Förslag till riksdagen 1998/99:RR2

Riksdagens revisorers förslag angående primärvården

1998/99

RR2

Riksdagens revisorer anmäler härmed sin granskning av primärvården.

1 Revisorernas granskning

Riksdagens revisorer har granskat primärvården. Granskningen har genom- förts på förslag av riksdagens socialutskott. Resultaten av granskningen har redovisats i rapporten 1997/98:5 Primärvårdens resurser. Yttranden har in- hämtats över rapporten. Rapporten och en sammanfattning av remissyttran- dena bifogas denna skrivelse. I skrivelsen behandlas frågor om granskning- ens avgränsning, primärvårdens ställning, uppföljning och utvärdering, styr- mekanismer, patientströmmar och kvalitet samt målformulering.

Ett antal av remissinstanserna har framfört allmänna synpunkter. Socialde- partementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som regeringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Inrikesdepartemen- tet anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjlig- heter som finns inom primärvården. Spri delar de iakttagelser och bedöm- ningar som redovisas i rapporten. Landstinget Sörmland anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verklighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen. Landstingsförbundet framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskapssammanställning över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen. Svenska Kommunförbundet anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landsting- ens verksamhet. Vårdförbundet instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utvecklingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. Vårdförbundet framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården.

1

2 Revisorernas överväganden

2.1 Avgränsning av granskningen

Rapporten

I rapporten analyseras utvecklingen inom primärvården. Rapporten har av- gränsats till den del av primärvården som bedrivs och finansieras av lands- tingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. En ytterligare avgränsning har gjorts genom att tonvikten har lagts på att analy- sera resursutveckling och principer för resursfördelning.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen pekar på att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I lands- tingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården. Socialstyrelsen saknar även en beskrivning av och samverkan med olika specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variat- ioner i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. Socialsty- relsen anser sammantaget att materialet i rapporten enligt gällande definition är ofullständigt när det gäller primärvården.

Svenska Kommunförbundet framhåller att ansvaret att fullgöra primär- vårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare. Rapporten har valt att enbart belysa landstingets ansvar för primärvården. Svenska Kommunförbundet beklagar detta och menar att avgränsningen minskar värdet av analysen.

Landstingsförbundet noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjuk- vårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemef- fektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att bedöma genomslaget i riksdagens intentioner. Förbundet pekar på att det pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvårdens utveckling, men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur system- effektiviteten kan beskrivas.

Vårdförbundet anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna.

Revisorernas överväganden

Revisorerna är medvetna om att innebörden i begreppet primärvård har för- ändrats över tiden och redovisar i rapporten utförligt de förändringar som skett under de senaste 10–15 åren. Det finns flera motiv till att revisorerna avgränsat rapporten till den del som rör landstingens verksamhet. Ett första motiv är att de stora förändringarna i sig gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Breddningen av begreppet primärvård genomfördes så pass sent som år 1995, och en analys av utvecklingen under ett eller två år hade knappast varit meningsfull. Revisorerna valde därför att anknyta till den

1998/99:RR2

173

tidigare definitionen av primärvård som i huvudsak omfattade landstingen. 1998/99:RR2 Ett andra motiv är att kostnaderna för vård och omsorg av äldre numera i

olika statistiska sammanhang definieras som social verksamhet, inte som hälso- och sjukvård. Detta förhållande hade framför allt försvårat en internat- ionell jämförelse. Ett tredje motiv är att landstingen är den dominerande aktören inom hälso- och sjukvården. Revisorerna vill vidare peka på att det saknas bredare genomgångar som kunnat utgöra underlag för en helhetsbe- dömning av primärvården. Socialstyrelsen har t.ex. i sitt primärvårdsprojekt inriktat sig på landstingsdelen av primärvården. Revisorerna kan emellertid instämma i att en bredare genomgång varit värdefull. I den förstudie som utgjorde underlag för granskningen sägs också att granskningen kan generera ytterligare studier från Riksdagens revisorer avseende t.ex. äldreomsorgen.

Vad gäller avgränsningen till resursutvecklingen inom primärvården har revisorerna svårt att förstå de invändningar som framförs av ett par av re- missinstanserna. I rapporten analyseras t.ex. även frågor som rör tillgänglig- het, prestationer, styrinstrument och utbildning. Begrepp som t.ex. samver- kan mellan olika vårdnivåer och primärvårdens effektivitet hade dock inte varit möjliga att analysera eftersom det statistiska underlaget i det närmaste är obefintligt. Det framgår också med all tydlighet av Landstingsförbundets remissvar. Förbundet saknar å ena sidan en analys av primärvårdens bety- delse för systemeffektiviteten i hälso- och sjukvården, men pekar å andra sidan på att det utvecklingsarbete som pågår först i ett senare skede kommer att ta upp frågor om systemeffektiviteten.

Mot denna bakgrund valde revisorerna att lägga tonvikten på resursfrågor, vilka också poängterats av riksdag och regering. Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen uttalat sig om att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården, men samtidigt pekat på att förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och övrig vård. I t.ex. regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) konstateras att för att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla pri- märvården. Revisorerna vill vidare peka på att det endast finns ett fåtal kvan- titativa mål för primärvården och att de i huvudsak rör resursutvecklingen.

2.2 Primärvårdens ställning

Rapporten

Riksdag och regering har sedan länge framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Numera finns även en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. En läkare per

2 000 innevånare bör vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som hel- het. I rapporten analyseras bl.a. genomslaget av dessa intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården.

I rapporten konstateras att primärvården klarat sig relativt väl under senare

år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närm-

173

aste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala

1998/99:RR2

termer. Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan

 

slutet av 1980-talet, och riksdagens och regeringens mål om läkartäthet är i

 

det närmaste uppfyllt.

 

Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården

 

fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvårdens andel av de renod-

 

lade sjukvårdskostnaderna är låg och trots en generellt sett mycket hög läkar-

 

täthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige internationellt sett

 

mycket lågt. I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevå-

 

nare i primärvården mycket lågt i Sverige. Det gäller även antalet mottag-

 

ningsbesök per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgäng-

 

ligheten vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kon-

 

takt med en allmänläkare.

 

Remissinstanserna

 

Socialstyrelsen instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primär-

 

vården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen fram-

 

håller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter

 

beträffande hälso- och sjukvård framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

 

Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården

 

skall organiseras och resurser fördelas för att leva upp till av riksdagen stif-

 

tade ramlagar såsom HSL. Socialstyrelsen menar att hänvisningen till utta-

 

landen i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad saknar

 

lagligt stöd. Det är först i 1995 års ändring i HSL som det anges att primär-

 

vården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är bo-

 

satta i Sverige skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare. Norm-

 

talet en läkare per 2 000 innevånare är enligt Socialstyrelsen enbart en re-

 

kommendation och har aldrig beslutats av riksdagen. Socialstyrelsen konsta-

 

terar att det fram till år 1995 saknats konstitutionellt underlag för riksdagen

 

och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser

 

till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin internationella

 

jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utformningen av

 

olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande ekonomiska

 

incitament som är inbyggda i organisationerna.

 

Landstingsförbundet ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen

 

i rapporten som ger vid handen att primärvården är underdimensionerad och

 

att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet anser

 

att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och även

 

över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer att

 

göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad

 

gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är

 

lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i

 

Sverige sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan

 

vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i Sverige än i

 

många andra länder.

 

Spri ställer sig bakom uppfattningen att värdet ökar i en nationell uppfölj-

 

ning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri ser det

173

som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medverkan i

1998/99:RR2

internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra underlagen

 

för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå.

 

Revisorernas överväganden

 

Riksdagens revisorer noterar med viss förvåning Socialstyrelsens uppfattning

 

att riksdagen och dess revisorer fram till år 1995 saknat konstitutionellt un-

 

derlag att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer resurser till primär-

 

vården.

 

Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstingskommunal angelägenhet

 

där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och

 

verkställande. Med all tydlighet framgår av rapporten att innebörden av detta

 

är att revisorerna i praktiken är förhindrade att lägga fram konkreta förslag

 

om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. De för-

 

slag som lades fram i rapporten avgränsades därför till statliga myndigheter.

 

Däremot ansåg sig revisorerna oförhindrade att redovisa iakttagelser och

 

reflexioner som gjorts under granskningen. I samband med detta konstatera-

 

des bl.a. att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursned-

 

dragningar som gjorts. Av remissvaren framgår också att varken Landstings-

 

förbundet eller de landsting som ingick som remissinstanser framfört någon

 

kritik mot revisorernas förfarande.

 

Riksdagens revisorer vill för det andra peka på att revisorerna både kan

 

och bör granska hur nationella mål implementeras på kommunal nivå. I

 

rapporten hänvisas t.o.m. till uttalanden från finansutskottet om vikten av

 

styrning och uppföljning av kommunal verksamhet (1997/98:FiU3). Finans-

 

utskottet anför bl.a.: ”Det är enligt utskottets mening viktigt med en tydlig

 

ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommunala nivån. En statlig

 

styrning av de kommunala verksamheterna genom lagfästa mål accentuerar

 

behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de nationella målen upp-

 

fylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning av berörda statliga

 

myndigheter”. Utskottet anser vidare sammanfattningsvis ”att ett fortsatt

 

utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell nivå av kun-

 

skaper om verksamhetens kostnader, kvalitet och effekter i förhållande till de

 

nationella målen är mycket angeläget”.

 

Av rapporten framgår att den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken

 

framför allt kommer till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I

 

HSL anges de övergripande nationella målen för hälso- och sjukvården. Det

 

konstateras emellertid att explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens

 

omfattning saknas i HSL. HSL ger således inget stöd när det gäller primär-

 

vårdens dimensionering. Riksdag och regering har i stället via allmänna

 

uttalanden och riktlinjer i propositioner och utskottsbetänkanden redovisat

 

sin syn på resursfördelningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som fram-

 

gått ovan är innebörden av dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara

 

basen i hälso- och sjukvårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare

 

per 2 000 innevånare. Revisorerna är av den uppfattningen att riksdagen har

 

ett ansvar för övergripande reglering och styrning av sjukvården och att detta

 

inte nödvändigtvis behöver komma till uttryck genom lagstiftning. I samband

173

med behandlingen av t.ex. propositioner utfärdas allmänna riktlinjer och

1998/99:RR2

uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker

 

statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Dessa uttalanden etc. kan ses

 

som målformuleringar som är underordnade de nationella målen i HSL, men

 

som av naturliga skäl samspelar med dessa. Enligt revisorernas bedömning är

 

det både naturligt och viktigt att följa upp den här typen av mål. I själva

 

verket bör sådana målanalyser vara en viktig del i resultatanalysen (Social-

 

styrelsens arbete med resultatanalys berörs i avsnitt 2.3). Revisorernas syn-

 

sätt kommer också till uttryck i socialutskottets förslag till granskning av

 

primärvården. Där föreslås att revisorerna bör granska genomslaget av rege-

 

ringens och riksdagens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvår-

 

den. Socialstyrelsen tycks i vissa andra sammanhang även anse att uttalanden

 

i propositioner och betänkanden har karaktären av mål. I Socialstyrelsens

 

primärvårdsprojekt konstateras t.ex. att det saknas drygt 500 läkare i primär-

 

vården innan det av riksdagen angivna målet när det gäller läkartäthet är nått.

 

Revisorerna vill också peka på att riksdagens och regeringens intentioner

 

förefaller få genomslag bland sjukvårdshuvudmännen. I de fem landsting

 

som revisorerna besökt under granskningen har intentionerna funnits åter-

 

givna i olika måldokument. Den faktiska utvecklingen visar vidare att pri-

 

märvården klarat sig relativt väl under senare år, trots att huvudmännens

 

kostnadsvolym minskat i reala termer.

 

Revisorerna vill även beröra de synpunkter som Socialstyrelsen och

 

Landstingsförbundet riktar mot delar av den internationella jämförelsen. I

 

likhet med Spri anser revisorerna att internationella jämförelser är av stort

 

värde när det gäller att analysera nationell verksamhet. Det är dock i detta

 

fall, liksom inom många andra områden, uppenbart att definitioner och fak-

 

tiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder, och i rapporten redovisas också

 

översiktligt några karakteristika över primärvården i ett antal länder. Det

 

nämns också att det endast är möjligt att göra grova fördelningar och att

 

statistiken är förenad med brister. Huvuddelen av uppgifterna kommer dock

 

från OECD, vilket borgar för ett visst mått av kvalitet. Revisorerna är vidare

 

medvetna om att utformningen av sjukvårdsorganisationen, t.ex. vad gäller

 

ekonomiska incitament, påverkar besöksfrekvens, tillgänglighet etc. I rappor-

 

ten redovisas därför också att skillnader i lönestruktur, remissystem, patient-

 

avgifter etc. kan förklara internationella variationer i t.ex. läkarbesök och

 

läkartillgänglighet. Det poängteras vidare att det i Sverige görs ett stort antal

 

besök hos distriktssköterskor, vilket till en del motsvaras av läkarbesök i

 

andra länder.

 

2.3 Uppföljning och utvärdering

Rapporten

I rapporten analyseras uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inom Socialdepartementet, Inrikesdepartementet och Socialstyrelsen.

Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepartemen- tet, och regleringsbrevet är dess viktigaste styrinstrument. Av rapporten

framgår att resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i Socialde-

173

partementets regleringsbrev för Socialstyrelsen. Frågor om tillsyn och patien-

1998/99:RR2

tens ställning har haft en betydligt högre prioritet. Det begränsade inslaget av

 

resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning

 

och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. I rappor-

 

ten konstateras vidare att uppföljningen av olika kvantitativa mål är av en

 

relativt låg omfattning och att departementet i vissa fall måste förlita sig på

 

analyser där inblandade i olika projekt själva följer upp och värderar målupp-

 

fyllelse.

 

Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kom-

 

munala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas till de

 

nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Av

 

rapporten framgår att departementet återkommande överlämnar skrivelser till

 

riksdagen som bl.a. syftar till att utgöra ett underlag för att bedöma målupp-

 

fyllelsen i de verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsan-

 

svar och där kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det

 

gäller skrivelsernas analys av hälso- och sjukvården konstateras i rapporten

 

att riksdagens och regeringens intentioner om primärvården inte behandlas.

 

Av rapporten framgår vidare att endast ett antal övergripande och enkla

 

variabler redovisas i syfte att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och

 

måluppfyllelse inom hälso- och sjukvården.

 

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som bl.a.

 

rör hälso- och sjukvård. Uppföljnings- och utvärderingsverksamhet bedrivs i

 

huvudsak inom verksamhetsgrenarna Nationell uppföljning och utvärdering

 

samt Aktiv uppföljning. Av rapporten framgår att verksamheten inom den

 

dominerande verksamhetsgrenen för uppföljning och utvärdering –Nationell

 

uppföljning och utvärdering – i huvudsak är inriktad på de uppgifter som

 

anges i regleringsbrevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller

 

avse primärvården. Ekonomiska och andra former av resursaspekter på

 

hälso- och sjukvården har enligt rapporten inte någon hög prioritet inom

 

styrelsen. Ett liknande förhållande föreligger enligt rapporten för verksam-

 

hetsgrenen Aktiv uppföljning där två till tre län åt gången analyseras och ett

 

fastställt tema bildar underlag för genomgången. Endast ett mycket begränsat

 

antal länsvisa studier som berör resursfördelnings- och målstyrningsfrågor

 

har genomförts. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv

 

uppföljning varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon syste-

 

matisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samt-

 

liga landsting görs inte.

 

Remissinstanserna

 

Socialdepartementet instämmer i att det är väsentligt att följa om de mål som

 

regeringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls.

 

Departementet pekar på att det under de närmaste åren i ökad omfattning

 

kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning

 

inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika

 

verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter

 

för en utförlig resultatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare

 

styrning av departementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultats-

173

tyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser

1998/99:RR2

av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även använd-

 

ningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa

 

på ett ändamålsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departemen-

 

tet delar också uppfattningen att uppföljning och utvärdering är ett viktigt

 

inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 

(Dagmaröverenskommelserna). Departementet framhåller att Riksdagens

 

revisorers synpunkter i överenskommelsen för år 1999 har beaktats genom

 

att ytterligare medel avsätts för oberoende uppföljning.

 

Inrikesdepartementet instämmer i att analysen i departementets skrivelse

 

1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och sjukvården är alldeles för

 

generell för att det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om

 

sjukvårdens effektivitet. Inrikesdepartementet menar dock att årets skrivelse

 

1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att utveckla målanalysen samt

 

uppföljningen av produktivitet och effektivitet inom den kommunala verk-

 

samheten. Vidare påtalar departementet att regeringen kommer att tillsätta en

 

arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig statistik förbättra underlaget

 

för statens samlade uppföljning av verksamhet i kommuner och landsting,

 

dels lämna förslag till åtgärder för att på längre sikt åstadkomma en väl fun-

 

gerande uppföljning av måluppfyllelse och resursanvändning.

 

Socialstyrelsen delar uppfattningen att Landstingsförbundets och lands-

 

tingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motive-

 

rar att slutsatser dras med försiktighet. Socialstyrelsen anser det anmärk-

 

ningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i

 

uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primär-

 

vården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utveckl-

 

ingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvär-

 

dering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. Socialstyrelsen anser att en

 

förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa

 

utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har mot-

 

svarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar

 

grund för arbetet. Hittills menar styrelsen att dessa förutsättningar i stor

 

utsträckning saknats. Vidare förstår styrelsen inte kritiken mot verksamhets-

 

grenen Aktiv uppföljning, ty syftet med detta projekt har enligt Socialstyrel-

 

sen aldrig varit att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser

 

utan i stället att belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och

 

relevanta för de enskilda landstingen. För närvarande pågår en utvärdering av

 

Aktiv uppföljning.

 

Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården

 

ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvår-

 

dens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella

 

mål.

 

Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland, Landstinget Halland,

 

Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet och Sveri-

 

ges läkarförbund delar den uppfattning som framförs i rapporten om att det

 

är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas.

 

 

173

Revisorernas överväganden

1998/99:RR2

Revisorerna finner det tillfredsställande att i princip samtliga remissinstanser förespråkar ytterligare utvärderingar av hälso- och sjukvården och i synner- het primärvården. Den genomgång som redovisas i rapporten visar på ett stort behov av uppföljningar och utvärderingar. I många fall är det fråga om relativt enkla analyser av måluppfyllelse. I andra fall är det fråga om mer kvalificerade effektanalyser. En faktor som förstärker behovet av uppfölj- ningar och utvärderingar är den successiva övergång till mål- och resultats- tyrning som skett under flera år. Målstyrningsprocessen förstärker vikten av att metoder och system utvecklas för att följa upp och utvärdera verksamhet- en och därmed få en bättre grund för omprövning, styrning och utveckling av insatserna. Enligt revisorernas bedömning är kunskapsläget i flera fall otill- fredsställande och revisorernas synpunkter på uppföljnings- och utvärde- ringsverksamheten inom Socialdepartementet, Inrikesdepartementet och Socialstyrelsen redovisas nedan.

Socialdepartementet

Revisorerna finner det tillfredsställande att Socialdepartementet under de närmaste åren kommer att ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resul- tatstyrning. Av remissvaret framgår att Socialdepartementet avser att ta hän- syn till i princip samtliga synpunkter som lades fram i rapporten när det gäller uppföljning och utvärdering. Innebörden är att målformuleringarna skall förbättras, resultatredovisningen i budgetpropositionen skall bli mer utförlig, behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målana- lyser kommer att beaktas och att användningen av kvantitativa respektive kvalitativa målformuleringar kommer att analyseras. Revisorerna välkomnar vidare att synpunkterna i rapporten om oberoende utvärderingar i samband med överenskommelserna om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen kommer att beaktas genom att ytterligare medel avsätts för denna typ av utvärdering i samband med 1999 års överenskommelse. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på att det är angeläget att de uppföljningar och ut- värderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasät- tas av rena objektivitetsskäl. Det är därför viktigt att uppföljningar och ut- värderingar utförs på olika håll och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Revisorerna utgår därför ifrån att inslaget av oberoende utvärde- ringar inte enbart kommer att begränsas till de åtgärder som ingår i överens- kommelserna med sjukvårdshuvudmännen.

Inrikesdepartementet

Inrikesdepartementet pekar på att regeringen kommer att tillsätta en arbets- grupp som skall förbättra uppgiftsinsamling och uppföljningsverksamhet. Revisorerna instämmer i behovet av ett sådant utvecklingsarbete. Inrikesde- partementets hittillsvarande skrivelser till riksdagen om utvecklingen i den kommunala sektorn har inte varit av den karaktären att det gått att dra några

meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Departementet menar att

173

årets skrivelse (1997/98:155) till riksdagen utvecklats vad gäller målanalys

1998/99:RR2

samt uppföljning av produktivitet och effektivitet. Enligt revisorernas upp-

 

fattning har dock primärvården fortfarande en undanskymd roll, liksom

 

resurs- och strukturfrågor. Primärvårdens ställning har betonats i proposit-

 

ioner och utskottsbetänkanden under ca 20 år och får anses som ett mål av

 

stor vikt. I Inrikesdepartementets skrivelse är det dock inte möjligt att få

 

någon klar bild över vilka strukturförändringar som skett inom hälso- och

 

sjukvården. Mål om t.ex. läkartäthet redovisas heller inte. Revisorerna anser

 

det därför angeläget att mål- och strukturanalyser ingår i skrivelser till riks-

 

dagen där hälso- och sjukvården analyseras. Detta bör riksdagen ge regering-

 

en till känna.

 

Socialstyrelsen

 

Enligt revisorernas uppfattning styrs Socialstyrelsens uppföljnings- och

 

utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad av de uppgifter som

 

anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag. De egna initiativen är av

 

mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksammat att Socialstyrelsen på

 

uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdsprojekt. Det är dock revisorer-

 

nas bedömning att primärvården har en något undanskymd roll i Socialsty-

 

relsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.

 

Detta gäller även resurs- och strukturfrågor. Socialstyrelsens primärvårds-

 

projekt var t.ex. fokuserat på innehållet i primärvården. En orsak till att t.ex.

 

resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt blygsam omfattning

 

inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet kan vara att dessa

 

frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven. Socialstyrelsen anser

 

att en förutsättning för att kunna följa utvecklingen inom hälso- och sjukvår-

 

den är att landstingen har motsvarande ambition och skapar en kvalitativt

 

godtagbar grund för arbetet. Enligt styrelsen har dessa förutsättningar hittills

 

saknats i stor utsträckning. Revisorerna kan delvis instämma i detta och

 

pekar vid ett flertal tillfällen i rapporten på brister i landstingens statistik och

 

annat underlagsmaterial. Samtidigt är Socialstyrelsen enligt revisorernas

 

uppfattning inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet som bör ha

 

ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom svensk hälso-

 

och sjukvård. Ett sådant ansvar bör även innebära att ta ytterligare initiativ

 

till statistikförändringar etc. Av Socialstyrelsens instruktion framgår att

 

styrelsen bl.a. skall följa utvecklingen och utvärdera verksamheterna samt att

 

ansvara för officiell statistik.

 

Revisorerna pekar i rapporten på ett flertal brister i Socialstyrelsens upp-

 

följnings- och utvärderingsverksamhet. Det gäller bl.a. som ovan nämnts att

 

ekonomiska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården

 

inte har någon hög prioritet. Vidare pekas t.ex. på brister i statistik och andra

 

former av underlag, förenklade och snävt avgränsade uppföljningar, avsak-

 

nad av analyser av framtida personalbehov inom vården samt begränsningar i

 

de regionala analyserna. Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens

 

uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en

 

sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till

 

 

173

att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas

1998/99:RR2

om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver förstärkas.

 

*Revisorerna föreslår att mål- och strukturanalyser bör ingå i rege- ringens skrivelser till riksdagen där hälso- och sjukvården analyseras. Rege- ringen bör vidare ta initiativ till en översyn av Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet. I en sådan översyn bör det bl.a. övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen be- höver stärkas.

2.4 Styrmekanismer

Rapporten

Av rapporten framgår att sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården i Sverige. Staten har emellertid också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika for- mer av finansiella styrinstrument.

Ett antal av dessa statliga instrument kan påverka landstingens möjligheter att styra över patientströmmar till primärvården. I rapporten pekas på att nivån på högkostnadsskyddet i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmarna. Ett annat exempel är att utformningen av remisskravet t.ex. kan innebära att landsting med remisskrav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens specia- liserade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Ett tredje exempel är att konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även incitamenten att vara verksam i primärvården.

I rapporten pekas vidare på att staten på olika sätt kan påverka primärvår- dens attraktionskraft, vilket kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till pri- märvården. Ett exempel på ett område som kan påverka både primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen. Av rapporten framgår att endast 1 procent av professu- rerna vid de medicinska fakulteterna avser allmänmedicin och att enbart drygt 2 procent av forskarstuderandena i medicin forskar i allmänmedicin. Merparten av den senare gruppen är fritidsforskare utan studiefinansiering.

Remissinstanserna

Landstinget Halland instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstrument som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. Landstinget Halland instämmer också i att för att kunna uppfylla riksdagens intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka, både för de patienter som söker

vård och för den personal som skall arbeta inom primärvården.

173

Svenska Kommunförbundet anser att arbete i primärvården behöver göras

1998/99:RR2

mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas så att de understödjer

 

verksamhetsmålen och anpassningen av personalstrukturen inom läns- och

 

regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent.

 

Sveriges läkarförbund anser att de ekonomiska ersättningssystemen måste

 

utformas så att pengarna i större utsträckning följer patienten. Förbundet

 

delar den uppfattning som framförs i rapporten om att instrument som löne-

 

bildning och taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning.

 

Sveriges läkarförbund anser också att olika former av remisstvång inte gag-

 

nar verksamheten. Förbundet instämmer i att allmänmedicinens ställning

 

inom forskningen måste stärkas.

 

Revisorernas överväganden

 

Sjukvårdshuvudmännen har betydande möjligheter att påverka inriktningen

 

av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för planeringen och verk-

 

ställandet av sjukvården. Under många år resulterade detta i en stark beto-

 

ning av sluten sjukhusvård, medan den öppna vården utvecklades svagt. Som

 

framgått tidigare förefaller emellertid primärvården ha klarat sig relativt väl

 

under senare år. Enligt revisorernas uppfattning måste det dock även fortsätt-

 

ningsvis vara möjligt att styra över patientströmmar till primärvården och

 

verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna

 

kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen i princip har de nödvändiga in-

 

strumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utformningen av vissa

 

instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Det kan som ovan nämnts

 

vara fråga om t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkar-

 

vårdstaxan. Revisorerna vill, i likhet med några av remissinstanserna, peka

 

på att utformningen av dessa instrument kan påverka både patienternas inci-

 

tament att besöka primärvården och incitamenten att vara verksam i primär-

 

vården. I förlängningen kan således möjligheterna att uppnå målen för pri-

 

märvården påverkas. Riksdagens revisorer har noterat att regeringen föresla-

 

git en förändring av remissreglerna som kan underlätta för patienterna att

 

besöka specialistmottagningar utanför sjukhusen (prop. 1997/98:189). Revi-

 

sorerna har inte underlag för att förespråka någon förändring av de instru-

 

ment som berörts ovan, men vill understryka vikten av att regeringen analy-

 

serar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med

 

beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nat-

 

ionella läkarvårdstaxan. Detta bör riksdagen ge regeringen till känna.

 

Enligt revisorernas uppfattning är det vidare viktigt att stärka primärvår-

 

dens attraktionskraft. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivationshö-

 

jande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller på sikt

 

behålla läkare. Revisorerna är medvetna om att detta i huvudsak är en uppgift

 

för sjukvårdshuvudmännen. Staten har dock ansvar för forskning och utbild-

 

ning, vilket kan påverka både primärvårdens status och motivationen. All-

 

mänmedicinens ställning inom forskningen och forskarutbildningen är dock

 

mycket svag. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen analysera om det

 

finns möjligheter att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och

 

forskarutbildning.

173

1998/99:RR2

*Revisorerna föreslår att regeringen bör analysera hur sjukvårdshu- vudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. högkostnadsskydd, remisskrav och den nationella läkarvårdstaxan. Revisorerna föreslår vidare att regeringen bör analysera om det finns möjlig- het att stärka allmänmedicinens ställning inom forskning och forskarutbild- ning.

2.5 Patientströmmar och kvalitet

Rapporten

Av rapporten framgår att det inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna öppna vården till pri- märvården. I de fyra landsting som analyserats närmare finns uttalade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhus- anknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser i de fyra landstingen dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Samtidigt skall primärvår- den ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Av rapporten framgår att det är svårt att bedöma hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet.

Remissinstanserna

Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag på senare år starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, till- kommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akut- sjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att det ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av mål- uppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effek- terna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstruktureringar behöver klargöras.

Landstinget Halland menar att stora ansträngningar under senare tid har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och upp- gifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig.

173

Revisorernas överväganden

1998/99:RR2

Enligt revisorernas uppfattning förutsätter en överföring av patienter från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården en god tillgänglighet i pri- märvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsättningsvis söker sig till specialistvården. Det är enligt revisorernas mening svårt att bedöma hur arbetet med att föra över patientströmmar till primärvården kommer att på- verka dess resultat och kvalitet. Två alternativa förlopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens dimensionering av primärvår- den eller om resurserna inte utnyttjas optimalt, behöver inte de utökade åta- gandena innebära försämringar för patienterna. Föreligger ett sådant förlopp är det snarast ett rationellt agerande att föra över mer uppgifter till primär- vården utan att tillföra mer resurser och i stället möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare) arbetar med fullt kapacitetsut- nyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande är möjliga utan resurs- tillskott. I likhet med t.ex. Spri anser revisorerna att osäkerhetsmomenten är stora och att effekterna behöver klargöras. Enligt revisorernas bedömning bör Socialstyrelsen få i uppdrag av regeringen att analysera hur den pågående omstruktureringen kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvali- tet. I ett sådant uppdrag bör även ingå en analys av orsakerna till att utbygg- naden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen.

*Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen bör få i uppdrag av rege- ringen att analysera hur överföringen av patienter till primärvården kan komma att påverka dess resultat och kvalitet. Orsakerna till att utbyggnaden av primärvården varierar så kraftigt mellan sjukvårdshuvudmännen bör även analyseras.

2.6 Målformulering

Rapporten

I rapporten pekas på att riksdag och regering år 1995 för första gången angav en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Av rapporten framgår att målet i det närmaste är uppfyllt. Samtidigt pågår som framgått av avsnitt 2.5 en omstrukturering av sjuk- vårdshuvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vård- krävande patienter, vilket i huvudsak skall ske genom effektiviseringar. Utvecklingen kan innebära att målsättningar etc. kan behöva omprövas.

173

Remissinstanserna

1998/99:RR2

Socialstyrelsen anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens uppdrag tydligare än i dag specificeras med utgångspunkt i riksdagens beslut om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompe- tens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och i takt med att uppdraget växer.

Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande än tidigare. Det finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med rapporten att tillgängligheten i många fall fortfarande är låg.

Landstinget Halland anser att primärvården fått göra ett allt större åta- gande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarre- surserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som riksda- gen angivit snarast uppfylls.

Sveriges läkarförbund understryker vikten av en omprövning av målsätt- ningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500 innevånare, dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin.

Revisorernas överväganden

Flera av remissinstanserna anser att primärvården fått ökade uppgifter och att utvecklingen kan ställa krav på ytterligare resurser. Ett par av remissinstan- serna pekar framför allt på att tillgången på läkare behöver förbättras.

Enligt revisorernas uppfattning är det inte osannolikt att det finns en ytter- ligare effektiviseringspotential inom primärvården. Det finns dock samtidigt en risk för att överföringen av patienter till primärvården kan leda till att tillgängligheten försämras. Spri pekar i sitt remissvar på att tillgängligheten till primärvården i många fall är låg redan i dag. Det är också en slutsats som dras i rapporten, även om den bygger på ett något föråldrat siffermaterial. Den låga tillgängligheten kan i sig vara ett tecken på att det går att effektivi- sera verksamheten, men den kan också innebära att primärvården är under- dimensionerad. Ett oroande tecken är att antalet allmänläkare som pension- eras kommer att öka starkt efter år 2000. Den nuvarande vidareutbildnings- volymen i allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov.

Revisorerna har i föregående avsnitt föreslagit att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att analysera hur den pågående omstruktureringen av sjukvården kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. Enligt revisorernas uppfattning är dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvår- dens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera

173

dessa frågor och redovisa utvecklingen inför riksdagen. Detta bör riksdagen

1998/99:RR2

ge regeringen till känna.

 

*Revisorerna föreslår att regeringen löpande bör följa och analysera frågor om mål om läkartäthet etc. och redovisa utvecklingen inför riksdagen.

3 Revisorernas förslag

Riksdagens revisorer föreslår

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.3 anfört om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten,

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.4 anfört om styrmekanismer,

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.5 anfört om patientströmmar och kvalitet,

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad revisorerna i avsnitt 2.6 anfört om målformulering.

Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna Per Olof Håkansson (s), Anders G Högmark (m), Lars Bäck- ström (v), Bengt Silfverstrand (s), Anita Jönsson (s), Bengt Kronblad (s), Marianne Carlström (s), Birgitta Hambraeus (c), Sverre Palm (s), Karl-Gösta Svenson (m), Bengt Harding Olson (fp) och Ingvar Eriksson (m).

Stockholm den 8 oktober 1998

På Riksdagens revisorers vägnar

Per Olof Håkansson

Mats Johansson

173

Sammanfattning av remissyttranden över rapport

1998/99:RR2

1997/98:5 Primärvårdens resurser

 

Yttranden över rapporten Primärvårdens resurser har avgetts av expeditions- chefen i Socialdepartementet, expeditionschefen i Inrikesdepartementet, Socialstyrelsen, Spri, Stockholms läns landsting, Landstinget Sörmland, Landstinget Halland, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet SHSTF, Sveriges läkarförbund och Svenska kommunalarbe- tarförbundet. Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting och Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har beretts tillfälle att yttra sig över rapporten men avstått.

1 Allmänna synpunkter

Socialdepartementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som rege- ringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls.

Inrikesdepartementet anser att rapporten på ett bra sätt belyser de problem men även de möjligheter som finns inom primärvården.

Spri delar de iakttagelser och bedömningar som redovisas i rapporten. Landstinget Sörmland anser att rapporten i huvudsak ger en korrekt verk-

lighetsbeskrivning och att framlagda idéer och förslag bör kunna främja utvecklingen.

Landstingsförbundet framhåller att rapporten utgör en värdefull kunskaps- sammanställnig över i första hand resursutvecklingen inom primärvården. Vidare framhåller man det angelägna i att primärvården kan leva upp till målet att utgöra basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därför är det också viktigt att analysera hur väl primärvården förmår leva upp till målen.

Svenska Kommunförbundet anser att rapportens genomgång begränsas av att inte de kommunala och privata delarna av primärvården tagits med i analysen. Man anser dock att rapporten gjort intressanta iakttagelser och reflektioner vad gäller landstingens verksamhet.

Vårdförbundet instämmer i stor utsträckning i rapportens syn på utveckl- ingen av primärvården, men finner att rapporten lägger allt för stor tonvikt på läkarnas roll. Vårdförbundet framhåller det positiva i att en utvärdering av detta slag genomförs och önskar att detta sker även inom andra delar av hälso- och sjukvården.

Sveriges läkarförbund delar i huvudsak rapportens bedömningar och anser att rapporten väl beskriver förhållandena i primärvården.

2 Avgränsning

Socialstyrelsen framhåller att definitionen av primärvård har varierat över tiden och att definitionerna använts på olika sätt inom landstingen. I lands- tingens statistik ingår inte t.ex. den sjukvård av äldre som efter ädelreformen

kommunerna ansvarar för och som utgör en viktig del av primärvården.

173

Socialstyrelsen saknar även en beskrivning av och samverkan med olika

1998/99:RR2

specialiteter inom länssjukvården samt en diskussion och analys av variat-

 

ioner i behovet av allmänläkare i förhållande till andra specialister. Socialsty-

 

relsen anser sammantaget att materialet i rapporten är ofullständigt när det

 

gäller primärvården enligt gällande definition.

 

Svenska Kommunförbundet framhåller att ansvaret att fullgöra primär-

 

vårdsuppgifterna ligger på landsting, kommuner och enskilda vårdgivare.

 

Rapporten har valt att enbart belysa landstingets ansvar för primärvården.

 

Svenska Kommunförbundet beklagar detta och menar att avgränsningen

 

minskar värdet av analysen.

 

Landstingsförbundet noterar att varken samspelet mellan hälso- och sjuk-

 

vårdens olika delar eller mer specifikt primärvårdens betydelse för systemef-

 

fektiviteten i hälso- och sjukvården har studerats. Rapportens koncentration

 

på resursfördelning mellan vårdnivåer utgör en begränsning när det gäller att

 

bedöma genomslaget i riksdagens intentioner. Förbundet pekar på att det

 

pågår ett utvecklingsarbete för att förbättra analysen av bl.a. primärvården,

 

men att det först i en senare etapp kommer att prövas hur systemeffektivite-

 

ten kan beskrivas.

 

Vårdförbundet anser att materialet i rapporten, med den avgränsning som

 

gjorts, inte ger tillräckligt underlag för slutsatserna.

 

3 Primärvårdens ställning

Socialstyrelsen instämmer i rapportens uppfattning att den svenska primär-

 

vården i en internationell jämförelse är underdimensionerad. Styrelsen fram-

 

håller dock att landstingens och kommunernas ansvar och befogenheter

 

beträffande hälso- och sjukvård framgår i hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

 

Varje sjukvårdshuvudman avgör själv utifrån lokala förhållanden hur vården

 

skall organiseras och resurser fördelas för att leva upp till av riksdagen stif-

 

tade ramlagar såsom HSL. Socialstyrelsen menar att rapportens hänvisning

 

till uttalanden i propositioner och utredningar om primärvårdens utbyggnad

 

saknar lagligt stöd. Det är först i 1995 års ändring i HSL som det anges att

 

primärvården skall utgöra grunden i hälso- och sjukvården och att alla som är

 

bosatta i Sverige skall kunna välja en fast kontakt med en allmänläkare.

 

Normtalet en läkare per 2 000 innevånare är enligt Socialstyrelsen enbart en

 

rekommendation och har aldrig beslutats av riksdagen. Socialstyrelsen kon-

 

staterar att det fram till år 1995 saknats konstitutionellt underlag för riksda-

 

gen och dess revisorer att kritisera landstingen för att inte ha avsatt mer

 

resurser till primärvården. Styrelsen noterar vidare att rapporten i sin inter-

 

nationella jämförelse närmare avstår från att diskutera effekter av utform-

 

ningen av olika sjukvårdsorganisationer bl.a. med hänsyn till varierande

 

ekonomiska incitament som är inbyggda i organisationerna.

 

Stockholms läns landsting fattade beslut om att tillsätta en parlamentarisk

 

utvärdering med anledning av att nya riktlinjer för primärvården fastställdes.

 

Granskningen går ut på att studera om primärvården utvecklats på det sätt

 

som avsågs och om verksamheten fått de förutsättningar som uppdraget

 

kräver. Frågeställningar som skall belysas är bl.a. tillgänglighet, valfrihet,

 

resursfördelning, produktivitetsutveckling m.m. För Stockholm läns lands-

173

ting har samverkansfrågorna för närvarande hög prioritet både inom och

1998/99:RR2

utanför den egna organisationen.

 

Spri ställer sig bakom rapportens uppfattning att värdet ökar i en nationell

 

uppföljning om resultaten kan relateras till förhållanden i andra länder. Spri

 

ser det som en viktig uppgift att fortsätta med utvecklingsarbete och medver-

 

kan i internationella samarbetsprojekt som kan bidra till att förbättra un-

 

derlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokal nivå.

 

Landstinget Halland menar att det under de senaste åren över hela landet

 

har kommit signaler att de anställda inom primärvården arbetar under en

 

ständigt ökande arbetsbelastning. Landstinget Halland anser att ädelreformen

 

och husläkarreformen upptog mycket kraft och energi att införa och sedan att

 

avveckla. Detta medförde att organisationen hamnade i en organisationstrött-

 

het.

 

Landstingsförbundet ställer sig tveksam till den internationella jämförelsen

 

rapporten gör vilken ger vid handen att primärvården är underdimensionerad

 

och att läkartätheten inom primärvården är förhållandevis låg. Förbundet

 

anser att definitioner och faktiskt innehåll skiljer sig åt mellan länder och

 

även över tiden. Vidare anser man att antal besök per allmänläkare har mer

 

att göra med tradition, arbetssätt och ersättningssystem än effektivitet. Vad

 

gäller att primärvården är underdimensionerad och att antalet allmänläkare är

 

lågt menar förbundet att det kan bero på att sjuksköterskor och barnmorskor i

 

Sverige sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter. Detta kan

 

vara förklaringen till att det görs färre besök hos allmänläkare i Sverige än i

 

många andra länder.

 

Svenska kommunalarbetareförbundet anser att nuvarande primärvårdsor-

 

ganisation bör kompletteras med specialistutbildade psykiatriker som på ett

 

odramatiskt sätt kan erbjuda personer med psykiatriska problem hjälp i deras

 

närmiljö.

 

4 Uppföljning och utvärdering

Socialdepartementet anser att det är väsentligt att följa om de mål som rege- ringen och riksdagen ställer upp för hälso- och sjukvården uppfylls. Depar- tementet kommer under de närmaste åren att i ökad omfattning ägna tid och resurser åt att stärka inslaget av resultatstyrning inom sitt ansvarsområde. Syftet är bl.a. att målformuleringarna inom de olika verksamhetsområdena successivt skall förbättras vilket ger bättre möjligheter för en utförlig resul- tatredovisning i budgetpropositionen samt en rationellare styrning av depar- tementets myndigheter. I arbetet med att förbättra resultatstyrningen inom departementets områden kommer även behovet av analyser av resurs- och strukturfrågor samt av målanalyser att beaktas. Även användningen av kvan- titativa respektive kvalitativa målformuleringar och hur dessa på ett ända- målsenligt sätt kan följas upp kommer att övervägas. Departementet delar också rapportens uppfattning att uppföljning och utvärdering är ett viktigt inslag i överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (Dagmar). I Dagmaröverenskommelsen för år 1998 anges att uppföljning och utvärdering skall prioriteras. I överenskommelsen för 1999 har rapportens

173

synpunkter beaktats genom att ytterligare medel avsätts för oberoende upp-

1998/99:RR2

följning.

 

Inrikesdepartementet instämmer i rapportens uppfattning att analysen i de-

 

partementets skrivelse 1996/97:118 av de övergripande målen i hälso- och

 

sjukvården är alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några

 

meningsfulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Inrikesdepartementet

 

menar dock att årets skrivelse 1997/98:155 har tagit ett steg i riktningen att

 

utveckla målanalysen samt uppföljningen av produktivitet och effektivitet

 

inom den kommunala verksamheten. Vidare påtalar man att regeringen

 

kommer att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att dels utifrån befintlig

 

statistik förbättra underlaget för statens samlade uppföljning av verksamhet i

 

kommuner och landsting, dels lämna förslag till åtgärder för att på längre sikt

 

åstadkomma en väl fungerande uppföljning av måluppfyllelse och resursan-

 

vändning.

 

Socialstyrelsen delar uppfattningen att Landstingsförbundets och lands-

 

tingens statistikunderlag är bristfälligt och anser att denna osäkerhet motive-

 

rar att slutsatser dras med försiktighet. Socialstyrelsen anser det anmärk-

 

ningsvärt att rapporten kritiserar myndigheten för bristande engagemang i

 

uppföljning. Styrelsens uppföljning har mer fokuserat på innehållet i primär-

 

vården än resurserna. Styrelsen har också tagit initiativ till och stött utveckl-

 

ingsprojekt som syftat till att få fram bättre underlag för uppföljning, utvär-

 

dering och jämförelse t.ex. nyckeltalssamarbetet. Socialstyrelsen anser att en

 

förutsättning för att kunna följa upp omstruktureringarnas effekter och följa

 

utvecklingen inom hälso- och sjukvården är att också landstingen har mot-

 

svarande ambition inom sina områden och skapar en kvalitativt godtagbar

 

grund för arbetet. Hittills menar man att dessa förutsättningar i stor utsträck-

 

ning saknats. Vidare förstår man inte kritiken mot verksamhetsgrenen Aktiv

 

uppföljning ty syftet med detta projekt har enligt Socialstyrelsen aldrig varit

 

att ge underlag för nationella uppföljningar och jämförelser utan i stället att

 

belysa frågeställningar och problem som varit aktuella och relevanta för de

 

enskilda landstingen. För närvarande pågår en utvärdering av Aktiv uppfölj-

 

ning.

 

Spri anser i likhet med rapporten att det ökade trycket på primärvården

 

ställer stora krav på objektiva analyser av olika slag när det gäller primärvår-

 

dens kvalitet och grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella

 

mål.

 

Stockholms läns landsting delar rapportens uppfattning att uppföljning och

 

utvärdering av primärvårdsarbetet bör förbättras. I detta landsting pågår ett

 

projekt för att ta fram en verksamhetsbeskrivning och ett arbete med att

 

förbättra och utveckla formerna för den löpande verksamhetsuppföljningen,

 

nyckeltal m.m. I samband med den föreslagna översynen av Socialstyrelsens

 

uppföljnings- och utvärderingsarbete understryker man vikten av att ett så-

 

dant utvecklingsarbete sker i nära samråd med huvudmännen för att undvika

 

dubbelarbete när det gäller registrering och dokumentation.

 

Landstinget Sörmland delar uppfattningen att en förbättrad uppföljning av

 

kostnader, kvalitet och effekter är angelägen. Särskilt angeläget uppfattar

 

landstinget Sörmland det vara att belysa effekterna av t.ex. en primärvårds-

 

utbyggnad. Man anser att t.ex. Socialstyrelsen bör ha ett särskilt ansvar för

173

att bistå huvudmännen med att utveckla relevanta, accepterade och jämför-

1998/99:RR2

bara effektmått.

 

Landstinget Halland anser att det är ett allvarligt problem att det finns bris-

 

ter i statistiken och det på så sätt blir problematiskt att utföra uppföljningar

 

och jämförelser på nationell nivå. Uppföljningarna skall som bekant utgöra

 

underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbu-

 

det. För landstinget Halland har uppgifterna emellertid varit kända under

 

lång tid.

 

Svenska Kommunförbundet delar rapportens kritik av den offentliga sta-

 

tistiken inom vård- och omsorgsområdet samt uppfattningen att staten bör

 

ange tydliga och uppföljningsbara mål. Dessa bör i huvudsak vara resul-

 

tatmål. Förbundet delar rapportens uppfattning att staten i högre grad borde

 

rikta sitt intresse mot strukturella frågor, resursanvändning samt resultat av

 

vård och omsorg. Svenska Kommunförbundet understryker att utvecklings-

 

arbetet vad gäller effektmätning bör intensifieras. Vidare har förbundet inget

 

att erinra mot de synpunkter rapporten framlägger beträffande Regerings-

 

kansliets och Socialstyrelsens arbetssätt.

 

Även Landstingsförbundet delar rapportens uppfattning att tillgänglig sta-

 

tistik på nationell nivå avseende svensk primärvård inte ger ett tillförlitligt

 

underlag för analys och bedömningar av primärvårdens utveckling i Sverige.

 

Tillsammans med några landsting bedriver Landstingsförbundet ett utveckl-

 

ingsarbete i syfte att ta fram en modell som gör det möjligt att göra rättvi-

 

sande kostnads- och prestationsjämförelser samt att beskriva produktivitets-

 

utvecklingen. I ett senare skede är avsikten att pröva hur systemeffektiviteten

 

kan beskrivas.

 

Vårdförbundet och Sveriges läkarförbund delar rapportens uppfattning att

 

det är nödvändigt att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten utvecklas.

 

Sveriges läkarförbund anser att metoder och instrument för uppföljning

 

och utvärdering bör finnas på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Kraven

 

på verksamhetsredovisning och beskrivning av innehållet i arbetet kommer

 

att öka. Förbundet anser att detta kräver engagemang i att definiera ända-

 

målsenliga verksamhetsmått och redovisa resultaten av verksamheten.

 

5 Måluppfyllelse och styrmekanismer

Landstinget Sörmland är negativt till den av rapporten föreslagna analysen huruvida ekonomiska styrmedel skulle öka statens möjligheter att få en önskvärd utveckling. En detaljreglering minskar möjligheterna att hantera utvecklingen på lokal nivå på ett sätt som har legitimitet hos befolkningen. Aktuella ställningstaganden måste göras av den politiska instans som har det direkta ansvaret.

Landstinget Halland instämmer i att de olika valmöjligheter i styrinstru- ment som huvudmännen har att använda utnyttjas i relativt liten omfattning. Vidare instämmer man i att det bör finnas en potential för överföring av t.ex. läkarresurser. Landstinget Halland anser i likhet med rapporten att för att kunna uppfylla riksdagens intentioner om en primärvård som skall vara basen i den svenska hälso- och sjukvården behöver attraktionskraften öka,

173

både för de patienter som söker vård och för den personal som skall arbeta

1998/99:RR2

inom primärvården.

 

Svenska Kommunförbundet understryker angelägenheten i rapportens upp-

 

fattning att läkare verksamma inom läns- och regionsjukvården i ökad ut-

 

sträckning borde stimuleras att söka sig till primärvården. Arbete i primär-

 

vården behöver göras mer attraktivt, ersättningssystemen behöver utformas

 

så att de understödjer verksamhetsmålen och anpassningen av personalstruk-

 

turen inom läns- och regionsjukvården behöver genomföras mer konsekvent.

 

Sveriges läkarförbund anser att framtidens primärvård måste anpassas till

 

befolkningens aktiva läkarval. De ekonomiska ersättningssystemen måste

 

utformas på så sätt att pengarna i större utsträckning följer patienten. För-

 

bundet delar rapportens uppfattning att instrument som lönebildning och

 

taxekonstruktioner bör kunna utnyttjas i större utsträckning. Förbundet in-

 

stämmer också i att olika former av remisstvång inte gagnar verksamheten.

 

Vidare menar man att primärvården skall ha ett tydligt uppdrag som beskri-

 

ver vad som skall utföras och vilken resurs som står till förfogande. Hur

 

uppdraget skall genomföras bör dock primärvården själv avgöra.

 

Sveriges läkarförbund delar rapportens uppfattning att allmänmedicinens

 

ställning inom forskningen måste stärkas. Det är av stor vikt att allmän-

 

läkarkåren ges betydligt större möjligheter att bedriva forskning och hålla sig

 

á jour med den medicinska utvecklingen.

 

6 Vidareutbildning av läkare

Socialdepartementet påtalar att Socialstyrelsen fått i uppdrag att redovisa hur

 

ett nationellt planeringsstöd bör utformas för att kunna underlätta lokal och

 

regional planering av den framtida tillgången på läkare med specialistkompe-

 

tens m.m. Departementet anser att det vore fördelaktigt om planeringen

 

börjar i de enskilda sjukvårdsområdena och utmynnar i en central analys.

 

Man bör också ta hänsyn till strukturförändringar inom hälso- och sjukvår-

 

den och förväntade medicinska landvinningar. Socialdepartementet instäm-

 

mer i rapportens uppfattning att det nationella planeringsstödets uppgifter

 

och inriktning bör utformas så att störningar i möjligaste mån minimeras.

 

Socialstyrelsen anser i likhet med rapporten att den svenska primärvården i

 

internationell jämförelse är underdimensionerad och att nuvarande vidareut-

 

bildningsvolym av allmänläkare är otillräcklig. Man anser att ökningen bör

 

ske såväl genom ett ökat antal ST-tjänster i allmänmedicin som genom om-

 

skolning av andra specialister. Vad gäller kritiken att styrelsen inte följt

 

utvecklingen av vidareutbildade läkare påtalar Socialstyrelsen att den 1990

 

beslöt att avstå från fortsatt uppföljning av personalutvecklingen, då lands-

 

tingen ej visat något intresse för denna redovisning. Regeringen och Lands-

 

tingsförbundet informerades om detta beslut varför Socialstyrelsen inte anser

 

kritiken berättigad. Socialstyrelsen instämmer dock i att analyser över det

 

framtida behovet av läkare är viktiga att göra.

 

I Stockholm läns landsting inleddes under 1997 ett kartläggnings- och ut-

 

redningsarbete när det gäller det framtida behovet av läkare. Arbetet innebär

 

bl.a. ett uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden att vidareutveckla den

 

specialitetsvisa planeringen av läkarförsörjningen med hänsyn till bl.a. struk-

173

turförändringar och krav på effektiviseringar samt en planering för de stora

1998/99:RR2

pensionsavgångarna som inleds efter år 2005.

 

Landstinget Halland anser att på grund av det faktum att ett allt större antal

 

läkare går tidigare i pension och det under senaste år skett en ökning av

 

antalet ”utbrända” och sjukskrivna specialister i allmänmedicin torde det

 

verkliga behovet vara större än den kalkylerade ökningen på ca 700 specia-

 

lister i allmänmedicin. Detta om det skall finnas en rimlig chans att ta emot

 

den patientström som enligt riksdagens intentioner styrs från sjukhusvården

 

till primärvården.

 

Svenska Kommunförbundet anser att staten har en viktig uppgift att ta fram

 

planeringsunderlag och verka för att styrningen genom utbildning och forsk-

 

ning ligger i linje med de inriktningsbeslut som riksdagen lagt fast dvs. att

 

primärvården skall förstärkas och utgöra basen i hälso- och sjukvården.

 

Vårdförbundet anser att mot bakgrund av debatten om tillgången på sjuk-

 

sköterskor som blivit allt mer intensiv och att dessa tillsammans med barn-

 

morskor sköter flera uppgifter som i andra länder är läkaruppgifter hade det

 

varit en fördel om revisorerna granskat även deras utbildning.

 

7 Patientströmmar och kvalitet

Spri anser att det finns två anledningar till varför primärvårdens uppdrag på senare år starkt utökats. Spri framhåller att förutom att landstingen strävar efter att styra över patientströmmar från landstingen till primärvården, till- kommer det behov av insatser från allmänläkarens sida i hemmet och i det kommunala boendet som blir följden av de allt kortare vårdtiderna vid akut- sjukhusen. Enligt Spri finns det ett stort behov av att allmänläkaren kan göra besök utanför vårdcentralen, men incitamenten för detta är få. Läkarens arbete mäts t.ex. i första hand i form av besök på vårdcentralen. Vidare anser Spri att de ökade trycket på primärvården ställer stora krav på grad av måluppfyllelse i relation till uppställda nationella mål. Spri instämmer i att effekterna för patienterna av förändrade patientströmmar och omstrukture- ringar behöver klargöras.

Landstinget Halland menar att stora ansträngningar under senare tid har gjorts för att möta den stora tillströmningen av delvis nya patienter och upp- gifter som tillförts primärvården. Under trycket av de stora reformer som genomförts har verksamheterna dock inte haft utrymme och upplevt sig ha möjlighet att i tillräcklig utsträckning utvecklas och omstrukturera sig.

8 Målformulering

Socialstyrelsen anser att huvudmännen har ett ansvar för att primärvårdens

 

uppdrag tydligare än i dag specificeras med utgångspunkt i riksdagens beslut

 

om primärvården som bas i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompe-

 

tens skall därefter lokalt anpassas i enlighet med primärvårdens uppdrag och

 

i takt med att uppdraget växer.

 

Spri anser att primärvården har en för många människor central uppgift i

 

den framtida vårdorganisationen. Den är mer omfattande än tidigare. Det

 

finns ett tydligt och angeläget analys- och utvecklingsbehov när det gäller

173

primärvårdens struktur och organisation. Det är även viktigt att tillgången på

1998/99:RR2

läkare i primärvården förbättras. I annat fall finns det risk för ytterligare

 

svårigheter med rekrytering av allmänläkare. Spri framhåller i likhet med

 

rapporten att tillgängligheten i många fall fortfarande är låg. Spri har nyligen

 

gjort en uppföljning av klagomål till landets förtroendenämnder där bl.a.

 

långa väntetider är ett stort problem.

 

Landstinget Halland anser att primärvården fått göra ett allt större åta-

 

gande med en allt mer kvalificerad och omfattande sjukvård, men att läkarre-

 

surserna inte överförts i motsvarande grad. För att möta detta är det viktigt

 

att antalet innevånare per allmänläkare reduceras och att det mål som riksda-

 

gen angivit snarast uppfylls.

 

Sveriges läkarförbund understryker vikten av en omprövning av målsätt-

 

ningen en allmänläkare per 2 000 innevånare. Förbundet anser att en väl

 

fungerande primärvård kräver en bemanning med en läkare per ca 1 500

 

innevånare dvs. ca 6 000 specialister i allmänmedicin.

 

173

1998/99:RR2 Bilaga

Rapport 1997/98:5

Primärvårdens resurser

R I K S D A G E NS R E V I S OR E R ⋅ 100 12 STOCKHOLM ⋅ TEL 08-786 40 00 ⋅ FAX 786 61 88

173

173

Förord

Riksdagens revisorer presenterar härmed sin revisionsrapport om primärvår- dens resurser. Beslut om rapporten har fattats av revisorerna i plenum den 19 mars 1998. Rapporten sänds nu på remiss. Revisorernas slutliga ställningsta- ganden och förslag kommer därefter att utformas i en skrivelse till riksdagen.

Revisorernas beslut att genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i ett förslag från riksdagens socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utveckl- ingen av primärvården.

Granskningen inleddes under våren/sommaren 1997 och har utförts av re- visorernas första avdelning. I första avdelningen ingår riksdagsledamöterna Lars Bäckström (v), ordförande, Marianne Carlström (s), vice ordförande, Bengt Silfverstrand (s), Margit Gennser (m), Sverre Palm (s), Monica Widnemark (s), Ulf Kristersson (m) och Siw Persson (fp).

Inom revisorernas kansli har revisionsdirektör Mats Johansson varit ansva- rig för utredningsarbetet.1 Kanslichef Åke Dahlberg och utredningschef Margaretha Stålfors har även deltagit i arbetet.

Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvår- den.

1Jag är tacksam för kommentarer och synpunkter från Mats Ribacke, Socialstyrelsen, Ulf Schöldström och Robert Wahren, Sveriges läkarförbund, Lena Bäckström, Lands- tingsförbundet, samt Bengt Jönsson och Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm.

1998/99:RR2 Bilaga

173

173

Innehållsförteckning

1998/99:RR2

 

 

Bilaga

Förord

......................................................................................................

27

Innehållsförteckning ................................................................................

29

Sammanfattning.......................................................................................

31

1 Granskningens bakgrund och inriktning ...............................................

38

2 Hälso- och sjukvårdens mål och organisation.......................................

40

2.1

Mål och struktur............................................................................

40

2.2

Organisation..................................................................................

41

3 Sjukvårdens resurser och finansiering ..................................................

44

3.1

Kostnader ......................................................................................

44

3.2

Personal.........................................................................................

47

3.3

Landstingens ekonomi ..................................................................

49

3.4

Finansiering ..................................................................................

50

3.5

Internationell jämförelse ...............................................................

51

3.5

Sammanfattning ............................................................................

54

4 Primärvårdens utveckling .....................................................................

56

4.1

Några utvecklingstendenser ..........................................................

57

4.2

Riksdagens och regeringens intentioner........................................

58

4.3

Personal.........................................................................................

59

4.4

Kostnader ......................................................................................

70

4.5

Verksamhet och prestationer.........................................................

72

4.6

Internationell jämförelse ...............................................................

81

4.7

Sammanfattning ............................................................................

89

5 Variationer mellan landstingen .............................................................

90

5.1

Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen ..................................

90

5.2

Prioriteringar inom sjukvården .....................................................

94

5.3

Resursfördelningssystem och andra styrinstrument ....................

101

5.4

Sammanfattning ..........................................................................

103

6 Några styrinstrument i landstingen .....................................................

105

6.1

Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare.....................

105

6.2

Styrinstrument som kan påverka patientströmmar ......................

109

6.3

Andra former av styrinstrument ..................................................

114

6.4

Sammanfattning ..........................................................................

114

7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården . 116

7.1

Medel att styra verksamheten .....................................................

116

7.2

Uppföljningsverksamhet .............................................................

120

7.3

Publicerade och pågående utredningar........................................

128

7.4

Sammanfattning ..........................................................................

130

8 Planeringen av läkarutbildningen .......................................................

132

8.1

Utbildningen av läkare ................................................................

132

8.2

Några konsekvenser ....................................................................

137

8.3

Beslutade förändringar................................................................

139

8.4

Effekter av regleringar ................................................................

141

8.5

Efterfrågan ..................................................................................

145

8.6

Sammanfattning ..........................................................................

147

 

 

173

9 Revisorernas bedömningar .................................................................

149

1998/99:RR2

9.1

Allmänt .......................................................................................

150

Bilaga

9.2

Sjukvårdshuvudmännens verksamhet .........................................

152

 

9.3

Statens verksamhet......................................................................

157

 

Referenser..............................................................................................

167

 

173

Sammanfattning

1998/99:RR2

 

Bilaga

Riksdag och regering har sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Numera finns också en konkret målformulering om att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare.

Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av riksdagens och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primär- vården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning. Även läkarutbildningen har studerats, liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som bedrivs.

Revisorernas bedömningar

Allmänt

Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i Sverige i ett inter- nationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i Sverige bland världens högsta, och även när det gäller sjuk- sköterskor ligger Sverige på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn.

Sjukvårdshuvudmännens ekonomi har sedan början av 1990-talet försäm- rats relativt kraftigt, och det anses inte ha funnits utrymme att förstärka pri- märvården genom traditionella resursförstärkningar. Riksdagens revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig relativt väl under senare år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av övrig vård.

Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan slutet av 1980-talet. Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 200 år 1996. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande läkare år 1996, eller drygt 12 procent. Osäkra beräk- ningar för år 1997 pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu väsentligt mindre och kan uppgå till 200–300 allmänläkare, eller ca 6 pro- cent. Riksdagens och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De regionala variationerna är dock fortfarande betydande.

Det är dock inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av pri- märvården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Sjukvårdshu- vudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvud- männen är dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett be-

173

gränsat inflytande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka

1998/99:RR2

utbudet av allmänläkare, t.ex. husläkarreformen, neddragningen av företags-

Bilaga

hälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare.

 

Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården

 

fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande

 

inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjuk-

 

vården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett

 

mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige in-

 

ternationellt sett mycket lågt.

 

I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i pri-

 

märvården mycket lågt i Sverige. Detta gäller även antalet mottagningsbesök

 

per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten

 

vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med

 

en allmänläkare.

 

Samtidigt pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patient-

 

strömmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården

 

skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall

 

ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens

 

resultat och kvalitet är svårt att bedöma.

 

Sjukvårdshuvudmännens verksamhet

 

Riksdagens revisorer är i praktiken förhindrade att lägga konkreta förslag om

 

hur sjukvårdshuvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det

 

hindrar emellertid inte att revisorerna redovisar iakttagelser och reflektioner

 

som gjorts under granskningen.

 

•Det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvår- den eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. Landstings- förbundets och landstingens statistik. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktig bedöma vilken genomslagskraft riksdagens och re- geringens intentioner haft. Denna statistik utgör till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen och inriktningen av vårdutbudet. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa samman- hang. Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett flertal initiativ för att förbättra statistiken.

•Ett allmänt intryck är enligt revisorerna att sjukvårdshuvudmännens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verksamheten där det finns ett formaliserat system för resul- tatanalys. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp och be- döma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsatserna utförs på rätt vårdnivå.

•Revisorerna vill betona att sjukvårdshuvudmännen själva i huvudsak

förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukturering.

173

Huvudmännen kan själva i relativt hög grad påverka resursfördelning,

1998/99:RR2

primärvårdens attraktionskraft och patientströmmarna. En restriktion är

Bilaga

naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur in-

 

strumenten kan utnyttjas. Under 1980-talet var dock uppenbarligen dessa

 

restriktioner av mindre betydelse, men någon avsevärd utbyggnad av

 

primärvården kom ändå inte till stånd.

 

•Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. Andra instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombine- ras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare instru- mentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostna- der för patienten.

•Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssy- stemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd riktning. I bilagan till rapporten ges exempel på system som styr patienter och resurser till fel vårdnivå. Andra exempel rör ersättningen till offent- liga vårdcentraler etc. Offentligt anställda allmänläkare ersätts med må- nadslön, men det är inte ovanligt att vårdcentralen eller motsvarande er- sätts i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obefintlig.

•Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientström- mar från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. I konsult- rapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns utta- lade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över re- surser i motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddrag- ningar i läns- och regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Sam- tidigt skall primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrä- vande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mellan läns- och regionsjukvård och pri- märvård. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvali- tet är svårt att bedöma.

•Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvud- männen. Samtidigt fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt HSL skall landstinget organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Revisorerna kan inte inom ramen för denna gransk-

ning ta ställning till om dessa målsättningar uppfyllts. De stora variation-

 

erna mellan landstingen väcker dock frågan om hur stora skillnader som

173

kan accepteras inom ramen för en till stora delar skattefinansierad verk-

1998/99:RR2

samhet. Variationerna mellan landstingen kan också ses om ett uttryck

Bilaga

för en potential för effektivitetsförbättringar.

 

Statens verksamhet

 

Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och

 

verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte

 

obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som

 

kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk-

 

vården. Revisorernas förslag är i korthet följande (förslagen redovisas i detalj

 

i kapitel 9).

 

Uppföljning och utvärdering

 

Socialdepartementet

 

•Regleringsbreven är departementets viktigaste styrinstrument och bör kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- sjukvår- den i Sverige. Resursfördelningsfrågor har haft en begränsad omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Enligt revisorernas bedöm- ning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av departe- mentet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex. Social- styrelsen.

•Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att riksdagen kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. Enligt revi- sorernas bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktä- ren att en sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målana- lyser får en större omfattning i resultatbedömningen.

•Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjukvården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevå- nare och målet om tillgänglighet i primärvården. Något uppföljningspro- gram är inte fastställt för vårdgarantin, och det finns brister i uppfölj- ningen av målet om läkartäthet. Enligt revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här typen löpande följs upp. När det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på de uppföljningar som görs av Landstingsförbundet. Enligt revisorernas mening är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objekti- vitetsskäl. Enligt revisorernas bedömning bör Socialdepartementet initi- era studier som gör det möjligt att löpande följa om kvantitativa mål upp- fylls.

173

• Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering

1998/99:RR2

av överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

Bilaga

(Dagmar). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via

 

s.k. självvärdering där de i projektet inblandade själva följer upp och vär-

 

derar måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decent-

 

ralisering, men samtidigt får det inte innebära att arbetet med en objektiv

 

analys av måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt

 

revisorernas mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvär-

 

deringar. Enligt revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i

 

samband med den kommande överenskommelsen för år 1999.

 

Inrikesdepartementet

•Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten. Uppföljningen omfattar bl.a. hur verksamhet- en utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som ett led i detta arbete överläm- nade regeringen i april år 1997 en skrivelse till riksdagen om utveckling- en inom den kommunala sektorn. Skrivelsen behandlar dock inte alls riksdagens och regeringens intentioner om primärvården och innehåller endast en begränsad diskussion om målen i hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. Revisorerna anser det angeläget att analyser av primärvårdens ställning ingår i skrivelser till riksdagen där hälso- och sjukvårdens ut- veckling redovisas. Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande målen i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att det skall vara möjligt att dra några menings- fulla slutsatser om sjukvårdens effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom Regeringskansliet leder till att målana- lysen utvecklas.

Socialstyrelsen

•Revisorerna kan allmänt konstatera att Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan de egna initiativen är av mindre omfattning. Primärvården och olika former av resursfördelningsfrågor har en något undanskymd roll i Socialstyrelsen uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.

•Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska kompetensen vid styrelsen behöver stärkas. Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser under gransk- ningen.

173

Måluppfyllelse och styrmekanismer

1998/99:RR2

 

Bilaga

•Det är inte möjligt att ge någon entydig förklaring till landstingens priori- tering av primärvården. Den kan ha skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Även i framtiden kommer det emellertid att ställas krav på prioriteringar. Ett exempel på detta är att antalet pensionsav- gångar kommer att öka starkt samtidigt som den nuvarande vidareutbild- ningsvolymen för allmänläkare är otillräcklig för att täcka detta behov. Det bör fortfarande finnas en potential för överföring av läkarresurser. Antalet läkare i läns- och regionsjukvården är t.ex. fortfarande i det närmaste oförändrat trots de relativt kraftiga nedskärningarna. Revisorer- na kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överföring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i pri- märvården skall uppnås före år 2000. Huruvida en sådan förstärkning kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. Det kan finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan process. Revi- sorerna anser att möjligheterna att via ekonomiska styrmedel söka på- verka sjukvårdshuvudmännens resursfördelning bör analyseras.

•Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse. Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå, och verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Re- visorerna har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i prin- cip har de nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan ut- veckling. Utformningen av vissa instrument beslutas emellertid av stats- makterna och kan påverka huvudmännens möjligheter att styra till olika vårdnivåer. Revisorerna har inte underlag för att förespråka någon för- ändring av dessa instrument, men vill understryka vikten av att regering- en analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlingsfrihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav och den nation- ella läkarvårdstaxan.

•Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primär- vårdens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex. pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen.

Vidareutbildning av läkare

•Det nuvarande systemet för vidareutbildning kommer att förändras fr.o.m. den 1 juli år 1998. Revisorerna har inga invändningar mot föränd- ringarna i stort. För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas och Socialstyrelsen tilldelas rollen som central instans för detta planeringsstöd. Även om de- taljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagsläget är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och

173

därmed ökade kostnader. Erfarenheterna från det hårt reglerade system

1998/99:RR2

som tillämpades under 1980-talet är inte goda. Enligt revisorernas be-

Bilaga

dömning bör det nationella planeringsstödets uppgifter och inriktning ut-

 

formas så att störningar i möjligaste mån minimeras.

 

•Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvär- deringsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den här typen av frågor. Enligt revisorernas bedömning saknas ett sådant underlag i dagsläget. Revisorerna utgår från att Socialstyrelsen som cen- tral instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med ana- lyser av framtida utbud och efterfrågan på läkare.

Patientströmmar och kvalitet

•Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientström- mar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex. komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården. Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora, och Socialstyrel- sen bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant upp- drag bör även ingå en analys av de stora variationerna mellan sjukvårds- huvudmännen.

Målformulering

•Riksdag och regering angav år 1995 för första gången en konkret mål- formulering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut.

Av skäl som utvecklats ovan i avsnittet om ”Patientströmmar och kvali- tet” kan huvudmännens omstruktureringsarbete komma att påverka pri- märvårdens resultat och kvalitet. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revi- sorernas bedömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och redovisa utvecklingen inför riksdagen.

173

1 Granskningens bakgrund och inriktning

Riksdagens revisorer genomförde under 1990/91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen inriktades mot följande frågor:

•Statens styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården.

•Olikheter i hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet.

•Helhetssyn inom hälso- och sjukvården.

•Läkarresurserna i hälso- och sjukvården.

Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördelning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer.

Revisorernas beslut att ånyo genomföra en granskning av primärvården har sitt ursprung i en framställan från riksdagens socialutskott om en granskning av genomslaget av regeringens och riksdagens intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården.2 Regering och riksdag har sedan länge fram- hållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssy- stemet. I samband med regeringens proposition om primärvård, privata vård- givare m.m. (prop. 1994/95:195) betonades detta återigen. I propositionen angavs också för första gången en konkret målformulering om primärvårdens dimensionering. Enligt propositionen bör en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Socialutskottet ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1994/95:SoU24).

Innebörden i begreppet primärvård har förändrats över tiden, vilket gjort det nödvändigt att avgränsa granskningen. Begreppet primärvård betecknar numera en vårdnivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård (prop. 1994/95:195). Primärvård som vårdnivå inne- fattar därmed även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande spe- cialister i allmän medicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Gransk- ningen har avgränsats till den del som bedrivs och finansieras av landstingen och omfattar därmed inte den kommunala hälso- och sjukvården. Kostnader- na för vård och omsorg av äldre definieras numera som social omsorg. Landstingen delar vidare upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. Granskningen har avgränsats till vad som betecknas som öppen primärvård. Den slutna primärvården avser i huvudsak olika former av sjukhem och har till stora delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelrefor- men.

Granskningen har i huvudsak inriktats mot att analysera genomslaget av riksdagens och regeringens intentioner när det gäller utvecklingen av primär- vården. Tonvikten har lagts på att analysera resursutvecklingen och principer för resursfördelning.3 Även läkarutbildningens dimensionering har studerats,

2Bakgrund och inriktning redovisas mer i detalj i Riksdagens revisorer (1997).

3Det betyder att andra mål som t.ex. närhet, helhetssyn och kontinuitet inte analyse- ras.

1998/99:RR2 Bilaga

173

liksom olika former av styrinstrument och den uppföljningsverksamhet som

1998/99:RR2

bedrivs.

Bilaga

En viktig del av granskningsarbetet har varit att studera vilka principer

 

som styr landstingens fördelning av resurser till primärvården. I detta syfte

 

har revisorernas kansli besökt fem landsting.

 

Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i

 

Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvår-

 

den. Studien avser en analys av fyra av de ovan nämnda fem landstingen.

 

Rapporten är disponerad enligt följande. Inledningsvis i kapitel 2 ges en

 

kort översikt över hälso- och sjukvårdens mål och organisation. I kapitel 3

 

redovisas hälso- och sjukvårdens resurser och finansiering. Kapitel 4 inne-

 

håller en genomgång av riksdagens och regeringens intentioner vad gäller

 

primärvården och en analys av hur primärvårdens resurser utvecklats. I kapi-

 

tel 5 analyseras variationer mellan huvudmännen och hur resursfördelningen

 

fungerar i fyra utvalda landsting. I kapitel 6 förs en diskussion om landsting-

 

ens styrinstrument och hur dessa kan tänkas påverka utbudet av läkare och

 

patientströmmar. I kapitel 7 redovisas statliga styrinstrument och den upp-

 

följningsverksamhet som bedrivs. Kapitel 8 innehåller en genomgång av

 

läkarutbildningen och de planeringssystem som tillämpas. Avslutningsvis

 

redovisas revisorernas överväganden i kapitel 9.

 

173

2 Hälso- och sjukvårdens mål och organisation

1998/99:RR2

 

Bilaga

I kapitlet ges en översiktlig bild av målen, strukturen och organisationen för hälso- och sjukvården.

I avsnitt 2.1 redovisas hälso- och sjukvårdens mål och struktur, med viss betoning på primärvården. Avsnitt 2.2 innehåller en översiktlig bild av orga- nisationen.

2.1 Mål och struktur

Den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken kommer framför allt till uttryck genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Av HSL framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att den särskilt skall:

1.vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2.vara lätt tillgänglig,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona- len.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomfö-

 

ras i samråd med patienten.

 

Av HSL framgår att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjuk-

 

vård åt dem som är bosatta inom landstinget. Det innebär inte att landstingen

 

själva behöver producera vården. Ett landsting får sluta avtal med någon

 

annan att utföra de uppgifter som landstinget skall ansvara för enligt HSL.

 

I HSL definieras och anges betydelsen av olika sjukvårdsbegrepp. Där

 

anges att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall

 

det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten

 

vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

 

Av speciellt intresse i detta sammanhang är den öppna vården. Tidigare

 

saknades i lagstiftningen en precisering av begreppet primärvård. Den ingick

 

som en del av den öppna vården. I juni 1995 antog riksdagen en ändring av

 

hälso- och sjukvårdslagen som anger uppgifterna för den del av hälso- och

 

sjukvården som benämns primärvård. Primärvården anges lagtekniskt som en

 

del av landstingens och de landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård.

 

Detta innebär inte att primärvården enbart består av landstingens hälso- och

 

sjukvårdspersonal. Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt

 

begrepp. I primärvården kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning

 

som anges som primärvårdens uppgifter.

 

Enligt regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m.

 

(prop. 1994/95:195) bör begreppet primärvård beteckna en vårdnivå (obser-

 

vera att en snävare avgränsning görs i rapporten, se kapitel 1). Öppenvård är

173

 

ett vidare begrepp som med hänsyn till verksamhetens inriktning och inne-

1998/99:RR2

håll bör delas upp i:

Bilaga

•primärvård, som omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdo- mar, ålder eller patientgrupp och

•övrig öppenvård som med grund i den specialiserade sjukvården utgår från insatser som görs av andra specialistläkare än specialister i allmän medicin såväl inom offentlig verksamhet som i privata driftformer. Övrig öppenvård hör därmed till den sekundära vårdnivån.

I HSL anges primärvårdens uppgifter. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I primärvården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar.

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Hur organisat- ionen närmare skall se ut och hur valet av fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är landstingets sak att avgöra dessa frågor.

2.2 Organisation

Ansvaret för att medborgarna får en god hälso- och sjukvård åvilar lands- tingen och de landstingsfria kommunerna (sjukvårdshuvudmännen). Huvud- delen av den svenska hälso- och sjukvården bedrivs också i offentlig regi av landsting eller landstingsfria kommuner. Den privata hälso- och sjukvården är av begränsad omfattning och består till övervägande del av verksamhet som utförs på entreprenad för landstingen eller på annat sätt är finansierad av dessa.

Landstingen har som regel hela länet som verksamhetsområde. Tre kom- muner, Gotland, Göteborg och Malmö, svarar själva för den verksamhet som annars lyder under landstingen.4

Vissa medicinska specialiteter kräver större patientunderlag än ett enda län. För vården inom sådana specialiteter är riket indelat i sex hälso- och sjukvårdsregioner.

Vården bedrivs i form av olika vårdtyper och vid olika anläggningar. Riks- sjukvård avser flerregional hälso- och sjukvård i samverkan för den högspe- cialiserade vård som inte kan eller bör bedrivas inom hälso- och sjukvårds- regionerna.

4Den regionala indelningen kommer att förändras fr.o.m. den 1 januari 1999. Skåne läns landsting bildas genom en sammanläggning av Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns landsting och landstingsverksamheten i Malmö kommun. Västra Götalands läns landsting bildas genom en sammanläggning av Göteborgs och Bohus läns landsting, Skaraborgs läns landsting (utom Habo och Mullsjö kommuner), Älvs-

borgs läns landsting och landstingsverksamheten i Göteborgs kommun.

173

Regionsjukvård bedrivs vid högt specialiserade regionsjukhus (totalt 9 st)

1998/99:RR2

som har resurser för läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Den avser

Bilaga

hälso- och sjukvård i samverkan inom en sjukvårdsregion för speciellt svår-

 

bemästrade och/eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som kräver hög

 

specialisering och/eller särskild utrustning.

 

Länssjukvård avser specialistvård, såväl öppen som sluten vård, inom ett

 

sjukvårdsområde som kräver kvalificerat omhändertagande. Vården bedrivs

 

vid länssjukhus (svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård, totalt

 

26 st) och länsdelssjukhus (svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets

 

behov av viss länssjukvård, totalt 56 st). Där bedrivs somatisk sjukvård dels

 

på vårdavdelningar (sluten vård), dels på mottagningar (öppen vård) inom de

 

flesta specialiteter. Till länssjukvården hör också den psykiatriska vården.

 

Primärvården avser den icke specialiserade och ej sjukhusanslutna vården.

 

Till primärvården hör läkarstationer/vårdcentraler, hemsjukvård i särskilt

 

boende, sjukvård i hemmet, distriktssköterskemottagningar samt mödra- och

 

barnavårdscentraler. Några data om primärvården redovisas nedan.

 

173

Tablå 2.1 Några grundläggande uppgifter om primärvården

1998/99:RR2

Primärvården utgör en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller

Bilaga

 

sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården skall svara för befolk-

 

ningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad,

 

förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi-

 

cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvårdens

 

huvuduppgifter kan sägas vara diagnos och behandling, hemsjukvård, vård i

 

särskilt boende (enbart läkarinsatser), rehabilitering och förebyggande arbete.

 

Primärvården har vidare ansvar för att föra patienten rätt i sjukvårdssystemet.

 

De huvudprinciper som skall vägleda primärvården kan sägas vara:

 

•

Närhet

 

•

Tillgänglighet

 

•

Helhetssyn

 

•

Kontinuitet

 

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin.

Verksamheten bedrivs vid vårdcentraler (motsvarande), distriktssköters- kemottagningar och mödra- och barnavårdscentraler. År 1996 fanns ca 900 vårdcentraler i offentlig regi och ca 270 i privat regi, dvs. totalt ca 1 170 vårdcentraler.

Primärvården skall erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar. Någon exakt uppgift över antalet an- ställda i den öppna primärvården finns dock inte. Inom landstingen (exklu- sive de landstingsfria kommunerna och privat verksamhet) uppgick antalet anställda (årsarbetare) till drygt 24 000 personer år 1996. De största per- sonalgrupperna framgår nedan.

Personalkategori

Antal

Sjuksköterska

8 700

Undersköterska

3 700

Läkare

3 900

Sjukgymnast

1 400

Totalt görs drygt 10 miljoner läkarbesök i primärvården. Dessutom görs ett stort antal besök hos andra personalkategorier, främst distriktssköterskor, sjukgymnaster samt verksamma inom mödra- och barnhälsovård.

Kostnaderna för den öppna primärvården uppgick till närmare 17 miljarder kronor år 1996.

173

3 Sjukvårdens resurser och finansiering

1998/99:RR2

 

Bilaga

Primärvården är en del av den samlade hälso- och sjukvården och dess ut- veckling är i hög grad beroende av vilka resurser som står och har stått till främst sjukvårdshuvudmännens förfogande. Det kan därför vara befogat att inför de kommande kapitlen redovisa utvecklingen av sjukvårdens resurser. Möjligheten och förmågan att prioritera är naturligtvis av minst lika stor betydelse, men detta diskuteras mer i detalj i kapitel 4 och 5.

I kapitlet redovisas relativt översiktligt vissa uppgifter om hälso- och sjuk- vårdens kostnader, personal och finansiering. I möjligaste mån görs internat- ionella jämförelser. Det bör påpekas att det är svårt att få en enhetlig bild av t.ex. kostnader och personalresurser. Detta beror bl.a. på att det finns olika statistikkällor och att avgränsningarna av t.ex. vilka kostnader som ingår varierar. Det förekommer dessutom olika begrepp i redovisningarna.

I avsnitt 3.1 redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader. I avsnitt 3.2 ana- lyseras personalutvecklingen. Avsnitt 3.3 innehåller en kort genomgång av landstingens ekonomi. I avsnitt 3.4 redovisas en översiktlig beskrivning av finansieringssystemet. Avsnitt 3.5 innehåller en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 3.5.

3.1 Kostnader

Totalt uppgick kostnaderna för hälso- och sjukvården till 123 miljarder kro- nor år 1995, vilket motsvarar drygt 7 procent av BNP. Merparten, eller drygt 60 procent, avsåg offentligt finansierad konsumtion, ungefär 17 procent privat konsumtion hos läkare och tandläkare, 17 procent läkemedelssubvent- ioner till apoteken och subventioner till privatpraktiserande läkare och tand- läkare samt 5 procent investeringar.

Tabell 3.1 Hälso- och sjukvårdens totala kostnader år 1995

 

Miljarder kr

Procent

 

 

 

Privat konsumtion

21,2

17,2

Offentlig konsumtion

75,3

61,2

Subventioner

17,0

13,8

Vårdavtal med privata vårdgivare

3,8

3,1

Investeringar

5,8

4,7

Summa

123,1

100,0

Källa: Statistiska centralbyrån, Nationalräkenskaperna.

 

Under 1970- och 1980-talen ökade sjukvårdens resurser i reala termer med

 

ett par procent per år och i fasta priser steg de totala utgifterna med ca 70

 

procent under perioden 1970–1991. 1990-talet uppvisar däremot en stagne-

 

rande utgiftsutveckling, och under något enstaka år har utgifterna till och

 

med minskat (tabell 3.2). Nedgången beror dock främst på statistikomlägg-

 

ningar. Genom den s.k. Ädelreformen överfördes år 1992 ansvaret för sjuk-

 

hemmen från landstingen till primärkommunerna. Detta motsvarar ca 1,1

 

procentenheter av BNP, eller ca 14 miljarder kronor i fasta priser. Om hän-

173

 

syn tas till denna förändring har de totala sjukvårdskostnaderna i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. År 1995 var sjukvårdskostnaderna (exklusive Ädelreformen) t.o.m. något högre än år 1990.

Tabell 3.2 Sjukvårdskostnadernas utveckling

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

 

 

 

 

 

 

 

Löpande priser, mdr SEK

117

122

109

111

118

125

Fasta priser, mdr SEK

117

118

100

99

104

108

Köpkraftspariteter, mdr USD

12,5

12,2

11,3

11,3

11,9

12,1

Andel av BNP, procent

8,6

8,4

7,6

7,71

7,7

7,61

1BNP-andelar har justerats något mot bakgrund av att nationalräkenskaperna har reviderats.

Källa: Arvidsson och Jönsson (1997).

Kostnadsredovisningen i tabell 3.2 pekar på en svag uppgång av sjukvårds- kostnaderna efter ett par års nedgång och på en i princip återställd kostnads- nivå. Denna samlade kostnadsbild, dvs. kostnader för tandvård, läkemedel, sjukhus etc., visar inte om det skett omfördelningar mellan olika delar av hälso- och sjukvården. Det är inte möjligt att ge någon exakt bild av hur olika delar av sjukvården utvecklats, men eftersom huvuddelen av sjukvården bedrivs av landstingen och de landstingsfria kommunerna är det möjligt att få ett grepp om hur de renodlade sjukvårdskostnaderna utvecklats (exklusive tandvård och läkemedel).

Som framgår av tabell 3.3 uppvisar sjukvårdskostnaderna efter Ädelrefor- men en svag ökning i löpande priser. Mätt i fasta priser har däremot kostna- derna minskat med 6–7 procent (Ädelreformen genomfördes något senare för vissa huvudmän, varför tabellen inte ger en exakt bild av kostnadsminsk- ningen). I princip är neddragningarna koncentrerade till driftkostnaderna. Investeringarna ligger på en relativt stabil nivå.

Tabell 3.3 Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård)

1996 års priser, miljarder kronor

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

Löpande priser

 

 

 

 

 

 

 

Driftkostnader

98,8

103,4

90,2

86,2

91,0

92,5

94,1

Investeringar

4,1

3,6

3,9

3,8

3,9

4,2

4,3

Summa

102,9

107,0

94,1

90,0

94,9

96,7

98,4

Fasta priser

 

 

 

 

 

 

 

Driftkostnader

125,4

123,8

104,8

99,1

100,9

97,3

94,1

Investeringar

5,2

4,3

4,5

4,3

4,3

4,4

4,3

Summa

130,6

128,1

109,3

103,4

105,2

101,7

98,4

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Samtidigt som de mer renodlade sjukvårdskostnaderna minskat har läkeme- delskostnaderna stigit kraftigt. Enligt SCB:s nationalräkenskaper steg kost- naderna i löpande priser från ca 9,6 miljarder kronor år 1990 till ca 17,4 miljarder kronor år 1995. I fasta priser innebär detta en ökning med ca 50 procent. Detta motsvarar ungefär nedgången i de renodlade sjukvårdskostna- derna och förklarar till stor del varför de totala sjukvårdskostnaderna i det närmaste varit oförändrade realt sett. Neddragningarna inom sjukvården har balanserat ökningen av bl.a. läkemedelskostnaderna.

Det finns flera orsaker till den kraftiga kostnadsökningen för läkemedel. Arvidsson och Jönsson (1997) pekar på att en viktig förklaring till att läke- medelskostnaderna ökat är att det introducerats ett stort antal nya läkemedel, både inom nya behandlingsmetoder och som ersättning till äldre läkemedel. Samtidigt har aktiviteten i sjukvården ökat till följd av incitamenten till pro- duktivitetsökningar, vilket också drivit på läkemedelsanvändningen. I bud- getpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1) pekas bl.a. på den demo- grafiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor samt att en allt större andel av läkemedlen skrivs ut i öppenvård till följd av vårdens struk- turförändringar.

Landstingen bedriver även ett flertal andra verksamheter än sjukvård och kostnaderna för dessa verksamheter uppgick till drygt 26 miljarder kronor år 1996. Det kan t.ex. vara fråga om tandvård, kollektivtrafik och utbildning. På grund av olika huvudmannaskapsförändringar är det svårt att få en klar bild över kostnadsutvecklingen, men rent generellt verkar besparingarna ligga på en högre nivå än inom sjukvården. Det förefaller främst vara inom områdena social verksamhet, central förvaltning och omsorger om psykiskt utveckl- ingsstörda som de mest markanta neddragningarna gjorts. Den mycket kraf- tiga nedgången av omsorger om psykiskt utvecklingsstörda förklaras dock av att huvuddelen av verksamheten har överförts till primärkommunerna fr.o.m. år 1996.

Tabell 3.4 Kostnader för landstingens övriga verksamheter 1996 års priser, miljarder kronor

 

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

Tandvård

6,1

6,2

5,9

5,9

5,8

Social verksamhet

1,9

1,5

1,5

0,8

0,7

Omsorger om psykiskt

13,7

13,4

13,3

8,4

0,9

utvecklingsstörda

 

 

 

 

 

Utbildning och kultur

7,2

6,7

6,8

6,8

6,5

Diverse verksamheter

10,7

10,3

9,6

9,0

9,7

Central förvaltning

3,6

4,3

4,0

2,7

2,5

Summa

43,2

42,4

41,1

33,6

26,1

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.

1998/99:RR2 Bilaga

173

3.2 Personal

Antalet anställda inom hälso- och sjukvården i landstingen och de landstings- fria kommunerna uppgick till drygt 250 000 personer år 1995. Till detta kommer över 10 000 anställda hos privata vårdgivare och ca 50 000–60 000 personer med hälso- och sjukvårdsuppgifter i primärkommunerna.

Totalt fanns år 1995 ca 27 000 läkare, 95 000 sjuksköterskor och ca 150 000 övrig sjukvårdspersonal. Den senare gruppen består av underskö- terskor, biträden, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och annan per- sonal med direkt patientkontakt. Dessutom tillkommer personal som inte har direkt patientkontakt.

Utvecklingen och sammansättningen av hälso- och sjukvårdens samlade personalresurser har förändrats i betydligt högre grad än kostnaderna. Antalet läkare har ökat kraftigt och i det närmaste tredubblats sedan år 1970. År 1970 fanns ca 10 000 läkare och år 1995 ca 27 000. Antalet sjuksköterskor har utvecklats på liknande sätt med en ökning från ca 35 000 år 1970 till 95 000 år 1995. Övrig vårdpersonal ökade i samma takt som läkare och sjuksköters- kor fram till början av 1980-talet, för att därefter mattas av och börja minska från och med år 1990. År 1970 uppgick denna grupp till 103 000 personer, år 1990 till 196 000 och år 1995 till 150 000.

1998/99:RR2 Bilaga

Figur 3.1 Utvecklingen av läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal 1970- 1995 (inklusive äldrevård och privat vård)

Index (basår = 1970)

300

250

200

150

100

 

 

 

 

 

 

 

 

Läkare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sjuksköterskor

 

50

 

 

 

Övriga

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Källa: Anell och Persson (1996).

De senaste årens besparingsprogram har således avsett övrig personal och inte minskat antalet läkare och sjuksköterskor. Minskningen av övrig perso- nal kan inte tillskrivas Ädelreformen eftersom sjukvårdspersonal i primär- kommunerna ingår i figuren. Arbetsinsatsen har förmodligen inte reducerats lika mycket som personalminskningen. Sjukfrånvaron hos personalen har t.ex. minskat kraftigt.

173

Personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal, vilket till stor del förklaras av förändringar i vårdstruk- turen. Delar av vården har flyttats från slutna till öppna vårdformer och lä- kemedelskonsumtionen har ökat. Antalet vårdplatser och vårddagar har minskat, vilket lett till att medelvårdtiderna har sjunkit (förändringarna redo- visas mer i detalj i kapitel 4). Ökad kostnadspress och teknologisk utveckling är också bidragande faktorer.

I figuren ovan ingår även sjukvårdspersonal i primärkommunal äldrevård, vilken inte omfattas av denna rapport. Det kan därför också vara av intresse att redovisa utvecklingen av anställda i landstingen (Landstingsförbundets statistik omfattar inte de landstingsfria kommunerna). Totalt minskade anta- let anställda i landstingen med ca 188 000 under åren 1991–1996. Av denna minskning beror 119 000 på verksamhetsöverföringar till andra organ och en mindre del, eller 69 000, på den strukturomvandling som genomförts i sam- band med landstingens besparingar (Landstingsförbundet, 1997a).

Antalet anställda inom landstingens hälso- och sjukvård ökade kontinuer- ligt fram till och med 1990. Under åren 1991–1996 sjönk antalet anställda från 370 000 till 217 000, dvs. med 153 000 personer. En relativt stor del av denna nedgång beror på verksamhetsöverföringar till primärkommunerna. Exempelvis innebar Ädelreformen att antalet anställda minskade med 70 000. Den renodlade sjukvårdspersonalen har minskat med ca 75 000 personer under åren 1991–1995 (från 274 000 till 177 000). Nedgången blir betydligt lägre om Ädelreformen exkluderas. Rensat från Ädelreformen är bilden av personalstrukturen ungefär densamma som i figur 3.1. Nedgången berör övrig personal, medan antalet läkare och sjuksköterskor inte har mins- kat.

Tabell 3.5 Anställda inom landstingen

 

1990

1995

1996

 

 

 

 

Landstingen totalt

434 500

273 200

247 000

Verksamhetsområdet hälso- och sjuk-

370 500

229 400

216 600

vård

 

 

 

Sjukvårdspersonal

274 000

177 000

-

Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar samt Anell och Persson (1996).

Det är sannolikt att denna utveckling fortsätter. I de framskrivningar av per- sonalstrukturen som gjorts av Landstingsförbundet (1996a) pekas på att de fortsatta neddragningarna förmodligen kommer att omfatta övriga anställda, medan antalet läkare och sjuksköterskor förblir oförändrat.

Nedgången i antalet anställda inom landstingen har varit betydligt större än minskningen av kostnaderna. Detta kan delvis förklaras av den förändrade personalsammansättningen. De grupper av anställda som har minskat sina andelar har i genomsnitt haft lägre lön och lägre medelarbetstid än övriga grupper. Närvaron har vidare ökat. En annan bidragande orsak är att effek- terna av personalneddragningarna inte blir omedelbara utan kommer med en

1998/99:RR2 Bilaga

173

viss fördröjning. Det är t.ex. relativt vanligt att landstingen erbjuder anställda

1998/99:RR2

att pensioneras tidigare.

Bilaga

3.3 Landstingens ekonomi

Landstingen har haft en svag ekonomisk utveckling sedan början av 1990- talet och sektorns finansiella situation har försämrats kraftigt. Trots att lands- tingens kostnadsvolym minskade med ca 6,5 procent realt under perioden 1992–1996 (rensat för huvudmannaskapsförändringar) redovisade de flesta landsting ett underskott för åren 1994–1996. För landstingen totalt uppgick underskotten till 5,3, 2,7 och 3,7 miljarder kronor för respektive år.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har i ett delbetänkande (SOU 1996:163) analyserat de framtida beho- ven och resurserna inom hälso- och sjukvården. Analyserna tar sin utgångs- punkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens framtida utgifter för vård motsvara de krav på resurser som följer av den demografiska utvecklingen fram till år 2010. Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det reala utrymmet för landstingen kan komma att utvecklas fram till år 2010. Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten och kravet på en kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet. Det sistnämnda innebär att landstingen behöver minska sin kostnadsvolym med ca 6 procent realt under perioden 1994–2000 (efter den tidpunkten finns ett visst utrymme att åter öka konsumtionen).

En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landsting- ens hälso- och sjukvård ökar med 5–6 procent fram till år 2010. Ställs de demografiskt betingade kraven på resurser mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion uppstår successivt ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst omkring sekelskiftet – omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. Under perioden 2001–2010 beräknas gapet sjunka med knappt 1 miljard kronor. Det bör påpekas att kalkylerna är osäkra och käns- liga för förändringar i olika antaganden. Exempelvis kan andra antaganden om tillväxt och resursbehov påverka utfallet högst väsentligt.

Kommittén gör den bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan behov och resurser före sekel- skiftet skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den sam- hällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsätt- ningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.

Kalkylerna och bedömningarna är i viss mån inaktuella eftersom lands- tingen numera tillförts mer resurser. År 1997 höjdes statsbidragen med drygt 1 miljard kronor och fr.o.m. år 1998 tillförs landstingen ytterligare drygt 1 miljard kronor i statsbidrag (prop. 1996/97:150). I budgetpropositionen för 1998 aviseras ytterligare förstärkningar av statsbidragen (prop. 1997/98:1). Statsbidragen föreslås ökas med 1,6 miljarder år 1999 och med ytterligare 1,6 miljarder kronor år 2000. Rimligtvis bör detta leda till att besparingskra-

173

ven i landstingen minskar väsentligt och att möjligheterna att uppnå ekono-

1998/99:RR2

misk balans förbättras.

Bilaga

Ekonomisk balans i budgeten är för övrigt ett lagstadgat krav som gäller

 

för landstingen fr.o.m. år 2000 (prop. 1996/97:52, bet. 1996/97:FiU15).

 

Innebörden är bl.a. att landstingen varje år skall upprätta budgeten så att

 

intäkterna överstiger kostnaderna, dvs. att resultatet är positivt. Om ett nega-

 

tivt resultat uppstår skall detta regleras i budgeten senast två år efter det år

 

det negativa resultatet uppkom. Endast om synnerliga skäl föreligger kan

 

undantag från regleringskravet göras. Det är dock landstinget självt som

 

bestämmer om skälen för att inte följa lagens balanskrav väger tillräckligt

 

tungt.

 

Sammanfattningsvis har landstingen genomlevt en period där ekonomin

 

utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin

 

förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta bespa-

 

ringskrav. Enligt Landstingsförbundets (1997c) senaste prognos i december

 

år 1997 behöver landstingen minska kostnaderna i nuvarande pris- och löne-

 

läge med 0,6 procent per år, eller totalt med ca 2 procent (ca 2 miljarder i

 

1997 års priser) under åren 1998–2000 för att uppnå balans i ekonomin år

 

2000. Enligt en schablonmässig kalkyl beräknas minskningen av antalet

 

anställda uppgå till ca 7 000 under åren 1998–2000. Det framtida utrymmet

 

för en real konsumtionsökning är således begränsat och eventuella förstärk-

 

ningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprio-

 

riteringar.

 

Samtidigt kan också neddragningarna relateras till produktivitetsutveckl-

 

ingen inom hälso- och sjukvården. Studier av Expertgruppen för studier i

 

offentlig ekonomi (ESO) pekar på att produktiviteten inom hälso- och sjuk-

 

vårdssektorn sjönk under 1970- och 1980-talen för att öka något 1991 och

 

1992 (Ds 1994:24). Enligt beräkningar av Landstingsförbundet (1995) ökade

 

produktiviteten 1992 och 1993. En särskild analys av produktivitetsutveckl-

 

ingen inom läns- och regionsjukvården pekar på en produktivitetsökning för

 

åren 1992–1994. Några senare beräkningar föreligger inte, men resultaten

 

ger en antydan om att resursneddragningarna inte lett till motsvarande

 

minskning i sjukvårdsproduktionen, dvs. vi har fått mer vård för varje insatt

 

krona.

 

Det bör dock poängteras att relativt enkla produktivitetsmått inte säger nå-

 

got om effektiviteten inom sjukvården. För att detta skall vara möjligt krävs

 

mer sofistikerade mått (detta diskuteras något mer utförligt i kapitel 5).

 

3.4 Finansiering

Hälso- och sjukvården i Sverige finansieras i huvudsak inom den offentliga sektorn. Drygt 80 procent av verksamheten är offentligt finansierad.5 Lands- tingsskatten är den huvudsakliga inkomstkällan och svarar för ungefär tre fjärdedelar av finansieringen av de offentliga kostnaderna. Resterande delar av de offentliga kostnaderna finansieras av staten genom generella statsbi-

5 Patientavgifter i den öppna vården svarar för ett par procent av inkomsterna.

173

drag, specialdestinerade statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen

1998/99:RR2

för t.ex. läkemedel.

Bilaga

Statens bidrag till den kommunala sektorn har förändrats sedan mitten av

 

1980-talet. De specialdestinerade statsbidragen har minskats kraftigt och det

 

har skett en övergång till mer generella statsbidrag. Detta innebär också att

 

de medel som omfattas av den s.k. Dagmaröverenskommelsen (se kapitel 8),

 

som genomfördes första gången år 1985, successivt har reducerats och in-

 

ordnats i det generella statsbidraget till landstingen.

 

3.5 Internationell jämförelse

Kostnader

Internationellt sett förefaller Sverige avsätta mindre resurser till hälso- och sjukvård än andra länder. År 1995 uppgick sjukvårdskostnaderna till 7,5 procent av BNP och det var endast ett fåtal länder inom OECD-området som uppvisade lägre BNP-andelar (tabell 3.6). I merparten av länderna uppgick sjukvårdskostnaderna till 7,5–9 procent av BNP. Att USA uppvisar så höga sjukvårdskostnader är i hög grad en fråga om höga relativpriser, dvs. hög prisnivå på sjukvårdstjänster.

Tabell 3.6 Totala sjukvårdskostnader som andel av BNP, urval av OECD-länder Procent av BNP

 

1980

1985

1990

1995

 

 

 

 

 

USA

9,1

10,7

12,7

14,2

Tyskland

8,1

8,5

8,2

10,4

Frankrike

7,6

8,5

8,9

9,9

Schweiz

7,3

8,1

8,4

9,8

Kanada

7,3

8,4

9,2

9,7

Nederländerna

7,9

7,9

8,3

8,8

Australien

7,3

7,7

8,2

8,6

Island

6,2

7,3

8,0

8,2

Portugal

5,8

6,3

6,5

8,2

Belgien

6,6

7,4

7,6

8,0

Norge

7,0

6,6

7,8

8,0

Österrike

7,9

6,7

7,1

7,9

Finland

6,5

7,3

8,0

7,7

Italien

7,0

7,1

8,1

7,7

Spanien

5,7

5,7

6,9

7,6

Sverige

9,4

9,0

8,8

7,51

Japan

6,4

6,7

6,0

7,2

Nya Zeeland

6,0

5,3

7,0

7,1

Luxemburg

6,2

6,1

6,6

7,0

Storbritannien

5,6

5,9

6,0

6,9

Danmark

6,8

6,3

6,5

6,4

Irland

8,8

7,8

6,6

6,4

Grekland

3,6

4,0

4,2

5,8

1BNP-andeln för 1995 har justerats på grund av att BNP har reviderats. Källa: OECD (1997).

Sveriges internationellt sett låga nivå har en högst naturlig eller begriplig

 

förklaring. Flera studier visar att sjukvårdsutgifterna per person är mycket

173

starkt relaterade till bruttonationalprodukten per person (Arvidsson och Jöns-

1998/99:RR2

son, 1997; OECD, 19956). Nivån på sjukvårdskostnaderna blir då den som

Bilaga

kan förväntas med hänsyn till bruttonationalprodukten. Eftersom flertalet

 

västländer numera har en högre BNP-nivå än Sverige avspeglas detta också i

 

sjukvårdskostnaderna. Detta innebär naturligtvis inte att ”behovet”7 av sjuk-

 

vård minskar om BNP faller. Som redan antytts ovan är det snarare så att

 

inkomstelasticiteten för tjänster av typen sjukvård enligt flertalet studier är

 

positiv och relativt hög (denna form av elasticitet mäter inkomstförändring-

 

ens effekt på konsumtionen). Är inkomstelasticiteten positiv så ökar kon-

 

sumtionen vid en inkomstökning. I det motsatta fallet, dvs. vid en inkomst-

 

sänkning, faller konsumtionen.

 

Långsiktigt förefaller sjukvårdskostnaderna ha ökat som andel av BNP i

 

flertalet OECD-länder. Sverige utgör ett av de få länder som uppvisar en

 

sjunkande BNP-andel. Så sent som år 1980 hade Sverige den högsta BNP-

 

andelen och år 1985 var det enbart USA som satsade mer resurser. Som

 

framgått tidigare i avsnittet så förklaras dock en stor del av den svenska

 

nedgången av huvudmannaskapsförändringar, främst Ädelreformen (detta är

 

således inte beaktat i OECD:s statistik). En jämförelse mellan länderna för-

 

svåras också av att det många gånger föreligger osäkerhet om vilka verksam-

 

heter som omfattas i det mått på sjukvårdskostnaderna som redovisas.

 

Personal

 

Mått som BNP-andelar kan ge en skev bild av sjukvårdens faktiska resurser.

 

Olika mått på reala resurser kan vara bättre indikatorer på sjukvårdens ställ-

 

ning. Sjukvårdens personalresurser är ett sådant användbart mått. En jämfö-

 

relse av personalresurserna mellan olika länder kan ge en uppfattning om

 

huruvida de stora skillnaderna i BNP-andelar har en real bakgrund eller om

 

de också är resultatet av t.ex. skillnader i relativpriser.

 

Den internationella statistiken är dock relativt bristfällig i vissa avseenden.

 

Ett betydande problem är att definitioner och statistik kan skilja sig mellan

 

olika länder. Med reservation för sådana begränsningar visar statistik som

 

sammanställts av OECD (1997) att Sverige i jämförelse med andra länder

 

förefaller ha relativt gott om personalresurser i sjukvården. Framför allt

 

gäller det läkare. År 1960 var läkartätheten i Sverige lägre än i flertalet

 

OECD-länder. Sedan dess har läkarresurserna successivt ökat och läkarkåren

 

i princip tredubblats (tabell 3.7). Läkartätheten i Sverige är numera bland

 

världens högsta (i länder som t.ex. Spanien och Grekland är antalet sjukskö-

 

terskor per innevånare betydligt lägre än i Sverige, vilket bör beaktas vid en

 

jämförelse).

 

6I denna rapport redovisas ett stort antal studier.

7Försök att definiera någon form av absolut ”behov” är mindre meningsfullt. Begrep- pet är oändligt tänjbart och att försöka tillgodose varje önskemål skulle snabbt ut-

tömma samhällets samtliga resurser.

173

Tabell 3.7 Antal läkare per 10 000 innevånare, urval av OECD-länder

 

1960

1970

1980

1990

1995

 

 

 

 

 

 

Spanien

11,6

13,4

23,1

38,2

-

Belgien

12,9

-

23,1

34,4

-

Grekland

12,5

16,2

24,3

34,0

-

Tyskland

14,3

16,4

22,6

30,9

33,6

Sverige

9,5

13,1

22,0

28,7

30,7

Portugal

8,4

9,7

19,7

28,4

29,9

Schweiz

13,6

14,4

23,6

29,8

-

Frankrike

9,6

12,6

19,7

26,5

29,4

Island

11,6

14,2

21,4

28,5

-

Norge

11,9

13,8

19,7

31,2

28,0

Danmark

12,1

14,0

21,7

27,8

-

Finland

5,7

9,4

17,4

24,2

27,7

Österrike

14,0

13,6

16,4

22,2

26,6

Nederländerna

11,2

12,5

19,1

25,1

-

USA

13,7

15,5

19,9

23,7

-

Luxemburg

10,1

11,3

17,1

20,1

22,3

Kanada

-

14,6

18,0

21,4

21,5

Nya Zeeland

10,8

-

15,5

18,8

21,1

Irland

-

-

13,1

15,5

17,2

Japan

10,3

10,9

12,7

16,5

-

Italien

5,3

7,8

12,0

15,4

-

Storbritannien

-

-

12,8

14,8

-

Källa: OECD (1997).

Även när det gäller sjuksköterskor ligger Sverige på en mycket hög nivå (OECD, 1997). Inom OECD-området är det endast Finland, Kanada, Norge och Schweiz som uppvisar högre nivåer. År 1995 fanns det ca 100 sjukskö- terskor per 10 000 innevånare i Sverige, vilket kan jämföras med ca 85 i Österrike, ca 70 i Danmark, ca 70 i USA, ca 55 i Frankrike och ca 50 i Tysk- land (uppgifterna om sjuksköterskor måste tolkas med försiktighet eftersom definitionerna kan variera mellan länderna).

När det gäller övriga personalgrupper i sjukvården är statistiken mycket bristfällig. Ett alternativt mått kan vara den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn. Även om den i vissa fall omfattar omsorgs- och andra verksamheter som normalt inte ingår i sjukvården visar statistiken att Sverige har gott om personalresurser. Av OECD-länderna är det endast Norge som uppvisar ett högre antal sysselsatta per 10 000 innevånare, ca 450 jämfört med ca 390 i Sverige. I Finland uppgår motsvarande tal till ca 385, i USA till ca 300, i Tyskland till ca 285, i Nederländerna till ca 240, i Danmark till drygt 210 och i Storbritannien till ca 200.

Sammanfattningsvis förefaller tillgången på vårdpersonal vid en internat- ionell jämförelse vara relativt god i Sverige, åtminstone torde detta gälla kvalificerad personal. Trots de ekonomiska neddragningarna tycks det finnas relativt omfattande personalresurser i sjukvården. Analysen av personalre- surserna ger således en något annorlunda bild än rangordningen av BNP- andelar. Tänkbara förklaringar till detta är att personalresurserna endast utgör en del av totalkostnaderna och att de anställdas löner (relativpriserna) skiljer sig mellan länderna.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Finansiering

Den offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården i Sverige har sjunkit från drygt 92 procent år 1980 till drygt 82 procent 1995 (tabell 3.8). Internat- ionellt sett har emellertid Sverige fortfarande en hög andel offentligt finansi- erad sjukvård och ligger över genomsnittet för OECD-länderna.

Tabell 3.8 Offentlig andel av totala sjukvårdskostnader 1980–1995 Procent

 

1980

1985

1990

1994

1995

 

 

 

 

 

 

Luxemburg

92,8

89,2

98,5

-

-

Norge

98,4

96,5

94,5

94,5

-

Belgien

83,4

81,8

88,9

87,9

87,8

Storbritannien

89,4

85,8

84,1

84,1

-

Island

88,2

87,0

86,8

84,0

84,1

Sverige

92,5

90,2

89,7

83,4

-

Danmark

85,2

84,4

82,3

83,0

-

Japan

71,3

70,7

77,1

79,1

-

Frankrike

78,8

76,9

74,5

78,4

78,4

Spanien

79,9

81,1

78,7

78,6

78,2

Nederländerna

74,7

75,1

72,4

77,6

77,5

Nya Zeeland

83,6

86,3

82,2

76,9

-

Irland

82,2

77,4

74,7

76,0

-

Grekland

82,2

81,0

84,2

-

-

Finland

79,0

78,6

80,9

75,2

-

Tyskland

75,0

73,6

71,8

73,5

73,5

Kanada

75,1

75,1

74,6

71,8

-

Schweiz

67,5

66,1

68,4

71,8

-

Italien

80,4

77,1

78,1

70,6

70,0

Australien

62,9

71,7

68,1

68,5

-

Österrike

68,8

66,7

66,1

63,4

-

Turkiet

27,3

50,2

35,6

58,1

-

Portugal

64,3

54,6

54,6

55,8

56,0

USA1

42,4

40,7

40,8

44,3

48,4

OECD Europa

78,4

77,5

77,1

76,22

-

OECD totalt

76,1

75,7

75,3

74,4

-

1Värdena för USA är underskattade.

2Ovägt medeltal, exklusive Grekland och Luxemburg. Källa: Arvidsson och Jönsson (1997).

1998/99:RR2 Bilaga

3.5 Sammanfattning

Kapitlet har huvudsakligen behandlat sjukvårdens och landstingens resurser. Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

•Landstingen har genomlevt en period där ekonomin utvecklats svagt och där besparingar varit nödvändiga. Även om ekonomin förbättras genom bl.a. höjda statsbidrag återstår sannolikt fortsatta besparingskrav. Det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat och even- tuella förstärkningar av olika verksamhetsområden måste förmodligen ske genom omprioriteringar.

173

• Trots landstingens försämrade ekonomi har de totala sjukvårdskostnader-

1998/99:RR2

na under senare år närmast varit oförändrade realt sett. Detta förklaras av

Bilaga

en förändrad sammansättning av kostnaderna. De renodlade sjukvårds-

 

kostnaderna har minskat med 6–7 procent mätt i fasta priser. Nedgången

 

uppvägs dock av en motsvarande ökning av läkemedelskostnaderna.

 

•Internationellt sett avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder. I huvudsak förklaras den minskande BNP- andelen av huvudmannaskapsförändringar, t.ex. den överföring av äldre- omsorgen till primärkommunerna som skedde i samband med Ädelre- formen. Nivån på de svenska sjukvårdskostnaderna är den som kan för- väntas med hänsyn till bruttonationalprodukten.

•De senaste årens besparingsprogram i landstingen har inte avsett läkare och sjuksköterskor utan övriga personalgrupper. Detta har medfört att personalsammansättningen har förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal.

•Sverige förefaller trots neddragningarna ha gott om personalresurser i sjukvården jämfört med andra länder. Läkartätheten i Sverige är bland världens högsta och även när det gäller sjuksköterskor ligger Sverige på en mycket hög nivå.

•Produktiviteten inom hälso- och sjukvården sjönk under 1970- och 1980- talen. Beräkningar tyder på att produktiviteten ökat under perioden 1991– 1994. Resursneddragningarna har således inte lett till motsvarande minskning i sjukvårdsproduktionen. Samtidigt säger dock produktivi- tetsmåttet inte något om utvecklingen av effektiviteten inom sjukvården.

173

4 Primärvårdens utveckling

1998/99:RR2

 

Bilaga

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) utgör som tidigare framgått av kapitel 2 den centrala lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdssystemet. HSL är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregle- ringar. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen därför ansvariga för plane- ring och verkställande av hälso- och sjukvården i Sverige.

Vad gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att landstingen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisation saknas därför i HSL.

Riksdagen har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styr- ning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandling- en av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i prakti- ken.

För att en sådan ansats skall bli meningsfull bör också utvecklingen relate- ras till de ekonomiska restriktioner som föreligger. Vi har redan sett av kapi- tel 3 att landstingens kostnadsvolym minskat realt sett och att det framtida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har således under senare år inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvud- männens verksamhet. För att få någon form av ytterligare jämförelsenorm redovisas därför i möjligaste mån utvecklingen inom läns- och regionsjuk- vården eller alternativt den slutna vården. Det finns dock en bristande enhet- lighet mellan huvudmännen om vad som räknas till primärvård och hur data över kostnader skall tolkas. Detta gör det svårt att följa och jämföra kostna- der, personal och prestationer över tiden, liksom mellan olika huvudmän och organisationsformer.

Inledningsvis ges i avsnitt 4.1 en kort beskrivning av de väsentligaste för- ändringarna av primärvården under senare år. I avsnitt 4.2 redovisas riksda- gens och regeringens nuvarande intentioner när det gäller utvecklingen av primärvården. Avsnitt 4.3 innehåller en analys av personalutvecklingen. I avsnitt 4.4 görs en motsvarande analys av utvecklingen av kostnaderna. Avsnitt 4.5 innehåller en genomgång av några verksamhets- och prestat- ionsmått samt även en diskussion om vårdgarantin eftersom den rör tillgäng- ligheten och numera också innehåller målformuleringar för primärvården. I avsnitt 4.6 redovisas en internationell jämförelse av vissa begränsade data. Avslutningsvis i avsnitt 4.7 sammanfattas kapitlet.

173

4.1 Några utvecklingstendenser

Statsmakterna har under lång tid prioriterat primärvården. Grunderna för primärvårdens mål och organisation lades fast i ett antal utredningar, propo- sitioner och riksdagsbeslut under 1970- och 1980-talen.8

Det viktigaste av dessa policydokument var propositionen 1984/85:81 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. Där betonades att primär- vården var basen9 i hälso- och sjukvårdssystemet och en fortsatt utbyggnad bedömdes som mycket angelägen. I de riktlinjer som preciserades i proposit- ionen angavs att ”Primärvården har ett förstahandsansvar för befolkningens behov av professionell vård inom ett begränsat geografiskt område, i regel motsvarande en kommun eller en kommundel. Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälso- vård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård och skolhälsovård. För att utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i propo- sitionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov”.

Grundtanken var att behovet av primärvård skulle tillgodoses genom att vårdcentralerna fick ett helhets- och samordningsansvar för befolkningen inom ett geografiskt område. Målsättningen med prioriteringen av primär- vården var bl.a. att förbättra närhet, tillgänglighet, kontinuitet och samord- ning och öka inslagen av preventiva insatser. Den organisatoriska grunden för primärvården (även sjukhusen) innebar oftast att ett avgränsat geografiskt område angavs som vårdcentralens upptagningsområde. Patienter hade där- med begränsade möjligheter att välja någon annan vårdcentral.

Successivt kom emellertid diskussioner om ett mer rättighetsorienterat sy- stem att dominera debatten. Utgångspunkten var den enskildes möjligheter att själv bedöma sina vårdbehov och fritt välja vårdgivare (vilka borde kon- kurrera inbördes för att ge denna service). Ett steg i denna riktning var Landstingsförbundets rekommendation år 1989 där det bl.a. framgick att ”inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de ska få vård” (gällde även annan hälso- och sjukvård). Rekommendationen fick ett kraftigt genomslag och olika former av regionala och lokala organisa- toriska system genomfördes.

I samband med dessa reformer i riktning mot inslag av större befolknings- ansvar genomfördes också vissa förändringar i huvudmannaskap. År 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen som innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för hela äldreomsorgen. Ansvaret för sjukhem, gruppboende och dagverksamhet överfördes från landstingen till primärkommunerna. Dessutom fick kommunerna överta ett sjukvårdsansvar upp till läkarnivå i de särskilda boendeformerna. Vidare infördes ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Kommunerna fick också ansvar för att tillgodose behoven av vissa hjälpme-

8Där ej annat anges bygger avsnittet på Falk (1994), SOU 1996:163 och Rehnberg (1995).

9Redan i propositionen om hälso- och sjukvårdslag (prop. 1981/82:97) framhölls att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen.

1998/99:RR2 Bilaga

173

del. Slutligen gavs kommunerna möjligheten att avtala med landstingen om

1998/99:RR2

ett övertagande av hemsjukvården, vilket skett i cirka hälften av kommuner-

Bilaga

na. Ädelreformen medförde att sammanlagt nära 3 500 befattningar anknutna

 

till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna (prop.

 

1994/95:195). Sammantaget innebar Ädelreformen att mer än 70 000 an-

 

ställda fördes över från landstingen till kommunerna.

 

På försök övertog sju kommuner ansvaret för hela primärvården år 1992

 

och 1993. Från och med år 1997 bedrivs försöksverksamheten i tre kommu-

 

ner. Försöksperioden löper ut vid årsskiftet 1998/1999. På ytterligare ett

 

antal orter i landet bedrivs försöksverksamhet med finansiell samordning

 

mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården.

 

Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare förstärktes via lagstiftning

 

den 1 januari år 1994 då det s.k. husläkarsystemet infördes (prop.

 

1992/93:160). I korthet innebar systemet att alla fick möjlighet att själva

 

välja en husläkare. Husläkaren fick ett tydligt och preciserat ansvar för de

 

personer som valt honom till sin husläkare och antalet anslutna patienter

 

borde vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare. Patienten hade rätt

 

att byta husläkare. Huvuddelen av ersättningen för verksamheten utgjordes

 

av en fast ersättning per individ medan en mindre del var prestationsrelate-

 

rad. Husläkaren fick själv rätt att välja lämplig driftform för verksamheten.

 

Samtidigt avskaffades etableringshindren för privatpraktiserande läkare inom

 

primärvården, vilket gav privata vårdgivare möjligheter att etablera sig var

 

de själva önskade och ändå få del av offentlig finansiering.

 

Husläkarlagen upphävdes i januari år 1995 liksom lagstiftningen om eta-

 

bleringsfrihet (prop. 1994/95:195). Även läkarvårdsersättningen har föränd-

 

rats. Den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården behölls

 

emellertid. I övrigt gjordes vissa preciseringar om primärvårdens roll och

 

uppgifter. Dessa framgår av kapitel 2 där primärvårdens nuvarande uppgifter

 

redovisas.

 

4.2 Riksdagens och regeringens intentioner

Även om det skett stora organisatoriska förändringar i primärvården så har regering och riksdag sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Motiven till detta är att varje enskild innevånare skall kunna få del av en hälso- och sjukvård som enligt HSL:s mål skall innebära en god vård på lika villkor.

Senast har denna prioritering framhållits i samband med regeringens pro- position om primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195). I propositionen anges att hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgäng- lighet, helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har regering och riksdag enligt propositionen sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompe- tenta läkare inom allmänmedicin.

Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade

173

resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resur-

1998/99:RR2

serna enbart tycks ha ökat marginellt under det senaste decenniet. Trots de

Bilaga

satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla primär-

 

vården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser

 

mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser huvuddelen

 

av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården och den

 

öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen. För att landstingen skall

 

kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i

 

sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen

 

nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan om-

 

fördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

 

För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster

 

den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl

 

avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare.

 

En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare bör enligt propositionen

 

vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad

 

gäller bl.a. vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning,

 

sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre

 

som en lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör

 

dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för

 

landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om

 

primärvårdens dimensionering anges i en proposition.

 

Socialutskottet ställde sig bakom regeringens bedömning om primärvår-

 

dens betydelse och inriktning och delade också regeringens bedömning att ett

 

genomsnittligt riktvärde för landet som helhet bör vara en läkare per 2 000

 

innevånare (bet. 1994/95:SoU24). Utskottet konstaterade vidare att det i

 

förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för

 

verksamheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens i allmän-

 

medicin (utskottets uttalanden om läkarbrist diskuteras mer i detalj i kapitel

 

6).

 

I regeringens överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshu-

 

vudmännen för år 1997 anges vissa ytterligare målsättningar med primärvår-

 

den. Den s.k. vårdgarantin förändras och inriktas på att förbättra tillgänglig-

 

heten för alla patienter. Innebörden är att den enskilde skall kunna komma i

 

kontakt med primärvården samma dag som han söker en sådan kontakt. Om

 

patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta erbjudas inom åtta

 

dagar (när patientens problem inte kan lösas inom primärvården utan han

 

eller hon behöver remitteras vidare, skall tid för en sådan specialistkonsultat-

 

ion erbjudas inom tre månader – i vissa fall inom en månad).

 

4.3 Personal

Utvecklingen av primärvårdens personalresurser är ett centralt mått för att bedöma primärvårdens faktiska ställning och prioritet i hälso- och sjukvår- den. Det är också inom detta område som riksdag och regering varit som mest tydliga i sina målformuleringar.

173

Primärvården har ett flertal uppgifter som kräver olika former av personal.

1998/99:RR2

Den skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk-

Bilaga

domar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan

 

grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och

 

rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser

 

eller annan särskild kompetens. Mer konkret kan uppgifterna t.ex. vara dia-

 

gnos och behandling, hemsjukvård, vård i särskilt boende (enbart läkarinsat-

 

ser), rehabilitering och förebyggande arbete. Bredden i utbudet av tjänster

 

innebär att olika yrkeskategorier måste samverka. Det kan vara allmänläkare,

 

sjukgymnaster, arbetsterapeuter, barnmorskor, barnsjuksköterskor, biomedi-

 

cinska analytiker, psykologer, kuratorer, dietister, undersköterskor, läkarsek-

 

reterare m.fl. Tillsammans medverkar alla dessa på olika sätt i diagnos, vård

 

och behandling vid landets vårdcentraler eller motsvarande.

 

Samlade personalresurser

 

Det är inte möjligt att redovisa någon klar bild av personalresurserna i pri-

 

märvården. Socialstyrelsen gör inga sammanställningar och den enda källan

 

är Landstingsförbundets statistik över antalet anställda. Förbundets statistik

 

över personalsammansättningen är dock i olika avseenden bristfällig. Den

 

avser enbart landstingen och inte de landstingsfria kommunerna eller de som

 

är verksamma privat. Det är inte heller möjligt att redovisa någon längre

 

tidsserie på grund av Ädelreformen och definitionsförändringar. Fördelning-

 

en på olika verksamhetsformer är dessutom osäker.

 

Med reservation för dessa begränsningar redovisas personalresurserna i

 

landstingskommunerna i tabell 4.1 (således exklusive landstingsfria kommu-

 

ner och privat anställda, dvs. en underskattning av det totala antalet an-

 

ställda). Materialet har fördelats på öppen primärvård10 och läns- och region-

 

sjukvård.

 

Totalt sett fanns drygt 24 000 årsarbetare inom primärvården i landstings-

 

kommunerna år 1996, vilket motsvarar ca 18 procent av antalet årsarbetare i

 

läns- och regionsjukvården och drygt 13 procent av det totala antalet årsarbe-

 

tare inom hälso- och sjukvården i landstingskommunerna. Mellan år 1994

 

och 1996 ökade personalen i primärvården med ca 25 procent, medan antalet

 

verksamma i läns- och regionsjukvården sjönk med ca 8 procent. Det finns

 

anledning att ställa sig skeptisk till den relativt kraftiga personalökningen i

 

den öppna primärvården. Först år 1994 var det möjligt att särskilja öppen

 

primärvård i Landstingsförbundets personalstatistik. Granskas statistiken

 

närmare förefaller den åtminstone inledningsvis vara förknippad med klassi-

 

ficeringsfel. Ökningen är således sannolikt överskattad. Statistiken ger dessu-

 

tom inte en helt klar bild av personalresurserna på grund av att en viss del av

 

 

 

 

10 Landstingen delar upp verksamheten i öppen och sluten primärvård. I huvudsak

 

avser den slutna primärvården olika former av sjukhem och ingår inte i denna rapport

 

som koncentrerats på den öppna primärvården. Den slutna primärvården har till stora

 

delar överförts till primärkommunerna i samband med Ädelreformen, men uppvisar

 

fortfarande en överraskande stor volym i landstingens statistik. Om detta beror på

 

klassificeringsfel eller inte är oklart. Innebörden är dock att i princip all statistik måste

173

tolkas med försiktighet.

primärvården upphandlas och att vissa delar av läns- och regionsjukvården

1998/99:RR2

bolagiserats, t.ex. S:t Görans sjukhus.

 

 

 

 

 

Bilaga

Antalsmässigt var det främst personalgrupper som läkare (avser även lä-

 

kare under utbildning), sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor

 

som berördes av ökningen i primärvården. Nedgången i läns- och region-

 

sjukvården avsåg främst sjukvårdsbiträden, skötare, undersköterskor och

 

övrig personal. Förändringar som i huvudsak tyder på en förstärkning av

 

högre utbildade i primärvården och en neddragning av personal med lägre

 

utbildning i läns- och regionsjukvården. En bild som relativt väl överens-

 

stämmer med de förändringar i personalsammansättningen som redovisats i

 

kapitel 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabell 4.1 Antal anställda inom hälso- och sjukvård i landstingskommuner (ex-

 

klusive sluten primärvård)

 

 

 

 

 

 

 

Årsarbetare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Öppen primärvård

 

Läns- och regionsjukvård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1994

1995

1996

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Läkare

3 007

3 632

3 912

14 460

14 892

14 308

 

Arbetsterapeut

535

650

640

1 855

1 919

1 928

 

Psykolog

106

118

142

1 350

1 460

1 557

 

Sjukgymnast

1 037

1 357

1 441

2 463

2 344

2 346

 

Sjuksköterska

7 075

8 421

8 713

44 427

46 449

44 195

 

Sjukvårdsbiträde

358

321

270

5 747

3 984

2 560

 

Skötare

43

411

433

11 134

9 939

9 647

 

Undersköterska

3 287

3 335

3 739

26 643

26 736

24 473

 

Övrig personal

4 000

5 046

5 038

40 722

39 435

35 219

 

Summa

19 448

23 291

24 328

148 801

147 158

136 233

 

Källa: Bearbetning av Landstingsförbundet.

Läkarresurser

 

En personalgrupp som inte berörts mer än marginellt av Ädelreformen är

 

läkarna och för denna grupp är det möjligt att redovisa utvecklingen över en

 

något längre tidsperiod. Det är också för denna grupp som riksdag och rege-

 

ring formulerat en konkret målformulering om primärvårdens dimensioner-

 

ing. Som tidigare framgått bör en läkare per 2 000 innevånare vara det ge-

 

nomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. År 1996 skulle detta innebära

 

ett behov av ca 4 420 heltidsanställda allmänläkare.

 

För att vara verksam som läkare i primärvården krävs normalt specialist-

 

kompetens i allmänmedicin. Det finns dessutom ett mindre antal andra speci-

 

alister och ett antal läkare under utbildning som kan vara verksamma som

 

vikarier (den senare gruppen utgör ett väsentligt arbetskraftstillskott). Verk-

 

samhetsformerna kan variera, liksom ersättningsformerna. I huvudsak är

 

följande alternativ möjliga.

 

• Specialist anställd av landstingskommun.

 

• Specialist anställd av landstingsfri kommun.

 

• Privat verksam med vårdavtal med sjukvårdshuvudman.

173

•

Privat verksam med ersättning enligt läkarvårdstaxa.

1998/99:RR2

•

Vikarier och läkare under utbildning.

Bilaga

Ett problem i detta sammanhang är att det inte finns någon samordnad och heltäckande statistik som täcker in dessa begrepp och definitioner. Det finns ett antal olika serier över läkarutvecklingen. Respektive serie är dock oftast avgränsad till t.ex. någon specifik anställningsform eller sektor där han/hon är anställd. Samma statistikproducent kan dessutom redovisa ett antal olika begrepp och definitioner som sinsemellan ofta är inkonsistenta. Detta medför bl.a. att jämförbarheten mellan serierna i de flesta fall är låg och det är inte heller möjligt att på något enkelt sätt summera de olika serierna.11 Resultaten måste därför tolkas med försiktighet.

Socialstyrelsens uppföljningar

I tabell 4.2 redovisas Socialstyrelsens uppföljningar av primärvården. Upp- följningarna har skett i form av enkäter till vårdcentraler etc. och får anses vara den statistik som är mest heltäckande och någorlunda tillförlitlig. Fr.o.m. år 1994 har ett s.k. allmänläkarregister inrättats vid Socialstyrelsen. Det bygger ursprungligen på namn- och adresslistor från sjukvårdshuvud- männen och uppdateras genom att alla mottagningar i registret erhåller ut- drag ur registret för korrigeringar. För år 1996 erhölls svar från ca 90 procent av mottagningarna. Den resterande delen antogs finnas kvar inom primär- vårdsorganisationen. Registret utgör således i flera avseenden enbart en skattning av antalet läkare.

De olika uppföljningarna är inte helt jämförbara, men en övergripande slutsats är att antalet läkare och läkartätheten inom primärvården långsiktigt har ökat. Antalet inrättade befattningar steg med ca 25 procent mellan 1986 och 1992 och antalet inrättade befattningar per innevånare med ca 20 procent (efter 1992 upphörde denna fråga i de uppföljningar som då tillämpades).

Av större intresse är naturligtvis utvecklingen av antalet bemannade be- fattningar med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin.12 Utveckl- ingen här är än mer positiv och antalet verksamma allmänläkare i primärvår- den ökade med ca 85 procent mellan åren 1989 och 1996. Detta medförde att antalet innevånare per allmänläkare sjönk från 4 180 till 2 370. En viss del av den kraftiga ökningen av läkare förklaras av att privat verksamma allmänlä- kare inte ingick i uppföljningarna t.o.m. 1992.

Expansionen var i huvudsak koncentrerad till åren i början av 1990-talet. Mellan 1994 och 1996 skedde dock en viss minskning av både antalet läkare och läkartätheten. Nedgången avsåg i huvudsak husläkare i privat regi. Enligt Socialstyrelsen (1997a) har framför allt två faktorer inverkat. För det första

11Det är förvånande att så mycket resurser läggs ned på att arbeta fram och publicera statistik som är så pass inkonsistent och illa anpassad till de olika verksamhetsformer- na. Vid kontakter med flertalet organ anges dessutom att statistikens användbarhet är begränsad. Det gäller inte bara personalstatistiken utan även den ekonomiska statisti- ken.

12De inrättade befattningar som inte varit tillsatta med specialistkompetenta läkare har i huvudsak upprätthållits av vikarier och läkare under utbildning. Skillnaden mellan

antal innevånare per inrättad och bemannad befattning överdrivs därför i tabell 4.2.

173

fanns kravet enligt husläkarlagen att husläkaren senast under år 1995 skulle ha nått upp till 1 000 patienter på listan, annars förelåg rätt för sjukvårdshu- vudmannen att säga upp avtalet. För det andra fanns möjligheten för privata husläkare, som inte nådde förlängt avtal med huvudmannen, att under peri- oden anmäla och ha rätt till övergång till arbete i privat verksamhet med ersättning enligt läkarvårdstaxan (taxan beskrivs i kapitel 7).

Tabell 4.2 Inrättade allmänläkarbefattningar och bemannade allmänläkarbe- fattningar i primärvården

 

1986

1989

1991

1992

1994

1996

 

(april)

 

 

(april)

(april-

(maj-

 

 

 

 

 

sep)

juni)

 

 

 

 

 

 

 

Inrättade allmänläkarbe-

2 682

2 9461

3 2263

3 367

-

-

fattningar (omräknat till

 

 

 

 

 

 

heltidsbefattningar)

 

 

 

 

 

 

Antal innevånare per

3 109

2 8701

2 6283

2 529

-

-

inrättad befattning

 

 

 

 

 

 

Bemannade befattningar

-

2 0232

2 4504

-

3 8805

3 729

med läkare med specia-

 

 

 

 

(4 188)

(4 025)

listkompetens i allmän-

 

 

 

 

 

 

medicin (korrigerat för

 

 

 

 

 

 

tjänstgöringsgrad)

 

 

 

 

 

 

Antal innevånare per

-

4 1802

3 4594

-

2 2545

2 370

bemannad befattning

 

 

 

 

 

 

1Avser april 1989.

2Avser kalenderåret 1988.

3Avser november 1991.

4Avser kalenderåret 1991.

5För år 1994 saknas uppgifter om tjänstgöringsgrad. Tjänstgöringsgraden har därför antagits vara densamma som för år 1996 (inom parentes anges antalet faktiskt verk- samma allmänläkare inom primärvården).

Källor: Socialstyrelsen (1987), (1990), (1993), (1995) och (1997a).

Det finns även privat verksamma allmänläkare som erhåller medel enligt lagen om läkarvårdsersättning som bör inkluderas i de totala läkarresurserna på primärvårdsnivå. Enligt Socialstyrelsen (1997a) motsvarar dessa ca 200 heltidsarbetande allmänläkare (271 personer), vilket medför att antalet inne- vånare per allmänläkare sjunker ytterligare och kan uppskattas till 2 248 för år 1996.

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, som haft till uppgift att bl.a. analysera det privata vårdutbudet, har i sitt slut- betänkande redovisat vissa beräkningar av antalet allmänläkare (SOU 1997:179). Beräkningarna bygger på två enkätundersökningar till sjukvårds- huvudmännen som genomfördes hösten åren 1996 och 1997. Resultaten visar att antalet allmänläkare enligt denna undersökning uppgick till 4 385 under hösten 1996, dvs. ca 90 fler än i Socialstyrelsens uppföljning som genomför-

1998/99:RR2 Bilaga

173

des under våren 1996. Skillnaden förklaras helt av att de bägge undersök-

1998/99:RR2

ningarna redovisar skilda uppgifter vad gäller antalet privata allmänläkare

Bilaga

som är verksamma enligt den nationella läkarvårdstaxan. Delegationen upp-

 

skattar att antalet allmänläkare ökat till 4 588 hösten 1997. Ökningen avser i

 

huvudsak offentligt anställda allmänläkare.

 

Landstingsförbundet

 

En annan källa över läkarutvecklingen är Landstingsförbundets personalre-

 

dovisning. Förbundet inhämtar årligen individuella uppgifter från landsting-

 

en om varje anställd. Antalet anställda läkare fördelas på olika anställnings-

 

former. Statistiken är bristfällig vad gäller fördelningen på olika verksam-

 

hetsformer. Den avser dessutom endast landstingen (ej de landstingsfria

 

kommunerna och privat verksamma).

 

Bortsett från dessa begränsningar är huvudintrycket detsamma som i Soci-

 

alstyrelsens uppföljningar, dvs. det tycks ha skett en utbyggnad av läkarre-

 

surserna i primärvården i landstingskommunerna, framför allt under 1990-

 

talet (tabell 4.3). De relativa förskjutningarna har dock varit små. Distriktslä-

 

karnas andel av specialisterna inom landstingen sjönk fram till och med 1993

 

för att sedan öka något. I huvudsak tycks andelen varit ungefär densamma

 

under hela 1990-talet.

 

Tabell 4.3 Anställda läkare i landstingen (exklusive de landstingsfria kommu- nerna)

Årsarbetare

 

19801

19851

19902

19932

19942

19952

1996

Distriktsläkare

1626

2151

2171

2537

2809

3017

3173

- andel av vidareutbildade

25,2

23,1

21,0

18,6

20,5

21,7

22,5

läkare (procent)

 

 

 

 

 

 

 

- andel av samtliga läkare

13,5

13,3

14,8

13,0

14,4

15,2

15,9

(procent)

 

 

 

 

 

 

 

Övriga vidareutbildade

4835

7152

10360

11077

10916

10907

10913

läkare

 

 

 

 

 

 

 

ST-läkare och AT-läkare

5566

6810

6186

5871

5723

5881

5823

Summa läkare

12027

16113

18717

19485

19448

19805

19909

1Avser den 1 mars.

2Avser den 1 november.

Anm.: Ledningsansvariga läkare har inte fördelats på primärvård och övrig vård utan redovisats under övriga specialister. Det innebär att antalet läkare i primärvården är underskattade och övriga vidareutbildade läkare överskattade.

Källor: Landstingsanställd personal i olika årgångar.

Tabell 4.3 ger inte en fullständig bild av läkarresursernas fördelning inom

 

landstingen. Det finns t.ex. ledningsansvariga läkare i primärvården som av

 

redovisningstekniska skäl har klassificerats eller hänförts till övriga specia-

 

lister i tabell 4.3. Ett antal distriktsläkare är vidare verksamma inom sluten

 

primärvård och läns- och regionsjukvården. Från och med 1994 är det möj-

 

ligt att fördela olika kategorier av läkare på öppen primärvård och läns- och

 

regionsjukvård.

173

En sådan mer korrekt fördelning redovisas i tabell 4.4 och avviker inte

1998/99:RR2

speciellt mycket från tabell 4.3. Antalet specialistkompetenta läkare har ökat

Bilaga

i den öppna primärvården och legat relativt konstant i läns- och regionsjuk-

 

vården. Ökningen av antalet läkare i primärvården förfaller dock väl kraftig

 

under den korta tidsperioden. Resultaten från bearbetningen av Landstings-

 

förbundets statistik (liksom tabell 4.3) avviker också relativt kraftigt från

 

Socialstyrelsens uppföljningar. Enligt Socialstyrelsen var antalet allmänlä-

 

kare i offentlig regi i primärvården ca 3 260 (årsarbetare) både 1994 och

 

1996. Det är svårt att förklara skillnaderna, men en tänkbar orsak kan vara

 

klassificeringsförändringar i landstingens statistik. År 1994 var t.ex. ca 700

 

distriktsläkare klassificerade som anställda inom läns- och regionsjukvård

 

och sluten primärvård. År 1996 hade denna siffra sjunkit till ca 300.

 

 

Överensstämmelsen mellan de bägge serierna är bättre år 1996. Landsting-

 

ens statistik bör dock kompletteras med allmänläkare verksamma i de lands-

 

tingsfria kommunerna och i den försöksverksamhet som bedrivs i vissa pri-

 

märkommuner. Enligt Socialstyrelsen uppgick dessa läkare till ca 300 årsar-

 

betare år 1996 (ungefär lika många år 1994). Antalet verksamma i offentlig

 

regi skulle då bli drygt 3 600, vilket är något högre än Socialstyrelsens be-

 

dömning. Även med denna komplettering kvarstår dock de stora skillnaderna

 

mellan år 1994 och 1996.

 

 

 

 

 

 

 

Tabell 4.4 Specialistkompetenta läkare och läkare under utbildning fördelade på

 

öppen primärvård och läns- och regionsjukvård

 

 

 

 

 

Årsarbetare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Öppen primärvård

 

Läns- och regionsjukvård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1994

1995

1996

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Läkare med specialist-

2 625

3 051

3 325

9 806

10 018

9 611

 

kompetens

 

 

 

 

 

 

 

 

Läkare under utbild-

382

581

587

4 654

4 873

4 697

 

ning (ST- och AT-

 

 

 

 

 

 

 

 

läkare)

 

 

 

 

 

 

 

 

Summa

3 007

3 632

3 912

14 460

14 891

14 308

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Bearbetning av Landstingsförbundet.

 

 

 

 

 

 

Det kan också vara av intresse att relatera antalet läkare till övriga anställda i

 

de bägge verksamhetsformerna (övriga anställda har redovisats i tabell 4.1).

 

Inom primärvården är läkartätheten (samtliga läkare) bland de anställda

 

betydligt högre än i läns- och regionsjukvården, eller 16,1 respektive 10,5

 

procent. Vad gäller antalet övriga anställda per läkare går det inom den

 

öppna primärvården drygt 5 andra anställda per läkare och inom läns- och

 

regionsjukvården ca 8,5 andra anställda per läkare. Andelen läkare bland de

 

anställda har stigit både inom primärvården och i läns- och regionsjukvården.

 

Inom primärvården är detta en följd av att antalet läkare ökat i snabbare takt

 

än övriga anställda. I läns- och regionsjukvården har antalet läkare varit

 

relativt konstant, medan däremot övriga anställda minskat.

 

 

 

Det finns även statistik som i någon mening ger ett mått på hur läkarresur-

 

serna fördelats inom hälso- och sjukvården under en något längre tidsperiod.

173

Statistiken avser inrättade befattningar för specialister hos sjukvårdshuvud-

1998/99:RR2

männen (utöver detta finns ett antal icke specialistkompetenta läkare som

Bilaga

uppgår till ca 4 000–5 000) och bygger på Landstingsförbundets återkom-

 

mande enkäter. Enligt denna statistik, som upphörde 1993, har antalet inrät-

 

tade befattningar inom primärvården legat relativt konstant medan den stora

 

expansionen skett inom läns- och regionsjukvården (figur 4.1). I likhet med

 

vad som redovisats i tabellerna ovan har dock ökningstakten i läns- och

 

regionsjukvården avtagit under senare år. Statistiken säger dock ingenting

 

om det faktiska antalet läkare och det bör poängteras att statistiken är mycket

 

osäker. Vad gäller primärvården skiljer den sig markant från vad som redovi-

 

sas av Socialstyrelsen (tabell 4.2) och de bearbetningar som gjorts av Lands-

 

tingsförbundets statistik över faktiska anställningar (tabell 4.3 och 4.4). Om

 

vijämför med antalet faktiska anställningar pekar den i vart fall, i likhet med Socialstyrelsens uppföljningar, på att det tidigare varit svårt att bemanna befattningarna inom primärvården med specialistkompetenta läkare.

Figur 4.1 Tjänsteutvecklingen för vidareutbildade läkare (avser inrättade tjäns- ter)

Antal

14000

12000

 

 

 

 

 

 

 

Läns- och regionsjukvård

 

10000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6000

 

 

Sluten vård

 

 

 

 

 

 

4000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Primärvård

 

 

2000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Öppen vård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1970

1982

1984

1986

1988

1990

1992

Källa: Spri (1995).

Utfärdade specialistbevis

Det är vidare möjligt att få en viss uppfattning om läkarresurserna, eller snarare de potentiella resurserna, i primärvården genom att studera utveckl- ingen av antalet specialistbevis. Redovisningen avser läkare under 65 år som har specialistbevis. Statistiken ger en överdriven bild av läkarresurserna eftersom läkare som har flera specialistbevis redovisas dubbelt. En läkare med specialistbevis i allmänmedicin behöver dessutom inte nödvändigtvis vara verksam i primärvården. Med reservation för detta påminner utveckl- ingen om den som tidigare redovisats. Antalet specialistbevis i allmänmedi-

cin har ökat påtagligt och mer än fördubblats under den senaste tioårspe-

173

rioden. Relativt sett har ökningen varit snabbare än för andra typer av specia- listbevis eftersom andelen specialistbevis i allmänmedicin stigit kontinuer- ligt.

Tabell 4.5 Antal utfärdade specialistbevis den 1 januari respektive år

 

1985

1990

1991

1993

1994

1995

1996

1997

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Allmänmedicin

2400

3600

3900

4500

4900

5100

5300

5600

Övriga

13400

17100

17800

20400

21100

21900

22700

23000

Summa

15800

20700

21700

24900

26000

27000

28000

28600

Andel med

15,2

17,4

18,0

18,1

18,4

18,9

18,9

19,6

allmänmedicin

 

 

 

 

 

 

 

 

(procent)

 

 

 

 

 

 

 

 

Antal innevånare

3482

2367

2203

1932

1785

1729

1667

1579

per specialistbe-

 

 

 

 

 

 

 

 

vis i allmänme- dicin

Anm.: Läkare som har flera specialistbevis redovisas dubbelt. Siffrorna bygger dessu- tom på en rekonstruktion av registret. Således har avlidna tagits bort ur registret och ingår därför inte i statistiken, vilket innebär en viss underskattning för åren före 1997.

Källa: Bearbetning av Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal.

Behovet av läkare i primärvården

Ett genomgående intryck är att primärvården mer långsiktigt har tillförts resurser. Vi vet dock inte exakt hur många läkare (för övrigt inte heller andra personalgrupper) som är verksamma i primärvården och därför är det också vanskligt att med någon större precision uttala sig om bristen eller behovet av läkare.

I princip är det enbart Socialstyrelsens uppföljningar som går att utnyttja för att bedöma storleksordningen på bristen eller behovet av läkare i primärvår- den. Socialstyrelsens uppföljningar pekar som tidigare framgått på att riks- dagens och regeringens intentioner inte är uppfyllda. Intentionerna innebär ett behov av ca 4 420 heltidsarbetande allmänläkare, medan tillgången 1996 uppgick till ca 3 930 läkare. Bristen på allmänläkare kan med utgångspunkt från detta beräknas till närmare 500 heltidsarbetande allmänläkare, eller drygt 12 procent (tabell 4.6). Korrigerat för tjänstgöringsgrad, dvs. omräknat till individer, blir bristen ca 540 allmänläkare. De analyser som utförts av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård tyder på att läkartätheten ökat under år 1997 och att bristen kan uppgå till ca 230 heltidsarbetande allmänläkare (SOU 1997:179). Säkra uppgifter om tjänstgöringsgrad saknas dock, varför uppgifterna är svårtolkade och inte helt och fullt kan utnyttjas för en analys av bristen på allmänläkare.13

13 De beräkningar som utförts av Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård går inte att utnyttja för analyser av bristen på allmänläkare Eftersom uppgifter saknas om tjänstgöringsgrad. Antas samma tjänstgöringsgrad som i Socialstyrelsens analyser uppgår antalet innevånare per allmänläkare till 2 210 hösten 1996 och till 2 110 hösten 1997. Enligt denna beräkning skulle bristen uppgå till ca 420 heltidsarbetande allmänläkare hösten 1996 och till ca 230 hösten 1997.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Enligt Socialstyrelsens uppföljning är det endast 4 sjukvårdshuvudmän (av

1998/99:RR2

totalt 26) som uppfyller riksdagens och regeringens intentioner; landstingen i

Bilaga

Värmland, Dalarna, Gävleborg och Jämtland. Huvudmännen i Blekinge,

 

Skaraborg, Örebro, Västmanland och Norrbotten ligger förhållandevis nära

 

målsättningen om en läkare per 2 000 innevånare. Längst ifrån denna mål-

 

sättning ligger huvudmännen i Sörmland, Jönköping och Malmöhus samt

 

Gotlands kommun, Malmö stad och Göteborgs stad.

 

173

Tabell 4.6 Antal innevånare per läkare i primärvården, antal läkare och upp- skattat behov av läkare (uppgifterna är korrigerade för tjänstgöringsgrad och avser således heltidsarbetande läkare)

 

Antal inne-

Antal all-

Brist på

Brist på

 

vånare per

mänläkare

allmän-

allmän-

 

allmänläkare

 

läkare

läkare

 

år 1996

 

(antal)

(procent)

 

 

 

 

 

Stockholm

2 237

756

-90

-11,9

Uppsala

2 361

122

-22

-18,1

Sörmland

2 549

88

-24

-23,4

Östergötland

2 324

179

-29

-16,2

Jönköping

2 434

126

-27

-21,7

Kronoberg

2 222

81

-9

-11,1

Kalmar

2 396

102

-20

-19,8

Blekinge

2 168

70

-6

-8,4

Kristianstad

2 291

129

-19

-14,5

Malmöhus

2 331

196

-32

-16,5

Halland

2 475

109

-26

-23,7

Bohuslän

2 339

137

-23

-16,9

Älvsborg

2 232

190

-22

-11,6

Skaraborg

2 065

135

-4

-3,3

Värmland

1 917

148

6

4,2

Örebro

2 139

129

-9

-7,0

Västmanland

2 059

127

-4

-3,0

Dalarna

1 919

151

6

4,0

Gävleborg

1 943

148

4

2,9

Västernorrland

2 350

110

-19

-17,5

Jämtland

1 913

71

3

4,3

Västerbotten

2 203

118

-12

-10,1

Norrbotten

2 073

128

-5

-3,6

Gotlands kommun

2 431

24

-5

-21,5

Malmö stad

2 468

100

-23

-23,4

Göteborgs stad

2 940

153

-72

-47,0

Sigtuna kommun

1 650

20

3

17,5

Katrineholms kommun

2 299

14

-2

-14,9

Aneby kommun

2 579

3

-1

-29,0

Helsingborgs stad

2 077

55

-2

-3,8

Ale kommun

2 283

11

-2

-14,1

Riket

2 248

3 930

-487

-12,4

Källor: Socialstyrelsen (1997a) och egna beräkningar.

1998/99:RR2 Bilaga

Norrlandslänen och utpräglade glesbygdslän förefaller nästan genomgående ha en relativt hög läkartäthet, medan mer tätbefolkade områden tenderar att uppvisa större obalanser. Detta framgår tydligare om materialet grupperas efter kommungrupper. Bristen på allmänläkare är i huvudsak koncentrerad till storstäder, förortskommuner och industrikommuner. Som framgår av tabell 4.7 är det i huvudsak dessa kommungrupper som har en lägre andel av allmänläkarkåren än befolkningen och därmed ett högre antal innevånare per allmänläkare än riksgenomsnittet.

173

Tabell 4.7 Folkmängd, läkartäthet och brist på allmänläkare fördelat på olika kommungrupper 1996

Kommungrupp, -typ

Andel av folk-

Andel av

Antal inne-

Brist på

 

mängden

allmän-

vånare per

allmän-

 

(procent)

läkarna

allmän-

läkare (antal)

 

 

(procent)

läkare

 

 

 

 

 

 

Storstad

15,9

14,5

2 603

120

Förortskommun

14,5

13,7

2 508

100

Större stad

26,1

27,2

2 282

95

Medelstor stad

14,7

14,9

2 345

65

Glesbygdskommun

3,1

3,6

2 097

0

Industrikommun

8,9

8,9

2 380

50

Landsbygdskommun

5,6

5,6

2 353

30

Övrig större kommun

6,8

7,1

2 271

30

Övrig mindre kommun

4,3

4,7

2 190

10

Riket

100,0

100,0

2 370

500

Källa: Socialstyrelsen (1997a).

Det är svårt att förklara de stora skillnaderna mellan huvudmännen. En orsak kan helt enkelt vara tradition. I t.ex. Malmö stad och Göteborgs stad bygger vården mycket på privatläkare och öppen vård vid sjukhusen, vilket skulle kunna vara en bidragande orsak till den låga allmänläkartätheten i primär- vården. I kapitel 5 diskuteras olika förklaringar närmare.

4.4 Kostnader

Ett annat viktigt mått för att bedöma primärvårdens ställning är kostnadsut- vecklingen inom hälso- och sjukvården. Av kapitel 3 har det framgått att landstingens kostnadsvolym minskade med ca 6,5 procent realt under peri- oden 1992–1996. Hur har primärvården utvecklats inom ramen för dessa neddragningar?

I likhet med personalstatistiken finns det dock först anledning att reservera sig mot statistikens giltighet. Ädelreformen år 1992 och andra huvudmanna- skapsförändringar gör att jämförbarheten mellan åren minskar. I huvudsak får jämförelsen koncentreras på åren 1992/1993 och framåt. Redovisningen avser vidare inte viss privat verksamhet och fördelningen på olika verksam- hetsformer är dessutom osäker.

Med reservation för dessa begränsningar är huvudintrycket att primärvår- den klarat sig relativt väl (tabell 4.8). I fasta priser är kostnaderna ungefär desamma år 1992 som år 1996. Sjukvårdshuvudmännens neddragningar har drabbat läns- och regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Kostnaden per innevånare för den öppna primärvården har också varit relativt stabil, eller ca 1 900 kr. Inom läns- och regionsjukvården har kostnaden per innevå- nare minskat med närmare 900 kr sedan år 1992, eller med 9,5 procent.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Tabell 4.8 Totala kostnader för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) samt kostnader för läns- och regionsjukvård och öppen primärvård

1996 års priser, miljarder kronor

 

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

Läns- och regionsjukvård

80,8

78,9

79,5

77,4

74,4

Öppen primärvård

16,4

14,7

17,1

16,6

16,9

Övrigt

7,6

5,5

4,3

3,3

2,8

Summa hälso- och sjukvård

104,8

99,1

100,9

97,3

94,1

Kostnad per innevånare

 

 

 

 

 

Läns- och regionsjukvård

9 296

9 020

9 016

8 758

8 412

Öppen primärvård

1 886

1 683

1 937

1 883

1 911

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.

Mer finfördelat avser neddragningarna i huvudsak långtidssjukvård, sluten primärvård och övrig verksamhet. Dessa verksamheter har till viss del över- förts till primärkommunerna och det är därför svårt att mer exakt beräkna kostnadsförändringarna. Den somatiska korttidsvården har realt sett minskat med närmare 4 procent under perioden, vilket kan jämföras med den i princip oförändrade kostnadsvolymen för den öppna primärvården.

Tabell 4.9 Kostnader fördelat på olika verksamhetsformer 1996 års priser, miljarder kronor

 

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

Somatisk korttidsvård

60,8

61,7

64,9

60,1

58,5

Långtidssjukvård

6,5

5,3

4,2

5,6

3,9

Psykiatrisk vård

13,5

11,9

10,4

11,7

12,0

Öppen primärvård

16,4

14,7

17,1

16,6

16,9

Sluten primärvård

3,3

2,6

1,1

0,3

0,1

Övrig verksamhet

4,3

2,9

3,2

2,9

2,7

Summa

104,8

99,1

100,9

97,2

94,1

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.

Sjukvårdshuvudmännens investeringar har under perioden 1992–1996 legat på en relativt stabil nivå mätt i fasta priser. Investeringarna i primärvården tycks dock ha minskat något under perioden och utgör andelsmässigt en blygsam post (den kraftiga nedgången mellan år 1992 och 1993 förklaras sannolikt av Ädelreformen). Detta är sannolikt motiverat av den svenska sjukhusstrukturen.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Tabell 4.10 Huvudmännens investeringar i hälso- och sjukvård

1996 års priser, miljarder kronor

 

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

Läns- och regionsjukvård

3,6

3,8

3,8

4,1

4,0

Primärvård

0,9

0,5

0,4

0,3

0,3

Summa

4,5

4,3

4,2

4,4

4,3

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik och egna beräkningar.

Sammanfattningsvis förefaller kostnaderna för primärvården ha legat på en relativt stabil nivå under senare år, men samtidigt är bilden inte helt konsi- stent. År 1996 uppgick primärvårdens andel av kostnaderna till ca 18 pro- cent. Detta kan jämföras med primärvårdens personalresurser som uppgick till ca 15 procent av det totala antalet årsarbetare inom hälso- och sjukvården (exkl. tandvård) i landstingskommunerna. Läns- och regionsjukvården är rimligtvis betydligt mer kapitalintensiv än primärvård, varför relationerna snarast borde vara de motsatta. I och för sig kan en del av skillnaden förkla- ras av att delar av primärvården upphandlas, men det finns mycket som tyder på att de bägge serierna inte är konsistenta. Ett ytterligare exempel på detta är att personalen ökat, medan kostnaderna mätt i fasta priser legat på en stabil nivå. I och för sig är det tänkbart att det skett en neddragning på den primärvård som upphandlas, men statistik över vårdavtal etc. tyder inte på att detta är fallet i någon nämnvärd utsträckning.

4.5 Verksamhet och prestationer

Ett utmärkande drag för den svenska hälso- och sjukvården är den starka betoningen av sluten sjukhusvård, främst akutsjukvård. Under de mest ex- pansiva åren under 1960- och 1970-talen skedde en kraftig utbyggnad av sjukhusen. Utvecklingen präglades också av en ökad specialisering. Sverige hade år 1995 ca 90 sjukhus14, varav drygt 80 akutsjukhus. Dessutom fanns ca 40 privata slutenvårdskliniker. Utifrån denna struktur kan det vara av intresse att analysera hur primärvården utvecklats vad gäller några centrala mått på verksamhet och prestationer.

Vårdplatser, vårdtider etc.

Det kan dock inledningsvis vara befogat att redovisa att det bl.a. inom den slutna sjukhusvården har skett stora förändringar under de senaste 15 åren. Det har bl.a. yttrat sig i en kraftig neddragning av antalet vårdplatser. Under perioden 1980–1996 har det totala antalet vårdplatser minskat från ca 126 000 till drygt 49 000. Inom landstingen har antalet vårdplatser under motsvarande period sjunkit från 117 000 till drygt 38 000 (figur 4.2).

1998/99:RR2 Bilaga

14 Sjukhus med korttidsvård.

173

Figur 4.2 Antalet vårdplatser i landstingen 1980–1995

1998/99:RR2

Tusental

Bilaga

 

Källa: Landstingsförbundet (1997d) och Socialdepartementet (1997).

Nedgången mellan år 1980 och 1996 är till stor del koncentrerad till långtids- sjukvården och förklaras främst av Ädelreformen år 1992 då ca 31 000 sjuk- hemsplatser för somatisk långtidsvård överfördes till primärkommunerna. Det har även skett en betydande minskning av antalet vårdplatser inom samt- liga övriga huvudgrupper.

En förutsättning för en sådan utveckling är att antalet vårddagar kan redu- ceras. Som framgår av tabell 4.11 är så också fallet. Antalet intagningar eller vårdtillfällen har legat relativt konstant, men antalet vårddagar har minskat kraftigt. Detta har lett till att medelvårdtiden har sjunkit väsentligt, eller från ca 23 dagar år 1980 till ca 7 dagar år 1996.

Om effekterna av Ädelreformen exkluderas så kan en del av nedgången förklaras av medicinsk utveckling och nya behandlingsmetoder. En indikator på detta är att medelvårdtiden inom den somatiska korttidsvården, som bl.a. består av medicinsk och kirurgisk korttidsvård, minskat med ca 40 procent. En annan förklaring är att antalet s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter blev färre till följd av att primärkommunerna år 1992 fick ett betalningsan- svar för de färdigbehandlade patienter som vårdades inom korttidsvården eller den geriatriska vården. Om dessa patienter i praktiken var färdigbehand- lade eller inte har vid dock små kunskaper om. Sannolikt har även landsting- ens resursproblem tvingat fram rationaliseringar.

173

Tabell 4.11 Intagningar, vårddagar och medelvårdtiden i den slutna vården i landstingen

 

1980

1990

1995

1996

 

 

 

 

 

Somatisk korttidsvård

 

 

 

 

- intagningar (1000-tal)

1 293,0

1 402,1

1 419,8

1 397,1

- vårddagar (1000-tal)

11 111,6

9 279,7

7 413,4

7 035,6

- medelvårdtid (dagar)

8,6

6,6

5,2

5,0

Psykiatrisk vård

 

 

 

 

- intagningar (1000-tal)

129,5

108,9

106,9

103,7

- vårddagar (1000-tal)

8 476,8

4 407,0

2 823,0

2 382,3

- medelvårdtid (dagar)

65,5

40,5

26,4

23,0

Långtidssjukvård

 

 

 

 

- intagningar (1000-tal)

61,7

114,0

68,5

71,9

- vårddagar (1000-tal)

15 142,0

15 708,0

2 001,4

1 633,0

- medelvårdtid (dagar)

245,4

137,8

29,2

22,7

Övrigt

 

 

 

 

- intagningar (1000-tal)

41,8

50,1

42,9

30,8

- vårddagar (1000-tal)

746,4

724,3

462,3

347,3

- medelvårdtid (dagar)

17,9

14,5

10,8

11,3

Totalt

 

 

 

 

- intagningar (1000-tal)

1 526,0

1 675,1

1 638,1

1 603,6

- vårddagar (1000-tal)

35 476,8

30 119,0

12 700,1

11 398,2

- medelvårdtid (dagar)

23,2

18,0

7,8

7,1

Källor: Landstingsförbundet (1997d), Socialdepartementet (1997) och egna beräk- ningar.

Antalet operationer inom den slutna vården sjönk under perioden 1987–1990 från 677 400 till 661 700. Därefter har antalet ökat och uppgick år 1994 till 737 80015 (Socialstyrelsen, 1996a).

De strukturförändringar som genomförts inom den slutna sjukhusvården har skett inom ramen för ett i stort sett oförändrat antal sjukhus. Samtidigt har vårdcentralerna byggts ut. Från 780 vårdcentraler år 1986 till 1 170 år 1996 (Ribacke, 1997). Mellan år 1994 och 1996 sjönk dock antalet vårdcen- traler från ca 1 300 till 1 170. I huvudsak förklaras både upp- och nedgången av införandet och avskaffandet av husläkarreformen. År 1996 var ungefär 75 procent av vårdcentralerna bemannade med 1, 2, 3 eller 4 läkare. Den inbör- des fördelningen var ungefär likartad.

Läkarbesök etc.

Samtidigt som antalet vårdplatser och medelvårdtiden i den slutna vården minskat har det skett en långsiktig ökning av antalet läkarbesök i den öppna vården. En stor del av denna ökning har skett inom primärvården, medan besöken i den sjukhusanslutna öppna vården minskat (figur 4.3). Från och med år 1994 görs t.o.m. fler besök i primärvården än på sjukhusens mottag- ningar. År 1996 har det dock skett en relativt kraftig nedgång av läkarbesö-

15Statistiken avser operationer på patienter som skrivits ut från sluten vård. Operat- ionerna kan ha skett under utskrivningsåren eller tidigare. Högst 6 olika operationer registreras vid varje vårdtillfälle. Operationer inom den öppna vården ingår ej.

1998/99:RR2 Bilaga

173

ken i primärvården och nedgången är relativt sett starkare än den i läns- och

1998/99:RR2

regionsjukvården. Sammantaget minskade läkarbesöken mellan åren 1995

Bilaga

och 1996 med ca 1 miljon, eller 4 procent. Privatläkarbesöken har långsiktigt

 

ökat kraftigt. Under år 1994 och 1995 skedde dock en viss minskning, vilken

 

huvudsakligen förklaras av att ett antal specialister inom allmänmedicin

 

övergick till verksamhet som privata husläkare. År 1996 kan emellertid en

 

viss marginell ökning noteras. Merparten, eller ungefär 85 procent, av de

 

privata läkarbesöken avser andra specialiteter än allmänmedicin. I princip

 

skulle huvuddelen av dessa besök kunna föras till kategorin sjukhus i figur

 

4.3och besöken i den sjukhusanknutna vården skulle därför fortfarande vara fler än i primärvården.

Figur 4.3 Antal läkarbesök

Miljoner besök

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1985

12

 

 

 

1994

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1995

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

Läns- o regionsjukvård

Primärvård

Privat regi

Källor: Landstingsförbundet (1996b), (1997d) och SOU 1997:179.

Totalt sett görs ca 25 miljoner läkarbesök per år i Sverige. Även om det totala antalet läkarbesök kan förefalla imponerande är antalet besök per innevånare relativt lågt. Varje person i Sverige gör ca 1,2 besök i primärvår- den och ca 1,1 besök inom läns- och regionsjukvården (tabell 4.12). Skillna- derna mellan de bägge verksamhetsformerna är relativt små, men relateras besöken till antalet specialiserade läkare blir avvikelserna större. Inom pri- märvården kan antalet besök per läkare uppskattas till ca 2 600 per år (ca 12– 15 per dag) och inom läns- och regionsjukvården till ca 950 per år (ca 4–6 per dag). Det bör dock påpekas att framför allt volymen inom primärvården är underskattad. En primärvårdsläkare utför ett flertal uppgifter som påmin- ner om besök men som inte registreras som besök. Det kan t.ex. vara patient- kontakter via telefon, olika former av intyg, undersökningar av gamla och sjuka på vårdhem och utskrivning av recept som beställts via telefon. Samti- digt är sannolikt besöken i den öppna sjukhusvården mer komplicerade. Till denna typ av besök räknas också dagkirurgiska ingrepp.

Tabell 4.12 Antal läkarbesök per innevånare

173

 

 

 

 

 

 

 

 

1998/99:RR2

 

1973

1980

1985

1990

1995

1996

Bilaga

Läns- och regionsjukvård

1,15

1,33

1,24

1,20

1,15

1,10

 

Primärvård

0,99

1,11

1,09

1,24

1,35

1,19

 

Företagsläkare

0,13

0,14

0,15

-

-

-

 

Privatläkare

0,55

0,36

0,33

0,52

0,53

0,54

 

Läkarbesök totalt

2,82

2,94

2,81

2,96

3,03

2,83

 

Källor: Landstingsförbundet (1997d), Spri (1996) och SOU 1997179.

Socialstyrelsen (1996b) genomförde under 1995 en enkätundersökning i åtta landsting där befolkningen (20–84 år) bl.a. tillfrågades om sina besök i sjuk- vården. 43 procent angav att de besökt husläkare eller motsvarande under det senaste året och 20 procent att de besökt sjukhusläkare. Det indikerar att den faktiska besöksfrekvensen per patient är betydligt högre i sjukhusvården än i primärvården. Populationen tillfrågades också om val av läkaralternativ. 71 procent uppgav att de i första hand skulle vända sig till husläkare för sjuk- dom som inte är så allvarlig att den kräver omedelbar sjukhusvård. Vid rygg- besvär uppgick husläkaralternativet till 56 procent, vid influensa till 75 pro- cent och vid tryck över bröstet till 42 procent.

Det görs även andra former av besök i vården (tabell 4.13). Någon samlad bild finns inte, men totalt sker ca 20 miljoner besök i vården hos andra per- sonalkategorier än läkare, dvs. i princip samma nivå som läkarbesöken i den offentliga vården. Den dominerande gruppen är distriktssköterskorna som har något mindre än ett besök per innevånare (nedgången från 1990 förklaras i huvudsak av ädelreformen). Besöken hos sjukgymnaster har fördubblats sedan 1980, medan antalet besök inom mödra- och barnhälsovård legat rela- tivt konstant under senare år. Det är värt att notera att nedgången i antalet läkarbesök i primärvården inte motsvaras av någon uppgång hos t.ex. di- striktssköterskor.

Tabell 4.13 Antal besök per innevånare för några andra personalkategorier än läkare (offentlig sjukvård)

 

1980

1985

1990

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

Distriktssköterska

0,79

1,07

1,26

0,86

0,84

0,94

0,87

Mödra- och barnhälsovård

-

-

-

0,54

0,52

0,51

0,52

Sjukgymnast

0,22

0,31

0,39

0,39

0,43

0,42

0,40

Källor: Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1994), (1995) och (1996), (1997) Spri (1996).

Kostnader per besök

Det finns också vissa begränsade uppgifter om kostnader per läkarbesök eller prestation. I tabell 4.14 redovisas kostnader per läkarbesök (prestationer) för några olika specialiteter och grupper av sjukhus. Kostnaderna per läkarbesök i den sjukhusanslutna öppna vården är med ett undantag betydligt högre än i primärvården. Kostnaden för besök hos distriktssköterskor eller hos sjuk-

173

gymnaster beräknas motsvara 40 procent av en läkarbesökskostnad, vilket

1998/99:RR2

innebär en kostnad på ca 300 kr. På grund av bristande enhetlighet och andra

Bilaga

statistiska brister16 bör uppgifterna tolkas med försiktighet, men de stora

 

skillnaderna mellan olika specialiteter torde till viss del avspegla hur avance-

 

rad vården är.

 

 

 

 

Tabell 4.14 Kostnader per läkarbesök i öppen vård efter klinik- och sjukhustyp

 

Kronor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1991

1993

 

 

 

 

 

 

 

Allmän internmedicin

 

 

 

 

Länssjukhus

1 280

1 270

 

 

Länsdelssjukhus

1 250

1 160

 

 

Regionsjukhus

1 270

1 550

 

 

Barnmedicin

 

 

 

 

Länssjukhus

1 420

1 180

 

 

Länsdelssjukhus

1 190

1 250

 

 

Regionsjukhus

1 240

1 450

 

 

Allmän kirurgi

 

 

 

 

Länssjukhus

1 560

1 290

 

 

Länsdelssjukhus

1 330

1 410

 

 

Regionsjukhus

1 310

1 040

 

 

Ortopedisk kirurgi

 

 

 

 

Länssjukhus

1 360

-

 

 

Länsdelssjukhus

1 170

-

 

 

Regionsjukhus

1 040

-

 

 

Gynekologi

 

 

 

 

Länssjukhus

1 240

1 060

 

 

Länsdelssjukhus

1 170

1 090

 

 

Regionsjukhus

1 060

1 010

 

 

Ögonsjukvård

 

 

 

 

Länssjukhus

810

780

 

 

Länsdelssjukhus

610

710

 

 

Regionsjukhus

830

870

 

 

Öron-, näsa- och halssjukvård

 

 

 

 

Länssjukhus

810

890

 

 

Länsdelssjukhus

910

980

 

 

Regionsjukhus

820

860

 

 

Primärvård

650

750

 

 

Källor: Landstingsförbundet (1993a) och (1995a).

Det är vanskligt att dra några slutsatser över hur kostnaderna har utvecklats eftersom uppgifter endast finns tillgängliga för två år.17 En begränsad jämfö- relse mellan 1991 och 1993 visar dock att kostnaderna per läkarbesök i pri- märvården med något enstaka undantag förefaller ha stigit snabbare än i den

16Under senare år har många operationer börjat utföras i öppen vård (dagkirurgi) i stället för i sluten vård. Dessa operationer registreras oftast som ett vanligt läkarbesök trots att kostnaderna för operationerna är betydligt högre. Uppgifter om dagmedicinsk verksamhet redovisas ofta inte alls i den centrala statistiken.

17Kostnaderna är dessutom enbart relaterade till läkare. Inom framför allt primärvår- den görs ett stort antal besök hos andra personalgrupper än läkare, varför den totala

kostnaden per besök blir lägre.

173

öppna sjukhusanslutna vården. En förklaring till detta kan vara att antalet

1998/99:RR2

läkare i primärvården relativt sett steg snabbare än antalet besök mellan 1991

Bilaga

och 1993.

 

Vårdgarantin

 

Tillgängligheten är ett viktigt mått på hur primärvården fungerar. År 1992

 

infördes en nationell vårdgaranti för vissa specificerade undersökningar och

 

operationer. Syftet med garantin var främst att korta väntetiderna inom sjuk-

 

husvården. Innebörden var att samtliga patienter som omfattades av den

 

skulle erbjudas behandling inom tre månader. Garantin byggde på en över-

 

enskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om ett temporärt stat-

 

ligt bidrag för att komma till rätta med köproblemen. Den har senare för-

 

längts i olika omgångar.

 

För år 1997 har garantin förändrats. Det uttalade syftet är numera att öka

 

tillgängligheten för alla patienter, och den har därmed även fått inslag av

 

målformuleringar för primärvården (skr. 1996/97:66). I samband med över-

 

enskommelsen för år 1998 har inga förändringar skett av vårdgarantin. I

 

överenskommelsen heter det: ”Det ska finnas en god tillgänglighet i hälso-

 

och sjukvården. Det är primärvården som är ansvarig för de första kontakter-

 

na och ska erbjuda hjälp samma dag, antingen på telefon eller genom besök.

 

Läkarbesök ska erbjudas inom åtta dagar. När så erfordras ska primärvården

 

biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom tre månader.

 

För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom en må-

 

nad. Utifrån de bedömningar som gjorts i primärvården eller av specialistlä-

 

kare ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för

 

urval och prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan er-

 

bjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård

 

hos annan sjukvårdshuvudman” (skr. 1997/98:51).

 

Den nationella vårdgarantin har i sin tidigare utformning varit föremål för

 

ett antal studier av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Någon egentlig

 

nationell analys av den del av vårdgarantin som numera gäller primärvården

 

har hittills inte genomförts (statens uppföljnings- och utvärderingssystem

 

behandlas mer i detalj i kapitel 8). Landstingsförbundet (1997b) genomförde

 

i och för sig en undersökning av den ursprungliga vårdgarantin och tillgäng-

 

ligheten till hälso- och sjukvården vid årsskiftet 1996/97, men den senare

 

delen omfattade inte primärvården. I en kommande studie av Landstingsför-

 

bundet redovisas dock några aspekter på tillgängligheten i primärvården. På

 

uppdrag av Landstingsförbundet tillfrågade SCB i oktober/november år 1997

 

1 200 personer (25–74 år) om de trodde att tillgängligheten i primärvården

 

fungerade enligt intentionerna (frågan löd: ”Tror Du att det fungerar så

 

idag?”). 32 procent svarade i stort sett alltid och 40 procent svarade ja, men

 

det brister nog ibland. En femtedel ansåg att man inte klarar intentionerna.

 

Det finns emellertid ett antal studier som mer explicit analyserat tillgäng-

 

ligheten till primärvården. Detta har skett i termer av telefontillgänglighet

 

och besökstider. I och för sig avser studierna förhållanden före år 1997, men

 

det kan ändå vara av intresse att redovisa huvudresultaten.

 

 

173

Telefontillgänglighet

Ett flertal av dessa studier rör framkomlighet via telefon. Socialstyrelsen (1996b) genomförde under år 1995 en enkätundersökning i åtta landsting där befolkningen tillfrågades om sina upplevelser och erfarenheter av tillgäng- lighet och kontinuitet i primärvården. Av dem som under det senaste året försökt ringa till sin läkarmottagning ansåg 53 procent att det gick lätt att komma fram. 17 procent ansåg att det var besvärligt och 29 procent att det varierade. I en studie av husläkarreformen av Spri (1997a) har telefontill- gängligheten undersökts vid ett trettiotal vårdcentraler i landet. Andelen telefonsamtal som kom fram inom en minut ökade vid husläkarenheterna från 49 till 55 procent mellan 1991 och 1993 och fortsatte sedan att öka till 58 procent år 1995. Vid de övriga vårdcentralerna ökade genomsnittsandelen 1991–1993 kraftigt, från 65 till 82 procent för att sedan fram till år 1995 gå ner till 68 procent. Andra större studier som rör telefontillgänglighet, och som genomförts kontinuerligt, pekar på att 30–40 procent av alla telefonsam- tal kom fram inom en minut (Spri, 1994).

Socialstyrelsen (1996b) har även studerat framkomlighet under kvällstid vid ett urval av landets läkarmottagningar. Studien genomfördes under år 1995 och mottagningarna kontaktades en vardag (må–to) mellan 19.30 och

22.30.Resultaten visar att 21 procent av de offentliga och 53 procent av de privata mottagningarna saknade hänvisning (totalt 28 procent). Antingen besvarades i de fallen telefonpåringningen med ett meddelande utan hänvis- ning eller också gavs inget svar alls. Dessa mottagningar utnyttjade således inte alla möjligheter att styra patientströmmarna till den mest adekvata vård- nivån. En liknande undersökning har genomförts av Landstingsrevisorerna i Stockholms län. På revisorernas uppdrag ringde en konsultfirma upp 100 husläkare på kvällstid (kl. 17–22) samt lördag och söndag (kl. 08–22). Van- ligtvis möttes den uppringande av telefonsvarare med hänvisning till annan tid och/eller telefonnummer. Inte i något fall kom man i direkt kontakt med husläkaren, och i 29 fall fick den uppringande inte kontakt alls (Stockholms läns landsting, 1995).

Det finns också undersökningar om läkarnas telefontider i primärvården. I en undersökning av Socialstyrelsen (1996c) som omfattade ca 20 procent av primärvårdsläkarna 1994/95 svarade i det närmaste 100 procent att de hade telefontid minst en dag i veckan. Drygt 70 procent uppgav att de hade tele- fontid fem dagar i veckan.

Besökstider

Det finns vidare studier som undersökt besökstiderna i primärvården. I den ovan nämnda enkätundersökningen av Socialstyrelsen (1996b) tillfrågades urvalet även om besökstider. Av dem som under det senaste året beställt tid hos läkarmottagningen ansåg 79 procent att väntetiden var acceptabelt lång, 8 procent hade önskat tid något tidigare och 4 procent mycket tidigare. Inte oväntat hade de med sämre hälsa än övriga önskemål om snabbare besöksti- der.

1998/99:RR2 Bilaga

173

I en annan studie av Socialstyrelsen (1996c) tillfrågades ett 20-procentigt slumpmässigt urval av landets primärvårdsläkare om bl.a. besökstillgänglig- het vid årsskiftet 1994/95. Läkarna ombads ange den aktuella väntetiden för patienter med icke-akuta besvär, om de beställde tid under den period som var aktuell och därvid skilja på väntetid om patienten ville träffa ”sin” doktor eller var nöjd att få tid oavsett läkare. Vid besök hos egen läkare angav lä- karna att ca 51 procent av patienterna beräknades få tid inom en vecka och ca 75 procent inom två veckor (tabell 4.15). Besökstillgängligheten var betyd- ligt högre bland privata än bland offentligt verksamma läkare. Väntetiderna blev kortare om patienterna accepterade att träffa andra läkare vid mottag- ningen. Närmare 80 procent kunde då erbjudas tid inom en vecka och drygt 90 procent inom två veckor.

Tabell 4.15 Väntetid för patienter med icke-akuta besvär till den egna husläka- ren

Procent

Väntetid

Husläkare i offent-

Husläkare i privat

Samtliga husläkare

 

lig regi

regi

 

 

 

 

 

Högst 1 dag

7,5

37,7

12,9

2–3 dagar

11,6

31,1

15,1

4–5 dagar

9,3

9,0

9,2

6–7 dagar

14,5

9,0

13,5

–2 veckor

27,0

9,8

23,9

–3 veckor

15,0

1,6

12,6

–4 veckor

5,4

0,0

4,4

>4 veckor

9,8

1,6

8,4

Källa: Socialstyrelsen (1996c).

Verksamheten vid vårdcentralerna bedrivs normalt under dagtid under var- dagar. Under kvällar och helger finns normalt en jouröppen vårdcentral (al- ternativt akutmottagningar på sjukhus). Det normala är att patienterna bestäl- ler tid hos vårdcentralen. Under senare år har öppna mottagningar införts vid många läkarmottagningar. Med öppna mottagningar avses en speciellt an- nonserad mottagningstid under dagtid när patienterna kan söka läkare utan att i förväg beställa tid eller uppge sökorsak. Syftet är att öka tillgängligheten och förenkla för patienterna att få kontakt med läkare, främst vid akuta sjuk- domar.

Socialstyrelsen (1997b) har i enkätundersökning som omfattade en tredje- del av mottagningarna i offentlig och hälften av mottagningarna i privat regi kartlagt erfarenheterna av denna mottagningsform under våren 1996. Sam- manställningen visar att öppen mottagning fanns vid 55 procent av alla mot- tagningar. Besöken på den öppna mottagningen utgjorde i genomsnitt 40 procent av det totala antalet läkarbesök. Drygt hälften av mottagningarna tillämpade någon form av kriterier för vilka patientkategorier som togs emot på den öppna mottagningen, t.ex. enbart akuta sjukdomsfall eller patienter med infektionssjukdomar. Vid en fjärdedel av mottagningarna tillämpades någon form av begränsning av patientantalet på den öppna mottagningen. En slutsats i undersökningen är att inrättandet av öppna mottagningar oftast

1998/99:RR2 Bilaga

173

leder till ökad läkartillgänglighet, men också att mottagningar som valt andra

1998/99:RR2

arbetssätt ändå anser att de har möjlighet att tillgodose patienternas behov av

Bilaga

att snabbt få tid hos läkare. En iakttagelse från många mottagningar (ca 50

 

procent) är att läkarna ägnar mer tid åt patienter som tidigare handlagts av

 

distriktssköterskor. Samtidigt kan äldre patienter och patienter med kroniska

 

sjukdomar ibland ha svårt att få sina behov tillgodosedda.

 

4.6 Internationell jämförelse

Sättet att organisera och finansiera sjukvården skiljer sig relativt kraftigt mellan olika länder. Det är därför inte möjligt att kortfattat jämföra Sverige med andra länder. I tabell 4.16 redovisas dock översiktligt några karakteri- stika över framför allt primärvården i ett antal olika länder. Beskrivningen är grov, men bör kunna ge en uppfattning om hur några viktiga variabler skiljer sig åt.

Sverige har tillsammans med länder som Finland, Island, Portugal och Spanien en hög andel offentligt anställda allmänläkare. I dessa länder har merparten av läkarna månadslön. Övriga Västeuropa har övervägande privata system med prestationsersättning eller kapitationsersättning, dvs. ersättning per ansluten individ.

Danmark, Nederländerna och Storbritannien har en tradition med listsy- stem för allmänläkare. I Sverige infördes ett sådant system i samband med husläkarreformen och förekommer numera i varierande omfattning bland landstingen. Sverige har dock i likhet med flera länder ett fritt val av allmän- läkare.

Grindvaktssystem, dvs. remisstvång till specialist, förefaller vara relativt vanligt. I Sverige tillämpar sju landsting remisskrav för vissa specialiteter. I bl.a. Sverige tycks differentierade patientavgifter vara en metod som i större utsträckning utnyttjas för att försöka styra patientströmmar.

173

Tabell 4.16 Karaktäristika över primärvården i ett urval av länder

 

Andel

Ersättning

List-

Allmän-

Fritt val

Patient-

 

offent-

till allmän-

system

läkare

av huslä-

avgift

 

ligt an-

läkare

 

som

kare

 

 

ställda

 

 

grindvakt

 

 

 

allmän-

 

 

 

 

 

 

läkare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sverige

ca 90

i huvudsak

delvis

nej (i 7

ja

ja

 

 

lön

 

landsting)

 

 

Finland

98

lön

nej

nej

begränsat

ja

Norge

42

lön/prest

nej

ja

-

-

Island

75

lön/prest

nej

ja

-

-

Danmark

0

kapitation

ja

ja

ja

nej

Nederländerna

7

kap/prest

ja

ja

ja

nej

Storbritannien

1

kapitation

ja

ja

ja

nej

Irland

9

kapitation

ja

ja

-

-

Portugal

99

lön

nej

ja

-

-

Spanien

96

lön

nej

ja

-

-

Tyskland

0

prestation

nej

nej

ja

nej

Frankrike

3

prestation

nej

nej

-

-

Italien

2

prestation

nej

ja

-

-

Belgien

3

prestation

nej

nej

-

-

Schweiz

1

prestation

nej

nej

-

-

Österrike

1

kap/prest

nej

nej

-

-

Källor: SOU 1996:175, Spri (1997b).

Det finns även vissa andra uppgifter som kan vara av intresse att jämföra. Det rör främst personal, kostnader, läkarbesök och tillgänglighet.

Personal

Tillgången på vårdpersonal är vid en internationell jämförelse relativt god i Sverige (se kapitel 3). Det är dock inte möjligt att redovisa någon klar bild över hur personalresurser och personalsammansättning varierar mellan olika länder och verksamhetsformer. Framför allt är det inte möjligt att fördela de totala personalresurserna på primärvård och övrig vård. I princip är det end- ast möjligt att relativt grovt fördela en personalkategori på olika verksam- hetsformer, nämligen läkare.

Av kapitel 3 framgick att Sverige internationellt sett har en mycket hög lä- kartäthet. Detta förefaller dock inte gälla läkare i primärvården. Statistik som sammanställts av OECD (1997) visar i och för sig att antalet allmänläkare per 10 000 innevånare i Sverige mer än fördubblats under de senaste 25 åren, men trots detta ligger Sverige internationellt sett på en låg nivå (tabell 4.17). Länder som Frankrike, Belgien, Grekland, Österrike och Tyskland uppvisar mer än dubbelt så hög läkartäthet i vad som kan benämnas som primärvård eller motsvarande. Bland de nordiska länderna har Finland den i särklass högsta läkartätheten, men även Norge och Danmark har högre läkartäthet än Sverige.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Tabell 4.17 Antal allmänläkare per 10 000 innevånare, urval av OECD-länder

 

1970

1980

1990

1995

 

 

 

 

 

Frankrike

-

12,2

13,7

14,9

Belgien

-

11,1

14,6

-

Grekland

-

-

12,6

-

Österrike

7,2

7,6

10,9

12,4

Finland

-

-

11,1

12,0

Tyskland

8,4

10,1

11,9

11,2

Kanada

6,1

7,7

9,8

9,7

Nya Zeeland

-

5,8

7,2

8,0

Luxemburg

-

-

7,7

7,9

Norge

-

-

7,2

7,5

Island

-

-

6,4

-

Danmark

4,3

5,4

6,2

6,3

Portugal

-

-

6,4

6,0

Schweiz

-

4,3

5,8

-

Storbritannien

4,3

5,2

5,8

-

Sverige

2,5

2,6

-

5,5

Irland

-

-

4,5

4,7

Nederländerna

3,4

4,0

4,3

-

USA

2,4

2,0

2,2

-

Källa: OECD (1997).

1998/99:RR2 Bilaga

En del av de stora skillnaderna skulle kunna förklaras av att vissa länder har en låg läkartäthet och satsar en förhållandevis stor del av dessa begränsade resurser på primärvård. Så tycks dock inte vara fallet. Av de länder som har högre läkartäthet i primärvården än Sverige är det endast Kanada, Nya Zee- land, Luxemburg och Storbritannien som har ett markant lägre antal läkare per innevånare (jämför tabell 3.7). Som framgår av tabell 4.18 tycks Sveriges låga position i huvudsak förklaras av en låg andel allmänläkare av samtliga läkare.

Ett intryck som förstärker detta är också att Sverige har ett mycket lågt an- tal allmänläkare per specialist (tabell 4.18). Bland de OECD-länder som det föreligger statistik för avviker Sverige markant i detta avseende. Med ett undantag har övriga länder dubbelt eller tredubbelt så många allmänläkare per specialist som Sverige.

173

Tabell 4.18 Andel allmänläkare (general practioners) av samtliga läkare samt antal allmänläkare per specialist, urval av OECD-länder

 

Andel allmänläkare av samtliga

 

Antal allmänläkare per

 

 

läkare (procent)

 

 

specialist

 

 

 

 

 

 

 

 

1980

1990

1995

1990

1995

 

 

 

 

 

 

Frankrike

61,9

51,9

50,6

1,08

1,03

Österrike

46,3

48,8

46,7

0,95

0,88

Kanada

42,6

46,0

45,3

1,12

1,09

Finland

-

45,9

43,5

0,85

0,77

Belgien

48,2

42,5

-

1,05

-

Storbritannien

40,4

39,0

-

-

-

Nya Zeeland

37,3

38,3

37,8

1,24

1,41

Grekland

-

37,1

-

-

-

Luxemburg

-

38,5

35,6

0,63

-

Tyskland

44,5

38,5

33,3

0,72

0,56

Irland

-

29,0

27,0

1,56

1,55

Norge

-

22,9

26,8

-

-

Danmark

24,6

22,4

-

 

 

 

Island

-

22,3

-

-

-

Portugal

-

22,4

20,2

0,68

0,31

Schweiz

18,1

19,3

-

0,59

-

Sverige

11,9

-

17,9

0,24

0,25

Nederländerna

21,1

17,3

-

0,52

-

USA

10,2

9,4

-

-

-

Källa: OECD (1997).

Det finns även vissa begränsade data som kan utnyttjas för en jämförelse av andra personalgrupper. Den s.k. NIVEL-studien18 genomfördes under år 1993 och avsåg allmänläkarnas verksamhet i 30 europeiska länder. Under- sökningen genomfördes som en enkät till ett urval av allmänläkare, komplet- terad med en veckas dagboksanteckningar. Eftersom vi kommer att redovisa ett flertal uppgifter från NIVEL-studien kan det redan här vara befogat med vissa reservationer. Studien bygger på uppgifter från år 1993, vilket innebär att den inte fullt ut avspeglar dagens förhållanden. Jämförelsen mellan olika variabler kan diskuteras mot bakgrund av skilda arbetssätt, organisationsfor- mer etc. Den behandlar inte heller frågor som rör effektivitet. Samtidigt är det en styrka att studien bygger på uppgifter som allmänläkarna själva läm- nat.

I enkäten ställdes bl.a. frågan om läkaren hade assistans av mottagnings- sköterska. Svaren pekar på att över 90 procent av allmänläkarmottagningarna i Sverige (och de övriga nordiska länderna) hade mottagningssköterska. Även i länder som England, Nederländerna, Portugal, Spanien och Irland var andelen hög, eller över 80 procent. I Italien, Tyskland, Belgien, Schweiz och Frankrike fanns mottagningssköterska vid mellan 15 och 40 procent av mot- tagningarna.

18Netherlands Institute of Primary Health Care. Resultaten har sammanställts av Spri (1997b).

1998/99:RR2 Bilaga

173

Kostnader

Den internationella statistiken över kostnader och deras fördelning på verk- samhetsformer är både bristfällig och i det närmaste obefintlig. När det gäller primärvården finns över huvud taget inga precisa uppgifter eller samman- ställningar. Uppgifter från 1980-talet för Västeuropa pekar på att primärvår- den tog i anspråk drygt 20 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården, medan sjukhusvårdens andel låg på drygt 50 procent. Motsva- rande siffror för Sverige var 10 respektive drygt 70 procent (Ribacke, 1997). För Sveriges del har vi redan sett att dessa uppgifter är inaktuella och att andelen primärvård numera är högre.

OECD sammanställer i övrigt viss statistik som gör det möjligt att fördela kostnaderna på öppen respektive sluten vård. Statistiken är förenad med brister och måste tolkas med försiktighet, men kan ändå ge en viss bild av hur olika länder väljer att prioritera inom vården. Av tabell 4.19 framgår att Sverige även i detta fall ligger på en låg nivå (den kraftiga nedgången mellan 1990 och 1995 förklaras av ädelreformen). Sannolikt är uppgifterna för Sve- rige underskattade, men endast ett fåtal länder avsätter en lägre andel av BNP till öppen vård. Även som andel av de totala utgifterna för sjukvården uppvi- sar Sverige en mycket låg nivå.

Tabell 4.19 Utgifter för öppen vård (ambulatory care) som andel av BNP och som andel av totala utgifter för sjukvård

 

Totala utgifter för öppen vård

 

Utgifter för öppen vård som

 

som andel av BNP (procent)

 

andel av totala utgifter för

 

 

 

 

 

 

sjukvård (procent)

 

1980

1990

1995

1980

1990

1995

USA

2,5

4,1

4,7

27,2

32,4

33,2

Finland

2,6

3,5

3,9

39,9

44,3

49,9

Schweiz

3,3

3,3

3,7

45,5

39,5

37,4

Luxemburg

3,1

3,2

3,6

49,5

49,3

52,1

Tyskland

2,7

2,5

3,1

33,4

30,4

29,7

Belgien

2,6

3,0

3,0

39,2

39,8

37,7

Japan

2,8

2,6

-

44,6

43,9

-

Nederländerna

2,2

2,5

2,5

27,7

29,6

28,1

Frankrike

1,9

2,5

-

24,8

28,2

-

Italien

1,9

2,4

2,3

27,5

29,1

30,0

Kanada

1,7

2,2

-

23,2

23,7

-

Australien

1,6

2,2

-

22,3

26,4

-

Island

1,1

1,8

1,9

17,0

22,9

23,5

Österrike

1,6

1,6

1,8

20,2

22,5

23,4

Norge

1,3

1,6

-

18,4

20,8

-

Danmark

1,4

1,5

1,2

21,1

23,4

18,9

Sverige1

0,8

1,8

0,8

9,0

22,8

13,1

Spanien

0,7

0,7

-

12,6

10,8

-

Storbritannien

0,5

0,6

-

10,0

12,6

-

Nya Zeeland

0,5

0,5

-

8,4

7,4

-

1Avser endast offentliga utgifter. Källa: OECD (1997).

1998/99:RR2 Bilaga

173

Vårdplatser

I ett internationellt perspektiv har utvecklingen vad gäller vårdplatser etc. i Sverige gått relativt snabbt. I inget annat OECD-land har nedgången varit så kraftig, och Sverige ligger nu under genomsnittet för OECD vad gäller vård- platser per 1 000 innevånare. Samtidigt förklaras en stor del av nedgången i Sverige av ädelreformen och andra huvudmannaskapsförändringar. Om hänsyn tas till dessa förändringar blir utvecklingen inte lika dramatisk.

Läkarbesök

Internationellt sett förefaller antalet läkarbesök ligga på en låg nivå i Sverige. Den normala nivån i OECD-länderna ligger på 5–7 besök per innevånare, dvs. ungefär dubbelt så mycket som i Sverige.

Iden tidigare nämnda NIVEL-studien har även antalet mottagningsbesök per allmänläkare analyserats. Resultaten visar att antalet läkarbesök per allmänläkarmottagning varierar kraftigt mellan olika länder. Sverige och övriga Norden (exklusive Danmark) tillhör de länder som har lägst besöks- frekvens per dag (figur 4.4). Dessa länder har också relativt långa boknings- intervall för ett läkarbesök. Drygt 20 minuter är avsatt för ett icke-akut besök

iSverige. Det kan jämföras med England och Nederländerna där man har mer än 30 besök per dag och en besökstid per tidsbokat besök på ca 8 minu- ter. Högst ligger Österrike och Tyskland med ca 50 besök per dag. En del av skillnaderna i besöksfrekvens kan sannolikt förklaras av skilda anställnings- former och/eller ersättningssystem. I länder där läkarna är offentligt anställda med fast lön, Sverige, Finland, Norge, Portugal samt Island, är antalet mot- tagningsbesök mycket lågt. I dessa länder är också arbetstiden per vecka relativt låg. Frankrikes och Belgiens låga besöksfrekvens vägs delvis upp av att de har många hembesök (Spri, 1997b).

Figur 4.4 Antalet mottagningsbesök per allmänläkare per dag (medelvärden)

1998/99:RR2 Bilaga

Tyskland Österrike Spanien England Nederländerna Schweiz Irland Italien Danmark Portugal Finland Norge Island Belgien Sverige Frankrike

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Källa: Spri (1997b).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

173

En ytterligare förklaring till den

låga besöksfrekvensen

i Sverige

skulle

1998/99:RR2

kunna vara att det inte förekom remisstvång till sjukhusspecialist vid under-

Bilaga

sökningstillfället. Remisstvång förekommer emellertid inte heller i Tyskland,

 

Frankrike, Belgien, Schweiz och Österrike, varför det är svårt att se något

 

mönster. Sverige tillämpar också ett system med differentierade patientavgif-

 

ter som kan få liknande effekter som remisser, dvs. styra över patientström-

 

mar till primärvården.

 

 

 

 

 

 

 

Organisationsstruktur och arbetssätt kan också påverka besöksfrekvensen.

 

Vissa länder tar t.ex. inte ut någon patientavgift och tidpunkterna för att

 

förnya recept kan variera. Den medicinska praxisen mellan olika länder kan

 

också variera och påverka återbesöksfrekvens. Det bör dessutom poängteras

 

att det i Sverige görs ett stort antal besök hos distriktssköterskor, vilket till en

 

del motsvaras av läkarbesök i många andra länder.

 

 

 

 

Det kan också vara av intresse att studera hur arbetstiden fördelas på olika

 

aktiviteter (tabell 4.20). I Sverige utgörs en förhållandevis stor andel av

 

arbetstiden av mottagningsarbete. Arbetstiden i Sverige är dock relativt kort.

 

En liten del ägnas åt hembesök, medan en relativt stor del ägnas åt möten och

 

undervisning/forskning. I flertalet av de länder som uppvisar en låg andel

 

mottagningsbesök uppvägs detta av en hög andel hembesök. Trots den höga

 

andelen möten i Sverige tillhör dock Sverige de länder där läkarna i minst

 

utsträckning samtyckt till påståendet: ”Mitt arbete är fullt av onödigt admi-

 

nistrativt arbete.”

 

 

 

 

 

 

 

Tabell 4.20 Allmänläkarnas tid fördelat på några huvudaktiviteter

 

 

 

Procent av totala arbetstiden

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mottag-

Hem-

Jour

Möten

Forsk

Övrigt

 

 

nings-

besök

 

och/eller

 

 

 

 

besök

 

 

 

underv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sverige

65

3

10

9

9

4

 

 

Finland

55

1

15

7

1

21

 

 

Norge

59

3

11

3

3

21

 

 

Island

44

4

31

6

5

10

 

 

Danmark

68

10

11

4

4

3

 

 

Nederländerna

46

19

22

3

4

6

 

 

England

40

16

27

4

2

11

 

 

Irland

47

12

33

1

2

5

 

 

Portugal

63

5

10

6

5

11

 

 

Spanien

44

14

28

4

4

6

 

 

Tyskland

55

21

10

3

5

6

 

 

Frankrike

47

35

10

2

4

2

 

 

Italien

40

23

26

2

1

8

 

 

Belgien

44

41

3

2

5

5

 

 

Schweiz

64

8

12

3

3

10

 

 

Österrike

45

21

22

2

3

7

 

 

Källa: Spri (1997b).

173

Tillgänglighet

Läkartillgängligheten i Sverige förefaller vara relativt låg i ett internationellt perspektiv. I den tidigare nämnda NIVEL-studien har läkarna tillfrågats om hur länge en icke-akut patient får vänta på konsultation efter tidsbeställ- ning.19 Svaren pekar på att det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare i Sverige. Endast 9 procent av läkarna angav att det var möjligt att komma till mottagningen samma eller nästföljande dag (figur 4.5). Enligt den analys av materialet som utförts av Spri (1997b) är tillgäng- ligheten högst i länder med många privata allmänläkare, särskilt de som har ersättningssystem med prestationsersättning eller inslag av prestationsersätt- ning. Lägst är tillgängligheten i länder med offentligt anställda läkare med fast månadslön, t.ex. Sverige, Norge, Finland och Portugal (i Norge gäller detta för cirka hälften av läkarna). Den tidigare nämnda uppföljningen av läkartillgängligheten av Socialstyrelsen (1996c) pekar i samma riktning, dvs. tillgängligheten är betydligt högre hos privata husläkare.

Figur 4.5 Möjlighet att få komma till allmänläkare samma eller nästföljande dag vid planerade besök

Procent av allmänläkarna

Källa: Spri (1997b).

Nederländerna

Island

Irland

Frankrike

Österrike

Italien

Belgien

Spanien

Tyskland

England

Schweiz

Danmark

Portugal

Finland

Norge

Sverige

1998/99:RR2 Bilaga

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Det bör påpekas att det kan vara svårt att dra gränser mellan akuta och icke- akuta besök. Som framgått ovan finns det t.ex. i Sverige s.k. öppna mottag- ningar som möjliggör besök utan tidsbeställning, men ofta med något krite- rium som begränsning. I Sverige har det också skett en relativt kraftig ökning

19 De nordiska länderna samt Nederländerna, Schweiz, England och Portugal utgör

173

länder där det finns tidsbokningssystem vid en stor andel av mottagningarna.

av läkartätheten i primärvården sedan början av 1990-talet som inte framgår

1998/99:RR2

av NIVEL-studien.

Bilaga

NIVEL-undersökningen pekar vidare på att andelen allmänläkare i Sverige

 

som har ständig jour är låg internationellt sett. Det gäller även antalet hembe-

 

sök som görs per vecka.

 

4.7 Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

•Det är inte möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvår- den eller andra verksamhetsformer på grund av bristfällig statistik.

•Det finns emellertid mycket som tyder på att antalet allmänläkare ökat relativt kraftigt sedan slutet av 1980-talet. Målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare har dock inte uppnåtts. Bristen uppgick till närmare 500 heltidsarbetande allmänläkare år 1996, eller drygt 12 procent. Senare, men osäkra, analyser pekar på att läkartätheten ökat under år 1997 och att bristen kan uppgå till ca 200–300 allmänläkare.

•Primärvårdens resurser har i det närmaste varit oförändrade trots att landstingens kostnadsvolym minskat med 6,5 procent i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och yttrar sig främst i minskade vårdplatser och vårdtider. Primärvården omfattar dock fortfarande inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjukvården.

•Det har skett en långsiktig ökning av antalet läkarbesök i primärvården och en mindre nedgång inom läns- och regionsjukvården. År 1996 mins- kade dock antalet läkarbesök i primärvården relativt kraftigt, eller med 6,1 procent. Nedgången var relativt sett kraftigare än den minskning som kan noteras inom läns- och regionsjukvården.

•Kostnaderna per läkarbesök i den sjukhusanslutna öppna vården är betyd- ligt högre än i primärvården.

•Den svenska primärvården förefaller underdimensionerad vid en internat- ionell jämförelse. Trots en generellt sett mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige internationellt sett mycket lågt. En betydande del av läkarresurserna avser således inte primärvård. Vid en internationell jämförelse tycks Sverige satsa förhållandevis små resurser på den öppna vården.

•I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare mycket lågt i Sverige. Antalet mottagningsbesök per allmänläkare i Sve- rige är mycket lågt i jämförelse med andra länder.

•Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten beträffande all- mänläkare att vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Det indikerar att den nya utform-

ningen av vårdgarantin kan bli problematisk att uppfylla.

173

5 Variationer mellan landstingen

1998/99:RR2

 

Bilaga

Av kapitel 4 har framgått att antalet läkare inom primärvården visserligen har ökat, men att regeringens och riksdagens intentioner fortfarande inte är upp- fyllda. I allt väsentligt är sjukvårdshuvudmännen ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården och därmed naturligtvis även för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera variat- ioner mellan huvudmännen, hur huvudmännen prioriterar primärvården och vilka instrument som kan utnyttjas vid prioriteringar.

Inledningsvis i avsnitt 5.1 ges en översiktlig bild av hur primärvårdens re- surser varierar mellan sjukvårdshuvudmännen. I avsnittet diskuteras också några tänkbara förklaringar till variationerna. En tänkbar förklaring kan vara viljan eller förmågan att prioritera, och i avsnitt 5.2 redovisas några studier som belyser t.ex. utformningen av måldokument och hur beslutsfattare inom hälso- och sjukvården ser på prioriteringar. En annan tänkbar förklaring som diskuteras i avsnitt 5.3 är styrinstrumentens utformning. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 5.4.

5.1 Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen

I tabell 5.1 redovisas några mått på vilka resurser som sjukvårdshuvudmän- nen satsar på primärvården. Det gäller andel av kostnaderna, kostnader per innevånare, antal innevånare per allmänläkare och läkarbesök.

Mätt som andel av de renodlade hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård) varierar primärvårdens resurser kraftigt mellan de olika huvud- männen, eller från drygt 11 till 31 procent. Kostnaderna per innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt mellan 1 045 och 2 925 kr.20

Några helt entydiga mönster vad gäller skillnader i resursfördelning mellan huvudmännen är svåra att spåra. En hypotes skulle kunna vara att huvudmän med regionsjukhus satsar mindre resurser på primärvård. Merparten av dessa huvudmän, Stockholms, Uppsala, Östergötlands, Malmöhus, Örebro och Västerbottens län samt Malmö och Göteborgs stad, uppvisar i och för sig en något lägre kostnadsandel än genomsnittet, men förefaller med vissa undan- tag inte avvika alltför mycket från riksgenomsnittet. Däremot förefaller det förekomma vissa geografiska skillnader. Glesbygdslän tycks satsa en större andel av resurserna på primärvård än riksgenomsnittet. Detta kan kanske tyckas naturligt eftersom länssjukvården ofta är koncentrerad till ett fåtal orter i dessa län. De renodlade storstadsområdena, Stockholms läns lands- ting, Malmö stad och Göteborgs stad, satsar mindre resurser på primärvård än den genomsnittliga sjukvårdshuvudmannen (som framgått av kapitel 4 kan det emellertid råda stora skillnader mellan olika kommuner och typer av kommuner inom ett län).

20I detta avsnitt används ett något annorlunda kostnadsbegrepp än i kapitel 4. Detta för att kunna få jämförbarhet mellan landstingen. Syftet är enbart att peka på variat-

ioner mellan landstingen och inte att jämföra enskilda landsting.

173

Tabell 5.1 Några variabler som belyser variationer i primärvården

 

Andel

Kostnad

Kostnad

Antal

Antal

 

primärvård

per inne-

per inne-

innevånare

läkarbesök

 

av hälso-

vånare för

vånare för

per all-

i primär-

 

och sjuk-

primärvård läns- och mänläkare

vård per

 

vårdskost-

(kronor)

region-

(heltids-

1 000

 

nader

 

sjukvård

arbetande)

innevånare

 

(exkl.

 

(kronor)

 

 

 

tandvård)

 

 

 

 

 

(procent)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stockholm

17,5

1 798

8 499

2 237

1 156

Uppsala

20,3

1 906

7 477

2 361

1 160

Sörmland

19,5

1 877

7 724

2 549

1 004

Östergötland

22,9

2 018

6 780

2 324

1 083

Jönköping

23,0

2 180

7 293

2 434

1 198

Kronoberg

14,2

1 294

7 844

2 222

1 308

Kalmar

24,0

2 446

7 753

2 396

1 349

Blekinge

17,6

1 946

9 108

2 168

1 169

Kristianstad

22,6

2 230

7 640

2 291

1 183

Malmöhus

24,2

2 022

6 334

2 331

982

Halland

24,2

2 285

7 165

2 475

1 402

Bohuslän

28,8

2 742

6 784

2 339

1 334

Älvsborg

22,7

1 990

6 764

2 232

1 167

Skaraborg

31,0

2 909

6 478

2 065

1 414

Värmland

23,4

2 435

7 971

1 917

1 464

Örebro

18,6

2 005

8 758

2 139

1 088

Västmanland

20,8

1 925

7 347

2 059

1 351

Dalarna

26,6

2 650

7 321

1 919

1 175

Gävleborg

25,1

2 855

8 507

1 943

1 148

Västernorrland

24,4

2 693

8 364

2 350

1 154

Jämtland

28,7

2 750

6 833

1 913

1 318

Västerbotten

25,3

2 890

8 522

2 203

1 192

Norrbotten

24,6

2 925

8 946

2 073

1 239

Gotlands kommun

20,0

2 398

9 570

2 431

1 328

Malmö stad

17,6

1 883

8 838

2 468

1 357

Göteborgs stad

11,2

1 045

8 276

2 940

911

Riket

21,5

2 127

7 782

2 248

1 186

1998/99:RR2 Bilaga

Källor: Landstingsförbundets bokslutsstatistik, Landstingsförbundet & Socialstyrelsen (1997), Socialstyrelsen (1997) och egna beräkningar.

Några aspekter på resursfördelningen redovisas också i en undersökning av tidningen Dagens Medicin (1997). Dagens Medicin har frågat samtliga hu- vudmän om primärvården tillförts nya resurser efter riksdagens beslut år 1995 om att primärvården skall prioriteras. Bara fyra huvudmän uppgav att primärvården tillförts nya resurser. Tre av dessa resursförstärkningar kan betecknas som begränsade (tabell 5.2). Detta överensstämmer relativt väl med den analys av primärvårdens resurser som redovisats i kapitel 4 och som visade att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade under senare år.

173

Tabell 5.2 Resursförstärkningar inom primärvården. Sjukvårdshuvudmännens svar på om primärvården tillförts mer resurser

Huvudmän

Har primärvården tillförts mer resurser?

 

 

Stockholm

Nej, men de olika områdena kan göra satsningar.

Uppsala

Nej, har i stället fått i uppdrag att klara av mer.

Sörmland

Nej, men har sluppit de besparingar som den övriga

 

vården fått.

Östergötland

Får ytterligare 5 miljoner kronor i år.

Jönköping

Nej, men har fått något mindre sparkrav än övriga

 

sjukvården.

Kronoberg

Nej, hade redan väl utbyggd primärvård.

Kalmar

Nej.

Blekinge

Nej.

Kristianstad

1996 tillfördes ytterligare 5 miljoner kronor, bl.a. på

 

grund av ökade kostnader.

Malmöhus

Dess roll kommer att betonas när 1997–1999 diskuteras.

Halland

Medel har tillförts för att vårdgarantin skall klaras.

Bohuslän

Nej, resurserna har minskat något, troligen kommer det

 

dock att kompenseras.

Älvsborg

Har prioriterats genom bibehållen kostnadsram, skall få

 

ökade anslag.

Skaraborg

Nej.

Värmland

Resurser har tillförts genom mindre besparingar än på

 

annan verksamhet.

Örebro

Nej, resurserna minskas med 10 procent.

Västmanland

Resurser tillfördes redan i början av 1990-talet.

Dalarna

Nej, 1995–1997 minskar resurserna med 35 miljoner

 

kronor, drygt 100 personer.

Gävleborg

Ett område, Gästrikland, får mer resurser då Sand-

 

vikens akutsjukhus avvecklas.

Västernorrland

Den har prioriterats genom mindre sparkrav än övriga

 

sjukvården.

Jämtland

Nej, från 1995 har 22 procent av verksamheten sparats.

Västerbotten

Nej, besöksvolymen har minskat.

Norrbotten

”Fråga Landstingsförbundet i stället för varje enskilt

 

landsting.”

Gotlands kommun

Nej, besparingar har gjorts.

Malmö stad

Fick 8 miljoner kronor mer 1996, men skall spara

 

1997.

Göteborgs stad

Nej.

Källa: Dagens Medicin (1997).

Ett annat mått på resursfördelningen är läkartätheten. Sjukvårdshuvudmän- nen har som framgått av kapitel 4 inte uppnått riksdagens och regeringens intentioner om att det bör finnas en läkare per 2 000 innevånare. Även här är variationerna mellan huvudmännen betydande, eller från 1 913 innevånare per allmänläkare till 2 940 (tabell 5.1). I princip är det endast 4 huvudmän som kan sägas ha uppfyllt målet om en (heltidsarbetande) läkare per 2 000 innevånare. Det är huvudmännen i Värmland, Dalarna, Gävleborg och Jämt- land. Huvudmännen i Blekinge, Skaraborg, Örebro, Västmanland och Norr- botten ligger förhållandevis nära denna målsättning.

Liksom när det gäller kostnaderna för primärvården är det svårt att finna något entydigt mönster som skulle kunna förklara skillnaderna i läkartäthet.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Huvudmän med regionsjukhus förefaller i och för sig ha en något lägre läkar-

1998/99:RR2

täthet än genomsnittet för riket, men skillnaden är med vissa undantag inte

Bilaga

alltför påtaglig (län med regionsjukhus borde av naturliga skäl ha svårare att

 

rekrytera läkare till specialistutbildning i allmänmedicin eftersom tjänster på

 

regionsjukhus anses attraktiva). I likhet med kostnadsandelarna finns det

 

dock ett geografiskt mönster. Glesbygdslän förefaller att ha en hög läkartät-

 

het. Storstadslän tycks dock ha en något lägre läkartäthet än övriga. I de

 

senare områdena finns det dock ett högre antal privata specialister, som

 

möjligen kan förklara den lägre allmänläkartätheten.

 

Variationerna i antalet läkarbesök per 1 000 innevånare är inte lika mar-

 

kanta som skillnaderna i resursfördelning (tabell 5.1). Huvudmän med reg-

 

ionsjukhus förefaller att ha ett något lägre antal läkarbesök än genomsnittet

 

för riket.

 

Det förefaller vidare inte att föreligga några entydiga samband mellan va-

 

riablerna i tabell 5.1. Sambandet mellan t.ex. resurstillgång och läkartäthet är

 

måttligt (korrelationskoefficienten21 lika med -0,57). Höga primärvårdskost-

 

nader kan således också förklaras av t.ex. en satsning på andra personalgrup-

 

per än läkare eller höga lokalkostnader. Landstinget i t.ex. Bohus län har

 

bland de högsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet som ligger

 

något under riksgenomsnittet. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader

 

för primärvården vara koncentrerade till läkare. Landstinget i t.ex. Krono-

 

bergs län har bland de lägsta kostnaderna per innevånare, men en läkartäthet

 

som är något högre än genomsnittet för riket.

 

Det finns också endast ett måttligt samband mellan antalet läkarbesök per

 

innevånare och resurstillgången (korrelationskoefficienten lika med 0,41).

 

Exempelvis avsätter landstinget i Kronoberg förhållandevis små resurser till

 

primärvården, men har ett mycket högt antal läkarbesök. Dalarna satsar

 

däremot relativt mycket resurser på primärvården, men antalet läkarbesök

 

ligger under riksgenomsnittet.

 

Det finns vidare inget samband mellan kostnaden per innevånare för pri-

 

märvård och motsvarande kostnad för läns- och regionsjukvård (korrelat-

 

ionskoefficienten lika med -0,06).

 

Sammanfattningsvis är variationerna vad gäller t.ex. kostnader och läkar-

 

täthet stora mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte möjligt att kvantifiera

 

enskilda faktorers betydelse för att förklara skillnader i t.ex. kostnader och

 

personal. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvården har olika

 

resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivi-

 

tet. Det förefaller vidare som om resurserna till primärvården fördelas något

 

olika mellan huvudmännen. Vissa huvudmän koncentrerar resurserna på

 

läkare, medan andra också satsar på övriga personalgrupper, lokaler etc.

 

I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förkla-

 

ringar. En möjlig förklaring till variationer i resurser kan vara att behoven

 

eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områ-

 

den. En sådan behovsrelaterad variation skulle till viss del kunna förklara

 

skillnader i t.ex. kostnader (givet att produktivitet och effektivitet är lika över

 

21Korrelationsmåttet är endast ett mått på styrkan i sambandet mellan de studerade variablerna. Det säger ingenting om det finns något orsakssamband mellan variabler-

na.

173

landet). Andra förklaringar kan vara av utbudskaraktär. En möjlig sådan kan

1998/99:RR2

vara att utbudet av alternativ till primärvården (t.ex. privata specialister)

Bilaga

skiljer sig åt mellan huvudmännen. Skillnader i utbudet på länssjukvård kan

 

också indirekt inverka på variationer i primärvårdens resurser. Exempelvis

 

skulle ett stort utbud av länssjukvård kunna innebära höga kostnader inom

 

länssjukvården om patienter i stor utsträckning behandlas där i stället för i

 

primärvården. Detta i sin tur skulle innebära att primärvården har mindre

 

resurser i de landsting där länssjukvården tar emot fler patienter som skulle

 

kunna behandlas i primärvården och vice versa (som framgått ovan finns det

 

dock inget samband mellan kostnaden för primärvård och kostnaden för läns-

 

och regionsjukvård).

 

Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen, åtminstone

 

vad gäller olika kostnadsmått, sannolikt också förklaras av att olika redovis-

 

ningsprinciper tillämpas och att hemsjukvården i vissa län förts över till

 

primärkommunerna. En annan förklaring som diskuteras nedan kan vara att

 

viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvud-

 

män och olika beslutsfattare.

 

5.2 Prioriteringar inom sjukvården

Sjukvårdshuvudmännens kostnadsvolym har minskat realt sett, och det fram- tida utrymmet för en real konsumtionsökning är begränsat. Det har under senare år inte funnits ekonomiskt utrymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar, utan eventuella förstärkningar bör endast ha varit möjliga genom omprioriteringar från andra områden inom huvud- männens verksamhet. Av kapitel 4 har framgått att primärvårdens resurser i det närmaste varit oförändrade mätt i fasta priser, trots att huvudmännens kostnadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har avsett andra delar av sjukvården och landstingens övriga verksamhet. Primärvårdens andel av de renodlade sjukvårdskostnaderna har således ökat, dock på be- kostnad av andra delar av sjukvården.

Detta ger en antydan om att primärvården har prioriterats. Variationerna mellan huvudmännen är dock som framgått ovan betydande. Detta kan vara en indikation på att politiker och andra beslutsfattare har olika värderingar om nyttan av en utbyggd primärvård. Det kan naturligtvis också avspegla olika typer av svårigheter eller restriktioner att få till stånd en utbyggd pri- märvård.

Mål för primärvården

En första ansats skulle kunna avse om riksdagens och regeringens intentioner över huvud taget omfattas i huvudmännens måldokument. Professor Bengt Jönsson och ek. dr. Magnus Tambour, Handelshögskolan i Stockholm, har på revisorernas uppdrag genomfört en studie av primärvården i fyra landsting. Studien innehåller bl.a. en analys av målsättningar, intentioner och planer, utformning av resursfördelningsmodeller samt uppföljnings- och utvärde- ringssystem.

173

Av studien framgår att de övergripande målformuleringarna i stor ut-

1998/99:RR2

sträckning är uttryckta i relativt generella termer och anknyter till målen i

Bilaga

HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. På

 

central nivå saknas ofta detaljerade målbeskrivningar, åtminstone i bemär-

 

kelsen kvantifierade mål. Avsaknaden av kvantitativa eller detaljerade mål-

 

formuleringar på central nivå motiveras med att man delegerat denna uppgift

 

till de olika sjukvårdsnämnderna i landstinget.

 

När det gäller primärvården anknyter måldokumenten till de mål som

 

anges i HSL och de intentioner som uttrycks i regeringens propositioner om

 

primärvården. Målet om en läkare per 2 000 innevånare finns i alla fyra

 

landstingen. Ytterligare mål som förekommer i dessa dokument och som

 

uttrycks i allmänna termer är t.ex. att verksamheten skall organiseras utifrån

 

ett geografiskt områdesansvar och att rollen som den första linjens sjukvård

 

skall förstärkas.

 

Det betonas i måldokumenten att tillgängligheten i primärvården skall öka,

 

vilket anknyter till vårdgarantin. Som exempel på sådana mål anges att pati-

 

enter skall ha rätt att få kontakt med primärvårdens personal samma dag och

 

få träffa en husläkare inom åtta dagar. Ambitionsnivån är att väntetiden i

 

normala fall bör vara kortare än så. Andra mål eller förväntningar som ställs

 

på primärvården, och som inte alltid kvantifieras i centrala måldokument, är

 

att telefontider och mottagningstider skall anpassas till innevånarnas behov

 

och att väntetider för planerade besök i primärvården skall vara så korta som

 

möjligt. I allmänhet förväntas tillgängligheten öka. Vidare betonas också

 

behovet av att uppnå bättre kontinuitet i kontakterna mellan patient och

 

läkare.

 

Samtliga fyra landsting har som mål att erbjuda innevånarna stor valfrihet

 

när det gäller val av vårdgivare, oberoende av geografisk tillhörighet. När det

 

gäller valfrihet kan innevånarna själva välja en namngiven husläkare och

 

påverka valet av andra kontakter i sjukvården. Valfriheten gäller även val av

 

sjukhus, specialistläkare i öppen vård och privat vård. Det poängteras att en

 

fast läkarkontakt är eftersträvansvärt.

 

Dimensioneringsfrågor

 

Konsultrapporten pekar vidare på att primärvårdens roll som basen i hälso-

 

och sjukvården poängteras i olika dokument i de fyra landstingen. Planering-

 

en av sjukvården präglas dock i stor utsträckning av det ekonomiska läget,

 

vilket innebär att generella resursförstärkningar till vården inte är möjliga att

 

genomföra. Planeringsarbetet fokuseras snarare på hur kostnadsneddragning-

 

ar kan genomföras med så liten effekt på vårdens innehåll som möjligt.

 

Vad gäller organisationen av primärvården nämns också som mål att pri-

 

märvårdsorganisationen skall utformas så att behovet av akutsjukvård mins-

 

kas. Det innebär att det finns uttalade mål om att primärvårdens verksamhet

 

skall öka i omfattning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och

 

omfattning skall minska. Vid presentationen av sådana mål finns dock inga

 

konkreta planer på att föra över resurser i motsvarande mån. Eftersom målet

 

med ett utökat ansvar för primärvården inte kombineras med en prioritering

 

av resurser till primärvården förväntas samarbetet mellan vårdnivåer kunna

173

förbättras. Detta nämns som mål och även som en nödvändig förutsättning

1998/99:RR2

för att primärvården skall kunna klara av de mer omfattande åtagandena utan

Bilaga

resurstillskott.

 

Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna

 

vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården.

 

Samtidigt som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet

 

försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär

 

t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot ”tyngre”

 

sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård. Dessa utökade

 

uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott. Det konstateras att den

 

ökade arbetsbördan innebär att primärvården kommer att behöva göra tydliga

 

prioriteringar. Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer såle-

 

des inte så mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överfö-

 

ringar av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården.

 

Dimensioneringsfrågor, som de kommer till uttryck i olika dokument, är i

 

liten utsträckning relaterade till primärvårdens resurser i förhållande till övrig

 

vård. Frågan om dimensionering är snarare relaterad till primärvårdens roll

 

som vårdgivare i förhållande till sjukhusanknuten vård. Med det avses att det

 

hittills har funnits problem med att få patienter att söka sig till ”rätt” vårdnivå

 

i bemärkelsen att primärvården inte har fått ge vård till de patienter som i

 

stället sökt sig till t.ex. sjukhusens öppenvård. Frågan om dimensionering

 

förefaller att diskuteras mer i termer verksamhetens omfattning än i termer

 

av resurser.

 

Beslutsfattares syn på prioriteringar

 

Det är inte bara av intresse att studera vilken genomslagskraft mål får i olika

 

dokument. Det kan också vara intressant att belysa hur beslutsfattare inom

 

hälso- och sjukvården ser på olika val och på sitt inflytande över resursför-

 

delningen. Valen inom sjukvården sker på ett flertal olika nivåer, men ef-

 

tersom denna rapport avser resursfördelningsfrågor i stort finns det anledning

 

att avgränsa sig till sådana övergripande prioriteringar. Några heltäckande

 

undersökningar som belyser skillnader på prioriteringar och värderingar

 

mellan samtliga landsting finns inte. Däremot finns studier som är avgrän-

 

sade till ett urval av landsting. Nedan redovisas ett urval av sådana studier.

 

Det har av resurs- och tidsskäl inte varit möjligt att analysera samtliga stu-

 

dier.

 

Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) genomförde på uppdrag

 

av Landstingsförbundet under slutet av år 1993 en enkätstudie som omfat-

 

tade fem sjukvårdshuvudmän (Landstingsförbundet, 1994). Enkäten omfat-

 

tade ett urval av politiker, administratörer och läkare. En del av analysen

 

omfattade prioritering mellan olika verksamhetsområden inom hälso- och

 

sjukvården. I en fråga ställdes ett tjugotal verksamhetsområden mot

 

varandra, och respondenterna tillfrågades om de ville omfördela resurser

 

mellan dessa områden eller om de ansåg att den nuvarande fördelningen var

 

acceptabel. Förutsättningarna var att högst tre områden kunde väljas och för

 

varje område som erhöll ökad resurstilldelning var man också tvungen att

 

välja ett område som skulle erhålla minskad resurstilldelning. Frågan gällde

173

endast förändringar på marginalen, dvs. man kunde förespråka en neddrag-

1998/99:RR2

ning inom ett visst område, men ändå mena att området bör vara högt priori-

Bilaga

terat.

 

 

 

 

 

 

Resultaten framgår av tabell 5.3 (den vänstra delen). De områden där de

 

flesta ville öka resurstilldelningen var geriatrik-rehabilitering, vård av psy-

 

kiskt sjuka och vård av dementa. Primärvården låg på sjunde plats bland de

 

utvalda grupperna, och det är värt att notera att något fler ville öka resurserna

 

till akutsjukvård. De områden där man främst ville minska resurserna var

 

konstgjord befruktning, idrottsskador och operationer mot närsynthet samt

 

plastkirurgi. En relativt sett låg andel angav att de ville minska resurserna till

 

primärvården.

 

 

 

 

 

 

Tabell 5.3 Prioriteringar i sjukvården enligt två undersökningar

 

 

Procent

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Studie av fem huvudmän

 

Studie av Bohuslandstinget

 

 

Områden som bör minska

 

Områden som bör minska

 

 

eller öka

 

 

eller ökas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Minska

Öka

 

Minska

Öka

 

 

 

 

 

 

 

Vård f. tid. födda

11

6

11

4

 

Vård psyksjuk.

3

37

2

26

 

Geriatrik-rehab.

1

38

1

43

 

Njurdialys

2

14

1

1

 

Konstgj. befruktn.

56

2

53

2

 

Transpl. kirurgi

9

4

10

4

 

Kranskärlsop.

7

15

2

18

 

Info. t. riskgrupper

11

25

11

14

 

Höftledsoperationer

1

13

1

13

 

Starroperationer

2

11

1

9

 

Plastkirurgi

25

1

33

1

 

Hormonbehandling

12

3

11

2

 

Fosterdiagnostik

14

3

13

3

 

Mammografi

16

5

12

6

 

Närsynhetsop.

32

2

29

0

 

Gyn. hälsokontroll

5

4

4

5

 

Vård av dementa

1

35

1

27

 

Akutsjukvård

9

22

2

23

 

Idrottsskador

51

1

39

1

 

Mödrahälsovård

4

4

7

4

 

Barnhälsovård

3

8

2

11

 

Övrig primärvård

9

21

7

22

 

Förebyggande vård

19

27

-

-

 

Källor: Landstingsförbundet (1994) och IHE (1994).

Bland respondenterna angav 20 procent av politikerna att de ville öka resur- serna till primärvården. Motsvarande siffror bland läkare och administratörer var 25 respektive 16 procent. Det förelåg betydande skillnader bland de sjukvårdshuvudmän som ingick i studien. Andelen som ville öka resurserna varierade mellan 10 och 31 procent, medan andelen som ville minska resur- serna varierade mellan 4 och 12 procent.

173

Den andra studien som redovisas i tabell 5.3 genomfördes av IHE på upp-

1998/99:RR2

drag av Bohuslandstinget (IHE, 1994). Studien genomfördes under våren år

Bilaga

1993 och omfattade ett slumpvis urval av läkare, sjuksköterskor, administra-

 

törer och politiker. Resultaten överensstämmer i stort med studien av de fem

 

sjukvårdshuvudmännen, även om enskilda avvikelser förekom. Drygt en

 

femtedel ville öka resurserna till primärvården, medan 7 procent ville minska

 

resurserna. 20 procent av läkarna, 16 procent av sjuksköterskorna, 30 procent

 

av administratörerna och 29 procent av politikerna ville öka resurserna till

 

primärvården. Motsvarande tal bland dessa grupper som ville minska resur-

 

serna var 12, 9, 5 och noll procent.

 

IHE (1993) genomförde under september år 1991 en enkätstudie som om-

 

fattade fyra sydsvenska sjukvårdsdistrikt. Denna studie begränsades till

 

enbart politiker. Frågorna om resursfördelning var av liknande karaktär som

 

de som redovisats ovan. Här angav 9 procent av politikerna att de ville öka

 

resurserna till primärvården, medan 8 procent angav att de ville minska re-

 

surserna. Framför allt andelen som ville öka resurserna var mindre än i de två

 

ovan redovisade studierna. Primärvårdens relativa position var dock ungefär

 

densamma.

 

Det kan också vara av intresse att redovisa vilka som anser sig ha störst

 

inflytande över resursfördelningen inom hälso- och sjukvården. I den ovan

 

redovisade studien av fem sjukvårdshuvudmän tillfrågades respondenterna

 

om vem som har och vem som bör ha störst inflytande över resursfördel-

 

ningen (Landstingsförbundet, 1994). Respondenterna ombads ange de tre

 

mest inflytelserika aktörsgrupperna (tabell 5.4, svaren läses vertikalt). Den

 

största andelen angav att centrala landstingspolitiker utövar störst inflytande,

 

men en mycket stor andel angav även centrala administratörer. Samtliga

 

grupper var överens om att centrala politiker (och även till stor del lokala

 

politiker) borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde

 

ha ett mindre inflytande.

 

173

Tabell 5.4 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (tabellen läses vertikalt)

Procent

 

Politiker

Administratörer

Läkare

 

 

 

 

 

 

 

 

Har

Bör ha

Har

Bör ha

Har

Bör ha

 

störst

större

störst

större

störst

större

 

inflyt-

inflyt-

inflyt-

inflyt-

inflyt-

inflyt-

 

ande

ande

ande

ande

ande

ande

 

 

 

 

 

 

 

Centrala politiker

85

82

87

80

86

64

Centrala adm.

72

27

67

24

68

28

Chefsöverläkare

47

42

40

49

35

74

Lokala politiker

36

78

37

67

35

42

Lokala adm.

23

23

26

36

26

29

Övriga

4

11

5

5

1

7

Källa: Landstingsförbundet (1994).

I studien av Bohuslandstinget ställdes en liknande fråga, eller ”Vilken grupp har störst inflytande över resursfördelningen inom ditt landsting?”. Resulta- ten var här något annorlunda (tabell 5.5). Läkare och administratörer ansåg att administratörerna hade det största inflytandet. Politiker och sjuksköters- kor menade dock att det var politiker som hade det största inflytandet.

Tabell 5.5 Olika gruppers inflytande över resursfördelningen (läses vertikalt) Procent

 

Läkare

Sjuksköterskor

Administra-

Politiker

 

 

 

törer

 

 

 

 

 

 

Chefsöverläkare

1

4

10

2

Tjänstemän

50

16

42

29

Politiker

30

64

27

53

Fackföreningar

1

0

0

0

Övriga

9

3

5

7

Ej svar

9

13

15

10

Källa: IHE (1994).

I undersökningen ställdes också en fråga om vem som bör bestämma över resursfördelningen mellan länssjukvård, primärvård och hemsjukvård. Den största andelen ansåg att landstinget följt av lokala hälso- och sjukvårds- nämnder bör bestämma över resursfördelningen. Relativt små andelar angav att Socialstyrelsen, chefsöverläkare eller andra kombinationer borde be- stämma. Det var främst politikerna som avvek i sina svar. En majoritet av dessa ansåg att besluten borde fattas inom de lokala hälso- och sjukvårds- nämnderna och till mindre del inom landstinget.

Avslutningsvis kan det också finnas anledning att kort beröra allmänhetens inställning till prioriteringar inom hälso- och sjukvården. På uppdrag av Prioriteringsutredningen tillfrågades ett slumpmässigt urval på 1 500 perso- ner våren 1994 om sin inställning till prioriteringar (SOU 1995:5). De tillfrå- gade ombads bl.a. ange tre områden där inga besparingar fick göras. Vård

1998/99:RR2 Bilaga

173

vid vårdcentraler rankades relativt högt, och det är värt att notera att den

1998/99:RR2

värderades högre än kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar

Bilaga

(tabell 5.6).

 

 

Tabell 5.6 Områden där inga besparingar får göras

 

 

Procent

 

 

 

 

 

Områden

Andel som uppgav att inga

 

 

besparingar fick göras

 

 

 

 

Långtidssjukvård

61

 

Barnhälsovård

53

 

Kroppssjukvård som kräver sjukhusvård

52

 

Vård vid vårdcentraler

31

 

Psykiatrisk vård som kräver sjukhusvård

24

 

Kroppssjukvård vid sjukhusens öppna mottagningar

16

 

Mödrahälsovård

12

 

Förebyggande vård

12

 

Sjukvård i hemmet

7

 

Psykiatrisk vård vid sjukhusens öppna mottagningar

6

 

Källa: SOU 1995:5.

Beslutsunderlag

Hälso- och sjukvården är som framgått ovan fylld av val som innebär priori- teringar på ett antal olika nivåer. Beslutsfattare inom sjukvården ställs inför valsituationer där de måste prioritera. Enbart prioriteringar är dock inte till- räckligt. Resurser är alltid knappa och bör fördelas så effektivt som möjligt. Detta accentueras i en ekonomi där landstingens reala resurser minskar. Det väcker frågan om vilket beslutsunderlag sådana val baseras på.

Av konsultrapporten framgår att den återkommande (reguljära) rapporte- ringen i de fyra landstingen har ungefär samma utformning. De vanligaste dokumenten för rapportering och uppföljning är årsrapport, delårsrapporter och månadsrapporter. I årsrapporten görs vanligtvis en samlad uppföljning av verksamheten inklusive ekonomi och personal. Syftet är oftast att göra en samlad och total avstämning och analys gentemot landstings- och verksam- hetsplaner. I och med att kraven på ekonomisk balans blivit starkare (se kapitel 3) betonas också kravet på delårsrapporter. Rapportering och uppfölj- ning av ekonomiska parametrar förekommer således frekvent över året. I bilagan sägs dock att det är svårt att bedöma om den här typen av uppfölj- ning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll.

Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning fokuserad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer emellertid olika försök att följa upp verksamheten på andra sätt. Ett exempel är det samarbete som pågår mellan ett antal landsting (nyckel- talssamarbetet) där man söker utveckla olika nyckeltal för att mäta och jäm- föra hälso- och sjukvården. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet

173

och väntetider. Att arbeta med kvalitetsfrågor är något som flera av lands-

1998/99:RR2

tingen gett hög prioritet.

Bilaga

Uppföljning av produktivitet förekommer i varierande omfattning. Meto-

 

der och ansatser är dock förhållandevis enkla.

 

Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta. Orsaken till

 

detta är främst att de nuvarande redovisningssystemen inte möjliggör upp-

 

följning av sådana frågeställningar. För att sådana uppföljningar skall kunna

 

göras löpande krävs relevanta mått som belyser vårdens effekter. Det är

 

också önskvärt att kostnaderna skall kunna följas patientvis för att kunna

 

följa upp och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet.

 

5.3 Resursfördelningssystem och andra styrinstrument22

För att det skall vara möjligt att prioritera krävs också tillgång till olika for- mer av styrinstrument eller ersättningssystem. Effekterna av dessa varierar och kan antas påverka både möjligheten att prioritera och incitamentsstruk- turen.

I den svenska sjukvården har budgetbaserad ersättning under en lång tid

 

varit det traditionella sättet att fördela resurser inom landstingen. Faststäl-

 

lande av mål och planeringsarbete har också varit nära knutet till budgetarbe-

 

tet i landstingen. Detta innebär att (utfallet av) budgetprocessen av naturliga

 

skäl är central för vilka resurser som primärvården kommer att ha till förfo-

 

gande. Även om en stram ekonomi inte tillåter ökade anslag till alla verk-

 

samheter så finns det ändå förutsättningar för beslutsfattare på central nivå

 

att påverka primärvårdens resurser genom prioritering. Då den svenska sjuk-

 

vården i stor utsträckning är en offentligt finansierad och politiskt styrd

 

verksamhet innebär det t.ex. att det inom respektive landsting – åtminstone

 

principiellt – finns stora möjligheter att påverka storleken på resurstilldel-

 

ningen till olika delar av sjukvården. Detta torde gälla speciellt då traditionell

 

anslagsfinansiering, eller budgettilldelning, tillämpas både centralt och ner

 

till t.ex. vårdcentralsnivå.

 

I realiteten är det dock inte självklart i vilken utsträckning politikerna har

 

en reell makt att bestämma fördelningen av resurser mellan olika verksam-

 

heter. Som framgått av avsnitt 5.2 så har även administratörer, verksamhets-

 

chefer etc. ett mer eller mindre stort inflytande över fördelningsprocessen.

 

Detta hänger också samman med att ansvaret för resursfördelningen har

 

decentraliserats alltmer. Att budgetstyrning i sig gör det möjligt för t.ex.

 

politiker på central nivå att omfördela mellan olika verksamheter innebär

 

förstås inte att det är enkelt att göra sådana omfördelningar i praktiken. Då

 

fördelningsprocessen ofta utgår från föregående års budget, samtidigt som

 

försök att omfördela med befintliga resurser kan möta stort motstånd från

 

olika parter, kan makten över resursfördelningen i praktiken vara liten.

 

Vad som ändå verkar rimligt är att graden av komplexitet i resursfördel-

 

ningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omfördel-

 

ningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resurser be-

 

står av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagsersättningar, så

 

22 Avsnittet bygger på konsultrapporten.

173

blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma

1998/99:RR2

resursnivån för en viss verksamhet.

Bilaga

Under 1990-talet har sättet att fördela resurser – såväl som ansvar – blivit

 

mer mångfasetterat då landstingens organisation har decentraliserats och nya

 

former av ersättningar (t.ex. prestationsbaserad ersättning) har tillämpats,

 

t.ex. i samband med införandet av beställar- och utförarmodeller i vissa

 

landsting. Förutom anslags- eller budgetersättning finns således ett antal

 

olika former för fördelning av resurser inom ett landsting, t.ex. kapitation

 

(eller populationsbaserad budget) och olika former av prestationsersättning.

 

Införandet av husläkarsystem har inneburit att alternativa ersättningsfor-

 

mer som kapitation och ersättning per besök har tillämpats även inom pri-

 

märvården. Vid en strikt prestationsbaserad ersättning blir möjligheterna att

 

påverka storleken på den totala resurstilldelningen för enskilda delar av

 

sjukvården (t.ex. länssjukvård, primärvård etc.) mindre eftersom sjukhusens

 

och vårdcentralernas intäkter (eller resurser) bestäms av hur mycket vård-

 

tjänster som produceras. I sådant fall måste prioriteringar komma till uttryck

 

genom prissättningen av olika verksamheters vårdtjänster.

 

Valet av ersättningssystem påverkar dock inte bara möjligheterna att göra

 

prioriteringar mellan olika vårdnivåer eller vårdområden. Utformningen av

 

ersättningssystem påverkar också incitamenten för vårdgivarna såväl som

 

kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att ”beställa” vård-

 

tjänsterna. Exempelvis framhålls ofta att anslagsfinansiering (eller budgetal-

 

lokering) har den fördelen att den underlättar kostnadskontroll, dock till

 

priset av att incitamenten för en hög produktivitet blir svaga. För prestations-

 

ersättning gäller då i princip det omvända, dvs. att incitamenten till att utföra

 

en stor volym prestationer med givna resurser blir starka samtidigt som be-

 

ställaren, eller köparen av vården, kan få svårt att kontrollera totalkostnader-

 

na. Incitamentseffekten är rimligtvis starkast då den når långt ned i organisat-

 

ionen, t.ex. om den enskilde läkarens (eller övrig personals) ekonomi påver-

 

kas. I den offentligt producerade vården har dock införandet av alternativa

 

ersättningssystem inte påverkat ersättningen till den enskilde läkaren som

 

vanligtvis har en fast månadslön.

 

Av konsultrapporten framgår att alla fyra landstingen använder någon form

 

av befolkningsbaserad resursfördelningsmodell som grund för att allokera

 

resurser till primärvården. Efter upphävandet av husläkarsystemet förefaller

 

landstingen i större utsträckning att fokusera på olika modeller med befolk-

 

ningsansvar och budgetar som ersättningsform. Detta anses som ett försök att

 

eftersträva en så stor rättvisa som möjligt i resursfördelningen mellan olika

 

sjukvårdsområden så att detta avspeglar det förväntade vårdbehovet. Fördel-

 

ningen av resurser mellan primärvård och annan vård förefaller däremot inte

 

att vara föremål för konkreta prioriteringsdiskussioner.

 

Det finns vissa skillnader i vilka kostnader som systemen skall täcka. I

 

vissa fall är fortfarande vissa delar av karaktären ”fria nyttigheter”, t.ex.

 

lokalkostnader och medicinsk service. Utvecklingen går emellertid mot att i

 

princip alla kostnader skall täckas med de direkta ersättningar som primär-

 

vården erhåller.

 

Det förekommer i begränsad omfattning olika former av stimulansersätt-

 

ningar som är kopplade till hur resurserna fördelas. I ett landsting får 30

173

procent av eventuella överskott behållas i respektive nämnd för t.ex. perso-

1998/99:RR2

nalutveckling om verksamheten bedrivits i sådan omfattning som budgeten

Bilaga

avsett. Samtidigt gäller att 30 procent av eventuella underskott skall balanse-

 

ras över till nästkommande år. I ett annat landsting kan 2 procent av primär-

 

vårdsbudgeten utnyttjas för vissa ändamål om de angivna målen uppfylls.

 

I konsultrapporten ges exempel på ersättningssystem som kan ha påverkat

 

primärvårdens omfattning. Exemplet avser ett system där husläkare i princip

 

har haft fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts

 

per prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation

 

haft incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast er-

 

sättning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt

 

remittera vidare till andra vårdgivare.

 

5.4 Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

• Primärvårdens resurser varierar relativt kraftigt mellan sjukvårdshuvud- männen. Det gäller både kostnader och läkartäthet.

• Något entydigt mönster som kan förklara dessa skillnader är svårt att finna. Sambandet mellan t.ex. läkartäthet och resurstillgång är måttligt. Höga primärvårdskostnader kan således också förklaras av t.ex. en sats- ning på andra personalgrupper än läkare eller höga lokalkostnader. På motsvarande sätt kan relativt låga kostnader för primärvården vara kon- centrerade till läkare. Kostnadsvariationerna tyder dock på att primärvår- den har olika resursförutsättningar, men kan också bero på skillnader i kostnadseffektivitet. I konsultrapporten pekas på några ytterligare eller kompletterande förklaringar. En möjlig förklaring till variationer i resur- ser kan vara att behoven eller efterfrågan på primärvårdstjänster skiljer sig mellan geografiska områden. En annan kan vara att utbudet av alter- nativ till primärvården (t.ex. privata specialister) skiljer sig åt mellan hu- vudmännen.

• Till viss del kan de stora skillnaderna mellan huvudmännen sannolikt också förklaras av att olika redovisningsprinciper tillämpas och att hem- sjukvården i vissa län förts över till primärkommunerna. En annan förkla- ring kan vara att viljan eller förmågan att prioritera primärvården skiljer sig åt mellan huvudmän och olika beslutsfattare.

• Analysen av de fyra landstingen tyder inte på några skillnader vad gäller viljan att prioritera. Målformuleringarna i de fyra analyserade landstingen överensstämmer med dem som anges i HSL, propositioner och utskotts- betänkanden.

• Mål som genomsyrar planeringen är att besöken i den sjukhusanknutna vården skall minska till förmån för en ökning av besöken i primärvården. Samtidigt som neddragningar görs av sjukhusens öppenvårdsverksamhet

försöker man utveckla och förändra primärvårdens arbetssätt. Det innebär

173

t.ex. att primärvårdens verksamhet i större utsträckning inriktas mot

1998/99:RR2

”tyngre” sjukdomsgrupper och mot rehabilitering och hemsjukvård.

Bilaga

Dessa utökade uppgifter förväntas kunna utföras utan resurstillskott.

 

Dessa prioriteringar preciseras dock ej. Det förekommer således inte så

 

mycket diskussion i olika planeringsdokument om direkta överföringar

 

av resurser från läns- och regionsjukvården till primärvården.

 

•Studier av beslutsfattare inom sjukvården tyder på att primärvården är relativt högt prioriterad, men det finns ett antal områden som har högre prioritet. Det tycks också föreligga skillnader vad gäller primärvårdens prioritering mellan det begränsade antal sjukvårdshuvudmän som ingår i dessa studier.

•Studierna pekar på att politiker har störst inflytande över resursfördel- ningen men även att centrala administratörer har en mycket stark posit- ion. Beslutsfattarna förefaller dock överens om att politiker borde ha ett större inflytande och att centrala administratörer borde ha ett mindre in- flytande.

•De beslutsunderlag som ligger till grund för prioriteringar är mindre sofistikerade. Rapportering och uppföljning är i stor utsträckning fokuse- rade på den ekonomiska redovisningen. Det är dock svårt att bedöma om den här typen av uppföljning har tillräcklig precision och vilken påverkan den har på möjligheterna till kostnadskontroll. Den övriga uppföljningen är i stor utsträckning inriktad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen, läkarbesök etc. Det förekommer också uppfölj- ning och analys av olika kvalitetsmått, t.ex. patientupplevd kvalitet och väntetider. Olika former av effektivitetsmätningar är mycket sällsynta.

•Det finns också anledning att anta att utformningen av olika styrmekan- ismer eller ersättningssystem kan påverka möjligheterna att prioritera mellan olika verksamhetsformer. Graden av komplexitet i resursfördel- ningssystemet står i proportion till möjligheterna att göra direkta omför- delningar mellan olika verksamhetsområden. Om fördelningen av resur- ser består av av flera olika delar som kapitations-, besöks- och anslagser- sättningar, så blir möjligheterna mindre för t.ex. politiker på central nivå att bestämma resursnivån för en viss verksamhet. Valet av ersättningssy- stem påverkar dock inte enbart möjligheterna att göra prioriteringar, utan också incitamenten för vårdgivarna och kontrollmöjligheterna för den part som har till uppgift att ”beställa” vårdtjänsterna.

173

6 Några styrinstrument i landstingen

1998/99:RR2

 

Bilaga

Det finns som framgått av tidigare kapitel förmodligen ett flertal orsaker till att läkarresurserna i primärvården ständigt varit underdimensionerade och att en förhållandevis låg andel av sjukvårdsbudgetarna satsats på primärvård. Det kan t.ex. vara en allmän ovilja att bygga ut primärvården, en oförmåga att prioritera inom ramen för befintliga resurser (och tidigare ständigt väx- ande resurser) samt de ekonomiska restriktioner som förelegat under ett antal år.

En annan orsak kan vara perversa styrinstrument och små inslag av eko- nomiska incitament. Om vi tills vidare bortser från statliga styrinstrument (behandlas mer i detalj i kapitel 7) så har sjukvårdshuvudmännen betydande möjligheter att påverka inriktningen eftersom de är ansvariga för planeringen och verkställandet av sjukvården. I kapitel 5 har ersättningssystemens påver- kan på möjligheterna att göra prioriteringar diskuterats. Dessa system och andra instrument kan också i varierande grad påverka incitamentsstrukturen och på marginalen få icke obetydliga effekter. Inslag av mer eller mindre marknadsanpassade instrument kan t.ex. påverka utbudet av läkare och pati- entströmmarna mellan primärvård och andra grenar av sjukvården. Det kan därför vara av intresse att diskutera styrinstrumenten i termer av sådana effekter. I kapitlet förs en diskussion om hur olika styrinstrument påverkat och kan tänkas påverka utbud och efterfrågan av primärvård. Här bortses således från att styrinstrumenten kan påverka möjligheterna att prioritera. Detta har redan diskuterats i kapitel 5.

Inledningsvis i avsnitt 6.1 redovisas några instrument som kan tänkas på- verka utbudet av läkare. Det är olika former av ersättningssystem och löne- bildning. I avsnitt 6.2 diskuteras instrument som kan antas påverka patient- flödena. I huvudsak rör det remisser och patientavgifter. Avsnitt 6.3 innehål- ler en översiktlig diskussion om några andra styrinstrument. Avslutningsvis i avsnitt 6.4 sammanfattas kapitlet.

6.1 Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare

Det finns antagligen ett flertal olika faktorer som kan påverka utbudet av läkare och inriktningen av deras specialisering. Staten förfogar över betydel- sefulla instrument som t.ex. utbildningssystemet (redovisas i kapitel 8). Landstingen har emellertid andra typer av variabler till sitt förfogande som i viss utsträckning kan antas styra inriktning och val. Det är främst fråga om lönebildning och ersättningssystem.

Ersättningssystem

Ersättningen till läkare kan utgå efter ett flertal olika principer. I huvudsak går det att urskilja fyra olika former (flera av dessa är dessutom möjliga att kombinera):

•Fast ersättning, t.ex. månadslön.

• Prestationsersättning.

173

 

•Kapitation (per ansluten individ).

•Speciellt förhandlad ersättning.

Normalt kan man anta att läkarnas beteenden påverkas av ersättnings- och/eller taxekonstruktionen, både i önskvärd och icke önskvärd riktning. Exempelvis kan en renodlad prestationsersättning leda till en produktivitets- ökning, men också till försämrad vårdkvalitet och överkonsumtion av vård. Ersättning efter budget (t.ex. månadslön) ger goda förutsättningar för t.ex. kostnadskontroll, men små incitament att höja produktiviteten.

Det finns också anledning att anta att ersättningssystemens utformning kan påverka utbudet av läkare. Åtminstone skulle detta kunna gälla valet av specialistinriktning efter legitimation och/eller byte av specialistinriktning i ett senare skede. Husläkarreformen och dess ekonomiska ersättningssystem är ett exempel på att så kan vara fallet. Reformens ersättningssystem bestod av två delar. Den första och dominerande delen var en fast ersättning per individ som en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för. Den andra delen ut- gick i form av ersättning per besök. Tillsammans med olika utbildningsinsat- ser och införandet av etableringsfrihet finns det mycket som tyder på att ersättningens utformning ökade intresset för att arbeta i primärvården eller motsvarande. Systemet med primärvård som bedrevs i egen regi i den offent- liga sektorn blev dock någon form av hybrid. Läkarna var fortfarande an- ställda med månadslön, men ersättningen till vårdcentralen eller motsvarande utgick i form av kapitations- och prestationsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren var således låg eller obefintlig. Detta är dock fortfarande en vanlig ersättningsform till vårdcentralerna (fördelen är väl närmast att kon- struktionen inte snedvrider konkurrensen mellan privata och offentliga vård- givare).

I Sverige tillämpas numera i huvudsak månadslön för offentligt anställda läkare och olika former av prestationsersättningar för privat verksamma läkare (det finns också inslag av kapitationsersättning för privata husläkare). Om vi fortsättningsvis koncentrerar oss på den senare gruppen, regleras privatpraktiserande läkares möjligheter att etablera sig och bedriva verksam- het med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkarvårdser- sättning). Det finns två typer av möjliga avtal: samverkansavtal och vårdav- tal. Samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer överens med huvudmannen att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdavtal innebär att parterna själva kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden etc. Etableringsfrihet råder dock inte, utan om det inte anses föreligga ett behov av den privata vårdgivarens insatser kan landstinget vägra teckna samver- kansavtal eller vårdavtal.

Ersättningssystemet i den nationella taxan är prestationsrelaterat och rela- tivt komplicerat. I grova drag kan vårdgivaren debitera huvudmannen utifrån tre arvodesnivåer. Enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. Det finns även s.k. ersättningstak för vårdgivarna som anger hur mycket läkarvårdsersättning som utbetalas under ett kalenderår. När vårdgi-

1998/99:RR2 Bilaga

173

varen når upp till ersättningstaket lämnas därefter reducerade belopp upp till

1998/99:RR2

nästa tak. När även detta tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återsto-

Bilaga

den av besöken under året.

 

Kritik har riktats mot att specialistläkartaxan styr mot fel vårdnivå. Enligt

 

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

 

stimulerar dagens taxekonstruktion till enklare insatser, som kan klaras av

 

primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens sär-

 

skilda kompetens (SOU 1996:175). Det särskilda arvodet anses för lågt och

 

alltför få kvalificerade åtgärder är prissatta, medan de enklare åtgärderna ger

 

en för generös ersättning. Fr.o.m. år 1997 har även de särskilda åtgärderna

 

förts in under taket i taxan, och detta anses ytterligare förstärka den snedvri-

 

dande profilen (inför fastställandet av taxan för år 1998 har man gjort en

 

översyn av den relativa värderingen av de särskilda åtgärderna och dessa

 

åtgärder har justerats).

 

Samtidigt har huvudmännen möjlighet att förbättra incitamentsstrukturen

 

genom att frångå den nationella taxan och sluta vårdavtal med vårdgivaren.

 

Enligt Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och

 

sjukvård finns exempel på vårdavtal där man löst problemen på ett fram-

 

gångsrikt sätt. Det var dock fråga om endast ett par fall under år 1996 (SOU

 

1996:175).

 

Enligt propositionen (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare

 

m.m.skall den ersättning som lämnas till privatpraktiserande läkare inom primärvården regleras i vårdavtal.23 Det finns dock för närvarande ingen information om hur vårdavtalen generellt sett är konstruerade. Några olika lösningar har presenterats vid kansliets besök i landstingen. Huruvida dessa ökar attraktionskraften till primärvården är svårt att bedöma. Ett inslag är olika typer av kapitationsersättningar. Därmed fås kostnadskontroll och vissa inslag av ekonomiska incitament. Oberoende av detta har landstingen själva en stor möjlighet att göra det mer eller mindre attraktivt för privat verk- samma läkare att arbeta i primärvården.

Lönebildning

Det kan vara mer problematiskt att kombinera eller införa olika ersättnings- system inom huvudmännens egen verksamhet som domineras av gruppen fast anställda. En alternativ möjlighet rör därför lönebildningen för huvud- männens anställda.

En väl fungerande lönebildning skall fullgöra flera olika funktioner, som i sig kan vara motstridiga. Exempel som ofta diskuteras är att lönerna skall främja en hög sysselsättningsnivå, upplevas som rättvisa, ge en jämn in- komstfördelning, påverka allokeringen av arbetskraft och påverka utbild- ningsval.

Någon lönestruktur som på ett tillfredsställande sätt klarar alla dessa upp- gifter finns inte. En uppgift förtjänas dock att lyftas fram i detta samman- hang. Det är att lönerna har en mycket viktig uppgift för att ge impulser till

23De privatpraktiserande läkare som var verksamma som husläkare i samband med husläkarreformens avskaffande kunde välja att få ersättning enligt den nationella

taxan om överenskommelse om vårdavtal inte kunde slutas.

173

omfördelning av arbetskraften. Löneskillnaderna skapar incitament för män-

1998/99:RR2

niskor att frivilligt söka sig till ett yrke eller välja en utbildning där efterfrå-

Bilaga

gan är hög. Relativlönerna är således viktiga, och lönerna kan sägas utgöra

 

ett instrument som kan utnyttjas för att påverka resursfördelningen. Tillåts

 

inte lönerna anpassa sig till marknadsförhållandena uppkommer obalanser i

 

form av arbetslöshet eller arbetskraftsbrist. Olika former av regleringssystem

 

har inte några påtagliga möjligheter att ersätta lönebildningen i detta avse-

 

ende.

 

Som framgått ovan förekommer olika former av incitament i lönebildning-

 

en eller snarare sagt ersättningssystemen för läkare. Dessa avser dock i hu-

 

vudsak privat verksamma läkare. Merparten av läkarna, dvs. de offentligt

 

anställda, har och hade även under husläkarperioden månadslön.

 

Lönebildningen i landstingen har genomgått stora förändringar under se-

 

nare år. Löneplanerna har slopats och individuell och differentierad lönesätt-

 

ning har införts för tjänstemannagrupperna. Landstingen har därmed fått

 

ökade möjligheter att premiera t.ex. individuell skicklighet, kompetensut-

 

veckling och ansvarstagande. Möjligheterna att premiera vissa yrkesgrupper

 

bör rimligtvis också ha ökat.

 

I praktiken förhandlar Sveriges läkarförbund fram en lägsta ram med

 

Landstingsförbundet. I den förekommer inga prioriteringar av läkare med

 

olika specialistinriktningar (sådana prioriteringar gjordes dock i slutet av

 

1960-talet när primärvården byggdes upp och lönerna var löneplansbase-

 

rade). De reella förhandlingarna genomförs sedan lokalt mellan respektive

 

landsting och de lokala fackföreningarna. På denna nivå kan det rent teore-

 

tiskt bli tal om eventuella riktade insatser mot vissa yrkesgrupper. Några

 

sådana förekommer inte i praktiken, åtminstone inte vad gäller läkare. Vid

 

den senaste avtalsrörelsen för år 1995 och år 1996 fick landstingen möjlighet

 

att anpassa lönerna till den lokala/regionala arbetsmarknaden. En halv pro-

 

cent av lönesumman avsattes till ett utrymme som arbetsgivaren ensidigt

 

kunde förfoga över. Någon speciell satsning på t.ex. allmänläkare förekom

 

inte.

 

Landstingsförbundets lönestatistik pekar också på att det inte skett några

 

förändringar av relativlönerna. Som framgår av figur 6.1 har relativlönerna

 

för olika kategorier av läkare i det närmaste varit oförändrade. En distriktslä-

 

kares lönerelation till andra kategorier av läkare var i princip densamma år

 

1991 som år 1996. Det bör dock betonas att distriktsläkare relativt snabbt når

 

en sluttjänst och därmed snabbt får en relativt hög län. Läkare inom läns- och

 

regionsjukvård måste göra karriär och det tar därmed längre tid till slutlön.

 

Slutsatsen är dock att lönebildningen generellt sett inte tycks utnyttjas för att

 

påverka allokeringen av läkarresurser.

 

173

Figur 6.1 Löneutveckling för distriktsläkare i förhållande till några andra kate-

 

 

1998/99:RR2

gorier av läkare (medellöner)

 

 

Bilaga

Procent

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

140

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60

Cheföverläkare

Överläkare

40Bitr. överläkare Avd. läkare

20

0

 

 

 

 

 

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Källor: Landstingsförbundets lönestatistik och egna beräkningar.

Det har emellertid funnits lokala inslag av relativlöneförskjutningar där lönen utnyttjats som rekryteringsinstrument. Detta har enbart avsett begränsade geografiska områden och inte skett för att påverka kåren av allmänläkare i stort. I Jämtlands läns landsting försökte man under slutet av 1980-talet stimulera primärvårdsläkare att söka sig till utpräglade glesbygdskommuner. För sådana tjänster utgick ett lönepåslag på 10 000 kr per månad (denna skillnad försökte man bibehålla vid senare löneförhandlingar och individen fick dessutom behålla denna relativlöneförmån vid byte av tjänst). Totalt rekryterades 3–4 läkare. Detta innebar att ca 10 000 personer fick tillgång till allmänläkare, vilket på marginalen inte kan ha varit oväsentligt i ett län av Jämtlands befolkningsmässiga storlek. Numera tillämpas en något lägre grad av lönedifferentiering. Läkare som söker sig till enläkarstationer i glesbygd erbjuds ett lönepåslag på 5 000–6 000 kr per månad. Systemet upplevs nu- mera som mer framgångsrikt än under 1980-talet. En orsak kan vara att allmänläkarkåren har ökat i omfattning och att arbetslösheten bland läkare stigit.

6.2 Styrinstrument som kan påverka patientströmmar

Sjukvårdshuvudmännen har även ett flertal olika instrument till sitt förfo- gande när det gäller att styra patientströmmar till vad som anses vara en lämplig vårdnivå. De viktigaste är patientavgifter och remissförfarandet.

173

Patientavgifter

Inom den öppna hälso- och sjukvården betalar patienten patientavgifter vid besök och avgifter för läkemedel. Dessa avgifter är förknippade med ett s.k. högkostnadsskydd. Från och med 1997 har det tidigare gemensamma hög- kostnadsskyddet för öppen sjukvård och läkemedel delats upp på två separata högkostnadsskydd.

Från och med år 1997 är egenkostnadstaket för patientavgifter för läkar- vård och sjukvårdande behandling i den öppna sjukvården fastställt till högst 900 kr per år (tidigare 1 500 kr per år). Högkostnadstaket regleras av staten, men landstinget avgör själv avgiftsnivåer och den närmare utformningen av skyddet.

För läkemedel beror kostnaden på hur stora samlade läkemedelsinköp kon- sumenten gör under en tolvmånadersperiod. Den del av kostnaden konsu- menten betalar sjunker successivt med ökade läkemedelsinköp och är be- gränsad till högst 1 300 kr under en tolvmånadersperiod.

Patientavgiften kan sägas ha två huvudfunktioner. För det första utgör den en finansieringskälla för huvudmännen. Patientavgifterna spelar dock en relativt blygsam roll för huvudmännens ekonomi. För det andra utgör avgif- ten en möjlighet att styra sjukvårdskonsumtionen. Avgiften innebär att efter- frågan stäms av mot andra konsumtionsmöjligheter och avgiftsskillnader kan styra valet av vårdnivå.

Sjukvårdshuvudmännen har som framgått ovan själva möjlighet att be- stämma nivån på patientavgiften och t.ex. differentiera den efter olika vård- nivåer. Denna möjlighet infördes år 1991 och motiven för avregleringen var just att den skulle leda till en avgiftsdifferentiering som skulle medge ett effektivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens organisation och resurser (Landstingsförbundet, 1993b). Successivt har denna möjlighet i stor ut- sträckning utnyttjats för differentiering mellan primärvård och länssjukvård och tillämpas numera av samtliga huvudmän utom två. Patientavgiften för läkarbesök inom primärvården varierade år 1997 från 60 till 140 kr. För besök hos specialistläkare varierade avgiften mellan 100 och 260 kr. Den största differentieringen förelåg i Kristianstads och Malmöhus län där ett primärvårdsbesök kostade 60 kr och ett specialistbesök 260 kr. I Värmlands län kostade däremot bägge typerna av besök 100 kr (Socialstyrelsen, 1997).

I Söderström (1991) redovisas ett antal internationella studier över hur pa- tientavgifter påverkar efterfrågan. Ett genomgående drag tycks vara att pati- entavgifter har en efterfrågedämpande effekt. När det gäller efterfrågan på primärvård, läkemedel och tandvård pekar resultaten på att konsumtionen ungefär fördubblas vid 0-taxa jämfört med att patienten själv betalar hela kostnaden. I den slutna vården är priseffekten svagare. Några studier om hur differentierade avgifter mellan primärvård och övrig öppen vård påverkar efterfrågan redovisas däremot inte.24

Det finns emellertid ett flertal lokala analyser av effekter av differentierade patientavgifter i Sverige. Resultaten tyder på att avgiftsdifferentiering kan påverka patientens val av vårdnivå, men studierna är samtidigt inte av den

24Spri har påbörjat en litteraturstudie om patientavgifternas betydelse för sjukvårdsef- terfrågan. Resultaten förväntas dock föreligga först under våren år 1998.

1998/99:RR2 Bilaga

173

kvaliteten att det är möjligt att isolera differentieringens verkan från andra

1998/99:RR2

faktorer som kan påverka vårdsökandet.

Bilaga

Möjligheterna att differentiera avgifterna är dessutom inte så stora i prakti-

 

ken. En restriktion för huvudmännens manöverutrymme är taket på högkost-

 

nadsskyddet som i princip sätter gränser för hur många besök som en diffe-

 

rentierad avgift kan omfatta. Har väl egenkostnadstaket uppnåtts har diffe-

 

rentieringen spelat ut sin roll för det år som är aktuellt. Ju lägre taket sätts,

 

desto snabbare går denna process (förutom att styrningsmomentet bortfaller,

 

ökar sannolikt också sjukvårdskonsumtionen). Möjligheterna att påverka

 

patientströmmarna via avgifter kommer att reduceras ytterligare genom att

 

patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. 19 år avskaffas fr.o.m.

 

den 1 januari 1998.

 

Det kan också nämnas att det före år 1970 fanns andra inslag av incitament

 

inbyggda i avgifterna. År 1970 infördes en av staten fastställd vårdavgift

 

(den s.k. sjukronorsreformen) och sjukhusläkarna fick reglerad arbetstid och

 

fast inkomst. Offentligt anställda läkarnas rätt att i tjänsten ta särskild ersätt-

 

ning från patienterna avskaffades därmed, dvs. inslagen av prestationsersätt-

 

ning eliminerades.

 

Remisser

 

Remisser kan sägas utgöra ett instrument för att styra patienter till t.ex. rätt

 

specialist och klinik, men även till den vårdnivå som anses effektivast. Sjuk-

 

vårdshuvudmännen beslutar själva om remissförfarande i den egna organisat-

 

ionen. Enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning gäller dock att om

 

det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom landstinget, gäller det

 

kravet även för läkare i privat verksamhet med samma specialiteter. Från och

 

med den 1 januari 1998 gäller dock inte det sistnämnda kravet privat läkar-

 

vård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi eller psykiatri

 

(prop. 1996/97:123, bet. 1996/97:SoU17). Detta innebär att även om huvud-

 

männen kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna

 

vården så kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med

 

ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning.

 

Remissförfarandet i Sverige har i huvudsak använts i samband med att pa-

 

tienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att styra till rätt

 

specialist och klinik. Det har i mindre utsträckning använts för att försöka

 

styra vårdsökandet, dvs. att försöka styra patienten till rätt vårdnivå eller

 

lägsta effektiva nivå för omhändertagande. Patientströmmarna har man som

 

framgått ovan i stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna.

 

Merparten av huvudmännen har inte formellt sett krav på remiss för besök

 

i den öppna vården vid sjukhusen och därmed inte heller hos privata specia-

 

lister. Enligt ett delbetänkande från delegationen för samverkan mellan of-

 

fentlig och privat hälso- och sjukvård hade fem sjukvårdshuvudmän infört

 

remisskrav för specialistvård hösten 1996 (barnsjukvård, psykiatri och gyne-

 

kologi var oftast undantagna). Ytterligare tre huvudmän hade beslutat att

 

införa krav på remiss fr.o.m. den 1 januari år 1997 (SOU 1996:175).

 

Effekterna av remisser är omdebatterade och några säkra empiriska belägg

 

för eventuella styreffekter finns inte. I ett par av de landsting som revisorer-

173

nas kansli besökt har remisskrav införts med bl.a. det uttryckliga syftet att

1998/99:RR2

styra patientströmmarna. De analyser som genomförts är dock inte av den

Bilaga

karaktären att det är möjligt att isolera remisskravet från andra variabler som

 

kan tänkas påverka patientströmmarna. I något landsting konstateras att

 

volymen läkarbesök vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar har minskat i

 

större utsträckning än läkarbesöken i primärvården (dock med hänvisning till

 

att också andra faktorer kan ha påverkat resultatet).

 

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk-

 

vård genomförde under hösten 1996 en enkätundersökning för att analysera

 

effekterna av de remisskrav som införts (SOU 1996:175). Även om under-

 

sökningen är av begränsad karaktär är en generell slutsats att kravet på re-

 

miss i sig styr till den offentliga vårdproduktionen. Andelen patienter inom

 

primärvården som remitterades till specialistläkare skilde sig inte nämnvärt i

 

landsting med eller utan remisskrav; 8 respektive 7 procent. Någon föränd-

 

ring av väntetiderna till läkare kunde generellt sett inte noteras med undantag

 

för de privata läkare där remisskrav införts. För denna grupp ökade vänteti-

 

derna. Privata läkare verksamma i landsting med remisskrav tog emot och

 

behandlade färre patienter under 1996, vilket också var ett uttalat syfte med

 

att införa remisskrav. En allmän bedömning av verksamma i landsting med

 

remisskrav var att andelen vårdkrävande patienter ökat i primärvården sedan

 

remisskravet införts.

 

En undersökning av Socialstyrelsen (1997c) pekar på att remissen endast i

 

begränsad utsträckning styr det faktiska flödet av patienter från primärvård

 

till specialistvård. Återkopplingen av information till primärvården genom

 

remissvar etc. fungerar mindre väl. Det finns också en bristande samsyn

 

inom och mellan grupperna allmänläkare och specialistläkare när det gäller

 

bedömning av lämplig vårdnivå och indikation för utfärdande av remiss.

 

Detta behöver dock inte innebära att det nödvändigtvis är fel på själva re-

 

missfunktionen i sig utan problemen kan lika gärna orsakas av bristande

 

kommunikation mellan olika vårdnivåer.

 

Samtidigt hävdas bl.a. i ett delbetänkande från HSU 2000 att det formella

 

remisskravet delvis saknar betydelse. Av betänkandet framgår att även lands-

 

ting utan formella krav på remiss i praktiken har krav på remiss för att pati-

 

enten skall få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar (SOU

 

1997:154). Sjukhusmottagningarna har ett tryck på sig att så långt möjligt

 

begränsa antalet besök i öppen vård totalt sett och därför vara restriktiva

 

också med nybesök och i huvudsak ta emot patienter endast på remiss. I

 

praktiken är det i det närmaste omöjligt för patienter som inte har remiss att

 

få komma på nybesök på en sådan mottagning. Det är däremot mycket van-

 

ligt att specialistmottagningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan re-

 

miss. Skillnaderna mellan landsting med och utan remisskrav skulle således

 

inte vara så stora. Skillnaden består i huvudsak i att det krävs remiss för

 

nybesök hos de icke-sjukhusanslutna specialistmottagningarna i de landsting

 

som har remisskrav (se ovan). HSU 2000 ställer sig av två skäl mycket skep-

 

tisk till generella remisskrav i hälso- och sjukvården. För det första på grund

 

av att generella remisskrav saknar legitimitet hos befolkningen. För det andra

 

på grund av att det saknas belägg för att sådana system är kostnadseffektiva

 

(dock utan att ange någon referens i det senare fallet). HSU 2000 vill av olika

173

skäl inte förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård,

1998/99:RR2

utan föreslår att landstingen ges lagstöd för att kunna ställa krav på remisser

Bilaga

för specialistvård på sjukhusanknutna mottagningar utan att ha remisskrav

 

för motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen (Delegationen för

 

samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård ansluter sig till

 

samma uppfattning i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179)). Enligt HSU 2000

 

skall detta ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och mer

 

kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottagningar och

 

offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter som inte kräver

 

sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträckning till öppna specia-

 

listmottagningar utanför sjukhusen. Som framgått ovan förhindrar de nuva-

 

rande remissreglerna en sådan inriktning.

 

Remissförfarandet är förknippat med både för- och nackdelar. Till förde-

 

larna räknas förutom styrning av vårdsökandet att remissen ger medicinsk

 

information från utfärdare till mottagare och är underlag för prioritering av

 

väntetid. Nackdelar kan vara att antalet läkarbesök ökar och att väntetiden

 

förlängs med eventuell fördröjd behandling som följd. Undersökningar tyder

 

dessutom på att en majoritet av befolkningen i de län som infört remisskrav

 

skulle ha gått direkt till sin specialistläkare om landstingen inte infört re-

 

misskrav (sannolikt är många också motståndare till differentierade avgifter,

 

varför den typen av undersökningar är av mindre värde). En uppenbar brist i

 

sammanhanget är dock att det finns så få analyser av effekterna av remiss-

 

krav.

 

Avslutningsvis är det uppenbart att remisskrav och differentierade patient-

 

avgifter i grund och botten är två olika medel för att uppnå samma mål.25

 

Kombineras remisskrav och differentierade patientavgifter har det senare

 

instrumentet förlorat en stor del av sin betydelse som styrinstrument och kan

 

då mer ses som en allmän finansieringskälla som leder till ökade kostnader

 

för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvakts-

 

funktion förekommer inte patientavgifter i primärvården.

 

Ersättningssystem

 

Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan

 

påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på

 

ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersättning, medan

 

både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestation. Detta kan ha

 

lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft incitament att ha en hög

 

besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning (husläkare) haft incita-

 

ment att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra

 

vårdgivare.

 

25I och för sig kan avgifter också utnyttjas för att begränsa vårdkonsumtionen i både

primärvården och läns- och regionsjukvården.

173

6.3 Andra former av styrinstrument

Det finns även ett flertal andra instrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården ur olika aspekter. Det kan t.ex. vara fråga om information och hur vården organiseras.

Informationsinsatser, sjukvårdsupplysning m.m. är ett medel som kan för- bättra och underlätta patientens val av vårdnivå. Ökad valfrihet i vården och vårdgarantin är exempel på förändringar som gör information allt viktigare. I dagsläget finns det fortfarande exempel på informationsinsatser som inte tycks vara anpassade till den typ av ”marknadsanpassning” som i någon mening börjat prägla sjukvården.

Även sättet att organisera vården kan ha betydelse. För närvarande pågår ett arbete med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en likvärdig och kunskapsbaserad vård. Bland huvudmännen pågår även en utveckling mot ett mer systematiskt kunskapsbaserat besluts- fattande i hälso- och sjukvården. Genom utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata resurserna bättre samtidigt som pati- entperspektivet skall stärkas. Samordnade och strukturerade vårdkedjor har stor betydelse för att säkra tillgången till sjukvård av god kvalitet på rätt vårdnivå vid rätt tillfälle. Vårdprogram och särskilda vårdöverenskommelser mellan allmänmedicin och andra specialiteter kan medverka till fungerande vårdkedjor mellan primärvården och länssjukvården. Exempel på sådana överenskommelser förekommer i de landsting som revisorernas kansli be- sökt. Även om det är tidskrävande att utarbeta program eller göra överens- kommelser samt nå ut med information till alla berörda vårdgivare är dessa viktiga för arbetsfördelningen mellan allmänmedicin och övriga specialiteter och bör kunna stärka primärvårdens ställning. Det stärker och stimulerar dessutom de anställda i primärvården genom att kontakterna med andra vårdnivåer ökar.

Det förekommer också inom vissa landsting att specialister inom länssjuk- vården vid vissa tidpunkter utför arbetsuppgifter på t.ex. vårdcentraler så att patienter med lång resväg kan få behandling på orten. Förutom att underlätta för patienten, ger det också ökad tillfredsställelse för primärvårdsläkaren genom de ökade kontakterna med andra specialister.

Det finns således ett flertal möjligheter att stärka primärvårdens ställning och öka intresset för denna vårdform. Framför allt är möjligheterna stora att öka arbetstillfredsställelsen för de anställda i primärvården.

1998/99:RR2 Bilaga

6.4 Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

•Sjukvårdshuvudmännen har stora möjligheter att utforma ersättnings- och taxesystemen för att stärka och prioritera primärvården. Denna möjlighet förefaller utnyttjas i relativt liten utsträckning. Även om antalet vårdavtal ökat är ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser relativt van- ligt.

173

• Kritik har riktats mot den nationella taxan för att den styr mot fel vård-

1998/99:RR2

nivå. Taxekonstruktionen stimulerar till enklare insatser, som kan klaras

Bilaga

av primärvården, i stället för åtgärder som verkligen kräver specialistens

 

särskilda kompetens (en översyn har dock gjorts för år 1998).

 

•Lönebildningen utnyttjas i obetydlig utsträckning för att påverka fördel- ningen av läkarresurserna. Relativlönerna för olika kategorier av läkare har varit i det närmaste oförändrade under en följd av år.

•Differentierade patientavgifter är ett vanligt instrument för att styra pati- entströmmar till primärvården. Det finns studier som pekar på att avgifts- differentiering kan påverka patientens val av vårdnivå. Bristen på genu- ina effektanalyser är dock påtaglig. Samtidigt har huvudmännen små möjligheter att genomföra en effektiv avgiftsdifferentiering på grund av högkostnadsskyddet. Överenskommelsen om att slopa patientavgifterna för barn och ungdomar upp t.o.m. 19 år minskar utrymmet ytterligare.

•Remisskrav utnyttjas av sju huvudmän för att styra patientströmmar till primärvården. Flertalet av dessa huvudmän tillämpar även differentierade patientavgifter för att styra vårdsökandet till primärvården. Differentie- ringen har i dessa fall förlorat en stor del av sin betydelse som styrin- strument och kan då ses mer som en finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. I flertalet länder där primärvårdsläkaren har en grindvaktsfunktion förekommer inte avgifter i primärvården.

•Det finns också anledning att anta att de ersättningssystem som tillämpas kan påverka patientströmmar och styrningen till vårdnivåer. I bilaga 1 pekas på ett exempel på system där husläkare i princip haft fast ersätt- ning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per prestat- ion. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft in- citament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersätt- ning (husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera vidare till andra vårdgivare.

•Huvudmännen har även ett flertal andra styrinstrument som kan utnyttjas för att påverka patientströmmar eller intresset för primärvården. Det kan t.ex. vara fråga om information och utarbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor.

173

7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården

Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verk- ställande av hälso- och sjukvården i Sverige. Staten har också ett flertal former av instrument till förfogande för att styra utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, tillståndsgivning, sanktioner och olika former av finansiella styrinstrument (utbildningen av läkare redovisas i kapitel 8). Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styrningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styr- mekanismer.

Graden av effektivitet eller påverkan varierar sannolikt högst väsentligt mellan de olika medlen och senare års utveckling och/eller beslut har med- fört att vissa av instrumenten förlorat i betydelse och mer eller mindre kan ses som obsoleta ur styrningssynpunkt. Det kan därför vara av intresse att redovisa de olika instrumenten och diskutera graden av styrning. Det primära är att analysera hur medlen kan tänkas påverka sjukvårdens struktur eller landstingens drivkrafter och beteende, varför redovisningen är kortfattad och översiktlig när det gäller medlens regelsystem och övriga funktioner. Det bör betonas att olika former av tillsyn faller utanför ramen av denna rapport.

I avsnitt 7.1 redovisas olika medel att styra verksamheten. Det är t.ex. fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer och ekonomiska styrmedel. Avsnitt

7.2innehåller en genomgång av uppföljningsverksamheten. Det gäller verk- samheten i Regeringskansliet, i Socialstyrelsen och i några andra myndighet- er. Fokuseringen ligger i hög grad på primärvården. I avsnitt 7.3 redovisas förslag från några aktuella utredningar som kan vara av intresse i detta sam- manhang. Avslutningsvis sammanfattas kapitlet i avsnitt 7.4.

7.1 Medel att styra verksamheten

Lagstiftning

Den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid präglats av statlig kontroll medan ansvaret för driften successivt överförts till regionala organ. Staten styr numera hälso- och sjukvården genom lagstiftning som huvudsak- ligen är av ramkaraktär. Den viktigaste lagstiftningen är som tidigare nämnts hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). HSL är en ramlag som huvud- sakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. Sjukvårds- huvudmännen är därför i allt väsentligt ansvariga för planering och verkstäl- lande av hälso- och sjukvården. Huvudmännen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommunala självstyrelsen.

Utgångspunkten för HSL är kraven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av medicinska bedömningar och patientens behov.

HSL har emellertid, i huvudsak i kombination med annan lagstiftning, vid vissa tillfällen använts för att mer i detalj reglera huvudmännens verksamhet.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Ett exempel på detta är husläkarreformen. I samband med denna reform

1998/99:RR2

infördes en bestämmelse i HSL om att alla som var bosatta inom landstinget

Bilaga

skulle få tillgång till och kunna välja en husläkare. De närmare förutsättning-

 

arna angavs i lagen (1993:588) om husläkare som bl.a. innehöll en rad be-

 

stämmelser som relativt detaljerat reglerade verksamheten. Det gällde t.ex.

 

husläkarens uppgifter, listningsförfarande och ersättningens utformning. Det

 

skedde också ett antal förändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt-

 

ning som är ett detaljerat regelsystem för privat verksamma läkare. Lagen

 

innehåller bl.a. regler om etablering, taxor, arvoden, ålder och verksamhet.

 

Husläkarreformen innebar t.ex. att etableringsfrihet infördes.

 

Lagstiftning har vidare utnyttjats för att påverka läkarresurserna i primär-

 

vården. I samband med husläkarreformen gavs Socialstyrelsen möjlighet att

 

medge dispens från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. Drygt

 

450 läkare erhöll i huvudsak under perioden september 1993–maj 1994 ett

 

sådant tillstånd. I maj/juni 1995 var knappt hälften av dessa verksamma som

 

husläkare eller motsvarande (Socialstyrelsen, 1996d).

 

Det finns utöver dessa exempel ett flertal förändringar av lagstiftning som i

 

varierande grad fått effekter på vårdens inriktning och sammansättning. Här

 

kan t.ex. kort nämnas rätten för distriktssköterskor att förskriva vissa läke-

 

medel, de relativt frekventa förändringarna av förutsättningarna att bedriva

 

privat läkarverksamhet och de förändringar av läkarnas vidareutbildning som

 

redovisas i kapitel 8.

 

Förutom den lagstiftning som refererats ovan finns det en mängd författ-

 

ningar som mer eller mindre detaljerat reglerar separata områden inom hälso-

 

och sjukvården. Det kan t.ex. vara regler för enskilda yrkesutövare, tillsyn,

 

utbildning, läkemedel och medicintekniska produkter.

 

Allmänna riktlinjer

 

En annan form av styrinstrument är de allmänna riktlinjer och uttalanden

 

som kommer till uttryck vid bl.a. riksdagens behandling av regeringens pro-

 

positioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer rörande vårdens

 

mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso-

 

och sjukvården. När det gäller primärvården har dessa intentioner redovisats

 

utförligt i kapitel 4 och de utgör ett centralt inslag i denna granskning. Rent

 

generellt torde en utvecklad utvärderings- och uppföljningsverksamhet vara

 

en förutsättning för att mer allmänna riktlinjer och uttalanden långsiktigt

 

skall kunna få avsedda effekter.

 

Ekonomiska styrmedel

 

Statsbidragen utgör statens viktigaste ekonomiska instrument för att på-

 

verka/styra huvudmännens prioriteringar och utformning av verksamheten.

 

Utvecklingen under senare år har emellertid medfört att styrmöjligheterna

 

rent teoretiskt minskat påtagligt. De generella statsbidragen, som fördelas i

 

relation till landstingens innevånarantal, har fått allt större betydelse, medan

 

de specialdestinerade bidragen minskat kraftigt i omfattning. För år 1997

 

beräknas de generella statsbidragen till landstingen uppgå till ca 15 miljarder

173

kronor och de specialdestinerade bidragen till endast cirka 4 miljarder kro-

1998/99:RR2

nor. I praktiken är det dock inte helt uppenbart att denna utveckling lett till

Bilaga

att styrmöjligheterna minskat. Analyser av Expertgruppen för studier i of-

 

fentlig ekonomi (ESO) tyder på att de långsiktiga styreffekterna av special-

 

destinerade statsbidrag är små och att de kan leda till en ineffektiv resursför-

 

delning. En slutsats är att de specifika bidragsformerna bör reserveras för

 

ändamål och verksamheter som bedöms som särskilt angelägna (Ds

 

1992:46).

 

De generella statsbidragen (eller mer exakt den resursförstärkning som re-

 

dovisats i kapitel 3) är dock numera förenade med vissa krav eller mål. Av

 

vårpropositionen (prop. 1996/97:150) framgår att tillskottet av resurser skall

 

användas för personalförstärkningar och kvalitetsförbättringar. Inriktningen

 

bör vara att resurstillskottet leder till att landstingen vidtar åtgärder så att

 

t.ex. väntetiderna i sjukvården blir kortare och att vården i livets slutskede

 

förbättras. Regeringen avser att följa upp effekterna vad gäller sysselsätt-

 

ningen och kvaliteten i verksamheten. Av propositionen framgår för övrigt

 

att en utvecklad uppföljning är en förutsättning för generella statsbidrag.

 

De specialdestinerade bidragen baseras till vissa delar på överenskommel-

 

ser mellan staten och Landstingsförbundet. Överenskommelserna har sin

 

grund i den s.k. Dagmarreformen som genomfördes år 1985. Av överens-

 

kommelsen för år 1998 framgår att statens bidrag huvudsakligen har bety-

 

delse som signal- och stimulansmedel gentemot sjukvårdshuvudmännen (skr.

 

1997/98:51). Överenskommelsens syfte är att ge en plattform för en nation-

 

ellt önskvärd riktning för de kommande årens utveckling. Vidare är syftet att

 

genom statligt stöd stimulera vissa utvecklingsaktiviteter och att finansiera

 

delar av hälso- och sjukvårdens stödfunktioner som medicinska kvalitetsre-

 

gister och visst uppföljnings- och utvärderingsarbete. För år 1998 omfattar

 

överenskommelsen 1 217 miljoner kronor och avser förutom vårdgarantin (se

 

avsnitt 4.5) ändamål som kunskapsbaserad hälso- och sjukvård (581,5 miljo-

 

ner kronor), verksamhetsutveckling (120 miljoner kronor), informationsför-

 

sörjning (168 miljoner kronor), rehabiliterings- och behandlingsinsatser (235

 

miljoner kronor), uppföljning och utvärdering (1,5 miljoner kronor), Handi-

 

kappinstitutet (51 miljoner kronor), vissa särskilda ersättningar (50 miljoner

 

kronor) och ersättning till anhöriga till hivsmittade (10 miljoner kronor).

 

En nyhet i överenskommelsen för år 1998 är att arbete med uppföljning

 

och utvärdering av överenskommelsen i sig skall prioriteras. Särskilt då det

 

gäller medel som fördelas regionalt till kunskapsbaserad hälso- och sjukvård,

 

verksamhetsutveckling och informationsförsörjning skall uppföljningen

 

utvecklas och intensifieras. Uppföljningen skall inte enbart innehålla en

 

redovisning över vilka aktiviteter som genomförts utan det skall även ingå en

 

analys av de resultat man ser av satsningarna. Samtliga mottagare av ekono-

 

misk ersättning skall följa upp och redovisa användning och resultat av de

 

tilldelade medlen senast den 10 mars efterföljande år. Det anges att en del av

 

uppföljningen kan genomföras via s.k. självvärdering där de i projektet in-

 

blandade själva följer upp och värderar insatser och måluppfyllelse. För

 

andra delar är en oberoende utvärdering mera lämplig och för detta ändamål

 

anslås 1,5 miljoner kronor.

 

 

173

I övrigt förekommer periodvis inslag av tidsbegränsade statsbidrag som

1998/99:RR2

kan påverka verksamhetens inriktning. Ett exempel är de statsbidrag som

Bilaga

infördes i samband med husläkarreformen. Som stöd för reformens genomfö-

 

rande erhöll sjukvårdshuvudmännen 600 miljoner kronor under en treårspe-

 

riod. 470 miljoner kronor utgick i form av ett stimulansbidrag för att utveckla

 

hälso- och sjukvården, i första hand primärvården. Medlen fördelades av

 

Socialstyrelsen efter befolkningskriterier. Kraven på redovisning var relativt

 

låga och huvudmännens redovisningar av mycket skiftande kvalitet. Totalt

 

redovisades ca 430 miljoner kronor. Drygt 30 procent av medlen användes

 

för ADB-utveckling, 12 procent för utbildning, 23 procent för information

 

etc. och 14 procent för utvecklingsprojekt. Mindre än 20 procent utnyttjades

 

för att öka tillgängligheten (Socialstyrelsen, 1997d). Riksdagens revisorer

 

genomförde i december år 1996 och i januari år 1997 två informationsbesök

 

angående primärvårdsbidraget. Slutsatsen var att frågan hanterats på ett

 

mindre tillfredsställande sätt. Enligt revisorerna saknades det skäl att utforma

 

särskilda avtal och inleda förhandlingar mellan departementet och Lands-

 

tingsförbundet eftersom bidraget helt betalades av statliga medel. Socialsty-

 

relsens uppföljning blev dessutom meningslös när kriterier för uppföljning

 

saknades och informationen från landstingen i praktiken var frivillig.

 

Andra former av interventioner rör beskattningsrätten. I början av 1990-

 

talet infördes t.ex. ett kommunalt skattestopp. Numera gäller regler som

 

syftar till att motverka fortsatta kommunala skattehöjningar. Om en kommun

 

eller ett landsting höjer skatten under åren 1997 och 1998 så sänks det gene-

 

rella statsbidraget till kommunen eller landstinget med hälften av den in-

 

komstökning som följer av höjningen av den kommunala skattesatsen.

 

Det finns vidare regelsystem som i hög grad är styrande för landstingens

 

budgetar. För att förbättra kontrollen över de offentliga utgifterna har ett

 

lagstadgat balanskrav införts fr.o.m. år 2000 för landstingen. Utformningen

 

av detta krav har redovisats i kapitel 3.

 

Andra medel

 

Staten har även kontroll över ett flertal andra instrument som i varierande

 

utsträckning kan påverka huvudmännens möjligheter att styra vårdens struk-

 

tur. Det kan t.ex. gälla:

 

•Nivån på högkostnadsskyddet som i hög grad avgör huvudmännens möjligheter att i praktiken få till stånd en effektiv differentiering av pati- entavgifterna och därmed också möjligheterna att styra patientströmmar- na (jfr kapitel 6).

•Utformningen av remisskravet som för närvarande innebär att om det krävs remiss för viss vård hos en specialist inom landstinget, gäller det kravet med vissa undantag även för läkare i privat verksamhet med samma specialitet (jfr kapitel 6). Innebörden är att landsting med remiss- krav har svårare att styra patienter som inte kräver sjukhusens speciali- serade resurser till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen.

173

• Konstruktionen av läkarvårdsersättningen till privat verksamma läkare,

1998/99:RR2

vilket är det ersättningssystem som många huvudmän utnyttjar. Utform-

Bilaga

ningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även in-

 

citamenten att vara verksam i primärvården (jfr kapitel 6).

 

Staten kan också på olika sätt påverka primärvårdens attraktionskraft, vilket

 

kan ha betydelse för t.ex. rekryteringen till primärvården. I samband med

 

revisorernas kanslis besök i landstingen har primärvårdens attraktionskraft

 

lyfts fram som ett problem. Bristen på karriärmöjligheter och andra motivat-

 

ionshöjande inslag kan innebära att primärvården får svårt att rekrytera eller

 

på sikt behålla läkare. Ett exempel på ett område som kan påverka både

 

primärvårdens status och motivationen är allmänmedicinens ställning inom

 

forskningen och forskarutbildningen, som måste anses som svag. Allmänme-

 

dicin är den i särklass största bland de olika medicinska specialiteterna. År

 

1997 fanns 5 600 utfärdade specialistbevis i allmänmedicin, vilket motsvarar

 

ca 20 procent av det totala antalet utfärdade specialistbevis. Denna starka

 

ställning i läkarkåren motsvaras dock inte av någon stark position bland

 

forskningsverksamma vid universitet och högskolor. Under läsåret 1995/96

 

fanns 569 professurer vid de medicinska fakulteterna, varav 6 avsåg allmän-

 

medicin.26 Det motsvarar drygt 1 procent av professurerna. Enligt uppgift

 

från Högskoleverket uppgick antalet forskarstuderanden i medicin under

 

våren 1996 till ca 3 100. Drygt 70 av dessa forskade i allmänmedicin och

 

merparten var fritidsforskare utan studiefinansiering.

 

7.2 Uppföljningsverksamhet

Regeringen

Socialdepartementet

Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepartementet. Departementet har varit föremål för en omorganisation som trädde i kraft den 1 januari år 1998. Antalet enheter minskades därmed och bl.a. de resurser som tidigare fanns på sekretariatet för långsiktigt analysarbete fördes ut på de nuvarande enheterna.

Enheten för hälso- och sjukvård har tidigare i huvudsak arbetat med bered- ning av propositioner, löpande ärenden m.m. och i princip saknat utrednings- kapacitet. Sekretariatet för långsiktigt analysarbete har främst varit koncen- trerat på andra frågor än sjukvård. Vissa frågor vad gäller sjukvårdens kost- nader har dock belysts.

Regleringsbrevet utgör det viktigaste styrinstrumentet gentemot myndig- heterna inom ramen för resultatstyrningen (varje myndighet får ett regle- ringsbrev). Om vi koncentrerar oss på regleringsbrevet för Socialstyrelsen och den del som kan betraktas som uppföljnings- och utvärderingsverksam- het anges ett antal mål och uppgifter för år 1998.

När det gäller verksamhetsgrenen Nationell uppföljning och utvärdering är målen och uppgifterna följande:

26 Högskoleverket (1997).

173

1. Socialstyrelsen skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärde-

1998/99:RR2

ringsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom

Bilaga

hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och social-

 

tjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan

 

mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt

 

sjuka och rehabilitering.

 

2.Socialstyrelsens analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i lands- ting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlit- lighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt vär- dera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna.

3.Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper ut- vecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn ge- nomförs med respekt för barnets bästa.

När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa:

•Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturföränd- ringar inom hälso- och sjukvården.

•Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård.

•De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.).

Inom verksamhetsgrenen Aktiv uppföljning skall Socialstyrelsen genomföra

 

länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner

 

och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och

 

sjukvård och socialtjänst. När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen

 

i sina s.k. ministudier redovisa vilka åtgärder som vidtagits med anledning av

 

Aktiv uppföljning samt i övrigt beskriva hur verksamheten i hälso- och sjuk-

 

vård och socialtjänst har påverkats med anledning av de genomförda åtgär-

 

derna. Socialstyrelsen skall under år 1998 ha utfört Aktiv uppföljning i två

 

län.

 

Vidare anges ett antal uppdrag som rör vårdgivarregister, verksamhetstill-

 

syn och läkemedelsanvändningen.

 

Det kan för övrigt nämnas att det i regleringsbrevet för år 1997 (gäller

 

även för år 1998) angavs detaljerat hur verksamhetens resultat skall redovi-

 

sas i årsredovisningen. Inom området hälso- och sjukvård skall verksamhet-

 

ens resultat verbalt sammanfattas för primärvård samt öppen och sluten

 

hälso- och sjukvård. Tidigare år har inte den typen av krav på särredovisning

 

funnits och några sådana redovisningar ej heller skett i årsredovisningen. Det

 

bör poängteras att fördelningen i årsredovisningen avser Socialstyrelsens

 

verksamhet och inte hälso- och sjukvården i stort.

 

Resultatdialogen mellan Socialdepartementet och Socialstyrelsen sker en-

 

ligt uppgift regelmässigt och relativt systematiskt. Dialogen sker i huvudsak

173

på enhetsnivå. Den politiska ledningen träffar regelbundet Socialstyrelsens

1998/99:RR2

ledning. Resultatdialogen är som mest intensiv när styrelsen lämnar sin års-

Bilaga

redovisning och i samband med utformning av budgetproposition och regle-

 

ringsbrev.

 

En slutsats av genomgången av regleringsbrevet för år 1998 är att resurs-

 

fördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstru-

 

ment. Detta gäller även för tidigare år. Denna bild bekräftas också av Social-

 

departementet. Den låga prioriteringen motiveras med att resurserna är be-

 

gränsade och med att arbetet i hög grad varit fokuserat på att förstärka till-

 

synsfrågor och patientens ställning i vården. Över huvud taget tycks frågor

 

om hälso- och sjukvård vara av mindre omfattning än frågor om socialtjänst i

 

regleringsbrevet.

 

Denna inriktning återspeglar sig i regeringens resultatbedömning och slut-

 

satser i budgetpropositionen vad gäller hälso- och sjukvård (prop. 1997/98:1,

 

utgiftsområde 9). I och för sig redovisas områden som ”Hälso- och sjukvår-

 

dens resurser”, ”Vårdens struktur” och ”Verksamhetsutveckling inom vår-

 

den”, men redovisningen är av en mycket övergripande karaktär och har

 

stora inslag av viljeinriktning. Det är utifrån denna redovisning svårt att bilda

 

sig en klar uppfattning om hur hälso- och sjukvården utvecklats i Sverige.

 

Vissa uttalanden kan dock förtjäna att lyftas fram. När det gäller t.ex. resurs-

 

fördelning nämns: ”Historiskt sett har Sverige i en internationell jämförelse

 

haft en sjukhusdominerad vårdstruktur. Primärvården har på flera håll inte

 

varit tillräckligt utbyggd bl.a. i avsaknad av allmänläkare. De senaste årens

 

huvudmannaskaps- och strukturförändringar, exempelvis kommunernas

 

ökade ansvar för äldrevård och vård av psykiskt långtidssjuka, satsningarna

 

på primärvård (vår kursivering) och utbyggnaden av hemsjukvård, innebär

 

dock en klar förskjutning mot en ökad andel öppen vård.” Det nämns också

 

att det finns ett generellt behov av att förbättra uppföljningen och redovis-

 

ningen av vissa centrala frågor inom hälso- och sjukvården. Härmed avses

 

bl.a. tillgängligheten i form av väntetider, kvaliteten i form av behandlingsre-

 

sultat och patienternas upplevelse av vården. Det nämns att det pågående

 

arbetet med denna inriktning bör intensifieras.

 

Förutom de uppgifter som anges i regleringsbrevet läggs också uppdrag ut

 

till t.ex. Spri och Socialstyrelsen och det förekommer också uppföljnings-

 

och utvärderingsverksamhet i samband med de insatser som beslutas vid

 

Dagmaröverenskommelserna (se avsnitt 7.1). För den senare delen är dock

 

uppföljnings- och utvärderingsverksamheten inte fastställd, men ett beslut

 

kommer under år 1998.

 

För flera centrala mål som anges i bl.a. budgetpropositionen är uppfölj-

 

ningsverksamheten inte fastställd eller oklar.

 

När det gäller t.ex. den del av vårdgarantin som avser primärvården är nå-

 

got uppföljningsprogram inte fastställt. Däremot pågår ett arbete inom

 

Landstingsförbundet. Förbundet har i hög utsträckning också analyserat

 

tidigare och övriga delar av vårdgarantin.

 

Ett annat exempel rör den ökning av statsbidragen som redovisats i kapitel

 

3.Tillskottet av resurser skulle utnyttjas för personalförstärkningar och kva- litetsförbättringar. Inom landstingen skulle tillskottet leda till att t.ex. vänte-

tiderna blev kortare och att vården i livets slutskede förbättrades. Inom detta

173

område har enbart personalförstärkningarna analyserats i form av en enkät-

1998/99:RR2

undersökning till kommuner och landsting. Någon konkret bedömning om

Bilaga

hur övriga frågor skall hanteras finns inte.

 

Statistikfrågor rörande den kommunala sektorn hanteras numera i huvud-

 

sak av Inrikesdepartementet (se nedan). Socialdepartementet är representerat

 

i det utvecklingsarbete som pågår.

 

Det bör påpekas att den omorganisation som nämndes inledningsvis kan

 

komma att påverka inslagen av uppföljning och utvärdering. Bland annat

 

tillförs varje sakenhet en analytiker.

 

Inrikesdepartementet

 

Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommu-

 

nala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhål-

 

lande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksam-

 

hetsområden (detta sker i kombination med de sektorsanalyser som görs i

 

fackdepartementen). Ett led i detta arbete är att förbättra kvalitet och jämför-

 

barhet i insamlade ekonomiska eller ekonomiskt relaterade uppgifter från

 

kommuner och landsting. I 1997 års ekonomiska vårproposition (prop.

 

1996/97:150) anges att ”det är angeläget att kommuner och landsting deltar i

 

det arbete som staten inlett för att få en allmänt förbättrad uppföljning av

 

kommunal verksamhet och ekonomi. En utvecklad uppföljning är en förut-

 

sättning för generella statsbidrag.”

 

Frågan bereds för närvarande i Regeringskansliet och det pågår ett utveckl-

 

ingsarbete som bl.a. baseras på betänkandet Statens uppgiftsinsamling från

 

kommuner och landsting (SOU 1996:179). Betänkandet avsåg främst upp-

 

giftsinsamling i primärkommunerna. Detta motiverades med att det inom

 

Landstingsförbundet pågick en utredning om förbundets statistik (utredning-

 

en färdigställdes i februari år 1998). I huvudsak har det hittillsvarande arbetet

 

i Inrikesdepartementet därför koncentrerats till primärkommunerna.

 

Regeringen överlämnade i april 1997 en skrivelse till riksdagen om ut-

 

vecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118).27 Skrivelsen,

 

som är ett återkommande inslag och som enligt uppgift kommer att utveck-

 

las, syftar bl.a. till att utgöra ett underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de

 

verksamheter där staten har ett helt eller delat finansieringsansvar och där

 

kommuner och landsting ansvarar för genomförandet. När det gäller utveckl-

 

ingen av hälso- och sjukvården diskuteras i huvudsak målen i hälso- och

 

sjukvårdslagen. Ett antal övergripande och enkla variabler redovisas i syfte

 

att belysa prestationer, kostnader samt kvalitet och måluppfyllelse. Riksda-

 

gens och regeringens intentioner om primärvårdens ställning berörs inte.

 

Finansutskottet beslöt att lägga regeringens skrivelse till handlingarna ef-

 

tersom regeringen inte begärde något ställningstagande från riksdagens sida

 

(1996/97:FiU20). Enligt utskottets bedömning hade redogörelsen utvecklats

 

innehållsligt, men också successivt blivit alltmer omfattande. Utskottet ut-

 

gick från att regeringen i det fortsatta arbetet borde överväga hur uppgifter

 

27Finansutskottet beställde i början av 1990-talet denna typ av målanalys som sedan

permanentats.

173

om främst olika kommunala verksamheter bäst skall presenteras för att und-

1998/99:RR2

vika att riksdagen i onödan tyngs av detaljuppgifter och dubbelredovisningar

Bilaga

samtidigt som ambitionen att utforma en sammanhållen och kontinuerlig

 

uppföljningsverksamhet upprätthålls.

 

Socialstyrelsen

Allmänt

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, hälsoskydd, smittskydd, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. I regleringsbrevet för år 1998 anges effektmål som rör Socialstyrelsens verksamhetsområde. Dessa är:

•Att trygga en god hälsa och att åstadkomma en hälso- och sjukvård av god kvalitet med effektiv resursanvändning som tillgodoser den enskildes behov.

•Att stimulera och bidra till att en god tandhälsa bland vuxna upprätthålls. Därutöver att särskilt stöd för utsatta grupper förbättras.

•Att erbjuda en äldre- och handikappomsorg som ger goda levnadsvillkor för äldre och för personer med funktionshinder med olika behov av ser- vice, omvårdnad och vård som bygger på den enskilda människans delak- tighet och självbestämmande.

•Att åstadkomma en social omsorg av god kvalitet med effektiv resursan- vändning som tillgodoser den enskilde individens behov av stöd och bi- stånd i samband med sociala eller andra handikapp, missbruksproblem och försörjningssvårigheter samt som tillgodoser att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden.

•Att öka kunskapen om tillstånd, processer och effekter rörande hälsa och social välfärd.

Socialstyrelsens del av effektmålen är:

•Att genom tillsyn, uppföljning, utvärdering, kunskapsutveckling och kunskapsförmedling verka för en god hälsa och social välfärd samt om- sorg och vård av god kvalitet på lika villkor för hela befolkningen.

•Att genom fördelning och administration av vissa statsbidrag till kom- muner, landsting och frivilligorganisationer stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

När det gäller utvärderings- och uppföljningsfrågor skall styrelsen enligt instruktionen (1996:570):

•Följa utvecklingen inom och utvärdera verksamheterna samt därvid sam- verka med andra samhällsorgan i den utsträckning det behövs.

173

•

Följa forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom sitt

1998/99:RR2

 

ansvarsområde och verka för att sådant arbete kommer till stånd.

Bilaga

•

Ansvara för officiell statistik.

 

I regleringsbrevet preciseras den utvärderande verksamheten. För år 1997 och 1998 anges sex verksamhetsgrenar – tillsyn, aktiv uppföljning, nationell uppföljning och utvärdering, utbildning och utveckling, beredskap samt övriga huvuduppgifter – som relativt väl överensstämmer med Socialstyrel- sens organisatoriska indelning. För varje verksamhetsgren anges verksam- hetsmål och återrapporteringskrav. Till detta kommer ett antal uppdrag. De verksamhetsgrenar som främst är av intresse i utvärderings- och uppfölj- ningssammanhang är nationell uppföljning och utvärdering samt aktiv upp- följning.

Nationell uppföljning och utvärdering

Verksamhetsmålen i regleringsbrevet är som tidigare framgått följande:

1.Socialstyrelsen skall genom framåtsyftande uppföljnings- och utvärde- ringsarbete bidra till hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet inom hälso- och sjukvård, smittskydd och hälsoskydd, folkhälsa och social- tjänst. Särskild vikt skall läggas vid områden som förutsätter samverkan mellan flera huvudmän, exempelvis vård och omsorg om äldre, psykiskt sjuka och rehabilitering.

2.Socialstyrelsens analyser och rapporter skall belysa utvecklingen i lands- ting och kommuner varvid frågor rörande kvalitet och måluppfyllelse är särskilt viktiga. Underlaget skall hålla hög kvalitet när det gäller tillförlit- lighet, relevans och aktualitet och ge mottagarna, i första hand regeringen samt kommuner och landsting, goda möjligheter att kontinuerligt vär- dera, utveckla, förbättra och ompröva verksamheterna.

3.Styrelsen skall följa hur situationen för särskilt utsatta barngrupper ut- vecklas och verka för att förändringar inom den kommunala sektorn ge- nomförs med respekt för barnets bästa.

När det gäller återrapportering skall Socialstyrelsen vid uppföljning och utvärdering inom hälso- och sjukvårdsområdet särskilt belysa:

•Effekter av pågående och eventuellt behov av ytterligare strukturföränd- ringar inom hälso- och sjukvården.

•Vårdens kvalitet och tillgänglighet inklusive analys och redovisning av patientavgifternas betydelse för medborgarnas efterfrågan på vård.

•De etiska frågorna (prioriteringar, användningen av genteknik m.m.).

I jämförelse med år 1997 är det i huvudsak frågan om tillgänglighet som är ny. I övrigt är uppgifterna ungefär desamma.

173

Insatserna består främst av reformuppföljningar, kartläggnings- och effekt-

1998/99:RR2

studier, årsböcker och analysböcker. Förvaltningskostnaderna för verksam-

Bilaga

hetsgrenen uppgick år 1995/96 till drygt 80 miljoner kronor (12 månader).

 

Verksamheten är i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i reglerings-

 

brevet. En förhållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården.

 

Ett par projekt av varierande storleksordning pågår inom verksamhetsgrenen.

 

Ett av dessa rör primärvården på nationell nivå. Socialstyrelsen fick i sam-

 

band med att husläkarlagen trädde i kraft regeringens uppdrag att följa upp

 

och utvärdera reformen. Efter det att lagen upphörde att gälla har uppfölj-

 

ningen breddats till att omfatta hela primärvården, med motiveringen att

 

betydande organisatoriska förändringar vidtagits i de flesta landsting och att

 

väsentliga motiv och syften vid lagens tillkomst kvarstår i nu gällande lag-

 

stiftning. Den s.k. primärvårdsuppföljningen syftar till att öka kunskapen om

 

primärvårdens innehåll, omfattning, arbetssätt och kvalitet. I uppföljningen

 

ingår att bygga upp nationell statistik, genomföra temastudier samt initiera

 

metodutveckling för utvärdering. Projektet avslutades i februari år 1998 och

 

inom ramen för detta har ca 10 rapporter publicerats. Primärvårdsuppfölj-

 

ningen har relativt marginellt berört resursfördelningsfrågor.

 

Andra projekt inom ramen för nationell uppföljning och utvärdering är för-

 

söksverksamheten med kommunal primärvård och försöksverksamheten med

 

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård (pro-

 

jekten är regeringsuppdrag). Ett antal rapporter har publicerats inom ramen

 

för detta projekt.

 

Dessutom publiceras årsböcker. ”Sjukvården i Sverige 1995” utkom i de-

 

cember 1995. Som ett komplement till denna rapport utkommer årligen

 

”Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok”. De senare kan beskrivas som tabell-

 

verk med huvudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållan-

 

dena inom hälso- och sjukvården. Uppgifter om primärvården är relativt

 

begränsade och tidsserierna mycket korta. Tidsfördröjningen är dessutom

 

rent allmänt kraftig. Den senaste årsboken som publicerades i oktober år

 

1997 innehöll i relativt betydande omfattning uppgifter fram t.o.m. år 1995.

 

Aktiv uppföljning

 

Inom verksamhetsgrenen aktiv uppföljning skall Socialstyrelsen genomföra

 

länsvisa granskningar av ändamålsenligheten i de åtgärder som kommuner

 

och landsting vidtar för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och

 

sjukvård och socialtjänst. Syftet med granskningsarbetet är att identifiera

 

aktuella problem och frågeställningar samt genom analys av dessa föreslå

 

vilka åtgärder som huvudmännen bör vidta.

 

Aktiv uppföljning genomförs i två till tre län åt gången (under totalt ca 10

 

månader). Ett fastställt tema bildar underlag för en basepidemiologisk studie

 

och ett tjugotal projekt. Varje enskild studie utmynnar i en rapport som dels

 

bildar utgångspunkt för särskilda fackseminarier, dels en samlad avrapporte-

 

ring och diskussion vid en slutkonferens. Varje länsuppföljning avrundas

 

med en slutrapport och en syntes kring gjorda iakttagelser kring temat som

 

tillställs huvudmännen. Ett till två år därefter görs en uppföljande s.k. mi-

 

nistudie, där resultaten av den föregående granskningen skärskådas. Förvalt-

173

ningskostnaderna för budgetåret 1995/96 uppgick till drygt 10 miljoner kro-

1998/99:RR2

nor (12 månader).

Bilaga

Under senare år har ett mycket begränsat antal länsvisa studier som rör re-

 

sursfördelnings- och målstyrningsfrågor utförts. Dessa rör t.ex. besparingar

 

och prioriteringar, styrning av jourorganisationer samt mål- och resultatupp-

 

följning.

 

Inslaget och inriktningen av studier av primärvården i aktiv uppföljning

 

varierar, bl.a. beroende på vilket tema som väljs. Någon systematisk genom-

 

gång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga landsting

 

görs således inte. Av naturliga skäl är det därför inte heller möjligt att dra

 

några slutsatser på nationell nivå.

 

Övrigt

 

Sedan år 1986 gör Socialstyrelsen återkommande uppföljningar av läkarre-

 

surserna i primärvården. Den närmare utformningen av dessa har redovisats i

 

kapitel 4.

 

I övrigt görs ett begränsat antal uppföljningar och sammanställningar som i

 

varierande omfattning berör primärvården, t.ex. uppgifter från Socialstyrel-

 

sens register över hälso- och sjukvårdspersonal och sammanställningar av

 

privatläkarvården.

 

Andra myndigheter och organ

 

Det finns ett flertal myndigheter och andra centrala organ som handlägger

 

hälso- och sjukvårdsfrågor. Vissa av dessa har uppgifter som mer eller

 

mindre kan anses som perifera i detta sammanhang. Redovisningen nedan

 

har därför avgränsats till några viktiga exempel på organ som har uppgifter

 

av uppföljnings- och/eller utvärderingskaraktär.

 

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) skall bidra

 

till att uppfylla målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att verka

 

för ett rationellt utnyttjande av givna resurser genom att utvärdera befintlig

 

och ny medicinsk metodik. Utvärderingarna skall vila på vetenskaplig grund

 

och göras utifrån ekonomiska, sociala, etiska och medicinska utgångspunk-

 

ter. Kostnaderna uppgår till drygt 15 miljoner kronor per år. Myndigheten

 

bedriver ett flertal projekt och ansatsen är att resultaten snabbt skall spridas

 

och översättas i praktisk tillämpning. På grund av projektens karaktär är det

 

inte möjligt att på något enkelt sätt isolera eventuella resultat som kan tänkas

 

påverka primärvården.

 

Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut – Spri är en allmännyttig ideell

 

förening som har bildats av staten och Landstingsförbundet. Spri har ca 100

 

anställda och omsätter ca 90 miljoner kronor. Spri skall bidra till att uppfylla

 

målen för utgiftsområdet hälso- och sjukvård genom att bedriva ett långsik-

 

tigt och kvalificerat utvecklingsarbete inriktat mot aktuella problemområden.

 

Tyngdpunkten skall ligga inom områdena hälsoekonomi, kvalitetsutveckling,

 

informationsteknik och informationsförsörjning. Nuvarande finansieringsav-

 

tal avser perioden 1996–1999 och anger att utgångspunkten för allt projekt-

 

arbete skall vara att patientens ställning stärks, att projekt som bedöms ge de

173

största effekterna när det gäller bättre hushållning med resurser skall priorite-

1998/99:RR2

ras och att Spri inom sina verksamhetsområden i möjligaste mån skall delta i

Bilaga

EU-projekt. Spri har publicerat ett flertal utredningar som direkt berör pri-

 

märvården och som i möjligaste mån refererats i tidigare kapitel. Dessa stu-

 

dier berör dock inte i någon större utsträckning resursfördelningsfrågor mel-

 

lan sjukvårdens olika delar.

 

Vid universitet och högskolor finns även ett begränsat antal hälsoekono-

 

miska institutioner. I huvudsak är denna verksamhet koncentrerad till univer-

 

siteten i Linköping och Lund.28

 

7.3 Publicerade och pågående utredningar

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård lämnade i december år 1997 sitt slutbetänkande ”Klara spelregler – en förut- sättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård” (SOU 1997). Delegationens uppdrag var bl.a. att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppen vård i förhållande till de behov och resurser som finns. Den skulle vidare verka för att underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer och följa de lokala samverkansor- ganens utveckling och funktion. Delegationens förslag är relativt omfattande och avser bl.a. en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal och att en viss andel av den öppna vården (25 procent) bör bedrivas som personliga etableringar eller bli föremål för offentlig upphandling. När det gäller primärvården föreslår delegationen att:

•De allmänläkare som i dag är verksamma enligt lagen om läkarvårdser- sättning kommer med delegationens förslag till lag för enskilda vårdgi- vare att ingå i sjukvårdshuvudmännens primärvårdsorganisation.

•Spelreglerna för de offentligt anställda och de privata allmänläkarna vad gäller olika åtaganden inom primärvården bör vara lika.

•Primärvårdsorganisationen bör utformas på ett sådant sätt att den för alla legitimerade vårdgivare möjliggör verksamhet i alternativa driftformer. Därmed underlättas patientens fria val.

•I kommuner, där den på regional nivå fastställda målsättningen om antal innevånare per allmänläkare inte uppnåtts, bör allmänläkare efter ansö- kan medges rätt att etablera sig under förutsättning att de villkor som sjukvårdshuvudmannen ställer på allmänläkarna i sin primärvårdsorgani- sation är uppfyllda.

Delegationen konstaterar vidare att det föreligger svårigheter att göra upp- följningar och jämförelser på nationell nivå, inte minst när det gäller statist- iska redovisningar, på grund av att landstingen själva kan ha olika definition- er för jämförbara förhållanden. Myndigheter och organisationer på nationell

28Det bedrivs också hälsoekonomisk forskning och undervisning vid t.ex. Handels- högskolan i Stockholm. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), som finan-

sieras av Apoteksbolaget AB, är ett annat exempel.

173

nivå har ofta inte heller kunnat enas om gemensamma definitioner. Enligt

1998/99:RR2

delegationen är såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvårdshuvudmän

Bilaga

beroende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och

 

för sig önskvärd decentralisering har samtidigt lett till ökade svårigheter att

 

på nationell nivå få fram jämförbart material. Även en önskvärd flexibilitet

 

för att kunna fånga upp vad som är intressant ett visst år medför samtidigt att

 

definitioner och frågeställningar varierar år från år. Därmed försvåras högst

 

avsevärt historiska jämförelser. Socialstyrelsen, Landstings- och Kommun-

 

förbunden är samtliga stora producenter av statistiskt material, men den

 

samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. Delegationen ser

 

allvarligt på de redovisade bristerna i statistikredovisningen. Dessa uppgifter

 

utgör exempelvis underlag för politiska beslut om framtida dimensionering

 

av vårdutbudet, varför ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt. Delegation-

 

en anser därför att Socialstyrelsen och Landstingsförbundet tillsammans med

 

företrädare för de enskilda sjukvårdshuvudmännen bör inleda en dialog om

 

behovet av jämförande statistik på nationell nivå (ett sådant arbete har inletts,

 

se kapitel 9).

 

År 1992 tillsattes Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och

 

organisation (HSU 2000). Kommitténs överväganden och förslag skall utgå

 

från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och till-

 

handahållare av hälso- och sjukvård. Enligt direktiven skall kommittén bl.a.

 

överväga:

 

•Åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning.

•Hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010.

•Formerna för den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och vilka avvägningar som kan behöva göras mellan generella och riktade fi- nansiella styrinstrument samt finansiella och andra styrinstrument i relat- ion till de nationella hälso- och sjukvårdspolitiska målen.

•Erfarenheterna av de nya former för styrning och organisation av hälso- och sjukvården som tillämpas av sjukvårdshuvudmännen.

•Kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård.

•Läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öp- penvård och läkemedel.

•Hur hälso- och sjukvårdens folkhälsoarbete skall definieras och därav följande ansvars- och uppgiftsfördelning mellan stat, landsting och kom- muner.

•Ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen samt i vilka former stöd kan ges till vårdforskningens utveckling.

Kommittén har lämnat ett flertal delbetänkanden och dessa har refererats i

 

rapporten i den mån de har berört primärvården. Ett slutbetänkande förväntas

 

någon gång under år 1998.

173

7.4 Sammanfattning

1998/99:RR2

Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

Bilaga

 

•Staten har tillgång till ett flertal instrument som kan påverka sjukvårdens struktur och landstingens drivkrafter och beteende. Det kan t.ex. vara fråga om lagstiftning, allmänna riktlinjer, olika former av finansiella styr- instrument och utformning av taxe- och avgiftssystem.

•Merparten av dessa instrument har i varierande utsträckning utnyttjats för att påverka eller reglera landstingens verksamhet. Lagstiftning har t.ex. utnyttjats i samband med husläkarreformen och för att påverka läkarre- surserna i primärvården. Allmänna uttalanden om primärvårdens ställ- ning har varit relativt frekventa. Ekonomiska styrmedel har periodvis, men i begränsad omfattning, använts för att stärka primärvården.

•Statsbidragen, som utgör statens viktigaste ekonomiska styrinstrument, har under senare år ändrat karaktär. De generella statsbidragen har fått allt större betydelse, medan de specialdestinerade bidragen minskat kraf- tigt i omfattning. Detta har medfört att styrmöjligheterna rent teoretiskt minskat. I praktiken går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöj- ligheterna i någon påtaglig omfattning.

•Staten har även ett avgörande inflytande över högkostnadsskydd, be- stämmelser om remisskrav och konstruktionen av läkarvårdsersättningen. Utformningen av dessa system kan påverka landstingens möjligheter att styra vårdens struktur.

•Uppföljning och utvärdering är också instrument för den statliga styr- ningen i den meningen att den typen av verksamhet närmast kan ses som en nödvändig förutsättning för övriga styrmekanismer.

•Inom regeringen hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdeparte- mentet. Regleringsbrevet utgör det viktigaste styrinstrumentet inom ra- men för resultatstyrningen. Resursfördelningsfrågor har en begränsad omfattning i denna form av styrinstrument. Den låga prioriteringen moti- veras med att resurserna är begränsade och med att arbetet i hög grad va- rit fokuserat på att förstärka tillsynsfrågor och patientens ställning i vår- den. Uppföljnings- och utvärderingsarbete tycks även i övrigt vara av låg omfattning. Från och med år 1998 förstärks den analytiska kompetensen något vid departementet.

•Inrikesdepartementet arbetar med övergripande uppföljning av den kommunala verksamheten som bl.a. omfattar hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmakterna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som ett led i detta arbete överlämnade regeringen en skrivelse till riksdagen om utvecklingen inom den kommunala sek- torn. Riksdagens och regeringens intentioner om primärvården berördes inte och målanalysen i stort var relativt outvecklad.

173

• En viktig uppgift för Socialstyrelsen är uppföljnings- och utvärderings-

1998/99:RR2

frågor. Styrelsen är också ansvarig för officiell statistik. Verksamheten är

Bilaga

i huvudsak inriktad på de uppgifter som anges i regleringsbrevet. En för-

 

hållandevis liten del av resurserna förefaller avse primärvården. Analyser

 

som berör t.ex. resursfördelningsfrågor har låg prioritet. Ett flertal studier

 

har en inriktning som inte gör det möjligt att dra några slutsatser på nat-

 

ionell nivå eller få en bred jämförelse mellan landstingen.

 

•Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk- vård konstaterar i sitt slutbetänkande att det föreligger svårigheter att göra uppföljningar och jämförelser på nationell nivå på grund av brister i bl.a. statistiken. Delegationen ser allvarligt på bristerna eftersom uppgif- terna bl.a. utgör underlag för politiska beslut om den framtida dimens- ioneringen av vårdutbudet.

173

8 Planeringen av läkarutbildningen

1998/99:RR2

 

Bilaga

En ytterligare förklaring till den låga dimensioneringen av primärvården kan vara utbildningssystemet för läkare och de prioriteringar som där görs. Ef- tersom en läkarutbildning tar mycket lång tid får beslut som fattas i dag konsekvenser för lång tid framåt. Exempelvis kan en hög åldersstruktur i kombination med neddragningar i utbildningsvolymen påverka möjligheter- na till rekryteringar och därmed även riksdagens och regeringens intentioner för primärvården. Det kan därför vara av intresse att närmare analysera ut- bildningen. I huvudsak rör detta utbildningens planering och ej dess innehåll.

I avsnitt 8.1 redovisas vissa grundläggande uppgifter om utbildningen, dess dimensionering och de planeringsförutsättningar som tillämpas. Tonvik- ten ligger på läkarnas vidareutbildning. I avsnitt 8.2 diskuteras några fram- tida konsekvenser av dagens utbildningsvolym. Avsnitt 8.3 innehåller en redovisning av beslutade förändringar av läkarnas vidareutbildning och det planeringssystem som kommer att tillämpas. I avsnitt 8.4 förs en diskussion om för- och nackdelar med olika planeringssystem. I avsnitt 8.5 diskuteras kort och översiktligt några komponenter som kan påverka den framtida efter- frågan. Avslutningsvis i avsnitt 8.6 sammanfattas kapitlet.

8.1 Utbildningen av läkare

Allmänt

Grundutbildning för läkare bedrivs vid Uppsala, Lunds, Göteborgs, Linkö- pings och Umeå universitet samt vid Karolinska institutet. Den grundläg- gande utbildningen omfattar fem och ett halvt år och leder fram till läkarex- amen.

Därefter vidtar s.k. allmäntjänstgöring (AT) under ett år och nio månader. Allmäntjänstgöring fullgörs på läkartjänst för allmäntjänstgöring (blockför- ordnande) under handledning inom kirurgi, medicin, allmänmedicin (vardera sex månader) och psykiatri (tre månader). AT är således en avlönad läkar- tjänst i underordnad ställning med eget professionellt medicinskt ansvar, men arbetet utförs under handledning. AT skall enligt huvudregeln fullgöras som ett sammanhängande s.k. block, så att de fyra tjänstgöringsavsnitten fullgörs i en följd under 21 månader, det s.k. blocktvånget. Ansvariga chefsöver- läkare intygar att tjänstgöringen fullgjorts på ett tillfredsställande sätt. All- mäntjänstgöringen skall avslutas med ett kunskapsprov som högskolan an- svarar för. Fullgjord AT utgör ett villkor för legitimation.

Den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens skall ge- nomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkom- petensen. Specialistkompetensen skall förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser (SK-kurser). Innehav av läkartjänst i självständig ställning förutsätter specialistkompetens.29 Den sammanlagda

29 I samband med EES-avtalet infördes en kompetensnivå för allmänpraktiserande

173

läkare (Europaläkare) som ligger mellan legitimations- och specialistkompetensnivå-

utbildningstiden för en sådan tjänst uppgår således till tolv år och tre måna-

1998/99:RR2

der.

Bilaga

Allmäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST)

 

Antalet antagna till läkarutbildning under de senaste 25 åren har varierat

 

mellan ca 850 och 1 000 per år. Det är framför allt under den senaste tioårs-

 

perioden som antagningsvolymerna varierat mer påtagligt. De volymföränd-

 

ringar som genomförts i läkarutbildningen kan dock inte på något påtagligt

 

sätt ha påverkat det nuvarande utbudet av läkare. Därtill är de alldeles för

 

modesta och har gjorts så pass sent att de inte fått något större genomslag än.

 

Däremot har systemet, eller snarare planeringsförutsättningarna, för all-

 

mäntjänstgöring (AT) och specialisttjänstgöring (ST) varit föremål för för-

 

ändringar som kan antas påverka utbudet av färdiga läkare.

 

Kort historik

 

I anslutning till den reformering av läkarnas utbildning som genomfördes för

 

mer än 25 år sedan träffades en informell överenskommelse mellan staten

 

och Landstingsförbundet som innebar att landstingen skulle svara för att

 

utbildningstjänster för examinerade läkare (AT och FV) skulle tillhandahål-

 

las i en utsträckning som fastställdes genom det planeringssystem som sam-

 

tidigt infördes. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på

 

olika verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet

 

av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsiktiga

 

hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt (prop.

 

1997/98:5).

 

 

I praktiken var läkarfördelningsprogrammen ett ransonerings- och fördel-

 

ningssystem som skulle säkra en jämn läkarförsörjning över riket och en

 

lämplig fördelning av läkare på olika specialiteter i enlighet med statens

 

hälso- och sjukvårdspolitik. Socialstyrelsen tilldelades ansvaret för att göra

 

läkarfördelningsprogram. På förslag av Socialstyrelsen tilldelades sjukvårds-

 

huvudmännen AT-block och block för fortsatt vidareutbildning (FV, numera

 

ST). Tjänsterna tidsbegränsades så att genomströmningen på tjänsterna

 

skulle bli så snabb som möjlig och landstingen hindras från att behålla under-

 

läkare som arbetskraft längre än nödvändigt.

 

Socialstyrelsen skulle tidigare också pröva inrättandet av nya läkartjänster

 

för vidareutbildade läkare. I samband med att sjukvårdshuvudmännen år

 

1983 gavs full frihet att inrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de

 

önskade kom läkarfördelningsprogrammens ransoneringsdel att få en ändrad

 

inriktning. Programmen blev successivt alltmer inriktade på planeringsdelen,

 

dvs. att ge förslag till fördelning av AT- och FV-block. Någon lagstadgad

 

skyldighet för huvudmännen att följa fördelningsprogrammen fanns inte.

 

 

 

 

erna. För denna kompetens krävs nio månaders handledd tjänstgöring som läkare efter

 

legitimation. Kompetensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt

 

finansierade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verksamhet

173

enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.

Systemet med läkarfördelningsprogram visade sig fungera mindre till-

1998/99:RR2

fredsställande vad gäller intentionerna om en geografiskt och verksamhets-

Bilaga

mässigt balanserad läkarfördelning. Tillräcklig kännedom om lokala förhål-

 

landen saknades ofta och prognoserna beträffande nettotillskottet av vidare-

 

utbildade läkare slog ofta fel. Landstingens ekonomi började dessutom att

 

försämras i slutet av 1980-talet och det uppstod vidare tendenser till en viss

 

mättnad på läkare.

 

De centralt upprättade och fastställda läkarfördelningsprogrammen av-

 

vecklades därför år 1992 och ersattes av ett system där sjukvårdshuvudmän-

 

nen fick ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade

 

läkare, dvs. för att inrätta AT-block och ST-tjänster (specialiseringsperiodens

 

namn ändrades från fortsatt vidareutbildning (FV) till specialiseringstjänstgö-

 

ring (ST)). Detaljregleringen av specialistutbildningen avskaffades och ersat-

 

tes med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Underläkare skulle

 

anställas på tillsvidareförordnande under specialistutbildningen (prop.

 

1988/89:138, bet. 1989/90:SoU9).

 

Utvecklingstendenser

 

Inom det gamla systemet före år 1992 tilldelade Socialstyrelsen årligen hu-

 

vudmännen ca 1 000 FV-block och ungefär 950 AT-block. Åren efter 1991

 

har vidareutbildningen minskat, både vad gäller i termer av AT-block och

 

ST-tjänster. Antalet AT-block som ledigförklarats har minskat från ca 930 år

 

1991 till ca 820 år 1996. För år 1997 förväntas antalet lediga AT-block un-

 

derstiga 800.

 

Utvecklingen av antalet utannonserade ST-tjänster är mer drastisk. Som

 

framgår av figur 8.1 har antalet utannonserade tjänster halverats sedan år

 

1991. Antalet ST-tjänster inom allmänmedicin förefaller ha minskat starkt,

 

både antalsmässigt och relativt sett. Åren 1991 och 1992 uppgick andelen

 

ST-tjänster inom allmänmedicin till cirka en tredjedel av samtliga utannonse-

 

rade tjänster. Andelen har därefter sjunkit till ca 20 procent och antalsmässigt

 

uppgår de nu till ca 100 per år.

 

173

Figur 8.1 Utannonserade ST-anställningar 1991-1996

1998/99:RR2

Antal

Bilaga

 

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

Övriga Allmänmedicin

0

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Anm.: Åren 1991–1993 avser anställningar som utannonserats i Läkartidningen. Fr.o.m. år 1994 avser uppgifterna Läkartidningen och Post & Inrikes Tidningar. Källor: Sveriges läkarförbund (1997) och Ribacke (1997).

Det föreligger en viss osäkerhet i uppgifterna om vidareutbildningsvolymer som kan försvåra en jämförelse före och efter år 1992. I det gamla systemet före år 1992 är det oklart hur många av de tilldelade blocken som verkligen tillsattes. I det nya systemet kan tjänster tillsättas utan att de ledigförklaras.

Analyser av Sveriges läkarförbund (1996a) tyder på att nedgången i viss mån är reell, åtminstone vad gäller ST-tjänster. För att studera nylegitime- rade läkares arbetsmarknad har förbundet sedan 1991 genomfört enkätunder- sökningar som riktar sig till läkare som erhållit svensk legitimation. Under- sökningarna avser arbetsmarknadssituationen cirka ett år efter legitimation. Resultaten visar att av dem som erhöll legitimation år 1991, dvs. i samband med övergången till det nya systemet, hade drygt 36 procent ST-anställning (eller motsvarande) och ca 52 procent vikariat som läkare ett år senare (tabell

8.1). Fyra år senare har andelen med ST-anställning sjunkit till ca 29 procent och andelen med vikariat ökat till drygt 57 procent. En viss nedgång således, men inte så kraftig som statistiken över utannonserade ST-anställningar antyder. Vikariatsförordnanden förefaller också ha varit vanliga i det gamla systemet.

Sveriges läkarförbund (1996a) har även studerat hur länge läkarna måste vara vikariatsanställda innan de erhåller ST-anställning. De drygt 53 procent som i tabell 8.1 angav att de hade ett vikariat under hösten 1995 följdes upp under hösten 1996. Av dessa angav ca 34 procent att de hade en ST- anställning, ca 53 procent hade fortfarande vikariat och 9 procent sysslade med annan verksamhet. Sammantaget innebär detta att två år efter legitimat- ion hade ca 50 procent en ST-anställning och ca 30 procent var fortfarande

anställda på vikariat.

173

Tabell 8.1 Arbetsmarknadssituationen ett år efter legitimation

 

 

1998/99:RR2

Procent

 

 

 

 

 

Bilaga

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1992

1993

1994

1995

1996

 

 

 

 

 

 

 

 

Innehar ST-anställning

13,9

28,4

26,0

30,7

28,9

 

Innehar FV-block

22,6

2,3

0,4

-

-

 

Innehar vikariat som läkare

52,1

56,7

57,2

53,2

57,3

 

Forskar på heltid/deltid

0,6

1,2

1,8

2,5

2,2

 

Annat läkararbete

3,9

3,5

3,3

3,3

2,5

 

Olika former av ledighet etc.

4,9

4,6

8,0

7,1

6,5

 

Annat yrkesval

0,1

-

0,2

0,3

0,2

 

Arbetslös

1,8

3,3

3,1

2,8

2,4

 

Källa: Sveriges läkarförbund (1996a).

Läkarförbundet (1996a) har även på ett liknande sätt analyserat arbetsmark- nadssituationen ett år efter läkarexamen. Resultaten visar att andelen som innehar AT-block har stigit från ca 72 procent år 1991 till drygt 80 procent år 1996. Andelen som innehar vikariat som läkare har under perioden fallit från ca 20 till 8 procent. Nedgången i antalet ledigförklarade AT-block förefaller således inte ha lett till en faktisk minskning av antalet AT-tjänster. I det system som tillämpades före 1992 var bilden snarast den motsatta. Antalet ledigförklarade AT-block var högt, medan antalet faktiska tjänster var lägre. Riksdagens revisorers (1991) föregående granskning av hälso- och sjukvår- den visar att av de 990 block som fördelades år 1988 hade 927 inrättats och 869 besatts. Endast omkring var tredje huvudman hade inrättat och lyckats tillsätta AT-block enligt Socialstyrelsens anvisningar.

Ett annat sätt att studera utvecklingen är att analysera Landstingsförbun- dets personalstatistik. En sådan ansats har redovisats i kapitel 4 (tabell 4.3). Där framgår att antalet (årsarbetare) ST-läkare och AT-läkare inom lands- tingen (exkl. de landstingsfria kommunerna) ökade från ca 5 600 år 1980 till ca 6 200 år 1990. Därefter har antalet sjunkit till ca 5 800 år 1996. Mer fin- fördelat visar statistiken att antalet ST-läkare ökade mellan år 1990 och 1996, från 3 935 till 4 034. Under motsvarande period sjönk antalet AT- läkare från 2 251 till 1 789. Det har således inte skett några drastiska föränd- ringar av antalet sysselsatta läkare under vidareutbildning inom landstingen. Personalstatistiken antyder snarare att volymerna legat på en relativt konstant nivå, vilket också grundutbildningen gjort under perioden. Av den tillgäng- liga statistiken framgår dock inte hur många som har tillsvidareanställning respektive vikariat.

Statistik över utfärdade legitimationer tyder inte heller på några markanta förändringar. Under perioden 1980–1996 har antalet nya legitimationer legat på ca 1 000 per år och de årliga variationerna har varit relativt små (tabell 8.2). När det gäller antalet utfärdade specialistbevis går det inte på grund av bristande statistik att ge någon klar bild.30 Begränsade uppgifter från Sveri-

30Socialstyrelsen är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis enligt vissa kriterier. Med de rutiner som för närvarande tillämpas är det endast möjligt att få uppgifter fr.o.m år 1993. För enkla uppgifter som antal utfärdade bevis före 1993 finns inga

sammanställningar och Socialstyrelsen anger att väntetiden för sådant material är

173

ges läkarförbund (1988) tyder på att antalet utfärdade specialistbevis i all- mänmedicin under perioden 1980–1988 uppgick till i genomsnitt ca 260 per år. Skillnaden gentemot åren 1993–1997 skulle således inte vara så stor.

Tabell 8.2 Utfärdade legitimationer och specialistbevis

 

1980-

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

 

1990

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Legitimationer

1030

1145

1106

1013

1145

995

1004

 

Specialistbevis

-

-

-

1507

1357

1286

969

8471

– därav allmän-

-

-

-

396

351

287

187

 

medicin

 

 

 

 

 

 

 

 

1Avser t.o.m. den 30 september. Vid samma tidpunkt 1996 hade 750 bevis utfärdats. Källa: Socialstyrelsen.

Uppgifter som pekar i en något annorlunda riktning är att arbetslösheten bland läkarna ökat.

Det är inte möjligt att ge någon helt entydig förklaring till den sannolikt rätt modesta nedgången av ST-tjänster eller motsvarande. Ett skäl kan natur- ligtvis vara besparingskraven och de omstruktureringar som skett inom sjuk- vården. En annan bidragande orsak kan vara att det är tillåtet med tidsbe- gränsade förordnanden vid universitetssjukhusen. Tillsvidareanställningar kan vidare vara svåra att förena med intresset av genomströmning i systemet, eftersom inget omedelbart rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med att ST-läkaren uppnår specialistkompetens. Ett visst antal ST- anställningar kan även ha varit svåra att tillsätta på grund av geografiskt läge och/eller att specialiteten är mindre attraktiv. Nylegitimerade läkare kan i ett sådant läge välja att stanna kvar på studieorten och försöka gå vidare via vikariat. En annan sak är däremot att en hög andel vikariat kan anses som otillfredsställande. Till detta återkommer vi i kapitel 9.

Oberoende av hur utvecklingen skall tolkas förefaller sjukvårdshuvudmän- nen i vart fall under en följd av år ha dragit ned på antalet utannonserade eller ledigförklarade tjänster. Detta är en utveckling som i nuläget tycks fortsätta. Tidningen Dagens Medicin (1997) tillfrågade under år 1997 samt- liga sjukvårdshuvudmän om de vidtagit några åtgärder för att öka antalet ST- tjänster. Endast sju huvudmän svarade att de har ökat/är på väg att öka anta- let tjänster. I flertalet fall var det fråga om marginella ökningar. Svaren över- ensstämmer relativt väl med den faktiska utvecklingen mellan åren 1995 och 1996. Samtidigt har de landsting som revisorernas kansli besökt varit med- vetna om betydelsen av en väl fungerande vidareutbildning för läkare.

8.2 Några konsekvenser

Det är svårt att frångå intrycket att sjukvårdshuvudmännen åtminstone på kort sikt handlat relativt rationellt om det skett en viss neddragning av vida- reutbildningsvolymen. Som tidigare framgått har antalet läkare i det närm-

drygt två månader. Den som är i behov av sådant material hänvisas till att besöka Socialstyrelsens arkiv för egna bearbetningar.

1998/99:RR2 Bilaga

173

aste tredubblats under de senaste 25 åren och Sverige har nu internationellt

1998/99:RR2

sett en mycket hög läkartäthet. I dag är behovet av läkare relativt lågt och

Bilaga

befintliga tjänster i huvudsak tillsatta.

 

 

 

 

Läkarkåren har också en relativt sned åldersfördelning. Den speglar läkar-

 

utbildningens kapacitet längre tillbaka i tiden och även den höjning av me-

 

delåldern för antagna till läkarutbildningen som skedde på 1970-talet. Fram

 

till år 2000 är det förhållandevis få läkare som varje år uppnår pensionsål-

 

dern, ca 300 till 400 varje år. Efter år 2000 ökar pensionsavgångarna succes-

 

sivt till ca 1 200 per år omkring år 2015. Mot denna bakgrund är det inte

 

svårt att förstå huvudmännens handlande. Om neddragningen endast är till-

 

fällig och anpassad till åldersstrukturen behöver konsekvenserna inte bli så

 

betydande. Om den däremot är permanent kommer läkarkåren att minska på

 

sikt.

 

 

 

 

 

Koncentrerar vi oss på vidareutbildningen i allmänmedicin blir bilden un-

 

gefär den som framträder i tabell 8.3. I dagsläget finns ungefär 4 000 specia-

 

lister i allmänmedicin i primärvården. Under perioden 1996–2000 går ca 120

 

av dessa i pension samtidigt som det tillkommer ca 870 nya specialister i

 

allmänmedicin (beräkningen baseras på antalet utannonserade ST-tjänster

 

under 1991-1995, se figur 8.1). Fram till och med år 2000 kommer således

 

antalet specialister att öka med drygt 700, vilket i huvudsak bör vara tillräck-

 

ligt för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att samt-

 

liga fullföljer utbildningen och får arbete samt naturligtvis att sjukvårdshu-

 

vudmännen anställer dessa). Efter år 2000, framför allt perioden 2006-2020,

 

ökar antalet pensionsavgångar starkt och nuvarande volym ST-anställningar i

 

allmänmedicin på ca 100 per år blir då otillräcklig. Som framgår av tabell 8.3

 

krävs mellan 170 och 280 anställningar per år för att kompensera för pens-

 

ionsavgångar.

 

 

 

 

 

Tabell 8.3 ST-anställningar och pensionsavgångar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Behov av ST-anställningar

Pensionsavgångar

 

 

 

 

(sammantaget för re-

 

 

 

 

spektive 5-årsperiod)

 

 

 

 

 

 

 

 

Per år

Totalt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1996–2000

60

300

 

 

 

2001–2005

170

850

300

 

 

2006–2010

280

1400

850

 

 

2011–2015

190

950

1400

 

 

2016–2020

 

 

950

 

 

Källa: Sveriges läkarförbund (1996b).

För att allmänläkarkåren långsiktigt skall vara intakt och inte eroderas krävs i genomsnitt ca 140 ST-anställningar per år (tabell 8.4). Om målet om en läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs ca 180 ST-anställningar i allmänmedicin per år, dvs. nästan dubbelt så hög volym som i dagsläget.

173

Tabell 8.4 Effekter på antalet specialister i allmänmedicin vid några alternativa antaganden om ST-anställningar

Alternativa årliga tillsättningar av ST-

Effekter på antalet specialister i allmän-

anställningar fr.o.m. år 1996 t.o.m. 2015

medicin år 2020

 

 

140

+/-0

180

+800

240

+2000

Källa: Sveriges läkarförbund (1996b) och egna beräkningar.

Det krävs naturligtvis också att sjukvårdshuvudmännen planerar och analyse- rar behovet av andra personalgrupper. Några specifika uppgifter över ålders- sammansättningen inom primärvården föreligger inte. Ungefär 15 procent av de anställda inom landstingen är över 55 år, vilket innebär att ca 25 000 personer kommer att pensioneras inom den närmaste tioårsperioden. Till detta kommer avgångar av andra skäl. Samtidigt är behovet av planering som störst för gruppen läkare. Som tidigare framgått är utbildningstiden tolv år och tre månader, dvs. ungefär fyra gånger så lång som för en sjuksköterska.

8.3 Beslutade förändringar

Riksdag och regering har vid flera tillfällen uppmärksammat utvecklingen av läkarnas vidareutbildning och därmed läkarförsörjningen. Redan år 1989 efterlyste socialutskottet en samlad redovisning från regeringens sida om synen på problemen med läkarförsörjningen (bet. 1989/90:SoU9). I samband med behandlingen av regeringens proposition om primärvård, privata vård- givare m.m. (prop. 1994/95:195) konstaterade socialutskottet att det i förhål- lande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för verk- samheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens i allmänmedi- cin (bet. 1994/95:SoU24). ”Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har reducerats under de senaste åren. Det är angeläget att detta förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras resurser som står i relation till de krav som ställs. Utskottet utgår ifrån att regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan behövas.”

Regeringen tillsatte år 1994 en arbetsgrupp med uppgift att bedöma den framtida efterfrågan på läkare vid några olika antaganden. Arbetet resulte- rade i departementspromemorian ”Den framtida efterfrågan på läkare m.m.”. Utifrån bl.a. denna promemoria lade regeringen under hösten 1997 en propo- sition om läkarnas vidareutbildning (prop. 1997/98:5). Socialutskottet ställde sig bakom regeringens förslag (bet. 1997/98:SoU8).

Förändringarna träder i kraft den 1 juli 1998 och är i huvudsak följande.

•En ny bestämmelse införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möjligheter till anställning för läkares all- mäntjänstgöring (AT) i sådan omfattning att alla läkare med läkarexamen

1998/99:RR2 Bilaga

173

och vissa läkare med utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra prak-

1998/99:RR2

tisk tjänstgöring som grund för legitimation.

Bilaga

•I landstingen skall också finnas möjligheter till anställning för läkares specialisttjänstgöring (ST) i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet (ej lagstiftning).

•Landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten förtydligas.

•AT förkortas med tre månader till 18 månader. Utbildningen blir mer målstyrd och dess innehåll förändras något.

•Regeringen kommer att ta initiativ till en översyn och särskilt utreda specialistkompetenskursernas innehåll, finansiering och huvudmanna- skap.

Ett huvudmotiv till dessa förändringar är enligt propositionen att den över-

 

enskommelse mellan staten och Landstingsförbundet som hittills gällt (se

 

ovan) inte längre är en ändamålsenlig reglering av landstingens åtagande i

 

fråga om tillräckligt tjänsteutrymme för AT och ST. Det framgår att det

 

tidigare systemet visserligen har fungerat i stort sett tillfredsställande under

 

en lång följd av år men den utveckling som kan iakttas under 1990-talet

 

ställer krav på en mer formell reglering av landstingens skyldigheter på detta

 

område (dvs. den nedgång av vidareutbildningstjänster som beskrivits i av-

 

snitt 8.1). Vidare anges att det i andra sammanhang uppmärksammats att

 

avtal mellan staten och Landstingsförbundet inte nödvändigtvis innebär att

 

landstingen ikläder sig några förpliktelser i rättslig mening. Enligt proposit-

 

ionen bör därför landstingens ansvar för den framtida läkarförsörjningen

 

regleras i författning. Av propositionen framgår att landstingens skyldigheter

 

i fråga om AT låter sig definieras relativt entydigt, medan frågan om specia-

 

listtjänstgöring är mer komplicerad och måste innefatta hälso- och sjukvår-

 

dens beräknade behov av specialister i klinisk verksamhet i ett långsiktigt

 

perspektiv. Detta perspektiv måste innehålla ett nationellt element och det

 

måste även beaktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör

 

hanteras på central nivå.

 

Av propositionen framgår att den centrala planering som tillämpades före

 

1992 inte gav avsett resultat, men även att den decentraliserade modell som

 

tillämpats senare kan ha lett till minskad överblick och helhetssyn samt att

 

det nationella perspektivet övergetts. Den vikande tjänsteutvecklingen på ST-

 

nivå anses som ett allvarligt problem och det är också svårt för huvudmännen

 

att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska omfattning.

 

Regeringen finner det vidare otillfredsställande att en förhållandevis stor

 

andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden utan struk-

 

turerad utbildning och handledning.

 

För att underlätta den långsiktiga bedömningen inrättas ett nationellt plane-

 

ringsstöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick

 

och verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso-

 

och sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör enligt propositionen innebära

 

bedömning av det framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk

173

verksamhet och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmän-

1998/99:RR2

tjänstgöring.

Bilaga

I propositionen hänvisas till den planeringsmodell som förordades i sam-

 

band med övergången till decentraliserat beslutsfattande år 1992, men som

 

av olika skäl aldrig kom att tillämpas. Enligt modellen skulle varje sjuk-

 

vårdshuvudman analysera och sammanställa tillgång och eventuell brist på

 

läkare och det förväntade resultatet av den hos respektive huvudman på-

 

gående vidareutbildningen. Inom varje region skulle sedan en sammanväg-

 

ning göras i avsikt att pröva lösningar beträffande bemanningsproblemen

 

inom den egna regionen vid såväl brist som överskott. Efter den primära

 

analysen skulle resultaten tillställas Socialstyrelsen. På den nationella nivån

 

föreslogs Socialstyrelsen svara för analys av de regionvis sammanställda

 

uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a. de nationellt fastlagda sjuk-

 

vårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfarande skulle Socialstyrelsen

 

därefter gå ut med en redovisning till sjukvårdshuvudmännen om hur hu-

 

vudmännens egen planering stämde överens med de nationella kraven m.m. I

 

propositionen diskuterades ekonomiska sanktioner om det föreslagna syste-

 

met inte fick tillräcklig effekt.

 

Denna modell bör enligt propositionen kunna tjäna som en lämplig ut-

 

gångspunkt för närmare överväganden och Socialstyrelsen tilldelas rollen

 

som central instans för detta planeringsstöd. Regeringen kommer att uppdra

 

åt Socialstyrelsen att närmare överväga hur detta planeringsstöd bör utformas

 

i nära samråd med berörda intressenter, främst Landstingsförbundet, Hög-

 

skoleverket och läkarnas organisationer. Uppdraget bör redovisas under

 

våren 1998 och tanken är att verksamheten skall påbörjas den 1 januari 1999.

 

8.4 Effekter av regleringar

En vanlig utgångspunkt i studier av ekonomiska regleringar eller ekonomisk verksamhet i offentlig regi är att regleringen eller verksamheten motiveras av ett behov att korrigera marknadsimperfektioner eller marknadsmisslyckan- den. Inom hälso- och sjukvårdsområdet är det i huvudsak två problem som medför att marknadsmekanismerna inte åstadkommer en acceptabel lösning utan kompletterande ingrepp. För det första är problem med hälsan i hög grad oförutsägbara varför ett effektivt fungerande system måste tillhanda- hålla någon form av försäkring. För det andra existerar en hög grad av in- formationsasymmetri mellan läkare och patient som kan bidra till att göra den fria marknaden till en olämplig mekanism för tillhandahållande av läkar- tjänster.31 Hur system i t.ex. den offentliga sektorns regi bäst bör utformas för att hantera dessa problem ligger emellertid utanför ramen av denna rap- port.

Däremot kan utbildningssystemet vara av intresse och det finns också flera

 

skäl för en statlig inblandning i utbildningssystemet. Utan att närmare gå in

 

på dessa kan det dock finnas anledning att peka på några omständigheter när

 

det gäller fördelningen av ansvaret mellan staten och sjukvårdshuvudmän-

 

nen. Den nuvarande ansvarsfördelningen innebär att staten svarar för grund-

 

31 Dessa typer av mekanismer diskuteras utförligt i Blomqvist (1990).

173

utbildningen (och vissa teoretiska vidareutbildningskurser) medan landsting-

1998/99:RR2

en enligt den ovan nämnda överenskommelsen svarar för utbildningstjänster

Bilaga

för examinerade och legitimerade läkare (AT och ST). Det är säkert i grova

 

drag en rationell fördelning och den har inte heller varit starkt ifrågasatt. Det

 

är inte heller orimligt att personer som avslutat grundläggande läkarutbild-

 

ning och erhållit läkarexamen bör få en reell möjlighet att fullgöra allmän-

 

tjänstgöring som grund för legitimation. Det som kan diskuteras är emellertid

 

graden av reglering och hur inslagen av styrning fungerar. I grund och botten

 

en fråga om hur detaljrik planeringen bör vara och om regleringar kan för-

 

väntas leda till ett önskvärt beteende.

 

Som framgått ovan har utvecklingen gått från ett statligt centralstyrt plane-

 

ringssystem till ett decentraliserat system (dock fortfarande centraliserat i

 

den meningen att lokala monopol fattar besluten). Annorlunda uttryckt har

 

centralistiska läkarfördelningsprogram ersatts av system där sjukvårdshu-

 

vudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på vidareutbil-

 

dade läkare. Konsekvenserna av detta systembyte har ansetts otillfredsstäl-

 

lande och en återgång till mer centralistiska planeringsinslag har aviserats.

 

Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagsläget är

 

oklar kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar.

 

Det finns huvudsakligen tre typer av motiv för att införa regleringar.32 Att

 

öka säkerheten för medborgarna, att höja effektiviteten eller att gynna någon

 

särskild intressegrupp. I princip kan alla tre motiven vara aktuella i detta fall,

 

men i första hand torde skyddsintresset vara aktuellt.

 

Även om regleringar ofta har ett vällovligt syfte är det ett välkänt faktum

 

att de kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade

 

kostnader. När en viss verksamhet regleras, ändras de ekonomiska aktörernas

 

drivkrafter. Beteendet påverkas ofta i helt oväntad riktning. Många gånger är

 

således effekterna oväntade och svåra att påvisa på förhand. Några andra

 

förväntade konsekvenser kan vara följande:

 

•Regleringar är förknippade med hanteringskostnader, dvs. i detta fall kostnader för både staten och landstingen att administrera och åtgärda re- gleringarna. Dessutom kan olika former av övervakningskostnader till- komma.

•Det uppstår även indirekta hanteringskostnader genom de samhällseko- nomiska förluster som uppstår till följd av finansieringen av dessa tjäns- ter.

•Det finns en inneboende tröghet mot att ta bort regleringar. Detta medför växande dynamiska hanteringskostnader och innebörden är att de nega- tiva konsekvenserna av en reglering tenderar att stiga över tiden.

•Många intressegrupper har ett egenintresse av att reglera marknaden. Sådana faktorer gör det normalt också svårt att avskaffa en reglering, hur ineffektiv den än är.

32 Olika typer av regleringar diskuteras bl.a. i SOU 1991:82.

173

•Regleringar föreskriver ett visst beteende, ofta till en relativt låg kostnad för den som utfärdar regleringen. Ansvaret för konsekvenserna i termer av kända och okända kostnader hamnar däremot hos aktörer som omfat- tas av regleringen, i detta fall landstingen och i slutändan medborgarna.

•Stora resurser kan också läggas ned på att kringgå regleringar och för- söka uppnå olika former av fördelar eller undantag (rent seeking).

Den kanske största invändningen mot regleringar är att de förutsätter att den ansvariga myndigheten eller liknande har fullständig information. Det gäller inte bara information om nuläget utan också om framtiden i form av progno- ser. I själva verket är ju en vanlig orsak till delegering att lokala beslutsfat- tare som regel är bättre informerade. Ofullständig information innebär ofta att det är väldigt svårt att bedöma kostnaden för den som drabbas. Dessutom är det vanligtvis omöjligt att ta hänsyn till enskilda omständigheter. I stället måste en enhetlig reglering tillämpas på en bred grupp samtidigt.

Det finns också invändningar mot just regleringen av vidareutbildningen av läkare som är mer av empirisk karaktär. I sin föregående granskning av hälso- och sjukvården pekade Riksdagens revisorer på att systemet med fördelning av FV-block (nuvarande ST) inte bidragit till en balanserad läkar- försörjning. Socialstyrelsen prioriterade i och för sig allmänmedicin i sina förslag till FV-block, men sjukvårdshuvudmännen reagerade inte enligt intentionerna (detta gällde också den geografiska fördelningen). Inom block där Socialstyrelsen var restriktiv i tilldelningen ökade antalet specialister avsevärt mer än motsvarande blocktilldelning. Skälet var att det fanns stora utbildningsvolymer utanför blocksystemet. Detta är ett närmast klassiskt exempel på hur regleringar påverkar beteenden. Svenska läkarförbundet (1996) har på ett liknande sätt pekat på att det reglerade systemet ledde till att block i glesbygden och i mindre attraktiva specialiteter inte fick några innehavare, samtidigt som det fanns ett betydande vikariatsutrymme (s.k. gråblock) i tätorter och populära medicinska verksamhetsområden. Den enkla sammanställning som redovisats i avsnitt 8.1 tyder också på att det fanns och finns en stor vikariatsmarknad utanför systemet med utannonse- rade tjänster och att verkligheten är mer komplicerad än vad den officiella statistiken förespeglar. Av den proposition (prop. 1988/89:138) som avveck- lade det centrala planeringssystemet framgår vidare att tillräcklig kännedom om lokala förhållanden ofta saknades och att prognoserna beträffande netto- tillskottet av vidareutbildade läkare ofta slog fel.

Även om regleringssystemet varit mer framgångsrikt måste också den en- skilde individens val inkluderas i analysen. Läkares val av inriktning på vidareutbildningen behöver inte nödvändigtvis överensstämma med sam- hällets önskemål och behov. Analyser av Sveriges läkarförbund (1988) visar att specialistutbildningen i allmänmedicin i dessa avseenden fungerade dåligt under 1980-talet. Av de FV-block (1 100) som Socialstyrelsen rekommende- rade 1979–1981 blev 99 procent inrättade och 89 procent tillsatta. Under vidareutbildningen hoppade ca 10 procent av. Resultatet fyra år senare blev 850 nya specialister i allmänmedicin. Ett par år senare hade 18 procent av dessa övergått till annan verksamhet och 12 procent hade för avsikt att

1998/99:RR2 Bilaga

173

övergå till annan verksamhet. Inkluderas den senare gruppen resulterade

1998/99:RR2

endast ca 50 procent av de FV-block som Socialstyrelsen rekommenderade

Bilaga

1979–1981 i distriktsläkare i allmänmedicin 7-8 år senare. En liknande

 

undersökning av dem som blev specialister i allmänmedicin i slutet av 1970-

 

talet visar på ett större bortfall i ett längre tidsperspektiv. Endast drygt 40

 

procent av de rekommenderade blocken resulterade i en distriktsläkare 12 år

 

senare. De främsta anledningarna till avhopp angavs vara arbetsbelastning,

 

arbetsmiljö samt central detaljstyrning av verksamheten.

 

Det kanske mest övertygande belägget för att det hårt reglerade system

 

som tillämpades på 1970- och 1980-talen inte fungerade (åtminstone inte vad

 

gäller allmänmedicin) är den statistik över antal läkare som redovisats i

 

kapitel 4. Av den framgår att volymen av läkare inom primärvården utveck-

 

lades mycket svagt under denna tjugoårsperiod. Under 1990-talet har däre-

 

mot ökningen varit markant. Det innebär dock inte att det är övergången till

 

ett decentraliserat vidareutbildningssystem som förklarar denna utveckling

 

utan det är andra faktorer. I huvudsak rör det sig om följande tre faktorer:

 

•Husläkarreformen med dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestationsersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med reformen (inriktningen har redovisats i ka- pitel 6 och 7).

•Neddragningen av företagshälsovården.

•Det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare.

En slutsats är att regleringar har möjligheter att påverka eller åstadkomma ett visst beteende, men de leder många gånger till oväntade och/eller oönskade beteenden och det finns en klar tendens till att det skapas marknader som ligger utanför systemet. De hittillsvarande erfarenheterna pekar bl.a. på att det lätt uppstår överskottstendenser på utbildningsorterna när man vill tillgo- dose läkarefterfrågan i områden som ligger långt från dessa. Det stora antalet specialiteter (62 stycken) medför vidare att de olika delarbetsmarknaderna knappast kommer att hamna i jämvikt. Åtminstone inte i avsaknad av olika marknadsmekanismer. Samtidiga efterfråge- och utbudsöverskott är snarare något som karakteriserat arbetsmarknaden för läkare.

Regleringars totala kostnader förblir ofta osäkra och de önskade effekterna nås ofta inte på det för samhället billigaste sättet. Alternativ som kan diskute- ras i stället för regleringar är bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. I Riksdagens revisorers tidigare granskning av sjukvården pekades t.ex. på att statsmakterna med ekonomiska incitament skulle kunna bidra till att få till stånd den nödvändiga strukturomvandlingen inom sjukvården. Det statliga stödet skulle enligt rapporten kunna villkoras till vissa motprestationer. Om regleringar av olika skäl ändå anses nödvändiga bör de utformas så att stör- ningar i möjligaste mån minimeras. Det kan också tyckas naturligt att frågor av denna art i första hand borde utgöra ett normalt inslag i Socialstyrelsens uppföljningsverksamhet.

173

8.5 Efterfrågan

Avslutningsvis i kapitlet kan det finnas anledning att kort beröra den fram- tida efterfrågan på sjukvård och därmed även i någon mån läkarresurserna. Det är inte möjligt att göra några precisa bedömningar, men det kan vara befogat att beröra några faktorer som kan påverka efterfrågan.

Sjukvårdskostnaderna eller behovet av resurser till sjukvården påverkas av ett komplext samband mellan olika faktorer. Det kan t.ex. vara inkomstut- veckling, befolkningens sammansättning, hälsoläget, vårdens tillgänglighet och organisation, medicinsk praxis, teknisk utveckling, produktivitet och ambitionsnivå.

Det är svårt att identifiera alla faktorer och deras betydelse med någon större grad av precision. I en brett upplagd studie av OECD-länderna har emellertid olika faktorers bidrag till sjukvårdskostnadernas storlek och ut- veckling analyserats (OECD, 1995; Arvidsson och Jönsson, 1997). Resulta- ten från denna studie visar att BNP per capita, dvs. den ekonomiska utveckl- ingen, förklarar merparten av kostnadsutvecklingen. Bakgrundsvariabler som alkoholkonsumtion, kvinnlig förvärvsverksamhet eller arbetslöshet förklarar inte skillnader i vårdkostnader. Länder med en större andel rökare har däre- mot högre kostnader. I studien analyseras också hur kostnadsutvecklingen beror av sjukvårdens organisation och finansiering i olika länder. Resultaten är svårtolkade och det är vanskligt att dra några generella slutsatser. Sjuk- vårdssystem med primärvårdsläkare som ”grindvakter” och en lägre andel sluten vård förefaller ha lägre kostnader. Däremot har inte sjukvårdssystem med hög läkartäthet och som betalar läkarna och sjukhusen med prestations- relaterade ersättningar högre kostnader och inte heller sjukvårdssystem med högre andel offentlig finansiering.

Befolkningens ålderssammansättning har ofta diskuterats i samband med sjukvårdskostnaderna. Ett ökat antal äldre i befolkningen har många gånger anförts som ett argument för ytterligare resurser till sjukvården. Ett genom- gående resultat i OECD-studierna tycks dock vara att åldersfaktorn har liten betydelse för att förklara tillväxten i kostnaderna. För att förstå på vilket sätt ålderssammansättningen och sjukvårdskostnaderna utvecklas är det viktigt att analysera sambandet mellan dödlighet och sjukvårdskonsumtion. Sjuk- vårdskostnaderna det sista levnadsåret är mycket högre än kostnaderna under tidigare levnadsår (Arvidsson och Jönsson, 1997).

Detta framgår mer i detalj av tabell 8.5 och först och främst av sjukvårds- kostnaderna per capita. Kostnaderna ökar med stigande ålder (bortsett från de yngsta åldersgrupperna), men ökningstakten är inte så stark som det ibland har gjorts gällande. För den äldsta åldersgruppen är kostnaden inte mer än drygt dubbelt så hög som för genomsnittet. Eftersom gruppen som t.ex. är 85 år eller äldre uppgår till endast drygt 2 procent av befolkningen, betyder en antalsmässig ökning relativt lite för totalkostnaderna.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Tabell 8.5 Hälso- och sjukvårdskonsumtionen i olika åldersgrupper år 1994 (landstingens kostnader)

Kronor per person

Ålder

0–4

5–14

15–44

45–64

65–74

75–84

85–

Totalt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ej av-

9880

3990

7000

9330

15700

21800

22470

9220

lidna

 

 

 

 

 

 

 

 

Sista

410500

133000

186000

174800

140800

92700

60860

105560

lev-

 

 

 

 

 

 

 

 

nads-

 

 

 

 

 

 

 

 

året

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: SOU 1996:163.

Av tabellen framgår också sjukvårdskostnaderna för sista levnadsåret. Kost- naderna för det sista levnadsåret är betydligt högre än för de jämnåriga som inte avlider under året. Det framgår också att kostnaden för det sista levnads- året sjunker med stigande ålder från och med åldersgruppen 15–44 år. Ge- nom att dödligheten ökar med stigande ålder kommer kostnaderna under det sista levnadsåret att få en relativt större betydelse. Detta balanseras dock av att kostnaderna under det sista levnadsåret sjunker. När dödligheten omför- delas över åldrarna påverkas således sjukvårdskostnaderna, men sambandet är komplext och alltför förenklade beräkningar kan leda till felaktiga slutsat- ser.

Åldersförändringarnas begränsade betydelse framgår också av beräkningar av HSU 2000. HSU 2000 räknar med att åldersförskjutningar i befolkningen kommer att öka totalkostnaderna med 5–6 procent under perioden 1994- 2010, dvs. med mindre än en halv procent per år fram till år 2010. En slutsats av detta är att även om vi kan räkna med ökade kostnader för de äldre i fram- tiden kommer belastningen på sjukvården främst att bero på den ekonomiska utvecklingen och till en del på befolkningsutvecklingen i övrigt.

Effekter av åldersförskjutningar är således i praktiken relativt små och in- nebär inte några större krav på ökade sjukvårdsresurser. Däremot kan de, som framgått ovan, innebära krav på förändringar i sjukvårdens innehåll. De kan också innebära förändringar i sjukvårdens sammansättning. Rent konkret kan t.ex. de särskilda boendeformerna i kommunerna komma att innebära ökade krav på läkarinsatser från primärvården och även ställa krav på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård som alternativ till sluten sjukhusvård.

Förutom åldersförändringar finns det också andra faktorer som kan komma att påverka sjukvårdens sammansättning och därmed i förlängningen primär- vården. Enligt HSU 2000 bedöms vårdtiderna på sjukhus fortsätta att minska (se avsnitt 4.5). Patienter som i dag sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boen- deformerna i kommunerna. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Enligt HSU 2000 gäller det också sjukhusens öppna vård. Med förbättrade samarbetsrutiner, gemen- samma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör en betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över till primärvården som får ett delvis nytt innehåll med mer av specialistkonsultationer och specialistledd behand-

1998/99:RR2 Bilaga

173

ling lokalt. Primärvården kan också komma att få ytterligare uppgifter vad

1998/99:RR2

gäller rehabilitering och förebyggande arbete.

Bilaga

Samtidigt har det framgått av kapitel 3 att landstingens ekonomi är mycket

 

ansträngd och kan förväntas förbli så under ett antal år. Innebörden av detta

 

är att tillkommande uppgifter sannolikt måste lösas genom ökad produktivi-

 

tet och/eller genom omprioriteringar av resurser från andra delar av sjukvår-

 

den. Av kapitel 3 och 4 har också framgått att personalsammansättningen

 

förändrats i riktning mot en större andel kvalificerad personal. Enligt Lands-

 

tingsförbundets framskrivningar kommer de fortsatta neddragningarna för-

 

modligen att avse mindre kvalificerad personal, medan antalet läkare och

 

sjuksköterskor förblir oförändrat, åtminstone för sjukvården som helhet. Det

 

talar för att eventuella resursförstärkningar kommer att avse läkare och annan

 

högutbildad personal.

 

Det är av naturliga skäl inte enkelt att översätta den övergripande diskuss-

 

ion som förts ovan till några konkreta eller entydiga effekter för primärvår-

 

den. Av avsnitt 8.2 har emellertid framgått att det sannolikt kommer att ske

 

en relativt stark ökning av antalet specialister i allmänmedicin fram till år

 

2000. Ökningen är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare

 

per 2 000 innevånare vid sekelskiftet. Därefter behövs en utökad vidareut-

 

bildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. Huruvida resur-

 

ser i den storleksordning som här diskuterats är tillräckliga eller ej är inte

 

möjligt att besvara. Däremot är det inte otänkbart att utvecklingen leder fram

 

till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas.

 

8.6 Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar kapitlet följande:

•Vidareutbildningen av läkare har gått från ett statligt centralstyrt plane- ringssystem till ett decentraliserat system. Centralistiska läkarfördel- ningsprogram har ersatts av system där sjukvårdshuvudmännen fått an- svar för att planera den framtida tillgången på vidareutbildade läkare.

•Övergången till ett nytt system har ansetts minska antalet vidareutbild- ningstjänster för läkare.

•Analyser av befintlig statistik tyder på att det kan vara svårt att finna klara belägg för en sådan nedgång. Om det skett en viss neddragning av vidareutbildningsvolymen är det svårt att frångå intrycket att sjukvårds- huvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt. Antalet läkare har tredubblats under de senaste 25 åren och pensionsavgångarna under de närmaste 5–10 åren är relativt begränsade. En relativt stor del av utbild- ningen sker dock i form av vikariat, vilket kan påverka kvaliteten i nega- tiv riktning.

•Fram till och med år 2000 kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700. Förutsatt att sjukvårdshuvudmännen anställer dessa bör detta i huvudsak vara tillräckligt för att uppnå målet om en läkare per

173

2 000 innevånare. Om målet långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs

1998/99:RR2

dock att nuvarande vidareutbildningsvolym ökas.

Bilaga

•För att underlätta den långsiktiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för en mer långsiktig plane- ring av läkarförsörjningen inom hälso- och sjukvården.

•Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i dagslä- get är oklar, kan det finnas anledning att diskutera effekter av regleringar. Det är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffektiviteter och därmed ökade kostnader. När en viss verksamhet re- gleras, ändras de ekonomiska aktörernas drivkrafter. Beteenden påverkas ofta i helt oväntad riktning. Regleringar förutsätter vidare att den ansva- riga myndigheten eller liknande har fullständig information, inte bara om nuläget utan också om framtiden.

•De analyser som gjorts av det regleringssystem som tillämpades på 1980- talet visar att det inte gav någon balanserad läkarförsörjning och att det växte fram oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssy- stemet. Trots att allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvården svagt under denna period.

•Under 1990-talet har däremot ökningen av allmänläkare varit markant. Förändrade planeringsförutsättningar förklarar dock inte denna ökning, utan den förklaras i huvudsak av husläkarreformen, neddragningen av fö- retagshälsovården och det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare.

•Alternativ till regleringar kan vara bättre uppföljning och ekonomiska styrmedel. Om regleringar av olika skäl anses nödvändiga bör de utfor- mas så att störningar i möjligaste mån minimeras.

•Det är inte möjligt att med någon säkerhet försöka bedöma det framtida behovet av allmänläkare. Den ökning av antalet specialister i allmänme- dicin som i dagsläget kan förutses är förmodligen tillräcklig för att uppnå målet om en läkare per 2 000 innevånare år 2000 (förutsatt att dessa an- ställs). Därefter behövs en utökad vidareutbildning om allmänläkarkåren inte långsiktigt skall minska. Samtidigt tillförs primärvården allt fler uppgifter och det är inte otänkbart att utvecklingen leder fram till att mål som läkartäthet per innevånare ständigt måste omprövas.

173

9 Revisorernas bedömningar

1998/99:RR2

 

Bilaga

Riksdagens revisorer genomförde under 1990/91 en bred granskning av den svenska hälso- och sjukvården (förs. 1990/91:17). Granskningen omfattade bl.a. primärvården och denna del inriktades t.ex. på frågor om resursfördel- ning, ekonomisk effektivitet, huvudmannafrågor och alternativa driftsformer. I granskningen konstaterades bl.a. att primärvården inte alls fått den ställning i vården som statsmakterna sedan länge uttalat sig för. Enligt rapporten åter- speglades primärvårdens svåra situation framför allt i en besvärande brist på kvalificerad personal, främst distriktsläkare. De förslag som lämnades till riksdagen var relativt långtgående och innebar att läkarresurser skulle överfö- ras från läns- och regionsjukvården till primärvården samt vissa frågor rö- rande huvudmannaskap, primärvårdens budgetansvar, ansvarsprinciper, personalstrukturen i den öppna primärvården, alternativa driftsformer och valfrihet i vården. Förslaget föranledde inget uttalande från riksdagen. Enligt socialutskottets mening kunde det förväntas att de frågor som revisorerna tog upp skulle komma att övervägas av den nya regeringen, och riksdagen borde inte föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet (bet. 1991/92:SoU6).

Riksdagens revisorers nuvarande granskning av primärvården är inte av lika omfattande karaktär utan har koncentrerats till resursfördelnings- och styrningsfrågor samt uppföljning och utvärdering. Samtidigt finns det skäl att klargöra de begränsningar som föreligger vid en granskning av en verksam- het som till stor del är av kommunal karaktär.

Riksdagens revisorer kan granska hur nationella mål implementeras på kommunal nivå. Revisorerna kan däremot inte lägga förslag som rör enskilda primärkommuner eller landsting.

En annan restriktion är hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. När det gäller primärvården anges i HSL i princip enbart dess uppgifter och att huvudmännen skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Några explicita målformuleringar om t.ex. primärvårdens omfattning och organisat- ion saknas därför i HSL. Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planering och verkställande av hälso- och sjukvården. Sjukvårdshuvud- männen fullgör sin uppgift i stor utsträckning inom ramen för den kommu- nala självstyrelsen.

Riksdagen har emellertid ett ansvar för övergripande reglering och styr- ning av hälso- och sjukvården som bl.a. kommer till uttryck vid behandling- en av regeringens propositioner. I dessa sammanhang utfärdas allmänna riktlinjer och uttalanden rörande vårdens mål, inriktning och utformning som uttrycker statsmakternas syn på hälso- och sjukvården. Ett centralt inslag i granskningen är därför att analysera vilket genomslag dessa uttalanden fått i praktiken. De begränsningar som redovisats ovan gör emellertid att de för- slag som redovisas har avgränsats till statliga myndigheter.

173

9.1 Allmänt

Riksdag och regering har sedan lång tid framhållit att primärvården skall vara basen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Senast har det skett i samband med regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare

m.m.(prop. 1994/95:195). Enligt propositionen har primärvården inte nått den nivå som den skulle kunna ha och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. I propositionen anges att primärvårdens andel av de samlade resurserna enbart tycks ha ökat marginellt under det senaste decenniet. Propositionen anger vidare att trots de satsningar som gjorts under de senaste decennierna för att utveckla primärvården har förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutningen av resurser mellan primärvård och sjukhusan- knuten vård. Fortfarande avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjuk- vårdsresurserna den slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslut- ning till sjukhusen. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och erbjuda alla innevånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det enligt propositionen nödvändigt att sjukhusens öppen- vårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster den kan erbjuda är det enligt propositionen viktigt att primärvården är väl avpassad och dimensionerad. Det gäller alla personalgrupper, även läkare. En målsättning om en läkare per 2 000 innevånare skall enligt propositionen vara den måttstock som bör eftersträvas. Som en följd av variationer vad gäller annat vårdutbud, befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden, geografiska förutsättningar m.m. kan såväl en högre som lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet. Detta är första gången en konkret målformulering om primärvår- dens dimensionering anges i en proposition.

Rent allmänt kan revisorerna konstatera att sjukvården i Sverige i ett inter- nationellt perspektiv förefaller ha förhållandevis gott om resurser. I och för sig avsätter Sverige en mindre andel av BNP till sjukvård än många andra länder, men utnyttjas olika mått på reala resurser som t.ex. personal blir bilden annorlunda. Trots de senaste årens besparingsprogram i landstingen är läkartätheten i Sverige bland världens högsta och även när det gäller sjukskö- terskor ligger Sverige på en hög nivå. Det senare gäller även den samlade sysselsättningen i hälso- och sjukvårdssektorn.

En viktig slutsats i revisorernas föregående granskning av hälso- och sjuk- vården var som framgått ovan att primärvården var underdimensionerad och att det rådde en besvärande brist på främst distriktsläkare. Granskning utför- des i en situation med ett annat ekonomiskt läge och i en situation där hu- vudmännens resurser i princip år efter år vuxit. Sedan dess har huvudmän- nens ekonomi försämrats relativt kraftigt och det anses inte ha funnits ut- rymme att förstärka primärvården genom traditionella resursförstärkningar.

Riksdagens revisorer kan mot bakgrund av dessa restriktioner, och med reservation för brister i statistiken, konstatera att primärvården klarat sig

1998/99:RR2 Bilaga

173

relativt väl under senare år. Sedan år 1992 har primärvårdens resurser mätt i

1998/99:RR2

fasta priser i det närmaste varit oförändrade, trots att huvudmännens kost-

Bilaga

nadsvolym minskat i reala termer. Neddragningarna har drabbat läns- och

 

regionsjukvården samt övrig verksamhet. Innebörden är att primärvården

 

ökat sin andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna, dock på bekostnad av

 

övrig vård.

 

Antalet allmänläkare förefaller vidare ha ökat relativt kraftigt sedan slutet

 

av 1980-talet. Detta har inneburit att antalet innevånare per allmänläkare har

 

sjunkit från drygt 4 000 till drygt 2 200 år 1996. Bristen uppgick till närmare

 

500 heltidsarbetande läkare år 1996, eller drygt 12 procent. Osäkra beräk-

 

ningar för år 1997 pekar på att läkartätheten ökat ytterligare. Bristen är nu

 

väsentligt mindre och kan uppgå till 200–300 allmänläkare, eller ca 6 pro-

 

cent. Riksdagens och regeringens mål är därmed i det närmaste uppfyllt. De

 

regionala variationerna är dock fortfarande betydande (dessa variationer

 

diskuteras mer i detalj nedan).

 

Det är inte helt enkelt att avgöra om landstingens prioritering av primär-

 

vården skett mot bakgrund av uttalanden från riksdag och regering, av bespa-

 

ringsskäl eller av en övertygelse om effektivitetsvinster. Huvudmännens

 

fokusering på primärvården i termer av resurser har framför allt skett i sam-

 

band med att ekonomin försämrats. Variationerna mellan huvudmännen är

 

dessutom betydande. Landstingen har vidare endast haft ett begränsat infly-

 

tande över ett antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av

 

allmänläkare. En sådan bidragande faktor kan vara husläkarreformen med

 

dess inslag av ekonomiska incitament i form av kapitations- och prestations-

 

ersättning samt de utbildningsinsatser som genomfördes i samband med

 

reformen. En annan faktor kan vara neddragningen av företagshälsovården

 

som medförde att läkare övergick till primärvården. En tredje faktor kan vara

 

det försämrade arbetsmarknadsläget för läkare som kan ha inneburit att det

 

blivit mer attraktivt än tidigare att bli allmänläkare.

 

Vid en internationell jämförelse förefaller dock den svenska primärvården

 

fortfarande att vara underdimensionerad. Primärvården omfattar fortfarande

 

inte mer än ca 18 procent av landstingens kostnader för den renodlade sjuk-

 

vården, vilket är en internationellt sett låg siffra. Trots en generellt sett

 

mycket hög läkartäthet är antalet allmänläkare per innevånare i Sverige in-

 

ternationellt sett mycket lågt (kapitel 4, s 59).

 

I jämförelse med andra länder är antalet läkarbesök per innevånare i pri-

 

märvården mycket lågt i Sverige. Detta gäller även antalet mottagningsbesök

 

per allmänläkare. Internationellt sett förefaller även läkartillgängligheten

 

vara låg i Sverige, dvs. det är relativt svårt att snabbt komma i kontakt med

 

en allmänläkare (kapitel 4, s 55 och 63).

 

Samtidigt pågår det ett arbete inom flertalet landsting för att föra patient-

 

strömmar från den sjukhusanknutna vården till primärvården. Primärvården

 

skall ta hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall

 

ske genom effektiviseringar. Hur detta kommer att påverka verksamhetens

 

resultat och kvalitet är svårt att bedöma.

 

 

173

9.2 Sjukvårdshuvudmännens verksamhet

Riksdagens revisorers huvuduppgift är som framgått ovan att granska den statliga verksamheten. Hälso- och sjukvården är i huvudsak en landstings- kommunal angelägenhet där sjukvårdshuvudmännen i allt väsentligt är an- svariga för planering och verkställande. Det innebär att revisorerna i prakti- ken är förhindrade att lägga konkreta förslag om hur huvudmännen skall planera och organisera sin verksamhet. Det hindrar emellertid inte att reviso- rerna redovisar iakttagelser och reflektioner som gjorts under granskningen. Det övergripande intrycket är emellertid som framgått ovan att primärvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som gjorts.

Statistikproduktion och kvalitet

Revisorerna vill inledningsvis framhålla att det inte är möjligt att ge en helt rättvisande eller exakt bild av primärvården eller andra verksamhetsformer på grund av brister i bl.a. Landstingsförbundets och landstingens statistik. Det kan således finnas anledning att ställa sig tveksam till nivån på vissa av de mått som visar primärvårdens ställning och som redovisats ovan. Exem- pelvis redovisar Landstingsförbundets statistik en relativt kraftig personal- ökning i primärvården trots att kostnaderna mätt i fasta priser legat på en relativt stabil nivå. Ett annat exempel rör resursandelen. De beräkningar som redovisas i rapporten tyder på att primärvården skulle vara mer kapitalinten- siv än läns- och regionsjukvården. I och för sig kan en del av skillnaden förklaras av att delar av primärvården upphandlas, men det finns mycket som tyder på att statistiken över personal och kostnader inte är konsistent (kapitel 4, s 47).

I revisorernas föregående granskning av hälso- och sjukvården konstatera- des att det förelåg svårigheter att hitta elementära basfakta som belyser hälso- och sjukvårdens utveckling. Statistiken har sedan dess förbättrats i vissa avseenden, men är fortfarande bristfällig. I huvudsak beror detta på definitionsförändringar, osäker fördelning på olika verksamhetsformer och att landstingen kan ha olika definitioner för jämförbara förhållanden. Den typen av brister försvårar jämförelser på nationell och regional nivå och leder framför allt till att historiska jämförelser försvåras högst väsentligt och i vissa fall blir mindre meningsfulla. Dessa begränsningar gör det inte möjligt att långsiktigt bedöma vilken genomslagskraft riksdagens och regeringens intentioner haft, utan analysen måste begränsas till några år under 1990-talet. Enligt revisorernas bedömning är historiska jämförelser av utomordentligt stor betydelse när det gäller att bedöma resursfördelningsfrågor. Revisorerna har förståelse för de problem som Landstingsförbundet ställs inför i samband med produktionen av statistik. Sjukvårdshuvudmännen tillämpar varierande redovisningsprinciper och det har skett ett antal större huvudmannaskapsför- ändringar. Samtidigt utgör emellertid statistiken till viss del underlag för politiska beslut om den framtida dimensioneringen av vårdutbudet och san- nolikt också till förbundets olika och relativt frekventa rekommendationer. Ett korrekt beslutsunderlag är nödvändigt i dessa sammanhang.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Revisorerna vill vidare peka på de begränsningar som är förknippade med

1998/99:RR2

Landstingsförbundets statistik. Statistiken omfattar i vissa fall enbart lands-

Bilaga

tingen och inte de landstingsfria kommunerna. Redovisningen av den privata

 

vårdens omfattning är vidare relativt begränsad. För ett förbund som har

 

ambitionen att påverka vårdutbudet och vårdens sammansättning förefaller

 

den typen av bredare underlag vara av vikt.

 

Revisorerna kan emellertid med tillfredsställelse konstatera att det tagits ett

 

flertal initiativ för att förbättra statistiken. Ett utvecklingsarbete inom Lands-

 

tingsförbundet för att förbättra och utveckla statistiken har nyligen avslutats.

 

Fullt genomfört kan förändringarna komma att väsentligt förbättra möjlig-

 

heterna till analys av svensk sjukvård. Det pågår vidare ett samarbete mellan

 

tio landsting för att årligen ta fram nyckeltal för hälso- och sjukvårdens verk-

 

samhet och kostnader. Inriktningen är bl.a. att förbättra kvaliteten på det

 

basmaterial som ligger till grund för nyckeltalen och att öka jämförbarheten

 

mellan olika landsting. Detta utgör i sig en indikation på att t.o.m. sjukvårds-

 

huvudmännen själva upplever statistiken som bristfällig. Landstingsförbun-

 

det har nyligen gått in i detta samarbete som delvis tidigare finansierats via

 

Dagmarmedel.

 

Uppföljning och utvärdering

 

En viktig uppgift för huvudmännen är att fördela resurserna efter behov,

 

påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. Dessa upp-

 

gifter kräver ett utvecklat uppföljnings- och utvärderingssystem för att man

 

skall kunna analysera att intentionerna uppnås. Den omstruktureringsverk-

 

samhet som påbörjats inom sjukvården och de olika former av budget och

 

styrsystem som införts gör det än viktigare att kunna följa verksamhetens

 

innehåll och dess medicinska resultat. Kraven på ekonomisk balans i lands-

 

tingen gör också att den ekonomiska redovisningen måste utvecklas och

 

göras mer regelbundet.

 

Analysen av de fyra landsting som redovisas i konsultrapporten tyder på

 

att rapportering och uppföljning i stor utsträckning är fokuserad på den eko-

 

nomiska redovisningen. Rapportering och uppföljning av ekonomiska para-

 

metrar förekommer relativt frekvent över året. En slutsats är dock att det är

 

svårt att bedöma om den typen av uppföljning har tillräcklig precision och

 

vilken påverkan den har på möjligheterna att påverka kostnadskontroll. I en

 

analys av Socialstyrelsen33 av verksamheten i tre landsting pekas på att bris-

 

ten på precision i kostnadsuppföljningen kan undergräva förutsättningarna

 

för planering och budgetarbete. Uppföljningen i övrigt är i hög grad fokuse-

 

rad på traditionella produktionsmått som antal vårddagar, vårdtillfällen,

 

läkarbesök etc. Det förekommer också i varierande omfattning uppföljning

 

och analys av olika kvalitetsmått som t.ex. patientupplevelse och väntetider.

 

Uppföljning av produktivitet förekommer också i viss omfattning, men med

 

relativt enkla metoder och ansatser. Analyser av verksamhetens effektivitet

 

är sällsynta, men det förekommer försök att dokumentera medicinska resul-

 

tat. Orsaken till detta är att de nuvarande redovisningssystemen inte möjlig-

 

 

 

173

33 Socialstyrelsen (1997e).

gör uppföljningar av sådana frågeställningar, men det finns ett stort intresse

1998/99:RR2

för att kunna följa upp verksamhetens effektivitet.

Bilaga

Ett allmänt intryck är, enligt revisorerna, att huvudmännens uppföljnings-

 

och utvärderingsverksamhet är mindre utvecklad än inom den statliga verk-

 

samheten. Inom det senare området finns ett formaliserat system för uppfölj-

 

ning, utvärdering och styrning, vilket generellt sett inte byggts upp på samma

 

utpräglade sätt inom landstingen. Trots att det pågår en omstrukturering av

 

verksamheten har det vid revisorernas kanslis besök i landstingen vid vissa

 

tillfällen t.ex. varit svårt att få fram uppgifter som belyser kostnadsutveckl-

 

ingen för olika verksamhetsformer som primärvård och läns- och regionsjuk-

 

vård. Detta ger en antydan om att sådana enkla men viktiga parametrar inte

 

följs löpande. Relevanta mått som belyser vårdens effekter borde rimligtvis

 

dessutom vara en förutsättning för den omstrukturering som pågår. Med

 

nuvarande inriktning är det svårt och i de flesta fall inte möjligt att följa upp

 

och bedöma behandlingar och olika insatsers kostnadseffektivitet. Det är

 

naturligtvis mot denna bakgrund inte heller lätt att avgöra om sjukvårdsinsat-

 

serna utförs på rätt vårdnivå.

 

Styrmekanismer

 

Revisorerna vill vidare peka på de styrmekanismer som utnyttjas av sjuk-

 

vårdshuvudmännen. Huvudmännen har betydande möjligheter att påverka

 

inriktningen av hälso- och sjukvården eftersom de är ansvariga för plane-

 

ringen och verkställandet av sjukvården. Under många år resulterade detta i

 

en stark betoning av sluten sjukhusvård, främst akutsjukvård, medan den

 

öppna vården utvecklades svagt. Som framgått ovan förefaller primärvården

 

ha klarat sig relativt väl under senare år, trots att huvudmännens kostnadsvo-

 

lym minskat i reala termer. Fortfarande har dock inte målet om en läkare per

 

2 000 innevånare till fullo uppnåtts. Vid en internationell jämförelse avsätts

 

också förhållandevis små resurser till primärvården.

 

Riksdag och regering har vid ett flertal tillfällen under de senaste 20 åren

 

uttalat sig för att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården.

 

Revisorerna vill betona att huvudmännen själva i huvudsak förfogar över de

 

instrument som är nödvändiga för en omstrukturering. Det viktigaste instru-

 

mentet är budgeten och de politiska avvägningar som där görs mot andra

 

områden. Huvudmännen har också möjlighet att påverka primärvårdens

 

attraktionskraft genom utformningen av vårdavtal och olika taxekonstrukt-

 

ioner samt lönebildningen. Vidare kan patientströmmarna påverkas genom

 

utformningen av patientavgifter och remisskrav. Huvudmännen kan således

 

själva i relativt hög grad påverka resursfördelning, primärvårdens attrakt-

 

ionskraft och patientströmmarna. En restriktion är naturligtvis den ekono-

 

miska utvecklingen som sätter gränser för hur instrumenten kan utnyttjas.

 

Under 1980-talet var dock dessa restriktioner uppenbarligen av mindre bety-

 

delse, men någon avsevärd utbyggnad av primärvården kom ändå inte till

 

stånd.

 

Vissa instrument, t.ex. taxekonstruktioner och lönebildning, tycks enligt

 

revisorernas bedömning endast utnyttjas i begränsad omfattning. Andra

 

instrument förefaller överutnyttjas. Det senare gäller t.ex. de huvudmän som

173

kombinerar remisskrav och differentierade patientavgifter som i grund och

1998/99:RR2

botten är två olika medel för att uppnå samma mål. Kombineras remisskrav

Bilaga

och differentierade patientavgifter har det senare instrumentet förlorat en stor

 

del av sin betydelse som styrinstrument och kan då mer ses som en allmän

 

finansieringskälla som leder till ökade kostnader för patienten. Även staten

 

har ett inflytande över flera av dessa instrument. Detta diskuteras i avsnitt

 

9.3.

 

Enligt revisorernas uppfattning kan också utformningen av ersättningssy-

 

stemen till läkare påverka incitamentsstrukturen i en mindre önskvärd rikt-

 

ning. I konsultrapporten ges exempel på system där husläkare i princip haft

 

fast ersättning, medan både privat och offentlig specialistvård ersatts per

 

prestation. Detta kan ha lett till att vårdgivare som ersatts per prestation haft

 

incitament att ha en hög besöksvolym, medan vårdgivare med fast ersättning

 

(husläkare) haft incitament att hålla en låg besöksvolym, alternativt remittera

 

vidare till andra vårdgivare.

 

Ett annat exempel rör ersättningen till offentliga vårdcentraler etc. Offent-

 

ligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön, men det är inte ovanligt

 

att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av kapitations- och prestat-

 

ionsersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är därmed låg eller obe-

 

fintlig.

 

Patientströmmar, tillgänglighet och resursfördelning

 

Inom ett flertal landsting pågår ett arbete för att föra över patientströmmar

 

från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården. Befintlig statistik

 

visar att läkarbesöken i primärvården ökade fram t.o.m. år 1995. År 1996 har

 

det dock skett en relativt kraftig nedgång av läkarbesöken i primärvården och

 

nedgången är relativt sett starkare än den i läns- och regionsjukvården. För-

 

ändringarna är dock relativt små under de tre senaste åren. Detta skulle

 

kunna tolkas som att det inte skett någon större överföring av patienter och

 

arbetsuppgifter till primärvården.

 

En orsak kan vara utformningen av de ersättningssystem som tillämpas

 

och som diskuterats ovan.

 

En annan orsak kan vara tillgängligheten till primärvården, vilket också

 

anknyter till den nuvarande vårdgarantin. Innebörden är att den enskilde skall

 

kunna komma i kontakt med primärvården samma dag som han söker en

 

sådan kontakt. Om patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta

 

erbjudas inom åtta dagar. De internationella jämförelser som redovisas i

 

rapporten tyder på att läkartillgängligheten är låg i Sverige, dvs. det är rela-

 

tivt svårt att snabbt komma i kontakt med en allmänläkare. Antalet mottag-

 

ningsbesök per allmänläkare i Sverige är också mycket lågt i jämförelse med

 

andra länder, liksom över huvud taget antalet besök som görs i primärvården.

 

Revisorerna vill i detta sammanhang betona att en överföring av patienter

 

från den sjukhusanknutna öppna vården till primärvården förutsätter en god

 

tillgänglighet i primärvården. Annars riskerar förtroendet för primärvården

 

att urholkas och det finns en uppenbar risk för att patienterna även fortsätt-

 

ningsvis söker sig till specialistvården.

 

 

173

En näraliggande fråga i detta sammanhang är resursfördelningen. I kon-

1998/99:RR2

sultrapporten redovisas att det i de fyra landsting som analyserats finns utta-

Bilaga

lade mål att primärvårdens verksamhet skall öka i omfattning samtidigt som

 

den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall minska. Vid presen-

 

tationen av sådana mål finns inga konkreta planer att föra över resurser i

 

motsvarande mån. Snarare är det så att primärvårdens resurser dragits ned

 

något eller varit oförändrade, medan det skett stora neddragningar i läns- och

 

regionsjukvården. Orsaken till detta är i huvudsak det ekonomiska läget som

 

inte tillåter eller tillåtit resursförstärkningar. Samtidigt skall primärvården ta

 

hand om nya och i vissa fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske

 

genom effektiviseringar, t.ex. förbättrat samarbete och kommunikation mel-

 

lan läns- och regionsjukvård och primärvård. Hur detta kommer att påverka

 

verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Två alternativa för-

 

lopp är tänkbara. Om det finns en effektiviseringspotential med dagens di-

 

mensionering av primärvården eller om resurserna inte utnyttjas optimalt,

 

behöver inte de utökade åtagandena innebära försämringar för patienterna.

 

Föreligger ett sådant förlopp är det snarast ett rationellt agerande att föra

 

över mer uppgifter till primärvården utan att tillföra mer resurser och i stället

 

möjliggöra förändringar via effektiviseringar och andra förbättringar av

 

verksamheten. Om det däremot är så att primärvården redan nu (och tidigare)

 

arbetar med fullt kapacitetsutnyttjande och ett effektivt resursutnyttjande går

 

det att ifrågasätta hur de planerade förändringarna av primärvårdens åtagande

 

är möjliga utan resurstillskott.

 

Regionala variationer

 

Utbyggnaden av primärvården varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen.

 

Mätt som andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (exkl. tandvård)

 

varierar primärvårdens resurser mellan 11 och 31 procent. Kostnaderna per

 

innevånare för öppen primärvård varierar på motsvarande sätt mellan 1 045

 

och 2 925 kr. Även när det gäller antalet innevånare per allmänläkare är

 

variationerna stora, eller från 1 913 till 2 940.

 

Revisorerna är medvetna om att skillnaderna mellan olika huvudmän berör

 

grundläggande principer om lokalt självstyrelse och om ansvarsfördelningen

 

mellan nationell och regional eller lokal nivå samt den kommunala självbe-

 

stämmanderättens omfattning och inriktning. I regeringens proposition om

 

primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) anges t.ex. också

 

att målsättningen om en läkare per 2 000 innevånare är ett riktvärde där

 

lokala variationer kan vara motiverade.

 

Samtidigt fastslås i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) att målet för hälso-

 

och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk-

 

ningen. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgräns-

 

ning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens

 

behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg-

 

gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och

 

tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Enligt HSL skall lands-

 

tinget organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får

 

tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt.

173

Revisorerna kan inte inom ramen för denna rapport ta ställning till om

1998/99:RR2

dessa målsättningar uppfyllts. De stora variationerna mellan huvudmännen

Bilaga

väcker dock frågan om hur stora skillnader som kan accepteras inom ramen

 

för en till stora delar skattefinansierad verksamhet. Variationerna mellan

 

landstingen kan också ses som ett uttryck för en potential för effektivitetsför-

 

bättringar.

 

9.3 Statens verksamhet

Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt ansvariga för planeringen och verkställandet av hälso- och sjukvården. Staten har emellertid också ett inte obetydligt inflytande över verksamheten. Det gäller ett flertal instrument som kan utnyttjas för att styra eller påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården. Nedan redovisas revisorernas förslag.

Uppföljning och utvärdering

 

Ett viktigt led i uppföljnings- och utvärderingsverksamhet är att följa upp

 

mål och analysera om dessa uppnåtts på ett kostnadseffektivt sätt. De väsent-

 

ligaste nationella målen för sjukvården anges i hälso- och sjukvårdslagen

 

(HSL) som är den viktigaste lagstiftningen inom sjukvårdsområdet. HSL är

 

en ramlag som huvudsakligen innehåller övergripande mål och riktlinjer och

 

inte detaljregleringar. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en

 

vård på lika villkor för hela befolkningen. Utgångspunkten för HSL är kra-

 

ven att medborgarna skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Om detta

 

sker i öppen vård eller på sjukhus är av underordnad betydelse och styrs av

 

medicinska bedömningar och patientens behov. Några explicita målformule-

 

ringar om t.ex. primärvårdens omfattning saknas därför i HSL. Som tidigare

 

framgått är landstingen i allt väsentligt ansvariga för planering och verkstäl-

 

lande av hälso- och sjukvården.

 

HSL ger således inget stöd när det gäller primärvårdens dimensionering.

 

Riksdag och regering har i stället via allmänna uttalanden och riktlinjer i

 

propositioner och utskottsbetänkanden redovisat sin syn på resursfördelning-

 

en inom hälso- och sjukvårdsområdet. Som tidigare framgått är innebörden i

 

dessa uttalanden bl.a. att primärvården skall vara basen i hälso- och sjuk-

 

vårdssystemet och att det skall finnas en allmänläkare per 2 000 innevånare.

 

Rent generellt torde, enligt revisorernas bedömning, en utvecklad uppfölj-

 

nings- och utvärderingsverksamhet vara en förutsättning för att mer allmänna

 

riktlinjer och uttalanden långsiktigt skall kunna få avsedda effekter. När det

 

gäller primärvården har dessa uttalanden och riktlinjer i och för sig överförts

 

till huvudmännens måldokument, men åtminstone inte tidigare fått avsedd

 

effekt. Numera tycks emellertid riktlinjerna i högre utsträckning överföras i

 

praktisk tillämpning, men orsakerna till detta kan som framgått ovan vara

 

flera. Ökad utvärderingsverksamhet är dock knappast en sådan förklaringsva-

 

riabel.

 

Andra orsaker, förutom bristande utvärderingsverksamhet, till att allmänna

 

uttalanden förefaller få en lägre genomslagskraft kan vara att mål som anges

 

i lagstiftning kan vara lättare att lokalisera och identifiera och att de i högre

173

grad uppmärksammas av allmänheten. De kan också i högre grad vara för-

1998/99:RR2

knippade med sanktionsmöjligheter. Det kan vidare ske en slentrianmässig

Bilaga

fokusering på mål som anges i lagstiftning som gör att mål som redovisas i

 

andra sammanhang uppmärksammas mindre. Detta innebär inte att reviso-

 

rerna argumenterar för att målen för primärvården skall konkretiseras i lag-

 

stiftning, utan snarare på att uppföljnings- och utvärderingsverksamheten

 

behöver skärpas.

 

Finansutskottet har i samband med behandlingen av förslagen i budgetpro-

 

positionen till anslag för budgetåret 1998 inom utgiftsområde 25 Allmänna

 

bidrag till kommuner uttalat sig om vikten av styrning och uppföljning av

 

kommunal verksamhet (1997/98:FiU3). ”Det är enligt utskottets mening

 

viktigt med en tydlig ansvarsfördelning mellan den statliga och den kommu-

 

nala nivån. En statlig styrning av de kommunala verksamheterna genom

 

lagfästa mål accentuerar behovet av en väl fungerande uppföljning av hur de

 

nationella målen uppfylls. Den bör huvudsakligen ske genom en uppföljning

 

av berörda statliga myndigheter. Det är därför önskvärt att de nationella

 

målen är så utformade att de är operationella och uppföljningsbara. I den

 

nationella uppföljningen bör också ingå en samordnad insamling från kom-

 

muner och landsting av ekonomiska uppgifter. Utskottet vill vidare peka på

 

att det nuvarande styrsystemet förutsätter en väl fungerande statlig tillsyn

 

och kontroll samt att statsmakterna vid behov vidtar åtgärder om berörda

 

verksamheter inte utvecklas i enlighet med de av riksdagen i lagstiftning

 

fastlagda nationella målen.” Utskottet anser vidare sammanfattningsvis ”att

 

ett fortsatt utvecklingsarbete i syfte att förbättra återföringen till nationell

 

nivå av kunskaper om verksamheternas kostnader, kvalitet och effekter i

 

förhållande till de nationella målen är mycket angeläget”.

 

Socialdepartementet

 

Inom Regeringskansliet hanteras hälso- och sjukvårdsfrågor av Socialdepar-

 

tementet.

 

Regleringsbrevet är departementets viktigaste styrinstrument och bör

 

kunna utgöra ett viktigt medel för att få information om hälso- och sjukvår-

 

den i Sverige. Regleringsbrevets inriktning avspeglar också de prioriteringar

 

som görs inom departementet. Den genomgång av regleringsbreven som

 

redovisats i kapitel 7 visar att resursfördelningsfrågor har haft en begränsad

 

omfattning bland de uppgifter och uppdrag som angetts. Frågor om tillsyn

 

och patientens ställning har haft betydligt högre prioritet. Enligt revisorernas

 

uppfattning är de senare uppgifterna viktiga frågor, men resurs- och struktur-

 

frågor har betonats i olika propositioner under ca 20 års tid. Enligt revisorer-

 

nas bedömning bör dessa frågor i högre utsträckning uppmärksammas av

 

departementet och ges en konkret utformning i regleringsbrevet till t.ex.

 

Socialstyrelsen. Revisorerna har annars svårt att förstå vilken bedömnings-

 

grund som allmänna uttalanden om vårdens struktur kan komma att vila på.

 

Det begränsade inslaget av resursfördelningsfrågor avspeglar sig också i

 

regeringens resultatbedömning och slutsatser i budgetpropositionen vad

 

gäller hälso- och sjukvård. Redogörelsen skall bl.a. utgöra ett underlag så att

 

riksdagen kan få en bild av huruvida målen är uppfyllda. Enligt revisorernas

173

bedömning är den nuvarande redogörelsen inte av den karaktären att en

1998/99:RR2

sådan bedömning är möjlig. Revisorerna bedömer det därför som angeläget

Bilaga

att resurs- och strukturfrågor samt olika former av målanalyser får en större

 

omfattning i resultatbedömningen.

 

Regeringen har fastställt kvantitativa mål för ett antal områden inom sjuk-

 

vården. Det gäller t.ex. målet om en allmänläkare per 2 000 innevånare och

 

målet om tillgänglighet i primärvården. Som framgått tidigare i kapitel 8 är

 

något uppföljningsprogram inte fastställt för vårdgarantin och vi kommer

 

nedan att peka på brister i uppföljningen av målet om läkartäthet. Enligt

 

revisorernas uppfattning är det av stor vikt att kvantitativa mål av den här

 

typen löpande följs upp. Revisorerna har svårt att förstå poängen med detal-

 

jerade och kvantifierade mål om det inte sker en löpande uppföljning. När

 

det gäller t.ex. vårdgarantin tvingas regeringen också i hög grad förlita sig på

 

de uppföljningar som görs av Landstingsförbundet. Enligt revisorernas me-

 

ning är det angeläget att de uppföljningar och utvärderingar som görs har hög

 

tilltro och inte utformas så att de kan ifrågasättas av rena objektivitetsskäl.

 

Det är därför viktigt att uppföljningar och utvärderingar utförs på olika håll

 

och att dessa blir föremål för en kritisk granskning. Enligt revisorernas be-

 

dömning bör Socialdepartementet initiera studier som gör det möjligt att

 

löpande följa om kvantitativa mål uppfylls. De bör också vara av en sådan

 

kvalitet att det någorlunda säkert går att uttala sig om måluppfyllelsen och

 

inte ytterligare späda på den mer eller mindre statistiska oreda som tycks

 

råda i dagsläget och som redovisats i kapitel 4.

 

Liknande problem gäller också arbetet med uppföljning och utvärdering av

 

överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (Dag-

 

mar). Där fastslås att en del av uppföljningen kan genomföras via s.k. själv-

 

värdering där de i projektet inblandade själva följer upp och värderar

 

måluppfyllelse. Revisorerna kan instämma i fördelarna med decentralisering,

 

men samtidigt får det inte innebära att arbetet med en objektiv analys av

 

måluppfyllelsen försummas. Som framgått ovan är det enligt revisorernas

 

mening av stor vikt med oberoende uppföljningar och utvärderingar. Enligt

 

revisorernas bedömning bör dessa synpunkter beaktas i samband med den

 

kommande överenskommelsen för år 1999.

 

Inrikesdepartementet

 

Inom Regeringskansliet arbetar Inrikesdepartementet med övergripande

 

uppföljning av den kommunala verksamheten. Uppföljningen omfattar bl.a.

 

hur verksamheten utvecklas i förhållande till de nationella mål som statsmak-

 

terna satt upp för vissa verksamhetsområden. Som framgått av kapitel 7

 

överlämnade regeringen som ett led i detta arbete i april 1997 en skrivelse till

 

riksdagen om utvecklingen inom den kommunala sektorn (skr. 1996/97:118).

 

Skrivelsen, som är ett återkommande inslag, syftade bl.a. till att utgöra ett

 

underlag för att bedöma måluppfyllelsen i de verksamheter där staten har ett

 

helt eller delat finansieringsansvar och där kommuner och landsting ansvarar

 

för genomförandet. Skrivelsen innehåller en redovisning av utvecklingen av

 

hälso- och sjukvården ur några olika aspekter som mynnar ut i en diskussion

 

 

173

om målen i hälso- och sjukvårdslagen. Den behandlar dock inte alls riksda-

1998/99:RR2

gens och regeringens intentioner om primärvården.

Bilaga

Riksdagens revisorer är medvetna om att riksdagens och regeringens in-

 

tentioner om primärvården kanske inte kan räknas som ett nationellt mål av

 

den dignitet som anges i HSL, men samtidigt har primärvårdens ställning

 

betonats i propositioner och utskottsbetänkanden under 20 års tid och får

 

därmed anses som ett mål av stor vikt. Revisorerna anser det därför angeläget

 

att den typen av målanalyser ingår i skrivelser till riksdagen där hälso- och

 

sjukvården analyseras. Om uppföljnings- och utvärderingsverksamheten

 

inom Socialdepartementet utvecklas i riktning mot revisorernas förslag, bör

 

en sådan analys vara relativt enkel att ta fram.

 

Enligt revisorernas bedömning är vidare analysen av de övergripande må-

 

len i hälso- och sjukvården i regeringens skrivelse alldeles för generell för att

 

det skall vara möjligt att dra några meningsfulla slutsatser om sjukvårdens

 

effektivitet. Revisorerna förutsätter att det utvecklingsarbete som pågår inom

 

Regeringskansliet leder till att målanalysen utvecklas.

 

Revisorerna finner det tillfredsställande att det pågår ett utvecklingsarbete

 

inom departementet för att förbättra den kommunala statistiken. Redovis-

 

ningen i bl.a. kapitel 4 visar på behovet av en sådan översyn, och revisorerna

 

utgår från att arbetet bedrivs skyndsamt.

 

Socialstyrelsen

 

Enligt regleringsbrevet skall Socialstyrelsen verka för en god hälsa och en

 

social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela

 

befolkningen. Socialstyrelsen skall bidra till detta övergripande mål genom

 

att bedriva tillsyn, uppföljning, utvärdering och kunskapsförmedling inom

 

bl.a. hälso- och sjukvården. När det gäller uppföljnings- och utvärderingsfrå-

 

gor skall Socialstyrelsen följa och utvärdera verksamheterna, följa forsk-

 

nings- och utvecklingsarbete och verka för att sådant arbete kommer till

 

stånd samt ansvara för officiell statistik.

 

Revisorerna kan allmänt konstatera att Socialstyrelsens uppföljnings- och

 

utvärderingsverksamhet vad gäller sjukvården i hög grad förefaller styras av

 

de uppgifter som anges i regleringsbrev och i olika regeringsuppdrag, medan

 

de egna initiativen är av mindre omfattning. Revisorerna har uppmärksam-

 

mat att Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen bedrivit ett primärvårdspro-

 

jekt. Det är dock revisorernas bedömning att primärvården har en något

 

undanskymd roll i Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksam-

 

het.

 

En orsak till att t.ex. resursfördelningsfrågor och primärvård har en relativt

 

blygsam omfattning inom styrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksam-

 

het kan vara att dessa frågor inte haft någon hög prioritet i regleringsbreven.

 

Socialstyrelsen är dock inte bara ett serviceorgan utan också en myndighet

 

som bör ha ett ansvar för att belysa den övergripande utvecklingen inom

 

svensk hälso- och sjukvård.

 

Enligt revisorernas bedömning är Socialstyrelsens uppföljnings- och ut-

 

värderingsverksamhet inom sjukvårdsområdet av en sådan karaktär att den

 

motiverar en översyn. Regeringen bör ta initiativ till att en sådan kommer till

173

stånd. I en sådan översyn bör det också övervägas om inte den ekonomiska

1998/99:RR2

kompetensen vid styrelsen behöver stärkas.

Bilaga

Revisorerna grundar detta ställningstagande på ett flertal iakttagelser som

 

redovisas nedan.

 

•Enligt revisorernas bedömning visar genomgången i kapitel 7 att ekono- miska och andra former av resursaspekter på hälso- och sjukvården inte har någon hög prioritet inom styrelsen. Studier där t.ex. resursfördel- ningsfrågor mellan sjukvårdens olika verksamhetsformer analyseras är ovanliga och den typen av frågor tycks inte följas löpande. Revisorerna finner detta märkligt mot bakgrund av att sådana frågor betonats i propo- sitioner och utskottsbetänkanden under lång tid. Det är naturligtvis möj- ligt att i detta avseende hänvisa till de begränsade uppgifter som redovi- sas i Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok och som ges ut av Socialsty- relsen, men då överlåts själva analysen till andra intressenter och kan mot bakgrund av materialets karaktär ej heller bli heltäckande. Enligt reviso- rernas uppfattning är det av stor vikt att Socialstyrelsen löpande följer den här typen av frågor.

•Detta anknyter också till de brister i statistiken som revisorerna pekat på i avsnitt 9.2. I sin föregående granskning av sjukvården uttryckte Riksda- gens revisorer sin förvåning över att bl.a. Socialstyrelsen inte hade reage- rat mot de uppenbara bristerna i hälso- och sjukvårdsstatistiken, eftersom väsentliga underlag därmed måste ha saknats för återrapporteringen till bl.a. regeringen. Vi har ovan pekat på regeringens roll i detta samman- hang, men vill också betona att Socialstyrelsen har en viktig uppgift att ta initiativ till att förbättra den löpande statistik som på olika sätt beskriver hälso- och sjukvårdens utveckling. Enligt instruktionen för Socialstyrel- sen skall styrelsen ansvara för officiell statistik inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Revisorerna har emellertid noterat att diskussioner har in- letts mellan Socialstyrelsen och Landstingsförbundet om ett utvecklat samarbete i statistik- och informationsfrågor.

•Inom verksamhetsgrenen ”Aktiv uppföljning” analyseras två till tre län åt gången och ett fastställt tema bildar underlag för genomgången. Inslaget och inriktningen av studier av primärvården och övriga verksamhetsfor- mer varierar mot bakgrund av vilket tema som väljs. Någon systematisk genomgång av olika variabler som gör det möjligt att jämföra samtliga huvudmän görs således inte. Det är därför inte heller möjligt att dra några slutsatser på nationell nivå eller få en bred jämförelse mellan huvudmän- nen. Enligt revisorernas bedömning är det värdefullt att Socialstyrelsen analyserar enskilda huvudmän, men inriktningen på varierande teman är delvis olycklig eftersom den inte möjliggör någon systematisk jämfö- relse. Revisorerna har viss förståelse för att Socialstyrelsen vill analysera olika teman. Andra myndigheter utför emellertid liknande analyser, men

med en delvis annan inriktning som skulle kunna komplettera och för-

 

bättra styrelsens uppföljningar. Ett exempel är AMS s.k. länsgenom-

 

gångar som innehåller en analys av ett stort antal variabler och som möj-

 

liggör en jämförelse mellan länen. Det uppstår vidare en relativt stor tids-

173

fördröjning på grund av att enbart 2–3 landsting analyseras per år. Möj-

1998/99:RR2

ligheterna att få till stånd en kontinuerlig och aktuell jämförelse kan

Bilaga

också diskuteras mot bakgrund av detta.

 

•Socialstyrelsen har inrättat ett s.k. allmänläkarregister som möjliggör löpande uppföljningar av antalet läkare i primärvården. Åter tvingas dock revisorerna konstatera att resursfördelnings- och prioriteringsfrågor inte får någon belysning i den typen av begränsade uppföljningar. Det är, en- ligt revisorernas uppfattning, av stor vikt att även belysa utvecklingen av andra kategorier av läkare, t.ex. anställda inom läns- och regionsjukvår- den, för att få ett underlag eller bilda sig en uppfattning om hur sjuk- vårdshuvudmännen prioriterar.

•Revisorerna har noterat att Socialstyrelsen numera ger ut Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok som kan beskrivas som ett tabellverk med hu- vudsakligen redan tidigare publicerade uppgifter över förhållandena inom hälso- och sjukvården. Enligt revisorernas uppfattning är det värdefullt att Socialstyrelsen tagit initiativ till denna typ av årsbok. Uppgifterna om primärvården är dock relativt begränsade och tidsserierna är mycket korta. Tidsfördröjningen är vidare rent allmänt kraftig. Enligt revisorer- nas bedömning bör Socialstyrelsen genomföra en analys av årsbokens framtida inriktning och innehåll och därvid också beakta tidsaspekterna. Det förefaller inte rimligt att en årsbok som publiceras i oktober år 1997 i relativt betydande omfattning innehåller uppgifter som enbart sträcker sig fram t.o.m. år 1995.

•Socialstyrelsen utför inga analyser över det framtida behovet av läkare. Det finns i dagsläget inte ens något korrekt underlag för att bedöma den historiska utvecklingen. Det finns än mindre underlag för att bedöma den framtida utvecklingen. Det är med viss förvåning som revisorerna måste konstatera att dessa viktiga frågor inte har följts av Socialstyrelsen ge- nom analyser av vidareutbildningsvolymer, pensionsavgångar etc.

•Socialstyrelsen är enligt lag skyldig att utfärda specialistbevis till läkare efter vissa kriterier. Socialstyrelsen sammanställer dock ingen statistik över utfärdade specialistbevis för perioden före år 1993. Det är därmed inte heller möjligt att på ett korrekt sätt analysera hur vidareutbildningen för läkare har utvecklats.

Måluppfyllelse och styrmekanismer

 

Riksdagens revisorer har tidigare i kapitlet konstaterat att målet om en läkare

 

per 2 000 innevånare i det närmaste är uppfyllt och att primärvården klarat

 

sig relativt bra i samband med de senaste årens neddragningar inom lands-

 

tingen. Som tidigare framgått är det inte helt enkelt att avgöra om landsting-

 

ens prioritering av primärvården skett mot bakgrund av uttalanden från riks-

 

dag och regering, av besparingsskäl eller av en övertygelse om effektivitets-

 

vinster. Huvudmännens fokusering på primärvården i termer av resurser har

 

framför allt skett i samband med att ekonomin försämrats. Revisorerna har

 

även pekat på att landstingen endast haft ett begränsat inflytande över ett

173

antal faktorer som kan ha bidragit till att påverka utbudet av allmänläkare.

1998/99:RR2

Mot bakgrund av detta är det svårt att bedöma landstingens framtida age-

Bilaga

rande och det långsiktiga utbudet av allmänläkare. Som framgått av kapitel 8

 

kommer dock antalet pensionsavgångar att öka starkt efter år 2000, framför

 

allt under perioden 2006–2020. Den nuvarande vidareutbildningsvolymen i

 

allmänmedicin är otillräcklig för att täcka detta behov. Om målet om en

 

läkare per 2 000 innevånare långsiktigt skall kunna upprätthållas krävs en

 

nästan dubbelt så hög vidareutbildningsvolym som i dagsläget.

 

Revisorerna har tidigare pekat på att sjukvårdshuvudmännen själva i hu-

 

vudsak förfogar över de instrument som är nödvändiga för en omstrukture-

 

ring (vidareutbildningen av läkare diskuteras i nästa avsnitt). En restriktion är

 

naturligtvis den ekonomiska utvecklingen som sätter gränser för hur instru-

 

menten kan utnyttjas. För att få till stånd en resursförstärkning är det framför

 

allt i dagens ekonomiska läge nödvändigt med prioriteringar. I regeringens

 

primärvårdsproposition (prop. 1994/95:195) sägs också att det är ”nödvän-

 

digt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas

 

och användas bl.a. för att utveckla primärvården”. Några konkreta planer

 

eller förslag om hur en sådan överföring skall vara möjlig redovisas inte.

 

Behovet av en sådan omstrukturering kan sägas ha minskat eftersom pri-

 

märvården klarat sig relativt väl i samband med de resursneddragningar som

 

skett under senare år. Det har dock inte skett någon överföring av resurser till

 

primärvården. Resurserna har i princip varit oförändrade mätt i fasta priser,

 

medan det skett neddragningar inom läns- och regionsjukvården. Antalet

 

läkare i läns- och regionsjukvården är dock fortfarande i det närmaste oför-

 

ändrat, varför nedskärningarna i huvudsak omfattat andra grupper. Detta

 

innebär att det fortfarande bör finnas en potential för överföring av t.ex.

 

läkarresurser. En överföring av läkarresurser är inte okomplicerad eftersom

 

det krävs betydande utbildningsinsatser och det inte är självklart att läkarnas

 

val överensstämmer med huvudmännens eller statens önskemål och behov.

 

Erfarenheterna från husläkarreformen visar emellertid att det är möjligt att

 

föra över läkarresurser till primärvården. I dagens ekonomiska läge synes ett

 

sådant tillskott endast vara möjligt genom att öka redan beslutade neddrag-

 

ningar inom läns- och regionsjukvården.

 

Revisorerna kan inte bedöma behovet eller storleken på en sådan överfö-

 

ring, men en viss överföring torde vara nödvändig om målet om läkartäthet i

 

primärvården skall uppnås före år 2000. Huruvida en sådan förstärkning

 

kommer att ske är naturligtvis svårt att bedöma. I Riksdagens revisorers

 

föregående granskning av sjukvården diskuterades olika former av ekono-

 

miska styrmedel för att få till stånd en omstrukturering. Det kan återigen

 

finnas skäl att diskutera ekonomiska styrmedel för att påskynda en sådan

 

process. Revisorerna har tidigare pekat på att de ekonomiska styrmöjlighet-

 

erna rent teoretiskt minskat genom att de specialdestinerade statsbidragen

 

minskat kraftigt i omfattning till förmån för generella statsbidrag. I praktiken

 

går det dock att diskutera om detta påverkat styrmöjligheterna i någon vä-

 

sentlig omfattning. Revisorerna anser emellertid att möjligheterna att via

 

ekonomiska styrmedel söka påverka sjukvårdshuvudmännens resursfördel-

 

ning bör analyseras. Även om det finns anledning att anta att sjukvårdshu-

 

vudmännens ekonomi kommer att förbättras på sikt, så är det inte uteslutet

173

att eventuella resursförstärkningar återigen blir föremål för diskussion om

1998/99:RR2

prioriteringar. Ett alternativ i detta sammanhang är att föra en diskussion om

Bilaga

primärvårdens ställning i de återkommande överenskommelserna med sjuk-

 

vårdshuvudmännen. Under senare år har primärvården fått en undanskymd

 

roll i dessa överenskommelser.

 

Det är dock inte bara själva resurstilldelningen i sig som är av betydelse.

 

Primärvården måste också fyllas med ett kvalitetsmässigt högt innehåll. Det

 

måste vara möjligt att styra över patientströmmar till denna vårdnivå och

 

verksamheten måste organiseras så att tillgängligheten blir hög. Revisorerna

 

har redan tidigare konstaterat att sjukvårdshuvudmännen i princip har de

 

nödvändiga instrumenten för att åstadkomma en sådan utveckling. Utform-

 

ningen av vissa instrument beslutas emellertid av statsmakterna. Nivån på

 

högkostnadsskyddet påverkar t.ex. huvudmännens möjligheter att i praktiken

 

få till stånd en effektiv differentiering av patientavgifterna. Utformningen av

 

remisskravet kan påverka huvudmännens möjligheter att styra över patienter

 

till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. Den nationella läkar-

 

vårdsersättningen kan vidare utgöra ett golv vid förhandlingar, och utform-

 

ningen av taxan kan påverka styrningen till olika vårdnivåer och även inci-

 

tamenten att vara verksam i primärvården. Revisorerna har inte underlag för

 

att förespråka någon förändring av dessa instrument, men vill understryka

 

vikten av att regeringen analyserar hur sjukvårdshuvudmännens handlings-

 

frihet påverkas i samband med beslut om förändringar av t.ex. remisskrav

 

och den nationella läkarvårdstaxan.

 

Det kan i detta sammanhang också finnas skäl att analysera hur primärvår-

 

dens attraktionskraft och karriärmöjligheter kan stärkas. Revisorerna har t.ex.

 

pekat på allmänmedicinens svaga ställning inom forskningen.

 

Vidareutbildning av läkare

 

Planeringen av vidareutbildningen av läkare har förändrats ett flertal gånger

 

och gått från ett statligt centralstyrt planeringssystem till ett decentraliserat

 

system. Centralistiska läkarfördelningsprogram har ersatts av system där

 

sjukvårdshuvudmännen fått ansvar för att planera den framtida tillgången på

 

vidareutbildade läkare.

 

Det decentraliserade systemet har ansetts minska antalet vidareutbildnings-

 

tjänster för läkare. Enligt revisorernas bedömning är det svårt att finna be-

 

lägg för att vidareutbildningen av läkare har minskat. Det har dock skett en

 

nedgång av antalet utannonserade tjänster, men en relativt stor del av utbild-

 

ningen tycks, liksom i det föregående systemet, bedrivas i form av vikariat.

 

Revisorerna anser i likhet med flera andra instanser att det är olyckligt att en

 

så stor del av utbildningen bedrivs i form av vikariat, men det var också

 

mycket vanligt i det system som tillämpades under 1980-talet. Å andra sidan

 

fanns då inte heller de målbeskrivningar i utbildningen som infördes år 1992

 

och som skärpt kraven på en systematiserad utbildning. Enligt revisorernas

 

bedömning är det därför av vikt att sjukvårdshuvudmännen inrättar tjänster

 

som möjliggör en effektiv utbildning.

 

Enligt revisorernas uppfattning är det svårt att frångå intrycket att sjuk-

 

vårdshuvudmännen på kort sikt handlat relativt rationellt om det nu skett en

173

viss nedgång av vidareutbildningsvolymen. Antalet läkare har i det närmaste

1998/99:RR2

tredubblats under de senaste 25 åren och Sverige har nu internationellt sett en

Bilaga

mycket hög läkartäthet. Pensionsavgångarna under de närmaste 5–10 åren är

 

dessutom relativt begränsade. Enligt de beräkningar som redovisas i kapitel 6

 

kommer antalet specialister i allmänmedicin att öka med ca 700 fram till och

 

med år 2000, vilket i huvudsak bör vara tillräckligt för att uppnå målet om en

 

läkare per 2 000 innevånare (förutsatt att huvudmännen anställer dessa). Om

 

detta mål långsiktigt skall kunna upprätthållas måste dock den nuvarande

 

vidareutbildningsvolymen ökas.

 

För att bl.a. säkerställa detta kommer det nuvarande systemet för vidareut-

 

bildning att återigen förändras fr.o.m. den 1 juli år 1998. Revisorerna har

 

inga invändningar mot förändringarna i stort. För att underlätta den långsik-

 

tiga bedömningen kommer emellertid ett nationellt planeringsstöd att inrättas

 

och Socialstyrelsen tilldelas rollen som central instans för detta planerings-

 

stöd. Syftet med stödet är att göra det möjligt att skapa bättre överblick och

 

verka för en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och

 

sjukvården. Även om detaljutformningen av det nationella planeringsstödet i

 

dagsläget är oklar vill revisorerna avråda från ett alltför reglerat system. Det

 

är ett välkänt faktum att regleringar kan leda till snedvridningar och ineffek-

 

tiviteter och därmed ökade kostnader. Regleringar förutsätter att den ansva-

 

riga myndigheten har fullständig information, inte bara om nuläget utan

 

också om framtiden. Revisorerna vill i detta sammanhang peka på erfaren-

 

heterna från det hårt reglerade system som tillämpades under 1980-talet.

 

Systemet gav inte någon balanserad läkarförsörjning och det växte fram

 

oönskade utbildningsvolymer som låg utanför planeringssystemet. Trots att

 

allmänläkare prioriterades i systemet utvecklades antalet läkare i primärvår-

 

den svagt under denna period. Enligt revisorernas bedömning bör det nation-

 

ella planeringsstödets uppgifter och inriktning utformas så att störningar i

 

möjligaste mån minimeras.

 

Ett led i denna verksamhet bör vara att förstärka uppföljnings- och utvär-

 

deringsverksamheten så att det finns ett korrekt underlag för att bedöma den

 

här typen av frågor. Som revisorerna påtalat tidigare saknas ett sådan un-

 

derlag i dagsläget. Revisorerna utgår från att Socialstyrelsen som central

 

instans för det nationella planeringsstödet kommer att utföra analyser av

 

vidareutbildningsvolymer etc. Dessa bör också kompletteras med analyser av

 

framtida utbud och efterfrågan på läkare.

 

Patientströmmar och kvalitet

 

Revisorerna har i avsnitt 9.2 redovisat att det inom ett flertal landsting pågår

 

ett arbete för att föra över patientströmmar från den sjukhusanknutna vården

 

till primärvården. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa fall mer

 

vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar inom ramen

 

för oförändrade och i vissa fall krympande resurser. Hur detta kommer att

 

påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att bedöma. Det kan t.ex.

 

komma att påverka tillgängligheten inom primärvården och därmed leda till

 

att patienter även fortsättningsvis i första hand söker sig till specialistvården.

 

Enligt revisorernas bedömning är osäkerhetsmomenten stora och Socialsty-

173

relsen bör därför få i uppgift att analysera hur denna omstrukturering kan

1998/99:RR2

komma att påverka primärvårdens resultat och kvalitet. I ett sådant uppdrag

Bilaga

bör även ingå en analys av orsakerna till de stora variationerna mellan hu-

 

vudmännen som redovisats i kapitel 5.

 

Målformulering

 

Riksdag och regering angav år 1995 för första gången en konkret målformu-

 

lering om primärvårdens dimensionering. Generellt sett borde en läkare per

 

2 000 innevånare vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet.

 

Som framgått ovan har detta mål ännu inte uppnåtts fullt ut.

 

Samtidigt pågår det som framgått ovan en omstrukturering av sjukvårds-

 

huvudmännens verksamhet. Primärvårdens verksamhet skall öka i omfatt-

 

ning samtidigt som den sjukhusanknutna vårdens roll och omfattning skall

 

minska. Enligt den analys som redovisas i konsultrapporten och som i och

 

för sig är begränsad till fyra landsting finns inga konkreta planer att föra över

 

resurser i motsvarande mån. Primärvården skall ta hand om nya och i vissa

 

fall mer vårdkrävande patienter, vilket skall ske genom effektiviseringar. Hur

 

detta kommer att påverka verksamhetens resultat och kvalitet är svårt att

 

bedöma.

 

Enligt revisorernas uppfattning finns det sannolikt en ytterligare effektivi-

 

seringspotential, men det finns samtidigt en risk för att tillgängligheten för-

 

sämras. Det senare kan resultera i att patienter även fortsättningsvis söker sig

 

till specialistvården. Vi har redan tidigare pekat på att Socialstyrelsen bör få i

 

uppdrag att analysera hur en sådan utveckling kan komma att påverka pri-

 

märvårdens kvalitet och tillgänglighet. Enligt revisorernas uppfattning är

 

dock detta inte tillräckligt. Det är inte otänkbart att primärvårdens ökade

 

arbetsuppgifter ställer krav på ytterligare resursförstärkningar och leder fram

 

till att målet om läkartäthet kan behöva omprövas. Enligt revisorernas be-

 

dömning bör regeringen därför löpande följa och analysera dessa frågor och

 

redovisa utvecklingen inför riksdagen.

 

173

Referenser

1998/99:RR2

 

Bilaga

Anell, A. och Persson, M. (1996), Personalresurser i svensk sjukvård – utvecklingslinjer och internationell jämförelse, IHE Arbetsrapport 1996:9.

Arvidsson, G. och Jönsson, B. (1997), Politik och marknad i framtidens sjukvård, SNS Förlag, Stockholm.

Blomqvist, Å. (1990), Svensk hälso- och sjukvårdspolitik i internationellt perspektiv, Bilaga 11 till LU90.

Dagens Medicin (1997), Primärvårdens framtid.

Ds 1992:46, Statliga bidrag – motiv, kostnader, effekter?

Ds 1994:24, Den offentliga sektorns produktivitetsutveckling 1980–1992.

Ds 1994:57, Den framtida efterfrågan på läkare m.m.

Falk, V. (1994), Hälso- och sjukvårdens organisation i Sverige.

Finansutskottets betänkande 1993/94:FiU20, Den ekonomiska politiken och slutlig budgetreglering för budgetåret 1994/95.

Finansutskottets betänkande 1996/97:FiU15, Den kommunala redovisningen.

Finansutskottets betänkande 1996/97:FiU20, Riktlinjer för den ekonomiska politiken, utgiftstak, ändrade anslag för budgetåret 1997, m.m.

Finansutskottets betänkande 1997/98:FiU3, Utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner.

Högskoleverket (1997), Årsrapport för universitet & högskolor 1995/96.

IHE (1993), Prioriteringar i sjukvården, En empirisk studie av sjukvårdspo- litikers syn på resursfördelningen, IHE Arbetsrapport 1993:1.

IHE (1994), Perspektiv på sjukvård i förändring, Etik och resursfördelning i Bohuslandstinget, IHE Arbetsrapport 1994:6.

Landstingsförbundet, Landstingsförbundets bokslutsstatistik i olika år- gångar.

Landstingsförbundet, Landstingsanställd personal i olika årgångar.

Landstingsförbundet (1993a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1991.

Landstingsförbundet (1993b), Från sjukrona till avreglering, Landstingen och patientavgifterna.

Landstingsförbundet (1994), Värden i vården, Politikers, administratörers och läkares syn på resursfördelning inom hälso- och sjukvården.

Landstingsförbundet (1995a), Kostnader per intagen patient, vårddag, läkarbesök m.m. 1993.

Landstingsförbundet (1995b), Landstingens ekonomi, augusti 1995.

173

Landstingsförbundet (1996a), Landstingens ekonomi, december 1996.

Landstingsförbundet (1996b), Statistisk årsbok för landsting 1997.

Landstingsförbundet (1997a), Landstingens personal våren 1997.

Landstingsförbundet (1997b), 1996 års vårdgaranti, Årsskiftet 1996/1997.

Landstingsförbundet (1997c), Landstingens ekonomi, december 1997.

Landstingsförbundet (1997d), Statistisk årsbok för landstingen 1998.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1994), Basårsstatistik 1993, Verk- samhet & personal, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök, årsarbetare m.m.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1995), Basårsstatistik 1994, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1996), Basårsstatistik 1995, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen (1997), Basårsstatistik 1996, Verk- samhet, Sammanställning av vårddagar, vårdplatser, läkarbesök m.m.

OECD (1995), New Directions in Health Care Policy, Health Policy Studies No. 7.

OECD (1997), OECD Health Data 1997.

Regeringens proposition 1981/82:97, Hälso- och sjukvårdslag, m.m.

Regeringens proposition 1984/85:181, Utvecklingslinjer för hälso- och sjuk- vården, m.m.

Regeringens proposition 1988/89:138, Om riktlinjer för specialiserings- tjänstgöring för läkare m.m.

Regeringens proposition 1992/93:160, Om husläkare m.m.

Regeringens proposition 1993/94:150, Reviderad finansplan m.m.

Regeringens proposition 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Regeringens proposition 1996/97:1, Budgetpropositionen för år 1997.

Regeringens proposition 1996/97:52, Den kommunala redovisningen.

Regeringens proposition 1996/97:123, Privata vårdgivare.

Regeringens proposition 1996/97:150, 1997 års ekonomiska vårproposition.

Regeringens proposition 1997/98:1, Budgetpropositionen för 1998.

Regeringens skrivelse 1996/97:66, Redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997.

Regeringens skrivelse 1996/97:118, Utvecklingen inom den kommunala sektorn.

1998/99:RR2 Bilaga

173

Regeringens skrivelse 1997/98:51, Redogörelse för en överenskommelse om

1998/99:RR2

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1998.

Bilaga

Rehnberg, C. (1995), ”Nya former för sjukvårdens finansiering och organi-

 

sation”, i Carlsson, P. och Rehnberg, C. (red.), Hälsoekonomiska perspektiv,

 

SNS Förlag, Stockholm.

 

Ribacke, M. (1997), Turning Hospital Based Health Care Around: Primary

 

Health Care at the Crossroad in Sweden, 63rd European Health Policy Fo-

 

rum Meeting, June 10–11, 1997, Club Leuven, Belgium.

 

Riksdagens revisorer (1991), Den svenska hälso- och sjukvården, Rapport

 

1990/91:4.

 

Riksdagens revisorer (1997), Primärvårdens resurser, Förstudie 1996/97:14.

 

Socialdepartementet (1997), Välfärdsfakta social – sammanställning av

 

fakta/nyckeltal inom Socialdepartementets verksamhetsområde 1997-04-01.

 

Socialstyrelsen (1987), Primärvård – omfattning och inriktning 1986, PM

 

166/87.

 

Socialstyrelsen (1990), Primärvårdsuppföljning 1989, Personal i primärvård

–Lokala sjukhem – Sjukvård i hemmet, SoS-rapport 1990:35.

Socialstyrelsen (1993), Primärvårdsuppföljning 1992, Personal vid vårdcen- tralerna, Statistik 1986–1992 på kommun- och landstingsnivå, SoS-rapport 1993:20.

Socialstyrelsen (1995), Primärvårdens läkarkår (husläkare) 1994, Medde- landeblad Nr 1/95.

Socialstyrelsen (1996a), Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1996.

Socialstyrelsen (1996b), Tillgänglighet och kontinuitet i primärvården, Pri- märvårdsuppföljningen 1996:4.

Socialstyrelsen (1996c), Läkartillgänglighet i primärvården, Primär- vårdsuppföljningen 1996:1.

Socialstyrelsen (1996d), Dispenserade husläkare, Primärvårdsuppföljningen 1996:3.

Socialstyrelsen (1997a), Allmänläkare i primärvården, Meddelandeblad Nr 1/97.

Socialstyrelsen (1997b), Öppen mottagning hos läkarna i primärvården, Primärvårdsuppföljningen 1997:1.

Socialstyrelsen (1997c), Informationsutbyte och arbetsfördelning mellan primärvård och specialistvård, Primärvårdsuppföljningen 1997:4.

Socialstyrelsen (1997d), Redovisning av det statliga stimulansbidraget till sjukvårdshuvudmännen 1993/94, 1994/95 samt 1995/96.

173

Socialstyrelsen (1997e), Besparingar och prioriteringar i hälso- och sjuk-

1998/99:RR2

vården i Sörmlands, Östergötlands och Jönköpings län, Socialstyrelsens

Bilaga

aktiva uppföljning.

 

Socialutskottets betänkande 1989/90:SoU9, Specialiseringstjänstgöring för

 

läkare.

 

Socialutskottets betänkande 1994/95:SoU24, Primärvård, privata vårdgivare

 

m.m.

 

Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU17, Privata vårdgivare.

 

Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU8, Läkarnas vidareutbildning.

 

SOU 1991:82, Drivkrafter för produktivitet och välstånd, Produktivitetsdele-

 

gationens betänkande, Allmänna förlaget, Stockholm.

 

SOU 1995:5, Vårdens svåra val, Slutbetänkande av Prioriteringsutredningen,

 

Fritzes, Stockholm.

 

SOU 1996:163, Behov och resurser i vården – en analys, Delbetänkande av

 

kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU

 

2000), Fritzes, Stockholm.

 

SOU 1996:175, Styrning och samverkan, Betänkande av Delegationen för

 

samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Fritzes, Stock-

 

holm.

 

SOU 1976:179, Statens uppgiftsinsamling från kommuner och landsting,

 

Betänkande av Utredningen om statens uppgiftsinsamling från kommuner

 

och landsting, Fritzes, Stockholm.

 

SOU 1997:154, Patienten har rätt, Delbetänkande av HSU 2000, Fritzes,

 

Stockholm.

 

SOU 1997:179, Klara spelregler – en förutsättning för samverkan mellan

 

offentlig och privat hälso- och sjukvård, Slutbetänkande av Delegationen för

 

samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Fritzes, Stock-

 

holm.

 

Spri (1994), Verksamhet och kvalitet i primärvård. Resultat från lokal verk-

 

samhetsuppföljning 1990–1992, Spri rapport 368.

 

Spri (1995), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 94/95.

 

Spri (1996), Några fakta om den svenska hälso- och sjukvården 96/97.

 

Spri (1997a), Effekter av husläkarreformen – en primärvårdsuppföljning,

 

Spri rapport 454.

 

Spri (1997b), Allmänmedicin i Europa – Vad kan Sverige lära?, Spri rapport

 

447.

 

Stockholms läns landsting (1995), Husläkarverksamheten inom Stockholms

 

läns landsting, Revisionsrapport nr 3/95.

 

 

173

Sveriges läkarförbund (1988), Rekrytering av distriktsläkare i allmänmedi-

1998/99:RR2

cin, Rapport med förslag till åtgärder.

Bilaga

Sveriges läkarförbund (1996a), Arbetsmarknadssituationen 1996 ett år efter

 

examen respektive legitimation.

 

Sveriges läkarförbund (1996b), Antal specialister i allmänmedicin, Prognos

 

till år 2020.

 

Sveriges läkarförbund (1997), Statistik-Nytt, Aktuell statistik från Sveriges

 

läkarförbund.

 

Söderström, L. (1991), Hur skall sjukvården betalas? – Om alternativa be-

 

talningsmodeller, SNS Förlag, Stockholm.

 

Utbildningsutskottets betänkande 1996/97:UbU1, Anslag till utbildning och

 

forskning.

 

173

Innehållsförteckning

1998/99:RR2

1

Revisorernas granskning.........................................................................

1

2

Revisorernas överväganden ....................................................................

2

 

2.1

Avgränsning av granskningen.........................................................

2

 

2.2

Primärvårdens ställning...................................................................

3

 

2.3

Uppföljning och utvärdering ...........................................................

6

 

2.4

Styrmekanismer ............................................................................

11

 

2.5

Patientströmmar och kvalitet.........................................................

13

 

2.6

Målformulering .............................................................................

14

3

Revisorernas förslag .............................................................................

16

Sammanfattning av remissyttranden över rapport 1997/98:5

 

Primärvårdens resurser ............................................................................

17

1

Allmänna synpunkter............................................................................

17

2

Avgränsning..........................................................................................

17

3

Primärvårdens ställning ........................................................................

18

4

Uppföljning och utvärdering.................................................................

19

5

Måluppfyllelse och styrmekanismer .....................................................

21

6

Vidareutbildning av läkare....................................................................

22

7

Patientströmmar och kvalitet ................................................................

23

8

Målformulering.....................................................................................

23

Bilaga

 

 

Förord

......................................................................................................

27

Sammanfattning.......................................................................................

31

1

Granskningens bakgrund och inriktning ...............................................

38

2

Hälso- och sjukvårdens mål och organisation.......................................

40

 

2.1

Mål och struktur............................................................................

40

 

2.2

Organisation..................................................................................

41

3

Sjukvårdens resurser och finansiering ..................................................

44

 

3.1

Kostnader ......................................................................................

44

 

3.2

Personal.........................................................................................

47

 

3.3

Landstingens ekonomi ..................................................................

49

 

3.4

Finansiering ..................................................................................

50

 

3.5

Internationell jämförelse ...............................................................

51

 

3.5

Sammanfattning ............................................................................

54

4

Primärvårdens utveckling .....................................................................

56

 

4.1

Några utvecklingstendenser ..........................................................

57

 

4.2

Riksdagens och regeringens intentioner........................................

58

 

4.3

Personal.........................................................................................

59

 

 

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat

 

 

 

hälso- och sjukvård....................................................................

63

 

4.4

Kostnader ......................................................................................

70

 

4.5

Verksamhet och prestationer.........................................................

72

 

4.6

Internationell jämförelse ...............................................................

81

 

4.7

Sammanfattning ............................................................................

89

5

Variationer mellan landstingen .............................................................

90

 

 

 

173

5.1

Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen ..................................

90

1998/99:RR2

5.2

Prioriteringar inom sjukvården .....................................................

94

 

5.3

Resursfördelningssystem och andra styrinstrument ....................

101

 

5.4

Sammanfattning ..........................................................................

103

 

6 Några styrinstrument i landstingen .....................................................

105

 

6.1

Styrinstrument som kan påverka utbudet av läkare.....................

105

 

6.2

Styrinstrument som kan påverka patientströmmar ......................

109

 

6.3

Andra former av styrinstrument ..................................................

114

 

6.4

Sammanfattning ..........................................................................

114

 

7 Statliga instrument för att styra och följa upp hälso- och sjukvården . 116

 

7.1

Medel att styra verksamheten .....................................................

116

 

7.2

Uppföljningsverksamhet .............................................................

120

 

7.3

Publicerade och pågående utredningar........................................

128

 

7.4

Sammanfattning ..........................................................................

130

 

8 Planeringen av läkarutbildningen .......................................................

132

 

8.1

Utbildningen av läkare ................................................................

132

 

 

Kort historik ............................................................................

133

 

8.2

Några konsekvenser ....................................................................

137

 

8.3

Beslutade förändringar................................................................

139

 

8.4

Effekter av regleringar ................................................................

141

 

8.5

Efterfrågan ..................................................................................

145

 

8.6

Sammanfattning ..........................................................................

147

 

9 Revisorernas bedömningar .................................................................

149

 

9.1

Allmänt .......................................................................................

150

 

9.2

Sjukvårdshuvudmännens verksamhet .........................................

152

 

9.3

Statens verksamhet......................................................................

157

 

Referenser..............................................................................................

167

 

Elanders Gotab, Stockholm 1998

173