I motionen föreslås införande av en obligatorisk
hälsoförsäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resurser
som berör sjukdom och hälsa och resurserna samordnas.
Försäkringen skall omfatta alla medborgare och
landstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom att
omformas till en del av en försäkringsavgift.
I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvård
och tillkommande problem som kräver nya lösningar. Frågan om en effektiv
vårdgaranti behandlas i motion 1998/99:So222 av Carl Bildt m.fl. Vidare
diskuteras patientens rätt och ställning i motion 1998/99:So224 av Ulf
Kristersson m.fl.
Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vården
borde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvård
och rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet och
ger
både stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på lika
villkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden.
Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem han skall få vård.
En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska detalj-
styrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till sjukvård
också skall gå till sjukvård, det professionella ledningsansvaret stärks.
Försäkringen ger också klara spelregler för patient och vårdgivare, renodlad
finansiering och en mångfald av vårdgivare. En hälsoförsäkring skall
garantera en god sjukvård åt alla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitet
och god tillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering, konkurrens mellan
vårdgivare och en kvalitetssäkring i vårdkedjan kan effektiv sjukvård
erhållas som uppfyller dessa krav.
Moderata utgångspunkter
Varje människa är unik och har ett värde i sig själv. Ingen
enskild människa eller grupp av människor har ett högre
människovärde än andra. Därför får människovärdet inte
underordnas andra utgångspunkter, som till exempel
samhällsekonomin eller "det allmänna bästa", på ett sätt som
brister i respekt för detta grundläggande värde. Den enskilda
människans värdighet skall respekteras. Människovärdet är
inte utbytbart mot andra värden.
Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skall
garanteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Varje civiliserat
samhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet och stöd till dem som
behöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental del av denna
trygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare att ekonomiskt bidra
till att alla skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård.
Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människors
grundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla - även dem som
i ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställa
sig utanför systemet. Därför skall en försäkring vara obligatorisk.
Vad är sjukvård?
Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Ur
individens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi och
intensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När det
gäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas med
stöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifik
definition. Både därför att resurserna är begränsade, och
därför att det offentliga inte bör understödja insatser eller
bruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och med
skadliga.
Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter:
? Diagnostik
?
? Behandling och symptomlindring
?
? Omvårdnad
?
? Habilitering och rehabilitering
?
? Förebyggande åtgärder - som kan vara inriktade på hela befolkningen,
grupper eller individer.
?
Vilken sorts insatser skall göras inom
hälso- och sjukvården?
Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv.
För att vården skall vara till nytta för patienten måste den
vara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte att
vetenskapligt dokumentera nyttan av alla bruk och åtgärder
som tillämpas inom hälso- och sjukvården. Faktorer som gör
det svårt att dokumentera och utvärdera nyttan är bland annat
den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tid
som krävs för utvärdering och komplexiteten i de problem
som skall studeras. Mödra- och barnhälsovård är exempel på
verksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utan
bedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet.
Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunder
kan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vid
utvärdering visat sig vara utan nytta.
All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt inte
alltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift att
lindra
effekterna av sjukdomen.
Inom sjukvården kan människors behov till en del bedömas genom under-
sökning som leder till diagnoser som fastställer medicinskt konstaterbara
(indicerade) behov.
Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människans
medicinska behov och samtidigt ta hänsyn till livskvaliteten. Det är med
andra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvård
inom rimlig tid. Vården skall dessutom erbjudas och tillhandahållas på ett
sådant sätt att den enskilde patienten själv har ett inflytande över sin
livskvalitet. Rent praktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt till
sjukvård som är kombinerad med valfrihet tillsammans med en viss basal
lagstiftning.
För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten att
välja till en ökad trygghet. Det är upp till den enskilde att avgöra hur, när
och
om valfriheten skall utnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i alla
fall inte i alla situationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen.
Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå att
hitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Både
därför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför att
sjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behov
hela tiden utvecklas. Detta obegränsade behov skapar redan i dag priorite-
ringsproblem.
Vem skall då avgöra vilka behov som
skall tillfredsställas och hur?
En viss mycket grundläggande prioritering inom den
offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras av
riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa allmänna
riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och
sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste
sedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etiken
som grund.
I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöra
vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller var
vården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till god
sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöra
vilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda.
Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till god
sjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att också
påstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem, vilket ägt rum i
flertalet av världens mer utvecklade länder efter andra världskriget, också
bidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridning
av
välstånd som inte tidigare funnits.
Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gäller
inkomstökningen per capita i OECD-länderna och har bidragit till syssel-
sättning och nya jobb, samtidigt som de har spelat en stor roll för ländernas
ekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till det innovativa
klimatet.
Vägen till dagens sjukvård
I de nordiska länderna var det kommunerna som vid
1800-talets början tog hand om sjukvården. Genom
samgående av flera kommuner bildades under 1800-talets
slut landsting eller kommunalförbund.
Primärvården i Sverige bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privat
regi fram till 1970. Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)
gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna.
Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet av
sextiotalet. Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driften
av sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar för
att planera alla former av sjukvård. I och med beslut 1994 stärks landstings-
monopolet än mer.
I det övriga Europa finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sig
an sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tid
engagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvård
och sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privata
sektorn.
Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från de
kontinentala systemen är att i Norden tillförs vården pengarna via politiker,
medan på kontinenten följer pengarna patienten.
Kraven på sjukvården ökar
Dagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte att
kunna möta de demografiska förändringar som Sverige,
liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Hur
kostnadsutvecklingen blir beror på många samverkande
faktorer och den slutliga effekten är mycket svår att förutse.
Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer att utvecklas
går dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppen
över 85 år, den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka med
ca 40 procent fram till 2010. När vi då vet att mellan 1970
och 1985 ökade gruppen över 65 år med 13 procent men att
sjukvårdskostnaderna steg med 56 procent så inser vi att
detta är ett stort problem - men samtidigt vet vi också att
gruppen riktigt gamla är liten. 1994 var antalet personer över
85 år 1,85 procent av befolkningen och den ökar alltså till
2,67 procent. Med rätt åtgärder kan detta hanteras inom
ramen för i huvudsak oförändrade resurser. Men det behövs
snabba och stora förändringar, långt utöver vad som kan
göras inom dagens system.
Dagens sjukvård
Svensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, hög
kvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemen
inom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på det
sätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdens
omfattning, utformning och styrning har bestämts utifrån
politiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn till
patienters eller personals önskemål och behov. Köer och låg
produktivitet hörde till det normala tillståndet inom vården
under åttiotalet och början av nittiotalet, och efter en tids
förbättring under de borgerliga åren har köerna nu
återkommit. Det betyder inte att svensk sjukvård generellt
sett var dålig under de åren eller nu, än mindre att
vårdanställda gjorde eller gör ett dåligt arbete. Den vård och
omsorg som erbjuds är av hög kvalitet. Men den kommer
alltför få till del i tid. Sjukvårdens resurser har inte nyttjats
och nyttjas inte optimalt. Den offentliga vården är ofta dyr
och ineffektiv genom att organisationen är stel. Man arbetar
inte efter utvärderade resultat. Konkurrensutsättningen är
svag. Privat verksamhet återfinns framförallt inom den
öppna sjukvården. Den slutna vården dominerar dock
vårdapparaten, varför det offentliga på det hela taget
dominerar sjukvården. Andelen privat verksamma läkare,
jämfört med det totala antalet legitimerade läkare (32.847
januari 1996) är bara 8 procent.
Ekonomiska resurser saknas inte men väl ett bra sjukvårdssystem. Svensk
sjukvård är alldeles för resursfixerad. Man glömmer att skapa ett system som
premierar vilja, lust och energi. Flera organisationsledare för bl.a.
sjuksköterskorna och läkarna skrev på DN-Debatt den 25 november 1997.
Utrymmet att genom konkurrens, samverkan, specialisering och teknisk
förnyelse utveckla verksamheterna är enligt vår erfarenhet mycket stort.
Såväl i kostnader som i kvalitet står mycket att vinna genom att utveckla
produktionssystemen, vårdkedjorna och flexibiliteten inför de skiftande
vårdbehoven.
De konstaterade vidare att
Vi har från sinsemellan olika utsiktspunkter dragit slutsatsen att en helt
annan och friare organisation än den nuvarande har mycket stora
välfärdsvinster att erbjuda - en bättre fungerande vård till samma eller lägre
kostnad.
Kunskap och vilja till förnyelse finns hos personalen men
kvävs i dagens landstingssystem.
När man ropar på nya resurser till vården så har man inget lärt. När det
varit problem i vården, har man gång på gång höjt skatten för att lösa
problemen istället för att angripa den felaktiga organisationen. För ett eller
två år har då problemen skjutits undan för att återkomma med fördubblad
styrka. Nya pengar är ingen lösning. När nu landstingen fått extra pengar av
staten så används dessa pengar bara till en del till vård. Pengarna används
huvudsakligen för att få, enligt Inrikesdepartementet "en omedelbar effekt på
sysselsättningen". Här framstår tydligt att för landstingen är rollen som
arbetsgivare viktigare än rollen som vårdgivare.
Fyra huvudproblem
När man skall illustrera problemen i den svenska sjukvården
tvingas man givetvis generalisera. De problem och brister
som redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar av
vårt land. Det går dock att konstatera att dagens
politikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara brister
oavsett om det handlar om storstad eller landsbygd att
förändringar är absolut nödvändiga.
Fyra huvudproblem är generella till
sin karaktär:
1. Bristande valfrihet. Medborgarna kan i alltför liten
utsträckning själva välja alternativ i vården. Även
producenterna får allt mer begränsade valmöjligheter.
Vårdköer tvingar människor att vänta på den vård de
behöver. Regeringen vägrar att införa en vårdgaranti och
hänvisar till ytterligare utredning.
2.
3. Brist på konkurrens. I stort sett finns i dag endast en sjukvårds-
huvudman: Landstinget. Därmed saknas en reell konkurrens och likaså
kvalitets- och kostnadskontroll.
4.
5. Bristande samordning. Som vi visar nedan innebär de närmast vattentäta
skotten mellan sjukvården och försäkringskassan onödiga kostnader för
det allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso-
och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problem
som har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra.
6.
7. Oklar rollfördelning. Den politiska detaljstyrningen medför ett svagt
professionellt ledningsansvar och tillsammans med det faktum att
landstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör det att
pengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar såväl
patienter som personal.
8.
Patienten stark i teorin men
svag i praktiken
Den enskilde patienten har enligt Hälso- och sjukvårdslagen
en stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat.
Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt att
hävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten.
Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet med
politiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behov
och önskemål varit styrande. Genom dagens
monopolsituation har sjukvården närmast fått en
myndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten i
princip får finna sig i det som "myndigheten/sjukvården"
erbjuder, med begränsade möjligheter att välja.
Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerliga
regeringen 1991-1994. På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare,
specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar den
enskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var en
viktig reform för de enskilda patienterna, som under 1980-talet tvingats vänta
månader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. På landstings-
nivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihetsreformer.
Den socialdemokratiska regeringen rev sedan upp dessa reformer och beskar
valfriheten i många landsting.
Köerna inom sjukvården är nu tillbaka. En utökad vårdgaranti kan bara
lösa delar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett område
riskerar att skapa brister på andra områden. Den socialdemokratiska
majoriteten har nu dessutom avskaffat vårdgarantin och istället infört en
besöksgaranti. Idag vet alltså ingen om rätten till besök också innebär rätt
till
behandling. Köer till behandling är ett sätt för landstingen att ransonera
utbudet av sjukvård i former som är mindre iögonfallande än remisstvång
eller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebär inte att alla
patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om de - i teorin - har den
rätten enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Folkpartiet har sammanställt den
statistik som finns tillgänglig från cirka 50 sjukhus i 21 landsting och visat
att vårdköerna i många fall blivit längre. För grå starr var riksgenomsnittet i
väntetid 11 veckor årsskiftet 1994-95. I maj 1998 låg det på 26, för att nu
vara uppe i 36 veckor. En redan mycket lång väntetid har blivit ännu längre.
Synen blir då aldrig så fullgod som den skulle bli vid tidig operation. Detta är
inhumant och dessutom kostar det mer genom att patienterna under
väntetiden kan behöva till exempel hemhjälp. En starroperation kostar ca
7.000 kronor medan hemhjälpen kan kosta upp till 14.000 kronor i månaden.
När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas.
Landstingets monopol innebär också att det bara är de som har råd som
kommer att kunna utnyttja den privata sjukvården. Det kan inte försvaras att
man först betalar landstingsskatt hela sitt liv för att få vård och sedan
tvingas
betala en gång till privat för att få sin starr eller utslitna höft opererad
inom
rimlig tid.
Högkostnadsskyddet är i sig ett bra system, eftersom patienter med ett stort
behov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhålla
vård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerar
dock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvård
gratis under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortare upp i
högkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför att
kostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från "bättre behövande".
Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommit
upp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt 25 procent. Vi redovisar i
en särskild motion ett förslag till ett modifierat högkostnadsskydd.
Stelbent och dyr sjukvård
Det finns gränser för hur stora effektiviseringar och hur
mycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarande
landstingsmodellen. System för prestationsersättning har
givit många positiva effekter. Den typen av system kan
emellertid aldrig realiseras fullt ut inom landstingsmodellen,
eftersom ett fullständigt skiljande mellan lika beställar- och
producentroller är ytterst svår att uppnå.
Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma politiker
ansvarar för både beställning och produktion. När nu
landstingen har kontroll även över hela den privata
vårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare.
Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården är
ett av de största problemen för att uppnå ett effektivt
resursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inom
vården.
Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inom
landstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar en
sådan utveckling. Vid den så kallade KPP-undersökningen framkom att
skillnaderna i kostnader mellan olika kliniker för samma behandling och där
inga kvalitetsskillnader kunde påvisas uppgick till 40 procent, i vissa fall
mer. Korrekta behandlingar med fullgod kvalitet skulle kunna utföras så att
det totalt i landet frigjordes 15 miljarder kronor till vård eller till
besparingar.
Vidare leder 40 procent av alla undersökningar och behandlingar inte till
förväntat resultat. Det betyder att samhället varje år lägger ner stora resurser
på vård som inte hjälper.
Sambandet mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft - och
kommer att ha - en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för många
landstingspolitiker framstått som en "enkel" utväg när resurserna inte räcker
till.
När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig,
samtidigt som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på en
smärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sig
för den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig. Inom den
offentliga vården är förändringstakten ofta mycket långsam eftersom det är
så många särintressen som tillåts styra. Vad som behövs är en
vårdorganisation med mindre enheter som kan anpassa sig snabbare; därför
är ofta privatvården flexiblare och ger snabbare lösningar än vad dagens
offentliga öppenvård förmår.
Samordningen brister
I dag finns ingen organiserad samordning mellan t.ex.
sjukvården och den allmänna försäkringskassan. Även om
det på sina håll i Sverige finns exempel på "frivilliga"
överenskommelser, exempelvis i Stenungsund, och även om
ökade möjligheter för samverkan skapats, är det tyvärr
fortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, men
ändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Detta
skapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar den
enskilde individen onödigt lidande och det offentliga
onödiga och höga kostnader. Under några år har ett projekt
kallat FINSAM drivits i vissa län för att studera effekterna
av samordning mellan just landstingen och
försäkringskassorna. Utvärderingen visar nu att det totalt
skulle kunna frigöras minst 2 miljarder kronor genom bättre
samordning. Men i stället för att utvidgas till hela landet så
avbröts projektet. En kommentar från Bengt Wallin,
landstingsdirektör i ett av försökslänen, Södermanland,
sammanfattar väl hur många i försökslänen reagerade på
beslutet att förbjuda FINSAM: "Obegripligt riksdagsbeslut
att FINSAM avvecklas".
Kort uttryckt kan man hävda att i dag vet inte den ena handen vad den
andra gör. Vi har i andra sammanhang föreslagit att det finansiella
samarbetet skall permanentas och ges fasta former. Långa och krångliga
beslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårt för den offentliga
sjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser och att använda sig
av ny, bättre teknik.
Oklar rollfördelning
Samtliga landsting har problem med ekonomin. Endast för
landstinget i Östergötland var intäkterna större än
kostnaderna 1997. I övrigt gick samtliga landsting med
underskott. De största underskotten, drygt tio procent av
nettokostnaden, redovisade Kristianstad och Malmöhus.
Kristianstad var samtidigt det landsting som tillsammans
med Blekinge, Gävleborg och Örebro gjorde de största
kostnadsneddragningarna 1997. Kronoberg är det enda
landsting som redovisade en ökad kostnadsvolym för 1997.
Uppgifter från Landstingsförbundet i slutet av
september 1998 visar att endast ett fåtal landsting kan räkna
med utrymme för ökade satsningar inom sjukvård eller
annan verksamhet nästa år trots de extra statsbidragen. För
de flesta och för sektorn som helhet måste kostnaderna
reduceras ytterligare för att ekonomisk balans ska kunna
uppnås fr.o.m. år 2000.
Felaktiga besparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenska
landstingen har också under de senaste tjugo åren byggt upp en lång rad
verksamheter som inte kan anses vara landstings/kommunala angelägenheter.
Det gäller till exempel sysselsättningsgarantier, näringslivsverksamhet,
arbetsmarknadsinsatser, bidrag till olika externa verksamheter och för-
eningar, turism eller en många gånger alltför stor politisk organisation för det
egna landstinget. Oavsett hur viktig denna verksamhet kan anses vara - är
det allvarligt när politiker på landstingsnivå vill använda skattemedel för
sådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det har blivit närmast
omöjligt för den enskilde skattebetalaren att veta om hans eller hennes
landstingsskatt går till hälso- och sjukvård.
Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka under
knapphetens kalla stjärna samtidigt som behoven ökar. Det kommer att vara
en realitet för överskådlig framtid, oavsett politiska utgångspunkter eller
synsätt på vårdens organisation. Därför måste vi bemöda oss om att de
begränsade resurserna används på ett sätt som ger mesta möjliga vård. I
landstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts för
sjukvård och inte används till andra verksamheter.
Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra är verkligheten
annorlunda. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt att detaljreglera
verksamheten. Det sker på alltför många nivåer och tar alltför lång tid vilket
omöjliggör en snabb erfarenhet av verksamheten.
Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet har
också utvecklats snabbt de senaste åren i takt med att nya ekonomiska
styrsystem introducerats i de flesta landsting - omsorg om kvalitet har gått
hand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under de
borgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopol-
situation luckrades upp och utsattes för konkurrens.
Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstår
mycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärda
uppenbara misstag och brister i enskildheter. Hela vårdarbetet måste
genomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännu
högre nivå.
Ädelreformen - ingen
samordning
Ädelreformen har inte helt lyckats riva de murar som finns
mellan landsting och kommun, vilket var ädels syfte. Inte
minst kommunernas bristande erfarenhet av hälso- och
sjukvård har inneburit onödigt lidande för många äldre.
Socialstyrelsens undersökning av 36 kommuner under åren
1994-96 visar att den kommunala hälso- och sjukvården har
för dålig kvalitet. Brister som diffus ledning, otydliga mål
och avsaknad av strategi för kvalitetsutveckling är typiska.
Det har genom ädels konstruktion också blivit en kamp om ekonomin
mellan landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Det gäller till
exempel hur "färdigbehandlade" patienter skall vårdas på bästa sätt och
framför allt vem som skall betala vårdkostnaderna. Patienten riskerar
fortfarande att bli offer för det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltagande
resursknappheten riskerar att förstärka kampen mellan huvudmännen och
suboptimera utnyttjandet av de vårdresurser som finns.
Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatrisk
vård och inom rehabilitering. När det gäller rehabiliteringen är det viktigt att
den ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in så tidigt som möjligt och att
en samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspensio-
nering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostar
årligen
mycket stora belopp.
Brist på förtroende
Allmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt.
Däremot är förtroendet för den organisation som har att
ansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns en
förtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker.
Hösten 1994 lät Landstingsförbundet göra en undersökning av med-
borgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligt
underkännande av denna representation. Bara 10 procent ansåg att politiker
"tar folk på allvar när klagomål framförs". (Källa: Landstingsvärlden 26/94.)
Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en under-
sökning som Landstingsförbundet låtit göra 1995 visas att endast en av
etthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut och
skapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingens
administrativa personal är det fem procent som anser att politikerna är bra på
att förankra sina beslut. (Källa: Landstingsvärlden 15/95.)
Systemfel kvarstår
Alla sjukvårdssystem världen över brottas med problem av
skiftande slag och i varierande omfattning. I den svenska
debatten får man ofta känslan av att vi har världens bästa
hälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård och
omsorg som vi har i vårt land i det närmaste saknas i resten
av den utvecklade världen.
Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sett, men de
senaste tio åren har vi blivit allt mer "normala" och ligger i dag i ett mellan-
skikt i Europa inom området generellt sett. De senaste årens rationaliseringar
och produktivitetshöjningar inom svensk hälso- och sjukvård har dock
inneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägre kostnader.
Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flesta andra
europeiska länder.
Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård. Dessa
problem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på den
demografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiska
återställarpolitiken.
Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilket erfaren-
heterna från åren 1991-1994 visar. Men grundläggande problem kvarstår.
Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemet sätter inte
patientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar den flexibilitet och det
tydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemet som möjliggör
mångfald, valfrihet och konkurrens.
Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen.
Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtas
inom systemets ramar - men grundproblemen kan inte lösas inom detta
system.
Går det att åstadkomma
något bättre?
Ett samlat grepp
Statsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda
tillfällen infört och genomfört förändringar i system som alla
har med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessa
är ersättningen till sjukvårdshuvudmännen,
sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,
förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och
landstingsskatten. Systemen har införts eller förändrats
delvis eller helt oberoende av varandra och de diskuteras
sällan i ett sammanhang.
Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av de
offentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska de
totala offentliga kostnaderna, vilka i dag ligger på en oacceptabelt hög nivå
samtidigt som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade krav
på resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyveln
för att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typen
av åtgärder är begränsad, samtidigt som åtgärder på ett område kan leda till
negativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att till
landstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissa
andra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. En
sådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligt
vår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs ett mycket större
samlat grepp.
De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa är
följande:
Ersättning till sjukvårdshuvudmännen
Staten bidrar till landstingens verksamhet med en särskild
ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen regleras
genom årliga avtal mellan staten och Landstingsförbundet.
Den omfattar såväl öppen som sluten vård. För 1999
beräknas kostnaderna uppgå till knappt en miljard kronor.
Sjukpenningförsäkringen
1947 beslöt riksdagen att införa en obligatorisk
sjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraft
förrän 1955.
Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras i dag
genom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, som in-
fördes i början på 80-talet, medförde en kostnadsexplosion. De senaste åren
har sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar. Ersättningarna
har begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts. Genom dessa
förändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningen minskat från
34 miljarder kronor 1990 till drygt 17 miljarder kronor för 1998 (utgifts-
prognos). Av detta är drygt 2 miljarder kronor kostnader för rehabilitering.
Läkemedelsförmåner
Läkemedelskostnaderna blev med tiden ett allt större
problem både ekonomiskt samt regelmässigt då systemet
med att vissa läkemedel var fria blev allt mer svårförståeligt
och svårmotiverat. I HSU 2000:s delbetänkande "Reform på
recept" lades ett förslag om ett högkostnadsskydd för
läkemedel enligt en annan modell där stödet utformades
trappstegsvis. På så sätt riktas resurserna och stödet till de
svagaste. Riksdagen bestämde att från 1 januari 1997 skulle
en så utformad läkemedelsförmån gälla. Förmånen har dock
många nackdelar. Den kräver en integritetsstörande
registrering, den kräver att patienter måste diskutera sin
ekonomi vid apoteksdisken och den riskerar att medföra att
sjukvårdsförmånen inte blir nationell utan beroende av vilket
landsting man bor i. En utveckling av en modell där stödet
också riktas till de svagaste men utan de nämnda svagheterna
och mer försäkringsmässigt utformad presenteras i motionen
1998/99:So243 av Ulf Kristersson m.fl. En sådan modell
innebär en större besparingsmöjlighet än den gällande.
Statens kostnader för läkemedelsförmånerna beräknas uppgå
till ca 13,5 miljarder kronor för 1999.
Förtidspensioner
Enligt lagen om allmän försäkring har man rätt till
förtidspension om man på grund av sjukdom eller annan
nedsättning av den fysiska eller psykiska
prestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Om
nedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kan
betraktas som bestående under en längre tid utges sjukbidrag
- som omprövas med jämna mellanrum. I december 1997
fanns det i Sverige 417.400 förtidspensionärer. Kostnaden
för förtidspensionerna beräknas till knappt 38 miljarder
kronor för 1999. Antalet förtidspensioner har varit stadigt
stigande och regeringen föreslog därför i proposition
1997/98:111 principer för ett nytt system för förtidspension
och sjukbidrag som ska träda i kraft den 1 januari 2001. I
princip skjuts alla nödvändiga justeringar in i en osäker
framtid. Det är helt uppenbart att regeringen inte vare sig har
kraften eller förmågan att ta tag i frågan om
förtidspensionernas framtida utformning. Moderata
samlingspartiet redovisade i kommittémotion 1997/98:Sf29
av Gullan Lindblad m.fl. vår syn på förslaget.
Arbetsskadeförsäkringen
Arbetsskadeförsäkringen är en av våra äldsta
socialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkring
infördes så tidigt som 1916. Som senare kommer att nämnas
finns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning.
Landstingsskatten
Genom 1862 års landstingsförordning bildades särskilda
landsorgan för att tillvarata vissa större gemensamma
angelägenheter, som den tidens talrika småkommuner inte
kunde hantera själva. En del större städer och köpingar
behövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva de
uppgifter som annars övergick till denna nya organisation.
Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi fram
till 1970. Den så kallade Sjukronorsreformen (1970) och Dagmar-
reformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till
privatläkare.
Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar för
sjukvården. Under senare tid har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor,
utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att i de olika
landstingen går mellan 16 och 50 procent av landstingsskatten, ca
25 miljarder kronor, till annat än sjukvård. För att klara sina åligganden tar
landstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten är proportionell mot
den deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomster uppgick 1996 till
totalt ca 110 miljarder kronor.
Bättre användning av resurserna
Sammantaget tog det offentliga 1996 ut ca 180 miljarder
kronor i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för de
ovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringen
och den del av sjukpenningen som inte är direkt
rehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta
51.000 kronor för ett enda år. Till detta kommer de avgifter
som medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster
systemen är avsedda att täcka. Det gäller i första hand
patientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbart
för de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket mer
och bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationellt
och kostnadseffektivt sätt.
I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök att
minska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sitt
ursprung i USA och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG,
RBRVS, "Second opinion", Gate Keepers, kvalitetsmätningar av skilda slag
m.m.).
Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa har
emellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man får
en ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den i
den andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag inte
vore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måste
ständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gäller
att hela tiden undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärder
i en helhet.
Vi är övertygade om att man måste ha en helhetssyn om man skall kunna
åstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnas vattentäta skott
mellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenningförsäkring. Förtids-
pensioneringen skulle minska om kostnaderna för denna ställdes i relation till
kostnaderna för sjukvårdande behandling och rehabilitering.
Vi förespråkar att det införs en allmän hälsoförsäkring. Försäkringen skall
innefatta de områden som i dag täcks av den statliga ersättningen till sjuk-
vårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, och huvuddelen av landstings-
skatten.
Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna även
kostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslag
till en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1998/99:Sf207 av Ulf
Kristersson m.fl. (m) en utredning rörande en modell för kompensation vid
inkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämnda
motionen förordade vi att de nuvarande försäkringarna på detta område
samordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordna
försäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar
- en för hälso- och sjukvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vår
tanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnader
för förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunna
överföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgör
den nya inkomstbortfallsförsäkringen.
När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälen
till ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringen
inordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starka
skäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidra
till en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi att
arbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning.
Ytterligare skäl för en
försäkringsmodell
Stärk patientens ställning
Alla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård.
Samtidigt vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olika
skeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi en
sjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden och
som utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördan
mellan individer.
Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är en
obligatorisk
försäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga.
Detta är den bästa lösningen av två skäl.
För det första därför att den omfattar alla medborgare.
För det andra därför att den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt att
se till att alla verkligen får den sjukvård de har rätt till, och att de får den
i
rätt tid. I en försäkringsmodell följer pengarna patienten. Patienten sätts i
centrum. Detta skall jämföras med dagens system där alla har en teoretisk
rätt till sjukvård, men där systemet inte levererar detta.
Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens i en
välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det här
sammanhanget frihet - också i ekonomiska termer - att välja mellan olika
vårdgivare och metoder inom ramen för de typer av sjukvård som det
offentliga stödjer.
För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet vara neutralt i
förhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivaste sättet att göra
detta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom en allmän
hälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för att söka vård
hos varje godkänd vårdgivare.
Bättre resursutnyttjande
Varje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ett
ansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvård
de behöver brottas med problem. Vi har tidigare konstaterat
att behoven är obegränsade. Resurserna är det inte. Den
traditionella landstingsmodellens "lösning" har varit att dels
höja skatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård.
Ingen av dessa båda vägar är enligt vår mening acceptabel.
Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men som
samtidigt inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkterna
blir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligt
tillvaratar begränsade resurser - en modell som ger så mycket vård som
möjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör en
sådan lösning.
En försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringen och
beställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar större
flexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet. Dessutom utnyttjas den
offentliga sektorns samlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a.
sjukskrivningar minskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård i
tid. Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen för
läkemedel, sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna
utnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former av
vård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv
och i ett sammanhang.
Riv murarna
I en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få till
stånd en samordning av vårdens samlade resurser.
Försäkringskassan får möjlighet att överblicka hela den
kedja av insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Det
kommer att finnas starka incitament att satsa både på
förebyggande insatser och på rehabilitering. Och i en
försäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare en
reell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster i
konkurrens med den offentliga sektorn när det gäller
rehabilitering.
En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andra
system som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansierings-
system underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 har
konstaterat:
Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård som
sjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för en
samordning av dessa system.
(SOU 1993:38, s 192)
Under sju år har SNS gjort en omfattande analys av svensk
sjukvård. Även de föreslår ett statligt huvudmannaskap för
sjukvården genom en särskild statlig budgetpost för hela
sjukvården. Produktionen av vården överlämnas till
professionen och sker i konkurrens mellan många
vårdgivare. Även Industriförbundet har vid en senare analys
av vårdsituationen kommit till en liknande bedömning.
Förslagen har stora likheter med det förslag vi moderater en
längre tid förordat.
Introduktion av ny teknik
I en försäkringsmodell reagerar försäkringskassan på
ekonomiska incitament, som gör att det finns bättre
förutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vid
introduktionen av ny teknik.
Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- och
utförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att använda
ny teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mest
nytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som i dag ofta är fallet
bara adderas till det samlade utbudet.
Vårt förslag
En obligatorisk hälsoförsäkring
För att ingen skall falla utanför den grundläggande
tryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi en
obligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ord
omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga,
hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutna
till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skall
administrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i detta
sammanhang inte ställning till de förändringar av dagens
försäkringskassa, som kan behöva vidtas.
Hälsoförsäkringen skall omfatta det som i dag inryms i ersättning till
sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, den del av sjukpenning-
försäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering. Den del av
landstingsskatten som avser sjukvård förs också till försäkringen. De totala
resurserna torde uppgå till ca 180 miljarder kronor/år om man utgår från de
resurser som åtgår 1997.
Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av riksdagen. Avgiften skall
delvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gäller för
dagens skilda "försäkringssystem", eftersom vi har tänkt oss att vissa av
dessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att, såsom
gäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ett inkomsttak och
att förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte att den del av
hälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas ut proportionellt,
utan inkomsttak. Försäkringskassan tilldelas medel ur dessa avgifter, med
avdrag för de delar som går till statligt ansvar för sjukvård.
Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt inte
kan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigare nämnts,
inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hur skatte-
betalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen går avgiften till
hälsoförsäkringen enbart till hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling
av alla medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen fastställer en
miniminivå för den ersättningen. Därutöver står det försäkringskassan fritt att
göra egna taxekonstruktioner, till exempel genom avtal med vårdgivare.
Det finns inte några acceptabla argument för att införa etableringshinder
för olika försäkringskassor, så länge de uppfyller de grundläggande krav som
angivits ovan. Inom ramen för riksdagens lagstiftning om en hälsoförsäkring
skall frihet finnas för olika försäkringskassor att erbjuda medborgarna sina
tjänster. Den enskilde skall få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassa
skall dock få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna skall däremot
få konkurrera när det gäller kvalitet, administration och organisation.
Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycket
begränsat antal olika försäkringskassor i ett land med Sveriges folkmängd.
Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regional
uppdelning av den offentliga försäkringskassan. Det intressanta är dock inte
hur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sina
tjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att den
på sikt skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller de
mycket högt ställda kraven.
I Nederländerna har reformer som givit mer konkurrens mellan
försäkringsgivare prövats vilket lett till mer kvalitetsarbete samtidigt som en
bättre marknadsorientering skett. De holländska försöken bör noga följas.
Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja att
locka till sig attraktiva patientgrupper och därmed "plocka russinen ur
kakan". Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkrings-
tagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa som
aktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste samtidigt finna sig i att ta
emot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars får
försäkringskassan inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Krav
skall ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser.
De som erbjuder sjukvård
I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunna
välja på att vara fristående eller att ingå avtal med
försäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihet
för privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad och
uppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivare
garanterad ersättning på den miniminivå som riksdagen
fastställer. Genom att ingå ett avtal med försäkringskassan
kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, och
även andra förmåner.
Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen.
Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En stor
poäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finansi-
eringen. Det naturliga blir att landstingen avskaffas.
Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vår
modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även med
konkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara det
intressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressant
från vårdproducenternas utgångspunkt.
Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården,
med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupper
av vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissa
kanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbeta
relativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare.
Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst i
glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med större
samordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall att
ersätta eller komplettera den vård som i dag erbjuds av mer konventionella
sjukhus. Exempel på detta finns redan i dag. Med de förutsättningar som ges
i försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta.
Patienten i centrum
Vår försäkringsmodell sätter patienten i centrum. Inte bara i
teorin, utan också i praktiken. Patienten får sin vård betald
genom försäkringen, men kan själv välja var han eller hon
vill få den. Enkelt uttryckt följer pengarna den enskildes val.
I dagens system kan politiker ransonera tillgången på sjukvård. I
försäkringsmodellen har den enskilde en vårdgaranti.
Försäkringsmodellen innebär också att sjukvårdens pengar öronmärks. I
dag går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som inte bara
omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas in i
avgifter till sjukvård.
Vad ingår i försäkringen?
Riksdagen fastställer i demokratisk ordning vilka typer av
behandlingar och omvårdnad som skall finansieras av den
allmänna hälsoförsäkringen. Försäkringskassan fattar mer
detaljerade beslut. Den bedömningen kommer fortlöpande
att förändras, bland annat på grundval av den medicinsk-
tekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig
försäkringsmodellen inte väsentligt från vad som gäller i
dagens system.
Hälsoförsäkringen skall garantera en god hälso- och sjukvård för alla.
Förebyggande vård skall ges med målsättningen att förebygga ohälsa och
vinna hälsa. Det inkluderar bland annat mödra- och barnhälsovård. Patienten
skall ha tillgång till öppenvård och sjukhusvård. Hälsoförsäkringen bör
omfatta all psykiatri, både öppen och sluten vård, men med en ökad
samordning med de sociala insatser som krävs. Vård måste ges på rätt nivå
och den äldre patienten som behöver vård skall kunna känna sig trygg att få
just det. Även här kan en ökad samordning ske inom ramen för
hälsoförsäkringen. Rehabilitering är en viktig del av försäkringsmodellen.
Om rehabilitering ges utan brott i vårdkedjan finns stora vinster att göra,
både mänskligt och ekonomiskt.
I den allmänna hälsoförsäkringen fastställer staten ett minimiåtagande för
försäkringskassan. Det står försäkringskassan och - inte minst viktigt - de
enskilda vårdgivarna, fritt att erbjuda vård därutöver. Det är sannolikt att så
kommer att ske, eftersom det finns fördelar med att erbjuda medborgarna ett
rikt utbud av tjänster, som kan inkludera även till exempel viss tandvård,
trots att detta inte ingår i åtagandet gentemot staten.
Sjukvård med kvalitet
Etableringsfrihet skall råda för vårdgivare, men en statlig
medicinalstyrelse skall ansvara för godkännande och
kvalitetskontroll. Krav skall också ställas på att alla som
bedriver sjukvård, oavsett om det sker i offentlig eller privat
regi, har ett fungerande system för att säkra kvaliteten i det
som erbjuds.
Medicinalstyrelsen kan bildas med dagens Socialstyrelse som grund.
Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård, samt
en regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning.
Medicinalstyrelsen skall ansvara för att följa utvecklingen och ta initiativ
avseende forskning och utbildning, godkänna vårdgivare och legitimera
sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk
revision samt utgöra en instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål.
Kostnaderna under kontroll - vård på
rätt nivå
Sjukvård ges i många former, öppna och slutna. Av flera skäl
är det viktigt att vård ges på "rätt nivå". Om en patient går
till en specialistläkare på ett sjukhus med en åkomma som
lika gärna, eller bättre, hade kunnat hanteras av en
allmänläkare finns risk att patienten slussas runt mellan flera
läkare innan han eller hon hamnar rätt. Dessutom blir
kostnaderna högre, eftersom ett besök hos specialistläkare i
normalfallet kostar mer.
Det finns olika typer av system för att komma till rätta med detta. Ett
vanligt sätt i dagens landstingsmodell är att kräva remiss från allmänläkare
för specialistläkarbesök. Remisstvång är dock inte en bra lösning, eftersom
det minskar den enskildes valfrihet och tillgången till vård. En bättre lösning
är att styra med patientavgifter.
Egenvård kan vara ett sätt att hålla kostnaderna nere i den öppna vården,
och att, på sikt, förebygga sjukdom. För vårdgivarna kan det vara ett bra
konkurrensmedel att erbjuda utbildning i egenvård eller annan typ av
förebyggande vård.
Om försäkringskassan har överblick över hela vårdkedjor ges möjlighet att
sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom bland annat
förebyggande vård, rehabiliteringsinsatser och utvärdering av vårdinsatserna.
Om försäkringskassan ser möjlighet att ytterligare pressa kostnaderna, under
den statliga minimiersättningen, finns incitament och förutsättningar att få
till stånd avtalslösningar med fristående vårdgivare.
Omvänt skulle det i en försäkringsmodell också finnas incitament för
enskilda vårdgivare att sluta avtal med försäkringskassan.
Det skall finnas ett högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för
särskilt utsatta patientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas
som en avtrappningsmodell där patienten dock alltid betalar ett mindre
belopp för ett sjukvårdsbesök, även om det beloppet kan vara mycket lågt i
sista trappsteget.
Vård på rätt nivå innebär givetvis att kroniskt sjuka i vissa fall har en
närmare kontakt med sin specialistläkare än andra patienter. Vissa
långtidssjuka behöver en kontinuerlig kontakt med specialistläkare, andra
inte.
Vem bestämmer var det skall finnas
sjukhus?
I försäkringsmodellen är sjukhusen självständiga enheter. Ett
sjukhus framtid avgörs inte av politiker, utan av patienternas
och försäkringskassans val. Staten har dock ett övergripande
ansvar för tillgången till vård över hela landet och för den
högspecialiserade vården. Därutöver har också
försäkringskassan ett ansvar för tillgängligheten. I övrigt
formas sjukvårdsstrukturen av patienterna och
försäkringskassan. En tänkbar utveckling är att läkargrupper
delvis ersätter dagens mindre sjukhus. Närsjukhuset får en
ökad betydelse, inte minst inom äldrevården, medan mer
specialiserad vård koncentreras.
Forskning och utveckling går hand i
hand
Att göra gränsdragningar inom forskning och utveckling i
den samlade hälso- och sjukvården är mycket komplicerat.
Gränserna mellan grundforskning och klinisk forskning samt
mellan klinisk forskning och utvecklingsarbete förskjuts
kontinuerligt. Vem som exakt finansierar vad har visat sig
vara nästan omöjligt att utröna inom dagens
landstingsmodell. Den statliga finansieringen av
grundforskningen bör fortsätta. Patientnära klinisk forskning
bör kunna finansieras av staten i samarbete med
försäkringsgivare, förutom den stora andel som finansieras
av det privata näringslivet Rent utvecklingsarbete bör vara
ett ansvar för vårdgivarna, i samverkan med
försäkringskassan, eftersom det ligger i bådas intresse att
verksamheten utvärderas och utvecklas.
Kostnaderna för den del av läkarnas och sjuksköterskornas grund-
utbildning som är förlagd till vårdenheterna täcks av den ersättning staten
betalar ut till den försäkringsgivare som berörs. Parterna reglerar detta i
avtal, som också kan inkludera utbildning av bland annat logopeder och
sjukgymnaster på vissa studieorter. När det gäller utbildning eller
vidareutbildning som består av att under längre eller kortare perioder delta i
praktisk sjukvårdsverksamhet skall detta bekostas av vårdgivaren. För-
säkringskassan kan givetvis bidra med resurser om detta bedöms lämpligt.
Vårdgivare som verkar inom försäkringsmodellen bör ha skyldighet att
mot ersättning ta emot läkare och sjuksköterskor på specialistutbildning.
Ny medicinsk teknik är inte alltid bra teknik. Snabb utvärdering av
behandlingsmetoder ligger i försäkringsgivarnas intresse. Även i de fall där
ny teknik visat sig framgångsrik ställs krav på flexibilitet och helhets-
tänkande i den organisation som anammar tekniken. Att flytta resurser
mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting har visat sig vara
mycket svårt inom dagens landstingsmodell. En försäkringsgivare som har
starka ekonomiska incitament att ta ett helhetsansvar kommer att sträva efter
att introduktionen av ny teknik frigör resurser, snarare än att - som i dag ofta
är fallet - bara öka volymen på verksamheten eller vidga indikationerna så
att nya patientgrupper kan behandlas.
Samordning med andra system
Sjukvården kommer även fortsättningsvis att behöva räkna
med krympande resurser. Ökad samordning ger bättre
resursutnyttjande och mer vård för pengarna. Det finns tre
system som vi ser stora fördelar med att inordna i
hälsoförsäkringen: förtidspensionerna, sjukpenningen och
läkemedelssubventionerna.
1999 är den offentliga sektorns kostnader för förtidspensioner beräknade
till knappt 38 miljarder kronor. Antalet förtidspensionärer var 1997
ca 417.400. I ett sammanhållet försäkringssystem finns större incitament att
exempelvis satsa på rehabilitering för att bringa ner antalet förtids-
pensionärer.
Även statens subvention av läkemedel bör ingå i sjukvårdsförsäkringen i
och med att landstingens sjukvårdsmonopol hävts. Ett antal sam-
ordningsfördelar skulle kunna uppnås. Bland annat vid introduktionen av nya
läkemedel, som ju initialt ofta har en högre kostnad men som genom bättre
effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Vid en integrering i
sjukvårdsförsäkringen skulle också incitament skapas att bringa ner de höga,
och ökande, kostnaderna för förskrivning av vissa förbrukningsartiklar.
Inkontinensskydd är kanske det tydligaste exemplet. I det fallet skulle en del
av förskrivningen kunna ersättas av insatser som lindrar eller botar besvären.
Införande av karensdag och stramare regler ledde till kraftigt minskad
sjukfrånvaro. Men fortfarande saknas ett helhetsgrepp över ohälsan. Ett
system där den del av sjukförsäkringen och förtidspensionen som rör
rehabilitering hör därför helt naturligt hemma i vår sjukvårdsförsäkring. I
försäkringsmodellen finns starka incitament för försäkringskassan att satsa
på verkningsfull förebyggande vård och på andra åtgärder som syftar till att
minska sjukfrånvaron genom rehabiliteringsinsatser.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om utgångspunkterna för svensk hälso- och sjukvård,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om insatser i svensk hälso- och sjukvård,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om prioriteringar,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om problem i dagens hälso- och sjukvård,
5. att riksdagen beslutar införa en allmän hälsoförsäkring i enlighet med
vad som anförts i motionen,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om skälen för en allmän hälsoförsäkring,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om konstruktionen av den allmänna hälsoförsäkringen,
8. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en
medicinalstyrelse i enlighet med vad som anförts i motionen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kostnadskontroll,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om forskning och utveckling,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om samordning.1
Stockholm den 23 oktober 1998
Ulf Kristersson (m)
Chris Heister (m)
Berit Adolfsson (m)
Gunnar Axén (m)
Leif Carlson (m)
Maud Ekendahl (m)
Lars Elinderson (m)
Gustaf von Essen (m)
Margit Gennser (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)
Göte Jonsson (m)
Björn Leivik (m)
Göran Lindblad (m)
Cecilia Magnusson (m)
Carl G Nilsson (m)
Bertil Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)
Henrik Westman (m)
Liselotte Wågö (m)