Regeringen redovisar i budgetpropositionen att utformningen av den framtida tandvårdsförsäkringen skall utredas på nytt. Avsikten är att riksdagen skall föreläggas en proposition om ny inriktning på tandvårdsförsäkringen våren 1998.
För några år sedan genomförde Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) inom ramen för projektet ”Nya spelregler för hälso- och sjukvården” en studie av tandvården. Resultatet redovisades i en rapport som också innehöll slutsatser och rekommendationer om den framtida tandvårdspolitiken. SNS konstaterade att tandhälsan förbättrats markant sedan början av 1970-talet som ett resultat av ökade vårdresurser, subventioner och statsning på förebyggande tandvård. Enligt SNS karakteriseras tandvårdssituationen i dag av en ung generation med mycket god tandhälsa och en äldre generation som erhållit mycket reparativa arbeten. Eftersom behoven av tandvård hos dessa grupper skiljer sig väsentligt åt, bör detta påverka utformningen av tandvårdspolitiken.
Samtidigt som SNS vitsordar den positiva tandhälsoutvecklingen, lyfter man fram några av det nuvarande systemets svagheter:
höga kostnader; kraftiga subventioner från stat och landsting har varit kostnadsdrivande i kombination med regleringar som begränsat konkurrensen
landstingens båda roller som finansiär och producent av tandvård; de dubbla funktionerna tenderar att driva upp kostnaderna samtidigt som konkurrensen gentemot privattandvården snedvrids.
SNS anser att spelreglerna för den framtida tandvården bör utformas så att systemet är flexibelt för att möta olika behov. Uppgiften som finansiär och producent bör så långt som möjligt renodlas. Subventionerna inom vuxentandvården bör begränsas till ett högkostnadsskydd. Detta föreslog Moderata samlingspartiet redan 1990, och vi poängterade vikten av att främja konkurrensen och att ge nya aktörer tillträde till tandvårdsmarknaden. Det är också viktigt att inga vårdgivare favoriseras genom tillgång till andra finansieringskällor. SNS finner starka skäl för att barn- och ungdomstandvården även fortsättningsvis skall vara avgiftsfri men att även privata vårdgivare bör ges möjlighet att konkurrera på lika villkor.
Studieförbundets analys har inte – vare sig i tandvårdspropositionen om premietandvård i början av 1996, utredningsdirektiv eller offentliga uttalanden från socialministern – kommenterats utan negligerats fullständigt. Det hade varit naturligt att redovisa och offentligt bemöta studieförbundets slutsatser och rekommendationer.
Med ovanstående referat som exempel är det ingen överdrift att påstå att man inom Socialdepartementet under det senaste decenniets omfattande utredningsarbete varit uppfylld av en enda – snarast fundamentalistisk – problemformulering: rådande ersättningssystem inom vuxentandvården driver upp statens kostnader för tandvårdsförsäkringen och motverkar en profylaktisk inriktning av tandvården. Båda dessa utgångspunkter är felaktiga.
Statens kostnader för tandvårdsförsäkringen uppgick 1975 till 990 miljoner kronor vilket i dagens prisnivå motsvarar ca 5 000 miljoner kronor och kan jämföras med den föreslagna anslagsramen som för 1998 uppgår till 1 400 miljoner kronor. Den förebyggande tandvården i Sverige intar en absolut tätposition vid en internationell jämförelse. Den förebyggande vården har hela tiden ökat sin andel av all utförd tandvård. Detta gäller såväl i offentlig regi som inom den privata sektorn.
När det i februari 1996 stod klart för socialministern att förslaget om premietandvård inte skulle få tillräckligt stöd i riksdagen, drogs propositionen tillbaka. En starkt bidragande orsak var Lagrådets kritiska synpunkter. Premietandvården uppfattades allmänt som krånglig, orättvis, kvalitetssänkande och konkurrenssnedvridande.
Några månader senare aviserade regeringen att den allmänna tandvårdsförsäkringen skulle avvecklas i två steg. Det första steget, som sedan genomfördes i oktober 1996, innebar en omarbetning av tandvårdstaxan och försämring av högkostnadsskyddet. Syftet var att åstadkomma besparingar i tandvårdsförsäkringen på 90 miljoner kronor under 1996 och 350 miljoner kronor under 1997. I efterhand kan konstateras att den avsedda besparingen uteblev p.g.a. hamstringseffekter av samma slag som de ändrade ersättningsreglerna för läkemedel medförde.
Det andra steget innebar att tandvårdsförsäkringen avvecklas fr.o.m. 1998 och ersätts av ett nytt system för ekonomiskt stöd för patienter med särskilda tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen skulle därmed sänkas från 1 900 miljoner kronor 1997 till 1 000 miljoner kronor 1998. En utredning tillsattes efter sommaren 1996 och blev klar i mars 1997. Utredningen föreslog i mars 1997 bl.a. subventionerade tandhälsoundersökningar för 20–25-åringar och statligt stöd till landstingen för att bedriva uppsökande verksamhet. Tandvård som ingår som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid överflyttas till landstingen. I förslaget ingick att anslutningskontrollen slopas.
Förslaget gav upphov till kraftiga protester från tandvårdspersonal, patientorganisationer och allmänheten. I april meddelade regeringen – samtidigt som förslaget var ute på remiss – att det andra steget i tandvårdsreformen skulle skjutas upp ett år och att en ny utredning skulle tillsättas. I avvaktan på den nya utredningen aviserade regeringen att självrisken i tandvårdsförsäkringen höjs från 700 kronor till 1 300 kronor per 1 oktober 1997.
Enligt regeringens direktiv har den nya utredningen i uppgift att komplettera den tidigare utredningens förslag om ekonomiskt stöd till vissa patientgrupper med ett stöd för övriga vuxna patienter. Den totala kostnadsramen höjs samtidigt från 1 000 till 1 400 miljoner kronor fr.o.m. 1998. Utredaren skall i första hand överväga en modell med fasta subventioner från försäkringen och fasta avgifter från patienternas sida. Utan att det sägs rent ut i direktiven, står det klart att utredningen förväntas lägga förslag om en ny variant av premietandvård – trots att riksdagen tidigare avvisat detta förslag.
I årets budgetproposition sägs att remissinstanserna är övervägande positiva till utredningens förslag. Detta är vid närmare granskning av inkomna remissvar en högst diskutabel slutsats. Flertalet remissinstanser har haft kritiska synpunkter inte bara på förslagen i utredningen utan även på vad regeringen aviserat i vårpropositionen i fråga om tandvårdsförsäkringen och på den förändrade åtgärdstaxan.
Riksförsäkringsverket anser att det faktiska tandvårdsbehovet och inte orsaken härtill skall vara avgörande för rätten till ersättning, vilket innebär att den allmänna tandvårdsförsäkringen med ett särskilt högkostnadsskydd skall behållas. Socialstyrelsen bedömer att utredningens förslag medför mycket stora förändringar som kommer att få konsekvenser för hela den vuxna befolkningen. Styrelsen anser att utredningens verklighetsbild i flera avseenden är felaktig och i sina huvuddrag mycket onyanserad. Konsumentverket vill slå vakt om en fortsatt allmän tandvårdsförsäkring. Landstingsförbundet anser att de höjda kostnadsramen skall inriktas på tandhälsa genom att stimulera förebyggande vård och egenvård. Försäkringskasseförbundet anser att en fortsatt nedmontering av tandvårdsförsäkringen kommer att leda till att den generellt sett goda tandhälsan raseras förfärande snabbt. LO ställer sig bakom utredningens prioritering av grupper i behov av särskilt stöd liksom att unga skall få subventionerad tandvård. TCO avvisar utredningens förslag med motiveringen att det skall finnas en allmän försäkring för alla, inkl ett högkostnadsskydd. Organisationen anser att utredningen måste göras om. Sveriges Privattandläkarförening avvisar merparten av förslagen och anser att det ekonomiska stödet skall kanaliseras genom en ny, allmän, enhetlig och producentneutral tandvårdsförsäkring inriktad på högkostnadsskydd vilken administreras av försäkringskassan. Tandvårdsskadeförbundet anser att utredningsförslaget är mycket negativt eftersom det baseras på den felaktiga förutsättningen att tandhälsan är god i Sverige. Förbundet förutsätter att det inte kommer att genomföras. Handikappförbundens Samarbetsorgan framhåller att en generell försäkring för alla med låg självrisk för den enskilde är det bästa skyddet också för människor med kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Svenska Kommmunförbundet framför oro för ökade socialbidragskostnader som förändringarna av tandvårdsförsäkringen förväntas medföra. Landstinget i Värmland framhåller det nödvändiga i att försäkringen ändras så att såväl vårdgivare som patienter får incitament att inrikta sig på förebyggande tandhälsovård och vidhåller att premietandvård som grundas på bedömning av kommande tandvårdsbehov är bra för patienterna.
Regeringen har i budgetpropositionen och genom direktiven för Utredningen om ny inriktning för tandvårdsförsäkringen klargjort sin grundhållning rörande den framtida tandvårdsförsäkringen. Regeringen vill slopa den allmänna tandvårdsförsäkringen och ersätta den med ett selektivt ekonomiskt stöd till vissa grupper. Det betyder att nuvarande sammanhållna system splittras. Delar av det ekonomiska stödet kommer att administreras av försäkringskassorna medan andra uppgifter överlämnas till landstingen. Detta väcker självfallet stora farhågor om att det ekonomiska stödet i form av statsbidrag kommer att styras till annan landstingsverksamhet och således bidra till att ytterligare snedvridna konkurrensförhållandena mellan folktandvården och den privata tandvårdssektorn. Det är vidare anmärkningsvärt att den försöksverksamhet som bedrivits i Göteborg, Bohuslän och Kristianstads län, och som ursprungligen motiverades för att pröva andra ersättningssystem inom tandvården, inte utvärderats.
Mot denna bakgrund finns starka skäl att ange grundprinciper för en alternativ och långsiktigt hållbar tandvårdspolitik, vars hörnstenar är följande:
Tandvårdsmarknad i balans
Tandvårdssektorn i Sverige kännetecknas av en betydande överkapacitet. Denna har uppstått som en kombination av minskade vårdbehov genom att tandhälsan förbättrats, minskad efterfrågan genom sänkta statliga subventioner och en överdimensionerad utbildningsapparat. Ett exempel på obalansen är att Sverige under de senaste åren har exporterat över 400 unga tandläkare till Storbritannien och Norge. Arbetslösheten bland tandtekniker, sköterskor, hygienister och tandläkare har aldrig tidigare legat högre. I detta läge är det en viktigt uppgift för staten att initiera beslut och åtgärder som underlättar en bantning av den samlade tandvårdssektorn och att den väntade strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet eller påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt.
Allmän tandvårdsförsäkring
I ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen måste högkostnadskyddet för de grupper i befolkningen som har stora odontologiska vårdbehov prioriteras i förhållanden till andra i och för sig angelägna insatser. Ett sådant högkostnadsskydd kan behöva kompletteras med andra åtgärder för att säkerställa betalningssvaga gruppers rätt till god tandvård. Ett exempel en på sådan åtgärd är att personer inom äldreomsorgen får inräkna tandvårdskostnader i förbehållsbeloppet vid debiteringen av avgifter.
Landstingens dubbla roll som finansiär och producent
Medan de statliga subventionerna till tandvården via försäkringsersättning till vuxentandvården under den senaste femårsperioden minskat med i storleksordningen 2 500 miljoner kronor, har landstingens subventioner i stället successivt ökat. Det sammanlagda landstingsbidraget till tandvården beräknas under 1997 uppgå till inemot 3 000 miljoner kronor, varav drygt 1 000 miljoner kronor kan hänföras till underskott inom vuxentandvården som alltså täcks av landstingsskattemedel. Barn- och ungdomstandvården bedrivs till övervägande del i landstingens egen regi. Kostnaderna för barn- och ungdomstandvården i de landsting eller motsvarande, där egenregiverksamheten konkurrensutsatts genom checksystem eller liknande system, anger att en besparing i storleksordningen 500 miljoner kronor är möjlig inom barn- och ungdomstandvården. Sammantaget pekar dessa kalkyler på att en separering av landstingens dubbla roller som finansiär och producent innebär stora möjligheter att sänka kostnaderna genom ökad effektivitet.
För att åstadkomma ett förändringstryck bör staten överväga någon av följande åtgärder. Den första metoden, vilken förespråkas av Konkurrensverket, innebär att landstingen åläggs att omorganisera folktandvården till självständiga resultatenheter – eller helst fristående enheter – med sluten kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa enheter från landstingen underkastas reglerna om upphandling. Detta kan kompletteras med att staten avräknar subventioner till vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår för vuxentandvården. En annan mer långtgående åtgärd är att staten övertar finansieringsansvaret för all tandvård för att etablera och för framtiden garantera neutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare. Statens kostnader utjämnas sedan genom avräkning inom ramen för statsbidrags- eller skatteutjämningssystemen.
Konkurrens på lika villkor
För att främja konkurrens och skapa incitament till nya verksamhetsformer och andra sätt att bedriva tandvård, är det viktigt att det råder konkurrens på lika villkor. Detta betyder t.ex. att anslutningskontrollen bör avvecklas omgående. Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och kooperativa vårdgivare inom det mervärdesskattefria området likabehandlas med landstingen.
Vi föreslår att tandvårdsförsäkringen utformas som ett högkostnadsskydd där patienterna betalar samtliga kostnader upp till 3 000 kronor. Däröver skall ersättning utgå med cirka hälften av kostnaderna. Vid tillämpning av fri prissättning skall ersättningen ovanför 3 000 kronor utgå i krontal och ej i procent (återbäringssystem).
Kostnaderna härför beräknas rymmas inom den ram som föreslås i årets budgetproposition. Vi avvisar regeringens tidigare förslag som byggde på att en särskild tandvårdsförsäkring inte behövs och om en tandvårdsförsäkring fortfarande skulle gälla skulle den utformas enligt något slags premietandvårdsalternativ.
Vårt ställningstagande har bl.a. stöd i RFV:s remissyttrande till departementspromemorian Tandvårdsförsäkringen i omvandling (Ds 1997:16). RFV motiverade kravet på en generell försäkring (högkostnadsskydd) för patienter som drabbas av höga kostnader. Detta gäller generellt sett i huvudsak personer över 45 år som har betydligt större antal tidigare reparerade tänder, lagningar som kräver fortlöpande underhåll. Det går en skiljelinje mellan de generationer som tidigt fick fluorprofylax och använde tandkräm med fluor. Dessa yngre generationers behov av tandvård kommer också i framtiden att vara mer begränsat, eftersom tidigare behandlingar är få och inte behöver göras om.
I tidigare utredningar liksom i årets proposition betonas vissa gruppers behov av tandvård: de funktionshindrade och långvarigt sjuka. I ett antal fall är den dåliga tandhälsan en följd av sjukdomstillståndet och åtföljande intag av läkemedel. I sådana fall bör ett onormalt stort behov av tandvård ses som ett led i den sjukvårdande behandlingen och belasta hälso- och sjukvården. Kostnaden för den enskilde blir motsvarande den som för annan sjukvård.
Andra patienter inom denna patientgrupp har erhållit kostnadsfri tandvård. Här borde man enligt RFV i princip kunna ta ut en mindre egenavgift. Vi instämmer i detta. I vår motion 1997/98:So407 av Gullan Lindblad m.fl. (m) föreslås att beräkningen av förbehållsbeloppet enligt 35 § socialtjänstlagen också skall gälla bl.a. kostnader för tandvård. Om detta förslag tillstyrks kommer egenavgiften i de nu nämnda fallen att få sociala komplikationer.
Som påpekats ovan är anslutningskontroll till tandvårdsförsäkringen samt den reglerande taxan rent administrativt kostnadskrävande. Antalet utbildade tandläkare och tandhygienister fyller mer än behovet i Sverige. Detta ser vi bl.a. av den arbetskraftsutvandring som skett av utbildade tandläkare till framför allt Norge och Storbritannien. Av denna anledning lär fri etablering och fri prissättning knappast skapa ett generellt pristryck uppåt för patienterna. Däremot skulle vi säkerligen få se rationaliseringar, en prissättning som är mer marknadsinriktad t.ex. något lägre priser till de fasta patienter som går på regelbunden kontroll, en mer väl avvägd geografisk etablering samt etableringar som i högre grad tog hänsyn till optimala stor- och smådriftsfördelar. Sannolikt skulle vissa utexaminerade tandläkare få svårt att bli kvar i yrket. Behovet av utbildad arbetskraft med naturvetenskaplig inriktning är dock stort. Samhället skulle vinna på att satsa på lämpligt upplagd omskolning och låta bl.a. konkurrens och marknadsprissättning styra strukturrationaliseringen inom yrket.
Försök att etablera privata försäkringslösningar har gjorts. En del har eller håller på att avvecklas. En av orsakerna till detta har varit osäkerheten om statens högkostnadsskydd.
Först när spelreglerna är långsiktigt fastlagda inom socialförsäkringarna kan enskilda försäkringsformer etableras. För de yngre åldersgrupper med goda vanor vad gäller profylax är tandförsäkringen sannolikt inget större problem. Frågan är om inte eventuella större tandvårdsbehov enklast inryms i ett normalt sparande. För de äldre åldersgrupperna, 45 år och uppåt, får nog socialförsäkringens högkostnadsskydd, ett garanterat förbehållsbelopp och eget sparande för större tandvårdsräkningar anses vara den bästa lösningen.
I detta sammanhang bör påpekas att tandvården redan nu är effektiv och billig i Sverige. Detta har inte minst visat sig genom det inflöde av danska patienter som skett till Skåne under senare år.
Ett avskaffande av anslutningskontroll och prisreglering inom tandvården skulle minska kostnaderna inom socialförsäkringsadministrationen med försiktigt räknat 300 miljoner kronor.
Som påpekats ovan har de landsting som upphandlat barn- och ungdomstandvården kunnat notera väsentliga kostnadssänkningar. Vi föreslår att all barn- och ungdomstandvård skall utsättas för konkurrens. Som lägsta krav under de närmaste åren måste landstingen gå ut och handla upp barn- och ungdomstandvården. Givetvis måste lagen om offentlig upphandling följas. Dessvärre finns det landsting som brutit mot lagstiftningen och som också visat på intentioner att trotsa domslut.
Ett andra minst lika viktigt steg är att föräldrar som så önskar skall erhålla vouchers i stället för att använda sig av landstingets vård.
För att konkurrensen skall ske på lika villkor måste landstingen redan 1998 redovisa kostnaderna för folktandvården i slutna resultatenheter. Detta är inget nytt krav, varför det inte fordras ytterligare tidsfrister.
Tandvårdslagen 1985:25 (1992:1383), 5 §, bör vidare ändras med ikraftträdande 1999, senast 2000. I 5 § tandvårdslagen första stycket står: ”Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. – – – tandvård som landstinget själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.” Att landstinget åläggs att erbjuda en god tandvård har uppfattats som krav på egenregiverksamhet. Detta har som Konkurrensverket påtalat skapat mindre önskvärda konkurrensförhållanden. Tandvårdslagen bör endast innehålla krav på att landstinget skall verka för en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom tandvården.
Vidare bör i tandvårdslagen stadgas att landstingen inte får subventionera vuxentandvården. Om landstinget önskar driva egna tandläkarmottagningar, måste detta i så fall ske i bolagsform, vilket innebär att momsreglerna blir desamma för privattandläkare och bolag tillhörande landstinget. Vidare bör stadgas i bolagsordningen för ett eventuellt landstingsägt tandläkarbolag att revisorerna särskilt skall kontrollera att landstinget inte subventionerar verksamheten.
Landstingens kostnader för tandvården kan i dag beräknas till 3 000 miljoner kronor.
I denna summa ingår subventioner av vuxentandvården med ca 1 000 miljoner kronor. Som påpekats i den moderata motionen om sjukvård och läkemedel bör finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse vara en nationell angelägenhet. Därför föreslår vi att kostnaderna för tandvården helt överförs till staten senast år 2000 eller år 2001. Detta inkluderar då också specialisttandvården, vilket innebär att privata specialisttandläkare åter skall få möjlighet till nyetableringar.
Konkurrensutsättning inom barn- och ungdomstandvården på möjligheter att minska kostnaderna med ungefär 500 miljoner kronor. Vidare har folktandvården i princip erhållit subventioner på ca 1 miljard kronor samt dessutom gynnats av fördelaktiga momsregler. Detta ger olika framtida möjligheter, bl.a. kan högkostnadsskyddet stärkas vid övergången till ett helt nationellt finansierat system år 2000 alternativt 2001. I detta sammanhang bör inte endast utrymmet utgöras av de tidigare landstingssubventionerna utan också av de högre momsintäkter staten får genom tillämpning av samma momsregler för all tandvård. De nu gjorda påpekandena bör finnas med i direktiven för den utredning som skall förbereda den i motionen föreslagna ändringen till en nationell tandvårdsförsäkring.
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen hos regeringen begär en utredning om en nationell tandvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om grundprinciperna för en alternativ och långsiktigt hållbar tandvårdspolitik,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvård som ett led i sjukvårdande behandling,
att riksdagen beslutar avskaffa anslutningskontroll i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar avskaffa prisregleringen inom tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar anslå 1 250 000 000 kr för utgiftsområde 9 under anslaget A 1 för budgetåret 1998 i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gäller landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gäller landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett överförande av tandvården till staten,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om momsen inom tandvården.
|
Gullan Lindblad (m) |
|
|
Sten Svensson (m) |
Margit Gennser (m) |
|
Leif Carlson (m) |
Maud Ekendahl (m) |
|
Catharina Elmsäter-Svärd (m) |
Gustaf von Essen (m) |
|
Stig Grauers (m) |
Rolf Gunnarsson (m) |
|
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
Tomas Högström (m) |
|
Annika Jonsell (m) |
Göte Jonsson (m) |
|
Ulf Kristersson (m) |
Bertil Persson (m) |
|
My Persson (m) |
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
|
Åke Sundqvist (m) |
Birgitta Wichne (m) |
|
Liselotte Wågö (m) |
Anna Åkerhielm (m) |
Gotab, Stockholm 1997