Inledning
Vi behöver en ny frihetstid. På vårdområdet betyder det att patienten ska ha frihet att välja läkare, läkaren ska ha större svängrum att driva egen praktik, sjuksköterskan ska ha fler arbetsgivare att välja mellan. Frihet är att kunna bestämma själv över sin tid, såväl i arbetslivet som på fritiden.
Både patienter och personal missgynnas i de stora hierarkiska monopol- systemen i vården. Läkare, sjuksköterskor, medicintekniker, undersköterskor och alla andra som arbetar i sjukvården är specialister på sina respektive om- råden och har stor kännedom om hur verksamheten bedrivs. De bör i större utsträckning få påverka sin dagliga arbetssituation. Det är nu angeläget att ta ytterligare resoluta steg mot moderna verksamhetsformer. Vårdyrkenas status måste höjas och en avgörande faktor är att lönen och arbetsformer blir attraktiva jämfört med andra sektorer på arbetsmarknaden.
I de regioner och landsting där Folkpartiet liberalerna fått väljarnas för- troende att leda utvecklingen prövas nu nya spännande idéer om hur patienternas valfrihet kan öka, hur personalens vardag kan bli mer menings- full genom kortare beslutsvägar och hur privatiseringar och entreprenader kan renodla politikerrollen. Det var på löften om en sådan förnyelse som vi kom till makten.
Visst kan Sverige gå i täten i vårdsektorn. Vårdköerna kan kapas igen. Patienterna kan känna sig mera lyssnade på. Personalen kan känna större glädje i sitt arbete. Och Sverige kan få en ny stor exportsuccé. Det är möjligt att förändra. Denna förnyelse kräver i huvudsak två saker: För det första behöver vi vända på vårdpyramiden och flytta makt från vårdbyråkratins topp till personal och patienter. För det andra måste sjukvårdspolitiker bejaka nya idéer, decentralisering och en mångfald av vårdgivare.
Folkpartiet vill bana väg för en ny frihetstid även i vården. Det är viktigt av flera skäl:
- De vårdanställda måste få bli mer än "en prick i schemat". Det är dags att höja statusen och självförtroendet hos de vårdanställda. Makten måste decentraliseras och möjligheterna att knoppa av och öppna eget måste vara goda. Detta är inte minst viktigt ur ett jämtälldhetsperspektiv, eftersom vården fortfarande domineras av kvinnor.
- Patientens inflytande ökar om det finns fler vårdgivare att välja emellan. Som patienter har vi mycket att vinna på att service, lyhördhet och god vårdkvalitet uppmuntras. Det ska finnas en stor valfrihet inom vården.
- Fler idéer och fler vårdgivare ger skattebetalarna större valuta för skattepengarna. Undersökningar visar samstämmigt att ökad konkurrens leder till höjd kvalitet för samma antal skattekronor. Det är viktigt även när budgetutrymmet är något större. Vi har inte råd att slösa.
- Ger vi de svenska vårdföretagen chansen lägger vi grunden för en ny svensk exportsuccé. Servicesektorn blir allt viktigare. Efterfrågan på god vård är naturligtvis inte något unikt svenskt. Men Sverige har fortfarande en sjukvård med mycket kompetens och stort kunnande. Hindrar vi svenska vårdföretag från att växa i Sverige hindrar vi också våra egna vårdföretag från att kunna bli stora internationellt.
Liberala framgångar
Folkpartiet liberalerna vill anvisa en helt annan väg för svensk vårdpolitik än den som socialminister Lars Engqvist är inne på. Vi knyter an, dels till Samverkansdelegationen, dels till den anda av samförstånd som rådde på en viktig konferens som hölls i Ystad i början av september. Där träffades under tre dagar politiker, beslutsfattare, läkare, sjuksköterskor, patientföreträdare och entreprenörer. Konferensen visade att det åtminstone på gräsrotsnivå finns ett önskemål att tänka bortom de politiska blockeringarna på central nivå. Det är talande att initiativet till Ystaddagarna - det kanske mest spännande som hänt på senare år i Vårdsverige - i allra högsta grad har kommit "underifrån" i vårdpyramiden.
Under den borgerliga regeringsperioden bedrevs ett stort reformarbete inom den svenska hälso- och sjukvården. Vi liberaler var pådrivande i detta arbete. Några exempel på de reformer som genomfördes:
- En vårdgaranti för angelägna operationer infördes.
- Husläkarlagen gav alla rätt att välja läkare.
- Privata specialister och sjukgymnaster fick fri etableringsrätt.
- Psykiatrireformen för de psykiskt funktionshindrade beslöts.
En rad intressanta försök i många borgerligt styrda landsting gjorde att även andra yrkeskategorier än läkare och sjukgymnaster fick möjlighet till ett mer självständigt arbete, som exempelvis fristående barnmorskemottagningar.
Hot mot förnyelsen
Socialdemokratin har sedan länge motarbetat mångfald i vården. Det är med bestörtning vi noterat de angrepp på förnyelsepolitiken som kommit från den socialdemokratiska regeringen. Både statsministern och socialministern har deltagit i kampanjen och ifrågasatt borgerliga majoriteters rätt att fullfölja sin politik. Det har bland annat gällt statsbidrag och planer på att sälja sjukhus (Stockholm och Skåne) och privatisera vårdcentraler (Västra Götaland).
I den regeringsförklaring som statsminister Göran Persson läste upp i riksdagen den 14 september 1999 heter det:
"...svenska sjukhus ska inte drivas utifrån privata vinstintressen."
En proposition för att uppnå detta mål har aviserats.
När socialminister Lars Engqvist presenterade regeringens sjukvårds- satsning gav han uttryck för uppfattningen att privata vinstintressen inom sjukhusvården måste stoppas. Nästa år ska en lagändring föras in, troligen i hälso- och sjukvårdslagen, om att sjukhus inte får drivas med vinstintresse. Vad detta innebär för exempelvis S:t Görans sjukhus i Stockholm är oklart. Där har Stockholms läns landsting träffat ett avtal med företaget Bure om övertagande. Engqvists besked till Bure var: "de får väl nu fundera över situationen" (Dagens Medicin nr 36/99).
Alla som något följt den debatt om alternativa driftformer i offentliga sektorn, som pågått de senaste femton åren, vet att detta är ett återfall i en gammal, ideologiskt betingad socialdemokratisk dogmatism. Även om verkligheten tvingat socialdemokraterna på reträtt har ändå uttalanden av denna typ kraftigt hämmat utvecklingen av enskilda alternativ. Uttalandena är nämligen skadliga i sig. För tänkbara entreprenörer ökar de den politiska risken att starta eget. Det är patienterna, personalen och skattebetalarna som kommer att få betala det högsta priset för denna politik.
Vi avvisar regeringens förslag om ytterligare hinder för privat verksamhet av dessa skäl:
- Det finns inget problem som motiverar denna "lösning". Ingenting tyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården hittills försämrat det totala vårdutbudet - tvärtom.
- Förslaget drabbar först och främst patienterna. Det är patienterna som får sämre valfrihet och mindre vårdutbud. Det som är viktigt för att garantera patienterna rättvis behandling i vården är den gemensamma finansieringen - som bland andra Folkpartiet slår vakt om. Det är den som är nyckelfaktorn när det gäller att undvika segregation i vården. Om det är landstinget som betalar, Socialstyrelsen som inspekterar och patienterna som väljer, är enda möjligheten för en entreprenör att gå med vinst, att vara effektivare och bättre än landstingsvården. Den som klarar det får med vårt synsätt gärna göra en vinst, för det är i så fall patienterna och skattebetalarna som gör de stora vinsterna.
- Förslaget kommer att hämma tillkomsten av nya alternativ. Även om uttalandet i regeringsförklaringen begränsas till "sjukhus" kommer det att väcka frågor om i vilka delar av vården vinst är acceptabelt. Det finns i dag hundratals landstingsägda sjukhus och bara några enstaka privata. Vi tror att det vore bra för helheten om antalet privata sjukhus blev större. Bolagsformen är en bra och "genomskinlig" form för ekonomisk verksamhet. Självklart måste entreprenörer som tar ekonomiska risker kunna få avkastning på sitt kapital.
- Förslaget kommer att vara juridiskt-tekniskt svårt att genomföra. Om detta socialistiska hugskott fullföljs kommer det att leda till en mängd egendomliga följdregleringar. Vad är egentligen ett sjukhus? Får en privat ägare ta ut hög lön? Får en privat ägare, som inte kunnat ta ut vinst utan istället plöjt ner vinsten i bolaget, sälja och därmed få ut en ackumulerad vinst? Om ett sjukhus eller en sjukhusliknande vårdcentral ingår i någon form av koncern; hur undviker man då att vinsten med hjälp av interndebiteringar hamnar i moderbolaget?
- Förslaget kommer att drabba personalen. De privata inslagen i vården har lett till högre löner och givit de anställda valfrihet.
- Förslaget saknar demokratisk legitimitet. Det framfördes inte av dåvarande socialministern, vallokomotivet Margot Wallström (s) eller någon annan i valrörelsen 1998.
- Förslaget minskar den kommunala självstyrelsen. Det är landstingen som svarar för sjukvården. Det ankommer inte på staten att lägga sig i hur uppgiften utförs, så länge inte patienter drabbas negativt.
Det har nu gått två år sedan Samverkansdelegationen presenterade en rapport om villkoren för privata vårdgivare i Sverige. Delegationens slutrapport - Klara spelregler (SOU 1997:179) - var tänkt som en väckarklocka. Efter tre år med socialdemokratiskt styre visade delegationen - som tillsatts av den socialdemokratiska regeringen och leddes av en socialdemokrat - att antalet privata vårdgivare hade minskat kraftigt. På tre år försvann exempelvis var fjärde privat allmänläkare i Sverige. Det var resultatet av några inslag i den så kallade återställarpolitiken.
I Klara spelregler fanns en rad förslag för att vända trenden. Utarmningen av den privata vården hade gått för långt, enligt utredningen. Delegationen presenterade därför en lista på konkreta åtgärder för att vända utvecklingen. Men dessa förslag föll inte i god jord hos dem som till sist bestämmer den socialdemokratiska vårdpolitiken. Margot Wallström stoppade betänkandet i papperskorgen. Anders Sundström, Maj-Inger Klingvall och Lars Engqvist har inte plockat upp det.
En stor del av den borgerliga regeringens förbättringar av svensk sjukvård raserades efter maktskiftet 1994. Många steg bakåt har tagits. Social- demokraterna avskaffade husläkarlagen omedelbart och vårdgarantin tilläts förfalla för att sedan avskaffas. I dag står många patienter utan egen husläkare samtidigt som vårdköerna är ett stort problem - precis som det var innan vårdgarantin infördes. Den socialdemokratiska regeringen har avskaffat den fria etableringsrätten för privata specialister och sjukgymnaster samt låtit landstingen ensamma besluta vilka som ska få etablera sig som privata vårdgivare.
Flera orsaker för en ny kurs i vårdpolitiken
Patientinflytandet bör öka
Sjukvården och omsorgen ska vara gemensamt finansierade. Det är inte plånbokens storlek som ska avgöra vilken vård eller omsorg en medborgare ska ha rätt till. Vård på lika villkor och efter medicinska behov är grundläggande för all liberal sjukvårds- och omsorgspolitik. Alla människor ska behandlas med samma hänsyn och respekt. Det är ju också denna vår grundsyn som leder oss till slutsatsen att det är fel att stöpa all vård i samma form. Tvärtom är det viktigt att stärka patientens inflytande genom att öka den enskilde medborgarens valfrihet. En vårdgaranti stärker också patientens inflytande.
Vårdyrkenas status måste höjas
Sverige kommer att få en skriande brist på vårdpersonal om ingenting görs. På grund av att vi lever allt längre och att 40- talisterna utgör en befolkningspuckel kommer vård- och omsorgsbehoven i framtiden att öka. Därför behöver vårdsektorn bli mer attraktiv för att fler ska söka sig dit. Viktiga faktorer för att attraktionskraften ska bli stark är att lönerna blir konkurrenskraftiga och att arbetsvillkoren förbättras.
När det gäller hälso- och sjukvården har regeringen inrättat en kommission inom Regeringskansliet för att närmare kartlägga framtida utbildningsbehov samt föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen av personal till denna sektor. Kommissionen skall också överväga en långsiktig lösning av dimensioneringsfrågan för högre utbildning inom vård- och omsorgssektorn. I den utredningen bör man se hur karriärvägarna inom vårdyrkena kan utvecklas. Man bör också ta fram förslag om hur man skall kunna stimulera dem som lämnat yrket att återvända. Vidare bör man underlätta för personer med utländsk bakgrund och som har vårdyrkesutbildning att arbeta inom vårdyrkena. Ett problem här är utformningen av språkproven, där man fäster stor vikt vid förmågan till rättstavning.
Till detta bör läggas att personalbristen också kommer att bli stor inom apoteksverksamheten. I dag har vi en brist på 300 personer och under de närmaste fem åren kommer 397 personer med receptarieutbildning att avgå med pension. Med tanke på de förändringar som denna verksamhet står inför med elektroniska recept, distansfarmaci m m kommer rekryteringsbehovet att vara stort. Redan i dag är rekryteringsläget bekymmersamt med i många fall inga sökande till utannonserade receptariebefattningar. Detta personalbehov behöver snabbutredas så att antalet utbildningsplatser kan dimensioneras därefter.
Fler vårdutbildade borde få förverkliga sina visioner
Under årtionden har vårdens viktigaste resurs, de vårdanställda, fått allt mindre att säga till om. Inflytandet över den egna arbetssituationen har minskat samtidigt som politiska beslut urholkat de vårdanställdas professionella yrkesstolthet. De allra flesta vårdanställda har därtill för- menats möjligheten att gå över till andra arbetsgivare eller rent av testa om vingarna bär på egen hand. Ty i praktiken har vården bedrivits i monopolform.
Förbättra jämställdheten mellan könen
I praktiken råder det en monopolsituation inom stora delar av den offentligt finansierade sektorn. Det resulterar i att lönerna hålls nere och i ett slags näringsförbud i de sektorer där kvinnor av tradition har erfarenhet och kompetens. Det är ett gigantiskt resursslöseri med kvinnlig skaparkraft. Ska lönerna bli rättvisa krävs att anställda i vård och skola får ta del av den dynamik som ligger i att de får fler arbetsgivare att välja mellan. Låga löner förklaras alltså inte bara av attityden på arbetsmarknaden gentemot kvinnor, utan på arbetsmarknadens funktionsätt.
Detta är inget teoretiskt tankeexperiment, utan kan illustreras med sjuksköterskornas situation. Lönerna för Vårdförbundets privatanställda medlemmar är högre än för dem som är anställda av kommuner och lands- ting. Vid en jämförelse - oavsett ålder och befattning - är medellönen 4 procent högre för dem som arbetade i privat sektor 1996. Lönespridningen är också större bland de privatanställda. Kvinnor måste ges möjligheten att själva kunna välja arbetsgivare och själva kunna bestämma arbetsformerna. Och sist - men inte minst viktigt - kunna konkurrera på en marknad för att nå upp till männens lönenivåer.
En kommunalanställd tandsköterska tjänar i snitt 6 000 kronor mindre i månaden än en privatanställd kollega. Kanske ser vi ett embryo till en liknande effekt nu när bristen på sjuksköterskor i kombination med sjuksköterskeflykt till Norge och framväxten av privata sjuksköterskepooler pressar upp sjuksköterskelönerna. I Umeå sade till exempel nyligen ett trettiotal sjuksköterskor upp sig i protest och är i dag anställda av uthyr- ningsföretag. Resultatet är att de nu arbetar på sin gamla arbetsplats med flera tusen kronor mer i månadslön. Det finns en stor sprängkraft i att öppna upp för småskalighet inom offentlig sektor.
Vi måste få mer valuta för skattepengarna
Vi vet att privata vårdgivare bidrar till att medvetenheten om vad saker kostar inom vården ökar. Denna ökade kostnadsmedvetenhet är givetvis bra eftersom den i sin tur bidrar till att de resurser som vården har kan användas klokare och mer effektivt. Det ger en bättre vård för de höga skatter som alla medborgare betalar.
Vården skulle kunna bli en ny svensk exportsuccé
Svensk sjukvård har en stor potential att bli en viktig exportprodukt bara den ges rätt förutsättningar. Svenskt vårdkunnande, läkemedels- och medicinteknikbolag kan mycket väl bli framtidens viktigaste industrigren.
Redan i dag är svensk läkemedelsindustri oerhört framgångsrik. Men genom att se vård, apotek, medicinteknik och läkemedelsbolag som ett industriellt block som hänger samman inser man att Sverige här samlar en oerhört attraktivt kompetens. Ett samlat "hälsokunnande" som borde kunna tas till vara bättre.
Primärvården ska vara basen i svensk sjukvård
Sverige har i jämförelse med de flesta länder av vår typ en mycket svagt utvecklad primärvård. Andelen allmänläkare av alla läkare var 1992 i Sverige 13 procent medan det i de övriga nordiska länderna låg på omkring 25 procent. För att nå målsättningen, som riksdagen antagit, om en läkare per 2 000 invånare behövs ytterligare 500 läkare i primärvården (1997). För att nå en läkare på 1 500 invånare som i Danmark behövs ytterligare 1 500. Därtill ska läggas bristen på specialistsjuksköterskor. Trots behoven av fler läkare i primärvården har regeringen valt att föra en politik som reducerar antalet privata läkare.
Enligt Husläkardelegationens betänkande från september 1994 fanns det då 1 allmänläkare per 2000 invånare. Antalet allmänläkare i landet var i fjol bara 60 fler än 1994; det ökade från 4 191 till 4 251. Under samma tid ökade folkmängden med drygt 100 000, varför antalet allmänläkare per invånare enligt Socialstyrelsen "praktiskt taget" stod still. "Detta trots att trycket på primärvården ökat - och av allt att döma kommer att öka ytterligare i framtiden", som överdirektör Nina Rehnqvist uttryckt det. I denna brist- situation har under 1990-talet en dramatisk nedgång skett i antalet utbildningstjänster för blivande allmänläkare.
Enligt Socialstyrelsen är 52 procent av läkarkåren över 50 år. Denna åldersstruktur i läkarkåren är tillsammans med bristen på läkare ett stort problem som kräver fler insatser för att tillgodose läkarbehovet. Att avskaffa bristen på läkare i primärvården var en av tankarna bakom husläkarreformen, vid sidan av att öka patientens valfrihet och att ge en nära och god vård med hög kvalitet.
Det behövs också åtgärder för att få igång ett fungerande vidareutbild- ningssystem som är kompetenshöjande för personalen i vården. Social- styrelsens undersökningar av distriktsköterskornas arbetssituation har visat att deras arbete under senare år förskjutits alltmer mot sjukvård på bekostnad av förebyggande arbete. Med de nya uppgifter som ålagts primärvården - mer hemvård, patienter med större vårdtyngd o s v - krävs en förändring av distriktssköterskornas grundutbildning samt fortbildning. Ytterst handlar det om att tillgodose en god patientsäkerhet. Med en bättre fortbildning skulle distriktsköterskorna kunna ta ett bättre ansvar för patienter med folksjuk- domar som diabetes, astma, högt blodtryck m m.
I Sverige görs omkring 25 miljoner öppenvårdsbesök hos läkare varav ungefär hälften sker i primärvården. Besöksfrekvensen har långsamt ökat inom primärvården. Under primärvårdens uppbyggnad de senaste 25 åren har det funnits en konstant brist på läkare medan personalgrupperna runt läkarna har växt kontinuerligt. Läkarbristen har gjort att primärvården haft svårt att fullt ut leva upp till sin uppgift som basen i vården.
Mångfald och valfrihet
Ett problem i svensk sjukvård och omsorg är att mycket är stöpt i samma form. Det är vårdens innehåll, den personliga omvårdnaden, den medicinska insatsen, behandlingsresultatet i sig som är intressant, inte hur eller var behandlingen äger rum. Folkpartiet vill ha en mångfald på utbudssidan av vård, dels för att personalen ska få bättre arbetsvillkor och möjlighet att förverkliga idéer, dels för att öka effektiviteten. Den andra sidan av samma mynt är att patienterna får större valfrihet att välja vårdgivare efter eget tycke och smak.
Fler husläkare - etableringsfrihet
Grunden för en liberalisering av sjukvården är rätten att välja husläkare. Det ger medborgarna möjlighet att välja och få en fortlöpande kontakt med sin läkare. Samtidigt ger ett husläkarsystem vårdpersonal möjlighet att starta och driva egna praktiker efter egna önskemål. Ett väl utvecklat husläkarsystem innebär att primärvården blir grunden i sjukvården, vilket är eftersträvansvärt. Husläkaren bör nämligen utgöra en första och viktig länk i vårdkedjan genom att smidigt lotsa patienten vidare till annan vård om det behövs. Vi anser att svensk lagstiftning ska garantera mångfald och valfrihet för patienterna. Husläkarlagen och dess regler om rättvis konkurrens måste återinföras. Vi vill också fortsätta att utveckla husläkarsystemet och även fortsättningsvis uppmuntra det aktiva valet av husläkare.
För att särskilda driftsformer inom primärvården ska bidra till att öka den enskilde medborgarens valfrihet och därmed möjlighet att själv påverka valet av läkare, och kontinuiteten i denna kontakt, krävs det konkurrensneutrala villkor mellan offentligt anställda och privata allmänläkare. Samverkans- delegationen har visat att så inte alltid är fallet idag. Exempelvis så har privata läkare som tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen inte områdesansvar utom i vissa undantagsfall som viss barnhälsovård och mödravård. Vi menar att konkurrensneutrala villkor ska gälla.
Folkpartiet föreslog husläkare redan 1974 och drev frågan i valet 1976 mot ett hårt socialdemokratiskt motstånd. Som ett resultat av den borgerliga valsegern 1991 beslöts husläkarreformen 1993. Socialdemokraterna av- skaffade husläkarlagen hösten 1994 efter maktskiftet. Samtidigt med lagen avskaffades också den fria etableringsrätten för allmänläkare och sjuk- gymnaster.
Husläkarreformen innebär en nära sjukvård med allmänläkare och distriktssköterskor, en laglig rätt att välja och knyta en fast läkarkontakt, etableringsfrihet för alla specialister i allmänmedicin och konkurrens på lika villkor mellan privata och offentliga vårdgivare. Målet skall vara en husläkare per 1 500 invånare.
Flera landsting har behållit husläkarsystemet, eller bara gjort mindre förändringar. Den 1 januari återinförs exempelvis husläkare i Skåne. Då kan den skåning som så önskar välja en egen läkare. I Stockholms läns landsting tillkommer 300 husläkare under de närmaste 3 till 4 åren, vilket kommer att leda till en läkartäthet på 1 per 1 500 invånare. I socialdemokratiskt styrda landsting finns dock en betydande risk för att möjligheterna försämras för de privata husläkarna att driva sin verksamhet, i takt med att avtalen med de privata husläkarna ska förnyas. Många av de redan gjorda förändringarna har, enligt Samverkansdelegationen, lett till en kraftig minskning av antalet privata husläkare.
Folkpartiet har dock med intresse noterat den omsvängning som tycks vara på gång inom Socialdemokraterna i synen på husläkare. Efter år av förtal och motstånd tycks Socialdemokraterna beredda att ansluta sig till huvuddragen i det förslag som Folkpartiet drivit i ett kvartssekel. Det är bra även om det är troligt att det är den akuta bristen på personal i allmänvården som tvingat fram denna omsvängning.
En viktig ingrediens i den nationella handlingsplan för vården som regeringen tänker lägga fram nästa år är införandet av "familjeläkare". Lars Engqvist konstaterar att antalet allmänläkare är för litet i Sverige. Den lösning han anvisar är att göra som i Västmanland - där det finns många privata entreprenörer - och införa en modell med allmänläkare. Enligt Lars Engqvist har man där lyckats utplåna köerna i vården. Engqvists familjeläkarsystem påminner om husläkarsystemet med den enda skillnaden att det inte råder fri etableringsrätt. Kent Björkqvist, reporter på tidningen Dagens Medicin, kommenterar Socialdemokraternas omsvängning på följande sätt:
Införandet av ett familjeläkarsystem innebär att socialdemokraterna nu överger sitt gamla motstånd mot husläkarsystemet, även om Lars Engqvist vill markera skillnaden: att man inte tänker återinföra fri etableringsrätt för alla specialister. Men det hela blir mest en lek med ord: "ökad etableringsfrihet" ersätter de borgerligas "fri etableringsrätt" och "familjeläkarsystem" ersätter "husläkarsystem.
Det är bra att regeringen tar detta steg. Men ännu bättre vore det om förnyelseprocessen inte tog årtionden.
Bakgrunden till det stora antalet husläkare i Västmanland kan i det här sammanhanget vara viktig att känna till. Vid den tidpunkt då husläkarlagen infördes var missnöjet med landstinget som arbetsgivare mycket utbrett bland landstingsanställda. Många tog därför chansen att starta eget. När Socialdemokraterna avskaffade lagen hade därför 40 procent av allmän- läkarna i Västmanland vårdavtal. Det blev mot den bakgrunden omöjligt för den socialdemokratiska ledningen att säga upp avtalen och återgå till den tidigare ordningen. Däremot har man inte tvekat att försöka lägga hinder i vägen för exempelvis de privata sjukgymnasterna.
Samverkansdelegationen konstaterade vidare att de två kommuner i Västmanland, som uteslutande har privata familjeläkare, har lägre antal vårdtillfällen i slutenvård än de som också har offentliga familjeläkare. Detta kan enligt delegationen inte förklaras av någon annorlunda befolknings- sammansättning i dessa två kommuner. Kommunerna med högre andel offentliga familjeläkare har också fler konsumerade läkarbesök i primär- vården än områden med privat verksamhet. Slutsats: Fler privata husläkare är inte kostnadsdrivande.
Kvalitetstävla - konkurrensutsätt all öppenvård
För att pluralismen ska bli märkbar för den enskilde patienten och för att pressa ned kostnaderna är det nödvändigt att den konkurrensutsatta andelen av vården blir större än i dag. Vi vill dock inte, till skillnad från vad Samverkansdelegationen skrev i sitt slutbetänkande, låsa fast en viss andel, som att just 25 procent av all öppenvård ska bedrivas privat. Det är bättre att besluta att all öppenvård ska konkurrensutsättas. En bestämmelse om det bör införas i lag. Hur stor andel som hamnar i landstingsregi och i privat regi blir då beroende av anbuden och patienternas egna val.
Uppnå kvalitet genom att garantera den
Kvalitetskraven måste vara höga på alla vårdgivare. Sådana krav är till exempel att det finns möjlighet till offentlig insyn i verksamheten, att det finns en medicinsk behandlingsplan och en omvårdnadsplan m m. Detta kallar vi för en kvalitetsgaranti.
Ett sätt att uppnå detta kan vara att förlägga all kontroll av verksamheten - inte bara för privata vårdgivare - till Socialstyrelsen och att beställarenheten är skyldig att leva upp till Socialstyrelsen kravlista för att upphandlingen ska bli verklighet. I alla vårdavtal bör inskrivas hur kvalitetssäkringen ska gå till och att landstinget ska kunna gå in med medicinska revisioner.
Underlätta samverkan genom ett slopat remisstvång
Ett viktigt konstaterande i Samverkansdelegationens slutbetänkande är att remisskravet måste slopas: "Samverkan snarare försvåras än underlättas genom krav på remiss." Folkpartiet delar denna uppfattning. Remisstvånget fyller ingen stor funktion men verkar hindrande för den privata vården. Det finns flera exempel där socialdemokratiskt styrda landsting har använt remisskravet i motverkande syfte för de privata vårdgivarna. Det bör därför snarast avskaffas.
Inför etableringsfrihet och nationell ersättningstaxa på fler områden
För att öka vårdpersonalens och patienternas valfrihet även på andra områden än primärvården vill vi utöka etableringsfriheten också till andra specialiteter. Den ska i första hand omfatta läkare inom specialiteterna barnmedicin, geriatrik och gynekologi, samt sjukgymnaster och barnmorskor, men på sikt bör alla specialistläkare ges etableringsfrihet.
De som omfattas av etableringsfriheten ska ha rätt till ersättning enligt en nationell ersättningstaxa. Det innebär att de har rätt till ersättning från landstinget enligt de lagar som reglerar etableringsfriheten om de bedriver verksamheten på heltid, inte har fyllt 75 år samt att de inte har anställning i något landstings hälso- och sjukvård.
Det finns skäl för att en fullständig etableringsfrihet bör införas successivt, inte omedelbart. För att den ska fungera - och inte minst för att Folkpartiets målsättningar om medborgarnas valfrihet och en effektiv användning av skattebetalarnas pengar ska uppnås - krävs att gemensamma riktlinjer och bestämmelser för verksamheten utformas. Sådana regler ska garantera att en oönskad kostnadsutveckling undviks och att den vård som konkurrensutsätts är av god kvalitet.
Den nationella taxan kan utformas på så sätt att den innehåller tre arvodesgrupper med utgångspunkt i normalarvode. För varje specialarvode sätts ett tak för arvodet. Taket för arvodet fungerar kostnadsdämpande. Arvodesgrupperna kan utformas i kostnadskontrollerande riktning.
Återge privatläkare rätten att överlåta sin praktik
För att främja tillväxten av privatpraktiserande läkare även i framtiden är det viktigt att det finns möjlighet för privatpraktiserande läkare med specialistkompetens att överlåta sin praktik till en annan läkare med samma eller likartad specialistkompetens. Denna rätt fanns tidigare, men avskaffades av den nuvarande regeringen. Vi vill återinföra denna möjlighet för de privata specialistläkarna.
Låt läkare arbeta efter 65-årsdagen
Erfarna och drivna läkare måste få rätt att arbeta även efter sin 65-årsdag om de så önskar. Vi lever allt längre med bibehållen hälsa och Folkpartiet har länge arbetat för en flexibel pensionsålder och för rätten att arbeta efter 65 år. 65-årsgränsen, som nu sätter stopp för att arbeta vidare, har kraftigt bidragit till att antalet privata vårdgivare minskat. Först avskaffade den dåvarande socialministern den fria etableringsrätten, sedan upphävde s-regeringen lagen om husläkare. Därpå infördes 65-årsregeln. Vi vill upphäva 65- årsgränsen för läkare och tandläkare, dels för att ge människor större valmöjlighet i sitt arbetsliv, dels för att behövda och kompetenta privatläkare ska kunna arbeta längre.
Stärk beställarkompetensen
Alldeles för ofta visar det sig att beställarkompetensen hos kommunen eller landstinget är otillräcklig. Alltför många avtal har tecknats som har för dåliga kvalitetsaspekter. Beställarkompetensen måste stärkas. Det ska ske genom att det vid upphandling av vård- och omsorgstjänster blir obligatoriskt att ha med läkare och sjuksköterskor i beställarstaben som är delaktiga i bedömandet av lämpligheten i olika anbud på den konkurrensutsatta verksamheten. Det är även väsentligt att beställarfunktionen särskils från sjukvårdshuvudmannen. Det kan inte vara så att samma person som värderar och upphandlar externa anbud samtidigt producerar sjukvårdshuvudmannens egen vård och omsorg.
Folkpartiet välkomnar ett flertal av de slutsatser som dras i Samverkansdelegationens slutbetänkande. Där konstateras bl a att det för att uppnå en önskvärd mångfald i vårdutbudet "inte är tillräckligt att det utformas ett regelsystem som gör det attraktivt för vårdgivare att välja etablering som enskilda vårdgivare. Det krävs också att sjukvårdshuvud- männen efterfrågar alternativ till den offentligt bedrivna vården."
Det ska även krävas kvalitetscertifikat för all den verksamhet som upphandlas efter konkurrensutsättning. Utan detta kvalitetscertifikat - ingen upphandling.
Upprätta nationella vårdprogram
Socialstyrelsen skall, tillsammans med den medicinska professionen, intensifiera arbetet med att utveckla och genomdriva rikstäckande vårdprogram för olika diagnosgrupper. Det stärker den enskilde patientens rätt till vård på lika villkor.
Valfrihet inom mödravården
På några ställen i landet har landstinget skrivit avtal med privata barnmorskor för att öka patienternas valfrihet inom mödrahälsovården. I de landsting som har slutit avtal begränsas dock ofta valfriheten genom olyckliga avtalskonstruktioner. Orsaken är främst tak för antalet inskrivna per år. Det innebär, att de som blir gravida i slutet av året inte kan vara säkra på att de kan erbjudas en valmöjlighet. Detta är naturligtvis inte rättvist. Blivande föräldrar ska i alla landsting kunna välja vilken barnmorska de vill gå till.
Vi anser att kostnaden för mödrahälsovård bör följa föräldrarna, som en mödravårdspeng. De mottagningar som har vårdavtal med landstinget bör få ersättning för de föräldrapar som valt dem. Eftersom det inte finns fler ersättningar att betala ut än antalet föräldrapar bör det inte bli något problem med totalkostnadskontrollen.
Valfrihet också i barnhälsovården
De allra flesta föräldrar vill ha sin barnhälsovård i sin geografiska närhet. Barnavårdscentralerna och motsvarande barnmottagningar hos vissa distriktssköterskor i landstingets regi ger en mycket god barnhälsovård med hög kvalitet. Även i framtiden kommer huvuddelen av familjerna att söka sig till denna vårdform.
En del föräldrar vill dock få sin barnhälsovård hos någon annan. Vi vill därför införa en form av barnhälsovårdspeng, så att föräldrarna själva kan välja barnhälsovårdsmottagning. Samma kvalitetskrav ska gälla för den privata verksamheten som inom landstingets verksamhet.
Psykiatrin
Under senare år har det skett stora förändringar inom den psykiatriska vården. Alltfler psykiskt sjuka personer, som förr tillbringade större delen av sina liv på mentalsjukhus eller vårdhem, bor numera utanför institutionerna och får sin vård på hemorten. För att detta skall fungera väl måste vården och servicen samordnas mellan de olika vårdgivarna och anpassas till patientens behov.
De psykiskt störda är utsatta människor. Som regel har de betydligt sämre levnadsförhållanden än andra. Psykiatriutredningen fastslog att de problem som gällde bl a inom äldreomsorgen med det dubbla huvudmannaskapet i lika stor utsträckning gällde de psykiskt långtidssjuka. I utredningen före- slogs också att det borde införas nya styrformer med syfte att ge kommunerna incitament att prioritera alternativ till den dåvarande vården. Den borgerliga regeringen lade 1994 fram en psykiatriproposition som antogs av riksdagen och började gälla den 1 januari 1995. Den byggde i stor utsträckning på Psykiatriutredningen.
Den innebar att ansvaret för service och vård till personal med långvariga och allvarliga psykiska störningar skall preciseras, och att de också skall omfattas av ett kommunalt betalningsansvar, på samma sätt som gäller för äldre personer och personer med funktionshinder. Kommunerna fick alltså ett obligatoriskt betalningsansvar för vissa psykiskt långtidssjuka. Kommunerna skall tillgodose behovet av service, sysselsättning, stöd och vård men inte nödvändigtvis själv producera dessa insatser. De skall också se till att den psykiskt störde får ett ombud som kan tillvarata dennes rättigheter.
Socialstyrelsens slutrapport avseende uppföljningen av psykiatrireformen överlämnades till regeringen i maj 1999. I rapporten konstateras bland annat att reformen fått en god start, men att den ännu inte "satt sig". Vidare sägs att reformens styrmedel i form av lagstiftning och statligt stimulansbidrag bidragit till att de psykiskt funktionshindrades situation har uppmärksammats mer. Det påpekas också att intresseorganisationerna är positiva och överlag anger att den inslagna vägen är den rätta.
För unga människor som drabbas av psykoser är det viktigt att psykosförloppet stoppas och hävs så fort som möjligt för att undvika ett livslångt lidande. En förutsättning för att detta skall kunna ske är att vården är lättillgänglig för såväl patienter som anhöriga. Vård i hemmet fungerar om denna lättillgänglighet till akuta vårdinsatser finns. Vi föreslår att en utredning tillsätts som ser över patientens behov av rätt diagnostik på ett tidigt stadium. Denna utredning skulle också kunna se över behovet av en rättighetslagstiftning liknande den för människor med funktionshinder, LSS och LASS, även för vissa kategorier av människor med psykiska sjukdomar.
Ett annat relativt nytillkommet problemområde är invandrare med psykiska problem. Det är viktigt att vårdpersonalen inom psykiatrin är väl förtrogen med de psykiska problem som olika invandrargrupper kan förete mot bakgrund av vad de tidigare upplevt i livet. Kunskap om följdverkningar av tortyr bör också förekomma.
Bort med vårdköerna
De växande vårdköerna är en skandal. Vi har vid flera tillfällen kritiserat regeringens handfallenhet. Det har skett i riksdagens arbete i form av frågor, interpellationer, motioner m m. Det har även skett i rapporter. Vid ett flertal tillfällen under de gångna åren har Folkpartiet försökt uppskatta vårdköernas utveckling genom egna undersökningar. Slutsatsen är glasklar: vårdköerna har för de flesta diagnoser ökat under senare år. Den socialdemokratiska regeringen har tvärtemot dess uttalade ambitioner och löften misslyckats med att korta köerna.
Folkpartiförslag om vårdgaranti kapade vårdköerna
Folkpartiet uppmärksammade tidigt köproblemet och föreslog i en partimotion från riksdagsåret 1990/91 att en hundradagarsregel skulle införas. Den innebar att alla patienter som sökte vård för vissa sjukdomstyper skulle "erhålla behandling inom hundra dagar efter det att diagnos ställts eller erhålla ekonomisk ersättning från sjukvårdshuvudmannen för behandling eller av annan vårdgivare".
1990 medverkade Folkpartiet till att genomföra den s k ädelreformen. Den innebar bl a att kommunerna fick överta ansvaret för medicinskt färdig- behandlade patienter från landstingen. Ädelreformen innebar att resurser frigjordes inom sjukvården när antalet färdigbehandlade patienter överfördes till kommunerna. En del av dessa resurser kunde satsas på att korta vårdköerna.
Riksdagen beslöt våren 1991 att stödja Folkpartiets motion med krav på en hundradagarsregel. Efter maktskiftet på hösten samma år kallade Bo Könberg, dåvarande sjukvårdsminister, Landstingsförbundet till en överlägg- ning som resulterade i att staten och Landstingsförbundet tecknade ett avtal om en vårdgaranti som började gälla den 1 januari 1992.
Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantin och fick därmed ta del av det engångsstöd på 500 miljoner kronor som avsattes för 1992. Mot bakgrund av att bl a köerna inom vårdgarantiområdena minskade under 1992 kom regeringen och Landstingsförbundet i de s k Dagmarförhandlingarna för 1993 överens om att rekommendera landstingen att förlänga garantin ytterligare ett år. Några centrala medel utgick dock inte för detta år. Samma överenskommelse träffades för åren 1994 och 1995. Några landsting beslutade att utvidga garantin till andra områden än de centralt beslutade.
Effekterna av vårdgarantin visade sig mycket snabbt. Vid vårdgarantins start stod omkring 52 000 människor i kö till de behandlingar som om- fattades av vårdgarantin. Efter ett år med vårdgarantin hade antalet patienter som stod i kö till behandlingar som täcktes av garantin minskat kraftigt. De allra flesta kliniker kunde leva upp till vårdgarantins målsättning att alla som köade skulle få behandling inom tre månader.
Vårdgarantin innebär att alla parter får incitament att koncentrera sig på att kapa vårdköerna. Det mest konkreta uttrycket för detta är de ekonomiska konsekvenserna av olika prioriteringar. Med traditionell budgetstyrning har den verksamhet som uppvisar störst problem, t ex långa patientköer, lätt att få större anslag. Detta ger naturligtvis en felaktig signal. Med vårdgarantin bröts detta olyckliga mönster. Istället uppmuntrades de verksamheter som nådde goda resultat. Utan vårdgaranti blir det viktigare för kliniker att visa på långa köer (för att få resurstillskott) istället för att förkorta köerna.
I Landstingsförbundets mätningar konstaterades följaktligen att köerna minskade drastiskt redan efter beslutet våren 1991 om att införa en vård- garanti. Själva vetskapen om att en vårdgaranti skulle komma att träda i kraft den 1 januari 1992 blev alltså ett kraftfullt incitament för sjukvårdsdistrikten och klinikerna att redan på detta stadium börja korta köerna. Det visar hur effektivt tydliga mål kan uppnås med rätt instrument. Men monteras dessa instrument ned och ges felaktiga incitament blir naturligtvis också mål- uppfyllelsen därefter, d v s sämre.
Den socialdemokratiska regeringen fattade våren 1997 beslut om att avskaffa vårdgarantin. Istället införde man en annan sämre variant av vårdgarantin, en behandlingsgaranti, med den stora nackdelen att den inte gav patienterna någon garanterad rätt att bli behandlade inom tre månader. Därmed försvann också ett viktigt incitament för vårdgivarna att pressa ned kötiden.
I "Patienten har rätt", ett delbetänkande hösten 1997 av HSU 2000, kritiserade en enig utredning den nya urvattnade vårdgarantin. Man konstaterar: "Den uppfattas emellertid inte som lika tydlig som den tidigare vårdgarantin eftersom den inte anger när patienten har rätt att kräva att få behandling. Enligt kommittén är det en uppenbar svaghet att dagens vårdgaranti är otydlig på denna punkt."
Den socialdemokratiska regeringen har också försvårat för de privata vårdgivare som utgör ett viktigt komplement till den offentligt utförda vården.
Resultatet av denna politik kan avläsas svart på vitt i köstatistiken. Med det socialdemokratiska maktövertagandet för fem år sedan är problemet med långa väntetider i vården tillbaka.
Inför en heltäckande vårdgaranti
Folkpartiet anser att en nationell vårdgaranti omfattande alla diagnoser och behandlingar ska införas. Enligt vår mening ska patienten om han eller hon inte kan påräkna behandling inom tre månader ha rätt att söka annan vårdgivare, privat eller offentlig, på hemlandstingets bekostnad. Det är en allvarlig brist att detta inte ingår i statens överenskommelse med Landstingsförbundet.
Det faktum att patienterna inte ges rätten att välja en privat vårdgivare riskerar att göra även det förslag om garanti som nu sägs förberedas tandlöst. Pressen på landstingen att klara av de tidsgränser som stipuleras i garantin blir helt enkelt inte tillräckligt stor om inte möjligheten att söka icke- landstingsdriven vård finns som ett reellt alternativ.
HSU 2000-kommittén föreslog därför att den misslyckade besöksgarantin skulle kompletteras med en utvidgning av den gamla vårdgarantin. Kommittén föreslog att en sådan vidgad garanti skulle ingå i Dagmar- överenskommelsen för år 1999. Istället för att vidta åtgärder för att göra detta möjligt valde regeringen drygt ett halvår senare att ge Socialstyrelsen i uppdrag att "beskriva och analysera förutsättningarna och konsekvenserna" av en sådan garanti.
I Socialstyrelsens rapport från mars i år konstateras bl a att 1992 års vårdgaranti hade effekt, att vissa försämringar kunde konstateras vid årsskiftet 94/95 och att detta fortsatt därefter. Socialstyrelsen väljer tyvärr - till skillnad från HSU 2000 - att avvisa ett återinförande och vidgande av vårdgarantin. Den socialdemokratiska regeringen har tacksamt tagit emot detta. Och tiotusentals patienter får nu vänta avsevärt längre än vad som gällde för dem som behövde motsvarande operationer och behandlingar under åren 1991-94. Samma gamla socialdemokratiska köer är tillbaka.
I Socialstyrelsens rapport redovisas egentligen inga nya argument. Det är samma den obotfärdiges förhinder som hela tiden använts av dem som är emot att förstärka patienternas rättigheter på det här området. Man redovisar dock att den egna rapporten från 1997 om erfarenheterna av vårdgarantin visade att huvudargumentet mot den - undanträngningsargumentet - haft begränsad giltighet och enbart kunde beskrivas som att omprioriteringar "sannolikt förekom".
HSU 2000-kommittén kallade sitt delbetänkande "Patienten har rätt". Vad gäller vårdköerna kan vi nu tyvärr konstatera att patienten inte fick rätt.
Folkpartiet anser att de växande köerna är ett samhällsproblem som fordrar en snabb lösning. Det är därför inte acceptabelt att dra införandet av en ny vårdgaranti i politisk långbänk. Vi anser att förhandlingar mellan staten och Landstingsförbundet ska inledas omedelbart så att den nya vårdgarantin kan börja gälla senast från och med den 1 april 2000. I det första steget skall den ursprungliga vårdgarantin med vissa kompletteringar införas för att därefter skyndsamt utvidgas till att omfatta i princip alla medicinskt motiverade behandlingar och diagnoser. Vi menar också att patienter, när de får klartecken till en viss behandling, ska få reda på hur länge de ska behöva vänta på sin behandling. Det är en stor välfärdsförlust att ett stort antal människor i vårdköer lever i ovisshet om hur de ska planera sina liv.
Tillåt sjukförsäkringspengar till vården (Finsam)
Tanken att det finns vinster både mänskliga och ekonomiska att göra på att använda sjukförsäkringspengar för att operera bort vårdköer (och därmed korta tiden då sjukpenning behöver betalas ut) är inte ny.
Redan i mitten av 1980-talet föreslog Bohuslandstinget att det skulle få använda delar av försäkringskassans pengar för att korta operationsköer. Landstinget hävdade att detta till och med skulle minska de totala samhällsutgifterna för försäkring och vård. Detta initiativ från Bohuslandstingets sida gjorde att man inledningsvis talade om denna typ av samverkan som "Bohusmodellen".
Folkpartiet anslöt sig tidigt till idén. Under andra hälften av 1980-talet drev Folkpartiet på hårt, både i riksdagen och i Landstingsförbundet, för att den s k Bohusmodellen skulle få prövas. Tre socialdemokratiska social- ministrar sade nej. Det skulle dröja till 1991 innan det blev ett genombrott för tanken att försäkringspengar skall få användas i vården. Genombrottet kom med införandet av de s k DAGMAR-pengarna till sjukvården, omkring 400 till 500 miljoner kronor per år.
Våren 1992 presenterade det folkpartistiskt styrda Socialdepartementet ett förslag om lokal försöksverksamhet med en långtgående finansiell samordning mellan socialförsäkring och sjukvård (Finsam). Försöken inne- bar en avsevärd utvidgning av det som kunde åstadkommas med DAGMAR- pengarna.
Finsam pågick som ett försöksprojekt med finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård åren 1993-97. Inom fem försöks- områden hade man haft gemensamt ansvar för kostnaden för sjukpenning och rehabiliteringsersättning och möjlighet att disponera delar av dessa till olika åtgärder.
Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens gemensamma utvärdering från våren 1997 visade då en besparing på 154 miljoner kronor i socialförsäk- ringen under de tre första åren (1993-95). Detta ekonomiska resultat är alltså skillnaden mellan de faktiska kostnaderna för sjukpenning och rehabili- teringsersättning i försöksområdena och de beräknade kostnaderna som skulle ha uppstått om försöket inte bedrivits. Effekten beräknades för det tredje försöksåret 1995 motsvara en besparing på nästan 9 procent av dessa kostnader. För 1996 var besparingen 11 procent och för 1997 var den - för de fyra områden som fortsatte - 16 procent.
Utvärderingen visade att det s k ohälsotalet minskat med 2,5 procent mellan 1992 och 1995. Under samma period ökade ohälsotalet i riket som helhet med 2,1 procent. Ohälsotalet beräknas som summan av antalet ersatta dagar med sjukpenning, rehabiliteringspenning, förebyggande sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension jämfört med antalet försäkrade.
Finsam-försöken ledde till en minskning med 2,7 sjukskrivningsdagar per person och år 1995 och 2 dagar 1996 - en minskning med 34 procent och 26 procent jämfört med kontrollkommunerna. Det fanns före försöken inga signifikanta skillnader mellan dessa och Finsam-områdena. I försöks- områdena har det också kunnat konstateras en större minskning av antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag mellan 1992 och 1995 än i riket som helhet.
I Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverkets utvärdering från sommaren 1998 av försöken med finansiell samverkan (Finsam) mellan försäkrings- kassor och landsting visas att genomsnittet för de län som fortsatte att bedriva Finsam-verksamhet under 1996 och 1997 är en kraftig kostnads- minskning för sjukförsäkringen. I två län sparades ett par procent. I de övriga två - Södermanland och Gävleborg - sparades 17,4 respektive 27,5 procent jämfört med hur mycket kostnaden hade blivit om försöken inte hade gjorts.
Återigen visar med andra ord en utvärdering att en ekonomisk samverkan mellan sjukförsäkring och sjukvård ger stora mänskliga och ekonomiska vinster. Ändå fortsätter regeringen att säga nej till att använda försäkrings- pengar till att korta de växande köerna i vården. Det är obegripligt. Inte minst mot bakgrund av att de senaste siffrorna tyder på att tidigare beräkningar om möjliga resursförstärkningar till vården på 2 miljarder kronor är i underkant.
Resultatsammanställningarna visar också, vilket vi anser har visats redan tidigare, att ett vanligt motargument mot finansiell samverkan, risken för undanträngningseffekter, är felaktigt. Socialstyrelsens generaldirektör Kerstin Wigzell konstaterar med anledning av rapporten att vården har bedrivits utan att någon grupp trängts undan.
I en debattartikel i tidskriften Social Försäkring (nr 7/97) redovisade generaldirektören och en försäkringsläkare vid försäkringskassan i Värmland effekterna av ett beslut som sjukhuset i Karlstad hade fattat för sommar- halvåret 1997. Beslutet gällde ett inställande av alla planerade operationer. Utöver det mänskliga lidandet beräknas kostnaden för detta vara ca 10 000 kronor per person och månad. Vid en konstant kö på 250 patienter kostar detta försäkringskassan 2,5 miljoner kronor i m å n a d e n.
Det socialdemokratiska motståndet mot en effektiv samordning av sjuk- försäkringens och sjukvårdens resurser är glädjande nog inte utan sprickor. I själva verket förefaller det vara koncentrerat till riksnivå.
Det socialdemokratiskt styrda Landstingsförbundet har nyligen i enighet beslutat att uppvakta regeringen för att regionala överenskommelser om användning av FINSAM-metoden skall tillåtas. Samma uppfattning i sak- frågan har det likaså socialdemokratiskt styrda Försäkringskasseförbundet. I den nya Västra Götalandregionen har den borgerliga ledningen fått med sig även den socialdemokratiska oppositionen på att gemensamt vända sig till regeringen för att få använda Finsam-metoden i sin region.
Om dessa och andra aktiviteter för att få socialdemokraterna i regering och riksdag att ändra sig kommer att ge resultat är osäkert. Vad vi vet är att tiotusentals patienter i onödan tvingas vänta med angelägna behandlingar och operationer och att värdefull rehabilitering skjuts upp eller inte alls blir av. Allt medan Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets utvärdering och de övriga resultaten från Finsam-försöken 1993-98 samlar damm i social- ministerns byrålåda.
Regeringen har vid flera tillfällen uttryckligen sagt nej till att tillåta Finsam i hela landet. Trots den positiva utvärderingen av de fem försöken i förfjol våras föreslog regeringen därefter i två propositioner riksdagen att avvisa tanken på att då tillåta Finsam-reglerna i hela riket. Regeringen sade sig vilja avvakta tills att utvärderingen av en annan försöksverksamhet som den förra regeringen öppnat för (SOCSAM) förelåg. Detta väntades ske någon gång under år 2001. Därefter har det skjutits upp till 2003, dvs sex år efter Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets utvärdering!
Finsam bättre än Frisam
Riksdagen beslutade efter regeringens proposition att fr o m 1 januari 1998 ge försäkringskassorna möjlighet att träffa överenskommelse med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om samverkan, de s k Frisamreglerna. Beslutet ger dock endast möjlighet till en något friare anslagsanvändning inom begränsade ekonomiska ramar. I Finsam fick sjukvården och försäkringskassan ta ett avsevärt större ansvar för sjukpenning och andra socialförsäkringskostnader i området. Riksdagsbeslutet är således betydligt mindre långtgående.
Nu har den mycket begränsade form av samverkan som riksdagen ställt sig bakom fått gälla i drygt ett och ett halvt år, sedan 1 januari 1998. Mycket tyder på att farhågorna om att resultatet blir betydligt sämre än i Finsam är på väg att besannas. Tommy Sundholm, projektledaren för Finsam i Söderman- land, sade i fjol att "bedömningen att Finsam är mycket kraftfullare än det som finns i dag står fast".
Huvudskillnaden mellan Finsam och den nuvarande formen av begränsad samverkan kan beskrivas enligt följande. I Finsam-modellen handlade det om ett gemensamt engagemang där flera olika aktörer arbetade mot ett gemensamt mål med en pott pengar. Med den nuvarande formen av "lösare" samverkan ser varje aktör i huvudsak till det egna huvudansvarsområdet då, som det stod i propositionen, "de ekonomiska besluten fattas av respektive myndighet eller förvaltning". Det betyder att samverkan, i ett trängt ekonomiskt läge, försvåras avsevärt. Det var just för att lösa effekterna av ett sådant kortsiktigt ekonomiskt revirtänkande (som leder till långsiktigt högre totala kostnader) som Finsam kom till. Den huvudinvändning som kom att riktas mot Finsam var att denna form av samverkan skulle kunna leda till negativa prioriteringseffekter, dvs att den prioriteringsordning i vården som riksdagen fastställt sidoställdes. Flera utvärderingar, inklusive den som presenterades för några veckor sedan, visar att den kritiken är grundlös. Den enda effekten av Finsam är att utgifterna för sjukskrivningar, förtidspension m m minskar samtidigt som lidandet i vårdköerna kortas.
Sammanfattningsvis: Finsam innebär långtgående lokal samverkan mellan försäkringskassa och vård med gemensamma mål och gemensam ekonomisk pott. Denna finansiella samverkan har visat sig mycket framgångsrik. Det beslut som riksdagen har fattat på grund av regeringens proposition ger endast möjlighet till att medge försäkringskassorna en något friare anslagsanvändning inom begränsade ekonomiska ramar. Riksdagsbeslutet ger inte de nödvändiga redskapen i form av rätt att förvalta betydande belopp gemensamt och frångå revirgränser, dvs se till helheten inte bara det egna ansvarsområdet. Detta leder, enligt de landstingsdirektörer som tillämpat Finsam, till avsevärt sämre resultat.
Läkemedel
Samhällets kostnader för läkemedel bör behandlas tillsammans med kostnader för övrig sjukvård. För att göra väl avvägda prioriteringar måste ansvariga politiker se sjukvårdskostnaderna som en helhet, såväl från ett patientperspektiv som ur samhällets synvinkel.
Minska kostnaderna för läkemedel
Folkpartiet ställde sig hösten 1996 bakom läkemedelsreformen. Vi bedömde det som riktigt att ansvaret för läkemedlen överfördes från staten till landstingen. Avsevärda vinster kan göras om sjukvårdshuvudmännen har ett samlat ansvar för läkemedelsanvändningen i öppen vård och inte bara i den slutna vården. Ett problem är dock att det knappast väckt någon debatt bland läkarna att landstingen tagit över kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård.
Minskade läkemedelskostnader var ett av de stora målen med läkemedels- reformen. Men kostnaderna fortsätter att skjuta i höjden, första halvåret i år med 22 procent.
Den reala kostnaden per person för läkemedel var 1975 268 kronor. Förra året hade den siffran stigit till 653 kronor. Kostnaderna för läkemedlen har stigit med drygt 6 miljarder kronor mellan åren 1990 och 1998. Antalet patienter som uppnått beloppet för högkostnadsskydd inom läkemedels- förmånen överstiger den tidigare prognosen och uppgick i våras, före försämringen av högkostnadsskyddet, till närmare 800 000 personer.
Det är viktigt att det vidtas åtgärder för att minska kostnaderna så att människor i framtiden kan erhålla läkemedel till rimliga priser. Regeringen har valt fel väg i ansträngningen att begränsa de snabbt stigande läkemedelskostnaderna. Det ökade högkostnadsskyddet innebär kraftigt ökade kostnader för dem som köper - och nästan alltid behöver - läkemedel.
Ett medicinuttag på 2 500 kronor kostar nu den enskilde 1 500 kronor. Det är ingen ovanlig summa med tanke på dagens medicinering för exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar. Det har till följd att patienten vid ett enda uttag kan komma upp i detta belopp. Om patienten inte har kontanter för att lösa ut sin medicin kan apoteken numera bevilja kredit.
Den enskilde får i dag stå för hela kostnaden upp till 900 kronor per tolvmånadersperiod mot tidigare 500 kronor. Det har fått de konsekvenser vi befarade - många människor har ej råd att hämta ut sina läkemedel. Inte minst kroniker och handikappade som redan har extrakostnader för exempelvis sjukresor, hemtjänst, hjälpmedel m.m.
Det är ingen tvekan om att det höjda högkostnadsskyddet innebär en påtaglig uppluckring av den försäkringstanke, som kan sägas ha legat bakom det tidigare svenska systemet.
Bättre sätt att sänka läkemedelskostnaden
Folkpartiets förslag syftar till att sänka läkemedelskostnaderna utan att patienterna drabbas. För att en läkemedelskostnad skall uppstå måste ju läkaren skriva ut receptet och patienten hämta ut medicinerna. Några idéer till att påverka det första ledet i denna process har inte presenterats av regeringen.
Enligt vår uppfattning bör reformer genomföras som syftar till att rätt medicin skrivs ut och att det är billigast likvärdiga medicin som används i stället för det förslag som drabbar patienterna med kraftigt höjda kostnader. De åtgärder vi föreslår är följande:
- Det måste till en noggrannare uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Läkemedelskommittéerna är de organ som är bäst lämpade för att genom- föra en sådan uppföljning. Det är de som kan göra kostnadsanalyser och analyser av vilka kostnader som står för ökningen.
- Det måste bli enklare för den enskilde läkaren att följa upp sin egen förskrivning. Det beslut som riksdagen redan har tagit om receptförskriv- ningsregister måste omgående omsättas i praktiken. Läkemedels- kommittéerna kan då bl a tillsammans med läkaren gå igenom förskrivningsmönstret och därmed underlätta en mer adekvat förskrivning. En återföring av läkemedelsförskrivningsdata till läkarkåren kan, enligt de studier som utförts, ge omkring 10 procents minskning av kostnaderna för receptförskrivna läkemedel. Det måste därför tas fram datahjälpmedel som underlättar för läkarna att vid förskrivningen se alternativ och kostnaderna för de olika läkemedlen. Den modell som utvecklas inom Stockholms läns landsting kan utgöra ett exempel på hur en sådan uppföljning kan genomföras.
- Ett annat exempel på en besparing genom bättre förskrivning är SBU:s rekommendationer angående mediciner mot högt blodtryck som enligt beräkningar från Nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI) skulle innebära besparingar på 300 miljoner kronor per år.
- Dessutom bör det år 1993 införda referensprissystemet utvidgas. Riksdagen beslöt år 1992, mot Socialdemokraternas röster, att i de fall det fanns i praktiken identiska läkemedel skulle samhällssubventionen enbart gälla det billigaste preparatet. Enligt en i fjol utgiven rapport från NEPI ledde det beslutet till besparingar det första året på bortemot 500 miljoner kronor och under åren 1993 till 1996 på sammanlagt nästan 1 miljard kronor. I rapporten redovisas också beräkningar av vad en utvidgning av utbytbarheten jämfört med referensprissystemet skulle kunna ha gett år 1996. En sådan utökning av användningen av s.k. generika, dvs. läkemedel där patentskyddet upphört, skulle kunna spara upp till 510 miljoner kronor.
- Läkarna skall få möjlighet att förskriva vissa dyrbarare läkemedel - exempelvis nyintroducerade potensmedel eller bantningsmedel - utan rabattering, när syftet i första hand inte är medicinskt utan att skapa bättre livsbetingelser. Detta är fullt möjligt i dag men rättsläget är oklart och det utreds därför nu.
Lika högkostnadsskydd för läkemedel och sjukbesök
Folkpartiet vill ha ett bättre högkostnadsskydd för läkemedel och läkarbesök än det nuvarande. Vi anser att högkostnadsskyddet skall vara detsamma, 1 000 kr, både för läkemedelsutgifter och för besök i den öppna hälso- och sjukvården.
Vi anslår mer resurser än regeringen till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen för de kommande tre åren, 2000-2002, med 400 miljoner, 300 miljoner respektive 200 miljoner kronor. De av oss föreslagna åtgärderna bör inledningsvis kunna spara gott och väl 500 miljoner kronor för att sedan ge ännu mer.
Hälsa och kön
Inom medicinen liksom inom andra discipliner har forskningen tidigare varit fokuserad mest på män och mäns problem. Resultaten från dessa studier har ofta generaliserats, utan att detta ifrågasatts, till att gälla också för kvinnor. Också den epidemiologiska forskningen över hälsoproblems förekomst har utförts på och av män och baserats på manlig erfarenhet. Statistik har inte varit könsuppdelad och i studier där kvinnor funnits med har man ofta utgått från det manliga som norm. Forskningen har inte varit värdeneutral eller objektiv, varken i val av vetenskapliga metoder, frågeställningar eller studieobjekt. Under de senaste åren har dock en förändring skett. Mer satsas på att ta reda på hur olika sjukdomstillstånd yttrar sig hos kvinnor och vilka behandlingar som medför bäst resultat för kvinnor. Men fortfarande är den kunskap vi har om diagnos och behandling av olika sjukdomar generellt sett större för män än för kvinnor.
Man har också funnit att det finns medicinska diagnoser för en större del av de symptom som män brukar söka för än för dem som kvinnor brukar söka för. Därmed får män oftare en diagnos för de symptom de presenterar när de söker vård än vad dem som är fallet för kvinnor.
Sjukdomsmått i ett genusperspektiv
Den bild man får av ohälsan i ett land är beroende av de ohälsomått som används för att beskriva den. Används dödsorsaksstatistiken ser det gynnsamt ut för kvinnor. Kvinnor lever cirka fem år längre än män. Men studerar man sjukligheten får man en annan bild. Kvinnor söker oftare öppen vård och har fler sjukdagar än män. Kvinnor förtidspensioneras oftare än män och uppvisar oftare otillfredsställda vårdbehov. Mycket talar för att rehabiliteringsinsatserna för män är mer omfattande än för kvinnor. Kvinnor köper ut mer läkemedel än män. Samtidigt visar statistiken att kvinnor ordineras äldre och billigare preparat än män.
Sjukdomspanoramat skiljer sig åt mellan könen. Hjärt-kärlsjukdom står för 22 procent av dödligheten bland män under 65 år och 13 procent av dödligheten bland kvinnor. Medan lungcancer minskar bland män ökar den bland kvinnor, vilket med all sannolikhet beror på förändringen i rökvanor. Unga kvinnor med kort utbildning och/eller monotont arbete är en särskilt viktig målgrupp för tobakspreventivt arbete om man får döma av de rökvaneundersökningar som utförts.
När det gäller diabetes tyder tillgängliga data på att kvinnors vårdbehov är sämre tillgodosett än mäns. Samtidigt tycks kvinnor lättare acceptera sin diabetes än män. De tar också ett större ansvar för behandlingen av sin sjukdom. Män däremot lägger ett större ansvar på sjukvården, på sin hustru etcetera.
Inom psykiatrin har man genomfört anmärkningsvärt få studier över könsperspektivets betydelse för psykiska sjukdomar och deras behandling. Vi vet att kvinnor oftare behandlas med psykofarmaka än män. Det finns data över vilka hälsoproblem som förorsakar förskrivningen men mycket liten forskning om de bakomliggande orsakerna.
Ätstörningar (anorexi och bulemi) är vanligare hos flickor än hos pojkar. Här är förhållandet det motsatta - vi vet mer om flickors ätstörningar än pojkars. Av alla unga kvinnor mellan 15 och 25 år lider ca fem procent av ätstörningar, fördelade på tre grupper: självsvält (anorexia nervosa), hetsätning (bulimia nervosa) och ätstörningar utan närmare specifikationer. Ätstörningar är sannolikt också en av de psykiatriska sjukdomar som har högst dödlighet. Det finns ingen enskild behandlingsform som passar alla personer som lider av ätstörningar. Här behövs mer forskning både om bakomliggande orsaker och om hur man bäst kan hjälpa dessa patienter. I det här fallet är pojkarna en bortglömd grupp, och de måste således också ingå i de studier som genomförs.
Osteoporos (benskörhet) är ett växande folkhälsoproblem, framför allt hos kvinnor. Varje år drabbas 70 000 män och kvinnor av benskörhet. Enbart de direkta sjukvårdskostnaderna beräknas överstiga 2,6 miljarder kronor per år. Hälften av alla 50-åriga kvinnor kommer sannolikt att få benbrott på grund av benskörhet. Möjligheterna att förebygga, diagnosticera och behandla osteoporos har avsevärt förbättrats under senare år. Trots detta finns det klara brister i vården på grund av okunskap och stora variationer i omhänder- tagandet.
Det finns tydliga könsskillnader när det gäller läkemedelsanvändning, skillnader som kan återspegla olika sjukdomsförekomst hos de båda könen men som också kan bero på att man behandlar samma tillstånd olika hos män respektive kvinnor. Här behövs mer forskning om vad som ligger bakom data och vilka konsekvenser olikheterna för med sig för patienterna. Kvinnor drabbas oftare än män av läkemedelsbiverkningar. Det kan dels bero på att kvinnor använder mer läkemedel än män, dels på att kvinnor reagerar annorlunda än män på vissa mediciner. Forskning om skillnader mellan kvinnors och mäns benägenhet att reagera med biverkningar på olika läke- medel bör därför stimuleras.
Fibromyalgi är ett tillstånd som är grundligt beskrivet hos kvinnor men det förekommer också hos män. Forskningen har framför allt koncentrerats till kvinnor men måste nu utsträckas till att omfatta också männen.
Upprätta en handlingsplan för en jämställd hälso- och sjukvård
Många av de brister som redovisats ovan uppmärksammades av den senaste borgerliga regeringen. Det ledde till att den som en av sina sista åtgärder på initiativ av Folkpartiet liberalerna tillsatte en utredning om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården (dir. 1994/95). Utredningen skulle bl.a. kartlägga hur kvinnor och män bemöts när de söker vård och hjälp inom hälso- och sjukvården och föreslå åtgärder som kan bidra till att utjämna skillnader mellan hur kvinnor och män bemöts och behandlas inom vården i den mån dessa skillnader har sin grund i könstillhörighet och inte är relevanta för aktuell sjukdomsbild och aktuellt vårdbehov.
Utredningen kom med sitt betänkande (SOU 1996:133) redan 1996. Här rapporterades om såväl väsentliga kunskapsluckor som brister i vården. Bland åtgärdsförslagen tog utredningen upp en rad frågor som måste bli föremål för fortsatt forskning för att öka våra kunskaper om kvinnors speciella behov. Utredningen tog också upp behovet av utbildning av hälso- och sjukvårdens personal om könsspecifika skillnader både när det gäller sjukdomsförekomst och behandling samt rehabilitering. Regeringen har visserligen i några sammanhang tagit upp en del av de förslag som utredningen lade fram men något helhetsgrepp för att besvara de olika frågor som ställts har man inte tagit. Vi anser att regeringen bör lägga fram en handlingsplan över hur hälso- och sjukvården för kvinnor och män skall utformas så att vården i ordets rätta bemärkelse skall bli jämställd.
Kvalitetsutvärderingar
Det sker en ständig utveckling inom hälso- och sjukvården när det gäller metoder, teknik och diagnostik. Nya metoder prövas och utvärderas för att sedan antingen förkastas eller blir en integrerad del av den ordinarie verksamheten. Det är viktigt med öppenhet för det som är nytt och outforskat.
Metoder som inte har visat sig effektiva ska sorteras ut ur sjukvården. SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, utvärderar medicinska metoder ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso- och sjukvårdens arbete. Klinikerna bör åläggas att metodiskt genomföra utrensning av det som inte har effekt enligt utvärderingarna. De enskilda läkarna, såväl i öppen som sluten vård, måste också stimuleras till att utvärdera sina metoder och arbetssätt.
Lika viktigt är det att göra utvärderingar av nya, alternativa metoder för att kunna jämföra dem med mer beprövade arbetssätt. Sådana utvärderingar ska ske på likvärdiga villkor.
I samband med fortsatta rationaliseringar är det viktigt att kvaliteten i vården inte undergrävs. Dels för att kvalitetssänkningar bör kallas för vad de är och dels för att uppslutningen och förtroendet för rationaliseringarna kan öka om man litar på att det är just rationaliseringar och inget annat. En väg att gå är sannolikt att arbeta med kvalitetssäkring. Förutom att certifiering är en viktig garantistämpel visar också erfarenheter från till exempel Linköping att processen ofta leder till betydande besparingar. En orsak till detta är att kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten om vad de gör och varför. Och just detta är en mycket viktig mekanism bakom effektiviseringar.
Vägen till framgång inom kvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete. I kvalitetsarbetet ligger målstyrning från politiker och ekonomisk uppföljning, men detta leder inte automatiskt till kvalitets- höjningar om inte personalen förmås engagera sig i kvalitetsfrågorna dagligen. Ett sådant engagemang leder otvetydigt till en stolthet över den egna uppgiften och till en högre arbetstillfredsställelse. Ju enklare måtten på kvalitetsuppfyllelsen görs desto större är förutsättningen att de mäts och följs upp. Särskilt framgångsrika arbetslag bör premieras och lyftas fram så att andra kan lära av ett framgångsrikt arbete.
Anslagsfrågor
För att förbättra högkostnadsskyddet anslår Folkpartiet 400 miljoner för år 2000, 300 miljoner för år 2001 samt 200 miljoner för år 2002 till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag till läkemedelsförmånen.
- Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdyrkenas status måste höjas,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att rekrytera studenter inom bristyrken inom vården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en snabbutredning av kommande behov av personal inom apotekarverksamheten,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att förbättra jämställdheten mellan könen i vårdsektorn,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att svensk vård kan bli en exportsuccé,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om distriktssköterskornas utbildning,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av mångfald i vården,
9. att riksdagen beslutar att återinföra husläkarlagen,
10. att riksdagen beslutar att all öppenvård skall konkurrensutsättas,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förstärkt kvalitetsgaranti,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett slopat krav på remisstvång,
13. att riksdagen beslutar att återinföra den fria etableringsrätten för privata allmänläkare, barnläkare, gynekologer, geriatriker, sjukgym- naster och barnmorskor,
14. att riksdagen beslutar att återinföra rätten för läkare med specialistkompetens att överlåta sin praktik till läkare med samma eller likartad specialistkompetens,
15. att riksdagen beslutar att upphäva 65-årsregeln för privata vårdgivare,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att beställarkompetensen måste stärkas,
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om upprättande av nationella vårdprogram,
18. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom mödravården och barnhälso- vården,
19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om psykiatrin,
20. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att regeringen skall avtala med Landstings- förbundet om att det införs en vårdgaranti fr.o.m. den 1 april 2000,
21. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om aktivering av försäkringspengar i syfte att korta vårdköer och förbättra rehabilitering,1
22. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett bättre högkostnadsskydd,
23. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om åtgärder i syfte att minska kostnaderna för läkemedel,
24. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att upprätta en handlingsplan för en jämställd hälso- och sjukvård,
25. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvalitetsutvärderingar,
26. att riksdagen till utgiftsområde 9 anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen för budgetåret 2000 anvisar 400 000 000 kr utöver vad regeringen föreslagit eller således 14 537 000 000 kr.
Stockholm den 4 oktober 1999
Lars Leijonborg (fp)
Bo Könberg (fp)
Kerstin Heinemann (fp)
Elver Jonsson (fp)
Siw Persson (fp)
Yvonne Ångström (fp)
Harald Nordlund (fp)
Helena Bargholtz (fp)
1 Yrkande 21 hänvisat till SfU.