Dir. 1999:42
Beslut vid regeringssammanträde den 27 maj 1999.
En särskild utredare tillkallas med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och
sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och
intresse av att samverka. Utredaren skall vidare lämna förslag till
lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och
landsting på dessa områden.
Behovet av samverkan mellan olika vårdgivare har uppmärksammats i flera sammanhang. Samordningsproblem mellan landstingens och kommunernas vård och
omsorg har funnits under lång tid. Under 1990-talet har stora
huvudmannaskapsreformer genomförts. Erfarenheterna av dessa är i huvudsak
positiva. Trots reformerna kvarstår dock samordningsproblem mellan olika
delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg. Bland annat har
Socialstyrelsen i sin utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det
inom flera verksamhetsområden förekommer parallella organisationer. Detta
gäller framför allt inom hemsjukvården, rehabiliteringen och
hjälpmedelsverksamheten. Minskningen av vårdplatser vid sjukhusen och de
korta vårdtiderna har bidragit till att en allt större andel av samhällets
vård och omsorg till äldre nu bedrivs av kommunerna utanför sjukhusen.
Behovet av samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för
barn och ungdomar samt missbrukare med psykiska problem, där insatser från
såväl socialtjänsten som den psykiatriska vården behövs.
Att kommuner och landsting i samverkan ges goda förutsättningar att lösa problem inom vård och omsorg är av största vikt. De vård- och
omsorgsbehövande har ofta behov av insatser från både landstingens hälso-
och sjukvård och kommunernas vård och omsorg och behoven kan växla kraftigt
över tiden eller föreligga samtidigt. Brister i samverkan mellan
huvudmännen leder till brister i kvalitet, ökade kostnader samt försämrad
kontinuitet i samhällets insatser och därmed till otrygghet för berörda.
Enligt kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens
eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte handhas enbart
av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Landstingen skall erbjuda en god hälso- och
sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Landstingets ansvar omfattar
dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har
ansvar för. Hit hör hälso- och sjukvård - utom läkarinsatser - för personer
i särskilt boende enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket
socialtjänstlagen (1980:620) samt i dagverksamheter.
Socialtjänstlagen reglerar kommunens ansvar för insatser för äldre, funktionshindrade, barn och unga samt missbrukare. Socialnämnden skall
svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden
skall också ansvara för ekonomisk hjälp och annat bistånd för familjer och
enskilda som behöver det.
Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan dels genom att möjligheterna till kommunalförbund utvidgats, dels genom att
institutet gemensam nämnd har införts. Ett kommunalförbund har
kommunalrättslig kompetens att hantera alla typer av kommunala frågor, även
verksamheter som åligger kommuner och landsting var för sig. När ett
kommunalförbund väl bildats har det exklusiv kommunalrättslig kompetens
att sköta den eller de uppgifter som lagts över dit. Förbundet är en i
förhållande till sina medlemmar fristående juridisk person.
Gemensam nämnd är en ny offentligrättslig samverkansform. Bestämmelserna om gemensam nämnd återfinns i 3 kap. 3 a § kommunallagen. I motiven till
bestämmelsen uttalas vikten av att kommuner och landsting har tillgång till
enkla och smidiga former för samverkan, samt att en gemensam nämnd ger dem
en ny möjlighet att samarbeta inte bara över de geografiska gränserna utan
även över huvudmannagränserna. Samverkan i en gemensam nämnd har dock den
begränsningen att de uppgifter som lämnas över till nämnden måste vara
gemensamma för de samverkande kommunerna och landstinget.
Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har förts fram i olika sammanhang under de senaste åren. Enligt lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård
om kommunen och landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat
sitt tillstånd. Av lagen framgår att sådan primärvård som en kommun har
ansvar för enligt försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt
hälso- och sjukvårdslagen. Således övergår huvudmannaskapet för primärvården
till kommunen under försöksperioden. Lagen var tidsbegränsad till utgången
av år 1998, men förlängdes enligt förslag i propositionen Patientens
ställning (prop. 1997/98:189, SFS 1998:1653) med ett år i avvaktan på en
översyn av samverkansmöjligheterna för kommuner och landsting. Verksamheten
bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa bedriver tre
fortfarande försöksverksamhet, nämligen Helsingborg, Katrineholm samt
Sigtuna.
Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen omfattar varje landsting ett län, om inte annat är föreskrivet. Den 1 januari 1997 lades Kristianstads och Malmöhus
län samman till Skåne län. Göteborgs och Bohus län, Älvsborgs län och
Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö kommuner lades den 1 januari 1998
samman till Västra Götalands län. Den ändrade länsindelningen fick till
följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Därmed ingår Malmö och
Göteborgs kommuner i landstingen. Förändringen trädde i kraft den 1 januari
1999. Med anledning av förslag i den ovannämnda propositionen om patientens
ställning gavs Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis möjlighet att
efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av
primärvården.
I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet föreslagit att kommuner och
landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man
pekar på olika alternativ till förändringar som gör det möjligt för kommuner
och landsting att samverka. Bland annat föreslås lagändringar som gör det
möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd på
områden där angelägenheterna inte är gemensamma. Man föreslår också att en
generell bestämmelse om dubbel kompetens vid enighet införs samt att
möjligheter ges för landsting och kommuner att bedriva verksamhet åt
varandra på entreprenad, dvs. utan att ta över huvudmannaskapet.
I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S97/8952/S) har
Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och Kommunförbundet Skåne
hemställt om en lagändring som möjliggör att en kommun efter
överenskommelse med landstinget kan svara för driften av primärvården inom
den egna kommunen, medan huvudmannaansvaret fortfarande ligger på
landstinget. En sådan lösning omöjliggörs enligt skrivelsen av
kommunallagens kompetensbestämmelser.
Uppföljningar av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna har visat på stora behov av förbättrad samverkan mellan huvudmännen.
I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop.
1997/98:113) konstaterade regeringen att det är angeläget att de
möjligheter att samverka som finns i dag till fullo utnyttjas.
Socialstyrelsen fick därför regeringens uppdrag att följa upp den nationella
handlingsplanen bl.a. med avseende på hur samverkan mellan kommuner och
landsting utvecklas. Mycket talar dock för att det i vissa fall finns
rättsliga hinder för att skapa önskvärd samverkan kring vård- och
omsorgsfrågorna. I propositionen konstaterades bl.a. att möjligheterna att
samverka i en gemensam nämnd har begränsningar. Regeringen uttalade därför
sin avsikt att skyndsamt bereda frågan och återkomma med erforderliga
förslag till lagändringar.
I propositionen Patientens ställning (prop.1997/98:189) konstaterade regeringen att det med anledning av ovanstående uttalande var olämpligt att
mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med
kommunal primärvård.
Barnpsykiatrikommittén har i sitt betänkande (SOU 1998:31) pekat på behovet av samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller barn och ungdomar
med psykiska problem.
Regeringen har beslutat att tillkalla en kommitté (Ju 1998:32) om offentlighetsprincipen och IT samt översyn av sekretesslagen m.m. Kommittén
skall bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén skall
vidare i sitt arbete bl.a. uppmärksamma vissa frågor som rör sekretess och
myndigheternas möjligheter att samverka.
Utvecklingen inom den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen har varit snabb och ställt stora krav på anpassning för såväl patienter som personal.
Flera av 1990-talets reformer inom vård- och omsorgsområdet och lokala
strukturförändringar bygger på samverkan mellan huvudmännen för vård och
omsorg. Detta gäller även insatser för barn och ungdomar samt missbrukare.
Det är därför viktigt att det finns väl fungerande organisatoriska,
politiska och administrativa möjligheter för huvudmännen att samverka i
dessa frågor.
Mot den bakgrunden ges en särskild utredare i uppdrag att se över möjligheterna att förbättra förutsättningarna för sådan samverkan. Syftet är
att förbättra kvaliteten och servicen i förhållande till den enskilde vård-
och/eller omsorgstagaren och att samtidigt uppnå en ökad effektivitet i
verksamheternas resursanvändning. Utredarens förslag skall utgå från dagens
system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet.
Utredaren skall beskriva och analysera de problem som finns i dag vid
samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och
omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. I detta
sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk och
administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksamheten.
Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar
förutsättningarna för samverkan mellan huvudmännen. Om
författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas.
Ett område där brister särskilt skall uppmärksammas är de medicinska
insatserna inom den kommunala vården och omsorgen. Socialstyrelsen har i
arbetet med att följa upp och utvärdera äldreomsorgen, bl.a. i
Ädelutvärderingen och årsrapporterna från Äldreuppdraget vid återkommande
tillfällen pekat på brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen,
framför allt beträffande läkarinsatserna.
Sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna för kommuner och landsting att samverka inom vård och omsorg bör belysas. Utredaren bör
härvid samråda med den kommitté som bl.a. skall göra en allmän översyn av
sekretesslagen (Offentlighetsprincipen och IT samt översyn av
sekretesslagen m.m. dir. 1998:32).
Uppdraget bör omfatta en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I uppdraget ingår
också att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och
landsting att verka i en gemensam nämnd.
Regeringen har uppdragit åt Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling att analysera huruvida lagen (1995:1528) om offentlig upphandling (LOU) är
tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet
mellan landsting och kommuner. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete
beakta de slutsatser som utredningen drar i detta avseende.
Försöksverksamhet med kommunal primärvård bedrivs för närvarande i tre försöksområden. Det är viktigt att de erfarenheter som gjorts under
försöksverksamheten beaktas i utredningsarbetet.
Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 30 september 2000. Utredaren skall i sitt arbete beakta kommittéförordningen
(1998:1474).