Regeringens proposition
1999/2000:149
Prop.
1999/2000:149
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 8 juni 2000
Laila Freivalds
Lars Engqvist
(Socialdepartementet)
I propositionen presenteras åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvår-
dens grundläggande struktur och inriktning.
Genom att stärka primärvården i landstingen och primärvården i kom-
munerna för de äldre minskar den nuvarande obalansen mellan primär-
vårdens åtagande och dess resurser. Det övergripande syftet är att åstad-
komma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att
skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner
och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan
förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. En central del är att tillse att
alla invånare tillförsäkras tillgång till en egen vald läkare i primärvården
- en familjeläkare.
Dessutom redovisas åtgärder för att stärka stödet till barn, ungdomar
och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade.
Vidare framhålls vikten av att öka mångfalden av vårdgivare inom den
öppna vården och omsorgen. Det kan utveckla lednings-, organisations-
och arbetsformer och därmed främja kreativitet och stimulerande arbets-
miljöer.
Därutöver aviseras nationella insatser för att stödja den önskade inrikt-
ningen av hälso- och sjukvården. Det gäller insatser för att stärka forsk-
ning och utveckling, bl.a. genom stöd till regionala FoU-center. Det
gäller vidare insatser för att stärka kunskapsutvecklingen inom primär-
vården. Formerna för ett nationellt institut för familjemedicin skall därvid
utredas. Slutligen finns också behov att förstärka stödet till informa-
tionsförsörjning och verksamhetsuppföljning.
För att fullfölja denna inriktning avser regeringen att i budgetproposi-
tionerna för åren 2001-2004 föreslå en förstärkning av resurserna till
1 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149
landsting och kommuner samt för det nationella stödet med ett resurstill-
skott på sammanlagt nio miljarder kronor.
I propositionen redovisar regeringen det avtal om utvecklingsinsatser
mellan staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet som
träffades den 17 maj 2000. I detta utvecklingsavtal har parterna kommit
överens om åtgärder och inriktning i linje med denna proposition. Det
gäller för åren 2002-2004 under förutsättning av riksdagens godkän-
nande av budgetpropositionerna för dessa år.
Vidare redovisas i propositionen hur handlingsplanen skall följas upp.
Prop. 1999/2000:149
Prop. 1999/2000:149
1 Förslag till riksdagsbeslut..................................................................4
2 Ärendet och dess beredning...............................................................5
3 Inledning............................................................................................6
4 Bedömning av 1990-talets resultat....................................................7
5 Framtida förutsättningar för hälso- och sjukvården.........................12
6 Mål för hälso- och sjukvården.........................................................21
7 Inriktning och åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvården.......24
7.1 Landstingens primärvård...................................................26
7.1.1 Läkarresurser...................................................31
7.2 Hälso- och sjukvård för äldre - kommunal primärvård ....33
7.2.1 Medicinsk kompetens.....................................34
7.2.2 Läkarmedverkan..............................................36
7.2.3 Samverkan.......................................................38
7.2.4 Stöd till anhöriga.............................................41
7.3 Psykisk ohälsa...................................................................42
7.3.1 Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar..........44
7.3.2 Psykiskt fönktionshindrade.............................46
7.3.3 Psykisk ohälsa hos äldre.................................47
7.4 Ökad mångfald av vårdgivare...........................................47
7.5 Kunskapsbaserad vård.......................................................48
7.5.1 Forskning och utveckling................................48
7.5.2 Kunskapsutveckling i primärvården...............51
7.5.3 Informationsförsörjning och
verksamhetsuppföljning..................................52
8 Uppföljning och utvärdering av handlingsplanen............................56
Bilaga 1 Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och
omsorgen för åren 2002-2004..........................................59
Bilaga 2 Rapport från konferensen Utmaningar i framtidens
primärvård.........................................................................71
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 8 juni 2000.............91
Regeringen föreslår att riksdagen godkänner vad regeringen föreslår om
inriktning och åtgärder (avsnitt 7)
1. för att utveckla landstingens primärvård,
2. för att förbättra hälso- och sjukvårdsinsatsema i den kommunala
primärvården,
3. för att förbättra stödet till barn, ungdomar och äldre med psykisk
ohälsa samt till personer med psykiska funktionshinder,
4. för att öka mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen.
Prop. 1999/2000:149
I denna proposition har ett antal utvärderingar inom hälso- och sjuk-
vårdsområdet under 1990-talet utgjort underlag för regeringens förslag
och bedömningar.
Det gäller följande utvärderingar:
Ädelreformen - Slutrapport (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar
1996:2), Äldreuppdraget - Årsrapport 1997 (Socialstyrelsen följer upp
och utvärderar 1997:6), God psykiatrisk vård på lika villkor
(Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8), Från slitna honnörsord
till praktisk verksamhet - Slutrapport från Socialstyrelsens primär-
vårdsuppföljning (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:2),
Äldreuppdraget - Årsrapport 1998 (Socialstyrelsen följer upp och utvär-
derar 1998:9) samt Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen
av 1995 års psykiatrireform (Socialstyrelsens följer upp och utvärderar
1999:1).
Därtill har betänkandet Det gäller livet - stöd och vård till barn och
ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) utgjort underlag för
regeringens arbete med propositionen. Betänkandet har remissbehandlats.
En sammanställning av remissyttrandena har upprättats och finns till-
gänglig i Socialdepartementet (dnr S98/987/HS).
Dessutom har ett antal rapporter utgjort underlag i arbetet:
Kommer det att finnas en hjälpande hand? - en analys av framtida be-
hov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000-2030
(bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000), Mittvägsrapport från Prio-
riteringsdelegationen, Läkekonst på vetenskaplig grund (SBU-rapport
144), En behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården - förutsättningar och
konsekvenser (Socialstyrelsens rapport), Omfattning av administrationen
i vården (Socialstyrelsens rapport), Prioriteringar i sjukvården (SoS-
rapport 1999:16) samt Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursan-
vändning i hälso- och sjukvården (SoS-rapport 1999:19). I underlaget
ingår också Socialstyrelsens återkommande rapportering om förhållanden
i svensk hälso- och sjukvård.
Regeringens slutsatser från dessa utvärderingar och rapporter har be-
retts med ett stort antal intressenter, bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsför-
bundet, Svenska Kommunförbundet, regeringens pensionärskommitté,
regeringens handikappdelegation, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet,
Svenska kommunalarbetarförbundet, Svensk förening för allmänmedicin
samt Distriktsläkarföreningen. Under beredningsarbetet har företrädare
för dessa myndigheter och organisationer beretts tillfälle att lämna syn-
punkter på de förslag och bedömningar som propositionen innehåller.
Vidare har regeringen i anslutning till arbetet med propositionen - i
samarbete med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet -
arrangerat en konferens för att fa till stånd en dialog med företrädare för
olika yrkesgrupper samt ledande politiker och tjänstemän i landsting och
kommuner om utmaningar i framtidens primärvård (bilaga 2).
Prop. 1999/2000:149
Prop. 1999/2000:149
Vid en internationell jämförelse fungerar svensk hälso- och sjukvård väl.
Trots 1990-talets svaga samhällsekonomi har vårdens insatser nått allt
fler och allt äldre patienter. Vården har också bidragit till unikt låg späd-
barnsdödlighet och hög medellivslängd.
Samtidigt finns problem, både med bristande tillgänglighet och kvalitet
och med ett hårt tryck på personalen. Enligt den analys som görs i denna
handlingsplan har problemen både finansiella och strukturella orsaker. En
lösning av problemen förutsätter därför både ökade resurser och en för-
ändrad inriktning för hälso- och sjukvården.
För att bidra till en lösning av dessa problem avser regeringen att för-
dela ett resurstillskott till hälso- och sjukvården i landsting och kommu-
ner samt till nationellt stöd om sammanlagt nio miljarder kronor under
åren 2001-2004. Dessutom pekar regeringen i denna handlingsplan ut en
angelägen inriktning för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård
under 2000-talets inledande decennium. Regeringen har vidare i ett ut-
vecklingsavtal med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet
kommit överens om insatser i linje med den önskade inriktningen
(bilaga 1). Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker, enligt
utvecklingsavtalet, i form av handlingsplaner framtagna i varje landsting.
Vidare avser regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa sats-
ningen med årlig rapportering.
Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet
skall ses tillsammans med utvecklingsavtalet, de lokala handlingspla-
nerna i landstingen och i kombination med en systematisk uppföljning
och utvärdering. Med denna kombination av insatser vill regeringen
främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård som gör den väl an-
passad för 2000-talet.
De med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet över-
enskomna utvecklingsinsatserna gäller en förstärkning av primärvården i
landstingen, förstärkta hälso- och sjukvårdsinsatser för äldre i den kom-
munala primärvården samt förstärkta insatser för personer med psykisk
ohälsa. Varje invånare skall garanteras tillgång till en egen läkare i pri-
märvården - en familjeläkare. Vidare främjas en utveckling av hälso- och
sjukvårdens arbetsformer genom att stimulera mångfalden av vårdgivare.
Mot denna bakgrund är denna handlingsplan i huvudsak inriktad på de
insatser som behövs för att utveckla hälso- och sjukvårdens grund-
läggande struktur och inriktning. Det innebär i sin tur att handlingsplanen
inte täcker in alla hälso- och sjukvårdens olika delar eller sjukdomsgrup-
per. Andra redan pågående utredningar inom hälso- och sjukvårdsområ-
det fortlöper planenligt med sedvanlig beredning. Hälso- och sjukvårdens
betydelse för folkhälsoutvecklingen liksom utvecklingen inom läkeme-
delsområdet är två viktiga områden som är föremål för omfattande ut-
redningsarbete. Arbetet kommer att avslutas under år 2000. Regeringens
ambition är att därefter återkomma med förslag gällande dessa områden.
Planens analys av hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur-
problem bygger - som framgår av avsnitt 2 - på det omfattande material
som bl.a. framtagits inom ramen för flera utvärderingar under 1990-talet.
Prop. 1999/2000:149
Sammanfattning: Utvecklingen under 1990-talet har präglats av att
hälso- och sjukvården nått allt fler och allt äldre patienter. Den medi-
cinska och demografiska utvecklingen har inneburit ökade behov av
hälso- och sjukvård. Den svaga samhällsekonomiska utvecklingen har
dock inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte ökat i takt med
behoven. Det har lett till växande köer och försämrad kontinuitet för
patienterna samt till ett hårt tryck på personalen.
1990-talet har vidare präglats av en förändrad arbetsfördelning där
den öppna vården utanför sjukhusen, primärvården i landsting och
kommuner, har fått ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov.
Denna öppna vård har emellertid inte fått motsvarande kapacitets-
förstärkningar, vilket leder till problem med tillgänglighet, kvalitet
och samordning inom stora delar av vården. Patientens ställning har
stärkts genom utökade valmöjligheter och rätt till större delaktighet i
behandlingen. Samtidigt finns det påtagliga brister när det gäller att
etablera en långsiktig relation med en egen läkare i primärvården.
Därtill är primärvårdens tillgänglighet för dålig och dess kontinuitet
för bristfällig.
Behovet av att förbättra stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa
har blivit allt tydligare.
Trots en svag samhällsekonomisk utveckling under 1990-talet har man
inom svensk hälso- och sjukvård förmått förbättra både vårdens tillgäng-
lighet och kvalitet. Enligt Socialstyrelsens samlade bedömning är kvali-
teten och innehållet i vården hög i jämförelse med andra OECD-länder.
Den förbättrade tillgängligheten gäller särskilt för äldre patienter som
både får vård för allt svårare akuta tillstånd och i allt större utsträckning
erhåller planerade vårdinsatser. Därmed har en allt större andel av hälso-
och sjukvårdens insatser kommit att riktas mot allt äldre patienter. Så har
till exempel vanliga åtgärder för äldre, som kranskärls-, höftleds- och
starroperationer, ökat kraftigt under 1990-talet. Det betyder i sin tur att
allt fler äldre människor genom insatser från hälso- och sjukvården fått
förbättrade möjligheter att se och höra samt att kunna röra sig utan
smärta.
Även inom läkemedelsområdet har en kraftig expansion ägt rum, med
nya och effektivare läkemedel som lett till betydande hälsovinster. Men
till skillnad från situationen inom hälso- och sjukvården i övrigt har det
inte funnits några effektiva instrument att styra utvecklingen, varigenom
kostnadsutvecklingen för läkemedel avvikit från vården i övrigt, med
starkt ökade kostnader under hela 1990-talet. Det har inte heller funnits
system för att väga läkemedelsutvecklingen mot andra insatser inom
hälso- och sjukvården.
För att på sikt kunna göra sådana avvägningar och därmed låta läke-
medelsutvecklingen ingå i hälso- och sjukvårdens vanliga prioriterings-
arbete har regering och riksdag under de senaste åren beslutat om stora
förändringar inom läkemedelsområdet. Kostnadsansvaret för läkeme-
delsförmånen övergick den 1 januari 1998 till landstingen. Övergångsvis
lämnas emellertid medel för läkemedelsförmånen via ett särskilt stats-
bidrag. Inriktningen är att landstingen skall ha ett i princip fullständigt
kostnadsansvar för läkemedel, där det nuvarande särskilda statsbidraget
inordnats i det generella statsbidraget. Dessutom har regeringen beslutat
om en översyn av läkemedelsförmånen genom en utredning vars främsta
syfte är att komma till rätta med brister i systemet och att få kontroll över
kostnadsutvecklingen. Utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den
30 september 2000.
I utvecklingen ingår vidare att patienter med allt mer omfattande vård-
och omvårdnadsbehov far dessa tillgodosedda i hemmet eller i särskilda
boendeformer. Det betyder att sjukvårdsbehoven i allt högre grad till-
godoses på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv. Där-
med förbättras individens förutsättningar att leva ett mer självständigt
och oberoende liv. Denna utveckling ställer dock krav - som inte alltid
tillgodoses - på trygg och säker kontakt med läkare och annan sjukvårds-
personal, på hjälpmedel i hemmet, på stöd till anhöriga och på väl funge-
rande insatser i samverkan mellan landsting och kommuner.
Till den ljusa bilden hör också hälso- och sjukvårdens bidrag till
Sveriges låga spädbarnsdödlighet och höga medellivslängd. Från en
redan låg nivå har spädbarnsdödligheten fortsatt minska och ligger nu på
3,38 per tusen födda mot 5,35 år 1992. År 1999 var medellivslängden
81,9 år för kvinnor och 77,1 år för män, en ökning sedan 1960 med 6,6 år
för kvinnor och 5,5 år för män. Ökningen har inte avstannat under 1990-
talet. Mellan 1991 och 1999 ökade medellivslängden med 1,3 år för
kvinnor och 2,5 år för män. Ungefär 7 av 10 kvinnor och hälften av alla
män får uppleva sin 80-årsdag.
Samtidigt finns stora och bestående sociala skillnader i hälsa. För alla
åldersgrupper gäller att ju högre socialgrupp desto bättre hälsa. Samban-
det finns oavsett om socialgrupp mäts som social bakgrund, inkomst, ut-
bildning, yrke eller genom en kombination av dessa mått. Det gäller för
förtida död, förekomst av sjukdomar, hur man uppfattar sin hälsa både
kroppsligt och själsligt, liksom för funktionsförmågan och hur man klarar
sina dagliga behov. De sociala skillnaderna i hälsa är större bland män än
bland kvinnor och större i storstäder än i mindre samhällen.
Kommittén Välfärdsbokslut har i delbetänkandet Välfärd vid vägskäl
(SOU 2000:3) uppmärksammat att dödligheten för kvinnor i okvalifice-
rade arbetaryrken har varit oförändrad under perioden 1986-1996, medan
den däremot minskat bland kvinnor i högre tjänstemannayrken. Det inne-
bär att de sociala skillnaderna i dödlighet bland kvinnor har ökat under
denna tidsperiod.
De sociala hälsoskillnadema har ingen enskild, enkelt urskiljbar, för-
klaring. Det handlar om flera samverkande faktorer, som materiella lev-
nadsvillkor, livsstil, arbete - arbetslöshet, personligt nätverk etc. Miljöer
med svagt utvecklat socialt stöd, outvecklat kontaktnät och begränsade
möjligheter att fa hjälp av andra, begränsar förutsättningarna att utveckla
god hälsa.
Den sämsta hälsan finns där maktlösheten och utanförskapet är som
störst. Den bästa hälsan återfinns i motsatta miljöer, där människor är rika
på delaktighet och medinflytande, har nära relationer och kan överblicka
sina liv.
Prop. 1999/2000:149
Utvecklingen under 1990-talet har alltså präglats av att allt fler fått allt
bättre vård. Men med en svag samhällsekonomisk utveckling har hälso-
och sjukvårdens resurser inte ökat, vilket bidragit till växande köer och
försämrad kontinuitet samt till ett hårt tryck på personalen. Det finns
alltså skäl att vara nöjd - allt fler far allt bättre vård - och att samtidigt
vara missnöjd - alla får inte vård i tillräckligt god tid.
Även hälsoutvecklingen ger anledning att samtidigt vara nöjd - allt
färre dör i förtid i sjukdomar och av skador - och att vara missnöjd - de
sociala skillnaderna i hälsa kvarstår.
Ofullgången strukturomvandling
Bakom hälso- och sjukvårdens framsteg finns en förändrad arbetsfördel-
ning där rader av sjukdomstillstånd som tidigare krävt långvarig sluten
vård numera sköts i öppen vård. Det gäller olika operationer liksom
eftervård och rehabilitering. Dessutom sköts i större utsträckning numera
i primärvården patienter som behöver långvarig uppföljning och stöd för
kroniska sjukdomar som astma, diabetes, psykoser, högt blodtryck,
hjärtsvikt och reumatism. Det gäller också alla de, framför allt äldre, som
vårdas i hemmet eller i särskilt boende, ofta med flera samverkande sjuk-
domar, men också yngre långtidssjuka som vårdas hemma.
Denna strukturomvandling är emellertid i vissa avseenden ofullgången.
Den förändrade arbetsfördelningen mellan sjukhus och primärvård har
inte åtföljts av en tillräckligt förändrad resursfördelning. Primärvården
har otillräcklig kapacitet vilket leder till problem med tillgängligheten i
stora delar av vården.
Det mest synliga och därmed mest diskuterade tillgänglighetsproble-
met är långa väntetider och köer till planerade operationer. Den längsta
kön till en enskild behandling finns för operationer vid grå starr
(katarakt) där 31 500 patienter väntade på operation år 1998. Den
genomsnittliga faktiska väntetiden, från beslut om behandling till opera-
tion, var då nära sju månader. Kön har fördubblats sedan år 1992, alltså
en påtaglig försämring. Men under samma tidsperiod har antalet opera-
tioner ökat från 33 000 till 57 000, en lika påtaglig förbättring. Detta
illustrerar väl att den försämrade tillgängligheten inte beror på att hälso-
och sjukvården producerar mindre utan att den tvärtom producerar mer
än någonsin. Problemen med tillgängligheten i den planerade vården har
att göra med en obalans mellan ökade behandlingsmöjligheter och kapa-
citetsbegränsningar. Vissa av dessa begränsningar har med den planerade
vårdens resurser att göra. Andra handlar om begränsningar i andra delar
av vården och om brister i samverkan.
Den akuta vårdens tillgänglighetsproblem kan inte på samma sätt
kvantifieras i termer av köer och väntetider. Primärvården är inte till-
räckligt tillgänglig för dem som insjuknar akut, framför allt på jourtid.
Patienterna tvingas därför till sjukhusens akutmottagningar med långa
väntetider som följd. För många av dessa patienter skulle både vårdens
tillgänglighet och kvalitet kunna förbättras med bättre tillgänglighet i
primärvården. Rent medicinskt fungerar dock den akuta vården väl. Den
som blir akut sjuk och behöver sjukhusets resurser får vården inom den
tid som krävs av medicinska säkerhetsskäl. De långa väntetiderna på
Prop. 1999/2000:149
sjukhusens akutmottagningar är i stor utsträckning en fråga om fördel-
ningen av akut sökande mellan sjukhusen och primärvården.
Det finns vidare tillgänglighetsproblem vid sjukhusen med tidvis över-
belastade och överbelagda kliniker, främst inom intemmedicinen. Av
bl.a. Socialstyrelsens rapport En behandlingsgaranti i hälso- och sjuk-
vården — förutsättningar och konsekvenser framgår att dessa problem
generellt sett inte beror på för få vårdplatser. Överbelastningen beror i
hög grad på att primärvården i landsting och kommuner inte i tillräcklig
grad förmår möta patienternas vårdbehov. Dels handlar det om inlägg-
ningar som skulle kunna undvikas med en högre medicinsk nivå och
bättre läkarmedverkan i hälso- och sjukvården i särskilt boende och i
hemsjukvården. Dels handlar det om att patienter som inte längre behö-
ver sjukhusens specialiserade kompetens ändå inte kan skrivas ut, därför
att den fortsatta vård som behövs inte finns tillgänglig i särskilt boende
eller hemsjukvård.
Det finns slutligen ett mindre uppmärksammat tillgänglighetsproblem
för den del av befolkningen som inte själv, eller med hjälp av andra, kan
ta sig till en mottagning i primärvården. Det gäller den stora grupp pati-
enter som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård och som inte har
tillräcklig tillgång till medicinska insatser i den omfattning som deras
behov betingar.
Som framgått ovan behöver problemen med dålig tillgänglighet inte
nödvändigtvis orsakas av otillräcklig kapacitet där de uppstår. Eftersom
vården i stor utsträckning ges som en serie insatser från olika vårdgivare
fortplantas tillgänglighetsbrister på ett håll till andra delar av vården. Det
grundläggande problemet finns i primärvårdens otillräckliga kapacitet i
förhållande till sitt under 1990-talet vidgade ansvar för allt mer vårdbe-
hövande patienter.
Patientens ställning
Patientens ställning har stärkts under 1990-talet. Det gäller bl.a. möjlig-
heterna att välja vårdgivare. För tio år sedan fanns överlag fasta upptag-
ningsområden som gjorde att alla "hörde" till en bestämd vårdcentral och
till ett visst sjukhus. Nu har man inom alla landsting regler om fritt val av
vårdinrättning inom primärvården liksom av sjukhus och i många fall kan
man även välja att söka öppen vård i ett annat landsting än det egna.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har skärpts när det gäller vård-
givarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information om häl-
sotillstånd och behandlingsalternativ. Vidare har patienternas inflytande
ökat när det gäller val mellan olika behandlingsalternativ och när det
gäller tillgång till kompletterande bedömning av en annan läkare.
På det formella planet har således 1990-talet inneburit att patientens
ställning stärkts. Samtidigt har hälso- och sjukvårdens specialisering gått
allt längre med ökade valmöjligheter och samordningsproblem som följd.
Denna utveckling förutsätter att stödet till patienterna utvecklas, något
som dock inte skett i tillräckligt hög grad. Detta minskar patienternas
möjligheter att utnyttja sin stärkta ställning. Särskilt oroande är att pri-
märvården inte lever upp till sin roll som samordnare och som en lätt till-
Prop. 1999/2000:149
10
gänglig rådgivare for patienten. Därtill är primärvårdens tillgänglighet för
dålig och dess kontinuitet för bristfällig.
Inte heller inriktningen mot en egen fast läkarkontakt i primärvården,
som finns angiven i hälso- och sjukvårdslagen, fungerar tillräckligt väl i
praktiken. I betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000) att möjligheten att etablera en fast läkarkontakt i primär-
vården inte fungerar tillfredsställande och att det finns skäl för primär-
vården att stärka sin ställning som befolkningens förstahandsval.
Trots att de som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård har allt
större sjukvårdsbehov och det medicinska innehållet i den vården ökat
under 1990-talet har rollen för landstingens primärvård för dessa patien-
ter närmast minskat. Även för psykiskt funktionshindrade, som bl.a. till
följd av psykiatrireformen i allt större utsträckning vårdas utanför den
slutna psykiatrin, spelar landstingens primärvård en allt för undanskymd
roll. Psykiskt funktionshindrade saknar i hög grad läkarinsatser, inte bara
från primärvården utan också från psykiatrin.
Hälso- och sjukvårdens regelsystem har således allt mer anpassats till
patientens rätt att som unik individ vara fullt delaktig i behandlingen.
Samtidigt finns påtagliga brister när det gäller möjligheten att etablera en
långsiktig relation med en egen läkare i primärvården.
Psykisk ohälsa
Vid sidan om de problem som hänger samman med hälso- och sjukvår-
dens struktur har ett behov av att förbättra stödet till vissa grupper med
psykisk ohälsa identifierats genom bl.a. Bampsykiatrikommittén
(S 1995:06) och genom Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrirefor-
men Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års
psykiatrireform (1999:1).
Flera studier har påvisat att olika former av psykisk ohälsa ökat under
1990-talet. Främst handlar det om känslor som nedstämdhet, trötthet,
sömnstörningar, oro, ångest, m.m. Det är viktigt att denna ökning far
bilda utgångspunkt för tidiga insatser för att förhindra att problemen för-
djupas och leder till allvarlig psykisk ohälsa.
I sitt slutbetänkande Det gäller livet - stöd och vård till barn och ung-
domar med psykiska problem (SOU 1998:31) identifierar Bampsykiatri-
kommittén bl.a. ett ökat behov av att arbeta förebyggande med inriktning
på barn och ungdomar.
Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funktionshind-
rade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv. Ambitionen var att
främja vård i öppna former genom stöd i boendet, dagligt umgänge och
annat socialt stöd utanför den slutna vården. Uppföljningen av reformen
har dock visat på brister, både när det gäller det sociala stödet och hur
somatiska och psykiatriska vårdbehov tillgodoses.
Psykisk ohälsa hos äldre är vidare ett i allt för stor utsträckning dolt
vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika depressiva tillstånd där de äldres
symtombild ofta skiljer sig från yngres varför det behövs särskild kun-
skap. Varken psykiatrin eller primärvården i landsting och kommuner har
tillräckligt väl lyckats anpassa sina arbetsformer till denna patientgrupp.
Prop. 1999/2000:149
11
Prop. 1999/2000:149
Sammanfattning: Utvecklingen under 1990-talet visar att hälso- och
sjukvårdens förutsättningar i hög grad bestäms av den medicinska och
medicinsk-tekniska utvecklingen och därav förbättrade behandlings-
möjligheter. Denna utveckling, tillsammans med demografiska för-
ändringar och ett förändrat sjukdomsmönster, kommer att vara avgö-
rande för hälso- och sjukvårdens arbetsuppgifter även under kom-
mande decennier.
Hälso- och sjukvården bör på ett bättre sätt:
- ta till vara möjligheter till förebyggande insatser,
- göra medvetna och öppet redovisade prioriteringar,
- öka patienternas delaktighet och inflytande och ta till vara patien-
ternas kompetens som en resurs i vården,
- utveckla lednings-, organisations- och arbetsformerna, samt
- kunna möta den ökande etniska och kulturella mångfalden bland
patienterna och i större utsträckning beakta integrationsperspektivet
i utvecklingen av hälso- och sjukvården.
Allt fler äldre — allt färre i forvärvsverksam ålder
Som tidigare framgått är Sverige ett av de länder i världen som har den
högsta medellivslängden. År 1968 var 365 000 personer 75 år eller äldre,
vilket utgjorde fem procent av befolkningen. Tjugo år senare var antalet
700 000, ca 8,5 procent av befolkningen och för år 2020 prognostiserar
Statistiska Centralbyrån (SCB) antalet till 1 miljon, mer än tio procent av
befolkningen.
Antalet äldre har alltså ökat under hela 1990-talet. Ökningen under
2000-talets inledande decennium förväntas dock inte vara starkare än
under 1990-talet.
De därpå följande decennierna kommer emellertid att innebära nya ut-
maningar. Det beror inte enbart på att andelen äldre fortsätter att öka,
utan på att andelen i förvärsarbetande åldrar samtidigt bedöms minska. I
dag är de i förvärvsarbetande åldrar drygt tre gånger fler än de äldre. En
bit in på 2020-talet förväntas de vara endast dubbelt så många.
Detta ökar kraven på hälso- och sjukvården att tillhandahålla goda
arbetsvillkor och utvecklingsmöjligheter för att därigenom kunna konkur-
rera om arbetskraften. Det gäller både att kunna värna om och utveckla
redan anställd personal och om att kunna göra betydande nyrekryteringar.
Mot bakgrund av en hotande personalbrist inrättade regeringen i juni
1998 en kommission med uppgift att kartlägga utbildningsbehoven i
vård- och omsorgssektom samt att föreslå åtgärder för att underlätta re-
kryteringen till sektorn. I kommissionens slutrapport Den ljusnande
framtid är vård (Ds 1999:44) föreslås bl.a. utökade platser på sjukskö-
terske- och läkarutbildningen, senast fr.o.m. år 2002. Andra åtgärder som
lyfts fram är att bättre ta till vara invandrare i vården, att satsa på ledar-
skapsfrågor och att fa dem som i dag arbetar deltid att öka sin arbetstid.
12
Expanderande behandlingsmöjligheter
Vårdbehoven i en befolkning har inte någon given nivå. Förutom till-
gången till resurser handlar det i hög grad om den tekniska utvecklingen
på området och därmed vid vilka indikationer som man kan sätta in be-
handling. Det är alltså både antalet äldre och vad som är medicinskt möj-
ligt att göra i hög ålder som påverkar vårdbehoven. Utvecklingen under
1990-talet visar hur ingrepp som tidigare endast varit förbehållna yngre
människor efterhand kan utföras med goda resultat i allt högre åldrar. På
så sätt bidrar den medicinsk-tekniska utvecklingen till att skapa både nya
och utvidgade vårdbehov.
Detta illustreras väl av den redan tidigare beskrivna utvecklingen av
gråstarrsoperationer. År 1992 utfördes 33 000 operationer, samtidigt som
16 000 patienter stod i kö. Åtta år senare var antalet operationer 57 000.
Ändå hade kön nästan fördubblats, till 31 500. Detta är inte främst en
återspegling av en ökad förekomst av synnedsättningar på grund av allt
fler äldre, utan i första hand en följd av vidgade indikationer, dvs. att in-
greppet görs vid en lindrigare synnedsättning. Detta har möjliggjorts tack
vare förbättrade behandlingsmetoder.
Den akuta vården har genomgått samma snabba utveckling. Äldre pati-
enter som för tio år sedan endast kunde ges symtomlindrande behandling
kan numera ges mer aktiv behandling och därmed leva i kanske ytterli-
gare flera år med fullgod funktion.
Konsekvensen av möjligheten att vidga indikationerna är att vårdbeho-
ven ökar exponentiellt eftersom de med lindrigare besvär är fler. Även
om benämningarna på denna utveckling ofta har negativa förtecken som
”indikationsglidning”, handlar det i grunden om en omfattande och posi-
tiv ambitionshöjning - att kunna sätta in insatser som höjer livskvaliteten
och räddar liv i allt högre ålder.
Allt sammantaget har behovet av vård ökat under 1990-talet, särskilt
när det gäller insatser i högre åldrar. Inget talar för att denna utveckling
kommer att stanna av under 2000-talets inledande decennium - tvärtom.
Det troliga är att vårdbehoven kommer att öka ytterligare, bl.a. till följd
av fortsatt utveckling av medicin-teknik och läkemedel.
De förbättrade möjligheterna att tillhandahålla vården utanför sjuk-
husen påverkar också sjukvårdsstrukturen. En rad vårdinsatser som tidi-
gare krävt den slutna vårdens resurser och kompetens kan numera ges i
hemmen, t.ex. geriatrisk rehabilitering, njurdialys, andningshjälp, smärt-
lindring och vård i livets slutskede. Även här kan förväntas en fortsatt
snabb utveckling.
Befolkningens krav och förväntningar om insatser utvecklas parallellt
med behandlingsmöjligheterna. Med den nya informationsteknikens för-
bättrade möjligheter att skaffa information finns allt starkare kopplingar
mellan vad som någonstans i världen är möjligt att göra och vad man för-
väntar sig för egen del på hemmaplan.
Hälsoutveckling och sjukvårdsbehov
Utifrån de intervjuundersökningar som SCB gjort regelbundet sedan
1970-talet inom ramen för undersökningar om levnadsförhållanden
Prop. 1999/2000:149
13
(ULF), med frågor om bl.a. långvariga sjukdomar, rörelseförmåga, syn-
och hörselnedsättningar, har man konstruerat ett hälsoindex med fyra
nivåer; svår ohälsa, måttligt svår ohälsa, lätt ohälsa samt full hälsa. Ten-
densen i utvecklingen är tydlig med en under hela perioden gradvis
sjunkande andel personer med svår ohälsa. Det gäller både kvinnor och
män och alla åldersgrupper, alltså även de äldsta. När det däremot gäller
andelen med lätt ohälsa är tendensen den motsatta med en ökning i samt-
liga åldersgrupper. (Kommer det att finnas en hjälpande hand? - en
analys av framtida behov och kostnader for vården och omsorgen om de
äldre 2000-2030, bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000).
Också Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) lyfter fram att
hälsan och funktionsförmågan har förbättrats under de senaste trettio åren
och konstaterar att den ökade medellivslängden inte innebär att det är
sjuka år som läggs till livet. Samtidigt pekar kommittén på tendenser till
ökade psykiska och psykosomatiska besvär under 1980- och 1990-talen.
Under 1980-talet ökade främst förekomsten av besvär från rörelseorga-
nen som värk i nacke och skuldror, medan utvecklingen under 1990-talet
utmärks av en tilltagande psykisk ohälsa.
Genom att antalet äldre ökar kommer framtidens sjukdomsmönster att
domineras av de sjukdomar som är vanliga i hög ålder. Allt fler män-
niskor kommer att ha nytta av insatser från hälso- och sjukvården under
allt längre tidsperioder. Socialstyrelsen har karaktäriserat utvecklingen
genom en typisk vårdstege som innefattar hjärtkirurgi i 65-70-årsåldem,
ledplastik kring 70 år, starroperation mellan 70 och 75 år samt vård för
höftfraktur kring 80 år.
Det betyder att behoven av och förväntningarna på insatser från hälso-
och sjukvården även i ett positivt hälsomässigt framtidsscenario kommer
att växa i omfattning. Ju färre som dör som barn, i ungdomen och i
medelåldern, ju fler blir gamla med behandlingsbara vårdbehov. De som
räddas till livet vid akut sjukdom eller skada lever vidare, dels med
eventuella följ dsjukdomar, dels med risk för att få andra sjukdomar.
Annars ligger det nära till hands att tänka sig att förbättrad hälsa mins-
kar behovet av hälso- och sjukvård. Den hittillsvarande utvecklingen med
decennier av minskad ohälsa visar dock inga sådana tecken. Det beror
bl.a. på att det är genom insatser från vården som ohälsan minskat. När
allt fler far sin starr opererad, hörapparat utprovad eller sina höfter åtgär-
dade rapporterar allt färre om problem med syn, hörsel och rörelsehinder.
Som framgår av bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 finns det
också ett starkt samband mellan de totala resurserna i samhället och
vårdbehoven. Resurstillgången styr både vad som betecknas som behov
och vilka behov som kan tillfredsställas. Annorlunda uttryckt betyder det
att både ambitionsnivån och förväntningarna påverkas av den ekono-
miska utvecklingen.
Hälso- och sjukvården och folkhälsoarbetet
Folkhälsans positiva utveckling under 1900-talet illustrerar tydligt att
hälsa kan främjas och ohälsa förebyggas. Det gäller inte bara sjukdomar
och skador i snäv mening utan även andra förhållanden som direkt och
Prop. 1999/2000:149
14
indirekt har betydelse för möjligheten att leva ett gott liv med bästa möj-
liga hälsa.
Trots alla framsteg inom hälso- och sjukvården betyder forhållanden
utanför vården mer for hur folkhälsan utvecklas, där särskilt den sam-
hällsekonomiska och sociala utvecklingen spelar en avgörande roll. Det
betyder att alla delar av välfärdspolitiken har viktiga roller att spela i
folkhälsoarbetet.
Att hälsoutvecklingen utgör en integrerad del av samhällsutvecklingen
är alla överens om. Lika påfallande är enigheten om möjligheterna att
förebygga ohälsa. Utmaningen ligger i att utnyttja dessa kunskaper som
grund for att inom alla delar av välfärdspolitiken arbeta i enlighet med en
förebyggande och hälsofrämjande strategi.
Likväl är det en vanlig uppfattning att det är hälso- och sjukvården som
har huvudansvaret för folkhälsoarbetet. Och visst har hälso- och sjukvår-
den en nyckelroll genom att utifrån sin specifika kompetens redovisa
möjligheter och problem, men inte att på egen hand svara för alla åtgär-
der.
Hälso- och sjukvårdens viktigaste uppgift i folkhälsoarbetet är att i
patient- och anhörigkontakter systematiskt integrera relevanta förebyg-
gande och hälsofrämjande aspekter. Det är i dessa vardagliga möten som
hälso- och sjukvården har sin största förebyggande potential. Vården be-
höver både utveckla sin kompetens att uppmärksamma förebyggande
möjligheter vid alla vårdinsatser och sin förmåga att stödja patienter att
mobilisera sina egna hälsoresurser.
I patientmöten finns inga skarpa gränser mellan behandlande och före-
byggande insatser. Bortsett från direkt akuta insatser handlar det om att
förhindra återinsjuknande och komplikationer, t.ex. för patienter med
hjärt-kärlsjukdom, ryggskott, astma och diabetes. I vad mån patienten
kommer att följa de råd som ges beror i hög grad på hur relationen och
kommunikationen utvecklas mellan patient och vårdpersonal.
Genom sina breda kontakter med stora delar av befolkningen har vår-
den dessutom möjligheter att nå grupper som är särskilt utsatta for hälso-
risker. Det sker bl.a. genom att vården når alla i vissa åldersgrupper indi-
viduellt, t.ex. via mödra-, barn- eller skolhälsovård.
En hälsofrämjande och förebyggande inriktning inom hälso- och sjuk-
vården utgör en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården.
Hälsofrämjande och förebyggande insatser utgör därigenom naturliga
element i vårdkedjan. Även om det är enklast och tydligast att inse vikten
av förebyggande stöd for barn och ungdomar är det lika befogat att ha
samma grundinställning oavsett åldersgrupp. Det är inte minst viktigt att
ha höga hälsofrämjande och förebyggande ambitioner for äldre som ännu
inte drabbats av svåra funktionsnedsättningar. För personer med funk-
tionshinder är det väsentligt att bromsa sjukdomsutvecklingen och för-
hindra försämrad funktion, liksom att förebygga fler funktionshinder.
Konstaterandet att hälso- och sjukvårdspolitiken inte betyder mest for
folkhälsoutvecklingen innebär således på intet sätt en nedtoning av vikten
av en hälsoorienterad hälso- och sjukvård.
En parlamentarisk kommitté, Nationella folkhälsokommittén,
(S 1995:14) skall med utgångspunkt i det övergripande målet i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), en god hälsa for alla, lämna förslag till fram-
Prop. 1999/2000:149
15
åtsyftande mål for hälsoutvecklingen. Särskild betoning skall läggas på
att minska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Kom-
mittén har lämnat två betänkanden (SOU 1998:43 och SOU 1999:137).
Utredningsarbetet skall vara slutfört under hösten år 2000. Förslag om
hälsofrämjande och förebyggande strategier och insatser kommer att
aktualiseras i samband med regeringens beredning av kommitténs slut-
betänkande.
Prioriteringar
Som redan framkommit har de senaste decennierna präglats av ökade
insatser från hälso- och sjukvården till en allt äldre och friskare befolk-
ning. Det kan verka motsägelsefullt men har sin främsta förklaring i att
ambitionsnivån höjs i takt med den ekonomiska och medicinska utveck-
lingen: dels kan gamla behov tillfredsställas i högre grad, dels skapas
möjligheter att tillfredsställa nya behov.
Beroende på den ekonomiska, demografiska och medicinska utveck-
lingen varierar skillnaden mellan vad hälso- och sjukvården kan göra och
vad tillgängliga resurser medger över tiden. Som framhölls av Priorite-
ringsutredningen i betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) har man
alltid kunnat och kommer alltid att kunna konstatera att hälso- och sjuk-
vården skulle behöva mer resurser för att kunna göra allt som är möjligt
och önskvärt. Vilka insatser som faktiskt utförs och för vilka patienter
avgörs genom prioriteringar. Kravet på att prioritera mellan olika insatser
och patienter är en ständigt närvarande realitet.
Genom riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso-
och sjukvården finns nationella kriterier för prioriteringar (prop.
1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Utifrån en etisk
plattform med tre grundprinciper; människovärdesprincipen, behovs-
solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen urskiljs fyra prio-
riteringsgrupper:
Prioriteringsgrupp I
- Vård av livshotande akuta sjukdomar
- Vård av svåra kroniska sjukdomar
- Palliativ vård och vård i livets slutskede
- Vård av människor med nedsatt autonomi
Prioriteringsgrupp II
- Prevention
- Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III
- Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
Prioriteringsgrupp IV
- Vård av andra skäl än sjukdom och skada.
Som en följd av riksdagsbeslutet ändrades 2 § och 2a § i hälso- och sjuk-
vårdslagen, så att prioriteringsprincipema numera framgår av lagstift-
ningen.
Socialstyrelsen har, inom ramen för ett projekt om prioriteringar inom
hälso- och sjukvården (SoS-rapport 1999:16), funnit brister i det nuva-
Prop. 1999/2000:149
16
rande prioriteringsarbetet och konstaterar att hälso- och sjukvården inte Prop. 1999/2000:149
tillämpar prioriteringskriteriema på ett tillräckligt systematiskt, öppet och
tydligt sätt. Prioriteringar sker förvisso, men dolt och outtalat.
Eftersom det inte finns något sätt att undvika prioriteringar är det desto
viktigare att prioriteringarna redovisas öppet. Det är enda sättet att kunna
bedöma om gjorda prioriteringar överensstämmer med riksdagens beslut
om riktlinjer för prioriteringar. Socialstyrelsen har därför påbörjat ett
arbete med att utveckla metoder för tillämpning av riksdagsbeslutet om
riktlinjer för prioriteringar.
I anslutning till riksdagsbeslutet tillsatte regeringen en parlamentarisk
delegation, Prioriteringsdelegationen, med uppgift att informera om och
följa upp riksdagens beslut (dir. 1997:20). Delegationen kommer att
redovisa resultaten av sitt arbete under år 2000. I den mittvägsrapport
som delegationen lämnat till regeringen i mars år 2000 lyfter man särskilt
fram betydelsen av att det krävs utvecklade metoder för arbetet med att
prioritera, dels inom och mellan olika sjukdomsgrupper, dels mellan pati-
enter.
Prioriteringsdelegationens och Socialstyrelsens respektive arbeten skall
bidra till uppfyllandet av det långsiktiga målet att frågan om priorite-
ringar integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på alla ni-
våer med medvetna och öppet redovisade prioriteringar som följd.
Detta dilemma finns i alla länder och på flera håll har man försökt
hantera situationen genom att undanta hela diagnosgrupper eller behand-
lingar från den offentliga finansieringen. Denna väg har dock endast haft
marginell framgång och de internationella erfarenheterna talar för att
detta inte är en framkomlig huvudstrategi för länder med generella väl-
färdssystem likt Sverige. Huvudstrategin är i stället att utveckla styr-
medel som säkrar att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt
och för rätt patientgrupper.
Framtidens patienter
Värderingarna om vad som är önskvärt patientinflytande förändras över
tiden. En del av de värderingar som individen tillägnar sig tidigt i livet är
påfallande oförändrade livet igenom. Andra värderingar är en konsekvens
av de erfarenheter och kunskaper som varje individ tillägnar sig under
livets gång. Det innebär att olika värderingar om vad som är önskvärt
patientinflytande existerar parallellt men också att kontinuerliga värde-
ringsförskjutningar äger rum. Därtill kommer de värderingsförskjutningar
som hänger samman med att det svenska samhället blir allt mer mång-
kulturellt. År 1996 hade knappt 20 procent av befolkningen utländsk
bakgrund; en andel som under 2000-talet bedöms öka i alla åldersgrupper
och mest i gruppen 65 år och äldre.
I takt med att industrisamhället omvandlas till ett tjänste- och informa-
tionssamhälle, samhället blir allt mer mångkulturellt, befolkningens ut-
bildningsnivå höjs och tillgången till medicinsk information ökar, kom-
mer framtidens värderingar att skilja sig från dagens.
Det finns anledning att förvänta sig att framtidens patienter, i jämfö-
relse med dagens, i högre grad kommer att vilja ha information om vår-
dens kvalitet och resultat och om alternativa behandlingar. Vårdgivaren
17
kommer att i högre grad ses som en bland flera rådgivare vars bedöm-
ningar utgör underlag for egna val. Samtidigt ökar viljan och förmågan
att ta ansvar för den egna hälsan och för delar av långvarig behandling
samt att följa råd om förebyggande åtgärder.
Som framgått av resultatbedömningen har patientens ställning stärkts
under 1990-talet. Vårdens skyldighet att informera och erbjuda möjlighet
till förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) har ökat parallellt
med ökade möjligheter att välja såväl behandlingsalternativ som vård-
givare, både inom och utom det egna landstinget. Samtidigt är det uppen-
bart att det finns åtskilligt mer att göra för att ytterligare stärka patientens
ställning.
En bidragande orsak till att inte mer hänt kan vara att patientinflytandet
i för stor utsträckning definierats och diskuterats som en fråga först och
främst för patienten och att det skymt hur beroende hälso- och sjukvården
är av delaktiga patienter.
Den tekniska utvecklingen med bättre diagnostik och skonsammare in-
grepp möjliggör att hälso- och sjukvården förs närmare patienten. Sluten
vård vid sjukhus ersätts av öppen vård, ofta i hemmet. I de flesta fall
innebär det effektivitetsvinster också ur ett medicinskt perspektiv att
vården och rehabiliteringen förläggs till hemmiljö.
Denna utveckling förutsätter patienter som i ökad utsträckning själva
tar aktiv del i beslut om diagnostik och behandling. En välinformerad
patient som förstår innebörden av behandlingen och som är delaktig i
uppläggningen av insatserna har bättre förutsättningar att medverka till
ett gott resultat. Den forskning som finns om patientinflytande talar för
att patientinflytande i vårdprocessen har en positiv effekt både på den
subjektiva upplevelsen av kontakterna med vården och på behandlings-
resultaten.
Patienter med kroniska sjukdomar kan själva styra allt större delar av
behandlingen. Det gäller t.ex. diabetespatienten som själv via egna blod-
sockertester styr blodsockerhalten, astmapatienten som via inhalator
förebygger eller behandlar astmaanfallen och njurpatienten som sköter
sin egen dialys i hemmet. Bl.a. med hjälp av ny teknik finns förutsätt-
ningar att låta vården utgå från patienten alldeles oavsett om han eller
hon befinner sig på arbete, hemma eller på semester. Hemmet kan ersätta
sjukhuset som den viktigaste platsen för många hälso- och sjukvårds-
insatser. I förlängningen kan patienten också bidra till att olika vårdgiva-
res insatser koordineras och medverka i delar av kvalitetsuppföljningen.
Ytterst ställer framtidens patient en gammal fråga på sin spets - vikten
av att genom ett individualiserat bemötande göra alla patienter, oavsett
bl.a. etnisk och kulturell bakgrund, så delaktiga i vården som deras önsk-
ningar och förutsättningar medger. Eftersom befolkningen i många avse-
enden blir allt mer heterogen ökar kraven på ett individualiserat bemö-
tande och på att låta graden av delaktighet variera utifrån vars och ens
behov. Arbetsformer i den framtida hälso- och sjukvården som gör detta
möjligt är därför en viktig förutsättning.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) lyfter,
efter en genomgång av omkring 800 vetenskapliga studier av patient-
läkarrelationen, fram betydelsen av patientens delaktighet (Läkekonst på
vetenskaplig grund, SBU-rapport 144). Av rapporten framgår att utan
Prop. 1999/2000:149
18
god kommunikation och delaktighet kommer patientens verkliga problem
inte fram vilket leder till återupprepade besök, onödiga remisser, fel-
aktiga behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet
hos patienten.
Av rapporten framgår också att en patientfokuserad hållning inte tar
längre tid. Det är en viktig slutsats dels med hänsyn till att det finns en
utbredd föreställning att bristande tid är ett avgörande hinder för att ut-
veckla en god dialog med patienten, dels då en allt större del av kontak-
terna bottnar i diffusa och sammansatta hälsoproblem.
I det korta perspektivet och i det enskilda fallet kan vårdpersonalen
uppleva krav på patientinflytande som ett hot. Den egna kunskapen kan
utmanas och den egna enhetens arbetssätt kan ifrågasättas. Men betraktad
som uttryck för en ökad vilja att vara delaktig i behandlingen och att ta
eget ansvar utgör förändringen i första hand en möjlighet för vården.
Framtidens resursstarkare patienter kommer att påverka vårdens orga-
nisation och arbetssätt. Men också det omvända gäller, att en förändrad
organisation och ett förändrat arbetssätt inom hälso- och sjukvården, där
patientens delaktighet underlättas, kommer att ge starkare patienter. I
denna ömsesidiga påverkan finns möjligheter till en positiv spiral med
allt nöjdare patienter och allt bättre behandlingsresultat.
Som regeringen ser det är en förstärkning av patientens inflytande och
delaktighet en nödvändighet inte bara för framtidens patienter utan också
för den framtida hälso- och sjukvården.
Samtidigt är det viktigt att inte bara se till behoven hos den resurs-
starke patienten. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen är
lyhörd när det gäller vilken information och vilket inflytande patienten
önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna beslutsfattandet
till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör detta val måste
mötas med lika stor respekt som patienter som vill medverka aktivt i
behandlingen.
Särskild uppmärksamhet behöver ägnas vuxna patienter som av olika
anledningar t.ex. demenssjukdom eller annan sjukdom eller skada har
nedsatt förmåga att ta del av information och själva fatta beslut.
Olika vårdtjänster riktade direkt till befolkningen erbjuds i ökad grad
via Internet. Det finns flera hundra Intemetplatser med information och
råd om olika vårdtjänster. Utgångspunkten för informationssökningen är
ofta ett symtom som ”ont i magen” eller ”hudutslag”. Med hjälp av sys-
tematiska frågor kan läsaren ledas till både diagnos och råd om olika
vårdtjänster. Det är dock starkt varierande kvalitet på informationen.
Socialstyrelsen har därför beslutat att tillsätta en arbetsgrupp för att följa
upp utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds via Internet.
Arbetsgruppens uppgift är bl.a. att ta fram underlag för en uppfattning
om behovet av kvalitetsmärkning av sådana hälso- och sjukvårdstjänster.
Det finns emellertid redan i dag informationssystem på Internet som är
producentobundna och kvalitetssäkrade, som t.ex. Patrix och InfoMedica.
Verksamhetsutveckling
Att den svenska hälso- och sjukvården har problem med sin struktur har
framgått av resultatbedömningen. Diskussionen om dessa övergripande
Prop. 1999/2000:149
19
strukturproblem far dock inte skymma att vården därutöver har inre styr-
och ledningsproblem som påverkar hur personalens resurser tillvaratas
och hur olika delar av vården samverkar.
Hälso- och sjukvården har under 1990-talet genomgått flera omfat-
tande reformer, som bl.a. innefattat huvudmannaskapsförändringar.
Under samma tid har flera kommuner och landsting genomfort genom-
gripande förändringar i sin interna organisation och styrning med en upp-
delning i beställare och utförare, både i förtroendemanna- och tjänste-
mannaorganisationen. Dessa förändringar syftar till att stärka befolk-
ningsperspektivet och att ge producenterna en mer självständig roll.
Under samma tidsperiod har den medicinska utvecklingen varit snabb
och de ekonomiska restriktionerna betydande. Tillsammans har detta
inneburit att vårdens personal och dess ledarskap utsatts för stora påfrest-
ningar. På sina håll har detta lett till en utbredd vanmakt och missnöje
över vårdens ledning, arbetsorganisation och arbetsmiljö.
Kärnan i att systematiskt utveckla verksamheten så att resultaten kom-
mer patienterna till del, t.ex. genom kortare väntetider ligger i att mobili-
sera den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga. En viktig fram-
gångsfaktor är en arbetsorganisation som förmår öka inflytandet över
arbetssituationen hos dem som arbetar närmast patienten.
Undersökningar visar också att avgörande för i vilken utsträckning som
människor trivs och utvecklas i arbetet och undviker utbrändhet är i
vilken grad man kan påverka sin arbetssituation. Med en hög grad av in-
flytande för de anställda är det möjligt att åstadkomma både goda arbets-
förhållanden och positiv verksamhetsutveckling.
För att hantera framtida förändringskrav krävs ett engagerat ledarskap
som uppmuntrar delaktighet bland medarbetarna över organisations- och
yrkesgränser.
Det är vidare viktigt att i förändringsarbetet ta till vara de möjligheter
som ny teknik ger. Socialstyrelsen redovisar i rapporten Omfattning av
administrationen i vården vikten av ett sammanhållet IT-stöd som kan
stödja och effektivisera vårdens verksamhetsprocesser och samtidigt
ligga till grund för uppföljning och utvärdering.
Inom ramen för den s.k. Dagmaröverenskommelsen för år 2000 har
10 miljoner kronor anvisats som stöd för IT-utvecklingen. Syftet är att
stärka samspelet mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Med ett ut-
vecklat IT-stöd kan vården arbeta på ett nytt och mer effektivt sätt.
Ett viktigt kommunikationshjälpmedel är telemedicinen. Telemedicin
innebär överföring av medicinsk information via telenätet eller via andra
elektroniska kommunikationsmedel. Tekniken kan användas för konsul-
tationer, övervakning, diagnostik, utbildning och kvalitetssäkring. Exem-
pelvis kan konferenser och konsultationer genomföras på distans mellan
läkare i primärvården och läkare vid sjukhusen, varvid bilder etc. kan
överföras och användas som stöd vid konsultationen. Vid ambulans-
transport kan EKG föras över till mottagande sjukhus så att läkarna kan
fa en bild av patientens tillstånd redan före patientens ankomst till sjuk-
huset. Telemedicin kan även användas för att underlätta provtagning. En
patient kan själv ta prov i hemmet och överföra detta via dator och tele-
fon till en vårdcentral eller ett sjukhus. Vidare har telemedicinen ett brett
användningsområde i den kommunala primärvården. Det gäller exempel-
Prop. 1999/2000:149
20
vis videokonferenser som form för att ge stöd och handledning till vård-
biträden i glesbygd, t.ex. vid trycksårskonsultation. Överhuvudtaget är
potentialen för användning av telemedicin stor vid vård i särskilt boende
och i hemsjukvård som är geografiskt spridd.
Telemedicin bedöms således kunna medföra möjligheter att effektivi-
sera hälso- och sjukvården. Den gör det möjligt att förbättra kvaliteten,
tillgängligheten och servicen för patienterna, eftersom nyttjande av
specialistkunskap kan förenklas för att ge snabbare diagnos och behand-
ling samtidigt som arbetsformer kan effektiviseras. Telemedicin bör
således ses som ett viktigt verktyg för verksamhetsutveckling i hälso- och
sjukvården.
Regeringen konstaterar i propositionen Ett informationssamhälle för
alla (prop. 1999/2000:86) att redan pågående insatser inom hälso- och
sjukvårdsområdet bör koordineras med gemensamma nationella utveck-
lingsinsatser för att åstadkomma en snabbare utveckling inom tele-
medicinområdet. Som grund för detta arbete finns behov av en analys av
nuläget beträffande telemedicinens utveckling, inklusive gjorda utvärde-
ringar. Regeringen gör bedömningen att det är angeläget att förutsätt-
ningarna för en nationellt breddad användning av telemedicin klargörs.
För att åstadkomma detta redovisas i propositionen att regeringen avser
att inrätta en arbetsgrupp med företrädare för bl.a. Socialdepartementet
och Näringsdepartementet samt med medverkan från Landstingsförbun-
det och Svenska Kommunförbundet.
Regeringens bedömning: Grunderna för dagens hälso- och sjuk-
vårdspolitik bör ligga fast: en solidarisk skattefinansiering, demokra-
tisk styrning och vård efter behov på lika villkor.
Målen för hälso- och sjukvården som de kommer till uttryck i 2 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är därmed fortfarande giltiga.
För att nå upp till målen krävs utveckling inom flera områden. Det
handlar bl.a. om att öka patientinflytandet, stärka det hälsofrämjande
och förebyggande arbetet samt att förbättra hälso- och sjukvårdens
tillgänglighet, kontinuitet och samverkan mellan vårdens olika delar.
Skälen for regeringens bedömning: Den svenska hälso- och sjuk-
vårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit fram i brett politiskt samför-
stånd och med starkt stöd i befolkningen. Hälso- och sjukvårdens ut-
veckling har också motsvarat högt ställda förväntningar och upprepade
studier visar att vården är en samhällssektor som befolkningen känner
stor tillit till. Det är därför viktigt att grunderna för dagens hälso- och
sjukvårdspolitik ligger fast: att vården finansieras solidariskt, styrs demo-
kratiskt för att kunna ges efter behov och på lika villkor.
Det är inte minst viktigt att även under 2000-talet garantera att de
förbättrade behandlingsmöjligheter som ligger i den snabba medicinska
och medicinsk-tekniska utvecklingen fördelas efter behov. Någon bättre
Prop. 1999/2000:149
21
garant för detta än en fortsatt solidarisk finansiering av hälso- och sjuk- Prop. 1999/2000:149
vården med skatter finns inte. Andra finansieringsformer har sin svagaste
punkt i fördelningen efter behov. Det är därför viktigt att inte låta de till-
gänglighetsproblem som redovisats i resultatbedömningen (avsnitt 4) och
som har sin grund i en ofullgången strukturomvandling, föranleda fram-
växten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.
Hälso- och sjukvården möter människor i sjukdom och kris med därtill
hörande rädsla, oro och förlorad integritet. Att vården finns till hands när
den behövs, lika för alla, utgör en central del av välfärden. Därför är det
enligt regeringen viktigt att hålla fast vid de grundläggande målen som de
kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen.
12 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (målparagrafen) stadgas att:
"Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill-
kor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för
den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av
hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården."
Utvecklingsarbete
Att de övergripande målen för hälso- och sjukvården ligger fast betyder
inte att allt skall fortsätta som tidigare. För att målen skall kunna uppnås
krävs inte bara strukturförändringar utan också ett fortsatt utvecklings-
arbete inom flera områden:
- Det gäller patientinflytandet med kravet att skapa utrymme för större
delaktighet från patienternas sida. Patienter som medverkar aktivt i
behandlingen uppnår bättre resultat. En förstärkning av patienternas
inflytande och delaktighet är nödvändigt, inte bara för framtidens pati-
enter - utan också för framtidens vård. Ökad delaktighet förutsätter att
vården utvecklar sin förmåga till kommunikation och dialog. I detta
sammanhang är det viktigt att uppmärksamma och beakta mångfalds-
och integrationsperspektivet liksom könsperspektivet.
- Det gäller det hälsofrämjande och förebyggande arbetet med kravet att
i större utsträckning uppmärksamma förebyggande möjligheter. Det
individuellt förebyggande förhållningssättet måste integreras i alla
patientkontakter.
- Det gäller vårdens tillgänglighet med kravet att korta väntetiderna i
alla led - för att fa en första kontakt, för att bli utredd och bedömd, för
att få behandling och för rehabilitering. Tidig bedömning, snabba in-
satser och omedelbar rehabilitering är viktigt av flera skäl; dels för
trygghetens skull - alla måste känna att sjukvården finns på plats och
fungerar om något skulle hända - dels som en del av den förebyg-
gande inriktningen, med insatser tidigt i processen.
- Det gäller vårdens kontinuitet med kravet att öka förutsättningarna för
långvariga relationer med primärvårdens olika personalgrupper. Lång-
variga kontakter möjliggör en förtroendefull relation. Det är särskilt
angeläget mot bakgrund av att en stor del av de symtom som befolk-
ningen söker vård för är relaterade till ålder, psykiska, sociala och
22
existensiella problem. En fast läkarkontakt i primärvården är särskilt
betydelsefull i dessa avseenden.
- Det gäller samverkan mellan vårdens olika delar. Oavsett om vården
sker vid sjukhus eller inom primärvården - och oavsett huvudman och
driftsform - skall kommunikationen och samarbetet fungera så väl att
alla insatser sker på ett samordnat sätt.
- Det gäller prioriteringar med kravet att dessa integreras som en natur-
lig del i hälso- och sjukvårdens planerings- och budgetprocesser, per-
sonal- och verksamhetsplanering och i vårdarbetet.
- Det gäller hur vården baseras på aktuell kunskap och utvärderade
metoder. All vård skall bygga på aktuella och utvärderade metoder
avseende patientnyttan, patienttillfredsställelse, resultat, kostnader och
epidemiologi - omfattande såväl enstaka insatser som hela vårdproces-
ser.
- Det gäller personalens arbetssituation och medverkan. Det handlar om
bemanning, men lika mycket om ledarskap, om utvecklande arbets-
uppgifter och om att kunna påverka sin arbetssituation. Det handlar
också om möjligheter att kunna arbeta hos en mångfald olika vård-
givare och att kunna bedriva verksamhet i egen regi.
Enligt regeringens uppfattning skall detta utvecklingsarbete leda till att
alla medborgare skall uppfatta
- att sjukvården finns till för alla och envar på lika villkor,
- att de får den hjälp de behöver och när de behöver den,
- att de bemöts med respekt och omtanke,
- att de kan påverka och vara delaktiga i vården,
- att alla enskilda insatser liksom vårdprocessen som helhet baseras på
aktuell kunskap och utvärderade metoder, samt
- att vården gör sitt yttersta för att stödja förebyggande och hälsofräm-
jande åtgärder.
Prop. 1999/2000:149
23
Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur
och inriktning skall utvecklas enligt följande:
- Landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i
hälso- och sjukvården genom förbättrad kontinuitet och tillgänglig-
het.
- Hälso- och sjukvårdsinsatsema för äldre förbättras genom ökad
läkarmedverkan, förbättrad samverkan och i övrigt utvecklad kva-
litet av medicinska insatser i den kommunala primärvården.
- Insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras
och stödet till personer med psykiska funktionshinder stärks.
- Mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen ökar genom
att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att
sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
Målsättningen är att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso-
och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för
primärvården i landsting och kommuner och den specialiserade vår-
den vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet
och tillgänglighet.
Regeringens bedömning: Den önskvärda inriktningen för hälso-
och sjukvården bör kunna nås genom att ett resurstillskott på sam-
manlagt nio miljarder kronor fördelas till landsting och kommuner
samt till uppföljning och nationellt stöd under åren 2001-2004. Inrikt-
ningen för medlens användning i landsting och kommuner styrs
genom avtal om utvecklingsinsatser med Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Hälso- och sjukvår-
den har under 1990-talet genomgått en djupgående strukturomvandling.
Detta har skett till följd av den snabba medicinska och medicinsk-
tekniska utvecklingen med allt kortare vårdtider vid sjukhusen. Till detta
kommer att Ädelreformen medförde att vårdinsatser för äldre i ökad ut-
sträckning ges utanför den slutna vården i ordinärt eller särskilt boende.
Som framgår av regeringens resultatbedömning finns en obalans i
denna strukturomvandling. Primärvårdens successivt vidgade ansvar för
allt mer vårdbehövande patienter har inte åtföljts av erforderliga kapaci-
tetsförstärkningar. Denna eftersläpning i primärvårdens kapacitet orsakar
tillgänglighets-, kvalitets- och samordningsproblem i hela hälso- och
sjukvården. Konsekvenserna är särskilt allvarliga för äldre vars vård-
behov förutsätter samordnade insatser från olika håll, i synnerhet när in-
satser krävs från både landstingens och kommunernas primärvård.
Den grundläggande förutsättningen för att komma till rätta med pro-
blemen är enligt regeringens uppfattning att primärvården stärks. Syftet
är att åstadkomma positiva systemeffekter. Det handlar om att ge bättre
förutsättningar för primärvården i landsting och kommuner och den
specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan åstad-
24
komma goda resultat. Det är de samlade insatserna, effekten av hela
vårdkedjan inklusive dess förebyggande delar, som är viktiga för patien-
terna. Att förbättra den samlade hälso- och sjukvårdens effektivitet ligger
också i linje med den grundläggande huvudstrategin för arbetet med prio-
riteringar - att tillse att resurserna utnyttjas rätt. En förstärkning av pri-
märvården i landsting och kommuner innebär också en prioritering av de
patientgrupper som lyfts fram i de av riksdagen beslutade riktlinjerna för
prioriteringar.
Att en primärvård som har förutsättningar att fungera väl ger positiva
effekter för hälso- och sjukvårdens effektivitet har också visats i olika
undersökningar sammanställda av Socialstyrelsen (SoS-rapport 1999:19).
För sjukdomar som kan skötas av såväl specialist i allmänmedicin som av
annan specialistläkare, ger en väl fungerande primärvård inte bara bättre
vård till lägre kostnader utan också ett större bidrag till en positiv häl-
soutveckling. Som särskilt viktig faktor framhålls invånarnas möjligheter
att kunna etablera långsiktiga relationer med en egen läkare i primär-
vården.
Mot bakgrund av den ökande etniska och kulturella mångfalden i sam-
hället krävs vidare att hälso- och sjukvården beaktar ett integrations-
perspektiv.
Med en struktur i balans förbättras möjligheterna att möta 2000-talets
nya förutsättningar och att leva upp till målen för hälso- och sjukvården.
Därmed ökar förutsättningarna att förbättra vårdens tillgänglighet och
kontinuitet och att stärka patienternas inflytande och delaktighet.
För att åstadkomma den önskade förstärkningen av primärvården i
landstingen och av kommunernas sjukvård för äldre krävs det enligt rege-
ringen utökade resurser. Mot den bakgrunden avser regeringen att tillföra
landsting och kommuner ett resurstillskott. Av regeringens resultat-
bedömning framgår också att det finns behov av att förbättra stödet till
vissa grupper med psykisk ohälsa. Resurstillskottet skall därför även
omfatta insatser för barn- och ungdomar med psykiska problem, psykiskt
funktionshindrade och äldre med psykisk ohälsa.
Det sammanlagda tillskottet utgör nio miljarder kronor under åren
2001-2004. Resurstillskottet kommer att fördelas med en miljard kronor
år 2001, en miljard kronor år 2002, tre miljarder kronor år 2003 samt fyra
miljarder kronor år 2004. Regeringen återkommer i budgetpropositionen
för respektive år.
För att åstadkomma den önskade inriktningen har regeringen för perio-
den 2002-2004 träffat utvecklingsavtal med Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet. Avtalet syftar till att med utökade resurser
stimulera utvecklingsinsatser inom landstingens primärvård, vården och
omsorgen om äldre och psykiatrin samt att stimulera tillgänglighet och
mångfald av vårdgivare (bilaga 1).
Regeringen föreslår i 2000 års ekonomiska vårproposition (prop.
1999/2000:100) att resurstillskottet till landsting och kommuner inordnas
i det generella statsbidraget och för samtliga år fördelas med 70 procent
till landstingssektorn och 30 procent till kommunsektorn.
Därutöver krävs nationella insatser som stöd för utvecklingen och för
uppföljning av denna handlingsplan. Till de nationella insatser som krävs
hör att stimulera forskning och kompetensutveckling i primärvården.
Prop. 1999/2000:149
25
Vidare krävs en utvecklad informationsförsörjning och verksamhetsupp-
följning. För dessa nationella insatser och för uppföljning av handlings-
planen avsätts inom ramen för resurstillskottet sammanlagt 50 miljoner
kronor per år under åren 2001-2004.
För nationellt utvecklingsarbete med inriktning att stödja landsting och
kommuner att genomföra insatser i enlighet med utvecklingsavtalet till-
förs Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, inom ramen
för resurstillskottet och enligt utvecklingsavtalet, sju miljoner kronor per
år under åren 2002-2004.
Anpassningen till lokala förhållanden är viktig och sker genom att
varje landsting i enlighet med utvecklingsavtalet skall ta fram en hand-
lingsplan som preciserar inriktningen i respektive landsting. De lokala
planerna är angelägna både som ett led i genomförandet av utvecklings-
avtalet och som underlag för lokal och nationell uppföljning.
Det innebär att denna nationella handlingsplan och resurstillskottet
skall ses tillsammans med uvecklingsavtalet med Landstingsförbundet
och Svenska Kommunförbundet, de lokala handlingsplanerna i lands-
tingen och en systematisk uppföljning. Med denna kombination av insat-
ser vill regeringen främja en utveckling av svensk hälso- och sjukvård
som gör den väl anpassad för 2000-talet.
Regeringens bedömning av nödvändiga åtgärder redovisas under rubri-
kerna: Landstingens primärvård (7.1), Hälso- och sjukvård för äldre -
kommunal primärvård (7.2), Psykisk ohälsa (7.3), Mångfald av
vårdgivare (7.4) samt Kunskapsbaserad vård (7.5).
7.1 Landstingens primärvård
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: För att primärvården skall kunna utvecklas
till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården bör primärvården i
varje landsting ha en tydlig funktion och en balans mellan uppdrag
och resurser. En likformig detaljerad primärvårdsmodell att tillämpa
över hela landet bör inte skapas. Genom avtalet om utvecklingsin-
satser bör primärvårdens uppdrag i varje landsting preciseras utifrån
regionala förutsättningar.
Alla invånare som så önskar bör få tillgång till och kunna välja en
egen läkare, en familjeläkare. Familjeläkaren och distriktssköterskan
svarar tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården genom
en långsiktig relation för invånarnas grundläggande vård- och rehabi-
literingsbehov och fungerar som patientens rådgivare och samordnare
av olika vårdinsatser.
Genom avtalet bör alla invånare fa tillgång till information om pri-
märvården - om valmöjligheter, tillgänglighet och funktion.
Avtalet bör ge förutsättningar för invånarna att oavsett tidpunkt på
dygnet fa tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i
första hand inom primärvården.
Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) ändrades år 1995 (prop. 1994/95:195, bet. 1994/95:SoU24,
26
rskr. 1994/95:383) så att det av lagstiftningen framgår att primärvården
skall, som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk-
domar, ålder eller patientgrupper svara for befolkningens behov av sådan
grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete
och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska
resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården som vårdnivå skall
alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika
yrkeskategorier samverkar for att ge den enskilde en god vård.
Motivet till förändringen var att begreppet primärvård kommit att be-
teckna en specifik organisationsform inom den öppna vården. Regeringen
ville med förändringen markera att organisationsformen är av underord-
nad betydelse. Det viktiga och avgörande var enligt regeringen verksam-
hetens inriktning, innehåll och kvalitet. Efter denna ändring i hälso- och
sjukvårdslagen utgör begreppet primärvård en beteckning för en vård-
nivå; den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av
hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även
den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver. De förslag som spe-
cifikt rör kommunernas del av primärvården behandlas i avsnitt 7.2.
Regeringen anser att denna syn på primärvården alltjämt är giltig.
Primärvården utgör en vårdnivå och inte en bestämd organisatorisk form.
Det har under de senaste decennierna funnits en bred politisk enighet
om att primärvården skall utvecklas till en väl fungerande bas i den
svenska hälso- och sjukvården. Trots detta och trots de insatser som
gjorts for att stödja en sådan utveckling kan regeringen konstatera att
primärvården allmänt sett inte fyller denna funktion tillräckligt väl. Allt
for lite har hänt när det gäller arbetsfördelning och samverkan med andra
delar av sjukvårdssystemet. Primärvården har i dagsläget vare sig den
kapacitet eller inriktning som är nödvändig for att i praktiken fylla funk-
tionen som hälso- och sjukvårdens bas.
Motiven for att primärvården skall utgöra hälso- och sjukvårdens bas
har inte minskat sedan detta tydliggjordes i lagstiftningen år 1995. Det är
snarare så att den fortsatta överflyttningen av vårduppgifter till primär-
vården under de senaste åren ytterligare har förstärkt behovet av en väl
fungerande primärvård som bas i hälso- och sjukvården.
För att kunna fylla denna funktion krävs ökad mottagnings-, hem-
besöks- och utredningskapacitet i primärvården. Lika nödvändigt är fun-
gerande samverkansformer både med öppen och sluten specialistsjukvård
och med den kommunala primärvården. Hälso- och sjukvårdens olika
delar måste utgöra samverkande organisationsdelar med det gemen-
samma ansvaret att tillsammans skapa bästa möjliga totala insats för varje
patient. Det är viktigt att utnyttja modem teknologi som stöd, dels for att
förbättra diagnos- och behandlingsmöjligheterna inom primärvården, dels
för att via telemedia konsultera andra specialister. En fungerande sam-
verkan förutsätter att informationsutbytet bygger på modem informa-
tionsteknologi. Regeringen återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag for att
stödja utvecklingen av informationsförsörjningen i vården.
Primärvården har också en nyckelroll i att systematiskt integrera rele-
vanta förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhö-
rigkontakter. Som tidigare framhållits finns inga skarpa gränser mellan
förebyggande och behandlande insatser. Bortsett från direkt akuta insat-
Prop. 1999/2000:149
27
ser handlar det om att förhindra återinsjuknande och komplikationer.
Detta arbete förutsätter att allmänläkaren har en bred kompetens inte bara
rent medicinskt utan också när det gäller att kommunicera med och förstå
olika patienter. Det gäller exempelvis barn, patienter med utländsk bak-
grund och funktionshindrade.
Det är samtidigt viktigt att framhålla att primärvården innefattar så
mycket mer än läkarinsatser. Det krävs en rad andra yrkeskategorier sär-
skilt för vård av olika grupper med kroniska tillstånd som diabetes, högt
blodtryck, hjärtsvikt och psykoser. Det gäller också i hemsjukvård, lik-
som i mödra- och barnhälsovård och i rehabilitering/habilitering. Här kan
ingå specialiserad mottagningsverksamhet som diabetes-, astma- och
ADL-mottagningar, etc.
Inom primärvården behöver alla yrkeskategorier skapa goda relationer
med patienterna, samverka med varandra och över organisationsgränser.
Det är således nödvändigt att utveckla ett väl fungerande teamarbete.
Utvecklingen under 1990-talet, med för primärvården successivt till-
kommande vårduppgifter i takt med vårdens strukturomvandling men
utan motsvarande kapacitetsförstärkningar, har bidragit till att göra pri-
märvårdens uppdrag otydligt. Genomgående redovisas från olika håll i
primärvården en frustration över obalansen mellan uppdrag och resurser.
På sina håll har primärvården ett tydligt avgränsat uppdrag. Ett sådant
exempel är familjeläkarsystemet i Västmanland där alla familjeläkare
oavsett driftsform har likadana grundåtaganden fastställda i avtal. För-
ändringar i åtagandet har alltid en koppling till resurserna. Denna tydlig-
het har inte minst visat sig ge läkarna bättre förutsättningar att hantera sin
arbetssituation.
Med tanke på de olika förutsättningar som råder på olika håll i landet
är det enligt regeringen inte lämpligt att skapa en likformig detaljerad
primärvårdsmodell att tillämpa över allt. Primärvårdens organisation
måste anpassas till lokala förhållanden och beslutas lokalt.
Det är däremot väsentligt att primärvården i varje landsting har en tyd-
lig funktion och en balans mellan uppdrag och resurser, liksom att det är
tydligt vad invånarna kan förvänta sig av primärvården. Mot denna bak-
grund har regeringen i det utvecklingsavtal som träffats med Lands-
tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet kommit överens om att
varje landsting skall svara för att utifrån regionala förutsättningar preci-
sera primärvårdens uppdrag, bl.a. avseende funktion och tillgänglighet.
Det framgår likaså av avtalet att landstingen skall svara för att alla invå-
nare far tillgång till information om primärvården - om valmöjligheter,
tillgänglighet och funktion.
Tillgängligheten är en nyckelfråga för att primärvården skall kunna ut-
göra hälso- och sjukvårdens bas. Som framgår av avsnitt 4 har bristerna i
primärvårdens tillgänglighet också avgörande betydelse för tillgänglig-
heten i andra delar av hälso- och sjukvården. För att förbättra tillgänglig-
heten skall landstingen, i enlighet med avtalet om utvecklingsinsatser,
svara för att det oavsett tidpunkt på dygnet skall vara möjligt för invå-
narna att få tillgång till adekvat kompetens och adekvata insatser, i första
hand inom primärvården.
Prop. 1999/2000:149
28
En fast läkarkontakt
Även vissa organisatoriska förändringar har bidragit till otydligheten
kring primärvårdens roll och inriktning. Hit hör att husläkarreformen ge-
nom lagen (1993:588) om husläkare infördes år 1994 för att, som en följd
av regeringsskiftet år 1995, upphävas år 1996 (prop. 1994/95:195, bet.
1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383). Regeringen menar att det fanns goda
skäl att avskaffa husläkarlagen eftersom den genom sitt nationellt detalj-
styrande listnings- och ersättningssystem inverkade menligt på möjlig-
heterna att utforma primärvården efter lokala förutsättningar. Samtidigt
är det uppenbart att huvudingrediensen i husläkarreformen, möjligheten
att etablera en långsiktig relation med en egen vald läkare i primärvården,
är fortsatt lika angelägen. Detta var också motivet till att regeringen i
prop. 1994/95:195 föreslog att skyldigheten för landstingen att erbjuda
alla en fast läkarkontakt i primärvården skulle behållas.
Det innebär att landstingen, enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen, har
skyldighet att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom
landstinget far tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan
läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget far inte
begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom lands-
tinget.
På denna punkt har basen i svensk hälso- och sjukvård - primärvården
- en enhetlig nationell innebörd. Varje invånare skall erbjudas möjlig-
heten att etablera en fast kontakt med en egen vald läkare i primärvården.
Landstingen tillämpar i dag olika benämningar på de läkare inom primär-
vården som har att fullgöra denna funktion; distriktsläkare, husläkare,
allmänläkare och familjeläkare. Regeringen har för sin del valt att utgå
från och använda det internationellt sett mest förekommande begreppen;
familjemedicin respektive familjeläkare.
Det är regeringens uppfattning att denne läkare, i samverkan med andra
yrkeskategorier i primärvården, har en skyldighet att svara för patientens
basala hälso- och sjukvårdsbehov och att skapa kontinuitet och samman-
hang i vårdinsatserna till den enskilde.
Av den tidigare refererade rapporten från Socialstyrelsen (SoS-rapport
1999:19) om primärvårdens betydelse för hälso- och sjukvårdens samlade
effektivitet framgår att primärvårdens organisation har avgörande bety-
delse. Som särskilt betydelsefull framhålls just möjligheten att ha tillgång
till en egen läkare i primärvården.
Betydelsen av fasta och personliga relationer mellan läkare och patient
lyfts även fram i rapporten från SBU, Patient-läkarrelationen, Läkekonst
på vetenskaplig grund (SBU-rapport 144). Med en relation mellan patient
och läkare som präglas av ömsesidigt förtroende ökar förutsättningarna
för goda behandlingsresultat. Dessa resultat tydliggör vikten av att
organisera primärvården så att långvariga och personligt förtroendefulla
relationer mellan patient och läkare stimuleras.
Ytterligare ett viktigt skäl för sådana långvariga relationer mellan
patient och läkare i primärvården finns i den moderna medicinens växan-
de kunskapsmassa och den ökande specialisering som följt därav. Det är
en utveckling som ger uppenbara fördelar för de patienter vars vårdbehov
förutsätter hög specialisering. Utvecklingen förutsätter emellertid också
Prop. 1999/2000:149
29
tillgång till allmänmedicinska generalister som kan ge patienten vägled-
ning.
Med hälso- och sjukvårdens tilltagande specialisering aktualiseras även
behovet av att utveckla informationsstödet till patienterna. Med påtagliga
valmöjligheter i vården krävs sakkunnig hjälp, inte minst i valet mellan
olika behandlingsformer. Som tidigare framhållits kommer framtidens
patienter i allt mindre utsträckning att passivt lämna över till vården att
besluta om lämplig behandling. De önskar i ökad grad att deras indivi-
duella livsförhållanden och önskemål bildar underlag för sådana över-
väganden. Ofta krävs därför insikt i hela människans livssituation for att
kunna bidra med vägledning. Här har framtidens primärvård en av sina
viktigaste roller, att ansvara för kontinuitet och sammanhang i vården av
människor med komplexa sjukdomar och med alltmer varierande etnisk
och kulturell bakgrund. Primärvården skall också fungera som rådgivare i
ett allt mer mångskiftande vårdutbud.
Behovet av rådgivning och helhetssyn förstärks av att många patienter
kontaktar hälso- och sjukvården for diffusa fysiska, psykiska eller psyko-
sociala besvär som inte kan ges någon traditionell medicinsk diagnos.
Här finns en påtaglig utmaning att inte medikalisera symtom som har
med sociala och existensiella problem eller med normalt åldrande att
göra. En viktig forutsättning för att kunna göra sådana helhetsbedöm-
ningar är allmänmedicinsk generalistkompetens och hög kontinuitet i
kontakterna.
Genom de senaste årens utveckling har således behovet av en fast
läkarkontakt i primärvården ytterligare förstärkts. Enligt regeringens
bedömning finns dock inte i dagens primärvård tillräckligt tydliga och
praktiska förutsättningar for var och en i befolkningen att etablera en
långvarig relation med en egen vald läkare - en familjeläkare.
Regeringen har i avtalet med Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet om utvecklingsinsatser kommit överens om att lands-
tingen skall svara for att alla invånare som så önskar skall fa tillgång till
och kunna välja en egen läkare - en familjeläkare. Familjeläkaren och
distriktssköterskan skall tillsammans med andra yrkeskategorier i primär-
vården genom en långsiktig relation svara for invånarnas grundläggande
vård- och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och
samordnare av olika vårdinsatser.
En förklaring till att den fasta läkarkontakten inte fungerar tillräckligt
väl är bristen på allmänläkare i dagens primärvård. Orsaken är bl.a. att
landstingens ekonomi sedan början av 1990-talet försämrats och att det i
en situation med kostnadsminskningskrav inte varit möjligt att samtidigt
resursmässigt förstärka primärvården. Bristen på allmänläkare i primär-
vården är särskilt allvarlig mot bakgrund av att Socialstyrelsen i slut-
rapporten från primärvårdsuppföljningen (1998:2) framhåller att för fa
läkare har varit det största hindret för primärvårdens utveckling. Rege-
ringen återkommer i följande avsnitt med förslag till åtgärder för att öka
läkartätheten i primärvården.
Den fasta läkarkontakten i primärvården kan enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen endast fullgöras av en läkare som är specialist i allmän-
medicin. Landstingen är dock därutöver fria att inrätta läkartjänster vid
vårdcentraler och motsvarande även för andra läkare med specialistkom-
Prop. 1999/2000:149
30
petens, t.ex. specialister i geriatrik, psykiatri och pediatrik. Dessa läkare
har ofta en konsultroll gentemot primärvården. Samtidigt finns grupper
som har sådana behov att de, för kortare eller längre perioder, skulle
kunna ha läkare med sådan specialistkompetens som sin fasta läkarkon-
takt. En sådan grupp utgörs av äldre som erhåller vård i särskilt boende
och för vilka en geriatriker skulle kunna fungera som fast läkarkontakt.
Mot denna bakgrund har regeringen övervägt att föreslå en ändring av
nuvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen så att även andra specialis-
ter än specialister i allmänmedicin skulle kunna fullgöra funktionen som
fast läkarkontakt i primärvården. Regeringen gör emellertid bedömningen
att en sådan lagändring är mindre lämplig. Regeringens önskan med
denna handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården är att stärka
primärvården med sin allmänmedicinska generalistkompetens. Det är just
bristen på allmänmedicinsk kompetens som utgör ett av svensk hälso-
och sjukvårds stora problem. Att då låta dagens bristsituation av allmän-
läkare föranleda en lagändring som poängterar behovet av andra specia-
lister vore olyckligt. Att en del patienter behöver både omfattande och
ibland långvariga insatser från andra specialister än en i allmänmedicin är
självfallet förenligt med huvudinriktningen att det är specialister i all-
mänmedicin som fullgör funktionen som fast läkarkontakt i primärvår-
den.
Regeringens bedömning: Antalet specialister i allmänmedicin i
primärvården bör genomsnittligt öka med 170 per år fram till år 2010.
Skälen för regeringens bedömning: För att ge primärvården prak-
tiska förutsättningar att fylla funktionen som basen i hälso- och sjukvår-
den måste antalet läkare i primärvården öka. Med en ökad läkartäthet
skapas praktiska förutsättningar för alla invånare att etablera en fast kon-
takt med en familjeläkare. Samtidigt ges primärvården förutsättningar att
förbättra tillgängligheten och kontinuiteten.
Förutsättningar finns. Sverige tillhör redan de länder inom EU/EES-
området som har den högsta läkartätheten. Enligt nuvarande prognoser
från Socialstyrelsen kommer läkartätheten i Sverige att öka fram till
år 2005, från dagens 315 invånare per legitimerad läkare under 65 år till
ca 300 invånare per läkare. Däremot har den svenska hälso- och sjuk-
vården, trots denna höga läkartäthet, en internationellt sett låg läkartäthet
i primärvården. Med ca 4 300 heltidsarbetande specialister i allmän-
medicin i primärvården uppgick år 1998 antalet invånare per allmän-
läkare till i genomsnitt 2 250.
Enligt regeringen kan olika åtgärder vidtas för att underlätta rekryte-
ringen av specialister i allmänmedicin till primärvården. Som lyftes fram
i avsnitt 7.1 är ett problem i dag att primärvårdens uppdrag är otydligt. I
avtalet om utvecklingsinsatser med Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet ingår därför att landstingen skall precisera primär-
vårdens uppdrag bl.a. med avseende på funktion och tillgänglighet. Med
ett tydligt avgränsat uppdrag ökar förutsättningarna för personalen att
Prop. 1999/2000:149
31
hantera sin arbetssituation vilket förbättrar primärvårdens möjligheter att Prop. 1999/2000:149
rekrytera läkare.
Ett annat viktigt inslag är att förbättra möjligheterna att arbeta inom
olika driftsformer i primärvården. Regeringen återkommer till denna
fråga i följande avsnitt. Vidare handlar det om åtgärder för att utveckla
och förbättra arbetsmiljön, möjligheterna till fortbildning samt forskning
och utveckling. För dessa åtgärder har landstingen ett ansvar. Regeringen
återkommer längre fram i denna proposition med förslag till vissa statliga
insatser på området.
Vid sidan av dessa åtgärder har Socialstyrelsen till regeringen redovisat
ett antal möjliga insatser för att öka antalet specialister i allmänmedicin i
primärvården. Först och främst, och viktigast på sikt, är att utbildningen i
ökad grad inriktas på specialiteten allmänmedicin. Om 30 procent av alla
specialisttjänstgöringar (ST-anställningar) i framtiden skulle gälla specia-
liteten allmänmedicin (jämfört med 17,4 procent i dag), skulle antalet
specialister i allmänmedicin kunna öka med 100 per år jämfört med i dag.
Vidare bör läkare inom andra specialiteter kunna vidareutbildas till
specialister i allmänmedicin. Ett system motsvarande det som fanns inom
ramen för husläkarsystemet, där andra specialister efter handledd tjänst-
göring i primärvården kunde erhålla specialistbevis i allmänmedicin, bör
kunna införas.
Socialstyrelsen pekar vidare på att utlandsrekryteringen från EU/EES-
länder kan utvecklas. Endast ett fåtal landsting har aktivt rekryterat läkare
från dessa länder. Här finns avtal om erkännande av varandras medi-
cinska utbildningar och tjänstgöringar vilket underlättar. Även utlands-
rekrytering från tredje land kan eventuellt utvecklas, vilket några lands-
ting redan tillämpar. Det tar dock längre tid innan dessa läkare kan
komma in i den svenska hälso- och sjukvården. Dessutom skulle en ökad
andel av de läkare med utbildning i tredje land som redan vistas i
Sverige, med aktivare stöd, kunna erhålla svensk legitimation. Särskilda
program för sådant stöd finns redan i Stockholm, Göteborg och Malmö.
Socialstyrelsen bedömer att det är möjligt att ge dessa läkare ytterligare
stöd. Regeringen har också aviserat i 2000 års ekonomiska vårproposition
(prop. 1999/2000:100) att man avser att tillföra 100 miljoner kronor per
år under perioden 2002-2003 for att vidta åtgärder som ökar sysselsätt-
ningen bland invandrare.
För att öka antalet läkare i primärvården har regeringen i avtalet om
utvecklingsinsatser kommit överens med Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet om att landstingen skall svara for att avse-
värt förstärka läkartätheten i primärvården. Vidare ingår i avtalet att
landstingen skall förbättra kompetens- och fortbildningsmöjlighetema,
liksom forskningsmöjlighetema i primärvården.
Det är regeringens bedömning att det med de samlade insatser som här
redovisats är fullt möjligt att öka läkartätheten i primärvården. Målet är
att antalet specialister i allmänmedicin skall öka med i genomsnitt 170
per år fram till år 2010.
Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen
samt att vid behov vidta åtgärder som underlättar bl.a. vidareutbildning
av läkare inom andra specialiteter till specialister i allmänmedicin.
32
7.2 Hälso- och sjukvård för äldre - kommunal Prop.
primärvård
Regeringens bedömning: Ädelreformen bör ligga fast med sin ambi-
tion att medverka till att patienter med omfattade medicinska vård-
behov skall kunna få dessa tillgodosedda integrerat i boende och var-
dagsliv. Kvarstående brister när det gäller det medicinska omhänder-
tagandet i hälso- och sjukvården för äldre - den kommunala primär-
vården - bör åtgärdas.
Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av avsnitt 4 har ut-
vecklingen under 1990-talet inneburit en höjd ambitionsnivå för de äldres
hälso- och sjukvård, där allt svårare akuta tillstånd behandlas och där allt
fler erhåller planerade insatser med allt bättre resultat.
1990-talet har också inneburit förbättrade möjligheter för äldre män-
niskor med långvariga vårdbehov att bli hjälpta i hemmiljö. Med Ädel-
reformen förstärktes utvecklingen mot att skapa boenden särskilt utfor-
made för äldre människor med samtidiga behov av sociala och medi-
cinska insatser. Därmed bröts 1970- och 1980-talens utveckling under
vilken långtidsvård vid sjukhus i praktiken fungerade som illa fungerande
vårdmiljöer för äldre människor.
Med Ädelreformen erhöll kommunerna ansvaret för hälso- och sjuk-
vård, exklusive läkarinsatser, för personer i särskilda boendeformer och
dagverksamheter. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjuk-
vård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget. Sådana
överenskommelser har numera träffats i knappt två tredjedelar av landets
kommuner. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för personer som är
medicinskt färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akut-
sjukvård och geriatrisk vård.
Vad som är möjligt och önskvärt att göra utanför sjukhusen förändras i
takt med den medicinska utvecklingen. Sedan reformen trädde i kraft har
vårdens strukturomvandling fortsatt. Patientgenomströmningen vid sjuk-
husen har ökat, med allt kortare vårdtider samtidigt som antalet vårdtill-
fällen ökat. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling så att insatser som
tidigare krävt sluten vård i allt större utsträckning sker i öppen vård.
I denna utveckling finns flera tyngdpunktsförskjutningar: från sluten
till öppen vård, från vård vid sjukhus till vård i eget boende, men också
från offentlig service till den enskilde själv och till närstående. Det mesta
pekar på en fortsatt utveckling i samma riktning. Allt fler behandlingar
kommer att kunna göras i öppen vård. Förberedande insatser, liksom
eftervård och rehabilitering, kommer i allt större utsträckning att kunna
göras utanför sjukhusen. Vården i livets slutskede kommer för allt fler att
äga rum utanför sjukhusen i ordinärt eller särskilt boende.
Regeringen anser att ambitionen att i allt högre grad ge äldre och män-
niskor med funktionshinder möjligheten att få sina vårdbehov till-
godosedda på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv, i
grunden är riktig och bör ligga fast. Resultaten av såväl behandling som
rehabilitering blir allmänt sett bättre i hemmiljö. Det är också något som
de allra flesta önskar under förutsättning att trygghet och säkerhet kan
1999/2000:149
33
2 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149
garanteras. Även med omfattande och långvariga behov av vård skall det Prop. 1999/2000:149
därför vara möjligt att bo kvar hemma, i det ordinarie boendet eller i ett
särskilt boende.
Det är emellertid angeläget att komma tillrätta med brister som finns i
den kommunala primärvården, för att vården skall fungera på det sätt
som var avsikten med Ädelreformen. Det innebär att äldres och funk-
tionshindrades behov av hjälp av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor
och rehabiliteringspersonal, liksom tillgång till den samlade sjukvårdens
resurser, måste säkras. Det handlar också om stöd till anhöriga som vår-
dar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder.
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa
förutsättningar för att höja kvaliteten på såväl medicinska insatser som
omvårdnad och rehabilitering i särskilt boende och i hemsjukvården
genom att
- en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning,
- fler personer med högskoleutbildning anställs,
- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska
kompetens.
Skälen för regeringens bedömning: Socialstyrelsens uppföljning av
Ädelreformen (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2) visar att
den successiva ökning av vårdtyngden som ägt rum under 1990-talet,
både i särskilt boende och i hemsjukvården, inte har mötts av ett tillräck-
ligt uppgraderat medicinskt omhändertagande. Bristerna gäller såväl
medicinska insatser som omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Social-
styrelsen bedömer tillgången på personal med hälso- och sjukvårds-
kompetens som otillräcklig, såväl avseende undersköterskor och sjuk-
sköterskor som sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
En annan konsekvens av utvecklingen är att allt farre äldre avlider på
sjukhus. Människor slutar i stället sina dagar i det egna hemmet, i ordi-
närt eller särskilt boende. Socialstyrelsen har i det sammanhanget upp-
märksammat behovet av att öka tryggheten och kvaliteten i det medi-
cinska omhändertagandet i vården i livets slutskede utanför sjukhusen
och har tagit initiativ till att utveckla nationella riktlinjer för denna vård.
Även Kommittén om vård i livets slutskede redovisar i delbetänkandet
Döden angår oss alla - värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) brister i
vården i livets slutskede. Kommittén anser att alla patienter i livets slut-
skede skall tillförsäkras en lindrande (palliativ) vård på lika villkor i hela
landet. Den palliativa vården skall vila på en etisk plattform och utgå från
patientens behov av en aktiv helhetsvård genom tvärprofessionellt sam-
mansatta vårdlag. För att den palliativa vården skall kunna utvecklas och
genomföras i hela landet krävs enligt kommittén en utveckling av den
palliativa vårdens innehåll, en samverkan mellan olika vårdgivare mot
gemensamma mål och en medveten kompetensutveckling och utbild-
ningsinsatser för personalen samt forskning.
34
Regeringen ser med stort allvar på brister som rör det medicinska om-
händertagandet i den kommunala vården, eftersom inriktningen mot att
vårda människor i ordinärt eller särskilt boende förutsätter att den medi-
cinska vården och omvårdnaden inte försämras. Enligt regeringen måste
hälso- och sjukvårdsinsatsema, både i särskilt boende och i hemsjuk-
vården, väsentligen förstärkas med ytterligare resurser och kompetens.
I dag saknar enligt Svenska Kommunförbundet 30—40 procent av den
s.k. baspersonalen i kommunernas vård och omsorg adekvat vårdutbild-
ning. Variationerna över landet är dock stora. Enligt Svenska Kommun-
förbundet skall baspersonalens grundutbildning vara gymnasiekompetens
i omvårdnad eller motsvarade. Regeringen delar denna uppfattning.
Vid sidan av vårdutbildad baspersonal kräver den kommunala vårdens
omfattning och innehåll, för att hålla en hög kvalitet, också fler sjuk-
sköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Även andra personal-
grupper, såsom psykologer, kuratorer, logopeder och dietister, behövs i
ökad utsträckning. Dessa yrkesgrupper kan också arbeta konsultativt med
handledning, fortbildning och stöd till baspersonalen.
Sjuksköterskor i den kommunala primärvården har ett brett ansvars-
område. De grundläggande uppgifterna är att bedöma, besluta och sätta
mål, att dokumentera, planera, utföra/delegera och leda insatser. I sjuk-
sköterskans uppgifter ingår också att handleda, informera och utbilda
annan personal samt effektivisera och kvalitetsutveckla verksamheten.
Flertalet som vårdas inom den kommunala primärvården i dag har
komplexa vårdbehov. Detta parat med utvecklingen inom medicin och
omvårdnad kommer att ställa krav på sjuksköterskor med fördjupade
kunskaper inom t.ex. geriatrik och psykiatri samt inom specifika omvård-
nadsområden som t.ex. näringstillförsel (nutrition) och smärtlindring.
Ytterligare en viktig faktor för hög kvalitet är att det bland personalen,
inom alla funktioner och på alla nivåer, finns personer med olika etnisk,
kulturell och språklig bakgrund. Även en jämn könsfördelning bland per-
sonalen bör eftersträvas.
Det krävs således åtgärder av olika slag för att höja kompetensen i den
kommunala primärvården.
Mot denna bakgrund har regeringen, Landstingsförbundet samt
Svenska Kommunförbundet i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att
resurstillskottet skall användas för detta ändamål och att kommunerna
skall svara för att förstärka den medicinska kvaliteten i särskilt boende
och i hemsjukvård genom t.ex. att
- en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning, dvs. lägst
gymnasiekompetens inriktad på vård och omsorg eller motsvarande,
- fler personer med högskoleutbildnings anställs, t.ex. sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer,
- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kom-
petens.
Kommittén om vård i livets slutskede har inom ramen för kommitténs
arbete sänt ut delbetänkandet Döden angår oss alla - värdig vård vid
livets slut (SOU 2000:6) på remiss. Kommittén önskar genom detta få en
diskussion om sina hittillsvarande överväganden och förslag inför det
fortsatta arbetet med slutbetänkandet. Kommitténs slutbetänkande skall
Prop. 1999/2000:149
35
överlämnas i slutet av år 2000. Regeringen planerar att i samband med
beredningen av detta betänkande återkomma med forslag om vården i
livets slutskede.
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul-
tera i att de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård far en me-
dicinsk bedömning av läkare när de behöver det samt konsultation
eller hembesök utan dröjsmål.
Skälen for regeringens bedömning: En central fråga inom vården och
omsorgen av äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer och i
hemsjukvården är läkarens roll. Ädelreformen innebar ingen huvud-
mannaskapsförändring för läkaren utan ansvaret för att tillgodose befolk-
ningens behov av läkarinsatser åvilar fortfarande landstinget. Den tudel-
ning av det medicinska ansvaret mellan kommuner och landsting, mellan
läkare och övrig vårdpersonal, som Ädelreformen innebar har inte varit
oproblematisk. Brister avseende tillgång till läkare i särskilda boenden
och inom hemsjukvården har uppmärksammats i olika sammanhang,
bl.a. i samband med Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen
(Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2).
I rapporten lyfter Socialstyrelsen fram denna fråga som en av de nya
Ädelfrågoma, dvs. frågor som under tiden efter Ädelreformen kommit att
fokuseras i utvärderingsarbetet. Socialstyrelsen pekar bl.a. på att läkar-
rollen framställdes som mindre betydelsefull i äldreomsorgen efter
Ädelreformen; äldrevården skulle avmedikaliseras. Det var inte heller
någon självklar uppgift för allmänläkare i primärvården att ta över det
ansvar som tidigare har ålegat läkare inom landstingens långtidsvård.
Läkarrollen inom primärvården har alltmer kommit att handla om mot-
tagningsverksamhet vid vårdcentralen eller mottagningen.
I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt
och omvårdnadsmässigt krävande framstår emellertid behoven av ökad
tillgänglighet till och medverkan av läkare i kommunens primärvård allt
tydligare. Det gäller både i behandlingen av enskilda patienter och
beträffande stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Flera
initiativ har också tagits på central och lokal nivå för att förbättra läkar-
medverkan i den kommunala primärvården.
Trots detta finns det fortfarande avsevärda brister även om olika under-
sökningar i kommuner och landsting runt om i landet visar på stora varia-
tioner när det gäller läkarmedverkan i de särskilda boendeformerna.
Socialstyrelsen redovisade år 1997 distriktsläkarinsatser inom äldreom-
sorgen (Äldreuppdraget 1997:6). Av redovisningen framgår att distrikts-
läkarbesök i särskilt boende per månad och läkare var 5,4 och akuta be-
sök på jourtid 0,6. Motsvarande siffror för planerade besök i den äldres
hem var 2,0 och akuta besök på jourtid var 0,7 besök per läkare och
månad.
Under sommaren 1997 genomförde Landstingsförbundet en enkät-
studie till landets vårdcentraler om hur man tillgodosåg behovet av läkar-
Prop. 1999/2000:149
36
insatser i äldreomsorgen. Av resultatet framgår att över 80 procent av
vårdcentralerna uppgav att de hade möjlighet att göra både planerade och
akuta hembesök hos äldre oavsett boendeform. Vanligtvis gjordes av
varje vårdcentral 3,4 akuta hembesök respektive 7,1 planerade hembesök
per vecka. Drygt 60 procent av vårdcentralerna uppgav att man regelbun-
det gav indirekt stöd till äldreomsorgen i form av planering av enskildas
vård. Läkarledda utbildningsinsatser förekom vid 22 procent av vård-
centralerna. De flesta vårdcentraler - 65 procent - uppgav att de var
nöjda med samarbetet med de särskilda boendena. Tyvärr går det inte av
denna studie att relatera insatsernas omfång till en enskild läkare, efter-
som uppgifter endast finns tillgängliga på vårdcentralsnivå.
Läkarmedverkan i kommunal vård och omsorg har också studerats av
Svenska Kommunförbundet. Av en enkät riktad till 85 av landets medi-
cinskt ansvariga sjuksköterskor våren 1998 framgår att drygt 80 procent
av sjukhemmen och gruppboendena hade tillgång till en bestämd läkare.
Brister framfördes emellertid överlag beträffande läkamärvaron, som
t.ex. tid för uppföljning och konsultation i enskilda ärenden samt svårig-
heter att fa till stånd akuta hembesök på dagtid såväl som jourtid. Som ett
sammanfattande omdöme angav ungefär hälften av de tillfrågade medi-
cinskt ansvariga sjuksköterskorna att "läkartillgängligheten i praktiken
inte fungerar tillfredsställande".
Socialstyrelsen redovisade i en rapport år 1998 sjukhemmens utveck-
ling före och efter Ädelreformen (Ädeluppdraget 1998:9). Enligt rappor-
ten har läkarnas tid för direktkontakt med de boende halverats under
tiden 1994 till 1998 och var 1998 ca fyra minuter per boende och vecka.
Regeringens uppfattning är att det genom olika insatser under senare år
skett en successivt ökad medvetenhet om behovet av läkarmedverkan i
den kommunala primärvården. På många håll sker också en organiserad
medverkan i någon form. Det är samtidigt uppenbart att läkarmedverkan
fortfarande inte fungerar tillfredsställande. De ofta svårt sjuka patienterna
far alltför sällan träffa läkare och akutbesöken fungerar otillfredsstäl-
lande. Inte heller är det mer övergripande läkarstödet i de särskilda boen-
deformerna, dvs. stöd i arbetet med samordning, vårdplanering, verksam-
hetsutveckling och kompetensutveckling av den kommunala vårdperso-
nalen, tillräckligt tillgodosett.
Enligt regeringen måste personer i särskilda boenden och inom hem-
sjukvården tillförsäkras läkarinsatser på motsvarade sätt som den som
själv kan uppsöka vården. Detta innebär att läkarinsatser måste vara till-
gängliga under hela dygnet, vilket också är en förutsättning för att und-
vika onödiga och för patienten påfrestande sjukhusinläggningar.
Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har
därför i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att med stöd av resurs-
tillskottet förbättra läkarmedverkan i den kommunala primärvården.
Landstingen skall svara för att de som bor i särskilt boende eller har hem-
sjukvård vid behov av läkare får en medicinsk bedömning samt konsulta-
tion eller hembesök utan dröjsmål.
Vidare framgår av utvecklingsavtalet att lokala avtal bör träffas mellan
landsting och kommun som reglerar läkarinsatsernas omfattning och in-
nehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behand-
lingsinsatser och läkemedelsanvändning. Även läkarmedverkan i vård-
Prop. 1999/2000:149
37
planering och som stöd till den kommunalt anställda personalen bör reg- Prop. 1999/2000:149
leras i sådana avtal. Att träffa avtal om läkarmedverkan ger bättre förut-
sättningar för ett förbättrat läkarstöd.
Denna inriktning ligger väl i linje med det projekt som Landstings-
förbundet och Svenska Kommunförbundet bedrivit kring Läkarmedver-
kan inom kommunal vård och omsorg för äldre för att stödja det arbete
som bedrivs i landsting och kommuner. Bakgrunden till projektet är de
s.k. Dagmaröverenskommelsema mellan staten och landstingen för åren
1999 och 2000. I överenskommelserna utlovas en utökad satsning från
landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den
kommunala primärvården.
Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör
samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas så att alla pati-
enter far vård på rätt vårdnivå.
Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare framgått var syftet
med Ädelreformen att samla och renodla ansvaret för insatser till äldre
och funktionshindrade med målet att åstadkomma bättre vård ur ett hel-
hetsperspektiv. Reformen innebar att ansvaret för både omsorg och hälso-
och sjukvård upp till läkamivå, i särskilt boende samt vid reformens
genomförande i ca hälften av landets kommuner i hemsjukvården, sam-
lades till kommunerna. Därigenom blev ansvaret tydligare sammanhållet.
Om man däremot ser till ansvaret för hälso- och sjukvård så innebar
reformen att ett tidigare sammanhållet ansvar delades.
Med det delade ansvaret och med fler och fler allt mer vårdbehövande
äldre i särskilda boendeformer och i hemsjukvården följer ett ökat behov
av samverkan. Det är snarare regel än undantag att den som erhåller
hälso- och sjukvård i kommunal regi, i särskilt boende eller inom hem-
sjukvården, också har behov av och kontakter med landstingets primär-
vård och/eller sjukhus. Vårdinsatserna följer ofta efter varandra och det
den ena gör eller inte gör utgör den andres förutsättningar. Ett gott sam-
mantaget resultat förutsätter att insatserna från de olika vårdgivare som är
involverade i behandlingen och rehabiliteringen samordnas. Annars ris-
keras redan uppnådda effekter att gå förlorade. Som särskilt känslig
situation framstår byte av vårdgivare, i synnerhet tiden närmast efter en
sjukhusvistelse. Detta förutsätter stor förmåga till praktisk samverkan.
Med stigande ålder och nedsatt funktionsförmåga tar det ofta längre tid
att känna sig hemma i en ny miljö och att anpassa sig till nya rutiner.
Byte av vårdgivare skapar därför lätt otrygghet och förvirring och varje
sådant byte som inte är medicinskt motiverat utgör en allvarlig kvalitets-
brist. Uppmärksamhet måste också riktas mot att personer med invand-
rarbakgrund tenderar att med stigande ålder återgå till sitt modersmål.
Denna förändring i språkvanor förutsätter god tillgång och kvalitet i tolk-
service om behovet inte kan mötas direkt i personalgruppen.
För den äldre människan är det av största vikt att de medicinska insat-
serna kan garanteras inom ramen för ett särskilt boende eller i hemsjuk-
38
vården. Inläggning vid sjukhus bör endast ske för vårdbehov som nöd-
vändigtvis kräver akutsjukhusets kompetens och resurser. Vid hem-
komsten efter vistelse vid sjukhus måste nödvändiga fortsatta insatser,
både medicinska och omvårdnadsmässiga, finnas förberedda. Det förut-
sätter gemensam planering mellan sjukhus och primärvården inom lands-
ting och kommuner.
Mot denna bakgrund är det enligt regeringen otillfredsställande att
centrala och lokala uppföljningar visar brister i samverkan mellan och
inom olika vårdnivåer. Även om det på en del håll i landet förekommer
lokala samarbetsöverenskommelser som innebär en fungerande samver-
kan finns det totalt sett behov av att stärka samverkan inom vården.
Det samverkansproblem som oftast uppmärksammas rör samverkan
mellan kommuner och landsting. Men det brister också i samverkan
mellan landstingens slutna och öppna vård - mellan sjukhusen och pri-
märvården.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Informations-
överföring och samordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) skall läka-
ren, innan han eller hon beslutar att en patient är medicinskt färdigbe-
handlad enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för
viss hälso- och sjukvård, ta ställning till om den hälso- och sjukvård som
landstinget skall svara för är tillräcklig för patientens behov. Samma dag
som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsmeddelande skickas till
socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Om inte annat har
bestämts lokalt är det den ansvarige läkaren i den öppna hälso- och sjuk-
vården som skall meddelas om utskrivningen.
Enligt vad regeringen erfarit förekommer det emellertid att medicinskt
fardigbehandlade patienter skrivs ut från sjukhusen utan att den läkare
som är ansvarig för fortsatta medicinska insatser i primärvården upp-
märksammas på detta. Det är mot denna bakgrund lika viktigt att det
finns rutiner för hur information skall överföras och för samordnad vård-
planering mellan sjukhusen och landstingens primärvård som mellan
sjukhusen och den kommunala primärvården.
När en patient är medicinskt färdigbehandlad och inte längre behöver
sjukhusets resurser, övergår vårdansvaret till den öppna vården i lands-
ting och kommuner. Den medicinskt fardigbehandlade patienten repre-
senterar på så sätt den praktiska gräns som finns mellan landstingets och
kommunens ansvar.
Begreppet medicinskt färdigbehandlad har dock visat sig vara svårt att
tillämpa i praktisk vardag och har därmed kommit att ställa gränsdrag-
ningsproblemen mellan kommuner och landsting på sin spets. Av vissa
kommunföreträdare upplevs det som otillfredsställande att den praktiska
gränsdragningen ensidigt avgörs av landstinget. Man menar att tolk-
ningsutrymmet kring begreppet är påtagligt och att det inte är tillfyllest
att tillgången på vårdresurser inom sjukhuset kan påverka bedömningen
av när den medicinska behandlingen är slutförd. Från olika håll förordas
att bedömningen i större utsträckning borde göras gemensamt av företrä-
dare för båda huvudmännen.
Regeringen noterar mot denna bakgrund med tillfredsställelse att
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har inlett ett ge-
mensamt arbete om Medicinskt fardigbehandlade patienter. Arbetet skall
Prop. 1999/2000:149
39
vara avslutat senast den 30 november 2000. En sådan översyn är enligt
regeringen angelägen. Den borde ge förutsättningar för kommuner och
landsting att förbättra samarbetet kring dessa patienter. Det är emellertid
också angeläget att flera andra åtgärder vidtas för att förbättra samverkan
inom och mellan olika vårdnivåer och vårdgivare.
Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har
mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens om
att resurstillskottet skall användas till att förbättra samverkan. Landsting
och kommuner skall svara för att alla patienter erhåller vård på rätt vård-
nivå genom att samverkan mellan landsting och kommuner utvecklas.
Av avtalet framgår också att landsting och kommuner tillsammans
skall utforma vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att in-
satser i sluten och öppen vård samordnas. I detta sammanhang bör, enligt
avtalet, särskild uppmärksamhet ägnas åt att utveckla vården i livets slut-
skede.
Gemensam planering förutsätter bra planeringsunderlag. Hit hör möj-
ligheten att kunna följa upp patienternas samlade vårdkonsumtion oavsett
vårdgivare. Det handlar om att utveckla informationssystem men också
om en ökad användning av de data som redan samlas in. Regeringen
återkommer i avsnitt 7.5.3 med förslag till åtgärder för att stödja huvud-
männen i detta utvecklingsarbete.
Regeringen tillkallade i maj 1999 en särskild utredare med uppgift att
beskriva och analysera de problem som i dag finns vid samverkan mellan
landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på
områden där det finns behov och intresse av att samverka (dir. 1999:42).
I detta sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk
och administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksam-
heten. Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar
möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa
områden. Om författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas.
Ett område där brister enligt direktiven särskilt skall uppmärksammas
är de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen.
Utredaren bör vidare bl.a. belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på
möjligheterna för kommuner och landsting att samverka. I uppdraget bör
också, enligt direktiven, ingå en analys av möjligheterna för kommuner
och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad,
liksom att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner
och landsting att verka i en gemensam nämnd.
Utredningen, som har antagit namnet Samverkansutredningen, skall
redovisa uppdraget till regeringen senast den 30 november 2000. Rege-
ringen avser därefter att återkomma till riksdagen med förslag som syftar
till att underlätta samverkan mellan huvudmännen.
Prop. 1999/2000:149
40
T.2A
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör ge för-
utsättningar att stärka stödet till anhöriga som vårdar långvarigt sjuka,
äldre eller människor med funktionshinder.
Den särskilda satsningen för att utveckla stödet till anhöriga bör
pågå också under åren 2002-2004.
Skälen för regeringens bedömning: Anhörigas roll och betydelse
som vårdgivare till äldre och människor med funktionshinder är numera
väl dokumenterad och erkänd. Den vård som utförs av familjen och andra
närstående är mycket omfattande och har sannolikt ökat i betydelse under
senare år. Det är också motivet till att regeringen, trots att anhörigstödet i
formell mening är en del av socialtjänsten, tar upp frågan i denna hand-
lingsplan för hälso- och sjukvården
Behovet av att fa stöd och hjälp från samhället har på olika sätt upp-
märksammats. I syfte att synliggöra de anhörigas situation infördes vid
årsskiftet 1997/98 en ny bestämmelse i 5 § socialtjänstlagen (1980:620)
som avser att markera socialtjänstens ansvar för att genom stöd och av-
lösning underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och
människor med funktionshinder.
Regeringen konstaterade i propositionen Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) att de studier som hittills gjorts av det
stöd kommunerna ger för att underlätta för de anhöriga visar att många
kommuner erbjuder olika former av hjälp, men att stödet sammantaget är
svagt utvecklat och att de anhöriga inte alltid far den hjälp de behöver.
Regeringen ansåg mot denna bakgrund att det fanns behov av ytterligare
utvecklingsinsatser för att stimulera kommunerna till ökad kreativitet när
det gäller former för stöd till anhöriga. Mot denna bakgrund föreslog
regeringen i budgetpropositionen för år 1999 ett särskilt stimulansbidrag
fr.o.m. år 1999 och tre år framåt med 100 miljoner kronor årligen. Social-
styrelsen fick i uppdrag att följa och utvärdera insatserna.
Samtliga kommuner har i dagsläget tagit fram en handlingsplan som
berättigar till statligt stimulansbidrag. Kommunerna anger i sina planer
att de avser satsa på utbyggnad av korttidsplatser, möjligheter till avlös-
ning samt stödgrupper. Många kommuner planerar också uppsökande
verksamheter för att finna "dolda" anhöriginsatser. Arbetet med att ut-
veckla handlingsplanerna har skett i nära samarbete med frivilligorgani-
sationer och organisationer för anhöriga.
Det särskilda stimulansbidraget utbetalas under åren 1999-2001. Rege-
ringen bedömer att det finns behov av att även därefter aktivt arbeta för
att stödja anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor
med funktionshinder. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården bör
därför riktas även mot detta område. Mot denna bakgrund har regeringen,
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet i avtalet om ut-
vecklingsinsatser enats om att den särskilda satsningen för att stödja an-
hörigvården skall pågå också under åren 2002-2004. Kommunerna
svarar enligt utvecklingsavtalet för att anhöriga som vårdar långvarigt
sjuka, äldre eller människor med funktionshinder skall erhålla stärkt stöd
i enlighet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken.
41
Stödet under dessa år kommer emellertid inte att ske som hittills
genom särskilda stimulansbidrag utan inordnas i de generella statsbidra-
gen till kommuner och landsting på motsvarande sätt som resursförstärk-
ningen i övrigt.
7.3 Psykisk ohälsa
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Psykiatrireformens huvudinriktning, att
med hjälp av tidiga insatser reducera framtida funktionsnedsättningar,
bör ligga fast. I detta synsätt ligger att insatser i ursprungsmiljön är
särskilt betydelsefulla och att behovet av att samverka med andra är
stort och bör intensifieras. Stödet bör utvecklas för barn, ungdomar
och äldre med psykisk ohälsa samt till psykiskt funktionshindrade.
Skälen för regeringens bedömning: Periodvis nedsatt psykiskt väl-
befinnande är intimt förknippat med livet som sådant och något som alla
människor upplever från tid till annan. Det är ofta en reaktion på påfrest-
ningar av olika slag och i allmänhet avtar problemen efterhand. Många
klarar att hantera minskat psykiskt välbefinnande på egen hand, andra gör
det med stöd i den närmaste omgivningen. Men ibland är nedsättningen
så stark eller så varaktig att den enskilde varken på egen hand eller med
stöd från närstående kan hantera situationen. Då kan insatser från hälso-
och sjukvården krävas, oftast inom primärvården men ibland krävs be-
handling inom psykiatrin. Ofta krävs samverkande insatser från olika håll
som barnomsorg, skola och arbetsgivare.
Det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt. Eftersom många av de
psykiatriska sjukdomstecknen är av subjektiv karaktär och dessutom ut-
gör fullt normala, helt ofrånkomliga och rent av nödvändiga inslag i den
mänskliga tillvaron uppstår frågan om vad som är sjukt och friskt.
Nationella folkhälsokommittén redovisar i betänkandet Hälsa på lika
villkor (SOU 1999:137) att vid en given tidpunkt kan så mycket som 20-
50 procent av den vuxna befolkningen lida av psykisk ohälsa. Detta
bygger främst på enkäter kring förekomsten av känslor som nedstämdhet,
trötthet, sömnstörningar, oro, ångestkänslor, m.m. Kommittén går emel-
lertid ett steg längre och benämner sådana känslor för självskattad psy-
kisk ohälsa.
Att känna nedstämdhet och trötthet inför reella problem under ett
1990-tal med hög arbetslöshet, oro för arbetslöshet och ekonomiska
svårigheter kan dock lika gärna betraktas som normala och helt adekvata
känslor och därmed vara ett tecken på psykisk hälsa. Dessa höga redovi-
sade tal över psykisk ohälsa far därför enligt regeringen inte leda till en
överskattning av de psykiatriska vårdbehoven. Det är däremot viktigt att
de tas som utgångspunkt för analyser av behovet av att arbeta förebyg-
gande, för i någon mening utgör de som vid en viss tidpunkt har sådana
känslor en riskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa. Det avgörande är att
verka för att sådana känslor och upplevelser inte fördjupas och leder till
utvecklandet av allvarlig psykisk ohälsa.
42
Allt mer förebyggande
Psykiatrins sätt att behandla människor med olika former av psykisk
ohälsa har förändrats i grunden under de senaste trettio åren. Fram till
1960-talets slut dominerade sluten vård, ibland livslång, vid stora institu-
tioner. Efterhand kunde man dock konstatera att behandlingen i själva
verket både förvärrade ursprungsproblemen och skapade nya. De gamla
mentalsjukhusen har därför successivt avvecklats och ersatts av behand-
ling i allt öppnare vårdformer, i en fortgående och ännu ej avslutad
process. Denna omvandling av den psykiatriska vården ställer stora krav
på ett fungerande stöd utanför psykiatrin, särskilt till psykiskt funktions-
hindrade.
Som framgår av Psykiatriutredningens slutbetänkande (SOU 1992:73)
och av Socialstyrelsens översyn av innehåll och kvalitet i den psykiat-
riska vården (SoS-rapport 1997:8) bygger omsvängningen både på med-
vetenheten om den slutna vårdens begränsningar och på en efterhand allt
större insikt om möjligheterna att komma till rätta med, lindra och före-
bygga olika former av psykisk ohälsa. Med rätt insatser tidigt i processen,
ofta i personens ursprungliga miljö, behöver den psykiska ohälsan inte bli
så djup och så varaktig som man tidigare utgått från. För patienterna har
detta avgörande betydelse med förbättrad prognos både för att tillfriskna
och för att begränsa graden av framtida psykiska funktionshinder.
Med strategin att i ökad utsträckning se till möjligheterna att ingripa
tidigt ökar behovet av att samverka mellan olika delar av samhället.
Oftast är det en rad faktorer som tillsammans utlöser och förstärker psy-
kisk ohälsa: gener, biologiskt och psykologiskt trauma och social stress.
Här ingår områden som är möjliga att påverka, t.ex. svag anknytning
mellan föräldrar och barn, svagt socialt nätverk, missbruk, mobbning,
ekonomisk stress, familjekriser, missförhållanden på arbetsplatsen och
arbetslöshet. Med ett väl fungerande socialt stöd kan risken minskas för
uppkomst och fördjupning av psykisk ohälsa. För barnen är insatser från
bl.a. mödra- och barnhälsovården, förskolan/skolan och ungdomsmottag-
ningarna viktiga och för de vuxna bl.a. arbetslivet, frivilligorganisationer
och äldreomsorgen. En strategisk uppgift för psykiatrin är att tillsammans
med andra identifiera behovet av ett bra socialt stöd för människor med
flera olika riskfaktorer.
Som nämndes i avsnitt 7.2.3 så har regeringen tillkallat en särskild ut-
redare med uppgift att beskriva och analysera de problem som i dag finns
vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommuner-
nas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att
samverka (dir. 1999:42). I detta sammanhang kommer behovet av sam-
verkan kring dels barn och ungdomar med psykiska problem, dels psy-
kiskt funktionshindrade att behandlas.
Utredningen skall avsluta sitt arbete senast den 30 november 2000.
Regeringen avser därefter att återkomma till riksdagen med förslag som
syftar till att underlätta samverkan mellan huvudmännen.
Vissa grupper är mer utsatta än andra. Det gäller barn och ungdomar
som drabbas av psykisk ohälsa och för vilka tidiga insatser måste sättas
in. Det gäller också psykiskt funktionshindrade som har både somatiska
och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas tillräckligt. Vidare
Prop. 1999/2000:149
43
har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte beaktas i tillräckligt
stor utsträckning. Resurstillskottet till hälso- och sjukvården skall använ-
das for att förbättra omhändertagandet av dessa grupper.
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör resul-
tera i att barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem er-
bjuds tidigt och adekvat stöd.
Vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 bör tillgodoses
bättre genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsy-
kiatrin och vuxenpsykiatrin.
Vårdinnehållet bör utvecklas för ungdomar med psykiska problem
och problem med missbruk.
Skälen för regeringens bedömning: Med Bampsykiatrikommitténs
arbete och dess slutbetänkande Det gäller livet - Stöd och vård till barn
och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) har barns och ung-
domars psykiska ohälsa granskats liksom hur deras vårdbehov tillgodo-
ses.
Kommittén pekar på att en stor andel barn och ungdomar uppvisar
olika former av psykisk ohälsa. Kommittén visar vidare att trycket på
barn- och ungdomspsykiatrin ökat under 1990-talet, dels genom ett ökat
antal patienter som söker sig till barn- och ungdomspsykiatrin, dels
genom att andra instanser som arbetar med barn och ungdomar, såsom
barnhälsovård, barnomsorg, skolhälsovård, skola, bamhabilitering och
socialtjänst, i ökad utsträckning kräver medverkan från barn- och ung-
domspsykiatrin.
Samtidigt visar kommittén på behovet av att arbeta förebyggande med
inriktning på barn och ungdomar som riskerar att utveckla och fördjupa
psykisk ohälsa. Detta är ett arbete som ofta kräver samverkan med andra
samhällssektorer, inte minst socialtjänsten, barnomsorgen och skolan.
Även Nationella folkhälsokommittén betonar i delbetänkandet Hälsa på
lika villkor — andra steget mot nationella folkhälsomål (SOU 1999:137)
vikten av att psykiatrin, i samverkan med andra, arbetar med förebyg-
gande insatser.
Bampsykiatrikommittén konstaterar vidare att vården fungerar otill-
fredsställande för ungdomar med allvarlig psykisk ohälsa som
anorexi/bulemi, psykos, depression med suicidrisk och svåra tvångs-
syndrom.
Kommittén lyfter också fram barnets behov av information, råd och
stöd vid en traumatisk familjesituation. Det kan enligt kommittén handla
om att en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt missbruk eller sitt psy-
kiska funktionshinder, när en förälder är svårt sjuk eller skadad eller när
en förälder plötsligt dör. Utredningen föreslår att denna rätt till informa-
tion, råd och stöd skall lagregleras.
Regeringen delar Bampsykiatrikommitténs bedömning att det är ytterst
angeläget att förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med
psykisk ohälsa. I detta sammanhang anser regeringen emellertid att den
Prop. 1999/2000:149
44
av kommittén föreslagna lagregleringen av rätten till information, råd och Prop. 1999/2000:149
stöd vid en traumatisk familjesituation är mindre lämplig. Arbetet bör i
stället fokuseras på utbildning av personal samt beredskap för att ta hand
om barn som behöver stöd.
Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har
mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att lands-
tingen skall erbjuda barn och ungdomar som visar tecken på psykiska
problem tidigt och adekvat stöd.
Bampsykiatrikommittén konstaterar vidare att det för ungdomar som
befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och
vuxenpsykiatrin ofta uppstår olyckliga och onödiga kontinuitetsbrott i
samband med övergången mellan de båda specialiteterna. Mot denna
bakgrund föreslår kommittén att regeringen bemyndigar Socialstyrelsen
att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar. Rikt-
linjerna skall utgå från en utvidgad och flexibel samverkan mellan bam-
och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Vidare föreslår kommittén
att vissa stimulansmedel - 10 miljoner kronor - skall avsättas och kunna
sökas av verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla
åldersgränser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.
Regeringen instämmer i att det måste finnas flexibla gränser mellan
barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Inom flertalet lands-
ting pågår också arbete för att integrera barn- och ungdomspsykiatrin och
vuxenpsykiatrin. Regeringen anser dock att verksamheten bör stödjas
inom ramen för resurstillskottet till landstingen i stället för med särskilda
stimulansmedel. Mot denna bakgrund har regeringen, Landstings-
förbundet och Svenska Kommunförbundet i avtalet om utvecklings-
insatser kommit överens om att landstingen skall svara för att tillgodose
vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 genom samordnade
insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.
Bampsykiatrikommittén konstaterar också att utagerande ungdomar
med missbruksproblem och psykiska problem inte far tillräcklig psykiat-
risk vård. I synnerhet bör de ungdomar som vårdas i särskilda ungdoms-
hem eller i andra hem för vård eller boende uppmärksammas. De far i
dag inte alltid adekvat psykiatrisk hjälp för sina psykiska problem. Mot
denna bakgrund föreslår kommittén att barn- och ungdomspsykiatrin i
varje landsting skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd. I
behandlingsrådet skall företrädare från barn- och ungdomspsykiatrin,
socialtjänst och särskilda ungdomshem eller andra hem för vård eller
boende tillsammans medverka. Utredningen föreslår att bestämmelser om
behandlingsråd införs i socialtjänstlagen (1980:620).
Enligt regeringens mening löser inte inrättandet av s.k. behandlingsråd
problemet, eftersom barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräcklig
kunskap om effektiva behandlingsmetoder. Regeringen anser att arbetet i
stället skall inriktas mot att stimulera metodutveckling. Mot denna bak-
grund har regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunför-
bundet i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att landstingen skall
utveckla vårdinnehållet för barn och ungdomar med psykiska problem
och samtidigt missbruk.
45
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör
insatserna för psykiskt funktionshindrade stärkas. Deras psykiatriska
och somatiska vårdbehov bör tillgodoses genom en utvecklad samver-
kan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och socialtjänsten.
Skälen för regeringens bedömning: I Psykiatriutredningens slut-
betänkande, Välfärd och valfrihet — service, stöd och vård för psykiskt
störda (SOU 1992:73) konstateras att personer med långvarig och allvar-
lig psykisk ohälsa har en svag ställning i samhället och klart sämre livs-
villkor än befolkningen i övrigt. Långvarig psykisk ohälsa slår hårt mot
möjligheterna att skapa goda relationer med andra, vilket både utgör en
grundläggande ingrediens i det psykiska välbefinnandet och påverkar
möjligheterna att i övrigt skapa goda livsvillkor.
Psykiatrireformen år 1995 syftade till att tillförsäkra psykiskt funk-
tionshindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället.
Genom reformen tydliggjordes kommunernas ansvar för boende, syssel-
sättning och dagligt umgänge för gruppen psykiskt funktionshindrade.
Reformen har nyligen utvärderats av Socialstyrelsen; Välfärd och val-
frihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform
(1999:1). Utvärderingen visar att utvecklingen for vissa grupper psykiskt
funktionshindrade gått åt rätt håll med gradvis förbättrade livsvillkor.
Samtidigt lyfter styrelsen fram områden där det fortfarande finns stora
behov av utveckling för att förbättra psykiskt funktionshindrades livsvill-
kor. Patienter lämnar den slutna psykiatrin utan att vare sig den
psykiatriska eftervården eller socialtjänstens stöd i boende och sysselsätt-
ning har planerats på ett tillfredsställande sätt. Inte heller de somatiska
vårdbehoven tillgodoses på ett tillfredsställande sätt.
Socialstyrelsen har pekat på betydelsen av att psykiatrin ger primär-
vården ett kontinuerligt stöd. Syftet är att möjliggöra för landstingens
primärvård att tillfredsställa större delar av långvarigt psykiskt funktions-
hindrades psykiatriska vårdbehov och därigenom medverka till förbättrad
tillgänglighet till specialistbedömningar. Ett sådant kontinuerligt stöd
krävs också till kommunernas verksamheter, bl.a. med utredningsresur-
ser, handledning och utbildning.
Enligt regeringens bedömning är det angeläget att insatserna för psy-
kiskt funktionshindrade förstärks inte minst med samordnade vårdinsatser
från psykiatrin och landstingens primärvård och i samverkan med social-
tjänsten. Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-
det har mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser kommit
överens om att landstingen särskilt skall uppmärksamma psykiskt funk-
tionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir till-
godosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primär-
vård, psykiatrin och socialtjänsten.
46
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Genom avtalet om utvecklingsinsatser bör
äldre personer som har behov av psykiatrisk vård identifieras och er-
bjudas behandling.
Skälen for regeringens bedömning: Psykisk ohälsa hos äldre är ett i
allt för stor utsträckning dolt vårdbehov. Det gäller i synnerhet olika dep-
ressiva tillstånd, där dessutom väl fungerande behandling finns att tillgå.
Äldres psykiska ohälsa är således i allt för stor utsträckning odiagnos-
ticerad och därmed obehandlad. De äldres symtombilder skiljer sig från
yngres varför det behövs särskild kunskap för att rätt uppmärksamma
deras problem.
Det är av särskilt stor vikt att den äldres, ofta komplexa, sjukdomsbild
uppmärksammas så att behandlingsbara tillstånd med positiv prognos kan
särskiljas från en demensutveckling. Sådana olika tillstånd kräver skilda
förhållningssätt och behandlingsstrategier.
Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet framgår att landstingen skall svara för att
äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behandling.
7.4 Ökad mångfald av vårdgivare
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa
förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vår-
den och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella
vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
Skälen för regeringens bedömning: Som framgått av tidigare avsnitt
har hälso- och sjukvården också inre ledningsproblem. Hälso- och sjuk-
vårdens olika verksamheter bygger på att personalen har hög kompetens
och kreativitet. För att ge kreativiteten utrymme och främja innovationer
måste hälso- och sjukvården utveckla stimulerande arbetsmiljöer.
Det handlar om att bygga in kontinuerlig verksamhetsutveckling som
en naturlig och oundgänglig del av hälso- och sjukvården. Detta är ingen
lätt sak i en verksamhet som har så starkt tryck på sig att klara den dag-
liga verksamheten och där olika vårdgivare är så beroende av varandra.
Det krävs arbetsformer som frigör den enskildes och arbetslagets vilja
och förmåga, vilket förutsätter ett långsiktigt arbete med alla berörda
professioners aktiva medverkan.
Därför måste hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och
arbetsformer utvecklas. I detta arbete kan enligt regeringen olika alterna-
tiva driftsformer bidra med erfarenheter och nytänkande. Genom att be-
jaka privata, ideella och kooperativa vårdgivare kan utvecklingen främ-
jas, bl.a. av tillgänglighet och kvalitet samt arbetsorganisation och former
för service och bemötande. I sin tur kan detta, tillsammans med det ut-
vecklingsarbete som huvudmännen själva bedriver, stimulera utveck-
lingen av hälso- och sjukvården.
47
Av utvecklingsavtalet mellan regeringen, Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet framgår att landstingen och kommunerna
skall svara för att stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården
och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare
ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
I anslutning till behandlingen av dels betänkande från Delegationen för
samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (SOU
1997:179), dels betänkande från Utredningen om sjukvårdsupphandling
(SOU 1999:149) under hösten år 2000, kommer regeringen att klargöra
förutsättningarna för samverkan mellan offentlig och privat producerad
hälso- och sjukvård.
Det är enligt regeringen viktigt att se till att den ökade pluralismen av
vårdgivare inte leder till försämrad samverkan mellan olika vårdgivare.
För patienterna är effekten av de samlade insatserna lika intressanta som
insatsen från en enskild vårdgivare. Det är alltså lika viktigt att skapa
förutsättningar för effektiva vårdkedjor som att garantera hög produkti-
vitet hos varje enskild vårdgivare för att de sammanlagda effekterna för
patienterna skall bli goda.
7.5 Kunskapsbaserad vård
Som tidigare framgått krävs att hälso- och sjukvården kontinuerligt för-
mår utveckla verksamheten, bl.a. för att se till att den ständigt baseras på
aktuell kunskap. Forskning och utveckling samt kompetensutveckling i
primärvården är ett viktigt verktyg i detta arbete, liksom förbättrad in-
formationsförsörjning och utvecklad uppföljning av verksamheten.
Regeringens bedömning: Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa
förutsättningar för att stärka kunskapsutvecklingen inom landstingens
primärvård bl.a. genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete.
Forskningen och utvecklingen bör stärkas i den kommunala vården
och omsorgen. Sammanlagt 60 miljoner kronor bör under perioden
2002-2004 avsättas för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden av regionala
FoU-center där landsting och kommuner tillsammans med universitet
och högskolor bedriver FoU-verksamhet med syfte att utveckla äldre-
omsorg och äldresjukvård.
Prop. 1999/2000:149
Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvård är en kun-
skapsintensiv verksamhet i snabb utveckling. Forskning ger ständigt ny
kunskap om sjukdomars uppkomst och om metoder för vård och behand-
ling.
Hälso- och sjukvården utgör också en professionell kunskapsorganisa-
tion och dess inställning till forsknings- och utvecklingsfrågor är överlag
positiv. Ändå har sjukvårdshuvudmännens direkta forskningsengage-
mang varit begränsat. Forskningen inom svensk hälso- och sjukvård har
till den helt dominerande delen bedrivits inom ramen för de medicinska
48
fakulteternas verksamhet. Därigenom har forskningen i första hand
kommit att ses som en fråga för den medicinska professionen och utbild-
ningen. Intresset för forskning som ett verktyg för att utveckla hälso- och
sjukvården har inte varit lika stort.
De allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården gör att en allt större
del av patienterna i dag tas om hand och följs upp inom primärvården.
Detta har på ett avgörande sätt ändrat förutsättningarna för hälso- och
sjukvårdens forsknings- och utvecklingsverksamhet. Den strukturom-
vandling som hälso- och sjukvården genomgått, inte minst under 1990-
talet, har emellertid fatt anmärkningsvärt lite genomslag inom den medi-
cinska och kliniska forskningen. En påfallande liten del av forskningen
fokuserar på den öppna vårdens förutsättningar att fungera effektivt.
Därför finns brister när det gäller patientorienterad, klinisk och behand-
lingsinriktad forskning. Likaså saknas forskning kring primärvårdens
funktion inom hälso- och sjukvården och om former för styrning och ut-
värdering av den öppna vården. Inte heller vårdprocesser och samverkan
mellan olika vårdgivare och vårdnivåer är särskilt väl belysta.
Mot denna bakgrund är det enligt regeringens mening angeläget att ut-
veckla forskningen inom primärvården.
Det är likaså viktigt att i denna forskning uppmärksamma skillnader i
villkor mellan personer med olika etnisk och kulturell bakgrund liksom
mellan män och kvinnor. I betänkandet Jämställd vård — olika vård på
lika villkor (SOU 1996:133) konstaterar Utredningen om bemötande av
kvinnor och män inom hälso- och sjukvården att mycket av den medi-
cinska forskningen av tradition har bedrivits på manliga yngre eller
medelålders populationer. Utredningen lämnar också förslag till åtgärder
som syftar till att stödja forskning som genererar könsspecifika kunskaper
om vårdbehov, effekter av olika vårdåtgärder och om vårdorganisatio-
nens kvalitet och effektivitet.
Regeringen avser att återkomma till frågan om primärvårdsinriktad
forskning i den forskningspolitiska propositionen under hösten år 2000.
Regeringen har dessutom som stöd för en sådan utveckling i avtalet om
utvecklingsinsatser kommit överens med Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet om att landstingen skall stärka kunskapsut-
vecklingen inom primärvården bl.a. genom stöd till forsknings- och ut-
vecklingsarbete. I detta arbete kan det övervägas att bygga upp en
infrastruktur bestående av ett antal större enheter inom primärvården där
forskning och utveckling är en väsentlig del av verksamheten, på lik-
nande sätt som i Dalby och Tierp tidigare.
Regeringen noterar i sammanhanget med intresse det initiativ som
Vårdalstiftelsen tagit när det gäller inrättande av ett centrum för vård-
forskning vid något av universiteten. Målet är att utveckla en god före-
byggande hälsovård, en optimal och effektiv vård och behandling samt
att utforma effektiva vårdnätverk utifrån ett helhetsperspektiv på män-
niskan/patienten och dennes familj.
FoU-center inom äldreområdet
I betänkandet God vård på lika villkor? (SOU 1999:66) konstateras att
forskning och utveckling har en svag ställning i den kommunala vården
Prop. 1999/2000:149
49
och omsorgen. Det finns flera förklaringar till detta, bl.a. har kommu-
nerna av tradition inte bedrivit forskning och utbildningsnivån hos perso-
nalen har varit låg. Detta har medfört att intresset för forskning och ut-
vecklingsarbete inom äldreområdet har ökat först på senare år. Rege-
ringen har som framgår av avsnitt 7.2. kommit överens med Landstings-
förbundet och Svenska Kommunförbundet om åtgärder dels för att för-
bättra läkarmedverkan, dels för att höja den medicinska kompetensen
bland de anställda i den kommunala vården och omsorgen.
För att öka kvaliteten i den kommunala primärvården måste förutsätt-
ningar skapas för yrkesgrupperna att bedriva kunskapsutveckling i det
kliniska patientarbetet. Ett samarbete måste därför utvecklas mellan
kommuner, landsting och universiteten/högskoloma. Det växer nu fram
regionala forskningscenter på flera håll i landet. För närvarande är det
främst landstingen och universitetens medicinska och vårdvetenskapliga
fakulteter/institutioner som samverkar.
Regeringen tog i den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken
(prop. 1997/98:113) olika initiativ för att stimulera forskning och ut-
veckling inom äldresjukvården och äldreomsorgen. Ett sådant initiativ
var en ökning av anslaget för forskning om äldre och åldrande med
60 miljoner kronor under åren 1999-2001. Medlen disponeras av Social-
vetenskapliga forskningsrådet (SFR) som också har tagit fram ett forsk-
ningsprogram. SFR har beslutat att huvuddelen av dessa medel skall an-
vändas för att bygga upp två nationella forskningscenter i Stockholm och
Linköping för äldre och åldrande.
Ett annat initiativ var stöd till regionala forsknings- och utveckling-
center inom äldreområdet. Regeringen har fattat beslut om fördelning av
37 miljoner kronor under åren 1999-2001 för uppbyggnad och utveck-
ling av 15 regionala FoU-center, där landsting och kommuner tillsam-
mans med universitet och högskolor bedriver FoU-verksamhet inom
äldreområdet. Centrumbildningarna avses stimulera en lokalt förankrad
och praktiknära kunskapsutveckling inom både äldreomsorg och äldre-
sjukvård. En styrka med dessa center är att de knyter samman landsting-
ens hälso- och sjukvård med kommunernas vård och omsorg.
Regeringen bedömer det som angeläget att denna satsning förlängs
under perioden 2002-2004. Några center kommer fram till år 2001 att
vara fast etablerade, men på andra håll behöver verksamheten statligt stöd
ytterligare en tid för att fa en fast etablering. Vidare behöver FoU-center
etableras i regioner där sådana i dag saknas. Det är också angeläget att
dessa center inom äldreområdet knyter ihop aktiviteter inom äldresjuk-
vården med de regionala forskningscenter som nämns ovan och där i dag
i huvudsak landstingen och universiteten samverkar.
Enligt regeringens bedömning bör sammanlagt 60 miljoner kronor av-
sättas under perioden 2002-2004 för ett fortsatt stöd till uppbyggnaden
av regionala FoU-center med syfte att utveckla äldreomsorg och äldre-
sjukvård. Regeringen avser att återkomma med förslag i budgetpropo-
sitionen för respektive år.
Prop. 1999/2000:149
50
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: En viktig förutsättning för att primärvården
skall kunna utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso-
och sjukvården är att kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks
och att personalen far möjlighet till kompetensutveckling och fort-
bildning. Det behövs en struktur för att utveckla ett nationellt stöd för
detta. De närmare formerna för ett sådant stöd bör utredas. Inrikt-
ningen är att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas. Under
perioden 2001-2004 bör sammanlagt 60 miljoner kronor avsättas för
detta ändamål.
Skälen for regeringens bedömning: Regeringen har i denna proposi-
tion föreslagit åtgärder som syftar till att göra primärvården till en väl
fungerande bas inom hälso- och sjukvården. Med resurstillskott till pri-
märvården i landsting och kommuner avser regeringen att stimulera den
önskade utvecklingen. Samtidigt är det uppenbart att det inte räcker med
att tillföra primärvården enbart resurser. I lika hög grad fordras åtgärder
för att stimulera utveckling av kunskap, verksamhetsformer och arbets-
former inom primärvården.
Primärvårdens funktion är att utgöra befolkningens förstahandsval och
att svara för sammanhang och kontinuitet i det samlade vårdutbudet. För
att primärvården skall kunna fylla en sådan funktion krävs, förutom ut-
ökade resurser, att verksamheterna inom primärvården utvecklas.
Det finns rader av angelägna utvecklingsområden, bl.a. hur rollen som
patientens samordnare och rådgivare kan stärkas. Där är informations-
utbytet med sjukhusens öppna och slutna vård liksom med den öppna
vården i övrigt av central betydelse. Primärvårdens roll för dem, framför
allt äldre, som vårdas i särskilt boende och i hemsjukvård liksom dess roll
för psykiskt funktionshindrade utgör exempel på andra utvecklingsområ-
den.
Att utveckla verksamheterna ställer samtidigt krav på kompetensut-
veckling för de olika personalgrupperna inom primärvården. Svensk
förening för allmän medicin (SFAM) har skrivit till Socialdepartementet
om uppbyggnaden av ett allmänmedicinskt institut (dnr S2000/2988/HS).
I skrivelsen föreslår SFAM att ett fristående och oberoende nationellt
institut för allmänmedicin inrättas med avsikt att ge stöd till specialistut-
bildning, fortbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicinen.
Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet har gemensamt
skickat in ett diskussionsunderlag och en kort presentation av Läkarnas
utbildningsinstitut till Socialdepartementet (dnr S1999/8662/HS). Enligt
underlaget skall inte utbildningsinstitutet ta över planering och utbild-
ningar från specialistföreningar och sektioner. Syftet med institutet är att
läkarorganisationema i samarbete med myndigheter och arbetsgivare
skall ansvara för att sammanställa information om det totala kursutbudet,
innehållsdeklarera utbildningar, verka för god kvalitet samt lyfta fram
förbisedda utbildningsbehov. Läkarnas utbildningsinstitut konkurrerar
därför inte med det av SFAM presenterade allmänmedicinska institutet.
51
Att stärka och utveckla primärvården handlar inte bara om läkarnas
kompetensutveckling. Det är minst lika angeläget att beakta andra perso-
nalkategoriers behov av kompetensutveckling.
Enligt regeringen behövs en struktur för ett nationellt stöd till kun-
skapsutvecklingen i primärvården, som omfattar såväl läkare som annan
vårdpersonal. Under hösten 2000 kommer regeringen att tillsätta en sär-
skild utredning med uppgift att i samverkan med sjukvårdshuvudmännen
och företrädare för berörda yrkeskategorier utreda de närmare formerna
för ett sådant stöd. Inriktningen är att ett familjemedicinskt institut skall
tillskapas. För att understödja nödvändig utveckling inom primärvården
bör enligt regeringen sammanlagt 60 miljoner kronor avsättas under
perioden 2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag i
budgetpropositionen för respektive år.
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Informationsförsörjning och verksamhets-
uppföljning inom hälso- och sjukvården bör stärkas för att medbor-
garna skall få god information om vården och för att främja en effek-
tiv hälso- och sjukvård. Det handlar om såväl kommunikation mellan
vårdgivare som samverkan kring en enskild patient samt en verksam-
hetsuppföljning som bygger på individuppgifter och som kan beskriva
både vårdprocesser och verksamheter samt dess resultat.
Under perioden 2001-2004 bör sammanlagt 52 miljoner kronor av-
sättas för att Socialstyrelsen, i samverkan med Landstingsförbundet
och Svenska Kommunförbundet, skall förstärka sitt stöd till huvud-
männen och svara för samordning av arbetet med att förbättra infor-
mationsförsörjning och verksamhetsuppföljning.
Skälen för regeringens bedömning: För att öka förutsättningarna att
uppnå en god hälso- och sjukvård som ges på lika villkor och där kraven
på effektivitet och rättvisa uppfylls krävs väl fungerande verksamhets-
uppföljning. I dag finns betydande brister inom detta område. De model-
ler som finns för att beskriva utvecklingen inom vården är alltför out-
vecklade samtidigt som informationen om sjukvårdens prestationer,
effekter och kostnader är bristfällig. Det gäller i särskilt hög grad primär-
vården, psykiatrin och sjukhusens öppna vård.
Sedan flera år pågår utvecklingsarbete inom Socialstyrelsen, Lands-
tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, samt inom enskilda
landsting och kommuner för att få till stånd bättre informationsförsörj-
ning och verksamhetsuppföljning. Inom enskilda specialiteter och vissa
verksamheter finns uppföljningssystem som ganska väl svarar mot de
krav som bör ställas. Fortfarande saknas dock ett heltäckande och sam-
manhållet gemensamt system för kommuner, landsting och privata vård-
givare.
Inom ramen för "Verksamhetsutveckling 1999", ett projekt som bedri-
vits gemensamt mellan bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet, har en ändamålsenlig verksamhetsuppfölj-
ning beskrivits på följande sätt.
52
Den
~ bygger på individdata av hög kvalitet
De data som används i verksamhetsuppföljningen måste självfallet vara
av hög kvalitet. Det faktum att det rör sig om mycket stora datamängder
som skall hanteras snabbt, säkert och effektivt ställer krav på fungerande
IT-lösningar. Siktet bör vara inställt på att utveckla generellt tillämpbara
system för uppföljning. Dessa bör göra det möjligt för vårdansvariga att
interaktivt registrera och följa den enskilde patientens väg genom vård-
processen och därmed fa bättre möjligheter att koordinera insatserna. Den
enskildes integritetsskydd skall respekteras.
- omfattar alla delar av hälso- och sjukvården
Inriktningen skall vara att alla verksamheter inom hälso- och sjukvården
skall omfattas av informationssystemen, oberoende av vem som utför
insatserna - landsting, kommun eller privat vårdgivare.
— tillgodoser alla intressenters informationsbehov
Utvecklingsarbetet rörande verksamhetsuppföljning har hittills i huvud-
sak varit producentorienterat. En ökad medborgarorientering - mot pati-
enter, befolkning, beställare/politiker - är angelägen i det fortsatta arbe-
tet.
- uppfattas som användbar och värdefull
En avgörande förutsättning för en fungerande verksamhetsuppföljning är
att de mått, mätmetoder och arbetsformer som tillämpas uppfattas som
användbara och värdefulla. Verksamhetsbeskrivningar måste vara indi-
vidbaserade och utgå från de tjänster denne far. Snabb återföring till dem
som lämnar uppgifter är väsentlig liksom konkretion och koncentration
på det mest väsentliga.
— omfattar underlag för analys
Verksamhetsuppföljningen har hittills i huvudsak varit begränsad till de-
skriptiva redovisningar. Det är angeläget att skapa möjligheter till fördju-
pad analys av olika aspekter på kvaliteten i vårdprocesserna, även sådana
som spänner över flera vårdenheter och/eller olika huvudmän. Vidare bör
ökad uppmärksamhet ägnas åt från effektivitetssynpunkt intressanta om-
råden, t.ex. där det finns betydande variationer mellan olika enheter.
Regeringen anser att det är det angeläget att intensifiera arbetet med att
utveckla informationsförsörjningen och verksamhetsuppföljningen inom
vården och att därvid lägga särskild vikt vid primärvården i landstingen,
vården och omsorgen om äldre i kommunerna samt den psykiatriska vår-
den. Här fordras ett långsiktigt arbete för att utveckla metodik och
system.
I detta arbete krävs samarbete mellan kommuner, landsting, privata
vårdgivare och andra berörda samarbetspartners. Vidare krävs att centrala
aktörer tar ansvaret för nationell samordning, gemensamt utvecklings-
arbete och normering inom relevanta områden.
Mot denna bakgrund avser regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag
att, i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbun-
Prop. 1999/2000:149
53
det, svara för centralt stöd och nationellt utvecklingsarbete inom området.
För uppdraget bör sammanlagt 52 miljoner kronor avsättas under åren
2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag om medeltill-
skott i budgetpropositionen för respektive år.
Utvecklingsinsatser behövs inom de områden som redovisas i det föl-
jande.
Gemensam dokumentation
Verksamhetsuppföljningen bör så långt möjligt bygga på uppgifter som
fortlöpande dokumenteras i vården, i journaler och i annan löpande re-
gistrering. Denna måste utvecklas så att patienten, och andra intressenter,
kan följa hela vårdprocesser.
Dagens journalsystem är splittrat mellan vårdenheter, huvudmän och
yrkesgrupper. I mars 1999 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att ut-
reda omfattningen av administrativt arbete i vården och lämna förslag till
åtgärder för att fa bort onödig administration i hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsens rapport Omfattning av administrationen i vården visar
att merarbete uppkommer till följd av de splittrade journalsystemen, samt
att patientsäkerheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården begränsas
av brister i informationsöverföringen, i synnerhet mellan verksamheter i
samband med in- och utskrivning vid sjukhus. Joumalföringen har foku-
serats på dess formella och legala form och inte i tillräcklig utsträckning
som källa för att förbättra verksamheten och uppföljningen.
Datajoumalsystem finns numera i så gott som all vårdcentralverksam-
het. Vid sjukhus förekommer däremot datajoumaler ännu inte i någon
större utsträckning. Samma förhållande gäller den kommunala vården.
Det finns dock exempel där samtliga enheter inom ett landsting använder
samma IT-baserade journalsystem och där även kommuner använder
detta.
Vårdadministrativa- och ärendehanteringssystem
Kommuner och landsting använder som regel IT-baserade stödsystem för
att underlätta den verksamhetsnära administrationen. Dessa system är
utvecklade och verkar nästan uteslutande vid enskilda verksamheter hos
en huvudman eller i en viss typ av verksamhet t.ex. vid vårdcentraler.
Kommunernas ärendehanteringssystem är uppbyggda för socialtjänsten,
men har kompletterats med moduler för hälso- och sjukvårdsverksamhet.
För att fa till stånd och kunna beskriva sammanhållna vårdprocesser
där ofta flera enheter är berörda krävs att de administrativa stödsystemen
kan kommunicera med varandra. En sådan sammankoppling underlättar
informationsöverföring i samband med in- och utskrivningar vid sjukhus,
snabb kommunikation mellan patientansvarig läkare och personalen vid
ett äldreboende, mellan vårdcentral och apotek etc.
De aktuella systemen behöver fortlöpande utvecklas så att de innehål-
ler uppgifter som är nödvändiga för ett ändamålsenligt verksamhetsstöd
och uppföljning av verksamheten.
Prop. 1999/2000:149
54
Termer och tekniska standarder
Prop. 1999/2000:149
För en väl fungerande informationsförsörjning i hela vårdprocessen krävs
IT-stöd för gemensamma journaler och integrerade administrativa stöd-
system. För att dessa skall kunna genomföras krävs emellertid att några
grundläggande förutsättningar uppfylls.
De termer och begrepp som används i informationssystemen måste
vara klart definierade, kända och accepterade av den personal och andra
intressenter som använder informationssystemen. Informationssystemen
behöver tillgång till databaser med sådana definierade begrepp som bör
framställas nationellt, även om lokala kompletteringar kan behövas.
Tekniska standarder utgör grunden for den funktionella samordning
som krävs för att man skall kunna utbyta information mellan informa-
tionssystem som utvecklats av olika leverantörer.
Flera landsting bedriver ett omfattande arbete för att utveckla termi-
nologin inom hälso- och sjukvården. Inom projektet Spriterm har ett
omfattande arbete lagts ned för att skapa en termdatabas där man samlat
några existerande terminologier för t.ex. diagnoser och läkemedels-
behandling. Socialstyrelsen har tillsammans med Landstingsförbundet
och Svenska Kommunförbundet definierat några vårdadministrativa be-
grepp.
Fortfarande föreligger dock betydande skillnader i språkbruk mellan
olika enheter, yrkesgrupper och huvudmän. Detta gäller i synnerhet
mellan personal verksamma inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.
För att främja säkerhet och effektivitet i informationsförsörjningen är det
nödvändigt att termarbetet intensifieras. Socialstyrelsen fick i samband
med att Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut - Spri - upphörde ett
utökat ansvar for terminologiarbetet och är från och med år 2000 ett
nationellt kompetenscentrum i termfrågor.
Standardiseringen av IT för vården hanteras i Sverige av HSS - Hälso-
och sjukvårdsstandardiseringen, som är auktoriserade av SIS att ansvara
för dessa frågor.
Ett omfattande arbete har bedrivits och lett till att det nu finns grund-
läggande standarder för många typer av information som t.ex. labora-
torieresultat, EKG, recept och hela journaler. Dessa används dock ännu
inte i någon större utsträckning. Det krävs ett stort arbete med informa-
tion och genomförande. Det är viktigt att centrala organ ger tydliga sig-
naler om att standarder skall användas vid upphandling av nya system
och att äldre system i möjligaste mån anpassas till det standardiserade
informationsutbytet.
De europeiska standarderna behöver i många fall kompletteras med
svenska specifikationer som ger ytterligare precisering av de tekniska
anvisningarna. Dessutom saknas ännu grundstandarder for många viktiga
frågor där behov finns av en patientcentrerad information och verksam-
hetsuppföljning.
Bättre mått i verksamhetsuppföljningen
Verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården i dag är begränsad
till att i huvudsak avse prestationer i form av vårdtillfällen och öppen-
55
vårdsbesök. Finans- och personalstatistiken medger inte en självklar
koppling till utförda prestationer. Uppgifter som beskriver hälso- och
sjukvårdens resultat är inom många områden bristfälliga. I synnerhet
inom psykiatri, primärvård och äldresjukvård finns påtagliga behov av
utvecklingsarbete för att en tillfredsställande vårdprocessbaserad verk-
samhetsuppföljning skall uppnås. Brister finns även inom den sjukhus-
baserade öppenvården, dagvård och medicinsk rehabilitering.
Inom Landstingsförbundet pågår arbete med att utveckla informations-
system där uppgifter om åtgärder och kostnader knyts till enskilda indivi-
der. Inom Socialstyrelsen pågår arbete med att gruppera olika öppen-
vårdsinsatser. Styrelsen har till regeringen nyligen redovisat ett uppdrag
där ett förslag till individbaserad statistik inom kommunernas vård och
omsorg till äldre och funktionshindrade ingår.
Utvecklingsarbete när det gäller verksamhetsuppföljning behövs bl.a.
inom följande områden:
- Beskrivning av hälso- och sjukvårdens tjänster. Inom öppen hälso- och
sjukvård, psykiatri samt vård och omsorg om äldre behövs former för
att beskriva och fortlöpande redovisa de tjänster som utförs.
- Beskrivning och klassificering av patienten. Diagnosklassificering är
inte alltid tillräcklig. I synnerhet i vård och omsorg om äldre med stora
omvårdnadsbehov och i vården av människor med psykiska störningar
bör beskrivningssätt som uttrycker aktuellt behov, förmågor och funk-
tionsnedsättningar utvecklas.
- Metoder for att redovisa kostnader for att utföra definierade tjänster
inom öppen vård, särskilt inom psykiatri och vård och omsorg till
äldre.
- Metoder för mätning och löpande redovisning av utfall av insatta åt-
gärder.
- Möjligheter bör skapas att koppla samman uppgifter från finans-, per-
sonal- och verksamhetsstatistik på aggregerad nivå för såväl arbets-
enheter som vårdprocesser.
- Metodik och forum for att presentera nationell statistik på ett lättill-
gängligt och flexibelt sätt bör utvecklas for att motsvara olika intres-
senters informationsbehov.
Prop. 1999/2000:149
Regeringens bedömning: Handlingsplanen, avtalet om utveck-
lingsinsatser och resurstillskottet bör följas upp årligen och utvärderas
ur olika perspektiv. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att svara för den
nationella uppföljningen och utvärderingen.
För detta uppdrag bör sammanlagt 28 miljoner kronor avsättas un-
der perioden 2001-2004.
Skälen for regeringens bedömning: Denna nationella handlingsplan
syftar, tillsammans med avtalet med Landstingsförbundet och Svenska
56
Kommunförbundet om utvecklingsinsatser och resurstillskottet under
åren 2001-2004, till att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården.
Planens huvudinriktning att göra primärvården i landsting och kom-
muner till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården kräver insatser
och utvecklingsarbete under en följd av år. Eftersom detta är djupgående
förändringar kan man inte utlova snabba och omedelbara resultat på alla
punkter. Desto viktigare är det att tillse att handlingsplanen, utvecklings-
avtalen och resurstillskottet sammantaget år från år leder till sådana del-
förändringar som kan förväntas ge avsedda effekter på sikt.
Utvecklingsavtalet med Landstingsförbundet och Svenska Kommun-
förbundet med tillhörande lokala handlingsplaner i landstingen är särskilt
viktiga som medel for att åstadkomma förändringar i enlighet med denna
nationella handlingsplan. Det är därför avgörande att avtalet och de
lokala handlingsplanerna följs upp.
Regeringen har därför i utvecklingsavtalet med Landstingsförbundet
och Svenska Kommunförbundet kommit överens om att såväl utveck-
lingsavtalet som de lokala handlingsplanerna skall följas upp och utvär-
deras, både lokalt och nationellt.
Enligt regeringen bör Socialstyrelsen få i uppdrag att svara for uppfölj-
ningen av såväl denna nationella handlingsplan som av avtalet om ut-
vecklingsinsatser med Landstingsförbundet och Svenska Kommunför-
bundet. För detta uppdrag bör sammanlagt 28 miljoner kronor avsättas
under perioden 2001-2004. Regeringen avser att återkomma med förslag
i budgetpropositionen för respektive år.
I avtalet ingår vidare att handlingsplanerna i respektive landsting uti-
från lokala förutsättningar skall beskriva vilka insatser som planeras samt
vilka resultat som skall uppnås for att fullfölja utvecklingsavtalet. Hand-
lingsplanerna skall redovisas till Socialstyrelsen senast den 31 december
2001.
Den lokala uppföljningen baseras på att det enligt utvecklingsavtalet
åligger respektive landsting att följa upp de lokala handlingsplanerna.
Landstingen skall senast den 1 mars åren 2003-2005 till Socialstyrelsen
redovisa hur de lokala handlingsplanerna har genomförts samt vilka re-
sultat som uppnåtts. Därutöver åligger det landstingen att senast den
31 september 2005 till Socialstyrelsen redovisa en samlad bedömning av
resultatet av utvecklingsinsatserna samt hur intentionerna i utvecklings-
avtalet uppfyllts i respektive landsting.
Regeringen avser att ge Socialstyrelsens i uppdrag att årligen med
början 2002 till regeringen redovisa en samlad bedömning av hur ut-
vecklingen i landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna
i handlingsplanen och utvecklingsavtalet. Av 2000 års ekonomiska vår-
proposition (prop. 1999/2000:100) framgår vidare att en kontrollstation
skall fmnas efter två år. Syftet med kontrollstationen är att analysera hur
de avsatta medlen har använts och vilken effekt de har haft i verksam-
heten.
Avsikten är att Socialstyrelsens redovisning skall baseras dels på
landstingens lokala handlingsplaner och redovisade uppföljningar av
dessa, dels på egeninitierade studier som skall belysa utvecklingen inom
centrala områden som täcks av den nationella handlingsplanen och ut-
vecklingsavtalet, exempelvis:
Prop. 1999/2000:149
57
- Satsningen på primärvården i landsting och kommuner görs for att
åstadkomma en bättre balans mellan resurser och arbetsuppgifter och
därmed främja den samlade effektiviteten i hälso- och sjukvården. I
Socialstyrelsens uppdrag bör därför ingå att initiera studier for att be-
döma primärvårdens betydelse for systemeffektiviteten i hälso- och
sjukvården.
- Särskild uppmärksamhet bör också ägnas informationsöverföringen
och samverkan mellan sjukhus och landstingens och kommunernas
primärvård för gemensamma patientgrupper. En viktig fråga att belysa
därvidlag är i vilken utsträckning de ökade resurserna i primärvården
förmår bidra till ökad trygghet och kvalitet i vården av äldre män-
niskor.
- Patienternas möjligheter att etablera långsiktiga och förtroendefulla
relationer med familjeläkaren och andra yrkeskategorier i primärvår-
den och effekterna därav bör göras till föremål för studier.
- Vidare bör utvecklingen för barn och ungdomar med psykisk ohälsa
följas, bl.a. avseende hur psykiatrin i samverkan med andra förmår
åstadkomma tidigt stöd samt hur övergången mellan barn- och ung-
domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin underlättas.
Prop. 1999/2000:149
58
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
Genom den s.k. försvarsuppgörelsen kommer åtta miljarder kronor att
tillföras vården och omsorgen under perioden 2002-2004. Av 2000 års
ekonomiska vårproposition framgår att medlen skall ingå i det generella
statsbidraget till landsting och kommuner och fördelas med 70 procent
till landstingen och 30 procent till kommunerna, vilket innebär att den
största delen av satsningen avser landstingens hälso- och sjukvård. En
kontrollstation skall finnas under år 2003.1 samband med denna skall en
bedömning göras av hur de avsatta medlen har använts och vilken effekt
de har haft i verksamheten.
Regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har i
detta avtal enats om att med dessa utökade resurser stimulera utveck-
lingsinsatser inom vården och omsorgen; primärvård, vård och omsorg
om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald.
En väsentlig del i avtalet är att insatserna skall följas upp och
utvärderas. Avsikten är att landstingen under 2001 skall ta fram lokala
handlingsplaner eller motsvarande som utifrån lokala förutsättningar
preciserar hur intentionerna i detta utvecklingsavtal skall uppfyllas.
Socialstyrelsen kommer att ges i uppdrag att följa detta arbete och att
svara för den nationella uppföljningen av detta utvecklingsavtal.
Att träffa utvecklingsavtal och ta fram lokala handlingsplaner som följs
upp är ett uttryck för ambitionen att resurstillskottet skall leda till kon-
kreta effekter inom vården och omsorgen. Principen om kommunal
självstyrelse gäller. I detta avtal läggs inriktningen för satsningen fast,
medan det ankommer på huvudmännen att själva ansvara för genomfö-
randet. Resurstillskottet är inte att betrakta som en allmän förstärkning av
kommunsektorns ekonomi.
Landstingen tillförs under perioden 2002-2004 resurstillskott enligt
följande: 660,1 miljoner kronor år 2002, 2 060,1 miljoner kronor år 2003,
2 760,1 miljoner kronor år 2004.
Kommunerna tillförs under perioden 2002-2004 resurstillskott enligt
följande: 282,9 miljoner kronor år 2002, 882, 9 miljoner kronor år 2003,
1 182,9 miljoner kronor år 2004.
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet åtar sig att verka
för att landstingen och kommunerna under perioden genomför insatser i
enlighet med intentionerna i detta utvecklingsavtal.
För nationellt utvecklingsarbete med inriktning att stödja landsting och
kommuner att genomföra insatser i enlighet med detta utvecklingsavtal
avsätts 7 miljoner kronor per år under perioden 2002-2004 till Lands-
tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, fördelat lika mellan
förbunden.
59
Med stöd i 1990-talets snabba medicinska utveckling har sjukvården
genomgått en omfattande strukturomvandling som radikalt förändrat
arbetsfördelningen mellan sluten och öppen vård och därmed mellan
landsting och kommuner. Med allt kortare vårdtider vid sjukhusen har
den öppna vården utanför sjukhusen fått ansvar för allt fler vårdkrävande
patienter. Det gäller patienter som behöver långvarigt stöd och konti-
nuerlig uppföljning för kroniska sjukdomar som t.ex. astma, diabetes,
psykoser, högt blodtryck, hj ärtsvikt och reumatism. Det gäller patienter
som behöver fortsatt vård och rehabilitering efter olika insatser vid sjuk-
hus. Det gäller också de, framför allt äldre men också yngre personer,
som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård, ofta med flera sam-
verkande sjukdomar och personer med vård i livets slutskede.
Strukturomvandlingen möjliggör för människor att i hög grad få sina
sjukvårdsbehov tillgodosedda utanför sjukhus. Det är också något som de
allra flesta människor önskar under förutsättning att de medicinska
insatserna och tryggheten är tillfredsställande. Även med omfattande och
långvariga sjukvårdsbehov skall det därför vara möjligt att bo kvar
hemma.
Strukturomvandlingen lider dock av en betydande obalans. Den öppna
vårdens successivt ökade ansvar för allt mer vårdkrävande patienter har
inte åtföljts av motsvarande resurstillskott. Denna eftersläpning i den
öppna vårdens resurser orsakar tillgänglighets- och kvalitetsproblem i
hela vården.
Landstingets primärvård har vare sig den kapacitet eller inriktning som
är nödvändig för att i praktiken fylla funktionen som hälso- och sjukvår-
dens bas. För de som insjuknar akut, framför allt på jourtid, är primär-
vårdens tillgänglighet ofta allt för låg vilket gör att patienterna tvingas
söka vård vid sjukhusens akutmottagningar även för sjukvårdsbehov som
väl skulle kunna tillgodoses i primärvården. Det finns inte heller tillräck-
ligt tydliga och praktiska förutsättningar för var och en i befolkningen att
etablera en långsiktig och förtroendefull relation med en egen vald
läkare.
Genom Ädelreformen ansvarar kommunerna för delar av denna öppna
vård. Det gäller den vård som ges i särskilda boendeformer och, i mer än
hälften av kommunerna, för hemsjukvård. I båda fallen exklusive läkar-
insatser.
Även i denna vård finns brister. Den medicinska nivån på insatserna i
särskilt boende och i hemsjukvård är inte tillfredsställande. Det gäller
både medverkan från läkare och tillgången till annan hälso- och sjuk-
vårdspersonal med tillräcklig kompetens; undersköterskor, sjukskö-
terskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, m fl.
Inte heller den nödvändiga trepartssamverkan mellan sjukhus, lands-
tingens primärvård och kommunernas vård och omsorg fungerar opti-
malt, vilket medför bristande kontinuitet och sammanhang i vården.
Detta har allvarliga konsekvenser för patienterna. När de medicinska
insatserna i den öppna vården inte är tillräckliga finns risk för att patien-
tens medicinska tillstånd försämras i sådan grad att inläggning vid sjuk-
hus blir nödvändig. Om vårdinsatser och rehabilitering efter en vårdinsats
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
60
vid sjukhus inte håller tillräckligt hög medicinsk nivå blir inte resultatet
av insatsen den bästa möjliga.
Stödet till vissa grupper med psykisk ohälsa måste förbättras. Det
gäller barn och ungdomar som drabbas av psykisk ohälsa för vilka tidiga
insatser måste sättas in. Det gäller också psykiskt funktionshindrade som
har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas
tillräckligt. Vidare har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte ges
tillräcklig uppmärksamhet.
Hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och arbetsformer kan
utvecklas ytterligare i syfte att stärka patientfokuseringen, förbättra
arbetsmiljön och höja kostnadseffektiviteten. Olika alternativa drifts-
former i vården och omsorgen kan frigöra innovationskraft och ny-
tänkande. Genom att bejaka privata, ideella och kooperativa entrepre-
nörer kan nya erfarenheter vinnas av arbetsorganisation, former för
service och bemötande som även kan berika huvudmännens egna
befintliga verksamheter.
En nödvändig förutsättning för att komma till rätta med vårdens pro-
blem är att med utökade resurser förbättra kapaciteten och kvaliteten i
den öppna vården. Syftet är att skapa positiva systemeffekter. Det handlar
alltså om att ge bättre förutsättningar för vårdens olika delar att i
samverkan åstadkomma goda resultat.
Men att det behövs mer resurser får inte dölja det samtidiga behovet av
ett förbättrat utnyttjande av tillgängliga resurser. Det gäller att minska
onödiga insatser i alla vårdprocesser, inte minst genom förbättrad in-
formationsöverföring och samverkan, och att kontinuerligt utvärdera
värdet av olika åtgärder och system. Det kräver kontinuerligt arbete med
verksamhetsutveckling som syftar till att vården oavsett huvudman och
oavsett driftsform skall bli mer patientfokuserad, kunskapsbaserad och
kostnadseffektiv för att både kunna åstadkomma goda resultat och kunna
rekrytera nödvändig personal.
Tillgängligheten i primärvården kan förbättras på olika sätt. Redan
pågår, med stöd från Landstingsförbundet, projekt i landstingen som
syftar till att både skapa förbättrad tillgänglighet och större lyhördhet till
patienternas önskemål om tidpunkt för besök. I ett första steg har skapats
mottagningar inom primärvården som förmår att ge varje patient som så
önskar tid för besök samma dag som kontakt tas.
1. Primärvård
Av den år 1995 ändrade Hälso- och sjukvårdslagen framgår att primär-
vården, som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrupper, skall svara för befolkningens be-
hov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före-
byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi-
cinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Begreppet
primärvård betecknar alltså inte en specifik organisationsform utan en
vårdnivå; den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens behov av
grundläggande hälso- och sjukvård.
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
61
Primärvård som vårdnivå inkluderar därmed även den sjukvård som
kommunerna bedriver i särskilt boende och, i drygt hälften av kommu-
nerna, i ordinärt boende.
Det har under de senaste decennierna funnits en bred politisk enighet
om att primärvården skall fylla funktionen som befolkningens bas i det
svenska sjukvårdssystemet.
Även om enigheten om behovet av att utveckla primärvården till en väl
fungerande bas inom hälso- och sjukvården varit påfallande, har allt for
lite hänt i praktiken. Primärvården har tvärtom fatt allt svårare att leva
upp till denna funktion eftersom dess resurser inte utvecklats i takt med
successivt ökade arbetsuppgifter.
Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet i svensk sjukvård är
antalet specialister i allmänmedicin i primärvården per invånare inter-
nationellt sett låg.
För att primärvården skall kunna fullgöra funktionen att svara för
befolkningens grundläggande sjukvårdsbehov krävs både ökad mottag-
nings-, hembesöks- och utredningskapacitet och bättre fungerande sam-
verkan med andra delar av vården.
Med sjukvårdens tilltagande specialisering aktualiseras även behovet
av att utveckla informationsstödet till patienterna, inte minst i valet
mellan olika behandlingsformer. Här har framtidens primärvård en av
sina viktigaste roller, att ansvara för kontinuitet och sammanhang i
vården av människor med komplexa sjukdomar samt att fungera som
vägledare i ett allt mer mångskiftande vårdutbud.
En fast läkarkontakt - familjeläkare - som är lätt tillgänglig utgör en
viktig förutsättning för att skapa kontinuitet och sammanhang i vården.
För den enskilde är en sådan fast läkarkontakt också ofta en förutsättning
för reell delaktighet och inflytande.
Primärvård innebär med nödvändighet arbete i team. Utöver insatser
från läkare och distriktssköterskor krävs insatser från en rad andra
kompetenser, paramedicinska och beteendevetenskapliga, inte minst i
vården av människor med kroniska sjukdomar, i mödra- och barnhälso-
vård samt i habilitering och rehabilitering. I primärvården kan också ingå
specialiserad mottagningsverksamhet som diabetes-, astma- och ADL-
mottagningar. Insatser från andra medicinska specialiteter än allmän-
medicin, t. ex. inom bamsjukvård, gynekologi, psykiatri och geriatrik kan
utgöra viktiga delar.
Med tanke på de olika förutsättningar som råder på olika håll i landet
är det viktigt att inte sträva efter en likformig detaljerad vårdmodell att
tillämpa över allt. Hur primärvården organiseras och vilka olika kompe-
tenser som finns där är en fråga för respektive landsting. Uppdragen kan
ju skifta även inom ett landsting utifrån lokala förhållanden, t.ex. mellan
tätort och glesbygd eller beroende på tillgången till andra vårdgivare.
Det som är viktigt är att den enskilde - oavsett var i landet han eller
hon bor - skall ha möjlighet att välja en egen läkare i primärvården.
Denne läkare måste dessutom ha praktiska förutsättningar att fylla den
ovan beskrivna funktionen som fast läkarkontakt/familjeläkare. Familje-
läkaren skall tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården
genom en långsiktig relation svara för invånarnas grundläggande vård-
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
62
och rehabiliteringsbehov och fungera som patientens rådgivare och Prop. 1999/2000:149
samordnare av olika vårdinsatser. Bilaga 1
Tillgängligheten inom vården skall förbättras. Personer med akuta
behov skall ha tillgång till adekvat kompetens och erforderliga resurser
inom hälso- och sjukvården dygnet runt under hela året, i första hand
inom primärvården. Detta kräver flexibilitet avseende lokalisering och
utformning av mottagningsverksamhet, öppettider och transportlösningar,
vilket kan åstadkommas genom samverkan inom primärvården och med
hälso- och sjukvården i övrigt. För personer i särskilt boende och i hem-
sjukvård skall det vara möjligt att fa hembesök dygnet runt.
Ett uttryck för denna målsättning är den gemensamma ambitionen att
öka läkartätheten inom primärvården för att uppnå tillgänglighets- och
kvalitetsmålen. Detta förutsätter i sin tur satsningar på utbildning och
rekrytering och även vidareutbildning av läkare som idag är verksamma
inom i första hand den slutna vården vid sjukhus. Den närmare avväg-
ningen mellan olika insatser måste avgöras lokalt och är även beroende
av primärvårdens lokala uppdrag och samverkan med andra vårdgivare.
Mot denna bakgrund är vi överens om följande:
• Landstingen svarar för att utifrån regionala förutsättningar precisera
primärvårdens uppdrag bl.a. med avseende på funktion och tillgäng-
lighet.
• Landstingen svarar för att:
=>Alla invånare som så önskar får tillgång till och kan välja en egen
läkare/familj eläkare.
=> Alla invånare får tillgång till information om primärvården - om val-
möjligheter, tillgänglighet och funktion.
=>Det - oavsett tidpunkt på dygnet - är möjligt för invånarna att få till-
gång till adekvat kompetens och adekvata insatser.
=> Läkartätheten inom primärvården avsevärt förstärks.
=> Kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks genom stöd till
forsknings- och utvecklingsarbete samt genom förbättrade möjligheter
till kompetensutveckling och fortbildning.
2. Vård och omsorg om äldre
Det är angeläget att ge människor, inte minst äldre, möjligheten att få
sina sjukvårdsbehov tillgodosedda på ett sätt som är integrerat i eget
boende och vardagsliv. Det är också något som de allra flesta önskar,
under förutsättning att de medicinska insatserna och tryggheten i övrigt är
tillfredsställande. Även med omfattande och långvariga behov av sjuk-
63
vård skall det därför vara möjligt att bo hemma, i det ordinarie boendet
eller i ett särskilt boende.
Därför måste erforderlig medicinsk kompetens och resurser i övrigt
finnas i särskilt boende och i hemsjukvård. Kommunerna måste höja
kompetensen hos dem som arbetar i kommunal vård. I dag har 30-40
procent av baspersonalen ingen vårdutbildning och strävan skall vara att
de som arbetar i särskilda boenden och inom hemsjukvården minst skall
ha en gymnasial utbildning inriktad på vård och omsorg. Det finns också
ett stort behov att anställa fler personer med högskoleutbildning dvs.
sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, m fl. Behovet
av utökad systematisk fortbildning är också stort.
De flesta som erhåller sjukvård i särskilt boende eller inom hem-
sjukvården har behov av och kontakter med landstingets primärvård
och/eller sjukhus. Ett gott sammantaget resultat förutsätter samordnade
insatser från de olika vårdgivare som medverkar i behandling och reha-
bilitering. Annars riskeras redan uppnådda effekter att gå förlorade. Som
särskilt känslig situation framstår byte av vårdnivå, i synnerhet tiden
närmast efter en sjukhusvistelse. Detta förutsätter stor förmåga till
praktisk samverkan.
Samarbete mellan landsting och kommun är en nödvändig förutsättning
för en god vård och omsorg. Det finns stora krav på samverkan och att
utveckla teamarbete för att tillgodose den enskildes vård och stödbehov
oberoende av organisation och huvudman. Utvecklad samverkan mellan
kommunen och andra vårdgivare, liksom mellan olika yrkesgrupper inom
den kommunala verksamheten är viktiga för vårdens kvalitet. Insatserna
behöver individualiseras och den medicinska säkerheten förbättras.
Med stigande ålder och nedsatt funktionsförmåga tar det ofta längre tid
att känna sig hemma i en ny miljö och att anpassa sig till nya rutiner.
Byte av vårdnivå skapar lätt otrygghet och förvirring och varje sådant
byte som inte är medicinskt motiverat utgör en allvarlig kvalitetsbrist.
För den äldre människan är det därför av största vikt att de medicinska
insatserna kan garanteras inom ramen för ett särskilt boende eller i hem-
sjukvården. Oavsett organisation måste behovet av sjukvårdsinsatser och
erforderlig medicinsk kompetens tillgodoses både i särskilt boende och i
hemsjukvård. Det gäller insatser från såväl läkare som från annan sjuk-
vårdspersonal. Vid otillräckligt stöd behöver fler patienter få vård vid
akutsjukhus vilket är påfrestande för de patienter som drabbas. Vid ut-
skrivning från sjukhus skall nödvändiga fortsatta insatser, både medi-
cinska och sociala, vara väl förberedda. Det förutsätter fungerande
informationsöverföring och gemensam vårdplanering mellan landstingens
vårdenheter, kommunen och den enskilde.
Vården i livets slut sker idag i stor utsträckning i särskilda boende-
former och i hemsjukvård. Kommittén om vård i livets slut framhåller i
sitt delbetänkande (SOU 2000:6) vikten av att den palliativa vården
utvecklas. Vården skall utgå från patientens behov av en aktiv helhets-
vård genom tvärprofessionellt sammansatta vårdlag. Även de närståendes
behov av stöd och hjälp måste beaktas. Detta är en gemensam uppgift för
landsting, kommuner och berörda vårdgivare.
Trots att samverkan på många sätt är nödvändig för att åstadkomma
goda resultat för den enskilde visar både centrala och lokala uppfölj-
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
64
ningar på uppenbara brister i samverkan mellan och inom olika vård- Prop. 1999/2000:149
nivåer. Bilaga 1
Utvärderingar har visat på särskilda brister när det gäller läkarmed-
verkan/tillgången till läkare i särskilda boenden och inom hemsjuk-
vården. Det handlar om både direkta vårdinsatser till enskilda patienter
och om vårdplanering och stöd till verksamhetsutveckling.
Därför måste läkarmedverkan i särskilda boenden och i hemsjukvården
förbättras. Det gäller både de specifika läkarinsatser som sker i mötet
med patienten och en aktiv medverkan i vårdlaget, där olika yrkesgrupper
samarbetar utifrån patienternas behov. Landsting och kommuner bör
reglera läkarinsatsernas omfattning och innehåll i avtal.
De anhörigas insatser spelar en viktig roll. Inte minst gäller detta vid
vård i livets slut. För att patienter och deras närstående skall våga och
orka med vård i hemmet är det viktigt att de anhöriga ges stöd och
avlösning. Utvärderingar visar dock att även om många kommuner
erbjuder olika former av hjälp är stödet sammantaget svagt utvecklat.
Mot denna bakgrund föreslog regeringen i budgetpropositionen för
år 1999 ett särskilt stimulansbidrag fr.o.m. år 1999 och tre år framåt med
100 miljoner kronor årligen. I stort sett samtliga kommuner har tagit fram
handlingsplaner som visar att de avser att satsa på utbyggnad av kort-
tidsplatser, möjligheter till avlösning samt stödgrupper. Många kommu-
ner planerar också uppsökande verksamheter för att finna ”dolda” an-
höriginsatser. Arbetet med att utveckla dess handlingsplaner har skett i
nära samarbete med frivilligorganisationer och organisationer för anhö-
riga.
Det är angeläget att kommunerna även efter perioden med stimulans-
medel arbetar aktivt för att stödja anhöriga som vårdar svårt sjuka, äldre
eller funktionshindrade människor. Vården skall utformas i samverkan
med anhöriga och den berörda personen på sådant sätt att den enskildes
inflytande och rättssäkerhet tillgodoses.
Mot denna bakgrund är vi överens om följande:
• Kommunerna svarar för att:
=> Förstärka den medicinska kvaliteten i särskilt boende och i hemsjuk-
vård genom t.ex. att;
- en ökad andel av de anställda erhåller adekvat vårdutbildning, dvs.
lägst gymnasiekompetens inriktad på vård och omsorg eller mot-
svarande,
- fler personer med högskoleutbildning anställs, t. ex. sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer,
- fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska
kompetens.
=> Anhöriga som vårdar svårt sjuka, äldre eller funktionshindrade män-
niskor även fortsättningsvis erhåller stärkt stöd i enlighet med den
nationella handlingsplanen för äldrepolitiken.
3 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149
• Landstingen svarar för att:
=>De som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård vid behov av
läkare far en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök
utan dröjsmål.
Mot denna bakgrund bör avtal träffas mellan landsting och kommun som
reglerar insatsernas omfattning och innehåll, bl.a. med avseende på till-
gänglighet samt uppföljning av behandlingsinsatser och läkemedels-
användning samt vårdplanering och stöd till den kommunalt anställda
personalen.
• Landsting och kommuner svarar för att:
=>Alla patienter erhåller vård på rätt vårdnivå genom att samverkan
mellan landsting och kommuner utvecklas.
Mot denna bakgrund skall landsting och kommuner tillsammans utforma
vårdprocesserna för gemensamma patientgrupper så att insatser i sluten
och öppen vård samordnas. I detta sammanhang bör särskild uppmärk-
samhet ägnas åt att utveckla vården i livets slutskede.
3. Psykiatri
Upprepade epidemiologiska studier under 1990-talet har påvisat en
ökning av olika former av psykisk ohälsa. Främst handlar det om före-
komsten av känslor som ”nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro,
ångestkänslor m.m.”.
Det är viktigt att denna ökade psykiska ohälsa bildar utgångspunkt för
ett förebyggande arbete som syftar till att förhindra att sådan ohälsa
fördjupas och leder till utvecklandet av allvarlig psykisk ohälsa.
I Bampsykiatrikommitténs slutbetänkande ”Det gäller livet - stöd och
vård till barn och ungdomar med psykiska problem” identifieras ett stort
behov av att arbeta förebyggande med inriktning på barn och ungdomar
som riskerar att utveckla och fördjupa psykisk ohälsa. Kommittén lyfter
också fram barns och ungdomars behov av information, råd och stöd när
en förälder har psykiska och/eller missbruksproblem, är kroppsligt sjuk
eller dör. Om inte insatser sätts in tidigt riskerar problemen att fördjupas,
vilket kan leda till psykotiska och depressiva tillstånd där det finns risk
för självmordshandlingar, tvångssyndrom och ätstömingar. För ungdo-
mar med psykiska problem och samtidigt missbruk krävs vidare att
vårdinnehållet utvecklas.
För ungdomar som befinner sig i gränslandet mellan barn- och ung-
domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin uppstår ofta onödiga kontinui-
tetsbrott i samband med övergången mellan de båda specialiteterna.
Psykiatrireformen syftade till att tillförsäkra psykiskt funktions-
hindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Genom
reformen tydliggjordes kommunernas ansvar för sociala insatser som
boende, sysselsättning och dagligt umgänge och landstingens ansvar för
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
66
psykiatriska insatser, t.ex. att vårdplanering sker i samverkan med
socialtjänsten, att informationsöverföringen är tillfredsställande samt att
patientansvarig läkare upprätthåller nödvändig kontakt med den
funktionshindrade. Psykiatrireformens ambition var att främja vård i
öppna former genom att utveckla boendet och annat socialt stöd utanför
institutionerna.
Reformen har ökat kraven på en effektiv öppen psykiatri, i samverkan
med socialtjänstens insatser, med krav på kompetensutveckling, inom
såväl psykiatrin som socialtjänsten.
Psykiatrin, socialtjänsten och primärvården måste finna varandra för att
gemensamt utveckla en ”ny” och utvecklad kunskap för att genom sam-
lad kompetens skapa ett fungerande stöd för psykiskt funktionshindrade.
Behovet är särskilt stort för personer med psykiska problem och sam-
tidigt missbruk.
Utvärderingar av psykiatrireformen visar att utvecklingen allmänt sett
varit positiv. Samtidigt finns uppenbara brister, både när det gäller hur
psykiatriska och somatiska vårdbehov tillgodoses och när det gäller
samarbetet mellan landsting och kommuner.
Psykisk ohälsa hos äldre är ett i allt för stor utsträckning dolt vård-
behov. Det gäller i synnerhet olika depressiva tillstånd där de äldres
symtombild ofta skiljer sig från yngres varför särskild kunskap erfordras.
För alla dessa grupper är behovet av samverkan med andra stort. Mot
denna bakgrund är vi överens om följande:
Landstingen svarar för att:
Barn och ungdomar
=>Barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem erbjuds
tidigt och adekvat stöd.
=> Vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska
problem och samtidigt missbruk.
=> Vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16-25 tillgodoses genom
samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxen-
psykiatrin.
Psykiskt funktionshindrade
=> Psykiskt funktionshindrade särskilt uppmärksammas så att deras
psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en
utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och
socialtjänsten.
Åldre
=> Äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjudas behand-
ling.
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
67
4. Tillgänglighet och mångfald
Syftet med resurstillskott till den öppna vården utanför sjukhusen är att
åstadkomma förbättrad tillgänglighet i hela vården.
Sådana arbetsformer som främjar tillgänglighet och kontinuerlig verk-
samhetsutveckling skall eftersträvas. Det krävs arbetsformer som frigör
den enskildes och arbetslagets vilja och förmåga. Det är ingen enkel och
snabb väg utan förutsätter ett långsiktigt arbete med alla berörda profes-
sioners aktiva medverkan. Ett inslag i ett sådant arbete kan vara att öka
mångfalden av producenter. Privata inslag kan frigöra innovationskraft
och nytänkande, bl.a. när det gäller administration, arbetsorganisation,
service och bemötande.
Mot denna bakgrund är vi överens om följande:
Landsting och kommuner svarar for att:
=> Olika driftsformer i den öppna vården och omsorgen stimuleras,
genom att fler privata, kooperativa och ideella entreprenörer ges
möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
Ett väsentligt inslag i avtalet är att det skall följas upp, vilket skall ske på
såväl lokal som nationell nivå. Resurstillskotten i enlighet med avtalet
syftar till att stödja en angelägen utveckling inom hälso- och sjukvården.
Med mer resurser till den öppna vården utanför sjukhusen, i landsting och
kommuner, förväntas vården mer effektivt kunna tillfredsställa befolk-
ningens sjukvårdsbehov. Eftersom det i flera avseenden handlar om djup-
gående förändringar vore det emellertid vilseledande att utlova snabba
och omedelbara resultat på alla punkter. Att göra primärvården i lands-
ting och kommuner till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården
kräver insatser och utvecklingsarbete under en följd av år. Desto viktiga-
re är det att tillse att resurstillskotten år från år och i takt med att till-
skotten trappas upp leder till sådana delförändringar inom de prioriterade
områdena specificerade i detta avtal som sammantaget förväntas ge
avsedda effekter på sikt.
Lokal uppföljning
Den lokala uppföljningen skall baseras på de handlingsplaner som lands-
tingen enligt detta avtal skall ta fram under 2001. Handlingsplanerna
skall utifrån lokala förutsättningar beskriva vilka insatser som planeras
samt vilka resultat som skall uppnås for att fullfölja detta utvecklings-
avtal. Handlingsplanerna skall redovisas till Socialstyrelsen senast den
31 december 2001.
Det åligger respektive landsting att följa upp de lokala handlingspla-
nerna. Landstingen skall senast den 1 mars åren 2003-2005 till Social-
styrelsen redovisa hur de lokala handlingsplanerna har genomförts samt
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 1
68
vilka resultat som uppnåtts. Därutöver åligger det landstingen att senast Prop. 1999/2000:149
den 31 september 2005 till Socialstyrelsen redovisa en samlad bedöm- Bilaga 1
ning av resultatet av utvecklingsinsatserna samt hur intentionerna i detta
utvecklingsavtal uppfyllts i respektive landsting.
Nationell uppföljning
Socialstyrelsen kommer att få i uppdrag att sköta den nationella uppfölj-
ningen av detta utvecklingsavtal samt sammanhängande resurstillskott till
vården och omsorgen. I uppdraget kommer att ingå att årligen med början
2002 till regeringen redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i
landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna i detta avtal.
En kontrollstation skall finnas under år 2003. I samband med denna
skall en bedömning göras av hur de avsatta medlen har använts och
vilken effekt de har haft i verksamheten.
Socialstyrelsens redovisning skall baseras dels på landstingens lokala
handlingsplaner och redovisade uppföljningar av dessa, dels på egenini-
tierade studier som skall belysa utvecklingen inom centrala områden som
täcks av detta utvecklingsavtal, exempelvis:
- Satsningen på den öppna vården utanför sjukhusen görs för att
åstadkomma en bättre balans mellan resurser och arbetsuppgifter och
därmed främja den samlade effektiviteten i sjukvården. I Social-
styrelsens uppdrag kommer därför att ingå att initiera studier för att
bedöma den öppna vårdens betydelse för systemeffektiviteten i
sjukvården.
- Särskild uppmärksamhet bör också ägnas informationsöverföringen
och samverkan mellan sjukhus, landstingens primärvård och kommu-
nal sjukvård för gemensamma patientgrupper. En viktig fråga att be-
lysa därvidlag är i vilken utsträckning de ökade resurserna i den
öppna vården utanför sjukhus förmår bidra till ökad trygghet och
kvalitet i vården av äldre människor.
- Patienternas möjligheter att etablera långsiktiga och förtroendefulla
relationer med familj eläkaren och andra yrkeskategorier i primär-
vården och effekterna därav bör göras till föremål för studier.
- Vidare bör utvecklingen för barn och ungdomar med psykisk ohälsa
följas, bl.a. avseende hur psykiatrin i samverkan med andra förmår
åstadkomma tidigt stöd samt hur övergången mellan barn- och ung-
domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin underlättas.
Socialstyrelsen skall vad gäller uppföljningsarbetet samverka med
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Som ett första steg
ansvarar Socialstyrelsen för att en plan för uppföljningsarbetet tas fram
till den 30 juni 2001.
4 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149
|
Tidplan för uppföljningen |
Prop. 1999/2000:149 | |
|
2001 |
30 juni Socialstyrelsen presenterar plan för uppföljningen. 31 december Landstingen redovisar sina lokala handlingsplaner |
Bilaga 1 |
|
2002 |
30 juni Socialstyrelsen redovisar sin första årliga uppföljning till | |
|
2003 |
1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand- 30 juni Socialstyrelsen redovisar sin andra årliga uppföljning till | |
|
2004 |
1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand- 30 juni Socialstyrelsen redovisar sin tredje årliga uppföljning till | |
|
2005 |
1 mars Landstingen redovisar uppföljning av sina lokala hand- 30 juni Socialstyrelsen redovisar sin fjärde årliga uppföljning 31 september Landstingen redovisar en samlad bedömning av 31 december Socialstyrelsen redovisar en samlad uppföljning | |
Avtalet blir giltigt under förutsättning att det godkänns av regeringen,
Landstingsförbundets styrelse respektive Svenska Kommunförbundets
styrelse, samt under förutsättning av riksdagens godkännande av budget-
propositionen för åren 2002-2004.
För staten genom Socialdepartementet
Mikael Sjöberg
För Landstingsförbundet
För Svenska Kommunförbundet
Monica Sundström
Evert Lindholm
70
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Rapport från konferensen
Fredagen den 17 december 1999
Norra Latin City Conference Centre
Stockholm
REGERINGSKANSLIET
Socialdepartementet
/K LANDSTINGS
IL. FÖRBUNDET
3L.SVENSKA
KOMMUNFÖRBUNDET
71
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Förord
Svensk sjukvård kännetecknas av en kraftig obalans. De öppna vårdformerna
behöver utökas. Vi har for fa allmänläkare i förhållande till andra specialister. Vi
har också brister i samverkan mellan olika delar av hälso- och sjukvården.
Sjukvården behöver utvecklas när det gäller förmågan att vara lyhörd för
patientens behov av information, delaktighet och inflytande. Vården ställs inför
nya uttryck av ohälsa. Andelen äldre i befolkningen ökar. Allt mer vård bedrivs i
öppna vårdformer. För att klara den framtida vården behöver allmänmedicinen
utvecklas, primärvården byggas ut och den kommunala vården förstärkas.
Den 17 december 1999 arrangerade Socialdepartementet, Landstingsförbundet
och Svenska kommunförbundet en konferens för att få en dialog med företrädare
för professionen, ledande tjänstemän och politiker om dessa så viktiga frågor för
primärvårdens utveckling. Fler än 350 personer deltog under konferensen som
ägde rum i Norra Latin Conference City. Moderatorer under dagen var
journalisterna Britt-Marie Mattsson och Karin Alfredsson.
Den rapport du nu håller i din hand är en sammanfattande dokumentation av
dagen. Det finns också möjlighet att se konferensen i sin helhet på
Regeringskansliets hemsida www.regeringen.se
Under våren 2000 kommer regeringen att presentera en Nationell handlingsplan
för utveckling och förnyelse för sjukvården.
Ett stort tack till alla som medverkade och bidrog till att göra konferensen till ett
bra avstamp för det fortsatta arbetet med den nationella handlingsplanen.
Rapporten har sammanställts av Johanna Hållén och Heléne Dahl Fransson, Socialdepartementet,
tel 08-405 35 91.
Foto: Sören Fröberg
Tryckt hos Regeringskansliets Offsetcentral i februari 2000
72
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Konferensen inleddes med anföranden av socialminister Lars
Engqvist, Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson samt
Svenska Kommunförbundets ordförande Ilmar Reepalu.
Lars Engqvist,
socialminister:
”Det här är säkerligen den sista
konferensen om primärvården un-
der detta årtusende. Men jag för-
säkrar att konferensen kommer att
lägga sin tonvikt på vad som måste
ske i nästa årtusende - åtminstone
under de första tio åren.
Primärvården måste öka
I slutet på februari i år skrev jag
tillsammans med landstingsför-
bundets ordförande Lars Isaksson
en debattartikel i DN med rubri-
ken “Primärvården måste öka“.
Där konstaterade vi att den
svenska sjukvården, trots krisen,
klarat sina uppgifter mycket bra.
Men vi berörde också de brister
som måste åtgärdas - det gällde
inte minst frågan om primärvård-
ens möjligheter att fullfölja sitt
uppdrag.
Så här skrev vi i februari;
“För att klara kraven på tillgäng-
lighet vill vi bygga framtidens pri-
märvård nu. Vi söker samarbets-
partner för att forma en primärvård
som möter det nya samhällets
krav.
Här bör privata vårdgivare spela
en väsentligt större roll. Förmod-
ligen innebär det att organisa-
tionsformerna kommer vara an-
norlunda mellan stad och land.
Och mellan storstad och småstad.
Vi är beredda till grundläggande
omprövning i syfte att ge alla män-
niskor tillgång till en snabb och
kvalificerad första linje vid ohälsa.
Vi hoppas att den svenska allmän-
läkarkåren, distriktssköterskorna
och alla andra som har idéer om
primärvårdens utveckling kan bi-
dra i denna process.
"Socialdepartementet kommer
att inbjuda huvudmännen, perso-
nalorganisationerna och privata
aktörer till en konferens om den
framtida utvecklingen av hälso-
och sjukvården. För att klara
framtidens krav behöver vi en dia-
log över yrkes-, organisations-
och verksamhetsgränserna. “
Sedan detta skrevs har det hänt
en hel del. Jag är därför särskild
glad att den konferens som vi ut-
lovade i artikeln idag kan förverk-
ligas.
Återför svensk sjukvård till
ledande ställning
I artikeln slog vi fast att den
svenska hälso- och sjukvården
måste ges förnyad styrka och åter-
föras till ledande ställning genom
att ges det utrymme som krävs i
samhällsekonomin - inte minst för
att den mycket höga utvecklings-
takten inom medicinen ska komma
alla till del.
Enligt regeringens egna beräk-
ningar kommer kommunernas och
landstingens skatteinkomster att
öka med mellan 40 - 50 miljarder
kronor fram till år 2002, till följd
av den kraftiga tillväxten i den
svenska ekonomin.
Till detta kommer ytterligare 9
miljarder kronor som förs över till
vården och omsorgen under åren
2001 till 2004 för att särskilt stärka
primärvården, psykiatrin och sjuk-
vården för äldre. Rätt använda,
kan dessa nya resurser innebära att
vi återfår balansen mellan de fak-
tiska behoven och de tillgängliga
resurserna.
Obalans i vården -
primärvården måste stärkas
Svensk sjukvård kännetecknas
idag av en tydlig obalans. Den är i
för hög grad sjukhusbaserad.
Denna situation är inte hållbar
med den ökande specialisering
som utvecklas inom sjukhus-
vården. Vi har för liten öppenvård
och för fa allmänläkare i förhål-
lande till andra specialister.
Sjukvården har också brister när
det gäller förmågan att vara lyhörd
för patientens behov av informa-
tion, delaktighet och inflytande.
Detta är ett av skälen till att vårt
hälso- och sjukvårdssystem ifrå-
gasatts.
För att klara den framtida vår-
den och omsorgen, bland annat
mot bakgrund av den ökande an-
delen äldre i befolkningen, behö-
ver allmänmedicinen utvecklas,
primärvården byggas ut och den
kommunala vården och omsorgen
förstärkas.
Handlingsplanen
Som ett led i förnyelsen av sjuk-
vården har regeringen påbörjat
arbetet med en nationell hand-
lingsplan, som ska presenteras för
Riksdagen någon gång i maj/juni
Fortsättning sidan 4
73
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
nästa år. Strävan är att arbetet med
handlingsplanen ska präglas av en
bred politisk samling och genom-
föras i nära dialog med medbor-
gare, personalorganisationer, de
medicinska professionerna och
andra intressenter.
Det föreslagna resurstillskottet
- 9 miljarder kronor under åren
2001 till 2004 - kommer att inord-
nas i det generella statsbidraget till
kommuner och landsting.
Avsikten är att staten ska träffa
utvecklingsavtal med Landstings-
förbundet och Svenska kommun-
förbundet, där den närmare inrikt-
ningen på läggs fast.
Regeringens strävan är också att
varje landsting också ska göra
egna utvecklingsprogram där de
utifrån regionala förutsättningar
preciserar primärvårdens uppdrag,
utvecklar samarbetet inom äldre-
omsorgen med kommunerna och
förbättrar den psykiatriska vården.
Ett nationellt råd bestående av
representanter från staten och
landstings- och kommunför-
bunden ska följa utvecklingen.
Den idealiske läkaren
En väl fungerande primärvård för-
utsätter inte bara tillräckliga resur-
ser och en väl fungerande organi-
sation utan också väl fungerande
medarbetare - läkare, sjuksköter-
skor och undersköterskor m.fl.
Nyligen presenterade SBU en
bok med titeln “Patient -
Läkarrelationen, Läkekonst på
vetenskaplig grund". Boken redo-
gör på ett intresseväckande sätt be-
tydelsen av en bra relation mellan
patienten och läkaren för att nå
goda behandlingsresultat. Jag tror
man kan säga att dessa erfarenhe-
terna till stor även gäller för övrig
vårdpersonal.
På sidan 126 beskrivs den ideali-
ske läkaren.
“För många patienter är den
idealiske läkaren någon som lyss-
nar med uppmärksamhet, upp-
muntrar patienten att tala och
fråga, ger tydliga svar, informerar
Lars Isaksson, Landstingsförbundet:
Nya former av samverkan
behövs i primärvården
”Svensk hälso- och sjukvård står
inför stora utmaningar under den
närmaste 10-årsperioden.
Medborgarnas berättigade krav
på service, de ökande medicin-
tekniska möjligheterna, de nya
läkemedlen och åldersutveck-
lingen kommer att ställa ökande
anspråk på resurser till hälso- och
sjukvården.
Med tillväxten i ekonomin och
försvarspengama kommer vi en bit
på väg - men det räcker inte.
Vi vill behålla allmänhetens till-
tro till vården.
Vi vill behålla en vård på lika
villkor och en vård efter behov -
och en vård som är demokratiskt
styrd och solidariskt finansierad.
Vården måste också fungera så
bra att den motsvarar patienternas
förväntningar. Det kan till en del
klaras med förbättringsarbete men
det måste också till ökade resur-
ser - både på kort och lång sikt.
För min del tror jag att patien-
terna vill ha en hälso- och sjuk-
vård som
• är lätt tillgänglig - helst ska
man ha möjlighet att nå sin skö-
terska eller läkare samma dag,
• finns nära patientens bostad,
effektivt, låter patienten delta i
beslutet om behandlingar, bryr sig
om patientens hela livssituation, är
empatisk och förstående, litar på
patienten, bryr sig om patienten
och respektfullt överväger patien-
tens åsikt. “
Alla kan nog ställa upp på be-
skrivningen om hur en läkare el-
ler för den delen hela sjukvården
ska uppträda gentemot patienten.
Men hur når vi dit? Vad krävs för
att patienterna i större utsträckning
ska uppleva man blir lyssnad på,
förstådd och tagen på allvar.
• tar hand om patientens hälso-
problem med ambition att före-
bygga,
• kan ge en bättre kontinuitet
särskilt för äldre och långvarigt
sjuka,
• ger bättre läkarmedverkan till
patienter som vårdas hemma eller
i särskilda boendeformer,
• kan vägleda till andra vård-
insatser när så behövs.
På kort sikt kan vi öka tillgäng-
ligheten i primärvården genom
förbättringsarbete. Det finns bra
exempel från Västerbotten och an-
dra landsting.
Vi kommer idag inte kunna fa
svar på alla frågor eller lösa alla
problem. Men, för oss är den här
konferensen en viktig del i arbe-
tet med handlingsplanen och da-
gen kommer förhoppningsvis att
ge oss en och annan idé om vilka
förändringar som kan leda fram
mot en bättre och mer patient-
fokuserad hälso- och sjukvård.
Det är också min förhoppning att
även ni kommer att hitta något att
ta med er hem tillbaka i ert arbete
med att utveckla den lokala hälso-
och sjukvården.”
74
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
På längre sikt behöver vi öka
resurserna för basen i sjukvården
för primärvård/närsjukvård och
det är det som är poängen med den
nationella handlingsplanen.
Men även om vi anstränger oss
att få fler allmänläkare är det svårt
att se hur vi under överskådlig tid
skulle kunna uppnå normtal som
1 allmänläkare på 1500 innevå-
nare. Vi måste därför snabbt hitta
former för samverkan mellan di-
striktsläkare, sjuksköterskor och
sjukgymnaster och barnläkare,
gynekologer, geriatriker, psykiat-
riker för att klara patienternas be-
hov av nära sjukvård.
Vi måste också hitta former för
en bra samverkan mellan primär-
vård, sjukhus och kommunernas
vård.
Hur man förstärker basen i
hälso- och sjukvården måste man
klara ut lokalt.
Landstingen har olika ålders-
sammansättning, hälsoprofiler,
och olika geografiska förutsätt-
ningar.
Arbetsfördelningen mellan pri-
märvård och annan vård varierar.
Att centralt fastställa normtal, or-
ganisations- och arbetsformer ris-
kerar att leda till att verksamhe-
ten inte kan anpassas efter de lo-
kala förutsättningarna och att de
samlade resurserna inte utnyttjas
på bästa sätt.
Vi skall ha en primärvård eller
närsjukvård som svarar mot män-
niskors behov, finns i närmiljön
och är lättillgänglig när man be-
höver den.”
llmar Reepalu, Svenska kommunförbundet:
Primärvården svag länk i vårdkedjan
som måste få mer resurser
”Vi behöver en resursstark primär-
vård med vårdteam som omfattar
flera yrkesgrupper - läkare, sjuk-
sköterskor, arbetsterapeuter,
undersköterskor - och som kan
erbjuda ett tryggt och kvalificerat
omhändertagande av äldre och
långtidssjuka i hemmet.
Men det kräver att alla - staten,
landstingen och kommunerna, ar-
betsgivare och arbetstagare ut-
vecklar ett fruktbart samarbete och
kunskapsutbyte över organisa-
tions- och huvudmannaskaps-
gränser.
I kommunerna tar vi hand om
stora patientgrupper som är högt
prioriterade enligt såväl hälso- och
sjukvårdslagen som enligt de be-
slut om vårdprioriteringar som
riksdagen ställt sig bakom. Men
den praktiska verkligheten ser
många gånger annorlunda ut.
I kommunerna arbetar många
kvalificerade och starka sjukskö-
terskor som står som garanter för
den kommunala sjukvårdens kva-
litet. Vi anställer också allt fler
sjuksköterskor. Däremot är kom-
munerna beroende av att den
landstingskommunala sjukvården
kan erbjuda läkarmedverkan i de
vårdteam som tar hand om våra
gamla, de sköra som har rätt till
en god vård även i livets slutskede,
men också yngre långtidssjuka
som vårdas i hemmet.
Men primärvården saknar idag
enligt min mening överlag tillräck-
liga resurser för att möta de stora
och växande behoven av medi-
cinsk vård. Man har inte heller till-
räckligt starkt prioriterat hem-
sjukvården och sjukvården i det
särskilda boendet. Våra gamla och
långtidssjuka behöver fler plane-
rade hembesök än idag. De behövs
en jourorganisation för akuta hem-
besök dygnet runt, alla tider på
året.
Sedan Ädelreformen har sjukhu-
sets kliniker alltmer begränsat och
omvandlat sin roll till diagnostik
och behandling. Vårdtiderna har
förkortats. En stor del av den vård
och omsorg som tidigare skedde
på sjukhusen har idag flyttats ut
till människors hem och till grann-
skapet. Cirka 30 procent av svensk
sjukvård bedrivs i dag i kommu-
nerna.
Sjukhusens omvandling och ef-
fektivisering har kommunerna
möjliggjort genom att inrätta sär-
skilda boendeformer, bygga upp
en organisation för stöd och hjälp
dygnet runt i den egna bostaden
och anställa mer sjukvårds-
utbildad personal. Sannolikt kom-
mer också kommunernas roll för
vård och omsorg i hemmen att öka.
Det gäller inte minst det förebyg-
gande och hälsofrämjande arbetet
som gynnar folkhälsan i stort.
Det är hög tid att hitta former
för samverkan som innebär att vi
skapar fungerande vårdkedjor
över huvudmannskapsgränser. Vi
måste därför stärka den del av
vårdkedjan som är svagast eller
hotar att brista. En kedja är aldrig
starkare än dess svagaste länk.
Och kanske är det så att primär-
vården, med de resurser den idag
har, är just den svagaste länken.”
75
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
- Primärvårdens resurser har i stort sett varit oförändrade
genom åren, medan man har dragit ner på sjukhusens resurser,
säger Mats Johansson vid Riksdagens revisorer.
Revisorernas övergripande be-
dömning är att primärvården har
klarat sig bra under 1990-talet trots
att landstingens kostnadsvolym
har minskat i reala termer.
- Antalet allmänläkare ökade
kraftigt under 1990-talet. Utveck-
lingen har stagnerat under senare
år, men målet 2000 innevånare per
allmänläkare är i det närmaste
uppfyllt, säger Mats Johansson.
|
1988 |
4180 |
|
1991 |
3459 |
|
1994 |
2254 |
|
1996 |
2370 |
|
1998 |
2246 |
Antal invånare per allmänläkare
(heltidsarbetande).
En annan indikator på att primär-
vården har klarat sig bra är kost-
nadsutvecklingen. Underl990-ta-
let är primärvårdens resurser oför-
ändrade. Det är främst läns- och
regionsjukvården som har drab-
bats av neddragningar. Men det
finns naturligtvis stora regionala
skillnader när det gäller läkartät-
het och kostnader.
- Primärvårdens andel av kost-
naderna varierar mellan 11-31
procent. Denna skillnad är svår att
förklara, men kan ses som en po-
Möjlighet att få komma till allmänläkare samma eller nästföljande dag
Nederl
Tyskland
England
tential för effektivitetsförbätt-
ringar.
Intemationellajämförelser visar
också på skillnader. Sverige har fa
allmänläkare, trots att det är ett av
de läkartätaste länderna.
- Läkartillgängligheten inom
svensk primärvård är begränsad
och Sverige hamnar långt ner när
det gäller möj lighetema att snabbt
komma till läkare.
Sverige har också lägst besöks-
frekvens per dag. Det indikerar
lägre produktivitetsnivå, men där-
med inte lägre effektivitet.
Mats Johansson pekar på olika
instrument för att påverka denna
situation.
Procent
- För att styra patientströmmarna
har differentierad avgift en be-
gränsad roll, orsaken är framför
allt högkostnadsskyddets nivå och
att avgifterna slopats för barn och
ungdomar. Av större intresse är då
instrument för att styra utbudet av
läkare. Då handlar det om
kapitations- och prestationsersätt-
ningar, ett näraliggande område är
lönebildningen.
Ytterligare sätt är att stärka
allmänmedicinens ställning inom
forskningen. I dagsläget finns det
endast sex professorer i allmänme-
dicin trots att allmänmedicin är
den största specialiteten.
Antalet mottagningsbesök per allmänläkare per dag
Tyskland t======ZZZ=Z==ZZ=^=^==^=ZZ
Österrike .....
Spanien ------I
Nederl and»
76
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Ulla Åhs, Svenska Kommunförbundet:
- Sjukhusen har definierat om sin roll det handlar nu om diag-
nostik och behandling. Sjukhusens tidigare omvårdnad har
flyttats till bostaden och det särskilda boende, vilket är kommu-
nernas ansvar. Kommunerna har av ekonomisk nödvändighet,
tvingats avstå från tidigare service för att vårda nya grupper.
Det säger Ulla Åhs, Svenska
Kommunförbundet och menar att
vi är mitt inne i en strukturom-
vandling inom svensk hälso- och
sjukvård.
De som idag far hjälp av kom-
munerna är helt andra grupper än
under 1970- och 1980-talen.
Idag bor människor som tidigare
vårdades på sjukhusen hemma el-
ler i särskild boende. Det handlar
om mycket gamla människor,
människor med svår demens, lång-
tidssjuka, funktionshindrade och
människor i livets slutskede.
- Färre människor får idag hem-
tjänst, men de som får är mer vård-
krävande och har hjälp fler tim-
mar per vecka.
Kommunerna har byggt upp
jourorganisationer för att kunna
vårda människor som tidigare vår-
dades i långvård. Det finns perso-
ner som får hjälp tre-fyra gånger
per dygn.
- Det som karaktäriserar kom-
munal hälso- och sjukvård är att
den är sjuksköterskeledd. Mycket
skickliga medicinskt ansvariga
sjuksköterskor leder verksamhe-
ten. Men vi behöver fa in fler lä-
kare.
- Vårt stora bekymmer är sam-
verkan med primärvården. Våra
patientgrupper behöver läkarstöd
i hemmet. Idag fungerar inte över-
lämnandet av medicinskt fardig-
behandlade patienter från sjukhu-
sen till kommunerna. Vi vill att en
läkare inom primärvården ska ta
ansvar för patienten så att
informationsöverföringen fung-
erar.
Primärvårdens läkare ska ingå i
kommunens vårdteam, inte enbart
för den direkta patientvården utan
även som handledare och resurs-
person för kommunens vårdper-
sonal.
Just nu pågår ett samarbete med
Landstingsförbundet i denna
fråga.
Kaj Essinger, Landstingsförbundet:
Den nationella handlingsplanen är ett unikt tillfälle att kraftsamla för att
förbättra tillgängligheten och skapa kontinuitet inom primärvården, äldre-
vård och psykiatri. Den är en manifestation för att göra en tyngdpunktsförskjut-
ning i svensk sjukvård för att öka tvärprofessionell samverkan inom sjukvård och
för att öka samverkan mellan landsting och kommuner
- Men vi måste resonera i två
tidsperspektiv. Ett långsiktigt och
ett som tar fasta på vad vi kan göra
idag, säger Kaj Essinger, direktör
på Landstingsförbundet.
Patienten vill ha så mycket
vård som möjligt i sin närmiljö.
Men, när patienten byter mellan
olika delar av vården under en och
samma sjukdomsperiod fungerar
det inte riktigt bra.
- Vården måste koncentreras
kring den enskilda patienten. Pa-
tienten ska inte märka om det är
kommunen, landstinget eller olika
delar av landstinget som utför vår-
den. Vi måste fundera mycket på
hur vi ska förbättra denna samver-
kan. Vem ska hålla ihop detta, vem
ska vara systemintegratör i
sjukvårdsystemet? Läkarmed-
verkan måste bli bättre inom
äldrevården.
I dag finns en specialist i allmän-
medicin på ca 2 250 invånare. Om
vi tar hänsyn till avgångar och till-
flöde av nya specialister fram till
år 2005, då utbildningen redan är
låst, far vi en specialist på ca 2050
invånare då. De fem åren fram
tillår 2010 ger inget mer tillskott
eftersom avgångar och tillflöde
går jämnt ut enligt nuvarande pla-
ner.
Hur ska vi då gå vidare med pri-
märvård/närsjukvård ?
På kort sikt kan vi investera i
utveckling för att förbättra
tillgängligheten i primärvården tex
med den modell man använt på
Anderstorps vårdcentral i Väster-
botten och som lett till en i det
närmaste köfri primärvård. Man
kan arbeta mera tvärprofessionellt
med sjuksköteterskor, sjukgym-
naster och andra specialiteter. Man
kan också förbättra samverkan
mellan primärvård, specialistvård
och kommunal vård.
På längre sikt kan vi öka beman-
ning i närvård/primärvård med
fler läkare och sjuksköterskor.
5 Riksdagen 1999/2000. 1 sam. Nr 149
77
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Carl-Eric Thors, distriktsläkare, Sveriges Läkarförbund:
- Vi måste göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för
att kunna locka till oss fler unga läkare, säger Carl-Eric Thors,
distriktsläkare från Svenska Läkarförbundet.
Enligt Carl-Eric Thors råder det
stor enighet om synen på läget
inom hälso- och sjukvården. Och
det är en mörk bild han målar upp,
inte minst av primärvården.
- Den avgörande orsaken till
dagens situation är brist på allmän-
läkare. Sverige har en unik sjuk-
vårdsstruktur med få allmänläkare.
Vid en internationell jämförelse
blir detta särskilt tydligt.
Andra faktorer som bidragit är
en strukturförändring inom hälso-
och sjukvården. Sjukhusen har
färre sängplatser och svårare fall
vårdas inom primärvården. Patien-
terna har också blivit mer med-
vetna. Det ställer ökade krav på
sjukvården. Primärvården tar
också hand om äldre patienter med
flera komplicerade sjukdomar.
Detta har lett till ett ökat tryck
på primärvården. Många nya upp-
gifter har förts över från sluten-
vården utan att resurser har följt
med. Endast 7-8 landsting har nått
målet med 1 allmänläkare per
2000 innevånare.
- Vi måste vända denna nega-
tiva trend och försöka göra primär-
vården till en attraktiv arbetsplats
för att locka unga läkare, säger
Carl-Eric Thors och fortsätter:
- Vi läkare måste fa en chans att
planlägga vårt arbete, kunna på-
verka vår arbetsdag och vardag. Vi
måste få chans till fortbildning.
Primärvården är i grunden ett
kunskapsföretag.
Men, Carl-Eric Thors anser att
det inte bara handlar om att locka
nya läkare till allmänmedicinen,
utan också att behålla läkare.
- Lönen är viktig och kan locka
fler till primärvården. Vi måste
också hitta nya organisaitons-
former. Det behöver inte enbart
innebära privatiseringar.
Det är också viktigt att klargöra
rollerna inom hälso- och sjukvår-
den menar Carl-Eric Thors. Poli-
tiker ska svara på ”vad-frågor” och
professionen ska svara på ”hur-
frågor”.
- Det är viktigt för stämningen
inom primärvården att det verkli-
gen görs något på allvar, att det
inte bara stannar vid verbala sats-
ningar.
Eva Fernvall, Vårdförbundet:
- Primärvården utgör basen i det goda hälsotillstånd vi har i
Sverige, framför allt när det gäller mödra- och
barnhälsovården, men vi får inte blunda för de brister som
finns, säger Eva Fernvall, ordförande i Vårdförbundet.
- Primärvården i Sverige uppfat-
tas av en stor del av befolkningen
inte som primär utan sekundär.
Primärvårdens varumärke måste
förstärkas och legitimiteten måste
öka, säger Eva Fernvall och fort-
sätter:
- Primärvården och specialist-
sjukvården verkar vara två
sjukvårdssystem som båda tagit på
sig det omedelbara närliggande
vårdbehovet.
Men i praktiken åker patienterna
till sjukhuset eftersom vård-
centralernas tillgänglighet inte
motsvarar befolkningens behov
och förväntningar.
Ersättningssystemet, både det
områdesbaserade och det kapi-
teringsbaserade, klarar inte de
viktiga delarna i vården, att öka
valfriheten för patienten och det
förebyggande hälsoarbetet.
Det är viktigt att utveckla olika
modeller utifrån människors olika
behov. Det räcker inte med ett
familjeläkarsystem, eftersom
familjemönstret inte ser likadant
ut idag som på 1940- och 50-ta-
len. Familjer och individer har
olika behov. Det är inte alls säkert
att familjen vill gå till samma lä-
kare.
- Vi behöver en lättillgänglig
dygnet-runtvård, hög kvalité som
kännetecknas av ett respektfullt
förhållande till patienten. Vi måste
också ha hög yrkeskompetens. Vi
ska arbeta praktiskt med
hälsoarbete. Primärvården ska
vara lots i vårdsystemet. Det måste
finnas en kontinuitet för männis-
kor med kroniska sjukdomar.
Eva Fernvall ser framför sig ett
brett vårdutbud med flera olika
specialister, förutom allmän-
läkarna, där patienter har möjlig-
het att söka vård hos olika yrkes-
grupper. Detta kan frigöra
läkarresurser.
- Vi anser att samverkan mellan
vårdgivare och inom vårdkedjan
bör utvecklas. Det hälsofrämjande
och förebyggande arbetet har en
given plats i primärvården. Vi tror
på en ökad mångfald, med fler
driftsformer för att stärka patien-
tens ställning inom sjukvården.
Samverkan och teamarbete är led-
stjärnan när primärvården ska ut-
vecklas.
78
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Ylva Thörn, Svenska Kommunalarbetareförbundet:
- Primär betyder inte enbart först. Det betyder också avgörande.
Primärvården är avgörande för att många ska kunna leva ett
aktivt liv och känna sig delaktiga i samhället, säger Ylva Thörn,
ordförande i Svenska Kommunalarbetareförbundet.
- Få yrkesgrupper är så engagerade
i sitt arbete som de som arbetar
inom vården. Jag vill inte använda
ordet kall, utan ansvar och enga-
gemang. Men, många känner sig
maximalt utnyttjade av sin arbets-
givare på grund av dålig arbets-
miljö, menar Ylva Thörn.
Vården ska inge patienter förtro-
ende, klara av patienter som stäl-
ler krav och söker behandlings-
alternativ. Men vården måste
också kunna möta patienter som
inte förmår ställa krav.
- För att nå dit måste vi ha ett
helhetsperspektiv på patienten och
vårdkedjan. Vård måste bestäm-
mas utifrån behov, inte anpassas
efter det aktuella ekonomiska lä-
get
Gösta Jedberger, VD, Praktikertjänst:
- Det är enklare att skapa ett tydligt varumärke för sjukhus än
för primärvård både för patienter, professionerna och
politiker. Detta måste vi ändra på. För att skapa förtroende
och tillit hos medborgarna måste vi kommunicera även
primärvård som ett tydligt begrepp, säger Gösta Jedberger,
VD, Praktikertjänst.
Det finns många positiva bilder
från dagens primärvård. Tyvärr
finns det också många kraftfullt
negativa bilder av vården i
Sverige.
- Det finns medarbetare på en-
heter runt om i landet som är be-
själade av sitt arbete, men det finns
också medarbetare som är
frustrerade och lever under svårig-
heter på grund av bristande resur-
ser, säger Gösta Jedberger.
En av de starkare bilderna av da-
gens sjukvård är brist på manage-
ment, bristen på ledarskap och en
närvarande chef.
- Många upplever att de inte äger
sin vardag och det skapar allvar-
Ylva Thörn understryker vikten
av att alla yrkesgruppers samlade
kompetens tas tillvara inom
primärvården. Hon efterlyser en
arbetsorganisation med vårdlag
som ger rätt vård, på rätt nivå och
av rätt personalkategori.
lig frustration. De som äger sin
vardag mår däremot gott, menar
Gösta Jedberger.
De enheter som mår bra, klarar
också av kunskapsföretagets be-
hov av ständig utveckling för att
klara framtiden.
- Vi kanske har valt för storska-
liga lösningar hittills, vi kanske
ska välja småskaligheten istället.
Vi har också för mycket kvar av
gamla hierarkier, vi måste ut-
veckla teamarbetet istället.
Gösta Jedberger anser att tand-
vården har klarat delegerings-
frågan mycket bättre än hälso- och
sjukvården.
- Vad ska vi då göra för att stärka
- Chefer och politiker är för långt
borta från den egna verksamheten.
Idag saknar många anställda inom
vården en tydlig och närvarande
chef.
Det är inte alls självklart att det
är en läkare som ska vara chef. Det
måste vara en bra person som har
förmågan att se den samlade kun-
skapen hos de anställda.
- Avståndet till chefer och poli-
tiker gör att vi tappar en viktig del
i kommunikationen. En mer ge-
nomtänkt chefsrekrytering- och
utbildning är nödvändig. Vi som
arbetar inom vården vill ha svar på
frågor som, för vem gör sjukvår-
den förändringar? För vem genom-
förs politiska beslut? Hur ska vi
kunna jobba tillsammans?
- Vi måste ställa upp både kort-
siktiga och långsiktiga mål för vår-
den. Mål som är tydliga och som
alla känner till, säger Ylva Thörn.
primärvården. Vi har diskuterat
detta i 30 år och ändå sitter vi här
idag? Just nu sker en rasande
snabb utveckling. IT, läkemedels-
och den medicinsk-tekniska ut-
vecklingen kommer att förändra
vården.
De krav man kan ställa på en väl
fungerande primärvård är ett tyd-
ligt syfte, flera system som verkar
parallellt, långsiktiga spelregler,
organisation från ett patient-
perspektiv och många aktörer,
både privata och offentliga för att
stimulera verksamheten och fa en
kraftfull utveckling.
Primärvården måste fa tydliga
krav på kvalitet, service och resul-
tat.
Samverkan med primär-
kommuner och specialistläkare är
en mycket angelägen fråga som
måste lösas. I framtiden kommer
inte primärvården enbart att bestå
av allmänläkare. Och framför allt
måste primärvården samverka med
sjukhusen.
79
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Jonas Sjögreen, familjeläkare i Västerås:
- Det arbete jag och mina kollegor utför är av central betydelse
för att samhället ska kunna leva upp till de grundläggande
etiska värderingar som formulerats om sjukvårdens mål och
innehåll. Det säger Jonas Sjögreen, privat familjeläkare i
Västerås sedan 20 år tillbaka
- Allmänläkarens viktiga roll i
samhället är att bära upp de grund-
läggande värderingarna för en rätt-
vis sjukvård, där behovet styr och
grupper med låg autonomi ges ut-
rymme. Att tala för de som inte kan
tala för sig och att ge människor
vägledning i en allt mer kompli-
cerad sjukvårdsapparat.
Jonas Sjögreen anser att en sats-
ning på primärvården är ett sätt att
uppnå detta. Han menar att upp-
giften att vårda de gamla, svaga
och utsatta är ett kitt som bär upp
den grundläggande solidariteten
och måste få ta tid och kosta.
- Internationell erfarenhet talar
för att en satsning på generalister
är kostnadseffektiv för hela sjuk-
vården vilket gör satsningen på
allmänmedicin så mycket mer an-
gelägen, säger Jonas Sjögreen och
fortsätter:
- Det är upprörande att sjukvår-
dens utveckling går mot en ned-
rustning av primärvården och där-
med är vi i praktiken på väg att
överge en sjukvård byggd på soli-
daritet till förmån för en
efterfrågestyrd, fragmenterad och
kommersiell sjukvård.
Debatten om privatisering av
vården och sjukhusen är ytlig, slar-
vig och opportunistisk menar Jo-
nas Sjögreen.
- Jag håller med Lars Engqvist
om att det är aningslöst och be-
kymmerslöst att sätta sin tilltro till
att stora vinstdrivande aktiebolag
skulle lösa dilemmat med de
grundläggande värderingarna. Det
har aldrig varit lönsamt att satsa
pengar på gamla, svaga, handikap-
pade och fattiga.
Mycket har hänt inom hälso- och
sjukvården under 1990-talet.
Bland annat har antalet sjukhus-
sängar har minskat från ca 55.000
till drygt 30.000 sängar samtidigt
som 97,5 procent av nytillskottet
av läkarna har gått till sluten-
vården.
- Vi behöver en demokratisk och
professionell sjukvård. För att nå
dit behövs en storsatsning på
forskning i allmänmedicin och vi
behöver ett institut för allmänme-
dicin och pengar till fortbildning.
Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen:
- Samstämmigheten kring svårigheter och framgångar inom
primärvården är stor, även om det finns flera olika bilder. Just
det att det ser olika ut i landet måste man vara medveten om
när man formar framtiden, säger Kerstin Wigzell, generaldirek-
tör på Socialstyrelsen.
- Kvalitetsarbete har bedrivits i
primärvården, även om mycket har
varit av ad hoc-karaktär och inte
inlemmats i vardagsverksamheten,
säger Kerstin Wigzell.
Men, de befolknings- och
patientenkäter som gjorts på flera
platser visar ändå att primärvården
är något som uppskattas och res-
pekteras av befolkningen.
- Socialstyrelsen har tagit initia-
tiv till en litteraturinventering för
att ta fram forskningsbaserad kun-
skap om i vilken utsträckning
allmänläkarverksamheten bidrar
till en effektiv resursanvändning i
hela hälso- och sjukvården.
Rapporten innehåller i korthet
följande:
Primärvården kan till lägre kost-
nad och till ingen eller liten skill-
nad i kvalité hantera och ta ansvar
för patienter med sjukdomar som
kan skötas av såväl allmänläkare
som organspecialister.
Primärvårdsläkama skriver ut
billigare läkemedel, men som har
samma effekt som de dyrare.
Allmänläkarna följer i högre grad
riktlinjer för förskrivningar.
En väl fungerande primärvård
bidrar till lägre konsumtion av slu-
ten- och öppenvård och därmed
lägre totala sjukvårdskostnader.
En väl fungerande primärvård
leder också till att befolkningen är
mer nöjd med sitt sjukvårdssystem
oavsett nivån på de totala sjuk-
vårdsanslagen.
- Primärvården står nu inför
ännu en primärvårdssatsning. Det
är av yttersta vikt att satsningen
denna gång fullföljs. Ett misslyck-
ande skulle kunna äventyra
primärvårdens legitimitet och yt-
terligare frustrera den redan stres-
sade personalen. Vården bygger
på personalens insatser och enga-
gemang.
- Målen i den nationella hand-
lingsplanen måste vara tydliga.
Den regionala politiska ledningen
måste ge primärvården ett tydligt
uppdrag utifrån tydliga
prioriteringar, där det även fram-
går vad som ska komma i andra
hand. Det är inte organisationen
som ska vara i fokus utan mål, re-
sultat, kvalité och kostnader, sä-
ger Kerstin Wigzell och avslutar:
- Socialstyrelsens nya expert-
grupp i allmänmedicin har tankar
om att bygga allmänmedicinens
forskningsbas. Jag hoppas att det
kommer att mottas med intresse
också av er i primärvården.
80
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
- Den danska familj eläkaren har ofta varit praktiserande läkare i närmiljön under många år -
ofta i årtionden. Han är så gott som alltid läkare för hela familjen - ofta i generationer - och
skapar en viktigt kontinuitet i patientbehandlingen genom denna unika kännedom om sina
patienter. Det säger Yves Sales, familjeläkare i Köpenhamn.
Detta har lett till att danska läkare
och patienter är nöjda med sjuk-
vården.
- 90 procent av alla danska
familjeläkare tycker att allmän
praktik är en yrkes-facklig utma-
ning, säger Yves Sales och fortsät-
ter:
- Även patienterna är nöjda med
det system vi har. Hela 90 procent
känner belåtenhet med vårdsek-
torn.
Egenföretagare
Allmänpraktiken är över ett sekel
i Danmark. Fram till i början av
1970-talet var den organiserad i
många små och och stora privata
”sjukkassor” som övervägande
finaniserades via medlems-
avgifter, men som också mottog
subventioner från staten.
År 1973 skapades ”Den offent-
liga sjukvårdsförsäkringen” som
via skattefinansiering erbjuder
sjukvårdstjänster, inklusive all-
män praktik.
Allmänpraktiserande läkare i
Danmark är egenföretagare, som
har ingått kollektiv överens-
kommelse med ”Den offentliga
Sjukförsäkringen” om leverans av
allmänmedicinska tjänster.
- Denna tjänst gäller for alla
praktiserande läkare och ”amter”,
landsting. Lokalt finns möjlighet
att ingå avtal som anpassar lands-
överenskommelsen till de lokala
förhållandena, säger Yves Sales.
Överenskommelsen fastställer
en gräns för hur många allmän-
praktiserande läkare det får finnas
inom ett bestämt område. Det
finns ca. en allmänläkare per 1600
invånare.
Läkarna ersätts dels efter per
capita-principen, och dels efter
antal och arten av de tjänster som
invånarna får.
Personligt ansvar
- Cirka en tredjedel av den totala
ersättningen är per capita/bas-er-
sättning och cirka två tredjedelar
är tjänsteersättning. Det existerar
ingen direktbetalning mellan pa-
tient och läkare, utan den ekono-
miska delen sköts mellan läkaren
och ”Den offentliga sjukvårds-
försäkringen”. Vissa tjänster beta-
las dock av patienten själv efter en
privat tariff.
Den praktiserande läkaren bär
personligen det ekonomiska an-
svaret för alla utgifter för driften
av praktiken, lön till personalen,
lokal, inredning, försäkringar, in-
strument, de flesta förbruknings-
artiklar etc.
I avtalet ingår list-principen, alla
invånare registreras hos en läkar-
praktik som då bär ansvaret for de
samlade allmänmedicinska tjäns-
terna.
-1 Danmark är vi eniga om att
listprincipen i kombination med
basersättning och tjänsteersättning
är riktig. Det säkrar kontinuiteten
i arbetet och skapar ekonomiskt in-
citament for aktivitet i praktiken
och yrkes-facklig utveckling av
den praktiserande läkarens all-
män-medicinska insats, säger Yves
Sales.
Förhindrar doctor-shopping
- Det ekonomiska incitamentet kan
användas som ett instrument att
främja specifika sjukvårdssyften.
Avtalet innebär dessutom att det
finns ett visst konkurrensmoment
mellan läkarna inom ett geogra-
fiskt område. Listprincipen förhin-
drar olämplig och resurskrävande
”doctor-shopping”.
Hela 98 procent av danskarna
har valt att registrera sig hos en
bestämd läkarpraktik. De övriga
två procenten kan konsultera all-
mänpraktiseradende läkare efter
eget val samt specialistläkare utan
remiss. Dessa patienter betalar en
egenavgift och den är endast del-
vis subventionerad.
- Familjeläkaren är den centrala
och koordinerande yrkes-fackliga
personen inom sjukvården. Patien-
ten vänder sig i alla sjukvårds-
frågor till allmänläkaren, som lik-
som en ”gate-keeper” remitterar
patienten vidare inom sjukvården.
90 procent av alla patienter blir
färdigbehandlade i allmänprak-
tiken. De resterande 10 procenten
remitteras till andra instanser och
sedan tillbaka till praktiserande
läkare, avslutar Yves Sales.
81
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Primärvården i Västmanland är uppbyggt kring ett
familjeläkarsystem med listade patienter istället för områdes-
ansvar, över 40 procent privata familjeläkare och knappt någon
läkarbrist alls.
-1 Västmanland har vi all primär-
vård samlad i en verksamhet som
vi kallar familjeläkarverksamhet.
Åtagandet är omfattande och
omfattar läkare, distriktssköter-
skeverksamhet, BVC, MVC,
rehab och sjukgymnastik, säger
Lars-Gunnar Kallin, beställar-
direktör i Västmanlands läns
landsting.
I Västmanland tillämpas en kon-
sekvent genomförd listning. Med-
borgaren väljer familjeläkare och
far då tillgång till hela kompeten-
sen.
- Både de privata och offentligt
drivna familjeläkarenhetema har
likalydande avtal med landstinget
med samma åtagande och likadan
ersättning. Verksamheten är till 83
procent baserad på individer-
sättning som är åldersbaserad.
Resterande 17 procent är besöks-
ersättning. Vi har strävat efter att
inte krångla till ersättnings-
systemet för mycket.
Alternativa driftsformer
I Västmanland finns alternativa
driftsformer på tre sätt; 17 familje-
läkarenheter drivs i egen förvalt-
ning, två i egna intraprenander och
19 entreprenader.
- Signifikant när man arbetar
med många privata enheter är att
politiker inte kan fatta beslut från
dag till dag. Detta beror på att vi
idag har långsiktiga avtal på fyra
år.
Politikerna i Västmanland har
varit trogna systemet med ett sam-
lat åtagande. Grunden har varit
kvar sedan början av 1990-talet
och det har varit viktigt.
Ideal modell för utveckling av öppenvård
- Vår vision är att en patient som besöker vår vårdcentral ska säga "De ger mig exakt den hjälp
jag vill ha och behöver, exakt när jag vill ha och behöver den ”, säger Mats Gustavsson, familje-
och chefsläkare i Skellefteå.
- Det här är en utmaning vi måste
sträva efter. För att nå dit måste vi
förändra vårt arbetssätt.
Och det gör man, sedan några
månader tillbaka ingår sex vård-
centraler och en folktandvård i
Västerbotten projekt. Projektet
kallas ”Ideal modell för utveckling
i Västerbottens läns landsting”.
- Syftet med projektet är att öka
förmågan att förbättra sig och
uppnå en försklassig vård som sva-
rar mot dagens och framtida be-
hov, säger Mats Gustavsson och
fortsätter:
- Genom ett systematiskt föränd-
ringsarbete och erfarenhetsutbyte
mellan deltagande enheter vill
man uppnå bättre kliniska effek-
ter, bättre patient- och med-
arbetartillfredställelse med till-
gängliga resurser.
Grundbulten i projektet är
regelbunda ”Lärande seminarier”.
De ingående enheterna träffas i
nätverk för att utbyta erfarenheter.
- Hemma på den egna enheten
arbetar man med egna problem
och möjligheter till förbättringar.
Det handlar om att ta tillvara alla
nya idéer. Steget från idé och ge-
nomförande ska vara kort. En
medarbetare som har en idé ska
kunna testa den under en vecka för
att sedan utvärdera och sprida er-
farenheten.
- På det här sättet har flera vård-
centraler i Västerbottens läns
landsting lyckats få bort väntetider
och väntelistor, berättar Mats Gus-
tavsson.
Projektet ska spridas från Väs-
terbotten till övriga delar av
Sverige. Projektledare vid
Landstingsförbundet är Michael
Bergström, till sin hjälp har han
en grupp på 30 personer varav 15
officerar, som ska leda de nätverk
som ska växa fram i landet.
82
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
- Vi var en personalgrupp som länge diskuterat hur vården skulle bedrivas. Vi som arbetade
i verksamheten kände bäst till befolkningen och de behov som fanns i vårt område, säger
Sara Söderberg, tidigare undersköterska och verksamhetsledare på Hälsocentralen Akka.
När Stockholms läns landsting i
total politisk enighet erbjöd per-
sonal inom landstinget att starta
kooperativ var vårdcentralen i
Västerhaninge inte sena att nappa
på erbjudandet.
- Vi startade verksamheten hös-
ten 1991. Då var halva
vårdcentralen med, eftersom vi
inte hade samma vårdideologi, be-
rättar Sara Söderberg, idag nybli-
ven pensionär.
Några månader efter att Hälso-
centralen Akka hade kommit igång
ville landstinget att kooperativet
skulle ta över hela vårdcentralen.
Det var med stort motstånd som
kooperativet gick med på att ta
över hela vårdcentralen från den
1 januari 1993.
- Vi ville egentligen först arbeta
ihop oss i den lilla personalgrupp
vi då var, säger Sara Söderberg.
Hälsocentralen driver all primär-
vårdsverksamhet utom mödravård
som ligger central i Haninge kom-
mun.
Idag har Akka 40 anställda. Alla
anställs i sin formella kompetens,
sjuksköterska, undersköterska el-
ler läkare. Till styrelsen väljs man
sedan på sin reella kompetens.
- För att sitta i styrelsen måste
man vara medlem, det har man
möjlighet att bli efter att ha varit
anställd i ett år.
Styrelsen utser verksamhets-
chef, vilken inte sitter med i sty-
relsen.
- Jag som är undersköterska var
verksamhetschef. Vid min sida
hade jag en läkare som var medi-
cinskt ansvarig, säger Sara Söder-
berg och fortsätter:
- De stora fördelarna med att
jobba i ett kooperativ är att led-
ningen är med i versamheten,
ingen sitter på något annat ställe,
personalen är väl insatt i ekono-
min, det finns möjlighet att ut-
veckla de anställdas reella kom-
petens. Och framför allt det är en
enorm skillnad i beslutsgången,
beslut kan fattas och verkställas
samma dag, avslutar Sara Söder-
berg.
Brist på samverkan inte bara strukturfel
- De patienter som tidigare vårdades på sjukhus fanns plötsligt i sina hem. Varje
enskild vårdgivare, kommunen, primärvården och sjukhuset, gjorde rätt, ändå blev
resultatet så fel för individen. Vi jobbade alla med ambitiösa vårdprogram, ändå
kunde vi inte åstadkomma förändring för patienten, säger Marianne Olsson,
socialchef i Ale kommun.
- Vi såg den strukturomvandling
vi är inne i nu redan för fem-sex
år sedan. Då startade fyra kommu-
ner, Ale, Kungälv, Stenungsund
och Tjörn, ett gemensamt föränd-
ringsarbete mellan kommunernas
socialtjänst, primärvård och sjuk-
huset i Kungälv.
Projektet som heter SIMBA,
Samverkan i Mittenbohuslän och
Ale, startade 1994/95.
Varje kommun arbetar i tvär-
professionella och -organisato-
riska team för att kartlägga indi-
vidärenden och initiera föränd-
ringar för att förbättra det gemen-
samma omhändertagandet.
- Alla team har en gemensam
ledningsgrupp som var det egent-
liga ursprunget till det gemen-
samma arbetet, säger Marianne
Olsson och fortsätter:
- Men, förändringsarbete tar tid,
i dagsläget är de flesta organisa-
tioner så slimmade att det inte
finns tid för eftertanke, samtal och
förändring.
I SIMBA valde man att bejaka
det faktum att bristen på samver-
kan inte alltid beror på formella
strukturer. Det handlar också om
känslor, attityder och revir.
- Det handlar om att man måste
ha en gemensam verklighetsupp-
fattning, men sedan behöver man
inte alls ha samma uppfattning om
lösningar på problemen, avslutar
Marianne Olsson.
83
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Till samtalet om framtidens
primärvård hade deltagarna
skickat in frågor och synpunk-
ter. Dessa var utgångspunkt
för det gemensamma samtalet
om framtidens primärvård.
Många synpunkter har skickats in,
men fokus varierar för olika grup-
per.
Läkarna till exempel understry-
ker särskilt behovet av ökad kom-
petens, fler allmänläkare, högre
lön och mer forskning och ett tyd-
ligt avgränsat uppdrag för att få
balans mellan resurser och uppgif-
ter.
För politiker är en förutsättning
att primärvården ska utvecklas att
statusen på området höjs, att per-
sonalen får möjlighet till utbild-
ning och bättre löner.
Politiker tycker också att en om-
fördelning ska ske från slutenvård
till primärvård. Primärvården ska
vara basen inom sjukvården.
Gemensamt för alla grupper är
behovet av ökad samverkan inom
vårdkedjan och ett tydligt avgrän-
sat uppdrag för att få balans mel-
lan resurser och uppgifter.
Här följer ett axplock av de syn-
punkter som kom fram under kon-
ferensens avslutande samtal. Sam-
talet inleddes med nedanstående
fråga riktad till Lars Engqvist,
Lars Isaksson och Ilmar Reepalu:
130 år har man diskuterat frå-
gan om att primärvården ska
vara bas för hälso- och sjukvår-
den. Ingenting har egentligen
hänt. Varför har det blivit så
här?
Lars Engqvist:
”Ansvaret för glappet mellan of-
fentliga ambitioner och det faktum
att det inte har hänt så mycket är
spritt. Sjukvården i hela västvärl-
den har präglats av revirtänkande
och hierarki. I Sverige är
specialistsjukvården det förnäm-
sta man kan jobba med. Vi har inte
diskuterat inom organisationen
och mellan personalgrupper vad
det innebär att satsa på primär-
vården.
Det andra är ansvaret är mellan
politiker och professionen, det
gäller att hitta ett sätt att kommu-
nicera mellan ansvariga politiker
och professionen. Politiker ska
inte svara på ”hur”-frågor, utan
diskutera prioriteringar och våga
ta ansvar, även för obehagliga be-
slut. Detta är politikernas vikti-
gaste uppgift, personalen kan sitt
jobb.”
Lars Isaksson:
”Det är felaktigt att dra slutsatsen
att ingenting har hänt. Det har hänt
och händer väldigt mycket inom
primärvården. Primärvården har
utvecklats mycket och även om
inte nya resurser har tillförts så
görs större insatser idag än tidi-
gare.
Det är dessutom en felaktig upp-
fattning att sjukhusen har fler be-
sök än primärvården, så är det inte.
Skälet till att primärvården inte har
fått det resurstillskott som var
tänkt beror på det sparbeting vår-
den fick under 1990-talet.
Det var akutsjukvården och
sjukhusen som skulle spara, men
så blev det inte. Vi har misslyck-
ats, men i den nationella
handlingsplanen för sjukvården är
vi mer målinriktade, resurser ska
gå till primärvården.
Det finns en trötthet inom
primärvården, fler uppgifter och
aktiviteter har lagts på området
utan att resurser har följt med. Vi
har all anledning att vara självkri-
tiska eftersom vi inte har gjort till-
räckligt.”
Ilmar Reepalu:
”När primärvårdutredningarna
kom för 20-30 år sedan var vi just
i slutfasen med att bygga ut de
stora sjukhusen. Vi hade gjort en
våldsam satsning på de stora
regionsjukhusen och var stolta
över det.
När Spri:s och Socialstyrelsens
rapporter om primärvården kom
nådde de inte ut i organisationerna.
När politiker ville flytta resurser
från sjukhusen till primärvården
hade de befolkningen och profes-
sionen långt bakom sig.
Vi gjorde många saker samtidigt
och det var dömt att misslyckas.
Det är först nu det börjar se an-
norlunda ut.
En annan viktig sak är att
primärvården är en samverkans-
organisation och det är har varit
oerhört svårt att få så olika orga-
nisationer som till exempel kom-
munernas socialtjänst och sjukvår-
den att samverka.”
Meta Wiborg, allmänläkare,
Luleå,ordförande i SFAM:
”Vi generalister, distriktsläkare-
och sjuksköterskor, ska vara basen
i sjukvårdssystemet. Det har visat
sig vara bra för människors hälsa.
Låt oss bygga vidare på detta. Vi
generalister kan samverka med
sjukhusens specialister.
Forskningen i allmänmedicin
behöver stödjas, men inte som te-
rapi för trötta allmänläkare. Vi
måste visa hur sjukdomar ser ut
bland våra patienter, det är helt
84
annorlunda mot sjukhusens pa-
tienter.
Det finns idag 1500 allmänlä-
kare som inte arbetar inom primär-
vården. Vi måste locka tillbaka
dem genom att skapa god arbets-
miljö, skapa former för livslångt
lärande och naturligtvis måste de
fa bibehållen lön.”
Eva Strand, distr.sköterska,
ordförande Vårdförbundet,
Värmland:
”Min reflektion över dagen är att
den har handlat om läkarnas situa-
tion och organisation. Jag trodde
att det skulle handla om framti-
dens primärvård. Framtiden ligger
i att samverka mellan olika
professioner.”
Lars Isaksson:
”Vi har brist på allmänläkare, men
vi löser inte frågan om läkartäthet
inom ett femårsperspektiv. Vi far
inte fastna vid en gräns på 1500
invånare per allmänläkare utan
måste hitta andra lösningar.
Vi måste tänka nytt! Ett sätt är
att något landsting far försöka fort-
bilda, vidareutbilda de duktiga
sjuksköterskor med en
påbyggnadsutbildning så att de
kan ta ett större ansvar för patien-
terna.”
Björn Olsson, allmänläkare,
Luleå:
”Jag tror till skillnad från Lars
Isaksson att det går att fa fler all-
mänläkare inom en femårspersiod.
Det finns över 1000 allmänläkare
som inte arbetar inom primär-
vården. Vad krävs för att locka
dessa tillbaka? Om landstingen
prioriterade detta skulle vi fa fler
allmänläkare. Lönen, till exempel,
är rekryterande.”
Kjell, allmänläkare:
”Det är en fixering vid läkarna.
Under 1980-talet då allmän-
läkeriet byggdes upp, byggde
verksamheten på samverkan mel-
lan olika yrkesgrupper och kom-
munen. Mycket av detta raserades
i och med Ädelreformen, bespa-
ringar, budgetsaneringar och
husläkarreformen. Trots löften om
satsningar på primärvården, har
antalet sjukhusläkare fördubblats
de senaste 15 åren. Vad vi behö-
ver är en gigantisk omfördelning,
inte fler läkare.”
Margret Jonsson, ledamot
kommunstyrelsen,
Trollhättan:
”Vi bör fokusera mer på samarbe-
tet mellan kommun och landsting.
Vi måste också se till att under-
sköterskornas och sjuksköterskor-
nas kompetens ökar så att vi far
personal till omvårdnaden av pa-
tienter. Och hur man far fram rätt
chefer måste med i det fortsatta
arbetet.”
Karin, allmänläkare:
”Vad är mitt uppdrag som allmän-
läkare? Uppdraget för primär-
vården, trots lagstiftningen, är för
otydligt och drivs av många olika
syften, men minst av de mål och
önskningar som finns hos oss som
jobbar inom primärvården.”
Politiker och sjukgymnast,
Jämtlands läns landsting:
”Jag vill slå ett slag för teamar-
bete, patienterna måste ses i ett
helhetsperspektiv. Då kan vi inte
bara fokusera på läkare. I Jämtland
har vi ett projekt med tidig sam-
ordnad rehabilitering. Vi har kom-
mit långt med den riktade utbild-
ningen i teamarbete. Det går bättre
att rekrytera läkare eftersom de får
arbeta utifrån patientens behov
och därmed en bättre arbetsmiljö.”
Gösta Eliason,
distriktsläkare:
”En allmänläkarkonsult är en lä-
kare som går in som expert i
primärvårdsfrågor på sjukhus-
klinikerna. 230 allmänläkare arbe-
tar med detta i Sverige. Distrikt-
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
sköterskekonsult finns också.
Distriktssköterske- och läkar-
konsultema är en stark kombina-
tion som kan föra in kunskap om
primärvården och patienten till
sjukhusen och ta tillbaka kunskap
till primärvården. Bygger vi upp
den här expertisen kan det vara
början till en primärvårdsbaserad
sjukhusvård.”
Margareta Albinsson, vice
ordförande Vårdförbundet:
”Vi måste börja med vad vi vill i
den nationella handlingsplanen,
hur ska närvården se ut, vilken roll
ska den ha för akutsjukvården,
kroniskt sjuka och för oss
femtiotalister som har snuva? När
vi bestämt det, kan vi sedan be-
stämma vad det behövs för kom-
petens. Då kommer patienten
mycket tydligt i fokus.”
Mogens Hey, pensionerad
allmänläkare:
”Jag har varit med och byggt upp
primärvården och ser idag hur man
skövlar det som byggts upp. Mitt
råd är att ta vara på det som finns,
jag ser hur man behandlar folk
som sliter mycket hårt. Sjukskö-
terskorna ska göra allt när läkarna
inte finns. Idag överbefolkas sjuk-
husen av ST-läkare, en allmänlä-
kare ska utbildas hos allmän-
läkaren i minst tre år, precis som
bagaren utbildas hos bagaren. Idag
har blivande allmänläkarna slav-
tjänstgöring på sjukhusen.”
Meta Wiborg, ordförande
SFAM:
”Det är vi generalister som står för
helhetssynen på patienten genom
vårdkedjan. Folkhälsan blir bättre
när man har denna helhetssyn”
85
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Ilmar Reepalu:
”Många har idag varit inne på att
vi måste definiera det uppdrag
som primärvården ska ha. Det har
inte funnits en rimlig chans för
primärvården att utföra det som
ålagts.
Vi måste ha visioner som är så
tydliga att vi vet hur det ska se ut
om ett år, fem år och om tio år. Vi
måste jobba med olika tidsper-
spektiv. Vi måste skapa rimliga
arbetsvillkor för de som arbetar
inom vården, vi ska inte ha en vård
som skapar ohälsa.
Vad är problemen idag?
Vårdflödet och samverkan är
dåligt. Hur förändrar vi? Är det
brist på kompetens? Saknas det
vissa yrkesgrupper? Hur ser rekry-
teringen ut? Hur många ska utbil-
das?
Det måste finnas möjlighet för
de som vill arbeta utanför sjukhu-
sen att få kompletterande utbild-
ning.
Vi måste ha team och en sam-
manhållen primärvård som
arbetsmodell.
När det gäller driftsformer kan
primärvården drivas kommunalt,
av landstinget, privat eller av koo-
perativ. Man väljer den modell
som passar bäst på just den plat-
sen.
Oavsett driftsform måste man
vara tydlig med uppdraget och
skapa långvariga trygga relatio-
ner, med årliga justeringar, för att
påskynda utvecklingen mot en
bättre och värdigare vård för alla.”
Lars Isaksson:
”Jag vill gå in i arbetet med
handlingsplanen med öppet man-
dat och synsätt. Jag tror inte att vi
har svaren idag och kan säga hur
vi ska lösa problemen. Det är bra
att vi har startat dialogen. Själv-
fallet ska även andra in i denna
process, patientorganisationer till
exempel.
Istället för att ha en abstrakt dis-
kussion om antalet läkare per in-
vånare måste vi diskutera rent all-
mänt vilka verktyg vi ska använda
för att primärvården ska klara sitt
åtagande.
Min ambition är att vi ska få en
så bred politisk samling kring
handlingsplanen som möjligt.
Innan vi går mot de slutliga dis-
kussionerna om handlingsplanen
ska vi ha en bred politisk majori-
tet i Landstingsförbundet. Då blir
det en långsiktighet som inte är be-
roende av politisk majoritet.”
Lars Engqvist:
Min utgångspunkt är bedöm-
ningen av vad vi kommer att önska
oss som patienter, vilka krav kom-
mer framtidens patient att ställa på
vården.
Vi har ett fantastiskt sjukvårds-
system i Sverige och norra Europa.
Vi betalar gemensamt för sjukvår-
den. Alla har tillgång till vård på
lika villkor. Medborgarna vet vem
som är ansvarig för vården och kan
ställa ansvariga till svars.
I detta läge är det viktigt att man
vet vilket ansvar politikerna har i
förhållande till de som arbetar
inom vården. De som är politiskt
ansvariga ska reflektera väldigt
noga över detta. Politiker ska se
till att vi har ett finansiellt och or-
ganisatoriskt system som fungerar
så att de som jobbar inom vården
kan sköta sitt arbete. Här har poli-
tikerna slarvat och inte tagit sitt
ansvar. Nu befinnar vi oss i ett
annat läge.
Jag har tagit del av tre veten-
skapliga undersökningar som har
stor betydelse för primärvårdens
framtid.
86
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Den första, Social-
departementets del i långtids-
utredningen som föredrogs för en
expertgrupp i OECD.
Vi har haft föreställningar om att
de demografiska förändringarna,
att vi blir fler äldre, gör att vi inte
kommer att klara av att ha en ge-
mensamt finaniserad sjukvård. Det
är ett misstag i tidigare antagan-
den.
Vi lever längre för att vi är fris-
kare. Kostnaden skjuts framåt och
ligger under de två sista åren un-
der vår livstid. Enligt våra
experters bedömning kommer inte
sjukvårdskostnaderna att öka mer
än 18 procent på grund av detta
fram till år 2030.
Äldreomsorgens ökning kom-
mer också att vara betydligt blyg-
sammare än vad vi tidigare trott.
Vi skulle därför kunna erbjuda
de kvalitetshöjningar som efterfrå-
gas i svensk sjukvård, öka
personaltätheten, bättre utrustning
och utnyttja de medicinsktekniska
landvinningarna. Vi som arbetar
politisk bör ställa resurser till för-
fogande för att fa en bra sjukvård.
Den andra undersökningen är
den internationella litteratur-
genomgång om primärvårdens be-
tydelse som Socialstyrelsen har
gjort. Den visar att primärvårdens
insatser är oerhört viktiga när vi
pratar om folkhälsan. Vi behöver
primärvården för att klara folk-
hälsan.
Den tredje undersökningen kom-
mer från SBU och handlar om det
internationella kunskapsläget när
det gäller relationen mellan patient
och läkare. Om jag som patient har
förtroende för personalen lyckas
sjukvården så oändligt mycket
bättre än om patienten misstror
läkaren och sjukvården till följd av
korta möten etc.
Utifrån dessa tre undersökningar
drar jag slutsatsen att vi har ut-
rymme att satsa på sjukvården,
bygga ut primärvården och bygga
sjukvården på ett förtroendefullt
förhållande, ett vänskapsförhål-
lande mellan patient och personal.
Vi måste lägga gammalt bråk åt
sidan. Låt oss nu göra ett försök -
nu har vi möjlighet att lyckas!”
87
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
Konferensen var ett avstamp inför arbetet med den Nationella handlingsplanen för
utveckling och förnyelse för sjukvården som regeringen presenterar under våren 2000.
De medarbetare vid Socialdepartementet som arbetar med handlingsplanen följde
konferensen och bidrar här med sina reflektioner utifrån den.
Svensk hälso- och sjukvård har un-
der 1990-talet varit framgångsrik
i många avseenden. Vården har
bidragit till att Sverige ligger bland
de främsta i världen både när det
gäller låg spädbarnsdödlighet och
hög medellivslängd. Trots att den
svaga samhällsekonomin innebu-
rit minskade resurser har vården
inte bara förmått hålla uppe utan
också ökar både nivån och kvali-
teten på en rad insatser.
Två tendenser är tydligare än
andra. Den ena avser att en allt
större andel av sjukvårdens insat-
ser riktas mot allt äldre patienter.
De äldre erhåller i allt större ut-
sträckning vård för allt svårare
akuta tillstånd och i allt större ut-
sträckning planerade vårdinsatser.
Så har till exempel vanliga åtgär-
der för äldre, som starr-, höftleds-
och kärlkransoperationer, ökat
kraftigt under 1990-talet. Det be-
tyder att allt fler äldre människor
genom insatser från sjukvården
fatt möjligheter att och höra samt
kunna röra sig utan smärta.
Den andra tendensen innebär att
patienter med allt mer omfattande
vård- och omvårdnadsbehov far
sina vårdbehov tillgodosedda i
hemmet eller i särskilt anpassade
boendeformer. Det betyder att
sjukvårdsbehoven i allt högre grad
tillgodoses på ett sätt som är inte-
grerat i eget boende och vardags-
liv. Därmed förbättras förutsätt-
ningarna att leva mer självständiga
och oberoende liv.
Samtidigt som vården åstad-
kommit allt mer har möj lighetema
att göra mer ökat ännu snabbare.
Samhällets resurser for vård har
däremot inte ökat i motsvarande
grad. I detta gap mellan
behandlingsmöjligheter och resur-
ser har vårdens tillgänglighet för-
sämrats, ofta med långa köer och
oacceptabla väntetider som följd
och med ett hårt tryck på persona-
len.
Allt mer som öppenvård
Som en del av framstegen finns en
inre omvandling av vården där ef-
terhand rader av sjukdomstillstånd
som tidigare krävt sluten vård vid
sjukhus kan skötas i öppen vård.
Det gäller många operationer
liksom eftervård och rehabilite-
ring. Det gäller patienter som be-
höver långvarig uppföljning och
stöd for kroniska sjukdomar som
astma, diabetes, depressioner,
psykoser, högt blodtryck, hjärt-
svikt och reumatism. Det gäller
alla de, framför allt äldre, som
vårdas hemma, i ordinärt eller sär-
skilt boende, ofta med flera sjuk-
domar samtidigt och/eller i livets
slutskede. Det gäller de psykiskt
långtidssjuka som erhåller insat-
ser inom ramen för eget boende.
En stor del av ansvaret for dessa
patienters sjukvård har forts till
primärvården som samtidigt har
kvar ansvaret att tillgodose de
omedelbara vårdbehoven hos pa-
tienter som insjuknat akut eller
skadat sig men som inte har be-
hov av sjukhusens avancerade
akutvård. Liksom ansvaret for fö-
rebyggande insatser, inte minst
inom mödra- och barnhälsovård.
Strukturomvandlingen har varit
snabb och den förändrade arbets-
fördelningen mellan sluten och
öppen vård har inte i alla stycken
åtföljts av förändrad resursfördel-
ning. För primärvården har nya
uppgifter fogats till gamla utan
motsvarande resursförstärkningar.
Det har fått till följd att dagens pri-
märvård lider av ett antal allvar-
liga brister. Tillgängligheten är
många gånger for låg. Det är svårt
att nå fram varför sjukhusens mot-
tagningar fortfarande tar hand om
patienter skulle kunna fa bättre
vård utanför sjukhusen. Samver-
kan mellan primärvården och an-
dra vårdgivare fungerar långt ifrån
optimalt vilket medför både
dubbelarbete och bristande konti-
nuitet och sammanhang i behand-
lingen. Infomationsutbytet mellan
olika vårdnivåer har stora brister.
Men framför allt har primärvården
fått allt mindre betydelse som
grunden for god sjukvård till de
äldre och till de psykiskt långtids-
sjuka. Både de äldre och de psy-
kiskt långtidssjuka i ordinärt eller
särskilt boende har idag for låg
nivå på läkarmedverkan i vården.
Även stödet till patienterna har
en eftersläpning i förhållande till
strukturomvandlingen. Att
behandlingsalternativen ofta är
många och att insatser regelmäs-
sigt krävs från flera olika vård-
givare förutsätter väsentligt för-
bättrat informationsstöd till pa-
tienterna.
Ännu starkare tryck på
framtidens vård
Trycket på sjukvården kommer
inte att minska i framtiden -
tvärtom. Demografin talar sitt tyd-
liga språk - med fler människor i
åldrar med stora vårdbehov och
färre i arbetsföra åldrar. Den
medicinsktekniska utvecklingen,
inklusive vad som sker på
läkemedelsområdet, med allt
88
bättre möjligheter att bota eller
lindra sjukdomar och skador som
tidigare inte kunnat åtgärdas talar
samma språk. Och allt mer sällan
är åldern en begränsande faktor.
Någonting måste göras.
Men vad?
Socialstyrelsen publicerar inom
kort en rapport där man utifrån en
genomgång av ett stort antal ve-
tenskapliga rapporter konstaterar
att det finns positiva system-
effekter av en väl utbyggd och
fungerande primärvård. Närbe-
släktade slutsatser om behovet av
av en fungerande patient-
läkarrelation finns i en aktuell rap-
port från SBU.
Det är dock viktigt att ha i min-
net vad som är syftet - att skapa
positiva systemeffekter for patien-
terna. Det handlar alltså inte om
en ensidig primärvårdssatsning
utan om att skapa bättre förutsätt-
ningar för primärvården och den
specialiserade vården att i samver-
kan åstadkomma goda resultat.
Åtskiljande gränser och konkur-
rens mellan primärvård och spe-
cialiserad sjukvård vid och utan-
för sjukhus måste få höra till det
förgångna.
Det är mera regel än undantag
att patienterna för kortare eller
längre perioder har behov av in-
satser från olika vårdgivare; spe-
cialiserad slutenvård, specialise-
rad öppenvård (vid eller utanför
sjukhus), samt hemsjukvård i sär-
skilt eller ordinärt boende. Sam-
verkan måste utgå från att patien-
terna regelmässigt har behov av
insatser från olika håll. Här har
framtidens primärvård en av sina
viktigaste roller, att ansvara för
kontinuitet och sammanhang i vår-
den av människor med långvariga
och komplexa sjukdomar samt att
fungera som vägledare i ett allt
mer mångskiftande vårdutbud.
Därför krävs en primärvård;
- som är lättillgänglig
- som möter patienten (oavsett ål-
der) på hennes hemmaplan
- som bryr sig om hennes hälsop-
roblem med ambitionen att före-
bygga
- som genom en långvarig relation
kan se hennes hälsoproblem i ett
helhetsperspektiv (hela människan
i hennes miljö - inte bara biome-
dicin utan även ett socialt och psy-
kologiskt perspektiv)
- som har goda mänskliga och tek-
niska resurser att utreda och be-
handla
-tillhandahåller specialiserade in-
satser
- som kan hålla samman vård-
insatser från många olika håll och
- som kan vägleda till andra vård-
insatser.
Åtta steg på vägen
1. Alla medborgare bör ges möj-
lighet att etablera en relation med
en egen vald läkare - allmänläkare
med ett tydligt och brett uppdrag.
2. Det behövs fler allmänläkare.
- För att åstadkomma bättre
mottagnings-, hembesöks- och
utredningskapacitet samt balans
mellan uppdrag och resurser.
3. En egen doktor utgör grunden i
primärvårdens ansvar att skapa
kontinuitet och sammanhang i vår-
den samt att fungera som vägle-
dare i ett allt mer mångskiftande
vårdutbud, inte minst för männis-
kor med långvariga och komplexa
vårdbehov. Primärvården kan
komma att ge ett avgörande bidrag
till strävandena att stärka patien-
tens delaktighet och inflytande.
Det ligger en stor utmaning i att
hjälpa patienterna i valet av be-
handling.
4. Primärvård är mycket mer än
allmänläkare. Det krävs en rad
andra yrkeskategorier särskilt för
vård av olika kronikergrupper
(diabetes, högt blodtryck, hjärt-
svikt, psykoser, depressioner,
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
fetma), i hemsjukvård, i mödra-
och barnhälsovård och i rehabili-
tering/habilitering. Här kan ingå
specialiserad mottagnings-
verksamhet som diabetes-, astma-
och ADL-mottagningar. Och dess-
utom kan andra läkarspecialiteter
än allmänmedicin medverka, t. ex.
inom bamsjukvård, gynekologi,
psykiatri och geriatrik.
5. Primärvården måste radikalt
flytta fram sin position inom vår-
den av de äldre. De som vårdas
hemma eller i särskilda boende-
former är äldre än förr och sjukare.
Och det får inte bli en b-sjukvård,
men det blir det om inte läkare
medverkar i större utsträckning än
idag. Denna framflyttade position
gäller även i vården av de psykiskt
långtidssjuka.
6. IT-stödet för dagligt vårdar-
bete måste förbättras, inte minst
rörande samverkan.
7. Skapa en fungerande samverkan
med sjukhusen - det handlar om
två delar av ett och samma
sjukvårdssystem med olika upp-
drag, men med ett gemensamt an-
svar att varje patient erhåller rätt
vård vid rätt tillfälle. Samverkan
kan bygga vidare på gemensamma
vårdprogram kring hur olika sjuk-
domstillstånd bör behandlas.
8. Med tanke på de olika förutsätt-
ningar som råder på olika håll i
landet är det viktigt att inse att det
inte är möjligt att skapa en likfor-
mig detaljerad vårdmodell att til-
lämpa i hela landet. Det finns inte
ens något sistahandssvar på frågan
om vad som bör/skall ingå i
primärvården. Specialister av
olika slag måste kunna finnas i
primärvården inklusive hem-
sjukvården vanligtvis som konsul-
ter, men i vissa fall kanske också
med egna mottagningar. Modem
informationsteknik är nödvändig.
Fortsättning sidan 20
89
Hur primärvården organiseras
och vilka olika yrkeskategorier
som arbetar där är således en fråga
för respektive landsting/kommun.
Dock är det rimligt att kräva av
primärvården att den innehåller en
kärna bestående av en möjlighet
att etablera en långvarig relation
med en egen doktor (och då hand-
lar det i första hand om en genera-
list - en specialist i allmänmedi-
cin). En doktor som bidrar till kon-
tinuitet och sammanhang och där-
med kan fungera som som vägle-
dare i 2000-talets allt mer mång-
skiftande vårdutbud där insatser
regelmässigt krävs från flera håll.
Roger Molin
Lena Barrbrink
Kjeld Hougaard
Prop. 1999/2000:149
Bilaga 2
90
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 8 juni 2000
Närvarande: statsrådet Freivalds, ordförande, och statsråden Thalén,
Ulvskog, Lindh, von Sydow, Pagrotsky, Messing, Engqvist, Rosengren,
Larsson, Lejon, Lövdén, Ringholm
Föredragande: statsrådet Engqvist
Prop. 1999/2000:149
Regeringen beslutar proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan
för utveckling av hälso- och sjukvården
91
K Eländers Gotab, Stockholm 2000