Motion till riksdagen
1998/99:So423
av Ulf Kristersson m.fl. (m)

Läkemedelsförsäkringen


Inledning
I regeringens proposition 1996/97:27 föreslogs stora
principiella förändringar av den tidigare gällande
läkemedelsförmånen. Den mest långtgående förändringen
var att kostnadsansvaret för läkemedel överfördes till
landstingen. Dessutom infördes ett helt nytt
högkostnadsskydd. Propositionen innehöll också
kontroversiella förslag om receptregister etc. I motion
1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. analyserades utförligt
svagheterna i regeringens förslag.
För att kontinuitet skall finnas i riksdagens beslutsunderlag upprepar vi
huvudpunkterna i vår kritik samtidigt som vi nu kan jämföra med effekterna
av den av regeringen förda politiken.
Den tidigare kritikens
huvudpunkter
Vår kritik gällde först och främst regeringens förslag att föra
över det finansiella ansvaret för läkemedlen på landstingen.
Vi konstaterade att förslaget innebar mycket stora nackdelar
för den enskilde.
Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget
motiverats med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen
över livscykeln beroende på att kostnaderna kan vara svåra att överblicka och
riskerna för sjukdom ojämnt fördelade. Under de första decennierna efter
andra världskriget skedde detta på nationell nivå. När sedan de statliga
finanserna blev alltmer ansträngda överfördes kostnadsansvaret i allt större
utsträckning till landstingen utan grundliga analyser av vilka de långtgående
systemeffekterna skulle bli.
Sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter
i offentliga pensionssystem enligt fördelningsmodellen. Den årliga lands-
tingsskatten skall ge upphov till en motprestation från landstinget, när
vårdbehov uppstår för den enskilde. Garantin att sjukvårdsförmånerna
verkligen infrias har fått en mycket löslig juridisk form jämfört med dem
som reglerar pensionssystemen.
Sjukvårdslagstiftningen är en ramlag, där praxis och myndigheter har till
uppgift att precisera reglerna, vilket ger ett mycket svagt skydd för rätten
till
vård vid framtida sjukfall. Ytterligare en komplikation är att landstingen
omfattar begränsade geografiska områden med stora olikheter i skattebaser,
demografiska förhållanden etc. Vid finansiella problem i de offentliga
finanserna ligger det nära till hands att inlåsningseffekter uppkommer. Vi
påpekade att ett minimikrav på ett sjukvårdssystem finansierat av
skattekollektivet är att det är nationellt. Redan nu har man brutit mot denna
princip när det gäller den öppna och slutna sjukvården. Den nationella
principen måste enligt vår uppfattning återställas och därför krävde och
kräver vi att läkemedelsförmånen fortfarande skulle/skall finansieras av
staten.
Den andra punkten vi kritiserade hårt var propositionens sätt att
analysera kostnaderna för läkemedelsförmånen. Propositionen uppehöll sig
nästan uteslutande vid ökningen av statens kostnader för läkemedel utan att
analysera utvecklingen av totalkostnaderna. Vi konstaterade att den statliga
kostnadsökningen i stor utsträckning orsakats av politiska beslut - genom
förskjutning av kostnaderna från landstingen till statlig nivå via
primärkommunerna bl.a. genom Ädelreformen. Vidare har kostnader
förskjutits från landstingen till statlig nivå genom ökad kvalificerad
specialistvård i den öppna vården i stället för som tidigare i slutenvården
samt genom införandet av utomordentligt frikostiga frikort. Samman-
fattningsvis påpekade vi att totalkostnaderna för läkemedel har ökat mycket
mindre än de statliga kostnaderna. Detta påstående har aldrig motsagts.
Det tredje allvarliga påpekandet vi gjorde var att mycket av
kostnadsökningarna hängt samman med myndighetsbeslut. Här behöver vi
endast påpeka att Läkemedelsverkets rekommendationer i vissa fall driver
kostnaderna uppåt. Beroende på att verket godkänner och rekommendera
nya, innovativa och således mer verksamma läkemedel. Dessa är oftast
dyrare per förpackning/tablett räknat. Däremot blir kostnaderna i många fall
lägre, om man tar hänsyn till de totala möjliga besparingseffekterna inom
sjukvården (mindre slutenvård, färre återbesök, minskat antal sjukdagar etc.).
Dessvärre använder staten och landstingen inte det självklara synsättet att det
är totalkostnaderna som bör beaktas. Detta leder till att de ansvariga för
vården blir sena - ofta mycket sena - att utnyttja de rationaliseringseffekter
som erbjuds genom innovationer på läkemedelsområdet. Det är således inte
överflyttandet av kostnadsansvaret som är det väsentliga utan att de som
svarar för sjukvårdens dimensionering och rationalisering i tid skaffar
sig/erhåller information om genombrott på läkemedelsområdet och hur detta
t.ex. kommer att påverka behoven av slutenvård eller operationer.
Det fjärde påpekandet gällde landstingens möjligheter att styra läke-
medelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Som påpekades i föregående års
motion berodde en stor del av de offentliga kostnadsökningarna på politiska
beslut. Det är således stat och landsting som i hög grad är skuld till
problemen. Det är knappast troligt att de politiskt tillsatta landstingen i
framtiden kommer att fatta klokare beslut än tidigare. Att politiker och
administratörer inom sjukvården över huvud taget skall intervenera i de
medicinska besluten fann vi strida mot hävdvunnen etik inom sjukvården. Vi
varnade för den utveckling som propositionen förespråkade och redan nu
finns det rapporter om att läkemedelskommittéer inom landstingen i princip
har tagit sig för att överpröva Läkemedelsverkets rekommendationer
gällande läkemedel. Om statsmakterna anser att Läkemedelsverket skall göra
cost/benefit-analyser gällande nya läkemedel, skall detta beslutas på statlig
nivå. Den enskilde läkaren måste ha frihet att behandla sina patienter efter
den inom läkarverksamhet godkända principen att behandling skall ske enligt
vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det femte påpekandet vi gjorde var att avslå kraven på ett heltäckande
dataregistreringssystem för registrering av försäljning av receptförskrivna
läkemedel, det s.k. receptregistret. Lagrådet var mycket tveksamt till
förslaget, bl.a. på grund av att Apoteksbolaget (numera Apoteket AB) skulle
ansvara för registret. Detta innebär att en privaträttslig organisation skall
sköta ett mycket långtgående personregister. Vidare fanns det inga kostnads-
beräkningar för kostnaderna att upprätta ett sådant register. Nu är det
uppenbart att investeringen kommer att bli betydande, i miljardklassen. Till
detta kommer driftkostnader. Att Apotekets AB:s ambitioner vad gäller
person- och receptregister snarare har vuxit än modererats det senaste året
framgår av en artikel i DN 23/8 1998. Av denna framkommer att Apoteket
utrett ett person- och receptregister som skall omfatta kundens/patientens
sjukdomar, levnadsvanor, familjeförhållanden m.m. Den tidigare direktören
Arne Björnberg på Apoteket AB har i en intervju i Corporate Computing
(nr 36 1997) konstaterat:
När Apoteksbolagets centrala patientregister godkändes fick vi en unik
samling statistik. Alla kunder lagrades liksom alla recept ... En så väl
sammanhållen statistik finns inte någonstans i världen - en tämligen positiv
effekt av "storebrorssamhället". Jag kan tänka mig att många tyska
Krankenkassen eller amerikanska sjukhus är intresserade av att köpa den
informationen av oss.
Frågan är om svenska patienter är lika intresserade av att
utgöra "råmaterialet" i ett sådant register?
De slutsatser som kan dras är att arbetet med det omfattande receptregistret
kommer att fortsätta trots mycket höga kostnader och besvärande risker för
icke acceptabel registrering av utomordentligt känsliga patientuppgifter. De
alternativa förslag som lämnas gör receptregistret onödigt, ger goda
möjligheter att undvika felaktig eller onödig läkemedelsförskrivning till den
minoritet av patienter som finns i riskzonen och minskar drastiskt både
datautvecklingskostnader och de löpande kostnaderna för registrering. Vad
gäller de vinster som forskarna tror sig utvinna av ett heltäckande patient-
och receptregister övertygar inte. De exempel som anförs, bl.a. ökade
kunskaper om biverkningar av läkemedel som används vid transplantationer,
kan uppnås på mycket enklare sätt. Vidare hävdas att ett receptregister skulle
ha lett till tidigare upptäckt av sambandet mellan neurosedyn och
missbildningar. Detta motsägs delvis av en artikel i The Lancet (351:1197-
199,1998) där det framgår att det är mycket osäkert om ett aldrig så
allomfattande läkemedelsregister i nämnvärd grad hade kunnat reducera
skadan. Redan under den kliniska prövningen hade ett antal fall av
phocomeli, den för neurosedyn typiska missbildningsformen, upptäckts hos
barn till mödrar som erhållit neurosedyn. Även sedan antalet dylika miss-
bildningar ökat ville inte medicinska auktoriteter acceptera att neurosedyn
kunde vara den bakomliggande orsaken; inte därför att man inte såg ett
statistiskt samband utan därför att man vid denna tid inte ansåg att fostret
kunde påverkas av mediciner och andra externa agens.
För att lugna allmänheten när registret infördes, föreslogs att recept-
registret inte skulle innehålla personnummer utan endast patientens post-
nummer. Det har under senare tid framkommit att vissa landsting inte
accepterar att betala läkemedel för patienter om de inte har tillgång till
personnummer.
Det sjätte påpekandet som gjordes var att högkostnadsskyddet var utom-
ordentligt krångligt, administrativt krävande och svårförståeligt för
patienterna. Äldre patienter skulle också, hävdade vi, få betydande
likviditetsproblem när de skulle betala läkemedel vid ett första besök med en
hög andel egenavgifter. Problemen gav sig snabbt till känna. Apoteksbolaget
fick i all hast skapa ett kreditsystem, som till att börja med måste skötas
manuellt. Nu lär man ha skapat en kontokortsmodell för att klara av
kreditärendena. Projektet har varit utsatt för betydande förseningar och har
sannolikt på grund av brådska, bristfälliga prognoser och önskan att göra ett
eget skräddarsytt system blivit onödigt dyrbart.
Vi avfärdade över huvud taget den modell som tillämpades i regeringens
högkostnadsskydd. Våra varningar var mer än befogade och ju längre tid
som gått desto mer korrekt har vår kritik visat sig vara.
Det sjunde påpekandet gällde läkemedelsindustrin. Vi konstaterade att om
läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin ursprungsbas i Sverige
fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården,
upprätthålls. Industrin fruktade med rätta att landstingens totala kostnads-
ansvar för sjukvården kommer att leda till uttunning och minskad satsning på
den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedels-
industrins lokalisering på sikt, framför allt för forskningsavdelningar i
Sverige. Vare sig regeringen eller utredningen SOU 1995:122 Reform på
recept har ägnat läkemedelsindustrin något större intresse.
De negativa effekter som överföringen av läkemedelskostnaderna på
landstingen medför får, konstaterade vi, negativa effekter för den svenska
läkemedelsindustrin. Den högkvalificerade vården har pressats ytter-
ligare 1998 och industriklimatet har försämrats.
Vi återkommer med ytterligare synpunkter längre fram i motionen.
Utgiftsområde 9
Under rubriken 4. 3.6 i budgetpropositionen rörande
utgiftsområde 9 konstateras att läkemedel är en viktig
behandlingsform i hälso- och sjukvården "samt att
effektivare läkemedel lett till stora välfärdsvinster för många
människor". Att de nya - s.k. innovativa - läkemedlen har
varit en förutsättning för rationaliseringar och nya,
effektivare behandlingsmetoder kan knappast utläsas av
budgetpropositionen. Losec t.ex. har lett till snabbt
tillfrisknande för magsårspatienter utan operation, vilket
inneburit en omfattande rationalisering och minskande totala
sjukvårdskostnader inklusive minskande kostnader för
sjukpenning för magsårspatienter. Att läkemedelskostnaden
ökat är i detta sammanhang ointressant. Vad som är av
intresse är minskningen av de totala behandlingskostnaderna.
Läkemedel som gjort det möjligt att genomföra gråstarrsoperationer har på
ett liknande sätt minskat de totala vårdkostnaderna, medan givetvis
läkemedels- och operationskostnader ökat. Den stora ekonomiska vinsten
ligger i minskande omsorgskostnader (allt annat lika). Exemplen skulle
kunna mångfaldigas.
Regeringen tycks - trots de välvilliga standarfraserna ovan - inte ha insett
vidden av moderna läkemedels rationaliseringseffekter. I stället betonas i år
likaväl som i fjol ensidigt vikten av att begränsa "de ständigt ökande
läkemedelskostnaderna". Analysen av kostnadsutvecklingen är bristfällig.
Inga försök har gjorts att kvantifiera kostnadsförändringarna i förhållande till
olika politiska beslut inklusive effekterna av introduktionen av det nya
högkostnadsskyddet 1997, till den demografiska utvecklingen eller till
kostnadsförändringar genom nya läkemedel som skapat en betydande
rationaliseringspotential.
Effekterna av det nya högkostnadsskyddet samt en ny typ av
subventionering till patienterna har fått en mycket ytlig behandling ända
sedan 1996. Inga försök gjordes att beräkna 1996 års hamstring och dess
effekter på 1997 års inköp av läkemedel. Här uppkom betydande
periodiseringseffekter på läkemedelskostnaderna 1997, som ledde till extra
statliga medel till landstingen som belöning för de skenbara rationaliserings-
effekter som de makthavande ansåg ha uppkommit 1998. Under 1998 ökade
däremot läkemedelskostnaderna, vilket vi förutsåg. Även i detta fall kommer
landstingen att få extra tilldelning av budgetmedel. Staten skall nämligen
enligt avtal betala 90 procent av överskridandet. Detta är prognostiserat till
139 miljoner kronor. Med våra förslag hade aldrig dessa statliga
budgetmedel behövt skjutas till, medel som f.ö. i de flesta landsting förts till
centralt placerade konton och som kan användas för att täcka utgifter som
inte har med läkemedel att göra.
I propositionen för 1998 sägs endast: "De hittillsvarande effekterna av
denna förändring talar för att ett trendbrott har skett i kostnadsutvecklingen,
då kostnaderna för de första 8 månaderna i år är närmare 20 procent lägre
jämfört med samma period föregående år. Mycket talar för att den beräknade
besparingen kommer att överträffas och att de totala kostnaderna för
läkemedelsförmånen under 1997 betydligt kommer att underskrida 1996 års
kostnader. Detta kan bero på den kraftiga hamstringen av läkemedel under
slutet av 1996 men framför allt på effekterna av det nya förmånssystemet för
läkemedel "(Kursiveringarna är våra.)
I årets budgetproposition får man ta tillbaka allt som sagts om trendbrott.
Under A 2, resultatinformation, sägs bl.a.
Kostnaderna för läkemedelsförmånen har under de första åtta månaderna
år 1998 ökat med 13 procent jämfört med samma period 1997. Om hänsyn
tas till överförandet av kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vid
inkontinens (...) var denna ökning 26 procent.
Någon egentlig analys av differenserna redovisas inte utan
en allmän hänvisning görs till hamstringseffekter och den till
sjukvårdshuvudmännen utbetalade vinstdelningen.
Eftersom hamstringen av läkemedel var mer omfattande än någonsin
tidigare 1996 har verkningarna sträckt sig över en längre tid. Samtidigt ökar
antalet patienter med frikort successivt. Frikorten som är tidsbegränsade
underblåser i sin tur ett förnyat hamstringsbeteende. Detta blir dock mer
utspritt i tiden eftersom olika patienters tolvmånadersperiod för beräkning av
högkostnadsskyddet inte kommer att sammanfalla helt i tiden.
De trendbrott vad gäller läkemedelskostnaderna som regeringen tidigare
talade om, har inte existerat. Däremot bör ett annat, nytt systemfel uppmärk-
sammas. Om läkarna är känsliga för landstingens krav att sänka
läkemedelskostnaderna, kan detta leda till att mindre effektiva men billigare
läkemedel i högre grad används, vilket i sin tur kan öka andra vårdkostnader.
Om landstingen vill suboptimera är detta dock förhållandevis fördelaktigt.
Ökade vårdkostnader bidrar staten till att finansiera, vilket minskar
rationaliseringstrycket. Genom att i stället kräva rationaliseringseffekter av
landstingen, när nya effektivare läkemedel introduceras skulle det kunna leda
till att vårdkvaliteten kunnat höjas och kostnaderna sänkas.
Vi föreslår att riksdagen skall besluta att återföra hela kostnadsansvaret för
läkemedel i öppen vård till staten. Inkontinensmedel m.m. skall fortfarande
betalas av primärkommunerna och i viss utsträckning av landstingen.
Landstingen har alltid betalat slutenvårdens läkemedelskostnader även om
man under senare år har kunnat se hur landstingen i ökande utsträckning
försökt skjuta över slutenvårdskostnaderna till öppenvården, t.ex. genom att
låta cancerpatienter hämta ut cytostatika innan de skrivits in på sjukhus etc.
Vid ett statligt system måste den här typen av kostnadsöverföringar beivras.
Landstingen har också gynnats genom en lagändring som har genomförts i
Lag om handel med läkemedel m.m. 5 §. Ändringen av 5 § har gjort det
möjligt för landstingen att direkt handla upp läkemedel hos partihandeln till
den slutna vården. Detta har varit mycket förmånligt för landstingen som
kunnat pressa marginalerna. Förvånande är därför vissa landstings krav på att
få sina administrativa kostnader täckta med 1-2 procent av leverantörerna.
För att de handlar upp läkemedel direkt av partihandeln. Resultatet blir
givetvis i nästa led en kostnadsövervältring på Apoteksbolaget/staten. Frågan
är dessutom om landstingens krav är i överensstämmelse med
upphandlingsförordningen och konkurrenslagstiftningen. Hur det är med
detta, bör utredas. Samma gäller de förslag som finns i Läkemedel i
priskonkurrens: betänkande från Kommittén för prisreglering av läkemedel,
SOU 1997:116. Utredningen innehåller ett förslag att staten skall sätta ett
maximipris som patienten alltid skall betala samtidigt som landstingen kan
förhandla sig till ett lägre pris än maxpriset hos läkemedelsleverantören.
Mellanskillnaden skall gå till landstingen, vilket innebär att detta utgör ett
förslag till en ny dold landstingsskatt som de sjuka skall betala. I stället
bör,
enligt vår mening, priskontrollen på läkemedel avskaffas. Detta leder på sikt
till lägre priser och bättre konkurrens. En så radikal förändring som att
avskaffa priskontrollen på läkemedel måste dock genomföras i samverkan
med hela EU. I maj nästa år skall det komma underlag från EU i denna fråga.
Den svenska regeringen bör verka för en avreglering av läkemedels-
prissättningen. Detta skulle leda till sundare konkurrensförhållanden och
vissa avarter inom parallellimporten skulle försvinna. Läkemedelsverkets
uttag av avgifter för registrering av läkemedel bör också ses över.
Receptregistret
Överföringen av ansvaret för finansieringen av
läkemedelsförmånen krävde som redan framhållits enligt
proposition 1996/97:27 ett receptregister. Detta skall enligt
propositionen s 98 "inrättas hos Apoteksbolaget". Inget sägs
vare sig om vem som skall bära kostnaderna för
receptregistret eller hur stora dessa beräknas bli. Texten
tyder på att man avsåg att Apoteksbolaget skulle inrätta
registret och också initialt bära kostnaderna för det. I en
affärsdrivande verksamhet - och det måste Apoteksbolaget
anses vara på grund av aktiebolagsformen - kommer
kostnaderna givetvis att övervältras på patienter och
skattebetalare.
Ambitionerna för receptregistret är högt ställda och uppgifter tyder på att
investeringskostnaderna för registret kommer att uppgå till minst en miljard
kronor. I propositionen anges att registret i princip skall vara ett register
som
håller ordning på i vilka landsting patienterna bor. Samtidigt framkommer
det dock också att registret skall innehålla koder för sjukdomssymtom och
diagnoser. Motivet för detta sägs inte rent ut men bygger sannolikt på två
förhållanden, dels att registret skall användas för att kontrollera läkarnas
förskrivning, dels för att användas som underlag för epidemiologiska studier
etc. Ett stort register av nu nämnt slag kommer att få mycket varierande
kvalitet på indata och då också som grundmaterial för olika former av
studier. Receptregistret är därför sannolikt mycket olämpligt för alla andra
uppgifter än att vara underlag för fördelningen av läkemedelskostnaderna
mellan olika landsting.
I det system som vi redovisar nedan behövs inte detta oformliga recept-
registersystem, som dessutom kommer att utvecklas under en tid då data-
branschen redan kommer att vara överansträngd på grund av omläggningar
för millennieskiftet. Tidsförläggningen av utvecklingen av receptregistret
kommer sannolikt att leda till avsevärda fördyringar.
Vårt förslag till nytt
förbetalningssystem
gällande läkemedel
Läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och
finansierad. Motiven härför har redovisats ovan. Vi vidhåller
vårt förslag från 1997 att staten skall införa ett nytt
betalningssystem för läkemedel, där medborgarna fritt kan
välja att gå med eller att stå utanför med ett temporärt
högkostnadsskydd.
Det första alternativet bygger på att den enskilde väljer att betala en fast
egenavgift - 300 kronor per kvartal eller 1 200 kronor per år. Vid automatisk
betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta
senare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare,
framför allt bland vissa pensionärer. Anmälan till betalningssystemet kan ske
på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter
upphandling överlåtas till ett (eller flera) kontokortsföretag, som efter
medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort, som gäller vid
inköp på valfritt apotek till medlemmen i fråga. För pensionärer som så
önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från pensionen och i de fall
pensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer (dvs. de pensionärer
som uppbär det särskilda bostadstillägget), och som har mycket begränsade
inkomster, kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften som betalats av en
förälder täcker också kostnaden för samtliga hemmavarande barn. En
expeditionskostnad på inledningsvis 25 kronor utgår dock. Alla medborgare
erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet
betalar hela läkemedelskostnaden själv.
Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får
samtliga sina läkemedel täckta av de 1.200 kronorna. Detta är viktigt att
understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler
mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med
stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens
förslag innebär detta en förbättring.
Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot "smart cards".
På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn,
särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer,
eftersom kortet är patientens. Tappar man sitt kort så finns en backup i den
sekretesskyddade journalen hos behandlande läkare. Farmaceuten kan läsa av
uppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedels-
användning kan interagera etc. På kortet kan också, om patienten eller
patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas med
ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv,
om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om
läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan
man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig
och mycket omfattande läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a.
gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är
relativt begränsade medan rationaliseringseffekterna kan bli betydande.
Vidare kan apoteken inrikta sin mer kostnadskrävande service på de patienter
som efterfrågar den, medan övriga kunder framför allt önskar korta
väntetider och snabb expediering. System för förutbetalade kontokort (typ
ICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca två
kronor.
För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som
inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt
likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under
ett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till
betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande
månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare
verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadsperiod. Utan
anslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid
det tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras.
Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som
överstigit nivån för likviditetsskyddet, får betala motsvarande likviditets-
skyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda
läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna. Likviditetsskyddet
föreslås uppgå till 1.500 kronor.
Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under
två år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 procent av kostnaden och
efter fyra år 50 procent av kostnaden. Att bonus skall utgå framgår av
registreringarna på individens kontokort eller "smart card", dvs. kortet
innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag.
Att märka är att det nu beskrivna förbetalningssystemet - liknande har
provats i USA i sjukförsäkringssammanhang - inte leder till hamstring.
Hamstring lönar sig nämligen inte, vilket dels tar bort de skadliga
periodiseringseffekterna, dels leder till att läkemedel inte köps ut som inte
kommer att konsumeras.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under
monopol eller i konkurrens.
Vilka förmåner utgår då för dem som erlagt avgift till betalningssystemet?
Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även
preventivmedel.
Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin,
eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.
Sammanfattningsvis vill vi framhålla att de senaste årens erfarenheter av
förändringar av socialförsäkringssystemen har visat att hushållen i hög grad
väljer att säkra sig mot oväntade utgifter. Likviditetsproblemen uppfattas ofta
mer hotande än själva kostnaden. De totala merintäkterna kommer försiktigt
räknat att ligga på netto ca tre miljarder kronor över de intäkter som inflyter
i
avgifter i nuvarande system. Därtill kommer intäkter av expeditionsavgiften
som kan sättas lågt. I ett inledningsskede till 25 kronor. Om möjligt skall
detta belopp ligga stilla under flera år. Det är nämligen den enda faktor i
systemet som kan utlösa hamstring av läkemedel. En eventuell framtida
höjning av kortavgiften får inte sådana effekter. Den kan däremot leda till
sämre anslutning, dock beroende på hur högkostnadsskyddet i alternativ två
justeras. En annan möjlighet är att bonuserbjudandet uppfattas som mer
fördelaktigt och konsumenter som har förhållandevis låg läkemedels-
förbrukning av oftast ganska billiga läkemedel väljer att betala själva.
Inkontinenshjälpmedel
m.m.
Kostnaderna för inkontinenshjälpmedel bärs numera av
primärkommunerna och landstingen. Det återfanns tidigare
under utgiftsområde 25 3.3 A1, volym 9 men har numera
överförts till det generella statsbidraget för landsting
respektive kommuner. Överföringen 1997/98 har inneburit
att statsbidraget höjts med 1.400 miljoner kronor 1998 och
ytterligare 126 miljoner kronor 1999.
I tidigare motioner har vi påpekat att användningen av inkontinensmedel
både i kommunernas hemtjänst och när det gäller särskilt boende sker på ett
ofta slentrianmässigt sätt. Av bekvämlighetsskäl börjar ofta personalen att
nyttja dessa hjälpmedel trots att bättre hjälp t.ex. vid toalettbesök skulle
minska användningen. I många fall förskrivs också hjälpmedlen utan
läkarkonsultation som kunde lett till ordination av sjukgymnastik etc. som
skulle kunna göra patienterna i stort sett besvärsfria. I år har dessutom
Pharmacia-Upjohn fått ett nytt läkemedel godkänt med relativt begränsade
biverkningar. Detta torde innebära att behovet av blöjor borde minska och
ersättas med läkemedel som i princip kommer att bli billigare. Kostnaderna
för inkontinensmedel skulle också kunna minskas väsentligen om man
nyttjar hjälpmedel av flergångstyp. Sådana finns och är dessutom betydligt
angenämare för patienten att nyttja. Användning av läkemedel och hjälp-
medel av flergångstyp skulle dessutom vara att föredra ur miljösynpunkt.
Hanteringen, förskrivningen och användningen av inkontinenshjälpmedel
- även sådana av flergångstyp och läkemedel - bör utredas, så att
rekommendationer tas fram för att erhålla bästa möjliga utbyte av de nya
metoder som nu kommer fram.
Redan nu finner vi att kostnaderna för inkontinenshjälpmedel bör kunna
minskas väsentligt genom bättre behandlingsmetoder och användning av
läkemedel och hjälpmedel av flergångstyp. Vi accepterar inte kostnads-
ökningar för inkontinensmedel utan anser att rådgivning och vård för
inkontinens skall förbättras samtidigt som kostnaderna för hjälpmedlen skall
kunna reduceras. Regeringen har varit inaktiv på det här som på så många
andra områden. De bättre metoder som hade kunnat börja tillämpas har
förkastats. Vi upprepar våra förslag från i fjol och beräknar att kostnaderna
för inkontinensmedel bör minska med 100 miljoner kronor för 1999,
200 miljoner kronor 2000 och 300 miljoner kronor 2001.
En ny generation av
läkemedel - Viagra m fl
En ny generation läkemedel håller på att introduceras på
bred front. Det första var Pfizers potensmedel Viagra. Andra
medel som redan håller på att introduceras i andra EU-länder
är nya bantningsmedel och i "pipe-line" ligger också
minnesbefordrande läkemedel etc. Alla dessa läkemedel har
ett drag gemensamt. De kan i vissa fall utgöra terapi, när vad
vi brukar klassificera som sjukdomstillstånd, föreligger. Den
huvudsakliga användningen kommer dock att gälla personer
som i vedertagen mening inte är sjuka men vars livskvalitet
kan höjas genom läkemedlet i fråga.
I Sverige är Viagra subventionerat, men RFV:s beslut har givit upphov till
en bred diskussion. En medelväg söks mellan subventionering och enskild
förskrivning. Det borde vara möjligt att tänka sig ett system, där patienter
med klara medicinska indikationer erhåller Viagra subventionerat (diabetes,
prostatabesvär, vissa nervskador och liknande). I andra fall kan impotens
föreligga utan att den direkt uppkommit genom sjukdom, varför andra
kategorier kan få köpa medlet efter "enskild förskrivning" utan statlig
subvention. Skall vi i framtiden få råd att använda nya läkemedel krävs
prioritering. Samtidigt bör enskilda få möjlighet att köpa läkemedlet efter
förskrivning men utan subvention. Ingen bör utestängas från det högre
välbefinnande som läkemedlet kan ge.
RFV:s beräkning av kostnaderna på årsbasis för Viagra beräknades till
150 miljoner kronor. Hänsyn har då tagits till att äldre, mindre effektiva
metoder försvinner. Om den tyska principen tillämpats hade kostnaderna
minskat med minst 150 miljoner kronor. (Sannolikt blir kostnaderna högre.
Efter tre veckors försäljning har Viagra förskrivits till 3.000 patienter. En
årskonsumtion har beräknats till ca 7.500 kronor, vilket skulle ge en total-
kostnad på grovt räknat 20 miljoner kronor.) En medelväg, vilken vi
förespråkar, skulle sannolikt ge en kostnadsreduktion jämfört med
regeringens på 100 miljoner kronor. Regeringen bör snarast ge Social-
styrelsen i uppdrag att komma med förslag till författningsändringar gällande
fri förskrivning.
Distribution av läkemedel
Apoteksbolagets i västvärlden helt unika
detaljhandelsmonopol har snart utretts i tre omgångar under
1990-talet. Socialdepartementet har tydligen ännu inte
kunnat förmå sig till att föreslå ett avskaffande av
detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har tydligen inte
heller kunnat övertyga andra departement, om att
lagstiftningen om detaljhandelsmonopol är nödvändig för en
för patienterna säker distribution av läkemedel.
Apoteksbolaget har beviljats rätt att bedriva
monopolverksamhet ytterligare två år.
I SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget skulle
genomföras under en period på tre till fem år. I och med regeringens
handlingsoförmåga i denna fråga samt tidsutdräkten när det gällt att komma
till rätta med en rad missförhållanden inom monopolet, föreslår vi att lagen
om detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från 1 juli 1999. En
kompetensreglering gällande rätt att bedriva apoteksrörelse erfordras.
Bestämmelser härom kan ingå i läkemedelslagen. Distansförsäljning av
läkemedel, även receptförskrivna, tillåts. Även en bestämmelse härom kan
införas i läkemedelslagen.
Riksförsäkringsverket handhar nu prissättningen på läkemedel som ingår i
läkemedelsförmånen. RFV:s uppgift i detta hänseende är också under
utredning. Eftersom vi föreslår ett nationellt finansieringssystem är en
förändring på detta område inte överhängande. På längre sikt med
konkurrerande apotek/apotekskedjor torde en prisreglering vara överflödig.
Införandet av det nya betalningssystemet förenklar apotekens arbete.
Frikortshanteringen har varit dyrbar liksom att förklara de olika debiterings-
metoderna.
De sammanlagda effekterna av avregleringen av apoteksrörelse, för-
enklade men ändå säkrare hanteringsmetoder, konkurrens från post-
orderdistribution och nya apoteksformer etc. beräknas leda till sammanlagda
rationaliseringseffekter på tre till fem år på ca en miljard kronor.
I budgetpropositionen, utgiftsområde 9 4.5.1, anges att bolaget skall
minska sina kostnader med 300 miljoner kronor 1998. Vid bolagsstämman
den 15 juni 1998 har staten som ägare också uttryckt att bolaget skall vidta
åtgärder för att minska kostnaderna för verksamhetsåren 1998 och 1999 med
sammanlagt 400 miljoner kronor.
Detta har lett till förslag om nedläggning av 25 apotek. Apoteksbolaget är
ett privaträttsligt företag i statlig ägo. Ägaren staten har sviktat i sitt
ägaransvar. De krav som staten tidigare ställt på Apoteksbolaget har varit
oprecisa och minst av allt operationella. Nu har regeringen från en ren
låt-gå-styrning börjat tillämpa en form av direktstyrning på ett aktiebolag
som knappast kan vara förenligt med aktiebolagslagen. Staten kan inte
precisera exakta belopp för kostnadsbesparingar i bolaget i statens budget.
Det är en uppgift för styrelsen. Det har också hävdats att styrelsen inte var
informerad om kravet på kostnadsnedskärningarna förrän i ett alltför sent
skede av beslutsprocessen.
Ovan har vi redan påpekat att det nya systemet för läkemedelsförmån på
ett mycket negativt sätt försvårat en rationell drift av Apoteksbolaget.
Receptregistret kommer att dra dryga investeringskostnader. Det kompli-
cerade högkostnadsskyddet som riksdagen införde 1997 har krävt ett nytt och
förmodligen kostnadskrävande kreditsystem samtidigt som personalen på
apoteken belastats med krav på information om kostnaderna. Samtidigt har
företagsledningens uppmärksamhet dragits från mer vardagliga utvecklings-
och rationaliseringsfrågor till förmån för ett kostnadskrävande och i många
stycken utopiskt datasystemutvecklingsarbete.
Våra förslag ovan gör receptregistret och kredithanteringssystemet
obsoleta och onödiga. Apoteksnätet i Sverige är förhållandevis glest. En fri
konkurrens mellan apotek skulle sannolikt leda till fler och nya former av
apoteksservice till båtnad för konsumenterna. När nu rationaliseringar
genomförs inom Apoteksbolaget är det väsentligt att dessa sker med
beaktande av att företagets värde upprätthålls. De rationaliseringsåtgärder
som nu föreslås tycks snarare skada bolagets good-will.
Utvecklingen av receptregistret och om det är möjligt kreditregistret skall
snarast avbrytas. Detta bör under de närmaste åren spara bortemot
300 miljoner kronor per år i Apoteksbolaget, vilket läkemedelskonsu-
menterna och staten får nytta av genom lägre läkemedelskostnader, dvs.
anslaget A2 bör kunna över en treårsperiod reduceras ytterligare. Med exakt
hur mycket är svårt att avgöra, eftersom regeringen inte anger på vilka
grunder och från vilka utgångspunkter de har budgeterat läkemedelsanslaget.
Skall receptregistret skapas - och det framgår av riksdagsbeslutet att så skall
ske - kommer, om datautvecklingskostnaderna inte beaktas, anslaget
under A2 att vara underbudgeterat. Till detta kommer att staten får bära
90 procent av underskridandet. Skulle däremot kostnaderna vara beaktade
borde anslaget, om man inte ger sig in på investeringen av ett receptregister,
kunna reduceras med minst 300 miljoner kronor. Hur förhållandena än
gestaltar sig kommer kraven på budgetanslag att vara 300 miljoner kronor
lägre genom att receptregistret avförs från investeringsplanerna. Vidare bör
RFV vid fastställande av AUP beakta kraven på rationaliseringar på ca
200 miljoner kronor 1998 och vardera följande år. Hur detta kan ske framgår
av följande avsnitt.
Ytterligare rationaliseringar
möjliga
Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom
förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning.
Det nya betalningssystemet innebär att varken patient eller
läkare har några incitament att skriva ut för stora
förpackningar. Är läkemedlet lämpligt kan receptet användas
fler gånger. Måste medicinbyte göras innebär detta att svinn
reduceras. Uppskattningar om vad de läkemedel kostar, som
kastas varje år har angivits till uppemot 500 miljoner kronor.
Visst svinn förekommer alltid men betalningssystemet kan
säkerligen reducera det åtminstone med två femtedelar.
Prissättningen av läkemedel har alltid tagit inflationen med i beräkningen.
Ett nytt dyrt läkemedel har således automatiskt fått ett avsevärt realt sänkt
pris några år efter introduktionen. Förhållandena har ändrats, vilket innebär
att RFV noggrannare måste följa priserna på äldre produkter och aktivt
genomföra en prisanpassning i stället för den som tidigare automatiskt
skedde genom inflationen. Det smidigaste sätte att få snabb anpassning vore
prissättning utan priskontroll.
Vidare kan statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som
primärkommunerna gjorde i samband med ädelreformen och som
kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstingen. Beloppet
motsvarar minst 300 till 400 miljoner kronor. Då har vi bortsett från
inkontinensprodukter.
Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som
underlättar övergången från sluten till öppen vård på en rad områden ger
rationaliseringseffekter på minst 300 till 400 miljoner kronor. Även
primärkommunerna torde få motsvarande rationaliseringseffekter när det
gäller visst psykiatriskt omhändertagande. Andra statliga försäkringsformer
får också lägre kostnader på grund av tillgången till moderna antidepressiva
medel. Socialförsäkringssystemet kommer dessutom att kunna avlastas
betydande kostnader, när nya läkemedel vid schizofreni finns tillgängliga.
Besparingar torde uppgå sammanlagt för försäkringssystemen i
storleksordningen 500 miljoner kronor för landstingen och de statliga social-
försäkringssystemen. Merparten faller på landstingen. Alla de rationali-
seringsmöjligheter vi pekar på i detta avsnitt utgör endast exempel. Att det
finns möjligheter att få ned kostnaderna ytterligare över en litet längre period
visar två saker, att rationaliseringar på 200 miljoner kronor är möjliga utan
att försämra konsumenternas apoteksservice och Apoteksbolagets framtida
försäljningsvärde.
Sammantaget innebär de förslag vi presenterat ovan att vi föreslår att under
utgiftsområde, anslag A 2. anslå 9.391.000.000 kronor för 1999.
Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.

Hemställan

Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen beslutar återinföra ett nationellt läkemedelsförmånssystem
i enlighet med vad som anförts i motionen,
2.  att riksdagen beslutar avskaffa lagen om receptregister i enlighet med
vad som anförts i motionen,
3.  att riksdagen beslutar annulera avtalet med landstingen och bortse från
avtalets bestämmelser om överföringsvinster respektive förluster i enlighet
med vad som anförts i motionen,
4.  att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt
högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om inkontinenshjälpmedel,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om fri förskrivning av vissa nya typer av läkemedel och att Viagra
endast skall subventioneras för vissa tydligt angivna indikationer,
7.  att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av
Apoteksbolagsmonopolet i enlighet med vad som anförts i motionen,
8.  att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett framtida avskaffande av prisregleringen för läkemedel,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om Läkemedelsverkets uttag av avgifter från läkemedelsindustrin och
läkemedelsimportörer,
11. att riksdagen beslutar anslå 9 391 000 000 kr för utgiftsområde 9
Hälsovård, sjukvård och social omsorg anslag A 2 Bidrag för
läkemedelsförmånen 1999 i enlighet med vad som anförts i motionen.

Stockholm den 28 oktober 1998
Ulf Kristersson (m)
Chris Heister (m)

Margit Gennser (m)

Berit Adolfsson (m)

Gunnar Axén (m)

Leif Carlson (m)

Maud Ekendahl (m)

Lars Elinderson (m)

Gustaf von Essen (m)

Cristina Husmark Pehrsson (m)

Göte Jonsson (m)

Björn Leivik (m)

Göran Lindblad (m)

Cecilia Magnusson (m)

Carl G Nilsson (m)

Bertil Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Henrik Westman (m)

Liselotte Wågö (m)