Motion till riksdagen
1997/98:So334
av Barbro Westerholm m.fl. (fp)

Hiv och aids


Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) statistik har omkring 830 000 barn i världen drabbats av hiv-infektion eller aids. Omkring en miljon barn i Kenya, Rwanda, Uganda och Zambia uppskattas ha förlorat sina föräldrar i aids och antalet beräknas växa till två miljoner år 2000. Afrika är den kontinent som har drabbats hårdast av infektionen, omkring 14 miljoner smittade finns i området söder om Sahara. Det motsvarar 63 procent av världens hiv-smittade.

I Asien är antalet hiv-smittade lägre – över 3 miljoner – men epidemien griper snabbt omkring sig i vissa grupper. I Bombay är t.ex. 2,5 procent av de kvinnor som uppsöker mödrahälsovården och hälften av de prostituerade smittade.

I västvärlden beräknas en miljon människor ha smittats i Nordamerika och 600 000 i Västeuropa. I Östeuropa kan ca 50 000 ha smittats men situationen är labil. Utlandskontakter, prostitution och injektionsmissbruk ökar och situationen kan snabbt förändras.

I Europa har Spanien flest aidsfall räknat per invånare. Därnäst kommer Frankrike, Italien och Schweiz. Aidsfrekvensen i Sverige är internationellt sett låg, i genomsnitt 10/100 000 invånare medan den i Danmark är 30 per 100 000. I Nord- och Centraleuropa dominerar smittspridningen bland män som har sex med män medan injektionsmissbruk är det vanligaste över­förings­sättet i Sydeuropa.

Mot bakgrund av dessa siffror ter sig den svenska hiv/aidssituationen mycket gynnsam.

Totalt har 3 482 män och 1 073 kvinnor (s:a 4 555) smittats fram till 97 06 30. Av dessa har 964 avlidit. Tre fjärdedelar av fallen har inträffat i de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. Vanligaste smittvägen är sex mellan män (42 procent), därnäst kommer sex mellan kvinna och man (34 procent) och på tredje plats intravenöst missbruk. F n dominerar den heterosexuella spridningen. Antalet nysmittade sjunker något och var under andra kvartalet totalt 62 personer – 42 män och 20 kvinnor. Bland de heterosexuellt smittade är en majoritet av utländsk härkomst.

Hiv-smittan har således i Sverige framför allt drabbat homosexuella män, intravenösa missbrukare och personer med ursprung från områden med hög hiv-förekomst. Det är tre olika grupper som kräver olika preventionsinsatser.

I medierna framställs situationen också som gynnsam, i bjärt kontrast mot de artiklar som skrevs för drygt tio år sedan. Forskningen tillför oss kunskap som ökar vår förståelse för hur hiv orsakar sjukdom med följder också för behandlingen av hiv-infektion. Man beskriver hur kombinationsbehandling med flera olika läkemedel kan bromsa sjukdomen. Möjlighet till genterapi diskuteras. Detta tillsammans med de internationellt låga smittsiffror vi har riskerar invagga oss i falsk säkerhet.

För situationen kan mycket snabbt förändras. Så länge vi inte har något vaccin mot hiv, så länge vi inte har några läkemedel som botar hiv är hiv något av en tickande bomb. De förebyggande insatserna får därför inte trap­pas ner. Det är viktigt att landstingen och andra ansvariga för hiv-preven­tio­nen inte eftersätter den nu när de statliga anslagen skurits ner drastiskt. Det kan i ett längre perspektiv ställa sig dyrt både mänskligt och samhälls­ekono­miskt.

Särskilt viktigt är det att prioritera förebyggande insatser riktade till per­soner med faktiskt riskbeteende:

Ungdomsgrupperna

Enligt Folkhälsoinstitutet utsätter sig de ungdomsgrupper som idag går på gymnasieskolans individuella program för större risker än andra ungdomar genom tidigare samlagsdebut, flera partner och lägre preventivmedelsanvändning. Skolhälsovård och ungdomsmottagningar har här en viktig roll att spela.

Drogmissbrukare

Sprututbytesprogram

Missbrukare av injicerbar narkotika är en av de grupper i den industrialiserade världen som löper störst risk för att smittas av hiv och andra blodburna infektioner. Därför har ett antal sprututdelnings- och sprututbytesprojekt startats i olika delar av världen efter rekommendation av ett expertmöte arrangerat av WHO. Des Jarlais och medarbetare har utvärderat dessa projekt och kommit till slutsatsen att dessa projekt minskat smittspridningen utan att missbruket påverkats i negativ riktning (Des Jarlais DC, Friedman SR, Choopanaya K, Vanichseni S, Ward TP. International epidemiology of hiv and aids among injecting drug users. AIDS 6:1053-68, 1992). En rad internationella och nationella organ har därför rekommenderat att sprututbyte skall ingå som en viktig del av hiv-preventionen riktad mot narkomaner. Största motståndet mot sådan behandling har Sverige visat följt av USA där dock senare års erfarenhet lett till att t ex National Research Council och Institute of Medicine tagit ställning för sprututbytesprogram.

Under 1980-talets första hälft spreds hiv närmast epidemiskt bland Stockholms heroinister. Över hälften drabbades. Inom amfetamingruppen har spridningen varit mycket långsammare. De hiv-smittade narkomaner som idag finns ute i landet är till stor del utflyttade, tidigare smittade Stockholms­missbrukare. I Skåne som är enda området med ett missbruk liknande Stock­holms med bl a omfattande heroinmissbruk dök hiv-smitta upp 1985 med sekun­där­fall 1986. Man mötte då den annalkande epidemin med ett sprut­utdel­ningsprogram efter WHO-modellen. Ett tiotal infektionskliniker följde Skåneinitiativet men fick direktiv att sluta med sin verksamhet. Skåne­programmet klassas fortfarande som försöksprojekt av regering och riksdag. I övrigt får sprututdelning endast ske av läkare i enstaka patientfall och under förutsättning att en rad kriterier är uppfyllda.

Sprututbytesprogram var och är kontroversiella eftersom de i mångas ögon står i konflikt med Sveriges övergripande mål för narkotikapolitiken – ett narkotikafritt samhälle. De utvärderingar som gjorts av Skåneprogrammet har också präglats av dessa motsättningar. I Malmöhus län finns uppskatt­ningsvis 3 000 injektionsmissbrukare. I Malmö smittades nio amfetaminister 1989. Ingen av dem hade regelbunden kontakt med sprututbytesprojekten. Sedan dess har inget fall av lokal hiv-överföring konstaterats bland narkoma­ner i Malmöhus län. I Lund har endast ett fall av hiv-nysmitta konstaterats. Här rör det sig om en narkoman från Kristianstads län som blivit smittad av en flicka från Stockholm.

Under senare år har hiv-incidensen bland narkomaner varit låg även i övriga landet men i motsats till förhållandet i sydvästra Skåne rör det sig ändå om en till två hiv-smittade narkomaner per månad.

En annan effekt av sprututbytesprogrammet i Skåne har varit att man kommit i kontakt med många narkomaner som tidigare inte varit kända inom narkomanvården – det rör sig om mer än hälften inom sprututbytesprogram­met. De har efter motivationssamtal på infektionskliniken tagit en sådan kon­akt.

Sprututbytesprogrammet i Skåne står under ständig utveckling. Det hand­lar bl a om utökat samarbete mellan narkoman- och socialvård, tull, polis smitt­skyddsmyndighet m m. Reglerna för verksamheten har skärpts under 1990-talet. Antalet hiv-test har ökat. Andelen återlämnade sprutor och spetsar har under senare tid legat på 95 resp 94 procent. Kostnaderna för projektet är låga inte minst med tanke på vad en hiv/aidspatient kostar under sin livstid.

Projekt av det här slaget, där man av etiska och andra skäl inte kan använda sig av kontrollgrupper, för med sig problem när det gäller utvärde­ringen. En rimlig slutsats är att sprututbytesprogrammet i Skåne medfört både beteendeförändringar bland narkomanerna där och att de undgått hiv-smitta. Ett strikt samband mellan insatserna och frånvaron av hiv går dock inte att bevisa. Samlade internationella erfarenheter talar dock starkt för att riktade preventionsinsatser och förbättrad tillgång till rent injektionsmaterial är villkor för att hiv-prevention bland narkomaner skall bli effektivt.

Sprututbytesprogrammet i Skåne har pågått som försök i tio år. Positioner­na i utvärderingen av programmet tycks låsta. Därför bör en internationell utvärderingsgrupp tillsättas för att göra en bedömning av resultaten och ligga till grund för projektets framtid samt ställningstagandet om infektionskliniker i övriga Sverige skall få starta program av detta slag. Detta är viktigt med tanke på att narkotikamissbruket åter ökar med den risk det innebär för ett återuppflammande av hiv-epidemin bland narkomaner och därmed risk för spridning ut i samhället.

Metadon

Ett annat effektivt sätt att förhindra smittspridning bland narkomaner har redovisats av Gunnar Ågren och Kjell Andersson som följt upp den satsning på metadonbehandling man gjort i Stockholm under perioden 1989–1994. Målgruppen var hiv-positiva narkomaner för vilka man gjorde ett omfattande program innefattande såväl öppen som institutionell vård och metadonbehandling. Antalet narkotikamissbrukare där det bedömts finnas en risk för smittspridning minskade under denna tid från 117 personer 1989 till 33 personer 1994. Både metadonbehandling och drogfri narkomanvård förefaller att ha medverkat till kraftigt minskat missbruk. Samtidigt minskade antalet nya fall av hiv-smitta bland narkotikamissbrukare i Stockholm. Satsningen bedömdes som framgångsrik både utifrån ett mänskligt och ett samhällsekonomiskt perspektiv.

I en nyligen framlagd doktorsavhandling (Anna Fugelstad: Drug-related deaths in Stockholm during the period 1985–1994) visades att dödligheten bland narkomaner som behandlades med metadon var lägre än bland icke behandlade. Detta är i linje med tidigare svenska undersökningar och under­stryker vikten av att metadonbehandling i den form vi utvecklat i Sverige måste få fortsätta.

Nu kommer rapporter om nedskärningar i missbrukarvården. Men dessa nedskärningar får inte leda till att hiv-smittan börjar sprida sig igen med det lidande och de kostnader det för med sig.

Män som har sex med män

Män som har sex med män har i stor omfattning ändrat sitt sexuella beteende som en följd av hiv/aidshotet. Ändå är det i den gruppen som smittspridningen är störst. Två homosexuella män blir i genomsnitt smittade varje vecka.

Här är det viktigt att Folkhälsoinstitutet, landstingen m.fl. samarbetar med de ideella organisationerna som företräder de homosexuella och de hiv-smittade för att utveckla preventionsprogram som leder till att man vet hur man skall skydda sig och att man också använder denna kunskap.

Heterosexuell smitta

Den heterosexuellt smittade gruppen ökar till stor del beroende på att många människor invandrat till Sverige från områden där hiv-smitta är mycket utbredd. Den gruppen är viktig att nå dels för att de skall kunna erhålla effektiv behandling, dels för att de skall få kunskap om hur man skyddar andra mot smitta. Eftersom en del av dessa personer kommer till Sverige genom anhöriginvandring nås de inte av den information som finns på asylförläggningarna. I det preventiva arbetet måste därför invandrarföreningarna engageras.

Under gruppen heterosexuell smitta återfinns också ungdomar och andra som ådragit sig smittan utomlands vid en tillfällig förbindelse. Viktigt är därför att den information som under ett antal år givits till ungdomar i sam­band med utlandsresa får fortsätta.

Kvalitetssäkring av hiv-testningen

Socialstyrelsen gav 1988 ut föreskrifter om laboratoriediagnostik vid hiv-infektion. Sedan dess har mycket hänt inom diagnostiken. Det finns en oro att kontrollen av kvaliteten på hiv-testen inte är tillräckligt hög. Vi anser därför att insatser bör göras för att försäkra sig om att testen håller hög kvalitet.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

  1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om skolhälsovårdens och ungdomsmottagningarnas roll i det hiv-preventiva arbetet,

  2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utvärdering av sprututbytesprogrammet i Skåne med hjälp av internationell expertis,

  3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om metadonprogram,

  4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser för att förhindra smittspridning bland homosexuella,

  5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser för att förhindra heterosexuell smittspridning,

  6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kvalitetssäkring av hivtestningen.

Stockholm den 6 oktober 1997

Barbro Westerholm (fp)

Kerstin Heinemann (fp)

Sigge Godin (fp)

Bo Könberg (fp)

Ann-Kristin Føsker (fp)