Motion till riksdagen
1999/2000:So322
av Leijonborg, Lars (fp)

Ny frihetstid i svensk vård


Inledning
Vi behöver en ny frihetstid. På vårdområdet betyder det att
patienten ska ha frihet att välja läkare, läkaren ska ha större
svängrum att driva egen praktik, sjuksköterskan ska ha fler
arbetsgivare att välja mellan. Frihet är att kunna bestämma
själv över sin tid, såväl i arbetslivet som på fritiden.
Både patienter och personal missgynnas i de stora hierarkiska monopol-
systemen i vården. Läkare, sjuksköterskor, medicintekniker, undersköterskor
och alla andra som arbetar i sjukvården är specialister på sina respektive om-
råden och har stor kännedom om hur verksamheten bedrivs. De bör i större
utsträckning få påverka sin dagliga arbetssituation. Det är nu angeläget att ta
ytterligare resoluta steg mot moderna verksamhetsformer. Vårdyrkenas
status måste höjas och en avgörande faktor är att lönen och arbetsformer blir
attraktiva jämfört med andra sektorer på arbetsmarknaden.
I de regioner och landsting där Folkpartiet liberalerna fått väljarnas för-
troende att leda utvecklingen prövas nu nya spännande idéer om hur
patienternas valfrihet kan öka, hur personalens vardag kan bli mer menings-
full genom kortare beslutsvägar och hur privatiseringar och entreprenader
kan renodla politikerrollen. Det var på löften om en sådan förnyelse som vi
kom till makten.
Visst kan Sverige gå i täten i vårdsektorn. Vårdköerna kan kapas igen.
Patienterna kan känna sig mera lyssnade på. Personalen kan känna större
glädje i sitt arbete. Och Sverige kan få en ny stor exportsuccé. Det är möjligt
att förändra. Denna förnyelse kräver i huvudsak två saker: För det första
behöver vi vända på vårdpyramiden och flytta makt från vårdbyråkratins
topp till personal och patienter. För det andra måste sjukvårdspolitiker bejaka
nya idéer, decentralisering och en mångfald av vårdgivare.
Folkpartiet vill bana väg för en ny frihetstid även i vården. Det är viktigt
av flera skäl:
- De vårdanställda måste få bli mer än "en prick i schemat". Det är
dags att höja statusen och självförtroendet hos de vårdanställda. Makten
måste decentraliseras och möjligheterna att knoppa av och öppna eget
måste vara goda. Detta är inte minst viktigt ur ett jämtälldhetsperspektiv,
eftersom vården fortfarande domineras av kvinnor.
- Patientens inflytande ökar om det finns fler vårdgivare att välja
emellan. Som patienter har vi mycket att vinna på att service, lyhördhet
och god vårdkvalitet uppmuntras. Det ska finnas en stor valfrihet inom
vården.
- Fler idéer och fler vårdgivare ger skattebetalarna större valuta för
skattepengarna. Undersökningar visar samstämmigt att ökad konkurrens
leder till höjd kvalitet för samma antal skattekronor. Det är viktigt även när
budgetutrymmet är något större. Vi har inte råd att slösa.
- Ger vi de svenska vårdföretagen chansen lägger vi grunden för en ny
svensk exportsuccé. Servicesektorn blir allt viktigare. Efterfrågan på god
vård är naturligtvis inte något unikt svenskt. Men Sverige har fortfarande
en sjukvård med mycket kompetens och stort kunnande. Hindrar vi
svenska vårdföretag från att växa i Sverige hindrar vi också våra egna
vårdföretag från att kunna bli stora internationellt.
Liberala framgångar
Folkpartiet liberalerna vill anvisa en helt annan väg för
svensk vårdpolitik än den som socialminister Lars Engqvist
är inne på. Vi knyter an, dels till Samverkansdelegationen,
dels till den anda av samförstånd som rådde på en viktig
konferens som hölls i Ystad i början av september. Där
träffades under tre dagar politiker, beslutsfattare, läkare,
sjuksköterskor, patientföreträdare och entreprenörer.
Konferensen visade att det åtminstone på gräsrotsnivå finns
ett önskemål att tänka bortom de politiska blockeringarna på
central nivå. Det är talande att initiativet till Ystaddagarna -
det kanske mest spännande som hänt på senare år i
Vårdsverige - i allra högsta grad har kommit "underifrån" i
vårdpyramiden.
Under den borgerliga regeringsperioden bedrevs ett stort reformarbete
inom den svenska hälso- och sjukvården. Vi liberaler var pådrivande i detta
arbete. Några exempel på de reformer som genomfördes:
- En vårdgaranti för angelägna operationer infördes.
- Husläkarlagen gav alla rätt att välja läkare.
- Privata specialister och sjukgymnaster fick fri etableringsrätt.
- Psykiatrireformen för de psykiskt funktionshindrade beslöts.
En rad intressanta försök i många borgerligt styrda landsting
gjorde att även andra yrkeskategorier än läkare och
sjukgymnaster fick möjlighet till ett mer självständigt arbete,
som exempelvis fristående barnmorskemottagningar.
Hot mot förnyelsen
Socialdemokratin har sedan länge motarbetat mångfald i
vården. Det är med bestörtning vi noterat de angrepp på
förnyelsepolitiken som kommit från den socialdemokratiska
regeringen. Både statsministern och socialministern har
deltagit i kampanjen och ifrågasatt borgerliga majoriteters
rätt att fullfölja sin politik. Det har bland annat gällt
statsbidrag och planer på att sälja sjukhus (Stockholm och
Skåne) och privatisera vårdcentraler (Västra Götaland).
I den regeringsförklaring som statsminister Göran Persson läste upp i
riksdagen den 14 september 1999 heter det:
"...svenska sjukhus ska inte drivas utifrån privata vinstintressen."
En proposition för att uppnå detta mål har aviserats.
När socialminister Lars Engqvist presenterade regeringens sjukvårds-
satsning gav han uttryck för uppfattningen att privata vinstintressen inom
sjukhusvården måste stoppas. Nästa år ska en lagändring föras in, troligen i
hälso- och sjukvårdslagen, om att sjukhus inte får drivas med vinstintresse.
Vad detta innebär för exempelvis S:t Görans sjukhus i Stockholm är oklart.
Där har Stockholms läns landsting träffat ett avtal med företaget Bure om
övertagande. Engqvists besked till Bure var: "de får väl nu fundera över
situationen" (Dagens Medicin nr 36/99).
Alla som något följt den debatt om alternativa driftformer i offentliga
sektorn, som pågått de senaste femton åren, vet att detta är ett återfall i en
gammal, ideologiskt betingad socialdemokratisk dogmatism. Även om
verkligheten tvingat socialdemokraterna på reträtt har ändå uttalanden av
denna typ kraftigt hämmat utvecklingen av enskilda alternativ. Uttalandena
är nämligen skadliga i sig. För tänkbara entreprenörer ökar de den politiska
risken att starta eget. Det är patienterna, personalen och skattebetalarna som
kommer att få betala det högsta priset för denna politik.
Vi avvisar regeringens förslag om ytterligare hinder för privat verksamhet
av dessa skäl:
- Det finns inget problem som motiverar denna "lösning". Ingenting
tyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården hittills försämrat
det totala vårdutbudet - tvärtom.
- Förslaget drabbar först och främst patienterna. Det är patienterna
som får sämre valfrihet och mindre vårdutbud. Det som är viktigt för att
garantera patienterna rättvis behandling i vården är den gemensamma
finansieringen - som bland andra Folkpartiet slår vakt om. Det är den som
är nyckelfaktorn när det gäller att undvika segregation i vården. Om det är
landstinget som betalar, Socialstyrelsen som inspekterar och patienterna
som väljer, är enda möjligheten för en entreprenör att gå med vinst, att
vara effektivare och bättre än landstingsvården. Den som klarar det får
med vårt synsätt gärna göra en vinst, för det är i så fall patienterna och
skattebetalarna som gör de stora vinsterna.
- Förslaget kommer att hämma tillkomsten av nya alternativ. Även om
uttalandet i regeringsförklaringen begränsas till "sjukhus" kommer det att
väcka frågor om i vilka delar av vården vinst är acceptabelt. Det finns i dag
hundratals landstingsägda sjukhus och bara några enstaka privata. Vi tror
att det vore bra för helheten om antalet privata sjukhus blev större.
Bolagsformen är en bra och "genomskinlig" form för ekonomisk
verksamhet. Självklart måste entreprenörer som tar ekonomiska risker
kunna få avkastning på sitt kapital.
- Förslaget kommer att vara juridiskt-tekniskt svårt att genomföra.
Om detta socialistiska hugskott fullföljs kommer det att leda till en mängd
egendomliga följdregleringar. Vad är egentligen ett sjukhus? Får en privat
ägare ta ut hög lön? Får en privat ägare, som inte kunnat ta ut vinst utan
istället plöjt ner vinsten i bolaget, sälja och därmed få ut en ackumulerad
vinst? Om ett sjukhus eller en sjukhusliknande vårdcentral ingår i någon
form av koncern; hur undviker man då att vinsten med hjälp av
interndebiteringar hamnar i moderbolaget?
- Förslaget kommer att drabba personalen. De privata inslagen i vården
har lett till högre löner och givit de anställda valfrihet.
- Förslaget saknar demokratisk legitimitet. Det framfördes inte av
dåvarande socialministern, vallokomotivet Margot Wallström (s) eller
någon annan i valrörelsen 1998.
- Förslaget minskar den kommunala självstyrelsen. Det är landstingen
som svarar för sjukvården. Det ankommer inte på staten att lägga sig i hur
uppgiften utförs, så länge inte patienter drabbas negativt.
Det har nu gått två år sedan Samverkansdelegationen
presenterade en rapport om villkoren för privata vårdgivare i
Sverige. Delegationens slutrapport - Klara spelregler (SOU
1997:179) - var tänkt som en väckarklocka. Efter tre år med
socialdemokratiskt styre visade delegationen - som tillsatts
av den socialdemokratiska regeringen och leddes av en
socialdemokrat - att antalet privata vårdgivare hade minskat
kraftigt. På tre år försvann exempelvis var fjärde privat
allmänläkare i Sverige. Det var resultatet av några inslag i
den så kallade återställarpolitiken.
I  Klara spelregler fanns en rad förslag för att vända trenden. Utarmningen
av den privata vården hade gått för långt, enligt utredningen. Delegationen
presenterade därför en lista på konkreta åtgärder för att vända utvecklingen.
Men dessa förslag föll inte i god jord hos dem som till sist bestämmer den
socialdemokratiska vårdpolitiken. Margot Wallström stoppade betänkandet i
papperskorgen. Anders Sundström, Maj-Inger Klingvall och Lars Engqvist
har inte plockat upp det.
En stor del av den borgerliga regeringens förbättringar av svensk sjukvård
raserades efter maktskiftet 1994. Många steg bakåt har tagits. Social-
demokraterna avskaffade husläkarlagen omedelbart och vårdgarantin tilläts
förfalla för att sedan avskaffas. I dag står många patienter utan egen
husläkare samtidigt som vårdköerna är ett stort problem - precis som det var
innan vårdgarantin infördes. Den socialdemokratiska regeringen har
avskaffat den fria etableringsrätten för privata specialister och sjukgymnaster
samt låtit landstingen ensamma besluta vilka som ska få etablera sig som
privata vårdgivare.
Flera orsaker för en ny kurs
i vårdpolitiken
Patientinflytandet bör öka
Sjukvården och omsorgen ska vara gemensamt finansierade.
Det är inte plånbokens storlek som ska avgöra vilken vård
eller omsorg en medborgare ska ha rätt till. Vård på lika
villkor och efter medicinska behov är grundläggande för all
liberal sjukvårds- och omsorgspolitik. Alla människor ska
behandlas med samma hänsyn och respekt. Det är ju också
denna vår grundsyn som leder oss till slutsatsen att det är fel
att stöpa all vård i samma form. Tvärtom är det viktigt att
stärka patientens inflytande genom att öka den enskilde
medborgarens valfrihet. En vårdgaranti stärker också
patientens inflytande.
Vårdyrkenas status måste höjas
Sverige kommer att få en skriande brist på vårdpersonal om
ingenting görs. På grund av att vi lever allt längre och att 40-
talisterna utgör en befolkningspuckel kommer vård- och
omsorgsbehoven i framtiden att öka. Därför behöver
vårdsektorn bli mer attraktiv för att fler ska söka sig dit.
Viktiga faktorer för att attraktionskraften ska bli stark är att
lönerna blir konkurrenskraftiga och att arbetsvillkoren
förbättras.
När det gäller hälso- och sjukvården har regeringen inrättat en kommission
inom Regeringskansliet för att närmare kartlägga framtida utbildningsbehov
samt föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal till denna
sektor. Kommissionen skall också överväga en långsiktig lösning av
dimensioneringsfrågan för högre utbildning inom vård- och omsorgssektorn.
I den utredningen bör man se hur karriärvägarna inom vårdyrkena kan
utvecklas. Man bör också ta fram förslag om hur man skall kunna stimulera
dem som lämnat yrket att återvända. Vidare bör man underlätta för personer
med utländsk bakgrund och som har vårdyrkesutbildning att arbeta inom
vårdyrkena. Ett problem här är utformningen av språkproven, där man fäster
stor vikt vid förmågan till rättstavning.
Till detta bör läggas att personalbristen också kommer att bli stor inom
apoteksverksamheten. I dag har vi en brist på 300 personer och under de
närmaste fem åren kommer 397 personer med receptarieutbildning att avgå
med pension. Med tanke på de förändringar som denna verksamhet står inför
med elektroniska recept, distansfarmaci m m kommer rekryteringsbehovet att
vara stort. Redan i dag är rekryteringsläget bekymmersamt med i många fall
inga sökande till utannonserade receptariebefattningar. Detta personalbehov
behöver snabbutredas så att antalet utbildningsplatser kan dimensioneras
därefter.
Fler vårdutbildade borde få
förverkliga sina visioner
Under årtionden har vårdens viktigaste resurs, de
vårdanställda, fått allt mindre att säga till om. Inflytandet
över den egna arbetssituationen har minskat samtidigt som
politiska beslut urholkat de vårdanställdas professionella
yrkesstolthet. De allra flesta vårdanställda har därtill för-
menats möjligheten att gå över till andra arbetsgivare eller
rent av testa om vingarna bär på egen hand. Ty i praktiken
har vården bedrivits i monopolform.
Förbättra jämställdheten mellan
könen
I praktiken råder det en monopolsituation inom stora delar av
den offentligt finansierade sektorn. Det resulterar i att
lönerna hålls nere och i ett slags näringsförbud i de sektorer
där kvinnor av tradition har erfarenhet och kompetens. Det är
ett gigantiskt resursslöseri med kvinnlig skaparkraft. Ska
lönerna bli rättvisa krävs att anställda i vård och skola får ta
del av den dynamik som ligger i att de får fler arbetsgivare
att välja mellan. Låga löner förklaras alltså inte bara av
attityden på arbetsmarknaden gentemot kvinnor, utan på
arbetsmarknadens funktionsätt.
Detta är inget teoretiskt tankeexperiment, utan kan illustreras med
sjuksköterskornas situation. Lönerna för Vårdförbundets privatanställda
medlemmar är högre än för dem som är anställda av kommuner och lands-
ting. Vid en jämförelse - oavsett ålder och befattning - är medellönen 4
procent högre för dem som arbetade i privat sektor 1996. Lönespridningen är
också större bland de privatanställda. Kvinnor måste ges möjligheten att
själva kunna välja arbetsgivare och själva kunna bestämma arbetsformerna.
Och sist - men inte minst viktigt - kunna konkurrera på en marknad för att
nå upp till männens lönenivåer.
En kommunalanställd tandsköterska tjänar i snitt 6 000 kronor mindre i
månaden än en privatanställd kollega. Kanske ser vi ett embryo till en
liknande effekt nu när bristen på sjuksköterskor i kombination med
sjuksköterskeflykt till Norge och framväxten av privata sjuksköterskepooler
pressar upp sjuksköterskelönerna. I Umeå sade till exempel nyligen ett
trettiotal sjuksköterskor upp sig i protest och är i dag anställda av uthyr-
ningsföretag. Resultatet är att de nu arbetar på sin gamla arbetsplats med
flera tusen kronor mer i månadslön. Det finns en stor sprängkraft i att öppna
upp för småskalighet inom offentlig sektor.
Vi måste få mer valuta för
skattepengarna
Vi vet att privata vårdgivare bidrar till att medvetenheten om
vad saker kostar inom vården ökar. Denna ökade
kostnadsmedvetenhet är givetvis bra eftersom den i sin tur
bidrar till att de resurser som vården har kan användas
klokare och mer effektivt. Det ger en bättre vård för de höga
skatter som alla medborgare betalar.
Vården skulle kunna bli en ny svensk
exportsuccé
Svensk sjukvård har en stor potential att bli en viktig
exportprodukt bara den ges rätt förutsättningar. Svenskt
vårdkunnande, läkemedels- och medicinteknikbolag kan
mycket väl bli framtidens viktigaste industrigren.
Redan i dag är svensk läkemedelsindustri oerhört framgångsrik. Men
genom att se vård, apotek, medicinteknik och läkemedelsbolag som ett
industriellt block som hänger samman inser man att Sverige här samlar en
oerhört attraktivt kompetens. Ett samlat "hälsokunnande" som borde kunna
tas till vara bättre.
Primärvården ska vara
basen i svensk sjukvård
Sverige har i jämförelse med de flesta länder av vår typ en
mycket svagt utvecklad primärvård. Andelen allmänläkare
av alla läkare var 1992 i Sverige 13 procent medan det i de
övriga nordiska länderna låg på omkring 25 procent. För att
nå målsättningen, som riksdagen antagit, om en läkare per 2
000 invånare behövs ytterligare 500 läkare i primärvården
(1997). För att nå en läkare på 1 500 invånare som i
Danmark behövs ytterligare 1 500. Därtill ska läggas bristen
på specialistsjuksköterskor. Trots behoven av fler läkare i
primärvården har regeringen valt att föra en politik som
reducerar antalet privata läkare.
Enligt Husläkardelegationens betänkande från september 1994 fanns det
då 1 allmänläkare per 2000 invånare. Antalet allmänläkare i landet var i fjol
bara 60 fler än 1994; det ökade från 4 191 till 4 251. Under samma tid ökade
folkmängden med drygt 100 000, varför antalet allmänläkare per invånare
enligt Socialstyrelsen "praktiskt taget" stod still. "Detta trots att trycket på
primärvården ökat - och av allt att döma kommer att öka ytterligare i
framtiden", som överdirektör Nina Rehnqvist uttryckt det. I denna brist-
situation har under 1990-talet en dramatisk nedgång skett i antalet
utbildningstjänster för blivande allmänläkare.
Enligt Socialstyrelsen är 52 procent av läkarkåren över 50 år. Denna
åldersstruktur i läkarkåren är tillsammans med bristen på läkare ett stort
problem som kräver fler insatser för att tillgodose läkarbehovet. Att avskaffa
bristen på läkare i primärvården var en av tankarna bakom husläkarreformen,
vid sidan av att öka patientens valfrihet och att ge en nära och god vård med
hög kvalitet.
Det behövs också åtgärder för att få igång ett fungerande vidareutbild-
ningssystem som är kompetenshöjande för personalen i vården. Social-
styrelsens undersökningar av distriktsköterskornas arbetssituation har visat
att deras arbete under senare år förskjutits alltmer mot sjukvård på bekostnad
av förebyggande arbete. Med de nya uppgifter som ålagts primärvården -
mer hemvård, patienter med större vårdtyngd o s v - krävs en förändring av
distriktssköterskornas grundutbildning samt fortbildning. Ytterst handlar det
om att tillgodose en god patientsäkerhet. Med en bättre fortbildning skulle
distriktsköterskorna kunna ta ett bättre ansvar för patienter med folksjuk-
domar som diabetes, astma, högt blodtryck m m.
I Sverige görs omkring 25 miljoner öppenvårdsbesök hos läkare varav
ungefär hälften sker i primärvården. Besöksfrekvensen har långsamt ökat
inom primärvården. Under primärvårdens uppbyggnad de senaste 25 åren har
det funnits en konstant brist på läkare medan personalgrupperna runt läkarna
har växt kontinuerligt. Läkarbristen har gjort att primärvården haft svårt att
fullt ut leva upp till sin uppgift som basen i vården.
Mångfald och valfrihet
Ett problem i svensk sjukvård och omsorg är att mycket är
stöpt i samma form. Det är vårdens innehåll, den personliga
omvårdnaden, den medicinska insatsen,
behandlingsresultatet i sig som är intressant, inte hur eller
var behandlingen äger rum. Folkpartiet vill ha en mångfald
på utbudssidan av vård, dels för att personalen ska få bättre
arbetsvillkor och möjlighet att förverkliga idéer, dels för att
öka effektiviteten. Den andra sidan av samma mynt är att
patienterna får större valfrihet att välja vårdgivare efter eget
tycke och smak.
Fler husläkare - etableringsfrihet
Grunden för en liberalisering av sjukvården är rätten att välja
husläkare. Det ger medborgarna möjlighet att välja och få en
fortlöpande kontakt med sin läkare. Samtidigt ger ett
husläkarsystem vårdpersonal möjlighet att starta och driva
egna praktiker efter egna önskemål. Ett väl utvecklat
husläkarsystem innebär att primärvården blir grunden i
sjukvården, vilket är eftersträvansvärt. Husläkaren bör
nämligen utgöra en första och viktig länk i vårdkedjan
genom att smidigt lotsa patienten vidare till annan vård om
det behövs. Vi anser att svensk lagstiftning ska garantera
mångfald och valfrihet för patienterna. Husläkarlagen och
dess regler om rättvis konkurrens måste återinföras. Vi vill
också fortsätta att utveckla husläkarsystemet och även
fortsättningsvis uppmuntra det aktiva valet av husläkare.
För att särskilda driftsformer inom primärvården ska bidra till att öka den
enskilde medborgarens valfrihet och därmed möjlighet att själv påverka valet
av läkare, och kontinuiteten i denna kontakt, krävs det konkurrensneutrala
villkor mellan offentligt anställda och privata allmänläkare. Samverkans-
delegationen har visat att så inte alltid är fallet idag. Exempelvis så har
privata läkare som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen inte
områdesansvar utom i vissa undantagsfall som viss barnhälsovård och
mödravård. Vi menar att konkurrensneutrala villkor ska gälla.
Folkpartiet föreslog husläkare redan 1974 och drev frågan i valet 1976 mot
ett hårt socialdemokratiskt motstånd. Som ett resultat av den borgerliga
valsegern 1991 beslöts husläkarreformen 1993. Socialdemokraterna av-
skaffade husläkarlagen hösten 1994 efter maktskiftet. Samtidigt med lagen
avskaffades också den fria etableringsrätten för allmänläkare och sjuk-
gymnaster.
Husläkarreformen innebär en nära sjukvård med allmänläkare och
distriktssköterskor, en laglig rätt att välja och knyta en fast läkarkontakt,
etableringsfrihet för alla specialister i allmänmedicin och konkurrens på lika
villkor mellan privata och offentliga vårdgivare. Målet skall vara en
husläkare per 1 500 invånare.
Flera landsting har behållit husläkarsystemet, eller bara gjort mindre
förändringar. Den 1 januari återinförs exempelvis husläkare i Skåne. Då kan
den skåning som så önskar välja en egen läkare. I Stockholms läns landsting
tillkommer 300 husläkare under de närmaste 3 till 4 åren, vilket kommer att
leda till en läkartäthet på 1 per 1 500 invånare. I socialdemokratiskt styrda
landsting finns dock en betydande risk för att möjligheterna försämras för de
privata husläkarna att driva sin verksamhet, i takt med att avtalen med de
privata husläkarna ska förnyas. Många av de redan gjorda förändringarna
har, enligt Samverkansdelegationen, lett till en kraftig minskning av antalet
privata husläkare.
Folkpartiet har dock med intresse noterat den omsvängning som tycks vara
på gång inom Socialdemokraterna i synen på husläkare. Efter år av förtal och
motstånd tycks Socialdemokraterna beredda att ansluta sig till huvuddragen i
det förslag som Folkpartiet drivit i ett kvartssekel. Det är bra även om det är
troligt att det är den akuta bristen på personal i allmänvården som tvingat
fram denna omsvängning.
En viktig ingrediens i den nationella handlingsplan för vården som
regeringen tänker lägga fram nästa år är införandet av "familjeläkare". Lars
Engqvist konstaterar att antalet allmänläkare är för litet i Sverige. Den
lösning han anvisar är att göra som i Västmanland - där det finns många
privata entreprenörer - och införa en modell med allmänläkare. Enligt Lars
Engqvist har man där lyckats utplåna köerna i vården. Engqvists
familjeläkarsystem påminner om husläkarsystemet med den enda skillnaden
att det inte råder fri etableringsrätt. Kent Björkqvist, reporter på tidningen
Dagens Medicin, kommenterar Socialdemokraternas omsvängning på
följande sätt:
Införandet av ett familjeläkarsystem innebär att
socialdemokraterna nu överger sitt gamla motstånd mot
husläkarsystemet, även om Lars Engqvist vill markera
skillnaden: att man inte tänker återinföra fri etableringsrätt
för alla specialister. Men det hela blir mest en lek med ord:
"ökad etableringsfrihet" ersätter de borgerligas "fri
etableringsrätt" och "familjeläkarsystem" ersätter
"husläkarsystem.
Det är bra att regeringen tar detta steg. Men ännu bättre vore
det om förnyelseprocessen inte tog årtionden.
Bakgrunden till det stora antalet husläkare i Västmanland kan i det här
sammanhanget vara viktig att känna till. Vid den tidpunkt då husläkarlagen
infördes var missnöjet med landstinget som arbetsgivare mycket utbrett
bland landstingsanställda. Många tog därför chansen att starta eget. När
Socialdemokraterna avskaffade lagen hade därför 40 procent av allmän-
läkarna i Västmanland vårdavtal. Det blev mot den bakgrunden omöjligt för
den socialdemokratiska ledningen att säga upp avtalen och återgå till den
tidigare ordningen. Däremot har man inte tvekat att försöka lägga hinder i
vägen för exempelvis de privata sjukgymnasterna.
Samverkansdelegationen konstaterade vidare att de två kommuner i
Västmanland, som uteslutande har privata familjeläkare, har lägre antal
vårdtillfällen i slutenvård än de som också har offentliga familjeläkare. Detta
kan enligt delegationen inte förklaras av någon annorlunda befolknings-
sammansättning i dessa två kommuner. Kommunerna med högre andel
offentliga familjeläkare har också fler konsumerade läkarbesök i primär-
vården än områden med privat verksamhet. Slutsats: Fler privata husläkare är
inte kostnadsdrivande.
Kvalitetstävla - konkurrensutsätt all
öppenvård
För att pluralismen ska bli märkbar för den enskilde
patienten och för att pressa ned kostnaderna är det
nödvändigt att den konkurrensutsatta andelen av vården blir
större än i dag. Vi vill dock inte, till skillnad från vad
Samverkansdelegationen skrev i sitt slutbetänkande, låsa fast
en viss andel, som att just 25 procent av all öppenvård ska
bedrivas privat. Det är bättre att besluta att all öppenvård ska
konkurrensutsättas. En bestämmelse om det bör införas i lag.
Hur stor andel som hamnar i landstingsregi och i privat regi
blir då beroende av anbuden och patienternas egna val.
Uppnå kvalitet genom att garantera
den
Kvalitetskraven måste vara höga på alla vårdgivare. Sådana
krav är till exempel att det finns möjlighet till offentlig insyn
i verksamheten, att det finns en medicinsk behandlingsplan
och en omvårdnadsplan m m. Detta kallar vi för en
kvalitetsgaranti.
Ett sätt att uppnå detta kan vara att förlägga all kontroll av verksamheten -
inte bara för privata vårdgivare - till Socialstyrelsen och att beställarenheten
är skyldig att leva upp till Socialstyrelsen kravlista för att upphandlingen ska
bli verklighet. I alla vårdavtal bör inskrivas hur kvalitetssäkringen ska gå
till
och att landstinget ska kunna gå in med medicinska revisioner.
Underlätta samverkan genom ett
slopat remisstvång
Ett viktigt konstaterande i Samverkansdelegationens
slutbetänkande är att remisskravet måste slopas: "Samverkan
snarare försvåras än underlättas genom krav på remiss."
Folkpartiet delar denna uppfattning. Remisstvånget fyller
ingen stor funktion men verkar hindrande för den privata
vården. Det finns flera exempel där socialdemokratiskt
styrda landsting har använt remisskravet i motverkande syfte
för de privata vårdgivarna. Det bör därför snarast avskaffas.
Inför etableringsfrihet och nationell
ersättningstaxa på fler områden
För att öka vårdpersonalens och patienternas valfrihet även
på andra områden än primärvården vill vi utöka
etableringsfriheten också till andra specialiteter. Den ska i
första hand omfatta läkare inom specialiteterna barnmedicin,
geriatrik och gynekologi, samt sjukgymnaster och
barnmorskor, men på sikt bör alla specialistläkare ges
etableringsfrihet.
De som omfattas av etableringsfriheten ska ha rätt till ersättning enligt en
nationell ersättningstaxa. Det innebär att de har rätt till ersättning från
landstinget enligt de lagar som reglerar etableringsfriheten om de bedriver
verksamheten på heltid, inte har fyllt 75 år samt att de inte har anställning i
något landstings hälso- och sjukvård.
Det finns skäl för att en fullständig etableringsfrihet bör införas successivt,
inte omedelbart. För att den ska fungera - och inte minst för att Folkpartiets
målsättningar om medborgarnas valfrihet och en effektiv användning av
skattebetalarnas pengar ska uppnås - krävs att gemensamma riktlinjer och
bestämmelser för verksamheten utformas. Sådana regler ska garantera att en
oönskad kostnadsutveckling undviks och att den vård som konkurrensutsätts
är av god kvalitet.
Den nationella taxan kan utformas på så sätt att den innehåller tre
arvodesgrupper med utgångspunkt i normalarvode. För varje specialarvode
sätts ett tak för arvodet. Taket för arvodet fungerar kostnadsdämpande.
Arvodesgrupperna kan utformas i kostnadskontrollerande riktning.
Återge privatläkare rätten att
överlåta sin praktik
För att främja tillväxten av privatpraktiserande läkare även i
framtiden är det viktigt att det finns möjlighet för
privatpraktiserande läkare med specialistkompetens att
överlåta sin praktik till en annan läkare med samma eller
likartad specialistkompetens. Denna rätt fanns tidigare, men
avskaffades av den nuvarande regeringen. Vi vill återinföra
denna möjlighet för de privata specialistläkarna.
Låt läkare arbeta efter 65-årsdagen
Erfarna och drivna läkare måste få rätt att arbeta även efter
sin 65-årsdag om de så önskar. Vi lever allt längre med
bibehållen hälsa och Folkpartiet har länge arbetat för en
flexibel pensionsålder och för rätten att arbeta efter 65 år.
65-årsgränsen, som nu sätter stopp för att arbeta vidare, har
kraftigt bidragit till att antalet privata vårdgivare minskat.
Först avskaffade den dåvarande socialministern den fria
etableringsrätten, sedan upphävde s-regeringen lagen om
husläkare. Därpå infördes 65-årsregeln. Vi vill upphäva 65-
årsgränsen för läkare och tandläkare, dels för att ge
människor större valmöjlighet i sitt arbetsliv, dels för att
behövda och kompetenta privatläkare ska kunna arbeta
längre.
Stärk beställarkompetensen
Alldeles för ofta visar det sig att beställarkompetensen hos
kommunen eller landstinget är otillräcklig. Alltför många
avtal har tecknats som har för dåliga kvalitetsaspekter.
Beställarkompetensen måste stärkas. Det ska ske genom att
det vid upphandling av vård- och omsorgstjänster blir
obligatoriskt att ha med läkare och sjuksköterskor i
beställarstaben som är delaktiga i bedömandet av
lämpligheten i olika anbud på den konkurrensutsatta
verksamheten. Det är även väsentligt att beställarfunktionen
särskils från sjukvårdshuvudmannen. Det kan inte vara så att
samma person som värderar och upphandlar externa anbud
samtidigt producerar sjukvårdshuvudmannens egen vård och
omsorg.
Folkpartiet välkomnar ett flertal av de slutsatser som dras i
Samverkansdelegationens slutbetänkande. Där konstateras bl a att det för att
uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet "inte är tillräckligt att det
utformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att välja
etablering som enskilda vårdgivare. Det krävs också att sjukvårdshuvud-
männen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården."
Det ska även krävas kvalitetscertifikat för all den verksamhet som
upphandlas efter konkurrensutsättning. Utan detta kvalitetscertifikat - ingen
upphandling.
Upprätta nationella vårdprogram
Socialstyrelsen skall, tillsammans med den medicinska
professionen, intensifiera arbetet med att utveckla och
genomdriva rikstäckande vårdprogram för olika
diagnosgrupper. Det stärker den enskilde patientens rätt till
vård på lika villkor.
Valfrihet inom mödravården
På några ställen i landet har landstinget skrivit avtal med
privata barnmorskor för att öka patienternas valfrihet inom
mödrahälsovården. I de landsting som har slutit avtal
begränsas dock ofta valfriheten genom olyckliga
avtalskonstruktioner. Orsaken är främst tak för antalet
inskrivna per år. Det innebär, att de som blir gravida i slutet
av året inte kan vara säkra på att de kan erbjudas en
valmöjlighet. Detta är naturligtvis inte rättvist. Blivande
föräldrar ska i alla landsting kunna välja vilken barnmorska
de vill gå till.
Vi anser att kostnaden för mödrahälsovård bör följa föräldrarna, som en
mödravårdspeng. De mottagningar som har vårdavtal med landstinget bör få
ersättning för de föräldrapar som valt dem. Eftersom det inte finns fler
ersättningar att betala ut än antalet föräldrapar bör det inte bli något problem
med totalkostnadskontrollen.
Valfrihet också i barnhälsovården
De allra flesta föräldrar vill ha sin barnhälsovård i sin
geografiska närhet. Barnavårdscentralerna och motsvarande
barnmottagningar hos vissa distriktssköterskor i landstingets
regi ger en mycket god barnhälsovård med hög kvalitet.
Även i framtiden kommer huvuddelen av familjerna att söka
sig till denna vårdform.
En del föräldrar vill dock få sin barnhälsovård hos någon annan. Vi vill
därför införa en form av barnhälsovårdspeng, så att föräldrarna själva kan
välja barnhälsovårdsmottagning. Samma kvalitetskrav ska gälla för den
privata verksamheten som inom landstingets verksamhet.
Psykiatrin
Under senare år har det skett stora förändringar inom den
psykiatriska vården. Alltfler psykiskt sjuka personer, som
förr tillbringade större delen av sina liv på mentalsjukhus
eller vårdhem, bor numera utanför institutionerna och får sin
vård på hemorten. För att detta skall fungera väl måste
vården och servicen samordnas mellan de olika vårdgivarna
och anpassas till patientens behov.
De psykiskt störda är utsatta människor. Som regel har de betydligt sämre
levnadsförhållanden än andra. Psykiatriutredningen fastslog att de problem
som gällde bl a inom äldreomsorgen med det dubbla huvudmannaskapet i
lika stor utsträckning gällde de psykiskt långtidssjuka. I utredningen före-
slogs också att det borde införas nya styrformer med syfte att ge
kommunerna incitament att prioritera alternativ till den dåvarande vården.
Den borgerliga regeringen lade 1994 fram en psykiatriproposition som
antogs av riksdagen och började gälla den 1 januari 1995. Den byggde i stor
utsträckning på Psykiatriutredningen.
Den innebar att ansvaret för service och vård till personal med långvariga
och allvarliga psykiska störningar skall preciseras, och att de också skall
omfattas av ett kommunalt betalningsansvar, på samma sätt som gäller för
äldre personer och personer med funktionshinder. Kommunerna fick alltså
ett obligatoriskt betalningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka.
Kommunerna skall tillgodose behovet av service, sysselsättning, stöd och
vård men inte nödvändigtvis själv producera dessa insatser. De skall också se
till att den psykiskt störde får ett ombud som kan tillvarata dennes
rättigheter.
Socialstyrelsens slutrapport avseende uppföljningen av psykiatrireformen
överlämnades till regeringen i maj 1999. I rapporten konstateras bland annat
att reformen fått en god start, men att den ännu inte "satt sig". Vidare sägs
att
reformens styrmedel i form av lagstiftning och statligt stimulansbidrag
bidragit till att de psykiskt funktionshindrades situation har uppmärksammats
mer. Det påpekas också att intresseorganisationerna är positiva och överlag
anger att den inslagna vägen är den rätta.
För unga människor som drabbas av psykoser är det viktigt att
psykosförloppet stoppas och hävs så fort som möjligt för att undvika ett
livslångt lidande. En förutsättning för att detta skall kunna ske är att vården
är lättillgänglig för såväl patienter som anhöriga. Vård i hemmet fungerar om
denna lättillgänglighet till akuta vårdinsatser finns. Vi föreslår att en
utredning tillsätts som ser över patientens behov av rätt diagnostik på ett
tidigt stadium. Denna utredning skulle också kunna se över behovet av en
rättighetslagstiftning liknande den för människor med funktionshinder, LSS
och LASS, även för vissa kategorier av människor med psykiska sjukdomar.
Ett annat relativt nytillkommet problemområde är invandrare med
psykiska problem. Det är viktigt att vårdpersonalen inom psykiatrin är väl
förtrogen med de psykiska problem som olika invandrargrupper kan förete
mot bakgrund av vad de tidigare upplevt i livet. Kunskap om följdverkningar
av tortyr bör också förekomma.
Bort med vårdköerna
De växande vårdköerna är en skandal. Vi har vid flera
tillfällen kritiserat regeringens handfallenhet. Det har skett i
riksdagens arbete i form av frågor, interpellationer, motioner
m m. Det har även skett i rapporter. Vid ett flertal tillfällen
under de gångna åren har Folkpartiet försökt uppskatta
vårdköernas utveckling genom egna undersökningar.
Slutsatsen är glasklar: vårdköerna har för de flesta diagnoser
ökat under senare år. Den socialdemokratiska regeringen har
tvärtemot dess uttalade ambitioner och löften misslyckats
med att korta köerna.
Folkpartiförslag om vårdgaranti
kapade vårdköerna
Folkpartiet uppmärksammade tidigt köproblemet och
föreslog i en partimotion från riksdagsåret 1990/91 att en
hundradagarsregel skulle införas. Den innebar att alla
patienter som sökte vård för vissa sjukdomstyper skulle
"erhålla behandling inom hundra dagar efter det att diagnos
ställts eller erhålla ekonomisk ersättning från
sjukvårdshuvudmannen för behandling eller av annan
vårdgivare".
1990 medverkade Folkpartiet till att genomföra den s k ädelreformen. Den
innebar bl a att kommunerna fick överta ansvaret för medicinskt färdig-
behandlade patienter från landstingen. Ädelreformen innebar att resurser
frigjordes inom sjukvården när antalet färdigbehandlade patienter överfördes
till kommunerna. En del av dessa resurser kunde satsas på att korta
vårdköerna.
Riksdagen beslöt våren 1991 att stödja Folkpartiets motion med krav på en
hundradagarsregel. Efter maktskiftet på hösten samma år kallade Bo
Könberg, dåvarande sjukvårdsminister, Landstingsförbundet till en överlägg-
ning som resulterade i att staten och Landstingsförbundet tecknade ett avtal
om en vårdgaranti som började gälla den 1 januari 1992.
Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantin och fick därmed ta del av
det engångsstöd på 500 miljoner kronor som avsattes för 1992. Mot
bakgrund av att bl a köerna inom vårdgarantiområdena minskade under 1992
kom regeringen och Landstingsförbundet i de s k Dagmarförhandlingarna för
1993 överens om att rekommendera landstingen att förlänga garantin
ytterligare ett år. Några centrala medel utgick dock inte för detta år. Samma
överenskommelse träffades för åren 1994 och 1995. Några landsting
beslutade att utvidga garantin till andra områden än de centralt beslutade.
Effekterna av vårdgarantin visade sig mycket snabbt. Vid vårdgarantins
start stod omkring 52 000 människor i kö till de behandlingar som om-
fattades av vårdgarantin. Efter ett år med vårdgarantin hade antalet patienter
som stod i kö till behandlingar som täcktes av garantin minskat kraftigt. De
allra flesta kliniker kunde leva upp till vårdgarantins målsättning att alla som
köade skulle få behandling inom tre månader.
Vårdgarantin innebär att alla parter får incitament att koncentrera sig på att
kapa vårdköerna. Det mest konkreta uttrycket för detta är de ekonomiska
konsekvenserna av olika prioriteringar. Med traditionell budgetstyrning har
den verksamhet som uppvisar störst problem, t ex långa patientköer, lätt att
få större anslag. Detta ger naturligtvis en felaktig signal. Med vårdgarantin
bröts detta olyckliga mönster. Istället uppmuntrades de verksamheter som
nådde goda resultat. Utan vårdgaranti blir det viktigare för kliniker att visa
på
långa köer (för att få resurstillskott) istället för att förkorta köerna.
I Landstingsförbundets mätningar konstaterades följaktligen att köerna
minskade drastiskt redan efter beslutet våren 1991 om att införa en vård-
garanti. Själva vetskapen om att en vårdgaranti skulle komma att träda i kraft
den 1 januari 1992 blev alltså ett kraftfullt incitament för sjukvårdsdistrikten
och klinikerna att redan på detta stadium börja korta köerna. Det visar hur
effektivt tydliga mål kan uppnås med rätt instrument. Men monteras dessa
instrument ned och ges felaktiga incitament blir naturligtvis också mål-
uppfyllelsen därefter, d v s sämre.
Den socialdemokratiska regeringen fattade våren 1997 beslut om att
avskaffa vårdgarantin. Istället införde man en annan sämre variant av
vårdgarantin, en behandlingsgaranti, med den stora nackdelen att den inte
gav patienterna någon garanterad rätt att bli behandlade inom tre månader.
Därmed försvann också ett viktigt incitament för vårdgivarna att pressa ned
kötiden.
I "Patienten har rätt", ett delbetänkande hösten 1997 av HSU 2000,
kritiserade en enig utredning den nya urvattnade vårdgarantin. Man
konstaterar: "Den uppfattas emellertid inte som lika tydlig som den tidigare
vårdgarantin eftersom den inte anger när patienten har rätt att kräva att få
behandling. Enligt kommittén är det en uppenbar svaghet att dagens
vårdgaranti är otydlig på denna punkt."
Den socialdemokratiska regeringen har också försvårat för de privata
vårdgivare som utgör ett viktigt komplement till den offentligt utförda
vården.
Resultatet av denna politik kan avläsas svart på vitt i köstatistiken. Med det
socialdemokratiska maktövertagandet för fem år sedan är problemet med
långa väntetider i vården tillbaka.
Inför en heltäckande vårdgaranti
Folkpartiet anser att en nationell vårdgaranti omfattande alla
diagnoser och behandlingar ska införas. Enligt vår mening
ska patienten om han eller hon inte kan påräkna behandling
inom tre månader ha rätt att söka annan vårdgivare, privat
eller offentlig, på hemlandstingets bekostnad. Det är en
allvarlig brist att detta inte ingår i statens överenskommelse
med Landstingsförbundet.
Det faktum att patienterna inte ges rätten att välja en privat vårdgivare
riskerar att göra även det förslag om garanti som nu sägs förberedas tandlöst.
Pressen på landstingen att klara av de tidsgränser som stipuleras i garantin
blir helt enkelt inte tillräckligt stor om inte möjligheten att söka icke-
landstingsdriven vård finns som ett reellt alternativ.
HSU 2000-kommittén föreslog därför att den misslyckade besöksgarantin
skulle kompletteras med en utvidgning av den gamla vårdgarantin.
Kommittén föreslog att en sådan vidgad garanti skulle ingå i Dagmar-
överenskommelsen för år 1999. Istället för att vidta åtgärder för att göra detta
möjligt valde regeringen drygt ett halvår senare att ge Socialstyrelsen i
uppdrag att "beskriva och analysera förutsättningarna och konsekvenserna"
av en sådan garanti.
I Socialstyrelsens rapport från mars i år konstateras bl a att 1992 års
vårdgaranti hade effekt, att vissa försämringar kunde konstateras vid
årsskiftet 94/95 och att detta fortsatt därefter. Socialstyrelsen väljer tyvärr
-
till skillnad från HSU 2000 - att avvisa ett återinförande och vidgande av
vårdgarantin. Den socialdemokratiska regeringen har tacksamt tagit emot
detta. Och tiotusentals patienter får nu vänta avsevärt längre än vad som
gällde för dem som behövde motsvarande operationer och behandlingar
under åren 1991-94. Samma gamla socialdemokratiska köer är tillbaka.
I Socialstyrelsens rapport redovisas egentligen inga nya argument. Det är
samma den obotfärdiges förhinder som hela tiden använts av dem som är
emot att förstärka patienternas rättigheter på det här området. Man redovisar
dock att den egna rapporten från 1997 om erfarenheterna av vårdgarantin
visade att huvudargumentet mot den - undanträngningsargumentet - haft
begränsad giltighet och enbart kunde beskrivas som att omprioriteringar
"sannolikt förekom".
HSU 2000-kommittén kallade sitt delbetänkande "Patienten har rätt". Vad
gäller vårdköerna kan vi nu tyvärr konstatera att patienten inte fick rätt.
Folkpartiet anser att de växande köerna är ett samhällsproblem som fordrar
en snabb lösning. Det är därför inte acceptabelt att dra införandet av en ny
vårdgaranti i politisk långbänk. Vi anser att förhandlingar mellan staten och
Landstingsförbundet ska inledas omedelbart så att den nya vårdgarantin kan
börja gälla senast från och med den 1 april 2000. I det första steget skall den
ursprungliga vårdgarantin med vissa kompletteringar införas för att därefter
skyndsamt utvidgas till att omfatta i princip alla medicinskt motiverade
behandlingar och diagnoser. Vi menar också att patienter, när de får
klartecken till en viss behandling, ska få reda på hur länge de ska behöva
vänta på sin behandling. Det är en stor välfärdsförlust att ett stort antal
människor i vårdköer lever i ovisshet om hur de ska planera sina liv.
Tillåt
sjukförsäkringspengar till
vården (Finsam)
Tanken att det finns vinster både mänskliga och ekonomiska
att göra på att använda sjukförsäkringspengar för att operera
bort vårdköer (och därmed korta tiden då sjukpenning
behöver betalas ut) är inte ny.
Redan i mitten av 1980-talet föreslog Bohuslandstinget att det skulle få
använda delar av försäkringskassans pengar för att korta operationsköer.
Landstinget hävdade att detta till och med skulle minska de totala
samhällsutgifterna för försäkring och vård. Detta initiativ från
Bohuslandstingets sida gjorde att man inledningsvis talade om denna typ av
samverkan som "Bohusmodellen".
Folkpartiet anslöt sig tidigt till idén. Under andra hälften av 1980-talet
drev Folkpartiet på hårt, både i riksdagen och i Landstingsförbundet, för att
den s k Bohusmodellen skulle få prövas. Tre socialdemokratiska social-
ministrar sade nej. Det skulle dröja till 1991 innan det blev ett genombrott
för tanken att försäkringspengar skall få användas i vården. Genombrottet
kom med införandet av de s k DAGMAR-pengarna till sjukvården, omkring
400 till 500 miljoner kronor per år.
Våren 1992 presenterade det folkpartistiskt styrda Socialdepartementet ett
förslag om lokal försöksverksamhet med en långtgående finansiell
samordning mellan socialförsäkring och sjukvård (Finsam). Försöken inne-
bar en avsevärd utvidgning av det som kunde åstadkommas med DAGMAR-
pengarna.
Finsam pågick som ett försöksprojekt med finansiell samordning mellan
sjukförsäkring och hälso- och sjukvård åren 1993-97. Inom fem försöks-
områden hade man haft gemensamt ansvar för kostnaden för sjukpenning
och rehabiliteringsersättning och möjlighet att disponera delar av dessa till
olika åtgärder.
Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens gemensamma utvärdering från
våren 1997 visade då en besparing på 154 miljoner kronor i socialförsäk-
ringen under de tre första åren (1993-95). Detta ekonomiska resultat är alltså
skillnaden mellan de faktiska kostnaderna för sjukpenning och rehabili-
teringsersättning i försöksområdena och de beräknade kostnaderna som
skulle ha uppstått om försöket inte bedrivits. Effekten beräknades för det
tredje försöksåret 1995 motsvara en besparing på nästan 9 procent av dessa
kostnader. För 1996 var besparingen 11 procent och för 1997 var den - för
de fyra områden som fortsatte - 16 procent.
Utvärderingen visade att det s k ohälsotalet minskat med 2,5 procent
mellan 1992 och 1995. Under samma period ökade ohälsotalet i riket som
helhet med 2,1 procent. Ohälsotalet beräknas som summan av antalet ersatta
dagar med sjukpenning, rehabiliteringspenning, förebyggande sjukpenning,
sjukbidrag och förtidspension jämfört med antalet försäkrade.
Finsam-försöken ledde till en minskning med 2,7 sjukskrivningsdagar per
person och år 1995 och 2 dagar 1996 - en minskning med 34 procent och 26
procent jämfört med kontrollkommunerna. Det fanns före försöken inga
signifikanta skillnader mellan dessa och Finsam-områdena. I försöks-
områdena har det också kunnat konstateras en större minskning av antalet
nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag mellan 1992 och 1995 än i riket
som helhet.
I Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverkets utvärdering från sommaren
1998 av försöken med finansiell samverkan (Finsam) mellan försäkrings-
kassor och landsting visas att genomsnittet för de län som fortsatte att
bedriva Finsam-verksamhet under 1996 och 1997 är en kraftig kostnads-
minskning för sjukförsäkringen. I två län sparades ett par procent. I de övriga
två - Södermanland och Gävleborg - sparades 17,4 respektive 27,5 procent
jämfört med hur mycket kostnaden hade blivit om försöken inte hade gjorts.
Återigen visar med andra ord en utvärdering att en ekonomisk samverkan
mellan sjukförsäkring och sjukvård ger stora mänskliga och ekonomiska
vinster. Ändå fortsätter regeringen att säga nej till att använda försäkrings-
pengar till att korta de växande köerna i vården. Det är obegripligt. Inte minst
mot bakgrund av att de senaste siffrorna tyder på att tidigare beräkningar om
möjliga resursförstärkningar till vården på 2 miljarder kronor är i underkant.
Resultatsammanställningarna visar också, vilket vi anser har visats redan
tidigare, att ett vanligt motargument mot finansiell samverkan, risken för
undanträngningseffekter, är felaktigt. Socialstyrelsens generaldirektör
Kerstin Wigzell konstaterar med anledning av rapporten att vården har
bedrivits utan att någon grupp trängts undan.
I en debattartikel i tidskriften Social Försäkring (nr 7/97) redovisade
generaldirektören och en försäkringsläkare vid försäkringskassan i Värmland
effekterna av ett beslut som sjukhuset i Karlstad hade fattat för sommar-
halvåret 1997. Beslutet gällde ett inställande av alla planerade operationer.
Utöver det mänskliga lidandet beräknas kostnaden för detta vara ca 10 000
kronor per person och månad. Vid en konstant kö på 250 patienter  kostar
detta försäkringskassan 2,5 miljoner kronor i m å n a d e n.
Det socialdemokratiska motståndet mot en effektiv samordning av sjuk-
försäkringens och sjukvårdens resurser är glädjande nog inte utan sprickor. I
själva verket förefaller det vara koncentrerat till riksnivå.
Det socialdemokratiskt styrda Landstingsförbundet har nyligen i enighet
beslutat att uppvakta regeringen för att regionala överenskommelser om
användning av FINSAM-metoden skall tillåtas. Samma uppfattning i sak-
frågan har det likaså socialdemokratiskt styrda Försäkringskasseförbundet. I
den nya Västra Götalandregionen har den borgerliga ledningen fått med sig
även den socialdemokratiska oppositionen på att gemensamt vända sig till
regeringen för att få använda Finsam-metoden i sin region.
Om dessa och andra aktiviteter för att få socialdemokraterna i regering och
riksdag att ändra sig kommer att ge resultat är osäkert. Vad vi vet är att
tiotusentals patienter i onödan tvingas vänta med angelägna behandlingar och
operationer och att värdefull rehabilitering skjuts upp eller inte alls blir av.
Allt medan Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets utvärdering och de
övriga resultaten från Finsam-försöken 1993-98 samlar damm i social-
ministerns byrålåda.
Regeringen har vid flera tillfällen uttryckligen sagt nej till att tillåta
Finsam
i hela landet. Trots den positiva utvärderingen av de fem försöken i förfjol
våras föreslog regeringen därefter i två propositioner riksdagen att avvisa
tanken på att då tillåta Finsam-reglerna i hela riket. Regeringen sade sig vilja
avvakta tills att utvärderingen av en annan försöksverksamhet som den förra
regeringen öppnat för (SOCSAM) förelåg. Detta väntades ske någon gång
under år 2001. Därefter har det skjutits upp till 2003, dvs sex år efter
Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets utvärdering!
Finsam bättre än Frisam
Riksdagen beslutade efter regeringens proposition att fr o m
1 januari 1998 ge försäkringskassorna möjlighet att träffa
överenskommelse med kommun, landsting och
länsarbetsnämnd om samverkan, de s k Frisamreglerna.
Beslutet ger dock endast möjlighet till en något friare
anslagsanvändning inom begränsade ekonomiska ramar. I
Finsam fick sjukvården och försäkringskassan ta ett avsevärt
större ansvar för sjukpenning och andra
socialförsäkringskostnader i området. Riksdagsbeslutet är
således betydligt mindre långtgående.
Nu har den mycket begränsade form av samverkan som riksdagen ställt sig
bakom fått gälla i drygt ett och ett halvt år, sedan 1 januari 1998. Mycket
tyder på att farhågorna om att resultatet blir betydligt sämre än i Finsam är på
väg att besannas. Tommy Sundholm, projektledaren för Finsam i Söderman-
land, sade i fjol att "bedömningen att Finsam är mycket kraftfullare än det
som finns i dag står fast".
Huvudskillnaden mellan Finsam och den nuvarande formen av begränsad
samverkan kan beskrivas enligt följande. I Finsam-modellen handlade det
om ett gemensamt engagemang där flera olika aktörer arbetade mot ett
gemensamt mål med en pott pengar. Med den nuvarande formen av "lösare"
samverkan ser varje aktör i huvudsak till det egna huvudansvarsområdet då,
som det stod i propositionen, "de ekonomiska besluten fattas av respektive
myndighet eller förvaltning". Det betyder att samverkan, i ett trängt
ekonomiskt läge, försvåras avsevärt. Det var just för att lösa effekterna av ett
sådant kortsiktigt ekonomiskt revirtänkande (som leder till långsiktigt högre
totala kostnader) som Finsam kom till. Den huvudinvändning som kom att
riktas mot Finsam var att denna form av samverkan skulle kunna leda till
negativa prioriteringseffekter, dvs att den prioriteringsordning i vården som
riksdagen fastställt sidoställdes. Flera utvärderingar, inklusive den som
presenterades för några veckor sedan, visar att den kritiken är grundlös. Den
enda effekten av Finsam är att utgifterna för sjukskrivningar, förtidspension
m m minskar samtidigt som lidandet i vårdköerna kortas.
Sammanfattningsvis: Finsam innebär långtgående lokal samverkan mellan
försäkringskassa och vård med gemensamma mål och gemensam ekonomisk
pott. Denna finansiella samverkan har visat sig mycket framgångsrik. Det
beslut som riksdagen har fattat på grund av regeringens proposition ger
endast möjlighet till att medge försäkringskassorna en något friare
anslagsanvändning inom begränsade ekonomiska ramar. Riksdagsbeslutet
ger inte de nödvändiga redskapen i form av rätt att förvalta betydande belopp
gemensamt och frångå revirgränser, dvs se till helheten inte bara det egna
ansvarsområdet. Detta leder, enligt de landstingsdirektörer som tillämpat
Finsam, till avsevärt sämre resultat.
Läkemedel
Samhällets kostnader för läkemedel bör behandlas
tillsammans med kostnader för övrig sjukvård. För att göra
väl avvägda prioriteringar måste ansvariga politiker se
sjukvårdskostnaderna som en helhet, såväl från ett
patientperspektiv som ur samhällets synvinkel.
Minska kostnaderna för läkemedel
Folkpartiet ställde sig hösten 1996 bakom
läkemedelsreformen. Vi bedömde det som  riktigt att
ansvaret för läkemedlen överfördes från staten till
landstingen. Avsevärda vinster kan göras om
sjukvårdshuvudmännen har ett samlat ansvar för
läkemedelsanvändningen i öppen vård och inte bara i den
slutna vården. Ett problem är dock att det knappast väckt
någon debatt bland läkarna att landstingen tagit över
kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård.
Minskade läkemedelskostnader var ett av de stora målen med läkemedels-
reformen. Men kostnaderna fortsätter att skjuta i höjden, första halvåret i år
med 22 procent.
Den reala kostnaden per person för läkemedel var 1975 268 kronor. Förra
året hade den siffran stigit till 653 kronor. Kostnaderna för läkemedlen har
stigit med drygt 6 miljarder kronor mellan åren 1990 och 1998. Antalet
patienter som uppnått beloppet för högkostnadsskydd inom läkemedels-
förmånen överstiger den tidigare prognosen och uppgick i våras, före
försämringen av högkostnadsskyddet, till närmare 800 000 personer.
Det är viktigt att det vidtas åtgärder för att minska kostnaderna så att
människor i framtiden kan erhålla läkemedel till rimliga priser. Regeringen
har valt fel väg i ansträngningen att begränsa de snabbt stigande
läkemedelskostnaderna. Det ökade högkostnadsskyddet innebär kraftigt
ökade kostnader för dem som köper - och nästan alltid behöver - läkemedel.
Ett medicinuttag på 2 500 kronor kostar nu den enskilde 1 500 kronor. Det
är ingen ovanlig summa med tanke på dagens medicinering för exempelvis
hjärt- och kärlsjukdomar. Det har till följd att patienten vid ett enda uttag
kan
komma upp i detta belopp. Om patienten inte har kontanter för att lösa ut sin
medicin kan apoteken numera bevilja kredit.
Den enskilde får i dag stå för hela kostnaden upp till 900 kronor per
tolvmånadersperiod mot tidigare 500 kronor. Det har fått de konsekvenser vi
befarade - många människor har ej råd att hämta ut sina läkemedel. Inte
minst kroniker och handikappade som redan har extrakostnader för
exempelvis sjukresor, hemtjänst, hjälpmedel m.m.
Det är ingen tvekan om att det höjda högkostnadsskyddet innebär en
påtaglig uppluckring av den försäkringstanke, som kan sägas ha legat bakom
det tidigare svenska systemet.
Bättre sätt att sänka
läkemedelskostnaden
Folkpartiets förslag syftar till att sänka
läkemedelskostnaderna utan att patienterna drabbas. För att
en läkemedelskostnad skall uppstå måste ju läkaren skriva ut
receptet och patienten hämta ut medicinerna. Några idéer till
att påverka det första ledet i denna process har inte
presenterats av regeringen.
Enligt vår uppfattning bör reformer genomföras som syftar till att rätt
medicin skrivs ut och att det är billigast likvärdiga medicin som används i
stället för det förslag som drabbar patienterna med kraftigt höjda kostnader.
De åtgärder vi föreslår är följande:
- Det måste till en noggrannare uppföljning av läkemedelsförskrivningen.
Läkemedelskommittéerna är de organ som är bäst lämpade för att genom-
föra en sådan uppföljning. Det är de som kan göra kostnadsanalyser och
analyser av vilka kostnader som står för ökningen.
- Det måste bli enklare för den enskilde läkaren att följa upp sin egen
förskrivning. Det beslut som riksdagen redan har tagit om receptförskriv-
ningsregister måste omgående omsättas i praktiken. Läkemedels-
kommittéerna kan då bl a tillsammans med läkaren gå igenom
förskrivningsmönstret och därmed underlätta en mer adekvat förskrivning.
En återföring av läkemedelsförskrivningsdata till läkarkåren kan, enligt de
studier som utförts, ge omkring 10 procents minskning av kostnaderna för
receptförskrivna läkemedel. Det måste därför tas fram datahjälpmedel som
underlättar för läkarna att vid förskrivningen se alternativ och kostnaderna
för de olika läkemedlen. Den modell som utvecklas inom Stockholms läns
landsting kan utgöra ett exempel på hur en sådan uppföljning kan
genomföras.
- Ett annat exempel på en besparing genom bättre förskrivning är SBU:s
rekommendationer angående mediciner mot högt blodtryck som enligt
beräkningar från Nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI) skulle
innebära besparingar på 300 miljoner kronor per år.
- Dessutom bör det år 1993 införda referensprissystemet utvidgas.
Riksdagen beslöt år 1992, mot Socialdemokraternas röster, att i de fall det
fanns i praktiken identiska läkemedel skulle samhällssubventionen enbart
gälla det billigaste preparatet. Enligt en i fjol utgiven rapport från NEPI
ledde det beslutet till besparingar det första året på bortemot 500 miljoner
kronor och under åren 1993 till 1996 på sammanlagt nästan 1 miljard
kronor. I rapporten redovisas också beräkningar av vad en utvidgning av
utbytbarheten jämfört med referensprissystemet skulle kunna ha gett år
1996. En sådan utökning av användningen av s.k. generika, dvs. läkemedel
där patentskyddet upphört, skulle kunna spara upp till 510 miljoner kronor.
- Läkarna skall få möjlighet att förskriva vissa dyrbarare läkemedel -
exempelvis nyintroducerade potensmedel eller bantningsmedel - utan
rabattering, när syftet i första hand inte är medicinskt utan att skapa bättre
livsbetingelser. Detta är fullt möjligt i dag men rättsläget är oklart och det
utreds därför nu.
Lika högkostnadsskydd för läkemedel
och sjukbesök
Folkpartiet vill ha ett bättre högkostnadsskydd för läkemedel
och läkarbesök än det nuvarande. Vi anser att
högkostnadsskyddet skall vara detsamma, 1 000 kr, både för
läkemedelsutgifter och för besök i den öppna hälso- och
sjukvården.
Vi anslår mer resurser än regeringen till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag
för läkemedelsförmånen för de kommande tre åren, 2000-2002, med 400
miljoner, 300 miljoner respektive 200 miljoner kronor. De av oss föreslagna
åtgärderna bör inledningsvis kunna spara gott och väl 500 miljoner kronor
för att sedan ge ännu mer.
Hälsa och kön
Inom medicinen liksom inom andra discipliner har
forskningen tidigare varit fokuserad mest på män och mäns
problem. Resultaten från dessa studier har ofta
generaliserats, utan att detta ifrågasatts, till att gälla också för
kvinnor. Också den epidemiologiska forskningen över
hälsoproblems förekomst har utförts på och av män och
baserats på manlig erfarenhet. Statistik har inte varit
könsuppdelad och i studier där kvinnor funnits med har man
ofta utgått från det manliga som norm. Forskningen har inte
varit värdeneutral eller objektiv, varken i val av
vetenskapliga metoder, frågeställningar eller studieobjekt.
Under de senaste åren har dock en förändring skett. Mer
satsas på att ta reda på hur olika sjukdomstillstånd yttrar sig
hos kvinnor och vilka behandlingar som medför bäst resultat
för kvinnor. Men fortfarande är den kunskap vi har om
diagnos och behandling av olika sjukdomar generellt sett
större för män än för kvinnor.
Man har också funnit att det finns medicinska diagnoser för en större del
av de symptom som män brukar söka för än för dem som kvinnor brukar
söka för. Därmed får män oftare en diagnos för de symptom de presenterar
när de söker vård än vad dem som är fallet för kvinnor.
Sjukdomsmått i ett genusperspektiv
Den bild man får av ohälsan i ett land är beroende av de
ohälsomått som används för att beskriva den. Används
dödsorsaksstatistiken ser det gynnsamt ut för kvinnor.
Kvinnor lever cirka fem år längre än män. Men studerar man
sjukligheten får man en annan bild. Kvinnor söker oftare
öppen vård och har fler sjukdagar än män. Kvinnor
förtidspensioneras oftare än män och uppvisar oftare
otillfredsställda vårdbehov. Mycket talar för att
rehabiliteringsinsatserna för män är mer omfattande än för
kvinnor. Kvinnor köper ut mer läkemedel än män. Samtidigt
visar statistiken att kvinnor ordineras äldre och billigare
preparat än män.
Sjukdomspanoramat skiljer sig åt mellan könen. Hjärt-kärlsjukdom står för
22 procent av dödligheten bland män under 65 år och 13 procent av
dödligheten bland kvinnor. Medan lungcancer minskar bland män ökar den
bland kvinnor, vilket med all sannolikhet beror på förändringen i rökvanor.
Unga kvinnor med kort utbildning och/eller monotont arbete är en särskilt
viktig målgrupp för tobakspreventivt arbete om man får döma av de
rökvaneundersökningar som utförts.
När det gäller diabetes tyder tillgängliga data på att kvinnors vårdbehov är
sämre tillgodosett än mäns. Samtidigt tycks kvinnor lättare acceptera sin
diabetes än män. De tar också ett större ansvar för behandlingen av sin
sjukdom. Män däremot lägger ett större ansvar på sjukvården, på sin hustru
etcetera.
Inom psykiatrin har man genomfört anmärkningsvärt få studier över
könsperspektivets betydelse för psykiska sjukdomar och deras behandling.
Vi vet att kvinnor oftare behandlas med psykofarmaka än män. Det finns
data över vilka hälsoproblem som förorsakar förskrivningen men mycket
liten forskning om de bakomliggande orsakerna.
Ätstörningar (anorexi och bulemi) är vanligare hos flickor än hos pojkar.
Här är förhållandet det motsatta - vi vet mer om flickors ätstörningar än
pojkars. Av alla unga kvinnor mellan 15 och 25 år lider ca fem procent av
ätstörningar, fördelade på tre grupper: självsvält (anorexia nervosa),
hetsätning (bulimia nervosa) och ätstörningar utan närmare specifikationer.
Ätstörningar är sannolikt också en av de psykiatriska sjukdomar som har
högst dödlighet. Det finns ingen enskild behandlingsform som passar alla
personer som lider av ätstörningar. Här behövs mer forskning både om
bakomliggande orsaker och om hur man bäst kan hjälpa dessa patienter. I det
här fallet är pojkarna en bortglömd grupp, och de måste således också ingå i
de studier som genomförs.
Osteoporos (benskörhet) är ett växande folkhälsoproblem, framför allt hos
kvinnor. Varje år drabbas 70 000 män och kvinnor av benskörhet. Enbart de
direkta sjukvårdskostnaderna beräknas överstiga 2,6 miljarder kronor per år.
Hälften av alla 50-åriga kvinnor kommer sannolikt att få benbrott på grund
av benskörhet. Möjligheterna att förebygga, diagnosticera och behandla
osteoporos har avsevärt förbättrats under senare år. Trots detta finns det klara
brister i vården på grund av okunskap och stora variationer i omhänder-
tagandet.
Det finns tydliga könsskillnader när det gäller läkemedelsanvändning,
skillnader  som kan återspegla olika sjukdomsförekomst hos de båda könen
men som också kan bero på att man behandlar samma tillstånd olika hos män
respektive kvinnor. Här behövs mer forskning om vad som ligger bakom
data och vilka konsekvenser olikheterna för med sig för patienterna. Kvinnor
drabbas oftare än män av läkemedelsbiverkningar. Det kan dels bero på att
kvinnor använder mer läkemedel än män, dels på att kvinnor reagerar
annorlunda än män på vissa mediciner. Forskning om skillnader mellan
kvinnors och mäns benägenhet att reagera med biverkningar på olika läke-
medel bör därför stimuleras.
Fibromyalgi är ett tillstånd som är grundligt beskrivet hos kvinnor men det
förekommer också hos män. Forskningen har framför allt koncentrerats till
kvinnor men måste nu utsträckas till att omfatta också männen.
Upprätta en handlingsplan för en
jämställd hälso- och sjukvård
Många av de brister som redovisats ovan uppmärksammades
av den senaste borgerliga regeringen. Det ledde till att den
som en av sina sista åtgärder på initiativ av Folkpartiet
liberalerna tillsatte en utredning om bemötande av kvinnor
och män inom hälso- och sjukvården (dir. 1994/95).
Utredningen skulle bl.a. kartlägga hur kvinnor och män
bemöts när de söker vård och hjälp inom hälso- och
sjukvården och föreslå åtgärder som kan bidra till att
utjämna skillnader mellan hur kvinnor och män bemöts och
behandlas inom vården i den mån dessa skillnader har sin
grund i könstillhörighet och inte är relevanta för aktuell
sjukdomsbild och aktuellt vårdbehov.
Utredningen kom med sitt betänkande (SOU 1996:133) redan 1996. Här
rapporterades om såväl väsentliga kunskapsluckor som brister i vården.
Bland åtgärdsförslagen tog utredningen upp en rad frågor som måste bli
föremål för fortsatt forskning för att öka våra kunskaper om kvinnors
speciella behov. Utredningen tog också upp behovet av utbildning av hälso-
och sjukvårdens personal om könsspecifika skillnader både när det gäller
sjukdomsförekomst och behandling samt rehabilitering. Regeringen har
visserligen i några sammanhang tagit upp en del av de förslag som
utredningen lade fram men något helhetsgrepp för att besvara de olika frågor
som ställts har man inte tagit. Vi anser att regeringen bör lägga fram en
handlingsplan över hur hälso- och sjukvården för kvinnor och män skall
utformas så att vården i ordets rätta bemärkelse skall bli jämställd.
Kvalitetsutvärderingar
Det sker en ständig utveckling inom hälso- och sjukvården
när det gäller metoder, teknik och diagnostik. Nya metoder
prövas och utvärderas för att sedan antingen förkastas eller
blir en integrerad del av den ordinarie verksamheten. Det är
viktigt med öppenhet för det som är nytt och outforskat.
Metoder som inte har visat sig effektiva ska sorteras ut ur sjukvården.
SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, utvärderar
medicinska metoder ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt
perspektiv. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso- och
sjukvårdens arbete. Klinikerna bör åläggas att metodiskt genomföra
utrensning av det som inte har effekt enligt utvärderingarna. De enskilda
läkarna, såväl i öppen som sluten vård, måste också stimuleras till att
utvärdera sina metoder och arbetssätt.
Lika viktigt är det att göra utvärderingar av nya, alternativa metoder för att
kunna jämföra dem med mer beprövade arbetssätt. Sådana utvärderingar ska
ske på likvärdiga villkor.
I samband med fortsatta rationaliseringar är det viktigt att kvaliteten i
vården inte undergrävs. Dels för att kvalitetssänkningar bör kallas för vad de
är och dels för att uppslutningen och förtroendet för rationaliseringarna kan
öka om man litar på att det är just rationaliseringar och inget annat. En väg
att gå är sannolikt att arbeta med kvalitetssäkring. Förutom att certifiering är
en viktig garantistämpel visar också erfarenheter från till exempel Linköping
att processen ofta leder till betydande besparingar. En orsak till detta är att
kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten
om vad de gör och varför. Och just detta är en mycket viktig mekanism
bakom effektiviseringar.
Vägen till framgång inom kvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig
del i personalens arbete. I kvalitetsarbetet ligger målstyrning från politiker
och ekonomisk uppföljning, men detta leder inte automatiskt till kvalitets-
höjningar om inte personalen förmås engagera sig i kvalitetsfrågorna
dagligen. Ett sådant engagemang leder otvetydigt till en stolthet över den
egna uppgiften och till en högre arbetstillfredsställelse. Ju enklare måtten på
kvalitetsuppfyllelsen görs desto större är förutsättningen att de mäts och följs
upp. Särskilt framgångsrika arbetslag bör premieras och lyftas fram så att
andra kan lära av ett framgångsrikt arbete.
Anslagsfrågor
För att förbättra högkostnadsskyddet anslår Folkpartiet 400
miljoner för år 2000, 300 miljoner för år 2001 samt 200
miljoner för år 2002 till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag
till läkemedelsförmånen.

- Hemställan

- Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att vårdyrkenas status måste höjas,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vikten av att rekrytera studenter inom bristyrken
inom vården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en snabbutredning av kommande behov av
personal inom apotekarverksamheten,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att förbättra jämställdheten mellan könen i
vårdsektorn,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att svensk vård kan bli en exportsuccé,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om primärvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om distriktssköterskornas utbildning,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vikten av mångfald i vården,
9. att riksdagen beslutar att återinföra husläkarlagen,
10. att riksdagen beslutar att all öppenvård skall konkurrensutsättas,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om förstärkt kvalitetsgaranti,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ett slopat krav på remisstvång,
13. att riksdagen beslutar att återinföra den fria etableringsrätten för
privata allmänläkare, barnläkare, gynekologer, geriatriker, sjukgym-
naster och barnmorskor,
14. att riksdagen beslutar att återinföra rätten för läkare med
specialistkompetens att överlåta sin praktik till läkare med samma
eller likartad specialistkompetens,
15. att riksdagen beslutar att upphäva 65-årsregeln för privata
vårdgivare,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att beställarkompetensen måste stärkas,
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om upprättande av nationella vårdprogram,
18. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om valfrihet inom mödravården och barnhälso-
vården,
19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om psykiatrin,
20. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att regeringen skall avtala med Landstings-
förbundet om att det införs en vårdgaranti fr.o.m. den 1 april 2000,
21. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om aktivering av försäkringspengar i syfte att korta
vårdköer och förbättra rehabilitering,1
22. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ett bättre högkostnadsskydd,
23. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om åtgärder i syfte att minska kostnaderna för
läkemedel,
24. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att upprätta en handlingsplan för en jämställd
hälso- och sjukvård,
25. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om kvalitetsutvärderingar,
26. att riksdagen till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag för
läkemedelsförmånen för budgetåret 2000 anvisar 400 000 000 kr
utöver vad regeringen föreslagit eller således 14 537 000 000 kr.

Stockholm den 4 oktober 1999
Lars Leijonborg (fp)
Bo Könberg (fp)
Kerstin Heinemann (fp)
Elver Jonsson (fp)
Siw Persson (fp)
Yvonne Ångström (fp)
Harald Nordlund (fp)
Helena Bargholtz (fp)
1 Yrkande 21 hänvisat till SfU.