Psykiska störningar och psykisk ohälsa utgör - isolerade eller i
samverkan med andra sjukdomstillstånd - en betydande del av
befolkningens totala hälsoproblem. I ett betänkande från
Psykiatriutredningen, som har utrett stöd och hjälp till befolkningen vid
psykiska störningar, beräknas förekomsten av psykiska problem
genomsnittligt till 140 per 1 000 invånare, 120 för män och 155 för
kvinnor.
Folkhälsoinstitutet har lagt fram en mycket intressant rapport, Sjukdoms-
bördan i Sverige - en svensk DALY-kalkyl. En DALY motsvarar ett friskt
levnadsår som gått förlorat på grund av sjukdom eller död i förhållande till
förväntad livslängd efter kön och åldersgrupp. DALY har konstruerats av
Världsbanken och WHO för rapporten Investing in Health (1993). Med
DALY sammanställer man ett slags "ohälsans BNP" som underlag för
folkhälsopolitiken. DALY är ett mått för närvaro av sjukdomsrelaterad funk-
tionsförlust eller dödlighet. Måttet beskrivs som ett metodgenombrott just för
att man gjort effekterna av olika sjukdomar jämförbara. I Sverige står hjärt-
kärlsjukdomarna för de flesta förlorade levnadsåren till följd av sjukdom och
död, tätt följda av psykiatriska sjukdomar. I rapporten har även beräknats
förlorade levnadsår på grund av funktionsförlust. Här toppas listan av
psykiatriska sjukdomar, och då har ändå inte de psykosomatiska sjukdomar-
na räknats in.
Idag efterfrågar inte bara enskilda patienter och grupper av patienter
psykologisk behandling och psykoterapi. Också av företrädare inom hälso-
och sjukvården betonas behovet av denna behandling. I en enkät från
Psykiatriutredningen har sektorschefen och klinikchefer angett att det i 50
procent av sektorerna är svårt eller mycket svårt att tillgodose behovet av
psykoterapi.
Kraven på att samhället ska finansiera psykologisk behandling och
psykoterapi växer. Klientorganisationerna ställer dessa krav, många statligt
anställda som berövats en avtalsförmån ställer dem. Personal inom hälso-
och sjukvård känner ofta stor frustration över att behöva avvisa personer med
grava psykiska störningar från psykologisk behandling och psykoterapi. I
riksdagen har frågan varit en följetong i närmare 50 år.
Behandlingsmetoder
Inom allt fler instanser erkänns att psykofarmaka inte kan representera
den lösning som skall eliminera psykisk ohälsa. Det står också klart att
många psykiatriska läkemedel, trots sin betydelse för vissa situationer,
kan vara inledningen till nya problem, t ex medicinberoende och
passivisering.
Under framförallt andra hälften av detta sekel har psykologiska behand-
lingsmetoder fått en allt större betydelse. Nya psykologiska och social-
psykologiska teorier har utvecklats och kunnat omsättas i praktisk handling.
De har successivt vunnit terräng i offentlig vård, trots att miljön där under
många år representerat ett i huvudsak biologiskt synsätt.
Behov av psykologisk utredning och behandling
inom hälso- och sjukvården
Dagens psykiatri har inte tillräckliga resurser för att ge hjälp och stöd till
de patienter som vänder sig dit eller som remitteras från t ex
primärvården. Erforderlig psykologisk behandling och psykoterapi kan
på de flesta platser inte erbjudas i tillräcklig utsträckning inom den
offentliga vården. I framför allt storstäderna saknas resurser för att inom
rimlig tid genomföra adekvat psykologisk utredning, behandling och
psykoterapi av besvär och störningar. Detta kan förutom bekymmer för
patienten också orsaka onödig sjukskrivning.
På sikt kan problemen föra den enskilde in i långvarig psykisk ohälsa där
också sluten vård kan bli en realitet. Sådana tillstånd kan sluta i fullständig
improduktivitet, utstötning från arbetslivet och sjukpensionering.
På motsvarande sätt finns resursbrister eller organisatoriska hinder för att
psykiska störningar ska få relevant uppmärksamhet vid symtom av kroppslig
art. Somatisk sjukvård behöver i dag nära kontakt med psykologisk
kompetens för att få hjälp med såväl adekvat diagnostik och utredning som
med direkt behandling.
Systematiserad samverkan mellan olika kompetenser, som medicinsk och
psykologisk, är sett ur både patientens och samhällets perspektiv det mest
effektiva. Patienten måste från början komma rätt i vårdkedjan. Redan i
primärvården måste patienten träffa på rätt kompetens. Genom ett sådant
system skulle med största sannolikhet många patienter avlastas psykiatrin.
Många skulle i stället få hjälp inom andra delar av vårdapparaten.
Det är i dag inte troligt att utbyggnad av den offentliga hälso- och
sjukvården kan få sådan omfattning när det gäller psykologtjänster inom
psykiatri och somatisk service att det behov som finns kan täckas. Det är inte
heller troligt att alla patienter som uttrycker behov av psykologisk behand-
ling och psykoterapi når fram till resurserna hos den offentliga psykiatrin.
När det gäller såväl psykiatri som psykologiskt stöd och hjälp inom
somatiken och inom primärvården borde det vara en självklarhet att engagera
de privat verksamma psykologerna.
Många patienter kan inte heller tänka sig att utnyttja den offentliga psykia-
triska vården av kanske delvis irrationella skäl. De former för psykologisk
utredning, stöd och behandling som utvecklats inom psykiatrin kan patienter
finna alltför institutionaliserade.
Ett ytterligare fält, där behoven är stora, gäller rehabiliteringsområdet. Här
finns ett stort behov av psykologiska åtgärder som har flera dimensioner.
Förutom psykologinsatser genom uppdragsverksamhet inom Ami, arbets-
marknadsinstituten inom länsarbetsnämnderna, är det angeläget att skapa
samverkansmöjligheter med psykologisk kompetens i samband med rehabi-
literingsutredningar och vid direkta rehabiliteringsåtgärder inom eller i
anslutning till olika åtgärder i relationen människa - arbetsplats.
Genom medverkan av försäkringskassan kan psykologiska insatser göra att
tidiga signaler uppmärksammas som tyder på kommande risk för långtids-
sjukskrivning. Kroppsliga symtom får extra starkt genomslag beträffande
arbetsförmågan om den sjukskrivnes psykiska resurser sviktar på grund av
kriser eller depressiv utveckling. Här kan psykologer stödja i ett utrednings-
skede - men också genom behandling. Sådana insatser kan också gälla vid
personlighetsmässiga störningar, svag yrkesidentitet, isolering eller relations-
problem.
Sjukdomstillstånd sätts sällan in i ett större psykologiskt sammanhang.
Kunde detta ske skulle åtgärder för att återskapa arbetsförmågan genom
traditionella medel väsentligt förbättras. Ett stöd till försäkringskassornas
personal skulle betyda bättre, mer genomgripande och förankrade rehabilite-
ringsåtgärder, större närhet till andra faktorer än dem som gäller de direkta
sjukdomssymtomen och ökad tilltro hos utredarna till egna bedömningar.
Den enskilde individen har genom lagstiftning fått en förstärkt rätt till
rehabilitering. Försäkringskassorna har fått ett större ansvar för att samordna
insatserna. Efter fyra veckors sjukskrivning ska således läkare bedöma
rehabiliteringsbehov. En rehabiliteringsplan ska upprättas som ska innehålla
de åtgärder som krävs för att den sjukskrivne ska kunna återgå i arbete.
Psykologisk behandling och psykoterapi behöver ingå som en självklar och
betydande del.
Så ersätts bedriven psykologisk utredning,
behandling och psykoterapi
Generellt sett ersätts idag privat psykoterapi endast om den utförs av
privatpraktiserande läkare som är ansluten till försäkringskassan.
Det är en orimlig situation för den enskilde patienten att behandling hos
leg psykolog, leg psykoterapeut och psykoanalytiker som har de reella
kunskaperna inte är generellt ersättningsberättigad, om den inte utförs direkt
inom den öppna eller slutna psykiatriska vården. Att legitimerade psykologer
som också är legitimerade psykoterapeuter inte har samma möjligheter
innebär dessutom att kravet i regeringsformen på att den offentliga
förvaltningen skall beakta allas likhet inför lagen och iaktta saklighet och
opartiskhet inte uppfylls.
De ersättningsmöjligheter som finns idag kan sägas ha mer eller mindre
undantagskaraktär.
I dag kan privat psykologisk behandling och psykoterapi, utförd av leg
psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker, finansieras i huvudsak från
följande olika källor.
Genom särskilda Dagmarmedel för psykoterapi har t o m 1996 avsatts
särskilda "öronmärkta" medel (1996 uppgick detta belopp till 65 mkr). Från
och med 1997 finns i Dagmaruppgörelsen icke några särskilda medel
anvisade. Detta har inneburit att många sjukvårdshuvudmän i sina
prioriteringsdiskussioner om hur de totala resurserna skall användas inte
avsätter medel till psykologisk behandling inklusive psykoterapi. I en enkät
till sjukvårdshuvudmännen som gjorts av Delegationen för samverkan
mellan privat och offentlig vård framgår detta tydligt. Detta är mycket
allvarligt och måste påtalas.
Genom särskilda medel - i mycket liten omfattning - som avsätts av
respektive sjukvårdshuvudman.
I viss mindre utsträckning genom medel från Dagmaruppgörelsens
särskilda rehabiliteringsutrymme.
Genom bistånd från socialtjänstens individ- och familjeomsorg.
Vad krävs
Som framgår ovan är samhällets ersättning för psykologisk utredning,
behandling och psykoterapi mycket begränsad. Inte bara den enskilda
människan har stora problem att hitta lösningar. Det gäller också all den
personal som är inblandad eller berörd när lösningar skall skapas för att
stödja individen i hans eller hennes strävan att få möjligheter till ett
bättre liv och kunna återgå till produktiva insatser.
En samlad syn på insatserna, som också förs ut tydligt, skulle skapa klarhet
om snabbare och bättre vägar till hälsa och arbete. Därför krävs ett större
grepp för att skapa en allmän ersättning.
Målet med ett sådant större grepp måste vara att alla som med utgångs-
punkt från hälso- och sjukvårdslagen behöver det, ska ha tillgång till
psykologisk utredning, behandling och psykoterapi.
Den som lider av kroppsskada eller har en somatisk sjukdom och den som
har psykiska problem och störningar ska ha lika rätt till adekvat behandling.
Utifrån samhällsekonomiska perspektiv utgör ett sådant större grepp på
psykologisk utredning, behandling och psykoterapi väl använda resurser.
Insatserna för en reform uppvägs mer än väl av vad arbetsoförmåga,
sjukskrivning, medicinberoende, vårdplatser och brister i socialt liv och
engagemang i dag kan kosta.
Enligt den tidigare nämnda DALY-rapporten har dessutom den psykiska
ohälsan betydligt större tyngd i det svenska sjukdomspanoramat än man
tidigare trott. Rapporten ger en ny bild av folkhälsan, framför allt vad gäller
den stora sjukligheten i psykiska sjukdomar. Utgår man från rapporten borde
sjukvården göra andra prioriteringar än den gör idag. Det är med andra ord
viktigt att integrera psykologisk behandling och psykoterapi i vården.
Ett konkret förslag
Finansieringen av hälso- och sjukvården sker idag till stora delar genom
medel som kanaliseras genom Riksförsäkringsverket. Rimligen bör
därför en lösning knytas så nära denna finansieringskälla som möjligt,
dvs till försäkringskassorna.
Förslaget innebär ett komplement till den offentliga hälso- och sjukvården.
En påverkande kraft ligger i att det på sjukvårdens olika sektorer skapas ett
medvetande om möjligheterna till psykologstöd. På sikt kan detta medverka
till att ett psykologiskt och socialt synsätt sprids i vården och att den ofta
åberopade helhetssynen kan ges ett reellt innehåll.
För den enskilde patienten måste utgångspunkten vara att själv få välja
vårdalternativ - antingen offentlig eller privat vård. I båda alternativen skall
finansiering ske via offentliga medel.
För patienten kan då tre vägar öppnas för tillgång till psykologisk utred-
ning, behandling och psykoterapi:
- Via hälso- och sjukvården
- Via försäkringskassan
- Via den enskilde vårdgivaren
Via hälso- och sjukvården
Patienten vänder sig till vårdcentral eller specialistmottagning som
bedömer utredningsbehov, genomför utredning, planerar behandling,
genomför behandling eller låter privat verksam vårdgivare utreda
behandlingsbehov och genomföra behandling.
Via försäkringskassan
I rehabiliteringsärenden kan patienten få remiss till privat verksam vård-
givare genom försäkringskassan eller arbetsplatsen.
Via den enskilde vårdgivaren
Den patient som inte vill vända sig till hälso- och sjukvården, och som
inte utreds för rehabilitering, ska ha möjlighet att vända sig direkt till en
enskild vårdgivare och få sin behandling ersatt på samma sätt som nu
gäller för läkare och sjukgymnast.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att utreda behovet av formerna för ersättning från
samhället för privat psykologisk utredning, behandling och psyko-
terapi.