Med början den 15 februari 1999 uppmärksammade media
att vården av barn som föds för tidigt varierar vid landets
sjukhus. Särskilt uppmärksammades en liten flicka som fötts
vid Akademiska sjukhuset i Uppsala när graviditeten hade
fortskridit någonstans mellan 23 och 24 veckor. Vid
Akademiska sjukhuset ges de barn som föds så tidigt
intensivvård och högkvalitativa medicinska insatser, till
skillnad från exempelvis Universitetssjukhuset i Linköping
och andra sjukhus med liknande resurser. Läkare i Uppsala
och Umeå som forskat kring prematurfödslar och
prematurvården hävdar att man inte inledningsvis kan se
vilka av barnen som kommer att överleva, varför samtliga
barn måste ges full intensivvård. Varje år föds i Sverige ca
50 barn i graviditetens 23:e eller 24:e vecka. Med dagens
omvårdnad kan man rädda knappt 20 av dem.
Dessa tidiga födslar aktualiserar ett dilemma inom svensk sjukvård, näm-
ligen förhållandet mellan för tidiga födslar och sena aborter.
När lagen om fri abort infördes kunde läkarna rädda barn som föddes i
vecka 28. Gränsen för när de allra senaste aborterna fick utföras sattes därför
till vecka 24. På så vis hade man goda marginaler mellan när ett barn kan
räddas vid en för tidig födsel och de sena aborterna.
1980 kunde läkarna rädda livet på för tidigt födda i 27:e graviditetsveckan.
1990 var man nere vid 25:e veckan. Idag kan man, som nämnts ovan, i
enskilda fall i Sverige rädda barn som föds så tidigt som i 23:e graviditets-
veckan. Amerikanska läkare vid Plantation Hospital och Miami Children's
Hospital i Florida har i några enstaka fall lyckats rädda barn födda i 21:a och
22:a graviditetsveckan (Journal of Medical World News 11 november 1985,
full dokumentation redovisades i riksdagen 27 oktober 1993, anförande 104).
Ett problem starkt kopplat till frågan är fastställandet av hur långt gravidi-
teten fortskridit. När graviditetens längd fastställs med hjälp av
ultraljudsdia-
gnostik är felmarginalen plus/minus sju dagar under de första 20 veckorna,
därefter ända upp till 14 dagar. Påpekas bör även att när det gäller till
exempel barn som är tillväxthämmade är felmarginalen ännu större.
Då abortstatistiken från Socialstyrelsen inte är helt klar för 1998, får man
förlita sig på 1997 års statistik. Under detta år utfördes 158 aborter under den
period Socialstyrelsen måste tillstyrka aborten. Av dessa beviljas några av
rent sociala skäl ända upp till 22:a graviditetsveckan. Detta har väckt en del
reaktioner. Mest uppmärksamhet rönte kanske läkaren Anna Hammarströms
debattartikel i Dagens Nyheter den 12 juni 1998. Utifrån sin och sina
kollegors erfarenheter av just abortverksamheten inom sjukvården skrev hon
bland annat: Svenska kvinnor beviljas legala aborter av bland annat sociala
skäl ända upp till 21:a graviditetsveckan. Vid nästan exakt samma tidpunkt i
graviditeten kan ett för tidigt fött barn räddas av läkarna. Vad händer, känslo-
mässigt och moraliskt, med dem som tvingas bära ut dessa 21 graviditets-
veckor gamla, 25 centimeter långa, 350 gram tunga foster?
Men även det förbund som organiserar obstetriker och gynekologer har i
sin helhet reagerat. För ett år sedan krävde Svensk förening för obstetrik och
gynekologi en lag som stoppade de allra senaste aborterna - en anpassning
till internationell praxis. Regeringens svar var då nekande.
Man bör även ha i åtanke att Världshälsoorganisationen, WHO, redan
1989 rekommenderade medlemsstaterna att gränsen för när ett foster blir ett
barn skall gå vid 22:a graviditetsveckan. Om man betänker den felmarginal
på två veckor när det gäller fastställandet av graviditetens längd med
ultraljud men även annars - är det oacceptabelt att inte ha någon säkerhets-
marginal mellan sena aborter och den tidpunkt då foster definieras som barn,
liksom den tidpunkt då man räddar för tidigt födda.
Den statliga utredningen Den gravida kvinnan och fostret - två individer
(SOU 1989:51) säger i sammandrag om förhållandet foster-kvinna, att
fostret inte enbart kan ses som en del av kvinnans kropp, men att det långt
fram i graviditeten är beroende av kvinnans kropp för sin utveckling. Även
om båda är skyddsvärda måste man, enligt utredningen, ibland låta den enes
intressen gå före den andres, varvid fostrets intressen bör väga tyngre allt
eftersom fosterutvecklingen fortskrider. Utredningen anser vidare att ett
foster i princip har rätt till utveckling och rätt att födas, samtidigt som
utred-
ningen ställer sig frågan om detta gäller undantagslöst.
Det är anmärkningsvärt att Sverige inte införlivat i sin lagstiftning de re-
kommendationer som WHO gjort, att från vecka 22 ska ett missfall benäm-
nas förlossning och foster benämnas barn, och inte heller implementerat FN:s
barnkonvention som i ingressen deklarerar att barn har rätt till lagligt skydd
även före födelsen.
Det är oacceptabelt att aborter beviljas så sent i graviditeten att det finns
risk för att gränsen för livsduglighet utanför kvinnans kropp tangerats eller
har passerats. Det är nu hög tid att ta konsekvenserna av de medicinska
framsteg som gjorts sedan tidsgränserna fastställdes för 25 år sedan. Såväl
för sjukvårdspersonalens som för barnens skull och efterlevnaden av
barnkonventionen är det nödvändigt att jämnåriga barn aldrig riskerar att i ett
rum på sjukhuset aborteras och i rummet bredvid räddas till livet. Slumpen
ska inte få avgöra i den svåra frågan om liv och död.
I interpellationsdebatten den 21 maj 1999 frågade jag socialministern vilka
åtgärder regeringen avsåg att vidta med anledning av Världshälsoorganisa-
tionens, WHO:s, rekommendation om förhållandet foster - barn, implemen-
teringen av FN:s barnkonvention samt begäran av Svensk förening för
obstetrik och gynekologi. Socialministern svarade att han inte ville föregripa
den förnyade behandlingen av frågan inom Statens medicinsk-etiska råd
(SMER).
Praxis kring de senaste
aborterna
Nuvarande praxis är att Sverige har fri abort upp till 18:e
graviditetsveckan. Därefter får abort endast utföras om
Socialstyrelsens rättsliga råd lämnar kvinnan tillstånd till
åtgärden. Sådant tillstånd får lämnas endast om "synnerliga
skäl" föreligger för aborten och tillstånd får inte lämnas, om
det finns anledning att anta att fostret är livsdugligt även
utanför moderlivet. Som en följd av detta anser Statens
medicinsk-etiska råd att den övre gränsen för abort ska gå
vid den tidpunkt då fostret enligt svensk lagstiftning blir ett
barn. I lagtexten finns således ingen sista tidpunkt för abort
angiven, men fostret får ett starkare skydd i takt med att det
utvecklas. Rådande praxis idag är att abort inte beviljas efter
utgången av 22:a graviditetsveckan.
Enligt proposition 1994/95:142 om fosterdiagnostik och abort bör inte för-
ändring ske i detta tillvägagångssätt, så att någon övre gräns skrivs in i
lagstiftningen för hur långt fram under graviditeten abort får ske. Även
fortsättningsvis skall Socialstyrelsens rättsliga råd ha som uppgift att följa
utvecklingen och vid behov ompröva den i praxis tillämpade tidsgränsen.
Tillståndsgivningen skall anpassas till den aktuella forsknings- och
erfarenhetsnivån och vid behov skall det rättsliga rådet ompröva sin praxis så
att en betryggande tidsmarginal till fosters livsduglighet även fortsättningsvis
föreligger för tillstånd till abort. Kring begreppet livsduglighet finns
åtminstone ytterligare två faktorer att ta hänsyn till.
Förändringar i praxis
Rättsliga rådets praxis kring sena aborter har successivt
förändrats till följd av den medicinska utvecklingen. När
lagen om fri abort infördes kunde läkarna rädda barn som
föddes i vecka 28. Gränsen för när de allra senaste aborterna
fick utföras sattes därför till 24:e graviditetsveckan. På så vis
hade man goda marginaler - fyra veckor - mellan när ett
barn kunde räddas vid en för tidig födsel och de senaste
aborterna.
1980 kunde läkarna rädda livet på för tidigt födda i 27:e graviditetsveckan.
1990 var man nere vid vecka 25. Idag kan man rädda barn som föds så tidigt
som i 23:e graviditetsveckan och det finns idag barn som lever som är födda
i vecka 22.
Man kan även se att det rättsliga rådet gradvis har avslagit en större del av
ansökningarna som gällt graviditeter längre framskridna än 19:e-20:e gravi-
ditetsveckan. En undersökning av rättsliga rådets praxis beträffande aborter
efter 18:e veckan gjordes av Utredningen om det ofödda barnet. I utred-
ningens slutbetänkande, SOU 1989:51, bilaga 2, finns resultatet redovisat i
tabellform. Att rådets praxis skärpts beträffande mycket sena aborter framgår
av undersökningen. Så beviljas exempelvis inga aborter av sociala skäl i 22:a
graviditetsveckan, däremot i 21:a.
Hänsyn måste tas till
felmarginal
Om livsdugligheten vore den enda faktor som det rättsliga
rådet hade att ta hänsyn till, när det gäller hur långt fram i
graviditeten abort skall beviljas, skulle gränsen 1975 satts till
28:e graviditetsveckan och inte 24:e. 1999 skulle gränsen
sättas till 23:e eller 24:e och inte vid den 22:a. Anledningen
till att så inte är fallet är den felmarginal man måste väga in i
fastställandet av hur långt graviditeten fortskridit.
När graviditetens längd fastställs med hjälp av ultraljudsdiagnostik är fel-
marginalen plus/minus sju dagar under de första 20 veckorna, därefter mellan
10 och 14 dagar. Påpekas bör även att när det gäller barn med vissa skador
eller som är tillväxthämmade är felmarginalen ännu större. Säkerhetsmargi-
nalen är således det andra rättsliga rådet har att ta hänsyn till.
WHO:s rekommendation
från 1989
Statens medicinsk-etiska råd har även visat att en tredje
faktor bör vägas in i frågan om hur långt fram i graviditeten
abort skall beviljas och det är en rekommendation från
Världshälsoorganisationen, WHO. Redan 1989 rekom-
menderade WHO medlemsstaterna att gränsen för när ett
foster blir ett barn skall gå vid 22:a graviditetsveckan.
Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG, har i
en skrivelse till Socialdepartementet föreslagit att en
utredning bör tillsättas i syfte att ändra folkbokföringslagen
så att gränsen för vad som skall anmälas som barn följer
WHO:s rekommendation. Detta bland annat för att få
statistik som är jämförbar med andra länder som redan följer
rekommendationen. Men de svenska gynekologerna och
obstetrikerna menar även att just detta att man inom
prematurvården kan rädda barn i graviditetens 23:e eller 24:e
vecka gör att gränsen för vad som skall anmälas som barn
bör flyttas till 22:a graviditetsveckan.
Statens medicinsk-etiska råd har i ett yttrande som behandlar denna fråga
uttryckt att denna ändring skulle innebära att motstridiga besked lämnades
just med tanke på de senaste aborterna. Anledningen är enligt SMER:s
resonemang att barn inte får aborteras. Däremot tar rådet inte konsekvenser-
na av detta resonemang och förordar en sänkning av den övre abortgränsen,
utan istället föreslår SMER en besynnerlig halvmesyr i tillämpningen av
WHO:s rekommendation. Den enda rimliga lösningen i förhållande till
tillämpningen är emellertid att justera tidpunkten för de senaste aborterna till
vecka 20 beaktande felmarginalen på 2 veckor.
En förändring av
abortpraxis är att följa
abortlagstiftningen
Abortlagstiftningen är formulerad på ett sådant sätt att en
viss flexibilitet skall råda och ändringar kunna göras utifrån
den medicinska kunskapen om fostrets livsduglighet utanför
moderlivet. I abortlagen finns inbyggt att medicinska
framsteg skall få en direkt inverkan på hur långt i
graviditeten abort skall vara tillåtet.
Samtidigt finns en rädsla för att göra förändringar i abortlagen och dess
tillämpning. Det finns de som menar att de medicinska framstegen inte skall
påverka hur länge under graviditeten rätten till abort skall gälla - vilket med
all tydlighet strider emot abortlagstiftningens formuleringar. Andra menar att
inga förändringar får göras i abortlagstiftningen med anledning av de följder
det kan få i ett internationellt perspektiv. När det gäller förändringar i
förhållande till lagtextens formuleringar om livsduglighet och praxis bör
emellertid noteras att dessa praxisändringar inte innebär förändring av
lagtexten utan tvärtom en följsamhet till en oförändrad lagtext.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om implementering i svensk lagstiftning av WHO:s
rekommendation om när foster juridiskt sett skall räknas som barn,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om praxis för den gräns för hur sent i graviditeten
aborter får beviljas.