Det fanns i december 1997 drygt 1,5 miljoner människor i vårt land som
var 65 år eller äldre. Runt 400.000 var 80 år eller äldre, en ökning med
40 % sedan 1983.
Fram till år 2010 beräknas antalet äldre över 80 år öka med ytterligare
40 %. Det innebär att antalet äldre i behov av vård och omsorg kommer att
växa. Men det innebär också att det kommer att finnas en växande grupp av
friska äldre som både har förmågan och viljan att delta fullt ut i samhällslivet
samt att ta beslut och ansvar för sig själva och delar av omgivningen. Under
förutsättning att de ges möjlighet till detta.
Gruppen "friska pensionärer" kan beskrivas som personer med ålders-
pension som inte behöver vård eller omsorg. De är pensionärer som klarar
sig själva. År 1995 motsvarade gruppen mer än 90 % av alla pensionärer
mellan 65 och 79 år och mer än hälften av alla pensionärer över 80 år.
För många är tiden efter pensioneringen en lycklig tid. Många reser,
studerar och lever ett aktivt liv. Dagens pensionärer har blivit allt vitalare
till
kropp och själ och har därför goda medicinska och biologiska förutsättningar
för att leva ett bra liv långt upp i åren.
Dagens samhälle såväl som morgondagens måste låta den stora resurs som
de äldre utgör få fritt spelrum. Att ta tillvara äldres kunskap, erfarenhet och
kompetens är centralt för ett samhälle som värnar individens rätt inom ramen
för det gemensamma ansvaret. Vi har heller inte råd att avstå från att ta del
av de erfarenheter som de äldre besitter. Äldres delaktighet i samhälls- och
arbetslivet måste underlättas och uppmuntras.
Så sker inte i det socialdemokratiska Sverige. Vid tiden för pensionering
sätts individen på undantag och fråntas många av de möjligheter till påverkan
som tidigare ansågs självklara. Äldre räknas in i en kollektivistisk grupp-
gemenskap.
Alla äldre har emellertid inte förmånen att vara friska. Det är om dem den
här motionen handlar. Den kollektivistiska mentaliteten är särskilt påtaglig
när äldre behöver samhällets stöd i olika former och de omnämns då ofta
som "våra äldre". Denna förmyndarmentalitet vänder vi oss mot. Vi föreslår i
stället förändrade villkor även för äldre, så att beslut flyttas från politiker
till
individer. Det gör det möjligt för alla - även de som behöver vård och
omsorg - att forma sina liv efter egna önskemål.
2 Brister i omvårdnad av de äldre
Ålderspensionärerna utgör en femtedel av befolkningen men tar i anspråk
två tredjedelar av antalet vårddagar i sjukvården. Ökningen av antalet
äldre i de högsta åldersgrupperna ställer extra stora krav på såväl
sjukvården som på äldreomsorgen. Det finns också stora skillnader i hur
bra man har lyckats möta denna utmaning på olika håll i landet. Vissa
problem är emellertid generella. T.ex. är avsaknaden av kontinuerlig
tillgång på läkare i de särskilda boendeformerna ett utbrett problem.
Detta medför ofta brister i den medicinska omvårdnaden.
Vi kan aldrig acceptera sådana brister inom vården. Ett exempel på hur
viktigt det är med kontinuerliga läkarresurser utgör t.ex. demenssjuk-
domarna. Demenssjukdomar blir en allt viktigare fråga i takt med att det blir
fler äldre i de högre åldersgrupperna. Det finns ett flertal olika demenssjuk-
domar som var och en fordrar sin behandling. Många av de som i dag tror sig
lida av demens, lider i stället av s.k. falsk demens eller depression. Det är
viktigt med läkare som är specialistutbildade för att diagnostisera åldrandets
sjukdomar. Annars finns en uppenbar risk att dessa personer inte får en
adekvat medicinsk behandling.
I och med ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för äldreomsorgen,
med undantag för den sjukvårdande verksamheten. Många äldre far i dag illa
medan kommun och landsting diskuterar vem som har ansvaret. Det är
nödvändigt att riva revirgränserna inom vården så att äldres behov och
medbestämmande sätts i centrum. Ädelreformen löste aldrig de grund-
läggande organisatoriska problem som uppkom som en följd av de
förändringar som vidtogs. Detta påtalade Moderata samlingspartiet mycket
tidigt.
Ädelreformen innebar nya kommunala beslut om avgifternas utformning
inom äldreomsorgen. Dessa avgifter har många gånger kommit att bli av det
rent konfiskatoriska slaget och många äldre har fått se sina hopsparade
slantar beslagtagna utifrån regler som varit direkt inhumana. Dessutom har
situationen för den hemmavarande maken/makan många gånger blivit
ohållbar. Det finns de som fått lämna sin bostad för att kunna finansiera
avgifterna. Vi anser att det måste löna sig att spara till sin ålderdom och att
man inte skall löpa risk att straffas för detta genom orimligt höga avgifter.
Kvaliteten i dagens äldreomsorg och äldrevård är trots stora påfrestningar
bättre än för 20 år sedan. Äldre bemöts med större respekt, deras själv-
bestämmande värnas bättre och personalen arbetar inte lika rutinstyrt som
tidigare. Flera har eget rum eller egen bostad. Inte minst stimulans från
privata alternativ har drivit fram en positiv utveckling av både privata och
offentliga alternativ.
Det finns också många kvarvarande brister, flera i media uppmärksamma-
de fall från såväl privat som offentlig sektor visar detta. Bortsett från rent
tekniska brister finns andra mindre påtagliga men ändå högst reella problem.
Många äldre tycker helt enkelt inte att personalen har tillräckligt mycket tid
för dem. Precis som i sjukvården är det de mjuka faktorerna som först får
stryka på foten i ett system där politikernas inflytande sätts före brukarnas.
3 Bristande valfrihet i äldreomsorgen
Riksdagen har angivit mål för äldreomsorgen inför 1990-talet. Vad
beträffar valfrihet betonade riksdagen att sådan skulle gälla såväl den
som trots stora vårdbehov ville bo kvar i den egna bostaden, som för den
som ville flytta till någon särskild boendeform. Den nationella
inriktningen har alltså - på papperet - varit att människor skall kunna bo
kvar i ordinärt boende även med omfattande funktionshinder. Den som
vill och behöver skall dock kunna beredas plats i särskild boendeform.
I praktiken finns - trots det fagra tal om valfrihet som länge har varit legio
- fortfarande betydande begränsningar i de äldres praktiska möjligheter att
välja sin äldreomsorg. Det är - kanske med hänsyn till vanans makt - inte
alltid man tänker på dessa begränsningar. Vi skall här försöka göra dem
tydliga.
Äldres valfrihet är en sorglig följetong. Äldreomsorgen präglas fortfarande
av grupptänkande och alltför lite hänsyn tas till enskildas önskemål. Äldre
hänvisas t.ex. ofta till den boendeform eller den vård och omsorg som det
offentliga - d.v.s kommunen - visar på. Det påpekas t ex i den s.k. äldre-
beredningens slutrapport, som lades fram på Svenska Kommunförbundets
senaste kongress. Sammanfattningsvis anser äldreberedningen att äldre som
behöver vård och omsorg måste få bättre möjligheter att själva välja hur de
vill leva och få sin omsorg, och att denna valfrihet kräver ett ökat utbud av
hemtjänster.
Att framföra åsikter och kunna påverka sin situation blir inte mindre
viktigt med åren. Det är tvärtom så att behovet av mångfald och alternativa
lösningar ökar när fysiska begränsningar sätter in. Det är ytterst olyckligt om
kommunen i det läget sätter upp gränser som i praktiken medför att val-
friheten bara omfattar möjligheten att tacka ja eller nej till den service som
erbjuds.
4 Möjligheterna att starta nya omsorgsverksamheter
Låt oss börja i den offentliga sektorns verksamheter. Inte minst från
socialdemokratiskt håll finns en tendens att i luddiga formuleringar - och
utan att backa upp det med tillräckligt lagstöd - utlova att valfrihet skall
finnas mellan olika kommunalt drivna alternativ. Oftast är detta bara en
lek med ord. Möjligheten att välja blir ju bara illusorisk så länge det inte
finns en fri möjlighet för nya alternativ att etablera sig.
Detta problem var länge uppenbart t ex på skolområdet. Innan den
moderatledda regeringen införde den s.k. skolpengen, fylldes de få populära
skolorna snabbt upp med så många elever de kunde ta emot. I praktiken tog
man vanligen in de elever som bodde närmast, d.v.s. de elever som hade gått
där även om de inte fått välja. Det är socialdemokratisk valfrihet i ett
nötskal.
Med skolpengen fick inte bara eleverna en rätt att välja, utan också nya
skolor en rätt att etablera sig. Det banade väg för en mycket snabb utveck-
lingsprocess, där nya skolor startades av lärare, föräldrar, föreningar m.m.
Valfriheten blev reell och påtaglig, inte bara en lek med ord. I svensk äldre-
omsorg är valfriheten fortfarande en lek med ord. Långa väntetider för att
erhålla en plats gör att alternativet - att vänta på något bättre - inte
framstår
som särskilt attraktivt, när man väl har erbjudits en plats, oavsett vilken.
Verklig valfrihet och verklig förnyelse kräver alltså att nya alternativa ut-
förare får vara med och erbjuda sina tjänster. Det gäller oavsett om de är
kooperativ, privata företag eller bara enskilda individer med en bra idé, och
det är lika viktigt i äldreomsorgen som i skolan och barnomsorgen.
5 Brist på alternativ inom äldreomsorgen
Äldreomsorgen har på senare tid öppnats allt mer för privata alternativ.
Det har tillfört många nya idéer, utvecklat kvaliteten och bidragit till att
äldre har kunnat få del av bra vård och omsorg. Personalen har också fått
en förstärkt ställning genom att det nu finns flera olika arbetsgivare att
välja på.
Det finns också saker som borde ha hänt inom äldreomsorgen, men som
ännu inte hänt. Fortfarande finns t ex en stor konformitet. Skillnaderna
mellan hur verksamheten läggs upp i olika kommuner och på olika äldre-
boenden är fortfarande liten. Den kommunala sektorn har helt enkelt inte haft
utrymme varken för brukare med individuella önskemål eller för personal
med en egen idé om hur verksamheten kan förbättras.
Inte heller de nya privata alternativen har kunnat råda bot på den utbredda
konformiteten inom äldreomsorgen. Den främsta orsaken är att kommunerna
inte vågar släppa greppet om entreprenörerna. Det utrymme som lämnas för
entreprenörer på detta område begränsar sig i huvudsak till att bedriva en
detaljreglerad verksamhet lite bättre och/eller lite billigare än den offentliga
sektorn. Mera övergripande strukturgrepp eller brukaranpassningar har varit
svåra att få genomföra.
Hur har det då blivit så här? Som så ofta annars är syftet i grund och botten
gott. I den lovvärda ambitionen att garantera kvaliteten reglerar man ofta
verksamheten så hårt att allt utrymme för nytänkande beskärs. Man definie-
rar god kvalitet utifrån hur den nuvarande verksamheten ser ut, i stället för
att utgå från varje brukares önskemål och behov. Men den enda kvalitet som
därmed garanteras är exakt samma kvalitet som i den offentliga verksam-
heten. Kvaliteten kan inte öka och det blir heller inte utrymme för att
utveckla nya aspekter på kvalitet.
6 Hinder mot okonventionella omsorgslösningar
De negativa effekterna av konformitet i äldreomsorgen blir särskilt
tydliga när man betänker alla de möjligheter som inte går att realisera
inom ramen för densamma. Ibland kan någon vilja ha helt andra former
av hjälp, som istället medför att omsorgsbehovet bortfaller. Det kan t.ex.
handla om att betala en extra slant till affären så att de kör hem tunga
matvaror som man annars behövt hjälp med att bära hem, det kan handla
om att anpassa bostaden till de rörelsehinder eller liknande som man har
eller om att flytta till en kanske dyrare lägenhet som ligger mindre
otillgängligt belägen.
Allt detta är åtgärder som minskar behovet av äldreomsorg men som i
normalfallet inte går att finansiera via de pengar som går till äldreomsorgen.
I vissa fall kan de gå att få betalda med offentliga medel på annat sätt, men
det är ofta en besvärlig process. Många handikappade har t.ex. fått vänta
långa tider på anpassade bilar, eftersom avsatta offentliga medel helt enkelt
var för små och tagit slut mitt i året!
Det måste för många äldre framstå som en märklig situation att det
offentliga hellre fortsätter betala för äldreomsorg, även om andra och kanske
t.o.m. billigare lösningar vore att föredra. Som enskild har man emellertid
mycket begränsade rättigheter i en sådan situation; man har rätt till äldre-
omsorg från kommunen men vill man ha något annat får man stå med
mössan i hand hos någon annan instans. Detta trots att det är kommunen som
sparar pengar genom den alternativa lösningen. Bristen på flexibilitet i
användningen av kommunens medel för vård och omsorg är uppenbar.
7 Brister i integritet och självbestämmande
Inte minst saknas i nuvarande äldreomsorg en reell möjlighet för den
äldre att sätta en personlig prägel på sin omgivning och skapa sig en
mera utvecklad personlig sfär. De flesta av oss är vana vid att man själv
väljer vem man delar lägenhet eller hus med. På kommunala
äldreboenden anses det däremot helt naturligt att kommunen placerar
ihop en mängd människor som inte känner varandra, i en miljö där man
ändå lever väldigt nära inpå varandra. Hur många i yngre åldrar skulle
acceptera en sådan behandling, annat än tillfälligt när vi t.ex. är inlagda
på sjukhus en kortare tid?
Möjligheten att välja vem man bor ihop med är en central del av den
personliga integriteten och kan inte vara ett privilegium som uteslutande
tillkommer de unga och friska. Det anses naturligt att man väljer skola åt
barnen med hänsyn till sociala skäl, men varför talas det aldrig på liknande
sätt om äldreboenden?
Även inom hemtjänsten har vi motsvarande problem; man förväntas som
äldre vara nöjd och glad oavsett vem kommunen skickar hem. Många skulle
nog föredra en situation där de själva gavs ett större inflytande över vem som
hjälper dem med personliga angelägenheter i hemmet. På handikappområdet
har redan genomförts sådana reformer och det är svårförståeligt varför de
fortfarande är så ovanliga inom äldreomsorgen.
8 Hinder för äldre att flytta inom landet
Inte ens rätten att flytta till en annan kommun har alltid varit självklar för
våra äldre. Rätt till äldreomsorg har man nämligen som huvudregel bara i
den kommun man bor. Andra kommuner har därför inte - annat än
genom en nyligen genomförd lagändring - haft någon formell skyldighet
att erbjuda plats åt de äldre som vill flytta dit. Kommunernas intresse för
att öka antalet omsorgsbehövande i kommunen har dessutom ofta varit
minst sagt svalt. Detta trots att en flytt i många fall har kunnat innebära
lägre kostnader för Sveriges kommuner totalt sett, genom att anhöriga
kunnat ta ett ökat ansvar med de äldre boende i närheten.
Många omsorgsbehövande har genom dessa regler försatts i en moment
22-situation av stora mått. Man kan inte få äldreboende i kommun X om man
inte redan bor där, och man kan heller inte flytta dit om man inte får
äldreboende! Även för personer med hemtjänst har det naturligtvis ofta känts
otryggt att lämna en kommun för en annan. Någon garanti har ju t ex inte
funnits för att hemhjälp kommer att erbjudas i lika stor utsträckning i den nya
kommunen. Varje kommun gör ju en egen s.k. biståndsbedömning.
Möjligheten att välja äldreboende i annan kommun har nu slagits fast i lag,
men kan ännu inte sägas gälla i praktiken. En uppföljning av Socialstyrelsen
visar att antalet ansökningar om flyttning till annan kommun i och för sig har
ökat, liksom antalet bifallna ansökningar. Trots detta har dock inte andelen
personer som erhåller plats förändrats nämnvärt. Anledningen är att det i
många kommuner finns en brist på platser vilket gör att väntetiden i många
fall blir lång.
Statistiken visar också att äldre personer flyttar förhållandevis lite.
Andelen personer 65 år eller äldre som flyttar inom landet är enligt
riksdagens utredningstjänst runt 0,27 procent per år. Inom åldersgruppen 18-
64 år är motsvarande andel 2,9 procent. En förklaring kan säkert vara att
äldre människor inte har samma intresse eller behov av att flytta som yngre
människor. Men det motiverar knappast att man ställer upp sådana artificiella
hinder för flyttning som finns i dagsläget.
9 Hinder för äldre att flytta till utlandet
Inom EU finns sedan länge en rätt att ta med sig vissa sociala förmåner
när man flyttar. Denna rätt gäller bl a pensioner. Förmånerna betalas då
även fortsättningsvis ut från hemlandet, där de har tjänats ihop. Rätten att
ta med sig sociala förmåner när man flyttar gäller dock inte för de
offentliga medel som finansierar äldreomsorgen. Respektive EU-land har
var för sig utvecklat ekonomiska och organisatoriska system för att
erbjuda hälso- och socialtjänster till äldre människor.
För utländska medborgare som flyttar till Sverige gäller att dessa
automatiskt får rätt till svensk äldreomsorg, oavsett var de tillbringat sitt
yrkesverksamma liv. Vi kan emellertid inte utgå från att reglerna - varken
formellt sett eller i praktiken - ser ut på detta sätt i andra länder. Och även
om de gör det på många håll så kommer en ökad internationell flyttbenägen-
het att utsätta dessa system för betydande påfrestningar. Trycket kan bli hårt
på äldreomsorgen i vissa länder där det är populärt att pensionera sig.
Det kan med fog ifrågasättas att endast personer som klarar sig utan olika
former av äldreomsorg - eller som har egna ekonomiska resurser att finansi-
era äldreomsorgen med - skall ha möjlighet att flytta utomlands.
I åldersgruppen över 65 år var det ungefär 0,09 procent som varje år
flyttade till ett annat land. I åldersgruppen 18-64 år var motsvarande siffra
0,54 procent. Även vad beträffar utlandsflyttar var alltså pensionärerna
kraftigt underrepresenterade. Det kan finnas flera skäl till varför pensionärer
flyttar förhållandevis lite. Det kan som redan påpekats vara så att de helt
enkelt inte vill flytta. Men det kan också vara onödiga hinder som står i
vägen.
10 Storskalig offentlig styrning av äldreomsorgen
Utifrån ovanstående diskussion kan konstateras att det i stor utsträckning
inte är de berörda äldre som styr äldreomsorgens utveckling. Men då
uppkommer frågan om vem det egentligen är som styr och enligt vilka
principer?
I hög grad är det naturligtvis kommunerna som har styrt äldreomsorgens
utveckling. Men de professionella gruppernas och statens inflytande skall
inte heller underskattas. Socialhögskolorna har länge utgjort en av de främsta
rekryteringsbaserna till socialtjänstens verksamhet, och ger en erfarenhets-
och värdegemenskap åt de administrativa och ledande grupperna där.
Homogeniteten i utbildningsbakgrund inom svensk socialtjänst är slående.
Det har även vuxit fram en betydande mängd forskning på området präglat
av denna homogena tankevärld. De som arbetar med socialtjänstfrågor, inom
central förvaltning, inom kommunförbunden samt inom universitetsvärlden
har ofta samma utbildningsbakgrund och korsbefruktar därmed inte varandra
med idéer och tankar i den utsträckning som vore önskvärt. Dessutom
utestängs personer med andra erfarenheter som kan ha en mer öppen attityd
till hur verksamheter kan bedrivas. Professionaliseringen medför således
både förtjänster och risker.
Vid sidan av kommunernas och de professionella gruppernas inflytande på
området har även staten spelat en betydelsefull roll. Staten har t.ex. genom
olika former av statsbidrag till kommunerna påverkat utvecklingen av
äldreomsorgen. Genom specialdestinerade statsbidrag har t.ex. staten stimu-
lerat vård och omsorg i ordinärt boende, d.v.s. i hemmen. Vad beträffar sär-
skilda boendeformer har man på olika sätt stimulerat ny- och ombyggnad av
sådana.
Vi har bett riksdagens utredningstjänst sammanställa en tidsserie över
utvecklingen av antalet äldre med hjälp i hemmen respektive antal äldre i
särskilda boendeformer. Med särskilt boende menas sjukhem, ålderdoms-
hem, gruppboende eller servicehus. Med ordinärt boende avses, förutom
hemtjänst, alla insatser som stödjer möjligheten att bo kvar hemma, t ex
växelvård, dagverksamhet och s.k. korttidsplatser.
Utredningstjänstens sammanställning visar att antalet äldre med hemhjälp i
ordinärt boende har minskat från 204.000 till 160.000 under perioden 1990-
1997 (den period för vilken utredningstjänsten redovisar jämförbar statistik).
Under samma period har antalet äldre i särskilda boendeformer ökat från
85.000 till 131.000.
Om denna utveckling har varit positiv eller negativ är svårt att uttala sig
alltför kategoriskt om. Utvecklingen kan säkert förklaras på olika sätt, t.ex.
som att man har fokuserat hjälpen till de mest vårdkrävande. Man kan också
tänka sig att varje omsorgstagare i ordinärt boende får mera hemhjälp än
tidigare, även om antalet vårdtagare har minskat. Även det skulle kunna vara
i linje med en koncentration av insatserna.
Att utvecklingen går att förklara är emellertid inte huvudpoängen. Huvud-
poängen är att det ändå är en storskalig kommunalt beslutad och styrd
utveckling, där de berörda brukarna inte har haft något direkt inflytande. Det
har skett omfattande förändringar i äldreomsorgens struktur, men eftersom
de inte drivits fram av brukarna så vet vi inte om de är bra eller dåliga.
Kommunförbundet har låtit undersöka kommunernas kostnader i 8
kommuner. Undersökningen ger vid handen att över 2/3 av kommunernas
utgifter för äldreomsorgen går till särskilda boendeformer och mindre än 1/3
till stöd i ordinärt boende.
En kommunalt styrd och driven utveckling kunde möjligen accepteras om
något tydde på att det bakom låg välinformerade överväganden i olika frågor.
I detta fall kan dock uteslutas att utvecklingen skulle vara uttryck för någon
egentlig plan för att få värde för de pengar som satsas på äldreomsorgen.
Kommunerna vet nämligen inte så mycket om hur skillnaden i kostnad
mellan särskilt och ordinärt boende ser ut!
I en studie har Svenska Kommunförbundets äldreberedning försökt
bedöma om kostnaderna för att tillfredsställa ett givet vårdbehov blir högre
eller lägre p.g.a. valet mellan särskilt respektive ordinärt boende. Studien
begränsar sig till kommunerna Umeå, Oskarshamn och Örebro. De slutsatser
som kunde dras var dock högst begränsade och gick inte utöver det rent
självklara; att vård i ordinärt boende var billigare för kommunen vid ett lägre
vårdbehov, och tvärtom vid ett högt vårdbehov. Framförallt kostnaderna för
förflyttning samt möjligheten att lägga upp arbetet mera rationellt i särskilda
boendeformer förklarar detta.
Sammantaget var det dock svårt att säga något om den totala
samhällsekonomiska kostnaden för kommun, stat och den enskilde. För den
enskilde var den kommunala avgiften vanligen högre i särskilda boende-
former. Även individens boendekostnad blev vanligen högre i särskilt
boende - många äldreboenden är nyproducerade, vilket ger höga hyror. De
höga hyrorna motsvarades i hög grad av ökade statliga bidrag; det s.k.
bostadstillägget ökar med boendekostnaden. Man kan anta att även
kostnaderna för statliga räntebidrag är högre i särskilda boendeformer.
Trots de höga bostadssubventioner som lämnas i särskilda boendeformer
hade kommunerna ändå svårt att få fastigheterna att gå runt ekonomiskt.
Nyproduktion av särskilda boendeformer kostar enligt uppgift mellan 600-
850 tkr per plats i investeringskostnad. Kommunernas möjligheter att få
täckning för dessa kostnader är emellertid små då många äldre saknar eller
har låg ATP. Det gör det nödvändigt att sätta ned avgiften i många fall.
Även en annan undersökning gjord av Kommunförbundet visar att
kommunerna har dåligt begrepp om sina kostnader inom äldreomsorgen -
inte en enda av åtta kommuner i en undersökning hade tidigare beräknat
subventionen i den renodlade fastighetsdriften. Redovisningen av boende-
kostnader varierar kraftigt mellan olika kommuner.
Redovisningen ovan visar att det sammantaget - utöver de problem som
följer av att kommunerna har dålig information om sina egna kostnader - är
nästan omöjligt att bedöma de samhällsekonomiska kostnaderna av olika
boendealternativ. Vi kan därmed slå fast att det alternativ - kommunal
styrning - som i Sverige har valts i stället för valfrihet åt den enskilde, inte
kan göra anspråk på att vara särskilt väl övertänkt ens från ett ekonomiskt
perspektiv. Det handlar om rent politiskt tyckande som genom kommunernas
monopolorganisationer för äldreomsorg har givits ett storskaligt genomslag i
landet.
11 Reformer för ökad valfrihet och flera alternativ i
äldreomsorgen
Som vi redan har konstaterat finns det mycket som är bra i svensk
äldreomsorg allmänt sett och det finns många äldreboenden som är bra.
De reformer som genomförs, kanske framförallt i moderatledda
kommuner, bådar gott och är på god väg att öppna och förnya en sektor
som länge har varit alltför stängd för impulser utifrån.
Upphandlingar har i flertalet fall förstärkt kvalitetsfokus och möjliggjort
att man klarar av de påfrestningar som systemen utsätts för med ett ökande
antal äldre. Genom äldrepeng ges individer möjligheter till ett större
inflytande över vem som hjälper dem i hemmet och med vad de får hjälp.
En kommun som länge har arbetat på detta sätt är Nacka. Där infördes ett
pengsystem redan 1992. De vårdtagare som beviljats hemtjänst av
kommunens biståndshandläggare kan där anlita andra vårdgivare som
alternativ till den kommunala hemtjänsten. För att en vårdgivare skall
godkännas - auktoriseras - av kommunen, krävs bl.a. att personalen skall ha
tillräckliga kunskaper och erfarenheter inom arbetsområdet. Vårdgivaren
ansvarar också för att all personal inom verksamheten iakttar samma
sekretess- och tystnadsplikt liksom anmälningsskyldighet som gäller inom
den kommunala hemtjänsten.
Det är kommunstyrelsen som auktoriserar de privata vårdgivarna, men
några avtal tecknas inte mellan kommunen och dessa. Vårdgivarens arbete
bedöms och godkänns i första hand av vårdtagaren. Kommunen har dock
enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som bor och vistas i
kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. Kommunens
biståndshandläggare följer därför upp de insatser som görs.
Genom särskilda brukarundersökningar följer också kommunen upp hur
invånarna tycker att hemtjänsten fungerar. Genom systemet uppnås flera
fördelar. Förutom ökad valfrihet blir det också goda möjligheter att påverka
när och hur hemtjänstarbetet skall utföras.
Det finns alltså många positiva exempel. Men fokus i debatten sätts - med
rätta - ofta på det som inte fungerar. Och även detta är en hel del inom
svensk äldreomsorg av idag:
- I media uppmärksammas problem i de särskilda boendeformerna, såväl i
offentlig som i privat regi.
- Larmrapporter om orimliga avgiftskonstruktioner som konfiskerar de
gamlas förmögenheter och lämnar även den friske maken/makan på bar
backe.
- Oklarheter i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting, som i
spåren av den havererade ädelreformen försöker skyffla över problemen
på varandra.
- Brist på medicinsk kompetens inom de särskilda boendeformerna.
Listan kan göras lång. Kommunförbundets studie i 8 kommuner ger f.ö.
vid handen att administration och ledning av verksamheten tar i anspråk
hela 9 procent av resurserna.
Det är nu hög tid att statens, kommunernas och de professionella
gruppernas makt på detta område begränsas, och att enskilda pensionärer ges
ökad möjlighet att själva besluta om sina prioriteringar. Först då kan vi vara
säkra på att utvecklingen inom äldreomsorgen - på en totalnivå och lokalt -
går åt rätt håll och i rätt takt.
Även äldre med stora behov av vård och omsorg måste - i såväl praktik
som teori - ges möjlighet att kunna välja olika former av service, vård och
boende. Här måste särskild uppmärksamhet ägnas de personer som behöver
stöd för att föra sin talan och få sina intressen tillgodosedda. Den äldres
ställning måste stärkas gentemot samhällets monopolsystem.
Mot denna bakgrund är det nu dags att ta ytterligare ett steg mot valfrihet
inom äldreomsorgen. Vi kan inte längre nöja oss med att man - på papperet -
får välja mellan att bo hemma och i en särskild boendeform. Valfriheten
måste omfatta mycket mer än så. Vi måste komma ifrån en situation där nya
sätt att driva verksamheten alltid jämförs med de gamla, och där nya idéer
med automatik betraktas som mindre riktiga än de gamla: Utgångspunkt för
bedömningen måste vara den enskilde äldres och de anhörigas önskemål och
uppfattningar om sina egna behov, inte kommunala politikers och
tjänstemäns uppfattningar om dessa.
En jämförelse med situationen inom barnomsorgen är pedagogisk. Där
finns många alternativ och olika pedagogiker frodas. Verksamheten anpassas
allt mera till föräldrarnas och barnens behov och önskemål. Den kommunala
standardbarnomsorgen har förbytts till en mångfald av idéer om hur
verksamheten skall bedrivas.
Barnomsorgen har fått mera frihet att utvecklas i enlighet med brukarnas
önskemål än äldreomsorgen. Detta hänger delvis samman med de olika val
av styrsystem som politikerna har gjort i respektive sektor. Inom barn-
omsorgen tillämpar de flesta kommuner ett system som innebär att privata
daghem m.fl. får en fast ersättning per barn som söker sig till dagiset i fråga.
Här finns - även om den inte alltid är genomförd fullt ut - en tanke om ett
pengsystem med valfrihet för den enskilde. Brukarna får därmed ett direkt
inflytande på verksamheten. Etableringsfrihet säkras, även för daghem som
har en smal inriktning och som tillfredsställer behov bara hos en liten grupp
familjer.
Inom äldreomsorgen däremot arbetar de privata aktörerna vanligen inom
ramen för en entreprenadmodell. Kommunen definierar på förhand vilken
verksamhet som skall bedrivas och på vilket sätt. Därefter får olika företag,
kooperativ m.fl. lägga anbud på att driva verksamheten. Verksamheten ger
därigenom uttryck för kommunens önskemål och kommunens prioriteringar,
snarare än brukarens. Verksamheten blir ofta både bättre och billigare än om
den drivits i kommunens egen regi, men anpassningen till den enskilde
brukarens önskemål uteblir. Dessutom ges personal och entreprenörer i de
alternativa driftsformerna bara begränsade möjligheter att själva utveckla
verksamheten och pröva nya idéer.
Man kan spekulera i olika anledningar till varför kommunernas politiker
har valt entreprenadmodellen inom äldreomsorgen och pengsystem inom
barnomsorgen. Orsakerna är antagligen flera. Bland de främsta är att den
omfattning på stöd som varje barn behöver är tämligen homogen, i
jämförelse med omfattningen på de äldres vårdbehov. Vissa äldre klarar sig
till stor del själva med lite hjälp, medan andra behöver konstant stöd och
praktisk uppbackning. Man kan därför inte, till skillnad från i barnomsorgen,
dela ut en peng som ger lika mycket resurser åt varje brukare.
Man kan också tänka sig andra förklaringar till varför valfriheten har
förblivit låg inom äldreomsorgen. Till skillnad från flertalet barn så har inte
alla äldre någon anhörig som kan se efter deras intressen. Då kan kommunen
känna sig föranledd att ta ett större ansvar. Det kan vara motiverat i många
fall, men kan samtidigt inte få motivera valfrihetsbegränsningar för alla
äldre, varav många både kan och vill fatta sina egna beslut, eller föredrar att
anhöriga i första hand hjälper dem med detta.
Inte minst menar vi att en ovillkorlig möjlighet för den enskilde äldre att
välja bort en omsorg som han/hon inte är nöjd med är absolut nödvändig för
att garantera en god omvårdnad. Olika former av offentlig kvalitetsmätning
och tillsyn kan fylla en viktig funktion, men kan aldrig utgöra en tillräcklig
garanti för den enskildes välbefinnande. Man skall kunna byta boende eller
hemtjänst utan att behöva skriva brev till politiker, utan att behöva berätta
om sina personliga problem i pressen och utan att över huvud taget behöva
ange några skäl för det. Man skall inte behöva bevisa att den nuvarande
verksamheten är misskött eller att personalen inte har tid att ge god
omvårdnad. Det subjektiva intrycket skall vara tillräckligt för att söka något
bättre.
En förutsättning för valfrihet är också att det finns något att välja mellan.
Decenniers äldreomsorg inom kommuner och landsting har lett till en
obalans mellan behov och tillgång. Nu måste vi öppna upp för stiftelser,
kooperativ, föreningar och företag. I stället för att möta alternativen med
misstro och illasinnade rykten, bör vi välkomna dem och det såväl rikare som
bredare innehåll i vården de för med sig.
Alternativ inom äldreomsorgen - som uppfyller högt ställda kvalitetskrav
- skall enligt vår mening ges möjlighet att verka på samma villkor som
motsvarande offentlig kommunal verksamhet. Enligt vår mening skall
brukaren alltid ha rätt, även inom äldreomsorgen. I Sverige är detta -
konstigt nog - ett radikalt nytt tankesätt.
12 Införande av en äldrepeng på kommunal nivå
Vi föreslår att den enskilde - som ett alternativ till den kommunala
omvårdnad han/hon har rätt till enligt socialtjänstlagen - skall kunna få
disponera en äldrepeng. Äldrepengen skall kunna användas för att betala
äldreomsorg såväl i hemmet som på olika former av privata institutioner.
Socialtjänstlagens nuvarande skrivningar ger bara den enskilde en rätt till
äldreomsorg som svarar mot hans/hennes behov, inte någon reell
valfrihet. Det är inte tillräckligt.
Äldrepengen är en alternativ möjlighet för den enskilde att lösa sitt
omsorgsbehov. Rätten enligt socialtjänstlagen att kräva omsorg som
kommunen ordnar kvarstår alltså ograverad för den som inte väljer att ta ut
äldrepengen. Denna kommunalt ordnade äldreomsorg kan naturligtvis - som
i dagsläget - drivas såväl i offentlig som i privat regi. De privata
verksamheterna kan drivas på entreprenad eller genom någon form av
brukarval/pengsystem. Oavsett drifts- och styrform har dock kommunen ett
yttersta ansvar för att den kommunalt styrda verksamheten lever upp till de
krav som den äldre och samhället i övrigt kan ställa - precis som i dagsläget.
När någon väljer att använda sig av äldrepengen blir vården i stället en
fråga mellan den enskilde och vårdgivaren. Det kommer att ligga i
vårdgivarnas eget intresse att informera om sin egen verksamhet och
dokumentera att man lever upp till olika kvalitetsnormer. Ansvaret för att
verksamheten uppfyller kvalitets- och omvårdnadskrav ligger inte längre på
kommunen, utan på statliga myndigheter, som skall godkänna och utöva
tillsyn över samtliga äldreboenden och omsorgsgivare i landet. Kommunens
ansvar blir då att bedöma graden av omvårdande insatser som den enskilde
har behov av samt se till att pengar för detta betalas ut till den godkända
vårdgivare som den enskilde vill ha sin omvårdnad utförd av.
13 Utformningen av en äldrepeng
Vi menar att en rätt till en äldrepeng, som alternativ till kommunens
ansvar för omsorg enligt socialtjänstlagen, bör lagstiftas i
socialtjänstlagen. Nivån på äldrepengen bör däremot fastställas på lokal
nivå i varje kommun.
Utgångspunkt för beräkning av äldrepengens storlek bör vara att
äldrepengen motsvarar den kostnadsbesparing som kommunen erhåller
genom att en individ avstår från kommunalt driven äldreomsorg. En beräk-
ning som är uppenbart felaktigt gjord, och som därmed ger en orimligt låg
nivå på äldrepengen, bör kunna prövas i domstol. Kommunerna bör alltså ha
ett stort handlingsutrymme vad beträffar nivån, samtidigt som en viss
miniminivå ändå garanteras den enskilde. Kommunernas beslut om nivå på
äldrepengen skall självklart gälla lika för alla kommuninvånare med
jämförbart hjälpbehov.
Biståndsbedömningen i det enskilda fallet skall precis som i dagsläget
göras på individuell nivå och av kommunen. Den skall kunna överklagas på
samma sätt som i dagsläget. I praktiken innebär det att kommunerna kan
behålla sina nuvarande principer och praxis för vem som får omsorg och i
vilken omfattning. Dessa friheter för kommunerna att fatta lokala beslut om
äldreomsorgen är av stor betydelse. Undersökningar visar att kommunerna i
dagsläget gör olika prioriteringar. Ett särskilt vägval verkar inte minst vara
betydelsefullt ute i kommunerna; mycket omsorg åt få, eller lite omsorg åt
många.
På längre sikt bör man eftersträva att äldrepengen går att ta med sig över
kommungränser och nationella gränser. Att flytta utomlands eller dit barnen
bor efter pensioneringen skall inte vara förbehållet höginkomsttagare.
En sådan utveckling - där bostadsorten inte längre blir helt styrande för
finansieringsansvaret - väcker dock ett antal frågor och kräver ytterligare
överväganden. Sannolikt kan här behövas en successiv övergång där
restriktionerna för att ta med sig äldrepengen utanför kommungränsen
avvecklas steg för steg. Detta bör ske under beaktande av frågan om var
finansieringsansvaret bör ligga. Ett visst finansieringsansvar för den kommun
där man tidigare varit förvärvsverksam och/eller betalat skatt - oavsett om
man sedermera flyttar därifrån - förefaller inte orimligt.
En äldrepeng som fastställs lokalt kommer att ligga på olika nivå i olika
kommuner. Det finns ändå anledning att säga några ord om hur den
nuvarande kostnadsnivån ser ut i äldreomsorgen. Detta ger - med flera
reservationer för bl.a. kommunernas avgifter och kvarvarande fasta
kostnader - indirekt en indikation om i vilken storleksordning äldrepengen
kan komma att ligga.
Kostnaderna för äldreomsorgen är mycket bristfälligt kartlagda.
Riksdagens utredningstjänst har inte kunnat separera kostnaderna för särskilt
boende från kostnaderna för hemtjänst i ordinärt boende. Vi tvingas därför
lita på en mera begränsad undersökning som Kommunförbundet har gjort i 8
kommuner. Undersökningen visade att den genomsnittliga kostnaden per
vårdtagare låg över 250 000 kronor per vårdtagare i särskilt boende och över
100 000 kronor per vårdtagare i ordinärt boende.
14 En förstärkt oberoende tillsyn på äldreomsorgs-
området
På äldreomsorgens område finns ett stort behov av en förstärkt statlig
tillsyn, en tillsyn som inte utgår från de rutiner som kommunerna alltid
har haft och som kommunerna alltid kommer att anse överlägsna. Den
uppgift som i dag faller på kommunerna - att övervaka sin egen
verksamhet såväl som de privata entreprenörerna - fungerar inte
tillfredsställande. Den som själv är med och driver verksamheten skall
naturligtvis inte svara för kontroll av densamma, varken i den egna eller
någon annans verksamhet.
Samma krav skall ställas på alla oavsett offentlig eller privat regi. Statliga
myndigheter skall ansvara för godkännande och kvalitetskontroll inom vård
och omsorg. Vad beträffar de sjukvårdande delarna av verksamheten har vi
sedan länge föreslagit att en medicinalstyrelse skall godkänna vårdgivare,
svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision, utgöra en
instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål samt svara för den
övergripande tillsynen. Medicinalstyrelsen skall utnyttja resurser som finns i
dagens socialstyrelse.
En offentlig tillsyn eller kontroll kan aldrig utgöra en tillräcklig garanti för
att de äldre skall ha det bra på våra äldreboenden. Det krävs dessutom att den
enskilde har möjlighet att välja bort de alternativ som han/hon uppfattar som
mindre bra, för att i stället välja ett boende som på ett bättre sätt svarar mot
de egna behoven och önskemålen.
Denna valfrihet säkras ytterst av vårt förslag på äldrepeng. Äldrepengen
ger en möjlighet åt breda grupper att välja alternativa utformningar och
utförare av äldreomsorgen. Samtidigt garanteras de som är nöjda med
nuvarande äldreomsorg en rätt att fortsätta utnyttja denna, i enlighet med nu
gällande regelverk. Självklart kommer inte alla att varken kunna eller vilja
använda sig av den nya möjligheten att välja, men det kan inte vara
anledning att förvägra den åt andra.
15 Rekrytering och personalutveckling inom vård-
och omsorgssektorn
Vi anser att en mångfald i vården stärker inflytandet för de äldre
samtidigt som vårdens innehåll utvecklas. Genom alternativa vårdformer
tillmötesgår vi också personalens önskemål om fler arbetsgivare och ett
varierat arbetssätt.
Personalen inom äldreomsorgen är en mycket viktig del i den goda vården.
Arbetet ställer höga krav, både psykiskt och fysiskt. Vi menar dessutom att
stora krav måste ställas på vårdpersonalens specifika kompetens, oavsett på
vilken nivå de arbetar. Specifika kunskaper om åldrandets sjukdomar måste
kraftigt betonas inom såväl grundutbildning som påbyggnadsutbildning.
Kompetensutveckling är centralt för alla personalkategorier inom vård-
sektorn.
Det är mycket oroande att så pass få unga kan tänka sig att arbeta inom
äldrevården. Vård- och omsorgskommissionen har dessutom förutspått att
personalbristen inom vård- och omsorg kommer att öka under kommande år.
I kommissionens rapport pekas på svårigheten att rekrytera personal, p.g.a.
den svaga löneutvecklingen, oregelbundna arbetstider, bristfällig arbetsmiljö
och ett svagt inflytande på arbetssituationen.
Många undersökningar visar att ett ökat inslag av privata alternativ inom
vård och omsorg är viktigt för att säkra tillgången på personal och för att
förbättra den befintliga personalens trivsel och utvecklingsmöjligheter. Ett
exempel är den intervjuundersökning som vi lät Skandinavisk Opinion
(SKOP) göra bland allmänheten tidigare i år. Undersökningen visade
följande:
- Om det fanns mer privat sjukvård i Sverige skulle detta leda till att även
kvaliteten på landstingets sjukvård skulle öka; det tror hela 70 procent
av de tillfrågade.
- Ännu fler, 80 procent, tror att fler arbetsgivare inom vården skulle göra
det lättare att rekrytera vårdpersonal.
- Fler arbetsgivare att välja mellan ger också vårdpersonalen bättre
möjligheter att utvecklas i arbetslivet; det trodde hela 83 procent.
Ett citat ur en rapport från Kommunalarbetareförbundet - "Upplevelser
och erfarenheter från arbete inom äldrevård och omsorg" - är illustrativt
för skillnaden mellan att arbeta i privat respektive offentlig regi: "Inom
offentlig omsorg får man arbetsuppgifter. Inom företag som bedrivs på
entreprenad så tar man ansvar". Även i övrigt var medelbetyget i
Kommunalarbetareförbundets undersökning högre för privatvården än
för den offentliga vården. Det gällde karriärmöjligheter, möjlighet till
egna initiativ, möjligheten att kunna påverka sin egen arbetssituation, lön
och anställningsförmåner o.s.v. Man pekade även på chefernas goda
förmåga att leda, på ett effektivare resursutnyttjande samt på goda
relationer till anhöriga.
16 Bättre förutsättningar för frivilliga insatser
Många anhöriga gör redan idag stora insatser för äldre och sjuka. En
mycket stor andel av vården för de demenssjuka utförs t.ex. av anhöriga.
Det är viktigt att såväl erkänna betydelsen av dessa insatser som att
uppmärksamma nödvändigheten av valfrihet och alternativa lösningar.
Det gäller både för den som är sjuk och för den anhörige som vårdar.
Kyrkor, samfund, pensionärsorganisationer och ideella organisationer
gör även de viktiga och betydelsefulla insatser, många gånger i det tysta.
Den nya valfrihet som vi föreslår öppnar möjligheter för den frivilliga
sektorn och för familjerna att ta ett förstahandsansvar för omsorgen om de
äldre. Det offentliga träder in med ett ekonomiskt grundstöd men blandar sig
inte därutöver i den enskildes personliga angelägenheter. De anhöriga får
möjlighet att ta ett helhetsansvar för de anhörigas situation, i stället för att
bara inta en biroll som supplement till professionaliserade offentliga insatser.
Viljan att göra frivilliga insatser ökar med det större ansvaret och de ökade
möjligheterna. Den offentliga sektorn kompletterar, stimulerar och stödjer
människors egna insatser, i stället för att tränga undan dem.
17 Sammanfattande kommentarer
Vi tycker att det är uppenbart att kommunerna inte alltid klarar av en god
äldreomsorg. De problem som finns är inte alltid allomfattande, men
tillräckligt stora för att motivera kraftfulla åtgärder. Det handlar om en
alltför svag oberoende tillsyn och kontroll av offentlig och privat
äldreomsorg. Det handlar om avgiftssystem som i praktiken medverkar
till att enskilda pensionärers besparingar konfiskeras.
Vissa gemensamma problem finns i hela landet, t.ex. sviterna från
ädelreformen i form av otydlig ansvarsfördelning mellan kommun och
landsting och brist på medicinsk kompetens. Staten måste omedelbart säkra
de äldres rätt till en väl fungerande omvårdnad men det är på lokal nivå som
åtgärder och insatser bäst diskuteras och genomförs. Detta måste ske med ett
mer flexibelt och generöst synsätt än i dag.
Att äldre själva skall ha rätt att bestämma hur och var man vill ha sin vård
och omsorg ordnad tycker vi är en självklarhet. Det visar på respekt och
omtanke och bidrar också till att den äldre känner en ökad trygghet.
Vi vill stärka den enskildes ställning genom att den enskildes val och
kommunens resurser följs åt. Denna äldrepeng garanterar allas rätt att välja
det alternativ av vård och omsorg som passar bäst. Detta möjliggör för alla
att forma sina liv efter egna önskemål.
Äldrepengen kommer sannolikt att positivt förändra attityderna till äldre
genom att den bekräftar äldres verkliga inflytande och delaktighet. Därmed
blir det inte heller någon politiker eller tjänsteman som gör viktiga
ställningstaganden om den personliga omvårdnaden. De görs i stället direkt
av den som är berörd och dennes anhöriga.
Vi är övertygade om att effekten av att införa en äldrepeng blir förbättrad
omsorg. Äldepengen sätter press på verksamheter i såväl offentlig som privat
regi genom att hög kvalitet kommer att efterfrågas.
Speciell uppmärksamhet måste ägnas åt dem som behöver särskilt stöd för
att föra sin talan och få sina intressen tillgodosedda. Kommunens uppgift blir
då att garantera rätten till god av vård och omsorg.
En sjuk person har inte mindre krav än friska personer vad gäller integritet
och hur man vill ha sin omsorg ordnad. God vård och omsorg är en mänsklig
rättighet.
18 Hemställan
18 Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om brister i omvårdnaden av de äldre,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om bristande valfrihet i äldreomsorgen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om möjligheterna att starta nya omsorgsverksam-
heter,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om bristen på alternativ i äldreomsorgen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om hinder mot okonventionella omsorgslösningar,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om brister i integritet och självbestämmande,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om hinder för äldre att flytta inom landet,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om hinder för äldre att flytta till utlandet,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om offentlig styrning av äldreomsorgen,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om reformer för valfrihet och alternativ i
äldreomsorgen,
11. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ändringar i
socialtjänstlagen innebärande ökad valfrihet genom införande av
äldrepeng i enlighet med vad som anförts i motionen,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en förstärkt oberoende tillsyn på äldreomsorgs-
området,
13. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en
medicinalstyrelse, i enlighet med vad som anförts i motionen,
14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rekrytering och personalutveckling inom vård-
och omsorgssektorn,
15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om förutsättningarna för frivilliga insatser.