sou 1998 43

SOU 1998:43	3

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 14 december 1995 om direktiv till en kom- mitté med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. I direktiven framhölls att målen skall vara vägledande för samhällets in- satser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Genom beslutet bemyndigades socialministern att utse leda- möter, sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde som fordras för att utföra uppdraget.

Den 26 juni 1997 beslutade regeringen om vissa tilläggsdirektiv till kommittén med anledning av det inom Världshälsoorganisationen (WHO) inledda arbetet med att revidera den s.k. Hälsa-för-alla-strate- gin.

Med stöd av ovan nämnda bemyndigande beslutades den 9 decem- ber 1996 att utse förbundsordförande Margareta Persson att vara ordfö- rande i kommittén. Den 24 mars 1997 förordnades följande personer att som ledamöter ingå i kommittén: trafiktekniker Agneta Börjesson, riksdagsledamot Leif Carlson, utredningssekreterare Cecilia Carpelan, bitr. överläkare Eva Lannerö, distriktsläkare Lars Weinehall, lands- tingsråd Gunnar Ågren och riksdagsledamot Conny Öhman.

Som sakkunniga förordnades den 24 mars 1997 följande personer: programsekreterare Anne-Christine Centerstig, generaldirektör Agneta Dreber, utredningssekreterare Sam Miller, departementsråd Ingrid Petersson och generaldirektör Claes Örtendahl.

Som experter utsågs den 23 april 1997 professor Finn Diderichsen, ombudsman Kerstin Hildingsson, utredningskonsulent Pelle Johansson, f.d. riksdagsledamot Gunnel Jonäng, utredare Carin Lyckéus och utre- dare Carina Nilsson samt den 25 april 1997 ombudsman Helena Kivisaari.

Den 15 augusti 1997 förordnades som experter i kommittén därut- över professor Christer Hogstedt, undervisningsråd Olle Norgren, pro- fessor Töres Theorell och trafiksäkerhetsdirektör Claes Tingvall samt

4	SOU 1998:43

den 24 oktober 1997 folkhälsodirektör Kjell Nilsson och professor Leif Svanström.

Huvudsekreterare i kommittén har varit departementsråd Håkan Ceder. Övriga sekreterare har varit socionom Bernt Lundgren samt dr i medicinsk vetenskap Piroska Östlin. Under år 1997 har folkhälsoråd Göran Dahlgren varit knuten till kommittén såsom rådgivare. Assistent i kommittén har varit Gunnel Jägerskog.

Kommittén hade sitt första sammanträde i april 1997 och beslutade då att anta namnet Nationella folkhälsokommittén.

Med anledning av det nyss nämnda tilläggsdirektivet avlämnade kommittén i november 1997 till Socialdepartementet ett yttrande över det förslag till ny Hälsa-för-alla-strategi för Europaregionen som utar- betats inom WHO.

Nationella folkhälsokommittén överlämnar härmed betänkandet SOU 1998:43. Betänkandet utgör det första steget i den process som skall resultera i förslag till nationella folkhälsomål och strategier. I betänkandet redovisas vissa utgångspunkter och principer som kommittén bedömer bör vara vägledande i det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier. Avsikten är att betänkandet, genom kommitténs försorg, skall remitteras till olika berörda organ inom folkhälsoområdet. De synpunkter som på detta sätt inhämtas kommer att utgöra ett viktigt underlag i kommitténs fortsatta arbete med nationella folkhälsomål.

I arbetet med detta betänkande har även medverkat docent Urban Janlert (Folkhälsopolitikens historia och framväxt, avsnitt 3.1) samt t.f. enhetschef Arne Edström (Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet, bilaga 2). Experten Finn Diderichsen har medverkat med texter till kapitlen 2 och 7.

Betänkandet har även framställts i kassettversion samt i lättläst form.

Stockholm i mars 1998
-ARGARETA 0ERSSON
Agneta Börjesson	Lars Weinehall
Leif Carlson	Gunnar Ågren
Cecilia Carpelan	Conny Öhman
Eva Lannerö
	/(¥KAN #EDER
	"ERNT ,UNDGREN
	0IROSKA –STLIN

SOU 1998:43	5

Innehåll

3AMMANFATTNING

.ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG

%N INLEDANDE BEGREPPSANALYS

2.1	Målens syfte – att synliggöra och möjliggöra ...................	34
2.1.1	Folkhälsoansvaret..............................................................	35
2.1.2	Avvägningar vid målformuleringar...................................	36
2.2	Begrepp och mått för att beskriva folkhälsan ...................	37
2.2.1	Förebygga sjukdom och främja hälsa................................	37
2.2.2	Att definiera och mäta hälsa och sjukdom ........................	38

2.2.3Att definiera och mäta ohälsans orsaker och hälsans

	förutsättningar ...................................................................	39
2.2.4	Perspektivval: Individ eller befolkning .............................	41

&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE

3.1	Folkhälsopolitikens historia och framväxt ........................	45
3.1.1	När uppfanns folkhälsopolitiken? .....................................	46
3.1.2	Folkhälsa, folkhälsopolitik och folkhälsoarbete ...............	48
3.1.3	Ohälsopanoramats utveckling ...........................................	49
3.1.4	Vad bestämmer folkhälsan? ..............................................	51
3.1.5	Ett försnävat medicinskt perspektiv ..................................	51

3.1.6Traditionellt folkhälsoarbete inom och utom hälso- och

	sjukvårdssektorn................................................................		52
3.1.7	Några särskilda hälsopolitiska områden............................		54
3.2	Mål och inriktning för dagens folkhälsopolitik.................		64
3.2.1	1984	års proposition slår fast alla sektorers ansvar ..........	65
3.2.2	1991	års proposition betonar ökad jämlikhet ....................	67
3.2.3	1994	års skrivelse – folkhälsoarbete en investering..........	69

6 )NNEH¥LL	SOU 1998:43

!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET

4.1	Inledning............................................................................	72
4.2	Lokalt folkhälsoarbete.......................................................	73
4.2.1	Många kommunala verksamheter påverkar folkhälsan.....	73
4.2.2	Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar ...............	79
4.2.3	Samverkan blir allt viktigare .............................................	83
4.2.4	Kommunernas intresse ökar ..............................................	88
4.3	Regionalt folkhälsoarbete .................................................	89
4.3.1	Landstingens samhällsmedicinska verksamhet.................	90
4.3.2	Landstingens hälso- och utvecklingsplanering .................	92
4.3.3	Länsstyrelsernas roll .........................................................	96
4.3.4	Folkhälsovetenskaplig utbildning .....................................	98
4.4	Nationellt folkhälsoarbete .................................................	99
4.4.1	Staten har flera roller inom folkhälsoområdet ..................	99
4.4.2	Folkhälsoaspekter ingår i många myndigheters arbete ...	100

4.4.3Samverkan ökar effektiviteten och kvaliteten i

myndigheternas arbete ....................................................

112

4.4.4Organisationer och nationella nätverk stimulerar

utvecklingen på alla nivåer..............................................

112

(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL

5.1	WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa ......................	115
5.2	EU:s folkhälsopolitik ......................................................	119
5.3	Nationella folkhälsomål och strategier i några länder ....	121

(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE EN BESKRIVNING

6.1	Inledning..........................................................................	130
6.2	Välfärdens och livsvillkorens utveckling........................	131
6.2.1	Materiell välfärd..............................................................	132
6.2.2	Utbildning .......................................................................	134
6.2.3	Arbetsliv och vardagsliv .................................................	135
6.2.4	Sociala relationer.............................................................	139
6.3	Levnadsvanor ..................................................................	141
6.3.1	Tobaksvanor ....................................................................	141
6.3.2	Alkoholvanor...................................................................	142
6.3.3	Narkotikavanor................................................................	143
6.3.4	Psykofarmaka ..................................................................	144
6.3.5	Matvanor .........................................................................	145
6.3.6	Fysisk aktivitet och övervikt ...........................................	145

SOU 1998:43		)NNEH¥LL 7
6.3.7	Solvanor ..........................................................................	147
6.4	Folkhälsans utveckling och fördelning ...........................	147
6.4.1	Hälsans utveckling i Sverige i ett internationellt
	perspektiv ........................................................................	148
6.4.2	Medellivslängd ................................................................	150
6.4.3	Dödlighet.........................................................................	150
6.4.4	Självskattad hälsa ............................................................	151
6.4.5	De stora ”etablerade” folksjukdomarna ..........................	151
6.4.6	”Nya” hälsoproblem........................................................	165
6.5	Hälsa i ett åldersperspektiv och den ojämlika hälsan .....	167
6.5.1	Hälsa i olika åldrar ..........................................................	168
6.5.2	Den ojämlika hälsan ........................................................	175

!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET

7.1	Värdeantaganden.............................................................	186
7.2	Tekniska lösningar ..........................................................	188
7.2.1	QALY:s konstruktion......................................................	188
7.2.2	DALY:s konstruktion......................................................	189
7.3	Pågående utvecklingsarbete ............................................	195

5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET MED NATIONELLA FOLKH¤LSOM¥L OCH STRATEGIER

8.1	Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar..............	197
8.1.1	På vilket sätt har politiken hälsokonsekvenser?..............	198
8.1.2	Specifika folkhälsoinsatser .............................................	202
8.2	Sverige behöver nationella folkhälsomål ........................	205
8.3	Avgränsningen av vårt uppdrag ......................................	208
8.4	Några synpunkter på frågan om etik och ekonomi..........	212
8.4.1	Principiella etiska synsätt ................................................	213
8.4.2	Direktiv 1994:23 .............................................................	214
8.4.3	Ett samhällsekonomiskt synsätt ......................................	215
8.4.4	Expertgrupp för ekonomiska analyser.............................	216
8.5	Perspektiv i folkhälsoarbetet ...........................................	216
8.5.1	Riskperspektivet ..............................................................	218
8.5.2	Frisk- och skyddsperspektivet .........................................	221
8.5.3	Sjukdomsperspektivet .....................................................	224
8.5.4	Målgruppsperspektivet ....................................................	227
8.5.5	Arenaperspektivet ...........................................................	231
8.5.6	Olika perspektiv kompletterar varandra..........................	233

8.6Kriterier vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer,

målgrupper och hälsoproblem.........................................

235

8 )NNEH¥LL		SOU 1998:43
8.6.1	Kriterier för val av risk-, frisk- och skyddsfaktorer	........236
8.6.2	Kriterier för val av målgrupp ..........................................	238
8.6.3	Kriterier för val av hälsoproblem ....................................	239
8.7	Några synpunkter om samverkan och kunskapsunderlag
	i folkhälsoarbetet .............................................................	241
8.7.1	Samverkan på lokal och regional nivå ............................	242
8.7.2	Samordning på nationell nivå..........................................	245
8.7.3	Organisationernas roll .....................................................	246
8.7.4	Modeller för hälsokonsekvensbedömningar ...................	246
8.7.5	Kunskap om yrkesuppgifter för forskning ......................	248

(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL SOM UNDER LAG F¶R EN ID©DEBATT

9.1	Ohälsosam stress .............................................................	253
9.2	Sociala nätverk ................................................................	255
9.3	Tobak och alkohol...........................................................	256
9.4	Mat ..................................................................................	261
9.5	Fysisk aktivitet ................................................................	262
9.6	Psykisk ohälsa .................................................................	264
9.7	Allergier ..........................................................................	265
9.8	Skador .............................................................................	267
9.9	Arbetsplatsen...................................................................	268
9.10	Boendet och närmiljön ....................................................	270
9.11	Hälsopolitiska jämlikhetsstrategier .................................	271
9.12	Barn och ungdomar .........................................................	273
9.13	Äldre................................................................................	275

6¥RT FORTSATTA ARBETE

10.1	Arbetet skall ske i tre steg ...............................................	278
10.2	De utåtriktade arbetet ......................................................	279
"ILAGOR
Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................		281
	Tilläggsdirektiv ...............................................................	289
Bilaga 2	Lagstiftningar med nära anknytning till
	folkhälsoområdet.............................................................	291

SOU 1998:43	9

Sammanfattning

Nationella folkhälsokommitténs uppdrag (kap. 1)

Nationella folkhälsokommitténs huvuduppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet i Sverige. I uppdraget ligger dels att formulera mål för hur hälsan bör utvecklas i framtiden, dels att föreslå strategier för folkhälsoarbetet. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Arbetet med nationella hälsomål skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. Kommittén skall sträva efter en bred samverkan med skilda aktörer inom området och fortlöpande pröva förslag om nationella hälsomål i en dialog med berörda instanser.

En inledande begreppsanalys (kap. 2)

Att forma hälsopolitiska mål för nationen innebär en dialog mellan vetenskapliga och politiska överväganden. Därför behövs en begrepps- analys som möjliggör en dialog och tydliggör innebörden av viktiga begrepp inom folkhälsoområdet. Det är viktigt att skilja på å ena sidan ansvaret för individers hälsa, dvs. individers risk för sjukdom och sjuk- domars förlopp, och å andra sidan ansvaret för en befolknings hälsa, dvs. folkhälsan. Det senare omfattar inte bara summan av individernas hälsa utan även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolkningen. Medan ansvaret för indivi- ders hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället.

För att kunna formulera hälsopolitiska mål behövs svar på ett stort antal frågor som gäller hälsoproblemen i olika befolkningsgrupper, de viktigaste orsakerna till problemen, vilka olika åtgärder som kan sättas in och vad effekterna blir av dessa. Andra frågor gäller t.ex. hur en jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur eventu- ella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hante-

10 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

ras. Formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik blir därmed en komplex avvägning mellan många aspekter.

Medan sjukdom oftast definieras biostatistiskt som en avvikelse från en normal kroppsfunktion har de flesta analyser av begreppet hälsa betonat detta dels som en upplevelse av välbefinnande och dels som förmåga till handling. Hälsa blir enligt det senare synsättet inte ett mål i sig utan ett medel för att uppnå det goda livet. Det finns således skäl att skilja på begreppen hälsa och sjukdom, inte som två ytterligheter på samma skala, utan som två olika dimensioner.

När det gäller att mäta hälsoutvecklingen och klargöra orsaker till denna dominerar användningen av sjukdomsbegreppet. Vanligtvis an- vänds sjukdom och dödsfall som mått. På grund av sjukdomars sociala konsekvenser är det viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp.

De flesta av dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Ett viktigt förhållande för hälsopolitiken är att olika bidragande orsaker kan påverka varandra. Negativa hälsoeffekter av höga krav i arbetslivet i kombination med bristande möjligheter att påverka arbetsförhållan- dena kan t.ex. påverkas om vidgade inflytandemöjligheter ger möjlig- het till förändring av de krav som ställs i arbetet. Mellan två bidragande orsaker kan också finnas en interaktion så att effekten av den ena fak- torn är beroende av den andra faktorn. Effekten av höga krav i arbetsli- vet kan t.ex. vara beroende av graden av beslutsutrymme. Ökar detta utrymme kan hälsoeffekten av höga krav minska drastiskt även om kraven i sig inte ändras.

Orsaksfaktorerna till ohälsa kan finnas på olika nivåer, alltifrån t.ex. den förda ekonomiska politiken på makronivå till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken måste mot den bakgrunden inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedjorna.

Folkhälsopolitiken – historia och nuläge (kap. 3)

Kapitel 3 inleds med en redovisning av folkhälsopolitikens historia och framväxt. Man kan för Sveriges del knappast påstå att det fanns någon mer medveten folkhälsopolitik förrän på 1700-talet. Merkantilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en viktig driv- kraft för mer systematiska insatser för att förbättra det vi i dag brukar kalla folkhälsan.

Man kan med goda argument hävda att Sverige haft en folkhälsopo- litik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer orga- niserad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 11

hade den medicinska vetenskapen inte så mycket av behandling att er- bjuda. Så sent som vid mitten av 1800-talet fanns bara ett par effektiva läkemedel. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjukvården dock kommit att spela en viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläg- gande förhållanden i samhället som t.ex. förekomst av krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har emellertid varit av väsentligt större bety- delse för hälsoutvecklingen.

Sverige har sedan mitten av 1700-talet haft en kraftig och oavbruten ökning av medellivslängden. Under de senaste 200 åren har medellivs- längden ungefär fördubblats. Under hela perioden har kvinnorna levt längre än männen, men skillnaderna har varierat över tiden. Redan under 1700-talet fokuserades de föreb yggande insatserna till stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Vid den tidpunkten var dödligheten dock mycket stor. Av 1 000 födda barn dog omkring 200 redan under det första levnadsåret. Ser man till ohälsopanoramats utveckling under 1900-talet har de kroniska sjukdomarna ökat kraftigt relativt sett medan infektionssjukdomarna minskat markant.

Statistiken över antalet dödsfall och skador inom arbetslivet visar en mycket kraftig minskning under 1900-talet. Bakom denna påtagliga hälsovinst ligger ett långvarigt och systematiskt arbete direkt riktat mot förbättringar av arbetsmiljön. Folkrörelserna – t.ex. nykterhetsrörelsen, frikyrkorörelsen, arbetarrörelsen, konsumentkooperationen, den tidiga kvinnorörelsen och idrottsrörelsen – har spelat en viktig roll för hälsoutvecklingen i Sverige. Detta gäller trots att få av folkrörelserna haft en förbättrad folkhälsa som ett uttalat mål för sin verksamhet.

Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper. De senaste folkhälso- rapporterna visar emellertid vissa tecken på att skillnaderna i ohälsa ökar. Detta är viktigt att notera inför framtida val av område och metod för folkhälsoarbetet.

I kapitlet (avsnitt 3.2) redovisas vidare några tillfällen under 1980- och 90-talet då regeringen och riksdagen mer samlat behandlat folkhäl- sofrågor.

I 1984 års folkhälsoproposition (prop. 1984/85:181) talas för första gången om en samlad folkhälsopolitik. Samtidigt betonas vikten av ett aktivt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete. Det föreb yggande arbetet är en uppgift för hela samhället. Arbetet måste engagera medborgarna, folkrörelser och andra ideella organisationer samt myndigheter som på olika sätt kan medverka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor. I propositionen konstateras att befolkningen i stort har ett gott hälsoläge, men att det finns betydande skillnader mellan olika so- cial- och yrkesgrupper i hälsoläget. Det föreb yggande arbetet måste,

12 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

mot den bakgrunden, ägna särskild uppmärksamhet åt de grupper som är mest utsatta för hälsorisker.

Genom 1991 års folkhälsoproposition (prop. 1990/91:175) sätts skillnaderna i hälsa mellan olika grupper ytterligare i fokus. Enligt pro- positionen har folkhälsopolitiken under senare år präglats av stor ef- fektivitet i den meningen att folkhälsan har förbättrats avsevärt, men samtidigt finns flera tecken som tyder på att den sociala ojämlikheten i hälsan har ökat. Mot den bakgrunden skall ökad jämlikhet vara det överordnade målet för folkhälsopolitiken. I 1991 års proposition beto- nas vidare att det lokala deltagandet och engagemanget i folkhälsoar- betet måste vidareutvecklas. Basen för folkhälsoarbetet måste i allt högre grad läggas på lokal nivå, där program bör tas fram och insatser göras. I propositionen understryks vikten av att hälsoaspekter beaktas när beslut tas inom olika områden. Ett långsiktigt utvecklingsarbete är av stor betydelse för att säkerställa att hälsomässiga konsekvenser av olika beslut kan belysas. Som en följd av 1991 års folkhälsoproposition beslutades att inrätta Folkhälsoinstitutet.

Det senaste tillfället då regering och riksdag mer samlat behandlat folkhälsofrågorna är i en regeringsskrivelse från år 1994 (skr. 1993/94:247). I skrivelsen uppmärksammas ånyo hälsoskillnaderna i samhället. Den allmänna hälsoutvecklingen i Sverige är positiv, men för vissa grupper är den ogynnsam. Mot den bakgrunden framhålls att metoder behöver utvecklas för att i det hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande arbetet nå de mest utsatta. I skrivelsen betonas att folk- hälsoarbetet skall ha ett långsiktigt perspektiv och att det kan betraktas som en investering.

Aktörer och roller i folkhälsoarbetet (kap. 4)

Folkhälsopolitikens åtgärder berör många sektorer och omfattar både lokala, regionala och nationella nivåer. På den LOKALA NIV¥N har kom-

munala verksamheter stor betydelse för folkhälsan. Kommunerna an- svarar för hälsoskydd, miljöskydd, livsmedelskontroll, kemikaliehante- ring, avfallsfrågor, djurskydd och smittskydd. De har också ansvar för planläggning av mark och vatten och beslutar om bygglov i samband med ny- och ombyggnad. Byggnader som uppförs eller ändras skall uppfylla krav i fråga om bl. a. brandsäkerhet, skydd med hänsyn till hygien samt hälsa och miljö. Kommunerna ansvarar vidare för insatser som gäller trafiksäkerhet.

Skolan har viktiga uppgifter inom folkhälsoområdet. Verksamma inom skolan skall främja jämställdhet mellan könen och aktivt mot- verka alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasis-

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 13

tiska beteenden. Skolhälsovården har ansvar för att följa elevernas ut- veckling och bl.a. verka för goda levnadsvanor hos dem. Skolan ansva- rar för förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg fr.o.m. den 1 januari 1998.

Kommunerna skall verka för att äldre människor bl.a. får möjlighet att leva och bo självständigt under tr ygga förhållanden samt att funk- tionshindrade personer som möter stora svårigheter i sin livsföring bl.a. får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Kommunerna har även ansvar för att förebygga och motverka miss- bruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Särskilda insatser skall göras för barn och ungdom.

Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar. I landstingens uppgift ingår att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyggande insatser är miljö- resp. individinrik- tade. Till miljöinriktade insatser hör bl.a. att fastställa hur kemiska och biologiska m.fl. faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Indi- vidinriktade insatser är bl.a. att uppspåra hälsoproblem av skilda slag och att svara för vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barn- hälsovård.

Landstingen utför ett lokalt förebyggande arbete genom primärvår- den och folktandvården. Primärvårdens roll i det förebyggande arbetet tydliggjordes genom riksdagsbeslut år 1985. Det betonades att primär- vården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ha ett över- gripande ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet. Verksamheten skall utgå från såväl ett befolknings- som ett individperspektiv och innefatta bl.a. redovisning av lokala hälsobeskrivningar, medverkan i samhälls- planeringen, uppsökande verksamhet bland s.k. svaga grupper, ansvar för hälsoupplysning, hälsokontroller samt hälsovård till mödrar och barn.

Utvecklingen under 1990-talet av det lokala folkhälsoarbetet har stötts aktivt av landstingen. Undersökningar visar att lokal tvärsekto- riell samverkan mellan kommuner, landsting och andra aktörer blir allt vanligare och att kommunernas engagemang för folkhälsofrågorna växer. En kartläggning av kommunernas folkhälsoarbete gjordes hösten år 1995 i samverkan mellan Folkhälsoinstitutet och Svenska kommunförbundet. Av kommunerna uppgav en majoritet att de har tvärsektoriella hälsoråd med representanter från egna verksamheter och från bl.a. landsting, försäkringskassa och frivilliga organisationer. Hälsoråden fungerar vanligen som rådgivande organ och lyder oftast under kommunstyrelsen.

En mindre del av kommunerna har enligt undersökningen en över- gripande handlingsplan för hela folkhälsoarbetet. Vanligare är att

14 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

kommunerna har planer för särskilda programområden, t.ex. för droger, allergi, miljö och Agenda 21-verksamhet samt tobak och alkohol.

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet gjorde en un- dersökning år 1996 om samverkan i folkhälsofrågor mellan kommuner och landsting. Undersökningen visar att en stor majoritet av både landsting och kommuner är positiva till ett samarbete i folkhälsofrågor, varav flera är mycket positiva. Både landsting och kommuner poängte-

rar vikten av att ha politiker med i folkhälsoarbetet.

När det gäller den REGIONALA NIV¥N har nästan alla landsting sam- hällsmedicinska enheter eller motsvarande och ett omfattande samar- bete med universitet och högskolor. En majoritet av landstingen lägger ned ett stort arbete på befolkningsenkäter och folkhälsorapportering och nästan alla landsting har särskilda handlingsprogram. När det gäller uppgiften att vara bl.a. kunskapskälla och en part som stödjer och sti- mulerar folkhälsoarbetet på lokal nivå saknas fortfarande kompetens i viss omfattning.

Landstingen har under senare år i flertalet fall tagit fram hälsopoli- tiska mål och program som utgör en god grund för hälso- och sjukvår- dens förebyggande arbete både i egen regi och i samverkan med kom- muner och organisationer. Viktiga primärpreventiva insatser har defini- erats t.ex. beträffande HIV/AIDS, skador inkl. misshandel av barn och kvinnor, självmord, allergier, diabetes, alkohol- och narkotikamissbruk, rökning, kost- och motionsvanor etc. Politiskt har måldokumenten för- ankrats genom politiska beslut och genom tillsättning av bl.a. särskilda folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott.

Landstingen bedömer i ökande grad att folkhälsofrågorna är viktiga ur ett regionalt utvecklingsperspektiv. Detta gäller inte minst i de pågå- ende försöksverksamheterna med regionalt utvecklingsansvar i Skåne län och Västra götalands län.

Länsstyrelsen är bl.a. tillsynsmyndighet enligt miljölagen, hälso- skyddslagen, lagen om kemiska produkter, plan- och bygglagen, alko- hollagen och socialtjänstlagen. Inom alkoholområdet ger länsstyrelsen råd och stöd till kommunerna. Länsstyrelsen har vidare till uppgift att samordna det regionala arbetet med alkohol- och drogföreb yggande insatser. Länsstyrelserna har sedan år 1994 haft ansvar för fördelning av projektmedel för utveckling av den öppna vården för missbrukare.

Utbildningen i folkhälsovetenskap håller på att byggas ut i landet och kan förutses successivt bli ett allt viktigare instrument i den regio-

nala och lokala utvecklingen av folkhälsoarbetet.

Staten har på den NATIONELLA NIV¥N flera roller i folkhälsopolitiken. En av dessa är att utforma en hälsopolitik som syftar till att skapa förut- sättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har vidare till uppgift att understödja kvalitetsutvecklingen genom FoU-insatser, upp-

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 15

byggnad och drift av nationella register samt att lämna bidrag till finan- siering av olika försöksverksamheter etc. En annan uppgift är att via lagstiftning stödja folkhälsoarbetet. Ytterligare en uppgift är att utöva tillsyn av folkhälsoarbetet.

På den nationella nivån har vidare ett stort antal myndigheter upp- gifter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller myndigheter som har ansvar för bl.a. tillsyn och forskning med anknyt- ning till arbetsmiljö och arbetsmarknad, boende, miljösektorn, tran- sportsektorn, livsmedelssektorn, utbildningssektorn och den sociala sektorn. Bland myndigheterna finns Folkhälsoinstitutet som har i upp- drag att dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kommuner, landsting och organisationer, dels främja samarbete på nationell nivå. På den nationella nivån finns ett stort antal organisationer och folkrö- relser som gör viktiga insatser inom folkhälsoområdet. Organisatio- nerna och deras medlemmar är i verklig mening sakkunniga inom sina resp. områden. Detta gagnar folkhälsofrågorna och möjligheterna att åstadkomma förändringar som är positiva. Kommittén skall arbeta öppet och utåtriktat och ha en bred samverkan med olika aktörer inom folkhälsoområdet. I det sammanhanget intar organisationerna en central roll.

Hälsopolitiska mål och strategier – några internationella exempel (kap. 5)

De hälsopolitiska mål och strategier som tagits fram inom WHO, EU och länder som Finland, Holland, England och USA präglas av stora skillnader såväl när det gäller mål som åtgärder. EU:s och Englands hälsomål utgår nära nog helt från ett sjukdomsinriktat perspektiv. De saknar hälsopolitiska jämlikhetsmål och har en stark inriktning mot häl- soupplysning i ett individ/beteendeperspektiv.

WHO:s Hälsa-för-alla-strategi och de länder som inspirerats av denna, t.ex. Finland och Holland, har en ansats med kompletterande målperspektiv, fokus på jämlikhetsmål och utsatta grupper samt åt- gärdsförslag som omfattar såväl samhälls- som individinriktade insat- ser.

USA:s hälsopolitiska måldokument är vad avser målpreciseringar och jämlikhetsmål baserat på ett omfattande vetenskapligt underlag men saknar nära nog helt de samhällsinriktade åtgärdsförslag som torde vara en förutsättning för att uppnå de hälsopolitiska jämlikhetsmålen. Det finns anledning att i arbetet med svenska hälsomål och strategier ta del av de erfarenheter som gjorts i fråga om andra länders och interna- tionella organs hälsomål.

16 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

Hur står det till med folkhälsan i Sverige? – en beskrivning (kap. 6)

1990-talet har inneburit ett trendbrott i många avseenden i fråga om befolkningens välfärdsutveckling. Den ekonomiska saneringen av sta- tens finanser har inneburit att hushållens disponibla inkomster har minskat. Inkomsterna har minskat mest bland ungdomarna och ensam- stående med barn. Under 1980- och 1990-talen har inkomstskillnaderna ökat. Andelen fattiga har mer än fördubblats mellan åren 1990 och 1995. Värst drabbade är arbetare och förtidspensionärer, ensamstående föräldrar, föräldrar med många barn samt unga småbarnsföräldrar. Hushållens ekonomiska problem har ökat påtagligt under 1990-talet. Ca 18 procent av hushållen har svårigheter med att klara av löpande utgifter. Befolkningens materiella standard har sjunkit och standardsskillnaderna mellan generationerna har ökat till ungdomarnas nackdel.

Närmare 90 procent av befolkningen som är född efter år 1940 har någon form av påbyggnadsutbildning efter den obligatoriska gr und- skolan. Social snedrekrytering till skolan är påfallande. Vart fjärde barn från högre tjänstemannafamiljer går vidare till universitet och högskolor, medan motsvarande gäller för vart tjugonde barn från arbetarhem.

År 1996 saknade 685 000 fler sysselsättning än år 1990. År 1995 var arbetslösheten drygt 10 procent bland arbetare och knappt 3 procent bland högre tjänstemän. År 1996 var närmare 31 procent av utomnordiska medborgare utan arbete. Risken för långvarig arbetslöshet är störst för unga utanför storstadsområdena. Arbetsmiljön har i många avseenden blivit bättre med undantag för psykosociala arbetsvillkor inom omsorgsyrken, sjukvården och utbildningsväsendet.

Vid mitten av 1990-talet bor ca 700 000 män och 600 000 kvinnor ensamma. En fjärdedel av alla män och ca 13 procent av alla kvinnor saknar en nära vän. Drygt 3,5 miljoner personer är aktiva i olika före-

ningar.

,EVNADSVANOR och hälsorelaterade beteenden är ofta knutna till individers livsvillkor och sociala position. Andelen rökare minskar sta- digt i Sverige bland båda könen, dock snabbare bland männen. Rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare som bland tjänstemän. Antalet al- koholrelaterade dödsfall i Sverige var drygt 5 000 år 1995. Den alko- holrelaterade dödligheten är tre gånger så hög bland manliga facklärda arbetare som bland tjänstemän. Bland mönstrande 18-åringar och bland skolungdomar i årskurs 9 har andelen som prövat narkotika ökat kraf- tigt under 1990-talet. Unga, andra generationens invandrare, utgör i detta avseende en särskild riskgrupp. Drygt 10 procent av den vuxna

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 17

befolkningen använder sömnmedel eller lugnande medel. De största konsumenterna är kvinnor över 50 år. Försäljningen av antidepressiva medel har ökat kraftigt under 1990-talet. Matvanorna har sammantaget förbättrats i befolkningen. Vi äter i dag mindre fett och mer grönsaker och frukt än för 20 år sedan. Utbildningsnivån har stor betydelse för matvanorna, speciellt bland män. Kvinnors matvanor är i allmänhet bättre än männens. Andelen i befolkningen som regelbundet motionerar ökar. Andelen som inte motionerar alls (ca 13 procent) är dock oför- ändrad sedan början av 1980-talet. Andelen överviktiga ökar stadigt bland både kvinnor och män. Övervikt i åldersgruppen 45–54 år är ett

större problem i norra Sverige än i övriga landet.

(¤LSOUTVECKLINGEN i Sverige är positiv vid en internationell jämfö- relse. Sverige tillhör länder med låg andel rökare och narkotikamiss- brukare och låg alkoholkonsumtion. Medellivslängden i Sverige för både män och kvinnor är bland de längsta i världen. Cancerdödligheten är låg internationellt sett och spädbarnsdödligheten är sannolikt den lägsta i hela världen. Sverige toppar dock den internationella statistiken ifråga om allergiska eksem bland barn.

Under 1990-talet har medellivslängden ökat kraftigt för framför allt män. Nästan hela ökningen förklaras av en nedgång i dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar. Under en lång följd av år har dödligheten också sjunkit i fråga om skador och alkoholrelaterade sjukdomar. Under 1990-talet har den självrapporterade psykiska hälsan försämrats kraftigt i befolkningen. Försämringen av det psykiska välbefinnandet gäller både barn och vuxna från alla sociekonomiska grupper, men framför allt personer med arbetarbakgrund.

Dödligheten i olycksfallsskador har minskat kontinuerligt sedan år 1980. Mellan åren 1982 och 1995 minskade dödligheten i olyckor med 38 procent bland pojkar och 22 procent bland flickor i åldern 1–14 år.

År 1995 blev närmare 550 000 personer utsatta för våld eller hot. Andelen som drabbas av våld eller hot om våld under en ettårsperiod har ökat med 35 procent under perioden 1978–1995. Riskgrupper för våld är yngre män, ensamstående kvinnor samt vissa yrkesgrupper. Anmälningar om barnmisshandel har ökat kraftigt sedan början av 1980-talet. Under perioden 1987–1996 ökade antalet anmälda fall av kvinnomisshandel med 41 procent och av våldtäkt med 43 procent.

Allergier är ett folkhälsoproblem som blir allt vanligare. Andelen personer med allergiska besvär fördubblades under 1980-talet både bland barn och vuxna. Astma är betydligt vanligare i Norrland än i södra delarna av landet.

Antalet HIV-fall som har anmälts i Sverige till och med år 1996 är 4 425. Av dessa är 77 procent män. Ca 60 procent av alla HIV-anmälda personer finns i Stockholmsområdet.

18 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

Tandhälsan har under de senaste 20 åren förbättrats bland både barn och vuxna. Den är dock sämre hos invandrare/flyktingar än hos svens- kar.

Barn och ungdomar i Sverige har en mycket god fysisk hälsa både när det gäller självrapporterad hälsa och sjuklighet resp. dödlighet. Oroande tecken finns dock att denna positiva utveckling kan komma att brytas på vissa områden, främst när det gäller den psykiska hälsan och levnadsvanorna.

I de yrkesaktiva åldrarna är sjukdomar och värk i rörelseorganen, psykiska besvär samt allergier de vanligaste hälsoproblemen. Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest samt sömnbesvär har ökat på- tagligt under 1990-talet.

De vanligaste långvariga sjukdomarna hos äldre människor är rörel- seorganens sjukdomar, framför allt ledbesvär och värk. Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest samt sömnbesvär har ökat bland både kvinnor och män sedan 1980-talet. Dessa besvär är betydligt vanligare bland kvinnorna. Rörelsehinder och nedsatt rörelseförmåga har blivit något mindre vanligt sedan slutet av 80-talet, med undantag för kvinnor i åldern 65–74 år.

Genomgående, oberoende av hur hälsa, sjuklighet och dödlighet mäts, kvarstår stora skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper i Sverige. Dessa skillnader varierar mellan män och kvinnor och mellan olika åldersgrupper, mellan olika sjukdomsgrupper och mellan regio- ner. De märks redan vid födelsen, då spädbarnsdödlighet och andel barn med tillväxthämning eller låg födelsevikt är större än genomsnitt- ligt hos barn till ensamstående och lågutbildade kvinnor. Risken att dö före 65 års ålder är ca 50 procent högre för män resp. 20 procent högre

för kvinnor med arbetarbakgrund än för män och kvinnor med tjänste- mannayrken. Risken att ha en långvarig sjukdom är ca 20 procent högre bland arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivåer. Arbetare löper ca 60 procent större risk att ha nedsatt arbetsförmåga än tjänstemän. Riskfaktorer för sjukdomar ansamlas oftare hos arbetare än hos tjänstemän. De sociala skillnaderna är generellt större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Sk illnaderna i hälsa och livsstil mellan vissa invandrargrupper och svenskar är anmärkningsvärt stora.

Att sammanväga sjuklighet och dödlighet (kap. 7)

För att kunna göra prioriteringar inom hälsopolitiken behövs underlag som bygger på jämförelser mellan olika sjukdomar och som tar hänsyn till bl.a. sjukdomarnas svårighetsgrad, om de är dödliga eller inte död- liga samt hur de drabbar unga resp. äldre människor.

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 19

Sammanvägningar av sjukligheten innebär att vissa värdeantagan- den måste göras. Skall en sjukdom jämföras med en annan måste man t.ex. ange hur mycket allvarligare den ena är i förhållande till den andra. Vidare måste man bestämma vem eller vilka som skall göra denna värdering. Är det professionella personer, t.ex. läkare, som skall värdera sjukdomarna eller skall värderingen göras av lekmän som själva har sjukdomen alternativt av dem som företräder allmänheten? Ett annat ställningstagande gäller hur närliggande hälsovinster skall kunna jämföras med sådana som visar sig först efter t.ex. ett par decen- nier. Ytterligare ett ställningstagande gäller värderingen av sjuklighet eller dödsfall i olika åldersgrupper.

I kapitlet redovisas två tekniker – s.k. QALY:s och DALY:s – som bygger på värdeantaganden och som möjliggör sammanvägningar av sjuklighet och dödlighet. QALY:s mäter levnadsår under hänsyns- tagande till livskvalitet. Metoden bygger vanligtvis på patienters egna värderingar och har hittills använts främst som utvärderingsmått vid behandling av enskilda patienter. DALY:s mäter förlusten av friskt liv som förlorade år i för tidig död och till följd av nedsatt funktionsför- måga. Metoden bygger på expertbedömningar och ger mått på sjuk- domsbördan i en hel befolkning. QALY:s och DALY:s bygger på att olika sjukdomstillstånd ges olika vikt och att dessa vikter är adderbara, dvs. att många sjukdomsfall med en låg vikt kan anses vara lika allvar- liga som t.ex. ett sjukdomsfall med en hög vikt.

För närvarande pågår arbete med att utarbeta en svensk DALY- kalkyl. Vidare sker både i Sverige och internationellt arbete med att värdera ojämlikhet i hälsa i förhållande till hälsonivån för hela befolk- ningen, dvs. att utveckla jämlikhets-DALY:s. Även utvecklingsarbete om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i en befolkning pågår. Kunskap om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan kan vara av stort värde för hälsokonsekvensbedömningar av olika poli- tiskt beslutade åtgärder.

Redovisningen av QALY:s och DALY:s innebär inte att kommittén har tagit ställning till de båda metoderna.

Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier (kap. 8)

I kapitlet diskuteras och redovisas ett antal utgångspunkter och prin- ciper som kommittén bedömer är väsentliga inför det fortsatta arbetet med natonella hälsomål.

I kapitlet AVSNITT diskuteras hälsopolitikens möjligheter och be- gränsningar. Hälsoutvecklingen utgör en integrerad del av samhällsut-

20 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

vecklingen. Detta samband står alltför sällan i fokus vid traditionellt medicinska analyser av olika sjukdomars orsaker inriktade på enskilda riskfaktorer och indikatorer på ohälsa.

Folkhälsopolitiken måste utgå från ett bredare välfärds- och ofärds- perspektiv som kan relateras till människors livsvillkor och levnadsva- nor. Man bör därvid särskilja hälsoeffekter orsakade av övergripande ekonomiska, sociala eller miljömässiga förändringar och de hälsoef- fekter som är direkt relaterade till specifika folkhälsoinsatser.

Hälsokonsekvensbedömningar är ett av de verktyg som behöver vidareutvecklas för att kunna belysa effekterna på folkhälsan av olika beslut vad avser t.ex. ekonomiska och sociala reformer. Resultaten av dessa bedömningar bör utgöra en del av det samlade beslutsunderlaget.

Vid utformningen av specifika folkhälsoinsatser bör särskilt beaktas de samband som finns mellan livsvillkor och levnadsvanor och hur de påverkar utformningen och samordningen av individ- och samhällsin-

riktade insatser

I AVSNITT konstateras att det finns flera skäl att utforma nationella folkhälsomål i Sverige. Ett viktigt syfte med hälsomålen är att synliggöra skillnaderna i hälsa mellan olika grupper och peka på möj- liga vägar till en utjämning. Av både etiska och demokratiska skäl är nuvarande hälsoskillnader oacceptabla. Arbetet med hälsomål och strategier handlar vidare om att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra åt "hela kedjan" av ett problem, dvs. att se till helhe- ten. Kommittén konstaterar också att ju mer decentraliserat samhället blir, desto mer angeläget blir det att gemensamt sluta upp bakom samma synsätt. I avsnittet framhålls att nationella hälsomål bör komp- letteras av lokala och regionala mål, utformade efter de lokala förut- sättningarna.

Arbetet med nationella hälsomål och strategier gör det möjligt att analysera den nuvarande samhällsorganisationen, ansvarsfördelningen mellan myndigheter och mellan staten, landstingen och kommunerna samt resursfördelningen inom de områden som påverkar folkhälsan mest, är ändamålsenlig. Kommittén bedömer att det är viktigt att en sådan översyn kommer till stånd.

När det gäller frågan om avgränsningen av kommitténs uppdragAVSNITT kan kommittén konstatera att direktiven ger signaler om ett

brett angreppssätt i arbetet med nationella hälsomål. Alla samhällssek- torer vilkas verksamheter är av väsentlig betydelse för hälsan skall en- ligt direktiven beaktas i arbetet. Mot den bakgrunden anser kommittén att det inte på detta stadium är möjligt att utesluta någon samhällssektor

i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Det kartläggnings- och analysarbete som kommittén avser genomföra får ge svar på vilka om- råden och sektorer som är av sådan betydelse för folkhälsan att de bör

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 21

ingå i målarbetet. En av flera sektorer som är av stor betydelse för be- folkningens hälsa är hälso- och sjukvården. Tyngdpunkten inom hälso- och sjukvården ligger i behandling och rehabilitering. Inom hälso- och sjukvården görs också olika insatser som mer uttalat syftar till att före- bygga sjukdom och främja hälsa. Komm itténs bedömning när det gäller hälso- och sjukvården är att det är verksamhet av sjukdomsförebyg- gande och hälsofrämjande karaktär som skall sättas i fokus i vårt ar- bete.

Mot bakgrund av den bredd som uppdraget har diskuteras vidare med vilken detaljeringsgrad och grad av konkretion kommittén kommer att kunna behandla och ta ställning till olika sakfrågor. Kommittén konstaterar att det varken är önskvärt eller möjligt att "över hela fältet" lägga fram detaljerade förslag. I en del fall – bl.a. när det gäller stora stukturella förhållanden och dess inverkan på hälsan – bör kommitténs roll vara att peka på att det föreligger vissa samband och plädera för att sådana samband beaktas i beslutsfattandet. Inom andra områden kan rollen vara att ange en viss önskvärd utveckling och på ett mer övergripande plan göra bedömningar om behovet av förändringar för

att nå dit. I andra sammanhang kan kommittén mer i detalj lägga fram förslag om konkreta åtgärder för att nå en viss utveckling. Kommittén gör bedömningen att ett slutligt förslag om nationella hälsomål och strategier kommer att bestå av en kombination av de nämnda an-

greppssätten.

I AVSNITTET lämnas några synpunkter på frågan om etik och eko- nomi. Här redogörs för de ekonomiska restriktioner som gäller för kommittén med avseende på åtgärder. Först redovisas ett principiellt etiskt synsätt med innebörden att åtgärder som främjar hälsoutveck- lingen och motverkar död i för tidig ålder och onödigt lidande är själv- klart positiva oberoende av om detta eventuellt innebär ökade kostna- der för t.ex. vård och omsorg längre fram i tiden.

Enligt direktiv 1994:23 skall kommittén visa hur konkreta förslag som innebär kostnadsökningar alternativt inkomstminskningar skall finansieras. Kommittén framhåller att folkhälsoarbete är både långsik- tigt och flersektoriellt och att detta förhållande måste få slå igenom, t.ex. genom att ökade kostnader inom en samhällssektor skall kunna betraktas som finansierade genom minskade kostnader i motsvarande grad inom en annan samhällssektor.

Kommitténs direktiv omfattas även av ett samhällsekonomiskt syn- sätt. Ett sådant ger möjlighet till att värdera fördelar och kostnader av förslag i ett långt tidsperspektiv och i hela samhället. I avsnittet förs en principiell diskussion om detta.

För hjälp med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella analyser har kommittén inrättat en ekonomisk expertgrupp. I gruppen

22 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

ingår företrädare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, den statliga sektorn samt forskningen.

Mål och strategier för folkhälsoarbetet kan uttryckas ur många olika perspektiv. I AVSNITT förs en diskussion kring olika perspektiv inom

folkhälsoområdet. En naturlig utgångspunkt för många folkhäl- soinsatser är att fokusera på olika påverkbara riskfaktorer t.ex. tobak, alkohol och arbetsmiljörelaterade risker. Ett annat allt vanligare per- spektiv utgår från att stärka och utveckla frisk- och skyddsfaktorer. I fokus sätts då betydelsen av t.ex. goda sociala nätverk, solidaritet män- niskor emellan och möjligheter att påverka vardagslivet såväl på arbetet som hemma och i närmiljön.

Sjukdomsperspektivet utgör ofta en självklar utgångspunkt ur ett medicinskt perspektiv på folkhälsoarbetet.

I de fall man önskar en samlad bild av hälsans och ohälsans villkor för olika befolkningsgrupper är målgruppsperspektivet med fokus på t.ex. barn, ungdomar eller äldre en lämplig ansats. Detsamma gäller om man skall förstå och påverka hälsans villkor för olika riskgrupper, t.ex. socialt utsatta grupper och vissa yrkesgrupper vars arbetsmiljö är speci- ellt riskfylld. I andra fall kan det vara motiverat att utgå från ett s.k. arenaperspektiv i folkhälsoarbetet och utveckla mål och strategier för t.ex. hälsofrämjande skolor, arbetsplatser och städer.

Erfarenhetsmässigt kompletterar dessa olika perspektiv varandra. Kommittén kommer därför vid utformningen av mål och strategier i folkhälsoarbetet att utgå från flera kompletterande perspektiv och däri- genom skapa goda förutsättningar att utveckla en svensk folkhälsopoli- tik som knyter samman mål, aktörer och åtgärder.

En viktig uppgift för kommittén är att överväga vilka kriterier som skall styra valet av de risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och

hälsoproblem som skall vara byggstenar i de nationella folkhälsomålen. I AVSNITT förs en diskussion kring sådana kriterier. Kommittén anser

att jämlikhet i hälsa bör vara ett överordnat kriterium och därmed ut- göra en överordnad prioriteringsgrund för kommitténs fortsatta arbete. Viktiga kriterier som bör beaktas vid valet av risk-, frisk- och skydds- faktorer samt hälsoproblem är deras förekomst, konsekvenser för indi- vid, anhörig och samhälle, fördelning i befolkningen samt möjlighet att påverka. Vid val av målgrupp är kriterier relaterade till utbredning av ohälsa samt risk-, frisk- och skyddsfaktorer viktiga. Även ojämlikhet i fråga om förekomst och utveckling av sjuklighet och dödlighet samt i fråga om utsatthet för riskfaktorer är ett viktigt kriterium vid val av

målgrupp.

!VSNITT redovisar några synpunkter om samverkan och kun- skapsunderlag i folkhälsoarbetet. Kommunerna har redan i dag viktiga uppgifter inom folkhälsoområdet. Hälsofrågorna behöver dock tydlig-

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 23

göras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska ut- veckling genom t.ex. hälsokonsekvensbedömningar och lokala väl- färdsbokslut. Landstingen har en fortsatt viktig roll i folkhälsoarbetet som kunskapsproducent och -förmedlare och genom bl.a. primärvården som har en bred lokal kontaktyta. Kommittén fäster vikt vid att kom- munernas och landstingens hälsoplanering blir mer samordnad. Kom- mittén avser att särskilt följa utvecklingen av hälsoplaneringen i kom- muner och landsting i några län.

Organisationer och nätverk har en viktig roll i folkhälsoarbetet. Kommittén har tagit initiativ till kontakter med ett stort antal organisa- tioner.

Hälsokonsekvensbedömningar (HKB) av politiska beslut har disku- terats under en längre tid. Kommittén anser att regeringen bör uppdra åt Socialvetenskapliga forskningsrådet att medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avseende modeller för HKB.

Uppgifter om yrkestillhörighet är ett oundgängligt underlag för analyser av sjukdomars sociala orsaker. Sådana uppgifter saknas i den offentliga statistiken efter år 1990. Kommittén framhåller att yrkesupp- gifter bör tas fram med tanke på bl.a. den epidemiologiska och yrkes- medicinska forskningen.

Hälsopolitiska mål och strategier – några exempel som underlag för en idédebatt (kap. 9)

I kapitel 9 redovisas ett antal områden – risk- och friskfaktorer, sjuk- domar, målgrupper och arenor för folkhälsoarbete – som kommittén preliminärt bedömer kommer att spela en central roll i arbetet med att formulera nationella folkhälsomål och strategier. Kapitlet innebär sam- tidigt en konkretisering av den genomgång av olika perspektivval för folkhälsoarbete, som kommittén gjort i avsnitt 8.5. Kommittén under- stryker att det främsta syftet med att nu lyfta fram områdena är att ge underlag för en konkret och livaktig debatt. Innehållet i kapitlet skall således inte uppfattas som att kommittén redan nu tar ställning i en dis- kussion om prioriteringar inom folkhälsoområdet.

Kommitténs val av områden omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer. En sådan fokusering är en naturlig utgångspunkt vid for- muleringen av mål och strategier inom folkhälsoområdet. Många risk- och friskfaktorer spelar viktiga roller för uppkomsten av stora folksjuk- domar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. friskfaktorer förstär- kas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan förebyggas eller fördröjas.

24 3AMMANFATTNING	SOU 1998:43

Kommittén framhåller att välfärds- och samhällsutvecklingen i stort är av grundläggande betydelse för hälsoutvecklingen och hälsans för- delning i befolkningen. Mot den bakgrunden avser kommittén att fort- löpande under arbetet med nationella folkhälsomål ägna uppmärksam- het åt de faktorer i den allmänna välfärds- och samhällsutvecklingen som är av strategisk betydelse för att uppnå en god och jämlikare hälsa.

De områden som kommittén valt att lyfta fram är följande:

·ohälsosam stress

·sociala nätverk

·tobak och alkohol

·mat

·fysisk aktivitet

·psykisk hälsa

·allergier

·skador

·arbetsplatsen

·boendet och närmiljön

·hälsopolitiska jämlikhetsstrategier

·folkhälsoinsatser för barn och ungdomar

·folkhälsoinsatser för äldre

För vart och ett av de aktuella områdena redovisar kommittén översikt- ligt motiven för insatser inom detta samt anger vissa utgångspunkter för det fortsatta arbetet med folkhälsomål och strategier. Inom ett område – tobaken – lämnar kommittén förslag på en relativt konkret nivå när det gäller synsätt och övergripande mål för en nationell handlingsplan.

Vårt fortsatta arbete (kap. 10)

Kommittén avser att lägga ner stor kraft på att arbeta utåtriktat och i en dialog med olika berörda organ. I enlighet med våra direktiv skall kommittén sträva efter att fortlöpande förankra olika ställningstaganden i arbetet med nationella hälsomål. Ett sätt att uppnå detta är att måldokumentet utarbetas i steg och att det ges reella förutsättningar att diskutera varje steg innan nästa steg i processen mot hälsomålen tas. Det första steget i denna process är detta s.k. inriktningsbetänkande, som kommittén avser att i egen regi sända ut på en bred remiss. De synpunkter som kommittén får in kommer att utgöra ett viktigt underlag inför det fortsatta arbetet.

Steg två i processen är att i ett särskilt delbetänkande redovisa kommitténs preliminära bedömningar och förslag om nationella

SOU 1998:43	3AMMANFATTNING 25

hälsomål och strategier. Innan detta kan ske fordras ett omfattande och fördjupat analysarbete i en rad avseenden. Vi räknar med att ett betän- kande av detta slag skall kunna avlämnas under våren år 1999. Även detta betänkande avses bli föremål för en bred remissbehandling. Kom- mittén avser att pröva även andra former för att diskutera och förankra de preliminära förslagen.

Steg tre i processen är ett slutligt förslag om nationella hälsomål och strategier. Kommittén räknar med att ett sådant skall föreligga under våren år 2000.

Det utåtriktade arbetet kommer att ges hög prioritet. Även under åren 1998 och 1999 planerar kommittén att ta fram och publicera de- battskrifter i viktiga folkhälsofrågor. Under den närmaste tiden planeras debattskrifter om bl.a. folkhälsoinsatser med inriktning på äldre, om psykisk hälsa/ohälsa och om klass- och könsskillnader i hälsa.

Kommittén vill ha en bred dialog med bl.a.folkrörelser och andra ideella organisationer under arbetets gång. Mot den bakgrunden plane- rar vi att fortlöpande inbjuda bl.a. organisationer till hearingar och "rundabordssamtal". Många organisationer och föreningar har beslutat inrätta särskilda skuggrupper för att följa vårt arbete. En viktig uppgift

är att utveckla ändamålsenliga former för kontakter mellan dessa grup- per och kommittén.

SOU 1998:43	27

1Nationella folkhälsokommitténs uppdrag

Nationella folkhälsokommittén är en parlamentariskt sammansatt ut- redning. I kommittén ingår ledamöter från samtliga riksdagspartier. Vidare medverkar sakkunniga och experter som representerar olika organ och sektorer i samhället. Direktiven till Nationella folkhälso- kommittén beslutades av regeringen i december 1995. Av olika skäl inrättades själva kommittén dock först under våren 1997. Det innebär att det var först då som vårt arbete inleddes. Kommitténs arbete beräk- nas pågå fram till och med våren år 2000.

Vi skall i det följande mer översiktligt redovisa kommitténs uppdrag så som det formulerats i direktiven av regeringen. Vi kommer längre fram att redogöra för hur vi tolkar olika inslag i direktiven samt redo- visa hur vi rent praktiskt avser att lösa olika uppgifter. Direktiven i sin helhet finns redovisade i bilaga 1.

Kommitténs huvuduppgift är enligt direktiven att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen i Sverige samt att föreslå strategier för hur målen skall kunna uppnås. De nationella målen och strategierna skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Syftet med målarbetet är att ange vilka folkhälsoproblem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som kan vara effektivast.

I direktiven konstateras att ett nationellt måldokument är viktigt i sig, men att själva processen som leder fram till målen och som skall fortgå efter det att måldokumentet tagits fram är minst lika viktig. Målen skall tjäna som stöd och inspiration för folkhälsoarbete på natio- nell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångs- punkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla ni- våer.

Allmänt sett har hälsan i Sverige utvecklats positivt, men enligt vad som sägs i direktiven är ytterligare förbättringar i hälsan möjliga och önskvärda att uppnå. Enligt direktiven finns det alltjämt stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrunden behövs nationella hälsomål för att särskilt upp- märksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekono-

28 .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG	SOU 1998:43

miska grupper, mellan olika etniska grupper, mellan olika geografiska områden samt mellan kvinnor och män.

I den beskrivning av direktiven som görs i det följande har de olika uppgifterna som kommittén har att utföra strukturerats i sju huvud- punkter.

+OMMITT©N SKALL REDOVISA OCH ANALYSERA DE ERFARENHETER SOM FINNS VAD G¤LLER M¥L F¶R H¤LSOUTVECKLINGEN INTERNATIONELLT SAMT P¥ NATIO NELL REGIONAL OCH LOKAL NIV¥

Uppgiften innebär bl.a. att kommittén skall redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan har haft på olika nivåer. I detta ligger bl.a. följande uppgifter:

·en översiktlig genomgång skall göras av arbetet med att ta fram re- gionala och lokala hälsomål,

·en uppföljning skall göras av Folkhälsogruppens riktlinjer och stra- tegiprojekt,

·en uppföljning skall göras av de mål som sattes upp i samband med 1991 års folkhälsoproposition,

·en uppföljning skall göras av svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s strategi Hälsa-för-alla år 2000,

·även andra mål för folkhälsan, t.ex. inom alkoholområdet, skall analyseras.

Kommittén skall vidare beakta internationella erfarenheter av att ta fram hälsomål. I uppgiften ingår att ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa.

Regeringen beslutade i juni 1997 om särskilda tilläggsdirektiv till kommittén att följa det pågående arbetet med revidering av WHO:s hälsopolitiska mål och strategier. Enligt tilläggsdirektivet skall kom- mittén lämna synpunkter på utformningen av den nya Hälsa-för-alla- strategin. Efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s med- lemsländer skall Nationella folkhälsokommittén bidra till att det sprids kännedom om dessa bland aktörerna inom berörda samhällsområden.

+OMMITT©N SKALL ANALYSERA OCH V¤RDERA DE H¤LSOPROBLEM SOM F¶R N¤RVARANDE FINNS OCH V¤NTAS F¥ STOR BETYDELSE F¶R H¤LSOUTVECKLINGEN FRAM¶VER

Utgångspunkten skall vara den tillgängliga kunskapen om häl- soproblem och hälsoutveckling. Kommittén skall i analysarbetet sträva efter en bred ansats. Alla samhällssektorer vilkas verksamheter är av

SOU 1998:43	.ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG 29

väsentlig betydelse för folkhälsan skall beaktas vid probleminvente- ringen och formuleringen av mål. Varje mål skall grundas på ett veten- skapligt underlag som belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet. Vidare skall så långt möjligt olika ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av om målen uppfylls resp. inte uppfylls redovisas. I analysarbetet skall be- aktas att folkhälsan i allt högre grad påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser genom t.ex. luftföroreningar, handel med droger och smittsamma sjukdomar.

Kommittén skall enligt direktiven dokumentera och redovisa den arbetsmetod som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. Detta förutsätter enligt direktiven en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa och risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion om de metoder som används av kommittén för att mäta bl.a. hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. Syftet med dokumentationen är att denna skall vara vägledande för en successiv förnyelse av de nationella hälsomålen och för det fortsatta arbetet med lokala och regionala hälsomål.

+OMMITT©N SKALL BED¶MA M¶JLIGHETERNA ATT MED OLIKA INSATSER MINSKA H¤LSOPROBLEM +ONFLIKTER MELLAN OLIKA M¥L SKALL ANALYSERAS

Enligt direktiven skall Nationella folkhälsokommittén göra en sys- tematisk genomgång av möjliga mål av betydelse för att främja folkhäl- san, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs för- slag skall ett mindre antal särskilt prioriterade mål presenteras och mo- tiven för prioriteringarna redovisas. Eventuella konflikter mellan olika mål skall identifieras och analyseras. För varje mål skall olika tidshori- sonter diskuteras.

+OMMITT©N SKALL V¤GA KOSTNADEN MOT NYTTAN AV ATT GENOMF¶RA OLIKA FOLKH¤LSOINSATSER

Utgångspunkten för förslag om mål och strategier är enligt direktiven att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta sam- hällsekonomin. Förslagen till mål och strategier bör, så långt det är möjligt, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att sam- hällsekonomin som helhet inte förlorar när kostnaden vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Förslagens ekonomiska ef- fekter för staten, näringslivet, kommunerna och landstingen skall redo- visas. Kostnaden resp. nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål skall analyseras.

30 .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG	SOU 1998:43

Kommittén skall vidare föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. I uppdraget ingår också att analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort resp. lång sikt påverkar samhällets resp. individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

Det bör i sammanhanget påpekas att direktiven om att pröva offent- liga åtaganden (dir. 1994:23) gäller för kommittén. I korthet innebär detta att kommittén skall göra en bedömning av det nuvarande offent- liga åtagandet inom folkhälsoområdet, analysera effekterna av åtagan- det samt analysera möjligheterna att göra besparingar och att öka ef- fektiviteten inom området. Kommittén skall också visa hur förslag som leder till ökade utgifter eller minskade inkomster skall finansieras. Be- sparingar eller omprioriteringar skall i första hand göras inom det poli- tikområde inom vilket förslag lämnas.

+OMMITT©N SKALL L¤MNA F¶RSLAG TILL FRAM¥TSYFTANDE M¥L F¶R H¤LSOUT VECKLINGEN OCH F¶RESL¥ VILKA AV DESSA SOM SKALL PRIORITERAS

Kommittén skall på basis av de ovan nämnda analyserna lägga fram förslag om framåtsyftande och prioriterade hälsomål. Målen skall enligt direktiven primärt underlätta beslut på strategisk nivå. De skall främst ange inriktning och peka ut angelägna områden, inte beskriva snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser.

+OMMITT©N SKALL F¶RESL¥ STRATEGIER F¶R ATT N¥ M¥LEN

I anslutning till varje mål skall förslag lämnas om strategier för att nå detta. Strategierna skall vara mer övergripande än operativa. Särskild uppmärksamhet skall ägnas åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

+OMMITT©N SKALL L¤MNA F¶RSLAG OM HUR M¥LEN KAN F¶LJAS UPP OCH UTV¤RDERAS

De nationella hälsomål som tas fram skall enligt direktiven vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allt efter- som hälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur hälsomålen skall förverkli- gas, följas upp och revideras. I uppgiften ingår bl.a. att bedöma vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

SOU 1998:43	.ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©NS UPPDRAG 31

%TT PROCESSINRIKTAT ARBETSS¤TT

Som redan nämnts påpekas i direktiven att själva processen i anslutning till utarbetande av nationella folkhälsomål är minst lika viktig som må- len i sig. Målarbetet skall stödja och inspirera folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället.

Enligt direktiven skall kommittén sträva efter att ha en så bred sam- verkan som möjligt med skilda aktörer inom stat, landsting, kommuner, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I samverkan ingår att fortlöpande pröva förslag om nationella folkhälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

SOU 1998:43	33

2 En inledande begreppsanalys

)NNEH¥LLET I KORTHET Begreppet folkhälsa omfattar inte bara sum- man av individernas hälsa utan även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolk- ningen. Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för sam- hället.

För formulering av mål för samhällets folkhälsopolitik behövs en avvägning mellan många aspekter. T.ex. behövs svar på frågor om hur en jämlik situation beträffande hälsa skall kunna uppnås och hur eventuella konflikter mellan hälsomål och andra mål i samhället skall hanteras.

Det finns skäl att skilja på begreppen sjukdom och hälsa där sjukdom betecknar en avvikelse från en normal kroppsfunktion me- dan hälsa avser en upplevelse av välbefinnande och förmåga till handling. Sjukdomars sociala konsekvenser gör att det blir viktigt att vidga beskrivningen av olika sjukdomars "börda" på befolkningen till att omfatta, förutom mått för sjukdom och dödlighet, även mått för funktionsnedsättning och handikapp.

De flesta av dagens sjukdomar har flera bidragande orsaker. Or- sakerna kan också påverka varandra. Orsakerna kan vidare finnas på olika nivåer, alltifrån makronivån – t.ex. den förda ekonomiska politiken – till ärftliga egenskaper hos individen. Hälsopolitiken måste därmed inrikta sig mot flera nivåer av orsakskedjorna.

För att kunna forma den nationella hälsopolitiken behövs praktiska verktyg i form av begrepp och mått med vilka man kan beskriva och analysera befolkningens hälsoförhållanden, dess orsaker och konse- kvenser samt möjligheterna att påverka hälsoutvecklingen. Tonvikten i det följande är lagd på de frågor där den hälsopolitiska diskussionen kräver ett samspel mellan vetenskapliga och politiska överväganden.

Begreppsanalysen i det följande har en teoretisk ansats. Syftet är att lyfta fram och tydliggöra olika aspekter som kan bli aktuella att göra överväganden kring i en process där folkhälsomål och strategier skall formuleras. Kommittén vill dock betona att det i det praktiska arbetet

34 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS	SOU 1998:43

med att formulera och besluta om hälsomålen kan vara svårt att fullt ut beakta alla dessa aspekter.

2.1Målens syfte – att synliggöra och möjliggöra

Att formulera mål för folkhälsan är inget självändamål utan syftar till att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen. Målen kan – oavsett om de är mera visionära eller konkreta och operativa – fylla denna funktion genom

·att SYNLIGG¶RA viktiga förhållanden i befolkningens hälsoutveckling och de risk- och friskfaktorer i samhället som är avgörande

·att PRIORITERA de förhållanden som uppfattas som särskilt önskade

·att TYDLIGG¶RA vilka möjligheter som finns att med dagens kunskap och resurser P¥VERKA utvecklingen

I någon mening handlar det om att beskriva tre scenarier:

1) den nuvarande och därmed den sannolika utvecklingen, 2) den önsk- värda utvecklingen och 3) den möjliga utvecklingen. Medan den första frågan i huvudsak är teknisk–vetenskaplig är den andra och i någon mån den tredje politisk och därmed blir hela målformuleringsprocessen en dialog mellan vetenskap och politik.

Mot denna bakgrund är det viktigt att diskutera med vilka begrepp och mått vi kan få en så korrekt och fullständig bild av verkligheten som möjligt. Det omfattar olika dimensioner av hälsa och ohälsa, be- skrivning av hur olika sjukdomar och skador påverkar befolkningen och samhället och hur betydelsen av olika orsaker till dessa häl- soproblem kan uppskattas.

Vidare behövs instrument med vilka man kan prioritera mellan olika hälsoproblem och deras orsaker. För detta syfte måste olika häl- soproblem och sjukdomsorsaker kunna göras jämförbara och man måste kunna hantera olika typer av målkonflikter. Vi skall längre fram i betänkandet (kapitel 7) dessutom redovisa nya tekniker (bl.a. så kallade DALY:s) som syftar till att få en samlad bild av sjuklighet och dödlig- het och som möjliggör jämförelser mellan olika sjukdomstillstånd.

Dessutom måste folkhälsoarbetets verktyg, dvs. hälsopolitikens in- satser från olika samhällssektorer, kunna beskrivas och deras effekter och kostnader mätas. Även detta måste kunna göras i jämförbara ter- mer.

SOU 1998:43	%N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 35

2.1.1Folkhälsoansvaret

Samhällets ansvar för frågor som rör hälsa och sjukdom har flera as- pekter. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har formulerat målet för hälso- och sjukvården som "en god hälsa och en vård på lika villkor för

hela befolkningen". Det innebär ett ansvar inte enbart för att upprätt- hålla en hälso- och SJUKV¥RDSVERKSAMHET som är tillgänglig på lika vill-

kor för dem som behöver vård, utan också ett ansvar för hela befolk- ningens hälsa – ett FOLKH¤LSOANSVAR.

Det finns således två perspektiv som bör hållas i sär:

-ansvaret för INDIVIDERS H¤LSA (dvs. individers risker för sjukdom och ohälsa samt deras sjukdomsförlopp).

-ansvaret för en avgränsad befolknings hälsa (dvs. FOLKH¤LSA) i bety- delsen hälsans utveckling och fördelning i befolkningen.

Folkhälsa är således inte bara summan av individernas hälsa utan om- fattar även det mönster som råder mellan befolkningens olika grupper med större eller mindre olikheter i sjukdomsrisker och sjukdomskon- sekvenser samt de förändringar som sker gradvis eller i form av t.ex. epidemier.

Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället, po- litiska församlingar och dess myndigheter. En del av befolkningens sjuklighet drabbar slumpmässigt men en del uppträder i tydliga möns- ter. En del av dessa mönster är biologiskt betingade (ålder, kön och ärftlighet etc.), medan andra är ett resultat av vår kultur och samhälls- struktur (könsroller, arbetsliv, normer och levnadsvanor, välfärdspolitik etc.).

Samhällsstrukturen som vi alla är en del av skapar välstånd och hälsa för flertalet men utslagning och sjukdom för några. Samhällets hälsopolitik handlar därför om att stödja och hjälpa de individer som drabbas men också om ett gemensamt ansvar för att så vitt möjligt fö- rebygga eller kompensera de av samhället skapade negativa hälsoef- fekterna.

Hälsoupplysningen har i ett historiskt perspektiv ofta handlat om att övertala eller ”tvinga” människor att hålla sig friska, medan det i dag oftare handlar om att skapa förutsättningar och valmöjligheter för män- niskor att leva ett hälsosamt liv. Diskussionen är inte ny. Redan i 1930- talets befolkningspolitiska debatt ställdes två frågor ofta mot varandra: Hur skall vi få familjerna att föda fler barn? eller: Hur ser det samhälle ut som gör att människor vill sätta flera barn till världen?

Bilden är dock komplex. För vissa infektionssjukdomar är en indi- vids beteende viktigt för övriga samhället beroende på smittspridning.

36 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS	SOU 1998:43

På alkoholområdet kan det hävdas att den restriktivitet som samhället upprätthåller, trots inskränkningar i den personliga friheten, är motive- rad med hänsyn till effekterna på missbrukarnas anhöriga och av hän- syn till före detta missbrukare och andra med hög risk för att utveckla beroende. Våra matvanor påverkas i hög grad av den prisbild som ska- pas av europeisk och nationell jordbrukspolitik och är endast inom vissa gränser ett fritt val. Andra delar av sjukdomsmönstret är betingat av arbetslivets utformning vilket sällan kan hävdas vara ett individuellt ansvar för den som drabbas.

2.1.2Avvägningar vid målformuleringar

Mot bakgrund av dessa perspektiv kan man redan nu ana att en diskus- sion om prioriterade mål kräver en komplicerad avvägning mellan många olika aspekter. Nedanstående lista antyder några områden som sannolikt kan bli viktiga att beakta i arbetet med att formulera hälsomål.

·Målen skall peka ut en väg som ger så stora önskvärda effekter som möjligt på folkhälsan. Det ställer oss för det första inför frågan hur

vi kan uppskatta den relativa storleken på olika folkhälsoproblem. För det andra måste vi kunna kvantifiera betydelsen av olika orsaker till sjukdom och skada som kan påverkas. Vi bör kunna bedöma kostnader och effekter av möjliga åtgärder.

·Målen skall också anvisa en väg som skapar en så jämlik fördelning som möjligt. Detta ställer oss inför frågan om att värdera vad som är mera eller mindre jämlika fördelningsmönster i befolkningen och hur olika sjukdomsorsaker och åtgärder påverkar olika gruppers hälsa.

·Målen måste formuleras utifrån en insikt om vad som redan görs och vilka effekter det har, vad man skulle kunna göra, och dessutom kunskap om kostnadseffektiviteten hos det som redan görs resp. det som skulle kunna göras.

·Målen måste hantera potentiella konflikter mellan individ och sam-

hälle och mellan olika samhällsintressen. Individens frihet kontra hänsynen till andra är EN typ av målkonflikt, men det kan finnas många andra inkl. sådana som gäller andra mål i samhället som inte är folkhälsomål. Många hälsopolitiska insatser innebär potentiella intressekonflikter mellan olika aktörer och gruppintressen.

·Målen måste hantera resurskonflikter mellan olika hälsopolitiska insatser och olika sektorers intressen, även om många hälsopolitiska insatser inte behöver vara särskilt kostsamma.

SOU 1998:43	%N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 37

·Många i och för sig både effektiva och rättvisa åtgärder saknar legi- timitet och acceptans i vårt samhälle, vilket måste vägas in i valet av mål.

2.2Begrepp och mått för att beskriva folkhälsan

2.2.1Förebygga sjukdom och främja hälsa

Vad menas då med individers och befolkningars H¤LSA Det har i Folk- hälsogruppens arbete 1 betonats att det inte finns någon entydig, allmänt accepterad definition på hälsa, men att det i det praktiska folkhäl- soarbetet snarare är definitionens brukbarhet än entydighet som be- stämmer dess värde. Ett hälsobegrepp blir användbart i det hälsofräm- jande arbetet om det skapar förståelse för hälsans betingelser och möj- ligheterna att förbättra hälsan. Det bör också göra det möjligt att mäta hälsotillståndet hos individer och befolkningar och hur detta förändras över tid. Ett hälsofrämjande arbete behöver inte begränsas av att man inte kan enas om en mätbar definition av hälsa.

Folkhälsoarbetet brukar beskrivas i termer av två olika komponenter

– att F¶REBYGGA SJUKDOM och att FR¤MJA H¤LSA. Rent empiriskt är det också mycket som talar för att man inte bör betrakta sjukdom och hälsa som två ytterligheter på samma skala utan som två olika dimensioner: icke-sjukdom/sjukdom samt hälsa/ohälsa. Om 100 människor tillfrågas om sitt hälsotillstånd uppger 29 att de har en eller flera långvariga sjuk- domar som påverkar deras dagliga funktionsförmåga. Av dessa uppger var tredje (10 utav 29) att de ändå är vid god hälsa (se tabell 2.1). Av 25 som uppger sig ha nedsatt hälsa är det 6 personer som inte rapporte- rar någon långvarig sjukdom.

Utan att gå in på den omfattande diskussionen om hur man kan de- finiera begrepp som sjukdom och hälsa, kan man som Nordenfelt 2 sammanfatta diskussionen med att två synsätt har varit rådande – ett

biostatistiskt och ett holistiskt.

En individs SJUKDOM har oftast definierats biostatistiskt som en avvi- kelse från normal funktion avseende kropp och/eller själ. I klinisk praxis omfattar begreppet såväl medicinskt definierade tillstånd (eng.:

1Hallqvist J, Janlert U. Vad är Folkhälsa? I:Folkhälsogruppen. &OLKH¤LSANS VILLKOR.Rapport nr 9. Allmänna förlaget. Stockholm 1991.

2Nordenfelt L. Om hälsofrämjandets etik. I: Carlsson G, Arvidsson O (red). +AMPEN F¶R FOLKH¤LSAN Naturoch Kultur. Stockholm 1994.

38 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS	SOU 1998:43

disease) och av individen upplevda symtom och besvär (eng.: illness), som en av samhället definierad sjukdomsroll (eng.: sickness).

4ABELL !NDEL SOM UPPGER SIG HA L¥NGVARIG SJUKDOM MED NEDSATT ARBETSF¶RM¥GA OCH NEDSATT H¤LSOTILLST¥ND

	Upplevt hälsotillstånd
	Gott	Nedsatt	TOTAL

Ej långvarig sjukdom	65	6	71
Långvarig sjukdom	10	19	29
TOTAL	75	25	100

+¤LLA 3#" S UNDERS¶KNING AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 3VERIGE

¥R

De flesta analyser av begreppet H¤LSA har betonat dels en upplevelse av välbefinnande (hälsa som mål), dels förmåga till handling (hälsa som medel). Nordenfelt3 betonar att brist på välbefinnande (lidande) nästan alltid leder till nedsatt handlingsförmåga, och han definierar således hälsa som förmågan att realisera för individen vitala mål. Hälsa blir enligt detta synsätt inte ett mål, utan ett viktigt medel för att uppnå det goda livet. Det blir också tydligt att hälsofrämjande arbete kan gälla såväl friska människor som dem som har olika sjukdomar.

2.2.2Att definiera och mäta hälsa och sjukdom

Det blir härmed tydligt att hälsa enligt detta synsätt inte är den positiva ytterligheten av samma skala där olika grader av sjukdom befinner sig

– utan tillhör en annan dimension. Hälsa eller brist på hälsa är inte hel- ler liktydigt med individens sjukdomsupplevelse. Ett problem med ovannämnda måhända teoretiskt konsistenta innebörd av ordet hälsa är att det inte utan vidare ansluter sig till vad människor i allmänhet lägger i ordet. Man kan således inte utgå ifrån att svaret på frågan i tabell 2.1 om hur man bedömer sitt hälsotillstånd är liktydigt med den innebörd som begreppet givits ovan.

Analysen av sjukdomars förekomst och orsaker i befolkningen (s.k. epidemiologiska analyser) handlar i dag till stor del om förekomst av sjukdom och dödsfall. Större delen av våra källor härrör från sjukvår-

3 Nordenfelt L. a. a.

SOU 1998:43	%N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 39

dens verksamhet och det är därmed i hög grad sjukdom i den medi- cinska betydelsen som dominerar bilden.

Samtidigt blir det allt mera tydligt att en beskrivning av hälsout- vecklingen i termer av antalet sjukdomsfall och dödsfall är för snäv. I dagens Sverige förändras de sociala och ekonomiska konsekvenserna av att vara sjuk. Människor med även lindriga sjukdomar och besvär får allt svårare att klara sig på arbetsmarknaden, när kraven på arbets- platserna ökar och konkurrensen om arbetstillfällen hårdnar. De eko- nomiska kostnaderna som är förknippade med att vara sjuk och behöva vård förändras också. För att kunna beskriva bördan som olika häl- soproblem lägger på befolkningen blir det viktigt att beskriva sjukdo- mars konsekvenser i termer av funktionsnedsättning, förmåga att klara vardagens krav och de konsekvenser som sjukdomar därigenom får för levnadsnivå och hälsa i ett föränderligt samhälle.

En fullständig analys av individers och befolkningars hälsoförhål-

landen kan därför med fördel inkorporera WHO:s definitioner av vissa sjukdomskonsekvenser – avvikelse IMPAIRMENT , funktionsnedsättning

DISABILITY och handikapp HANDICAP 4

-Avvikelse är då närmast att likställas med ovannämda biostatistiska sjukdomsbegrepp i betydelsen avvikelse från normal funktion på organ eller systemnivå.

-Funktionsnedsättning innebär att individen har en viss nedsättning av normala funktioner, av kroppslig eller psykisk karaktär (rörelseförmåga, syn, hörsel och intellektuella funktioner etc.).

-Handikapp innebär att den avvikelse/funktionsnedsättning som indi- viden har under rådande samhällsförhållanden skapar svårigheter att uppfylla normala roller i arbetsliv och familjeliv etc. Arbetslivets krav och konkurrensen om arbetstillfällen påverkar exempelvis fö- rekomst av handikapp i en befolkning utöver förekomst av funk- tionsnedsättning.

2.2.3Att definiera och mäta ohälsans orsaker och hälsans förutsättningar

Forskningen har lärt oss mycket om olika faktorer som är orsaker till sjukdom och skada. Det har visat sig att flertalet av dagens sjukdomar har s.k. multifaktoriell etiologi (etiologi=orsaksmönster), dvs. att det inte finns en faktor som är tillräcklig eller nödvändig för att någon in-

4 WHO. )NTERNATIONAL #LASSIFICATION OF IMPAIRMENT DISABILITY AND HANDICAP.

Geneva 1980/1993.

40 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS	SOU 1998:43

divid skall bli sjuk, utan många olika faktorer bidrar tillsammans till att

ett sjukdomstillfälle skall inträffa. Man brukar tala om att flera BIDRA GANDE orsaker tillsammans utgör en TILLR¤CKLIG orsak. För ett mindre antal åkommor finns det en N¶DV¤NDIG orsak utan vilken ingen blir

sjuk. Det gäller mikroorganismer i samband med infektionssjukdomar och specifika gener för vissa ärftliga sjukdomar. För flertalet häl- soproblem finns dock ingen känd nödvändig orsak, och vi har knappast för någon sjukdom kunskap om alla de bidragande orsaker som bildar en tillräcklig orsak där alla blir sjuka. Trots detta ger vår kunskap om olika bidragande orsaker stora möjligheter att uppskatta effekten på folkhälsan om vi lyckas påverka någon av de bidragande orsakerna.

Ett förhållande som gör det hela lite mera komplicerat, men som ändå är viktigt för utformningen av hälsopolitiken, är att olika bidra- gande orsaker kan påverka varandra. Om vi tar ett exempel från arbetslivet har senare års forskning visat att både höga krav i arbetet och bristande möjligheter att påverka arbetssituationen (besluts- och handlingsutrymme) är bidragande orsaker till bl.a. hjärt-kärlsjukdom. 5 Samtidigt är det tydligt att inflytande över arbetssituationen gör det möjligt att påverka kraven som man utsätts för. Den ena riskfaktorn påverkar således sannolikheten för att bli utsatt för den andra.

Dessutom har det visat sig att effekten av höga krav är beroende av graden av beslutsutrymme.6 En del individer blir med andra ord endast sjuka om de både har höga krav på sig och små möjligheter att påverka. Man talar då om synergi eller interaktion (samverkan) mellan de två faktorerna därför att effekten av den ena faktorn är beroende av den andra. Man kan även vända på det och säga att om man har goda möj- ligheter att påverka uteblir en del av riskerna som är förbundna med höga krav. Man brukar då tala om påverkansmöjlighet som en skyd- dande faktor eller friskfaktor (jmf. riskfaktor).

Den växande biomedicinska kunskapen om olika bidragande gene- tiska orsaker till sjukdom är ofta av den karaktären att den pekar ut ärftliga egenskaper som tillsammans med yttre faktorer i vår omgivning ökar risken för sjukdom. Man talar här om att bestämma individers sår- barhet för yttre faktorer, men i grunden är det samma fenomen – att olika bidragande orsaker hos individen och i omgivningen samverkar.

Denna växande kunskap om sjukdomars orsaksmekanismer har re- levans för hälsopolitiken. Vissa faktorer som t.ex. ärftlighet är svårare att påverka än andra. Men om t.ex. en genetisk faktor samverkar med

5Karasek R, Theorell. (EALTHY 7ORK. Basic Books. NY 1990.

6Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Reuterwall C, Ahlbom A. Is the effect of

job strain on muocardial infarction risk due to interaction between high psychological demands and low decision latitude? 3OC 3CI -ED (forthcoming).

SOU 1998:43 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 41

komponenter i kosten kan förändrade matvanor minska inte bara kos- tens egen effekt utan även den ärftlighet som är beroende av kostinne- hållet för att utlösa sjukdom.

Vi rör oss således med långa kedjor eller snarare ett nätverk av or- saker. Det handlar om nätverk som kan omfatta t.ex. allt från den förda ekonomiska politiken och dess inverkan på arbetsmarknaden, hur ar- betslöshet påverkar människors upplevelse av sammanhang eller socialt stöd till hur de hanterar detta med alkohol eller på andra sätt.

Att utnämna något av dessa steg i orsakskedjan till "Orsaken" kan vara praktiskt men bidrar knappast till vår förståelse av viktiga skeen- den i samhället och hälsoutvecklingen. Hälsopolitiken måste spela på en bred klaviatur av åtgärder mot olika nivåer i orsakskedjorna, men med ökad kunskap om hur olika orsaker påverkar varandra kan vi op- timera insatserna.

Skall man kategorisera sjukdomsorsaker kan man grovt göra en indelning i följande grupper:

·"IOLOGISKA FAKTORER dvs. ärftliga faktorer, mikroorganismer, blod- fettnivåer och immunitet etc.

·&YSISKA FAKTORER som inkluderar både fysikaliska (strålning, buller och ergonomi etc.) och kemiska komponenter (toxiska ämnen och vissa livsmedel etc.).

·3OCIALA FAKTORER som handlar om människors inbördes sociala rela- tioner direkt eller indirekt i det sociala och ekonomiska systemet (arbetslöshet, ensamhet och segregation är exempel).

·)DEOLOGISKA FAKTORER i betydelsen människors uppfattning om sig själva och sin omvärld. Begrepp som inlärd hjälplöshet och känsla av sammanhang har studerats och visat sig ha betydelse för sjuk- domsrisk framförallt i samverkan med yttre livshändelser.

2.2.4Perspektivval: Individ eller befolkning

Hittills har vi diskuterat begrepp som på olika sätt beskriver individers hälsoproblem och risker. Men folkhälsan är som tidigare nämnts inte bara summan av individernas ohälsa utan handlar också om ohälsans mönster i befolkningen. Senare års växande skillnader i dödlighet mel- lan olika socioekonomiska grupper i Sverige och i många andra länder upplevs av många som ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen. Andra aktuella exempel är HIV-epidemien eller den våg av dödsfall i skador och plötslig hjärtdöd som just nu sveper över Ryssland. Vi vet mycket om hur och varför individer blir infekterade med HIV-virus men betydligt mindre om varför vissa samhällen drabbats av mycket

42 %N INLEDANDE BEGREPPSANALYS	SOU 1998:43

mer omfattande epidemier än andra. 7 På motsvarande sätt kan man notera att fast vi vet ovanligt mycket om orsakerna till att individer blir sjuka i hjärtinfarkt så är det ändå mycket som är oklart i förståelsen av

de växande yrkesmässiga skillnaderna avseende denna sjukdom.

Om hälsans utveckling och fördelning i befolkningen skall vara fö- remål för målformulering behöver vi verktyg och mått med vilka vi kan beskriva dessa aspekter.

Mål för hälsans utveckling har ofta beskrivits i termer av att lägga år till livet (mätt som ökande medellivslängd), att lägga hälsa till åren (mätt som en högre andel friska levnadsår) samt att lägga liv till de sjuka åren (mätt som mindre sociala konsekvenser av sjukdom).

Ur ett jämlikhetsperspektiv finns det två typer av jämförelser i rela- tion till hälsa:

·olikheter i sjukdomsrisk som är resultat av olikheter i levnadsvillkor

·olikheter i levnadsvillkor som är resultat av sjukdom.

Medan det senare är en kärnfråga i handikappolitiken har mått på olik- heter i sjukdomsrisker mera sällan varit föremål för politiska mål. Vi skall med ett exempel illustrera att det inte är helt okomplicerat att for- mulera mål om hälsans utveckling och fördelning. En förutsättning är ju att man vet hur man vill tolka den hittillsvarande utvecklingen – närmar vi oss målet eller ej?

I tabell 2.2 redovisas dödlighet bland män, 45–69 år gamla, i två yrkesgrupper i Sverige under 3 perioder; 1966-70, 1976-80 och 1986- 90. Mellan de två första perioderna har vi en i stort sett oförändrad dödlighet totalt men växande skillnader mellan grupperna, vilket av de flesta sammantaget skulle betraktas som en negativ utveckling. Mellan andra och tredje perioden har vi emellertid en minskning av dödlighet totalt sett med en fjärdedel medan den relativa överdödligheten bland industriarbetare ökar från 28 procent till 43 procent. Räknat i absoluta tal har skillnaden mellan grupperna dock endast ökat lite. Dessutom har industriarbetarna som grupp minskat i storlek.

Även om man kan konstatera att vi inte närmar oss WHO-målet om 25 procents minskning av ojämlikheten i hälsa är det oklart om denna utveckling sammantaget skall betraktas som positiv eller negativ. Här kan behövas mått som på basis av politiska prioriteringar väger ihop utvecklingen för hela befolkningen med fördelningen mellan grupper. Sådana mått har utvecklats för internationella jämförelser. 8

7 Susser M, Susser E. Choosing a Future for Epidemiology. !M * 0UBL (EALTH

1996;86:668-677.

8 UNDP. (UMAN $EVELOPMENT 2EPORT Oxford University Press. NY 1995.

SOU 1998:43	%N INLEDANDE BEGREPPSANALYS 43

4ABELL $¶DLIGHETEN BLAND M¤N ¥R I TV¥ YRKESGRUPPER I 3VERIGE !LLA M¤N


Industriarbetare	122	132	113
Professionella och	119	103	79
administrativa yrken
!LLA YRKEN

+¤LLA $IDERICHSEN & (ALLQVIST * 4RENDS IN /CCUPATIONAL -ORTALITY AMONG -IDDLE !GED -EN IN 3WEDEN )NT * %PID

För en del men långt ifrån för alla hälsopolitiska insatser kan det finnas en motsättning mellan effektivitet och jämlikhet i utfallet. Hälsoupplys- ning isolerad från andra sociala insatser har ibland hävdats vara effek- tiv men inte nå de mest utsatta och att den därmed tenderar att öka ojämlikheten. 9 Utvecklingen som illustreras i tabell 2.2 kan vara uttryck för just denna motsättning mellan effektivitet och jämlikhet. Den samlade hälsopolitiken i Sverige förefaller således effektiv i och med den minskande dödligheten, men mindre jämlik därför att vissa yrkesgrupper släpar efter i utvecklingen.

9 Carlsson G, Arvidsson O (red). +AMPEN F¶R &OLKH¤LSAN. Natur och Kultur. Stockholm 1994.

SOU 1998:43	45

3Folkhälsopolitiken – historia och nuläge

3.1Folkhälsopolitikens historia och framväxt

)NNEH¥LLET I KORTHET De första tecknen på en mer medveten folk- hälsopolitik i Sverige kan urskiljas under 1700-talet. Merkantilis- men, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, kom att bli en vik- tig drivkraft för mer systematiska insatser för att förbättra det som i dag betecknas som folkhälsan. Sverige har haft en folkhälsopolitik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organi- serad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen endast ett par effektiva behand- lingar att erbjuda. Totalt sett och i ett historiskt perspektiv har sjuk- vården dock kommit att spela en viktig roll för hälsoutvecklingen. Grundläggande förhållanden i samhället som t.ex. förekomst av krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har emellertid haft väsentligt större betydelse för hälsoutvecklingen.

Sverige har sedan mitten av 1700-talet haft en kraftig och oav- bruten ökning av medellivslängden. Under de senaste 200 åren har medellivslängden ungefär fördubblats. Under hela perioden har kvinnorna levt längre än männen, men skillnaderna har varierat över tiden. Redan under 1700-talet fokuserades de föreb yggande insat- serna till stor del på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Ser man till ohälsopanoramats utveckling under 1900-talet har de kroniska sjukdomarna relativt sett ökat kraftigt i betydelse medan in- fektionssjukdomarna minskat markant.

Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper. De senaste folkhälsorapporterna visar emellertid tecken på att skillnaderna i ohälsa ökar.

46 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

3.1.1När uppfanns folkhälsopolitiken?

När blev hälsan en samhällelig angelägenhet? Sannolikt blev den det när man insåg att hälsan gick att påverka med samhällsinsatser. 1 Det skedde gradvis. Kanske kan man se Josefs råd till Farao om att samla föda under de goda åren för att förhindra en senare hungersnöd – för övrigt en uppmaning som kom att få en direkt parallell under 1700-talet i Sverige – som ett tidigt exempel på hur man försökte förebygga en hälsofara genom organiserade åtgärder. 2

Farao hade en dröm om hur sju magra kor åt upp sju feta och hur sju tunna sädesax uppslukade sju feta ax. Josef uttydde Faraos dröm så att efter sju goda år skulle komma sju hungerår "sådana att man skall för- gäta all den förra ymnigheten i Egyptens land, och hungersnöden skall förtära landet".

Josefs råd till Farao blev: "Må Farao ... förordna tillsyningsmän över landet och taga upp femtedelen av avkastningen i Egyptens land under de sju ymniga åren. Må man under dessa kommande goda år samla in allt som kan tjäna till föda och hopföra säd under Faraos vård

i städerna, för att tjäna till föda, och må man sedan förvara den, så att dessa födoämnen finnas att tillgå för landet under de sju hungerår som skola komma över Egyptens land. Så skall landet icke behöva förgås genom hungersnöden."

Man kan för Sveriges vidkommande knappast påstå att det fanns någon uttalat medveten folkhälsopolitik förrän på 1700-talet. 3 Merkan- tilismen, som lade stor vikt vid ett lands folkökning, var en ideologisk strömning som kom att bli en viktig drivkraft för mer systematiska in- satser då det gäller att förbättra det vi i dag skulle kalla folkhälsan. In- tresset för naturvetenskap och upplysningsfilosofiska tankegångar var andra viktiga förhållanden.

Den nära koppling som vi i dag ser mellan folkhälsa och sjukvård har inte alltid funnits där. Folkhälsan påverkas för det mesta inte så mycket av att man tar hand om enskilda, sjuka människor, men under årens lopp har sjukvårdens insatser ändå kommit att betyda mycket för hälsan. Grundläggande förhållanden i samhället som krig, fattigdom och ekonomisk utveckling har dock spelat en betydligt viktigare roll för folkhälsans utveckling.

1Rosén G.! (ISTORY OF 0UBLIC (EALTH. The Johns Hopkins University Press. Baltimore 1993.

2Första Mosebok 41 kap.

3Björkquist E, Flygare I. Den centrala medicinalförvaltningen. I: Kock W (red.).

-EDICINALV¤SENDET I 3VERIGE Nordiska bokhandelns förlag. Stockholm

1963, sid.7-102.

SOU 1998:43 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 47

Under 1700-talet fick läkarna, utan att deras kunskap förändrades nämnvärt, ett ökat inflytande i samhället. Frihetstiden aktade naturve- tenskapen och även kyrkan tog till sig dess ideal. 4 Det är ingen tillfäl- lighet att provinsialläkarväsendet började byggas ut vid denna tid och att Sveriges första lasarett, Serafimerlasarettet, inrättades då – i första hand inte för att vårda sjuka (till en början fanns bara åtta vårdplatser), utan för att underlätta utbildningen av läkare. Men även andra nymo- digheter, som inrättandet av Tabellverket (en föregångare till nuva- rande Statistiska centralbyrån) och krav på utbildade barnmorskor (jordemödrar) i varje socken låg i linje med en optimism om att man med kunskap och rationellt handlande skulle kunna förbättra livet i Sverige, och framför allt se till att färre människor dog i späd ålder. 5

I 1822 års instruktion uppmanades provinsialläkarna att uppmärk- samma den allmänna hälsovården, 6 att utöva kontroll över mat och dryck och tillsyn över barnens fysiska fostran. Kyrkoråden ålades häl- sovårdstillsyn år 1828 och i samband med 1830-talets koleraepidemier tillsatte Sundhetskollegiet, dåtidens motsvarighet till Socialstyrelsen, särskilda sundhetsnämnder i varje stad. Sveriges första hälsovårds- stadga kom sedan år 1874. Smittkoppsvaccinering hade blivit obligato-

risk redan år 1816.

Man kan med goda argument hävda att vi i Sverige haft en FOLKH¤L- SOpolitik betydligt längre än vi haft en SJUKV¥RDSpolitik. När samhället i

mer organiserad form på allvar började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte så mycket av be- handling att erbjuda sina patienter. Så sent som vid mitten av 1800-talet fanns bara två effektiva läkemedel: kinabark mot malaria och digitalis mot hjärtsvikt. I avsaknad av effektiv behandling måste man förebygga sjukdomarna, på samma sätt som vår tids Aids-epidemi, där vi fortfa- rande står utan effektiv terapi och bara har förebyggande insatser att ta till för att försöka hindra att människor dör i sjukdomen.

4Eriksson BE. 6¤GEN TILL CENTRALHOSPITALET 4V¥ STUDIER OM DEN ANSTALTSBUNDNA SINNESSJUKV¥RDENS F¶RHISTORIA I 3VERIGE. Daidalos. Göteborg, 1989.

5Gustafsson RÅ. 4RADITIONERNAS OK $EN SVENSKA H¤LSO OCH SJUKV¥RDENS ORGANISERING I ETT HISTORIESOCIOLOGISKT PERSPEKTIV Esselte Studium Stockholm

1987.

6 Man har sedan länge gjort en åtskillnad mellan ”allmän hälsovård” som innefattar de åtgärder som riktar sig till alla i hälsovårdande syfte (t.ex. rent vatten) och som vanligen varit en primärkommunal angelägenhet, till skillnad från det som enbart kallats ”hälsovård” och som mer varit en angelägenhet för sjukvården. För att tydliggöra skillnaderna har under senare år beteckningen ”allmän hälsovård” ersatts med ”hälsoskydd”.

48 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

3.1.2Folkhälsa, folkhälsopolitik och folkhälsoarbete

Även om ordet folkhälsa är tämligen nytt i svenskan har fenomenet under andra namn spelat en stor roll under ganska lång tid. Det all- männa hälsoläget har varit politiskt och ekonomiskt intressant så länge som man ansett det möjligt att påverka. Och att det inte bara var slum- pen som styrde hur epidemierna drabbade oss, när vi dog och varför vi dog började bli klarlagt först på 1600-talet i England. 7

I begreppet folkhälsopolitik (dvs. en politik med syfte att förbättra folkhälsan) ligger inte bara en strävan att höja den allmänna hälsoni- vån, utan också att utjämna skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i samhället, t.ex. mellan män – kvinnor, stadsbor – landsbygdsbor, fat- tiga – rika, arbetare – tjänstemän, infödda – invandrade, bosatta i söder eller norr. Vissa grupperingar brukar vi dock undanta. Vi accepterar att hälsan inte kan vara lika god hos gamla som hos unga. Skillnaderna ses som ett utslag av förhållanden som undandrar sig rimlig mänsklig på- verkan.

Att kvinnor lever längre än män har också av somliga betraktats som biologiskt givet; Kvinnor har antagligen av naturen givits en potential till ett längre liv än män. Det faktum att kvinnlig överdödlighet i dag inte förekommer i något industrialiserat land – och inte förekommit i Sverige under de senaste 200 åren – ger stöd åt biologiska faktorer. Skillnaderna i medellivslängd mellan män och kvinnor varierar dock så pass kraftigt över tid och mellan länder att det, förutom biologiska grundförutsättningar, också måste finnas mänskligt styrda förhållanden, t.ex. livsvillkor, livsstil och beteenden, som påverkar förhållandet. 8

Även om sjukvårdande insatser påverkar folkhälsan så har begrep- pet FOLKH¤LSOARBETE i huvudsak reserverats för arbete utanför den tradi-

tionella sjukvården; arbete som vänder sig till grupper av människor i stället för individen och som väljer insatser av icke-medicinsk karaktär. Mycket kort kan man säga att karakteristiskt för folkhälsoarbetet är att det fokuseras på:

·att förebygga

·befolkningsinriktade åtgärder

·att mer se till "vanlighet" än "farlighet"

·icke-medicinska åtgärder.

7Johannisson K. $ET M¤TBARA SAMH¤LLET Norstedts. Stockholm 1988.

8Hemström Ö. Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden. Hypoteser om könsskillnader i dödlighet. I: Östlin P, m.fl. (red). +¶N OCH OH¤LSA %N ANTOLOGI OM K¶NSSKILLNADER UR ETT FOLKH¤LSOPERSPEKTIV Studentlitteratur, Lund 1996.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 49

3.1.3Ohälsopanoramats utveckling

Att så här i efterhand skaffa sig en god bild över hälsans utveckling under de senaste 100 åren i Sverige är inte helt lätt. Vi har med åren blivit allt mer sofistikerade vad gäller att diagnostisera avvikelser i häl- san (ohälsa, sjukdom) och delvis har vi också en mer utförlig doku- mentation.

Ett grovt mått, som dock har sin styrka i att det finns tillgängligt med relativt god kvalitet sedan lång tid tillbaka, är dödligheten. Figur 3.1 visar medellivslängden i Sverige från perioden år 1750 fram till våra dagar.

&IGUR -EDELLIVSL¤NGDEN I 3VERIGE ¥REN
Medellivslängd i år						Kvinnors fördel i år
100
75								5.0
								5.0
50
								2.5
25
0								0.0
1760	1850	1870	1890	1910	1930	1950	1970	1990
				Å r

		Män	Skillnad kvinnor-män
		Kvinnor

+¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N -EDELLIVSL¤NGD I 3VERIGE OLIKA ¥RG¥NGAR

Kurvan visar en i stort sett oavbruten ökning av medellivslängden under hela perioden. Vi ser att under tvåhundra år har medellivs- längden ungefär fördubblats. Hela tiden lever kvinnorna längre än männen, men skillnaderna mellan könen varierar. Den streckade linjen i figuren (som till skillnad för medellivslängdskurvorna skall avläsas mot den högra vertikala axeln) redovisar just denna skillnad (kvinnornas medellivslängd minus männens) tydligare. Fram till unge- fär mitten av 1800-talet ökar könsskillnaderna till kvinnans förmån, för att därefter sjunka i stort sett oavbrutet fram till 1920-talet. Sedan dess ökar återigen skillnaden, särskilt raskt från 1950-talet och framåt. De allra senaste åren har dock denna ökning jämfört med männen mattats, ja rent av vänt tillbaka.

50 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

Vad som varit de stora folkhälsofarorna har under tidens gång varie- rat (figur 3.2).

&IGUR $¶DLIGHETENS F¶RDELNING P¥ ELVA STORA INFEKTIONSSJUKDOMAR TRE KRONISKA SJUKDOMAR HJ¤RTSJUKDOM CANCER OCH SLAGANFALL SKADOR OCH ALLA ¶VRIGA DIAGNOSER UNDER PERIODEN

Total dödlighet i procent

100
80
60
40
20
0
1900	1910	1920	1930	1940	1950	1960	1970	1980	1990
					År
	Infektioner		Kron. sjd		Skador			Övrigt

+¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N $¶DSORSAKER OLIKA ¥RG¥NGAR

Sjukdomspanoramats utveckling under 1900-talet karakteriseras fram- för allt av de kroniska (eller icke smittsamma) sjukdomarnas relativa ökning, på bekostnad av framför allt infektionssjukdomarna. Ofta be- tecknas den här gruppen kroniska sjukdomar som välfärdssjukdomar.

Då vi talar om välfärdssjukdomar måste vi samtidigt konstatera att de trots namnet i första hand drabbar de grupper som har minst välfärd i vårt samhälle. Hjärtinfarkt är inte längre någon "direktörssjukdom", vilket det var i början av seklet. Många cancerformer är vanligare i de socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupperna.9 Välfärds- sjukdomar visar sig alltså vid en närmare analys vara ofärdssjukdomar i välfärdssamhället.

9 Vågerö D. Klass och dödlighet. I: Diderichsen F, Östlin P, Dahlgren G, Hogstedt C (red.). +LASS OCH OH¤LSA EN ANTOLOGI OM ORSAKER TILL DEN OJ¤MLIKA H¤LSAN

Tiden-Folksam. Stockholm 1991, sid 19-31.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 51

3.1.4Vad bestämmer folkhälsan?

Då man försöker identifiera de förhållanden som spelar den största rollen för folkhälsan uppkommer flera svårigheter: dels varierar för- hållandena över tid, dels är inte alla bestämningsfaktorer kända. Men en faktor kan också spela olika stor roll beroende på vilka andra fakto- rer som finns med. Ett sådant exempel är tuberkulosens historia. Många människor var smittade av tuberkulos, men av dessa utvecklade bara ett mindre antal sjukdomen tuberkulos. En rad omständigheter, t.ex. eko- nomi och sociala förhållanden underlättade resp. försvårade för sjuk- domen att bryta ut.

Från praktisk synpunkt kan man göra åtskillnad mellan orsaker in- neboende i individen och förhållanden i miljön. Vanligtvis koncentrerar man sig på förhållanden som man på något sätt kan förändra. Ser vi på hur man i historien valt att sortera folkhälsofarorna kan några centrala områden identifieras: 10

·reproduktionen

·barnens uppfostran och utbildning (läroprocessen)

·familjen

·bostadsfrågan

·föda, vatten och avlopp

·alkoholen

·skador

·arbetslivet (arbetstidsreglering, arbetsmiljö och semester osv.).

Till detta kommer områden, som utan att vara medvetet knutna till folkhälsan ändå har stor betydelse: den ekonomiska utvecklingen, lö- nerna och arbetslösheten etc. Tobaken finns inte med här. Den betrak- tades visserligen av många som osedlig, men det vetenskapliga under- laget för att tobaksrökning förorsakar såväl lungcancer som ökad risk för hjärt-kärlsjukdom kom först på 1950- och 1960-talen.

3.1.5Ett försnävat medicinskt perspektiv

Om regeln "Kan man inte bota måste man förebygga" möjligen kan karakterisera det sena 1800-talets och det tidiga 1900-talets medicinska principer, så kom närmast regeln "När man kan bota behöver man inte förebygga" att gälla under den medicinska expansionen från mitten av

10 Lundin G, Myrgård A. Hälsovården och socialmedicinen i det moderna samhället. I: Koch W (red). a.a., sid. 281-328.

52 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

vårt nuvarande sekel. Den medicinska teknologins framgångar var stora och de ekonomiska resurserna goda. Staten lämnade successivt över ansvaret för så gott som all sjukvård till landstingen, som sedan tidigare skött kroppssjukvården. Provinsialläkarna blev distriktsläkare, dist- riktssköterskorna blev landstingsanställda. Hälsovårdsnämnderna be- hövde inte längre lita till provinsialläkaren som medicinsk expertis. Sjukvården blev allt mer sjukvård och kopplingen mellan övrig verk- samhet i samhället och sjukvården blev sämre.

Samtidigt kan vi se en annan trend – hur hälsan kommer att uppfat- tas som en allt mer central fråga hos befolkningen. 11 För många män- niskor har god hälsa kommit att bli det viktigaste målet i livet.

I detta läge väcks, genom den tidigare hälso- och sjukvårdsutred- ningen, frågan om inte hälsovården bör ingå som en självklar och lagstadgad del i sjukvårdshuvudmannens arbete. 12 Sjukvårdslagen döps om till hälso- och sjukvårdslag och landstingen åläggs – genom att också få ett ansvar för befolkningens hälsa – att engagera sig även i det förebyggande arbetet.

3.1.6Traditionellt folkhälsoarbete inom och utom hälso- och sjukvårdssektorn

(¤LSO OCH SJUKV¥RD

Fram till år 1983 omfattade således den lagstadgade sjukvården enbart behandlande åtgärder. I den mån förebyggande insatser förekom var dessa frivilliga – en frivillighet som i vissa frågor i praktiken närmast hade blivit en plikt (t.ex. vad gäller mödra- och barnhälsovård). Namn- ändringen från sjukvård till hälso- och sjukvård hade dock mer teore- tisk och ideologisk än praktisk betydelse.

De förebyggande insatserna inom sjukvårdens ram hade tidigare huvudsakligen legat på de statliga provinsialläkarna. Särskilt hade den förste provinsialläkaren som fanns i varje län (omdöpt till länsläkare när provinsialläkarna blev landstingsanställda distriktsläkare) ett ansvar för hälsovårdsfrågor.

Ett förslag i en utredning från år 1948 att utveckla de små provin- sialläkarmottagningarna till hälsocentraler, med betydligt större upp-

11 Philipsson S, Uddenberg N (red). (¤LSA SOM LIVSMENING Natur och kultur.

Stockholm 1989.

12 SOU 1979:78. -¥L OCH MEDEL F¶R H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN Betänkande av Hälso- och sjukvårdsutredningen.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 53

gifter på det förebyggande området, väckte då det kom häftig kr		itik.13
Förslagen byggde i	stora delar på de idéer som Alva och	G unnar

Myrdal skisserat redan på 1930-talet i sin debattbok "Kris i befolk- ningsfrågan". 14 Till förslagen hörde bl.a. en kraftig utvidgning av läkar- utbildningen och en fast lön för läkare – förslag som ledde till en all- varlig konflikt med Läkarförbundet och ett totalt avståndstagande från deras sida. Sett i historiens ljus kan vi nu konstatera att de flesta av de förslag som framfördes då nu är genomförda, om än något försenat.

I vad mån sjukvården skall engagera sig i förebyggande arbete har alltid varit föremål för diskussion. Då man har sagt något har det ofta varit ett uttryck för en positiv inställning till den föreb yggande verk- samheten. Möjligheterna att praktiskt arbeta med dessa frågor har dock nästan alltid setts som begränsade, bl.a. på grund av resursbrist, bris- tande kompetens och erfarenheten att det är påtagligt svårt att åstad- komma de livsstilsförändringar som behövs. Sjukvården prioriteras i dag nästan alltid framför hälsovården.

4ANDH¤LSOV¥RDEN

Man brukar ofta beskriva tandsjukdomarna som ett slags kultursjukdo- mar som visserligen förekom även under forntiden, men då spelade en förhållandevis liten roll. 15 Med den moderna livsföringen, som bl.a. innebar att man åt betydligt mer socker, kom tandsjukdomarna att öka. År 1938 antogs den proposition som lade grunden till den svenska folktandvården. Tandhälsan har under senare år utvecklats mycket gynnsamt. En bidragande orsak till detta kan vara att tandvårdslagstift- ningen redan från början ställde krav på förebyggande insatser. Medan hälso- och sjukvården fick sådana krav först i och med hälso- och sjuk- vårdslagen från år 1983, fanns det preventiva arbetet med redan från starten i lagen om folktandvård. Då nya förebyggande metoder lansera- des från 1960-talet och framåt (bl.a. fluor) var de preventiva tanke- gångarna redan förankrade hos folktandvårdens personal.

13 SOU 1948:14. $EN ¶PPNA L¤KARV¥RDEN I RIKET Utredning och förslag av Medicinalstyrelsen.

14Myrdal A, Myrdal G. +RIS I BEFOLKNINGSFR¥GAN Bonniers. Stockholm 1935.

15Maunsbach AB. Tandhälsovården – med särskild hänsyn till dess administration. I: Koch W (red.). a.a., sid.568-583.

54 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

(¤LSOV¥RDSN¤MNDERNA

Hälsovårdsnämnderna inrättades år 1874 med kommunerna som hu- vudmän. Nämndernas verksamhet hade sitt fokus på samhälleliga och kollektiva åtgärder i förebyggande syfte (vilka kallades allmän hälso- vård eller – under senare år – hälsoskydd), medan den vanliga sjuk- vården i huvudsak skötte den individuellt inriktade preventionen (hälsovård). I samband med inrättandet gav Sundhetskollegiet ut råd och anvisningar där man redogjorde för "de viktigaste omständigheter, som menligt inverka på det allmänna helsotillståndet". Dessa ansågs vara:16

1.Brist på frisk eller tillräckligt ren luft i bonings- och andra rum, där människor vistas, samt i deras omgivningar.

2.Bristande eller knapp tillgång på gott vatten till dryck och matlag- ning samt till tjänligt vatten för andra hushållsbehov och renhåll- ning.

3.Otillräcklig eller otjänlig föda.

4.Försummad renlighet eller snygghet.

5.Kalla, dragiga bostäder; otillräcklig beklädnad.

6.Missbruk av starka drycker. Osedlighet.

7.Obenägenhet eller uraktlåtenhet att vid sjukdom anlita läkare och att iakttaga givna föreskrifter mot smittsamma sjukdomars spridande.

Denna katalog var väl i takt med dåtidens hälsoproblem. De omgiv- ningshygieniska frågorna har allt sedan dess stått i fokus för den kom- munala eller allmänna hälsovården (i dag hälsoskydd). Så har det i stor utsträckning också förblivit även om ohälsopanoramat som det speglas av dödligheten (se t.ex. figur 3.2) har förändrats från infektionssjukdo- mar till mer kroniska sjukdomar. I dag handlar hälsofarorna mer om födans innehåll av t.ex. fett än huruvida den bär på smitta.

3.1.7Några särskilda hälsopolitiska områden

!RBETSMILJ¶N

Yrkeslivet utgör troligen ett av de bästa exemplen på hur omsorgen om människors hälsa lyckats förändra villkoren för hälsa och därigenom också folkhälsan.

Statistiken över antalet dödsfall inom arbetslivet visar en mycket kraftig minskning under 1900-talet (figur 3.3). Under mellankrigstiden planar minskningen ut och under de båda krigsperioderna stiger

16 Lundin G, Myrgård A a.a.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 55

dödstalen. Från krigsslutet år 1945 noterar vi en jämn sänkning av de arbetsmiljörelaterade dödsfallen. En liknande utveckling ser vi även om vi använder annan statistik på arbetsskador, samtidigt som rapporte- ringen under vissa perioder blivit bättre och gör det svårt att mer detal- jerat jämföra utvecklingen över tid.

&IGUR !NTALET D¶DSFALL PER MILJON ARBETSTIMMAR UNDER PERIODEN

Dödsfall per 1 miljon arbetstimmar 40

30
20
10
0
1910	1920	1930	1940	1950	1960	1970	1980	1990
				År
+¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N !RBETSMILJ¶N I SIFFROR MED KOMPLET
TERINGAR

Bakom denna påtagliga folkhälsovinst ligger ett långvarigt och sys- tematiskt arbete direkt riktat mot förbättring av arbetsmiljön. De fack- liga organisationerna har här spelat en betydelsefull roll. Arbetsmiljön har brutits ut från mycket annat folkhälsoarbete och håller sig med en särskild organisation för såväl forskning (Arbetslivsinstitutet) som till- syn (Arbetarskyddsstyrelsen och de regionala yrkesinspektionerna). På liknande sätt som tandhälsovården kommit att organiseras skild från hälso- och sjukvården har arbetsmiljön blivit ett alldeles eget område, som ofta lämnas utanför då man diskuterar folkhälsoarbete. Arbetet för en bättre arbetsmiljö kan i många avseenden ses som ett gott exempel på vad ett systematiskt folkhälsoarbete kan ge.

&OLKR¶RELSER OCH FOLKH¤LSA

Termen folkrörelse har med litet skiftande innebörd använts sedan mitten av 1800-talet för att beteckna organisationer som med bred upp-

56 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

slutning vänt sig emot upplevda missförhållanden som olika sam- hällsinstitutioner uppvisat. 17 Hit hör t.ex. frikyrkorörelsen, nykterhets- rörelsen, arbetarrörelsen, konsumentkooperationen, den tidiga kvin- norörelsen och idrottsrörelsen.

Även om få av dessa folkrörelser haft bättre folkhälsa som ett uttalat mål (med undantag av nykterhetsrörelsen) så har de ändå kommit att bidra till hälsoprofileringen.

Ronny Ambjörnsson visar i sin bok "Den skötsamme arbetaren" 18 hur intellektuell nyfikenhet med ett slags automatik antas ge nyttiga sidoeffekter. För nykterhetsrörelsen i slutet av 1800-talet var det vikti- gaste inte nykterhet utan bildning och kunskap. Skaffade man sig väl detta intresse kom nykterheten som en sidoeffekt. Man orkade inte läsa och diskutera om man söp och var onykter. Kritisk läsning och ifråga- sättande av officiella sanningar gick också som en röd tråd genom fri- kyrkorörelsen. Betydelsen av att självständigt kunna ta del av informa- tion kom sannolikt att betyda mycket – inte bara för folkhälsan utan för hela samhällsutvecklingen.

Folkrörelsernas betydelse för folkhälsopolitiken kan illustreras av alkoholfrågan. Alkoholkonsumtionen som under förra delen av 1800- talet var enorm (försiktiga skattningar anger en årlig brännvinsproduk- tion av 20 liter per vuxen person vid mitten av 1800-talet) ledde till en allt större opinion mot det omfattande superiet. De "moderna" nykter- hetsrörelserna uppstod i slutet av 1800-talet, inspirerade av bl.a. väck- elserörelserna. 19 Nykterhetsbudskapet fick spridning också i bl.a. den växande arbetarrörelsen. I samband med storstrejken år 1909 infördes ett tillfälligt totalförbud. I ljuset av de positiva effekter man då såg startade nykterhetsrörelsen en namninsamling där 56 procent av be- folkningen över 18 år (män och kvinnor) uttalade sig för ett förbud. Inför idéerna om ett totalförbud lanserade läkaren Ivan Bratt ett pro- gram för att minska alkoholkonsumtionen. Genom ett statligt monopol för tillverkning och försäljning av alkohol skulle det privata vinstintres- set tas bort och genom en individuell inköpskontroll (motboken) skulle konsumtionen begränsas. Vid en förbudsomröstning år 1922 förlorade förbudsvännerna med knapp marginal (49 procent röstade för ett totalt alkoholförbud).

Då motbokssystemet avskaffades år 1955 skedde en kraftig ökning av alkoholkonsumtionen. För att minska konsumtionen höjdes priset på

17Se Johansson H. &OLKR¶RELSERNA I 3VERIGE Stockholm 1980.

18Ambjörnsson R. $EN SK¶TSAMME ARBETAREN )D©ER OCH IDEAL I ETT NORRL¤NDSKT S¥GVERKSSAMH¤LLE Carlssons. Stockholm 1988.

19Johansson H. $EN SVENSKA GODTEMPLARR¶RELSEN OCH SAMH¤LLET Oskar Eklunds

bokförlag. Stockholm 1947.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 57

alkohol kraftigt. Detta prisinstrument har allt sedan dess varit en av de centrala ingredienserna i den svenska alkoholpolitiken, som förutom begränsning av det privata vinstintresset också b yggt på att minska al- koholdryckernas tillgänglighet.

"OS¤TTNINGSM¶NSTRETS BETYDELSE

Under 1800-talet genomfördes en rad skiftesreformer med syfte att lägga samman böndernas olika jordlotter till ett fåtal, sammanhängande ytor. År 1827 kom en förordning om laga skifte och skiftesverk- samheten kom att äga rum under en stor del av 1800-talet. Reformen fick på längre sikt stora ekonomiska konsekvenser. Den skapade förut- sättningar för ett mer rationellt jordbruk och var också en av förutsätt- ningarna för teknisk rationalisering inom jordbruket. Samtidigt fick den stora sociala och psykologiska konsekvenser. Som en följd av skiftena sprängdes de gamla byarna i så gott som hela landet. Enligt vissa för- fattare bidrog skiftena också till att gammalkyrklig tro och sed bröts ned. Det blev därför lättare för den mer individualistiska religiositet som frikyrkorörelsen representerade. 20

Tidigare var landsbygden, ur hälsosynpunkt, en säkrare plats att bo på än staden. När epidemier hotade flyttade de som kunde ut ur stä- derna till landet. Detta hängde samman med den större risken för smitt- spridning i städerna, parat med okunskap om vilka förhållanden som medverkade till att människor blev sjuka. Vid industrialiseringens bör- jan i Sverige, på 1870-talet, innebar det att landsbygdsbefolkningen flyttade från en från hälsosynpunkt mer skyddad miljö till stadens faror. Det kom dock inte att dröja så länge innan mönstret blev det motsatta. Figur 3.4 visar spädbarnsdödlighetens utveckling på landsbygden och i staden sedan 1870-talet.

En bit in på 1900-talet passerar spädbarnsdödligheten i städerna den nedåtgående trenden för landsbygden och fortfarande kvarstår en viss skillnad till städernas fördel även om nivån nu ligger mycket lågt. Att spädbarnsdödligheten nu är lägre i staden än på landet är inget unikt fenomen. Ett likartat mönster uppvisar många andra sjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom och skador, medan t.ex. cancersjukdomarna är van- ligare i staden.

20 Norborg LA. 3VERIGES HISTORIA UNDER OCH TALEN Almqvist &

Wiksell. Stockholm 1995.

58 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE				SOU 1998:43
&IGUR 3P¤DBARNSD¶DLIGHETEN I STADEN OCH P¥ LANDSBYGDEN
Döda per 1000 levande födda och år
200
150
	3TAD
100
	,AND
50
0
1870	1900	1930	1960	1990
		År
+¤LLA 3TATISTISKA CENTRALBYR¥N (ISTORISK STATISTIK F¶R 3VERIGE DEL ) MED
KOMPLETTERINGAR

I början på 1800-talet bodde ungefär 10 procent av Sveriges befolkning i städerna. I dag är siffran över 80 procent. Man kan fråga sig om flyttningen till staden har bidragit till en förbättrad folkhälsa eller om det är den starka urbaniseringen som gjort att vi satsat mer av vårt före- byggande arbete på förhållanden i staden än på landet. 21

Vi kan se på drunkningen som exempel. Drunkningsdöd är i dag förhållandevis ovanligt jämfört med för hundra år sedan. En delförkla- ring kan vara att de flesta människor i dag är simkunniga. Så var det inte på 1800-talet. Men en annan och förmodligen ännu viktigare för- klaring är att vi inte exponeras för drunkningsrisker lika mycket i dag. För hundra år sedan var vattenvägen fortfarande mycket använd. På vattnet kunde man frakta stora laster billigt. Marktransporter var betyd- ligt dyrare. På vintrarna möjliggjorde isen genvägar. I dag leker färre barn vid vatten och brunnar. Vi tar vanligen bilen, inte båten, när vi skall förflytta oss. Samtidigt som stadsmiljön introducerar nya faror, skyddar den oss från andra. Arbetet med att förbättra miljön har också sannolikt varit mer intensivt i staden än på landet. I enlighet med den preventiva paradoxen är stadens eller tätortens risker, som berör så många fler, av större intresse än landsbygdens risker, som drabbar färre individer.

21 För en översikt av urbaniseringen och hälsoutvecklingen, se Diderichsen F. 3TAD OCH H¤LSA 3TADSUTVECKLING UR ETT H¤LSOPERSPEKTIV Nationalkommittén för

Stadsförnyelsekampanjen. Stockholm 1981.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 59

$ET UPPV¤XANDE SL¤KTET

Redan på 1700-talet, då folkhälsofrågan handlade om att öka befolk- ningens storlek av bl.a. ekonomiska och militära skäl, fokuserades de förebyggande insatserna på att förhindra sjukdom och dödsfall bland barn. Vid den tidpunkten var dödligheten mycket stor. Av 1000 födda barn dog omkring 200 redan under första levnadsåret. 22

När vi, som i figur 3.1, använder medellivslängden som en indikator på hälsan, blir detta mått i stor utsträckning beroende av dödlighet i unga år. Ett liv som släcks vid ett års ålder (om den antagna medelål- dern är 60 år) innebär en förlust av hela 59 år, medan en person som dör vid 55 års ålder bara påverkar medelvärdet med en tiondel av detta.

Under 1800-talet handlade folkhälsoinsatserna riktade mot barnen om att förhindra infektioner och undernäring. En viktig uppgift var att övertyga mammorna om betydelsen av att amma barnen. 23 Infektions- spridning till följd av bristande näring, trångboddhet och orenlighet stod i fokus för de förebyggande insatserna.

I takt med att infektionsfaran kunde bemästras förbättrades barnhäl- san. Det stora hot som växte fram under vårt århundrade var skadorna. Miljön i hemmet (med t.ex. öppen eld) kunde förbättras, samtidigt som nya faror introducerades (t.ex. elektricitet). Framför allt kom biltrafiken att innebära ett hot mot barn och ungdomars hälsa.

Genom stora insatser på det olycksfallsförebyggande området kom dock utvecklingen i Sverige att bli mycket gynnsam. Under 40 år, från år 1950 till år 1990 sjönk antalet dödade barn per år i åldern 0–14 år från 422 till 75. Sverige innehar därmed världsrekordet i låg barnadöd- lighet. Vi behöver bara gå över Öresund till Danmark för att få dödstal

för samma åldersgrupp som ligger ungefär 100 procent över de svenska siffrorna.24

+VINNORNA OCH FOLKH¤LSAN

Initiativ för en bättre folkhälsa tar sig gärna ett patriarkalt uttryck. Nå- gon som vet bättre (staten, vetenskapen, läkarna, männen) talar om vad

22Högberg U. 3VAG¥RENS BARN 5R FOLKH¤LSANS HISTORIA. Liber. Stockholm 1983.

23Brändström A. $E K¤RLEKSL¶SA M¶DRARNA 3P¤DBARNSD¶DLIGHETEN I 3VERIGE UNDER TALET MED S¤RSKILD H¤NSYN TILL .EDERTORNE¥ Umeå universitet. Umeå

1984.

24 Berfenstam R. Dödligheten i barnolycksfall bland de lägsta i världen. I: Steineck G (red.): ,¤NGRE LIV OCH B¤TTRE H¤LSA EN RAPPORT OM PREVENTION Statens

beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, Stockholm 1997.

60 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE SOU 1998:43

som är fel och vad som skall göras. Ibland lagstiftar man om det, som t.ex. alkohollagstiftningen och bilbälteslagen.

Att kvinnor i Sverige under flera hundra år haft en medellivslängd som överstigit männens har stundom varit ett argument mot att kvin- norna skulle vara förfördelade då det gäller hälsan. Samtidigt har kvin- norna i många sammanhang framstått som sköra och utsatta, där det krävts särskild varsamhet i folkhälsans namn. 25 En rad uppgifter beträf- fande sjukskrivning, läkemedelskonsumtion, sjukvårdsutnyttjande och subjektiva hälsobesvär visar alla tämligen samstämmigt att även om kvinnan lever längre än mannen, tycks hon besväras av fler sjukdomar och besvär än män i jämförbar ålder. 26

Skillnaden mellan männens och kvinnornas medellivslängd har inte heller varit konstant eller ens visat en likartad trend. Enligt WHO:s se- naste årsrapport finns det två länder i världen där männen lever längre

än kvinnorna (Maldiverna 2,5 år och Nepal 0,5 år). Den största skillna- den mellan könens medellivslängd hittar vi i Ryssland där kvinnor le- ver 12 år längre än männen. 27

Under den period från vilken vi har någorlunda pålitlig svensk sta- tistik, dvs. från år 1750 och framåt, har skillnaderna i medellivslängd stundom ökat, stundom minskat (se figur 3.1). Ett viktigt förhållande som påverkar kvinnors livslängd är barnafödandet. Intill sen tid har det varit riskfyllt att föda barn. Ju fler barn som föds, desto större risk för kvinnorna. Bortser vi från detta kan vi möjligen ana kvinnors varie- rande fördel gentemot männen i medellivslängd som något som av- speglar deras speciella hälsovillkor i samhället. Tabell 3.1 förtecknar några milstolpar då det gäller att få till stånd mer jämlika förhållanden mellan kvinnor och män under de senaste 150 åren.

Det kan vara intressant att läsa tabell 3.1 mot relief av figur 3.1, som visar hur medellivslängden förändrats under motsvarande period liksom skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män. Ökningen i medellivslängd visar en relativt jämn kurva, med en tendens till avmattning bland män under perioden 1950–1980. Könsskillnaderna minskar fram till omkring år 1920, för att därefter åter öka.

25 Johannisson K. $EN M¶RKA KONTINENTEN +VINNAN MEDICINEN OCH FIN DE SI¨CLE

Norstedts. Stockholm 1994.

26Socialstyrelsen. &OLKH¤LSORAPPORT . SoS-rapport 1997:18.

27WHO. Fighting disease, fostering development. 4JE 7ORLD (EALTH 2EPORT

WHO. Geneva 1996.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 61

4ABELL 6IKTIGA BESLUT SOM R¶R KVINNAN UNDER TIDEN

1858 Ogift kvinna över 25 år kan förklaras myndig

1870 Kvinnor får rätt att avlägga studentexamen

1884 Kvinnor får rätt att fritt välja make

1909 Allmän rösträtt för män till andra kammaren

1913 Folkpension

1919 Kvinnlig rösträtt

1919 8 timmars arbetsdag

1919 Principbeslut om lika lön för kvinnor och män i statlig tjänst 1920 Kvinnan behöver inte längre mannens tillstånd för att söka arbete

utom hemmet

1923 Behörighetslag som gjorde kvinnor behöriga till de flesta högre statliga tjänster

1927 Flickor fick tillträde till högre allmänt läroverk

1935 Lag om offentlig arbetsförmedling

1938 Preventivmedel tillåts

1938 Lag om två veckors semester

1939 Aborter legaliseras delvis

1947 Barnbidrag införs

1947 Sveriges första kvinnliga statsråd utses

1950 Riksdagsbeslut om enhetsskola

1955 Lagstadgad betald ledighet för yrkesarbetande kvinnor vid barnsbörd

1958 Kvinnor får rätt att bli präster

1960- Daghemsbyggande prioriteras högt talet

1970 Obligatorisk särbeskattning av äkta makar Föräldraförsäkring

1974 "Fri" abort

1979 Rätt till 6 timmars arbetsdag för småbarnsföräldrar (på egen bekostnad)

62 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

Under 1800-talets senare hälft händer förhållandevis litet som illust- rerar ett folkhälsopolitiskt engagemang. Könsskillnaderna minskar, vil- ket i huvudsak beror på en mindre ökning av medellivslängd bland kvinnor än bland män. Detta skulle kunna tolkas som en effekt av att samhällssituationen inte förbättras lika mycket för kvinnor som för män, även om ett sådant samband ingalunda är bevisat. I början på 1900-talet händer det betydligt mer för kvinnorna än tidigare. Nu börjar också deras medellivslängd att öka mer än männens. I början på 1900- talet är den 2,1 år längre än männens för att till 1980-talet ha vuxit nästan till det tredubbla; 5,9 år. Om man vill diskutera eventuella sam- band mellan politiska insatser och förändrad medellivslängd ställs för- stås frågan om tidsperspektivet på sin spets: Hur lång tid tar det innan folkhälsopolitiska reformer har genomslagskraft på folkhälsan?

Karl J. Höjer betecknar i sin bok Svensk socialpolitisk historia 28 de två första decennierna på detta århundrade som "socialpolitisk isloss- ning" – en karakteristik som skulle kunna passa med en tolkning att socialpolitiska reformer har betydelse för medellivslängdens utveck- ling. Under perioden 1925–1949 sker den största ökningen av medel- livslängden i Sverige under hela den studerade perioden. Ökningen är närmare 10 år för kvinnorna och drygt 7 år för männen.

+LASS OCH FOLKH¤LSA

"Fattigdom som sjukdomens orsak" var titeln på ett föredrag som en av folkhälsans pionjärer, den österrikiske läkaren Johann Peter Frank, höll redan år 1790. 29 Många har efter honom pekat på det nära sambandet mellan ekonomisk ställning och hälsoläge, som tycks hålla inte bara för enskilda individer utan också mellan samhällen och länder. 30

Statistik från England och Wales (motsvarande data saknas för svenska förhållanden) visar att skillnaden i dödlighet mellan arbetare och tjänstemän har ökat alltsedan mellankrigstiden (figur 3.5). Totalt sett har dödligheten hela tiden minskat sedan dess, dvs. medellivsläng- den har ökat genom att dödsfallen inträffat allt senare i livet, men de relativa skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän har ökat. Detta trots att man år 1946 genomförde den s.k. Beveridgeplanen, vilken bl.a. innebar kostnadsfri sjukvård vid konsultationstillfället. Trots reformer med jämlikhetsskapande innebörd har klyftorna blivit större.

28Höjer KJ. 3VENSK SOCIALPOLITISK HISTORIA Norstedts. Stockholm 1952.

29Frank JP. !KADEMISCHE 2EDE VOM 6OLKSELEND ALS DER -UTTER DER +RANKHEITEN

(Pavia 1970). Johann Ambrosius Bath Verlag. Leipzig 1960.

30 Wilkinson RG. 5NHEALTHY SOCIETIES 4HE AFFLICTIONS OF INEQUALITY Routledge.

London 1996.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 63

&IGUR $¶DLIGHET OCH YRKESGRUPP I %NGLAND OCH 7ALES ¥REN

)NDEX GENOMSNITTET F¶R ALLA YRKEN RESP ¥R 3IFFRORNA FR¥N OCH

BASERAS P¥ EN ANNAN YRKESINDELNING OCH ¤R INTE FULLT J¤MF¶RBARA MED DE ¶VRIGA

Relativ dödlighet (index)

200
150
100
50
0
1911	1931	1961		1981
	1921	1951	1971	1991

Ej facklärda

Delvis facklärda

Facklärda

Tjänstemän Ledande tjänstemän

+¤LLA $REVER & 7HITEHEAD - (EALTH )NEQUALITIES /FFICE FOR .ATIONAL 3TATISTICS 3ERIES $3 .O ,ONDON 4HE 3TATIONARY /FFICE

Sverige har i ett internationellt perspektiv haft förhållandevis små skill- nader i ohälsa mellan olika sociala grupper. De senaste folkhälso- rapporterna visar dock en trend liknande den i England och Wales: att de relativa skillnaderna ökar, trots att den allmänna nivån sjunker nå- got. Olika orsaker har lanserats för att förklara denna, som man tycker, paradox:

·i det nya "kroniska" sjukdomspanoramat betyder livsstilen mer och livsstilen är svår att påverka med allmän välfärdspolitik

·det sker en segregering av de allmänna levnadsvillkoren (arbete och lön etc.) vilket bidrar till en ojämlikhet i hälsa

·moderna kampanjer som används i folkhälsoarbetet vänder sig i första hand till tjänstemän.

64 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

Oaktat att vi är osäkra på varför klyftorna ökar bör det vara ett ob- servandum då det gäller val av område och metod för folkhälsoarbetet. Rapporter under de senaste åren hävdar att de sociala skillnaderna i hälsa nu är betydligt större i Sverige än i de flesta andra europeiska länder. I mellankrigstidens diskussion togs de skillnader i hälsa som fanns till intäkt för att det faktiskt gick att förbättra hälsan till den nivå där de som hade det bäst befann sig. Alva Myrdal skriver i sin bok "Folk och familj": "Det finns inga skäl att tolerera en högre barnadöd- lighet i någon socialgrupp än den som är den genomsnittliga i t.ex. den ekonomiskt bäst ställda fjärdedelen av befolkningen. Vad denna klass kan köpa sig av barnhälsa och sparade barnliv, kan samhället köpa åt de andra folkgrupperna."31

3.2Mål och inriktning för dagens folkhälsopolitik

)NNEH¥LLET I KORTHET Regering och riksdag har vid några tillfällen under 1980- och 90-talet mer samlat behandlat folkhälsofrågor. I 1984 års proposition om utvecklingen för hälso- och sjukvården m.m. talas för första gången om en samlad folkhälsopolitik. Vikten av ett aktivt och tvärsektoriellt folkhälsoarbete betonas. I propositio- nen framhålls att folkhälsoarbetet främst skall inriktas på grupper som har ökad risk att drabbas av ohälsa.

Enligt 1991 års folkhälsoproposition är ökad jämlikhet det över- ordnade målet för folkhälsopolitiken. Bakgrunden är att hälsan hos befolkningen i allmänhet har förbättrats, men att skillnaderna i hälsa samtidigt ökar. I propositionen betonas att det lokala deltagandet och engagemanget i folkhälsoarbetet måste utvecklas. Betydelsen av hälsokonsekvensbeskrivningar framhålls. Genom förslagen i propositionen inrättas Folkhälsoinstitutet.

Även i 1993 års regeringsskrivelse framhålls vikten av insatser för de mest utsatta grupperna. Hälsoinsatser som en investering be- tonas.

Vi har i det föregående beskrivit hur folkhälsopolitiken vuxit fram, steg för steg och genom insatser inom de flesta av samhällssektorerna. I det här avsnittet ges en bild av hur folkhälsopolitikens mål och inriktning formulerats på nationell nivå – av regering och riksdag – från mitten av

31 Myrdal A. &OLK OCH FAMILJ. KF:s bokförlag. Stockholm 1944.

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 65

1980-talet och framåt. Regeringen och riksdagen har vid några tillfällen under denna period på ett mer samlat sätt behandlat området och dis- kuterat folkhälsopolitikens mål och inriktning. Det är dessa tillfällen som är utgångspunkten för beskrivningen i det följande.

3.2.11984 års proposition slår fast alla sektorers ansvar

Det är i propositionen Om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. (prop. 1984/85:181) som regering och riksdag för första gången talar om en samlad folkhälsopolitik och förespråkar en sådan. Försla- gen i propositionen baseras bl.a. på det arbete som bedrivits inom den s.k. HS-90-utredningen och i Cancerkommittén.

I propositionen konstateras att hälsan i hög grad bestäms av män- niskornas livsvillkor och livsstil. Den ekonomiska och sociala utveck- lingen samt fördelningen av välfärden har en avgörande betydelse för hälsan hos befolkningen. De stora hälsoriskerna i samhället finns, en- ligt vad som framhålls, i fysiskt och socialt bristfälliga arbetsmiljöer, i trafik- och boendemiljön, i arbetslöshet och risk för arbetslöshet, miss- bruk av alkohol och narkotika, konsumtion av tobak, olämpliga kost- vanor samt i psykologiska och sociala påfrestningar till följd av bris- tande relationer till medmänniskor.

I propositionen framhålls att Sveriges befolkning i stort har ett gott hälsoläge men att det finns stora skillnader mellan olika social- och yrkesgrupper vad gäller risken att drabbas av ohälsa och för tidig död.

Enligt propositionen bör därför det föreb yggande arbetet ägna särskild uppmärksamhet åt de grupper som är utsatta för de största hälsoris- kerna.

I propositionen betonas att det föreb yggande arbetet måste bedrivas på många fronter. Förebyggande arbete är en uppgift för hela sam- hället. Arbetet måste engagera medborgarna, folkrörelserna och andra ideella organisationer samt de myndigheter som på olika sätt kan med- verka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor. Enligt pro- positionen har hälso- och sjukvården flera viktiga uppgifter i det före- byggande arbetet, men till stora delar måste folkhälsopolitiken verk- ställas genom insatser från andra samhällssektorer, t.ex. utbildnings- politiken, miljöpolitiken, trafikpolitiken, alkohol- och drogpolitiken, jordbruks- och livsmedelspolitiken samt arbetsmiljö- och bostadspoliti- ken.

I propositionen lämnas vissa riktlinjer som syftar till att stärka folk- hälsoarbetet och att utveckla hälso- och sjukvårdens roll i samman- hanget. Det gäller bl.a. följande:

66 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

· Underlag för hälsopolitiska program för föreb yggande insatser mot olika hälsoproblem skall regelbundet tas fram och revideras. Bl.a. nämns att program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdo- mar skall tas fram med förtur.

·Med syfte att utveckla det skadeförebyggande arbetet skall åtgärder vidtas för att förbättra skadestatistiken.

·Det är viktigt att arbetslösheten som hälsorisk ytterligare klargörs och analyseras. Arbetslöshetens negativa hälsoeffekter bör beaktas vid utformningen av den framtida närings- och arbetsmarknadspoli- tiken.

·Sambandet mellan kost och hälsa betonas. Ökad kunskap hos be- folkningen om kostens betydelse för hälsan skall vara ett centralt mål för hälsoupplysningen. Speciell uppmärksamhet skall ägnas åt konsumtionsvanorna hos särskilda riskgrupper.

·Hälsoupplysningens roll för att föreb ygga ohälsa och främja en god hälsa betonas. Varje landsting skall inom sitt område ha ansvar för hälsoupplysningen. Landstingen skall samverka med andra organ som kommuner, myndigheter och organisationer.

·Betydelsen av ett tvärsektoriellt samarbete kring hälsofrågorna be- tonas. Hälso- och sjukvårdens roll i samarbetet skall främst vara att ta fram och förmedla kunskap om ohälsans orsaker och fördelning i befolkningen. Landstingens samhällsmedicinska verksamheter bör ha en central roll i sammanhanget. Kunskapen skall utgöra underlag för insatser inom andra samhällssektorer.

Som en följd av förslagen i propositionen att både stärka och tydliggöra hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet beslutade riksda- gen om en komplettering av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med en ny bestämmelse; 2 b §. Genom den nya bestämmelsen markeras sär- skilt att hälso- och sjukvården skall arbeta för att föreb ygga ohälsa samt att den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, när det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att föreb ygga sjukdom eller skada.

Propositionen innebär i sammanfattning att begreppet samlad folk- hälsopolitik introduceras samtidigt som vikten av ett aktivt och tvär- sektoriellt folkhälsoarbete betonas. I flera sammanhang framhålls bety- delsen av att grupper med ökad risk att drabbas av ohälsa skall upp-

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 67

märksammas i folkhälsoarbetet. De förslag som läggs fram i proposi- tionen är emellertid av mer övergripande och allmän karaktär. Det handlar snarare om allmänna bedömningar och övergripande ställ- ningstaganden än om förslag till konkreta åtgärder.

3.2.21991 års proposition betonar ökad jämlikhet

Enligt propositionen Om vissa folkhälsofrågor (prop. 1990/91:175) skall ökad jämlikhet vara det överordnade målet för folkhälsopolitiken. Propositionen bygger i huvudsak på material från den s.k. Folkhälso- gruppen samt på Socialstyrelsens folkhälsorapporter. Folkhälsogruppen tillsattes år 1988 av regeringen, bl.a. som en följd av den tidigare nämnda propositionen om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. Folkhälsogruppens uppgift var bl.a. att följa hälsoutvecklingen, med särskild tonvikt på hälsans ojämlika fördelning samt att överväga behov av olika hälsopolitiska initiativ. I uppdraget ingick dessutom att analysera kunskapsbehov och beakta behov av utbildning inom områ- det.

I propositionen framhåller regeringen att samhällets ekonomiska och sociala utveckling förmått skapa goda materiella villkor och ett långt friskt liv för flertalet i befolkningen. Men i vissa grupper har ut- vecklingen skapat sjuklighet, utslagning och för tidig död. Enligt rege- ringen har individen ett stort ansvar för sin egen hälsa, men alla med- borgare har "ett gemensamt ansvar att med hälsopolitiken motverka de mekanismer i samhällsutvecklingen som skapar en ojämlik hälsout- veckling". Hälsopolitiken har under senare år präglats av stor effekti- vitet i den meningen att folkhälsan har förbättrats avsevärt, men samti- digt finns det enligt regeringen flera tecken som tyder på att den sociala ojämlikheten i hälsan har ökat.

I propositionen introducerar regeringen uttryckssättet en hållbar ut- veckling. På samma sätt som sker inom miljöpolitiken bör man inom hälsopolitiken, när olika utvecklingsalternativ skall bedömas, kunna tala om en hållbar utveckling ur ett hälsoperspektiv. Enligt regeringens uppfattning förutsätter en sådan hållbar utveckling "en samhällsutveck- ling och levnadsvanor som inte undergräver utan främjar möjligheterna för människan att leva ett hälsosamt liv". Den omständigheten att redan tidigare stora skillnader i hälsa mellan olika social- och yrkesgrupper kvarstår eller ökar är enligt propositionen att betrakta som en inte håll- bar utveckling ur ett folkhälsoperspektiv. Regeringen anser mot denna bakgrund att ökad jämlikhet skall vara ett överordnat mål vid priorite- ringar i folkhälsoarbetet.

68 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

Ett folkhälsopolitiskt arbete som syftar till att minska klasskillna- derna i hälsa måste enligt regeringen omfatta alla samhällsnivåer och flertalet samhällssektorer. På strukturell nivå är den ekonomiska ut- vecklingen och fördelningspolitiken av strategisk betydelse. På indivi- duell nivå krävs speciella insatser för att utforma hälsoupplysningen på ett sådant sätt att den når i första hand grupper "vilkas vardag präglas av påtvingade eller frivilligt valda ohälsosamma levnadsvanor". Det är enligt regeringen angeläget att man på alla samhällsnivåer söker vida- reutveckla former för information om förbättrad folkhälsa som utgår från de utsatta gruppernas livsperspektiv.

Folkhälsans utveckling och fördelning är beroende av insatser inom de flesta samhällsområden. Arbetet för att förbättra folkhälsan är en kontinuerlig process som skall genomsyra hela välfärdspolitiken. Inne- hållet i och formerna för folkhälsoarbetet måste ständigt vidareutveck- las för att få genomslag i ett föränderligt samhälle. I propositionen re- dovisar regeringen ett antal strategier för folkhälsoarbetet under 1990- talet. Det gäller bl.a. följande:

·Folkhälsoarbetet under 90-talet skall betona och vidareutveckla det lokala deltagandet och engagemanget. Basen för folkhälsoarbete måste i allt högre grad läggas på lokal nivå, där program bör tas fram och insatser göras. I det lokala arbetet är en tvärsektoriell sam- verkan en självklarhet. Det lokala arbetet skall bedrivas så att det möjliggör en aktiv medborgarmedverkan. Folkrörelsernas engage- mang i det lokala arbetet är viktigt.

·Hälso- och sjukvården har en strategisk betydelse för ett effektivt folkhälsoarbete. Hälso- och sjukvårdens kunskaper om ohälsans omfattning, fördelning och orsaker måste i högre grad användas i andra samhällssektorers förebyggande hälsoarbete.

·Statens roll är bl.a. att ge stöd åt det lokala och regionala folkhälso- arbetet. Det kan ske genom bl.a. författningsstöd, nationell register- hållning och statistik, forskning och viss metodutveckling, interna- tionella kontakter samt viss erfarenhetsspridning.

·Effektivt folkhälsoarbete förutsätter samarbete över sektorsgrän- serna. Det tvärsektoriella samarbetet bör utvecklas i flexibla och obyråkratiska former.

·Det tidigare inledda arbetet med hälsopolitiska program (som delvis var en följd av förslagen i ovan nämnda proposition Om utveck- lingslinjer för hälso- och sjukvården m.m.) skall vidareutvecklas och intensifieras. Folkhälsoprogrammen kan och bör ha olika inriktning. De kan inriktas mot specifika sjukdomar, riskfaktorer och samhällssektorer samt olika befolkningsgrupper. Hälsopolitiska mål skall utarbetas av myndigheter vars verksamheter är av

SOU 1998:43	&OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE 69

avgörande betydelse för befolkningens hälsa. De hälsopolitiska målen skall bl.a. inkludera mål och riktlinjer för att minska de skillnader i hälsa som finns mellan könen och mellan olika social- och yrkesgrupper.

·Det är väsentligt att hälsoaspekter beaktas när beslut tas inom olika områden. Metoderna för hälsorelaterade konsekvensbedömningar är emellertid relativt outvecklade inom många sektorer. Ett långsiktigt utvecklingsarbete är av stor betydelse för att säkerställa att hälso- mässiga konsekvenser av olika beslut kan belysas.

·Speciell uppmärksamhet bör ägnas kvinnor samt barn och ungdomar i 1990-talets folkhälsoarbete. Skälet är dels de ökande sociala skillnaderna i ohälsa bland kvinnor, dels insikten om hälsans olika villkor bland barn och ungdomar.

·Det behövs ett fortsatt aktivt och intensifierat arbete under 1990- talet för att minska konsumtionen av såväl alkohol som tobak. (I propositionen redovisades också en rad konkreta förslag med syfte att uppnå en minskad konsumtion.)

Slutligen skall också påpekas att 1991 års folkhälsoproposition låg till grund för bildandet av Folkhälsoinstitutet. En närmare redovisning av Folkhälsoinstitutets roll och uppgifter lämnas i kapitel 4.

3.2.31994 års skrivelse – folkhälsoarbete en investering

Det senaste tillfället när regering och riksdag mer samlat behandlat folkhälsofrågor var år 1994, med anledning av regeringens skrivelse Investera i hälsa – Prioritera för hälsa (skr. 1993/94:247). I skrivelsen lämnar regeringen en redogörelse över hälsoutvecklingen i Sverige. Vidare redovisas vissa åtgärder som regeringen avser att vidta inom folkhälsoområdet. Bl.a. aviseras här regeringens avsikt att tillkalla en kommitté med uppgift att formulera nationella mål för hälsoutveck- lingen. Skrivelsen baseras främst på underlag från Socialstyrelsens tredje folkhälsorapport.

I skrivelsen framhålls att en god hälsa är av stor vikt både för en- skilda individer och för samhället. För de enskilda medborgarna ger en god hälsa förutsättningar för ett aktivt liv med fullt deltagande i sam- hällslivet. Ur ett samhällsperspektiv innebär en god hälsa att produktion och välstånd kan främjas. God hälsa innebär att kostnader för t.ex. hälso- och sjukvård, sjukpenning och förtidspension blir lägre. En huvuduppgift för det allmänna är att skapa förutsättningar för att varje individ skall kunna uppnå en god hälsa. Att skapa bra livsvillkor

70 &OLKH¤LSOPOLITIKEN HISTORIA OCH NUL¤GE	SOU 1998:43

och förutsättningar för en god hälsa inbegriper alla samhällssektorer och alla skeden i livet.

I skrivelsen betonas att folkhälsoinsatser måste ses i ett långsiktigt perspektiv. Insatser för att främja en god hälsa kan ses som en investe- ring. Det är en investering som kan ge utdelning dels i form av en mer välmående befolkning, dels i form av ökade intäkter till följd av bättre produktionsförutsättningar och lägre kostnader, t.ex. genom minskad utslagning från arbetslivet. För att kunna investera fordras möjligheter att prioritera mellan olika insatser. Av det skälet är en fortsatt kun- skapsuppbyggnad inom folkhälsoområdet mycket angelägen.

Enligt regeringens uppfattning kan hälsoutvecklingen i Sverige sammanfattas med orden förbättring men i vissa avseenden också större skillnader. Den allmänna trenden är positiv, men en varningssignal är att hälsoutvecklingen för vissa grupper är ogynnsam. I skrivelsen fram- hålls att riskfaktorer för ohälsa inte fördelar sig slumpmässigt i befolk- ningen. Personer med kort utbildning och dålig ekonomi exponeras i större utsträckning för risker av både livsstilskaraktär och strukturell karaktär än personer med längre utbildning och god ekonomi. I flera sammanhang påpekas att metoder behöver utvecklas för att i det hälso- främjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de befolkningsgrup- per som är mest utsatta.

Som redan nämnts aviseras i skrivelsen att en kommitté skall till- sättas med uppgift att utarbeta underlag för nationella hälsomål. Enligt regeringen behövs tydliga övergripande hälsomål och prioriterade häl- soeffektmål såväl inom hälso- och sjukvården som inom andra sam- hällssektorer. Det behövs också en ökad kunskap om vilken process som är nödvändig för att utveckla denna typ av mål till vägledning för regionala och lokala instansers arbete. Särskilt viktigt är att konkreta mål och strategier tas fram vad gäller hälsans lika fördelning i olika befolkningsgrupper.

I flera sammanhang i skrivelsen pekas på vikten av förbättrad in- formation och ökad kunskap inom folkhälsoområdet. Enligt regeringen skall folkhälsovetenskap även fortsättningsvis vara ett prioriterat om- råde. För att kunna finansiera datainsamlingar i större forskningsprojekt är det viktigt att utveckla samverkan mellan olika forskningsfinansiärer.

I skrivelsen framhålls slutligen att Sveriges starka engagemang i hälsofrågor i det internationella samarbetet skall fortsätta. Hög prioritet skall enligt regeringen ges att bevaka och driva folkhälsofrågor inom ramen för EU.

SOU 1998:43	71

4Aktörer och roller i folkhälsoarbetet

)NNEH¥LLET I KORTHET: Folkhälsoarbetet bedrivs inom många sektorer på lokal, regional och nationell nivå.

På den lokala nivån har kommunernas verksamheter – miljö- och hälsoskydd, planering och b yggande, trafik, kultur och fritid, under- visning, socialtjänst och hälso- och sjukvård – stor betydelse för folkhälsan. Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar och har genom primärvården och folktandvården en bred lokal kontaktyta. Ett betydelsefullt föreb yggande arbete sker genom bl.a. mödra- och barnhälsovården. Undersökningar visar att lokal tvärsektoriell sam- verkan i hälsoråd mellan kommuner, landsting och andra aktörer blir allt vanligare samt att kommunernas engagemang för folkhälsofrå- gorna växer.

När det gäller den regionala nivån har nästan alla landsting sam- hällsmedicinska enheter som arbetar med bl.a. produktion och för- medling av kunskaper om ohälsans omfattning, fördelning och orsa- ker. Landstingen har under senare år tagit fram hälsopolitiska mål och program som utgör en god grund för föreb yggande insatser både i egen regi och i samverkan med andra. Folkhälsofrågorna bedöms i ökande grad som viktiga ur ett regionalt utvecklingsperspektiv. Länsstyrelserna har tillsynsansvar för många verksamheter som har hälsokonsekvenser. Utbildningen i folkhälsovetenskap håller på att byggas ut.

På den nationella nivån har ett stort antal myndigheter uppgifter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. Det gäller myn- digheter som har ansvar för bl.a. tillsyn och forskning med anknyt- ning till arbetsmiljö och arbetsmarknad, boende, miljösektorn, tran- sportsektorn, livsmedelssektorn, utbildningssektorn och den sociala sektorn. Bland myndigheterna finns Folkhälsoinstitutet som har i uppdrag att dels stödja lokalt och regionalt folkhälsoarbete i kom- muner, landsting och organisationer, dels främja samarbete på natio- nell nivå.

72 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

De frivilliga organisationerna och nätverken har viktiga roller i folkhälsoarbetet.

4.1Inledning

Folkhälsopolitiken omfattar av riksdagen och av regionala och lokala politiska församlingar beslutade åtgärder för att främja hälsa och före- bygga sjukdom. Framväxten av folkhäls opolitiken samt mål och prin- ciper för politiken har redovisats i kapitel 3. Folkhälsopolitikens åtgär- der berör många sektorer, omfattar lokala, regionala och nationella ni- våer samt avser både produktion och förmedling av kunskap, direkt åtgärdsarbete och tillsyn.

Folkhälsoarbete används som sammanfattande term för det konkreta arbete som utförs för att uppnå syftet med folkhälsopolitiken. Folkhäl- soarbete har organiserats på olika sätt i landet och begreppet är bl.a. därför inte entydigt. Folkhälsoarbete i den mening kommittén använder begreppet avser planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. En uttalad avsikt är att påverka faktorer (frisk,- skydds- och riskfaktorer) och förhållanden (samhällsstruktur och miljö) som bidrar till en positiv hälsoutveckling på befolkningsnivå. Insatserna kan vara såväl samhällsinriktade som grupp- och indi- vidinriktade.1

Många sektorer har ansvar för folkhälsofrågor inom sina resp. kom- petensområden. Det gäller förutom hälso- och sjukvården sektorer som avser bl.a. arbetsmiljö, fysisk miljö, utbildning, boende, trafik, jord- bruk, fritid och kultur, socialförsäkring och socialtjänst. Mellan sekto- rerna finns varierande typer av samverkan beroende på vilka problem som skall lösas och på vilka nivåer det gäller. På den statliga nivån finns sektorsövergripande samverkan mellan olika myndigheter i kon- kreta frågar. Därtill finns en återkommande samverkan i en generaldi- rektörsgrupp för folkhälsofrågor under ordförandeskap av Folkhälsoin- stitutet.

Mellan statliga, regionala och lokala nivåer finns samverkan både inom och mellan sektorer. Exempel på samverkan inom sektorer är Socialstyrelsens och Folkhälsoinstitutets samverkan med dels lands- tingen avseende hälso- och sjukvårdens uppgifter och ansvar, dels kommunerna angående uppgifter och ansvar inom socialtjänsten resp. hälso- och miljöskyddsverksamheten. Exempel på sektorsövergripande samverkan mellan olika nivåer är folkhälsoarbete med koppling till

1 Definitionen tillämpas av Folkhälsoinstitutet i institutets anslagsframställning 1997–1999 till regeringen.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 73

program som gäller sjukdomar och skador, riskfaktorer eller målgrup- per. Andra exempel på sådan samverkan är utvecklingen av lokala och regionala handlingsprogram för en bättre hälsa samt utveckling av och arbete i lokala hälsoråd.

I detta kapitel redovisas några huvuddrag beträffande aktörer och roller i folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet. Betoningen ligger på en sektorsvis genomgång av politik och folkhälsoarbete på lokal, regional och nationell nivå. Kapitlet avslutas med ett avsnitt om organisationer och nationella nätverk som har betydelse i folkhälsoarbetet.

Vid beskrivningen av verksamheterna hänvisas ibland till olika för- fattningar. En mer utförlig redovisning av författningar inom folk- hälsoområdet lämnas i bilaga 2 till betänkandet.

Kommittén har tagit initiativ till en särskild kartläggning av myn- digheters och andra organs folkhälsoarbete. Kartläggningen skall redo- visas i ett separat betänkande under år 1998.

4.2Lokalt folkhälsoarbete

I avsnittet behandlas aktuella förhållanden beträffande kommunernas och landstingens insatser i det lokala folkhälsoarbetet. Vidare beskrivs lokal tvärsektoriell samverkan för att främja hälsa och förebygga sjuk- dom. Slutligen redovisas några tendenser beträffande kommunernas och landstingens engagemang med avseende på folkhälsofrågorna.

4.2.1Många kommunala verksamheter påverkar folkhälsan

Kommunerna har i egenskap av lokala politiska och administrativa organ alltid haft en stor närhet till medborgarna och till de ekonomiska och andra levnadsvillkor som dessa har. Genom ansvar för hälsoskydd och hälsovård med inriktning på bl.a. vatten och avlopp, bekämpande av epidemiska sjukdomar, insatser för bättre bostäder och hygien samt besiktning av livsmedel har kommunerna under lång tid varit en huvudarena för ett primärpreventivt inriktat folkhälsoarbete.

Kommunernas aktuella verksamheter omfattar bl.a. hälso- och miljöskydd, planering- och b yggande, kultur och fritid, undervisning, socialtjänst och hälso- och sjukvård. I samtliga nämnder bedrivs verk- samheter som har effekter på medborgarnas hälsa. Detta arbete redovi- sas i ökande grad som folkhälsoarbete, bl.a. som en följd av en allt in-

74 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

tensivare diskussion om folkhälsofrågor och om behovet av ett lokalt folkhälsoarbete.

Samlade måldokument med en bred folkhälsoinriktning utvecklas i allt större omfattning i kommunerna. Fortfarande är dock måldokument för skilda sektorer vanligast förekommande. Detta har en historisk för- klaring. Kommunallagen (1991:900) som är grunden för kommunernas allmänna kompetens innehåller inga uttalade bestämmelser om att kommunerna har ansvar för folkhälsan. Hälsoaspekter på planering och verksamheter har i stället reglerats i speciallagstiftning. Sådan lagstift- ning utgör en bas för merparten av kommunernas verksamheter. Orga- nisationsformer och författningsstöd för de med folkhälsan samman- hängande viktigaste verksamheterna redovisas kortfattat i följande av- snitt.2 När det i det sammanhanget talas om vissa nämnder bör det uppmärksammas att kommunallagen numera ger kommunerna frihet att själva bestämma sin nämndorganisation. I praktiken kan därför organi- sationsformerna variera för verksamheter som har samma lagreglering.

-ILJ¶ OCH H¤LSOSKYDD

Arbetsområdet för kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd har stor bredd och omfattar bl.a. hälsoskydd, miljöskydd, livsmedelskontroll, kemikaliehantering, avfallsfrågor, djurskydd och smittskydd. Arbetet har stöd i hälsoskyddslagen (1982:1080), miljöskyddslagen (1969:387), livsmedelslagen (1971:511) och smittskyddslagen (1988:1472) samt i lagen om kemiska produkter (1985:426). Huvuduppgifterna för nämn- den är att inom sina bevakningsområden bedriva tillsyn, att uppmärk- samt följa utvecklingen inom kommunen och utarbeta de förslag som behövs, samt att delta i samhällsplaneringen. Nämnden skall i övrigt lämna allmänheten råd och upplysningar samt samarbeta med myndig- heter, organisationer och enskilda.

Miljö- och hälsoskyddsnämnden fungerar många gånger som kom- munens interna resurs inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Det är inte ovanligt att personalen anlitas för att genomföra utbildningar och ut- redningar samt ge råd till övriga förvaltningar.

&YSISK PLANERING

2 Redovisningen bygger på bl.a. Svenska kommunförbundet. +OMMUNERNA OCH FOLKH¤LSAN Rapport år 1991; Svenska kommunförbundet. $EN GODA H¤LSAN OCH KOMMUNERNA EN SKRIFT OM ANSVAR OCH M¶JLIGHETER. Rapport år 1997; Naturvårdsverket. !GENDA I DEN OFFENTLIGA SEKTORN Rapport 4679 år 1997.

Vidare används författningstexterna till de lagar som redovisas i avsnittet.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 75

Kommunen har enligt plan- och bygglagen (1987:10) ansvar för plan- läggning av mark och vatten. Vid planläggning skall lagen (1987:12) om hushållning med naturresurser m.m. tillämpas. Planläggningen skall bl.a. främja en ändamålsenlig struktur av bebyggelse, gr önområden, kommunikationsleder och andra anläggningar. Även en från social synpunkt god livsmiljö, goda miljöförhållanden i övrigt samt en lång- siktigt god hushållning med mark och vatten och med energi och råva- ror skall främjas. Bebyggelse skall lokaliseras till mark som är lämpad för ändamålet med hänsyn till bl.a. de boendes och övrigas hälsa.

Nya byggnader skall placeras och utformas så att de inte inverkar negativt på trafiksäkerheten eller på annat sätt medför fara eller olägen- heter för omgivningen. Byggnader skall i övrigt uppfylla de krav som anges i lagen (1994:847) om tekniska egenskapskrav på b yggnadsverk m.m. i den utsträckning som följer av föreskrifter utfärdade med stöd av samma lag. I lagen anges att byggnadsverk som uppförs eller ändras skall uppfylla väsentliga tekniska egenskapskrav i fråga om bl. a.

·säkerhet i händelse av brand,

·skydd med hänsyn till hygien, hälsa och miljö,

·säkerhet vid användning,

·tillgänglighet och användbarhet för personer med nedsatt rörelse- och orienteringsförmåga.

Kommunens byggnadsnämnd har en samordnande roll i den fysiska planeringen. Bland samverkande parter finns andra nämnder, myndig- heter, organisationer och enskilda.

4RAFIKS¤KERHET

Kommunerna ansvarar för trafiksäkerheten inom sina resp. geografiska områden. I arbetet ingår att påverka den fysiska miljön så att denna blir säker, men också att stimulera trafiksäkra beteenden. Kommunerna har ett ansvar för väghållningen i tätorter. I arbetet ingår att besluta om regleringar samt åtgärder som gäller utformning och skötsel av vägar. På landsbygden har Vägverket motsvarande ansvar. Arbetet med att förbättra trafiksäkerheten i kommunerna bygger ofta på samverkan. I samarbete med framförallt polis, länsstyrelse, Vägverket, landsting och organisationer som Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande (NTF) och Hem- och skola-föreningar m.fl. kartläggs incidenter och olyckor samt görs andra insatser. När åtgärder sätts in kan detta snabbt minska både mänskligt lidande och kostnader för det allmänna. Sam- verkan finns också mellan olika kommunala nämnder. Kommunernas

76 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

ansvar för trafiksäkerhetsfrågorna har sin utgångspunkt i bestämmelser i plan- och bygglagen.

3KOLANS UPPGIFTER OCH M¥L

Alla barn och ungdomar skall enligt skollagen (1985:1100) ha lika till- gång till utbildning i det offentliga skolväsendet. Utbildningen skall inom varje skolform vara likvärdig varhelst den anordnas i landet. Ut- bildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samar- bete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskän- nande människor och samhällsmedlemmar. I utbildningen skall hänsyn tas till elever med behov av särskilt stöd. Var och en som verkar inom skolan skall främja aktning för varje människas egenvärde och respekt för den gemensamma miljön. Särskilt skall den som verkar inom skolan

·främja jämställdhet mellan könen samt

·aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom mobb- ning och rasistiska beteenden.

För eleverna i grundskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan skall anordnas skolhälsovård. Skolhälsovård får även ordnas för elever

i förskoleklass om sjukvårdshuvudmannen och skolhuvudmannen kommer överens om det. Skolhälsovården har till syfte att följa elever- nas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälsovården skall främst vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skol- hälsovården också ingå särskilda undersökningar som föranleds av de- ras funktionshinder. För skolhälsovården skall finnas skolläkare och skolsköterska.

Inom skolans område finns en rad frågor som är viktiga ur hälso- synpunkt, t.ex. undervisningens och skolmiljöns utformning, skolmålti- derna, idrottsverksamhetens innehåll och informationen om alkohol, narkotika och tobak samt om sex och samlevnad. Vidare är de direkta relationerna mellan barnen av stor betydelse. Ett bra kamratskap är ett viktigt kännetecken på en hälsofrämjande skola.

Bestämmelser om förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg har genom beslut i riskdagen överförts från socialtjänstlagen (1980:620) till skollagen med ikraftträdande den 1 januari 1998 (prop. 1997/98:6, bet. 1997/98:UbU5, rskr 1997/98:107). Varje kommun svarar för att barn som är bosatta i Sverige och som stadigvarande vistas i kommunen erbjuds förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Förskoleverksamheten skall erbjuda barn fostran och omvårdnad.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 77

Skolbarnsomsorgens uppgift är att komplettera skolan och erbjuda barn en meningsfull fritid och stöd i utvecklingen. Den s.k. sexårsverksamheten som bedrivs inom förskolans ram bildar en egen skolform, förskoleklass, inom det offentliga skolväsendet.

3OCIALTJ¤NSTEN

Kommunens socialtjänst regleras i socialtjänstlagen. Till socialnämn- dens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena

i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, genom uppsökande verksamhet främja goda levnadsförhållanden samt svara för omsorg, service, ekonomiskt stöd m.m.

Socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under tr ygga förhållanden och med re- spekt för deras självbestämmande och integritet. För äldre människor med behov av särskilt stöd skall nämnden inrätta särskilda boendefor- mer för service och omvårdnad.

Socialnämnden skall verka för att funktionshindrade människor som möter stora svårigheter i sin livsföring, får möjlighet att delta i samhäl- lets gemenskap och att leva som andra. Nämnden skall vidare med- verka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat till behovet av särskilt stöd. Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem som behöver sådant boende.

Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka miss- bruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom skall ägnas särskild uppmärksamhet. Nämnden skall vidare verka för att barn och ungdom växer upp under tr ygga och goda förhållanden. Nämnden skall i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och det stöd de behöver.

4ILLST¥NDSGIVNING INOM ALKOHOLOMR¥DET

Alkohollagen (1994:1738) trädde i kraft år 1995. Ett nytt system för tillståndsgivning och tillsyn inom alkoholområdet infördes därmed. Samtidigt bildades en ny myndighet, Alkoholinspektionen.

Hanteringen av serveringstillstånd för restauranger fördes över från länsstyrelserna till kommunerna. Kommunerna gavs även huvudan- svaret för den direkta tillsynen över efterlevnaden av lagens bestäm-

78 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

melser om servering av spritdrycker, vin och starköl samt gavs rätten att besluta om återkallelse av tillstånd, varningar m.m.

Det främsta motivet för den nya ordningen har varit att kommunerna har den bästa lokalkännedomen och att en överflyttning av tillstånds- givningen ligger i linje med allmänna decentraliseringssträvanden.

+OMMUNAL H¤LSO OCH SJUKV¥RD

Varje kommun skall enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) er- bjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en särskild boende- form för service och omvårdnad för äldre människor resp. dem som bor

i bostad med särskild service till följd av fysiska, psykiska eller andra betydande svårigheter i livsföringen. Varje kommun skall vidare i sam- band med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet under förutsättning att kommunen och lands- tinget överenskommit om detta. Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård, och skall samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården.

+ULTUR OCH FRITID

De flesta kommuner har en ansvarig nämnd för kultur- och fritidsfrå- gor. Verksamheterna är inte lagreglerade utan utgör ett frivilligt åtagande. I nämndens ansvar ingår t.ex. kommunal musikskola, bildskola, konsthall, teaterverksamhet, bibliotek och stöd till folkbild- ningsarbete samt idrottshallar, idrottsplatser, ishall, ridhus, turistbyrå och vandrarhem. Kännetecknande för verksamheterna är att de är akti- verande och ger möjlighet till upplevelser, information, kunskap och samvaro. Mycket som ingår är viktigt ur ett hälsoperspektiv.

!GENDA TV¤RSEKTORIELLT MILJ¶ OCH H¤LSOARBETE

Agenda 21 är ett handlingsprogram som antogs vid FN:s konferens i Rio de Janeiro år 1992. Programmet syftar till att uppnå en hållbar ut- veckling genom att undanröja hot mot miljön, utrota fattigdomen, skydda och främja människors hälsa m.m. Programmet är politiskt och moraliskt förpliktigande och skall genomföras av resp. land.

Samtliga kommuner i landet är engagerade i Agenda 21-arbete. Ledningen av det kommunala Agenda 21-arbetet sköts ofta av en led-

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 79

nings- och styrgrupp med anknytning till kommunstyrelsen. I regel finns också en ansvarig Agenda 21-samordnare placerad direkt under kommunstyrelsen eller dess arbetsutskott. Kommunernas Agenda 21- arbete följs av resp. länsstyrelse som också sammanställer material om insatserna. Kommunernas arbete har hittills framför allt ägnats åt arbete internt med utbildning av den egna personalen och utveckling av miljöredovisningar, miljöpolicy och miljöstyrningssystem. De flesta kommuner förutsattes bli klara med program om Agenda-frågorna under år 1997. Enligt en enkät som Svenska kommunförbundet genomförde hösten 1997 var 19 procent av kommunerna klara med sina Agenda 21-dokument och 74 procent höll på att färdigställa sina program.

Agenda 21-arbetet har varit framgångsrikt ur ett ekologiskt per- spektiv men hälsodimensionen behöver utvecklas. Det är av det skälet viktigt att Agenda 21-arbetet och folkhälsoarbetet integreras.

4.2.2Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar

Landstingen är direktvalda regionala organ med ansvar för hälso- och sjukvård, rådgivning och annat personligt stöd till vissa funktionshind- rade personer, tandvård, vårdhögskoleutbildning i viss omfattning och i många fall kollektivtrafik. Landstingen arbetar också med kultur- och miljöfrågor samt andra regionala utvecklingsfrågor. Redovisningen i detta avsnitt är koncentrerad till landstingens föreb yggande lokala ar- bete genom primärvården och folktandvården. I ett senare avsnitt om regionalt folkhälsoarbete redovisas landstingens samhällsmedicinska insatser resp. folkhälsoaspekter på landstingens övriga regionala verk- samheter.

5PPGIFTER ENLIGT H¤LSO OCH SJUKV¥RDSLAGEN

Med hälso- och sjukvård menas enligt hälso- och sjukvårdslagen att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Me- dicinskt förebyggande insatser är enligt förarbetena till lagen (prop. 1981/82:97) miljö- resp. individinriktade. Till miljöinriktade insatser hör bl.a. insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotill- stånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet. Individ- inriktade insatser avser bl.a. all verksamhet som har till syfte att upp- spåra hälsoproblem av skilda slag. Som exempel nämns allmänna och

80 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård.

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall enligt lagen bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen samt att vården skall vara lätt till- gänglig. I hälso- och sjukvårdens arbete för att förebygga ohälsa ingår

att ge upplysningar till den som vänder sig till hälso- och sjukvården om metoder för att förebygga sjukdom och skada.

Landstingen har ett lagreglerat folkhälsoansvar. Varje landsting skall enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstinget skall även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som sägs i lagen om landsting gäller också kommuner som inte ingår i landsting. Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare.

Landstingen och kommunerna skall enligt hälso- och sjukvårdslagen medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälso- vetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna skall samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor i den utsträckning som behövs.

&¶REBYGGANDE VERKSAMHET I PRIM¤RV¥RDEN

Primärvård betecknades före den 1 januari 1996 som landstingens öppna vårdverksamhet utanför sjukhusen. Därefter är primärvård likty- digt med en vårdnivå för verksamheter som kan vara såväl offentliga som privata. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehab ilitering, som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kom- petens.

I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (prop. 1981/82:97) framhölls att primärvården bör ha ett huvudansvar för befolkningens hälsa inom ett geografiskt område. Primärvårdens roll i det förebyg- gande arbetet tydliggjordes genom riksdagsbeslut år 1985 med anled-

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 81

ning av prop. 1984/85:181. I propositionen betonades att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ha ett övergripande ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet. Verksamheten skall enligt pro- positionen utgå från såväl ett befolknings- som ett individperspektiv och innefatta lokala hälsobeskrivningar som grund för landstingens behovsbaserade planering, medverkan i samhällsplaneringen, uppsö- kande verksamhet bland s.k. svaga grupper, ansvar för hälsoupplysning på lokal nivå, hälsokontroller samt hälsovård till mödrar och barn. Pro- positionen hade bl.a. HS90-utredningen och Cancerkommitténs arbeten som underlag. När det gäller betoningen av en aktiv föreb yggande roll för primärvården har även WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa – som antogs av Sverige och övriga medlemsländer år 1984 – haft bety- delse.

Landstingsförbundet redovisade år 1993 en analys av primärvården och dess framtida roll i rapporten "Framtidens primärvård". I rapporten konstateras att det förebyggande arbetet har utvecklats inom alla nivåer av hälso- och sjukvården men framförallt på primärvårdsnivå. Förbun-

det anknyter i rapporten till HS90-utredningen och prop. 1984/85:181. Primärvård anges som den basala nivån i hälso- och sjukvården. Primärvården bör enligt rapporten ha följande uppgifter när det gäller att förebygga sjukdom och främja hälsa:

·Kartlägga hälsoproblem och identifiera hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer.

·Förmedla kunskap om hälsoläget, hälsorisker, riskgrupper och hälsofrämjande faktorer.

·Initiera och genomföra förebyggande åtgärder internt och externt.

·Delta i samhällsplaneringen.

·Dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser inom det egna an- svarsområdet.

Beträffande uppgiften att kartlägga hälsoproblem, m.m., anges att primärvården har breda kontaktytor med befolkningen på områdesnivå och därför god möjlighet att identifiera hälsorisker och riskgrupper. Kunskapen om detta förutsätts registreras och förmedlas för samman- ställning till den samhällsmedicinska enheten på landstingsnivå. För- medling av kunskaper om hälsorisker, m.m., skall enligt rapporten ske direkt till enskilda patienter, till befolkningen som helhet, till lokala politiska organ och till andra sektorer såsom kommuner och statliga länsorgan.

Uppgiften att initiera och genomföra föreb yggande åtgärder be- skrivs i rapporten som ett internt resp. ett externt arbete. Till det interna arbetet räknas barn- och mödrahälsovården. Barnhälsovården når mer-

82 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

parten av alla förskolebarn och har ett tydligt visat värde genom de allmänna och riktade vaccinationer som ges, inriktningen på att minska barnolycksfall samt hälsokontroller för att upptäcka allvarliga och be- handlingskrävande sjukdomar. Även mödrahälsovården, inkl. arbetet med att förebygga aborter och sexue llt överförbara sjukdomar, har en- ligt rapporten visat sitt värde.

Till externa uppgifter räknas befolkningsinriktat föreb yggande ar- bete där landstinget tar initiativ till åtgärder mot bakgrund av sin kun- skap om hälsoproblem och där projekt genomförs under medverkan av andra aktörer som t.ex. kommuner och organisationer. Uppgiften att delta i samhällsplaneringen handlar om att tillföra väsentliga synpunk- ter beträffande bl.a. planering av skolor, bostäder och trafikmiljöer. Att dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser inom det egna ansvarsom- rådet måste enligt rapporten ägnas mer kraft framöver. Här finns me- todproblem på grund av att insatserna är långsiktiga till sin karaktär. Utvärdering är enligt rapporten knappast en uppgift för primärvården utan bör göras centralt i landstingen. Resultatet skall dock återföras till den lokala nivån.

I direktiv till det s.k. folkhälsoprogrammet som antogs av Land- stingsförbundets styrelse i mars 1995, och som Svenska kommunför- bundet senare har anslutit sig till, anges att landstingens uppgifter när det gäller att förebygga sjukdom och främja hälsa sammanfattas av de nämnda fem punkterna. Syftet med programarbetet – som gäller folk- hälsofrågorna i stort och inte enbart primärvårdens roll – är att ge folk- hälsofrågorna en ökad tyngd i den politiska debatten och att stödja landstingen i deras folkhälsoarbete och stimulera till ökat tvärsektoriellt samarbete. Till programgruppens uppgifter hör bl.a. att tydliggöra dagens stora folkhälsoproblem och hot mot en positiv hälsoutveckling, diskutera lämpliga angreppssätt och strategier för olika problem, tydliggöra ansvarsgränserna för olika aktörer och att lyfta fram väl fungerande samverkansprojekt. Programgruppen avses avsluta sitt arbete under år 1998.

I prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare, m.m., fram- hålls att primärvården har en viktig preventiv roll genom att ta upp me- dicinska riskfaktorer som exempelvis högt blodtryck, rökning och olämpliga matvanor direkt med patienterna och genom att medverka i hälsoinformation och vidta andra åtgärder som riktar sig till hela be- folkningsgrupper och särskilt de grupper som löper stor risk för ohälsa.

Vidare anförs att det i första hand är genom nära, kontinuerliga och personliga kontakter med primärvårdens personal och genom folkrörel- sers och organisationers aktiviteter och engagemang som människor kan lyckas att bryta ohälsosamma levnadsvanor. Hälsoinformation och kampanjer kan inte enligt propositionen ersätta sådan basverksamhet.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 83

&¶REBYGGANDE VERKSAMHET I FOLKTANDV¥RDEN

Tandvårdslagen (1985:125) gäller i princip all tandvård, både lands- tingens och de privata vårdgivarnas verksamhet. Med tandvård avses enligt tandvårdslagen åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Det innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.

Det framhålls i propositionen med förslag till tandvårdslag (prop. 1984/85:79) att det har uppnåtts mycket goda resultat med förebyg- gande åtgärder för barn och ungdom. Detta har uppnåtts bl.a. som en följd av att vården har varit systematisk och regelbundet återkom- mande. Samma förutsättningar anses inte ha gällt för den vuxna be- folkningen.

I tandvårdslagen finns ett avsnitt om landstingens tandvård. Det an- ges bl.a. att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Angående denna bestämmelse framhålls i propositionen om tandvårdslagen att landstingens ansvar för samhällsinriktade förebyggande insatser bör omfatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. I ett föreb yggande perspektiv kan det också vara viktigt att konstatera att landstingen genom folktandvården själva skall svara för avgiftsfri, regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år. För vuxna skall folktandvården svara för dels specialistvård, dels övrig tandvård i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Vuxentandvård är av- giftsbelagd.

4.2.3Samverkan blir allt viktigare

Som redan har påpekats framhöll regeringen i prop. 1990/91:175 om vissa folkhälsofrågor att folkhälsoarbetet under de kommande åren i ökad utsträckning skall bygga på lokalt deltagande och engagemang, framtagning, sammanställning och spridning av kunskap samt samar- bete över sektorsgränserna. Betoningen av den lokala nivån som bas för folkhälsoarbetet har enligt propositionen successivt växt fram ur bl.a. erfarenheter av förändrings- och utvecklingsarbete på lokal, regional och nationell nivå samt ur den folkhälsovetenskapliga forskningen.

84 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET SOU 1998:43

6IKTIGA FAKTORER I UTVECKLINGSPROCESSEN

Utvecklingen under 1990-talet av det lokala folkhälsoarbetet har stötts aktivt av landstingen. Särskilda hälsoplanerare och hälsosamordnare har anställts av landstingen. Utvecklingen har också inneburit en idé- mässig förändring som skapat förutsättningar för kommunerna att bli

en allt viktigare motor i ett samordnat folkhälsoarbete. 3 Ett nytt steg mot utveckling av ett lokalt folkhälsoarbete togs år 1990 då Sundsvalls kommun genom projektet Sunda Sundsvall inbjöd kommuner, lands- ting, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Socialsty- relsen till diskussion om hur man bäst skulle stödja lokala hälsofräm- jande och förebyggande åtgärder. Ett år senare var S undsvalls kommun värd för den tredje världshälsokonferensen med deltagande represen- tanter från 120 länder. Parallellt med denna konferens genomfördes en nationell konferens där flera svenska projekt diskuterades och där del- tagarna antog en nationell folkhälsodeklaration. Båda konferenserna har det gemensamt att de ställde dels det praktiska och lokala folkhäl- soarbetet i fokus, dels underströk kopplingen mellan hälsofrågor och miljöfrågor. Sundsvallskonferensen blev en injektion för ett ökat kom- munalt engagemang i folkhälsoarbetet. Formerna för utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet och samarbetet mellan bl.a. landsting och kommuner växte fram successivt i samband med uppföljningssemina- rier under de kommande åren.

År 1994 konstituerades Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete. Följande kriterier antogs för deltagande i nätverket:

·deltagande i nätverket skall vara politiskt förankrat

·medlemmarna skall aktivt bidra till nätverkets arbete

·arbetet skall bedrivas tvärsektoriellt

·de lokala insatserna skall dokumenteras och följas regelbundet

·åtagandet skall vara långsiktigt

Vidare utsågs en arbetsgrupp och det bestämdes att Svenska kommun- förbundet skulle svara för nätverkets kanslifunktion. För stöd till det lokala folkhälsoarbetet i form av erfarenhetsutbyte, informationssprid- ning och metodutveckling m.m. bildades en samrådsgrupp med företrä- dare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Folkhälso- institutet och Socialstyrelsen.

3 Avsnittet bygger på Dahlgren G. 3AMH¤LLETS H¤LSOPOLITIK . Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, Svenska kommundetförbundet, 1995. Vidare används material från dels Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, dels Svensk förening för folkkhälsoarbete.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 85

Syftet med nätverket är att utveckla det lokala folkhälsoarbetet genom att initiera, stimulera och stödja medlemmarna i pågående eller planerat folkhälsoarbete.

För utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet har även Svensk förening för folkhälsoarbete haft betydelse. Föreningen bildades år 1995 genom sammanslagning av två föreningar med anknytning till folkhälsoarbete inom hälso- och sjukvården.

(¤LSOR¥D ETABLERAS OCH FOLKH¤LSOPROGRAM BLIR VANLIGARE

Utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet har granskats i två under- sökningar. Den ena är utgiven av Folkhälsoinstitutet år 1996 och bely- ser kommunernas folkhälsoarbete. Den andra gäller samverkan i folk- hälsofrågor mellan kommuner och landsting och är utgiven år 1996 av Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets folkhälsopro- gram. Den förra skriften redovisas i detta avsnitt och den senare i nästa.

Kartläggningen av kommunernas folkhälsoarbete gjordes hösten 1995 i samverkan mellan Folkhälsoinstitutet och Svenska kommunför- bundet genom en enkät till samtliga kommuner. 4 Svarsfrekvensen var 86 procent, dvs. 248 kommuner svarade.

Mer än hälften av kommunerna, 148 stycken (60 procent), uppger att de har någon form av tvärsektoriella hälsoråd. 35 kommuner plane- rar att bilda sådana råd under 1995/96. Benämningarna på råden varie- rar; 55 stycken kallas hälsoråd, medan 36 benämns folkhälsoråd och 14 stycken samverkansgrupp.

Hälsoråden fungerar vanligen som rådgivare och lyder oftast under kommunstyrelsen. Drygt 80 har dock mer än en roll och ca 30 stycken lyder under fler än en instans. När råden är knutna till en kommunal nämnd gäller detta oftast kultur- och fritidsnämnden, socialnämnden eller miljö- och hälsoskyddsnämnden. Närmare uppgifter om roller och anknytning framgår av tabell 4.1.

Mest representerade i hälsoråden är politiker och tjänstemän från kommunala nämnder/förvaltningar samt tjänstemän från landsting och primärvård. Även representanter från försäkringskassan är väl före- trädda i råden. Bland frivilligorganisationerna är idrotts- och gymnastikföreningarna oftast representerade. 5 procent av hälsoråden består enbart av politiker och 28 procent av enbart tjänstemän. Närmare uppgifter om hälsorådens sammansättning redovisas i tabell 4.2.

4 Folkhälsoinstitutet. +ARTL¤GGNING AV KOMMUNERNAS FOLKH¤LSOARBETE 2APPORT

86 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET											SOU 1998:43

	4ABELL (¤LSOR¥DENS ROLLER OCH F¶RVALTNINGSANKNYTNING

			Beslutande		Rådgivande		Verkställande	Annan		Ej svar
	Antal råd	76		25		48		29		6
	Andel råd	51 %		17 %		32 %		20 %		4 %

			Kommun-		Kommunal		Landsting		Annat			Ej svar
			styrelsen		nämnd
	Antal råd	76		25		48		29		6
	Andel råd		51 %		17 %		32 %		20 %			4 %

+¤LLA &OLKH¤LSOINSTITUTET RAPPORT

Uppgifter i övrigt om hälsoråden är att få av dessa har eget kansli (18 procent) medan dubbelt så många (36 procent) har en egen budget.

4ABELL (¤LSOR¥DENS SAMMANS¤TTNING SAMTLIGA HUVUDM¤N OCH F¶RE TR¤DARE

)NG¥R I H¤LSOR¥DEN			!NTAL R¥D		!NDEL R¥D
Politiker från kommunstyrelsen	90			61 %
Politiker från nämnd/förvaltning	60			40 %
Tjänstemän från nämnd/förvaltning	131			89 %
Politiker från landsting	50			34 %
Tjänstemän från landsting	111			75 %
!NDRA REPRESENTANTER
Primärvården	104			70 %
Försäkringskassan	89			60 %
Skolan	68			46 %
Arbetsförmedlingen	57			38 %
Frivilligorganisationer	30			20 %
–VRIGA
Företagshälsovård	28			19 %
Polis	15			10 %
Företag/näringsliv	14			9 %
Kyrkan	13			9 %
Apotek	13			9 %
Friskvård	6			4 %
Övriga		16		11 %

+¤LLA &OLKH¤LSOINSTITUTET RAPPORT

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 87

I 163 kommuner (66 procent) är en eller flera s.k. hälsosamordnare verksamma med särskilda uppgifter att stimulera folkhälsoarbetet. Häl- sosamordnarna är oftast anställda av landstinget trots att deras arbete utförs i kommunen. En fjärdedel av kommunerna (25 procent) uppger att de har en övergripande handlingsplan för folkhälsoarbetet och sju procent att de håller på att ta fram en plan. 71 procent av de som har en plan har den gemensamt med landstinget.

Hälften av kommunerna har skrivna handlingsplaner för några av de folkhälsofrågor som de arbetar med. Planer för delverksamheter är alltså dubbelt så vanligt som att det finns övergripande handlingsplaner för hela folkhälsoområdet. Vanligast är att man har handlingsplaner för droger, alkohol och allergi. Detaljerade uppgifter över kommunernas folkhälsoområden redovisas i tabell 4.3.

Samarbetsgrupper för särskilda folkhälsofrågor är vanligt. Vanligast är att kommunerna har en Agenda 21-grupp. Tydligt är dock att inte alla definierar Agenda 21 som en folkhälsofråga.

4ABELL $E VANLIGASTE FOLKH¤LSOOMR¥DENA

&OLKH¤LSOOMR¥DEN	!NTAL

Allergi	94
Droger	75
Miljö/Agenda 21	71
Tobak	64
Skador	59
Alkohol	57
Kost	38
Barn	28
Speciella sjukdomar	28
Ungdomar	26

+¤LLA &OLKH¤LSOINSTITUTET RAPPORT

Särskilda insatser för ökad jämlikhet i hälsa har planerats eller ge- nomförts av 61 kommuner (ca 25 procent). De vanligaste målgrupperna är härvid kvinnor, invandrare och boende i vissa bostadsområden.

3AMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUNER

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet gjorde en under- sökning år 1996 om samverkan i folkhälsofrågor mellan kommuner och

88 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

landsting.5 En enkät skickades ut till samtliga landsting och till 100 representativt utvalda kommuner. Förbundens sammanfattning av re- sultaten är följande:

·En stor majoritet av både landsting och kommuner är positiva till ett samarbete i folkhälsofrågor, varav flera är mycket positiva.

·Stora förhoppningar knyts till folkhälsoråden när framtidsplaner diskuteras. Kommunerna ser möjligheter att utnyttja landstingens kunskaper vid ett samarbete. Landstingen ser möjligheter till bättre resultat.

·Landstingen anser att huvuddelen av folkhälsoarbetet bör bedrivas utanför hälso- och sjukvården. De anser att kommunerna skall ta ett större ansvar för folkhälsan än vad de gör i dag. Landstingen ser sig gärna som kunskapsspridare i folkhälsofrågor och kommunerna som verkställare.

·Kommunerna har inget emot att arbeta som verkställare. Det är den inriktningen de har på sitt arbete i dag.

·Det finns en svagare tradition hos kommunerna att bedriva kart- läggningsarbete. Här har landsting och kommuner svårt att mötas. Kommunerna anser att landstingens folkhälsoarbete tenderar att bli väl teoretiskt.

·För att få ett bra folkhälsoarbete bör både kommuner och landsting vara uppdragsgivare, då bägge har fler bra enheter och förvaltningar där man kan bedriva folkhälsoarbete.

·Kommunerna känner en osäkerhet inför hur man skall arbeta med folkhälsa. Osäkerhet och ovana bidrar förmodligen till att arbetet lätt kan bortprioriteras i besparingstider.

·Landstingen har lättare för, eller är bättre på, att definiera sitt folk- hälsoarbete. De samarbetar med varandra i högre grad än vad kom- munerna gör.

·Både landsting och kommuner poängterar vikten av att ha politiker med i folkhälsoarbetet.

4.2.4Kommunernas intresse ökar

I Folkhälsoinstitutets nämnda kartläggning av folkhälsoarbetet i kom- munerna uppger de flesta kommunerna, 83 procent, att de tror att de kommunala folkhälsofrågorna kommer att få ökad betydelse under de närmaste åren. Folkhälsofrågor som kommunerna avser att prioritera

5 Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet. 3AMVERKAN I FOLKH¤LSOFR¥GOR MELLAN KOMMUNER OCH LANDSTING Folkhälsoprogrammet. Rapport år 1996.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 89

inför år 2000 överensstämmer i stort med de frågor som kommunerna arbetar med redan i dag, dvs. droger, allergi, miljö och Agenda 21, tobak och alkohol etc. En skillnad är att man avser att prioritera ar- betslöshetsfrågan i högre grad. Svarande från miljö- och hälsoskydds- området anger i större utsträckning än hälsosamordnarna att kommunen tänker prioritera miljö- och allergifrågor. Hälsosamordnarna anger i sin tur oftare att kommunen tänker prioritera frågor som gäller tobak, alko- hol och narkotika.

I en nyligen publicerad skrift av Svenska kommunförbundet, Den goda hälsan och kommunerna – en skrift om ansvar och möjligheter, anger förbundet att hälsopolitik är en väsentlig del av välfärdspolitiken och att kommunerna är de viktigaste aktörerna i den lokala välfärdspo- litiken. Hälsofrågorna, liksom miljö- och sysselsättningsfrågorna, bör enligt förbundet vara en del i all kommunal verksamhet och i kommu- nernas strategiska utveckling. Frågor som är viktiga är t.ex. att stimu- lera en rimlig fördelning av resurser mellan olika kommundelar, att stödja väntjänst mellan äldre, att vara mån om en allsidigt sammansatt kost i skolan och omsorgen, att förebygga skador och att arbeta med drogförebyggande insatser. I skriften markeras att miljö och hälsa är två sidor av samma mynt och att Agenda 21-arbetet bör gå hand i hand med arbetet för en hälsoinriktad kommunalpolitik. Arbetet bör enligt Svenska kommunförbundet bygga på att

·kommunledningen anger tydliga mål och strategier,

·alla berörda aktörer i lokalsamhället engageras,

·medborgarna mobiliseras,

·arbetet skall ske i de miljöer där människor befinner sig

·resultat följs upp och redovisas öppet.

I skriften uppger Svenska kommunförbundet att folkhälsoarbetet även fortsättningsvis bör ske tillsammans med landstinget som dels har me- dicinsk kompetens, dels har statistik som kommunerna behöver.

Vikten av samverkan för att uppnå ett gott folkhälsoarbete framhålls också i material från Landstingsförbundet.

4.3Regionalt folkhälsoarbete

I avsnittet redogörs för landstingens samhällsmedicinska funktioner samt landstingens övergripande hälsoplanering resp. utvecklingsplane- ring. Vidare berörs länsstyrelsernas funktion med avseende på folkhäl- sofrågor samt folkhälsovetenskaplig utbildning. Även de allmänna för- säkringskassorna har en tydlig anknytning till folkhälsoområdet. Kas-

90 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

sornas verksamhet redovisas tillsammans med uppgifter om Riksför- säkringsverket i avsnitt 4.4.

4.3.1Landstingens samhällsmedicinska verksamhet

Statsmakterna har allt sedan tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen betonat landstingens strategiska roll inom folkhälsoområdet. Sam- hällsmedicinskt kunskapsunderlag har uppmärksammats särskilt. Här redovisas underlag ur några centrala propositioner med avseende på dessa frågor.

I proposition 1979/80:6 om Socialstyrelsens uppgifter och organisa- tion m.m., som bl.a. behandlade frågan om länsläkarorganisationens avveckling, utgick föredragande statsrådet från att landstingen skulle svara för vissa uppgifter inom epidemiologi, miljömedicin och smitt- skydd. Länsläkarorgansiationen avvecklades år 1981 och landstingen övertog, enligt överenskommelse mellan Landstingsförbundet och sta- ten, delar av den medicinska expertis som länsläkarorganisationen tidi- gare hade svarat för.

I proposition 1984/85:181, Utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår- den, m.m., betonades betydelsen av en samlad folkhälsopolitik. Beträf- fande landstingens ansvar framhölls bl.a. följande:

De hälsopolitiska målen som anges i hälso- och sjukvårdslagen förutsätter en uppb yggnad av samhällsmedicinsk kompetens hos landstingen. Landstingens ansvar att förebygga ohälsa avser så- väl individinriktade som samhällsinriktade insatser.

Landstingen bör i sitt samhällsmedicinska arbete stimulera utvecklingen av hälsopolitiska handlingsprogram och sektors- program samt metoder för behovsbaserad resursfördelning.

Allt detta arbete kräver kompetens inom miljömedicin, so- cialmedicin, samhälls- och beteendevetenskap, ekonomi samt epidemiologisk metodik … benämner jag detta tvärvetenskapliga kunskapsområde samhällsmedicin. 6

I proposition 1990/91:175 om vissa folkhälsofrågor, framhölls att folk- hälsoarbetet måste bygga på lokalt engagemang, kunskap och samar- bete över sektorsgränser. Vidare anfördes att "ökad jämlikhet skall vara ett överordnat mål vid prioriteringar i folkhälsoarbetet. Därav följer att insatser som medför att de sämst ställdas situation kan förbättras bör

6 Reg. prop. 1984/85:181. 5TVECKLINGSLINJER F¶R H¤LSO OCH SJUKV¥RDEN M M , sid. 51–52.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 91

komma i första hand." 7 I propositionen sades också att hälso- och sjuk- vården har en strategisk betydelse för ett effektivt folkhälsoarbete. Landstingens särskilda kompetens betonades:

Genom ansvaret för hälso- och sjukvården har landstingen byggt upp särskilda kunskaper och kompetens kring ohälsans omfatt- ning, fördelning och orsaker. Dessa kunskaper borde i högre grad än för närvarande också användas i andra samhällssektorers förebyggande arbete. 8

5TV¤RDERING AV DEN SAMH¤LLSMEDICINSKA VERKSAMHETEN OCH FOLKH¤LSOARBETET

I en rapport 1996:6 med titeln Samhällsmedicin och folkhälsoarbete i landstingen 1995 redovisar Socialstyrelsen förhållandena beträffande samhällsmedicin och folkhälsoarbete i samtliga landsting och kommu- ner som inte ingår i landsting fram till april 1995.

I rapporten anges att nästan alla landsting och kommuner som inte ingår i landsting har samhällsmedicinska enheter eller motsvarande. Det finns en tendens till att samhällsmedicinsk kompetens knyts när- mare den centrala landstingsledningen. Detta återspeglar enligt Social- styrelsen en utvidgning av verksamhetsområdet till ett vidare perspek- tiv på folkhälsofrågorna än dem som enbart berör hälso- och sjukvår- den.

FoU-verksamhet och samarbete med universitet och högskolor är omfattande. Egna FoU-enheter finns i ett 20-tal landsting och nästan alla landsting uppger att samarbete finns med universitet och högsko- lor. Forskningsanknytning och samarbete gäller t.ex. folkhälsorappor- ter, speciella studier, utvärderingar och utbildningar.

En majoritet av landstingen lägger ned ett stort arbete på befolk- ningsenkäter och folkhälsorapportering. Periodiciteten, omfattningen och karaktären hos folkhälsorapporterna är varierande.

Socialstyrelsen konstaterade i en tidigare rapport 1994:6 om lands- tingens folkhälsoansvar under åren 1990–1993 att inga landsting hade strategier för att utjämna ojämlikhet i hälsa mellan olika sociala grup- per. Enligt den senare rapporten uppger mer än hälften av landstingen att jämlikhetsstrategier finns. Strategierna handlar enligt Socialstyrelsen emellertid mer om kartläggningar av ojämlikhet än om åtgärder för att komma till rätta med skillnaderna.

7Reg. prop. 1990/91:175. /M VISSA FOLKH¤LSOFR¥GOR , sid. 1.

8A.a., sid. 66.

92 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

Nästan alla landsting har särskilda handlingsprogram och folk- hälsomål för att minska riskfaktorer och särskilda sjukdomar i resp. landstingsområde. Programmen och målen har ofta enligt Socialstyrel- sen en traditionell inriktning i fråga om områden, dvs. de berör olycks- fall och skador, alkohol och droger, hjärt- och kärlsjukdom, sex och samlevnad, etc. Landstingen har redovisat ett 150-tal folkhälsoprojekt av övergripande karaktär där flerparten bedrivs inom områdena olycks- fall och skador, hjärt- och kärlsjukdom samt tobak och alkohol.

Övergripande kvalitetsmål för det föreb yggande folkhälsoarbetet finns endast hos ett fåtal landsting, men intresset för kvalitetssäkring ökar.

När det gäller budget och finansiering tycks folkhälsoarbetets resur- ser ha värnats i hög utsträckning trots en allt snävare total hälso- och sjukvårdsbudget. Orsaken antas vara dels en tydlig politisk vilja att stödja folkhälsoarbetet, dels att arbetet kräver en minsta s.k. kritisk massa av personer för att fungera.

Sammansättningen av personal och kompetens varierar mycket vid de samhällsmedicinska enheterna. Skälet är bl.a. att folkhälsoarbetets inriktning och organisation är olika i olika landsting. Den samhällsme- dicinska enhetens uppgift är i flertalet landsting att vara kunskapskälla, metodutvecklare, utbildare och informationsenhet både internt och ex- ternt. Vidare skall en sådan enhet initiera, stödja och stimulera folkhäl- soarbetet på lokal nivå. För dessa uppgifter har endast få landsting den ideala tillgången till kompetens. En sådan täcker enligt Socialstyrelsen in social-, allmän-, miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik, hälsoekonomi, hälsoplanering och beteendevetenskap.

4.3.2Landstingens hälso- och utvecklingsplanering

I avsnittet redogörs för landstingens arbete under senare år med ut- veckling av folkhälsoprogram och primärpreventiva insatser. Vidare redogörs för landstingens övriga verksamheter och regionala utveck- lingsroll.

"ETYDELSEFULLA H¤LSOPOLITISKA PROGRAM HAR UTVECKLATS

Landstingen har under senare år i flertalet fall tagit fram hälsopolitiska mål och program som utgör en god grund för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete både i egen regi och i samverkan med kommuner och organisationer. Här ges några exempel.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 93

–STERG¶TLANDS L¤NS LANDSTING antog år 1995 ett hälsopolitiskt hand- lingsprogram som bl.a. betonar insatser för att minska skador, rökning, alkoholberoende och sjukdomar i rörelseorganen. I programmet anges hur landstinget skall bli ett hälsolandsting och hur regionsjukhuset skall utvecklas till ett s.k. hälsofrämjande sjukhus enligt de kriterier

som WHO har utarbetat.

–REBRO L¤NS LANDSTING har en organisation med regionala hälsopla- nerare som arbetar aktivt med att stödja kommunernas lokala hälsopla- nerare. Landstinget har startat ett programarbete för att göra länet till ett folkhälsolän. Arbetet är organisationsöverskridande och inriktat på att utveckla folkhälsoarbetet i länet genom en process där visionära resp. mätbara mål tas fram och där detaljerade program för olika

sakområden utvecklas.

,ANDSTINGET I 5PPSALA L¤N betonar i sitt hälsopolitiska program från år 1995 betydelsen av att utveckla metoder för hälsokonsekvensanaly- ser av politiska beslut och åtgärder med inriktning på bl.a. tobak, kost och fysisk aktivitet. Syftet med insatserna inom dessa områden är att

förebygga bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar och cancersjukdomar. ,ANDSTINGET I 6¤STERBOTTEN har bedrivit hjärt- och kärlförebyggande

arbete sedan mitten av 1980-talet med utgångspunkt från primärvården och med alla länets kommuner involverade. Utvärdering av arbetet har genomförts med avseende på i huvudsak en av kommunerna (Norsjö) och har presenterats i hittills fyra doktorsavhandlingar. I den senaste avhandlingen visas att den beräknade risken för att dö i hjärtinfarkt har minskat bland korttidsutbildade personer under den tioårsperiod som studerats. Landstingets profil i folkhälsoarbetet har en stark forsknings- anknytning och betoning på metoder som kan utvärderas. Ett pro-

gramarbete pågår som bygger på vunna erfarenheter.

,ANDSTINGET I 6¤STERNORRLAND har ett särskilt folkhälsolandstingsråd och har primärvårdsanställda hälsoplanerare som aktivt medverkar i det lokala folkhälsoarbetet. Landstinget och kommunerna i länet betonar vikten av stödjande miljöer för hälsa. Denna inriktning har uppmärk- sammats både i Sverige och internationellt efter genomförandet av världskonferensen om hälsa och miljö i Sundsvall år 1991. I det aktu- ella hälsopolitiska programmet anger landstinget bl.a. folkhälsoveten- skaplig kompetens som en strategisk faktor för att föra folkhälsoarbetet

framåt.

Även 3TOCKHOLMS L¤NS LANDSTING har ett folkhälsolandstingsråd. Det förebyggande arbetet är i länet d ecentraliserat till områdesbaserade folkhälsoenheter och folkhälsogrupper. Verksamheten bedrivs bl.a. i form av särskilda hälsoprogram, t.ex. mot HIV/AIDS, diabetes, psykisk ohälsa samt med inriktning på tobaks- och cancerprevention.

94 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

'¤VLEBORGS L¤NS LANDSTING har en strategi kallad Folkhälsa 2000. Det övergripande målet är jämlikhet i hälsa. Bl.a. prioriteras insatser för att förbättra hälsans villkor bland barn och ungdom, minska användning av tobak och missbruk av alkohol, föreb ygga HIV/STD, självmord och olycksfall samt främja sådana matvanor som är

hälsosamma.

,ANDSTINGET 3KARABORG har en långsiktig folkhälsostrategi som har uppmärksammats såväl nationellt som internationellt, särskilt när det gäller skadeförebyggande arbete. Folkhälsoarbetet drivs med utgångs- punkt från en gemensam organisation, Folkhälsocentrum, som är un- derställd landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. Landstinget har också gått i bräschen för ett politiskt styrt primärvårdsarbete och har medverkat i utvecklingen av ett samarbete kring folkhälsofrågorna i

landstingsområdets alla kommuner.

2EGIONF¶RBUNDET 3K¥NE och delegerade som förbereder det nya Skånelandstingets etablering år 1999 anger i sitt utvecklingsprogram att insatser för folkhälsan skall ses som en regional utvecklingsfråga och inte enbart som en fråga för hälso- och sjukvårdssektorn. För att minska sociala skillnader i ohälsa betonas att det är viktigt att stärka och stödja individer och familjer, skapa lokala miljöer för en god häl- soutveckling och förbättra utsatta gruppers tillgång till samhällelig

service.

+OMMUNALF¶RBUNDET 6¤STRA '¶TALAND och delegerade som förbere- der det nya landstingets etablering i Västra Götalands län år 1999 har inrättat ett politiskt folkhälsoutskott och flera kompetensgrupper där de senare samordnas av en folkhälsodirektör. Arbetet i grupperna är in- riktat på bl.a. ohälsoeffekter av arbetslöshet, hälsopolitiska jämlikhets- strategier, förebyggande av skador samt insatser bland barn och ung- dom.

Utvecklingen av nämnda program innebär att viktiga primärpreven- tiva insatser har definierats. Sakområdena gäller förebyggande insatser med avseende på sexuellt överförbara sjukdomar som t.ex. HIV/AIDS, skador inkl. misshandel av barn och kvinnor och andra våldsberoende skador, självmord, allergier, diabetes, alkoholmissbruk, narkotika, rök- ning, kost och motionsvanor, etc. Vidare innefattas i utvecklingspro- cessen av programmen att formerna för hälso- och sjukvårdens med- verkan i folkhälsoarbetet har utvecklats. Politiskt har en förankring skett genom att måldokumenten har varit föremål för politiska beslut och genom tillsättning av särskilda folkhälsolandstingsråd och politiskt tillsatta folkhälsoutskott. På verkställandeplanet har organisationen för- ändrats i vissa fall genom inrättande av särskilda sekretariat eller funk- tioner för utveckling och samordning av landstingens folkhälsoarbete och genom att ansvar har preciserats på tjänstemannaplanet för folkhäl-

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 95

sodirektörer, hälsoplanerare och folkhälsoansvariga inom primärvår- den.

,ANDSTINGENS REGIONALA UTVECKLINGSROLL OCH H¤LSOFR¥GORNA

Till regionala utvecklingsfrågor brukar räknas sådana som avser nä- ringsliv och sysselsättning, miljö, kommunikationer, hälso- och sjuk- vård, utbildning och forskning, kultur och turism. 9 Universitet och hög- skolor har ansvar för den högre utbildningen och forskningen medan länsstyrelser och statliga regionala sektorsorgan har ansvar för att främja näringsliv och sysselsättning. Länsstyrelserna har även till upp- gift att utöva tillsyn över miljöfrågorna i länen. Länsstyrelsernas upp- gifter redovisas närmare i nästa avsnitt med särskild inriktning på folk- hälsoaspekter.

Flertalet av övriga regionala verksamheter har landstingen ansvar för. Det gäller hälso- och sjukvård och tandvård, högskoleutbildning inom delar av vårdområdet och kollektivtrafik. Ansvaret för kollektiv- trafikfrågorna delas ofta med kommunerna i resp. landstingsområde. Landstingen arbetar också med kultur- och miljöfrågor. Miljöengage- manget har sin utgångspunkt i dels ett lagreglerat ansvar för den egna verksamhetens miljö, dels ett ansvar att verka för en god hälsa hos hela befolkningen enligt hälso- och sjukvårdslagen resp. smittskyddslagen.

Riksdagen har med anledning av prop. 1996/97:36 och prop. 1996/97:108 beslutat om försöksverksamheter i fyra län med överfö- rande av det s.k. regionala utvecklingsansvaret m.m. från länsstyrelsen till ett regionalt självstyrelseorgan. Besluten innebär att i Kalmar, Gotlands och Skåne län skall detta organ

·från länsstyrelsen överta ansvaret för det sektorsövergripande arbe- tet med att utarbeta en strategi för länets långsiktiga utveckling (det regionala utvecklingsansvaret),

·från länsstyrelsen överta ansvaret för frågor om länsplaner för re- gional transportinfrastruktur,

·från Statens kulturråd överta befogenheten att besluta om fördel- ningen av vissa statsbidrag till regionala kulturinstitutioner, samt

·besluta om användningen av vissa regionalpolitiska och andra ut- vecklingsmedel.

I Västra Götalands län skall det regionala självstyrelseorganet endast överta uppgifterna enligt punkterna ett, två och fyra. Försöksverksam- heten skall pågå för samtliga fyra försökslän till utgången av år 2002.

9 SOU 1995:27. 2EGIONAL FRAMTID. Slutbetänkande av Regionberedningen.

96 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

Som har framgått av föregående avsnitt pågår arbete inom Region- förbundet Skåne och Kommunalförbundet Västra Götaland med att göra folkhälsofrågorna till en del av de övergripande regionala frå- gorna. Fortfarande är utgångspunkten landstingens hälso- och sjuk- vårdsansvar men insatser för folkhälsan belyses som en regional ut- vecklingsfråga och inte enbart som en fråga för hälso- och sjukvårds- sektorn. Landstingens engagemang i miljöfrågorna lyftes på motsva- rande sätt fram som regionala utvecklingsfrågor med betydelse både för miljön i sig och för folkhälsan.

4.3.3Länsstyrelsernas roll

Länsstyrelsen har regionala utvecklingsuppgifter och är tillsynsmyn- dighet enligt miljöskyddslagen, hälsoskyddslagen, lagen om kemiska produkter, plan- och bygglagen, alkohollagen, socialtjänstlagen m.fl. lagar. Länsstyrelsen skall enligt sin instruktion

·noga följa länets behov,

·främja länets utveckling och befolkningens bästa,

·verka för att de nationella målen inom olika samhällssektorer får genomslag i länet,

·svara för den statliga förvaltningen i länet, i den mån inte någon an- nan myndighet har ansvar för särskilda förvaltningsuppgifter.

Länsstyrelsen skall särskilt

·med beaktande av fastställda nationella mål verka för att statlig, kommunal och landstingskommunal verksamhet i länet samordnas och anpassas efter de övergripande miljö- och regionalpolitiska målen samt kravet på en långsiktig, god hushållning med naturresur- serna,

·samordna de olika sektorerna inom länsstyrelsens ansvarsområde och därvid beakta de aspekter som är av betydelse för den regionala utvecklingen,

·följa upp och utvärdera insatser inom olika samhällssektorer med såväl ett nationellt som ett samlat regionalt perspektiv,

·genomföra eller hos regeringen eller dess myndigheter föreslå så- dana åtgärder som är nödvändiga eller lämpliga för länets utveck- ling,

·underrätta regeringen om vad som är särskilt viktigt för regeringen att få veta om länet och händelser som inträffat där.

Länsstyrelserna har på länsnivån hand om merparten av myndighets- uppgifterna inom miljö- och hälsoskyddet. Tillsynen inom arbetarskyd-

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 97

det svarar dock Yrkesinspektionen för. Förutom det regionala till- synsansvaret enligt hälsoskyddslagen och miljöskyddslagen gäller ett motsvarande ansvar för områden som livsmedelskontroll, plan- och byggväsendet, kommunikationerna, hushållningen med naturresurser och naturvården.

Alkohollagen som trädde i kraft år 1995 innebar ett nytt system för tillståndsgivning och tillsyn inom alkoholområdet. Hanteringen av ser- veringstillstånd för restauranger fördes över från länsstyrelserna till kommunerna. Kommunerna gavs även huvudansvaret för den direkta tillsynen av restaurangerna och rätten att besluta om återkallelse av till- stånd, varningar m.m.

Genom det nya regelsystemet inom alkoholområdet har länsstyrel- sernas roll ändrats från att ha haft ett direkt ansvar till att bli en regional tillsynsmyndighet med uppgift att ge råd och stöd till kommunerna och övervaka deras verksamhet samt systematisera, sammanställa och analysera utvecklingen av alkoholhanteringen i resp. län. I uppgifterna ingår att verka för att kommunerna utarbetar alkoholpolitiska program som kan bilda grund för resp. kommuns samlade insatser inom alkoholområdet.

I den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogföreb yggande insatser som lades fram år 1995 betonas vikten av en regional och lokal kraftsamling i det förebyggande arbetet. Länsstyrelsernas roll är att verka för en regional samordning av detta arbete. Den vanligaste for- men för samråd är de s.k. länssamrådsgrupperna för drogföreb yggande arbete i vilka ingår länsstyrelsen, landstinget, länspolismyndigheten, kommunernas länsförbund och representanter för Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. I samrådsgrupperna ingår vanligtvis också representanter för nykterhetsrörelsen och idrottsrörelsen. Sam- rådsgrupperna initierar projekt och utbildningsinsatser inom drogområ- det m.m.

Länsstyrelsernas tillsynsansvar med avseende på socialtjänstlagen omfattar bl.a. att följa socialnämndernas tillämpning av lagen, infor- mera och ge råd till allmänheten om frågor som rör lagen, biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan samt även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter.

Länsstyrelserna har sedan år 1994 disponerat projektmedel för ut- veckling av den öppna vården för missbrukare. Inriktningen har varit att skapa alternativ till institutionsvård för de tyngst belastade missbru- karna och ungdomarna. För år 1997 utvidgades ändamålet med medlen till att omfatta även föreb yggande insatser inom alkohol- och drogom- rådet. Socialstyrelsen disponerade 50 miljoner kronor under år 1997 för utvecklingsmedel som fördelades av länsstyrelserna.

98 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

4.3.4Folkhälsovetenskaplig utbildning

Flera ämnen och vetenskapsgrenar har betydelse i ett folkhälsopers- pektiv. Det gäller t.ex. sociologi, statsvetenskap och ekonomi inom samhällsvetenskapen, psykologi inom beteendevetenskapen samt epi- demiologi och biomedicin inom den medicinska vetenskapen. Någon beskrivning av dessa ämnen och vetenskaper görs inte här. I stället koncentreras redovisningen till den utbildning som ges i folkhälsove- tenskap. Folkhälsovetenskap är en vetenskapsgren som använder sig av resultat från bl.a. de tidigare nämnda vetenskaperna och ämnena.

Folkhälsovetenskaplig utbildning som omfattar alla stadier från grundutbildning till forskning finns ännu inte i Sverige. Som påb ygg- nad på andra utbildningar finns vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg en möjlighet att ta en mastersexamen resp. en doktorsexamen i folkhälsovetenskap. En påbyggnad upp till mastersnivån tillhandahålls även av Karolinska institutet i Stockholm och Blekinge internationella hälsohögskola i samverkan med Samhällsmedicinska institutionen vid Lunds universitet. Institutionen för epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå universitet har en påbyggnadsutbildning som avser att ge behörighet på såväl magister- som licentiat- och doktorsnivån. Även vid Linköpings universitet kan en magistergrad tas

i folkhälsovetenskap.

Under senare år har flera initiativ tagits för att få till stånd en folk- hälsovetenskaplig grundutbildning. Karolinska institutet redovisade under år 1997 en utredning av förutsättningarna för att etablera en "School of Public Health". Mot bakgrund av utredningen har beslut fattats om att starta en folkhälsovetenskaplig grundutbildning vid insti- tutet fr.o.m. hösten 1998. Forskarutbildningen b yggs vidare ut till att omfatta även doktorsnivån. I grund- resp. forskarutbildningen integre- ras biomedicinska, socialmedicinska samt beteende- och samhällsmedi- cinska perspektiv. Ett liknande förslag med tillhandahållande av grundutbildning upp till magisternivån håller på att utarbetas vid den nya högskolan i Malmö med planerad start hösten 1999. Enligt pla- nerna skall samverkan ske med bl.a. universitet i Danmark. Även Mälardalens högskola och Hälsohögskolan i Jönköping har beslutat att starta folkhälsovetenskapliga grundutbildningar fr.o.m. hösten 1998.

Utbildningar med inriktning mot hälsoområdet finns även i ett antal andra kommuner i landet, t.ex. Sundsvall, Gävle–Sandviken, Uppsala, Örebro, Borås, Halmstad och Kristianstad. Vissa av utbildningarna är inriktade mot hälsopedagogik eller hälsoutveckling medan andra till- handahåller undervisning i ämnen som är mer naturvetenskapligt orienterade. Även vissa vårdhögskolor har utbildningar som omfattar folkhälsoarbete.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 99

Som framgår av redovisningen pågår en utbyggnad av den folkhäl- sovetenskapliga utbildningen i landet. Det kan antas att denna utbild- ning successivt blir ett allt viktigare instrument i den regionala och lo- kala utvecklingen av folkhälsoarbetet. Den folkhälsovetenskapliga forskningen finns än så länge enbart företrädd i de traditionella univer- sitetsorterna och kan därför inte redovisas som utvecklingskraft ur ett specifikt regionalt perspektiv. Finansieringen av folkhälsovetenskaplig forskning sker genom statliga fakultetsanslag till universiteten, statlig ersättning till landstingen för den kliniska utbildning och forskning som sker inom resp. landstings organisation, anslag från landsting och kommuner enligt hälso- och sjukvårdslagen samt externa forsknings- medel, t.ex. genom de statliga forskningsråden och Folkhälsoinstitutet. Aktuella förhållanden beträffande forskningen redovisas i viss omfatt- ning i samband med genomgången i nästa avsnitt av bl.a. de olika forskningsrådens verksamhet.

4.4Nationellt folkhälsoarbete

Ett stort antal statliga myndigheter har verksamheter som är av stor betydelse i ett folkhälsoperspektiv. I det följande redovisas först några allmänna uppgifter om statens roll i folkhälsoarbetet. Därefter beskrivs översiktligt några myndigheter som har viktiga roller, inkl. sådana som har uppdrag att finansiera folkhälsovetenskaplig forskning. Vidare re- dovisas samverkan mellan myndigheterna genom Generaldirektörs- gruppen för folkhälsofrågor. Avsnittet avslutas med en beskrivning av nationella nätverk och organisationer som har betydelse i folkhälso- arbetet.

4.4.1Staten har flera roller inom folkhälsoområdet

Staten har flera roller. En av dessa är att utforma en hälsopolitik som syftar till att skapa förutsättningar för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har vidare till uppgift att understödja kvalitetsutvecklingen ge- nom FoU-insatser, uppbyggnad och drift av nationella register samt genom att lämna bidrag till finansiering av olika försöksverksamheter etc. En annan uppgift är att via lagstiftning stödja och sätta ramar för folkhälsoarbetet. Ytterligare en uppgift är att bedriva tillsyn över att folkhälsoarbetet genomförs enligt de intentioner som har beslutats av statsmakterna.

100 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

4.4.2Folkhälsoaspekter ingår i många myndigheters arbete

Här beskrivs några för folkhälsoarbetet viktiga myndigheter och deras uppgifter.10 Naturligtvis finns även andra myndigheter som har verk- samheter som anknyter till folkhälsoområdet men en prioritering har varit nödvändig. Redovisningen görs i alfabetisk ordning.

!RBETARSKYDDSSTYRELSEN

Arbetarskyddsstyrelsen är den centrala förvaltningsmyndigheten för arbetsmiljö- och arbetstidsfrågor och chefsmyndighet för Yrkesinspek- tionen. Arbetarskyddsstyrelsen har till uppgift att inom arbetsmiljöom- rådet bl.a.

·leda, samordna och utveckla verksamheten inom ansvarsområdet,

·ha den centrala tillsynen över arbetsmiljö- och arbetstidslagstift- ningen,

·meddela föreskrifter och allmänna råd,

·producera och sprida information,

·ansvara för ett informationssystem om arbetsskador.

Arbetsmiljölagen (1977:1160) reglerar skydd mot ohälsa och olycksfall i arbetet. Lagen kompletteras med föreskrifter om tekniska, fysikaliska, kemiska, biologiska, ergonomiska, psykologiska och sociala arbets- miljöfrågor.

!RBETSLIVSINSTITUTET

Arbetslivsinstitutet är ett nationellt centrum för forskning inom områ- dena arbetsmiljö, arbetsorganisation och arbetsmarknad. Andra viktiga arbetsuppgifter är utveckling, utbildning, information, dokumentation och internationellt samarbete. Institutet bedriver forskning och utveck- ling inom följande områden:

·arbetsmarknad och arbetsrätt,

·arbetsorganisation, ergonomi och teknik,

·arbetsmedicin, särskilt allergi och belastningsskador

·psykosociala arbetshälsofrågor,

·kemiska och fysikaliska riskfaktorer.

10 Källor för presentationen är förordningar med instruktioner för myndigheterna, regleringsbrev för myndigheterna samt information från myndigheterna beträffande verksamheterna.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 101

Arbetslivsinstitutet skall genomföra och stödja utveckling i arbetslivet genom att medverka till regionala satsningar och stödja arbetslivsut- veckling i företag och förvaltningar m.fl.

"ARNOMBUDSMANNEN

Barnombudsmannens huvuduppgift är att ha tillsyn över barns och ungdomars intressen med referens till FN:s konvention om barnets rättigheter. Detta gäller inte minst barn med behov av särskilt stöd. En annan viktig uppgift för ombudsmannen är att informera barn och ung- domar om deras rättigheter. Ombudsmannen skall också koordinera offentliga insatser för barns säkerhet.

Insatserna från ombudsmannen har under de senaste åren varit in- riktade på bl.a.

·information om FN:s konvention om barnets rättigheter,

·mobbning i och utanför skolan,

·situationen för flyktingbarnen,

·sociala förhållanden för barn och ungdomar i samhället.

"OVERKET

Boverket är central förvaltningsmyndighet för frågor om byggd miljö och hushållning med naturresurser, fysisk planering, byggande och bo- ende. Boverket är tillsynsmyndighet för verksamhet enligt plan- och bygglagen, lagen om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk m.m. och lagen om hushållning med naturresurser.

När det gäller insatser för människors hälsa är Boverkets ansvar för samhällskraven vid nybyggnad och ändring av byggnad av störst in- tresse. Myndigheten skall genom föreskrifter verka för att b yggnader uppförs och utrustas resp. b yggs om så att de kan brukas utan att på- verka människors hälsa negativt. Vidare arbetar verket genom infor- mation till byggbranschen, kommuner och enskilda med frågor om hur en god inomhusmiljö kan säkerställas. Samverkan sker i detta avseende med andra statliga centrala och regionala myndigheter.

Boverket har byggt upp den obligatoriska ventilationskontroll som riksdagen beslutade om år 1991. Verket har vidare ansvar för statliga medel för bostadsförsörjningen och för särskilda medel för att förbättra inomhusmiljön.

102 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

&OLKH¤LSOINSTITUTET

Folkhälsoinstitutet är ett nationellt organ med uppgift att föreb ygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Insti- tutet har inga tillsynsfunktioner. Det övergripande målet för institutet är att främja likvärdiga förutsättningar för en god hälsa för hela befolk- ningen. För att skapa sådana förutsättningar skall institutet särskilt be- akta de faktorer som påverkar hälsoutvecklingen hos de grupper som är mest utsatta för hälsorisker.

I arbetet med att få till stånd förbättringar i hälsan för utsatta grup- per skall Folkhälsoinstitutet dels stödja lokalt och regionalt folkhälso- arbete i kommuner och landsting samt i företag, organisationer och ut- bildningsväsende, dels främja samarbete på nationell nivå mellan olika organ för att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan. Institu- tet skall särskilt

·följa utvecklingen av folkhälsan och de förhållanden som berör denna samt ta de initiativ som utvecklingen ger anledning till,

·tillsammans med andra förse regeringen med underlag som belyser hälsokonskvenserna av planerade beslut,

·utveckla, ställa samman och sprida kunskap om och erfarenheter av åtgärder som har betydelse för att förbättra folkhälsan,

·ta initiativ till försöksverksamhet och utvecklingsarbete, omvandla forskningens resultat till praktisk tillämpning och förmedla kontakt mellan forskare och praktiskt verksamma,

·aktivt medverka i det internationella folkhälsoarbetet.

Folkhälsoinstitutets verksamhet består av tre verksamhetsgrenar: natio- nellt folkhälsoarbete, lokalt folkhälsoarbete samt forskning och utveck- ling. Verksamhetsgrenarna är i sin tur indelade i tio områden. Dessa är Alkohol, narkotika och övrigt drogberoende, Allergi, HIV/STD, sex och samlevnad, Tobak, Skador, Fysisk aktivitet och kost, Barn och ungdom, Kvinnor, Äldre samt Invandrare.

Institutet verkar för att få till stånd en starkare koppling mellan miljö- och folkhälsoarbetet. Detta gäller i synnerhet för allergipro- grammet, tobaksprogrammet och skadeprogrammet.

&ORSKNINGSR¥DSN¤MNDEN

Forskningsrådsnämnden har till uppgift att ta initiativ till och stödja forskning främst inom områden som är angelägna från samhällets syn- punkt. Nämnden skall härvid beakta behovet av tvär- och mångveten- skaplig forskning.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 103

Nämnden skall särskilt bl.a.

·främja samordning och samarbete mellan forskningsråden inom Social-, Utbildnings-, Jordbruks- och Näringsdepartementets verk- samhetsområden,

·främja samarbetet mellan forskningsråden å ena sidan och andra myndigheter och organ å andra sidan i frågor som avser initiativ till forskning, vetenskaplig bedömning av forskning eller finansiering av forskning,

·fördela medel till forskning och därmed sammanhängande verksam- het,

·fördela medel till dyrbar vetenskaplig utrustning,

·svara för en allmän och övergripande information om forskning och forskningsresultat,

·främja jämställdhets-, kvinno- och genusforskning,

·främja internationellt forskningssamarbete på sådana områden där inte någon annan myndighet har detta som uppgift.

Forskningsrådsnämnden stödjer för närvarande tvärvetenskaplig forsk- ning om självuppskattad hälsa, familjehälsa och folkhälsoepidemiologi.

)NSTITUTET F¶R MILJ¶MEDICIN

Institutet för miljömedicin (IMM) är en särskild inrättning vid Karolinska institutet. IMM har till uppgift att bedriva forskning och utbildning samt att utföra undersökningar och utredningar inom fysika- lisk och kemisk miljömedicin samt inom hälsoskyddet. Institutet har inga tillsynsuppgifter. IMM skall särskilt

·samverka med och biträda myndigheter, institutioner och organisa- tioner i syfte att åstadkomma ett effektivt utnyttjande av de samlade resurserna inom området för institutets verksamhet,

·på grundval av forskning utveckla metoder av betydelse för verk- samhetsområdet,

·förse myndigheter med underlag för åtgärder som är ägnade att för- bättra de miljömedicinska förhållandena i landet,

·följa, stödja och delta i det internationella arbetet inom miljömedici- nen.

Institutet skall i första hand utföra undersökningar och uppdrag som begärs av myndigheter och främst tillgodose myndigheternas behov av utredningsunderlag. Institutet skall särskilt beakta Socialstyrelsens be- hov av underlag för rapporter om folkhälsan.

104 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

+ONSUMENTVERKET

Konsumentverket är central förvaltningsmyndighet för konsumentfrå- gor och har huvudansvar för att genomföra den statliga konsumentpoli- tiken. Konsumentverkets generaldirektör är också konsumentombuds- man (KO).

Övergripande mål för verksamheten är att

·ge hushållen goda möjligheter att utnyttja sina ekonomiska och andra resurser effektivt,

·ge konsumenterna en stark ställning på marknaden,

·skydda konsumenternas hälsa och säkerhet,

·medverka till att sådana produktions- och konsumtionsmönster ut- vecklas som minskar påfrestningarna på miljön och bidrar till en långsiktigt hållbar utveckling.

Konsumentverket arbetar för att tillverkarna redan från början skall göra så bra och säkra varor som möjligt. För att understödja detta ge- nomför verket bl.a. provning av produkters kvalitet och funktion och deltar i internationellt standardiseringsarbete.

KO företräder konsumenternas intressen gentemot företag och för konsumenternas talan i domstol. KO har uppgifter enligt marknadsfö- ringslagen (1995:450), lagen (1994:1512) om avtalsvillkor i konsu- mentförhållanden och produktsäkerhetslagen (1988:1604). Bl.a. pro- duktsäkerhetslagen ger KO möjlighet att kräva förbud mot varor och tjänster som kan skada liv och hälsa.

-EDICINSKA FORSKNINGSR¥DET

Medicinska forskningsrådets (MFR) uppgift är att stödja grundforsk- ning inom områdena medicin, farmakologi, odontologi och veterinär- medicin. Den forskning rådet stödjer skall vara grundläggande, lång- siktig och av hög kvalitet.

Den medicinska forskningen har haft stor betydelse för framstegen inom svensk hälso- och sjukvård och för utvecklingen inom den svenska läkemedelsindustrin. Största delen av den medicinska forsk- ningen i Sverige utanför läkemedelsindustrin utförs av vetenskapliga institutioner vid universitet och universitetssjukhus. Medicinsk forsk- ning utförs också inom vissa statliga myndigheter. Huvuddelen av den forskning MFR stödjer är initierad av forskarna själva men MFR kan också styra resurser till områden som anses angelägna för samhället eller ur forskningens perspektiv. Under den senaste femårspersioden har rådet stött forskning inom följande områden: de äldres hälso- och

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 105

sjukvård, folkhälsovetenskap, HIV- och AIDS-forskning, amalgam och andra dentalområden, det mänskliga genomet samt proteinkemi och glykobiologi.

2IKSF¶RS¤KRINGSVERKET

Riksförsäkringsverket är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen och anslutande försäkringssystem. Till försäkringsområdet hör bl.a. sjukförsäkring och föräldraförsäkring, folkpension och allmän tilläggspension, delpension, arbetsskadeförsäkring, allmänna barn- bidrag och bidragsförskott, kontant arbetsmarknadsstöd och bidrag vid arbetsmarknadsutbildning.

Verket svarar för den centrala ledningen och för tillsynen av de all- männa försäkringskassornas verksamhet. De allmänna försäkringskas- sorna är 25 till antalet och handlägger enskilda ärenden inom socialför- säkrings- och bidragssystemet på regional och lokal nivå. Riksförsäk- ringsverket skall särskilt bl.a.

·verka för att socialförsäkrings- och bidragssystemet tillämpas lik- formigt och rättvist,

·meddela de föreskrifter och allmänna råd som fordras för tillämp- ning av lagstiftningen och för säkerställande av en effektiv re- sursanvändning och administration,

·se till att allmänheten får en tillfredsställande service och informa- tion om trygghetsanordningarna,

·ansvara centralt för informations- och utbildningsverksamheten på området,

·följa utvecklingen av de olika grenarna inom trygghetssystemet och utvärdera trygghetsanordningarnas effekter för individ och sam- hälle.

Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna har ansvar för samordning av rehabilitering av enskilda. Verket och kassorna arbetar också förebyggande i direktkontakt med företrädare för företag och förvaltningar om arbetsförhållanden. För att bl.a. följa och utvär- dera trygghetsanordningarnas effekter samlar Riksförsäkringsverket statistik i tre typer av register; bidragsregister, pensionsregister och re- gister för sjukfallsstatistik.

106 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

2¥DET F¶R ARBETSLIVSFORSKNING

Rådet för arbetslivsforskning är landets centrala myndighet för plane- ring, initiering och stöd till forskning och utveckling inom arbets- livsområdet. Rådet skall bidra till att utveckla en god arbetsmiljö, en effektiv arbetsorganisation och en arbetsmarknad som är tillgänglig för alla. Rådet skall särskilt

·svara för att den av rådet finansierade verksamheten följs upp och utvärderas,

·stödja långsiktig kunskapsuppb yggnad med mångvetenskaplig in- riktning,

·främja forskning om kvinnors villkor i arbetslivet,

·informera om sin verksamhet och resultaten av den forskning och det utvecklingsarbete som rådet stödjer,

·främja internationellt samarbete och erfarenhetsutbyte.

3KOLVERKET

Skolverket är central förvaltningsmyndighet för det offentliga skolvä- sendet och för den av det allmänna anordnade förskoleverksamheten och skolbarnsomsorgen (barnomsorgen) i den utsträckning något annat inte är föreskrivet.

Skolverket skall bl.a.

·följa upp och utvärdera skolväsendet och barnomsorgen,

·utveckla, kontrollera och stödja kvalitetssäkringsarbete i skolväsen- det och barnomsorgen,

·sammanfatta och publicera resultaten av sitt arbete med uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och tillsyn,

·främja utvecklingen av skolväsendet och barnomsorgen samt utar- beta kommentarmaterial och allmänna råd som stöd till det lokala utvecklingsarbetet,

·främja kompetensutveckling av skolväsendets och barnomsorgens personal inom nationella prioriterade områden och svara för den statliga rektorsutbildningen,

·främja forskning och informera om forskningsresultat,

·inom sitt verksamhetsområde aktivt och medvetet främja flickors, kvinnors, pojkars och mäns lika rätt och möjligheter,

·svara för officiell statistik om skolväsendet.

Skolverket har en långsiktig strategi för arbetet med hälsofrågor i sko-

lan inom	kunskapsområdet "Elevers hälsa". Strategin som betonar
främjande	av det friska har två huvudlinjer. Den första gäller H¤LSOAR

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 107

BETE SOM ETT SAMLAT BEGREPP och inriktar sig på skolans klimat. Den handlar om att bygga en skola som kan skapa lust i lärandet och där

eleverna är delaktiga och präglar undervisningen utifrån sina erfaren- heter och behov. Den andra avser en F¶RDJUPNING INOM OLIKA H¤LSOOM

R¥DEN. Vid sidan om varje hälsoområdes särskilda fakta handlar det om identitetsfrågor och existentiella frågor samt om relationer till föräldrar, kamrater och lärare. Skolverket har tagit fram referensmaterial för stöd till skolans undervisning som lyfter fram de existentiella frågorna och samtalets betydelse.

3MITTSKYDDSINSTITUTET

Smittskyddsinstitutet är central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar och främja skyddet mot sådana sjukdomar. Smittskyddsinstitutet har inga tillsynsuppgifter.

Institutet skall bl.a:

·följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och interna- tionellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa,

·lämna Socialstyrelsen och andra berörda information om det epide- miologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan föranleda,

·följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper efter genomförda vaccinationsprogram och föreslå vaccinations- åtgärder,

·upprätthålla ett för landets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen,

·svara för kvalitetsstöd till landets mikrobiologiska och infektions- immunologiska diagnostik,

·bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smitt- skydddsområdet.

3OCIALSTYRELSEN

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som gäller socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, hälsoskydd, smitt- skydd, stöd och service till vissa funktionshindrade och frågor om alkohol och droger. Socialstyrelsen är vidare tillsynsmyndighet för verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, hälso- skyddslagen, smittskyddslagen, tobakslagen och förordningen om be- kämpningsmedel. Socialstyrelsen har ansvar för central statistik om bl.a. socialtjänst, hälsa, sjukvård och dödsorsaker.

108 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

Socialstyrelsens mål är att verka för en god hälsa, en social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolk- ningen.

I Socialstyrelsens huvuduppgifter ingår bl.a.

·tillsyn av medicinsk och social verksamhet i fråga om kvalitet, säkerhet, samt den enskildes rättigheter,

·uppföljning och utvärdering av socialpolitiken,

·kunskapsförmedling,

·utveckling och utbildning,

·statistiksamordning inom den sociala sektorn,

·epidemiologisk övervakning.

Inom Socialstyrelsen finns bl.a. Epidemiologiskt Centrum (EpC). Det övergripande målet för EpC är att följa, analysera och rapportera om utbredning och utveckling av befolkningens hälsa, sjukdomar, sociala situation, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. EpC skall förse allmänhet, forskare, riksdag och regering m.fl. med underlag inom områdena folkhälso- och sociala förhållanden samt utvärdering av hälso- och sjukvård.

EpC:s arbete inriktas på fem huvudområden:

·registerverksamhet,

·klassifikationsarbete,

·rapportering om folkhälsa och sociala förhållanden,

·FoU-arbete,

·stöd till statistikanvändare.

Register med goda epidemiologiska data är en förutsättning för ana- lysverksamhet. EpC:s arbete inriktas därför på att upprätta enhetliga och ändamålsenliga sjukdomsklassifikationer samt kontrollera kvalite- ten på registren etc. Följande register finns vid EpC: cancerregistret, cancer-miljöregistret, medicinska födelseregistret, missbildningsregist- ret, patientregistret, abortregistret, steriliseringsregistret, amningsregistret, statistik över assisterad befruktning, register över socialbidrag, register över insatser för vuxna missbrukare, register över insatser för barn och unga, dödsorsaksregistret.

I Socialstyrelsens uppgift ingår att vart tredje år publicera en folk- hälsorapport resp. en social rapport.

3OCIALVETENSKAPLIGA FORSKNINGSR¥DET

Socialvetenskapliga forskningsrådets (SFR) uppgift är att främja och stödja betydelsefull grundforskning och tillämpad forskning inom

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 109

socialvetenskap, socialpolitik och folkhälsovetenskap samt att infor- mera om kunskapsläge och aktuell forskning.

Socialvetenskaplig forskning präglas av vetenskaplig bredd och av inriktning mot problem i samhället snarare än av gemensamma teorier. Drygt hälften av de SFR-stödda projekten finns inom institutioner för sociologi, socialt arbete, psykologi, samhällsmedicin och nationaleko- nomi vid universitet och högskolor. Den andra hälften fördelar sig på ett 30-tal institutioner inom flera fakultetsområden. Av anslagna 132 miljoner kronor för budgetåret 1995/96 (18 månader) har 21 procent använts inom området folkhälsa samt hälso- och sjukvård.

SFR har i regleringsbrev för år 1997 givits i uppdrag att i samråd med berörda forskningsråd och andra organ utarbeta ett nationellt forskningsprogram för forskning om ojämlikhet i hälsa. Bakgrunden är de bedömningar som har gjorts av regeringen i den senaste forsknings- politiska propositionen (prop. 1996/97:5).

3TATENS INSTITUT F¶R PSYKOSOCIAL MILJ¶MEDICIN

Statens institut för psykosocial miljömedicin har till uppgift att bedriva och främja forskning i psykosocial miljömedicin. Institutet skall särskilt

·bedriva forskning som är inriktad på praktisk tillämpning inom social-, hälsovårds- och arbetsmarknadsområdena samt på problem med anknytning till dessa områden,

·ägna uppmärksamhet åt teori- och metodutveckling för vetenskaplig forskning inom institutets verksamhetsområde,

·fullgöra forskningsuppdrag för i första hand statliga och kommunala myndigheter och organ samt arbetsmarknadens parter,

·samverka med myndigheter, institutioner och organisationer inom området för institutets verksamhet i syfte att åstadkomma ett effek- tivt utnyttjande av de samlade resurserna för psykosocial miljö- medicinsk forskning,

·biträda Socialstyrelsen i dess utvecklingsarbete inom den psykoso- ciala miljömedicinen,

·verka för att erfarenheter och rön från den psykosociala miljömedi- cinska forskningen blir kända och nyttiggjorda.

3TATENS LIVSMEDELSVERK

Statens livsmedelsverk är central förvaltningsmyndighet för frågor som rör livsmedel och tillsynsmyndighet för verksamhet enligt livs-

110 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

medelslagen. Verkets mål är att tillförsäkra konsumenterna säkra livs- medel av god kvalitet, redlighet i hanteringen av livsmedel och goda matvanor.

Verkets verksamhetsområden gäller normgivning, tillsyn och kon- troll, information och kunskapsuppbyggnad. Normgivningen baseras till stor del på att delta i utvecklingen av EU:s lagstiftning på livsme- delsområdet och att harmonisera de svenska reglerna till EU:s regel- system. Tillsynen och kontrollen består i att stödja och samordna den offentliga livsmedelskontrollen och att bedriva direkt tillsyn av större livsmedelsanläggningar. Genom information strävar verket efter att öka konsumenternas kunskap om samband mellan kost och hälsa. Kun- skapsuppbyggnaden syftar bl.a. till att utveckla metoder för livsme- delskontroll och analys av livsmedel.

3TATENS NATURV¥RDSVERK

Naturvårdsverket är tillsynsmyndighet för verksamhet enligt miljö- skyddslagen, naturvårdslagen, lagen om kemiska produkter, lagen om hushållning med naturresurser och hälsoskyddslagen. Naturvårdsverket skall enligt sin instruktion vara samlande och pådrivande i miljövårds- arbetet både nationellt och internationellt. Verkets arbete syftar till att säkerställa en god miljö och biologisk mångfald.

Naturvårdsverket skall bl.a:

·i förhållande till sektorsmyndigheter samt regionala och lokala myndigheter arbeta med mål, vägledning, samordning och uppfölj- ning som rör miljöarbetet,

·verka för att sprida kunskaper om miljöforskning samt genom miljöövervakning ta fram uppgifter om och belysa miljötillståndet,

·bidra med underlag för svenska ställningstaganden i det internatio- nella miljöarbetet och medverka med expertkunskaper,

·bevaka miljövårdsintressen vid tillämpning av plan- och b ygglagen och lagen om hushållning med naturresurser m.m. samt tillhanda- hålla underlag för tillämpning av dessa lagar,

·verka pådrivande och samordnande i arbetet för ett avfallssnålt samhälle,

·ansvara för officiell statistik.

Naturvårdsverket har definierat fyra skyddsobjekt; skydd av män- niskors hälsa, skydd av den biologiska mångfalden, hushållning med naturresurser och skydd av natur- och kulturlandskapet. Uppgifter som rör miljörelaterade hälsofrågor beräknas ta ca 10 procent av verkets resurser.

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 111

5NGDOMSSTYRELSEN

Ungdomsstyrelsen är en statlig myndighet med uppgift att följa ung- domars levnadsvillkor och utvärdera hur ungdomspolitiken förverkligas på statlig och kommunal nivå. Ungdomsstyrelsen lämnar förslag till åtgärder som kan bidra till att planering och beslut inom olika områden som hälsa, arbetsmarknad, sociala frågor, utbildning och fritid anpassas till ungdomars behov och förutsättningar. Arbetet är sektorsövergri- pande.

Ungdomsstyrelsen fördelar statsbidrag till ungdomsorganisationer och verkar för förnyelse av ungdomsverksamheten inom kommuner och föreningsliv. Ungdomsstyrelsen ansvarar för EU:s utbytesprogram, Ungdom för Europa, och andra former av internationellt ungdoms- arbete.

6¤GVERKET

Vägverket har det centrala ansvaret för utvecklingen av hela väg- transportsystemet, ett s.k. sektorsansvar, där bl.a. trafiksäkerhet och miljöfrågor ingår.

Riksdagen antog mål om trafiksäkerheten redan år 1982. Dessa be- kräftades åren 1988 och 1993 och innebär följande:

·Det totala antalet dödade och skadade i trafiken skall fortlöpande minskas.

·Risken för att dödas och skadas i trafiken skall fortlöpande minskas för alla trafikantkategorier.

·Risken att dödas och skadas i trafiken skall minskas i högre grad för de oskyddade trafikanterna än för de skyddade. Barnens problem skall särskilt beaktas.

Vägverket, Rikspolisstyrelsen och Svenska kommunförbundet har i ett nationellt trafiksäkerhetsprogram för åren 1995–2000 kvanitfierat målet enligt följande:

·Antalet dödade och svårt skadade år 2000 får vara högst 400 resp. 3700. Det totala antalet skadade skall nedbringas till högst 17 000 (polisrapporterade).

Riksdagen antog i oktober 1997 målet att ingen långsiktigt skall avlida eller skadas svårt i vägtransportsystemet, den s.k. 0-visionen. Väg- transportsystemet skall utformas i enlighet med detta mål.

112 !KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET	SOU 1998:43

!POTEKET !"

Apoteken i Sverige drivs av Apoteket AB som har ensamrätt på detalj- handeln med läkemedel i landet.

Apoteket AB har till uppgift att tillgodose allmänhetens och sjuk- vårdens behov av läkemedel så att företaget skapar största möjliga nytta till lägsta möjliga kostnad. Företaget skall även svara för information, rådgivning, utbildning och andra tjänster kring läkemedel. Apoteket AB bedriver också en viss verksamhet när det gäller information och rådgivning inom preventionsområdet.

Apoteket AB har skyldighet att tillhandahålla alla läkemedel – både receptbelagda och receptfria – som är godkända för försäljning i Sverige. Dessutom erbjuder apoteken ett kompletterande sortiment av egenvårdsprodukter.

Apotekens roll är att ge information och råd till såväl läkare som patienter. Apotekspersonalen skall i varje enskilt fall se till att kunden får föreskrivet läkemedel i rätt dos och styrka samt att kunden vet hur det skall användas. Personalen informerar och utbildar också vårdper- sonal och deltar tillsammans med allmänläkare och specialister i läke- medelskommittéer. Apoteket AB producerar varje år Svensk läkeme- delsstatistik och vartannat år Läkemedelsboken.

4.4.3Samverkan ökar effektiviteten och kvaliteten

i	myndigheternas arbete

Folkhälsogruppen avvecklades efter det att Folkhälsoinstitutet inrättats den 1 juli 1992. Efter upphörandet av gruppen tog Folkhälsoinstitutet initiativ till bildandet av Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrågor med generaldirektören för Folkhälsoinstitutet som ordförande. Gruppen har fr.o.m. år 1994 träffats flera gånger per år för redovisning av pågå- ende arbete i resp. myndighet och för gemensamma diskussioner om folkhälsofrågor.

Syftet med GD-gruppen i folkhälsofrågor är att ge möjlighet till ut- byte av information om aktuella planer och skapa förutsättningar för gemensamt agerande och samordning inom folkhälsoområdet.

4.4.4Organisationer och nationella nätverk stimulerar utvecklingen på alla nivåer

Organisationernas och folkrörelsernas betydelse för folkhälsan i ett historiskt perspektiv har beskrivits i kap. 3 med särskild exemplifiering

SOU 1998:43	!KT¶RER OCH ROLLER I FOLKH¤LSOARBETET 113

av nykterhetsrörelsens roll. Dagens ohälsoproblem visar tydligt att det finns uppgifter även för dagens organisationer och folkrörelser när det gäller att samla och förmedla kunskaper samt att på annat sätt bidra till förbättringar av levnadsvanor och livsvillkor.

På den nationella nivån finns ett stort antal organisationer och folk- rörelser som gör viktiga insatser inom folkhälsoområdet. Det gäller organisationer inom alkohol och drogområdet, organisationer inom om- rådet barn och ungdom, bildningsorganisationer, fackliga organisatio- ner, handikapporganisationer, organisationer inom idrott och motion, invandrarorganisationer, organisationer inom kostområdet, kvinno- organsationer, miljöorganisationer, pensionärsorganisationer, organisa- tioner inom tobaksområdet samt organisationer inom området sex och samlevnad.

En väsentlig roll, förutom att ge hemvist åt och stimulera engage- manget hos dem som ingår i organisationerna, är att skaffa och för- medla kunskap och att påverka. Nationella organisationer samlar in erfarenheter hos människor och bearbetar och strukturerar dessa för kommunikation inom och utom den egna organisationen. De söker också kunskap via rapporter och undersökningar och blir experter inom sina resp. områden. Organisationerna och deras medlemmar blir i verk- lig mening sakkunniga, vilket gagnar folkhälsofrågorna och möjlighe- terna att åstadkomma förändringar som är positiva för hälsan hos be- folkningen.

Det finns även nationellt baserade nätverk inom folkhälsoområdet som har viktiga roller. Några av dessa har berörts i tidigare avsnitt i kapitlet. Även nätverken har en väsentlig funktion i att skapa tillhörig- het för medlemmarna och att samla och förmedla kunskap resp. att på- verka. Med avseende på detta ordnar nätverken träffar och arbetssemi- narier samt sprider information.

Kommittén skall arbeta öppet och utåtriktat och ha en bred samver- kan med olika aktörer inom folkhälsoområdet. I det sammanhanget in- tar självfallet organisationerna en central roll. Två initiativ har tagits när det gäller organisationer. Det ena gäller anordnande av hearingar och har syftet att ge kommittén en möjlighet att ta del av aktuell infor- mation om folkhälsoarbetet i organisationerna. Det andra är en inbju- dan till organisationerna att inrätta s.k. skuggrupper för att fortlöpande och samordnat följa kommitténs arbete och lämna synpunkter till kommittén.

SOU 1998:43	115

5Hälsopolitiska mål och strategier – några internationella exempel

)NNEH¥LLET I KORTHET: De hälsopolitiska mål och strategier som tagits fram inom WHO, EU och länder som Finland, Holland, England och USA präglas av stora skillnader såväl när det gäller mål som åtgär- der. EU:s och Englands hälsomål utgår nära nog helt från ett sjuk- domsinriktat perspektiv. De saknar hälsopolitiska jämlikhetsmål och har en stark inriktning mot hälsoupplysning i ett individ- och bete- endeperspektiv.

Det finns anledning att i arbetet med svenska hälsomål och stra- tegier ta del av de erfarenheter som gjorts i fråga om andra länders och internationella organs hälsomål.

5.1WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa

"AKGRUND

WHO har såväl globalt som regionalt tagit fram förslag till hälsopoli- tiska mål och strategier som antagits av medlemsländerna. WHO:s Eu- ropakontor har i många avseenden varit en föregångare i detta arbete när de i början av 1980-talet utarbetade en s.k. Hälsa-för-alla-strategi (Hfa) inriktad mot 38 mål. Denna hälsopolitiska strategi för Europa-

116 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL	SOU 1998:43

regionen – som antogs år 1984 – har direkt och indirekt inspirerat fler- talet medlemsländer att utforma nationella och/eller lokala mål och strategier för folkhälsoarbetet. WHO-strategins största betydelse har sannolikt varit att formulera och konkretisera en vision som utgår från att man kan och bör formulera mål för den framtida hälsoutvecklingen.

Utgår man från dessa hälsopolitiska mål skapas en gemensam referens- ram för nödvändiga multisektoriella insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Det är detta synsätt snarare än precisa målangivel- ser och tydliga åtgärdsprogram som givit – och ger – WHO-strategin dess kraft och hållbarhet i ett europeiskt perspektiv. Den uppföljning av målen som periodiskt görs av medlemsländerna bidrar också i hög grad till att ge denna hälsopolitiska strategi en verklighetsförankring.

År 1991 uppdaterades målen och tidpunkten för måluppfyllelse flyttades fram till år 2000. Det är denna version av den europeiska häl- sopolitiska strategin som redovisas nedan.

En ny version av Hfa-strategin för Europa med en starkare betoning på ohälsans bestämningsfaktorer, håller för närvarande på att utarbetas

i samråd med medlemsländerna. Denna strategi kommer att redovisas för beslut vid regionalkommitténs möte under hösten 1998.

I sammanhanget bör också nämnas att WHO under år 1998 förvän- tas besluta om en ny global Hfa-strategi. Det förslag till ny global stra- tegi som utarbetats innebär i flera avseenden en vidareutveckling av den nu gällande Hfa-strategin från år 1981. I det nya förslaget har bl.a. ökad tyngd lagts på frågor om jämlikhet i hälsa, samtidigt som strategin tillförts ett genderperspektiv.

–VERGRIPANDE M¥L

WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa utgår från bl.a. följande övergripande mål och synsätt:

·Ökad jämlikhet i hälsa såväl mellan som inom länder. "År 2000 skall skillnaden i hälsotillståndet mellan länder och mellan grupper inom länder ha minskat med minst 25 procent genom förbättring av hälsoläget för mindre gynnade länder och grupper." Den visionära kraften i detta första mål i Europa-strategin har bidragit till att de hälsopolitiska jämlikhetsfrågorna i allt fler länder finns allt högre upp på den politiska och professionella dagordningen.

·Alla människor skall ha möjlighet "att utveckla och använda sin egen förmåga att förverkliga sitt liv socialt, ekononomiskt och mentalt". En av grundpelarna i WHO-strategin är således att öka medborgarnas möjligheter (makt) att påverka hälsans villkor såväl i

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 117

ett samhälls- som individperspektiv. Speciell uppmärksamhet skall enligt strategin ägnas åt socialt och ekonomiskt utsatta grupper samt människor med funktionshinder.

·Fred och en ekonomisk utveckling som främjar hälsa och välfärd är ett tredje övergripande mål. Betydelsen av den ekonomiska politi- kens inriktning ur ett folkhälsoperspektiv belyses.

-¥L MED RISKPERSPEKTIV

WHO-strategin omfattar dels ett antal specifika mål som gäller olika miljörelaterade hälsorisker, dels mål beträffande olika beroendefram- kallande produkter.

De miljörelaterade hälsomålen uttrycks i termer av bl.a. rent vatten, ren luft, hög livsmedelskvalitet samt en effektiv övervakning vad avser hälsorisker från miljöfarligt avfall och markföroreningar.

Minskad konsumtion av alkohol, tobak och psykoaktiva droger ut- gör en annan central del av WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa. De mål som formulerats i termer av minskat bruk följs också upp med speciella, relativt omfattande, separata hälsopolitiska handlingspro- gram.

3JUKDOMSINRIKTADE M¥L

De sjukdomsspecifika målen omfattar sammanvägda hälsomått (t.ex. medellivslängd), grupper av sjukdomar (t.ex. kroniska resp. smitt- samma sjukdomar) och specifika sjukdomar. Beträffande de smitt- samma sjukdomarna är t.ex. målet att det år 2000 inte skall förekomma några inhemska fall av polio, mässling, påssjuka, medfödd röda hund och difteri samt stelkramp under nyföddhetstiden.

De sjukdomsspecifika målen anger bl.a. att hjärt-kärlsjukdomarna skall ha minskat med minst 15 procent mellan år 1980 och år 2000 samt att dödligheten i cancer i resp. åldersgrupp skall ha minskat med minst 15 procent. Vidare anges att skador, invaliditet och dödsfall uppkomna genom olyckor skall reduceras med minst 25 procent och att det år 2000 skall finnas en stabil och fortlöpande minskning av psykiska störningar.

-¥LGRUPPSINRIKTADE STRATEGIER

Hfa-strategin för Europa har speciella hälsopolitiska mål för barn och ungdom samt kvinnor. Dessa mål är dock relativt allmänt hållna.

118 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL	SOU 1998:43

!RENOR F¶R FOLKH¤LSOARBETET

WHO-strategin utgår från att hälso- och sjukvården utgör en självklar och viktig drivkraft för att förverkliga hälsomålen. Ett antal mål inriktas också mot hälso- och sjukvårdens roll och ansvar t.ex. vad avser en väl utbyggd primärvård med ett brett ut bud av hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabiliterande tjänster.

WHO-strategin betonar även betydelsen av andra arenor för folkhäl- soarbetet som skolan, arbetsplatsen, bostadsområdet och hemmet.

&¶RUTS¤TTNINGAR F¶R FOLKH¤LSOARBETET

Hfa-strategin lyfter speciellt fram behovet av ökad kunskap och med- vetenhet om hälsans bestämningsfaktorer både i ett samhällsinriktat och individuellt perspektiv, inte minst bland olika professionella grupper inom hälso- och sjukvården. Vidare betonas betydelsen av en förvaltningsstruktur som kan samordna genomförandet och uppföljningen av Hfa-strategin på nationell nivå samt att folkhälsopolitiken måste vara demokratiskt förankrad och b ygga på en bred och aktiv medverkan från en mängd institutioner och grupper såväl inom offentlig sektor och näringsliv som frivilliga organisationer.

5PPF¶LJNING OCH UTV¤RDERING

De periodiska uppföljningar och utvärderingar som görs av Hfa-strate- gin är erfarenhetsmässigt av betydelse såväl i de länder som utformat specifika mål som i de länder där denna typ av explicita folkhälsomål helt eller delvis saknas.

Under hösten/vintern 1996–97 genomfördes en utvärdering inom Europaregionen utifrån de 38 mål som uppställts för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet.

Den svenska uppföljningsrapporten till WHO, "Folkhälsoarbetets utveckling i Sverige" (Ds 1997:62), ger en relativt ingående bild av i vilken utsträckning de angivna målen kommer att kunna uppfyllas.

Inga eller mycket små framsteg har enligt denna uppföljning gjorts bl.a. när det gäller att minska de sociala skillnaderna i ohälsa och för- bättra livskvaliteten. Vidare konstateras att mycket små framsteg gjorts vad avser att uppnå minskad alkoholkonsumtion. Den dominerande trenden för svensk del är dock – med dessa viktiga undantag – att goda framsteg gjorts med att förverkliga de olika Hfa-målen.

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 119

5.2EU:s folkhälsopolitik

"AKGRUND

Hälsopolitiska frågor blev i och med Maastricht-fördraget ett av EU:s formella samarbetsområden. Fördraget betonar att det hälsopolitiska samarbetet inom artikel 129 skall fungera som ett komplement till medlemsländernas politik.

Stora delar av EU:s politik och verksamhet är av betydelse ur ett folkhälsoperspektiv. I "Strategi för Sveriges EG-arbete i frågor som gäller folkhälsa och hälso- och sjukvård" (Ds 1997:4) konstateras t.ex. att "utformningen av direktiv som rör den inre marknaden kan ha bety- delse för hälsan. EU har befogenhet att utfärda direktiv om t.ex. punkt- skattebestämmelser för alkohol och tobak, förbud mot reklam och reg- lering kring arbetsmiljö och trafiksäkerhet". "Inom andra politikområ- den kan t.ex. jordbruksstödet och strukturfonderna ha betydelse för häl- soutvecklingen. Inom forskningsområdet finns möjligheter att stödja forskning och utveckling som kan ha betydelse för hälsan."

I praktiken måste givetvis hälsoaspekter ofta vägas mot andra mål och intressen. EU:s hälsopolitik får därigenom både positiva och nega- tiva effekter på folkhälsan. Ett aktuellt exempel på en målkonflikt ur ett hälsopolitiskt perspektiv är EU:s mycket omfattande subventioner (ca 8 miljarder kr per år) till tobaksodling. Samtidigt bedrivs inom EU ett arbete för att minska tobakskonsumtionen och tobakens skadeverk- ningar, bl.a. i anslutning till det speciella programmet för att föreb ygga cancer och genom beslut att förbjuda tobaksreklam. Liknande målkon- flikter finns när det gäller pris och tillgänglighet vad avser alkohol, subventionering av feta mejeriprodukter samt en politik vad gäller frukt och grönsaker som kraftigt höjer konsumentpriset på dessa produkter.

EU har inte några samlade explicita hälsopolitiska mål uttryckta i termer av förbättrad hälsa eller minskade hälsorisker. Huvudlinjen är snarare att beslut och insatser inte skall ha negativa effekter ur ett häl- soperspektiv. Denna hälsoskyddslinje återspeglas också i den årliga rapport från kommissionen som belyser hur hälsoaspekter integrerats i olika politikområden.

Enligt den svenska policy som Socialdepartementet lagt fram bör denna samlade beskrivning av EU:s verksamhet ur ett folkhälsopers- pektiv utvecklas till en framtidsinriktad strategi för bättre folkhälsa inom gemenskapen. Ett inslag i arbetet med det nya ramverket bör en- ligt den svenska synen på EU:s folkhälsopolitik vara att beskriva de europeiska sambanden mellan t.ex. hälsa och ekonomi med hänsyn ta- gen till jämställdhet och jämlikhet i hälsa. Vidare betonas betydelsen av att EU – liksom i WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa –

120 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL	SOU 1998:43

fastställer vissa övergripande folkhälsomål för sin verksamhet. "Genom en ny inriktning för EU:s folkhälsoarbete skulle ... ett framåtsyftande helhetsperspektiv på EU:s folkhälsofrämjande insatser inom alla politikområden kunna erhållas.." "Vidare kan målkonflikter i unionens politiska beslutsprocess tydliggöras och de ömsesidiga samband som gäller mellan t.ex. ekonomisk tillväxt, förändringar i välfärdspolitiken och folkhälsa klargöras."

Inom ramen för denna samlade folkhälsopolitik betonas speciellt i den svenska strategin betydelsen av ett samlat agerande för att minska tobakskonsumtionen, alkoholens skadeverkningar och narkotikabruket.

3PECIFIKA FOLKH¤LSOPROGRAM

Inom EU finns bl.a. följande specifika folkhälsoprogram: #ANCERPROGRAMMET med en femårsbudget (1996–2000) på 64 miljo-

ner ECU och som omfattar insatser som bl.a. inriktas mot information, forskning, hälsoupplysning samt tidig upptäckt. Folkhälsoinstitutet är

svensk kontaktpunkt för cancerprogrammet.

!IDS OCH VISSA ANDRA SMITTSAMMA SJUKDOMAR Europe Against Aids startade år 1991 och år 1996 utvidgades detta program till att omfatta även vissa andra smittsamma sjukdomar. Femårsbudgeten är på 49,6 miljoner ECU och insatserna inriktas bl.a. mot övervakning och kon- troll av smittsamma sjukdomar, smittskyddsåtgärder, information, un- dervisning och utbildning samt stöd till hiv-smittade och aidssjuka.

Smittskyddsinstitutet är svensk kontaktpunkt för detta program.

0ROGRAM F¶R H¤LSOFR¤MJANDE INSATSER INFORMATION OCH UTBILDNING. Målet för detta program är att bidra till att säkerställa en hög hälso- skyddsnivå genom insatser för att bl.a. främja hälsoupplysning, multi- sektoriella folkhälsoinsatser samt erfarenhetsutbyte. Budgeten för pro- grammets femårsperiod (1996–2000) omfattar 35 miljoner ECU. Folk-

hälsoinstitutet är svensk kontaktpunkt för detta program.

.ARKOTIKAPREVENTIONSPROGRAMMET som antogs år 1996 syftar bl.a. till att öka kunskapen om problem och konsekvenser som är förknip- pade med narkotikaberoende samt bidra till att förbättra information och utbildning för att förebygga bruk av narkotika. Svensk kontakt- punkt för detta program är Folkhälsoinstitutet.

Inom EU:s biomedicinska forskningsprogram är ett av åtta delområ- den folkhälsoforskning inkl. vårdforskning med en tvåårsbudget (1995/96 – 96/97) på närmare 300 miljoner kronor. Utöver den svenska representationen i dessa folkhälsoprogram finns även svensk medver- kan i ett antal andra hälsoinriktade arbetsgrupper och kommittéer t.ex. när det gäller insatser för att förebygga skador och utveckla hälso-

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 121

främjande skolor samt i den verksamhet som bedrivs vid det europeiska narkotikaobservatoriet.

%5 S REGERINGSKONFERENS

Vid EU:s regeringskonferens i Amsterdam i juni 1997 omarbetades Maastrichtfördragets artikel 129 om folkhälsa. Ett intryck är att artikeln genom omarbetningen både skärps och utökas. Inledningsvis sägs "att en hög nivå till skydd för människors hälsa skall säkerställas både till innebörd och genomförande av all policy och samtliga insatser från den europeiska gemenskapens sida". I den omarbetade fördragstexten ställs också krav på medlemsländerna att tillsammans med EU-kommissionen samordna sina policies och program som rör olika förebyggande insatser. Utvidgningen av artikeln har i hög grad en biologisk inrikt- ning. Den handlar bl.a. om standardisering av blodprodukter och insat- ser för att stärka det veterinärmedicinska skyddet. Den omarbetade ar- tikeln träder i kraft efter det att den ratificerats av alla medlemsländer, vilket troligen inte blir förrän till årsskiftet 1998/99.

5.3Nationella folkhälsomål och strategier i några länder

&INLAND

Finland är ett av de länder som utvecklat sin hälsopolitik utifrån de mål och riktlinjer som anges i WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa.

Ett viktigt dokument i detta utvecklingsarbete är 1996 års Folkhälsorapport som omfattar dels en beskrivning och analys av hälsoutvecklingen i ett historiskt perspektiv, dels en del inriktad mot framtiden, multisektoriella insatser och deras betydelse ur ett folkhälsoperspektiv.

Den finska Folkhälsorapporten bildar en bas för formulering och be- slut om den finska folkhälsopolitiken. I rapporten ges även vissa för- slag vad avser Finlands folkhälsopolicy inom t.ex. WHO och EU. Be- träffande EU:s hälsopolitik betonas bl.a. vikten av en samlad strategi inriktad mot hälsans bestämningsfaktorer snarare än sjukdomsspecifika program. Vidare betonas vikten av att prioritera insatser för att minska de sociala skillnaderna i ohälsa och utveckla metoder för hälsokon- sekvensbedömningar av t.ex. ekonomiska och strukturella förändringar.

En central utgångspunkt för denna finska folkhälsostrategi är en re- dovisning av samband mellan samhällsutveckling och folkhälsa (med

122 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL	SOU 1998:43

fokus bl.a. på arbetslöshet och förändringar i välfärds- och transfere- ringssystemen) samt en redovisning av olika departements hälsopoli- tiska roll och ansvar. Genom denna redovisning tydliggörs hur folkhäl- sofrågorna förutsätter ett aktivt engagemang från nära nog alla depar- tement och därmed också behovet av en samlad nationell folkhälsopo- litik.

Utöver denna redovisning lyfts ett antal speciella tvärsektoriella folkhälsoprogram fram dels i ett riskperspektiv (tobak, alkohol, narko- tika), dels i ett sjukdomsperspektiv (bl.a. psykisk ohälsa, sexuell hälsa och skador). Vidare redovisas de positiva erfarenheterna av de senaste 15 årens tvärsektoriella samarbete för att främja ur hälsosynpunkt goda matvanor.

Speciell uppmärksamhet ägnas de sociala skillnaderna i ohälsa. Ett forskningsprogram kring ohälsans sociala etiologi har initierats liksom extra forskningsmedel för att studera hälsokonsekvenserna av ekono- miska problem och ökad social marginalisering.

Den finska folkhälsostrategin beskriver även hur tvärsektoriella samverkansformer växt fram både på nationell och lokal nivå. De ge- mensamma hälsopolitiska målen – som varit föremål för behandling i den finska riksdagen – har bidragit till en ökad samverkan mellan olika samhällssektorer. De har också stimulerat det systematiska utveck- lingsarbete som bedrivits av Social- och hälsoministeriet tillsammans med berörda kommuner för att vidareutveckla lokala och regionala samverkansformer för folkhälsoarbetet.

%NGLAND

"The health of the Nation" är namnet på den engelska folkhälsostrategi som togs fram i början av 1990-talet och som stimulerade till en bred och konstruktiv debatt. En ny folkhälsostrategi håller nu på att tas fram med speciell fokus på insatser som främjar en positiv hälsoutveckling bland dem som löper störst risk att drabbas av ohälsa och förtida död.

Den tidigare strategin har därför minskat i betydelse varför den endast mycket kortfattat belyses nedan.

Karakteristiskt för "The health of the Nation" som den presenterades i början av 1990-talet var att den nära nog helt utgick från ett sjukdomsperspektiv med fokus på kranskärlssjukdomar och slaganfall, cancer, psykisk ohälsa, hiv/aids och sexuell hälsa samt skador. De hälsopolitiska målen formulerades ofta i termer av procentuella minskningar av dödlighet och sjuklighet under en tioårsperiod.

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 123

Strategierna för att förverkliga dessa mål fokuserade på förändringar när det gäller dominerande riskfaktorer som rökning men utan att när- mare analysera hur dessa förändringar skulle kunna genomföras. Huvudstrategin för de folkhälsoinsatser som aktualiseras är olika for- mer av hälsoupplysning.

Hälso- och sjukvården ges en viktig roll för att i samverkan med andra organ och frivilliga organisationer genomföra denna hälsopoli- tiska strategi. Mot denna bakgrund anges bl.a. att de regionala hälso- och sjukvårdsorganisationerna (Regional Health Authorities) skall ut- veckla lokala hälso- och servicemål, utveckla investeringsplaner för att uppnå de angivna målen, intensifiera sina hälsoupplysningsinsatser samt utveckla samarbetsformer med andra organ och frivilliga organi- sationer.

Speciell uppmärksamhet ägnas möjligheterna att utifrån ett patient-, medborgar- resp. professionellt medicinskt perspektiv utveckla resultat- redovisningar från hälso- och sjukvården som kan relateras till verk- samhetens mål, dvs. uttryckas i termer av bättre hälsa och vårdkvalitet etc.

(OLLAND

Den holländska folkhälsopolitiken baseras bl.a. på en folkhälsorapport (Public Health – Status and Forecasts) som omfattar såväl ett historiskt som ett framtidsperspektiv. Genom att folkhälsorapporten även omfat- tar framtidsinriktade epidemiologiska analyser ger den ett bra underlag för att bedöma olika möjligheter att påverka hälsoutvecklingen.

Den holländska regeringens hälsopolitik har redovisats i ett speciellt policydokument ("Healthy and Sound – Framework for Health Policy 1995 – 1998") som omfattar både multisektoriella folkhälsoinsatser och riktlinjer för att säkerställa en god sjukvård på lika villkor för hela be- folkningen.

De övergripande målen för denna hälsopolitiska strategi uttrycks i termer av att lägga friska år till livet, förhindra tidiga dödsfall samt att förbättra livskvaliteten för dem som lever med olika funktionshinder och långvariga sjukdomar. De hälsopolitiska jämlikhetsfrågorna ges hög prioritet t.ex. genom insatser för att förbättra hälsans villkor för vissa socialt utsatta invandrargrupper och de hemlösa.

Sjukdomsspecifika hälsopolitiska handlingsprogram redovisas för skador och kroniska sjukdomar. Inom ramen för de skadeförebyggande insatserna betonas speciellt olycksfall bland barn och äldre liksom in- satser för ökad säkerhet "på gator och torg". I strategin redovisas även

124 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL SOU 1998:43

bedömningar av resursbehov för att genomföra dessa handlingspro- gram.

Riskperspektivet utgör en viktig del av den holländska hälsostrate- gin genom att ange en rad konkreta åtgärder för att bl.a. minska tobaks- bruket och förbättra kost-och dryckesvanor framför allt genom häl- soupplysning och förbättrad information till konsumenterna om olika produkters innehåll. Finansiella resurser för dessa insatser anges i stra- tegin.

Folkhälsoarbetets struktur och organisation redovisas även i strate- gin där hälsoministern bl.a. betonar att statliga och kommunala organ har ett ansvar att finansiera befolkningsinriktade hälsofrämjande och förebyggande insatser. Vidare framhålls att allmänläkare, förutom häl- soupplysning i samband med patientkontakten, har ett ansvar att med- verka i samlade preventiva program.

5 3 !

Nationella hälsomål har sedan början av 1980-talet presenterats och följts upp inom ramen för det s.k. Healthy people-programmet. Dessa mål baseras i hög grad på vetenskapliga bedömningar av olika möjliga förändringar av hälso- resp. riskpanoramat. Tusentals experter har medverkat för att ta fram underlaget till dessa mål. Uppföljningarna håller också en mycket hög epidemiologisk standard. Den politiska för- ankringen av målen är dock inte helt klar och inte heller förutsättning- arna för att i praktiken förverkliga strategins intentioner.

Det övergripande målet för denna folkhälsostrategi är att bidra till en god och jämlikare hälsoutveckling. Mot denna bakgrund anges må- len i termer av såväl förbättringar för befolkningen som helhet som i termer av minskade sociala skillnader i ohälsa och lika tillgång till fö- rebyggande och hälsofrämjande insatser för alla. Detta jämlikhetsper- spektiv konkretiseras genom att strategin genomgående anger mål för olika befolkningsgrupper.

Healthy people-strategin utgår både från ett sjukdoms- och ett risk- perspektiv. Sjukdomsspecifika mål anges bl.a. för hjärt-kärlsjukdomar och slaganfall, cancer, diabetes, hiv, skador samt för sjukdomar relate- rade till olika orsaksfaktorer som arbetsrelaterade sjukdomar, miljöre- laterade sjukdomar och livsmedelsrelaterad ohälsa. För varje sjuk- domsgrupp redovisas relativt ingående omfattning, utvecklingstrender, orsaker, fördelning, kvantifierade mål och åtgärdsförslag.

I ett risk- resp. friskfaktorsperspektiv fokuseras bl.a. på de positiva hälsoeffekterna av fysisk aktivitet, hälsosamma kostvanor, minskat to- baksbruk och riskerna med alkohol och droger. Även i detta perspektiv

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 125

anges målen i kvantitativa termer för olika befolkningsgrupper, t.ex. hur andelen rökare bland akademiker, arbetare, olika etniska grupper och olika speciella högriskgrupper (t.ex. gravida kvinnor) skall föränd- ras under en 10–15-årsperiod.

Den amerikanska strategin utgår i hög grad från ett individ- och fa- miljeinriktat perspektiv när det gäller förverkligandet av målen. Häl- soupplysning blir därmed en helt central del i detta arbete med dess inriktning mot beteendeförändringar. Lokala folkhälsoprogram där ak- törerna i första hand är frivilliga organisationer, skolan, massmedia, företag och olika typer av självhjälpsgrupper utgör en annan viktig del i denna folkhälsostrategi.

Hälso- och sjukvårdssektorn beskrivs som en av de viktigaste driv- krafterna i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet både när det gäller hälsoupplysning och andra preventiva insatser. Ett nära samarbete förordas mellan medicinskt utbildad personal, lärare, social- arbetare, administratörer och andra yrkesgrupper som i sin verksamhet kan integrera hälsoupplysning till medborgarna. Detta kräver förbättrad pedagogisk utbildning av sjukvårdspersonalen liksom ökat teamarbete.

Statens roll beskrivs i denna strategi framför allt i termer av att stifta lagar som t.ex. påverkar sjukvården, miljön, jordbruket och utbild- ningssystemet. Federala, delstatliga och lokala organ har också en vik- tig roll som initiativtagare och samordnare när det gäller olika typer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Vidare betonas statens ansvar för forskning och utvecklingsarbete när det gäller att identifiera effektiva insatser och program. Det är även ett offentligt an- svar att följa och analysera hälso- och riskutvecklingen samt svara för uppföljning och utvärdering av hälsopolitiska mål och strategier.

%N J¤MF¶RANDE ANALYS

Skillnaderna är stora när det gäller inriktning och grad av konkretise- ring i de nationella hälsomål och strategier som redovisats ovan. Vissa strategier, som den holländska, finländska och amerikanska, har en re- lativt bred ansats som omfattar såväl ett risk- och frisk- som ett sjuk- domsperspektiv. Den engelska strategin utgår initialt helt från ett sjuk- domsperspektiv. Flertalet strategier fokuserar på hälsopolitiska jämlik- hetsfrågor och behovet av att förbättra hälsans villkor för socialt och ekonomiskt utsatta grupper. I andra strategier är detta ett marginellt eller icke aktualiserat problem.

Det finns även stora skillnader vad avser valet av medel för att uppnå de angivna målen. Vissa strategier (EU, England, USA) utgår i hög grad från att folkhälsoarbetet primärt bör inriktas mot att förändra

126 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL	SOU 1998:43

levnadsvanor och beteenden och att man därför bör ge hög prioritet åt olika former av hälsoupplysning. Andra strategier (WHO-Hfa, Holland, Finland) betonar snarare betydelsen av samhällsinriktade insatser, kompletterade med hälsoupplysning. Dessa skillnader illustreras i ta- bellerna 5.1 och 5.2.

4ABELL -¥LPERSPEKTIV I OLIKA STRATEGIDOKUMENT

-¥L
Strategi-	Sjukdoms-		Riskrelaterade		Jämlikhetsmål			Mål/riktlinjer
dokument	specifika		mål					för olika
	mål							arenor
WHO-Hfa		XX		XX		XX		X
EU		XXX		X			–	X
Finland		X		XX		XX		XX
Holland		XX		XX		XX		X
England		XXX		–			–	X
USA		XX		XX		XXX		X
4ECKENF¶RKLARING		XXX = Helt dominerande målperspektiv
		XX = Vanlig men inte helt dominerande målperspektiv
		X = Enstaka mål formulerade i detta målperspektiv
		– = Inga mål med denna fokusering
4ABELL …TG¤RDSINRIKTNING I OLIKA STRATEGIDOKUMENT
…TG¤RDER
Strategi-	Individ (beteende,			Lokalsamhälle			Samhällsutveckling
dokument	hälsoupplysning)			(community			(strukturella fakto-
				actions)			rer)
WHO-hfa		XX			X			XX
EU		XXX			X			–
Finland		X		XX				XXX
Holland		XX		XX				XX
England		XXX			X			–
USA		XXX		XX				X
4ECKENF¶RKLARING		XXX = Helt dominerande åtgärdsinriktning
		XX = Vanlig men inte helt dominerande åtgärdsinriktning

X = Enstaka åtgärder med denna inriktning

– = Nära nog inga eller inga åtgärder av denna typ

SOU 1998:43 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA INTERNATIONELLA EXEMPEL 127

Tabellerna försöker ge en nulägesbild på basis av de olika internatio- nella och nationella stategier som redovisats ovan. Det finns dock starka skäl att betona att denna bild förändras över tiden. Den nya WHO-strategin kommer sannolikt att i högre grad än den nuvarande inriktas mot hälsans bestämningsfaktorer samtidigt som åtgärds- perspektivet blir mer samhällsinriktat. En än större förändring kommer sannolikt att ske när det gäller den engelska folkhälsostrategin med en mycket stark markering av jämlikhetsmålen och samhällsinriktade in- satser.

SOU 1998:43		129

6Hur står det till med folkhälsan i Sverige? – en beskrivning

)NNEH¥LLET I KORTHET 1990-talet har inneburit ett trendbrott i många avseenden i fråga om befolkningens välfärdsutveckling. År 1996 saknade 685 000 fler personer sysselsättning än år 1990. Hushållens disponibla inkomster har minskat. De grupper som redan hade det besvärligt under 1980-talet har fått det ännu be- svärligare, framför allt ungdomar, ensamstående föräldrar, lång- varigt sjuka och vissa invandrargrupper. Andelen fattiga har mer än fördubblats mellan åren 1990 och 1995.

Levnadsvanor är ofta relaterade till individers livsvillkor. Vid en internationell jämförelse tillhör Sverige länder med låg andel rökare och narkotikamissbrukare och låg alkoholkonsumtion. Andelen rökare minskar stadigt i Sverige bland båda könen, dock snabbare bland männen. Rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare som bland tjänstemän. Mellan åren 1992 och 1996 ökade andelen ungdomar med narkotikaerfarenheter. Jämfört med 1980- talet äter vi i dag mer grönsaker och rotfrukter. Konsumtionen av matfett minskar. Kvinnor har bättre kostvanor än män och barn. Ungdomar har i vissa avseenden bättre kostvanor än vuxna.

Under 1990-talet har medellivslängden ökat kraftigt för fram- för allt män. Nästan hela ökningen förklaras av nedgången av dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Under en lång följd av år har dödligheten sjunkit också i skador och alkoholrelaterade sjukdo- mar. Under 90-talet har den självrapporterade psykiska hälsan försämrats kraftigt i befolkningen. Försämringen av det psykiska välbefinnandet gäller barn och vuxna från alla socioekonomiska grupper, men framför allt personer med arbetarbakgrund. An- delen överviktiga ökar stadigt både bland barn, ungdomar och vuxna. Övervikt är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Allergier är ett annat folkhälsoproblem som blir allt vanligare. Drygt en tredjedel av den vuxna befolkningen uppger att de har någon form av allergi eller överkänslighet.

130 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

Genomgående, oberoende av hur hälsa, sjuklighet och dödlig- het mäts, kvarstår stora skillnader i ohälsa mellan olika sociala grupper i Sverige. Dessa skillnader varierar mellan män och kvinnor, mellan olika åldersgrupper, sjukdomsgrupper och mellan regioner. Vidare ansamlas riskfaktorer för sjukdomar oftare hos arbetare än hos tjänstemän. De sociala skillnaderna är generellt större i storstäder än i mindre tättbebyggda områden. Sk illnader i hälsa och livsstil mellan vissa invandrargrupper och svenskar är anmärkningsvärt stora.

6.1Inledning

Beskrivning och analys av förhållanden i befolkningens hälsout- veckling, dess orsaker och konsekvenser samt hur viktiga riskfakto- rer för ohälsa förändras över tiden i olika befolkningsgrupper är av stor betydelse som underlag för utformningen av hälsopolitiska mål och strategier.

Sådana beskrivningar och analyser redovisas regelbundet i natio- nella rapporter om folkhälsa (Folkhälsorapport) samt om sociala förhållanden (Social rapport). Folkhälsorapporten och Sociala rap- porten kompletterar varandra genom att dessa tillsammans belyser villkoren för och utvecklingen av befolkningens hälsa och sociala situation.

I detta kapitel redogörs kortfattat för de viktigaste fynden i fram- för allt Socialstyrelsens &OLKH¤LSORAPPORT och 3OCIALA RAPPORT

samt Statistiska centralbyråns rapport om 6¤LF¤RD OCH OJ¤MLIK HET I ¥RSPERSPEKTIV . I redovisningen tas även med

viktiga resultat från andra källor 1 och undersökningar om speciella frågeställningar, t.ex. undersökningar om specifika invandrargrup- pers hälsa. Redovisningen fokuseras framför allt på en beskrivning av de viktigaste tendenserna vad gäller förändringar i befolkningens välfärd och livsvillkor, levnadsvanor och hälsotillstånd. Hälsout- vecklingen och riskpanoramat beskrivs för barn, ungdomar, yrkes- aktiva och äldre. Avslutningsvis redogörs för ojämlikhet i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, män och kvinnor, regioner och etniska grupper.

En allsidig beskrivning av befolkningens hälsotillstånd och häl- soutveckling bör inkludera samtliga dessa perspektiv för att kunna

1 Källor, andra än Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997 och Social rapport 1997 samt Statistiska centralbyråns Välfärd och ojämlikhet i 20-årsperspektiv 1975-1995, redovisas i fotnoter.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 131

synliggöra dels individers hälsoproblem och risker, dels ohälsans mönster i befolkningen. Hälsopolitiska mål och strategier utformas olika beroende på valet av perspektiv. Samtliga perspektiv har både för- och nackdelar som måste vägas samman för att det skall vara möjligt att göra adekvata val för målformuleringar och strategier (se vidare avsnitt 8.5).

6.2Välfärdens och livsvillkorens utveckling

Samhällets organisation och funktionssätt påverkar vilka hälsorisker vi utsätts för och har därmed stor betydelse för befolkningens hälsa. Historien har visat vilken stor betydelse den ekonomiska och sociala utvecklingen samt fördelningen av välfärden har haft för folkhälsan. Så har exempelvis bättre hygien och kost, förbättrade livsvillkor och arbetsmiljöer, förbättrad utbildningsnivå, bättre boendestandard samt medicinskt förebyggande insatser varit avgörande för en bättre folkhälsa generellt sett. Samtidigt är det också uppenbart, att de individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar att ha sämst hälsa.

De starka sambanden mellan befolkningens sociala förhållanden, livsvillkor och hälsa är väl dokumenterade i den vetenskapliga litte- raturen. Orsakskedjorna verkar oftast i båda riktningarna. För det första kan sociala förhållanden leda till ohälsa. T.ex. kan dålig arbetsmiljö resultera i belastningssjukdomar. Vidare kan arbetslöshet leda till ökad stress samt hälsofarliga beteenden. För det andra kan ohälsa leda till sociala problem. Psykisk ohälsa kan t.ex. resultera i att man ställs utanför arbetslivet med sämre inkomster och försämrat socialt nätverk som följd.

Att följa förändringar i befolkningens levnadsförhållanden och livsvillkor är minst lika viktigt i det hälsopolitiska arbetet som att följa förändringar i befolkningens hälsoutveckling. Signaler om för- sämrade livsvillkor för vissa befolkningsgrupper kan ofta förutsäga framtida hälsoförsämringar i dessa grupper. Man brukar ofta påpeka att dagens ohälsa återspeglar gårdagens risker. Då är det rimligt att vända på detta och säga att dagens risker ger signaler om morgonda- gens hälsoproblem. För att kunna bedriva en framgångsrik folkhäl- sopolitik bör vår uppmärksamhet därför även riktas till förändringar

i befolkningens livsvillkor.

I det följande redovisas de viktigaste tendenserna vad gäller för- ändringar i befolkningens livsvillkor relaterade till MATERIELL V¤LF¤RD

132 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

(inkomstutveckling, utbredning av fattigdom och ekonomiska pro- blem, utvecklingen av den materiella levnadsstandarden samt för-

delningen av inkomster och materiell standard mellan olika grup- per), UTBILDNING (utbildningsnivå och studiedeltagande), ARBETSLIV

OCH VARDAGSLIV (sysselsättning och arbetslöshet, arbetsmiljö, fritid) samt SOCIALA RELATIONER (familjeförhållanden och socialt nätverk,

trygghet och säkerhet samt po litiska resurser). Alla dessa kompo- nenter, som ger en bild av människors levnadsnivå samt levnadsför- hållanden, utgör de ramar och strukturer som påverkar individers förutsättningar för ett hälsosamt liv.

Redovisningen nedan baseras på Socialstyrelsens Sociala rapport 1997 samt en analys av välfärdsutvecklingen under perioden 1975– 1995 som Statistiska centralbyrån (SCB) nyligen publicerat. SCB:s analys baseras framförallt på uppgifter hämtade från SCB:s årliga intervjuundersökningar av levnadsförhållanden.

6.2.1Materiell välfärd

Den materiella standarden har givetvis en central ställning i alla väl- färdsanalyser. Inkomst är ett viktigt mått på välfärd, även om sam- bandet mellan hög inkomst och god livskvalitét inte är självklart. Inkomstnivån samvarierar dock ofta med t.ex. materiell konsumtion, boendestandard, förmåga att arbeta, utbildning, god hälsa och möj- ligheter att betala för rekreation.

❏De disponibla hushållsinkomsterna (inkomst efter skatt och trans- fereringar) har ökat med ca 18 procent sedan mitten av 1970- talet. Under 1990-talet har den positiva utvecklingen vänt. I sam- band med den kraftigt ökande arbetslösheten och minskade sys- selsättningen minskade de disponibla inkomsterna med 8 pro- centenheter mellan åren 1990 och 1995.

❏De reala arbetsinkomsterna för heltidsarbetande har bara ökat marginellt sedan år 1975 (+ 3 procent i fast penningvärde).

❏Jämte ungdomar har många ensamstående med barn haft den sämsta inkomstutvecklingen under 1990-talet. Även pensionärs- grupper har haft en ogynnsam inkomstutveckling under denna period.

❏Ojämlikheten i inkomstfördelningen minskade fram till början av 1980-talet, men har sedan dess ökat igen. Under 1980-talet var

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 133

det framförallt höginkomsttagarna som ökade sina inkomster mer än andra. På 1990-talet halkade låginkomsttagarna efter ännu mer och andelen fattiga ökade. Med fattiga menas personer som lever i hushåll där den disponibla hushållsinkomsten efter skatt och transfereringar understiger Socialstyrelsens socialbidragsnorm gällande fram till år 1996.

❏Ett markant trendbrott med ökande fattigdomskvot inträffade ungefär år 1990 (från 3 procent år 1990 till 7 procent år 1995). Alla socioekonomiska skikt har drabbats mer eller mindre på 90- talet, men arbetare och förtidspensionärer mest. De regionala skillnaderna är i stort sett oförändrade.

❏Den ökande fattigdomen på 90-talet drabbade framför allt barn- familjerna, särskilt ensamstående föräldrar, mångbarnsföräldrar och unga småbarnsföräldrar.

❏Bland kvinnor och män i åldern 20–29 år ökade fattigdomskvoten påtagligt under 90-talet (6 procent fattiga år 1990 resp. 12 procent år 1995) och generationsklyftorna har därmed vidgats avsevärt.

❏Vid en internationell jämförelse hade däremot Sverige och de andra nordiska länderna fortfarande relativt låga fattigdomskvo- ter vid mitten av 90-talet.

❏Hushållens ekonomiska problem mätt som likviditet, aktuella betalningsproblem, svårigheter att klara matkontot och hyran samt extremt billiga kostvanor, har ökat kraftigt under 90-talet. 2 År 1995 hade ca 18 procent av hushållen svårigheter att klara av löpande utgifter. Särskilt invandrare, ensamföräldrar, ungdomar samt grupper med låga inkomster har avsevärt större ekonomiska problem än befolkningen som helhet. Ojämlikheten i dessa avse- enden mellan olika socioekonomiska grupper har ökat påtagligt under 90-talet.

❏Den materiella standarden (kapitalvaror, bilar och fritidshus) har ökat markant under den senaste 20-årsperioden. Det har emeller- tid inträffat en tydlig stagnation av ökningstakten mot slutet av 80-talet, och på 90-talet föreligger det i vissa avseenden en reell minskning. Det gäller andelen som har tillgång till bil, tvättma-

2 Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF).

134 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

skin, fritidsbåt, husvagn och dagstidning. Standardskillnaderna mellan olika generationer har ökat till ungdomarnas nackdel.

❏Bostadsstandarden i Sverige har i vissa avseenden minskat på 90- talet jämfört med början av 80-talet. Trångboddheten ökade och småhusboendet minskade för befolkningen i sin helhet, mest på- tagligt bland ungdomar, barnfamiljer och låginkomstgrupper. Bland samboende i medelåldern har däremot utrymmesstandar- den höjts.

❏Den materiella ojämlikheten 3 mellan arbetare och tjänstemän på mellan- och hög nivå har stagnerat vid mitten av 80-talet. Ge- nerationsskillnaderna har ökat sedan länge, men fördjupades under 90-talet. De regionala skillnaderna i materiell standard är i stort sett oförändrade under de senaste 20 åren.

6.2.2Utbildning

Utbildning är det viktigaste medlet för individen i konkurrensen om olika positioner i arbetslivet. Kopplingen mellan utbildning och väl- färd går i första hand över arbetsmarknaden och arbetslivet. Fördel- ningen av inkomster mellan de anställda beror i stor utsträckning på den position man har inom arbetslivet. Vid sidan av en ekonomisk nyttoaspekt på individens utbildning betonas även den oegennyttiga bildningsaspekten som bl. a. ökar möjligheten att ta del av det kultu- rella livet och ger kvalitativt innehåll i olika vardagsaktiviteter.

❏Närmare 60 procent av befolkningen som föddes före år 1940 (folkskolegenerationen) har enbart obligatorisk utbildning, dvs. 5–7 års folkskola. I grundskolegenerationen – födda efter år 1950

– har ca 90 procent någon skolmässig utbildning efter den obligatoriska skolgången, dvs. 9 års grundskola.

❏I både folkskolegenerationen och grundskolegenerationen har 5– 7 procent av dem som växt upp på landsbygden resp. 15–17 pro- cent bland dem som växt upp i storstad akademisk utbildning.

3 Den materiella ojämlikheten mäts med ett särskilt sammanfattande ojämlikhetsindex som bygger på olika indikatorer på bostadsstandard och kapitalvaror.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 135

❏Social snedrekrytering i skolan, dvs. att barn med vissa sociala ursprung oftare än andra uppnår en högre utbildningsnivå, är påfallande. Vart fjärde barn från högre tjänstemannahem går vidare till universitet, medan detta är fallet för var tionde från lägre medelklass och var tjugofemte från arbetarhem.

❏Tidigare under seklet fick män i alla samhällsklasser i genomsnitt mer utbildning än kvinnor. Numera fortsätter kvinnor något of- tare än män till teoretiska gymnasiestudier och högskolestudier, medan män fortfarande i högre grad fortsätter till de längsta uni- versitetsutbildningarna. Ändå är sambandet mellan socialt ursprung och utbildning på 1990-talet i stort sett detsamma för båda könen.

6.2.3Arbetsliv och vardagsliv

Lönearbete spelar en stor roll i våra liv. Genom yrkeslivet erhåller vi inkomster för vår försörjning, blir delaktiga i samhällets aktiviteter, kan utveckla och lära oss nya saker och får kontakt med andra män- niskor. Arbetet ger oss identitet och social status. Arbete kan alltmer betraktas som en förutsättning för vår hälsa. Många studier har visat att dödligheten är betydligt lägre bland förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande i motsvarande åldersgrupp. Hälsoselektionen till arbetsmarknaden, dvs. rekrytering av friska individer, har inte helt kunnat förklara dessa skillnader i dödlighet. 4

Samtidigt har forskningen kartlagt ett stort antal hälsorisker för- knippade med vissa typer av arbetsmiljöer. Det finns många jobb som är monotona, tunga, smutsiga och kännetecknas av hög ergo- nomisk belastning, kemiska och fysikaliska risker. På senare år har även psykosociala riskfaktorer uppmärksammats, framför allt före- komsten av negativ stress, dvs. höga psykiska krav i kombination med litet beslutsutrymme. Senare års studier visar att arbetslivets psykiska krav ökar, framför allt inom kvinnodominerade yrken. Den könsuppdelade arbetsmarknaden innebär skillnader mellan mäns och kvinnors arbetsvillkor. Män kommer t.ex. oftare i kontakt med oljor och lösningsmedel. De är mer utsatta för vibrationer, buller eller mycket varma miljöer. Kvinnor är mer utsatta för våld, hot och

4 Vågerö D, Lahelma E. Women, Work and mortality: An analysis of the

relation between female labour force participation and female mortality rates. I: Orth-Gomér K, m.fl (red).7OMEN STRESS AND HEART DISEASE Hillsdale, N.J.

Erlbaum 1997.

136 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

mobbning. De har också oftare jobb som innebär monotona, uppre- pade arbetsrörelser och negativ stress. 5

Det svenska arbetslivet har påtagligt förändrats under senare år. Knappast någon femårsperiod i modernt svenskt arbetsliv har inne- burit snabbare, större och delvis mer oväntade förändringar än 1990- talets första hälft. Förändringarna gäller både arbetsmarknad och arbetsorganisation. Det finns en trend mot att allt fler blir tidsbe- gränsat anställda, särskilt behovsanställda och projektanställda. Projektanställda erbjuds ofta goda möjligheter till utbildning och kan styra det egna arbetet medan behovsanställda och vikarier ofta har sämre villkor. Arbetslivets förändring kan innebära både förbätt- ringar och ökade risker för de anställda. För en del medför dessa förändringar ökat handlingsutrymme och bättre möjligheter till kompetensutveckling. För andra kan förändringarna leda till ohälso- sam stress till följd av ökade krav och begränsade kontrollmöjlig- heter, hög tidspress och övertidsarbete. Personalnedskärningar och ökade krav på hög kompetens vid anställning gör att många ute- stängs från arbetsmarknaden. 6

Det finns vetenskapliga belägg för att arbetslöshet påverkar hela hälsopanoramat, från hälsobeteende, symptom på och sociala effek- ter av sjukdom till kliniskt diagnostiserbar ohälsa och död. 7 Det psykiska välbefinnandet försämras ofta, sjukvårdsutnyttjande och läkemedelskonsumtion ökar, unga män ökar sin alkoholkonsumtion och unga kvinnor röker mer. Det är också viktigt att uppmärksamma arbetslöshetens indirekta hälsoeffekter. Det är inte enbart de arbets- lösa som kan drabbas av arbetslöshetens negativa ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser, utan även de arbetslösas familjer, framför allt barnen. 8 Ökad arbetslöshet påverkar i hög grad arbetsförhållandena för dem som har arbetet kvar: övertidsarbetet ökar liksom den negativa stressen. Arbetet som innebär tr ygghet hotas och rädslan för uppsägning tilltar.

5Östlin P. Arbete och kön. I: Järvholm B (red). !RBETSLIV OCH H¤LSA EN KARTL¤GGNING Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivsinstitutet, Rådet för arbetslivsforskning. Stockholm 1996.

6Aronsson G, Janlert U, Järvholm B. Ett föränderligt arbetsliv.I: Järvholm B (red).a. a.

7Janlert U. Ökad arbetslöshet - mer missbruk och psykiskt lidande. I: Steineck G (red). ,¤NGRE LIV OCH B¤TTRE H¤LSA– EN RAPPORT OM PREVENTION Statens

beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet.

Stockholm 1997.

8 Winefield AH, Tiggeman M, Winefield HR, Goldney RD. 'ROWING UP WITH UNEMPLOYMENT ! ,ONGITUDINAL STUDY OF ITS PSYCHOLOGICAL IMPACT Routledge.

London 1993.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 137

Vid sidan av arbetslivet utgör även fritiden en väsentlig del av vår välfärd. Det kan handla om t.ex. friluftsliv, idrott, kulturella ak- tiviteter och nöjen.

I det följande redovisas sysselsättningens och arbetslöshetens ut- veckling under senare år samt arbetsmiljöns utformning. Vidare be- skrivs hur den fria tiden används av olika befolkningsgrupper.

3YSSELS¤TTNING OCH ARBETSL¶SHET

❏ Från år 1990 till	år 1996 minskade antalet sysselsatta med
545 000 personer,	samtidigt som antalet personer i arbetsför

ålder ökade med 150 000.

❏Arbetslösheten drabbar inte alla socioekonomiska grupper lika. År 1995 var arbetslösheten bland arbetare 10,1 procent och bland högre tjänstemän 2,7 procent.

❏Kvinnors arbetslöshet har nu passerat männens.

❏År 1996 var 30,6 procent (40 000 personer) av utomnordiska medborgare utan arbete. Invandrarungdomar, oavsett social bak- grund, löper betydligt större risk än svenskar att drabbas av lång- varig arbetslöshet (figur 6.1).

❏Arbetslöshet är en mycket vanlig erfarenhet bland ungdomar som avslutade grundskolan år 1988. Drygt hälften har erfarit arbets- löshet någon gång under tiden 1992–95. Lägst risk för att drabbas av längre perioder av arbetslöshet har barn till högre tjänstemän, företagare och lantbrukare.

❏Långvarig arbetslöshet har varit störst för unga bosatta utanför storstadsområdena. Då det gäller hälsan innebär arbetslöshet på landsbygden lägre hälsorisker än arbetslöshet i städer.

!RBETSMILJ¶

❏De psykiska kraven har skärpts inom många branscher och yrken de senaste åren. Denna skärpning är mest markant i omsorg, sjukvård och utbildning. Kvinnor har generellt sett sämre psyko- sociala arbetsvillkor än män, vilket beror på att de oftare än män har yrken där negativ stress är vanligt. Invandrare är oftare över-

138 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

representerade i yrken som kännetecknas av bristfällig psykoso- cial arbetsmiljö än personer födda i Sverige.

&IGUR !NDELEN ELEVER SOM I FEBRUARI VAR ARBETSL¶SA ELLER I AR BETSMARKNADSPOLITISK ¥TG¤RD %FTER INVANDRARSTATUS

Invandrat under
skolålder
Invandrat under
förskoleålder
Andra genera-
tionens invandrare
Född i Sverige av
svenska föräldrar
0	5	10	15	20	25	30	35	40	Kvinnor
0	5	10	15	20	25	30	35	40	Män
									Män

+¤LLA 3#" BEARBETNING %P# 3OCIALSTYRELSENS 3OCIALA RAPPORT

❏Den fysiska arbetsmiljön har i många avseenden förbättrats. Allt färre utsätts i dag för buller, nedsmutsning, lösningsmedel och bly. De svåra olyckorna har också minskat kraftigt.

❏Både kvinnor och män har i allt större utsträckning möjlighet att lära nya saker i arbetet och tycker att arbetet utöver förtjänsten ger personlig tillfredsställelse.

&RITID

❏Arbetsdelningen i hushållen är fortfarande starkt könsberoende. Det är framförallt det oavlönade hemarbetet som för kvinnors del inkräktar på den fria tiden. Kvinnors fria tid är, i högre grad än männens, fragmenterad.

❏De äldre är allt aktivare på fritiden inom de flesta områden. Fler och fler är ute i skog och mark, går på restaurang och bibliotek, men allt färre går till kyrkan.

❏Kulturaktiviteter är starkt klassbundna. Teaterbesökarna kommer framför allt från de övre sociala skikten.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 139

❏31 procent av männen och 46 procent av kvinnorna läser böcker varje dag. Bland män är detta en nedgång med 6 och bland kvin- nor en ökning med 3 procentenheter under de senaste 15 åren. Även biblioteksbesöken har ökat bland kvinnor, men är oföränd- rade bland män.

❏Frilufts- och idrottsintresset ökar. Fritidsfiske är den mest domi- nerande aktiviteten bland män. Medan utomhusidrotten tycks ha stagnerat under senare delen av 80-talet befinner sig inomhus- idrotten på stark frammarsch.

❏Det har skett en kraftig ökning av restaurang-, pub- och kafébe- söken sedan 1980-talet.

6.2.4Sociala relationer

Det sociala nätverket är en del av den sociala miljön och omfattar dels individuella kontakter med familj, vänner, grannar och arbets- kamrater, dels individers förhållande till kollektivet, dvs. organisationer, intressegrupper, myndigheter. Människors sociala relationer och deras integration i det sociala livet är av betydelse för uppkomsten av hälsoproblem men också för möjligheten att hands- kas med redan uppkomna hälsoproblem. Ett stort socialt nätverk be- höver inte vara odelat positivt för individen. De positiva effekterna beror på nätverkets förmåga att ge olika typer av socialt stöd – emo- tionellt, informativt eller materiellt. Sociala relationer kan betraktas som fundamentala mänskliga behov.

I det följande beskrivs utvecklingen av sociala relationer i Sverige under perioden 1975–1995.

❏Ensamboendet ökar och har under 20 år ökat från 16 till 21 pro- cent i åldrarna 16–74 år. Andelen ensamboende har ökat mest för 25–34-åringarna, dvs. en ökning med 12 procentenheter. Detta betyder att en fjärdedel eller 300 000 av Sveriges 1,2 miljoner 25–34-åringar bor ensamma. Vid mitten av 1990-talet bor ca 700 000 män och 600 000 kvinnor ensamma.

❏Hörselnedsättning kan innebära svårigheter med kommunikation med andra människor. I befolkningen som helhet (16–84 år) är det 12 procent som har nedsatt hörsel i sådan utsträckning att de har svårighet att höra samtal mellan flera personer. Sedan mitten

140 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

av 1970-talet har en signifikant ökning av gruppen skett från cirka 9 till 12 procent.

❏På 1990-talet blev det vanligare att barn har separerade föräldrar. Kontakterna mellan barn och frånvarande fäder har blivit mer frekventa, men det är inte fler fäder som blir ensamma vårdnads- havare efter separationen.

❏Män i lägre sociala grupper hamnar oftare utanför familjelivet.

❏Ungefär 60 procent av alla vuxna träffar någon anhörig minst en gång i veckan. Ju högre utbildning, desto färre har täta kontakter.

❏Grannumgänget har minskat sedan 70-talet för både män och kvinnor. Omkring 30 procent av den vuxna befolkningen träffar och är tillsammans med grannar minst en gång i veckan.

❏Ungefär 10 procent av alla vuxna umgås med någon arbetskamrat minst en gång i veckan under fritiden.

❏Omkring 25 procent av alla män och 13 procent av alla kvinnor saknar en nära vän. Andelen utan nära vänner har ökat sedan 70- talet.

❏Drygt 3,5 miljoner personer är aktiva i någon förening, varav nästan 2 miljoner har något förtroendeuppdrag. Endast 8 procent står helt utanför det svenska föreningslivet.

❏Vid mitten av 1990-talet är knappt 10 procent, 600 000 personer, medlemmar i något politiskt parti. Detta är en nedgång med ca 4– 5 procentenheter sedan slutet av 70-talet. Nedgången är mest på- taglig i åldrarna mellan 16 och 34 år.

❏Även andelen som deltar aktivt inom partipolitisk verksamhet har minskat kraftigt de senaste decennierna, från 5 procent år 1978 till 3 procent år 1995.

❏År 1995 var drygt 83 procent av de anställda medlemmar i en fackförening.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 141

6.3Levnadsvanor

Hälsopolitiken har under en lång tid framför allt inriktats på beteen- den som utgör hälsorisker. Det finns således en av tradition relativt väl utvecklad hälsopolitik när det gäller individ- och befolkningsin- riktade insatser vad avser i första hand tobaksrökning och alkohol, men även i fråga om kostvanor, motion, sexualvanor och solvanor.

Ett mönster som framträder i analyser av levnadsvanornas före- komst i olika befolkningsgrupper är att vissa ohälsosamma levnads- vanor tenderar att ansamlas hos personer som också är socialt utsatta. Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, ha ett monotont arbete, sakna känsla av sammanhang, vara lågutbildad och/eller att vara arbetare innebär en ökad sannolikhet för att ha flera ohälso- samma levnadsvanor enligt de analyser som redovisas i Folkhälso- rapport 1997. De negativa konsekvenserna av en enskild riskfylld levnadsvana på hälsan, t.ex. rökning, är på grund av synergieffekten större om den uppträder i kombination med andra ohälsosamma lev- nadsvanor, t.ex. hög alkoholkonsumtion. Analogt kan också sägas att de positiva hälsoeffekterna av en enskild hälsosam levnadsvana, t.ex. regelbunden motion, blir större om man samtidigt har även andra hälsosamma levnadsvanor, t.ex. näringsriktig kost.

Dessa hälsorelaterade beteenden har starkt samband med indivi- ders livsvillkor och sociala position. Levnadsvanor som påverkas av t.ex. ekonomiska villkor, arbetslöshet och socioekonomisk tillhörig- het brukar kallas för strukturellt betingade levnadsvanor. Dessa ty- per av riskfyllda levnadsvanor eller beteenden är betydligt vanligare i lägre socioekonomiska grupper och i grupper med låg utbildnings- nivå (se vidare avsnitt 8.1).

I det följande lämnas en kortfattad redovisning av befolkningens levnadsvanor.

6.3.1Tobaksvanor

❏Andelen rökare minskar stadigt i Sverige bland både kvinnor och män, dock snabbare bland männen.

❏Andelen dagligrökare bland kvinnor är i dag större än andelen bland männen (24 procent resp. 22 enligt 1995-års statistik). Könsskillnaderna i rökning är särskilt framträdande bland de yngsta åldersgrupperna (figur 6.2).

142 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Andelen dagligrökare har minskat i alla socioekonomiska grup- per. För männen har den minskat något mer bland arbetare än bland tjänstemän och för kvinnor har minskningen varit större bland tjänstemännen. Andelen dagligrökare är dock dubbelt så hög bland arbetare, såväl manliga som kvinnliga, som bland tjänstemän.

❏De regionala skillnaderna i rökvanor är betydande. Bland män- nen varierar andelen dagligrökare mellan 19 procent i Västerbot- tens län och 29 procent i Malmö kommun. Andelen dagligrökare bland kvinnor är 16 procent på Gotland och 30 procent i Kalmar län.

❏Andelen snusare i åldern 16–84 år är närmare 17 procent bland männen och 0,7 procent bland kvinnorna.

&IGUR !NDEL DAGLIGR¶KARE BLAND M¤N OCH KVINNOR ¥R

…LDERSSTANDARDISERAT

Andel dagligrökare

40
35	Män
35
30
25	Kvinnor
	Kvinnor
20
15								År
80	82	84	86	88	90	92	94	År
+¤LLA 5NDERS¶KNINGEN AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 5,& 3#" 3OCIALSTYREL
SENS &OLKH¤LSORAPPORT

6.3.2Alkoholvanor

❏Antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige uppskattas till drygt 5 000 per år. Merparten uppkommer av sjukdomar där alkohol

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 143

ökar dödsrisken. Detta gäller vissa cancerformer och slaganfall samt alkoholrelaterade olycksfall och självmord. 9

❏Andelen elever i årskurs 9 som dricker alkohol motsvarande 5 liter ren alkohol eller mer per år har ökat sedan mitten av 80- talet. 14 procent av pojkarna och 6 procent av flickorna var högkonsumenter av alkohol enligt en undersökning i Stockholm år 1993.

❏Manliga ej facklärda arbetare har tre gånger så hög dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar som manliga tjänstemän på mellan- nivå och högre. Kvinnliga ej facklärda arbetare har dubbelt så hög dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar som kvinnliga tjänstemän på mellannivå eller högre.

❏Bland män är risken att bli missbrukare av alkohol högst bland sjömän, städare, servitörer, betongarbetare, truckförare, hårfrisö- rer, journalister, trädgårdsmästare, gruv- och diversearbetare, sotare, stuveriarbetare och fotografer.10

6.3.3Narkotikavanor

❏Enligt en undersökning från år 1992 uppskattas antalet tunga missbrukare i Sverige till mellan 14 000 och 20 000 personer. Betydligt fler män (ca 80 procent av missbrukarna) än kvinnor missbrukar narkotika.11

❏Andelen som har prövat narkotika bland mönstrande 18-åringar och bland skolungdomar i årskurs 9 har ökat under 1990-talet (figur 6.3).

❏Bland vuxna är narkotikamissbruk vanligare bland svenskar än bland invandrare. Hos unga är dock missbruket av narkotika högre bland invandrare, särskilt bland andra generationens in- vandrare.

9Andréasson S. Primär prevention av alkoholproblem. I: Steineck G (red). a. a.

10Hemmingsson T, Lundberg I; Romelsjö A, Alfredsson L, Alcoholism in social classes and occupations in Sweden. )NTERNATIONAL *OURNAL OF %PIDEMIOLOGY 1997;26:584-591.

11Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. $ET TUNGA NARKOTIKAMISSBRUKETS OMFATTNING I 3VERIGE Rapportserie nr 28.

Stockholm 1992.

144 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

6.3.4Psykofarmaka

❏Under ett år använder mellan 10 och 13 procent av den vuxna befolkningen sömnmedel eller lugnande medel. Mellan 125 000 och 185 000 personer har en mycket stor och långvarig konsum- tion av dessa läkemedel.

&IGUR !NDEL SOM PR¶VAT NARKOTIKA BLAND M¶NSTRANDE ¥RINGAR SAMT
BLAND ELEVER I ¥RSKURS
Pr ocent										Mönstrande 18-åringar
20										Mönstrande 18-åringar
20										Pojkar årskurs 9
										Pojkar årskurs 9
16										Flickor årskurs 9
16
12
8
4
0													År
70/71	72/73	75	77	79	81	83	85	87	89	91	93	95	År
+¤LLA #!. &OLKH¤LSOINSTITUTET 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤LSORAPPORT

❏Kvinnor använder betydligt mer sömnmedel och lugnande medel än män. Skillnaderna mellan kvinnor och män är störst i åldrarna över 50 år.

❏Försäljningen av antidepressiva medel har ökat dramatiskt. Ök- ningen mellan åren 1990 och 1996 motsvarar 270 procent.

❏Göteborgs och Bohus län hade år 1995 den högsta försäljningen av sömnmedel och lugnande medel. Den lägsta försäljningen hade Norrbottens län.

❏Uppgifter saknas om användning av psykofarmaka i olika socio- ekonomiska grupper samt i olika etniska grupper.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 145

6.3.5Matvanor

❏Konsumtionen av fett har minskat något i Sverige sedan mitten av 80-talet. Konsumtionen av grönsaker, rotfrukter (utom pota- tis), frukt och bär, mjöl, pastaprodukter och matbröd har ökat.

❏Kvinnors och mäns matvanor skiljer sig åt i flera avseenden. En- ligt olika studier har kvinnor sammantaget bättre matvanor än män.

❏De äldres (70 år och över) matvanor har förändrats avsevärt un- der de senaste 20 åren. De äter i dag mer färska grönsaker, full- kornsbröd, ris, pasta och magra mjölkprodukter än tidigare.

❏Utbildningsnivån har betydelse för matvanorna, speciellt bland män. Högutbildade kvinnor och män äter mer frukt och grönsaker än lågutbildade.

❏Barn och ungdom har i vissa avseenden bättre matvanor än vuxna. Kostrekommendationerna har i högre grad anammats av ungdomar vad gäller fettintaget. Däremot äter ungdomar mindre frukt och grönsaker än vuxna.

❏Barn från tjänstemannahushåll äter mer grönsaker, rotfrukter och fisk än andra barn. Gymnasieelever som går teoretiska linjer har bättre frukostvanor än elever på praktiska linjer.

❏Rökare tenderar att äta mindre frukt och grönsaker än de som inte röker. Rökare har dessutom mindre möjligheter att tillgodogöra sig antioxidativa ämnen som finns i exempelvis frukt.

6.3.6Fysisk aktivitet och övervikt

❏I början av 80-talet var andelen personer i åldern 16–74 år som motionerade12 regelbundet (dvs. en gång i veckan eller oftare) på fritiden ca 50 procent. Motsvarande andel år 1990/91 var 56 pro- cent. Andelen som inte motionerar alls, ca 13 procent, har varit oförändrad sedan början av 1980-talet. 13

12 Motion definieras som simning, skidåkning, lätt terränglöpning, raska

promenader, cykling eller liknande.

13 SOU 1997:188. -OTION OCH IDROTT . )DROTTSUTREDNINGENS INTERVJU UNDERS¶KNING Rapport till Idrottsutredningen

146 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Arbetare motionerar inte regelbundet i lika stor utsträckning som tjänstemän. Arbetare rör sig dock mer under arbetstid.

❏Andelen överviktiga ökar stadigt både bland kvinnor och män. Vid slutet av 1980-talet var ca 36 procent av både kvinnor och män överviktiga. Undersökningar från Stockholm visar dock att andelen överviktiga i dag är högre bland män än bland kvinnor i alla socioekonomiska grupper (figur 6.4).

❏Andelen överviktiga i åldersgruppen 45–54 år är betydligt större i norra Sverige än i övriga landet.

&IGUR !NDEL ¶VERVIKTIGA I 3TOCKHOLMS L¤N ¥R EFTER K¶N OCH SOCIOEKONOMISK GRUPP OCH

1990

Arbetare

Män

Lägre tjänstemän

1994

Mellan+högre tjm

1990

Kvinnor

1994


0	10	20	30		40	50	Procent

+¤LLA !VDELNINGEN F¶R 3OCIALMEDICIN &OLKH¤LSOENK¤TERNA OCH

3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤LSORAPPORT

❏Övervikt är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. De so- cioekonomska skillnaderna är något större i fråga om kraftig övervikt än för lätt övervikt.

❏Andelen med kraftig övervikt var ca 9 procent för kvinnor och 5 procent för män år 1989.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 147

6.3.7Solvanor

❏Det finns ingen studie om hela svenska folkets solvanor. Kun- skapen om solvanornas betydelse för insjuknandet i hudcancer (malignt melanom) har dock initierat ett antal regionala kartlägg- ningar. En undersökning i Stockholms län visar t.ex. att kvinnor solar oftare än män. 46 procent av kvinnorna solade mer än 14 gånger per år, motsvarande andel bland männen är 24 procent. Mellan åren 1990 och 1994 har andelen som solar ofta minskat betydligt.

6.4Folkhälsans utveckling och fördelning

Folkhälsans utveckling i befolkningen kan mätas på olika sätt. Det traditionella måttet är dödlighetens utveckling generellt och i olika åldrar, som också påverkar förändringar i livslängd. Andra mått kan vara förändringar i förekomst av vissa (ej nödvändigtvis dödliga) sjukdomar, subjektiva hälsobesvär, vårdutnyttjande, utnyttjande av sjukförsäkringssystem och funktionsnedsättningar osv. På senare år har även nya metoder för att sammanfatta hälsoutvecklingen i en befolkning utvecklats, där t.ex. dödlighet och funktionsförmåga ut- trycks i ett samlat mått (DALY= Disability Adjusted Life Years). Ett sådant mått kan användas för att beskriva förändringar i tyngden av olika folkhälsoproblem på befolkningsnivå (se vidare kapitel 7).

Att enbart dra slutsatser om befolkningens hälsoutveckling på basis av dödlighetens och medellivslängdens utveckling är otillräck- ligt. Ökad medellivslängd i en befolkning behöver inte nödvändigt- vis betyda en förbättrad hälsa i densamma. Det finns en mängd sjuk- domar som mycket väl kan bli vanligare i befolkningen utan att dödligheten, och därmed medellivslängden, påverkas. Detta kan vara fallet då t. ex. sjukdomar med låg dödsrisk ökar (t.ex. allergier, rö- relseorganens sjukdomar eller psykisk ohälsa) eller då sjukvårdsin- satserna minskar dödligheten i vissa typer av sjukdomar, trots att insjuknandet i sjukdomarna är konstant eller t.o.m. ökande.

Folkhälsa handlar dessutom inte enbart om utvecklingen av det generella hälsoläget i befolkningen. Hälsopanoramats utveckling i olika befolkningsgrupper, dvs. hur hälsan är fördelad, är också en viktig aspekt. Sådan kunskap är därför nödvändig för utformandet av olika hälsopolitiska strategier. Ökande medellivslängd, sjunkande

dödlighet, nedåtgående trender vad gäller funktionsnedsättningar och subjektiv ohälsa i befolkningen i GENOMSNITT behöver naturligt-

vis inte betyda att alla har fått det bättre. Positiva utvecklingstrender

148 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

i en befolkning i stort kan skymma sikten för oförändrade eller t.o.m. negativa utvecklingstrender hos vissa grupper i befolkningen.

Man kan möjligen också ifrågasätta den traditionella, domine- rande metoden att retrospektivt värdera trender i befolkningens häl- soutveckling genom att fokusera på redan inträffade dödsfall och sjukdomstillstånd. Alternativt bör man i mycket större utsträckning än hittills göra bedömningar (prospektivt) av förväntad hälsoutveck- ling i befolkningen på basis av den kunskap och de erfarenheter vi i dag har om riskfaktorers och frisk-/skyddsfaktorers hälsoeffekter, förekomst och fördelning i befolkningen. Sådana analyser är ovan- liga i Sverige, men vanliga i t.ex. Holland.

Med dessa tankar "i bagaget", redovisas nu hälsoutvecklingen i befolkningen, såsom den beskrivs i bl.a. &OLKH¤LSORAPPORT

6.4.1Hälsans utveckling i Sverige i ett internationellt perspektiv

Möjligheterna att genomföra internationella jämförelser i fråga om hälsoutveckling i befolkningen i stort samt i olika befolkningsgrup- per är starkt begränsade. Svårigheterna är stora beträffande jämfö- relser av levnadsförhållanden, livsstil och förekomst av olika risk- faktorer. Svårigheten ligger i att kvalitén hos uppgifterna i de olika länderna varierar och att det i många avseenden saknas jämförbara uppgifter. När det gäller internationella jämförelser av olika indika- torer på hälsa, är uppgifter om dödlighet och dödsorsaker vanligast förekommande, medan tillgången på data vad avser sjuklighet är mer begränsad. Nedan följer några internationella jämförelser i fråga om förekomst av olika riskfaktorer för ohälsa samt dödlighet och sjuklighet.

❏Det är stora variationer i alkoholkonsumtionen mellan olika län- der. I Frankrike var försäljningen av ren alkohol per invånare, 15 år och äldre, ungefär 14 liter år 1994 att jämföra med 6 liter i Sverige. Bland länderna i EU har Sverige den lägsta registrerade konsumtionen.

❏Sverige har lägst andel rökare bland män (22 procent) vid en jämförelse i EU. Andelen rökare bland män är betydligt högre i t.ex. Portugal (55 procent), Grekland (51 procent) och Danmark (46 procent). När det gäller kvinnor i EU, varierar andelen rökare mellan 17 procent (Italien) och 39 procent (Danmark). Sverige

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 149

med 24 procent rökande kvinnor intar en mittenposition bland EU-länderna.

❏Bland medlemsländerna i EU har bara Finland, Tyskland och Österrike lägre andel narkotikamissbrukare än Sverige.

❏Medan medellivslängden ökar i de västeuropeiska länderna minskar den i vissa östeuropeiska länder, i synnerhet i Ryssland. Av de nordiska länderna har Sverige den längsta medellivsläng- den. Både i Sverige och i de andra nordiska länderna ökar mäns medellivslängd snabbare än kvinnors och därmed minskar köns- skillnaderna i detta avseende.

❏Preliminära siffror från år 1996 pekar på att Sverige kan ha den lägsta spädbarnsdödligheten i världen.

❏Hjärt-kärldödligheten minskar kraftigt i Sverige i likhet med t.ex. USA och övriga västeuropeiska länder. I Ryssland, de baltiska länderna och Ungern m.fl. länder har man i stället noterat ökande dödlighet och ökande nivåer av olika riskfaktorer för hjärt-kärl- sjukdom.

❏Cancerdödligheten i Sverige är låg sett i ett internationellt per- spektiv. I de nordiska länderna minskar cancerdödligheten utom i Danmark som år 1995 hade samma höga dödlighet som i början av 1970-talet. Finland är det land där cancerdödligheten minskar mest, medan Ungern, Polen och Ryssland visar en oroväckande ökning.

❏I Sverige är dödligheten i trafiken låg jämfört med andra länder. Av de västeuropeiska länderna har Frankrike tillsammans med Spanien de högsta dödssiffrorna i trafiken. Utvecklingen i Öst- europa är uppseendeväckande med en explosionsartad ökning av antalet döda i trafiken.

❏Norden som helhet har en mycket låg barnadödlighet. I Öst- europa, t. ex. Polen, Tjeckien och Bulgarien, är det ca tre gånger vanligare än i Sverige att barn dör till följd av olycksfall.

❏Allergier bland barn ökar snabbt i hela västvärlden, däribland Sverige. Sverige toppar den internationella listan i fråga om al- lergiska eksem bland barn med nära 20 procent. Ca 8 procent av

150 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

svenska barn i yngre tonåren har astma. I Kina har endast 2 pro- cent av barnen astma medan andelen i Japan är 20 procent.

6.4.2Medellivslängd

❏Medellivslängden fortsätter att öka i Sverige. Den genomsnittliga livslängden är för kvinnor 81,5 år och för män 76,5 år enligt 1996 års statistik.

❏Sedan mitten av 1980-talet har svenska mäns livslängd ökat snabbare än kvinnors, och detta är en trend som sannolikt kom- mer att fortsätta ett par decennier in på nästa sekel.

❏För män i åldern 35–84 år ökar medellivslängden mer bland ar- betare än bland tjänstemän. Medellivslängden för tjänstemän i mellan- och högre nivå är dock fortfarande 1,5 år högre än för ej facklärda arbetare i denna åldersgrupp.

❏De sociala skillnaderna bland kvinnor ökar dock: livslängden ökar minst bland ej facklärda arbetare. Skillnaden i medellivs- längd mellan kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå och ej facklärda arbetare har nästan fördubblats sedan 1981–85.

6.4.3Dödlighet

❏Dödligheten har minskat i alla åldersgrupper mellan åren 1985 och 1995. Mäns dödlighet i alla åldrar har minskat med 23 pro- cent och kvinnornas med 21 procent. Bland barn i åldrarna 1–14 år har dödligheten halverats under perioden. Sjukligheten och risken att avlida har flyttats allt högre upp i åldrarna.

❏I alla åldrar är dödligheten högre bland män än bland kvinnor, men könsskillnaden är mindre bland barn och bland de äldsta.

❏De sociala skillnaderna i dödlighet är påtagliga och har ökat se- dan 1960-talet enligt tidigare studier. Analyser av klasskillna- dernas utveckling vad avser dödlighet försvåras avsevärt av att det inte finns några uppgifter baserade på om man är yrkesverk- sam eller inte. Den kraftiga ökningen av arbetslösheten inträdde år 1991 och den senaste folkräkningen gjordes året dessförinnan (1990). Denna omständighet omöjliggör en tillförlitlig analys av

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 151

arbetslöshetens effekter på dödlighet. Jämförelser av dödligheten bland yrkesverksamma ger antagligen en felaktig bild av klass- skillnaderna eftersom sannolikheten är stor att just de personer har fått lämna arbetsmarknaden som har nedsatt hälsa. Risken att bli arbetslös är dessutom flerfaldigt större bland arbetare än bland tjänstemän.

❏Om alla i yrkesverksam ålder hade samma risk att dö som högre tjänstemän skulle ca 2 700 liv kunna räddas årligen.

6.4.4Självskattad hälsa

❏I interjuundersökningar uppger i dag ca 43 procent av männen och 47 procent av kvinnorna i åldrarna 16–84 år att de har någon långvarig sjukdom. Ca 10 procent av männen och 12 procent av kvinnorna har besvär som nedsätter arbetsförmågan i hög grad.

❏Under 1980- och 1990-talen har allt högre andelar uppgett sig ha långvarig sjukdom. Ökningen är lika stor för män som för kvinnor. Bland såväl män som kvinnor mellan 16 och 34 år har andelen ökat med 6–7 procentenheter från år 1975 till år 1995.

❏Manliga arbetare anser mer än dubbelt så ofta som manliga tjänstemän på mellan- och högre nivå att deras hälsa är dålig. 20 procent fler har någon långvarig sjukdom och mer än dubbelt så stor andel har höggradigt nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom.

❏Av kvinnliga arbetare uppger 60 procent fler än kvinnliga tjäns- temän på mellan- och högre nivå sitt hälsotillstånd som dåligt, 20 procent fler har någon långvarig sjukdom och det är drygt dub- belt så vanligt att deras arbetsförmåga i hög grad är nedsatt.

6.4.5De stora "etablerade" folksjukdomarna

I de nationella folkhälsorapporterna har framförallt sex grupper av sjukdomar betraktats som folksjukdomar: hjärt- och kärlsjukdomar,

psykisk ohälsa, tumörsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar, skador och allergier. I &OLKH¤LSORAPPORT har dessutom infektionssjuk-

domar och tandhälsa behandlats utförligt.

152 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

De folksjukdomar som behandlas nedan har mätts på olika sätt. Det finns sådana tillstånd redovisade som är medicinskt definierade (disease), t.ex. hjärtinfarkt och lungcancer. Sjukdomarna i denna kategori har identifierats genom att mäta fysiologiska förändringar, dvs. de har diagnostiserats i den medicinska praktiska verksamheten. Den andra kategorin av sjukdomar/ohälsa har mätts genom patien- ters egna rapporter av symptom eller egna bedömningar av hälsotill- ståndet (illness). Olika värktillstånd och symptom på psykiska åkommor är exempel på denna typ av ohälsa. I detta fall tolkas hälsotillståndet subjektivt där individens erfarenheter och upplevel- ser avspeglas. Distinktionen mellan dessa två kategorier av sjuk- dom/ohälsa bör dock ej överdrivas. Det vanligaste är att dessa sam- manfaller: somatiska förändringar i kroppen (disease) leder vanligt- vis till att man mår dåligt (illness). Men det finns exempel på att fysiologiska förändringar inte leder till att hälsan upplevs som för- sämrad. Man kan t.ex. ha högt blodtryck utan att man vet om och känner sig dålig av det.

(J¤RT OCH K¤RLSJUKDOMAR

Hjärt-och kärlsjukdomarna är den vanligaste dödsorsaken i Sverige, liksom i många andra industrialiserade länder, bland både män och kvinnor. Dessa sjukdomar, som framför allt består av sjukdomar i hjärtats kranskärl (inkl. hjärtinfarkt) och sjukdomar i hjärnans kärl (inkl. hjärnblödning), orsakar hälften av alla dödsfall i Sverige. De står för ca 30 procent av alla vårddagar i sluten vård, utgör ca 10 procent av diagnoserna i öppen vård och 11 procent av alla nybevil- jade förtidspensioner.

Följande slutsatser kan dras utifrån senare års utveckling av sjuk- domen:

❏Såväl insjuknande som dödlighet har minskat under de senaste 25 åren, mest bland män (figur 6.5). Det är framför allt hjärtinfark- terna som minskar. Under perioden 1987–1994 minskade den genomsnittliga dödligheten i hjärtinfarkt för män med 2,5 procent årligen (för kvinnor 2 procent) och insjuknandet med 1,6 procent för män (1 procent för kvinnor).

❏År 1995 fick omkring 22 000 män och 13 000 kvinnor i åldern 30–89 hjärtinfarkt.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 153

❏De sociala skillnaderna i förekomst av hjärt-kärlsjukdomar bland män är lika stora nu som i början av 80-talet. Bland kvinnor har de sociala skillnaderna t.o.m. ökat.

❏När det gäller dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar ökar de sociala klyftorna bland männen på grund av att dödlighetsminskningen är betydligt kraftigare bland tjänstemän än bland arbetare. Krans- kärlsdödligheten var under åren 1988–92 närmare två gånger högre bland manliga facklärda arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Bland kvinnor är de sociala skillnaderna också stora. Här är dödligheten dubbelt så hög bland ej facklärda arbetare som bland tjänstemän (tabell 6.1).

&IGUR $¶DLIGHET I HJ¤RT K¤RLSJUKDOMAR M¤N OCH KVINNOR ¥R

Döda/100 000			Döda/100 000
500			500
	Män			Kvinnor
400			400
300			300
200			200
100			100
0		År	0		År
75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95		År	75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95		År
Cirkorg	Ischem		Hjärtinfarkt	Stroke

+¤LLA $¶DSORSAKSREGISTRET %P# 3OCIALSTYRELSEN 3OCIALSTYRELSENS &OLK H¤LSORAPPORT

❏Det finns stora regionala skillnader i såväl insjuknande som död- lighet i hjärt-kärlsjukdom. Dödligheten i kranskärlssjukdom har varit 40–50 procent högre i norra Sverige och Värmland än i södra Sverige. Under senare år har dock Södermanland och Malmö uppvisat höga frekvenser av hjärt-kärlsjukdomar. Skill- nader mellan socioekonomiska grupper kan ej förklara de regio- nala skillnaderna. Tjänstemän på mellan- och högre nivå i Norr-

154 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

botten har t.ex. 24 procent högre dödlighet än arbetare i Krono- berg.

❏Både insjuknande och död i hjärtinfarkt har minskat mycket snabbt sedan år 1985 i Norrbotten och Västerbotten. Under 10- årsperioden har risken för män att drabbas av hjärtinfarkt nästan halverats (-42 procent) och för kvinnor minskat med en tredjedel (-32procent).14

4ABELL $¶DA PER I ISCHEMISK HJ¤RTSJUKDOM ¥R

			SRR-värde 1/11
	Antal döda per 10 000		(95% konf.int.)
	Ej facklärda	Mellan- o högre
	arbetare	tjänstemän
	l	11
Män	10,99	5,91	1,85 (1,74–1,98)
Kvinnor	2,10	0,99	2,13 (1,77–2,56)

+¤LLA (UR M¥R 3VERIGE %P# 3OCIALSTYRELSEN 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤L SORAPPORT

0SYKISK OH¤LSA OCH SJ¤LVMORD

Psykisk ohälsa räknas till de stora folksjukdomarna. Psykiska stör- ningar svarade för 9 procent av alla sjukskrivningsdagar år 1990 och för 21 procent av nybeviljade förtidspensioner år 1996. Av alla un- der 45 år med förtidspension eller sjukbidrag hade 45 procent en psykiatrisk diagnos.

De viktigaste resultaten angående den psykiska ohälsans utbred- ning i befolkningen kan sammanfattas på följande sätt:

❏Mellan 20 och 40 procent av den vuxna befolkningen uppger sig i intervjuundersökningar ha någon form av psykiska besvär. Un- der 1990-talet har problem som ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter blivit vanligare, särskilt bland unga kvinnor. Var tredje kvinna i åldersgruppen 75–84 år uppger sig känna

14 Stegmayr B (red) -/.)#! ¥R „R SLAGET OM HJ¤RT K¤RLSJUKDOMARNA VUNNET I .ORR OCH 6¤STERBOTTEN Northern Sweden MONICA Centre, Umeå

1997.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 155

ängslan, oro och ångest. Under 1990-talet ökade andelen med oro från 21 till 32 procent bland kvinnor av utländsk härkomst medan andelen bland de svenskfödda ökade från 16 till 19 procent.

❏Dubbelt så stor andel kvinnor som män använder sömnmedel och/eller lugnande medel.

❏Självmordsförsök och självmord är ofta den yttersta konsekven- sen av psykisk ohälsa. År 1995 registrerades 1 813 självmord i Sverige.

❏År 1995 fick drygt 8 800 personer vård på sjukhus för själv- mordsförsök. Antalet självmordsförsök som föranledde sjukvård ökade från år 1992 till år 1995 med 10 procent för män och 18 procent för kvinnor (figur 6.6).

&IGUR 3J¤LVMORDSF¶RS¶K SOM LETT TILL V¥RD P¥ SJUKHUS INKL S¥DANA
MED OKLART UPPS¥T PER M¤N OCH KVINNOR …LDERS
STANDARDISERAT
Antal/100 000
150
120			Kvinnor
120
90
60			Män
60
30
0					År
1987	1989	1991	1993	1995	År
+¤LLA 0ATIENTREGISTRET %P# 3OCIALSTYRELSEN 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤L
SORAPPORT

❏Vardagliga psykiska och psykosomatiska symptom hos barn och ungdom har ökat på senare år. 40 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna i årskurs 5, 7 och 9 har huvudvärk en gång i veckan eller oftare.

156 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏De sociala skillnaderna i psykisk ohälsa ökar bland både arbetare och tjänstemän oavsett kön, men framför allt gäller detta för männen. Allra allvarligast är dock situationen för kvinnliga ar- betare i åldersgruppen 45–64 år. Var fjärde arbetarkvinna drab- bas av ängslan, oro och ångest.

❏Psykiska besvär är 10–20 procent vanligare bland arbetslösa än bland dem som har arbete.

4UM¶RSJUKDOMAR

Var tredje svensk kommer någon gång under sitt liv att drabbas av cancer. Drygt en tredjedel av dem som drabbas blir i dag helt botade. År 1994 fick 37 000 personer i Sverige (51 procent män och 49 procent kvinnor) en eller flera cancerdiagnoser. År 1995 avled 21 000 personer i cancer, vilket utgör 23 procent av alla dödsfall det året.

De senaste årens viktigaste tendenser när det gäller tumörsjuk- domar är följande:

❏Den årliga ökningen av cancerfall i Sverige mellan åren 1975 och 1994 har varit 1,6 procent för män och 1,5 procent för kvinnor. Nästan hälften av ökningen kan förklaras av att befolkningen blir äldre.

❏Cancer i bröst och prostata är vanligast. Cirka 5 000 kvinnor och cirka 5 300 män drabbas årligen av bröst- resp. prostatacancer.

❏Malignt melanom är en av de cancerformer som för närvarande ökar snabbast i Sverige. I genomsnitt har insjuknandet den se- naste 25-årsperioden ökat med 4 procent per år för män och 3 procent för kvinnor.

❏Livmoderhalscancer har minskat med 2,1 procent per år under en tjugoårsperiod. Under de senaste 10 åren har även magsäckscan- cer minskat, med 3,6 procent per år för män och 4,3 procent för kvinnor.

❏En oroande ökning gäller lungcancer bland kvinnor. Under den senaste 10-årsperioden ökade denna typ av cancer med 3,4 pro- cent årligen för kvinnor medan den minskade för män med 1 pro-

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 157

cent årligen. I åldersgruppen upp till 54 år är lungcancer nu lika vanligt bland kvinnor som bland män (figur 6.7).

❏Cancer är vanligare i storstadskommunerna, särskilt gäller detta lungcancer. Magsäckscancer är vanligare i Norrland än i övriga Sverige och det motsatta förhållandet gäller för urinvägscancer och tjocktarmscancer. Malignt melanom förekommer mest i södra och sydvästra Sverige.

❏Dödligheten i cancer är högre bland arbetare än bland tjänstemän hos både män och kvinnor. Lungcancer är dubbelt så vanligt bland manliga ej facklärda arbetare som bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Också bland kvinnor är dödligheten 50 procent högre bland ej facklärda arbetare än hos tjänstemän. Bröstcancer är dock vanligare bland högutbildade kvinnor.

&IGUR.YA FALL AV LUNGCANCER M¤N OCH KVINNOR ¥R

Antal/100 000
8
				Män
6
4
				Kvinnor
2
0							År
70	72 74 76	78	80	82 84	86 88 90	92 94	År
+¤LLA #ANCERREGISTRET %P# 3OCIALSTYRELSEN 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤L
SORAPPORT
2¶RELSEORGANENS SJUKDOMAR

Rörelseorganens sjukdomar är den dominerande sjukdomsgruppen bland personer med långvariga sjukdomar och besvär. Bland dem som i intervjuundersökningar rapporterar sjukdomar i rörelseorga- nen återfinns i första hand personer med ryggbesvär – ischias, rygg- skott, förkalkning eller förslitning av kotor m.m. – samt värk i

158 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

muskler och leder inkl. reumatisk värk. Dessa tillstånd kräver sällan sjukhusvård och leder sällan till döden. Rörelseorganens sjukdomar orsakar dock betydande lidande och funktionsnedsättningar. Dessa sjukdomar är de viktigaste orsakerna till långvariga sjukskrivningar och förtidspension.

Följande slutsatser kan dras från senare års utveckling av sjuk- domen:

❏I åldrarna 16–84 år uppger ca 15 procent av männen och 20 pro- cent av kvinnorna att de lider av någon sjukdom från rörelseor- ganen. Dessa sjukdomar är vanligare i flera invandrargrupper än bland infödda svenskar.

❏År 1996 orsakade sjukdomar i muskuloskeletala system och bindväven 15 43 procent av alla nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag, 49 procent av kvinnornas och 36 procent av männens. Kvinnor har betydligt högre sjukfrånvaro än män på grund av sjukdomar i rörelseorganen.

❏Rörelseorganens sjukdomar är betydligt vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Bland arbetare uppger sig 20 procent av männen och ca 25 procent av kvinnorna ha dessa sjukdomar. Motsvarande andelar bland tjänstemännen är ca 11 resp. 15 pro- cent. Under senare år finns en tendens till ökning av rörelseorga- nens sjukdomar för både kvinnliga och manliga lägre tjänstemän.

❏Andelen arbetare med värk från rörelseorganen är mer än dubbelt så stor som för tjänstemän på mellan- eller högre nivå. Kvinnliga arbetare har mest värk (var fjärde arbetarkvinna). Bland kvinn- liga lägre tjänstemän är värk lika vanligt som bland manliga ar- betare (figur 6.8).

❏Värk och smärtor i rörelseorganen är vanligare i flera invandrar- grupper än bland svenskar i motsvarande ålder, socioekonomisk grupp och bostadsort.

15 T.ex. ryggbesvär, värk i muskler och leder inkl. reumatisk värk.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 159

&IGUR 3V¥R V¤RK I ENDERA SKULDROR NACKE AXLAR ELLER RYGG ELLER H¤NDER ARMB¥GAR BEN ELLER KN¤N BLAND M¤N OCH KVINNOR I OLIKA SOCIO EKONOMISKA GRUPPER ¥R 2ANGORDNADE EFTER ANDEL MED SV¥R V¤RK

Arbetare. Kvinnor

Arbetare. Män

Lägre tjm. Kvinnor

Mellan&högre tjm. Kvinnor

Lägre tjm. Män

Mellan&högre tjm. Män

Procent

+¤LLA 5NDERS¶KNINGEN AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 5,& 3#" 3OCIALSTY RELSENS &OLKH¤LSORAPPORT

/LYCKSFALLSSKADOR

Varje år inträffar ca 1,3 miljoner olycksfallsskador, men bara 10 procent av dessa kräver sjukhusvård. Uppskattningsvis får två av 1 000 olycksfall dödlig utgång.

Folkhälsorapportens viktigaste resultat beträffande skador är föl- jande:

❏Fallolyckor är den största skadeorsaken. Fallolyckor bland äldre är vanligast och orsakade hälften av alla skador som krävde sjuk- husvård år 1995. Dödligheten i fallolyckor bland äldre minskade mellan åren 1982 och 1995 med 10 procent bland män och 23 procent bland kvinnor.

❏17 procent av alla skadefall (inkl. ogynnsam effekt av läkemedel) uppkom i sjukvården.

❏Under perioden 1987–1995 har antalet sjukhusvårdade för skador totalt sett ökat med nära 5 procent bland männen och 8 procent bland kvinnorna. Patienter som har vårdats efter motorfordons- olyckor har minskat under samma period med 20 procent bland männen och 12 procent bland kvinnorna.

160 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Dödligheten i olycksfallsskador minskar kontinuerligt sedan år 1980 (med undantag för år 1994 på grund av Estoniakatastrofen).

❏Mellan åren 1982 och 1995 minskade dödligheten i olyckor med 38 procent bland pojkar och 22 procent bland flickor i åldrarna 1–14 år. Trots detta är olycksfall bland barn (1–14 år) och ung- domar (15–24 år) den vanligaste dödsorsaken i dessa åldersgrup- per.

❏Inom skolan inträffar årligen ca 28 olycksfall per 1 000 elever där skadan kräver sjukvård. Mellan en fjärdedel och en tredjedel av alla skololyckor orsakas av en annan elev, vanligtvis en pojke.

❏År 1995 inträffade 11 arbetsolyckor per 1 000 förvärvsarbetande män, att jämföra med 6 per 1 000 förvärvsarbetande kvinnor. De mest olycksfallsdrabbade branscherna är järn- och stålrörstill- verkning, brand- och räddningsverksamhet, slakterier och char- kuteri.

❏Risken för arbetsolycksfall är drygt 20 procent högre bland in- vandrare än bland svenskfödda. Invandrare från Sydamerika har högst olycksfallsrisk, drygt 50 procent högre än svenskfödda.

❏Antalet personer som dödas eller skadas i trafiken har successivt minskat sedan år 1975 (figur 6.9). Drygt en femtedel (22 procent) av dem som skadades år 1996 i motorfordonsolyckor och 17 pro- cent av dem som dödades var fotgängare eller cyklister.

❏Under år 1995 skadades 4 821 cyklister så svårt att de blev in- lagda på sjukhus.

❏Cirka 16 000 personer i Sverige per år får symptom på whiplashskada (pisksnärtskada, vanligtvis vid påkörning bakifrån i bil) i vägtrafiken. Det är den skada som ökar mest och svarar för den största andelen invaliditet efter olycksfall.

SOU 1998:43						(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 161
&IGUR !NTALET D¶DADE OCH SV¥RT SKADADE I TRAFIKEN
0OLISRAPPORTERADE DATA
Antal
6000
5000							Svårt skadade
5000
4000
3000
2000
1000						Dödade
1000
0												År
85	86	87	88	89	90	91	92	93	94	95	96	År
+¤LLA 3)+! 3#" 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤LSORAPPORT
3KADOR TILL F¶LJD AV V¥LD

Antalet personer som utsätts för våld i vårt samhälle är sannolikt starkt underskattat. Det finns anledning att tro att brott som t.ex. sexuella övergrepp, misshandel och trakasserier inom familjen och andra brott där gärningsmannen är känd och finns inom bekant- skapskretsen, sällan kommer till myndigheters kännedom. Den grupp som löper den ojämförligt högsta risken att utsättas för våld är utslagna människor: tunga missbrukare av alkohol och narkotika eller kriminellt belastade människor. En annan kategori av offer som är underrepresenterade i statistiken är barn och ungdomar samt kvinnor.

❏År 1995 blev närmare 550 000 personer utsatta för våld eller hot, 330 000 män och 220 000 kvinnor. Av dessa drabbades 80 000 så allvarligt att det krävde läkarbehandling.

❏Andelen som drabbats av våld eller hot under en ettårsperiod har ökat med ca 35 procent under tiden 1978–1995. Ökningen är koncentrerad till åldersgruppen 16–54 år. Bland 65–74 åringarna har det i stället skett en minskning.

162 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Under en ettårsperiod 1994/95 inträffade ungefär 1 350 000 hot- eller våldshändelser. Av dessa ägde cirka 22 procent rum hemma i någons bostadslägenhet, 39 procent i samband med yrkesutöv- ning och cirka 35 procent på gator, torg och andra allmänna plat- ser.

❏Riskgrupper för våld är yngre män (16–35 år), kvinnor (ofta en- samstående) och vissa yrkesgrupper, t.ex. poliser, väktare, per- soner inom kollektivtrafiken, sjukvården och socialtjänsten.

❏Av de polisanmälda misshandelsfallen år 1996 var 35 procent våld mot vuxna kvinnor. Närmare 10 procent var våld mot barn under 14 år. I övriga fall riktades våldet mot män. Drygt 500 misshandelsbrott per 100 000 kvinnor och 100 per 100 000 barn under 6 år anmäldes.

❏Under ett år utsätts ungefär 17 procent av ensamstående små- barnsmödrar för våld eller hot.

❏Anmälningar om barnmisshandel har ökat kraftigt sedan början av 80-talet. Det faktiska antalet brott är större eftersom misshan- del av barn ofta sker i det fördolda.

❏I genomsnitt vårdades 90 barn, 0–4 år, per år på sjukhus för misshandel under perioden 1990–95. En tredjedel var spädbarn som inte fyllt ett år. Många föräldrar undviker dock att söka vård för sitt misshandlade barn.

❏Under perioden 1987–1996 ökade antalet anmälda fall av kvin- nomisshandel med 41 procent och av våldtäkt med 43 procent.

!LLERGIER

Under de senaste decennierna har ett stort antal undersökningar publicerats som talar för att förekomsten av allergiska sjukdomar och annan överkänslighet ökar. T.ex. allergisk snuva, astma, eksem eller utslag samt födoämnesallergi. Ärftliga faktorer är av stor bety- delse för risken att utveckla allergiska sjukdomar, men även miljö- faktorer, t.ex. inomhusmiljö, är väsentliga.

❏Drygt en tredjedel av befolkningen i åldern 16–84 år rapporterar någon form av allergi eller annan överkänslighet.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 163

❏Förekomsten av allergi har fördubblats under 1980-talet både bland barn och vuxna.

❏Kvinnor drabbas oftare än män av allergi. 39 procent av kvin- norna och 31 procent av männen uppger att de har allergiska symptom.

❏Allergiförekomsten har ökat kraftigt både hos förskolebarn och skolbarn och fördubblats under en tioårsperiod. Ca 10 procent av förskolebarnen och 20 procent av skolbarnen uppger sig ha eller ha haft någon allergi eller överkänslighet.

❏Astma är något vanligare bland kvinnor än bland män och bland ungdomar och unga vuxna än bland äldre.

❏Ca 10 procent av 13–14-åringar i Stockholm hade eller hade haft astmasymptom år 1996.

❏De regionala skillnaderna i astmasjuklighet är stora. Astma är vanligare i Norrland än i södra delarna av landet.

❏Eksem är nästan dubbelt så vanligt förekommande bland kvinnor som bland män, vilket delvis kan förklaras av att kvinnor oftare drabbas av handeksem.

❏Yrkesrelaterad nickelallergi är vanligast bland ytbehandlare, me- tallarbetare, bilmekaniker, låssmeder, lokalvårdare, expediter, fri- sörer, sjukvårdsanställda och restauranganställda.

❏Studier om allergisjukdomarnas förekomst i olika socioekono- miska grupper i Sverige är sällsynta.

)NFEKTIONSSJUKDOMAR

Infektionssjukdomarna utgör inte något större hot mot folkhälsan i Sverige. De orsakar dock en stor del av antalet läkarbesök, vårdda- gar och sjukfrånvaro.

❏Under det senaste decenniet har i genomsnitt 550 nya fall av tuberkulos per år registrerats i Sverige. Mer än hälften av de in- sjuknade är födda utomlands. Av de svenskar som drabbas är 70 procent äldre än 65 år.

164 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏År 1996 smittades drygt 3 800 personer med salmonella. De flesta smittades i utlandet. Sverige har internationellt sett mycket låg förekomst av salmonella.

❏Drygt 5 000 personer insjuknade år 1996 i den bakteriella diarré- sjukdomen som orsakas av campylobacter. Bland smittkällorna finns t.ex. kyckling och opastöriserad mjölk.

❏I Sverige känner man ännu inte till något fall av Creutzfeldt- Jakobs sjukdom som har samband med galna kosjukan.

❏Antalet HIV-fall som har anmälts i Sverige till och med år 1996 är 4 425, varav 77 procent avser män. Antalet AIDS-fall är 1 477. Vid utgången av år 1996 har ca 1 900 personer rapporterats homosexuellt smittade och 1 500 personer heterosexuellt smit- tade. Av alla heterosexuellt smittade, oavsett härkomst, har 16 % smittats i Sverige och nästan 70 procent i Afrika.

&IGUR !NTAL REGISTRERADE FALL KLINISKA ANM¤LNINGAR AV KLAMYDIA I OLIKA ¥LDRAR -¤N OCH KVINNOR

Antal per 100 000

1000
Kvinnor
800
600
400
200
Män
0	Ål der
14 16 18 20 22 24 26 28 30	Ål der
+¤LLA 3MITTSKYDDSINSTITUTET 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤LSORAPPORT

❏Ca 60 procent av alla HIV-anmälda personer finns i Stockholm.

❏Den senaste 20-årsperioden har STD-sjukdomarna, t.ex. gonorré och klamydia, minskat stadigt. Av gonorré som i början av 1980- talet drabbade ca 15 000 personer per år registrerades 211 fall år

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 165

1996. År 1989 registrerades närmare 30 000 nya fall av klamy- dia. År 1996 har antalet nya fall minskat till ca 14 000.

❏Klamydia är vanligast i åldern 17–25 år. Det finns betydligt fler registrerade fall bland kvinnor än bland män (figur 6.10).

❏De regionala skillnaderna är stora när det gäller förekomst av klamydia. År 1995 hade Gotland den högsta andelen (123 fall per 10 000 invånare i åldern 15–29 år) och Skaraborgs län lägst (27 fall per 10 000).

❏Uppgifter om förekomst av klamydia i olika socioekonomiska grupper saknas.

4ANDH¤LSAN

❏Tandhälsan har under de senaste 20 åren förbättrats i Sverige. Den positiva utvecklingen är mest uttalad bland kvinnorna.

❏Trots den kraftiga förbättringen i tandhälsan totalt kvarstår bety- dande socioekonomiska skillnader. Andelen tandlösa bland ej facklärda arbetare är 12 procent. Motsvarande andel bland tjäns- temän på mellan- eller högre nivå är 1,8 procent.

❏Tandhälsan är sämre hos invandrare/flyktingar än hos svenskar och detta gäller både barn och vuxna.

❏Tandhälsan bland barn har förbättrats betydligt mellan åren 1985 och 1995. Andelen kariesfria barn är 93 procent i treårsåldern, 65 procent bland sexåringar och ca 50 procent bland tolvåringar.

❏Andelen kariesfria barn (12 år) är högst i Bohuslän, Värmland och Östergötland (60–65 procent) och lägst i Göteborg, Väster- norrland, Jämtland och Stockholm (38–41 procent).

6.4.6"Nya" hälsoproblem

Förutom de folksjukdomar som har nämnts ovan, finns ett antal sjukdomstillstånd som inte närmare behandlas i Folkhälsorapporten men som livligt diskuteras och debatteras av både expertis och all- mänhet.

166 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

&IBROMYALGI är exempel på ett sådant sjukdomstillstånd. Huvud- symptomen är utbredd ständig värk i kroppen och extrem uttröttbar- het i muskulaturen. Stelhet, domningar, yrsel och huvudvärk kan vara andra symptom. Enligt internationella uppskattningar är 2–3 procent av den vuxna befolkningen drabbade, varav ungefär 90 pro- cent kvinnor. Nya forskningsrön tyder på att fibromyalgi till stor del har organiska orsaker där troligen också ärftliga faktorer har bety-

delse.

%L¶VERK¤NSLIGHET innebär växande kombinationer av problem från hud och slemhinnor: stickningar, stramhet, klåda, irritation och gruskänsla i ögonen. Yrsel, huvudvärk, trötthet och koncentrations- svårigheter är också vanliga symptom. Personer som lider av till- ståndet har ofta utvecklat sina första symptom i anslutning till längre eller kortare tids arbete vid bildskärm. Senare kan symptomen utlö- sas av även andra elektriska apparater, lysrör och ledningar. Antalet drabbade är okänt. Trots omfattande forskning har man inte kunnat visa att elektriska eller magnetiska fält är orsaken till elöverkänslig- het. Det finns dock studier som visar att den elektromagnetiska strålningen har biologiska effekter på människor och samband kan

därför ej uteslutas.

4R¶TTHET utgör en av de vanligaste grupperna av besvär hos pri- märvårdspatienterna. 16 Tillståndet manifesteras ofta samtidigt med andra symptom. Kroniskt trötthetssyndrom och yuppi-sjukan är några välkända beteckningar. Med trötthet avses en rad olika till- stånd som skiljer sig från varandra som t.ex. kroppslig trötthet och nedsatt prestationsförmåga eller upplevelser i form av obehag,

maktlöshet och likgiltighet.

„TST¶RNINGAR (anorexia nervosa och bulimia nervosa) är 10–20 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Av kvinnor under 20 år kan man räkna med att ca en procent har eller har haft anorexia ner- vosa och en till två procent har bulimia nervosa. Årligen dör cirka 35 kvinnor i Sverige till följd av anorexi eller bulimi. Ingen orsak har fastställts som både nödvändig och tillräcklig för att förklara

insjuknande i dessa tillstånd.

Ungefär hälften av kvinnor i 80-årsåldern har BENSK¶RHET (osteoporos). Äldre kvinnor som är stillasittande, dementa och som vårdas på sjukhem är en riskgrupp. De som drabbas av benskörhet har en störning i benstommens ämnesomsättning. Benmassan tunnas

16 Karlsson K. 0SYKOSOCIAL OH¤LSA I PRIM¤RV¥RDEN ALLM¤NL¤KARNAS BED¶MNING AV PATIENTER MED PSYKOSOCIAL PROBLEMATIK Malmöhus läns landsting. Lund

1994.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 167

ut och därigenom ökar risken för benbrott. Detta drabbar främst

kvinnor efter klimakteriet men i ökande grad även män.

0OSTTRAUMATISK STRESSDISORDER (PTSD) är ett samlingsbegrepp för de psykiska, mentala och kognitiva störningar som kan uppstå hos individer som upplevt ett hot eller katastroftrauma. PTSD ofta i kombination med depression och ångest är särskilt vanligt i Sverige bland traumatiserade (ofta tortyrskadade och/eller krigsskadade) flyktingar.17 Enligt Psykiatriutredningens delbetänkande 18 om statligt stöd och rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m.fl. finns det tiotusentals flyktingar i Sverige som lider av psykiska eller fysiska men av tortyr, krigsskador och andra traumatiska händelser. En stor andel av dessa har troligen utvecklat PTSD. PTSD finns också i den svenskfödda befolkningen. Epidemiologiska studier i Norge och USA tyder på att förekomsten i befolkningen kan vara omkring 5 procent.

6.5Hälsa i ett åldersperspektiv och den ojämlika hälsan

Genom att belysa hälsoutvecklingen och hälsans/ohälsans bestäm- ningsfaktorer i olika befolkningsgrupper kan folkhälsoarbetet un- derlättas eftersom fokuseringen av insatserna på särskilda målgrup- per eller riskgrupper i samhället underlättas. Vid en analys av häl- soutvecklingen på befolkningsnivå framträder ofta ett mönster som tydliggör att hos vissa grupper ansamlas många riskfaktorer och olika typer av hälsoproblem samtidigt. Det kan handla om t.ex. vissa yrkesgrupper, invandrargrupper, ensamma mödrar och förtidspen- sionerade. Men det kan också handla om vissa målgrupper som t.ex. befinner sig i en sådan fas av livet som medför särskilda hälsorisker eller vissa typer av ohälsa. Det kan bl.a. gälla ungdomar med hög risk för rökdebut eller motorfordonsolyckor eller äldre med hög risk för fallolyckor.

I det följande beskrivs hälsoutvecklingen och riskpanoramat för a) barn, b) ungdomar, c) yrkesaktiva och d) äldre. I samtliga fall görs beskrivningen, i den mån det finns uppgifter, i ett gender- och

17 14 Ekblad S. $IAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV PATIENTER MED INVANDRARBAKGRUND Stressforskningsrapport nr 262. Karolinska institutet, IPM.

Stockholm 1996.

18 SOU 1993:4. 3TATLIGT ST¶D TILL REHABILITERING AV TORTYRSKADADE FLYKTINGAR M FL

Delbetänkande av Psykiatriutredningen.

168 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

klassperspektiv. Därefter fokuseras beskrivningen på den ojämlika ohälsan.

6.5.1Hälsa i olika åldrar

"ARNS H¤LSA

❏Spädbarnsdödligheten i Sverige är sannolikt lägst i världen. År 1995 avled 429 barn, dvs. 0,4 procent av alla levande födda barn före ett års ålder. Vid slutet av 1950-talet var motsvarande andel 2,5 procent.

❏Merparten av de barn som i dagens Sverige inte överlever sitt första levnadsår avlider redan före en månads ålder, ofta på grund av en tidig födsel kombinerad med missbildningar samt förlossningskomplikationer. Pojkar har högre dödlighet i alla dessa avseenden.

❏Under 1990-talet har antalet dödsfall i plötslig spädbarnsdöd minskat.

❏I Sverige finns det mycket små sociala skillnader i spädbarns- dödlighet. Störst skillnader mellan sociala grupper kan man dock se i fråga om fosterdöd, men orsakerna till dessa skillnader är okända.

❏Dödsfall i barn- och ungdomsåren är sällsynta. Sedan år 1975 har dödligheten minskat med 60 procent både bland flickor och poj- kar i åldrarna 1–14 år. Dödsfallen är särskilt sällsynta i ålders- gruppen 5–14 år.

❏Den vanligaste dödsosaken bland barn i åldern 1–14 år är olycks- fall. Fem pojkar och tre flickor per 100 000 omkom år 1995 på grund av olycksfall. Olycksfallsdödligheten bland barn tillhör den lägsta i ett internationellt perspektiv.

❏Risken för att dö i olycksfall är högre för både pojkar och flickor från arbetarhem. Klasskillnaderna i olycksfallsdödlighet är sär- skilt tydliga bland pojkar.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 169

❏Den vanligaste åkomman under barnaåren är förkylning. För barn i 1–3 års ålder kan i genomsnitt 6–8 infektioner förekomma per år.

❏Den vanligaste orsaken till vård på sjukhus bland 1–6 åringar är andningsorganens sjukdomar och bland 7–14 åringar är det ska- dor för pojkar och psykiska störningar för flickor.

❏Den vanligaste långvariga sjukdomen bland barn är allergi. 10– 20 procent av alla barn under 7 år och 20–40 procent av alla skolbarn har någon allergi eller annan överkänslighet. I interna- tionella jämförelser toppar Sverige listan i fråga om allergiska eksem bland barn (20 procent).

❏Sverige har näst efter Finland det högsta nyinsjuknandet i Europa av diabetes bland barn. Under perioden 1978 till 1995 ökade nyinsjuknandet med 38 procent (från 21 till 29 barn per 100 000). Pojkar och flickor drabbas i lika stor omfattning.

&IGUR/RO F¶R FAMILJENS EKONOMI OFTA ALLTID OCH UPPLEVD D¥LIG H¤LSA BLAND FLICKOR RESPEKTIVE POJKAR I ¥RSKURS I +ARLSTADS KOMMUN

OCH 0ROCENT

Procent Upplever sig	Oro för familjens
ha dålig hälsa	ekonomi

50
			1988
40			1991
			1995
30
20
10
0
Pojkar	Flickor	Pojkar	Flickor
+¤LLA (AGQUIST # 3OCIALSTYRELSENS &OLKH¤LSORAPPORT

19 Hagquist C. 4HE LIVING CONDITIONS OF YOUNG PEOPLE IN 3WEDEN /N THE CRISIS OF THE S SOCIAL CONDITIONS AND HEALTH Akademisk avhandling.

Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. Göteborg 1997.

170 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Psykosomatiska symptom ökar bland skolbarnen. 40 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna i årskurs 5, 7 och 9 har hu- vudvärk en gång i veckan eller oftare. Magont har också ökat bland både flickor och pojkar under den senaste 10-årsperioden.

❏17 procent av flickorna och 7 procent av pojkarna är oroliga för familjens ekonomi. Av dem som ofta är oroliga för familjens ekonomi hade närmare 80 procent fler psykosomatiska besvär. Bland dessa barn var alkoholdrickande, sjukfrånvaro och skolk särskilt vanligt (figur 6.11).

❏$!-0 (Dysfunktion i Avledbarhet, Motorik och Perception) el- ler ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) och ADD (Attention Deficit Disorder) är den psykiatriska diagnosen för uppmärksamhetsstörningar som kännetecknas av svårigheter att bl.a. reglera den egna aktivitetsnivån och att kontrollera impulser. Ungefär en tredjedel av DAMP-barnen har även bete- endestörningar (Conduct Disorder, CD).

5NGDOMARS H¤LSA

❏91 procent av unga män och 85 procent av unga kvinnor (16–24 år) tycker att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra.

❏Det vanligaste hälsoproblemet bland ungdomar är sjukdomar i andningsorganen, övervägande relaterade till allergier.

❏Omkring en tredjedel av de unga kvinnorna har värk i skuldror, nacke och axlar resp. värk i ryggen. D essa problem är betydligt mindre bland unga män.

❏Nästan dubbelt så stor andel av unga kvinnor känner ängslan, oro och ångest som unga män (16 resp. 9 procent).

❏Olyckor och självmord utgjorde år 1995 drygt 40 procent av dödsfallen bland ungdomar i åldern 15–24 år. Mer än dubbelt så många unga män som unga kvinnor avlider varje år till följd av dessa dödsorsaker (figur 6.12). Motorfordonsolyckorna har minskat med drygt 50 procent sedan 1980-talets början.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 171

❏Självmord är dubbelt så vanligt bland unga män, men själv- mordsförsök är vanligast bland unga kvinnor. I åldersgruppen 16–24 år gjorde år 1995 228 per 100 000 unga kvinnor själv- mordsförsök som ledde till sjukhusvård. Självmordsförsöken bland unga kvinnor ökar sedan år 1991 och bland männen sedan år 1993.

❏År 1996 gjordes 4 362 aborter 20 (ca 18 per 1 000 personer) av tonårsflickor vilket är en ökning från året innan.

❏Psykiska störningar tar flest vårddagar i anspråk bland ungdomar. Nästan 5 000 ungdomar vårdades sammanlagt 200 000 dagar på sjukhus år 1995, varav 10 procent fler unga kvinnor än unga män.

(¤LSAN I YRKESAKTIV ¥LDER

❏I åldern 25–44 år dör dubbelt så många män som kvinnor. Mäns överdödlighet orsakas av fler dödsolyckor, självmord samt alko- holrelaterade sjukdomar.

❏I åldern 45–64 år har svenska män dubbelt så hög dödlighet som kvinnor, vilket framför allt betingas av mäns större risk att dö i hjärt-kärlsjukdomar. Mellan åren 1980 och 1995 sjönk dock männens dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar med 50 procent i åldern 45–65 år och med 40 procent för kvinnor i samma åldersgrupp.

❏Den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor 25–44 år är tumörer, främst bröstcancer och livmodercancer. I övre medelåldern avli- der ungefär lika många män som kvinnor i tumörsjukdomar.

❏I åldrarna 25–40 år är de allra flesta fortfarande ganska friska. I 40-årsåldern börjar de socioekonomiska skillnaderna i ohälsa märkas tydligt. I fråga om rörelseorganens sjukdomar finns dock en tydlig skillnad mellan arbetare och tjänstemän redan i yngre åldrar, särskilt bland kvinnor.

❏Omkring en tredjedel har någon långvarig sjukdom eller besvär redan i 25-årsåldern och dubbelt så många vid 65 års ålder. Trots detta bedömer relativt få sitt hälsotillstånd som dåligt.

20 År 1996 verkställdes 32 117 aborter totalt.

172 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

&IGUR $¶DA PER I SJ¤LVMORD OCH OLYCKOR BLAND UNGDOMAR

¥R

Antal/100 000		Antal/100 000
60		60
50		50
Män		Kvinnor
40		40
30		30
20		20
10		10
0	År	0	År
75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95	År	75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95	År
Olycksfall		Självmord

+¤LLA $¶DSORSAKSREGISTRET %P# 3OCIALSTYRELSEN 3OCIALSTYRELSENS &OLK H¤SORAPPORT

❏De vanligaste hälsoproblemen i de aktuella åldrarna är sjukdomar och värk i rörelseorganen, psykiska besvär samt allergier. Rörel- seorganens sjukdomar är ofta arbetsrelaterade och vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.

❏Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest (figur 6.13 samt sömnbesvär har ökat påtagligt under 1990-talet.

❏I åldersgruppen 25–44 år vårdas drygt dubbelt så många kvinnor som män på sjukhus, normala förlossningar oräknade. Män vår- das oftare än kvinnor på grund av skador, förgiftningar och psy- kiska störningar.

❏I åldersgruppen 45–64 år vårdas något fler män än kvinnor på sjukhus. Män och kvinnor vårdas dock för olika sjukdomar. Det är dubbelt så vanligt att män vårdas för hjärt-kärlsjukdomar som kvinnor. Även vård för matsmältningsorganens sjukdomar, ska- dor, förgiftningar och psykiska störningar är vanliga bland män- nen. För kvinnorna i denna åldersgrupp är tumörer den vanligaste orsaken till vård på sjukhus. Därefter kommer cirkulationsorga-

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 173

nens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar och gyne- kologiska åkommor.

&IGUR „NGSLAN ORO OCH ¥NGEST BLAND KVINNOR OCH M¤N OCH
¥R OCH 0ROCENT
Procent	Män	K vinnor
30
25				25-34 år
25				35-44 år
				35-44 år
20				45-54 år
15				55-64 år
15
10
5
0
1988/89	1994/95	1988/89	1994/95	År
+¤LLA 5NDERS¶KNINGEN AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 5,& 3#" 3OCIALSTY
RELSENS &OLKH¤LSORAPPORT
„LDRES H¤LSA

❏År 1995 inträffade 75 procent av alla dödsfall bland kvinnor och 60 procent av alla dödsfall bland män efter 75 års ålder. Kvinnor har i samtliga åldrar en större överlevnad än män.

❏Hjärt-kärlsjukdomar dominerar stort som dödsorsak i de äldsta åldrarna bland både kvinnor och män.

❏Mellan 70 och 85 procent uppger att de har någon långvarig sjukdom. Kvinnor rapporterar oftare än män någon långvarig sjukdom.

❏Den bästa hälsan har gifta eller samboende personer. Änkor och änklingar har bättre hälsotillstånd än frånskilda.

❏Sämst hälsa bland äldre har personer som bor i glesbygd.

❏Mellan 50 och 70 procent av de äldre får regelbunden medicinsk behandling för någon långvarig sjukdom. Sådan behandling är något vanligare bland kvinnor än bland män.

174 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

❏Svåra besvär av långvarig sjukdom är betydligt vanligare om man haft ett arbetaryrke än ett tjänstemannayrke. I åldersgruppen 65– 74 år har ca 30 procent av kvinnorna med arbetarbakgrund och 24 procent med tjänstemannabakgrund svåra besvär av sjukdom. Bland männen i denna åldersgrupp är skillnaden ännu större: 31 procent av arbetare och 13 procent av tjänstemännen har svåra besvär.

❏De vanligaste långvariga sjukdomarna som uppges av de äldre är rörelseorganens sjukdomar, framför allt ledbesvär och värk i rö- relseapparaten. Drygt en tredjedel av kvinnorna har sjukdomar i rörelseorganen mot knappt en fjärdedel av männen över 65 års ålder.

❏Psykiska besvär i form av ängslan, oro och ångest samt sömnbe- svär har ökat bland både kvinnor och män (65–74 år) sedan

1980-talet. Dessa besvär är betydligt vanligare bland kvinnor än bland män (figur 6.14 och figur 6.15 .

&IGUR „NGSLAN ORO OCH ¥NGEST I ¥LDRARNA ¥R OCH

0ROCENT

40				40
30				30
20				20
10				10
0				0
88/89	94/95	88/89	94/95	88/89	94/95	88/89	94/95
			65-74 år	75-84 år

+¤LLA 5NDERS¶KNINGEN AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 5,& 3#" 3OCIALSTYREL SENS &OLKH¤LSORAPPORT

❏Hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till sjukhusvård både bland kvinnor och män över 65 år.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 175

❏Socialstyrelsens patientregister visar att 54 procent av alla mäns vårddagar på sjukhus i Sverige avsåg män över 65 år och 31 pro- cent avsåg män över 75 år. För kvinnorna var motsvarande andel 60 resp. 42 procent.

&IGUR 3¶MNBESV¤R I ¥LDRARNA ¥R OCH 0ROCENT

50
			65-74 år
40			75-84 år
30
20
10
0
88/89	94/95	88/89	94/95

+¤LLA 5NDERS¶KNINGEN AV LEVNADSF¶RH¥LLANDEN 5,& 3#" 3OCIALSTYREL SENS &OLKH¤LSORAPPORT

❏Rörelsehinder och nedsatt rörelseförmåga har blivit något mindre vanligt sedan slutet av 80-talet i åldersgruppen 75–84 år. Rörelseförmågan har också förbättrats bland män 65–74 år, dock

ej bland kvinnorna i denna åldersgrupp.

❏Förekomsten av demenssjukdomar brukar anges vara 1 procent i åldersintervallet 65–69 år, 3 procent bland 70–74-åringar och därefter dubbelt så stort med varje femårsintervall. En genom- gång av svenska och internationella studier visar att förekomsten av måttlig och svår demens bland personer 65 år och äldre kan uppskattas till 6,6 procent. Det är osäkert hur vanligt förekom- mande demens är före 65 år och efter 90 års ålder. Alzheimers sjukdom är den vanligaste formen av demens.

6.5.2Den ojämlika hälsan

Motiven för nationella folkhälsomål, enligt kommittédirektiven, är bl.a. "att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska

176 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

områden och mellan könen". Som framgått av det tidigare (se avsnitt 3.2) har regering och riksdag i flera olika sammanhang betonat vik- ten av att minska skillnaderna i hälsa. I t.ex. 1991 års folkhälsopro- position har lagts fast att ökad jämlikhet i hälsa skall vara det över- gripande målet för folkhälsopolitiken. Det kan framstå som själv- klart att sociala förändringar har en stor potential för att minska ris- ken för sjukdom och för tidig död, men kunskapen om hur denna möjlighet skall realiseras är fortfarande bristfällig.

3OCIALA SKILLNADER I H¤LSA

Folkhälsorapporten visar genomgående stora sociala skillnader i fråga om såväl många av ohälsans bestämningsfaktorer som hälsa, sjuklighet och dödlighet. Dessa skillnader finns från spädbarnsåldern (t.ex. spädbarnsdödlighet) till sena ålderdomen. De flesta sjukdomar är vanligare bland dem som är socialt missgynnade. De individer som har de sämsta arbetena, inkomsterna, bostäderna och utbildningarna tenderar att ha sämst hälsa. En allmän slutsats i Folkhälsorapporten i fråga om sociala skillnader är att de är stora och genomgående vare sig man mäter sjuklighet eller dödlighet.

❏Klasskillnader i dödlighet bland barn är påtagliga. Lägst dödlig- het har barn i tjänstemannafamiljer och högst dödlighet har barn till ej facklärda arbetare. Barn till ensamstående och invandrare dör oftare i olycksfall än andra barn.

❏Risken att dö före 65 års ålder är ca 50 procent högre för män (20 procent högre för kvinnor) med arbetarbakgrund än män och kvinnor med tjänstemannayrken.

❏Dödligheten i tumörer är ca 10 procent högre bland kvinnliga arbetare än bland kvinnliga tjänstemän. Lungcancer är ca 50 pro- cent vanligare bland arbetarkvinnorna än bland kvinnliga tjäns- temän.

❏Arbetares dödsrisk är nästan dubbelt så stor som tjänstemäns i fråga om ischemiska hjärtsjukdomar. De sociala skillnaderna ifråga om alkoholrelaterad dödlighet är ännu större.

❏Manliga tjänstemän på mellan- och högre nivå förväntas i ge- nomsnitt leva cirka 7,9 år längre med full hälsa mellan 35 och 84

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 177

års ålder än ej facklärda manliga arbetare. För kvinnor är motsva- rande skillnad 7,6 år.

❏Risken att ha långvarig sjukdom är ca 20 procent högre bland arbetare än bland tjänstemän på mellan- och högre nivå. Arbetare löper ca 60 procent större risk att ha nedsatt arbetsförmåga än tjänstemän.

❏Det finns även en ansamling av hälsorisker bland socialt mindre gynnade grupper: rökning är dubbelt så vanligt bland arbetare som bland tjänstemän. Också andelen överviktiga är större bland arbetare, liksom andelen som inte motionerar regelbundet. Det är dubbelt så vanligt att arbetare har 3–6 riskfaktorer som att tjäns- temännen har det (figur 6.16 ).

❏De sociala skillnaderna (såsom vi mäter dessa) bland män tycks i många avseenden vara större än bland kvinnorna. Folkhälsorap- porten pekar dock på en rad områden där de sociala skillnaderna bland kvinnorna ökar, t.ex. nedsatt arbetsförmåga och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar.

&IGUR 2ELATIV RISK F¶R ATT HA RISKFYLLDA LEVNADSVANOR I VISSA SOCIALA GRUPPER 3AMTLIGA 3TOCKHOLMS L¤N ¥R

Arbetslösa

Män

Ensamboende

Kvinnor

Saknar kontantmarginal

Monotont arbete

Dåligt socialt nätverk

Saknar KASAM*

Lågutbildade

Arbetare

Mellan o högre tjm

Samtliga

0 50 100 150 200 250 Relativ risk

+¤LLA !VDELNINGEN F¶R 3OCIALMEDICIN &OLKH¤LSOENK¤TEN

* KASAM= Känsla Av SAMmanhang. Den israeliske sociologen Antonovsky har visat hur betydelsefullt för välbefinnandet det är att ha en känsla av sammanhang. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1997.

+¶NSSKILLNADER I H¤LSA

178 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

Det faktum att kvinnor, trots högre sjuklighet, lever längre än män kan förefalla som en paradox. Man måste här emellertid ta hänsyn till att män har ett annat dödsorsaksmönster och därmed ett annat sjukdomsmönster än kvinnor. Kvinnors översjuklighet innefattar många sjukdomstillstånd som inte nödvändigtvis är förbundna med ökad dödlighet, som t.ex. psykiska åkommor och rörelseorganens sjukdomar. Det handlar ofta om sjukdomar som är långvariga, orsa- kar mycket lidande för dem som drabbas och kräver stora resurser av samhället i form av kostnader för sjukvård, sjukskrivning, för- tidspensionering och produktionsbortfall.

De stora olikheterna som råder mellan kvinnors och mäns sjuk- lighetsmönster och hälsoutveckling låter sig inte enbart förklaras av en renodlad biologisk/genetisk modell. Denna modell betonar skill- nader mellan könen i biologisk konstitution vad gäller gener, hormoner och fysiologi, vilka medför skilda risker för ohälsa. Skill- nader i ohälsa mellan kvinnor och män som kan förklaras av biolo- giska/genetiska faktorer behöver inte nödvändigtvis tyda på ojäm- likhet, utan snarare på olikhet. Förutom tänkbara biologiska orsaker till könsskillnader i sjuklighet och dödlighet måste även kulturella, sociala och psykologiska faktorer föras in i diskussionen. En sådan sociokulturell förklaringsmodell belyser de hälsomässiga olikheterna utifrån beteendemönster, livssituation och livsvillkor avseende framför allt arbetsförhållanden och familjesituation. Hälsoskillnader mellan könen som uppstår till följd av sociala och kulturella faktorer

i samhället kan därmed tyda på ojämlika förutsättningar mellan kvinnor och män för ett hälsosamt liv. 21

Könsskillnaderna i fråga om levnadsförhållanden, hälsorisker, livsstil samt hälsa har belysts genomgående i detta kapitel. Utifrån denna beskrivning kan följande sammanfattning göras:

❏Det finns stora könsskillnader i kvinnors och mäns livsvillkor och livsstil, t.ex. i arbetsliv, parrelationer, familjeliv och deltagande i samhällsaktiviteter liksom när det gäller hälsovanor

i stort, risktagande i förhållande till sitt liv och hur man uppfattar och värderar symptom och vilken benägenhet man har att söka vård.

❏På den starkt könssegregerade arbetsmarknaden skiljer sig kvin- nors arbetsuppgifter ofta från mäns liksom de hälsorisker de ut-

21 Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg G. +¶N OCH OH¤LSA EN ANTOLOGI OM K¶NSSKILLNADER UR ETT FOLKH¤LSOPERSPEKTIV Student-

litteratur. Lund 1996.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 179

sätts för i arbetet. Män oftare än kvinnor utsätts för kemikalier, vibrationer, buller och mycket varma miljöer. Kvinnor är mer ut- satta för våld, hot och mobbning, negativ stress (höga psykolo- giska krav i kombination med litet beslutsutrymme) samt drabbas oftare av belastningssjukdomar.

❏Skillnaden mellan kvinnors och mäns medellivslängd är 5 år. Detta är inte unikt för Sverige. I de flesta av värdens länder kan kvinnor förvänta sig ett längre liv än män. Dödligheten bland kvinnor är dessutom lägre i alla åldrar, t.o.m. på fosterstadiet.

❏En stor del av mäns överdödlighet före 65 års ålder, jämfört med kvinnors, beror på olycksfall, självmord, alkoholrelaterade sjuk- domar och sjukdomar i andningsorganen. Denna dödlighet har ett starkt samband med männens livsvillkor (t.ex. yrke och arbets- förhållanden) och "manlig" livsstil som speglar prestationsbehov, tävlingsinriktat beteende och risktagande (t.ex. alkoholkonsum- tion, trafikbeteende och våldshandlingar).

❏Kvinnor rapporterar oftare än män någon långvarig sjukdom, har fler symptom på både fysisk och psykisk sjuklighet, drabbas of- tare av höggradigt nedsatt förmåga att utföra sina sysslor, kon- sumerar mer läkemedel (t.ex. lugnande medel och sömnmedel), går oftare till läkare och är oftare sjukskrivna. Skillnaderna är, oavsett ålderskategori, särskilt stora vad gäller rörelseorganens sjukdomar, huvudvärk, trötthet, sömnsvårigheter, oro och ångest.

2EGIONALA SKILLNADER I H¤LSA

Vid regionala jämförelser av hälsan måste hänsyn tas till ett antal "lokala" välfärdskomponenter och några demografiska variabler. Den lokala arbetsmarknaden, bostadsmarknaden, utbildningsutbudet, befolkningskoncentrationen, servicen och rekreationsmöjligheterna m.m. liksom befolkningens ålders- och könsfördelning samt socioekonomiska struktur ligger ofta bakom de regionala skillnaderna i hälsa. Andra faktorer bakom hälsoskillnader mellan regioner kan vara olikheter i kultur och tradition, t.ex. i fråga om matvanor och dryckesvanor samt klimatskillnader. Förklaringar till regionala skillnader i hälsa försvåras av bristande kunskap om orsaksambanden. Undersökningar visar att hälsotillståndet kan

180 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

variera kraftigt även inom samma region. 22 Befolkningen är betydligt friskare i de mest attraktiva bostadsområdena i storstadsregionerna, dvs. i den centrala innerstaden och i småhusområdena än i allmännyttans hyreshus i förorterna som byggdes under det s.k. miljonprogrammet. Till stor del kan sådana hälsoskillnader förklaras av områdenas sociala segregering. De regionala skillnader som har beskrivits tidigare i anslutning till olika problemområden kan sammanfattas på följande sätt:

❏Nedgången i sysselsättning under de senaste åren har drabbat samtliga regioner. Stockholmregionen har dock den högsta för- värvsintensiteten.

❏Problemen med otillräcklig sysselsättning och arbetslöshet stiger med minskad urbaniseringsgrad.

❏Den grupp som har bäst hälsa och lägst dödlighet, de högre tjänstemännen, finns framför allt i storstads- och större tätortsområden.

❏Spännvidden i fråga om livslängd mellan länen är 2,3 år för män (Gävleborgs län med 74,7 år och Kronobergs län med 77 år) och 1,9 år för kvinnor (Värmland med 80.2 år och Halland med 82,1 år).

❏De regionala skillnaderna i fråga om förväntat antal år med full hälsa är betydande. De regioner där antalet förväntade friska år är minst är norra tätbygden och norra glesbygden. Flest förväntade år med full hälsa har man i Stockholmsregionen.

❏Spädbarnsdödligheten kan vara mer än 50 procent högre i ett län än i ett annat. På kommunnivå finns ännu större skillnader.

❏De regionala skillnaderna är också betydande i fråga om andel med vissa långvariga sjukdomar, andel barn med låg födelsevikt eller andel förtidspensionärer.

22 Stockholms läns landsting. &OLKH¤LSORAPPORT . Stockholm 1994.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 181

%TNISKA SKILLNADER I H¤LSA

Varje beskrivning av invandrares hälsa och livsvillkor förutsätter en klar definition av begreppet invandrare. De kategorier man oftast avser kan vara "utrikesfödda", "utländska medborgare bosatta i Sve- rige", "svenska medborgare födda utomlands" och "inrikesfödda med invandrarbakgrund". Brist på en entydig definition av begreppet invandrare kan leda till felaktiga generaliseringar ifråga om bl.a. hälsoförhållanden.

Invandrarna i Sverige utgör en mycket heterogen grupp när det gäller levnadsförhållanden och hälsa. De tillgängliga statistikkällor som finns tyder på detta. Vissa invandrargrupper har generellt sett bättre levnadsvillkor och hälsa än andra. Vid jämförelser mellan svenskar och invandrare i vid bemärkelse framträder dock en samlad bild som tyder på betydligt större försörjningssvårigheter och bi- dragsberoende, svagare position på arbetsmarknaden, högre grad av arbetslöshet samt större risk för förtidspensionering hos invandrare. Invandrare är ofta överrepresenterade i yrken med de sämsta fysiska och psykosociala arbetsmiljöerna. Socialstyrelsens 3OCIALA RAPPORT

samt SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena visar dessutom tecken på försämringar i invandrarnas levnadsförhållan- den. Dessa studier visar att svårast har de som kommer från Syd- europa eller från utomeuropeiska länder, oftast de som är 1980- och 1990-talets flyktingar och deras anhöriga.

Analys av invandrargruppernas levnadsförhållanden och hälsa försvåras ofta av brist på data. Urvalstorleken i befolkningsstudier medger vanligtvis inte detaljerade beskrivningar av enskilda invand- rargruppers situation. Någon särskild studie av invandrares hälsotill- stånd i Sverige som omfattar alla invandrargrupper har ännu inte genomförts. I de rikstäckande undersökningar som finns har endast finländska och jugoslaviska invandrares hälsoförhållanden kunnat analyseras. Utöver dessa två grupper har hitintills ingen invandrar- grupps hälsa belysts i en för hela gruppen representativ studie. De flesta studier av invandrares hälsa är lokala och icke representativa undersökningar. Dessa studier tyder sammantaget bl.a. på att finlän- dare har sämre fysisk hälsa jämfört med svenskarna medan jugosla- verna har sämre både fysisk och psykisk hälsa än svenskarna. Sjuk- talet bland utländska medborgare ligger ca 70 procent över svenska medborgares nivå. Sydeuropéer har högre sjukfrånvaro och högre sjukpensioneringsfrekvens än svenskar. Tre av fyra av de grekiska och två av tre av de jugoslaviska kvinnorna över 50 år är förtidspen-

182 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

sionerade.23 Hälsoskillnader mellan invandrare och infödda svenskar kvarstår även efter att hänsyn har tagits till skillnader ifråga om ar- betslivsfaktorer24 och familjesituation25.

4ABELL &¶REKOMST AV OLIKA H¤LSOINDIKATORER HOS INVANDRARE J¤MF¶RT MED PERSONER F¶DDA I 3VERIGE -¤N I ¥LDRARNA ¥R …R

Hälsoindikatorer	Män födda i
	Polen	Chile	Turkiet	Iran	Sverige26
	%	%	%	%	%

Allmänt hälsotill-
stånd är mycket gott	33	37	32	30	50
Har långvarig
sjukdom	38	38	37	31	32
Har sömnbesvär	21	32	28	33	13
Besväras av huvud-
värk	15	28	21	21	9
Svåra besvär av
ängslan, oro, ångest	4	8	7	14	2
Svår värk i skuldror,
nacke eller axlar	12	16	17	14	7
Svår ryggvärk	17	18	21	15	8
Röker dagligen	42	37	56	45	21
Motionerar inte alls	19	26	36	26	14

_________________________________________________________

Antal intervjuer

163

276

285

197

1523

____________________________________________ ____________

+¤LLA .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©N

År 1996 har Socialstyrelsen i samarbete med Folkhälsoinstitutet, Invandrarverket och Statistiska centralbyrån genomfört en inter- vjuundersökning av levnadsförhållanden i fyra invandrargrupper med speciell tonvikt på etableringen i Sverige samt hälsotillstånd.

23Emami A. Invandrarnas hälsotillstånd i Sverige. 3OCIALMEDICINSK TIDSKRIFT 1997;5:252-7.

24Med arbetslivsfaktorer avses bl.a. arbetets kvalifikationsnivå och psykiska

krav.

25Socialstyrelsen. )NVANDRARES H¤LSA OCH SOCIALA F¶RH¥LLANDEN SoS-rapport 1995:5.

26Procenttalen för svenskar kan variera något (max + 3 procent) beroende av vilken invandrargrupp de jämförs med.

SOU 1998:43	(UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE 183

Studien genomfördes av Statistiska centralbyrån parallellt med un- dersökningen av levnadsförhållanden (ULF). De fyra invandrar- grupperna som ingick i undersökningen är representativa för perso- ner födda i Polen, Chile, Turkiet och Iran som har invandrat till Sverige under åren 1980–89 (invandrare från Iran under åren 1985– 1989). Populationen avgränsades till att omfatta invandrare som var 20–44 år vid invandringstillfället. Närmare 70 procent av de 3 000 utvalda intervjupersonerna deltog i undersökningen.

I det följande redovisas preliminära resultat beträffande indika- torer på hälsotillstånd hos de fyra invandrargrupperna i åldrarna 27– 60 år jämfört med personer födda i Sverige i motsvarande åldrar (tabell 6.2 och 6.3). Det bör påpekas att olikheter i socioekonomisk tillhörighet inte har beaktats.

4ABELL &¶REKOMST AV OLIKA H¤LSOINDIKATORER HOS INVANDRARE J¤MF¶RT MED PERSONER F¶DDA I 3VERIGE +VINNOR I ¥LDRARNA ¥R …R

Hälsoindikatorer	Kvinnor födda i
	Polen	Chile	Turkiet	Iran	Sverige27
	%	%	%	%	%

Allmänt hälsotill-
stånd är mycket gott	32	24	18	19	49
Har långvarig
sjukdom	38	51	49	48	38
Har sömnbesvär	27	41	47	44	16
Besväras av huvud-
värk	28	45	46	34	20
Svåra besvär av
ängslan, oro, ångest	7	19	17	20	4
Svår värk i skuldror,
nacke eller axlar	22	29	38	27	12
Svår ryggvärk	20	29	30	23	9
Röker dagligen	39	33	31	13	27
Motionerar inte alls	16	30	47	27	8

_________________________________________________________

Antal intervjuer

405

295

241

118

1509

____________________________________________________

+¤LLA .ATIONELLA FOLKH¤LSOKOMMITT©N

27 Procenttalen för svenskar kan variera något (max + 3 procent) beroende av vilken invandrargrupp de jämförs med.

184 (UR ST¥R DET TILL MED FOLKH¤LSAN I 3VERIGE	SOU 1998:43

Resultaten tyder på uppseendeväckande skillnader i självrappor- terat hälsotillstånd mellan de fyra undersökta invandrargrupperna och svenskarna. Hälften av svenskarna bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott. Bland invandrade män anser endast en tredjedel detsamma. Skillnaderna i upplevd hälsa är ännu mer uttalade vid en jämförelse mellan kvinnogrupperna. Knappt en femtedel av turkiska och iranska kvinnor bedömer sitt hälsotillstånd som mycket gott.

Symptom på psykisk ohälsa förekommer betydligt oftare hos de undersökta invandrarna än hos svenskar. Sömnbesvär, huvudvärk samt svåra besvär av ängslan, oro och ångest tycks vara en mycket vanlig företeelse bland invandrare i samtliga grupper. Anmärknings- värt höga andelar med psykiska symptom finns i denna undersök- ning bland kvinnor från Chile, Turkiet och Iran. Drygt var fjärde kvinna i dessa grupper har besvär med sömnen och rapporterar huvudvärk. Förekomst av svåra besvär av ängslan, oro och ångest är också vanligt.

Svår värk i skuldror, nacke, axlar och rygg ra pporteras mellan två till fyra gånger oftare av invandrare än av svenskar. Andelen med svår värk i axlar är t.ex. 38 procent bland turkiska kvinnor och 12 procent bland svenskorna. Dessa symptom är ofta relaterade till monotont och ensidigt arbete som är vanligare bland kvinnor med invandrarbakgrund än bland svenskor.

Andelen dagligrökare är särskilt hög bland turkiska män (56 pro- cent) och relativt låg bland iranska kvinnor (13 procent). Andelen som inte motionerar28 alls på fritiden är högst bland turkiska män (36 procent) och turkiska kvinnor (47 procent). Motsvarande andelar bland svenska män och kvinnor i motsvarande åldrar är 14 procent resp. 8 procent.

Sammantaget tyder resultaten på anmärkningsvärt stora skillna- der i hälsa och livsstil mellan de undersökta invandrargrupperna och svenskarna. Även om de redovisade procenttalen inte är helt jämför- bara mellan invandrargrupperna på grund av att skillnader i ålders- strukturen kan förekomma, antyder dessa ändå att det finns stora skillnader mellan invandrargrupperna. Det finns således skäl för att i befolkningsstudier om hälsa och levnadsförhållanden i vid bemär- kelse klargöra begreppet invandrare och uppmärksamma den etniska tillhörighetens betydelse samtidigt som skillnaderna ifråga om t.ex. utbildning, socioekonomisk bakgrund, yrke, religion och skäl för invandring mellan de olika invandrargrupperna tydligare beaktas.

28 Motion definieras som simning, skidåkning, lätt terränglöpning, raska promenader, cykling eller liknande.

SOU 1998:43	185

7Att sammanväga sjuklighet och dödlighet

)NNEH¥LLET I KORTHET För att kunna göra prioriteringar inom hälso- politiken behövs underlag som b ygger på jämförelser mellan olika sjukdomar och som tar hänsyn till bl.a. sjukdomarnas svårighets- grad, om de är dödliga eller inte dödliga samt hur de drabbar unga resp. äldre människor.

Genom s.k. QALY:s och DALY:s kan sammanvägningar av sjuklighet och dödlighet göras. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsättningsvikter. Båda metoderna bygger på att olika sjukdomstillstånd ges olika vikt och att dessa vikter är adderbara, dvs. att många sjukdomsfall med en låg vikt kan anses vara lika allvarliga som ett sjukdomsfall med en hög vikt.

För närvarande pågår arbete med att utarbeta en svensk DALY- kalkyl. Vidare sker arbete med att värdera ojämlikhet i hälsa i för- hållande till hälsonivån för hela befolkningen, dvs. att utveckla jäm- likhets-DALY:s. Även utvecklingsarbete om olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i en befolkning pågår. Sådan kunskap bedöms vara av stort värde för hälsokonsekvensbedömningar av olika politiskt beslutade åtgärder.

Föregående kapitel gav ett flertal exempel på förekomsten av olika sjukdomar i befolkningen. Genom statistiska beräkningar kan de siff- rorna göras jämförbara mellan olika landsändar, befolkningsgrupper och över tid. För den som skall prioritera kvarstår dock problemen att jämföra olika sorters sjukdomar och skador. Hur skall man egentligen väga ihop och skaffa sig en samlad bild av sjuklighet som drabbar ung resp. gammal, som kan vara svårare eller lättare, dödlig eller icke död- lig? Det handlar med andra ord om att väga sjukdomstillstånd mot sjukdomstillstånd, sjuklighet mot död, sjuklighet och död bland unga mot sjuklighet och död bland äldre, samt sjuklighet och död nu mot i framtiden.

Formuleringen av mål och prioriteringar för hälsopolitiken är en process där sådana avvägningar görs, vare sig de är resultatet av med-

186 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

vetna val eller inte. Vilken roll spelar det vetenskapliga underlaget och vilken roll spelar personliga erfarenheter, mediauppmärksamhet, intres- seorganisationer, kostnadsaspekter, preventions- och behandlingsmöj- ligheter m.m. i dessa prioriteringssituationer? Den politiska processen blir mera tydlig om det är möjligt att skilja ut vad som är faktaunderlag med alla de brister och ofullkomligheter som finns när det gäller att beskriva befolkningens hälsoförhållanden och vad som är etiskt och politiskt grundade värderingar.

Vi skall i detta kapitel redovisa ett par nya tekniker – s.k. DALY:s och QALY:s – vars syfte är att ge en samlad bild av sjuklighet och dödlighet, för att möjliggöra jämförelser mellan olika sjukdomstill- stånd. Skälet för att kommittén valt att lyfta fram och beskriva tekni- kerna är att dessa blivit allt mer uppmärksammade i folkhälsopolitiska sammanhang. Det skall redan nu framhållas att teknikerna förutsätter att en rad svåra och kontroversiella värdeantaganden måste göras. Vår redovisning i det följande skall inte uppfattas som att kommittén tagit ställning för de båda teknikerna.

7.1Värdeantaganden

Om räknandet av antalet sjuka är relativt värderingsfritt (bortsett från de icke triviala problemen att definiera vad som är en sjukdom och vem som har den) så är sammanvägningen av sjukligheten till en och samma dimension ingen värdeneutral verksamhet.

Hur skall t.ex. en sjukdom värderas mot en annan? Alla kan nog hålla med om att multipel skleros (MS) är en allvarligare sjukdom än hösnuva. Men hur mycket allvarligare? Och hur skall MS jämföras med kärlkramp? Fördelningen av medel till såväl forskning som åtgärder på preventiv, kurativ och rehabiliterande nivå uttrycker implicit sådana graderingar. Hur skall potentiellt dödliga sjukdomar som cancer jämfö- ras med icke-dödliga som förslitna höfter? Visst är dödliga sjukdomar värre, men hur mycket värre? Det faktum att inte alla medel går till cancerprevention och vård utan också till sju kgymnastik och höft- ledsproteser innebär rimligen att vi gör någon sorts avvägning. Om man vill göra en mer systematisk gradering av olika sjukdomar, vem skall då göra det? Skall det vara professionella som har sett patienter med många olika sjukdomar och som därför kan jämföra eller skall det vara lekmän? Om det skall vara lekmän kan man fråga sig om det bör vara de som själva har sjukdomen och som därför vet hur det är, eller om det skall vara företrädare för allmänheten – politiker eller andra.

Många av de levnadsår som förloras eller vinns inträffar långt fram i tiden. Hur skall då t.ex. hälsovinster i år och nästa år (som exempelvis

SOU 1998:43	!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 187

förbättrad funktionsförmåga på grund av kranskärlsoperationer) vägas mot framtida hälsovinster som kanske visar sig först efter 20 år, t.ex. minskad hjärt-kärl-sjuklighet genom ökad motion och minskad rökning bland unga? När det gäller rent ekonomiska överväganden hanteras dessa frågor om näraliggande och mer avlägsna vinster genom en tek- nik som kallas diskontering. De flesta väljer nog en hundralapp i dag hellre än en om ett eller tio år, även om den är inflationsjusterad. Med diskonterade värden uttrycker man nuvärdet av framtida kostnader eller intäkter. Uttryckt i siffror kan man lägga fast en diskonteringsränta. Om man t.ex. anser att en (inflationsjusterad) hundralapp om ett år är lika mycket värd som 95 kronor i dag så görs en diskontering med en diskonteringsränta på 5 procent. Frågan är om man kan föra motsvarande resonemang för framtida hälsovinster?

Det är inte svårt att finna exempel på argument både för och emot diskontering av framtida hälsovinster. Ta ett rökavvänjningsmöte där stora hälsovinster kommer att göras om tjugo år genom den medicinskt kunnige föreläsarens försorg. En samtidig hjärtinfarkt utanför dörren kommer dock med största sannolikhet att leda till att mötet avbryts för att föreläsaren skall ta hand om den sjuke, dvs. en näraliggande hälso- vinst prioriteras före större framtida hälsovinster. Här sker således en diskontering.

Ett annat exempel – vaccinationer av barn – illustrerar en situation där det inte sker någon diskontering. Vaccinationerna görs trots ome- delbara besvär med smärta och ibland feber, eftersom de framtida häl- sovinsterna bedöms värdefulla.

Även när det gäller dödsfall innebär jämförelser värderingar. Ta t.ex. ett dödsfall som drabbar en 17-årig flicka. Det innebär att 64 lev- nadsår går förlorade därför att den återstående medellivslängden för 17-åriga flickor i Sverige är 64 år och flickan antagligen skulle ha levt ytterligare så många år. Ett dödsfall hos en 80-årig kvinna betyder på motsvarande sätt åtta förlorade år (eftersom den återstående förväntade livslängden för en 80-årig kvinna är åtta år). Skall dödsfallet för flickan av detta skäl räknas som lika allvarligt som åtta dödsfall bland 80- åringar eller innebär de två dödsfallen en lika stor förlust?

Man kan också överväga hur målet om minskade klyftor i ohälsan mellan olika grupper skall påverka bedömningen. Män har betydligt högre dödlighet än kvinnor i samma ålder. Skall därför förlorade lev- nadsår i dödsorsaker som särskilt bidrar till denna överdödlighet väga tyngre än förlorade levnadsår i andra dödsorsaker?

Ovanstående frågor belyser värdeval som ofta görs, medvetet eller omedvetet. Ett försök att sammanväga sjuklighet i ett gemensamt mått som underlag för en prioriteringsdiskussion bl.a. i det föreb yggande arbetet skulle, om det är möjligt, synliggöra dessa val. Det finns några

188 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

tekniska lösningar som söker svara mot bl.a. dessa behov. Mest kända är QALY:s och DALY:s.

7.2Tekniska lösningar

7.2.1QALY:s konstruktion

Kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years, QALY) medger, givet vissa värdeantaganden, jämförelser mellan sjukdomar och mellan levnadsår förlorade i för tidig död och i sjuklighet. 1 QALY:s används främst som utvärderingsmått för olika behandlingar av enskilda patienter, t.ex. i fallet cellgiftsbehandling av cancer. Med vilken livskvalitet förlängs livet för patienten? Hur förhåller sig läke- medel A med färre biverkningar men sämre effekt på överlevnad till läkemedel B som har bättre överlevnadseffekt men till priset av allvar- ligare biverkningar? I en sådan situation är det vanligtvis de enskilda patienterna själva som får väga betydelsen av olika tillstånd som kan vara förknippade med sjukdomen och behandlingen. På så sätt kan man komma fram till att ett visst antal år med behandlingen A:s färre bi- verkningar är lika mycket värda som ett visst större antal år med be- handlingen B till priset av mer biverkningar.

Vid kostnads-nytto-analyser med QALY-måttet på nytta brukar man oftast diskontera så att såväl framtida kostnader för behandlingen som framtida hälsovinster diskonteras med samma ränta. 2 Med tanke på att diskontering i första hand har varit aktuellt när det gäller ekonomiska investeringar och deras framtida avkastningar så kan man undra om man på samma sätt kan tala om investering i hälsa. Även om det givetvis inte är möjligt att avstå ett levnadsår nu för att i gengäld ha kvar det senare, kan man mycket väl tala om att avstå från en viss njut- ning nu för att i stället få flera friska år i framtiden.

Vid QALY-beräkningar har det vanligtvis inte gjorts någon ål- dersviktning så att ett år för personer i yrkesverksam ålder är mer värt än för barn och äldre. Man brukar inte heller ta hänsyn till fördelningsaspekter i den betydelsen att år som räddas för grupper med högre dödlighet är mer värda än för grupper med lägre dödsrisk.

1Kaplan RM, Bush JW. Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis. (EALTH 0SYCHOLOGY 1982;1:61–80.

2Drummond MF, O´Brian B, Stoddart GL, Torrance GW. -ETHODS FOR THE %CONOMIC %VALUATION OF (EALTH #ARE 0ROGRAMMES Oxford University Press.

Oxford 1997.

SOU 1998:43	!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 189

Kostnads-nytto-kalkyler med hjälp av QALY:s har i första hand an- vänts för att jämföra olika behandlingar av samma sjukdom men även för att jämföra olika åtgärder för olika sjukdomar och då med tyngd- punkt på sjukvårdsinsatser. Som instrument för att göra mer övergri- pande hälsopolitiska prioriteringar för hela befolkningar har tekniken hittills inte använts. Här har det i stället under 1990-talet på basis av QALY:s utvecklats ett nytt mått som skiljer sig på vissa väsentliga punkter.

7.2.2DALY:s konstruktion

Funktionsjusterade levnadsår (Disability Adjusted Life Years, DALY) används för att mäta sjukdomsbördan i en befolkning eller befolkningsgrupp vid en viss tidpunkt. Världshälsoorganisationen (WHO) och Världsbanken utvecklade och använde detta mått för att mäta sjukdomsbördan i de olika världsdelarna. Resultatet publicerades bl.a. i World Development Report 1993 – Investing in Health 3 och används som namnet antyder som underlag för beslut om hälsopolitiska prioriteringar. Måttet har utvecklats något och funnit bred användning i stora delar av världen. 4

Som underlag för att förstå måttets konstruktion kan man tänka sig ett önskvärt livsförlopp som nedan (figur 7.1).

&IGUR )LLUSTRATION AV T¤NKT LIVSF¶RLOPP D¤R MAN LEVER ¥R MED FULL H¤LSA OCH FUNKTIONSF¶RM¥GA OCH SEDAN D¶R

Funktionsförmåga

Full

Ingen		Ålder

0	85 år

3 The World Bank. Investing in Health. 7ORLD $EVELOPMENT 2EPORT Oxford

University Press. NY 1993.

4 Murray CJL, Lopez AD. 4HE 'LOBAL "URDEN OF $ISEASE. Harvard University Press. Cambridge MA 1996.

190 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

Figuren uttrycker alltså det önskvärda i att få leva sitt liv med full hälsa ända tills man dör. Man kan också se det som att varje människa har en biologisk potential vid födseln för ett långt och friskt liv.

Vi drabbas emellertid av olika sjukdomar och ett schematiserat livs- förlopp ser kanske i själva verket ut som nedan (figur 7.2–7.3):

&IGUR %TT SCHEMATISERAT LIVSF¶RLOPP MED EN SJUKDOMSPERIOD I ¥RS ¥LDERN OCH SEDAN N¥GRA ¥R MED CANCER F¶RE D¶DSFALLET VID ¥R

Funktionsförmå ga

0,9

Å lder

Efter en frisk start drabbas personen av en knäskada vid 20 års ålder som följd av en motorcykelolycka (se figur 7.2). Denna skada sätter ner funktionsförmågan under ett antal år tills en knäoperation återställer full funktion. För det framtida livet ser vi två scenarier: Antingen en cancer i 50-årsåldern som efter några år snabbt leder till döden vid 60 år (figur 7.2). Alternativt klarar sig personen från cancern och får i stället demens vilken nedsätter funktionförmågan till en låg nivå under lång tid före döden (figur 7.3). Jämfört med sin potential för friskt liv förlorar alltså individen den friska livstid som faller utanför kurvan (det skuggade området).

SOU 1998:43	!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 191

&IGUR %TT SCHEMATISERAT LIVSF¶RLOPP MED EN SJUKDOMSPERIOD SOM UNG OCH SEDAN M¥NGA ¥RS L¥G OCH SJUNKANDE FUNKTIONSF¶RM¥GA P¥ GRUND AV DEMENS F¶RE D¶DSFALLET VID ¥RS ¥LDER

Funktionsförmåga

0,9

Å lder

På befolkningsnivå visas motsvarande i figur 7.4.

&IGUR3CHEMATISERAD BILD AV EN GENERATION P¥ BARN SOM MED STI GANDE ¥LDER DRABBAS AV D¶D OCH SJUKDOM MED S¤NKT FUNKTIONSF¶RM¥GA

Antal 1000

Livsläng

Funktions- förmåga

Å lder

Av 1000 levande födda dör några redan i barnaåldern. Mellan världens länder varierar dödligheten före ett års ålder mellan ca 5 och 200 av dessa 1000 barn. Andra dör senare och vid 100 års ålder är nästan alla döda. Den övre kurvan exemplifierar detta. Andra drabbas av funk-

192 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

tionsnedsättning. En missad poliovaccination kan t.ex. innebära en för- lamning redan i barnaåldern. Med stigande ålder blir fler och fler sjuka och får nedsättning av funktion eller livskvalitet (den nedre kurvan). Förlusten av friskt liv har alltså två komponenter: förlusten genom för tidig död (det övre skuggade området) och förlusten genom sjuklighet (området mellan kurvorna)

&IGUR (¤LSO OCH SJUKV¥RDSPOLITIKENS M¥L ¤R ATT MINIMERA D¶D OCH SJUKLIGHET DVS ATT FLYTTA UT KURVORNA I H¶RNET

Funktions förmåga

DALY:s

		Livsläng
	QALY:s	Funktions
	QALY:s	förmåga
		förmåga

Å lder 100

Som figuren antyder mäter alltså DALY-måttet förlusten av friskt liv, dels som år förlorade i för tidig död och dels som år förlorade på grund av nedsatt funktionsförmåga. Antalet DALY:s är en addition av antalet år förlorade genom för tidig död och antalet motsvarande år ”förlorade” genom förlorad funktionsförmåga. Medan DALY:s således beskriver de år som förloras i sjukdom och död är QALY:s som nämnts tvärtom ett mått på levda år justerat för livskvalitet. Så medan DALY:s skall minimeras skall QALY:s maximeras.

6IKTER

Båda måtten använder vikter för att kunna jämföra sjukdomstillstånd. QALY:s använder livskvalitetsvikter och DALY:s funktionsnedsätt- ningsvikter (disability weights). Användandet av vikter av denna sort är

SOU 1998:43	!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 193

en av grundpelarna inom hälsoekonomin. Förenklat kan man tänka sig en linje med ändpunkterna 0 och 1. Ändpunkterna på linjen definieras som ingen resp. full funktionsnedsättning och sägs motsvara tillstånden fullt frisk resp. död.


Ingen funktionsnedsättning	Total funktionsnedsättning
Fullt frisk	Död

Uppgiften blir sedan att inplacera alla sjukdomstillstånd på denna skala. Frågan blir då vem som skall göra denna värdering och hur man skall gå till väga.

Det pågår för närvarande en diskussion, både i Sverige och interna- tionellt, om vem som skall göra dessa värderingar och vilka aspekter som skall beaktas i detta värderingsarbete. 5 Olika skolor finns som antingen frågar patienter, allmänhet, politiker eller friska människor med insikt om vad sjukdomstillstånden innebär. Aspekter som beaktas är bl.a. smärta, funktionsnedsättning, arbetsförmåga och oro. Olika tek- niker finns dessutom utprovade för att vikterna skall bli så rättvisande som möjligt. Den mest använda i DALY-sammanhang kallas för "person trade off" 6 7 och ligger i sin konstruktion ganska nära den politiska prioriteringsprocessen där en ändlig budget för en given be- folkning skall fördelas mellan olika sjukdomstyper. Forskningsresultat från bl.a. Norge, England, Australien och Nya Zeeland tycks även tyda på att denna metod bäst uttrycker den prioritet människor i allmänhet vill ge till föreb yggande av död och botande av allvarliga sjukdomar jämfört med lindrigare tillstånd. 8

Med "person trade off" teknik genomförde WHO en kartläggning av de större sjukdomstillståndens funktionsvikter med hjälp av en interna- tionell grupp friska människor med kännedom om sjukdomars ytt- ringar.9 Man bestämde i detta sammanhang att ta hänsyn till funktions- nedsättning (disability) men inte handikapp då detta är specifikt för

5 Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. -ETHODS FOR THE %CONOMIC %VALUATION OF (EALTH #ARE 0ROGRAMMES Oxford Medical Publications. Oxford

1987.

6Murray CJL, Lopez AD. a. a.

7Nord E. Methods for quality adjustment of life years. 3OC 3CI -ED 1992;34:559–

569

8Nord E. (EALTH STATUS INDEX MODELS FOR USE IN RESOURCE ALLOCATION DECISIONS ! CRITICAL REVIEW IN THE LIGHT OF OBSERVED PREFERENCES FOR SOCIAL CHOICE )NTERNATIONAL *OURNAL OF 4ECHNOLOGY !SSESSMENT IN (EALTH #ARE. 1996;12:1:31–44.

9Murray CJL, Lopez AD. a.a.

194 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

olika samhällen och kulturer. Merparten av tillstånd hamnar då mycket nära 0. Förkylning hamnar någonstans på 0,01 medan förslitna höfter med ständig värk hamnar runt 0,2 och allvarligare tillstånd som t.ex. demens kring 0,8. Ett viktigt antagande bakom denna metod är att häl- soförluster är adderbara. Med andra ord förutsätter tekniken att man kan acceptera tanken på att 20 sjukdomsfall med vikten 0,02 är lika allvarligt som 1 fall med vikten 0,40. Sverige är nu med i ett europeiskt samarbetsprojekt för att ta fram nationella tillståndsvikter.

"ER¤KNANDET AV F¶RLORADE FRISKA LEVNADS¥R $!,9 S

Med hjälp av epidemiologisk kunskap om förekomsten av sjukdoms- tillstånd i befolkningen samt dessa tillståndsvikter kan antalet motsva- rande friska år förlorade i sjukdom beräknas. Enklast illustreras detta som ett tänkt livsförlopp.

Antag att en man drabbas av en trafikolycka vid 35 års ålder. Han får omfattande benbrott och svårt att gå för resten av livet, ett tillstånd som kan sägas ha funktionsvikten 0,1. Vid 60 års ålder dör han i hjärt- infarkt. Han kommer alltså att leva med en trafikskada i 60–35=25 år samt förlora 22 år genom för tidig död därför att den återstående me- dellivslängden vid 60 års ålder beräknas till 22 år.

Antalet DALY:s som förloras på grund av trafikolyckan blir då an- talet år multiplicerat med funktionsvikten: 25 * 0,1=2,5 DALY:s. Per- sonen förlorar alltså motsvarande 2,5 friska levnadsår på grund av sin skada och dessa sätts upp på "trafikolycksfallskontot". Han förlorar också 22 år * 1 (total funktionsförlust) genom att dö tidigt i hjärtinfarkt och dessa 22 DALY:s sätts upp på "hjärtinfarktkontot".

Genom att på detta sätt gå igenom alla sjukdomar och dödsorsaker och sätta upp det motsvarande antalet friska levnadsår som förloras (antalet DALY:s) på resp. sjukdomskonto får man en möjlighet att jäm- föra den relativa storleken på sjukdomar vare sig de är mer eller mindre allvarliga, dödliga eller ej och oavsett vilken åldersgrupp de drabbar.

Även om man kan få fram nödvändiga epidemiologiska data för att göra dessa kalkyler återstår att ta ställning i de värderingsfrågor som berörts inledningsvis.

En första fråga är om man vid beräkning av antalet förlorade år skall beräkna den återstående medellivslängd som råder i den befolkning som studien gäller såsom är brukligt vid QALY-beräkningar. Om man med befolkning t.ex. menar en viss kommun betyder det att ett räddat dödsfall räknas som mer värt i en kommun med längre medellivslängd än i en kommun med kortare medellivslängd, vilket brukar vara kom- muner med sämre levnadsförhållanden. Det förefaller knappast rimligt

SOU 1998:43	!TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET 195

och många vill hävda att man i stället skall använda dödligheten i Sverige som norm om det är inom hela landet prioriteringar skall göras. WHO och Världsbanken avsåg att göra globala prioriteringar och valde därför dödligheten i en tänkt befolkning med mycket låg dödlighet där medellivslängden är 80,0 år för män och 82,5 år för kvinnor som fick gälla för beräkningar i alla delar av världen oavsett den lokala medel- livslängden.

WHO och Världsbanken bestämde dessutom i sin kalkyl att både diskontera och åldersvikta. Diskontering av värdet av framtida hälso- vinster skedde med 3 procent per år och ålderviktningen på så sätt att år levda i åldern 3 år har värdet 0,5 ökande till ett maximum på 1,5 i åldern 25 år och sedan gradvis sjunkande till vikten 0,5 i åldern 80 år. Det är osäkert om dessa antaganden skulle vara i samklang med svenska värderingar.

En svensk DALY-kalkyl tas för närvarande fram av Karolinska in- stitutet i samarbete med Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen.

7.3Pågående utvecklingsarbete

Eftersom orsakerna till skillnader i sjukdomsbörda mellan olika grup- per är en viktig hälsopolitisk fråga, är det angeläget att kunna uppskatta olika sjukdomars del av skillnaderna. Det faktum, exempelvis, att dep- ressioner och rörelseorganens sjukdomar inte endast är allmänt ut- bredda hälsoproblem utan även utgör en särskilt stor del av lågutbil- dade kvinnors översjuklighet kan vara skäl att väga in beräkningarna. Välfärdsekonomisk teori har gett utgångspunkter för sådana beräk- ningar 10 11 men kräver ett politiskt ställningstagande till hur man vär- derar ojämlikhet i förhållande till nivån för hela befolkningen 12. När man väl tagit ställning till detta kan man på detta sätt beräkna vad som kan betecknas som "equity sensitive quality adjusted life years" – EQALY:s eller EDALY:s. Med ett mått får man då svar på den fråga som ställdes i kapitel 2 om hur man skall värdera en dödlighetsutveck- ling som den i Sverige med sjunkande allmän dödlighet men växande sociala klyftor i överlevnad.

10 Atkinson AB. On the measurement of inequality. * %CON 4HEORY 1970;2:244– 263.

11UNDP. (UMAN $EVELOPMENT 2EPORT Oxford University Press. NY 1995.

12Lindholm L, Rosén M, Emmelin M. An epidemiological approach towards measuring the trade-off between equity and efficiency in health policy. (EALTH 0OLICY 1996;35:205–216.

196 !TT SAMMANV¤GA SJUKLIGHET OCH D¶DLIGHET	SOU 1998:43

Prioriteringar i hälsopolitiken sker ofta inte bara i sjukdomstermer utan också i termer av riskfaktorer i miljö eller levnadsvanor. Det finns en epidemiologisk teknik med vilken man kan beräkna hur stor del av sjukligheten i en befolkning som försvinner om man minskar före- komsten av en bidragande orsak (se kapitel 2) från en nivå till en annan, exempelvis om andelen som röker minskar från 20 procent till 10 procent.13 Många riskfaktorer påverkar många olika sjukdomar och skadetyper och man kan därför behöva addera deras andelar av sjuk- domsbördan för varje sjukdom för att få en samlad bild av betydelsen av olika riskfaktorer. DALY-måttet möjliggör sådana samlade bedöm- ningar av olika riskfaktorers betydelse för sjukdomsbördan i befolk- ningen därför att andelarna uttrycks i samma tidsenhet – förlorade funktionsjusterade år.

Detta kan vara av stort praktiskt värde om man vill göra hälsokon- sekvensbedömningar av olika politiska åtgärder. En given åtgärd kan tänkas påverka olika riskfaktorer samtidigt, ibland med motsatt riktade hälsoeffekter och med effekter på olika sjukdomar. Dessutom kan vissa effekter komma efter kort tid och andra längre fram. De kan också tän- kas påverka olika grupper i befolkningen på olika sätt. Med hjälp av DALY-beräkningar kan man därmed väga ihop olika effekter till en samlad "nettoeffekt" av en given åtgärd.

I WHO:s och Världsbankens analys byggdes beräkningar av sjuk- domsbördan ut med beräkningar av kostnader och effekter (i termer av DALY:s) av olika förebyggande och behandlande åtgärder. 14 Inom en given hälso- och sjukvårdsbudget kunde man därav beräkna vilka de prioriterade åtgärderna är som skulle ge den maximala effekten i termer av räddade funktionsjusterade levnadsår. Ett sådant angreppssätt reser flera nya frågor av etisk karaktär. Är exempelvis en insats som räddar ett antal DALY:s bland personer med relativt lindriga symtom lika mycket värda som en insats som räddar lika många DALY:s bland per- soner med svåra handikapp? En viktig aspekt är att man med både DALY:s och QALY:s undviker att värdera hälsa i monetära termer. Det är också viktigt att betona att dessa verktyg är avsedda att vara ett stöd för beslutsfattandet på politisk nivå när det gäller befolkningar men inte på klinisk nivå i det enskilda fallet.

13 Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. %PIDEMIOLOGICAL 2ESEARCH

Lifetime Learning Publications. Belmont CA. 1986.

14 The World Bank. Investing in Health. 7ORLD $EVELOPMENT 2EPORT . Oxford University Press. NY 1993.

SOU 1998:43		197

8Utgångspunkter inför det fortsatta arbetet med nationella folkhälsomål och strategier

Kommittén har i det föregående, som en bakgrund till arbetet med nationella hälsomål och strategier, lämnat en ganska ingående be- skrivning när det gäller bl.a. begrepp inom folkhälsoområdet, folk- hälsopolitikens framväxt, folkhälsoarbetets organisation och inrikt- ning samt hälsoläget hos befolkningen. Vår avsikt är att i detta ka- pitel föra en diskussion om och redovisa ett antal utgångspunkter eller principer som vi bedömer är väsentliga inför vårt fortsatta ar- bete.

8.1Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar

6¥R BED¶MNING Folkhälsopolitiken måste beakta alla föränd- ringar och verksamheter som påverkar befolkningens hälsa. Man kan därvid särskilja hälsoeffekter från övergripande ekonomiska, sociala eller miljömässiga förändringar och hälsoeffekter direkt relaterade till olika specifika folkhälsoinsatser. Metoder och for- mer för hälsokonsekvensbedömningar bör vidareutvecklas så att de på sikt utgör en integrerad del av såväl politiska som andra be- slut av betydelse för folkhälsan. Vid utformningen av specifika folkhälsoinsatser bör särskilt beaktas de samband som finns mel- lan livsvillkor och levnadsvanor.

Årtionde efter årtionde under hela detta århundrade har vi i Sverige kunnat konstatera att medellivslängden ökat och de stora folksjuk- domarna minskat. Samtidigt har vi också konstaterat att stora sociala skillnader i hälsa kvarstår bland såväl barn som kvinnor och män.

198 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

Bakom denna utveckling ligger i första hand en ökning av be- folkningens välstånd och hur den varit fördelad mellan olika social- och yrkesgrupper.

En del av de förbättringar som skett är ett resultat av en medveten folkhälsopolitik och bättre sjukvård.

Hälsoutvecklingen utgör således en integrerad del av samhällsut- vecklingen. Detta samband står sällan i fokus vid traditionella medi- cinskt orienterade analyser av olika sjukdomars orsaker. Perspekti- ven snävas in till enskilda riskfaktorer och markörer på ohälsa. I detta snävare perspektiv är det naturligt att fokusera på insatser mot specifika riskfaktorer. Är man inte medveten om att de är nära rela- terade till individens och familjens livsvillkor i stort finns en uppen- bar risk att insatsen blir mindre effektiv eller helt misslyckas.

Det finns också i detta snävare perspektiv en tendens att över- skatta de specifika folkhälsoinsatsernas betydelse för hälsoutveck- lingen och underskatta – eller inte uppmärksamma – de ur ett folk- hälsoperspektiv positiva och negativa förändringar som sker i sam- hället i stort.

Mot denna bakgrund finns det goda skäl att särskilja hälsoeffek- ter relaterade till olika typer av samhälls- och miljöförändringar från hälsoeffekter som är ett direkt resultat av specifika folkhälsoinsatser.

Hälsokonsekvensbedömningar är ett av de verktyg som kan be- lysa effekterna för folkhälsan eller på riskpanoramat vid olika typer av samhälls- och miljöförändringar.

8.1.1På vilket sätt har politiken hälsokonsekvenser?

Ofta tänker vi på hälsokonsekvenser enligt en enkel modell (figur 8.1). Samhällsförändringar och politiska beslut – eller brist på beslut

– påverkar en eller flera risker som i sin tur påverkar risken för sjuk- dom och skador. Riskfaktorn kan t.ex. vara arbetslöshet, ekonomiska strategier och arbetsmarknadspolitik.

Detta är dock en alldeles för enkel modell för att analysera hälso- konsekvenser av sociala och ekonomiska förhållanden. Det krävs även att man beaktar betydelsen av att människor har olika positio- ner i vårt samhälle t.ex. som företagare, tjänstemän, arbetare, stude- rande eller pensionärer. Vi brukar beteckna detta som socioekono- misk grupp.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 199

&IGUR (¤LSOKONSEKVENSER EN ENKEL MODELL

Politiska	Risk	Sjukdom
beslut	faktor	& skada

Vår position i relation till andra bestäms också i hög grad av ålder, kön och etnisk bakgrund. När vi intresserar oss för hälsans jämlik- hetsaspekter handlar det om olikheter i sjukdomsrisk och sjuk- domskonsekvenser mellan grupper definierade på detta sätt (se figur 8.2). Individens sociala position är på många sätt avgörande för vilka levnadsvillkor och levnadsvanor man utsätts för. Risken för att vara utsatt för hälsovådliga risker i arbetslivet, att bo i torftiga bo- stadsområden, att vara utsatt för våld etc. är starkt beroende av social position i betydelserna ovan. Men det är också så att män- niskor är olika sårbara för en och samma hälsorisk. Arbetslöshet eller en viss hög alkoholkonsumtion har exempelvis något olika ef- fekter beroende på ålder, kön och social position/bakgrund.

&IGUR(¤LSOKONSEKVENSER EN UTVECKLAD MODELL

Social position

Politiska	Risk	Samhällets
	faktor	struktur och
beslut
		kultur

Sjukdom och skada

Handikapp

Sambandet mellan social position och hälsorisk är dock starkt bero- ende av det samhälle vi lever i. I ett rasistiskt samhälle är risken att

200 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

vissa minoriteter skall bli utsatta för våld större än i ett samhälle som är mera tolerant. Graden av jämställdhet mellan män och kvinnor i ett samhälle påverkar styrkan i sambandet mellan genus och levnadsvillkor.

Även om det till stor del saknas forskning inom området, finns det mycket som talar för att effekten på individen av olika risker kan vara beroende av skyddande faktorer i samhället. Personliga relatio- ner och nätverk av kontakter förstärker individers sociala kapital som i hög grad förefaller ge förbättrade förutsättningar för ett liv med god hälsa.

Människor lever således i ett socialt sammanhang som består av samhällets struktur och kultur och detta påverkar hälsoriskernas om- fattning, fördelning och effekt. Samhällsstrukturen och inte minst kraven i arbetslivet påverkar även de sociala konsekvenserna av att vara långvarigt sjuk eller att ha en funktionsnedsättning. Men även här spelar normer och attityder en viktig roll.

Utifrån denna modell öppnar det sig en lång rad möjligheter att påverka hälsoutvecklingen sammantaget och för olika grupper i be- folkningen:

·En avgörande utgångspunkt är att man vet vilka riskfaktorer i vår miljö och livsstil som har olika hälsoeffekter. Det är också önsk- värt att vi kan kvantifiera betydelsen av olika riskfaktorer för sjukdomsbördan i den svenska befolkningen (se kapitel 7).

·Det är ur ett jämlikhetsperspektiv också viktigt att vi vet något om riskfaktorernas förekomst i olika grupper i befolkningen. Hälsopolitikens främsta instrument är att påverka förekomsten av riskfaktorer och det mesta av det svenska samhällets framgångs- rika hälsopolitik – t.ex. i. arbetslivet – har haft till syfte att skydda utsatta grupper mot olika riskfaktorer.

·Men hälsopolitiken kan även påverka människors sårbarhet. Vi vet att en stark känsla av hjälplöshet kan medföra att de psykiska effekterna av arbetslöshet och andra kriser i livet kan bli svårare än annars. Att ge människor ökade möjligheter att påverka och kontrollera sina liv på arbetet och utanför kan minska vår sårbar- het och öka förmågan att bemästra svårigheter. Vi har också vac- ciner och läkemedel med vilka vi kan påverka människors sår- barhet inför vissa biologiska riskfaktorer.

·Politiken kan i hög grad påverka de urvalsmekanismer i samhäl- let som gör att vissa grupper drabbas av flera och svårare hälso- risker än andra. En sådan process är segregationen på bostads- marknaden. Den påverkar exempelvis i hög grad vilka levnads- villkor barn med olika bakgrund i termer av etnisk bakgrund, hudfärg och social klass får och därmed deras livschanser i mera

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 201

hälsomässig bemärkelse. Skolan kan också ha en starkt segrege- rande eller integrerande funktion av betydelse.

·Hälsopolitiken påverkar inte enbart risken att bli sjuk utan även konsekvenserna av att vara sjuk. Det gäller dels sjukvårdens in- satser för att påverka sjukdomsförlopp, överlevnad och funk- tionsnedsättning, dels socialförsäkringarnas och handikappoliti- kens möjligheter att påverka de sociala och ekonomiska kon- sekvenserna av att vara sjuk.

·Slutligen är det uppenbart att politiken inte enbart påverkar indi- viders risk för och konsekvenser av att bli sjuk. Politiken har kanske sin långsiktigt främsta roll i att skapa strukturella och kulturella förutsättningar i samhället för att upprätthålla en social sammanhållning och solidaritet utan vilken de många kompo- nenterna i en effektiv och jämlik hälsopolitik varken kan genom-

föras på papperet eller upprätthållas ute i den praktiska verksam- heten.

I utformningen av den konkreta hälsopolitiken finns – liksom på andra av politikens områden – många målkonflikter. En viss åtgärd kan minska förekomsten av en riskfaktor men öka en annan och en riskfaktor kan ha effekter på en sjukdom medan en annan påverkar en annan sjukdom. Det är också så att vissa åtgärder som är effek- tiva totalt sett inte alltid medför minskad ojämlikhet i ohälsans för- delning. Man kan då behöva instrument med vilka man kan

·kvantifiera effekten av olika riskfaktorer på olika sjukdomar (etiologisk fraktion)

·kvantifiera olika sjukdomars börda på befolkningen i termer av förlorat liv i dödsfall, sjukdom och funktionsnedsättning. (s.k. DALY:s)

·väga ihop effekter av olika riskfaktorer på ohälsans omfattning och fördelning. (s.k. E-DALY:s)

En ännu outvecklad men central del av folkhälsopolitiken är mot denna bakgrund att utveckla metoder och arbetsformer som säker- ställer någon form av hälsokonsekvensbedömning såväl innan ett beslut fattas som en tid efter beslutet, då de faktiska effekterna kan registreras och analyseras. Detta framstår som ett av de viktigaste verktygen för att motverka en ohälsosam och främja en hälsosam samhällsutveckling. Erfarenheter från motsvarande typ av kon- sekvensbedömningar inom t.ex. miljöområdet kan därvid vara av stort värde.

Samtidigt krävs givetvis en tydlig beslutsprocess där hälsoeffek- ter kan vägas mot andra effekter samt relateras till kostnader för den aktuella verksamheten och samhällsekonomiska bedömningar. Ett

202 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

brett engagemang och möjlighet att påverka beslutsprocessen är där- vid av strategisk betydelse.

En uppgift för kommittén är därför att klarlägga såväl möjligheter som begränsningar att utveckla – på samma sätt som inom miljöområdet – ett samlat system för olika typer av hälsokonsekvensbedömningar. Visionen som detta arbete vilar på är givetvis ett hållbart samhälle även ur ett hälsomässigt perspektiv och vad som på engelska ofta betecknas som "healthy public policies". Vi återkommer till frågan om hälsokonsekvensbedömningar i avsnitt 8.7.

8.1.2Specifika folkhälsoinsatser

Det dominerande synsättet i folkhälsosammanhang utgår från olika typer av specifika beslut och program som syftar till att föreb ygga sjukdom och främja hälsa. I detta arbete beaktas alltför sällan olika samhällens och befolkningsgruppers samlade livsvillkor och lev- nadsvanor. Det finns vanligen inte heller någon ingående analys av de intressen som t.ex. ekonomiskt vinner på att inte beakta de nega- tiva hälsoeffekterna av en viss verksamhet, t.ex. tobaksindustrin.

En huvudlinje i detta arbete är ofta att påverka enskilda indivi- ders attityder och värderingar så att de själva väljer att leva ett hälsosammare och mindre riskfyllt liv. Det kan t.ex. gälla tobaks-, alkohol- och matvanor samt säker sex.

Vid analysen av olika beteenden finns dock goda skäl att försöka särskilja individuellt relativt fritt valda beteenden och s.k. struktu- rellt betingade beteenden. I det förra fallet, som ofta karakteriserar mer privilegierade gruppers livssituation, är möjligheterna ofta goda att genom en väl utformad hälsoupplysning nå fram och därmed skapa en god jordmån för ett hälsosammare val. I det andra fallet finns ett starkt samband mellan livsvillkor och levnadsvanor som gör att folkhälsoarbetet för att bli effektivt måste omfatta både samhälls- och individinriktade insatser.

En viktig uppgift för kommitten är att belysa och konkretisera formerna för denna typ av integrerade individ- och samhällsinriktade strategier som syftar till en bättre och jämlikare hälsa.

Denna typ av strukturellt och individinriktat föreb yggande insat- ser har under lång tid utvecklats inom bl.a. arbetsmiljö- och trafiksä- kerhetsarbetet. I fokus står då just samspelet mellan människa och miljö. Man kan inte informera bort farliga arbetsplatser och trafik- miljöer. Här krävs både förändringar i miljön och beteenden för att effektivt förebygga risker och främja hälsan.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 203

Vilka möjligheter finns då att påverka hälsoutvecklingen med hjälp av hälsokonsekvensbedömningar och ett offensivt folkhälsoar- bete som omfattar såväl individ- som samhällsinriktade insatser?

Det finns självklart inget givet svar på denna fråga. Däremot kan man peka på fyra faktorer som spelar stor roll vid bedömningen av i vilken utsträckning olika typer av hälsoproblem eller en viss häl- soutveckling kan påverkas.

+UNSKAP OM ORSAKSSAMBAND

Vet man inte – som tidigare betonats – vilka risk-, frisk- och skydds- faktorer som leder till resp. förhindrar olika sjukdomar och häl- soproblem saknas förutsättningar för en effektiv folkhälsoinsats. Ser man till de stora folksjukdomarna kan man ofta förklara deras ut- veckling utifrån studier och analyser av bl.a. förändringar i riskpano- ramat till 25–75 procent. I vissa fall – som ex.vis lungcancer – vet man att en viss riskfaktor (i detta fall rökning) orsakar 90 procent av alla lungcancerfall. Detta ökar givetvis möjligheterna till en säker riskfokusering.

…TG¤RDER SOM P¥VERKAR RISKPANORAMAT

Kunskap om att en förändring av en riskfaktor leder till en viss ef- fekt i termer av förändrad sjuklighet och dödlighet är givetvis inte tillräckligt för att bedöma möjligheterna att påverka hälsoutveck- lingen. Den helt avgörande frågan är om man tror sig kunna påverka riskpanoramat eller skapa förutsättningar för att stärka skydds- och friskfaktorer. I många fall är den avgörande frågan om den politiska viljan finns. Hälsopolitiska mål måste ofta vägas mot andra mål. Aktuella exempel är:

·Avvägningen mellan framkomlighet, fart och risken för olyckor när man bestämmer fartgränser i olika typer av trafikmiljöer.

·EU:s jordbrukssubventioner som gynnar viss produktion men ger ur hälsosynpunkt negativa effekter på konsumenternas matvanor (t.ex. subventioner som främjar fettkonsumtion och höjer priset på frukt och grönsaker).

På motsvarande sätt finns givetvis målkonflikter i ett rent indivi- duellt perspektiv:

·Det kan vara gott att ta en sup eller ett glas vin till maten och det kan bidra till en festlig stämning men det kan också innebära – om man dricker för mycket – att man "gör bort sig", råkar ut för en "onödig" skada eller på sikt drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar.

204 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

·Utförsåkning är häftigt men farligare än att spela bordtennis. Ändå väljer många pisten före en pingisracket.

Våra val kan omöjligen styras enbart av en riskbedömning. Det risk- fria livet är inte bara en utopi utan också urtrist. Vi gör alla avväg- ningar. Det är dessa avvägningar som ibland kan påverkas av häl- soupplysning och ibland av samtidiga strukturella och individinrik- tade insatser.

$EMOKRATISK F¶RANKRING OCH EFFEKTIVA METODER

Det räcker emellertid inte att man känner till orsakssambanden och har en metod som erfarenhetsmässigt kan reducera risken. Det krävs också en politisk vilja, folklig förankring och en organisation för att besluta om och genomföra insatsen. Genomförandedelen är givetvis helt avgörande.

Saknas den politiska viljan som är en förutsättning för vissa stra- tegiska beslut som t.ex. förbud mot all tobaksreklam kan folkhälso- arbetet såväl utifrån ett professionellt perspektiv (läkare mot tobak) som medborgarperspektiv (ungdomsrörelsen en rökfri generation) bidra till att öka det politiska intresset. I andra fall måste den poli- tiska viljan att besluta invänta en rimlig acceptans bland allmänheten av ett förslag, som t.ex. i fråga om obligatorisk cykelhjälm. Det är då olika professionella grupper och folkrörelser tillsammans med politiker, kan arbeta för en inställning som skapar förutsättningar för effektiva åtgärder.

Formerna för att fånga och engagera många i folkhälsofrågor är dock mycket outvecklade. Här finns sannolikt mycket att lära från miljörörelsen, t.ex. hur Agenda 21-arbetet som det uttrycktes i Rio- deklarationen, i dag blivit en engagerande fråga för många medbor- gare.

Kommitténs processinriktade arbetsformer skapar unika förut- sättningar att analysera och stimulera arbetsformer som kan öka folkhälsoarbetets demokratiska förankring.

Sammanfattningsvis kan således konstateras att folkhälsofrågorna inte skiljer sig från andra välfärdspolitiska frågor. Det krävs en kombination av politisk vilja, folklig förankring och professionell kompetens. Även när dessa förutsättningar finns kan det vara svårt att ange hur vissa hälsopolitiska strategier i olika tidsperspektiv på- verkar sjukdomspanoramat och hälsoutvecklingen. Det finns därför alla skäl att fokusera på strategier och olika typer av mål som t.ex. processinriktade mål, etappmål och visionära mål.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 205

8.2Sverige behöver nationella folkhälsomål

6¥R BED¶MNING: Nationella mål och strategier för en bättre, mer jämlik och mer jämställd hälsa måste formuleras. Ett viktigt syfte med hälsomålen är att synliggöra skillnaderna i hälsa mellan olika grupper och peka på möjliga vägar till att uppnå en lika god hälsa för alla. Av både etiska och demokratiska skäl är skillnaderna i hälsa hos befolkningen ett allvarligt problem. Arbetet med hälsomål och strategier handlar om att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra åt hela kedjan av ett problem, dvs. se till helheten. Ju mer decentraliserat samhället blir, desto mer angeläget blir det att gemensamt sluta upp bakom samma synsätt. Nationella hälsomål bör kompletteras av lokala och regionala mål, utformade efter de lokala förutsättningarna. En del i kommitténs arbete blir att överväga frågor om folkhälsoarbetets organisation, ansvarsfördelning och resursfördelning.

Kommitténs uppgift är att formulera mål som skall vara vägledande för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död . Arbetet skall ske med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla och särskild betoning skall läggas på att minska skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. I uppdraget ligger att prioritera vilka mål som är mest angelägna. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser, dvs. de ska också ge un- derlag till vilka strategier som förutses vara mest effektiva.

Att på nationell nivå fastställa prioriterade mål för vilka folkhäl- sofrågor som är mest angelägna är ett viktigt uppdrag. Sverige sak- nar i dag, till skillnad mot många andra jämförbara länder, sådana mål. Visserligen har Sverige tidigare på ett förtjänstfullt sätt ändå kunnat bemästra stora folkhälsoproblem utan att ha samlade natio- nella hälsomål, men i dag är situationen något annorlunda.

Tidigare hängde många av de stora folkhälsoproblemen samman med uppenbara brister i den materiella levnadsstandarden och ut- bildningsnivån. Under välfärdssamhällets uppb yggnadsfas förbättra- des levnadsvillkoren för folkflertalet på ett markant sätt. Grundorsa- kerna till äldre tiders ohälsa minskade. Livslängden ökade, späd- barnsdödligheten sjönk i alla samhällsgrupper och hälsoläget i all- mänhet förbättrades påtagligt för hela befolkningen. Förbättringarna var mest påtagliga för de grupper som tidigare haft stor ohälsa.

206 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

Skillnaderna i ohälsa och livslängd minskade. Under de senaste decennierna har denna utjämning av hälsotillståndet avstannat och skillnaderna har i vissa avseenden istället ökat. Samtidigt har den allmänna förbättringen av hälsa och livslängd för folkflertalet fort- satt.

Det svenska samhället ser radikalt annorlunda ut inför nästa sekel än det gjorde när välfärdsbygget påbörjades. En stor majoritet av befolkningen mår ganska väl, bor bra, har en tillfredsställande eko- nomi och god utbildning. De samhälleliga beslutsfunktionerna har kraftigt decentraliserats. Merparten av de beslut som rör människors vardag fattas i dag regionalt och lokalt. Samtidigt har grunderna för de ekonomiska besluten kraftigt internationaliserats.

De ökade skillnaderna i hälsa och livslängd mellan olika befolk- ningsgrupper inger stark oro. När en majoritet av befolkningen mår allt bättre samtidigt som minoriteten inte förbättrar sin hälsa alls utan t.o.m i vissa avseenden får en försämrad hälsa, måste samhällets hittillsvarande strategier förändras eller kompletteras. Ur ett såväl etiskt som demokratiskt perspektiv är de nuvarande skillnaderna i hälsa hos befolkningen ett allvarligt problem. Alla människors lika värde måste också innebära att alla grupper ska ha samma möjligheter att leva ett långt och friskt liv.

Eftersom viktiga folkhälsoproblem har sin grund dels i levnads- vanor i allmänhet och i hur arbetslivet och samhället i stort ser ut, dels i stora sociala skillnader mellan befolkningsgrupper krävs en nationell och samlad strategi. Ju mer decentraliserat samhället är, desto mer angeläget blir det att i en process där alla berörda sektorer ingår, komma fram till gemensamma mål och strategier för att före- bygga vissa folksjukdomar och förbättra hälsan för dem som i dag mår sämst. I det sammanhanget är det viktigt att uppmärksamma både det civila samhällets och den offentliga sektorns möjligheter och engagemang att verka förebyggande.

En vision om en bättre, mer jämlik och mer jämställd hälsa måste formuleras. Det är viktigt med en tydlig vision som synliggör de rå- dande skillnaderna i ohälsa mellan medborgarna och som kan peka på en möjlig utveckling. En vision som man kan nå nationell upp- slutning omkring kommer att tydliggöra för alla samhällssektorer vad som är viktigt att sträva efter. En nationell vision gör det också lättare för regionala och lokala nivåer att formulera sina mål och strategier.

Om nationella mål och strategier, som också står i samklang med WHO:s mål, kan fastställas i brett samförstånd med alla aktörer på statlig, regional och lokal nivå, så finns också förutsättningar för att alla parter verkar i samma riktning. I dag har olika instanser haft

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 207

olika mål och olika bedömningar av vad som är viktigast, vilket också innebär att de samlade insatserna från samhällets sida blir splittrade och att de delvis motverkar varandra.

Ett exempel kan belysa detta. Befolkningen har på olika sätt upplysts om vikten av en förändring av matvanorna, genom mindre fett och mer grönsaker och fibrer. Samtidigt saknas en koppling till priserna på nyttiga produkter. Dagens jordbrukspolitik motverkar främjandet av en bättre matkultur. I många av våra skolor främjas inte goda matvanor hos barnen. Vissa äldre inom äldreomsorgen får inte heller den mat de skulle behöva. Att som individ kunna ta till sig goda kostråd blir därför lättare för den som har god ekonomi och utbildning och svårare för den med dålig ekonomi, ont om tid, som är beroende av andras hjälp eller har dålig utbildning.

Att ta fram nationella hälsomål handlar om att göra en priorite- ring av vilka folkhälsoproblem som är viktigast att åtgärda. Det handlar också om att välja politiska strategier, dvs. att föreslå vilka åtgärder som skall vidtas för att de uppställda målen skall nås. In- riktningen måste då vara att göra en politisk värdering av vad som är möjligt att göra åt hela kedjan. Arbetet med nationella mål och stra- tegier gör det dessutom möjligt att överväga frågor om folkhälsoar- betets organisation, om ansvarsfördelningen mellan olika aktörer och om resursfördelningen inom området.

Nationella hälsomål bör sedan kompletteras med regionala och lokala mål. De nationella målen kan inte binda upp lokala försam- lingar, men kan ge en tydlig vägledning genom en gemensamt framtagen vision. Det är lokalt man kan vidta många av de konkreta åtgärderna, som är baserade på de lokala förutsättningarna.

Framtagandet av nationella mål och strategier och formulerandet av en vision kring en bättre hälsa som är mer jämlik och jämställd än

i dag, bör leda till en politisk diskussion för att synliggöra att många folkhälsoproblem bara kan förebyggas genom insatser inom breda samhällsområden.

208 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

8.3Avgränsningen av vårt uppdrag

6¥R BED¶MNING Kommittén skall ha ett brett angreppssätt i arbetet med hälsomålen. Alla de samhällssektorer som är av väsentlig betydelse för hälsan skall beaktas i arbetet. Hälso- och sjukvården är en av flera sektorer av stor betydelse för hälsan. När det gäller hälso- och sjukvården skall de verksamheter som är av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande karaktär sättas i fokus i målarbetet. Mot bakgrund av bredden i uppdraget kan ambitionen inte vara att "över hela fältet" lägga fram detaljerade förslag. I en del fall är kommitténs roll att peka på samband, i andra att ange en önskvärd utveckling. Inom vissa områden kan mer konkreta åtgärdsförslag läggas fram.

En fråga som vi anser viktig att diskutera inför det fortsatta arbetet med nationella hälsomål och strategier gäller avgränsningen av kommitténs uppdrag. Med avgränsning menas här vilka politikom- råden eller samhällssektorer som skall anses ingå i vårt uppdrag, dvs. områden som skall vara utgångspunkten när hälsomålen och strategierna skall formuleras.

I direktiven till kommittén framhålls att beslut och förutsättningar inom flertalet sektorer påverkar folkhälsan. Det konstateras att kommittén mot den bakgrunden bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål. I direktiven sägs vidare att sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer påverkar förekomsten av hälsorisker. Som exempel på sådana samhällssektorer nämns arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. Det faktum att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort utgör enligt direktiven ett viktigt skäl för hälsomotiverade initiativ inom flertalet samhälls- sektorer och på alla samhällsnivåer.

En av kommitténs viktigare uppgifter är att uppmärksamma skill- nader i hälsoläget mellan olika socioekonomiska grupper, mellan män och kvinnor, mellan etniska grupper samt mellan olika regioner. Enligt direktiven kan strukturellt betingade livsvillkor som t.ex. för- sämrad ekonomi och krympande offentliga välfärdssystem i kombi- nation med levnadsvanor vara några av förklaringarna till att skill- naderna i hälsa ökar.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 209

I direktiven påpekas dessutom att folkhälsan i allt större utsträck- ning påverkas av förhållanden utanför Sveriges gränser. Enligt direktiven finns det ett behov av att kommittén även uppmärksam- mar internationella förhållanden som kan ha betydelse för hälsan i vårt land. Som exempel nämns olika miljörelaterade hälsorisker, handeln med droger och spridningen av vissa smittsamma sjukdo- mar.

Ytterligare en aspekt som bör vägas in i en diskussion beträf- fande avgränsningen av uppdraget gäller det krav på vetenskaplig grund för bedömningar och förslag som finns i direktiven. Enligt dessa bör utgångspunkten för kommitténs arbete vara den tillgäng- liga kunskap om hälsoproblem och hälsoutveckling som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål som kommittén föreslår skall grundas på ett vetenskapligt underlag som bl.a. belyser sjuk- domarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att direktiven ger tydliga signaler om att kommittén skall ha ett brett angreppssätt i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Förhållanden inom de allra flesta samhällssektorer anses påverka hälsan, strukturella aspekter skall belysas och internationella förhållanden beaktas. En rimlig tolkning av direktiven är att det inte är möjligt att på detta stadium utesluta någon samhällssektor eller något politikområde. Det avgö- rande för om en viss sektor skall ingå i underlaget för formulerande av mål och strategier är att det finns ett tydligt samband mellan sek- torn/området i fråga och hälsan hos befolkningen. En annan förut- sättning är att den verksamhet som bedrivs inom sektorn/området skall vara av väsentlig betydelse för folkhälsan. Det kartläggnings- och analysarbete som kommittén har att genomföra får ge svar på frågan om vilka områden/sektorer som är av sådan betydelse för folkhälsan att de skall ingå i arbetet med nationella hälsomål och strategier.

(¤LSO OCH SJUKV¥RDEN

Hälso- och sjukvården är en av flera samhällssektorer som är av stor betydelse för befolkningens hälsa. Tyngdpunkten inom hälso- och sjukvården ligger i diagnostik, vård och behandling samt rehabilite- ring. Inom hälso- och sjukvården bedrivs också olika former av verksamheter som mer uttalat syftar till att föreb ygga ohälsa och främja hälsa. Kommitténs uppfattning är att det är det sjukdoms- förebyggande och hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvår-

210 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

den som skall sättas i fokus i vårt fortsatta arbete med nationella hälsomål och strategier.

Hälso- och sjukvårdens roll för att förebygga ohälsa och främja hälsa har diskuterats i flera olika sammanhang. HSU 2000 har nyli- gen i betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folk- hälsoarbetet (SOU 1997:119) behandlat området och lagt fram vissa förslag. Betänkandet är för närvarande föremål för remissbehand- ling. Frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet be- handlades också inom ramen för Folkhälsogruppens arbete liksom i direktiven till det folkhälsoprogram som bedrivs av Landstingsför- bundet och Svenska kommunförbundet i samverkan. I direktiven till programmet, som antogs år 1995, sammanfattas hälso- och sjukvår- dens roll i det förebyggande arbetet i följande fem punkter:

·kartläggning och identifiering av hälsorisker

·kunskapsförmedling beträffande hälsoläge, hälsorisker, riskgrup- per och hälsofrämjande faktorer

·initiering och genomförande av föreb yggande insatser internt och externt

·deltagande i samhällsplaneringen

·dokumentation och utvärdering av folkhälsoinsatser.

Syftet med det nu sagda är inte att här söka definiera hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet, utan snarare att ge en bild av vad inom hälso- och sjukvården som vi anser bör uppmärksammas sär- skilt i arbetet med nationella hälsomål och strategier. Vår avsikt är således att längre fram i arbetet återkomma till frågan om hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet. I det sammanhanget utgör natur- ligtvis HSU:s betänkande och de synpunkter som inkommit på detta ett viktigt bakgrundsmaterial.

$ETALJERINGSGRAD I BED¶MNINGAR OCH F¶RSLAG

En fråga som är nära kopplad till avgränsningen av uppdraget, men som främst kanske gäller angreppssättet för vårt arbete, är på vilken detaljeringsnivå kommittén kommer att kunna behandla och ta ställ- ning till olika sakfrågor/områden. Frågan är viktig att ställa, inte minst mot bakgrund av att vårt uppdrag är så brett. De överväganden som skall göras kommer sannolikt att omfatta de flesta samhälls- sektorer. Inom flera sektorer finns eventuellt förväntningar om att kommittén skall kunna tränga ned djupt och lägga fram konkreta förslag om förändringar i system och resurser etc. Man måste emellertid fråga sig om ett sådant angreppssätt är realistiskt eller ens önskvärt. Vi anser att det är angeläget att redan i inledningsskedet av

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 211

vårt utredningsarbete föra en diskussion kring detta, bl.a. för att undvika att det skall ställas helt orealistiska förväntningar på kom- mitténs arbete.

Frågan om detaljeringsgraden i bedömningar och förslag kommer främst att aktualiseras i arbetet med att formulera strategier och före- slå åtgärder, som skall kopplas till de nationella hälsomålen. Det finns flera omständigheter som gör att kommittén vare sig bör eller kan ha ambitionen att "över hela fältet" lägga fram detaljerade för- slag. En omständighet är att kommittén, av naturliga skäl, inte har förankring inom alla de sektorer som kommer att aktualiseras under arbetets gång. Ett annat förhållande är att det parallellt med arbetet i Nationella folkhälsokommittén pågår ett kontinuerligt utvecklings- och förändringsarbete i andra fora, som på olika sätt påverkar förut- sättningarna för folkhälsan. I en genomgång som kommittén gjort har vi t.ex. funnit att det för närvarande arbetar ett drygt tjugotal olika statliga utredningar med uppdrag som är av stor betydelse från folkhälsosynpunkt. I sammanhanget bör också påpekas att förslagen till strategier, enligt vad som framhålls i direktiven till kommittén, skall vara mer övergripande än operativa.

Vår bedömning är att detaljeringsgraden och graden av konkre- tion kommer att skifta beroende på vilket samhällsområde eller för- hållande som behandlas.

Ett angreppssätt är att peka på samband mellan ett visst område eller ett förhållande och hälsans utveckling. Kommitténs roll här kan vara att sprida kunskap om att sambandet i fråga finns, att lyfta fram det och understryka vikten av att detta samband beaktas när politi- ken inom det aktuella området formuleras. Ett dylikt angreppssätt kan vara lämpligt bl.a. när det gäller stora strukturella förhållanden och dess inverkan på hälsan, t.ex. arbetslöshetens inverkan på hälsan eller hälsoeffekter av fördelningspolitiken. Däremot kan kommittén inte se som sin uppgift att ge sig in i och föreslå konkreta föränd- ringar inom exempelvis närings- och arbetsmarknadspolitiken eller i skattepolitiken.

Ett annat angreppssätt, som kan sägas ha en högre grad av för- djupning och konkretion, är att kommittén beskriver en önskvärd utveckling och på ett mer övergripande plan gör bedömningar om behovet av förändringar för att nå dit. Det kan t.ex. gälla bedöm- ningar av följande slag; "system och resurser bör i högre grad inrik- tas mot x", "ökade resurser bör satsas på att uppnå målet y", "x- insatser inom området bör prioriteras framför z-insatser". Ett an- greppssätt av detta slag kan vara lämpligt när det gäller politikområ- den och samhällssektorer som visserligen är helt centrala för hälsoläget och hälsans utveckling, men där det till följd av kommit-

212 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

téns mandat och sammansättning inte bedöms möjligt att gå in i en- skildheter. Det nu beskrivna angreppssättet bygger på att de kon- kreta åtgärderna – som givetvis skall ligga i linje med den utveckling som kommittén förespråkar – skall vidtas inom respektive berörd samhällssektor.

En tredje tänkbar nivå är att kommittén mer i detalj går in och lägger fram förslag om konkreta åtgärder för att uppnå en viss ut- veckling. Det kan gälla förslag om ändringar i en viss lagstiftning, om förändringar i ansvarsfördelningen mellan olika huvudmän, om resurstillskott eller neddragningar inom en viss verksamhet etc. Det är naturligt att ett sådant angreppssätt kan komma i fråga när det gäller system och verksamheter som är av väsentlig betydelse för befolkningens hälsa och som ligger inom eller nära de områden där kommittén genom sin sammansättning har kompetens och förank- ring.

Kommitténs bedömning är att ett slutligt förslag om nationella hälsomål och strategier kommer att bestå av en kombination av de tre ovan beskrivna angreppssätten.

8.4Några synpunkter på frågan om etik och ekonomi

6¥R BED¶MNING Från principiella etiska utgångspunkter är åt- gärder som främjar hälsoutvecklingen och motverkar död i för tidig ålder och onödigt lidande självklart positiva oberoende av om detta eventuellt innebär ökade kostnader för t.ex. vård och omsorg längre fram i tiden.

Folkhälsoarbete är både långsiktigt och flersektoriellt. Detta förhållande måste få slå igenom när det gäller finansiering av konkreta förslag till åtgärder. Det innebär t.ex. att ökade kostna- der för åtgärder inom en samhällssektor skall kunna betraktas som finansierade genom minskade kostnader i motsvarande grad inom en annan samhällssektor.

För kommitténs arbete gäller direktiv med konkreta restriktioner i fråga om kostnader för förslag som kommittén lägger fram. Ett så- dant direktiv är att kommittén skall visa hur förslag skall finansieras om de innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar. Ett annat är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras, som det uttrycks i kommittédirektiven, utan att samhällsekonomin belastas ytterligare. Under utredningstidens inledning har mot den bakgrun-

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 213

den frågan ställts till kommittén om åtgärder kan föreslås som t.ex. motverkar död i för tidig ålder om detta samtidigt kan innebära ökade kostnader vid en senare tidpunkt för t.ex. vård och omsorg. Kommittén menar att denna fråga har en sådan principiell innebörd att den bör belysas med utgångspunkt från följande etiska resone- mang. I avsnittet behandlas därför först denna fråga och sedan de ekonomiska direktiv som gäller beträffande finansiering av konkreta förslag.

8.4.1Principiella etiska synsätt

Enligt kommitténs mening bör två etiska utgångspunkter sättas i fokus när det gäller arbetet med folkhälsofrågorna. Den ena är vad Prioriteringsutredningen benämner människovärdesprincipen. 1 Denna princip innebär att alla människor har ett värde i sig, ett egenvärde, som är oberoende av den enskildes egenskaper i övrigt och under vilka yttre förutsättningar hon lever. Den andra är den utvecklingstanke som är ett arv från upplysningstiden och som inne- bär att teknologiska och andra framsteg i samhällsutvecklingen skall komma människor till godo i form av förbättrade levnadsvillkor. Denna utvecklingstanke är etablerad i den allmänna välfärdspoliti- ken som ett åtagande från det allmännas sida att främja människors välfärd.

Att finna åtgärder som förhindrar död i för tidig ålder och förbättrar människors hälsa är ett helt grundläggande mål som inte behöver motiveras med några andra argument än de nämnda. Värderingen att det är eftersträvansvärt att främja hälsa och förebygga sjukdom hos enskilda och befolkningen i sin helhet kan inte heller kullkastas med utgångspunkt i ekonomiska argument. Kostnader till följd av längre liv och högre livskvalitet är inte ett argument för att avstå från folkhälsoinsatser, lika lite som ett sådant argument är ett skäl för att avstå från t.ex. livräddande behandling av patienter inom sjukvården. Ett etiskt synsätt med detta innehåll är en grundläggande och självklar del av den humanism som vår kultur vilar på. På ett principiellt och övergripande plan kan därmed frågan om kommittén kan föreslå åtgärder som leder till längre liv, om detta samtidigt eventuellt medför t.ex. ökade vård- och omsorgskostnader etc., besvaras med ett otvetydigt ja.

1 SOU 1995:5, 6¥RDENS SV¥RA VAL Huvudbetänkande av Prioriterings- utredningen.

214 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

8.4.2Direktiv 1994:23

Hur konkreta förslag från kommitténs sida skall hanteras visavi eko- nomiska krav framgår av direktiven. I dessa anges att kommittén skall föra en diskussion med utgångspunkt från samhällsekonomiska perspektiv samt att dir. 1994:23 om att pröva offentliga åtaganden gäller.

Direktiv 1994:23 innebär följande: Om förslag medför utgiftsök- ningar eller inkomstminskningar skall kommittén visa hur förslagen skall finansieras. Alternativa finansieringsmöjligheter som anges är effektiviseringar eller omprövningar som medför besparingar eller omprioriteringar inom i första hand samma politikområde. På så sätt skall utgiftsökningar eller inkomstminskningar kunna genomföras med totalt sett oförändrade eller minskade resurser. Om förslag på- verkar den kommunala sektorns verksamhet eller ekonomi skall kommunalekonomiska effekter bedömas och en prövning ske om den s.k. finansieringsprincipen är tillämplig. Med finansieringsprin- cipen menas att kommuner och landsting inte skall åläggas nya upp- gifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.

Folkhälsoarbetet är långsiktigt och tvärsektoriellt. Det förefaller

mot den bakgrunden klart att direktivet kan innebära problem om det tolkas snävt så att nya åtaganden skall finansieras SAMTIDIGT som en

ny kostnad uppstår och inom samma samhällssektor. Åtgärder som innebär att kostnader uppstår i en sektor och intäkter i en annan eller att kostnader föregår intäkter i tiden inom en och samma sektor kan då inte genomföras.

Kommittén vill mot den bakgrunden betona att långsiktighet och flersektoriell verksamhet ¤R grundläggande förutsättningar för folk- hälsoarbetet och att dessa grundläggande kännetecken måste få slå igenom i samband med att förslag av kommittén kostnadsberäknas. Det måste således vara tillåtet för kommittén att föreslå åtgärder (för t.ex. förbättrad prevention) som leder till ökade kostnader inom en sektor, om det samtidigt går att visa att åtgärden i fråga leder till minskade kostnader i minst motsvarande grad inom en annan sam- hällssektor. På samma sätt vill kommittén hävda att kostnaden för en viss åtgärd i princip skall betraktas som finansierad om åtgärden i fråga leder till minskade kostnader – inom samma eller någon annan samhällssektor – även om kostnadsminskningen uppstår något eller några år senare. Naturligtvis skall det krävas att kommittén i dessa situationer på ett godtagbart sätt kan visa att en viss föreslagen åt- gärd leder till minskade kostnader inom en annan sektor alternativt att det uppstår minskade kostnader längre fram i tiden.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 215

8.4.3Ett samhällsekonomiskt synsätt

Den samhällsekonomiska utgångspunkten som markeras i direktiven är att förslag till mål och strategier skall kunna genomföras utan att samhällsekonomin belastas ytterligare. Med detta menas att försla- gen skall grundas i en samhällsekonomisk analys som visar att sam- hällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. Om för- slag leder till ekonomiska effekter för staten, näringslivet, lands- tingen eller kommunerna skall effekterna redovisas separat för var och en av sektorerna. Av sammanhanget framgår att med samhälls- ekonomin menas ekonomin i hela samhället, inte enbart den offent- liga sektorns inkomster och utgifter.

Ett axiom vid en samhällsekonomisk analys är att förslag som in- nebär större fördelar i samhället än uppoffringar bör övervägas att genomföras. Vid en sådan kalkyl mäts uppoffringar och fördelar med samma monetära mått, t.ex. kronor, och anges som kostnader och intäkter. Tidsperspektivet varierar med den tid som förslaget medför kostnader resp. intäkter, dvs. den ekonomiska livslängden. Alla kostnader och intäkter mäts i nuvärde. Kostnader och intäkter som uppstår långt fram i den ekonomiska livscykeln har ofta lägre nuvärde än motsvarande som ligger nära i tid. Nivån på nedtrapp- ningen av dessa värden följer av den diskonteringsränta som tilläm- pas.

Att folkhälsoarbete är långsiktigt och tvärsektoriellt innebär inte något principiellt problem vid en samhällsekonomisk kalkyl. Lång- siktigheten är inbyggd i kalkylen liksom effekterna inom alla sam- hällets sektorer. Problemet ligger mer på det praktiska planet med att värdera när och var effekter uppstår, översätta effekterna till mone- tära mått och bestämma diskonteringsräntan samt slutligen beräkna nettoresultatet. Om en kalkyl kan genomföras och fördelarna visar sig överstiga kostnaderna kan förslaget, enligt kommitténs mening, föras fram som ett seriöst alternativ i beslutsprocessen även om kostnaderna infaller inom den närmaste tiden och fördelarna beräk- nas uppstå först om fem, tio eller 25 år.

En argumentering med utgångspunkt från samhällsekonomiska principer är alltså en lösning som kommittén anser står till buds när förslag genererar kostnader i ett kort tidsperspektiv och fördelar i ett längre perspektiv.

216 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

8.4.4Expertgrupp för ekonomiska analyser

Kommittén har inrättat en expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser. I expertgruppen ingår företrädare för Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, den statliga sektorn samt forskningen i epidemiologi och hälsoekonomi. Från forskarvärlden deltar representanter från Institutionen för Epidemiologi och folkhälsovetenskap i Umeå, Epidemiologiskt Centrum (EpC) vid Socialstyrelsen i Stockholm, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) i Stockholm, Handelshögskolan i Stockholm, och Samhällsmedicinska institutionen i Malmö/ Nationalekonomiska institutionen i Lund. Den statliga sektorn representeras av Folkhälsoinstitutet, Riksförsäkringsverket och Statskontoret. Socialstyrelsen företräds genom EpC.

Avsikten med expertgruppen är att den skall biträda kommittén i arbetet med att genomföra samhällsekonomiska och finansiella ana- lyser av folkhälsoinsatser. Under år 1997 och våren 1998 inriktar sig gruppen på att försöka belysa bl.a.

·vad ohälsan kostar,

·vilka samhällsekonomiska analysmetoder som finns och hur dessa kan användas för studier av hälsofrämjande och förebyg- gande insatser,

·kostnader resp. intäkter/effekter av hälsofrämjande och förebyg- gande insatser som kan betecknas som framgångsrika,

·hur ekonomiska analyser kan göras som del av hälsokonsekvens- bedömningar av politiska beslut.

Fr.o.m. hösten 1998 avses expertgruppens arbete inriktas på att följa och värdera de olika förslag till mål och strategier som arbetas fram i kommittén.

8.5Perspektiv i folkhälsoarbetet

6¥R BED¶MNING Mål och strategier för folkhälsoarbetet kan – och bör – uttryckas utifrån många olika perspektiv. En naturlig utgångspunkt för många folkhälsoinsatser är att fokusera på olika påverkbara risk-, frisk- och skyddsfaktorer. Kompletterande per- spektiv utgår från olika sjukdomar och skador, målgrupper inkl. riskgrupper samt arenor för folkhälsoarbete (t.ex. arbetsplatsen, skolan, bostadsområdet). Utifrån dessa olika perspektiv finns goda förutsättningar att utveckla en svensk folkhälsopolitik som knyter samman hälsopolitiska mål, aktörer och åtgärder.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 217

Folkhälsoarbete måste bedrivas utifrån många olika perspektiv även om syftet och målen är desamma, dvs. att främja hälsa och före- bygga ohälsa hos barn, kvi nnor och män. I många fall beror valet av perspektiv på professionell bakgrund och roll i folkhälsoarbetet. I andra fall kan det vara ett uttryck för en viss syn på folkhälsopoliti- ken och vilka problemområden som speciellt bör uppmärksammas. Praktiska erfarenheter från olika folkhälsoprogram och insatser har givetvis också stor betydelse för valet av utgångspunkt och fokuse- ring, liksom traditioner och folkhälsoarbetets organisation. Det är samtidigt viktigt att beakta hur olika perspektiv kompletterar var- andra och därmed utgör delar i en samlad folkhälsostrategi.

Valet av perspektiv påverkar både utformningen av de hälsopoli- tiska målen och utformningen av de strategier som skall bidra till att förverkliga uppsatta mål. Generellt anser kommittén dock – obero- ende av perspektivval – att genus- och klassrelaterade skillnader alltid bör uppmärksammas såväl i analyser av nuvarande förhållan- den och utvecklingstrender som vid utformningen av åtgärdsförslag. Dessa strategier för folkhälsoarbetet måste också relateras till ett bredare samhällsperspektiv som omfattar strukturella förhållanden vad avser t.ex. absolut och relativ fattigdom (inkomstfördelning), välfärdssystemens utformning, förhållanden på arbetsmarknaden samt förändringar när det gäller olika sociala nätverk.

Vi skall i det följande dels belysa vissa för- resp. nackdelar med olika val av perspektiv, dels exemplifiera vilka perspektiv som fram- står som naturliga i dagens svenska folkhälsopolitik.

I dagens svenska folkhälsoarbete kan man urskilja följande fem huvudperspektiv:

1.2ISKPERSPEKTIVET som fokuserar på hur olika hälsorisker kan minskas eller elimineras.

2.&RISK OCH SKYDDSPERSPEKTIVET som fokuserar på faktorer som främjar hälsa (friskfaktorer) och skyddar mot ohälsa (skyddsfaktorer).

3.3JUKDOMSPERSPEKTIVET som fokuserar på hur olika specifika sjuk- domar och skador kan förebyggas.

4.-¥LGRUPPSPERSPEKTIVET som fokuserar på hälsans villkor – orsa- ker till ohälsa – för en viss befolkningsgrupp, t.ex. barn och ung- dom eller äldre. Strategier inriktade mot att förbättra hälsans vill-

kor för speciellt utsatta grupper t.ex. socialt, ekonomiskt och yrkesmässigt kallas ofta RISKGRUPPSSTRATEGIER.

218 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

5.!RENAPERSPEKTIVET som söker utveckla och samordna insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa på en viss arena som t.ex. skolan, hälso- och sjukvården, arbetsplatsen och bostadsområdet.

Vid en internationell jämförelse kan konstateras att olika länder vid formuleringen av sina hälsopolitiska mål och strategier valt mycket olika perspektiv (se kapitel 5).

8.5.1Riskperspektivet

Riskperspektivet utgör traditionellt den självklara utgångspunkten t.ex. när det gäller att minska tobaks- och alkoholrelaterad ohälsa.

Målen kan uttryckas dels i termer av minskat bruk av t.ex. tobak, alkohol och narkotika dels i termer av minskad exponering t.ex. av miljörisker som radon, buller och luftföroreningar. I riskperspektivet kan – i jämförelse med t.ex. sjukdomsperspektivet – olika mål och intressekonflikter lättare tydliggöras. Riskperspektivet illustreras i figur 8.3.

&¶RDELAR

*Det finns utvecklade metoder för att bedöma olika riskers bety- delse ur ett samlat folkhälsoperspektiv. Tillsammans med en be- dömning av möjligheterna att påverka olika risker ger detta ett bra underlag för prioritering mellan olika riskorienterade folkhäl- soinsatser.

*Riskperspektivet är i högre grad än sjukdomsperspektivet åtgärdsinriktat. All kraft kan ägnas insatser för att t.ex. minska bruket av tobak och den viktigaste frågan är hur det påverkar sjuklighet och tidiga dödsfall generellt sett snarare än i vilken ut- sträckning det påverkar en viss sjukdom.

*Finns det – som när det gäller tobak – en mycket god kunskap om sambanden mellan riskexponering och olika sjukdomar kan man relativt säkert beräkna sjukdomsspecifika effekter av olika förändringar i riskpanoramat. Detta innebär att effekterna av en riskstrategi – via s.k. etiologiska fraktioner – kan översättas till såväl effekter på enskilda sjukdomar som på den samlade sjuk- domsbördan som den kan uttryckas i ett mått som t.ex. DALY:s (se kapitel 7).

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 219

&IGUR)LLUSTRATION AV RISKPERSPEKTIVET

ÅTGÄRDER	RISKFAKTOR	OHÄLSOEFFEKT
					före 65 år
Pris		Cancer	Dödlig-		65 +
		Cancer	het		65 +
		. lunga	het
		. lunga
Tillgän glighet		. strupe			Överlevnad år
Tillgän glighet		etc.	Sjuklig-
		etc.

Marknadsförin g			het
Marknadsförin g					FRISK
	4/"!+				FRISK
	4/"!+
Rökfria mil jöer		Hjärt-kärl	-	”	-
		Hjärt-kärl	-	”	-
Ökat s jälvförtroende-
minskat riskbeteende		Lå gviktiga	-	”	-
		Lå gviktiga
		barn
Hälsou pplysning		M.fl. sjuk-
		M.fl. sjuk-	-	”	-
		domar	-	”	-
Rökavvän jning

.ACKDELAR

*Riskspecifika förebyggande program kan bli lite isolerade, verti- kala insatser där man missar samband mellan livsvillkor och lev- nadsvanor, liksom de synergieffekter som ofta finns mellan olika riskfaktorer.

*Det kan också i praktiken vara svårt att samordna ett stort antal vertikala insatser mot olika risker i det lokala folkhälsoarbetet, t.ex. inom skolan. Riskperspektivet kan också uppfattas som mer begränsande och förbjudande än när de olika riskfaktorerna aktu- aliseras i ett sjukdomsperspektiv. Vid valet av riskperspektiv är det därför speciellt viktigt att de föreb yggande insatserna är för- ankrade i en tydlig folkhälsoideologi. Det kan handla om att mo- tivera varför tillgängligheten av t.ex. alkohol på olika sätt begrän- sas eller varför det ansetts viktigt att lagreglera användningen av bilbälten. I andra fall kan det handla om att tydliggöra att hu- vudstrategin för de aktuella folkhälsoinsatserna är att öka indivi- dens egna möjligheter att välja bort och påverka olika hälsoris- ker.

220 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

$ISKUSSION

Valet av ett riskperspektiv för folkhälsoarbetet har ofta sina rötter i folkrörelser. Under det senaste århundradet har det framstått som självklart att ha en samlad alkoholpolitik och ett brett folkrörelseen- gagemang har funnits, och finns fortfarande, för att minska alkohol- brukets sociala och hälsomässiga skadeverkningar. Alkoholfrågan har därmed blivit en välfärds- och ofärdsfråga i ett brett familje- och samhällsperspektiv snarare än en isolerad fråga om alkoholens di- rekta hälsoeffekter.

Riskperspektivet framstår minst lika självklart när det gäller in- satser för att minska tobaksbruket. Ingen torde hävda att man borde organisera det tobakspreventiva arbetet i ett antal olika program som utgår från olika tobaksrelaterade sjukdomar. Däremot finns givetvis mycket goda skäl att stödja och komplettera de generella insatser som görs för att minska bruket av tobak också inom ramen för sjuk- domsspecifikt förebyggande program, t.ex. mot cancer och för att minska risken att föda lågviktiga barn.

Motsvarande nära nog självklara riskperspektiv finns när det gäller den miljörelaterade ohälsan i termer av exempelvis förorenat vatten, buller, radon samt inom stora delar av det arbetsmiljöan- knutna arbetet.

Samtidigt finns dock fortfarande många hälsorisker som sällan eller aldrig utgör utgångspunkt för hälsopolitiska strategier trots att de är av stor betydelse ur ett folkhälsoperspektiv, t.ex. ekonomisk stress, långvarig arbetslöshet och social utslagning. Ett verktyg för att fånga deras betydelse ur ett folkhälsoperspektiv kan vara hälso- konsekvensbedömningar av olika alternativ.

En intressant utveckling pågår för närvarande inom inte minst den folkhälsovetenskapliga forskningen där man i stället för att för- söka isolera effekten av varje enskild riskfaktor fokuserar på den samlade effekten av olika typer av många olika risker samtidigt, s.k. klusteranalys av risker. Därmed vidareutvecklas den forskning som finns om synergieffekter mellan olika riskfaktorer och skapas en ny och viktig bas också för det riskgruppsorienterade föreb yggande

arbetet (se vidare avsnitt 8.5).

-¥LFORMULERINGARNA i ett riskperspektiv utgår ofta från befolk- ningsbaserade data som t.ex. andel dagligrökare bland kvinnor och män i olika åldersgrupper och med olika social bakgrund. De hälso- politiska målen för rökning kan därför direkt relateras till relevanta data och den löpande kartläggningen av dessa data möjliggör en uppföljning också mot uppsatta mål.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 221

Problemet är att det saknas denna typ av löpande riskdataregistre- ring inom många för folkhälsoarbetet centrala problemområden, t.ex. beträffande mat och fysisk aktivitet. Kommittén avser därför att aktualisera behovet av att successivt utveckla ett epidemiologiskt bevakningssystem för olika hälsorisker av samma omfattning som i dag gäller för de sjukdomsinriktade epidemiologiska databaserna.

Valet av hälsopolitiska mål måste därför också i hög grad styras av i vilken utsträckning det finns – i detta perspektiv – riskdata för att beskriva utgångsläge och förändringar över tiden. Speciell upp- märksamhet måste härvid ägnas behovet av att kunna beskriva riskexponering för barn, kvinnor resp. män med olika social bak- grund och position.

8.5.2Frisk- och skyddsperspektivet

Teoretiskt borde frisk- och skyddsperspektivet utgöra ett huvud- alternativ i allt folkhälsoarbete vars syfte är att främja hälsa. I fokus kommer då t.ex. betydelsen av goda sociala nätverk, solidaritet människor emellan och möjligheter att påverka vardagslivet såväl på arbetet som hemma och i närmiljön.

Man kan då – som i figur 8.4 – särskilja faktorer som vid en given exponering skyddar mot ohälsa och sådana friskfaktorer som främjar hälsa och välbefinnande. Den ojämlika fördelningen av skydds- och friskfaktorer bidrar till ojämlikheten i hälsa. Nedanstå- ende bild (figur 8.4) är ett försök att fånga dessa samband.

I praktiken är det inte helt lätt att operationalisera detta synsätt i termer av specifika mål och strategier. Det finns en risk att det blir alltför allmänt och vagt. Samtidigt finns allt tydligare tecken på att det är i just detta perspektiv som man i framtiden kommer att göra de största landvinningarna när det gäller att förstå hälsans villkor.

&¶RDELAR

*Ett tydligt friskperspektiv ger en positiv snarare än negativ ut- gångspunkt för folkhälsoarbetet; "Fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor är bra för hälsan och välbefinnandet." Uttryckt i risk- termer blir budskapet mer negativt; "Äter du för mycket mättat fett och inte rör på dig ökar risken för ohälsa och tidig död."

222 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

&IGUR)LLUSTRATION AV FRISK OCH SKYDDSPERSPEKTIVET

Påfrestnin gar och specifika hälsorisker
Skyddsfaktorer
ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ ϑ Κ Κ Κ Κ Κ
Förblir friska	Blir sjuka
Friskfaktorer

*Skyddsperspektivet är ett självklart och nödvändigt synsätt för att kunna analysera och förstå varför flertalet människor – trots att de utsätts för många hälsorisker och påfrestningar – förblir friska. Den medicinska vetenskapen har i mycket begränsad utsträckning ägnat uppmärksamhet åt denna – ur ett folkhälsoperspektiv – mycket centrala fråga. Intresset har i stället ägnats åt att förklara varför vissa blir sjuka vid en viss exponering.

*Frisk- och skyddsperspektiven möjliggör en helhetssyn på män- niskors upplevelser och erfarenheter som vanligen tappas bort i de andra perspektiven. Det gäller t.ex. betydelsen – också ur ett hälsoperspektiv – av att kunna påverka sina livsvillkor, arbets- förhållanden och kunna se ett sammanhang och en struktur i den egna vardagen.

.ACKDELAR

*Det kan vara svårare att utforma ett samlat åtgärdsinriktat folk- hälsoprogram som utgår från t.ex. abstrakta begrepp som människors känsla av sammanhang och sociala relationer än när insatserna inriktas mot t.ex. specifika riskfaktorer.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 223

*I jämförelse med insatser riktade mot enskilda riskfaktorer finns inte lika utvecklade metoder för att utvärdera effekterna av före- byggande insatser som utgår från ett frisk- och skyddsperspektiv. Det innebär att det ofta är svårare att utvärdera effekterna av denna typ av folkhälsoinsatser.

$ISKUSSION

Det finns goda skäl att försöka både vetenskapligt och i praktiken utveckla frisk- och skyddsperspektivet i allt folkhälsoarbete. Det kan handla om kunskap och insatser relaterade till sociala nätverk, ge- menskap och ett bostadsområdes sociala kapital. Men i minst lika hög grad handlar det om ökad vardagsmakt, dvs. ökade möjligheter att påverka t.ex. egna livs- och arbetsvillkor och barnens uppväxt- villkor. Det finns många forskningsrapporter som belyser hur ett lågt självförtroende och små möjligheter att påverka sin situation ökar benägenheten att utsätta sig för olika risker när det gäller tobak, al- kohol, narkotika och sex. Det kan vara ett sätt att undertrycka osä- kerhet och hävda sig liksom ett uttryck för bristande kraft att stå emot ett grupptryck. Insatser som ökar självförtroendet minskar också erfarenhetsmässigt "behovet" av ett utpräglat riskbeteende.

Ökad vardagsmakt är givetvis speciellt viktigt för personer med en svag position på tjänste- och varumarknaden där köpkraft avgör graden av inflytande och på arbetsmarknaden där kortutbildade, per- soner med funktionshinder och vissa invandrargrupper ofta har en mycket svag position.

I denna dimension av folkhälsopolitiken är det också naturligt och viktigt att uppmärksamma betydelsen av politiska resurser, dvs. att alla medborgare har goda möjligheter att inom ramen för den demokratiska processen påverka samhällsförhållanden och livsvill- kor.

De hälsopolitiska målen i detta frisk- och skyddsperspektiv kan mot denna bakgrund uttryckas i termer av ökad livskvalitet, gemen- skap, socialt stöd, vardagssolidaritet och makt att påverka hälsans villkor. Den enkla och tydliga kopplingen mellan mål som dessa och specifika strategier och insatser kan dock vara svår att finna. I många fall handlar det främst om ett synsätt som måste genomsyra allt folkhälsoarbete. Det kan därför finnas goda skäl att integrera detta synsätt i andra typer av strategier snarare än att försöka renodla det som ett huvudalternativ.

I vissa fall kan det dock både vara rimligt – och möjligt – att utgå från ett frisk- och skyddsperspektiv i det konkreta folkhälsoarbetet.

224 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

Det kan t.ex. gälla lokalt bostadsområdesbaserat folkhälsoarbete med ökad vardagsmakt i fokus samt hälsofrämjande insatser i sko- lan. Detta perspektiv kan också ge en bra utgångspunkt och referens- ram för insatser som syftar till att främja hälsosamma matvanor och

ökad fysisk aktivitet.

-¥LFORMULERINGARNA i ett frisk- och skyddsperspektiv blir sanno- likt i första hand av visionär karaktär om hälsofrämjande samhällen, ökad solidaritet och gemenskap samt inriktningsmål typ ökat elevin- flytande och makt för socialt utsatta grupper att påverka sina livs- villkor och därmed också hälsans villkor. Det finns i detta perspektiv också särskild anledning att framhålla behovet av ett ökat forsk- nings- och utvecklingsarbete kring hälsans snarare än ohälsans be- stämningsfaktorer.

8.5.3Sjukdomsperspektivet

Sjukdomsperspektivet utgör en självklar utgångspunkt ur ett medi- cinskt perspektiv med dess specialistinriktning mot olika sjukdoms- grupper/organ.

Målen uttrycks i termer av minskad sjuklighet och/eller tidiga dödsfall i t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, hiv/aids, cancer och skador.

Grafiskt illustreras detta perspektiv illustreras i figur 8.5 där fo- kus – och därmed mål och handlingsplaner – utgår från att minska hjärt-kärlsjukdom.

&IGUR)LLUSTRATION AV SJUKDOMSPERSPEKTIVET

ORSAK (etiologi)	SJUKDOM
Tobak	Dödlighet
Mat		Överlevnad år
Mat
Stress	Sjuklighet	FRISK
M.fl. risk-
faktorer

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 225

&¶RDELAR

*Sjukdomsperspektivet har en naturlig och stark förankring i bio- medicinskt forsknings- och utvecklingsarbete vilket ökar sanno- likheten för ett aktivt engagemang från läkare och annan medi- cinskt utbildad personal.

*Fokuseringen på en viss sjukdom kan underlätta uppföljning och utvärdering av olika förebyggande insatser eftersom det ofta finns en bra sjukdomsorienterad epidemiologisk bas.

*Mål och handlingsprogram som inriktas mot sjukdomar är be- gripliga – och upplevs som naturliga för ett folkhälsoarbete – uti- från den intresserade allmänhetens perspektiv.

.ACKDELAR

*Åtgärderna blir ofta splittrade och omfattande vid sjukdomsin- riktade program eftersom flertalet sjukdomar orsakas av många olika och samverkande riskfaktorer.

*Förebyggande insatser begrän sas ofta till medicinskt individin- riktat arbete med fokus på t.ex. kolesterol, blodtryck och val av livsstil utan att beakta bakomliggande samhällsförhållanden och livsvillkor.

$ISKUSSION

Sjukdomsperspektivet bör givetvis tydligt återspeglas i de övergri- pande målen för folkhälsoarbetet med dess inriktning mot att före- bygga sjukdom. I de fall man saknar god kunskap om sjukdomens orsaker och/eller kostnadseffektiva metoder att påverka bestäm- ningsfaktorerna för olika sjukdomar måste de sjukdomsspecifika målen bli av mer visionär karaktär.

Vid en bedömning av förutsättningarna att utgå från ett sjuk- domsperspektiv vid formulering av mål och strategier bör bl.a. föl- jande beaktas:

·,ATENSTIDEN dvs. den tid som förflyter mellan riskexponering och manifest sjukdom. I vissa fall kan den vara mycket lång, 20–30 år, och i andra fall mycket kort eller ingen alls. Ju kortare latenstiden är ju större förutsättningar finns vanligen att formu- lera mål och utforma strategier direkt relaterade till utfallet i form av sjukdom och skador.

·3JUKDOMENS ETIOLOGI dvs. vad som orsakar sjukdomen, påverkar också förutsättningarna att utgå från ett sjukdomsperspektiv vid

226 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

formulering av hälsopolitiska mål och strategier. Är kunskapsba- sen svag om vad som orsakar en viss sjukdom saknas givetvis, som tidigare betonats, också förutsättningar för en effektiv före- byggande sjukdomsspecifik strategi.

·!VV¤GNINGEN MELLAN MEDICINSKT F¶REBYGGANDE OCH SAMH¤LLSIN RIKTADE INSATSER I de fall individinriktade, medicinskt förebyg- gande insatser, typ vaccinering, utgör basen för att föreb ygga t.ex. olika infektionssjukdomar, framstår sjukdomsperspektivet som självklart. Det sjukdomsspecifika perspektivet väljs också ofta som en av flera kompletterande strategier för att utforma de medicinskt förebyggande insatserna mot t.ex. högt blodtryck, höga kolesterolvärden och kraftig övervikt. De bakomliggande orsakerna till dessa riskfaktorer i form av bl.a. stress, hög ar- betslöshet och bristande socialt nätverk brukar dock falla utanför det sjukdomsinriktade folkhälsoarbetet.

·Sjukdomsperspektivet kan också vara en lämplig UTG¥NGSPUNKT F¶R INDIVID OCH BEFOLKNINGSINRIKTAD H¤LSOUPPLYSNING Det var t.ex. ganska självklart att välja detta perspektiv i kampen mot HIV/AIDS. Även i detta fall finns dock skäl att betona betydelsen av att samtidigt utveckla och stödja folkhälsoinsatser

– inte minst i skolan – som utifrån ett bredare hälsofrämjande perspektiv påverkar riskbeteendet, t.ex. genom att öka självförtroende och vardagsmakt.

-¥LFORMULERINGARNA i ett sjukdomsperspektiv kan utgå såväl från professionellt definierad som upplevd ohälsa och sjukdom samt från förtida död och medellivslängd. Det är givetvis viktigt att välja mått som verkligen avspeglar sjuklighet och sjukdom i hela befolkningen. Detta är inte fallet för många av de mått som i dag finns och används

i olika epidemiologiska analyser. Data om öppen resp. sluten vård för olika sjukdomar påverkas i hög grad av vårdutbudets omfattning och inriktning och är givetvis begränsat till de patienter som söker och får vård. Finns stora otillfredsställda vårdbehov utgör det ytter- ligare en allvarlig felkälla. Uppgifter om sjukfrånvaro påverkas erfa- renhetsmässigt av förändringar i ersättningssystem och är därför inte heller en säker bas för att beskriva och följa ohälsans omfattning, fördelning och utveckling över tiden. Upplevd ohälsa – som den re- dovisas på basis av periodiska levnadsnivåundersökningar – fångar hela den vuxna befolkningen under förutsättning att bortfallet inte är för stort. Detta ger en god bas för formulering och uppföljning av hälsopolitiska mål men då i de mer allmänna ohälsotermer som lev- nadsnivåstudier av detta slag kan fånga upp. Mortalitetsdata med relativt tillförlitliga uppgifter om dödsorsaker är givetvis en mycket

SOU 1998:43 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 227

god bas för hälsopolitiska mål beträffande föreb yggbara sjukdomar och skador som ofta leder till förtida död.

Det kan mot denna bakgrund – även med det omfattande sjuk- domsinriktade epidemiologiska underlag som finns i Sverige – vara svårt att formulera och följa upp för hela befolkningen relevanta sjukdomsspecifika mål.

8.5.4Målgruppsperspektivet

Målgruppsperspektivet avser en viss del av befolkningen. Inom folkhälsoarbetet är det mycket vanligt att man därvid utgår från olika åldersgrupper. Denna åldersrelaterade målgruppsorientering är van- ligast när det gäller insatser för barn och ungdom samt för äldre (över 65 år). Det finns vidare ofta goda skäl att koppla samman olika åldersrelaterade målgrupper i ett livscykelperspektiv med fokus t.ex. på hur livsvillkor och levnadsvanor under en fas i livet påverkar häl- san under en senare fas i livet.

En annan vanlig typ av målgruppsindelning är att man fokuserar på social- och yrkesgrupper som löper särskilt stor risk att drabbas av sjukdom och förtida död. I dessa fall talar man ofta om riskgrup- per. Detta riskgruppsperspektiv – som således utgör en typ av mål- gruppsorientering – kan ofta ge goda möjligheter att analysera och förstå hälsans villkor bland t.ex. socialt utsatta grupper, vissa in- vandrargrupper, kortutbildade kvinnor med arbetarbakgrund samt vissa yrkesgrupper vars arbetsmiljö är speciellt riskfylld.

Riskgruppsperspektivet kan illustreras med nedanstående figur 8.6 som visar att ohälsan bland grupper med lång resp. kort utbild- ning har mycket olika bakgrund. Bland dem med lång utbildning (grupp 2–3 i figuren) är andelen som drabbas av ohälsa låg och or- sakerna i hög grad relaterade till mindre hälsofrämjande levnadsva- nor.

Bland de kortutbildade – med en flera gånger högre sjuklighet – är huvudorsakerna för både män och kvinnor vissa strukturella fak- torer (t.ex. svåra sociala och ekonomiska förhållanden, arbetslöshet, riskfyllda jobb och torftiga bostadsområden) och vad man i denna typ av forskning brukar kalla strukturellt betingat beteende, dvs. lev- nadsvanor som i hög grad är relaterade till livsvillkoren och därför inte ett uttryck för ett fritt val.

Det framgår vidare av diagrammen – den vita översta delen av stapeln – att andelen oförklarade/okända faktorer är betydligt större bland kortutbildade kvinnor än bland män. Detta beror sannolikt på

228 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

att forskningen kring ohälsans sociala fördelning i hög grad fokuse- rat på män snarare än kvinnor.

&IGUR /J¤MLIKHET I UPPLEVD OH¤LSA I OLIKA SOCIOEKONOMISKA GRUPPERUTTRYCKT I UTBILDNINGSNIV¥ OCH MED FOKUS P¥ DE STRUKTURELLA OCH BETEENDERELATERADE FAKTORER SOM F¶RKLARAR DE OBSERVERADE SOCIALA SKILLNADERNA BLAND M¤N RESP KVINNOR

+¤LLA Stronks et al. Behavioural and structural factors in the explanations of socio-economic inequalities in health, Sociology of Health and illness 1996:18.

I figur 8.6 har odds-kvoter beräknats. Dessa uttrycker hur många gånger större risken är att drabbas av upplevd ohälsa i grupper med olika utbildningsnivåer (grupperna 2 till 7) jämfört med gruppen med högst utbildningsnivå (grupp 1). Grupp 1, som inte finns i figu- ren, har värdet 1. En odds-kvot på t.ex. 2 innebär en fördubblad risk för ohälsa för gruppen i fråga jämfört med grupp 1.

Kunskap om orsakerna till ohälsans ojämlika fördelning är givet- vis av strategisk betydelse för att förstå vad som krävs för att för- bättra hälsans villkor inom olika befolkningsgrupper. En generell folkhälsostrategi måste således – för att bli generell – omfatta hela det riskpanorama som karaktäriserar de kortutbildades livssituation. Utgår man enbart från de högutbildades verklighet, där de aktuella hälsopolitiska insatserna begränsas till hälsoupplysning, kan man inte tala om en generell hälsopolitik och sannolikheten är stor att hälsoskillnaderna ökar snarare än minskar.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 229

I ett målgruppsperspektiv ingår också hänsyn till de skillnader som finns mellan kvinnor och män när det gäller olika faktorer som påverkar hälsan. Påfrestningar drabbar kvinnor och män olika, vilket innebär att det ofta behövs olika typer av insatser för kvinnor och män. Många förebyggande och hälsofrämjande insatser är således inte neutrala i detta avseende.

&¶RDELAR

*Målgrupps- inkl. riskgruppsperspektivet ger ofta goda möjlighe- ter att fånga och förstå olika gruppers livsvillkor och hur dessa påverkar levnadsvanor utifrån en helhetssyn på hälsans villkor. Hälsans goda och ohälsans onda cirklar kan därmed tydliggöras liksom det faktum att flertalet s.k. riskgrupper har många risker ("har man en har man alla"). Detta gör det möjligt att beakta kluster av risker snarare än enbart enskilda risker och söka ut- forma strategier som bryter detta mönster.

.ACKDELAR

*En isolerad riskgruppsstrategi, dvs. insatser enbart riktade mot en viss grupp, kan verka stigmatiserande och splittra en samlad folkhälsostrategi. Ett alternativ kan vara att integrera hälsopoli- tiska jämlikhetsmål och strategier i alla hälsomål och strategier samt att vid behov komplettera med specifika riskgruppsinriktade insatser inom ramen för dessa generella program.

$ISKUSSION

Målgruppsperspektivet bör väljas när man eftersträvar en helhetssyn på hälsans och ohälsans villkor utifrån de berörda gruppernas var- dagsverklighet. Detta perspektiv väljs därför ofta när man utformar hälsofrämjande strategier bland barn och ungdom där just kunskap om livsvillkor, egna upplevelser och resurser utgör förutsättningar för ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.

De medicinska specialiteter som växt fram ur ett åldersrelaterat målgruppsperspektiv gäller framförallt barn (pediatrik) och äldre (geriatrik).

Målgruppsperspektivet är också mycket lämpligt för att förstå hälsans och ohälsans villkor hos kvinnor och män i olika social- och

230 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

yrkesgrupper. Ur ett folkhälsoperspektiv lever ekonomiskt och soci- alt privilegierade grupper i en helt annan värld än de mindre privile- gierade grupperna. Detta återspeglas i att risken att drabbas av ohälsa och tidiga dödsfall vanligen är 25–50 procent högre bland arbetare och deras barn än bland tjänstemän och deras barn.

Riskgruppsperspektivet kan också öka förutsättningarna för en dialog mellan berörda grupper och beslutsfattare. I första hand handlar denna dialog om att lära och lyssna. I folkhälsoarbetet har detta i alltför hög grad tolkats som att professionella personer infor- merar olika befolkningsgrupper snarare än att politiker och profes- sionella lyssnar och lär av de erfarenheter, förhoppningar och be- gränsningar som finns t.ex. bland utsatta grupper när det gäller häl- sans villkor och möjligheterna och viljan att påverka dessa villkor. Riskgruppsperspektivet blir därmed av strategisk betydelse både för att kunna utforma olika typer av hälsopolitiska jämlikhetsprogram med fokus på t.ex. olika sjukdomar, risker eller arenor men också för att kunna stimulera och underlätta det breda folkliga engagemang i folkhälsoarbetet som ofta är en förutsättning för framgång.

-¥LFORMULERINGARNA i ett målgrupps- inkl. riskgruppsperspektiv kan uttryckas såväl i risk-, frisk- och skyddstermer som i sjukdomster- mer.

I ett riskgruppsperspektiv är fokus också på t.ex. de sociala skill- naderna i ohälsa och tidig död. Samtidigt är det viktigt att betona att hälsopolitiska jämlikhetsmål skall uppnås genom att de mindre pri- vilegierade gruppernas hälsa förbättras.

Speciell uppmärksamhet bör i riskgruppsperspektivet ägnas mål kring makt och inflytande samt i folkhälsosammanhang ofta bort- tappade risker som ekonomisk stress, långvarig arbetslöshet, funk- tionsnedsättningar och social segregering.

Vidare bör uppmärksammas möjligheterna att basera mål och måluppföljningar på de berörda gruppernas egen bedömning av si- tuationen. Skolelever borde t.ex. regelbundet få möjlighet att ge sin syn på skolan och skolarbetet. Skolor med hög andel elever som tycker det är trist och hopplöst att gå till skolan kan knappast be- tecknas som hälsofrämjande skolor. På motsvarande sätt kan man aktualisera behovet av motsvarande undersökningar för att fånga hälsans villkor i den vardag som präglar livet för t.ex. många lång- tidsarbetslösa, kortutbildade mammor med små barn och vissa in- vandrargrupper.

Kunskapen om kvinnors och mäns delvis olika förutsättningar för hälsa ställer krav på att också genusaspekter beaktas i målformule- ringarna.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 231

8.5.5Arenaperspektivet

Intresset för att i ökad utsträckning utgå från en viss arena i folkhäl- soarbetet har stärkts under 1990-talet såväl internationellt som i Sverige. Exempel på detta är hälsofrämjande skolor, städer och sjukhus. Arbetsplatsen är sedan länge en arena för att begränsa eller eliminera sjukdomar och skador.

&¶RDELAR

*Arenaperspektivet kan ge goda möjligheter till en bred förankring inom olika grupper verksamma på just denna arena – i bostadsområdet, på arbetsplatsen och i skolan etc. Detta kan vara mobiliserande och ge en helhetssyn som utgår från många människors och gruppers gemensamma vardagsverklighet. Detta gäller speciellt arenor som skola och arbetsplats där människor tillbringar en stor del av sitt liv.

.ACKDELAR

*Arenaperspektivet kan bli alltför begränsat för att tackla många strukturellt betingade hälsorisker. Visionerna om det hälsosamma livet i det socialt nerslitna bostadsområdet förblir lätt visioner om inte de aktuella problemen sätts in i ett bredare välfärdsperspektiv kring sysselsättning, behovsbaserad resursfördelning mellan rika och fattiga kommuner samt insatser för att begränsa utslagning och social segregering. Det kan också vara svårt att mäta resultat i termer av förbättrad hälsa och minskad risk i denna typ av processorienterad verksamhet, som ofta omfattar ett stort antal mindre insatser snarare än en specifik kraftsamling inom ett problemområde.

$ISKUSSION

3KOLAN är en viktig arena för folkhälsoarbetet eftersom den under lång tid präglar en stor del av barns och ungdomars vardag och upplevelser. Drivkraften och prioriteringarna i skolans hälsofräm- jande arbete måste i hög grad komma från elever, lärare, föräldrar och andra resurspersoner inom eller med nära anknytning till sko- lans värld. Områden som kan aktualiseras i den egna skolans häl- soprogram kan omfatta såväl den fysiska som psykiska arbetsmiljön

232 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

i skolan som insatser för att öka elevinflytande, utveckla undervis- ning och samtal när det gäller både hälsosamma levnadsvanor och ohälsosamma livsvillkor. Skolans hälsoprogram kan också speciellt lyfta fram betydelsen av bra skolluncher för alla och värdet av olika typer av fysisk aktivitet. Det finns även skäl att inom ramen för dessa hälsoprogram speciellt beakta behovet av särskilda insatser för barn med särskilda behov. Ett ökande antal s.k. hälsofrämjande skolor arbetar utifrån detta synsätt i Sverige (se vidare kapitel 9).

!RBETSPLATSEN är den mest utvecklade arenan för att förebygga sjuk- dom och skador. Den självklara utgångspunkten i detta arbete har givetvis varit att fokusera på den arbetsplatsrelaterade ohälsan, dvs. de faktorer i arbetsmiljön som orsakar sjukdom och skador. Föränd- ringar såväl i arbetslivets övergripande strukturer som inom före- tagshälsovården har dock under 1990-talet skapat nya och delvis försämrade möjligheter för att säkerställa en ur hälsosynpunkt till- fredsställande arbetsmiljö. Samtidigt håller ett bredare synsätt på att växa fram där arbetsplatsen är en bas – arena – för förebyggande insatser som förutom direkt arbetsrelaterade faktorer även omfattar hälsorelaterade levnadsvanor och livsvillkor. Därmed skapas nya och bättre förutsättningar att förstå och beakta de många ur hälso- synpunkt viktiga samband som finns mellan arbete, hem och fritid. I detta arbete fokuserar man t.ex. på hur skiftarbete kan påverka familj och fritid och på eventuella samband mellan organisationsform, stress och rökvanor. Under senare år har även frågor med psykosociala aspekter i arbetslivet och jämställdhetsfrågor fått ökad uppmärksamhet. Arbetsplatsen kan därmed bli en än viktigare arena för folkhälsoarbetet inte minst i ett hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv (se vidare kapitel 9).

"OSTADSOMR¥DET anges ofta också som en viktig arena för folkhälso- arbete. En viktig förutsättning för ett framgångsrikt lokalt folkhälso- arbete i ett bostadsområde är att idéer och prioriteringar växer fram bland de boende själva och har en mycket nära anknytning till var- dagslivets problem och glädjeämnen. Möjligheterna att utifrån ett professionellt perspektiv engagera människor i ett lokalt folkhälso- arbete ökar sannolikt när fokus är på något närliggande direkt på- verkbart problem, t.ex. olycksfall bland barn eller knyter an till exempelvis miljörelaterade hälsorisker som oroar många. Behovet av lokalt förankrat och mobiliserande folkhälsoarbete torde vara störst i socialt mycket utsatta bostadsområden i storstäderna, dvs. i de områden där segregationen ökat kraftigt under 1990-talet. Det är erfarenhetsmässigt också en arbetsform som kan fungera mycket väl

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 233

i mindre samhällen. Ett aktuellt exempel är Norsjöprojektet med dess inriktning mot att förebygga hjärt-kärlsjukdomar.

Ett generellt problem i denna typ av bostadsområdesbaserat för- nyelse- och folkhälsoarbete är dock att det kräver mer tid och enga- gemang än många yrkesverksamma anser att de hinner med. Det är svårt nog att få tiden att räcka till för hem och barn. Det finns därför goda skäl att försöka utveckla former för detta arbete som utgår från vardagslivets villkor för olika grupper och speciellt uppmärksammar möjligheterna att engagera de grupper i det lokala folkhälsoarbetet som tillbringar mest tid – och kanske också har mest tid – i det egna bostadsområdet och närmiljön som barn, arbetslösa, förtidspensione- rade och äldre. Det finns vidare goda skäl att söka integrera folkhäl- soaspekter – och det lokala engagemanget – i den verksamhet som bedrivs av frivilliga organisationer och inom ramen för t.ex. olika typer av sociala förnyelseprogram i utsatta storstadsmiljöer eller re- gionalpolitiska satsningar i en krisdrabbad glesbygd.

Viktiga drivkrafter i detta lokala bostadsområdesbaserade folk- hälsoarbete är bl.a. en primärvård med ett uttalat områdesansvar och de folkhälsoråd som nu finns i flertalet av landets kommuner (se vidare kapitel 4).

Vidare bör uppmärksammas att ett lokalt engagemang kring för- bättringar av livsvillkor och levnadsvanor t.ex. i skolan, på arbets- platsen eller i det egna bostadsområdet i sig utgör viktiga frisk- resp. skyddsfaktorer.

8.5.6Olika perspektiv kompletterar varandra

Folkhälsopolitiska mål och strategier kan och bör uttryckas utifrån många olika perspektiv. Valet av perspektiv bör göras mot bakgrund av praktiska erfarenheter av vad som fungerar bäst. Speciell upp- märksamhet skall – enligt Nationella folkhälsokommitténs direktiv – ägnas insatser som förbättrar hälsans villkor bland de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa och tidig död.

Det är samtidigt viktigt att se hur olika perspektiv – och därmed mål och strategier – kompletterar varandra. Detta kan illustreras t.ex. när det gäller insatser för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Det är lätt att tro att ett program för att förebygga denna folksjukdom na- turligen bör utgå från ett sjukdomsspecifikt perspektiv. Ett kostnadseffektivt arbete för att förebygga hjärt-kärlsjukdom förut- sätter emellertid insatser utifrån flera olika perspektiv.

Sjukdomsperspektivet mobiliserar medicinskt förebyggande in- satser som identifiering och behandling av personer med högt blod-

234 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

tryck, höga kolesterolvärden samt vissa råd om att sluta röka och hälsosammare matvanor etc.

Riskperspektivet är effektivast för att genom en kombination av samhälls- och individinriktade insatser påverka rök- och alkoholva- nor som bl.a. är av stor betydelse för utvecklingen av hjärt-kärlsjuk- dom.

Riskgruppsperspektivet tydliggör hur olika kluster av riskfaktorer

–och de synergieffekter som finns mellan dessa riskfaktorer – ger en delvis annan och tydligare bild av hjärt-kärlsjukdomarnas sociala etiologi. Det ger i sin tur viktig kunskap om hur man – inom ramen för en generell folkhälsostrategi för att förebygga hjärt-kärlsjukdom

–skall kunna utveckla insatser av speciellt stor betydelse för de so- cial- och yrkesgrupper som löper störst risk att drabbas av hjärt-kärl- sjukdom. Med tanke på att de sociala skillnaderna i t.ex. hjärt- kärldödlighet i yrkesverksamma åldrar har ökat mycket kraftigt un- der de senaste årtiondena framstår denna typ av integrerade risk- gruppsperspektiv som mycket viktig.

Frisk- och skyddsperspektivet tydliggör behovet av ökad var- dagsmakt och självförtroende och därmed minskad benägenhet att utveckla ett riskbeteende när det gäller t.ex. tobak och alkohol, men sannolikt också ohälsosamma matvanor inte minst bland ungdomar.

Arenaperspektivet – speciellt arbetsplatsen – framstår som en naturlig utgångspunkt för insatser för att främja en bättre psykoso- cial arbetsmiljö och därmed minska de stressrelaterade riskfaktorer som orsakar bl.a. hjärt-kärlsjukdom. I ett långsiktigt perspektiv är också skolan en viktig arena för att minska hjärt-kärlsjukdom genom hälsofrämjande insatser som minskar andelen ungdomar som börjar röka och grundlägger hälsosamma matvanor.

Kommittén kommer mot denna bakgrund att vid utformningen av mål och strategier i folkhälsoarbetet utgå ifrån flera kompletterande perspektiv. Utifrån dessa olika perspektiv och olika typer av hälso- konsekvensbedömningar finns goda förutsättningar att inom ramen för kommitténs processinriktade arbete successivt utveckla ett för- slag till en samlad svensk folkhälsopolitik som på ett tydligare sätt än flertalet liknande dokument i andra länder knyter samman aktö- rer, åtgärder och hälsopolitiska mål.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 235

8.6Kriterier vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och hälsoproblem

6¥R BED¶MNING: I det prioriteringsarbete som innebär att formu- lera hälsomål skall ökad jämlikhet utgöra en överordnad priorite- ringsgrund.

Vid val av de risk-, frisk- och skyddsfaktorer samt häl- soproblem som skall utgöra byggstenar i de nationella hälsomålen är följande kriterier betydelsefulla:

-förekomst

-konsekvenser för individ, anhörig samt samhälle

-fördelning i befolkningen

-möjlighet att åtgärda

Vid val av målgrupper är följande kriterier centrala:

-förekomst av ohälsa och risk-, frisk- och skyddsfaktorer

-ojämlikhet i hälsa och i exponering för risk-, frisk- och skyddsfaktorer

En huvuduppgift för utredningen är att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet. Varje mål skall, enligt di- rektiven, grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämnings- faktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt som möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes resp. inte uppfylldes. Det är viktigt att i de nationella målen särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mel- lan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen.

En viktig uppgift för kommittén är att i ett relativt tidigt skede i utredningen överväga vilka kriterier som skall styra valet av de risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och/eller hälsoproblem som, så småningom, skall vara byggstenar i de nationella målen. Kraven på en medveten och genomtänkt prioritering är särskilt stora när re- surserna är knappa.

Kommittén skall, enligt direktiven, utgå från det övergripande målet om en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska de socialt betingade skillnaderna i hälsa mellan grupper. Kommittén anser därför att jämlikhet i hälsa bör vara ett överordnat kriterium och därmed utgöra en överordnad prioriteringsgrund för kommitténs fortsatta arbete.

236 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

För att underlätta och ge struktur åt en diskussion som gäller va- let av risk-, frisk- och skyddsfaktorer, målgrupper och hälsoproblem, anges nedan några viktiga kriterier som bör beaktas.

8.6.1Kriterier för val av risk-, frisk- och skyddsfaktorer

Bakom folkhälsoproblemen finns ofta kända orsaker som är möjliga att påverka. De som leder till ohälsa brukar kallas riskfaktorer me- dan de som främjar hälsa kan kallas frisk- eller skyddsfaktorer. Or- sakerna är på olika sätt relaterade till människors levnadsvanor och levnadsvillkor. En grundläggande prioriteringsgrund är dock att det finns ett vetenskapligt underlag som belyser hälsoriskernas utbred- ning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet och att man även kan påvisa ekonomiska, sociala och andra konsekvenser av den ohälsa som kan sättas i samband med föreliggande riskfaktorer.

Det finns en uppsjö av olika risk-, frisk- och skyddsfaktorer för hälsa och välbefinnande. De viktigaste faktorerna som bör bedömas utifrån nedanstående kriterier är tobak, alkohol, narkotika, matvanor, fysisk aktivitet, solvanor, sexualitet och samlevnad, fysisk och psy- kosocial arbetsmiljö, socialt stöd, socialt nätverk, utbildning, syssel- sättning, yttre miljö, boende, arbetslöshet och fattigdom. Det är vik- tigt att komma ihåg att många riskfaktorer kan orsaka en rad olika sjukdomstillstånd. Riskfaktorerna kan dessutom uppträda samtidigt (t.ex. rökning, överkonsumtion av alkohol och tungt arbete) vilket medför att de faktiska riskerna inte bara adderas, utan att de genom kombinationen flerfaldigas. Samtidigt kan olika typer av skydds- faktorer i viss mån kompensera för eller lindra eventuella negativa hälsoeffekter av riskfaktorerna. I det följande diskuteras olika krite- rier som bör beaktas vid valet av risk-, frisk- och skyddsfaktorer.

❏ +RITERIER RELATERADE TILL RISK FRISK OCH SKYDDSFAKTORNS F¶REKOMST

Speciell uppmärksamhet bör riktas mot de riskfaktorer som är sär- skilt utbredda i befolkningen eller i vissa befolkningsgrupper. I fråga om frisk- och skyddsfaktorer är det naturligtvis önskvärt att dessa förekommer i stor utsträckning i alla befolkningsgrupper. Om före- komsten av risk-, frisk- och skyddsfaktorer minskar eller ökar i fre- kvens bör det också vägas in i diskussionen om prioritering.

Som exempel kan nämnas rökning som är relativt utbredd i be- folkningen (24 procent av kvinnorna och 22 procent av männen rö- ker dagligen). Trots att andelen rökare minskar stadigt bland både

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 237

män och kvinnor, bör rökning fortfarande betraktas som en viktig riskfaktor. Exponering för t.ex. asbest är numera sällsynt i arbetsli- vet tack vare aktiva samhällsinsatser. En prioritering av ytterligare insatser, dvs. insatser utöver de som redan görs för att minska expo- neringen för asbest, är således knappast nödvändiga.

❏+RITERIER RELATERADE TILL RISK FRISK OCH SKYDDSFAKTORNS KON SEKVENSER F¶R INDIVIDERS OCH N¤RST¥ENDES H¤LSA SAMT SAMH¤LLETS KOSTNADER

Riskfaktorer som kan ge upphov till ohälsa med allvarliga konsek- venser för individen och anhöriga, som är förknippade med stora samhällskostnader i form av produktionsbortfall på grund av sjuk- dom och död och som kräver stora offentliga stödinsatser för dem som drabbas, bör särskilt uppmärksammas. Analogt, bör frisk- och skyddsfaktorer som är relaterade till bibehållen eller förbättrad hälsa hos individen och i befolkningen i stort lyftas fram i prioriterings- diskussioner. Möjligheten att minska eller öka förekomsten av risk- resp. frisk- och skyddsfaktorn i fråga är ytterligare en aspekt som bör diskuteras. Som exempel kan nämnas exponering för lösnings- medel som kan ge upphov till skador i nervsystemet samt minnes- förlust, vilket innebär stora lidanden för individen själv och hans eller hennes anhöriga. Samhällets kostnader till följd av behandling av sjuklighet orsakad av lösningsmedel, produktionsbortfall på grund av förtidspensionering eller sjukskrivning blir också stora.

❏+RITERIER RELATERADE TILL RISK FRISK OCH SKYDDSFAKTORNS F¶RDELNING I BEFOLKNINGEN

För de flesta risk-, frisk- och skyddsfaktorer gäller att dessa före- kommer i olika stor utsträckning beroende på socioekonomisk bak- grund, kön, ålder, etnisk bakgrund och boendeort. En riskfaktor kan t.ex. utgöra ett stort problem från hälsosynpunkt i en grupp men inte i en annan. Tunga lyft förekommer ofta bland vissa grupper av in- dustriarbetare med risk för ryggbesvär som följd medan de flesta tjänstemannagruppers arbete inte medför några tunga lyft alls. För befolkningen i utsatta regioner kan exponering för radon innebära risker för hälsan, medan befolkningar i andra regioner inte alls ex- poneras för radon.

238 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

8.6.2Kriterier för val av målgrupp

Effektiviteten av olika insatser i folkhälsoarbetet hänger starkt sam- man med hur väl anpassade de är för att påverka förhållandena för olika grupper i befolkningen. Att avgränsa olika målgrupper är som regel nödvändigt för att använda resurserna effektivt. Valet av mål- grupp är dock inte alltid enkelt. Val av målgrupp handlar inte enbart om vad som är mest effektivt utan det skall också vara etiskt för- svarbart. Det finns åtminstone två viktiga indelningsgrunder för målgrupper:

a)Allmänna målgrupper (t.ex. skolungdomar, pensionärer och kvinnor). Dessa målgrupper väljs om man avser att sätta in insat- ser av generell natur. Att servera skolmåltider är exempel på en sådan insats. Att vaccinera alla barn mot mässling är en annan. Ur jämlikhetssynpunkt är det dock viktigt att dessa generella in- satser verkligen når alla i målgruppen.

a)Sårbara och riskgrupper. Sårbara grupper (t.ex. ensamstående föräldrar, nyanlända invandrare, lågutbildade och äldre med stort hjälpbehov) är sådana som på grund av att de befinner sig i en särskild fas i livet och/eller tillhör en viss kategori har en ökad risk att drabbas av ohälsa. Riskgrupper utgörs av människor som genom t.ex. levnadsförhållanden, exponering, beteende, egen- skaper eller symptom löper större risk än andra att drabbas av ohälsa. Åtskillnad mellan sårbara grupper och riskgrupper är ofta svår att göra, eftersom dessa kategorier i stor utsträckning kan överlappa varandra. I båda kategorierna avspeglas utsatthet i nå- gon form. Vid valet av målgrupper bör följande kriterier beaktas:

❏+RITERIER RELATERADE TILL F¶REKOMST AV OH¤LSA SAMT RISK FRISK OCH SKYDDSFAKTORER

Vid valet av målgrupp bör uppmärksamheten riktas mot personer där det finns en särskilt hög förekomst av vissa typer av ohälsa/sjukdomar och/eller där en anmärkningsvärt stor ökning av vissa typer av ohälsa/sjukdom hos gruppen i fråga kan konstateras. Diskussionen kring val av målgrupp bör även relateras till före- komsten av vissa riskfaktorer (t.ex. hög frekvens av en viss riskfak- tor eller flera riskfaktorer samtidigt hos målgruppen).

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 239

❏+RITERIER RELATERADE TILL OJ¤MLIKHET I H¤LSA SAMT OJ¤MLIKHET I EX PONERING F¶R RISK FRISK OCH SKYDDSFAKTORER

Ett ytterligare kriterium för val av målgrupp är ojämlikhet i fråga om förekomst och utveckling av sjuklighet och dödlighet samt i fråga om utsatthet för riskfaktorer. Det kan handla om vissa grupper vars hälsa försämras eller inte förbättras i lika stor utsträckning som andra gruppers. Det kan också handla om grupper där utsattheten för en eller flera riskfaktorer ökar eller inte minskar lika mycket som hos andra grupper.

8.6.3Kriterier för val av hälsoproblem

Det finns flera olika indikatorer och mått för att utifrån ett folkhäl- soperspektiv bedöma den relativa betydelsen av olika sjukdomar och därmed kunna bedöma vilka åkommor som har karaktären av "folksjukdom". Det är viktigt att väga samman olika faktorer efter- som vissa typer av sjukdomar kan vara mycket betydelsefulla ur ett perspektiv (t.ex. hög dödlighet), men inte ur ett annat (t.ex. sjuk- skrivningsfrekvens). Nedan diskuteras några kriterier för att under- lätta diskussionen kring val av hälsoproblem vid prioritering av mål och åtgärder.

❏ +RITERIER RELATERADE TILL OH¤LSANS F¶REKOMST

Analogt med diskussionen kring kriterier för val av risk-, frisk- och skyddsfaktorer är frågan om hur vanlig sjukdomen/ohälsan är och om den ökar eller minskar i frekvens viktig att uppmärksamma. Några exempel kan illustrera resonemanget. Rörelseorganens sjuk- domar är den dominerande sjukdomsgruppen bland personer med långvariga sjukdomar och besvär. I åldrarna 16–84 år har ca 15 pro- cent av männen och ca 20 procent av kvinnorna någon sådan sjuk- dom. I åldersgruppen 55–64 uppger var fjärde man och kvinna att de har långvariga sjukdomar i rörelseorganen. Denna sjukdomsgrupp kan således bedömas som en allvarlig folksjukdom.

Under 1990-talet har psykiska problem (t.ex. oro, ångest och sömnbesvär) ökat bland både kvinnor och män och i alla socioeko- nomiska grupper. Psykisk ohälsa bör därför särskilt uppmärksammas eftersom den ökar i frekvens och är utbredd i många befolk- ningsgrupper.

Vissa typer av infektionssjukdomar, t.ex. gonorré, är numera säll- synta och sjunker stadigt i frekvens. Det finns knappast för närva-

240 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

rande någon infektionssjukdom i Sverige som förtjänar epitetet "folkhälsosjukdom". Infektionshoten är dock ett ständigt (folk-) hälsoproblem som kräver kontinuerlig uppmärksamhet.

❏+RITERIER RELATERADE TILL OH¤LSANS KONSEKVENSER F¶R INDIVID OCH N¤RST¥ENDE SAMT SAMH¤LLET

En sjukdom kan vara betydelsefull att uppmärksamma av flera skäl. Den kan leda till för tidig död, orsaka svåra besvär och värk, leda till funktionsnedsättning och handikapp, kräva stora uppoffringar av de anhöriga samt innebära stora kostnader för samhället i form av pro- duktionsbortfall, vård och rehabilitering.

Rörelseorganens sjukdomar leder t.ex. sällan till för tidig död, men orsakar mycket lidande och handikapp hos många individer. Denna sjukdomsgrupp tar mycket av samhällets resurser i anspråk i form av kostnader för produktionsbortfall, sjukskrivningsdagar, för- tidspensioner och vård. Eftersom många sjukdomar i rörelseorganen, framför allt belastningsskador, har ett starkt samband med definier- bara arbetsmiljöfaktorer, t.ex. tunga lyft, repetitiva arbetsrörelser och stress, finns det goda möjligheter att föreb ygga dessa sjukdomar genom förbättringar i den fysiska och psykosociala arbetsmiljön.

Nedsatt syn av lindrigare art, t.ex. närsynthet, är ganska utbrett i befolkningen, men leder ej till för tidig död, kräver ej sjukhusvård, behöver inte leda till produktionsbortfall och kan med tekniska hjälpmedel åtgärdas. Sådan nedsatt syn är exempel på "ohälsa" som knappast behöver prioriteras i förhållande till andra typer av allvarli- gare hälsoproblem.

❏ +RITERIER RELATERADE TILL OH¤LSANS F¶RDELNING I BEFOLKNINGEN

Ökad jämlikhet vad gäller hälsa är ett viktigt mål vid prioriteringar inom folkhälsoarbetet. Viktiga indikatorer är således sjuklighetens fördelning mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden, könen och mellan olika åldersgrupper. Med ojämlikhet i hälsa menas inte enbart skillnader i hälsa. Vissa skillna- der mellan t.ex. olika åldersgrupper eller mellan kvinnor och män kan betraktas som naturliga. En avgränsning är att det skall gälla systematiska skillnader i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Den ojämlika ohälsan skall framför allt avspegla de olikheter i sjuk- dom och i tidig död som orsakas av riskfaktorer som den enskilde har begränsade eller inga möjligheter att välja bort. Förekomsten av flertalet sjukdomar är vanligare bland äldre, vilket hänger samman med ökad sårbarhet med stigande ålder. Sådana hälsoskillnader

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 241

mellan yngre och äldre kan således inte betraktas som ojämlika. Däremot betraktar vi det faktum att många sjukdomar debuterar flera år tidigare hos arbetare än hos tjänstemän som ojämlikt.

Ojämlikhet i hälsa är vidare en strategisk indikator, eftersom den visar hur mycket hälsan potentiellt skulle kunna förbättras om de sämst ställda hade samma villkor som de mest gynnade.

8.7Några synpunkter om samverkan och kunskapsunderlag i folkhälsoarbetet

6¥R BED¶MNING Kommunernas engagemang i det lokala folk- hälsoarbetet behöver tydliggöras. Landstingen har en bred lokal kontaktyta genom bl.a. primärvården och en fortsatt viktig roll i folkhälsoarbetet. Kommunernas och landstingens hälsoplanering bör bli mer samordnad. Kommittén avser att särskilt följa utveck- lingen av hälsoplaneringen i några län.

Organisationer och nätverk har en viktig roll i folkhälsoarbe-

tet.

Regeringen bör uppdra åt Socialvetenskapliga forskningsrådet att medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avse- ende hälsokonsekvensbedömningar.

Uppgifter om yrkestillhörighet och utbildningsbakgrund är oundgängliga underlag för analyser av sjukdomars sociala orsa- ker. Yrkesuppgifter saknas i den offentliga statistiken efter år 1990 och bör tas fram med tanke på den epidemiologiska och yr- kesmedicinska forskningen.

Kommittén har i kapitel 4 redovisat aktörer och roller i det nuva- rande folkhälsoarbetet på lokal, regional och nationell nivå. Redo- visningen bygger i några fall på äldre material och behöver uppdate- ras och fördjupas. Med den avsikten har kommittén påbörjat en kartläggning av offentliga myndigheters och organs folkhälsoarbete. Kartläggningen skall redovisas i ett separat betänkande under år 1998. Kommittén har vidare satt igång fördjupade undersökningar om kommunernas och landstingens folkhälsoarbete i samarbete med bl.a. kommuner och landsting. Undersökningarna är primärt inrik- tade på att uppdatera tidigare studier resp. skaffa ny information om folkhälsoarbetet. Sammantaget bör dessa underlag samt kontakter utåt mot organisationer och allmänhet genom seminarier, hearingar och s.k. skuggrupper bli en god grund för kommitténs fortsatta ar- bete.

242 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

Trots att ett utförligt underlag saknas i dagsläget vill kommittén redan nu lämna några synpunkter som gäller samverkan i folkhälso- arbetet. Även frågan om kunskapsunderlag i form av hälsokon- sekvensbedömningar och uppgifter om befolkningens sociala bak- grund behandlas. Avsnittet struktureras med utgångspunkt från föl- jande innehåll:

·samverkan på lokal och regional nivå

·samordning på den nationella nivån

·engagemang hos organisationer

·hälsokonsekvensbedömningar

·yrkesuppgifter för forskning

8.7.1Samverkan på lokal och regional nivå

Arbete som i dag definieras som folkhälsoarbete i landsting och kommuner är en mycket liten verksamhet mätt i andelar av den tid och de ekonomiska resurser som huvudmännen förfogar över. Per- soner som i olika verksamheter arbetar förebyggande är på motsva- rande sätt få till antal och andel. I hälso- och sjukvården innefattar primär- och sekundärpreventivt arbete framför allt epidemiologisk kunskapsproduktion och förmedling, hälsoundersökningar och åt- gärder för att påverka särskilda riskfaktorer eller målgrupper samt medverkan i sektorsövergripande samarbete på den lokala och regi- onala nivån.

I arbetet med att få igång, stödja och utveckla ett lokalt folkhäl- soarbete med inrättande av folkhälsoråd, etablering av folkhälsopro- gram och satsning på kunskapsstöd, har inte sällan landstings- resp. kommunanställda hälsoplanerare och hälsosamordnare haft stor be- tydelse som inspiratörer och rådgivare. Deras numerär har dock varit och är fortfarande liten. Kommunerna har redan i dag viktiga miljö- och hälsoskyddsuppgifter m.m. När bestämningsfaktorerna för hälsa sätts i fokus och kommunerna successivt blir allt viktigare aktörer i folkhälsoarbetet får merparten kommunala verksamheter en hälso- dimension. Därmed kommer befintlig kommunal personal i många verksamheter att ha arbetsuppgifter som innefattar folkhälsoarbete.

Det är viktigt att kommunernas folkhälsoarbete fortsätter att ut- vecklas såväl enskilt som i samarbete med landstingen under de närmaste åren. Hälsofrågorna behöver tydliggöras i all kommunal verksamhet och i kommunernas strategiska utveckling, t.ex. genom hälsokonsekvensbedömningar och lokala välfärdsbokslut. Vidare bör Agenda 21-arbetet gå hand i hand med arbetet för en hälsoin-

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 243

riktad kommunalpolitik. En inriktning för det fortsatta arbetet bör vara att uppnå

·ett tydligt politiskt ansvar för folkhälsoarbetet,

·en finansiell och administrativ stabilitet i arbetet,

·en ökad professionell kompetens såväl bland hälsoplanerare som annan nyckelpersonal,

·en god kompetens hos övrig personal i verksamheterna,

·en god samverkan mellan kommunerna, landstingen samt andra lokala och regionala organ och organisationer.

På motsvarande sätt är det viktigt att landstingen tydliggör och ut- vecklar hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter inom ramen för en samlad folkhälsopolitik. Här handlar det, på samma sätt som gäl- ler för kommunerna, om att uppnå ett tydligt politiskt och administ- rativt ansvar för folkhälsoarbetet och att utveckla samverkan med kommuner, organisationer och andra regionala organ, t.ex. kommun- förbunden i länen. När det gäller de konkreta verksamheterna hand- lar det om att utveckla bl.a. de kunskapsgenererande funktionerna samt de primärpreventiva insatserna i egen regi och i samverkan med andra.

Till de kunskapsgenererande funktionerna hör att upprätthålla och utveckla den samhälls- och miljömedicinska kompetensen i fråga om ohälsans omfattning, fördelning och orsaker. Vidare är det viktigt att utbytet mellan producenter och användare av kunskapsun- derlag utvecklas så att information tas fram som efterfrågas av per- soner och organisationer som arbetar konkret med folkhälsofrå- gorna. För att fördjupa kompetensen, inte minst om ohälsans etio- logi, finns skäl att utveckla det folkhälsovetenskapliga FoU-arbetet i enlighet med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen om sektorns ansvar för såväl klinisk som folkhälsovetenskaplig FoU. Ansvar för FoU-arbete i nämnda avseenden åvilar också kommunerna.

Primärpreventiva insatser bedrivs som en integrerad del i verk- samheterna inom mödra- och barnahälsovården och övrig primär- vård. I första hand avser arbetet hälsoupplysning riktad till enskilda och grupper men också mer samhällsinriktade initiativ. Hälsofräm- jande och sjukdomsförebyggande insatser i samverkan med kom- muner och i vissa fall frivilligorganisationer utgör redan i dag en viktig del av det lokala folkhälsoarbetet. Kommittén avser att åter- komma längre fram i utredningsarbetet till primärvårdens roll i folk- hälsoarbetet.

Ur ett folkhälsoperspektiv finns ett ökat intresse för landstingen som regionala organ med fokus i frågor som gäller arbetsmarknad,

244 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

miljö och planering. I vilken utsträckning ett folkhälsoarbete med sådana förtecken kommer att bli en viktig del av en samlad folkhäl- sostrategi är ännu för tidigt att säga något bestämt om. De föränd- ringar som pågår beträffande bl.a. landstingen i de skånska och väst- svenska regionerna kan antas ha betydelse för frågan (se kapitel 4).

Folkhälsofrågor har hittills inte spelat någon framträdande roll i länsstyrelsernas arbete även om det finns kopplingar till dessa frå- gor, t.ex. i fråga om tillsynsansvar inom miljö- och hälsoskyddsom- rådet resp. alkoholområdet. Medverkan i länssamrådsgrupper för drogförebyggande arbete och ansvar under senare år för projektme- del för förebyggande insatser inom alk ohol- och drogområdet ger länsstyrelserna en viktig roll i ett folkhälsoperspektiv.

Kommittén anser att folkhälsoarbetets sammanhang inom regio- ner och i landet bör lyftas fram. Det betyder att kommittén bedömer att en hälsoplanering som involverar både kommuner och landsting är av godo. 2 Det betyder samtidigt att modeller för folkhälsoarbetet bör bygga på samverkan och samförstånd och utan att någon part har någon uttryckligt ledande roll. Önskvärt är att kommunerna genom direktkontakt med varandra och genom sina resp. länsförbund driver folkhälsopolitiken så att denna förankras i ett större sammanhang än det som gäller för den enskilda kommunen. Ett nätverksbyggande och en hälsoplanering som involverar kommunerna inom ett län eller en region och även landstinget inom området ser kommittén som en önskvärd utveckling för att etablera medvetenhet och sammanhang i folkhälsoarbetet. Med ett aktivt lokalt folkhälsoarbete i kommuner och kommundelar som även integreras läns-/regionvis ökar förutsättningarna för att olika verkningsfulla modeller för folkhälsoarbetet skall utvecklas. Med försök att forma utvecklingsplaner på detta sätt stärks samtidigt förutsättningarna för

att förbättra och effektivisera det stöd och de andra insatser som tillhandahålls av myndigheter och organ på den nationella nivån.

Som en del av de inledningsvis nämnda fördjupade undersök- ningarna av kommunernas och landstingens folkhälsoarbete har kommittén för avsikt att närmare följa utvecklingen av folkhälsoar- betet på lokal och regional nivå i några av landets län och särskilt uppmärksamma möjligheten att utveckla en hälsoplanering som gäller både kommuner och landsting. Samtidigt avses också stödet från organ på den nationella nivån att belysas.

2 Med hälsoplanering avser kommittén en arbetsprocess där bl.a. mål och program för folkhälsoarbetet utformas.

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 245

8.7.2Samordning på nationell nivå

I kapitel 4 har de statliga myndigheternas roll och ansvar redovisats översiktligt. För att få ett vidgat underlag angående de statliga myn- digheternas folkhälsoarbete och för att belysa om det finns dubbel- arbete resp. vita fält i arbetet har kommittén påbörjat en särskild kartläggning av bl.a. dessa verksamheter. Kommittén avser att åter- komma med en redovisning av resultaten av undersökningen i ett särskilt betänkande under år 1998. Här vill kommittén särskilt upp- märksamma samordningen av folkhälsoarbetet och folkhälsopoliti- ken på den nationella nivån.

Folkhälsoinstitutet tillkom den 1 juli 1992 som en strategisk na- tionell resurs med ett sektorsövergripande ansvar för att främja hälsa och förebygga sjukdom. I denna funktion har ins titutet bl.a. tagit initiativ till bildandet av Generaldirektörsgruppen för folkhälsofrå- gor. Generaldirektörsgruppen omfattar 20 statliga myndigheter samt Landstingförbundet och Svenska kommunförbundet. Syftet med Generaldirektörsgruppen är att ge möjlighet till utbyte av informa- tion om aktuella planer och skapa förutsättningar för gemensamt agerande och samordning inom folkhälsoområdet.

Inom regeringen är det socialministern som i första hand svarar för övergripande folkhälsofrågor. För att utveckla och säkerställa samordning av folkhälsopolitiken beslutade regeringen i december år 1995 att tillsätta en statsrådsgrupp bestående av social-, utbild- nings-, arbetsmarknads-, civil-, invandrar- och socialförsäkrings- ministrarna samt med socialministern som ordförande. Av olika skäl har denna statsrådsgrupp inte etablerats utan regeringen har valt att arbeta med frågorna på andra sätt. Regeringen har t.ex. varit pådri- vande inom EU när det gäller att få till stånd ett reklamförbud avse- ende tobak. Regeringen har vidare tillkallat en särskild lednings- grupp för samordning av arbetet med den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogföreb yggande arbete. Arbetet i ledningsgrup- pen leds av socialministern. Utöver detta bör nämnas att ett stort an- tal kommittéer för närvarande arbetar med frågor som är centrala i ett folkhälsoperspektiv.

Kommitténs syfte med att uppmärksamma folkhälsofrågornas samordning på den nationella nivån är att en sådan samordning kan vara viktig både från kvalitets- och effektivitetssynpunkt. Kommit- téns inriktning är därför att belysa samordningsfrågan från den ut- gångspunkten och att särskilt ta fasta på de behov av samordning som redovisas av myndigheterna.

246 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

8.7.3Organisationernas roll

Ett stort antal frivilliga organisationer har spelat och spelar en viktig roll inte minst i det lokala folkhälsoarbetet. Den folkrörelseförank- ring som nykterhetsrörelsen är uppb yggd kring och som miljörörel- sen har etablerat saknas dock fortfarande inom stora delar av dagens folkhälsoarbete.

En allt vanligare form för att utveckla och stimulera folkhälsoar- betet inom olika områden är professionella nätverk. Svenskt nätverk för lokalt folkhälsoarbete, som har utvecklats med stöd av bl.a. Svenska kommunförbundet, har varit betydelsefullt för det utveck- lingsarbete inom kommunerna som har redovisats tidigare i avsnit- tet. Svensk förening för folkhälsoarbete fungerar också som ett nät- verk. Andra viktiga nätverk inriktar sig mot vissa arenor, t.ex. sko- lan, sjukvården och bostadsorten, eller riskfaktorer som tobak eller sjukdomar som allergier och skador. Flera av nätverken hämtar in- spiration från och har kontakter med internationella nätverk.

Enligt kommitténs mening är organisationernas och nätverkens erfarenheter, kunskap och engagemang en viktig förutsättning för att få till stånd den rörelse, utveckling och förankring av folkhälsofrå- gorna som behövs för att allmänt förbättra hälsan och för att hälso- skillnaderna i befolkningen långsiktigt skall minska. Kommitténs uppfattning är att organisationernas roll i folkhälsoarbetet både skall stärkas och utvecklas. Mot bakgrund av detta har kommittén tagit initiativ till ett ömsesidigt utbyte med organisationerna genom hea- ringar och seminarier. På initiativ av kommittén har ett stort antal organisationer bildat s.k. skuggrupper med avsikt att följa kommit- téns arbete.

8.7.4Modeller för hälsokonsekvensbedömningar

Betydelsen av hälsokonsekvensbedömningar (HKB) framhålls redan i regeringens proposition 1990/91:175 om vissa folkhälsofrågor. Där anges att HKB behövs för att säkerställa att hälsoaspekter finns med innan beslut tas på olika områden. Frågan om HKB återkommer i regeringens skrivelse 1993/94:247, Investera i hälsa – Prioritera för hälsa. Där anges att en av Folkhälsoinstitutets viktigaste uppgifter är att ge den egna verksamheten en vetenskaplig förankring och ut- veckla metoder för folkhälsoarbetet. I detta ingår att utarbeta mo- deller för HKB och att omsätta forskningsresultat i praktisk verk- samhet. Folkhälsoinstitutet har som ett led i detta arbete i samarbete med Karolinska institutet tagit fram ett underlag för att bedöma häl-

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 247

soeffekterna av olika förändringar i riskpanoramat. Dessa analyser har även gjorts i ett europeiskt perspektiv som underlag för EU:s arbete med HKB. Inom Folkhälsoinstitutet har dessutom HKB utar- betats vad avser t.ex. EU:s jordbrukspolitik samt effekter av en 18- årsgräns för tobaksinköp.

Förutom inom Folkhälsoinstitutet pågår arbete med att b ygga upp metoder för HKB inom Socialstyrelsen, landstingen samt landsting och kommuner genom samverkan mellan Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets folkhälsoprogram. I landstingsverk- samheten har ett första försök redovisats av Landstinget i Uppsala län. Materialet bygger i stor omfattning på arbete med HKB i Br itish Columbia i Canada.

Det nämnda Folkhälsoprogrammets arbete med HKB har enligt en nyligen redovisad promemoria varit inriktat på att inventera vad som har gjorts inom området. Det fortsatta arbetet föreslås omfatta att utveckla verktyg för HKB och att stimulera till arbete med HKB i landsting och kommuner. För att utveckla verktyg för HKB skall hälsan och hälsans bestämningsfaktorer samt den politiska be- slutsprocessen i landsting och kommuner studeras och analyseras. Ett tiotal referensgrupper på olika håll i landet kommer att arbeta fram underlag, inkl. definiera de frågor som kan anses relevanta att ställa vid politiska beslut för att förbättra hälsan. För att få en veten- skaplig grund för arbetet har samverkan etablerats med avdelningen för socialmedicin vid Karolinska institutet i Stockholm. Parallellt med HKB-arbetet utvecklas ett projekt om s.k. välfärdsbokslut med Svenska kommunförbundet, Folkhälsoinstitutet och Landstingsför- bundet som huvudmän. Samverkan med detta projekt avses ske kontinuerligt. Det på så sätt erhållna verktyget för HKB skall enligt planerna diskuteras och testas inom Folkhälsoprogrammet under år 1997 och färdigställas under år 1998.

Kommittén avser att följa det arbete som Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet tillsammans med Folkhälsoinstitutet har initierat beträffande HKB och s.k. välfärdsbokslut. Förhopp- ningen från kommitténs sida är att HKB skall kunna användas inte- grerat i det vardagliga folkhälsoarbetet på alla nivåer. Instrumenten bör vara tvärsektoriella till sin karaktär så att samma verktygslåda kan användas oavsett inom vilken arena den tillämpas. Metoderna bör bl.a. fånga upp aspekter som gäller främjande av hälsa. Frågor i det sammanhanget kan vara; ökar eller minskar ojämlikheten i hälsa, ökar eller minskar förutsättningarna för delaktighet och möjlighet att påverka, ökar eller minskar möjligheten att se sammanhang, ökar eller minskar förutsättningarna för bra relationer och gemenskap.

248 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

De modeller som utarbetas med bas i den praktiska verksamheten behöver sannolikt belysas från teoretiska utgångspunkter genom forskningsinsatser. Även fristående modellarbete kan behöva utfö- ras. Innan det går att få tillförlitliga hälsokonsekvensbedömningar av politiska beslut behövs bl.a. en kunskapsgrund enligt följande.

·Kunskap behövs om hur en given åtgärd påverkar förekomsten av sjukdomsorsaker och sårbarhet hos olika befolkningsgrupper.

·En användbar modell behövs för att urskilja och kvantifiera ef- fekter av samspelet mellan individers sociala position, deras sår- barhet, det sociala sammanhang de lever i och de specifika sjuk- domsorsaker de utsätts för och som påverkar sjukdomsrisken i olika befolkningsgrupper.

·Metoder behövs för att väga samman sjuklighet, funktionsned- sättning och dödlighet för olika sjukdomar och skador för att därmed bedöma hur sjukdomsbördan förändras.

·Metoder behövs för att väga samman förändrad nivå på sjuk- domsbördan med förändrad fördelning av sjukdomsbördan mel- lan grupper i befolkningen.

·Ett bättre underlag behövs för att bedöma hur de aktuella åtgär- derna påverkar inte bara risken att bli sjuk utan även konsekven- serna för levnadsnivån av att vara sjuk.

Mot den bakgrunden finner kommittén att forskningsinsatser bör ske inom detta område. Enligt kommitténs mening bör regeringen upp- dra åt Socialvetenskapliga forskningsrådet att, eventuellt i samver- kan med andra forskningsfinansiärer, medverka till att det tas fram ett vetenskapligt underlag avseende modeller för HKB.

8.7.5Kunskap om yrkesuppgifter för forskning

Sverige har under en lång tid haft unika förutsättningar att producera god medicinsk, socialepidemiologisk och samhällsvetenskaplig forskning som bygger på möjligheten att sambearbeta olika typer av hälsoregister (t.ex. cancerregister, hjärtinfarktregister) och personre- gister/exponeringsregister (t.ex. yrkesuppgifter i folk- och bostads- räkningar). Genom sådana sambearbetningar har t.ex. vissa yrkes- grupper med särskilt hög förekomst av olika typer av tumörer eller hjärtinfarkter kunnat identifieras.

Yrkesuppgifter har funnits tillgängliga vart femte år under perio- den 1960–1990 genom integrerade folk- och bostadsräkningar. Se- dan år 1990 finns ingen uppgift om yrke generellt tillgänglig inom

SOU 1998:43	5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET 249

den offentliga statistiken. Detta förhållande kan jämföras med att uppgifter om utbildning inhämtas och registreras årligen.

I riksdagsbehandlingen år 1995 om genomförande av en register- baserad folk- och bostadsräkning vid sekelskiftet ingår inte någon diskussion om yrkesregister. Regeringen har uppdragit åt Statistiska centralbyrån (SCB) att utreda förutsättningarna för ett yrkesregister.

SCB har redovisat uppdraget under januari 1998.

Enligt SCB:s förslag till nytt yrkesregister bör målpopulationen utgöras av alla förvärvsarbetande i åldern 16–64. Registret bör vi- dare vara årligt, så heltäckande som möjligt, inte baseras på urval samt omfatta både anställda och egna företagare. Yrkesuppgifter för anställda bör enligt förslaget i första hand hämtas från den officiella lönestatistiken och kompletterande uppgifter om anställda och före- tagare hämtas från olika SCB-register. Yrkesuppgifter som är svår- tillgängliga är i första hand sådana som avser små företag som inte är anknutna till lönestatistiken. SCB förordar att yrkesuppgifter från dessa företag inhämtas via enkätundersökningar.

Under ett uppbyggnadsskede förutsätter SCB att registret blir mindre detaljerat vad gäller yrken, men att detaljeringsgraden bör kunna förbättras på sikt. Målet är att registrets kvalitet skall mot- svara en traditionell Folk- och bostadsräkning. Registret förutsätts inte innefatta koder enligt äldre yrkesindelning resp. gällande socio- ekonomiska indelning. Sverige bör enligt SCB utarbeta en ny social gruppering som kan härledas ur yrkesregistret och andra hjälpregis- ter.

Kommittén tar inte ställning till det redovisade förslagets tek- niska aspekter men vill särskilt betona att uppgifter om yrkestillhö- righet och utbildningsbakgrund ger en komprimerad information om människors sociala och arbetsmässiga situation som är ett ound- gängligt underlag för analyser av sjukdomars sociala etiologi. Det är av det skälet viktigt att, utöver uppgifter om utbildning som redan finns tillgängliga, arbetet med att ta fram yrkesuppgifter har fram- gång. Kommittén anser därtill att yrkesuppgifterna bör ha en sådan kvalitet att de kan användas för sambearbetning med hälsodata inom epidemiologisk och yrkesmedicinsk forskning.

Kommittén vill understryka ett antal kvalitetsaspekter i fråga om yrkesuppgifter. Det är enligt kommitténs mening viktigt att den forskning som följer hälsoutvecklingen i olika sociala grupper över tid kan upprätthållas och att en eventuell förändring av yrkesklassifi- ceringen och socialgruppsindelningen tar hänsyn till detta behov. Det är vidare viktigt att metoderna för insamling av data kan garan- tera en god kvalitet på yrkesuppgifterna. Det är även viktigt att epi-

250 5TG¥NGSPUNKTER INF¶R DET FORTSATTA ARBETET	SOU 1998:43

demiologisk och yrkesmedicinsk forskning får tillgång till den de- taljeringsnivå på yrkesuppgifterna som behövs för forskningen.

Om kvaliteten på yrkesuppgifterna inte motsvarar de krav som ställs inom nämnda forskning kan användbarheten av hälsoregistren, inkl. olika vårdregister, och de underlag som behövs för medicinsk och folkhälsovetenskaplig forskning försämras avsevärt. Vidare minskar möjligheten att utveckla strategier och insatser på lokal, regional och nationell nivå för att förbättra hälsans villkor för socialt utsatta grupper. Detta är naturligtvis allvarligt med tanke på rege- ringens och riksdagens vid flera tillfällen uttalade ambition att minska skillnaderna i ohälsa mellan socioekonomiska grupper.

En del av kommitténs uppdrag är att lämna förslag om hur natio- nella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet skall följas upp och utvärderas. Uppföljning och utvärdering förutsätter enligt kom- mitténs mening att uppgifterna om ohälsans sociala fördelning i be- folkningen är tillförlitliga. Även mot den bakgrunden är tillgången till goda uppgifter om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i befolkningen mycket viktig.

Till följd av att frågan om yrkesuppgifter dels är synnerligen vik- tig ur forskningens och det praktiska folkhälsoarbetets synvinkel, dels brådskar har kommittén redovisat sin uppfattning till regeringen även i en särskild skrivelse.

1998:43	251

9Hälsopolitiska mål och strategier – några exempel som underlag för en idédebatt

6¥R BED¶MNING Med främsta syfte att ge underlag för en konkret och livaktig debatt lyfts ett antal områden fram, som kommittén pre- liminärt bedömer kommer att spela en central roll i formuleringen av nationella folkhälsomål och strategier. Att områdena lyfts fram skall inte uppfattas som att kommittén redan nu tar ställning när det gäller frågor om prioriteringar av olika risk- och friskfaktorer, sjukdomar och målgrupper etc. Kommitténs val av områden omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer. En sådan fokusering är en naturlig ut- gångspunkt vid formuleringen av mål och strategier inom folk- hälsoområdet. Många risk- och friskfaktorer spelar viktiga roller för uppkomsten av stora folksjukdomar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. friskfaktorer förstärkas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan förebyggas eller fördröjas.

Välfärds- och samhällsutvecklingen i stort är av grundläggande betydelse för hälsoutvecklingen och hälsans fördelning i befolk- ningen. Mot den bakgrunden avser kommittén att fortlöpande under arbetet med nationella folkhälsomål ägna uppmärksamhet åt de fak- torer i den allmänna samhällsutvecklingen som är av strategisk bety- delse för att uppnå en god och jämlikare hälsa.

De områden som kommittén valt att lyfta fram är följande:

·ohälsosam stress

·sociala nätverk

·tobak och alkohol

·mat

·fysisk aktivitet

·psykisk ohälsa

·allergier

·skador

·arbetsplatsen

·boendet och närmiljön

·hälsopolitiska jämlikhetsstrategier

252 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

·folkhälsoinsatser för barn och ungdomar

·folkhälsoinsatser för äldre

Syftet med detta kapitel är att ge underlag och stimulera till en idé- debatt om vilka områden kommittén bör prioritera i det fortsatta arbe- tet. Kapitlet kan också ses som en konkretisering av de olika perspektiv som redovisats i avsnitt 8.5.

Mot den bakgrunden redovisas i det följande översiktligt ett antal områden – risk- och friskfaktorer, sjukdomar, målgrupper och arenor – som kommittén nu bedömer kommer att spela en central roll i formule- ringen av nationella folkhälsomål och strategier. Inom ett område – tobaken – har kommittén dock valt att redan nu föra en relativt konkret diskussion när det gäller synsätt och övergripande mål för en nationell handlingsplan. Det skall understrykas att det främsta syftet med att lyfta fram områdena i fråga är att ge underlag för en konkret och livaktig debatt och att innehållet i kapitlet därför inte skall uppfattas som att kommittén redan nu tar ställning i en diskussion om priorite- ringar.

Redovisningen i det följande omfattar i hög grad viktiga risk- och friskfaktorer för hälsan. En sådan fokusering är en naturlig utgångs- punkt vid formuleringen av mål och strategier för folkhälsoarbetet. Många risk- och friskfaktorer spelar viktiga roller för uppkomsten av stora folksjukdomar. Om sådana riskfaktorer kan minskas resp. frisk- faktorer förstärkas innebär det att flera olika sjukdomar samtidigt kan förebyggas eller fördröjas.

Inledningsvis skall också påpekas att frågor som gäller välfärds- och samhällsutvecklingen i stort självfallet är av grundläggande betydelse för hälsoutvecklingen och utgör de ramar och strukturer som påverkar individers förutsättningar för ett hälsosamt liv. Kommittén har i avsnitt 8.1 under rubriken Hälsopolitikens möjligheter och begränsningar be- handlat sambandet mellan samhällsutveckling och utveckling av hälsan. Vi har därvid framhållit vikten av att hälsoeffekter som är rela- terade till just samhälls- och miljöförändringar av olika slag identi- fieras och diskuteras. Mot denna bakgrund avser kommittén att fort- löpande under arbetets gång ägna uppmärksamhet åt de olika faktorer i den allmänna välfärds- och samhällsutvecklingen som är av strategisk betydelse – både positivt och negativt – för att uppnå en god och jäm- likare hälsoutveckling.

De fakta och utvecklingstendenser som redovisas i det följande är i huvudsak hämtade från 1997 års Folkhälsorapport samt från den svenska utvärderingen av Världshälsoorganisationens (WHO) hälsopo-

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 253

litiska strategi för Europa (Folkhälsoarbetets utveckling i Sverige, Ds 1997:62).

9.1Ohälsosam stress

Stress är kroppens reaktion på olika typer av påfrestningar med dubbla förtecken. Den är en drivkraft för mänsklig utveckling och kreativitet å ena sidan. Å andra sidan kan stress framkalla ohälsa och medverka i uppkomsten av t.ex. ångest, depression, hjärt-och kärlsjukdomar samt rörelseorganens sjukdomar. Den ohälsosamma stressen framstår allt tydligare som en viktig riskfaktor i ett folkhälsoperspektiv. Andelen skolbarn som upplever oro och lättare psykiska problem ökar enligt Folkhälsoinstitutets undersökningar. En liknande ökning framkommer också bland vuxna i Statistiska centralbyråns s.k. ULF-undersökningar. Denna ökning är speciellt markant bland kvinnor i åldern 20–40 år.

Forskningen har också under den senaste 15-årsperioden allt tydli- gare visat hur den ohälsosamma arbetsmiljörelaterade stressen leder till ökad risk för bl.a. hjärt-kärlsjukdom och olika typer av belastningsska- dor. Det finns även starka skäl att uppmärksamma de samband som finns mellan arbetslöshet, relativ fattigdom och ohälsosam stress.

Kommittén kommer mot denna bakgrund att belysa kunskapsfronten när det gäller stress och ohälsa samt tydliggöra synsätt och åtgärder, framför allt i ett samhälls- och miljöperspektiv, som kan medverka till att minska den ohälsosamma stressen och dess negativa effekter på folkhälsan. Härvid kommer att beaktas de olika stressnivåer – och typer av stress – som präglar kvinnor resp. män med olika social- och yrkes- bakgrund. Utifrån detta perspektiv kan belysas hur socialt utsatta grup- per ofta lever på en konstant högre stressnivå än mer privilegierade grupper. Kunskap om dessa samband skapar nya förutsättningar att för- stå – och därmed också påverka – orsaker till hälsans ojämlika fördel- ning.

Kommittén kommer vidare att speciellt uppmärksamma den arbets- platsrelaterade stressens betydelse för hälsan och aktualisera åtgärder för att förebygga resp. påverka denna typ av riskfaktorer. En central utgångspunkt för kommitténs arbete på detta område är den kunskap som finns om betydelsen av att individen har möjlighet att kontrollera sin egen situation. Man brukar ofta i detta sammanhang utgå från en allmän modell för samspelet mellan omgivning och individ som inne- håller tre huvudkomponenter nämligen stressorer (som kan framkalla olika reaktioner), individuellt program (som bestämmer vilken reaktion som uppkommer) och reaktioner (som kan bestå av beteendemässiga, psykologiska och fysiologiska effekter).

254 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

Utifrån detta synsätt har utvecklats en krav-kontrollmodell 1 som tydliggör att hög mental belastning är sjukdomsalstrande framför allt om det samtidigt föreligger ett lågt beslutsutrymme. Kombinationen av hög mental belastning och lågt beslutsutrymme kallas för spänt arbete medan hög belastning vid högt beslutsutrymme betecknas som aktivt arbete.

En rad studier internationellt och i Sverige visar att det finns ett starkt samband mellan spänt arbete och hjärtinfarkt. Studier utförda av Theorell m.fl. i Stockholm visar t.ex. att ju högre förekomst av spänt arbete och dåligt socialt stöd i arbetet desto snabbare ökade förekoms- ten av hjärt-kärlsjukdom med stigande ålder. I den grupp som i detta avseende hade en gynnsam arbetssituation kom ökningen av hjärtin- farkt med ålder ungefär åtta år senare än i den grupp som hade den mest ogynnsamma arbetssituationen.

I de flesta av de studier som gjorts inom detta område har bristen på kontrollmöjligheter framstått som den faktor som varit starkast relate- rad till den ökade risken.

Viktiga områden som förbättrar individens kontrollmöjligheter är bl.a. ökad information om vad som händer och planeras på arbetsplat- sen, ökade möjligheter att påverka den egna arbetssituationen liksom arbetets organisation i stort samt förbättrade möjligheter till kompe- tensutveckling.

Begreppet kontrollmöjligheter har också samband med det som bru- kar kallas kollektiv kontroll. Det innebär t.ex. att om människor på en arbetsplats eller i ett bostadsområde gemensamt kan öka sin vardags- makt och därmed sitt inflytande kan detta få stor betydelse också ur ett folkhälsoperspektiv eftersom det bidrar till en förändring från en spänd till en aktiv situation.

Stress kan också öka spänningen i musklerna. Den ökade spän- ningen till följd av ohälsosam stress kan leda till smärta. En långvarig smärta kan förändra nervsystemets funktion och därför försvinner inte symptomen även om den belastning som orsakade muskelspänningen upphör. 2

Kommittén kommer att speciellt belysa de samband som finns mellan socialgrupp och kontrollmöjligheter mot bakgrund av att nyare forskning visat att t.ex. de växande sociala skillnaderna vad avser hjärt- kärlsjukdom delvis kan förklaras av bristande kontrollmöjligheter i lägre socialgrupper.

1Karasek RA, Theorell T. (EALTHY 7ORK Basic Books. New York 1990.

2Hagberg M. Arbetsrelaterade skador i rörelseorganen. I: Järvholm B (red).

!RBETSLIV OCH H¤LSA EN KARTL¤GGNING Arbetarskyddsstyrelsen, Arbetslivs-

institutet, Rådet för arbetslivsforskning. Stockholm 1996.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 255

Kommittén kommer även att utifrån den ohälsosamma stress som präglar många arbetslösas och långtidssjukas vardag ur ett folkhälso- perspektiv uppmärksamma betydelsen av medinflytande, engagemang, social integrering och meningsfull sysselsättning.

9.2Sociala nätverk

Det sociala nätverket kan definieras som den informella och formella närmiljö som individen rör sig inom och som kan ge stöd och uppskatt- ning i olika former. Det handlar t.ex. om känslomässigt stöd, kamrat- skap, information och hjälp att orientera sig i omvärlden, materiellt stöd och att väsentligt stärka förmågan att bemästra problem även i utsatta lägen. 3 Individens integration i samhället i form av social förankring eller dess motsats i form av social isolering är av stor betydelse för hälsan. Skillnader i olika typer av sjuklighet, självmords- frekvens och dödlighet generellt sett mellan personer med många resp. få sociala kontakter har i många studier tolkats i detta perspektiv. Det sociala nätverket behöver dock inte vara odelat positivt för individen. De positiva effekterna beror på nätverkets förmåga att tillföra individen olika typer av socialt stöd. Studier från USA, Finland och Sverige visar att de informella sociala nätverken dvs. mellanmänskliga kontakter har stor betydelse för både den totala dödligheten och hjärt-kärldödlig- heten. Det formella sociala skyddsnätet tycks inte kunna ersätta de mellanmänskliga relationerna. Särskilt betydelsefullt är det nätverk som familjen, vännerna och släkten utgör.

Olika studier visar att personer med höga krav från omgivningen, litet inflytande på sin arbetssituation och dessutom dåligt socialt stöd, har två till tre gånger ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. En populationsundersökning från Malmö 4 visar att ensamboende män med dålig tillgång till emotionellt stöd och låg grad av socialt deltagande, hade mer än dubbelt så stor dödlighet som män som var samboende, hade bra emotionellt stöd och var tillfredsställda med sitt sociala delta- gande. Det sociala nätverkets betydelse är stor även för uppkomsten av psykisk ohälsa. Ett starkt socialt nätverk kan aktivt bidra till att för- hindra eller försvåra uppkomsten av psykisk ohälsa. Sociala nätverk kan i detta sammanhang betraktas som en skyddsfaktor av psykosocial

3 Folkhälsogruppen. (ELA FOLKETS H¤LSA %N NATIONELL STRATEGI Rapport nr 8.

Allmänna Förlaget. Stockholm 1991.

4 Hansson BS. 3OCIAL NETWORK SOCIAL SUPPORT AND HEALTH IN ELDERLY MEN ! POPULATION STUDY Akademisk avhandling. Studentlitteratur. Lund 1988.

256 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

natur som förstärker identitets- och självkänslan och därmed såväl den psykiska som den fysiska hälsan.

Utvecklingstendenser som enligt SCB:s analys av välfärdsutveck- lingen riskerar att ge en ökning av andelen av befolkningen med svaga sociala relationer är bl.a. den höga arbetslösheten.

Kommittén kommer mot denna bakgrund att belysa det sociala nät- verkets skyddande effekt på hälsan samt tydliggöra de negativa hälso- konsekvenserna av brist på socialt stöd.

Kommittén avser att särskilt belysa möjligheterna att utveckla före- byggande strategier i bostadsområden och på arbetsplatser med syfte att förstärka befolkningens sociala nätverk och därmed öka både det formella och informella sociala stödet. Kommittén kommer att rikta speciell uppmärksamhet mot arbetslösas situation varav många, enligt studier, har förlorat det sociala stöd som arbetsgemenskapen innebär. Föreningslivet och folkrörelserna kan spela en viktig roll när det gäller att utveckla sociala relationer. Kommittén avser att belysa föreningar- nas och folkrörelsernas roll och möjligheter att, på olika nivåer, för- stärka medborgarnas sociala nätverk.

9.3Tobak och alkohol

Tobak, alkohol och andra droger utgör dominerande riskfaktorer i ett svenskt hälsopolitiskt perspektiv. I WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa som avser perioden år 1980 till år 2000 anges följande mål när det gäller bruket resp. missbruket av dessa produkter:

att	andelen rökfria i befolkningen skall uppgå till minst 80 procent
	och att de som inte röker skall skyddas från miljötobaksrök
att	alkoholkonsumtionen skall minska med 25 procent och särskild
	uppmärksamhet ägnas åt att minska det skadliga bruket
att	uppnå en stadigt fortsatt minskning av narkotika och andra dro-
	ger inkl. ej avsedd användning av läkemedel

I den svenska utvärderingen av dessa mål konstateras goda framsteg när det gäller att minska bruket av tobak och därmed goda möjligheter att uppnå det angivna målet. Minskningen av rökvanorna är dock ojämnt fördelad mellan olika sociala grupper och under 1990-talet har rökningen bland ungdomar inte minskat utan det finns vissa tendenser till en ökning bland flickor.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 257

Kommittén anser att det finns goda möjligheter att genom en med- veten långsiktig tobakspolitik ytterligare minska bruket av tobak. Mot denna bakgrund avser kommittén att utarbeta en långsiktig nationell handlingsplan mot tobak med speciell fokus på barn och ungdom. Vi återkommer strax i denna fråga.

Det alkoholpolitiska målet om en 25-procentig minskning av alko- holkonsumtionen kommer däremot inte att uppnås. Den totala konsum- tionen av alkohol tycks ligga kvar på oförändrad nivå.

I den nationella handlingsplanen för alkohol- och drogföreb yggande insatser som lades fram år 1995 reviderades mot denna bakgrund målet till att alkoholkonsumtionen åtminstone inte skall öka. Samtidigt an- gavs riktlinjer för ökade insatser mot alkoholmissbruk i kommuner, bostadsområden, på arbetsplatser och i skolor.

Förutsättningarna för en svensk nationell alkoholpolitik påverkas av vårt medlemskap i EU. Utökad gränshandel och nya skattebestämmel- ser m.m. kan medföra att alkoholpriserna pressas neråt och tillgänglig- heten ökar. En omfattande alkoholpolitisk debatt har också förts – och förs fortfarande – om den framtida svenska alkoholpolitiken som in- kluderar bl.a. ökad tillgänglighet genom lördagsöppet på System- bolaget och ett närmare samarbete med alkoholindustrin.

Kommittén bedömer mot denna bakgrund att den framtida svenska alkoholpolitiken givetvis kommer att spela en central roll i arbetet med nationella hälsomål. En viktig utgångspunkt och bas för detta arbete är 1995 års nationella handlingsplan för alkohol- och drogföreb yggande insatser. Uppmärksamhet kommer därvid att ägnas bl.a. analyser och förslag som utgår ifrån de skillnader som finns mellan män och kvinnor med olika social- och yrkesbakgrund.

Missbruk av narkotika utgör ett allvarligt hälso- och socialt pro- blem. Mot bakgrund av att missbruk av narkotika vanligtvis förekom- mer hos yngre människor, blir de negativa hälsoeffekterna i befolk- ningen betydande.

4OBAK N¥GRA UTG¥NGSPUNKTER F¶R EN NATIONELL HANDLINGSPLAN

Tobak är den enskilt största hälsorisken i västvärlden och ett av de all- varligaste hälsoproblem som ökar globalt. Nyare forskning visar att den individuella risken är mycket stor. Varannan rökare dör av sin rökning. Hälften av dessa, dvs. totalt var fjärde rökare, dör i åldern 35–69 år och förlorar i genomsnitt 20–25 år av sitt liv.

Dödsfallen inträffar främst till följd av rökrelaterad hjärt-kärlsjuk- dom och cancer, särskilt lungcancer. I medelåldern (45–64 år) är det

258 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

årliga dödstalet för cigarettrökare, som rökt i många år, tre gånger högre än för den som aldrig rökt.

Många tobaksrelaterade sjukdomar ger långvarig sjuklighet och lidande utan att direkt leda till döden. Beräkningar av olika faktorers inverkan på den totala sjukdomsbördan (DALY:s, se kap. 7), som gjorts av Folkhälsoinstitutet och Karolinska institutet på uppdrag av EU, visar att rökningen är den dominerande riskfaktorn

Tobaksbrukets hälsoskador är inte begränsade till enbart dem som röker. Miljötobaksrök, s.k. passiv rökning, ökar risken för både lung- cancer och hjärt-kärlsjukdom.

%N VIKTIG OH¤LSOFAKTOR I J¤MLIKHETS OCH GENUSPERSPEKTIV

Rökningen har – som redovisats ovan – minskat avsevärt i Sverige under de senaste decennierna. Minskningen har dock varit mest uttalad i mer privilegierade grupper och minst bland mer utsatta grupper, t.ex. kvinnor med kort utbildning och låg inkomst och bland invandrare. Andelen dagligrökare är ungefär dubbelt så hög bland arbetare – såväl manliga som kvinnliga – som bland tjänstemän på mellannivå och högre. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något bland män, medan skillnaderna bland kvinnor dels är större än bland män och dels har ökat något under de senaste åren. Lungcancer är också vanligare i lägre socioekonomiska grupper. Bruket av tobak blir därmed en allt viktigare förklaring till skillnaderna i hälsa.

I ett genusperspektiv kan konstateras att rökningen bland män bör- jade minska tidigare än bland kvinnor. Följaktligen minskar nu den rökbetingade sjukligheten och dödligheten bland män. De storrökande årskullarna av kvinnor börjar först nu nå de åldrar då tobaksskadorna visar sig. Lungcancer bland män minskar för närvarande med någon procent per år. För kvinnor ligger därför rökdödens kulmen ännu fram- för oss. Allt fler forskningsresultat talar också för att kvinnor är mer känsliga för tobakens skadeverkningar. Bland dem som i dag får lung- cancer före 50 års ålder är kvinnorna i majoritet.

4OBAKSBRUKET KAN P¥VERKAS

Åtgärder mot rökning har visat sig vara kostnadseffektiva på flera olika sätt. Det handlar om insatser mot flera folksjukdomar samtidigt, främst mot cancer och hjärt-kärlsjukdomar men även mot t.ex. allergi och sjukdomar i rörelseorganen. Även små förändringar i rökvanorna ger

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 259

stora effekter. Om man t.ex. kan minska andelen rökdebutanter med endast fem procent, räddar detta på sikt 300 människoliv om året.

.Y KUNSKAP ORSAKAR F¶R¤NDRAT SYNS¤TT

Till de nya kunskaper som kommit fram ur senare års forskning hör en fördjupad förståelse av nikotinberoendet. Det står nu klart att nikotin hos de flesta tobakskonsumenter skapar ett fysiologiskt beroende, kän- netecknat av samma slags biologiska mekanismer som beroendet av t.ex. heroin och kokain. Beroendet kan uppkomma snabbt hos nya kon- sumenter5 och utgör den helt dominerande orsaken till att man fortsät- ter använda tobak och till de svårigheter som flertalet konsumenter upplever när de vill bryta sin vana.

Denna kunskap har föranlett att man internationellt omprövar synen på nikotin. I USA har redan den ansvariga myndigheten (Food and Drug Administration) klassificerat nikotin som en beroendeskapande drog i legal mening och utfärdat en rad regler för marknadsföringen.

Ytterligare en viktig aspekt är att rökdebuten sker i allt lägre åldrar (figur 9.1).

&IGUR Debutåldern vid rökning hos 60-, 50-, 40- och 30-åriga kvinnor i
Västerbotten. Västerbottensprojektets hälsoundersökning 1987–1994. Glidande
treårsmedelvärden.
Procent
20
15		30
15
		40
10			50
			60
5
0
10	12	14	16	18	20	22	24	26	28

Ålder vid rökdebut

+¤LLA Mats Nilsson, Samhällsmedicin, Västerbottens Läns Landsting

5 McNeill AD, The development of dependence on smoking in children. "RITISH *OURNAL OF !DDICTION 1991;86:589-592.

260 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

Figuren illustrerar att debutåldern vid rökning successivt har sänkts vid en jämförelse av 60-, 50-, 40- och 30-åriga kvinnor. De flesta av dagens 60- åriga kvinnor började röka vid 18–20 årsåldern, medan de flesta av dagens 30-åriga kvinnor hade sin rökdebut redan vid 14–15 årsåldern.

$ROGPOLITISKT ELLER KONSUMENTPOLITISKT SYNS¤TT

Hittills har samhället betraktat tobaksbruket ur ett huvudsakligen kon- sumentpolitiskt perspektiv. Bruket har främst setts som en konsum- tionsvana bland andra och som en fråga om valfrihet. Därmed har också insatserna mot tobaksbruket varit av konsumentpolitisk natur. Det har handlat om att tillgodose konsumentens behov av information för att kunna göra ett välinformerat val genom t.ex. varningstexter på tobaksförpackningar och andra former av hälsoupplysning samt restriktioner mot reklam.

Många har betraktat tobaksbruket som en alldaglig konsum- tionsvana, avhängig av individens personliga val och en ren privatsak. Ett sådant synsätt lever fortfarande delvis kvar, t.ex. när hälsoinforma- tion anses vara det enda slag av åtgärd som det är legitimt för samhället att vidta i syfte att minska bruket. De nya kunskaperna främst beträf- fande nikotinberoendets art har dock inneburit att tobaksfrågan allt oftare – inte minst i USA – diskuteras i ett drogpolitiskt perspektiv med fokus på åtgärder som påverkar såväl efterfrågan som tillgången på tobaksprodukter.

6¥R FRAMTIDA TOBAKSPOLITIK

Kommittén avser att i sitt kommande förslag till folkhälsomål och stra- tegier behandla tobaksproblematiken. En tänkbar långsiktig vision för denna plan kan vara ett rökfritt Sverige. Huvudstrategin för att nå detta mål är en 0-vision när det gäller bruk av tobak och snus bland barn och ungdomar, dvs. inga barn och ungdomar skall börja röka eller snusa. Dessutom krävs givetvis insatser för att minska tobaksbruket även bland vuxna.

Ett drog- snarare än ett konsumentpolitiskt synsätt torde vara en för- utsättning för att successivt kunna förverkliga denna 0-vision. I detta perspektiv framstår inte hälsoupplysning och vissa begränsningar i t.ex. marknadsföringen som tillräckliga.

Kommittén kommer därför att utifrån såväl ett nationellt som inter- nationellt perspektiv aktualisera frågor, problem och möjligheter som gäller t.ex.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 261

*avveckling av EU:s omfattande subventioner till tobaksodling (ca 8 miljarder kronor per år)

*förbud mot all marknadsföring av tobak

*ökad reglering vad avser tobaksindustrin och tobaksförsäljningen

*hälso- och sjukvårdens medverkan i det tobakspreventiva arbetet

*kraftfullare åtgärder och övervakning av rökning i offentliga miljöer

En förutsättning för att omsätta en mer restriktiv tobakspolitik i prakti- ken är att den kan få demokratisk och folklig förankring. En viktig del av denna strategi är därför att stimulera en fortsatt förändring av den allmänna synen på nikotin och tobak.

En bred satsning torde vidare krävas för att förbättra den hälsopeda- gogiska utbildningen för läkare, sjuksköterskor, lärare, fritidsledare och andra nyckelgrupper när det gäller hälsoupplysning och för att skapa ökade förutsättningar för frivilliga organisationers engagemang i det tobakspreventiva arbetet.

Folkhälsoinstitutet har av regeringen fått i uppdrag att under 1998 utarbeta ett särskilt handlingsprogram för att minska bruket av tobak. Kommittén har för avsikt att samarbeta med Folkhälsoinstitutet i denna fråga.

9.4Mat

Matvanornas betydelse för hälsan har under de senaste årtiondena blivit allt tydligare, t.ex. vad avser hjärt-kärlsjukdom, vissa cancer- sjukdomar och diabetes. Centrala problemområden ur ett folkhälso- perspektiv är en alltför hög konsumtion av mättat animaliskt fett och en alltför låg konsumtion av frukt och grönsaker. Framför allt gäller detta mindre privilegierade grupper.

Kunskapen om olika befolkningsgruppers matvanor är emellertid mycket ofullständig eftersom det inte i Sverige finns någon regelbun- den nationell hälsoundersökning med denna inriktning.

Folkhälsoarbetet inom detta område har i hög grad inriktats mot olika typer av hälsoupplysning. Kommittén finner det angeläget att lyfta fram matfrågorna i ett långsiktigt perspektiv som omfattar både individ- och samhällsinriktade insatser. Detta kan ge nya möjligheter att utveckla en effektivare hälsopolitik på detta område som omfattar såväl EU:s jordbrukspolitik, livsmedelsindustrin, detaljhandel, skolluncher och maten inom vård och omsorg som hälsoupplysning till enskilda och grupper.

Ett annat skäl att uppmärksamma matens betydelse i ett folkhälso- perspektiv är att Sverige – i motsats till exempelvis Norge och Finland

262 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

– inte har någon tydlig hälsopolitisk strategi på detta område. Den na- tionella handlingsplan för nutrition som fastställdes av regeringen år 1995 är relativt allmänt hållen och saknar operationella mål och åt- gärdsförslag. Det kan därför vara av särskilt intresse att – utifrån den allmänna referensram som handlingsplanen ger – stimulera till en bred diskussion om matvanor och hälsa. Viktiga frågor i en dylik strategi- diskussion är bl.a.

att	utveckla hälsomål för jordbruks- och livsmedelspolitiken inte
	minst inom EU vars politik leder till kraftiga prishöjningar på
	frukt och grönsaker och stimulerar en konsumtion av feta snarare
	än magra mejeriprodukter
att	förbättra förutsättningarna för livsmedelsindustrin, storkök och
	detaljhandeln att i nära samverkan med organ för folkhälsofrågor
	och hälsoupplysning öka utbudet och intensifiera marknadsfö-
	ringen av hälsosam mat
att	arbeta för ökad information och utbildning i mat-hälsafrågor och
	dess nära anknytning till fysisk aktivitet – framför allt i skolan
	men också på arbetsplatser och för speciella riskgrupper
att	tydliggöra myndigheters ansvar när det gäller t.ex. skolbarns
	luncher och äldres måltider (t.ex. på sjukhem och i servicehus).

Vid utformningen av en framtida svensk nutritionspolitik kommer också att belysas hur man arbetar med dessa frågor t.ex. i Norge och Finland och vilka resultat som uppnåtts. Speciell uppmärksamhet kommer även att ägnas matvanor bland socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupper.

Kommittén avser även att lyfta fram den relativt kraftiga ökning som skett av andelen överviktiga speciellt bland kvinnor och män med arbetarbakgrund och aktualisera åtgärder som kan bidra till att minska detta växande folkhälsoproblem genom bättre matvanor och mer fysisk aktivitet.

9.5Fysisk aktivitet

Den vetenskapliga dokumentationen visar allt tydligare värdet av fysisk aktivitet ur ett folkhälsoperspektiv. De sjukdomar som är relaterade till fysisk inaktivitet är t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, högt blodtryck, fetma, benskörhet samt led- och ryggbesvär.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 263

Utöver de primära hälsoeffekterna kan fysisk aktivitet genom motion och idrott – speciellt bland barn och ungdom – bidra till att minska andra riskfaktorer som bruk av tobak och alkohol samt för- stärka frisk- och skyddsfaktorer som självkänsla och förmåga att han- tera stress. Motion och andra former av fysisk aktivitet kan, liksom många andra fritidsaktiviteter som görs tillsammans med andra män- niskor, vara av stor betydelse ur ett psykosocialt perspektiv genom att bryta isolering samt skapa och förstärka gemenskap.

Vid studier av fysisk aktivitet är det viktigt att ha en helhetssyn som omfattar olika typer av motion, fysisk aktivitet i yrkesarbete och andra former av fysisk aktivitet.

Både kvinnor och män ägnar sig i dag mer åt regelbunden motion än för 20 år sedan (se även kapitel 6). Samtidigt finns det mycket som tyder på att vi i dag, både i arbetslivet och i vardagslivet i övrigt, rör oss mindre och utsätts mindre för fysiska ansträngningar än tidigare. Olika studier visar att det är en betydligt större andel som motionerar bland dem som har lång än kort utbildning. Ungdomars idrottsutövande och föreningsmedlemskap är också tydligt relaterat till familjens socioekonomiska ställning. De sociala skillnaderna i motionsvanor återfinns bland både kvinnor och män.

Folkhälsoarbetet när det gäller fysisk aktivitet har i hög grad utgått från ett individperspektiv och i mycket begränsad utsträckning beaktat existerande sociala skillnader och de särskilda insatser – speciellt i ett samhällsperspektiv – som kan krävas för att även inom detta område kunna främja en god och jämlikare hälsoutveckling.

Det finns inte heller någon samlad nationell handlingsplan som an- ger mål och strategier för denna viktiga del av svensk folkhälsopolitik. Kommittén kommer därför att aktualisera vissa utgångspunkter och riktlinjer för samhällets hälsopolitik vad avser fysisk aktivitet. Den na- turliga utgångspunkten är därvid ett hälsofrämjande perspektiv med stark betoning av de samband som ofta finns mellan inte "bara" fysisk aktivitet och hälsosamma levnadsvanor utan även den fysiska aktivite- tens betydelse ur ett socialt perspektiv där den kan bidra till ökad ge- menskap och integration inte minst bland ungdomar och äldre.

Kommittén avser att utgå från ett brett perspektiv på fysisk aktivitet och uppmärksamma möjligheterna att stimulera och stödja aktiviteter som kan engagera de grupper som i dag har den högsta andelen fysiskt inaktiva. De frivilliga organisationernas roll och ansvar kommer därvid att belysas liksom möjligheterna att inom skola, kultur och fritid samt andra kommunala verksamheter i ökad utsträckning beakta speciellt de mindre privilegierade gruppernas behov och intressen när det gäller olika former av vardagsnära fysisk aktivitet.

264 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

9.6Psykisk ohälsa

Mellan 20 och 40 procent av den vuxna befolkningen uppger i inter- vjuundersökningar någon form av psykiska besvär som ängslan, oro ångest eller sömnbesvär. Dessa besvär ökar med stigande ålder, särskilt hos kvinnor. Bland barn och ungdomar uppger 15–40 procent olika psykosomatiska besvär som huvudvärk, ont i magen eller sömnproblem (se även kapitel 6).

En av de mest uppmärksammade resultaten i Folkhälsorapport 1997 om svenska folkets hälsoutveckling är den kraftiga ökningen av ande- len personer som rapporterar psykisk ohälsa i form av besvär av ängs- lan, oro och ångest. Ökningen är tydlig för både kvinnor och män i alla åldersgrupper med undantag för de allra äldsta (74–84 år). Även sömn- besvär ökar generellt i befolkningen. De sociala skillnaderna har också blivit tydligare genom att psykisk ohälsa under de senaste åren har ökat mer bland arbetare än bland tjänstemän. Totalt sett är psykisk ohälsa vanligast hos kvinnor med arbetarbakgrund.

Psykisk sjukdom, dvs. sjukdom som uppfyller kraven på diag- noskriterier, förekommer självfallet mer sällan än psykisk ohälsa i vid bemärkelse. Omkring 1,5 procent av befolkningen har vid ett och samma tillfälle allvarliga psykiska störningar i form av psykoser, varav en tredjedel utgörs av sjukdomen schizofreni.

Självmordsförsök och självmord kan betraktas som den yttersta konsekvensen av människors kriser, konflikter och depressioner. Många som avlider i självmord har någon form av psykisk störning. 30 procent av dessa lider av psykos. Alkoholmissbruk är vidare vanligt hos personer som begår självmord.

Socialstyrelsens prognos när det gäller den psykiska ohälsan är att den antagligen kommer att öka ytterligare i befolkningen. Faktorer som pekar på detta är arbetslöshet och risk för arbetslöshet som påverkar den psykiska hälsan hos både vuxna och deras barn. Många grupper av invandrare är särskilt utsatta för arbetslöshet och kan dessutom ha spe- ciella problem på grund av svåra traumatiska upplevelser samt svårig- heter som de möter i det svenska samhället. Socialstyrelsen pekar också på att stödet till barn och ungdomar minskar inom flera områden. Dessa faktorer kan vara av betydelse när det gäller förekomsten av psykisk ohälsa hos både barn och vuxna.

Mot bakgrund av den ökande psykiska ohälsan hos vuxna och barn samt de ökande sociala skillnaderna när det gäller psykisk ohälsa under 1990-talet, avser kommittén att särskilt uppmärksamma området och överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att bromsa den negativa ut- vecklingen. Detta arbete bör bl.a. utgå från en kunskapssammanställ- ning av risk- och skyddsfaktorer för psykiskt välbefinnande samt en

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 265

genomgång och värdering av genomförda och pågående insatser på olika nivåer för att förebygga psykisk ohälsa och dess konsekvenser.

9.7Allergier

Allergi är i dag ett mycket stort och växande problem i Sverige. Allt fler människor drabbas av allergier och allt fler familjer tvingas till för- ändringar i sin livssituation på ett så genomgripande sätt att de i vissa fall riskerar att bli socialt isolerade. De allergiska sjukdomarna har mycket växlande symptom beroende av vilket organsystem som drab- bas. Besvärens svårighetsgrad varierar likaså. Även lättare allergier, t.ex. handeksem, kan innebära stora problem för de drabbade, särskilt i arbetslivet.

Den ökade förekomsten av allergier i västvärlden verkar hänga samman med en ökad levnadsstandard. I motsats till många andra sjuk- domar är t.ex. hösnuva och atopisk eksem vanligare i högre socio- ekonomiska grupper6. Svår astma verkar emellertid vara vanligare i lägre socioekonomiska grupper både bland barn 7 och vuxna8.

Förekomsten av allergier har mer än fördubblats under det senaste decenniet och drygt var tredje vuxen har utvecklat astma, allergisk snuva eller eksem. Astma ökar stadigt i befolkningen och förekommer hos 6–8 procent av befolkningen. Situationen är likartad i hela Väst- europa. Orsakerna bakom denna utveckling är inte kända. Särskilt oro- ande är allergisituationen bland barn och unga i Sverige. Fyra av tio skolbarn har utvecklat allergi vid åtta års ålder. Hos unga vuxna är det lika vanligt att vara allergisk som att inte vara det.

Även om det saknas kunskap om varför förekomsten av allergier ökar är en rad miljöfaktorers betydelse vetenskapligt klarlagda. Detta ökar möjligheterna att göra förebyggande insatser mot allergier. En del av t.ex. astma och/eller nedre luftvägskatarr hos små barn kan förklaras med faktorer i inomhusmiljön, föräldrarnas rökning, pälsdjur i hemmet och bristande ventilation i bostaden.

Individer med en ärftlig benägenhet att utveckla allergi är extra känsliga för faktorer i inomhusmiljön. Orsakerna till sjuka-husproble- men är många och vanligtvis samverkar flera olika faktorer. Även om

6Power C, Matthews S. Origins of health inequalities in a national population sample. ,ANCET 1997;350:1884-9.

7Mielck A, Reitmeir P, Wjst M. Severity of asthma by socioeconomic status.

)NTERNATIONAL *OURNAL OF %PIDEMIOLOGY 1996;25:388-93.

8Littlejohns P, Macdonald L. The relationship between severe asthma and social class. 2ESPIR -ED 1993;87:139-143.

266 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

det är svårt att ange enskilda faktorers betydelse för symptomutveck- ling kan några bakomliggande orsaker skönjas; förändrad byggteknik med många nya bygg- och inredningsmaterial i kombination med fukt och dålig ventilation. 9 Utvärderingar av allergiförebyggande insatser är av strategisk betydelse för att klarlägga i vilken utsträckning olika mil- jöförändringar påverkar utvecklingen av olika typer av allergier.

Insatser för att förebygga allergi har utvecklats i a llt fler kommuner och landsting. Det handlar i hög grad om att undanröja risker i inom- husmiljön men även om insatser relaterade till utomhusmiljön och för att förebygga kontakteksem och matrelaterade allergier.

De förändringar i livssituationen som ofta krävs för att undvika al- lergi kan ibland innebära en konflikt mellan individens frihet att göra som han eller hon önskar och hänsynstagandet till andras hälsa och välbefinnande. Det finns t.ex. en konflikt i det faktum att sällskapsdjur kan medföra risker för allergi samtidigt som de också kan vara hälso- främjande.

Mycket återstår att göra speciellt vad avser förbättringar av barns miljöer i hem, förskolor och skolor. Den verklighet som träder fram är att barnens miljö ur allergisynpunkt ofta är sämre än de vuxnas.

I det förslag till nationellt handlingsprogram för att minska miljöre- laterade hälsorisker som utarbetats av Miljöhälsoutredningen (SOU 1996:124) anges bl.a. mot denna bakgrund följande mål:

*luftföroreningarna i utomhusluften skall inte försämras i jämförelse med dagens nivå

*inomhusluften skall förbättras så att ingen skall bli sjuk eller få symptom till följd av brister i inomhusmiljön

Miljöhälsoutredningens betänkande Miljö för en hållbar hälsoutveck- ling bereds för närvarande inom regeringskansliet.

Kommittén avser att uppmärksamma det allergipreventiva arbetet och därvid överväga insatser med följande inriktning.

*Förebyggande insatser i primärvården specie llt när det gäller att minska risken för allergi bland små barn (0–2 år).

*Insatser i förskolor och skolor med syfte att förebygga besvär hos barn som är allergiker men också för att motverka att barn utvecklar allergi.

*Handlingsplaner mot allergi. Det allergipreventiva arbetet

förutsätter insatser från kommuner, landsting, myndigheter,

9 Se även kapitel 5, avsnitt 5.1.1.1 om Inomhusmiljö och hälsa. SOU 1997:177. "YGGKVALITET F¶R FRAMTIDEN Slutbetänkande av Byggkvalitetsutredningen.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 267

organisationer, näringsliv och enskilda individer. På kommunal nivå är det väsentligt att vidareutveckla de samverkansformer som finns och säkerställa att det t.ex. inom ramen för den samlade folkhälsoplaneringen finns handlingsplaner och mål för det allergipreventiva arbetet.

9.8Skador

Det finns flera skäl att lyfta fram området skador i arbetet med natio- nella folkhälsomål. Dels utgör skador ett mycket stort folkhäl- soproblem, dels finns det mycket kostnadseffektiva metoder och lång praktisk erfarenhet av att förebygga olika typer av skador. Området omfattar i modernt språkbruk både skador orsakade utan avsikt (olycksfall) och skador orsakade genom avsikt (våld). Numera räknas ofta även självtillfogade skador (självmord och självmordsförsök) till området.

Det skadepreventiva arbetet kan beskrivas utifrån ett sjukdomsper- spektiv med fokus på typ av skada. Skadorna ser emellertid ofta lika- dana ut vare sig de är orsakade med eller utan avsikt och kan ibland inte skiljas åt även om förloppet bakom skadan registrerats.

I det förebyggande arbetet är det viktigt att även uppmärksamma samhällsstrukturella faktorers betydelse för skadeutvecklingen.

Det skadeförebyggande arbetet utgår ofta från ett arenaperspektiv med miljöinriktade och andra insatser i hem, skola, arbete, trafik och i fritidsmiljön etc. Inom ramen för detta arenaperspektiv har analyser i ett riskperspektiv erfarenhetsmässigt varit av stor betydelse för att ut- veckla effektiva skadepreventiva insatser. Det gäller t.ex. åtgärdsinrik- tade analyser inom arbetslivet eller i trafiken samt av barnolycksfall. Sverige kan här berömma sig av att ha den lägsta arbetsrelaterade ska- dedödligheten i industrivärlden och bland de absolut lägsta värdena när det gäller både trafikrelaterad skadedödlighet och allvarliga skador bland barn. Inom dessa områden har man aktivt och utifrån övergri- pande mål och strategier arbetat med skadeprevention på bred front. Skador inom hem och fritidssektorn – där skadeutvecklingen varit ofördelaktig under de senaste decennierna – dominerar nu skademönst- ret. På dessa områden har det skadepreventiva arbetet varit mer be- gränsat.

Kommittén avser att uppmärksamma den ökning som skett av an- delen skadade till följd av våld och det starka samband som finns mel- lan alkoholkonsumtion och olika slags våld. Särskilt viktigt är att lyfta fram behovet av insatser för att minska misshandel och våld som drab- bar unga män, kvinnor och barn.

268 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

I det fortsatta utvecklingsarbetet av metoder för att förebygga ska- dor måste ökad uppmärksamhet ägnas åt insatser för att minska de so- ciala skillnaderna i risken att bli skadad. Under perioden 1981 till 1992 har t.ex. – vad avser män – skadedödligheten varit dubbelt så hög bland arbetare som bland tjänstemän.

Kommittén finner det av skäl som redovisats ovan väsentligt att ut- veckla och konkretisera nationella hälsopolitiska mål och strategier i det skadepreventiva arbetet. Självklart kommer de att i hög grad bygga på de mycket positiva erfarenheter som redan vunnits i det lokala folk- hälsoarbetet liksom vid utformning och genomförande av 0-visionen avseende allvarligare trafikolyckor. Stor uppmärksamhet kommer att ägnas struktur- och miljöinriktade insatser som minskar skaderisken bland socialt och ekonomiskt mindre privilegierade grupper som i dag löper de största riskerna att drabbas av olika skador. Skadepreventiva insatser i hem- och fritidsmiljöer kommer att särskilt lyftas fram och då speciellt fallolyckor bland äldre som år 1995 utgjorde hälften av alla skador som krävde sjukhusvård.

Kommittén avser även att uppmärksamma behovet av en över hela landet adekvat registrering och rapportering av skador och dess orsaker från sjukhus och vårdcentraler.

9.9Arbetsplatsen

1990-talets första hälft har inneburit påtagliga förändringar i det svenska arbetslivet både när det gäller arbetsmarknad och arbetsorgani- sation. Antalet sysselsatta inom t.ex. industri och byggnadsverksamhet samt inom vård, omsorg och skola har minskat under 1990-talet. När tillverkningsindustrin och byggnadsverksamheten minskar blir vissa hälsorisker i arbetet mindre vanliga. Nedskärningar inom t.ex. vården leder till att färre kvarvarande anställda får mer att göra med större fysiska och psykiska påfrestningar som följd (se även kapitel 6).

Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön är av stor betydelse för hälsoutvecklingen för olika yrkesgrupper. Framsteg har också gjorts för att förebygga arbetsmiljörelaterade sjukdomar och skador. A llt färre arbetare utsätts för olika kemiska och fysikaliska riskfaktorer och antalet allvarliga arbetsrelaterade skador liksom skador med dödlig utgång har minskat kraftigt. Delvis beror detta på att det nu är färre anställda som exponeras för dessa riskfaktorer. Förändringar i arbetsli- vet innebär emellertid att nya riskfaktorer introduceras, t.ex. nya kemiska substanser och elektromagnetiska fält.

Framstegen är mindre när det gäller den ergonomiska och psyko- sociala arbetsmiljön. Många anställda är utsatta för den ohälsosamma

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 269

stress som orsakas av en kombination av höga psykiska krav och litet beslutsutrymme. De psykiska kraven har också skärpts inom många branscher och yrken, t.ex. inom omsorg, sjukvård och utbildning, sam- tidigt som förändringar på arbetsmarknaden med ökad risk för arbets- löshet också bidragit till oro och psykiska problem (se även avsnitt 9.1).

En speciellt utsatt grupp är kortutbildade kvinnor. De har vanligen små möjligheter att påverka sitt arbete och är utsatta för ensidigt arbete. De drabbas därför bl.a. av fler arbetsskador och sjukdomar i rörelse- organen. Under 1990-talet har det skett en ökning av sjukdomar i rörel- seorganen. De ligger nu bakom nästan 60 procent av alla nybeviljade förtidspensioner bland kvinnor.

Det finns vidare skäl att uppmärksamma att arbetstakten och därmed risken för ohälsosam stress ökat. Arbetsinnehållet i många kvinno- dominerade yrken, i synnerhet inom vård och omsorg, har under senare år genomgått förändringar som bidragit till en mindre gynnsam utveck- ling. Höga arbetskrav och bristfälliga möjligheter till egen kontroll ökar framför allt risken för hjärt-kärlsjukdomar men har även effekter på olika hälsorelaterade beteenden som exempelvis motion, rökning, mat- vanor och bruk av alkohol samt ökar risken för tablettberoende.

Det är samband som dessa som ofta står i fokus när arbetsplatsen blir arena för ett bredare folkhälsoarbete. Samtidigt är det dock viktigt att utifrån ett renodlat hälsofrämjande perspektiv söka utveckla arbetets positiva betydelse för livskvalitet och hälsa.

Det är mot denna bakgrund som ett synsätt nu växer fram där arbetsplatsen blir arena för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som omfattar såväl arbetsmiljörelaterade som andra faktorer av betydelse för olika yrkesgruppers hälsa och välbefinnande. Aktörerna är många i detta arbete. Förutom arbetsgivaren med sitt arbetsmiljö- ansvar finns de anställda och deras fackliga ombud. Företagshälsovår- den är en viktig resurs med sin kombinerade kompetens i arbetsmiljö- och rehabiliteringsfrågor samt inom hälso- och sjukvård.

Framgångsrika hälsofrämjande åtgärder bör utgå från arbetsplatser där åtgärder mot olämpliga arbetsmiljöer kan integreras med åtgärder mot andra belastande faktorer. Genom sådana åtgärder ökar möjlig- heterna att både förbättra hälsan totalt sett och att minska den ojämlika hälsan. De starka sambanden mellan arbetsmiljö och olika besvär visar även att åtgärderna skulle kunna innebära ekonomiska vinster på såväl organisations- som samhällsnivå.

Kommittén avser mot denna bakgrund att uppmärksamma möjlig- heterna att vidareutveckla arbetsplatsen som en arena för ett brett folk- hälsoarbete som omfattar både arbetsmiljörelaterade hälsorisker och de anställdas livsvillkor och levnadsvanor i stort. En utgångspunkt för

270 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

detta arbete kommer att vara den verksamhet som bedrivs av bl.a. Arbetslivsinstitutet, Folkhälsoinstitutet och Statens Institut för Psyko- social Miljömedicin för att utveckla hälsofrämjande arbetsplatser gene- rellt resp. med inriktning mot de stora grupper av ofta kortutbildade kvinnor som arbetar inom vård och omsorg. Detta är ett i många avse- enden nytt arbetssätt som förenar mål och strategier från såväl arbetsmiljöområdet som från folkhälsoinsatser relaterade till livsvillkor och levnadsvanor.

9.10Boendet och närmiljön

Faktorer som påverkar hälsan i boendet – såväl frisk- som riskfaktorer

– kan sammanhänga med både sociala omständigheter och den fysiska miljön. De sociala levnadsvillkoren skiljer sig kraftigt åt mellan olika kommuner i landet och mellan kommundelar i en och samma kommun när det gäller bl.a. människors ekonomiska resurser och hälsotillstånd. I framför allt kommunernas s.k. miljonprogramområden är andelen per- soner med dålig hälsa och hög vårdkonsumtion betydligt högre än ge- nomsnittligt för resp. kommun. Beroendet av socialbidrag är vidare högre än för genomsnittet. Det finns också en överrepresentation av invandrare, personer som är arbetslösa och personer som är mer eller mindre permanent utslagna. Andelen förtidspensionerade, ensamhus- håll och ensamstående kvinnor med barn är också hög.

De sociala hälsoriskerna utvecklas i segregationsprocessen som så- dan men är också förknippade med levnadsvillkorens direkta effekter i bostadsområdena som t.ex. svaga sociala nätverk, anonymitet, ensam- het, otrygghet och bristande framtidstro. Hälsorisker förknippade med bristande sociala nätverk m.m. redovisas i avsnitt 9.2.

Kommittén avser att utifrån erfarenheter som vunnits med stödjande miljöer i bostadsområden aktualisera möjligheter att utveckla en god psykosocial miljö i boendet. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas åt förutsättningarna att, bl.a. genom olika frivilliga organisationer och informella grupper, främja sociala nätverk som främst innefattar socialt utsatta och isolerade grupper. Därvid kommer även att beaktas möjligheterna att anknyta detta arbete till det stöd som utgår från stat och kommuner för olika former av förnyelsearbete i bl.a. storstädernas socialt utsatta och segregerade förortsområden.

Kommittén avser att anlägga ett långsiktigt perspektiv som utgår från de boendes, myndigheters och frivilliga organisationers vardag snarare än specifika försöksprojekt eller kampanjer.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 271

-ILJ¶H¤LSORISKER

Hälsorisker som gäller fysiska miljöer är inte på samma sätt som gäller för sociala riskfaktorer förknippade med bostadsområdens olika attrak- tivitet. Här redovisas kortfattat med material från bl.a. Miljöhälsoutred- ningens betänkande (SOU 1996:124) några hälsorisker som gäller inne- resp. utemiljön i bostadsområden.

Innemiljöns betydelse för hälsan har uppmärksammats alltmer under senare år. Radon, fukt och mögel, tobaksrök, husdammskvalster m.m. är riskfaktorer för cancer, allergi och annan överkänslighet. Föräldrars rökning, fukt- och mögel, pälsdjur i hemmet och bristande ventilation i bostaden innebär risker för astma och luftvägssjukdomar hos små barn. Irritation i ögon, näsa och hals samt en känsla av torrhet i hud och slemhinnor, hudrodnad, hudutslag och trötthetskänsla drabbar personer som bor i s.k. sjuka hus. Höga halter av radon i bostäder och lokaler bedöms som en stor hälsorisk i innemiljön, särskilt för personer som röker.

I utemiljön i tätorter är vägtrafiken den största källan till luftförore- ningar och medför irritation eller sjukdomar i luftvägarna för astmati- ker, barn, äldre och personer med sjukdomar i andningsorganen. Buller från framför allt vägtrafiken, men även störande grannar i innemiljön,

är också ett problem som kan skapa stress och sömnrubbningar. Bris- tande tillgång till grönområden för rekreation anses påverka män- niskors psykiska välbefinnande negativt.

Kommittén avser att belysa förutsättningarna för en god livsmiljö i bostadsområdena beträffande innemiljö, luftföroreningar, buller, grön- och rekreationsområden. I detta ingår att klargöra hur nämnda faktorer bevakas i planeringsprocesser som gäller ny- och omb yggnad av bostä- der och närmiljöer inkl. vägar. Vidare ingår att utifrån erfarenheter som vunnits i samband med Agenda 21-arbete i kommuner, kommundelar och bostadsområden redovisa möjligheter att utveckla ett lokalt enga- gemang för en god och hälsosam livsmiljö. Särskild uppmärksamhet kommer därvid att ägnas åt de boendes och de frivilliga organisationer- nas roll i arbetet för miljön.

9.11Hälsopolitiska jämlikhetsstrategier

I direktiven till den Nationella folkhälsokommittén betonas att de för- slag till mål och strategier som kommittén utarbetar skall vara vägle- dande för hur man kan främja en god och jämlikare hälsoutveckling.

Detta bör ske dels inom ramen för olika typer av hälsopolitiska mål, dels i ett mer samlat generellt hälsopolitiskt jämlikhetsperspektiv.

272 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

Skäl för att under en samlad rubrik lyfta fram behovet av hälsopoli- tiska jämlikhetsstrategier vid utformningen av morgondagens svenska hälsopolitik är bl.a. att detta möjliggör en mer samlad beskrivning av de ofta strukturella förändringar som krävs för att främja en god och jämlikare hälsoutveckling. Det typiska för de grupper i vårt samhälle som har en mindre gynnsam hälsoutveckling än övriga i samma ålder är att de har många riskfaktorer samtidigt. Det är den samlade livssituationen – inte en eller två specifika riskfaktorer – som gör att arbetare och deras barn i dagens Sverige löper en 25 till 50 procent högre risk att drabbas av ohälsa än tjänstemän och deras barn. 10 Denna överrisk uppskattas till 25 till 50 procent beroende på typ av sjukdom eller skada. Detta fordrar en analys utifrån dessa gruppers samlade livsvillkor.

Det är också i detta perspektiv de bästa förutsättningarna finns att på ett övergripande plan analysera och ange riktlinjer för avvägningen mellan generella och selektiva insatser för olika riskgrupper. En viktig del av en hälsopolitisk jämlikhetsstrategi är även att utveckla behovsba- serade generella insatser. Det kan exempelvis gälla fördelning av medel till olika geografiska områden där hänsyn tas till resp. områdes sociala struktur. Detta ger – inom en given total resursram – ökade möjligheter att i socialt utsatta områden avsätta mer tid och resurser inom t.ex. mödra- och barnhälsovården, förskolan och skolan för att hjälpa, stödja och stimulera barn med särskilda problem.

En samlad hälsopolitisk jämlikhetsstrategi ger också de bästa förut- sättningarna att analysera problem och utvecklingsmöjligheter när det gäller att beskriva och följa hälso- och riskutvecklingen för barn, kvin- nor och män med olika social bakgrund. Inom ramen för en sådan stra- tegi är det också naturligt att utveckla former och metoder för hälso- konsekvensbedömningar av t.ex. ekonomiska och sociala förändringar (t.ex. arbetslöshet, inkomstskillnader och förändringar i välfärdssyste- men). Sist men inte minst finns i vissa fall goda skäl att utforma sär- skilda hälsopolitiska strategier som utgår från vissa gruppers speciella livsvillkor och behov, t.ex. kroniskt sjuka, vissa invandrargrupper samt hemlösa och andra socialt utsatta grupper.

Mot denna bakgrund och med hänsyn till kommittens uppdrag att särskilt beakta möjligheterna att förbättra hälsans villkor för utsatta grupper avser kommittén att lyfta fram idéer såväl övergripande som i vissa fall gruppspecifika hälsopolitiska jämlikhetsstrategier.

10 Östberg V. 3OCIAL 3TRUCTURE AND #HILDRENtS ,IFE #HANCES. Akademisk avhandling. Institutet för social forskning. Stockholm 1996.

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 273

9.12Barn och ungdomar

Kommittén avser att belysa folkhälsostrategier ur ett barn- och ung- domsperspektiv. Ett starkt skäl för detta är de första levnadsårens mycket stora betydelse för den fysiska och psykiska hälsan också i ett längre livsperspektiv. Det är vidare naturligt att lyfta fram barn- och ungdomsperspektivet i arbetet med nationella hälsomål med tanke på den långa tradition som finns i vårt land när det gäller en samlad syn på barns och ungdomars hälsa. På nationell nivå finns dock ännu inte några uttalade hälsomål och samlade strategier med fokus på barn och ungdomar.

Behovet av att lyfta fram detta område har ökat under senare år ge- nom att hälsoutvecklingen för barn och ungdomar – och då i synnerhet när det gäller barn och ungdomar från socialt utsatta familjer – har präglats av ett antal orosmoln. Andelen skolbarn med psykiska problem och med allergier har ökat. I många familjer har föräldrar drabbats av arbetslöshet vilket på olika sätt kan ha medverkat till att barnen utsatts för påfrestningar. Användningen av tobak ökar hos flickor. Vidare ökar den andel ungdomar som prövat narkotika. Det dominerande häl- soproblemet för barn och ungdom utgörs dock fortfarande av skador.

De sociala skillnaderna i ohälsa bland barn och ungdomar är alltjämt markanta. Det är mot den bakgrunden viktigt att inom ramen för en generell folkhälsostrategi ägna särskild uppmärksamhet åt hälsans villkor bland barn och ungdomar i socialt eller på annat sätt särskilt utsatta miljöer och situationer.

Viktiga delar i en barn- och ungdomsstrategi är bl.a. mödra- och barnhälsovården i dess roll att stärka och utveckla föräldraskapet och att under graviditeten motverka t.ex. rökning och alkoholbruk. Försko- lan, med dess inriktning på kvalitetskrav och tillgänglighet oberoende av social bakgrund och livssituation, spelar självfallet också en viktig roll i sammanhanget. Detsamma gäller givetvis skolan med dess sär- skilda möjligheter att medverka till en god och jämlikare hälsa (se nedan). Fritids- och kulturverksamheten är också centrala områden med dess möjligheter att främja hälsa och skapa förutsättningar för gemen- skap och delaktighet.

3KOLANS ROLL

Skolan har av tradition en viktig roll när det gäller att främja hälsa bland barn och ungdomar. Den tydligaste delen av den moderna sko- lans folkhälsoarbete är hälsoundervisningen kring alkohol, narkotika, tobak och sex- och samlevnadsfrågor. Ett problem ur folkhälsosyn-

274 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

punkt är dock att själva hälsoundervisningen – hur bra den än är – utgör en ytterst liten del av skolans vardag och att den involverar allt för få vuxna i skolan. Det kan t.o.m. vara så att andra delar av skolans verksamhet och miljö motverkar hälsoundervisningens budskap. En pedagogik som innebär att eleverna inte upplever meningsfullhet i skolarbetet och som de inte kan påverka, en fysisk miljö som signalerar att de som finns i skolan inte är värda att satsa på, skolmat som inte är god och näringsriktig, stress, konflikter och mobbning – allt detta är förhållanden som motverkar hälsan i stället för att utveckla en hälso- främjande jordmån.

Skolor med en uttalad inriktning att förbättra förutsättningarna för en god hälsa har under senare år utvecklats under beteckningen hälso- främjande skolor. Idéerna har vuxit fram parallellt bl.a. i Kanada och Europa. I Sverige har allt fler skolor på olika sätt lyft fram hälsofrå- gorna i skolans vardag och i undervisningen. Detta – i kombination med skolans stora potentiella betydelse i ett folkhälsoperspektiv – är kommitténs främsta skäl för att särskilt lyfta fram skolan som en arena för folkhälsoarbete och vidareutveckla idén om hälsofrämjande skolor.

Utgångspunkten för en hälsostrategi med skolan som arena bör vara att det är eleverna som tillsammans med lärare, föräldrar och andra resurspersoner drar upp riktlinjerna för arbetet och för vilka områden som skall prioriteras. Viktiga frågor i sammanhanget är bl.a. att ut- veckla arbetsformer som ökar elevernas inflytande och självkänsla, som främjar ett gott kamratskap och som skapar förutsättningar för för- äldrainflytande och föräldramedverkan. Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön i skolan är självfallet av grundläggande betydelse. Andra viktiga delar handlar om att med utgångspunkt i elevernas egna intres- seområden och frågor utveckla en god hälsoundervisning, att säkra bra skolluncher samt idrott och lek som främjar glädje och gemenskap. Skolhälsovården liksom övrig elevvård är ytterligare viktiga verksam- heter i sammanhanget.

Ett hälsofrämjande arbete i skolan förutsätter insatser på både natio- nell och lokal nivå. I den nationella läroplanen och de nationella kurs- planerna anges vissa övergripande mål för skolans folkhälsoarbete. Det är kommunens uppgift att i den kommunala skolplanen lägga fast lokalt anpassade mål och strategier för att få till stånd ett hälsofrämjande ar- bete. På motsvarande sätt måste de enskilda skolorna i sina reguljära verksamhetsplaner lägga grunden till ett hälsofrämjande arbetssätt. Det finns skäl att på både nationell och lokal nivå tydliggöra behovet av resurser och kompetens när det gäller insatser för barn med behov av särskilt stöd, t.ex. barn med läs- och skrivsvårigheter.

En grundläggande utgångspunkt för kommitténs syn på skolan som arena för folkhälsoarbete är insikten att de barn som inte mår bra inte

1998:43	(¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL 275

heller lär bra. En hälsofrämjande skola är därför ett gott stöd för att uppnå skolans kunskapsmål.

9.13Äldre

Ålderspensionärerna i Sverige – cirka 1,6 miljoner människor – är i likhet med resten av befolkningen en heterogen grupp med avseende på hälsa, ekonomiska resurser och kulturell bakgrund. Äldregruppens livs- situation och hälsa är generellt sett god. Det stora flertalet behåller häl- san högt upp i åren. Flertalet äldre klarar sig också utan särskilda vård- och omsorgsinsatser. Med stigande ålder tilltar dock ålderskrämporna och olika demenssjukdomar blir allt vanligare.

Hälsosituationens förändring med stigande ålder kan exemplifieras med att andelen äldre som har långvarig sjukdom med svåra besvär eller drabbas av olycksfallsskador ökar från drygt 20 procent i åldern 65–69 till nästan 40 procent i åldern 80–84 år. Rörelseförmågan och den kraft som behövs för att lyfta, gripa och vrida avtar vidare med åren. Kvinnor får tidigt problem i dessa avseenden. Nästan var fjärde kvinna har problem i 65–74 års ålder och vid 85 års ålder och däröver har problemet ökat nästan trefaldigt. Kroppens behov av rörelse kvar- står genom åren. För att behålla rörelseförmågan snarare ökar än avtar kroppens behov av kontinuerlig fysisk aktivitet. Med stigande ålder blir energibehovet lägre, vilket leder till att kravet på matens sammansätt- ning ökar då en mindre mängd mat skall tillgodose i stort sett samma näringsbehov. Näringsproblem hos äldre som bor i särskilda boendeformer har uppmärksammats under senare tid.

Dagens yngre äldre (65–74 år) är psykiskt och fysiskt vitalare än jämnåriga för ett par årtionden sedan. Mycket tyder på att de äldre som är aktiva och har olika intressen, t.ex. intresse av att läsa och delta i kurser, bibehåller sina funktioner bättre än fysiskt och psykiskt inaktiva personer. Kommande generationer pensionärer har längre utbildning, fler har ATP, fler av kvinnorna har förvärvsarbetat, fler kommer att vara bosatta i tätorter. På vilket sätt detta kommer att påverka deras liv som pensionärer är svårt att säga men man kan anta att de kommer att kunna leva ett ganska friskt liv jämfört med tidigare generationer.

Enligt kommitténs mening är insatser som bidrar till att bevara eller stärka hälsan hos äldre människor och som ökar förutsättningarna för äldre att leva ett självständigt liv med god livskvalitet en viktig uppgift för folkhälsoarbetet. Övergången från ett yrkesaktivt liv till pensio- närstillvaron bör belysas med avseende på detta. Vidare bör äldres sociala nätverk och de frivilliga organisationernas roll uppmärksam- mas. Även förhållanden som berör äldre människors trygghet i varda-

276 (¤LSOPOLITISKA M¥L OCH STRATEGIER N¥GRA EXEMPEL	1998:43

gen bör belysas. Social isolering bland äldre bör uppmärksammas
särskilt.
Regeringen har givit Folkhälsoinstitutet i uppdrag att	ta fram

underlag som redovisar nationella och internationella erfarenheter av vilka möjligheter som finns att arbeta sjukdomsförebyggande och häl- sofrämjande bland äldre människor och bedöma möjliga effekter för individ och samhälle av olika insatser. Utifrån denna redovisning och mot bakgrund av de bedömningar som har redovisats ovan avser kom- mittén att formulera nationella mål för folkhälsoarbete riktat till äldre och att belysa folkhälsostrategier från ett äldreperspektiv.

SOU 1998:43	277

10 Vårt fortsatta arbete

6¥R BED¶MNING : Kommittén vill lägga stor kraft på att fortlöpande förankra olika förslag. Arbetet med nationella hälsomål och strate- gier skall bedrivas stegvis. Varje steg skall diskuteras och förankras innan nästa steg i processen mot hälsomålen tas. Under våren år 1999 planerar kommittén att lägga fram förslag till preliminära mål och strategier. Under våren år 2000 skall de slutliga förslagen före- ligga. Kommittén skall arbeta utåtriktat och i en bred dialog med be- rörda. Här är t.ex. debattskrifter, skuggrupper och hearingar viktiga instrument.

Vi har i kapitel 8 diskuterat några utgångspunkter och principer för vårt fortsatta arbete med nationella folkhälsomål och strategier. I detta ka- pitel skall vi försöka ge en bild av hur vi rent konkret kommer att ar- beta och hur den samlade utredningstiden för Nationella folkhälso- kommittén skall disponeras.

Som redan framhållits flera gånger betonas i våra direktiv vikten av att Nationella folkhälsokommittén arbetar både utåtriktat och processinriktat. Ambitionen är att involvera och engagera många olika berörda organ i vårt arbete. Detta gäller t.ex. myndigheter, kommuner och landsting, organisationer som verkar inom folkhälsoområdet samt forskningen. En angelägen del av vårt uppdrag är att successivt för- ankra olika delar av det kommande måldokumentet. En viktig förut- sättning för att ett sådant processinriktat arbete skall bli framgångsrikt är att alla dem som berörs av målarbetet har en någorlunda klar bild över hur arbetet skall bedrivas och när olika saker skall ske. Det är mot den bakgrunden angeläget att vi här redovisar en plan för vårt fortsatta arbete. Vår plan har som utgångspunkt att arbetet i Nationella folkhäl- sokommittén skall avslutas under våren år 2000. Då skall våra slutliga förslag och bedömningar när det gäller nationella folkhälsomål och strategier föreligga. Naturligtvis är planen på detta stadium ytterst pre- liminär. Med all säkerhet kommer den att under arbetets gång få revide- ras i flera avseenden.

278 6¥RT FORTSATTA ARBETE	SOU 1998:43

10.1Arbetet skall ske i tre steg

I enlighet med våra direktiv kommer vi att lägga ner stor kraft på att försöka åstadkomma en så stark förankring som möjligt av det som så småningom skall utgöra ett samlat nationellt mål- och strategidoku- mentet för folkhälsopolitiken. Ett sätt att uppnå detta är att dokumentet utarbetas i steg och att det skall ges reella förutsättningar att ingående pröva, diskutera och förankra varje steg innan nästa steg i processen mot nationella hälsomål tas. Vår ambition är att arbeta på ett sådant sätt. I korthet och starkt schematiskt uttryckt tror vi att det kan ske på följande sätt.

Steg ett i vårt arbete är detta s.k. inriktningsbetänkande. Syftet med betänkandet är att ange en allmän inriktning eller ram för det fortsatta arbetet och att redovisa några utgångspunkter och principer som vi be- dömer skall vara vägledande i formulerandet av nationella hälsomål och strategier. Kommittén avser att i egen regi skicka ut betänkandet på en bred remiss. De synpunkter vi får in i remissomgången kommer självfallet att utgöra ett viktigt underlag inför det fortsatta arbetet.

Steg två i processen är att i ett särskilt betänkande redovisa kom- mitténs preliminära bedömningar och förslag om nationella hälsomål och strategier. Innan vi är mogna att åstadkomma ett sådant dokument fordras naturligvis ett omfattande och fördjupat analysarbete i en rad avseenden. Bl.a. krävs ett omfattande och systematiskt arbete när det gäller att få underlag för vilka faktorer – sjukdomar, hälsorisker, skyddsmekanismer och målgrupper etc. – som skall prioriteras och ut- göra grundstenarna i nationella hälsomål. En annan viktig del som krä- ver ett fördjupat arbete är att skissa på strategier och instrument som fordras för att målen skall kunna realiseras. Även här behövs ett ut- vecklat kunskapsunderlag. Vi räknar med att en betydande del av detta fördjupade analysarbete skall kunna ske i ett antal arbetsgrupper som knyts till kommittén.

Som påpekats tidigare har kommittén nyligen inlett arbetet med en kartläggning av folkhälsoarbetet i den offentliga sektorn. Skälen för detta är dels att vi tror att det finns ett allmänt behov av en samlad be- skrivning av den offentliga sektorns folkhälsoarbete, dels att en sådan översikt är nödvändig för kommitténs arbete med att utforma strategier och instrument för det framtida folkhälsoarbetet. Avsikten är att detta arbete skall slutföras under hösten år 1998 och redovisas i ett särskilt kartläggningsbetänkande.

Kommittén planerar vidare att påbörja arbetet med en fördjupnings- studie avseende kommunernas och landstingens folkhälsoarbete. Av- sikten är här att, i förhållande till redan befintliga studier inom

SOU 1998:43	6¥RT FORTSATTA ARBETE 279

området, få en uppdaterad och vidgad information om kommunernas och landstingens folkhälsoarbete.

Kommittén gör bedömningen att ett betänkande med preliminära förslag om nationella hälsomål och strategier bör kunna presenteras under våren år 1999. Vår avsikt är att även detta betänkande med pre- liminära hälsomål och strategier skall bli föremål för en bred remissbe- handling. Därigenom kan vi få direkta synpunkter inför de slutliga ställningstagandena i kommittén. Ett annat sätt att åstadkomma en bred diskussion och skapa förutsättningar för förankring är att kommittén anordnar ett antal regionala konferenser kring de preliminära förslagen om hälsomål och strategier. Sådana regionala konferenser skulle, med den nyss angivna tidsplanen, kunna genomföras under senvåren och hösten år 1999.

Det tredje och sista steget i kommitténs arbete är att redovisa de samlade förslagen och bedömningarna om nationella folkhälsomål och strategier. Vi räknar med att detta skall ske i kommitténs slutbetän- kande som, om gällande tidsplan skall hålla, måste avlämnas under vå- ren år 2000. Det blir därefter en fråga för regeringen att bedöma hur det fortsatta arbetet skall bedrivas.

10.2Det utåtriktade arbetet

En stor del av kommitténs arbete under våren och hösten år 1997 har haft formen av utåtriktade aktiviteter, där syftet varit att involvera och engagera så många som möjligt i arbetet med nationella hälsomål.

Detta har skett på flera olika sätt.

Kommittén har beslutat att fortlöpande utarbeta och publicera sär- skilda debattskrifter som belyser olika ämnesområden av stor betydelse för folkhälsan. Syftet med skrifterna är att stimulera till en bred och livaktig debatt inom folkhälsoområdet. I skrifterna medverkar ett antal kunniga och engagerade författare som redovisar sin uppfattning inom ett visst aktuellt område. I november 1997 publicerades kommitténs fyra första debattskrifter. Dessa hade följande rubriker:

·Arv & miljö – Hur påverkas folkhälsan?

·Tillitsbristsjukdomar – Myt eller verklighet?

·Svensk alkoholpolitik – Välmotiverad eller förlegad?

·Tobaken – Folkhälsans största fiende?

Kommittén avser att fortsätta arbetet med att publicera debattskrifter även under åren 1998 och 1999. Under år 1998 planeras utgivning av skrifter som bl.a. skall uppmärksamma följande områden;

280 6¥RT FORTSATTA ARBETE	SOU 1998:43

folkhälsoinsatser med inriktning på äldre, psykisk hälsa/ohälsa samt klass- och könsskillnader i hälsan.

Kommittén planerar vidare att genom hearingar, "rundabordssamtal" eller liknande sammankomster belysa olika områden som är väsentliga för folkhälsan. Inriktningen här är att engagera främst organisationer och liknande i arbetet med nationella hälsomål. Genom hearingarna ges organisationer och föreningar möjligheter att inför kommittén utveckla sin syn i en specifik hälsofråga. I en del fall kan det vara lämpligt att även företrädare för myndigheter, kommuner och landsting samt forskningen inbjuds att delta. Hearingarna kommer att genomföras framförallt under år 1998. Vi räknar då med att bl.a. belysa områden som psykisk ohälsa, barns och ungdomars hälsa, tobak, alkohol-/drogfrågor, invandrares hälsa, kvinnors hälsa, kost/motion, folkhälsoinsatser med inriktning på personer med funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom samt arbetsmiljörelaterad ohälsa.

Vi har också ambitionen att genom seminarier eller liknande arran- gemang, gärna anordnade i samarbete med andra intressenter, belysa viktiga folkhälsofrågor. Sådana konferenser har nyligen genomförts kring ämnesområdena psykosociala risker i arbetslivet samt om folk- hälsoarbete med inriktning på äldre. I det kommande arbetet räknar vi med att andra områden skall belysas på detta sätt.

Vi anser att det är angeläget att organisationer, föreningar och lik- nande, men även verksamheter som på mer professionell basis verkar inom folkhälsoområdet, ges möjligheter att fortlöpande följa och på- verka arbetet i Nationella folkhälsokommittén. Mot den bakgrunden tillskrev kommittén under hösten år 1997 drygt 300 organisationer och föreningar, och aktualiserade frågan om att bilda skuggutredningar eller skuggrupper till Nationella folkhälsokommittén. Syftet var att skapa förutsättningar för ett mer systematiskt och samordnat påverkansarbete gentemot kommittén. För att underlätta arbetet i skuggrupperna har kommittén beslutat att ställa material, som utarbetas inom kommittén och som har karaktären av bakgrunds- eller faktamaterial, till gruppernas förfogande. Gensvaret på vår skrivelse till organisationerna har varit mycket positivt. Under hösten har skuggrupper eller liknande bildats inom en rad områden; inom tobak- resp. alkoholområdet, för kostfrågor samt sex- och samlevnad. Även kvinnoorganisationer, pensionärsorganisationer, handikapporganisationer och invandrarorganisationer har bildat skuggrupper för att följa kommittéarbetet. Det är angeläget att det successivt kan utvecklas ändamålsenliga former för kontakter mellan skuggrupperna och kommittén.

SOU 1998:43	281

Kommittédirektiv

Nationella folkhälsomål

Dir 1995:158

Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995.

3AMMANFATTNING AV UPPDRAGET

En parlamentarisk kommitté tillkallas med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Kommittén skall med utgångspunkt i det övergripande målet en god hälsa för alla, med särskild betoning på att minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen, och med hjälp av vetenskapligt baserad kunskap om folkhälsoproblem och hälsoutveckling

-redovisa och analysera de erfarenheter som finns vad gäller mål för hälsoutvecklingen internationellt och på nationell, regional och lokal nivå,

-analysera och värdera de hälsoproblem som för närvarande finns och som väntas få stor betydelse för hälsoutvecklingen framöver,

-bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa hälso- problem,

-väga kostnaden mot nyttan av att genomföra målen,

-analysera eventuella målkonflikter,

-med utgångspunkt i dessa analyser skall kommittén lämna förslag till framåtsyftande mål för hälsoutvecklingen samt föreslå vilka av dessa som skall prioriteras,

-lämna förslag till strategier för att nå målen,

282 "ILAGA	SOU 1998:43

-särskilt beakta hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess kan stimuleras bland medborgarna och inom berörda samhällssektorer,

-lämna förslag till hur målen kan följas upp och utvärderas.

"AKGRUND

Allmänt sett har hälsan utvecklats positivt i Sverige. Befolkningen har blivit friskare och lever längre. Mer kunskap om folksjukdomars orsaker och utbredning, ökad medvetenhet om samhällsförhållandenas och levnadsvanornas betydelse för hälsan, en allt bättre hälso- och sjukvård och ett intensifierat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete har varit och är förutsättningar för successivt förbättrad folkhälsa. Även om vi nått långt är ytterligare förbättringar i hälsan önskvärda och möjliga att nå.

Det finns fortfarande allvarliga sjukdomar och skador som är möjliga att förebygga. Socialstyrelsens folkhälsora pport från år 1994 visar bl.a. att det finns stora och i vissa fall ökande skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, geografiska områden och mellan könen. Strukturellt betingade livsvillkor som exempelvis försämrad ekonomi, arbetslöshet, miljöföroreningar, krympande offentliga välfärdssystem i kombination med levnadsvanor, exempelvis kost-, tobaks- och alkoholvanor, kan vara några av förklaringarna till att skillnaderna i ohälsa ökar.

Sociala strukturer i form av lagstiftning, ekonomiska resurser, normer och traditioner inom olika samhällssektorer (t.ex arbetsmiljö, utbildning, boende, trafik, jordbruk, fritid och kultur, socialtjänst, hälso- och sjukvård) påverkar förekomsten av hälsorisker. Att hälsan påverkas av samhällsförhållanden i stort är ett viktigt motiv för hälsopolitiskt motiverade initiativ inom flertalet samhällssektorer på nationell, regional och inte minst lokal nivå.

Statsmakterna har ett ansvar för att skapa gynnsamma förutsättningar för hela befolkningen att leva ett hälsosamt liv, oavsett social bakgrund. Insatser för att skapa goda villkor för hälsa skall ses i ett långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas i dag påverkar både vår och kommande generationers hälsa.

Insatser för att främja en god hälsa kan därför ses som en investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt. För individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt, minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet.

SOU 1998:43	"ILAGA 283

Förutsättningarna är goda för att ta fram och förverkliga nationella folkhälsomål. I Sverige har det sedan länge pågått en utveckling mot ett ökat intresse och bredare synsätt vad gäller folkhälsofrågor. Alltfler kommuner och landsting har bildat särskilda folkhälsoråd för att stimulera, samordna och följa upp det lokala folkhälsoarbetet inom olika sektorer och geografiska områden. Många landsting avsätter resurser för samhällsmedicinska enheter och tar fram regionala folkhälsorapporter. På nationell nivå arbetar ett flertal myndigheter med folkhälsorelaterade frågor. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen m.fl. myndigheter har stor betydelse för att främja, följa upp och utvärdera folkhälsoarbetet. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet har också på olika sätt ökat sitt engagemang och utvecklingsarbete inom folkhälsoområdet. Forskning kring folkhälsofrågor finansieras bl.a vid landets universitet och högskolor och genom forskningsråden. På regeringsnivå bildas en statsrådsgrupp för folkhälsofrågor.

Även den svenska miljöpolitiken (luftutsläpp, kemikalier m.m.) är i betydande grad inriktad mot att undanröja hälsorisker.

På såväl nationell som lokal nivå är folkrörelsernas verksamhet av stor betydelse för folkhälsan.

Världshälsoorganisationen (WHO) spelar en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika länder. WHO:s Europaregion antog år 1984 en samlad hälsostrategi med 38 mål som i hög grad blivit en förebild för många länders arbete med nationella hälsomål. Med det övergripande målet Hälsa för alla år 2000 betonas behovet av att utjämna skillnader i hälsa mellan könen, sociala grupper och geografiska regioner. Världsbankens rapport Investera i hälsa från år 1993 har visat på nya möjligheter att bearbeta och analysera det faktaunderlag som ligger till grund för en prioritering av olika hälsomål.

Inom Europeiska unionen (EU) har folkhälsofrågorna fått en högre prioritering med stöd av artikel 129 i Maastrichtfördraget. Artikel 129 stadgar bl.a att hälsoskyddskrav skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politikområden.

Till vägledning för det svenska arbetet med nationella hälsomål finns, utöver WHO:s hälsa för alla år 2000, flera internationella förebilder bl.a i Storbritannien och USA.

Tillvägagångsättet och resultaten av arbetet med att ta fram nationella hälsomål i USA och Storbritannien skiljer sig åt. Båda tillvägagångssätten har sina förtjänster. I USA mobiliserades en stor mängd experter och företrädare för forskningen, näringslivet och myndigheterna för att ta fram en heltäckande bild av folkhälsoläget i USA. Det stora kunskapsunderlag som togs fram utmynnade dock inte i

284 "ILAGA	SOU 1998:43

någon prövning och värdering av vilka områden som skulle prioriteras. En styrka med arbetet i Storbrittanien har varit att målen även blivit föremål för en politisk värdering och prioritering på övergripande nivå.

Inslag i både det engelska och amerikanska tillvägagångssättet samt erfarenheter från arbete med hälsomål i andra länder bör kunna tas till vara i det svenska målarbetet.

-OTIV F¶R NATIONELLA FOLKH¤LSOM¥L

Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att förbättra folkhälsan. Under senare år har begreppet "investera i hälsa" börjat användas för att beteckna samhällets åtgärder. Att investera i hälsa är en fråga om att prioritera. Oavsett de ekonomiska förhållandena bör politiker och andra beslutsfattare ges möjlighet att välja de insatser som med tillgängliga resurser ger de bästa effekterna i ett folkhälsoperspektiv. Syftet med målarbetet är därför främst att ange vilka problem som är mest angelägna att lösa och vilka strategier som förutses vara de mest effektiva.

I dagsläget finns mycket kunskap om olika folkhälsoproblem och om olika åtgärder för att lösa dem. Komplexiteten och folkhälsoarbetets tvärsektoriella karaktär ställer emellertid krav på överblick och integration av kunskap från flera olika kunskapsområden och vetenskapliga discipliner. På nationell nivå finns Socialstyrelsens folkhälsorapporter som ger en överblick över hälsoläget i Sverige. Folkhälsoinstitutet och andra berörda myndigheter arbetar med att, utifrån bla. folkhälsorapporterna, övergripande politiska prioriteringar och egna analyser, ta fram underlag för olika typer av hälsopolitiska strategier och insatser. Arbetet med att ta fram nationella folkhälsomål innebär att den kunskap som finns om hälsoläget, hälsoutvecklingen och de bakomliggande orsakerna kan nyttiggöras och utvecklas ytterligare. Inte minst talar internationella förebilder för att det går att komma längre vad gäller möjligheten att med nya epidemiologiska mått jämföra bördan på befolkningen av olika hälsoproblem och att förutse den framtida utvecklingen. Ett exemepl på detta är den holländska så kallade "Preventmodellen".

Att ta fram ett måldokument är angeläget i sig men minst lika viktig är processen som leder dit och som fortsätter efter det att måldokumentet tagits fram. Målen skall tjäna som stöd och inspiration på nationell, regional och lokal nivå. Måldokumentet skall vara en av utgångspunkterna i ett offensivt och multisektoriellt folkhälsoarbete på alla nivåer.

SOU 1998:43	"ILAGA 285

Nationella folkhälsomål behövs för att särskilt uppmärksamma och minska skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper, geografiska områden och mellan könen. Ett arbete med nationella mål för hälsan bör belysa hälsans betydelse för samhällsutvecklingen och hur hälsan påverkas av samhällets villkor. Kunskapen bör kunna omsättas i olika initiativ på nationell, regional och lokal nivå.

5PPDRAGET

Kommitténs uppdrag är att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen och folkhälsoarbetet.

Utgångspunkten i kommitténs arbete bör vara den tillgängliga kunskapen om folkhälsoproblem och hälsoutvecklingen som finns inom olika vetenskapliga discipliner. Varje mål skall grundas på ett vetenskapligt underlag som dels belyser sjukdomarnas, skadornas och riskernas utbredning, bestämningsfaktorer och påverkbarhet, dels redovisar, så långt möjligt, vilka ekonomiska, sociala och andra konsekvenser målen skulle få om de uppfylldes respektive inte uppfylldes.

Beslut och förutsättningar inom flertalet samhällssektorer, inklusive medborgarnas möjligheter att aktivt delta, påverkar folkhälsan. Av detta följer att kommittén bör sträva efter en bred ansats där alla samhällssektorer vilkas verksamhet är av väsentlig betydelse för folkhälsan beaktas vid probleminventeringen och formuleringen av mål.

Som ett underlag till målformuleringsarbetet skall kommittén även redogöra för och analysera vilken genomslagskraft redan existerande mål för hälsan haft på nationell, regional och lokal nivå. Detta innefattar bl.a en översiktlig genomgång av arbetet med att ta fram hälsomål regionalt och lokalt, en uppföljning av de svenska ställningstaganden som gjorts med anledning av WHO:s mål hälsa för alla år 2000 och en uppföljning av Folkhälsogruppens riktlinjer och strategiprojekt samt de mål som satts upp i samband med 1991 års folkhälsoproposition. Även andra mål för hälsan, exempelvis inom alkoholområdet, bör analyseras med avseende på vilken betydelse de haft för folkhälsan.

Kommittén skall som en del av sitt underlag redovisa en systematisk genomgång av möjliga mål som kan ha betydelse för uppfyllandet av de övergripande målen att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. I kommitténs slutförslag skall ett mindre antal

286 "ILAGA	SOU 1998:43

särskilt prioriterade mål presenteras tillsammans med de motiv som ligger bakom prioriteringarna.

Målen skall primärt underlätta beslut på strategisk nivå. Det betyder att hälsomålen skall ange inriktning och peka ut angelägna områden för insatser snarare än att ange snävt avgränsade och i detalj utformade operativa insatser med fastställd budget och tidsplan.

I anslutning till de föreslagna målen skall kommittén lämna förslag till strategier för att nå dem. Liksom vad beträffar målens inriktning bör även strategierna vara mer övergripande än operativa. Utgångspunkten för förslagen till mål och strategier är att dessa skall kunna genomföras utan att ytterligare belasta samhällsekonomin. Med detta avses att förslagen till mål och strategier bör, där så är möjligt med hänsyn till

de kunskaper som finns om kostnader och effekter av olika folkhälsoinsatser, grundas på en samhällsekonomisk analys som visar att samhällsekonomin som helhet inte förlorar på förslagen när kostnaderna vägs mot nyttan av att genomföra målen och strategierna. I förekommande fall skall även förslagens ekonomiska effekter för staten, näringslivet, landstingen respektive kommunerna redovisas separat för respektive sektor. Kommittén skall även analysera kostnaden respektive nyttan av alternativa strategier för att nå samma mål.

Kommittén skall, i samband med förslagen, även föra ett resonemang om möjligheterna att fastställa sambanden mellan en folkhälsoinsats och dess effekter på lång sikt. Därvid är det av vikt att även analysera hur olika bedömningar av en folkhälsoinsats kostnad och nytta på kort respektive lång sikt påverkar samhällets och individens benägenhet att investera i folkhälsoinsatsen.

För varje mål skall olika möjliga tidshorisonter för när målet kan uppnås diskuteras. För att kunna göra en avvägning mellan olika insatsområden behöver eventuella målkonflikter analyseras. Målkonfliker kan t.ex upp-komma då man värderar motiven för ett mål ur olika perspektiv, t.ex ur hela befolkningens, olika utsatta gruppers eller den enskilde medborgarens synvinkel.

Kommittén skall dokumentera och redovisa arbetsmetoden som använts för att ta fram de nationella hälsomålen. I detta ingår att göra

en genomgång av förutsättningarna för att utveckla hälsomål. Med detta avses en begreppsanalys där begrepp som mål, hälsa, risk m.m. definieras. Vidare krävs en diskussion av de metoder som används av kommittén för att bl.a. mäta hälsoutveckling, sjukdomsbörda och dödlighet. I den mån kommittén använder sig av modeller för att prognosticera den framtida hälsoutvecklingen skall dessa också beskrivas. Dokumentationen av arbetsmetoden för att ta fram mål skall kunna vara vägledande för hur en successiv förnyelse av de nationella

SOU 1998:43	"ILAGA 287

målen bör ske och för det fortsatta arbetet med att ta fram regionala och lokala hälsomål.

De nationella hälsomål som tas fram skall vara uppföljningsbara och gå att revidera med jämna mellanrum allteftersom folkhälsoutvecklingen, kunskapsläget och insatserna för folkhälsan ändras. Kommittén skall redogöra för hur målen skall förverkligas, följas upp och revideras. Häri ingår frågan om vilka instanser som skall ha ansvaret för att målen följs upp.

En erfarenhet som gjorts vad gäller andra länders hälsomål är att det i vissa fall saknas tillräcklig koppling mellan målen och de möjligheter som finns att genomföra dem i form av policybeslut, åtgärder, resurser, intresse m.m. Kommittén skall därför ägna särskild uppmärksamhet åt hur målen kan förankras i olika beslutsprocesser och hur en utvecklingsprocess som leder från mål till handling kan stimuleras bland medborgarna och inom alla berörda samhällssektorer.

Kommittén skall beakta att folkhälsan i allt större utsträckning påverkas av förhållanden utanför vårt lands gränser. Olika miljörelaterade hälsorisker (t.ex. luftföroreningar), handeln med droger och spridningen av smittsamma sjukdomar som hiv/aids, tbc, difteri är några exempel på problemområden som visar på behovet av att kommittén även uppmärksammar internationella förhållanden som kan ha betydelse för vår hälsa.

Det är angeläget att kommittén tillvaratar erfarenheter från regionalt och lokalt arbete med att ta fram mål för hälsan. Kommittén skall vidare beakta de internationella erfarenheter, exempelvis från Finland, Norge, Storbritannien, Canada, Irland, USA, Australien och Nya Zeeland, som finns vad gäller framtagandet av hälsomål. Kommittén bör också ta del av den ansats och de metoder som använts av WHO och Världsbanken i rapporten Investera i hälsa från år 1993.

Kommittén skall samråda med Miljöhälsoutredningen (S 1995:68) i de delar som gäller formulering av mål. Kommittén skall vidare beakta de resultat som Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (S 1992:04) kommer fram till vad gäller definitionen av folkhälsoarbetet och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommun. Kommittén skall fortlöpande samråda med statsrådsgruppen för folkhälsa.

Utredningen skall sträva efter att ha en så bred samverkan som möjligt med aktörer inom stat, landsting, kommun, folkrörelser, näringsliv, forskning och intresseföreningar. I denna samverkan ingår att fortlöpande pröva olika förslag till nationella hälsomål i en bred dialog med berörda instanser.

För kommitténs arbete gäller kommittédirektiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden

288 "ILAGA	SOU 1998:43

(dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) samt att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124).

Utredningsarbetet skall bedrivas så att det är slutfört i sin helhet den 31 december 1998.

(Socialdepartementet)

SOU 1998:43	"ILAGA 289

Tilläggsdirektiv till Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14)

Dir 1997:89

Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 1997.

3AMMANFATTNING AV TILL¤GGSUPPDRAGET

Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) får i uppdrag att följa Världshälsoorganisationens (WHO) arbete med att revidera sina hälsopolitiska mål och strategier. Nationella folkhälsokommittén skall lämna synpunkter på utformningen av dessa till Socialdepartementet och, efter det att mål och strategier har antagits av WHO:s medlemsländer, bidra till att det sprids kännedom om i första hand den europeiska Hälsa-för-alla-strategin till aktörerna inom berörda samhällssektorer.

"AKGRUND

WHO har fattat beslut om att revidera sin strategi "Hälsa-för-alla år 2000". Den nya globala strategin, som för närvarande rubriceras "Hälsa för alla för det 21:a århundradet", planeras att antas av Världshälsoförsamlingen vid dess möte i Genève i maj 1998. Eventuellt kommer det då även att presenteras en särskild hälsopolitisk deklaration ("charter"). Parallellt pågår arbete med att revidera WHO:s hälsopolitiska mål för Europa.

$EN GLOBALA (¤LSA F¶R ALLA STRATEGIN

Ett första utkast till den nya globala strategin presenterades den 15 maj 1997 för WHO:s styrelse, som begärde att texten skulle arbetas om. Enligt den redovisade planeringen kommer WHO:s sex regionalkommittéer att få tillfälle att diskutera ett omarbetat förslag vid sina årliga möten under september månad. WHO:s sekretariat har också påbörjat konsultationer med andra FN-organisationer och frivilliga organisationer. WHO:s styrelse har vidare begärt att medlemsländerna skall ges tillfälle att medverka i utformningen av texterna i en öppen

290 "ILAGA	SOU 1998:43

process under tiden fram till maj 1998, då den nya strategin planeras att bli antagen. Formerna för detta är dock ännu oklara.

$EN EUROPEISKA (¤LSA F¶R ALLA STRATEGIN

WHO:s Europakontor räknar med att i slutet av juli månad sända ett förslag till hälsopolitisk strategi för Europa på remiss. Medlems- länderna skall lämna svar senast i slutet av november 1997. Vid regionalkommitténs möte i Istanbul den 15-19 september 1997 kommer det förutom genomgången av den globala strategin också att ges tillfälle till en preliminär diskussion av den europeiska strategin. Denna planeras att kunna bli antagen vid regionalkommitténs möte i september 1998.

4ILL¤GGSUPPDRAGET

Inom WHO finns ambitionen att följa upp den globala strategin regionalt, vilket i sin tur skall ge vägledning för medlemsländernas nationella hälsoprogram. Besluten i WHO är formellt inte bindande för medlemsländerna, men särskilt en europeisk folkhälsostrategi kan komma att få betydelse såväl för samarbetet inom den europeiska WHO-regionen, som för enskilda länders övergripande inriktning av folkhälsoarbetet.

Nationella folkhälsokommittén skall därför, i samarbete med Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet, följa processen för utarbetandet av WHO:s nya Hälsa-för-alla-strategi och dess anknytning till den globala strategin.

De berörda svenska myndigheterna och organisationerna kommer under processen att ges tillfälle att lämna synpunkter till Social- departementet, som har samordningsansvar för relationerna med WHO. Det är särskilt angeläget att Nationella folkhälsokommittén lämnar synpunkter till Socialdepartementet i de olika skeden där medlems- länderna ges tillfälle att påverka utformningen av den nya Hälsa-för- alla-strategin.

När WHO:s Hälsa-för-alla-strategier har antagits av med- lemsländerna skall Nationella folkhälsokommittén, inom ramen för sitt uppdrag, vidare bidra till att sprida kännedom om dessa bland aktörerna inom de berörda samhällssektorerna. Härvid skall in- formation om WHO:s hälsopolitiska strategi för Europa ges företräde.

(Socialdepartementet)

SOU 1998:43	291

Lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet

1 Inledning

Syftet med denna bilaga är främst att ge en allmän överblick över ak- tuella lagstiftningar med nära anknytning till folkhälsoområdet. Genomgången inleds med lagstiftningar inom hälso- och sjukvårdsom- rådet och avslutas med trafiksäkerhetsområdet. I vissa fall har lagstift- ningar tagits med som kanske inte direkt brukar förknippas med folk- hälsoarbetet. De har ändå tagits med för att de spelar en stor roll i sam- hällssociala frågor och därmed också är viktiga för frågor om folkhälsan.

Någon mera ingående redogörelse för de olika lagstiftningarna görs inte. En sådan redogörelse skulle göra bilagan alltför omfattande. I stället får den intresserade hänvisas till i första hand de olika författ- ningarna i sig. Det finns också förarbeten (betänkanden, propositioner och annat riksdagstryck) och juridisk litteratur att tillgå om de olika lagarna.

I bilagan berörs inte de olika regler som finns om skadestånd och straff m.m. för den som gör sig skyldig till ett handlande i strid med åligganden enligt lagstiftningar som redovisas.

2 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763/HSL)

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som trädde i kraft den 1 januari 1983, inleds med bestämmelser (1–2 d §§) som gäller all hälso- och sjukvård som bedrivs i landet – dvs. i huvudsak hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och kommuner samt privat hälso- och sjuk- vård, företagshälsovård, skolhälsovård och studerandehälsovård (ang. företags-, skol- och studerandehälsovården se avsnitt 4).

HSL innehåller sedan ett avsnitt om landstingens hälso- och sjuk- vård (3–16 §§) och ett avsnitt om kommunernas hälso- och sjukvård (1725 §§). I HSL finns fortsättningsvis avsnitt med bl.a. gemensamma

292 "ILAGA	SOU 1998:43

regler för landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård och gemensamma regler för all hälso och sjukvård. Tillsynen över hälso- och sjukvården utövas av Socialstyrelsen. Detta anges i lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården (1 §).

Tandvården regleras inte i HSL utan i en särskild lag – tandvårdsla- gen (1985:125), se avsnitt 3.

Hälso- och sjukvården är till största delen en angelägenhet för landstingen. Vissa primärkommuner ingår inte i något landsting. Samma ansvar gäller då dessa kommuner. Med landsting avses i det följande även de landstingsfria kommunerna.

Den hälso- och sjukvård som alla primärkommuner är skyldiga att erbjuda avser vissa särskilda fall. Kommunerna är bl.a. skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer (18 § HSL). Ansvaret i dessa fall är en följd av Ädelreformen.

I 1 § första stycket HSL framhålls att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Detta innebär att hälso- och sjukvården omfattar såväl den egentliga sjukvården som de sjukdomsföreb yggande åtgärderna. Med

insatser som innebär att medicinskt förebygga sjukdomar och skador avses enligt förarbetena (prop. 1981/82:97, s. 110) både MILJ¶INRIKTADE och INDIVIDINRIKTADE ¥TG¤RDER

I fråga om de miljöinriktade åtgärderna anförde föredragande stats- rådet bl.a. att de kan innefatta insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar på be- folkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälso- tillståndet. Till de individinriktade åtgärderna räknas – framgår det vidare av propositionen – bl.a. all verksamhet som har till syfte att upp- spåra hälsoproblem av skilda slag. Det kan gälla allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barn- hälsovård (s. 111).

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § första stycket en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare före- skrivs i 2 b § att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att föreb ygga sjukdom eller skada. Denna paragraf trädde i kraft den 1 juli 1985. Angående denna paragraf se vidare nedan.

I avsnittet i HSL om landstingens hälso- och sjukvård (3–16 §§) framhålls att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget och att landstinget även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen (anges i 3 §).

Föredragande statsrådet redovisade i propositionen till hälso- och sjukvårdslagen, s. 33 ff, sin uppfattning om den föreb yggande verk-

SOU 1998:43	"ILAGA 293

samheten. Exempel på förebyggande åtgärder nämndes,	såsom vaccine-

ring mot olika sjukdomar och medicinering för människor med högt blodtryck. Det framhölls att det finns möjligheter att förebygga eller i tiden förskjuta de fortfarande relativt vanliga allvarliga komplikatio- nerna av diabetes. Andra exempel på framgångsrika förebyggande åtgärder var mödra- och barnhälsovården, som haft stor betydelse för att begränsa sjuklighet och dödlighet för mödrar och barn i samband med graviditet och förlossning liksom under barnens första levnadsår. Ett ytterligare exempel utgör insatserna inom tandhälsovården med bl.a. fluorbehandling mot tandröta. Statsrådet framhöll också bl.a. att de stora kroniska sjukdomskategorierna i högre åldersgrupper har bedömts vara svårare att angripa med förebyggande åtgärder.

Landstingens ansvar för miljöinriktade insatser borde enligt statsrå- det innefatta insatser i syfte att fastlägga hur faktorer i den yttre miljön

– och därvid inte bara kemiska, biologiska eller fysiska utan även so- ciala och psykologiska – samt levnadsvanor inverkar på befolkningens hälsotillstånd. För att sådana bedömningar skall kunna bli verknings- fulla måste de ofta enligt statsrådet göras på nationell nivå och ibland kan det till och med bli nödvändigt att sätta in dem i ett större interna- tionellt sammanhang (s. 35).

De individinriktade förebyggande åtgärderna borde enligt statsrådet innefatta information och hälsoupplysning, åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom, t.ex. genom vaccinering och tillförsel av skyddsläkemedel, uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana, dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning (s. 37). Angående funktionshindrade framhölls att det är viktigt att med olika stödjande och förebyggande åtgärder söka skapa förutsättningar

för ett normalt liv för dem.

Statsrådet framhöll vidare att förebyggande arbete mot psykisk ohälsa även omfattar åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens ram. Dessa åtgärder berör många av samhällets sektorer, såsom åtgärder för

att minska alkoholkonsumtionen och användning av psykofarmaka, hjälp att öka individens motståndskraft genom hälsoupplysning m.m. (s. 38).

Som ovan angetts kompletterades hälso- och sjukvårdslagen den 1 januari 1985 med 2 b § (paragrafen gäller för all hälso- och sjukvård som bedrivs i landet). I den föreskrivs bl.a., som påpekats, att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. T ill grund för paragrafen låg propositionen 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården. I redogörelsen för propositionens huvudsakliga innehåll betonades (s. 2) betydelsen av en samlad folkhälsopolitik. Be- träffande det förebyggande arbetet förordades ett starkare samarbete mellan de många samhällssektorer som kan medverka till att främja

294 "ILAGA	SOU 1998:43

goda hälsoförhållanden och motverka ohälsa. Underlag till program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdomar borde tas fram med förtur och en bättre skadestatistik föreslogs som grund för intensifie- rade skadeförebygggande insatser. Häls oupplysningens roll och beho- ven av olika åtgärder för förbättrade kostvanor och minskat tobaksbruk betonades. Vidare redovisades i propositionen vissa hälsopolitiska mål och insatser vad avser alkoholpolitiken.

Slutligen kan nämnas att FN under år 1989 antog konventionen om barnets rättigheter (FN:s barnkonvention). Konventionen trädde för Sveriges del i kraft den 2 september 1990. Vad gäller hälso- och sjuk- vården för barn anges i artikel 24 punkten 1 att konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjuk- vård och rehabilitering. Vidare anförs i artikeln bl.a. att konventions- staterna skall vidta lämpliga åtgärder för att utveckla förebyggande hälsovård, punkten 2 (f).

3Tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdstaxan ( 1973:638 )

3.1Tandvårdslagen (1985:125)

Tandvårdslagen har utformats med hälso- och sjukvårdslagen som förebild. Tandvårdslagen gäller tandvårdsverksamhet som bedrivs i landet. Det innebär främst tandvård som meddelas av folktandvården och privata vårdgivare. Huvudman för folktandvården är landstinget. Med landsting avses även de landstingsfria kommunerna.

Med tandvård avses enligt tandvårdslagen åtgärder för att före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan (1 §).

Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder (3 § punkten 1).

Det framhålls i propositionen med förslag till tandvårdslag (prop. 1984/85:79, s. 21) att det har uppnåtts mycket goda resultat med före- byggande åtgärder för barn och ungdomar. Ett viktigt inslag i det före- byggande arbetet är en uppsökande verksamhet och att det är viktigt att de patienter som saknar eller har en oregelbunden kontakt med tand- vården får hjälp att etablera en sådan kontakt genom någon form av uppsökande verksamhet.

I tandvårdslagen finns ett avsnitt om landstingets tandvård (515 a §§). Det anges i 5 § bl.a. att varje landsting skall erbjuda en god tand- vård åt dem som är bosatta inom landstinget och att landstinget även i övrigt skall verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Angående 5 §

SOU 1998:43	"ILAGA 295

framhålls i propositionen om tandvårdslagen (s. 29) att landstingens ansvar för samhällsinriktade förebyggande insatser inom tandvården bör innefatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. Landstingen bör ta till vara, systematisera, bearbeta och utnyttja de kunskaper om risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga tand- vårdsarbetet.

Folktandvården skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller 19 år. Detta före- skrivs i 7 § 1. Denna tandvård skall vara avgiftsfri (15 §).

Socialstyrelsen utövar enligt lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården tillsynen över tandvården (1 och 2 §§).

3.2Tandvårdsförsäkringen

Tandvårdsförsäkringen har med ett betydande antal justeringar i arvo- des- och subventionsbestämmelserna gällt sedan år 1974. Tandvårds- försäkringen tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov och hade som syfte att göra det ekonomiskt möjligt för de flesta människor att få tandvård. Tandvårdstaxan (1973:638) infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel utifrån det sammanlagda arvodet för behandlingen.

Tandvårdsersättningen utbetalas av försäkringskassorna. Riksför- säkringsverket (RFV) är tillsynsmyndighet.

Numera gäller en "självrisk" i tandvårdstaxan. Den försäkrade be- talar hela kostnaden t.o.m. 1 300 kronor för en behandlingsperiod. Om summan av arvodet under en behandlingsperiod överstiger 1 300 kronor men inte 13 500 kronor betalar försäkringskassan tandvårds- ersättning för det överskjutande beloppet med 35 procent. Om arvodet överstiger 13 500 kronor betalas tandvårdsersättning för det överskju- tande beloppet med 70 procent. Dessa bestämmelser finns i 7 § tand- vårdstaxan.

Efter hand som tandhälsosituationen för flertalet vuxna har förbätt- rats efter tillkomsten av tandsvårdsförsäkringen har behovet av ett för- ändrat arvodes- och ersättningssystem uppkommit. Hösten 1992 till- sattes en arbetsgrupp för översyn av tandvårdsförsäkringen. Därefter har det lagts flera propositioner på riksdagens bord med förslag om ändring av systemet. Någon genomgripande reform har trots det inte kommit till stånd. Arbetet med en reformering fortsätter emellertid. En särskild utredare tillkallades i juni 1997 uppdrag att lämna förslag till en ny inriktning av tandvårdsförsäkringen (dir 1997:86). Uppdraget redovisades nyligen i betänkandet Tänder – nytt ersättningssystem för

296 "ILAGA SOU 1998:43

vuxentandvård (SOU 1998:2). Förslagen bereds för närvarande i regeringskansliet.

4Företags-, skol- och studerandehälsovården

4.1Företagshälsovården

Företagshälsovården är en del av det arbetarskydd som regleras genom arbetsmiljölagen (1977:1160). Även om det finns både statlig, primär- kommunal och landstingskommunal företagshälsovård gäller för det stora flertalet arbetsplatser i Sverige att verksamheten regleras av sär- skilda avtal mellan arbetsmarknadens parter enligt vilka huvudansvaret läggs på resp. arbetsgivare att utövas i nära samverkan med arbets- tagarorganisationerna. Företagshälsovården skall, enligt uttalanden i proposition 1984/85:89, som opartisk, rådgivande expertresurs till den lokala skyddsverksamheten medverka till att arbetsmiljön i största möj- liga utsträckning anpassas till människans förutsättningar. Verksam- heten skall huvudsakligen vara av förebyggande karaktär och beakta såväl medicinska och tekniska som psykiska och sociala aspekter i arbetsmiljön. Riksdagsbeslutet med anledning av propositionen med- förde bl.a. ett tillägg till 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen av innebörd att arbetsgivare om arbetsförhållandena påkallar det skall föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten kräver. Sverige har anslutit sig till International Labour Organisations (ILO) konvention nr 161, som ger detaljerade riktlinjer för företagshälsvård. Enligt konven- tionen skall åtgärder vidtas för etablering av företagshälsovård, varvid ett alternativ är att detta skall ske genom "lagar och bestämmelser" (källa; Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 1997, s. 102 f).

Av 1 och 2 §§ lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvår- den framgår att företagshälsovården står under tillsyn av Socialstyrel- sen.

4.2Skolhälsovården

Enligt 14 kap. 1 § skollagen (1985:1100) skall skolhälsovård anordnas för eleverna i grundskolan, gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan. Skolhälsovård får även ordnas för elever i förskoleklass om sjukvårdshuvudmannen och skolhuvudmannen kommer överens om det. Huvudmannen för skolan skall anordna hälso-

SOU 1998:43	"ILAGA 297

och sjukvården om inte annat följer av föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ( 14 kap. 7 §).

Kommunerna är huvudmän för grundskolan medan kommuner och landsting är huvudmän för gymnasieskolan (1 kap. 4 § skollagen). Kommunerna är huvudmän för särskolan (1 kap. 5 §). Efter överens- kommelse med en kommun får dock ett landsting vara huvudman för viss utbildning inom särskolan. Staten är huvudman för specialskolan och sameskolan (1 kap. 6 och 7 §§).

Enligt 14 kap. 2 § första stycket skollagen har skolhälsovården till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själs- liga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. I paragrafens andra stycke föreskrivs att skolhälsovården främst skall vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla sjuk- vårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skolhäl- sovården också ingå särskilda undersökningar som föranleds av deras funktionshinder.

Vidare föreskrivs i 14 kap. 3 § första stycket att varje elev i grund- skolan eller sameskolan skall erbjudas att genomgå minst tre allmänna hälsokontroller, jämt fördelade under skoltiden. Den första kontrollen skall äga rum första läsåret. Om skolhälsovård anordnas för elever i förskoleklassen får den första kontrollen istället äga rum då eleven gå där. Eleven skall dessutom, mellan de allmänna hälsokon-trollerna, erbjudas att genomgå kontroll av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller.

Skolhuvudmannen är alltså skyldig att erbjuda eleverna hälsounder- sökningar i den omfattning som sägs i 14 kap. 3 § första och andra styckena skollagen. För eleverna föreligger dock normalt ingen skyl- dighet att låta sig undersökas.

I 14 kap. 4 § anges att eleverna i gymnasieskolan och i gymnasie- särskolan skall beredas tillfälle att genomgå minst en allmän hälsokon- troll.

Tillsynen över skolhälsovården utövas av Socialstyrelsen. Detta framgår av 1 och 2 §§ lagen (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården.

4.3Studerandehälsovården

Studerandehälsovården bedrivs på universitets- och högskoleorterna genom särskilda kårortsnämnder som inrättats av de studerande genom deras organisationer. Verksamheten är inte författningsreglerad. Verk- samheten finansieras delvis med statsbidrag. Enligt riksdagsbeslut på grundval av regeringens proposition 1982/83:129 om vissa studiesoci-

298 "ILAGA	SOU 1998:43

ala frågor bör tyngdpunkten inom studerandehälsovården ligga på före- byggande, sociala och kurativa insatser. De studerandes behov av so- matisk och psykiatrisk sjukvård bör huvudsakligen tillgodoses inom ramen för den offentliga hälso- och sjukvården. Det sagda gäller de statliga högskoleenheterna medan praktiskt taget alla studerande inom den kommunala delen av högskolan omfattas av skolhälsovården (källa; Jan Sahlin, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 1997, s. 104).

Studerandehälsovården står liksom företagshälsovården och skol- hälsovården under tillsyn av Socialstyrelsen.

5 Folkhälsoarbetet inom EU

5.1Artikel 129 i Maastrichtfördraget

När fördraget om Europeiska Unionen (Maastrichtfördraget) trädde i kraft den 1 november 1993 skapades möjligheter för ett mer formellt samarbete på folkhälsans område än tidigare. Enligt artikel 3 i det revi- derade Romfördraget skall verksamheten innefatta bl.a. åtgärder för att uppnå en hög hälsoskyddsnivå. För detta ändamål har artikel 129 om folkhälsa inrättats i Maastrichtfördraget.

I artikel 129 föreskrivs följande.

1Gemenskapen skall bidra till att en hög hälsoskyddsnivå uppnås genom att främja samarbetet mellan medlemsstaterna och vid behov stödja deras insatser.

Gemenskapens insatser skall inriktas på att förebygga sjukdomar, särskilt de stora folksjukdomarna, inkl. narkotikamissbruket, genom att främja forskning om deras orsaker och överföring samt hälso- upplysning och hälsoundervisning. Hälsoskyddskraven skall ingå som ett led i gemenskapens övriga politik.

2Medlemsstaterna skall i samverkan med kommissionen inbördes samordna sin politik och sina insatser på de områden som avses i punkt 1. Kommissionen kan i nära kontakt med medlemsstaterna ta lämpliga initiativ för att främja en sådan samordning.

3Gemenskapen och medlemsstaterna skall främja samarbetet med tredje land och de behöriga internationella organisationerna på folk- hälsans område.

4För att bidra till att de mål som anges i denna artikel uppnås skall rådet:

i enlighet med det förfarande som anges i artikel 189b, och efter att ha hört Ekonomiska och sociala kommittén samt Regionkommittén

SOU 1998:43	"ILAGA 299

besluta om stimulansåtgärder som dock inte får omfatta harmonise- ring av medlemsstaternas lagar eller andra författningar,genom beslut med kvalificerad majoritet på förslag av kommissionen anta rekommendationer.

Kommissionen har i ett meddelande år 1993 KOM (93) 559 redovisat sin planering för arbetet med en folkhälsostrategi enligt artikel 129. Arbetet föreslås vara en blandning av program av allmän/horisontell natur och sjukdomsspecifika program.

Förutom artikel 129 finns andra bestämmelser i fördragen som di- rekt eller indirekt berör hälsan. I departementspromemorian Ds 1997:4 Strategi för Sveriges EG-arbete i frågor som gäller folkhälsa och hälso- och sjukvård lämnas exempel på sådana bestämmelser (s. 29 f).

Departementspromemorian Ds 1997:4 har utarbetats av en arbets- grupp inom Socialdepartementet. I promemorian föreslås att Sverige bör verka för att EU:s folkhälsoarbete får som målsättning att hälso- situationen i länder och befolkningsgrupper skall närma sig den bästa nivån i unionen. Arbetet för att nå målet bör ske successivt och ha fo- kus på att minska hälsorisker och hälsoskillnader i EU med beaktande av jämlikhet och jämställdhet (s. 41).

För att uppnå detta mål bör enligt arbetsgruppens mening EU:s be- fogenheter och resurser att agera inom merparten av de områden som är av grundläggande betydelse för folkhälsan utnyttjas i ett mer uttalat hälsofrämjande syfte (s. 41).

Arbetsgruppen framhåller att när det gäller områdena tobak, alkohol och narkotika är hälsoriskerna väl dokumenterade och EU kan redan nu utnyttja sina befogenheter för att påverka dessa riskfaktorer. Här finns det anledning att från svensk sida särskilt prioritera dessa frågor både för att få till stånd ett samlat agerande inom olika politikområden och inom ramen för de pågående och planerade folkhälsoprogrammen (s. 41).

5.2Program som bedrivs inom EU

Genom artikel 129 i Maastrichtfördraget fick folkhälsofrågorna en kon- stitutionell grund inom EU. Därmed kunde man också sätta igång med att utveckla etablerade program och skapa helt nya program.

Åtgärdsprogram som f.n. bedrivs inom EU är bl.a. ett program för att förebygga aids och vi ssa andra sexuellt överförbara sjukdomar. Ett annat program är "Europa mot cancer". Ett tredje program avser hälso- främjande insatser. Det kan också nämnas att det inom EU har inrättats ett internationellt center, EMCDDA – Europeiska narkotikaobservato-

300 "ILAGA	SOU 1998:43

riet. Det har till uppgift att bevaka narkotikasituationen inom resp. EU- land och att jämföra den aktuella situationen och utvecklingen mellan EU-länderna.

6 Smittskyddslagen (1988:1472)

Med smittskydd avses enligt smittskyddslagen verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor (1 §). Varje landsting svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet (5 §).

Enligt 9 § svarar dock den nämnd i en kommun som fullgör uppgif- ter inom miljö- och hälsoskyddsområdet för att smittskyddsåtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventila- tionsanläggningar och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar. Vidare skall enligt 10 § första meningen varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet vara uppmärksam på förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdo- mar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. I 10 § finns också bestämmelser om undersöknings- och behandlingsskyldighet för läka- ren.

I varje landsting skall det finnas en smittskyddsläkare (6 §).

De smittsamma sjukdomarna indelas i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna och vissa av de övriga smittsamma sjukdomarna skall anmälas enligt föreskrifter som meddelas i smittskyddslagen (3 §). Till de anmäl- ningspliktiga sjukdomarna räknas bl.a. difteri, hepatit A, hepatit B, in- fektion av HIV, tuberkulos, malaria och botulism. Anmälan görs till smittskyddsläkaren.

Bestämmelser om anmälningsskyldighet finns i 20–24 a §§. Det fö- reskrivs bl.a. i 20 § första stycket första meningen att en läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsin- stitutet.

Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet (65 §).

En parlamentarisk kommitté har tillkallats för att utvärdera smitt- skyddet med tonvikt på smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet (dir. 1996:68). Kommitténs uppdrag skall redovi- sas senast den 31 december 1998.

I sammanhanget kan också nämnas att det finns en lag (1989:225) om ersättning till smittbärare. Enligt denna lag utges ersättning i form av smittbärarpenning och reseersättning. Med smittbärare förstås den som har eller kan antas ha en smittsam sjukdom utan att ha förlorat sin

SOU 1998:43	"ILAGA 301

arbetsförmåga till följd av sjukdomen och den som för eller kan antas föra smitta utan att vara sjuk i en smittsam sjukdom. Försäkringskassan betalar ut ersättningarna enligt denna lag.

7 Arbetsmiljölagen (1977:1160)

I 1 kap. 1 § arbetsmiljölagen anges att ändamålet med lagen är att före- bygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö.

I anslutning härtill kan – som anges i kommentaren till arbetsmiljö- lagen, Hans Gullberg m.fl., 1997, s. 19 – nämnas att området för arbe- tarskydd efter hand har breddats. Bakgrunden är en ökad insikt om att man för att värna om hälsan bör sträva efter bästa möjliga arbetsför- hållanden inte bara i tekniskt och fysiologiskt avseende utan också från social och psykologisk synpunkt.

I arbetsmiljölagen ges vidare grundläggande föreskrifter som un- derlag för att arbetarskyddets mål skall kunna förverkligas. Kraven är till en del allmänt utformade. Detta beror enligt den nämnda kommen- taren på att lagen skall gälla för så gott som hela arbetslivet med alla dess skilda verksamhetsgrenar och skiftande verksamhetsformer. Den allmänna utformningen ger också möjligheter att anpassa tillämpningen till den tekniska och den sociala utvecklingen i samhället.

Arbetsmiljölagen gäller framför allt i anställningsförhållanden. I vä- sentliga delar är lagen dessutom tillämplig på ensamföretagare.

Ett centralt avsnitt i lagen utgör det andra kapitlet. I detta kapitel finns allmänna föreskrifter om arbetsmiljöns beskaffenhet. Här upp- ställs de allmänna krav som skall gälla med avseende på skilda faktorer i arbetsmiljön.

I 2 kap. 1 § föreskrivs följande om arbetsmiljöns beskaffenhet.

Arbetsmiljön skall vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Arbets- förhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Arbetstagaren skall ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen ar-betssituation samt i föränd- rings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete. Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbets- tagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och förläggning av arbetstider beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sam-

302 "ILAGA	SOU 1998:43

manhang mellan enskilda arbetsuppgifter. Det skall vidare eftersträ- vas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkes- mässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar.

I 3 kap. preciseras vilka som har ansvaret för arbetsmiljön. Främst nämns arbetsgivare men ett ansvar läggs också på arbetstagare, tillver- kare m.fl. grupper. Samtidigt ges allmänna handlingsmönster för hur man skall gå till väga för att skapa en god arbetsmiljö.

I 4 kap. ges bl.a. grundvalen för att Arbetarskyddsstyrelsen skall kunna meddela straffsanktionerade föreskrifter om förhandskontroll i olika former.

I 5 kap. finns föreskrifter om minderåriga. I 5 kap. 2 § anges att en minderårig får inte som arbetstagare eller på annat sätt anlitas till eller utföra arbete före det kalenderår under vilket han/hon fyller sexton år och inte heller innan han/hon har fullgjort sin skolplikt.

En minderårig som fyllt tretton år får dock anlitas till eller utföra lätt arbete som inte är av sådant slag att det kan inverka skadligt på den minderåriges hälsa, utveckling eller skolgång. Regeringen eller efter regeringens bestämmande, Arbetarskyddsstyrelsen, får meddela före- skrifter om undantag från förbudet att anlita minderårig som inte har fyllt tretton år. Sådant undantag får endast avse mycket lätt arbete av sådant slag att speciella och betydande tillämpningsproblem skulle uppstå om inte undantag meddelades.

I 7 kap. finns bestämmelser om tillsyn. Det föreskrivs i 7 kap. 1 § första stycket att tillsyn över efterlevnaden av denna lag och med stöd av lagen meddelade föreskrifter utövas av Arbetarskyddsstyrelsen samt, under dess överinseende och ledning, av Yrkesinspektionen.

Arbetsmiljölagen kompletteras med föreskrifter meddelade med stöd av lagen. Till lagen ansluter således bl.a. arbetsmiljöförordningen (1977:1166) som innehåller bemyndiganden för Arbetarskyddsstyrel- sen att meddela föreskrifter om arbetsmiljölagens tillämpning. I förord- ningen finns också bestämmelser som avser bl.a. den lokala skydds- verksamhetens anordnande och tillsynens utövande.

8 Socialtjänstlagen (1980:620/SoL)

Socialtjänstlagen (SoL) anses ofta ha stor betydelse för folkhälsofrågor. Bestämmelser finns ändå inte i denna lag som direkt uttalar att social-tjänsten har ett ansvar för folkhälsofrågor. I en rapport (februari 1994) från ett nätverk som bildats för lokalt folkhälsoarbete i samverkan mellan bl.a. Svenska kommunförbundet,

SOU 1998:43	"ILAGA 303

Landstingsförbundet och Folkhälsoinstitutet ges dock en beskrivning av socialtjänstens roll som kan vara lämplig att återge. Det framhålls att socialtjänstens insatser kan bryta den onda cirkel som så ofta går från sociala problem till ohälsa och att socialtjänstens arbete i denna mening ofta kan betecknas som förebyggande i ett folkhälsoperspektiv.

Socialtjänsten är en kommunal angelägenhet. Regional tillsyn över socialtjänsten utövas av länsstyrelserna. Tillsynen på nationell nivå ut- övas av Socialstyrelsen.

I 5 § SoL framhålls att det till socialnämndens uppgifter bl.a. hör att medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhälls- organ, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen samt att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden.

I 7 § meddelas vissa allmänna riktlinjer för socialnämndens verk- samhet. Det anges i paragrafens första stycke bl.a. att socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen skall bygga på nämndens sociala er- farenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen.

En annan paragraf i socialtjänstlagen som kan vara av intresse ur ett folkhälsoperspektiv är 8 §. I den föreskrivs att socialnämnden i den uppsökande verksamheten skall upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. När det är lämpligt skall nämnden här- vid samverka med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.

Vad gäller åtgärder mot missbruk föreskrivs i 11 § bl.a. att social- nämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av al- kohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet. Socialnämnden skall också (enligt paragrafens andra stycke) genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöj- ligheter som finns.

Vad gäller omsorger om barn och ungdom framhålls i 12 § att soci- alnämnden med särskild uppmärksamhet skall följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. I samma paragraf framhålls också bl.a. att socialnämnden i nära samar- bete med hemmen skall sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om hänsynen till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet.

Från den 1 januari 1998 gäller ett tillägg till 1 § socialtjänstlagen i syfte att stärka barnens ställning inom socialtjänsten. Enligt detta tillägg skall, när åtgärder rör barn, särskilt beaktas vad hänsynen till

304 "ILAGA	SOU 1998:43

barnets bästa kräver. Anledningen till tillägget är främst att Sverige har anslutit sig till FN:s konvention om barnets rättigheter (FN:s barnkonvention). Som nämnts under avsnitt 2 trädde denna konvention i kraft för Sveriges del den 2 september 1990. I konventionen anges i artikel 3 punkten 1 att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, admi-nistrativa myndigheter eller lagstiftande organ skall barnets bästa komma i främsta rummet.

I ett flertal bestämmelser i konventionen finns en mer eller mindre stark anknytning till socialtjänstområdet sett i ett folkhälsoperspektiv. Det kan nämnas att det i artikel 19 punkten 1 anges att konventionssta- terna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena föräl- derns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Vidare kan nämnas att det i artikel 27 punkten 1 anges att konventionsstaterna erkänner rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fy- siska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. I artikel 33 anges att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder, inne- fattande lagstiftningsåtgärder, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i upplysningssyfte för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psykotropa ämnen såsom dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag.

Vad sedan gäller omsorgerna om äldre föreskrivs i 20 a § SoL att socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Vidare före- skrivs i paragrafen att kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. En motsvarande paragraf finns vad gäller omsorger om människor med funktionshinder (21 a §).

Från den 1 januari 1998 gäller en bestämmelse i socialtjänstlagen som anger att insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet (7 a § första stycket). Bestämmelsen föreslogs av regeringen i pro- position 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen. En av de former av insatser som betonas i propositionen är de tidiga insatserna (s. 54 ff) Social-tjänsten bör beakta behovet av tidiga insatser inom alla verksamheter för både vuxna, barn och ungdomar.

Vidare skall nämnas att det finns två tvångslagar inom social- tjänstområdet. Den ena är lagen (1988:870) om vård av missbrukare i

SOU 1998:43	"ILAGA 305

vissa fall. Den andra är lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.

En särskild utredare har i oktober 1997 tillkallats för att analysera och lämna förslag som bl.a. berör socialtjänstlagens konstruktion och struktur, socialtjänstens finansiering, socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller ekonomiska problem samt formerna för tillsynen över socialtjänsten (dir. 1997:109). Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 31 mars 1999.

9 Socialförsäkringen

Inom socialförsäkringen finns bl.a. sjukförsäkring, rätt till förtidspen- sion och en arbetsskadeförsäkring. Dessa försäkringsformer har som syfte att kompensera den enskilde för inkomstbortfall på grund av ned- sättning av arbetsförmåga till följd av sjukdom/funktionshinder. Före- komsten av socialförsäkringen bidrar till tr yggheten i samhället som indirekt på ett positivt sätt bör avspegla sig i ett folkhälsoperspektiv. Försäkringskassorna utgör de administrativa organ som tillsammans med Riksförsäkringsverket (RFV) handhar socialförsäkringen. RFV är också tillsynsmyndighet.

Ett närmare samband mellan socialförsäkringen och folkhälsoarbetet kan ses i det rehabiliteringsansvar som försäkringskassan har. Försäk-ringskassan skall enligt 22 kap. 5 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamhet enligt denna lag. Utifrån re- habiliteringsansvaret samt även av andra skäl (bl.a. intresset av att hålla nere kostnaderna för sjukförsäkringen i stort) finns det skäl för social- försäkringen att verka för att förebygga sjukdom. Detta kommer till uttryck bl.a. i en rapport till regeringen under år 1990 med rubriken Särskild rapport till regeringen om ohälsan och insatser mot den (RFV anser 1990:5). Det har alltså gått några år sedan rapporten lämnades men den är enligt uppgifter från RFV fortfarande aktuell.

RFV har enligt rapporten valt att dela upp åtgärderna mot ohälsan i fyra grupper. En av dessa grupper är föreb yggande insatser. Socialför- säkringen gör enligt rapporten insatser genom att försäkringskassan manuellt eller genom egna ADB-system samlar statistiska uppgifter om sjukskrivning, arbetsskador och förtidspensioner för anställda hos en viss arbetsgivare. I samverkan med arbetsförmedling och Yrkesinspek- tionen, som på liknande sätt gör sammanställningar om arbetsgivaren, kan sedan myndigheterna tillsammans presentera sitt underlag för ar- betsgivaren. En sådan genomgång avser att informera arbetsgivaren om

306 "ILAGA SOU 1998:43

situationen och få till stånd en diskussion om de åtgärder arbetsgivaren kan vidta för att begränsa de fysiska och psykiska hälsoriskerna på ar- betsplatsen.

Försäkringskassan kan också enligt rapporten föra ut goda exempel på samarbetsformer mellan de aktörer som arbetar för att förebygga ohälsa och utslagning från arbetslivet och kan även förmedla goda exempel på insatser som arbetsgivare gjort och som kan tillämpas av flera.

Som en bekräftelse på socialförsäkringens roll i folhälsoarbetet kan framhållas att det i budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1, volym 6, s. 11) framhålls att socialförsäkringsadministrationen skall verka för att bl.a. förebygga och minska ohälsa.

I proposition 1997/98:41 om socialförsäkringens administration, m.m., vilken i december 1997 överlämnats till riksdagen, föreslår rege- ringen att det i 18 kap. 2 § AFL skall föreskrivas att den allmänna för- säkringskassan bl.a. skall vidta åtgärder för att föreb ygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad som närmare anges i 22 kap. Skyldigheten för försäkringskassan att verka föreb yggande och att försöka minska ohälsa föreslås alltså bli lagreglerad. Dessa bestämmelser föreslås träda

i kraft den 1 juli 1998.

Slutligen skall här nämnas att det finns vissa ersättningsbestämmel- ser i AFL som är av direkt betydelse i förebyggande sammanhang. Den som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering kan enligt AFL ha rätt till sjukpenning. Som förutsättning gäller att behand- lingen eller rehabiliteringen syftar till att föreb ygga sjukdom eller att förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis förebygga eller häva ned- sättning av arbetsförmågan. Arbetsförmågan skall anses nedsatt i den mån den försäkrade på grund av behandlingen eller rehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta. Bestämmelserna härom finns i 3 kap.

7 b § AFL. Vidare kan rehabiliteringsersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom deltar i arbetslivsinriktad reha- bilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. D essa bestämmel- ser finns i 22 kap. 7 §.

10 Livsmedelslagen (1971:511)

Livsmedelslagen har som syfte att skydda konsumenterna mot skadliga eller på annat sätt från hälsosynpunkt otjänliga livsmedel (prop. 1971:61, s. 179).

SOU 1998:43 "ILAGA 307

I 5 § föreskrivs att livsmedel som saluhålls inte får ha sådan sam- mansättning eller beskaffenhet i övrigt att det kan antas vara skadligt att förtära, smittförande eller eljest otjänligt till människoföda.

Angående hantering av livsmedel anges i 8 § att vid hantering av livsmedel skall sådana försiktighetsmått iakttas och i övrigt förfaras så att fara inte uppkommer för att livsmedlet förorenas eller blir otjänligt till människoföda.

Angående saluhållande föreskrivs i 16 § bl.a. att livsmedel får inte saluhållas om det kan antas vara otjänligt till människoföda.

Angående personalhygien anges i 21 § första stycket att i livsme- delshantering får inte vara sysselsatt person som har eller kan antas ha sjukdom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda.

Statens livsmedelsverk utövar den centrala tillsynen över efterlev- naden av lagen och de föreskrifter som har meddelats med stöd av la- gen. Länsstyrelsen utövar den närmare tillsynen inom länet. Den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälso- skyddsområdet utövar tillsynen inom kommunen om regeringen inte har föreskrivit att tillsynen skall utövas av Livsmedelsverket. Före- skrifterna härom finns i 24 §.

En kommitté har enligt beslut av regeringen i februari 1997 tillkal- lats med uppgift att göra en översyn av livsmedelstillsynen (dir. 1997:25). Kommittén skall särskilt utreda fördelningen mellan stat och kommun vad gäller ansvaret för livsmedelstillsynen, föreslå lämpliga former för tillsynen liksom för systemet med tillsynsavgifter. Kommittén skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 april 1998.

Livsmedelslagen kompletteras med livsmedelsförordningen (1971:807).

11 Tobakslagen (1993:581)

Tobakslagen trädde i kraft den 1 juli 1994. I den har samlats så gott som alla lagregler som gäller tobaksbruk. En samlad lag har ansetts göra regleringen överskådlig och lättillgänglig. Reglerna om beskatt- ning av tobaksvaror finns dock i en särskild lag, lagen (1961:394) om tobaksskatt. Ändringar av mera omfattande slag har gjorts i tobakslagen med ikraftträdande den 1 januari 1997.

Bakgrunden till tobakslagen är de hälsorisker som tobaksbruket in- nebär. Världshälsoorganisationen (WHO) har rekommenderat rege- ringar och hälsovårdsmyndigheter att vidta åtgärder för att bl.a. få till stånd rökfria miljöer. Även EU har engagerat sig i arbetet mot tobak.

308 "ILAGA	SOU 1998:43

I 1 § tobakslagen anges att det på grund av de hälsorisker och olä- genheter som är förbundna med bruk av tobak meddelas bestämmelser i denna lag om

-begränsning av rökning i vissa lokaler och utrymmen samt på vissa områden utomhus

-rökfri arbetsmiljö

-varningstexter och innehållsdeklaration på förpackningar till tobaksvaror

-begränsningar av handeln med och rätten till införsel av tobaksvaror

-marknadsföring av tobaksvaror samt

-produktkontroll m.m. av tobaksvaror.

I 2 § anges att rökning är förbjuden i vissa lokaler. Det gäller lokaler av gemensamhetskaraktär, t.ex. skollokaler, lokaler för hälso- och sjuk- vård, kommunikationsmedel, lokaler där allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar anordnas och andra lokaler som allmän- heten har tillträde till.

I 8 § finns bestämmelser om rökfri arbetsmiljö. Arbetsgivaren skall med vissa undantag svara för att en arbetstagare inte mot sin vilja ut- sätts för tobaksrök i den arbetslokal eller det liknande utrymme där ar- betstagaren är verksam.

Härefter följer i lagen ett avsnitt om varningstexter och innehålls- deklaration på tobaksvaror (9–11 §§). Det föreskrivs bl.a. i 10 § att till- verkaren eller importören svarar för att förpackning till tobaksvara för- ses med varningstexter och innehållsdeklaration.

För försäljning av tobaksvaror har införts en åldersgräns. Tobaksva- ror får inte säljas eller på annat sätt lämnas ut i näringsverksamhet till den som inte har fyllt 18 år (12 §). Vidare gäller enligt paragrafen att den som lämnar ut tobaksvaror skall förvissa sig om att mottagaren har uppnått 18 års ålder. Det anges också i samma paragraf att om det finns särskild anledning att anta att en tobaksvara är avsedd att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år får varan inte lämnas ut.

En näringsidkare som marknadsför tobaksvaror till konsumenter får inte använda kommersiella annonser i periodiska skrifter eller i andra jämförbara skrifter på vilka tryckfrihetsförordningen är tillämplig. Det får inte heller vid sådan marknadsföring användas kommersiella an- nonser i radio eller TV. Detta gäller även sådana TV-sändningar över satellit som omfattas av radio- och TV-lagen. Dessa bestämmelser finns i 14 § första stycket.

Tobakslagen innehåller ett avsnitt om tillsyn (19–24 §§). Det finns flera tillsynsorgan. Det är Arbetarskyddsstyrelsen, Yrkesinspektionen, Socialstyrelsen, den eller de nämnder som kommun bestämmer och länsstyrelserna. En tämligen omfattande redogörelse skulle behövas för

SOU 1998:43	"ILAGA 309

att även på ett enkelt sätt försöka beskriva detta regelsystem. Därför får

i stället hänvisas till tobakslagen. Det kan dock nämnas att det finns en uppdelning mellan central tillsyn och omedelbar tillsyn. Den centrala tillsynen utövas av Arbetarskyddsstyrelsen och Socialstyrelsen. Den omedelbara tillsynen utövas av de övriga organ som nämnts.

12 Alkohollagen (1994:1738)

Alkohollagen trädde i kraft den 1 januari 1995. Den kompletteras med alkoholförordningen (1994:2046) och förordningen (1994:2047) med instruktion för Alkoholinspektionen.

Samtidigt med de nya författningarna trädde ett nytt avtal mellan staten och Systembolaget AB i kraft, vilket tillkännagivits i Svensk för- fattningssamling (1994:2049).

För alkoholpolitiken gäller det alkoholpolitiska beslut som riksda- gen antog år 1977. Riksdagen antog detta år under bred enighet ett samlat alkoholpolitiskt program med tonvikt på socialpolitiska insatser i vid mening och ökade resurser till föreb yggande åtgärder och upplys- ningsverksamhet. Målsättningen var att begränsa den totala, alltför höga alkoholkonsumtionen och komma till rätta med alkoholmissbruket (källa; Alkohollagen, En kommentar, Susanne Billum m.fl., 1995).

Lagens första kapitel upptas till stor del av definitioner av olika ut- tryck som används i lagen.

Alkohollagens andra kapitel innehåller regler om tillverkning och tillstånd därtill. Sprit och spritdrycker får inte tillverkas utan tillstånd (1 §). Vin, starköl eller öl får inte tillverkas utan tillstånd om det inte gäl-ler tillverkning i hemmet för eget behov (2 §).

Alkohollagens tredje kapitel innehåller allmänna bestämmelser för försäljning. Det gäller all slag av försäljning inkl. servering. I 3 kap. 8 § föreskrivs att vid detaljhandel med spritdrycker, vin och starköl får va-ror inte säljas eller annars lämnas ut till den som inte har fyllt 20 år. Motsvarande gäller vid detaljhandel med öl och servering av alko- holdrycker i fråga om den som inte har fyllt 18 år. Vidare föreskrivs i paragrafen bl.a. att alkoholdrycker inte får lämnas ut om det finns sär- skild anledning anta att varan är avsedd att olovligen tillhandahållas någon. I 9 § anges att det är förbjudet att som ombud eller på därmed jämförligt sätt anskaffa alkoholdrycker till den som enligt 8 § inte har rätt att få sådan vara utlämnad till sig. Det är också enligt 9 § förbjudet att i större omfattning tillhandagå annan med att anskaffa alko- holdrycker.

Det sjätte kapitlet innehåller regler om servering. I kapitlets första paragraf föreskrivs bl.a. att servering av spritdrycker, vin och starköl

310 "ILAGA	SOU 1998:43

får ske endast om tillstånd har meddelats. På serveringsställe där serve- ringstillstånd gäller skall tillståndshavaren eller av honom utsedd serve- ringsansvarig person utöva tillsyn över serveringen och vara närva- rande under hela serveringstiden (3 §).

I 7 kap. 1 § föreskrivs bl.a. att tillverkningstillstånd, partihandelstill- stånd och inköpstillstånd får meddelas endast den som visar att han med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och om- ständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Vid till- ståndsprövningen skall särskild hänsyn tas till om sökanden är laglydig och benägen att fullgöra sina skyldigheter mot det allmänna. Till- ståndsprövande myndighet är Alkoholinspektionen.

Serveringstillstånd får meddelas endast den som visar att han med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omstän- digheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Vidare gäller bl.a. att vid tillståndsprövningen skall särskild hänsyn tas till om sökan- den är laglydig och benägen att fullgöra sina skyldigheter mot det all- männa (7 kap. 7 §).

Enligt 7 kap. 19 § skall kommunen återkalla severingstillstånd bl.a. om tillståndshavaren inte följer de för servering eller serveringstillstånd gällande bestämmelserna i alkohollagen eller föreskrifter eller villkor meddelade med stöd av lagen.

Angående tillsynen över efterlevnaden av alkohollagen finns be- stämmelser 8 kap. 1 §. I denna paragraf föreskrivs följande.

Alkoholinspektionen utövar central tillsyn över efterlevnaden av denna lag och kan meddela allmänna råd till vägledning för tillämp- ningen av lagen. Länsstyrelsen utövar tillsyn inom länet. Länsstyrel- sen skall också biträda kommunerna med råd i deras verksamhet. Den omedelbara tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna om servering av spritdrycker, vin och starköl utövas av kommunen och av polismyndigheten. Kommunen och polismyndigheten utövar också tillsyn över servering av och detaljhandel med öl.

En särskild utredare har tillkallats för att göra en översyn av be- stämmelserna om marknadsföring av alkoholdrycker (dir. 1996:33). Utredaren skall se över nuvarande marknadsföringsregler bl.a. utifrån de förändringar som skett på alkoholpolitikens område i och med Sveriges anslutning till EU och utforma förslag till de författningsregle-ringar som bedöms nödvändiga mot bakgrund av utredningsuppdraget.

SOU 1998:43	"ILAGA 311

13 Konsumentlagstiftning

13.1Inledning

Konsumentverket är enligt förordningen (1995:868) med instruktion för Konsumentverket central förvaltningsmyndighet för konsumentfrå- gor med huvudsansvar för att genomföra den statliga konsumentpoliti- ken. Övergripande mål för verksamheten skall vara att bl.a. skydda konsumenternas hälsa och säkerhet (1 §).

I föreliggande avsnitt redogörs för konsumentköplagen (1990:932) och konsumenttjänstlagen (1985:716). Konsumentverkets ansvar inne- bär ett ansvar även för dessa lagars tillämpning på konsumentområdet.

13.2Konsumentköplagen (1990:932).

Flera av konsumentköplagens bestämmelser handlar om vad som skall avses med fel på en vara. Ur folkhälsosynpunkt är bl.a. 18 § av intresse. I 18 § punkten 1 sägs således att varan är felaktig om den säljs i strid mot ett förbud enligt 6 § produktsäkerhetslagen (1988:1604) eller 17 § marknadsföringslagen (1995:450) eller mot ett annat försäljnings- förbud som har meddelats i författning eller av en myndighet väsentli- gen i syfte att förebygga att den som använder varan drabbas av ohälsa eller olycksfall eller för att annars hindra användning av en vara som inte är tillförlitlig från säkerhetssynpunkt.

I 18 § punkten 2 konsumentköplagen föreskrivs att varan är felaktig om den är så bristfällig att dess användning medför påtaglig fara för liv eller hälsa.

I 18 § punkten 1 ovan nämns 6 § produktsäkerhetslagen. Denna paragraf innehåller ett säljförbud. Där föreskrivs att om en närings- idkare tillhandahåller en vara eller en tjänst som medför särskild risk för skada på person eller egendom kan Marknadsdomstolen förbjuda honom att fortsätta med det. Förbudet får även avse annan liknande vara eller tjänst med samma skaderisk. Som angetts ovan är en vara felaktig enligt konsumentköplagen om den sålts i strid mot ett förbud enligt 6 § produktsäkerhetslagen.

I 18 § punkten 1 ovan nämns också 17 § marknadsföringslagen. Där föreskrivs i första stycket att en näringsidkare som marknadsför sådana produkter som är avsedda att användas av konsumenter för privat bruk och som är uppenbart otjänliga för sitt huvudsakliga ändamål får för- bjudas att fortsätta med det. I paragrafens andra stycke föreskrivs att om det behövs för att motverka marknadsföring som avses i första stycket får också en näringsidkare som tillverkar, importerar eller an-

312 "ILAGA	SOU 1998:43

nars marknadsför produkten till andra näringsidkare förbjudas att fort- sätta med det.

13.3Konsumenttjänstlagen (1985:716)

I konsumenttjänstlagen meddelas föreskrifter om avtal om tjänster som näringsidkare i sin yrkesmässiga verksamhet utför åt konsumenter huvudsakligen för enskilt ändamål.

I 9 § första stycket 2 föreskrivs att tjänsten skall anses felaktig om resultatet avviker från sådana föreskrifter eller myndighetsbeslut som väsentligen syftar till att säkerställa att föremålet för tjänsten är tillför- litligt från säkerhetssynpunkt.

I 9 § andra stycket föreskrivs att tjänsten skall också anses felaktig bl.a. om den utförts i strid mot förbud enligt 6 § produktsäkerhetslagen eller 17 § marknadsföringslagen (ang. dessa paragrafer se under 13.2).

14 Miljöområdet

14.1Miljöskyddslagen (1969:387)

Miljöskyddslagen är tillämplig på utsläppande av avloppsvatten, fast ämne eller gas från mark, byggnad eller anläggning i vattendrag, sjö eller annat vattenområde. Lagen är vidare tillämplig på användning av mark, byggnad eller anläggning på sätt som eljest kan medföra förore- ning av mark, av vattendrag, sjö eller annat vattenområde eller av grundvatten. Lagen är också tillämplig på användning av mark, b ygg- nad eller anläggning på sätt som kan medföra störning för omgivningen genom luftföroreningar, buller, skakning, ljus eller annat sådant, om störningen inte är helt tillfällig. De här nämnda föreskrifterna finns i

1 §.

I 5 § föreskrivs att den som utövar eller ämnar utöva miljöfarlig verksamhet skall vidta de skyddsåtgärder, tåla den begränsning av verksamheten och iaktta de försiktighetsmått i övrigt som skäligen kan fordras för att förebygga eller avhjälpa olägenhet. Skyldigheten att av- hjälpa olägenheter kvarstår även efter det att verksamheten har upphört.

Enligt 9 § kan Koncessionsnämnden för miljöskydd på ansökan av den som utövar eller ämnar utöva miljöfarlig verksamhet lämna tillstånd till verksamheten efter prövning enligt denna lag.

I ett tillståndsbeslut skall noggrant anges den miljöfarliga verksam- het som tillståndet avser och de villkor som skall gälla. Om särskilda

SOU 1998:43 "ILAGA 313

skäl föreligger får tillstånd lämnas för begränsad tid (18 § första stycket).

I 10 § finns bestämmelser om att regeringen får meddela föreskrifter om att t.ex. avloppsvatten av viss mängd, art eller sammansättning inte får släppas ut och att vissa slag av inrättningar eller deras användning inte får ändras på ett sätt som kan medföra ökad eller ny olägenhet eller som i annat avseende är av betydelse från störningssynpunkt.

I 38 § första stycket föreskrivs att Statens naturvårdsverk, länssty- relserna samt den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar tillsynen över miljöfarlig verksamhet. I paragrafens andra stycke anges att Naturvårdsverket har den centrala tillsynen, samordnar tillsynsverksamheten och lämnar vid behov bistånd i denna verksamhet. Länsstyrelsen utövar tillsyn över sådan miljöfarlig verksamhet som kräver bl.a. tillstånd enligt 10 §.

Vidare finns i 38 § föreskrifter om tillsyn på lokal nivå som utövas av kommunal nämnd eller kommunala nämnder.

14.2Hälsoskyddslagen (1982:1080)

Med hälsoskydd avses enligt 1 § hälsoskyddslagen åtgärder för att hindra uppkomsten av sanitära olägenheter och för att undanröja sådana olägenheter. Med sanitär olägenhet avses i lagen en störning som kan vara skadlig för människors hälsa och som inte är ringa eller helt tillfällig.

Av förarbetena till lagen (prop. 1981/82:219, s. 55) framgår att samtliga åtgärder som har till syfte att förhindra att en sanitär olägenhet uppkommer eller att undanröja en sådan olägenhet faller under begrep- pet hälsoskydd. Med åtgärder avses såväl ett aktivt handlande som en underlåtenhet att handla eller en inskränkning i ett handlande.

Angående de störningar som faller utanför definitionen av sanitär olägenhet, dvs. störningar som är att anse som ringa eller tillfälliga, anfördes följande i nämnda proposition, s. 56.

Frågan om huruvida en störning skall anses vara ringa eller ej är be- roende av hur människor i allmänhet uppfattar störningen. Härvid- lag kan det finnas betydande skillnader mellan olika människor. Många människor lider av överkänslighetsreaktioner. Störningar som ger upphov till sådana reaktioner hos många människor kan betraktas som sanitär olägenhet. Ett hänsynstagande till människor som är något känsligare än "normalt" skall alltså göras vid bedöm- ningen av vad som är sanitär olägenhet. Vidare skall helt tillfälliga störningar inte räknas som sanitär olägenhet. Detta innebär att en

314 "ILAGA	SOU 1998:43

störning måste ha en viss varaktighet för att anses som sanitär olä- genhet. Hit räknas förutom fasta störningar även regelbundna stör- ningar samt störningar som återkommer vid flera tillfällen om än inte med någon regelbundenhet.

I 2 § första stycket hälsoskyddslagen föreskrivs att varje kommun sva- rar för hälsoskyddet inom kommunen samt att kommunen vid sin pla- nering skall verka för att hälsoskyddet tillgodoses.

I varje kommun skall det finnas en eller flera nämnder som skall fullgöra kommunens uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet (4 § första stycket första meningen).

För att förhindra uppkomsten av sanitär olägenhet och för att undan- röja sådan olägenhet skall ägaren eller nyttjanderättshavaren till berörd egendom vidta de åtgärder som skäligen kan krävas (6 § första stycket). Nämare bestämmelser om detta ges i 7–11 §§. Således föreskrivs bl.a. i 7 § första stycket att avloppsvatten skall avledas, renas eller på annat sätt tas om hand så att sanitär olägenhet inte uppkommer. För detta ändamål skall lämpliga avloppsanordningar inrättas.

Kommunal nämnd som skall fullgöra kommunens uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet utövar den omedelbara tillsynen inom kommunen över efterlevnaden av lagen och bestämmelser meddelade med stöd av lagen. Inom länet utövas tillsynen av länsstyrelsen. Den centrala tillsynen utövas av Socialstyrelsen och Statens naturvårdsverk enligt regeringens bestämmande (15 § första stycket).

14.3Plan- och bygglagen (1987:10)

I 1 kap. 1 § plan- och bygglagen (PBL) framhålls att denna lag inne- håller bestämmelser om planläggning av mark och vatten och om byg- gande. Bestämmelserna syftar till att – anges det vidare i paragrafen – med beaktande av den enskilda människans frihet främja en sam- hällsutveckling med jämlika och goda sociala levnadsförhållanden och en god och långsiktigt hållbar livsmiljö för människorna i dagens sam- hälle och för kommande generationer.

Det är enligt 1 kap. 2 § en kommunal angelägenhet att planlägga an- vändningen av mark och vatten. I varje kommun skall det enligt 7 § samma kapitel finnas en eller flera nämnder som skall fullgöra kom- munens uppgifter inom plan- och byggnadsväsendet och ha det när- maste inseendet över byggnadsverksamheten.

I 2 kap. finns bestämmelser om allmänna intressen som skall beak- tas vid planläggning och vid lokalisering av bebyggelse. I 2 § första stycket detta kapitel anförs att planläggning skall, med beaktande av

SOU 1998:43 "ILAGA 315

natur- och kulturvärden, främja en ändamålsenlig struktur av bebyg- gelse, grönområden, kommunikationsleder och andra anläggningar. Även en från social synpunkt god livsmiljö, goda miljöförhållanden i övrigt samt en långsiktigt god hushållning med mark och vatten och med energi och råvaror skall främjas. Vidare skall enligt paragrafen hänsyn tas till förhållanden i angränsande kommuner.

I 2 kap. 3 § talas det om hälsa (första stycket punkten 1). Där före- skrivs att bebyggelse skall lokaliseras till mark som är lämpad för än- damålet med hänsyn till de boendes och övrigas hälsa. I samma stycke (punkten 4) anges vidare att bebyggelse skall lokaliseras till mark som är lämpad för ändamålet med hänsyn till möjligheterna att föreb ygga vatten- och luftföroreningar samt bullerstörningar.

I 2 kap. 4 § första stycket punkten 1 föreskrivs att inom områden med sammanhållen bebyggelse skall bebyggelsemiljön utformas med hänsyn till behovet av skydd mot uppkomst och spridning av brand samt mot trafikolyckor och andra olyckshändelser.

I 3 kap. uppställs krav på b yggnader m.m. I 3 kap. 2 § föreskrivs således bl.a. att byggnader skall pl aceras och utformas så att de eller deras avsedda användning inte inverkar menligt på trafiksäkerheten eller på annat sätt medför fara eller betydande olägenheter för omgiv- ningen. I 15 § första stycket anges att tomter som tas i anspråk för be- byggelse skall anordnas på ett sätt som är lämpligt med hänsyn till stads- eller landskapsbilden och till natur- och kulturvärdena på platsen. Dessutom skall bl.a. tillses att risken för olycksfall begränsas och att betydande olägenheter för trafiken inte uppkommer.

PBL:s femte kapitel gäller detaljplan och områdesbestämmelser. Det föreskrivs (5 kap. 7 § första stycket punkten 11) att det i detaljplanen får meddelas bestämmelser om skyddsanordningar för att motverka störningar från omgivningen och, om det finns särskilda skäl, högsta tillåtna värden för störningar genom luftförorening, buller skakningar, ljus eller annat sådant som prövas enligt miljöskyddslagen (1969:387).

I 5 kap. 18 § andra stycket föreskrivs att en miljökonsekvensbe- skrivning enligt 5 kap. lagen (1987:12) om hushållning med naturresur- ser m.m. skall upprättas, om detaljplanen medger en användning av mark eller av byggnader eller andra anläggningar som innebär bety- dande påverkan på miljön, hälsan eller hushållningen med naturresur- ser.

I 12 kap. meddelas bestämmelser om statlig kontroll beträffande områden av riksintresse m.m. I 12 kap. 1 § framhålls bl.a. att länssty- relsen skall pröva kommunens beslut att anta, ändra eller upphäva en detaljplan eller områdesbestämmelser, om det kan befaras att beslutet

316 "ILAGA	SOU 1998:43

innebär att en bebyggelse blir olämplig med hänsyn	till de boendes och

övrigas hälsa eller till behovet av skydd mot olyckshändelser.

Frågor om tillsyn regleras i 1 kap. Således föreskrivs i 1 kap. 8 § att

-länsstyrelsen har tillsyn över plan- och b yggnadsväsendet i länet och skall samverka med kommunerna i deras planläggning och att

-Boverket har den allmänna uppsikten över plan- och b yggnadsvä- sendet i riket.

14.4Renhållningslagen (1979:596)

I 3 § renhållningslagen finns en allmän aktsamhetsregel. Där föreskrivs bl.a. att avfall skall hanteras på sådant sätt att det inte uppkommer olä- genhet från hälsoskydds- och miljövårdssynpunkt.

Varje kommun skall svara för att hushållsavfall inom kommunen forslas till behandlingsanläggning i den utsträckning som behövs för att tillgodose såväl hälsoskydds- och miljövårdskrav som enskilda intres- sen. Detta föreskrivs i 4 §. Vidare anges i denna paragraf bl.a. att när kommunen planlägger och beslutar hur den skyldighet som åligger den skall fullgöras skall hänsyn tas till fastighetsinnehavarnas möjligheter att själva ta hand om avfallet på ett från hälsoskydds- och miljövårds- synpunkt godtagbart sätt.

Regeringen kan meddela föreskrifter om att annan än kommun skall svara för renhållning. Detta innebär möjligheter att meddela föreskrifter om producentansvar för renhållning. Det gäller t.ex. ansvar för produ-center att återvinna förpackningar som producerats (6 a och 6 b §§).

För varje kommun skall finnas en renhållningsordning som skall in- nehålla kommunens föreskrifter om avfallshantering och en avfallsplan (9 § första stycket).

Tillsynen över efterlevnaden av renhållningslagen och med stöd av lagen meddelade föreskrifter utövas inom kommunen av den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälso- skyddsområdet. Detta gäller om inte regeringen bestämmer annat. Länsstyrelsen utövar tillsynen inom länet. Statens naturvårdsverk har den centrala tillsynen. Dessa föreskrifter om tillsyn finns i 21 §.

14.5Lagen (1988:868) om brandfarliga och explosiva varor

Lagen om brandfarliga och explosiva varor är en säkerhetsinriktad lag- stiftning. Denna lag gäller hantering och import av brandfarliga och

SOU 1998:43	"ILAGA 317

explosiva varor. Lagens syfte är att hindra att sådana varor orsakar brand eller explosion som inte är avsedd samt att förebygga och be- gränsa skador på liv, hälsa eller egendom genom brand eller explosion vid hantering av sådana varor (1 §).

Den som hanterar eller importerar explosiva varor och den som yr- kesmässigt eller i större mängd hanterar brandfarliga varor skall ha till- stånd till det (11 § första stycket).

Frågor om tillstånd beträffande brandfarliga varor som rör annan än Försvarsmakten eller Försvarets materielverk prövas av den eller de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom plan- och b ygg- nadsväsendet. Frågor om tillstånd i övrigt prövas, enligt vad regeringen närmare föreskriver, av Sprängämnesinspektionen eller polismyndig- heten (13 §).

Sprängämnesinspektionen utövar den centrala tillsynen över efter- levnaden av denna lag samt de föreskrifter och villkor som meddelats med stöd av lagen (16 § första stycket). På det lokala planet utövas till- synen, om inte regeringen föreskriver något annat, av kommunens räddningsnämnd i fråga om brandfarliga varor och av polismyndighe- ten i fråga om explosiva varor (16 § andra stycket).

14.6Strålskyddslagen (1988:220)

Syftet med strålskyddslagen är att människor, djur och miljö skall skyddas mot skadlig verkan av strålning (1 §).

Enligt 5 § strålskyddslagen avses med verksamhet med strålning bl.a. tillverkning, införsel, utförsel, transport, saluförande, överlåtelse, upplåtelse, förvärv, innehav och användning av eller annan därmed jämförlig befattning med radioaktiva ämnen samt användning av eller annan därmed jämförlig befattning med tekniska anordningar som kan alstra strålning.

Vissa allmänna skyldigheter meddelas i 6 §. Det föreskrivs bl.a. att den som bedriver verksamhet med strålning skall med hänsyn till verk- samhetens art och de förhållanden under vilka den bedrivs vidta de åt- gärder och iaktta de försiktighetsmått som behövs för att hindra eller motverka skada på människor, djur och miljö.

I 13 § första stycket föreskrivs att den som bedriver eller har bedri- vit verksamhet med strålning skall svara för att det i verksamheten uppkomna radioaktiva avfallet hanteras och, när det behövs, slutförva- ras på ett från strålskyddssynpunkt tillfredsställande sätt. Detsamma gäller kasserade strålkällor som använts i verksamheten.

Tillstånd krävs för att bl.a. tillverka, till landet införa, transportera, saluföra, överlåta, förvärva, inneha eller använda ett radioaktivt ämne

318 "ILAGA	SOU 1998:43

(20 § punkten 1). Frågor om tillstånd prövas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (22 §).

I samband med att ett tillstånd meddelas eller under tillståndets gil- tighetstid får tillståndsmyndigheten meddela sådana villkor för tillstån- det som behövs med hänsyn till strålskyddet (26 §).

Tillsynen över efterlevnaden av strålskyddslagen och av föreskrif- ter eller villkor som meddelats med stöd av lagen utövas av den eller de myndigheter som regeringen bestämmer (29 §). Enligt 15 § strål- skyddsförordningen (1988:293) utövar Statens strålskyddsinstitut till- synen över efterlevnaden av strålskyddslagen och av föreskrifter eller villkor som har meddelats med stöd av lagen.

14.7Lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3)

Med kärnteknisk verksamhet avses bl.a. drift av kärnteknisk anlägg- ning och hantering, bearbetning, transport av eller annan befattning med kärnämne eller kärnavfall (1 §). Med kärnteknisk anläggning av- ses bl.a. kärnkraftsreaktor ( 2 §).

Enligt 3 § skall kärnteknisk verksamhet bedrivas på sådant sätt att bl.a. kraven på säkerhet tillgodoses och de förpliktelser uppfylls som följer av Sveriges överenskommelser i syfte att förhindra spridning av kärnvapen och obehörig befattning med kärnämne och sådant kärnav- fall som utgörs av använt kärnbränsle (3 §).

Säkerheten vid kärnteknisk verksamhet skall upprätthållas genom att de åtgärder vidtas som krävs för att förebygga fel i eller felaktig funktion hos utrustning, felaktigt handlande eller annat som kan leda till en radiologisk olycka och förhindra olovlig befattning med kärn- ämne eller kärnavfall (4 § första stycket).

För kärnteknisk verksamhet krävs tillstånd enligt denna lag. Frågor om tillstånd prövas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (5 § första stycket).

Tillsynen över efterlevnaden av denna lag och villkor eller före- skrifter som meddelats med stöd av lagen samt övervakning och kon- troll av slutförvar utövas av den myndighet som regeringen bestämmer. Detta föreskrivs i 16 §. Enligt förordningen (1984:14) om kärnteknisk verksamhet åligger det Statens kärnkraftsinspektion att fullgöra dessa uppgifter (22 § första stycket).

SOU 1998:43	"ILAGA 319

14.8Lagen (1985:426) om kemiska produkter

Syftet med lagen om kemiska produkter är att föreb ygga att skador på människors hälsa eller i miljön förorsakas av kemiska ämnens innebo- ende egenskaper (1 §). Den som hanterar eller importerar en kemisk produkt skall vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått i övrigt som behövs för att hindra eller motverka skada på människor eller i miljön. Därvid skall sådana kemiska produkter undvikas som kan er- sättas med mindre farliga produkter (5 § första stycket).

Vidare föreskrivs i 6 § att det åligger särskilt den som tillverkar eller importerar en kemisk produkt att genom egna undersökningar eller på annat sätt se till att det finns tillfredsställande utredning för bedömning av vilka hälso- eller miljöskador som produkten kan orsaka. Utred-ningen skall vara gjord i enlighet med vetenskap och beprövad erfaren-het (6 § första stycket).

Lagens innehåll preciseras i tillämpningsföreskrifter – i första hand

i förordningen (1985:835) om kemiska produkter. Olika bestämmelser om tillstånd m.m. gäller beroende på produktens farlighetsklass.

För kemikaliekontrollen finns en fristående myndighet; Kemikalie- inspektionen. Enligt 1 § förordningen (1988:525) med instruktion för Kemikalieinspektionen är inspektionen central förvaltningsmyndighet för ärenden om hälso- och miljörisker med kemiska produkter, i den mån inte någon annan myndighet har denna uppgift.

Tillsynen över efterlevnaden av lagen om kemiska produkter samt föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd av lagen skall ut- övas av den eller de myndigheter som regeringen bestämmer. Av för- ordningen om kemiska produkter framgår (26 §) att den centrala tillsy- nen över efterlevnaden av lagen och över föreskrifter som har medde- lats med stöd av lagen skall utövas av Kemikalieinspektionen, Statens naturvårdsverk, Arbetarskyddsstyrelsen, Boverket och Statens livsme- delsverk. I förordningen anges det tillsynsområde som varje myndighet har. Den regionala och lokala tillsynen är också uppdelad på ett flertal myndigheter på sätt som närmare anges i 26 § förordningen.

Kemikommittén avlämnade i juni 1997 betänkandet En hållbar ke- mikaliepolitik (SOU 1997:84). Kommittén formulerar i betänkandet en ny typ av mål jämfört med traditionella miljömål. Målen har riktats in

på de ämnen som företag och konsumenter skall styra bort från och byta ut. Målen skall vidare bl.a. utgöra grunden för den politik Sverige skall driva nationellt, inom EU och internationellt. Ett av de mål som kommittén föreslår är att företagen år 2002 skall innehållsdeklarera sina varor så att konsumenterna kan göra medvetna val.

320 "ILAGA	SOU 1998:43

14.9 Lagen (1982:821) om transport av farligt gods

Vid transport av farligt gods skall enligt 8 § lagen om transport av far- ligt gods de åtgärder vidtas och den försiktighet iakttas som fordras för att hindra eller motverka att det farliga godset orsakar skador på män- niskor, djur, egendom och i miljön. Transportmedel och andra tran- sportanordningar skall vara av sådan beskaffenhet att de står emot påkänningarna vid transport.

I lagens andra paragraf räknas upp vad som skall förstås med farligt gods enligt lagen. Ett betydande antal typer av gods räknas upp – bl.a. explosiva varor, brandfarliga vätskor, brandfarliga fasta varor, orga- niska peroxider, giftiga varor, varor med benägenhet att orsaka infek- tioner, radioaktiva varor och frätande varor. Lagen gäller för främst fordon i vägtrafik och järnvägstrafik samt för luftfartyg och fartyg. Vad gäller fartyg finns närmare avgränsningar i lagen. Till lagen finns en särskild förordning – förordningen (1982:923) om transport av farligt gods. I den meddelas närmare bestämmelser för tillämpningen av la- gen.

Tillsynen över efterlevnande av lagen om transport av farligt gods och med stöd av lagen meddelade föreskrifter regleras i 25 § förord- ningen om transport av farligt gods. Tillsynsmyndigheter är Sjöfarts- verket, Luftfartsverket, Polismyndigheterna, Sprängämnesinspektionen, Tullmyndigheterna och Banverket. Vilket tillsynsområde varje myn- dighet har anges i förordningen.

14.10Förslag till miljöbalk

I proposition 1997/98:45 har regeringen i december 1997 föreslagit införandet av en miljöbalk. Målet med miljöbalken är bl.a. att trygga en hållbar utveckling och att tillförsäkra levande och kommande genera- tioner en hälsosam och god livsmiljö.

Av de lagar inom miljöområdet som ovan redogjorts för är avsikten att miljöskyddslagen, hälsoskyddslagen, renhållningslagen och lagen om kemiska produkter skall arbetas in i miljöbalken tillsammans med ett flertal andra lagar som här inte har beskrivits. De ovan redovisade lagar som avses ingå i miljöbalken kommer dock att gälla ännu en tid.

Miljöbalken föreslås träda i kraft den 1 januari 1999.

SOU 1998:43	"ILAGA 321

15 EG:s miljödirektiv

EG har antagit miljödirektiv rörande natur, vatten, luft, avfall och ke- mikalier. Dessa direktiv kan antingen vara av mer teknisk karaktär, t.ex. omfatta frågor om skyddskrav för olika miljöfarliga verksamheter eller kemikalier, eller mer utformade som gränsvärden för vad miljön i olika avseenden får utsättas för i fråga om föroreningar av olika slag – s.k. miljökvalitetsnormer. De kan också vara mera allmänt formulerade, t.ex. avse krav på utredning av miljöeffekter – s.k. miljökonsekvensbe- skrivningar – av vissa större projekt eller krav på tillståndsplikt för verksamheter av visst slag (källa; Miljöskyddslagen, Handbok i miljö- rätt, Bjällås-Rahmn, 1996).

Varje land är skyldigt att transformera innehållet i direktivet till egen lagstiftning. Om direktivet är ett s.k. minimidirektiv kan det bli fråga om att lagstiftningen blir strängare än direktivet. Det har under senare år tillkommit ett flertal bemyndiganden genom vilka ett stort antal föreskrifter har införts i svensk miljölagstiftning. I första hand utgörs dessa föreskrifter av EG-direktiv transformerade till svenskt ju- ridiskt språkbruk.

16 Trafiksäkerhetsområdet

Riksdagens trafiksäkerhetsmål antogs första gången år 1982 och har sedan dess bekräftats av riksdagen åren 1988 och 1993. Målen är föl- jande.

-Det totala antalet dödade och skadade i trafiken skall fortlöpande minskas.

-Risken att dödas och skadas i trafiken skall fortlöpande minskas för alla trafikantkategorier.

-Risken att dödas och skadas i trafiken skall minskas i högre grad för de oskyddade trafikanterna än för de skyddade. Barnens problem skall särskilt beaktas (källa; Ds 1977:13, På väg mot det trafiksäkra samhället, s. 32).

Som framgått av betänkandet (avsnitt 4.4.2) har riksdagen i oktober 1997 beslutat om en s.k. 0-vision som innebär att ingen långsiktigt skall avlida eller skadas svårt i vägtrafiken.

Den myndighet som är närmast ansvarig för arbetet med att uppnå dessa mål är Vägverket. Detta verk är central förvaltningsmyndighet med ett samlat ansvar, sektorsansvar, för hela vägtransportsystemet (1 § första stycket förordningen – 1997:652 – med instruktion för Väg- verket).

322 "ILAGA	SOU 1998:43

På trafikområdet finns många författningar av större eller mindre betydelse för trafiksäkerheten. Till de viktigaste författningarna hör bl.a. vägtrafikkungörelsen (1972:603), fordonskungörelsen (1972:595) och körkortslagen (1977:477).

Vägtrafikkungörelsen innehåller ett stort antal bestämmelser som har som direkt eller indirekt syfte att åstadkomma en ordnad och säker trafik. Det skulle föra för långt att ens på ett övergripande sätt försöka beskriva alla dessa regler. Vad som dock bör återges är de grundregler som finns i 5 §. Där anförs att vägtrafikant skall iaktta den omsorg och varsamhet som till förekommande av trafikolycka betingas av omstän- digheterna. Han skall uppträda så, att han ej onödigtvis hindrar eller stör trafiken. Vidare anges i paragrafen att vägtrafikant skall även i öv- rigt visa hänsyn mot andra vägtrafikanter och dem som bor eller uppe- håller sig vid vägen.

Fordonskungörelsen gäller fordons beskaffenhet och utrustning och kontroll av fordon (1 § första stycket). Även denna författning inne- håller ett stort antal bestämmelser som har som direkt eller indirekt syfte att främja trafiksäkerheten. Det skulle också här föra för långt att ens på ett övergripande sätt försöka beskriva alla dessa regler. Men i denna kungörelse finns liksom i vägtrafikkungörelsen vissa grundreg- ler. Således föreskrivs i 7 § första stycket bl.a. att fordon får brukas i trafik endast om fordonet är tillförlitligt från säkerhetssynpunkt och i övrigt lämpligt för trafik.

Körkortslagen innehåller bestämmelser om bl.a. förarprov (13 och 14 §§). Förarprovet avser sökandens kunskaper om trafiksäkerhetsfrå- gornas betydelse och trafikolyckornas orsaker, omfattning och karaktär. Vidare avser provet sökandens kunskaper om gällande trafikföreskrif- ter, den verkan från trafiksäkerhetssynpunkt som sjukdom, uttröttning och stimulerande eller bedövande ämnen, särskilt alkoholhaltiga drycker och narkotika, medför på den mänskliga organismen. Förarprovet avser också bl.a. sökandens förmåga att i landsvägs- och gatutrafik föra fordon av det slag ansökan avser och sökandens sinnes- närvaro och omdömesförmåga.

I 16 § 1 - 9 anges de fall när återkallelse av körkort kan komma i fråga. Vidare finns i lagen regler om spärrtid, varning och omhänderta- gande av körkort (21, 22 respektive 23 §).

I 2 § körkortsförordningen (1977:722) anges att Vägverket är cen- tral körkortsmyndighet och länsstyrelserna regionala körkortsmyndig- heter. Körkort utfärdas av Vägverket. Länsstyrelserna prövar enligt 39 § körkortslagen frågor om återkallelse av bl.a. körkort.

I väglagen (1971:948) finns också regler som gäller trafiksäkerhet. Det föreskrivs i 4 § att vid väghållning skall tillbörlig hänsyn tas till

SOU 1998:43	"ILAGA 323

enskilda och allmänna intressen, såsom bl.a. trafiksäkerhet. Med väg- hållning avses byggande av väg och drift av väg.

Som angetts ovan under punkten 14.3 finns i plan- och bygglagen vissa bestämmelser som handlar om allmänna intressen som skall be- aktas vid planläggning och vid lokalisering av bebyggelse. Det före- skrivs i 2 kap. 4 § första tycket punkten 1 att inom områden med sam- manhållen bebyggelse skall bebyggelsemiljön utformas med hänsyn till behovet av skydd mot bl.a. trafikolyckor och andra olyckshändelser.