Prop.
1998/99:76
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 4 mars 1999
Göran Persson
Maj-Inger Klingvall
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås att riksdagen godkänner regeringens förslag till
förändringar av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. Verk-
samhetsansvaret avseende vissa försäkringsmedicinska utredningar och
arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar föreslås överföras till en av
de allmänna försäkringskassorna, som skall driva verksamheten som en
egen resultatenhet - försäkringsmedicinskt centrum. Patienter inom den
medicinska rehabiliteringen som i dag bedrivs vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus skall i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjuk-
vården. De bolag som för närvarande förvaltar sjukhusen avvecklas.
1 Riksdagen 1998/99. 1 saml. Nr 76
Prop. 1998/99:76
1 Förslag till riksdagsbeslut.................................................................3
2 Lagtext...............................................................................................3
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring..........................................................3
3 Ärendet och dess beredning..............................................................5
4 Bakgrund...........................................................................................5
5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m.........................................8
5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk
rehabilitering och kvalitetskrav..........................................8
5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning.... 14
5.3 Vissa regeländringar.........................................................21
6 Ikraftträdande, genomförande och ekonomiska konsekvenser.......23
7 Författningskommentar...................................................................25
7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring........................................................25
Bilaga 1 Sammanfattning av betänkande från Nytra-utred-
ningen, Försäkringsmedicinskt centrum - En resurs
för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169).......26
Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna avseende
betänkande från Nytra-utredningen, Försäkrings-
medicinskt centrum - En resurs for utredning och
metodutveckling (SOU 1997:169)....................................31
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 mars 1999...........32
Rättsdatablad ..........................................................................................33
Regeringen föreslår att riksdagen
1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring,
2. godkänner vad regeringen föreslår om riktlinjer för omstrukturering
och utveckling av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus
(avsnitt 5),
3. bemyndigar regeringen att vidta de åtgärder som krävs för att ge-
nomföra omstruktureringen och utvecklingen av verksamheten vid
Riksförsäkringsverkets sjukhus (avsnitt 6), och
4. godkänner att en del av behållningen i folkpensioneringsfonden får,
om så erfordras, användas för att täcka kostnader i samband med bil-
dandet av försäkringsmedicinska center.
Prop. 1998/99:76
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring
Härigenom föreskrivs att 16 kap. 2 § och 18 kap. 2 § lagen (1962:381)
om allmän försäkring1 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2§2
Som villkor för rätt till förtids-
pension eller handikappersättning
får föreskrivas att den försäkrade
skall under högst 30 dagar vara
intagen på visst sjukhus eller un-
derkasta sig undersökning av viss
läkare. Motsvarande gäller i fråga
om rätt till vårdbidrag och, såvitt
gäller efterlevande, särskild efter-
levandepension. För kostnader
som uppstår med anledning av en
sådan föreskrift skall ersättning
lämnas i enlighet med vad rege-
ringen förordnar.
Som villkor för rätt till förtids-
pension eller handikappersättning
får föreskrivas att den försäkrade
skall under högst 30 dagar vara
intagen på visst sjukhus, vistas på
vårdinrättning för försäkrings-
medicinsk utredning eller under-
kasta sig undersökning av viss
läkare. Motsvarande gäller i fråga
om rätt till vårdbidrag och, såvitt
gäller efterlevande, särskild efter-
levandepension. För kostnader
som uppstår med anledning av en
sådan föreskrift skall ersättning
lämnas i enlighet med vad rege-
ringen förordnar.
1 Lagen omtryckt 1982:120.
2 Senaste lydelse 1995:508.
1* Riksdagen 1998/99. 1 samt. Nr 76
I fråga om rätt till förtidspension gäller även vissa bestämmelser om
utredning i 7 kap. 3 b §.
2§3
Den allmänna försäkringskassan skall
1. utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan för-
fattning skall skötas av försäkringskassan,
2. svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas lik-
formigt och rättvist,
3. vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska
de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad
som närmare anges i 22 kap.,
4. lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad rege-
ringen bestämmer, samt
5. lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshetsförsäk-
ringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §.
Försäkringskassan far träffa överenskommelse med kommun, lands-
ting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effekti-
vare användning av tillgängliga resurser.
Prop. 1998/99:76
Försäkringskassan får inte utöva
någon annan verksamhet än som
avses i första och andra styckena.
Regeringen, eller den myndighet
regeringen bestämmer, far dock
föreskriva att det hos en eller flera
försäkringskassor skall finnas ge-
mensamma enheter för alla försäk-
ringskassor för vissa ärenden eller
frågor.
Försäkringskassan far inte utöva
någon annan verksamhet än som
avses i första och andra styckena.
Den eller de försäkringskassor
som regeringen bestämmer får
dock genomföra försäkringsmedi-
cinska utredningar och utred-
ningar om arbetslivsinriktad reha-
bilitering för alla försäkrings-
kassor. Regeringen, eller den myn-
dighet regeringen bestämmer, far
också föreskriva att det hos en
eller flera försäkringskassor skall
finnas gemensamma enheter för
alla försäkringskassor for vissa
ärenden eller frågor.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2000.
3 Senaste lydelse 1998:87.
Prop. 1998/99:76
Riksdagen gjorde i samband med behandlingen av budgetpropositionen
avseende budgetåret 1995/96 ett tillkännagivande om att regeringen
borde utreda frågan om den fortsatta verksamhetsinriktningen för och
finansieringen av Riksförsäkringsverkets sjukhus (bet. 1994/95 :SfU 10,
rskr. 1994/95:343).
Regeringen uppdrog efter riksdagens tillkännagivande år 1995 åt Riks-
revisionsverket att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om
sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansie-
ringsform och konkurrenssituation. Riksrevisionsverket redovisade upp-
draget i rapport 1996:31.
Regeringen beslutade den 20 mars 1997 att tillkalla en särskild utre-
dare (Nytra-utredningen) med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet (dir. 1997:51). Ut-
redaren skulle också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen.
Utredaren överlämnade sitt förslag i december 1997, Försäkringsmedi-
cinskt centrum - En resurs för utredning och metodutveckling
(SOU 1997:169). Sammanfattningen av utredningsbetänkandet finns i
bilaga 1. Betänkande har remissbehandlats. Remissvaren och en sam-
manställning av svaren finns tillgängliga på Socialdepartementet
(S97/8445/F). En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2.
Den tidigare motsvarigheten till Riksförsäkringsverket, Kungliga Pen-
sionsstyrelsen, startade viss sjukvårdsverksamhet på vissa orter i sam-
band med att Sverige införde allmän folkpension. Sjukhusen skulle bl.a.
bidra med medicinska underlag i bedömningen inför beslut om motsva-
righeten till dagens förtidspension. Inom loppet av några år förvärvades
egna anstalter vid olika platser i landet - Tranås (1916), Nynäshamn
(1918) och Åre (1923).
Vid kuranstaltema i Tranås, Nynäshamn och Åre skulle enbart sådana
patienter tas emot som troligen inte skulle kunna få vård på annat sätt.
Platsantalet vid sjukhusen visade sig snart vara för litet och särskilda
vårdavdelningar inrättades vid flera lasarett. Lasarettsavdelningama bil-
dades med hjälp av lån från Folkpensioneringsfonden men ägdes av re-
spektive landsting och förvaltades som delar av lasarettet. Avdelningarna
tog endast emot patienter som remitterades från Kungliga Pensions-
styrelsen. Styrelsen betalade för varje patient en avgift som täckte drifts-
kostnader samt kostnader för landstingens lån från folkpensionerings-
fonden.
När lagen om allmän försäkring infördes år 1962 flyttades Riksförsäk-
ringsverkets beslutsfattande angående remisserna över till de allmänna
försäkringskassorna. Verksamheten finansierades dock även i fortsätt-
ningen via det centrala förtidspensionsanslaget. År 1979 övertogs sjuk-
huset i Åre av Jämtlands läns landsting. Under perioden 1993—1997 drev
sjukhuset i Nynäshamn en filial i Klimpfjäll i Västerbottens inland.
Sedan budgetåret 1995/96 finansieras verksamheten huvudsakligen via
anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering under utgiftsområde 10.
Den kvarvarande sjukhusverksamheten i Nynäshamn och Tranås be-
drivs i bolagsform. Bolaget i Nynäshamn, AB Kurortsverksamhet, med
dotterbolaget AB Tranås Kuranstalt ägs till 100 % av staten genom Riks-
försäkringsverket. De två bolagen leds av samma styrelse och VD. Riks-
försäkringsverket utser styrelsen delvis direkt och delvis genom bolags-
stämman. Därutöver finns fackliga företrädare i styrelsen. Vid vardera
sjukhus finns en chefsöverläkare med såväl medicinskt som admini-
strativt ledningsansvar.
Bolaget i Tranås äger dessutom Badhotellet i Tranås som har ca 80
gästplatser. Gästerna är privatbetalande men hotellet erbjuder också kon-
valecentvård åt landsting och kommuner. I anslutning till Badhotellet
finns en konferensanläggning för upp till 200 personer.
Verksamheten vid sjukhusen har i dag två huvudinriktningar, dels ut-
redningar som skall ge underlag till försäkringskassans beslut om rehabi-
litering, förtidspension och rätt till sjukpenning, dels rehabiliteringspro-
gram med olika inriktning. Därtill kommer viss forskningsverksamhet,
metodutveckling och kunskapsspridning till anställda och förtroende-
valda inom socialförsäkringens administration. Sjukhuset i Nynäshamn
har 205 vårdplatser och ca 182 årsanställda. Motsvarande för Tranås är
175 vårdplatser och ca 182 årsanställda, varav ca 150 vid sjukhuset.
Huvuddelen av de anställda är kvinnor. Försäkringskassorna betalar
45 kronor/dygn för vaije patient. Dessa medel betalas under anslaget A 1
Sjukvårdsförmåner m.m. under utgiftsområde 9. Resterande del av vård-
avgiften betalas via anslaget Al Sjukpenning och rehabilitering m.m.
under utgiftsområde 10. De totala kostnaderna far maximalt uppgå till
170 miljoner kronor under år 1999 enligt regleringsbrevet till Riks-
försäkringsverket.
Riksdagens beslut med anledning av budgetpropositionen avseende
budgetåret 1995/96 var föranlett av att regeringen föreslagit en förändrad
finansieringsform av verksamheten vid sjukhusen. Tidigare finansierades
utgifterna via samma anslag som utgifterna för förtidspensioner men för-
des genom förslaget i budgetpropositionen över till det nuvarande ansla-
get under utgiftsområde 10 A 1 Sjukpenning och rehabilitering m.m.
Fr.o.m. budgetåret 1997 i samband med att lagen (1996:1959) om stats-
budgeten trädde i kraft förändrades också villkoren för verksamheten vid
Riksförsäkringsverkets sjukhus genom att medel anvisades under ram-
anslag i stället för som tidigare under förslagsanslag.
Riksförsäkringsverkets sjukhusverksamhet har därutöver behandlats i
flera sammanhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliterings-
beredningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m.
(SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäk-
ringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att
Riksförsäkringsverkets sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose
detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och
sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen
som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom
Prop. 1998/99:76
primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slut-
sats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid Riks-
försäkringsverket sjukhus kunde ifrågasättas i takt med att de medicinska
rehabiliteringsklinikema byggdes ut inom landstingen.
Socialstyrelsen genomförde under år 1995 en revision av verksam-
heten på sjukhuset i Tranås. Socialstyrelsen framförde härvid kritik mot
sättet på vilket verksamheten bedrevs i ett antal avseenden. Revisionen
har lett till ett arbete med kvalitetsutveckling vid båda sjukhusen.
Sjuk- och arbetsskadekommittén berörde i sitt slutbetänkande En all-
män och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering
(SOU 1996:113) Riksförsäkringsverkets sjukhus. Kommittén bedömde
att försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av den
typ som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och
sjukvården. Tillgången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom
Riksförsäkringsverkets sjukhus eller i annan form.
Regeringen uppdrog, som tidigare nämnts, efter riksdagens tillkänna-
givande år 1995 åt Riksrevisionsverket att i en första etapp kartlägga och
analysera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvud-
mannaskap, finansieringsform och konkurrenssituation. I Riksrevisions-
verkets redovisning anförs (rapport 1996:31) bl.a. att Riksförsäkrings-
verkets sjukhusverksamhet har en otydlig inriktning, att Riksförsäkrings-
verket inte har preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete
med rehabilitering, att finansieringsformen inte skapar krav på effektivt
utnyttjande av sjukhusens resurser och bidrar till en otydlig an-
svarsfördelning mellan Riksförsäkringsverkets sjukhus och den allmänna
hälso- och sjukvården samt att sjukhusen inte är ett konkurrensneutralt
alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och
privata uppdragstagare.
I det följande lägger regeringen fram förslag till omstrukturering och
utveckling av verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och
arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus. Förslagen bygger i huvudsak på Nytra-utredningens betänkande,
men mot bakgrund av att remissbehandlingen av utredningen inte gav ett
entydigt stöd för utredningens förslag har regeringen i samband med be-
redningen funnit det angeläget att på vissa punkter föreslå andra lös-
ningar, bl.a. avseende frågan om huvudmannaskapet. Utgångspunkten för
regeringens arbete har dock främst varit en strävan att garantera de för-
säkrade försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade reha-
biliteringsutredningar av hög och jämn kvalitet. För själva genom-
förandet av förändringarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus avser
regeringen att dels tillsätta en organisationskommitté, dels ge Riksför-
säkringsverket vissa uppdrag.
Prop. 1998/99:76
5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk
rehabilitering och kvalitetskrav
Prop. 1998/99:76
- De allmänna försäkringskassorna bör få fortsatt tillgång till enhet-
liga och väl definierade försäkringsmedicinska utredningar och
arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De försäkrade som
har sammansatta och svårbedömda besvär bör prioriteras.
- De försäkringsmedicinska utredningarna och de arbetslivsinriktade
rehabiliteringsutredningarna bör uppfylla ett antal fastställda krav
avseende kvalitet.
- Patienter inom den medicinska rehabiliteringen som i dag bedrivs
vid Riksförsäkringsverkets sjukhus skall i stället behandlas inom
den allmänna hälso- och sjukvården.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag, med undantag för att vissa delar av den medicinska rehabilite-
ringen föreslogs finnas kvar inom verksamheten och finansieras via an-
slag.
Målgrupp och verksamhetsinriktning
Förslaget att verksamheten med försäkringsmedicinska center skall avse
försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabilite-
ringsutredningar samt att målgruppen för verksamheten bör vara försäk-
rade med sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder till-
styrks av flera remissinstanser som yttrat sig bl.a. Riksförsäkringsverket,
Försäkringskas seförbundet och Legitimerade Sjukgymnasters Riksför-
bund. Kammarrätten i Göteborg framhåller betydelsen av att kassorna far
tillräckliga medel för köp av dessa utredningstjänster. Länsrätten i
Örebro påtalar behovet av alternativa utredningsmöjligheter. Statskonto-
ret anför att de bara kan tillstyrka förslaget om inte behoven kan tillgodo-
ses på annat sätt. Socialstyrelsen anser att ett alternativ för försäkrings-
kassorna kan vara att avveckla nuvarande verksamhet och köpa tjänster
av sjukvårdshuvudmännen eller privata vårdgivare. Riksrevisionsverket
anser att förslaget innebär att strukturer vidmakthålls som hindrar sam-
verkan mellan socialförsäkringens administration och sjukvården.
Tjänstemännens Centralorganisation poängterar att utredningarna av
rättssäkerhetsskäl bör ha karaktären av statligt anslagsfinansierad verk-
samhet. Sveriges Akademikers Centralorganisation och Sveriges läkar-
förbund framför att den prioriterade målgruppen också kan utredas på
hemorten.
Medicinsk rehabilitering
Utredarens förslag om att den medicinska rehabiliteringen inom försäk-
ringsmedicinska center skall finansieras via anslag får inget enhetligt
stöd från remissinstanserna. Flera instanser bl.a. Kammarrätten i Göte-
borg, Länsrätten i Örebro län, Försäkringskasseförbundet, Statskontoret,
Arbetsmarknadsstyrelsen, Konkurrensverket, Svenska kommunförbundet
och Rygginstitutet påpekar att ansvaret för medicinsk rehabilitering, och
därmed sammanhängande forskning och metodutveckling, bör åvila den
allmänna hälso- och sjukvården även i framtiden. Försäkringskasseför-
bundet anför att behandlingen av överviktiga enbart på grund av resurs-
brist bör åvila centret. Landstingsförbundet anför att sjukvårdshuvud-
männen inom den medicinska rehabiliteringen bör ges möjlighet att fullt
ut kunna ta sitt ansvar även for grupper med sammansatta problembilder.
Kvalitetskrav
Förslaget om att utredningarna bör uppfylla godkända krav avseende
kvalitet, och att upphandlingen av tjänster bör kunna ske samordnat, till-
styrks av flertalet som yttrat sig i denna del. Försäkringskasseförbundet
som instämmer, tillägger att hur upphandlingen skall organiseras bör be-
stämmas av försäkringskassorna under medverkan av förbundet. Konkur-
rensverket poängterar vikten av att kassornas inköpsvolymer inte utnytt-
jas för att slå ihop volymer så att endast ett litet antal före-
tag/organisationer kommer att ha möjlighet att lämna bud. Svenska Ar-
betsgivarföreningen anser att ett ramavtal knappast förväntas ge till-
räckligt stöd för önskvärda strävanden mot ökad konkurrens. Reuma-
tikerförbundet understryker att endast genom förbättrade och enhetliga
utredningar kan rättssäkerheten garanteras.
Målgrupp och verksamhetsinriktning
De allmänna försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvud-
sakligen inriktat på att dels utreda och besluta om rätt ersättning från den
allmänna försäkringen avseende rehabiliteringspenning, sjukpenning,
sjukbidrag och förtidspension, dels bedöma behovet av och samordna de
rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda
återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. För att kunna fullfölja
dessa arbetsuppgifter är behovet av information om de försäkrades
situation ofta likartat. Det kan avse information om diagnos, förmåga att
utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen uppfattning om sin
situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan
eller möjlighet till rehabilitering. Enligt bedömning av Nytra-utredningen
förväntas kassornas behov av kvalificerade utredningar öka i framtiden.
Utredningen bygger sina slutsatser på en kartläggning av
försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering
samt på den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att
tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. rapporten 1996:31 från
Prop. 1998/99:76
Riksrevisionsverket om Riksförsäkringsverkets sjukhus har Riks-
försäkringsverket i en enkät inhämtat försäkringskassornas syn på verk-
samheten vid sjukhusen. Enkäten ingår också som en del i Nytra-
utredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen
genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har
därutöver inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken
utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassor-
nas behov av denna typ av utredningar.
Nytra-utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjuk-
vårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas
behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården.
Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad
belastning, att sjukvården inte kan tillgodose försäkringskassornas behov
av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en
sammansatt och svårbedömd hälsosituation.
Det framgår att det ofta är svårt att dra en skarp gräns mellan olika
typer av medicinska-, försäkringsmedicinska- och arbetslivsinriktade
rehabiliteringsutredningar. De utredningar försäkringskassan köper från
privata producenter av sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilite-
ring betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En
sådan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medi-
cinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades
behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.
Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvårdens
medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska center också
inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbets-
livsinriktad rehabilitering. Detta pekar på behovet av tydliga definitioner
av de olika benämningarna som används avseende de olika utredning-
arna.
De utredningar som genomförs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus är
av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för
kassornas bedömning av rätten till ersättning från socialförsäkringen,
dels arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar med kartläggning av
de försäkrades arbetsförmåga och möjlighet till arbetslivsinriktad rehabi-
litering. Det kan vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller
utredningarna inslag av dessa båda utredningar.
För att försäkringskassan skall kunna besluta att den enskilde får rätt
ersättning och adekvat rehabilitering behöver kassan ha ett beslutsunder-
lag av god kvalitet, präglat av en helhetssyn på den försäkrades situation.
I Nytra-utredningen diskuterades tre olika typer av utredningar. Följande
kan därvid framhållas.
Medicinsk utredning
Med medicinsk utredning avses en medicinsk undersökning och utred-
ning för att fastställa en medicinsk diagnos. Diagnosen ger möjlighet att
sätta in adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär.
Prop. 1998/99:76
10
Försäkringsmedicinsk utredning
Prop. 1998/99:76
Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som
är kopplad till socialförsäkringens regler. Kopplingen sker för att bedöma
om en försäkrad på grund av nedsatt arbetsförmåga har rätt till ersättning,
t.ex. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkrings-
medicinsk utredning avser ofta försäkrade som har en mångfacetterad
livssituation där inte bara sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är
avgörande för bedömningen.
Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning
En arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken
arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna kan till-
varatas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av
utbildningar, arbetsinnehåll m.m.
Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning
och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör sättas utifrån ända-
målet med remissen. Om avsikten med en remiss är att kartlägga diagnos,
sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att
en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning, även om
den innehåller inslag av bedömning om den försäkrades förutsättningar
för arbetslivsinriktad rehabilitering. Behöver försäkringskassan underlag
för att bedöma den försäkrades rätt till ersättning är detta en försäkrings-
medicinsk utredning. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbets-
förmåga som föreligger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall
finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll
m.m. bör utredningen betraktas som ett led i en arbetslivsinriktad rehabi-
litering.
Utgångspunkten är att den allmänna hälso- och sjukvården har ansvaret
för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de medicinska
utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet
skall fungera på avsett sätt. De allmänna försäkringskassornas behov av
dessa insatser tillgodoses i huvudsak av den allmänna hälso- och sjuk-
vården. Försäkringskassorna har därutöver behov av helhetsbedömningar
som avser försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation genom
att bl.a. vara sjukskrivna under långa perioder och där inte enbart sjuk-
dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen.
Nedsatt arbetsförmåga orsakas i många fall av en blandning av medi-
cinska, psykologiska och sociala problem. Patienter med psykosociala
problem uppvisar ofta en heterogen bild med en blandning av somatiska,
psykologiska och psykosociala problem vilka ofta uttrycks genom en
diffus symtombild. Dessa patienters besvär klassificeras ofta i form av
s.k. symtomdiagnoser, dvs. att symtomen är avgörande för behand-
lingsinsatser m.m. utan att den egentliga orsaken till besvären hittas.
Detta kan vidare medföra att orsaken till besvären inte uppmärksammas i
erforderlig omfattning av patient och läkare. Patienter med denna typ av
problem betraktas inte heller som svårt sjuka av hälso- och sjukvården,
11
1** Riksdagen 1998/99. 1 saml. Nr 76
vilket ytterligare komplicerar problemlösningen. Det kan också förefalla
rimligt att behandlande läkare och andra inom sjukvården inte alltid kan
vara motiverade att göra en ingående kartläggning av patienten om det
inte behövs ur medicinsk synpunkt utan beror på försäkringskassans be-
hov av beslutsunderlag. Gruppen kännetecknas således ofta av att de har
en omfattande sjukskrivningshistorik och av att de har genomgått ett stort
antal undersökningar utan att man kommit till rätta med deras problem.
Mindre komplicerade och flertalet utredningsfall klaras normalt av be-
handlande läkare med eventuellt stöd av en specialist. Försäkrings-
kassans beslutsunderlag blir dock ofullständigt i fall den försäkrade har
en problembild som visar sig vara komplicerad. I den situationen finns
inte alltid tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie hälso- och
sjukvården dit kassorna kan remittera de försäkrade. Med hjälp av s.k.
Dagmarmedel eller via medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-
ringstjänster har vissa kassor fatt delar av sina behov av beslutsunderlag
tillgodosedda. För ca 2 700 försäkrade år 1998 tillhandahöll Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus de försäkringsmedicinska utredningar och arbets-
livsinriktade rehabiliteringsutredningar som försäkringskassorna be-
hövde.
Mot bakgrund av att nämnda sjukhus medverkar till att tillgodose be-
hovet av kvalificerade bedömningsunderlag för vissa försäkrade med
sammansatta och svårbedömda besvär bedömer regeringen att det även
framöver finns ett behov av att behålla dessa insatser. Ställningstagandet
innebär inte någon ändring av sjukvårdshuvudmännens ansvar att till-
handahålla de beslutsunderlag som försäkringskassan efterfrågar.
Tvärtom bör sjukvårdshuvudmännen öka och utveckla insatserna inom
området.
Att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och arbets-
livsinriktade rehabiliteringsutredningar bör kvarstå och utvecklas innebär
att de försäkrade med sammansatt och komplicerad sjukdomsbild även
framöver kommer att kunna få del av de nödvändiga utredningar som kan
medverka till att skapa en ökad klarhet om deras framtida levnadsför-
hållanden. Förslaget om att fastställa vissa bestämda kvalitetskrav bör
medföra att de nödvändiga utredningarna far en hög och jämn kvalitet.
Hanteringen vid försäkringskassan blir också mer enhetlig och rätts-
säkerheten i besluten bör öka, vilket gagnar de försäkrade.
Medicinsk rehabilitering
Vid Riksförsäkringsverkets sjukhus utgörs för närvarande ca 30 % av
verksamheten av medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringen består främst
av behandling av gravt överviktiga och hj ärtrehabilitering. Det senare
finns enbart vid sjukhuset i Nynäshamn. De olika behandlingsformerna
har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna.
Sjukhusledningen har godtagit att det skall bedrivas medicinsk
rehabilitering i viss omfattning med hänvisning till att det finns vissa
behov som inte kunnat tillgodoses på annat sätt. Ambitionen från
sjukhusledningens sida är att när en behandlingsmetodik framgångsrikt
Prop. 1998/99:76
12
har införts, och när behovet minskar, skall den medicinska rehabili-
teringen föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset.
Nytra-utredningen anser, liksom flertalet remissinstanser, att medi-
cinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården.
Utredningen konstaterar dock att det för vissa patientgrupper i dag inte
finns utvecklade metoder för framgångsrik rehabilitering.
De försäkrade som vid Riksförsäkringsverkets sjukhus far del av
hjärtrehabilitering kommer till mycket stor del från sjukhusets närom-
råde, dvs. Stockholms län. Samma förhållande råder avseende de för-
säkrade som far del av sjukhusens överviktsbehandling, dvs. det är till
betydande del ofta försäkrade som bor inom närområdet som får del av
behandlingarna. Till sjukhuset i Nynäshamn kommer också en del
patienter från norra och mellersta Sverige, vilket delvis kan förklaras av
att sjukhuset i Nynäshamn fram till hösten 1997 bedrev en filial för
överviktsbehandling i Klimpfjäll i Västerbottens inland. Detta innebär att
försäkrade i de områden där sjukhusen är lokaliserade har en bättre
tillgång till den medicinska rehabiliteringen än försäkrade från övriga
landet.
Regeringen delar utredningens uppfattning att medicinsk rehabilitering
är ett ansvar för den allmänna hälso- och sjukvården. Detta ansvar
omfattar också den medicinska rehabilitering som för närvarande ges vid
Riksförsäkringsverkets sjukhus. Nytra-utredningens föreslog också att
delar av den medicinska rehabiliteringen skulle avvecklas vid sjukhusen,
nämligen hjärtrehabiliteringsverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har,
som tidigare konstaterats, på olika sätt svårt att ta hand om och utreda
den patientgrupp som kännetecknas av sammansatta och svårbedömda
besvär. Den medicinska rehabilitering som ges vid Riksförsäkrings-
verkets sjukhus ges emellertid till betydande del till patientgrupper med
tydliga diagnoser. Här avses behandling av överviktiga och hj ärtrehabi-
litering. Mot bakgrund till att det föreslås att enbart försäkrade med
sammansatta och svårbedömda besvär skall prioriteras vid de föreslagna
försäkringsmedicinska center, anser regeringen att medicinsk rehabilite-
ring inte bör utgöra ett inslag i den ombildade verksamheten. Inom den
ombildade verksamheten bör i stället insatserna koncentreras i syfte att
ge socialförsäkringen utredningar av hög och jämn kvalitet för den prio-
riterade gruppen av försäkrade. Sjukvårdshuvudmännen bör därför i sam-
band med sin verksamhetsplanering beakta de behov som kan uppkomma
av insatser i samband med ombildningen av sjukhusen. Patienter vid den
medicinska rehabiliteringen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus bör så-
ledes i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården.
Kvalitetskrav
Det är angeläget att det finns fastställda och väl dokumenterade krav som
skall ställas på de kvalificerade utredningar som de allmänna försäk-
ringskassorna har behov av för att bl.a. bedöma rätten till ersättning från
den allmänna försäkringen. Det kräver en hög och bred kompetens att
göra de bedömningar som besluten inom socialförsäkringen i vissa fall
Prop. 1998/99:76
13
förutsätter. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som
tillgodoser adekvata krav på kvalitet bör kraven specificeras och fast-
ställas avseende försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för
arbetslivsinriktad rehabilitering. De specificerade kraven på dessa utred-
ningar bör avse den grupp av försäkrade som har sammansatta och svår-
bedömda besvär. Fastställda kvalitetskrav möjliggör en mer likartad be-
dömning oberoende av vilken försäkringskassa som är aktuell. De fast-
ställda kraven innebär att alla producenter av sådana utredningar kommer
att underkastas samma minimivillkor. Regeringen har för avsikt att ge
Riksförsäkringsverket ett uppdrag att i samverkan med bl.a. försäkrings-
kassorna och Socialstyrelsen utarbeta forslag till vilka krav som skall
ställas på försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade
rehabiliteringsutredningar. Inom de allmänna försäkringskassorna
bedrivs gemensamma aktiviteter för att utarbeta kvalitetssystem av
nämnda slag och Riksförsäkringsverket bör i sitt kommande arbete ta del
av de erfarenheter och kunskaper som framkommit i samband med detta.
Avseende utredningens förslag om att upphandlingen av utredningar bör
ske samordnat anser regeringen att detta är en fråga som
försäkringskassorna själva bör avgöra och därför finns inget skäl till att
ange formerna för hur upphandlingen skall organiseras.
Prop. 1998/99:76
5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning
- Verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna
och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus förs över till en av de allmänna försäkringskas-
sorna och drivs där som en egen resultatenhet. De bolag som för
närvarande driver sjukhusen avvecklas.
- Medel från det nuvarande anslaget för verksamheten vid Riks-
försäkringsverkets sjukhus omvandlas till medel för köp av försäk-
ringsmedicinska utredningar för den prioriterade målgruppen och
tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering.
- Forsknings- och utvecklingsverksamheten vid de nybildade försäk-
ringsmedicinska centren ges förutsättningar för utveckling.
Utredningens förslag: Verksamheten vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus i Nynäshamn och Tranås överförs till ett av staten helägt aktie-
bolag under Socialdepartementet med ledningsfunktionerna lokaliserade
till Tranås. En basresurs för forskning lokaliseras till Tranås som finan-
sieras via avkastningen från folkpensioneringsfonden. I övrigt är utre-
darens förslag i överensstämmelse med regeringens.
14
Prop. 1998/99:76
Huvudmannaskapet
Utredningens förslag om att verksamheten vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus skall föras över till ett statligt bolag under Socialdepartementet
stöds av några remissinstanser, bl.a. av Kammarrätten i Göteborg, Läns-
rätten i Örebro län, Riksförsäkringsverket, Försäkringskasseförbundet,
de två berörda kommunerna Nynäshamn och Tranås, Tjänstemännens
Centralorganisation och Landsorganisationen. Flera instanser är dock
tveksamma eller avstyrker förslaget däribland Sveriges Akademikers
Centralorganisation, Sveriges Arbetsgivareförening, Försäkringsläkar-
föreningen, Föreningen Svensk Företagshälsovård, Rygginstitutet och
HELA-Sveriges vård- och omsorgsföretag. Om sjukhusen även i fram-
tiden skall vara statligt ägda är Riksförsäkringsverket positivt till att de
läggs som bolag direkt under Socialdepartementet. Riksförsäkringsverket
framhåller bl.a. att verket i framtiden ej bör vara ägare med hänsyn till
rollen som tillsynsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna.
Socialstyrelsen anser att argumenten för att överföra verksamheten till ett
bolag inte har redovisats på ett övertygande sätt och att bolagsformen ur
patientperspektiv inte medför några fördelar. Statskontoret anser att för-
slaget om ett ombildat bolag ytterligare bör prövas. Riksrevisionsverket
hävdar att skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen och privata vård-
givare mot ersättning bör kunna tillhandahålla de insatser som krävs.
Konkurrensverket anser att även om bolaget kan vara nödvändigt under
en övergångsperiod, då en fungerande marknad utvecklas, kan det ifråga-
sättas om staten även på längre sikt bör engagera sig i verksamheten.
Fördelning av medel
Förslaget om att de nuvarande medlen skall omvandlas till medel för köp
av utredningar och tillförs medlen för köp av arbetsslivsinriktad rehabi-
litering tillstyrks av flertalet remissinstanser som yttrat sig i frågan.
Kammarrätten i Göteborg påtalar vikten av att försäkringskassorna får
tillräckliga medel för köp av utredningstjänster. Riksförsäkringsverket
pekar på svårigheten att dra en gräns mellan försäkringsmedicinska ut-
redningar som försäkringskassorna enligt förslaget skall betala för och de
som faller inom sjukvårdens ansvar. Socialstyrelsen anser att finansie-
ringen ger en ogynnsam incitamentstruktur som kan medföra risk för att
vårdtiderna förlängs och att besluten kan påverkas eller ifrågasättas ge-
nom att utredningarna ersätts styckevis.
Forskning och utveckling
Angående utredningens förslag om forskning och utveckling tillstyrks
förslaget i sin helhet bara av ett fåtal av remissinstanser och de som in-
vänder mot förslaget anser att det i första hand är ett ansvar som skall
finnas i anslutning till den allmänna hälso- och sjukvården. Försäkrings-
kasseförbundet betonar vikten av att forsknings- och utvecklings-
15
verksamheten anknyter till centrets målgrupp och uppgifter. Flertalet
instanser som uttalat sig i frågan anser att forskningen och utvecklingen
inom området måste öka. Flera instanser bl.a. Riksförsäkringsverket, So-
cialstyrelsen, Landstingsförbundet, Sveriges Akademikers Central-
organisation, Föreningen Svensk företagshälsovård, Mitthögskolan,
Försäkringsläkarforeningen och Rygginstitutet pekar på angelägenheten
av att verksamheten knyts till och utvecklas vid den befintliga allmänna
forskningsorganisationen. Nynäshamns kommun anför att forsknings- och
utvecklingsarbetet bör förläggas till sjukhuset i Nynäshamn mot bak-
grund till att det finns flera universitet och högskolor i regionen.
Huvudmannaskap
I samband med behandlingen av prop. 1997/98:41 Socialförsäkringens
administration beslutade riksdagen om lagändringar med syfte att
tydliggöra de allmänna försäkringskassornas och Riksförsäkringsverkets
roller inom socialförsäkringen (bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153). I
propositionen anfördes att socialförsäkringen även i framtiden bör vara
nationell och enhetlig samt att organisationsstrukturen därav måste till-
godose kraven på en likformig och rättssäker tillämpning av socialförsäk-
ringen. De allmänna försäkringskassorna som är självständiga offent-
ligrättsliga organ styrs av bestämmelserna i 18 kap. lagen (1962:381) om
allmän försäkring (AFL). Enligt bestämmelserna skall det vid var och en
av de 21 allmänna försäkringskassorna finnas en styrelse som har ansvar
för att leda, organisera och utveckla verksamheten inom givna ramar.
Riksförsäkringsverket har i förhållande till försäkringskassorna ansvar
inom ett antal väl definierade områden, varav ett är att utöva tillsyn över
de allmänna försäkringskassorna. I detta ligger bl.a. att bevaka att stats-
makternas beslut och intentioner uppfylls och att ersättningsreglerna
tillämpas likformigt och rättvist. Om Riksförsäkringsverket finner brister
vid tillämpningen av socialförsäkringens ersättningsregler kan det inte
uteslutas att detta kan avse försäkrade som har varit föremål för
utredning vid något av Riksförsäkringsverkets egna sjukhus. Ett sådant
förhållande medför att de mål och riktlinjer som riksdagen godkänt om
en tydlig rollfördelning inom socialförsäkringen inte fullt ut kan
förverkligas. I egenskap av tillsynsmyndighet över försäkringskassorna
bör Riksförsäkringsverkets ansvar för sjukhusen därför upphöra och
verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och
arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäkrings-
verkets sjukhus föras över till en av de allmänna försäkringskassorna och
där drivas som en egen resultatenhet. Detta innebär att Riksförsäkrings-
verket inte längre kommer att vara ansvarig för verksamheten. Ansvaret
för verksamheten föreslås således flyttas över till en annan aktör inom
socialförsäkringens administration, dvs. inom den administration som
sammantaget består av ett antal självständiga offentligrättsliga organ
nämligen 21 allmänna försäkringskassor, Riksförsäkringsverket och
Premiepensionsmyndigheten.
Prop. 1998/99:76
16
Den ombildade verksamheten kommer att avse enbart försäkrings-
medicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabili-
tering. Beteckningen sjukhus framstår därför inte som naturlig i samman-
hanget. Enheterna föreslås få namnet försäkringsmedicinskt centrum.
Riksförsäkringsverket bör, förutom att medverka till att utarbeta de
kvalitetskrav som skall ställas på de utredningar som försäkringskassorna
behöver för att kunna tillämpa regelsystemet på ett riktigt sätt, även i sin
tillsynsroll följa upp att dessa kvalitetskrav uppfylls. När det gäller tillsyn
kan påpekas att den tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och
sjukvårdspersonalen som regleras i 6 kap. lagen (1998:531) om yrkes-
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område utövas av Socialstyrelsen.
Riksförsäkringsverkets tillsyn omfattar därför verksamheten med undan-
tag för det som hör under Socialstyrelsens tillsyn.
Verksamheten med försäkringsmedicinska center bör inte drivas i bo-
lagsform. Detta mot bakgrund av de ställningstaganden regeringen, efter
det att Nytra-utredningen presenterat sitt förslag, har gjort i samband med
propositionen En statlig förvaltning i medborgarnas tjänst
(prop. 1997/98: 136, bet. 1997/98:KU31, rskr. 1997/98:294). Propositio-
nen klargör regeringens strävan beträffande omdaningen och renodlingen
av statlig verksamhet. I propositionen uttalas att statlig verksamhet nor-
malt skall bedrivas i myndighetsform. Ibland kan det dock vara motiverat
att låta en statlig uppgift utföras i en privaträttslig verksamhetsform.
Detta kan vara aktuellt när staten och en annan part, t.ex. från närings-
livet, engagerar sig i anslagsberoende verksamhet och bidrar till finansie-
ringen. Försäkringskassorna är i stort sett de enda som efterfrågar de
aktuella utredningarna vilket också bör motivera att verksamheten inte
längre drivs i bolagsform. Försäkringskassorna kan i detta sammanhang
ses som jämförbara med statliga myndigheter, eftersom kassorna helt
finansieras med offentliga medel och till stora delar följer det statliga
ekonomiadministrativa regelverket. Verksamheten med försäkringsme-
dicinska center skall finansieras via intäkter, genom att försäkrings-
kassorna köper de utredningstjänster de behöver. Medel för detta far kas-
sorna via statsbudgeten.
I den aktuella propositionen förs vidare resonemang om att verksamhet
bör drivas i myndighetsform om konkurrensen är otillräcklig eller där
behovet av offentlig insyn och kontroll är särskild stor. Om en myndighet
bedriver affärsverksamhet bör denna skiljas ut genom en tydlig uppdel-
ning inom myndigheten. Avseende verksamheten vid Riksförsäkrings-
verkets sjukhus är konkurrensen för närvarande begränsad. Motsvarande
verksamhet erbjuds till viss begränsad del av sjukvårdshuvudmännen och
ett fatal privata intressenter. Den begränsade konkurrensen har sin för-
klaring dels i att försäkringskassorna i princip är de enda som efterfrågar
utredningar från Riksförsäkringsverkets sjukhus, dels i att kassorna med
nuvarande finansieringsform får del av dessa tjänster utan att deras egen
budget belastas. Finansieringsansvaret är med andra ord skilt från be-
ställaransvaret. Verksamheten är således för närvarande en fri nyttighet
för kassorna, förutom de 45 kr per dygn de betalar för de patienter de har
remitterat. Om försäkringskassan däremot skulle vända sig till en privat
producent skulle de få betala den verkliga kostnaden för utredningen.
Prop. 1998/99:76
17
Försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabili-
teringsutredningar är, som tidigare nämnts, ett område som bör utvecklas
och underställas ett antal fastställda krav. Dessa krav bör vara möjliga att
följa upp. Resultatet av utredningarna utgör en del av beslutsunderlaget
avseende olika typer av socialförsäkringsförmåner. Sammantaget kan
dessa förhållanden motivera den insyn som blir möjlig om verksamheten
drivs som en självständig enhet hos en av de allmänna
försäkringskassorna.
Regeringen föreslår således att verksamhetsansvaret för de försäk-
ringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliterings-
utredningarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus förs över till en av de
allmänna försäkringskassorna. I samband med detta avvecklas bolagen.
Verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar m.m. bör organi-
seras som en egen resultatenhet vid kassan med uppgift att till samtliga
försäkringskassor i landet erbjuda försäkringsmedicinska utredningar och
arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar som svarar mot de kvali-
tetskrav som kommer att fastställas i särskild ordning. Verksamheten
föreslås i ekonomiskt hänseende vara väl skild från den övriga delen av
kassans verksamhet och inte ha någon ekonomisk påverkan på denna. I
detta ligger bl. a. att verksamheten vid försäkringsmedicinska center till
omfattningen skall anpassas till den efterfrågan som finns av de aktuella
utredningsinsatserna.
En egen resultatenhet kännetecknas bl.a. av att den är intäktsfinansie-
rad och har det ekonomiska ansvaret för uppdragen. Samtliga kostnader
för verksamheten skall synliggöras, en tydlig prissättning skall utformas
och den ekonomiska redovisningen skall läggas upp med hänsynstagande
till detta. En egen resultatenhet skapar också förutsättningar för
jämförelser med omvärlden, vilket i sin tur innebär att konkurrenslik-
nande situationer skapas som förbättrar möjligheterna att bedriva en kost-
nadseffektiv verksamhet. Den aktuella försäkringskassan blir också
ansvarig arbetsgivare för berörd personal vid resultatenheten. För att på
olika sätt stödja den fortsatta utvecklingen av den ombildade verksam-
heten kan ett råd eller en stödstyrelse inrättas vid den aktuella försäk-
ringskassan.
Även andra aktörer skall ges möjlighet att erbjuda försäkringskassorna
försäkringsmedicinska utredningar, om dessa har en kvalitet som svarar
upp mot nämnda krav. Försäkringskassorna har redan i dag möjlighet att
köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar från andra produ-
centren. Prissättningen av utredningarna vid de försäkringsmedicinska
centren bör därför vara konkurrensneutral.
Avvecklingen av de bolag som för närvarande äger och förvaltar sjuk-
husen innebär att såväl fastigheterna som badhotellverksamheten kom-
mer att säljas, vilket är i linje med Nytra-utredningens förslag. De lokaler
som behövs för att bedriva verksamhet med försäkringsmedicinska ut-
redningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar bör försäk-
ringskassan hyra till ett marknadsmässigt pris. Regeringen konstaterar,
liksom Nytra-utredningen, att Badhotellet finns kvar som en del av den
ursprungliga kurortsverksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset
etablerades där. Badhotellet bör i samband med de föreslagna föränd-
Prop. 1998/99:76
18
ringarna inte tas över av försäkringskassan utan drivas i annan regi.
Regeringen avser att återkomma i samband med budgetpropositionen för
år 2000 med förslag som tar hänsyn till de anslagskonsekvenser som den
ändrade verksamhetsinriktningen innebär.
Nytra-utredningen, liksom flera av remissinstanserna, anser att det är
viktigt att utredningsverksamheten lokaliseras till flera orter i landet.
Utredningen har bl.a. erfarit att den geografiska närheten tycks vara en
viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhuset. Rege-
ringen anser att en sådan framtida utveckling på sikt bör kunna vara
möjlig och eftersträvas. Den allmänna försäkringskassa som får i upp-
drag att vara huvudman för verksamheten bör vid planeringen av verk-
samheten arbeta för en ökad regionalisering i fall de bedömer detta vara
en utvecklingsinriktning som främjar och förbättrar verksamheten.
Fördelning av medel
Om en försäkringskassa behöver underlag för att ta ställning till om en
försäkrad har behov av eller möjlighet till rehabilitering kan kassan köpa
denna utredning. Detta kan avse såväl kortare utredningar på hemorten
som längre utredningar utanför hemorten. Försäkringskassorna har vidare
rätt att för en viss summa vaije budgetår köpa arbetstekniska hjälpmedel,
läkarutlåtanden och läkarundersökningar, samt utge särskilt bidrag inom
rehabiliteringsområdet och bekosta resor till och från arbetet. Medlen kan
också användas till olika former av samverkan bl.a. i syfte att uppnå
samverkansvinster. För budgetåret 1999 utgör dessa medel 780 miljoner
kronor, exklusive medel för administration och arbetshjälpmedel. Medlen
har fördelats ut på de allmänna försäkringskassorna i enlighet med en
speciell fördelningsnyckel efter beslut av Riksförsäkringsverket. Vidare
förfogar försäkringskassorna över medel för särskild ersättning till
sjukvårdshuvudmännen för medicinska rehabiliterings- och behand-
lingsinsatser. Dessa medel uppgår budgetåret 1999 till 235 miljoner
kronor.
Försäkringskassans medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-
ringsåtgärder kan inte användas för att finansiera utredningar och medi-
cinska rehabiliteringsinsatser vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. För
finansiering av verksamheten vid sjukhusen anges årligen i reglerings-
brev inom Utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabi-
litering den maximala nivån för bidraget. Beloppet för år 1999 är fast-
ställt till 170 miljoner kronor. Detta innebär att verksamheten på förhand
har ett fastställt tak som inte far överskridas. Även om försäk-
ringskassorna skulle öka sin efterfrågan av utredningstjänster från
sjukhusen är detta inte möjligt. Det är också svårt att bedöma den
verkliga efterfrågan på sjukhusets tjänster eftersom kassorna inte
förfogar över medlen. I samband med en renodling av verksamheten bör
finansieringsformerna för verksamheten vid de försäkringsmedicinska
center förändras i riktning mot vad som gäller för försäkringskassornas
köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.
Prop. 1998/99:76
19
Medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar bör tillföras
medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering inom utgiftsområde
10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering. De medel som till-
förs bör prioriteras för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivs-
inriktade rehabiliteringsutredningar för försäkrade som har sammansatta
och svårbedömda besvär. Kassorna får då möjlighet att upphandla dessa
utredningar, antingen vid de ombildade försäkringsmedicinska centren
eller hos annan offentlig eller privat institution.
Forskning och utveckling
I Nytra-utredningen återges en kartläggning av forsknings- och utveck-
lingsverksamheten under första hälften av 1990-talet. Av denna framgår
att sjukhusen bedrev eller planerade forskning och utveckling inom ett
antal områden.
Vid sjukhusen finns inga personresurser avsatta för forskningsända-
mål. Finansiering av forskning- och utveckling sker via vårddygns-
avgiften. Aktuella uppgifter från sjukhusen pekar på att forsknings- och
utvecklingsverksamheten under senaste året haft en något mindre
intensitet, bl.a. med hänvisning till att ledningen för Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus avvaktat slutbehandlingen av Nytra-utredningens
förslag. Ett annat skäl som uppges är bristen på resurser för forskning
och utveckling. Verksamheten vid sjukhusen har dock kännetecknats av
internt utvecklingsarbete, vilket främst utgjorts av organisations- och
kvalitetsutveckling samt övergång till patienthotellboende. Utgångs-
punkterna för dessa initiativ har varit Nytra-utredningens förslag och
synpunkter och förslag som framfördes av Socialstyrelsen i samband
med en granskning av sjukhuset i Tranås. Av utvecklingsarbetet kan
nämnas att under år 1998 genomfördes en uppföljning av försäkrings-
medicinska utredningar i samverkan med Älvsborgs läns allmänna för-
säkringskassa. Vidare har initiativ tagits från sjukhusen att kvalitetssäkra
och certifiera de olika verksamhetsinriktningarna. Överviktsrehabilite-
ringen vid sjukhuset i Tranås kvalitetssäkrades genom certifiering enligt
ISO 9000-systemet. Därutöver pågår det kontinuerligt en insamling av
olika data inom de olika verksamhetsområdena vid sjukhusen. Det finns
därmed en stor bank med uppgifter som grund för framtida vetenskapliga
studier inom bl.a. försäkringsmedicin.
Forskning och utveckling inom det försäkringsmedicinska området bör
ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet. Ett program som underlag
för framtida satsningar bör utarbetas. Finansieringskällorna till insatser
bör kunna vara av flera olika slag. Anslag till olika forskningsfinan-
sieringsinstitut, t.ex. Socialvetenskapliga forskningsrådet, Medicinska
forskningsrådet samt Riksförsäkringsverkets anslag för att stödja forsk-
ning bör kunna bli aktuella som stöd vid olika forskningsprojekt.
Forskningen inom det försäkringsmedicinska området bör anlägga ett s.k.
genderperspektiv, dvs. verka för att forskningen till alla delar tar hänsyn
till effekterna för både kvinnor och män. Riksförsäkringsverket har sedan
början av år 1999 ett speciellt ansvar och medel för att stödja forskningen
Prop. 1998/99:76
20
inom området vilket har skett mot bakgrund av att behovet av ökad
forskning inom socialförsäkringens område bedömts som omfattande. Ett
samarbete bör också utvecklas med etablerade universitetsinstitutioner
inom området, t.ex. Linköpings universitet, Uppsala universitet eller
Mitthögskolan i Östersund. Dessa institutioner har redan i dag inslag av
forskning riktad mot socialförsäkringen. Det bör eventuellt också
övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering
skall ges ökad prioritet. Medel för utveckling bör inräknas i
prissättningen av utredningstjänsterna för att verksamheten skall vara
konkurrensneutral.
5.3 Vissa regeländringar
Prop. 1998/99:76
Regeringens förslag: De allmänna försäkringskassornas kompetens
utvidgas till att omfatta även produktion av försäkringsmedicinska ut-
redningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering, med
rätt för regeringen att bestämma vilken eller vilka försäkringskassor
som skall anförtros denna uppgift.
Bestämmelsen om utredning i 16 kap. 2 § lagen om allmän
försäkring ges en ändrad lydelse med anledning av att dagens
verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar m.m. vid
Riksförsäkringsverkets sjukhus överförs till enheter som inte
betecknas som sjukhus.
Utredarens förslag: Det bör införas regler om tystnadsplikt och om
uppgiftsskyldighet gentemot försäkringskassan för organisationer som
tecknat avtal om utredningstjänster med de allmänna försäkringskas-
sorna. Vidare bör det införas en regel om rätt för försäkringskassorna att
lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad till sådana organisationer
som nu har sagts.
Remissinstanserna: Kammarrätten i Göteborg anser att det bör klar-
läggas om hälso- och sjukvårdslagen, tillsynslagen och åliggandelagen är
tillämpliga på verksamheten i dess förändrade form samt ifrågasätter be-
hovet av ändringsförslaget om sekretess. Länsrätten i Örebro län påpe-
kar att möjligheten att tillämpa utredningsregeln i 16 kap. 2 § lagen om
allmän försäkring såvitt gäller utredning vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus bygger på att verksamheten drivs under beteckningen sjukhus.
Socialstyrelsen föreslår ett förtydligande av det lagstöd som reglerar
verksamheten.
Skälen för regeringens förslag: I 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring (AFL) finns det bestämmelser om de allmänna försäk-
ringskassornas uppgifter. Där anges bl.a. att den allmänna försäkrings-
kassan skall utreda och besluta i ärenden som enligt AFL eller annan för-
fattning skall skötas av försäkringskassan. Vidare får inte kassan utöva
annan verksamhet än den som anges i paragrafen. Förslaget om att ge en
av de allmänna försäkringskassorna i uppgift att tillhandahålla försäk-
ringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad reha-
21
bilitering kan inte fullt ut anses rymmas inom uttrycket utreda i den nu-
varande lydelsen. Detta avser i första hand utredande av administrativ
och viss samordnande karaktär, såsom att ordna och bedöma ett antal
olika intyg som sjukvårdspersonal har utfärdat eller att föranstalta om in-
hämtande av ytterligare beslutsunderlag. Den utredningsverksamhet som
en av försäkringskassorna nu föreslås bli huvudman för är av en annan,
mer konkret karaktär. Utredningar av detta slag kräver stora inslag av
aktiviteter från andra personer än enbart en tjänsteman vid
försäkringskassan. Medverkan av bl.a. läkare, sjukgymnaster, arbets-
terapeuter och psykologer utgör en förutsättning. Förslaget innebär att
den utsedda försäkringskassan skall bedriva en verksamhet som finan-
sieras av avgifter för de tjänster som tillhandahålls. Denna uppgift skiljer
sig från försäkringskassans övriga uppgifter och kan därför inte anses
inrymmas i det som de allmänna försäkringskassorna i dag far göra.
Förslaget kräver därför en lagändring som ger den berörda kassan rätt att
bedriva den avsedda verksamheten.
Lagändringen anger att försäkringskassans uppgifter utvidgas och
klargör därmed att kassan skall kunna producera försäkringsmedicinska
utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering. I och
med det nyss nämnda förbudet för försäkringskassorna att utöva annan
verksamhet än den som uttryckligen anges i 18 kap. 2 § AFL står det
även klart att verksamheten vid de blivande försäkringsmedicinska cent-
ren skall vara begränsad till just de nämnda uppgifterna.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkes-
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område - som har ersatt bl.a.
tillsynslagen och åliggandelagen - kommer i princip att omfatta verk-
samheten vid de föreslagna försäkringsmedicinska centren och perso-
nalen där i samma mån som dessa lagar gäller för motsvarande verk-
samhet och personal vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i dag. Den nu
föreslagna organisatoriska förändringen leder alltså inte i sig till något
behov av nya lagregler på detta område. Privata aktörer som kan komma
att producera motsvarande utredningstjänster omfattas också de av de
nämnda lagarnas bestämmelser om bl.a. tystnadsplikt. Under bered-
ningen har det emellertid framkommit att det kan finnas en viss oklarhet i
fråga om rättsläget när det gäller lagarnas tillämplighet på delar av
verksamheten sådan den ser ut i dag. Regeringen avser därför att under-
söka den frågan, och vid behov återkomma till riksdagen med förslag till
lagändringar.
Utredaren har också föreslagit att de privata aktörerna genom ett
tillägg i AFL skall åläggas en särskild uppgiftsskyldighet gentemot
försäkringskassan. Detta torde då avse uppgifter angående den person
som har varit föremål för utredning och resultatet av denna utredning.
Dessa uppgifter kommer dock att lämnas till försäkringskassan på
grundval av den försäkrades samtycke, antingen därför att den försäkrade
själv aktivt önskar att uppgifterna skall lämnas eller därför att någon av
AFL:s utredningsregler är tillämplig. Regler om att den försäkrade är
skyldig att underkasta sig undersökning i samband med beslut om t.ex.
sjukpenning eller förtidspension innebär ju nämligen självfallet också att
den försäkrade är skyldig att se till att försäkringskassan far kännedom
Prop. 1998/99:76
22
om resultatet av undersökningen. Regeringen föreslår därför inte att
någon särskild i lag reglerad uppgiftsskyldighet införs för dessa fall.
Att försäkringskassorna har rätt att lämna ut nödvändiga uppgifter om
en försäkrad när remittering för försäkringsmedicinsk utredning sker
torde följa av bestämmelsen i 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100).
Bestämmelsen i 16 kap. 2 § AFL om vissa undersökningar som villkor
för rätt till förtidspension eller handikappersättning har i dag den lydel-
sen att som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning
far föreskrivas att den försäkrade skall under högst trettio dagar vara in-
tagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare.
Bestämmelsen bör få en ändrad lydelse med anledning av att dagens
verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar vid Riksförsäkrings-
verkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus.
Regeringens förslag: Regeringen ges bemyndigande att vidta de åt-
gärder som krävs för att genomföra omstrukturering och utveckling av
verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus.
Om så erfordras skall kostnader som uppstår när den nya verksam-
heten med försäkringsmedicinska center bildas finansieras via folk-
pensioneringsfonden.
Prop. 1998/99:76
Skälen för regeringens förslag: Förslagen som presenterats i tidigare
avsnitt om förändring och inriktning av verksamheten vid Riksförsäk-
ringsverkets sjukhus förutsätter speciella organisatoriska lösningar för
genomförandet. Verksamhetsförändringen vid Riksförsäkringsverkets
sjukhus bör formellt genomföras i samband med böljan av budgetåret
2000. Vissa delar av omstruktureringen kan däremot behöva längre tid
för att genomföras fullt ut. Det är dock angeläget att verksamhetsansvaret
inte skall behöva drivas under dubbelt huvudmannaskap och därför be-
döms det som rimligt att ansvaret flyttas över till en av de allmänna för-
säkringskassorna fr.o.m. den 1 januari 2000.
För att klara genomförandet har regeringen för avsikt att dela upp an-
svaret så att införandet av den nya organisationen genomförs av en orga-
nisationskommitté, medan avveckling av nuvarande bolag m.m. uppdras
åt den nuvarande förvaltaren Riksförsäkringsverket. I organisations-
kommittén bör även ingå företrädare för den aktuella allmänna försäk-
ringskassa som blir verksamhetsansvarig.
Organisationskommittén skall vidta de åtgärder som behövs för att
organisationen skall vara genomförd vid ett bestämt tillfälle. I detta
uppdrag ingår bl.a. att dimensionera och bemanna den nya organisatio-
nen, att initiera eventuella utvecklingsinsatser av de olika utredningarna
som skall bedrivas vid försäkringsmedicinska center, att informera de
olika försäkringskassorna om den nya verksamheten, att upprätta förslag
23
till mål för verksamheten och att upprätta hyresavtal angående lokaler.
Kommittén skall vidare klargöra de ekonomiska villkoren för
verksamheten vid de nybildade försäkringsmedicinska center, bl.a. att
verksamheten kan fungera inom en egen resultatenhet inom den aktuella
allmänna försäkringskassan. Kommittén skall också redovisa eventuellt
behov av ekonomiskt stöd under det inledande skedet. Kommittén bör
även se över och redovisa förslag till former för utveckling avseende
forskning och utveckling.
Den allmänna försäkringskassa som blir verksamhetsansvarig för de
nybildade försäkringsmedicinska center skall inte belastas med kostnader
som hänför sig till awecklingskostnader som uppstår i anledning av
Riksförsäkringsverkets uppdrag.
Den nuvarande förvaltaren av bolagen, Riksförsäkringsverket, bör i
likhet med vad som normalt åvilar ägaren vid en bolagsaweckling, ges i
uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att bolagen skall kunna av-
vecklas. I detta ingår också att avveckla fastighetsinnehavet och ansvara
för genomförandet av eventuell personalaweckling. Förslaget att den
medicinska rehabiliteringen skall avvecklas i samband med att huvud-
mannaskapet förändras ger behov av att avveckla personal vid de nuva-
rande sjukhusen. Personalaweckling skall göras med beaktande av det
arbetsrättsliga regelverket och innehålla aktiva åtgärder för de berörda
under ledning av professionellt stöd. Riksförsäkringsverket bör i sin roll
som förvaltare av bolagen bl.a. arbeta för att sjukvårdshuvudmännen får
del av den kompetens som finns hos personalen som kan komma att bli
övertalig vid de nuvarande sjukhusen. Riksförsäkringsverket skall också
ges i uppdrag att redovisa de engångsvisa merkostnader awecklings-
arbetet medför.
Folkpensioneringsfonden bildades i samband med 1913 års lag om
allmän pensionsförsäkring och regeringen beslutade år 1983 att fonden
skulle awecklas. Fonden finns emellertid kvar och tillgångarna är till en
del placerade i de bolag som driver Riksförsäkringsverkets sjukhus och
till resterande del i obligationer. Regeringen har efter godkännande av
riksdagen awecklat de fonder som Riksförsäkringsverket förvaltat om
dessa inte fyllt något praktiskt syfte (prop. 1997/98:41,
bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:53). Riksförsäkringsverkets roll som
förvaltare av fonder har i samband med detta upphört fr.o.m. den
1 januari 1999, då Kammarkollegiet tog över denna uppgift.
Folkpensioneringsfonden har kvarstått i awaktan på ställningstagande
angående Nytra-utredningens förslag. Om bolagen i enlighet med för-
slaget awecklas, varigenom bl.a. fastighetsbeståndet övergår till annan
ägare, fyller inte fonden längre något syfte och kommer därför att av-
vecklas, i enlighet med riksdagens tidigare godkännande, då genom-
förandet är avslutat.
Om så erfordras bör kostnader som uppstår när den nya verksamheten
med försäkringsmedicinska center bildas, även kunna finansieras via
folkpensioneringsfonden. Angående övriga behov och anslagskonse-
kvenser med anledning av ändrad verksamhetsinriktning avser rege-
ringen att återkomma i samband med budgetpropositionen för år 2000.
Prop. 1998/99:76
24
Prop. 1998/99:76
7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring
Lydelsen i denna bestämmelse om medicinsk utredning justeras med an-
ledning av att den försäkringsmedicinska utredningsverksamhet som nu
bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus inte längre kommer att be-
drivas vid enheter med beteckningen sjukhus. Möjligheten att remittera
försäkrade till andra sjukhus än Riksförsäkringsverkets sjukhus bibehålls
dock.
Paragrafen innehåller lagregleringen av vad som är försäkringskassornas
arbetsuppgifter. Första stycket punkt 1 omfattar utredning i ärenden som
försäkringskassan har att besluta i. Den verksamhet avseende produktion
av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivs-
inriktad rehabilitering som nu föreslås överflyttad till försäkringskas-
sorna har en annan karaktär än det utredande som åsyftas i denna punkt,
och förändringen föranleder därför ett tillägg. Tillägget har placerats i
tredje stycket. Det anger både den nya uppgiften och det förhållandet att
denna skall enligt regeringens bestämmande handhas av en eller flera för-
säkringskassor för också de övriga kassornas behov.
25
Sammanfattning av betänkande från Nytra-
utredningen, Försäkringsmedicinskt centrum - En
resurs för utredning och metodutveckling
(SOU 1997:169)
NYTRA-utredningens uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkrings-
verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner
att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom social-
försäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finan-
siering och konkurrensneutralitet.
Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven
samt hur utredningsarbetet har bedrivits.
I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riksför-
säkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhu-
set i Nynäshamn vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt. AB Tranås
Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som är ett friskvårdshotell
med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård.
Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbedömda
patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin upp-
gift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmågan är
nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara.
I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkringskas-
sornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den all-
männa hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov.
Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjuk-
hus (RRV 1996:31) har Riksförsäkringsverket inhämtat försäkringskas-
sornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som
en del i utredningens underlag.
Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört se-
minarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjuk-
vårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna
hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av
utredningar.
Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjukvårds-
huvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i
huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot
ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belast-
ning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i
tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och
svårbedömd problematik.
Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en uppgift
för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper,
framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte ut-
vecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte
det utvecklingsarbete som i dag sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa
patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte
kunna tillgodoses.
Prop. 1998/99:76
Bilaga 1
26
I kapitel 4 redovisas erfarenheter från Tyskland, Norge och Finland
beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen.
I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och ut-
vecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genomfördes
av professor Ulrich Moritz vid Lunds Universitet, ingick också att under-
söka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som be-
drivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samar-
betskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forsk-
ningscentra.
Professor Moritz anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt
några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt.
Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid
andra enheter, konstaterar Moritz att det mest iögonfallande är att redo-
visningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att
forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större
patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade
forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker.
Moritz konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i
Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att
resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var
begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avan-
cerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjuk-
husens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedömningen
att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av
begränsad omfattning och saknar strategi.
I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inled-
ningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkommit
under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. me-
dicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och
försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras
för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den
verksamhet som anges i utredninges förslag.
Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medi-
cinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möj-
liggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär
Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning
som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna be-
döma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till
ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller
förtidspension.
Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken
arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall
tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av
utbildningar, arbetsinnehåll m.m.
Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, för-
säkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutred-
ning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en
remiss är att fa en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in be-
handling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan
Prop. 1998/99:76
Bilaga 1
27
utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den inne-
håller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar for arbets-
livsinriktad rehabilitering.
Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäs-
hamn och Tranås ff.o.m. den 1 januari 1999 skall överföras till ett av
staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet. Utredningen anser att
den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd
och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår därför att
aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Centrat
med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås.
Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäs-
hamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya fö-
retagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska ut-
redningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodut-
veckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt
kunskapsspridning.
Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör.
Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och ex-
perter, t.ex. företrädare för näringslivet.
Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara
en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utred-
ningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent-
rum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid
centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Nynäshamn. Dess-
utom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige.
Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB
skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda be-
svär/ funkti onshinder.
Utredningen anser också att Badhotellet i Tranås är en kvarleva från
den ursprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset,
genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, böljade byggas
upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i
den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall
bedriva och föreslår därför att Badhotellet försäljs eller utarrenderas.
För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra produ-
center föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid
Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall vara intäktsfmansierad. Det
innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för ar-
betslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att
köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka
löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är
marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås
dock finansieras genom anslag.
För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgo-
doser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av
försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinrik-
tad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom
upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av Försäkrings-
kasseförbundet i deras egenskap av kassornas intresseorganisation.
Prop. 1998/99:76
Bilaga 1
28
Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sam-
mansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2.1 den ’
anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en krav-
specifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas
samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir
godkända som leverantörer far därefter sälja sin produkt till vaije enskild
försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att
göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig.
Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs
också för för försäkringsksssomas övriga upphandling av arbetslivsin-
riktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkrings-
verket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kva-
litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en
för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl
upphandling, uppföljning som utvärdering.
Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompetens
bör firmas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en
lämplig universitetsorganisation.
Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är
ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling
skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forsk-
ningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom
detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör
då ingå.
Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att
identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat re-
spektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig-
hetskaraktär m.m. Alla inventarium (forskningsprogram) bör täcka såväl
medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska faktorer.
Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad
avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medicinsk
rehabilitering
Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars uppkomst)
bör också ingå i programmet.
Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för
köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås fa användas
även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda
medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Av regle-
ringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall
vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utredningar
och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.
Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering
föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården
genom Dagmaröverenskommelsen.
En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via av-
kastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som
föreslås tillföras bolaget.
Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid Försäk-
ringsmedicinskt Centrum AB föreslås finansieras på traditionellt före-
Prop. 1998/99:76
Bilaga 1
29
tagsekonomiskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnads- prop 1998/99:76
täckning. Bilaga 1
30
Förteckning över remissinstanserna avseende
betänkande från Nytra-utredningen,
Försäkringsmedicinskt centrum - En resurs för
utredning och metodutveckling (SOU 1997:169)
Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Örebro län, Riksförsäkringsver-
ket, Försäkringskasseförbundet, Socialstyrelsen, Handikappombuds-
mannen, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen,
Konkurrensverket, Nynäshamns kommun, Tranås kommun, Handikapp-
förbundens Samarbetsorganisation, De Handikappades Riksförbund,
Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Tjänstemännens
Centralorganisation, Sveriges Akademikers Centralorganisation, Lands-
organisationen i Sverige, Svenska Arbetsgivarföreningen, Föreningen
Svensk företagshälsovård, Försäkringsanställdas förbund, Hörselskada-
des Riksförbund, Reumatikerförbundet, Sveriges läkarförbund, Synska-
dades Riksförbund
De som anges med kursiv stil har avstått från att yttra sig
Därutöver har synpunkter inkommit från följande instanser.
Personalorganisationer vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn,
Vilhelmina kommun, Hjärt- och Lungsjukas riksförbund, Karolinska in-
stitutet, Simrishamns kommun, Per Sjölander vid södra Lapplands
Forskningsenhet, Vilhelmina och Håkan Johansson, Arbetslivsinstitutet,
Umeå, Centrum för socialförsäkringsforskning, Mitthögskolan i
Östersund, Västerbottens läns landsting, HELA - Sveriges vård och
omsorgsföretag, SACO föreningen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i
Nynäshamn, Landstinget i Kristianstads län, Försäkringsläkarföreningen
vid Sveriges allmänna försäkringskassor, Rygginstitutet, Legitimerade
Sjukgymnasters Riksförbund, Svante Larsson, överläkare Rehabili-
teringsmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset
Prop. 1998/99:76
Bilaga 2
31
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 mars 1999
Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden
Freivalds, Lindh, Sahlin, von Sydow, Klingvall, Östros, Engqvist,
Rosengren, Larsson, Wämersson, Lejon, Lövdén
Föredragande: statsrådet Klingvall
Prop. 1998/99:76
Regeringen beslutar proposition Försäkringsmedicinska utredningar,
m.m.
32
Prop. 1998/99:76
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande EG- häver eller upprepar regler ett normgivnings- |
|
Lag om ändring i lagen |
16 kap. 2 § och 18 kap. 2 § |
försäkring
33
Eländers Gotab 57800, Stockholm 1999