sou 1998 31

SOU 1998:31	3

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 11 maj 1995 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillkalla en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem (S 1995:06). Utredningen skall bl.a. definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem, redogöra för samhällets kostnader för vård och stöd, redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem samt föreslå åtgärder som bl.a. syftar till att tydliggöra ansvarsområden och förbättra samarbetet. Utredningen skall vidare överväga och föreslå insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer. Kommittèns arbete skall vara slutfört senast den 15 februari 1998 enligt beslut i regeringen den 20 november 1997.

Kommittén har antagit namnet Barnpsykiatrikommittén. En kort- fattad redogörelse för utredningsuppdraget och arbetet med detta betänkande lämnas i inledningen till betänkandet. Direktiven till utred- ningen (dir. 1995:75) redovisas i bilaga 1.

Den 23 oktober 1995 förordnades barnhälsovårdsöverläkaren Claes Sundelin som ordförande i kommittén. Som ledamöter i kommittén förordnades den 15 december 1995 habiliteringsöverläkaren Sven-Olov Edvinsson (c), professorn Lars Jacobsson (fp), riksdagsledamoten Margareta Nordenvall-Eckersten (m), kuratorn Mona-Lisa Norrman (v), riksdagsledamoten Christina Pettersson (s), samt landstingsrådet Hans Toll (s). Den 22 september 1997 entledigades Margareta Nordenvall-Eckersten och förordnades riksdagsledamoten Marietta de Pourbaix-Lundin (m).

Den 15 december 1995 förordnades som sakkunniga i kommittén ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, ämnessak- kunniga Ingela Håkansson, Inrikesdepartementet, föreningsmedlemmen Anette Larsson, RSMH/RUS, hälso- och sjukvårdssamordnaren Svante Pettersson, Landstingsförbundet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska Kommunförbundet samt medicinalrådet Per Swartling, Social- styrelsen. Den 6 mars 1996 förordnades departementssekreteraren

4	SOU 1998:31

Agneta Björklund, Socialdepartementet. Den 1 februari 1997 förord- nades departementssekreteraren Anders Andersson, Socialdeparte- mentet, Ingela Håkansson entledigades och utredningssekreteraren Ulla Bystedt, Inrikesdepartementet, förordnades. Den 16 augusti 1997 ent- ledigades Anette Larsson och förordnades intressepolitiska hand- läggaren Anna Milstig, RSMH/RUS. Den 1 mars 1997 entledigades Anna Milstig och förordnades som biträde till sakkunnig, samtidigt förordnades utredaren Helena Jacobsson, RUS/RSMH, som sakkunnig. Den 14 maj 1997 entledigades Anna Milstig och intressepolitiska handläggaren Eva Rogström, RUS/RSMH, förordnades som biträde till sakkunnig. Den 4 augusti 1997 entledigades Anders Andersson och förordnades departementssekreteraren Per Erik Rinsell, Socialdeparte- mentet.

Som experter förordnades den 15 december 1995 kuratorn Maud Ajax, Sveriges Socionomers Riksförbund, chefsöverläkaren Olav Bengtsson, Sveriges Läkarförbund, utredningschefen Martin Börjeson, Ungdomsstyrelsen, psykologen/psykoterapeuten Christina Eriksson, Sveriges Psykologförbund, undervisningsrådet Lisbeth Rudemo, Skol- verket. Den 1 juli 1996 entledigades Lisbeth Rudemo och förordna- des undervisningsrådet Eivor Carlson, Skolverket. Socialdirektören Göran Johansson, Föreningen Sveriges Socialchefer, förordnades den 3 oktober 1996 och den 18 november 1996 förordnades revisions- direktören Bo Hillman, Riksrevisionsverket.

Som huvudsekreterare i kommittén anställdes den 1 mars 1996 av- delningsdirektören Gun-Marie Pettersson och som sekreterare docenten Ann-Charlotte Smedler, fr.o.m. den 15 april 1996 på halvtid och sedan den 1 september 1996 på heltid.

Den 1 november 1996 anställdes byrådirektören Maria Enggren, som sekreterare på halvtid och sedan den 15 september 1997 på heltid. Hon har ansvarat för kommitténs projekt om samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem.

Underlaget till avsnittet om misshandel och sexuella övergrepp mot barn och ungdomar har tagits fram av IFO-chefen Inger Widén Cederberg, som tjänstgjorde som sekreterare i kommittén under tiden 1 mars 1997-30 juni 1997.

Sekretariatet har även haft två akademikerpraktikanter, juristen Tarja Saarinen och fil. mag. Magnus Danielsson. Dessa anställdes senare som biträdande sekreterare, Tarja Saarinen från den 11 augusti och Magnus Danielsson från den 6 oktober 1997. Magnus Danielsson har varit knuten till projektet om samhällets kostnader. Kommitténs assistent på halvtid från den 15 september 1996 och sedan heltid från den 1 september 1997 har varit Anita Arnimo. Docenten Dagmar Lagerberg har sammanställt visst underlag till kommittén.

SOU 1998:31	5

Kommittén lämnade den 4 februari 1997 sitt delbetänkande Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa (SOU 1997:8).

Kommittén får härmed överlämna sitt huvudbetänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31).

Till betänkandet fogas som separat bilaga, Samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, en utförlig redovisning av våra enkätundersökningar till kommuner och landsting.

Reservation har lämnats av ledamoten Marietta de Pourbaix-Lundin. Särskilda yttranden har lämnats av sakkunniga Olav Bengtsson,

Svante Pettersson och Anita Sundin. Kommittén har härmed slutfört sitt uppdrag.

Stockholm februari 1998
#LAES 3UNDELIN
Sven-Olov Edvinsson	Lars Jacobsson
Mona-Lisa Norrman	Marietta de Pourbaix-Lundin
Christina Pettersson	Hans Toll
	/'UN -ARIE 0ETTERSSON
	!NN #HARLOTTE 3MEDLER
	-ARIA %NGGREN

SOU 1998:31	7

Innehåll

&¶RKORTNINGAR

3AMMANFATTNING

&¶RFATTNINGSF¶RSLAG

)NLEDNING

1.1	Kommitténs uppdrag .........................................................	45
1.2	Kommitténs arbete ............................................................	45

0SYKISKA PROBLEM HOS BARN OCH UNGDOMAR I ETT SAMH¤LLSPERS PEKTIV

2.1	Det hälsobefrämjande perspektivet ...................................	52
2.2	Familjepolitiken ................................................................	53
2.3	Kultur och fritid ................................................................	53

2.4Förebyggande mödravård, förlossningsvård och verk-

	samhet vid barnavårdscentral ............................................	54
2.5	Barnomsorgens roll ...........................................................	54
2.6	Skolans roll........................................................................	55
2.7	Alkohol- och drogfrågor....................................................	55

6¥RA DEFINITIONER

3.1	Psykisk hälsa .....................................................................	57
3.1.1	Röster om psykisk hälsa....................................................	57
3.1.2	Barnet och familjen ...........................................................	58
3.1.3	Familjen och samhället .....................................................	59
3.2	Barn och ungdomar med psykiska problem......................	60
3.2.1	Tre huvudperspektiv..........................................................	62
3.2.2	En symtombaserad definition av psykiska problem..........	63
3.2.3	Några barn- och ungdomspsykiatriska diagnoser .............	65
3.2.4	Huvudtyper av problem.....................................................	66

8 )NNEH¥LL		SOU 1998:31
3.2.5	Orsaker till psykiska problem ...........................................	67
3.2.6	Psykosociala förhållanden och risker................................	68
3.2.7	Helhetsperspektivet ...........................................................	68
3.3	Stöd och vård.....................................................................	69
3.3.1	Stöd ...................................................................................	69
3.3.2	Vård...................................................................................	71
3.3.3	Behandling ........................................................................	71
3.3.4	Rehabilitering – habilitering .............................................	72
)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA
4.1	Ett förebyggande förhållningssätt .....................................	75
4.1.1	Historik: Prevention på tvärvetenskaplig grund................	76
4.1.2	Tidig identifikation ...........................................................	78
4.1.3	Stöd i basverksamheter .....................................................	78
4.1.4	Våra överväganden............................................................	79
4.2	Mödra- och barnhälsovårdens insatser för att förebygga
	psykiska problem hos barn................................................	80
4.2.1	Generella eller riktade insatser? ........................................	83
4.2.2	Reducering av biologiska riskfaktorer för psykisk ohäl-
	sa hos barn.........................................................................	84

4.2.3Utveckling av den psykologiska kompetensen vid MVC

	och BVC............................................................................	86
4.2.4	Föräldrautbildning – "Stöd i föräldraskapet" ....................	87

4.2.5Exempel på en riktad insats: Tidig intervention vid dep-

ression hos nyblivna mödrar .............................................

4.2.6MVC:s, BB:s och BVC:s roll vid svåra psykosociala

	familjeproblem ..................................................................	90
4.2.7	Barnkompetensen inom BVC............................................	91
4.2.8	BVC:s roll för tidig upptäckt av psykiska störningar........	93
4.2.9	Våra överväganden............................................................	94
4.3	Skolans elevvård ...............................................................	98
4.3.1	Skolplikt och rätten till utbildning ....................................	99
4.3.2	Mobbning – ett skolmiljöproblem...................................	100
4.3.3	Skolans stöd till elever med skolsvårigheter ...................	100
4.3.4	Utvecklingen på 1990-talet .............................................	103
4.3.5	Elevvård – skolhälsovård ................................................	107
4.3.6	Våra överväganden..........................................................	111

4.4Hälsobefrämjande insatser för barn och ungdomar med

invandrarbakgrund ..........................................................

114

4.4.1Högre ohälsotal bland barn och ungdomar med invand-

rarbakgrund .....................................................................

116

SOU 1998:31	)NNEH¥LL 9

4.4.2Generella hälsobefrämjande insatser för barn och ung-

	domar med invandrarbakgrund .......................................	117
4.4.3	Flyktingbarnen ................................................................	121
4.4.4	Hänsynen till flyktingbarns hälsa och utveckling ...........	123
4.4.5	Våra överväganden..........................................................	125
4.5	Förebyggande verksamhet – särskilt utsatta grupper ......	127
4.5.1	Barn till missbrukande föräldrar .....................................	128
4.5.2	Barn till psykiskt sjuka/funktionshindrade föräldrar ......	131
4.5.3	Barn till föräldrar med svår kroppslig sjukdom ..............	134
4.5.4	Barn i familjevåld............................................................	136
4.5.5	Barn till utvecklingsstörda ..............................................	136
4.5.6	Våra överväganden..........................................................	137
4.6	Barnomsorg för barn till arbetslösa.................................	141
4.6.1	Kommunernas ansvar att tillhandahålla barnomsorg ......	142
4.6.2	Barnomsorg som stöd och stimulans...............................	144
4.6.3	Barnomsorgen knyts närmare utbildning ........................	145
4.6.4	Tillgången till förskolan ..................................................	146
4.6.5	Begränsad barnomsorg för vissa grupper........................	146

4.6.6Förslag från Socialstyrelsen samt Barnomsorg och Sko-

	lakommittén.....................................................................	148
4.6.7	Våra överväganden..........................................................	148

-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA

5.1

Regeringsuppdraget.........................................................

151

5.2Förslag till modell för återkommande mätningar av

	barns och ungdomars psykiska hälsa ..............................	152
5.2.1	Huvudförslaget ................................................................	153
5.2.2	Kompletterande förslag ...................................................	154
5.2.3	Informationsförmedling ..................................................	155
5.2.4	Etik ..................................................................................	156
5.2.5	Kostnader och kostnadseffektivitet .................................	156
5.2.6	Fortsatt utredningsarbete och pilotstudier .......................	157
5.3	Våra överväganden..........................................................	158

/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR SOM HAR PSY KISKA PROBLEM

6.1	Brukarnas perspektiv.......................................................	161
6.1.1	Hjälpsökande – brukare – klient?....................................	162
6.1.2	Våra brukare....................................................................	163
6.1.3	Brukarsynpunkter på tidiga insatser................................	165

6.1.4Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk

öppenvård ........................................................................

169

10 )NNEH¥LL	SOU 1998:31

6.1.5Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk

slutenvård ........................................................................

173

6.1.6RUS undersökning – Synpunkter från unga vuxna med

	brukarerfarenhet ..............................................................	175
6.1.7	En stärkt ställning för brukare.........................................	176
6.1.8	Våra överväganden..........................................................	177
6.2	Barnomsorgen och barn med psykiska problem .............	179
6.2.1	Barnomsorgens ansvar ....................................................	180
6.2.2	Barn i behov av särskilt stöd ...........................................	181
6.2.3	Rutiner vid placering, uppföljning och utvärdering ........	182

6.2.4Personal anställd inom barnomsorgen för att arbeta med

	barn i behov av särskilt stöd............................................	185
6.2.5	Måldokument för barn i behov av särskilt stöd...............	187

6.2.6Besparingar och effekter av dessa för barn i behov av

	särskilt stöd .....................................................................	188
6.2.7	Våra överväganden..........................................................	188
6.3	Ungdomsmottagningarnas roll ........................................	189
6.3.1	Organisation och arbetsformer ........................................	190
6.3.2	Vår enkät till ett urval ungdomsmottagningar ................	192
6.3.3	Våra överväganden..........................................................	194

6.4Socialtjänstens arbete med barn och ungdomar med

	psykiska problem – individ- och familjeomsorgen i soci-
	altjänsten .........................................................................	195
6.4.1	Socialtjänstens uppdrag...................................................	197
6.4.2	Kärnkompetensen i socialtjänsten...................................	198
6.4.3	Brister inom socialtjänsten ..............................................	203

6.4.4Nya arbetsformer inom socialtjänstens barnavårdande

	arbete ...............................................................................	205
6.4.5	Uppföljningsansvar när barn far illa ...............................	206
6.4.6	Barn i familjehem............................................................	208
6.4.7	I gränslandet mellan tvångslagarna LVU och LPT.........	212
6.4.8	Våra överväganden..........................................................	214

6.5Barn- och ungdomspsykiatrin – Socialstyrelsens natio-

	nella översyn ...................................................................	217
6.5.1	En nationell översyn........................................................	218
6.5.2	Utdrag ur ”God psykiatrisk vård på lika villkor?” ..........	221
6.5.3	Våra överväganden..........................................................	223

6.6Barnhabiliteringens arbete med barn och ungdomar med

	psykiska problem.............................................................	230
6.6.1	Barnets och familjens perspektiv ....................................	233
6.6.2	Barnpsykiatriska problem inom habiliteringen ...............	236

6.6.3Exempel på samverkan kring barn och ungdomar med

psykiska problem.............................................................

238

SOU 1998:31	)NNEH¥LL 11

6.6.4Barnpsykiatrikommitténs enkät om barn- och ungdoms-

	habiliteringen ..................................................................	243
6.6.5	Våra överväganden..........................................................	246

3AMH¤LLETS KOSTNADER

7.1	Inledning..........................................................................	250
7.1.1	Aktörer som ingår i sammanställningen..........................	250

7.1.2Ett samhällsekonomiskt perspektiv och avgränsning av

	kostnader .........................................................................	251
7.1.3	Metod ..............................................................................	252
7.1.4	Uppgifternas tillförlitlighet .............................................	254
7.2	Verksamheternas omfattning och kostnader ...................	256
7.2.1	Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP)..............................	256
7.2.2	Individ- och familjeomsorgen (IFO) ...............................	264
7.2.3	Grund- och gymnasieskolan............................................	268
7.2.4	Särskolan .........................................................................	271
7.2.5	Barnomsorgen .................................................................	272
7.3	Barn- och mödrahälsovården ..........................................	273
7.3.1	Barnmedicinen ................................................................	274
7.3.2	Ungdomsmottagningarna ................................................	275
7.3.3	Barnhabiliteringen...........................................................	276

7.4Sammanställning av samhällets direkta kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska pro-

blem.................................................................................

277

7.5Sammanställning av kostnaden per barn eller insats för

	de olika instanserna .........................................................	279
7.6	Svårigheter att redovisa nyttan av insatserna ..................	281
7.7	Insatser från frivilligorganisationer.................................	282
7.7.1	Röda korsets ungdomsförbunds jourhavande kompis.....	283
7.7.2	Rädda Barnen ..................................................................	283
7.7.3	BRIS (Barnens Rätt I Samhället) ....................................	284
7.7.4	Al-Anon och Alateen ......................................................	285
7.7.5	Övriga organisationer......................................................	285

!NALYS AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER

8.1	Skyldighet att samarbeta .................................................	287
8.1.1	Samarbete och sekretess..................................................	288
8.2	Allmänt om samarbete ....................................................	289
8.2.1	Förutsättningar för samarbete .........................................	291

8.2.2Samarbete mellan barnomsorg, skola, barnpsykiatri och

	socialtjänstens individ- och familjeomsorg.....................	293
8.3	Samarbete vid barns och ungdomars behov av skydd.....	297

12 )NNEH¥LL		SOU 1998:31
8.3.1	Den samlade kompetensen kan tas bättre tillvara	...........298
8.4	Organisationens betydelse – några exempel ...................	299

8.5Samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatri och soci-

	altjänst .............................................................................	301
8.5.1	Tidigare utredningar........................................................	303
8.5.2	Principer för samarbete ...................................................	304
8.5.3	Våra överväganden..........................................................	306

&¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE

9.1	Kostnadsansvar mellan kommuner och landsting	...........309
9.1.1	Problembeskrivning ........................................................	310
9.1.2	Rättsläget.........................................................................	315
9.1.3	Samarbetsplanering – några initiativ...............................	318
9.1.4	Våra överväganden..........................................................	319
9.2	Kommunala samverkansformer ......................................	323
9.2.1	Vilka samverkansformer är möjliga i dag? .....................	323
9.2.2	Offentligrättsliga samverkansformer ..............................	325
9.2.3	Våra överväganden..........................................................	327

9.3Utagerande ungdomar med missbruksproblem och psy-

	kiska problem ..................................................................	329
9.3.1	Ungdomarnas problembilder...........................................	330
9.3.2	Vårdresultat .....................................................................	333

9.3.3Ansvarsfördelning och samarbete mellan socialtjänst

	och hälso- och sjukvård...................................................	334
9.3.4	Tidigare utredningar........................................................	338

9.3.5Utagerande ungdomars behov av och tillgång till psyki-

	atrisk vård och stöd .........................................................	339
9.3.6	Jämförelse med kriminalvården ......................................	343
9.3.7	Våra överväganden..........................................................	345
9.4	Misshandel och sexuella övergrepp ................................	351
9.4.1	Bakgrund .........................................................................	352
9.4.2	Probleminventering .........................................................	353
9.4.3	Länsstyrelseenkät ............................................................	354

9.4.4Resultat av enkäten: Samverkansgruppernas erfaren-

heter.................................................................................

354

9.4.5Problemfokusering: Analys av vissa delar av samarbetet .361

9.4.6	Kvalitet vid intervention .................................................	363
9.4.7	Stöd och behandling efter utredning ...............................	366
9.4.8	Nationellt och regionalt ansvar .......................................	368
9.4.9	Våra överväganden..........................................................	369
9.5	Interkulturellt samarbete .................................................	375
9.5.1	Utlandsfödda adoptivbarn ...............................................	376

SOU 1998:31	)NNEH¥LL 13

9.5.2Specifika stöd- och behandlingsinsatser för barn och

	ungdomar med invandrarbakgrund	.................................379
9.5.3	Kartläggningen ................................................................	379

9.5.4Vilka frågor bör man som professionell ställa sig för att

skapa goda förutsättningar för ett möte? .........................

380

9.5.5På vilket sätt behövs specifik språk- och kulturkompe-

tens inom organisationen?...............................................

382

9.5.6Vilka kunskaper och erfarenheter behöver man ha om

migration, om trauma? ....................................................

386

9.5.7Hur kan man samverka mellan socialtjänst och

	BUP/PBU i interkulturellt behandlingsarbete?	...............388
9.5.8	Våra överväganden..........................................................	392

9.6Ungdomar – mittemellan psykiatrisk barn- och vuxen-

	vård..................................................................................	395
9.6.1	Ungdomars särskilda sårbarhet .......................................	396
9.6.2	Mittemellan psykiatrisk barn- och vuxenvård.................	397
9.6.3	Bristande kontinuitet i vården .........................................	398
9.6.4	Ungdomars egna synpunkter...........................................	399
9.6.5	Ätstörningar – ett ungdomsproblem................................	400

9.6.6Ett exempel på åldersöverskridande arbete med ätstör-

	ningar...............................................................................	401
9.6.7	Andra ungdomsgrupper med särskilda vårdbehov..........	402

9.6.8Ungdomar med psykiatriska vårdbehov – ingen liten

	grupp ...............................................................................	403
9.6.9	Ungdomspsykiatriska enheter? .......................................	404
9.6.10	Våra överväganden..........................................................	404

+OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING

10.1Kompetens inom verksamheten – och kännedom om

	varandra...........................................................................	407
10.1.1	Barnkompetensen ............................................................	408
10.1.2	Barnperspektivet .............................................................	410
10.1.3	Kompetens att möta ungdomar .......................................	410
10.1.4	Kännedom om varandra ..................................................	411
10.2	Grundutbildning, fortbildning och vidareutbildning.......	412
10.2.1	Gemensamma grundutbildningsinslag? ..........................	413
10.2.2	Fortbildning av socionomer ............................................	413
10.2.3	Utbildningsbehov för elevvårdspersonal.........................	414
10.2.4	Barn- och ungdomspsykiatrins utbildningsbehov ...........	414
10.2.5	Utbildning i ”flykting- och invandrarkunskap” ..............	415
10.2.6	Fortbildning i tidig kommunikation inom BVC..............	416
10.3	Utvecklingsarbete och forskning – några reflexioner .....	416

14 )NNEH¥LL	SOU 1998:31
10.3.1 Miljöer för forsknings- och utvecklingsarbete	................417
10.3.2 Behov av behandlingsforskning ......................................	418

10.3.3Allmänt behov av mer strukturerade och utvärderings-

	bara metoder....................................................................	419
10.3.4 Uppföljning av åtgärder inom skolan..............................		419
10.3.5	Gemensam statistik .........................................................	419
10.3.6	Forskningssatsningar.......................................................	420

10.4Psykologiska test i barn- och ungdomspsykologiska ut-

	redningar – behovet, nyttan och finansieringsfrågan	......421
10.4.1 Definition av psykologiska test .......................................		421
10.4.2 Test ingår i ett sammanhang ...........................................		422
10.4.3	Kvalitetskrav ...................................................................	422
10.4.4 Testkonstruktion och utprövning av test .........................		422
10.4.5	Finansieringsfrågan .........................................................	423
10.4.6	Initiativ från Socialstyrelsen ...........................................	425
10.4.7	Våra överväganden..........................................................	426

%KONOMISKA KONSEKVENSER

11.1Beräkning av kostnader för skolans elevvård (avsnitt

4.3) ..................................................................................

430

11.2Kostnader för ökat BVC-stöd till flyktingbarn (avsnitt

4.4) ..................................................................................

432

11.3Ekonomiska konsekvenser för våra förslag inom före- byggande verksamhet – särsk ilt utsatta grupper (avsnitt

4.5) ..................................................................................

433

11.4Ekonomisk konsekvensanalys av förslaget om bibehål- len barnomsorg för barn till arbetslösa föräldrar (avsnitt

4.6) ..................................................................................	433
11.4.1 Ekonomiska konsekvenser över tiden .............................	434

11.5Kostnader för epidemiologisk bevakning av barns och

ungdomars psykiska hälsa (kapitel 5) .............................

435

11.6Ekonomisk konsekvensanalys av förslaget om be-

	handlingsråd för ungdomar som placeras i HVB (avsnitt
	9.3) ..................................................................................	436
11.6.1	Kostnader för psykiatrisk vård och behandling ..............	436
11.6.2	Kostnader för behandlingsråden .....................................	437

11.7Kostnader för uppb yggnad av regionala kunskapscentra för frågor angående misshandel och sexuella övergrepp

mot barn (avsnitt 9.4) ......................................................

438

11.8Stimulansmedel för utvecklingsarbete kring flexibla ål- dersgränser mellan BUP och vuxenpsykiatrin (avsnitt

9.6) ..................................................................................

439

SOU 1998:31	)NNEH¥LL 15

11.9Fond för medel till utveckling och kvalitetssäkring av

psykologiska test (avsnitt 10.4).......................................

439

&¶RFATTNINGSKOMMENTARER

12.1	Förslaget till lag om ändring i skollagen (1985:1100) ....441

12.2Förslaget till förordning om ändring i grundskoleförord-

ningen (1994:1194) .........................................................

442

12.3Förslaget till förordning om ändring i gymnasieförord-

ningen (1992:394) ...........................................................

442

12.4Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620) .......................................................................

443

12.5Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) .......................................................................

444

12.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården......

445

12.7Förslaget till förordning om ändring i förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjuk-

vården ..............................................................................

445

2ESERVATION OCH S¤RSKILDA YTTRANDEN

2EFERENSER
"ILAGA	+OMMITT©DIREKTIV
"ILAGA	5TREDNINGENS S¤RSKILDA UTFR¥GNINGAR OCH EXPERT
	PANELER

SOU 1998:31	17

1 Förkortningar

AA	Anonyma Alkoholister
ADD	Attention deficit Disorder. Uppmärksamhetsstörning, se
	också ADHD, DAMP och MBD nedan.
ADHD	Attention Deficit /Hyperactivity Disorder. Hyperaktivitets-
	syndrom med uppmärksamhetsstörning.
ARåd	Allmänna råd från Socialstyrelsen
BF	Föräldrabalken (1949:381).
BFM	Barnflyktingmottagningen (Umeå)
BO	Barnombudsmannen.
BRIS	Barnens Rätt i Samhället.
BUF 81	Barn och ungdomspsykiatri och familjerådgivningsutred-
	ningen 1981.
BUH	Barn- och ungdomshabilitering
BUP	Barn- och ungdomspsykiatri.
BVC	Barnavårdscentral, bedriver landstingens allmänna hälso-
	vård för barn i åldrarna 0-6 år.
BvL	Barnavårdslagen (1960:97).
CAN	Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.
DAMP	Dysfunktion i avledbarhet, motorik och perception. Svensk
	term som i mycket sammanfaller med ADD/ADHD, men
	även beaktar motoriken och förmågan att tolka sinnesin-
	tryck (= perceptionen).
EpC	Epidimiologiskt centrum vid Socialstyrelsen.
FACO	Familjehemmens Centralorganisation.
FL	Förvaltningslagen (1986:223).
FR	Familjehemmens Riksförbund.
FSUM	Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar.
FUB	Riksförbundet för utvecklingsstörda barn, ungdomar och
	vuxna.
HSFR	Humanistisk-Samhällsvetenskapliga Forskningsrådet.
HSL	Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
HSU 2000	Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och
	organisation (S 1992:04).
HVB	Hem för vård eller boende.

18	SOU 1998:31

IEA	The International Association for The Evaluation of
	Educational Achievement.
IFO	Individ- och familjeomsorgen i socialtjänsten.
IPM	Institutet för psykosocial miljömedicin
JO	Justitieombudsmannen.
Lpf	Läroplan för de frivilliga skolformerna.
Lpo	Läroplan för det obligatoriska skolväsendet.
LPT	Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
LRV	Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
LSS	Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
	funktionshindrade.
LVU	Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av
	unga.
MBD	Minimal Brain Dysfunction. Tidigare en vanlig term för
	problem med uppmärksamhet, motorik och perception av
	den typ som nu oftast benämns ADD/ADHD eller DAMP
	(se ovan)
MFR	Medicinska Forskningsrådet.
MVC	Mödravårdscentral, bedriver landstingens allmänna mödra-
	hälsovård.
NIA	Statens nämnd för internationella adoptionsfrågor
NOBAB	Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov.
PBU	Psykiska barn- och ungdomsvården i Stockholms län, samt
	benämningen för den barn- och ungdomspsykiatriska
	öppenvården i vissa andra län.
Prop.	Regeringsproposition.
RBU	Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar.
Riks-IFS	Riksförbundet för Intresseföreningar för Schizofreni i
	Sverige.
RSMH	Riksförbundet för Mental och Social Hälsa
RUS	Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa.
SCB	Statistiska Centralbyrån.
SekrL	Sekretesslagen (1980:100)
SFI	Svenska för invandrare
SFS	Svensk Författningssamling.
SIH	Statens Institut för Handikappfrågor.
SiS	Statens Institutionsstyrelse,ansvarar bl.a. för de särskilda
	ungdomashemmen för tvångsvård med stöd av LVU, se
	ovan.
SoL	Socialtjänstlagen (1980:620).
SoS	Socialstyrelsen
SOU	Statens offentliga utredningar.
SPRI	Hälso- och sjukvårdens Utvecklingsinstitut

SOU 1998:31	21

Sammanfattning

Barnpsykiatrikommittén har haft i uppdrag att

-definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem. Uti- från denna definition och tidigare kartläggningar skulle problemens omfattning och samhällets kostnader för vård och stöd bedömas. Bedömningen av samhällets kostnader skulle ställas i relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem.

-redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet mel- lan samhällsinstanserna fungerar. Analysen skulle göras såväl från den hjälpsökandes perspektiv som från samhällsinstansernas pers-

pektiv.

- överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs.

-överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och även, i före- kommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsin- stanser. Utredningen borde överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga.

-redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliteringsåtgär- der.

0SYKISKA PROBLEM HOS BARN OCH UNGDOMAR I ETT SAMH¤LLSPERSPEKTIVKAP

Utredningen har anlagt ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars psykiska hälsa. En grundläggande funktion för varje samhälle är att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Föräldrarna ansvarar för att barnet får sina behov av omvårdnad, trygghet och god fostran tillgodosedda. Samhällets stöd och vård skall komplettera för- äldrarnas insatser, och ske i samspel med dem. Vi konstaterar att

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 23

insatser utvecklas. Vi fokuserar två generella verksamheter som har stor betydelse och potential i folkhälsoarbetet: mödra- och barnhälso-

vården samt skolans elevvård.

-¶DRA OCH BARNH¤LSOV¥RDEN är en medicinsk verksamhet med starka psykosociala inslag. Dess huvuduppgift är att stå för somatisk övervakning av mor och barn, att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd, samt att arbeta med det omedelbara föräldrastödet. Mödra- och barnhälsovården har ett särskilt ansvar för tidig upptäckt och intervention vid utvecklingsavvikelser och psykisk ohälsa. Barnkompetens inom barnhälsovården bör säkras genom att sjuksköterska och läkare får tillfälle att träffa många barn samt har tillgång till fortbildning, konsulter och specialistmottagning att remittera vidare till. Den mest kvalificerade barnkompetensen bör utnyttjas för tjänstgöring i barnrika, socialt sämre gynnade områden med stor omflyttning. Det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården är oklart definierat och det finns behov av ett större inslag av strukturerade metoder.

Vi vill understryka hälso- och sjukvårdens samt skolans skyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen att till socialnämnden genast anmäla att ett barn kan behöva skydd, och föreslår att hänvisningar till denna införs i

HSL respektive skollagen.

3KOLAN skall vara en bra miljö för alla elever och har ett långt- gående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbild- ning. Vi anser det vara en grundläggande princip att skolrelaterade pro- blem skall hanteras inom skolan, och vi föreslår en förstärkning av elevvårdsresursen. Elevvårdspersonal bör finnas tillgänglig så att elever själva kan ta kontakt. Enligt våra förslag skall elevvårdsteamet besitta specialpedagogisk, psykologisk, medicinsk och social kompetens. Elevvårdsteamet skall komplettera och bistå övrig skolpersonal med konsultation och handledning och i utformandet av åtgärdsprogram. Skolans skyldighet att ge särskilt stöd till elever som har svårigheter i skolarbetet får en tydligare formulering och omfattar även gymnasie- skolan. Då en elev har skolsvårigheter skall elevvårdsteamet vid behov kunna genomföra en allsidig elevutredning, som är inriktad på att ge underlag för åtgärder. Specialpedagogresursen kan ha en avgörande betydelse för elevers utbildningssituation, och vi understryker statens

ansvar för att avhjälpa bristen på specialpedagoger.

En femtedel av Sveriges BARN OCH UNGDOMAR HAR INVANDRARBAK GRUND Som grupp har de en något högre förekomst av psykiska

och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Hälso- utvecklingen hos dessa barn och ungdomar är ytterst avhängig hur Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling. Barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta

24 3AMMANFATTNING SOU 1998:31

parallellt med att de tillägnar sig svenska språket. Goda kunskaper i svenska har en avgörande betydelse för att lyckas i den svenska skolan, och vi anser det väsentligt att tidigt stimulera och utveckla svenskkun- skaperna.

Flyktingbarn och -familjer är i behov av riktade hälsobefrämjande insatser. Långa vistelsetider präglade av osäkerhet utgör en uppenbar hälsorisk, särskilt för barnen. Vi anser att handläggare som utreder barns och familjers asylskäl bör ha barnkompetens. I samband med flyktingfamiljers introduktion i kommunerna bör en allsidig hälsoun- dersökning genomföras, som också ser till barnets psykiska hälsa. Vi föreslår att barnhälsovården skall erbjuda flyktingfamiljer med försko- lebarn en serie hälsokontroller med sedvanliga screeningundersök- ningar och vaccinationsprogram, för att familj och BVC i lugn takt skall kunna etablera kontakt. Därmed kan uppkommande hälsoproblem uppmärksammas och tas om hand i ett tidigt skede. Vi föreslår vidare att den nya integrationsmyndighet, som skall inrättas under 1998, får i särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att de integrationspolitiska målen förverkligas för barn och ungdomar.

De två sista avsnitten i kapitel 4 behandlar riktade insatser. Vi före- slår förebyggande verksamhet för S¤RSKILT UTSATTA GRUPPER AV BARN

Av olika skäl kan föräldrar brista i sitt föräldraskap, tillfälligt eller under en längre tid. Förälders svårigheter kan exempelvis bero på missbruk, psykiskt funktionshinder eller i vissa fall allvarlig sjukdom. Verksamheter som behandlar eller ger stöd till vuxna bör erbjuda möj- ligheter till dem som är föräldrar att samtala kring föräldraskapet. Stöd

i föräldraskapet är alltid ett stöd även för barnen. När en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt missbruk eller sitt psykiska funktionshinder, eller när en förälder är svårt sjuk eller när en förälder plötsligt avlidit, skall barnets behov av information, råd och stöd uppmärksammas. Det finns goda exempel och erfarenheter av sådana stödinsatser, på olika håll i landet. Vi anser att den verksamhet där föräldern söker hjälp skall ha ett tydligt ansvar för att underrätta sig om barnets behov och att tillse att barnet får tillgång till den rådgivning och det stöd som han eller hon är betjänt av. Vi föreslår att

bestämmelser om detta införs i lag.

Då en F¶R¤LDER BLIR ARBETSL¶S MISTER BARN I M¥NGA KOMMUNER SIN PLATS I BARNOMSORGEN . Vi anser att barn har rätt att få vara i barn-

grupper som är någorlunda stabila i sin sammansättning och där det finns kontinuitet i vuxenkontakterna. Vi föreslår ett förtydligande i skollagen, så att barn ges möjlighet att få vara kvar i samma barngrupp även när föräldrar blir arbetslösa. När det gäller barn som inte har plats inom barnomsorgen när föräldern blir arbetslös, förordar vi en generös bedömning av barnets eget behov enligt 2 kap. 6 § skollagen. Barnom-

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 25

sorgen och den obligatoriska skolan integreras alltmer, vilket är ett ar- gument för att låta alla barn få tillgång till barnomsorgen. Vi föreslår därför att möjligheten att jämställa arbetslösa föräldrar med föräldrar som arbetar, när det gäller kommunernas skyldighet att erbjuda för- skoleplats, utreds.

-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA KAP

Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum (EpC) fick i febru- ari 1997 regeringens uppdrag att utarbeta en modell för återkommande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige. I decem- ber 1997 överlämnade Socialstyrelsen sitt förslag till regeringen. Hu- vudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa, genom att man vart tredje år gör tvärsnittsundersökningar bland en hel årskurs skolelever i åldersinter- vallet 11-16 år. Huvudförslaget skall kompletteras med undersökningar som belyser andra åldrar, nyttjar andra informanter och vidgar möjlig- heterna att klargöra orsaker till psykisk ohälsa respektive hälsa. Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätningar av barns och ungdo- mars psykiska hälsa kan färdigutvecklas och den epidemiologiska be- vakningen förverkligas.

/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR SOM HAR PSYKISKA PROBLEM KAP

Bland dem som har egna erfarenheter av samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem finns unika kunskaper om vad som är fungerande insatser och vad som är otillfredsställande och

ineffektivt. Som sammanfattande term för denna heterogena grupp an- vänder vi "brukare". Vi har fått del av BRUKARNAS PERSPEKTIV via en

hearing, en referensgrupp, skriftliga material och sakkunniga i kom- mittén. Brukarnas synpunkter, som varit omfattande och nyanserade, har påverkat våra bedömningar och är synliga i ett flertal förslag. Sam- ordning och samarbete mellan verksamheter kan vara en förutsättning för att vardagen skall fungera för barn och familj. Intresseorganisatio- nerna ser här brister, som också innebär att resurser utnyttjas ineffek- tivt. Många gånger är det svårt att veta vart man skall vända sig då man behöver hjälp. Inte minst tonåringar uttrycker sitt missnöje härvidlag. Alla verksamheter som bedriver insatser för barn och ungdomar med psykiska problem bör eftersträva ett ökat brukarinflytande. Delaktighet

26 3AMMANFATTNING	SOU 1998:31

bör prägla såväl de individuella insatserna som övergripande verksam- hetsplanering och utvärdering. Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande och viktigt arbete till en mycket låg kostnad. Socialtjänstens brukare, och då speciellt barnen, har dock i dag

förhållandevis svårt att göra sig hörda.

"ARNOMSORGEN fyller en viktig funktion för barn som har ett långsiktigt behov av stöd. Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige har ett starkt barnperspektiv, och speciellt stora krav ställs på hjälp och stimulans till barn i särskilda behov. Förskolan har även goda möjlig- heter att tidigt upptäcka psykiska och psykosociala problem, motivera familjen att söka hjälp och ge konkret stöd till barnet inom förskolan. Vi anser att stödinsatser inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är väl investerade medel. Kommunerna har i dag svårt att leva upp till de krav lagstiftningen ställer, i synnerhet när

det gäller denna grupp.

5NGDOMSMOTTAGNINGARNA har en viktig roll att fylla i att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska och psykosociala problem, företrädesvis flickor. Verksamheterna har vuxit fram ur ung- domars behov och man arbetar med ett uttalat ungdomsperspektiv. Detta är en slutsats vi drar, bland annat på basis av vår enkätundersök- ning ställd till ett urval av landets ungdomsmottagningar. Det är av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utveckla sitt arbete, och då även finna former för att bättre tillgodose pojkars behov. Vi ser inte skäl att i dag lägga ansvaret för ungdomsmottagningarna på en huvudman, utan anser att kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de nu saknas. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen i landet, särskilt med

avseende på mottagningarnas psykosociala insatser. 3OCIALTJ¤NSTENS individ- och familjeomsorg har ett omfattande

uppdrag. Man arbetar inte primärt med barns och ungdomars psykiska problem utan med barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa. Många av dem har psykiska problem och flertalet befinner sig i riskzonen för att utveckla sådana. I arbetet med dessa barn och familjer behöver socialsekreterarna en fördjupad kunskap om barn. Social- tjänsten behöver också arbeta mer tvärprofessionellt.

Socialtjänstens uppföljningsansvar när barn far illa är oklart i de fall då föräldrarna inte vill ha kontakt med socialtjänsten. Vi föreslår att möjligheterna att i LVU införa bestämmelser om uppföljningsansvar utreds.

I vissa fall blir barns vistelse i familjehem lång. Barnet, de biolo- giska föräldrarna och familjehemmet lever i ovisshet om var barnet skall bo. Ibland är ovissheten kombinerad med återkommande och upp- slitande domstolsförhandlingar. Vi föreslår att barnets ställning vid

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 27

långvarig familjehemsplacering utreds. Därvid bör övervägas om möj- ligheterna till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

Socialtjänstens ansvar är oklart visavi ungdomar som behöver tvångsvårdas på grund av sina psykiska problem. Vissa vårdas i dag med stöd av LVU, därför att LPT inte bedöms vara tillämplig och trots att psykiska problem inte är ett kriterium för omhändertagande enligt LVU. Här råder rättsosäkerhet, och vi föreslår därför att gränslandet LVU/LPT blir föremål för en översyn.

Vård och behandling av barn och ungdomar utanför det egna hem- met betingar mycket höga kostnader, som dessutom ökar markant (se kap. 7). Vi vet alltför lite om nyttan av insatserna. Omfattning och re- sultat av placering av barn och ungdomar i familjehem, HVB och sär- skilda ungdomshem behöver utvärderas. För att få underlag att utveckla nya strukturer och metoder för vården behöver även finansieringen av institutionsvården, kostnadsutvecklingen och vårdens juridiska förut-

sättningar analyseras.

Vår analys av BARN OCH UNGDOMSPSYKIATRIN utgår i mycket från Socialstyrelsens nationella översyn av den psykiatriska vården (Socialstyrelsen 1997:8). Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialist- resurs som bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Man har i dag ett stort söktryck och kan inte leva upp till vårdgarantin. Tydligare prioriteringar krävs. Vi anser att barn och ungdomar med tidig risk att utveckla svår psykisk störning samt ung- domar i inledningsfasen till utveckling av psykisk sjukdom skall ges särskild prioritet. Barn- och ungdomspsykiatrins specialiserade team bör arbeta nära eller inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin, så att det tvärdisciplinära arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Vi anser att verksamheterna kontinuerligt bör utvärdera specialistteamens ställning, så att de inte bidrar till att väntetiderna för att få hjälp totalt sett ökar. Kunskapsluckor och metodbrister utgör ibland hinder för en god vård. Professionerna har ett självklart ansvar att följa kunskapsut- vecklingen och tillägna sig ny metodik som visat sig ge goda behand- lingsresultat. Gränsen mellan öppen och sluten vård bör göras alltmer flexibel och mellanvårdsformer utvecklas. Det är vår bedömning att detta underlättas av att öppen och sluten vård finns inom samma orga- nisation. Likaså finns behov av flexibla gränser mellan barn- och ung-

dompsykiatri och vuxenpsykiatri (se 9.6).

"ARN OCH UNGDOMSHABILITERINGEN är en resurs för barn med funktionshinder. Man kan räkna med att 1-2 % av alla barn och ung- domar i landet har kontakt med habiliteringen, och att 1/3 av dem har behov av barnpsykiatrisk kompetens. I denna grupp finns det omfat- tande, icke tillgodosedda behov av barnpsykiatrisk hjälp. Djupgående kunskap om funktionshindrets innebörd är avgörande för rätt barnpsy-

28 3AMMANFATTNING	SOU 1998:31

kiatrisk diagnos och behandling, och det ter sig mest ändamålsenligt att habiliteringens kompetens kompletteras med barnpsykiatrisk dito. I de flesta län finns i dag någon form av samverkan kring vissa diagnos- grupper, såsom DAMP och/eller autism, även om samarbetet mellan barnhabilitering och barnpsykiatri i övrigt växlar kraftigt. Vi förordar fortsatt och fördjupad samverkan, samtidigt som den specialiserade kompetensen vidmakthålls och utvecklas inom respektive verksamhet. Allmänt kan sägas att man inom barn- och ungdomshabiliteringen kommit långt i att utveckla modeller för samarbete över verksamhets- gränserna.

3AMH¤LLETS KOSTNADER KAP

Vi redogör för omfattningen av och kostnader för samhällets insatser för barn och unga med psykiska problem. Våra beräkningar är delvis baserade på vår egen omfattande enkätundersökning, som riktade sig till 58 kommuner och som avsåg kommunernas verksamhet för våra målgrupper, inom barnomsorg, skola och socialtjänstens individ- och familjeomsorg, samt till barn- och ungdomspsykiatrin i landstingen. Ytterligare två enkätundersökningar riktade sig till landets ungdoms- mottagningar samt till ett nätverk av landets habiliteringschefer. Vi har också använt oss av en stor mängd offentlig statistik.

Samhällets kostnader för dels förebyggande insatser, dels direkta vård- och behandlingsinsatser för barn och ungdomar med psykiska problem uppgick år 1996 enligt våra beräkningar till ca 11,1 miljarder kr. Av dessa finansierar kommunerna ca 8,4 miljarder kr och lands- tingen ca 1,9 miljarder kr samt staten ca 0,8 miljarder kr. De visar också att de riktade vård- och behandlingsinsatserna står för ca 80 % av kostnaderna, medan förebyggande insatser utgör mindre än 20 % av samhällets totala kostnader.

Av samhällets direkta kostnader för barn och ungdomar med psy- kiska eller psykosociala problem står kommunerna för merparten. Om- kring 4,7 miljarder kr av IFO:s totala kostnader (6,7 miljarder kr) för vår målgrupp går till barn och ungdomar placerade i familjehem eller HVB, inklusive de särskilda ungdomshemmen. Dessa kostnader har ökat markant de senaste åren.

Det finns påtagliga brister i landstingens och framförallt i kommu- nernas redovisningsrutiner, vilket försvårar möjligheten att ta fram jämförbara uppgifter kring dessa frågor. Detta gäller både för den ekonomiska redovisningen och verksamhetsredovisningen.

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 29

!NALYS AV SAMARBETE MELLAN OLIKA VERKSAMHETER KAP

Barn och ungdomar med psykiska problem har många gånger samman- satta behov som kräver insatser från flera olika håll. Bristande samar- bete mellan olika verksamheter och mellan kommuner och landsting fördyrar samhällets vårdkostnader. Med hänsyn till sekretesslagen byg- ger möjligheterna till samverkan i enskilda ärenden först och främst på den enskildes samtycke. Enligt våra egna undersökningar utmärks ett fungerande samarbete av respekt för varandras kompetens, överens- stämmelse i synsätt och i hur man ser på uppdraget samt personliga relationer. Samarbete kräver engagemang på alla nivåer, från fältnivå till hög beslutsnivå. Ledningen har ett särskilt ansvar. Samarbetet bör utgå från gemensamma mål och varje verksamhet skall bidra med me- del och arbetsmetoder för de gemensamma målgrupperna.

&¶RSLAG OM F¶RB¤TTRAT SAMARBETE KAP

Vissa barn och ungdomar har stora behov av långvarig behandling och i många fall uppstår oklarhet kring KOSTNADSANSVAR MELLAN KOMMUNER OCH LANDSTING . Vi ser positivt på de initiativ som tagits på flera

håll i landet, där huvudmännen gemensamt dragit upp riktlinjer för an- svar och mandat och funnit regionala arbetsordningar som förankrats på chefs- och politikernivå. Tillgången på landstingsanknutna behand- lingshem är i dag anmärkningsvärt ojämn över landet, och ett samar- bete krävs mellan landsting och kommuner för att bedöma behovet av vårdplatser. Enligt LSS och lagen (1990:1404) om kommunernas be- talningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall kommunerna bära kostnaderna för psykiskt funktionshindrade och psykiskt sjuka som är "medicinskt färdigbehandlade". Det råder i dag oklarhet om hur dessa lagar skall tillämpas för barn och ungdomar med psykiska problem. Vi anser att insatser enligt LSS bör prövas i högre grad än vad som är fallet i dag. Då det gäller betalningsansvarslagen föreslår vi en översyn, så att full klarhet kan nås om vem som skall betala, när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård men inte heller kan vistas i det egna hemmet.

Inte minst från kommunerna hörs en hel del kritik mot att vårdresur- ser för barn och ungdomar är splittrade på olika huvudmän. För en

bättre organisatorisk samordning av verksamheterna behöver man pröva nya KOMMUNALA SAMVERKANSFORMER . Kommuner och lands-

ting har i dag goda möjligheter att samverka i gemensam nämnd eller i kommunalförbund. Den nyligen införda, förenklade regleringen av kommunalförbund och möjligheten att bilda flersaksförbund innebär att

30 3AMMANFATTNING	SOU 1998:31

de olika huvudmännen har stor frihet att samverka kring olika frågor, t.ex. den öppna barn- och ungdomspsykiatrin, mödra- och barnhälso- vården och socialtjänstens individ- och familjeomsorg. Kommunalför- bund är en samverkansform av klart intresse för våra frågor. Samverkan i gemensam nämnd, det vill säga samverkan genom gemensam politisk styrning, förutsätter däremot att frågorna är gemensamma för hu- vudmännen. Kommuner och landsting bär i dag olika delar av samhäl- lets ansvar för barn och ungdomar. Vi anser att förutsättningarna för att ytterligare underlätta samarbete mellan kommuner och landsting

genom gemensam politisk styrning bör utredas.

5TAGERANDE UNGDOMAR MED MISSBRUKSPROBLEM OCH PSYKISKA PRO BLEM har en sammansatt problematik som är svår att hantera inom

psykiatrin och socialtjänsten. De utgör en grupp som särskilt lyfts i våra direktiv. Ungdomar som enligt SoL eller LVU placerats för vård i särskilda ungdomshem eller i andra hem för vård eller boende, behöver i många fall psykiatrisk hjälp. Dessa hjälpbehov tillgodoses inte i till- räcklig grad, visar bl.a. en enkät vi tillställt de särskilda ungdomshem- men. Det är nödvändigt att införa ett enhetligt system som klart anger vilken huvudman som har ansvar för olika delar av vården. Ansvaret för att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården. Vi föreslår att barn- och ungdomspsykiatrin skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd, för att tillsammans med företrä- dare för socialtjänst, särskilt ungdomshem eller annat hem för vård el-

ler boende medverka i utredningen av den unges vårdbehov. Inom ra- men för behandlingsrådets arbete ansvarar socialtjänsten för upprättan- det av en individuell plan, av vilken det tydligt skall framgå vilken hu- vudman som ansvarar för vad i genomförandet av planen. Vi föreslår att bestämmelser om behandlingsråd och individuell plan införs i soci- altjänstlagen. – Barn- och ungdomspsykiatrin skall också utse en pati- entansvarig behandlare som etablerar kontakt med de särskilda ung- domshemmen och HVB-hemmen inom det egna upptagningsområdet. Bestämmelser om detta bör införas i förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården. – Slutligen finns det enligt vår bedömning behov av kompetensutveckling inom rättspsykiatrin, så att unga lag-

överträdare med allvarlig psykisk störning kan erbjudas adekvat vård. Barn som utsatts för MISSHANDEL OCH SEXUELLA ¶VERGREPP är

också en grupp som vi har haft ett uttryckligt uppdrag att uppmärk- samma. Vi önskade få en aktuell belysning av hur man runtom i landet arbetar med misshandel och sexuella övergrepp, med särskilt fokus på det samarbete mellan socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, polis och åklagare som bedrivs inom de lokala och regionala samrådsgrup- perna. Med detta syfte skickade vi i mars 1997 ut en enkät till landets samtliga länsstyrelser, och fick ett innehållsrikt underlag kring såväl

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 31

svårigheter som kvalitetsutveckling. Vår bedömning är att utvecklingen av socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens samt polisens arbete med sexuella övergrepp och annan misshandel av barn och ungdomar behö- ver samordnas nationellt och i regionala kunskapscentra. Socialsekrete- rarna har ett stort behov av stöd och handledning i arbetet med dessa svåra frågor, och socialtjänstens behov bör särskilt uppmärksammas. Vi föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram ett nationellt utvecklingsprogram för hela området misshandel och sexuella över- grepp mot barn. Socialstyrelsen bör undersöka möjligheten att stödja ett antal regionala centra som primärt arbetar utifrån socialtjänstens behov av kompetensutveckling, konsultation och handledning. Dessa centra skulle komplettera de regionala centra som arbetar med barn- och ungdomspsykiatrin som bas. Uppbyggnaden av centra kan göras etappvis, och vi anser att Socialstyrelsen bör ges ansvar att fördela medel för detta.

Barn och ungdomar med invandrarbakgrund är ytterligare en grupp

som lyfts fram i våra direktiv. För att barn, ungdomar och familjer med invandrarbakgrund skall få adekvat vård och stöd krävs ett INTERKULTU RELLT SAMARBETE . En expertpanel har försett oss med underlag i

denna fråga. Interkulturellt arbete b ygger på ett öm sesidigt möte mellan två eller flera kulturer. Som professionell måste man vara kulturellt medveten och ha förmåga att möta andra förutsättningslöst, med in- tresse och respekt. För kvalitet i arbetet krävs att personal har möjlighet att specialisera sig mot interkulturellt arbete. Det finns ett mycket stort behov av att utveckla kulturanpassade arbetsmetoder. Invandrares kom- petens är underutnyttjad och det finns potential för socialtjänst, hälso- och sjukvård, skola m.fl. verksamheter att stärka sin kulturkompetens genom breddad rekrytering. Vi föreslår att regeringen ger den nya inte- grationsmyndigheten i uppdrag att följa upp och samordna FoU-arbetet kring interkulturella erfarenheter samt utvecklingen av kulturanpassade arbetsmetoder.

Tolk används i otillräcklig utsträckning. Vi anser att det är huvud- männens ansvar att tillse att enheter som har hög andel hjälpsökande med svårigheter att kommunicera på svenska får täckning för tolkkost- nader, extra tidsåtgång samt för utveckling av tolksamarbetet. Vi vill understryka att traumatiserade barn och ungdomar med flyktingbak- grund har rätt till rehabilitering, i enlighet med Barnkonventionens arti- kel 39, kommunens introduktionsansvar och landstingens ansvar enligt HSL. För att tillse att barn och ungdomar som far illa i flykting-/in- vandrarfamiljer får stöd och hjälp bör man utveckla samverkansgrupper på läns- eller annan regional nivå, för att svara för stöd i handläggning och stimulera kompetensutveckling.

32 3AMMANFATTNING	SOU 1998:31

5NGDOMAR HAMNAR MITTEMELLAN PSYKIATRISK BARN OCH VUXENV¥RD

. De befinner sig åldersmässigt mittemellan barndom och vuxenliv. Ungdomar med psykiska problem befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade arbetssätt och vuxenpsykiatrins mer individinriktade. Detta försvårar möjligheten att få tillfredsställande stöd och vård. Ofta uppstår kontinuitetsbrott i kontakt och arbetssätt mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. För ungdomar med allvarliga psykiska problem, såsom ätstörningar, autism, schizofreni, svåra tvångssyndrom och depression med suicidrisk, fungerar vården ofta otillfredsställande.

Vi förordar en flexibel åldersgräns 16-25 år mellan BUP och vux- enpsykiatrin. Vi föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar, utgående från en utvidgad och flexibel samverkan mellan barn- och ungdoms- psykiatri och vuxenpsykiatri. Hur samarbetet mellan verksamheterna konkret skall utformas måste bestämmas efter de lokala och regionala förutsättningarna. Ungdomar och intresseorganisationer bör engageras i utvecklingsarbete på olika nivåer. Vi föreslår att medel avsätts, så att verksamheter som bedriver utvecklingsarbete kring flexibla ålders- gränser mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri erbjuds möjlighet att söka särskilda stimulansmedel. Dessa skulle framförallt vara avsedda att ge förutsättningar för att sprida resultaten av det kom- petensuppbyggande arbetet.

+OMPETENS OCH KVALITETSUTVECKLING KAP

Vi pekar på några nyckelområden som vi anser väsentliga för att värna och utveckla kompetens och säkra kvalitet i de verksamheter som mö-

ter barn och ungdomar med psykiska problem.

+OMPETENS INOM VERKSAMHETERNA OCH K¤NNEDOM OM VARANDRA

är förutsättningar för kvalitet i det interna arbetet och för god samverkan. Vi anser att det i dag finns brister i barnkompetens inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, och då även inom barnhälso- vården. Kompetensen att möta ungdomar är genomgående bristfällig, ungdomsmottagningarna undantagna, och ungdomskompetensen behö- ver förbättras i alla verksamheter som möter unga. Barns och ungdo- mars egna perspektiv skall beaktas, i varje enskilt möte likaväl som i all övergripande planering. Vuxenperspektivet är ofta dominerande, och varje verksamhet bör granska i vilken utsträckning arbetet utgår från barns och ungdomars perspektiv.

Dålig kännedom om angränsande professioners och verksamheters uppdrag, kompetens och arbetssätt utgör ofta reella hinder för samver-

SOU 1998:31	3AMMANFATTNING 33

kan. Detta är delvis en utbildningsfråga. För att bredda kunskapen om andra professioner och verksamheter, behöver de samhällsorienterande inslagen förstärkas inom de professionsinriktade högskoleutbildning-

arna. Samarbete över fakultetsgränserna kan utgöra ett positivt inslag.

'RUNDUTBILDNING FORTBILDNING OCH VIDAREUTBILDNING är medel i det kompetensuppbyggande arbetet. Vi har uppmärksammat en rad fortbildningsbehov, som det enligt vår bedömning är arbetsgivarens ansvar att tillgodose. Från kvalitetssynpunkt är det viktigt att socialsek- reterare får möjlighet till specialisering och fortbildning inom barn- och ungdomsområdet. Inom barnhälsovården bör sjuksköterskorna få fort- bildning i spädbarnsutveckling och tidig kommunikation. Det finns ett allmänt behov av fortbildning i migration, flyktingskap och interkultu- rell kommunikation såväl inom de kommunala verksamheterna som inom hälso- och sjukvården. Det föreligger även stora behov av fort- bildning i att arbeta med tolk. Barn- och ungdomspsykiatrins vidareut- bildningar i specialiserad diagnostik och i nya och/eller specialiserade behandlingsmetoder bör kunna samordnas nationellt.

Staten har ett särskilt ansvar för den långsiktiga kompetensupp- byggnaden. Viktiga instrument härför är prof essionernas grundutbild- ningar och andra satsningar inom högskolan. Vi föreslår att högskole- utbildningarna för blivande socionomer, psykologer, sjuksköterskor och läkare skall innehålla minst 5 poäng om migration, flyktingskap och interkulturell kommunikation. För att kvalificerade vidareutbild- ningar skall komma till stånd krävs ett engagemang från högskole-

institutionerna.

Behoven av UTVECKLINGSARBETE OCH FORSKNING ägnar vi några övergripande reflexioner. FoU-miljöer där forskare och praktiker möts och ges möjlighet att tillsammans formulera frågor och dokumentera erfarenheter behövs för att stimulera till nya arbetssätt och kompe- tensutveckling.

Det finns ett allmänt behov av att i det psykosociala arbetet öka in- slaget av strukturerade metoder som går att utvärdera. Åtgärder behö- ver följas upp mer än vad som görs i dag. Det gäller även samverkans- former. En nationell samordning av statistik för socialtjänst, BUP m.fl. verksamheter, skapar möjlighet till förbättrad överblick och kommuni- kation (se kap. 7). Vi anser att en epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa skulle ge viktiga bidrag till kunskapsut- vecklingen. Behandlingsforskningen är eftersatt och här finns stora ut- vecklingsbehov. Flickors och pojkars problematik skiljer sig åt, vilket måste ägnas ökad uppmärksamhet i forskning och utveckling.

Vi föreslår att den forskningspolitiska kommittén ges i uppdrag att särskilt utreda behovet och samhällsnyttan av forskning rörande barns

34 3AMMANFATTNING	SOU 1998:31

och ungdomars utveckling och psykiska hälsa, inklusive forskning

kring förebyggande och behandlande insatser.

0SYKOLOGISKA TEST som är väl utprövade och tillförlitliga och som används på ett professionellt sätt är viktiga instrument i psykolo- giska utredningar. De bidrar till kvalitet och kostnadseffektivitet i de verksamheter som möter barn och ungdomar med psykiska problem. Finansiering av testutveckling är emellertid ett allvarligt bekymmer. Enligt vår bedömning är detta en metodutvecklingsfråga som behöver lösas på en övergripande nivå. Vi föreslår därför att regeringen initierar

en fond för detta ändamål, att förvaltas av Socialstyrelsen med stöd av en nämnd som ansvarar för vetenskaplig och praktisk värdering av in- komna ansökningar.

%KONOMISKA KONSEKVENSER KAP

Flertalet av de förslag som betingar beräkningsbara kostnader är inrik- tade på prevention. De egentliga kostnaderna är därmed svåra att upp- skatta. Vår bedömning är att flera förslag i själva verket kan innebära besparingar, även på kort sikt. Vi har likväl uppskattat de direkta årliga kostnaderna för följande förslag:

-skolans elevvård (285 miljoner kr, nuvarande resursbrister ej beak- tade!)

-barnomsorg för barn till arbetslösa (300 miljoner kr)

-epidemiologisk bevakning av psykisk hälsa (2 miljoner kr)

-behandlingsråd för ungdomar placerade i HVB (11,5 miljoner kr)

-BVC-stöd till flyktingbarn (1,6 miljoner kr)

-stimulansmedel för utveckling av flexibel åldersgräns BUP-vuxen- psykiatri (10 miljoner kr)

-utvecklingsfond för psykologiska test (6-7,5 miljoner kr, varav 2-2,5 miljoner kr rör barn och ungdomar).

Vi för också resonemang kring kostnaderna för förebyggande insatser för utsatta barn (11.3) och för uppb yggnad av regionala kunskapscentra (11.7).

Kommuner och landsting förmår i dagsläget inte leva upp till sina lagstadgade skyldigheter gentemot barn och ungdomar med psykiska problem. Vi har inte underlag för att bedöma vilka ekonomiska sats- ningar som skulle krävas för att efterleva lagstiftarens intentioner. Vår bedömning är att det krävs resurstillskott. Barns och ungdomars ut- veckling, hälsa och välbefinnande måste ges högsta prioritet.

SOU 1998:31	35

Författningsförslag

Förslag till

Lag om ändring i skollagen (1985:1100)

Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (1985:1100) DELS att 1 kap. 2 § skall ha följande lydelse,

DELS att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 2 kap. 3 a §, 2 a kap. 8 a § och 5 kap. 2 a §, av följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

KAP

2 §

Alla barn och ungdomar skall, oberoende av kön, geografiskt hemvist samt sociala och ekonomiska förhållanden, ha lika tillgång till ut- bildning i det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. Utbild- ningen skall inom varje skolform vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet.

Utbildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar. I utbildningen skall hänsyn tas till elever med särskilda behov.

Verksamheten i skolan skall utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar. Var och en som verkar inom skolan skall främja aktning för varje människas egenvärde och respekt för vår gemensamma miljö. Särskilt skall den som verkar inom skolan

1.främja jämställdhet mellan könen samt

2.aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom

mobbning och rasistiska beteenden.

) g SOCIALTJ¤NSTLAGEN

F¶RESKRIVS EN SKYL

DIGHET I VISSA FALL ATT TILL SOCIAL

N¤MNDEN GENAST ANM¤LA K¤NNE

DOM OM N¥GOT SOM KAN INNEB¤RA

ATT SOCIALN¤MNDEN BEH¶VER IN GRIPA TILL EN UNDER¥RIGS SKYDD

SOU 1998:31	&¶RFATTNINGSF¶RSLAG 37

Förslag till

Förordning om ändring i grundskoleförordningen (1994:1194)

Härigenom föreskrivs att 5 kap. 1 § grundskoleförordningen (1994:1194) skall ha följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

KAP

1 §

I 4 kap. 1 § andra stycket skollagen (1985:1100) föreskrivs att särskilt

stöd skall ges till elever som har svårigheter i skolarbetet.

/M EN ELEV BED¶MS HA BEHOV AV S¤RSKILDA ST¶DINSATSER SKALL EN UTREDNING KUNNA F¶RETAS INOM SKOLANS ELEVV¥RDANDE VERKSAM HET 5TREDNINGEN SKALL UTFORMAS MED UTG¥NGSPUNKT I ELEVENS SV¥ RIGHETER I SAMR¥D MED ELEVEN OCH ELEVENS V¥RDNADSHAVARE SAMT EFTER BEHOV INNEFATTA PEDA GOGISK PSYKOLOGISK MEDICINSK OCH SOCIAL UTREDNING

Beslut om särskilt stöd enligt detta kapitel fattas av rektorn, om inte något annat följer av 5 och 10 §§.

Om en elev behöver särskilda stödåtgärder, skall ett åtgärdsprogram utarbetas av berörd skolpersonal. Vid utarbetandet av programmet bör skolpersonalen samråda med eleven och elevens vårdnadshavare.

_____________

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1999.

38 &¶RFATTNINGSF¶RSLAG	SOU 1998:31

Förslag till

Förordning om ändring i gymnasieförordningen (1992:394)

Härigenom föreskrivs i fråga om gymnasieförordningen (1992:394) DELS att nuvarande 8 kap. 1 § skall betecknas 8 kap. 1 a §,

DELS att det i förordningen skall införas en ny bestämmelse, 8 kap. 1 §, av följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

KAP

1 §

) KAP A g SKOLLAGEN

F¶RESKRIVS ATT S¤RSKILT ST¶D SKALL GES TILL ELEVER SOM HAR SV¥RIGHETER I SKOLARBETET

/M EN ELEV BED¶MS HA BEHOV AV S¤RSKILDA ST¶DINSATSER SKALL EN UTREDNING KUNNA F¶RETAS INOM SKO LANS ELEVV¥RDANDE VERKSAMHET 5T REDNINGEN SKALL UTFORMAS MED UT G¥NGSPUNKT I ELEVENS SV¥RIGHETER I SAMR¥D MED ELEVEN SAMT EFTER BEHOV INNEFATTA PEDAGOGISK PSY KOLOGISK MEDICINSK OCH SOCIAL UT REDNING ) FR¥GA OM EN ELEV SOM INTE HAR FYLLT ¥R OCH INTE HELLER ING¥TT ¤KTENSKAP SKALL SAMR¥D ¤VEN SKE MED ELEVENS V¥RDNADSHAVARE

/M EN ELEV BEH¶VER S¤RSKILDA ST¶D¥TG¤RDER SKALL DEN INDIVIDUELLA STUDIEPLANEN KOMPLETTERAS MED ETT ¥TG¤RDSPROGRAM SOM UTARBETATS AV BER¶RD SKOLPERSONAL 6ID UTARBETANDET AV PROGRAMMET B¶R SKOLPERSONALEN SAMR¥DA MED ELEVEN ) FR¥GA OM EN ELEV SOM INTE HAR FYLLT ¥R OCH INTE HELLER ING¥TT ¤KTENSKAP B¶R SAMR¥D ¤VEN SKE MED ELEVENS V¥RDNADSHAVARE

_____________

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1999.

SOU 1998:31	&¶RFATTNINGSF¶RSLAG 39

Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620)

DELS att 11 § skall ha följande lydelse,

DELS att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 22 a och 22 b §§, av följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

11 §

Socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Insatser för barn och ungdom bör därvid ägnas särskild uppmärksamhet.

Socialnämnden skall genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns.

Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera

hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.

.¤R EN MISSBRUKARE HAR ETT UNDER¥RIGT BARN SKALL S¤RSKILT BE AKTAS BARNETS BEHOV AV INFORMA TION R¥D OCH ST¶D

22 a §

.¤R ETT BARN BEH¶VER V¥RDAS ELLER BO I ETT HEM F¶R V¥RD ELLER BO ENDE SKALL EN INDIVIDUELL PLAN UPP R¤TTAS F¶R DEN V¥RD SOM SOCIAL N¤MNDEN AVSER ATT ANORDNA ) PLA NEN SKALL ¤VEN REDOVISAS ¥TG¤RDER OCH INSATSER SOM ANDRA HUVUDM¤N HAR ANSVAR F¶R

22 b §

3OCIALN¤MNDEN KAN BESLUTA OM SAMR¥D F¶R PLANERING AV DEN UNGES V¥RD I HEM F¶R V¥RD ELLER BOENDE ) S¥DANT SAMR¥D BEHANDLINGSR¥D HAR LANDSTINGET SKYLDIGHET ATT DELTA

_____________

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1999.

40 &¶RFATTNINGSF¶RSLAG	SOU 1998:31

Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

2 a §

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1.vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2.vara lätt tillgänglig,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Patienten skall ges upplysningar om detta tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården.

.¤R EN PATIENT MED PSYKISK SJUKDOM PSYKISKT FUNKTIONSHINDER ALLVARLIG FYSISK SJUKDOM ELLER SKADA MISSBRUK AV ALKOHOL ELLER ANNAT BEROENDEFRAMKALLANDE ME DEL HAR ETT UNDER¥RIGT BARN SKALL S¤RSKILT BEAKTAS BARNETS BEHOV AV INFORMATION R¥D OCH ST¶D $ET SAMMA G¤LLER F¶R BARN VARS F¶R ¤LDER PL¶TSLIGT D¶R.

) g SOCIALTJ¤NSTLAGEN

F¶RESKRIVS EN SKYL

DIGHET I VISSA FALL ATT TILL SOCIAL

N¤MNDEN GENAST ANM¤LA K¤NNE

42 &¶RFATTNINGSF¶RSLAG	SOU 1998:31

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården skall ha följande lydelse.

.UVARANDE LYDELSE

&¶RESLAGEN LYDELSE

3 §

Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upp- lysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en närstående till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten eller någon närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekretesslagen (1980:100) eller i 8 §

andra stycket eller 9 § denna lag.

.¤R EN PATIENT MED PSYKISK SJUKDOM PSYKISKT FUNKTIONSHINDER ALLVARLIG FYSISK SJUKDOM ELLER SKADA MISSBRUK AV ALKOHOL ELLER ANNAT BEROENDEFRAMKALLANDE MEDEL HAR ETT UNDER¥RIGT BARN SKALL S¤RSKILT BEAKTAS BARNETS BEHOV AV INFORMATION R¥D OCH ST¶D $ET SAMMA G¤LLER F¶R BARN VARS F¶R¤LDER PL¶TSLIGT D¶R

) g SOCIALTJ¤NSTLAGEN

F¶RESKRIVS EN SKYL

DIGHET I VISSA FALL ATT TILL SOCIAL

N¤MNDEN GENAST ANM¤LA K¤NNE

DOM OM N¥GOT SOM KAN INNEB¤RA

ATT SOCIALN¤MNDEN BEH¶VER IN GRIPA TILL EN UNDER¥RIGS SKYDD

_____________

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1999.

SOU 1998:31	45

1 Inledning

1.1Kommitténs uppdrag

Barnpsykiatrikommitténs utredningsarbete rör barn och ungdomsgrup- per med psykiska problem av växlande art och svårighetsgrad. Barns och ungdomars viktigaste stöd under uppväxten är föräldrarna och familjen. Psykiska problem kan ha stor betydelse för livsmöjligheterna både nu och i framtiden och samhällets stödinsatser för familj och barn kan vara av avgörande betydelse. Stödet kan ges i basverksamheter, som mödra- och barnhälsovården, skolan och barnomsorgen, eller i specialistfältet, som barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar och kliniker, barn- och ungdomshabiliteringen och/eller socialtjänstens individ- och familjeomsorg. På vilket sätt samhällets stöd skall utformas så att det på bästa sätt kommer barn, ungdomar och familjer till godo har fokuserats i utredningsarbetet.

1.2Kommitténs arbete

Vi har tagit del av utredningar, verksamhetsberättelser, rapporter och forskning på området samt i vissa fall inbjudit föreläsare till våra sam- manträden för att bredda den allmänna kunskapen i kommittén och för att ta del av aktuella undersökningar. Under arbetets gång har vi vid behov samrått med myndigheter och organisationer och gjort studie- besök till olika verksamheter.

Många intressenter har tagit kontakt och förmedlat information och synpunkter. Inte minst vårt delbetänkande Röster om barns och ung- domars psykiska hälsa (SOU 1997:8) gav upphov till kommentarer och kontakter.

Socialstyrelsen har i sin nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården, i särskild ordning behandlat den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Rapporten Innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården (underlagsrapport, Socialstyrel-

46 )NLEDNING SOU 1998:31

sen 1997:8) har tjänat som underlag till avsnittet om barnpsykiatrin och refereras i kapitel 6.

Vi har deltagit i referensgruppen för mätning av barns och ung- domars psykiska hälsa vid Socialstyrelsens epidemiologiska centrum.

%GNA UNDERS¶KNINGAR M M

Samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem har analyserats inom ramen för ett särskilt projekt i kommittén. En omfattande egen enkätundersökning har gjorts. Resul- taten av den används i detta betänkande och redovisas i kapitel 7 samt i sin helhet i separat bilaga.

Underlaget till kapitlet om vård och stöd samt samarbetet mellan olika myndigheter vid misshandel och/eller sexuella övergrepp mot barn har också tagits fram i särskilt projekt inom kommittéarbetet. I samråd med Socialstyrelsen vände vi oss under våren 1997 till länssty- relserna med en enkätundersökning i syfte att få aktuell information om hur arbetet och samarbetet mellan olika myndigheter i dag fungerar. Resultaten av enkätundersökningen har behandlats under ett semina- rium som vi anordnat tillsammans med Socialstyrelsen under våren 1997.

Vidare har vi i en enkät under våren 1997 till habiliteringschefer i landet, ställt frågor om habiliteringens roll och arbetssätt vad gäller barn och ungdomar med psykiska problem och hur samverkan mellan barnpsykiatri och barnhabilitering kan te sig. Enkätundersökningen utgjorde ett komplement till en konferens som kommittén tillsammans med Allmänna Barnhuset anordnade tidigare samma vår vid Sätra Bruk. Konferensen och enkätundersökningen utgör dels underlag till frågornas behandling i detta betänkande, dels redovisas resultaten i sin helhet i en särskild skrift, Växa på egna villkor (Allmänna Barnhuset och Barnpsykiatrikommittén 1997).

I samarbete med Statens institutionsstyrelse (SiS) gjordes en enkät- undersökning under våren 1997 av de särskilda ungdomshemmens samarbete med barn- och ungdomspsykiatrin.

Under hösten 1997 gjordes en kort enkätundersökning som riktades till ungdomsmottagningarnas kuratorer och/eller psykologer i syfte att få en aktuell bild av insatser inom ungdomsmottagningarna för ungdo- mar med psykiska och/eller psykosociala problem.

I syfte att bilda oss en uppfattning om vilka kunskaper som behövs inom barnpsykiatrin och socialtjänstens IFO för att arbeta interkultu- rellt med barn och ungdomar har vi vänt oss till ett 15-tal nyckelperso- ner, med mångårig erfarenhet av interkulturellt arbete och som arbetar i

SOU 1998:31	)NLEDNING 47

bostads- och upptagningsområden med flerkulturell befolkningssam- mansättning. Vi har fått ett stort gensvar i detta arbete och fått omfat- tande material från hela arbetsgrupper.

Ordföranden formulerade 15 frågor i början av utredningen till kom- mitténs sakkunniga och experter för diskussion. Frågorna har i vissa fall vidarebefordrats till referensgrupper och därför även besvarats av intresserade utanför kommittén. En sammanställning av svaren har ut- gjort ett av våra underlag.

+OMMITT©NS UTFR¥GNINGAR

Olika intresseorganisationer deltog under våren 1997 i en hearing om samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska pro- blem: "Vad tycker användarna?" (deltagarlista, se bilaga).

I syfte att få en bild av socialtjänstens arbete med barn och ungdo- mar som har eller riskerar att få psykiska problem anordnades en hea- ring under hösten 1997. De områden som belystes var bl.a. socialtjäns- tens arbete med barn i utsatta miljöer och utagerande ungdomar, soci- altjänstens förebyggande arbete, kärnkompetensen inom socialtjänsten och socialtjänstens utvecklingsmöjligheter m.m. (deltagarlista, se bi- laga).

Hösten 1996 anordnade vi en två-dagars hearing för barnpsykiatrin om uppväxtårens psykiska problem där vi samlade erfarenheter och forskning. Hearingen utgör utgångspunkten för vårt delbetänkande Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa (SOU 1997:8)

2EFERENSGRUPPER

Till sekretariatet har knutits en referensgrupp med representanter från olika intresseorganisationer. Referensgruppen har sammanträtt två gånger och däremellan tagit del av olika avsnitt i betänkandet, med till- fälle att lämna synpunkter.

Till projektet om samhällets kostnader för stöd och vård har refe- renspersoner knutits i samband med utarbetandet av enkäterna och i samband med tolkning av resultaten.

"ES¶K I V¥RA GRANNL¤NDER

Delar av sekretariatet och ordföranden har i oktober 1996 besökt Norge för att ta del av hur stödet till barn och ungdomar med psykiska pro- blem är organiserat i Norge, arbetsmetoder och utveckling på området,

48 )NLEDNING	SOU 1998:31

med särskild betoning på samarbetet kring vissa målgrupper, som barn i kris, sexuella övergrepp, flyktingbarn m.fl.

Under våren 1997 besökte delar av sekretariatet och ordföranden Danmark, där arbetet med utagerande tonåringar och stöd och vård till ungdomar med invandrar- och/eller flyktingbakgrund, liksom skolans roll för barn och ungdomar med psykiska problem var några av de om- råden som belystes.

Huvudsekreteraren besökte Finland under våren 1997 för att ta del av kunskaper och erfarenheter av samlokalisering och samarbete mel- lan olika verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Andra områden som studerades var vuxenpsykiatrins arbete med anhö- riga – särskilt barn –, barnläkare för de mest utsatta barnen samt barn- skyddet inom socialtjänsten.

Det nordiska perspektivet har kompletterats med en expertrapport om insatser mot psykiska problem hos barn och ungdomar i Schweiz.

+ONFERENSER

Sekretariatet har deltagit i flera konferenser som vi bedömt viktiga för kommitténs uppdrag. Dels har sekreterarna föreläst om Barnpsykiatri- kommitténs uppdrag och arbete i olika sammanhang, med tillfälle att fånga upp reaktioner och synpunkter, dels har sekretariatet varit repre- senterat på konferenser. Vi vill här särskilt nämna följande av All- männa Barnhusets konferenser vid Sätra Bruk som givit värdefulla un- derlag: Konferens om DAMP, sommaren 1996, Förskolebarn med in- vandrarbakgrund, våren 1997, Elevvård – lyx eller nödvändighet?, hösten 1997 samt Barn till psykiskt sjuka föräldrar, våren 1997. Den sistnämnda konferensen anordnades av Allmänna Barnhuset tillsam- mans med Socialstyrelsen.

SOU 1998:31	49

2Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv

Vår bedömning: Psykiska problem hos barn och ungdomar är en folkhälsofråga av stor betydelse. Även en försiktig uppskattning visar att minst 5-10 % av alla barn och ungdomar lider av psykiska problem och störningar, vid en viss tidpunkt. Ur ett samhälls- perspektiv är det väsentligt att satsa på breda hälsobefrämjande insatser, och att söka undanröja skadefaktorer. Större samhällsbeslut borde inbegripa en konsekvensanalys av hur tänkbara förändringar skulle påverka livsvillkoren för barn och ungdomar.

Vi bör se barns och ungdomars psykiska problem i ett folkhälsopers- pektiv analogt med andra omfattande samhällsproblem – olycksfall, tandhälsa, hjärt- och kärlsjukdomar, alkoholrelaterade hälsobrister etc. Samhälls- och folkhälsoperspektivet innebär att man eftersträvar att minska kända betydelsefulla riskfaktorer på olika nivåer i samhället. Troligen är kvalitativt bra basverksamheter som MVC, BVC, barnom- sorg, skola av speciellt stor betydelse. I den mån psykiska problem kan förebyggas genom generella insatser, såsom stöd till den unga familjen och bra basverksamheter, kan man se kostnaderna som investeringar snarare än som konsumtion av resurser.

Olika verksamheter i samhället kan medverka i en allmän strävan att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdom. Att gynna barns och ungdomars allsidiga utveckling och att förebygga psykiska skador bör ses som ett övergripande samhällsprojekt av ungefär samma karaktär som t.ex. strävan att skapa ett ekologiskt hållbart samhälle, ökad jäm- ställdhet mellan könen, att förbättra människors externa livsvillkor, minska olycksfall, minska skador av alkohol och droger. En utgångs- punkt för myndigheter och offentliga verksamheter kan vara en analys av följande kärnfrågor:

50 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv	SOU 1998:31

-Tar verksamheten hänsyn till grundläggande behov hos barn och de krav föräldrarollen ställer på småbarnsföräldrar?

-Hur kan verksamheten dra sitt strå till stacken för att barn och ung- domar inte skall utsättas för långvariga psykiska påfrestningar?

-Har verksamheten inom ramen för sin kärnuppgift möjligheter att förebygga psykiska skador hos barn och ungdomar genom undan- röjande av riskfaktorer som mobbning, utstötning, isolering av en- skilda eller grupper av barn och ungdomar?

-Kan verksamheten bidra till minskade risker för hjärnskador föror- sakade av avsiktligt och oavsiktligt våld samt alkohol- och drogkon- sumtion?

Ett samhällsövergripande arbete av sådan art är inte direkt inställt på att uppnå vissa tydliga och lätt identifierbara resultat. Det är svårt att peka på enkla och klara mål-medel-resultat-relationer. Ett starkare barn- och ungdomsperspektiv samt en mer konsekvent reducering av riskfaktorer inom olika tänkbara verksamheter är i första hand ett sätt att försvara eller verka för gemensamma centrala samhällsvärden. I det långa perspektivet är psykisk hälsa hos barn och ungdomar avhängigt av i vilken mån ett folkhälsoperspektiv präglat av barns och ungdomars behov får genomslag hos allmänhet och beslutsfattare i olika verksamheter. Detta synsätt har ett klart stöd i FN:s konvention om barnets rättigheter.

Barnkommittén som nyligen avlämnat sitt slutbetänkande (SOU 1997:116) föreslår att Barnkonventionen inte ges status av nationell lag, men att konventionens intentioner förvaltas genom tillsyn över existerande lagstiftning och bevakning av att framtida lagstift- ningsarbete bringas i överensstämmelse med Barnkonventionen. Barn- kommittén föreslår att det bör fastställas nationella mål för genom- förandet av Barnkonventionen på alla nivåer i landet. Dessa mål bör in- gå i en nationell strategi antagen av riksdagen. Utöver de nationella målen bör det ställas krav på kommunala handlingsplaner och uppfölj- ning på såväl kommunal, regional som nationell nivå. Vi hänvisar i dessa frågor av "agendakaraktär" till Barnkommitténs arbete, men ut- talar att stark samhällelig vakthållning kring barns och ungdomars rättigheter, integritet och värde klart gagnar de mål som vi vill befrämja

i fråga om barns och ungdomars psykiska hälsa.

Möjligheterna att anlägga ett praktiskt användbart folkhälsopers- pektiv bygger på två grundförutsättningar:

SOU 1998:31	Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 51

-att det finns grundläggande kunskaper om problemens utbredning samt om relevanta skadefaktorer och/eller skyddsfaktorer

-att det står i samhällets makt att påtagligt minska barns och ungdo- mars utsatthet för skadefaktorer och/eller främja effekten av stöd- jande och hälsobringande faktorer.

I ett samhällsperspektiv är det således lika viktigt att fråga sig vad som främjar barns och ungdomars psykiska hälsa som att motverka risk- och skadefaktorer. Som en mer generell regel gäller att åtgärder riktade till en liten utsatt grupp (mindre än 5 %) sällan kan förväntas ge folk- hälsoeffekter. Även om risken för ohälsa i en så liten grupp är betydan- de kommer inte ens en mycket framgångsrik intervention att ge påtag- liga effekter på folkhälsan. De allra flesta individer med nedsatt psy- kisk hälsa kommer i framtiden att rekryteras ur den stora gruppen (90 % av befolkningen) med måttligt förhöjd risk eller genomsnittlig risk. Strategier som varit framgångsrika i andra sammanhang (t.ex. i fråga om barnolycksfall, infektionsprofylax, tandskador) har inneburit satsningar som minskat utsattheten för hälsorisker för hela be- folkningen eller för stora befolkningsgrupper. I vårt delbetänkande (SOU 1997:8) har vi redovisat vår syn på riskfaktorer, skyddsfaktorer och orsaksmekanismer relaterade till psykisk ohälsa hos barn och ung- domar. Sammanfattningsvis har vi ställt oss kritiska till enkla orsak- verkan-modeller. Aktuella forskningsrön pekar mot förekomsten av komplexa händelsekedjor och ett under barn- och ungdomsåren dyna- miskt samspel mellan faktorer på individ-, familje- och samhällsnivå.

Även med mycket strikta och snäva definitioner uppgår förekoms- ten av psykiska problem och störningar vid en viss tidpunkt till minst 5-10 % av barn- och ungdomspopulationen. De psykiska problemen vållar stort lidande hos de drabbade och deras familjer och kostnaderna för samhället är avsevärda – den egentliga barnpsykiatriska vården kostar drygt en miljard kronor per år (se kapitel 7). Denna vårdkostnad utgör bara ca 10 % av samhällets beräkningsbara kostnader för barns och ungdomars psykiska problem. Därtill kommer kostnader som är latenta och svåra att beräkna, t.ex. att en individ aldrig kunnat utbilda sig på den nivå han/hon kanske har kapacitet för. För den enskilde individen kan en period av allvarliga psykiska problem tveklöst ge livslånga konsekvenser, både socialt, utbildningsmässigt och ekono- miskt. Utvecklingen mot ett utpräglat kunskaps- och informations- samhälle samt kraven på sociala samspel i arbetslivet innebär att även måttliga psykiska problem kan få karaktären av allvarliga funktions- hinder.

Psykiska problem kan också kosta barn och ungdomar livet. Psyko- sociala faktorer är inblandade i de flesta dödsfall som drabbar ton-

52 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv	SOU 1998:31

åringar. Självmord är den vanligaste dödsorsaken bland pojkar och unga män i åldern 15-29 år, vanligare än död i trafikolyckor. Bland flickor och unga kvinnor i motsvarande åldrar är det mindre vanligt, men även för dem utgör självmord en av de vanligaste dödsorsakerna (Hulthén & Wasserman 1995).

Psykiska problem hos barn och ungdomar är vanligare hos familjer som på olika sätt är socialt utsatta eller underprivilegierade. En sam- manställning av utfall från 4-årings-kontrollen i Stockholm visade att avvikelser var betydligt vanligare i det socioekonomiskt minst gynnade området jämfört med det mest gynnade (Bremberg m.fl 1996). En omfattande longitudinell studie i Uppsala gav motsvarande resultat (Mellbin m.fl. 1994). Det finns ett moraliskt ansvar för samhället att genom politiska åtgärder göra det som går för att alla barn skall få en så likvärdig start som möjligt. Vår utredning berör frågor som kan ha implikationer för hela det social- och familjepolitiska fältet. Förslaget om periodisk mätning av psykisk hälsa hos svenska barn (se kapitel 5), har bäring på dessa samhällsfrågor.

2.1Det hälsobefrämjande perspektivet

Det hälsobefrämjande perspektivet är av särskilt stor vikt. Forsknings- rön visar att barns, ungdomars och föräldrars känsla av sammanhang i tillvaron, dvs. att tillvaron uppfattas som begriplig, hanterbar och me- ningsfull tycks vara en grundläggande förutsättning för bevarad psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande (Antonovsky 1991). Påfrestningar kan aldrig undvikas helt, men en stark känsla av sammanhang gör det möjligt att finna konstruktiva sätt att möta verkligheten. Det är en viktig uppgift för samhället och dess organ att identifiera och söka eliminera avgörande risk- och skadefaktorer. Lika viktigt kan det vara att skapa förutsättningar som gör barn och föräldrar mer kapabla att handskas med krissituationer och stressfaktorer. Bildligt talat skulle man kunna säga att drunkningsolyckor inte förhindras bara av att man håller barn borta från vatten och bygger stängsel vid fl odbrinkar, utan även genom ökad simkunnighet och användning av flytvästar i risk- situationer.

I det följande skall några för den psykiska hälsan strategiskt viktiga samhällsområden kommenteras kortfattat.

SOU 1998:31	Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 53

2.2Familjepolitiken

Familjesociala problem har en relativt stark koppling till psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Folkhälsoperspektivet på psykisk ohälsa moti- verar en familjepolitik som, i så stor utsträckning som möjligt, ger stöd

i föräldraskapet.

I dag lever uppskattningsvis drygt en kvarts miljon barn under 17 år med en ensamförälder. Många barn har bristfällig kontakt med den andra föräldern, oftast fadern, trots att barnet behöver bägge föräld- rarnas engagemang och stöd. Problemen är, från barnsynpunkt, så stora att det är väl motiverat med särskilda preventiva program som har till syfte att förhindra att någon av föräldrarna bara får en marginell roll i barnens liv.

Samhällets stöd till barnfamiljerna bör utformas så att man tar hän- syn till att flera samtidiga stressfaktorer i en familj ökar risken mång- faldigt för att barnen skall tappa den psykiska balansen. En kombina- tion av t.ex. äktenskapliga misshälligheter, täta flyttningar, dålig eko- nomi och missbruk hos förälder/föräldrar ökar risken för störningar hos barnet. Riskfaktorer av ovan nämnda slag växelverkar med varandra på ett förstärkande sätt.

2.3Kultur och fritid

Barn och ungdomar behöver tillgång till kultur och aktiviteter som kan ge perspektiv på egen och andras verklighet. Kvalitetsmässigt goda verksamheter som stödjer nyfikenhet, kreativitet, koncentration och en- gagemang föder mening och sammanhang och utgör därför grundläg- gande förutsättningar för utveckling. Samhället måste vara berett att satsa medel på ett kvalitativt gott kulturutbud som riktar sig till barn och ungdomar och som utgör en motvikt till det rent kommersiella ut- budet.

Vi vill peka på att vuxenvärlden – föräldrar, lärare, beslutsfattare och andra – kan göra mycket för barns psykiska hälsa genom att upp- muntra och stödja barn och ungdomar att hitta något eget – om det så är fotboll, dans, ridning, schack – som kan ge kraft, riktning och gemen- skap. Koncentration och engagemang är en viktig jordmån för all psy- kisk utveckling.

Genom att stödja folkrörelser och frivilligorganisationer kan kom- muner bidra till att resurser tillvaratas för barn och ungdomar. Det är särskilt viktigt att stödja verksamheter som engagerar unga och vuxna tillsammans. Kommunerna bör fördjupa sin samverkan med folkrörel- serna i syfte att söka upp och engagera barn och ungdomar som befin-

54 Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv	SOU 1998:31

ner sig i riskzonen för sociala och/eller psykosociala problem. Socialt utsatta områden behöver genomtänkta kommunala program som kan stimulera föreningslivet utifrån lokala förutsättningar.

2.4Förebyggande mödravård, förlossningsvård och verksamhet vid barnavårdscentral

Vårdkedjan MVC-BB-BVC har en viktig uppgift att ge stöd i föräldra- skapet och befrämja det tidiga samspelet föräldrar-barn. En god för- äldra-barn-relation under de allra första levnadsåren, särskilt späd- barnsåret, är av stor vikt för att man senare i livet skall kunna b ygga upp trygga och förtroendefulla kontakter och tåla påfrestningar. Risken för brister i samspelet och otrygg anknytning föräldrar-barn ökar väsentligt om familjen lever under stress relaterad till t.ex. dålig eko- nomi, sjukdom, missbruk och bristande familjegemenskap.

Vi utvecklar i avsnitt 4.2 vår syn på mödra- och barnhälsovårdens roll och funktion.

2.5Barnomsorgens roll

Integrationen mellan förskola, skola och fritidshem skapar förutsätt- ningar för utveckling av en samsyn av barns behov, utveckling och lä- rande. Barnomsorgens arbetssätt syftar till att stimulera barnets käns- lomässiga, sociala, motoriska och intellektuella utveckling. Öppna förskolan spelar en positiv roll för många familjer, genom att skapa kontaktytor för både barn och föräldrar och vara en plats för stimu- lerande sysselsättning. Vi anser att det är viktigt att barnomsorgens förhållningssätt när det gäller helhetssyn på barns utveckling och för- äldrasamarbete får genomslag i skolan.

Barnomsorg av god kvalitet minskar sociala klyftor mellan barn i fråga om utveckling och minskar risken för senare psykiska och sociala problem (Andersson 1989). Omfattande studier från USA visar att barn från socialt missgynnade och utsatta grupper kan åtminstone delvis kompenseras genom förskoleverksamhet. Förskoleprogrammen sti- mulerar barnens intellektuella utveckling och motivation. I en långtids- uppföljning hade de som fått förskoleträning som barn, vid 27-års ålder bättre utbildning och högre inkomster och förekom mindre ofta i social- och brottsregister jämfört med kontrollbarn (Schweinhart 1996).

SOU 1998:31	Psykiska problem hos barn och ungdomar i ett samhällsperspektiv 55

Barnomsorgens arbete med barn i särskilda behov analyseras i av- snitt 6.2. I avsnitt 4.6 redovisar vi vår syn på och våra förslag gällande behovet av förskola i relation till föräldrars förvärvssituation.

2.6Skolans roll

Barn tillbringar en stor del av sin vakna tid i skolan. Det innebär att skolan är, eller åtminstone borde vara, den viktigaste arenan för sam- hällets strävan att bevara och främja barns psykiska hälsa. Den basala förutsättningen för att skolan skall bidra till psykisk folkhälsa är att barnen trivs i skolan, kan växa i självkänsla i skolmiljön och att de inte behöver uppleva sig som misslyckade, utstötta eller mobbade.

Inlärningssvårigheter, skolmisslyckanden och dåliga relationer till kamrater och lärare är tunga riskfaktorer för senare psykiska och sociala problem. Skolans samarbetsklimat och professionella kompe- tens spelar en roll för hur det kommer att gå för barn och ungdomar på sikt.

Barn med nedsatt psykisk hälsa fungerar ofta dåligt i skolan, i många fall så uttryckligt att utbildningsinsatserna mer eller mindre är bortkastade. Det pedagogiska uppdraget kan därför ej skiljas från upp- draget att uppmärksamma och vaka över skolbarnens välbefinnande, sociala anpassning, kamratrelationer etc. Sannolikt går det inte att nämnvärt förbättra den psykiska hälsan hos svenska barn utan att sko- lan fungerar som en trygg och stimulerande arbetsplats för den över- väldigande majoriteten av alla barn. I ett särskilt avsnitt redovisar vi vår syn på elevvårdens roll i skolan (avsnitt 4.3).

2.7Alkohol- och drogfrågor

Alkohol- och drogmissbruk är en utomordentligt stark riskfaktor för psykisk, psykosomatisk och social ohälsa. Det är svårt att veta vilken effekt traditionella insatser av typen antidrogkampanjer har. Vissa upp- följningar tyder dock på att effekten är liten eller måttlig. Av ovanstå- ende skäl är utvecklingen av effektiva preventionsprogram av utomor- dentlig vikt, och utveckling och utvärdering av sådana bör ges hög prioritet.

SOU 1998:31	57

3 Våra definitioner

3.1Psykisk hälsa

"Hälsan tiger still", säger ett talesätt. Sanningshalten i talesättet fram- träder tydligt, då man försöker definiera hälsa i allmänhet och psykisk hälsa i synnerhet. Man hamnar lätt i negationer, det vill säga i diskus- sioner om ohälsa och sjuklighet. De flesta är dock överens om att hälsa är någonting annat än enbart frånvaro av ohälsa.

Ett försök att definiera psykisk hälsa i positiva termer har gjorts av den amerikanska forskaren Emmy Werner, som studerat barns och ungas psykiska hälsoutveckling. Hon vill se förmågan att älska, att ar- beta, att leka och att förvänta sig gott som uttryck för psykisk hälsa (Werner & Smith 1992).

Andra forskare har fokuserat förmågan att hantera stress och utma- ningar som viktiga förutsättningar och uttryck för psykisk hälsa. I detta ligger att kunna möta omgivningens krav på ett flexibelt och anpassat sätt, och att ha en erfarenhetsbaserad tilltro till den egna förmågan (Masten & Coatsworth 1995, Block & Block 1980). Antonovsky (1991) har i sina resonemang om psykisk hälsa utgått ifrån att vi hela tiden ställs inför utmaningar och påfrestningar. Hur vi kan hantera dessa hänger samman med om stressfaktorerna ter sig begripliga och förut- sägbara, om vi upplever att vi har resurser att möta dem och om de krav vi ställs inför framstår som meningsfulla utmaningar som är värda vårt engagemang. Känslan av sammanhang, som Antonovsky vill se som ett uttryck för psykisk hälsa, utvecklas ur erfarenheten att tillvaron är begriplig, hanterbar och meningsfullt sammanhängande.

3.1.1Röster om psykisk hälsa

I vårt delbetänkande (SOU 1997:8), Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa, förde vi en relativt ingående diskussion kring vad som orsakar psykisk hälsa respektive ohälsa. Vi knöt an till den helhetssyn på barns utveckling som på senare år vuxit sig allt starkare i vetenskap- liga sammanhang. Denna helhetssyn innebär att man ser barnet som en

58 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

växande individ vars känslor, reaktioner och beteenden måste förstås i sitt psykologiska och sociala sammanhang, med beaktande av barnets biologiska mognad och funktioner. Med den moderna forskningens hjälp vet vi alltmer om vad som utgör kritiska faktorer i barns utveck- ling, vad som leder framåt, skyddar eller utgör risker för den psykiska hälsan. Olika synsätt och kunskapsområden har väsentliga bidrag att ge, och i delbetänkandet sammanfattade vi några viktiga perspektiv.

En fördjupad teoretisk analys av begreppet psykisk hälsa har gjorts av fil. dr Margit Wångby, på uppdrag av Barn- och ungdomsdelegatio- nen (Barns och ungdomars psykiska hälsa. Några aktuella ansatser till ett helhetsperspektiv, Inrikesdepartementet 1997). Rapporten utgör ett allmänt kunskapsunderlag och är samtidigt ett bidrag till det förbere- dande arbetet inför en epidemiologisk bevakning av barns och ung- domars psykiska hälsa (se kapitel 5).

Begreppet psykisk hälsa får enligt vår bedömning en ordentlig ge- nomlysning i de ovan nämnda arbetena. Vi hänvisar i allt väsentligt till dessa, och väljer att här endast lyfta fram familjens roll och ansvar för barns och ungdomars psykiska hälsa.

3.1.2Barnet och familjen

Människobarnet är vid födseln helt värnlöst. Under lång tid är barnet beroende av ständig omsorg och skydd för sin överlevnad. Spädbarnet söker själv aktivt kontakt med omgivningen. Det tar aktivt in sinnesin- tryck, och är särskilt intresserat av sådant som innebär social kontakt. Barnet är alltså, sitt beroende av omvårdnad till trots, inte en passiv mottagare. Redan från början finns en ömsesidighet i samspelet mellan barn och förälder, och föräldern anpassar sig i allmänhet intuitivt till barnets rytm och stimulansbehov. Den tidiga anknytningen mellan barn och förälder har visat sig ha stor betydelse för den fortsatta utveck- lingen, liksom för den psykiska hälsan. Detta, som kanske inte är i alla delar överraskande, har varit föremål för ingående studier under de se- naste decennierna.

Inom barnpsykologin har man länge framhållit de tidiga upplevel- sernas betydelse för utveckling och psykisk hälsa. Hos lite äldre barn ser man att förmågan att skapa varaktiga och ömsesidiga relationer är förenade med motståndskraft mot psykiska påfrestningar.

Familjen är barnets viktigaste miljö. I en familj påverkar man var- andra ömsesidigt, man utgör ett system av individer med inbördes rela- tioner. Barnet behöver uppleva att omgivningen är förutsägbar och att det finns en trygg bas från vilket barnet sedan kan utforska världen i sin egen takt. Från den ursprungliga relationen till vanligtvis mamman vid-

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 59

gar barnet sin intressesfär mot båda föräldrarna och omgivningen. För- äldrarnas känslomässiga närvaro och lyhördhet för barnets behov är av central betydelse. Under de första levnadsåren utvecklar barnet så en medvetenhet om att vara en egen person, en individ i relation till andra individer, inklusive eventuella syskon. En familj som är någorlunda stabil och som ser och bekräftar barnet som egen person är en grund- läggande förutsättning för psykisk hälsa.

Då barnet blir äldre blir kontakter utanför familjen allt viktigare. Barn behöver andra barn, för lek och samvaro, för att spegla sig själva och för att definiera sig som en individ också utanför familjen. Goda kamratrelationer är inte bara ett behov utan också ett hälsotecken. Även relationer till andra vuxna än föräldrarna – till släktingar, förskoleper- sonal, grannar, lärare och kamraters föräldrar – kommer så småningom att öka i betydelse. Om barndomen före puberteten ändå i hög grad präglas av relationen till föräldrarna, innebär tonårstiden en frigörelse från dessa relationer. Det är inte en obetingad frigörelse, utan en period då föräldrars tillgänglighet är livsviktig. En god lösning på tonåringens självständighetssträvan förutsätter att föräldern finns kvar som en bas och ett skyddsnät.

Föräldrars juridiska ansvar regleras i föräldrabalken (1949:381). Barn har rätt till omvårdnad, tr ygghet och en god fostran, och det är förälderns (vårdnadshavarens) ansvar att se till att dessa behov blir till- godosedda (se avsnitt 6.4).

3.1.3Familjen och samhället

En grundläggande funktion för varje samhälle är att se till att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet. Det primära an- svaret för omvårdnad och fostran ligger hos föräldrarna, men samhället måste ge föräldrar förutsättningar att utöva ett gott föräldraskap. Bar- nens hälsa och utveckling är hela samhällets ansvar och angelägenhet. I vårt land har centrala delar av detta sekels välfärdspolitik därför varit inriktade på att stödja barnfamiljerna. Samhälleliga aspekter på barns och ungdomars psykiska hälsa sammanfattas i föregående kapitel 2.

I föreliggande betänkande beskriver vi olika samhällsinstansers stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Vi gör så med full vetskap om att föräldrarna är barnets viktigaste stöd. Samhällets vård och stöd skall komplettera föräldrarnas insatser, och ske i samspel med dem.

60 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

3.2Barn och ungdomar med psykiska problem

6¥R BED¶MNING Vi väljer att i första hand definiera psykiska pro- blem utifrån de symtom barnet eller den unge har. Symtom kan vara subjektiva, det vill säga något individen själv upplever och besväras av. Det finns också objektiva symtom, det vill säga uttryck och beteenden som noteras av omgivningen. De subjektiva och objektiva symtomen är båda uttryck för de psykiska problemen. Barn och ungdomar som har symtom som är varaktiga och som hindrar dem att fungera och utvecklas optimalt har psykiska problem som kräver stöd och vård.

Vissa förhållanden innebär särskilda risker för barnets psykiska hälsa och utveckling. Barn och ungdomar som befinner sig i utsatta situationer och miljöer bör få stöd och vård, även om de i nuläget inte har tydliga symtom.

Psykiska problem skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Symtomen är signaler, men för att förstå deras innebörd, måste man sätta sig in i barnets totala situation, och åtgärder skall planeras med hänsyn till denna.

I våra direktiv står som första punkt att "utredningen skall definiera gruppen barn och ungdom med psykiska problem". Definitionsfrågan är grundläggande för hela uppdraget. En bedömning av problemens omfattning liksom av samhällets kostnader måste utgå från en gemen- sam definition av vad man avser med psykiska problem hos barn och ungdomar. Då utredningen beskriver samhällets insatser, såväl be- handlande som preventiva, måste också dessa vara entydigt relaterade till en sådan definition. Detsamma kan sägas om ansvarsfördelningen mellan olika samhällsinstanser; en meningsfull diskussion härom måste självklart utgå från att man definierat problemen.

Det är en uppenbar förenkling att tala om EN definition, liksom att, som i kommittédirektiven, tala i singularis om "gruppen barn och ung- dom med psykiska problem". I själva verket är detta en mycket hetero- gen grupp. Det rör sig om spädbarn, småbarn, skolbarn likaväl som tonåringar. Då vi här i allmänna termer talar om "barn", avser vi hela åldersintervallet. Barnets problem är i varierande grad sammanvävda med föräldrarnas och den övriga familjens psykiska välbefinnande och sociala funktionsförmåga. Barns psykiska problem kan ha olika varak- tighet, och vara mer eller mindre framträdande, eller ta sig skilda ut- tryck i olika utvecklingsskeden. Den omgivande sociala och kulturella miljön kan vara av betydelse för hur problemen uttrycks och uppfattas.

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 61

Problemen kan innebära ett stort lidande för barnet självt ( SUBJEKTIVA SYMTOM), men kan också vara av en karaktär som kanske framförallt noteras av omgivningen (OBJEKTIVA SYMTOM). I flertalet fall finns såväl

subjektiva som objektiva symtom, men de kan vara mer eller mindre uttalade. Ett nedstämt och ängsligt barn signalerar sina svårigheter på ett mindre tydligt sätt, det vill säga de objektiva symtomen är mindre iögonenfallande, än vad som är fallet för ett utagerande och aggressivt barn.

Förutom denna heterogenitet i kvalitet och art, finns en mycket stor variation i de psykiska problemens svårighetsgrad. Inget barn kan leva och växa upp helt förskonat från psykiskt obehag. Perioder av obalans och lättare psykiska besvär hör till livsvillkoren. I dynamiska utveck- lingsskeden är barnet ofta extra känsligt och labilt, och man talar om normala utvecklingskriser eller vad man populärt skulle kunna kalla "psykisk växtvärk". Omvälvande och svåra händelser i barnets och fa- miljens liv kan ge upphov till psykisk smärta, utan att denna har en ka- raktär och varaktighet som motiverar professionella vård- och stödin- satser. Om sådana behövs eller ej beror i hög grad på vilka resurser som finns i barnets normala omgivning, om det finns ytterligare belas- tande, eller omvänt, skyddande faktorer, och också på barnets konstitu- tionella sårbarhet. Om problemen är sådana att barnets personliga till- växt och mognad hindras, behövs särskilda insatser för stöd och vård.

Vi rör oss alltså i ett komplext fält då vi talar om psykiska problem hos barn och ungdomar. Detta leder lätt till begreppsförvirring. Ibland talar man relativt svepande om barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, medan man andra gånger avser specifika barnpsykiatriska syn- drom. Ibland utgår man från en beskrivning av barnets känslomässiga svårigheter, till exempel svårigheter att kontrollera den egna aggres- siviteten. Andra gånger talar man framförallt om problemens sociala konsekvenser, såsom exempelvis kriminalitet. Inte sällan definieras problemen utifrån kända riskfaktorer eller orsaker, exempelvis barn som utsatts för särskilt svåra upplevelser. Det kan röra sig om brister i föräldrarnas omsorg och vård, eller om traumatiska erfarenheter. Sexu- ella övergrepp utgör ett tydligt exempel på det sistnämnda.

62 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

3.2.1Tre huvudperspektiv

För att undvika begreppsförvirring, bör man tydligt definiera huruvida man, då man talar om barn och ungdomar med psykiska problem, i för- stone definierar gruppen utifrån:

1.symtom

a.subjektiva – barnets egna upplevelser

b.objektiva – observerbara beteenden

2orsaksfaktorer, exempelvis

a.medfödd sårbarhet hos barnet

b.tidiga relationsstörningar

c.traumatiska erfarenheter (t.ex. övergrepp, våld, tidiga separa- tioner)

d.påtagliga brister i omhändertagande och omsorg

e.relationsstörningar i familjen

f.psykosociala stressorer (t.ex. arbetslöshet, missbruk i familjen, flyktingskap, kulturkrockar)

g.organiska skador (medfödda eller förvärvade hjärnskador, vissa allvarliga kroppsliga sjukdomar)

3åtgärder, exempelvis

a.särskilt stöd i förskola och skola

b.lek- eller samtalsterapi

c.familjeterapi

d.vård enligt SoL, LVU

För en helhetssyn på barnets behov av vård och stöd behöver man självklart beakta såväl symtom, tänkbara orsaker och deras relativa be- tydelse, som möjliga åtgärder. Samtliga perspektiv är relevanta, och man kan inte bortse från komplexiteten. Däremot kan man vinnlägga sig om att tydligt definiera perspektiv. Talar vi om en grupp barn och ungdomar med en viss typ av symtom, eller om en grupp vars livserfa- renheter och konstitution utgör riskfaktorer, eller talar vi om en grupp som har det gemensamt, att de varit föremål för en viss typ av åtgärd eller behandling? Man kan välja att i sin definition av psykiska problem konsekvent utgå från endera av de tre ovannämnda huvudperspektiven.

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 63

3.2.2En symtombaserad definition av psykiska problem

På senare år har det pågått en internationell utveckling mot att i för- stone utgå från en beskrivning av symtomen. Denna utveckling visar sig på flera sätt. I vårt eget land speglas den i den inhemska psykiat- riska facklitteraturen (Ottosson 1995, Gillberg & Hellgren 1990), som innehåller en alltmer konsekvent och preciserad symtombeskrivning. Detta är helt i samklang med den internationella arenan och de där allmänt använda diagnostiska systemen (International Classification of Diseases, ICD-10, och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, DSM-IV).

Det bör understrykas att en barnpsykiatrisk diagnos aldrig skall ba- seras på enstaka symtom. Ett genomgående diagnostiskt kriterium är att barnets förmåga att fungera personligt och i samspel med andra skall vara påverkad i negativ riktning. Detta förutsätter oftast att symtomen har en viss varaktighet, och att de utgör en påtaglig belastning. Det finns inte grund för att ställa en diagnos om symtomen vare sig är varaktiga eller personligt och socialt besvärande.

Vid sidan av de kompletta diagnossystemen ses en ökad användning av strukturerade intervjuer och så kallade checklistor, där barn, föräld- rar och/eller lärare får uttala sig om det enskilda barnets eventuella symtom (Achenbach 1991, Conners 1990, Höök & Cederbladh 1995, Rutter 1967, von Knorring & Rydell 1996). Checklistorna räknar upp och beskriver olika beteenden och svårigheter, och den svarande tar ställning till vad som gäller för det enskilda barnet. Exempelvis kan man ange om barnet är avvaktande, utagerande, hämmat, distanslöst eller om det har sömnsvårigheter, nervös huvudvärk eller ätstörningar. Äldre barn och tonåringar besvarar i allmänhet checklistan själva. Så- dana instrument kan användas i screeningsyfte, för att identifiera vilka barn som har problem, eller som ett led i en mer ingående diagnostisk bedömning (t.ex. Achenbach 1991).

Gemensamt för sentida diagnossystem och checklistor är alltså att man utgår från en beskrivning av barns beteenden och symtom. Med hjälp av standardiserade formuleringar försöker man så precist som möjligt besvara frågan "hur?". Hur gör barnet, hur tänker barnet, hur relaterar barnet till andra? I detta skede är då frågan "varför?" av un- derordnad betydelse. Varför barnet har svårt att sova, visar tecken på nedstämdhet, eller bråkar i barngruppen kan besvaras först om man också ser till bakgrundsfaktorer och barnets totala situation.

Psykiatriutredningen (SOU 1992:73) konstaterade att "psykiatrins diagnosbegrepp är ett trubbigt instrument för att beskriva störningens karaktär och konsekvenser och för att uppskatta storleken på den grupp

64 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

psykiskt störda som är psykiatriutredningens huvudsakliga målgrupp". Utredningens målgrupp var de psykiskt långtidssjuka och psykiskt funktionshindrade vuxna. Psykiatriutredningen konstaterade att de psy- kiska problemens varaktighet, samt den sjukes ålder, personhistoria och psykosociala ställning är väl så viktiga som diagnos, för att bedöma behovet av vård och stöd. Detta kan alltså variera avsevärt för samma diagnos. Detsamma gäller för barnpsykiatrin.

De senaste decennierna har det funnits en strävan att utveckla diag- nossystemen i riktning mot ett bredare perspektiv. Man ser inte enbart till de kliniska symtomen, utan gör också en bedömning av eventuella

utvecklingsavvikelser, medicinska problem samt de psykosociala förhållandena. Man talar om en MULTIAXIAL KLASSIFIKATION av de psykiska

problemen. Utvecklingen är i sin början, men man har kommit en bit på väg inte minst då det gäller den psykosociala klassifikationsaxeln.

Det klassifikationssystem som används mest är det nyligen revide- rade DSM-IV (1994), eftersom det bättre än ICD-10 differentierar mellan olika barnpsykiatriska symtombilder. Trots fortlöpande förbätt- ringar är det ändå så att DSM-IV utgör ett grovt och långt ifrån helt tillförlitligt diagnostiskt instrument. DSM-IV omfattar alla åldrar, och är ofullständigt anpassat till barna- och ungdomsåren. Symtombilderna vid de olika diagnoserna är delvis överlappande. Detta gäller inte minst för de diagnoser som oftast är aktuella för barn och ungdomar. Barns psykiska problem kan ta sig ganska diffusa uttryck som exempelvis rastlöshet, oro, koncentrationssvårigheter och humörsvängningar. Detta är allmänna signaler att barnet inte mår bra, och följdriktigt återfinns besläktade symtombeskrivningar inom flera diagnoser, eller med en annan term, kliniska syndrom. Det kan då ibland bli avhängigt delvis subjektiva bedömningar vilken den huvudsakliga diagnosen blir. I många fall är det vare sig relevant eller möjligt att ställa en preciserad diagnos, eftersom barnets problembild inte motsvarar ett kliniskt syndrom. I DSM-IV systemet klassificeras de mindre distinkta pro- blembilderna under huvudrubriken "andra tillstånd som kan vara i fo- kus för klinisk utredning och behandling", och kan sammanfattas som exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska problem (s.k. V-ko- der).

Då man talar om symtom är subjektiva upplevelser lika viktiga som objektivt iakttagbara beteenden. Att enbart utgå från yttre tecken är olyckligt av två skäl. För det första är de subjektiva symtomen oftast en mycket viktig del av problembilden, och utgör grunden för att man överhuvudtaget skall vara motiverad att söka hjälp. För det andra riske- rar ett ensidigt fokus på de objektiva symtomen leda till ett mer eller mindre distanserat bemötande gentemot den hjälpsökande.

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 65

Barns sätt att förmedla sig med omgivningen varierar dock med ål- dern. Riktigt små barn kommunicerar via beteende och kroppsliga ut- tryck. Det något äldre och/eller mognare barnet kan även uttrycka sina upplevelser mer direkt, via det talade språket och symbollek. Så långt möjligt och på det sätt det låter sig göras, bör man eftersträva att förstå barnets egna upplevelser.

Trots brister finns det mycket som talar för att konsekvent utgå från symtombeskrivningar, då man talar om psykiska problem. Det finns ett värde i konsekvensen som sådan. Har man valt att i förstone utgå från symtom i sin definition av psykiska problem, eftersträvar man tydliga formuleringar för beskrivning av dessa. En tydlighet i beskrivningen är en förutsättning för dokumentation, uppföljning och utvecklingsarbete. En återkommande revidering av diagnostiska system är då att räkna med, så som också skett med DSM-systemet.

3.2.3Några barn- och ungdomspsykiatriska diagnoser

Hur många barn och ungdomar har psykiska problem? Olika studier pekar på ett egentligt hjälpbehov mellan 10 och 30 %. Psykiska pro- blem som innebär ett subjektivt lidande, som kan fångas upp med själv- skattningar eller intervjuer tycks ligga omkring 15 %. En del problem försvinner utan behandling.

En försiktig skattning pekar på att andelen barn och ungdomar, som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin någon gång under sin uppväxt upp till 18-års ålder, är omkring 15 %. Man räknar med att 2/3 av dem uppvisar kliniska syndrom, personlighetsstörningar eller mental retardation, det vill säga kan ges en tydlig diagnos baserad på symtom- bild. Övriga har kontakt med barnpsykiatrin på grund av mindre dis- tinkta tillstånd, exempelvis relationsproblem eller psykosomatiska pro- blem (V-koder enligt DSM-IV systemet).

Vissa av de diagnoser som används är specifika för barn, exempel- vis infantil autism, medan andra kan gälla en vuxen likaväl som ett barn eller en ungdom, exempelvis anorexi. För somliga diagnoser är symtombilden oftast något annorlunda för barn än för vuxna, vilket är fallet för depression. I nedanstående tabell sammanfattas förekomsten av några kliniska syndrom.

66 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

4ABELL 5PPSKATTAD PREVALENS AV N¥GRA PSYKIATRISKA SYNDROM HOS BARN OCH UNGDOMAR MED ANGIVANDE AV VILKET ¥LDERSINTERVALL SOM AVSES SAMT ANDELEN POJKAR FLICKOR

Diagnos	Frekvens i	Ålder i år	Överrepr. kön eller
	procent		kvot pojkar:flickor
Ångestsyndrom	4-7	7-16	flickor
Tvångssyndrom	1	6-17	1:1
Egentlig depression	0,3	2-6	1:1
	2	8-9	1:1
	4-6	13-17	1:3
Manodepressivt syndr.	0,5?	13-17	1:3
Anorexia nervosa	1	12-17	1:10
MBD/DAMP svår	1-2	7	4:1
MBD/DAMP lättare	3-6	7	3:1
Beteendestörning	2-4	9-17	3:1
Tourettes syndrom	0,05-1	6-14	4:1
Schizofrent syndrom	0,5-0,7	8-17	pojkar
Infantil autism	0,1	0-3	4:1
Aspergers syndrom	0,3-1	6-	4:1
Alk/drogmissbruk	5-7	12-17	3.1

Källor: Gillberg & Hellgren 1990, von Knorring m.fl. 1987.

3.2.4Huvudtyper av problem

Utöver specifika diagnosgrupper, som exemplifieras ovan, brukar man tala om två huvudtyper av problem hos barn och ungdomar (Achenbach 1991, von Knorring & Rydell 1996).

- )N¥TRIKTADE problem

ängslan, oro, nedstämdhet, tillbakadragenhet,

somatiska klagomål

- 5T¥TRIKTADE beteenden

dålig självkontroll, aggressivitet, normbrytande beteende

Ett tredje allmänt problem är KONCENTRATIONSST¶RNINGAR, som alltså kan förekomma vid ett flertal specifika diagnoser. Dessa tre huvudtyper av problem har framträtt i ett antal större studier, där man använt sig av symtomlistor (Achenbach 1991, Conners 1990, Rutter 1967). De stäm- mer också väl med "beprövad erfarenhet".

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 67

Slutligen kan nämnas att symtomlistor används allt oftare i klinisk praxis och forskning också i vårt land. Det är att vänta att en sådan an- vändning kommer att öka kunskapen om hur olika symtom kan relate- ras till varandra och till bakomliggande orsaker.

3.2.5Orsaker till psykiska problem

Det går i allmänhet inte att dra raka linjer mellan de manifesta psy- kiska problemen, det vill säga symtomen, och bakomliggande orsaker. Som ovan sagts tenderar symtombilder att flyta i varandra, och ett och samma symtom kan ha helt olika bakgrund för olika barn (Rutter m.fl. 1993, Gillberg 1993). Omvänt kan liknande bakgrunder, såväl psyko- sociala som somatiska, leda till delvis olika symtombilder. Det finns också barn som blomstrar "mot alla odds", det vill säga är vid god psykisk hälsa, trots att deras situation innehåller idel kända riskfaktorer (Werner & Smith 1992). Dessa "maskrosbarn" visar på hur komplexa orsakssambanden är, och kan också lära oss något om skyddsfaktorer, det vill säga vad som kan bidra till god psykisk hälsa.

För att säga vad som orsakar ett visst barns psykiska problem, måste man förutom symtomen beakta just det barnets hela situation och per- sonhistoria. Detta kan i en del fall kräva utredningsinsatser på barnpsy- kiatrisk specialistnivå. Andra gånger kan problemen förstås tillräckligt väl för att man skall kunna ge adekvat stöd inom förskola/skola, pri- märvården eller socialtjänsten, även utan barnpsykiatrisk specialistut- redning. Det förutsätter dock att tillräcklig kompetens och personella resurser finns i den kommunala verksamheten och primärvården. Många problem kan hanteras genom att man ger stöd och handledning till föräldrarna.

Vissa orsaksfaktorer till psykiska problem kräver uppmärksamhet, vare sig barnet eller den unge i nuläget företer symtom eller ej. Det gäller faktorer som

a.innebär särskilda psykiska hälsorisker, i synnerhet om de också

b.är påverkbara, det vill säga går att behandla, lindra eller undanröja.

68 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

3.2.6Psykosociala förhållanden och risker

Samhället har således ett särskilt ansvar för de barn och ungdomar som befinner sig i situationer och miljöer som uppenbart äventyrar deras psykiska hälsa. Det är barnets utsatthet eller särskilda sårbarhet som föranleder stöd och vård, inte i första hand eventuella symtom. Exem- pel på sådana situationer är:

-misshandel

-sexuella övergrepp

-gravt missbruk hos föräldern

-allvarliga brister i omvårdnad och stimulans.

För barn i ovannämnda situationer har socialtjänsten i dag ett lagstadgat ansvar. Det finns dock andra risksituationer, där det samhälleliga åtagandet i nuläget är mindre tydligt:

-psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning hos föräldern

-traumatiska separationer och förluster

-allvarlig sjukdom

-olycksfall

-mobbning.

I dessa fall är skyddsnätet tämligen glest, och det är ofta först då barnet företer symtom som vård- och stödinsatser blir aktuella.

3.2.7Helhetsperspektivet

De psykiska problemen skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Att uppmärksamma ett barns symtom och/eller situation är första steget mot att ge henne eller honom adekvat stöd och vård. För planering av åtgärder måste hänsyn tas lika mycket till den totala situationen och särskilda orsaksfaktorer, som till symtombilden. Åtgärderna skall vara anpassade till barnets behov och främja en gynnsam långsiktig utveck- ling (se FN:s konvention om barnets rättigheter). De skall kräva kontakt med minsta möjliga antal vårdgivare. Att ett barn har en psykiatrisk diagnos enligt DSM-IV, innebär inte nödvändigtvis att det är barn- och ungdomspsykiatrin som skall stå för vård och stöd.

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 69

3.3Stöd och vård

6¥R BED¶MNING Barn och ungdomar med psykiska problem behöver få tillgång till olika typer av hjälpande insatser. Stöd, vård, behandling, habilitering och/eller rehabilitering är samtliga insatser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således ges inom olika verksamheter. Insatserna förhåller sig till varandra på ett delvis överlappande sätt.

Vi har valt följande definitioner:

-Stöd ger barn och föräldrar förutsättningar att fungera så väl som möjligt utifrån de inre och yttre förutsättningar som råder.

-Vård innebär ett omhändertagande inslag, med avsikt att ge bättre möjlighet för växt och hälsa.

-Behandling syftar till förändring, genom tillämpning av metodik som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet.

-Habilitering avser sammansatta åtgärder som syftar till att all- sidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.

-Rehabilitering avser sammansatta åtgärder som syftar till att den enskilde skall återvinna bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.

Då man talar om insatser för barn och ungdomar med psykiska problem använder man sig av termer som vård, stöd, behandling m.fl. I våra di- rektiv talas dessutom ganska utförligt om "rehabilitering". Vi har funnit anledning att söka bringa reda i dessa termer. Inte minst viktigt blir det att avgöra vilka skillnader i arbetssätt som de olika termerna avspeglar, och att specificera vilka typer av insatser en viss verksamhet sysslar med i första hand.

3.3.1Stöd

Stöd är en allmän term, som i sig inte säger något om graden av profes- sionalitet. Man kan tala om stöd som något som vi ger till varandra, närstående emellan. Att stödja sitt barn är en central uppgift för varje förälder. Stöd kan emellertid också vara något som man ger utifrån en

professionell roll.

Stöd är avsett att hjälpa individen/familjen att FUNGERA S¥ V¤L SOM M¶JLIGT UTIFR¥N DE YTTRE OCH INRE F¶RUTS¤TTNINGAR SOM R¥DER Detta gäller

både för det stöd som ges privat och det som ges professionellt. Stöd

70 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

siktar alltså inte i första hand till förändring; däremot kan en gynnsam förändringsprocess ta sin början om man får tillräckligt stöd för att klara av en svår situation eller period. Följande citat kan tjäna som ex- empel på just detta: "Flyktingföräldrar är ofta i grunden människor med stora resurser där små stödinsatser i en kritisk livssituation kan ha för- vånansvärt stora effekter" (Hjern & Jeppsson 1996).

I våra direktiv används termen "stöd" flitigt. Barnhälsovården är ett ST¶D för alla familjer men har en särskild roll när det gäller barn med behov av S¤RSKILT ST¶D. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg föl- jer, utreder och ST¶DJER barn och ungdomar med psykiska problem. I

analysen av samarbetet skall utredningen särskilt undersöka ST¶DET från de olika instanserna till de grupper som ofta sägs vara svåra att hantera inom psykiatrin och socialtjänsten, exempelvis utagerande tonåringar med missbruksproblem, barn och ungdomar med invandrarbakgrund och barn och ungdomar som utsatts för sexuella övergrepp. I det sist- nämnda sammanhanget används alltså begreppet "stöd" som ett slags minsta gemensamma nämnare för alla olika insatser.

Att "stöd" är en allmän term innebär inte att stöd är något ospeci- fikt. Vid svåra problem kan det tvärtom krävas en hög grad av med- vetenhet från den professionelles sida, för att inte hamna i en situation av att ta över ansvar och förstärka problematiken. Här krävs tydlighet vad gäller den egna rollen och insatsen, så att man verkligen stödjer den hjälpsökande i att klara sin livssituation på ett sätt som för framåt. Är problematiken svår och djupgående kan detta stöd vara en uppgift

för specialistinstansen barn- och ungdomspsykiatrin. Ofta kan dock ett gott och avpassat stöd ges i basverksamheter som barnhälsovård, barn- omsorg och skola, inom ramen för de generella insatser som kommer alla barn till del. Det kan också vara så att socialtjänsten ger stöd- insatser, som kan vara omfattande men vanligtvis är av mer praktisk och kurativ art.

Frivilligorganisationerna har en viktig stödfunktion genom att man samlas kring gemensamma intressen och erfarenheter. Inom organisa- tionen kan man få tillfälle att samtala och att få egna upplevelser be- kräftade. Exempel på viktiga stödinsatser som görs för barn och ung- domar med psykiska problem inom frivilligorganisationerna är Riks- IFS gruppverksamhet för barn till psykiskt sjuka och det kamratstöd som RUS kan ge i sina lokalföreningar. I det utåtriktade arbetet bidrar frivilligorganisationerna till medvetenheten och stödet i samhället i stort, ett arbete som har politiska implikationer men som på det person- liga planet också kan bidra till en positiv självkänsla.

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 71

3.3.2Vård

"Vård" är i viss mening en lika allmän term som "stöd". Skillnaden lig- ger närmast i att "vård" innebär EN H¶GRE GRAD AV OMH¤NDERTAGANDE

Man vårdar det som är, för att ge bästa möjlighet för växt och hälsa. Sjukvård är endast en del av det som vi kallar vård. Hälso- och frisk- vård är andra. Elevvård kan beskrivas som alla de insatser man gör för att elever skall må bra och kunna tillgodogöra sig utbildning. Inom so- cialtjänsten talar man i viss utsträckning om sina olika ansvarsområden och insatser som olika typer av "vård" – barnavård, samhällsvård, fa- miljehemsvård för att nämna några. Inom barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs öppen och sluten vård. Den sistnämnda innebär att barnet, ibland hela familjen, läggs in för utredning eller behandling vid en BUP-klinik. Vård ges även och i hög grad inom den privatpersonliga sfären. Man vårdar sitt sjuka barn, sin åldrande förälder. I äldre språk- bruk ligger vård och fostran varandra nära, i dag vårdar vi våra relatio- ner.

Vårt ursprungliga namn, Kommittén för vård och stöd till barn och

ungdomar med psykiska problem, antyder att vårt ansvarsområde i första hand rör V¥RD VID OH¤LSOTILLST¥ND. Med den begränsningen, plus den redan nämnda att vård innebär ETT AKTIVT OMH¤NDERTAGANDE, blir fo-

kus för "vård" snävare än för "stöd". Egentlig vård av barn och ung- domar med psykiska problem bedrivs av barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten och barn- och ungdomshabiliteringen.

Den förebyggande barnhälsovården och elevvården v ill vi i detta sammanhang se som just förebyggande.

3.3.3Behandling

Behandling är mer specifikt än såväl stöd som vård, även om gränsen mellan vård och behandling på inget sätt är klar. "EHANDLING SYFTAR TILL F¶R¤NDRING. Man tillämpar en viss metodik som är avsedd att leda till

en förändring i tillståndet. Behandling av psykiska problem är en central del av barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag.

I rapporten Innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiat- riska vården (underlag till Socialstyrelsen 1997:8) ges en översikt över de behandlingsmetoder som man använder sig av: familjeterapi, indivi- dualpsykoterapi, gruppbehandling, miljöterapi, nätverksarbete, föräld-

rabehandling med fokus på föräldrarollen samt medicinering. Det som karakteriserar samtliga dessa insatser är att de syftar till F¶R¤NDRING

eller, med de ord som används av Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (1993), till BOT OCH LINDRING

72 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

I våra direktiv står att "när det gäller behandling behöver social- tjänsten samarbeta med barn- och ungdomspsykiatrin". Vi vill i delvis polemik med denna formulering påstå att ansvaret för "behandling" är avhängigt vad som skall behandlas. Även socialtjänsten kan sägas ha ett behandlingsuppdrag, som då gäller vissa sociala problem. Inom so- cialtjänsten talar man hellre om förändringsarbete eller stöd och be- handling för att förändra. Många gånger är behandlande insatser för psykiska respektive sociala problem svåra att skilja åt, eftersom sociala problem kan ge upphov till psykiska problem och vice versa. Viss mil- jöbehandling bygger på denna insikt.

Enligt 3 § SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att den en- skilde får det stöd och den hjälp som han behöver – vilket dock inte in- nebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på annan huvudman. Detta yttersta ansvar gör att socialtjänstens uppdrag är mer svåröver- skådligt än exempelvis barn- och ungdomspsykiatrins, och att resul- taten av socialtjänstinsatserna kan vara svåra att mäta och framstår som diffusa. Socialtjänsten har för övrigt inte heller samma tradition att tydligt beskriva och utvärdera sin metodik. Likväl bör en "hemma- hosare" ses som en behandlingsinsats eftersom den inte syftar till en- bart stöd utan också till förändring. Det gäller för en hel del av det som man kallar "stöd" inom socialtjänsten.

3.3.4Rehabilitering – habilitering

I våra direktiv används termen "rehabilitering" betydligt flitigare än vad som är fallet ute i de verksamheter som arbetar med barn och ungdomar. Termen är hämtad från vuxenområdet och stämmer bättre in där, eftersom rehabilitering implicerar att man får hjälp att återta en funktionsnivå eller kapacitet som man tidigare haft. Barn och även ungdomar befinner sig i dynamisk utveckling och det är mera sällan tillräckligt att enbart återta tidigare positioner. Då det gäller utvecklingsbefrämjande åtgärder är "habilitering" en mer gångbar term.

I prop. 1992/93:159, som ligger till grund för 3 a § samt 18 a § HSL och som utgör en komplettering till den samtidigt beslutade LSS, för- klaras rehabilitering på följande sätt: "Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främ-

ja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande". I samma text sägs att "med HABILI TERING avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter

medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av

SOU 1998:31	6¥RA DEFINITIONER 73

bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefin- nande".

Det förefaller som om direktiven med rehabilitering avser sådana insatser som syftar till att förhindra att psykiska problem fördjupas och befästs. Medicinska, psykologiska, sociala och arbetslivsinriktade in- satser nämns uttryckligen som något som kan behövas för att ge barn och ungdomar med psykiska problem bästa möjliga förutsättningar för att kunna leva ett normalt liv. Rehabilitering kan, i likhet med habi- litering, alltså kräva insatser från flera olika instanser, i samverkan. Vårdande, stödjande och behandlande insatser kan utgöra inslag i rehabiliteringen/habiliteringen.

För de barn och ungdomar som har djupgående och långvariga psy- kiska problem är det väsentligt att tänka i termer av habilitering och/eller rehabilitering. Man bör planera för långsiktiga insatser, vilket vi diskuterar i avsnitten 6.5 och 9.5. Ungdomar med långvariga psy- kiska problem hamnar i fokus då man talar om rehabilitering, medan habilitering betonar utvecklingsaspekten och är en mer allmän term som är giltig även för de yngre barnen.

Det finns inga vattentäta skott mellan stöd, vård, behandling, habili- tering och rehabilitering. Snarast kan de sägas förhålla sig till varandra på ett delvis överlappande sätt, såsom nedanstående bild illustrerar:

Stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering är samtliga insat- ser som kan ha varierande syfte och innehåll, och kan således ges inom olika verksamheter. En behandlande insats kan göras av socialtjänsten, barn- och ungdomshabiliteringen eller av barn- och ungdomspsykiatrin. Vem som har ansvaret beror på problemets art, det vill säga vad det är som skall behandlas. En schematisk bild av vilken typ av insats som kan vara aktuell inom olika verksamheter ges i nedanstående tabell.

74 6¥RA DEFINITIONER	SOU 1998:31

4ABELL )NSATSER INOM OLIKA VERKSAMHETER 8 MARKERAR ATT INSATSEN OFTA F¶REKOMMER 8 ATT DEN F¶REKOMMER UNDER VISSA BETINGELSER

	BVC	barnom-	skola	IFO	BUP/	Barnhab.	Ungd.
		sorg			PBU		mott.
Stöd	X	X	X	X	(X)	X	X
Vård				X	X	X	(X)
Behand.				X	X	X	(X)
Hab.	(X)	X	X	X	X	X
Rehab.	(X)	X	X	X	X	X

SOU 1998:31	75

4Insatser för att förebygga psykisk ohälsa

4.1Ett förebyggande förhållningssätt

6¥R BED¶MNING Insatser för att förebygga psykiska problem hos barn och ungdomar bör prioriteras. Fram till 1960-talet var de före- byggande insatserna och den tvärvetenskapligt gr undade barnkom- petensen ledstjärnor för utvecklingen av samhällets omsorg om barnen. Utvecklingen har nu tagit en delvis annan vändning, från en specialiserad barnkompetens mot en generalistprofil inom primär- vård och socialtjänst. I det förebyggande arbetet har man huvud- sakligen satsat på generella insatser, medan utvecklingen av riktade preventiva insatser släpat efter.

För effektiva förebyggande insatser krävs att basverksamheterna besitter en god barnkompetens, att barnets och den unges individu- ella behov kan synliggöras i ett tidigt skede och att metoder för riktat förebyggande insatser utvecklas.

Vi har tidigare, i kapitel 3 och i vårt delbetänkande (SOU 1997:8), kon- staterat att psykisk hälsa och ohälsa sammanhänger med barnets ut- veckling i sin helhet. Ärftliga och konstitutionella faktorer, hjärnans utveckling, den tidiga känslomässiga anknytningen, andra tidiga erfa- renheter och fortlöpande inlärning, samspelet inom familjen, relationen till kamrater och andra i omgivningen, den omgivande psykosociala miljön, kultur och samhällsklimat – alla dessa faktorer samspelar i bar- nets utveckling och kan ha inflytande på det psykiska hälsotillståndet.

Vid förebyggande insatser, prevention på fackspråk, försöker man påverka eller undanröja sådana faktorer som man vet innebär hälso- risker. En riskfaktor är en egenskap hos individen eller omgivningen som är statistiskt förknippad med ett sämre hälsoutfall. Att växa upp i ett bostadsområde med stora sociala problem innebär psykiska hälso- risker, det vill säga man vet att en mer än genomsnittligt stor andel barn och ungdomar kommer utveckla psykiska problem. De egentliga or-

76 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

saksmekanismerna är därmed inte kända. Utifrån ett enkelt statistiskt samband vet man inte exakt vilka egenskaper inom barnet, hos familjen och den vidare sociala miljön som har varit avgörande, och hur de har samspelat för uppkomsten av det psykiska hälsoläget. Sambanden kan likväl vara tydliga nog för att vi skall ha goda skäl att rikta förstärkta stödåtgärder till barn i utsatta områden.

Att så tydligt som möjligt identifiera riskfaktorer är en utgångspunkt för det förebyggande arbetet. Det kan visa vilka faktorer man skall för- söka undanröja helt eller minimera konsekvenserna av, antingen inom ramen för generella åtgärder eller genom riktad prevention. Riskfak- torerna kan finnas på alla nivåer, de preventiva insatserna likaså. De sistnämnda kan exempelvis vara utformade för att skydda fostrets hjärna, eller inriktade på att förebygga brottslighet i utsatta områden.

På motsvarande sätt kan man diskutera skydds- eller "friskfaktorer". Sådant som visat sig ha ett starkt statistiskt samband med goda hälsoutfall kan om möjligt tillföras och utgöra positiva inslag i det förebyggande arbetet. – Med utgångs punkt i riskfaktorer och skyddsfaktorer kan man i bästa fall också spåra de egentliga orsaksmekanismerna. Professionell intervention och behandling bygger på en förståelse för dessa mekanismer.

4.1.1Historik: Prevention på tvärvetenskaplig grund

I början av detta sekel växte det i Sverige fram idéer och visioner om att förbättra samhället med barnens bästa för ögonen. Två förgrunds- gestalter i dåtidens intellektuella debatt om barnens utveckling och hälsa och om uppfostringsfrågor var Ellen Key, som ville göra nitton- hundratalet till "Barnets århundrade", och barnläkaren professor Isak Jundell. Från 1920-talet och framåt kom samhällets omsorg om barnen att utvecklas på basis av fyra viktiga grundprinciper. Genom pedago- giska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser skulle psykisk ohälsa och "vanart" förebyggas (Rydelius i SOU 1997:8).

Ansatsen innehöll starka förebyggande inslag, med såväl generella som riktat förebyggande insatser. Så mycket som möjligt skulle klaras av genom tidiga insatser. Skolans inre arbete utvecklades så att pedago- giska principer skulle kombineras med psykisk hälsovård. Barn med svårigheter med inlärning och skolanpassning skulle bli hjälpta genom pedagogiska tekniker, anpassade efter barnens förutsättningar. Barn- hälsovården byggdes upp, med specialutbildade läkare och sjuksköter- skor, som stod för den medicinska omsorgen under småbarns- och för- skoleåren. En särskild social barn- och ungdomsvård initierades, efter

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 77

införandet av 1924 års barnavårdslag. I Stockholm kompletterades den sociala barn- och ungdomsvården med en psykisk barn- och ungdoms- vård (PBU), med början år 1933. Enligt riksdagsbeslut utvecklades under efterkrigstiden en rikstäckande barn- och ungdomspsykiatrisk vård med barnpsykiatriska mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus samt behandlingshem. Barn- och ungdomspsykiatrin fanns utbyggd först på 1970-talet.

Då man väl hade byggt ut verksamheterna i enlighet med visionen att omsorgen om barnen skulle vila på pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser, var emellertid dessa principer redan satta i fråga. Skolan hade börjat förändras i riktning mot en skola där alla barn möter samma krav. Den sociala barn- och ungdomsvården var från 1960-talet och framåt föremål för kritik, och den särskilda barnavårdslagen ansågs av många i själva verket för- hindra ett framgångsrikt behandlingsarbete med familjen. Barn- och ungdomspsykiatrin avstannade i sin tvärvetenskapliga utveckling till förmån för ett psykodynamiskt synsätt, detta som en reaktion på de en- sidigt biologiska förklaringsmodeller som varit förhärskande vid sek- lets mitt. Med 1980 års socialtjänstlag försvann barnavårdsnämnderna och även i någon mån de kunskaper om barn som funnits samlade inom den gamla organisationen. Från och med slutet av 1980-talet kom barn- hälsovårdens barnkompetens att tunnas ut, i och med att den specia- liserade personalen i allt större omfattning kom att ersättas av allmänläkare och distriktssköterskor (Rydelius i SOU 1997:8).

Sammanfattningsvis kan sägas att de förebyggande insatserna och den tvärvetenskapligt grundade specialiserade barnkompetensen var ledstjärnor för utvecklingen fram till och med 1960-talet. Sedan dess har utvecklingen tagit en delvis annan vändning, mot en mer uttalad generalistprofil inom hälsovård och socialtjänst, mot en skola som för att undvika stämpling inte tillräckligt beaktat elevers olikartade förut- sättningar, mot en barn- och ungdomspsykiatri som tappat en del av sin tvärvetenskapliga barnkompetens (Rydelius i SOU 1997:8).

Det är en utveckling som har haft en hel del positiva förtecken. Ge- neraliststrävandena har varit uttryck för att man inom socialtjänst och primärvård har velat se barnet och familjen som en helhet. I skolan och inom barn- och ungdomspsykiatrin har man undvikit att etikettera bar- nets svårigheter, och i stället utgått från barnets potential för utveck- ling. På minuskontot måste dock räknas att den specialiserade barnkun- skapen och metodiken blivit mindre tydlig. Detta får kännbara konsek- venser då resurserna, som nu under 1990-talet, dragits ned så att de or- dinarie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att till- godose enskilda barns behov. Den verkliga utmaningen är nu att möta

78 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

barns olika behov och rikta särskilt stöd till dem som behöver det, utan att detta leder till segregering och negativa stämplar.

4.1.2Tidig identifikation

Riktade förebyggande insatser bygger på tidig identifikation av de barn som löper risk att utveckla psykisk ohälsa. Tidig identifikation kräver kunskap och erfarenhet hos dem som möter barnet och familjen, inom mödra- och barnhälsovård, barnomsorg, skola, primärvård etc. Utöver kunskap krävs en beredskap att tolka det man ser och anförtros, i många fall också stöd i att artikulera detta. Arbetet med att tidigt nå de barn som behöver extra stöd och vård måste självklart ske med respekt för familjers och individers integritet.

Tidig identifikation och ett riktat förebyggande arbete bygger i många fall på ett samarbete mellan olika verksamheter. Här skall endast ges ett par exempel. Barn och även ungdomar uttrycker ofta sina psykiska problem med kroppsliga symtom och ett nära samarbete mellan barnhälsovård/barnklinik å den ena sidan och barn- och ungdomspsykiatri alternativt socialtjänst å den andra är inte sällan en förutsättning för upptäckt och adekvata insatser. Mödrahälsovården har kontakt med nära nog alla gravida kvinnor, och man har ofta god kompetens att identifiera psykosociala riskfaktorer hos de enskilda mödrarna, men behöver ha upparbetade kanaler till exempelvis socialtjänst och vuxenpsykiatri för insatser i samverkan eller för vidare remittering.

4.1.3Stöd i basverksamheter

Basverksamheterna har en viktig roll för tidig identifikation av risk- faktorer och stödbehov och en fungerande vardag b ygger på att barnet eller den unge har möjlighet att få stöd i sin vanliga miljö, inom ramen för exempelvis barnomsorg och skola. Hög kvalitet på basverksam- heterna har särskild betydelse för de barn och ungdomar som är sår- bara.

Barnomsorgen spelar en mycket viktig roll för barn i särskilda be- hov, inte minst för dem som lever i familjer med stora sociala svårig- heter. För dessa barn kan en god barnomsorg utgöra en tr ygg punkt i en tillvaro som annars är svårberäknelig, och kan därigenom även befräm-

ja barnets utveckling och hälsa. Förutsättningen för detta är att barnom- sorgen erbjuder kontinuitet i barnets relationer både med vuxna och andra barn och kan möta barnets individuella behov.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 79

Skolan är en viktig del av de lite äldre barnens dagliga liv. De bru- karorganisationer som vi har haft kontakt med har framhållit att skolans förmåga att möta och stödja barnet är helt avgörande för hur vardagen

ter sig och hur utvecklingen blir. Det handlar bl.a. om att skolan har tillgång till adekvat information om problemens innebörd samt till råd- givning om anpassning av krav, bemötande och pedagogik. Många skolbarn med neuropsykiatriska problem, framförallt de som har upp- märksamhetsstörningar eller är hyperaktiva, behöver få hjälp med en tydlig struktur i vardagen och då inte minst i skolan. Även andra barn med psykosocial problematik riskerar att inte få den uppmärksamhet och det stöd de behöver, särskilt i de fall då problemen är inåtvända och inte märks så tydligt i skolresultaten. Tyvärr råder det brist på specialpedagoger och andra specialister. Det är därför tveksamt om skolan i dag besitter den kompetens som krävs för att skapa en optimal skolsituation för barn och ungdomar med psykiska problem.

Känslan av sammanhang och att ha någon vuxen att ty sig till och att lita på anses vara avgörande "friskfaktorer" för barn och ungdomar. En välfungerande familj är självklart väsentligast av allt. När familjen sviktar eller om barnet av andra skäl har särskilda stödbehov är det ex- tra viktigt att samhällets basverksamheter håller hög kvalitet och att där finns pålitliga vuxna att tillgå.

4.1.4Våra överväganden

I vårt uppdrag ingår att "överväga och föreslå olika insatser för att fö- rebygga uppkomsten av psykiska problem och för att föreb ygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs". I ett tidigt skede av utredningen tog vi ställning för att låta ett förebyggande förhållningssätt och preventiva insatser få relativt hög prioritet i våra analyser och förslag. Detta ställningstagande har snarast förstärkts un- der arbetets gång, i synnerhet då vi kunnat konstatera att föreb yggande och tidiga insatser betingar förhållandevis låga kostnader. Vi anser att basverksamheter som barnhälsovård, barnomsorg och skola skall ha beredskap att möta och hantera barns och ungdomars psykiska pro- blem. Specialistresurser behövs för att komplettera basverksamheterna, för diagnostik, behandling och konsultation.

En historisk tillbakablick visar att fram till 1960-talet var de före- byggande insatserna och den tvärvetenskapligt gr undade barnkompe- tensen ledstjärnor för utvecklingen av samhällets omsorg om barnen.

Vi konstaterar att utvecklingen nu tagit en delvis annan vändning, från en specialiserad barnkompetens mot en generalistprofil inom primär- vård och socialtjänst och med huvudsakligen generella insatser i det

80 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

förebyggande arbetet. De riktade förebyggande insatserna för barn i särskilda behov har inte utvecklats i takt med de generella insatserna. Detta har blivit kännbart i dag, då resurserna dragits ned så att de ordi- narie verksamheterna har mindre marginaler och utrymme för att till- godose enskilda barns behov.

I de närmast följande avsnitten, 4.2 och 4.3, redogör vi för två verk- samheter vars huvuduppdrag är att främja barns utveckling och hälsa, nämligen mödra- och barnhälsovården och skolan. Även barnomsorgen har ett huvuduppdrag att främja utveckling och hälsa (se avsnitt 6.2). I de tre följande avsnitten, 4.4-4.6, uppmärksammar vi tre grupper av barn och ungdomar som bör vara föremål för riktade preventiva insat- ser, nämligen barn och ungdomar med invandrarbakgrund, barn och ungdomar vars föräldrar på grund av egen sjukdom, psykiskt funk- tionshinder eller missbruk sviktar i sitt föräldraskap, samt barn i famil- jer som drabbas av arbetslöshet.

De förslag vi lägger har som gemensam nämnare att barnets och den unges individuella behov skall synliggöras, att basverksamheterna skall besitta god barnkompetens och att metoder för riktat föreb yggande in- satser skall utvecklas.

4.2Mödra- och barnhälsovårdens insatser för att förebygga psykiska problem hos barn

6¥R BED¶MNING Mödra- och barnhälsovården har i sin egenskap av generell resurs en viktig roll i folkhälsoarbetet. MVC/BVC är en medicinsk verksamhet med starka psykosociala inslag. Mödra- och barnhälsovårdens huvuduppgift är:

-att stå för somatisk övervakning av mor och barn

-att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd

-att arbeta med det omedelbara föräldrastödet.

I detta arbete måste man inom MVC/BVC göra avvägningar mellan generella och riktade insatser. Vi anser det motiverat att i högre grad än tidigare rikta insatserna mot särskilt sårbara grupper och vid be- hov även indvidualisera hälsovården. Ur folkhälsosynpunkt är det emellertid väsentligt att även bibehålla och vidareutveckla ett gott generellt stöd.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 81

Det psykosociala arbetet inom hälsovården är ofta oklart definie- rat. Här finns behov av att utveckla fler strukturerade metoder, som skapar möjlighet för tydlig dokumentation och kunskapsöverföring.

Då personalen har tillgång till strukturerade metoder samt förmåga att lyssna till föräldern och att se barnet har mödra- och barnhälso- vården utmärkta möjligheter för tidig upptäckt och intervention vid psykiska hälsorisker. – Att tillse att utvecklingsavvikelser och ohälsa identifieras tidigt tillhör kvalitetssäkringen av barnhälsovården. Vik- tiga förutsättningar för detta är att personalen vid BVC får erfaren- het av ett tillräckligt stort antal barn, och att man har tillgång till fortlöpande vidareutbildning och regelbunden konsultation av psy- kolog och barnläkare.

Vi anser att MVC/BVC bör erbjuda alla föräldrar att delta i för- äldrautbildning under graviditeten och spädbarnsåret och att föräld-

rastödet bör rikta sig till båda föräldrarna.

6¥RA F¶RSLAG

-Distriktssköterskan vid BVC, som har en central roll i att upp- fånga psykiska problem, bör tjänstgöra minst halvtid med barn- hälsovård och bör ha tillgång till barnpsykologisk konsult.

-Allmänläkare vid BVC bör ha tillräckligt stor verksamhet riktad mot barn för att kunna vidmakthålla en vidgad erfarenhet av barnhälsovård. Goda möjligheter till konsultation hos barnläkare måste finnas.

-Barnläkare utnyttjas företrädesvis för tjänstgöring i barnrika, so- cialt sämre gynnade områden, med förhållandevis stor omflytt- ning.

-En hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och i hälso- och sjukvårdslagen, för att tydliggöra ansvaret för att an- mäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

Mödra- och barnhälsovården når nära nog alla Sveriges barn och för- äldrar i ett avgörande skede i livet. Genom att man har kontakt med så gott som alla blivande mödrar och familjer med barn i förskoleåldern och nått en hög acceptans i alla socialgrupper, har mödra- och barnhäl- sovården blivit en "resurs för alla" som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. Upprepade studier visar att MVC och BVC används vid både små och stora problem – även av grupper som annars kan vara svåra att nå och som riskerar att komma utanför allt stöd på grund av allmän myndighetsrädsla. En viktig förklaring kan vara att som gravid eller nybliven förälder blir man inom vårdkedjan MVC-BB-BVC i första hand sedd som just förälder. Med eller utan egna speciella pro-

82 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

blem deltar man i en verksamhet som av tradition vänder sig till hela befolkningen och som har gott renommé.

I en internationell jämförelse är anslutningen till vården inom MVC och BVC, nära 100 %, näst intill unik. Det är i stort sett bara i Skandi- navien man finner sådana välfungerande lösningar som nyttjas av i stort sett hela befolkningen. Det vanliga i flertalet västländer är i stället att de som har hög social och ekonomisk status utnyttjar exklusiv privat vård, medan de som har det besvärligast socialt och ekonomiskt under- utnyttjar offentlig vård. Denna offentliga vård präglas då inte sällan av brist på resurser, torftig vårdmiljö samt medicinska och psykologiska kvalitetsbrister. Allmänt hög kvalitet inom vårdkedjan MVC-BB-BVC vad gäller kompetens, utrustning, bemötande och miljö är nödvändig för att verksamheterna skall kunna fortsätta fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet.

(35 OM M¶DRA OCH BARNH¤LSOV¥RDEN

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, uppmärksammade folkhälsofrågorna i ett särskilt delbetän- kande (SOU 1997:119) och uttalar sig i detta också om mödra- och barnhälsovården. HSU 2000 påpekar att mödra- och barnhälsovården intar en särställning eftersom den har möjlighet att möta alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede, nämligen tiden runt barna- födandet. Mot bakgrund av dels de möjligheter till tidiga föreb yggande insatser som därigenom skapas, dels oroande tecken på försämringar när det gäller barns och ungdomars hälsa, anser HSU 2000 att det är mycket viktigt att värna och vidareutveckla mödra- och barnhälsovår- den. Man påpekar vidare att detta samtidigt innebär att verksamheten måste kunna anpassas till nya behov, vare sig det handlar om indivi- duella önskemål eller om kunskap om nya metoder i arbetet.

&¶R¤NDRAT OH¤LSOPANORAMA

I dag står man inför delvis nya uppgifter, då uppmärksamheten förskju- tits från rena och traditionellt medicinska till mer psykosociala pro- blembilder. Redan under 1970-talet stod det klart att förändringar av sjukdomspanoramat medfört att psykosociala familjeproblem, uppfost- ringsfrågor, beteendeproblem och barnolycksfall krävde klart ökad uppmärksamhet i det preventiva arbetet (Sjölin m.fl. 1977). Denna för- ändring av barnhälsovårdens uppdrag finns sedan år 1981 formulerat som verksamhetsmål i Socialstyrelsens allmänna råd. Ett av huvud-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 83

målen är således att "MVC och BVC skall söka minska skadliga påfrestningar för föräldrar och barn", med delmålet: "att uppmärksam- ma och förebygga hälsorisker i närmiljö och samhälle" (Socialstyrelsen 1981:4).

Det framgår av Socialstyrelsens principprogram för Mödra- och Barnhälsovård från år 1979 (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) att mål- formuleringarna ovan tillkommit just för att man uppmärksammat be- hoven av prevention inom det psykosociala området. Även av senare skrifter från Socialstyrelsen gällande kvalitetssäkring framgår att sty- relsen anser att målmedvetna förebyggande insatser i syfte att reducera tidiga psykiska skador ingår i MVC/BVC:s uppdrag (Socialstyrelsen 1994:19).

4.2.1Generella eller riktade insatser?

Det senaste decenniets folkhälsoforskning ger klara belägg för att begränsade insatser för det stora flertalet ur folkhälsosynpunkt ger betydligt bättre utbyte än stora insatser riktade till små högriskgrupper.

Denna insikt hindrar inte att det finns goda skäl att dosera insatserna, dvs. i praktiken att fördela resurser med hänsyn till lokala sociala be- hov, t.ex. på bostadsområdesnivå, barnomsorgsdistriktsnivå, MVC/BVC- upptagningsområdesnivå, skoldistriktsnivå. Sannolikt är en sådan stra- tegi nödvändig för att minska de hälsoklyftor som har sina rötter i psy- kosociala brister.

Det som krävs av MVC och BVC är i själva verket en väl avvägd kombination av:

-generella insatser som når alla

-riktade förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och gruppnivå

-individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt stor risk att drabbas av psykisk ohälsa eller redan indikerar att den psykiska hälsan är nedsatt.

På mer övergripande nivå handlar denna diskussion om samhällets strategier för att nå utsatta grupper, där avvägningen mellan generella och riktade insatser i folkhälsoarbetet utgör en kärnfråga. I likhet med HSU 2000 (SOU 1997:119) anser vi att denna principiella fråga bör behandlas vidare av Nationella folkhälsokommittén. I förhållande till mödra- och barnhälsovården vill vi dock ge en närmare beskrivning av de omedelbara utmaningar man står inför och vilka strategier och metoder som är under utveckling.

84 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.2.2Reducering av biologiska riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn

I enlighet med vårt uppdrag avser vi att i första hand klargöra och pre- cisera MVC:s och BVC:s roll när det gäller att minska barns expone- ring för psykologiska och sociala riskfaktorer. Det bör dock understry- kas att det finns viktiga biologiska mekanismer som har koppling till psykisk ohälsa. Insatser riktade mot dessa och andra biologiska faktorer som hotar barnets hälsa är en del av verksamheternas kärnuppdrag och tillhör det man absolut måste svara för inom vårdkedjan MVC-BB- BVC.

Allt som kan göras för att skydda fostrets och barnets hjärna från skadefaktorer och ge optimala förutsättningar för centrala nervsystemet att differentieras och mogna bör göras. Det innebär att MVC-anknutna preventiva program mot bruk av alkohol och droger under graviditet är väsentliga, liksom optimalt näringstillstånd hos den gravida kvinnan. Beträffande rökning är det oklart om det finns någon koppling till psy- kiska hälsobrister hos barn. Det vi vet är att barn till mödrar som rökt under graviditeten har lägre födelsevikt än andra barn och att nikotinet hos modern passerar över till fostret och dess nervsystem. Vid svår långvarig psykosocial stress bör risker för sekundära biologiska stör- ningar av graviditetsförloppet uppmärksammas, t.ex. psykosomatisk smärta, förhöjt blodtryck.

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för mödrahälsovården, Hälsovård före, under och efter graviditet, föreslås att antalet besök hos barn- morska som erbjuds alla gravida minskas från nuvarande 12-13 besök till 8-9 besök (Socialstyrelsen 1996:7). Förslaget innebär en omfördel- ning av mödrahälsovårdens resurser till förmån för de gravida kvinnor som har särskilda medicinska behov och därför kräver extra uppmärk- samhet. Besöksprogrammens medicinska effekter har utvärderats med betryggande resultat (Berglund & Lindmark 1995). Det tål dock påpe- kas att den psykosociala delen i graviditetsövervakningen inte har utvärderats och att riktlinjer för det psykologiskt föreb yggande hälso- vårdsarbetet så gott som helt saknas (Wickberg 1997).

God kompetens skall finnas inom förlossningsvården för akut behandling av nyfödda barn med sviktande livsfunktioner (Social- styrelsen 1997:10). Hjärninflammationer och hjärnhinneinflammationer i nyföddhetsperioden bör reduceras till ett minimum genom god profylax mot smitta och snabba och effektiva behandlingsrutiner. Näringstillståndet hos det späda barnet skall vara så optimalt som möjligt och företrädesvis grundas på amning. Vaccinationer som föreb ygger hjärnhinneinflammation är av vikt, liksom reducering av riskfaktorer som har samband med svårare

SOU 1998:31 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 85

hjärnskakning och/eller svårare skallskador. Allt som kan skada hjärnan kan ju också leda till psykisk ohälsa.

Under det senaste decennierna har det "friska och normala" i att föda barn, pappans deltagande, samt den tidiga kontakten med barnet betonats, vilket lett till stora förändringar inom förlossnings- och BB- vården. På flera håll i landet införs nu allt kortare vårdtider för nyför- lösta kvinnor. I exempelvis Göteborg beräknas 75 % av alla nyförlösta mammor lämna sjukhuset inom 48 timmar efter förlossningen (jämfört med tidigare ca 30 % inom 72 timmar). Effekterna för kvinnans och barnets psykiska hälsa är emellertid okända (Wickberg 1997).

I fråga om biologiska faktorers betydelse för den psykiska hälsan bör också sägas att effektiv prevention mot kroppsliga sjukdomar, av- vikelser och dysfunktioner också ger psykologiska vinster. En medfödd höftledsskada som uppmärksammas tidigt, behöver inte opereras och ger ingen framtida hälta. Vinsten för barnet är även psykologisk genom minskad risk för smärta, traumatisering och funktionsstörning. – Ett barn med primär nattväta som närmar sig skolåldern (ca 10 % av alla barn) har ett godartat tillstånd som i allt väsentligt har sin grund i bio- logiskt sen mognad och/eller dysfunktion. Det står klart att dessa barn har ett lidande och flera studier visar att självkänslan påverkas negativt. Den primära nattvätan kan med relativt enkel behandling botas hos 70 % av barnen vilket resulterar i ökad livskvalitet och självkänsla. Syftet med dessa två olikartade exempel är att peka på att hög kvalitet och kompetens inom det traditionellt "medicinska" området också har betydelse för psykisk hälsa och välbefinnande.

Här skall slutligen nämnas den lilla grupp barn som vårdas ofta och länge på sjukhus. Det är viktigt att barnsjukvården inte åstadkommer onödiga psykiska skador genom att inte ta tillräcklig hänsyn till barns psykiska behov. De kvalitetskrav som formulerats av Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov (NOBAB) bör vara ledstjärnan för att tillgodose barns psykiska och sociala behov i barnsjukvården. Barn på sjukhus behöver ha föräldrarna nära, möjlighet att leka och att få skolundervis- ning samt tillgång till barnkunnig personal som ser barns behov och som kan ge adekvat information på en för barnet anpassad nivå. Barn bör inte vårdas på vuxenavdelningar som saknar speciellt barnutbildad personal och inte heller har rutiner och en vårdmiljö som är anpassad för barn.

86 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.2.3Utveckling av den psykologiska kompetensen vid MVC och BVC

Den psykologiska kompetensen inom vårdkedjan har förstärkts under 1980-talet och i stort sett alla MVC och BVC i landet har nu tillgång till barnpsykologisk konsult. Det totala antalet barnpsykologer inom verksamheterna uppgår till drygt 200, alla tjänstgör dock inte på heltid (Mödra- och barnavårdspsykologernas förening 1997, personlig kom- munikation). Psykologmedverkan inom MVC/BVC är en förutsättning för fortsatt utveckling av de psykosociala insatserna.

Ett psykosocialt arbete kan inom MVC/BVC ske genom föräldra- gruppsverksamhet, individuellt stöd som ges av barnmorskan/sjukskö- terskan eller genom att kontakt förmedlas till andra yrkesgrupper. I Göteborg har t.ex. 6 % av alla spädbarnsföräldrar kontakt med psyko- log knuten till MVC/BVC (Rydén 1995). Ett problem är att det psyko- sociala arbetet inom hälsovården ofta är oklart definierat. Brist på strukturerade metoder för tidig upptäckt och intervention gör att in- satserna kan se mycket olika ut. Vilka föräldrar – och därmed barn – som erbjuds psykologiskt och socialt stöd beror på områdets socio- ekonomiska struktur men också på den enskilda barnmorskans/dist- riktssköterskans arbetssituation, kunskap och intresse. Det finns också olikheter i hur denna typ av arbete dokumenteras i MVC/BVC-journa- len och därmed risk för att arbetet förblir "osynligt" (Wickberg 1997).

I Bohuslandstingets södra del har ett psykologiskt program utarbe- tats och prövats inom mödrahälsovården, som komplement till det me- dicinska programmet (Rydén & Wickberg 1997). Syftet är att upp- märksamma kvinnor som visat sig ha behov av ett mer omfattande psy- kologiskt stöd eller behandling under graviditeten. Det psykologiska basprogrammet innebär att barnmorskan samtalar med alla gravida kvinnor/par kring de psykologiska faktorer som visat sig innebära risk för psykisk ohälsa under graviditet och postpartumtid (Raphael-Leff 1991). Sådana faktorer kan vara stark oro, ofta kanaliserad som för- lossningsrädsla, traumatiska livshändelser i samband med graviditeten, konfliktfylld graviditet med stark ambivalens eller problem i parrela- tionen. – Det psykologiska basprogrammet förutsätter en utökning av det s.k. inskrivningssamtalet till två besök för förstföderskor samt re- gelbunden konsultation av MVC-psykolog för planering och uppfölj- ning av insatserna (Wickberg 1997).

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 87

4.2.4Föräldrautbildning – "Stöd i föräldraskapet"

En omfattande del av det psykosocialt inriktade arbetet inom MVC och BVC är det som brukar kallas föräldrautbildning. Föräldragruppverk- samhet för nyblivna föräldrar, som tillkom efter ett riksdagsbeslut år 1979, bedrivs inom MVC och BVC och når över hälften av alla första- gångsföräldrar. Den nyligen avslutade utredningen om föräldrautbild- ning föreslår att regeringen skall ta initiativ till en översyn och förnyel- se av den överenskommelse som träffades år 1979 mellan regeringen och Landstingsförbundet om föräldrautbildning för tiden kring barnets födelse och under barnets första levnadsår (Stöd i föräldraskapet, SOU 1997:161). Enligt utredningens förslag skall landstingen genom MVC och BVC ta ett fortsatt och ännu tydligare ansvar för stödet till föräldrar som väntar barn och fram till dess att barnet fyller 1 år. MVC/BVC har ett ansvar för att följa upp varför föräldrar avstår från

att delta i föräldrautbildning och om möjligt öka deltagandet från föräldrarnas sida, anser utredningen. Utredningen för föräldrautbildning förordar återkommande föräldrastöd under barnets uppväxt, i likhet med den stora föräldrautbildningssatsningen i vårt grannland Norge (Foreldreveiledning, Barne- og familiedepartementet 1996). För utveckling av ett generellt och riktat stöd i föräldraskapet till föräldrar med barn i åldrarna 1-18 år skall, enligt utredningen, kommunerna ansvara (SOU 1997:161). Liksom i det norska exemplet förordar utredningen att föräldragruppernas diskussion bör b ygga på bl.a. föräldrarnas egna frågor och intressen, och att föräldrar bör uppmuntras att starta egna föräldragrupper.

Utredningen för föräldrautbildning föreslår vidare att Folkhälsoin- stitutet skall få i uppdrag att utveckla metoder och göra uppföljning och utvärdering av olika modeller för stöd i föräldraskapet och att i samråd med Socialstyrelsen, Skolverket, kommuner och landsting utveckla modeller för fortbildning av den personal som skall arbeta med frågor som gäller stöd i föräldraskapet.

Vi anser det viktigt att man i föräldrautbildningen utgår från föräld- rarnas egna frågor, men även att innehållet uppdateras så att det mot- svarar det aktuella kunskapsläget. Barnets känslomässiga utveckling och samspel med föräldrarna behöver lyftas fram. Exempel på fråge- ställningar som visat sig aktuella för småbarnsföräldrar är spädbarns behov av en viss rytm, spädbarns olika temperament, hur barn utveck- lar inlevelseförmåga, hur barn lär sig samarbeta och hur föräldrar kan sätt gränser för små barn (Wickberg 1997).

88 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.2.5Exempel på en riktad insats: Tidig intervention vid depression hos nyblivna mödrar

Detta delavsnitt är huvudsakligen baserat på Birgitta Wickbergs under- lag till kommittén.

Även om barnafödande innebär en positiv utveckling för de allra flesta är det också en period då framförallt kvinnan löper ökad risk för allvarlig psykisk ohälsa. Ett fåtal kvinnor, en till två promille, drabbas av ett akut och allvarligt sjukdomstillstånd, en postpartum psykos, un- der de första veckorna efter förlossningen. Att bli deprimerad i sam- band med barnafödande är betydligt vanligare. Åtta till 15 % av alla nyblivna mödrar får en mer eller mindre uttalad depression under de första månaderna efter förlossningen (Cox m.fl. 1993). Depressionen börjar oftast smygande några veckor efter förlossningen och kan, om kvinnan inte får hjälp, vara upp till ett år. Både kvinnan själv och hennes omgivning förväntar sig att en nybliven mamma skall vara glad och lycklig. Depression hos nyblivna mödrar är därför ofta ett dolt problem, dvs. kvinnorna söker sällan hjälp själva och uppmärksammas heller inte inom hälso- och sjukvården (Elliot 1989, Wickberg 1996 och 1997).

Under 1980- och 1990-talet ökade det internationella forsknings- intresset för depression hos nyblivna mödrar kraftigt. Man är i dag överens om att orsakerna huvudsakligen ligger inom det psykosociala området. Riskfaktorer är exempelvis tidigare depressionstillstånd, pro- blem i parrelationen, bristande socialt stöd och stressfyllda livshändel- ser (Cox 1996, O`Hara & Swain 1996). I ett nystartat EU-projekt, som omfattar sju länder inklusive Sverige, kommer man att jämföra hur olika hälsovårdssystem hanterar problemet och även värdera kostnader- na för familjen och samhället (Wickberg 1997).

$EPRESSIONENS KONSEKVENSER

För kvinnan innebär depressionen ett potentiellt allvarligt hälsopro- blem. Positiva förväntningar inför att bli förälder ersätts av nedstämd- het, känslor av desperation, misslyckande och en oförmåga att fungera i vardagen. Ofta innebär depressionen att kvinnan saknar känslor för barnet. Allt detta leder till skuldkänslor, en malande spänning och oro och i en del fall till tankar på att göra sig själv illa.

Även relationen till mannen påverkas negativt. Enligt svensk skils- mässostatistik separerar 6 % av alla sammanboende under barnets förs- ta levnadsår jämfört med 3 % för barn i andra åldrar (SCB 1993). Att

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 89

även nyblivna fäder kan bli deprimerade har nyligen visats i en engelsk studie.

Det allvarligaste effekterna av en postpartum depression rör emel- lertid barnet.

2ISK F¶R BARNETS ANKNYTNING TILL MODERN

Under 1970-talet skedde en explosion i spädbarnsforskningen. Ett av de mest uppseendeväckande fynden var att spädbarn är mycket känsliga för kvaliteten i kommunikationen med andra människor. Detta väckte frågor kring vad det innebär för det lilla barnet om mamman är deprimerad. Hur påverkas föräldraförmågan och barnets utvecklings- process? I dag är forskningsfrågan inte OM mammans depression har effekt på barnet utan HUR det sker. Longitudinella, kontrollerade studier har visat att det tidiga interaktionsmönstret mellan mor och barn kan påverkas negativt om mamman är deprimerad (Murray & Cooper 1996). Barn till deprimerade mödrar har visat en högre grad av s.k. otrygg anknytning. Det är framföra llt om depressionen varat 6 månader eller mer som samspelet mellan mor och barn och anknytningen på- verkas negativt. Tidig upptäckt och tidig intervention får därigenom en avgörande betydelse för barnet. Ett spädbarn har med andra ord inte tid att invänta att mammans depression skall självläka.

3VENSKA STUDIER

En forskargrupp i Göteborg har under 1990-talet genomfört en rad stu- dier som visat att frekvensen av depression hos nyblivna mödrar är lika stor i Sverige som i andra västländer, dvs. ungefär 13 % (Wickberg & Hwang 1996 a, jfr. O`Hara & Swain 1996). Flertalet kvinnor i den svenska studien tillfrisknade inom en dryg månad, men en liten grupp (4,3 % av samtliga mammor) var i risk för en längre depressionsperiod.

Ett annat viktigt fynd var att de deprimerade mödrarna med god träffsäkerhet kan identifieras med hjälp av en självskattningsskala (svensk version av Edinburgh Postnatal Depression Scale). Skalan tar bara 5 minuter att fylla i och mottogs väl av de kvinnor som medver- kade i studien.

90 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

%N INTERVENTIONSSTUDIE

I ytterligare en studie prövade man om en metod med stödjande samtal, som gavs av BVC-sjuksköterskan, var effektiv som första åtgärd för att hjälpa postpartum deprimerade kvinnor (Wickberg & Hwang 1996 b). De deprimerade kvinnor, som erhöll sex samtal (ett i veckan) utöver de ordinarie BVC-besöken, tillfrisknade i signifikant högre grad än de kvinnor som endast erhöll reguljära besök. Två engelska studier har redovisat liknande positiva resultat av stödjande samtal inom hälsovår- den (Holden m.fl. 1989, Murray & Cooper 1997).

Dessa fynd pekar på nya möjligheter för mödra- och barnhälsovår- den. Med strukturerade metoder för tidig upptäckt och tidig interven- tion kan det sekundärpreventiva arbetet bli effektivare.

4.2.6MVC:s, BB:s och BVC:s roll vid svåra psykosociala familjeproblem

Vid svåra och långdragna psykosociala familjeproblem kan såväl ofödda som redan födda barns hälsa och utveckling vara i fara. Tre för- äldraanknutna problemtyper står i förgrunden (enligt Sydsjö 1992):

-allvarligt och långdraget missbruk av alkohol och/eller droger

-psykisk sjukdom eller psykisk störning av kronisk art inklusive allvarlig personlighetsstörning och förståndshandikapp

-psykosociala svårigheter av annan art, såsom långvarig sjukdom, bristfälligt nätverk, kriminalitet m.fl.

Vid misstanke om problem av denna typ har MVC och BVC skyldighet att vidta särskilda åtgärder så att barnet kan skyddas. För MVC:s del handlar det vanligen om missbruk som allvarligt kan skada fostret. Om den gravida och missbrukande kvinnan inte frivilligt accepterar att ta emot vård för sitt missbruk skall socialtjänsten kontaktas – även om den gravida motsätter sig detta. Sekretessen kan i sådana fall brytas med hänvisning till en tilläggsbestämmelse i sekretesslagen (1980:100) från år 1994 (14 kap. 2 § sjunde stycket SekrL, SFS 1994:86). Gravida missbrukare som behandlas på alkoholkliniker, toxikomanienheter och behandlingshem får större möjligheter att föda friska barn, något de helst av allt önskar, om vården kan samordnas med MVC:s arbetsupp- gifter. När psykiskt svårt sjuka kvinnor – inte sällan med tung medici- nering – skall bli mödrar måste vuxenpsykiatri, MVC och förlossnings- vård planera vården tillsammans. Det krävs framförhållning och sam- arbete mellan socialtjänst, vuxenpsykiatri, förlossningsvård och den

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 91

blivande modern för att planera vad som skall hända när barnet väl är fött. Sådana frågor kan sällan lösas på ett tillfredställande sätt på en BB-avdelning och man riskerar då utsätta mor och barn för utom- ordentligt traumatiska och komplicerade situationer.

Om man på BVC har anledning tro att ett barn far illa och behöver skydd genom insatser från socialnämnden gäller anmälningsskyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen. Det förhållandet att MVC eller BVC har vetskap om att socialtjänstkontakt förekommit tidigare eller förekom- mer utgör inte skäl att avstå från anmälan. Det är en allmän uppfattning att BVC i många fall underlåter att göra en sådan anmälan. Enligt en ännu inte publicerad, omfattande nationell studie av docent Dagmar Lagerberg drar man sig inom MVC och BVC för kontakt med social- tjänsten. Man anser att samarbetet med socialtjänsten brister i kontinui-

tet och man tycker sig inte se vart det leder (Lagerberg 1997, personlig kommunikation).

Ansvaret för etablering av välfungerande samarbetsformer när för- äldrar har allvarliga missbruksproblem, svåra psykiska sjukdomar eller personlighetsstörningar måste delas av alla verksamheter som möter dessa svårt lidande familjer. I avsnittet 4.5, Särskilt utsatta grupper, föreslår vi att verksamheter där den vuxne söker hjälp skall åläggas ansvar att förhöra sig om barnets behov och att tillse att rådgivning/stöd kommer till stånd.

4.2.7Barnkompetensen inom BVC

Sjuksköterskan är centralgestalten på BVC och sjuksköterskans kom- petens och möjlighet att arbeta med barnets behov i centrum är avgö- rande för att bedriva en kvalificerad barnhälsovård. Ett bekymmer se- dan 1980-talet har varit en viss uttunning av den mer specifika barn- kompetensen på BVC. Barnsjuksköterskor har ersatts av distriktsskö- terskor och barnläkare av allmänläkare. Detta har varit en medveten strategi och en del av införandet av husläkarsystemet, med förebild i det brittiska exemplet med "family doctors". Man räknar nu med att 30 % av läkarna inom barnhälsovården har barnläkarkompetens, och att endast 12 % av BVC-sköterskorna är barnsjuksköterskor (Svenska mammor ammar mest 1997).

Det förtjänar nämnas att Lagerbergs nyligen genomförda nationella studie visar att personalens barnkompetens, liksom förtrogenhet med bostadsområdet, har betydelse för förmågan att identifiera de barn och familjer som kan behöva extra insatser. Hög barnkompetens, lång erfarenhet och långvarig kontakt med människorna i upptagnings- området samvarierade med hög andel barn som ansågs fara illa på ett

92 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

för varje barn tydligt beskrivet sätt. Det krävs kunskap för att se (Lagerberg 1997, personlig kommunikation).

0ROFILERING AV DISTRIKTSSK¶TERSKOR OCH ALLM¤NL¤KARE

Kompetensutveckling är i hög grad beroende av att sjuksköterskor och läkare inom BVC har ansvar för och träffar relativt många barn, så att arbetet med barnfamiljer inte utgör en marginaliserad del av den yrkes- verksamma tiden. Det är inte möjligt att ange exakt hur många barn som krävs för att man skall kunna ackumulera erfarenhet och öka sin professionalitet. Omfattningen av allmänläkarens tjänstgöring vid BVC bör vara tillräckligt stor för att läkaren skall kunna vidmakthålla en vidgad erfarenhet av barnhälsovård. När det gäller sjuksköterskor vid BVC kan ett rimligt riktmärke vara att minst halva arbetstiden (50 % av hel tjänst) bör vara inriktad mot barn. Ett sådant riktmärke baserar sig på följande resonemang. Erfarenhetsmässigt vet man att ca 35 nyfödda barn per år i ett BVC-distrikt genererar ett arbete för barn 0-7 år som svarar mot ungefär 50 % av en heltidssjukskötersketjänst. I distrikt där det föds 10-15 barn per år är det nästan omöjligt att ordna föräldraut- bildning, och barnerfarenheten blir så begränsad att nästan alla problem

– inte minst psykiska och sociala – ständigt upplevs som något nytt och främmande. Det är vanligt i sådana områden att prioritera ned fortbildning om barn eftersom man måste vidareutbilda sig i så mycket annat. Profilering av distriktssköterskors och allmänläkares arbete löser många av dessa kompetens-, prioriterings- och utbildningsproblem. Ökade konsultinsatser av barnläkare och barnpsykologer kan därutöver bidra till att gradvis stärka kompetensen.

Generellt kan sägas att hög kompetens kräver volym på verksam- heten, fortbildning, konsultmöjligheter och tillgång till specialistmot- tagningar att remittera vidare till. Med dessa inslag kan distriktsskö- terskor och allmänläkare bedriva barnhälsovård av god kvalitet. Den barnläkarkompetens som finns att tillgå för barnhälsovårdens vidkom- mande bör utnyttjas där behoven av kvalificerad barnhälsovård är störst.

Husläkarsystemet kan antas fungera bäst i stabila bostadsområden, med ringa in- och utflyttning, där allmänläkare och familj kan få kontinuitet i kontakten. En viss personkännedom och förtrogenhet med bostadsområdet ger allmänläkaren bättre förutsättningar att lyckas i sin BVC-uppgift. I områden med stor omflyttning saknas förutsättningar för en sådan kännedom, samtidigt som ohälsotalen tenderar vara högre. Det ter sig då angeläget att BVC-läkaren har en specialiserad barnläkarkompetens.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 93

4.2.8BVC:s roll för tidig upptäckt av psykiska störningar

Hälsoundersökningar av alla barn i syfte att ge tidig behandling vid utvecklingsavvikelser och sjukdomar är en omistlig del av det förebyg- gande arbetet med barn. Socialstyrelsen har i allmänna råd från år 1991 givit riktlinjer för vad som bör ingå i ett hälsoövervakningsprogram för barn från födelsen upp till skolan börjar (Socialstyrelsen 1991:8). Med smärre lokala variationer följer landets BVC detta nationella program och använder sig även av ett för landet gemensamt journalsystem.

Pärlbandet av hälsoundersökningar b ygger till sitt innehåll i bety- dande utsträckning på grundläggande kunskaper om barns utveckling (psykomotoriskt, perceptuellt, kommunikativt) och tillväxt och vad man vet om den normala variationen i dessa avseenden. Korrekt ut- förda och tolkade ger de s.k. "nyckelåldersundersökningarna" (vid 2, 6, 10, 12, 18 mån., 3 år, 4 år och 5½ år) goda förutsättningar för att all- varligare psykiska störningar (t.ex. grav generell utvecklingsförsening, autism, svår DAMP) skall upptäckas på ett tidigt stadium i barnets ut- veckling. BVC:s förmåga till tidig identifikation förbättras om det finns möjlighet till återkommande fortbildning och konsultation av barnhäl- sovårdspsykologer och av personal från barnpsykiatrin och habilite- ringen. Eftersom många problembilder kan vara relativt ovanliga, är det värdefullt om BVC-personalen får stöd och redskap för att se det som kan vara kliniska observanda. Tidig upptäckt gör att barn och familj kan få behandling och stöd i ett optimalt skede. Ett exempel på tidig identifikation av autism inom primärvården ges i avsnittet 6.6, Barn- habiliteringens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem.

Inom BVC finns det anledning att vara extra observant på utveck- lingen hos de barn som utsatts för tidiga separationer och trauman. Vi vill här peka på ett par sådana grupper. Adoptivbarn från andra länder har inte sällan behov av extra barnhälsovårdande insatser. Det är van- ligt att barnen har såväl fysiska som psykiska hälsobrister vid ankoms- ten till Sverige. Den första tiden i Sverige innebär en ytterligare på- frestning. Det är viktigt att BVC tidigt uppmärksammar hälsobrister och använder sitt kontaktnät i syfte att ge barn och föräldrar den hjälp och det stöd de behöver. Detsamma kan sägas om barn i förskoleåldern som är placerade i familjehem antingen som en frivillig åtgärd enligt SoL eller på grund av beslut enligt LVU. Många familjehemsplacerade barn är märkta av tidiga separationer och andra svåra upplevelser och det är av stor vikt att BVC försöker ge ett välavvägt stöd. I vissa fall är det lämpligt att förmedla kontakt med den barnpsykologiska kompetens som finns inom barnhälsovården. Inte sällan har adoptivbarn och fa- miljehemsplacerade barn behandlingsbehov som behöver tas om hand

94 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

inom den öppna barnpsykiatriska vården. Då det gäller de familje- hemsplacerade barnen måste alla särskilda åtgärder ske med vårdnads- havarens och den placerande socialtjänstens vetskap. Ytterligare en sårbar grupp som bör nämnas är flyktingbarn, vars behov av särskilda BVC-insatser vi diskuterar i avsnitt 4.4.

4IDIG UPPT¤CKT TIDIG ¥TG¤RD

Den stora majoriteten av alla barn med allvarligare utvecklings- och/eller psykiska störningar kommer i dag förhållandevis tidigt till habiliteringsteam och/eller till barnpsykiatrisk specialist. Ett stort be- kymmer är emellertid att väntetiderna för specialistutredning tenderar att växa på många håll i landet. Väntetider på ca 1 år förekommer och det är stor risk att familjen inte får just någon hjälp alls under vän- tetiden. Även efter utredning och diagnos kan familjen i dag hamna i ett vakuum, då behandlingsenheterna är otillräckligt utb yggda. Resurserna svarar inte mot behoven och en god del av vinsten med tidig upptäckt riskeras tappas bort på vägen till rätt vårdnivå.

I samtliga landsting finns i dag särskilt ansvariga läkare för barnhäl- sovården, som bl.a. har till uppdrag att kvalitetssäkra barnhälsovården. Vad gäller barn med psykiska störningar bör dessa läkare, i samverkan med barnhabilitering och barnpsykiatri, fortlöpande följa upp hur den tidiga diagnostiken fungerar i upptagningsområdet. Alla barn som kommit anmärkningsvärt sent till rätt instans bör rapporteras till den läkare som har övergripande ansvar för BVC så att orsakerna kan kart- läggas. Sådana "haveriutredningar" sätter ofta ljuset på metodbrister, som kan rättas till. Metodbrister och andra problem kan också uppda- gas genom att barnhälsovården står i kontakt med de föräldraföreningar som representerar barn med psykiska svårigheter.

4.2.9Våra överväganden

&OLKH¤LSOUPPDRAGET

Mödra- och barnhälsovården når nära nog alla Sveriges barn och föräldrar i ett avgörande skede, nämligen tiden runt barnafödandet. Genom att man har nått en hög acceptans i alla socialgrupper har mödra- och barnhälsovården blivit en "resurs för alla" som kommit att spela en viktig roll för folkhälsan. I dag står man inför delvis nya upp- gifter, då ohälsopanoramat förskjutits från traditionellt medicinska till mer psykosociala problembilder.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 95

Denna förskjutning innebär krav på nya arbetssätt och prioriteringar. För att bäst nå och stödja de barn och familjer som är psykosocialt utsatta krävs att man, vid sidan av ett gott generellt stöd, också har insatser som riktar sig specifikt till psykologiskt och socialt utsatta grupper. MVC och BVC måste arbeta med en kombination av generella insatser som når alla, riktade förstärkta insatser till sårbara grupper samt individuellt utformad hjälp till föräldrar och barn som löper särskilt stor risk för eller redan visar tecken på psykisk ohälsa. Vi vill särskilt peka på de stora folkhälsovinster ett gott generellt stöd har att ge. En bibehållen hög kvalitet inom vårdkedjan MVC-BB-BVC vad gäller kompetens, utrustning, bemötande och miljö är nödvändig för att verksamheterna skall fortsätta fylla sin hittillsvarande funktion i folkhälsoarbetet.

Avvägningen mellan generella och riktade insatser bör sättas i rela- tion till samhällets övergripande strategi för att nå utsatta grupper. Detta är en viktig principiell fråga som bör få sin genomlysning i Nationella folkhälsokommitténs (S 1995:14) arbete.

0SYKOSOCIALA INSATSER

Till de traditionella uppgifterna för mödra- och barnhälsovården hör en god somatisk övervakning, vilken har en stor betydelse för att reducera biologiska riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn. Utveckling av den psykosociala kompetensen får således inte ske på bekostnad av kvalitet och kompetens inom det traditionellt medicinska området.

I likhet med Utredningen om föräldrautbildning (SOU 1997:161) anser vi att MVC/BVC skall erbjuda alla föräldrar att delta i föräldra- utbildning under graviditeten och spädbarnsåret. I föräldrautbildningen bör man utgå från föräldrarnas egna frågor, och innehållet i utbildning- en bör spegla det aktuella kunskapsläget, inte minst vad avser barnets känslomässiga utveckling och samspel med föräldrarna. Det är viktigt att familjeperspektivet förstärks inom MVC/BVC och att stödet riktar sig till båda föräldrarna.

Den psykosociala kompetensen inom mödra- och barnhälsovården har utvecklats avsevärt under de senaste decennierna. Ett problem är emellertid fortfarande att mycket av det psykosociala arbetet förblir osynligt, och att det ser mycket olika ut på olika håll i landet. Detta hänger i hög grad samman med att det råder brist på strukturerade och väldokumenterade metoder. Därmed försvåras uppföljning och utvärde- ring av insatserna samt – inte minst – kunskapsöverföringen.

96 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

2IKTADE INSATSER

Utöver basutbudet bör det finnas en allmän strävan att individualisera hälsoövervakning, stöd och service med hänsyn till familjens behov. Barnhälsovårdens tjänster bör utformas så att de passar barn med funk- tionshinder och kronisk sjukdom.

Vi anser att man inom mödra- och barnhälsovården i högre grad än tidigare bör rikta insatserna mot särskilt sårbara grupper. Gravida kvin- nor med stark oro, deprimerade föräldrar, barn och föräldrar med flyk- tingbakgrund utgör exempel på sådana grupper. Andra utsatta grupper, som vi särskilt behandlar i avsnittet 4.5, är föräldrar med missbruk, psykisk sjukdom eller allvarlig kroppssjukdom, samt deras barn. Vi anser att MVC/BVC skall ha en beredskap att ge dessa grupper indi- viduellt stöd i föräldraskapet (se avsnitt 4.5), vilket också är i linje med det förslag som lagts av Utredningen om föräldrautbildning (SOU 1997:161).

Ett exempel på en välfungerande och kostnadseffektiv insats utgör det tidiga interventionsprogram för nyblivna mödrar med depression, vilket utvecklats i Göteborg. Med små men väl definierade insatser kan man skapa bättre förutsättningar för mor och barn i det tidiga samspelet och därmed för anknytningen. Detta är ett exempel på hur man med strukturerade metoder för tidig upptäckt och tidig intervention kan be- driva ett framgångsrikt och kostnadseffektivt riktat förebyggande ar- bete. Det tål också påpekas att det är en viktig kvalitetssäkringsuppgift för barnhälsovården att tillse att utvecklingsavvikelser och ohälsa iden- tifieras på ett optimalt tidigt stadium.

Vårdkedjan MVC-BB-BVC har en viktig om än svårlöst uppgift vid svåra och långvariga psykosociala familjeproblem. Man kan förenklat tala om tre huvudtyper av föräldraanknutna problem: allvarligt miss- bruk, psykisk störning av kronisk art samt andra allvarliga psykosociala svårigheter, såsom långvarig sjukdom, bristfälligt nätverk, kriminalitet m.fl. Vi vet att man inom MVC med relativt god precision kan identifi- era problemen, men att man sedan har svårt att ge adekvat hjälp och även att remittera vidare. I stor utsträckning beror detta på att man inte upparbetat fungerande samverkan med socialtjänst, vuxenpsykiatri, alkoholmottagningar m.fl. Här finns stora behov av metodutveckling.

Mycket tyder på att mödra- och barnhälsovården för sällan har kontakt med socialtjänsten när man har anledning misstänka att ett barn far illa och behöver skydd. Vi anser att barnhälsovården på ett tydligare sätt bör ta sitt lagstadgade ansvar. Därför föreslår vi att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården samt i HSL.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 97

&¶RB¤TTRING AV BARNKOMPETENSEN

Det har skett en uttunning av barnkompetensen inom BVC. I många fall har barnsjuksköterskor ersatts av distriktssköterskor och barnläkare av allmänläkare. För god kompetens inom ett område krävs tillräckligt stor volym av verksamhet, fortbildning, konsultverksamhet och tillgång till specialmottagningar. Vi föreslår därför huvudmännen att distrikts- sköterskor med uppgift inom BVC ägnar minst halva arbetstiden åt barnhälsovård och att allmänläkare vid BVC har tillräckligt stor mot- tagning för att vidmakthålla en vidgad erfarenhet av barnhälsovård. Goda möjligheter till konsultation hos barnläkare och barnhälsovård- psykolog måste finnas liksom fortlöpande vidareutbildning av såväl all- mänläkare som distriktssköterskor. Vi föreslår också att barnläkare i ökad utsträckning utnyttjas för tjänstgöring i barnrika, socialt sämre gynnade områden med förhållandevis stor omflyttning. I sådana om- råden är ohälsotalen högre och på grund av omflyttningar saknas ofta kontinuitet i distriktsläkarnas kontakter med familjerna. I mindre stabila boendeområden får den kvalificerade barnkompetensen därför särskild betydelse.

Vi anser att en förbättrad och hög barnkompetens ger BVC unika möjligheter till tidig identifikation av problem och tidiga insatser. För att lyckas krävs att man lyssnar till föräldern och har förmåga att se barnet. Det handlar om såväl ett grundläggande förhållningssätt som om en strukturerad metodik.

(UVUDUPPGIFTEN

Slutligen är det väsentligt att framhålla att BVC i metodutvecklings- arbetet bör bevara det som är verksamhetens kärna – att vara en gene- rell resurs som bedriver en medicinsk verksamhet med starka psyko- sociala inslag. Det är som sådan BVC har hög acceptans och fyller en funktion för nära nog alla barn och familjer i landet. Då situationen för familjen är sådan att olika vårdgivare måste samverka skall MVC och BVC hålla fast vid sin professionella huvuduppgift:

-att stå för somatisk övervakning av mor och barn

-att följa barnets utveckling i bred mening och tillse att barnet vid behov får adekvat stöd

-att arbeta med det omedelbara föräldrastödet.

98 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.3Skolans elevvård

6¥R BED¶MNING Skolan skall vara en bra miljö för alla elever och har ett långtgående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbildning.

Elevvård i ordets vida bemärkelse sammanfattar alla insatser som görs för att eleverna skall må bra. Den särskilda elevvårdspersonalen bör finnas tillgänglig så att elever själva kan ta kontakt. Elevvårds- personal skall komplettera och stötta lärare och övrig skolpersonal. Vi anser att en grundläggande princip för elevvården skall vara att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Elevvårdsteamet skall besitta kvalificerad kunskap om barns och ungdomars psy- kiska, sociala och biologiska utveckling, om mellanmänskliga rela- tioner och samspelet i en grupp och en organisation, om samhälls- faktorers inflytande och samhällets olika stödorgan, samt om den pedagogiska vardagen i skolan. Elevers särskilda behov skall upp- märksammas, utredas och åtgärdas inom skolan, i samråd med för- älder/vårdnadshavare och eleven själv.

Specialpedagogerna utgör en viktig resurs i skolan för en stor an- del barn och ungdomar med psykiska problem. Antalet specialpeda- goger har minskat oroväckande Vi vill understryka statens ansvar för specialpedagogutbildningarnas utformning och dimensionering. 6¥RA F¶RSLAG Elevvården skall besitta specialpedagogisk, psykolo- gisk, medicinsk och social kompetens och bistå övrig skolpersonal med konsultation och handledning och i utformandet av åtgärds- program. Åtgärderna kan gälla skolmiljön i stort eller en enskild elevs utbildningssituation.

Elevvårdsteamet skall kunna genomföra en allsidig elevutred- ning, innefattande pedagogiska, psykologiska, medicinska och sociala aspekter, som är inriktad på att ge underlag för åtgärder för elevens skolsvårigheter. Teamet skall även i normalfallet klara av utredning inför ett eventuellt mottagande i särskolan.

Gymnasieelever som har studiesvårigheter skall ha rätt till sär- skilda stödinsatser, såsom stödundervisning, specialundervisning, utökning av undervisningstid och ny genomgång av kurs. Stödet skall utformas i samspel med eleven och med hänsyn till dennes individuella studieplan.

En hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i skollagen för att tydliggöra ansvaret att genast anmäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

Vi föreslår att bestämmelser enligt ovan införs i skollagen, grundskole- och gymnasieförordningarna.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 99

Skolan är en självklar del av alla barns vardag. Förutom familjen torde skolan vara samhällets viktigaste institution för barns fostran och ut- veckling. En välfungerande skola är därmed av avgörande betydelse också för barns och ungdomars psykiska hälsa. Skolkommittén har i sitt arbete haft utgångspunkten att skolan skall vara en god miljö för lä- rande och social samvaro och att det som är bra för alla barn och ung- domar kan vara extra betydelsefullt för dem som har svårigheter av olika slag. I sitt slutbetänkande, Skolfrågor – Om skola i en ny tid (SOU 1997:121), avstår Skolkommittén medvetet från att fokusera sär- skilda problemområden såsom läs- och skrivsvårigheter eller elevvår- dens roll och uppgift, och anlägger i stället vad man skulle kunna kalla ett folkhälsoperspektiv. I vår egen kommittés diskussioner har vi ofta återkommit till skolan som den väsentligaste av alla basverksamheter. Skolans centrala roll understryks också av de intresseorganisationer som i vårt arbete företräder ett brukarperspektiv. De framhåller att det är i vardagen, och då inte minst i skolan, som barnet eller den unge måste få stöd och en chans att utvecklas på ett gynnsamt sätt.

4.3.1Skolplikt och rätten till utbildning

Barn bosatta i landet har enligt bestämmelserna i skollagens (1985:1100) kapitel 3 skolplikt från och med höstterminen det kalenderår barnet fyller 7 år till och med vårterminen det år då barnet fyller 16 år eller, om barnet fullgör skolplikten inom specialskolan, 17 år. Om det finns särskilda skäl kan skolplikten uppskjutas ett år (3 kap. 7 § skollagen, SFS 1997:1212). Skolplikten upphör om barnet dessförinnan tillfreds- ställande slutför högsta årskursen i grundskolan eller motsvarande. Skolplikten motsvaras av en rätt att få utbildning inom det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. För barn och ungdomar som inte kan gå i grundskolan eller gymnasieskolan därför att de är utvecklings- störda, har ett betydande och bestående begåvningsmässigt funktions- hinder på grund av hjärnskada eller har autism eller ett autismliknande tillstånd finns särskolan (1 kap. 5 och 16 §§ skollagen). Kommunerna är huvudmän för grundskolan och särskolan, medan kommuner och landsting är huvudmän för gymnasieskolan (2 kap. skollagen). Vid sidan av de skolformer som anordnas av det allmänna finns det också fristående skolor, som anordnas av enskilda fysiska eller juridiska per- soner. Godkännande, tilldelning av bidrag och tillsyn av de fristående skolorna regleras i skollagens 9 kap.

100 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.3.2Mobbning – ett skolmiljöproblem

Ett skolproblem som berör alla är mobbningen. Det behövs knappast sägas att den utgör en allvarlig psykisk hälsorisk. Mobbningens omfatt- ning och vad man kan göra åt den har en framträdande plats i mediade- batten. Barnombudsmannen har genom sin "Dialog med unga" låtit landets 13-åringar själva komma till tals (BO 1996). Över 6 000 har besvarat frågan "Vad tycker du man ska göra mot mobbning?". Huvud- budskapet är att alla har ett ansvar att ta ställning och agera mot mobbning. Föräldrar skall aktivt intressera sig för sina barns väl, men det konkreta arbetet mot mobbning måste göras inom skolan, av elever och lärare. Ungdomarna är kritiska till den brist på engagemang som de upplever hos framförallt vuxna i skolan.

Barnkommittén understryker skolans och det omgivande samhällets absoluta skyldighet att skydda barn och ungdomar från mobbning, med hänvisning till FN:s barnkonvention och då främst artiklarna 28 och 29.

"Det får aldrig råda minsta tvivel om att barns och ungdomars trygghet och välbefinnande har högsta prioritet i offentliga verksamheter som skolan är" (SOU 1997:116). Man säger vidare att mobbningen måste ses dels som ett akut problem som kräver omedelbara åtgärder, dels som ett symtom på allvarliga missförhållanden i skolmiljön.

Arbetet mot mobbning har ett starkare lagstöd sedan den 1 januari 1998, då 1 kap. 2 § tredje stycket skollagen fick följande lydelse:

Särskilt skall den som verkar inom skolan – – – 2. aktivt motverka alla former av kränkande behandling såsom mobbning och rasistiska beteenden.

att jämföra med den tidigare lydelsen:

Särskilt skall den som verkar inom skolan – – – 2. bemöda sig om att hindra varje försök från elever att utsätta andra för kränkande be- handling

Att arbeta mot mobbning kan sägas ingå i basen för all elevvård. I detta avsnitt kommer vi dock fortsättningsvis koncentrera diskussionen kring elever i särskilda behov och elevvårdens roll i förhållande till dem.

4.3.3Skolans stöd till elever med skolsvårigheter

Det finns behov av att tydliggöra skolans ansvar för elever i särskilda behov. Vilka behov hos barn och ungdomar skall skolan tillgodose och vilken typ av kompetens fordras härför? Svaret på dessa frågor innebär visserligen gränsdragningar i förhållande till andra samhällsinstanser, exempelvis socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin, men vi bör i första hand eftersträva att klargöra skolans eget ansvar. Samarbetet

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 101

mellan skolan och andra verksamheter ser olika ut i olika kommuner, och man bör undvika att anlägga ett alltför stelt organisatoriskt perspektiv.

Skollagen, grundskole- och gymnasieförordningarna samt läro- planerna tar upp skolans skyldigheter mot och ansvar för elever i behov av särskilt stöd. Enligt 1 kap. 2 § skollagen gäller att:

Alla barn och ungdomar skall, oberoende av kön, geografiskt hem- vist samt sociala och ekonomiska förhållanden, ha lika tillgång till utbildning i det offentliga skolväsendet för barn och ungdom. Ut- bildningen skall inom varje skolform vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet.

Utbildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar. I utbildning- en skall hänsyn tas till elever med särskilda behov.

Grundskolans ansvar för att sådana hänsyn tas förtydligas ytterligare i 4 kap. 1 § andra stycket: "Särskilt stöd skall ges till elever som har svårigheter i skolarbetet". Rektors ansvar för elever i behov av särskilt stöd betonas i läroplanerna. I grundskolans läroplan Lpo 94, sägs att rektor har ansvaret för skolans resultat och har därvid, inom givna ramar, ett särskilt ansvar för "utformningen av undervisningen och elevvårdsverksamheten så att eleverna får det särskilda stöd och den särskilda hjälp de behöver.” En liknande formulering finns i läroplanen för gymnasieskolan, Lpf 94.

I grundskoleförordningens 5 kap. som har rubriken Särskilda stödin- satser, sägs det bl.a. att en elev skall ges stödundervisning om det kan befaras att eleven inte kommer att nå de mål som skall ha uppnåtts vid slutet av femte och nionde skolåret. Särskilt stöd skall ges till elever med behov av specialpedagogiska insatser. Stödet skall i första hand ges inom den klass eller grupp eleven tillhör, men om det finns sär- skilda skäl kan det även ges i en särskild undervisningsgrupp.

'YMNASIESKOLAN

Gymnasieskolan har en svagare formulerad skyldighet att ge elever ex- tra stöd i skolarbetet, och då i form av stödundervisning under en be- gränsad tid. För elever som har behov av särskilt stöd F¥R specialunder- visning anordnas inom klassen, och för funktionshindrade elever F¥R specialklasser inrättas (gymnasieförordningens 8 kap, vår kursivering).

– Den obligatoriska grundskolans skyldighet att ge särskilda stödin- satser uttrycks således långt tydligare än vad fallet är för den frivilliga gymnasieskolan.

102 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

Kommittén för gymnasieskolans utveckling konstaterar att ande-
len elever som behöver stöd har ökat	i den nya gymnasieskolan

(SOU 1997:107). Samtidigt har lärartätheten i allmänhet minskat något. Man anser att

elever som har studiesvårigheter bör uppmärksammas tidigt och få stöd i en form som passar dem, såsom:

-stödundervisning och specialundervisning

-utökning av undervisningstiden i hela eller delar av utbildningen, dvs. olika studietakt

-ny genomgång av kurs.

Kommittén för gymnasieskolans utveckling understryker vikten av att gymnasieskolan lever upp till de allmänna utbildningsmålen att främja elevernas allsidiga och harmoniska utveckling och förmåga att arbeta självständigt och tillsammans med andra. Det är bättre att elever lämnar ett ämne där de har avsevärda svårigheter än att de avbryter sin gymnasieutbildning.

3KOLRELATERADE PROBLEM SKALL HANTERAS INOM SKOLAN

Som framgår ovan är det klart uttalat att elever som har svårigheter i skolarbetet och är i behov av särskilt stöd skall få det, åtminstone så länge de finns inom den obligatoriska skolan. I praktiken är det dock en flytande gräns mellan elever som bedöms ha svårigheter i skolarbetet och dem som inte har det, och det är svårt att ange hur stor andel som tillhör den första gruppen. Man kan utgå ifrån att barn och ungdomar med uttalade svårigheter får särskilt stöd men att det också finns en mellangrupp, som visserligen skulle vara betjänt av särskilda stödåt- gärder men som inte kommer till åtnjutande av sådana. Författnings- texterna ger ingen tydlig definition av den elevgrupp som skall ges sär- skilt stöd. Den rimliga tolkningen är därför att skolan har ett långtgå- ende ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbildning, och att detta ansvar även gäller barn med särskilda behov. Samtidigt finns en avgränsning i skolans åtagande i det att lagstiftaren begränsar sig till att tala om utbildningssituationen och skolarbetet. Elevernas särskilda behov kan vara av olika ursprung och karaktär, men skolans uppgift är att erbjuda eleven en för honom eller henne fungerande ut- bildningssituation.

En rimlig grundprincip torde vara att varje verksamhet måste klara sin egen uppgift. I detta fall innebär det att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Skolan själv skall kunna utreda och åtgärda ele- vers särskilda behov i skolsituationen, och ta ansvar för att lämpliga åtgärder sätts in. För att klara denna uppgift måste skolan ha en bred

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 103

och kvalificerad kompetens. Det får inte vara så att stödinsatserna för en elev med skolsvårigheter är avhängiga en diagnos från barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Vi ser det som en viktig uppgift att tydlig- göra skolans ansvar och uppgift då det gäller barn med särskilda behov, och vill även lyfta fram vilken kompetens uppgiften kräver.

4.3.4Utvecklingen på 1990-talet

&ORSKNING OCH UTV¤RDERINGSPROJEKT KRING ELEVER MED S¤RSKILDA BEHOV

I projektrapporten Elever med behov av särskilt stöd ges en sam- manfattande bild av vilka kunskaper som finns om situationen för dessa elever under 1990-talet (Skolverket 1996 a). Rapporten bygger på en forskningsöversikt från perioden 1990-1995, på kommunernas upp- följning och utvärdering, några Skolverksprojekt som berör elever i behov av särskilt stöd, intervjuer med personal vid barn- och ungdoms- psykiatriska kliniker, en kartläggning av rekryteringen till yrket som specialpedagog samt, slutligen, en granskning av Tillståndsbeskriv- ningen 1995 i de delar som berör elever med behov av särskilt stöd.

Läs- och skrivsvårigheter är det mest "beforskade" området, medan matematiksvårigheter intresserat en mindre men något växande skara forskare. Enligt såväl inhemska som internationella studier har upp- skattningsvis 5-8 % av eleverna i den allmänna skolan läs- och skriv- svårigheter. En ännu större grupp barn och ungdomar tycks ha svårig- heter med matematikämnet; 10-20 % av eleverna i grundskolan. Svå- righeter med matematik blir särskilt uttalade på högstadiet för dessa elever, som brister i begreppslig förståelse och gradvis får allt svårare att hänga med i den gängse lärogången.

Enligt lärare är det framförallt elevernas "förmågenivå" som är av- görande för hur man fördelar skolans specialpedagogiska resurser. So- cioemotionella problem kan också vara ett urvalskriterium härför, i synnerhet bland äldre elever (Skolverket 1996 a).

–KNING AV ELEVERS SKOLSV¥RIGHETER

Tillståndsbeskrivningen från år 1995 ger vid handen att antalet elever med behov av särskilt stöd ökade i merparten (80 %) av landets kom- muner under treårsperioden 1991-1994, enligt uppgifter från kommunal central nivå. Preliminära uppgifter från år 1997 tyder på en fortsatt ökning i 80 % av kommunerna. Det rör sig framförallt om elever med läs- och skrivsvårigheter, elever med koncentrationssvårigheter och ut-

104 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

agerande elever. Enligt rektorernas uppfattning är ökningen de senaste två åren ungefär lika stor i grundskolan som i gymnasiet. Ökningen i gymnasieskolan bör ses mot bakgrund av att 98 % av ungdomarna nu går i gymnasiet. Den förändrade läroplanen med fler teoretiska ämnen och mindre arbetsplatsförlagd utbildning spelar sannolikt också en roll. Det nya betygssystemet fokuserar också elevernas problem på ett nytt sätt.

En tredjedel av skolorna uppger att resurserna till skolan minskat under perioden 1991-1994, vilket lett till större klasser och neddragning av antalet speciallärare. Enligt Skolverkets undersökningar har det genomsnittliga antalet lärare per 100 elever i landet minskat från 8,5 läsåret 1992/93 till 7,9 läsåret 1995/96. Undersökningarna tyder dessutom på att resurserna är mindre behovsstyrda nu än tidigare. Den del av resursen som är direkt relaterad till elevantalet tar en större andel av den totala resursen, vilket gör att resurser för riktade stödinsatser minskar. Kommunerna har i stor utsträckning decentraliserat ansvaret för prioriteringarna till de enskilda skolorna (Skolverket 1997).

Inom BUP/PBU har man under 1990-talet sett en påtaglig ökning av antalet anmälda skolelever, något som även vi konstaterat i vårt delbe- tänkande (SOU 1997:8). I Skolverkets intervjuundersökning uppger de barn- och ungdomspsykiatriska mottagningarna att orsakerna till ök- ningarna kan härledas till såväl skolan som samhället utanför. Orsaker inom skolan anser man vara minskade resurser för stödinsatser i skola och barnomsorg och nedskärningar av elevvårdspersonal. Utredning vid BUP/PBU är kostnadsfri för skolan.

Antalet elever i särskolan har ökat under 1990-talet. Enligt statistik framtagen vid Skolverkets uppföljningsavdelning rör det sig på natio- nell nivå om en ökning på 16 % (Skolverket 1996 b), men med stora variationer mellan länen. Magnus Tideman vid Högskolan i Halland har inom projektet "Lever som andra?" studerat särskolan och de sär- skilda omsorgerna, och pekar på en rad faktorer som tycks ligga bakom ökningen. Decentralisering och ett gemensamt huvudmannaskap för skola och särskola har ökat tillgängligheten, men också föräldrars öka-

de acceptans av särskolan har bidragit till ökningen (Tideman 1997). Det är emellertid nedskärningarna i grundskolan som oftast nämns som orsak till särskolans ökning. Då stödet till elever med särskilda behov minskar i grundskolan, ökar trycket på särskolan att ta emot elever som man tidigare klarade av i den vanliga skolformen (Skolverket 1996 a). Tideman påpekar att på samma gång som grundskolans specialunder- visning minskar, ökar antalet individuellt integrerade elever i särskolan. Han drar slutsatsen att "nedskärningen i annan kommunal verksamhet leder till att fler behöver stöd av särskild lagstiftning för att få sina

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 105

behov tillgodosedda" (Tideman 1997). Det vore emellertid felaktigt att dra slutsatsen att särskolans ökning är liktydig med att det sker en överinskrivning i formell mening. Andelen skolpliktiga barn som går i särskola ligger nu en bit över 1 % i riket, men är fortfarande lägre än den statistiskt förväntade andelen. I Stockholms stad har man sedan kommunaliseringen år 1994 sett en ökning av särskolan från 0,7 % till 0,9 % av det totala antalet elever. Man har i en genomgång och analys visat att inskrivningskriterierna är desamma som tidigare, det vill säga elever som tas emot i särskolan har en psykisk utvecklingsstörning eller annat betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder (enligt 1 kap. 3 och 16 §§ skollagen) vilket gör att de inte kan förväntas uppnå grundskolans kunskapsmål. I utredningen inför ett eventuellt mottagande aktualiseras det relativa handikappbegreppet (enligt WHO), det vill säga miljöns resurser i förhållande till den enskilde eleven. Man konstaterar att elevökningen i stora delar är en följd av kommunaliseringen och särskolans integrering i helheten Stockholms skolor (Resursförvaltningen 1997).

"RISTER P¥ ¥TG¤RDSSIDAN

Elever med mycket speciella beteende- och/eller inlärningsproblem har ökat, eller i alla händelser uppmärksammats betydligt mer, under 1990- talet. Detta visar Skolverkets sammanställning av de utvärderingar/upp- följningar av skolverksamheten som fram till år 1995 genomförts i 40 % av landets kommuner. Enligt samma källa har specialundervis- ningen minskat i omfattning, och elever med läs- och skrivsvårigheter tenderar därför att få allt mindre specialpedagogisk hjälp. Speciallära- ren som handledare för andra lärare har inte slagit igenom och rollen upplevs som diffus för många. I kommunernas rapporter nämns ofta att man använder sig av elevassistenter, och detta är en personalgrupp som enligt samstämmiga kommunala uppgifter ökat. Skolan har ansvar att upprätta åtgärdsprogram för elever i särskilda behov enligt vad som fastslås i grundskoleförordningen: "Om en elev behöver särskilda stöd- åtgärder, skall ett åtgärdsprogram utarbetas av berörd skolpersonal. Vid utarbetande av programmet bör skolpersonalen samråda med eleven och elevens vårdnadshavare" (5 kap. 1 §, SFS 1997:559). År 1995 kon- staterade Skolverket att åtgärdsprogram i själva verket sällan upprättas, men det finns tecken på att en förbättring skett på denna punkt de senaste två åren (Tillståndsbeskrivningen 1997).

Även några forskningsrapporter visar att antalet barn med koncent- rationssvårigheter ökar. Trots att MBD/DAMP-problematik varit före- mål för stort intresse på kartläggnings- och diagnostiksidan, saknas un-

106 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

dersökningar som belyser skolsituationen för dessa barn. Enligt Skol- verket utvärderas konsekvenserna av skolans insatser för elever med behov av särskilt stöd i alltför liten omfattning av kommunerna (Skol- verket 1996 a).

3PECIALPEDAGOGER EN BRISTVARA

Lärarveckotimmarna för specialundervisning i grundskolan har minskat mellan åren 1990/91 och 1995/96 med väl över 20 %. Minskningen har därefter stannat upp, visar Skolverkets uppgifter från året 1996/97 (Skolverket 1997). Ofta ersätts inte en speciallärare som pensioneras med någon ny speciallärare/specialpedagog. En studie som gjordes på grundskolan våren 1996 visade att 20 % av skolorna saknade special- lärare.

Baserat på statistik från berörda institutioner vid lärarhögskolorna konstaterar Skolverket att endast få låg- och mellanstadielärare utbildar sig till specialpedagoger. Antalet minskade successivt från år 1991 till år 1994, för att därefter öka något igen (Skolverket 1996 a). Enligt Kerstin Stenberg, prefekt för Institutionen för specialpedagogik vid Lärarhögskolan i Stockholm, är det ett mycket stort söktryck till spe- cialpedagogutbildningarna. Vid ansökan inför höstterminen 1997 hade man i Stockholm 1 355 sökande till 180 platser (Stenberg 1997, personlig kommunikation). Merparten, närmare bestämt 80 %, av de studerande får tillträde genom så kallad "behovsantagning". Detta innebär att arbetsgivaren söker för en viss medarbetares räkning, och arbetsgivarens behov av kompetenshöjning i verksamheten väger tungt vid antagningen. Ansökningsförfarandet gör att det blir mycket tydligt att de kommunala verksamheternas behov av specialpedagoger inte är tillgodosett. Det ringa nytillskottet av speciallärare kan få negativa konsekvenser för den framtida specialundervisningen av elever med olika slag av inlärningssvårigheter, i all synnerhet som en stor andel av dagens specialpedagoger snart närmar sig pensionsåldern (Skolverket 1996 a).

Den av regeringen tillsatta Lärarutbildningskommittén (dir. 1997:54) har i uppdrag att bland annat se över specialpedagogutbildningen. Man skall enligt direktiven utreda behovet av specialpedagogisk kompetens bland lärarna och särskilt uppmärksamma dimensioneringen av den framtida specialpedagogiska utbildningen. Bakgrunden till denna del av uppdraget är att inte minst särskolan står inför en snar och akut brist på specialpedagoger.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 107

4.3.5Elevvård – skolhälsovård

Begreppet elevvård har ingen entydig definition. I vid mening är elev- vården hela skolans angelägenhet och en välfungerande elevvård kräver att all personal i skolan – skolledare, lärare, skolhälsovårdsperso- nal, psykologer, kuratorer, syofunktionärer – samarbetar för elevens bästa. I den direkta elevvårdspersonalen ingår dels skolpsykolog och kurator, dels skolläkare och skolsköterska (Djurstedt & Kastan 1996). Skolläkare och skolsköterska tillhör skolhälsovården, som är den medi- cinska delen av skolans elevvård.

3KOLH¤LSOV¥RDEN

Skolhälsovården har en särställning inom skolans elevvård, i det att dess uppgift, innehåll och personella förutsättningar finns tydligt föreskrivna i lagen. Den övergripande uppgiften beskrivs i 14 kap. 2 § skollagen:

Skolhälsovården har till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem.

Skolhälsovården skall främst vara förebyggande. Den skall om- fatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För elever i sär- skolan och specialskolan skall i skolhälsovården också ingå sär- skilda undersökningar som föranleds av deras funktionshinder.

För skolhälsovården skall finnas skolläkare och skolsköterska.

Skolhälsovården kan ses som elevernas företagshälsovård och bör ges i nära anslutning till deras arbetsplats och av personal med kännedom om den aktuella arbetsmiljön, det vill säga såväl skolans innehåll och verksamhet som den aktuella skolans miljö och inre arbete (Djurstedt & Kastan 1996). I 14 kap. skollagen föreskrivs vidare att alla elever i grundskolan skall erbjudas att genomgå minst tre allmänna hälsokon- troller, jämnt fördelade under skoltiden. Elever i gymnasieskolan skall beredas tillfälle att genomgå minst en allmän hälsokontroll. Kontroll av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller skall erbjudas mellan de allmänna hälsokontrollerna. Den skolhälsovård som eleverna har rätt till skall vara kostnadsfri. Skolhälsovården har hälso- och sjukvårdssekretess (7 kap. 1 § SekrL) och står under Socialstyrelsens tillsyn. Den övriga elevvården och skolan i sin helhet har sekretess enligt 7 kap. 9 § SekrL och Skolverket som tillsynsmyndighet.

108 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

%LEVV¥RD VAD ¤R DET

Den icke-medicinska elevvården har i jämförelse med skolhälsovården en otydligare förankring i gällande lagar och förordningar. Elevvård i ordets vida bemärkelse sammanfattar alla insatser som görs för att ele- verna skall må bra. I denna mening har all personal ansvar för elevvår- den, i synnerhet rektor och klassföreståndare/mentorer. Den särskilda elevvårdspersonalen skall komplettera och stötta lärarna i skolan och bidra med kunskaper som är nödvändiga i arbetet med elever med svå- righeter. "När man drar in på resurser till elevvårdspersonal minskar möjligheterna att tillgodose elevernas behov utifrån en helhetssyn"

(Djurstedt & Kastan 1996). Samarbetet kring den enskilde eleven sker vid behov bl.a. inom ramen för den så kallade elevvårdskonferensen, vars sammansättning och befogenheter är detaljerat reglerade och där "företrädare för elevvården" alltid skall ingå (grundskoleförordningen, gymnasieförordningen). Skolans ansvar för elever med särskilda behov lyfts fram i de senaste läroplanerna, Lgr 80 och Lpo 94. Elevvårdens roll kan därmed förmodas ha ökat i betydelse. Den preciseras dock inte närmare, utan skall utformas "så att eleverna får det särskilda stöd och den särskilda hjälp de behöver" (Lpo 94, Rektors ansvar, 2.8).

Elevvård och elevvårdspersonal nämns således som oundgängliga inslag i skolans verksamhet. Samtidigt är elevvårdens uppgift relaterad endast till mål på synnerligen övergripande nivå, så övergripande att de mer handfasta arbetsuppgifterna riskerar osynliggöras. Till skillnad från vad fallet är för rektor, lärare och skolhälsovårdspersonal saknas en konkret bild och beskrivning av den icke-medicinska elevvårdsper- sonalens insatser. Bristen på konkretion kan bidra till att det ter sig mera möjligt att spara in på elevvård än på andra, tydligare beskrivna inslag i skolans verksamhet.

%LEV MED ELLER I BEHOV

Läs- och skrivkommittén, som nyligen överlämnat sitt slutbetänkande, Att lämna skolan med rak rygg (SOU 1997:108), framhåller att elever i svårigheter är hela skolans ansvar. Läs- och skrivsvårigheter skall inte i första hand ses som elevens problem utan som ett undervisnings- problem. Kommittén menar att man i stället för elever MED särskilda behov och elever som HAR svårigheter bör tala om elever I behov av stimulans och stöd. Man framhåller att hela den situation som eleven är del av skall kartläggas när särskilda åtgärder planeras. Man föreslår att rektor och berörd skolpersonal skall få ett tydligare ansvar för arbetet med åtgärdsprogram, vilka skall fokusera både eleven och undervis-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 109

ningen, och utformas i samråd med eleven och vårdnadshavare. – Läs- och skrivkommittén anlägger ett perspektiv som understryker betydel- sen av att elevvården är integrerad med skolans hela verksamhet.

%LEVV¥RDSTEAMET CENTRALT PLACERAT

I dag blir det allt vanligare att elevvårds- och specialpedagogisk perso- nal finns placerad centralt i kommunerna. I många kommuner utgör den en särskild resultatenhet, vars tjänster kan köpas av skolan, i en del fall också av barnomsorgen och socialtjänsten. Det finns för- och nackdelar med en sådan organisation. Till nackdelarna hör att elevvårdsper- sonalen kommer längre från eleverna och att det blir svårare för ele- verna själva att ta kontakt. Det centralt placerade teamet får möjligen också sämre kännedom om miljön och förutsättningarna ute på sko- lorna. Det finns också en risk att man med knappa ekonomiska resurser avstår från att köpa in den elevvårdskompetens som man egentligen skulle behöva. Till fördelarna hör att de centralt placerade teammed- lemmarna kan ha lättare att fungera som specialister och handledare till personalen än om de vore ute på skolorna. Genom att arbeta tillsam- mans kan teamet också lättare vidareutveckla sin kompetens.

Hur elevvården praktiskt organiseras måste självklart bestämmas lokalt, ute i kommunerna. Den totala elevvårdsresursen skall dock stå i samklang med behoven och verka i skolmiljön så att eleverna får det särskilda stöd och den hjälp de behöver. Detta innebär bland annat att elevvårdsresursen inte kan spridas hur tunt som helst, och att elev- vårdspersonalen skall ha ett tydligt och oavvisligt uppdrag.

3AMARBETE MED F¶R¤LDRAR V¥RDNADSHAVARE

Skolan skall samarbeta med hemmen. Detta slås fast i 1 kap. 2 § skol- lagen och mera konkret i rikets skolförordningar och läroplaner. Enligt föräldrabalken skall barnets rätt till omvårdnad, tr ygghet och en god fostran i första hand tillgodoses av föräldrarna/vårdnadshavarna. Enligt huvudregeln i 6 kap. 11 § föräldrabalken skall vårdnadshavaren be- stämma i frågor som rör barnet och barnets personliga angelägenheter.

I takt med att barnet blir äldre och mognare skall vårdnadshavaren ta allt större hänsyn till barnets egna synpunkter. Undan för undan får barnet bestämma själv i enkla och vardagliga frågor, men när det gäller större avgöranden kvarstår i princip vårdnadshavarens bestämmande- rätt tills dess barnet blir myndigt vid 18 års ålder.

110 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

För skolans del innebär detta att samarbetet med föräldrar/vård- nadshavare blir mindre intensivt i de högre årskurserna, men att det då det gäller större avgöranden i princip fortfar att vara en skyldighet också på gymnasiet, så länge eleven är omyndig. Omyndiga ungdomars rätt till självbestämmande i vissa frågor får inte leda till att skolans personal regelmässigt avstår från att samarbeta med hemmen i viktiga frågor. En sådan underlåtenhet strider mot barnets rätt till skydd och till den omvårdnad och trygghet som den egna föräldern/vårdnadshavaren kan ge.

%LEVENS EGET INFLYTANDE

Elever har rätt till inflytande. Det är viktigt för demokratin i skolan att elever deltar aktivt i beslutsfattandet i styrelser, klassråd och arbets- grupper. Lika viktigt som det formella inflytandet är att eleverna kan påverka det dagliga arbetet och har makt över sitt eget lärande (SOU 1997:121). Den enskilda elevens inflytande och delaktighet i beslut som rör honom/henne själv är en viktig pedagogisk och etisk princip, som har stöd i FN:s konvention om barnets rättigheter:

Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad (artikel 12 p. 1).

Barns och ungdomars rätt till medbestämmande är villkorlig. Vuxna har rätt att bestämma över barn och ungdomar i frågor de inte själva kan avgöra följderna av. Gunnel Colnerud har i en avhandling om rela- tionen mellan lärare och elever visat att elevers självbestämmande knappast är en medveten etisk princip i skolan. Lärarna beskriver vis- serligen att de i större utsträckning än tidigare låter eleverna planera sitt arbete, men motiverar det framförallt med effektivitetsskäl. Att ele- verna är egna individer med rätt till självbestämmande används inte som argument. Colnerud anser att detta beror på att skolan är en orga- nisation som har svårt att förhålla sig till individer. Man är van att tänka i termer av grupper och arbetsenheter, och man vilar på en tradition av disciplinering (Colnerud 1995).

Att tillförsäkra eleven ett inflytande i frågor som rör den egna skol- situationen är angeläget av flera skäl. För det första står ett sådant in- flytande helt i samklang med skolans bredare pedagogiska uppdrag: att främja elevernas harmoniska utveckling till ansvarskännande männi- skor och samhällsmedlemmar och att bedriva en verksamhet som över- ensstämmer med grundläggande demokratiska värderingar (se 1 kap.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 111

skollagen). För det andra har pedagogisk forskning visat att den som är engagerad och delaktig i det som hon studerar har bättre och mer bestå- ende kunskaper. Liknande resultat har man från forskning kring psy- kologisk behandling. Den ömsesidiga överenskommelsen mellan be- handlare och klient är en förutsättning för ett positivt förändringsarbete.

Sammanfattningsvis finns det alla skäl att verka för att eleven är delaktig i utformandet av sin egen skolsituation. Ett sådant elevinfly- tande svarar mot grundläggande etiska och juridiska principer likaväl som mot skolans pedagogiska mål. Allt talar för att det också innebär bättre och mer meningsfull inlärning.

4.3.6Våra överväganden

"AKGRUND

Skolans huvuduppdrag är pedagogiskt och all skolpersonal skall ha fo- kus på utbildning. Skolan skall vara en bra miljö för alla elever och den har ett långtgående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvär- dig utbildning. Enligt skollagen, grundskole- och gymnasieförordning- arna samt läroplanerna gäller detta ansvar även barn med särskilda be- hov. Gymnasieskolans skyldigheter är dock svagare formulerade än vad fallet är för den obligatoriska skolan.

Vi anser att en grundläggande princip för elevvården skall vara att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Med elevvård i vid bemärkelse menar man alla de insatser som görs för att eleverna skall må bra. Den största delen av det elevvårdande arbetet är förebyggande och i detta deltar all skolpersonal. Läraren brukar framhållas som den viktigaste elevvårdaren. Den särskilda elevvårdspersonalen skall komp- lettera och stötta lärare och övrig skolpersonal. Behovet av kvalificerad handledning uttalas allt oftare.

Elevvårdsteamet skall besitta kvalificerad kunskap om barns och ungdomars psykiska, sociala och biologiska utveckling, om mellan- mänskliga relationer och samspelet i en grupp och en organisation, om samhällsfaktorers inflytande och samhällets olika stödorgan, samt – inte minst viktigt – om den pedagogiska vardagen i skolan. I exempel- vis skolmiljöfrågor och i arbetet mot mobbning har elevvårdsteamet en given plats. Genom generella åtgärder och genom att bygga trygghet runt barnet minskar behovet av särskilda åtgärder. Elevvårdspersonalen kan också delta direkt i det förebyggande arbetet, exempelvis med elevgrupper, och i viss mån med stödkontakter till enskilda elever.

112 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

Elevvårdspersonalen bör finnas tillgänglig så att eleverna själva kan ta kontakt.

Även med en god förebyggande elevvård finns det givetvis elever i särskilda behov. Principen att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan innebär att elevers särskilda behov inte bara skall upp- märksammas utan även utredas och åtgärdas inom skolan, i samråd med förälder/vårdnadshavare och eleven själv. Detta innebär att skolan själv skall kunna ta ansvar för merparten av de elever som har exem- pelvis läs- och skrivsvårigheter och koncentrationsproblem, utan att åtgärder görs avhängiga en barnpsykiatrisk diagnos. Vi anser vidare att gymnasieskolans elever skall ha rätt till stöd, i en form som passar dem. I dag finns påtagliga brister på åtgärdssidan. Ett reellt problem är att antalet specialpedagoger har minskat oroväckande och att det råder viss osäkerhet om hur deras kompetens bäst skall utnyttjas.

Vi vill framhålla att specialpedagogerna utgör en mycket viktig resurs i skolan för en stor andel barn och ungdomar med psykiska pro- blem. Specialpedagogresursen kan ha helt avgörande betydelse för att dessa elever får en fungerande utbildningssituation. Vi välkomnar där- för att en särskild utredning arbetar med frågan, och vill understryka statens ansvar för specialpedagogutbildningarnas utformning och di- mensionering.

I enlighet med resonemang som förs i kapitel 6 om socialtjänstens arbete ser vi anledning understryka att skolpersonal enligt 71 § social- tjänstlagen har skyldighet att till socialnämnden anmäla misstankar om att ett barn kan behöva skydd.

%LEVV¥RDENS CENTRALA UPPGIFTER

Elevvårdsteamet skall bistå med:

-+ONSULTATION – då lärare behöver ett bollplank och stöd i att förstå enskilda elever och deras situation och processer som sker i klass- rummet.

-(ANDLEDNING – till personalen i det dagliga pedagogiska och elev- vårdande arbetet.

-5TREDNING AV ELEVS SKOLSV¥RIGHETER som kan ske inom arbetslaget, med hjälp av elevvårdsteamet eller – i enstaka fall – via utredning av specialistteam.

De flesta elevfrågor skall kunna hanteras inom lärararbetslaget. Läraren uppmärksammar att eleven har särskilda behov och samråder med elev och förälder. Läraren/arbetslaget kan vid behov använda sig av kon-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 113

sultation av elevvårdspersonal, och man kan efter samråd med elev och förälder eventuellt kalla till elevvårdskonferens. Eleven skall naturligt- vis själv ha möjlighet att kontakta någon i elevvårdsteamet. Målet är att så många som möjligt av elevers särskilda behov skall kunna tillgodo- ses inom ramen för ett sådant arbetssätt.

Om skolsituationen likväl är otillfredsställande för en enskild elev skall elevvårdsteamet vid behov kunna genomföra en allsidig utred- ning. Denna skall kunna innefatta pedagogisk, psykologisk, medicinsk och social utredning, och skall utformas efter de svårigheter och behov eleven har, i samråd med förälder/vårdnadshavare och elev. Utred- ningen skall vara inriktad på att ge underlag för åtgärd. Elevvårds- teamet skall kunna klara flertalet särskoleutredningar.

Då en enskild elev har ovanliga och/eller komplicerade skolsvå- righeter kan utredning av ett specialistteam krävas. Ett sådant team kan bestå av specialpedagog, talpedagog/logoped, läkare, psykolog, kurator. Ibland behövs även andra personalkategorier, exempelvis sjukgymnast. Teamets organisatoriska tillhörighet kan växla. I större kommuner kan specialistteamet kanske finnas inom ett kommunalt resurscentrum, medan mindre kommuner sannolikt måste samarbeta regionalt med andra kommuner, med barnhabilitering eller med BUP- klinik. Specialistteamet tillhör således inte skolans egentliga elevvård. Specialistutredningar av svårare dyslexi-problematik kan göras vid något av de läsepedagogiska centra som numer finns runtom i landet.

-…TG¤RDSPROGRAM

Elevvårdspersonalen bör vara delaktig i utformandet av åtgärder som rör skolmiljön i stort. I exempelvis arbetet mot mobbning har elevvårdspersonalen en viktig uppgift såväl vad avser akuta insatser som i det långsiktiga skolmiljöarbetet.

En utredning av en enskild elevs skolsvårigheter skall vara in- riktad på att ge underlag för åtgärd. Elevvårdspersonal och lärare skall i samråd med förälder/vårdnadshavare och elev, i enstaka fall i samarbete med specialistteam, utforma det åtgärdsprogram som sko- lan är skyldig att upprätta. Åtgärdsprogrammet skall fokusera både eleven och utbildningssituationen. Det skall ange mål, metod och hur åtgärdsprogrammet skall analyseras och utvärderas.

En ekonomisk konsekvensanalys av våra förslag redovisas i avsnitt 11.1.

114 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.4Hälsobefrämjande insatser för barn och ungdomar med invandrarbakgrund

6¥R BED¶MNING En femtedel av Sveriges barn och ungdomar har invandrarbakgrund. För merparten av dem torde invandrarbakgrun- den utgöra en tillgång. Som grupp har de dock en högre förekomst av psykiska och sociala problem än jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Vi anser att detta sammanhänger med samhälleliga fakto- rer i stort.

Vi anser att barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig svenska språket, och att de bör erbjudas modersmålsundervisning av god kvalitet. Goda kunskaper i svenska har dock avgörande betydelse för att lyckas i den svenska skolan och vi anser det väsent- ligt att så tidigt som möjligt stimulera och utveckla kunskaperna i svenska. Förskolesatsningar och svenska som andraspråk i den ob- ligatoriska skolan och i gymnasieskolan bör ges hög prioritet.

Vi anser att det är positivt att hälsofrågorna för barn och familjer i flyktingsituation nu uppmärksammas mer. Långa vistelsetider präglade av osäkerhet då familjer söker uppehållstillstånd utgör en uppenbar hälsorisk, särskilt för barnen. Vi anser att handläggare som utreder barns och familjers asylskäl bör ha barnkompetens. I sam- band med flyktingfamiljers introduktion i kommunerna bör en allsi- dig hälsoundersökning genomföras, som också ser till barnets psy- kiska hälsa.

Vi anser att det finns goda hälsoskäl att uppmuntra barn och ung- domar med flyktingbakgrund att uttrycka sig i ord och bild och att forma "sin" berättelse. Personal i basverksamheterna skall kunna vara mottagare av barnets budskap.

6¥RA F¶RSLAG Regeringen ger den nya integrationsmyndigheten i särskilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att introduktionsprogrammen utformas så att de säkerställer barns och ungdomars deltagande i förskola och skola och andra åtgärder inom ramen för kommunens ansvar, samt tillgodoser barns och ungdomars behov av hälsovård och rehabilitering och ger stöd i föräldraskapet.

Barnhälsovården erbjuder flyktingfamiljer med förskolebarn en serie hälsokontroller, för att i lugn takt genomföra vaccinationspro- gram och de sedvanliga screeningundersökningarna, samt ge stöd i föräldraskapet och etablera kontakt så att uppkommande hälsopro- blem kan uppmärksammas och tas om hand i ett tidigt skede.

Sverige är i dag ett mångkulturellt samhälle. En stor del av befolk- ningen har utländsk bakgrund, det vill säga är antingen själva födda

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 115

utomlands och inflyttade till Sverige, eller är födda i Sverige av en eller två utomlands födda föräldrar. Så definierat har 1,6 miljoner, eller näs- tan var femte invånare, invandrarbakgrund. Det är en radikal förändring sedan mitten av 1950-talet, då mindre än 5 % av befolkningen hade utländsk härkomst. På relativt kort tid har Sverige förvandlats från ett språkligt och kulturellt tämligen homogent samhälle till ett samhälle som hyser många språk och kulturer.

I direktiven nämns "barn och ungdomar med invandrarbakgrund" som en av de grupper som vi särskilt skall uppmärksamma då vi analy- serar stödet från olika instanser och hur samarbete dem emellan ter sig.

Inledningsvis kan man konstatera att "barn och ungdomar med invand- rarbakgrund" är en stor och synnerligen heterogen grupp. Befolknings- andelen med invandrarbakgrund är större i de yngre åldersgrupperna; bland barn och ungdomar i åldrarna 0-17 år rör det sig om 23 %. Om man räknar bort dem med nordisk bakgrund återstår 17 %, och merpar- ten av dem har europeisk härkomst. Andelen med invandrarbakgrund är i stort sett densamma för förskolebarn (0-6 år), låg- och mellansta- diebarn (7-12 år) och högstadie- och gymnasieungdomar (13-17 år). Vid årsskiftet 1995-96 fanns följande antal barn och ungdomar, 0-17 år, med invandrarbakgrund i landet:

118 000 födda utomlands av en eller två utlandsfödda föräldrar, var- av uppskattningsvis 20 % är adoptivbarn

126 000 födda i Sverige av två utlandsfödda föräldrar

192 000 födda i Sverige, med en utlandsfödd förälder,

det vill säga totalt 436.000 individer. Majoriteten av barn med in- vandrarbakgrund, eller 73 %, är alltså födda i Sverige (Invandrarverket 1997 b).

Barn och ungdomar med invandrarbakgrund kommer från sins- emellan mycket olika länder och kulturer, och familjens ställning i det svenska samhället varierar kraftigt. "Invandrarbakgrund" är således ett mycket oprecist uttryck. Det enda man kan sägas ha gemensamt inom denna heterogena grupp är att man har språkliga och kulturella erfaren- heter som skiljer sig från de ensidigt svenska. För många utgör invand- rarbakgrunden enbart en tillgång, medan det för vissa också kan inne- bära en isolering från, eller konflikt med, det svenska samhällets huvudfåra. En särställning har de barn och ungdomar som befinner sig i en flyktingsituation. För såväl flyktingbarnen som för andra barn med

invandrarbakgrund kan man förenklat tänka i termer av stöd på olika nivåer; dels GENERELLA och i första hand förebyggande åtgärder, dels RIKTAT ST¶D OCH V¥RD som erbjuds dem som har särskilda behov.

116 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

I detta avsnitt skall vi diskutera generella åtgärder som kan befrämja hälsa för barn och ungdomar med invandrarbakgrund. Flyktingbarnen har på grund av sin speciella situation behov av särskilda föreb yggande insatser, och dessa behandlas i slutet av avsnittet, framförallt i våra överväganden. De mer riktade åtgärderna behandlas i kapitel 9, av- snittet "Interkulturellt samarbete". I mötet med andra språk och kul- turer, sätts gängse verksamheter och metoder på prov. Vid sidan av en otillräcklig kulturkompetens, kommer ofta också generella metodbrister i dagen. Detta blir särskilt tydligt i socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatrins arbete, något som vi ägnar uppmärksamhet i kapitel 9.

4.4.1Högre ohälsotal bland barn och ungdomar med invandrarbakgrund

En flerkulturell bakgrund och tillhörighet är på många sätt en tillgång, såväl för individen själv som för samhället i stort. Likväl är det så att barn och ungdomar med invandrarbakgrund har en högre förekomst av psykiska och sociala problem än sina svenska jämnåriga. Familje- konstellationerna tenderar vara mindre stabila. Barn som är födda i Sverige men som har utländsk bakgrund genom föräldrarna har således oftare ensamstående föräldrar än övriga sverigefödda barn. Föräldrar som är födda utomlands saknar oftare förvärvsarbete, vilket kan vara en belastning som också drabbar barnen (Statens Invandrarverk 1997).

Barn med invandrarbakgrund har även en konsumtion av kropps- sjukvård som är högre än genomsnittet. En studie från Stockholms län visar att barn till föräldrar födda utanför Sverige konsumerar mer än dubbelt så mycket nyföddhetsvård, och har 40 % fler vårddagar på barnmedicinsk klinik och mellan 30 och 40 % fler öppenvårdsbesök än jämförbara barn till svenskfödda föräldrar. Ungdomar födda i Sverige i invandrarfamiljer konsumerar 125 % mer slutenvårdsdagar på BUP-kli- nik än barn med svenskfödda föräldrar och barn med utlandsfödda för- äldrar som själva är födda utomlands (Hjern 1997 b).

En särskild grupp är de utagerande ungdomarna med invandrarbak- grund, som är klart överrepresenterade i de särskilda ungdomshemmen för vård enligt 12 § LVU. Enligt en undersökning som gjordes åren 1990-1991 i Stockholms län var andelen ungdomar med invandrar- bakgrund vid dessa ungdomshem 57 % (Bergström & Sarnecki 1996), vilket innebär att överrepresentationen vid ungdomshemmen var nära trefaldig. Enligt tillgänglig socialtjänststatistik förekommer sociala problembeteenden av typen ungdomskriminalitet och våldsbrott i större

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 117

utsträckning bland ungdomar med invandrarbakgrund, medan miss- bruksproblem inte är vanligare än bland svenskar.

Från skolans värld rapporteras att många barn och ungdomar med invandrarbakgrund har svårigheter med det svenska språket och kun- skapsinhämtningen, och i debatten föreslås olika sätt att förbättra dessa elevers förutsättningar att lyckas i skolan. Störst problem har de som kommit till Sverige då de redan befinner sig i skolåldern (Socialstyrel- sen 1995:5). En barnhälsovårdsstudie påvisar skillnader i kunskapsut- veckling också hos dem som är födda i Sverige, något som visat sig i samband med 4-årskontrollen (Bremberg m.fl. 1996). Barn med invand- rarbakgrund är också tydligt överrepresenterade inom särskolan i Stock- holms kommun (Norrman 1997, personlig kommunikation).

Den relativt sett höga förekomsten av psykosociala problem bland barn och ungdomar med invandrarbakgrund kan förmodas samman- hänga bland annat med den påfrestning som det innebär att växa upp med dubbla normsystem och därmed sammanhängande vacklande vuxenstöd, språkbrister och med en allmänt sett svagare ställning i arbetslivet och i samhället i stort (Bredänge 1995). I synnerhet i vissa av storstädernas förortsområden finns en tendens att ungdomar identi- fierar sig framförallt som icke-svenskar. En upplevelse av utanförskap, tolkas av den unge ensidigt i termer av etnisk tillhörighet. Detta kan skapa hinder för att delta i det svenska samhällslivet.

Adoptivbarn med internationell bakgrund, som enligt officiell sta- tistik anses ha invandrarbakgrund, är något överrepresenterade bland dem som söker hjälp inom barn- och ungdomspsykiatrin. Skälet härtill kan vara tidiga separationer, upplevelsen av att vara både avvisad och utvald och i många fall exposition för hälsorisker under fostertiden (se avsnitt 9.5)

4.4.2Generella hälsobefrämjande insatser för barn och ungdomar med invandrarbakgrund

På den mest fundamentala nivån är hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund avhängig hur Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling. Om icke-svenska erfarenheter och språk- kunskaper värderas positivt och tillvaratas innebär det automatiskt en självklar delaktighet och status för alla med invandrarbakgrund. För närvarande tillvaratas utlandsföddas erfarenhet, kompetens och exa- mina i mindre grad än vad som vore optimalt. Den samhällsekonomiska krisen med lågkonjunktur och arbetslöshet försvårar förvisso utveck- lingen mot öppenhet och mångfald. Det är dock viktigt att framhålla att

118 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

invandrarbarnens och -ungdomarnas utveckling inte kan förstås isolerat utan påverkas av de attityder som råder i samhället i stort.

Mer direkta insatser riktade mot barn och ungdomar finns på olika nivåer. På den mest övergripande nivån har vi bland annat sett kam- panjer som syftar till att överbr ygga klyftor mellan barn och ungdomar med invandrarbakgrund å den ena sidan och dem som har en ensidigt svensk bakgrund å den andra. Ett exempel är "Ungdom mot rasism", utgående från dåvarande Civildepartementet som förutom en allmän kampanjverksamhet stöttade självinitierade projekt runtom i landet. Kulturprojekt av olika slag kan fylla en viktig funktion för att sprida information och påverka attityder i samhället, och för att stärka själv- känslan hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund. – I mars 1996 avsatte regeringen 125 miljoner kr till olika åtgärder och projekt i kom- muner med bostadsområden där det bor många människor med invand- rarbakgrund. De statliga medlen var avsedda som delfinansiering av kommunala projekt och avsikten var att stimulera ett långsiktigt och kontinuerligt arbete. Detta projektarbete skall nu utvecklas under perio- den 1998-2000 i ett antal bostadsområden till ”nationella exempel” på projektarbete.

3PR¥KFR¥GAN

Språkfrågan har en framskjuten plats i debatten, inte minst då man dis- kuterar skolmisslyckanden bland barn och ungdomar med invandrar- bakgrund. Den kan sägas ha fått förnyad aktualitet då man under det sista året, i samband med dyslexikampanjen, har uppmärksammat den avgörande betydelse som basfärdigheter som läsning och skrivning har för den långsiktiga sociala anpassningen. Språkutvecklingen är en av hörnstenarna för läs- och skrivförmågan. Det råder delade meningar om hur man på bästa sätt skapar gynnsamma förutsättningar för språkut- vecklingen hos de barn som växer upp i mångspråkliga miljöer exem- pelvis i vissa av storstädernas förorter.

-ODERSM¥LSUNDERVISNINGEN

Vi har under 1990-talet sett en neddragning av modersmålsundervis- ning, den som tidigare kallades hemspråksundervisning. I grundskolan får nu drygt 50 % av de berättigade eleverna modersmålsundervisning, mot som mest nära 70 %. Inom ramen för förskolan fick tidigare 55 % av alla barn med invandrarbakgrund denna träning, mot nu cirka 20 % (Ds 1996:57, Socialstyrelsen 1996 a). Neddragningarna har huvudsak-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 119

ligen skett av besparingsskäl. Att det varit politiskt möjligt att spara just här kan delvis hänga ihop med att man i otillräcklig utsträckning dokumenterat innehåll och resultat av modersmålsundervisningen, och även att det i vissa fall varit svårt att få till stånd en välfungerande undervisning. Från invandrarorganisationerna ser man med oro på ned- dragningarna av modersmålsundervisningen. Förutom undervisningens direkta effekter för barnen pekar man på att hemspråkslärarna har en viktig funktion att fylla, också som samhällsinformatörer till den in- vandrade familjen och som kulturförmedlare till den svenska skolan (Hearing med invandrarorganisationer, Utredningen för föräldrautbild- ning, 1997-05-26).

Modersmålsundervisningen har i relativt liten utsträckning varit fö- remål för forskning. De studier som ändå finns pekar på positiva sam- band mellan deltagande i modersmålsundervisning och elevens all- männa utveckling; språkligt, i kunskapshänseende samt vad trygghet och självkänsla beträffar. Urvalet är förvisso skevt eftersom så många berättigade elever inte deltar i undervisningen, och det går inte att en- tydigt slå fast vad som är orsak och verkan. De positiva sambanden mellan modersmålsundervisning och elevens allmänna utveckling och anpassning stämmer dock med vad som redovisas i internationella studier (Skolverket 1993:41, Hyltenstam & Toumela redovisade i SOU 1996:143). Regeringen har nyligen uttalat att barn med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig det svenska språket (prop. 1997/98:16).

+UNSKAPER I SVENSKA

Goda kunskaper i svenska är den väsentligaste förutsättningen för skol- framgång i gymnasieskolan. Den slutsatsen drog Skolverket av en om- fattande studie av elever med invandrarbakgrund och en svensk jäm- förelsegrupp fyra år efter att de hade slutat grundskolan. Svensk språk- färdighet är i denna liksom i flera andra undersökningar den faktor som är mest betydelsefull för framgång i studierna. Skolverket drar slutsat- sen att man bör satsa på svenska så tidigt som möjligt och se till att elever som har behov av svenska som andraspråk får denna under- visning (Skolverket 1993:41). Som grupp presterar invandrarelever något lägre än svenska elever på läsförståelseprov, visar den svenska delen av IEA:s läskunnighetsundersökning av elever i årskurserna 3 och 8 (Taube 1995). Invandrareleverna är dock en heterogen grupp som finns representerade längs hela förmågeskalan, från de lägst pres- terande till de högst presterande. Att satsa på att ge dem som har

120 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

svårigheter goda kunskaper i svenska måste betraktas som en god in- vestering (Skolverket 1995).

3VENSKA SOM ANDRASPR¥K

I den förra läroplanen för grundskolan, Lgr 80, angavs att elever med ett annat modersmål än svenska skulle delta i undervisningen i svenska som andraspråk tills de väl kunde tillgodogöra sig den reguljära under- visningen i svenska. I samband med den nya läroplanen, Lpo 94, fick inte ämnet svenska som andraspråk någon egen kursplan. I och med ett riksdagsbeslut i juni 1995 blev emellertid svenska som andraspråk ett eget ämne i den obligatoriska skolan och i gymnasiet. Undervis- ningen i svenska som andraspråk är obligatorisk för elever som behöver undervisningen. Under läsåret 1994/95 deltog drygt 62 000 eller 7 % av grundskolans elever i undervisning i svenska som andraspråk (SOU 1996:143).

3¤RSKILDA INSATSER I F¶RSKOLAN

Runtom i landet finns exempel på projekt som syftar till att stimulera språkinlärning, förbättra svenskkunskaper och förbereda eller stötta barn med invandrarbakgrund i deras svenska skolgång. En handfull sådana projekt har fått statliga igångsättningsbidrag (genom ovan- nämnda 125 miljoner kr, avsatta i mars 1996). I Rosengård i Malmö, i Solna, Södertälje och flera stadsdelar i Stockholm finns språkförskolor och sexårsverksamheter som bl.a. har som mål att stärka invandrarbar- nens möjligheter att erövra det svenska språket (SOU 1996:143). Syftet är att ge dem bättre förutsättningar att klara skolan och då även fortsatta studier och integrationen i stort.

En ensidig svenskträning möts dock av skepsis bland de etnologer och pedagoger som vill se språket ur ett helhetsperspektiv, det vill säga som något som är kopplat till bakgrund, erfarenheter och aktuella livs- villkor och som innebär ett sätt att uppleva omvärlden (Sjögren m.fl.

1996).

Ett intressant försök med språkpedagogisk handledning inom för- skolans ram pågår för närvarande i Skärholmen (Språkprojektet 1996). Den svenskspråkiga förskolepersonalen får stöd och vägledning i sin roll som förmedlare av svenska. De invandrade föräldrarna görs med- vetna om hur de kan förmedla sitt hemspråk i dialog, i berättande, ge- nom sagor och genom att läsa exempelvis Astrid Lindgren översatt till det egna modersmålet.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 121

.¥GRA INITIATIV FR¥N 3TORSTADSKOMMITT©N

Storstadskommittén har riktat ljuset på barns och ungdomars levnads- och uppväxtvillkor i utsatta stadsdelar i sju storstadskommuner (SOU 1995:142, SOU 1997:61). Som utsatt definieras en stadsdel om huvud- delen av hushållen har låg till extremt låg inkomst. Majoriteten av bar- nen i de utsatta stadsdelarna har utländsk bakgrund och de åtnjuter barnomsorg i betydligt mindre utsträckning än andra barn mellan 1 och 12 år. Skolresultaten är genomgående lägre i de utsatta och invandrar- täta bostadsområdena. Mot denna bakgrund tog Storstadskommittén och Allmänna arvsfondsdelegationen våren 1995 ett initiativ som har lett till att regeringen under en treårsperiod ställt 45 miljoner kronor till förfogande för att utveckla barnomsorgsverksamheterna i de utsatta stadsdelarna. Flertalet projekt som hittills beviljats medel syftar till att ge barnen språkstimulans, att ge föräldrar stöd och att bedriva pedago- gisk metodutveckling. Invandrarföreningar är ofta den drivande ideella resursen i projekten. Storstadskommittén föreslår nu att alla 3-5-åringar som står utanför den reguljära barnomsorgen i utsatta stadsdelar skall erbjudas kostnadsfri deltidsförskola. Denna skall drivas i enlighet med de nationella, pedagogiska målen för förskolan och utformas i samar- bete med föräldrarna, samt präglas av hög professionalitet och med- verkan av kulturkompetent personal. Storstadskommittén föreslår också att regeringen skall avsätta medel ur Allmänna arvsfonden för att ideella organisationer skall kunna utveckla sommarlovsverksamhet för barn och ungdomar i de utsatta områdena (SOU 1997:61).

Sammanfattningsvis kan man konstatera att språkfrågan är minst sagt aktuell, och att den i hög grad sammanhänger med invandrarbar- nens och -ungdomarnas långsiktiga integration i det svenska – alltmer mångkulturella – samhället.

4.4.3Flyktingbarnen

Enligt statistik från Invandrarverket var vid årsskiftet 1997-98 omkring 4 000 barn under 18 år asylsökande. Av dessa var drygt 200 barn här utan vårdnadshavare; de flesta av dessa är tonåringar och drygt hälften är somalier. Av samtliga som söker uppehållstillstånd, för närvarande totalt 14 000 i alla åldrar, räknar man med att 25 % får det beviljat.

Migration innebär alltid en viss påfrestning; individen och familjen måste orientera sig och hitta nya förhållningssätt och mönster. Flyttar man till ett annat kultur- och språkområde krävs särskilda ansträng- ningar och vilja att lära nytt, samtidigt som man vårdar relationer till närstående och sitt ursprung. Detta är en krävande process, även i de

122 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

fall då flyttningen är frivillig och på olika sätt berikande. För en flyk- ting är migrationen i grunden ofrivillig och har dessutom föregåtts av en mer eller mindre lång period av stress. I många fall har man direkta krigsupplevelser, erfarenheter av tortyr eller långvariga flyktingläger- vistelser med sig i bagaget. De personliga och sociala resurser som in- dividen och familjen har att tillgå kan således vara hårt ansträngda re- dan vid ankomsten till Sverige. Eftersom endast en mindre del av de sökande kommer att beviljas permanent uppehållstillstånd, fortfar situ- ationen att präglas av djup ovisshet och otrygghet. Långa väntetider har negativa effekter, också på barnens psykiska hälsa (Hjern 1995). Sedan man fått uppehållstillstånd och blivit mottagen i en kommun vidtar en lång och mödosam anpassningsprocess, som för familjen ofta innebär ofrivilligt bidragsberoende, marginalisering och påfrestningar på de inbördes relationerna. Enligt en projektrapport från Lidköpings kom- mun uttrycker flyktingarna en önskan att lägga det onda bakom sig, men brottas med traumatiska minnen, sorg och saknad, utanförskap och känslor av meningslöshet – något som många försöker dölja också för

sina närmaste (Lindmark & Vernersson 1997). Tillvaron är inte han- terlig, förståelig och meningsfullt sammanhängande – det vill säga man saknar mycket av det som vi vet befrämjar hälsa (salutogena faktorer, i Antonovskys terminologi, 1991).

Barn drabbas av flyktingsituationen på olika sätt. I jämförelse med svenska barn är den procentuella andelen flyktingbarn med tecken på psykisk ohälsa hög (Näreskog 1997). Tidigare trauman samt flyktens orsak och förlopp är självklart av betydelse, men också barnets ålder spelar roll för hur stora påfrestningarna blir. För det lilla barnet är det avgörande om föräldrarna förmår ge dem god och oavbruten omsorg och om de kan upprätthålla illusionen om att "du är tr ygg hos mamma och pappa" (Almqvist 1997). Att klara denna uppgift är naturligtvis svårare för den förälder som själv är traumatiserad. Ett äldre barn har egna kontakter utanför familjen, ser omvärldshändelserna tydligare och löper oundvikliga förluster i form av avbrutna kontakter vid en ofrivil- lig migration. Ungdomar i 11-20-årsåldern befinner sig i en särskilt känslig ålder för sådana uppbrott; man är utanför familjen delvis men

är ännu inte självständig. Tonåringarnas och flyktingbarnens hälsa i ett längre perspektiv vet vi ännu så länge otillräckligt om i Sverige. Den forskning som ändå finns ger oss anledning att räkna med att flykting- barnen även långsiktigt har en högre andel psykisk ohälsa än svenska barn i motsvarande åldrar (Hjern 1997 a). – Långa vistelsetider under osäkerhet riskerar bli särskilt uppslitande för barn och ungdomar, något som rönt stor och berättigad uppmärksamhet i massmedia.

Traumatiska upplevelser i samband med migrationen är hos vuxna flyktingar förenade med generellt sämre psykisk och fysisk hälsa och

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 123

sämre social anpassning än vad som är fallet för dem som lyckats fly under mindre dramatiska omständigheter (Ekblad, Belkic & Eriksson 1996). Tillgänglig forskning tyder på att detsamma gäller för barn (Almqvist & Brandell 1992, Almquist & Brandell-Forsberg 1995, Ek- blad 1993, Näreskog 1997). Vanliga symtom hos barn som genomlevt sådana trauman är delvis av ganska generell art: överaktivitet, koncent- rationssvårigheter, regression, undvikande och psykosomatiska sym- tom. Mer specifika symtom är påträngande bilder och sinnesintryck, monoton och repetitiv lek, allvarsamhet och framtidspessimism. Man kan också möta en störd tonårsutveckling, där den unge iklär sig en Rambo-identitet (Ekblad 1997).

Sammanfattningsvis kan man bara konstatera att flyktingsituationen innebär påtagliga hälsorisker, psykiska likaväl som fysiska. Invandrar- verket drar därför i sin rapport Individuell mångfald slutsatsen att häl- sofrågorna bör lyftas fram mer (Invandrarverket 1997 a).

4.4.4Hänsynen till flyktingbarns hälsa och utveckling

Barnkommittén, som gjort en bred översyn av hur svensk lagstiftning och praxis förhåller sig till bestämmelserna i FN:s konvention om barnets rättigheter, hade i uppdrag att med förtur behandla frågan om barns ställning i ärenden enligt utlänningslagen (SOU 1996:115, SOU 1997:116).

De av konventionens artiklar som är av särskild betydelse för flyk- tingbarnen är följande. Enligt Barnkonventionens artikel 24 erkänner konventionsstaterna barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Enligt artikel 39 skall man vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Artikel 28 fastställer barnets rätt till utbildning. En- ligt artikel 2 i Barnkonventionen föreligger ett förbud mot diskrimine- ring av något barn som vistas i landet, vilket innebär att de asylsökande barnen åtnjuter samma rättigheter som de permanent boende barnen. En särskild problematik uppstår då barnet vistas illegalt i landet. Dessa "gömda" barn blir isolerade och kan vanligtvis inte ta del av samhällets service i form av förskola och skola. De gömda barnen löper den allra största hälsorisken och man vet att många far mycket illa. De har endast rätt till akutsjukvård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen, vilket

124 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

är en begränsning som enligt Barnkommittén står i strid med konven- tionens artiklar 2 och 24 (SOU 1996:115).

Den 1 januari 1997 infördes en bestämmelse i 1 kap. 1 § utlännings- lagen: ”I fall som rör ett barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets hälsa och utveckling samt barnets bästa i övrigt kräver” (SFS 1996:1379). Vid samma tillfälle ändrades utlänningslagens bestämmelser för när barn får tas i förvar så att åldersgränsen ut- sträcktes från 16 år till 18 år (6 kap. 3 §). Det blev också lagfäst att i utredning om barn skall, med beaktande av barnets ålder, mognad och om det inte är olämpligt, hänsyn tas till vad barnet har att anföra (11 kap. 1 a §).

Asylsökande barn och de flyktingbarn som fått uppehållstillstånd har fullt ut samma rätt till hälsa, vård och utbildning som alla andra barn som vistas i landet. För att tillmötesgå dessa rättigheter behöver samhället emellertid avpassa de generella stödåtgärderna efter flykting- barnens speciella behov och situation.

)NTRODUKTIONEN I KOMMUNERNA

Riksdagen har under senhösten 1997 fattat beslut om mål och inrikt- ning för den framtida integrationspolitiken. En ny myndighet med ansvar för integrationspolitikens genomförande skall inrättas från den 1 juli 1998. I regeringens proposition 1997/98:16, särskilt i avsnitten som rör skyddsbehövande invandrares introduktion i kommunerna, uppmärksammas barns och ungdomars särskilda behov med stor tydlighet.

Introduktionen måste b ygga på respekt för familjen och barnets bakgrund, och ske i samverkan med dem. Goda exempel där man sär- skilt uppmärksammat barnen finns och gemensamt för dem är att man ute i kommunerna funnit sätt att samverka över de gängse organisato- riska gränserna. Barn i förskoleålder och skolpliktiga barn bör få sådant stöd att de på bästa sätt kan delta i förskoleverksamhet och skolverk- samhet. Ungdomar som inte har genomgått gymnasieutbildning eller motsvarande bör ges stöd i att delta i sådan utbildning eller i åtgärder inom ramen för kommunernas ansvar för ungdomar. Man bör inom ramen för introduktionen uppmärksamma hälsoproblem och ta initiativ till rehabilitering. Samarbete mellan kommuner och barn- och ung- domspsykiatrin lyfts fram. "Om föräldrarna ges stöd i att vara föräldrar och barnen tillåts bearbeta sina upplevelser, underlättas möjligheterna för hela familjen att kunna tillgodogöra sig introduktionsprogrammet och förbättra sitt hälsotillstånd" (prop. 1997/98:16).

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 125

4.4.5Våra överväganden

Sverige har sedan 1950-talet utvecklats till ett land som hyser många språk och kulturer. En femtedel av alla barn och ungdomar har invand- rarbakgrund enligt den gängse definitionen, det vill säga är antingen själva födda utomlands eller är födda i Sverige av en eller två utom- lands födda föräldrar. Det rör sig alltså om en mycket stor och även mångskiftande grupp. För flertalet av dem torde invandrarbakgrunden utgöra enbart en tillgång. Likväl kan man inte blunda för att barn och ungdomar med invandrarbakgrund har en högre förekomst av psykiska och sociala problem än sina jämnåriga med enbart svensk bakgrund. Detta sammanhänger med samhälleliga faktorer i stort, exempelvis ar- betsmarknadsfaktorer och segregerade bostadsområden, och i många fall också med svårigheter på grund av kulturella normkonflikter, an- strängda familjerelationer och med attityder. Hälsoutvecklingen hos barn och ungdomar med invandrarbakgrund är i inte ringa grad av- hängig hur Sverige lyckas i sin mångkulturella utveckling.

Språket har en mycket stor betydelse för barns och ungdomars ut- veckling, kommunikativt, socialt och för begreppsbildning. Den språk- liga förmågan och mognaden utgör ett fundament då barnet skall lära sig läsa och skriva. Att ha goda basfärdigheter i läsning och skrivning är i sin tur av mycket stor betydelse för den framtida sociala anpass- ningen. Det finns studier som visar signifikanta samband mellan språkutveckling i tidig förskoleålder och långsiktig social anpassning. Språket är också centralt som förmedlare av kultur och tradition. Vi anser att barn och ungdomar med annat modersmål än svenska bör uppmuntras att utveckla detta parallellt med att de tillägnar sig svenska språket, och att de skall erbjudas modersmålsundervisning av god kva- litet.

Goda kunskaper i svenska är den väsentligaste förutsättningen för att barn och ungdomar med invandrarbakgrund skall lyckas väl med sin skolgång, och senare i arbetslivet. Vi anser det därför väsentligt att så tidigt som möjligt stimulera och utveckla kunskaperna i svenska. För- skolesatsningar, inte minst för de barn som nu står utanför barnomsor- gen, och kvalitativa satsningar på svenska som andraspråk bör stå på dagordningen.

Vi anser att det är positivt att hälsofrågorna för barn och familjer i flyktingsituation nu uppmärksammas mer. Vi vill understryka att långa handläggnings- och vistelsetider då familjer söker uppehållstillstånd utgör uppenbara hälsorisker, inte minst för barnen. Vi anser att resurser och kompetens bör koncentreras till den inledande fasen av asylpro- cessen. Vi anser också att utredande handläggare bör ha kvalificerad barnkompetens.

126 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

(¤LSOBEFR¤MJANDE INSATSER F¶R FLYKTINGBARN

En allsidig hälsoundersökning, som också ser till barnets psykiska hälsa, bör ingå i kommunernas introduktionsprogram. Vi anser att detta bör ske i samverkan mellan kommun, barnhälsovård/barnmedicinsk mottagning och barn- och ungdomspsykiatri. Det är väsentligt att ta upp ordentlig anamnes av föräldrarna samt att tala med barnet själv. Man bör undvika att psykiatrisera problem som är förväntade och kan lösas inom det normala sociala nätverket.

Barnhälsovården är en viktig generell och icke-hotfull resurs, och dess roll för flyktingfamiljerna skulle kunna stärkas ytterligare. Barn och föräldrar bör kunna erbjudas det vanliga barnhälsovårdspaketet "retrospektivt", om man anländer då barnet är exempelvis 3 år. Därige- nom skapas förutsättningar för en förtroendefull kontakt med BVC, som kan innebära att hälsoproblem uppmärksammas och tas om hand på ett tidigt stadium. Vi föreslår därför sjukvårdshuvudmännen att er- bjuda flyktingfamiljer med förskolebarn en serie hälsokontroller inom ramen för barnhälsovården, för att i lugn takt genomföra vaccinations- program och de vanliga screeningundersökningarna samt ge stöd i för- äldraskapet och etablera kontakt med familjen.

"Den goda förskolan" skall erbjuda barnet en hanterlig miljö, där det kan känna sig tryggt och bekräftat. Kommunikati on, språk och interkulturellt utbyte på barnens villkor står på dagordningen. Verksamheten måste bygga på respekt för familjens behov i mötet med förskolan.

Kamratrelationer är av avgörande betydelse för barnets psykiska hälsa och positiva utveckling i Sverige. De olika verksamheterna bör uppmärksamma hur man kan underlätta för barnet att skapa kamratre- lationer, exempelvis i skola, fritids, kollo.

Basverksamheterna – framförallt i förskola och skola men också inom barnhälsovården – bör ha beredskap att lyssna på barnets egen berättelse. Att berätta är ett sätt att närma sig och organisera inre upp- levelser till en sammanhängande berättelse, upplevelser som annars riskerar förbli kaotiskt fragmentiserade och smärtsamma. Det är också ett sätt att göra sig synlig och få bekräftelse från omgivningen. Att forma berättelsen och att möta en mottagare befrämjar psykisk hälsa. En sådan lyhördhet bör prägla inte bara förskola utan också skola, barnhälsovården och andra som möter barnet. Pedagogiken bör alltså utformas så att barnen uppmuntras att uttrycka sig i ord och bild och att forma "sin" berättelse.

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 127

&RIVILLIGORGANISATIONERNAS INSATSER

Ett mycket viktigt arbete görs för flyktingbarnen och deras familjer inom ramen för frivillig verksamhet. Invandrarorganisationer, Röda Korset, Rädda Barnen m.fl. gör stora och betydelsefulla stödinsatser runtom i landet. I regeringens proposition om integrationspolitiken (1997/98:16) framhålls att folkrörelserna framgent bör få spela en vik- tigare roll i den kommunala introduktionen. Vi instämmer i detta.

5PPDRAG TILL DEN NYA INTEGRATIONSMYNDIGHETEN

Vi föreslår att regeringen ger den nya integrationsmyndigheten i sär- skilt uppdrag att i dialog med kommunerna aktivt verka för att intro- duktionsprogrammen utformas så att de säkerställer barns och ungdo- mars deltagande i förskola och skola och andra åtgärder inom ramen för kommunens ansvar, samt tillgodoser barns och ungdomars behov av hälsovård och rehabilitering och ger stöd i föräldraskapet.

4.5Förebyggande verksamhet – särskilt utsatta grupper

6¥R BED¶MNING Stöd i föräldraskapet är alltid ett stöd även för bar- nen. Verksamheter som erbjuder föräldrautbildning bör ha möjlighet att i vissa fall anpassa denna till föräldrar som är i behov av särskilt stöd.

Verksamheter som behandlar eller ger stöd till vuxna (alkohol- rådgivningar, vuxenpsykiatriska mottagningar m.fl.) bör erbjuda möjligheter till dem som är föräldrar att samtala kring föräldra- skapet. Stödet bör omfatta båda föräldrarna, alltså även förälder som

inte missbrukar och/eller har psykiska funktionshinder.

6¥RA F¶RSLAG När en förälder vårdas eller söker hjälp för sitt missbruk eller sina psykiska funktionshinder eller när en förälder är svårt sjuk eller skadad eller när en förälder plötsligt dör, skall särskilt beaktas barnets behov av information, råd och stöd. Stödet till barnen kan organiseras på olika sätt. Den verksamhet där för- äldern söker hjälp får ansvaret att förhöra sig om barnets behov och att ansvara för att rådgivning/stöd kommer till stånd. Vi föreslår att bestämmelser om detta införs i hälso och sjukvårdslagen, åliggande- lagen och i socialtjänstlagen.

Vi föreslår vidare att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen införs i hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen för att tydlig-

128 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

göra ansvaret att genast anmäla misstankar om att ett barn kan be- höva skydd.

Barn har rätt till omvårdnad, tr ygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart. Föräldrarna har hu- vudansvaret för vård och fostran av sina barn enligt föräldrabalken. Samhället skall stödja och komplettera föräldrarna i deras uppgift att ge barnen goda och trygga uppväxtvillkor. Om föräldrar av en eller annan orsak brister i sitt föräldraskap utgör detta en särskild risk för barnets psykiska hälsa och utveckling.

I vårt uppdrag ingår att överväga och föreslå insatser för att före- bygga uppkomsten av psykiska problem och för att föreb ygga att psy- kiska problem om de väl har uppstått, inte fördjupas och befästs. Vi vill rikta uppmärksamhet på några särskilt sårbara riskgrupper som i många sammanhang identifierats som "barn i behov av särskilt stöd" och där samhället ännu inte enligt vår mening tar sitt fulla ansvar att tidigt iden- tifiera barnen och att i samarbete mellan myndigheter se till att barnen får stöd och hjälp. Hit hör barn till missbrukare, barn till psykiskt funk- tionshindrade och i vissa fall barn till allvarligt sjuka.

I detta avsnitt diskuteras på vilket sätt samhället bättre än i dag kan ta ansvar för och stödja särskilt utsatta barn. Även barn som lever i fa- miljer där våld och övergrepp förekommer mellan de vuxna samt barn vars föräldrar är förståndshandikappade behandlas kort i detta avsnitt.

4.5.1Barn till missbrukande föräldrar

Livet i en alkoholistfamilj brukar beskrivas som kaotiskt och oförut- sägbart. De som arbetar med missbrukarfamiljer säger att det finns tre outtalade lagar som styr livet i familjen: tala inte om det verkliga pro- blemet, lita inte på någon, känn inte efter.

I Sverige har 10-15 % av alla barn föräldrar som missbrukar alkohol (Alkoholpolitiska kommissionen 1994). Dessa barn kallas ofta "de glömda barnen". Missbruk i familjen leder till att båda föräldrarna, även den som inte missbrukar, har svårigheter att vara bra föräldrar. Ett aktivt missbruk hindrar ett normalt samspel mellan föräldern och bar- net. I perioderna däremellan hindrar det dåliga samvetet hos föräldern ett bra samspel med barnet/den unge. Den nyktre föräldern har oftast fullt upp med att till varje pris skydda familjehemligheten och har där- för inte tid och energi för barnen (bl.a. Alkoholpolitiska kommissionen 1994).

Många föräldrar i familjer med missbruk är själva barn till missbru- kare. De saknar därmed modeller för ett tillfredsställande föräldraskap

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 129

och de bär med sig sina egna svåra upplevelser från barndomen. Bris- ten på socialt nätverk och familjehemligheten kring missbruket försvå- rar möjligheterna att få och ta emot hjälp och stöd i föräldraskapet. Si- tuationen i hemmet kan självfallet variera stort. Givetvis finns t.ex. stora variationer när det gäller relationerna mellan de vuxna, före- komsten av våld, kontakten mellan föräldrar och barn och förmågan hos föräldrar att trots problem ta hand om barnen och ordna för barnen under perioder av missbruk.

Många barn till missbrukare har dock senare i livet beskrivit sin förlorade barndom och de svårigheter och konflikter det inneburit att ha haft ett vuxenansvar för sin missbrukande förälder och sina syskon.

Berättelserna handlar om en ständig kamp för att förmå föräldern att sluta dricka, upplevelsen av att kastas mellan hopp och förtvivlan när föräldern slutat dricka och sedan återfallit, stressen av att försöka skyd- da familjen från utomstående inblickar, skammen och skuldkänslorna över att inte alltid hantera situationen. Utöver detta tillkommer ständiga gräl inom familjen, isolering – även inom familjen – och inte sällan förekommer våld och kränkningar av olika slag. Många undersökningar visar att barn till missbrukare har symtom som störande beteende, ångest och depression. De utvecklar dålig självkänsla, det går dåligt för dem i skolan och de lider allmänt av stress, skam och skuldkänslor som i sin tur leder till anpassningsproblem. Många utvecklar tidigt ett eget missbruk.

Givetvis får inte alla barn till missbrukare bestående men. Huruvida skador kommer att framträda sammanhänger bl.a. i hög grad med barnets förmåga och möjligheter att knyta positiva kontakter med människor utanför familjen.

Rädslan att bli ifrågasatt som förälder eller att barnen skall omhän- dertas är ett mycket effektivt hinder att söka hjälp. Föräldrar i familjer med missbruk blir därmed mycket ensamma i sitt föräldraskap (bl.a. Alkoholpolitiska kommissionen 1994). Av tradition har verksamheter för missbruksvård och vuxenpsykiatri behandlat missbrukare utan att på allvar beröra föräldraskapet och barnens situation. Föräldern kan förneka missbrukets konsekvenser för barnen. Även förälderns be- handlare kan förneka missbrukets konsekvenser för barnen. Det kan bero på brister i kunskaper om hur missbruket påverkar samspelet barn

– föräldrar, men det kan också bero på att behandlaren är rädd för att förlora behandlingskontakten genom att fråga om barnen, eller helt en- kelt på att behandlaren inte vågar/vill se barn fara illa därför att han/hon inte vet hur i så fall agera.

130 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

)NSATSER F¶R BARN TILL MISSBRUKARE

Den första gruppverksamheten för barn till missbrukare och grupple- darutbildning startade vid Ersta Vändpunkten i Stockholm år 1989. Ar- betssättet vid Ersta Vändpunkten är inspirerat av Minnesotamodellen som bygger på ett tolvstegsprogram som utformats av A nonyma Alko- holister (AA) i USA.

När Socialstyrelsen år 1992 gjorde en kartläggning av omfattningen av verksamheter för barn upp till 12-13 års ålder fanns det 10 grupp- verksamheter i landet som omfattade totalt ca 140 barn (Socialstyrelsen 1993:18). Tonårsgruppen ingick inte i kartläggningen.

Kunskapsbrist om barns utsatthet hos personal som arbetar med missbrukare har påtalats från olika håll. Personal har ofta otillräckliga kunskaper om missbrukets konsekvenser för barnen, om barnens reak- tioner samt om hur man kan samtala med barn om alkohol och om al- koholproblem i familjen. De som har goda kunskaper, upptäcker fler barn och har beredskap att på ett kraftfullt sätt ingripa (Alkoholpoli- tiska kommissionen 1994 och Kommun-Aktuellt, våren 1995).

Trots att det fortfarande finns kunskapsbrister kan man säga att de lärdomar och den erfarenhet som finns från forskning och praktik om konsekvenserna för barn vid missbruk i familjen, lett till utbildning av personal och utbyggnad av verksamheter som riktar sig till barn och ungdom. År 1996 fanns det, enligt en kartläggning som Folkhälso- institutet gjort, närmare 80 verksamheter för barn och ungdomar mellan 4 och 20 år. Ytterligare drygt 20 verksamheter var under planering i landet (Folkhälsoinstitutet 1996). De som leder gruppverksamheter har med få undantag genomgått en eller flera gruppledarutbildningar. De erfarenheter av gruppverksamheter som redovisats i Folkhälsoinsti- tutets kartläggning är undantagslöst positiva. Såväl gruppledare som andra som kommit i kontakt med verksamheterna anser att insatsen uppnår målet att ge barnen stöd och hjälp både i den aktuella situatio- nen och i ett längre perspektiv (Folkhälsoinstitutet 1996).

Trots att barnens situation i dag uppmärksammas mer än tidigare är det uppenbart att vuxenperspektivet fortfarande ofta dominerar. Många stödgruppsverksamheter för barn till missbrukare har t.ex. alltjämt svårt att rekrytera barn till grupperna, vilket till stor del anses bero på svårig- heten att få den personal som arbetar med missbrukaren att se barnens behov. Omvänt är det kö till stödgrupper på orter där missbruksenhe- terna också arbetar aktivt och medvetet med barnens behov (Folkhälso- institutet 1996).

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 131

4.5.2Barn till psykiskt sjuka/funktionshindrade föräldrar

Flera studier kring barn till psykiskt funktionshindrade visar att barn till allvarligt psykiskt funktionshindrade löper en förhöjd risk för störd psykosocial utveckling och för att utveckla egen psykopatologi under uppväxtåren eller i vuxen ålder.

I en litteraturgenomgång som Parment gjort år 1996 för Socialsty- relsens räkning framgår bl.a. att barn till schizofrena föräldrar löper en väsentligt förhöjd risk att själva utveckla schizofreni och annan psyko- patologi, i synnerhet affektiva störningar. Avvikelser i det tidiga sam- spelet mellan schizofrena mödrar och deras barn har påvisats. Många barn som senare kommit att utveckla schizofreni, har visat neuropsy- kologiska avvikelser, uppmärksamhetssvårigheter och psykosociala problem under – eller strax före – adolescensen. Det finns starka belägg för att familjesituationen under uppväxten hänger samman med risken för att senare bli schizofren (Parment 1996).

En mängd studier har funnit att barn till deprimerade föräldrar visar generella anpassningsproblem i större utsträckning än andra barn och risken för dem att bli kliniskt deprimerade är väsentligt förhöjd. För- höjd risk för depression hos barn till deprimerade föräldrar har också påvisats i icke-kliniska sammanhang (Parment 1996). I många studier kring barn till deprimerade föräldrar har man funnit ökade psykosociala svårigheter, dysfunktionella familjemönster och negativa föräldraattity- der. Därtill kan antas att barnen är mer sårbara eftersom den ärftliga komponenten vid förstämningssyndrom är stark. Flera författare upp- manar enligt Parment till ökad uppmärksamhet på att barn till föräldrar med förstämningssyndrom löper förhöjd risk för anpassningssvårig- heter och egentlig depression.

Psykisk störning hos föräldrar medföljs ofta av annan psykosocial påfrestning för barnet. Flera forskare har visat att allvarligt psykiskt funktionshindrade har ett starkt begränsat kontaktnät och lever mer el- ler mindre isolerat. En mängd studier har påvisat ökad förekomst av samlevnadsproblem och osämja mellan föräldrarna, skilsmässa, ensam- föräldraskap och dysfunktionella familjemönster i övrigt bland psykiskt funktionshindrade föräldrar.

Parment har i litteraturgenomgången inte hittat systematiska studier kring barn till föräldrar med andra specifika syndrom än schizofreni och förstämningssyndrom.

132 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

6UXENPSYKIATRIN OCH BARNEN

Varken för patienter som tas in i slutenvård eller för dem som besöker öppenvårdsmottagningar inom vuxenpsykiatrin finns uppgifter om pa- tienten har minderåriga barn. I begränsad omfattning kan det finnas statistik vid en viss klinik eller ett visst sjukvårdsområde men nationell statistik saknas.

Det har gjorts ett antal undersökningar och inventeringar av hur många patienter inom psykiatrin som har minderåriga barn. Det har rört sig om 10-30 % av alla patienter (bl.a. Skerfving 1996, art.). Utifrån dessa begränsade undersökningar är det dock svårt att dra slutsatser kring hur många föräldrar och barn det kan röra sig om totalt i landet.

I ett projekt under åren 1996/97, vars syfte var att öka kunskaperna om psykiska sjukdomars inverkan på föräldrars omsorgsförmåga och om konsekvenserna för barnen, har Socialstyrelsen granskat hur social- tjänsten och vuxenpsykiatrin arbetar med familjer där någon av föräld- rarna är psykiskt handikappad. Man har granskat akter och journaler samt inhämtat information via enkäter och intervjuer.

Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för att barn som behöver det får skydd, hjälp och stöd. För att socialtjänsten skall kunna fullgöra sin skyldighet finns en bestämmelse om anmälningsskyldighet i social- tjänstlagen (71 §) enligt vilken myndigheter vars verksamhet rör barn och unga samt myndigheter inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten, liksom var och en som arbetar inom sådana myndigheter har skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialtjänsten behöver in- gripa till en underårigs skydd.

Socialstyrelsens undersökning visar att vuxenpsykiatrin sällan an- mäler till socialtjänsten enligt 71 § socialtjänstlagen. Detta gäller i syn- nerhet öppenvården. Benägenheten att anmäla/inte anmäla hänger ihop med vuxenpsykiatrins inställning till sin roll och sitt ansvar och även med vårdideologin (Socialstyrelsen 1998, Drejhammar, personlig kom- munikation).

.¥GRA INITIATIV

När det gäller stöd till anhöriga till psykiskt sjuka har ett statligt bidrag på 45 miljoner kronor anslagits inom ramen för genomförandet av psykiatrireformen. Anslaget skall användas till att, i samverkan med de anhörigas intresseorganisationer, b ygga upp nätverk kring den psykiskt handikappade patienten (prop. 1993/94:218). En genomgång av ett antal ansökningar som beviljats medel visar att av ett sjuttiotal projekt

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 133

är det endast två som även riktar sig till barnen (Orhagen 1996). Det första projektet innehåller anhörigutbildningar bl.a. med barn- och sys- kongrupper och drivs av Intresseföreningen för Schizofreni i Göteborg, det andra projektet, "Barn till psykiskt sjuka föräldrar" (Källan), som presenteras lite närmare nedan, drivs av Riks-IFS i Stockholm.

Källan är en gruppverksamhet för barn med psykiskt sjuka föräldrar inom ett sjukvårdsområde i Stockholm. Programmet har en pedagogisk inriktning med psykoterapeutiska inslag. Verksamheten vänder sig till barn och ungdomar mellan 7 och 17 år, som har en förälder med en all- varlig och långvarig psykisk sjukdom/psykiskt handikapp. Syftet med verksamheten är bl.a. att låta barnen träffa andra barn och upptäcka att de inte är ensamma i sin situation och att hjälpa barnen att se till sina egna behov. Andra syften är att ge barnen kunskaper om psykiska sjuk- domar och handikapp, att hjälpa barnen att förstå varför mamma eller pappa uppträder konstigt. Barnen lär sig att det inte är någons fel att föräldern är sjuk och inte minst viktigt, att de inte kan ta ansvar för föräldern (Waltré och Granath 1995).

En liknande verksamhet för barn och ungdomar är det s.k. Barn- projektet som är ett samarbetsprojekt mellan socialtjänstens ungdoms- byrå och Forsknings- och utvecklingsverksamheten för psykiatrin i Västra Stockholms sjukvårdsområde. Syftet med detta projekt är att öka kunskaperna om barn till föräldrar med svåra psykiska problem och att utveckla metoder för att hjälpa och stödja barn och föräldrar (Skerfving 1996).

Grupper för anhöriga i form av studiecirklar förekommer inom den slutna psykiatriska vården. Där får anhöriga möjligheter till information och diskussion i frågor som berör behandling, medicinering, lagstiftning m.m. I dessa grupper deltar sällan barn (Socialstyrelsen 1998, Drejhammar, personlig kommunikation).

Olika gruppverksamheter för anhöriga arrangeras också av intresse- föreningar och patientföreningar som Riksförbundet för intresseföre- ningar för schizofreni i Sverige (Riks-IFS) och dess lokalföreningar (IFS) samt Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH).

Vid läns- och regionspsykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund finns en särskild enhet för patienter som har gjort självmords- försök. Till enheten är knuten en verksamhet som syftar till att stödja patientens närstående efter ett självmord. Vid barn- och ungdomspsy- kiatriska kliniken i Lund finns ett kris- och konsultteam som samar- betar med vuxenpsykiatrin kring de patienter som läggs in på suiciden- hetens avdelning i samband med självmordsförsök. Syftet med teamets arbete är att underlätta för barnen i dessa familjer att förstå vad som händer, att kunna sätta ord på det, att kunna uttrycka sina känslor m.m.

134 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.5.3Barn till föräldrar med svår kroppslig sjukdom

Ytterligare en grupp barn och ungdomar som har behov av information, råd och stöd, är de barn och ungdomar vars föräldrar drabbats av svår kroppssjukdom. Den sjuke vuxne står i centrum för uppmärksamheten, också inom familjens eget nätverk. Barnen riskerar lämnas ensamma med sin oro, sina otillfredsställda behov och sina frågor, och upplever på så vis ett dubbelt svek från vuxenvärlden.

Det vanliga tycks vara att barn lämnas utanför då sjukvårdspersonal informerar om sjukdom, behandling och en negativ prognos. Enligt en undersökning av kuratorerna Monica Antser och Marianne Jakobsson finns hos många läkare en osäkerhet om hur man hanterar vetskapen att det finns minderåriga barn, och man tar ogärna initiativ till kontakt med anhöriga barn (Antser & Jakobsson 1997).

Problemet har dock alltmer uppmärksammats inom kroppssjukvår- den. Där har man också de bästa möjligheterna att identifiera de anhö- riga barnens behov, under förutsättning att man ser det som sin uppgift. Personal inom sjukvården har på många håll tagit initiativ till metodut- vecklingsprojekt för att ge de drabbade barnen ett bättre stöd. I viss ut- sträckning har Socialstyrelsen givit projektstöd bl.a. för att ta fram kun- skapsmaterial och driva försöksverksamhet. Också patientföreningarna, exempelvis bröstcancerföreningarna samt de Blodsjukas Förening, har visat aktivt intresse för frågor som rör barnen och föräldraskapet (enligt Skyddsnätet, se nedan).

.¥GRA INITIATIV

"Skyddsnätet" är ett nätverk för skydd till barn till svårt sjuka föräldrar och barn i sorg. Nätverket består av ett 70-tal personer i stockholms- trakten (Skyddsnätet, Nyhetsblad nr 3, december 1996). Genom dessa når Skyddsnätet fyra sjukhus, flera hemsjukvårdsteam och enheter för terminalvård, 8-9 st. PBU-mottagningar, ett par vuxenpsykiatriska mot- tagningar, vård för yngre hjärnskadade och AIDS-vården. Nätverket vill bryta tystnaden om att barn drabbas av föräldrars sjukdom, öka kunskapen om barns behov då de är i kris och stödja föräldrarna så att de kan hjälpa sina barn. Man vill genom tidiga insatser föreb ygga psy- kiska problem. Särskilt intressanta mål är också att man vill

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 135

-koppla ihop resurserna hos dem som vårdar vuxna patienter med dem som har kunskapen om barn till ett skyddsnät

-ta reda på när ordinarie resurser inom vuxensjukvården räcker och när de som är sakkunniga omkring barn med problem behöver kopplas in.

Sedan år 1992 finns i Västerås arbetsgruppen "Barn som anhöriga", vilken representerar barnhälsovården, barnkliniken, onkologkliniken och skolhälsovården. Målen överensstämmer väl med dem som Skyddsnätet formulerat, med det tillägget att man särskilt säger att man vill arbeta för en för barnen anpassad sjukhusmiljö. Man säger också att man vill sprida kunskap om barnens behov genom utbildning av personal, vilket är ett uppdrag som också Skyddsnätet påtagit sig.

I Lund arbetar ett barnpsykiatriskt konsultteam, organisatoriskt till- hörigt BUP-kliniken, med de familjer och barn som drabbas av föräld- rars sjukdom.

-ETODUTVECKLING OCH UTBILDNING

Vid Huddinge sjukhus pågår försök att utveckla metoder att ge drab- bade barn adekvat stöd i avsikt att förebygga ohälsa och psykosociala problem (Olsson 1997, personlig kommunikation). Vid rehabiliterings- kliniken har man startat ett projekt för barn i familjer där någon drab- bats av hjärnskada (Huddinge sjukhus 1996). Vid den geriatriska kliniken hade man redan förra året en gruppverksamhet för 16-20-åriga ungdomar med en förälder som drabbats av tidig demens. Den sist- nämnda ungdomsgruppen har letts av en BUP-kurator och en psykolog från geriatriska kliniken, som genomfört "ett pedagogiskt program med terapeutiska effekter", i likhet med den metodik som utarbetats inom Ersta Vändpunkt för barn till missbrukare. Man har funnit att den so- matiska avdelningens sakkunskap om förälderns sjukdom, i kombina- tion med BUP:s kompetens att leda samtalsgrupper med barn, lett till att man kunnat möta det mycket stora stödbehov som visat sig hos ung- domarna (Amberla 1997, personlig kommunikation).

Inom Rädda Barnen har man sedan länge bedrivit gruppverksamhet och stöddagar för barn i sorg (Dyregrov 1990). Ett nytt inslag år 1997 är kortare utbildningar för professionella som vill starta egen grupp- verksamhet. Studiecirkelverksamhet i patientföreningarnas regi kan enligt Skyddsnätet vara ett kompletterande sätt att sprida kunskap om barnens behov och att arrangera gruppverksamhet för barn och ung- domar.

136 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.5.4Barn i familjevåld

En grupp särskilt utsatta barn är de som lever i familjer där våld och övergrepp mellan de vuxna förekommer. Barnen kan vara extremt ut- lämnade och skyddslösa. Sambandet mellan kvinnomisshandel och barnmisshandel bör understrykas för att barnen på ett bättre sätt skall uppmärksammas. Barnen far illa av att mamman misshandlas och det finns alltid en risk att även barnen misshandlas.

Barnen försummas som regel av bägge föräldrarna. Pappan är en person som hotar och slår, och barnen kan inte förlita sig på att mam- man skall skydda dem. Misshandeln är ofta så psykiskt nedbrytande att förmågan till omsorg och omhändertagande sviktar. En kvinna i kris, passiverad och med låg självkänsla, har svårt att orka med föräldraska- pet (Hindberg 1997).

Vi behandlar frågan om barnmisshandel och åtgärder för att höja kompetensen hos olika personalgrupper när det gäller barnmisshandel och sexuella övergrepp i kapitel 9. När det gäller barn i familjevåld och vuxenvårdens ansvar är vår bedömning att bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen om anmälan till socialtjänsten av barns eventuella be- hov av skydd, alltid gäller för personal inom hälso- och sjukvården och inom kvinnojourer m.fl. som tar hand om en misshandlad kvinna som har barn hemma. Vi föreslår i detta kapitel att en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen förs in i hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen för att informera om och tydliggöra anmälningsskyldigheten. Någon ytterligare lagbestämmelse anser vi inte behövas utan det handlar i stället om ökad observans för barnens situation samt om kompetens och arbetsmetoder för att hjälpa barnen.

4.5.5Barn till utvecklingsstörda

Barn till utvecklingsstörda kan i många fall vara i riskzonen för att fara illa. Vi anser rent allmänt att barns rätt till goda och tr ygga uppväxtvill- kor alltid måste komma före den vuxnes rätt att vara förälder. Det går dock inte att generalisera de förståndshandikappades föräldraskap. Det går därför inte heller att generalisera barnens behov. Faktorer som sta- bila emotionella egna uppväxtvillkor hos föräldern, graden av handi- kapp/begåvningsnivån samt det sociala nätverkets kompetens och grad av engagemang, kan vara helt avgörande för hur barnet har det. Det är viktigt att se förståndshandikappet som en del, inte en helhet i sam- manhanget och stödja föräldrarna och nätverket utifrån påvisade behov.

Det är också viktigt att samhället aktivt ser barnens behov och följer barnens utveckling. Socialtjänsten har skyldighet att i nära samarbete

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 137

med hemmen sörja för att barn och ungdomar som riskerar att utveck- las ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver (12 § social- tjänstlagen).

I lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) finns bestämmelser om kommunens ansvar att följa upp vilka som omfattas av lagen och därmed rätten till stöd och service (15 res- pektive 9 §§). Landstinget har enligt 9 § 1 p. LSS skyldighet att lämna rådgivning och annat personligt stöd, som ställer krav på särskilda kun- skaper om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Sådana insatser bör enligt förarbetena till lagen ofta utformas som rådgivning och personligt stöd till hela famil- jen, alltså även barnen.

Ett aktivt samarbete mellan habiliteringen och socialtjänsten borde som helhet kunna ge ett bra stöd till barnet och familjen.

När det gäller vuxenvårdens ansvar för barn till utvecklingsstörda gäller även bestämmelserna i 71 § socialtjänstlagen när det finns skäl att misstänka att barnet behöver skydd. Någon ytterligare lagbestäm- melse anser vi inte behövas utan även här handlar det i stället om ökad observans för barnens situation samt om kompetens och arbetsmetoder för att hjälpa barnen.

4.5.6Våra överväganden

3T¶D I F¶R¤LDRASKAPET

Utgångspunkten för allt föräldrastöd måste vara att föräldrar vill sina barns bästa och vill vara goda föräldrar men att förutsättningarna för detta skiftar. För att föräldrar skall våga se barnens behov och bristerna i sitt föräldraskap krävs stöd- och motivationsarbete, som bör utgå från den positiva kraften i föräldraskapet och syfta till att stärka föräldrarna genom att ge dem bättre redskap att klara av sitt föräldraskap. Ur ett barnperspektiv är det samtidigt viktigt att inte underlåta att bedöma de svårigheter som finns och så objektivt som möjligt även värdera/bedö- ma föräldrarnas omsorgsförmåga.

När det gäller stöd till föräldrar har mödra- och barnhälsovården en central roll. Där möter man 99 % av alla blivande och nyblivna föräld- rar bl.a. i föräldrautbildning. För att föräldrar som har missbrukspro- blem och föräldrar med psykiska handikapp skall kunna/våga till- godogöra sig utbildningen måste den anpassas efter situation och behov. Detta kan även gälla föräldrar med utvecklingsstörning. Vi anser att mödra- och barnhälsovården, eller den myndighet som i framtiden kommer att ha ansvar för föräldrautbildning, bör ha bered-

138 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

skap att utforma föräldrautbildning som individuellt stöd. Ett nära samarbete med alkoholmottagningar, socialtjänstens missbruksgrupper, vuxenpsykiatrin och frivilliga organisationer m.fl. underlättar och ut- vecklar det egna arbetet samtidigt som familjerna kan få kompetent hjälp.

Även Utredningen om föräldrautbildning, vars betänkande nyligen överlämnats till regeringen, har uppmärksammat behoven av särskilt utformat stöd i föräldraskapet/föräldrautbildning för "föräldrar som sviktar i sitt föräldraskap". Utredningen föreslår att ansvaret för för- äldrastöd till barn mellan 1 och 18 år skall läggas på kommunerna (SOU 1997:161).

Instanser som vanligen möter missbrukare eller personer med psy- kiska problem, t.ex. socialtjänstens vuxenmottagningar/enheter, alko- holmottagningar/rådgivningar samt vuxenpsykiatriska mottagningar arbetar sällan medvetet med stöd i föräldrarollen. Detta konstaterades redan av Alkoholpolitiska kommissionen (1994) när det gäller miss- brukare. Kommissionen uttalade också att särskilda insatser behöver göras, annars riskerar de föräldrar som behöver mest stöd i sitt föräld- raskap att få minst stöd. Vi delar denna bedömning.

3T¶D TILL BARNET

Det är naturligt att tänka sig att barn till föräldrar som av olika skäl brister i sin omvårdnad, tillfälligt eller för längre tid, får särskilt stöd i basverksamheter som skola och barnomsorg, när man där upptäcker att barnet behöver särskilt stöd. Många gånger har det dock gått ganska långt innan problemen i familjen tydligt syns hos barnen. Långt innan kan verksamheter som alkoholmottagning, vuxenpsykiatrisk klinik och/eller socialtjänstens individ- och familjeomsorg ha haft kontakt med föräldern/föräldrarna. Vi anser att den kontakten måste tas tillvara för barnen på ett bättre sätt än i dag.

Barn drabbas också när föräldrar blir svårt kroppssjuka. Vi anser att ett viktigt förebyggande arbete kan göras genom att tillgodose barnens behov av information, råd och stöd.

Vi vill alltså skapa förutsättningar för att barnen skall få en ökad förståelse för den situation de lever i och de problem och svårigheter de möter i vardagen. En sådan förståelse främjar psykisk hälsa (bl.a. Antonovsky 1991).

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 139

"ARNPERSPEKTIV I SOCIALTJ¤NSTLAGEN

Socialtjänstlagen har givits ett förstärkt barnperspektiv genom ett nytt fjärde stycke i portalparagrafen: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver" (SFS 1997:312). Be- stämmelsen har tillkommit bl.a. som en följd av de krav som FN:s barn- konvention (art. 3) innehåller. Bestämmelsen gäller fr.o.m. den 1 januari 1998.

I propositionen till ändringar i socialtjänstlagen diskuteras frågan om vilka beslut/åtgärder som rör barnen. Enligt regeringen avses i detta sammanhang insatser på individnivå, dvs. utrednings-, stöd- och be- handlingsinsatser. Regeringen skriver vidare att "ett stärkt barnpers- pektiv inom socialtjänsten betyder att även barnens situation bör upp- märksammas när vuxna vänder sig till socialtjänsten med en ansökan om ekonomiskt eller annat bistånd till familjen" (prop. 1996/97:124).

När bistånd till familjen sökes skall alltså särskilt beaktas vad hän- synen till barnets bästa kräver. Vår bedömning är att det är möjligt att ytterligare stärka det förebyggande arbetet när det gäller särsk ilt utsatta barngrupper genom att ge barnen en egen rätt till stöd med utgångs- punkt i den verksamhet där föräldern/föräldrarna får hjälp.

–KAT ANSVAR TILL VUXENV¥RDEN

Behovet av direkt stöd till barn vars föräldrar missbrukar har synlig- gjorts under 1990-talet. Gruppverksamheter har startats på olika håll i landet. Det finns många goda exempel på pedagogiskt utformat stöd och det finns bra gruppledarutbildningar för personal. Samtidigt finns det många barn som inte får detta stöd därför att personal som arbetar med vuxna missbrukare av olika skäl inte uppmärksammar barnen. Vi vill stärka barnens rätt genom att ålägga hälso- och sjukvårdspersonal och annan personal, som arbetar med behandling av och rådgivning till missbrukare, att alltid underrätta sig om barnens situation och behov och att ta ansvar, utöver den skyldighet som regleras i 71 § social- tjänstlagen, för information och stöd.

Liksom när det gäller missbrukande föräldrar finns även när det gäller föräldrar med psykiska handikapp en rädsla både hos föräldrar och behandlare att se barnens utsatthet. Inte desto mindre borde även dessa barn få ett första stöd i den verksamhet dit familjen naturligt vän- der sig eller där föräldern söker hjälp för sina psykiska problem. Me- todutveckling pågår på flera håll i landet för att bättre tillgodose bar- nens behov. Samtidigt är bristerna på andra håll i landet oacceptabla.

140 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

För att stärka barnens ställning och påskynda utvecklingen föreslår vi en skyldighet för vuxenpsykiatrin att underrätta sig om barnens si- tuation och behov samt att ta ansvar för att barnen får information om förälderns sjukdom/handikapp och i förekommande fall adekvat stöd. Hjälp och stöd till barnen kan organiseras på olika sätt. Det viktiga i detta sammanhang är skyldigheten att fånga upp barnen.

Både vid missbruk och psykiska problem är det vanligt att föräldrar förnekar att barnen tar skada. För att barnen skall kunna få stöd krävs att personal har viss kunskap om familjemönster, föräldraskap och om barnens situation när föräldern missbrukar eller har psykiska problem. Det är också viktigt att personal vid olika vuxenverksamheter skaffar sig kunskap om hur man kan motivera föräldrar att låta barnen få hjälp. Sådan kunskap finns i dag på många håll i landet i pågående projekt riktade till dessa grupper. Rådgivning till barnen kan, i samråd med för- äldern och om det bedöms som lämpligt för barnet, ersättas med del- tagande i gruppverksamhet där sådan finns. Samarbetet mellan olika verksamheter i samhället måste utarbetas på ett sådant sätt att barnen kan fångas upp. Således krävs att olika verksamheter känner till var- andra och har tilltro till varandras kunskaper och kompetens. Sam- arbete med frivilliga organisationer bör uppmuntras.

Behovet av stöd till barn och ungdomar som drabbats av förälders sjukdom har också på många håll redan uppmärksammats inom den somatiska vården. I första hand rör det sig om ett pedagogiskt utformat stöd och en möjlighet att träffa barn och ungdomar i samma situation, och att därmed få de egna upplevelserna begripliggjorda och bekräf- tade. Det finns flera goda exempel på hur man kan uppmärksamma och möta barnens behov av information, stöd och i vissa fall behandling.

Vi anser att utvecklingen bör uppmuntras och tillförsäkras resurser genom att ålägga kroppssjukvården en skyldighet att alltid underrätta sig om huruvida en livshotande eller svårt kroniskt sjuk patient har minderåriga barn, och då så är fallet ta ansvar för att barnet får saklig information och adekvat stöd. Detsamma gäller för barn vars förälder plötsligt dör. Verksamheter för att fånga upp barnen kan bedrivas i samarbete med, eller självständigt av, samhällsinstanser med särskild kunskap om och ansvar för barn. Exempel på sådana kan vara social- tjänsten, BUP, skolhälsovården/elevvården, Rädda Barnen m.fl. Det är tänkbart att även patientföreningar och studieförbund kan utgöra sam- arbetspartners.

6I ST¤LLER KRAV ¤VEN P¥ V¥RDGIVAREN

Vuxenvårdens skyldigheter att beakta barns behov av information, råd och stöd bör gälla såväl för vårdgivaren som för de enskilda yrkesut-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 141

övarna. Därför föreslår vi att bestämmelserna införs i såväl HSL som i åliggandelagen.

!NM¤LNINGS OCH UPPGIFTSSKYLDIGHETEN I g SOCIALTJ¤NSTLAGEN

Varken missbrukarvården, vuxenpsykiatrin eller hälso- och sjukvården i övrigt har i tillräcklig omfattning uppmärksammat barnens situation när föräldrarna har problem. Därför har man inte sett barnens behov och inte heller arbetat med föräldrarollen, utan arbetet har i stället varit inriktat enbart på den vuxnes problem. Många känner till anmälnings- skyldigheten i 71 § socialtjänstlagen men har inte skaffat sig den in- formation om barnens förhållanden att de kan/vill bedöma huruvida anmälningsskyldighet föreligger eller inte. Andra känner inte till sin anmälningsskyldighet. Inom hälso- och sjukvården är det heller inte naturligt att läsa socialtjänstlagen där bestämmelsen om anmälnings- skyldighet finns.

Att barnet/den unge får stöd av olika slag inom ramen för den verk- samhet där föräldern får hjälp fråntar inte verksamheten dess skyldig- het i 71 § socialtjänstlagen. Vår diskussion och våra förslag ovan påverkar alltså inte anmälnings- och uppgiftsskyldigheten. Däremot kan man förmoda att en skyldighet att underrätta sig om barnens situation kommer att ha effekter även på medvetenheten när och om ett barn eventuellt kan behöva skydd. För att i någon mån ytterligare understryka anmälningsskyldigheten och göra den bättre känd för personal inom hälso- och sjukvården föreslår vi att hälso- och sjukvårdslagen och åliggandelagen kompletteras med en hänvisning till 71 § socialtjänstlagen.

En ekonomisk konsekvensanalys av våra förslag ges i avsnitt 11.3.

4.6Barnomsorg för barn till arbetslösa

6¥R BED¶MNING Möjligheten att ha kvar sin plats eller erhålla plats inom barnomsorgen trots föräldrars arbetslöshet, kan vara en mycket viktig insats när det gäller barns psykiska hälsa och utveckling i övrigt. Plats i förskolan kan också utgöra ett särskilt stöd för föräld- rarna/föräldern i en svår situation.

Barn måste få finnas i grupper som är någorlunda stabila i sin sammansättning och där det finns kontinuitet i vuxenkontakterna.

När det gäller barn som inte har plats inom barnomsorgen när föräldern blir arbetslös, anser vi att bedömningen av barnets eget be-

142 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

hov enligt 2 kap. 6 § skollagen bör vara generös. Förskolans möjlig- het att förebygga psykisk ohälsa bör beaktas.

Barnomsorgens integration med skolan ökar vikten av generell

tillgång till barnomsorg i samhället.

6¥RA F¶RSLAG Barn som redan har plats skall få ha kvar platsen i samma barngrupp när föräldrar blir arbetslösa. Vi föreslår ett för- tydligande i skollagen om detta.

Möjligheten att jämställa arbetslösa föräldrar med föräldrar som arbetar, när det gäller kommunernas skyldighet att erbjuda förskole- plats, bör utredas.

Kommittén har inte som uppgift att utreda förutsättningarna för barns tillgång till förskola. Vi har dock sett det som vår uppgift att bedöma förskoleverksamhetens roll och betydelse för barns behov när en föräl- der blir arbetslös. Vi vill i det sammanhanget också granska de sär- skilda verksamheter som tillkommit för att lösa barnpassning för barn när föräldrar söker arbete eller har kortvarig anställning.

Familjens situation påverkar barnen på olika sätt. Vi vet att familjer där någon av föräldrarna är arbetslös kan bli hårt ansträngda ekono- miskt, socialt och psykologiskt. Flera undersökningar visar också att klyftorna i samhället ökar och att detta tydligt avspeglar sig i att barn och ungdomar mår dåligt och saknar framtidstro. Arbetslöshet är en av orsakerna som ges stor betydelse, vid sidan av samhällsklimat och kommunala nedskärningar, för barns psykiska hälsa (SOU 1997:8).

Många barn till arbetslösa riskerar i dag att förlora sin daghems- plats, eller få villkoren för vistelsen inom barnomsorgen drastiskt för- ändrade enligt en undersökning från Socialstyrelsen (Begränsad barn- omsorg 1997).

Barn kan påverkas av föräldrars arbetslöshet på olika sätt och i olika grad. Otryggheten ökar, aggr essivitet och rastlöshet i kravsituationer och psykosomatiska besvär är vanligare hos barn till arbetslösa än hos andra barn (Socialtjänstkommittén SOU 1994:139).

4.6.1Kommunernas ansvar att tillhandahålla barnomsorg

Kommunernas skyldighet att tillhandahålla barnomsorg för barn från 1-12 år skärptes genom lagreglering som trädde i kraft den 1 januari 1995. Lagen anger att kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål till- handahålla plats i barnomsorgen och att barnomsorg skall tillhanda- hållas i den omfattning som behövs med hänsyn till föräldrarnas

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 143

förvärvsarbete eller studier eller barnets eget behov (14 a och 14 b §§ SoL1).

Kommunerna kan bereda plats i egen verksamhet eller fullgöra sin skyldighet genom att hänvisa till enskild förskola. Skälig hänsyn skall tas till vårdnadshavarens önskemål gällande val av omsorgsform och geografisk placering (14 b och 14 c §§ SoL2).

Om barnet har behov av barnomsorg ställer lagen inget krav på att föräldrarna förvärvsarbetar eller studerar. Ett barn som har behov av det, skall alltså ha möjlighet att delta i verksamheten även när föräldern är arbetslös, genomgår behandling av någon form osv. I dessa fall skall bedömning göras utifrån barnets behov av trygga förhållanden och av

behovet att delta i verksamheten. Socialnämndens skyldigheter i 12 § socialtjänstlagen att verka för att barn växer upp under tr ygga och goda förhållanden samt medverka till att främja en allsidig personlighets- utveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn bör beaktas.

Kommunernas tolkning av begreppet barnets eget behov i 14 a § första stycket SoL 3 är uppenbarligen olika i olika delar av landet när det gäller barn till arbetslösa. Någon rättslig prövning av begreppet har inte gjorts. I förarbetena anges att

det bör vara en strävan att ett barn, om föräldrarna så önskar, får be- hålla en plats i förskolan även vid ändrade sociala förhållanden, t.ex. om en förälder blir arbetslös eller tar ledigt för vård av yngre syskon. Det bör undvikas att barnet rycks upp ur barngruppen när sådana förändringar inträffar. Bedömningar bör således i dessa fall göras med beaktande av barnets behov av trygga förhållanden och av att delta i pedagogisk verksamhet (prop. 1993/94:11).

Socialstyrelsen har i sina allmänna råd Barnomsorgen i socialtjänst- lagen betonat att behovet av plats bör bedömas från fall till fall utifrån det enskilda barnets och föräldrarnas behov och utifrån lokala förutsätt- ningar. Barn med invandrarbakgrund nämns som en grupp barn som av språkskäl kan ha ett eget behov av barnomsorg oavsett föräldrarnas sysselsättning (Socialstyrelsen 1995:2).

Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling skall anvisas plats i förskola, fritidshem eller integrerad skolbarnsomsorg, om inte barnets behov av sådant stöd tillgodoses på

annat sätt (16 § första stycket SoL 4). Kommunerna har alltså ett aktivt, längre gående ansvar för barn som behöver särskilt stöd i sin utveck- ling.

1Numera 2 a kap. 6 och 7 §§ skollagen, SFS 1997:1212

2Numera 2 a kap. 7 och 8 §§ skollagen, SFS 1997:1212

3Numera 2 a kap. 6 § första stycket skollagen, SFS 1997:1212

4Numera 2 a kap. 9 § första stycket skollagen, SFS 1997:1212

144 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.6.2Barnomsorg som stöd och stimulans

År 1995 infördes kvalitetskrav i barnomsorgslagen (13 b § SoL 5). Kva- litetsparagrafen anger förskoleverksamhetens och skolbarnsomsorgens uppgifter samt de kvalitetskrav som ställs på verksamheterna. I para- grafen anges att verksamheten skall utgå ifrån varje barns behov och att det skall finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att bar- nens behov av omsorg och god pedagogisk verksamhet kan tillgodoses. Barngrupperna skall ha en lämplig sammansättning och storlek och lokalerna skall vara ändamålsenliga. Barnomsorgen har fortsättningsvis ansvar för att barn i behov av särskilt stöd får det.

De övergripande målen för barnomsorgen har fastställts av regering och riksdag till:

-att genom pedagogisk gruppverksamhet ge barnen stöd och stimu- lans för deras emotionella, sociala och intellektuella utveckling och bidra till goda upp växtvillkor,

-att ge barn i behov av särskilt stöd i sin utveckling den omsorg som deras speciella behov kräver,

-att underlätta för föräldrar att förena förvärvsarbete och studier med vård och ansvar för barn,

-att göra det möjligt för föräldrarna att i ökad utsträckning själva välja mellan olika alternativ och därigenom öka deras inflytande över den omsorg barnen får,

-att utforma stöd och regleringar så att verksamheten bedrivs eko- nomiskt effektivt (prop. 1992/93:100, bil.6).

Ansvaret för barnomsorgens verksamhet ligger hos kommunerna. Uti- från de övergripande målen beslutar kommunen om konkreta mål och riktlinjer för barnomsorgen som är anpassade till lokala förhållanden samt om de resurser som erfordras för att nå uppställda mål (prop. 1993/94:11).

5 Numera 2 a kap. 3 § skollagen, SFS 1997:1212

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 145

4.6.3Barnomsorgen knyts närmare utbildning

Barnomsorgen i Sverige har en dubbel funktion. Den skall möjliggöra att föräldrarna kan arbeta och den skall ge barnen stöd och stimulans och bidra till goda uppväxtvillkor. Barnomsorgen skall också ge barnen gemenskap med andra barn och vuxna utanför den egna familjen och kunskaper, erfarenheter och upplevelser anpassade till barnens ålder och utvecklingsnivå. Den skall vidare förmedla ett kulturarv och lägga grunden till att barnen kan finna sig väl tillrätta i samhället (bl.a. prop. 1993/94:11).

Barnomsorgen har under hela uppbyggnadsskedet varit en del av familje- och socialpolitiken och barnomsorgsfrågorna har behandlats av Socialdepartementet med Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet. Från och med den 1 juli 1996 ligger ansvaret för barnomsorgen på Utbildningsdepartementet. Skolverket skall vara tillsynsmyndighet. Därmed förstärks barnomsorgens utbildningspolitiska betydelse och möjligheterna öppnas för att integrera förskoleverksamheten, skolan och skolbarnsomsorgen i ett "livslångt lärande".

Ett första steg i detta är redan taget genom att regeringen tillsatt en utredning (Barnomsorg och Skolakommittén) som först tog fram ett gemensamt måldokument för den obligatoriska skolan, förskolans verk- samheter för sexåringar och skolbarnsomsorgen. Måldokumentet skulle enligt direktiven utgå ifrån att den pedagogiska verksamheten skall ses som en helhet. Denna del av utredningen, som alltså gäller barn mellan 6 och 16 år, blev klar under våren 1997. Utredningen har sedan fått ett tilläggsdirektiv av regeringen med uppdraget att ta fram motsvarande måldokument för barn mellan 1 och 5 år. I sitt slutbetänkande föreslår utredningen att förskolan blir en egen skolform och att bestämmelserna om förskolan blir en egen förordning. Förskolan kommer på det sättet att

få en ökad betydelse som skolförberedande verksamhet (SOU 1997:157). I kommunerna har omorganiseringar lett till att det i dag kan se väl-

digt olika ut vad gäller barnomsorgens organisatoriska tillhörighet. Många kommuner har särskilda barn- och ungdomsnämnder där skol- frågor och barnomsorg, ibland även kultur- och fritidsfrågor, samord- nas under gemensamma nämnder. Barnomsorg och skola har således organisatoriskt närmat sig varandra.

146 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.6.4Tillgången till förskolan

De skärpta kraven på kommunerna som trädde i kraft den 1 januari 1995 kan främst ses mot bakgrund av 1985 års riksdagsbeslut ”För- skola för alla barn” som innebar att alla barn hade rätt att fr.o.m. ett och ett halvt års ålder fram till skolstarten delta i en organiserad förskoleverksamhet. Förskolan skulle vara fullt utb yggd år 1991. Trots en intensiv utbyggnad var det emellertid fortfarande brist på platser under de första åren av 1990-talet (Socialstyrelsen 1996, särtryck). Principbeslutet i riksdagen blev att barn till förvärvsarbetande och studerande föräldrar samt barn med eget behov skulle erbjudas plats i daghem eller familjedaghem (14 a § SoL, SFS 1994:116).

I 131 kommuner sägs förskolebarn upp från sin plats i barnomsor- gen när en förälder blir arbetslös, antingen direkt eller efter ett visst antal månader. Detta avser förhållanden våren 1997. Två år tidigare hade 114 kommuner sådana regler. Tidsfristen innan barnet måste läm- na daghemmet eller familjedaghemmet har blivit kortare. Våren 1997 hade var tredje kommun i landet regler som innebar att förskolebarnet sägs upp inom tre månader efter det att föräldern förlorat sitt arbete. År 1995 var motsvarande andel en fjärdedel. Reglerna är än mer restriktiva för skolbarnen (Socialstyrelsens Mblad nr 24/97).

För barn som inte redan har plats i förskola eller skolbarnsomsorg har det blivit allt svårare att få plats om någon av föräldrarna saknar arbete. Våren 1997 svarar över 60 % av kommunerna nej på frågan om de erbjuder barnomsorg till förskolebarn med arbetslös förälder, jäm- fört med knappt hälften två år tidigare. För skolbarnen har motsvarande andel stigit från knappt 60 till närmare 70 % (Socialstyrelsens Mblad nr 24/97).

4.6.5Begränsad barnomsorg för vissa grupper

De stora barnkullarna och kravet på kommunerna att med begränsade ekonomiska resurser bygga ut barnomsorgen till full behovstäckning har fört med sig att allt fler kommuner begränsat eller helt tagit bort rätten till plats för barn till arbetslösa, visar en studie som Socialstyrel- sen gjort om barn till arbetslösa och föräldralediga i barnomsorgen åren 1995-1997. Färre kommuner låter barnen behålla sin plats utan tidsbe- gränsning i daghemmet, fritidshemmet eller familjedaghemmet om föräldern mister sitt arbete och det är också färre kommuner som erbju- der barnomsorg till barn med arbetslösa föräldrar som står utanför

6 Numera 2 a kap. 6 § skollagen, SFS 1997:1212

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 147

barnomsorgen (Begränsad barnomsorg 1997). Det vill säga under svå- rare tider följer kommunerna lagens bokstav och gör så snäva tolk- ningar som möjligt, i detta fallet när det gäller tolkningen av barnets eget behov i 14 a § socialtjänstlagen 7.

För att lösa "barnpassningsproblemet" när föräldern skall söka ar- bete erbjuder många kommuner en begränsad barnomsorg eller annan särskild verksamhet. Sammanlagt fanns det år 1997 särskilda verksam- heter för barn till arbetslösa i ett fyrtiotal kommuner i landet, dvs. i un- gefär var sjunde kommun. I allmänhet vänder sig verksamheterna till förskolebarn. Benämningarna på verksamheterna varierar. Organisa- toriskt kan de vara fristående eller ligga i anslutning till ett daghem el- ler en öppen förskola. Det kan också röra sig om platser i redan befint- liga daghemsgrupper, som alltså tar emot barn tillfälligt under en kor- tare tid. I en kommun kan flera former finnas parallellt. Samarbete med öppna förskolan förekommer. Det kan t.ex. gå till så att föräldrarna un- der arbetslöshetsperioderna regelbundet besöker den öppna förskolan tillsammans med sitt barn. När föräldern sedan får en kortare anställ- ning eller utbildning lämnas barnet på en korttidsavdelning i anslutning till den öppna förskolan (Begränsad barnomsorg 1997).

De verksamheter som Socialstyrelsen redovisar i rapporten präglas av korttidsplaceringar – ibland återkommer samma barn flera gånger – oregelbundenhet, stor genomströmning av barn, korta invänjningstider m.m. Verksamheterna är inte sällan inhysta i tillfälliga eller dåliga lo- kaler.

Enligt Socialstyrelsens bedömning avviker de särskilda verksamhe- terna som erbjuds barn till arbetslösa, på flera punkter från de riktlinjer som gäller för svensk barnomsorg. Gemensamt för dessa alternativ är, enligt Socialstyrelsen, att de är inrättade för att tillgodose ett tillsynsbe- hov och inte för att tillhandahålla en god pedagogisk gruppverksamhet. De är i stället maximalt anpassade till de olika arbetsmarknadsåtgärder som föräldrarna deltar i. Tillsynsbehovet utgör själva ramen för den verksamhet som bedrivs vilket ställer höga krav på flexibilitet. Flexibi- liteten gäller dock endast i förhållande till föräldrarnas arbetstider och deltagande i arbetsmarknadsåtgärder, inte till det enskilda barnets eller barngruppens behov och inte heller till föräldrarnas önskemål i övrigt (Begränsad barnomsorg 1997). Detta leder till brister i kvaliteten. Framförallt gäller det brister i kontinuitet. Omsättningen på barn är hög och närvarotiderna varierar. Barnens behov av stabila relationer och välfungerande pedagogisk verksamhet har kommit i bakgrunden (Begränsad barnomsorg 1997).

7 Numera 2 a kap. 6 § skollagen, SFS 1997:1212

148 )NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA	SOU 1998:31

4.6.6Förslag från Socialstyrelsen samt Barnomsorg och Skolakommittén

Barnomsorg och Skolakommittén har dragit slutsatsen att det, eftersom barnantalet sjunker, är möjligt att öka tillgängligheten till förskola för barn som inte har plats i förskolan. Barnomsorg och Skolakommittén menar att det är angeläget att förskolan blir en förskola för alla barn vars föräldrar så önskar, genom att förslagsvis genomföra detta årskull

för årskull (SOU 1997:157).

Socialstyrelsen föreslår att lagstiftningen ändras så att arbetslösa föräldrars barn jämställs med förvärvsarbetande när det gäller kommu- nens skyldighet att anordna plats. Socialstyrelsen motiverar sitt ställ- ningstagande med att:

Barnomsorgen har byggts ut under en period med höga födelsetal. Idag är babyboomens barn på väg att lämna förskolan. De lämnar gott om plats efter sig. Kostnaderna för barnomsorg kommer att sjunka. Enligt våra beräkningar kommer personalkostnaderna i för- skolan att vara i storleksordningen två-tre miljarder lägre per år kring sekelskiftet än vad de är idag. En ändrad lagstiftning skulle bromsa minskningen med en halv miljard per år.

(Begränsad barnomsorg 1997, Begler & Nordenstam 1997, art.).

Mot detta resonemang kan anföras att babyboomen i stället nått skolan och om ett antal år når gymnasieskolan och därmed ekonomiskt belastar dessa verksamheter. Den integrerade barnomsorgen och skolan innebär att barnomsorgspersonal i ökad utsträckning används i skolan.

4.6.7Våra överväganden

Antalet arbetslösa har ökat under hela 1990-talet. Särskilt bland invandrare och ensamstående mödrar är arbetslösheten stor. Socialstyrelsens undersökning visar att kommunerna allt oftare inför begränsningar i rätten till barnomsorgsplats för barn till arbetslösa för att i stället ibland erbjuda annan särskild verksamhet som inte utgår ifrån barnets behov.

Barnomsorgen har en dubbel roll. Dels behövs den för att föräld- rarna skall kunna arbeta, dels kan den spela en viktig roll för barns upp- växtvillkor. Vi har i första hand begränsat oss till att bedöma förskolans roll för barns psykiska hälsa i avsikten att så långt möjligt förebygga psykisk ohälsa.

Barn behöver finnas i någorlunda stabila grupper och behöver kon- tinuitet i sina vuxenkontakter. Uppbrott och byte av grupptillhörighet bör därför i möjligaste mån undvikas. Vi delar Socialstyrelsens bedöm-

SOU 1998:31	)NSATSER F¶R ATT F¶REBYGGA PSYKISK OH¤LSA 149

ning avseende de parallella former av barnomsorg som nu är på väg att växa fram. Dessa riskerar att förstärka skillnader i uppväxtvillkor mel- lan barn vars föräldrar är arbetslösa och barn vars föräldrar har ett fast arbete. När en förälder blir arbetslös är det naturligtvis ett slag mot fa- miljens försörjning och trygghet. Att då också, mot familjens önskemål, stänga ute barnen från den daghemsmiljö de är vana vid, är att förvärra familjens situation ytterligare och öka riskerna att barn mår dåligt av situationen. Vår bedömning är därför att barn som redan har plats i förskolan skall få behålla den även vid föräldrars arbetslöshet.

När det sedan gäller barn till arbetslösa som ännu inte har plats i förskolan anser vi rent allmänt att det i ett samhälle som vill främja jämlikhet, solidaritet och demokrati måste vara viktigt att barn vars fa- miljer drabbas av arbetslöshet ges så likvärdiga chanser som möjligt. Rätten till likvärdig barnomsorg är en sådan chans och borde därför vara självklar. I denna bedömning väger vi också in barnomsorgens ökade betydelse som skolförberedande verksamhet. Vi anser att möj- ligheterna att genomföra en sådan reform, dvs. att i enlighet med Soci- alstyrelsens förslag jämställa arbetslösa föräldrar med dem som arbetar eller studerar, visavi barnens rätt till förskola, bör utredas närmare. Detta faller dock utanför vårt uppdrag.

Vi vill däremot poängtera att vi anser att bedömningen av barnets eget behov enligt 2 a kap. 6 § skollagen bör vara generös när föräldrar är arbetslösa på så sätt att kommunerna i denna bedömning även beak- tar förskolans möjlighet att förebygga psykisk ohälsa hos barnet. Vi anser alltså att speciell uppmärksamhet skall ägnas barn i särskilda behov även i fall där dessa behov inte är så uttalade att bestämmelser i 2 a kap. 9 § skollagen är tillämplig. När plats erbjuds bör detta ske enligt samma regler som för barn vars föräldrar arbetar.

Att särbehandla barnen genom att på grund av förälders arbetslös- het hänvisa dem till tillfälliga verksamheter som jourdaghem för att föräldern skall kunna söka arbete, är enligt vår mening inte att till- godose barnens behov. Snarare kan det öka otryggheten för många barn. Denna särbehandling strider också mot bestämmelserna i FN:s konvention om barnets rättigheter, art. 2, där det klart uttalas att barn inte får särbehandlas. I praktiken innebär detta, som vi ser det, att de parallella verksamheter som vuxit upp under senare år antingen bör läggas ner eller granskas kritiskt ur ett barnperspektiv och utvecklas så att de svarar upp mot kvalitetskrav m.m. som gäller för vår för- skoleverksamhet.

En ekonomisk konsekvensanalys av våra förslag ges i avsnitt 11.4.

SOU 1998:31	151

5Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa

6¥R BED¶MNING Förslaget till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa, så som det redovisas i den rapport som Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum (EpC) överlämnat till regeringen, bör ligga till grund för den fram- tida epidemiologiska bevakningen av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar.

Huvudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa, genom att man vart tredje år gör tvärsnittsundersökningar bland en hel årskurs skolelever i åldersintervallet 11-16 år.

I det fortsatta utredningsarbetet anser vi att man bör pröva möj- ligheten att vart tredje år undersöka två hela årskullar i det föreslag- na åldersintervallet. Värdet av det förväntade kunskapstillskottet måste vägas mot de kostnadsökningar och praktiska utmaningar en sådan uppläggning skulle betinga. Om enbart en årskull undersöks anser vi det önskvärt att någon av de yngre årskullarna kommer till

tals.

6¥RT F¶RSLAG Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel för fortsatt utredningsarbete och pilotstudier till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätning av barns och ungdo- mars psykiska hälsa kan färdigutvecklas.

Vi föreslår vidare att den epidemiologiska bevakningen därefter förverkligas och att regeringen tillser att erforderliga medel finns att tillgå.

5.1Regeringsuppdraget

Socialstyrelsen och dess Epidemiologiska Centrum (EpC) fick i feb- ruari 1997 regeringens uppdrag att utarbeta en modell för återkom- mande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige.

152 -¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA	SOU 1998:31

Bakgrunden till regeringsuppdraget var det förslag som vi lade i vårt delbetänkande (SOU 1997:08). Vårt förslag var i sin tur föranlett av bristen på kunskap om den psykiska hälsans förändringar över tid, inte minst mot bakgrund av 1990-talets samhällsförändringar och den på- gående samhällsdebatten. I uppdraget från regeringen ingick bland annat att

-övergripande definiera syfte med en epidemiologisk bevakning

-precisera begrepp och krav på ett system för att mäta barns och ungdomars psykiska ohälsa

-inventera metodernas kostnadseffektivitet och möjligheterna att samordna med andra behov eller statistikinsamlingar.

Därutöver ingick i uppdraget att

-diskutera vilka åldersgrupper mätningarna bör inrikta sig på

-inventera för- och nackdelar med att registrera socioekonomiska faktorer på individ- eller aggregerad nivå

-inventera för- och nackdelar med att persondata insamlas i identi- fierbar eller helt avidentifierad form

-lämna ett eller flera alternativa förslag till hur ett system för upp- följning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan byggas upp.

Utredningsarbetet har bedrivits i nära samråd med Barnpsykiatrikom- mitténs ordförande och sekreterare, centrala myndigheter och frivilliga organisationer samt forskare. Fil. dr Curt Hagqvist har tjänstgjort som projektledare. Fredagen den 12 december 1997 överlämnade Socialsty- relsen sin rapport till regeringen.

5.2Förslag till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa

I sin rapport till regeringen lämnar Socialstyrelsen en utförlig redogö- relse för de metodologiska, etiska och praktiska överväganden som lett fram till förslagen till en modell för den framtida epidemiologiska be- vakningen av det psykiska hälsoläget bland barn och ungdomar i Sve- rige. Rapporten innehåller ett huvudförslag samt ett antal komplette- rande förslag. Förslagen stakar ut en färdriktning för den framtida epidemiologiska bevakningen, men ytterligare utredningsarbete och

SOU 1998:31	-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA 153

fältarbete i form av pilotstudier krävs innan ett slutgiltigt förslag kan presenteras.

Nedan följer en kort sammanfattning av rapporten och en presenta- tion av förslagen. De läsare som önskar en fullständig redovisning hän- visas till rapporten Förslag till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa (Socialstyrelsen 1997-12-12).

5.2.1Huvudförslaget

Huvudförslaget innebär att en ny nationell studie initieras för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa. Vart tredje år görs tvärsnittsun- dersökningar bland en årskurs skolelever i åldersintervallet 11-16 år. Det fortsatta utredningsarbetet, med pilotstudier, får avgöra vilken åldersgrupp man slutgiltigt bestämmer sig för. Datainsamlingen bör genomföras som en totalundersökning och ske med hjälp av fråge- formulär som eleverna själva individuellt och anonymt kan besvara i klassrummet under ett 40-minuterspass. Anonymiteten är viktig för att uppnå tillförlitliga svar och hög svarsfrekvens. Även ur etisk synvinkel är ett anonymt besvarande av frågeformuläret en fördel.

Frågeformuläret bör täcka såväl psykiskt välbefinnande som psykisk ohälsa såväl riskfaktorer som frisk- och skyddsfaktorer liksom familje- förhållanden, sociala förhållanden och skolförhållanden.

%N TOTALUNDERS¶KNING GER M¶JLIGHET ATT

-återföra lokala data – på kommun- och skolnivå – vilka kan använ- das i hälsoundervisning och lokalt hälsoarbete samt som planerings- underlag,

-tillskapa en Sverige-studie som sätter barns och ungdomars psykiska hälsa i fokus och bidrar till att mobilisera olika krafter bakom en gemensam uppgift,

-studera lokala och regionala variationer med avseende på barns och ungdomars psykiska hälsa och relatera dessa variationer till skilda egenskaper hos geografiska områden och skolor,

-undvika de problem av metodmässig och praktisk art som är för- enade med urvalsundersökningar.

154 -¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA	SOU 1998:31

&OKUSERING B¶R SKE P¥ EN ¥RSKULL AV BARN I ¥RS¥LDERN SKOL¥R

EFTERSOM DET GER M¶JLIGHET ATT

-samla in data om barn för vilka få möjligheter finns i dagsläget att via befintliga och reguljära system och rutiner följa utvecklingen av den psykiska hälsan

-samla in data med hjälp av självskattningsformulär, vilket ger bar- nen tillfälle att själva komma till tals och rapportera om sin egen hälsa

-genomföra undersökningen inom ramen för det obligatoriska skol- systemet vilket erbjuder närmast unika möjligheter att nå ut till ung- domar.

–VERV¤GANDEN I VALET AV ¥RSKULL

Det som kan tala för att man vänder sig till de yngre barnen i det före- slagna åldersintervallet 11-16 år är bl.a. att resultaten då ger underlag för intervention i yngre åldrar, att yngre barn i det aktuella åldersinter- vallet som grupp är mer homogena med avseende på biologisk och so- cial mognad och att klasslärarsystemet i lägre årskurser underlättar da- tainsamling med gruppenkäter i skolan.

Det som talar för att studera de äldre barnen i det föreslagna åldersintervallet är att fler och andra typer av problem kan studeras bland de äldre barnen än bland de yngre, samt att äldre barn har lättare att förstå och besvara vissa typer av självskattningsfrågor.

Valet av årskull bör avgöras på grundval av teoretiska överväganden i kombination med pilotstudier.

.ATIONELLT FORSKNINGSPROGRAM

För att kontinuerligt utvärdera och metodologiskt utveckla den natio- nella studien bör någon form av forskningsprogram tillskapas.

5.2.2Kompletterande förslag

Det vore en styrka om huvudförslaget kan kompletteras med informa- tion i mindre skala också från andra än barnen själva, från föräldrar och/eller lärare, som anonyma individdata eller som data i aggregerad form. Olika former och modeller för detta bör prövas i de pilotstudier som föreslås komma till stånd.

SOU 1998:31	-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA 155

Den skisserade huvudinriktningen har vissa begränsningar. En vik- tig sådan är att endast en årskull studeras och att därigenom yngre barn och äldre ungdomar hamnar utanför. Därför bör huvudförslaget komp- letteras ytterligare. Följande föreslås:

-Inarbetning av frågor om psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa

iden pågående WHO-studien om europeiska skolbarns hälsovanor.

-Inarbetning av enstaka frågor i CAN:s drogstudier, bland annat för att belysa sambandet mellan drogvanor och psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa.

-Främjande av "gränsöverskridande" forskning, exempelvis att via forskningsråden skapa incitament för att inom ungdomsforskningen

ihögre grad uppmärksamma barns och ungdomars psykiska välbe- finnande och ohälsa.

-Bättre användande av SCB:s ULF-studier genom kompletterande frågor och specialbearbetningar med avseende på psykiskt välbefin- nande och psykisk ohälsa för ungdomar mellan 16 och 24 år.

-Bättre utnyttjande av patientstatistik både från den öppna och den slutna barn- och ungdomspsykiatriska vården, vilket kan ske om data samlas in och sammanställs på ett enhetligt sätt.

-Bättre utnyttjande av värnpliktregistrets potential.

-Kohortstudier baserade på det medicinska födelseregistret. Denna fråga bör prövas inom ramen för den utredning som Socialstyrelsen tillsatt med syfte att utarbeta strukturerade BVC-journaler.

5.2.3Informationsförmedling

De redovisade förslagen innebär att ett antal databaser i varierande storlek och med varierande inriktning byggs upp. Detta aktualiserar behovet av system för att göra data tillgängliga inte endast för forsk- ning, utan även för skolor, kommuner och andra avnämare. I syfte att öka tillgängligheten föreslås att

-möjligheterna att utveckla ett dataprogram på temat "Hur mår ele- ven?" utreds, som till sin idé och uppbyggnad skulle likna EpC:s program "Hur mår Sverige?"

-orienteringstavlor om barns och ungdomars psykiska hälsa, som uppdateras och ständigt hålls aktuella, skapas på Internet.

Olika myndigheter kan bidra till att lösa denna uppgift, med utgångs- punkt från sina respektive ansvarsområden.

156 -¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA	SOU 1998:31

5.2.4Etik

Åtminstone två omständigheter understryker betydelsen av att noggrant uppmärksamma etiska aspekter vid planeringen och genomförandet av huvudförslaget. Dels kommer frågeformuläret att innehålla en del frå- gor som kan upplevas känsliga, dels är målgruppen minderårig.

Eftersom känsliga frågor knappast kan undvikas i en undersökning om psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa är det särskilt viktigt att undersökningen genomförs på ett seriöst sätt och att enskilda elevers integritet skyddas. Det är därför väsentligt att resultaten från undersök- ningen inte presenteras på ett sådant sätt att identiteten – trots anonyma svar – kan röjas på grund av identifiering bakvägen. Det är också vik- tigt att information om undersökningen i förväg lämnas till både elever, föräldrar och lärare. En handlingsberedskap måste också finnas hos dem som genomför undersökningen för att möta eventuella känslomäs- siga och andra reaktioner och frågor från eleverna.

Huvudförslagets nationella studie bör genomföras i enlighet med de forskningsetiska principer som formulerats av Humanistisk-Samhälls- vetenskapliga Forskningsrådet (HSFR 1990).

5.2.5Kostnader och kostnadseffektivitet

Kostnaderna för att genomföra huvudförslaget kan delas upp i två de- lar; en för fortsatt utredningsarbete och fältstudier och en för tänkt permanent verksamhet. Kostnaderna för den senare är självfallet svå- rare att mer precist beräkna beroende på att dessa är beroende av utfal- let av det fortsatta utredningsarbetet och de pilotstudier som genomförs. Fyra huvudtyper av kostnader kan förutses, nämligen för datainsamling, analys, återföring av resultaten samt utvärdering av studien. Därutöver tillkommer de kostnader det medför för skolan att administrera och genomföra datainsamlingen.

En mycket grov och preliminär skattning visar att kostnaderna för en totalundersökning kan beräknas uppgå till 3-5 miljoner kronor för varje datainsamlingstillfälle, som äger rum vart tredje år, exklusive skolans personalkostnader för medverkan vid genomförandet av data- insamlingen.

Kostnaderna för det fortsatta utredningsarbetet och pilotstudierna under ett år beräknas uppgå till 1,5 miljoner kronor, exklusive perso- nalkostnader för de skolor som medverkar vid pilotstudiernas genom- förande.

SOU 1998:31	-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA 157

5.2.6Fortsatt utredningsarbete och pilotstudier

För att i detalj kunna precisera förslagen och hur de senare skall ge- nomföras krävs ytterligare utredningsarbete i kombination med pilot- studier på fältet. När det gäller huvudförslaget är det framförallt tre frå- gor som närmare behöver belysas och runt vilka praktiska erfarenheter måste fås.

6ALET AV INSTRUMENT F¶R INSAMLANDE AV DATA

Ambitionen bör vara att så långt möjligt använda redan existerande och välfungerande instrument. Sannolikt finns emellertid inget färdigkon- struerat formulär som ensamt förmår täcka både psykiskt välbefinnande och ohälsa, varför frågor från olika formulär antagligen måste integre- ras i ett "nytt" formulär. Inom området psykisk ohälsa finns ett antal olika självskattningsformulär att välja mellan, av vilka Youth Self Re- port (YSR, Achenbach 1991) kanske är det mest kända. Även inom området psykiskt välbefinnande finns ett antal formulär att välja mel- lan. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att finna användbara indika- torer och frågor vad avser barns/ungdomars familjeförhållanden, soci- ala förhållanden och skolförhållanden. De förslag till instrument som utarbetas bör noggrant prövas i pilotstudier, där också möjligheten att reducera antalet frågor bör uppmärksammas.

6ALET AV ¥RSKURS

Erfarenheter från redan genomförda studier bör analyseras och nya da- tainsamlingar i form av pilotstudier bör genomföras i syfte att utröna vilken årskurs som bör studeras.

0RAKTISKA OCH ADMINISTRATIVA RUTINER

Här bör särskilt belysas etiska problem vid genomförandet liksom erfa- renheter av att undersöka hela populationer – inom pilotstudiens ram i form av totalundersökningar inom vissa begränsade geografiska områ- den. Vidare bör skolhälsovårdens möjligheter att medverka vid datain- samlingens genomförande undersökas.

158 -¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA	SOU 1998:31

&ORTSATT UTREDNINGSARBETE

Även några av de kompletterande förslagen kräver ytterligare utred- ningsarbete och pilotstudier innan de kan genomföras. I samband med att pilotstudier genomförs bland skolelever bör också undersökas om det är möjligt att komplettera huvudförslaget med reliabel och valid information från föräldrar, lärare och/eller skolhälsovård.

Det är vidare av stor vikt att huvudförslaget, och i tillämpliga delar även de kompletterande förslagen, förankras hos berörda fackliga or- ganisationer, elevorganisationer, föräldraorganisationer och myndig- heter.

Huvudansvaret för det fortsatta utredningsarbetet liksom för genom- förandet av pilotstudier bör, enligt en samstämmig uppfattning från referensgruppen, ges till EpC.

EpC är berett, och ser mycket positivt på, att ta ett huvudansvar för såväl det fortsatta förberedelsearbete som föreslås som för det framtida genomförandet av de förslag som redovisas – under förutsättning att erforderliga medel ställs till EpC:s förfogande.

5.3Våra överväganden

Vid kommittésammanträde den 17 december 1997 redovisade projekt- ledaren Curt Hagqvist det ovan beskrivna förslaget till modell för åter- kommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa. Kom- mittén hade då även tagit del av den skriftliga rapporten.

Rapporten visar att utredningsarbetet bedrivits på ett seriöst och effektivt sätt. Trots den begränsade utredningstiden har frågan om epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa fått en betryggande allsidig genomlysning. Vi anser att förslaget bör ligga till grund för beslut om den framtida bevakningen av barns och ung- domars psykiska hälsa och att modellen har förutsättningar att bidra med kunskaper som i sin tur kan motverka psykisk ohälsa och befrämja psykiskt välbefinnande. Vi ställer oss bakom den föreslagna färd- riktningen, med ett huvudförslag om återkommande tvärsnittsunder- sökningar av en hel årskull och kompletterande förslag som belyser andra åldrar, nyttjar andra informanter och vidgar möjligheterna att klargöra orsaker till psykiskt välbefinnande alternativt ohälsa. Vi ställer oss också bakom planeringen för det fortsatta utredningsarbetet, med pilotstudier, diskussioner med berörda parter och praktiska övervä- ganden. Vi anser att den medvetna forskningsanknytningen är framsynt och stödjer planerna på att skapa ett nationellt forskningsprogram i anslutning till huvudförslagets nationella studie.

SOU 1998:31	-¤TNING AV BARNS OCH UNGDOMARS PSYKISKA H¤LSA 159

Kostnaderna för genomförande av modellen ter sig synnerligen rim- liga. Genom att finna en optimal kombination av å ena sidan initiering av nya datainsamlingar och å andra sidan tillvaratagande av redan på- gående eller planerade undersökningar är förslaget mycket kostnads- effektivt. För huvudförslaget räknar rapporten med en budget på ca 1,5 miljoner kronor per år, exklusive skolans personalkostnader för medverkan. Kostnaderna för det fortsatta utredningsåret uppgår också till 1,5 miljoner kronor. – Möjligen är kalkylen för huvudförslaget tilltagen i underkant, vilket dock inte i sak förändrar vår bedömning att förslaget är kostnadseffektivt.

Inför valet av åldersgrupp för huvudförslagets nationella studie bör möjligheten att vart tredje år undersöka två hela elevårskullar prövas. De två som skulle ligga närmast till hands är årskurserna 6 och 9. En sådan design skulle ge möjligheter att tolka förändringar över tid på ett mer nyanserat sätt. Värdet av det förväntade kunskapstillskottet måste vägas mot de kostnadsökningar och praktiska utmaningar en sådan uppläggning skulle betinga. Om enbart en årskull undersöks, i enlighet med rapportens huvudförslag, anser vi det särskilt önskvärt att låta en av de yngre årskullarna komma till tals. – De fortsatta etiska övervä- gandena bör särskilt fokusera hur undersökningsresultat skall återföras till lokal och regional nivå. Individers och gruppers integritet måste skyddas, samtidigt som undersökningsresultaten återförs så att de kan bidra till det lokala och regionala kvalitetsarbetet.

Vi föreslår regeringen att ställa erforderliga medel för fortsatt utred- ningsarbete och pilotstudier till Socialstyrelsens och EpC:s förfogande, så att modellen för mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa kan färdigutvecklas.

Vi föreslår vidare att den epidemiologiska bevakningen därefter för- verkligas och att regeringen tillser att erforderliga medel finns att tillgå.

I avsnitt 11.5 redovisas kostnaderna för epidemiologisk bevakning av barns och ungdomars psykiska hälsa närmre.

SOU 1998:31	161

6Olika instansers arbete med barn och ungdomar som har psykiska problem

6.1Brukarnas perspektiv

6¥R BED¶MNING Bredden i vårt uppdrag innebär att de hjälpsö- kande, eller brukarna, utgör en mycket heterogen grupp.

Ett kvalitetskriterium för brukare är att bli tagen på allvar och att få sina synpunkter respekterade. Kompetent bemötande är viktigare än geografisk närhet. Många brukare är nöjda. Det kan emellertid vara svårt att veta vart man skall vända sig. Barn och föräldrar med behov av specialiserade insatser anser ofta att vägen till hjälp varit mycket krånglig och att man fått alltför lite stöd i att hitta rätt. Det finns behov av bättre uppföljning och av att ha möjlighet att kon- takta någon även efter den mer intensiva hjälpinsatsen. Samordning och samarbete verksamheter emellan är en förutsättning för att var- dagen skall fungera. Intresseorganisationerna ser brister i detta hän- seende, vilket också innebär ineffektivt resursutnyttjande. Barn- hälsovården och skolans elevvård inklusive skolhälsovården tillmäts stor betydelse av både barn och föräldrar, för tidig upptäckt och för vardagsstöd. Äldre barn och ungdomar utgör den minst nöjda grup- pen. De uttrycker inte sällan att de inte blir tagna på allvar, att de vuxnas syn är den som gäller, att de inte har någon att vända sig till för egen del.

Alla verksamheter som bedriver insatser för barn och ungdomar med psykiska problem och deras familjer bör eftersträva ett ökat brukarinflytande. Delaktighet bör prägla såväl de individuella in- satserna som övergripande verksamhetsplanering och utvärdering. Socialtjänstens brukare, och då speciellt barnen, har som grupp för- hållandevis svårt att göra sig hörda. Det är en utmaning för social- tjänsten att utveckla arbetet i samspel med brukarna.

Vid all indviduell åtgärdsplanering skall barnet eller den unge själv få ge sin syn, i enlighet med Barnkonventionens artikel 12.

162 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Barns medverkan vid utvärdering och verksamhetsplanering av vård- och behandlingsinsatser kräver noggranna etiska och även metodmässiga överväganden. Ungdomar bör engageras då man ut- vecklar nya arbetssätt för åldersgruppen 16-25 år (se avsnitt 9.6).

Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande arbete till en mycket låg kostnad. De bör inbjudas att delta i verksamhetsplane- ring och utvärdering av alla de instanser som arbetar med stöd och vård till de barn som respektive organisation företräder.

I våra direktiv sägs att utredningens redogörelser och analyser skall inkludera de "hjälpsökandes" perspektiv. Bland dem som har egna erfa- renheter av samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psy- kiska problem finns unika kunskaper om vad som är fungerande insat- ser respektive vad som är otillfredsställande och ineffektivt. I verksam- heternas praktik bör man eftersträva ett arbetssätt där individens och familjens egna upplevelser och önskemål ständigt tas tillvara; all erfa- renhet talar för att delaktighet bidrar till ett bättre resultat. "Samhälls- instanserna skall lyssna på de hjälpsökande, de är experter på sin egen situation" är ett samlat budskap från den referensgrupp med intresse- organisationer som vi har arbetat med (se nedan). Det är också ett syn- sätt som har fått alltmer genomslag i lagar och förordningar.

6.1.1Hjälpsökande – brukare – klient?

I inledningsskedet av utredningen stod vi inför utmaningen att hitta en strategi för att få tillgång till de hjälpsökandes perspektiv. Med tanke på utredningsuppdragets bredd var detta ingen helt enkel uppgift. En term som man ofta möter, då man kollektivt talar om människor som använder sig av en viss samhällelig service, är "brukare". Denna term är på sitt sätt problematisk. Samhällets instanser kan ge såväl direkt som indirekt stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, och det är inte alltid självklart vem som egentligen är "brukare". I sig innebär uttrycket "brukare" att individen placeras i relation till verksamheterna, snarare än tvärtom. Brukaren använder sig av en befintlig resurs, men inbjuds inte automatiskt att vara en aktör i samspel med samhällsinstanserna.

Att som i direktiven i stället allmänt tala om "hjälpsökande" är inte mindre problematiskt, i synnerhet då man betänker att motivationen för kontakten kan vara mycket växlande och att det i vissa fall rör sig om tvångsåtgärder. Beteckningen "patient" har relevans endast för hälso- och sjukvården, och används sparsamt även inom den egentliga barn- psykiatrin, eftersom den innebär ett ensidigt fokus på individen och ett

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 163

medicinskt synsätt. Mer generell är då termen "klient", som används inom socialtjänsten, men den har knappast en mer aktiv klang än ter- men "brukare". Uttrycket "kund" har kommit till användning på 1990- talet. Till dess fördel kan sägas att det för tanken till valfrihet och rätt att ställa krav.

I denna text har vi trots allt valt att som övergripande term använda "brukare". Oavsett vilken samlingsterm man använder innebär den något av en objektifiering och ett avstånd i förhållande till individens personliga upplevelser. Vi vill därför undvika en slentrianmässig an- vändning av den övergripande termen "brukare". Så snart vi diskuterar konkreta problem och verksamheter är det naturligare att i stället tala om "barnets", "familjens", "tonåringens" etc. perspektiv.

6.1.2Våra brukare

Brukargruppens stora heterogenitet utgör en särskild utmaning. Vissa verksamheter finns till för de riktigt små barnen medan andra riktar sig till skolbarn eller tonåringar, på väg in i vuxenlivet. Vård, stöd och be- handling kan ges inom specialresurser som socialtjänstens individ- och familjeomsorg, barn- och ungdomspsykiatrin eller barn- och ungdoms- habiliteringen. Den kan också ges inom ramen för generella verksam- heter som barnhälsovården, barnomsorgen eller skolan. Insatserna kan vara tidiga och närmast förebyggande eller de kan handla om kvalifice- rad behandling eller rehabilitering.

Barnet själv, föräldrarna och ibland hela familjen kan betraktas som brukare. Vissa har själva aktivt sökt hjälp, medan andra kommit till vård genom tvingande åtgärder (vanligtvis LVU). Brukarna kommer dessutom från skiftande sociala och kulturella miljöer, vilket innebär att de kan ha mycket varierande syn på problemen i sig och därmed också olika förväntningar på hur de vill bli hjälpta.

(UR KOMMER BRUKARNA TILL TALS

Med hänsyn till brukargruppens stora heterogenitet vore en heltäckande brukarundersökning en övermäktig uppgift. Vi riktade i stället in oss på att låta brukare med skilda erfarenheter komma till tals på olika vägar.

-Ett första steg var att inventera redan befintligt skriftligt material, och att sammanfatta brukarsynpunkter som kommit fram i tidigare utredningar och undersökningar.

164 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

-Nästa steg blev att ta tillvara erfarenheter som finns i de intresse- organisationer som företräder vissa grupper av barn och ungdomar med psykiska problem och deras familjer. Kommittén inbjöd 12 sådana organisationer till en hearing i Riksdagshusets Andrakam- marsal, den 16 april 1997. En referensgrupp med representanter för dessa intresseorganisationer har därefter bistått sekretariatet för resten av utredningstiden.

-I kommittén har Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa (RUS/RSMH) varit representerat med en sakkunnig och en biträ- dande sakkunnig.

-Slutligen har vi bemödat oss om att fånga upp brukarsynpunkter i samband med sakfrågor och i våra kontakter med fältet.

#ENTRALA FR¥GOR

De frågor som vi på ovanämnda sätt riktat till brukarna har gällt deras upplevelser av bemötande, vård och stöd, med särskilt fokus på

-insatsernas ändamålsenlighet och effektivitet

-insatsernas tillgänglighet

-erfarenheter av samordning och samarbete mellan olika verksam- heter

-om man hade kunnat få hjälp tidigare.

Det har varit en ambition att inte enbart peka på brister utan om möjligt även på goda exempel, det vill säga arbetssätt som enligt bru- karerfarenhet fungerar bra. Siktet var också inställt på att lyfta fram modeller för hur individernas och familjernas egna erfarenheter och synpunkter bättre skall kunna tas tillvara, i det fortlöpande arbetet ute i verksamheterna.

6¥RT UNDERLAG

Intresseorganisationerna har givit mycket värdefulla bidrag, vid vår hearing den 16 april 1997 samt i våra fortlöpande kontakter med refe- rensgruppen. De intresseorganisationer som medverkat är Anorexi/Bu- limiKontakt, Familjehemmens centralorganisation (FACO), Familje- hemmens riksförbund (FR), Intresseförbundet för schizofreni (Riks- IFS), Intresseföreningen för schizofreni i Stockholm, Patientföreningen för anorexi och bulimi, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar (RBU) DAMP-sektionen, Riksförbundet för utvecklings-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 165

störda barn, ungdomar och vuxna (FUB), Riksföreningen Ananke, Riksföreningen Autism, Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa (RUS/RSMH) samt Svenska Touretteföreningen.

Vår inventering av vad som skrivits de senaste åren om brukarer- farenheter och -synpunkter gav ett rikhaltigt material. Häribland åter- finns rapporter från utredningar, forskningsprojekt, intresseorganisatio- ner och examensarbeten på vårdutbildningar. Ett stort antal rapporter bygger på kva litetssäkringsenkäter runt om i landet. Deras tyngd är mycket växlande och vissa rapporter har begränsat intresse, samtidigt som vi saknar rapporter från viktiga verksamheter. Sammantaget redo- visar det skriftliga materialet ändå värdefull erfarenhet att b ygga vidare på.

Två underlag som belyser brukarperspektivet har tagits fram just för kommitténs räkning. Den första är en enkel enkätundersökning av hur tonåringar ser på psykiska problem (Lagerberg & Sundelin, publicerad 1998). Den andra utgörs av en undersökning som Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa (RUS/RSMH) gjort bland sina medlemmar, kring hur de ser på diagnoser och på den behandling och det bemötande de fått.

6.1.3Brukarsynpunkter på tidiga insatser

6ART V¤NDER SIG BARN OCH UNGDOMAR

De flesta barn och ungdomar vänder sig i första hand till vuxna inom familjen med sina bekymmer, det vill säga till föräldrar eller äldre sys- kon. Enligt en undersökning bland gymnasieungdomar är det viktigt att de vuxna då bemöter dem med respektfullhet, pålitlighet, förståelse och ärlighet (Lindqvist 1996). Ungdomarna vill att vuxna skall gripa in då de befinner sig i fara eller i en svårbemästrad situation, men skall lämna dem i fred om de inte riskerar att ta skada och om de markerar att de vill vara i fred. För de vuxna kan det vara svårt att avgöra var gränserna går för vad som är en åldersadekvat avvisande hållning och vad som är ett tecken på att den unge har psykiska problem.

Det är inte alla barn och ungdomar som har sådana pålitliga vuxna att ty sig till. Detta visar bland annat BRIS årliga statistik (BRIS 1997). Majoriteten av de barn som ringer till Barnens hjälptelefon uppger direkt eller indirekt att de saknar sådant stöd och omsorg. Också barn och ungdomar som har någorlunda goda vuxenkontakter kan i vissa lägen känna behov av att få stöd och hjälp av någon utanför familjen. I en undersökning tillfrågades 114 barn i åldrarna 10-14 år om vart de tycker att de kan vända sig om de har problem (Kruse 1994). En tred-

166 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

jedel av barnen tyckte inte att det fanns någon vuxen utanför familjen, med vilken de kunde prata om sina problem. Vissa av dem kunde inte heller tänka sig att söka hjälp hos någon alls utanför familjen. Bland dem som sökt kontakt var flickorna i majoritet, och de hade då vanligen vänt sig till en lärare eller till BRIS. Bland pojkarna var det vanligare att man haft kontakt med skolsköterskan och med PBU (Psykiska barn- och ungdomsvården i Stockhoms län). De äldre barnen var mindre nöjda med hjälpkontakter än de yngre.

Hur skall den vuxne som man vänder sig till vara? Det skall vara någon som lyssnar, inte skvallrar och som kommer med konkreta för- slag till hjälp, säger 10-14-åringarna (Kruse 1994). Dessutom framhål- ler barnen att man behöver tid att lära känna den man pratar med. Idel nya och kortvariga kontakter fungerar inte.

5NGDOMARS DEFINITION AV PSYKISKA PROBLEM

Vad är psykiska problem, enligt ungdomar i allmänhet? Eleverna i två teoretiskt inriktade gymnasieklasser i två olika skolor, fick i uppdrag att skriva ned vad de själva ansåg vara "psykiska problem" (Lagerberg & Sundelin, publicerat 1998). Dessa ungdomar är inte brukare i snäv me- ning, och har därför inte ombetts att uttala sig om samhällets vård och stöd. På frågan vad de betraktar som psykiska problem uppger de både subjektiva och objektiva symtom. De subjektiva är dock i förgrunden, och det är framförallt inåtriktade problem de nämner; "att må dåligt", "dåligt självförtroende", "inte värd någonting". Skälen till de psykiska problemen antas vara att man är missnöjd med något i sin omgivning. Bland allvarligare problem nämns tvång och självmordstankar. Enstaka psykiatriska diagnoser anges också, exempelvis schizofreni. Samman- fattningsvis lägger ungdomarna stor vikt vid det subjektiva psykiska lidandet, och bakom problemen ser man psykosociala orsaker, snarare än biologiska.

&¶REBYGGANDE INSATSER I SKOLAN

Barnombudsmannen har regeringens uppdrag att samordna ett natio- nellt initiativ mot mobbning. Inom ramen för en särskild kampanj, Di- alog med unga, har man samlat synpunkter och idéer från 6 000 trettonåringar om hur mobbning kan motverkas. Ungdomarna uttrycker en tydlig besvikelse på vuxenvärldens bristande förmåga att se och ingripa mot problemen, och lämnar konkreta förslag på hur de anser att det borde vara (BO 1996, 1998).

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 167

I en särskild inlaga till Utredningen om Funktionshindrade elever i skolan (FUNKIS, dir. 1995:134) förespråkar intresseorganisationen RUS/RSMH att man på skoltid skall införa undervisning i "livs- kunskap". En sådan undervisning skall ge kunskap om hur människans kropp och själ fungerar i olika situationer, om mänskliga relationer, känslor och mobbning (RUS om psykisk ohälsa i skolan, 1996-08). För att uppnå detta föreslår man exempelvis dramaövningar och en metod som utarbetats av kurator Britt-Marie Ahlner och skolsköterskan Eva Bengtsson för att ge ett "psykiskt första förband". Metoden bygger bland annat på gruppverksamhet och kamratstöd för att stärka elevers självkänsla och hjälpa utsatta (Ahlner & Hildingsdotter Bengtsson 1995).

Referensgruppen framhåller elevvårdens betydelse för att hjälpa barn och ungdomar i tidiga skeden. Det bör finnas elevvårdspersonal tillgänglig i skolorna, så att alla elever själva kan ta kontakt. Inte minst för barn och ungdomar med "tysta" problem är tillgängligheten och möjligheten att ha någon att prata med mycket viktig, anser man. Ett problem är att exempelvis skolsköterskan många gånger blir ensam i sin uppgift, vilket gör att hon kan ha svårt att räcka till då eleven har uttalade svårigheter (se våra förslag avsnitt 4.3).

(J¤LP I TIDIGA SKEDEN

Intresseorganisationerna i referensgruppen är eniga om att det allmänt sett är problematiskt att få adekvat hjälp i tidiga skeden. Detta torde vara särskilt svårt om problembilden är ovanlig och/eller sammansatt, eftersom berörd personal i de generella verksamheterna har begränsad eller ingen erfarenhet av sådana problem. Många barn och föräldrar har fått vagt lugnande besked då de sökt stöd och hjälp. "Barn är olika", "det växer säkert bort", "det är du som förälder som är expert" är utsa- gor som enligt många upprepats alltför ofta.

Följande förhållningssätt förordas av intresseorganisationerna:

-Lyssna på barnet och föräldrarna; de har rätt i sina upplevelser och observationer, om än inte nödvändigtvis i sina tolkningar.

-Vuxna måste vara villiga att se vad barnet och den unge signalerar. Man måste våga fråga vidare, exempelvis då ett barn har diffusa symtom, man måste våga bry sig.

-Checklistor som är tydliga och lätta att använda kan fungera som väckarklockor som leder till att barnet undersöks närmare. Sådana listor kan vara inriktade på exempelvis kontaktstörningar eller problem med uppmärksamhet och hyperaktivitet. De kan utformas

168 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

för personal inom barnhälsovården, barnomsorgen, skolhälsovår- den/elevvården.

-Barnkunskapen måste upprätthållas och förstärkas inom primärvår- den, dvs. barnhälsovården och distriktsläkarmottagningarna.

-Kunskap om psykiska problem hos barn och ungdomar behövs på alla nivåer. Primärvården brister här, vilket bland annat visar sig i att man på BUP får endast ett litet antal remisser från distriktsläkare.

-Allmän informationsspridning om problembilder och vart man kan vända sig om man upplever svårigheter behövs likaså. Kampanjer i media, studiedagar och broschyrer på exempelvis apotek kan här fylla en viktig funktion.

-Barn till psykiskt sjuka och barn till missbrukare behöver få tidigt stöd. I detta sammanhang bör särskilt vuxenpsykiatrins ansvar dis- kuteras.

"RUKARSYNPUNKTER P¥ F¶REBYGGANDE ARBETE INOM M¶DRA OCH BARNH¤LSOV¥RDEN

Intresseorganisationerna anser att barnhälsovården har en mycket viktig roll. BVC behöver dock bli bättre på att möta föräldrar och att ta föräldrars oro på allvar. Då föräldrar uttrycker oro bör BVC alltid inbjuda till tätare kontakt. De lugnande beskeden – "barn är olika", "det kommer" – kan kännas bra för stunden, eftersom föräldrar själva försöker hitta normala förklaringar. Klappen på axeln blir en tillfällig livlina (Touretteföreningen, RBU/DAMP m.fl.), men oron kvarstår. Om inte personalen möter föräldrars oro, genom mer ingående samtal, tätare kontakt och observation av barnet, dröjer det innan barn och föräldrar får den hjälp de behöver. Riksföreningen Autism har visat att 80 % av deras föräldrar såg att barnet var klart avvikande före 2 års ålder men fick diagnos först vid i genomsnitt 6 års ålder. Enligt Rf Autism behövs bättre kunskap bland BVC-personalen, uppfattningen att man inte kan göra något åt problemet leder till att man skjuter upp att initiera utredning (se också avsnitt 4.2).

En viktig uppgift för mödra- och barnhälsovården är att arbeta med psykisk hälsovård och att förebygga störningar i relationer mellan barn och föräldrar. I två uppföljningsstudier med kvinnor som haft psyko- logkontakt under graviditeten uttrycker merparten (mer än 80 %) sin uppskattning av att barnmorskan föreslagit att de skulle få "någon att prata med" (Borg m.fl. 1996, Sköld 1995). Orsaken till en sådan kon- takt kan vara tidigare traumatisk graviditet, oro inför att bli förälder, förlossningsskräck eller relationsproblem. Kvinnorna tycker att de

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 169

blivit hjälpta, men vissa säger att de helst skulle ha påbörjat samtalen tidigare under graviditeten. Möjligheten att få denna sorts stöd är för dåligt känd, påpekar många. Det är ett uttalat önskemål att psykologen har ett flexibelt arbetssätt, och är beredd att med vissa arbeta praktiskt stödjande och med andra mer psykoterapeutiskt.

Barnhälsovårdspsykologens insatser uppskattas i lika stor utsträck- ning (80 % enligt Borg m.fl. 1996). Att man har kommit tillrätta med problemet tror man dock beror på många faktorer: förbättrad barnom- sorg, barnmedicinsk hjälp, att man kommit till en lösning med egna relationsproblem och att barnet mognat. Man nämner ofta att man upp- skattat att få psykologhjälp inom den förebyggande verksamheten, och inte har tvingats söka psykiatrisk hjälp.

-AMMORS SYN P¥ BEHANDLING AV TIDIGT SAMSPEL

Spädbarnspsykiatri tillhör organisatoriskt barn- och ungdomspsykiatrin men arbetar i nära samröre med MVC, BVC, vuxenpsykiatrin och so- cialtjänstens IFO. Man behandlar problem i relationen mellan mödrar och barn under det första levnadsåret, och insatsen är mer specialiserad och intensiv än den som kan erbjudas inom MVC/BVC. Mammor som fått delta i denna typ av öppenvårdsbehandling tycks vara mycket nöjda: "Allt var som en livboj – – – Jag övertygades om att jag dög som mamma – – – Jag blev lugnad – – – Lärde mig tänka med hjärtat – – –

Det finns mycket kärlek mellan mig och barnet" (Skagerberg & Karls- son 1997). Ett påtagligt uttryck för att denna typ av behandling upp- skattas är att många kommer på rekommendation av tidigare "brukare"

(Christina Petersson 1997, personlig kommunikation, Barnet i Fokus 1994).

6.1.4Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård

Inom barn- och ungdomspsykiatrin förutsätts i allmänhet att även bar- nens föräldrar deltar i behandlingskontakten. Ett sådant arbetssätt är välmotiverat, men kan ibland innebära att barnen känner sig besvärade och hämmade av föräldrarnas närvaro. Sådana synpunkter har ibland framförts av barnen och ungdomarna själva (BRIS, Kruse 1994, Sahin & Vettergren 1996). Mot detta står föräldrars önskan om fullständig information i utredning och behandling av det egna barnet (BUP Falun 1996, BUP Gävle 1995).

170 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

.¶JDA MAMMOR

I en studie inom PBU i Stockholm har man med en enkät vänt sig till alla besökande som fyllt 13 år (Carlberg & Eriksson 1996). Syftet var kvalitetssäkring, och frågorna ställs i enlighet med detta. De belyser förtroendet för PBU, hur man tycker sig ha blivit hjälpt och vad man skulle vilja ändra på. Trots att man uttryckligen riktat sig till ungdo- marna själva var det var bara i 25 % av fallen som enkäten verkligen besvarats av tonåringen själv. Svarsfrekvensen var hög (90 %), och vanligen var det mamma som fyllde i enkäten. Det var också oftast mamman som tagit kontakt med PBU (65 %).

-ER KRITISKA TON¥RINGAR

Bilden av mamma som den som tar och håller kontakt återkommer i många undersökningar (BUP Gävle 1995, Forsbeck 1994, Stavrén 1994). Mödrarna är nöjda med personalens bemötande och kompetens och med den nytta man haft av kontakten. Ungdomarna själva är ganska nöjda, men uttrycker även kritik. De anger ofta att det fanns problem man inte kunde tala om, och är mer missnöjda än de vuxna med lokaler och besökstider. Det som nämns på plussidan är att man tycker sig ha fått hjälp att se saker från andra sidor, att någon har lyss- nat och att man har blivit tagen på allvar, samt att man blivit allmänt vänligt bemött.

Som mest kritiska mot vuxenvärlden är tonåringar i allmänhet i 14-16-årsåldern. Via telefonintervju tillfrågades en grupp ungdomar i denna ålder vad de tyckte om sina behandlingskontakter vid två PBU- mottagningar (Sahin & Vettergren 1996), vilka mestadels varit kort- variga (ca 4 besök). De var ganska kritiska, bland annat mot att för- äldrarna var för inblandade, och flertalet tyckte inte att de blivit hjälpta och att problemet kvarstod. Ändå uppgav de att de kunde tänka sig att vid behov söka hjälp på PBU igen och att de kunde tänka sig att tipsa en kompis om PBU. Denna synbara paradox kan möjligen förstås som att de flesta ansåg att de blivit tagna på allvar och att de kunde lita på behandlarna, något som de uppskattade, men att de ändå kände reser- vation inför vuxenvärlden och nyttan med kontakten.

0OSITIV OCH NEGATIV KRITIK

Precis som barnen och ungdomarna själva, tycks föräldrarna värdesätta den möjlighet till reflektion som bjuds, och att få hjälp att lyfta proble- men till ytan. Det som på fackspråck kan kallas "containing", att någon

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 171

förmår lyssna, ta emot och hålla ens oro, nämns som betydelsefullt, liksom möjligheten att få stöd och råd. Merparten anser att de haft nytta av öppenvårdskontakten (se Ajax & Patricks 1993, Jarkman-Björn 1992, Parment & Ringler 1997, Lotsen PBU 1996). Detta uttrycks som att problemen och symtomen minskat eller försvunnit och att man anser att öppenvården varit betydelsefull för utvecklingen (Hemming & Eldin 1995, Kempe & Wikberg 1991).

Av en kvalitetsstudie från BUP i Falun (1996) framgår att proble- men minskat eller försvunnit för 80 % av de familjer som man tillfrågat ½-1 år efter avslutad kontakt. Av dem ansåg mer än hälften att BUP varit av avgörande betydelse för den positiva utvecklingen. Vissa av de vuxna svarande i Falu-studien anser dock att det finns brister i samar- betet mellan BUP och socialförvaltningen, mellan BUP och vuxenpsy- kiatrin, och att det också finns ett glapp mellan öppen- och slutenvård inom BUP. Detta är kritik som känns igen från andra håll, och i den allmänna diskussionen. Många familjer uttryckte att de var nöjda med det vänliga och tillåtande bemötandet, och det faktum att det inte alls varit skrämmande att gå till BUP.

På den negativa sidan framträder i olika undersökningar brister i tillgänglighet och långa väntetider (i allmänhet 3-4 veckor men med stor variation, vilket bekräftas i vår egen enkätundersökning 1997). Vidare är man kritisk mot att det är svårt att även efter inledd kontakt få bra besökstider och att nå behandlaren per telefon. Detta uppges av ungdomar själva och av familjer (BUP Falun 1996, BUP Gävle 1995, Carlberg & Eriksson 1996, Stavrén 1994 m.fl.). Det framkommer också kritik mot hur barn- och ungdomspsykiatrin samarbetar med andra vårdgivare. Vissa svarande, såväl bland barn som föräldrar, skulle vilja ha fått en annan sorts hjälp, oftast av mer konkret karaktär. Vissa riktar också kritik mot att barn- och ungdomspsykiatrin lägger för stor vikt vid föräldrar och familj. De som har sökt för skolproblem tenderar att vara mindre nöjda än de som sökt för intrapsykiska eller relations- problem.

Det tycks finnas ett samband mellan hur nöjd man är och längden på kontakten, så att de som är nöjda har gjort genomsnittligt fler besök (Carlberg & Eriksson 1996, Hemming & Eldin 1995, Wulff 1996 m.fl.). Delvis beror det naturligtvis på att familjen kan ha avbrutit kon- takten i förtid just för att man inte tyckte att den gav något, men det kan också vara så att behandlaren underskattat eller inte kunnat tillmötesgå familjens faktiska behov.

172 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

.¶JDA BRUKARE AV ¶PPENV¥RDEN

Brukare som besvarat kvalitetsenkäter ger sammantaget en positiv bild av den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården. Det är mestadels nöjda personer; i samtliga undersökningar tycker majoriteten tillfrågade att deras situation förbättrats och att behandlingskontakten har varit av betydelse. Trots kritik är den sammantagna bilden alltså att brukarna är nöjda med den hjälp de fått, att de tycker sig ha blivit respektfullt bemötta och förstådda och att personalen besitter professionell kompetens. Är bilden möjligen för glättad?

Man bör hålla i minnet att den här sortens enkäter har ett ganska be- gränsat fokus. De formuleras inom ramen för en viss verksamhet, och frågor av typen "skulle du kunnat få hjälp tidigare/någon helt annan- stans?" ställs inte. Ganska sällan förekommer frågor som rör samord- ning med andra verksamheter. Dessutom görs intervjun i många fall av någon med anknytning till mottagningen, vilket kan göra det svårare att uttrycka kritiska synpunkter. Som brukare blir man måhända extra vänligt stämd just för att man uppskattar att bli tillfrågad. Det är också sannolikt så, att de mottagningar som gör seriösa uppföljningar av den här typen är måna om att insatserna skall vara av god kvalitet och kan- ske utgör ett positivt urval bland likvärdiga verksamheter.

Slutligen bör man komma ihåg att den barn- och ungdomspsykiat- riska öppenvården endast är en instans som finns till för att ge stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Många potentiella brukare stiger aldrig över mottagningströskeln. Den höga graden av "nöjdhet" kan ses som ett uttryck för att man inom öppenvården arbetar väl med flertalet av de barn, ungdomar och familjer som söker sig dit.

-INDRE N¶JDA INTRESSEORGANSIATIONER

Intresseorganisationerna i vår referensgrupp ger en mindre ljus bild. Flertalet av dem företräder specifika diagnosgrupper, och de kan alla ge exempel på hur svårt det kan vara att få hjälp. Ofta har vägen fram till kunnigt bemötande varit lång (t.ex. konferensen Familjens nätverk 1996, föräldragruppen vid Nytorgets dagbehandlingsavdelning 1997). För att denna ska göras smidigare krävs förstärkt uppmärksamhet i basverksamheterna.

Det finns ett allmänt önskemål om ökad tillgång på specialiserad kompetens just då det gäller den egna diagnosgruppen. Det behövs "kraftcentra" som kan samla erfarenheter, driva utvecklingsarbete och ta sig an de svåra problemen, anser man. Specialenheter är mycket upp- skattade av brukare. Det visar både internationella studier (Rosenbaum

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 173

1995) och vår referensgrupps samlade erfarenheter. Att få komma till en specialenhet innebär att man får adekvat professionell hjälp – men också att man känner sig förstådd, respekterad och mindre ensam med sina svårigheter (Lotsen PBU 1996, BUH Myrberga 1996 m.fl.). Sam- tidigt framför vår referensgrupp att det ligger en fara i att behov ställs mot behov, då "alla vill ha plusteam". Specialiseringen får inte ske på bekostnad av tillgänglighet och ett gott generellt stöd, som är allmänt tillgängligt och utgör ett första skyddsnät (intresseorganisationerna; Sjöholm-Lif 1997, Stenhammar 1997).

Flera intresseorganisationer vittnar om att prestigetänkande kan ut- göra reella hinder för samverkan och smidiga remissgångar. Personalen inom en viss verksamhet kan vara obenägen att remittera vidare eller samverka, eftersom de anser att de borde klara av problemet själva. Det kan finnas en ovilja att avbryta den behandlingskontakt man en gång tagit sig an. Detta kan vara särskilt påtagligt, då det råder motsättningar mellan olika förklarings- och behandlingsmodeller, som är fallet då det gäller exempelvis ätstörningar.

6.1.5Brukarsynpunkter från barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård

Förhållandevis få barn och ungdomar kommer i kontakt med slutenvår- den. År 1996 rörde det sig om cirka 4 000 intagningar, vilket kan för- modas betyda ett något mindre antal barn (se kapitel 7). Det är alltså en förhållandevis liten skara "brukare" vi här talar om, men det är indivi- der som har haft den intensivaste och mest genomgripande kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin. Detta visar sig då man tar del av de kvalitetsuppföljningar som gjorts. Här möter man inte så många ljumma eller diffust välvilliga svar. De synpunkter som förs fram är färgade av betydligt starkare känslor och åsikter, både positiva och ne- gativa, än vad som är fallet inom öppenvården. Det är framförallt kriti- ken som uttrycks i målande termer; är man nöjd lägger man inte så ofta ut texten utöver konstaterandet att det varit bra. Till saken hör att un- dersökningsgrupperna också är relativt små, och att större utrymme givits åt kvalitativa svar.

5NGDOMAR OCH F¶R¤LDRAR

Vi har vare sig inom öppen- eller slutenvården stött på någon under- sökning där yngre barn själva tillfrågats om sina vårderfarenheter. Där- emot har man ofta inkluderat ungdomar från 12 år och uppåt. I till-

174 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

gängliga undersökningar från den barn- och ungdomspsykiatriska slu- tenvården har man konsekvent gjort detta; i ett fall har barn tillfrågats från 10 års ålder (Nerström-Bjerre 1993). I flertalet undersökningar har också föräldrarna ombetts ge sin syn.

Ungdomarna i de undersökningar vi tagit del av har i många fall vårdats mot sin vilja. I knappa enkätsvar beskriver många av dem tyd- ligt nog känslor av maktlöshet, olust och ensamhet under vårdtiden. En del är kritiska mot att föräldrarna har för stort inflytande och att perso- nalen inte lyssnar tillräckligt på ungdomarna själva. Föräldrarna å andra sidan är oftast nöjda med slutenvården. Inläggningen har skett i ett mycket pressat skede, och för det mesta på föräldrarnas initiativ. På olika sätt framskymtar det att föräldrarna behövt vila och avlastning, och att de också behövt uppmärksamhet för egen del (Lindh m.fl. 1995, BUP Gävle 1995, Engqvist 1995, Möller & Wettergren 1994). De upp- skattar det bemötande och den förståelse de mött på avdelningen/be- handlingshemmet. Såväl ungdomar som föräldrar önskar dock bättre information om utredning, åtgärdsplaner och medicinering.

4YCKER MAN ATT MAN F¥TT HJ¤LP

Ungdomarna mår i allmänhet betydligt bättre vid undersökningstillfäl- let än under inläggningen. Att slutenvården skulle ha varit av betydelse för den positiva utvecklingen anser dock mindre än hälften av ungdo- marna (varierar mellan 30 % och 50 %; Martinsson & Grönnevik 1994, Lindh m.fl. 1995), medan flertalet föräldrar tillmäter den en stor bety- delse. En minoritet föräldrar tycker dock inte att vården bidragit med något positivt.

En studie från en familjebehandlingsavdelning följer mönstret att föräldrarna är mer nöjda än barnen. Samtidigt uppger dessa föräldrar att hjälpen varit otillräcklig och att familjebehandlingen skulle behövt följas upp på ett tydligare sätt (Nerström-Bjerre 1993).

Intresseorganisationerna i vår referensgrupp är eniga i sin syn att de äldre tonåringarna med psykiska problem riskerar "falla mellan stolar- na". De behöver både barnpsykiatrins familjeperspektiv och vuxen- psykiatrins bemötande av dem som självständiga individer, i en avvägd form. Vi ägnar denna problematik särskild uppmärksamhet i avsnitt 9.6.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 175

6.1.6RUS undersökning – Synpunkter från unga vuxna med brukarerfarenhet

För kommitténs räkning har Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa (RUS) gjort en undersökning bland sina medlemmar kring hur de ser på diagnoser och på den behandling och det bemötande de fått. Av drygt hundra enkäter som distribuerats genom föreningskontakter, återsändes 32 ifyllda till RUS/RSMH:s kansli. På grund av bortfallet är det svårt att bedöma hur pass representativa svaren är, men kvaliteter i dem är likväl av stort intresse.

6ILKET V¤RDE HAR EN DIAGNOS

RUS-medlemmarna ger här blandade och nyanserade svar. På den po- sitiva sidan nämns att en diagnos har "värde för behandling", att den kan få en att "inse att man behöver söka hjälp" och att den kan vara en "trygghet" i det att "man förstår sig bättre själv".

De negativa erfarenheterna av en diagnos finns förvisso också. En diagnos "försämrar självförtroendet", den är "som att få en stämpel" och den riskerar "bli kvar fast man själv förändras". Några uttrycker att en diagnos inte har något värde alls, och en svarande framhåller det ensidigt destruktiva: "diagnosen ledde till missbruk".

Man har funderingar kring om diagnoser kanske är mindre viktiga för barn och ungdomar än vad de är inom vuxenpsykiatrin. Det kan vara lätt att sätta fel diagnos, eftersom barn inte kan förklara sig och beskriva sina upplevda svårigheter så tydligt. Det får inte heller bli så att en tidig diagnos blir "en livstidsdom".

+RITIK MOT MEDICINERING

Majoriteten av de svarande beskriver negativa erfarenheter av medici- nering. Även de som anser att de nog behövde medicin, har ofta obe- hagliga minnen av biverkningar och svårigheter att hitta rätt typ och dosering. I samband med medicinering, framträder en hel del bitterhet mot vården.

6AD BRISTER I SAMH¤LLETS ST¶D

Många tycker att de fått otillräckligt stöd i skolan, och vissa uttrycker att skolan borde sett problemen tidigare. Flera bär på en allmän besvi- kelse över att ingen, vare sig i eller utanför skolan, sett och ingripit i ett

176 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

tidigt skede. – Men det finns också röster som uttrycker sin belåtenhet med det stöd man fått i skolan och på arbetsplatsen.

Många av ungdomarna har erfarenhet av att det blir ett glapp mellan skolan och arbetslivet, och mellan försäkringskassan och de arbetslivs- inriktade stödåtgärderna.

%TT KRISPERSPEKTIV

RUS är kritisk mot sjukdomsbegreppet inom psykiatrin, och anser inte att kommittén bör ta ställning till vad som är sjukt eller inte. Man före- slår i stället att psykiska problem skall ses som en krisreaktion, och att problemet inte skall ses isolerat utan också som en del av personens miljö.

RUS uttrycker i rapporten djup oro över dagens stora nedskärningar av antalet vuxna i barnens och ungdomarnas miljöer. Det finns för få som kan se barnet och ungdomen i kris, och då problemet vuxit sig till- räckligt stort hänvisar man till experter, det vill säga till psykiatrin. Om psykiatrin inte har ett helhetsperspektiv utan arbetar med ett snävt in- dividinriktat diagnostänkande, finns risk för att dagens barn och ungdo- mar som utsätts för stora påfrestningar dessutom stämplas som sjuka, framhåller RUS.

6.1.7En stärkt ställning för brukare

Delaktighet bör prägla såväl den individuella vården som den övergri- pande planeringen. Detta är ett synsätt som alltmer vunnit inträde, i samhället i stort och mest handfast i beslut och riktlinjer som rör hälso- och sjukvården. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har gjort en grundlig genomlysning av frågor som rör patientinflytandet i vården (Patienten har rätt, SOU 1997:154). HSU 2000 noterar att dagens hälso- och sjukvårdslagstift- ning, i första hand HSL (1992:763) och åliggandelagen (1994:953), är baserad på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal. Den tar alltså inte sin utgångspunkt i patientens perspektiv. Mot denna bak- grund föreslår HSU 2000 att regeringen tar initiativ till en samlad över- syn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skyndsamt åstad- komma en patientfokuserad lagstiftning och tydlig reglering av patien- tens ställning. Välinfomerade patienter som ges tillfälle att utöva infly- tande i det kliniska beslutsfattandet är en tillgång för hälso- och sjuk- vården.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 177

God vård på lika villkor kräver att även svagare grupper i samhället tillförsäkras rätten till valfrihet, inflytande och delaktighet i vården. Människor med psykiska problem hör ofta till dem som har svårt att göra sina röster hörda. I Socialstyrelsens nyligen avslutade nationella översyn av den psykiatriska vården (Socialstyrelsen 1997:8) framhålls också att patientens och anhörigas ställning behöver stärkas. Vården skall planeras tillsammans med de närmast berörda, dvs. i vårt fall med barnet/den unge och föräldrarna. Representanter för "brukarna" skall inbjudas att delta i verksamhetsplaneringen, och i arbetet med kvalitets- säkring bör "brukarrevisioner" vara ett inslag, anser Socialstyrelsen.

6.1.8Våra överväganden

På olika vägar har vi fått ta del av brukares upplevelser av bemötande, vård och stöd, med särskilt fokus på insatsernas ändamålsenlighet och effektivitet, tillgänglighet, graden av samordning och samarbete mellan olika verksamheter, samt om man anser att man hade kunnat få hjälp tidigare. Brukarna uttalar sig om vitt skilda problem, insatser och erfa- renheter, och vi har eftersträvat att arbeta in deras synpunkter i de av- snitt av betänkandet där de sakinnehållsligt hör hemma. På grund av områdets bredd är det svårt att på ett enkelt sätt sammanfatta dessa synpunkter. Mycket allmänt kan dock följande sägas:

-Att bli tagen på allvar och få sin syn på problematiken respekterad nämns återkommande som ett kvalitetskriterium på insatserna. Detta tycks utgöra en viktig grund för ett positivt förändringsarbete.

-Tillgänglighet är inte liktydig med geografisk närhet; man är villig att förflytta sig för att få kompetent bemötande. Svårigheten vad beträffar tillgänglighet är att hitta rätt och veta vart man skall vända sig. Till specialiserad vård är väntetiderna ofta långa, vilket är sär- skilt negativt då problematiken är komplicerad och förenad med ett stort lidande för barn och familj. Man uttrycker ofta en önskan att insatserna skall följas upp och att det skall finnas någon att vända sig till exempelvis per telefon, även efter det akuta skedet.

-Samordning och samarbete mellan olika verksamheter är en förut- sättning för att vardagen skall fungera. Brister i detta hänseende blir skriande uppenbara för barn och familj. Många föräldrar kommente- rar att de ser att resurser utnyttjas ineffektivt. De brister i samarbetet som vi diskuterar och föreslår åtgärder för i kapitlen 8 och 9 kan omvittnas av berörda brukargrupper.

-Att få hjälp i tidigare skeden är ett önskemål som ofta framkommer. Barnhälsovård och skolans elevvård inklusive skolhälsovården till-

178 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

mäts stor betydelse. Många föräldrar har erfarenheter av att vägen till hjälp varit lång, beroende både på att man själv helst vill att allt skall vara "normalt" och att de professionella man mött inte varit tillräckligt alerta. Den egna oron och beredskapen att ta emot hjälp finns där, men man är samtidigt ambivalent och låter sig gärna till- fälligt lugnas.

Vi har fått tillgång till brukarsynpunkter rörande basverksamheter som barnhälsovården, skolan och barnomsorgen. Beträffande riktade insat- ser är det brukare av barn- och ungdomspsykiatrin och av barnhabilite- ringen som gjort sig hörda. Alltför lite har sagts om socialtjänstens in- divid- och familjeomsorg, även om vissa av intresseorganisationerna i vår referensgrupp har förmedlat en del sådana erfarenheter. Det gäller framförallt Familjehemmens Riksförbund, som i någon mån har kunnat göra sig till tolk för barn och ungdomar med psykiska problem och so- cial problematik. Vi måste dock konstatera att dessa barn inte för egen del är tydligt företrädda i någon intresseorganisation och att de även i övrigt har svårt att göra sig hörda. Socialtjänstens verksamhet är tillika mycket varierad och det är många typer av insatser som man egentligen skulle vilja ha brukarnas syn på. För den del av socialtjänstens insatser som rör sig om myndighetsutövning måste brukarinflytandet ges en delvis annan innebörd och i det praktiska arbetet tillämpas på andra villkor. Att hitta sätt att utveckla arbetet i samspel med brukarna är en utmaning för socialtjänsten.

En begränsning i vårt samlade material är att barn under 12 år knap- ast tillfrågats om sina brukarerfarenheter. I enlighet med Barnkonven- tionen, artikel 12, bör barnen och ungdomarna själva få ge sin syn. Detta bör tillämpas i det enskilda fallet, vid alla typer av insatser. Då det gäller utvecklingsarbete bör ungdomar och barn över en viss ålder tillfrågas om sin syn på insatserna. Arbetet mot mobbning är ett tydligt exempel där det ter sig självklart att insatserna ute på skolorna utformas i samråd med de närmast berörda, det vill säga eleverna. Barns medverkan vid utvärdering och utveckling av riktade insatser kräver noggranna etiska och även metodmässiga överväganden. Ungdomar bör engageras aktivt då man utvecklar nya arbetssätt för åldersgruppen 16-25 år (se avsnitt 9.6).

Olika intresseorganisationer bedriver ett omfattande arbete till en mycket låg kostnad. Vissa finansierar hela sin verksamhet genom med- lemsavgifter och andra genom frivilliga bidrag. Arbetet innefattar in- formationsspridning, attitydpåverkan och även direkta stödjande insat- ser. Deras roll torde framgent bli allt viktigare, inte minst genom att de aktivt inbjuds att delta i utvärderingar och i planeringsarbete.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 179

Alla verksamheter som bedriver insatser för barn och ungdomar med psykiska problem bör eftersträva ett ökat brukarinflytande.

6.2Barnomsorgen och barn med psykiska problem

6¥R BED¶MNING God pedagogisk verksamhet inkluderande konti- nuitet i grupp- och vuxenkontakter är kvalitetskrav som vi ställer på barnomsorgen. Möjligheterna för föräldrar att påverka innehållet i verksamheten utifrån sina barns behov hör också hit. Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige har ett starkt barnperspektiv. Speciellt stora krav ställs på hjälp och stimulans till barn i särskilda behov.

Kommuner har dock svårt att leva upp till dessa krav, framförallt när det gäller barn med psykiska och/eller psykosociala problem. Samtidigt har förskolan de bästa möjligheterna att tidigt upptäcka problem, motivera familjen att söka hjälp och ge konkret stöd till barnet inom förskolan. För barn som har ett långsiktigt behov av stöd är barnets vardag och det som händer i barnets närhet ofta helt avgörande. Olika stödinsatser inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är därför, i ett längre perspek- tiv, väl investerade medel.

Det finns 500 000 barn (0-6 år) inskrivna i barnomsorgen, vilket utgör ca 75 % av samtliga barn i åldersgruppen. Inom barnomsorgen ges extra stöd till barn i behov av särskilt stöd, t.ex. genom resursper- sonal/förstärkningstimmar eller nedskärningar av antalet barn i barn- gruppen. Personalen får ofta handledning av psykolog, specialpedagog eller annan erfaren och kunnig person.

Hur många barn som beviljas stöd inom barnomsorgen för psykiska eller psykosociala problem är svårt att uppskatta, men enligt vår en- kätundersökning uppgick resurserna för stödinsatser per inskrivet barn (1-6 år) och år till 1 000 kr. Resurserna är något större i storstäderna, främst i Stockholm och Malmö. Vi vill här också nämna den öppna förskolan som utgör ett viktigt förebyggande inslag för många genom att skapa kontaktytor för både barn och föräldrar. Öppna förskolan är särskilt viktig för familjer som består av bara en förälder eller familjer där en eller båda föräldrarna är arbetslösa. I kapitel 7 redogörs närmare för kostnader för insatser inom barnomsorgen för målgruppen barn i behov av särskilt stöd, och då särskilt barn med psykiska eller psyko- sociala problem.

180 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

6.2.1Barnomsorgens ansvar

Bestämmelser om barnomsorg finns, sedan den 1 januari 1998, i skol- lagens 2 a kapitel (SFS 1997:1212). Där sägs att förskoleverksam- hetens uppgift är att genom pedagogisk verksamhet erbjuda barn fostran och omvårdnad. Skolbarnsomsorgens uppgift är att komplettera skolan samt erbjuda barn en meningsfull fritid och stöd i utvecklingen (3 § första stycket).

Det bör finnas personal med sådan utbildning eller erfarenhet att barnens behov av omsorg och en god pedagogisk verksamhet kan till- godoses. Barngrupperna skall ha en lämplig sammansättning och stor- lek och lokalerna skall vara ändamålsenliga (3 § andra stycket).

Förskoleverksamheten och skolbarnsomsorgen skall utgå från varje barns behov. Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling skall ges den omsorg som deras speciella behov kräver (3 § tredje stycket).

2IKTAT ANSVAR

Barn i behov av särskilt stöd fick genom en egen bestämmelse i för- skolelagen som tillkom år 1975 rätt till plats före sex års ålder i den allmänna förskolan, som då infördes. Kommunerna ålades även att be- driva uppsökande verksamhet bland barnfamiljer för att erbjuda barn som hade behov av det plats i förskolan. I samband med barnomsorgs- lagens tillkomst år 1977 utvidgades bestämmelsen till att gälla även förtur till fritidshem. Bestämmelsen om barn i behov av särskilt stöd finns numera i skollagens 2 a kapitel 9 § (SFS 1997:1212) med följande lydelse:

Barn som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling skall anvisas plats i förskola, fritidshem eller integ- rerad skolbarnsomsorg, om inte barnens behov av sådant stöd till- godoses på något annat sätt.

Kommunen skall genom uppsökande verksamhet ta reda på vilka barn som behöver anvisas plats enligt första stycket. Kommunen skall verka för att barnen utnyttjar den anvisade platsen och infor- mera föräldrarna om verksamheten och syftet med denna.

Om ett barn efter beslut av en kommun vistas i familjehem eller i hem för vård eller boende i en annan kommun, har den kommun som beslutat om vistelsen ansvaret för det individuellt behovsprö- vade stöd enligt första stycket som barnet kan behöva. Placerings- kommunens ansvar upphör om ärendet överflyttas enligt 72 § soci- altjänstlagen (1980:620).

De barn som här avses har rätt till förskoleplats oberoende av om för- äldrarna förvärvsarbetar/studerar. Rätten till plats gäller heller inte bara

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 181

tillgången utan även en verksamhet av sådan kvalitet att barnet får sina behov av särskilt stöd tillgodosedda.

Skyldigheten att bedriva uppsökande verksamhet för att ta reda på vilka barn som behöver barnomsorg kräver att kommunerna är för- trogna med barnfamiljernas villkor i ett område och att man har ett gott samarbete med barnhälsovård, barnhabilitering, socialsekreterare m.fl.

6.2.2Barn i behov av särskilt stöd

I Socialstyrelsens allmänna råd 1991:1 och 1995:2 konkretiseras be- greppet barn i behov av särskilt stöd till barn med funktionshinder, till vilka hör förståndshandikappade, rörelsehindrade, hörselskadade eller döva samt synsvaga eller blinda. Hit hör också barn med medicinska handikapp och barn med autism. Andra exempel på barn i behov av särskilt stöd är barn med koncentrationssvårigheter, språk- och talsvå- righeter, inlärningssvårigheter, känslomässiga och/eller psykosociala svårigheter, flyktingbakgrund och slutligen barn som far illa.

I propositionen till socialtjänstlagen sägs att begreppet inte i första hand syftar på en bestämd och avgränsad grupp barn utan uttrycker mer att vissa barn tillfälligt eller mer varaktigt kan ha behov av att få sär- skild uppmärksamhet och behöver mer av de vuxnas stöd och förståelse än andra (prop. 1993/94:11). Det rör sig med andra ord om barn som ställer särskilda krav på personalen.

Sjöberg har i en undersökning av barn i behov av särskilt stöd i Stockholm dragit slutsatsen att det inom förskolan finns två nivåer som bestämmer begreppet barn i behov av särskilt stöd. Den första nivån består av de barn som behöver mycket stöd inom flera områden och motsvarar de barn som personalen vanligtvis söker extraresurser för. Dessa barn behöver särskilda insatser oberoende av barngruppens stor- lek och sammansättning och/eller personalens kompetens. Den andra nivån är den grupp barn som förskolepersonalen också betecknar som barn i behov av särskilt stöd, men vars svårigheter de själva försöker lösa genom ordinarie förskolepedagogik, ibland med stöd av handled- ning. När personalen bedömer denna grupp tar man med yttre faktorer som personalens kompetens, barngruppens storlek, oron för brister i hemmiljön m.m. (Sjöberg 1997).

Kartläggningar som gjorts av länsstyrelser och ett 20-tal kommuner under åren 1992-1996 visar på att andelen barn som bedöms behöva särskilt stöd ofta anges till mellan 5 och 10 %. Andelen är dock avse- värt högre i vissa utsatta, flyktingtäta stadsdelar i storstäderna (Social- styrelsen 1997:7).

182 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Det är svårt att avgränsa andelen barn i behov av särskilt stöd för sina känslomässiga och/eller psykosociala behov. Bedömningen om ett barn är i behov av särskilt stöd påverkas bl.a. av bedömarens refe- rensram. Bråkiga barn tenderar oftare än andra att tillhöra gruppen barn i behov av särskilt stöd (bl.a. Sundell 1995).

Flyktingbarnen utgör en grupp barn som ofta bedöms behöva sär- skilt stöd. I små kommuner tycks flyktingskapet i sig anses tillräckligt för bedömning att barnet behöver särskilt stöd. I större kommuner re- dovisas normalt dels den totala andelen flyktingbarn i barnomsorgen, dels deras andel av olika behovsgrupper och då särskilt av gruppen som har språksvårigheter (Socialstyrelsen 1997:7).

Mycket tyder på att andelen barn i behov av särskilt stöd inte ökat generellt men att det däremot skett en ökning i vissa storstadsområden. Antalet flyktingbarn, lågkonjunktur och arbetslöshet, samt även de stora barngrupperna, kan resultera i en ökning av antalet barn i behov av särskilt stöd. Det sistnämnda då personalen blir mer sliten och har mindre tid att arbeta enskilt med barn som skulle behöva det (Social- styrelsen 1997:7).

6.2.3Rutiner vid placering, uppföljning och utvärdering

För varje barn som bereds plats i förskolan och som är i behov av sär- skilt stöd rekommenderar Socialstyrelsen att en särskild planering görs. Av denna skall framgå vilka särskilda resurser som kan behövas. Barns speciella behov måste få påverka verksamheten och personalen måste ha redskap för detta. Det kan handla om extraresurser men också om särskild utbildning för personalen (Socialstyrelsen 1991:1).

De flesta kommuner har rutiner för handlingsplaner (individuella planer) och uppföljning vid placering av barn i behov av särskilt stöd. I praktiken tycks dock rutinerna inte följas och det saknas ofta hand- lingsplaner.

Endast för 30 % av barnen i en undersökning i Stockholm upprätta- des handlingsplaner trots att socialförvaltningen i Stockholm för drygt tio år sedan (1985) gav ut riktlinjer för vad en handlingsplan skulle in- nehålla (Sjöberg 1997). Föräldramedverkan tycks också ofta saknas.

Av 16 handlingsplaner i stockholmsundersökningen hade föräldrarna deltagit i diskussion om handlingsplanen endast i tre fall (Sjöberg 1997).

I allmänna råd från Socialstyrelsen betonas också vikten av rutiner och att dessa följs. Personal uppfattar ofta handlingsplaner som effek- tiva instrument. Svårigheten är dock enligt uppgift att man inte ute i

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 183

verksamheterna har tid för planering. Barngruppernas storlek och många små barn i grupperna gör att det är svårt att, genom att ta över varandras barngrupper, lösgöra tid för planering och uppföljning (Socialstyrelsen 1997:7).

3AMARBETE

Samarbete mellan olika verksamheter är viktigt när barn är i behov av särskilt stöd. Mycket kan underlättas genom att man från specialisthåll (t.ex. BUP, barnhabilitering, socialtjänstens individ- och familjeom- sorg) aktivt informerar familj och nätverk, inklusive personal i barnets närmiljö, om barnets problem, arten och innebörden av dem. Målet är att skapa förståelse för barnet och att på ett rimligt sätt anpassa miljön efter barnets förutsättningar. Barnomsorg och skola bör, i arbetet med enskilda barn, kunna erbjudas och ta emot stöd och handledning från BUP och habilitering. På så vis kan man undvika att beteendeproblem tolkas helt och hållet som uttryck för barnets egna svårigheter, och inte beakta att miljön ibland är dåligt avpassad för dessa. Det generella stöd, som alla barn har rätt till, skall således anpassas efter barnets individuella förutsättningar (hearing med brukarorganisationer 16 april 1997).

)NNEH¥LLET I VERKSAMHETEN

I barnomsorgen skall alla barn få uppleva en tr ygg och kärleksfull om- sorg och positiv gemenskap. De skall få stöd för en allsidig personlig- hetsutveckling – fysiskt, socialt, emotionellt, intellektuellt och språkligt

– och de skall få utveckla sin kompetens på sociala och andra områden. Barnen skall också få vidgade kunskaper om sig själva och sin omvärld samt fostras till demokratiska värderingar.

Barnomsorgen är ett pedagogiskt utvecklingsstöd. Att barnet och familjen också kan behöva annat stöd än det som kan ges inom barnomsorgen varken förringar eller förändrar barnomsorgens upp- gift och betydelse (Socialstyrelsen 1991:1).

Förväntningarna på barnomsorgen måste alltså vara realistiska. För barnet och familjen är det viktigt att inte överskatta barnomsorgens möjligheter att lösa problem eller att t.ex. kompensera för brister i hemmiljön. Samtidigt är det viktigt att så tidigt som möjligt fånga upp problem och svårigheter. För att fånga upp psykiska problem så tidigt som möjligt behövs kunskaper om psykiska problem på alla nivåer. I

184 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

våra kontakter med brukarorganisationer har poängterats vikten av att vuxna måste vara villiga att se vad barnet signalerar. Man måste våga fråga vidare, exempelvis då ett barn har diffusa symtom, man måste våga bry sig (hearing med brukarorganisationer 16 april 1997).

Barn med svårigheter behöver tillrättalagda insatser och särskild hjälp i förskolan. Hur har detta ordnats? Tidigare undersökningar visar att personalen försöker ta särskild hänsyn till barn i behov av detta, att man försöker stimulera barnens självkänsla, uppmuntra barnen, lotsa dem in i barngruppen, ägna barnet extratid, ge känslomässigt stöd och närkontakt (bl.a. Wiechel 1981, Remberger & Wallner 1977, Social- styrelsen 1991:1).

Vår enkätundersökning visar att den vanligaste insatsen för att stöd- ja barn i särskilda behov är att man anställer stödpersonal, vilket 67 % av de svarande kommunerna uppger. 41 % anger gruppverksamhet och/eller specialavdelning medan 32 % har konsultteam. Övriga har på andra sätt förstärkt sin verksamhet.

Den generella kvaliteten i barnomsorgen är avgörande för hur stödet till de barn som har svårigheter av olika slag kan utformas. Om barn- grupperna är för stora eller alltför arbetskrävande är det svårt att hinna och orka med de barn som behöver extra stöd. Detsamma gäller om personalgruppen är instabil med omsättning av personal och/eller oerfaren personal. För att innehållet i verksamheten skall kunna anpassas till olika barns behov krävs kunskaper hos personal, medvetet arbetssätt och en ändamålsenlig organisation av verksamheten. En allmänt hög standard räcker dock inte alltid utan utöver detta behövs särskilda insatser.

Vanliga stödinsatser är, förutom fortbildning och handledning för personal, att man höjer personaltätheten genom att tillsätta resurstim- mar/resurspersoner (stödpersonal) eller genom att minska barngruppen. På många håll i landet finns också särskilda program riktade till vissa grupper av barn.

2ESURSPERSONER

I de flesta kommuner finns möjlighet att få personalförstärkning för barn i behov av särskilt stöd. Enligt Socialstyrelsens undersökning är det dock endast i genomsnitt 10 % av de barn som bedöms ha behov av särskilt stöd som fått det i form av resursperson. Den absoluta majori- teten av dem som har resursperson är barn med psykiska eller fysiska funktionshinder (Socialstyrelsen 1997:7).

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 185

Sjöberg (1997) fann i sin undersökning att tre olika fokus förelåg då personal sökte resurspersoner till barn i behov av särskilt stöd på grund av psykosociala orsaker. Man sökte resursperson med:

-Fokus på barnets behov. Vad är bäst för barnet? Vi måste ha resur- ser för att hjälpa barnet.

-Fokus på gruppens behov. Vad är bäst för den övriga gruppen? Hur skall vi undvika att den övriga gruppen drabbas av att detta barn in- går i gruppen?

-Fokus på personalens behov. Vad är bäst för personalen? Hur skall vi klara arbetet?

Det har i olika sammanhang diskuterats på vilket sätt resurspersoners arbete bäst skall tas tillvara för hela gruppen eller för det enskilda bar- net. Åsikterna har varierat. Det som talar för att resursperson skall ar- beta med hela gruppen är bl.a. att det i dag många gånger handlar om ny oerfaren personal som kommer in extra som resurs, och att en av de erfarna pedagogerna i gruppen i stället kan ägna mer tid åt det barn som har svårigheter.

Sjöbergs slutsats är dock att mycket tyder på att det blir bättre för barnet då resurspersonen har fokus på barnet och inte hela gruppen och då även ansökan motiverats med "fokus på barnets behov" (Sjöberg 1997).

Socialstyrelsen konstaterar i sin undersökning att resurspersonerna har lägre utbildningsnivå än ordinarie personal, vilket är otillfredsstäl- lande då det krävs god pedagogisk kompetens för att kunna stödja dessa barn så att de kan tillgodogöra sig barnomsorgens stimulans och samvaron i barngruppen. Vidare anser Socialstyrelsen att "det är en klar fördel om det i kommunerna finns en grupp personal, som tillåts utveckla specialkompetens att ta hand om barn i behov av särskilt stöd. Det ger också möjlighet till en planerad och genomtänkt fortbildning" (Socialstyrelsen 1997:7). Vi delar denna bedömning och vill under- stryka specialpedagogernas roll och vikten av att det inom barnomsor- gen finns duktig pedagogisk personal. Regelbunden handledning och möjligheter att konsultera specialister vid behov är ytterligare ett sätt att bevara kvaliteten och höja kompetensen.

6.2.4Personal anställd inom barnomsorgen för att arbeta med barn i behov av särskilt stöd

I vår undersökning uppger 77 % att man har tillgång till psykolog, 62 % uppger sig ha barnskötare/förskollärare, 19 % fritidspedagog. I övrigt anställs kuratorer, barnomsorgskonsulenter, specialpedagoger m.fl.

186 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

I antal timmar räknat är barnskötare/förskollärare den största grup- pen.

+ONSULTATION OCH HANDLEDNING

I drygt hälften av landets kommuner har personalen inom barnomsor- gen möjlighet att få konsultation av både psykolog, talpedagog och specialpedagog. Tillgången till konsultation och handledning är avse- värt sämre i små kommuner än i stora kommuner. Endast i elva kom- muner har personalen inte tillgång till någon av ovanstående yrkes- grupper (Socialstyrelsen 1997:7).

Tillgången till konsultation och handledning ger dock ingen säker bild av hur detta fungerar på enskilda barnstugor. Det innebär heller inte att behovet är täckt. Enligt Socialstyrelsens undersökning kan ett problem vara att personalen inte har tid att söka handledning i den om- fattning de skulle behöva. Likaså mörknar bilden vid närmare gransk- ning av vissa storstadsområden. I Göteborg saknar 30 % av kommun- delarna tillgång till specialpedagog för förskolan. I Malmö saknar drygt 30 % av distrikten konsultationsmöjligheter från talpedagog. Andra yrkesgrupper man önskar konsultera, men som det ofta saknas möjlig- heter till, är förskolekonsulent från barnhabiliteringen och syn- och hörselvårdskonsulent. Även socialsekreterare nämns med tillägget "vid misstanke att barn far illa" (Socialstyrelsen 1997:7).

.EDSKRIVNING AV BARNANTALET

Som alternativ till personalförstärkning används ibland nedskrivning av barnantalet i en barngrupp för att åstadkomma personalförstärkning. Det är dock inte lika vanligt som personalförstärkning. Bara cirka hälften av kommunerna i Socialstyrelsens undersökning använder sig av den möjligheten. Socialstyrelsen anser att nedskärningar av barnan- talet ibland kan vara en bättre åtgärd än att förstärka pesonalresurser till en stor barngrupp, och anser därför att det är otillfredsställande att denna möjlighet inte utnyttjas mer (Socialstyrelsen 1997:7).

3¤RSKILDA SPECIALISERADE STUGOR ELLER RESURSAVDELNINGAR

Integration är ett av honnörsorden i svensk barnomsorg. Verksamheten skall vara av så hög kvalitet att alla barn skall få sina behov tillgodo- sedda. När barn har svårigheter är principen att stöd skall sättas in så att barnet kan vara kvar i barngruppen. Det finns dock en del barn som

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 187

behöver mer anpassade grupper. I dag när barngrupperna blivit allt större ökar också behovet av mindre grupper med specialiserad omsorg.

Två typer av lösningar har varit vanligast. Antingen en resursavdel- ning där några platser varit vikta för barn med en speciell typ av svå- righeter eller en specialavdelning där samtliga platser varit avsedda för barn i behov av särskilt stöd.

Cirka hälften av landets kommuner har resurs- eller specialavdel- ning inom barnomsorgen. Nästan alla större kommuner har en sådan avdelning medan ca 40 % av de mindre kommunerna har det. Special- avdelningar inom förskolan finns främst för barn med autism, multi- handikappade barn och flyktingbarn. För var och en av dessa grupper finns specialavdelningar i 15-20 % av kommunerna (Socialstyrelsen 1997:7).

Enligt Socialstyrelsen har antalet resurs- och specialavdelningar ökat med ca 20 % jämfört med en statistisk undersökning som Social- styrelsen gjort år 1991. Ökningen förefaller gälla avdelningar för barn med autism och för flyktingbarn (Socialstyrelsen 1997:7).

Enligt vår egen undersökning har 45 % av de kommuner som svarat särskilda program för flyktingbarn och 40 % har särskilda program för barn med invandrarbakgrund inom barnomsorgen. Däremot har bara 15 % av de svarande angivit att de har särskilda program för barn till föräldrar som har missbruksproblem.

6.2.5Måldokument för barn i behov av särskilt stöd

Kommunerna bör formulera måldokument för barnomsorgsverksam- heten som utgår ifrån nationella mål för verksamheten (prop. 1993/94:11). Det skall finnas en uttalad policy och en genomtänkt strategi för arbetet med barn i behov av särskilt stöd (Socialstyrelsen 1995:2).

I en stor majoritet av kommunerna med fler än 30 000 invånare finns det en central befattning som arbetar med barn i behov av särskilt stöd. Kommuner med sammanslagen central administration för skola och barnomsorg har oftare måldokument för barn i behov av särskilt stöd än övriga kommuner. Enligt Socialstyrelsen har dock alltför få kommuner dokument som preciserar målen för barn i behov av särskilt stöd inom barnomsorgen. En klart formulerad viljeinriktning och mål- sättning för verksamheten är nödvändig för att de verksamhetsansva- riga skall kunna styra och värdera det arbete som görs (Socialstyrelsen 1997:7). Vi instämmer i denna bedömning.

188 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

6.2.6Besparingar och effekter av dessa för barn i behov av särskilt stöd

Inom barnomsorgen har de vanligaste besparingsstrategierna bland kommunerna varit att minska personalen och öka barngruppernas stor- lek (Socialstyrelsen 1994:4). Under hela 1980-talet gick det i genom- snitt ca fyra barn per heltidsanställd vid daghemmen, år 1995 närmare sex barn (Socialstyrelsen 1996:6). Antalet inskrivna barn ökade med 30 % under perioden 1990-1995. Trots detta kostade barnomsorgen i fasta priser t.o.m. något mindre i slutet av perioden än i början (Socialstyrelsen, AU 1994).

Socialstyrelsen har i flera undersökningar dragit slutsatsen att resur- ser till barn i behov av särskilt stöd snarare ökat än minskat (Socialsty- relsen, AU 1992, 1994 och 1995). I undersökningarna framkom dock även att kommunerna inte ansåg sig ha möjlighet att tillgodose de be- hov som fanns (Socialstyrelsen, AU 1992). Det gäller speciellt barn med psykosociala behov som inte lika lätt låter sig fångas upp i diagno- ser. För dessa barn anses den generella kvaliteten helt avgörande.

I vår undersökning anger 82 % av de tillfrågade att de inte fått minskad ekonomisk ram för vår målgrupp. Av övriga uppgav 12% att den ekonomiska ramen minskat, medan 6% hade oförändrad ram men med ökat barnantal.

6.2.7Våra överväganden

God pedagogisk verksamhet inkluderande kontinuitet i grupp- och vux- enkontakter är kvalitetskrav som vi ställer på barnomsorgen. Möjlig- heterna för föräldrar att påverka innehållet i verksamheten utifrån sina barns behov hör också hit.

Vi har i avsnitt 4.6 behandlat frågan om barnomsorgens betydelse för barn till arbetslösa och ansett att en generös bedömning av barnets eget behov enligt 2 a kap. 6 § skollagen, där man även beaktar försko- lans möjlighet att förebygga psykisk ohälsa, bör k unna göras. Vi har i samma avsnitt uttalat att barn måste få finnas i grupper som är någor- lunda stabila, och därmed utdömt tillfälliga placeringar av barn inom barnomsorgen.

Generellt torde man kunna säga att större barngrupper kräver mer kompetent och erfaren personal för att bibehålla hög kvalitet. Det finns risk för att stora barngrupper blir oroliga vilket gör tillvaron för käns- liga barn svårare. Alltför stora barngrupper kan vidare leda till allmänt sämre villkor för personalen och bl.a. försvåra deras möjligheter att planera. Vi anser att nedskrivning av barnantalet är en bättre åtgärd än

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 189

att förstärka personalresureser till en stor barngrupp när det i gruppen finns barn i särskilda behov. Socialstyrelsen har gjort uttalanden i samma riktning.

Lagstiftningen kring barnomsorgen i Sverige, med fokus på barn i behov av särskilt stöd, har ett starkt barnperspektiv som kommunerna ibland har svårt att leva upp till. Speciellt gäller detta barn med psy- kiska och/eller psykosociala problem. Samtidigt har förskolan de bästa möjligheterna att tidigt upptäcka problem, motivera familjen att söka hjälp och ge konkret stöd till barnet inom förskolan. Vår uppfattning är att barnets vardag och det som händer i barnets närhet ofta är helt avgö- rande för barn som har ett långsiktigt behov av stöd. Olika stödinsatser inom barnomsorgen för barn med psykiska eller psykosociala problem är därför, i ett längre perspektiv, väl investerade medel.

6.3Ungdomsmottagningarnas roll

6¥R BED¶MNING Vi anser att ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i förebyggande arbete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. Det är därför av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möjligheter att verka och utvecklas. Vi anser det vara väsentligt att bevara utrymmet för lokal samverkan och utveckling i enlighet med ungdomars egna behov. I diskussioner om ansvar och huvudmannaskap bör man noggrant analysera vilka konsekvenser en eventuell lagstiftning på området skulle få. Vi ser i dag inte skäl att lägga ansvaret för ung- domsmottagningarna på en huvudman. Kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de nu saknas samt att pojkars behov bättre tillgodoses.

Socialstyrelsen förutsätts följa utvecklingen av ungdomsmottag- ningarna i riket särskilt med avseende på mottagningarnas psyko- sociala insatser.

Ungdomsmottagningarna har som mål att förebygga fysisk och psykisk ohälsa. Till ungdomsmottagningen kan unga vända sig med frågor som rör sex och samlevnad, exempelvis preventivmedelsrådgivning och vid graviditetsmisstanke, samt för varierande hälsofrågor och problem av mer psykisk och social karaktär. Besöken är kostnadsfria. Arbetet be- står dels av individuell rådgivning, undersökning och behandling, dels av utåtriktad verksamhet bland annat i form av medverkan i skolans sex- och samlevnadsundervisning. Ungdomsmottagningarnas insatser rör sig inom ett stort fält från arbete med det helt normala och friska till

190 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

behandling av vissa psykiska och medicinska tillstånd. Ungdomsmot- tagningarna vänder sig till ungdomar i åldern 13-20 år, i vissa fall upp till 25 år.

Den första ungdomsmottagningen startades år 1970. I dag finns det ungefär 200 ungdomsmottagningar i landet. Tillgänglig statistik från 145 mottagningar visar att man under år 1996 tog emot 258 369 besök. Av dessa besök var 26 163 hos kurator, 5 194 hos psykolog och 278 hos psykiater FSUM 1996). FSUM uppskattar att ca 10 % av ungdo- marna som kommer till mottagningen har allvarliga psykiska problem.

6.3.1Organisation och arbetsformer

/RGANISATION

Det är stora skillnader mellan olika kommuner och landsdelar vad gäl- ler utbyggnad av ungdomsmottagningarna. Även öppettider, lokaler, åldersgräns, professionell bredd och huvudmannaskap för ungdoms- mottagningarna varierar kraftigt. Huvudmannaskapet för ungdoms- mottagningarna är ofta delat mellan kommun och landsting, och kost- nadsansvaret är då delat mellan de båda huvudmännen. Det finns även andra huvudmän som har ungdomsmottagningar, t.ex. Stadsmissionen.

Ungdomsmottagningarna drivs med ett ungdomsperspektiv. Verk- samheten utgör ett gott exempel på hur samarbete mellan olika profes- sioner och mellan olika huvudmän kan fungera utan större komplika- tioner. Ungdomsmottagningarna har ofta startats av eldsjälar och drivs även fortsättningsvis av människor med ett starkt engagemang för ung- domar. Inte så få ungdomsmottagningar drivs helt eller delvis i pro- jektform. Detta gör ansvarsfrågan osäker.

Mottagningarnas öppettider kan variera mellan några få timmar i veckan till generösa öppettider varje dag i veckan. En del större mot- tagningar har även kvällsöppet en eller flera kvällar i veckan.

De lokaler som ungdomsmottagningarna disponerar ligger ibland i anslutning till sjukhus, vårdcentral eller skola. Det finns både för- och nackdelar med denna inhysning i en annan organisation. På många håll i landet växer s.k. "Ungdomens hus" fram där man också har inordnat en ungdomsmottagning. Detta kan underlätta kontakt med vissa grup- per som inte skulle ha sökt hjälp på annat sätt, t.ex. pojkar.

Enligt FSUM:s matrikel från år 1997 finns det 216 ungdomsmottag- ningar i landet. Av dessa har 94 st. (44 %) ett delat huvudmannaskap mellan kommun och landsting, 85 st. (39 %) har endast landstinget som huvudman och 30 st. (14 %) har kommunen som enda huvudman. Sju mottagningar (3 %) är privata eller har en stiftelse som huvudman.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 191

En genomgång av samtliga ungdomsmottagningar visar att de ung- domsmottagningar som enbart har kommunen som huvudman i större utsträckning återfinns i storstäderna/tätorterna. På mindre orter är lands- tinget oftare huvudman för ungdomsmottagningen.

Ungdomsmottagningarnas budget består vanligtvis av löne-, drifts- samt lokalkostnader. Vanligt är att de "mindre" mottagningarna inte har någon egen budget utan ingår organisatoriskt i t.ex. MVC eller kvin- noklinik. Mottagningar som har ett delat huvudmannaskap har uppde- lad finansiering, t.ex. kan de ha landstingets lokaler medan kuratorns tjänst betalas av kommunen.

!RBETSFORMER

För att kallas ungdomsmottagning måste personalen bestå av minst barnmorska, läkare och kurator. Arbetets inriktning och vilken typ av stöd och vård man kan erbjuda ungdomarna varierar avsevärt mottag- ningarna emellan. Majoriteten av ungdomsmottagningarna är relativt små, men på ett 35-tal av dem har man en breddad professionell kom- petens, med exempelvis psykolog och i några fall psykiater. På dessa större mottagningar kan man vid sidan av den generella uppgiften också ge hjälp i frågor som rör psykiska och sociala problem. Det är tveklöst så att dessa mottagningar utgör en viktig basresurs för ungdo- mar, framför allt flickor, som har psykiska problem eller som befinner sig i riskzonen för att utveckla sådana. Mottagningarna erbjuder råd, stöd och i vissa fall psykoterapi.

Det är vanligt att ungdomar söker för någon medicinsk åkomma men att det under samtalets gång också framkommer bekymmer av mer psykisk och/eller social karaktär. Personalen på ungdomsmottagning- arna tycker att antalet besökande ungdomar med psykiska och sociala problem ökat markant under de senaste åren. Det förefaller som många ungdomar drar sig för att ta kontakt med BUP/PBU eller vuxenpsykiat- rin och hellre vänder sig till ungdomsmottagningen. Att det är en verk- samhet som särskilt riktar sig till den egna åldersgruppen har säkerligen stor betydelse, liksom att personalen eftersträvar att ha en helhetssyn på ungdomars problem. Det går att få hjälp med både fysiska och psykiska problem på samma mottagning (Volckerts 1997).

192 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

6.3.2Vår enkät till ett urval ungdomsmottagningar

För att förtydliga bilden av ungdomsmottagningarnas insatser för ung- domar med psykiska problem vände vi oss till ett urval mottagningar med en enkät.

5RVAL OCH ANTAL SVARANDE

Urvalet bestod av två grupper av mottagningar, den ena med mer om- fattande verksamhet och tydligare inriktning mot psykiska/psykosociala problem genom bl.a. psykolog och/eller psykiatertjänst eller mer om- fattande kuratortjänst. Dessa mottagningar är större och mer tillgäng- liga genom generösare öppettider. En grupp om 25 mottagningar valdes ut efter ovanstående kriterier samt i någon mån efter geografiska hän- syn. Den andra gruppen representerar en "traditionell" ungdomsmot- tagning, bestående av barnmorska, sjuksköterska och några timmars kuratortjänst och med öppethållande några dagar i veckan. Till denna grupp slumpades ett urval av 27 mottagningar. Enkäten ställdes till ku- rator och/eller psykolog/psykiater på mottagningen. Svarsfrekvensen var 80 %.

5NGDOMAR MED PSYKISKA PROBLEM

Mottagningarna ombads uppskatta hur stor andel av ungdomarna som enligt deras bedömning har psykiska/psykosociala problem när de kommer till mottagningen. Många uppgav att de inte kunde göra en sådan bedömning, eftersom det är oklart vad som är att betrakta som psykiska problem. Genomsnittligt uppskattar de som besvarat frågan att 20-30 % av de ungdomar som tar kontakt med mottagningen har psy- kiska problem, varierande från lätta till allvarliga. Man rapporterar också att gruppen med psykiska problem återfinns framförallt bland de äldre tonåringarna – det vill säga den åldersgrupp som enligt andra källor har svårt att få stöd och vård på annat håll. Det rör sig framförallt

om flickor. De flesta av dem söker för frågor om sexualitet och pre- ventivmedel etc. Ofta är dessa frågor inkörsporten till andra frågor om livet. Många unga flickor söker även uttryckligen för relationsproblem, mobbning och sexuella övergrepp.

Pojkarna är överhuvudtaget betydligt färre på ungdomsmottagning- arna, och de utgör en minoritet bland dem som bedöms ha psykiska problem. Detta kan tolkas så att pojkar inte i nämnvärd omfattning ut- nyttjar ungdomsmottagningen för att få hjälp med psykiska och sociala problem. Det finns flera orsaker till det, både hos den unge och i mot-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 193

tagningens struktur. Men på vissa mottagningar arbetar man med en särskild "killmottagning" viss tid i veckan, med avsikt att på ett bättre sätt nå ut till de unga männen. "Killmottagningen" är ofta bemannad med manlig personal och består av t.ex. kurator, sjukskötare och vene- rolog.

Som jämförelse kan nämnas att en utvärdering av ungdomsmottag- ningarna i Göteborg visar att ca 13 % av besökarna till ungdomsmot- tagningarna var pojkar. Två typer av problemorsaker kan urskiljas. Den ena gruppen utgörs av pojkar som söker för medicinska orsaker och för att testa sig för sexuellt överförda sjukdomar. Den andra gruppen söker för problem med personliga relationer och för att få samtal. Speciellt värt att notera är att relativt många av pojkarna har haft långvariga psy- kologkontakter vid ungdomsmottagningarna (Att ta emot ungdomar – en utvärdering av ungdomsmottagningarna i Göteborg, Pedagogiska institutionen, Göteborgs universitet 1992).

Vilka är då de vanligaste problemen hos ungdomarna? Kuratorer och psykologer rapporterar att de vanligaste bekymren rör relationer, familjeproblem, identitetsproblem, nedstämdhet och depression, psy- kosomatiska problem samt ångest/fobi. Vid en uppdelning av svaren för de "större" respektive de "mindre" mottagningarna, ser vi i under- sökningen inte några större skillnader i problembilder.

På vissa mottagningar anser man att man möter relativt många ung- domar som har psykiska problem till följd av sexuella övergrepp. Detta har i ett annat sammanhang kommenterats som: "Det är mycket troligt att ungdomsmottagningarnas arbetssätt, arbetsformer och personal- sammansättning gör att vi når de sexuellt utnyttjade ungdomarna mer än vad andra instanser gör" (Volckerts 1997).

5NGDOMSMOTTAGNINGENS M¶JLIGHET ATT HJ¤LPA

Mottagningarna i enkäturvalet var optimistiska beträffande sina möjlig- heter att hjälpa ungdomarna. Inte överraskande uttryckte sig de "större" mottagningarna, som har tillgång till psykolog och i vissa fall psykiater, mest positivt till sina möjligheter att hjälpa. Kuratorerna har ofta vida- reutbildning inom t.ex. psykoterapeutiskt behandlingsarbete. Det visar sig av resultatet från enkäten att 71 % av kuratorerna har psykotera- peutisk utbildning (minst steg 1). När det gäller övriga personalkatego- rier (i första hand barnmorska) visar enkäten att ca 70 % har någon vidareutbildning av betydelse för arbetet på ungdomsmottagningen, exempelvis utbildning i sexologi eller psykoterapi (steg 1).

Det man inte tycker sig ha kompetens att klara särskilt väl är ång- est/fobier, ätstörningar och de ungas missbruk. Problem av karaktären

194 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

ångest/fobier, ätstörning, självmordstankar, självmordsförsök samt tvångs- tankar anser sig de "större" mottagningarna i större utsträckning än de "mindre" kunna klara av.

Om man inom mottagningen bedömer att man inte själv kan ge ung- domarna den hjälp de behöver, vart remitterar man i så fall den unge? Cirka 85 % av de svarande uppger att man remitterar till BUP/PBU. Även psykiatrin och andra behandlingsinstanser, exempelvis ätstör- ningsenhet eller missbruksmottagning, får remisser från ungdoms- mottagningarna. Framförallt psykologer uppger att man remitterar till vuxenpsykiatrin/annan behandling (93 % av psykologerna jfrt med 56 % av kuratorerna). Kuratorerna kontaktar oftare socialtjänsten (91 % jfrt med 71 % av psykologerna). Detta speglar sannolikt att man arbetar med delvis olika typer av problem. Det tycks däremot vara ovanligt att remittera ungdomar till primärvården, vilket görs endast i ca 20 % av fallen.

Ungdomar rekommenderas ibland av andra instanser att ta kontakt med ungdomsmottagningen. Skolan är den instans som tycks vara fliti- gast i att remittera/rekommendera ungdomar att ta kontakt med ung- domsmottagningen (uppgift från 90 % av de svarande). Därnäst kom- mer primärvården (60 %), följt av socialtjänsten (45 %).

En betydelsefull del av ungdomsmottagningarnas arbete är att ge- nom uppsökande insatser nå ut till ungdomar för att informera om mottagningarnas verksamhet. Både kuratorn och psykologen på mot- tagningen medverkar i det utåtriktade arbetet. Psykologerna lägger i genomsnitt 12 % av sin arbetstid på utåtriktat arbete, medan kurato- rerna lägger ca 22 % av sin tid på detta. Som en del av det uppsökande arbetet deltar representanter för ungdomsmottagningarna bl.a. i under- visning i skolan och vid öppet-hus-dagar på sjukhus.

6.3.3Våra överväganden

Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i förebyggande ar- bete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. De är ett exempel på en verksamhet som vuxit fram ur ung- domars behov och som fortsätter att utvecklas. Enligt Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar (FSUM) kan mottagningarnas verk- samhet i lokalsamhället sägas utgöra ett komplement till "skolans, ung- domsgruppens, vårdcentralens och sjukhusets resurser". Såväl Social- styrelsens utredning av mödravården (Socialstyrelsen 1996:7) som Barnkommittén (SOU 1997:116) och Kommittén om hälso- och sjuk- vårdens finansiering och organisation – HSU 2000 (SOU 1997:119) framhåller att mottagningarna bedriver ett viktigt och välfungerande

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 195

arbete, som är föredömligt anpassat efter ungdomars, det vill säga brukarnas, behov. Samtidigt pekar man på den oklarhet i ansvarsfrågan som råder, eftersom det inte är en författningsmässigt grundad skyl- dighet för vare sig landsting eller kommuner att tillhandahålla denna resurs. Ungdomsmottagningarna har utvecklats på grund av att man lokalt identifierat behovet och att det också funnits intresserade och engagerade personer som byggt upp verksamheten.

Frågan om organisation och huvudmannaskap har lösts lokalt och på olika sätt. Socialstyrelsen anser därför att ungdomsmottagningarnas ställning i den samlade hälso- och sjukvården bör analyseras, och får stöd av Barnkommittén och HSU 2000. Barnkommittén anser att det är viktigt att verksamheten utreds innan huvudmannaskapsförändringar genomförs, och föreslår att regeringen gör en översyn av ungdoms- mottagningarnas verksamhet. HSU 2000 föreslår att regeringen utreder frågan om hur en heltäckande verksamhet för ungdomar skall kunna etableras.

Det är av största vikt att ungdomsmottagningarna får fortsatta möj- ligheter att verka och utvecklas. Vi anser det vara väsentligt att bevara utrymmet för lokal samverkan och utveckling i enlighet med ungdo- mars egna behov. Det är önskvärt att finna arbetsformer som även tillgodoser pojkars behov. I diskussioner om ansvar och huvudmanna- skap bör man noggrant analysera vilka konsekvenser en eventuell lagstiftning på området skulle få. Vi ser i dag inte skäl att lägga an- svaret för ungdomsmottagningarna på en huvudman. Kommuner och landsting bör se till att ungdomsmottagningar utvecklas där de nu saknas. Socialstyrelsen förutsätts följa utvecklingen av ungdomsmot- tagningar i riket särskilt med avseende på mottagningarnas psyko- sociala insatser.

6.4Socialtjänstens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem – individ- och familjeomsorgen i socialtjänsten

6¥R BED¶MNING Socialsekreterarna behöver en fördjupad kunskap om barn i arbetet med barn som far illa och deras familjer. Det bör också finnas mera av tvärprofessionellt kunnande inom socialtjäns- ten. Den viktigaste utvecklingspotentialen inom socialtjänsten ligger i utveckling av nya öppenvårdsalternativ, vilket bör uppmuntras inte minst med tanke på kostnadsutvecklingen inom institutionsvården.

196 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Det är dock mycket viktigt att ständigt utvärdera att öppenvårdsin- satserna ger önskat resultat samt även jämföra resultat från öppen- och slutenvård för att styra utvecklingen rätt.

Socialtjänstens uppföljningsansvar när barn far illa är oklart i de fall föräldrarna inte vill ha kontakt med socialtjänsten. Barnperspek- tivet i uppföljningsansvaret behöver klargöras.

I vissa fall blir barns vistelse i familjehem lång. Barnet, de bio- logiska föräldrarna och familjehemmet lever i ovisshet om var bar- net skall bo. Ibland är denna ovisshet kombinerad med återkom- mande uppslitande domstolsförhandlingar. Barnets tr ygghet vid långa familjehemsplaceringar behöver stärkas.

Socialtjänstens ansvar är oklart visavi ungdomar som behöver tvångsvårdas på grund av sina psykiska problem när LPT inte är till- lämplig. I dag vårdas flera med stöd av LVU trots att psykiska pro- blem inte är ett kriterium för omhändertagande enligt LVU. Situa-

tionen skapar rättsosäkerhet och behöver ses över.

6¥RA F¶RSLAG Vi föreslår att möjligheterna att i LVU införa be- stämmelser om uppföljningsansvar, som omfattar någon form av kontrollstationer under barnets uppväxt – med rättighet och skyldig- het för socialtjänsten att inhämta uppgifter från andra myndigheter – utreds.

Vi föreslår att barnets ställning vid långvarig familjehemsplace- ring utreds. Därvid bör övervägas om möjligheterna till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

Vi föreslår att gränslandet mellan LVU/LPT ses över utifrån vissa ungdomars behov av tvångsvård på grund av psykiska pro- blem.

Med särskild hänvisning till kapitel 7, där vi redovisar samhällets kostnader för vård och stöd till barn och ungdomar med psykiska problem, föreslår vi att en översyn görs av den vård och behandling som ges till barn och ungdomar utanför det egna hemmet, inne- fattande socialtjänstens och barn- och ungdomspsykiatrins insatser.

Omfattning och resultat av placering av barn och ungdomar i familjehem, HVB och särskilda ungdomshem behöver utvärderas. För att få underlag att utveckla nya strukturer och metoder för vår- den behöver även finansieringen av institutionsvården och kostnads- utvecklingen analyseras. De juridiska förutsättningarna (t.ex. LVU och LPT) skall ingå i översynen.

Med individ- och familjeomsorg, IFO, menas den verksamhet inom socialtjänsten som riktar sig till individer och familjer som av olika skäl behöver socialtjänstens bistånd. Det kan röra ekonomiskt bistånd

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 197

(socialbidrag), missbrukarvård eller arbete med barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa. Målgruppen barn och ungdomar med psykiska problem är svår att avgränsa inom individ- och familje- omsorgen där man inte primärt arbetar med barns och ungdomars psy- kiska problem. Beskrivningen och analysen nedan omfattar därför soci- altjänstens arbete med barn och ungdomar som far illa eller som riske- rar att fara illa. Många av dem har psykiska problem och flertalet be- finner sig i riskzonen för att utveckla sådana.

6.4.1Socialtjänstens uppdrag

Socialtjänstens allmänna mål och uppdrag preciseras i olika lagar, bl.a. socialtjänstlagen, LSS och LVU. Vilket uppdrag socialtjänsten skall ha när barn far illa, har psykiska problem eller riskerar att få psykiska pro- blem, är därför ytterst en nationell politisk fråga. I Barnkonventionen, vars anda och innebörd bör komma till uttryck i svensk lagstiftning och praxis, finns ytterligare bestämmelser och riktlinjer för samhällets an- svar för barn och ungdomar.

Föräldrabalken är en föregångare när det gäller att i lagtext ha med barns behov. Föräldrabalkens portalparagraf om barns rättigheter tyd- liggör att barnet är en individ med egna behov och att barnets relation till närstående vuxna är av stor betydelse.

Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran.

Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande be- handling. (6 kap. 1 § FB)

Som exempel på barns behov brukar bl.a. nämnas att:

-barn behöver omvårdnad och skydd

-barn behöver ett stabilt och varaktigt förhållande till föräldrarna

-barn behöver föräldrars hjälp med att sätta gränser för sitt handlande

-barn måste få känna att de behövs och att de får ta ansvar

-barn behöver efter hand frigöra sig från sitt beroende av föräldrarna

-barn har behov av samhörighet med båda föräldrarna även om dessa är i konflikt med varandra (bl.a. förarbeten till föräldrabalken).

Dessa behov skall alla barn få tillgodosedda i sina hem. När föräldrarna av olika skäl sviktar i sin omsorg har socialtjänsten ett ansvar att hjälpa och stödja familjen. Socialtjänstens omsorger om barn och ungdomar syftar till att underlätta för familjen att ge barnen en materiell och känslomässig tr ygghet. Omsorgerna innefattar både förebyggande

198 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

verksamheter liksom stöd och hjälp vid speciella situationer. I social- tjänstlagen betonas särskilt samarbetet med hemmen och vikten av att uppmärksamma barn och ungdomar i utsatta situationer. När barnets bästa motiverar det skall socialtjänsten sörja för att barnet får vård och fostran utanför det egna hemmet (se 12 § SoL).

Den verklighet som socialtjänsten möter i arbetet med barn och ungdomar i utsatta situationer är ofta långt från idealbilden ovan. Många gånger handlar det i stället om att dra gränser för vad barnet kan stå ut med, eller när det gäller ungdomar, utsätta sig själva för, utan att påtaglig risk för barnets/den unges hälsa och utveckling föreligger. So- cialtjänsten kan som regel, även i svåra situationer, ge föräldrar och barn det stöd och den hjälp de behöver i frivilliga former. När social- tjänsten bedömer att barnet/den unge behöver vård, men samförstånd inte kan nås, träder socialtjänstens skyldigheter i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) in.

Vilka reella möjligheter socialtjänsten har att hjälpa barn som far illa, barn som har psykiska problem eller riskerar att få psykiska pro- blem, är ytterst en lokal politisk fråga. Det handlar då om socialtjäns- tens organisation, resurser och kompetens.

6.4.2Kärnkompetensen i socialtjänsten

Individ- och familjeomsorgen i socialtjänsten bedriver verksamheter/ar- bete som grundar sig på lagar och politiska beslut. De förtroendevalda har en central roll. De fastställer målen för verksamheten. De bär an- svaret för verksamheten gentemot allmänheten och de hjälpbehövande. I detta finns ett ansvar för den inre organisationen, personalen och även för arbetsmetoderna.

'ENERALISTER OCH SPECIALISTER

Socialtjänsten har ålagts samhällets yttersta ansvar att värna och skydda barn och garantera goda uppväxtvillkor. När det gäller barn som far illa innebär det kunskaper och kompetens att utreda barnets/den unges behov och förhållanden, bedöma föräldrarnas omsorgsförmåga samt tillse att familjen och barnet får den hjälp och det stöd som barnet/familjen/den unge behöver antingen genom egen försorg eller genom att hänvisa till annan ansvarig myndighet. Till socialtjänstens uppgifter hör att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen. Det innebär bl.a. kännedom om olika områdens sociala struktur och förekomsten av riskmiljöer.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 199

Socionomer, som utgör den vanligaste yrkesgruppen bland social- sekreterare, utbildas till generalister och är i grunden inte experter på barn. Deras yrkeskompetens vilar på kunskaper om samhälle och indi- vider, vilket ger dem goda förutsättningar att tillämpa den helhetssyn i arbetet som är en av de fastslagna principerna för socialtjänstens indi- vid- och familjeinriktade arbete. Generalistkunskapen är alltså basen i det sociala arbetet.

En definition av generalist – om man inte vill nöja sig med "en som kan lite om allt" – med utgångspunkt från betydelsen av generell (överblickande, omfattande, allsidig) skulle vara: "En kompetens som förmår att värdera, välja ut och kombinera för hela situationen relevant kunskap med utgångspunkt i en egen kunskapsmassa avpassad för den givna uppgiften" (Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten).

Många socialsekreterare väljer dock att specialisera sig inom social- tjänsten. Genom vidareutbildningar och lång erfarenhet utvecklas barn- kompetens och "barnexperter" inom socialtjänsten.

Generellt sett kan man ändå påstå att socialsekreterarnas grundut- bildning gör att de är beroende av experter inom andra verksamhe- ter för att kunna avgöra vad som är bäst för det enskilda barnet (SOU 1994:139). Socialsekreterarens uppdrag förutsätter att han/hon har kompetens att bedöma när experter behövs och vilket uppdrag ex- perten skall ges.

Socialsekreterarens uppdrag förutsätter vidare att han/hon har kun- skaper att värdera expertutlåtanden från barnpsykiatrer, psykologer och jurister, och att göra detta mot en egen kunskap om barns utvecklings- processer, familjens sociala interaktion och dess betydelse för barnets självbild och identitet, de sociala och ekonomiska villkorens betydelse för det sociala samspelets former och innehåll i familjen samt barnets och familjens familje- och socialrättsliga situation och möjlighet (Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten). Detta innebär bl.a. att socialsekreteraren vanligen är den som bäst bedömer:

-föräldrarnas samlade omsorgsförmåga,

-barnets samlade omsorgsbehov,

-vilka samlade krav som måste ställas på familjehemsföräldrar,

-barnets fortsatta behov av omsorg och kontakter med de biologiska föräldrarna och andra närstående,

-de rättsliga villkoren med särskild hänsyn till barnets och föräldrar- nas övriga samlade villkor, dvs. sociala, psykologiska, socialpsyko- logiska etc. (Sundgren 1997, hearing med socialtjänsten).

Socialtjänstlagens grundläggande utgångspunkt är att alla människor kan och vill utvecklas till att bli självständigt fungerande individer.

200 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Alltsedan socialtjänstlagens införande år 1982 har man betonat klien- tens medverkan i vården och familjens betydelse.

Socialt behandlings-/förändringsarbete innebär inte enbart att kräva att den enskilde individen ändrar sitt levnadssätt utan också att angripa de problem och svårigheter som kan finnas i livssituationen. Helheten betonas och uppmärksamheten riktas från den enskilde individens pro- blem till samspelet mellan individer i grupper och mellan individer och samhället. Det råder i dag en bred enighet om att socialtjänsten bör ar- beta med problemen där de har uppstått och att det är viktigt att ta till- vara alla de resurser som finns i närmiljön. Till kärnkompetensen inom socialtjänsten hör därför i dag en vana att ta vara på och stimulera det naturliga nätverket kring individen.

Det har blivit allt vanligare att utöver socionomer även anställa andra yrkesgrupper i arbetet med barn som far illa. Detta betyder också att socialtjänstens "kärnkompetens" i viss mån förändras och att det kan se olika ut i olika kommuner. På många håll i landet har, som ovan nämnts, socialsekreterare specialiserat sig inom barn- och ungdoms- området. Den omfattande kunskapen som många socialsekreterare har underskattas dock ofta, bl.a. i domstolar till förmån för vittnen och s.k. sakkunniga vittnen, som inte har den teoretiska bakgrund eller den kännedom om den enskilda familjen som socialnämndens företrädare har (Socialstyrelsen 1995:21).

Samarbetet med barnpsykiatrin behandlas i avsnitt 8.5. Vi vill dock här understryka att arbetsfördelningen mellan socialtjänsten och barn- psykiatrin är en viktig fråga i diskussionen om socialtjänstens kärn- kompetens och arbete i barnfamiljer. I vad mån skall barnpsykiatrin överta ansvaret för behandling om den insats barnet eller den unge behöver endast kräver t.ex. psykologkompetens? I vad mån skall soci- altjänsten i stället, genom att vidareutbilda socialsekreterare eller ge- nom att anställa flera psykologer, fördjupa sin kompetens när det gäller behandlings-/förändringsarbete i barnfamiljer, blir viktiga frågor att besvara. Vi återkommer till detta i våra överväganden.

…TG¤RDER INOM SOCIALTJ¤NSTEN

Socialtjänsten erbjuder olika åtgärder till familjer som behöver stöd. I dag finns en hel flora av åtgärder. Det kan se mycket olika ut i olika kommuner. En del åtgärder kan sägas i första hand syfta till att ge stöd, medan andra åtgärder är mer inriktade mot att hjälpa familjen att för- ändra en situation. Mycket vanliga stödåtgärder är kontaktperson eller kontaktfamilj/stödfamilj. Åtgärder som är förändringsinriktade är olika typer av familjebehandling, nätverksarbete och placeringar på insti-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 201

tution eller i familjehem. Gruppverksamheter kan syfta till förändring men kan också vara enbart stödjande. Vissa verksamheter drivs av socialtjänstpersonal, andra ordnas och bekostas av socialtjänsten. Gruppverksamheter och nätverksarbete drivs ofta av socialsekreterare. Hemma-hosare och familjeassistenter med varierad utbildningsbak- grund finns ibland anställda inom socialtjänsten. Även familjebe- handling bedrivs ofta av socialtjänstens personal, dvs. vidareutbildade socionomer eller psykologer.

Olika åtgärder ges som bistånd enligt 6 § socialtjänstlagen och ad- ministreras av socialsekreterare. Till socialtjänstens kärnkompetens hör alltså att administrera, organisera och utforma olika hjälp- och stöd- åtgärder.

I vår enkätundersökning om individ- och familjeomsorgens insatser för barn och ungdomar med psykiska problem listades nio olika al- ternativ på insatser som en utredning kan tänkas leda till. De svarande kommunerna fick rangordna alternativen.

De vanligaste insatserna som en utredning ledde till var fortsatt stödkontakt och kontaktperson/-familj. Därefter rapporterade kommu- nerna olika former av öppenvårdsinsatser t.ex. nätverksarbete, avlast- ningshem, familjebehandling, olika mellanvårdsformer, psykoterapi (eller bistånd till psykoterapi), familjeförskola, stödkontakt i hemmet, öppenvård, missbrukarvård, social bostad.

I fallande skala angavs dessutom placering i familjehem, hemtera- peut, placering på institution och öppengruppverksamhet som vanliga insatser efter en utredning.

3OCIALTJ¤NSTENS ANSVAR VID PLACERING F¶R V¥RD

Socialtjänsten har ansvar för den vård som beslutas för barn och föräld- rar utanför det egna hemmet. Det innebär rent konkret t.ex. att social- tjänsten har ansvar för att "just detta barn får vad detta barn behöver på denna institution eller i detta familjehem". I socialtjänstens kärnkom- petens ingår kunskap och kompetens att utreda och bedöma behov och att formulera vårdplaner och granska vårdalternativ, samt upphandla vård för det enskilda barnet/familjen och följa vården för att bedöma när den inte längre behövs.

202 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

3OCIALTJ¤NSTENS PERSONALSAMMANS¤TTNING BEHOV AV PERSONAL

Den enkätundersökning vi gjort om insatser för barn och ungdomar med psykiska problem visar att ca 27 % av IFO:s barn och ungdomsen- heter/avdelningar har anställda psykolog/er. 28 % har angivit att det finns familjebehandlare och 31 % har svarat att det finns kurator (san- nolikt vanligen skolkuratorer som organisatoriskt tillhör IFO). På vår fråga om vilka personella resurser man anser sig sakna och som man bedömer sig ha ett påtagligt behov av inom IFO, fördelade sig svaren enligt nedan:

4ABELL "EHOVET AV PERSONALF¶RST¤RKNING INOM INDIVID OCH FAMILJEOMSORGEN

Personal/Resurs	Andel (%)
Socialsekreterare	26
Psykolog	49
Kurator	13
Behandlingsassistent	8
Familjebehandlare	10
Hemterapeut (hemma-hosare)	18
Övrigt*	23

* t.ex. särskilt stöd till flyktingbarn, resursförstärkning kvällar, nätter och hel- ger, jurist.

+OMMENTAR Hela 49 % anser sig behöva psykologer inom socialtjäns- ten. 26 % vill ha fler socialsekreterare. 18% anser sig behöva fler hem- terapeuter och 23% har angivit "övrigt", t.ex. resursförstärkning på kvällar, helger, nätter.

I likhet med övrig verksamhet inom IFO, är verksamheten för barn, ungdomar och familj i stor utsträckning organiserad i/på särskilda en- heter eller handläggare. Arbetsbelastningen är i allmänhet hög och pro- blematiken är ofta komplex. Uppföljning och utvärdering av insatser som rör barn, ungdomar och familjer är bristfällig i många kommuner. Det gäller även ärendestatistiken vilket medför svårigheter att följa hur olika behovsgrupper och anmälningar om barn som far illa utvecklas och förändras mellan åren och över tid (Socialstyrelsen, NT 1997).

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 203

6.4.3Brister inom socialtjänsten

5PPREPAD KRITIK

Det har riktats mycket kritik mot socialtjänstens arbete med barn och ungdomar. I början av 1990-talet gjorde Socialstyrelsen flera under- sökningar, bland annat inom ramen för programmet Aktiv uppföljning, som visade på stora brister i socialtjänstens arbete. Bland annat visade undersökningarna att socialtjänsten ofta saknade barnperspektiv i sitt arbete samt att det i utredningar om barns situation inte gjordes egna analyser och ställningstaganden inom socialtjänsten, utan att man i stäl- let ofta lutade sig mot experter från BUP. Kritiken gällde också brister i dokumentationen och rättssäkerhet m.m.

3YNPUNKTER FR¥N F¤LTET

I våra kontakter med socialtjänstemän är det i huvudsak två frågor man tagit upp. För det första brister i den egna kompetensen samt resursbrist bl.a. visavi det yttersta ansvaret (3 § SoL), och för det andra svårigheter i samarbetet med barnpsykiatrin. Den kritik som socialtjänsten tog upp

under en hearing som kommittén anordnade i oktober 1997, handlade främst om behovet av kompletterande insatser från barnpsykiatrin beträffande vissa särskilt utsatta grupper. De grupper som nämndes var flyktingungdomar med svåra upplevelser bakom sig och i övrigt fa- miljeproblematik i invandrar- och flyktingfamiljer, ungdomar som är kraftigt utagerande, självmordsbenägna ungdomar samt barn och ung- domar som utsatts för sexuella övergrepp (bl.a. Persson och Josefsson 1997, hearing med socialtjänsten).

Socialtjänsten har ett ständigt behov att avgränsa sitt ansvar och få andra myndigheter att mer aktivt ta sitt ansvar. Socialtjänstens yttersta ansvar innebär alltför ofta att socialtjänsten står ensam när det gäller att utforma adekvata stödinsatser (Josefsson 1997, hearing med social- tjänsten).

Den huvudsakliga kritik mot socialtjänstens IFO som framförts av representanter för barnpsykiatrin till kommittén handlar om brist på barnkompetens i utredningssammanhang och brist på eget behand- lings-/förändringsarbete i direkt kontakt med barn, ungdomar och fa- miljer. Detta innebär att socialtjänsten inte i första hand efterfrågar BUP:s specifika kompetens på barn med psykiska störningar, utan i stället BUP:s allmänna kompetens på barn och familjer.

I en skrivelse till kommittén har Akademikerförbundet SSR påtalat nödvändigheten av kompletterande fortbildningar eller annan kompe- tensutveckling för att utveckla specialistkompetenser inom individ- och

204 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

familjeomsorgen. Arbetet med barn är det verksamhetsområde där det enligt SSR är som mest angeläget att verka för att på sikt alla socialför- valtningar har tillgång till specialistkompetens (SSR 1997). Vi åter- kommer till detta i kapitel 10 om kompetens och kvalitetsutveckling.

#ENTRALA UTVECKLINGS¥TG¤RDER

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag vidtagit olika åtgärder för att höja kompetensen och utveckla arbetet bl.a. genom Barn i fokus- projektet (åren 1991-1995) och regeringsuppdraget att utveckla famil- jehemsvården (åren 1993-1995). Socialtjänstkommittén ansåg att det inte räckte med utvecklingsprojekt utan föreslog nya bestämmelser i socialtjänstlagen i syfte att stärka barnets ställning och att skynda på utvecklingen. Regeringen har i proposition 1996/97:124 föreslagit änd- ringar i socialtjänstlagen med detta syfte.

Bestämmelser som gäller fr.o.m. den 1 januari 1998 har införts i socialtjänstlagen (SFS 1997:313) bl.a. om att socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet och att det inom socialtjänsten skall finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra social- tjänstens uppgifter (7 a §). En bestämmelse om barns rätt att komma till tals beträffande åtgärder som rör dem har införts i 9 § andra stycket. Vidare gäller nu anmälnings- och uppgiftsskyldigheten till socialtjäns- ten, förutom för myndigheter och dem som arbetar inom myndigheter, även för alla personer som är verksamma inom enskild verksamhet som berör barn och ungdom, enskild hälso- och sjukvård samt enskilt be- driven verksamhet på socialtjänstens område (71 §). Socialtjänstens utredningsskyldighet i ärenden som rör skyddet av barn och ungdom har preciserats (50 a §) liksom den närmaste släktens betydelse vid val av familjehem för barn som behöver bo utanför det egna hemmet (22 § fjärde stycket). Vidare stärks barnperspektivet rent allmänt genom att portalparagrafen i socialtjänstlagen kompletteras med en ny bestäm- melse som svarar mot artikel 3 i FN:s barnkonvention: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnens bästa kräver" (1 § fjärde stycket).

Barn i fokus slutrapport kom i oktober 1996. Mycket av kritiken från tidigare rapporter kvarstod. Det är dock viktigt att påpeka att inne- hållet i Barn i fokus-rapporten avser förhållanden före år 1996 och man får förmoda att många av de projekt som bl.a. Socialstyrelsen initie- rade, men vars resultat ännu inte utvärderats, har lett till positiva för- ändringar.

Socialstyrelsen redovisar år 1997 bl.a. projekt om samverkan i öppna former där Socialstyrelsen har samlat 15 lokala projekt i ett nät-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 205

verk. De lokala projekten samlas till forskarledda seminarier med fokus på dokumentation och utvärdering. Socialstyrelsens syfte är att stimu- lera och utveckla samverkansformer inom och mellan verksamheter som arbetar med utsatta barn. Socialstyrelsen har vidare ett antal pro- jekt kring socialtjänstens arbete med vissa målgrupper t.ex. barn som utsatts för sexuella övergrepp, invandrar- och flyktingbarn och barn till psykiskt sjuka. Likaledes finns projekt som riktar in sig på vissa arbets- uppgifter och/eller vissa situationer inom socialtjänstens arbete med barn som far illa. Hit hör projekt om barnet i rättsprocessen, om social- tjänstens barnavårdsutredningar, om vissa behandlings- och utred- ningsmetoder m.m. Ett övergripande syfte för alla projekt är att stödja metodutveckling i det sociala arbetet genom att stödja kunskaps- och kompetensutveckling samt förbättra system för uppföljning, utvärde- ring och kvalitetsutveckling (Socialstyrelsens redovisning till rege- ringen 1997).

6.4.4Nya arbetsformer inom socialtjänstens barnavårdande arbete

Generellt framhåller länsstyrelserna i sina årsrapporter för 1996 att kvaliteten i socialtjänstens insatser för barn, ungdomar och familjer är god. Området bedöms av de flesta som prioriterat (Socialstyrelsen, NT 1997).

Större ekonomisk medvetenhet och smalare ekonomiska ramar men också ökad kunskap om barns behov och om följderna för barnen av "misslyckade" insatser, driver på utvecklingen av nya arbetsformer an- passade till lokala behov och förutsättningar ute i kommunerna. Ofta finns en stark önskan att försöka minska omhändertaganden av barn för att i stället satsa på tidiga insatser och på öppenvård hemmavid. Nya arbetsformer innebär nästan alltid ett utb yggt samarbete med någon annan myndighet som också kommer i kontakt med problemen och som behöver förnya sina arbetsmetoder för att minska sin arbetsbörda. Det kan gälla samarbete med polisen, barnomsorgen, skola och/eller barnpsykiatri m.fl. myndigheter. Det kan också gälla samarbete med olika organisationer. En gemensam drivkraft i utvecklingsarbetet är antagandet att tidiga gemensamma insatser minskar risken för stora problem som kräver större insatser senare. För den enskilde socialsek- reteraren, polisen, psykologen m.fl. ger också lyckade tidiga insatser stor arbetstillfredsställelse och ökar motivationen att utveckla sådant arbete.

Det finns därför en flora av "modeller för framtiden". Den gemen- samma grundtanken för nya arbetsformer verkar vara att aktivt b ygga

206 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

på människors resurser och försöka hitta flexibla lösningar även i svåra situationer. Socialtjänstlagens principer om närhet och normalisering har stor genomslagskraft. I vissa fall skiljer man ut myndighetsutöv- ningen, dvs. den del av socialtjänsten som tar hand om utredningar av barns och ungdomars skydd när föräldrarna eller i förekommande fall den unge själv inte vill medverka. Andra enheter arbetar med hela an- svaret för socialtjänstens olika grader av frivillighet och tvång och ser detta som en helhet i det sociala arbetet.

Vissa metoder och arbetssätt sprids genom "centrala projekt". Som exempel på detta kan nämnas dels Socialstyrelsens projekt "Dartington", ett bedömnings- och uppföljningsinstrument för barn i familjehemsvård enligt engelsk modell, dels utveckling och spridning av "familjeråd- slag" när barn far illa, ett projekt i Svenska Kommunförbundets regi.

I korthet innebär Dartingtonmetoden att man följer ett antal tydliga mätbara mål relaterade till sju utvecklingsområden: hälsa, utbildning, identitet, familj och relationer, känslo- och beteendemässig utveckling, socialt beteende och förmåga att klara sig själv. Som instrument an- vänds ett frågeformulär med åldersanpassade frågor som socialsekrete- raren använder vid uppföljningen av vården i samtal med barnet, de biologiska föräldrarna och familjehemsföräldrarna. Stockholm, Uppsala, Luleå och Helsingborg deltar i detta projekt som kommer att utvärderas år 1998. Modellen sprids dock redan nu genom konferenser m.m. i Sverige.

Familjerådslag, som ursprungligen utvecklats på Nya Zeeland, är en modell/metod för nätverksarbete när barn och ungdomar behöver vård eller skydd. Huvudsyftet är att på ett systematiskt sätt ta vara på famil- jen och nätverkets resurser för barnet. Svenska Kommunförbundet har utvecklat metoden för svenska förhållanden i projekt tillsammans med ett tiotal kommuner. Metoden sprids i dag med hjälp av utbildningsin- satser. Socialstyrelsen ansvarar för utvärdering av arbetet som kommer att redovisas under hösten 1998.

6.4.5Uppföljningsansvar när barn far illa

När barn och ungdomar utretts inom socialtjänsten på grund av miss- tanke om missförhållanden är det viktigt att socialtjänsten noga följer upp att det bistånd familjen fått har avsedd effekt. Inte minst är någon form av uppföljning viktig i de fall socialtjänsten efter avslutad utred- ning konstaterar att barnet eller den unge visserligen har behov av stöd, men föräldrarna eller den unge själv avböjer fortsatt kontakt. För upp- följning/förnyad kontakt gäller i dessa fall samma regler som för inled- ning av utredning då det gäller skydd och stöd för underårig.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 207

–VERVAKNING I TIDIGARE BARNAV¥RDSLAG

I tidigare barnavårdslag (1960:97, BvL) fanns en bestämmelse om övervakning som förebyggande åtgärd. Övervakningen, som var en tvångsåtgärd, avskaffades och ersattes med kontaktperson i och med socialtjänstlagens (10 §) ikraftträdande år 1982.

Enligt BvL skulle den som utsetts till övervakare fortlöpande följa den unges utveckling och uppmärksamma hans levnadsförhållanden. Övervakaren skulle vidare lämna råd, hjälp och vägledning och sträva efter att söka bygga upp en förtroendefull kontakt. Övervakaren hade däremot inte några särskilda befogenheter för de fall vårdnadshavaren motsatte sig hembesök eller på annat sätt vägrade medverka till över- vakningen. I sådana fall kunde övervakaren endast genom anmälan till nämnden aktualisera frågan om en mer ingripande åtgärd än övervak- ning (prop.1979/80:1, del C).

Socialutredningen (SU) föreslog att övervakningsinstitutet skulle tas bort och ersättas med en bestämmelse enligt vilken socialnämnden med den enskildes samtycke kan utse en särskild person (eller familj) med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelä- genheter. Under remissbehandlingen av förslaget ansåg remissinstan- serna att övervakning inte hör hemma i en social verksamhet som präglas av förtroendefull samverkan. Några remissinstanser framhöll emellertid att i möjligheten till differentiering av åtgärderna ligger en rättstrygghet som är till gagn för såväl föräldrarna som barnet. Man befarade även att socialtjänsten i praktiken skulle tvingas till mer dras- tiska ingripanden om övervakningen togs bort. Med drastiska ingripan- den avsågs åtgärder både inom socialtjänsten och inom kriminalvården.

I propositionen till socialtjänstlagen uttalade dåvarande departe- mentschefen bl.a. följande:

En väsentlig förutsättning för att en kontaktperson skall kunna full- göra sina uppgifter är att han har föräldrarnas eller den unges förtro- ende. Om nämnden mot den enskildes vilja skulle besluta om en fortlöpande tillsyn, begränsar det enligt min mening förutsättning- arna för kontaktpersonen att bli det personliga stöd som är en av hans viktigaste uppgifter (prop.1979/80:1, del C).

'¤LLANDE BEST¤MMELSER

I 12 § SoL finns bestämmelser om skyddet för barn och ungdom. Soci- altjänsten skall "med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och ungdom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling". Denna formulering infördes i socialtjänstlagen den 1 juli 1985 i sam- band med att det s.k. mellantvånget infördes i LVU. Mellantvånget in-

208 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

nebär att socialnämnden enligt bestämmelserna i 22 § LVU kan besluta att den unge skall hålla kontakt med en kontaktperson eller delta i be- handling i öppna former inom socialtjänsten. Denna möjlighet till upp- följning har inte använts i praktiken i mer än 50 fall år 1995 och 70 fall år 1996 (Socialstyrelsen 1996:11 och 1997:11).

Regeringen föreslår i prop.1996/97:124 om ändringar i socialtjänst- lagen inte någon ändring i sak när det gäller 12 § men kommenterar socialtjänstens skyldighet att följa utvecklingen hos barn och ungdo- mar.

Av propositionen (prop.1984/85:171) om särskilda insatser inom socialtjänsten för ungdomar i samband med missbruk och krimina- litet m.m. framgår att ändringen i socialtjänstlagen syftade till att dels förtydliga socialtjänstens ansvar för ungdomar, framförallt ungdomar med missbruksproblem och unga lagöverträdare, dels motverka tendenser till att i ökad utsträckning döma ungdomar till påföljder inom kriminalvården. Också mot bakgrund av artikel 37 i barnkonventionen om frihetsberövande av barn och den aktuella allmänna debatten om unga lagöverträdare är det angeläget att un- derstryka socialtjänstens ansvar för denna grupp ungdomar.

Regeringen delar den uppfattning som kommer till uttryck i för- arbetena till den nu aktuella bestämmelsen, men är samtidigt med- veten om svårigheterna med att omsätta lagstiftarens intentioner i praktisk handling. Det är dock angeläget att socialnämnden inte utan vidare släpper kontakten med ungdomar som har visat tecken till en ogynnsam utveckling i situationer när förutsättningarna för vård en- ligt LVU inte är uppfyllda och samtycke till insatser inte har kunnat erhållas. Detsamma gäller familjer med små barn där föräldrarna avvisar socialtjänstens erbjudanden om frivilliga insatser och där förhållandena är allvarliga men inte sådana att LVU kan tillämpas. För att kunna vända familjernas inställning till att ta emot hjälp krävs både ett varierat utbud av insatser och hög kompetens hos berörda socialarbetare. Det talar för kompetens- och metodutveck- ling inom detta område (prop.1996/96:124).

Vi anser att det finns skäl att diskutera barnperspektivet i ovanstående citat och återkommer till det i våra överväganden.

6.4.6Barn i familjehem

Omkring 8 000 barn vistas i familjehem i Sverige. Antalet barn är ganska konstant från år till år. De flesta barnen är frivilligt placerade, dvs. familjehemsplaceringen är ett bistånd (6 § SoL) som föräldrarna begärt eller i vart fall samtyckt till.

Ungefär hälften av barnen har bott i samma familjehem i tre år eller mer och en tredjedel har bott i samma hem fem år eller längre (Social- styrelsen, redovisning av familjehemsuppdrag 1995).

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 209

Vården i familjehem skall utformas så att den främjar barnets sam- hörighet med föräldrar, syskon och andra för barnet betydelsefulla per- soner. Barnet skall ha kontakt med hemmiljön. Föräldrarna bör få den hjälp och det stöd de behöver för att förändra sin situation så att barnet snarast kan återvända hem. Valet av familjehem är viktigt och bör ske med barnets bästa för ögonen. – Sedan den 1 januari 1998 gäller att socialtjänsten i första hand bör överväga om någon anhörig eller annan närstående kan ta emot barnet. – Familjehemmet bör sedan få till- räckligt stöd och även utbildning för att på bästa sätt klara sitt uppdrag (socialtjänstlagen och dess förarbeten).

År 1993 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla familjehemsvården som länge kritiserats på i princip alla punkter ovan.

Regeringsuppdraget till Socialstyrelsen resulterade i, förutom ut- bildningar och utvecklingsprojekt i landet, den första kartläggningen som gjorts i Sverige av familjehemsvården. Länsstyrelserna genom- förde kartläggningen som en uppföljning av familjehemsvården och använde resultaten i landsomfattande konferenser för socialtjänsten där de brister som länsstyrelserna funnit diskuterades.

Socialtjänstkommittén behandlade frågor om stöd till barn och för- äldrar när barn är placerade i familjehemsvård och föreslog vissa för- ändringar i socialtjänstlagen för att stärka familjehemsbarnens ställning i socialtjänsten (SOU 1994:139). Flera av förslagen finns med i de änd-

ringar som gäller fr.o.m. den 1 januari 1998. Dessutom har socialtjänst- lagens portalparagraf förstärkts med ett barnperspektiv: "När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver". Vi utgår ifrån att de nya bestämmelserna följs upp och utvärderas. Det finns ingen anledning att närmare gå in på frågorna i denna utredning.

Det finns dock anledning att närmare granska ett av Socialtjänst- kommitténs förslag som inte behandlas i proposition 1996/97:124 om ändringar i socialtjänstlagen. Det gäller barnens otrygga ställning under långvariga och ofta konfliktfyllda familjehemsplaceringar.

$E L¥NGTIDSPLACERADE BARNENS SITUATION

De långtidsplacerade barnens situation skiljer sig från de flesta andra barns genom att de sällan fått något riktigt besked om var de hör hemma. Möjligheten att placeringen avbryts och barnen flyttas, med eller mot sin vilja, finns under hela placeringstiden (Socialstyrelsen, redovisning av familjehemsuppdrag 1995). En del barn som placeras med stöd av LVU blir också kvar i familjehemmet med ständiga dom- stolsförhandlingar och konflikter mellan föräldrar, socialtjänst och fa- miljehem, vilket gör tillvaron mycket otrygg för barnen.

210 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Det är i första hand föräldrarnas vilja och förmåga att ta hand om barnet som avgör när vården utanför hemmet kan avslutas och alltså inte barnets situation och behov.

Utländska forskare som studerat barn i långvarig familjehemsvård har konstaterat att barn som växer upp i osäkerhet om sin tillhörighet och framtid har sämre utsikter att utvecklas till harmoniska och välfun- gerande vuxna. Barnens bristfälliga anknytning gör att de lättare stöts ut från sina familjehem och den innebär också att de löper en ökad risk att fara illa under själva placeringen (Socialstyrelsen 1995:8). I flera länder löser man detta problem med att genom lagstiftning tvinga myn- digheter att efter viss tid/visst antal år ta ställning till barnets boende under hela uppväxten.

Begreppen "permanency planning", planering för varaktighet, och "permanent placement", permanent placering, används – med delvis olika innebörd och historisk bakgrund – i de delar av världen där möjligheten att på olika sätt permanenta familjehemsvården för barn genomförts genom lagstiftning (Socialstyrelsen 1995:8).

I Norge har sedan år 1953 funnits laglig möjlighet att genomföra adoptioner av barn som omhändertagits för samhällsvård, med eller utan föräldrars samtycke. Den barnavårdslag som gäller i Norge sedan år 1993 föreskriver att en långsiktig planering skall göras för ett barn som varit familjehemsplacerat i två år. Det kan innebära att barnet ad- opteras. Det kan också innebära att familjehemsplaceringen fortgår med en handlingsplan där de biologiska föräldrarna delegerar vårdan- svaret men har kvar den juridiska vårdnaden (Socialstyrelsen 1995:8).

I England används överflyttning av vårdnad mycket sparsamt. Den nya lag som trädde i kraft år 1989, rekommenderar i första hand adop- tion som lösning för barn som beräknas behöva växa upp utanför för- äldrahemmet. Erfarenheter av vårdnadsöverflyttning som ett sätt att försäkra sig om att barnet blir kvar i familjehemmet har inte varit lika goda som av adoptioner (Socialstyrelsen 1995:8).

De möjligheter som finns i föräldrabalken (6 kap. 8 §) att överföra vårdnaden till familjehemsföräldrarna för att tr ygga barnets uppväxt utanför det egna hemmet används sällan (bl.a. Socialtjänstkommittén SOU 1994:139). Det samma gäller i princip vårdnadsöverflyttning på grund av att vårdnadshavaren gör sig skyldig till missbruk eller för- summelse eller i övrigt brister i omsorgen på ett sätt som medför bestå- ende fara för barnets hälsa eller utveckling (6 kap. 7 § FB). Flera skäl till detta har angivits, bl.a. osäkerhet hos socialsekreterarna när det gäller reglerna i föräldrabalken och hur dessa skall tillämpas och osäkerhet kring vad en vårdnadsöverflyttning i längden innebär för barnet.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 211

Ett hinder när det gäller överföring av vårdnaden på familjehems- föräldrar har också varit oklarheter när det gäller fortsatt ekonomisk ersättning och annat stöd till familjehemsföräldrar som blir vårdnads- havare. Socialtjänstkommittén föreslog ett långtgående ansvar för kommunen att utge fortsatt ersättning till familjehemsföräldrar som blir vårdnadshavare (SOU 1994:139). Regeringens förslag i proposition 1996/97:124 är en kompromiss och den nya bestämmelsen i social- tjänstlagen kommer att göra det möjligt för kommuner att utge skälig ersättning men det blir inte en skyldighet (72 b §, SFS 1997:313).

När det gäller de långtidsplacerade barnen föreslog Socialtjänst- kommittén vidare att en bestämmelse skulle införas i socialtjänstlagen enligt vilken socialtjänsten, i de fall en återförening mellan barnet och föräldrarna inte är aktuell eller möjlig, i stället skall arbeta för att den unge kan växa upp utanför det egna hemmet under tr ygga och goda för- hållanden (SOU 1994:139). Syftet var bl.a. att uppmärksamma social- arbetarna på möjligheterna i föräldrabalken. Någon ny bestämmelse om detta har dock inte införts i socialtjänstlagen i samband med pro- position 1996/97:124.

I rapporten Ovisshetens barn har Socialstyrelsen analyserat arbetet med familjehemsvård i Sverige och konstaterar att det utvecklats åt ett annat håll än i de länder som anammat s.k. permanency planning. Man talar i stället om en svensk modell för familjehemsvård. Den innebär att man, i stället för att inskränka och begränsa föräldrarnas möjlighet att påverka barnens situation i familjehemmet – genom tvångsadoptioner och definitiva beslut – i enlighet med intentionerna i socialtjänstlagen har eftersträvat ett arbetssätt där föräldrarna görs delaktiga i arbetet med barnen. Medvetenheten om föräldrarnas betydelse för de familje- hemsplacerade barnen har blivit allt större och värdet av "inclusive fostering", en familjehemsvård som tar med föräldrarna i stället för att utestänga dem, har blivit allt mer uppenbar för svenska socialarbetare (Socialstyrelsen 1995:8).

En svensk modell för varaktighet i familjehemsvården diskuteras i Socialstyrelsens rapport. En sådan modell skulle enligt Socialstyrelsen kunna rymma "möjligheten att flytta vårdnaden för barn i de fall det är möjligt och lämpligt, att göra tydliga planer för varaktig familjehems- vård enligt socialtjänstlagen och möjligen även att fatta beslut om lång- varig vård enligt LVU. Det sistnämnda alternativet skulle innebära att LVU delvis skulle få ett annat innehåll vilket kräver vidare utredning" (Socialstyrelsen 1995:8). Barnkommittén anser att denna skissade mo- dell är intressant att utveckla vidare och föreslår att detta görs i sam- band med den översyn av LVU som Barnkommittén vidare föreslår (SOU 1997:116).

212 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Ett förslag angående öppna adoptioner har lämnats in till Social- departementet och Justitiedepartementet av deltagare i en konferens om adopterades rätt i samhället år 1995. Konferensen diskuterade adop- tioner, familjehemsplaceringar, vårdnadsöverflyttningar och öppna adop- tioner. Konferensdeltagarna med representanter från bl.a. Organisa- tionen för vuxna adopterade och fosterbarn, Socialstyrelsen och Statens nämnd för internationella adoptionsfrågor föreslår att möjligheten till öppna adoptioner utreds. Med öppna adoptioner avses ibland a dop- tioner där ursprungsfamiljen och adoptivfamiljen möts, har varandras namn och adress och har möjlighet till fortsatt kontakt. Sådana öppna adoptioner förekommer i Sverige. I andra fall avses adoptioner där domstolen ger barnet en fortsatt umgängesrätt med sin ursprungsfamilj efter adoptionen. Sådana adoptioner förekommer i vissa stater i USA (skrivelse dnr Ju 95/3837).

6.4.7I gränslandet mellan tvångslagarna LVU och LPT

Vi har fått en del uppvaktningar från socialtjänsten och från vissa läns- styrelser med anledning av att det saknas fungerande regler inom tvångsvården för en grupp ungdomar som på grund av sina psykiska problem behöver tvångsvård i någon form. Det förekommer att ungdo- mar på grund av psykiska problem omhändertas med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) för vård inom socialtjänsten, när lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) inte har ansetts tillämplig av ansvarig psykiater, samtidigt som ett tvångsomhändertagande enligt både läkare och socialsekrete- rare är nödvändig för att hjälpa den unge. Problemet verkar främst gälla tonårsflickor som på grund av sina psykiska problem är självdestruk- tiva, vilket t.ex. kan yttra sig i ätstörningar och självmordsförsök.

,AGEN OM PSYKIATRISK V¥RD ,04

För att tvångsvård enligt LPT skall bli aktuell krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning, att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygns- vård, att patienten motsätter sig den vård som behövs eller att patienten uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningsta- gande i frågan. Vid bedömning av patientens vårdbehov skall även be-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 213

aktas om denne till följd av sin störning är farlig för annans hälsa eller personliga säkerhet.

I förarbetena till LPT ges exempel på vad som kan anses utgöra all- varlig psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär. Vidare ingår allvarliga depres- sioner med självmordstankar, svårartade personlighetsstörningar, al- kohol- och drogpsykoser samt allvarliga förvirringstillstånd som kan drabba narkotikamissbrukare eller svårartade abstinenstillstånd (prop. 1990/91:58). Bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och dess grad.

LPT är tillämplig på barn och ungdomar under 18 år. Det är dock sällsynt att psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd för denna grupp, vilket bl.a. framgår av Socialstyrelsens patientstatistik över avslutade vårdtillfällen fr.o.m. juli 1992 t.o.m. juni 1993. Totalt 52 ungdomar under arton år vårdades med stöd av LPT under sagda tidsperiod (Socialstyrelsen 1996 b).

,AGEN MED S¤RSKILDA BEST¤MMELSER OM V¥RD AV UNGA,65

Förutsättningarna för att bereda barn och unga tvångsvård inom social- tjänsten ges i LVU. Tvångsvård får beredas den unge om någon av si- tuationerna i 2 eller 3 § LVU föreligger och samtycke till frivillig vård saknas. I 2 § regleras de fall där den unge löper en påtaglig risk att skada sin hälsa eller utveckling på grund av brister i hemmiljön, de s.k. miljöfallen. Vård skall också beslutas med stöd av 3 § om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende, de s.k. beteendefallen. Med annat socialt nedbrytande beteende avses sådant beteende som avviker mot samhällets grundläggande normer på ett sätt som kan leda till en påtaglig risk för den unges hälsa eller utveckling. Exempel på annat socialt nedbrytande beteende kan vara att den unge annat än tillfälligt- vis vistas i missbruksmiljöer eller prostituerar sig eller uppträder på sexklubb (prop.1979/80:1, del A, SOSFS 1997:15).

Den unges psykiska problem utgör i sig inte grund för vård med stöd av 3 § LVU. Det är först när den unge som en följd av psykisk störning missbrukar, begår brott eller har ett annat socialt nedbrytande beteende som det kan finnas skäl att ingripa med ett omhändertagande med stöd av LVU. Det måste emellertid avgöras från fall till fall vilken vård som är lämpligast. I vissa fall kan den nödvändiga vården ges inom ramen för socialtjänstens egna behandlingsresurser, i andra fall

214 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

kan det vara lämpligare att bereda den unge vård inom psykiatrin (prop. 1989/90:28). De uppgifter som vi fått tyder dock på att det uppstår pro- blem att erbjuda vissa psykiskt störda ungdomar adekvat vård med stöd av de regler som finns i dag.

6.4.8Våra överväganden

3OCIALTJ¤NSTENS ARBETE ALLM¤NT

Den viktigaste utvecklingspotentialen inom socialtjänsten ligger i att utarbeta nya öppenvårdsalternativ, vilket också görs på många håll i landet. Detta bör uppmuntras och stödjas inte minst med tanke på kostnadsutvecklingen inom institutionsvården. Det är samtidigt viktigt att ständigt utvärdera att öppenvårdsinsatserna ger önskat resultat samt även jämföra resultat från öppen- och slutenvård för att styra utveck- lingen rätt.

Arbetsfördelningen mellan socialtjänsten och barnpsykiatrin är en viktig fråga i diskussionen om socialtjänstens kärnkompetens och ar- bete i barnfamiljer. I vad mån skall barnpsykiatrin överta ansvaret för behandling om den insats barnet eller den unge behöver endast kräver t.ex. psykologkompetens? I vad mån skall socialtjänsten i stället, ge- nom att vidareutbilda socialsekreterare eller genom att anställa flera psykologer, fördjupa sin kompetens när det gäller behandlings-/föränd- ringsarbete i barnfamiljer?

Vi delar SSR:s bedömning att socialsekreterarna behöver en fördju- pad kunskap i arbetet med barn som far illa och deras familjer och att det i framtiden inom alla socialförvaltningar bör finnas sådan fördjupad kunskap. Vi anser dessutom att det bör finnas mera av tvärprofes- sionellt kunnande inom socialtjänsten och stödjer därför socialtjänstens egna önskemål om tvärprofessionell förstärkning. På det sättet kan barnpsykiatrins resurser användas för de svåraste psykiska problemen och inte t.ex. för att kompensera brister i det allmänna kunnandet om barns utveckling, relationer m.m. inom socialtjänsten.

I socialtjänstlagen gäller från den 1 januari 1998 en bestämmelse om kompetens inom socialtjänsten (se ovan). Det är vår bedömning att någon ytterligare lagbestämmelse inte behövs utan att det nu är ett lokalpolitiskt ansvar att utveckla kompetensen inom socialtjänsten (se även kapitel 10).

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 215

3OCIALTJ¤NSTENS UPPF¶LJNINGSANSVAR

Vi anser att det finns skäl att granska socialtjänstens uppföljnings- ansvar ur ett barnperspektiv. När det gäller ungdomar finns redan en bestämmelse som gör det möjligt för socialtjänsten att hålla regelbun- den kontakt med den unge för att vid behov följa utvecklingen. Även om mellantvånget inte används i någon större omfattning, finns be- stämmelsen som en möjlighet att följa ungdomarna. Denna möjlighet, när det gäller mindre barn, finns bara om föräldrarna samtycker till det. I övrigt gäller för uppföljning/förnyad kontakt samma regler som för inledning av utredning då det gäller skydd och stöd för underårig.

Samtycke är alltid viktigt i socialt arbete för att nå bra resultat. Det är därför lätt att hålla med om att det är nödvändigt att kunna erbjuda ett varierat utbud av insatser och att berörda socialarbetare bör ha hög kompetens. Det är dock här nödvändigt att tillstå att det finns situatio- ner då barn lever i riskzon att fara illa men då socialtjänsten, trots an- strängningar, inte lyckas få sådant samtycke till stånd som krävs för att kunna följa barnets utveckling. Sådana situationer uppstår i arbetet med

familjer med stora sociala problem, missbruk och psykisk sjukdom. Det händer t.ex. att familjer flyttar när en utredning inom socialtjänsten av- slutats och familjen avböjt erbjudet stöd. Om det inte finns skäl att öppna ny utredning och familjen inte går med på uppföljning får nästa kommun, barnavårdscentral och skola börja om från början. Först när socialtjänsten i denna kommun finner skäl att öppna utredning om bar- nets situation kan den gamla kommunen kontaktas. Det finns här en respekt för föräldrarnas integritet som inte alltid gagnar barnet.

Vi anser därför att ett uppföljningsansvar, som omfattar någon form av kontrollstationer under barnets uppväxt – med rätt/skyldighet för socialtjänsten att inhämta uppgifter från andra myndigheter – bör utre- das.

Den tidigare övervakningen ser vi inte som en lösning. Vi menar att det i stället bör vara socialsekreteraren som med sin kompetens följer barnets utveckling.

I detta sammanhang är det viktigt att poängtera andra myndigheters ansvar att följa barns utveckling och anmäla till socialtjänsten när barn far illa. En skyldighet för socialtjänsten att i sitt uppföljningsansvar in- hämta uppgifter från andra myndigheter skulle kunna innebära ett ob- servandum för dessa. När socialtjänsten t.ex. meddelar att familjen inte längre är aktuell inom socialtjänsten, utan uppföljning kommer att gö- ras om tre eller sex månader, innebär det att förskolan, barnavårdscent- ralen, skolan m.fl. kanske bör vara extra observanta. Frågan om upp- följningsansvar för barn som far illa samt för- och nackdelar med s.k.

216 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

kontrollstationer, kräver en fördjupad utredning som vi inte har möj- lighet att göra. Vi vill dock lyfta frågan för diskussion.

,¥NGVARIGA FAMILJEHEMSPLACERINGAR

Det är i första hand föräldrarnas vilja och förmåga att ta hand om bar- net som avgör när vården utanför hemmet kan avslutas och alltså inte barnets situation och behov. Den nya bestämmelsen i socialtjänstlagens portalparagraf – "när åtgärder rör barn skall beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver" – är ett uttryck för att ett starkare barnperspektiv bör anläggas vid bedömningen av när förhållandena är sådana att bar- net kan flytta hem till sina föräldrar.

Intentionerna i lagen är att barn som placeras i samhällsvård så snart det är möjligt skall återvända hem och att föräldrarna skall få stöd för att klara föräldrarollen och möjliggöra en hemgång. Dessa intentioner bygger på bedömningen av vad som är barnets bästa. Vi ställer oss i

princip helt bakom detta. Vi anser också att den svenska modellen d.v.s. intentionerna i socialtjänstlagen om frivillighet och samförstånd och barns rätt till sina anhöriga är viktig att värna om. Vi menar dock samtidigt att det finns situationer där hänsynen till barnets bästa inte överensstämmer med lagens intentioner. Det finns behov av att på ett samlat sätt granska de långtidsplacerade barnens situation, deras möj- ligheter till en trygg uppväxt och deras rätt till tillhörighet och känslo- mässig anknytning samt möjligheter och hinder för detta.

Vi anser därför att barnets ställning vid långvarig familjehems- placering bör utredas. Därvid skall också övervägas om möjligheterna till adoption eller annan permanent placering bör utökas.

) GR¤NSLANDET MELLAN ,65 OCH ,04

Det råder stor rättsosäkerhet för de ungdomar som inte uppfyller förut- sättningarna för att beredas vård inom socialtjänsten på grund av sitt beteende, men som samtidigt inte heller uppfyller kravet på allvarlig psykisk störning enligt LPT. Många av dessa ungdomar har ett stort vårdbehov. Psykiska problem utgör inte grund för ett ingripande med stöd av 3 § LVU. Enligt uppgift tvingas därför socialtjänsten ibland söka brister i den unges hemmiljö för att kunna bereda den unge vård.

Det vore önskvärt om gränserna för när vård skall beredas den unge med stöd av LVU eller LPT ses över. I ett senare avsnitt, 9.3, lämnar vi förslag på hur utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem skall få sina behov av adekvat psykiatrisk hjälp

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 217

tillgodosedda när de vårdas inom socialtjänsten. I avsnittet föreslås att samråd i form av behandlingsråd skall äga rum mellan psykiatri, socialtjänst och hem för vård eller boende för att fastställa den unges vårdbehov och för att planera den fortsatta vården av den unge. Ett behandlingsråd skulle även kunna bistå i socialnämndens utredning av självdestruktiva ungdomars vårdbehov, i de fall dessa ungdomar blir föremål för vård inom socialtjänsten. Det vill säga om man väljer att utvidga LVU att gälla även vid psykiska problem.

6.5Barn- och ungdomspsykiatrin – Socialstyrelsens nationella översyn

6¥R BED¶MNING Socialstyrelsens nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården har fokuserat vuxenpsykiatrin (Socialstyrelsen 1997:8). De slutsatser man drar i slutrapporten är dock av central betydelse även för barn- och ungdomspsykiatrin, och vi instämmer i allt väsentligt i dem. Slutrapporten och det särskilda underlaget om barn- och ungdomspsykiatrin utgör viktiga kunskapsunderlag. De ger direkt eller indirekt stöd åt flera av våra förslag.

Patienters och anhörigas ställning behöver stärkas, och vi in- stämmer i Socialstyrelsens förslag om åtgärder på flera olika nivåer. Socialstyrelsen förordar att vuxenpsykiatri och barn- och ungdoms- psykiatri skall utveckla samarbetet för att uppnå mer flexibla ålders- gränser (se vårt förslag avsnitt 9.6). Vidare anser Socialstyrelsen att nationella riktlinjer bör utvecklas för sådana delar av vården som har särskilt betydande samordningsbehov, vilket ligger i linje med flera av våra förslag i kapitel 9. Vi välkomnar Socialstyrelsens initiativ för att stödja och utveckla den psykiatriska epidemiologin (se vårt förslag i kapitel 5).

Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs. I enlighet med detta anser vi att barn- och ungdomspsykiatrin bör koncentrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Eftersom man i dag har ett mycket stort söktryck krävs tydligare priorite- ringar. Vi anser att barn och ungdomar med tidig risk att utveckla svår psykisk störning samt ungdomar i inledningsfasen till utveck- ling av psykisk sjukdom skall ges särskild prioritet. – Vi konstaterar att BUP i dag har stora svårigheter att leva upp till vårdgarantin.

Det finns tydliga behov av specialiserade team. Dessa bör arbeta nära eller inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin så att det tvärdisciplinära arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Verk-

218 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

samheterna bör kontinuerligt utvärdera specialistteamens ställning, så att de inte bidrar till att väntetiderna för att få hjälp totalt sett ökar.

Kunskapsluckor och metodbrister kan utgöra hinder för en god vård. Professionerna har ett självklart ansvar att följa kunskapsut- vecklingen och tillägna sig ny metodik som visat sig ge goda be- handlingsresultat. Gränsen mellan öppen och sluten vård bör göras alltmer flexibel och mellanvårdsformer utvecklas. Det är vår be- dömning att detta underlättas av att öppen och sluten vård finns inom samma organisation.

Vi anser att barn- och ungdomspsykiatrin vid vård av traumati- serade och psykiskt funktionshindrade barn och ungdomar bör till- lämpa ett habiliterings- alternativt ett rehabiliteringstänkande.

Förebyggande arbete genom identifikation av riskgr upper och uppmärksamhet på tidiga tecken på psykisk ohälsa skall ske i sam- verkan med mödra- och barnhälsovård, barnomsorg, skolhälsovård, distriktsläkarmottagningar och närstående. Vi anser dock att dist- riktsläkarmottagningar i detta avseende fungerar bristfälligt i dag.

6.5.1En nationell översyn

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen gjort en översyn av inne- håll och kvalitet i den psykiatriska vården. Översynen har gällt den specialiserade psykiatrin och i huvudsak inriktats på vuxenvården. Ett särskilt uppdrag rörande barn- och ungdomspsykiatrin lades dock bl.a. med syftet att ge underlag till vårt kommittéarbete.

Socialstyrelsens översyn bygger i sin helhet dels på kartläggningar av olika delar av den psykiatriska verksamheten som Socialstyrelsen genomfört, dels på underlagsrapporter som tagits fram av olika experter och grupper. Innehåll och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska vården har analyserats av en expertgrupp med Olav Bengtsson som ord- förande. Arbetsgrupper, referensgrupper, vetenskapliga råd och andra experter har alla bidragit till utformningen av Socialstyrelsens slut- rapport, God psykiatrisk vård på lika villkor? (Socialstyrelsen 1997:8), vilken överlämnades till regeringen den 25 november 1997.

I rapporten slår Socialstyrelsen fast att den psykiatriska vården på många sätt utvecklats positivt. Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes ursprungliga miljö, vilket på sikt kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshinder. Den positiva utvecklingen till trots har många personer med psykisk stör- ning fortfarande svårt att få sina behov tillgodosedda. De bestämmelser

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 219

som är grundläggande för den psykiatriska hälso- och sjukvården ges förutom i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) även i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Tvångs- lagarna tillämpas ytterst sparsamt i vården av omyndiga, LRV nästan inte alls. Den av Sverige stödda FN-resolutionen om principer för skydd till psykiskt sjuka (1991) skall utöver lagarna vara vägledande för psykiatrin. "Samtliga reser krav på vården som den inte helt lever upp till", konstaterar Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 1997:8).

Även om översynen koncentrerats till vuxenpsykiatrin har många av Socialstyrelsens ställningstaganden direkta implikationer också för den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och därmed för vårt ut- redningsuppdrag. Några centrala uttalanden och förslag, som är giltiga också för barn- och ungdomspsykiatrin, sammanfattas nedan.

%N ST¤RKT ST¤LLNING F¶R PATIENTERNA OCH DERAS ANH¶RIGA

Patienternas och anhörigas inflytande behöver stärkas genom att ett aktivt deltagande i vårdens planering och genomförande uppmuntras. Individuella vårdplaner bör upprättas i samråd med patienten och när det är möjligt med anhöriga, och vårdplanen bör integreras med vård- grannarnas planering så att den omfattar patientens hela livssituation. Socialstyrelsen föreslår att regeringen bemyndigar styrelsen att utfärda föreskrifter om vårdplanering och utforma granskningsmallar för till- synen av att de mänskliga rättigheterna respekteras i psykiatrin.

Socialstyrelsen uppmanar sjukvårdshuvudmännen att inom ramen för verksamheternas kvalitetstillsyn bl.a. införa planeringsorgan där patienter och anhöriga finns representerade och att underlätta brukar- revisioner av vården.

"REDA OCH DJUPA INSATSER F¶R ATT UTVECKLA KOMPETENSEN I V¥RDEN

Utbildningarna behöver breddas och intensifieras för att svara mot en förändrad psykiatris vidgade kunskapsbehov och behov av insikter om vårdgrannarnas insatser och verksamhet. Bristen på specialister i psyki- atri behöver åtgärdas genom en mer aktiv rekrytering till utbildningen och genom personalvårds- och arbetsmiljöinsatser. Ledarskapsutveck- ling bör erbjudas alla yrkeskategorier. Gott ledarskap handlar mer om individuell förmåga än om yrkestillhörighet.

Socialstyrelsen konstaterar också att det finns brist på differentie- rade vårdresurser, att kvarstående kunskapsluckor finns inom psykiat- rin och att dessa utgör reella hinder. Här kan särskilt nämnas att Social-

220 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

styrelsen i kapitlet "Barn- och ungdomspsykiatri" säger att följande grupper, på grund av metodbrister, inte får adekvat behandling: ung- domar med en kombination av allvarlig social och psykiatrisk proble- matik, aggressiva och utagerande pojkar, förövare av våld och sexuella övergrepp samt självdestruktiva flickor.

&¶RB¤TTRAD SAMVERKAN OCH SAMORDNING

Av allra största betydelse är en utvidgad samverkan kring unga psykos- patienter i tidiga stadier av sin sjukdomsutveckling, anser Socialstyrel- sen. Samverkansformer måste utvecklas för detta med skola, social- tjänst, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri.

Socialstyrelsen föreslår regeringen att särskilt bemyndiga styrelsen att utveckla nationella riktlinjer på skilda avsnitt av den psykiatriska vården där samordningsbehoven är särskilt betydande. För egen del avser Socialstyrelsen att i nära samverkan med huvudmännen och pro- fessionerna utveckla nationella riktlinjer för behandlingen av de olika psykiatriska tillstånden, där också primärvårdsinsatser, sociala insatser och insatser från skolan inkluderas. Till huvudmännen riktar Socialsty- relsen förslaget att de skall utveckla samarbetet mellan barn- och ung- domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin för att uppnå mera flexibla ålders- gränser.

%N UTVECKLAD PSYKIATRISK ORGANISATION

Patienter med tidig risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet. Den psykiatriska vården behöver differentieras, och stora allvårdsavdelningar med en blandning av kroniskt sjuka pa- tienter och nyinsjuknade bör undvikas.

Socialstyrelsen föreslår huvudmännen:

-att ge särskild prioritet åt unga patienter i inledningsfasen till ut- veckling av psykisk sjukdom, däribland särskilt psykospatienter och patienter med ätstörningar

-att identifiera riskgrupper och uppmärksamma tidiga tecken på psy- kisk ohälsa i samverkan med mödrahälsovård, barnomsorgen, skol- hälsovård, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och närstående

-att barnen till psykiskt störda särskilt uppmärksammas.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 221

Socialstyrelsen föreslår regeringen att ge styrelsen och forskningsråden i uppdrag att utveckla den psykiatriska epidemiologin i nära samarbete med forskning, professioner och huvudmän. För egen del avser Social- styrelsen att ge särskilt stöd till epidemiologin inom psykiatrin.

6.5.2Utdrag ur "God psykiatrisk vård på lika villkor?"

Den följande beskrivningen av barn- och ungdomspsykiatrin är ett utdrag ur slutrapporten från Socialstyrelsens nationella översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården (Socialstyrelsen 1997:8). Beskrivningen är i sin tur baserad på underlagsapporten Innehåll och kvalitet i den barn- och undomspsykiatriska vården. I den mån bedöm- ningar kommer till uttryck i nedanstående utdrag är de således Social- styrelsens och inte våra. Den läsare som är intresserad av en mer fullständig bild av barn- och ungdomspsykiatrin hänvisas till underlags- rapporten.

"ARN OCH UNGDOMSPSYKIATRI

-¥LGRUPP

Barn- och ungdomspsykiatri är en separat medicinsk specialitet. Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten riktar sig till barn och ungdomar med psykiatrisk problematik upp till 18 år.

Ungefär en fjärdedel av Sveriges befolkning utgörs av barn och ungdomar upp till 19 års ålder. Barn- och ungdomspsykiatrin är en liten resurs till vilken stora förväntningar knyts. Den upptar cirka 1 procent av landets totala sjukvårdsbudget och knappt 10 procent av vuxenpsykiatrins resurser. Barn- och ungdomspsykiatrin bör vara den specialistresurs inom landstinget, som har ansvar för diagnostik och behandling av de svårast psykiskt störda barnen och ungdo- marna.

Den övre åldersgränsen, vanligen 18 år, vållar problem. 18-år- ingar är oftast ekonomiskt, socialt och/eller psykologiskt beroende av sina familjer. Många skäl talar för en flexibel åldersgräns mellan 18 och 25 år, speciellt för långtidspatienter. Ett nära samarbete med vuxenpsykiatrin behövs kring dessa ungdomar.

Cirka 12-15 procent av alla äldre tonåringar har någon gång un- der uppväxten varit i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Könsfördelningen är jämn. Pojkarna dominerar i 7-12-årsgruppen, flickorna söker oftare hjälp i tonåren. En signifikant högre andel av barnpsykiatrins patienter, i jämförelse med befolkningen i samma åldrar, saknar tillgång till två föräldrar i det dagliga livet.

6ERKSAMHET

Minst 90 procent av insatserna sker i öppenvård. För ungefär hälften av de familjer som söker blir det högst fyra besök. Ett litet antal fa- miljer har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under flera år. De vanligaste symtomen som barnen inom öppenvården har är rela-

222 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

tionsstörningar, ångeststörningar, störning av sinnesstämning (van- ligen depression) uppförandestörning, koncentrations- och upp- märksamhetsstörning och svår anpassning efter trauma eller kris.

Slutenvården har 337 platser för hela landet. Barn i akuta psyki- atriska tillstånd som kräver högre omhändertagandenivå än deras normala nätverk klarar av, samt barn under utredning som kräver heldygnsobservation (t ex vid misstankar om övergrepp), vårdas i slutenvård. För barn inom slutenvården anges problemen vara rela- tionsproblem, depression och beteendestörning, ätstörning och psy- kos. Tvångsvård är sällsynt. Gränsen mellan öppen och sluten vård luckras upp, t ex via olika former av dagvård. Flexibla övergångar mellan öppen och sluten vård, vilket är till störst nytta för föräldrar och barn, skapas lättast om det är samma huvudman för öppen och sluten vård.

Utmärkande för verksamheten är den tvärvetenskapliga inrikt- ningen, vilken främst manifesteras i det barn- och ungdomspsykiat- riska teamet med personal som har olika utbildningsbakgrund. Me- dicinska, sociala och psykologiska kunskaper tillämpas på ett integ- rerat sätt, med en helhetssyn på det växande barnet och dess familj, samt på familjen i ett samhällsperspektiv.

)NSATS

Inte sällan startar det barn- och ungdomspsykiatriska arbetet som en krisinsats. Annars genomförs en diagnostisk bedömning. I denna in- kluderas barnets psykiatriska tillstånd, familjens resurser att hjälpa, nätverkets möjligheter att bistå.

Mer än hälften av familjerna erhåller stödjande och rådgivande föräldrasamtal. Ungefär en tredjedel går i familjeterapi. Övriga be- handlingsformer står för mellan 1 och 10 procent: individualpsyko- terapi, gruppbehandling, miljöterapi, nätverksarbete och farmakote- rapi. – – –

Vid uppföljningar cirka ett år efter avslutad kontakt är föräld- rarna ofta nöjda med den barn- och ungdomspsykiatriska insatsen.

– – – Ungdomarna är mer kritiska mot behandlingsmetoderna.

3AMARBETE

Kvaliteten inom barn- och ungdomspsykiatrin är beroende av för- mågan att samarbeta med vårdgrannar och myndigheter. Det är svårt att exakt ange gränser för barn- och ungdomspsykiatri, liksom att ringa in vad som är socialtjänstens uppgift, skolans m m. Dessa båda verksamheter uttrycker störst förväntningar och kanske också mest besvikelse på samarbetet med barn- och ungdomspsykiatrin. Såväl skolan som socialförvaltningen uttrycker ofta frustration över att barn- och ungdomspsykiatrin "släpper" sina klienter. Den kort- tidsbehandling som är vanligast är inte tillräcklig för familjer som fungerar dåligt i flera olika avseenden. – – –

Följande grupper anses för närvarande inte få adekvat behand- ling:

-Ungdomar med en kombination av allvarlig psykiatrisk (psykoser, borderlinestörningar) och social problematik.

-Aggressiva och utagerande pojkar.

-Förövare av våld och sexuella övergrepp.

-Självdestruktiva flickor. – – –

4ILLG¥NG OCH EFTERFR¥GAN

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 223

Under den senaste femårsperioden har det skett en ökad tillström- ning till barn- och ungdomspsykiatrin. – – –

Väntetiderna för ett första besök ökar och det genomsnittliga antalet besök per barn minskar. Strävan efter korta insatser kan medföra att familjer får otillräcklig hjälp. – – –

3AMORDNING

Samordningen behöver förbättras inom följande områden:

%KONOMISK STATISTIK OCH M¥LGRUPPSRELATERAD STATISTIK. Båda redo- visningarna bör innehålla gemensamma basdata, enhetligt defi- nierade. Utöver dessa kan uppläggningen styras fritt utifrån lokala

önskemål och behov.

6ERKSAMHETSREDOVISNINGAR OCH V¥RD OCH BEHANDLINGSPROGRAM. För att kunna jämföra redovisningar och program, behövs enighet om vilka rubriker som skall finnas med och om vilka uppgifter som skall lämnas under respektive rubrik.

Det behövs öppenhet inom vården för olika typer av behandling, inklusive nya metoder, så att man kan möta varje hjälpsökandes

speciella behov. Det finns ett stor behov av att följa kunskaps- och erfarenhetsutvecklingen. Idag saknas i stort sett EN GEMENSAMKOMMUNIKATIONSKANAL där alla inom verksamheterna snabbt kan

byta kunskaper och erfarenheter.

Konkreta program för samarbete kring tonåringar med troligt vuxenpsykiatriskt vårdbehov bör utformas.

(God psykiatrisk vård på lika villkor, Socialstyrelsen 1997:8)

6.5.3Våra överväganden

"Barn- och ungdomspsykiatrin är en liten resurs till vilken det ställs stora förhoppningar" konstaterar Socialstyrelsen ovan. I sin egenskap av specialistresurs för vården av barn och ungdomar med psykiska pro- blem, är den också helt central för vårt uppdrag. Vi ägnade den mycket tid i inledningen av vårt utredningsuppdrag, vilket kommit till uttryck i vårt delbetänkande (SOU 1997:8). Flera av våra förslag rör barn- och ungdomspsykiatrin, direkt eller indirekt. Vår diskussion i detta avsnitt är därför inte på något sätt uttömmande, utan fokuserar några aspekter som inte lyfts fram på annan plats.

Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri formulerar målen för verksamheten som följer:

Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet är en specialistresurs inom hälso- och sjukvården. Dess målsättning är att igenkänna, bota, lindra och förebygga psykisk sjukdom och störning, som utgör hinder för personlig tillväxt och mognad. I målsättningen ingår också att verka för att barns intressen tillvaratas i samhället. Barns och ungdomars behov av hjälp och stöd ska i första hand tillgodoses av föräldrar, skola, socialtjänsten och primärvård.

224 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Landstingens egna målbeskrivningar ligger i allmänhet mycket nära den ovan citerade.

Vi konstaterar att målen är mycket brett och allmänt formulerade, särskilt om man beaktar att barn- och ungdomspsykiatrin är en specia- listresurs. Man kan utgå ifrån att målformuleringarna inte ger särskilt tydlig vägledning då man ställs inför kravet att prioritera bland tänk- bara insatser.

"EHOVSANALYS OCH PLANERING

Expertgruppen säger i underlagsrapporten att samstämmiga uppgifter ger vid handen att det under den senaste femårsperioden skett en kraftig tillströmning av patienter till barn- och ungdomspsykiatrin, samtidigt som resurserna har minskats.

Från alla håll i landet rapporteras således ett ökat tryck av sökande. Man bör emellertid vara medveten om att den grundläggande dimen- sioneringen av barn- och ungdomspsykiatrin ser mycket olika ut . I vårt enkätmaterial kan vi konstatera att det föreligger mycket stora variatio- ner landstingen emellan, dels i hur mycket resurser man överhuvud- taget skjuter till – för år 1996 varierande från 225 till 850 kr per barn 0-20 år boende i länet –, dels i hur man väljer att använda de medel som står till förfogande. Vissa landsting har en extremt liten slutenvård och satsar då förhållandevis mer på öppenvården, i andra län är man relativt väl försedd med slutenvårdsplatser.

De regionala skillnaderna i resurser och vårdformer är större än vad som rimligen kan motiveras av skillnader i psykisk ohälsa. Detsamma är fallet för vuxenpsykiatrin, enligt Socialstyrelsens slutrapport (Social- styrelsen 1997:8). Vården tycks ha utvecklats på olika sätt och vi besitter otillräcklig kunskap om de egentliga behoven och hur barn- och ungdomspsykiatrin svarar mot dessa i olika delar av landet. För att få en giltig bild av behoven är en epidemiologisk bevakning av mycket stort värde, och vi lämnar förslag om detta i kapitel 5. Vi välkomnar att Socialstyrelsen åtar sig att särskilt stödja den psykiatriska epidemio- login och att man föreslår ett regeringsuppdrag för fortsatt utveckling av denna. Epidemiologin bidrar med en väsentligt förbättrad kunskap. För att bedöma hur vårdbehoven tillgodoses måste den dock kom- bineras med förbättrad rapportering och utvärdering av åtgärder. Vi återkommer till detta i kapitel 10, Kompetens och kvalitetsutveckling.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 225

$E L¥NGA K¶ERNA

Det stora trycket på barn- och ungdomspsykiatrin leder till långa vän- tetider och/eller till en möjligen alltför kort behandling för de hjälp- sökande, och till en påfrestande arbetssituation för personalen. Till spe- cialistutredningar av exempelvis autism och annan neuropsykiatrisk problematik kan väntetiderna vara upp till ett år. Köerna för specialise- rad behandling, exempelvis för ätstörningar, är också mycket långa.

Enligt den s.k. vårdgarantin i 2 a § HSL gäller: "Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd"

(i kraft sedan den 1 juli 1997). Enligt Dagmaröverenskommelsen för år 1997 uttolkas detta så att läkarbesök inom primärvård skall erbjudas inom åtta dagar och "när så erfordras ska primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom tre månader. För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom en må- nad" (skr. 1996/97:66, bilaga 6). Behandling skall sedan påbörjas "utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioriteringar". – Det är alltså uppenbart att barn- och ungdomspsykiatrin i dag har stora svårigheter att leva upp till vårdgarantin.

.¶DV¤NDIGT ATT PRIORITERA

Vi anser att barn- och ungdomspsykiatrin skall koncentrera sin insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Enligt 2 § HSL gäller att: "Den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ges företräde" (i kraft den 1 juli 1997). Då efterfrågan överstiger resurserna måste behoven få avgöra vem som i första hand skall få vård. Det är således betydelsefullt att barn- och ungdomspsykiatrin gör medvetna prioriteringar, i synnerhet mot bakgrund av det stora antalet hjälpsö- kande. Dessa prioriteringar skall vara explicita och på övergripande nivå kunna bli föremål för politisk diskussion och styrning.

I expertgruppens rapport understryks att frivilligheten är utmär- kande för den barn- och ungdomspsykiatriska vården. Allmänt anser man att familjens egen motivation är avgörande för om man skall kunna använda sig av det som barn- och ungdomspsykiatrin har att er- bjuda. Vid nästan hälften av insatserna har dock någon utomstående gjort familjen uppmärksam på barnets behov av hjälp. Många har blivit aktivt stöttade att söka sig till barn- och ungdomspsykiatrin, även om endast en mindre grupp kommer genom formell remittering. Vi anser att barn- och ungdomspsykiatrin kan göra explicita och ändamålsenliga prioriteringar utan formellt remisskrav.

226 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

Till sekretariatet har influtit ett antal rapporter kring hur mycket svårt störda tonåringar inte beretts vård inom barn- och ungdomspsyki- atrin därför att man inte har resurser att tillmötesgå deras stora och omedelbara vårdbehov. Det är lätt att inse att en våldsam och gränspsy- kotisk tonåring knappast kan behandlas på samma avdelning som ett par betydligt yngre barn med inåtvända problem. Likväl måste det sä- gas att det förekommer att just "den som har det största behovet av hälso- och sjukvård" har svårt att få vård, då den totala vårdresursen är liten och behoven hos de hjälpsökande svåra att förena inom samma väggar. I själva verket saknar i dag många BUP-kliniker möjlighet att erbjuda den differentierade vård som skulle krävas för att möta dessa skilda behov. Man kan förmoda att ett offensivt utvecklingsarbete av den psykiatriska vården för ungdomar skulle kunna avhjälpa en del av dessa svårigheter.

I expertgruppens underlagsrapport nämns att "vid långvarig sluten- vård sker ofta överföring till ett behandlingshem ( I LANDSTINGETS REGI) eller kanske till ett (ENSKILT) hem för vård och boende" (s. 32, V¥RT TILL

L¤GG). Vi vill understryka att den psykiatriska behandlingen fortfar att vara hälso- och sjukvårdens ansvar. I avsnitt 9.3 behandlas samarbete mellan barnpsykiatrin och socialtjänsten vid placering av ungdomar i hem för vård eller boende, HVB.

"EHOVET AV SPECIALISTTEAM

Inom barn- och ungdomspsykiatrin, liksom i alla medicinska grenar, måste man hitta en väl avvägd balans mellan den generella och den specialiserade vården. Från våra intresseorganisationer har framförts starka krav på att man skall ha möjlighet att snabbt nå fram till speciali- serad kompetens. Detta är naturligt, eftersom organisationerna i flerta- let fall representerar specifika diagnosgrupper, som alla kan ge exem- pel på hur den hjälpsökandes lidande förlängts på grund av att perso- nalen inte haft rätt specialistkunskaper. Vi vill dock understryka att in- tresseorganisationerna i detta avseende inte representerar majoriteten av de hjälpsökande inom BUP. Här som annorstädes är det så att "hälsan tiger still"; det är främst de grupper som i dag har svårt att få rätt stöd och vård som har anledning att engagera sig i intresseorgani- sationer.

I dag finns en något oroande tendens att den allmänna barnpsykiat- rin och neuropsykiatrin utvecklas tämligen åtskilda. I likhet med Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri anser vi att specia- lister i barn- och ungdomspsykiatri bör ha en hög grundkompetens i neuropsykiatri. En bredd i kompetens och synsätt måste således rym-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 227

mas inom den allmänna barnpsykiatrin, så att man förmår anlägga en helhetssyn på barns utveckling och psykiska problem. Vid komplice- rade och/eller svårbedömda neuropsykiatriska problembilder finns dessutom behov av specialiserad kunskap. På liknande sätt behövs ex- empelvis familjeterapeutisk kompetens vid relationsstörningar inom familjen, specialiserade kunskaper om ätstörningar vid behandling av utvecklad anorexi, interkulturell kompetens vid behandling av flykting- barn och -familjer etc.

De specialiserade teamen behövs för att barn, ungdomar och famil- jer med ovanlig och/eller komplicerad problematik skall få sina behov av vård och stöd tillgosedda. Dessa team bör arbeta inom eller nära den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin, så att det tvärvetenskapliga arbetssättet vidareutvecklas och fördjupas. Man bör också vara upp- märksam på att bildandet av specialistteam innebär en potentiell risk. Specialistteamet befinner sig längre från basverksamheterna, och det är i allmänhet svårare för den hjälpsökande att få tillgång till dess resur- ser. Väntetiden kan bli lång. Man bör därför inom ramen för verksam- hetens kvalitetssäkringsarbete kontinuerligt utvärdera specialistteamens ställning, så att de inte bidrar till att väntetiderna för att få hjälp totalt sett ökar.

Att det finns ett behov av såväl bredd som specialiserad kunskap in- nebär att barn- och ungdomspsykiatrin aldrig kan decentraliseras fullt ut. Det finns en inneboende konflikt mellan närhet och tillgänglighet å ena sidan och specialiserad kompetens å den andra. Bara de större BUP-klinikerna har möjlighet att erbjuda mer specialiserad utredning och behandling, och kan därför ta emot remisser och fungera som kun- skapscentra i respektive län eller länsdel. Mindre och större enheter har ett ömsesidigt ansvar att utveckla sitt arbete i samspel, så att barn och familjer får hjälp på den omhändertagandenivå som problematiken krä- ver.

$IFFERENTIERADE BEHANDLINGSMETODER OCH KOMPETENSUTVECKLING

I Socialstyrelsens rapport anges att de vanligaste behandlingsmetoderna är insatser för och tillsammans med föräldrar samt familjeterapi. Individualterapi, gruppterapi, miljöterapi, nätverksarbete, medicinering, expressiva tekniker samt kroppsterapi kan också förekomma (Socialstyrelsen 1997:8).

Det finns anledning att framhålla att barnpsykiatrins behandlingsar- senal räcker långt och att man bedriver ett omfattande och framgångs- rikt arbete till relativt liten kostnad. Från flera intresseorganisationer har dock framförts kritik mot otillräcklig bredd i den terapeutiska kom-

228 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

petensen. Som exempel nämns att endast få behandlare besitter kom- petens i kognitiv beteendeterapi, vilket visat sig vara en effektiv be- handlingsmetod inte minst vid tvångs- och ångeststörningar. I Social- styrelsens slutrapport av den nationella översynen påpekas generellt att kunskapsluckor och metodbrister utgör reella hinder för en god psykiat- risk vård och att utvecklingsarbete måste ges prioritet. I avsnittet som specifikt gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården (se ovanstå- ende utdrag) framhålls att det finns behov av att mer effektivt följa kunskaps- och erfarenhetsutvecklingen. Man påpekar att det saknas en gemensam kommunikationskanal där alla verksamheter snabbt kan byta kunskaper och erfarenheter. Vår bedömning är att detta till en del sammanhänger med att det i jämförelse med andra medicinska specia- liteter bedrivs förhållandevis lite forskning inom barn- och ung- domspsykiatrin. Det kunskapsutbyte som sker genom publicering i facktidskrifter är därför ganska sparsamt. Vi delar Socialstyrelsens be- dömning att det är angeläget att det finns forskningskunniga kliniker i ledande positioner, och att man åtminstone på länsnivå bör bygga upp forsknings- och utvecklingsenheter. Då forsknings- och utvecklings- arbete är en del av verksamheten sker en naturlig inskolning för perso- nalen i att söka information och upprätta kanaler för utbyte.

-ELLANV¥RDSFORMER

Gränsen mellan öppen och sluten vård luckras upp, t.ex. via olika for- mer av dagvård. Sådana mellanvårdsformer är ett sätt att möta vårdbe- hoven hos barn och ungdomar med relativt svåra psykiska problem. Mellanvård är ofta effektivt, också ur kostnadssynpunkt, och är något som efterfrågas av flera intresseorganisationer. För exempelvis ätstör- ningar förespråkas vårdprogram som bygger på flexibla övergångar mellan öppen och sluten vård, av såväl intresseorganisationer som pro- fessioner. Vi anser att flexibla övergångar underlättas av att öppen och sluten vård finns inom samma organisation.

2EHABILITERING HABILITERING

Inom barnpsykiatrin finns en behandlingsoptimism, som i huvudsak är positiv. Den bottnar i en tilltro till människors resurser, till föräldrarnas goda vilja och inte minst till den kraft som ryms i barnets utvecklings- potential. Behandlingsoptimismen har dock lett till att man inte till- räckligt uppmärksammat att många barn har svårigheter som inte en gång för alla "botas" genom relations- och familjeinriktad behandling.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 229

Traumatiserade barn och barn med ett neuropsykiatriskt eller annat psykiskt funktionshinder kan behöva tillgång till ett långsiktigt och va- rierat stöd. För dessa grupper behöver man tillämpa ett habiliterings- alternativt ett rehabiliteringstänkande. Åtgärderna är då mer långsiktiga och inriktade på att främja att barnet utvecklar, eller återvinner, bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.

&¶REBYGGANDE INSATSER

Det förebyggande arbetet sköts i huvudsak av verksamheter som har detta som sin huvuduppgift, vilket är fallet för mödra- och barnhälso- vården. Även barnomsorgen och skolan har ett allmänförebyggande uppdrag. Trots att vi har anledning att vara bekymrade över sentida nedrustningar i dessa basverksamheter, är det likafullt så att de i grun- den har goda förutsättningar att förebygga och lindra psykisk ohälsa hos barn och ungdomar (se kapitel 4). Det kan också nämnas att ung- domsmottagningarna fyller en förebyggande funktion för tonåringar, framförallt för flickorna (se avsnitt 6.3).

Barn- och ungdomspsykiatrin medverkar i viss mån i det förebyg- gande arbetet, på ett indirekt sätt. Förebyggande arbete genom identifi- kation av riskgrupper och uppmärksamhet på tidiga tecken på psykisk ohälsa skall ske i samverkan med mödra- och barnhälsovård, barnom- sorg, skolhälsovård, primärvård och närstående. – Vi vill dock påpeka att primärvården i detta avseende fungerar mycket bristfälligt i dag.

Mycket få barn och familjer med behov av barn- och ungdomspsykiat- rin identifieras av primärvården. Många barn och ungdomar skulle kunna få hjälp i ett tidigare och mer gynnsamt skede om primärvårdens arbetssätt förbättrades på denna punkt.

Det finns ett preventivt värde i att sprida den kunskap som man be- sitter inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vi anser att kunskapssprid- ningen bör ske inom ramen för konkreta samarbeten över verksamhets- gränserna. Vid konsultation, remissteam och i gemensamma utred- nings- och behandlingsinsatser sker en kontinuerlig kunskapsöverfö- ring. Kunskapsöverföring, som ger potentiella preventiva effekter, kan även ske genom sedvanlig publicering.

6I INST¤MMER MED 3OCIALSTYRELSEN

Expertgruppens underlag och slutrapporten från Socialstyrelsens natio- nella översyn av den psykiatriska vården, God psykiatrisk vård på lika villkor? (Socialstyrelsen 1997:8), utgör väsentliga kunskapsunderlag.

230 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

De ger dessutom direkt eller indirekt stöd åt några av våra mer centrala förslag.

Vi instämmer med följande av Socialstyrelsens övergripande ställ- ningstaganden:

-Patienternas och anhörigas inflytande behöver stärkas, såväl i den individuella vårdplaneringen som på övergripande nivå, inom ramen för verksamheternas kvalitetstillsyn.

-Kunskapsluckor och metodbrister utgör reella hinder för en god vård, och utvecklingsarbete måste därför ges prioritet.

-Socialstyrelsen bör utveckla nationella riktlinjer på skilda avsnitt av den psykiatriska vården där samordningsbehoven är särskilt bety- dande.

-Identifikation av riskgrupper och uppmärksamhet på tidiga tecken på psykisk ohälsa skall ske i samverkan med mödrahälsovård, barn- omsorgen, skolhälsovård, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri och närstående.

-Patienter med tidig risk att utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta prioritet.

-Särskild prioritet skall ges åt unga patienter i inledningsfasen till utveckling av psykisk sjukdom, däribland särskilt psykospatienter och patienter med ätstörningar. Samverkansformer måste utvecklas för detta med skola, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri.

-Vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri skall utveckla sam- arbetet för att uppnå mer flexibla åldersgränser.

-Barnen till psykiskt störda skall särskilt uppmärksammas.

6.6Barnhabiliteringens arbete med barn och ungdomar med psykiska problem

6¥R BED¶MNING Man kan räkna med att en tredjedel av habiliteringens barn och ungdomar har behov av barnpsykiatrisk kompetens. Djupgående kunskap om funktionshindrets innebörd är avgörande för rätt barnpsykiatrisk diagnos och behandling. Det är därför mest ändamålsenligt att huvudansvaret för stöd och vård lig- ger hos barn- och ungdomshabiliteringen, och att barnpsykiatrisk kompetens tillförs. Tillgången till sådan växlar emellertid, och det barnpsykiatriska inslaget i habiliteringens arbete ser mycket olika ut på olika håll i landet.

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 231

Barnhabiliteringen och barn- och ungdomspsykiatrin har ett rela- tivt stort antal "gemensamma" barn, och i de flesta län finns fasta former för barn- och ungdomshabiliteringarnas samverkan kring vissa diagnosgrupper. Vi förordar fortsatt och fördjupad samverkan, samtidigt som den specialiserade kompetensen vidmakthålls och ut- vecklas inom respektive verksamhet.

Specialteam och -funktioner får inte utvecklas på bekostnad av ett starkt generellt stöd till barn och familj, som ges i barnomsorg, skola och habiliteringens basteam. Samarbetet mellan basnivån och den specialiserade vården är avgörande för hur vardagen gestaltar sig för det funktionshindrade barnet och dess familj.

Barn- och ungdomshabiliteringarna är en resurs för barn med funk- tionshinder. Habiliteringens uppgift är att främja utvecklingen av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos det enskilda barnet. I detta ingår också att stödja familjen. Ett övergri- pande mål för verksamheten kan sägas vara att barn och ungdomar med funktionshinder skall kunna delta i samhället på sina villkor. Eftersom många har en skada som leder till mer än ett funktionshinder har man sedan början av 1980-talet samordnat habiliteringen för olika typer av funktionshinder inom en och samma organisation.

I WHO:s definition av handikapp skiljer man på skada/störning, funktionshinder och handikapp (WHO 1980). Skadan är en medicinsk- biologisk företeelse. En skada kan ge upphov till ett eller flera funk- tionshinder, hur omfattande detta blir kan vara avhängigt individens övriga utrustning och utveckling. Handikapp slutligen är något som uppstår i den funktionshindrade individens möte med omgivningen. Habiliteringarna arbetar med utgångspunkt i den handikappande situa- tionen.

'¤LLANDE BEST¤MMELSER

Barn- och ungdomshabiliteringen bedriver habilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och rådgivning och stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). LSS betonar den funktionshindrade som delaktig och med inflytande på sin situation. Familjen och familjens behov kommer i centrum, framförallt för de yngre barnen. Enligt LSS har landsting och kommun ett delat ansvar för stöd och service. I normalfallet ansvarar landstingen för rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder (9 § 1 p.), medan kommunen svarar

232 /LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR	SOU 1998:31

för det fortlöpande stödet i vardagen, såsom personlig assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför det egna hemmet, boendestöd m.m. (9 § 2-10 p.). Kommun och landsting kan enligt 17 § sinsemellan träffa avtal om att överlåta ansvar för en eller flera av ovannämnda uppgifter från landstinget till kommunen eller från kommunen till landstinget. Lagstiftningen ger alltså utrymme för olika organisatoriska lösningar. Barn- och ungdomshabiliteringen, som ger rådgivning och stöd enligt 9 § 1 p., tillhör i flertalet län landstinget, men i exempelvis Jämtlands län har hela ansvaret enligt LSS lagts på kommunerna. Den landstingspolitiska styrningen varierar också en hel del.

0SYKISKA PROBLEM

Barn med funktionshinder löper en ökad risk att få psykiska problem under sin utveckling. Utvecklingsproblem av den typ som alla barn upplever i någon grad, kring sömn, mat, rädslor och självständighets- strävan, kan bli mer uttalade och fastlåsta på grund av funktionshindret. Barnet kan också ha starka reaktioner av ilska och sorg över funktions- hindret och inför exempelvis smärtsamma behandlingar. Barn med en neurologisk skada eller dysfunktion kan ha svårigheter att förstå om- givningen och att relatera till den på ett sätt som gynnar utveckling och psykisk hälsa.

Barn- och ungdomshabiliteringarna har kommit att spela en allt större roll för barn med autism och svåra uppmärksamhets- och kon- centrationsstörningar, och man har mer och mer uppmärksammat att många av de fysiskt funktionshindrade och förståndshandikappade bar- nen också behöver stöd och hjälp med känslomässiga problem. Barn- psykiatriska frågeställningar är med andra ord högst aktuella.

+ONFERENS I SAMVERKAN MED !LLM¤NNA "ARNHUSET

Den 17-19 mars 1997 anordnades en konferens på Sätra Bruk i samar- bete mellan Allmänna Barnhuset och Barnpsykiatrikommittén, under rubriken ”Barnhabiliteringens stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem”.

Innehållet i detta avsnitt baserar sig i stor utsträckning på det som framkommit under och i anslutning till konferensen. En fullständig do- kumentation återfinns i den skrift som Allmänna Barnhuset utgivit i samarbete med oss, Växa på egna villkor. Om barn- och ungdoms-

SOU 1998:31	/LIKA INSTANSERS ARBETE MED BARN OCH UNGDOMAR 233

habiliteringens insatser för att föreb ygga, lindra och bota psykiska problem (Allmänna Barnhuset 1998).

För att få en så heltäckande bild som möjligt kompletterade vi konferensen med en enkät till habiliteringscheferna runtom i landet.

6.6.1Barnets och familjens perspektiv

Att bli förälder till ett barn med funktionshinder innebär ett helt nytt föräldraskap. Man har i de flesta fall inga tidigare erfarenheter att rela- tera till och man kan därför inte veta vilken hjälp som finns att få och vad man kan efterfråga. Därför behöver man få information och erbju- danden om stöd och service, som man själv kan ta ställning till om man behöver, och i så fall när och hur.

För personal inom habiliteringen är det viktigt att vara medveten om att familjens och barnets perspektiv är helt annorlunda än verksamhe- ternas. Inom habiliteringen eller andra serviceorgan ser man behoven av stöd och service ur en professionell och generell synvinkel. Ur fa- miljens perspektiv däremot finns det inga kollektiva lösningar; det gäl- ler oss, vårt barn och vår situation.

De tidiga insatserna för föräldrar och barn är av mycket stor bety- delse för att uppnå god kvalitet i habiliteringsarbetet. Om den första informationen varit bristfällig kan detta grunda en djup misstro hos för- äldrarna gentemot vården (Preisler & Ek 1997, Familjens nätverk 1996). Den första informationen måste vara ärlig, så fullständig som möjligt, gärna uppdelad på ett par tillfällen och alltid med båda föräld- rarna tillsammans. En färsk nordisk undersökning visar att föräldrar i Sverige är mindre nöjda med den information man fått än vad som är fallet i våra grannländer (Kollberg 1996).

-¥NGA KONTAKTER

Det finns ett potentiellt stort serviceutbud för barn med funktionshin- der. I själva verket är det så omfattande att det lätt kan bli för mycket av det goda, i form av många och splittrade kontakter, med föräldern som en halvprofessionell samordnare och ett barn som har alltför lite tid att leka och bara vara till.

SOU 1998:31	19

SSR	Akedemikerförbundet, yrkesförbund för ekonomer,
	samhällsvetare, personalvetare och socionomer.
UM	Ungdomsmottagning
WHO	World Health Organization. Världshälsoorganisationen
	inom Förenta Nationerna.