Regeringens proposition
1997/98:113

Nationell handlingsplan för äldrepolitiken

Prop.

1997/98:113

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 6 april 1998

Göran Persson

Margot Wallström

(Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen fastslår regeringen de tre huvudprinciperna för äldrepoli-
tiken

- att den skall vara demokratiskt styrd genom folkvalda församlingar

- att den skall vara solidariskt finansierad genom skattemedel

- att den skall vara tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft.

Vidare föreslår regeringen mål och inriktning för den framtida äldre-
politiken. Målen som regeringen föreslår är att äldre skall

- kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende

- kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin
vardag

- bemötas med respekt

- ha tillgång till god vård och omsorg.

De nationella målen för äldrepolitiken omfattar de flesta samhällsom-
råden. För att uppnå dem krävs insatser av staten, landstingen och kom-
munerna - men också av arbetsmarknadens parter, av föreningsliv, tros-
samfund, andra sammanslutningar och av enskilda människor.

Ökade resurser samt bättre samverkan, ledning och organisation: För
att ge en nödvändig resursförstärkning har regeringen aviserat och delvis
beslutat att höja statsbidragen till landsting och kommuner med sam-
manlagt 16 miljarder kronor under perioden 1997-2000. Regeringen har
idag i den ekonomiska vårpropositionen (1997/98:150) föreslagit
ytterligare höjningar av statsbidragen till kommuner och landsting.
Regeringen understryker vikten av att resurstillskottet kommer
äldreomsorgen tillgodo och lyfter särskilt fram behovet av samverkan
mellan landsting och kommuner, bl.a. for att se till att medicinsk

1 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

kommunala äldreomsorgen. Ökad samverkan mellan vårdgivare är enligt Prop. 1997/98:113
regeringens uppfattning nödvändig för att åstadkomma nytänkande i frå-
gan om hur vården skall styras och organiseras. Regeringen avser därför
att se över och återkomma med förslag om vidgade lagliga möjligheter
för samverkan inom vårdområdet. För att ge bättre förutsättningar för
ledning och organisation av äldreomsorgen anser regeringen att särskilda
medel skall kunna utgå till utbildningsinsatser för förtroendevalda. Det är
också viktigt att kommuner och landsting tar till vara de erfarenheter som
finns samlade inom de kommunala pensionärsråden (KPR) och lands-
tingens pensionärsråd (LPR).

Utöver det generella resurstillskottet avser regeringen att i budgetpro-
positionen för perioden 1999-2001 föreslå en förstärkning av resurserna
till äldreområdet med 300 miljoner kronor per år varav 100 miljoner kro-
nor omprövas om tre år. Vidare avser regeringen att föreslå totalt 400
miljoner kronor under åren 1998 och 1999 som stimulansbidrag för
anpassning samt till- och ombyggnad av äldrebostäder.

Rimligare avgifter: Regeringen föreslår ändringar i socialtjänstlagen
som innebär förtydligande av reglerna för avgifterna för äldre- och han-
dikappomsorg.

Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och kvalitetssäkring: 20 miljoner
kronor bör tillföras Socialstyrelsen och länsstyrelserna för att förstärka
tillsynsarbetet. I Socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse om en gene-
rell anmälningsplikt för den som är verksam inom omsorger om äldre
eller funktionshindrade. Regeringen anser vidare att det bör finnas en
opartisk instans, i form av förtroendenämnder, dit enskilda och anhöriga
kan vända sig när det uppstår problem i samband med vård och omsorg.
En ny bestämmelse föreslås föras in i socialtjänstlagen som anger att
kvaliteten i verksamheten fortlöpande skall utvecklas och säkras. Sär-
skilda föreskrifter skall kunna utfärdas om detta.

Mer forskning, ökad kunskap och kompetens: Socialvetenskapliga
forskningsrådet far i uppdrag att ta fram förslag till ett nytt forsknings-
program och ökade resurser föreslås tillföras äldreforskningen om totalt
60 miljoner kronor för perioden 1999-2001, med 10 miljoner kronor år
1999, 20 miljoner kronor år 2000 och 30 miljoner kronor år 2001. En
översyn av personalförsörjningen och kartläggning av utbildningsbehov
skall snarast göras. Vidare sker en satsning på fortbildning av arbetsle-
dare och förtroendevalda som är ansvariga för äldrefrågor med 80 mil-
joner kronor år 1999, 70 miljoner kronor år 2000 och 60 miljoner kronor
år 2001.

Utveckling och förnyelse: Regeringen föreslår att särskilda initiativme-
del, om 90 miljoner kronor årligen under tre år, avsätts för att stimulera
utveckling och nytänkande inom äldreområdet. Exempel på sådana initi-
ativ är stöd till regionala äldrecentra och försöksområden, generations-
överbryggande kontaktverksamhet, satsning på telefonjourer samt ut-
veckling av informationstekniken inom äldreområdet.

Ökad livskvalitet for anhöriga och äldre stöds genom att särskilda ut-
vecklingsmedel om 100 miljoner kronor årligen avses att anvisas för att
stödja anhöriga och andra närstående. Samverkan med frivilliga organi-
sationer är viktiga i sammanhanget.

Insatser mot ohälsa: Förebyggande insatser för äldre genom bl.a. upp-
sökande verksamhet i hemtjänsten bör utvecklas, liksom ett brett folkhäl-
soarbete. Regeringens förslag till en förbättrad tandvård för äldre redovi-
sas.

I propositionen lämnas också en redogörelse för regeringens strategi
för äldrepolitiken under de närmaste åren. Regeringen har i december
1997 beslutat att ett äldreprojekt skall följa och driva arbetet med genom-
förandet av det nationella handlingsprogrammet för äldrepolitiken. Äld-
reprojektet leds av Socialdepartementet och skall ha en långsiktig inrikt-
ning och pågå under åren 1998-2000. Regeringen anser det angeläget
med samma breda enighet angående äldrepolitiken i övrigt som den som
uppnåtts på pensionsområdet, varför en parlamentariskt sammansatt äld-
reberedning kommer att tillsättas. Beredningen kommer bl.a. att tillsam-
mans med äldreprojektet inneha uppgiften att initiera, samordna och följa
aktiviteter i samband med Sveriges deltagande i FN:s internationella år
för äldre (år 1999). Sveriges deltagande bör enligt regeringens bedöm-
ning präglas av långsiktighet och en strategisk diskussion om de äldre-
politiska frågorna med ett brett deltagande från de äldre själva, befolk-
ningen som helhet, organisationer m.fl.

Prop. 1997/98:113

Innehållsförteckning

Prop. 1997/98:113

1    Förslag till riksdagsbeslut.................................................................6

2   Lagtext...............................................................................................6

2.1      Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620)...........................................................................6

2.2     Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1998:763)...........................................................................9

2.3      Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)... 10

2.4     Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor.......................................................11

3   Ärendet och dess beredning............................................................13

4   Inledning.........................................................................................14

5   Bakgrund.........................................................................................16

5.1     Äldrebegreppet och demografin.......................................16

5.2     Att vara äldre i Sverige.....................................................20

5.2.1    De äldre i samhället..........................................................21

5.2.2    Äldre i arbetslivet..............................................................24

5.2.3   De äldre och ekonomin.....................................................25

5.2.4   Äldres boende...................................................................28

5.2.5    Närstående och sociala relationer.....................................28

5.2.6   Hälsa och funktionsförmåga hos äldre.............................30

5.3     Utveckling av vård och omsorg.......................................33

5.3.1    Hjälp i hemmet och särskilda boendeformer....................33

5.3.2   De äldre och den medicinska utvecklingen......................37

5.3.3   Personal för vård och omsorg om äldre............................40

5.3.4   Den kommunala ekonomin...............................................42

5.3.5   Kostnader och kostnadsutveckling...................................42

5.3.6   Kommunala variationer i servicenivå och kostnader........43

5.3.7   Förändrade förutsättningar inom vården och omsorgen

om äldre............................................................................44

5.3.8   Vård- och omsorgssystem i förändring - en

sammanfattning.................................................................48

5.4     Äldres situation inom vård och omsorg............................49

5.4.1    Förändring, goda exempel och brister..............................49

5.4.2   Uppföljning av Ädelreformen...........................................50

5.4.3    Socialstyrelsens Äldreuppdrag.........................................52

5.4.4   Utredningen om bemötande av äldre................................54

6   Nationella mål och inriktning för äldrepolitiken.............................58

6.1      Förslag till nationella mål för äldrepolitiken....................60

6.2     Ett solidariskt samhälle för alla åldrar..............................62

6.3      Resurser för en offensiv äldrepolitik................................64

6.4     En god vård och omsorg...................................................67

6.5      Regeringens fortsatta arbete med äldrepolitiken..............69

7   Åtgärder för att utveckla äldrepolitiken..........................................70

7.1     Ökade resurser..................................................................70

7.1.1    Effektivare arbetsmarknadsåtgärder.................................71

7.1.2    Ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare................72

7.2     Bättre samverkan, ledning och organisation.....................73

7.2.1   Behov av fördjupad samverkan........................................73

7.2.2   Gemensamma nämnder m.m............................................77

7.2.3    Utbildning för förtroendevalda.........................................78

7.2.4   Förstärkt inflytande i kommuner och landsting................79

7.3     Rimligare avgifter.............................................................80

7.3.1    Tydligare avgiftsregler......................................................80

7.4.     Fler platser och högre standard i äldreboendet.................83

7.4.1    Stimulansbidrag till äldrebostäder....................................83

7.5      Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och

kvalitetssäkring.................................................................84

7.5.1    Effektivare tillsyn.............................................................84

7.5.2   Anmälan om missförhållanden.........................................86

7.5.3   Förtroendenämnder m.m...................................................90

7.5.4   Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen.........................92

7.6     Mer forskning, ökad kunskap och kompetens..................95

7.6.1    Ett nytt forskningsprogram för äldre................................95

7.6.2    Satsning på fortbildning....................................................99

7.6.3   Kartläggning av personalförsörjningen och

utbildningsbehov.............................................................101

7.6.4   Uppföljning och utvärdering...........................................104

7.7     Utveckling och förnyelse................................................106

7.7.1    Nya initiativ inom äldreområdet.....................................106

7.7.2    Satsning på regionala äldrecentra och försöksområden.. 107

7.7.3    Satsning på telefonjourer................................................110

7.7.4    Informationsteknologi för äldre......................................111

7.8     Ökad livskvalitet för anhöriga och äldre.........................112

7.8.1    Nytt stöd till anhöriga.....................................................112

7.9     Insatser mot ohälsa.........................................................115

7.9.1   Uppsökande verksamhet i hemtjänsten...........................115

7.9.2    Folkhälsoarbete för äldre................................................116

8   Ikraftträdande och ekonomiska konsekvenser..............................118

9   F örfattningskommentarer..............................................................120

9.1      Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620).......................................................................120

9.2     Förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763).......................................................................123

9.3     Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100). 123

9.4     Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor.....................................................123

Bilaga 1 Direktiv för äldreprojektet......................................................124

Bilaga 2 Lagrådsremissens lagförslag...................................................129

Bilaga 3 Lagrådets yttrande....................................................... 133

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 april 1998.........135

Rättsdatablad.........................................................................................136

Prop. 1997/98:113

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

1. antar regeringens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620),

2.  antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjuk
vårdslagen (1982:763),

3.  antar regeringens förslag till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100),

4.   antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1987:813)
om homosexuella sambor

5.   godkänner regeringens förslag till mål för äldrepolitiken
(avsnitt 5)

Prop. 1997/98:113

2      Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1       Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620)'

dels att nuvarande 71 a och 71 b §§ skall betecknas 71 b respektive
71 c §§,

dels att 7 a, 10 och 35 §§ skall ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast före nuvarande 71 a § skall sättas närmast
före 71 b §,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 71 a §, och närmast
före paragrafen en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse                  Föreslagen lydelse

7a§2

Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet.

För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal
med lämplig utbildning och erfarenhet.

Kvaliteten i verksamheten skall
systematiskt och fortlöpande ut-
vecklas och säkras. För insatser
inom omsorger om äldre männi-
skor eller människor med funk-
tionshinder får regeringen, eller
den myndighet som regeringen

1 Lagen omtryckt 1988:871.

2 Senaste lydelse 1997:313.

bestämmer, meddela sådana före- Prop. 1997/98:113
skrifter som behövs till skydd for
enskildas liv, personliga säkerhet
eller hälsa.

Socialnämnden bör genom hjälp
i hemmet, service och omvårdnad,
dagverksamheter eller annan lik-
nande social tjänst underlätta för
den enskilde att bo hemma och att

10 §3

Socialnämnden bör genom
hemtjänst, dagverksamheter eller
annan liknande social tjänst un-
derlätta för den enskilde att bo
hemma och att ha kontakt med

ha kontakt med andra.

andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd-
givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan
därmed jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj
med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga an-
gelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn
som inte har fyllt 15 år far kontaktperson utses endast om barnets vård-
nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år far kon-
taktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

35 §4

För familjerådgivning, hjälp i
hemmet, service och omvårdnad,
verksamhet för barn och ungdom
enligt 12 § som inte är stöd- och
hjälpinsatser av behandlingska-
raktär, sådant boende som avses i
20 § andra stycket eller 21 § tredje
stycket eller annan liknande social
tjänst far kommunen ta ut skäliga
avgifter enligt grunder som kom-
munen bestämmer. Avgifterna far
dock inte överstiga kommunens
självkostnader.

Avgifter för hjälp i hemmet,
service och omvårdnad samt bo-
ende får inte, tillsammans med
avgifter som avses i 26 § tredje
stycket hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), uppgå till så stort be-
lopp att den enskilde inte förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.

För familjerådgivning, hem-
tjänst, verksamhet för barn och
ungdom enligt 12 § som inte är
stöd- och hjälpinsatser av behand-
lingskaraktär, sådant boende som
avses i 20 § andra stycket eller
21 § tredje stycket eller annan lik-
nande social tjänst far kommunen
ta ut skäliga avgifter enligt grun-
der som kommunen bestämmer.
Avgifterna far dock inte överstiga
kommunens självkostnader.

Avgifter för hemtjänst far inte,
tillsammans med avgifter som av-
ses i 26 § tredje stycket hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), uppgå
till så stort belopp att den enskilde
inte förbehålls tillräckliga medel
för sina personliga behov, boende-
kostnad och andra normala lev-
nadskostnader. När avgifterna
fastställs skall kommunen försäkra

3 Senaste lydelse 1997:739.

4 Senaste lydelse 1997:1230.

sig om att omsorgstagarens make
eller sambo inte drabbas av en
oskäligt försämrad ekonomisk si-
tuation.

Anmälan om missförhållanden i
omsorger om äldre eller
funktionshindrade

71a§

Var och en som är verksam
inom omsorger om äldre männi-
skor eller människor med funk-
tionshinder skall vaka över att
dessa far god omvårdnad och le-
ver under trygga förhållanden.
Den som uppmärksammar eller får
kännedom om ett allvarligt miss-
förhållande i omsorgerna om nå-
gon enskild skall genast anmäla
detta till socialnämnden. Om inte
missförhållandet utan dröjsmål
avhjälps, skall nämnden anmäla
förhållandet till tillsynsmyndighe-
ten.

Första stycket gäller även inom
motsvarande yrkesmässigt bedri-
ven enskild verksamhet. Anmälan
skall göras till den som är ansva-
rig för verksamheten. Den ansva-
rige har att utan dröjsmål av-
hjälpa missförhållandet eller an-
mäla detta till tillsynsmyndigheten.

Prop. 1997/98:113

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. Anmälningsskyldigheten en-
ligt 71 a § gäller inte for forhållanden som enbart avser tiden före ikraft-
trädandet.

2.2

Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:762)*
skall ha följande lydelse.

26 §2

Av patienterna far vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller
kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Pati-
enter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom pati-
enter som avses i 3 b §, skall därvid behandlas lika.

Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har
betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas be-
talningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om

Prop. 1997/98:113

sådan psykiatrisk långtidssjukvård
ning för vilken kommunen enligt 9
ansvar.

Avgifter för vård enligt 18 §, för
förbrukningsartiklar,         enligt

18 b § eller för sådan långtids-
sjukvård som en kommun har be-
talningsansvar för enligt 2 eller
9 § lagen (1990:1404) om kommu-
nernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård far inte, till-
sammans med avgifter som avses i
35 § tredje stycket socialtjänst-
lagen (1980:620), uppgå till så
stort belopp att den enskilde inte
förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov.

med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-
§ samma lag har åtagit sig betalnings-

Avgifter för vård enligt 18 §, för
förbrukningsartiklar,         enligt

18 b § eller för sådan långtids-
sjukvård som en kommun har be-
talningsansvar för enligt 2 eller
9 § lagen (1990:1404) om kommu-
nernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård far inte, till-
sammans med avgifter som avses i
35 § andra stycket socialtjänst-
lagen (1980:620), uppgå till så
stort belopp att den enskilde inte
förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov, boende-
kostnad och andra normala lev-
nadskostnader. När avgifterna
fastställs skall kommunen försäkra
sig om att vårdtagarens make eller
sambo inte drabbas av en oskäligt
försämrad ekonomisk situation.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 1996:1151.

2.3 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100)

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)' skall ha
följande lydelse.

16 kap.

2

Nuvarande lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.
2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i
vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1-8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.
1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundla-
gen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken nämnda
frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen
samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihets-
grundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av

3. denna lag enligt

Prop. 1997/98:113

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 b § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Föreslagen lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.
2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i
vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och
2,4 § 1-8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.
1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundla-
gen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken nämnda
frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen
samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrande-
frihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer av

3. denna lag enligt

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11.71 c § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

' Lagen omtryckt 1992:1474.

2 Senaste lydelse 1997:1214.

10

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om
homosexuella sambor

Härigenom föreskrivs att lagen (1987:813)’ om homosexuella sambor
skall ha följande lydelse.

Prop. 1997/98:113

Nuvarande lydelse

Om två personer bor tillsammans i
ett homosexuellt förhållande, skall
vad som gäller i fråga om sambor
enligt följande lagar och bestäm-
melser tillämpas även på de homo-
sexuella samborna:

1. lagen (1987:232) om sambors
gemensamma hem,

2. ärvdabalken,

3. jordabalken,

4. 10 kap. 9 § rättegångsbalken,

5. 4 kap. 19 § första stycket utsök-
ningsbalken,

6. 19 § första stycket, punkt 1 ni-
onde stycket och punkt 3 sjunde
stycket av anvisningarna till
31 § samt punkterna 3 a, 3 b och
4 av anvisningarna till 33 § kom-
munalskattelagen (1928:370),

7. lagen (1941:416) om arvsskatt
och gåvoskatt,

8. bostadsrättslagen (1991:614),

9. lagen (1981:131) om kallelse på
okända borgenärer,

10. 5 kap. 18 § tredje stycket fas-
tighetsbildningslagen (1970:988),

11. 10 § insiderlagen (1990:1342),

12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket
och 8 § tredje stycket vallagen
(1997:157),

13.  36 § första stycket lagen
(1972:704) om kyrkofullmäktige-
val m.m.,

14. 4 § lagen (1997:159) om brev-
röstning i vissa fall,

15. lagen (1993:1469) om upp-
skovsavdrag vid byte av bostad,

16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och

Föreslagen lydelse

Om två personer bor tillsammans i
ett homosexuellt förhållande, skall
vad som gäller i fråga om sambor
enligt följande lagar och bestäm-
melser tillämpas även på de homo-
sexuella samborna:

1. lagen (1987:232) om sambors
gemensamma hem,

2. ärvdabalken,

3. jordabalken,

4. 10 kap. 9 § rättegångsbalken,

5. 4 kap. 19 § första stycket utsök-
ningsbalken,

6. 19 § första stycket, punkt 1 ni-
onde stycket och punkt 3 sjunde
stycket av anvisningarna till
31 § samt punkterna 3 a, 3 b och
4 av anvisningarna till 33 § kom-
munalskattelagen (1928:370),

7. lagen (1941:416) om arvsskatt
och gåvoskatt,

8. bostadsrättslagen (1991:614),

9. lagen (1981:131) om kallelse på
okända borgenärer,

10. 5 kap. 18 § tredje stycket fas-
tighetsbildningslagen (1970:988),

11. 10 § insiderlagen (1990:1342),

12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket
och 8 § tredje stycket vallagen
(1997:157),

13.  36 § första stycket lagen
(1972:704) om kyrkofullmäktige-
val m.m.,

14. 4 § lagen (1997:159) om brev-
röstning i vissa fall,

15. lagen (1993:1469) om upp-
skovsavdrag vid byte av bostad,

16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och

1 Lagen omtryckt 1997:393.

Senaste lydelse 1997:775.

11

16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt

16 kap. 7 och 9 §§ föräldrabalken,

17.         säkerhetsskyddslagen
(1996:627), samt

18. lagen (1996:1231) om skatte-
reduktion för fastighetsskatt i vissa
fall vid 1997-2001 års taxeringar.

16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt Prop. 1997/98:113

16 kap. 7 och 9 §§ föräldrabalken,

17.         säkerhetsskyddslagen
(1996:627),

18. lagen (1996:1231) om skatte-
reduktion för fastighetsskatt i vissa
fall vid 1997-2001 års taxeringar,

19. 35 § andra stycket social-
tjänstlagen (1980:620), samt

20. 26 § tredje stycket hälso- och
sjukvårdslagen (1982:762).

Förutsätter dessa lagar eller bestämmelser att samborna skall vara
ogifta, gäller det också de homosexuella samborna.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

12

Ärendet och dess beredning

Genom beslut den 14 december 1995 bemyndigade regeringen dåvarande
socialministern Ingela Thalén att tillkalla en särskild utredare med upp-
gift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre (Dir.
1995:159). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande av
äldre.

I delbetänkandet Brister i omsorg - en fråga om bemötande av äldre
(SOU 1997:51) redovisas de brister i bemötandet av äldre, som utredaren
funnit vid kartläggningen, medan hon i rapporten Omsorg med kunskap
och inlevelse - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52) ger ett
antal goda exempel på verksamheter där man arbetar med kvalitetsut-
veckling.

Delbetänkandet och rapporten med goda exempel skickades av utred-
ningen ut på en informell remiss till enskilda äldre, anhöriga, organisa-
tioner, myndigheter, utbildningsinstitutioner m.fl. i maj 1997. Närmare
150 remissvar kom in och en sammanställning av svaren redovisas i slut-
betänkandet Bemötandet av äldre - trygghet, självbestämmande, vär-
dighet (SOU 1997:170), som överlämnades till regeringen i december
1997. Slutbetänkandet remissbehandlas för närvarande.

Ädel-reformen, som genomfördes år 1992, har följts upp och utvärde-
rats av Socialstyrelsen under åren 1992-1996 med hänsyn till reformens
innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. Utvärderingen genere-
rade en omfattande kunskapsproduktion och drygt ett 50-tal underlags-
rapporter och fyra årsrapporter publicerades. Ädel-reformens slutrapport
överlämnades till regeringen våren 1996 (Ädelreformen, Slutrapport,
Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2).

I oktober 1996 beslutade regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att
under en treårsperiod följa utvecklingen på äldreområdet (S96/6117/H).
I november 1997 överlämnade myndigheten en första årsrapport
(Äldreuppdraget, Årsrapport 1997:9).

Regeringen gav i regleringsbrevet för budgetåret 1995/96 Socialstyrel-
sen i uppdrag att kartlägga och analysera de kommunala avgifterna på
äldre- och handikappområdet. En redovisning av uppdraget överlämna-
des till regeringen hösten 1996 (Äldreomsorgens avgifter, Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 1996:6).

En arbetsgrupp för en framtida äldrepolitik - Äldreprojektet - bestå-
ende av representanter för Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet,
Landstingsförbundet, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Svenska
Läkarförbundet, Akademikerförbundet, Vårdförbundet, Sveriges kom-
munaltjänstemannaförbund, Sveriges pensionärers riksförbund, Riksför-
bundet Pensionärsgemenskap, Pensionärernas riksorganisation, Sveriges
Pensionärsförbund, Svenska kommunalpensionäremas förbund samt
andra berörda departement tillsattes av socialministern under december
1997.

Propositionens lagförslag har beretts genom att inom Regeringskans-
liet upprättade förslag fortlöpande har diskuterats med företrädare för
berörda myndigheter, fackliga organisationer och pensionärsorganisa-
tioner.

Prop. 1997/98:113

13

Lagrådet

Prop. 1997/98:113

Regeringen beslutade den 26 mars 1998 att inhämta Lagrådets yttrande
över de lagförslag som finns i bilaga 2. Lagrådets yttrande finns i bi-
laga 3.

Lagrådet har föreslagit vissa förtydliganden och justeringar i lagförsla-
gen. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag. Lagrådets
yttrande kommenteras närmare under avsnitt 7.3.1 och 7.5.2 samt i för-
fattningskommentaren.

4 Inledning

Äldrepolitiken står inför en rad utmaningar. Kortsiktigt handlar det om
att rätta till problem och brister inom äldreomsorgen som antingen upp-
kommit som en följd av den ekonomiska krisen eller i det ännu ej avslu-
tade reformarbetet. Långsiktigt är det fråga om ingenting mindre än att
ställa om hela samhället till en annan befolkningsstruktur med en be-
tydligt större del av medborgarna i åldrarna över 65 år. Detta innebär
i sig en ny syn på åldrandet och på äldre människors roll som samhälls-
medborgare.

Befolkningsförändringen är i högsta grad en global företeelse. De
flesta industriländer kommer under 2000-talets första del att genomgå en
utveckling liknande den svenska, i många fall ännu starkare och mer ut-
präglad. Under följande decennier kommer detta att följas av en motsva-
rande, men ändå snabbare och mer omvälvande befolkningsförändring
i utvecklingsländerna. Bland annat mot denna bakgrund har FN utsett år
1999 till ett internationellt äldreår.

I Sverige kommer den stora ökningen av antalet äldre personer till sin
huvuddel på 2010-2020-talen. Det kan synas vara en lång tid framöver,
men många av de förändringar som krävs för att ställa om samhället inför
denna utveckling måste förberedas i en bred demokratisk process och den
tar lång tid att genomföra. Det är därför hög tid att nu sätta igång detta
arbete. En viktig del handlar om att omfördela resurser för att tillgodose
ökade vårdbehov och högre pensioner till fler människor. Detta går att
beräkna och dess betydelse skall inte förringas. Men befolkningsföränd-
ringen i vårt land betyder mycket mer än bara att en något större del av
våra gemensamma resurser än idag måste gå till vård och omsorg om
äldre.

En befolkningsförändring av detta slag far effekter på snart sagt alla
områden inom samhällslivet; familjer och sociala relationer, arbetsmark-
nad och näringsliv, sparande och kapitalbildning, pensioner, vård och
omsorg. För att möta de krav som dessa samhällsförändringar ställer
krävs en bred och framåtsyftande äldrepolitik. En sådan äldrepolitik
kommer att beröra nästan alla aspekter av livet. Det handlar om ekono-
misk trygghet, om enskilda människors försörjning, om stabila och
trygga socialförsäkringssystem. För att äldre personer skall kunna leva
ett oberoende liv - även med omfattande funktionshinder - måste sam-

14

hället vara tillgängligt för alla och det måste finnas en social bostadspo-
litik, som tar hänsyn också till äldres särskilda behov. En aktiv arbets-
marknadspolitik innefattar även behoven hos de som är äldre och ute-
sluter ingen enbart på grund av ålder. För många äldre handlar äldrepoli-
tik om trygghet och tillgång till en god hälso- och sjukvård och äldreom-
sorg. Men äldrepolitik är också i grunden en fråga om hur man förändrar
negativa attityder och fördomar mot äldre människor. På alla nivåer
i samhället måste man bli medveten om behovet av ett bättre bemötande
av äldre och agera i enlighet med detta.

Syftet med denna proposition är att lägga fast grundvalarna för en ny
äldrepolitik, som tar sikte på förhållandena långt in i nästa sekel. Detta
sker genom att regeringen formulerar nationella mål och inriktning för
äldrepolitiken och inleder arbetet med att utveckla en långsiktig strategi
för hur dessa mål skall förverkligas. En ny äldrepolitik som skall förbe-
reda en betydande omställning av samhället till förändrade förutsätt-
ningar tar tid att utforma och genomföra. Detta arbete far inte undan-
skymma det faktum att det finns akuta problem som kräver mer omedel-
bara insatser. Dessa problem avser huvudsakligen resurser för och kvali-
teten i vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre. I propositionen
redovisas ett antal förslag till omedelbara åtgärder i syfte att rätta till
problemen. Andra frågor kräver ytterligare överväganden och utredning
för senare ställningstagande. Regeringen avser att under de kommande
åren återkomma med nya förslag till åtgärder inom ramen för det av rege-
ringen beslutade äldreprojektet. I de fall sådana åtgärder kräver riksda-
gens ställningstagande kommer de att läggas fram i kommande propo-
sitioner. Exempelvis tas frågor som rör de äldres ekonomiska försörjning
inte upp i denna proposition utan de utgör en del av regeringens arbete att
utforma ett långsiktigt hållbart pensionssystem.

Genom regeringsbeslut den 11 december 1997 bemyndigade rege-
ringen chefen för Socialdepartementet att bilda ett äldreprojekt med upp-
gift att utarbeta och genomföra en nationell handlingsplan för äldrepoliti-
ken. Samtidigt fastställdes direktiv för detta projekt. Äldreprojektet skall
svara för den löpande samordningen och uppföljningen av handlings-
planens aktiviteter och åtgärder samt återkomma med fler förslag till in-
satser på området äldrepolitik. I direktiven framhålls att äldreprojektet
skall ha en bred förankring och att arbetet skall ske i nära samarbete och
samråd med berörda parter. Arbetet skall vara långsiktigt och pågå under
åren 1998-2000. Äldreprojektet leds av Socialdepartementet. I projekt-
gruppen ingår representanter från regeringskansliet samt Socialstyrelsen.
Samverkan sker också i direkt anknytning till projektet med kommun-
och landstingsförbunden, närmast berörda fackliga organisationer samt
med pensionärernas organisationer i ett äldreråd. Denna proposition med
förslag till en ny inriktning av äldrepolitiken är det första resultatet av
äldreprojektets arbete.

FN:s äldreår 1999 erbjuder ett naturligt tillfälle att knyta an det
svenska arbetet med att långsiktigt och strategiskt behandla de äldrepoli-
tiska frågorna till den internationella diskussionen. Sverige har i detta
sammanhang en unik position genom att vi redan har en mycket hög an-
del äldre - den högsta i världen - och har haft tid att utveckla system och

Prop. 1997/98:113

15

lösningar som är anpassade till denna situation. Sverige har också under
lång tid varit i fronten av den internationella utvecklingen. En kombina-
tion av goda ekonomiska resurser, en väl utbyggd verksamhet i kommu-
ner och landsting och en mycket välutbildad och engagerad personal har
gett oss ett bra utgångsläge för att ta oss an den nya utmaningen. Rege-
ringens avsikt är att ansvaret för planeringen och genomförandet av Sve-
riges insatser under FN:s äldreår skall ligga på äldreprojektet.

Det är angeläget att arbetet med att utveckla äldrepolitiken kan ske
i bred politisk enighet så att denna härigenom kan fa en politisk stabilitet
och förankring. Regeringen föreslår även att det under år 1998 tillsätts en
parlamentarisk äldreberedning för att tillvarata vad som framkommer
inom äldreprojektet, under FN:s äldreår och i de olika statliga utred-
ningar som nu arbetar med dessa frågor. Den parlamentariska äldrebe-
redningens arbete kan sedan läggas till grund för väl förankrade förslag
med inriktning på samhällets långsiktiga äldrepolitik och förverkligandet
av de äldrepolitiska målen.

Prop. 1997/98:113

5      Bakgrund

5.1     Äldrebegreppet och demografm

Att vara äldre är ett relativt begrepp

En grundläggande utgångspunkt vid utformningen av en äldrepolitik är
givetvis vilka som skall innefattas i begreppet äldre. Äldre är ett relativt
begrepp som används i många olika sammanhang och människor åldras i
olika takt. De flesta människor känner sig sannolikt oftast unga till sinnet
oavsett kronologisk ålder. Att känna sig gammal i negativ bemärkelse är
en subjektiv upplevelse, som kan inträffa i unga år likaväl som när livet
närmar sig slutet vid mycket hög ålder.

I fysiologisk mening börjar åldrandet vid födseln och många toppid-
rottsmän förlorar sin maximala förmåga redan i 25-årsåldem. Även i ar-
betslivet kan man betraktas som "äldre" vid relativt unga år. Svårighe-
terna att få nytt arbete eller komma tillbaka till arbetslivet efter t.ex.
långvarig sjukdom kan i vissa yrken bli märkbara redan i 40-årsåldem.
Särskilda åtgärder i arbetslivet riktade till äldre har ofta 55 år som ål-
dersgräns.

I formella sammanhang är man vanligen hänvisad till att använda en
kronologisk gränsdragning. En sådan, ofta använd, gräns utgör inträdet i
folkpensionssystemet vid 65 år. Vid den tidpunkten slutar de flesta, som
inte redan gjort det, att aktivt delta i förvärvslivet. Men inte många
65-åringar behöver hjälp i hemmet eller tillgång till särskilt boende. Här
kan i stället 80-årsåldem vara en mer relevant gränsdragning. Behovsbe-
räkningar och täckningsgrad för olika vård- och omsorgsinsatser utgår
ofta från antalet "äldre-äldre", och då avses i allmänhet personer som är
80 år och äldre. Vad man menar med "äldre" beror alltså uppenbart av
sammanhanget. Detta innebär att äldrepolitiken inte kan arbeta med

16

snäva, en gång för alla givna avgränsningar. Situationen far i många fall Prop. 1997/98:113
avgöra var gränsen skall dras.

Befolkningsutvecklingen - en revolution som nu snart går in på sitt
andra varv

Under 1900-talet har Sverige, liksom merparten av industriländerna, ge-
nomgått en befolkningsmässig revolution. Dess omfattning kan belysas
av att det vid seklets slut finns 28 gånger fler personer som uppnått sin
90-årsdag än vid seklets början. I Sverige lever idag 1,55 miljoner perso-
ner som är 65 år eller äldre. Det motsvarar 17,4 % av befolkningen, vil-
ket är den högsta andelen i världen. Detsamma gäller andelen över 80 år
som för närvarande motsvarar ca 5 % av befolkningen eller 430 000 per-
soner.

Den framtida befolkningsutvecklingen är uppenbart en avgörande
faktor för äldrepolitiken framöver. Enligt Statistiska centralbyråns (SCB)
senaste befolkningsprognos kommer antalet personer över 65 år att vara
relativt konstant de närmaste fem åren för att därefter åter sakta börja
öka. Ökningen väntas bli mycket stark på 2010-talet och decennierna
därefter. Antalet personer, som är 80 år och äldre, fortsätter att öka kraf-
tigt ett tiotal år framåt varefter utvecklingen väntas plana ut. På 2020-
talet kommer en ny mycket kraftig ökning (jfr. diagram 1).

Befolkningsprognosema utgår från antaganden om den framtida död-
ligheten. För den närmaste tjugoårsperioden är det framförallt dödlighe-
ten hos de äldre som är avgörande. I detta sammanhang bör man obser-
vera att tidigare prognoser när det gäller antalet äldre systematiskt har
underskattat minskningen av dödlighetstalen. Mycket talar för att det
fortfarande är så. För tjugo år sedan beräknades att Sverige år 2010
skulle ha 340 000 personer i åldrarna 80 år och däröver. Dagens progno-
ser för samma år pekar mot 500 000. Om tendensen till underskattning
står sig kan det verkliga antalet 80-åringar och äldre år 2010 komma att
uppgå till 550 000-600 000 personer.

17

Prop. 1997/98:113

Diagram 1. Antal äldre i befolkningen 1950-2030

2200000

2000000

1800000

Totalt antal ädre

1600000

1400000

1200000

1000000

800000

600000

400000

200000

________

_____________•***__Personer 80 år och äldre

0

Källa: SCB:s befolkningsstatistik samt befolkningsprognos 1997, huvudalter-
nativet

Som framgår av diagram 1 kommer ökningen av antalet äldre de när-
maste åren att vara begränsad för att sedan om ett par decennier bli
mycket stark. Detta är den andra vågen av tillväxt när det gäller antalet
äldre i vårt land. Diagram 2 nedan visar den årliga ökningstakten av an-
talet personer 80 år. Man kan här se att ökningstakten var nästan lika stor
från efterkrigstiden fram till 1990-talet som den som nu förväntas bli på
2020-talet.

18

Prop. 1997/98:113

Diagram 2 Den årliga ökningen av antalet äldre än 80 år, 1950-2050

Demografiska framskrivningar innehåller inte hela sanningen

Befolkningsprognoser används ibland som underlag för att göra s.k. de-
mografiska framskrivningar av vårdbehovet. Man utgår då från antagan-
det om ett oförändrad resursbehov per person i respektive åldersgrupp
och beräknar det motsvarande resursbehovet om antalet personer i ål-
dersgrupperna förändras. Demografisk framskrivning är dock en statisk
metod, som bygger på att alla förhållanden som påverkar resursbehovet
förblir oförändrade. Detta är ett mycket orealistiskt antagande. I verklig-
heten kommer en mångfald faktorer att påverka utgiftsutvecklingen inom
äldreomsorgen. Några av dessa faktorer skall kortfattat kommenteras i
det följande.

Den demografiska framskrivningen förutsätter oförändrade
vårdstrukturer och vårdbehov

Den demografiska framskrivningen förutsätter oförändrad servicenivå,
dvs. att antal, innehåll och kvalitet av de tjänster som ges per person i
resp, åldersgrupp är oförändrad. Detta innebär att man antar att omsorgs-
behoven är konstanta och att de skall tillgodoses i en oförändrad vård-
struktur, där ingen ökning av produktivitet och effektivitet är möjlig. I
verkligheten är behoven föränderliga och påverkas på olika sätt av sam-
hällsutvecklingen i vid mening.

Behoven av vård och omsorg kan påverkas av den medicinska
utvecklingen

En påverkande faktor är förekomsten av ohälsa och brister i funktions-
förmåga. En god utveckling inom hälso- och sjukvården kan bidra till att
minska vård- och omsorgsbehoven inom äldreomsorgen genom fram-
gångsrik behandling av ohälsa och bristande funktionsförmåga. Omvänt
kan medicintekniska förändringar, som gör att fler äldre överlever med

19

kroniska sjukdomar, verka ökande på de framtida vårdbehoven per ål-
dersgrupp räknat. Insatser i form av rehabilitering och eftervård kan på-
verka vårdbehoven genom att processen mot ökat vårdberoende bromsas
och äldre i högre grad ges möjlighet att kunna klara sig själva. Medicinsk
forskning som klarlägger mekanismerna bakom demenssjukdomama och
möjliggör förebyggande eller behandling skulle också kunna få mycket
stor inverkan på de framtida resursbehoven. Den mest rimliga slutsatsen
synes här vara att de äldres hälsa kommer att fortsätta att successivt för-
bättras.

Den framtida efterfrågan på omsorg påverkas av den informella
omsorgen

Alla omsorgsbehov resulterar inte i efterfrågan på offentlig äldreomsorg.
Det finns tecken på att äldre idag i högre grad än tidigare avstår från att
söka hjälp. Ett komplement till offentligfinansierad omsorg är s.k. infor-
mell omsorg, dvs. vård, omsorg och hjälp som ges av anhöriga, grannar,
vänner m fl. Det är välbekant att den informella hjälpen inom äldreom-
sorgen har betydligt större omfattning än den formella, av kommunen
organiserade. Eftersom en betydande del av den informella omsorgen ges
av makar sinsemellan kan den utjämning i dödlighet emellan könen, som
inletts det senaste decenniet, fa stor betydelse i sammanhanget. Men en
annan tänkbar utveckling är att ökad familj esplittring i stället försämrar
tillgången till informellt stöd.

Strukturförändringar kan ha stor betydelse för utvecklingen

Strukturförändringar inom vården kan också resultera i en helt annan
utveckling än den en demografisk framskrivning visar på. Som exempel
kan nämnas den omstrukturering som skett av den psykiatriska vården.
En demografisk framskrivning år 1970 av antalet psykiatriska sluten-
vårdsplatser skulle uppenbart gett ett mycket annorlunda resultat än det
vi i dag kan observera.

En demografisk framskrivning är alltså ett mycket ofullkomligt in-
strument för att uppskatta framtida krav på vårdresurser. Historiskt sett
har demografin haft begränsad betydelse för resursutvecklingen inom
vården. Som en första utgångspunkt för analys och debatt kan dock fram-
skrivningen ha ett visst värde.

5.2 Att vara äldre i Sverige

De individuella skillnaderna är mycket större än skillnaden mellan olika
grupper

De allra äldsta och de yngsta ålderspensionärerna tillhör två olika gene-
rationer. Dagens 90-100-åringar växte upp samtidigt med fattigvårds-
lagens tillkomst och bildade familj under krisåren på 1930-talet. De
yngsta pensionärerna fick sina förväntningar formade under 1950-60-

Prop. 1997/98:113

20

talens tillväxtår, då Sverige blev en av världens rikaste länder och allt
syntes möjligt. I ett historiskt och generellt perspektiv har äldre männi-
skor under 1900-talet på många sätt fått det avsevärt bättre bl.a. genom
utbyggnaden av de ekonomiska trygghetssystemen, bostadspolitikens
framväxt och utvecklingen av den moderna äldreomsorgen och hälso-
och sjukvården. En likaledes generell beskrivning av äldre människors
levnadsförhållanden och livssituation visar en övervägande ljus bild. De
flesta behåller hälsan högt upp i åren, är aktiva, vitala och väl integrerade
i familjekretsen och i samhällslivet.

Precis som i alla andra åldersgrupper är de individuella skillnaderna
bland de äldre mycket större än de mellan olika grupper. Också detta
självklara konstaterande måste vara en utgångspunkt for den framtida
äldrepolitiken. Det finns lika många livsberättelser och sätt att anpassa
sig till åldrandet som det finns individer. En mindre grupp äldre använder
en stor andel av de samlade vårdresurserna, många har endast behov av
omsorg och vård i begränsad omfattning och flertalet klarar sig helt utan
hjälp och stöd från samhället. Äldre människor utgör inte ett homogent
kollektiv och stereotypa uppfattningar om äldre som t.ex. särskilt en-
samma eller vårdbehövande måste ersättas av ett mycket mer individuellt
förhållningssätt.

En generell beskrivning kan ändå behövas för att jämföra äldres lev-
nadsförhållanden över tiden eller med andra gruppers utveckling. Men en
sådan generell bild far inte fördölja de stora skillnader som finns inom
gruppen äldre. I det följande beskrivs ett antal områden som speglar äldre
människors levnadsförhållanden och livsvillkor i syfte att både belysa
generella villkor och variationer.

5.2.1 De äldre i samhället

De flesta äldre är aktiva högt upp i åren och bär upp en mycket stor del
av den informella omsorgen

Att vara äldre idag innebär inte att man står utanför samhällslivet.
Tvärtom är de flesta äldre aktiva högt upp i åren och utbildar sig, deltar i
föreningslivet och reser. Det är väl känt att det är den äldre befolkningen
och där framförallt kvinnorna som uppbär en stor del av kulturlivet. De
allra flesta har nära kontakt med familj och vänner och utgör viktiga per-
soner for yngre generationer. Många bidrar också med frivilliga insatser
och är aktiva i det politiska livet. Här är dock pensionärerna klart under-
representerade i förhållande till sin andel av befolkningen. I riksdagen
sitter for närvarande endast fyra ledamöter i åldersgruppen 65-70 år.
Ingen är över 70 år.

Den informella omsorgen om närstående anhöriga bärs i stor utsträck-
ning upp av de äldre själva - och där i första hand kvinnorna. Undersök-
ningar har uppskattat att denna omsorg till sin volym är minst två gånger
större än den formella, av samhället organiserade. Åtminstone hälften av
all denna verksamhet utförs av personer som själva är äldre (SOU
1983:64). Vanligen är det fråga om maka eller make. Denna insats, som
många gånger utförs i det tysta och med litet stöd från samhällets sida,

Prop. 1997/98:113

21

har mycket stor samhällsekonomisk betydelse. Inte sällan är den mycket
betungande och innebär mycket stora inskränkningar i möjligheten att
kunna leva ett eget liv.

Åldre personer betyder mycket för unga anhöriga

Äldre personers betydelse för barn och barnbarn visas bland annat av att
utbytet av såväl praktisk som ekonomisk hjälp i vårt land går mer i rikt-
ningen från de äldre än till. En viktig orsak till detta är givetvis det all-
männa pensionssystemet som gjort de äldre ekonomiskt oberoende. De
äldre har också tid att rycka in med barnpassning i kritiska lägen och kan
med stöd av sin livserfarenhet hjälpa till att lösa kriser av olika slag. Ofta
är det de äldre, och där särskilt kvinnorna, som håller ihop familjeban-
den.

Äldre är också viktiga aktörer i föreningsliv och frivilligverksamhet.
Nästan varannan svensk utför någon form av frivilligt arbete och bland
de frivilligt aktiva är det de som är i åldern 60-74 år som i genomsnitt
arbetar flest timmar per månad. Undersökningar har också visat att före-
ningsaktiviteten bland äldre är mycket hög. Som genomsnitt är man
medlem i tre olika föreningar - männen i något större utsträckning än
kvinnorna.

Åldre i Sverige känner sig i allmänhet väl bemötta och respekterade

Äldres livssituation och attityder i en rad avseenden har belysts genom en
intervjustudie, som genomfördes år 1993 med ett representativt urval
hemmaboende. Motsvarande undersökning genomfördes i samtliga EG-
länder år 1992. Ställd inför frågan om man som äldre behandlas med mer
eller mindre respekt än när man var yngre, svarar de allra flesta äldre
svenskar, 78 %, att det är som vanligt, dvs. varken bättre eller sämre.
Ungefär lika många tycker att de behandlas med mer respekt (12 %) som
med mindre respekt (10 %). Män tycker i högre utsträckning att de be-
handlas med mer respekt (15 %) än vad kvinnor gör (9 %). Åldrandet
förefaller ur denna aspekt vara relativt odramatiskt i Sverige jämfört med
t.ex. Tyskland, Belgien och Grekland, där närmare en tredjedel av äldre
känner sig behandlade med mindre respekt. De intervjuade fick också ta
ställning till hur de anser att de som äldre bemöts av olika myndigheter,
institutioner osv. Resultatet visar att det är påtagligt fa äldre svenskar,
som anser att de bemöts nedsättande av t.ex. personal på försäkringskas-
san, hos lokala myndigheter eller andra offentliga verksamheter, på ban-
ken, posten, i affaren, av personalen i kollektivtrafiken, hos advokater
eller i familjer. Siffrorna är genomgående lägre än bland övriga länder i
Europa.

Antalet äldre invandrare ökar snabbt, men villkoren varierar

Antalet äldre människor med utländsk bakgrund ökar nu snabbt. Idag
utgör dessa drygt 6 % av alla personer över 65 år eller cirka 100 000 per-

Prop. 1997/98:113

22

soner. Det är stora skillnader mellan äldre invandrare beroende på när de
kommit till Sverige, varför de kommit hit, vilka arbeten de har fått etc..
De som har kommit hit för att arbeta befinner sig vanligtvis i en annan
situation än de som anlänt som flyktingar. Arbetsinvandrama har kunnat
bibehålla normala kontakter med sina hemländer och många har kunnat
förverkliga drömmen att återvända vid pensioneringen. För flyktingar
däremot kan det vara oerhört svårt att upprätthålla kontakter med det
forna hemlandet. Att återvända hem kan vara uteslutet. Det kan ge större
motivation till att integreras i det svenska samhället och innebär att åter-
invandring till hemlandet inte framstår som aktuell ens om den skulle
kunna gå. Många äldre invandrare kommer från länder med andra famil-
jeformer än den svenska. Det är ofta svårt att omsätta dessa former i det
svenska samhället och resultatet kan då bli rollproblem och växande kon-
flikter. Den äldre generationen kan ibland finna sig nedvärderad genom
att de har sämre kunskaper än de yngre om det svenska samhället. Tradi-
tionellt lägger äldreomsorgen en tung börda på de yngre kvinnorna i
dessa familjer och det kan då uppkomma tvister när dessa känner sig be-
skurna i sina möjligheter att arbeta eller studera.

Villkoren för äldre invandrares pensioner varierar. De svenska pen-
sionssystemet har anpassats efter EU:s regler. Enligt bosättningsregeln
får man rätt till oavkortad folkpension om man varit bosatt i Sverige un-
der 40 år mellan 16 och 64 års ålder. Vid kortare bosättningstid reduceras
pensionen med en fyrtiondel för varje år, som bosättningstiden under-
stiger 40 år. Pension kan också erhållas i relation till antalet år för vilka
ATP-poäng räknats. Här krävs 30 år med ATP-poäng för full pension. De
äldre invandrare som av olika skäl inte erhåller tillräcklig pension är
hänvisade till socialbidrag för sin försörjning. Socialstyrelsens sociala
rapport visar att omkring 6 % av utrikes födda ålderspensionärer mottar
socialbidrag. Av dem saknade drygt hälften helt pension.

Äldres möjligheter till inflytande och delaktighet kan förbättras

Pensionärernas möjlighet till inflytande och delaktighet har aktualiserats
på senare år. År 1989 överlämnade den statliga utredningen om pensio-
närsinflytande ett betänkande om Pensionärerna - inflytande och medbe-
stämmande (SOU 1989:65). Enligt betänkandet hade pensionärerna gene-
rellt sett goda möjligheter att delta i och påverka samhällsdebatten i de
frågor som är angelägna för pensionärsgruppen. Pensionärerna hade då
ett högt valdeltagande, men de var - liksom idag - underrepresenterade i
de politiska församlingarna i förhållande till sin andel av befolkningen.
Utredningen ledde bl.a. fram till bildandet av den statliga Pensio-
närskommittén år 1991. Idag ingår där representanter för fem rikstäck-
ande pensionärsorganisationer, vilka återkommande träffar representanter
för regeringen i olika frågor som rör pensionärsgruppens intresseområ-
den. Representanter för pensionärsorganisationerna ingår också i en
mängd statliga utredningar, utgör remissorgan och ingår i olika referens-
grupper till regeringsuppdrag hos bl.a. Socialstyrelsen. I december 1997
fattade regeringen, som nämnts ovan, beslut om direktiv för ett treårigt

Prop. 1997/98:113

23

äldreprojekt, i vilket representanter för pensionärsorganisationerna ingår
i ett nybildat nationellt äldreråd.

Pensionärsorganisationerna engagerar sammanlagt ca 740 000 pensio-
närer. Många finns företrädda i kommunala och landstingskommunala
pensionärsråd eller i andra samrådsorgan. I det tidigare nämnda betän-
kandet om pensionärernas inflytande och medbestämmande uttalades att
pensionärerna också på lokal nivå skulle ges ett reellt inflytande. Kom-
muner och landsting uppmanades att se över riktlinjerna för pensionärs-
råden. Betänkandets kartläggning av bl.a. pensionärsrådens sätt att arbeta
visade att det rådde mycket delade meningar om rådens möjligheter till
inflytande. En majoritet av de svarande ansåg att råden fungerande till-
fredsställande, medan knappt en fjärdedel ansåg att råden hade tillräckligt
inflytande. Många var kritiska till att rådens synpunkter inhämtades för
sent och för sällan och att de mest fungerande som forum för efter-
handsinformation. Det var dock stora olikheter mellan kommunerna.

År 1997 tog den statliga pensionärskommittén initiativ till en förnyad
kartläggning av pensionärsrådens funktion och verksamhet. En omfat-
tande enkät skickades ut till samtliga kommuner och landsting med frå-
gor om bl.a. representationen i råden, rådens huvudsakliga funktion,
vilka typer av frågor som behandlas och sammanfattande synpunkter på
rådens funktion och värde och hur man skulle vilja förbättra samarbetet.
Resultatet från kartläggningen kommer att redovisas till Pensionärskom-
mittén under år 1998.

5.2.2 Äldre i arbetslivet

Äldres rätt att vara kvar i arbetslivet

Enligt nuvarande regler i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS)
har en arbetstagare rätt att stanna kvar i sin anställning till fyllda 67 år
med bibehållet skydd mot uppsägning utan saklig grund. Bestämmelsen
är dock dispositiv, varför det står arbetsmarknadens parter fritt att träffa
kollektivavtal om avgångsskyldighet vid en tidigare eller en senare tid-
punkt. Individuella avtal kan också ingås om fortsatt arbete efter den ge-
nom kollektivavtal eller lag bestämda tidpunkten för avgångsskyldig-
hetens inträde. Flertalet arbetstagare på den svenska arbetsmarknaden -
den offentliga såväl som den privata - är idag på grund av bestämmelser
i kollektivavtal avgångsskyldiga före 67 års ålder, i regel vid 65 år. En
del yrkeskategorier är t.o.m. avgångsskyldiga tidigare än vid 65 års ålder.
Detta gäller bl.a. flygledare, militär personal och brandmän samt utövare
av en del konstnärliga yrken.

Särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de äldre riktar sig ofta
till personer över 55 år, men de äldre arbetslösa har givetvis tillgång till
alla övriga åtgärder som inte är åldersbegränsade. Några arbetsmark-
nadspolitiska åtgärder riktade till personer som fyllt 65 år finns inte.

Prop. 1997/98:113

24

De allra flesta lämnar numera arbetslivet i förtid.

Andelen äldre som deltar i arbetslivet har minskat kraftigt under 1900-
talet. Är 1970 var nästan 30 % av männen i åldersgruppen 65-74 år yr-
kesverksamma, men år 1997 hade den relativa andelen sjunkit till 12 %.
De äldre kvinnornas deltagande i arbetslivet minskade under samma
tidsperiod från 9 % till 3 %. De flesta äldre arbetar få timmar, nästan
hälften under tjugo timmar. Det rör sig till övervägande del om företa-
gare av vilka en stor del arbetar inom jordbruket. Den låga andelen äldre
i arbetslivet motsvaras av en växande benägenhet att lämna arbetslivet
före 65 års ålder. År 1970 förvärvsarbetade 71 % av männen året innan
de fyllde 65 år mot 26 % av kvinnorna. År 1986 hade motsvarande andel
bland männen sjunkit till 54 % och bland kvinnorna ökat till 29 %. År
1997 var andelen för männen inte högre än 39 % och kvinnornas andel
hade sjunkit till 28 %. De allra flesta lämnar alltså numera arbetslivet i
förtid.

Det finns flera orsaker till den ökande förtidiga avgången från arbets-
livet. I många fall kan det röra sig om utslitning genom ett alltför påfres-
tande arbete. I andra fall är orsaken brist på arbete. Att lämna arbets-
marknaden i förtid med förtidspension eller avgångsvederlag framstår
som ett bättre alternativ än att gå arbetslös. Många äldre kan också känna
sig tvingade att gå för att de yngre skall kunna behålla jobbet. Inte sällan
är den förtidiga avgången förenad med villkor som gör att den framstår
som förmånlig för den enskilde. Slutligen kan man helt enkelt tycka att
man gjort sitt och utnyttja de möjligheter som företagets eller organisa-
tionens villkor och en eventuell egen pensionsförsäkring ger.

5.2.3 De äldre och ekonomin

De äldre har fått det bättre ekonomiskt - som grupp

Som grupp betraktad har de äldre fått det avsevärt mycket bättre ekono-
miskt under de senaste decennierna. Denna utveckling beror i huvudsak
på ATP-systemets successiva framväxt. Det finns bland dagens pensionä-
rer fler än tidigare som har en hög ATP och antalet pensionärer med en-
bart grundpension (folkpension och pensionstillskott) har minskat. Enligt
finansdepartementets beräkningar (Pensionärerna och den ekonomiska
krisen, Välfärdsprojektet , Nr.l, 1996) förbättrades den genomsnittliga
reala standarden för gruppen pensionärshushåll med 35 % under perioden
1975-1993, medan ökningen för den övriga befolkningen stannade vid
10 %. Härefter fram till år 1997 har pensionärsgruppens ekonomiska
standard varit i stort sett oförändrad. För den övriga befolkningen har den
disponibla inkomsten justerat för försörjningsbörda sjunkit under samma
tid med cirka 4 %. Pensionärsgruppens ekonomiska standard har däri-
genom stigit från 80 % av genomsnittet för hushållen i aktiv ålder år
1980 till i dagsläget nästan 100 % (prop. 1997/98:1). Den positiva ut-
vecklingen illustreras också av att för tio år sedan nästan hälften av en-
samstående kvinnliga ålderspensionärer hade inkomster under social-
bidragsnormen. År 1994 utgjorde dessa knappt 20 %.

Prop. 1997/98:113

25

Många äldre har förmögenheter i form av fastigheter eller kapital. Det Prop. 1997/98:113
genomsnittliga förmögenhetsinnehavet bland pensionärerna beräknades
år 1996 uppgå till 300 000 kronor. Även bland de ensamstående kvin-
norna med enbart grundpension hade hälften likvida tillgångar på mer än
50 000 kronor (Pensionärerna och den ekonomiska krisen, Välfärdspro-
jektet , Nrl, 1996).

Men enskilda pensionärer har fått minskade inkomster

Den gynnsamma ekonomiska utvecklingen för de äldre som grupp måste
klart skiljas från inkomstutvecklingen för den enskilde pensionären.
Gruppens goda utveckling beror på att nya pensionärer med bättre pen-
sionsförmåner successivt ersätter äldre avlidna pensionärer med låga
pensioner. Men man lever som individ, inte som grupp, och för den en-
skilde pensionären har inkomsterna i allmänhet minskat. Enligt beräk-
ningar som utförts av Riksdagens utredningstjänst uppskattas de reala
pensionsinkomstema för den enskilde pensionären minska med i genom-
snitt drygt 8 % under perioden 1991-1998. Detta kan jämföras med att
inkomsterna för de i yrkesaktiv ålder beräknas minska under samma tid
med drygt 7 % (Riksdagens utredningstjänst, PM 1997-12-05). Minsk-
ningen av pensionsinkomstema beror bl.a. på att basbeloppet reducerats
med 2 % och att reglerna för att räkna upp detta med hänsyn till prisut-
vecklingen justerats. Genom olika förändringar i grundpension och bo-
stadsbidrag har dock effekten för de sämst ställda pensionärerna begrän-
sats. Enligt beräkningar från Finansdepartementet uppgick standard-
minskningen för pensionärerna med lägst ekonomisk standard (dvs. de
som endast har grundpension och är berättigade till bostadstillägg) till
2% under åren 1994-97 (Finansdepartementet, PM 1997-12-11). Rege-
ringen kommer nu i vårpropositionen att föreslå att reduktionen av bas-
beloppet minskas till 1 % år 1999 för att därefter tas bort helt. Fr.o.m. år
1999 kommer även basbeloppet att räknas upp fullt ut m.h.t. prisutveck-
lingen. Redan vid föregående årsskifte höjdes kompensationsgraden i
bostadstilläggen från 83 % till 85 %.

Ökade avgifter har också bidragit till att försämra pensionärernas
ekonomiska situation

Även utvecklingen av avgifterna för den kommunala och landstings-
kommunala vården och omsorgen har bidragit till att försämra de en-
skilda pensionärernas ekonomiska situation under 1990-talet. Enligt en
undersökning, som Socialstyrelsen gjort, hade år 1995 hälften av pensio-
närerna årliga utgifter för hälso- och sjukvård överstigande 800 kr
(Pensionärernas kostnader för äldreomsorg och hälso- och sjukvård, So-
cialstyrelsen, Äldreuppdraget 1997:8). Drygt 10 % angav att deras kost-
nader överstigit 1 800 kr. Kostnaderna begränsades av högkostnads-
skyddet för läkarbesök och läkemedel och mycket få hade kostnader över
2 400 kr. Många pensionärer hade dock höga utgifter för tandvård - i
vissa fall överstigande 10 000 kr per år. Ett mindre antal pensionärer

26

hade vidare utgifter for hjälpmedel och förbrukningsartiklar som tidigare
tillhandahållits gratis. Dessa utgifter uppgick dock vanligen inte till några
större belopp.

Medianutgiften per månad for hemtjänst uppgick år 1995 till 340 kr for
ensamstående pensionärer och 500 kr för par. De flesta kommuner har
avgifter som är relaterade till pensionärens inkomst. Pensionärer, som har
hemtjänst, har lägre inkomster än genomsnittet för pensionärshushållen.
Detta sammanhänger dels med åldersfördelningen, dels med skillnader i
hälsa och funktionsförmåga beroende på social bakgrund. Som genom-
snitt betalade pensionärerna med hemtjänst 4-6 % av inkomsten i avgift
för denna. Variationerna är dock stora beroende på hemkommun. Endast
en liten del av de äldre (5 %) hade enligt Socialstyrelsens uppskattning
sammanlagda utgifter för hemtjänst, öppen hälso- och sjukvård och lä-
kemedel som översteg 1000 kr per månad. Flertalet av dessa hade relativt
höga inkomster. De sämst ställda pensionärernas utgifter för vård och
omsorg begränsas av att de flesta kommuner fastställt ett förbehållsbe-
lopp. Detta har dock minskat något de senaste åren.

Fortfarande har många pensionärer endast grundpension

Spridningen i inkomster bland de äldre är något mindre än i den övriga
delen av befolkningen. Till skillnaderna i inkomst kommer dock även
betydande skillnader i förmögenhet i form av kapital, fastighetsinnehav,
m.m. Genom att ATP och avtalspensioner är beroende av tidigare in-
komster återspeglar inkomstskillnaderna bland äldre de skillnader som
rådde innan man blev pensionär. ATP-systemet har heller ännu inte fatt
fullt genomslag i alla pensionärsgrupper. Fortfarande år 1997 var 22 %
av ålderspensionärerna berättigade till pensionstillskott beroende på att
de saknade eller hade för låg ATP-pension. Som en följd av ATP-syste-
mets successiva införande och skillnaderna i tidigare inkomster har yngre
pensionärer högre inkomster än äldre och män högre än kvinnor.

De pensionärer som har lägst ekonomisk standard är de som endast har
grundpension och som, genom att de saknar annan inkomstkälla eller
förmögenhet, är berättigade till bostadstillägg. Denna grupp utgjorde år
1997 cirka 8 % av samtliga ålderspensionärer. Omkring 70 % av dessa
pensionärer var ensamstående kvinnor och majoriteten av dessa (82 %)
var 76 år eller äldre. År 1997 var deras genomsnittliga inkomst 65 300
kronor, vilket kan jämföras med medelinkomsten för samtliga ålderspen-
sionärer som (justerat för försörjningsbörda) samma år uppgick till
94 700 kronor. Av pensionärerna med enbart grundpension hade 28 % in-
komster under Socialstyrelsens norm för socialbidrag, jämfört med 7 %
för samtliga ålderspensionärer. Andelen socialbidragstagare av samtliga
ålderspensionärer var betydligt lägre, cirka en procent. En viss ökning
kan dock noteras. Bland dessa nytillkomna bidragshushåll finns relativt
många äldre invandrare som enligt nya regler i vissa fall inte är berätti-
gade till ålderspension i Sverige.

Prop. 1997/98:113

27

5.2.4
Äldres boende

Prop. 1997/98:113

Äldres boendeförhållanden avviker numera inte påtagligt från
befolkningens i stort

Äldres boendeförhållanden avviker inte påtagligt från befolkningens i
stort. Det har inte alltid varit så och är det heller inte i många andra län-
der. I början på 1950-talet saknade var tionde pensionär egen bostad och
bodde hos t.ex. släktingar eller tidigare arbetsgivare. Äldre bodde då
också ofta omodernt, trångt och med låg boendestandard. Idag är det
svårt att finna äldre som bor omodernt eller trångt. Senaste uppgifterna
från folk- och bostadsräkningarna (1990) visar att knappt en procent är
trångbodda och att 3 % saknar dusch/bad. Äldres boendestandard kan
dock vara låg i andra avseenden, bl.a. genom bristande tillgänglighet i
den yttre miljön. En fjärdedel av de äldre bor en eller flera trappor upp
utan hiss och åtta av tio kan inte utan hjälp nå sin bostad med rullstol.

I början av 1950-talet uppgick andelen ensamboende äldre till 27%.
I dag är den drygt 40 %. Ensamboendet är vanligare bland äldre kvinnor
än män beroende på att kvinnorna lever längre och att de ofta är yngre än
männen i äktenskapen. Omkring 70 % av kvinnorna och 30 % av märmen
bor ensamma det sista levnadsåret. Sammanboende mellan generatio-
nerna har blivit mycket ovanligt i Sverige och bara ett par procent bor
tillsammans med sina barn.

Boendestandarden i de särskilda boendeformerna har höjts väsentligt,
men brister kvarstår

Totalt bor cirka 9 % av ålderspensionärerna i någon särskild boendeform,
dvs. det som tidigare benämnts servicehus, ålderdomshem eller sjukhem,
och andelen ökar med stigande ålder. I åldern 80-89 år bor 15 % av
männen och 21 % av kvinnorna i ett särskilt boende och i åldrarna över
90 år är andelarna 42 % respektive 50 %. Omkring en tredjedel av de
äldre i särskilt boende är män och de är som genomsnitt betydligt yngre
än kvinnorna. Medelåldern stiger dock for både kvinnor och män.

Under senare år har det skett en väsentlig höjning av boendestandarden
i de särskilda boendeformerna, men brister kvarstår. Fortfarande år 1996
saknade 23 % av de boende egen toalett, 33 % saknade egen dusch/bad
och 10 % delade rum med annan än make/maka. Variationerna var stora
mellan olika kommuner. I flera kommuner hade till exempel samtliga
äldre i särskilt boende egen toalett, men i en kommun saknade mer än tre
fjärdedelar av de boende en sådan.

5.2.5 Närstående och sociala relationer

Åldre har idag fler anhöriga och närstående än tidigare

Familjenätverket kring äldre har stärkts under 1900-talet. I början på
1900-talet var relativt sett färre äldre gifta och betydligt fler i befolk-
ningen förblev ogifta. I dag har betydligt fler äldre än tidigare barn och

28

syskon som fortfarande är i livet. Cirka 15-20 % av de nyblivna pensio-
närerna har till och med minst en av föräldrarna kvar.

När de stora barnkullarna från 1940-talet blir pensionärer kommer
denna utveckling att ytterligare accentueras. Den ökade medellivslängden
gör också att tre, fyra och t.o.m. femgenerationsfamiljer blir allt vanli-
gare. Detta motverkas dock i viss mån av att kvinnor numera far sitt
första barn senare i livet. Härtill kommer effekten av de nya familje-
mönstren med ett ökat antal livspartners, som kan innebära ett ännu mer
utvidgat familj enätverk.

Barnen bor oftast ganska nära och umgänget är relativt stort mellan
generationerna

Studier har visat att många äldre har ett eller flera barn boende inom
ganska kort geografiskt avstånd eller mycket nära. En tiondel av de äldre
har sina bam i grannskapet och de flesta har dem på högst några mils
avstånd (SOU1997:10).Inte heller äldre i glesbygd har sitt närmaste bam
så mycket längre bort än andra äldre. Jämfört med uppgifter från år 1954
(1952 års Åldringsvårdsutredning SOU 1956:1), då äldres avstånd till
sina bam blev noggrant kartlagda, har inte avstånden ökat märkbart.

Umgänget är relativt stort mellan generationerna. Jämförbara uppgifter
från år 1954 och framåt visar att de personliga kontakterna ökat i omfatt-
ning, bl.a. på grund av förbättrade kommunikationer och ny teknik. En av
allt att döma minskande andel äldre är socialt isolerad, cirka 4 % av
samtliga personer i gruppen 65-84 år (SCB 1993). Tvärsnittsundersök-
ningar visar att många äldre har omfattande kontakter med vänner och
grannar och är aktiva i föreningar, studiecirklar, osv. Samtidigt är det
viktigt att observera att de som blir mycket gamla ofta förlorar många av
dessa kontaktpunkter.

De flesta bor nära där de växt upp

Tidigare studier har visat att infödda svenskar i allmänhet inte bor så
långt i från sin uppväxtort. Vid granskning av äldres nuvarande situation
framträder ungefär samma mönster. Tre av tio i åldrama 65-74 år bor
kvar på uppväxtorten, nästan hälften bor högst någon mil därifrån och två
tredjedelar inom högst fem mil från sin uppväxtort.

Äldre flyttar relativt sällan och de flesta blir kvar på den ort där de
pensionerades. De flesta flyttningar är korta - inom kommungränsen -
och i de högsta åldrama är flyttningar mycket ovanliga. Äldre personer
bor alltså ofta under mycket lång tid i sina bostäder. Det innebär att
många äldre har jämnåriga omkring sig, vilket borde gynna kontakten
med grannar. Uppgifter i flera olika undersökningar tyder dock på att
många äldre enbart har ytliga grannkontakter. Grannkontakterna förefal-
ler inte ha ändrats nämnvärt sedan år 1954 då många äldre fortfarande
bodde på landsbygden.

Prop. 1997/98:113

29

Äldre i Sverige är inte mer ensamma och isolerade än andra

En av de vanligaste föreställningarna om äldre handlar om den utbredda
ensamheten. Ett problem i sammanhanget är dock att det är ganska oklart
vad som skall menas med ensamhet. Att vara socialt isolerad, dvs. att ha
få sociala kontakter, behöver inte nödvändigtvis betyda att man känner
sig ensam. Omvänt är det fullt möjligt att uppleva en inre ensamhet, trots
att man umgås med många människor. Studier av ensamhet bortser ofta
från dessa skillnader och resultaten blir därmed svåra att tolka. I en
svensk studie (Tomstam 1988) fann man att en fjärdedel av de ensamstå-
ende i åldersgruppen 70-80 år ofta upplevde ensamhet. Bland de yngre
äldre (60-70 år) var andelen något lägre men bland de yngre medelålders
(30-39 år) fanns lika många som kände sig ensamma. Bland
gifta/samboende fanns inga statistiskt säkra åldersskillnader. I nästan alla
studier rapporterar kvinnor högre grad av ensamhet jämfört med män,
vilket möjligen kan bero på att kvinnorna har högre förväntningar på so-
ciala kontakter. Bland ensamstående skiljer sig inte mäns och kvinnors
ensamhetsupplevelser nämnvärt. Men bland gifta/samboende har kvin-
norna större upplevelse av ensamhet än männen.

Den upplevda ensamheten kan ha mycket liten koppling till de faktiska
kontakterna. En europeisk jämförelse (Äldre och äldreomsorg i Sverige
och Europa, Ädel-utvärderingen 93:4) visade att i Sverige omkring en
tredjedel av de äldre (över 60 år) träffar familjen varje dag och nästan
tvåtredjedelar minst en gång i veckan. I Sydeuropa är de dagliga kontak-
terna betydligt högre. I Grekland och Portugal träffar tvåtredjedelar fa-
miljen dagligen. Men i de länder där familj ekontakten är tätast, är para-
doxalt nog också upplevelsen av ensamhet störst. 30 % av de äldre i
Grekland känner sig ofta ensamma jämfört med endast 6 % i Sverige.

5.2.6 Hälsa och funktionsförmåga hos äldre

Vi lever längre men antalet år med svår ohälsa har inte ökat

En nyfödd flicka i Sverige hade år 1996 en förväntad återstående livs-
längd på 81,5 år och en nyfödd pojke 76,5 år. Till skillnad från tidigare
ökar nu männens livslängd snabbare än kvinnornas. Jämfört med mitten
av 1980-talet lever de svenska männen omkring tre år och kvinnorna
omkring två år längre. Huvuddelen av denna ökning avser förväntad
livslängd efter 50 års ålder.

En viktig fråga när det gäller att bedöma utvecklingen av de äldres be-
hov av vård och omsorg är om de nytillkomna levnadsåren avser år av
hälsa eller ohälsa. Utgående från data från Statistiska centralbyråns un-
dersökningar av levnadsförhållanden (ULF) har ett hälsoindex konstrue-
rats, som anger fördelningen av ohälsa på fyra olika hälsonivåer: svår
ohälsa, måttligt svår ohälsa, lätt ohälsa och full hälsa. Med hjälp av detta
index kan man beräkna det förväntade antalet levnadsår på resp, hälso-
nivå. En sådan beräkning visar att det förväntade antalet levnadsår med
svår ohälsa minskat något för såväl män som kvinnor under de senaste
tjugo åren. Men det har också skett en minskning av antalet år med full

Prop. 1997/98:113

30

hälsa. De levnadsår, som tillkommit under perioden, har i huvudsak gällt Prop. 1997/98:113
år med lätt ohälsa.

De flesta äldre upplever sig ha god hälsa, men betydligt färre är fria från
långvarig sjukdom

De flesta äldre i Sverige är relativt friska ända upp i hög ålder. En av So-
cialstyrelsen utförd undersökning avseende hemmaboende äldre över
75 år (Ädel-utvärderingen, 1996:6) visade att 83 % uppfattade sitt hälso-
tillstånd som mycket gott eller ganska gott. Andelen som ansåg att deras
hälsa var mycket god sjönk med växande ålder, men anmärkningsvärt är
att även i gruppen 85 år och äldre var det bara 22 % som skattade sitt
hälsotillstånd som ganska eller mycket dåligt. Den bästa hälsan rapporte-
rades av gifta eller samboende personer. Änkor och änklingar hade bättre
hälsa än frånskilda. Det har även betydelse var man bor och den sämsta
hälsan rapporterades av personer i ren glesbygd.

Betydligt färre än de som anser sig ha god hälsa är fria från långvarig
sjukdom. Förekomsten av minst en långvarig sjukdom ökar starkt med
åldern. Enligt SCB:s ULF-undersökning har cirka 70 % i åldersgruppen
65-74 år minst en långvarig sjukdom. I gruppen 75-84 år har andelen
ökat till cirka 85 %. Kvinnor rapporterar långvarig sjukdom i något högre
utsträckning än män.

Klasskillnaderna när det gäller sjuklighet är fortfarande tydliga i Sve-
rige och de tenderar att växa med ökande ålder. Undersökningen av de
allra äldstas levnadsförhållanden (SWEOLD) visar att det är dubbelt så
vanligt bland f.d. arbetare än bland f.d. tjänstemän att själv uppfatta sin
hälsa som dålig. Betydligt fler i den förra gruppen har också nedsatt
funktionsförmåga i olika avseenden, syn - och hörselproblem mm
(Socialstyrelsen, Ädel-utvärderingen 1996:6). Det finns även ett klart
samband mellan taxerad inkomst och hälsotillstånd, också bland de allra
äldsta.

Hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar och demenssjukdom är de
vanligaste sjukdomarna

Hjärt- och kärlsjukdomar är de vanligaste långvariga sjukdomarna när
man uppnått pensionsåldern, både bland män och kvinnor. I Socialstyrel-
sens ovan nämnda studie redovisas symptom och besvär hos personer
över 75 år under de senaste tre månaderna. De vanligaste problemen är
trötthet närmast följt av ont i benen, ledbesvär, ryggont och gång-
problem. Vissa av dessa besvär innebär inskränkningar i rörlighet och
förflyttning. Kvinnor i alla åldrar har psykiska besvär som bl.a. ängslan,
oro och ångest i betydligt större omfattning än män, så också bland äldre.
Högst självmordstal har gruppen män över 75 år.

Många äldre i Sverige lider av psykisk sjukdom. Enligt data från
svenska studier med diagnoser enligt psykiatriska klassifikationssystem
uppskattas att 150 000 äldre har depression, 100 000 ångesttillstånd och
100 000 psykotiska tillstånd. Utöver dessa finns det ett stort antal som

31

inte uppfyller kriterierna for psykisk sjukdom men som ändå är i stort
behov av stöd och behandling. Inom ramen för Äldreuppdraget har Soci-
alstyrelsen sammanställt en rapport om psykisk sjukdom hos äldre
(Äldreuppdraget 97:9). Enligt rapporten är de flesta äldre med psykisk
sjukdom odiagnosticerade och obehandlade. Om de är behandlade så är
behandlingen ofta inadekvat.

Psykisk sjukdom är till största delen behandlingsbar med stödsamtal,
psykoterapi och psykofarmaka. Behandlingen är inte dyrbar med den
fordrar en kunskap om äldres speciella behov. Trots att detta är ett folk-
hälsoproblem till sin kvantitet är området mycket eftersatt. Det saknas
grundläggande kunskaper om psykisk sjukdom hos äldre hos stora delar
av vård- och omsorgssystemet. I vissa fall saknas resurser och på många
håll i Sverige saknas en naturlig hemvist för äldre med psykisk sjukdom.
Andra områden som Socialstyrelsen pekar på i sin rapport är bristen på
kunskapsöverföring mellan olika grupper, otillräcklig dokumentation och
avsaknaden av vårdprogram.

Risken för äldre att drabbas av demenssjukdom är starkt relaterat till
stigande ålder. I takt med att allt fler numera lever längre ökar antalet
drabbade. År 1990 fanns det cirka 100 000 personer med måttlig-svår
demens, motsvarande drygt 6 % av ålderspensionärerna (65 år och äldre).
År 2000 beräknas antalet (vid oförändrad åldersrelaterad prevalens) ha
ökat till cirka 121 000 och år 2010 till cirka 134 000. Detta motsvarar i
båda fallen omkring 8 % av de som är 65 år och äldre.

Nedsatt funktionsförmåga och rörelsehinder har blivit något mindre
vanligt bland yngre äldre

Behovet av vård och omsorg hos de äldre beror i hög grad på funktions-
förmågan. Många äldre har funktionella begränsningar trots att de inte
har någon sjukdom eller betraktar sig som sjuka. Nedsatt funktionsför-
måga och rörelsehinder förefaller att ha blivit något mindre vanliga sedan
slutet av 1980-talet i åldersgruppen 75-84 år. Rörelseförmågan har också
förbättrats bland män i åldersgruppen 65 till 74 år. En rapport från Soci-
alstyrelsen (Ädel-utvärderingen 1996:6) visade att endast 15 % av samt-
liga personer över 75 år hade någon begränsning när det gällde dagliga
aktiviteter (ADL - Activities of Daily Living), som att kunna stiga upp
och gå till sängs, att klä sig själv, att gå på toaletten och tvätta sig själv.
Andelen växer, som man kan vänta, med stigande ålder och är något
högre för kvinnor än för män. Det vanligaste bekymret var att man inte
klarade att bada eller duscha.

Att behöva hjälp med att klara det dagliga livet om man bor hemma,
t.ex. handla och laga mat, städa och tvätta är vanligt i den äldsta ålders-
gruppen, men ej så allmänt förekommande bland de yngre. Bland kvin-
norna hade mer än tvåtredjedelar i åldersgruppen över 85 år behov av
hjälp i något av dessa avseenden, vilket kan jämföras med mindre än en
fjärdedel bland dem i åldersgruppen 75-79 år. Motsvarande andel bland
männen var tre fjärdedelar resp, en tredjedel. Nedsatt rörlighet var också

Prop. 1997/98:113

32

avsevärt mycket vanligare bland de äldsta - hälften av de äldsta kvin- Prop. 1997/98:113
norna och fyra av tio av de äldsta männen kunde inte gå i trappor.

5.3 Utveckling av vård och omsorg

5.3.1 Hjälp i hemmet och särskilda boendeformer

Ålderdomshemmet var för många det enda alternativet

Institutionsboende i form av ålderdomshem och långtidssjukvård ut-
gjorde fram till 1960-talets början den huvudsakliga formen för äldreom-
sorg i Sverige. Fortfarande långt in på 1970-talet placerades äldre männi-
skor på ett ålderdomshem, när hjälpbehoven förändrades från praktiska
vardagssysslor till mer omfattande behov av personlig omvårdnad. Ofta
var omoderna bostäder med dålig standard och tillgänglighet en starkt
bidragande orsak till flyttning.

Ålderdomshemmen var dock sällan anpassade för att klara omsorgen
om människor med stora funktionshinder eller svåra sjukdomstillstånd.
Ytterligare en flyttning - till långtidssjukvården - blev därför ofta nöd-
vändig. Modema äldrebostäder växte fram under 1970-talet och många
omoderna ålderdomshem har sedan dess byggts om för att tillgodose
kraven på tillgänglighet och god arbetsmiljö. Under 1980-talet tillkom
gruppbostaden som en småskalig boendeform särskilt anpassad för per-
soner med åldersdemens. Ädel-reformen innebar att kommunerna över-
tog cirka 31 000 sjukhemsplatser från landstingen. Dessa platser utgör -
tillsammans med gruppbostäder mm och de tidigare kommunala äldrebo-
endeformema - särskilda boendeformer för service och vård enligt
20 § socialtjänstlagen (1980:620).

1970-talet - en snabb utbyggnad av den sociala hemtjänsten

Hemhjälpsverksamhet för äldre startade i frivilliga former i början av
1950-talet. År 1954 hade 1 % av ålderspensionärerna eller 5 000 personer
hemhjälp. Tio år senare uppgick andelen som hade hjälp till 6 %. Hjälp-
insatser i det egna hemmet byggdes ut kraftigt och andelen av den äldre
befolkningen som fick hjälp ökade fram till början av 1980-talet. Som
mest erhöll då 22 % av ålderspensionärerna hemtjänst i vanligt boende
eller i servicehus och servicelägenheter någon gång under året, motsva-
rande cirka 17 % under en mätmånad.

1980-talet - hemtjänsten byggs ut, men antalet äldre ökar mer

Även efter 1980-talets mitt har verksamheten byggts ut men inte i takt
med ökningen av antalet äldre. Insatserna har också alltmer kommit att
koncentreras till de äldsta med störst hjälpbehov. Den s.k. täckningsgra-
den har därigenom successivt minskat. Vid årets slut år 1996 hade 8 % av
åldersgruppen 65 år och äldre hemtjänst. Bland de i åldersgruppen 65-79
år var andelen endast 4 %. Denna åldersgrupp utgjorde år 1980 omkring

2 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

hälften av hjälptagama i äldreomsorgen, år 1995 hade andelen sjunkit till
något mindre än en tredjedel. Utvecklingen under perioden 1950-1996
av andelarna av befolkningen i resp, åldersgrupp med hjälp, totalt resp, i
särskilt boende, visas i diagram 3A och B nedan.

Diagram 3A. Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel av
befolkningen för pensionärsgruppen 65-79 år

Prop. 1997/98:113

Diagram 3B. Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel av
befolkningen för pensionärsgruppen 80 år och äldre

Källa: Socialdepartementet med stöd från bl.a. docent Gerdt Sundström, Institutet
för gerontologi, Jönköping.

Under 1970-talet fram till mitten av 1980-talet skedde en omfattande ut-
byggnad av den landstingskommunala långtidssjukvården i sjukhem och
långvårdssjukhus. Antalet vårdplatser börjades sedan reduceras till for-
mån for ökad omsorg i den egna bostaden. Ett stort problem inom akut-
sjukvården fram till Ädel-reformen var dock det stora antalet s.k. klinik-
färdiga patienter inom akutsjukvården. Med detta avsågs patienter, som
inte längre behövde den vård som gavs vid kliniken, men som på grund

34

av platsbrist inte kunde beredas vård i adekvat boendeform. Omkring
20 % av patienterna inom den medicinska korttidsvården bedömdes vid
1980-talets slut tillhöra denna kategori. Detta ledde i sin tur till omfat-
tande problem med överbeläggning och långa vårdtider.

Prop. 1997/98:113

1990-talet - hjälptagarna blir allt äldre och mer vårdbehövande

Under verksamhetens uppbyggnad på 1960- och 1970-talen bestod hem-
tjänstens uppgifter huvudsakligen i praktisk hjälp med hemmets skötsel,
inköp och matlagning. Reduceringen av institutionsvården och de allt
kortare vårdtiderna inom den somatiska akutsjukvården har nu inneburit
att personlig omvårdnad och insatser av sjukvårdskaraktär fatt en mer
framskjuten plats än tidigare. 1990-talets hjälptagare är i allmänhet äldre,
sjukare och har mer omfattande funktionshinder. De är därmed i behov
av större insatser än 1980-talets hjälptagare. Insatserna ges idag till ett
mindre antal personer, men i större omfattning till var och en av dem som
får hjälp. Fortfarande far dock fyra av tio hemtjänstmottagare mindre än
10 timmar hjälp per månad och andelen som far 120 timmar per månad
eller mer uppgår till färre än 5 %. Utvecklingen mellan åren 1992 och
1996 framgår av följande tabell.

Tabell 1. Förändringar av antalet personer 65 år och äldre som erhåller hemhjälp
inom respektive timintervall (insatsnivå) från åren 1992 till 1996.

Timmar hjälp
per månad

Antal 1992

Antal 1996

Skillnad
1992-96

Relativ skillnad

1-9 tim

74 935

60 584

-14 351

- 19 %

10-25 tim

48 633

39 486

-9 147

-19 %

26-49 tim

30 599

28 255

-2 344

-8%

50-119 tim

26 197

27 868

-1 671

+ 6%

120 tim -

6 489

7 584

+ 1 096

+ 17%

Källa: Äldreuppdraget, årsrapport 1997, Socialstyrelsen (1997:9).

Fler hjälptimmar i hemtjänsten under 1990-talet, men inte i takt med
ökningen av antalet äldre personer

Den ökade tilldelningen per hjälpt person under 1990-talet överstiger i
själva verket minskningen av antalet hjälptagare. Beräkningar baserade
på SCB statistik visar att den totala hjälpvolymen, i hjälptimmar räknat,
inom hemtjänsten i kommunal och enskild regi för personer över 65 år
ökade med 4,5% under perioden 1988-1996. Räknat i förhållande till det
ökade antalet äldre i befolkningen i olika åldersgrupper innebar detta
dock en minskning med omkring 10 %. Den ökade hjälpvolymen inom
hemtjänsten har alltså inte motsvarat befolkningsförändringen. Detta kan
dock bero på att färre är i behov av hjälp eller avstår från att söka hjälp
(jfr diskussionen i avsnitt 5.1).

35

De flesta äldre önskar bo kvar i den egna bostaden

Undersökningar visar att de flesta äldre önskar att så länge som möjligt
fa bo kvar i sitt eget hem. Möjligheterna för personer med omfattande
behov av omvårdnad och vård att bo kvar i det egna hemmet var tämligen
begränsade i början på 1980-talet, men har nu betydligt förbättrats. Av
samtliga 180 500 personer som i november 1996 fick hemtjänst och/eller
erhöll hemsjukvård fick cirka 29 % hjälp varje kväll och/eller natt. De
som idag flyttar till en särskild boendeform - sjukhem, ålderdomshem,
serviceboende eller gruppboende m fl benämningar - är i allmänhet i så
stort behov av omfattande omvårdnad och tillsyn dygnet runt att de inte
längre har möjlighet att klara sig i det egna hemmet. Många har dessutom
en demenssjukdom, vilket starkt ökar sannolikheten för flyttning till sär-
skild boendeform.

Omkring en tredjedel av alla demenssjuka vårdas i hemmet, framförallt
tack vare stora insatser av anhöriga. De återstående vårdas i någon form
av särskilt boende. Upp till 80 % av de som bor på de f.d. sjukhemmen
uppskattas vara drabbade av demens. Nästan hälften av dem som bor i
någon form av särskilt boende beräknas vara måttligt eller svårt demens-
sjuka och bland dem som får hemtjänst i ordinärt boende utgör motsva-
rande andel cirka 15 %.

Prop. 1997/98:113

Färre får hjälp i äldreomsorgen, men minskningen gäller i första hand
de yngre äldre

Tabell 2 nedan ger en översiktlig bild av förändringen totalt sett när det
gäller omfattningen av äldreomsorgen (antal och andel av åldersgruppen
med hemtjänst eller boende i en särskild boendeform inkl, geriatrik/lång-
vård) under perioden 1980-1996.

Tabell 2. Antal personer med vård och hjälp i ordinärt eller särskilt boende inkl,
geriatrik/långvård - totalt resp, som andel av samtliga äldre, åren 1980-1996

1980

1990

1996

65-79 år

163 000

101 000

80 000

15%

9%

7%

80 år och äldre

164 000

175 000

180 000

62%

47%

43%

Samtliga 65 år och äldre

327 000

276 000

260 000

24%

18%

17%

Landstingets geriatriska vård har minskat och ändrat karaktär efter
Ädel-reformen

Ädel-reformen, som beskrives närmare längre fram, innebar bl.a. att
sjukhemsplatsema år 1992 övergick till kommunerna. Det fanns då kvar
omkring 8 000 geriatrikplatser inom den landstingskommunala hälso-
och sjukvården. Antalet har sedan successivt minskat till 4 700 platser år
1996. Medelvårdtiden i den geriatriska vården har under samma tid näs-

36

tan halverats, från närmare 40 dagar till 23 dagar i genomsnitt för riket.
Även antalet vårdplatser inom akutsjukvården har minskat kraftigt efter
Ädel-reformen från 31 700 platser år 1992 till cirka 25 000 platser år
1996. Minskningen sammanhänger med minskade vårdtider samtidigt
som allt fler åtgärder utförs i öppen vård.

Genom den utveckling som skett har geriatriken fått en annan, mer
akut inriktning och är på sina håll på väg att förändras till en subspecia-
litet inom intemmedicinen. Denna utveckling har inneburit att personer,
som tidigare skulle ha vårdats och rehabiliterats inom t.ex. intemmedici-
nen eller geriatriken, nu i stället tas om hand i kommunernas särskilda
boendeformer men också i ordinärt boende. Många av dessa personer
kräver avancerade insatser - medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt
- och tid för utredning, diagnos, bedömning av funktionsförmåga, ut-
prövning av mediciner samt planering av rehabilitering och återgång till
det egna boendet.

Under senare år har på många håll i landet kommuner och landsting
tillsammans byggt ut nya former för rehabilitering i hemmet, i dagverk-
samheter och i särskilda boendeformer.

Frågan om läkarmedverkan i rehabiliteringsverksamheten och i vården
och omsorgen har stor betydelse. När vården i allt större utsträckning
flyttas ut från sjukhusen måste också den kompetens som personalen där
besitter följa med ut och komma de människor till del som nu bor och
vårdas i sitt eget hem eller i särskilt boende. I princip är det allmänlä-
karna som skall svara för de primära hälso- och sjukvårdsinsatsema, men
de geriatriska specialisterna har en betydelsefull roll som konsulter i pri-
märvården samt för handledning och kompetensutveckling av vårdper-
sonalen när det gäller äldres sjukdomar och deras behandling.

5.3.2 De äldre och den medicinska utvecklingen

Äldre personer över 65 år tar i anspråk omkring 40 % av landstingens
sjukvårdsresurser

Den medicinska utvecklingen under de senaste årtiondena har varit
mycket snabb. Alltfler patienter kan nu bli botade, få bättre hälsostatus
eller smärtlindring vid sjukdom. De medicinska framstegen medför också
att patienterna i högre grad än tidigare överlever akuta sjukdomstillstånd.
Äldre människor med en eller flera kroniska sjukdomar blir allt vanli-
gare.

Med åldern ökande ohälsoproblem gör att äldre personer tar i anspråk
en stor del av hälso- och sjukvårdens resurser. Enligt Socialstyrelsens
patientregister (för år 1995) avsåg 54 % av alla vårddagar på sjukhus för
män personer över 65 år och 31 % personer över 75 år. För kvinnorna var
motsvarande andel 60 % respektive 42 %. Enligt HSU:s delbetänkande
Behov och resurser i vården (SOU 1996:163) avsåg knappt
38 % (34 miljarder kronor) av landstingens totala sjukvårdskostnader
vård av personer som är 65 år och äldre. Före Ädel-reformen var mot-
svarande andel cirka 50 %.

Prop. 1997/98:113

37

Åldern i sig ska inte avgöra prioriteringarna i vården

Hälso- och sjukvårdens bedömningar av vårdbehov och prioriteringar
skall göras utifrån tre grundläggande principer; människovärdesprinci-
pen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.
Detta har ytterligare förtydligats i proposition 1996/97:60 om priorite-
ringar inom hälso- och sjukvården. I propositionen framhöll regeringen
att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska princi-
perna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelse-
vikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder är således
inte en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska
principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter - t.ex.
förekomsten av flera allvarliga sjukdomar - som begränsar nyttan av me-
dicinska åtgärder.

Allt bättre behandlingsresultat för äldre i sjukvården

En stor del av sjukvården riktar sig i dag i huvudsak till äldre personer. I
det följande ges några exempel på områden, där utvecklingen gjort att
äldre kan få allt bättre hjälp. Ett sådant är stroke-vården. Medelåldern för
insjuknande i stroke (slaganfall) är drygt 75 år. Som genomsnitt är vård-
tiderna lika långa för dem som är äldre än 75 år som för dem som är
yngre. Tack vare ett gott akut omhändertagande - där de särskilda stroke-
enhetema har bäst resultat - och en god rehabilitering kan merparten
återvända till eget boende.

Många sjukdomar kan idag behandlas med mindre påfrestning för pati-
enterna. Detta har gjort att patienter i högre åldrar i större utsträckning än
tidigare kan fa bot eller bättring. Med dagens operationsmetoder kan så-
ledes allt äldre patienter fa tillgång till såväl hjärtkirurgi som kranskärl-
soperationer.

Hjärt- och kranskärlsoperationer vanligt också for äldre över 70 år

År 1986 var drygt 10 % av dem som genomgick en kranskärlsoperation
70 år och äldre. Motsvarande andel år 1995 var 36 %. De mätningar, som
under åren 1993 och 1995 gjorts av dödligheten i samband med krans-
kärlsoperationen och en månad därefter, visar på en kraftigt minskad
dödlighet bland de allra äldsta. Medianåldern vid insjuknande i hjärtin-
farkt var 72 år 1994. Den återstående förväntade livslängden efter infarkt
har ökat under det senaste decenniet för såväl män som kvinnor.

Ett annat exempel på att både allt fler och allt äldre patienter far be-
handling är njursjukvården. Jämfört med i början på 1990-talet får nu allt
fler i befolkningen som helhet tillgång till dialys eller transplantation och
andelen patienter, som är över 65 år när behandlingen påbörjas, har ökat
från 46 % år 1991 till 55 % år 1995.

Prop. 1997/98:113

38

Varannan kvinna över 80 år får höftfraktur

Prop. 1997/98:113

Cirka 20 000 personer opereras årligen för höftfrakturer. Av dessa är tre
ljärdedelar kvinnor vilket förklaras dels av en ökande andel kvinnor i de
högre åldrarna, dels av större skelettskörhet hos kvinnor. Medelåldern
vid höftfraktur ligger nära 80 år och vid 90 års ålder har nästan varannan
kvinna haft en höftfraktur. En snabb mobilisering av patienten och fort-
satt gångträning i hemmet har avsevärt minskat antalet vårddagar per
patient på sjukhus. Detta har gjort att det ökade antalet frakturer hittills
har kunnat behandlas inom ramen för de tillgängliga sjukvårdsresurserna.
Antalet höftfrakturer beräknas fortsätta att öka ett stycke in på 2000-talet,
framförallt i åldersgruppen över 80 år.

För närvarande utförs cirka 10 000 höftplastikoperationer årligen. Pati-
enternas medelålder är knappt 70 år. Indikationerna för höftplastik har
vidgats allteftersom metoden har utvecklats och resultatet av operationen
är i allmänhet mycket gott.

Operationer mot gråstarr vanligaste ingreppet

Gråstarrsoperation är det vanligaste kirurgiska ingreppet i Sverige idag.
Under år 1996 gjordes knappt 45 000 operationer och patienternas me-
delålder var drygt 75 år. Operationerna registreras och följs i det s.k. na-
tionella kataraktregistret. Fr.o.m. år 1995 ingår där även en registrering
av vilken nytta patienten har haft av operationen. De uppgifter som hit-
tills finns tillgängliga visar att andelen som behöver hemhjälp och /eller
färdtjänst minskat - om än marginellt - ett halvår efter operationen.

Demensvården förbättras

Demensvården i Sverige har de senaste 10-15 åren genomgått en mycket
snabb utveckling. Framförallt har verksamheten med gruppboende för
dementa och dagverksamhetema kommit att innebära en kvalitativ ut-
veckling av demensvården i hela landet. Inställningen till demenssjuk-
domen och de drabbade har också kommit att förändras. Det finns nu en
växande insikt om att de demenssjuka har särskilda behov av vård och
omsorg som samhället måste förstå och möta. För närvarande pågår en
snabb utveckling inom forskningen om demenssjukdomama och nya lä-
kemedel har introducerats som kan påverka sjukdomens förlopp. Hittills
har man i viss utsträckning kunnat bromsa sjukdomens förlopp, men för-
hoppningar finns om att framstegen kan leda till mer aktiva behand-
lingsinsatser.

39

5.3.3 Personal for vård och omsorg om äldre

Drygt en kvarts miljon personer arbetar i den kommunala
äldreomsorgen - de flesta kvinnor och många på deltid

Det totala antalet anställda år 1996 inom kommunernas verksamheter för
äldre och funktionshindrade var drygt 260 000 personer. Majoriteten av
vård- och omsorgspersonalen är kvinnor (92 %). Till antalet anställda
inom den kommunala vården bör också läggas de som är anställda i verk-
samheter, som bedrivs på kommunal entreprenad hos privata vårdgivare.
Cirka 5 % av den offentligt finansierade verksamheten för äldre beräkna-
des år 1996 vara utlagd på privata vårdgivare. Totalt kan då personalen,
som arbetar inom verksamheter för äldre och funktionshindrade år 1996
beräknas, uppgå till cirka 273 000 personer.

Antalet sysselsatta inom äldre- och handikappomsorgen har ökat under
1990-talet, men detta beror på de olika huvudmannaskapsförändringar
som ägt rum. Räknar man bort effekten av dessa har antalet enligt
Svenska Kommunförbundet minskat. Förbundet räknar med att det totala
antalet sysselsatta i kommunerna blir oförändrat under år 1998 och år
1999 för att sedan öka med 3 500 personer år 2000 och 3 000 personer år
2001.

Många anställda inom äldreomsorgen arbetar deltid eller är timan-
ställda. Andelen heltidsanställda bland vårdpersonalen (vårdbiträden,
undersköterskor och sjukvårdsbiträden) var år 1996 cirka 20 %, hälften
är deltidsanställda och en stor andel - 22 % - timanställda. Det är stora
skillnader mellan män och kvinnor i omfattningen av deltidsarbete. Un-
der år 1996 arbetade 46 % av alla kommunalt anställda kvinnor deltid
mot endast 15 % av mannen. Deltidsarbete är vanligast bland den perso-
nal som arbetar inom omsorgen för äldre och funktionshindrade. Hälften
av samtliga deltidsarbetande i kommunerna arbetade inom denna verk-
samhet.

Prop. 1997/98:113

Många saknar vårdutbildning

En stor del av personalen i den kommunala omsorgen saknar vårdut-
bildning. Tabell 3 som bygger på kommunförbundets personalstatistik i
november 1996 visar utbildningssituationen för anställda inom äldre- och
handikappomsorgen. En av orsakerna till den låga utbildningsnivån är
den höga personalomsättningen.

Tabell 3. Utbildningsbakgrund för några personalkategorier inom äldre- och han-
dikappomsorgen år 1996

Totalt

därav: med

andel

med endast

andel

antal

vårdutbildning

grund-

/folkskola

Vårdbiträde

114 600

52 400

46%

26 500

23 %

Undersköterska

42 750

34 700

81 %

1 900

4%

Arbetsledare

5 200

4 200

81 %

50

1 %

40

Personalförsörjningen kan snart bli ett stort problem inom
äldreomsorgen

För tio år sedan var den höga personalomsättningen och svårigheterna att
rekrytera personal några av de påtagliga problemen inom äldreomsorgen.
En fjärdedel av personalen slutade varje år och sjukfrånvaron var mycket
hög. Inom loppet av några år kan personalförsörjningsproblemet bli lika
allvarligt som på slutet av 1980-talet. Hög personalomsättning är ett be-
stående problem inom äldreomsorgen.

Stora pensionsavgångar väntar de närmaste tio åren

Enligt Svenska Kommunförbundet har åldersstrukturen hos personalen
inom äldre och handikappomsorgen varit i stort sett oförändrad under
perioden 1985-1995. År 1996 var nästan hälften av personalen över
45 år. Andelen väntas stiga till något över hälften år 2005. Åldersfördel-
ningen bland vård- och omsorgspersonalen har betydelse för hur många
som kommer att avgå med kommunal pension under olika tidsperioder.
Mellan 15-20% av personalen inom äldreomsorgen kan förväntas avgå
med pension de närmaste tio åren. Av stor betydelse för rekryterings-
behovet är också den höga personalomsättningen. Trots att antalet an-
ställda minskat under 1990-talet sker det en kontinuerlig förnyelse av
kommunernas personal. Mer än hälften av den personal som fanns i
kommunerna år 1985 hade slutat fram till år 1995.

Enligt beräkningar som redovisas i en rapport från Svenska Kommun-
förbundet - Personal i rörelse 1996 - väntas kommunernas personal-
styrka inom äldre- och handikappomsorgen öka med cirka 20 000 årsar-
betare under perioden 1995-2005. Nyrekryteringsbehovet under samma
tid beräknas till cirka 14 000 årsarbetare per år, motsvarande 176 000
nyanställda för hela perioden. Omkring 50 000 av dessa anställda beräk-
nas hinna börja och sluta sin anställning före år 2005.

Landstingen räknar med att det kan bli brist på sjukvårdspersonal efter
sekelskiftet

I en av Landstingsförbundet nyligen publicerad rapport som gäller fram-
tida personalbehov - Personalens kapacitet - har man studerat behovet av
sjuksköterskor och omvårdnadspersonal fram till år 2010. Genom att
ställa pensionsavgångar och övriga avgångar i relation till i dagsläget
planerat antal utbildningsplatser kommer man fram till att avgångarna
fram till år 2010 blir större än antalet examinerade. Brist på undersköter-
skor/sjukvårdsbiträden uppkommer redan i början av nästa sekel medan
bristen på läkare/sjuksköterskor förväntas uppkomma fram till år 2010.
Det är dock svårt att säga exakt när i tiden bristsituationen uppstår och
hur den kommer att se ut.

Landstingsförbundet lyfter också fram de möjligheter för fortbildning
som finns inom vården. Ett exempel på dessa är att ett förhållandevis
stort antal vårdbiträden i kommunerna har genomgått utbildning till un-

Prop. 1997/98:113

41

dersköterska. Ett annat är att av de sjukvårdsbiträden som var anställda i
landstingen år 1988 och som fanns kvar år 1996 (16 568) hade 62 % bli-
vit undersköterskor, 8 % sjuksköterskor och 1 % läkare.

5.3.4     Den kommunala ekonomin

Sedan år 1995 ökar åter inkomsterna inom kommunsektorn

Vården och omsorgen om äldre personer är i Sverige ett kommunalt an-
svar. Resurserna för äldreomsorgen är därmed i hög grad knutna till den
kommunala ekonomin. Kommunsektorns inkomster består till övervä-
gande del av kommunalskattemedel och statsbidrag. De kommunala
inkomsterna minskade något i löpande priser mellan åren 1992 och 1994
efter att tidigare ha ökat under en följd av år. Sedan år 1995 ökar åter
inkomsterna för kommunsektorn. De generella statsbidragen uppgick år
1996 till totalt 38 miljarder kronor. Är 1997 fick kommuner och lands-
ting ett resurstillskott på 4 miljarder kronor.

De kommunala utgifternas ökningstakt har bromsats upp de senaste
åren. Den största utgiftsposten är konsumtion som till övervägande del
utgörs av löner inklusive arbetsgivaravgifter.

Åldre- cch handikappomsorgen har under 1990-talet tagit en oförändrad
andel av en minskande kommunal konsumtion

Den samlade kommunala konsumtionen har minskat i fasta priser räknat
sedan år 1991. Enligt preliminära uppgifter minskade konsumtionsvoly-
men för sektorn mellan åren 1996 och 1997 med 0,7 %. Totalt har voly-
men minskat med 4,6 % sedan år 1991. Om hänsyn tas till att en större
del av verksamheten avgiftsfinansieras begränsas volymminskningen till
2,1 %. Kommunerna har mellan åren 1992 och 1996 minskat den relativa
andelen av nettokostnaderna för barnomsorg och grundskola, medan
kostnadsandelen för individ- och familjeomsorg och gymnasieskola ökat.
Den relativa andelen av nettokostnaderna för äldre- och handi-
kappomsorg har varit oförändrad (20 %).

5.3.5     Kostnader och kostnadsutveckling

Starkt ökade kommunala bruttodrifikostnader för äldre- och
handikappomsorgen under 1990-talet beror huvudsakligen på
huvudmannaskapsförändringar

Kommunerna redovisar kostnaderna för omsorgen om äldre och funk-
tionshindrade sammanslagna. Det är därför svårt att beräkna kostnadsut-
vecklingen inom äldreomsorgen separat. Den av kommunerna redovisade
totala bruttodriftkostnaden för vård och omsorg om äldre och funktions-
hindrade uppgick år 1996 till cirka 77 miljarder kronor. Är 1992 var
kostnaden 55 miljarder kronor (1996 års priser). En starkt bidragande
orsak till denna kostnadsutveckling har varit att kommunerna fatt ansvar

Prop. 1997/98:113

42

för nya verksamheter for de funktionshindrade genom handikapprefor- Prop. 1997/98:113
men (1994) och psykiatrireformen (1995). En stor del av kostnaderna
avser vården och omsorgen om personer med åldersdemens. År 1991,
som är det senaste året for vilket det förekommer en särskild beräkning,
uppskattades den totala bruttodriftkostnaden för vården av de demens-
sjuka uppgå till cirka 30 miljarder kronor. Det bör dock påpekas att dessa
personer i allmänhet också har andra former av ohälsa och nedsatt funk-
tionsförmåga som resulterar i ett omvårdnadsbehov.

De samlade offentliga nettoutgifterna för äldreomsorg minskade med
totalt cirka 5 % mellan åren 1993 och 1995

Vid rapporteringen av de sociala utgifterna till EU:s statistikorgan, Eu-
rostat, enligt det s.k. ESSPROS-systemet görs en uppdelning på äldre och
funktionshindrade med hjälp av skattningar, som utgår från antalet
hjälptagare i resp, åldersgrupp och insatsen av hjälptimmar per hjälp-
tagare. Dessa utgifter avser till skillnad från ovanstående nettoutgifter,
dvs. exklusive intäkter från avgifter och försäljning.

Enligt ESSPROS-systemets redovisning uppgick de sammanlagda of-
fentliga utgifterna för omsorg och hjälp till de äldre (exkl. färdtjänst) år
1995 till 36,3 miljarder kronor. Dessa utgifter föll i stort sett helt och
hållet på kommunerna. År 1993 var de totala utgifterna 38,0 miljarder
kronor (1995 års priser). Detta innebär en minskning i fasta priser med

4,5 %. De totala utgifterna för de funktionshindrade uppgick år 1995 en-
ligt samma redovisning till 23,4 miljarder kronor. Av dessa utgifter föll
drygt hälften på kommunerna, omkring en femtedel på landstingen och
resten på staten. Detta innebär att omkring trefjärdedelar av de totala
kommunala nettoutgiftema för vård och omsorg om äldre och funktions-
hindrade kan uppskattas avse de äldre. Denna andel har minskat på se-
nare år, bland annat beroende på de ovan nämnda huvudmannaskapsre-
formema.

5.3.6 Kommunala variationer i servicenivå och kostnader

Stor spridning mellan kommunerna av andelen äldre som får vård

I den kommun, där andelen av de äldre som far vård och omsorg är
högst, är denna nästan tre gånger högre än i den kommun som ligger
lägst. När det gäller andelen av samtliga äldre med hemhjälp i ordinärt
boende är spridningen ännu större. I en kommun far var femte ålderspen-
sionär hjälp i ordinärt boende, i en annan endast var trettionde. Det finns
också mycket stora skillnader när det gäller andelen äldre, som bor i det
särskilda boendet. Som mest bor i en kommun var sjätte person över
65 år i särskilt boende, som lägst endast en av tjugofem. Det går inte att
se några tendenser till att få platser i särskilt boende är kopplat till att
flera får hjälp i ordinärt boende eller omvänt. Gemensamt för de flesta
kommuner är dock att en allt lägre andel av hjälptagama far sina behov
av omsorg och vård tillgodosedda i ordinärt boende.

43

Kostnaderna varierar kraftigt mellan enskilda kommuner och             Prop. 1997/98:113

kommungrupper

Gruppen storstäder har den genomsnittligt högsta kostnaden per person
med någon form av hjälpinsats (cirka 251 700 kronor) och industri-
kommunerna den genomsnittligt lägsta (215 500 kronor). Mellan de en-
skilda kommunerna varierar kostnaden från cirka 107 000 kronor till som
mest 346 800 kronor (Jämförelsetal för socialtjänsten, 1996). Kost-
nadsvariationema mellan kommunerna har flera orsaker. Skillnader i
åldersstruktur, omfattning av anhöriginsatser, servicenivå, bedömnings-
grunder, geografisk struktur, fördelning mellan olika omsorgsformer,
personaltäthet, lönenivå samt kostnadseffektivitet är några förklarings-
faktorer till de stora skillnaderna. En annan orsak kan vara olikheter i
systemen för redovisning.

Studier har visat att det råder stora skillnader, såväl mellan socialdist-
rikt som mellan enskilda biståndsbedömare, när det gäller vilken insats
som beviljas givet vårdberoende och andra faktorer av betydelse för bi-
ståndsbedömningen. En fältstudie, som utfördes inom ramen för Bered-
ningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn (SOU 1994:144),
visade på skillnader av samma storleksordning mellan de elva kommuner
som deltog i studien.

5.3.7 Förändrade förutsättningar inom vården och omsorgen
om äldre

Den samhällsekonomiska utvecklingen i stort och därmed också kommu-
nernas och landstingens ekonomiska förutsättningar har haft stor bety-
delse för hur vården och omsorgen om äldre kunnat byggas ut under det
senaste decenniet. 1990-talet har präglats nedskärningar inom den kom-
munala och landstingskommunala verksamheten till följd av den försäm-
rade ekonomin samt stora strukturreformer inom vårdområdet och för-
ändringar av formerna för finansiering och organisation. Några av dessa
förändringar beskrivs mer utförligt i det följande.

Ädel-reformens huvudsyfte var att samla ansvaret för service och vård av
äldre och funktionshindrade till en huvudman

Ädel-reformen, som genomfördes år 1992, innebar i huvuddrag att kom-
munerna övertog verksamhetsansvaret för och driften av sjukhem och
andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård, totalt cirka 31 000
vårdplatser. Dessa övertagna verksamheter innefattas i samlingsbe-
greppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kommu-
nerna fick vidare ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser (exklusive
läkarinsatser) i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kom-
munerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende
efter överenskommelse med landstinget. Sådana överenskommelser har
träffats i elva län eller cirka hälften av landets kommuner. Ett kommunalt
betalningsansvar infördes för personer som är medicinskt färdigbe-

44

handlade vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriat-
risk vård.

Anledningen till att kommunerna fick det samlade vårdansvaret var
den omstrukturering från institutionsvård till stöd i det egna boendet som
skett under flera år. Härigenom kom frågor rörande boendet, de sociala
kontakterna och stödet i vardagstillvaron att ställas i förgrunden. För
dessa frågor hade kommunerna redan tidigare ansvaret. I de allmänna
motiven för reformen anfördes också den oklarhet som kommit att råda
om ansvarsfördelningen genom utvecklingen av service och vård i hem-
met, där människor ofta fick hjälp både från hälso- och sjukvården och
socialtjänsten och där dessa tjänster många gånger var utbytbara. Det
uttrycktes i prop. 1990/91:14 också förhoppningen att det samlade ansva-
ret skulle förbättra effektiviteten inom verksamheten och öka möjlighe-
terna för inflytande för den enskilde och till lokal anpassning.

Det bedömdes även att de ekonomiska prioriteringarna skulle bli lät-
tare om en huvudman förfogade över merparten av resurserna för vård
och omsorg och att det sociala synsättet på vård och omsorg skulle bli
mer framträdande med ett enhetligt kommunalt ansvar. Betalningsansva-
ret för medicinskt fårdigbehandlade och för den långtidsvård, som även
fortsättningsvis bedrevs av landstingen, skulle styra vården till rätt nivå -
det blev mer kostsamt att vårda äldre inom den somatiska akutsjukvården
när de inte längre behövde omsorg och vård på denna nivå. Detta ekono-
miska styrsystem syftade också till att landstingen skulle kunna renodla
sin verksamhet och därigenom höja kostnadseffektivitet och kvalitet.

Handikappreformen år 1994 gav rätt till service och stöd för
funktionshindrade

Handikappreformen genomfördes år 1994 och innebär en ny lagstiftning
på handikappområdet: Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning
(LASS). LSS är en rättighetslag som avser att garantera personer med
omfattande och varaktiga funktionshinder sådant stöd som kan undanröja
svårigheter i den dagliga livsföringen. I lagen anges den personkrets som
omfattas av lagen och de särskilda insatser som dessa personer kan ha
rätt till. Rätten till assistansersättning (LASS) gäller under vissa förut-
sättningar för personer under 65 år som har behov av personlig assistans
för sin dagliga livsföring mer än 20 timmar per vecka.

Det nya generella statsbidragssystemet skulle ge alla kommuner och
landsting likvärdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin verksamhet

Det statsbidragssystem som gällde fram t o m år 1992 bestod i huvudsak
av specialdestinerade och prestationsrelaterade bidrag. Från och med den
1 januari 1993 infördes ett nytt generellt statsbidragssystem samtidigt
som ett stort antal specialdestinerade bidrag togs bort. Det nya statliga
bidragssystemet, som syftade till att ge alla kommuner och landsting lik-
värdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin verksamhet, bestod av tre

Prop. 1997/98:113

45

delar: utjämning av skatteinkomster upp till en för alla kommuner ge-
mensam inkomstgaranti, utjämning av kostnader med hänsyn till skillna-
der i strukturella förhållanden i syfte att ge likvärdiga ekonomiska förut-
sättningar för alla kommuner och landsting oavsett strukturella förhål-
landen och behov samt tillägg för befolkningsminskning.

Den 1 januari 1996 reviderades utjämningssystemet till att omfatta in-
komstutjämning, kostnadsutjämning, generellt invånarbaserat bidrag och
införanderegler för att reducera de omedelbara effekterna av omlägg-
ningen. I samband härmed förändrades principerna för beräkningen av
den strukturbetingade utjämningen. För äldreomsorgen utgör ålders-
struktur, könsfördelning, fördelning på socio-ekonomisk bakgrund och
andelen ensamboende de faktorer som bestämmer utjämningsbidragets/-
avgiftens storlek.

Sedan år 1993får kommunerna ta ut avgifter enligt grunder som
kommunen själv bestämmer

Avgifter för olika tjänster inom äldreomsorgen är en finansieringskälla,
men kan också användas för att påverka efterfrågans omfattning och in-
riktning. Fr.o.m. den 1 mars 1993 infördes nya av giftsbestämmelser som
innebär att kommunerna får ta ut avgifter enligt grunder som kommunen
själv bestämmer. Avgifterna far dock ej överstiga kommunens självkost-
nader. Den tidigare regleringen av det s.k. förbehållsbeloppet i särskilda
boendeformer med helinackordering togs bort. Skillnaderna mellan
kommunerna vad gäller andelen som finansieras med avgifter är mycket
stora. Uppgifter om avgiftsfinansieringens storlek bör dock tolkas med
viss försiktighet, eftersom en del kommuner endast redovisar avgifter för
vård och omsorg under det att andra också inkluderar avgifter för kost
och boende. Medianen för riket ligger på 9 %.

Den kraftiga ökningen av entreprenadverksamheten har planat ut —
resultatenheter är vanliga

En strävan mot att utveckla alternativa driftsformer, konkurrens och bru-
karinflytande har också påverkat äldreomsorgens förutsättningar under
1990-talet. Under senare år har antalet entreprenader och tjänsteköp ökat
vad avser särskilda boendeformer. Andelen personer som bor i särskilda
boendeformer som drivs i enskild regi har nästan fördubblats mellan åren
1993 och 1996 och omfattar nu sammantaget nästan 10 % av de särskilda
boendeformerna. Inom hemtjänstverksamheten skedde en kraftig expan-
sion av entreprenadverksamheten under 1990-talets första år. Utveck-
lingen har härefter planat ut.

Under 1990-talet har många kommuner övergett den traditionellt an-
slagsfinansierade verksamheten och övergått till resultatenheter, "köp-
sälj-system" eller kundvalssystem. I Socialstyrelsens enkätundersökning
hösten 1993 uppgav 151 av landets kommuner att de infört resultaten-
heter inom äldre- och handikappomsorgen. Ytterligare 40 kommuner
uppgav att de planerade att införa sådana. 37 kommuner tillämpade nå-

Prop. 1997/98:113

46

gon form av "köp-sälj-system" och fyra kommuner hade då infort system
med service-checkar eller vouchers. Enligt Socialstyrelsens bedömning
(Ädel-reformen slutrapport 1996:2) pekar inga erfarenheter hittills på att
införandet av ett "köp-sälj-system" i sig medför högre effektivitet inom
äldreomsorgen.

Vården och omsorgen för äldre invandrare kräver särskilda vårdformer
och insatser

1 takt med att allt fler personer med utländsk bakgrund uppnår de åldrar,
där mer omfattande behov av stöd och hjälp anmäler sig, anmäler sig
frågan om lämpliga vårdformer för dessa personer. Redan idag finns ett
begränsat antal verksamheter, som direkt riktar sig till vissa invandrar-
grupper. Dessa verksamheter drivs i allmänhet av grupperna själva med
kommunalt stöd. Det gäller då i första hand grupper som varit länge i
Sverige och där den etniska eller religiösa samhörigheten är stark.

De grupper som invandrat på senare tid kommer i stor utsträckning
från länder, där omsorgen om vårdbehövande äldre anhöriga skötts inom
familjens ram. I och med integreringen i det svenska samhället förändras
förutsättningarna för omsorg inom familjen och det uppstår i stället ett
behov av kommunal äldreomsorg. Genom att de personer i dessa grup-
per, som är i behov av stöd och hjälp, ofta är anhöriginvandrare, som
kommit till Sverige vid relativt hög ålder och har begränsade kunskaper i
svenska språket, krävs här särskilda insatser. Bland de åtgärder kommu-
nerna skulle kunna vidta för äldre invandrare är inrättandet av dagcentra
och särskilt boende med speciell inriktning på den ifrågavarande invand-
rargruppen. Ett dagcenter kan fungera som en plats för informationsför-
medling för att underlätta för äldre invandrare, som begränsas i sina
kontakter med det svenska samhället på grund av språksvårigheter.
Kommunerna bör vidare eftersträva tvåspråkig personal i dessa verksam-
heter och personalen bör ges en utbildning för att öka förståelsen för de
gamlas kulturella behov och önskemål. Frågan om minoritetsgruppers
ställning i äldreomsorgen har behandlats i Minoritetsspråkskommitténs
slutbetänkande (SOU 1997:192) som f.n. remissbehandlas

Statlig kommitté utreder vården i livets slutskede

Under de senaste decennierna har de flesta människor kommit att vårdas
på sjukhus sin sista tid och dött där. Som en följd av Ädel-reformen bor
och vårdas dock numera allt fler inom någon form av äldreboende eller i
det egna hemmet under sin sista tid i livet. Enligt en nyligen utförd un-
dersökning dör drygt 40 % av alla människor på sjukhus medan ungefar
50 % dör i särskilt boende eller i det egna hemmet. Detta innebär att det i
allt högre grad blir kommunen som far ansvara för vården i livets slut-
skede. Hemsjukvård blir här allt vanligare, ibland kompletterad med dag-
sjukvård på sjukhus, avlastningsplatser eller vård på hospice, dvs. en sär-
skild vårdform för svårt sjuka eller döende personer. Det finns ett behov
av att utveckla vården för de döende för att bereda dessa livskvalitet även

Prop. 1997/98:113

47

i livets slutskede och en lugn och värdig död. På olika håll inom vården
är emellertid personalen dåligt rustade att vårda svårt sjuka och döende
människor och ge stöd åt närstående.

I syfte att förbättra kunskapen om hur människors liv gestaltar sig i
slutskedet och fa förslag till hur en god vård och en bra symptomlindring
kan komma dem till del som har behov av sådan vård och behandling har
regeringen gett direktiv till en utredning om vården i livets slutskede (dir.
1997:147) . I avvaktan på denna utredning behandlas inte frågor kring
vården i livets slutskede i denna proposition.

5.3.8 Vård- och omsorgssystem i förändring - en
sammanfattning

De omvärldsförändringar som beskrivs i det föregående har i hög grad
påverkat förutsättningarna för äldreomsorgens utveckling under 1990-
talet och efter Ädel-reformen. Tunga bakgrundsfaktorer är befolknings-
utvecklingen som genererat ökade vårdbehov och den svaga samhälls-
ekonomiska utvecklingen som gjort det allt svårare att finansiera dessa
ökade behov. Härutöver har strukturförändringar inom hälso- och sjuk-
vården haft stor betydelse. Bland annat har antalet vårdplatser inom akut-
sjukvården minskat starkt liksom vårdtiderna. Den medicintekniska
utvecklingen har gjort att en allt större del av sjukvårdsverksamheten
kunnat föras över i öppen vård. Dessa strukturella förändringar har i sin
tur lett till ett ökat tryck på landstingens och kommunernas primärvård
och på kommunernas socialtjänst.

Antalet bostäder inom i särskilda boendeformer ökade under 1990-ta-
lets första hälft, men har härefter stagnerat. Kommunernas särskilda bo-
ende har mer och mer fatt ta över patienter som tidigare vårdades inom
intemmedicinen och geriatriken, bl.a. patienter i livets slutskede och pa-
tienter med långt framskriden demenssjukdom. I dag bor äldre människor
med omfattande medicinska behov både i alla former av särskilt boende
och i ordinärt boende. Detta har inneburit en generellt ökad vårdtyngd
inom alla särskilda boendeformer, där framförallt demensvården är en
växande uppgift, men även inom hemtjänsten och hemsjukvården.

Utvecklingen av hemvården har som tidigare framhållits inneburit att
allt färre äldre personer far hjälp och hjälpinsatserna koncentreras till de
allra äldsta och mest vårdbehövande. Men även i gruppen över 80 år har
antalet personer med hjälp minskat sedan år 1992. Utvecklingen pekar
mot en fortsatt omstrukturering av vård- och omsorgssystemet. Numera
utförs allt mer av provtagning, diagnostik, behandling, eftervård, rehabi-
litering och terminalvård i landstingens och kommunernas primärvård.
Denna utveckling ställer ytterligare krav på kvalitet, säkerhet, professio-
nalisering och organisation av kommunernas vård och omsorg och på
samverkan inom vårdkedjan mellan alla berörda vårdgivare.

Prop. 1997/98:113

48

5.4 Äldres situation inom vård och omsorg                Prop. 1997/98:113

5.4.1 Förändring, goda exempel och brister

Som framgått av det föregående har det under 1990-talet skett stora för-
ändringar inom vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre. Vård
på sjukhus och institutionsliknande miljö har ersatts av vård i det egna
hemmet eller i särskilt boende under hemliknande former. Genom för-
ändringarna har också vårdpersonalens uppgifter och arbetssituation för-
ändrats i mycket hög grad. Personalen har ställts inför helt nya krav, som
man inte alltid har varit utbildningsmässigt förberedd för. Behovet av
samverkan mellan olika ansvarsområden har ökat starkt. Omställningen
från vård i institutionsmiljö till en mer öppen vård och omsorg på äldre
människors egna villkor har inte alltid gått friktionsfritt. Till detta kom-
mer att resursbristen ofta tvingat fram hårda prioriteringar när det gäller
hur insatserna skall fördelas.

Ädel-reformen har noggrant följts upp och utvärderats

Problem till följd av den genomgripande omstruktureringen vid Ädel-
reformen var till viss del förutsedda. Som ett led i reformen fick Social-
styrelsen i uppdrag att noggrant följa och utvärdera dess effekter i olika
avseenden under den inledande femårsperioden. Detta uppdrag har av-
rapporterats och Socialstyrelsen gavs ett nytt uppdrag av motsvarande
karaktär för den följande treårsperioden. En första årsrapport från detta
uppdrag redovisades hösten 1997. Regeringen tillsatte vidare år 1995 en
särskild utredning för att undersöka hur äldre bemöts (Utredningen om
bemötande av äldre, dir. 1995:159), som har lämnat betänkandet Bemö-
tandet av äldre (SOU 1997:170). I det följande redovisas resultat från
detta arbete.

Brister har konstaterats, men också exempel på god verksamhet

De ovan nämnda utredningarna har funnit många brister och förhållanden
som måste rättas till. Att uppmärksamma sådana problem har varit utred-
ningarnas uppgift, eftersom alla vårdbehövande äldre i Sverige - oavsett
vilken kommun man råkar bo i - har rätt till en omsorg av god kvalitet,
som tillgodoser krav på självbestämmande, integritet och respekt. En
sådan probleminriktad beskrivning av äldre människors situation kan
dock tendera till att bortse ifrån den goda verksamhet som bedrivs på
många håll med knappa resurser. För att i någon mån balansera den ne-
gativa bilden har Bemötandeutredningen också tagit fram goda exempel
på utveckling och hög vårdkvalitet. Andra goda exempel har kommit
fram inom det s.k. Ädel-50-projektet (jfr nedan). Några av exemplen
kommer att refereras i det följande. Det gemensamma för dessa är att de
representerar konkreta insatser för att lösa den nya situation, som uppstått
efter Ädel-reformen, och att förverkliga de intentioner som legat bakom
reformarbetet.

49

5.4.2 Uppföljningen av Ädelreformen

Socialstyrelsen fick hösten 1991 i uppdrag att under fem år följa Ädelre-
formen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, kostnader och genomfö-
rande. Fem miljoner kronor per år anslogs till Socialstyrelsen för upp-
följningen. Under åren 1992-1996 har ett stort antal studier genomförts,
vilka har genererat en omfattande kunskapsproduktion. Forskare och
sakkunniga vid högskolor och enheter för forskning och utveckling har
genomfört ett 20-tal projekt och en lång rad centrala frågor har följts upp
i fleråriga projekt. Drygt 50 underlagsrapporter och fyra årsrapporter har
publicerats och arbetet har presenterats vid ett 30-tal konferenser och
seminarier per år.

Uppföljningen av Ädel-reformen har försvårats bl.a. genom brister i
statistik och redovisningssystem

Det har dock funnits vissa begränsningar i möjligheterna att beskriva och
värdera reformens konsekvenser. På en rad områden saknades uppgifter
och data om hur äldreomsorgen såg ut och fungerade före Ädel-refor-
men. En mängd relevanta uppgifter saknas i den offentliga statistiken och
redovisningsystemen hos kommunerna varierar i inriktning och omfatt-
ning. Det har också varit svårt att särskilja specifika effekter av reformen
från vad som orsakats av andra pågående förändringar i såväl samhället i
stort som på vård- och omsorgsområdet. Ofta har Ädel-reformen tillskri-
vits konsekvenser vilka berott på andra förändringar som inträffat samti-
digt och som ofta inte haft något samband med reformen. Det har också
varit svårt att finna underlag för generella slutsatser om reformens kon-
sekvenser genom att förhållandena i de olika kommunerna varierar avse-
värt och därmed förutsättningarna för reformens genomförande.

Antalet medicinskt färdigbehandlade i sjukvården har minskat drastiskt

I det följande ges en bild av äldres situation inom vård och omsorg med
utgångspunkt från Socialstyrelsens slutrapport av Ädel-reformen (SoS
följer upp och utvärderar 1996:2). Före reformen vårdades många äldre i
akutsjukvårdens korridorer eller bodde under månader och ibland år i en
vårdform som var avsedd för akut sjuka. I Ädel-reformen ingick ett eko-
nomiskt styrsystem - kommunernas betalningsansvar för medicinskt far-
digbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.
Detta innebär att när patienten är medicinskt fardigbehandlad, dvs. inte
längre anses behöva den avancerade vård, som ges inom akutsjukvården
eller den geriatriska vården, skall patientens behov av fortsatt vård och
omsorg tillgodoses inom kommunen. Kommunerna nu skyldiga att svara
för de fortsatta kostnaderna inom landstingets hälso- och sjukvård till
dess det fortsatta vård- och omsorgsbehovet kan tillgodoses i t.ex. ett
särskilt boende. Som en följd av detta betalningsansvar minskade antalet
medicinskt färdigbehandlade inom akutvården och den geriatriska vården
drastiskt redan första året efter reformens genomförande. Ett klassiskt

Prop. 1997/98:113

50

problem inom vården, som också är internationellt mycket välbekant,
hade därmed praktiskt tagit försvunnit. För många äldre har detta innebu-
rit en tryggare och lugnare vårdmiljö i ett särskilt boende när det akuta
stadiet av t.ex. en stroke avklingat. Men många äldre, och anhöriga har
också reagerat mot begreppet "medicinskt färdigbehandlad" - en svårbe-
griplig beteckning i de fall den äldre uppenbarligen är svårt sjuk och
ibland inte har så lång tid kvar att leva. Allt fler äldre med resttillstånd
efter akuta sjukdomar liksom personer med demenssjukdomar har efter
Ädel-reformen fallit under kommunernas ansvar.

Det finns problem med vårdkvaliteten inom den kommunala äldrevården

Brister i kvaliteten i de medicinska insatserna och i omvårdnaden inom
den kommunala äldrevården är problem som ständigt återkommit i Soci-
alstyrelsens uppföljningsrapporter. Förekomsten av trycksår och kvarlig-
gande katetrar är omfattande i vissa verksamheter liksom förskrivningen
av lugnande läkemedel. Uppföljning av läkemedelsordinationema funge-
rar inte alltid tillfredsställande och brister har också uppmärksammats när
det gäller vården i livets slutskede. Det har också noterats att det finns
problem med undernäring bland äldre.

Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte tillfredsställande mellan
huvudmännen — läkarnas medverkan i äldrevården har minskat.

Organisatoriska problem, brister i samverkan, vårdplanering och infor-
mationsöverföring samt det förhållandet att läkarna allt mer minskat sitt
deltagande i den kommunala äldrevården, återkommer i Socialstyrelsens
årsrapporter. Rapporterna har visat på nya gränsdragningsproblem - pro-
blem som visserligen varit kända tidigare men som blivit alltmer synliga
efter Ädel-reformen. Hit hör bl.a. det delade ansvaret för rehabilitering
och hjälpmedel. Problem med ett delat ansvar för hemsjukvården i
många kommuner har också påtalats av Socialstyrelsen, som också före-
slog att en särskild översyn skulle göras i frågan. Även om tillkomsten av
den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) påtagligt har höjt kom-
munernas kunskaper och medvetande om kraven på medicinsk kvalitet så
bedömer Socialstyrelsen i sin slutrapport år 1996 att den sammantagna
vårdkvaliteten på sina håll inte når upp till en tillfredsställande nivå.

Regeringen har satsat på projekt för utveckling av samverkan och
kvalitet

Regeringen har mot bakgrund av de olika problem som under årens lopp
beskrivits av Socialstyrelsen, tagit initiativ bl.a. till särskilda stimulans-
och utvecklingsmedel. Redan hösten 1993 tog den dåvarande regeringen
initiativ till ett särskilt stimulansbidrag på 50 miljoner kronor (Ädel-50)
med syfte att stimulera kommunerna att utveckla kvalitet och säkerhet
inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medlen har fördelats till
mer än 100 projekt och uppdrag som rör bl.a. rehabiliteringsinsatser, ru-

Prop. 1997/98:113

51

tiner och former för vårdplanering, dokumentation och informationsöver-
föring, vårdprogram, metoder för kvalitetssäkring, förbättrad läkeme-
delsanvändning, kostprojekt, rehabiliteringsverksamheter m.m. Året
därpå uppmärksammades samverkansproblem på rehabiliteringsområdet
och regeringen beslöt att avsätta särskilda utvecklingsmedel för att på-
skynda utvecklingen av och samverkan mellan huvudmännen på detta
område. "Rehab Äldre 300" - 300 miljoner kronor - fördelades till hu-
vudmännen utifrån antalet invånare, som är 65 år och äldre, när huvud-
männen gemensamt kommit överens om en plan för hur pengarna skulle
användas inom rehabiliteringsområdet. De olika länsplanema visade på
en stor mångfald och satsningen bedöms varit mycket lyckad och ha
kommit i rätt tid.

Många exempel på lyckade utvecklingsprojekt, som t.ex. Mimer-projektet

Det kan i sammanhanget vara av intresse att se på hur ett av de lyckade
Ädel-5O-projekten arbetade och vilka resultat man uppnådde. Projektet
ifråga har kallats Mimers källa och är ett kvalitetssäkringsprojekt i sam-
verkan mellan Trelleborgs sjukvårdsdistrikt och Trelleborgs, Vellinge
och Svedalas kommuner. Syftet har varit att studera övergången av äldre
patienter mellan landstingsvård och kommunal vård, identifiera problem
och ge förslag till åtgärder för att förbättra vårdkvalitén. Lokala arbets-
grupper har bildats under ledning av en gemensam styrgrupp. De lokala
grupperna har också träffats i gemensamma stormöten. I grupperna har
såväl de olika yrkesrollerna i vården som pensionärerna varit represente-
rade. Man konstaterade vid probleminventeringen bl.a. att vårdplane-
ringen inte fungerade tillfredsställande, att läkarresurser måste knytas till
de särskilda boendeformerna, att det fanns brister i informationen mellan
läkarna i sjukhusvården, primärvården och patienterna samt att det sak-
nades klara rutiner för informationsutbytet mellan vården vid sjukhuset
och kommunerna. Åtgärdsförslag utarbetades och olika åtgärder genom-
fördes. Dessa avsåg bl.a. annat gemensam vårdplanering, s.k. kontaktkort
för förmedling av viktiga uppgifter om patienterna, utskrivningsbesked
med information till patienter/anhöriga och personal, igångsättandet av
rehabiliteringsprojekt (med pengar från Rehab Äldre 300) m.m. Samtliga
personer i särskilt boende fick en fast kontaktläkare. Ett resultat av verk-
samheten är att samarbetet mellan sjukvårdsdistrikten och kommunerna
nu upplevs som mycket bättre. Man anser också att det råder en rimlig
balans mellan sjukhusplatser och platserna i det särskilda boendet. Vissa
brister återstår fortfarande att åtgärda och kvalitetssäkringsarbetet fort-
sätter.

5.4.3 Socialstyrelsens Äldreuppdrag

Ädel-reformen har följts upp genom ett nytt uppdrag

År 1996 följde regeringen upp utvärderingen av Ädel-reformen genom
att ge Socialstyrelsen i uppdrag att under åren 1997 till 2000 följa ut-

Prop. 1997/98:113

52

vecklingen på äldreområdet. Uppdragets inriktning är dels att följa hur
kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet utvecklas vad gäller vård
mot livets slut, dels att belysa hur medicinska och omvårdnadsmässiga
behov kan tillgodoses på ett värdigt, humanitärt och. effektivt sätt vid
vård i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att bevaka hur äldres
möjligheter att leva ett självständigt liv med god livskvalitet - även vid
omfattande behov av personlig omvårdnad och vård - utvecklas med
tanke på de omprioriteringar som sker inom äldreomsorgen.

I december 1997 överlämnade Socialstyrelsen en första sammanfat-
tande årsrapport av det nya uppdraget. Rapporten bygger på underlag
från olika studier och kunskapssammanställningar som bl.a. rör äldreom-
sorgen i kvantitativa mått, pensionärshushållens kostnader för äldreom-
sorg och sjukvård, brukarnas och anhörigas syn på äldreomsorgen, dist-
riktsläkarnas insatser i äldreomsorgen, läkemedel och äldre, vården mot
livets slut, bistånds/servicepolicy och rättspraxis, näringsproblem och
psykisk sjukdom bland äldre.

Socialstyrelsen pekar i sin nya rapport på många brister

Socialstyrelsen gör följande sammanfattning av äldres situation inom
äldreomsorgen:

- Utvecklingen inom den sociala hemtjänsten kännetecknas av en lägre
servicenivå och utarmning såtillvida att en tidigare mer generell till-
delning fått vika för en selektiv fördelning av insatserna. För att er-
hålla samhällelig äldreomsorg krävs idag i högre grad än tidigare att
man är mycket vårdkrävande, ensamboende och utan närboende anhö-
riga.

- Framförallt i hemvården men också i det särskilda boendet saknas re-
surser, kompetens och en ändamålsenlig organisation för att på ett
tryggt och säkert sätt ge en god vård i livets slut.

- Ett ökat avgiftsuttag drabbar många äldre, som väljer att inte begära
hjälp eller avsäger sig den hjälp de redan har, trots att de fortfarande
har behov av hjälp. Eftersom även en begränsad hemtjänstinsats kan
ha ett viktigt förebyggande och psykosocialt värde, ifrågasätts effek-
terna på sikt av en sådan strategi.

- Psykiskt sjuka äldre får ofta inte tillgång till de förbättrade vård- och
behandlingsmöjligheter som finns idag.

- Näringsproblem som tidigare inte blivit synliggjorda har nu uppmärk-
sammats.

- Personalen har inte blivit kompetensmässigt rustad för de nya och
alltmer komplicerade arbetsuppgifter som man möter i äldreomsorgen.
Motsvarande kompetensförstärkning är också nödvändig för lednings-
ansvariga på olika nivåer i den kommunala äldreomsorgen.

Prop. 1997/98:113

53

Landstingen har inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar —
särskilt läkartillsynen för äldre måste väsentligt förstärkas

Socialstyrelsen anser det angeläget att uppmärksamma bl.a. att lands-
tingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar och att sjuk-
vårdsinsatsema - särskilt utpekas läkartillsynen för äldre - väsentligt
måste förstärkas. Ledningens ansvar måste tydliggöras och det åligger
den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) att upprätthålla och ut-
veckla verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enligt Socialstyrelsen är det
också av största betydelse att få till stånd en förstärkt och integrerad till-
syn inom äldreomsorgen, både vad gäller resurser och sanktionsmöjlig-
heter. Personalen måste ges bättre förutsättningar att klara de förändrade
arbetsuppgifter och vårdsituationer som man möter idag. Det är också
angeläget att stärka den enskildes ställning gentemot vård- och omsorgs-
givare. Huvudmännen måste utveckla lokala överenskommelser och
vårdprogram för att garantera trygghet och säkerhet i vården mot livets
slut.

Prop. 1997/98:113

5.4.4 Utredningen om bemötande av äldre

Hösten 1995 tog dåvarande socialministern initiativ till en utredning om
hur äldre bemöts (dir. 1995:159). I direktiven beskrivs företeelser som
direkt eller indirekt handlar om brister i bemötandet av äldre - allt från
subtila och ofta omedvetna kränkningar av äldres självkänsla och integ-
ritet i det vardagliga arbetet till brister i medicinsk omvårdnad och säker-
het - och på en mer strukturell och organisatorisk nivå - brister i infor-
mation, handläggning av ärenden, rättssäkerhet, behovsbedömning vård-
planering, informationsöverföring, arbetsledning, kompetens osv. I di-
rektiven antyds att brister i bemötandet kan vara ett uttryck för en mer
eller mindre tydlig marginalisering och diskriminering av äldre med
grund i ett tidigare rådande synsätt. "Vid seklets början framställdes ofta
åldringen som en undergiven och tacksam understödstagare som förut-
sattes vara förnöjsam och tålmodig och som inte förväntades ställa krav
på inflytande eller förändringar".

Lågt antal anmälningar om brister i bemötandet av äldre

Våren 1997 överlämnade utredningen ett kartläggningsbetänkande
"Brister i omsorg - en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51)".
Utredningen har kartlagt anmälningar avseende brister i bemötandet av
äldre genom kontakter med landstingens förtroendenämnder, Hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Patientförsäkringen, Socialstyrel-
sens RiskDataBas (RDB), Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter,
länsstyrelser, anhörigföreningar, elever och lärare, fackliga organisatio-
ner, pensionärs- och handikapporganisationer, Landstingsförbundets
hälso- och sjukvårdsberedning och Svenska Kommunförbundets social-
beredning. Utredningen konstaterar att antalet formella anmälningar som
berör äldre är lågt jämfört med anmälningar som rör yngre personer och

54

även i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder.
Enligt utredningen är sannolikt mörkertalet stort angående faktiskt miss-
nöje och upplevelser av brister i vård och omsorg.

Enskilda rapporterar dåligt bemötande

En allsidig bild av brister i bemötandet av äldre kräver beskrivningar från
många olika källor. Inte minst viktig är beskrivningen från de enskilda
äldre som berörs och från deras anhöriga. Utredningen har haft omfat-
tande kontakter med enskilda människor genom samtal, brev och person-
liga besök. De allra flesta kontakterna har förmedlat erfarenheter av brist-
fälligt bemötande, ibland diskriminerande behandling och övergrepp.
Några få har tagit kontakt för att berätta om exempel på särskilt god vård
och omsorg. Framförallt är det anhöriga som hört av sig men ett fatal
äldre har också själva berättat om missförhållanden. Det går heller inte,
enligt utredningen, att utesluta att många är rädda för att framföra kritik.

Ibland anses berättelser från äldre och deras anhöriga som ett tämligen
ovidkommande och anekdotiskt material. Starka känslomässiga inslag
kan leda till att trovärdigheten ifrågasätts eller att krav på generaliserbar-
het eller objektivitet inte anses uppfyllda. I utredningen ges också enskil-
das berättelser ett eget värde som uttryck för hur människor i vården
upplevt brister i bemötande och kvalitet.

Anhöriga och personal upprörs av brister i omvårdnaden

Det som upprör anhöriga - men också företrädare för personal - allra
mest är den bristande omvårdnaden av äldre, i synnerhet av människor
med små eller inga förutsättningar att själva framföra klagomål. Många
beskriver händelser som uppfattas som allvarliga psykiska och fysiska
kränkningar, vilka påtagligt lett till försämrad hälsa, men det kan också
handla om mer subtila sätt att kränka självkänsla och integritet. Att ge
god omvårdnad handlar om kunnande, omtanke och varsamhet inför den
enskilda människans behov.

Att fa god och tillräcklig kost och dryck är exempel på självklar var-
daglig omvårdnad där det ibland brister. Klagomålen handlar om kall och
smaklös mat, ingen hänsyn till vad den enskilde tycker om eller ogillar,
dålig kontroll av vad en glömsk person faktiskt äter, ett opersonligt sätt
att mata den som behöver hjälp, bristande tid att göra måltider till trev-
liga stunder. Motsvarande gäller behovet att få tillräckligt mycket att
dricka.

Att fa läkemedel på ett säkert sätt är också ett område där kvalitets-
brister ofta påtalas. Många riktade studier av bl.a. Socialstyrelsen och
Apoteket AB beskriver över- och undermedicinering, ohörsamhet mot
givna ordinationer, dålig uppföljning i förhållande till den enskildes
sjukdomshistoria och till den speciella kunskap som behövs för att ordi-
nera lämplig medicin till mycket gamla människor.

Att fa hjälp att bli tvättad och ha rena kläder när man inte själv orkar
eller kommer ihåg hur det skall gå till, hör också till det självklara i var-

Prop. 1997/98:113

55

dagen. Att fa gå omkring med gröt på klänningen, lukta illa eller ha "fel" Prop. 1997/98:113
och ful klädsel är också ett utslag av bristande respekt för integritet och
värdighet. Att få ha tillgång till personliga hjälpmedel är enligt anhöriga
något som ibland försummas. Det kan handla om att behov av reparatio-
ner inte tillgodoses, att det inte finns batterier till hörapparaten, att man
inte når larmklockan eller är demenssjuk och inte förstår hur den tekniska
utrustningen fungerar.

Många berättelser handlar om bristen på innehåll i dagen, om önskan
att få "guldkanter i tillvaron", om att få sina andliga behov tillgodosedda.
Känslor av ensamhet, sorg, rädsla och hemlängtan behöver ett förstående
gensvar liksom det är viktigt att kunna dela glädje, omtanke och trevliga
minnen med någon. En god personlig omvårdnad är att se "till både
kroppens och själens behov".

Många goda exempel finns på målmedvetet arbete med
kvalitetsutveckling...

I syfte att skapa en mer balanserad bild av äldreomsorgens vardag efter-
lyste Bemötandeutredningen också goda exempel på målmedvetet arbete
med kvalitetsutveckling. En förfrågan riktades till landets samtliga kom-
muner och landsting. Sammanlagt 101 kommuner, inklusive kommun-
och stadsdelar, och 14 landsting skickade in exempel på utvecklingsar-
bete som rör bl.a. rehabilitering, insatser för personer med åldersdemens,
stöd genom gruppverksamhet, "träffpunkter", dagvård, vård i livets slut-
skede, stöd till anhöriga, om hjälpmedel och förebyggande insatser, per-
sonalutveckling och utbildning, samverkan mellan huvudmän och mellan
verksamheter, kvalitetsutveckling genom kontaktmannaskap och infor-
mationsrutiner, kvalitetssäkring, metodutveckling, brukarundersökningar,
tillgänglighet och andra aspekter på fysisk miljö m.m. I en rapport
"Omsorg med kunskap och inlevelse - en fråga om bemötande av äldre
(SOU 1997:52)" redovisar utredaren en rad goda exempel på utveck-
lingsarbete inom äldreomsorgen.

...till exempel en lärande organisation för kvalitetsutveckling i
Västmanland...

Projektet "Kvalitetsutveckling genom nätverk" i Västmanland har varit
inriktat på frågan hur man skapar en lärande organisation inom äldreom-
sorgen. De som driver projektet är de kvinnor som arbetar i det särskilda
boendet och inom hemtjänsten i elva västmanländska kommuner och sju
kommundelar i Västerås. Personalen deltar i olika nätverksaktiviteter för
att utbyta idéer och erfarenheter om sina verksamheter. En arbetsmetod
som tillämpas är s.k. lärande granskning, dvs. att man genom att granska
varandras sätt att arbeta kan föra fram konstruktiv kritik och lära av var-
andra. Man utarbetar också en handbok i lärande granskning som stöd för
arbetet. I denna anges tre huvudområden för granskningen: Vilka förut-
sättningar har verksamheten? Hur utförs den? Vilket är dess resultat?
Projektarbetet upplevs av de medverkande som mycket utvecklande.

56

...hemtjänsten i Gällivare...

Prop. 1997/98:113

Här har man valt att prioritera omvårdnadsbehov framfor servicebehov.
Individen sätts i centrum. Det gäller såväl vårdtagare som personal. Ett
system har införts för att mäta hur stora behov varje vårdtagare har. Detta
avgör budget och personaltäthet. Administrationen bantas och personalen
tar ett större personligt ansvar. Man har också gjort en omfattande ut-
bildningssatsning. Målet är att alla inom hemtjänsten skall ha minst
gymnasiekompetens. Det rapporteras att personalen har vuxit och att de
känner stolthet över sitt jobb! Det är viktigt, anser man, att alla stora för-
ändringar är förankrade hos personalen. På gruppboendet Flottaren i
Gällivare har personalen bestämt målen själva. Alla har fatt säga sitt.

.... "Prima liv-stroke"-projektet i Skellefteå....

Detta framgångsrika projekt handlar om utslussning för patienter som
drabbats av stroke En särskild strokegrupp har bildats och man har etab-
lerat ett samarbete med studieförbund, pensionärsklubbar och handikapp-
föreningar. Syftet är att stimulera deltagarna till social gemenskap, stötta
kvarboende i det egna hemmet och ge en viss avlastning för närstående
personerna. Arbetet med stroke-patientema ingår som en pusselbit i ett
större mönster av mål och delmål för äldreomsorgen.

...och demensprojektet i Lund

I Lund möts anhöriga till demenspatienter i samtalsgrupper, där kurator
och sjuksköterska ger information och stöd. De anhöriga möter männi-
skor i samma situation och far en möjlighet att dela med sig av sina erfa-
renheter och upplevelser.

Bemötandeutredningen pekar ut tre områden där det krävs förbättringar

Den genomgång som utredaren gjort av äldreomsorgen kan sammanfattas
som följer:

- Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre.

- Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och lång
sikt.

- Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som omedel-
bart måste bli föremål för åtgärder.

Utredningen pekar ut tre områden där det krävs förbättringar för att åt-
gärda brister i kvalitet och bemötande.

- Enskildas och anhörigas ställning i vården måste stärkas, förebyg-
gande åtgärder i vid bemärkelse - bl.a. systematisk kvalitetssäkring,

- Utbildning, fortbildning och handledning, arbetsledning och arbetsor-
ganisation - måste utvecklas

- Tillsynen måste förstärkas.

57

Flera forslag från Bemötandeutredningen återkommer i denna
proposition

Våren 1996 skickade Bemötandeutredningen ut kartläggningsbetänkan-
det och ovannämnda rapport med goda exempel och inbjöd kommuner,
landsting, myndigheter, organisationer, enskilda m.fl. till en bred debatt i
form av en informell remiss inför arbetet med slutbetänkandet. Närmare
200 svar inkom, varav 150 i skriftlig form. En mycket omfattande
remissammanställning redovisas i slutbetänkandet Bemötandet av äldre -
trygghet, självbestämmande och värdighet (SOU 1997:170). Slutbetän-
kandet innehåller förslag till åtgärder på de tre områden som tidigare
nämnts. Ett antal av dessa förslag har beretts inom regeringskansliet och
återfinns bland de åtgärder för en bättre vård och omsorg som föreslås i
denna proposition. Bemötandeutredningen har också avlämnat rapporter
om "Invandrare i vård och omsorg - en fråga om bemötande av äldre
(SOU 1997:76)", "Barns bilder av åldrande (SOU 1997:147)" och om
"Omsorg om anhöriga (SOU 1997:187)". I samarbete med Socialstyrel-
sen har utredningen genomfört en intervjustudie som handlar om
"Värdigt bemötande - går det att lära (SoS-rapport 1997:17)".

Prop. 1997/98:113

6 Nationella mål och inriktning för
äldrepolitiken

Regeringens förslag: Nationella mål för äldrepolitiken skall läggas
fast. Målen omfattar en rad olika samhällssektorer. De kan brytas ned
och konkretiseras inom olika verksamheter och för förhållanden som
berör äldre.

Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall

- kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin
vardag,

- kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

- bemötas med respekt, samt

- ha tillgång till god vård och omsorg.

Uppfyllelsen av de nationella målen skall regelbundet följas upp av
regeringen, som också i anslutning härtill har att ge förslag till ytterli-
gare åtgärder.

Skälen för regeringens förslag: Välfärdspolitikens mål är att ge alla
förutsättningar att leva ett gott liv. Ett gemensamt ansvar för samhällets
äldre personer är en av hörnstenarna i ett solidariskt samhälle. För ett rikt
liv på ålderns höst behövs många saker. Pensionerna skall ge ekonomisk
trygghet. Kulturen, föreningar, arbetslivet och andra delar av samhället
skall bidra till en hög livskvalitet för äldre. Det skall vara möjligt att bo
kvar i sin bostad som äldre, ha tillgång till ett gott socialt nätverk och
fortsätta att delta i samhällslivet. Äldreomsorgen skall ge stöd när den

58

egna förmågan sviktar. Hälso- och sjukvården skall finnas tillgänglig när
den behövs.

Mångfalden av insatser och det faktum att flera huvudmän har olika
ansvarsområden gör det önskvärt med nationella mål för äldrepolitiken.
Det kommunala självstyret garanterar att många beslut fattas nära männi-
skorna och med hänsyn till lokala förhållanden, men samlade nationella
mål som går över sektors- och lagområden gör att det gemensamma åta-
gandet blir tydligare. Det blir klara besked till medborgarna. Målen gör
det lättare att dra åt samma håll och att mobilisera gemensamma resurser.
Effekten av samhällets insatser blir större. Det blir också lättare att jäm-
föra utvecklingen mot målen, att utkräva ansvar av de politiskt folkvalda.
Nationella mål syftar på så sätt till att stärka demokratin.

I socialtjänstlagen anges att samhällets socialtjänst på demokratins och
solidaritetens grund skall främja människomas ekonomiska och sociala
trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet.
Det stadgas vidare att socialnämnden skall verka för att äldre människor
får leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och med re-
spekt för deras självbestämmande och integritet. I hälso- och sjukvårds-
lagen slås fast att målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Det anges bland annat att vården skall vara av god
kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integ-
ritet. Regeringen anser att dessa målsättningar, vilka riktar sig till verk-
samheter inom vård och omsorg, skall kompletteras genom att samlade
mål för äldrepolitiken läggs fast.

År 1991 antog Förenta Nationernas 46:e generalförsamling en resolu-
tion (nr 46/91) som innehåller en deklaration med principer för äldre per-
soner. I deklarationen anges ett knappt tjugotal principer som föreslås
vara vägledande vid utformandet av nationella program. Huvudrubri-
kerna i deklarationen är Independence, Participation, Care, Self-fulfil-
ment samt Dignity (oberoende, deltagande, vård, självförverkligande
samt värdighet). Dessa principer ligger till grund för de nationella mål
för äldrepolitiken som regeringen nu föreslår. Målen har dock anpassats
till svenska förhållanden och vårt språkbruk.

De nationella målen skall ge en inriktning av den framtida äldrepoliti-
ken. Att söka uppnå målen är en uppgift inte bara för regering och riks-
dag utan också för kommuner, landsting och myndigheter samt - från
sina egna utgångspunkter - organisationer, näringsliv och inte minst för
alla enskilda människor. Med utgångspunkt från målen kan kommunerna
utarbeta lokala äldrepolitiska handlingsprogram.

Program och målsättningar kan formuleras på varje nivå ända till den
enskilda arbetsplatsen. Flera kommuner har redan utifrån nu gällande
lagstiftning utarbetat sådana. I en kommun anger man i "Mål och riktlin-
jer för äldreomsorgen" lagstiftningens innehåll, mål samt riktlinjer för
verksamheten för en rad olika områden, bl.a. rättssäkerhet, boende, stöd
till anhöriga, personal och samverkan. En annan kommun har beslutat om
"Inriktningsmål och kvalitetsmål för äldreomsorg och handikappom-
sorg". I dokumentet beskrivs existerande målsättningar i ramlagstift-
ningen, inriktnings- och kvalitetsmål på övergripande nivå och för olika
verksamhetsområden samt slutligen en rad mycket konkreta målsätt-

Prop. 1997/98:113

59

ningar, exempelvis: De boende skall, om de har förmåga till det, ges Prop. 1997/98:113
möjlighet att fatta beslut om möbleringen av sitt rum (valfrihet), den bo-
endes önskemål om hur han vill bli tilltalad skall respekteras (integritet),
den boende skall om han så önskar komma ut i friska luften minst två
gånger per vecka (aktivt och meningsfullt liv). Dessa mål är föredömligt
tydliga för äldre, deras anhöriga och for de anställda som skall förverk-
liga dem.

Även myndigheter och organisationer kan på detta sätt utarbeta sär-
skilda äldreprogram inom sina ansvars- eller intresseområden. Hur de
nationella målen uppfylls skall regelbundet följas upp av regeringen, som
också har att ge förslag till ytterligare åtgärder i anslutning härtill.

6.1 Förslag till nationella mål för äldrepolitiken

• Äldre skall kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och
över sin vardag,

• Äldre skall kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

• Äldre skall bemötas med respekt, samt

• Äldre skall ha tillgång till god vård och omsorg.

Äldre skall kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande. Detta innebär
bland annat att äldre skall

- ha inflytande. Den enskilde skall ha inflytande i samhället som boende,
patient, mottagare av hemtjänst eller i andra sammanhang. Äldre bör fin-
nas representerade bland förtroendevalda i kommuner, landsting och
riksdag. Pensionärsorganisationernas möjlighet att medverka i processen
inför beslut i kommuner och landsting som rör äldres förhållanden skall
tas tillvara.

- kunna arbeta om de själva vill det. Övergången från arbetslivet till pen-
sionärstillvaron skall underlättas. Många vill arbeta, men önskar dra ner
på tempot. Det skall vara möjligt att påverka sin arbetstid.

- ha möjlighet att förmedla sina erfarenheter till yngre generationer.
Äldres erfarenheter är värdefulla. I arbetslivet, i familjen, inom organisa-
tioner, i skolan, i den högre utbildningen och i det politiska livet behövs
kunskaper om gångna tider, om kulturarvet och andra länders kulturer
och om livet självt.

-få möjlighet att lära nytt. Äldres lust och förmåga att fa nya kunskaper,
färdigheter och intressen skall tillgodoses. Föreningslivet, men också
utbildningsväsendet kan bidra. När framtidens informationssamhälle
växer fram skall de äldre finnas med.

Äldre skall känna trygghet och leva ett oberoende liv. Detta innebär
bland annat att äldre skall

- ha en tryggad ekonomi. Pensionssystemet skall vara pålitligt och följ-
samt mot samhällsekonomin. Det skall också ha en bred politisk förank-
ring så att det inte ändras av majoritetsväxlingar i riksdagen.

- kunna påverka när de vill pensioneras. Det nya pensionssystemet öpp-
nar för möjligheten att gå i pension från 61 års ålder. Det är rimligt att

60

regler anpassas så att det blir möjligt att påverka tidpunkten för pensione-
ringen.

- kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Att åldras innebär att
krafterna så småningom avtar eller att man blir sjuk. Vård, omsorg, reha-
bilitering och annan hjälp skall inriktas på att stödja den enskildes obero-
ende. Även den som blir helt beroende av exempelvis äldreomsorgens
eller sjukvårdens insatser skall ges möjlighet att påverka sitt liv och sin
vardag.

- inte behöva flytta på grund av sjukdom eller handikapp. Bostäderna bör
redan från början, vid nybyggnad eller ombyggnad, anpassas till männi-
skor med funktionshinder. Den som så önskar skall kunna bo kvar i sin
ursprungliga bostad och så långt det är möjligt få sina vårdbehov tillgo-
dosedda i hemmet.

- kunna röra sig i bostadsområden, i butiker och restauranger, på gator
och med kollektivtrafik. Samhället skall planeras på ett sådant sätt att äld-
res behov av tillgänglighet till allmän service tillgodoses.

- känna sig trygga både hemma och ute på gator och torg. Brottsligheten
skall bekämpas. Rån och inbrott förändrar för alltid tillvaron för dem
som drabbas och skrämmer både dem och andra. Det brottsförebyggande
arbetet har stor betydelse för att skapa trygghet för äldre.

Äldre skall mötas med respekt. Detta innebär bland annat att äldre skall

- inte diskrimineras på grund av sin ålder. Alla människor - äldre som
yngre - skall behandlas rättvist, jämlikt och med aktning oavsett ålder,
kön, ekonomiska förutsättningar, ras eller etnisk bakgrund, funktionshin-
der eller annan omständighet.

- ses som individer. Precis som bland yngre människor skiljer sig intres-
sen och förmågor, hälsa, tillgångar, behov och kulturell bakgrund. De
individuella behoven eller önskemålen skall vara avgörande.

- inte utnyttjas eller bli illa behandlade. Äldre människor i vård och om-
sorg kan befinna sig i en utsatt situation. Vårdslös behandling, noncha-
lans och nedlåtande tilltal är inte acceptabelt. Den som är helt beroende
av vårdens hjälp drar sig för att anmärka på brister. Genom personalens
yrkesansvar, god arbetsledning och effektiv tillsyn skall brister i vård och
omsorg motverkas.

- behandlas med respekt. Äldre har värdefull livserfarenhet och har bi-
dragit med viktiga insatser i arbetslivet och familjen. De som är yngre
har anledning att visa äldre särskild respekt.

Äldre skall ha tillgång till en god vård och omsorg. Detta innebär
bland annat att äldre skall

- så långt möjligt ges möjlighet att bo kvar hemma i sin ursprungliga
bostad så länge som de själva önskar. I hemmet skall man kunna fa hjälp
och stöd i den dagliga livsföringen. Man skall också kunna fa hjälp med
personlig omvårdnad eller sjukvård. De anhöriga skall ges stöd för sina
insatser.

- kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora. Om
behoven är stora och omfattande eller om man inte känner sig säker och
trygg där skall man kunna flytta till en särskilt anpassad boendeform.

Prop. 1997/98:113

61

- ha tillgång till en vård och omsorg som passar alla. Sveriges allt mer
mångkulturella karaktär reser nya krav på att utforma äldreomsorgen
med hänsyn till människor med olika språk och ursprung.

- ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som yngre männi-
skor. Hälso- och sjukvården skall vara lika tillgänglig för äldre som för
yngre medborgare. Vården far inte begränsas genom åldersgränser.

- kunna lita på att vård och omsorg har god kvalitet. Människovärde,
individuella behov och önskemål, integritet, självbestämmande och vär-
dighet skall respekteras. Det betyder till exempel att själv fa välja sina
sovtider, att maten är näringsriktig och serveras på normala tider samt att
fa äta det man tycker om. Det betyder också att hygienen är god och att
läkemedel används korrekt.

- kunna lita på att personalen kan sina saker. De som arbetar i vård och
omsorg har mycket viktiga och ansvarsfulla uppgifter. Grundutbild-
ningen skall vara gedigen och anpassad till dagens situation. Fortbildning
måste ges kontinuerligt. Personalens erfarenhet och engagemang måste
tas tillvara. Arbetsorganisation och medinflytande på arbetsplatsen skall
utvecklas.

- få avsluta livet med värdighet och i frid. Vården i livets slutskede skall
vara av hög kvalitet. Lindring av smärta eller andra obehag, kärleksfull
omvårdnad och en fridfull miljö är viktiga inslag. Personliga önskemål
skall tillgodoses så långt det är möjligt. Hjälpen skall finnas där man är,
ingen skall behöva flytta mellan olika boenden och sjukhus i onödan.
Ingen skall behöva dö ensam.

6.2 Ett solidariskt samhälle för alla åldrar

Ett gott samhälle för alla åldrar måste byggas på solidaritetens grund.
Med utgångspunkt i varje människas lika värde blir det gemensamma
ansvarstagandet en sammanhållande kraft i samhället. Generationerna
hålls samman av den övergripande uppgiften att ge varje människa möj-
ligheter att leva ett gott liv. Det finns därför några självklara grundpelare
i välfärdssamhället, en god start i livet för varje bam, vård och omsorg
för sjuka och funktionshindrade samt en trygg ålderdom.

Behoven ska styra

Den gemensamma finansieringen av vård och omsorg är en naturlig följd
av solidaritetens principer. Den är grunden för ett system där var och en
far hjälp och stöd efter behov - oberoende av personlig ekonomi, social
bakgrund, kön eller ålder. Den demokratiska styrningen är nödvändig för
att utvecklingen av vård och omsorg sker i enlighet med allmänintresset
och med hänsyn till särskilt utsatta och röstsvaga grupper.

Att helt låta marknadskrafterna styra tillgången och fördelningen av
vård och omsorg framstår som en orimlig lösning för de allra flesta i vårt
land. Renodlade försäkringslösningar är inte förenliga med den solidari-
tetsidé, som är en av hörnstenarna i det svenska välfärdssamhället. De
som har de största hälsoriskerna och vårdbehoven har ofta de lägsta in-

Prop. 1997/98:113

62

komstema. Försäkringspremier som sätts utifrån individens hälsorisker Prop. 1997/98:113
utesluter solidarisk fördelning. I förlängningen skulle sådana system
bryta sönder det gemensamma ansvaret och sammanhållningen i sam-
hället.

Ett viktigt inslag i det solidariska samhället är ömsesidigheten. Folket
är inte uppdelat i de som ger och de som far, inte i närande och tärande.
Tvärtom har alla människor något att bidra med. Detta gäller även när
någon är mycket gammal eller mycket sjuk. För dem som arbetar i vård
eller omsorg är detta uppenbart. Ömsesidigheten i vårdrelationen är en av
nyckelfrågorna i vårdarbetet. Men även om alla skulle kunna bidra så är
det inte alla som ges möjligheten. Det finns allt för många hinder för äld-
res delaktighet i samhällslivet.

Attityderna till äldre måste ändras

Många av frågorna i äldrepolitiken bottnar i våra attityder gentemot
äldre. Det ligger i sakens natur att detta inte enkelt och enbart låter sig
påverkas genom politiska beslut. Det är snarare en öppen diskussion som
krävs och i förlängningen en rad olika åtgärder som kan driva utveck-
lingen åt rätt håll.

Attityder, förväntningar och förhållningssätt gentemot äldre avspeglas
på olika sätt i samhällslivet, ofta outtalat eller underförstått. Ett exempel
är olika skrivna eller oskrivna åldersregler inom arbetslivet, vården eller
politiken. Det berättigade i dessa regler behöver granskas ingående. Må-
let måste vara att i alla sammanhang avlägsna alla obefogade ålders-
streck. Detta kräver uppenbart en bred folklig förankring för ett förändrat
synsätt.

Dagens samhälle är i många avseenden extremt ungdomsfixerat. Hälsa
och kroppsliga företräden tillmäts mycket stort värde. De unga och me-
delålders smak och åsikter dominerar i hög grad kulturliv och samhälls-
debatt. Det finns ett stort behov av att åstadkomma en annan balans i
värderingarna när det gäller synen på människor i olika faser av livet och
vad de kan bidra med respektive har rätt att förvänta sig. Ett erkännande
av att "alla behöver behövas" är en god grund för resonemanget. Att alla
- gamla som unga - både vill och bör bidra i samhället står inte i strid
med respekt och gemensamt ansvarstagande för dem som inte längre kan
klara sig utan hjälp. Tvärtom kan det vara en väg att minska risken för
passivitet, övergrepp eller nedlåtande behandling för gamla, som genom
sjukdom och åldrande förlorat sina sociala kontakter eller viktiga delar av
sin förmåga till självbestämmande.

Brott skall förebyggas

Även om äldre inte tillhör någon av de grupper i samhället som löper
störst risk att utsättas för brott, måste oron för brott tas på största allvar.
Såväl brottsligheten i sig som oron för brott kan utgöra ett påtagligt hot
mot livskvaliteten hos de äldre. Det brottsförebyggande arbetet är därför
av central betydelse, lokalt har kommunerna en viktig roll. Genom sam-

63

arbete mellan olika aktörer som kommuner, näringsliv pensionärsföre-
ningar och andra frivilligorganisationer finns goda förutsättningar att öka
tryggheten för de enskilda medborgarna. Polisen har självklart en viktig
roll i det brottsförebyggande arbetet, både i det lokala samarbetet och för
att klara upp begångna brott. Närpolisen skall öka kontakterna med med-
borgarna och arbeta på ett problemorienterat sätt för att öka insatserna
mot vardagsbrottslighet. Detta är av stor vikt för att äldre - och unga -
skall kunna känna sig trygga i sin närmiljö.

Äldre skall ha möjlighet att arbeta

Ett annat problem är trenden att allt fler lämnar arbetsmarknaden i förtid.
Denna måste brytas. Under den senaste tjugoårsperioden har antalet per-
soner som lämnat arbetsmarknaden i förtid ökat mycket starkt. Dessutom
är det allt färre som fortsätter att arbeta efter 65 års ålder. Det är oroande
att så många inte orkar arbeta fram till pensionsåldern. Samtidigt är
många som lämnat arbetsmarknaden av åldersskäl fullt kapabla att fort-
sätta sitt yrkesarbete, men har av olika skäl - avgångsregler, brist på
lämpligt arbete, förmånliga avgångserbjudanden - valt eller tvingats att
avstå. En del av dem som avgått frivilligt hade förmodligen velat fort-
sätta ytterligare en tid, om de kunnat göra sitt yrkesarbete mindre krav-
fullt och friare. Andra har känt krafterna svikta och välkomnat möjlighe-
ten att fa gå. Det finns uppenbart ett stort behov av ett mera flexibelt för-
hållande till människors yrkesarbete som äldre. På sikt kommer den
nuvarande trenden mot ökad förtida avgång från arbetslivet att vara
ohållbar, såväl för samhällsekonomin som för välfärdssystemet. Allvaret
i denna fråga far inte överskuggas av de aktuella problemen på arbets-
marknaden. En långsiktig förändring av regler, villkor och attityder är
nödvändig. Detta kräver en bred och inträngande diskussion för att und-
vika att frågan uppfattas som uttryck för en konkurrens mellan genera-
tionerna i en tid av omfattande arbetslöshet bland de unga.

6.3 Resurser för en offensiv äldrepolitik

Den grundläggande förutsättningen för ett gott liv för äldre människor i
vårt samhälle, både när det gäller ekonomisk trygghet och möjligheterna
att erbjuda vård och omsorg av hög kvalitet, är en stabil samhällseko-
nomi. Regeringens högst prioriterade uppgift blir därför också i detta
sammanhang att stärka den ekonomiska tillväxten, bekämpa arbetslös-
heten och öka sysselsättningen.

Det krävs större resurser till vården och omsorgen

De resurser som avsätts till vård och omsorg är betydande. Men det
ökande antalet äldre gör att behov av att omfördela resurser till omsorgen
under de kommande decennierna kan förutses. Kommittén om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) analyserade i sitt

Prop. 1997/98:113

64

delbetänkande 1996:163 utvecklingen av framtida behov och tillgängliga Prop. 1997/98:113
resurser i hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen. Slutsatsen
blev att det under det kommande decenniet fanns en risk för ett
betydande gap mellan behov och resurser. Utredningens beräkningar
baserade sig på en rent demografisk framskrivning och är därmed behäf-
tade med en stor grad av osäkerhet när det gäller det faktiska framtida
resursbehovet. Regeringens bedömning är att den ekonomiska tillväxten,
sysselsättningen, förändringarna av hälsoläget i stort samt den medi-
cinska utvecklingen, exempelvis avseende behandling av demenssjuk-
domar eller möjligheterna till rehabilitering, är faktorer som har avgö-
rande betydelse för möjligheterna att finansiera vård och omsorg i fram-
tiden. Den förväntade ökningen av antalet äldre och därmed samman-
hängande krav på äldreomsorg, sjukvård och pensioner måste också ses i
ett historiskt perspektiv. Storleksordningen på den utmaning som väntar
är inte större än den som landet klarat av under senare decennier.

Regeringen har redan aviserat och delvis beslutat att höja de generella
statsbidragen till kommunerna och landstingen med 16 miljarder kronor
under åren 1997-2000 för kärnverksamheterna, dvs. vård, skola och om-
sorg. Regeringen har idag i den ekonomiska vårpropositionen
(1997/98:150) föreslagit ytterligare höjningar av statsbidragen i kommu-
ner och landsting. Regeringens bedömning är att dessa medel ger möj-
lighet att inom äldreomsorgen öka tillgången på personal, garantera
medicinsk kompetens och förhindra människor i onödan skickas runt
mellan olika vårdgivare. Vidare möjliggörs att stärka patientens ställning,
öka tillgängligheten och minska väntetiderna i sjukvården. Regeringen
avser att även framgent noga följa utvecklingen av såväl resursbehoven
som det samhällsekonomiska utrymmet.

Avgifterna får inte vara oskäliga

Nära kopplad till frågan om resurser för äldreomsorgen är också de äld-
res avgifter. Idag utgör avgifterna i genomsnitt 9 % av finansieringen av
äldreomsorgen, men avgiftsnivån skiftar mellan kommunerna. Vård och
omsorg skall i grunden finansieras gemensamt via skatten. Regeringens
bedömning är att allt för höga avgifter för vissa äldre undergräver viljan
att delta i den gemensamma finansieringen och på sikt hotar förtroendet
för det solidariska systemet. Studier har visat att avgifterna i vissa fall
satts så höga att andra aspekter på den äldres liv inte längre kunnat till-
godoses och make/maka fatt vidkännas allvarliga försämringar för sin
livsföring. Det är också viktigt att kommunerna anpassar avgiftsuttaget
så att inte orimliga effekter uppkommer för anhöriga till dem som behö-
ver vård.

Personalförsörjningen måste tryggas

Inom vården och omsorgen är det personalen och deras kunnande som är
den viktigaste resursen. Det ökande antalet äldre och därmed ökande
vårdbehov under kommande år kräver en framsynt hantering av personal-

3 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

försöijningsffågoma. Tillgången på välutbildad personal påverkas av
konjunkturen och dagsaktuella faktorer, men är också beroende av lång-
siktiga beslut om exempelvis dimensionering av högskoleutbildning. Re-
dan idag märks en begynnande brist på personal i äldreomsorgen. Bristen
omfattar såväl undersköterskor och sjuksköterskor som allmänläkare. På
något längre sikt kommer de stora pensionsavgångarna att skapa stora
behov av ersättningsrekrytering. Vidare har delar av utbildningssystemet
inte förändrats i takt med de stora förändringarna inom äldreomsorg och
sjukvård. Detta kan på sikt orsaka ytterligare brist på adekvat utbildad
personal.

Äldreomsorgen är en framtidsbransch där en stimulerande utveckling
kan förutses. Vårdarbetet är både viktigt för samhället och stimulerande
för individen. Det är av avgörande betydelse att vårdarbetet görs attrak-
tivt för unga människor. En förändrad arbetsorganisation där hierarkier
bryts ned och de anställdas individuella erfarenheter, kunskaper och en-
gagemang tas till vara är en nödvändig del i utvecklingen. Invandrare
med utländsk yrkesutbildning kan utgöra ett viktigt tillskott till persona-
len i vård och omsorg, särskilt med tanke på att allt fler äldre är av ut-
ländsk härkomst. Vidare skall försöksverksamheten med eftergymnasial
kvalificerad yrkesutbildning utökas och behoven på vårdområdet upp-
märksammas.

Regeringens bedömning är att särskilda insatser krävs för att trygga det
framtida behovet av personal inom vård och omsorg. Regeringen avser
därför att ta initiativ till åtgärder i samverkan med kommuner och lands-
ting.

Öka stödet till anhöriga

Äldreomsorgen berör i hög grad också anhöriga och närstående, både
genom sitt engagemang i den äldres situation och genom praktisk hjälp.
För detta är de beroende av hjälp och stöd från de yrkesverksamma på
området. Deras begränsningar som följd av det egna livets krav måste
förstås och accepteras. Under sådana omständigheter är arbetet för när-
stående äldre både stimulerande och känslomässigt mycket värdefullt.
Även de frivilliga som arbetar med äldrefrågor har behov av motsvarande
stöd och rådgivning. Regeringen anser att särskilda resurser bör anslås
till att utveckla stödet till anhöriga och frivilliga.

Fler platser i äldreboende

Boendeförhållandena för äldre tillhör de områden, där förändringarna på
senare år varit mycket positiva, också vad gäller det särskilda boendet för
vårdbehövande äldre. De boendes behov av självständighet och integritet
är dock inte tillgodosett överallt. Antalet platser i särskilt boende är också
otillräckligt. Regeringen vill därför avsätta ytterligare resurser för att ge
fler platser i äldreomsorgen samt en bättre kvalitet i befintliga boenden.

Prop. 1997/98:113

66

6.4 En god vård och omsorg

En god vård och omsorg för äldre är ett bärande element i välfärdssam-
hället. Äldreomsorgen och sjukvården är väl utbyggda men förutsätt-
ningarna för organisation, finansiering och utveckling av den offentliga
vården och omsorgen har förändrats påtagligt under de senaste decenni-
erna. Befolkningsutvecklingen har skapat ökande vårdbehov samtidigt
som den svaga samhällsekonomiska utvecklingen gjort det allt svårare att
finansiera dessa. Strukturella förändringar inom vård- och omsorgssys-
temet, framförallt Ädel-reformen och det kraftigt minskade antalet plat-
ser vid akutsjukhusen, har ökat trycket på landstingens primärvård, på
kommunerna och på de anhöriga. Allt fler äldre och svårt sjuka männi-
skor vårdas idag i den egna bostaden eller i kommunernas särskilda bo-
ende. Nya "gråzoner" och brister i samverkan och organisation mellan
huvudmännen skapar problem för enskilda. Skillnaderna mellan olika
kommuners äldreomsorg är stora. Många människor känner oro och
otrygghet inför den framtida utvecklingen.

Ädel-reformens inriktning står sig - men de medicinska bristerna skall
åtgärdas

Regeringen vill understryka att Ädel-reformens intentioner fortfarande
står sig. Betoningen av sociala aspekter och att stödja det friska hos dem
som behöver vård och omsorg är riktig. Fortfarande finns det inslag i
framför allt sjukhemsvården där gamla sjukhustraditioner lever kvar.

Samtidigt är det uppenbart att de medicinska bristerna i äldreomsorgen
måste åtgärdas. Några nya huvudmannaskapsförändringar är inte aktu-
ella. Dagens problem måste därför lösas i samverkan mellan huvudmän,
verksamheter och professioner. De ökade statsbidragen till kommuner
och landsting måste enligt regeringens bedömning leda till konkreta re-
sultat. Statsbidragen ger möjlighet att behålla eller rekrytera personal.
Landstingen måste också leva upp till sitt ansvar för att läkartillgången i
de särskilda boendeformerna och i eget boende säkerställs. Gamla skall
inte behöva skickas till sjukhusens akutmottagningar på grund av att per-
sonalen i kommunens äldreboende inte får kontakt med landstingets
läkare. Kommunerna måste å sin sida ha beredskap att ta emot gamla
som skrivs ut från sjukhus. Konflikter mellan huvudmän rörande betal-
ningsansvaret för enskilda patienter måste lösas. Dessa och andra exem-
pel på brister i samverkan bör lösas genom lokala överenskommelser
mellan huvudmännen. Regeringen avser för sin del ta initiativ till sam-
verkan med kommun- och landstingsförbunden.

Hemtjänsten kan förebygga ohälsa

Folkhälsoarbete för äldre innebär att skapa en jordmån som främjar och
bevarar det friska, att ge förutsättningar för ett meningsfullt och obero-
ende liv så länge som möjligt. Detta är också viktiga kännetecken för en
framsynt äldrepolitik. De äldres behov av vård och omsorg är inte abso-

Prop. 1997/98:113

67

luta och opåverkbara. Hemtjänsten har på senare år i allt högre grad kon-
centrerat sina insatser till dem med de största vårdbehoven. Personer med
mindre behov får sällan hemtjänst. Men det är viktigt att se värdet av
hemtjänst också som en förebyggande verksamhet. Exempelvis kan re-
gelbundna besök av hemtjänsten ha stort socialt värde och ge en ökad
trygghet. Det kan också bidra till att skjuta upp behovet av tyngre insat-
ser eller flyttning till särskilt boende. Regeringens bedömning är att folk-
hälsoarbetet bland de äldre behöver förstärkas i syfte att ge bättre hälsa
och ökat oberoende. Den uppsökande verksamheten bland de äldre i fö-
rebyggande och hälsofrämjande syfte bör utvecklas.

Äldre med psykisk sjukdom är en grupp som bör ägnas särskild upp-
märksamhet inom ramen för Äldreprojektet. Boende, vård, omsorg, an-
hörigstöd, statistik och vårdprogram är några områden som måste för-
bättras for denna grupp.

Bättre äldreomsorg: Mer personal, bättre forskning och utveckling,
fortbildning samt kvalitetsarbete

Regeringen anser att kvalitet och resultat kan förbättras. Detta kräver en
tillräcklig personalbemanning, vilket på många håll betyder ett ökat antal
anställda. Därutöver krävs bättre organisation, arbetsmetoder, arbetsled-
ning och utbildning samt en gemensam vårdideologi.

Olika studier och forskning tyder på att befintliga resurser inte alltid
kommer rätt person till del, i rätt tid, rätt omfattning eller på rätt sätt. Det
finns bl.a. stora olikheter mellan kommunerna i fråga om biståndsbe-
dömning och hur mycket resurser kommunen använder for ett givet be-
hov.

Det behövs en kraftigt ökad satsning på forskning och metodutveckling
som följer och utvärderar effekterna av olika insatser för att på sikt skapa
en bättre vård och omsorg och för att bättre hushålla med resurserna. Be-
hoven av förbättrad utbildning och fortbildningsinsatser for olika perso-
nalgrupper får inte hamna i motsatsställning till behoven av mer perso-
nal. Hur äldreomsorgen utvecklas beror till stor del på vilket stöd perso-
nalen får, vilka möjligheter man har att utvecklas, stimuleras och känna
trygghet och yrkesstolthet genom återkommande påfyllning av nya kun-
skaper.

Det är en självklarhet att personalen är äldreomsorgens viktigaste re-
surs. Äldreomsorg och äldresjukvård är ett kvalificerat yrke som måste
vila på en god kunskapsgrund, som fortlöpande förnyas och utvecklas
genom ett väl fungerande forskningssystem. Det måste finnas tillräckligt
med personal med god grundutbildning och väl utbildade arbetsledare.
Personalens vidareutveckling och engagemang måste stödjas genom
fortbildning och kvalitetsarbete.

Kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen och äldresjukvården behöver stöd
till kraftfull vidareutveckling. Regeringen föreslår nu förändringar i lag-
stiftningen, som skapar förutsättningar för ett offensivt kvalitetsarbete
inom äldreomsorgen.

Prop. 1997/98:113

68

Utvecklingen inom äldreområdet präglas av stora förändringar, som Prop. 1997/98:113
måste mötas med nytänkande och kreativitet. Därför kan det också behö-
vas särskilda medel till regeringens disposition för insatser som syftar till
konstruktiva förändringar och nytänkande när det gäller det bästa sättet
att möta äldres behov, förbättra villkor och skapa nya möjligheter.

Missförhållanden måste anmälas!

Förtroendet för vård och omsorg kräver en god kvalitet och att åtgärder
vidtas snarast i de fall missförhållanden i vården uppkommer. Om-
sorgstagare och anhöriga vågar på grund av sin beroendeställning inte
alltid anmäla brister. Personal kan å andra sidan av kollegiala hänsyn
eller andra skäl tveka inför att påpeka missförhållanden. Regeringen fö-
reslår därför att personalen skall ha en skyldighet att anmäla missför-
hållanden till tillsynsmyndigheterna.

Tillsynen skall förstärkas

Ansvaret för en god kvalitet och undvikande av fel och brister ligger hos
den som bedriver en vårdverksamhet. Grunden läggs genom god ar-
betsorganisation, kompetent och tillräcklig personal och egen uppföljning
av verksamheten. Därutöver krävs effektiv tillsyn för att säkra god och
jämförbar kvalitet i vård och omsorg i olika delar av landet. Regeringens
bedömning är att tillsynen över äldrevården behöver förstärkas ytterli-
gare. Därför föreslås att tillsynsmyndigheterna tillförs ytterligare medel.
Det är av stor vikt att denna också inriktas på att förebygga uppkomsten
av fel och brister.

6.5 Regeringens fortsatta arbete med äldrepolitiken

Regeringen har ovan redovisat sin bedömning av inriktningen av äldre-
politiken inom ett antal viktiga områden. I det följande redovisas förslag
som avser att bidra till att lösa akuta problem, påbörja långsiktiga lös-
ningar och stödja utvecklingen inom området.

Äldrepolitiken i den vida mening som tidigare beskrivits berör de
flesta samhällsområden. Förutsättningarna påverkas av en rad faktorer
som över tiden kräver stor uppmärksamhet, initiativkraft och anpassning.

De förslag som nu presenteras är avsedda att undanröja vissa brister
inom främst äldreomsorgen. Andra problem kräver ytterligare kartlägg-
ning, utredning eller förankring innan de kan lösas. Regeringen avser
därför att under den treårsperiod som Äldreprojektet pågår återkomma
dels med förslag till riksdagen, dels genom initiativ i andra sammanhang.

69

7       Åtgärder för att utveckla äldrepolitiken

7.1      Ökade resurser

Det har i olika sammanhang i denna proposition konstaterats att resurser
behöver tillföras äldreomsorgsområdet.

För att ge nödvändig förstärkning av resurserna till bl.a. denna kärn-
verksamhet har regeringen redan tidigare föreslagit en höjning av stats-
bidragen till kommuner och landsting med sammanlagt 16 miljarder kro-
nor under åren 1997-2000. Regeringen angav då att den förväntade sig
att kommuner och landsting inom ramen för sitt verksamhetsansvar och
den frihet som det generella statsbidraget ger, skulle göra prioriteringar
som bl.a. främjar sysselsättning och kvalitet i äldreomsorgen.

Regeringen har i dag i den ekonomiska vårpropositionen
(1997/98:150) föreslagit ytterligare höjningar av statsbidragen till kom-
muner och landsting. Regeringens bedömning är att de ökade statsbidra-
gen ger kommuner och landsting förutsättningar att åstadkomma bety-
dande förbättringar inom äldreomsorgen i enlighet med de prioriteringar
som anges i denna proposition om äldrepolitiken.

Regeringen föreslår i denna proposition att ytterligare 400 miljoner
kronor anslås för att stimulera uppbyggnad och anpassning av bostäder
och andra lokaler avsedda för äldre personer. Vidare föreslås att 300
miljoner kronor anvisas för andra strategiska åtgärder, bl.a. för att sti-
mulera anhörigvården. Dessutom skall satsningar göras på fortbildning,
forskning och utvecklingsinsatser. 200 av de 300 miljonerna skall utgöra
en permanent förstärkning. Resterande 100 miljoner kronor är en för-
stärkning under den kommande treårsperioden. Efter tre år är det möjligt
för regeringen att göra omprioriteringar inom området. Medelstillskotten
har beaktats i förslaget till ram för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård
och social omsorg, som redovisas i den ekonomiska vårpropositionen för
1998 (1997/98:150).

Som tidigare har beskrivits i denna proposition föreligger ett antal tyd-
liga bristområden. Med utgångspunkt ifrån dessa anser regeringen att
följande prioriteringar skall vara vägledande när kommuner och landsting
förstärker insatser som har stor betydelse för de äldre:

- Fler anställda i äldreomsorgen.

- Förbättrad samverkan mellan huvudmännen i syfte att åstadkomma en
högre kvalitet och ökad kontinuitet i samhällets insatser

- Bättre tillgång till medicinsk kompetens i hemsjukvården och de sär-
skilda boendeformerna inom den kommunala äldreomsorgen. En ökad
läkarmedverkan i äldreomsorgen och i äldrevården är av central bety-
delse.

- Patientens ställning stärks och tillgängligheten inom hälso- och sjuk-
vården förbättras.

- Ökad kompetens hos personalen för att möta nya och förändrade ar-
betsuppgifter samt en utvecklad arbetsorganisation och ett tydligare
ledarskap. Det gäller såväl generell vård- och omsorgskompetens som
attityder och förhållningssätt.

Prop. 1997/98:113

70

- Uppsökande verksamhet inom hemtjänsten for att erbjuda tidiga insat-
ser och därmed förebygga behov av mer omfattande och dyra åtgärder.
I det uppsökande arbetet skall särskilda behov som gäller kosthållning
och medicinering uppmärksammas.

- En bättre information till vårdtagare och anhöriga samt möjlighet till
delaktighet i planeringen av olika vårdinsatser.

- Utvecklade och fördjupade former för stöd till anhöriga.

- Ett kontinuerligt kvalitetsarbete genom att bygga upp och utveckla
kvalitetssystem.

- Information och samarbete mellan vårdgivarna för att förhindra att
vårdtagare ”forslas runt” i systemet.

- Bättre tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel inom den
kommunala äldreomsorgen.

- Bättre vård i livets slutskede.

Regeringen förväntar sig att förbättringar sker i första hand inom ovan
redovisade områden. Socialstyrelsen kommer som en komplettering till
sitt äldreuppföljningsuppdrag att fa som en särskild uppgift att följa vilka
förbättringar kommunerna uppnår och årligen under perioden 1999-2001
redovisa detta.

7.1.1 Effektivare arbetsmarknadsåtgärder

Regeringens bedömning: En arbetsgrupp med företrädare för Rege-
ringskansliet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet
bör tillsättas för att se över möjligheterna att tillvarata de arbetslösas
kompetens och effektivt utnyttja de arbetsmarknadspolitiska åtgär-
derna i syfte att höja kompetensen hos personalen inom äldreomsor-
gen.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: En kontinuerlig kompetensut-
veckling av de anställda inom äldrevården tillsammans med en perso-
nalpolitik som stimulerar övergångar från deltid till heltidsarbete är
främst ett arbete som naturligt åligger arbetsgivare inom kommuner och
landsting. Regeringen ser dock att inom arbetsmarknadspolitikens om-
råde finns möjligheter att ytterligare stödja de offentliga arbetsgivarna i
deras strävan att kompetensutveckla personalen. Regeringen har senast i
budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1) uttalat detta. Den
åtgärd som tidigare haft störst betydelse för detta arbete har varit de s.k.
utbildningsvikariaten. Fr.o.m. den 1 januari 1998 har denna arbetsmark-
nadspolitiska åtgärd uppgått i det s.k. utbildningsstödet inom arbets-
marknadspolitikens område.

För närvarande pågår överläggningar mellan staten och parterna på ar-
betsmarknaden om hur kompetensutvecklingen i arbetslivet kan stärkas. I
det arbetet ingår även Kommun- och Landstingsförbunden. Arbetet syftar
till att klargöra parternas ansvar för att ett ökat lärande i arbetslivet
kommer till stånd och att staten kan underlätta strävan till ökad kompe-
tensutveckling. Detta arbete är av allmän karaktär och berör inte speci-

71

fika verksamhetsområden. Regeringen avser därför att tillsätta en särskild
arbetsgrupp med företrädare för Social-, Arbetsmarknads-, Finans-, och
Inrikesdepartementet samt Landstingsförbundet och Svenska Kommun-
förbundet som skall ha som uppgift att skapa en samlad bild över omfatt-
ningen av den normala kompetensutvecklingen för anställda inom äldre-
omsorgen som sker inom kommuner och landsting. Syftet skall vara att
undersöka om de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna ytterligare kan
medverka till en utökning av denna kompetensutveckling med inriktning
mot särskilda omsorgsbehov. Arbetsgruppen skall även se över gruppen
deltidsanställda inom äldreomsorgen och deras möjlighet till heltidsan-
ställningar.

7.1.2 Ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare

Regeringens bedömning: Frågan om ekonomisk trygghet för vissa
äldre invandrare bör utredas av den särskilde utredaren som har fatt i
uppdrag att se över vissa frågor som gäller socialtjänstlagen
(1980:620) och socialtjänstens uppgifter (dir. 1997:109).

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Vissa äldre invandrare är i dag
hänvisade till socialtjänsten på grund av att deras sammanlagda pensions-
förmåner inte räcker till en godtagbar försörjning. Detta beror på att
många personer som idag invandrar till Sverige saknar pensionsrättig-
heter då de invandrar, antingen beroende av att landet de kommer ifrån
saknar pensionssystem eller att de där intjänat en liten eller ingen pen-
sionsrätt. Är personen ung vid tiden för invandringen till Sverige skapar
detta inga problem. Personen uppfyller då vid tiden för sin pensionering
kraven som ställs för att fa svensk pension. Kraven enligt huvudregeln är
att man för att fa full folkpension skall ha arbetat i Sverige i 30 år alter-
nativt varit bosatt 40 år i landet. Problem uppstår dock ofta då äldre per-
soner, vid t.ex. anhöriginvandring, invandrar till Sverige utan eller med
små pensionsrättigheter från landet de utvandrat ifrån. De saknar sam-
tidigt, på grund av sin ålder, möjlighet att tjäna in rätt till svensk pension
som räcker till en godtagbar försörjning. Detta har medfört en ökad be-
lastning på socialbidragssystemet. Regeringen anser - även mot bak-
grund av att endast ett fatal berörs - att situationen är otillfredsställande
och att det är viktigt att hitta en långsiktig lösning på detta problem. Flera
alternativa möjligheter kan övervägas.

Arbetsgruppen för genomförandet av reformeringen av ålderspensions-
systemet, den s.k. Genomförandegruppen, har i en departementsprome-
moria Garantipension och samordningsfrågor m.m. (Ds 1997:66) beskri-
vit en möjlig lösning på detta problem genom en tudelad garantipension.
Förslaget innebär att uppdelning görs i en del som tillgodoser önskemålet
om att ge utbyte i form av högre pension även för den som har tjänat in
förhållandevis låg inkomstgrundad pension, och i en del som tillgodoser
kravet på att pensionärer bosatta i Sverige skall ha rätt till en viss minsta

72

pension. Genomförandegruppen valde dock av beredningstekniska skäl
att inte lämna förslag rörande detta.

Regeringen anser att den av Genomförandegruppen redovisade mo-
dellen är tilltalande av flera skäl, bl.a. ur den aspekten att äldre invand-
rare skulle bli garanterade en ålderspension som ger en försörjning på
basnivå. De ekonomiska effekterna som en tudelad garantipension skulle
få är emellertid svåra att överblicka, särskilt ur ett internationellt per-
spektiv. Med hänsyn till osäkerheten i fråga om konsekvenserna av en
sådan lösning anser regeringen att en sådan garantipension för närva-
rande inte bör införas.

I sammanhanget kan också nämnas att en särskild utredare har fått i
uppdrag att lämna förslag till konstruktion av övergångsvis garantipen-
sion för de ålderspensionärer som inte kommer att omfattas av regelsys-
temet för garantipension inom den reformerade ålderspensioneringen
(dir. 1997:149). Grundskyddet avser ålderspensionärer födda 1937 eller
tidigare. Uppdraget skall vara slutfört senast den 31 januari 1999.

En annan tänkbar variant för att lösa frågan om äldre invandrares eko-
nomiska trygghet är att inom reglerna för bostadstillägg till pensionärer
(BTP) utvidga möjligheten att få särskilt bostadstillägg till pensionärer
(SBTP). BTP syftar till att göra det möjligt för pensionärer med ingen
eller låg pension att ha en bostad av god kvalitet, utan att boendekostna-
den minskar möjligheten att också i övrigt ha en tillfredsställande stan-
dard. SBTP betalas ut till pensionärer med hög boendekostnad och låg
inkomst som annars inte skulle uppnå en skälig levnadsnivå.

En särskild utredare har fått i uppdrag att se över BTP (SI997:25).
I uppdraget ingår också att lämna förslag till hur SBTP kan modernise-
ras. Uppdraget skall vara avslutat den 1 mars 1999.

7.2      Bättre samverkan, ledning och organisation

7.2.1     Behovet av fördjupad samverkan

Regeringens bedömning: Mot bakgrund av resurstillskottet till
kommuner och landsting under åren 1997-2000 förutsätter regeringen
att kommuner och landsting tar ansvar för att genomföra effektiva åt-
gärder som förbättrar samverkan i syfte att åstadkomma en högre
kvalitet i vård och omsorg. Regeringen kommer att noga följa arbetet
bl.a. genom Socialstyrelsen och avser att återkomma med förslag till
åtgärder om så bedöms nödvändigt.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: De vård- och omsorgsbehövande
äldre har ofta behov av insatser från både landsting och kommun och
behoven kan växla kraftigt över tiden. De brister i samverkan mellan hu-
vudmännen som fortfarande kvarstår leder till ojämn kvalitet, försämrad
kontinuitet i samhällets insatser och därmed till otrygghet för berörda
personer. Enligt regeringens mening bör samverkan mellan de olika hu-
vudmännen stärkas och fördjupas. Regeringen bedömer att resurstill-
skottet i form av höjningen av statsbidragen ger förutsättningar för kom-

73

muner och landsting att vidta kraftfulla åtgärder för att förbättra samver-
kan inom äldreomsorgen.

I Socialstyrelsens årsrapport 1996:9 vad avser äldreuppdraget kon-
stateras att de sammantagna konsekvenserna av omstruktureringen, re-
sursknappheten och det ökade vårdbehovet har medfört stora svårigheter
för kommunerna att leva upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar. Sam-
tidigt konstateras brister vad avser landstingens insatser och då inte minst
när det gäller läkarnas medverkan i vården av personer i särskilt boende.
Hälso- och sjukvården för de äldre måste därför förbättras både i de delar
där kommunen har ett ansvar och i de delar där landstinget är ansvarigt.
De olika åtgärderna måste komplettera och stödja varandra så att den
enskilde kan vara förvissad om att få bästa möjliga vård. Detta gäller
också vården i livets slutskede där det idag ibland saknas resurser, kom-
petens och en ändamålsenlig organisation för att på ett tryggt sätt ge en
god vård. Att kommuner och landsting i samverkan kan lösa problem
inom vård och omsorg av äldre är enligt regeringens mening en viktig
trovärdighetsfråga.

En rad åtgärder vidtas också i kommuner och landsting för att förbättra
och säkra kvaliteten i det medicinska omhändertagandet. Bl.a. beslutade
Landstingsförbundets styrelse i december 1997 att framhäva vikten av att
läkarförsörjningen i det särskilda boendet löses på ett fullgott sätt.
Landstingen uppmanas i beslutet bl.a. att i dialog med respektive kom-
mun klargöra behov och krav på läkarinsatser för de äldre i detta boende
liksom hur landstingen skall möta behoven och kraven. Svenska Kom-
munförbundets styrelse har tillsatt en särskild äldreberedning som arbetar
under åren 1997 och 1998. Uppgiften är att ge förslag till hur en god
kvalitet i vården och omsorgen om äldre skall kunna bibehållas trots väx-
ande behov och begränsade resurser. Beredningen bedriver ett omfat-
tande utrednings- och utvecklingsarbete.

I många landsting och kommuner pågår arbete med att utveckla olika
former av samverkan. I flera fall har huvudmännen slutit lokala avtal som
reglerar äldrefrågor.

I Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholms läns landsting har sam-
arbetet lett till att sjukvårdsområdet och respektive kommun har etablerat
ett gemensamt lokalt rehabiliteringscentrum för äldre. Man har också
utvecklat s.k. lokala samvårdsavdelningar i syfte att erbjuda personer
tillfällig medicinsk vård och omvårdnad i situationer som inte kräver ge-
riatrikens eller akutsjukhusens resurser. Dessa enheter är lokaliserade till
de primärkommunala sjukhemmen som försetts med förstärkt medicinsk
kompetens.

Västerbottens läns landsting har tillsammans med länets kommuner
beslutat om försöksverksamhet med s.k. bassjukvård. Försöksverksam-
heten sker med bibehållet huvudmannaskap och syftar till att i några
kommuner i länet utveckla en förstärkt omsorg, vård och service så nära
människomas vardag som möjligt. I projekten innefattas förstärkt hem-
sjukvård, vård i livets slutskede och stöd till närstående.

Med stöd av statliga stimulansmedel har ett intensivt samarbete mellan
kommuner och landsting kommit igång när det gäller rehabilitering. I
många landsting pågår också ett omfattande arbete för att utveckla och

Prop. 1997/98:113

74

överfora kompetens till kommunerna bl.a. genom gemensamma utbild- Prop. 1997/98:113
nings- och kompetensutvecklingsinsatser. Åtgärder för att förbättra infor-
mationsöverföringen mellan kommuner och landsting har utvecklats på
flera håll, bl.a. i Kronoberg där sjuksköterskor utbildats för att underlätta
informationen och förbättra kommunikationen i vårdkedjan.

Behov av förbättringar

Kommunerna har idag betalningsansvar för de patienter som bedöms
som medicinskt färdigbehandlade. Vissa uppgifter tyder på att betal-
ningsansvaret ibland kan verka alltför starkt som incitament för flyttning
från sjukhus. Framför allt gäller det att gamla inte far tid att vänja sig vid
tanken på att återvända till hemmet och där få vård och stöd, eller till ett
särskilt boende. Detta kan leda till stor otrygghet och en känsla av att
forslas runt i systemet utan eget inflytande. Det har även förekommit att
hemskrivning har skett utan att äldreomsorg och primärvård varit infor-
merad vilket enligt regeringens mening är oacceptabelt. Här är naturligt-
vis god information av största vikt liksom att den enskilde ges möjlighet
att delta i beslutsprocessen.

Det är också viktigt att de kommunala funktionerna kring en utskriven
patient samordnas så att denne kan fa en klar och tydlig information och
att de olika aktörernas planerade insatser sker som det är avsett. Inte säl-
lan lämnas idag olika och ibland motstridig information av t.ex. hem-
sjukvården, biståndshandläggaren och hemtjänstpersonalen. Detta skapar
naturligtvis oro och förvirring.

Ytterligare områden där förbättringar måste göras och där en ökad
samverkan mellan huvudmännen är grundläggande är läkemedelsan-
vändningen och rehabiliteringen av äldre.

Resursknappheten i kommuner och landsting under de senaste åren har
lett till att huvudmännen på olika sätt försökt minska kostnaderna i sina
verksamheter. I vissa fall har det också lett till att man avstått från att
vidta åtgärder vad avser en enskild person i förhoppningen att den andre
huvudmannen skulle stå för kostnaden. Vad som vid ett givet tillfälle kan
ha minskat kostnaden för en enskild kommun eller landsting kan i ett
helhetsperspektiv ha lett till såväl ett ökat lidande och försämrad livskva-
litet för den enskilde som till högre totala kostnader för samhället. Detta
kan enligt regeringens mening inte accepteras.

Läkarmedverkan

Läkarmedverkan i äldreomsorgen är landstingens uppgift. Det faktum att
patienterna vårdas hos primärkommunens äldreomsorg innebär självklart
ingen förändring därvidlag. Inte heller kan karaktären av boende i det
särskilda boendet få innebära, att ansvaret för tillfredsställande läkarvård
överlämnas till initiativ från den boende själv. Mot den bakgrunden väl-
komnar regeringen särskilt de initiativ som nu tagits av landstingsför-
bundet för att omprioritera läkarresurser för insatser inom äldrevården.

75

Det kan finnas kompletterande behov av läkarinsatser för exempelvis
utbildningsändamål som kan medföra ett visst kostnadsansvar för äldre-
omsorgens huvudman. I alla vårdsammanhang är dock kostnadsansvaret
entydigt landstingens.

De förbättrade läkarinsatser som det nu finns anledning att se fram
emot behöver särskilt omfatta en systematisk uppsökande verksamhet
gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom-
sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande
- även under jourtid - från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga
för direkta insatser under jourtid för att undvika sådana förhållanden som
rapporterats, där svårt sjuka patienter fatt flyttas från äldreboende till
akutmottagning på sjukhus på grund av att jourläkare inte kunnat påräk-
nas till äldreboendet.

Läkarmedverkan kommer också att behöva dimensioneras för de be-
hov som finns i hemsjukvården. Först sedan hemsjukvården också har
tillgång till jourläkare som ingår i arbetslaget kring den sjuke, kan hem-
sjukvårdsmodellen anses vara välfungerande.

Regeringen vill understryka kommunernas och landstingens ansvar för
att se till att samverkan kommer till stånd så att önskvärda förbättringar
av vården och omsorgen kan ske. En viktig orsak till att samverkan fun-
gerar bristfälligt på många håll tycks vara att de bägge huvudmännen
tenderar att se problemen ur sitt eget snäva ekonomiska perspektiv. Inom
ramen för de totala resurser som finns inom äldreomsorgen bör det
emellertid vara möjligt för de bägge huvudmännen att gemensamt åstad-
komma en bättre vård för de äldre

Lokala överenskommelser mellan landsting och kommuner kan vara
ett bra medel för att fa igång ett bättre samarbete. Här kan länsstyrelserna
ha en viktig roll, t.ex. genom att samordna och understödja utveck-
lingsarbetet.

Regeringen anser sammanfattningsvis att de tillförda resurserna till
landsting och kommuner bör kunna öka den medicinska kompetensen
och tillgången på läkare. Ökad information och samverkan mellan olika
vårdgivare förutsätts kunna förbättras. Det förutsätts även att vårdtagar-
nas informationsbehov kan tillgodoses. En utvecklad samverkan mellan
olika huvudmän minimerar problem med "rundgång" mellan de olika
vård- och omsorgssystemen och ökar flexibiliteten när det gäller att till-
godose olika behov av vård och omsorg.

För att öka läkarmedverkan inom äldreomsorgen kommer Socialstyrel-
sen att ges i uppdrag att redovisa de kommuner och landsting som inte
vidtagit åtgärder för att förbättra sin samverkan.

Prop. 1997/98:113

76

7.2.2
Gemensamma nämnder m.m.

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: De lagliga förutsättningarna för samverkan
bör stärkas ytterligare. Regeringen avser därför att snarast se över frå-
gan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet med inrikt-
ning att nödvändiga förändringar i lagstiftningen skall gälla fr.o.m. år
1999.

Skälen för regeringens bedömning: De snabba förändringar som
skett i äldreomsorgen och som beskrivits i tidigare avsnitt understryker
behovet av nytänkande i fråga om hur vården skall styras och organise-
ras. Behovet av samverkan och samordning mellan olika vårdgivare har
lyfts fram sedan lång tid tillbaka. Allt oftare uppmärksammas också be-
hovet av vårdprogram som griper över flera vårdgivares insatser samt av
information och kvalitetsutveckling som omfattar såväl kommunernas
som landstingens vård och omsorg.

Under 90-talets första hälft har tre stora nationella huvudmannaskaps-
reformer genomförts; ädel-, psykiatri- och handikappreformerna. Ett mo-
tiv för genomförandet av reformerna var att skapa förutsättningar för att
samordna lokala resurser och verksamheter som på olika sätt är inflätade
i varandra.

Det finns som tidigare nämnts en rad exempel på samverkansformer
som utvecklats inom ramen för befintliga regelsystem. Samverkan sker
på olika plan och med olika utgångspunkt, på läns- eller lokal nivå, med
lokalmässig samverkan, med utgångspunkt från olika sjukdomsgrupper
eller med yrkesmässig bas. Försök med kommunalt driven primärvård
har genomförts i ett flertal kommuner och i de försök som pågår med
finansiell samordning mellan landsting, kommun och försäkringskassa,
de s.k. Socsamförsöken, har några kommuner valt att särskilt lyfta fram
samordningsfrågorna mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Även om erfarenheterna av reformerna sålunda huvudsakligen är posi-
tiva så har vissa samordningsproblem uppkommit i de nya gränssnitt som
bildats mellan huvudmännens ansvarsområden. Socialstyrelsen har i sin
utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det inom flera verk-
samhetsområden fortfarande förekommer parallella organisationer.
Framförallt gäller detta inom hemsjukvården, rehabiliteringen och hjälp-
medelsverksamheten.

I en gemensam skrivelse 1998-01-28 föreslår Svenska Kommunför-
bundet och Landstingsförbundet att kommuner och landsting ges nya och
vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man föreslår änd-
ringar i socialtjänstlagen (1980:620) och i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763). Ändringen skulle möjliggöra för kommuner och landsting att
komma överens om att fördela ansvaret mellan sig för hälso- och sjuk-
vård och uppgifter som utförs enligt socialtjänstlagen, på sätt man finner
lämpligt. Förbunden pekar härvidlag på att sådana möjligheter finns när
det gäller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade - LSS. Vidare skulle möjligheter öppnas för kommu-
ner och landsting att bilda gemensam nämnd inom dessa områden.

77

Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan ge-
nom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels att insti-
tutet gemensam nämnd har införts. Regeringen anser att det är angeläget
att de möjligheter att samverka som finns idag till fullo utnyttjas. De
båda kommunförbundens skrivelse lyfter fram att det i vissa fall finns
rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården
och omsorgen som är önskvärd. De nuvarande möjligheterna att sam-
verka i en gemensam nämnd har begränsningen att de uppgifter som
läggs på denna måste vara gemensamma för kommunerna och lands-
tinget för att en sådan nämnd skall vara möjlig. Vidare är det endast inom
vissa avgränsade områden möjligt för kommuner och landsting att själva
komma överens om vilken uppgiftsfördelning dem emellan som skall
tillämpas. Dessa förhållanden pekar på att det finns skäl att skapa ytter-
ligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av po-
litiskt och administrativt ansvar för de här aktuella verksamheterna som
man finner bäst gagnar samordning och samverkan. Regeringen avser
därför att skyndsamt bereda denna fråga och återkomma med erforderliga
förslag till lagändringar. Inriktningen är att de nödvändiga förändringarna
i lagstiftningen skall gälla från och med år 1999.

7.2.3 Utbildning för förtroendevalda

Regeringens bedömning: Den nya kunskap om åldrandet som har
tillförts under senare år bör komma de förtroendevalda till del. De sär-
skilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör också
kunna användas för att utveckla och genomföra fortbildningsinsatser
för förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: De förändringar som sker inom
äldreomsorgen ställer nya krav på den politiska ledningen att möta nya
behov och stimulera till utvecklingsinsatser. Det är därför angeläget att
de förtroendevalda ges möjlighet att fa del av samlade erfarenheter och
ny kunskap inom äldreområdet. Utbildningsinsatserna kan innefatta kun-
skap om äldre och äldres behov av vård och omsorg. Det kan också fin-
nas behov av ökad kunskap om anhörigas behov av stöd och om frivilliga
organisationers insatser. De förtroendevalda har också en betydelsefull
roll när det gäller att leda kvalitetsutvecklingsarbetet inom äldreomsor-
gen. På detta område pågår en intensiv metodutveckling och det är an-
geläget att även de förtroendevalda får möjlighet att ta del av nyvunna
erfarenheter.

De särskilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör
även kunna användas för att utveckla och genomföra fortbildningsinsat-
ser för förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen.

78

1.1A

Förstärkt inflytande i kommuner och landsting

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Verksamheten vid de lokala pensionärsrå-
den (KPR) och landstingens pensionärsråd (LPR) bör följas upp, ut-
värderas och utvecklas för att förstärka äldres inflytande och medbe-
stämmande i kommuner och landsting. Nya former för äldres infly-
tande och medbestämmande på lokal och regional nivå bör uppmunt-
ras och understödjas.

Skälen för regeringens bedömning: Många av de förändringar och
reformer som genomförs av politiska församlingar på central, regional
och lokal nivå berör äldre personer i högre grad än andra grupper. Det
gäller t.ex. utformningen av äldre- och handikappomsorgerna, sjukvår-
den, vissa boendefrågor, samt kommunikationer, bl.a. färdtjänst. Äldre
personer är dock många gånger underrepresenterade i de politiska för-
samlingar som fattar beslut i dessa frågor. Det är viktigt att äldre i sam-
hället tillförsäkras möjligheter att få inflytande över frågor som berör
dem. På den centrala nivån sker sedan år 1991 regelbundna överlägg-
ningar mellan regeringen och företrädare för pensionärsorganisationerna
i frågor som är av särskild vikt för äldre personer. På regional och lokal
nivå spelar pensionärs- och handikappråden ofta en betydelsefull roll när
det gäller att utveckla samverkan mellan beslutsfattare och företrädare
för äldre och funktionshindrade personer.

I de frågor som anses särskilt angelägna att bevaka ur ett äldreperspek-
tiv, dvs. service och vård samt boende har landsting och kommuner en
samverkansskyldighet bl.a. med organisationer som företräder äldres in-
tressen (21 § HSL samt 20a § SoL). Denna samverkan sker idag i hög
utsträckning via pensionärsråden på lokal och regional nivå. Erfarenhe-
terna av verksamheten är emellertid skiftande. På vissa håll är verksam-
heten väl utbyggd med fasta och tydliga former för samråd mellan hu-
vudmän och företrädare för den äldre befolkningsgruppen. På andra håll
finns brister bl.a. i rådens organisation och arbetsformer.

Mot denna bakgrund beslutade regeringen och företrädare för pensio-
närsorganisationerna år 1997 att en kartläggning av pensionärsrådens
verksamhet skulle genomföras, bl.a. genom en omfattande enkät till pen-
sionärsråden inom kommuner och landsting. Resultaten från kartlägg-
ningen kommer att föreligga inom kort. Regeringen och pensionärsor-
ganisationerna är överens om att underlaget bör ligga till grund för fort-
satta diskussioner mellan företrädare för staten, landsting och kommuner
samt pensionärsorganisationerna om hur verksamheten skall kunna ut-
vecklas. I detta arbete bör även nya former för äldres inflytande och
medbestämmande i kommuner och landsting utredas och även prövas i
praktiken, t.ex. i form av försöksverksamheter.

79

7.3

7.3.1

Rimligare avgifter

Tydligare avgiftsregler

Prop. 1997/98:113

Regeringens förslag: Socialtjänstlagens bestämmelser om avgifter
for bl.a. äldre- och handikappomsorg fortydligas när det gäller hur
mycket pengar som skall förbehållas den enskilde och att skapa över-
ensstämmelse mellan utformningen av själva bestämmelsen, lagstifta-
rens intentioner vid tillkomsten av bestämmelsen och den tillämpning
som sker på de allra flesta håll i landet. Vidare infors en bestämmelse
som tydliggör kommunernas skyldighet att jämka avgifterna for om-
sorgstagaren om det behövs for att den make/maka eller sambo som
bor kvar i den tidigare gemensamma bostaden inte skall drabbas av en
oskäligt försämrad ekonomisk situation. Motsvarande ändring när det
gäller förbehållsbeloppet görs i den bestämmelse i hälso- och sjuk-
vårdslagen som reglerar avgiftsuttag.

Angående lagförslagets beredning, se avsnitt 3.

Skälen för regeringens förslag: Avgifter för äldre- och handikapp-
omsorg regleras i 35 § socialtjänstlagen (1980:620). Från och med den
1 mars 1993 gäller följande för avgifter för hjälp i hemmet, service och
omvårdnad, särskilda boendeformer för äldre, boende med särskild ser-
vice för funktionshindrade eller annan liknande social tjänst:

- kommunen får ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen
bestämmer

- avgifterna far dock inte överstiga kommunens självkostnader

- avgifterna för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende far
inte, tillsammans med vårdavgifter för hälso- och sjukvård, uppgå till
så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för
sina personliga behov.

I 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen finns en motsvarande
reglering när det gäller avgifterna för sjukvårdsinsatser och en hänvis-
ning till 35 § SoL i fråga om förbehållsbelopp för den enskilde vårdtaga-
ren.

Vad som kan anses vara en skälig avgift är inte närmare definierat i
den proposition som låg till grund för 1993 års ändring av avgiftsbe-
stämmelsema (prop. 1992/93:129). I äldre lagstiftning - lagen (1956:2)
om socialhjälp - var kommunens självkostnad vad gäller ålderdomshem
reglerad så att avgift för vården inte fick överstiga vad som motsvarade
vårdplatsens andel i kostnaden för hemmets anläggning, underhåll och
drift. I nu gällande socialtjänstlag finns ingen precisering av vad som
avses med självkostnad utan begreppet anknyter till den allmänna kom-
munalrättsliga princip som finns uttryckt i 8 kap. 3 b § kommunallagen
(1991:900), och som anger att kommuner och landsting inte far ta ut
högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttig-
heter som kommunen eller landstinget tillhandahåller. Avgiftens storlek
begränsas också av vad som i 35 § SoL anges som förbehållsbelopp för
personliga behov. Begreppet förbehållsbelopp fanns i tidigare lagstiftning

80

och avsåg då enbart boende på ålderdomshem. I kungörelsen (1971:830)
med föreskrifter om avgifter for ålderdomshem med helinackordering
angavs garantiregler så att vårdtagaren skulle förbehållas medel för per-
sonliga behov och när den nya socialtjänstlagen trädde i kraft år 1980
bibehölls dessa föreskrifter. I socialtjänstförordningen (1981:750) fanns
fram till den 1 mars 1993 en bestämmelse om förbehållsbeloppets stor-
lek. Avgiften för boende i servicehus med helinackordering fick inte vara
större än att den boende hade kvar minst 30 % av folkpension för ogift
folkpensionär jämte pensionstillskott och 20 % av skillnaden mellan de
sammanlagda inkomsterna och folkpensionsbeloppet - allmänt benämnd
30/20-regeln.

I förarbetena till nuvarande lydelse av 35 § SoL framgår i specialmoti-
veringen att lagstiftaren med "tillräckliga medel för sina personliga be-
hov" avser detsamma som stadgades i den tidigare bestämmelsen i denna
paragraf och som närmare preciserades i 46-49 §§ socialtjänstförord-
ningen. I denna bestämmelse angavs vad som minst (specialmotivering-
ens kursivering) skall förbehållas den som är helinackorderad för att det
skall anses räcka till personliga behov som inte tillgodoses genom kom-
munen. Vidare anges att "i den mån den enskilde har andra kostnader än
vad som förutsattes vid bestämmelsernas tillkomst måste medel även
förbehållas för dessa kostnader" (prop. 1992/93:129, bet.
1992/93:SoUl 2).

I den nämnda propositionen (s. 17f) anges att den enskilde måste för-
behållas tillräckliga medel för att kunna bekosta t.ex. privat utförd städ-
ning, hemhandling, snöskottning, fotvård m.fl. tjänster i det fall sådana
tjänster inte inryms i det kommunala åtagandet. Personliga behov kan
också omfatta kostnader för tandvård, läkarvård, läkemedel och hjälpme-
del samt resor och övriga kostnader som möjliggör ett aktivt deltagande i
samhällslivet. Vidare betonas vikten av att uppmärksamma situationen
för maka/make till person som har dagvård, korttidsboende eller som
flyttar till särskilt boende. Den make/maka eller sambo som bor kvar i
det tidigare gemensamma hemmet far inte genom avgiftskonstruktionen
fa en så försämrad ekonomisk situation att den vårdbehövande tvingas
avstå från nödvändig vård eller paret tvingas begära skilsmässa. Det
skall, enligt propositionen, vara möjligt för make/maka att bo kvar i den
tidigare gemensamma bostaden med rimliga privatekonomiska villkor.

Socialstyrelsen gavs i regleringsbrevet för budgetåret 1995/96 i upp-
drag att kartlägga och analysera de kommunala avgifterna på äldre- och
handikappområdet. Uppdraget redovisades hösten 1996 i rapporten Äld-
reomsorgens avgifter (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:6).
I rapporten konstaterar Socialstyrelsen att det finns brister som framför-
allt rör den enskildes skydd mot för höga avgifter.

Socialstyrelsens undersökning visade att ungefar var femte kommun
hade kvar "30/20-regeln" eller motsvarande. Några kommuner hade fast-
ställt en högre nivå, t.ex. 33/20 eller 40/20. Lägsta påträffade förbehålls-
belopp för ensamstående 65 år och äldre var 896 kronor och det högsta
1 856 kronor. När det gäller vad som skall räknas som personliga behov
framgår av rapporten att kostnader för larm samt serviceinsatser som
städning och inköp vanligen inte ingår i de kostnader boende med

Prop. 1997/98:113

81

heldygnsomsorg skall klara inom sitt förbehållsbelopp. Cirka två tredje- Prop. 1997/98:113
delar av kommunerna tar hänsyn till elkostnader och i cirka 20 % av
kommunerna ingår inte möbler i vad den boende skall behöva täcka med
sitt förbehållsbelopp. Däremot skall den boende i stort sett i samtliga
kommuner själv svara för läkarvård, tandvård och färdtjänst. I rapporten
framgår att ett antal länsstyrelser påtalat att det finns en tendens i sär-
skilda boendeformer att införa speciella avgifter för basservice som la-
kan, tvätt och liknande. Det skiljer mellan kommunerna om detta räknas
med vid prövning av förbehållsbelopp eller ej.

Socialstyrelsens undersökning visar att cirka hälften av kommunerna
har riktlinjer där det särskilt anges att hänsyn skall tas till kvarboende
maka/make när ena parten bor i särskild boendeform och vad som skall
gälla för en ensamstående som far dubbel bosättning vid flyttning till
särskilt boende. Några kommuner har allmänt angett att jämkning skall
kunna ske om individuella skäl föreligger. I ett par kommuner anges
dock att detta skall ske restriktivt.

Enligt regeringen måste nivån på förbehållsbeloppet garantera den en-
skilde en rimlig levnadsnivå. Det är kommunernas ansvar att se till att
den enskilde erhåller sitt förbehållsbelopp och att en utredning görs om
avgifterna skall jämkas eller ej med hänsyn till makes/makas behov.
Kommunens avgiftsbestämmelser kan emellertid aldrig förmå att täcka in
alla behov och situationer som kan utgöra grund för jämkning. Ansvaret
att ge kommunen kunskap om behov och situationer som gör att avgiften
vilar på en korrekt grund måste därför ligga på omsorgstagaren. Det är
dock kommunens ansvar att ge omsorgstagaren sådan information att
denne eller anhörig kan bedöma vilka uppgifter som skall lämnas.

Regeringen beslutade hösten 1997 att tillkalla en särskild utredare med
uppgift att analysera olika aspekter av socialtjänstlagens begrepp särskild
boendeform och föreslå förändringar som leder till bättre samordning
mellan författningar inom olika samhällsorgan med anknytning till det
särskilda boendet. Även vissa avgiftsfrågor inom vård- och omsorgs-
området skall behandlas (dir. 1997:111). Enligt direktiven skall utredaren
behandla de delar av uppdraget som rör avgiftsfrågoma med förtur.
Utredningen som har inlett sitt arbete efter årsskiftet 1997/98 skall vara
avslutad i december 1998.

Mot bakgrund av att vissa för den enskilde olyckliga brister i tillämp-
ningen har uppmärksammats anser regeringen att det är angeläget att re-
dan nu genom en ändring i 35 § SoL förtydliga kommunernas ansvar när
det gäller att vid avgiftsberäkningen ta hänsyn till äldres och funktions-
hindrades normala behov för sin livsföring. Med detta vill regeringen
också lagfästa den tillämpning av bestämmelsen som företrädesvis sker
på de allra flesta håll i landet utifrån lagstiftarens uttalanden i samband
med införandet av nu gällande bestämmelse.

Lagrådet har påpekat att erforderliga ändringar också måste göras i
26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

För att undvika gränsdragningsproblem vid bestämmandet av vilken
avgift den enskilde skall ha att erlägga för de sammantagna insatserna för
vård och omsorg är det angeläget att bestämmelserna om förbehållsbe-
lopp och kommunens skyldighet att beakta makes eller sambos ekono-

82

miska situation uttrycks på samma sätt i de bestämmelser i socialtjänst-
lagen och hälso- och sjukvårdslagen som reglerar avgiftsuttag.

7.4 Fler platser och högre standard i äldreboendet

7.4.1 Stimulansbidrag till äldrebostäder m.m.

Regeringens bedömning: Ett tillfälligt statligt bidrag om totalt 400
miljoner kronor bör inforas for ny- och ombyggnad samt forbättring
av bostäder i särskilda boendeformer och av sådana lokaler i anslut-
ning till det särskilda boendet som skall användas som t.ex. sam-
lingslokaler för äldre. Medlen bör disponeras av Boverket i enlighet
med förordning som regeringen senare meddelar. Förslaget om att an-
visa ett nytt reservationsanslag redovisas i den ekonomiska vårpropo-
sitionen för 1998 (1997/98:150).

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Ädelreformen medförde kraftigt
ökade behov av goda och funktionella bostäder och lokaler avsedda för
äldre. En del av dessa behov har kunnat tillgodoses genom de omfattande
ny- och ombyggnationer av äldreboendet som har ägt rum i kommunerna
under senare år, till en del finansierat med statliga stimulansmedel. På
många håll är dock behovet fortsatt stort av nya och ombyggda bostäder
för äldre personer och i många kommuner pågår också en utbyggnad.

Under senare år har det skett en höjning av boendestandarden i de sär-
skilda boendeformerna, men brister kvarstår. Fortfarande år 1996 sak-
nade 23 % av de boende egen toalett, 33 % saknade egen dusch/bad och
10 % delade bostad med annan än make/maka. Variationerna var också
stora mellan olika kommuner. I flera kommuner hade till exempel alla
äldre i särskilt boende egen toalett, men i en kommun saknade mer än
trefjärdedelar av de boende en sådan. Endast 40% av bostäderna i särskilt
boende kan betraktas som fullvärdiga bostäder, vilket enligt definitionen
innebär minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kokvrå.
Denna andel har varit relativt konstant sedan år 1993. Mer än en
fjärdedel av bostäderna saknade år 1996 kokmöjligheter.

För att bl.a. säkerställa att pågående projekt kan slutföras och att nöd-
vändiga nya projekt inte skjuts på framtiden har regeringen tidigare detta
år i propositionen (1997/98:119) Bostadspolitik för hållbar utveckling
aviserat att 400 miljoner kronor bör avsättas för ett tillfälligt statligt
byggstöd för äldrebostäder m.m. i kommunerna. För att ytterligare på-
skynda utvecklingen mot nya och bättre bostäder för äldre anser rege-
ringen att en del av dessa medel bör utgå redan under innevarande år.
Regeringen föreslår att ett tillfälligt statligt bidrag införs för ny- och om-
byggnad samt förbättring av bostäder i särskilda boendeformer och så-
dana lokaler i anslutning till det särskilda boendet som skall användas
som möteslokaler, hobbylokaler etc. för äldre. Stöd bör lämnas inom en
ram av 250 miljoner kronor 1998 och 150 miljoner kronor år 1999. Åt-
gärden medför ökade förutsättningar för kommunerna att uppfylla de

83

nationella mål för äldrepolitiken som bl.a. innebär att äldre skall ha möj-
lighet att vid behov kunna flytta till en särskild boendeform.

Medlen bör kunna användas för utbyggnad och anpassning av dels de
särskilda boendeformerna i syfte att bereda plats för fler personer samt
för att öka standarden i redan befintliga bostäder. Dels bör medlen kunna
användas för ny- och ombyggnation samt renovering av möteslokaler och
andra gemensamma utrymmen där äldre personer kan träffas och umgås.

7.5      Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och

kvalitetssäkring

7.5.1      Effektivare tillsyn

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen och länsstyrelserna far i
uppdrag att ytterligare förstärka och intensifiera tillsynen över vården
av äldre och funktionshindrade. För detta ändamål bör Socialstyrelsen
och länsstyrelserna tillföras 20 miljoner kronor i budgetpropositionen
för år 1999.

Samordningen mellan tillsynen på socialtjänstens och hälso- och
sjukvårdens områden måste utvecklas vidare och förstärkas. En sär-
skild utredare har fatt i uppdrag att göra en översyn av vissa frågor
som gäller socialtjänstens uppgifter.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Under hösten 1997 uppmärk-
sammades flera fall av brister inom vård och omsorg. Regeringen be-
slutade därför vid regeringssammanträde den 11 december 1997 att inom
ramen för nuvarande lagstiftning förstärka tillsynen av äldrevården
genom ett uppdrag till Socialstyrelsen om kvalitetsutveckling och för-
stärkt tillsyn av vården av äldre och funktionshindrade. Socialstyrelsen
tillfördes 5 miljoner kronor för att kunna utöka sina regionala tillsyn-
senheter. Arbetet med att utveckla kvaliteten och förstärka tillsynen över
vården av äldre och funktionshindrade skall ske i samarbete med länssty-
relserna.

I regleringsbrevet avseende år 1998 angav regeringen som verksam-
hetsmål för länsstyrelserna att verka för att kvalitetsutveckling bedrivs
inom socialtjänsten samt att följa hur kvalitet och säkerhet tillgodoses i
enskild socialtjänstverksamhet. Länsstyrelserna skall, till regeringen,
redovisa insatser och bedöma hur kvalitet och säkerhet tillgodoses i
enskild socialtjänstverksamhet samt ange hur många kommuner som har
genomfört system för kvalitetsutveckling.

Det är regeringens uppfattning att det finns behov av att ytterligare för-
stärka tillsynen över vården av äldre och funktionshindrade. Socialstyrel-
sen och länsstyrelserna bör därför ges detta i uppdrag. Antalet besök och
inspektioner bör ökas för att på så sätt fa en bättre bild av situationen
inom vård och omsorg av äldre och funktionshindrade. Målet är att minst
vart femte år skall varje kommun i landet ha varit föremål för en gransk-
ning från tillsynsmyndigheternas sida. Av särskild vikt är att utvärdera

84

och följa upp överenskommelser om samverkan mellan kommuner och
landsting.

En ny tillsynslag (1997:786) trädde i kraft den 1 januari 1997. Vid
denna tidpunkt förelåg inga möjligheter att kompensera Socialstyrelsen
för det avsevärt vidgade åtagandet. Styrelsen kunde dock genom egna
omdisponeringar genomföra en viss resursförstärkning. Regeringen anser
att den särskilda situationen under de närmaste åren när det gäller de
tunga och ytterst betydelsefulla reformområdena inom äldresjukvård,
psykiatri och insatser för funktionshindrade motiverar ytterligare resurs-
förstärkningar från den 1 januari 1999.

Länsstyrelserna har en viktig roll att spela när det gäller tillsynsarbetet.
Deras resurser är idag alltför begränsade för att ett systematiskt samar-
bete skall kunna upptas mellan Socialstyrelsens regionala tillsynsorgani-
sation och länsstyrelserna på äldreområdet. Regeringen avser därför att
förstärka även länsstyrelserna från den 1 januari 1999. Regeringen förut-
sätter därvid att en samplanering skall äga rum mellan länsstyrelserna
och socialstyrelsen för att resursförstärkningen hos båda dessa myndig-
heter skall kunna utnyttjas på ett systematiskt sätt. Regeringen kommer
att ge Socialstyrelsen och länsstyrelserna särskilda uppdrag med denna
innebörd.

Äldrevården och äldresjukvården måste, i det dagliga arbetet, i grun-
den karaktäriseras av ett starkt professionellt ställningstagande från de
anställda. För äldresjukvårdens del är detta markerat genom att särskild
lagstiftning reglerar ett uttalat yrkesansvar. En grundläggande kvalitets-
garanti skall således finnas i positiv mening genom personalens själv-
ständiga inriktning av arbetet mot hög kvalitet. Det är vidare viktigt att
peka på att vårdgivarna - kommuner och landsting liksom privata vård-
givare - i lag har särskilt ansvar för vårdens innehåll och kvalitet. Det
starkt decentraliserade ansvaret är en förutsättning för en mycket stor
organisation med många tusen vårdenheter.

Socialstyrelsen har den övergripande tillsynen över socialtjänsten i ri-
ket och skall följa och vidareutveckla denna. Länsstyrelserna svarar för
den primära tillsynen över socialnämndernas tillämpning av socialtjänst-
lagen. Länsstyrelsen skall inom länet bl.a. informera och ge råd till all-
mänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med
råd i deras verksamhet samt se till att socialnämnderna fullgör sina upp-
gifter på ett ändamålsenligt sätt. Länsstyrelsen ansvarar för tillsynen av
verksamheter inom såväl offentlig som privat regi.

Socialstyrelsen svarar för såväl den övergripande som den primära till-
synen över hälso- och sjukvården och dess personal. Styrelsen utövar
tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Socialstyrelsens
tillsyn över hälso- och sjukvården utövas främst genom sex regionala
tillsynsenheter. Inom hälso- och sjukvården finns en rättslig reglering om
bl.a. åligganden och disciplinpåföljd som saknar motsvarighet inom soci-
altjänstområdet.

Behov av att se över formerna och organisationen av tillsynen över so-
cialtjänsten har aktualiserats i olika sammanhang. I regeringens proposi-
tion (1996/97:124) om ändring i socialtjänstlagen uttalade regeringen att

Prop. 1997/98:113

85

den regionala tillsynen över socialtjänsten behöver effektiviseras och bli Prop. 1997/98:113
mer slagkraftig.

Vidare har socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande
(bet.l996/97:SoU13, rskr. 1996/97:185) uttalat att tillsynen över äldreom-
sorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på frågor om
laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på att säkra
kvalitet och kompetens i vården och omsorgen, så att de äldres självbe-
stämmande, integritet, trygghet och värdighet säkras. Utskottet anser vi-
dare att det är angeläget att skapa en tydligare organisation för tillsynen.
Det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde skall vända sig med
sina synpunkter och klagomål. Informationen om möjligheten att klaga
måste förbättras. Utskottet pekar också på hur uppdelningen mellan läns-
styrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter medför svå-
righeter och en otydlighet vid tillsynen i gränsområdet mellan kommunal
och landstingskommunal verksamhet. Enligt utskottet bör övervägas om
tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för såväl socialtjänsten
som hälso- och sjukvården för att härigenom skapa en slagkraftigare or-
ganisation.

Regeringen avser nu att gå vidare med frågan. En särskild utredare har
tillkallats med uppgift att göra en översyn av vissa frågor rörande social-
tjänstlagen och socialtjänstens uppgifter. I direktiven till utredningen an-
ges bl.a. att förslag skall lämnas till hur tillsynen över socialtjänsten kan
förbättras och effektiviseras. (Dir. 1997:109) Härvid bör även förutsätt-
ningarna för en bättre samordning av tillsynen över socialtjänsten samt
hälso- och sjukvården analyseras. Behov av ökade befogenheter för till-
synsmyndigheterna, motsvarande vad som gäller inom hälso- och sjuk-
vården, bör också övervägas. Socialtjänstutredningens uppdrag skall vara
slutfört senast den 31 mars 1999. För att förstärka tillsynen tillförs Soci-
alstyrelsen och länsstyrelserna 20 miljoner kronor i budgetpropositionen
för år 1999.

7.5.2 Anmälan om missförhållanden

Regeringens förslag: I socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse
som ålägger var och en som är verksam inom omsorger om äldre eller
funktionshindrade att vaka över att de enskilda får god omvårdnad
och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller
på annat sätt far kännedom om allvarliga missförhållanden i omsor-
gerna om någon enskild skall vara skyldig att utan dröjsmål anmäla
detta till socialnämnden eller till den som annars är ansvarig för verk-
samheten. Om missförhållandet inte kan åtgärdas omedelbart, skall
den verksamhetsansvarige anmäla missförhållandena till tillsynsmyn-
digheten.

Angående lagförslagens beredning, se avsnitt 3.

86

Skälen för regeringens förslag: De brister som på senare tid uppda-
gats inom äldreomsorgen inger stark oro. Många äldre är för sin existens
helt beroende av att få erforderligt stöd och omvårdnad från socialtjäns-
ten. Det gäller särskilt de allra äldsta och de äldre som i förtid drabbats
av sjukdom eller funktionshinder. Samtidigt har dessa äldre ofta svårt att
bevaka sina intressen. Det kan bero på fysisk eller psykisk svaghet, men
också på att de är rädda för att stöta sig med socialtjänsten. De äldre som
saknar nära anhöriga med inblick i vården är härvid särskilt utsatta.

Utredningen om bemötande av äldre - Bemötandeutredningen - har i
sitt slutbetänkande (SOU 1997:170) bl.a. pekat på behovet av åtgärder
för att förhindra övergrepp mot äldre. Utredningen konstaterar att det i
svensk lagstiftningen i princip inte finns någon skyldighet att anmäla
övergrepp mot vuxna människor till socialnämnden eller motsvarande
social nämnd. Detsamma gäller övergrepp som begås mot personer som
får vård eller annat stöd från socialtjänsten eller anhöriga för att klara sitt
dagliga liv.

Socialstyrelsen beslutade i april 1996 om allmänna råd om övergrepp
inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna
hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:11). Övergrepp förklaras i de all-
männa råden som fysiskt våld, psykiska övergrepp som t.ex. hot,
trakasserier och kränkningar, försummelse t.ex. genom felaktig medici-
nering och bristande hygien, ekonomiska oegentligheter samt sexuella
övergrepp.

Bemötandeutredningen har genomfört en enkät med samtliga länssty-
relser om deras hittillsvarande erfarenheter av de allmänna råden. Till-
synsmyndigheternas erfarenheter tyder på att det på många håll pågår ett
betydelsefullt utvecklingsarbete. Informationsspridning och olika andra
initiativ från tillsynsmyndigheterna har betydelse för uppmärksamheten
lokalt.

Utredningen pekar på behovet av en förbättrad tillsyn och ett förstärkt
ansvar för personal som arbetar inom socialtjänstens del av äldre- och
handikappomsorgen. Utredningen föreslår i den delen att socialtjänstens
personal som arbetar inom den kommunala hälso- och sjukvården skall
anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1994:953) om ålig-
ganden för personal inom hälso- och sjukvården, lagen (1994:954) om
disciplinpåföjd m.m. på hälso- och sjukvårdens område och lagen
(1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården och därigenom omfat-
tas av de föreskrifter om åligganden, disciplin och tillsyn som gäller för
personal inom hälso- och sjukvården.

De brister som uppdagats inom äldreomsorgen har många orsaker och
måste angripas på flera sätt. Olika former av kvalitetssäkring kan t.ex.
förebygga uppkomsten av allvarliga missförhållanden. En effektiv tillsyn
verkar i samma riktning. En tillsynsmyndighet kan dock inte granska
varje enskilt ärende. Oavsett vilka åtgärder som vidtas för att på sikt höja
den allmänna kvaliteten inom äldreomsorgen finns alltid en liten risk att
enskilda individer kan komma att utsättas för försummelser, vanvård el-
ler till och med övergrepp. Regeringen anser att skyddslösheten hos de
äldre som är helt beroende av socialtjänsten motiverar vissa regeländ-
ringar i syfte att förbättra insynen och kontrollen av omsorgerna om dem.

Prop. 1997/98:113

87

Brister i omsorgerna om äldre och funktionshindrade kan bättre följas
upp och förebyggas med en lagstadgad skyldighet att anmäla sådana. På
så vis kan socialnämnden eller den enskilde omsorgsgivaren genom en
systematisk bevakning bättre upptäcka risker för framtida händelser.
Dessutom får tillsynsmyndigheten en bättre utgångspunkt för sin verk-
samhetstillsyn. Ett sådant lagstadgat system bidrar också till att den en-
skildes intressen bättre kan tillvaratas.

Socialtjänstens insatser syftar till att främja människors ekonomiska
och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och ett aktivt deltagande i
samhället. Socialtjänstens insatser skall bygga på respekt för människor-
nas självbestämmanderätt och integritet. Samtidigt är det obestridligt att
vissa äldre till följd av fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar eller
av rädsla för att stöta sig med personalen eller annan inom socialtjänsten,
kan ha mycket svårt att framföra konkreta klagomål på vården och få
gehör för sina synpunkter, även om dessa är klart befogade. Det är främst
för dessa fall som det bör finnas en särskild skyldighet för de i vården
verksamma att bevaka att den enskilde får tillfredsställande omvårdnad
och lever under trygga förhållanden. Detta löser självfallet inte alla pro-
blem, men kan tillsammans med en förbättrad tillsyn och andra kvalitets-
höjande åtgärder bidra till ökad trygghet för de mest utsatta äldre.

Till den del vård ges enligt hälso- och sjukvårdslagen kan erinras om
att det åvilar var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att
utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-
renhet samt att en patient skall ges en sakkunnig och omsorgsfull vård
som uppfyller dessa krav. En anmälningsskyldighet föreligger för såväl
personal som vårdgivare när det gäller fall då en patient i samband med
undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att
drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Dessa regler får i huvudsak
anses tillfyllest när det gäller att upprätthålla kvaliteten på sjukvårdsin-
satser som ges inom äldreomsorgen.

Det anförda aktualiserar frågan om införande av en generell skyldighet
även för personal inom äldre- och handikappomsorg att anmäla missför-
hållanden i vården, såväl generella sådana som brister i omvårdnaden om
enskilda personer. Som ovan framhållits är situationen annorlunda inom
socialtjänstens ansvarsområde än när det gäller hälso- och sjukvård. En
ny reglering får inte utformas så att den i något läge kan komma i kon-
flikt med en äldre människas rätt till självbestämmande. Om den enskilde
har förmåga att själv ta ställning och uttryckligen motsätter sig att en viss
anmälan görs bör detta respekteras. En anmälningsskyldighet på detta
område tar alltså principiellt sikte på den situationen att den enskilde inte
själv förmår eller vågar göra anmälan eller ta ställning till detta. Formellt
behöver dock en skyldighet att underrätta den som ansvarar för verksam-
heten eller tillsynsmyndighet om iakttagna missförhållanden inte ha
denna begränsning, utan kan gälla generellt. Det kan här erinras om att
sekretessen för sådana uppgifter inte påverkas då uppgifterna stannar
inom socialtjänsten eller hos tillsynsmyndighet.

Regeringen anser alltså att det i socialtjänstlagen bör införas särskilda
bestämmelser varigenom var och en som är verksam inom omsorger om
äldre eller funktionshindrade åläggs att vaka över att enskilda människor

Prop. 1997/98:113

88

far god omvårdnad och trygga levnadsförhållanden och att anmäla even-
tuella missförhållanden till socialnämnden eller den som annars svarar
för verksamheten. Detta bör gälla såväl inom kommunal som enskild
verksamhet. Det åligger därvid den verksamhetsansvarige att utan dröjs-
mål rätta till missförhållandet. Om missförhållandet inte snarast åtgärdas,
skall det föreligga en skyldighet for socialnämnden eller den som annars
svarar for verksamheten att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten.

Tillsynsmyndighet för verksamhet enligt socialtjänsten är länsstyrel-
sen. Detta gäller även sådan enskilt bedriven verksamhet for vilken det
krävs tillstånd enligt 69 § socialtjänstlagen. När det gäller enskilt bedri-
ven verksamhet har därutöver socialnämnden tillsynsansvar for den lö-
pande verksamheten. Tillsynsmyndigheten har sedan enligt sin allmänna
tillsynsskyldighet att följa upp att åtgärder vidtas för att avhjälpa bris-
terna.

Lagrådet har pekat på att den föreslagna anmälningsskyldigheten en-
bart innebär en skyldighet att anmäla missförhållandet till den verksam-
hetsansvarige och att det bör förtydligas att möjligheten alltid står öppen
att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten i det fall den verksamhets-
anvarige inte fullföljer sina åligganden enligt bestämmelsen eller om det
finns skäl att tro att så skulle vara fallet.

Regeringen gör liksom Lagrådet den bedömningen att det inte förelig-
ger något lagligt hinder for en enskild att göra en anmälan till till?
synsmyndigeten om missförhållanden i verksamheten. Sekretess gäller
för uppgift om enskilds personliga förhållanden om det kan vara till men
för den enskilde och motsvarande tystnadsplikt inom enskilt bedriven
verksamhet gäller för enskilds personliga förhållanden. Dessa bestäm-
melser kan inte sägas utgöra hinder for anmälan av missförhållanden till
tillsynsmyndighet. I motsvarande bestämmelse om anmälningsskyldighet
för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k. lex Maria - 7 a § lagen
(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården -
finns ingen motsvarande erinran intagen. Att införa en sådan erinran i
socialtjänstlagen skulle lätt kunna leda till missförstånd och till motsats-
visa slutsatser. Regeringen anser därför att det inte är lämpligt att göra ett
sådant tillägg.

Den föreslagna anmälningsskyldigheten har inte förenats med någon
bestämmelse om sanktion för den som inte fullgör sin anmälningsplikt.
Anledningen till detta är att syftet med bestämmelsen i första hand är att
komma till rätta med missförhållanden och att en anmälningsskyldighet
skall vara ett stöd för personal och andra verksamma att göra anmälan
utan rädsla för repressalier.

Den föreslagna anmälningsskyldigheten kräver ingen ändring i sekre-
tesslagen, eftersom anmälan i första ledet stannar inom samma myndig-
het och när det gäller anmälan till tillsynsmyndighet, lagstöd för sekre-
tessgenombrott redan finns i 14 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). En-
ligt regeringens mening kan det emellertid finnas skäl att utöver den fö-
reslagna anmälningsskyldigheten öppna en möjlighet för personal att
utan hinder av sekretess lämna uppgifter om allvarliga missförhållanden
rörande vården av en enskild person till annan myndighet inom hälso-
och sjukvården eller socialtjänsten, till enskilt verksamma läkare eller

Prop. 1997/98:113

89

sjuksköterskor eller till den enskildes anhöriga. En sådan ändring av sek-
retesslagen måste dock beredas ytterligare, varför regeringen avser att
återkomma i den frågan.

7.5.3 Förtroendenämnder

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Det är viktigt att det finns opartiska instan-
ser dit enskilda och anhöriga kan vända sig när det uppstår problem i
samband med vård och omsorg. Den pågående omstruktureringen av
hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroende-
nämnderna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och
kommuner svarar för. Det finns behov av förtroendenämnder som kan
arbeta med problem i vården oavsett huvudmannaskap. Det är rege-
ringens avsikt att återkomma till riksdagen i denna fråga.

Skälen för regeringens bedömning: Den enskilde har inom vård och
omsorg en utsatt ställning och befinner sig i ett psykologiskt underläge
gentemot vårdgivaren. Det är därför viktigt att det finns en opartisk in-
stans dit den enskilde kan vända sig för att framföra sina synpunkter och
klagomål samt för att få hjälp att förbättra situationen då det uppstår pro-
blem inom vården och omsorgen. För detta ändamål finns i landsting och
kommuner s.k. förtroendenämnder. Till förtroendenämndernas uppgifter
hör att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårds-
personalen. Det är därför viktigt att nämndernas sammansättning speglar
samhällets mångfald. Förtroendenämnderna skall också förmedla den
hjälp som förhållandena kräver till enskilda och/eller anhöriga. Nämn-
derna ger bl.a. råd, stödsamtal, hänvisningar till rätt vårdgivare samt
hjälper till så att den enskilde far vård i rätt tid och med ett respektfullt
och värdigt bemötande. Nämnden kan även ge hjälp med skadeanmäl-
ningar till Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen samt när så
erfordras till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Förtroendenämndsverksamheten regleras genom lagen (1992:563) om
förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämnden har
inga disciplinära befogenheter utan arbetar som en rådgivande instans.
En kommun som ingår i ett landsting får överlåta sin uppgift till lands-
tinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om detta.

I regel finns det en förtroendenämnd inom vaije landsting. Sedan år
1992 är kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroendenämndsverk-
samhet för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för efter Ädelre-
formen. Drygt två tredjedelar av kommunerna har genom avtal överläm-
nat uppgiften till landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har
valt att inrätta egna nämnder.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation,
HSU 2000, har haft regeringens uppdrag att bl.a. överväga åtgärder som
kan stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. I sitt delbetän-
kande Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar kommittén att den
pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medfört att de

90

ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser
som både landsting och kommuner svarar för. Såväl landstingens som
kommunernas förtroendenämnder har pekat på att förtroendenämnderna
har behov av att kunna arbeta med hela vårdkedjan. Kommittén föreslår
därför att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag
om förtroendenämndsverksamhet. Vidare föreslås att nämndernas arbets-
område skall utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och
sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. De organi-
satoriska förutsättningarna för nämndernas verksamhet föreslås inte änd-
ras, men man framhåller att det är angeläget att landsting och kommuner
söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i
hela vårdkedjan genom att inrätta patientnämnder som besitter erfarenhet
både från kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård. En ut-
vidgning av patientnämndemas arbetsuppgifter är motiverad för att dessa
skall kunna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med vården och
omsorgen utan att behöva fastna i definitionsfrågor kring vad som är
hälso- och sjukvård respektive hemtjänst. Utredningens förslag remiss-
behandlas för närvarande.

Utredningen om bemötande av äldre redogör i sitt delbetänkande
Brister i omsorg (SOU 1997:51) för utvecklingstendenser och erfaren-
heter hos landets förtroendenämnder. Av redogörelsen framgår att en
anmälan till en förtroendenämnd ofta berör flera aspekter, t.ex. klagomål
som samtidigt avser behandling och bemötande. Bristande kommunika-
tion mellan vårdpersonal och enskilda och/eller anhöriga kan ses i de
flesta anmälningar. Andra klagomål avser omvårdnad och gäller t.ex.
bristande hänsyn till enskilda personers individuella behov av vård, till-
syn, omvårdnad och hjälpmedel. Brist på samverkan mellan den enskilde,
anhöriga, distriktsläkare samt kommunens handläggare är ytterligare
synpunkter som framkommer.

Av redogörelsen framgår vidare att fa anmälningar till förtroende-
nämnderna avser personer över 65 år. Trots att vårdkonsumtionen ökar
med stigande ålder avspeglas detta inte i antalet kontakter med äldre per-
soner. Som skäl för detta anges bl.a. att denna åldersgrupp ofta inte vågar
säga ifrån på grund av ängslan över att bli sämre bemötta. Ett annat skäl
kan vara att man inte vet vart man skall vända sig. Anmälningar som av-
ser äldre är ofta mycket komplexa till sin karaktär. Fler vårdgivare är
inblandade än i övriga anmälningar. Brister i vård och omsorg anmäls
dessutom för det mesta av anhöriga.

Den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att
de ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser
som både landsting och kommuner svarar för. För den enskilde är det en
fördel att kunna vända sig till endast en instans om det uppstår problem
inom vården, oberoende av om det är kommunen eller landstinget som
svarar för verksamheten. Det är därför angeläget att kommuner och
landsting ser vården som ett gemensamt åtagande och att man söker sam-
arbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vård-
kedjan.

Trots information om förtroendenämnderna är dess verksamhet okänd
bland många medborgare, och även bland sjukvårdspersonalen. Det är

Prop. 1997/98:113

91

väsentligt att en fortsatt och intensifierad information till allmänheten Prop. 1997/98:113
sker. Särskilt viktigt synes detta vara till enskilda, anhöriga och personal
inom den kommunala vården. Informationen måste lämnas på ett sådant
sätt och i sådan form att personer med annan språklig bakgrund kan till-
godogöra sig den. HSU 2000 har i sitt betänkande Patienten har rätt

(SOU 1997:154) bl.a. föreslagit att en ny lag om Patientnämnd m.m.
skall ersätta nuvarande reglering och att nämndernas arbetsområde utvid-
gas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt
vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det är regeringens avsikt att
återkomma till riksdagen i denna fråga.

7.5.4 Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen

Regeringens förslag: Bestämmelsen i socialtjänstlagen om att social-
tjänstens insatser skall vara av god kvalitet kompletteras med dels en
bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten fortlöpande skall ut-
vecklas och säkras, dels en särskild bestämmelse som gäller omsorger
om äldre och funktionshindrade, varigenom regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer ges rätt att meddela de före-
skrifter som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

Angående lagförslagets beredning, se avsnitt 3.

Skälen för regeringens förslag: I regeringens proposition Ändring i
socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) föreslogs att det i socialtjänstlagen
skulle införas en bestämmelse för att markera betydelsen av att social-
tjänstens insatser skall vara av god kvalitet. Förslaget gick tillbaka på ett
förslag från Socialtjänstkommittén, vilket mottagits positivt av remiss-
instanserna. Flera remissinstanser pekade dock på olika tolkningssvårig-
heter och efterlyste preciseringar och metoder för uppföljning, utvärde-
ring och kvalitetssäkring.

Regeringen erinrade om att det såväl på central nivå som i kommu-
nerna bedrivs ett omfattande arbete för att finna metoder att utveckla och
bedöma kvalitet. En nationell initiativgrupp för kvalitetsutveckling har
bildats i samarbete mellan Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet
och Föreningen Sveriges Socialchefer. Regeringen såg positivt på det
pågående utvecklingsarbetet och konstaterade samtidigt att det är svårt
att bedöma och definiera kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter.
Kvalitet är ett svårfangat begrepp och vad som är god kvalitet låter sig
inte fastställas på ett entydigt och objektivt sätt. Människors olika behov
och förväntningar påverkar deras föreställningar av vad som är god kva-
litet. Socialtjänsten har betydelse för flera intressenter. Kvalitet kan där-
för inte enbart ses ur klientens/brukarens perspektiv utan bör även bedö-
mas ur ett personal-, lednings- och medborgarperspektiv.

Regeringen pekade vidare på ett antal faktorer som har betydelse för
kvaliteten på insatser inom socialtjänsten, bl.a. rättssäkerhet, den enskil-
des medinflytande, en lätt tillgänglig vård och service, samt ett genom-

92

tänkt arbetssätt. Frågor om bemötandet av enskilda inom socialtjänsten
framhölls särskilt. Beträffande kvalitet i äldreomsorgen erinrade rege-
ringen om att socialtjänstens insatser för äldre skall präglas av respekt för
den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Om-
sorgs- och vårdinsatser skall utformas utifrån den enskildes individuella
behov, förutsättningar och önskemål. Bland faktorer som påverkar kva-
liteten i äldreomsorgen framhölls bl.a. samverkan med andra
verksamheter och organ samt ett integrerat synsätt, där den enskildes be-
hov och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisatio-
ner och administration kan ställa. God kvalitet förutsätter att den enskilde
ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett reellt infly-
tande handlar också om bemötande och respekt för vars och ens särart,
vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, in-
levelseförmåga och empati - ett medvetet förhållningssätt.

Vid riksdagsbehandlingen (bet. 1996/97:SoU18) tillstyrkte socialut-
skottet propositionens förslag och anförde bl.a. att för att uppnå god kva-
litet krävs personal med lämplig utbildning och erfarenhet och med ett
sådant förhållningssätt till de hjälpbehövande att dessa upplever trygghet
i mötet med socialtjänsten och i den vård som ges. Utskottet delade också
regeringens inställning att kompetensutvecklingen måste ske ute i verk-
samheterna och utgöra en integrerad del i en pågående utvecklings- och
förnyelseprocess.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1996/97:264). Sedan den 1 januari
1998 gäller därför enligt den nya 7 a § socialtjänstlagen att insatser inom
socialtjänsten skall vara av god kvalitet och att det för utförande av soci-
alnämndens uppgifter skall finnas personal med lämplig utbildning och
erfarenhet.

Regeringen ser den nya bestämmelsen som ett viktigt steg på vägen
mot en mera öppen syn på socialtjänstens verksamhet. Den ställer krav
på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en an-
passning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i omvärl-
den. Samtidigt är begreppet kvalitet inte entydigt. Det behövs ett fortsatt
arbete för att konkretisera innebörden härav i olika fall och ge kunskap
om metoder för att kontrollera och utveckla kvaliteten i verksamheten.
Respekten och lyhördheten för enskildas behov och önskemål är dock ett
centralt kvalitetskriterium, som måste ges stor tyngd vid all kvalitetsut-
veckling inom socialtjänsten.

I detta sammanhang kan finnas anledning att erinra om att det på
hälso- och sjukvårdsområdet sedan länge finns bestämmelser om god
kvalitet och numera även om kvalitetssäkring. Det är önskvärt att det
även på socialtjänstområdet sker ett motsvarande arbete för att utvärdera
olika vårdinsatser och analysera förekommande förändringsbehov. Ar-
betet med kvalitetssäkring inom sjukvården kan härvid ge värdefulla er-
farenheter för utvecklingen av motsvarande verksamheter inom social-
tjänsten. Samtidigt bör erinras om att förutsättningarna i vissa avseenden
är olika. Vad som krävs av sjukvården är ofta tämligen klart. Det kan
vara svårare att precisera vad som är kvalitet inom socialtjänsten, bl.a.
med hänsyn till de varierande lösningar som här kan förekomma, inte
minst inom äldreomsorgen. En annan skillnad gentemot hälso- och sjuk-

Prop. 1997/98:113

93

vården är att den enskildes önskemål om utformningen av insatserna Prop. 1997/98:113
spelar en långt större roll på socialtjänstområdet. Enligt regeringens upp-
fattning är det rimligt att anta att det behöver utvecklas särskilda metoder
for kvalitetsbedömningar även inom socialtjänsten vilka bl.a. beaktar
möjligheterna till alternativa lösningar och värderar följsamhet till en-
skildas önskemål.

Regeringen föreslår därför att bestämmelsen i socialtjänstlagen om att
insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet kompletteras med
en bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fort-
löpande skall utvecklas och säkras.

När det gäller socialtjänstens insatser för äldre och funktionshindrade
är det särskilt angeläget att arbetet med kvalitetsbedömning och kvali-
tetsutveckling snarast kommer igång i alla kommuner. De äldre blir allt
fler, och med ökande levnadsålder blir också allt fler beroende av social-
tjänstens stöd- och omvårdnadsinsatser. För att äldre människor skall
kunna känna trygghet även när deras egna krafter sviktar måste det stå
klart att socialtjänsten kan tillhandahålla det stöd som behövs i olika situ-
ationer, med bibehållen respekt för individens självbestämmande och
integritet. Regeringen anser därför att arbetet med att utveckla metoder
för kvalitetsbedömningar inom äldreomsorgen bör ges särskild prioritet.

Inom äldreomsorgen kan det många gånger vara svårt att skilja ut om
en insats ges enligt hälso- och sjukvårdslagen eller utifrån socialtjänst-
lagen. Verksamheten inom sjukhem och hälso- och sjukvårdsinsatser
inom andra särskilda boendeformer för äldre är sedan genomförandet av
Ädel-reformen ett kommunalt ansvar. Även hemsjukvård kan vara ett
kommunalt ansvar om kommunen och landstinget har träffat överens-
kommelse om det. Det är bara läkarinsatser som fortfarande åvilar lands-
tinget. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser, och även insatser en-
ligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,
finns bestämmelser om kvalitetssäkring och en rätt för Socialstyrelsen att
utfärda föreskrifter. I regeringsformens 8 kap. 7 § sägs att regeringen
efter bemyndigande far meddela vissa föreskrifter. Vidare anges i 8 kap.
11 § att om regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter kan riksda-
gen medge att regeringen delegerar föreskriftsrätten till en myndighet.
Den bestämmelse som är aktuell i nu avsett förhållande är 1. skydd för
liv, personlig säkerhet eller hälsa. Generellt sett kan inte socialtjänstens
insatser sorteras in under den bestämmelsen. När det gäller omvård-
nadsinsatser för framförallt äldre människor har emellertid socialtjäns-
tens insatser kommit att omfatta allt äldre och allt sjukare gamla. Det kan
därför vara befogat att införa motsvarande bestämmelse när det gäller
socialtjänstens insatser i omsorgerna om äldre och funktionshindrade
människor. Socialstyrelsen får också härigenom en möjlighet att meddela
gemensamma föreskrifter för socialtjänst och hälso- och sjukvård inom
detta område.

Socialstyrelsen har också genom sin uppgift att utfårda allmänna råd
på socialtjänstområdet ett särskilt ansvar för att sprida kunskap och väg-
ledning till kommunerna i dessa frågor. Regeringen har i denna del erfarit
att det inom Socialstyrelsen har inletts ett arbete som syftar till utarbe-
tande av allmänna råd om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling beträf-

94

fande insatser för äldre och för människor med funktionshinder. Rege-
ringen anser det synnerligen angeläget att arbete fullföljs med kraft och
utgår från att styrelsen ger utfärdandet av dessa allmänna råd förtur i sin
verksamhet.

Prop. 1997/98:113

7.6 Mer forskning, ökad kunskap och kompetens

7.6.1 Ett nytt forskningsprogram för äldre

Regeringens bedömning: Äldreforskningen bör förstärkas med, jäm-
fört med dagsläget, 10 miljoner kronor år 1999, 20 miljoner kronor år
2000 och 30 miljoner kronor årligen fr.o.m. år 2001. Medlen bör till-
föras Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) varvid en del årligen
bör få användas för SFR:s samordningsinsatser och administration av
forskningsmedlen. Regeringen avser att återkomma med förslag i
budgetpropositionen för år 1999.

SFR bör vidare ges i uppdrag att i samråd med berörda intressenter
utarbeta ett förslag till forskningsprogram. En samrådsgrupp bör till-
sättas för att följa genomförandet av programmet. SFR bör årligen till
regeringen redovisa en uppföljning av hur förutsättningarna för äldre-
forskningen utvecklas.

Skälen för regeringens bedömning:

Situationen inom äldreforskningsområdet - brister och behov

I takt med det ökande antalet äldre i befolkningen växer också betydelsen
av forskning kring åldrandet och de äldres villkor i samhället. En viktig
del av äldreforskningen är forskningen om vård och omsorg för de äldre.
Äldreforskningen är ett forskningsområde som vuxit fram först under
efterkrigstiden. Området var från början huvudsakligen medicinskt in-
riktat, men även en mer social inriktning började diskuteras under slutet
av 1950-talet. År 1974 inrättade regeringen ett sektorsforskningsorgan,
Delegationen för Social forskning (DSF), som fick ansvar för den sociala
äldreforskningen.

Som en följd av ett initiativ från äldreberedningen (SOU 1987:21)
uppdrog regeringen år 1988 till DSF och Forskningsrådsnämnden (FRN)
att kartlägga och analysera existerande äldreforskning och ge förslag till
ett samlat program för forskning inom området. En arbetsgrupp som bil-
dades kunde konstatera att forskningen inom äldreområdet är en utpräg-
lad tvärvetenskaplig verksamhet, som berör flera kunskapsområden.
Verksamheten var organiserad i ett antal separata projekt med kortsiktig
finansiering och utan inbördes samordning. Resultatet av detta var, me-
nade gruppen, att forskningsfälten var mycket ojämnt täckta och att det
saknades en långsiktig kunskapsutveckling samt teori- och metodut-
veckling.

På grundval av den forskningspolitiska propositionen (prop.
1989/90:90) inrättades tre professurer med inriktning på de äldre. Det

95

nybildade Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) gavs ett särskilt
ansvar för äldreforskning och rådet har sedan inrättat flera doktorand-
och forskarassistenttjänster, varav några med inriktning på äldreomsorg.
Ett antal programstöd beviljades vid några universitetsinstitutioner. Se-
nare riksdagsbeslut med anledning av forskningspolitiska propositioner
har i allt väsentligt fastlagt den utveckling av äldreforskningen som
skedde i och med beslutet år 1991. Den tillämpade äldreforskningen har
också fått ökat stöd från olika forskningsstiftelser, såsom Vårdalsstiftel-
sen och KK-stiftelsen. Ett särskilt program påbörjades år 1997 för den
longitudinella forskningen.

Trots de något utökade resurserna i förhållande till slutet av 1980-talet
gäller fortfarande att olika delområden inom framförallt äldreomsorgs-
forskningen är mycket ojämnt täckta. Inom många viktiga områden sak-
nas verksamhet nästan helt och hållet. I SFR:s rapport "Aktuell svensk
äldreforskning — en positionsbestämning" pekar man på att det som fram-
förallt saknas är analyserande, förklarande och teoriprövande forskning.
Det finns här ett mycket stort behov av långsiktig kunskapsuppbyggnad
vad gäller teori, metod och tillämpning. Ett område med jämförelsevis
god forskningstäckning avser personer med demenssjukdom, där det
finns studier kring särskilt boende, dagvård, påfrestningar hos anhöriga
m.m. Den relativt omfattande forskning som gjorts kring hemtjänsten är
huvudsakligen inriktad på organisation och personalens arbetsförhållan-
den. Förutom boende för dementa saknas nästan helt forskning kring sär-
skilda boendeformer för service och omvårdnad. Frågor som rör mätning
av vårdbehov och vårdtyngd som grund för resursfördelning saknas i
stort sett helt.

En del svensk socialvetenskaplig äldreforskning har internationell an-
knytning i form av samarbetsprojekt med utländska forskare, främst från
EU-länder samt USA och Kanada.

Bedömning av forskningsbehov

Ovanstående översiktliga genomgång visar att forskning om äldre, oaktat
en förhållandevis snabb utveckling under senare år, fortfarande måste
anses vara av alldeles för begränsad omfattning i vårt land i förhållande
till de mycket stora behov av kunskap som finns inom området. Vad är
det då för ny kunskap som behövs?

Inom den sociala äldreforskningen handlar det bl.a. om:

• forskning kring de äldres levnadsförhållanden, sociala resurser, atti-
tyder och förhållningssätt till åldrandet

• utformning av äldreboende

• äldres autonomi och integritet

Inom den folkhälsovetenskapliga forskningen behövs

• longitudinella studier av utvecklingen av de äldres hälsa och funk-
tionsförmåga under olika sociala och ekonomiska villkor

• studier avseende möjligheterna till och nyttan av hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande åtgärder för de äldre

Prop. 1997/98:113

96

• studier av incidens, prevalens och naturalförlopp for bl.a. demenssjuk-
dom

Inom vård- och omsorgsforskningen rörande de äldre behövs bland annat

• studier av effekterna av rehabilitering och sambandet mellan omsorgs-
former och utvecklingen av omsorgsbehov

• utveckling av metoder för behovsmätning och utveckling av kriterier
för tilldelning av omsorg (biståndsprövning)

• studier av de äldres läkemedelsutnyttjande

• metoder för omvårdnad vid olika typer av sjukdomstillstånd hos äldre

(demensvård, sårvård, nutritionsbehandling, tandvård etc.)

• utveckling av principer för individuell vårdplanering (case manage-
ment)

• utveckling av informationsunderlag och system för planering av
kommunal äldreomsorg mot bakgrund av vårdbehov och resurser

• studier av samspelet mellan olika vårdformer, flödesanalyser, longitu-
dinell analys av vårdkedjor, vårdprocesser i livets slutskede

Sambandet mellan forskning, utbildning och kompetensutveckling

Som tidigare redovisats finns ett behov av ökad satsning på utbildning
och kompetensutveckling inom äldreomsorgen. Parallellt med detta är
det viktigt att genom högkvalitativ och systematisk forskning bygga upp
en stabil kunskapsbas. Detta gäller såväl forskning kring organisation
och modeller för samverkan som forskning av betydelse för kvalitet och
effektivitet i omvårdnad och omsorg.

Genom utvecklingen av en forskningsbaserad yrkeskunskap inom vår-
den och omsorgen om de äldre ökar också personalens status och möjlig-
heterna förbättras att rekrytera och behålla personal med hög kompetens
och med god motivation för arbetet. Tillgång till forskarutbildad personal
ger vidare betydligt bättre förutsättningar för spridning och tillämpning
av forskningsresultat, vilket för närvarande är ett problem. En förhöjd
professionell nivå i verksamheten verkar också som en stabiliserande
faktor gentemot alltför snabba kast när det gäller vårdmetoder och syn-
sätt.

Användande av geografiska försöksområden som grund för en syste-
matisk, långsiktig forskningsansats och utveckling av nationella kompe-
tenscentra inom olika områden kan vara en metod att skapa en sådan ve-
tenskaplig grund för ett professionellt yrkeskunnande. Resultaten av
denna verksamhet kan sedan föras ut genom utbildnings- och fortbild-
ninginsatser av olika slag.

Alltfler vårdhögskolor som tidigare drevs av landstingen har nu över-
flyttats till den statliga högskolan. Regeringen anser att denna utveckling
underlättar möjligheterna för studenter vid vårdhögskoleutbildningen att
fortsätta på forskarutbildningen, framför allt på universitetsorterna där
det är lättare att få god tillgång till kvalificerad handledning och stöd.
Vidare underlättar en integrering av olika utbildningsområden att nya
forskningsområden bildas. Detta ger ökade möjligheter för personal inom

Prop. 1997/98:113

97

4 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

vård- och omsorgssektom att forska inom den egna disciplinen eller det Prop. 1997/98:113
egna forskningsområdet.

Program för inriktning och fördelning av ekonomiskt stöd till
äldreforskning

Äldreforskningen arbetar med mycket små resurser. Sammantaget hand-
lar det om statligt stöd till äldreforskning for tolv till femton miljoner
kronor om året. Därtill kommer de satsningar som kommuner, landsting
och andra gör lokalt och regionalt. Detta kan jämföras med de mycket
stora offentliga utgifterna för försörjning, vård och omsorg av äldre som
tar i anspråk cirka 13% av BNP (ca 230 miljarder kronor). En ökning av
resurserna till äldreforskningen är därför nödvändig. Regeringen bedö-
mer att en nivåhöjning med cirka 30 miljoner kronor skulle kunna vara
tillräcklig de närmaste åren. Mot bakgrund av den tid det tar att rekrytera
forskare och förbereda genomarbetade forskningsprojekt bör medelstill-
skott i förhållande till dagsläget ske år 1999 med 10 miljoner kronor, år
2000 med 20 miljoner kronor och 30 miljoner kronor årligen ff.o.m. år
2001. En mindre del av dessa medel bör få användas för SFR:s utökade
administrativa respektive utåtriktade insatser.

Regeringen avser att återkomma i budgetpropositionen för 1999 om hur
det föreslagna medelstillskottet skall fördelas.

Med hänsyn till det breda spektrum av forskningsönskemål som riktas
mot äldreforskningen är det nödvändigt att ett program utarbetas som kan
ligga till grund för strategiska ställningstaganden från berörda intressen-
ter. Eftersom SFR redan har samordningsansvaret för den socialveten-
skapliga äldreforskningen är det lämpligt att SFR även får ansvar för ut-
arbetande av programmet. Samråd måste därvid ske med de viktigaste
berörda intressenterna, såväl finansiärer som avnämare och representan-
ter för forskare utanför råden. En samrådsgrupp som följer genomföran-
det av programmet bör även tillskapas för vilken SFR bör svara för nöd-
vändiga kanslifunktioner. SFR bör även årligen till regeringen redovisa
en uppföljning av hur förutsättningarna för äldreforskningen utvecklas.

Det är av största vikt att forskningsinsatserna styrs mot de prioriterade
frågeställningar som programmet lyfter fram samt att de koncentreras så
att de ger högsta möjliga effekt och att de får en långsiktig inriktning.
Möjligheterna att samarbeta och eventuellt även i viss utsträckning sam-
planera äldreforskning med våra nordiska grannländer bör vidare övervä-
gas. Förutsättningarna bör undersökas huruvida en del av detta samarbete
skulle kunna ske inom ramen för de forskningsmedel som Nordiska rådet
disponerar. En strategi för det utomnordiska samarbetet, särskilt inom
EU, bör formuleras. Därvid bör särskilt uppmärksammas att arbete pågår
med utformning av det femte ramprogrammet för forskning och att ett
forskningsområde håller på att formuleras kring befolkningens åldrande
(ageing).

98

7.6.2
Satsning på fortbildning

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag bör avsättas i
kommande budgetproposition för år 1999 och tre . år framåt med
80 miljoner kronor år ett och 70 miljoner kronor år två samt 60 miljo-
ner kronor år tre, för att utveckla och genomföra fortbildningsinsatser
för i första hand personer som är verksamma i arbetsledande
funktioner inom äldreomsorgen.

Skälen för regeringens bedömning: De verksamhetsmässiga och or-
ganisatoriska förändringar som ägt rum inom äldreomsorgen liksom
kommande förändringar ställer särskilda krav på arbetsledamas kompe-
tens och utbildning. Arbetsledama har en nyckelposition i dagens äldre-
omsorg och har ett betydande ansvar för många frågor som rör äldre. Det
är därför av största vikt att denna grupp far utbildning som svarar mot de
behov som finns. De personer som idag arbetar som arbetsledare inom
äldre- och handikappomsorgen har en skiftande bakgrund. Eftersom ut-
bildningen till arbetsledare inom äldreomsorgen blev högskoleutbildning
först 1982 är det fortfarande många som saknar högskoleutbildning.
Fram till år 1994 omfattade utbildningen 80 poäng, dvs. två års högsko-
lestudier. Från och med år 1994 omfattar utbildningen enligt högskole-
förordningen 1993:100, bil.3, minst 100 poäng. Vid många vårdhögsko-
lor omfattar dock utbildningen idag 120 poäng. Detta betyder att de flesta
som genomfört den treåriga utbildningen examinerats först under 1997.

Frågan om arbetsledamas utbildnings- och kompetensbehov har upp-
märksammats i flera utredningar och också i Socialstyrelsens till-
synsverksamhet. I Socialtjänstkommitténs delbetänkande om kunskap
och kompetensutveckling ( SOU 1996:58) och i Utredningen om bemö-
tande av äldre (SOU 1997:170) framhålls att kraven på de som leder det
sociala omsorgsarbetet har ökat väsentligt under 1990-talet. Arbetsupp-
gifterna för biståndsbedömare eller arbetsledare har av Socialtjänstkom-
mittén sammanfattats i fyra kategorier: det sociala arbetet, den personal-
ledande funktionen, verksamhetsansvaret samt uppgiften att samverka
med andra vårdgivare och olika grupper i samhället.

Den personalledande funktionen innebär rekrytering, anställning, in-
troduktion, utbildning, utveckling och arbetsrättsliga frågor. Hit hör
också handledning och stöd till vårdpersonalen, att hjälpa till att lösa
eventuella konflikter och att ansvara för en god fysisk och psykosocial
arbetsmiljö. Verksamhetsansvaret innebär att se till att de övergripande
politiska målen uppfylls och att verkställa beslut enligt gällande mål och
riktlinjer inom ett givet budgetansvar. Den långsiktiga planeringen att
leda och utveckla verksamheten blir en allt viktigare del av arbetsupp-
gifterna. Samverkan med andra vårdgivare och med andra yrkesgrupper
samt med pensionärs- och handikapporganisationer m.fl. är en viktig och
växande uppgift. Då hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs integ-
rerat ställer detta särskilda krav på en tydlig roll för verksamhetschefen.

För många av landets kommuner innebär ansvaret för medicinska upp-
gifter i ordinärt boende en påtaglig förändring för sjuksköterskor och

99

hemstjänstassistenter i deras arbetsfält och yrkesroll. De olika personal-
grupperna har skild kompetens och skilda perspektiv och det samarbete
och den samordning av insatserna som Ädelreformen syftat till har inte
varit helt okomplicerad. Den skiftande utbildningsbakgrunden och den
mellanställning som arbetsledama ofta har i organisationen har också
gjort det svårare for dem att definiera och finna en gemensam yrkesiden-
titet.

Ökad kompetens hos arbetsledningen ökar förutsättningen for fortlö-
pande kvalitetsutveckling och en beredskap för förändringar i arbetet. De
olika förslag som läggs i denna proposition och som gäller samverkan
med andra vårdgivare samt med anhöriga och frivilliga organisationer,
kvalitetsutveckling och förebyggande insatser understryker behovet av en
väl fungerande arbetsledning.

Regeringen drar därför slutsatsen att fortbildningsbehovet både rör frå-
gor om arbetsledning och chefsutveckling och specifika kunskaper när
det gäller äldre och äldres behov av vård och omsorg. Arbetsledare i so-
cial omsorg bör både ha medicinska och sociala kunskaper och de olika
yrkesgrupperna, sjuksköterskor och hemtjänstassistenter i arbetsledande
funktioner, bör vara väl orienterade om varandras kompetensområden.
Regeringen bedömer att det finns behov av ökade kunskaper inom flera
områden såsom t.ex. gerontologi och geriatrik, näringslära och läkeme-
delskunskap, demensvård och vård i livets slutskede.

Mot bakgrund av dels de ökade krav som verksamheten ställer på ar-
betsledarfunktionen samt dels att det finns ett väl dokumenterat behov av
förbättring inom flera områden som rör arbetsledamas ansvarsområden,
handläggning, dokumentation, behovsbedömning och arbetsledning, be-
dömer regeringen att det finns ett omedelbart behov av fortbildning och
kompetensutveckling för arbetsledama inom äldreomsorgen. Huvudan-
svaret för kompetensutveckling av de kommunalt anställda ligger hos
arbetsgivaren. Regeringen anser emellertid att det finns skäl att staten
medverkar till att skapa förutsättningar för en kompetenshöjning av ar-
betsledama inom vård och omsorg av äldre. Regeringen föreslår därför
en statlig satsning på fortbildning för de som är verksamma i arbetsle-
dande funktioner inom äldreomsorgen. Det övergripande syftet för en
sådan fortbildning bör vara att öka kunskaperna i att arbetsleda och
handleda personal mot de mål som är uppsatta för verksamheten och dels
att ge specifika kunskaper om åldrandet. Fortbildningen bör planeras och
genomföras i samarbete med Svenska Kommunförbundet.

Prop. 1997/98:113

100

7.6.3

Kartläggning av personalförsörjning och
utbildningsbehov

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Regeringen avser att inom kort återkomma
med forslag till åtgärder när det gäller utbildnings- och kompetensbe-
hoven samt personalförsörjningen inom äldreomsorgen. Förslagen
skall tas fram i samarbete med bl.a. Svenska Kommunförbundet,
Landstingsförbundet och arbetsmarknadens parter. Regeringen avser
att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa i vilken utsträckning kommu-
ner och landsting lokalt utvecklar strategier för rekrytering och kom-
petensutveckling.

Skälen för regeringens bedömning: Ädelreformen, psykiatri- och
handikappreformerna har medfört att kommunerna under senare år fått
ett allt större ansvar för vård och omsorg. Detta har bl.a. inneburit att
tyngdpunkter i arbetsinnehållet förskjutits från övervägande servicebe-
tonade insatser till personlig omvårdnad, tillsyn och sjukvård. Personalen
möter alltså idag människor som är mer vårdkrävande och har mer
komplexa hjälpbehov jämfört med vad som var fallet för 10 år sedan.
Detta ställer självfallet större krav på kunskaper och kompetens inte
minst när det gäller kvalificerad omvårdnad och medicinska insatser.
Kraven på kompetens har också ökat i sådana avseenden som har med
personalens attityder och förhållningssätt att göra.

Även om det inom den kommunala äldreomsorgen av idag finns ett
större antal yrkesgrupper representerade, inklusive sådana med medi-
cinsk och rehabiliteringsinriktad utbildning, och även om allt fler bland
de andra yrkesgrupperna har någon form av utbildning, grundutbildning
från gymnasieskolans omvårdnadsprogram eller högskolans omsorgsut-
bildning har den förändring som skett av hjälpbehoven varit så dramatisk
att utbildnings- och kompetensutvecklingen inte kunnat hålla jämna steg.

Regeringen anser att det är av stor vikt att de yrkesgrupper som arbetar
inom äldreomsorgen får utbildning som svarar mot de ökade kraven inom
vård- och omsorgsområdet.

Inom bl.a. utbildningsområdet har regeringen sedan tidigare gjort vissa
satsningar för att höja utbildningsnivån hos personalen inom äldreomsor-
gen. Samtliga gymnasieutbildningar omfattar idag tre år och högskoleut-
bildningen inom vård och omsorg har likaså förlängts från två till tre år.
Det finns också ett rikt utbud av fortbildning och vidareutbildning vid
högskolan.

Sedan år 1995 har vårdskoleutbildningen i flera landsting genom avtal
förts över till den statliga högskolan. Den 1 oktober 1997 presenterades
en första utvärdering av det statliga övertagandet av vårdhögskoleutbild-
ningama i rapporten Vårdhögskolor nu och i framtiden. Av rapporten
framgår att erfarenheterna av vårdhögskoleutbildning som överflyttats till
den statliga högskolan är mycket positiva. Hittills har vårdhögskoleut-
bildningama vid landstingen i Stockholm, Uppsala, Sörmland, Östergöt-
land, Kalmar, Kristianstad, Malmöhus, Halland Örebro, Västmanland,
Västernorrland, Jämtland samt Västerbotten överflyttats till statliga hög-

101

skolor. Diskussioner om att sluta avtal pågår för närvarande i samtliga
övriga landsting. Som ett led i det kvalitetsförbättrande arbete som pågår
inom ramen för vårdhögskoleutbildningen är det också regeringens mål-
sättning att samtliga utbildningar skall överflyttas till , den statliga hög-
skolan under år 1998.

De statliga högskolorna har visat ett stort intresse för att ta tillvara
vårdhögskolornas erfarenheter av yrkesinriktad utbildning. Antalet dis-
puterade lärare vid vårdhögskolorna har ökat markant. På flera håll i lan-
det pågår en viss samordning mellan sociala omsorgsutbildningen och
socionomutbildningen och också med sjuksköterskeutbildningen.

Sedan 1996 pågår en försöksverksamhet med eftergymnasial kvalifice-
rad yrkesutbildning (KY). Kommittén för kvalificerad yrkesutbildning
har regeringens uppdrag att sköta försöksverksamheten. Den flexibla or-
ganisationsform som KY representerar och den nära koppling som ut-
bildningarna har till arbetslivet gör att KY snabbt kan svara upp mot ar-
betsmarknadens efterfrågan på arbetskraft. Regeringen föreslår i den
ekonomiska vårpropositionen att KY-verksamheten förlängs fram till och
med år 2001 och att antalet platser från år 1999 utökas från 8 800 till
12 000 per år. Regeringen har även för avsikt att ge kommittén som leder
verksamheten förnyade direktiv under återstoden av försökspersioden i
syfte att ytterligare koncentrera platsfördelning till yrkesområden med
uttalad brist på arbetskraft. Kommittén kommer också att ges i uppdrag
att särskilt uppmärksamma behov på vårdområdet, bl.a. vad avser fort-
bildning av undersköterskor samt initiera utbildning inom dessa områ-
den.

Att tillgodose verksamhetens krav på kompetensutveckling hos de an-
ställda är en uppgift för den lokala arbetsgivaren. I många kommuner har
man också genom betydande satsningar på fortbildning och andra kom-
petenshöj ande åtgärder kunnat höja personalens utbildningsnivå. Svenska
Kommunförbundets äldreberedning har i sitt arbete givit frågorna om
personalutveckling och personalrekrytering hög prioritet. Flera aktiviteter
genomförs som syftar till att analysera förutsättningarna för rekrytering,
beskriva framtida yrkeskrav och utveckla lokala personalpolitiska
strategier som förenas med verksamhetens utveckling.

I stor utsträckning har kommunerna försökt tillgodose de ökade beho-
ven av medicinsk kompetens genom att dels nyrekrytera medicinskt ut-
bildad vårdpersonal, dels ge vårdbiträden undersköterskekompetens. De
kommunala åtgärderna har bl.a. kunnat ske med hjälp av statligt stöd till
särskilda satsningar på gymnasial vuxenutbildning (Kunskapslyftet). Ut-
bildning har också kunnat erbjudas med stöd av statliga arbetsmark-
nadsmedel eller med särskilda utvecklingsbidrag.

Vid högskolorna förs också en kontinuerlig diskussion med arbetsgi-
vare och yrkesorganisationer om innehållet i de olika utbildningarna. Re-
geringen vill framhålla att när det gäller utvecklingen av dagens utbild-
ningar fyller arbetsgivarna en viktig funktion för att precisera vilka krav
som utbildningarna måste uppfylla.

Trots de insatser som görs och den i många avseenden positiva ut-
veckling som ägt rum de senaste åren har i olika sammanhang en rad
brister när det gäller personalens utbildningsnivå uppmärksammats. Inom

Prop. 1997/98:113

102

ramen för Socialstyrelsens verksamhetstillsyn har t.ex. bristande kompe-
tens hos arbetsledningen vid upprepade tillfällen utpekats som orsaker till
bristande kvalitet. Bland den kommunala vårdpersonalen saknar stora
grupper den grundläggande vårdutbildningen. Bemötandeutredningen har
riktat viss kritik mot utbildningarna när det gäller att förmedla kunskaper
och förutsättningar för att ge vårdtagaren ett värdigt bemötande. Vidare
har Socialstyrelsen i ädelutvärderingen ifrågasatt om de existerande
grundutbildningarna motsvarar de krav som ställs på äldreomsorgen bl.a.
när det gäller att integrera socialt och medicinskt arbete.

Samtidigt vill regeringen också framhålla den stora kunskap och erfa-
renhet som finns hos personalen inom äldreomsorgen. Regeringen anser
emellertid att ytterligare åtgärder måste vidtas för att ge förutsättningar
för att utveckla och förändra existerande utbildningar så att de bättre sva-
rar mot de behov som finns inom äldreomsorgen. Utgångspunkten måste
vara att tydligare definiera vilken kompetens som krävs inom äldreom-
sorgen. Regeringen avser därför att inom ramen för äldreprojektet till-
sätta en arbetsgrupp med representanter för berörda departement,
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet samt arbetsmark-
nadens parter för att göra en översyn av utbildnings- och kompetensbe-
hovet som grund för åtgärder på kort och lång sikt. Regeringens avsikt är
att inom kort kunna redovisa ett åtgärdsprogram för att stärka kompe-
tensen.

De personalkategorier som arbetar inom äldreomsorgen och de utbild-
ningar på statlig, regional och lokal nivå som förbereder för arbete inom
omvårdnad och social omsorg bör kartläggas. Behovet av ytterligare åt-
gärder för att stimulera utbildningsinsatser för den vårdpersonal som
fortfarande saknar grundutbildning bör särskilt prioriteras. Det är också
angeläget att fa en bättre bild av behovet av fortbildning för speciella
grupper, t.ex. de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna men även för
andra sjuksköterskor i den kommunala äldrevården.

Frågor som rör den framtida personalförsörjningen bör också ingå i
översynen. Redan nu kan konstateras att det fram till år 2010 kommer att
finnas ett ökat behov av personal inom äldreomsorgen, liksom inom
sjukvården. Det rör sig framförallt om sjuksköterskor. Landstingsförbun-
det har beräknat att det kommer att finnas ett rekryteringsbehov som vida
överstiger antalet utexaminerade, om inget görs för att öka antalet som
tar examen.

Regeringen vill i detta sammanhang betona att det ökade utbildnings-
behovet mycket väl kan omfatta även andra grupper än sjuksköterskor,
t.ex. arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare. Enligt Landstingsför-
bundet är det framtida rekryteringsbehovet stort också när det gäller yr-
kesgrupper utanför högskolan, särskilt undersköterskor.

Regeringen kommer därför som en särskild del av åtgärdsprogrammet
för äldrepolitiken att redovisa hur dessa utbildningar bör byggas ut och
utvecklas för att möta framtidens behov.

En viktig fråga är hur arbetet inom äldreomsorgen skall göras attraktivt
för yngre människor, inte minst män. En jämnare könsfördelning bland
såväl chefer som personal ökar kvaliteten i vårdarbetet och stimulerar
utvecklingen i personalgruppen. Orsakerna bakom det vikande intresset

Prop. 1997/98:113

103

för utbildningen inom området bör därför kartläggas. En avvägning av
behovet av olika yrkeskompetens inom äldreomsorgen bör göras. Det
gäller såväl arbetsledare och vårdpersonal som tillgången på geriatrisk
kompetens och allmänläkarkompetens. Det förhållandevis stora antalet
timanställda inom äldreomsorgen bör uppmärksammas eftersom detta
riskerar att öka personalomsättningen och leda till bristfällig kontinuitet i
omsorgen.

Av betydelse for den framtida personalförsörjningen är också insatser
för att skapa en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö. Det kan gälla
målmedvetna satsningar som tar tillvara olika förmågor hos personalen i
verksamheten, tillgången på handledning eller stöd till personalen att
söka vidareutbildning. Även andra insatser som görs for att öka yrkes-
stoltheten hos personalen ge dem möjlighet att utvecklas tex. genom att
använda nyvunna kunskaper i arbetet. De projekt som pågår på många
håll for att utveckla arbetsorganisationen och for att bättre ta tillvara per-
sonalens engagemang och erfarenhet och erbjuda handledning bör därför
lyftas i denna översyn.

Utbildningarna på alla nivåer inom vård och omsorg behöver följas
upp och utvärderas. Förslag bör ges till hur dessa kan utformas for att
snabbt kunna förändras till att möta nya och förändrade behov.

När det gäller kompetensutveckling och rekrytering har kommuner och
landsting ett huvudansvar. Regeringen vill därför understryka behovet av
att dessa lokalt utvecklar strategier för rekrytering och for kompetensut-
veckling. Regeringen avser därför också att ge Socialstyrelsen i uppdrag
att följa upp i vilken utsträckning sådana strategier utvecklats.

7.6.4 Uppföljning och utvärdering

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i sam-
råd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet samt Soci-
alvetenskapliga forskningsrådet (SFR) utforma ett konkret förslag till
ett system för rikstäckande individbaserad statistik inom äldreomsor-
gen.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Med uppföljning avses att mäta
och beskriva prestationer och verksamhet i fysiska termer. Detta kräver
en väl fungerande verksamhetsstatistik och kostnadsredovisning. Utvär-
deringen avser effekterna av verksamheten mätt i ekonomiska, kvalitets-
eller andra termer. Detta är betydligt mer komplicerat. I och med över-
gången till generella statsbidrag har den statliga uppföljningen och utvär-
deringen av den kommunala verksamheten blivit ett viktigt inslag i an-
svarsfördelningen mellan statlig och kommunal sektor. Uppföljning och
utvärdering bör i princip avse resultaten av verksamheten och inte meto-
derna för att uppnå dessa resultat. Inom stora delar av den kommunala
verksamheten finns dock i dag bara små möjligheter till utvärdering i
strikt mening. Endast på lång sikt är det därför möjligt att tillämpa en
resultatstyrning som enbart är baserad på effekter. Inom många verksam-

104

heter är också metoder och resultat så sammanvävda i vartannat att en
strikt gränsdragning inte är möjlig. Detta gäller inte minst äldreomsor-
gen, där kvalitén i omvårdnaden till stor del är det egentliga resultatet.
Detta gör att det för den statliga uppföljningen och utvärderingen krävs
uppgifter även utöver sådana som är av ren resultatkaraktär.

Betydelsen av att registrera omvårdnad samt vård och behandling på
individnivå har ökat på senare år i takt med att utvecklingen på datorom-
rådet gett nya tekniska möjligheter till bearbetning av stora datamängder.
Det finns klara fördelar med en individrelaterad äldreomsorgsstatistik.
Man erhåller en bättre kvalitet och flexibilitet i redovisningen och möj-
ligheter till analyser av ett helt annat slag än som är möjligt med de
aggregerade uppgifterna. Genom övergång till en individbaserad statistik
erhålles också en bättre anpassning till statistiken inom hälso- och sjuk-
vården. Individbaserad statistik ger också ett helt annat underlag för
forskning.

Uppdrag avseende insamling av individbaserad statistik

Mot bakgrund av det behov som finns av såväl statistik som data på indi-
vidnivå som grund för uppföljning, utvärdering och forskning, bör Soci-
alstyrelsen fa i uppdrag att i samråd med Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet samt Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR)
utforma ett konkret förslag till hur informationsförsöijningsbehovet
skulle kunna lösas. Ett flertal olika lösningar är tänkbara varför några
alternativa ambitionsnivåer bör formuleras och kostnadsberäknas. Sär-
skilt bör dock framhållas vikten av att kunna följa, analysera och bedöma
äldreomsorgen och de resultat som insatserna utmynnar i. Förutsättning-
arna för en individbaserad statistik och en uppbyggnad av ett centralt
personregister bör därför övervägas. Nyttan av individbaserad statistik är
framför allt

- att insatser kan relateras till personer

- att man far bättre mått på vårdkonsumtion som kan relateras till kost-
nader

- att man far möjlighet till longitudinella studier och sambearbetningar
med andra register

- att man far möjligheter till förbättrad kvalitet på statistiken.

Några större praktiska eller tekniska hinder för att bygga upp ett cent-
ralt individregister för äldreomsorgen bör inte finnas under förutsättning
att de uppgifter som behöver insamlas om vatje person också finns lag-
rade i kommunernas register. En viktig förutsättning för en individbase-
rad statistik är att den måste kunna beskrivas med enhetliga definitioner
och begrepp.

Samma sekretess- och säkerhetsbestämmelser som idag gäller för cent-
rala personregister som används för framställning av annan officiell sta-
tistik måste också kunna tillämpas på ett personregister som byggs upp
för framställning av officiell äldreomsorgsstatistik.

Prop. 1997/98:113

105

7.7      Utveckling och förnyelse

7.7.1     Nya initiativ inom äldreområdet

Regeringens bedömning: Särskilda stimulansbidrag om sammanlagt
90 miljoner kronor per år bör under perioden 1999-2001 avsättas i
budgetpropositionen för försöksverksamheter i kommuner och
landsting som syftar till utveckling och nytänkande inom vård-, om-
sorgs- och serviceverksamheter för äldre personer. Medlen bör dis-
poneras av regeringen. Regeringen avser att återkomma med förslag i
budgetpropositionen för år 1999.

Skälen för regeringens bedömning: Under de senaste tio åren har
förändringstrycket inom äldreomsorgen varit mycket stort. Behovet av
förändring har delvis uppkommit med anledning av försämrade kommu-
nala finanser, men också andra faktorer har spelat in. Frågor om äldres
rätt till en god vård och omsorg och ett ändamålsenligt boende, självbe-
stämmande och integritet, möjligheter till inflytande i beslutsprocesser,
sociala kontakter, tillgänglighet till samhällslivets utbud av kultur och
service, m.m. har alltmer hamnat i förgrunden när förändringar har ge-
nomförts inom vård och omsorg. Den demografiska utvecklingen med en
ökning av antalet äldre och framför allt äldre-äldre personer i befolk-
ningen har ytterligare påskyndat takten i förändringsarbetet.

En stor del av de förändringar som genomförts inom äldreomsorgen
under 1990-talet inom bl.a. ovan angivna områden har direkt eller indi-
rekt sin grund i beslut fattade av regering och riksdag. Samtidigt har re-
former initierade av enskilda kommuner och landsting successivt ökat i
omfattning. Denna utveckling har bl.a. skett som svar på ökade krav eller
förändrade behov på lokal och regional nivå.

Den nationella handlingsplanen skall ses som en långsiktig strategi för
äldrepolitiken. Regeringen anser emellertid att det är angeläget att pro-
grammet också kan fungera som ett stöd för enskilda kommuner och
landsting i arbetet med att utveckla vård, omsorg och service för äldre.
För att skapa bästa möjliga förutsättningar för lokalt och regionalt för-
ändringsarbete föreslår regeringen att 90 miljoner kronor avsätts för olika
försöksverksamheter inom kommuner och landsting i syfte att stimulera
utveckling och nytänkande inom vård, omsorgs- och serviceverksamhet
för äldre personer. Det är framför allt nya och annorlunda idéer som bör
ges möjlighet att utvecklas och prövas i praktiken, men stimulansmedel
bör även kunna utgå till försöksverksamheter som innebär en vidareut-
veckling av redan befintlig verksamhet. Ett avgörande kriterium vid val
av objekt för utveckling och tillämpning är att försöksverksamheten i
fråga - om den slår väl ut och därmed kan permanentas - ger förutsätt-
ningar för verksamhetsutveckling över hela landet.

Medlen bör ha ett brett användningsområde. Bl.a. bör medel kunna an-
vändas för att utveckla och stimulera äldres delaktighet och inflytande
över vård- och omsorg. Ett annat område där det finns behov av insatser
gäller äldres möjligheter till aktiviteter och social samvaro, inte minst
över generationsgränserna. Medlen bör även kunna användas för att

Prop. 1997/98:113

106

pröva nya lösningar för att organisera kommunernas och landstingens Prop. 1997/98:113
tjänsteutbud. Även initiativ som tar fasta på att vidmakthålla hälsa och
förebygga ohälsa bland äldre bör kunna understödjas. Medlen bör vidare
kunna användas för att stimulera utvecklingen av IT-. och telebaserade
tjänster samt andra tjänster som underlättar äldres livsföring.

Det av regeringen nyligen beslutade äldreprojektet kommer att ha en
central roll när det gäller att fånga upp, utveckla och genomföra utveck-
lingsidéer inom bl.a. de ovan angivna områdena.

7.7.2 Satsning på regionala äldrecentra och försöksområden

Regeringens bedömning: Det är angeläget att stödja regional och lo-
kal forsknings- och utvecklingsverksamhet inom äldreomsorgen. Två
ansatser bedöms särskilt viktiga att pröva, dels en utveckling av för-
söksområden där vården och omsorgen noggrant följs upp, analyseras
och vidareutvecklas från ett helhetsperspektiv, dels försöksverk-
samheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och samverkan i
det särskilda boendet. Uppbyggnad av försöksverksamheter av dessa
båda slag vid några olika regionala centra anser regeringen bör kunna
vara möjliga att stödja inom ramen för de särskilda stimulansmedlen
(avsnitt 7.7.1). Det bör därvid vara en förutsättning att motsvarande
medel ställs till förfogande av engagerade kommuner och landsting
eller via forskningsstiftelser m.m..

Skälen för regeringens bedömning:

Regionala forskningscentra - lokalt FoU-arbete

Utöver den forskning som i Sverige utförs inom universitetsinstitutio-
nerna bedrivs i dagsläget också forsknings- och utvecklingsverksamhet
(FoU) vid ett antal regionala centra samt vid lokala utvecklingsenheter i
flera kommuner. Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, Dalarnas
Forskningsråd och Blekinge forsknings- och utvecklingsenhet är exempel
på regionala FoU-organisationer som helt eller delvis arbetar inom äldre-
området.

Också inom kommunerna förekommer ett omfattande utvecklingsar-
bete som kan ses som en länk mellan forskning och praktik. Exempel på
lokala utvecklingsenheter är stiftelsen Social Forskning och Utveckling
(SOFU) i Sundsvall, Mimer i Norrköping och FoU-byrån i Stockholm.
Liknande verksamheter finns i flera andra kommuner och en undersök-
ning visar att omkring en tredjedel av Sveriges kommuner bedriver nå-
gon form av utvecklingsverksamhet inom äldreområdet. Mest förekom-
mande är detta dock i de större kommunerna. Några kommuner har i lik-
het med de ovan nämnda etablerat samverkan med universitet och hög-
skolor. Denna omfattar bl.a. forskarutbildning av anställda i kommunen,
anordnandet av seminarier och kurser samt forskningsuppdrag och ut-
vecklingsarbete. Stockholms FoU-byrå liksom Stockholms äldrecentrum
har egna kompetenta forskare anställda.

107

Den regionala och lokala forsknings- och utvecklingsverksamheten
inom äldreomsorgsområdet har stor betydelse för att främja hög kvalitet
och effektivt resursutnyttjande. Ett brett förankrat forsknings- och ut-
vecklingsarbete av detta slag är också en förutsättning för den kompe-
tensutveckling som måste ske inom området. Regeringen bedömer det
därför angeläget att på olika sätt stödja och stimulera denna verksamhet
samt att verka för att den far en fruktbar inriktning.

Två ansatser bedöms särskilt viktiga att pröva, dels en utveckling av
försöksområden, där vården och omsorgen noggrant följs upp, analyseras
och vidareutvecklas från ett helhetsperspektiv, samt dels försöksverk-
samheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och samverkan i det
särskilda boendet. I syfte att stödja uppbyggnaden av försöksverksamhe-
ter av dessa båda slag vid ett antal olika regionala centra anser regeringen
att medel tillfälligt skall kunna anslås inom ramen för de särskilda sti-
mulansmedlen (se avsnitt 7.7.1). En förutsättning bör därvid vara att
motsvarande medel ställs till förfogande av engagerade kommuner och
landsting eller via forskningsstiftelser m.m. Syfte och inriktning för re-
spektive typ av försöksverksamhet beskrivs i det följande.

Försöksområden för forskning och utveckling av äldreomsorgen från ett
helhetsperspektiv

Ett genomgående drag när det gäller det nuvarande läget inom forsk-
ningen kring vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre är bristen
på resultat som beskriver sammanhang och helhet. Det mesta av den
forskning som bedrivits belyser enbart avgränsade aspekter på äldreom-
sorgssystemet. Möjligheterna är mycket begränsade när det gäller att med
hjälp av denna information bevara frågor som gäller hur väl äldreomsor-
gen täcker behoven, hur den egentligen fungerar, hur resurserna används
och vilket resultat insatserna ger.

För att få en verklig insikt i äldreomsorgssystemets måluppfyllelse,
funktionssätt, effektivitet och kvalitet krävs en mer systematisk ansats än
den som traditionell äldreomsorgsforskning och analys av mängdstatistik
erbjuder. Vad som behövs är en systematisk, longitudinell individbaserad
insamling av uppgifter som fångar upp de äldres väg genom äldreom-
sorgssystemet som helhet i ett eller flera avgränsade områden. Med äld-
reomsorgssystemet avses då inte bara kommunens insatser i vanligt och
särskilt boende utan också landstingets akutsjukvård, geriatrik och hem-
sjukvård, privata och frivilliga organisationers verksamhet och anhörigas
insatser.

Genom att kontinuerligt och långsiktigt arbeta inom väl avgränsade,
fasta försöksområden skapas möjlighet att analysera effekter över tiden
av den tillämpade vårdpolicyn och samspelet i vårdkedjorna mellan olika
aktörer. Likaså kan vårdkvalitet och rehabiliteringseffekter utvärderas i
ett longitudinellt perspektiv. Inom ramen för försöksområdet kan olika
aspekter av omsorgen, såsom vården av dementa, läkemedelsförskrivning
och nutrition eller samspelet med och stödet till anhöriga analyseras och
utvecklas. Försöksområdena kan väljas så att olika systemlösningar kan

Prop. 1997/98:113

108

prövas under varierade geografiska betingelser. I försöksområdet bör
kontinuerligt insamlas en individbaserad statistik, som ger underlag for
en dynamisk analys av äldreomsorgen som helhet. Registreringen förut-
sätter en definierad struktur och terminologi för att beskriva vårdinsatsen,
vårdbehovet och vårdresultatet.

Upprättandet av försöksområden kräver för det första några lämpliga
och intresserade kommuner (eller kommundelar) som är beredda att
medverka i en fördjupad informationsinsamling över en längre tid. Vi-
dare krävs engagerade, kompetenta forskare med intresse, metodkunskap
och förståelse för att arbeta med ett systemperspektiv samt sist men inte
minst en långsiktig finansiering. Till den senare avser regeringen som
framhållits ovan att bidra. När det gäller uppläggning och genomförande
finns erfarenheter att hämta såväl nationellt (t.ex. Tierp, Dalby, Vilhel-
mina) som internationellt (t.ex. Duke university). Försöksområdena bör
knytas samman i ett nätverk och en central instans bör tillsammans med
de lokala företrädarna svara för samordning samt uppföljning och sprid-
ning av forskningsresultat. Den samrådsgrupp kring äldreforskningen
som diskuteras i avsnitt 7.6.1 bör diskutera formerna för ett sådant nät-
verk.

Försöksverksamheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och
samverkan i det särskilda boendet

Som framgått på flera ställen i denna proposition finns det ett stort behov
av ny kunskap, nya arbetsmetoder, organisationsformer och en ökad pro-
fessionalitet inom äldreomsorgen. Ett område, som har varit föremål för
en del uppmärksamhet i detta sammanhang, är det särskilda boendet.
Upprättandet av regionala kompetenscentra, som har sin verksamhetsbas
i olika former av särskilt boende, kan innebära en viktig stimulans för
kvalitetsutvecklingen genom att ge nationella förebilder, bidra till ny
kunskap och sprida rön och resultat till en vidare krets. Verksamheten
kan bedrivas inom flera olika högt prioriterade forskningsområden och
för flera målgrupper. Varje regionalt centrum kan här välja sin egen pro-
fil. Tonvikten kan läggas både på områden inom medicinsk omvårdnad
och social och personlig omsorg. Tänkbara forskningsområden är studiet
av alternativa vårdmodeller och boendeformer samt formerna för sam-
verkan i vårdkedjan. Andra angelägna områden är utvecklingen av meto-
der för arbetsledning och i praktiskt vård- och omsorgsarbete, bemötande
och förhållningssätt i vård och omsorgsarbete, demensvård, sårvård, nut-
ritionsbehandling, tandvård och rehabilitering. Vårdens förutsättningar
för att stödja äldres autonomi och integritet och en etiskt värdig behand-
ling vid livets slut bör också ägnas särskild uppmärksamhet.

Det är också viktigt att se det särskilda boendet i sitt vidare samman-
hang, såsom sambandet med dagverksamhet, hemtjänst och hemsjukvård
i det ordinära boendet liksom samspelet med akutsjukhuset och geriatri-
ken när det gäller utredning och rehabilitering. Man kan här också över-
väga att kombinera den vidare försöksområdesansatsen som beskrivits i

Prop. 1997/98:113

109

föregående avsnitt med de mer avgränsade och fördjupade studierna av
det särskilda boendet.

På samma sätt som när det gäller försöksområdena bör de regionala
kompetenscentra arbeta tillsammans i ett nätverk med en central samord-
ning av uppföljning och spridning av forskningsresultat. Hur ett sådant
nätverk bör organiseras och stödjas bör lösas i samförstånd i den sam-
rådsgrupp kring äldreforskningen som diskuteras i avsnitt 7.6.1.

7.7.3 Satsning på telefonjourer

Regeringens bedömning: En telefonjour riktad till äldre och deras
anhöriga inrättas. Verksamhetens syfte är att på ett lättillgängligt sätt
erbjuda möjlighet till information om vård och omsorg för äldre, om
den enskildes rättigheter, om frågor rörande hälsa och sjukdomar samt
ge möjlighet till kontakt med pensionärs-, anhörig- och patientorgani-
sationer.

Verksamheten bör bedrivas av pensionärsorganisationerna och fi-
nansieras inom ramen för de särskilda stimulansmedlen, (avsnitt
7.7.1)

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Vård och omsorg skall ge trygg-
het, bland annat genom att hålla en god kvalitet och hög tillgänglighet.
Ur den enskildes perspektiv kan det dock vara svårt att ha en överblick
av den rad olika former av stöd, service och omsorg som samhället till-
handahåller. Den som inte vet vart man skall vända sig har svårt att fa
den hjälp man har rätt till.

Ofta är det anhöriga som oroar sig över åldriga släktingar. Särskilt i de
fall den anhörige bor på annan ort kan det vara svårt att komma i kontakt
med rätt instans. Oron kan också bero på funderingar kring en gammal
släktings hälsa i allmänhet eller en specifik sjukdom.

Äldre som själva vårdar sin make gör stora insatser men får i många
fall otillräckligt stöd. Vården kan helt enkelt vara så tidskrävande att de
egna sociala kontakterna blir lidande. En ökad möjlighet att komma i
kontakt med pensionärsorganisationer eller anhörigföreningar där man
kan möta andra människor i liknande situation kan vara mycket värde-
full.

Regeringen anser att en telefonjour kan bidra till väsentligt förbättrad
information till äldre och deras anhöriga. Jouren kan genom användande
av ett 020-nummer bli tillgänglig över hela landet. Målsättningen är att
de som ringer skall kunna fa information om vart man kan vända sig för
att få upplysningar om sjukdomar och hälsofrågor, var man klagar på
brister och missförhållanden samt hur man får kontakt med anhörigföre-
ningar, pensionärs- och patientorganisationer m.m.

Verksamheten bör kunna ske i pensionärsorganisationernas regi. Deras
oberoende ställning i förhållande till huvudmännen för sjukvård och äld-
reomsorg är en tillgång i sammanhanget. På pensionärsorganisationernas

110

initiativ kommer frågan om telefonjourer att vidareutvecklas inom äldre-
projektet.

Verksamheten bör bedrivas i första hand under de tre år äldreprojektet
pågår och täcks då genom de särskilda stimulansmedel som föreslås i
denna proposition, (avsnitt 7.7.1)

7.7.4 Informationsteknologi för äldre

Regeringens bedömning: Handikappinstitutets IT-program för funk-
tionshindrade och äldre utgör en viktig grund för det fortsatta arbetet
med IT-frågoma för dessa grupper. Regeringen avser att aktivt med-
verka till genomförandet av programmet.

Prop. 1997/98:113

Skälen för regeringens bedömning: Informationstekniken spelar i
dag en allt viktigare roll i samhället - även för äldre människor. Det gäl-
ler inte bara TV, radio och telefon. I allt högre utsträckning nyttjar äldre
personer bl.a. bärbara telefoner samt olika säkerhets- och trygghets-
system i bostaden. Även bildtelefonin har fått successivt ökad betydelse.
Inom vård och omsorg finns sedan flera år hjälpmedel som kompenserar
för olika funktionsnedsättningar. Som exempel kan nämnas förstorande
TV-system, datoriserade rehabiliteringsprogram och tidshjälpmedel för
personer med demenssjukdomar. Under senare år har en snabb utveck-
ling skett bl.a. av personliga trygghetslarm som idag kan användas i allt
fler situationer.

För att fullt ut kunna tillvarata de möjligheter som IT-utvecklingen
medför för äldre människor krävs att ny kunskap kontinuerligt kan över-
föras till såväl brukarna som olika personalgrupper inom vård- och om-
sorgssektom. Som ett exempel på initiativ som tagits för att sprida kun-
skap om användningen av datorer och särskilt Internet bland äldre vuxna
kan nämnas föreningen SeniorNet Sweden. År 1996 initierade regering-
ens IT-kommission bildandet av denna förening. SeniorNet förmedlar
kunskap och underlättar seniorernas möte med informationssamhället
genom att ordna både "fysiska" och elektroniska mötesplatser, i form av
lokala klubbar och en egen hemsida. Det är föreningens uttalade ambition
att skapa ett genuint virtuellt samhälle på Internet
(http:{ {www.seniomet.se). Idag är SeniorNet ett nätverk av 16 klubbar
och flera är under uppbyggnad. Medlemsantalet är över 600 och antalet
intresseanmälda dubbelt så stort. Antalet intresseanmälda är dubbelt så
stort. Föreningen samarbetar med studieförbund, pensionärsföreningar,
Handikappinstitutet och andra organisationer, företag och myndigheter.

I september 1991 beslutade regeringen att avsätta sammanlagt 60 mil-
joner kronor under en treårsperiod för utvecklingsarbete och försöks-
verksamheter inom området teknik för äldre. Ytterligare försöksverk-
samheter med denna inriktning kan behöva utvecklas.

Ett annat initiativ för att utveckla IT-användningen till fördel för äldre
personer är programmet IT inom hälso- och sjukvården där landstingen
och KK-stiftelsen är finansiärer. Programmet syftar bl.a. till att samordna

111

idéer avseende FoU inom hälso- och sjukvården samt utveckla och infora
IT-system som medför högre vårdkvalitet och bättre effektivitet. Som
exempel på konkreta projekt som initierats inom ramen for projektet kan
nämnas utveckling av teknik för distanskonsultation och övervakning,
samt datoriserad patientjournal- och remisshantering.

För att få en överblick av utvecklingen inom området IT för äldre och
ett underlag för beslut om åtgärder inom vård och omsorgsområdet där
IT utgör ett centralt inslag har regeringen i augusti 1996 uppdragit åt
Handikappinstitutet att utarbeta ett IT-program med inriktning mot äldre
och funktionshindrade personer. Uppdraget har avrapporterats till rege-
ringen. Det program som institutet redovisar innehåller ett flertal förslag
till åtgärder som har betydelse for äldre personer. Bl.a. föreslår institutet
att utbildningssatsningar och försöksverksamheter skall initieras för att
stimulera brukarnas användning av IT. Vidare föreslås ett samordnat
FoU-initiativ för långsiktig kunskapsuppbyggnad samt ett tillämpnings-
program för utvecklings- och förnyelseprojekt där IT kan prövas i prakti-
ken i samverkan mellan olika aktörer. Dessa och andra förslag som Han-
dikappinstitutet redovisat inom ramen för sitt uppdrag bereds för närva-
rande inom regeringskansliet. Regeringen kommer inom kort att redovisa
på vilka sätt myndigheter, organisationer och andra berörda aktörer
kommer att medverka i genomförandet av programmet.

7.8      Ökad livskvalitet för anhöriga och äldre

7.9      Nytt stöd till anhöriga

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag bör anvisas i
budgetpropositionen för år 1999 och tre år framåt med 100 miljoner
kronor årligen. Bidraget bör avse sådana insatser för anhöriga som
kommunen vill genomföra i samverkan med de anhöriga och med fri-
villiga organisationer. Socialstyrelsen bör utvärdera och följa upp in-
satserna.

Skälen för regeringens bedömning: Anhörigas roll och betydelse
som vårdgivare till äldre och handikappade är numera väl dokumenterad
och erkänd. Den omsorg som utförs av familj och andra närstående är
mycket omfattande och har sannolikt ökat i betydelse under senare år.
Behovet av att få stöd och hjälp från samhället har på olika sätt uppmärk-
sammats. De anhörigas synpunkter på kvaliteten i vården och omsorgen
har också blivit mer uppmärksammade och i ökad omfattning organiserar
sig de anhöriga för att påverka vården och omsorgen.

Regeringen vill framhålla att de anhörigas situation och behov kan se
olika ut och att detta måste beaktas när samhället utformar sina stödinsat-
ser. De anhöriga utnyttjas många gånger i större utsträckning när den
enskilde bor kvar i hemmet jämfört med kan gälla då den enskilde bor i
särskilt boende. Gemensamt är behoven av respekt för de anhörigas kun-
skap och erfarenheter och möjligheter till avlösning. Viktigt är också att

112

tydlig information ges från socialtjänsten och att de anhöriga far vara Prop. 1997/98:113
delaktiga vid planering, genomförande och utvärdering av olika insatser.

Som framgår av propositionen Ändring i socialtjänstlagen
(prop. 1996/97: 124) tycks anhörigas del i vård och omsorg fortfarande
vara en omsorg som sker i det tysta med ett vårdansvar som många
gånger är ensamt och psykiskt påfrestande. Det finns anhöriga som sva-
rar för omsorgsinsatser av ett slag som ligger nära gränsen för vad de
förmår. I syfte att synliggöra de anhörigas situation infördes vid årsskif-
tet 1997/98 en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som avser att markera
socialtjänstens ansvar för att genom stöd och avlösning underlätta för
närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och människor med funk-
tionshinder.

För att stimulera utvecklingen av formerna för anhörigstödet fick Soci-
alstyrelsen i december 1996 regeringens uppdrag att fördela 7,5 miljoner
kronor till projekt som kan bidra till att utveckla metoder och former för
stöd till anhöriga. Medlen skall också kunna användas till uppföljnings-,
informations- och utbildningsinsatser. Uppdraget skall redovisas till
Socialdepartementet senast den 1 maj 1998.

De studier som hittills gjorts av det stöd kommunerna ger för att un-
derlätta för de anhöriga visar att många kommuner erbjuder olika former
av hjälp men att stödet sammantaget är svagt utvecklat i kommunerna
och att de anhöriga inte alltid får den hjälp som de behöver. Regeringen
anser mot denna bakgrund att det finns behov av ytterligare utveck-
lingsinsatser som kan stimulera kommunerna till ökad kreativitet när det
gäller former för stöd till anhöriga. Mot bakgrund av ovanstående avser
regeringen att i budgetpropositionen för år 1999 föreslå särskilda stimu-
lansmedel i syfte att utveckla stödet till de anhöriga. Målsättningen är att
stödja och underlätta samt på olika sätt bidra till en ökad livskvalitet för
familj och andra närstående. Utgångspunkten för stödet är att hjälpa och
stödja anhöriga för att förhindra att dessa drabbas av fysisk eller psykisk
ohälsa. Detta gäller givetvis oavsett om den som behöver vård och om-
sorg är äldre, handikappad eller långvarigt sjuk. Därför bör enligt rege-
ringens bedömning stödet inte begränsas till att endast gälla anhöriga till
äldre. Det förekommer också ofta att vänner eller grannar gör stora insat-
ser för äldre. Anhörigbegreppet bör därför kunna ges en vidare tolkning
och omfatta även andra närstående.

De frivilliga organisationerna har en viktig roll som komplement till
samhällets insatser när det gäller stödet till anhöriga. Regeringen fram-
höll i prop. 1996/97:124 att det är viktigt att samarbetet mellan samhället
och de frivilliga organisationerna ytterligare utvecklas. De insatser som
kommunen genomför bör därför ske i samverkan både med de anhöriga
och de frivilliga organisationerna.

Pensionärsorganisationerna, Röda korset och kyrkliga organisationer
har sedan länge varit aktiva i äldreomsorgen genom besöksverksamhet,
avlösning för anhöriga och anhörigcirklar. Den teoretiska och praktiska
kunskap som finns samlad i anhörigorganisationer med inriktning på an-
höriga till personer med demenssjukdom är ett mycket värdefullt tillskott
i utvecklingen av vård och omsorgsprogram och för de initiativ som tas
för att sprida kunskaper till både personal och anhöriga. På motsvarande                    ,

5 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

sätt besitter pensionärsorganisationer och handikapporganisationer vik-
tigt kunnande om ett aktivt förebyggande arbete.

Anhörigstödet bör ha en bred inriktning och omfatta såväl de anhöriga
som vårdar närstående i hemmet som de som har sina närstående i sär-
skilt boende. Det är angeläget att det finns möjlighet att få både praktiskt
och psykologiskt/psykosocialt stöd. De erfarenheter som dokumenterats
av anhörigstöd visar att det är viktigt att stödet anpassas till den enskilde
individen och utformas med utgångspunkt från dennes förutsättningar,
intressen och önskemål.

Erfarenheter visar att det bör finnas insatser som både skapar trygga
förhållanden för den enskilde och avlösning för de anhöriga. Det kan
många gånger vara svårt att skilja de anhörigas behov av hjälp från det
hjälpbehov som den enskilde stödmottagaren har. En betydelsefull hjälp
för många anhöriga är att de kan få avlösning i form av korttidsvård och
dagverksamhet av god kvalitet. En sådan verksamhet kan underlätta för
äldre att bo kvar hemma samtidigt som de anhöriga avlastas. Erfaren-
heterna från verksamheter som innefattar korttidsboende och dagverk-
samhet visar att området kan rymma goda utvecklingsmöjligheter och att
en förändring av kvalitet och innehåll i befintlig verksamhet många
gånger kan vara tillräckliga för att tillgodose de anhörigas behov av av-
lösning.

Utredningen om Bemötande av äldre lyfter fram exempel på dagverk-
samheter som samordnar olika slags anhörigstöd. De utgör centrum för
stöd både för enskilda som bor i sin ordinarie bostad och för anhöriga.
Inom ramen för dessa dagverksamheter kan finnas möjlighet till samver-
kan mellan kommuner och landsting och intresseorganisationer respek-
tive frivilligorganisationer. Verksamheten kan också tjäna som informell
mötesplats t.ex. för anhöriggrupper.

Det kan ibland vara svårt att nå anhöriga med olika slags stödinsatser.
Detta gäller i högre grad ju tyngre en omvårdnadsinsats är och ju längre
tid de anhöriga gett vård och omsorg. Det är därför en viktig uppgift att
pröva nya former för uppsökande verksamhet i syfte att få kontakt med
de anhöriga. I det uppsökande arbetet bör särskild hänsyn tas till att vissa
grupper kan behöva få information på annat språk än svenska.

Länsstyrelserna, som är tillsynsmyndighet över kommunernas arbete
inom socialtjänsten, har god kännedom om kommunernas behov av sär-
skilda utvecklingsinsatser. Länsstyrelserna har vidare till uppgift att full-
följa de nationella målen på regional nivå samt främja länets utveckling.
Medlen till kommunernas utvecklingsinsatser för att stödja de anhörigas
roll inom äldreomsorgen bör därför fördelas av länsstyrelserna.

Socialstyrelsen får genom sin övergripande tillsyn och sitt arbete med
uppföljning och utvärdering av socialtjänstens olika verksamheter kun-
skap om vilka generella utvecklingsbehov som finns i landet. Socialsty-
relsens uppgift bör därför vara att i samråd med länsstyrelserna närmare
precisera mål och inriktning för stimulansbidragets användning. Social-
styrelsen har också en viktig uppgift att följa upp, utvärdera och analy-
sera effekterna av stödet. Av särskild vikt är att Socialstyrelsen årligen
redovisar huruvida antalet kommuner med ett tillfredsställande anhö-

Prop. 1997/98:113

114

rigstöd ökar eller minskar. Vidare bör Socialstyrelsen särskilt lyfta fram Prop. 1997/98:113
kommuner som bedöms ha ett särskilt väl utvecklat anhörigstöd.

7.10    Insatser mot ohälsa

7.10.1    Uppsökande verksamhet i hemtjänsten

Regeringens bedömning: Lokala försöksverksamheter med uppsö-
kande verksamhet i hemtjänsten bör startas. Socialstyrelsen bör ges i
uppdrag att följa upp och utvärdera försöksverksamheterna.

Försöksverksamheterna finansieras inom ramen för de särskilda sti-
mulansmedlen (avsnitt 7.7.1). Resultaten från Socialstyrelsens upp-
följning och utvärdering skall redovisas till regeringen senast den
1 januari år 2000.

Skälen för regeringens bedömning: I hälso- och sjukvårdslagen och
än mer uttalat i socialtjänstlagen finns ålagt ett ansvar på huvudmännen
att arbeta med att förebygga ohälsa, bl.a. genom att "ge upplysningar om
metoder för att förebygga sjukdom eller skada"( 2b§ HSL). I den revide-
rade socialtjänstlagen anges att det hör till socialnämndens uppgifter att
"göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen",
..."informera om socialtjänsten i kommunen",... "genom uppsökande
verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnads-
förhållanden" (5§ SoL).

Det lagliga stödet för förebyggande insatser finns således redan.
Å andra sidan bedrivs för närvarande mycket sällan systematiskt före-
byggande insatser i primärvården eller i äldreomsorgen. Skälen till detta
är flera, men kanske framförallt bristen på resurser. Erfarenheter från
1980-talet av värdet av förebyggande arbete bland äldre är också skif-
tande. Detta beror på att det uppsökande arbetet då var starkt inriktat på
att spåra okända sjuka eller hjälpbehövande äldre.

De stora förändringar som skett inom äldreomsorgen under senare tid
gör att denna nu verkar under helt andra förutsättningar än vid
1990-talets början. Idag koncentreras samhällsinsatserna till de mest
sjuka och hjälpbehövande. För en växande andel äldre har det egna an-
svaret för hälsan och välbefinnandet ökat. Som berörts tidigare klarar
många äldre detta alldeles utmärkt, men det finns också en risk för att
vissa äldre far illa. I Socialstyrelsens rapport från Äldreuppdraget
(1997:9) har framhållits att vissa äldre anger att de måste tacka nej till
den hjälp som de är i behov av på grund av att de inte har råd. Vidare har
man pekat ut äldre med psykiska besvär och äldre med funktionshinder
som har allt svårare att fa sina speciella behov av service och vård tillgo-
dosedda.

Mot denna bakgrund är det av intresse att konstatera att man i Dan-
mark år 1996 införde en lag om förebyggande hälsobesök bland
75-åringar och äldre. Lagen föregicks av ett omfattande utvecklings- och
forskningsarbete. Detta hade visat att regelbundna hembesök av sjuk-
vårdspersonal resulterade i ökad livskvalitet för de äldre och minskad

115

intagning på akutsjukhus. Studierna pekade vidare på att det bör finnas
personal med såväl medicinsk som social kompetens i den uppsökande
verksamheten. Att tidigt upptäcka behov av bostadsanpassning, hjälpme-
del och anhörigstöd är väl så viktigt som att uppmärksamma medicinska
behov. Det är också av stor betydelse att insatserna fortlöpande följs upp.
(Forebyggende hjemmebesog til aeldre mennesker, Carsten Hendriksen,
Kommunhospitalet Copenhagen).

Erfarenheterna från Danmark understryker också vikten av att i det fö-
rebyggande arbetet ha en psykosocial ansats, dvs. att se individen som en
del av en större social gemenskap. Med tanke på vad som är känt om an-
hörigas omsorgsinsatser, är det många gånger väl så viktigt att sätta sig in
i den vårdande anhörigas situation som den äldres. Med andra ord kan
uppsökande verksamhet bland äldre också starkt motiveras som ett sätt
att nå de anhöriga för att därigenom utveckla samarbetet med och stödet
till dessa. I förlängningen kan ett sådant arbete även ha ett förtroendeska-
pande värde för den äldre befolkningen.

Regeringen anser att försök med uppsökande verksamhet kan vara ett
viktigt instrument för att bygga upp kunskaperna om hur man förebygger
ohälsa och vårdbehov bland äldre. Försöken bör drivas över hela landet
på orter med skiftande sociodemografiska och strukturella förutsätt-
ningar. Viktigt är att försöksverksamheterna systematiskt följs upp, ut-
värderas och dokumenteras. Därför bör de bedrivas i nära samarbete med
regionala FoU-enheter som är verksamma inom området. Socialstyrelsen
bör ta ansvar för att samla in och sammanställa erfarenheterna vid för-
söksverksamheternas utgång.

7.10.2 Folkhälsoarbete för äldre

Prop. 1997/98:113

Regeringens bedömning: Folkhälsoarbetet vad avser äldre bör för-
stärkas. Som ett första steg bör kunskaperna öka om de hälsofräm-
jande och sjukdomsförebyggande insatserna och deras effekter.

Skälen för regeringens bedömning: Hälsobefrämjande insatser ökar
förutsättningarna för att äldre ska kunna fortsätta att leva ett självständigt
liv med god livskvalitet. Detta synsätt är en viktig del i äldrepolitiken.
Det bör ligga till grund för insatser, som på kort och lång sikt kan bidra
till att förbättra eller vidmakthålla de äldres hälsa och funktionsförmåga
och därmed också minska beroendet av stödjande insatser från samhället.

Kunskaperna om värdet av förebyggande insatser bland äldre är idag
bristfällig. En förbättrad kunskap om det friska åldrandet är viktig för att
kunna skilja hälsa och sjukdom åt i de högre åldersgrupperna. Det finns
en väl dokumenterad kunskap om vanliga sjukdomar, besvär och funk-
tionshinder bland äldre. Däremot saknas i hög grad kunskap om hälso-
ffämjande insatser och deras effekter. De förebyggande och hälsofräm-
jande insatser som görs följs sällan upp och analyseras.

Hälsofrämjande åtgärder riktade mot äldre bedrivs på olika håll i lan-
det och ofta av pensionärsföreningar, patientföreningar och frivilligorga-

116

nisationer. Dessa aktiviteter dokumenteras dock mera sällan och det sak- Prop. 1997/98:113
nas en systematisk utvärdering av resultaten. För att fa till stånd en bättre
kunskapsuppbyggnad på området är det angeläget att aktiviteter av detta
slag i högre grad dokumenteras och utvärderas. Erfarenheterna bör sedan
spridas på olika sätt för att öka kunskapen bland de som arbetar inom
äldreområdet.

I WHO:s tredje uppföljning av folkhälsoarbetets utveckling i Sverige
(Ds 1997:62) anges bl.a. att brist på resurser, intresse och övertygande
erfarenheter av nyttan med hälsofrämjande och förebyggande insatser
utgör hinder för utveckling på området. Av rapporten framgår att det
finns ett intresse för hälsofrämjande arbete för äldre, men att området
fortfarande är svagt utvecklat i Sverige. Även i Folkhälsorapporten 1997
påtalas att det fortfarande saknas kunskap om vilka metoder för förebyg-
gande arbete som är effektiva.

Detta visar också den kartläggning som Folkhälsoinsitutet genomförde
år 1997 för att fa kännedom om omfattning och inriktning av den hälso-
främjande och sjukdomsförebyggande verksamheten som bedrivs lokalt
och regionalt i landet. Av kartläggningen framgår att olika former av fy-
sisk aktivitet är den verksamhet som de flesta svarande angett som mest
förekommande. Kultur och underhållning intog andra plats följt av ska-
deförebyggande verksamhet, social samvaro, allmänt hälsofrämjande
insatser, matlagning och olika hobbyverksamheter. En sammanfattande
kommentar till de erhållna svaren i kartläggningen är att många av de
aktiviteter som bedrivs syftar till att bryta ensamheten och isoleringen
samt att skapa bättre förutsättningar för äldre att leva ett aktivt liv i ge-
menskap med andra.

Dokumenterade kunskaper och erfarenheter av folkhälsoarbete avse-
ende äldre är begränsade och det är angeläget att förutsättningar skapas
för att utveckla detta. Ett sådant utvecklingsarbete kräver ett långsiktigt
arbete som bör omfatta kunskaps- och metodutveckling. För att kunna
utläsa hälsoeffekter måste arbetet också följas upp och utvärderas från
hälsosynpunkt.

Skador, handikapp och död på grund av olyckshändelse har minskat
under de senaste åren i Sverige. Minskningen av olycksfallsskador är ett
resultat av tvärsektoriella organiserade förebyggande hälso- och säker-
hetsfrämjande åtgärder i det svenska samhället på lokal, regional och
nationell nivå. Det finns positiva erfarenheter från förebyggande arbete
när det gäller att förhindra skador hos äldre. Förbättringar och föränd-
ringar av den fysiska miljön visar sig många gånger vara ett effektivt
sättet att reducera olycksfall och skador. Det finns även ett klart samband
mellan vissa levnadsvanor och risker för skador. Fysisk aktivitet och bra
matvanor hör till hälsans hörnpelare. Balanserad kost och motion stärker
skelettet och minskar risken för benskörhet. Rikligt med vätska förbättrar
balansen. Det finns en rad studier som visar att män och kvinnor över
60 år kan öka sin fysiska prestationsförmåga även om man är otränad
från början. Studierna pekar också på att träningseffekten finns kvar högt
upp i åldrarna

Regeringen har i regleringsbrevet för budgetåret 1998 gett Folkhälso-
institutet i uppdrag att ta fram ett underlag som redovisar nationella och

117

internationella erfarenheter av vilka möjligheter som finns att arbeta
sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre och bedöma
möjliga effekter för individ och samhälle. Uppdraget skall redovisas se-
nast den 1 september 1998. Utifrån redovisningen av uppdraget bör det
finnas goda möjligheter att belysa folkhälsostrategier från ett äldrepers-
pektiv och formulera nationella mål för folkhälsoarbetet riktat till äldre.

Även Svenska Kommunförbundets äldreberedning har ägnat denna
fråga uppmärksamhet. Inom ramen för dess arbete pågår en kartläggning
av kunskapsläget vad gäller verksamma förebyggande insatser inom
hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens område. Särskilt skall utvär-
derade program och deras kostnader belysas.

Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) har till uppgift att utarbeta
förslag till nationella folkhälsomål. Kommittén har i delbetänkandet Hur
skall Sverige må bättre? - första steget mot nationella folkhälsomål
(SOU 1998:43) valt att lyfta förebyggande insatser för äldre som ett av
flera områden.

Äldres tandvård

Regeringen har nyligen överlämnat propositionen (1997/98:112) Refor-
merat tandvårdsstöd till riksdagen. Enligt propositionen skall tandvård
för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade ges ett bättre
ekonomiskt stöd än det nuvarande. Äldre, sjuka och funktionshindrade
som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller bor i
egen bostad och har så stora behov av vård och/eller omsorg att dessa
personer kan jämställas med boende på sjukhem eller motsvarande, skall
erbjudas att genom uppsökande verksamhet utan avgift få sitt muntill-
stånd bedömt och vid behov fa nödvändig tandvård till en låg kostnad,
högst 900 kronor under en tolvmånadersperiod.

Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling
under en begränsad tid skall fa denna tandvård enligt samma avgiftsreg-
ler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården, dvs. högst 900 kro-
nor under en tolvmånadersperiod. Personer som till följd av långva-
rig/kronisk sjukdom eller funktionshinder behöver mer tandvård än vad
som i övrigt är normalt, skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård.
Många äldre och funktionshindrade som inte omfattas av stödet för upp-
sökande verksamhet och nödvändig tandvård kommer att tillhöra dessa
senare grupper. Sammantaget innebär förslagen stora förbättringar för
äldre.

8 Ikraftträdande och ekonomiska konsekvenser

Det äldreprojekt som nu har påbörjats skall pågå under flera år och
kommer bl.a. att innebära att dialogen mellan staten, landstingen och
kommunerna intensifieras kring de äldres situation och hur den ytter-
ligare kan förbättras. En första bedömning mot bakgrund av den infor-
mation som finns från rapporter, uppföljningar etc. av vård och omsorg

Prop. 1997/98:113

118

för de äldre ger vid handen att det finns starka skäl för staten att snarast
möjligt genom vissa strategiska satsningar ytterligare stimulera och un-
derlätta kommunernas och landstingens utveckling av vården och omsor-
gen för de äldre. Detta skall ses mot bakgrund av det betydande generella
resurstillskott från staten som skall ske till kommunsektorn t.o.m. år
2000. Utöver detta generella resurstillskott avser regeringen att i budget-
proposition för år 1999 lägga förslag om att förstärka resurserna till äld-
reområdet med 300 miljoner kronor årligen under perioden 1999-2001,
varav 200 miljoner kronor är nivåhöj ande. Resterande 100 miljoner
kronor är en förstärkning under den kommande treårsperioden. Medels-
tillskottet har beaktats i förslaget till ram för utgiftsområde 9 Hälsovård,
sjukvård och social omsorg, som redovisas i den ekonomiska vårpropo-
sitionen för 1998 ( 1997/98:150).

Stöd till anhöriga och frivilliga organisationer behandlas i avsnitt 7.8.1.
Regeringen bedömer att 100 miljoner kronor årligen bör tillföras under
åren 1999-2001 varefter stödet bör omprövas. Stödet bör fördelas till
kommunerna via länsstyrelserna som fördelar medlen och söker få till
stånd en bättre samverkan mellan de olika intressenterna.

Ombyggnad av äldrebostäder bör stimuleras enligt vad som framgår i
avsnitt 7.4.1. Regeringen bedömer att 250 miljoner kronor bör avsättas
för innevarande år och 150 miljoner kronor för 1999. Förslaget om att
anvisa medel under ett nytt reservationsanslag Bidrag till äldrebostäder
m.m. redovisas på tilläggsbudget i den ekonomiska vårpropositionen för
1998(1997/98:150).

Arbetsledama är nyckelpersoner i kommunerna när det gäller den fort-
satta utvecklingen av vården och omsorgen för de äldre. Många arbets-
ledare har de senaste åren ställts inför nya problem som de inte har ade-
kvat utbildning för att kunna hantera på bästa sätt. Därför föreslås i av-
snitt 7.6.2 att ett särskilt stimulansbidrag avsätt i kommande budgetpro-
position för år 1999 och tre år framåt med 80 miljoner kronor år ett och
70 miljoner kronor samt 60 miljoner kronor de följande två åren till fort-
bildning av arbetsledare. Även utbildningsinsatser för förtroendevalda
som är verksamma inom äldreomsorgen får stödjas.

För den långsiktiga kunskaps- och kompetensförsörjningen på området
har forskningen en central roll. Regeringens anser att i kommande bud-
getproposition föreslå en väsentlig förstärkning av äldreforskningen
(avsnitt 7.6.1). Ett forskningsprogram bör utarbetas och regeringen avser
att ge Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) ett sådant uppdrag.
Satsningen bör starta år 1999 med 10 miljoner kronor, ökas till 20 miljo-
ner kronor år 2000 och till 30 miljoner kronor år 2001. Medlen bör till-
föras SFR.

Utvecklingsarbete på regional nivå bör stimuleras vilket bl.a. kan ske
genom stöd till regionala äldrecentra och andra försöksområden (avsnitt
7.7.2). De medel som regeringen aviserar som nya initiativmedel totalt
90 miljoner kronor per år under perioden 1999-2001, inom äldreområdet
(avsnitt 7.7.1) blir viktiga instrument för att förbättra äldreomsorgen.
Regeringens beslutade äldreprogram blir en viktig drivkraft i detta ut-
vecklingsarbete.

Prop. 1997/98:113

119

\

En väl fungerande tillsyn inom vård och omsorg för de äldre är viktig
och måste kunna garanteras. I avsnitt 7.5.1 framgår att regeringen bedö-
mer att 20 miljoner kronor bör tillföras Socialstyrelsen och länsstyrel-
serna ff.o.m. 1999 för förstärkt tillsyn inom äldreområdet.

Övriga förslag ger inga ökade kostnader

Regeringen bedömer att de övriga förslag som nu framläggs i propositio-
nen inte kommer att medföra några ökade kostnader. När det gäller den i
avsnitt 7.3.1 behandlade frågan om förtydligande av avgiftsregler för
äldreomsorg m.m. samt vad det s.k. förbehållsbeloppet skall avse så dis-
kuteras åtgärder mot bakgrund av de stora skillnaderna som finns mellan
olika kommuner när det gäller hantering av förbehållsbeloppet. Många
enskilda och anhöriga känner inte till vilka regler och eventuella rättig-
heter som gäller och skall inte själva behöva ta initiativ till jämkning för
behov av normala levnadsomkostnader. De förslagna ändringarna av so-
cialtjänstlagen skall ses som ett förtydligande av vad de gällande reglerna
egentligen avser enligt tidigare förslag i proposition 1992/93:129.

Förslagen till ändring av socialtjänstlagen och sekretesslagen föreslås
träda i kraft den 1 januari 1999.

Prop. 1997/98:113

9      Författningskommentar

9.1       Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620)

7a §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.5.4.

Ett nytt tredje och fjärde stycke föreslås.

I tredje stycket föreskrivs att kvaliteten i verksamheten systematiskt
och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Bestämmelsen har utformats
efter förebild från 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Innebör-
den är att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och
resultat skall göras av socialnämnden.

I fjärde stycket bemyndigas regeringen eller den myndighet regeringen
bestämmer, att utfärda de ytterligare föreskrifter när det gäller omsorger
om äldre människor eller människor med funktionshinder, som behövs
till skydd för den enskildes liv, personlig säkerhet eller hälsa. Bestäm-
melsen motsvaras av 32 § hälso- och sjukvårdslagen och 13 § lagen
(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen i fjärde stycket skall placeras
antingen under en egen underrubrik i slutet av lagen under Övriga be-
stämmelser eller under rubriken Tillsyn över socialtjänsten. Regeringen
delar till viss del Lagrådets synpunkt, men anser ändå att bestämmelsen
för översiktlighetens skull bör placeras där övriga bestämmelser om kva-
litet återfinns.

120

10 §

Uttrycket hjälp i hemmet, service och omvårdnad ersätts i förtydligande
syfte med ordet hemtjänst, som är det etablerade begreppet for kommu-
nens insatser i hemmet för äldre, funktionshindrade och andra som har
behov av det. Ändringen innebär ingen förändring i sak. Beträffande den
närmare innebörden av begreppet hemtjänst hänvisas till prop.
1996/97:124 s. 87f.

35 §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.3.1.

I första stycket görs samma ändring som i 10 §. Inte heller här är änd-
ringen avsedd att innebära någon förändring i sak.

I andra stycket föreskrivs att kommunen skall se till att avgifter för
hemtjänst tillsammans med vårdavgifter inte uppgår till så stort belopp
att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för personliga behov,
boendekostnad och andra normala levnadskostnader. Ändringen innebär
ett förtydligande av att regeln om förbehållsbelopp gäller oavsett om den
enskilde bor i eget boende eller i boende med särskild service. Den som
bor i eget boende har naturligen andra och större levnadskostnader än
den som bor på en institution med heldygnsomsorg.

Uttrycket hjälp i hemmet, service och omvårdnad ersätts med hem-
tjänst som en följdändring av ändringen i första stycket. Med tillägget
och andra normala levnadskostnader tydliggörs att det s.k. förbehålls-
beloppet skall omfatta även andra kostnader än de rent personliga och
som inte ombesörjs av kommunen. Jfr. prop. 1992/93:129 s. 22 f. Vidare
byts ordet boende ut mot boendekostnad och flyttas för att markera att
det inte är fråga om avgift för boende (vilket är en olycklig och missvi-
sande formulering), utan kostnad för boende, som kan vara hyra, bostads-
rättsavgift eller kostnader för egnahemsboende.

Det införs vidare en bestämmelse om att kommunen är skyldig att när
det gäller gifta eller samboende personer, som har gemensam ekonomi,
se till att make/maka eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad
ekonomisk situation på grund av att den andra maken har ett stort hjälp-
behov med höga avgifter. Bestämmelsen tar sikte på sådana situationer
där omsorgstagaren är den av makarna som har den högsta inkomsten.
Även denna bestämmelse syftar till att lagfästa vad som uttalades i tidi-
gare lagstiftningsärende, prop. 1992/93:129. Där uttalar departements-
chefen (s. 18) att avgiftsregler inte får utformas så att samboende/makar
får en sådan försämrad ekonomisk situation att kostnadsskäl hindrar
nödvändig vård eller att makar tvingas till skilsmässa av ekonomiska
skäl. Även när den ena maken flyttar till en särskild boendeform skall det
vara ekonomiskt möjligt för den andra att bo kvar i sin ursprungliga
bostad och med rimliga privatekonomiska villkor.

Lagrådet har påpekat att begreppet sambo bör definieras närmare för
att undgå oklarheter, tvister eller gränsdragningsproblem.

Med uttrycket sambo avses i detta sammanhang det civilrättsliga sam-
bobegreppet som det är definierat i lagen (1987:232) om sambors gemen-
samma hem. Även homosexuella sambor avses omfattas av bestämmel-

Prop. 1997/98:113

121

6 Riksdagen 1997/98. 1 saml. Nr 113

sen. En följdändring görs därför i lagen (1987:813) om homosexuella
sambor.

Det är primärt kommunens ansvar att vid fastställande av avgifterna ut-
reda om avgiften behöver jämkas, dvs. sättas ned, med hänsyn till kvar-
varande make/makas eller sambos behov. En förutsättning för att jämk-
ning kommer till stånd är att kommunen far kunskap om behov och situ-
ationer som gör att avgiften bör jämkas. Denna kunskap måste den en-
skilde bidra med, men kommunen kan inte helt överlåta på den enskildes
initiativ att jämkning kommer till stånd.

71 a §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.5.2.

I bestämmelsen ges var och en som är verksam inom omsorger för
äldre eller människor med funktionshinder, oavsett om det är offentligt
driven eller enskild verksamhet, ett personligt ansvar att vaka över att
enskilda får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Anmäl-
ningsskyldigheten gäller såväl yrkesmässigt verksammma som frivillig-
arbetande. Den som uppmärksammar eller på annat sätt får kännedom
om allvarliga brister eller missförhållanden i vården eller omvårdnaden
åläggs en skyldighet att genast göra en anmälan om missförhållandena
till socialnämnden eller, när det gäller enskilt driven verksamhet, till den
som är ansvarig för verksamheten. I de fall missförhållandet inte utan
dröjsmål rättas till, föreligger en skyldighet för den verksamhetsansvarig
att anmäla bristen till tillsynsmyndighet. Tillsynsmyndighet är i enligt
med vad som gäller i övrigt för socialtjänsten, länsstyrelsen. När det gäl-
ler enskild verksamhet som drivs med tillstånd enligt 69 § social-
tjänstlagen har socialnämnden därutöver tillsynsansvar över den löpande
verksamheten. Länsstyrelsen har genom sin allmänna tillsynsskyldighet
ansvaret för att följa upp att anmälda brister eller missförhållanden
åtgärdas. Länsstyrelsen är också tillsynsmyndighet och tillståndsgivare
för enskilt bedriven verksamhet och kan därigenom utfärda föreläggande
om att åtgärda missförhållanden och även återkalla tillstånd att bedriva
verksamhet.

Bestämmelsen har till viss del utformats efter förebild av 7 a § lagen
(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen bör förtydligas med en erin-
ran om möjligheten att göra anmälan till tillsynsmyndighet. Såsom har
kommenterats under avsnitt 7.5.2, anser regeringen att detta är mindre
lämpligt, eftersom en sådan erinran inte finns i motsvarande bestämmel-
ser om anmälningsskyldighet och att en sådan erinran här lätt skulle
kunna leda till felaktiga motsatsslut när det gäller andra bestämmelser.

Prop. 1997/98:113

122

9.2      Förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)

26 §

I tredje stycket görs motsvarande ändringar som i 35 § andra stycket so-
cialtjänstlagen (1980:620) när det gäller vad som skall förbehållas den
enskilde för personliga behov, boendekostnad och andra levnadskostna-
der, samt en bestämmelse om jämkning av avgifterna med hänsyn till
make/maka eller sambo. Det görs vidare en redaktionell ändring genom
att hänvisningen till 35 § tredje stycket socialtjänstlagen ersätts med 35 §
andra stycket.

9.3      Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen
(1980:100)

16 kap 1 §

Ändringen är redaktionell som en följd av att 71 b § i socialtjänsten nu-
mera skall betecknas 71 c §.

9.4      Förslaget till lag om ändring i lagen (1987:813) om
homosexuella sambor

Lagen tillförs två nya punkter, 19 och 20, vari hänvisas till de nya be-
tämmelsema i 35 § andra stycket socialtjänstlagen och 26 § tredje stycket
hälso- och sjukvårdslagen om jämkning av avgifter med hänsyn till make
eller sambos ekonomiska situation. Homosexuella sambor jämställs däri-
genom med samboende man och kvinna.

Prop. 1997/98:113

123

Socialdepartementet

Bilaga till protokoll nr 59
vid regeringssammanträde
1997-12-18

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

Direktiv för Äldreprojektet med uppgift att utarbeta och följa ett
Nationellt handlingsprogram för äldrepolitiken

1. Bakgrund

Omsorgen om äldre är ett av de viktigaste välfärdspolitiska områdena.
Under de senaste decennierna har kraven på äldrevården ökat med allt
fler äldre samt med nya och alltmer kvalificerade arbetsuppgifter
samtidigt som resurserna relativt sett minskat. Ädel-reformen innebar en
omfattande förskjutning av ansvar och arbetsuppgifter från landstingen
till kommunerna. Genom reformen tydliggjordes ansvaret men också
behovet av fortsatt välfungerande samverkan mellan huvudmännen.

Sammantaget fungerar den svenska äldreomsorgen bra och det finns
många goda exempel som förtjänar att lyftas fram. De återkommande
reportagen och beskrivningarna av enskilda fall och verksamheter som
antas spegla stora och generella brister inom hela vård- och omsorgs-
området ger en bild som måste nyanseras. Situationen kan sammanfattas
på följande sätt:

* Äldrevården fungerar huvudsakligen bra och det finns många exempel
på utvecklingsarbete och verksamhetsfömyelse.

* Det finns dock inslag som kan och måste förbättras både på kort och på
lång sikt.

* Det finns också företeelser som är oacceptabla och som omedelbart och
kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.

Den kontinuerliga uppföljningen av Ädel-reformen och av äldres
situation under 1990-talet har alltmer uppmärksammat brister i social och
medicinsk kvalitet. Signaler om missförhållanden inom vård och omsorg
från enskilda, anhöriga och personal pekar på att det finns behov av
kvalitetsutveckling t.ex. genom mer personal, ökad kompetens, förbättrad
samverkan, arbetsledning och tillsyn liksom av en effektiv och
ändamålsenlig organisation. Regeringen har uppmärksammat problemen
inom äldrevården och behovet av kvalitetsförbättringar inom vård och
omsorg. Kommunsektorn har redan tillförts 4 miljarder kronor för år
1997 i höjda statsbidrag och för budgetåret 1998 ökar statsbidraget med
ytterligare 4 miljarder kronor. I budgetpropositionen föreslår regeringen

124

att kommuner och landsting skall få ytterligare 4 miljarder år 1999 och
4 miljarder år 2000. Sammanlagt kommer statsbidragen år 2000 att ha
höjts med 16 miljarder kronor jämfört med år 1996. Regeringen anförde i
prop. 1996/97:150 att de ökade statsbidragen bör leda till att antalet
sysselsatta inom den kommunala sektorn ökar och att resurstillskottet
tillförs vården, omsorgen och skolan.

Vården och omsorgen om äldre måste förbättras. Äldre och deras an-
höriga måste känna sig trygga och veta att vård och omsorg håller god
kvalitet. Förtroendet för äldrepolitiken måste upprätthållas och stärkas.
Mot denna bakgrund har socialministern tagit initiativ till ett Nationellt
handlingsprogram som senare kommer att föreläggas riksdagen.
Handlingsprogrammet skall utmynna i nationella mål för äldrepolitiken
samt ange förslag till konkreta åtgärder på kort sikt, t.ex. lagstiftning men
också peka på områden där ett mer långsiktigt arbete behövs och som kan
få formen av uppdrag till myndigheter eller tillkallande av särskilda utre-
dare. En viktig uppgift inom handlingsprogrammets ram blir att upp-
märksamma FN:s internationella år för äldre 1999.

Förslag och åtgärder på det äldrepolitiska området berör många sektorer i
samhället på både central, regional och lokal nivå och därmed även den
lagstiftning som rör dessa sektorer liksom flera olika professioner.
Arbetet med ett handlingsprogram förutsätter därför insatser inte bara
från berörda sakenheter och sekretariat inom Socialdepartmentet utan
också från övriga berörda departement och myndigheter. För att utarbeta
och följa handlingsprogrammets genomförande behövs också samarbete
och samråd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet,
företrädare för pensionärsorganisationerna, anhöriga,
verksamhetsföreträdare och företrädare för fackliga organisationer m.fl.

Uppgiften att utarbeta ett Nationellt handlingsprogram bedrivs i ett sär-
skilt Äldreprojekt. Projektet ansvarar för att programmet utarbetas samt
initierar och följer insatser inom programmets ram.

Det övergripande syftet med projektet är att skapa nationell samling och
enighet runt åtgärder för att utveckla den framtida äldrepolitiken.

2. Direktiv

2.1 Övergripande mål och riktlinjer för arbetet

- Ett Äldreprojekt skall bildas med uppgift att utarbeta ett Nationellt
handlingsprogram i syfte att fastställa mål för äldrepolitiken och att
ange förslag till åtgärder på kort och lång sikt.

- Förslagen skall innefatta konsekvensbeskrivningar för olika sektorer,
ev. påverkan på det offentliga åtagandet samt finansieringsförslag
inom det område som berörs av förslagen.

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

125

- Äldreprojektet skall ha bred förankring och arbetet skall ske i nära
samarbete och samråd med berörda parter.

- Handlingsprogrammet avses föreläggas riksdagen i mars 1998.

- Äldreprojektet skall vara långsiktigt och pågå fr.o.m. 1998 t.o.m. år
2000.

- Äldreprojektet skall svara för den löpande samordningen och uppfölj-
ningen av handlingsplanens aktiviteter och åtgärder.

- Ansvaret för löpande uppgifter inom äldreområdet skall ligga i
regeringskansliets linjeorganisation (t.ex. propositionsarbete, frågor,
interpellationer, brevsvar, förordningar, motionssammanställningar,
underlag, bevakning av delningar, direktiv och regeringsuppdrag,
budgetarbete).

- Äldreprojektet skall följa pågående utredningar som berör
äldreområdet.

- Äldreprojektet skall initiera, samordna och följa aktiviteter i samband
med genomförandet av FN:s äldreår.

- Arbetet skall bedrivas processinriktat, öppet och utåtriktat, effektivt
och gärna i otraditionella former.

2.2 Genomförande av arbetet

Arbetet skall bedrivas i projektform och inleds den 1 januari 1998.

Äldreprojektet skall fortlöpande avrapporteras till statssekreterarna i
Socialdepartementet och Inrikesdepartementet som utgör styrgrupp för
projektet.

Ordförande i projektgruppen skall vara planeringschef Gunn Franzén-
Ljung. Projektledare skall vara departementssekreterare Kristina
Jennbert. Till projektet skall knytas en projektsekreterare och en
projektassistent.

Projektgruppen skall bestå av representanter för Social-, Finans-,
Utbildnings-, Arbetsmarknads- samt Inrikesdepartementen och Social-
styrelsen. Behov av deltagande i projektgruppen kommer att vara av-
hängigt uppgiftens art.

Till projektgruppen skall vid behov knytas arbetsgrupper.

Projektet kan också behöva anlita externa uppdragstagare för vissa
arbetsuppgifter.

Pensionärskommittén (S 1991:08) kommer att benämnas Nationellt
äldreråd när de kallats eller tillsänds handlingar som enbart berör Äldre-
projektet.

En särskild samarbetsgrupp skall bildas tillsammans med Svenska
kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

Kontakter skall ske kontinuerligt med de fackliga organisationerna.

126

Projektet skall slutrapporteras den 1 mars 2001.

Projektorganisation framgår av bilaga.

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

127

bil.

Äldreprojektet

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

Styrgrupp:

Statssekr.

S-dep.

In-dep.

Projektgrupp:

Ordförande
Projektledare
Projektsekr.

Proj ektass.

Repr. för:

S-dep.

Fi-dep.

A-dep.

In-dep.
U-dep.

SoS

Nationellt
äldreråd

Samarbets-

grupp:

Svenska Kommun-
förbundet

Landstings-
förbundet

Samråd/infor-
mation:

Fackliga
organisationer

Arbets-
grupper:

för frågor som
ej hanteras på

128

Lagrådsremissens lagförslag

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

Prop. 1997/98:113

Bilaga 2

2.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620)'

dels att nuvarande 71 a och 71 b §§ skall betecknas 71 b respektive
71 c §§,

dels att 7 a, 10 och 35 §§ skall ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast före nuvarande 71 a § skall sättas närmast
före 71 b §,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 71 a §, och närmast
före paragrafen en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse                  Föreslagen lydelse

7 a §2

Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet.

För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal
med lämplig utbildning och erfarenhet.

Kvaliteten i verksamheten skall
systematiskt och fortlöpande ut-
vecklas och säkras. För insatser
inom omsorger om äldre männi-
skor eller människor med funk-
tionshinder får regeringen, eller
den myndighet som regeringen
bestämmer, meddela sådana före-
skrifter som behövs till skydd for
enskildas liv, personliga säkerhet
eller hälsa.

Socialnämnden bör genom hjälp
i hemmet, service och omvårdnad,
dagverksamheter eller annan

10 §3

Socialnämnden bör genom hem-
tjänst, dagverksamheter eller an-
nan liknande social tjänst

1 Lagen omtryckt 1988:871.

2 Senaste lydelse 1997:313.

3 Senaste lydelse 1997:739.

129

liknande social tjänst underlätta   underlätta för den enskilde att bo Prop. 1997/98:113

för den enskilde att bo hemma och  hemma och att ha kontakt med Bilaga 2

att ha kontakt med andra.             andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd-
givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller arman där-
med jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj
med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga an-
gelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För bam
som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vård-
nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år far kon-
taktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

För familjerådgivning, hjälp i
hemmet, service och omvårdnad,
verksamhet för bam och ungdom
enligt 12 § som inte är stöd- och
hjälpinsatser av behandlings-
karaktär, sådant boende som avses
i 20 § andra stycket eller
21 § tredje stycket eller annan
liknande social tjänst far
kommunen ta ut skäliga avgifter
enligt grunder som kommunen
bestämmer. Avgifterna far dock
inte överstiga kommunens
självkostnader.

Avgifter för hjälp i hemmet,
service och omvårdnad samt bo-
ende får inte, tillsammans med
avgifter som avses i 26 § tredje
stycket hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), uppgå till så stort be-
lopp att den enskilde inte förbe-
hålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.

35 §4

För familjerådgivning, hem-
tjänst, verksamhet för bam och
ungdom enligt 12 § som inte är
stöd- och hjälpinsatser av behand-
lingskaraktär, sådant boende som
avses i 20 § andra stycket eller
21 § tredje stycket eller annan lik-
nande social tjänst far kommunen
ta ut skäliga avgifter enligt grun-
der som kommunen bestämmer.
Avgifterna får dock inte överstiga
kommunens självkostnader.

Avgifter för hemtjänst far inte,
tillsammans med avgifter som av-
ses i 26 § tredje stycket hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), uppgå
till så stort belopp att den enskilde
inte förbehålls tillräckliga medel
för sina personliga behov, boende-
kostnad och andra normala lev-
nadskostnader. När avgifterna
fastställs skall kommunen försäkra
sig om att omsorgstagarens make
eller sambo inte drabbas av en
oskäligt försämrad ekonomisk
situation.

4 Senaste lydelse 1997:1230.

130

Anmälan om missförhållanden i Prop. 1997/98:113
omsorger om äldre eller Bilaga 2
funktionshindrade

71a§

Var och en som är verksam
inom omsorger om äldre männi-
skor eller människor med funk-
tionshinder skall vaka över att
dessa får god omvårdnad och le-
ver under trygga förhållanden.
Den som uppmärksammar eller får
kännedom om ett allvarligt miss-
förhållande i omsorgerna om nå-
gon enskild skall genast anmäla
detta till socialnämnden. Om inte
missförhållandet utan dröjsmål
avhjälps, skall nämnden anmäla
förhållandet till tillsynsmyndighe-
ten. Första stycket gäller även
inom motsvarande yrkesmässigt
bedriven enskild verksamhet.
Anmälan skall göras till den som
är ansvarig för verksamheten. Den
ansvarige har att utan dröjsmål
avhjälpa missförhållandet eller
anmäla detta till tillsynsmyndighe-
ten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. Anmälningsskyldigheten
enligt 71 a § gäller inte for förhållanden som enbart avser tiden före
ikraftträdandet.

131

2.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Prop. 1997/98:113
Bilaga 2

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)’ skall
ha följande lydelse.

16 kap.

2

Nuvarande lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.

2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i
vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1-8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.

1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrund-
lagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken
nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihets-
förordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 ytt-
randefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten
följer av

3. denna lag enligt

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 b § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Föreslagen lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.
2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i
vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2,4 § 1-8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.
1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihets-
grundlagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken
nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihets-
förordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 ytt
randefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnads—
plikten följer av

3. denna lag enligt

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 c § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1 Lagen omtryckt 1992:1474.

2 Senaste lydelse 1997:1214.

132

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1998-04-03

Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet
Gertrud Lennander, regeringsrådet Kjerstin Nordborg.

Enligt en lagrådsremiss den 26 mars 1998 (Socialdepartementet) har re-
geringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),

2. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn
Carin Jahn.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

7a§

Det bemyndigande, som föreslås intaget i ett nytt fjärde stycke, har Lag-
rådet i sig inte någon erinran mot. Det kan dock ifrågasättas om den före-
slagna placeringen i lagen av bemyndigandet är lämplig. Lagrådet föror-
dar att bestämmelsen - i avvaktan på resultatet av den översyn av social-
tjänstlagen som pågår - tas in antingen under en egen underrubrik i slutet
av lagen under Övriga bestämmelser eller under rubriken Tillsyn över
socialtjänsten.

35 §

I andra stycket föreslås ett förtydligande av bestämmelserna om förbe-
hållsbelopp och en skyldighet för kommunen att beakta också makes
eller sambos ekonomiska situation.

Lagrådet vill påpeka att erforderliga ändringar måste göras också i
26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

För att om möjligt undgå oklarheter, tvister eller gränsdragnings-
problem bör begreppet "sambo" definieras närmare så att det framgår
vilka grupper man tar sikte på. Begreppet kan då knyta an antingen till
det som finns i lagen (1987:232) om sambors gemensamma hem eller till
den snävare definition som ofta återfinns i socialförsäkringslagstift-
ningen; se t.ex. lagen (1994:308) om bostadstillägg till pensionärer. Om
förstnämnda alternativ väljs bör det också klarläggas om homosexuella
sambor avses omfattade av bestämmelsen. Om så är fallet krävs en änd-
ring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor.

71a§

Den nya bestämmelsen om skyldighet för dem som arbetar inom social-
tjänsten att i vissa fall anmäla allvarliga missförhållanden till den verk-
samhetsansvarige har en motsvarighet inom hälso- och sjukvården i

Prop. 1997/98:113

Bilaga 3

133

7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och Prop. 1997/98:113
sjukvården. I likhet med regleringen på detta område föreslås nu att en Bilaga 3
underlåtenhet att fullgöra skyldigheten inte skall förenas med några
sanktioner.

Som nämnts omfattar anmälningsskyldigheten enbart en skyldighet att
anmäla missförhållanden till den verksamhetsansvarige. Om t.ex. den
verksamhetsansvarige inte fullföljer sina åligganden enligt bestämmelsen
eller om det finns skäl att tro att så skulle vara fallet, torde det vara så att
möjligheten alltid står öppen att göra anmälan direkt till tillsynsmyndig-
heten. Lagrådet ifrågasätter härmed om det inte i den föreslagna paragra-
fen bör tas in en erinran om möjligheten att göra anmälan till tillsyns-
myndigheten.

Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen

Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.

134

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 april 1998

Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden Peterson,
Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Andersson, Winberg, Ulvskog,
Sundström, von Sydow, Klingvall, Åhnberg, Pagrotsky, Östros

Föredragande: Statsrådet Wallström

Prop. 1997/98:113

Regeringen beslutar proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan for
äldrepolitiken.

135

Rättsdatablad

Prop. 1997/98:113

Författningsrubrik

Bestämmelser som      Celexnummer för

inför, ändrar, upp-      bakomliggande EG-

häver eller upprepar     regler

ett normgivnings-
bemyndigande

Socialtjänstlagen

7a§

(1980:620)

Eländers Gotab 56184, Stockholm 1998

136