Den svenska sjukvården klarar inte längre av sin mest elementära uppgift
- att ge människor vård i tid. 100 000 människor står i kö för nödvändig
operation eller behandling. För många är lidandet outhärdligt. Särskilt
svårt är det för barn och gamla. Många individer och familjer far oerhört
illa i kampen för att försöka få den vård som de trodde skulle finnas där
när de behövde den. En del hinner inte ens komma fram i kön innan det
är för sent.
Trots att många tror och också upplever att resurserna till sjukvården hela
tiden minskar så är de idag ungefär lika stora som de var i början av 1990-
talet. Även om utvecklingen har gjort det möjligt att idag göra mer visar
bristerna i tillgänglighet att dagens sjukvårdsorganisation inte förmår att ta
tillvara på de resurser som finns på bästa sätt. Misshushållning genom
byråkrati och ineffektivitet är ett allvarligt problem i svensk sjukvård. Detta
är ett problem som kommer att bli allt mer besvärande då behovet av vård
ökar genom att de vårdkrävande mycket gamla blir fler och fler.
Också personalen far illa. I frustrationen över att ha ansvar men inte
befogenheter att utnyttja sina kunskaper tilltar utbrändheten. Man vill allt
oftare ha en annan arbetsgivare än landstinget och många har under det
senaste året allvarligt funderat på att sluta. Allt färre ungdomar vill jobba
inom den offentliga vården, vilket gör att landstingen får det allt svårare att
rekrytera ny personal.
Att få god vård och vård i tid borde vara en självklarhet. Så är det inte
idag. Vi har ett vårdmonopol som både finansierar och producerar vård och
där den politiska styrningen rycker undan grunden för en professionell
ledning. Vårdköerna är ett tydligt tecken på att systemet inte fungerar.
Konsekvenserna av detta misslyckande drabbar såväl patienter som personal
och samhällsekonomi.
Internationellt sett går trenden mot att allt fler länder inför obligatoriska
sjukvårdsförsäkringar. Såväl länder med skattefinansierad sjukvård som
länder med privatfinansierad sjukvård byter till obligatoriska sjukvårds-
försäkringar.
Vi menar att detta är en lösning som passar även för Sverige. Vår
hälsoförsäkring skulle omfatta alla, oavsett betalningsförmåga eller hälsotill-
stånd. Inom ramen för en sjukvårdsförsäkring skulle det nuvarande
landstingsmonopolet brytas upp till förmån för en mångfald av vårdgivare.
Genom en vårdgaranti säkras den enskilde individens rätt att få god vård
inom rimlig tid. Hög kvalitet i sjukvården främjas dessutom genom att en
oberoende statlig medicinalstyrelse inrättas.
2 Erfarenheter av planekonomi i sjukvården
Marknadsekonomins genombrott vid mitten av 1800-talet ledde till en
snabb välståndsutveckling. Levnadsstandarden ökade i en historiskt sett
rasande takt. Vid slutet av 1800-talet började också sjukvården i modern
mening utvecklas. Naturligt nog frågade man sig hur den skulle bli
tillgänglig för alla som behövde sjukvård.
I Tyskland utkämpades på 1880-talet den första stora striden om den
sociala tryggheten. Den inkluderade också frågan om hur sjukvården skulle
finansieras. Det var de tyska konservativa under Bismarck som introducerade
socialförsäkringarna, som på sjukvårdens område blev sjukkassor. Mot detta
stod de tyska socialdemokraternas krav på att samhället skulle omvandlas i
socialistisk riktning för att kunna ge trygghet åt den enskilde. De såg
socialismen som en förutsättning för att kunna ge ett socialt värdigt samhälle.
Deras tankar kom sedermera att prövas praktiskt i Östeuropa.
Länderna i Östeuropa hade fram till 1989 ett renodlat socialistiskt system
också på sjukvårdens område. Privat sjukvård var förbjuden och all sjukvård
finansierades via det offentliga. Trots att den offentliga retoriken påstod
motsatsen, satsade socialistländerna relativt sett lite resurser på sjukvård. I
kombination med deras allmänna fattigdom ledde det till en sjukvård som
hade mycket begränsade resurser.
Detta var avsiktligt. Sjukvården inriktades på breda allmänna åtgärder,
t.ex. vaccinationer och mer basal sjukvård, för att tillgodose behovet av att
hålla arbetskraften för femårsplanerna frisk. Svårt sjuka personer och sjuka
pensionärer lämnades i stor utsträckning därhän. Dessa människor sågs som
en belastning för samhällsekonomin och gjorde sitt land den största tjänsten
genom att dö tidigt. Medellivslängden i de socialistiska länderna var närmare
tio år kortare än i väst.
På åtskilliga arbetsplatser var hälsosituationen så undermålig att de
anställda normalt dog före pensionsåldern. Det gällde särskilt kemisk industri
men även inom andra områden var förhållandena lika svåra.
Sjukhusen saknade elementära resurser. Vad gäller apparatur, utrustning
och instrument låg man oerhört långt efter västvärlden. Med västliga ögon
betraktades det som direkt farligt att bli intagen på sjukhus i Östeuropa.
Anställda vid västliga ambassader i Östeuropa rekommenderades vid olyckor
och sjukdom som krävde vård att snarast bege sig västerut, normalt till
Helsingfors.
Efter hand blev det allt vanligare att smuggla in verksamma läkemedel och
medicinska tidskrifter från väst, för att nödtorftigt bidra till att
upprätthålla
kunskapsnivån. I många av socialistländerna utvecklades också ett alltmer
omfattande mutsystem. Man fick betala för sig om man skulle få tillgång till
någon mer dräglig sjukvård. Sådan fanns men i mycket begränsad omfattning
och var bara avsedd för nomenklaturan och vissa värdefulla specialister.
Det är viktigt att observera lärdomarna från socialistiska system. Genom
att göra detta tydliggörs nämligen problemen med centraldirigerade system.
De kan i det korta loppet kanske fungera men vartefter tiden går blir de
hopplöst ineffektiva och ålderdomliga.
I utvecklade marknadsekonomier går det att ge alla som behöver en
kvalificerad vård i tid; detta är inte möjligt i socialistiska samhällen eller
socialistiska system. Erfarenheten ger vid handen att socialismen är en
omöjlig idé om man vill förverkliga goda levnadsförhållanden för en hel
befolkning. Det går inte att organisera ett helt samhälle, eller ens sjukvården,
efter socialistiska principer. Tvärtom måste sjukvården organiseras i friare
former, så att patienten kan välja sjukvård som har god kvalitet och som
förmår följa med i den snabba globala kunskapsutvecklingen på det
medicinska området.
3 De stora problemen i svensk sjukvård
Misshushållning är det ord som kanske bättre än något annat beskriver
den sjukvårdspolitik som förts, och som fortfarande förs på sina ställen i
Sverige. Misshushållning med mänskliga resurser genom att låta
människor stå i kö, misshushållning med personalresurserna genom att
inte tillräckligt tillvarata personalens kompetens, misshushållning genom
att inte använda resurserna rätt.
3.1 Patienter i kö
Vårdköerna utgör en av de mest påtagliga revorna i välfärden och de är
mycket intimt förknippade med socialdemokratiskt styre på alla nivåer.
Hösten 1998 uppskattade Socialstyrelsen antalet personer som stod i kö
för operation och behandling till över 100 000. Socialstyrelsen uppger
t.ex. att 31 500 patienter med grå starr väntade på operation i slutet av
1998. Från beslut om behandling till operation var den genomsnittliga
väntetiden under 1998 sju månader, och endast en klinik klarade av att
operera merparten av sina patienter inom tre månader. När
socialdemokraterna förra gången hade makten, växte vårdköerna också.
Under den borgerliga regeringstiden infördes en vårdgaranti. Då försvann
i stort sett köerna. 1995 avskaffade socialdemokraterna garantin. Köerna
började återigen växa i snabb takt.
Väntan innebär i många fall mycket lidande och oro. Den kan också
innebära att sjukdomstillstånd förvärras vilket gör att både behandling och
rehabilitering försvåras och fördyras. Det är bra att regeringen i
budgetpropositionen särskilt uppmärksammar problemet med bristfällig
köstatistik. Det är angeläget att patienten ges möjlighet till överblick av
kötider på olika sjukhus kopplat till rätten att välja vårdgivare över hela
landet. Som lösning på problemet med vårdköer är dock förbättrad statistik
helt otillräckligt.
Det är inte kostnaderna för vården som är problemet; problemet är
kostnaderna för ickevården. Det är dyrare att låta människor vänta på vård än
att ge vård. Försäkringskassan i Värmland beräknade att ett tillfälligt stopp
för planerade operationer vid länssjukhuset i Karlstad 1997 medförde en
extra kostnad för socialförsäkringen på cirka 80.000 kronor per dygn.
Att snabbt och effektivt bota ohälsa är inte bara humant utan också
samhällsekonomiskt fördelaktigt. Det viktigaste är naturligtvis den alltför
tidiga död, det lidande och de besvär som snabb och bra vård undanröjer. Till
detta kommer även förtidspensionering, sjukpenning, sociala vård- och
stödinsatser som kan onödiggöras. Så t.ex. kostar en gråstarrsoperation cirka
6.000-7.000 kronor. Tvingas patienten stå i kö kan hemtjänsten kosta
14.000-15.000 kronor per månad i väntan på operation.
Förutom att kostnaderna för själva vårdinsatsen kan bli högre på grund av
förvärrade sjukdomstillstånd till följd av lång väntan, finns det också andra
kostnader förknippade med köerna. Det handlar bland annat om produktions-
bortfall genom sjukfrånvaro och förtidspensioneringar samt de extra sociala
stödinsatser som inte minst pensionärer kan behöva under väntetiden eller
efter en mindre framgångsrik behandling.
Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, har beräknat de
genomsnittliga samhällsekonomiska kostnaderna för att låta människor stå i
kö till 19.000 kronor per månad. 100 000 personer i kö innebär således en
onödig kostnad på upp mot 20-25 miljarder kronor per år förutom det
lidande och den oro som väntan medför. Som framgår av nedanstående tabell
utgör de indirekta kostnaderna merparten av samhällets totala kostnader för
ohälsa.
Direkta och indirekta samhällskostnader för ohälsa i Sverige, 1994 Källa:
Dick Jonsson, CMT, Universitetet i Linköping
Tabell 1: (Kostnader mdkr % )
Genom att inte ge vård inom rimlig tid undandras resurser från samhället
som kunde kommit de svagaste till del. Dessutom hotar man ett
solidariskt finansierat systems trovärdighet om de som genom åren
betalat skatt inte får vård när de har behov av den. Att dagens system inte
fungerar står klart, och konsekvenserna av detta misslyckande drabbar
såväl patienter som personal och samhällsekonomi.
3.2 Missnöjd personal som hindras i sin utveckling
En kunnig, kompetent och engagerad personal är vårdens största tillgång.
När arbetsmiljön försämras genom att med ansvar inte följer befogenhet,
möjligheten att påverka sin arbetssituation är liten,
utvecklingsmöjligheterna små och belöningarna få, då devalveras denna
tillgång. När det bristfälliga systemet leder till svårförståeliga irrationella
neddragningar och uppsägningar, sprider sig utbrändhet och
förändringsovilja. När nya arbetsmetoder hindras av en stel organisation
hotas vårdkvaliteten.
Alla vårdyrken har sjunkit i popularitet bland de unga. Allt fler som arbetar
i vården vill förtidspensionera sig och många lämnar den svenska vården för
att jobba utomlands. Inte för att de vill öka sina kunskaper och se andra
miljöer och därefter återvända till Sverige med värdefulla erfarenheter utan
därför att de inte längre kan finna arbetsglädje i den svenska sjukvården.
Trots att den ena undersökningen efter den andra visar att personal på alla
nivåer trivs bättre i privat vård, och att mångfalden alltså är väsentlig för
vårdens funktion, förvägrar socialdemokraterna personalen en friare arbets-
marknad.
Man har hindrat privata etableringar inom alla områden så att högkvalitativ
och resurssnål verksamhet hindrats. Som monopolarbetsgivare har man fört
en politik som motverkat personalens inflytande över sitt arbete och
cementerat låga löner. När Landstingsvärlden genomförde en enkät våren
1999 uppgav 14 av 20 ekonomidirektörer att de var positiva till privati-
seringar bland annat eftersom sådana frigör kreativitet och främjar dynamik.
När medborgarna får välja så väljer de privat vård. På en skala 0-100 får den
privata 76 poäng medan den offentliga hamnar på 69. Enligt SCB som
genomfört mätningen är detta en markant skillnad.
Landstingen får dåliga betyg som arbetsgivare av både blivande läkare och
yngre verksamma läkare. 61 procent av läkarstudenterna och de nyut-
examinerade anser att landstingen är dåliga arbetsgivare. Av dem som arbetat
några år och fått erfarenhet av landstingen anser hela 70 procent att lands-
tingen är dåliga arbetsgivare. Tio procent av dem räknar med att ha lämnat
Sverige om tio år, och mer än 80 procent kan tänka sig att arbeta privat.
Enligt Kommunalarbetareförbundets egen undersökning tycker deras
medlemmar att det är bättre att jobba privat. Som skäl anger man att det
privata överträffar det offentliga när det gäller att tänka nytt, effektivt
utnyttja resurser, sköta ansvar och delaktighet, möjligheter att påverka och ta
egna initiativ, kortare beslutsvägar och mindre administration.
4 Sjukvårdens finansiering
Det kan vara intressant att göra en genomgång av hur övriga västvärlden
har löst sjukvårdens finansiering. De nordiska länderna, de
sydeuropeiska länderna och de anglosaxiska länderna, utom USA, har i
allt väsentligt en skattefinansierad sjukvård. Det kontinentala Västeuropa
och Japan finansierar sjukvården genom obligatoriska
sjukvårdsförsäkringar. USA har frivilliga sjukvårdsförsäkringar som
kompletteras med offentliga insatser till låginkomsttagare, handikappade
och pensionärer samt krigsveteraner.
I USA beräknas cirka 14 procent av befolkningen sakna en tillräckligt
omfattande sjukvårdsförsäkring. Tills nyligen hade även Schweiz frivilliga
sjukvårdsförsäkringar; praktiskt taget hela befolkningen var försäkrad, men
man har nu valt att övergå till en obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I USA har
man länge diskuterat att införa en obligatorisk försäkring, men denna
diskussion verkar nu ha kommit av sig trots att dagens system har uppenbara
brister.
Ser vi till den samlade befolkningen i västvärlden har 31 procent skatte-
finansierad sjukvård medan 36 procent får den finansierad via obligatoriska
sjukvårdsförsäkringar. De frivilliga försäkringarna omfattar 33 procent. Det
kan grovt sägas att en tredjedel av västvärldens befolkning finns i respektive
finansieringssystem.
Tendensen har varit att länder med skattefinansierade system söker sig mot
lösningar i form av obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Det är också den
finansieringsform som de nya industriländerna, till exempel Korea och
Taiwan, väljer. Det ger en mer flexibel finansiering och större utrymme för
den enskildes önskemål och prioriteringar. De offentliga skattefinansierade
systemen uppfattas alltmer som ett slags ransoneringssystem med rötter i en
gången tids knapphetssamhälle. De offentliga budgetarna hålls i schack med
vårdköer, långa väntetider och med låga löner inom sjukvården, precis som i
Sverige.
Vår politik för en bättre sjukvård utgår från den humana människosynen.
Vi vill att alla ska kunna få en god sjukvård på lika villkor, oavsett inkomst
eller förmögenhet. Behovet av vård ska styra, inte förmågan att kunna köpa
sig förbi vårdmonopolet och dess köer och ransoneringssystem.
Att få vård av god kvalitet, när man behöver den, är en fundamental
rättighet i ett välfärdssamhälle. Det bästa sättet att uppnå detta är att göra
varje individ till bärare av en rätt till god vård. Idag är den enskilde
utlämnad
till landstingspolitikers och byråkraters förmåga att organisera vården. För
Sveriges del vore det naturligt att nu gå mot en obligatorisk hälsoförsäkring,
och bort från den mera renodlade skattefinansieringen. Det har också
fördelen att man får en tydligare koppling mellan vad som betalas till
sjukvården och vad man får. Det ställer därmed större krav på sjukvården.
Det är därför vi föreslår att alla medborgare ska omfattas av en allmän
obligatorisk hälsoförsäkring. Försäkringar används på andra samhälls-
områden när kostnaderna drabbar mycket olika och ofta utan egen förskyllan.
Somliga behöver mycket vård, andra ingen alls.
Det finns dock tre grundläggande problem som man i samband med
utformningen av en hälsoförsäkring måste ta hänsyn till:
Det ena är det faktum att risken för ohälsa är mycket ojämnt fördelad.
Skulle premien betalas efter risk så skulle en liten men viktig minoritet med
medfödda medicinska problem eller handikapp inte kunna få sin försäkring.
Det krävs alltså att försäkringsavgiften inte är relaterad till risk.
Det andra är att sjukvårdsbehovet är så olika över tiden. Över hälften av
sjukvårdskonsumtionen gäller pensionärer. Under stora delar av livet skulle
det innebära att försäkringspremien skulle kunna vara mycket låg medan den
däremot skulle vara oöverstigligt hög i senare delen av pensionsåldern. Det
fordras därför en utjämning över livscykeln.
Det finns också ett tredje problem, nämligen personer som av olika skäl
inte har inkomster nog för att klara en sjukvårdsförsäkring. Det behövs helt
enkelt ett system som omfördelar från dem som har inkomster till dem som
inte har tillräckligt, eller ingen inkomst alls. Även den som inte har någon
inkomst skall fullt ut ha ett försäkringsskydd. Det är inte en särskilt stor del
av sjukvårdskostnaderna, men en självklarhet i ett humant samhälle.
Den obligatoriska hälsoförsäkring vi föreslår nedan är det system som bäst
lever upp till den eftersträvade helhetssynen och där fokus sätts på patienten.
Försäkringen omfattar alla medborgare, oavsett betalningsförmåga och
hälsotillstånd. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa,
som skall administrera försäkringen. Ingen får avvisas. En stor fördel med en
sådan hälsoförsäkring är att pengarna följer patienterna. Då kan makten
verkligen förskjutas från politiker till patienter, och vi får en vård med
patienten i centrum.
5 Monopol eller mångfald av vårdgivare?
En knapp fjärdedel av västvärldens invånare lever i länder där sjukvården
i dominerande utsträckning tillhandahålls av offentliga vårdgivare. Det är
Norden, Storbritannien och Irland samt Sydeuropa som har sådana
system. Det är samma länder där skatten är den dominerande
finansieringskällan för sjukvården, som framgår av nedanstående tabell.
I det kontinentala Västeuropa, liksom i Australien och Nya Zeeland, är
varken de offentliga eller de privata vårdgivarna dominerande. Vården
ges istället av en blandning av privata och offentliga vårdgivare. De
privata kan både vara stiftelser eller andra icke-vinstdrivande ideella
organisationer och mer kommersiella företag. Tendensen är dock att den
privata sidan blir allt viktigare. I USA, Kanada och Japan liksom i
Schweiz och Nederländerna är den privata vården dominerande.
Finansieringen varierar men vården utförs till helt dominerande del inom
den privata sektorn.
Utvecklingen går mot en ökad andel privat vård. Det hänger delvis
samman med en vilja att öka mångfalden inom sjukvården. Dessutom får
stora - ofta offentligt ägda - sjukhus allt mindre betydelse inom sjukvården.
Antalet vårdplatser minskas, bland annat som en logisk följd av effektivare
behandlingsmetoder. Det blir allt viktigare med kvaliteten och kunskaps-
innehållet på den enskilda kliniken. Specialiserade kliniker som ofta är
privata kan i stor utsträckning ligga fristående och ändock samarbeta med
andra kliniker. De stora offentliga institutionerna minskar i betydelse.
I många länder pågår en medveten privatisering. Det handlar om att
anpassa sig till patienten och ge sjukvårdspersonalen större inflytande över
sjukvården. Den byråkratiska styrningen med kommande års budget baserad
på föregående års fungerar allt sämre för att möta människors behov och
önskemål. Pengarna nyttjas inte optimalt till vård.
Ett vårdsystem med mångfald och konkurrens ökar förutsättningarna för
att vården utförs på "bästa sätt" vilket även svenska studier som redovisas i
tabellen nedan visar.
Uppskattad potential om vården utförs på bästa sätt ("best practice") Källa:
Ägarstyrning, Rolf H Carlson, Magnus Hallberg
Tabell 3: (Best practice Kostnadsfördel Kostnader totalt i Sverige Total
fördel genom "best practice" )
En ökad mångfald och konkurrens ger stora välfärdsvinster, inte bara
genom bättre tillgänglighet och ökad kvalitet utan också därför att
resurser frigörs genom ett bättre resursutnyttjande. Som framgår av
tabellen kan konkurrens på vårdgivarsidan ge mer och bättre vård
motsvarande ytterligare en till två procent av BNP. De frigjorda medel
som konkurrensen ger skall i första hand användas för att direkt ge
nödvändig vård till dem som behöver, i andra hand för
kvalitetsförbättringar t ex genom mer rimliga löner i vården.
Att som regeringen skjuta till mera pengar utan att åtgärda de
grundläggande strukturproblemen kommer bara att ge en tillfällig lindring.
Detta är fel väg om man vill rätta till de befintliga bristerna i vården. Man
tar
bort det förändringstryck som på sikt skulle kunna driva fram nödvändiga
reformer. Samtidigt permanentas skattetrycket på en hög nivå, vilket hämmar
den tillväxt som är en absolut förutsättning för att en god vård skall kunna
erbjudas.
Internationell statistik visar att länder som har en hög BNP satsar en större
andel av denna på hälso- och sjukvård. Flera länder med ett mycket lågt
skattetryck, till exempel USA, Kanada och Schweiz, satsar mest på
sjukvården. Åtskilliga länder med högt skattetryck, till exempel Danmark
och Sverige, satsar relativt lite. För Sveriges del är det särskilt
anmärkningsvärt att vi satsar relativt lite på hälso- och sjukvård trots att
alla
talar om att prioritera den. Det höga skattetrycket ger bara nackdelar sett från
sjukvårdens synpunkt.
Alternativ till de offentliga vårdmonopolen är inte viktiga bara för att få
resurserna att räcka längre eller för att klara de nya krav som ställs på
sjukvårdens organisation. De är också viktiga för att säkra valfrihet åt
patienterna. Valfriheten blir ju illusorisk om den enbart innefattar rätten till
att uppsöka ortens största, bästa och enda sjukhus. En förutsättning för
mångfald är etableringsfrihet.
Kombinationen av en mångfald av privata vårdgivare och kraftfulla system
för kvalitetskontroll kommer att bli allt viktigare. Om en landstingsklinik
eller vårdcentral inte erbjuder vård som är av tillräckligt hög kvalitet eller
efterfrågad av patienter finns inga argument för att den skall finnas kvar.
Patienten måste kunna välja sin sjukvård. Patienternas möjligheter att ställa
krav samt jämföra olika sjukhus och vårdgivare kommer dessutom successivt
att förbättras, inte minst genom IT-utvecklingen, vilket ytterligare ökar
betydelsen av den enskildes valfrihet.
Särskilt viktigt är att kunna välja bort dålig sjukvård. Dålig vård och
mindre väl fungerande kliniker och andra sjukvårdsenheter kommer då att
fasas ut. Hälsoförsäkringen leder till kvalitetskonkurrens mellan olika
alternativ. De budgetstyrda systemen innebär kostnadskonkurrens som inte
sällan går ut över kvaliteten. Sjukvårdsköer och låga löner till personalen blir
konsekvenserna av statsmakternas strävan att hålla nere de offentliga
utgifterna.
Inom sjukvården som på många andra samhällsområden ligger
innovationerna ofta i att det startas nya företag som utvecklar spännande
idéer. Viss äldre etablerad verksamhet mönstras ut. Med dominerande
offentliga vårdgivare är det svårt att få till stånd den nyetablering av vård
som är nödvändig för en förnyelse av sjukvården.
Ofta bär sjukvårdsanställda på idéer om hur mer framgångsrik vård skall
organiseras och bedrivas. Ett sätt att förverkliga idéerna är att starta eget.
Det
försvåras om det finns starka offentliga institutioner som gör anspråk på
monopolställning. Sjukvårdspersonal måste ha chansen att starta eget. Nya
kliniker och mottagningar kan förverkliga nya idéer och föra utvecklingen
framåt.
Förutom rena privatiseringar bör fler bolagiseringar genomföras. Det
stärker professionens ansvar för produktionen av sjukvård. Det finns tydliga
belägg för att resursutnyttjandet förbättras och att personalinflytande, och
därmed trivsel, ökar. Bolagisering är ett verksamt sätt att förbättra den
offentliga vården. Det visar inte minst erfarenheterna från S:t Görans sjukhus
i Stockholm.
Genom bolagsformen och med professionell styrelse och VD kunde S:t
Görans sjukhus bli 15 procent effektivare än övriga sjukhus i Stockholms
läns landsting. S:t Göran har strävat efter en platt organisation, vilket
främjar
ett effektivt och obyråkratiskt arbetssätt. Sjukhuset har låtit göra ett antal
externa kvalitetsmätningar som visar att S:t Göran i detta avseende ligger i
täten.
Landstingskontoret har även gjort en rapport som undersöker om den höga
produktiviteten vid S:t Görans sjukhus eventuellt skulle bero på att sjukhuset
har några speciella konkurrensfördelar gentemot andra sjukhus. Man kan vid
en mycket systematisk genomgång av patientsammansättning, verksamhets-
inriktning och eventuell avlastning från andra verksamheter inte finna några
tecken på att S:t Göran skulle vara speciellt gynnat i något avseende.
6 Vårt förslag om en hälsoförsäkring
Statsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda tillfällen infört och
genomfört förändringar i system som alla har med medborgarnas hälsa
att göra. De viktigaste av dessa system är ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen (i huvudsak landstingen),
sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,
förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och landstingsskatten.
Systemen har införts eller förändrats delvis eller helt oberoende av
varandra och de diskuteras sällan i ett sammanhang.
Sammantaget tar det offentliga ut över 50.000 kronor/år per hushåll i skatt
och avgifter för att finansiera dessa system. Till detta kommer de avgifter
som medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster systemen är
avsedda att täcka. Det gäller i första hand patientavgifter inom sjukvården.
Det torde vara uppenbart för de flesta att det går att åstadkomma väldigt
mycket mer och bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationellt
och kostnadseffektivt sätt.
Vi förespråkar mot denna bakgrund att det införs en allmän obligatorisk
hälsoförsäkring. Den obligatoriska hälsoförsäkringen bör omfatta all hälso-
och sjukvård som sjukvårdshuvudmännen idag egentligen skulle ha klarat av.
De ekonomiska medel som tillförs hälsoförsäkringen bör omfatta den del av
landstingsskatten som idag går till sjukvård, ersättningen till sjukvårds-
huvudmännen, ersättningen för läkemedel samt den del av sjuk-
penningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering, totalt
ca 180 miljarder kronor/år om man utgår från de resurser som åtgick 1997.
6.1 Försäkringsavgifter och försäkringskassor
Hälsoförsäkringen skall omfatta alla medborgare, oavsett
betalningsförmåga, hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara
anslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skall
administrera försäkringen. Ingen får avvisas. Varken offentliga eller
privata försäkringskassor skall få "plocka russinen ur kakan" genom att
välja bort särskilt resurskrävande patienter.
Försäkringsavgiften skall bero på inkomsten (precis som landstingsskatten)
och fastställs av riksdagen. Försäkringskassorna tilldelas medel ur dessa
avgifter. Försäkringsmodellen innebär alltså att sjukvårdens pengar
öronmärks. I dag går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som ju
inte bara omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas
in helt och hållet till sjukvård.
Riksdagen fastställer också vilka typer av behandling och omvårdnad som
skall finansieras av hälsoförsäkringen. Den bedömningen kommer fort-
löpande att förändras, bland annat med den medicinsk-tekniska utvecklingen.
I detta avseende skiljer sig inte försäkringsmodellen väsentligt från vad som
gäller i dagens system.
Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling
av alla medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen fastställer en
miniminivå för den ersättningen. Det står försäkringskassan och - inte minst
viktigt - de enskilda vårdgivarna fritt att erbjuda vård därutöver. Konkur-
rensen kommer att öka både kvalitet och utbud, eftersom det finns fördelar
med att erbjuda medborgarna ett både bättre och rikare utbud av vård.
Utbudet kan inkludera även till exempel viss tandvård, trots att detta inte
ingår i minimiåtagandet.
Avgifter vid patientbesök m.m. skall vara tillåtna men det skall finnas ett
högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsatta
patientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas som en
avtrappningsmodell där patienten alltid betalar ett mindre belopp för ett
sjukvårdsbesök, även om det beloppet kan vara mycket lågt.
Inom ramen för lagstiftning om en hälsoförsäkring skall frihet finnas för
olika försäkringskassor att etablera sig och erbjuda medborgarna sina
tjänster. Den enskilde skall få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassa
skall få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna skall däremot
konkurrera med varandra när det gäller kvalitet, administration och
organisation.
Vi bedömer att det i praktiken inte är realistiskt med mer än ett begränsat
antal olika försäkringskassor i ett land med Sveriges folkmängd. Det viktiga
är att konkurrens uppstår och att en möjlighet finns även för privata
försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven.
6.2 Konkurrens mellan olika vårdgivare
En försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringen
och beställningen. Det ger konkurrens och skapar större flexibilitet i
hälso- och sjukvården som helhet.
Förutsatt att vårdgivaren är ackrediterad och uppfyller kvalitetskraven är
den fristående vårdgivaren garanterad ersättning på den miniminivå som
riksdagen fastställer. Genom att ingå ett avtal med en eller flera
försäkringskassor kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall,
och även andra förmåner. I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare
att kunna välja på att vara fristående eller att ingå avtal med
försäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihet för privata
vårdgivare.
Landstingen kan fortsätta att driva vård. Däremot kommer de inte att få
bedriva försäkringskasseverksamhet. En stor poäng med försäkringsmodellen
är att skilja produktionen från finansieringen. Det naturliga blir att
landstingen avskaffas.
Sjukhusen blir självständiga enheter och deras framtid avgörs inte av
politiker, utan av patienternas och försäkringskassans val. Staten har dock ett
övergripande ansvar för tillgången till vård över hela landet och för den
högspecialiserade vården. Därutöver har också försäkringskassorna ett
ansvar för tillgängligheten. I övrigt formas sjukvårdsstrukturen av
patienterna och försäkringskassorna.
Erfarenheten visar att det blir en mängd olika vårdgivare inom ramen för
vår modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Detta
kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst i
glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med större
samordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall att
ersätta eller komplettera den vård som i dag erbjuds av mer konventionella
sjukhus.
6.3 En förstärkt oberoende tillsynsverksamhet
I budgetpropositionen anger regeringen att socialstyrelsen inom ramen
för sin uppföljnings- och tillsynsroll bör spela en mera aktiv, pådrivande
och utåtriktad roll vad beträffar genomförande av och uppbyggnad av
kompetens för bl a effektivitets- och kvalitetsbedömningar. På
motsvarande sätt bör man förstärka verksamheten vad beträffar
uppföljning av reformer, system för uppföljning och analys av vård och
omsorg samt för samhällsekonomiska studier.
Inte minst mot denna bakgrund framstår det som tydligt att en begränsning
av socialstyrelsens verksamhetsområde är nödvändig. Dessa nya uppgifter
som läggs på socialstyrelsen medför enligt vår mening att det blir ännu mera
angeläget att bryta ut socialstyrelsens tillsynsdel och göra den till en
självständig oberoende verksamhet.
En statlig medicinalstyrelse bör därför ansvara för godkännande och
kvalitetskontroll på sjukvårdens område. Medicinalstyrelsen skall godkänna
vårdgivare och legitimera sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring och
regelbunden medicinsk revision, utgöra en instans dit allmänheten kan vända
sig med klagomål samt svara för den övergripande tillsynen.
Medicinalstyrelsen skall utnyttja resurser som finns i dagens socialstyrelse.
Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård samt
en regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning.
Kraven skall vara lika för alla som bedriver sjukvård, och även offentlig
vård måste kontrolleras.
6.4 Bättre samordning och resursutnyttjande
När försäkringskassorna får överblick över hela vårdkedjan ges möjlighet
att sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom bland annat
förebyggande vård, rehabiliteringsinsatser och utvärdering av
vårdinsatserna. Dessutom utnyttjas de samlade resurserna mera effektivt,
eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningar minskas när köerna
försvinner och alla får tillgång till vård i tid.
Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen av
läkemedel samt delar av sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga
resurserna utnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan rehabilitering,
vård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv
och i ett sammanhang.
Även statens subventioner av läkemedel bör ingå i sjukvårdsförsäkringen.
Ett antal samordningsfördelar skulle därmed kunna uppnås, inte minst vid
introduktionen av nya läkemedel som ju initialt ofta har en högre kostnad
men som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett.
7 Ny vårdpolitik i borgerliga landsting
Hälften av Sveriges invånare bor idag i borgerligt styrda landsting med
moderat ledning. I de tre storstadslandstingen, Stockholm, Västra
Götaland och Skåne, lämnade tidigare socialistiska styren efter sig en
vanskött sjukvård, med långa och växande köer, en misslyckad
personalpolitik med utbrändhet och personalflykt från vården och
ekonomiska underskott på totalt 3,7 miljarder kronor.
De nya borgerliga majoriteterna möter enorma utmaningar. Ett
framåtsyftande förändrings- och förbättringsarbete har också inletts. Det
första och viktigaste inslaget i detta är en koncentration av landstingets
uppgifter till kärnverksamheten, sjukvården. Satsningarna på vården följer
tre huvudspår: Garanterad vård och valfrihet för patienterna, större frihet och
inflytande för personalen och en effektivare och mindre byråkratisk
organisation.
Patientens rättigheter skall förstärkas genom införandet av en heltäckande
vårdgaranti. I ett första steg skall ingen behöva vänta mer än tre månader på
medicinskt motiverad behandling. Människor skall också garanteras
valfrihet, bland annat genom en mer positiv inställning till privata vårdgivare
från landstingens sida.
Primärvården byggs ut för att bli en första trygg vårdkontakt för alla
människor. Fler husläkare och distriktssköterskor innebär en bättre sjukvård
för äldre och kroniskt sjuka, fler hembesök och förbättrad jourverksamhet.
En allt större andel av primärvården kommer att bedrivas i privat regi.
Mödra- och barnavårdspeng innebär att blivande mammor och
småbarnsföräldrar själva kan välja mödra- eller barnavårdscentral.
Remisstvång till sjukgymnast och specialistläkare slopas. Föräldrar ges rätt
att välja privattandläkare åt sina barn.
Att kunna rekrytera personal till vården - och behålla den - är den kanske
största framtidsutmaningen. Sjukvården är en kunskapsbransch och det måste
återspeglas i arbetets organisation, innehåll och lönesystem. I de borgerliga
landstingen inleds ett omfattande arbete för att på ett bättre sätt ta vara på
denna den viktigaste av alla resurser i vården.
Det sker genom en decentralisering av ansvar och befogenheter inom
vården. Gamla hierarkiska och politiskt detaljstyrda strukturer måste bytas ut
mot sådana som stimulerar alla anställda till kompetensutveckling och större
ansvarstagande. Samtidigt visas en stor öppenhet gentemot anställda som vill
"knoppa av" från landstinget och driva verksamhet i privat regi.
För att förändringsarbetet skall bli framgångsrikt krävs en slimmad
byråkrati och en effektivare organisation. Politikernas detaljstyrning av
vården skall avvecklas. I stället sker en koncentration till beställarrollen och
kvalitetsuppföljningen. Vårdenheter, som sjukhus, ges en självständigare
ställning, till exempel genom bolagisering. Privata vårdgivare ges möjlighet
att konkurrera med landstingets vård på lika villkor. Service- och
supportfunktioner konkurrensutsätts och upphandlas.
8 Staten som hämsko eller vårdgarant?
Sjukvården är med nuvarande system i första hand ett ansvar för
landstingen. Vi föreslår en obligatorisk försäkringslösning som skulle
avlasta landstingen detta ansvarsområde. Den socialdemokratiska
regeringen väljer att slå vakt om det befintliga landstingsstyrda och
landstingsdrivna monopolet inom sjukvården. På senare tid har det dock
blivit allt mera uppenbart att regeringen - även inom ramen för det
nuvarande landstingsmonopolet - gärna vill ingripa för att hindra
enskilda landsting från att förbättra vården.
I början på september 1999 presenterade socialministern tillsammans med
Landstingsförbundets socialdemokratiske ordförande en s k "nationell
handlingsplan för sjukvården". Staten skall satsa 9 miljarder kronor på
utveckling av svensk sjukvård. Detta skall ske inom ramen för
utvecklingsavtal med Landstingsförbundet, Kommunförbundet och enskilda
landsting. Den slutliga utformningen av förslaget kan antas komma att ligga
väl i linje med andra regeringsinitiativ för att genom statliga bidrag förstärka
ekonomin i kommunsektorn, framförallt då i kommuner som driver
socialdemokratisk politik.
I utspelet om "nationell handlingsplan" utlovades även ökad
etableringsfrihet i primärvården. Vad detta innebär i konkreta termer återstår
att se, men om man håller löftet så är det något vi moderater arbetat länge
för. Regeringens vändning i denna fråga framstår emellertid mest som en
omvändelse under galgen. Man vill fortfarande sätta gränser för hur vården
skall bedrivas och den principiella grundlinjen - planstyrt vårdmonopol i
stället för ökad frihet - har inte ändrats. Socialdemokraternas vägval i
klartext är att låta det största hindret för en bättre hälso- och sjukvård
bestå,
nämligen den politiska styrningen.
I sin regeringsförklaring i mitten av september slog statsministern fast att
svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen. Regeringen
låser fast sig i frågan om organisationsformer i stället för att medverka till
en
situation där sjukvården kan få utvecklas och förbättras på bästa sätt.
Vi menar att privata inslag och alternativ är en absolut förutsättning för att
utveckla och förbättra vården. En öppenhet för privata alternativ förbättrar
också möjligheterna att långsiktigt säkra rekryteringen till vårdsektorn. En
opinionsundersökning bland svenska folket, som SKOP nyligen gjort på vårt
uppdrag, visar att en förkrossande majoritet tror att med fler privata
alternativ skulle fler vilja arbeta inom vården och de som arbetar där få bättre
möjligheter att utvecklas.
Sjukvårdens problem kan lösas genom att, alla goda krafter tas tillvara. Det
inbegriper inte minst de privata alternativen. Det är nödvändigt att släppa
fram deras idéer, engagemang och kompetens.
Förslaget om en nationell handlingsplan för sjukvården - innefattande
utvecklingsavtal med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet -
andas en i våra dagar närmast obegriplig tilltro till effektiviteten och
flexibiliteten hos de planekonomiska planeringsinstrumenten. Enligt vår
mening har de gångna decenniernas utveckling tydligt visat på dessa
instruments ineffektivitet och hindrande effekt på utvecklingen av en modern
sjukvård.
Sjukvårdens utveckling kan inte styras i den mening som regeringen
förutsätter. Utvecklingen sker snabbt och ofta oväntat. All forskning och alla
nya rön växer fram i en global miljö där nationella planer har föga betydelse.
Planerna kommer snarast att erhålla karaktär av bromsande drivankare.
Istället krävs öppenhet och flexibilitet så att nya impulser snabbt kan
omsättas i praktiska åtgärder ute i sjukvårdens verklighet. En sådan snabb
omsättning underlättas med en mångfald av oberoende aktörer inom vården.
Ett minimikrav på statens agerande borde enligt vår uppfattning vara att
man åtminstone inte försöker sätta krokben för de positiva reformer som
genomförs ute i landstingen. Förutom att vara direkt olämpliga och
kontraproduktiva i sak, visar socialministerns förslag på en flagrant bristande
respekt för den lokala demokratin och för landstingens rätt att sköta sina
egna angelägenheter i enlighet med det uppdrag de fått från sina väljare.
9 Stärkt ställning för patienten
Vi vill omedelbart införa en nationell vårdgaranti som innebär att ingen
skall behöva vänta längre än tre månader på operation eller behandling.
Klarar inte det egna landstinget av det skall man kunna få vården utförd
hos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Det är något varje
patient skall ha rätt till, och det handlar i grunden om att det offentliga
skall uppfylla sin del av samhällskontraktet.
Det finns till och med ett EG-direktiv som säger att EG-medborgare har
rätt att få vård i andra EG-länder om inte det egna landet kan ge vård inom
den tid som krävs. Enligt uppgifter i Svenska Dagbladet den 13 september i
år vägrar dock svenska staten konsekvent alla ansökningar om att få vård
utomlands ersatt av försäkringskassan, medan Danmark regelmässigt beviljar
ersättning till 20-25 personer varje år. Vårdgarantin kan här bidra till att
sudda ut den rigida gränsdragning som upprätthålls mellan svensk och
utländsk sjukvård.
En gränslös sjukvård är en bra och naturlig utveckling med en vårdgaranti.
Men framförallt kan vårdgarantin bidra till att ta bort gränser mellan
landstingen och mellan olika sjukhus på ett sätt som förbättrar
resursutnyttjandet. Med vårdgarantin synliggör man för landstingen - och för
de enskilda sjukhusen - en del av de kostnader som köerna i vården för med
sig. Genom att inte ta emot patienter går sjukhusen miste om intäkter och
uppmuntras därmed att förändra verksamheten så att köer inte uppstår.
Att patienterna kan ta med sig resurserna till en annan vårdgivare gör att
vårdgarantin kan ses som ett första steg mot en allmän obligatorisk
hälsoförsäkring eftersom pengarna följer patienten till den vårdgivare hon
väljer.
Patienten måste få en starkare ställning i sjukvården. Idag är hennes
rättigheter enbart politiska, indirekta och kollektiva. Eftersom landstingen i
stor utsträckning fungerar som myndigheter hamnar patienten i en
beroendesituation i vilken hon varken kan påverka eller ställa krav. De beslut
som fattas kan inte överklagas. Istället får vi som patienter stå med mössan i
hand.
Den "svenska modellen" ger alltså inte patienten några egentliga
rättigheter. Patientens ställning avgörs av landstingens vilja och förmåga att
fullfölja sina förpliktelser gentemot den enskilde patienten. Det är därför som
vi vill införa utkrävbara patienträttigheter. Patienten är stark först i den
stund
hon styr resurserna och har möjlighet att aktivt välja god vård och välja bort
dålig vård. Enligt vår uppfattning bör rättigheterna omfatta 1) fritt val av
distriktssköterska, läkare, sjukgymnast och barnmorska, 2) fritt val av
vårdcentral, sjukhus eller motsvarande, 3) rätt till "second opinion", d.v.s. en
ny och oberoende bedömning, gjord av en annan läkare.
Våra förslag är sammanhängande. En patient som får välja den läkare hon
har förtroende för har sällan skäl att bli besviken och missnöjd. Behovet av
en "second opinion" kommer då att vara litet och på så sett används
resurserna optimalt. När man inte får välja själv ökar risken för
förtroendekris och därmed behovet av att få en andra bedömning. I de flesta
fall, när såväl huvudmän som berörda läkare agerar med patientperspektivet
för ögonen, torde "second opinion" inte innebära någon svårighet.
Det är när patienten råkar ut för det sällsynta att man inte vill tillmötesgå
hennes önskan, när en verklig förtroendekris uppstår, som lagstödet behövs
och är betydelsefullt även vid sjukdomstillstånd och situationer som inte kan
räknas till mycket svåra. Med en sådan rätt som vi föreslår föreligger inga
avgränsningssvårigheter. Sådana uppkommer ofrånkomligen med en till
vissa tillstånd begränsad rätt enligt nu gällande lag. Patienten är då alltid
den
svagare parten och riskerar därmed att oftast bli den förlorande vid
bedömningen av om tillståndet berättigar till "second opinion" oavsett hur
viktig patienten själv upplever en sådan bedömning vara. En sådan rätt
innebär också att rätten till fritt vårdsökande i hela landet tydliggörs.
Inom ramen för nuvarande system för finansiering av privat sjukvård finns
anledning att slå vakt om de ytterst begränsade möjligheter till etablering och
drift av privat verksamhet som - efter de av sittande regering företagna
ändringarna - fortfarande kvarstår. Etableringsmöjligheterna samt rätten att
driva verksamhet bör i övrigt återställas i linje med vad som gällde vid
utgången av år 1994.
Den övre åldersgränsen för rätten att erhålla sjukvårdsersättning, utan
huvudmännens beslut, bör avskaffas. Förbudet innebär att väletablerade
läkarkontakter bryts, antalet alternativ minskar och kompetens går till spillo.
Rätten att överlämna sin praktik till yngre krafter garanterar alternativens
fortlevnad och kontinuiteten. Den garanterar också att verksamheten bedrivs
på en modern och kvalificerad nivå ända fram till överlåtelsetillfället.
Många hälsoproblem kan med fördel ombesörjas av andra än läkare. Det
finns ett starkt intresse från distriktssköterskor att etablera privata
vårdalternativ vid sidan av husläkare eller distriktsläkare. Barnmorskor
bedriver redan i viss utsträckning mödrahälsovård i egen regi. Det finns
intresse för att göra detta i större utsträckning och vidga verksamheten till
preventivmedelsrådgivning och gynekologiska hälsokontroller samt driva
egna förlossningskliniker.
10 Mer eller mindre sjukvård?
Utvecklingen på det medicinska området driver fram flera och delvis
motstridiga trender. Å ena sidan kan många behandlingar nu göras på ett
enklare sätt, med mindre påfrestningar och obehag för patienten. I
mycket av det nya kunnande som bryter fram går att finna både billigare
och effektivare behandlingsmetoder. Å andra sidan öppnar den
medicinska utvecklingen många nya möjligheter att hjälpa individer med
problem som vi tidigare inte haft lösningar på. Detta kan medföra
stegrade krav på resurser till sjukvården. De s.k. komfortläkemedlen är
bara ett exempel på detta. De senaste åren har vi snarast sett tendenser till
sjunkande sjukvårdskostnader i västvärlden.
Forskningsframsteg inom den medicinska vetenskapen ställer oss därmed
inför nya och bitvis svåra etiska överväganden. Förmågan att förlänga liv och
att öka den individuella välfärdskänslan förstärks på olika sätt. Det leder till
frågor kring vad som skall vara allmänt garanterat och vad som individerna
själva i större utsträckning bör få ansvara för. Det bör också leda till en
genomgripande diskussion om hur vården skall vara organiserad.
Vi menar att allt detta förstärker våra krav på en mera fri och till nya behov
och behandlingsmetoder bättre anpassningsbar sjukvård. Om vi skall klara av
de ökade krav som utvecklingen kan komma att ställa på sjukvården, måste
vi reformera de stela ineffektiva system som idag skapar köer och hindrar
sjukvårdspersonalen i dess utveckling.
De totala sjukvårdskostnaderna som andel av BNP varierar kraftigt mellan
olika länder. Sjukvårdskostnaderna tar minst andel av ländernas ekonomi i
länder med skattefinansierade system (t ex Sverige 7,5 procent,
Storbritannien 6,9 procent) medan de är högre i länder med sjukvårds-
försäkring (t ex Tyskland 10,4 procent, Frankrike 9,9 procent) och högst vad
det gäller frivilliga försäkringar (USA 14,2 procent).
Jämfört med andra västländer kan man alltså säga att vi i Sverige satsar
förhållandevis lite pengar på sjukvård. Olika former av sjukvårdsförsäkringar
ger patienten större valfrihet vilket leder till högre kvalitet och bättre
service.
De kan medföra högre kostnad, men det verkar medborgarna ofta tycka är
motiverat. I skattefinansierade system innebär högre skatt inte mer pengar till
sjukvården, snarare tvärtom.
Att vi totalt sett satsar lite pengar på sjukvård i Sverige framhålls ibland
som ett argument för att vårt sjukvårdssystem skulle vara effektivt. Då
bortser man från att många människor inte får adekvat vård i tid. Man bortser
också från det låga löneläge som utmärker svensk sjukvård. Många
människor är beredda att av egen fri vilja satsa både tid och pengar på att
förbättra sin hälsa och välfärd. Det framgår tydligt inte minst om man
betänker all möda som människor lägger ned på att bevara sin hälsa genom
motion, kosttillskott, idrott, sjukgymnastik o.s.v.
Det förebyggande hälsoarbetet är av stor betydelse och avlastar i
förlängningen sjukvården många behandlingar. Det förebyggande arbetet
illustrerar dessutom att den lämpliga omfattningen av våra sjuk-
vårdssatsningar inte kan vara given på förhand. Nya behandlingsmetoder kan
medföra ökade krav på satsningar, samtidigt som bättre behandlingsmetoder
verkar i motsatt riktning. Vilken nettoeffekten blir - mer eller mindre pengar
till sjukvården - vet vi helt enkelt inte idag.
Man måste fråga sig varför människors satsningar på t.ex. motion och
hälsokost allmänt sett betraktas som positiva, medan satsningar på sjukvård
och läkemedel ständigt framhålls som ett problem. Mycket tyder på att
svensk sjukvård i själva verket skulle kunna bli en sektor som växer och
skapar nya arbetstillfällen - om den befriades från de fjättror som det
befintliga landstingsmonopolet innebär.
Det kan aldrig vara ett mål att hälso- och sjukvård skall omfatta någon
bestämd andel av BNP. I en fri ekonomi är det människans behov och
önskemål som bestämmer.
11 En sjukvård utan gränser
Sjukvårdens kvalitet avgörs av dess förmåga till förnyelse. Det går inte
att erbjuda en god hälso- och sjukvård utan att snabbt ta till sig de
medicinska forskningsrön som finns i världen. En god sjukvård
förutsätter att det finns kompetent personal som snabbt förmår
tillgodogöra sig nya rön och omsätta dessa i praktisk vård.
Innovationskedjan från grundforskning och utveckling fram till
kunskapsspridande och praktisk sjukvård är avgörande för att patienten
skall få den kvalificerade vård hon har rätt till.
Många av sjukvårdens misslyckanden och problem handlar om att bästa
tillgängliga vård inte utnyttjas på grund av hinder i innovationskedjan. I de
socialistiska länderna i Östeuropa var eftersläpningen flera decennier. Men
även i de västerländska nationella sjukvårdssystemen finns det tendenser till
mer eller mindre lång eftersläpning för nya och väl utprovade metoder och
tekniker, även om det inte handlar om decennier utan mer om månader och
år.
Det behövs ett stort informationstryck i sjukvården för att de verksamma
snabbt skall få kunskap om vad som sker i den globala medicinska
forskningen och utvecklingen. Tyvärr bromsar den nationellt inriktade
organisationen denna utveckling. På andra samhällsområden vet vi att det
multinationella företaget är överlägset när det gäller att överföra framför allt
bred kunskap och mer svårfångad mjuk kunskap mellan olika kulturer, språk
och nationer. Sjukvården behöver helt enkelt internationaliseras inte bara vad
avser själva den medicinska forskningen utan i lika hög grad när det gäller
organisation och arbetssätt. Vi måste bort ifrån en sjukvård som styrs i stela
offentliga strukturer närmast i form av ett offentligt vårdmonopol. Istället bör
varje sjukhus av dignitet se till att man ingår i någon form av internationellt
nätverk.
Med anledning av att Spri avvecklas föreslår regeringen i dess ställe ett
nationellt råd för vårdpolitiken. Rådet föreslås bestå av företrädare för
regeringen samt för kommun- och landstingsförbundens ledningar. Vi vänder
oss mot detta förslag eftersom det innebär en kraftig politisering av
vårdpolitiken och ett närmast planekonomiskt angreppssätt för utvecklingen
av den framtida sjukvården. En olycklig sammanblandning av roller blir
resultatet.
Istället behövs ett särskiljande av å ena sidan kommun- och landstings-
förbundens och å andra sidan statens intressen. Sverige behöver inte en
nationell handlingsplan eller ett nationellt råd för sjukvården. Vi behöver
däremot ett nationellt utvecklingscenter bl.a. för att fånga upp internationella
utvecklingstendenser på området. Sjukvårdshuvudmännen har var och en ett
eget och dessutom ett gemensamt ansvar för att säkerställa vissa av de
nödvändiga nationella insatserna. Andra insatser bör staten svara för.
Huvudmännen bör t. ex. genom ett utvecklingscenter kunna initiera och
stödja jämförande studier av hälso- och sjukvårdens resultat, kvalitet och
kostnader samt stödja framtagande av patientinriktad information om
vårdens tillgänglighet. Huvudmännen bör också svara för strategisk om-
världsanalys, sprida kunskap om olika metoder samt om förändringsarbete,
inte minst utifrån internationella erfarenheter.
Som redan den särskilde utredaren av Spri konstaterade är det av största
vikt för tilltron till en nationell utvecklingsverksamhet att den är
självständig.
Som förebild kan t. ex. expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO)
användas. Rapporter, analyser och jämförande studier från en självständig
organisation kommer att få långt större trovärdighet än motsvarande material
från en organisation som inte står oberoende mot sina ägare och
uppdragsgivare. Ett fristående utvecklingscenter kan - på ett helt annat sätt
än det nu skisserade nationella rådet - ta fram även icke-opportunt material
om hälso- och sjukvårdens organisation, om dess prestationer och om dess
huvudmän.
Sverige har läkemedelsföretag som traditionellt varit starka och mycket
globala och som nu i allt större utsträckning fusioneras in i den anglosaxiska
forskningsstrukturen. På motsvarande sätt borde det vara möjligt att skapa
framgångsrika sjukvårdskoncerner med säte i Sverige som verkar på
europeisk eller t.o.m. på global bas och som kan vara med och utveckla
medicinsk spetsteknologi.
Genom närmare samarbete mellan industri, industriforskning, akademisk
forskning och hälso- och sjukvården kan sjukvården bli en blomstrande
framtidsbransch. Svensk sjukvård kan bidra till världens medicinska
utveckling. Detta förutsätter dock att vi i Sverige får en friare finansiering
av
sjukvården och att landstingsmonopolet upphör. Det gäller inte minst när EU
i allt större utsträckning möjliggör för patienter att söka vård i andra länder
med en finansiering från hemlandet. Det kommer att bero på oss själva om
utländska patienter skall söka sig hit eller våra egna härifrån.
Konsekvenserna för sysselsättning och näringsutveckling i Sverige blir
naturligtvis helt olika.
12 Hemställan
12 Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om erfarenheter av planekonomi i sjukvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om problemen i svensk sjukvård,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om sjukvårdens finansiering,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om monopol respektive mångfald och valfrihet i
sjukvården,
5. att riksdagen beslutar införa en allmän obligatorisk hälso-
försäkring i enlighet med vad som anförts i motionen,
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en
medicinalstyrelse i enlighet med vad som anförts i motionen,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om den s.k. nationella handlingsplanen för sjuk-
vården,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om hinder mot att sjukhus drivs utifrån privata
vinstintressen,
9. att riksdagen beslutar införa en nationell vårdgaranti och
utkrävbara patienträttigheter i enlighet med vad som anförts i
motionen,
10. att riksdagen beslutar ändra reglerna för etablering och drift av
privat verksamhet på sjukvårdens område så att de överensstämmer
med vad som gällde vid utgången av år 1994, i enlighet med vad som
anförts i motionen,
11. att riksdagen beslutar avskaffa den övre åldersgränsen för rätten
att, utan huvudmannens beslut, erhålla sjukvårdsersättning, i enlighet
med vad som anförts i motionen,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en sjukvård utan gränser,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ett oberoende utvecklingscenter för hälso- och
sjukvården.