I motionen föreslås införande av en obligatorisk hälsoförsäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resurser som berör sjukdom och hälsa och resurserna samordnas. Försäkringen skall omfatta alla medborgare, och landstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom att omformas till en del av en försäkringsavgift.
I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvård och tillkommande problem som kräver nya lösningar.
Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vården borde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvård och rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet och ger både stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på lika villkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden. Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem han skall få vård.
En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska detaljstyrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till sjukvård också skall gå till sjukvård, det professionella ledningsansvaret stärks. Försäkringen ger också klara spelregler för patient och vårdgivare, renodlad finansiering och en mångfald av vårdgivare. En hälsoförsäkring skall garantera en god sjukvård åt alla, med valfrihet, en hög medicinsk kvalitet och god tillgänglighet. Genom en solidarisk finansiering, konkurrens mellan vårdgivare och en kvalitetssäkring i vårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållas som uppfyller dessa krav.
Varje människa är unik och har ett värde i sig själv genom blott det faktum att hon finns till. Ingen enskild människa eller grupp av människor har ett högre människovärde än andra. Därför får människovärdet inte underordnas andra utgångspunkter, som till exempel samhällsekonomin eller ”det allmänna bästa”, på ett sätt som brister i respekt för detta grundläggande värde. Den enskilda människans värdighet skall respekteras. Människovärdet är inte utbytbart mot andra värden.
Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skall garanteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov. Varje civiliserat samhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet och stöd till dem som behöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental del av denna trygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare att ekonomiskt bidra till att alla skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård.
Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människors grundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla – även dem som i ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställa sig utanför systemet. Därför skall en försäkring vara obligatorisk.
Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Ur individens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi och intensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När det gäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas med stöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifik definition både därför att resurserna är begränsade och därför att det offentliga inte bör understödja insatser eller bruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och med skadliga.
Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter:
Diagnostik
Behandling och symptomlindring
Omvårdnad
Habilitering och rehabilitering
Förebyggande åtgärder – som kan vara inriktade på hela befolkningen, grupper eller individer.
Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv. För att vården skall vara till nytta för patienten måste den vara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte att vetenskapligt dokumentera nyttan av alla bruk och åtgärder som tillämpas inom hälso- och sjukvården. Faktorer som gör det svårt att dokumentera och utvärdera nyttan är bland annat den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tid som krävs för utvärdering och komplexiteten i de problem som skall studeras. Mödra- och barnhälsovård är exempel på verksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utan bedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet.
Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunder kan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vid utvärdering visat sig vara utan nytta.
All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt inte alltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift att lindra effekterna av sjukdomen.
Inom sjukvården kan människors behov till en del bedömas genom undersökning som leder till diagnoser som fastställer medicinskt konstaterbara (indicerade) behov.
Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människans medicinska behov och samtidigt ta hänsyn till livskvaliteten. Det är med andra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvård inom rimlig tid. Vården skall dessutom erbjudas och tillhandahållas på ett sådant sätt att den enskilde patienten själv har ett inflytande över sin livskvalitet. Rent praktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt till sjukvård som är kombinerad med valfrihet tillsammans med en viss basal lagstiftning.
För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten att välja till en ökad trygghet. Det är upp till den enskilde att avgöra hur, när och om valfriheten skall utnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i alla fall inte i alla situationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen.
Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå att hitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Både därför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför att sjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behov hela tiden utvecklas. Detta obegränsade behov skapar redan i dag prioriteringsproblem.
En viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras av riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etiken som grund.
I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller var vården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda.
Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till god sjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att också påstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem, vilket ägt rum i flertalet av världens mer utvecklade länder efter andra världskriget, också bidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridning av välstånd som inte tidigare funnits.
Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gäller inkomstökningen per capita i OECD‑länderna och har bidragit till sysselsättning och nya jobb, samtidigt som de har spelat en stor roll för ländernas ekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till det innovativa klimatet.
I de nordiska länderna var det kommunerna som vid 1800‑talets början tog hand om sjukvården. Genom samgående av flera kommuner bildades under 1800‑talets slut landsting eller kommunförbund.
Primärvården i Sverige bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privat regi fram till 1970. Sjukronorsreformen (1970) och Dagmar‑reformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna. Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet av sextiotalet. Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driften av sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar för att planera alla former av sjukvård. I och med beslut 1994 stärks landstingsmonopolet än mer.
I det övriga Europa finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sig an sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tid engagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvård och sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privata sektorn.
Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från de kontinentala systemen är att i Norden tillförs vården pengarna via politiker, medan på kontinenten pengarna följer patienten.
Dagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte att kunna möta de demografiska förändringar som Sverige, liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Enbart dessa förändringar fram till år 2000 kommer att innebära att resursbehovet för den hälso- och sjukvård som idag bedrivs kommer att öka med 6 procent för landstingen och 20 procent för kommunerna. Tillsammans med en nödvändig statsfinansiell sanering innebär detta att landstingens årliga underskott för hälso- och sjukvård blir 10 miljarder kronor under åren 2000 till 2010. För kommunerna innebär det demografiskt härledda behovet år 2010 likaledes ett resursunderskott på 10 miljarder kronor och tillsammans beräknade intäktsminskningar under perioden, en resursbrist på 15 miljarder kronor.
Enbart dessa förändringar innebär alltså att det egentligen fattas 25 miljarder kronor för hälso- och sjukvårdens behov i såväl kommuner som landsting. Hur kostnadsutvecklingen i själva verket blir beror på många samverkande faktorer och den slutliga effekten är mycket svår att förutse. Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer att utvecklas går dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppen över 85 år, den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka med ca 40 procent fram till 2010. När vi då vet att mellan 1970 och 1985 ökade gruppen över 65 år med 13 procent men sjukvårdskostnaderna steg med 56 procent så inser vi att detta är ett stort problem men samtidigt vet vi också att gruppen riktigt gamla är liten. 1994 var antalet personer över 85 år 1,85 procent av befolkningen och den ökar alltså till 2,67 procent. Med rätt åtgärder kan detta hanteras inom ramen för i huvudsak oförändrade resurser. Men det behövs snabba och stora förändringar, långt utöver vad som kan göras inom dagens system.
Svensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, hög kvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemen inom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på det sätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdens omfattning, utformning och styrning, har bestämts utifrån politiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn till patienters eller personals önskemål och behov. Köer och låg produktivitet hörde till det normala tillståndet inom vården under åttiotalet och början av nittiotalet och efter en tids förbättring under de borgliga åren har köerna nu återkommit. Det betyder inte att svensk sjukvård generellt sett var dålig under de åren eller nu, än mindre att vårdanställda gjorde eller gör ett dåligt arbete. Den vård och omsorg som erbjuds är av hög kvalitet. Men den kommer alltför få till del i tid. Sjukvårdens resurser har inte nyttjats och nyttjas inte optimalt. Den offentliga vården är ofta dyr och ineffektiv genom att organisationen är stel. Man arbetar inte efter utvärderade resultat. Konkurrensutsättningen är svag. Många olika undersökningar talar för att det med ett effektivare system än dagens landstingsmonopol och med bättre samordning av resurserna skulle gå att utan resurstillskott mobilisera ytterligare minst 20 miljarder kronor till vården. Resurser saknas inte men väl ett bra sjukvårdssystem. Svensk sjukvård är alldeles för resursfixerad. Man glömmer att skapa ett system som premierar vilja, lust och energi. Detta finns hos personalen men kvävs i det repressiva landstingssy-
stemet.
När man nu ropar på nya resurser till vården så har man inget lärt. När det varit problem i vården, har man gång på gång höjt skatten för att lösa problemen istället för att angripa den felaktiga organisationen. För ett eller två år har då problemen skjutits undan för att återkomma med fördubblad styrka. Nya pengar är ingen lösning. När nu landstingen fått extra pengar av staten så används dessa pengar bara till en del till vård. Pengarna används huvudsakligen för att få , enligt Inrikesdepartementet ”en omedelbar effekt på sysselsättningen”. Här framstår tydligt att för landstingen är rollen som arbetsgivare viktigare än rollen som vårdgivare. Mer rakt på sak kan man säga att socialdemokraterna konstaterat att man vinner fler röster på att säkra de offentliganställdas sysselsättning än på att säkra vården för de sjuka.
När man skall illustrera problemen i den svenska sjukvården tvingas man givetvis generalisera. De problem och brister som redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar av vårt land. Det går dock att konstatera att dagens politikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara brister oavsett om det handlar om storstad eller landsbygd att förändringar är absolut nödvändiga.
Fyra huvudproblem är generella till sin karaktär:
Bristande valfrihet. Medborgarna kan i alltför liten utsträckning själva välja alternativ i vården. Även producenterna får allt mer begränsade valmöjligheter. Vårdköerna ökar, vårdgarantin håller i praktiken på att försvinna och remisstvång eller informella hinder för patientens valfrihet har införts. Därmed undergrävs möjligheterna att tillhandahålla en kvalitativt högtstående vård på lika villkor.
Brist på konkurrens. I stort sett finns i dag endast en sjukvårdshuvudman: landstinget. Därmed saknas en reell konkurrens och likaså kvalitets- och kostnadskontroll. Genom de beslut som den socialdemokratiska regeringen fattat 1994-95 har landstingen dessutom fått en starkare position nu än någonsin tidigare.
Bristande samordning. Som vi visar nedan innebär de närmast vattentäta skotten mellan sjukvården och försäkringskassan onödiga kostnader för det allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso- och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problem som har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra.
Oklar rollfördelning. Den politiska detaljstyrningen medför ett svagt professionellt ledningsansvar och tillsammans med det faktum att landstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör det att pengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar såväl patienter som personal.
Den enskilde patienten har enligt Hälso- och sjukvårdslagen en stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat. Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt att hävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten. Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet med politiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behov och önskemål varit styrande. Genom dagens monopolsituation har sjukvården närmast fått en myndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten i princip får finna sig i det som ”myndigheten/sjukvården” erbjuder, med begränsade möjligheter att välja.
Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerliga regeringen 1991–1994. På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar den enskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var en viktig reform för de enskilda patienterna, som under 1980‑talet tvingats vänta månader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. På landstingsnivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihetsreformer. Nu har den socialdemokratiska regeringen rivit upp dessa reformer. Bland annat har det fria läkarvalet och den fria etableringsrätten för sjukgymnaster och specialistläkare i praktiken tagits bort. Dessutom beskärs valfriheten i många landsting.
Köerna inom sjukvården är på väg tillbaka. Vid det senaste årsskiftet väntade mer än 13 000 människor i kö inom den gamla vårdgarantins ram. En utökad vårdgaranti kan bara lösa delar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett område riskerar att skapa brister på andra områden. Den socialdemokratiska majoriteten har nu dessutom avskaffat vårdgarantin och istället infört en besöksgaranti. Idag vet alltså ingen om rätten till besök också innebär rätt till behandling. Köer till behandling är ett sätt för landstingen att ransonera utbudet av sjukvård i former som är mindre iögonenfallande än remisstvång eller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebär givetvis att inte alla patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om de – i teorin – har den rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen. I Göteborg får idag en patient med grå starr vänta intill blindhet innan hon opereras. Synen blir då aldrig så fullgod som den skulle bli vid tidig operation. Detta är inhumant och dessutom kostar det mer genom att patienterna blir mer beroende av hemhjälp. Andra lika skrämmande exempel finns på det offentligas misslyckande.
När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas. Landstingets monopol innebär också att det bara är de som har råd som kommer att kunna utnyttja den privata sjukvården. Det kan inte försvaras att man först betalar landstingsskatt hela sitt liv för att få vård och sedan tvingas betala en gång till privat för att få sin starr eller utslitna höft opererad inom rimlig tid.
Högkostnadsskyddet är i sig ett bra system, eftersom patienter med ett stort behov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhålla vård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerar dock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvård gratis under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortare upp i högkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför att kostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från ”bättre behövande”. Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommit upp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt 25 procent. Vi redovisar i en särskild motion ett förslag till ett modifierat högkostnadsskydd.
Det finns gränser för hur stora effektiviseringar och hur mycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarande landstingsmodellen. System för prestationsersättning har givit många positiva effekter. Den typen av system kan emellertid aldrig realiseras fullt ut inom landstingsmodellen, eftersom ett fullständigt skiljande mellan olika beställar- och producentroller är ytterst svårt att uppnå. Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma politiker ansvarar för både beställning och produktion. När nu landstingen har kontroll även över hela den privata vårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare. Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården är ett av de största problemen för att uppnå ett effektivt resursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inom vården.
Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inom landstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar en sådan utveckling. Vid den så kallade KPP‑undersökningen framkom att skillnaderna i kostnader mellan olika kliniker för samma behandling och där inga kvalitetsskillnader kunde påvisas uppgick till 40 procent, ja i vissa fall mer. Korrekta behandlingar med fullgod kvalitet skulle kunna utföras så att det totalt i landet frigjordes 15 miljarder kronor till vård eller till besparingar. Vidare leder 40 procent av alla undersökningar och behandlingar inte till förväntat resultat. Det betyder att samhället varje år lägger ner stora resurser på vård som inte hjälper.
Sambandet mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft – och kommer att ha – en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för många landstingspolitiker framstått som en ”enkel” utväg när resurserna inte räcker till.
När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig, samtidigt som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på en smärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sig för den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig. Inom den offentliga vården är förändringstakten ofta mycket långsam eftersom det är så många särintressen som tillåts styra. Vad som behövs är en vårdorganisation mindre enheter som kan anpassa sig snabbare därför är ofta privatvården flexiblare och ger snabbare lösningar än vad dagens offentliga öppenvård förmår.
I dag finns ingen organiserad samordning mellan t.ex. sjukvården och den allmänna försäkringskassan. Även om det på sina håll i Sverige finns exempel på ”frivilliga” överenskommelser, exempelvis i Stenungsund, och även om ökade möjligheter för samverkan skapats, är det tyvärr fortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, men ändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Detta skapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar den enskilde individen onödigt lidande och det offentliga onödiga och höga kostnader. Under några år har ett projekt kallat Finsam drivits för att studera effekterna av samordning. Utvärderingen visar nu att det totalt skulle kunna frigöras minst 2 miljarder kronor genom bättre samordning. Kort uttryckt kan man hävda att idag vet inte den ena handen vad den andra gör. Vi har i andra sammanhang föreslagit att det finansiella samarbetet skall permanentas och ges fasta former.
Långa och krångliga beslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårt för den offentliga sjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser och att använda sig av ny bättre teknik.
Samtliga landsting har problem med ekonomin. Felaktiga besparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenska landstingen har också under de senaste tjugo åren byggt upp en lång rad verksamheter som inte kan anses vara landstings/kommunala angelägenheter. Oavsett hur viktig denna verksamhet kan anses vara – är det allvarligt när politiker på landstingsnivå vill använda skattemedel för sådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det har blivit närmast omöjligt för den enskilde skattebetalaren att veta om hans eller hennes landstingsskatt går till hälso- och sjukvård.
Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka under knapphetens kalla stjärna samtidigt som behoven ökar. Det kommer att vara en realitet för överskådlig framtid, oavsett politiska utgångspunkter eller synsätt på vårdens organisation. Därför måste vi bemöda oss om att de begränsade resurserna används på ett sätt som ger mesta möjliga vård.
I landstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts för sjukvård, och inte för andra verksamheter som att vara sponsorer, vilket t.ex. Stockholms läns landsting är för vattenfestivalen.
Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra är verkligheten annorlunda. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt att detaljreglera verksamheten. Det sker på alltför många nivåer och tar alltför lång tid vilket omöjliggör en snabb erfarenhet av verksamheten.
Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet har också utvecklats snabbt de senaste åren i takt med att nya ekonomiska styrsystem introducerats i de flesta landsting – omsorg om kvalitet har gått hand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under de borgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopolsituation luckrades upp och utsattes för konkurrens.
Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstår mycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärda uppenbara misstag och brister i enskildheter. Hela vårdarbetet måste genomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännu högre nivå.
Ädelreformen har inte helt lyckats riva de murar som finns mellan landsting och kommun, vilket ju var Ädels syfte. Inte minst kommunernas bristande erfarenhet av hälso- och sjukvård har inneburit onödigt lidande för många äldre. Socialstyrelsens undersökning av 36 kommuner under åren 1994–96 visar att den kommunala hälso- och sjukvården har för dålig kvalitet. Brister som diffus ledning, otydliga mål och avsaknad av strategi för kvalitetsutveckling är typiska.
Det har genom Ädels konstruktion också blivit en kamp om ekonomin mellan landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Det gäller till exempel hur ”färdigbehandlade” patienter skall vårdas på bästa sätt och framför allt vem som skall betala vårdkostnaderna. Patienten riskerar fortfarande att bli offer för det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltagande resursknappheten riskerar att förstärka kampen mellan huvudmännen och suboptimera utnyttjandet av de vårdresurser som finns.
Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatrisk vård och inom rehabilitering. När det gäller rehabiliteringen är det viktigt att den ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in så tidigt som möjligt och att en samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspensionering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostar årligen mycket stora belopp.
Allmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt. Däremot är förtroendet för den organisation som har att ansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns en förtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker.
Hösten 1994 lät Landstingsförbundet göra en undersökning av medborgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligt underkännande av denna representation. Bara 10 procent ansåg att politiker ”tar folk på allvar när klagomål framförs”. (Källa: Landstings Världen 26/94)
Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en undersökning som Landstingsförbundet har låtit göra 1995 visas att endast en av etthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut och skapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingens administrativa personal är det 5 procent som anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut. (Källa: Landstings Världen 15/95)
Alla sjukvårdssystem världen över brottas med problem av skiftande slag och i varierande omfattning. I den svenska debatten får man ofta känslan av att vi har världens bästa hälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård och omsorg som vi har i vårt land i det närmaste saknas i resten av den utvecklade världen.
Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sätt, men de senaste tio åren har vi blivit allt mer ”normala” och ligger i dag i ett mellanskikt i Europa inom området generellt sett. De senaste årens rationaliseringar och produktivitetshöjningar inom svensk hälso- och sjukvård har dock inneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägre kostnader. Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flesta andra europeiska länder.
Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård. Dessa problem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på den demografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiska återställarpolitiken.
Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilket erfarenheterna från åren 1991–1994 visar. Men grundläggande problem kvarstår. Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemet sätter inte patientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar den flexibilitet och det tydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemet som möjliggör mångfald, valfrihet och konkurrens.
Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen. Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtas inom systemets ramar – men grundproblemen kan inte lösas inom detta system.
Statsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda tillfällen infört och genomfört förändringar i system som alla har med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessa är ersättningen till sjukvårdshuvudmännen, sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen, förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och landstingsskatten. Systemen har införts eller förändrats delvis eller helt oberoende av varandra och de diskuteras sällan i ett sammanhang.
Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av de offentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska de totala offentliga kostnaderna, vilka i dag ligger på en oacceptabelt hög nivå samtidigt som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade krav på resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyveln för att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typen av åtgärder är begränsad, samtidigt som åtgärder på ett område kan leda till negativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att till landstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissa andra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. En sådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligt vår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs ett mycket större samlat grepp.
De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa är följande:
Ersättning till sjukvårdshuvudmännen
Staten bidrar till landstingens verksamhet med en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen regleras genom årliga avtal mellan staten och Landstingsförbundet. Den omfattar såväl öppen som sluten vård.
För 1996 beräknas kostnaderna uppgå till knappt en miljard kronor.
Sjukpenningförsäkringen
1947 beslöt riksdagen att införa en obligatorisk sjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraft förrän 1955.
Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras i dag genom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, som infördes i början på 80‑talet, medförde en kostnadsexplosion. De senaste åren har sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar. Ersättningarna har begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts. Genom dessa förändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningen minskat från 34 miljarder kronor 1990 till ca 15 miljarder kronor 1997. Av detta är ca 3 miljarder kronor kostnader för rehabilitering.
Läkemedelsförmåner
Läkemedelskostnaderna blev med tiden ett allt större problem både ekonomiskt samt regelmässigt då systemet med att vissa läkemedel var fria blev allt mer svårförståeligt och svårmotiverat. I HSU 2000:s delbetänkande ”Reform på recept” lades ett förslag om ett högkostnadsskydd för läkemedel enligt en annan modell där stödet utformades trappstegsvis. På så sätt riktas resurserna och stödet till de svagaste. Riksdagen bestämde att från 1 januari 1997 skulle en så utformad läkemedelsförmån gälla. Förmånen har dock många nackdelar. Den kräver en integritetsstörande registrering, den kräver att patienter måste diskutera sin ekonomi vid apoteksdisken och den riskerar att medföra att sjukvårdsförmånen inte blir nationell utan beroende av vilket landsting man bor i. En utveckling av en modell där stödet också riktas till de svagaste men utan de nämnda svagheterna och mer försäkringsmässigt utformad presenteras i motion 1997/98:So239 Gullan Lindblad m.fl. (m). En sådan modell innebär en större besparingsmöjlighet än den gällande. Statens kostnader för läkemedelsförmånerna beräknas uppgå till ca 13,5 miljarder kronor för 1995.
Förtidspensioner
Enligt lagen om allmän försäkring har man rätt till förtidspension om man på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Om nedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kan betraktas som bestående under en längre tid utges sjukbidrag – som omprövas med jämna mellanrum.
1995 fanns det i Sverige 410 000 förtidspensionärer. Kostnaden för deras förtidspensioner var drygt 36 miljarder kronor. Antalet förtidspensioner har varit stadigt stigande. 1995 föreslogs därför ett antal förändringar som på sikt med stor säkerhet kommer att ha en dämpande effekt på antalet nya förtidspensioner. Den viktigaste förändringen är att möjligheten för personer äldre än 60 år att förtidspensionera sig av andra skäl än medicinska, den s.k. äldreregeln, tas bort. Vidare blir det möjligt för försäkringskassan att kräva att en person som ansöker om förtidspension genomgår kompletterande läkarundersökningar, arbetsprövning eller arbetsträning för att bedöma huruvida förtidspension skall utges eller om rehabilitering är möjlig.
Arbetsskadeförsäkringen
Arbetsskadeförsäkringen är en av våra äldsta socialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkring infördes så tidigt som 1916. Som senare kommer att nämnas finns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning.
Landstingsskatten
Genom 1862 års landstingsförordning bildades särskilda landsorgan för att tillvarata vissa större gemensamma angelägenheter, som den tidens talrika småkommuner inte kunde hantera själva. En del större städer och köpingar behövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva de uppgifter som annars övergick till denna nya organisation.
Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi fram till 1970. Den så kallade sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkare.
Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar för sjukvården. Under senare tid har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor, utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att i de olika landstingen går mellan 16 och 50 procent av landstingsskatten, ca 25 miljarder kronor, till annat än sjukvård. För att klara sina åligganden tar landstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten är proportionell mot den deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomster uppgick 1996 till totalt ca 110 miljarder kronor.
Bättre användning av resurserna
Sammantaget tar det offentliga 1996 ut ca 180 miljarder kronor i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för de ovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringen och den del av sjukpenningen som inte är direkt rehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta 51 000 kr för ett enda år. Till detta kommer de avgifter som medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster systemen är avsedda att täcka. Det gäller i första hand patientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbart för de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket mer och bättre vård om dessa pengar används på ett mer rationellt och kostnadseffektivt sätt.
I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök att minska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sitt ursprung i USA och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG, RBRVS, ”Second opinion”, Gate Keepers, kvalitetsmätningar av skilda slag m. m.).
Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa har emellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man får en ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den i den andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag inte vore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måste ständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gäller att hela tiden undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärder i en helhet.
Vi är övertygade om att man måste ha en helhetssyn om man skall kunna åstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnas vattentäta skott mellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenningförsäkring. Förtidspensioneringen skulle minska om kostnaderna för denna ställdes i relation till kostnaderna för sjukvårdande behandling och rehabilitering.
Vi förespråkar att det införs en allmän hälsoförsäkring. Försäkringen skall innefatta de områden som i dag täcks av den statliga ersättningen till sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, och huvuddelen av landstingsskatten.
Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna även kostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslag till en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1997/98:So248 av Carl Bildt m.fl. (m) en utredning rörande en modell för kompensation vid inkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämnda motionen förordar vi att de nuvarande försäkringarna på detta område samordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordna försäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar – en för hälso- och sjukvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vår tanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnader för förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunna överföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgör den nya inkomstbortfallsförsäkringen.
När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälen till ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringen inordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starka skäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidra till en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi att arbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning.
Alla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård. Samtidigt vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olika skeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi en sjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden och som utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördan mellan individer.
Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är en obligatorisk försäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga.
Detta är den bästa lösningen av två skäl.
För det första därför att den omfattar alla medborgare.
För det andra därför att den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt att se till att alla verkligen får den sjukvård de har rätt till, och att de får den i rätt tid. I en försäkringsmodell följer pengarna patienten. Patienten sätts i centrum. Detta skall jämföras med dagens system där alla har en teoretisk rätt till sjukvård, men där systemet inte levererar detta.
Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens i en välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet innebär i det här sammanhanget frihet – också i ekonomiska termer – att välja mellan olika vårdgivare och metoder inom ramen för de typer av sjukvård som det offentliga stödjer.
För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet vara neutralt i förhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivaste sättet att göra detta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom en allmän hälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för att söka vård hos varje godkänd vårdgivare.
Varje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ett ansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvård de behöver brottas med problem. Vi har tidigare konstaterat att behoven är obegränsade. Resurserna är det inte. Den traditionella landstingsmodellens ”lösning” har varit att dels höja skatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård. Ingen av dessa båda vägar är enligt vår mening acceptabel.
Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men som samtidigt inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkterna blir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligt tillvaratar begränsade resurser – en modell som ger så mycket vård som möjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör en sådan lösning.
En försäkringsmodell skiljer produktionen av vård från finansieringen och beställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar större flexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet. Dessutom utnyttjas den offentliga sektorns samlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningar minskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård i tid. Med en allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen för läkemedel, sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna utnyttjas optimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former av vård, sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv och i ett sammanhang.
I en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få till stånd en samordning av vårdens samlade resurser. Försäkringskassan får möjlighet att överblicka hela den kedja av insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Det kommer att finnas starka incitament att satsa både på förebyggande insatser och på rehabilitering. Och i en försäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare en reell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster i konkurrens med den offentliga sektorn när det gäller rehabilitering.
En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andra system som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansieringssystem underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 har konstaterat:
Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga administrativa hinder för en samordning av dessa system.
(SOU 1933:38, s 192)
Under sju år har SNS gjort en omfattande analys av svensk sjukvård. Även de föreslår ett statligt huvudmannaskap för sjukvården genom en särskild statlig budgetpost för hela sjukvården. Produktionen av vården överlämnas till professionen och sker i konkurrens mellan många vårdgivare. Även Industriförbundet har vid en senare analys av vårdsituationen kommit till en liknande bedömning. Förslagen har stora likheter med det förslag vi moderater en längre tid förordat.
I en försäkringsmodell reagerar försäkringskassan på ekonomiska incitament, som gör att det finns bättre förutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vid introduktionen av ny teknologi.
Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- och utförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att använda ny teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mest nytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som i dag ofta är fallet bara adderas till det samlade utbudet.
För att ingen skall falla utanför den grundläggande tryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi en obligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ord omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga, hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutna till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skall administrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i detta sammanhang inte ställning till de förändringar av dagens försäkringskassa, som kan behöva vidtas.
Hälsoförsäkringen skall omfatta det som i dag inryms i ersättning till sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, den del av sjukpenningförsäkringen och förtidspensionerna som avser rehabilitering. Den del av landstingsskatten som avser sjukvård förs också till försäkringen. De totala resurserna torde uppgå till ca 180 miljarder kronor/år om man utgår från de resurser som åtgår 1997.
Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av riksdagen. Avgiften skall delvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gäller för dagens skilda ”försäkringssystem”, eftersom vi har tänkt oss att vissa av dessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att, såsom gäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ett inkomsttak och att förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte att den del av hälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas ut proportionellt, utan inkomsttak. Försäkringskassan tilldelas medel ur dessa avgifter, med avdrag för de delar som går till statligt ansvar för sjukvård.
Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt inte kan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigare nämnts, inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hur skattebetalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen går avgiften till hälsoförsäkringen enbart till hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för behandling av alla medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen fastställer en miniminivå för den ersättningen. Därutöver står det försäkringskassan fritt att göra egna taxekonstruktioner, till exempel genom avtal med vårdgivare.
Det finns inte några acceptabla argument för att införa etableringshinder för olika försäkringskassor, så länge de uppfyller de grundläggande krav som angivits ovan. Inom ramen för riksdagens lagstiftning om en hälsoförsäkring ska frihet finnas för olika försäkringskassor att erbjuda medborgarna sina tjänster. Den enskilde ska få välja försäkringskassa. Ingen försäkringskassa ska dock få välja bort försäkringstagare. Försäkringskassorna ska däremot få konkurrera när det gäller kvalitet, administration och organisation.
Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycket begränsat antal olika försäkringskassor i ett land med Sveriges folkmängd. Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regional uppdelning av den offentliga försäkringskassan. Det intressanta är dock inte hur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sina tjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att den på sikt skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller de mycket högt ställda kraven.
I Nederländerna har reformer som givit mer konkurrens mellan försäkringsgivare prövats vilket lett till mer kvalitetsarbete samtidigt som en bättre marknadsorientering skett. De holländska försöken bör noga följas.
Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja att locka till sig attraktiva patientgrupper och därmed ”plocka russinen ur kakan”. Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkringstagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa som aktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste samtidigt finna sig i att ta emot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars får försäkringskassan inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Krav skall ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser.
I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunna välja på att vara fristående eller att ingå avtal med försäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihet för privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad och uppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivare garanterad ersättning på den miniminivå som riksdagen fastställer. Genom att ingå ett avtal med försäkringskassan kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, och även andra förmåner.
Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen. Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En stor poäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finansieringen. Det naturliga blir att landstingen avskaffas.
Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vår modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även med konkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara det intressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressant från vårdproducenternas utgångspunkt.
Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården, med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupper av vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissa kanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbeta relativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare.
Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst i glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med större samordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall att ersätta eller komplettera den vård som i dag erbjuds av mer konventionella sjukhus. Exempel på detta finns redan i dag. Med de förutsättningar som ges i försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta.
Vår försäkringsmodell sätter patienten i centrum. Inte bara i teorin, utan också i praktiken. Patienten får sin vård betald genom försäkringen, men kan själv välja var han eller hon vill få den. Enkelt uttryckt följer pengarna den enskildes val.
I dagens system kan politiker ransonera tillgången på sjukvård. I försäkringsmodellen har den enskilde en vårdgaranti.
Försäkringsmodellen innebär också att sjukvårdens pengar öronmärks. I dag går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som inte bara omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas in i avgifter till sjukvård.
Riksdagen fastställer i demokratisk ordning vilka typer av behandlingar och omvårdnad som skall finansieras av den allmänna hälsoförsäkringen. Försäkringskassan fattar mer detaljerade beslut. Den bedömningen kommer fortlöpande att förändras, bland annat på grundval av den medicinsk-tekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig försäkringsmodellen inte väsentligt från vad som gäller i dagens system.
Hälsoförsäkringen skall garantera en god hälso- och sjukvård för alla. Förebyggande vård skall ges med målsättningen att förebygga ohälsa och vinna hälsa. Det inkluderar bland annat mödra- och barnhälsovård. Patienten skall ha tillgång till öppenvård och sjukhusvård. Hälsoförsäkringen bör omfatta all psykiatri, både öppen och sluten vård, men med en ökad samordning med de sociala insatser som krävs. Äldresjukvården kommer att bli allt viktigare i framtiden som utförligare belyses i motion 1997/98:So406. Vård måste ges på rätt nivå och den äldre patienten som behöver vård skall kunna känna sig trygg att få just det. Även här kan en ökad samordning ske inom ramen för hälsoförsäkringen. Rehabilitering är en viktig del av försäkringsmodellen. Om rehabilitering ges utan brott i vårdkedjan finns stora vinster att göra, både mänskligt och ekonomiskt.
I den allmänna hälsoförsäkringen fastställer staten ett minimiåtagande för försäkringskassan. Det står försäkringskassan och inte minst viktigt de enskilda vårdgivarna fritt att erbjuda vård därutöver. Det är sannolikt att så kommer att ske, eftersom det finns fördelar med att erbjuda medborgarna ett rikt utbud av tjänster, som kan inkludera även till exempel viss tandvård, trots att detta inte ingår i åtagandet gentemot staten.
Etableringsfrihet skall råda för vårdgivare, men en statlig medicinalstyrelse skall ansvara för godkännande och kvalitetskontroll. Krav skall också ställas på att alla som bedriver sjukvård, oavsett om det sker i offentlig eller privat regi, har ett fungerande system för att säkra kvaliteten i det som erbjuds.
Medicinalstyrelsen kan bildas med dagens Socialstyrelse som grund. Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård, samt en regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning. Medicinalstyrelsen skall ansvara för att följa utvecklingen och ta initiativ avseende forskning och utbildning, godkänna vårdgivare och legitimera sjukvårdspersonal, svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision samt utgöra en instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål.
Sjukvård ges i många former, öppna och slutna. Av flera skäl är det viktigt att vård ges på ”rätt nivå”. Om en patient går till en specialistläkare på ett sjukhus med en åkomma som lika gärna, eller bättre, hade kunnat hanteras av en allmänläkare finns risk att patienten slussas runt mellan flera läkare innan han eller hon hamnar rätt. Dessutom blir kostnaderna högre, eftersom ett besök hos specialistläkare i normalfallet kostar mer.
Det finns olika typer av system för att komma till rätta med detta. Ett vanligt sätt i dagens landstingsmodell är att kräva remiss från allmänläkare för specialistläkarbesök. Remisstvång är dock inte en bra lösning, eftersom det minskar den enskildes valfrihet och tillgången till vård. En bättre lösning är att styra med patientavgifter.
Egenvård kan vara ett sätt att hålla kostnaderna nere i den öppna vården, och att, på sikt, förebygga sjukdom. För vårdgivarna kan det vara ett bra konkurrensmedel att erbjuda utbildning i egenvård eller annan typ av förebyggande vård.
Om försäkringskassan har överblick över hela vårdkedjor ges möjlighet att sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom bland annat förebyggande vård, rehabiliteringsinsatser och utvärdering av vårdinsatserna. Om försäkringskassan ser möjlighet att ytterligare pressa kostnaderna, under den statliga minimiersättningen, finns incitament och förutsättningar att få till stånd avtalslösningar med fristående vårdgivare.
Omvänt skulle det i en försäkringsmodell också finnas incitament för enskilda vårdgivare att sluta avtal med försäkringskassan.
Det skall finnas ett högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för särskilt utsatta patientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas som en avtrappningsmodell där patienten dock alltid betalar ett mindre belopp för ett sjukvårdsbesök, även om det beloppet kan vara mycket lågt i sista trappsteget.
Vård på rätt nivå innebär givetvis att kroniskt sjuka i vissa fall har en närmare kontakt med sin specialistläkare än andra patienter. Vissa långtidssjuka behöver en kontinuerlig kontakt med specialistläkare, andra inte.
I försäkringsmodellen är sjukhusen självständiga enheter. Ett sjukhus framtid avgörs inte av politiker, utan av patienternas och försäkringskassans val. Staten har dock ett övergripande ansvar för tillgången till vård över hela landet och för den högspecialiserade vården. Därutöver har också försäkringskassan ett ansvar för tillgängligheten. I övrigt formas sjukvårdsstrukturen av patienterna och försäkringskassan. En tänkbar utveckling är att läkargrupper delvis ersätter dagens mindre sjukhus. Närsjukhuset får en ökad betydelse, inte minst inom äldrevården, medan mer specialiserad vård koncentreras.
Att göra gränsdragningar inom forskning och utveckling i den samlade hälso- och sjukvården är mycket komplicerat. Gränserna mellan grundforskning och klinisk forskning samt mellan klinisk forskning och utvecklingsarbete förskjuts kontinuerligt. Vem som exakt finansierar vad har visat sig vara nästan omöjligt att utröna inom dagens landstingsmodell. Den statliga finansieringen av grundforskningen bör fortsätta. Patientnära klinisk forskning bör kunna finansieras av staten i samarbete med försäkringsgivare, förutom den stora andel som finansieras av det privata näringslivet. Rent utvecklingsarbete bör vara ett ansvar för vårdgivarna, i samverkan med försäkringskassan, eftersom det ligger i bådas intresse att verksamheten utvärderas och utvecklas.
Kostnaderna för den del av läkarnas och sjuksköterskornas grundutbildning som är förlagd till vårdenheterna täcks av den ersättning staten betalar ut till den försäkringsgivare som berörs. Parterna reglerar detta i avtal, som också kan inkludera utbildning av bland annat logopeder och sjukgymnaster på vissa studieorter. När det gäller utbildning eller vidareutbildning som består av att under längre eller kortare perioder delta i praktisk sjukvårdsverksamhet skall detta bekostas av vårdgivaren. Försäkringskassan kan givetvis bidra med resurser om detta bedöms lämpligt.
Vårdgivare som verkar inom försäkringsmodellen bör ha skyldighet att mot ersättning ta emot läkare och sjuksköterskor på specialistutbildning.
Ny medicinsk teknik är inte alltid bra teknik. Snabb utvärdering av behandlingsmetoder ligger i försäkringsgivarnas intresse. Även i de fall där ny teknik visat sig framgångsrik ställs krav på flexibilitet och helhetstänkande i den organisation som anammar tekniken. Att flytta resurser mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting har visat sig vara mycket svårt inom dagens landstingsmodell. En försäkringsgivare som har starka ekonomiska incitament att ta ett helhetsansvar kommer att sträva efter att introduktionen av ny teknik frigör resurser, snarare än att – som i dag ofta är fallet – bara öka volymen på verksamheten eller vidga indikationerna så att nya patientgrupper kan behandlas.
Sjukvården kommer även fortsättningsvis att behöva räkna med krympande resurser. Ökad samordning ger bättre resursutnyttjande och mer vård för pengarna. Det finns tre system som vi ser stora fördelar med att inordna i hälsoförsäkringen: förtidspensionerna, sjukpenningen och läkemedelssubventionerna.
1997 är den offentliga sektorns kostnader för förtidspensioner lågt räknat 36 miljarder kronor. Antalet förtidspensionärer var då drygt 400 000. I ett sammanhållet försäkringssystem finns större incitament att exempelvis satsa på rehabilitering för att bringa ner antalet förtidspensionärer.
Även statens subvention av läkemedel bör ingå i sjukvårdsförsäkringen i och med att landstingens sjukvårdsmonopol hävts. Ett antal samordningsfördelar skulle kunna uppnås. Bland annat vid introduktionen av nya läkemedel, som ju initialt ofta har en högre kostnad men som genom bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Vid en integrering i sjukvårdsförsäkringen skulle också incitament skapas att bringa ner de höga, och ökande, kostnaderna för förskrivning av vissa förbrukningsartiklar. Inkontinensskydd är kanske det tydligaste exemplet. I det fallet skulle en del av förskrivningen kunna ersättas av insatser som lindrar eller botar besvären.
Införande av karensdag och stramare regler ledde till kraftigt minskad sjukfrånvaro. Men fortfarande saknas ett helhetsgrepp över ohälsan. Den del av sjukförsäkringen och förtidspensionen som rör rehabilitering hör därför helt naturligt hemma i vår sjukvårdsförsäkring. I försäkringsmodellen finns starka incitament för försäkringskassan att satsa på verkningsfullt förebyggande vård och på andra åtgärder som syftar till att minska sjukfrånvaron genom rehabiliteringsinsatser.
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utgångspunkterna för svensk hälso- och sjukvård,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om insatser i svensk hälso- och sjukvård,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om prioriteringar,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om problem i dagens hälso- och sjukvård,
att riksdagen beslutar införa en allmän hälsoförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om skälen för en allmän hälsoförsäkring,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om konstruktionen av den allmänna hälsoförsäkringen,
att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en medicinalstyrelse i enlighet med vad som anförts i motionen,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnadskontroll,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om forskning och utveckling,
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om samordning.
|
Gullan Lindblad (m) |
|
|
Sten Svensson (m) |
Leif Carlson (m) |
|
Maud Ekendahl (m) |
Catharina Elmsäter-Svärd (m) |
|
Gustaf von Essen (m) |
Margit Gennser (m) |
|
Stig Grauers (m) |
Rolf Gunnarsson (m) |
|
Hans Hjortzberg-Nordlund (m) |
Tomas Högström (m) |
|
Annika Jonsell (m) |
Göte Jonsson (m) |
|
Ulf Kristersson (m) |
Bertil Persson (m) |
|
My Persson (m) |
Marietta de Pourbaix-Lundin (m) |
|
Åke Sundqvist (m) |
Birgitta Wichne (m) |
|
Liselotte Wågö (m) |
Anna Åkerhielm (m) |