1 Bakgrund
En av de grundläggande uppgifterna inom socialförsäkringssystemen har varit att ge skydd mot inkomstbortfall vid sjukdom samt vid nedsatt arbetsförmåga vid skada, sjukdom och funktionshinder. Nu gällande socialförsäkringssystem bygger på skilda självständiga försäk- ringsformer, sjukpenningförsäkring, arbetsskadeförsäkring samt förtids- pension. Uppdelningen i olika försäkringsformer har skapat gränsdragnings- problem och också olikheter i ersättningsnivåer. Tillämpningen kan därför lätt bli inkonsekvent och t.o.m. ge upphov till orättvisor. Det senaste decenniets förslag till mer långsiktig reformering av socialförsäkringarna har också haft ambitionen att skapa en sammanhållen socialförsäkring för grund- läggande skydd vid inkomstbortfall.
Det kortsiktiga förändringsarbetet har däremot haft en snävare inriktning. Det har gällt att främja arbetslinjen och att begränsa kostnaderna i social- försäkringssystemen. Paradoxalt nog har problemen att begränsa kostnads- ökningar varit lika påtagliga och angelägna under hög- som lågkonjunktur.
Under 1980-talets högkonjunktur steg t.ex. sjukfrånvaron påtagligt. An- talet sjukpenningfall som varade längre än ett år ökade med 125 000 på tio år eller med ca 40 procent. Under första hälften av 90-talet höll sig de långa fallen på en stabil jämn nivå på drygt 450 000. Kostnaderna för sjukpenning, arbetsskadeersättning samt förtidspension/sjukbidrag nådde en toppnivå 1990 på ca 89 miljarder kronor för att falla till 64 miljarder kronor 1995. De senaste åren har kostnaderna återigen ökat snabbt och ligger nu på en mycket hög nivå, särskilt om den efter 1990 införda arbetsgivareperioden beaktas. I RFV:s (Riksförsäkringsverkets) skrivelse till regeringen 1999-7-29 kon- staterades också att utgiftsområde 10, A 1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. beräknas överskrida tillgängliga medel med 8,8 miljarder kronor. Inflödet av medellånga och långa sjukfall har fortsatt. I samma skrivelse åter- finns prognoser för utvecklingen under åren 1999-2002. Ökningen angavs enligt prognoserna till knappt 3,7 miljarder kronor mellan 1999 och 2002. Dessutom framhölls att prognoserna kan underskatta denna utveckling.
RFV hade inga fullständiga förklaringar till den nu beskrivna utvecklingen och regeringen fastställde i slutet av juni i år direktiv till en enmansutredning (särskild utredare) att analysera utvecklingen och föreslå åtgärder senast den 31 maj 2000. Enligt proposition 1999/2000:1 utgiftsområde 10 skall dess- utom ett delbetänkande avlämnas den 15 februari 2000. Den särskilda utredaren är fortfarande inte utnämnd. Fördröjningen är allvarlig, eftersom nödvändiga åtgärder försenas på ett oacceptabelt sätt.
2 Några olika förklaringar till utvecklingen på sjukförsäkringsområdet
RFV och regeringen har, när de försökt förklara utvecklingen med den ökande sjukfrånvaron, försökt betona andra samband än dem mellan ändrade ersättningsnivåer och ändrade sjuktal.
Att antalet sjukdagar ökar när fler människor har arbete är självklart. Ju fler som har jobb, desto fler kan också bli sjuka. Samtidigt ökar intäkterna från försäkringsavgifterna.
Förändringen av antalet sjukdagar i en ändrad arbetsmarknadssituation säger således litet om eventuella problem. Det är förändrade sjuktal, dvs. om de som arbetar är mer sjuka per individ, som utgör varningstecken. En förklaring till ökade sjuktal när arbetslösheten sjunker, kan vara ökad sysselsättning av arbetskraft med genomsnittligt större hälsoproblem än de som redan funnits i arbete. Hypotesen kan delvis vara riktig men det finns faktorer som motsäger den. Minskad arbetslöshet gynnar den yngre arbetskraften som har svårt att under dåliga tider komma in på arbets- marknaden. Generellt sett bör denna grupp ha mindre hälsoproblem än äldre arbetskraft, vilket borde påverka sjuktalen positivt, allra helst som kort- tidsfrånvaron på grund av arbetsgivarperioden inte påverkar socialförsäk- ringens kostnader och sjuktal.
En annan orsak till de växande sjuktalen, inte minst bland tjänstemän inom privat och offentlig sektor, anses vara starkt nedbantade organisationer och frekventa omorganisationer under senare år. SPP har noterat en fördubbling av antalet långtidssjukskrivna för psykiska problem i samband med omorganisationer. Förändringar av det här slaget tycks påverka arbetskraften negativt.
Hur har då sjuktalen utvecklats under 90-talet? De minskade fram till och med 1997. De högsta sjuktalen noterades under högkonjunkturen 1988 för att sedan falla kraftigt. 1998 steg de återigen markant.
En av förklaringarna till detta är av ren statistisk natur. 1998 minskades arbetsgivarperioden från fyra till två veckor. Sjukfall under arbetsgivar- perioden ingår inte i statistiken. Ändringen måste, allt annat lika, medföra högre redovisade sjuktal. Samtidigt med den förändrade arbetsgivarperioden vidtogs också en annan åtgärd, nämligen att ersättningsnivån höjdes från 75 till 80 procent och med ytterligare tio procentenheter i ersättning från avtalsförsäkringarna från den 15:e till 90:e sjukdagen. Här ligger antagligen den tyngsta förklaringen till att sjuktalen är högre nu än 1994, 1995 och 1996, då arbetsgivarperioden var 14 dagar precis som i dag.
De höjda ersättningsnivåerna får två typer av effekter: För det första ökar kostnaderna automatiskt om ersättningen per tidsenhet höjs. För det andra minskar gapet mellan den ersättning som erhålls vid inkomstbortfallet och den som skulle erhållits utan inkomstbortfall.
Med de återställda ersättningsnivåerna - 80 procent från socialförsäk- ringen jämte tio procent från avtalsförsäkringen - blir skillnaden i ersättning på grund av sjukfallet obetydlig, särskilt om man beaktar individens bortfallande kostnader i samband med arbetsresor, utlägg för måltider utan- för hemmet etc. Detta innebär en ökad benägenhet bland patienter att ställa sig positiva eller t.o.m. aktivt kräva att behandlande läkare skall utnyttja sjukskrivning som en del i "terapin".
Nyligen redovisades en undersökning gjord av Lars Englund, distrikts- läkare i Dalarna, som visar att patienternas önskemål om sjukskrivning väger tungt, när sjukskrivning verkligen görs. 720 slumpmässigt utvalda allmänläkare, psykiater och ortopedkirurger fick ta ställning till medicinskt identiskt lika fall, där den enda variabeln var patienternas önskemål om sjukskrivning. Av allmänläkarna var det bara en av fyra som inte skrev ut sjukintyg till patient med ryggont som ville bli sjukskriven, medan patienter med samma symtom men som inte bad om intyg, sjukskrevs i betydligt mindre utsträckning. Ortopedspecialisterna var betydligt mer restriktiva när det gällde att sjukskriva för ryggont, vilket säkerligen hänger samman med andra kunskaper, erfarenheter och även attityder.
Det finns en klassisk princip, som om möjligt bör tillämpas vid allt beslutsfattande: Den som har bäst information om en åtgärd och behovet av åtgärden och som dessutom får bära ansvaret eller kostnaderna för detta är den lämpligaste beslutsfattaren.
Englunds undersökning visar att den enskilde läkaren har mycket svårt att objektivt avgöra om sjukskrivning är nödvändig eller ej. Detta beror på att t.ex. smärta, trötthet och bristande rörlighet ofta upplevs mycket olika hos skilda patienter. Det finns således inga absoluta gränser för vilka tillstånd som kräver sjukskrivning eller inte. Till detta kommer att läkaren skall vara patientens talesman och inte i första hand en statstjänsteman, som skall begränsa det allmännas kostnader.
I regeringens direktiv till den särskilda utredare som skall utreda utveck- lingen inom sjukförsäkringen, tycks det finnas viss sympati för att hårdare styra behandlande läkares beslut vad gäller sjukskrivning. Detta kan skapa både etiska problem för läkaren och vissa rättssäkerhetsproblem.
Vems intresse skall läkaren först och främst tillgodose, patientens eller statens? Hur skall patientens rätt tillgodoses i förhållande till försäkringen? Det är således viktigt att åtgärder vidtages för att förbättra träffsäkerheten vad gäller sjukskrivningen. Dessa åtgärder blir först effektiva, om det finns en tillräcklig skillnad mellan ersättningen vid sjukdom respektive arbete.
2.1 En återgång till sänkt ersättningsnivå
En nödvändig men också snabb åtgärd för att dämpa och minska de höga och växande sjuktalen är att återgå till de lägre ersättningsnivåerna.
Regeringen erkänner också detta förhållande i propositionen. På sidan 14 utgiftsområde 10 konstateras:
"Det är bland de anställda som antalet sjukfall ökar. Bidragande orsaker är troligen de regeländringar som har genomförts under 1998, t.ex. en höjd ersättningsnivå."
Insikten följs dessvärre inte av handling.
Att sänka ersättningsnivån kräver inga utredningar. Ändringen går snabbt att genomföra och är effektiv. Det senare visar erfarenheterna.
En sänkt ersättningsnivå innebär inte enbart att fler arbetar heltid. En stor del av effekterna visar sig genom en ökad andel sjukskrivning på halvtid i stället för på heltid.
En ökning av partiell sjukskrivning på bekostnad av hel sjukskrivning utgör ett av regeringens uppsatta mål, som inte infriats. Detta är allvarligt inte enbart från finansiell synpunkt. Hel sjukskrivning under lång tid leder nämligen lätt till passivisering och försvårar för många patienter att återvinna hälsan.
Ytterligare ett sätt att göra sjukförsäkringen mer robust är att beräkna den sjukpenninggrundande inkomsten på de senaste 24 månadernas inkomst. Andra åtgärder med likartat syfte är att samordna havandeskapspenningen med sjukförsäkringen och att räkna upp den sjukpenninggrundande inkomsten med basbeloppsutvecklingen som grund. Ytterligare en karensdag bör också införas.
Innebär inte den tidigare ersättningsnivån på 75 procent att de som drabbas av långvariga sjukdomar far ekonomiskt illa?
Det beror helt och hållet på hur förändringen genomförs. Vårt förslag till återgång till den tidigare ersättningsnivån är i första hand inte en spar- åtgärd, dvs. att statskassan skall få mer inkomster att disponera. Vårt motiv är att åtgärden skall ge en minskad beskattning, bl.a. inkomstbeskattning. Detta leder till att sjukersättningen i kronor räknat efter skatt hålls relativt konstant samtidigt som skillnaden mellan inkomst från arbete och vid sjukdom vidgas. Patienten som i praktiken i hög grad själv avgör sjuk- skrivningen får bättre underlag för att väga kostnaderna för att vara sjuk- skriven eller att arbeta helt eller delvis. "Kostar det inget" att vara sjukskriven väljer antagligen många av oss denna utväg fastän den t.o.m. i vissa fall kan skada våra möjligheter att återvinna hälsa och arbetsförmåga. Vårt förslag om sänkt ersättningsnivå skall således ses som en åtgärd för att göra sjukförsäkringen hållfast på längre sikt samtidigt som olika, ofta integritetskränkande kontrollåtgärder, kan reduceras. Skulle däremot den utveckling som började 1998 inom sjukförsäkringen fortsätta, kan vi endast se fram mot ett successivt försämrat skydd som dessutom kräver stigande avgifter, fler kontrollåtgärder och i förlängningen att alltfler människor kommer att förtidspensioneras.
2.2 Försäkringsläkarorganisationen
En kompletterande och mer långsiktig åtgärd som syftar till att göra sjukförsäkringssystemet robustare både i goda och dåliga tider är att skapa ett bättre system för granskning och godkännande av längre sjukskrivningar, sjukbidrag och förtidspensioner.
RFV och försäkringskassorna har under de senaste åren granskats och kritiserats av både Riksdagens revisorer, RRV och JO. Inte minst JO har framfört tung kritik gällande återkommande fel i handläggningen av olika ärenden och brister i likabehandling av lika fall. Ett av problemen återfinns vid bedömningen av långa sjukskrivningar, sjukbidrag och förtidspensioner.
Redan i ESO-rapporten Ds 1994:81 påtalades brister i förtroendeläkar- funktionen. Dessa har inte avhjälpts under de senaste fem åren utan snarare förvärrats. Detta framkommer både vid kontakter med patienter och läkare.
I ESO-rapporten framfördes följande förslag, nämligen att en självständig försäkringsläkarorganisation skulle inrättas med kvalitetsansvar för de sjukintyg och de beslutsunderlag som kommer försäkringskassorna till del från läkarkåren.
Sjukintyg skall normalt skrivas av behandlande läkare under yrkesmässigt ansvar och i enlighet med de riktlinjer som försäkringsläkarorganisationen utformat.
Om kassorna gör kritiska iakttagelser och har betänkligheter inför enskilda läkares intygsskrivanden bör frågor och kritik kanaliseras via försäkrings- läkarorganisationen.
Försäkringskassornas handläggare skall således inte på egen hand kunna ifrågasätta en enskild läkares intyg, men skall däremot ha rätt att hos försäkringsläkarorganisationen kräva överprövning.
Försäkringsläkarorganisationen skulle bl.a. ha som uppgift att ta fram en policy när det gäller intyg m.m. Det kan gälla sjukskrivningsperiodernas längd, snabbare återbesök, större användning av partiell sjukskrivning etc. Försäkringsläkarorganisationen skall sedan arbeta tillsammans med läkarkåren för en utveckling av en god praxis i de nu nämnda hänseendena.
När det gäller intyg för förtidspensioner och sjukbidrag påpekades det i ESO-utredningen att situationen är av annan natur än vid intyg inom sjuk- försäkringen. Vid förtidspensionering kan man tala om ett skadereglerings- beslut. Att den behandlande läkaren i dessa fall bör ha en helt annan funktion än vid vanliga sjukskrivningar säger sig självt. Här skall den behandlande läkaren mer vara sin patients advokat och rådgivare, medan försäkrings- läkarorganisationen i dessa fall måste ikläda sig en tyngre professionellt granskande roll.
Det bör övervägas om en stark självständig försäkringsläkarorganisation med hög professionell medicinsk och juridisk kompetens bör vara riks- täckande. Att försäkringsläkarnas självständighet och professionella ansvar måste stärkas borde det inte råda oenighet om. Den juridiska kompetensen motiveras av att verksamheten gäller väsentliga frågor av myndighets- karaktär, som kan ha stor ekonomisk betydelse för den enskilde. De nu berörda förändringarna kan i sin tur generera ytterligare behov av framtida reformer i socialförsäkringssystemens administration.
Den lokala anknytningen med fristående kassor och socialförsäkrings- nämnder med lekmannainflytande skall utgöra ett yttersta skydd för den enskildes rättssäkerhet. Regeringen har dock i årets budgetproposition påpekat att de stora regionala kassorna knappast längre kan tillhandahålla den lokala anknytningen. Därför måste bland annat nya administrativa verktyg utvecklas för att skyddet för medborgarnas likabehandling och rättstrygghet skall upprätthållas. Ett led i detta är utvecklingen av försäk- ringsläkarfunktionen.
Moderata samlingspartiet anser att den av regeringen tillsatta utredningen om åtgärder i sjukförsäkringen bör ges tilläggsdirektiv vad gäller olika frågeställningar vid sjukskrivning och sambanden mellan försäkrings- ersättningens nivå och de behandlande läkarnas och försäkringsläkarnas skilda roller. För- och nackdelar med att skapa en försäkringsläkar- organisation i enlighet med förslagen ovan bör belysas på ett allsidigt sätt. Även andra problem som skapats av ändrade samhällsförhållanden etc. bör belysas. I direktiven bör också frågor som försäkringsläkarnas ansvar för utformande av policy betonas, när det gäller bedömning av sjukintyg etc. Organisationen bör utformas så att likställighet och rättssäkerhet för medborgarna garanteras för hela riket. I tilläggsdirektiven bör poängteras vikten av att olika förändringar också bidrar till att stärka den enskildes rättssäkerhet.
Den utmätta utredningstiden är knapp, vilket sannolikt leder till kortsiktiga förslag för att lösa de mer akuta problemen inom sjukförsäkringen. Detta räcker inte. Regeringen bör därför relativt snart tillsätta en parlamentarisk utredning för att penetrera problem på medellång sikt av den art som berörts ovan.
3 Frågor gällande prevention och rehabilitering
Att förhindra att människor behöver sjukskrivas under lång tid är ett högt prioriterat mål. Under det senaste decenniet har dessvärre intresset i först hand ägnats rehabilitering och åtgärder som kan återställa funktions- förmågan, medan preventiva åtgärder delvis kommit i skymundan. Dock bör påpekas att detta i stor utsträckning inte gäller den fysiska arbetsmiljön. Förhållandena vad gäller den fysiska miljön tycks ha utvecklats tillfredsställande. Detta framkommer indirekt t.ex. av HUR- projektet "Vetenskaplig utvärdering av rehabilitering" vid Karolinska Institutet. I det s.k. "Nacke/ryggprojektet" anges att en "typisk" ryggbesvärsdrabbad individ "har en bra arbetsmiljö både ergonomiskt och psykosocialt".
HUR-projektets studier visar att långtidssjukskrivning och rehabilitering i många fall hänger samman med för sent insatta åtgärder, dvs. långa vänte- tider inom sjukvården, felaktiga diagnoser och mindre adekvat behandling som i hög grad bidrar till behov av rehabilitering. Denna hade således varit onödig om åtgärder satts in tidigare. De senaste årens ökade köer inom svensk sjukvård kan säkerligen förklara en del av de ökade sjuktalen. Patienten måste ofta sjukskrivas i väntan på diagnos och behandling. Ju längre väntetider, desto längre sjukskrivning och sjuktal. Vidare ökar riskerna för att patienter som utsatts för långa väntetider får ökade problem att återvinna hälsa och arbetsförmåga. Den partimotion som Moderata samlingspartiet lagt fram gällande en allmän sjukvårdsförsäkring bör avsevärt minska de nu påtalade problemen.
3.1 Samverkan inom rehabiliteringen
I rehabiliteringslagstiftningen har man utgått ifrån att det finns en klar skillnad mellan arbetslivsrehabilitering och medicinsk rehabilitering samt att den medicinska rehabiliteringen föregår den arbetslivsinriktade. Så är det givetvis också i en rad klara fall. En polio- eller trafikskadad kräver t.ex. efter den medicinska rehabiliteringen ofta både omskolning och/eller anpassade arbetsplatser.
En stor grupp av dagens rehabiliteringsfall uppvisar emellertid inte denna klara, entydiga problembild. Här går åtgärder av medicinsk och arbetslivsrehabiliterande natur ofta in i varandra. Att man i lagstiftningen gjort uppdelningen mellan olika former av rehabilitering hänger sannolikt samman med att sjukpenningförsäkringen är en statlig angelägenhet, medan sjukvården är landstingskommunal. Den finansiella rågången mellan de två offentliga huvudmännen har således gett upphov till att man skiljer mellan de olika rehabiliteringsområdena. Det är således en byråkratiskt riktig distinktion, men den är i hög grad olycklig för det resultat som skall uppnås.
Det s.k. Finsam-projektet skulle genom en organisatorisk samordning mellan de olika huvudmännen inom försäkringen och sjukvården, men också mellan kommuner och arbetsförmedlingar, undanröja de värsta gräns- problemen inom rehabiliteringen.
Att samråd och samarbete i förhållande till dagsläget måste ge positiva effekter säger sig självt. Den utredning som presenterades 1997 visade också på minskade kostnader på ca 150 miljoner kronor för försäkringen inom försöksområdena. Regeringen ville dock inte tillåta att samrådsmodellen utnyttjades fullt ut utan förordade endast fortsatt försöksverksamhet. Detta beslut följs upp i årets proposition. Försöken skall fortsätta. Regeringen föreslår vissa ändringar i lagstiftningen för att ge stadga åt den s.k. beställar- organisationen som ingår i försöken.
Vi anser att samordning och samråd mellan de nu nämnda huvudmännen och enligt den lagstiftning som regeringen förslår skall kunna utsträckas över hela landet. Utvärderingen av de tidigare försöken kan dock genomföras enligt de planer som lagts fram.
Den nu nämnda typ av förhållandevis arbetskrävande och tidskrävande samrådsförfarande minskar väsentligt om sjukvårdens finansiering förändras i enlighet med Moderata samlingspartiets förslag om en sjukvårdsförsäkring i partimotion 1999/2000:So274. Förändringen innebär att både sjukpenning och finansieringen av sjukvården följer patienten, vilket ökar flexibiliteten och möjligheterna att snabbare sätta in medicinsk diagnos och behandling utan långa passiviserande sjukskrivningsperioder, som i hög grad både ökar det medicinska och det arbetslivsinriktade rehabiliteringsbehovet samtidigt som resultaten inte varit tillfredsställande. Detta gäller framför allt vissa av de stora diagnosområdena smärtbesvär från rörelseorganen, kranskärls- sjukdomar och astma. Här bör de modeller som bl.a. utvecklats inom HUR- projektet vidareutvecklas.
Vi föreslår att Finsamprojektet skall utsträckas över hela landet. På längre sikt bör förbättrade försäkringslösningar inom sjukvården och sjukpenning- försäkringen, där pengarna följer patienten, leda till effektivare och snabbare behandlingar för att öka prevention och rehabilitering.
De nu nämnda förslagen innebär att sjuktalen kan reduceras, sjuk- skrivningsinstrumentet kan får en mer preciserad användning, preventiva åtgärder för att förhindra utslagning från arbetslivet kan sättas in snabbare och behovet av sjukbidrag och förtidspensioneringar kan reduceras. I detta sammanhang bör också åtgärder som ligger utanför själva sjukförsäkringen observeras.
3.2 En ändrad näringsstruktur
AMF och SPP har gett ett antal varningssignaler gällande utvecklingen av ökad sjukskrivning, inte minst på tjänstemannasidan i samband med stora omorganisationer och fusioner av företag. Diagnoserna har handlat om ökad stress - "utbrändhet" - och psykiska problem av olika slag.
Den svenska arbetsmarknaden med sin stora koncentration på service- sektorn till de offentliga sjuk- och omsorgsmonopolen gör att arbetstagarna har små valmöjligheter att välja arbetsgivare. När arbetsgivaren föreslår stora och dessvärre frekventa och för många mycket impopulära omorganisationer, finns det inte alternativ. Med en struktur av mångfald hade arbetstagarna kunnat söka sig en annan anställning eller starta en egen verksamhet. De förslag Moderata samlingspartiet har lagt fram för att bryta den offentliga sektorns dominans inom sjukvård och omsorg skulle minska ångest- reaktioner och sjukdomssymtom på grund av bristande alternativ som nuvarande struktur tycks skapa.
Även den privata sektorn i Sverige domineras på ett - i internationell belysning extremt sätt - av stora internationella företag. Medelstora företag har haft svårt att överleva som självständiga enheter och detta har också beskurit mindre växande företags utvecklingsförmåga. Högt skattetryck och skattesystemets utformning har i hög grad skapat denna struktur. Med den höga fusionsaktiviteten internationellt blir Sverige med sin speciella näringsstruktur i hög grad påverkat och effekterna blir för de anställda mer kännbara på grund av vår företagskoncentration. Moderata samlingspartiet har under lång tid förespråkat en annan närings- och skattepolitik än den som dominerats av socialdemokratiska ambitioner och socialdemokratiskt tänkande. Det är en rad "osynliga" positiva effekter, som en ändring av företagsbeskattning m.m. skulle komma att få. Några av dessa kommer också att göra sig gällande på sjukförsäkrings- och socialförsäkringsområdet. Fler alternativ i ett mer mångfacetterat näringsliv påverkar arbetstagarnas självständighet och minskar rädslan för företagssammanslagningar och omorganisationer. Den utveckling som AMF och SPP under senare tid uppmärksammat med långa sjukskrivningar och förtidspensioner på grund av svåra stressituationer skulle kunna brytas.
Moderata samlingspartiets förslag på skatteområdet, på näringslivsområdet och inom socialförsäkringssektorn bör således sammantaget leda till en positiv utveckling, när det gäller utveckling av sjuktal, sjukförsäkrings- kostnader, behov av rehabiliteringsåtgärder och förtidspensioneringar. För att utvecklingen åter skall komma in i en god cirkel krävs att åtgärderna inom olika sektorer stärker varandra - att de skapar synergieffekter.
I årets proposition hänvisar regeringen när det gäller rehabiliteringen till en utredning som skall avlämna sitt betänkande den 1 juni 2000. Utredare är tillsatt.
Direktiven visar att vår problemformulering är korrekt. Regeringen vågar däremot inte dra några slutsatser och ge några förslag till vilka åtgärder som bör vidtas. Resultatet blir förseningar och mer akuta problem längre fram. Dessvärre glömmer regeringen bort "att tid är pengar".
Vi föreslår bl.a. följande åtgärder för att öka preventionen och minska rehabiliteringsbehovet vad gäller långa sjukskrivningar och förtidspensioner. På kort sikt att Finsamprojektet tillämpas över hela landet, men att utvärderingen av resultatet endast gäller nu startade försök. På längre sikt, när vårdpenningen också följer patienten och sjukvården uppvisar mer varierade former av vård, förbättras både preventionen och rehabiliteringen. Snabbt insatt diagnos och terapi ökar sannolikheten för att behovet av arbetslivsrehabiliterande åtgärder minskar, eftersom kontakten med arbets- platsen kan upprätthållas på ett naturligare sätt. Moderata förslag inom näringslivs- och skattepolitiken kan tillsammans med våra föreslagna åtgärder inom socialförsäkringen skapa positiva synergieffekter och sam- mantaget minska den ökade sjuklighet som sammanhänger med stress- faktorer t.ex. vid omorganisationer eller stora fusioner.
3.3 Företagshälsovårdens roll för prevention och rehabilitering
I direktiven till den särskilde utredaren i rehabiliteringsutredningen nämns inte företagshälsovården. Vi vill därför betona vikten av att regeringen snarast ger nu nämnda utredning tilläggsdirektiv att belysa hur företagshälsovårdens resurser kan stärkas och tillvaratas, när det gäller prevention och rehabilitering. Vad gäller den finansiella samordningen bör företagshälsovårdens ställning utformas på det sätt som föreslagits i Statskontorets rapport.
3.4 Prevention och rehabilitering för män respektive kvinnor
En rad undersökningar har visat att preventiva och rehabiliterande åtgärder har olika effekter på män och kvinnor. I HUR-projektet framkom det att kvinnor i vissa sammanhang blev betydligt mer hjälpta av rehabiliteringsåtgärderna än män. I andra sammanhang har det visat sig att kvinnor i mindre utsträckning fått en snabb rehabilitering. Det är viktigt att de åtgärder som sätts in är effektiva och anpassade till dem de skall hjälpa. Att kvinnor och män kan ha skilda behov är en sak, men det är mot god myndighetsutövning att en viss grupp, till exempel kvinnor, ges sämre hjälp än män. Vi vill återigen betona att det är av vikt att regeringen noggrant följer denna fråga och föreslår åtgärder för att undanröja eventuella missförhållanden.
4 Försäkring vid arbetsolycksfall, arbetsskador och arbetssjukdomar
Alla länder i Västeuropa utom Nederländerna och Schweiz har särskilda ersättningsregler för arbetsskador. I Nederländerna finns ingen särskild reglering för skador i arbetet. Ersättningen sker alltså som vid annan skada eller sjukdom. I Schweiz finns det särskilda regler vid olycksfall såväl i som utom arbetet. Vissa arbetssjukdomar omfattas också och premien delas lika av arbetsgivare och arbetstagare.
I vissa länder räknas olyckor från och till arbetet som olycksfall i arbetet. Begreppet arbetssjukdom är strikt avgränsat i alla länder utom i Sverige. Här skiljer sig det markant från vad som gäller i övriga länder. Arbets- skadebegreppet är generellt och omfattar varje sjukdom som orsakas av sådana arbetsmiljöfaktorer som anses kunna ge upphov till skada. Bevisreglerna är i huvudsak utformade till de försäkrades fördel.
Har Sverige en bättre utformad försäkring än övriga länder i Västeuropa? Svaret måste nyanseras. Vad menas med bättre? Är det en god princip eller är det en orättvisa att den som omfattas av en allmän försäkring får olika ersättning om sjukdomen eller olyckan skett i samband med arbetet eller på fritiden? Är det risk för att olika ersättningsprinciper kan få mindre önskvärda effekter exempelvis på rehabiliteringen? Risken finns. I rapporten från HUR-projektet framkommer det att rehabiliteringsåtgärder ofta försenas på grund av väntan på att arbetsskadeersättning skall beviljas. Detta leder till sämre prognoser för återställd eller förbättrad hälsa och också risk för en försämrad privat ekonomi. Till sist måste den mycket vida definitionen på arbetssjukdom ifrågasättas. Den accentuerar den olika behandlingen av samma sjukdom beroende på om ett samband med arbetsmiljöfaktorer, även om det är svagt, kan presenteras.
Den första fråga som bör ställas är om en allmän försäkring skall innehålla olika ersättningsnivåer, när det gäller arbetsskador och olycksfall. Är inte Nederländernas principiella hållning mer konsekvent och rättvis?
Jo, så länge inte sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer, som arbetsgivaren kan råda över, är klart och otvetydigt. Detta innebär att mycket talar för att åtminstone arbetsolycksfallen bör ha en särskild reglering och samma kan gälla ifråga om arbetsskador, där det ligger ett strikt samband mellan arbetsmiljöfaktorer och skadan.
Ett aktuellt exempel visar att det dessutom antagligen är rationellt att denna typ av skador särregleras.
Arbetsolyckorna har ökat inom vården. Per 1 000 anställda har ökningen av rapporterade skador varit 31 procent mellan 1993 och 1998 (Dagens Medicin 1999 21/9). Enligt Arbetarskyddsstyrelsen kan inte förklaringen vara en ökad anmälningsfrekvens utan en faktisk ökning av arbetsolyckorna. En förklaring anses vara att man arbetar i uttunnade organisationer.
I den nu relaterade situationen borde arbetsgivaren bära det ekonomiska ansvaret. Försäkringen bör utformas så att den stimulerar till preventiva olycksfalls- och skadeförebyggande åtgärder. Försäkringsbranschen har här varit ett föredöme inom andra skadeområden t.ex. på brandsidan. I samarbete med nya riskfyllda branscher t.ex. vad gäller flyg- och oljeprospektering och oljeutvinning till havs har också ett utomordentligt framsynt skadeföre- byggande arbete åstadkommits.
I detta hänseende är offentliga försäkringar mindre framgångsrika beroende på att myndighetsrollen skapar stor tröghet i det skadeföre- byggande arbetet. Det finns således inte starka skäl för att försäkringen för arbetsolyckor och vissa strikt avgränsade arbetsskador skall försäkras i offentlig regi. Däremot fordras en tvingande lagstiftning, som kräver att alla förvärvsarbetande skall omfattas av en försäkring, som uppfyller vissa minimikrav. Arbetsgivaren får betala premierna och får då starka drivkrafter att skapa en säker arbetsmiljö. Försäkring kan i konkurrens erbjudas av försäkringsbolag eller det allmänna försäkringsväsendet men då på för- säkringsmässiga villkor. Inget hindrar att kollektivavtal anger speciella krav på försäkringen inom ett visst avtalsområde. Detta kan vara avgränsat på olika sätt - geografiskt, i enlighet med företagsstorlek etc.
Alla övriga sjukfall även om de har ett visst samband med arbetsplatsen bör regleras i den allmänna sjukförsäkringen på samma villkor som för andra skador och sjukdomar.
Moderata samlingspartiet föreslår att regeringen skyndsamt utarbetar ett förslag om en förändrad arbetsskadeförsäkring enligt de principer som angivits ovan. Det skadeförebyggande arbetet skulle förbättras, arbetsgivarna skulle få snabb återföring på hur olika åtgärder i form av förändrad organisation och ändrade arbetsmetoder skulle generera skador. De nackdelar som nuvarande arbetsskadeförsäkring medför vid rehabiliteringen av sjukdomar med svagt samband med arbetsmiljön, skulle också undanröjas på grund av att väntetiden gällande arbetsskadeförsäkringen faller bort.
5 Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen beslutar om en återgång till ersättningsnivån 75 % inom sjukförsäkringen i enlighet med vad som anförts i motionen,
2. att riksdagen beslutar om ändrade regler för beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten i enlighet med vad som anförts i motionen,
3. att riksdagen beslutar införa ytterligare en karensdag i sjukför- säkringen i enlighet med vad som anförts i motionen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om nya direktiv om en försäkringsläkarorganisation,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tilläggsdirektiv gällande eventuella organisa- tionsförändringar m.m. för att öka likformighet och rättssäkerhet vid bedömning av ersättning vid sjukdom, rehabilitering etc.,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om sambandet mellan köer inom sjukvården, stigande sjuktal och sämre rehabiliteringsresultat,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Finsamprojektet,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ökad effektivitet inom rehabiliteringen vid införandet av en sjukvårdsförsäkring,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att utveckla HUR-projektets rehabiliterings- modeller för de stora diagnosområdena hjärt-kärlsjukdomar, astma och smärtbesvär från rörelseorganen,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om hur socialförsäkringen kan ges ett för individen och samhället bättre utnyttjande vid ett mer näringslivsvänligt klimat och lägre skatter,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om företagshälsovårdens roll för prevention och rehabilitering,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om likvärdiga villkor för män och kvinnor vid rehabilitering,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om arbetsolycksfall, arbetsskador och färdolycksfall.
Stockholm den 4 oktober 1999
Margit Gennser (m)
Ulf Kristersson (m)
Leif Carlson (m)
Gustaf von Essen (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)
Björn Leivik (m)
Göran Lindblad (m)
Cecilia Magnusson (m)
Carl G Nilsson (m)