Den svenske patientens ställning har varit och är, trots
förbättringar, svag. Detta har flera orsaker. Det svenska
samhället har varit hårt auktoritetsbundet och det har varit
svårt att ifrågasätta överhet i form av stat, landsting och
kommuner. Särskilt tydligt har detta förhållande varit inom
vården. Möjligheten att ifrågasätta vårdens auktoriteter, i
huvudsak läkare, har p.g.a. skillnaderna i kunskap varit små.
Sjukvårdens organisation har inneburit att nästan all verksamhet drivits i
monopolform. Landstingen har varit såväl finansiärer, producenter som
patientföreträdare. Det har medverkat till att den svenske patienten fått en
svag ställning och i princip får finna sig i vad den offentligt styrda och
producerade vården erbjuder.
Medborgaren har inga verkliga möjligheter att mot sjukvårdshuvud-
männens vilja välja vare sig läkare, klinik eller sjukhus utan att detta medför
stora privata kostnader. Trots att medborgaren betalar världens högsta skatt
för att få vård så är det alltför vanligt med långa väntetider i den offentliga
vården. Valfriheten i det svenska sjukvårdssystemet är i princip förbehållen
den som har det gott ställt.
Dessutom är lagstiftningen svåröverskådlig, utspridd i många lagar och
ofta svårformulerad varför det kan vara svårt att förstå vad som gäller. Även
detta förhållande ger sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna ett starkt
övertag när det gäller att tolka patientens rättigheter.
Regeringen har i proposition 1997/98:189 Patientens ställning och
proposition 1998/99:4 Stärkt patientinflytande redovisat förslag i syfte att
stärka patientens ställning och rättigheter. Moderata samlingspartiet välkom-
nar att regeringen delvis har tagit steg på vägen mot en sjukvård där patien-
ten - och inte de offentliga strukturerna - står i centrum. Fortfarande är dock
perspektivet systemets snarare än den enskilde patientens. Vi presenterar
därför ett antal förslag som går längre än regeringens och som flyttar mer
makt från det offentliga till individen. I motion 1998/99:So222 av Carl Bildt
m.fl. utvecklar vi förslag om en effektiv vårdgaranti och verklig valfrihet.
Dessa förslag kompletterar vad vi i denna motion anför om patientens
rättigheter och ställning. På längre sikt anser vi att dagens landstings- och
politikerstyrda system skall ersättas med en nationell, obligatorisk
hälsoförsäkring, vilket vi redovisar i motion 1998/99:So257 av Ulf Kristers-
son m.fl.
Regeringens förslag tenderar att bli mer fagert tal än verkligt stärkande av
patientens ställning. Den verkliga bestämmanderätten ligger fortfarande i
alltför hög grad kvar hos de offentliga huvudmännen, och patienten fortsätter
att vara utlämnad till deras gottfinnande. Därmed tillvaratar regeringen inte
tillfället att öka drivkraften för förnyelse och anpassning som ett större
reellt
patientinflytande skulle innebära. Även med regeringens förslag saknar
patienten verklig makt över sin situation.
Patientens val bör styra
Valfrihet är en viktig ingrediens i en välfungerande
sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det här
sammanhanget frihet - också i ekonomiska termer - att välja
mellan vårdgivare och metoder inom ramen för de typer av
sjukvård som det offentliga stöder.
För att valfrihet skall bli en realitet måste det offentliga stödet utformas
neutralt i förhållande till olika vårdgivare. En organisations- och finansi-
eringsform där de pengar som avsätts för sjukvård följer patienten och hans
val skulle medföra den största och mest påfallande stärkningen av patientens
ställning. Patienten skulle då bli den som i realiteten hade makten i vården
och detta utan omfattande lagstiftning. En sådan lösning på sjukvårdens
organisation och finansiering har presenterats av Moderata samlingspartiet i
motioner till riksdagen om en obligatorisk och allmän hälsoförsäkring. Pat-
ienten kan i ett sådant system använda försäkringen för att söka vård hos
varje godkänd vårdgivare, och rätten till så kallad "second opinion" ingår i
förutsättningarna. Behovet av rättighetslagstiftning minimeras då patienten
genom systemets konstruktion garanteras en reellt stark ställning och
patientens val blir styrande.
Tyvärr hindrar regeringens dogmatiska inställning möjligheten för att ett
sådant förslag blir verklighet. Fortfarande fokuserar regeringen på landsting
och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård.
Patientens rätt
Erfarenheten visar att det krävs ett yttersta värn för att
garantera patientens rättigheter. Vi föreslår därför att
riksdagen beslutar om införandet av utkrävbara rättigheter i
hälso- och sjukvården. Lagstiftning om sådana rättigheter är
nödvändigt i en politiskt styrd och finansierad
monopolverksamhet där den vanlige patienten saknar den
egna ekonomiska styrkan att välja. Inom ramen för dagens
vårdstrukturer krävs alltså en rättighetslagstifning om man
menar allvar med att stärka patientens rättigheter.
Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare i
primärvården fast i lag vilket lyfte fram patientens rätt även om rätten
begränsades enbart till primärvården. I och med att husläkarlagen upphävdes
gavs stort utrymme för de enskilda landstingen att utforma system för val av
fast läkare. Oavsett att vissa landsting formellt infört generösa regler för val
av fast läkarkontakt formellt så visar undersökningar att detta i verkligheten
inte efterlevs och att patientens valfrihet starkt begränsas av informella
beslut. Patienten har i avsaknad av en utkrävbar rätt ingen möjlighet att
hävda sig.
De offentliga huvudmännens uttalade ovilja mot rättighetslagstiftning
inom några få centrala områden kan tala för att patienten riskerar att få sina
rättigheter beaktade när det passar huvudmannen och förbisedda när så
passar.
Moderata samlingspartiet anser därför att vissa centrala rättigheter måste
fastläggas i lag:
? Var och en skall ha en utkrävbar rätt att välja läkare inom såväl primär-
vård som vid andra specialistmottagningar i öppen vård som finansieras
via det offentliga. Rätten begränsas inte till ett geografiskt och
administrativt område som ett enskilt landsting eller grupp av samarbe-
tande landsting utan gäller hela landet. En möjlighet till rättslig prövning
om man inte får sina önskemål om val av läkare tillgodosedda är en
kraftfull markering av vikten av att respektera den enskildes önskemål.
En sådan lag skulle också minimera risken för att dagens missförhållande
med lokala regelverk, som bryter mot rätten om ett fritt läkarval blir
bestående. Begränsningar om reseersättningar utanför landstingsgräns
kan göras. Begränsningar p.g.a. att en läkare är överbelastad måste som
idag accepteras och kan hanteras. Rätten skall vara överklagningsbar
genom förvaltningsbesvär.
?
? Var och en skall ha lagfäst rätt att välja mottagning/sjukhus över hela
landet. Detta löser även problemen för små sjukdomsgrupper. Även om
landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller
kraven på att vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella
skadan eller sjukdomen skall patienten ha rätt att välja behandling på
annat håll. En rätt till fritt val mellan olika behandlingsalternativ är bästa
sättet att stärka patientens ställning.
?
? Remisskrav skall ej få förekomma. Det är orimligt att landstingen skall få
bestämma över det som faktiskt skall fungera som alternativ till
landstingen. Det är alltså remissen som bärare av ekonomiska medel som
begränsar patientens valfrihet som inte tillåts. Remissen som kunskaps-
bärare, diskussions- och dialogunderlag samt prioriteringsunderlag fyller
en viktig funktion. Tyvärr föreslår regeringen i proposition 1997/98:189
att landstingen får ha kvar möjligheten att kräva remiss till privat-
praktiserande specialister. Denna rätt ger landstingen fortsatt möjlighet
att styra patienter från sina konkurrenter till den egna verksamheten.
Detta stärker inte patientens ställning och det minskar kravet på sjuk-
vårdshuvudmännen att förnya och anpassa sig.
?
? En generell utkrävbar rätt till s.k. second opinion. Patienten måste
generellt ges rätten att inhämta en kompletterande bedömning från en
annan läkare, s.k. second opinion. I normalfallet, när såväl huvudmän
som berörda läkare agerar med patienperspektivet för ögonen, torde
"second opinion" inte innebära någon svårighet.
?
Det är när patienten råkar ut för det sällsynta att man inte vill
tillmötesgå hans önskan, när en förtroendekris uppstår, som
lagstödet behövs och detta är betydelsefullt även i situationer
som inte kan räknas till mycket svåra fall. Det bör observeras
att det i WHO:s patienträttsdeklaration från 1994 slås fast att
patienter bör ha möjlighet att inhämta "second opinion".
I remissyttranden över Patienten har rätt (SOU 1997:154) har flera
remissinstanser yttrat sig om utökad rätt till "second opinion". Flera patient-
och handikapporganisationer påpekade i sina yttranden att rätten till förnyad
medicinsk bedömning bör vara utkrävbar. Såväl Sveriges läkarförbund som
Svenska läkarsällskapet vill gå längre än vad regeringen nu föreslår och
konstaterar att en mer generös skrivning om rätten till "second opinion"
sannolikt skulle löna sig på sikt genom att den förbättrar vårdens kvalitet.
Moderata samlingspartiet delar dessa sakkunniga organisationers åsikt om att
rätten till "second opinion" bör var självklar och utkrävbar.
Regeringens förslag om att den lagreglerade rätten till en förnyad
bedöming skall begränsas till en mindre grupp patienter är inte acceptabelt.
Regeringens skäl för denna begränsning är att enligt regeringen så borde
patientens möjligheter att få en förnyad bedömning normalt kunna tillgodo-
ses inom det egna landstinget samt att ett system med en lagfäst skyldighet
för huvudmän och vårdgivare riskerar att bli kostnadsdrivande och hamna i
konflikt med olika prioriteringsprinciper. Moderata samlingspartiet anser att
regeringens skäl för att avstå från att lagfästa skyldigheten inte håller.
Patientens rätt att få en förnyad bedömning är central om man menar allvar
med att garantera patientens rättigheter. För patienter som är föremål för
sluten vård kan de praktiska möjligheterna att knyta kontakt med annan
läkare för bedömning bli närmast oöverstigliga utan klart lagligt stöd, oavsett
hur viktig patienten anser en sådan bedömning vara.
En lagfäst skyldighet innebär att vårdgivaren är skyldig att ombesörja,
underlätta eller förmedla konsultation av annan läkare, eventuellt läkare vid
annan vårdinrättning, om patienten så önskar. Patienten skall ha en utkrävbar
rätt till detta. Ansvaret för behandling ligger sedan hos den läkare vilkens
vårdförslag patienten väljer. Med en sådan rätt föreligger inga avgränsnings-
svårigheter. Sådana uppkommer ofrånkomligen med en till vissa tillstånd
begränsad rätt i enlighet med regeringens förslag. Patienten är då alltid den
svagare parten och riskerar därmed att oftast bli den förlorande vid
bedömningen av om tillståndet berättigar till "second opinion".
Invändningar mot en
rättighetslagstiftning
Mot en rättighetslagstiftning har bland annat anförts att den
inkräktar på den kommunala självstyrelsen. Detta är riktigt.
Den kommunala självstyrelsen är viktig men det får inte
innebära att den enskildes rättigheter kommer i andra hand.
Den enskildes rätt till fritt vårdval måste gå före den
kommunala självstyrelsen.
Vidare har framförts att en rättighetslagstiftning leder till stora kostnads-
ökningar. Landstingsförbundets egna undersökningar visar att den privata
vården är billigare. De studier som utförts av "Helseplan" visar också att de
privata tar emot fler patienter än de offentliga. Naturligtvis krävs att de
offentliga sjukvårdshuvudmännen anpassar sin verksamhet till det totala
utbudet. Det kommer att utgöra ett kostnadspressande krav på förnyelse och
anpassning.
Varken ett fritt läkarval eller borttagande av remisstvång till privata
specialister bör alltså medföra några påtagliga kostnadsökningar. En god
information och kommunikation, vilket blir naturligt med en vårdgivare man
valt själv, leder enligt empiriska studier till att det medicinska resultatet
såväl
som kostnaden påverkas positivt.
Inte heller rätten till "second opinion" bör innebära mer än marginella
kostnadsökningar. Bedömningar gjorda i Norge talar för en mycket modest
kostnadsökning. Medvetandet om att rätten finns kan även medföra en
snabbare och bättre diagnostik och därigenom innebära lägre kostnader.
Vetskapen om att man alltid har rätt till en andra bedömning utan krångel,
utan formella hinder från en landstingbyråkrati om man trots allt är tveksam
bör ytterligare medverka till att vården vinner människornas långsiktiga
förtroende, och därmed underlättas ett effektivt resursutnyttjande. Med rätten
att fritt välja läkare följer ett förtroendeförhållande som gör att rätten att
utnyttja "second opinion" bara kommer att nyttjas där det verkligen är
befogat.
Sammanfattningsvis finns det inte något bärande skäl som talar mot att
stärka patientens utsatta ställning genom att en rättighetslagstiftning införs
vad gäller rätt till val av läkare och rätt till "second opinion".
Obligatorisk
hälsoförsäkring
Det som mest skulle stärka den enskildes ställning vid vård
skulle dock vara att de ekonomiska medlen för vården följde
den enskilde patienten. Patienten sätts då i centrum och olika
sjukvårdsproducenter kan tvingas konkurrera med såväl
kvalitet som låga kostnader. Med tanke på de
samhällsförändringar som skett och sker med bättre
utbildade, mer krävande medborgare är en sådan utveckling
närmast ofrånkomlig. Ett enkelt och effektivt sätt att
genomföra nödvändiga förändringar är att låta pengarna följa
patientens val genom en obligatorisk hälsoförsäkring.
Patienten kan då använda försäkringen till att söka vård hos
varje godkänd vårdgivare. Det är därför beklagligt att
regeringen inte presenterat något förslag för att lösa de
långsiktiga problemen inom vården inklusive patientens
ställning.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en utkrävbar rätt att välja läkare inom såväl primärvård som
specialistmottagningar som är offentligt finansierade,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om val av behandlingsalternativ och sjukhus,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förbud mot remisstvång,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätten till förnyad bedömning, s.k. second opinion,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av konkurrens och fler alternativ inom hälso- och
sjukvården.
Stockholm den 22 oktober 1998
Ulf Kristersson (m)
Chris Heister (m)
Berit Adolfsson (m)
Gunnar Axén (m)
Leif Carlson (m)
Maud Ekendahl (m)
Lars Elinderson (m)
Gustaf von Essen (m)
Margit Gennser (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)
Göte Jonsson (m)
Björn Leivik (m)
Göran Lindblad (m)
Cecilia Magnusson (m)
Carl G Nilsson (m)
Bertil Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)
Henrik Westman (m)
Liselotte Wågö (m)