I regeringens proposition 1996/97:27 föreslogs stora principiella förändringar av den tidigare gällande läkemedelsförmånen. Den mest långtgående förändringen var att kostnadsansvaret för läkemedel överfördes till landstingen. Dessutom infördes ett helt nytt högkostnadsskydd. Propositionen innehöll också kontroversiella förslag om receptregister etc. I motionen 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. analyserades utförligt svagheterna i regeringens förslag.
För att kontinuitet skall finnas i riksdagens beslutsunderlag upprepar vi huvudpunkterna i vår kritik samtidigt som vi nu kan jämföra med effekterna av den av regeringen förda politiken.
Vår kritik gällde först och främst regeringens förslag att föra över det finansiella ansvaret för läkemedlen på landstingen. Vi konstaterade att förslaget innebar mycket stora nackdelar för den enskilde.
Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget motiverats med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen över livscykeln beroende på att kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna för sjukdom ojämnt fördelade. Socialdemokraterna som har haft regeringsmakten under huvudparten av efterkrigstiden valde att bekosta vården löpande via skattekollektivet. Under de första decennierna efter andra världskriget skedde detta på nationell nivå. När sedan de statliga finanserna blev alltmer ansträngda överfördes kostnadsansvaret i allt större utsträckning till landstingen utan grundliga analyser av vilka de långtgående systemeffekterna skulle bli.
Sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i offentliga pensionssystem enligt fördelningsmodellen. Den årliga landstingsskatten skall ge upphov till en motprestation från landstinget, när vårdbehov uppstår för den enskilde. Garantin att sjukvårdsförmånerna verkligen infrias har fått en mycket löslig juridisk form jämfört med dem som reglerar pensionssystemen. Pensionssystem är nationella, de är omgärdade av fasta regelsystem och traditionellt har ändringar av regler behandlas förhållandevis restriktivt.
Sjukvårdslagstiftningen är en ramlag, där praxis och myndigheter har till uppgift att precisera reglerna, vilket ger ett mycket svagt skydd för rätten till vård vid framtida sjukfall. Ytterligare en komplikation är att landstingen omfattar begränsade geografiska områden med stora olikheter i skattebaser, demografiska förhållanden etc. I en eventuell framtid med finansiella problem i de offentliga finanserna ligger det nära till hands att inlåsningseffekter uppkommer. Vi har redan sett sådana på kommunnivå, där vårdkrävande äldre inte tillåts flytta, t.ex. till den kommun där nära anhöriga bor. Vi påpekade att ett minimikrav på ett sjukvårdssystem finansierat av skattekollektivet är att det är nationellt. Redan nu har man brutit mot denna princip när det gäller den öppna och slutna sjukvården. Den nationella principen måste enligt vår uppfattning återställas, och därför krävde vi att läkemedelsförmånen fortfarande skall finansieras av staten. Riksdagen avslog våra yrkanden men vi vidhåller vår kritik och kräver att riksdagens snarast skall besluta att kostnadsansvaret skall återföras till staten. På detta område är en snabb – med regeringens vokabulär – återställare i hög grad motiverad.
Den andra punkten vi kritiserade hårt var propositionens sätt att analysera kostnaderna för läkemedelsförmånen. Propositionen uppehöll sig nästan uteslutande vid ökningen av statens kostnader för läkemedel utan att analysera utvecklingen av totalkostnaderna. Vi konstaterade att den statliga kostnadsökningen i stor utsträckning orsakats av politiska beslut – genom förskjutning av kostnaderna från landstingen till statlig nivå via primärkommunerna bl.a. genom ädelreformen. Vidare har kostnader förskjutits från landstingen till statlig nivå genom ökad kvalificerad specialistvård i den öppna vården i stället för som tidigare i slutenvården samt genom införandet av utomordentligt frikostiga frikort. Sammanfattningsvis påpekade vi att totalkostnaderna för läkemedel har ökat mycket mindre än de statliga kostnaderna. Detta påstående har aldrig motsagts.
Det tredje allvarliga påpekandet vi gjorde var att mycket av kostnadsökningarna hängt samman med myndighetsbeslut. Här behöver vi endast påpeka att Läkemedelsverkets rekommendationer i vissa fall driver kostnaderna uppåt. Beroende på att verket godkänner och rekommenderar nya, innovativa och således mer verksamma läkemedel. Dessa är oftast dyrare per förpackning/tablett räknat. Däremot blir kostnaderna i många fall lägre, om man tar hänsyn till de totala möjliga besparingseffekterna inom sjukvården (mindre slutenvård, färre återbesök, minskat antal sjukdagar etc.). Dessvärre använder staten och landstingen inte det självklara synsättet att det är totalkostnaderna som bör beaktas. Detta leder till att de ansvariga för vården blir sena – ofta mycket sena – att utnyttja de rationaliseringseffekter som erbjuds genom innovationer på läkemedelsområdet. Det är således inte överflyttandet av kostnadsansvaret som är det väsentliga utan att de som svarar för sjukvårdens dimensionering och rationalisering i tid skaffar sig/erhåller information om genombrott på läkemedelsområdet och hur detta t.ex. kommer att påverka behoven av slutenvård eller operationer. Dessa synpunkter är lika relevanta i år som föregående år.
Det fjärde påpekandet gällde landstingens möjligheter att styra läkemedelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Som påpekades i föregående års motion berodde en stor del av de offentliga kostnadsökningarna på politiska beslut. Det är således stat och landsting som i hög grad är skuld till problemen. Det är knappast troligt att de politiskt tillsatta landstingen i framtiden kommer att fatta klokare beslut än tidigare. Att politiker och administratörer inom sjukvården över huvud taget skall intervenera i de medicinska besluten fann vi strida mot hävdvunnen etik inom sjukvården. Vi varnade för den utveckling som propositionen förespråkade, och redan nu finns det rapporter om att läkemedelskommittéer inom landstingen i princip har tagit sig för att överpröva Läkemedelsverkets rekommendationer gällande läkemedel. Om statsmakterna anser att Läkemedelsverket skall göra cost/benefit‑analyser gällande nya läkemedel, skall detta beslutas på statlig nivå. Den enskilde läkaren måste ha frihet att behandla sina patienter efter den inom all läkarverksamhet (med undantag för vad som förekommer i vissa diktaturstater) godkända principen ”att behandling skall ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Det femte påpekandet vi gjorde var att avslå kraven på ett heltäckande dataregistreringssystem för registrering av försäljning av receptförskrivna läkemedel, det s.k. receptregistret. Lagrådet var mycket tveksam till förslaget. bl.a. på grund av att Apoteksbolaget skulle ansvara för registret. Detta innebär att en privaträttslig organisation skall sköta ett mycket långtgående personregister. Vidare fanns det inga kostnadsberäkningar för kostnaderna att upprätta ett sådant register. Nu är det uppenbart att investeringen kommer att överstiga en miljard kronor. Till detta kommer driftkostnader.
För att lugna allmänheten skulle registret inte ange personnummer utan endast patientens postnummer. Det har under senare tid framkommit att vissa landsting inte accepterar att betala läkemedel för patienter om de inte har tillgång till personnummer.
Varningar för att receptregistret kommer att bli mycket kostnadskrävande och äventyra patientsekretessen är ännu mer underbyggda i dag än föregående år.
Det sjätte påpekandet som gjordes var att högkostnadsskyddet var utomordentligt krångligt, administrativt krävande och svårförståeligt för patienterna. Äldre patienter skulle också, hävdade vi, få betydande likviditetsproblem när de skulle betala läkemedel vid ett första besök med en hög andel egenavgifter. Problemen gav sig snabbt till känna. Apoteksbolaget fick i all hast skapa ett kreditsystem, som till att börja med måste skötas manuellt. Nu lär man ha skapat en kontokortsmodell för att klara av kreditärendena. Projektet har varit utsatt för betydande förseningar och har sannolikt på grund av brådska, bristfälliga prognoser och önskan att göra ett eget skräddarsytt system blivit onödigt dyrbart.
Vi avfärdade över huvud taget den modell som tillämpades i regeringens högkostnadsskydd. Våra varningar var mer än befogade. Dessvärre är analyserna i årets budgetproposition under utgiftsområde 9 bristfälligare än föregående års. Möjligen beror det på att de ansvariga för utgiftsområde 9 inte vill avslöja hur svagt föregående års beslutsunderlag var. Dessvärre leder detta bara till att beslutskvaliteten försämrats ännu mer.
Det sjunde påpekandet gällde läkemedelsindustrin. Vi konstaterade att om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården, upprätthålls. Industrin fruktade med rätta att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering på sikt, framför allt för forskningsavdelningar i Sverige. Varken regeringen eller utredningen SOU 1995:122, Reform på recept, har ägnat läkemedelsindustrin något större intresse.
De negativa effekter som överföringen av läkemedelskostnaderna på landstingen medför får, konstaterade vi, negativa effekter för den svenska läkemedelsindustrin. Det gångna året bekräftar farhågorna. Den högkvalificerade vården har pressats ytterligare och industriklimatet har försämrats. Att utvecklingen hänger samman med en rad olika vitt skilda förhållanden är ostridigt. Det allvarliga är att läkemedelsreformen tillsamman med bl.a. en besvärande skatteproblematik för högt kvalificerad arbetskraft successivt försämrar industriklimatet inom en av våra mest innovativa branscher.
Under rubriken 4.2.7 Läkemedel konstateras att läkemedel är en viktig behandlingsform i hälso- och sjukvården ”samt att effektivare läkemedel lett till stora välfärdsvinster för många människor”. Att de nya – s.k. innovativa – läkemedlen har varit en förutsättning för rationaliseringar och nya, effektivare behandlingsmetoder kan knappast utläsas av budgetpropositionen. Losec t.ex. har lett till snabbt tillfrisknande för magsårspatienter utan operation, vilket inneburit en omfattande rationalisering och minskande totala sjukvårdskostnader inklusive minskande kostnader för sjukpenning för magsårspatienter. Att läkemedelskostnaden ökat är i detta sammanhang ointressant. Vad som är av intresse är minskningen av de totala behandlingskostnaderna.
Läkemedel som gjort det möjligt att genomföra gråstarrsoperationer har på ett liknande sätt minskat de totala vårdkostnaderna, medan givetvis läkemedels- och operationskostnader ökat. Den stora ekonomiska vinsten ligger i minskande omsorgskostnader (allt annat lika). Exemplen skulle kunna mångfaldigas – nya antidepressiva medel minskar kostnaderna i mentalvården och den kommunala psykiatrin, bättre mer snabbverkande bedövningsmedel förkortar operationstider och behovet av eftervård etc. etc.
Regeringen tycks över huvud taget inte ha insett vidden av moderna läkemedels rationaliseringseffekter. I stället betonas ensidigt vikten av att begränsa de ständigt ökande läkemedelskostnaderna. Analysen av kostnadsutvecklingen för läkemedel är således lika ensidig som i budgetpropositionen 1997. Inga försök har gjorts att kvantifiera kostnadsförändringarna i förhållande till olika politiska beslut inklusive effekterna av introduktionen av det nya högkostnadsskyddet 1997, till den demografiska utvecklingen eller till kostnadsförändringar genom nya läkemedel som skapat en betydande rationaliseringspotential.
Effekterna av det nya högkostnadsskyddet samt en ny typ av subventionering till patienterna berörs mycket ytligt. Förvånande är också att inga försök görs att beräkna 1996 års hamstring och dess effekter på 1997 års inköp av läkemedel. Här finns betydande periodiseringseffekter på läkemedelskostnaderna 1997, som sannolikt kommer att göra sig kännbara också på 1998 års konsumtion men i motsatt riktning på grund av systemet med frikort.
I propositionen för 1998 sägs endast: ”De hittillsvarande effekterna av denna förändring talar för att ett trendbrott har skett i kostnadsutvecklingen, då kostnaderna för de första 8 månaderna i år är närmare 20 procent lägre jämfört med samma period föregående år. Mycket talar för att den beräknade besparingen kommer att överträffas och att de totala kostnaderna för läkemedelsförmånen under 1997 betydligt kommer att underskrida 1996 års kostnader. Detta kan bero på den kraftiga hamstringen av läkemedel under slutet av 1996 men framför allt på effekterna av det nya förmånssystemet för läkemedel. (Kursiveringarna är våra.)
Hamstringen 1996 var utomordentligt omfattande, vilket ledde till att försäljningen av läkemedel föll med ca 40 procent under första halvåret 1997 för att sedan klinga av något. Eftersom hamstringen av läkemedel var mer omfattande än någonsin tidigare vid regelförändringar ger sig också verkningarna till känna under längre tid. Samtidigt ökar antalet patienter successivt med frikort, och ökningen blir allt snabbare under slutet av 1997. Frikorten som är tidsbegränsade underblåser i sin tur ett förnyat hamstringsbeteende och under 1998 kommer sannolikt inköpen att öka, inte minst därför att en ny hamstringsvåg börjar göra sig gällande igen. Den blir dock något mer utspridd i tiden eftersom patienternas 12‑månadersperiod för beräkning av högkostnadsskyddet inte kommer att sammanfalla helt i tiden.
Mot detta kan invändas att läkare inte får förskriva läkemedel för mer än 3 månaders behov på en gång. Patienterna känner väl till detta, men en utväg har då varit att besöka olika läkare. Patienterna har ofta snabbare uppnått egenavgiftstaket vad gäller medicinsk behandling. De kostnader som tas upp i budgetpropositionen för 1998 är således mycket osäkra och det är för närvarande inte möjligt att tala om ett trendbrott. Allt tyder på att kostnaderna för 1997 endast blir 11 miljarder kronor, efter hänsyn tagen till betalningen av Apoteksbolagets fakturor för inkontinensartiklar för november och december 1997. De var för 1997 budgeterade till 12,7 miljarder kronor (med avdrag för inkontinens m.m.) som i prop.
1996/97:27 angavs till 1 440 miljoner kronor. Läkemedelskostnaden enligt budget 1998 tycks vara beräknad till 13,3 miljarder kronor (antagligen något lägre på grund av periodiseringseffekter på läkemedelssidan. Hur stora går inte att utläsa ur budgeten.) Enligt avtalet med landstingen skall
statens ersättning till landstingen i form av särskilt statsbidrag fastställas med senast kända utfall som grund till vartill skall läggs kompensation för prognostiserad inflation (KPI) samt volym- och sortimentsförändring som beräknats under perioden fram till och med 1998. Om faktiska kostnader för år 1998 underskrider statens ersättning till faller 4 procent av underskridandet staten och 60 procent landstingen. Skulle utfallet överskrida budget svarar staten för 80 procent av överskridandet och landstingen för resten.
Att uppgifterna för 1998 åtminstone förhållandevis grovt återspeglar det prognosarbete som statens och landstingens gemensamma arbetsgrupp enligt avtalet tillsatt, måste vara ett välgrundat antagande. Propositionens påpekande att man avläst ett trendbrott i läkemedelskostnaderna samtidigt som läkemedelsförbrukningen 1997 ger vid handen ett budgetunderskridande på 1,7 miljarder kronor, sannolikt något lägre beräknat för 1998. Sammantaget innebär detta ett underskridande på 3 miljarder kronor och en överföring av medel till landstingen på mellan 1,2 och 1,4 miljarder kronor på två år.
Slutsatserna om trendbrott är osäkra, inte minst beroende på frikortens hamstringsdrivande effekter. Å andra sidan avspeglar siffrorna ovan en annan brist i förändringen av ansvaret för läkemedelsfinansieringen. Om läkarna varit känsliga för landstingens krav att sänka läkemedelskostnaderna, kan detta ha lett till att mindre effektiva men billigare läkemedel i högre grad använts, vilket i sin tur kan ha fått en höjande effekt på andra vårdkostnader. Om landstingen vill suboptimera är detta dock förhållandevis fördelaktigt. Ökade vårdkostnader bidrar staten till att finansiera, vilket minskar rationaliseringstrycket. Genom att i stället kräva rationaliseringseffekter av landstingen, när nya effektivare produkter introduceras hade vårdkvaliteten kunnat höjas och kostnaderna sänkas.
Vi föreslår att riksdagen skall besluta att återföra hela kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård. Inkontinensmedel m.m. skall fortfarande betalas av primärkommunerna och i viss utsträckning av landstingen.
Ovan har vi beskrivit hur över- och underskridande skall fördelas mellan stat och landsting för åren 1997 och 1998. Moderata samlingspartiet kräver emellertid att den av riksdagen antagna modellen för läkemedelsförmånen avskaffas. Detta innebär att avtalet med landstingen inte längre gäller och att den reglering som skulle ske mellan stat och kommun för 1997 och 1998, och som sannolikt avsetts belasta 1998 och 1999 års tilläggsbudget eller genom kvittning vid andra utbetalningar till landstingen, inte kommer till stånd. Detta innebär att budgetåret 1998 inte kommer att belastas med en överföringspost på i storleksordningen 700 miljoner kronor. Vidare bör anslaget för 1998 för läkemedel nedjusteras vid tillämpning av det förbetalade systemet. Eftersom siffermaterialet är bräckligt har vi försiktigt uppskattat nedjusteringen till 300 miljoner kronor, bl.a. för merkostnaderna för hamstring. I det av oss föreslagna systemet behöver inte frikort utfärdas, varför hamstringsbeteenden är helt utmönstrade. Detta minskar risken för stora och felaktiga inköp av läkemedel och leder dessutom till en jämnare konsumtion, som successivt också underlättar prognoserna för den framtida läkemedelsförbrukningen.
Landstingen har alltid betalat slutenvårdens läkemedelskostnader även om man under senare år har kunnat se hur landstingen i ökande utsträckning försökt skjuta över slutenvårdskostnaderna till öppenvården, t.ex. genom att låta cancerpatienter hämta ut cytostatika innan de skrivits in på sjukhus etc.
Landstingen har dessutom gynnats genom en lagändring som har genomförts i 5 § lagen om handel med läkemedel m.m.. Ändringen av 5 § har gjort det möjligt för landstingen att direkt handla upp läkemedel hos partihandeln till den slutna vården. Detta har varit mycket förmånligt för landstingen som kunnat pressa marginalerna. Förvånande är därför vissa landstings krav på att få sina administrativa kostnader täckta med en till två procent av leverantörerna, eftersom de handlar upp läkemedel direkt av partihandeln. Resultatet blir givetvis i nästa led kostnadsövervältringar på Apoteksbolaget/staten. Frågan är dessutom om landstingens krav är i överensstämmelse med upphandlingsförordningen och konkurrenslagstiftningen. Hur det är med detta, bör utredas. Hur som helst bör landstingens krav för täckning av sina administrationskostnader vid upphandling av läkemedel beivras.
Överföringen av ansvaret för finansieringen av läkemedelsförmånen krävde enligt proposition 1996/97:27 ett receptregister. Detta skall enligt propositionen s 98 ”inrättas hos Apoteksbolaget”. Inget sägs vare sig om vem som skall bära kostnaderna för receptregistret eller hur stora dessa beräknas bli. Texten tyder på att man avsåg att Apoteksbolaget skulle inrätta registret och också initialt bära kostnaderna för det. I en affärsdrivande verksamhet – och det måste Apoteksbolaget anses vara på grund av aktiebolagsformen – kommer kostnaderna givetvis att övervältras på patienter och skattebetalare.
Ambitionerna för receptregistret är högt ställda och uppgifter tyder på att investeringskostnaderna för registret kommer att uppgå till minst en miljard kronor. I propositionen anges att registret i princip skall vara ett register som håller ordning på i vilka landsting patienterna bor. Samtidigt framkommer det dock också att registret skall innehålla koder för sjukdomssymtom och diagnoser. Motivet för detta sägs inte rent ut men bygger sannolikt på två förhållanden, dels att registret skall användas för att kontrollera läkarnas förskrivning, dels för att användas som underlag för epidemilogiska studier etc. Ett stort register av nu nämnt slag kommer att få mycket varierande kvalitet på indata och då också som grundmaterial för olika former av studier. Receptregistret är därför sannolikt mycket olämpligt för alla andra uppgifter än att vara underlag för fördelningen av läkemedelskostnaderna mellan olika landsting.
I det system som vi redovisar nedan behövs inte detta oformliga receptregistersystem, som dessutom dessvärre kommer att utvecklas under en tid då databranschen redan kommer att vara överansträngd på grund av omläggningar för millennieskiftet (och en eventuell övergång till euron). Tidsförläggningen av utvecklingen av receptregistret kommer sannolikt att leda till avsevärda fördyringar. Kostnaden på en miljard kronor är säkerligen uppskattad i underkant.
Läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och finansierad. Motiven härför har redovisats ovan. Vi vidhåller vårt förslag från 1997 att staten skall införa ett nytt betalningssystem för läkemedel, där medborgarna fritt kan välja att gå med eller att stå utanför med ett temporärt högkostnadsskydd.
Det första alternativet bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift – 300 kronor per kvartal eller 1 200 kronor per år. Vid automatisk betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framför allt bland vissa pensionärer. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas till ett (eller flera) kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp på valfritt apotek. För pensionärer som så önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från pensionen och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTP‑pensionärer (dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget), och som har mycket begränsade inkomster, kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften som betalats av en förälder täcker också kostnaden för samtliga hemmavarande barn. En expeditionskostnad på inledningsvis tio kronor utgår dock. Alla medborgare erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedelskostnaden själv.
Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Detta är viktigt att understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag innebär detta en förbättring.
Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot ”smart card”. På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera etc. På kortet kan också, om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv, om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och mycket omfattande läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a. gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt begränsade medan rationaliseringseffekterna kan bli betydande. Vidare kan apoteken inrikta sin mer kostnadskrävande service på de patienter som efterfrågar den, medan övriga kunder framför allt önskar korta väntetider och snabb expediering. System för förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca två kronor. Även kostnaderna för ”smart card” faller nu snabbt, och i en artikel i den amerikanska tidningen Scientific American uppskattades att kostnaderna för ”smart card” inom en nära framtid skulle minska till motsvarande ca åtta till tio kronor per kort.
För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid det tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras.
Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet, får betala motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna. Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1 500 kronor.
Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 procent av kostnaden och efter fyra år 50 procent av kostnaden. Att bonus skall utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller ”smart card”, dvs. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag.
Att märka är att det nu beskrivna förbetalningssystemet – liknande har provats i USA i sjukförsäkringssammanhang – inte leder till hamstring. Hamstring lönar sig nämligen inte. Detta innebär att slöseri – på grund av en ökad andel i använda läkemedel – inte uppmuntras. Detta innebär att kostnadsutvecklingen så som den anges i 1998 års budgetproposition kommer att bli jämnare och lägre, vilket redan påpekats ovan.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol eller i konkurrens.
Vilka förmåner utgår då för dem som erlagt avgift till betalningssystemet? Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även preventivmedel.
Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.
Sammanfattningsvis vill vi framhålla att de senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen har visat att hushållen i hög grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter. Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. Det är givetvis svårt att uppskatta den exakta anslutningen till systemet men med utgångspunkt från antalet barnfamiljer och människor i övre medelåldern och äldre har vi uppskattat anslutningen till ca 50 procent av den vuxna befolkningen. (Att läkemedelskortet också berättigar till köp av preventivmedel är ett avsteg från principen att endast medel mot sjukdom skall subventioneras och ej förebyggande medel, men kommer att leda till en ökad anslutning av fertila kvinnor utan barn, vilket stärker försäkringen.) Till detta kommer avgifter från patienter som inte brytt sig om att ansluta sig till systemet och måste betala hela kostnaden själva.
De totala intäkterna kommer förhållandevis försiktigt räknat att ligga på ca tre miljarder kronor över de intäkter som kommer att inflyta i avgifter enligt de i propositionen angivna kostnaderna. Kostnadsberäkningarna är ytterligt knapphändigt redovisade i propositionen. Hur patienternas egenavgifter kommer att förändras finns det inga siffror på. Det finns inte heller siffror gällande avgifter som influtit i det äldre systemet. Med hjälp av budgetpropositionens siffror, vissa procenttal om egenavgifternas andel, RFV:s prognosdata etc. har betalningssystemets intäkter skattats i förhållande till propositionens. Anslaget under A 2 bör således upptas motsvarande till ett tre miljarder lägre belopp. Därtill kommer intäkter av expeditionsavgiften som kan sättas lågt, i ett inledningsskede till 25 kronor. Vi har valt beloppet 25 kronor för att det skall vara detsamma som gäller vid läkarbesök m.m. Om möjligt skall detta belopp ligga stilla under flera år. Det är nämligen den enda faktor i systemet som kan utlösa hamstring av läkemedel. En eventuell framtida höjning av kortavgiften får inte sådana effekter. Den kan däremot leda till sämre anslutning, dock beroende på hur högkostnadsskyddet i alternativ två justeras. En annan möjlighet är att bonuserbjudandet uppfattas som mer fördelaktigt och att konsumenter som har förhållandevis låg läkemedelsförbrukning, då oftast av ganska billiga läkemedel, väljer att betala själv.
Kostnaderna för inkontinenshjälpmedel skall bäras av primärkommunerna och landstingen. I utgiftsområde 25 3.3 A 1 anges att en kostnadsöverföring har skett till landstingen för brukare av förbrukningsartiklar för inkontinens m.m. i hemmen samt till primärkommunerna för särskilt boende. Överföringen innebär att statsbidraget höjs med 1 400 miljoner kronor 1998 och ytterligare 126 miljoner kronor 1999.
I tidigare motioner har vi påpekat att användningen av inkontinensmedel både i kommunernas hemtjänst och när det gäller särskilt boende sker på ett ofta slentrianmässigt sätt. Av bekvämlighetsskäl börjar ofta personalen att nyttja dessa hjälpmedel trots att bättre hjälp t.ex. vid toalettbesök skulle minska användningen. I många fall förskrivs också hjälpmedlen utan läkarkonsultation som kunde ha lett till ordination av sjukgymnastik etc. som skulle kunna göra patienterna i stort sett besvärsfria. I år har dessutom Pharmacia‑Upjohn fått ett nytt läkemedel godkänt med relativt begränsade biverkningar. Detta torde innebära att behovet av blöjor borde minska och ersättas med läkemedel som i princip kommer att bli billigare. Kostnaderna för inkontinensmedel skulle också kunna minskas väsentligen om man nyttjar hjälpmedel av flergångstyp. Sådana finns och är dessutom betydligt angenämare för patienten att nyttja. Användning av läkemedel och hjälpmedel av flergångstyp skulle dessutom vara att föredra ur miljösynpunkt.
Hanteringen, förskrivningen och användningen av inkontinenshjälpmedel – även sådana av flergångstyp och läkemedel – bör utredas, så att rekommendationer tas fram för att erhålla bästa möjliga utbyte av de nya metoder som nu kommer fram. Därefter kan ställning tas till om inkontinenshjälpmedel m.m. också skall ingå i det ovan beskrivna betalningssystemet eller om landsting och kommuner skall bestrida kostnaderna tills vi har ett helt nationellt finansierat sjukvårdssystem.
Redan nu finner vi att kostnaderna för inkontinenshjälpmedel bör kunna minskas väsentligt genom bättre behandlingsmetoder och användning av läkemedel och hjälpmedel av flergångstyp. Den prognostiserade kostnadsökningen på 126 miljoner kronor accepterar vi inte utan kostnaderna bör åtminstone minska med 100 miljoner kronor för 1998, 200 miljoner kronor 1999 och 300 miljoner kronor 2000.
Apoteksbolagets i västvärlden helt unika detaljhandelsmonopol har snart utretts i tre omgångar under 1990-talet. Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig till att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har tydligen inte heller kunnat övertyga andra departement om att lagstiftningen om detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna säker distribution av läkemedel. Apoteksbolaget har beviljats rätt att bedriva monopolverksamhet ytterligare två år. Även utredningar kostar pengar och den handlingsoförmåga som chefen för Socialdepartementet ådagalägger leder till dyrare distribution av läkemedel än nödvändigt, vilket i sista hand får betalas av patienter och skattebetalare.
I SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget skulle genomföras under en period på tre till fem år. I och med regeringens handlingsoförmåga i denna fråga samt tidsutdräkten när det gällt att komma till rätta med en rad missförhållanden inom monopolet, föreslår vi att lagen om detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från 1 juli 1998. En kompetensreglering gällande rätt att bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser härom kan ingå i läkemedelslagen. Distansförsäljning av läkemedel, även receptförskrivna, tillåts. Även en bestämmelse härom kan införas i läkemedelslagen.
Riksförsäkringsverket handhar nu prissättningen på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen. RFV:s uppgift i detta hänseende är också under utredning. Eftersom vi föreslår ett nationellt finansieringssystem är en förändring på detta område inte överhängande. På längre sikt med konkurrerande apotek/apotekskedjor torde en prisreglering vara överflödig. I dagens system bör däremot Riksförsäkringsverket även i fortsättningen fastställa AUP (Apoteksbolagets utförsäljningspris som skall utgöra ett högsta pris), och beräkningen av handelsmarginalerna skall inte baseras på procentuella påläggskalkyler. Kostnaderna att distribuera ett billigt respektive dyrt läkemedel skiljer sig mycket litet åt, vilket Apoteksbolaget bortsett från vid användningen av sin prissättningsformel.
Införandet av det nya betalningssystemet förenklar apotekens arbete. Frikortshanteringen har varit dyrbar liksom att förklara de olika debiteringsmetoderna. Rationaliseringar skall påverka fastställandet av AUP.
De sammanlagda effekterna av avregleringen av apoteksrörelse, förenklade men ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apotekens tjänster, konkurrens från postorderdistribution etc. beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter på tre till fem år på ca en miljard kronor.
I budgetpropositionen, utgiftsområde 9 4.5.1, anges att bolaget skall minska sina kostnader med 300 miljoner kronor 1998. Detta har lett till förslag om nedläggning av 25 apotek. Apoteksbolaget är ett privaträttsligt företag i statlig ägo. Ägaren staten har sviktat i sitt ägaransvar. De krav som staten ställt på Apoteksbolaget har varit oprecisa och minst av allt operationella. Nu har regeringen från en ren låt‑gå‑styrning börjat tillämpa en form av direktstyrning på ett aktiebolag som knappast kan vara förenligt med aktiebolagslagen. Staten kan inte precisera exakta belopp för kostnadsbesparingar i bolaget i statens budget. Det är en uppgift för styrelsen. Det har också hävdats att styrelsen inte var informerad om kravet på kostnadsnedskärningar på 300 miljoner kronor förrän i ett alltför sent skede av beslutsprocessen. Ännu mer märkligt är att Apoteksbolaget självt uppger de av staten begärda kostnadsnedskärningarna till 400 miljoner kronor när det motiverar stängningen av 25 apotek fastän de i budgetpropositionen för 1998 anges till 300 miljoner kronor.
Ett korrektare sätt att styra Apoteksbolagets verksamhet på är att kräva att RFV fastställer AUP, vilket vid rätt hantering leder till en väl avvägd kostnadspress på Apoteksbolaget.
Ovan har vi redan påpekat att det nya systemet för läkemedelsförmån på ett mycket negativt sätt försvårar en rationell drift av Apoteksbolaget. Receptregistret kommer att dra dryga investeringskostnader. Det komplicerade högkostnadsskyddet som riksdagen införde 1997 har krävt ett nytt och förmodligen kostnadskrävande kreditsystem samtidigt som personalen på apoteken belastats med krav på information om kostnaderna. Samtidigt har företagsledningens uppmärksamhet dragits från mer vardagliga utvecklings- och rationaliseringsfrågor till förmån för ett kostnadskrävande och i många stycken utopiskt systemutvecklingsarbete.
Våra förslag ovan gör receptregistret och kredithanteringssystemet obsoleta och onödiga. Ett av RFV fastställt AUP skapar den successiva kostnadspress som behövs. Apoteksnätet i Sverige är förhållandevis glest. En fri konkurrens mellan apotek skulle sannolikt leda till fler och nya former av apoteksservice till båtnad för konsumenterna. När nu rationaliseringar genomförs inom Apoteksbolaget är det väsentligt att dessa sker med beaktande av att företagets värde upprätthålls. De rationaliseringsåtgärder som nu föreslås tycks snarare skada bolagets goodwill.
Utvecklingen av receptregistret och om det är möjligt kreditregistret skall snarast avbrytas. Detta bör under de närmaste åren spara bortemot 300 miljoner kronor per år i Apoteksbolaget, vilket läkemedelskonsumenterna och staten får nytta av genom lägre läkemedelskostnader, dvs. anslaget A 2 bör över en treårsperiod kunna reduceras ytterligare. Med exakt hur mycket är svårt att avgöra, eftersom regeringen inte anger på vilka grunder och från vilka utgångspunkter de har budgeterat läkemedelsanslaget. Skall receptregistret skapas – och det framgår av riksdagsbeslutet att så skall ske – kommer, om datautvecklingskostnaderna inte beaktas, anslaget under A 2 att vara underbudgeterat. Till detta kommer att staten får bära 80 procent av underskridandet. Skulle däremot kostnaderna vara beaktade borde anslaget, om man inte ger sig in på investeringen av ett receptregister, kunna reduceras med minst 300 miljoner kronor det första året via RFV:s beslut om AUP i stället för AIP. Hur förhållandena än gestaltar sig kommer kraven på budgetanslag att vara 300 miljoner kronor lägre genom att receptregistret avförs från investeringsplanerna. Vidare bör RFV vid fastställande av AUP beakta kraven på rationaliseringar på ca 200 miljoner kronor 1998 och vardera följande år. Hur detta kan ske framgår av följande avsnitt.
Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. Det nya betalningssystemet innebär att varken patient eller läkare har några incitament att skriva ut för stora förpackningar. Är läkemedlet lämpligt kan receptet användas fler gånger. Måste medicinbyte göras innebär detta att svinn reducerats. Uppskattningar om vad de läkemedel kostar som kastas varje år har angivits till uppemot 500 miljoner kronor. Visst svinn förekommer alltid men betalningssystemet kan säkerligen reducera det åtminstone med två femtedelar.
Prissättningen av läkemedel har alltid tagit inflationen med i beräkningen. Ett nytt dyrt läkemedel har således automatiskt fått ett avsevärt realt sänkt pris några år efter introduktionen. Förhållandena har ändrats, vilket innebär att RFV noggrannare måste följa priserna på äldre produkter och aktivt genomföra en prisanpassning i stället för den som tidigare automatiskt skedde genom inflationen.
Vidare kan statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med ädelreformen och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstingen. Beloppet motsvarar minst 300 till 400 miljoner kronor. Då har vi bortsett från inkontinensprodukter.
Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på en rad områden ger rationaliseringseffekter på minst 300 till 400 miljoner kronor. Även primärkommunerna torde få motsvarande rationaliseringseffekter när det gäller visst psykiatriskt omhändertagande. Andra statliga försäkringsformer får också lägre kostnader på grund av tillgången till moderna antidepressiva medel. Socialförsäkringssystemet kommer dessutom att kunna avlastas betydande kostnader, när nya läkemedel vid schizofreni finns tillgängliga.
Besparingar torde uppgå sammanlagt för försäkringssystemen i storleksordningen 500 miljoner kronor för landstingen och de statliga socialförsäkringssystemen. Merparten faller på landstingen. Alla de rationaliseringsmöjligheter vi pekar på i detta avsnitt utgör endast exempel. Att det finns möjligheter att få ned kostnaderna ytterligare över en litet längre period visar två saker, att rationaliseringar på 200 miljoner kronor är möjliga utan att försämra konsumenternas apoteksservice och Apoteksbolagets framtida försäljningsvärde.
Läkemedelsterapi för blödarsjuka har uppmärksammats i propositionen.
Man konstaterar att kostnaderna måste bäras av staten. I vårt betalningssystem utgör de blödarsjuka ingen komplicerande faktor. Vid framställning av faktor 8 framställs en rad andra produkter som används inom sjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har traditionellt svarat för minst 50 procent av intäkterna och motsvarande kostnader, medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medel. Vi anser att den tillämpliga prissättningen är sned. Det går inte ekonomiskt och kostnads-/intäktsanalytiskt att hävda att 500 till 600 blödarsjuka skall bära 50 procent av kostnaderna för alla de produkter som kan användas med utgångspunkt från plasma. Vi föreslår alltså en förändrad prissättning. Denna leder till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära som mest motsvarande höjda kostnader. Läkemedelsförmånen beräknas belastas med 150 miljoner kronor mindre genom ändrade kalkylmetoder.
Vad gäller konstruktionen av ett högkostnadsskydd för sjukvård hänvisar vi till motion 1997/98:So251 av Gullan Lindblad m.fl. (m).
Sammantaget innebär de förslag vi presenterat ovan att vi föreslår att under Utgiftsområde Anslag A 2 anslå 9 391 000 000 kronor för 1998.
Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen beslutar återinföra ett nationellt läkemedelsförmånssystem i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar avskaffa lagen om receptregister i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen beslutar annullera avtalet med landstingen och bortse från avtalets bestämmelser om överföringsvinster respektive förluster i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagsmonopolet i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka,
att riksdagen beslutar anslå 9 391 000 000 kr för utgiftsområde 9 Anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen 1998 i enlighet med vad som anförts i motionen.
|
Gullan Lindblad (m) |
|
|
Sten Svensson (m) |
Margit Gennser (m) |
|
Leif Carlson (m) |
Maud Ekendahl (m) |
|
Catharina Elmsäter-Svärd (m) |
Gustaf von Essen (m) |
|
Stig Grauers (m) |
Rolf Gunnarsson (m) |
|
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
Tomas Högström (m) |
|
Annika Jonsell (m) |
Göte Jonsson (m) |
|
Ulf Kristersson (m) |
Bertil Persson (m) |
|
My Persson (m) |
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
|
Åke Sundqvist (m) |
Birgitta Wichne (m) |
|
Liselotte Wågö (m) |
Anna Åkerhielm (m) |