med anledning av förs. 1998/99:RR2 Riksdagens revisorers förslag angående primärvården
Riksdagens revisorer har i sin rapport 1998/99:RR2 granskat
primärvården och behandlat frågor om primärvårdens
ställning, uppföljning och utvärdering. Dessutom har man
studerat styrningsmekanismer, patientströmmar samt kvalitet
och målformulering. Många remissinstanser har deltagit i
arbetet och kommit med värdefulla synpunkter. Moderata
samlingspartiet delar i stor utsträckning revisorernas analys
och slutsatser men tycker att det finns skäl att särskilt belysa
några områden.
Revisorernas skrivelse aktualiserar primärvårdens problem. Trots att
primärvården klarat sig relativt väl undan större besparingar kvarstår dess
problem. Det gäller svårigheterna att rekrytera personal, tillgängligheten och
svårigheten att kunna ta emot och med god kvalitet behandla de patienter
som överförs från sjukhus till primärvård.
Specialistkompetens saknas i många fall och överföringen från sjukhus till
primärvård kan därmed bli extra svår. Detta gäller i regel äldre människor
som har ett stort vårdbehov.
En genomgripande översyn av primärvårdens struktur är nödvändig.
I första hand anser vi att åtgärder bör ske inom följande områden:
? Det är viktigt att skapa fungerande samverkansformer med andra
vårdnivåer. Idag får primärvården ta hand om nya och i vissa fall mer
vårdkrävande patienter vilket kräver både resurser och samarbete med
andra vårdgivare samt höjd kompetens.
?
? Primärvården måste få en förstärkt roll som nav inom äldreomsorgen och
centrum i hemsjukvården. Många gamla har ett stort vårdbehov och det
är viktigt att primärvården utnyttjas som resurs inom äldreomsorgen.
?
? Verksamheten måste breddas och kompetenshöjas genom att specialister
inom framförallt psykiatri, geriatrik, pediatrik och gynekologi tillförs
primärvården.
?
? En satsning på IT - inte bara inom telemedicin och journalhantering -
utan också för lednings-, styr- och samverkansystem.
?
Remisstvång
Revisorerna konstaterar att effekterna av remisstvång är
omdebatterade och att några säkra empiriska belägg för
eventuella styreffekter inte finns. I en studie som
delegationen för samverkan mellan offentlig och privat
hälso- och sjukvård genomförde under hösten 1996 var
slutsatsen att andelen patienter inom primärvården som
remitterades till specialistläkare inte nämnvärt skilde sig åt
oavsett om landstingen hade remisskrav eller inte. Således är
remissförfarandet som instrument för att styra till rätt
specialist och klinik inte särskilt effektivt. Revisorerna
konstaterar vidare att om remisskrav och differentierade
avgifter kombineras som styrinstrument så förlorar det
senare instrumentet en stor del av sin betydelse.
Däremot kan remissförfarandet föra med sig ett ökat antal läkarbesök och
förlänga väntetid och därmed också den tid som går innan behandling kan
ske. Dessutom minskar remisstvång patientens inflytande och valfrihet.
Moderata samlingspartiet anser därför att remisstvång bör förbjudas vilket vi
har utvecklat i motion 1998/99:So224 av Ulf Kristersson m.fl.
Ersättningssystem
För att stärka patienternas ställning samt öka tillgängligheten
bör man närmare utreda ett system där pengarna i större
utsträckning följer patienten samt där inslag av
prestationsersättning får större genomslag i lönebildningen.
Revisorerna konstaterar att sjukvårdshuvudmännen har stora
möjligheter att utforma ersättnings- och taxesystem men att
denna möjlighet utnyttjas i relativ liten utsträckning.
Fortfarande är ersättning enligt nationellt fastställda
bestämmelser vanligast och kritik har riktats mot att den
nationella taxan styr mot fel vårdnivåer.
Den så kallade Nivelundersökningen har påvisat att antalet besök per dag
hos svenska primärvårdsläkare liksom antalet hembesök ligger långt under
genomsnittet i Västeuropa. Flera förklaringar till det finns men även med
hänsyn till dessa så sker allt för få patientbesök per dag hos läkare i
primärvården. Därmed blir tillgängligheten dålig.
SPRI har konstaterat att prestationsersättning (dvs. betalning per behandlad
patient) sannolikt skapar incitament för att behandla fler patienter per bädd
och år. Det beror på att de prestationsersatta sjukhusen använder de fasta
vårdplatserna fler dagar per år och att vårdplatserna också utnyttjas mer
effektivt under den tid de används. SPRI påpekar dock att det krävs fortsatta
studier om bl.a. kvalitet och kostnader innan det går att fastslå att
prestationsersättning är att föredra i alla lägen. Det finns därför all
anledning
att noga följa och utvärdera de landsting som infört prestationsersättning på
sjukhus samt studera hur andra länder hanterar ersättningssystem. Det
förefaller inte osannolikt att effekten av prestationsersättningar är generell
och därför också skulle stimulera till ett ökat antal patientbesök per dag inom
primärvården.
Likaså finns det anledning att se över hur lönebildningen utnyttjas för att
påverka fördelningen av vårdresurserna. Olika former av incitament i ersätt-
ningssystemen för läkare förekommer framförallt bland privat verksamma
läkare. Merparten av läkarna är fortfarande offentligt anställda och där
dominerar den fasta månadslönen. Exempelvis konstaterar revisorerna att
offentligt anställda allmänläkare ersätts med månadslön men att det inte är
ovanligt att vårdcentralen eller motsvarande ersätts i form av prestations-
ersättning. Kopplingen till den enskilde läkaren är i ett sådant system
närmast obefintlig. Det finns därför enligt vår mening flera skäl till att
effekten av prestationsinslag i ersättningssystemen noggrant studeras och
utvärderas.
Revisorerna konstaterar att lönebildningen inte utnyttjas för att påverka
allokeringen av läkarresurser. Vi anser att en mer differentierad lönesättning
och högre grad av prestationsersättningar kan bidra till en bättre lönebildning
och ett mer effektivt användande av läkarresurserna.
Även idéer om hur man kan skapa starkare incitament till hembesök bör
utredas. Internationellt sett, som sagts ovan, genomför svenska läkare få
hembesök. Även här bör effekterna av ersättningssystemets konstruktion stu-
deras. Patienten betalar idag vanligen en väsentligt förhöjd avgift vid hem-
besök vilken kommer sjukvårdshuvudmannen till del. Den som utför
hembesöket får dock ingen extra ersättning trots att hembesök innebär mer-
arbete och kan vara omständligt. En ersättning som tog hänsyn till relevanta
förhållanden skulle sannolikt stimulera till fler hembesök vilket skulle vara
till fördel för framförallt äldre och barn.
Socialstyrelsens uppföljning
Revisorerna pekar i rapporten på ett antal brister i
Socialstyrelsens uppföljnings- och utvärderingsverksamhet.
Detta är allvarligt. För att kunna utvärdera och därmed också
skapa bra system för vården måste det finnas en god och
överblickbar statistik som gör det möjligt att genomföra
rimliga jämförelser. SPRI har konstaterat att det är viktigt att
resultaten av svenska utvärderingar kan relateras till
förhållanden i andra länder och att det är viktigt att förbättra
underlagen för analys och beslut på såväl nationell som lokal
nivå. Revisorerna föreslår att regeringen tar initiativ till en
översyn av Socialstyrelsens uppföljnings- och
utvärderingsverksamhet. Moderata samlingspartiet vill
understryka hur viktigt det är att en sådan översyn verkligen
kommer till stånd. Framförallt bör statistik finnas som gör
det möjligt att utvärdera olika landstings och vårdgivares
effektivitet och även statistik som möjliggör internationella
jämförelser.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om primärvården som nav inom äldreomsorgen och hemsjukvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av fler specialister inom primärvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om satsningar på IT,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förbud mot remisstvång,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ersättningssystem,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om översyn av Socialstyrelsens uppföljningar och statistik.
Stockholm den 6 november 1998
Chris Heister (m)
Leif Carlson (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)
Lars Elinderson (m)
Henrik Westman (m)
Göran Lindblad (m)
Maud Ekendahl (m)
Bertil Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)