I betänkandet behandlas regeringens proposition 2000/01:36 Sjukhus med
vinstsyfte samt sju motionsyrkanden som väckts med anledning av
propositionen.
Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över lagförslagen i
propositionen. Vidare har utskottet inhämtat yttrande från
konstitutionsutskottet, näringsutskottet och Konkurrensverket.
Chefsjuristen vid Nämnden för offentlig upphandling har hörts muntligen
inför utskottet.
Utskottet ställer sig i princip bakom propositionens förslag, vilket
innebär att uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får
överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft
den 1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte
gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med
landstinget.
Utskottet föreslår med anledning av en v-motion ett tillkännagivande om
att den av regeringen aviserade utredningen, som avses få i uppdrag att
bl.a. analysera vilka effekter förslaget får, bör få i uppdrag att se över
om begreppet akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella
sanktioner.
I betänkandet finns en reservation från m-, kd-, c- och fp-ledamöterna med
begäran om avslag på propositionen och ett särskilt yttrande, från samma
ledamöter, om beredningen av ärendet i utskottet.
Propositionen
I proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte föreslår regeringen
(Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att riksdagen antar
regeringens förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan.
Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.
Motionerna
2000/01:So29 av Marietta de Pourbaix-Lundin (m) vari föreslås att
riksdagen fattar följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36
Sjukhus med vinstsyfte.
2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) vari föreslås att riksdagen fattar
följande beslut:
1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte
är akutsjukhus.
2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen
anförs om avsaknanden av sanktioner vid brott mot förbudet att överlåta
driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag.
2000/01:So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) vari föreslås att riksdagen fattar
följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 i dess helhet.
2000/01:So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) vari föreslås att riksdagen
fattar följande beslut: Riksdagen beslutar avslå proposition 2000/01:36.
2000/01:So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari föreslås att riksdagen
fattar följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 Sjukhus
med vinstsyfte.
2000/01:So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari föreslås att riksdagen fattar
följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36
Ärendets beredning i utskottet
Utskottet har den 22 november 2000 beslutat inhämta Lagrådets yttrande
över lagförslagen i propositionen. Lagrådets yttrande återfinns i bilaga
2.
Konstitutionsutskottet och näringsutskottet har beretts möjlighet att
yttra sig. Utskottens yttranden återfinns i bilagorna 3 och 4.
Socialutskottet har inhämtat yttrande från Konkurrensverket.
Konkurrensverkets yttrande återfinns i bilaga 5.
Utskottet har vid sammanträde den 5 december 2000 erhållit information
från representanter för Socialdepartementet och chefsjuristen vid Nämnden
för offentlig upphandling.
Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets beredning av detta
ärende från m-, kd-, c- och fp-ledamöterna i utskottet har framställts
yrkande enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen om inhämtande av skriftligt
yttrande från Nämnden för offentlig upphandling.
Genom beslut den 5 december 2000 har utskottet gjort den bedömningen att
den begärda åtgärden skulle fördröja ärendets behandling så att avsevärt
men skulle uppkomma. Utskottet har som skäl för att avslå begäran anfört
följande.
Utskottet konstaterar att under beredningen i utskottet har yttranden på
begäran av m-, kd-, c- och fp-ledamöterna inhämtats från Lagrådet,
konstitutionsutskottet, näringsutskottet och Konkurrensverket. Vidare har
på begäran av nyss nämnda ledamöter representanter för Socialdepartementet
och Nämnden för offentlig upphandling muntligen lämnat information till
utskottet. Utskottets uppfattning är att ärendet därmed är väl berett. Det
har vidare upplysts att det är troligt att Nämnden för offentlig
upphandling i samband med en eventuell ytterligare utredning kommer att
inhämta yttranden från bl.a. utländska experter. Att begära in skriftligt
yttrande från Nämnden för offentlig upphandling skulle enligt utskottets
bedömning innebära att ärendets behandling fördröjs.
Regeringens förslag innebär en tidsbegränsad lag som avses gälla under två
år. I propositionen redovisar regeringen sin avsikt att tillsätta en
utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter
förslaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det
demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och
överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer
ändamålsenlig. Regeringen redovisar vidare sin avsikt att det lagförslag
som nu behandlas under mandatperioden skall ersättas med ett nytt
regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från den nämnda
utredningen.
Enligt vad utskottet erfarit pågår i flera landsting för närvarande
planering för utförsäljning av akutsjukhus i landet. Det är därför
angeläget att den föreslagna lagen träder i kraft den 1 januari 2001. Mot
bakgrund av vad som anförts ovan anser utskottet sammanfattningsvis att
inhämtandet av ytterligare upplysningar och yttranden skulle leda till
avsevärt men.
Utskottet
Propositionen i huvuddrag
I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt
att överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att
uppgiften att ansvara för driften av ett sådant akutsjukhus inte får
överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft
den 1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte
gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med
landstinget.
Fråga om avslag på propositionen
Propositionen
I propositionen anförs att Sverige, till skillnad från vissa andra länder,
saknar regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården
kan bedrivas. Eftersom hälso- och sjukvården helt dominerats av den
offentligt drivna vården har en sådan reglering inte ansetts nödvändig.
Regeringen påtalar att i den nationella handlingsplanen för utveckling av
hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls vikten av att
primärvården byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare
ökar. Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa
och ideella aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling
uppmuntras är det viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta
överhanden och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande
principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska
hälso- och sjukvården skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd,
solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna
upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det
nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården privata
vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det
finns enligt regeringen för närvarande inte skäl att ändra reglerna för
den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs nu, liksom i vissa andra
länder, regler för sjukhusvårdens driftsformer.
Regeringen anför att landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda en
god hälso- och sjukvård måste värnas. Genom att överlåta ansvaret för
driften av ett sjukhus till den som strävar efter vinst försätter sig
landstinget i en situation där handlingsutrymmet begränsas. Den
vinstsyftande driftsansvarige kan, inför en omförhandling eller
förlängning av avtalet, komma att finna det mera lönsamt att ge vård åt
andra än landstingets befolkning och då med annan finansiering än den
offentliga. Det finns också en risk för att den driftsansvarige väljer att
upphöra med verksamheten för att lönsamheten inte är vad man räknat med,
vilket skulle kunna innebära allvarliga konsekvenser för landstinget och
befolkningen.
Mot bakgrund av det anförda föreslår således regeringen att landstingen
inte får överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus
till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt
ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den
1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.
Regeringen anför att eftersom förslaget syftar till att skydda de
grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård är det av stor
vikt att noga följa vilka effekter förslaget får. Regeringen avser därför
att tillsätta en utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera
vilka effekter förslaget får samt överväga om en annan reglering, som
stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning
av och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården,
är mer ändamålsenlig. Det är regeringens avsikt att lagstiftningen under
mandatperioden skall ersättas med ett nytt regelverk som baserar sig på
ett delbetänkande från den ovan nämnda utredningen.
Motioner
I motion So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) begärs att riksdagen avslår
propositionen. Motionärerna anför sammanfattningsvis att förslaget från
regeringen innebär att man förbjuder sjukvård och därmed också hindrar
utveckling och mångfald på ett område där det så väl behövs, i
akutsjukvården. Det är fortsättningsvis tillåtet för landsting att lägga
ner sjukhus, men blir förbjudet för andra vårdgivare att driva dem. En
sådan lagstiftning är varken logisk eller försvarbar för den som värnar om
vården och patienterna. Motionärerna anför vidare att förslaget strider
mot grundlagsfästa värden som näringsfriheten och det kommunala
självstyret samt att Lagrådet inte kunnat tillstyrka förslaget. Vidare
anförs att mångfald i vården betyder att det finns olika vårdgivare, t.ex.
företag, personalkooperativ, stiftelser och ideella föreningar. I
propositionen saknas en diskussion om hur man med andra metoder skulle
kunna uppnå målen om en demokratiskt styrd och solidariskt finansierad
sjukvård eller varför inte landstingen skulle kunna åläggas att i sina
överenskommelser avtala om att dessa mål skall uppnås. Motionärerna anför
vidare att förslaget innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivare
som inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter samt att
förslaget därmed bryter mot lagen om offentlig upphandling och
näringsfriheten. Enligt motionärerna är konsekvensen av den föreslagna
lagens 1 § en generell inskränkning av landstingens rätt att sluta avtal.
Motionärerna påtalar att det i propositionen hävdas att vinstförbudet inte
skall gälla redan existerande verksamhet. Men regeringens proposition
innehåller förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare
inte skall kunna förnyas. Vidare påtalar motionärerna att det i
propositionen anförs att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två
år. Det finns således enligt motionärerna ingenting som hindrar regeringen
från att permanenta lagen, trots att tidsbegränsningen har använts som ett
sätt att undgå exempelvis Lagrådets kritik. Även i motion So29 av Marietta
de Pourbaix-Lundin (m) begärs avslag på propositionen.
Även i motion So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) begärs avslag på
propositionen. Motionärerna anför bl.a. att Lagrådet riktat mycket stark
kritik mot förslaget i dess helhet samt att förslaget i propositionen i
vissa delar går längre än vad som föreslogs i lagrådsremissen.
Motionärerna påtalar att några av de begrepp som används i propositionen
är vinstintresse och vinstsyfte. Vinstsyfte, intresse och engagemang
behöver inte stå i motsatsförhållande till varandra, anför motionärerna.
Vidare anförs att vården i dag inte överallt och i alla sammanhang
fungerar så som vore önskvärt. Den enskilde patienten måste enligt
motionärerna själv få välja vårdalternativ - antingen offentlig eller
privat vård. I båda alternativen skall finansieringen självklart ske med
offentliga medel. Staten bör sätta upp mål för sjukvården, men det bör
ankomma på landsting och kommuner att fatta beslut om hur målen skall
uppnås. Motionärerna anför att de har samma mål för hälso- och sjukvården
som kan utläsas ur propositionen, men att de inte ser hur det föreslagna
förbudet leder till att målet uppnås.
Likaså begärs i motion So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) avslag på
propositionen. Motionärerna anför att det främsta skälet för att
propositionen skall avslås är hänsynen till principen om det kommunala
självstyret och respekten för valresultaten i kommuner, landsting och
regioner. Vidare anförs att Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget
och inte tillstyrkt förslaget. Förslaget är dessutom orealistiskt och
saknar verklighetsförankring och innehåller enbart symbolpolitik.
Motionärerna betonar att de anser att svensk sjukvård skall vara
skattefinansierad och demokratiskt styrd. Produktionen av sjukvård kan
däremot ske i olika former, och mångfalden av vårdutövare bör ökas.
Slutligen begärs i motion So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) avslag på
propositionen. Motionärerna anför att enligt deras uppfattning finns det
inget problem som motiverar regeringens förslag. Det finns heller
ingenting som tyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården
hittills försämrat det totala vårdutbudet. Vidare anförs att förslaget
främst drabbar patienterna eftersom det innebär sämre valfrihet och mindre
vårdutbud. Vad som enligt motionärerna är viktigt att slå vakt om är den
gemensamma finansieringen. Ytterligare en brist i lagförslaget är att
varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte är tillräckligt
preciserat. Förslaget kommer att väcka frågor om i vilka delar av vården
som vinst kan accepteras. Förslaget kommer vidare att vara svårt att
genomföra från juridisk-teknisk synpunkt och kommer att föranleda
följdregleringar. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte
är tillräckligt preciserat i propositionen. Dessutom kommer förslaget att
drabba personalen inom hälso- och sjukvården. Genom förslaget inskränks
enligt motionärerna både den kommunala självstyrelsen och näringsfriheten.
Motionärerna påtalar också att förslaget inte presenterades före valet
1998 samt att man anser att beredningen av ärendet varit
otillfredsställande.
Utskottets bedömning
Hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och
människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och
rättvist fördelad hälso- och sjukvård är enligt utskottet centrala inslag
i den generella välfärdspolitiken. Hälso- och sjukvården skall också vara
demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten.
Socialutskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att inte
kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att
upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och
sjukvård. Utskottet delar således regeringens bedömning att det är
nödvändigt att re-glera var i hälso- och sjukvården som privata
vinstintressen skall få förekomma liksom var de inte får förekomma. Som
anförs i propositionen bör ett landsting inte få överlämna uppgiften att
ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva
verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande
intressent.
När det gäller frågan om hur den föreslagna lagstiftningen förhåller sig
till principen om den kommunala självstyrelsen ställer sig socialutskottet
bakom de överväganden som konstitutionsutskottet gjort. Även
socialutskottet anser således att allas rätt till en god hälso- och
sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet
att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.
Även när det gäller frågan om näringsfrihet gör socialutskottet samma
bedömning som konstitutionsutskottet. Som konstitutionsutskottet anfört är
de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård ett sådant
allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF), och syftet
med den föreslagna regleringen är att skydda ett angeläget allmänt
intresse. Den föreslagna regleringen kan därför inte anses strida mot 2
kap. 20 § RF, oavsett om näringsfriheten kan anses bli begränsad.
Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande anfört att utskottet inte anser
att den föreslagna regleringen strider mot gemenskapsrätten.
Socialutskottet delar denna bedömning.
Socialutskottet delar regeringens bedömning att den föreslagna regleringen
inte strider mot lagen (1992:1528) om offentlig upphandling.
Socialutskottet konstaterar vidare att näringsutskottet utifrån sina
utgångspunkter tillstyrkt propositionen.
Sammanfattningsvis ställer sig socialutskottet således bakom
propositionen. Motionerna So29 (m), So31 (m), So32 (c), So33 (fp) och So34
(kd) avstyrks därför.
Utformningen av den föreslagna lagen
Propositionen
I propositionen anförs att det i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns en
viss definition av begreppet "sjukhus". Ett sjukhus är enligt HSL en
vårdinrättning för hälso- och sjukvård som kräver intagning. Det skulle
enligt regeringen innebära vissa fördelar med en närmare definition av
sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus, ett antal sängar eller ens
en organisation. I stället borde verksamheten beskrivas. Emellertid är
detta inte helt enkelt. Det handlar om en mångfasetterad verksamhet i
ständig utveckling.
Frågan är enligt regeringen om en närmare definition är behövlig och
önskvärd. En alltför stel begreppsdefinition skulle snarare kunna hindra
en önskvärd utveckling. Begreppen sjukhus och i viss utsträckning
akutsjukhus förekommer redan i flera författningar. Även om vissa
blandformer och gränsdragningsfrågor kan förekomma verkar inte detta ha
inneburit några reella problem, anför regeringen.
Förslaget i propositionen innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in
i lagförslaget men att varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges
någon ytterligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i HSL
använda begreppen.
Såvitt gäller frågan om sanktionsmöjligheter anförs i propositionen att
det i 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för landstinget att med stöd
av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en
samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna
innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något
särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör enligt
regeringen bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen
(1991:900), KL, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen
i tredje stycket.
Vidare anförs i propositionen att det av 7 kap. 5 § lagen (1992:1528) om
offentlig upphandling framgår att "ett beslut på vilket denna lag är
tillämplig inte får överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen
(1991:900)". I en upphandlingssituation där ett landsting avser att lämna
över driften av ett akutsjukhus till annan kommer eventuella felaktigheter
som landstinget gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i
LOU inte att kunna prövas enligt 10 kap. KL. Ett agerande i strid med den
föreslagna begränsningen bör däremot, i likhet med vad som ovan anförts
beträffande myndighetsutövning, kunna prövas enligt 10 kap. KL.
Regeringen framhåller vidare att om ett beslut som innebär en överträdelse
av det föreslagna förbudet upphävs enligt 10 kap. KL finns det dessutom en
risk för att landstinget kan komma att åläggas en civilrättslig
skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott.
Motionen
I motion So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad
i motionen anförs om bristen på definition av vad som är akutsjukhus och
vad som inte är akutsjukhus (yrkande 1). Motionärerna anför att det är en
brist att regeringen inte i lagförslaget tydligare definierat begreppet
akutsjukhus eftersom detta är en nyckelfråga för att veta om lagen är
tillämplig eller inte. Risk finns enligt motionärerna för att verksamheten
på ett sjukhus styckas upp i olika delar och ges olika beteckningar för
att kringgå begreppet akutsjukhus. Vidare begärs i yrkande 2 ett
tillkännagivande om vad i motionen anförs om avsaknaden av sanktioner vid
brott mot förbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande
företag. Motionärerna anför att avsaknaden av sanktionsmöjligheter och
bristen på klara definitioner öppnar för möjligheten att landstingen kan
kringgå förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.
Utskottets bedömning
Av de föreslagna övergångsbestämmelserna framgår att lagen inte skall
gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med
landstinget. Utskottet vill betona att retroaktiv tillämpning av lagen
därmed är utesluten. Utskottet ansluter sig i denna del till vad Lagrådet
anfört. Om driften av ett akutsjukhus redan före ikraftträdandet
överlämnats till annan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna detta
sjukhus. Verksamheten får betraktas som redan överlämnad. Det saknar
härvid betydelse om det avtal genom vilket driften av akutsjukhuset
överlåtits är tidsbegränsat eller inte. Ett akutsjukhus vars drift före
ikraftträdandet överlämnats till annan enligt avtal med landstinget är
således undantaget från de nya reglernas tillämpning även efter det att
avtalet om drift löpt ut. Vid en ny upphandling är landstinget därmed
oförhindrat att beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i
vinstsyfte.
Socialutskottet föreslår att riksdagen antar förslaget till lag om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till
annan.
I propositionen anförs att regeringen avser att tillkalla en utredning med
uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter förslaget får samt att överväga
om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet i
beslutsprocessen vid försäljning av och överlåtelse av driftsansvar för
den offentligt finansierade vården, är mer ändamålsenlig. Mot bakgrund av
det bör lagen enligt regeringen vara tidsbegränsad.
Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande anfört att den av regeringen
aviserade utredningen bör få i uppdrag att också se över om begreppet
akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella sanktioner.
Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt konstitutionsutskottet leda
till att ett förbud lätt kan kringgås.
Socialutskottet delar konstitutionsutskottets uppfattning att den av
regeringen aviserade utredningen bör få i uppdrag att också se över om
begreppet akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella
sanktioner. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So30 (v)
ges regeringen till känna.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt
att överlämna driften av akutsjukhus till annan
att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motionerna
2000/01:So29, 2000/01:So31, 2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34
antar regeringens förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan,
res. (m, kd, c, fp)
2. beträffande definition och sanktioner
att riksdagen med anledning av motion 2000/01:So30 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.
Stockholm den 7 december 2000
På socialutskottets vägnar
Ingrid Burman
I beslutet har deltagit: Ingrid Burman (v), Chris Heister (m), Susanne
Eberstein (s), Margareta Israelsson (s), Rinaldo Karlsson (s), Chatrine
Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Conny Öhman (s), Hans Hjortzberg-Nordlund
(m), Lars U Granberg (s), Rolf Olsson (v), Lars Gustafsson (kd), Cristina
Husmark Pehrsson (m), Kenneth Johansson (c), Kerstin Heinemann (fp),
Catherine Persson (s) och Lotta Nilsson-Hedström (mp).
Reservation
Förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna
driften av akutsjukhus till annan (mom. 1)
Chris Heister (m), Chatrine Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Hans
Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson
(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anser
dels att den del av utskottets yttrande som på s. 6 börjar med "Hälso- och
sjukvården är" och slutar med "avstyrks därför." bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets uppfattning är förslaget till lag otillräckligt berett.
Det har vidare kritiserats hårt av Lagrådet. Enligt utskottet är principen
om det kommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner,
landsting och regioner grundläggande. Härtill kommer att det vid
beredningen i utskottet framkommit ytterligare oklarheter när det gäller
den föreslagna lagens förenlighet med bl.a. lagen (1992:1528) om offentlig
upphandling och EG-rätten. Propositionen bör som en konsekvens härav
avslås.
En grundläggande utgångspunkt för hälso- och sjukvårdspolitiken måste
enligt utskottet vara att alla människor garanteras god vård i rätt tid.
Systemen skall utformas efter den enskilde patientens behov och önskemål.
Sjukvården behöver ständigt förändras och förbättras. För att kunna
förbättra vården är det viktigt att ta till vara alla goda krafter, såväl
sjukvårdspersonalen som nya entreprenörer.
Propositionens förslag innebär att viss sjukvård förbjuds. Därmed hindras
utveckling och mångfald på ett område där det så väl behövs, nämligen i
akutsjukvården. Genom att stänga dörrarna för företag och föreningar som
ger vinstutdelning från att driva sjukhus, är risken stor att följden blir
stängda sjukhusdörrar. Landstingen kommer i fortsättningen att ha
möjlighet att lägga ner sjukhus, men det blir förbjudet för andra
vårdgivare att driva dem. En sådan lagstiftning är varken logisk eller
försvarbar för den som värnar om vården och patienterna. Det finns helt
enkelt inget problem som motiverar lagen. Inget tyder på att inslag av
vinstdrivande verksamhet försämrat det totala vårdutbudet. De som främst
kommer att drabbas är patienterna eftersom förslaget innebär sämre
valfrihet och mindre vårdutbud.
Propositionens förslag inskränker utrymmet för dels ett flertal
grundläggande fri- och rättigheter som exempelvis dels näringsfriheten och
äganderätten, dels den kommunala självstyrelsen. Denna kritik har
framförts av bl.a. Lagrådet. Syftet med förslaget tycks främst vara att
förhindra att den politik som väljarna ställt sig bakom genomförs i
praktiken i vissa regioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ett
missbruk av den nationella makten och undergräver medborgarnas tilltro
till demokratin.
Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och
säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och
sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
ifrågasätter inte att dessa allmänna mål för hälso- och sjukvården i
Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter
däremot om den föreslagna regleringen har något med dessa mål att göra.
Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan och
sjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet som
regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).
Beslut som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i
samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas
krav i allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respekten
för den kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla
förtroendet för den lokala demokratin. Människor måste veta vem som är
ansvarig för de politiska besluten och ha möjlighet att utkräva ansvar av
de förtroendevalda - en grundläggande del i det demokratiska systemet.
Regeringens förslag inskränker det kommunala självstyret på ett
oacceptabelt sätt.
Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man
diskuterar huruvida de föreslagna lagbestämmelserna inkräktar på den
kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan
uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt
än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att
nå samma mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på
kommunernas självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip
som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser
begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.
Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor som
gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av
målet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har
det inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunala
självstyrelsen inskränks.
Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formerna
för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är
det föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan en form av
diktat.
Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet en
diskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentlig
upphandling (LOU) bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag från
den lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsliga
aspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådan
analys, trots Lagrådets påpekande.
Lagrådet har ifrågasatt om inte LOU, liksom EG-reglerna om offentlig
upphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandling
och om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generellt
undanta en viss kategori av företag. Vid en hearing inför socialutskottet
har Nämnden för offentlig upphandling klargjort att man delar Lagrådets
syn i denna del och Nämnden vidhåller sin tidigare kritik mot förslaget.
Utskottet delar Lagrådets och Nämnden för offentlig upphandlings farhågor
på denna punkt.
Regeringens farhågor över att kommersiella intressen kommer att ta
överhanden i svensk sjukvård eller att överlämnandet av driften av ett
akutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse skulle
innebära ett allvarligt risktagande, förefaller enligt utskottet
överilade. I ett läge när landet har 79 akutsjukhus varav två drivs med
vinstintresse och när 90 % av vård- och omsorgspersonalen arbetar i
offentlig tjänst kan man inte seriöst påstå att det privata inslaget hotar
att ta överhanden eller innebära ett risktagande. Förekomsten av enstaka
vinstdrivna sjukhus är inte i sig något systemskifte, men kan mycket väl
innebära ett betydelsefullt steg mot en ny politik med ökad mångfald och
bättre vård. Det stora risktagandet för vård och omsorg är snarare att
kväva alternativ och förnyelse.
Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1
januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Samtidigt står det i
propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två år".
Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagen
att permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under alla
omständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nu
föreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en mer
permanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget än
mer utmanande.
Utskottet, som delar bedömningen i motionerna So29 (m), So31 (m), So32
(c), So33 (fp) och So34 (kd), anser således att propositionen skall
avslås.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av akutsjukhus till annan
att riksdagen med anledning av motionerna 2000/01:So29, 2000/01:So31,
2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34 avslår proposition 2000/01:36.
Bilaga
Särskilt yttrande
Chris Heister (m), Chatrine Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Hans
Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson
(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anför:
Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har m-, kd-, c- och fp-
ledamöterna efter att ha tagit del av skriftliga synpunkter från Lagrådet,
KU och NU samt efter hearing med representanter för Socialdepartementet
och Nämnden för offentlig upphandling begärt att Nämnden för offentlig
upphandling skall få i uppdrag att ytterligare belysa de problem
lagförslaget aktualiserar i förhållande till LOU och EG-rätten. Skälet för
detta är att det vid sagda hearing framkommit att förslaget sannolikt
strider mot gemenskapsrätten och LOU.
Den 5 december 2000 beslutade utskottet genom sin majoritet bestående av
s-, v- och mp-ledamöter att motsätta sig detta med åberopande av att ett
sådant förfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet på ett sådant
sätt att det skulle leda till avsevärt men.
Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl till att
avsevärt men skulle föreligga. Såvitt känt föreligger inte för närvarande
något förslag om att överlåta driften av något akutsjukhus till ägare med
vinstintresse. En förskjutning av riksdagens beslut i detta ärende på
några veckor skulle inte på minsta vis påverka de faktiska
förhållandena. Det föreligger enligt vår mening följaktligen inget
underlag för att åberopa "men" över huvud taget och än mindre
riksdagsordningens stipulat om "avsevärt men". Majoriteten har, till synes
av ideologiska skäl, förmenat utskottet möjligheten till en fullgod
beredning av ärendet som grund för ett sakligt ställningstagande.
Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att utskottsmajoriteten på detta
sätt sätter sig över riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten
härigenom drar vanrykte över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende
och förklenar allvaret i att riksdagen utgör den lagstiftande
församlingen.
Riksdagens socialutskott har den 22 november 2000 beslutat inhämta
Lagrådets yttrande över det i proposition 2000/01:36 framlagda förslaget
till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av
akutsjukhus till annan.
Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn Reuterstrand
och hovrättsassessorn Lars Hedengran i närvaro av föredraganden i
socialutskottet Cecilia Back.
Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Lagrådet har tidigare i lagstiftningsärendet yttrat sig över förslag till
lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. I sitt yttrande anlade
Lagrådet synpunkter på förslaget såvitt gällde bl.a. dess förhållande till
principen om kommunal självstyrelse, grundlagsskyddet för näringsfriheten
samt de svenska och EG-rättsliga reglerna om offentlig upphandling. Vidare
tog Lagrådet upp frågan om förslaget tillgodosåg sitt syfte och frågan om
tillämpningsproblem.
Det lagförslag som lagts fram i propositionen och som Lagrådet nu skall
yttra sig om är i allt väsentligt i sak detsamma som det tidigare
lagförslaget. Skillnader är att bestämmelserna tagits in i en ny, särskild
lag och att denna lag skall vara tidsbegränsad. I 1 § finns en bestämmelse
som anger att den nya lagen inskränker landstingens (och vissa kommuners)
rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen att sluta avtal med någon annan
om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt den lagen.
Utformningen av 2 § och övergångsbestämmelsen har skett med beaktande av
Lagrådets synpunkter.
Lagrådet noterar att Nämnden för offentlig upphandling har hörts efter
Lagrådets förra behandling av ärendet och därvid anfört att lagförslaget
sannolikt strider mot EG-rätten och lagen om offentlig upphandling (LOU).
Utöver det som Lagrådet anfört förut i ärendet ger remissen Lagrådet
anledning till följande synpunkter, som gäller den allmänna motiveringen
och författningskommentaren i delar som saknar motsvarighet i regeringens
lagrådsremiss.
I det avsnitt som behandlar LOU och gemenskapsrätten (12.1) anförs (s. 18)
att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör som
avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst kan innebära ett
betydande risktagande för landstinget samt att en inskränkning av nu
föreslagen modell väsentligen kan reducera denna risk och således innebära
en ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta sägs vidare
motsvara de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid
bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12
§ LOU. En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett
akutsjukhus kan mot denna bakgrund enligt propositionen inte anses
oförenlig med kravet på affärsmässighet och förbudet mot ovidkommande
hänsyn.
Lagrådet måste emellertid sätta i fråga om inte en sådan argumentation har
minst lika stor bäring på företag utan vinstsyfte vilka vill överta
ansvaret för sjukhusdriften. Den kan därför knappast åberopas som stöd för
att utesluta enbart företag med vinstsyfte. Frågan kan också ställas om
inte LOU liksom EG-reglerna om offentlig upphandling ställer krav på
individuell bedömning av en upphandling och om det inte skulle strida
häremot att i lag generellt undanta en viss kategori av företag.
I författningskommentaren till 2 § i lagförslaget berörs möjligheten att
överklaga ett beslut som strider mot förbudet att överlämna ansvaret för
driften av ett akutsjukhus. Där anförs (s. 23) att i en
upphandlingssituation, där ett landsting avser att lämna över driften av
ett akutsjukhus till en annan, eventuella felaktigheter som landstinget
gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i LOU inte kommer
att kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen. Ett agerande i strid med
förbudet skulle däremot enligt kommentartexten kunna prövas enligt det
kapitlet i kommunallagen.
Lagrådet ställer sig tveksamt till om det i praktiken blir möjligt att få
till stånd en laglighetsprövning enligt kommunallagen av ett
landstingsbeslut att överlämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus.
Det beslut som det främst torde röra sig om är beslutet att i ett
upphandlingsförfarande välja en av anbudsgivarna. Det är i så fall ett
beslut som kan överklagas enligt LOU, vilket innebär att
laglighetsprövning enligt kommunallagen utesluts.
Beträffande lagens tillämplighet anförs i propositionen (s. 24) att den
avgörande tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal om
överlämnande av driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknades.
Uttalandet ter sig diskutabelt. Enligt Lagrådets mening ligger det närmare
till hands att tolka lagtexten i 2 § så att det är den tidpunkt då
ansvaret juridiskt sett överlämnas till entreprenören som är avgörande.
Det skulle i så fall vara det tillfälle då avtalet blir civilrättsligt
bindande som bestämmer lagens tillämplighet. En annan sak är därvid att
denna tidpunkt kan vara svår att fastställa om - som ofta kan vara fallet
- avtalet tillkommer stegvis och görs beroende av olika villkor som skall
vara uppfyllda för att det skall bli slutligt giltigt. En tänkbar sådan
situation är att ett avtal undertecknas men dess giltighet görs beroende
av ett efterföljande godkännande av t.ex. landstingets fullmäktige.
Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1
januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Lagen föreslås inte gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.
Innebörden av den senare regeln kan i och för sig förefalla klar, dvs. att
om driften av ett akutsjukhus redan före ikraftträdandet överlämnats till
annan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna detta sjukhus. Vissa
uttalanden i propositionens motivtext, vilka inte återfanns i den tidigare
behandlade lagrådsremissen, kan emellertid ge upphov till tveksamhet när
det gäller tolkningen av bestämmelsen. Sålunda anges i avsnitt 12.3 (s.
22) att vid ny upphandling enligt LOU landstinget genom de föreslagna
bestämmelserna är förhindrat att beakta anbud från den som tidigare
ansvarat för driften, om denne även fortsättningsvis avser att driva
verksamheten med avsikt att skapa vinst. Denna tolkning innebär således
att ett akutsjukhus vars drift före ikraftträdandet överlämnats till annan
enligt avtal med landstinget är undantaget från de nya reglernas
tillämpning bara så länge som ifrågavarande avtal gäller. I fortsättningen
skulle alltså de nya reglerna bli tillämpliga också på sådana akutsjukhus.
Enligt Lagrådets mening kan den senare tolkningen av övergångs-regleringen
inte anses helt förenlig med den föreslagna lagtexten. Den står också i
viss motsättning till ordalydelsen av 2 § i lagen, vari talas om att
uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får "
överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst ". Det skulle kunna ifrågasättas om inte verksamheten i här aktuella
fall, dvs. när det enbart är fråga om ny upphandling av verksamhet som vid
ikraftträdandet drivs av annan än landstinget, får betraktas som redan
överlämnad. Mot denna bakgrund anser Lagrådet att riksdagen, om lagtexten
behålls oförändrad, bör klarlägga hur bestämmelsen skall tolkas. Skulle
riksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så snart ett
gällande avtal om drift av ett akutsjukhus löper ut bör lagtexten
formuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden otvetydigt framgår.
Konstitutionsutskottets yttrande 2000/01:KU7y
Sjukhus med vinstsyfte
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 22 november 2000 beslutat att bereda bl.a.
konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 2000/01:36
Sjukhus med vinstsyfte jämte motioner i de delar som har samband med
utskottets beredningsområde. Sex motioner har väckts med anledning av
propositionen. Socialutskottet beslutade samma dag att inhämta Lagrådets
yttrande över det i propositionen framlagda förslaget till lag om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till
annan. Lagrådet inkom den 27 november 2000 med yttrande till
socialutskottet.
I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt
att överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att
uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får överlämnas
till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt
ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den 1
januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Lagen skall enligt
förslaget inte gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt
avtal med landstinget. Utskottet begränsar sitt yttrande till frågan om
förslagets förenlighet med regeringsformen och gemenskapsrätten.
Utskottet
Propositionen
Bakgrund
I regeringsförklaringen den 14 september 1999 uttalade statsministern
bl.a. att en mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvården
bejakas, men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata
vinstintressen.
Landstingens möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränks
I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården
(prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primärvården
byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingen
bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och ideella
aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det
viktigt att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso-
och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården skall enligt
regeringen bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt
finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna
upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det
nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården privata
vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det
finns enligt regeringen för närvarande inte skäl att ändra reglerna för
den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs det regler för
sjukhusvårdens driftsformer.
Regeringen föreslår i propositionen att landstingen inte får överlämna
uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser
att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller
motsvarande intressent.
Regeringsformen
Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar i
rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-
gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna
vissa personer eller företag.
Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-
geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-
ning som begränsar näringsfriheten, t.ex. behörighetsregleringen för
hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa
yrkesgrupper har.
Den föreslagna regleringen har, enligt regeringen, inte till syfte och får
inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar
sig till landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts
möjligheter att bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna
regleringen. Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte
kan överta driften av ett befintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort
gällande att den föreslagna regleringen innebär en begränsning av
näringsfriheten. Även om så vore fallet kan, enligt regeringen, en
begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att syftet är
att skydda ett angeläget allmänt intresse.
Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i
RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att
ställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får
göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara
acceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51).
De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger på att
vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. Den
skall ges efter behov, inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall
också vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i
verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant angeläget allmänt
intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är, enligt regeringen, odiskutabelt.
För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 §
HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem
som är bosatta inom landstinget. I detta ligger att varje landsting är
skyldigt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att
den kan erbjudas alla som är bosatta inom landstinget. Detta innebär att
varje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta
inom landstinget kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.
Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-
sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta
ett allvarligt risktagande eftersom landstinget därmed avhänder sig både
sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens
organisation och sin handlingsfrihet.
En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är,
enligt regeringen, i sig inte något negativt. Emellertid skall inte en
sådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta
innebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk
bedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare.
Landstinget å sin sida styrs inte av företagsekonomiska hänsyn, låt vara
att landstinget skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet
samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och
betryggande säkerhet kan tillgodoses (8 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen
1991:900).
I den ovan beskrivna situationen skulle landstinget, enligt regeringen,
således kunna komma att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om
landstinget givetvis kan återuppta driften, antingen i egen regi eller på
annat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir då
hänvisade att söka sig till ett annat landsting som har ett akutsjukhus,
som dessutom kanske ligger avsevärt längre bort än det nedlagda
akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konsekvenser för patienters liv
och hälsa.
Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ett
angeläget allmänt intresse.
Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1
januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar
regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligt
huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling göras med
utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt
genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbudssökande och
anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § LOU är
ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och anses
innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip inte
får göras.
Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-
direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid
nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller bl.a. huvudregeln
om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Vidare gäller naturligtvis ge-
menskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.
I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den
innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är
absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana
förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till nyttan av
regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att den
upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna än som
behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.
Kravet på affärsmässighet enligt LOU samt proportionalitetsprincipen
enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.
Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till LOU och gemen-
skapsrätten?
Enligt regeringen kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till
en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst
innebära ett betydande risktagande för landstinget eftersom det därmed
avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av
sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande av
driften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna för
svensk hälso- och sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på
företagsekonomiska grunder bedömer att det inte längre är lönsamt att
driva akutsjukhuset vidare, kan landstinget därför tvingas upprätthålla en
hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften av
akutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell kan,
enligt regeringen, emellertid väsentligen reducera denna risk för
landstingen och således innebära en ekonomisk fördel för den upphandlande
enheten. Detta motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhet
skall göra vid bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet
enligt 6 kap. 12 § LOU. En inskränkning i landstingens rätt att överlämna
driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva det med
vinstintresse kan, enligt regeringen, mot denna bakgrund inte anses vara
oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att ta
ovidkommande hänsyn.
Som det tidigare har konstaterats syftar lagförslaget endast till att
skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso-
och sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Något annat syfte finns
inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det,
enligt regeringen, dock anledning att pröva om det finns något alternativ
till den föreslagna regleringen.
Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före-
skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till
annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-
syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock
inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett
mindre långtgående åliggande för landstinget än den nu föreslagna reg-
leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet att
vara avsevärt mer arbetskrävande för landstinget än den modell regeringen
föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter mot
ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att landstinget
tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kan
bli att landstinget plötsligt står utan fungerande akutsjukhusvård och
även tvingas till ekonomiska uppoffringar.
Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte anses
gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande
principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan
inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget.
Nämnden för offentlig upphandling (NOU) har beretts tillfälle att lämna
synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att lagförslaget sannolikt
strider mot gemenskapsrätten och LOU. Regeringen är emellertid av den
uppfattningen att - mot bakgrund av vad som ovan har redovisats - den
föreslagna regleringen inte strider mot vare sig gemenskapsrätten eller
LOU.
Den kommunala självstyrelsen
Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§
samt i 8 kap. 5 § RF. Denna självstyrelse är, enligt regeringen,
naturligtvis inte absolut. Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheter
och åligganden. Detta måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens
och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I
den finns vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex.
organisation, bemanning m.m.
Lagrådet har påpekat att det ytterst är riksdagen som sätter gränser för
den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låt
vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-
fört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar
huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-
relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för
det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som
föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma
mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på kommunernas
självbestämmanderätt. Man kan, enligt Lagrådet, se det som en sorts
proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i
2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande medborgerliga
fri- och rättigheter.
En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när det
är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för
sig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-
styre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta
gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-
riska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu föreslagna
reglerna skiljer sig, enligt regeringen, inte på något principiellt sätt
från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som landstinget måste följa.
Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god
hälso- och sjukvård är primärt en angelägenhet för landstinget. Enligt
bestämmelserna om kommunal självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2
kap. 1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta i frågor som rör
detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god
hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet
som helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.
Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli
tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar.
Vinstbegreppet
Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att
bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som ansvarar för
driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsvarande men
lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern eller
betalar överpriser för prestationer av detta. Regeringen vill i och för
sig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunna
förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att överlämna
ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt
försäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte
avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte en-
bart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-
lagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de
syften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna prövning vid
handen att verksamhetsutövaren kan antas - direkt eller indirekt - ta ut
vinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret för driften av
akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för kringgåenden kommer
därmed att vara mycket liten.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen inte skall få
överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den
som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller
annan intressent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om
inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus
till annan. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till
utgången av år 2002.
Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna för
svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka
effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en
utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter
förslaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-
kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-
låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-
damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det är
regeringens avsikt att denna lagstiftning under mandatperioden skall er-
sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från
den ovan nämnda utredningen.
Sanktioner
Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett
landsting som visar sig ha kringgått förbudet.
I 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett förbud för
landstinget att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett
bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ
om uppgifterna innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte
sanktionerat på något särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning.
Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen,
enligt regeringen, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot
bestämmelsen i tredje stycket. Ett agerande i strid med den i
propositionen föreslagna begränsningen bör, enligt regeringen, i likhet
härmed kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen.
Motionerna
I motion 2000/01:So29 av Marietta de Pourbaix-Lundin (m) föreslås att
riksdagen avslår propositionen. Att använda sig av en enkel
riksdagsmajoritets lagstiftningsmöjlighet för att förbjuda kommuner och
landsting att föra annan politik än socialdemokratisk måste, enligt
motionären, betraktas som inte bara ett ingrepp i den kommunala
självstyrelsen utan också som ett grundskott mot det svenska samhällets
demokratiska traditioner.
I motion 2000/01:So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Regeringens förslag är framlagt och utformat på ett
sätt som strider mot fundamentala demokratiska utgångspunkter. I en
demokrati utövas makten i enlighet med väljarnas mandat. Regeringens
förslag är ett förbud riktat mot en borgerlig politik som vunnit regionalt
och lokalt mandat i val. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligt
berett, det strider mot ett flertal grundläggande principer som exempelvis
det kommunala självstyret, näringsfriheten och äganderätten. I sitt
yttrande anser Lagrådet att invändningarna är så betydande, att det
sammantaget inte kan tillstyrka förslaget. Vidare har Lagrådet svårt att
se hur ett vinstförbud har relevans för målen om demokratiskt styrd och
solidariskt finansierad sjukvård. Regeringen hävdar i sin proposition att
målen om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård är av
angeläget allmänt intresse. Med detta argument menar man att såväl den
kommunala självstyrelsen som näringsfriheten och lagen om offentlig
upphandling kan åsidosättas för att lagstifta om vinstförbud. Lagrådet
ifrågasätter inte att de allmänna målen skulle vara ett betydande allmänt
intresse. Kritiken är att det egentliga förslaget om vinstförbud inte har
relevans för målens uppfyllnad. I propostitionen saknas diskussion om hur
man med andra metoder skulle uppnå målen, eller varför inte landstingen
skulle kunna åläggas en skyldighet att avtala om att dessa mål skall
uppnås i sina överenskommelser med privata vårdgivare. Det blir desto
märkligare då kommunallagen 6 kap. 7 § föreskriver att den nämnd som
lämnar över en verksamhet till någon annan (entreprenör) skall "se till
att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riklinjer som
fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten".
Regeringens förslag innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivare
som inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter. Därmed
bryter förslaget emot lagen om offentlig upphandling och näringsfriheten.
Någon analys av de EG-rättsliga aspekterna har, trots Lagrådets påpekande,
inte skett. Mot bakgrund av att Lagrådet inte tillstyrkt regeringens
lagrådsremiss är det än allvarligare att propositionen på viktiga punkter
innebär en mer långtgående lagstiftning än den som föreslogs i
lagrådsremissen. Enligt lagrådsremissen skulle vinstförbudet inte gälla
redan existerande verksamhet. Det hävdas även i propositionen. Men
regeringens proposition innehåller, till skillnad från lagrådsremissen,
förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare inte skall
kunna förnyas. Det drabbar S:t Görans sjukhus redan under den begränsade
period som lagen är i kraft. Att diskriminera existerande vårdföretag i
kommande upphandlingar innebär ett dråpslag mot dessa sjukhus. Den
föreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av år 2002. Samtidigt står
i propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två
år". Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att permanenta
lagen.
I motion 2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) föreslås att riksdagen
tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om dels
bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte är
akutsjukhus (yrkande 1), dels avsaknandet av sanktioner vid brott mot
förbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag
(yrkande 2). Vänsterpartiet anser att det är en brist att regeringen inte
i lagförslaget tydligare definierar begreppet akutsjukhus. Avsaknaden av
sanktionsmöjligheter öppnar för möjligheten att landstingen kan kringgå
förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.
I motion 2000/01:So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Motionärernas främsta skäl är principen om det
kommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner,
landsting och regioner. Beslut som berör kommunens invånare skall fattas
nära medborgarna och i samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att
urholkas om medborgarnas krav i allmänna val om politiska majoriteter inte
respekteras. En annan grund för motionärernas ställningstagande är att
Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget och dess slutsats att inte
tillstyrka det remitterade förslaget.
I motion 2000/01:So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Regeringens förslag underminerar det kommunala
självstyret. Regeringens förslag är också ett otillbörligt ingrepp i
näringsfriheten. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte
är tillräckligt preciserat i propositionen. Oavsett vad man tycker i
sakfrågan är det en hävdvunnen förvaltnings- och lagstiftningsmässig
princip att nya lagar, särskilt om de kan innebära ingrepp i den kommunala
självstyrelsen eller ingrepp i andra centrala principer, bereds ordentligt
och att förslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Den kommunala
självstyrelsen inskränks "över en natt" utan tillfälle till ordentlig
remissbehandling och med ett undermåligt beslutsunderlag.
I motion 2000/01:So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) föreslås att riksdagen
avslår propositionen. Kristdemokraterna anser att landstingen själva skall
få besluta om hur man vill organisera sin verksamhet. Det är viktigt att
besluten fattas så nära människorna som möjligt. Det är också de lokala
politikerna som har den bästa kunskapen om vad som gynnar medborgarna
bäst. Regeringens ifrågavarande förslag innebär en inskränkning av
landstingens beslutanderätt. Grundlagen pekar ut den kommunala
självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin.
Utskottets bedömning
Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och
säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och
sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
anser att det är viktigt att skydda och säkerställa dessa grundläggande
principer även för framtiden.
Enligt 1 kap. 1 § regeringsformen förverkligas den svenska folkstyrelsen
genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal
självstyrelse. Lagrådet uttalar i sitt yttrande den 20 juni 2000 att det
ytterst synes vara riksdagen som sätter gränser för det kommunala
självbestämmandet. I förarbetena till 1974 års regeringsform (prop.
1973:90 s. 190 f.) uttalas följande om den kommunala självstyrelsen.
I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna och
därmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn. Generellt sett
gäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda områden och i
olika former för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Utgår man från
detta synsätt, är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alla
dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal
självstyrelsesektor. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och
kommun måste i stället i ganska vid omfattning kunna ändras i takt med
samhällsutvecklingen.
I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117 s. 23) uttalas att
bestämmelsen om självstyrelse i grunden handlar om en princip för
relationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna princip
gäller för all kommunal verksamhet. Vidare framhålls att den kommunala
självstyrelsen aldrig kan vara total. Graden av självstyrelse avgörs -
heter det - ytterst av formerna för samverkan mellan staten och den
kommunala sektorn.
Enligt regeringens bedömning är allas rätt till en god hälso- och sjukvård
av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att
statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga. Utskottet, som
delar denna bedömning, anser att inskränkningen i landstingens självstyre
måste anses godtagbar.
Lagrådet har gjort gällande att den föreslagna regleringen innebär en
begränsning av näringsfriheten. Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF)
får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas
endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att
enbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Enligt utskottet är
de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård ett allmänt
intresse. Utskottet delar regeringens bedömning att syftet med regleringen
är att skydda ett angeläget allmänt intresse. Utskottet anser inte att
regleringen strider mot 2 kap. 20 § regeringsformen, oavsett om
näringsfriheten kan anses bli begränsad.
Regeringen avser att tillkalla en kommitté med uppdrag att bl.a. analysera
vilka effekter förslaget får samt att överväga om en annan reglering, som
stärker det demokratiska inflytandet i beslutsprocessen vid försäljning av
och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är
mer ändamålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen enligt regeringen vara
tidsbegränsad. Den av regeringen föreslagna lagstiftningen är tänkt att
träda i kraft den 1 januari 2000 och gälla till utgången av år 2002. I
motion 2000/01:So30 har frågor om definitionen av akutsjukhus och om
eventuella sanktioner tagits upp. Enligt utskottet bör den av regeringen
aviserade kommittén få i uppdrag att också se över om begreppet
akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella sanktioner.
Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt utskottet leda till att ett
eventuellt förbud lätt kan kringås.
Enligt utskottet strider inte den föreslagna regleringen mot
gemenskapsrätten. Denna uppfattning vinner också stöd i det av regeringen
åberopade avgörandet från EG-domstolen i mål C-70/95 (Sodemare).
När det gäller Lagrådets påpekande, i yttrandet den 27 november 2000, om
att den föreslagna övergångsbestämmelsen inte kan anses helt förenlig med
propositionens motivtext, instämmer utskottet i att propositionen kunde ha
varit tydligare i detta avseende. Utskottet vill för egen del betona att
om ett landsting har överlåtit driftsansvaret av ett sjukhus till någon
genom att landstinget sålt ett bolag som bedriver verksamheten är det inte
fråga om ett tidsbegränsat avtal. Det vårdavtal som köparen dessutom kan
ha kan däremot vara tidsbegränsat. När vårdavtalet löper ut är inte
landstinget förhindrat att beakta ett nytt anbud från vårdgivaren eftersom
landstinget inte är förhindrat att köpa vårdtjänster av en vinstdrivande
vårdgivare. Är det däremot fråga om att överlåtelsen av driftsansvaret
varit tidsbegränsad är landstinget, vid ny upphandling, förhindrat att
beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i vinstsyfte.
Sammanfattningsvis tillstyrker utskottet regeringens proposition. Övriga
motioner bör enligt utskottet avstyrkas.
Stockholm den 5 december 2000
På konstitutionsutskottets vägnar
Per Unckel
I beslutet har deltagit: Per Unckel (m), Göran Magnusson (s), Barbro
Hietala Nordlund (s), Pär Axel Sahlberg (s), Kenneth Kvist (v), Ingvar
Svensson (kd), Inger René (m), Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Björn
von der Esch (kd), Nils Fredrik Aurelius (m), Per Lager (mp), Åsa
Torstensson (c), Helena Bargholtz (fp), Britt-Marie Lindkvist (s), Per-
Samuel Nisser (m), Anders Bengtsson (s) och Peter Pedersen (v).
Avvikande mening
Avslag på propositionen
Per Unckel (m), Ingvar Svensson (kd), Inger René (m), Björn von der Esch
(kd), Nils Fredrik Aurelius (m), Åsa Torstensson (c), Helena Bargholtz
(fp) och Per-Samuel Nisser (m) anser att konstitutionsutskottets yttrande
under rubriken Utskottets bedömning bort ha följande lydelse:
Förslaget till lag är enligt utskottet otillräckligt berett. Det har hårt
kritiserats av lagrådet. Det bör avvisas.
Propositionens förslag inskränker utrymmet för ett flertal grundläggande
fri- och rättigheter som exempelvis det kommunala självstyret,
näringsfriheten och äganderätten. Denna kritik har framförts av bl.a.
Lagrådet. Syftet tycks främst vara att förhindra att den politik som
väljarna ställt sig bakom genomförs i praktiken i vissa
regioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ett missbruk av den
nationella makten och undergräver medborgarnas tilltro till demokratin.
Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och
säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och
sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara
demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet
ifrågasätter inte att de allmänna målen för hälso- och sjukvården i
Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter
däremot om den föreslagna regleringen har något med detta mål att göra.
Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan och
sjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet som
regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).
Enligt utskottet är principen om det kommunala självstyret och respekten
för väljarnas val i kommuner, landsting och regioner grundläggande. Beslut
som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i samråd
med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas krav i
allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respekten för den
kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet för
den lokala demokratin. Regeringens förslag inskränker det kommunala
självstyret på ett oacceptabelt sätt.
Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man
diskuterar huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala
självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på
ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som
föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma
mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på kommunernas
självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip som
motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser
begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.
Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor som
gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av
målet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har
det inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunala
självstyrelsen inskränks.
Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formerna
för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är
det föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan närmast en
form av diktat.
Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet en
diskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentlig
upphandling (LOU) bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag från
den lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsliga
aspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådan
analys, trots Lagrådets påpekande.
Lagrådet har ifrågasatt om inte LOU, liksom EG-reglerna om offentlig
upphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandling
och om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generellt
undanta en viss kategori av företag. Utskottet delar Lagrådets farhågor på
denna punkt.
Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1
januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Samtidigt står det i
propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två år".
Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagen
att permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under alla
omständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nu
föreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en mer
permanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget än
mer utmanande. Utskottet anser att riksdagen, med bifall till motionerna
So29, So31, So32, So33 och So34, bör avstyrka propositionens förslag. Även
motion So30 bör avstyrkas.
Näringsutskottets yttrande 2000/01:NU2y
Sjukhus med vinstsyfte
Till socialutskottet
Socialutskottet har berett näringsutskottet tillfälle att yttra sig över
proposition 2000/01:36 om sjukhus med vinstsyfte jämte motioner.
Näringsutskottets yttrande koncentreras till konkurrensfrågorna i ärendet.
Sveriges Industriförbund har inkommit med en skrivelse i ärendet.
Näringsutskottet
Propositionen
Sammanfattning
Regeringen föreslår i propositionen att det införs en lag om inskränkning
i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan.
Uppgiften att svara för driften av ett sådant akutsjukhus skall enligt
förslaget inte få överlämnas till den som avser att driva verksamheten med
syfte att skapa vinst åt ägare eller annan motsvarande intressent.
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av
år 2002. Enligt lagens övergångsbestämmelse skall förbudet inte gälla
akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landsting.
I propositionen görs en översiktlig genomgång av de rättsregler som är
särskilt viktiga att beakta i sammanhanget: regeringsformen,
gemenskapsrätten, Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna, hälso-
och sjukvårdslagstiftningen, kommunallagen, aktiebolagslagen och lagen om
offentlig upphandling.
Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen får begränsningar i rätten att driva
näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna
intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller
företag.
En övergripande princip i gemenskapsrätten är icke-diskriminering. EG-
domstolen har angivit (mål C-384/93 Alpine Investment) att en regel som
försvårar för någon att få tillgång till en marknad kan strida mot
gemenskapsrätten om denna regel inte kan motiveras av ett allmänt
intresse, inte kan anses vara en lämplig åtgärd för att uppnå det angivna
syftet och de ingrepp som krävs inte står i rimlig proportion till de
fördelar som uppnås. I ett annat avgörande (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.)
har EG-domstolen funnit att fördraget inte hindrar medlemsstaterna från
att tillåta endast privata aktörer utan vinstsyfte att delta i
genomförandet av ett socialt välfärdssystem för tillhandahållande av
socialvårdstjänster av hälsovårdskaraktär.
Berörda konkurrensfrågor
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1
januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar
regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Det
erinras i propositionen om att grunden för all upphandling är att den
skall ske med nyttjande av befintliga konkurrensmöjligheter och att den
skall ske affärsmässigt samt att anbudsgivare skall behandlas utan
ovidkommande hänsyn. Enligt vad som anförs i propositionen är dessa
regler ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och
anses innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip
inte får göras.
Vidare påpekas att upphandling av sjukvårdstjänster i allt väsentligt
faller utanför EG-direktivens tillämpningsområden, men att nationella
bestämmelser finns i LOU (6 kap.).
Regeringen gör bedömningen att en inskränkning i landstingens rätt att
överlämna driften av ett akutsjukhus till den som avser att bedriva det
med vinstintresse inte kan anses vara oförenlig med kravet på
affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Skälet till
denna bedömning är att den föreslagna inskränkningen sägs reducera risken
för landstingen att tvingas upprätthålla en hög ekonomisk beredskap i
syfte att möta den situationen att en entreprenör på företagsekonomiska
grunder skulle finna att det inte längre är lönsamt att driva
akutsjukhuset. Inskränkningen innebär därför, menar regeringen, en
ekonomisk fördel för den upphandlande enheten.
Beredningen av ärendet
Ett antal remissinstanser har beretts tillfälle att lämna synpunkter på en
promemoria från Socialdepartementet med utkast till lagstiftning i frågan
(S2000/2921/J) dels vid ett remissmöte, dels om så önskades även
skriftligt. Konkurrensverket ingick ej bland de myndigheter m.fl. som
inbjudits att lämna synpunkter. Regeringen beslutade i juni 2000 att
inhämta Lagrådets yttrande över lagförslag, som redovisas i propositionen.
Lagrådet ansåg i sitt yttrande från juni 2000 att underlaget för
granskningen av förslaget var bristfälligt, bl.a. därigenom att synpunkter
bort inhämtas från fler remissinstanser. Lagrådet anförde också flera
invändningar mot det remitterade förslaget i sig, bl.a. att det enligt
rådets mening föreligger oklarhet i fråga om den föreslagna regleringens
förhållande till lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten.
Sammanfattningsvis ansåg Lagrådet att de invändningar som kan riktas mot
förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting att överlämna ansvaret
för driften av akutsjukhus är så betydande att Lagrådet inte kunde
tillstyrka det remitterade förslaget.
Efter lagrådsremissens avlämnande har förslaget genomgått vissa
förändringar, bl.a. genom att lagen föreslås bli tidsbegränsad och gälla
till utgången av år 2002. Vidare har Nämnden för offentlig upphandling
under hand beretts tillfälle att lämna sina synpunkter till
Socialdepartementet. Enligt nämndens uppfattning strider lagförslaget
sannolikt mot gemenskapsrätten och lagen om offentlig upphandling.
Socialutskottet har den 22 november 2000 beslutat att inhämta yttrande
från Lagrådet. Ett sådant yttrande har inkommit den 27 november 2000.
Lagrådets nya yttrande redovisas i det följande. Vidare har
socialutskottet beslutat inhämta yttrande från Konkurrensverket över
propositionen. Detta yttrande inkom den 1 december 2000.
Motionerna
I partimotionerna 2000/01:So31 (m), 2000/01:So34 (kd), 2000/01:So32 (c)
och 2000/01:So33 (fp) samt i en ytterligare motion, 2000/01:So29 (m),
yrkas avslag på propositionen. I motion 2000/01:So30 (v) begärs att
riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförs om bristen
på definition av akutsjukhus samt avsaknaden av sanktioner vid brott mot
lagen.
I det följande redovisas de synpunkter i motionerna som har samband med
näringsutskottets beredningsområde, dvs. i första hand konkurrensfrågor.
I partimotionerna (m; kd; c; fp) är det en gemensam ståndpunkt att även
vinstdrivande företag är önskvärda på marknaden för sjukvårdstjänster.
Skälen till denna uppfattning är bl.a.
att en mångfald av driftsformer och entreprenörer är önskvärd ur
konkurrenssynpunkt,
att det totala vårdutbudet ökar,
att möjligheterna att göra vinster drar till sig företag med
investeringskapital,
att utredningar visar att privat vård är mer kostnadseffektiv än
offentlig, utan förlust i vårdkvalitet.
I motion 2000/01:So30 (v) anförs att det visat sig att förändringar av
vården mot en högre grad av marknadsanpassning och konkurrensutsättning
skapar stora brister i personalens arbetsförhållanden. Motionärerna
erinrar om att en nyligen framtagen rapport mynnar ut i slutsatsen att
konkurrensen måste ersättas med samarbete och samverkan för att målen med
svensk vård och omsorg skall kunna uppnås.
Vissa kompletterande uppgifter
Näringsutskottets betänkande om konkurrensfrågor
Näringsutskottet har nyligen behandlat proposition 1999/2000:140 om
konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald jämte motioner i sitt
betänkande 2000/01:NU4. I detta betänkande tas bl.a. upp frågor om
konkurrens i offentlig sektor och konkurrens inom vård- och
läkemedelsområdena.
I betänkandet redovisade utskottet bl.a. följande sakupplysningar av
betydelse för dessa frågor. Rådet för konkurrens på lika villkor mellan
offentlig och privat sektor (Konkurrensrådet) inrättades i december 1997
(dir. 1997: 145) och består av representanter för offentlig och privat
verksamhet. Rådets uppgift är att, med beaktande av de olika
grundförutsättningar som gäller för privat och offentlig verksamhet, söka
undanröja konkurrenskonflikter som typiskt sett inte löses inom ramen för
särskild lagstiftning eller prövningsförfaranden. Verksamheten syftar till
att ge vägledning för framtiden om hur konkurrenssnedvridande förfaranden
kan undvikas och om möjligt att vissa typer av konkurrenskonflikter kan
mönstras ut. Konkurrensrådet, som lämnade en delrapport i mars 1999, skall
senast den 31 december 2000 redovisa sina samlade erfarenheter.
En interdepartemental arbetsgrupp, ledd av Näringsdepartementet,
presenterade i februari 2000 en promemoria om konkurrensproblem när
kommunal och privat näringsverksamhet möts. I promemorian gjordes en
probleminventering med inriktning på frågan om rättslig prövning och
presenterades en preliminär, teknisk lösning till kompletterande regel i
konkurrenslagen av innebörd att konkurrenssnedvridande effekter av
offentlig näringsverksamhet skall kunna bli föremål för rättslig prövning.
Vidare erinrades om att regeringen i juni 2000 lade fram propositionen om
en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.
1999/2000:149). Under rubriken Ökad mångfald av vårdgivare redovisar
regeringen sin bedömning att det avtal om utvecklingsinsatser mellan
staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet som träffades i
maj 2000 bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i
den öppna vården och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och
ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
I sitt ställningstagande till de aktuella motionerna anförde utskottet (s.
22):
En bärande princip inom näringspolitiken är att likvärdiga villkor skall
gälla för olika aktörer på marknaden. I det fall att offentliga aktörer
agerar på konkurrensmarknader innebär detta att det inte får ske på ett
sådant sätt att det privata företagandet hämmas; myndighetsuppgifter skall
hållas isär från kommersiell verksamhet. Detta är också en del av den
inriktning av konkurrenspolitiken som regeringen vill ha riksdagens
godkännande av. I riktlinjerna ingår också, som tidigare nämnts, att
andelen av den samlade ekonomin där konkurrens råder skall öka och att på
nya marknader strukturer och regler skall stödja uppkomsten av en
balanserad och väl fungerande konkurrens.
Sammantaget ansåg utskottet att regeringens arbete på området styrs av en
klar vilja att uppnå och upprätthålla konkurrensneutralitet mellan
offentlig och privat verksamhet och att detta arbete har hög prioritet.
Företrädarna för Moderata samlingspartiet, Kristdemokraterna,
Centerpartiet och Folkpartiet reserverade sig mot utskottets uppfattning
och ansåg att kraftfulla åtgärder måste vidtas från regeringens sida för
att driva på avregleringsarbetet i syfte att skapa utrymme för privata
initiativ i kommuner och landsting. Vidare anförde de (s. 48):
De stora offentliga monopol som för närvarande svarar för
tjänsteproduktionen inom sjukvård, skola, åldringsvård etc. bör avregleras
så att en privat tjänsteproduktion inom dessa områden skyndsamt kan
utvecklas. Riksdagen bör hos regeringen begära förslag om ändringar i de
lagar som styr den obligatoriska, kommunala verksamheten vad gäller sådana
bestämmelser som förhindrar uppkomsten av konkurrerande alternativ till
det rådande monopolet i det allmännas regi. Detta skulle skapa möjligheter
för en mängd småföretagare att utveckla och expandera egna verksamheter
inom tjänstesektorn i form av kooperativ och egna företag. Inte minst för
de kvinnor som nu till stor del svarar för den offentliga
välfärdsproduktionen vore det positivt att övergå från att vara anställd
till att bli egen företagare. Om flera aktörer tillåts komma in på områden
som nu är stängda för privata alternativ, kommer detta att leda till nya
arbetstillfällen, samtidigt som ökad konkurrens innebär en effektivare
användning av skattemedel.
Övriga uppgifter
Konkurrensverket är central förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor.
Enligt sin instruktion skall Konkurrensverket bl.a. verka för en effektiv
konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna.
Huvudregeln om affärsmässighet i lagen om offentlig upphandling (LOU) är
av betydelse för bedömningen av regeringens lagförslag. Paragrafen (1 kap.
4 §) lyder: "Upphandling skall göras med utnyttjande av de
konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras
affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan
ovidkommande hänsyn."
Enligt lagkommentaren Offentlig upphandling (utgiven år 1998 av Norstedts
Juridik AB) är begreppet affärsmässighet inte närmare definierat i lagen.
Begreppet har överförts från tidigare regler, bl.a.
upphandlingsförordningen, där det angavs att det anbud skulle antas som
med beaktande av samtliga affärsmässigt betingade omständigheter var att
anse som förmånligast. Affärsmässighet som begrepp användes bl.a. för att
markera att andra vidare bedömningar såsom sysselsättnings- eller
näringspolitiska hänsyn inte fick göras av myndigheterna vid
upphandlingen.
Begreppet affärsmässighet nämns inte i EG:s rättsakter enligt
lagkommentaren.
Det kan noteras att Nämnden för offentlig upphandling (NOU) i sitt
remissvar över propositionen påpekar att den konkurrenssituation som
annars finns vid en upphandling allvarligt försvagas vid ett genomförande
av lagförslaget i propositionen genom att medverkan av andra
organisationer än dem som drivs i offentlig regi och möjligen ideella
organisationer i princip utesluts. Enligt NOU:s generella uppfattning
saknas det i propositionen en mer djupgående analys av lagförslagets
förhållande till LOU och bakomliggande EG-direktiv. Det finns, säger NOU,
en stor risk att förslaget vid en mer ingående prövning skulle anses stå i
strid med affärsmässighetsprincipen i 1 kap. 4 § LOU. Inte heller synes
förslagets förenlighet med likabehandlingsprincipen vara analyserad,
anförs det vidare. Objektivitetskravet i 1 kap. 4 § LOU kan enligt NOU
anses uppfylla de krav som EG-rätten ställer på likabehandling och icke-
diskriminering. Likabehandling innebär t.ex. att alla leverantörer skall
ges så lika förutsättningar att delta i upphandlingen som möjligt.
Ifrågavarande förslag kan enligt NOU sägas strida mot
likabehandlingsprincipen på det sättet att t.ex. ideella organisationer
kan delta i upphandlingen, medan företag som avser att driva verksamheten
med vinstsyfte utesluts, trots att syftet (vinst/icke vinst) inte direkt
påverkar möjligheten att utföra de tjänster som efterfrågas i
upphandlingen.
Generellt ingår lagen om offentlig upphandling i det beredningsområde som
riksdagens finansutskott svarar för.
Lagrådets yttrande till socialutskottet
Lagrådet har den 27 november 2000 avgett ett yttrande till socialutskottet
över det i propositionen framlagda lagförslaget. Lagrådet tar bl.a. upp
regeringens argument att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus
till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa
vinst kan innebära ett betydande risktagande för landstinget. Enligt
regeringen betyder en reduktion av denna risk en ekonomisk fördel, varför
inskränkningen i landstingens rätt att överlämna driften inte anses
oförenlig med kravet på affärsmässighet och förbudet mot ovidkommande
hänsyn. Lagrådet sätter i fråga om inte denna argumentation har minst lika
stor bäring på företag utan vinstsyfte, vilka vill överta sjukhusdriften.
Vidare ställs frågan om inte LOU liksom EG-reglerna ställer krav på
individuell bedömning och om det inte skulle strida häremot att i lag
generellt undanta en viss kategori av företag.
När det gäller övergångsbestämmelserna anser Lagrådet att riksdagen - om
lagtexten behålls oförändrad - bör klarlägga hur bestämmelsen skall
tolkas. Bakgrunden är att i propositionen (s. 22) anges att vid en ny
upphandling enligt LOU är landstingen genom de föreslagna bestämmelserna
förhindrade att beakta anbud från den som tidigare ansvarat för driften,
om denne även fortsättningsvis avser att driva verksamheten med avsikt att
skapa vinst. I fortsättningen skulle alltså de nya reglerna bli
tillämpliga också på sådana akutsjukhus. Enligt Lagrådets mening kan den
senare tolkningen av övergångsregleringen inte anses helt förenlig med den
föreslagna lagtexten.
Skulle riksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så
snart ett gällande avtal om drift av ett akutsjukhus löper ut, bör
lagtexten formuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden
otvetydigt framgår, manar Lagrådet.
Konkurrensverkets yttrande till socialutskottet
I sitt yttrande till socialutskottet erinrar Konkurrensverket bl.a. om
konkurrenslagen (KL; 1993:20). Om riksdagen antar det nu aktuella
lagförslaget och om ett avtal eller förfarande som i och för sig är
oförenligt med KL får anses vara en direkt och avsedd effekt eller
ofrånkomlig följd av den nya lagen, så är KL inte tillämplig enligt
verkets uppfattning.
Vidare redovisas att EG-fördragets konkurrensregler i artikel 81.1 och 82
i allt väsentligt överensstämmer med förbuden i 6 och 19 §§ KL. En
avgörande skillnad mellan regelsystemen är dock, framhåller
Konkurrensverket, att EG-reglerna endast är tillämpliga om ett
konkurrensbegränsande avtal eller förfarande kan påverka handeln mellan
medlemsstaterna. I målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-
379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s. I-6265) har EG-domstolen uttalat
att ovanstående artiklar bara avser sådant konkurrensbegränsande agerande
som företagen på eget initiativ har medverket till men inte sådana fall
där företagen åläggs att agera på ett konkurrensbegränsande sätt i
nationell lagstiftning eller dylikt.
När det gäller förenligheten av den föreslagna lagen med lagen om
offentlig upphandling och bakomliggande EG-direktiv har Konkurrensverket
enligt sitt yttrande inte på den korta tid som stått till buds haft
möjlighet att närmare analysera dessa frågeställningar. Konkurrensverket
säger sig inte ha någon klar uppfattning i frågan om den föreslagna lagen
är oförenlig med LOU och EG-rätten eller ej. Om den är förenlig uppkommer,
enligt verkets mening, komplicerade frågor, bl.a. sådana som har att göra
med eventuellt skadeståndsansvar gentemot vinstdrivna företag på den
aktuella marknaden.
Enligt Konkurrensverkets sammanfattande bedömning är det angeläget att
arbetet med att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte
avstannar och att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift
i privat och offentlig regi, exempelvis olikformiga momsvillkor, om
möjligt undanröjs.
Näringsutskottets ställningstagande
Näringsutskottet noterar att regeringens utgångspunkt för förslaget är att
de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård - att
vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad, ges
efter behov, vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i
verksamheten - kan vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av
de sjukhus som finns inom landstingets vårdorganisation. Med denna
utgångspunkt begränsar näringsutskottet sitt yttrande till vissa
konkurrensfrågor.
Inledningsvis vill näringsutskottet slå fast att en effektiv konkurrens är
en viktig förutsättning för en väl fungerande samhällsekonomi.
Näringsutskottet finner - i linje med vad Konkurrensverket anfört i sitt
yttrande - det viktigt att konkurrensen utvecklas till att gälla i flera
delar av den svenska ekonomin och att den blir mer effektiv på befintliga
konkurrensmarknader.
När det gäller lagförslagets förenlighet med EG-reglerna vill utskottet
erinra om att EG-domstolen, i ett mål som refereras i propositionen och
som kortfattat berörts ovan, funnit att gemenskapsfördraget inte hindrar
medlemsstaterna från att tillåta endast privata aktörer utan vinstsyfte
att delta i genomförandet av ett socialt välfärdssystem för
tillhandahållande av socialvårdstjänster av hälsovårdskaraktär.
Näringsutskottet har - med reservation för den korta beredningstiden -
inte funnit att lagförslaget strider mot gemenskapsrätten.
Lagen om offentlig upphandling (LOU), vilken tillkom till följd av
Sveriges anslutning till EES-avtalet och senare medlemskap i EU, bygger
huvudsakligen på EG-direktiv. LOU:s bestämmelse om att upphandling skall
göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i
övrigt genomföras affärsmässigt m.m. har samband med EG:s bestämmelser.
Begreppet affärsmässighet har vidare sitt ursprung i tidigare svenska
upphandlingsregler. Kravet på affärsmässighet enligt LOU förefaller därför
inte vara lättolkat i förhållande till här aktuellt lagförslag.
Såsom Lagrådet har påpekat är regeringens förslag till
övergångsbestämmelse inte helt förenlig med motivtexten i propositionen.
Näringsutskottet har dock erfarit att syftet med lagförslaget från
regeringens sida inte är att åstadkomma någon retroaktiv inverkan.
Näringsutskottet förutsätter därför att socialutskottet vid sin fortsatta
beredning förtydligar regeringens förslag så att syftet med lagförslaget i
denna del klargörs.
Under förutsättning att socialutskottet gör detta förtydligande och med
hänsyn till att lagförslagets giltighet är begränsad till två år finner
näringsutskottet inte skäl att avvisa förslaget. Härav följer att
motionerna med krav på avslag på propositionen bör avslås av riksdagen.
Stockholm den 5 december 2000
På näringsutskottets vägnar
Per Westerberg
I beslutet har deltagit: Per Westerberg (m), Barbro Andersson Öhrn (s),
Reynoldh Furustrand (s), Lennart Beijer (v), Göran Hägglund (kd), Karin
Falkmer (m), Sylvia Lindgren (s), Ola Karlsson (m), Nils-Göran Holmqvist
(s), Marie Granlund (s), Gunilla Wahlén (v), Ola Sundell (m), Åke
Sandström (c), Eva Flyborg (fp), Anne Ludvigsson (s), Mikael Oscarsson
(kd) och Ewa Larsson (mp).
Avvikande mening
Per Westerberg (m), Göran Hägglund (kd), Karin Falkmer (m), Ola Karlsson
(m), Ola Sundell (m), Åke Sandström (c), Eva Flyborg (fp) och Mikael
Oscarsson (kd) anser att näringsutskottets ställningstagande bort ha
följande lydelse:
Enligt näringsutskottets uppfattning bör propositionen avslås av
riksdagen. Skälen till detta ställningstagande redovisas i det följande.
Näringsutskottet har tagit del av de synpunkter på och den kritik mot
lagförslaget som framförts av Lagrådet respektive Nämnden för offentlig
upphandling och finner det graverande att regeringen i allt väsentligt
framhärdar med det ursprungligen framlagda förslaget. Regeringens
bristande respekt för Lagrådets synpunkter riskerar att allvarligt
försvaga Lagrådets ställning.
Bland annat anser Lagrådet att förslaget - även om det formellt avser
landstinget - får ses som en begränsning av näringsfriheten. Inte heller
har det - enligt Lagrådets uppfattning - klarlagts hur denna begränsning
kan skydda angelägna allmänna intressen. Denna kritik måste tas på allvar,
anser näringsutskottet. Vidare noterar näringsutskottet att lagförslagets
relation till det kommunala självbestämmandet är oklar.
Näringsutskottet ser det som mycket anmärkningsvärt att regeringen vill
driva igenom ett lagförslag som på goda grunder anses strida mot såväl
näringsfriheten som lagen om offentlig upphandling (LOU) och bakomliggande
EG-direktiv. Föregiven tidsbrist kan inte vara tillräckligt skäl att
underlåta nödvändig utredning för att klarlägga rättsläget inom dessa
centrala politik-områden.
I fortsättningen begränsar näringsutskottet sitt yttrande till vissa
frågor inom konkurrensområdet. Näringsutskottet vill slå fast att en
effektiv konkurrens är en viktig förutsättning för en väl fungerande
samhällsekonomi. Näringsutskottet finner det viktigt att konkurrensen
utvecklas till att gälla i flera delar av den svenska ekonomin och att den
blir mer effektiv på befintliga konkurrensmarknader. Vidare är det ur
konkurrenssynpunkt önskvärt med en mångfald av driftsformer och
entreprenörer, inte minst inom sjukvårdsområdet.
Näringsutskottet har noterat Konkurrensverkets yttrande till
socialutskottet och beklagar att verket, med hänsyn till den korta tid som
stått till buds, inte haft möjlighet att närmare analysera förenligheten
av den föreslagna lagen med LOU och bakomliggande EG-direktiv.
Konkurrensverkets sammanfattande bedömning, att det är angeläget att
arbetet med att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte
avstannar och att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift
i privat och offentlig regi om möjligt undanröjs, ligger i linje med
näringsutskottets uppfattning.
När det gäller lagförslagets förenlighet med LOU konstaterar
näringsutskottet att Lagrådet i sitt yttrande till socialutskottet är
fortsatt kritiskt till lagförslaget. Lagrådet menar att regeringens
argument - om att inskränkningen i landstingens rätt att överlämna
akutsjukhus till den som avser att bedriva det med vinstsyfte inte kan
anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att
ta ovidkommande hänsyn enligt LOU - knappast kan åberopas som stöd för att
utesluta enbart företag som drivs med vinstsyfte. Näringsutskottet
instämmer i Lagrådets uppfattning och anser att regeringens argument - i
den mån det är giltigt - har bäring på såväl vinstdrivande som icke
vinstdrivande akutsjukhus.
Enligt uppgift var såväl Lagrådet som Nämnden om offentlig upphandling
medvetna om det i propositionen åberopade rättsfallet (mål C-70/95
Sodemare SA m.fl.) och vägde in detta i sin bedömning.
Därutöver kan tilläggas att det naturligtvis är möjligt för en
upphandlande enhet (landsting) att kräva finansiell kapacitet av visst
slag av samtliga anbudsgivare. Därigenom utsätter sig inte landstinget för
sådana risker som regeringen pekar på i propositionen, dvs. risken för att
behöva upprätthålla en hög ekonomisk beredskap i syfte att med kort varsel
kunna återuppta driften av ett akutsjukhus, som inte är lönsamt enligt
entreprenörens mening och därför inte skall drivas vidare.
Såsom Lagrådet har påpekat är regeringens förslag till
övergångsbestämmelse inte helt förenlig med motivtexten i propositionen.
Näringsutskottet har den generella uppfattningen att lagstiftning med
retroaktiv verkan skall undvikas.
Med hänvisning till vad som anförts anser näringsutskottet att
propositionen bör avstyrkas av socialutskottet. Härav följer att
motionerna 2000/01: So29 (m), 2000/01:So31 (m), 2000/01:So32 (c),
2000/01:So33 (fp) och 2000/01:So34 (kd) bör tillstyrkas.
Konkurrensverkets yttrande
Begäran om yttrande över proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte
Sveriges riksdag har genom Socialutskottet anmodat Konkurrensverket att
yttra sig över regeringens förslag till särskild lag om förbud för
landstingen att överlämna driften av akutsjukhus till den som avser att
driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägaren/motsvarande (prop.
2000/01:36, Sjukhus med vinstsyften). Av Socialutskottets
sammanträdesprotokoll, vilket ingår som del av remissunderlaget, framhålls
som skäl att inhämta yttrande från Konkurrensverket de EG-rättsliga och
konkurrensrättsliga frågor som aktualiseras i propositionen.
Konkurrensverket skall enligt sin instruktion (SFS 1993:685) verka för en
effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för
konsumenterna. Detta sker bl.a. genom att med stöd av konkurrenslagen
(1993:20), KL, pröva företags konkurrensbegränsande beteenden. Verket
tillämpar även lagen (1994:615) om ingripande mot otillbörligt beteende
avseende offentlig upphandling (LIU), som närmast får betraktas som ett
komplement till lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). Vid
sidan av tillämpningen av KL och LIU skall verket lämna förslag till
regeländringar eller andra åtgärder för att undanröja hinder mot en
effektiv konkurrens i privat och offentlig sektor.
Konkurrenslagen
KL innehåller förbud mot konkurrensbegränsande avtal mellan företag (6§)
och mot missbruk av ett dominerande företags ställning på marknaden (19§).
Med företag avses enligt KL en fysisk eller juridisk person som driver
verksamhet av ekonomisk eller kommersiell natur. Till den del sådan
verksamhet består i myndighetsutövning omfattas den dock inte av begreppet
företag (3§).
I begreppet företag inryms således inte bara privat verksamhet utan även
sådan verksamhet som bedrivs i offentlig regi.
Om ett avtal eller förfarande som strider mot något av förbuden i KL har
sitt ursprung i annan lagstiftning uppkommer frågan om vilket regelverk
som skall ha företräde.
Av motiven till KL (prop. 1992/93:56 s.70) följer att KL inte är
tillämplig om ett företags handlande är en direkt och avsedd effekt av en
annan lag eller en ofrånkomlig följd av denna. Utgör däremot ett företags
handlande till följd av en reglering någonting som inte förutsatts av
riksdagen och som inte heller är ofrånkomligt för regleringens riktiga
tillämpning är alltså KL tillämplig.
Det är inte uppenbart hur den föreslagna lagen skulle kunna aktualisera
situationer av det beskrivna slaget. Det står dock klart att om riksdagen
beslutar att anta lagen och om ett avtal eller förfarande som i och för
sig är oförenligt med KL får anses vara en direkt och avsedd effekt eller
ofrånkomlig följd av den först nämnda lagen, så är KL inte tillämplig.
KL innehåller även bestämmelser om kontroll av företagskoncentrationer
(34-44 §§).
Konkurrensverket har med stöd av dessa och tidigare bestämmelser om
företagsförvärv vid några tillfällen prövat överenskommelser mellan
landsting och privata aktörer. Som exempel kan nämnas ärendena rörande S:t
Görans sjukhus (dnr 790/1999) och Simrishamns sjukhus (dnr 863/2000).
Ärendena bifogas detta yttrande.
EG:s konkurrensregler - artikel 81 och 82
EG-fördraget innehåller i artikel 81.1 och 82 bestämmelser som i allt
väsentligt överensstämmer med förbuden i 6 och 19 §§ KL.
En avgörande skillnad mellan regelsystemen är dock att EG-reglerna endast
är tillämpliga om ett konkurrensbegränsande avtal eller förfarande kan
påverka handeln mellan medlemsstaterna.
EG-domstolen har i målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-
379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s. I-6265) slagit fast vad som skall
gälla avseende företagens ansvar vid konflikter mellan artiklarna 85 och
86 (numera 81 och 82) i fördraget och annan nationell lagstiftning än
konkurrenslagstiftning.
Domstolen uttalade där att artiklarna 85 och 86 bara avser sådant
konkurrensbegränsande agerande som företagen på eget initiativ har
medverkat till. Om företagen åläggs att agera på ett konkurrensbegränsande
sätt i nationell lagstiftning eller om denna lagstiftning ger upphov till
ett rättsligt ramverk som omöjliggör ett konkurrensmässigt agerande från
företagens sida, är artiklarna 85 och 86 enligt domstolen inte
tillämpliga. Konkurrensbegränsningen orsakas enligt domstolen i en sådan
situation inte av företagens eget agerande. Däremot anser domstolen att
artiklarna 85 och 86 kan tillämpas om den nationella lagstiftningen lämnar
rum för en konkurrens som kan hindras, begränsas eller snedvridas genom
företagens eget agerande (Konkurrenslagen - en kommentar, Kenny Carlsson
m.fl. 1999, sid. 418).
Detta avgörande reglerar alltså företagens ansvar enligt
konkurrensreglerna. Vad som gäller beträffande medlemsstaternas ansvar för
innehållet i nationella lagar i konkurrenshänseende följer närmast av
artikel 3g i fördraget som ålägger medlemsstaterna att verka för en
gemensam ordning, som innebär att konkurrensen på den gemensamma marknaden
inte snedvrids liksom av artikel 10 andra stycket som anger att medlems-
staterna skall avstå från varje åtgärd som kan äventyra att fördragets mål
uppnås.
Upphandlingsregler i svensk lag och i EG-rätten
Som både Lagrådet och Nämnden för offentlig upphandling pekat på väcker
lagförslaget frågor om förenligheten av den föreslagna regleringen med LOU
och bakomliggande EG-direktiv. Konkurrensverket kommer genom tillämpningen
av LIU i kontakt med hithörande frågor men har inte på den korta tid som
stått till buds haft möjlighet att närmare analysera dessa
frågeställningar.
Konkurrensverket har ingen klar uppfattning i frågan om den föreslagna
lagen är oförenlig med LOU och EG-rätten eller ej. Om den, i en eller
annan ordning, skulle befinnas vara det uppkommer emellertid komplicerade
frågor, bl.a. sådana som har att göra med eventuellt skadeståndsansvar
gentemot vinstdrivna företag på den aktuella marknaden.
Övriga generella synpunkter
Hälso- och sjukvårdsområdet består av vård- och omsorgstjänster producerad
av dels landstingens egna vårdenheter (sjukhus etc.), dels privatägda
sjukhus och privata vårdgivare. Förutsättningarna för att bedriva privat
hälso- och sjukvård påverkas främst av etableringsregler och av hur vården
finansieras. För närvarande har landstinget det huvudsakliga finansiella
ansvaret för hälso- och sjukvården. Finansieringssystemet medför i stort
sett ett finansiellt monopol för landstingen där dessa avgör i vilken
utsträckning de egna vårdtjänsterna skall vara konkurrensutsatta.
Möjligheterna för privata vårdgivare att bedriva verksamhet är även intimt
förknippat med landstingens förmåga att skapa ändamålsenliga
konkurrensvillkor inom vårdsektorn.
I början av året överlämnade Konkurrensverket en rapport (Konkurrensen i
Sverige under 90-talet problem och förslag, 2000:1) till regeringen
(Näringsdepartementet) innehållande en analys av hur
konkurrensförhållandena utvecklats under 1990-talet inom åtta områden,
däribland hälso- och sjukvårdsområdet. I beskrivningen av
konkurrenssituationen inom hälso- och sjukvårdsområdet vidareutvecklar
verket bl.a. för- och nackdelar med offentlig respektive privat
sjukvårdsproduktion, liksom effekter på incitamentsstrukturen hos
producenter och vårdtagare av olika finansieringslösningar (bilagedelen
kap. 8). Kännetecknande för sjukvårdsområdet är således den s.k.
tredjepartsfinansieringen, dvs. att pengarna inte följer konsumenten.
Detta leder bl.a. till att marknadens mekanismer för kostnadskontroll helt
eller delvis sätts ur spel. Verkets rapport utgjorde sedemera ett underlag
till vårens konkurrenspolitiska proposition (prop. 1999/2000:140),
Konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald, som nyligen
riksdagsbehandlats. I propositionen framhålls konkurrens som medel dels
för att uppnå samhällsekonomisk effektivitet, dels för förnyelse av den
offentliga sektorn (s. 59).
Enligt verkets sammanfattande bedömning är det angeläget att arbetet med
att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte avstannar och
att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift i privat och
offentlig regi, exempelvis olikformiga momsvillkor, om möjligt undanröjs.
_____________________________
Detta yttrande har beslutats av generaldirektören. Föredragande har varit
bitr. avdelningschefen Peter Delden. I den slutliga handläggningen har
också bitr. rättschefen Jan Stockhaus deltagit.