Dir. 1997:86
Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 1997.
En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen. Regeringen har i 1997 års ekonomiska vårproposition (prop. 1996/97:150) aviserat en ändrad inriktning av tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1999. Det gäller dels att med utgångspunkt i förslagen i den nyligen avlämnade rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna ett ekonomiskt stöd genom en mer tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen än nuvarande.
Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip C bortsett från ett betydande antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna C gällt sedan år 1974. Den tillkom i en tid med stora tandvårdsbehov och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för de flesta människor att få tandvård. En tandvårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften beräknades som en procentuell andel av det utifrån en taxa sammanlagda arvodet för behandlingen.
Efter hand som tandhälsosituationen har förbättrats för flertalet vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå som allt mer angeläget.
Hösten 1992 tillsattes inom Socialdepartementet en arbetsgrupp för översyn av tandvårdsförsäkringen (ÖTF). Översynen resulterade våren 1993 i principförslag om två parallella system, dels en åtgärdstaxa, dels ett system med s.k. premietandvård med fri prissättning för vårdgivaren.
Patienten skulle ha fritt val mellan dessa system. En proposition med förslag om riktlinjer för ett förändrat ersättningssystem, i stort enligt ÖTF:s förslag, avlämnades i januari 1994 (prop. 1993/94:93) till riksdagen som godkände förslagen. Ännu en proposition med förslag till lagändringar m.m. (prop. 1993/94:119) avlämnades under våren 1994. Efter en omfattande riksdagsbehandling avslogs propositionen och det tidigare beslutet om riktlinjer återtogs. I beslutet ingick emellertid att regeringen skulle återkomma med nytt förslag.
Ett sådant förslag avgavs till riksdagen i januari 1996. Förslaget
(prop. 1995/96:119) utgick från samma principiella parallellösning som tidigare, men nu kunde även vårdgivarna välja mellan åtgärdstaxa och premietandvård. I förslaget ingick även ett av lagrådet behandlat förslag till lag om premietandvård vilket tillkommit för att minska den otrygghet för patienten i ett premietandvårdsavtal som riksdagen tidigare pekat på. Då det visade sig att att förslaget i den del som avsåg premietandvård sannolikt inte skulle godtas av en majoritet i riksdagen, återkallade regeringen propositionen.
Regeringen redovisade i 1996 års ekonomiska vårproposition (prop.
1995/96:150) att man avsåg att väsentligt begränsa och omstrukturera tandvårdsförsäkringen fr.o.m. år 1998. Detta innebar att man avsåg att slopa samtliga subventioner i försäkringen med undantag för ett ekonomiskt stöd för vissa s.k. särskilda patientgrupper i samhället. För det ändamålet avsattes en kostnadsram för år 1998 på högst 1 000 miljoner kronor. Regeringen beslutade i juni 1996 att det inom Socialdepartementet skulle tillsättas en arbetsgrupp för att utarbeta förslag med den nämnda inriktningen. Arbetsgruppen avslutade sitt arbete i mars 1997 då rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16)
överlämnades. Rapporten har remissbehandlats och arbetet med att sammanställa remissvaren pågår.
I 1996 års ekonomiska vårproposition redovisade regeringen även sin avsikt att fr.o.m. oktober 1996 införa en reviderad åtgärdstaxa.
Riksförsäkringsverket utarbetade på regeringens uppdrag ett förslag till taxa och en reviderad taxa trädde i kraft den 15 oktober 1996.
I 1997 års ekonomiska vårproposition ändrade regeringen sina planer vad gäller slopandet av subventionerna i tandvårdsförsäkringen till flertalet patienter fr.o.m. år 1998. Regeringens avsikt är nu att dels betydligt begränsa den aviserade besparingen, dels fr.o.m. år 1999 göra tandvårdsförsäkringen mer tandhälsoinriktad. Som grund för förslag till ny inriktning skall ligga arbetsgruppens rapport om ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. När det gäller det mer tandhälsoinriktade stödet framhåller regeringen att denna fråga behöver utredas närmare innan ett förslag kan läggs fram för riksdagen.
Förslagen i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling om ett bättre ekonomiskt stöd till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov skall vara utgångspunkt för den nya inriktningen på tandvårdsförsäkringen, även om denna del av stödet C för att kunna kopplas samman med det övriga stödet C kan behöva ändras i vissa avseenden. Det nya tandhälsoinriktade ekonomiska stödet skall utformas så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patienternas sida vad gäller tandhälsan och att tillkommande disponibla medel används på ett sätt så att denna riktning främjas. Som ett mål för den nya inriktningen bör gälla att i möjligaste mån underlätta för patienten att få överkomliga tandvårdskostnader sett över tiden och på lång sikt bör målet vara att åstadkomma en bättre samordning av avgiftsreglerna för öppen sjukvård och tandvård.
Det nya ersättningssystemet bör inte grundas på en åtgärdstaxa av nuvarande slag. Det skall vara så enkelt som möjligt från juridisk och administrativ synpunkt. Det bör i möjligaste mån ge förutsättningar för ett avskaffande av nuvarande detaljbestämmelser, t.ex. i fråga om anslutning av vårdgivare och om arvoden. Patienterna skall fritt kunna välja vårdgivare i det nya systemet. Konkurrensneutralitet bör så långt det är möjligt råda mellan offenlig och privat tandvård. Det nya tandhälsoinriktade ersättningssystemet bör utgå från en enhetlig grundmodell för alla patienter även om graden av ekonomiskt stöd kan komma att variera mellan olika patienter. Det är också angeläget att utredningsförslagen utformas så att de främjar effektivitet i tandvården, genom bl.a. utveckling av arbetssätt och kompetens och genom stimulans till investeringar i verksamheten. Utredaren skall vid utformningen av sina förslag beakta riksdagens ställningstagande våren 1994 i fråga om att av miljöskäl avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial.
En särskild utredare skall lämna förslag om en tandvårdsförsäkring med ny inriktning. Utredaren skall med utgångspunkt i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) och med beaktande av remissutfallet lämna förslag om ett ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Utredaren skall samtidigt lämna förslag om ekonomiskt stöd för övriga vuxna patienter. En förutsättning är att ett sådant stöd blir mer tandhälsoinriktat än det nuvarande med ersättning per utförd åtgärd enligt en prestationstaxa.
Uppdraget kan således sägas bestå av två delar, varav den ena redan är utredd men behöver ses över och på lämpligt sätt samordnas med den tillkommande delen av det nya ersättningssystemet.
Utredningsuppdraget i den senare delen består i att lämna förslag om en tandhälsoinriktad grundmodell C eller om så bedöms motiverat C två alternativa grundmodeller. Utredaren skall i första hand överväga möjligheten att utforma subventionerna från försäkringen i form av fasta belopp vilka kan lämnas årligen eller med annat intervall till vårdgivaren per behandlad patient. På motsvarande sätt bör patienterna betala fasta avgifter till vårdgivaren som denne fastställer, såvida inte utredningsarbetet leder fram till någon annan bedömning. Avgifterna bör ligga på en nivå som utgår dels från patientens tandhälsosituation, dels från ett kostnadseffektivt resursutnyttjande inom tand-vården.
Vidare ingår i utredningsarbetet att beräkna och lämna förslag till storleken av subventionerna i det ersättningssystem som föreslås.
Utredaren skall ange vilka tandvårdsinsatser som skall omfattas av dessa subventioner, förutom den undersökning och de förebyggande insatser som förutsätts ingå. Det bör prövas om och i så fall i vilken utsträckning t.ex. behandling av infektioner och inflammationer i munhålan bör vara subventionerad. Ytterligare tandvårdsinsatser kan eventuellt omfattas av subventionering beroende på det ekonomiska utrymmet i de alternativ utredaren lägger fram.
Utredaren skall också ta ställning till om subventionerna bör differentieras med hänsyn till patientens ålder eller på annat lämpligt sätt samt lämna förslag till vilka tidsintervaller som bör tillämpas mellan subventionerade besök.
Bedömningarna och beräkningarna skall grundas på att den totala utgiftsramen för den nya tandvårdsförsäkringen uppgår till högst 1 400 miljoner kronor för år 1999.
Vidare ingår i uppdraget att bedöma om och i så fall på vilket sätt det föreslagna ersättningssystemet kan kompletteras med regler om ersättning för ytterligare behandlingsinsatser som patienter och vårdgivare kommer överens om, insatser som således inte täcks av subventionerna i den föreslagna grundmodellen. För att skydda patienterna mot oskäligt höga avgifter är det angeläget att utredaren tar ställning till och redovisar om även ett vårdåtagande utöver den subventionerade grundmodellen bör kunna betalas av patienten genom ett system med fasta årliga avgifter som varierar beroende på vilken eller vilka kompletterande vårdinsatser som avses.
I utredningsuppdraget ingår också att föreslå hur administrationen av det föreslagna ersättningssystemet skall utformas och göra en beräkning av de administrativa kostnaderna jämfört med nuvarande förhållanden. En viktig del i uppdraget C som måste beaktas i samband med utformningen av systemet C är hur effektiviteten i det nya ersättningssystemet skall följas upp vad gäller hälsoutveckling, vårdkvalitet och kostnader, inkl.
nivån på patientavgifterna.
Utredaren skall i anslutning till detta överväga behovet av en nationell resurs för att stödja det lokala arbetet med att effektivisera tandvården. En av uppgifterna för en sådan skall vara att utvärdera befintlig och ny odontologisk metodik samt ange vilka åtgärder som behöver genomföras för att denna kunskap skall komma till användning. En annan viktig uppgift kan vara att bygga upp en kunskapsbank där vårdgivarna kan hämta exempel på framgångsrika verksamhetsformer.
Ytterligare en uppgift skulle kunna vara att göra jämförande studier över kostnadseffektiviteten hos olika vårdgivare. Utredaren skall pröva var det från ett statsfinansiellt, verksamhetsmässigt och resultatmässigt perspektiv är lämpligast att förlägga ovan nämnda verksamheter. Utredaren skall vidare pröva möjligheten till ett gemensamt finansieringsansvar för staten och landstingen för de nya verksamheter utredaren finner relevanta att utföra.
Avslutningsvis är det angeläget att de juridiska effekterna av redovisade förslag belyses med avseende på behov av lagändringar och eventuell kompletterande lagstiftning liksom av författningsbehov i övrigt.
Utredaren skall beakta direktiven till samtliga kommittéer och särskilda utredare att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (1992:50), pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), redovisa jämställdhetspolitiska aspekter (dir. 1994:124) samt att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).
Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 31 december 1997.