I betänkandet behandlas regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat
tandvårdsstöd och 72 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen.
I betänkandet behandlas också 44 motionsyrkanden om olika tandvårdsfrågor från
den allmänna motionstiden 1997.
Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.
Enligt propositionen skall tandvårdsförsäkringen inriktas på att ge alla vuxna
personer ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Stödet för bastandvård innebär
att ersättning från försäkringen lämnas för all tandvård med undantag för i
huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder. Ersättningen lämnas med fasta
krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa och motsvarar 30 %
av nu gällande arvode, s.k. grundbelopp. Vårdgivaren fastställer
patientavgiften. Försäkringsersättningen för amalgamfyllningar slopas.
Inriktningen är att användningen av amalgam skall kunna förbjudas inom cirka
två år. Som ett frivilligt alternativ inom bastandvården införs en möjlighet
för patienten att hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård,
vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under en period om
två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Utskottet ställer
sig bakom propositionen i dessa delar.
Utskottet ställer sig positivt till att förbättra stödet till vissa äldre
personer samt till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har
särskilda tandvårdsbehov.
Personer som har ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller
funktionshinder skall få ersättning för all tandvård de behöver med dubbla
grundbelopp.
Äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer för service och
omvårdnad samt personer med hemsjukvård skall genom uppsökande vård erbjudas
kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning m.m. För den behandling
som därefter kan bli nödvändig skall patienten betala samma avgift som gäller
inom den öppna hälso- och sjukvården.
Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården skall
gälla även för personer som under kortare tid behöver tandvård som ett led i en
sjukdomsbehandling, däribland personer som i samband med långvariga
sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar.
Utskottet instämmer också i regeringens bedömning att bastandvården bör
kompletteras med ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader för omfattande
protetiska åtgärder och andra dyrbara behandlingar som t. ex. tand-reglering.
Utskottet har inte någon erinran mot att stödet får en sådan utformning som
förordas av regeringen, vilket innebär att patienten själv helt får betala för
mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor.
Den statliga regleringen av arvoden för tandvård skall avskaffas, vilket
betyder fri prissättning på tandvårdstjänster och att vårdgivarna kan börja
konkurrera med priset. Utskottet utgår från att Konkurrensverket,
Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den
slopade prisregleringen och att regeringen återkommer till riksdagen om
avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tandvård.
Vidare tillstyrker utskottet förslaget om att gällande anslutningsbegränsning
för tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård skall upphävas och
att rätten att få ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till
vårdgivaren som efter en i huvudsak formell kontroll uppförs på en av
försäkringskassan upprättad förteckning. Även förslaget om att
tandvårdsersättning inte skall lämnas för vård som ges av tandläkare och
tandhygienist som fyllt 65 år tillstyrks. För redan anslutna tandläkare skall
enligt propositionen vissa övergångsbestämmelser gälla. Utskottet föreslår dock
att övergångsbestämmelsen i enlighet med Lagrådets förslag ges en annan
utformning än som föreslås i propositionen och att motsvarande
övergångsbestämmelse skall gälla i fråga om tandhygienister.
Enligt utskottet behövs ytterligare åtgärder, utöver dem som föreslagits i
propositionen, för att främja konkurrensen mellan den offentliga och privata
tandvården. Utskottet anser att regeringen snarast skall ta initiativ till att
frågan om särredovisning av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården och
barn- och ungdomstandvården ges en tillfredsställande lösning. Utskottet anser
även att regeringen skall se till att nuvarande obalans mellan offentlig och
privat tandvård när det gäller mervärdesskatt får en lösning. Vad utskottet
anfört i dessa delar bör riksdagen, med anledning av motioner från m, c, fp och
kd, som sin mening ge regeringen till känna. Utskottet anser det också
angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta barn-
och ungdomstandvården.
Barn- och ungdomstandvården skall även i fortsättningen vara avgiftsfri för
patienterna.
I propositionen föreslås att landstingen skall ges rätt att mot avgift utföra
sådana behandlingar som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från
odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Utskottet tillstyrker förslaget.
Utskottet ser positivt på att regeringen avser att lämna ekonomiskt stöd till
två kompetenscentrum för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd, men
anser med anledning av m-, c,- fp-, v- och mp-motioner att regeringen bör
överväga frågan om att även inrätta ett kompetenscentrum med inriktning på
dentala material. Detta bör ges regeringen till känna.
Även i övrigt tillstyrker utskottet i allt väsentligt regeringens förslag.
Samtliga motioner med undantag av de ovan angivna avstyrks.
Reservation med yrkande om avslag på propositionen har avgetts av
representanter för Moderata samlingspartiet, Folkpartiet liberalerna och
Kristdemokraterna. Reservationer på skilda avsnitt i betänkandet har också
anmälts av representanter för Centerpartiet, Vänsterpartiet och Miljöpartiet.
Särskilda yttranden har anmälts av utskottets m- fp- och kd-ledamöter.
Propositionen
I proposition 1997/98:112 föreslår regeringen (Socialdepartementet) att
riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att med-
dela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1 och Lagrådets yttrande som
bilaga 5.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av propositionen
1997/98:So25 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om riktade informationsinsatser,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om valfrihet inom tandvården,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om särredovisning av folktandvårdens verksamhet,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om den uppsökande verksamheten,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förutsättningar för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och
ungdomstandvården.
1997/98:So26 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av ett
kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge
ökade kunskaper om biverkningar av dentala material.
1997/98:So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en
modell för ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen,
2. att riksdagen, genom ett tillägg till 7 § tandvårdslagen, beslutar om
lagfäst valfrihet inom barn- och ungdomstandvården,
3. att riksdagen avslår regeringens förslag att införa en 65-årsgräns för
rätten till ersättning för tandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om konkurrensneutralitet.
1997/98:So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett
kunskapscentrum i Umeå.
1997/98:So29 av Torsten Gavelin (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om lokalisering av ett
odontologiskt kunskapscentrum till Umeå universitet.
1997/98:So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik,
2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om bastandvård i enlighet med vad
som anförts i motionen,
3. att riksdagen beslutar införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och
därefter en subventionsgrad på 60 % i enlighet med vad som anförts i motionen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i en
sjukdomsbehandling,
5. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms-
tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,
6. att riksdagen avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt för
viss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen,
7. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller
landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,
8. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller
landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i
motionen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta av
momsen,
11. att riksdagen avslår förslaget om en åldersgräns för tandläkares rätt att
erhålla tandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen.
1997/98:So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om vikten av konkurrens,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens
redovisning av barntandvården respektive vuxentandvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av
den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården för äldre och
funktionshindrade,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda stödform som
skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om införandet av en barntandvårdspeng,
6. att riksdagen - vid avslag på yrkandena 1-5 - avslår regeringens
proposition,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att inte införa en 65-års gräns för praktiserande tandläkare,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att 20-29-åringar inte skall erhålla subventionerad tandvård,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett högkostnadsskydd,
10. att riksdagen begär att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till
åtgärder som Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra
dentalmaterial ger anledning till.
1997/98:So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att påskynda avvecklingen av amalgam,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att utreda möjligheten att sammanföra tandvård och sjukvård inom
samma ekonomiska högkostnadsskydd,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även de som är beroende av
socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd som möjliggör tandvård utöver
akuttandvård,
4. att riksdagen avslår regeringens förslag om en förhandsprövning av
vårdgivarens behandlingsförslag,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra
tandfyllningsmaterial.
1997/98:So33 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) vari
yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förbud mot användning av amalgam,
2. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts avslår förslaget om
förhandsprövning,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att införa en rätt för patienten att överklaga,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förbud mot vissa dentalmaterial,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om innehållsdeklaration av dentalmaterial,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om restriktionen för användningen av amalgam,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kompetenscentrum.
1997/98:So34 av Siw Persson (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att förbud mot användning av amalgam måste preciseras, t.ex. till
att träda i kraft den 1 januari 1999 då amalgam utgår ur taxeersättningen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en KOHORT undersökning av riskerna för tandvårdspersonal med
kvicksilver- och amalgamanvändning,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att produktansvaret måste förstärkas,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att det i Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter måste ingå
nya vetenskapliga uppgifter om hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i
fertil ålder,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att det inte skall ställas högre krav på dokumentation,
tillfrisknande och vetenskapliga bevis före en tänkt eller planerad behandling
av patienter som skall metallsaneras,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att anvisningar om amalgam utformas mellan Socialstyrelsen och
Riksförsäkringsverket på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för en snäv
och negativ tolkning,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en översyn av försäkringstandläkarfunktionen,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett kompetenscentrum avseende dentala material till Uppsala,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att undanröja försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva
läkarintyg,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätt att överklaga enligt HSL,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att certifieringen av medicintekniska produkter måste förstärkas
till att omfatta också biokompabilitet,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika terapival måste de
patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival få inflytande
och medansvar,
14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att det i den särskilda arbetsgruppen, som chefen för
Socialdepartementet skall tillkalla, måste ges plats för
Tandvårdsskadeförbundet,
15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om grundregler för rätten till tandvård inom hälso- och sjukvårdens
avgiftssystem,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om utbildningen för tandhygienister,
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om valfrihet även för patienter på institutioner.
1997/98:So35 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring av
tandvårdsförsäkringen att samma patientavgift skall gälla som inom hälso- och
sjukvården,
2. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri prissättning efter
förhandlingar mellan staten, landstingen och tandläkarna,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om anslutningen till tandvårdsförsäkringen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om införandet av en premietandvård/abonnemangstandvård inom
landstingen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt och
ekonomiskt svaga grupper,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om användningsområdet för det ökade tandvårdsbidraget till landstingen,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av ytterligare ett kompetenscentrum med tonvikt på
biverkningar av dentala material.
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1997
1997/98:So215 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag till införandet av en kontroll och beskrivning av
ämnesinnehåll i dentalmaterial, enligt vad i motionen anförs.
1997/98:So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att en översyn bör göras i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen
i den allmänna sjukförsäkringen.
1997/98:So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnaderna
för tandskador.
1997/98:So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att behandling av akuta och kroniska tandinfektioner överförs till
sjukförsäkringssystemet.
1997/98:So232 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s.k. bastandvård,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om riktade informationsinsatser,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om särskild ersättning för tandvård som är en följd av en
sjukdomsbehandling eller till följd av sjukdom eller funktionshinder kräver
väsentligt ökat vårdbehov under lång tid,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om valfrihet inom tandvården,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård samt en
särredovisning av folktandvårdens verksamhet,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätt för folktandvården att ta ut avgifter för insatser som inte är
odontologiskt eller utseendemässigt motiverade.
1997/98:So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla
odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen.
1997/98:So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om upphörandet av amalgamanvändning inom barntandvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om mer forskning kring ersättningsmaterial,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om Socialstyrelsen.
1997/98:So250 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen beslutar om ändring i
15 a § tandvårdslagen (1985:125) i enlighet med vad som anförts i motionen.
1997/98:So256 av Bo Nilsson (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om avveckling av amalgam,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om forskning.
1997/98:So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) vari yrkas att
riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i
tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i
motionen.
1997/98:So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning
med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt prov med
kopparamalgam.
1997/98:So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tandvården.
1997/98:So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en bibehållen tandvårdshälsa.
1997/98:So292 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring
enligt vad i motionen anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov
och bastandvården.
1997/98:So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria
barn- och ungdomstandvården,
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med besvär från
amalgam,
14. att riksdagen beslutar om sådan ändring att amalgam totalt kan avskaffas
inom tandvården.
1997/98:So318 av Rigmor Ahlstedt (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala.
1997/98:So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstol med
stöd av den s.k. miljögarantin,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att samma bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för
läkemedel när det gäller kontroll och biverkningshantering,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och behandling av
tandvårdsskadade patienter, där patienternas erfarenhet tillmäts avgörande
betydelse,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ge en parlamentariskt sammansatt kommission i uppdrag att lösa
frågan om amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial och omhändertagandet av
tandvårdsskadade inom tandvård, sjukvård, försäkringssystem och andra
samhälleliga stödåtgärder, där kommissionen skall ha både en initierande och en
uppföljande roll.
1997/98:So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning om en nationell
tandvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om grundprinciperna för en alternativ och långsiktigt hållbar
tandvårdspolitik,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tandvård som ett led i sjukvårdande behandling,
8. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms-
tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,
9. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller
landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,
10. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller
landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i
motionen,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett överförande av tandvården till staten,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om momsen inom tandvården.
1997/98:So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om åtgärder för att förbättra tandhälsan.
1997/98:So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c)
vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en allsidig utredning om amalgamfrågan,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om anpassning av taxorna för amalgambehandling till riksdagens
avvecklingsbeslut,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om omstruktureringen av tandvårdsförsäkringen.
Utskottet
Propositionen i huvuddrag
I propositionen föreslås en omstrukturering av ersättningssystemet för
vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen) fr.o.m. den 1 januari 1999.
Tandvårdsförsäkringen skall enligt förslaget inriktas på att ge alla vuxna
personer ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k.
bastandvård. Tandvårdsförsäkringen skall också inriktas på att ge vissa äldre
personer samt personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har
särskilda tandvårdsbehov ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Därutöver
införs för mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med protetik och
vid tandreglering ett särskilt högkostnadsskydd.
Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all
tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder.
Ersättningen lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny
tandvårdstaxa och motsvarar 30 % av nu gällande arvode. Patientavgiften
fastställs av vårdgivaren. För personer i åldern 20-29 år skall
tandvårdsersättning utgå även för undersökningar. Försäkringsersättningen för
amalgamfyllningar slopas. Inriktningen är att användningen av amalgam skall
kunna förbjudas helt om cirka två år.
För bastandvård införs dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket
innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en
fast avgift som vårdgivaren fastställer.
För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har
väsentligt ökat tandvårdsbehov föreslås att tandvårdsersättning lämnas för alla
tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp som motsvarar 60 % av arvodena
enligt dagens tandvårdstaxa.
Personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre
och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård, varvid besöket för
en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. skall vara avgiftsfritt.
För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten
betala avgift som för öppen hälso- och sjukvård.
Även för personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som är ett led
i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall avgiftsbestämmelserna vid
öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla.
Den nuvarande principen med en högsttaxa avskaffas i och med införandet av
det nya ersättningssystemet. Det betyder att prissättningen på tandvård blir
fri för vårdgivarna.
Vidare föreslår regeringen att de begränsningar som gällt för tandläkare
sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäkringens
ersättningssystem slopas vid införandet av det nya ersättningssystemet.
Tandvårds-ersättning skall dock inte lämnas för vård som ges av tandläkare och
tandhygienist som har fyllt 65 år. För redan anslutna tandläkare bör dock vissa
övergångsvisa regler gälla.
Vårdgivarbegreppet föreslås bli ändrat så att med vårdgivare avses antingen
verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag som bedriver
tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. För att vårdgivaren skall kunna
omfattas av ersättningssystemet måste denne göra en anmälan till
försäkringskassan som - efter kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda
- registrerar vårdgivaren.
För den uppsökande verksamheten och den i anslutning härtill nödvändiga
tandvården samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en
begränsad tid skall ekonomiska resurser föras över till landstingen från den
totala årliga ekonomiska kostnadsramen på högst 1 900 miljoner kronor. Staten
och landstingen bör så snart det är möjligt träffa en överenskommelse om
storleken på de medel som skall överföras och om de närmare villkor som skall
gälla för medlens användning, inklusive uppföljning härav.
Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-
tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta ut
avgift för sådan vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk
synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Ärendets beredning
Utskottet har den 23 april 1998 beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över
lagförslagen i propositionen. Lagrådets yttrande återfinns i bilaga 5 till
betänkandet. Utskottet har den 23 april 1998 uppvaktats av ämnesföreträdaren i
käkkirurgi och av klinikchefen vid käkirurgiska kliniken vid Umeå universitet
samt av ämnesföreträdaren i oral kirurgi vid Karolinska institutet med
anledning av det avsnitt i propositionen som berör ersättning vid oralkirurgisk
behandling. Vid samma tillfälle uppvaktades utskottet även av Metallbiologiskt
centrum i Uppsala. Vid sammanträdet deltog också företrädare från
Socialdepartementet. Med anledning av propositionen har också skrivelser
inkommit till utskottet bl.a. från Föreningen Svensk Dentalhandel som åberopar
ett utlåtande från professor Ulf Bernitz rörande regeringens avsikt att slopa
tandvårdersättning för amalgamfyllningar.
Fråga om avslag på propositionen
I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) yrkande 6 hemställs om att riksdagen -
vid avslag på yrkandena 1-5 i motionen - avslår propositionen. I yrkandena 1-5
i motionen begärs tillkännagivanden om vikten av konkurrens för att uppnå
effektivitet inom tandvården, behovet av en konkurrensfrämjande
redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn- och ungdomstandvården
respektive vuxentandvård, att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en
upphandling av den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården när det
gäller äldre och funktionshindrade, att försäkringskassan och inte landstinget
skall administrera den särskilda stödform som skall utgå till dem som behöver
tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och slutligen behovet av att
införa en barntandvårdspeng.
Under beredningen av ärendet har representanterna för Moderata samlingspartiet,
Folkpartiet liberalerna och Kristdemokraterna yrkat avslag på propositionen med
anledning av den kritik mot denna som framförts i yttrandet från Lagrådet och
innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som ingivits i ärendet.
Utskottets bedömning
Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip - bortsett från ett betydande
antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna till följd av bl.a.
statsfinansiella skäl - gällt sedan år 1974. Den tillkom i en tid med stora
tandvårdsbehov och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för alla vuxna
personer att få tandvård. Efter hand som tandhälsosituationen har förbättrats
för flertalet vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och
ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå som allt
mer angeläget.
Det nuvarande esättningssystemet har varit föremål för ett omfattande
förändringsarbete sedan våren 1992, då en översyn av tandvårdsförsäkringen
påbörjades inom Socialdepartementet. På grundval att detta översynsarbete
överlämnade den dåvarande regeringen i janauari 1994 en proposition om
riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna
innebar att ersättning för vuxentandvård skulle kunna lämnas enligt två
parallella system, dels ett system med premietandvård, dels nuvarande system
med tandvård enligt åtgärdstaxa. Förslaget godkändes av riksdagen (prop.
1993/94:93, bet. SfU10, rskr. 203). En följdproposition (1993/94:221)
överlämnades kort därefter till riksdagen med förslag till lagändringar och
ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem avsågs bli
utformat på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Mot bakgrund av
den kritik som riktades mot förslaget av bl.a. Lagrådet och med anledning av
att man inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärts i samband med
godkännandet av riktlinjerna upphävde riksdagen beslutet om godkännande av
dessa riktlinjer. Samtidigt ansåg riksdagen att regeringen borde återkomma med
ett helt nytt förslag till ersättningssystem där de av riksdagen framförda
synpunkterna angående i första hand systemet med premietandvård beaktades.
Detta gavs regeringen till känna (bet. 1993/94:SfU18 och 28, rskr. 452).
Arbetet fortsatte inom Socialdepartementet med inriktningen att komplettera det
tidigare regeringsförslaget i enlighet med vad riksdagen anfört. Ett nytt
förslag till reformering av ersättningssystemet för vuxentandvården
överlämnades till riksdagen i början av år 1996 (prop. 1995/96:119). Detta hade
dessförinnan remissbehandlats och Lagrådets synpunkter hade inhämtats och
beaktats. Propositionen, som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget och
innehöll förslag till lagreglering av premietandvård, återkallades av
regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i
riksdagen.
Därefter har frågan om omstrukturering av tandvårdsförsäkringen varit föremål
för två utredningar som resulterat i nu föreliggande proposition.
Enligt utskottets mening är det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna nu
reformeras. Utskottet är positivt till den inriktning av stödet som förordas i
propositionen och som innebär att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att
ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande
tandvården, s.k. bastandvård, och att prioritera ett särskilt stöd till vissa
grupper äldre, sjuka och funktionshindrade samt personer som har behov av
omfattande protetiska åtgärder. Det reformerade tandvårdsstödet kommer också
att innebära att konkurrensen förbättras mellan den offentliga och den privata
tandvården. Lagrådets yttrande innebär inte något hinder mot att reformen
genomförs. Utskottet har följt Lagrådets förslag till ändringar av regeringens
lagförslag. Det i ärendet ingivna rättsintyget i vilket kritik riktas mot
regeringens avsikt att slopa tandvårdsersättning för amalgamfyllningar är
enligt utskottets mening inte något skäl till att avslå propositionen.
Utskottet avstyrker motion So31 (fp) yrkande 6 om avslag på propositionen.
Utskottet återkommer i det följande till frågor om ytterligare
konkurrensfrämjande åtgärder utöver de som redan föreslagits i propositionen.
Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring
Propositionen
Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tandvården en
god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.
Statsfinansiella skäl har under 1990-talet gjort det nödvändigt att reducera
ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av en s.k.
självrisk. (Självrisken, som innebär att ersättning lämnas endast för
tandvårdskostnader över en viss nivå, var 500 kr den 1 september 1994, 700 kr
fr.o.m. den 1 juli 1995 och 1 300 kr fr.o.m. den 1 oktober 1997.) Detta har,
enligt propositionen, medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett
ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen har
alltmer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en
mindre del av befolkningen. Regeringen anser att samhällets stöd till
vuxentandvården främst bör syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så
att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället på sikt
minskar. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga syfte, att göra tandvård
tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad, har, enligt regeringens
mening, i stort sett frångåtts. Tecken finns t.ex. på att nuvarande system med
ett bra skydd mot höga tandvårdskostnader tenderar att upprätthålla efterfrågan
på dyrbara behandlingar, men minska efterfrågan på den viktiga regelbundna s.k.
bastandvården. Regeringen har - i likhet med flertalet remissinstanser - gjort
den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan
inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att förbättra
sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet på sikt kan minska och därmed även den
enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det angeläget att
prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och
funktionshindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med
höga behandlingskostnader.
Regeringen förordar följande principiella utformning av ett nytt
ersättningssystem i prioritetsordning.
- Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård
skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning av sin tandhälsa
samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad (dvs. enligt hälso-
och sjukvårdens avgiftssystem).
- Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en
begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgiftsregler som gäller
för den öppna hälso- och sjukvården.
- Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktionshinder
behöver mer tandvård än vad som övrigt är normalt, skall inte ha ökade
kostnader för denna tandvård.
- Alla vuxna skall ges möjlighet till regelbundna undersökningar, förebyggande
åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss infektions- och
inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad (bastandvård).
- Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för höga
behandlingskostnader.
I propositionen sägs vidare att regeringen - i valet mellan att ge stöd för att
i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att åtgärda
redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyllningar - gjort den
bedömningen att det första alternativet måste sättas främst. Det huvudsakliga
motivet uppges vara att en tandhälsoinriktad ersättningsform kan förväntas
underlätta befolkningens möjligheter att få s.k. bastandvård samt leda till att
tandtillståndet bibehålls och på sikt ytterligare förbättras. I propositionen
uppges nästan alla europeiska länder ha valt att ekonomiskt stödja bastandvård
och att WHO angett riktlinjer för den framtida tandvården som innebär
satsningar på förebyggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som
har stor risk för sjukdomar i munnen.
Ett alternativ med enbart ett högskostnadsskydd medför, enligt propositionen,
ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många
enskilda fall kan vara angeläget, men som på sikt kan motverka en god tandhälsa
och samhällsekonomisk effektivitet.
Utredningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, har övervägt frågan om
ett stöd till enskilda individer, vilkas ekonomiska situation är sådan att de
behöver stöd för den dagliga livsföringen och till följd härav inte har utrymme
för tandvårdskostnader. Regeringen delar inställningen att
tandvårdsförsäkringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd
till enskilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle
försäkringen i princip få samma uppgift som den nyligen ändrade
socialtjänstlagen när det gäller stöd för tandvård, menar regeringen. Dessutom
skulle ett sådant stöd leda till en ökad administration eftersom de
individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara
skulle avse en bedömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av
enskilda patienters ekonomiska situation.
Motionerna
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad som
anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis). För
att få tandvårdsmarknaden i balans krävs att staten initierar beslut och
åtgärder som underlättar en bantning av den samlade tandvårdssektorn och att
den väntade strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet eller
påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt. I ett läge där staten
tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen måste
högkostnadsskyddet för de grupper i befolkningen som har stora odontologiska
vårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sig angelägna
insatser. Ett liknande yrkande framställs i motion So330 av Gullan Lindblad
m.fl. (m) yrkande 2.
I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkande 2 begärs tillkännagivande om
behovet av att utreda möjligheten att på sikt sammanföra tandvård och sjukvård
inom samma högkostnadsskydd.
I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen hos
regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en modell för ett
sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen (yrkande 1). Motionärerna anser
att tandvårdsförsäkringen och sjukförsäkringen på sikt bör samordnas. Det är,
enligt motionärernas mening, märkligt att just munhålan skall undantas från
övriga kroppen vad gäller försäkringen. Regeringen bör tillsätta en utredning
med uppgift att analysera och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem
för hela kroppen.
I motion So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om en
översyn i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen i den allmänna försäkringen
(yrkande 3). Motionärerna anför att befolkningen i Sverige under lång tid haft
god tandhälsa, bl.a. till följd av förebyggande tandvård. Det finns emellertid
risk för att tandhälsan försämras eftersom den enskildes kostnader för tandvård
stadigt ökat under senare år. Patientavgifterna för tandvård har alltid varit
högre än inom den övriga vården. För enskilda som har dåliga tänder har detta
varit mycket betungade. Människor kan av ekonomiska skäl tvingas avstå från
tandvårdsbehandling. Bl.a. mot denna bakgrund anser motionärerna att det är
angeläget att andra lösningar övervägs när det gäller tandvårdsförsäkringen.
I motion So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en bibehållen
tandvårdshälsa (yrkande 5). Motionärerna anser att den fria tandvården bör
höjas till 25 år. Ungdomar mellan 20 och 25 år är den grupp som av ekonomiska
skäl ofta avstår från regelbundna tandläkarbesök, heter det i motionen. För
åldersgruppen över 25 år bör det, enligt motionärerna, skapas en
tandvårdsförsäkring som till största delen finansieras över skattsedeln.
Försäkringen skall täcka elementär tandvård. Särskilda patientgrupper som i dag
har reducerade eller inga kostnader alls skall behålla denna förmån.
Motionärerna menar att flera patientkategorier bör omfattas av förmånen, t. ex.
de som på grund av medicinering får tandvårdsproblem och vissa grupper av
utvecklingsstörda. Äldre som bor på kommunala vårdinrättningar är en grupp som
bör uppmärksammas bättre, anser motionärerna.
I motion So292 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring enligt vad i motionen
anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov och bastandvården
(yrkande 1). Motionärerna anför att det finns ett stort behov av en ny
tandvårdsförsäkring. En sådan försäkring skall i första hand ha ett folkhälso-
perspektiv, och de särskilda vårdfallen bör uppmärksammas och få ett särskilt
skydd inom vuxentandvården. Motionärerna menar att de åtgärder som regeringen
redan vidtagit, och den inriktning de har, motverkar tandhälsan. Motionärerna
föreslår därför en helt ny tandvårdsförsäkring där människor med särskilda
tandproblem får hjälp, där ungdomars tandhälsa upprätthålls och där
bastandvården skyddas.
I motion So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om
åtgärder för att förbättra tandhälsan (yrkande 9). Motionärerna anför att
tandhälsan hos befolkningen har förbättrats väsentligt under senare år. Dock
förekommer betydande socioekonomiska skillnader. Eftersom tandhälsan kan
påverka såväl livskvalitet som hälsotillstånd i övrigt är det, enligt
motionärerna, viktigt att det förebyggande arbetet inte eftersätts i
besparingstider. Genom att förmedla kunskapen om sambandet kost, munhygien och
fluor och genom information och instruktion på individnivå m.m. kan många
tandhälsoproblem förebyggas. Enligt motionärerna bör sådan kunskap förmedlas i
skolan, inom företagshälsovården, vid flyktingmottagningar, på apotek och i
andra lämpliga sammanhang.
I motion So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvården (yrkande
15). Motionärerna anför att i en tid av systemskifte riskerar stora
patientgrupper att falla igenom de allt glesare maskorna i de olika systemens
skyddsnät. Utsatta grupper bland tandvårdens vuxna patienter är de arbetslösa,
invandrare och äldre. Det behövs att patientskyddet genom allmän
tandvårdsförsäkring ger de stora och utsatta grupperna möjlighet att bevara en
rimlig tandhälsa. Enligt motionärerna bör regeringen i den aviserade
propositionen om tandvård presentera ett förslag till hur en heltäckande
tandvårdsförsäkring skall genomföras och finansieras.
I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas ett tillkännagivande om vad
som anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även personer som är
beroende av socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd, som möjliggör
tandvård utöver akuttandvård (yrkande 3).
I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad
som anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt eller
ekonomiskt svaga grupper (yrkande 5). Enligt motionärerna bör syftet med att
utveckla en ny tandvårdsförsäkring vara att alla skall få en god förebyggande
och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för grupper som är socialt
och ekonomiskt svaga. De vårdåtgärder som i första hand bör komma ifråga för
dessa patienter är behandling av infektioner och inflammationer i munhålan samt
konserverande behandling, dvs i linje med regeringsförslaget. Bastandvården
bör, enligt motionärerna, ges patienten under samma villkor som inom sjukvården
och med samma patientavgift. En sådan ordning leder till att patienterna får
ekonomiska möjligheter att söka vård som syftar till att behålla de egna
tänderna. Särskilt äldre personer samt ekonomiskt och socialt svaga grupper
kommer att få nytta av en sådan inriktning av tandvårdsförsäkringen.
Motionärerna vill också öka subventioneringsgraden för bastandvården.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att samhällets stöd till vuxentandvården
främst bör syfta till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen
så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället
minskar. Det nuvarande systemet, som alltmer kommit att inriktas på att ge stöd
till dyrbara behandlingar, tenderar att upprätthålla efterfrågan på sådana
behandlingar, medan efterfrågan på den regelbundna s.k. bastandvården tenderar
att minska. I valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan
uppkomna skador hos en mindre del av befolkningen och att ge stöd för att
förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befolkningen bör, som
anförts i propositionen, det senare alternativet sättas främst. Därutöver är
det angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper
äldre, sjuka och funktionshindrade personer som har särskilda tandvårdsbehov
samt patienter med höga behandlingskostnader. Utskottet har inte något att
invända mot att det nya ersättningssystemet får den principiella utformning och
prioritetsordning som förordas i propositionen.
En sådan tandhälsoinriktad ersättningsform som förordas i propositionen kan,
enligt utskottets mening, förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få
regelbunden hälsobefrämjande tandvård, s.k. bastandvård, samt leda till att en
god tandhälsa bibehålls och på sikt ytterligare förbättras Ett alternativ med
enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat
antal personer, vilket på sikt kan motverka en god tandhälsa hos befolkningen
som helhet och ett samhällsekonomiskt effektivt system. Utskottet är dock
positivt till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det
ekonomiska utrymmet medger detta. I likhet med regeringen anser utskottet att
detta skydd måste ges en något annorlunda utformning än det nuvarande
högskostnadsskyddet. (Utskottet återkommer i det följande till denna fråga.)
Utskottet avstyrker motionerna So30 (m) yrkande 1 delvis och So330 (m) yrkande
2.
Mot bakgrund av det anförda anser utskottet inte att en utredning bör
tillsättas med uppgift att föreslå ett sammanhållet försäkringssystem för
tandvård och sjukvård. Motionerna So32 (mp) yrkande 2, So27 (kd) yrkande 1 och
So218 (kd) yrkande 3 avstyrks därför. Motionerna So282 (fp) yrkande 15 och
So292 (v) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedda genom den
inriktning av ersättningssystemet för vuxentandvård som förordas i
propositionen. Motionerna avstyrks. Även motion So285 (v) yrkande 5 är till
viss del tillgodosedd. Utskottet kan dock inte ställa sig bakom förslaget i
motionen om fri tandvård upp till 25 år. Motionsyrkandet avstyrks.
I likhet med motionärerna i motion So345 (fp) yrkande 9 anser utskottet att
det är angeläget att satsningarna på förebyggande tandvård fortsätter och att
kunskaperna om hur en god tandhälsa kan uppnås och bibehållas förmedlas även
inom skolan, företagshälsovården, på apotek m.m. Utskottet kan inte finna att
regeringen har någon annan uppfattning. Något tillkännagivande till regeringen
behövs därför inte. Motionen avstyrks.
Utskottet delar även regeringens inställning att tandvårdsförsäkringen inte
är lämplig för att ge ett riktat ekonomiskt stöd till enskilda personer med
svag ekonomi. Ett sådant stöd skulle bl.a. leda till en ökad administration
eftersom de individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning -
förutom att avse en bedömning av om vården är nödvändig - även skulle innefatta
en prövning av enskilda patienters ekonomiska situation. Utskottet avstyrker
därför motion So32 (mp) yrkande 3. Socialtjänstlagen (SoL) ger den som inte
själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov rätt till bistånd av
socialnämnden för sin försörjning. I försörjningsstödet ingår bl.a. kostnader
för akut tandvård (6 och 6 b §§ SoL). Socialnämnden har även möjlighet att utge
ekonomiskt bistånd till tandvård som inte är akut (6 g § SoL). Enligt SoL skall
den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet
skall utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett
självständigt liv. Detta gäller oavsett om bistånd utgår enligt 6 b eller 6 g
§§. Regeringen har tillkallat en särskild utredare för en översyn av vissa
frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter (dir. 1997:109).
Utredaren skall analysera och lämna förslag som bl.a. berör sambandet mellan
socialbidraget och övriga trygghetssystem, kostnaderna för socialbidrag och
socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller
ekonomiska problem. Utskottet utgår från att utredningen även behandlar frågan
om ekonomiskt bistånd till tandvårdskostnader.
Mot bakgrund av det anförda avstyrker utskottet även motion So35 (v) yrkande
5.
Det nya ersättningssystemet
Förändrad tandvårdstaxa - rätt till ersättning för tandvård
Regeringen föreslår att den statliga regleringen av arvodena för tandvård skall
avskaffas. Till följd härav skall systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd
i tandvårdstaxan ersättas av ett system med försäkringsersättning i form av
fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. Dessa belopp benämns grundbelopp i
en ny taxa. Ersättningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen
fastställer.
Skälen för regeringens förslag är följande: Sedan tandvårdsförsäkringen
infördes år 1974 har regeringen, efter förslag från RFV, i tandvårdstaxan
fastställt de högsta arvoden som en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete
och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete. Detta gällde även
tandtekniska arbeten men den särregleringen avskaffades den 15 oktober 1996.
Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de
fastställda högsta arvodena. Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett
varit normerande för vårdgivarna. Avskaffandet av prisregleringen på
tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men denna
prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen till del,
vilket enligt regeringens mening sannolikt beror på den nuvarande högsttaxan.
En annan nackdel med en detaljreglerad högsttaxa, som lyfts fram i
propositionen, är att den kan göra det svårt att följa med i den tekniska
utvecklingen inom tandvården eftersom nya behandlingsmetoder och material som
utvecklas sällan blir beaktade i taxan förrän efter en omfattande utredning och
diskussion om i första hand lämplig arvodesnivå ägt rum. Ett avskaffande av den
nuvarande prisregleringen har varit efterfrågad av samtliga
vårdgivarorganisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år.
Regeringen gör bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa
prisregleringen utan att en prishöjning sker är mycket goda, bl.a. på grund av
att det finns ett betydande överskott på tandläkare, vilket gör att
konkurrensen om patienterna är stor. Vidare kommer folktandvårdens priser att
sättas genom politiska beslut och därmed få karaktären av riktpriser.
Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår från att
folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen med privattandvården
samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte,
men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra
verksamhetsgrenar inom landstinget inte blir erforderliga. Om folktandvården
har särskilda kostnader för lokalisering i glesbygd är det, enligt regeringen,
angeläget att dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att
finansiering sker i särskild ordning av landstinget. Detta får dock inte skapa
konkurrenssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Regeringen kommer inte
att tveka om att återinföra prisregleringen om avregleringen skulle leda till
oacceptabla prishöjningar, anförs det vidare i propositionen.
Ett avskaffande av prisregleringen innebär att det inte är möjligt att
behålla den nuvarande konstruktionen med försäkringsersättning som en
procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning av arvodena
måste, enligt regeringens mening, tandvårdstaxan omarbetas så att
försäkringsersättningen anges med ett fast krontalsbelopp för varje åtgärd i
taxan. En sådan förändring kommer att leda till en förenklad hantering av
tandvårdsräkningarna. Vidare behöver inte, som nu är fallet, årliga
uppräkningar av tandvårdstaxans arvoden, på grund av den allmänna pris- och
löneutvecklingen, ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationerna.
Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra orsaker kan
vara befogat att göra ändringar. Fasta ersättningsbelopp innebär också en
bättre kostnadskontroll från statens sida.
Det krontalsbelopp som skall anges för varje åtgärd i taxan har beräknats
utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan, som gäller fr.o.m. den
1 oktober 1997. Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp. Den förteckning
över taxerubriker och åtgärder som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga
1 bör enligt regeringen kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen
över ersättningsbara åtgärder.
Den fria prissättningen skall, enligt propositionen, även omfatta tandläkare
med specialistkompetens. På grund härav, och inte minst från
konkurrenssynpunkt, anser regeringen att det saknas skäl att behålla nuvarande
skilda regler för specialister, vilka grundas på när de påbörjade sin
specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i privat eller
offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen för åtgärder som utförs av tandläkare
med specialistkompetens bör enligt regeringens uppfattning utgöra 30 % av de
högsta arvodesbelopp som gäller enligt specialisttandvårdstaxan för
allmäntandvården.
Förslaget föranleder ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring.
I propositionen föreslås vidare att anslutningsbegränsningen till
ersättningssystemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en
anmälan till försäkringskassa för registrering av vårdgivare. Med vårdgivare
avses ett företag som bedriver tandvård eller den landstingsdrivna
folktandvården. Vårdgivaren, inte den enskilde yrkesutövaren, skall vara
ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäkringskassan. Det
odontologiska ansvaret gentemot patienten skall dock åvila den enskilde
tandläkaren eller tandhygie- nisten inom ramen för sin legitimation. Skälet
till regeringens förslag är bl.a. att möjligheterna att bedriva
näringsverksamhet skulle öka och konkurrensvillkoren mellan offentlig och
privat sektor därmed blir mer likvärdiga om anslutningsbegränsningen av
tandläkare avskaffades och rätten till ersättning från tandvårdsförsäkringen i
stället knöts till företag som bedriver tandvårdsverksamhet. Det system som
föreslås för det framtida försäkringsstödet kommer också, enligt regeringens
bedömning, att minska behovet av att behålla nuvarande anslutningsbegränsning.
Enligt förslaget skall tandvårdsersättning inte lämnas till vårdgivare för
vård utförd av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De
anslutna tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller senast vid
utgången av år 1999 uppnår 65 års ålder har enligt förslaget rätt till
ersättning längst till utgången av år 1999.
Förslagen angående rätten till ersättning från försäkringen kräver ändring och
tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i lagen (1976:380)
om arbetsskadeförsäkring.
Motionerna
I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen avslår
regeringens förslag om fri prissättning (yrkande 2). Tandvårdstaxorna bör
sättas efter förhandlingar mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och
staten, enligt den modell som finns för nationell prissättning när det gäller
taxorna för läkarvård och sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för
att landstingen skall kunna påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader
för den enskilde patienten, menar motionärerna.
När det gäller anslutningen till tandvårdssystemet bör denna stå i paritet
med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör ges regeringen till
känna (yrkande 3).
I motionerna So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkande 3 och So30 av Gullan
Lindblad m.fl. (m) yrkande 11 yrkas att riksdagen avslår förslaget om en
åldersgräns för tandläkares rätt att erhålla tandvårdsersättning.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
vad som anförts om en 65-årsgräns för praktiserande tandläkare (yrkande 7).
Motionärerna är kritiska till förslaget i propositionen om att
tandvårdsersättning inte skall lämnas till tandläkare eller tandhygienist som
fyllt 65 år. Det måste enligt motionärernas mening vara förmågan att utföra
yrkesåliggandena som skall vara avgörande och inte födelsedatumet. Vidare
påpekas att det i det reformerade pensionssystemet finns en rätt att kvarstanna
i arbetet till dess att man uppnått 67 års ålder. 65-årsgränsen för tandläkare
och tandhygienister framstår i detta perspektiv som omotiverad.
Utskottets bedömning
Utskottet ställer sig bakom förslaget i propositionen att avskaffa den statliga
regleringen av arvodena för tandvård och att prisregleringen ersätts av ett
system med fri prissättning på tandvårdstjänster. Den ersättning som en
vårdgivare får ta ut för undersökning och behandling skall, enligt förslaget
till ändring i tandvårdslagen, vara skälig med hänsyn till behandlingens art,
omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Utskottet ser positivt
på att kravet på skälighet slås fast i lagen och att det är vårdgivaren som har
bevisbördan för att priset är skäligt. Detta har även accepterats av Lagrådet
med tanke på det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område.
Utskottet utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och
Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen
och att regeringen återkommer till riksdagen om avregleringen skulle leda till
oacceptabla prishöjningar på tandvård. Med det anförda tillstyrker utskottet
4 § i förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen och avstyrker motion So35
(v) yrkande 2 delvis vari yrkas avslag på förslaget om fri prissättning. Av
redaktionella skäl föreslår utskottet att paragrafens andra stycke andra
meningen skall ha den lydelse som framgår av utskottets förslag i bilaga 2.
Ett avskaffande av prisregleringen innebär att nuvarande konstruktion med
försäkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet inte kan
behållas. Det nuvarande systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd i
tandvårdstaxan bör därför, som föreslås i propositionen, ersättas med ett
system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive
åtgärd. Utskottet har ingen erinran mot att bemyndigandet för regeringen i 2
kap. 3 § AFL ändras i enlighet med förslaget i propositionen. Detta innebär att
regeringen utan hörande av Riksförsäkringsverket i förordning kan fastställa
grunderna för tandvårdsersättningen och att tvåårsbegränsningen bortfaller.
Ändringar i taxan bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg
angivet intervall. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i AFL
såvitt avser 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen. Yrkande 2 delvis i
motion So35 (v) avstyrks.
Utskottet ställer sig också bakom förslaget att gällande
anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för
vuxentandvård skall upphävas och att rätten att få ersättning från
tandvårdsförsäkringen i stället knyts till vårdgivaren (med vårdgivare avses,
förutom de offentliga vårdinstitutionerna, en enskild näringsidkare, bolag
eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet) som efter anmälan
och försäkringskassans kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda förs
upp på en av försäkringskassan upprättad förteckning. (För att bli uppförd på
förteckningen skall vårdgivaren vara legitimerad tandläkare eller legitimerad
tandhygienist eller ha tillgång till sådan personal samt inneha F-skattsedel).
Den föreslagna ordningen kommer, enligt utskottets mening, att öka
möjligheterna att bedriva näringsverksamhet och leda till mer likvärdiga
konkurrensvillkor mellan den offentliga och privata tandvården. (Fri anslutning
och fri prissättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som
förutsättningar för en effektiv konkurrens.) Det system som förordas för det
framtida försäkringsstödet minskar också behovet av att behålla nuvarande
anslutningsbegränsning. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Utskottet
anser därför att det inte finns anledning att befara att slopandet av
anslutningsbegränsningen - även om detta skulle medföra en ökad koncentration
av vårdgivare till de befolkningstätare delarna av landet - skulle leda till
brist på vårdgivare i de mindre tättbefolkade delarna av landet. Utskottet
tillstyrker 2 kap. 3 § första och andra styckena i förslagen till lag om
ändring i AFL. Utskottet avstyrker motion So35 (v) yrkande 3.
I likhet med regeringen anser utskottet att en åldersgräns på 65 år bör
införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av
legitimerade tandläkare och tandhygienister. En sådan åtgärd kommer, i större
utsräckning än i dag, att underlätta möjligheten för yngre tandläkare och
tandhygienister att få utöva sin yrken. Något hinder för att en tandläkare
eller tandhygienist, utanför försäkringen och med andra finansieringskällor,
fortsätter sin verksamhet även efter 65 års ålder föreligger givetvis inte.
Utskottet anser dock att det kan finnas anledning för regeringen att överväga
frågan på nytt med anledning av den nya pensionsreformen, där man föreslår en
flexibel pensionsålder. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lag om
ändring i AFL såvitt gäller 2 kap. 3 § tredje stycket i resterande del och
avstyrker motionerna So27 (kd) yrkande 3 och So30 (m) yrkande 11 och So31 (fp)
yrkande 7.
Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs
övergångsbestämmelser för den föreslagna lagändringen. En tandläkare som den 1
januari 1999 har uppnått eller under 1999 uppnår 65 års ålder bör enligt
utskottet ha rätt till ersättning till utgången av år 1999.
Övegångsbestämmelsen bör dock som lagrådet har framhållit ges en annan
utformning än som föreslås i propositionen. Motsvarande övergångsbestämmelse
bör gälla i fråga om tandhygienister om hon eller han vid ikraftträdandet var
anställd hos en tandläkare som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3
§ första stycket AFL. Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet
utarbetade förslaget till punkt 5 i övergångsbestämmelserna till AFL i bilaga
3. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets förslag i denna del.
Vissa konkurrensfrågor
I ett flertal motioner tas upp en rad frågor rörande konkurrensneutralitet
mellan folktandvården och den privata tandvården eller därmed sammanhängande
frågor.
I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om vad som
anförts om valfrihet inom tandvården och om särredovisning av folktandvårdens
verksamhet (yrkandena 3 och 4). Konkurrensneutralitet måste råda mellan
offentliga och privata vårdgivare, anförs det i motionen. Förslaget i
propositionen om att avskaffa etableringsbegränsningen välkomnas av
motionärerna. Vidare påpekas att tandvården till skillnad från sjukvården
bedrivs inom två jämnstora sektorer. Den privata tandvårdens möjligheter
varierar dock beroende på var i landet man verkar. Inom vissa landsting har
t.ex. barn och ungdomar möjlighet att välja tandläkare. Inom andra landsting är
denna valmöjlighet starkt begränsad. En förutsättning för att patienten skall
kunna välja vårdgivare är att det finns privattandvård i hela landet, vilket i
sin tur förutsätter att de privata vårdgivarna har möjlighet att konkurrera om
att utöva barn- och ungdomstandvård. För att skapa konkurrensneutralitet mellan
privat och offentlig tandvård anser motionärerna att alla patienter bör ha
möjlighet att välja tandläkare oberoende av om ekonomiskt stöd utgår från den
allmänna försäkringen eller ej. Därtill bör folktandvårdens verksamhet
särredovisas i förhållande till landstingets övriga ekonomi.
Även i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om
vad som anförts om valfrihet i tandvården, om konkurrensneutralitet mellan
offentlig och privat tandvård samt särredovisning av folktandvårdens verksamhet
(yrkandena 5 och 6). Konkurrensneutralitet bör råda mellan offentliga och
privata vårdgivare, menar motionärerna. För att skapa fullständig
konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård bör alla patienter
ha möjlighet att välja tandläkare oberoende av om man får ekonomiskt stöd från
den allmänna försäkringen eller inte. (Även inom barn- och ungdomstandvården
skall det vara möjligt att välja tandläkare.) Motionärerna anser vidare att
folktandvårdens verksamhet bör särredovisas i förhållande till landstingens
övriga ekonomi. Detta är viktigt bl.a. för att uppnå ökad konkurrens.
I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om
vad som anförts om konkurrensneutralitet (yrkande 4). För att den i
propositionen föreslagna fria etableringen av privattandläkare skall fungera
krävs enligt motionärerna konkurrens på lika villkor mellan den privata och
offentliga tandvården. Motionärerna saknar förslag som kan leda till
obligatorisk anbudsupphandling av omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?,
konkurrensneutrala momsregler och krav på sluten ekonomisk redovisning
alternativt ombildning av folktandvården till separata juridiska enheter.
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad
som anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis).
Problemet med landstingens dubbla roll som finansiär och producent kan åtgärdas
endera genom att landstingen åläggs att omorganisera tandvården till
självständiga resultatenheter med sluten kostnadsredovisning eller genom att
staten tar över finansieringsansvaret för all tandvård. Den förstnämnda
åtgärden kan kompletteras med att staten avräknar subventioner till
vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår för vuxentandvården.
För att främja konkurrens på lika villkor mellan privat och offentlig tandvård
bör anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvården
avvecklas omgående. Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och
kooperativa vårdgivare i detta avseende likabehandlas med landstingen.
I samma motion (m) yrkas att riksdagen beslutar att ändra tandvårdslagen i
enlighet med vad som anförs i motionen (yrkandena 7 och 8). Enligt motionärerna
bör 5 § tandvårdslagen endast innehålla krav på att landstinget skall verka för
en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom
tandvården. I lagen bör också införas en bestämmelse om att landstingen inte
får subventionera vuxentandvården öppet eller fördolt. Vidare begärs i motionen
ett tillkännagivande om att kostnaderna för tandvården i sin helhet skall föras
över till staten senast år 2000 eller år 2001 (yrkande 9). Motionärerna anser
att finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse bör vara en nationell
angelägenhet. Detta bör även gälla tandvården. För att det åter skall bli bli
möjligt till nyetableringar bland privata specialisttandläkare bör
kostnadsöverföringen även inkludera specialisttandvården, anser motionärerna. I
motionen föreslås också att privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården skall
ges rätt att lyfta av den ingående momsen inom ramen för kommunkontosystemet
(yrkande 10).
I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framförs motsvarande yrkanden
(yrkandena 9, 10, 11 och 12). Vidare yrkas att riksdagen hos regeringen skall
begära en utredning om en nationell tandvårdsförsäkring där de påpekanden som
görs i motionen beaktas (yrkande 1).
I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) begärs tillkännagivanden om vad i
motionen anförts om vikten av konkurrens och om behovet av en
konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn-
och vuxentandvården (yrkandena 1 och 2). Konkurrens är enligt motionärerna en
viktig åtgärd för att uppnå ökad effektivitet inom tandvården. Utöver de
förslag som framläggs i propositionen behövs enligt motionärernas mening
ytterligare åtgärder för att främja konkurrensen och för att undanröja
misstankarna om ett otillbörligt gynnande från myndigheternas sida av
folktandvården. En väsentlig fråga som inte berörs i propositionen är enligt
motionären landstingens redovisningsteknik. Folktandvårdens kostnader för
vuxentandvården bör enligt motionärerna redovisas helt skilda från barn- och
ungdomstandvården. Förutom att detta skulle ge en bättre bild av kostnaderna
skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås. Dessutom skulle
särredovisningen minska riskerna för att skattemedel till barn- och
ungdomstandvården används till att subventionera vuxentandvården. Krav måste
ställas på landstingen att genomföra en sådan kostnadsredovisning.
I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården
(yrkande 4). Motionärerna välkomnar förslaget i propositionen om att patienter
fritt skall få välja vårdgivare inom privat eller offentlig tandvård. För att
valmöjligheten skall bli reell är det dock nödvändigt att införa
kostnadsneutralitet inom tandvården. Folktandvårdens kostnader för
vuxentandvården får under inga omständigheter subventioneras med skattemedel,
och privattandläkarna måste få rätt att dra av ingående moms, anser
motionärerna.
I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen genom
ändring i tandvårdslagen beslutar om lagfäst valfrihet inom barn- och
ungdomstandvården (yrkande 2). Motionärerna anser att enskilda skall ha rätt
att välja tandläkare i såväl privat som offentlig regi. I vissa landsting
fungerar detta utmärkt men på många håll saknas denna rättighet, anförs det. En
lagfäst valfrihet krävs och detta kan enligt motionärerna lämpligast
åstadkommas genom att ett tillägg härom införs i 7 § tandvårdslagen.
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar om
att införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården (yrkande 5).
Motionärerna framhåller att kostnaderna för barn- och ungdomstandvården i de
landsting eller motsvarande där egenregiverksamheten konkurrensutsatts visar
att väsentliga besparingar är möjliga inom barn- och ungdomstandvården. Som
lägsta krav under de närmaste åren måste landstingen enligt motionärerna gå ut
och handla upp barn- och ungdomstandvården. Lagen om offentlig upphandling
måste därvid följas, heter det vidare i motionen.
Yrkande om att riksdagen skall besluta att införa fri konkurrens inom barn-
och ungdomstandvården framställs också i motion So330 av Gullan Lindblad m.fl.
(m) yrkande 8.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
vad i motionen anförts om införandet av en barntandvårdspeng (yrkande 5).
Motionärerna anser det vara väsentligt med ökad valfrihet inom barn- och
ungdomstandvården. Motionärerna vill införa en barntandvårdspeng, ett s.k. per
capita-system som innebär ett fast pris per barn och år som följer barnet till
den tandläkare som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till
folktandvården och privattandläkare.
Utskottets bedömning
Utskottet anser det positivt att den föreslagna utformningen av ett reformerat
tandvårdsstöd innehåller inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren
inom tandvården. Hit hör bl.a. upphävandet av anslutningsbegränsningen,
införandet av fri prissättning av patientavgifterna och förslaget att endast
sådan oralkirurgi som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser skall
omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården. Allmäntandläkarna får därmed
större incitament att själva utföra behandlingar som inte kräver ett sjukhus
resurser samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas inte bara mellan
allmän- och specialisttandvården utan även mellan offentlig och privat
tandvård. Slopandet av de särskilda regler som i dag gäller för specialister är
också ägnat att främja konkurrensen. Utskottet anser att det är nödvändigt att
konkurrensneutralitet så långt som möjligt råder mellan offentlig och privat
bedriven tandvård. Detta blir särskilt angeläget när fri prissättning på
vuxentandvård införs fr.o.m. år 1999 och vårdgivarna kan börja konkurrera med
priset.
Det har från olika håll gjorts gällande att vuxentandvården subventioneras
med skattemedel till barn- och ungdomstandvården. Om så skulle vara fallet kan
detta enligt utskottets mening motverkas genom att folktandvårdens kostnader
för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och med patientavgifter,
redovisas helt skilda från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården.
Utskottet som är medvetet om svårigheterna med särredovisning av de olika
kostnaderna, anser att det ändå borde vara möjligt för alla landsting att
införa en sådan redovisning även om den i vissa avseenden sannolikt måste bli
schablonmässig. Utskottet är införstått med att landstingens lagstadgade ansvar
enligt tandvårdslagen ger upphov till särskilda kostnader för vuxentandvården,
t.ex. för lokalisering i glesbygd, kostnader som inte enbart kan finansieras
med patientavgifter och tandvårdsersättning från försäkringen. Utskottet
förutsätter emellertid att regeringen snarast tar initiativ till att frågan om
särredovisning av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården ges en
tillfredsställande lösning. Detta bör lämpligen ske i samverkan med
Landstingsförbundet som nyligen avslutat ett projekt där landstingens
redovisning av folktandvårdens ekonomi behandlats. Vad utskottet nu anfört med
anledning av motionerna So25 (c) yrkande 4, So232 (c) yrkande 6, So27 (kd)
yrkande 4, So30 (m) yrkandena 1 delvis, 8 och 9, So330 (m) yrkandena 10 och 11,
So31 (fp) yrkandena 1 och 2, So33 (c) yrkande 4 delvis bör riksdagen som sin
mening ge regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 7 och So330 (m)
yrkande 9 avstyrks. Även yrkande 1 i motion So330 (m) avstyrks.
När det gäller mervärdesskatt har landstingen själva möjlighet att rätta den
obalans som i detta avseende råder mellan offentlig och privat tandvård. Det
finns också i vissa landsting goda exempel på detta. Utskottet anser att
regeringen snarast bör ta initiativ till att frågan löses i alla landsting,
antingen genom överläggningar med Landstingsförbundet eller, om detta inte
visar sig vara möjligt, genom att ändra regelsystemet. Vad utskottet nu anfört
bör ges regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 10, So330 (m)
yrkande 12 och So33 (c) yrkande 4 delvis är tillgodosedda och avstyrks därför.
Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för den avgiftsfria barn- och
ungdomstandvården. Tandvårdslagen (5 §) ger dock landstingen möjlighet att
anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som
landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen
hösten 1992 syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala
verksamheten. År 1996 hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritt
tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär att mer än 40 % av
patienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård.
Utskottet ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättrade
konkurrensvillkor mellan privat och offentligt bedriven tandvård. Det är enligt
utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att
konkurrensutsätta verksamheten när förutsättningar föreligger.
Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionerna So25 (c) yrkande
3, So232 (c) yrkande 5, So27 (kd) yrkande 2, So30 (m) yrkande 5, So330 (m)
yrkande 8 och So31 (fp) yrkande 5 i huvudsak får anses tillgodosedda och
avstyrks.
Särskilda patientgrupper
Äldre och funktionshindrade
Regeringen föreslår att personer som bor i särskilda boendeformer för service
och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av
vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem eller
motsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kostnadsfri
munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård.
För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten
betala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, för
närvarande högst 900 kr under en period om tolv månader. Sjukvårdshuvudmännen
skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från
staten.
Avgörande om en person skall omfattas av detta stöd är enligt propositionen
inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det förutsätts att det är
personal i kommunerna som muntligen eller skriftligen informerar berörda
målgrupper och vid behov även anhöriga till berörda personer om möjligheten
till avgiftsfri uppsökande verksamhet. Möjligheten till sådan uppsökande
verksamhet lämnas av sekretesskäl enbart till personer som ställt sig positiva
till ett sådant erbjudande. De grupper av personer som närmast bör kunna komma
i fråga för stödet är enligt propositionen somatiskt eller psykiskt
långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngre
personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har
hemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt har sådana behov av vård,
omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta av dessa
grupper bor i dag i sådana boendeformer som kommunerna är skyldiga att
tillhandahålla. Även personer som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen
bör omfattas av stödet, anser regeringen. När det gäller gruppen som bor i eget
boende anser regeringen det nödvändigt att begränsa stödet till dem som har ett
mycket stort behov av vård, service och omsorg.
Regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna
verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om detta.
Vidare hänvisar regeringen till att en utredning tillsatts med uppgift att se
över tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och
sjukvårdstjänster (dir. 1998:12).
För ersättningen till denna tandvård som skall ligga under landstingens
ansvar krävs att staten och landstingen träffar ett särskilt avtal. Enligt
regeringen är det angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att
medlen används till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter
utgången av år 1999 redovisar hur medlen har använts. Sammantaget har
kostnaderna för den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård beräknats
uppgå till 260 miljoner per år.
I propositionen anförs vidare att det förutsätts att landstingen tar
initiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet av
denna stödform. För att underlätta det praktiska genomförandet bör landstingen
och kommunerna träffa särskilda överenskommelser härom. (Det är enligt
förslaget landstingen som beslutar om att en viss behandling av en patient
skall omfattas av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens
avgiftsregler. Enligt propositionen är det angeläget att mer
schablonmässiga regler skapas så att det blir möjligt för berörda vårdgivare
att själva avgöra om viss behandling faller inom ramen för dessa
avgiftsregler.) Vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar torde
enligt regeringens mening någon form av förhandsprövning bli aktuell.
Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata
vårdgivare eller folktandvården om hur den uppsökande verksamheten och den
efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske,
anförs det i propositionen, efter att sedvanligt upphandlingsförfarande ägt
rum. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter
nödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att det
för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en
överenskommelse med en vårdgivare.
Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt
denna stödmodell står det denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. I
sådant fall skall bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen tillämpas såvida patienten inte omfattas av
tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig sjukdom eller
funktionshinder.
Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
Motionerna
I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om vad
som anförts om den uppsökande verksamheten (yrkande 5). Motionärerna är
positiva till förslaget om att äldre, sjuka och funktionshindrade personer med
kommunal omsorg och hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och
erbjudas undersökning samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad.
Enligt motionärerna bör det klargöras att även personer som omfattas av den
kommunala omsorgen skall ha rätt att välja eller bibehålla sin
tandläkarkontakt. Det är också angeläget att den uppsökande verksamheten
konkurrensutsätts. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag
härom.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om att
landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande
verksamheten och den nödvändiga tandvården för äldre och funktionshindrade
(yrkande 3).
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att
valfrihet - när det gäller vem som skall utföra den uppsökande tandvården -
måste gälla även för patienter på institutioner (yrkande 17).
Utskottets bedömning
När det gäller äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer
för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora
behov av vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem
eller motsvarande delar utskottet regeringens uppfattning att de genom
uppsökande verksamhet skall erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedömning,
individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För de
behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala
samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet vill i
detta sammanhang betona vikten av att erforderlig utbildning och handledning
ges till berörda personalgrupper.
Utskottet instämmer i vad som anförs i motionerna So25 (c) yrkande 5 och So31
(fp) yrkande 3 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den
tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Utskottet
är dock inte berett att nu föreslå en obligatorisk upphandling av denna
verksamhet. Utskottet förutsätter i likhet med regeringen att landstingen
kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet även utan tvingande regler från
statsmaktens sida. Ett annat skäl till att riksdagen bör avvakta med ett
ställningstagande om lagstiftning är att regeringen tillsatt en utredning med
uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen om offentlig upphandling
av hälso- och sjukvårdstjänster. Motionsyrkandena avstyrks.
Enligt propositionen skall den enskilde patienten ha möjlighet att välja
vilken vårdgivare som skall utföra den tandbehandling som befunnits nödvändig
efter en munvårdsbedömning. Även i detta fall skall bestämmelserna om
vårdavgifter inom hälso- och sjukvården tillämpas. Däremot ges patienten inte
möjlighet att välja vem som skall utföra den för patienten och kommunen
kostnadsfria uppsökande verksamheten. Utskottet har inte någon invändning mot
denna ordning och avstyrker därmed motion So34 (fp) yrkande 17.
Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid
Regeringen föreslår att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården
enligt hälso- och sjukvårdslagen skall gälla även för tandvårdsinsatser som är
ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Exempel på vad som
avses är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa,
dvs. behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet eller
ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller
ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala
material samt behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit i samband
med ett anfall. Stödet bör även omfatta personer som behöver genomgå stora
kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav.
Förutom dessa patientkategorier anser regeringen att det finns starka skäl
för att också extremt tandvårdsrädda personer skall omfattas av den öppna
hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. En förutsättning är dock att patienternas
rädsla är så stor att de inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut
vårdbehov uppkommer. När patienten är rehabiliterad och det uppdämda
tandvårdsbehovet är tillgodosett skall patienten inte längre omfattas av hälso-
och sjukvårdens avgiftsregler.
Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården bör även
gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte
av sina tandfyllningar som led i en medicinsk rehabilitering. Något krav på att
det skall föreligga ett säkerställt samband mellan sjuk-domsyttring och
tandfyllning uppställs inte. Däremot bör, enligt propositionen, krav ställas på
att utbytet av tandfyllningar sker som en del av en utrednings- och
behandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med speciell kompetens.
Denna stödform skall administreras av landstingen. Regeringen avser att ge
Socialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller en
närmare precisering av vilka grupper som skall omfattas av denna stödform och
vilka bedömningsgrunder m.m. som skall gälla. Vid utarbetande av dessa
föreskrifter bör Socialstyrelsen samverka med landstingen. (Bl.a. bör ställning
tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras.)
Patienten skall vara oförhindrad att välja lämplig vårdgivare inom privat
eller offentlig tandvård. Detta innebär att landstingen måste komma överens med
vårdgivarna om arvodenas storlek samt om vilka rutiner som skall tillämpas för
betalning av patientavgifter och utbetalning av ersättning till vårdgivarna.
Den avgift som patienten skall betala är densamma som tillämpas inom den öppna
hälso- och sjukvården, dvs. högst 900 kr per 12-månadersperiod.
Enligt propositionen måste varje enskilt ärende bedömas för sig. Regeringen
understryker att endast sådana behandlingsåtgärder som avses ingå som ett led i
en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av stödet. Det är
naturligt, sägs det, att denna bedömning görs av det berörda landstinget och
att det i allmänhet sker genom förhandsprövning av vårdgivarnas
behandlingsförslag i vilket sambandet med den medicinska behandlingen
redovisas.
Kostnaden för denna stödform har beräknats till 225 miljoner kronor per år. I
propositionen påpekas att det föreligger svårigheter att göra en säker
kostnadsbedömning bl.a. beroende på att patientgruppens storlek är svår att
förutse, liksom den genomsnittliga behandlingskostnaden per patient.
I likhet med vad som anförts i fråga om stödet för uppsökande verksamhet och
nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade, krävs att staten och
landstingen träffar en överenskommelse om storleken på de belopp som skall
föras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och
de villkor som bör ställas från statens sida, t.ex. i fråga om redovisning av
medlens användning. I propositionen (s. 65) understryks vikten av att de medel
som förs över till landstingen för de nya åtgärderna verkligen öronmärks för
avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas.
Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
I fem motioner riktas kritik mot förslaget att landstinget skall förhandspröva
vårdgivarnas behandlingsförslag avseende tandvård som led i en
sjukdomsbehandling.
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om vad
som anförts om landstingens möjlighet att överpröva tandvård som led i en
sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna har inget att invända mot
förslaget att tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skall
överföras från försäkringskassan till sjukvårdshuvudmännen och att avgiften för
sådan tandvård skall vara densamma som gäller för den öppna hälso- och
sjukvården dock under förutsättning att detta endast gäller under en
övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten.
Motionärerna vänder sig emot att landstingen enligt propositionen skall
överpröva beslut om att en tandvårdsbehandling skall bekostas av landstinget
som ett led i en sjukdomsbehandling. Eftersom tandvård som ett led i
sjukdomsbehandling faller under hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta
att möjligheten för den enskilde att överklaga ett avslagsbeslut från
landstinget försvinner. Dessutom finns enligt motionärerna en risk för att
olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet för
den enskilde. Att en tredje part skall överpröva två specialisters beslut torde
enligt motionärerna vara unikt. Då det får förutsättas att en läkare och en
tandläkare har erforderlig specialistkompetens i sammanhanget uppkommer frågan
om vem eller vilka det är som skall överpröva dessa två specialisters
bedömning. Något svar på denna fråga ges inte i propositionen.
I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen avslår förslaget
i propositionen om en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag
(yrkande 4). Enligt motionärerna saknas det skäl att förhandspröva
tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingen
bör hantera denna fråga på samma sätt som andra medicinska frågor.
I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas avslag på
förslaget om förhandsprövning (yrkande 2). Motionärerna anser att det saknas
skäl för att ge landstingen möjlighet att förhandspröva tandvård som led i en
sjukdomsbehandling. Denna behandling måste likställas med annan sjukvårdande
behandling, som t.ex. operation, datortomografi, psykoterapi m.m. som i de
flesta fall innebär större kostnader för samhället än t.ex. en rätt utförd
amalgamsanering, anser motionärerna. I samma motion anförs att någon form av
rätt för patienten att överklaga måste införas om landstingen eller någon annan
instans skall överpröva läkardiagnoser och föreslagna behandlingar (yrkande 3).
I motion So34 av Siw Persson (fp) framhåller motionären att det är orimligt
att landstingen skall förhandspröva vård som skall ges som led i en
sjukdomsbehandling. Läkarintyget måste ge rätt till den medicinskt föreslagna
behandlingen, även när det gäller borttagande av dentala material som patienten
inte mår bra av. Motionären anser även att det är orimligt att landstingen i
förväg skall avtala med vårdgivarna om arvodets storlek. Ett sådant avtal
skulle allvarligt inskränka läkarens möjlighet att skriva remiss till den vård
som hon eller han finner lämpligast. Ytterligare krav får inte ställas när det
gäller sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdom. De krav som finns i dag på
vårdplan, läkarintyg och anlitande av sakkunskap har blivit orimliga och i
många fall lett till att läkarintygen överprövats och att den föreslagna
metallsaneringen nekats, anför motionären (yrkande 5). Vidare begärs ett
tillkännagivande om vad som anförts om rätten att överklaga (yrkande 11).
Motionären anser att sådana överklagandemöjligheter som föreligger i
försäkringskassans bedömningar också måste finnas beträffande de patienter som
hänvisas till HSL. Regeringens förslag innebär att ingen besvärsinstans finns i
dag, vilket helt strider emot möjligheten till vård på lika villkor enligt HSL,
TVL och FN:s standardregler, påpekar motionären.
I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad
som anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering (yrkande 7).
Motionärerna är positiva till att regeringen föreslår att ge landstingen
ansvaret för den tandvård som behövs av medicinska skäl, men kritiska till att
landstingen skall förhandspröva en bedömning om tandsanering som gjorts av
läkare med specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Motionärerna ställer
sig frågande inför vilken instans hos landstingen som skall göra en sådan
överprövning. När det gäller tandsanering anser motionärerna att förslaget om
överprövning är oförenligt med den grundläggande idén om specialistläkares
kompetens att avgöra behandlingsbehovet. Enligt motionärernas mening bör den
förhandsprövning som görs av försäkringskassorna även gälla vid tandsaneringar.
Därigenom kan beslut i frågan också överklagas.
I en motion riktas kritik mot förslaget om att landstinget skall administrera
denna stödform.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
vad som anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda
stödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i en
sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna är positiva till denna stödform
men kritiska till att administreringen skall ligga hos landstingen. För att
uppnå konkurrensneutralitet bör försäkringskassan uppdras att administrera
stödet.
I följande två motioner tas frågor upp som hänger samman med amalgamsanering.
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att det i
Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter avseende vilka grupper som skall
omfattas av den nya stödformen måste ingå nya vetenskapliga uppgifter om
hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i fertil ålder (yrkande 4). Vidare
begärs ett tillkännagivande om att Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket
måste utforma sina anvisningar på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för
en snäv och negativ tolkning som hittills varit praxis när det gäller byte av
amalgamfyllningar (yrkande 6). Tandvårdsskadades organisation och andra
trovärdiga experter på området måste anlitas för att utforma vården och
anvisningarna. I motionen begärs också ett tillkännagivande om att
försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva läkarintyg skall undanröjas
så att inte personer som behöver byta t.ex. amalgamfyllningar eller andra
material nekas detta (yrkande 10).
I motion So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin båda
(c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om omstrukturering av
tandvårdsförsäkringen (yrkande 5). Motionärerna anför att Centerpartiet i en
partimotion lyft fram vissa frågor när det gäller tandvårdsförsäkringen. Bl.a.
föreslås rätt till ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov. I
förevarande motion vill motionärerna särskilt understryka att detta i högsta
grad måste gälla dem som har sjukdomssymtom relaterade till
kvicksilverförgiftning från amalgamplomber. Motionärerna anser vidare att i
samband med att en ny tandvårdsförsäkring införs bör nuvarande
behandlingsperiod på ett år i vissa fall kunna förlängas. De som är sjuka på
grund av amalgam eller andra dentala material orkar ofta inte sanera sig under
föreskriven tid, anförs det.
I yrkande 6 i motion So35 (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om
att öronmärka det ökade tandvårdsbidraget till landstinget. Det är
motionärernas förhoppning att de 405 miljoner kronor som landstingen skall få
kommer att användas till tandvård och inte till annan verksamhet.
Utskottets bedömning
Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver
tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de
avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att
dessa avgiftsbestämmelser under vissa förutsättningar skall gälla även för
extremt tandvårdsrädda personer som till följd av sin rädsla har ackumulerade
tandvårdsbehov samt för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom
erhåller utbyte av sina tandfyllningar som ett led i en medicinsk
rehabilitering.
Eftersom ansvaret för denna stödform skall åvila landstingen anser utskottet,
i likhet med regeringen, att landstingen, och inte som föreslås i motion So31
(fp) försäkringskassan, också skall administrera stödet. Vilket organ inom
landstinget som skall administrera verksamheten kan dock komma att variera
beroende på hur landstinget är organiserat. För att undvika att
konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare äventyras är
det, enligt utskottets mening, inte lämpligt att folktandvården administrerar
systemet. Utskottet vill också erinra om att patienten, enligt propositionen,
skall ha frihet att välja den vårdgivare inom privat eller offentligt tandvård
som han eller hon önskar. Utskottet anser att motion So31 (fp) yrkande 4 därmed
i allt väsentligt får anses tillgodosedd och avstyrks.
För att patienten skall få en adekvat vård är det, enligt utskottets mening,
nödvändigt att inriktningen och omfattningen av behandlingen bedöms av läkare
och tandläkare med erforderlig kompetens inom det landsting som är
kostnadsansvarigt för vården. När det gäller utbyte av tandfyllningar vill
utskottet erinra om att detta skall kunna ske som ett led i en medicinsk
behandling utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan
sjukdomsyttring och fyllningar. Enligt propositionen torde förhandsprövning i
de flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens
avgiftssystem. Endast i de fall vården blir mer omfattande och t.ex. innefattar
protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Utskottet gör inte
någon annan bedömning. Det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifter
härom.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So30 (m) yrkande 4, So32 (mp)
yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 samt So34 yrkandena 5
och 11. Även yrkandena 4, 6 och 10 i motion So34 (fp) avstyrks. Motion So346
(c) yrkande 5 får i huvudsak anses tillgodosedd och avstyrks därmed.
Utskottet tillstyrker förslagen till 8 och 8 a §§ tandvårdslagen.
I likhet med vad som anförs i motion So35 (v) yrkande 6 vill utskottet
understryka vikten av att de medel som skall föras över från kostnadsramen för
tandvårdsförsäkringen till landstingen för de nya åtagandena (dvs. stödet för
uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade
personer i särskilda boendeformer och stödet till dem som under en kortare tid
behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling) verkligen öronmärks för
detta ändamål. Denna inställning delas också av regeringen, varför något
tillkännagivande härom inte behövs. Motionen avstyrks.
Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom
eller funktionshinder
I propositionen anförs att det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd till
personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och
väsentligt ökat tandvårdsbehov. Enligt regeringens bedömning bör ersättning
lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp, vilket motsvarar 60
% av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa.
Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för ett
särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för en särskild utredning av en
arbetsgrupp inom Socialdepartementet och i rapporten Tandvårdsförsäkring i
omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom, både vad gäller stödets
utformning och omfattning. Regeringen anser att det som redovisas i
arbetsgruppens rapport är en god grund för en närmare och nödvändig precisering
av situationer när detta stöd skall kunna lämnas. Det bör ankomma på
Riksförsäkringsverket att i samråd med Socialstyrelsen utarbeta närmare
anvisningar för tillämpningen av bestämmelserna.
När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens (dvs.
utredningen för ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) bedömning att det är
angeläget att ersättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många
olika stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för
hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det förhöjda
ersättningsbeloppet på 60 % för flertalet berörda patienter inte bör vara sämre
än vad arbetsgruppen Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) föreslagit
och som innebär att personer som har långvariga och väsentligt ökade
tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på
högst ca 800 kr under en tolvmånadersperiod skall få rätt till all nödvändig
tandvård med undantag för protetiska arbeten. För sådana arbeten föreslog
arbetsgruppen att halva arvodet skulle subventioneras. Dessutom måste enligt
regeringens mening hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som
behöver protetiska åtgärder höjs från 50 till 60 %. Mot denna bakgrund anser
regeringen att det inte finns skäl att införa ett kostnadstak.
Stödet till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har
långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov bör administreras av
Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Med hänsyn till de
förhandsprövningar som krävs för denna kategori patienter är det, enligt
regeringens uppfattning, angeläget att förstärka och utveckla den odontologiska
och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen avser därför att
ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av
försäkringstandläkarfunktionen.
Kostnaderna för denna stödform har uppskattats till 300 miljoner kronor per
år. Det föreligger svårigheter, sägs det, med att bedöma såväl antalet
patienter som de genomsnittliga kostnaderna per patient.
Motionerna
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att en översyn
beträffande försäkringstandläkarfunktionen måste ske (yrkande 7).
Försäkringstandläkarna saknar, enligt motionären, i alltför hög grad den
kompetens och erfarenhet av ny teknik och nytt material som är nödvändig för en
korrekt prövning. Det är inte rimligt, menar motionären, att pensionerade
tandläkare som sedan länge lämnat det praktiska arbetet och kanske enbart har
administrativ erfarenhet skall fortsätta att ha avgörande inflytande över
materialval och tekniska lösningar som de aldrig har arbetat med. Motionären
anser vidare att det inflytande som försäkringstandläkarna har över de beslut
som Försäkringskassans handläggare fattar när det gäller patientens rätt till
sjukskrivning på grund av symtom och sjukdomstillstånd beroende av avvikande
reaktion av dentala material måste omöjliggöras. Risken är annars stor att
patienter helt ställs utanför samhällets skyddsnät.
I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om
särskild ersättning för tandvård till följd av sjukdomsbehandling, sjukdom
eller funktionshinder (yrkande 4). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen
skall ge rätt till särskild ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov.
För personer med kostnader för väsentligt ökade vårdbehov under lång tid till
följd av sjukdom eller funktionshinder skall finnas ett högkostnadsskydd,
liknande det som finns inom sjukvården. Eftersom det kan vara svårt att
definiera vilket tandvårdsbehov som orsakats av sjukdom eller handikapp måste
rätten till det särskilda stödet bedömas i varje enskilt fall och därefter
skall en vårdplan upprättas, heter det i motionen.
I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande av
vad som anförts om tandvård som led i en sjukvårdande behandling (yrkande 4). I
flera sammanhang betonas vissa gruppers behov av tandvård. Det gäller bl.a.
funktionshindrade och långvarigt sjuka. I ett antal fall är dålig tandhälsa en
följd av sjukdomstillstånd och åtföljande läkemedelsintag. Enligt motionärerna
bör i sådana fall ett onormalt stort behov av tandvård ses som ett led i den
sjukvårdande behandlingen och belasta hälso- och sjukvården. Kostnaden för den
enskilde bör motsvara den som gäller för annan hälso- och sjukvård.
Utskottets bedömning
Enligt utskottets mening behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till
personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och
väsentligt ökat tandvårdsbehov. Utskottet anser det angeläget att dessa
personer inte har högre kostnader för sin tandvård än andra medborgare.
Utskottet anser inte att det bör finnas fler än två modeller när det gäller
fomerna för stödet till vuxna personer. I annat fall blir ersättningssystemet
för komplicerat. Ett alternativ är att låta tandvården för långtidssjuka och
funktionshindrade ersättas på samma sätt som den tandvård som ingår som ett led
i en sjukdomsbehandling under kortare tid. Detta innebär att den öppna
sjukvårdens regler skall gälla och att landstingen ansvarar för
administrationen. Ett annat är att bygga ut den föreslagna modellen för stöd
till bastandvård för alla vuxna med ett tillägg för tandvård åt kroniskt sjuka
och funktionshindrade. I valet mellan dessa alternativ delar utskottet
regeringens bedömning att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för
hur stödet skall utformas. Enligt förslaget om bastandvård skall
tandvårdsersättning från försäkringen betalas med ett grundbelopp per utförd
åtgärd för alla åtgärdsgrupper enligt den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1
med undantag för undersökning och protetisk behandling. För den vård som
berättigar till ersättning skall ersättning lämnas med fasta krontalsbelopp per
utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som gällde för åtgärden vid
utgången av år 1997. Utskottet instämmer i regeringens bedömning att
tandvårdsersättning från den allmänna försäkringen bör lämnas med dubbla
grundbelopp, dvs. 60 % av nu gällande arvode till personer som har ökat
tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Vidare anser
utskottet att denna ersättning, oavsett patientens ålder, bör omfatta all
behövlig tandvård (med undantag för ädelmetaller). Detta innebär att
tandvårdsersättningen med dubbla grundbelopp, förutom de åtgärder som ingår i
bastandvården, även bör omfatta undersökning, odontologisk radiologi,
protetiska behandlingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering.
Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So232 (c) yrkande 4 och So330
(m) yrkande 4.
Administrationen av denna stödform bör som anförs i propositionen åvila
Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Utskottet ser positivt på att
regeringen avser att ta initiativ till att förstärka och utveckla den
odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen
avser att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av
försäkringstandläkarfunktionen. Utskottet finner det inte påkallat med något
tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 7.
Yrkandet avstyrks.
Ersättning vid oralkirurgisk behandling
I propositionen föreslås att endast sådana oralkirurgiska insatser som kräver
sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.
Gällande ordning
Enligt gällande ordning ersätts oralkirurgiska åtgärder på tre olika sätt inom
ramen för tandvårdsförsäkringen.
a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och
privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler med
debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I. Dessa regler
gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privatpraktiserande
specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt arvode samt av
specialisttandläkare inom folktandvården, med undantag av vad som anges vid c).
b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är
berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd enligt
tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II.
c) För oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till
tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande inom
folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908) om vissa
statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Samma regler gäller
för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 § tandvårdslagen finns
bestämmelser om detta.
Propositionen
De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen infördes
år 1974. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska
åtgärder var att de ofta utfördes vid specialistkliniker vid sjukhusen och att
verksamheten var integrerad med sjukhusens verksamhet. I propositionen
1995/96:119, som sedermera återkallades av regeringen, föreslogs att sådan
oralkirurgi som inte var att betrakta som led i en sjukdomsbehandling borde
omfattas av de regler som gäller för tandvård och inte av reglerna för den
öppna hälso- och sjukvården. Som exempel på sådana behandlingar angavs
behandling med implantat, behandling vid tandlossningssjukdom, operativt
avlägsnande av visdomstand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med
att allmäntandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva
utföra dessa behandlingar samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas,
inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offentlig och
privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning.
När det gäller att i detalj bestämma vilka oralkirurgiska åtgärder som skall
omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården är det, enligt propositionen,
angeläget att detta görs så att inte onödiga gränsdragningsproblem uppkommer.
Behandling av i första hand käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv
kirurgi och anomalikirurgi har i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds
1997:16) nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso- och sjukvårdens
ersättningssystem. Denna fråga måste därför, enligt regeringens mening, beredas
vidare i det fortsatta arbetet med att detaljutforma de nya reglerna.
Socialstyrelsen bör i samråd med landstingen ange i vilka situationer som ett
sjukhus resurser behövs.
Årskostnaderna för den oralkirurgiska verksamheten vid specialisttandklinikerna
har uppskattats till 160 miljoner kronor. Av detta belopp kommer enligt
bedömning hälften, dvs. 80 miljoner kronor, även fortsättningsvis att belasta
hälso- och sjukvården.
Motionerna
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att
oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala så att patienten har rätt
och möjlighet till fritt vårdval. Det finns i dag ett antal specialiserade
privata vårdgivare som kan diagnostisera och behandla patienter med svåra
kroniska tillstånd. Det är, enligt motionären, även nödvändigt att här ta del
av t.ex. Tandvårdsskadeförbundets och IAOMT:s särskilda kunskaper (yrkande 9).
I motion So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) begärs tillkännagivande om
vad som anförts om kostnaderna för tandskador. Motionärerna framhåller att
tandvårdskostnaderna vid ett olycksfall kan bli ytterst kännbara för de
ekonomiskt svagaste i samhället. Vid ett olycksfall, där skada på både tänder
och annan kroppsdel uppstår, bör, enligt motionärerna, försäkringssy-stemet
behandla olycksfallet med åtföljande skador som en helhet så att hela skadan
regleras som sjukvårdskostnad. För den enskilde är det svårbegripligt att en
skada som drabbar huvud och tänder leder till andra ekonomiska konsekvenser än
en skada på t. ex. ett ben. Avgiften bör i dessa fall vara sjukvårdsavgift,
oavsett om en del av skadan handläggs av sjukvården och en del av tandvården,
heter det i motionen.
Utskottets bedömning
Utskottet anser, i likhet med regeringen, att det i första hand är behandling
av käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi
som skall ersättas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Även
andra oralkirurgiska åtgärder kan dock på grund av patientens medicinska
tillstånd kräva ett sjukhus medicinska och tekniska resurser. Det får ankomma
på regeringen att i samråd med landstingen närmare ange i vilka situationer som
ett sjukhus medicinska och tekniska resurser behövs.
Utskottet tillstyker 15 a § tredje stycket i förslaget till lag om ändring i
tandvårdslagen, med den ändringen att paragrafen i förtydligande syfte erhåller
i bilaga 2 föreslagen lydelse. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets
i denna del. Motionen So34 yrkande 9 avstyrks.
Utskottet instämmer i princip i vad som anförs i motion So222 (m). Många skador
som uppkommer vid t.ex. trafikolyckor torde vara av den arten att de kräver
oralkirurgiska åtgärder. I sådana fall omfattas åtgärderna av hälso- och
sjukvårdens avgiftssystem. Utskottet är inte berett att nu förorda en sådan
ordning att hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall tillämpas för behandling
av alla tandskador som förorsakats av olycksfall. Utskottet anser att motionen
bör avslås.
Bastandvård
Enligt regeringens bedömning bör alla vuxna personer erhålla ekonomiskt stöd
för den nödvändiga bastandvården i syfte att uppnå och bibehålla en god
tandhälsa samt för att minska risken för större behandlingsbehov i framtiden. I
bastandvården bör ingå sådana åtgärder som i nuvarande tandvårdstaxa finns
upptagna under följande rubriker
- undersökning, diagnostik och rådgivning
- förebyggande åtgärder
- oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m.
- pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling
- konserverande behandling, dvs. fyllningar
- övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits, dock
inte protetik
- akutbehandling
Stödet för bastandvård innebär således att tandvårdsersättning skall lämnas för
all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder
(rekonstruktioner i någon form, t.ex. implantat, broar, enstaka kronor,
inlägg).
För vuxna patienter, äldre än 29 år, lämnas inte ersättning från försäkringen
till undersökningar. Skälet härför är dels ekonomiska, dels att regeringen, i
likhet med utredningen, funnit det mer angeläget att stimulera yngre personer
att besöka tandvården. För att personer mellan 20 och 29 år inte skall göra ett
uppehåll i de regelbundna tandvårdsbesöken när de lämnat den avgiftsfria barn-
och ungdomstandvården bör även undersökningar subventioneras. Undersökning
skall också ingå för sådana långvarigt sjuka eller funktionshindrade som är
berättigade till särskilt stöd, oavsett ålder, anförs det vidare i
propositionen.
Ersättning från den allmänna försäkringen bör, enligt regeringens mening,
lämnas för varje åtgärd i bastandvården (med undantag av undersökningen för
vuxna personer äldre än 29 år). Ersättning för respektive åtgärd lämnas med ett
grundbelopp som motsvarar 30 % av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden
vid utgången av år 1997. (För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov
till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås som tidigare nämnts en
förhöjd ersättning som uppgår till 60 % av det tandvårdsarvode som gällde för
åtgärden vid utgången av år 1997.)
Ersättningen från försäkringen bör vara densamma för allmäntandvård som för
specialisttandvård. Utgångspunkten i fråga om specialisttandvård är de
nuvarande arvodena, som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon
kategori av specialister med högre ersättning från försäkringen kommer inte att
finnas. De högre arvoden som i dag lämnas till vissa specialister kompenseras
av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare.
Genom att ersättning lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bas-
tandvården tillgänglig för alla vuxna. Därigenom kan den fylla den funktion för
tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som regeringen funnit nödvändigt.
Ersättningsbeloppens storlek bör, enligt propositionen, slutligt fastställas
i den nya förordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda.
Motionerna
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på förslaget om
bastandvård i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna
delar inte regeringens inställning om att unga friska människor skall erhålla
en så stor subvention som föreslås i propositionen, samtidigt som äldre
människor eller personer med stora tandvårdsproblem skall få betala en stor del
själva. Genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården ges stora
förutsättningar för att unga människor under en betydligt längre tid än vad som
tidigare varit fallet klarar sig utan större tandvårdsproblem. Motionärerna
anser att personer med en normal tandstatus skall stå för hela kostnaden för
tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Regeringens förslag rycker
undan förutsättningarna för yngre personer att skydda sig mot höga
tandvårdskostnader genom att teckna en frivillig försäkring i ett
försäkringsbolag. Den konstruktion av stödet som regeringen förordar innebär
att endast personer med höga tandvårdskostnader skulle finna anledning att
teckna en privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt. Det
finns, menar motionärerna, knappast något försäkringsbolag som skulle vara
intresserat av dessa grupper.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
vad i motionen anförts om att personer mellan 20 och 29 år inte skall erhålla
subventionerad tandvård (yrkande 8). Motionärerna är positiva till förslaget om
bastandvård. En ersättning motsvarande 30 % av arvodena för dessa åtgärder
enligt nu gällande tandvårdstaxa är rimlig med tanke på det finansiella läget.
Motionärerna delar dock inte regeringens bedömning att personer i åldern 20-29
år skall få subvention för undersökningar utan avvisar propositionen i denna
del. Är man myndig vid 18 års ålder bör man, enligt motionärernas mening, kunna
ta ansvar för sin tandhälsa när man fyllt 20 år. Det är dock väsentligt att
personer i åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att
de skall fortsätta med regelbundna tandvårdsbesök.
I motion So35 (v) yrkande 1 yrkas att regeringen skall återkomma med förslag
till en ändring av tandvårdsförsäkringen. Motionärerna anser att den enskildes
kostnader för bastandvården skall vara densamma som patientavgiften i den öppna
hälso- och sjukvården, dvs. ca. 200 kr.
I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivande om vad
som anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s. k. bastandvård
(yrkande 1). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen skall ge ersättning
för bastandvård som är vårdbehovs- och diagnosrelaterad i stället för att den
ger ersättning i procent av kostnaden. Detta innebär att vissa grundläggande
åtgärder ersätts via försäkringen och att åtgärder därutöver bekostas av den
enskilde eller via en privat eller kollektiv försäkring. Patienten betalar en
patientavgift, i storleksordning med dagens självrisk, för en
behandlingsperiod. Därefter träder högkostnadsskyddet in vad gäller vissa klart
definierade behandlingar.
I motion So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
behandling av akuta och kroniska tandinfektioner. Motionärerna anför att
tandvårdsförsäkringen utretts i flera omgångar och åter är föremål för
utredning. I avvaktan på dessa utredningar bör, enligt motionärernas
uppfattning, akuta och kroniska tandinfektioner överföras till sjukförsäkringen
och därmed under sjukförsäkringens högkostnadsskydd.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens inställning att alla vuxna personer skall omfattas
av ett ekonomiskt stöd för tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar
och protetiska åtgärder, s.k. bastandvård. Försäkringsstödet kommer därmed att
omfatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall
kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa. I likhet med regeringen anser
utskottet att det är angeläget att stimulera yngre personer till fortsatta
regelbundna tandvårdsbesök efter att de lämnat den avgiftsfria barn- och
ungdomstandvården. Utskottet har därför inte någon erinran mot att personer
mellan 20 och 29 år får stöd även för undersökning, diagnostik och rådgivning.
Utskottet avstyrker därmed motionerna So30 (m) yrkande 2 delvis och So31 (fp)
yrkande 8. Som anförs i propositionen bör tandvårdsersättning lämnas med fasta
krontalsbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som
gällde för åtgärden vid utgången av år 1997. Den nuvarande självrisken slopas
därmed, vilket kommer att innebära att fler vuxna får väsentligt ökade
möjligheter att utnyttja försäkringsstödet. Utskottet finner det ändamålsenligt
med en bastandvård enligt ett sådant ersättningssystem. Genom att ersättning
föreslås lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bastandvården
tillgänglig för alla. Tandvårdsförsäkringen kan därigenom fylla en viktig
funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv. Utskottet har redan i det
föregående anfört att det ekonomiska stödet skall vara tandhälsoinriktat, dvs.
stöd för att förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befokningen
skall sättas före ett ekonomiskt stöd för att ågärda redan uppkomna skador hos
en mindre del av befolkningen. Utskottet avstyrker därför motion So30 (m)
yrkande 2 delvis om att personer med normal tandstatus skall stå för hela
kostnaden för tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Utskottet
avstyrker även yrkande 1 i motion So35 (v) om att avgifter för bastandvård
skall vara desamma som patientavgiften i den öppna hälso- och sjukvården.
Motion So232 (c) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedd och
avstyrks.
Om det skulle visa sig möjligt att i framtiden ytterliga öka det ekonomiska
stödet för tandvård anser utskottet, i likhet med utredningen, att det bör
övervägas om inte behandlingen av kroniska, vävnadsnedbrytande
infektioner/inflammationer skulle överföras till hälso- och sjukvårdens
avgiftssy-stem. Stödet till tandvård åt äldre och funktionshindrade i särskilda
boendeformer m.m. och för tandvård som led i en sjukdomsbehandling, som skall
ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, kommer enlig
propositionen även att innefatta viss ersättning för behandling till följd av
infektioner och inflammationer i munhåla och tänder. Utskottet avstyrker med
det anförda motion So226 (fp)
Särskilt om abonnemang
Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är som
ovan nämnts utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd
åtgärd. Utredningen (ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) har emellertid
funnit det angeläget att erforderlig tandvård också skall kunna erbjudas mot
ett fast pris för en viss period. Utredningen betonar att ett fastprissystem
måste vara helt frivilligt, både för patient och vårdgivare. Ett sådant system
skall ses som en möjlighet för vårdgivare som vill pröva nya former och för
patienter som vill få större visshet om sin tandvård och sina
tandvårdskostnader under en längre period. Utredningen har därför föreslagit
att en fastprismodell införs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården.
Möjlighet bör således finnas för en patient att hos en vårdgivare teckna ett
abonnemang på bastandvård under en viss tid.
Genom en sådan fastprismodell kommer, enligt regeringens mening, möjlighet
att finnas att skapa ett begränsat och väldefinierat system. Ett system som
både är enkelt och säkert för patienter, vårdgivare och försäkringskassor.
Karaktären av paketlösning och överblickbart åtagande bör dessutom göra det
möjligt för vårdgivaren att erbjuda abonnemang till ett lågt pris. Genom
anknytningen till enbart bastandvården och genom den föreslagna utformningen i
övrigt bortfaller också, enligt regeringen, sådana moment som på sin tid gav
upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande premietandvården.
Enligt propositionen måste utredningens förslag vidareutvecklas och detta bör
ske i samband med utformningen av den nya förordning som avses ersätta
nuvarande tandvårdstaxa. Enligt regeringens mening bör följande riktlinjer
gälla för den kommande regleringen av ett abonnemang på bastandvård:
Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och vid
behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg. Abonnemanget
skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet uppgjord plan med program
för undersökningar och förebyggande åtgärder. Härutöver skall vid uppkommande
behov ges sådan behandling som i övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex.
uppkomma behov av en tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte
protetisk behandling i bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett
abonnemang på denna. De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till
allra största delen preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå
är också i detalj angivet i taxan.
I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård.
Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som driver
allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin
verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta
allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning och
erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också innefatta sådana
åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet som vårdgivaren
förfogar över.
Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera patienten
till en utomstående specialist för undersökning och behandling inom
bastandvårdens ram, åtgärder som inte omfattas av abonnemanget. I sådant fall
bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen lämna ersättning
till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd enligt taxan.
Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsättning att
den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats eller av annan
vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget bör däremot inte ingå
åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt.
Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras med
annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma för en försäkrad
som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i form av abonnemang
kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande. Ett abonnemang bör dock
hållas åtskilt från vad som överenskoms om annan tandvård.
Abonnemanget bör enligt regeringens bedömning omfatta bastandvård under en
period av 24 månader.
För försäkringsersättning och patientavgift bör, enligt propositionen, gälla
följande:
Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet
årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abonnemang.
Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastandvård under en
tvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för de olika separata
åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett för 20-29-åringar, ett
för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett förhöjt belopp för dem som
åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för långtidssjuka och
funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårdsbehov.
Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för bas-
tandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande omfattning som
utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt förslaget i vissa
fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka kan behöva vägas in i
abonnemang tecknat hos en sådan specialist.
Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag om
ersättningsbeloppen för taxan, inklusive abonnemangen.
Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till
vårdgivare för ett år i taget så snart abonnemanget anmälts till
försäkringskassan.
Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista även
ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan att ha en
prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex. tre
avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård.
Prislistan bör kunna förnyas årligen. Avgiften för ett tecknat abonnemang
avses dock gälla under hela abonnemangstiden. Kalenderårets nya priser gäller
då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under det året.
Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare
perioder.
Regeringen anser att ovan angivna föreskrifter, jämte de övriga bestämmelser
från försäkringens sida som kan behövas från administrativ synpunkt, bör tas in
den nya förordningen om tandvårdstaxa som regeringen avser att utfärda och som
skall ersätta den nuvarande tandvårdstaxan.
I propositionen anförs följande om abonnemangets rättsliga ställning:
Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall omfattas av
försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna lämnas. Ett
abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte
försäkringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig
natur. En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till
försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor.
Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt
innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelserna och i sin
utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några
tvister om innehåll och omfattning utanför försäkringskassans kompetensområde.
Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från en åtgärd i en
åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i förväg preciserade i
ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt tillkommande
behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Men även denna eller
annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonnemanget vilket också avses vara
uttryckligt angivet i taxan. Patienten är således tillförsäkrad rätten att få
behandlingen - i exemplet en fyllning - utförd inom försäkringen för den avgift
som erlagts. Vårdgivaren är skyldig att utföra åtgärden eftersom
försäkringsersättning redan lämnats på dessa villkor.
Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut, får
saken prövas av försäkringskassan på samma sätt som i dagens taxa. Patienten
har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra om åtgärden
omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren enligt
försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den
försäkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. Om
det rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts -
ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för Socialstyrelsens tillsyn. Ett
annat exempel som kan förekomma redan i dag är om patienten vill ifrågasätta
behovet av specialistbehandling.
Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nuvarande
taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller patientens rätt
att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt styrt av de
försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat.
I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som finns inom
såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan vårdgivare och
patient och saken behöver då över huvud taget inte föras vidare.
Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde det
gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behandlingstillfälle
e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärdstaxa. En
avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när vårdgivaren
lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd eller period och
patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för tandvården i sådana
fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av domstol efter allmänna
avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte behöva tillämpas för det nu
föreslagna abonnemanget.
Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens eller
vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksamheten bör, om
tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtalsrättsliga grunder.
Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan avtalas
bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna ändras
under abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar blir därmed inte
aktuella.
Motion
Motionärerna i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) är kritiska till
förslaget om premietandvård/abonnemangstandvård inom landstingen. Motionärerna
vill slå vakt om det system som finns i dag och som lett fram till att vi nu
har världens bästa tandhälsa. Införandet av abonnemangstandvård kommer enligt
motionärerna att leda till att det utvecklas två parallella system, vilket
innebär gränsdragningsproblem för både patient och vårdgivare och ett
förhandlingsläge som knappast är till gagn för någondera parten. Motionärerna
anser att riksdagen skall avvakta utvärderingar av de projekt med
avtalstandvård som pågått och pågår innan någon ställning tas till införandet
av s.k. abonnemangstandvård. Vidare anförs att regeringen öppet skall lämna ett
väl motiverat förslag till införandet av abonnemangstandvård, där resultaten av
erfarenheterna av denna vårdform redovisas. Detta bör ges regeringen till känna
(yrkande 4).
Utskottets bedömning
Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är
utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd.
Utskottet instämmer i regeringens uppfattning att det även bör tillskapas en
möjlighet att erbjuda erforderlig tandvård mot ett fast pris för en viss period
och att en en fastprismodell därför bör införs som ett frivilligt alternativ
inom bas-tandvården. Därigenom kan vårdgivare och patient inom
tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samarbete av mer planmässig och
långsiktig natur än genom tandvård som patienten betalar och försäkringen
ersätter per vidtagen åtgärd. Möjlighet bör således finnas för en patient att
hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård under en viss tid.
Enligt propositionen avser regeringen att i en förordning som ersätter den
nuvarande tandvårdstaxan ta in föreskrifter om tandvårdsersättning för s.k.
abonnemang på bastandvård under viss tid.
Lagrådet har i sitt yttrande över propositionen i denna del funnit ?om än med
viss tvekan? att den tilltänkta abonnemangstandvården är förenlig med
rättsordningen i övrigt. Detta innebär att de socialförsäkringsrättsliga
gränserna för rätten till försäkringsersättning för abonnemangstandvården kan
dras upp i den nya tandvårdstaxan som regeringen avser att utfärda med stöd av
bemyndigandet i 2 kap. 3 § AFL. Den nya tandvårdstaxan kan dock enligt
Lagrådets mening inte innehålla någon konsumenträttslig normgivning eftersom
förhållandet mellan patienten och vårdgivaren inte närmare kan regleras i en
förordning och att därför konsumenträtten på detta område i stort sett blir
oreglerad. Detta är enligt utskottets mening en nackdel, men utskottet anser
att den tilltänkta abonnemangstandvården ändå bör genomföras med hänsyn till de
fördelar som det innebär för patienter och vårdgivare. Som Lagrådet och
regeringen framhåller kan området för tvister mellan vårdgivare och patient,
som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över
premietandvården, bli mindre med propositionens förslag eftersom avtalet är
begränsat till enbart de åtgärder som ingår i bastandvården. Utskottet vill
dock framhålla att det är angeläget att abonnemangstandvården noga följs.
Motion So35 (v) yrkande 4 avstyrks.
Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader
I likhet med utredningen och remissinstanserna anser regeringen att förslaget
till bastandvård behöver kompletteras med ett skydd mot höga
tandvårdskostnader. Skälet härför är att det fortfarande finns framför allt
äldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som i
övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på grund av att tidigare stora
tandvårdsarbeten behöver göras om. Enligt regeringens bedömning är det
nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare 500 miljoner kronor för ett
sådant skydd. Med hänsyn till att utgiftsramen inte får överskridas, kommer
regeringen enligt propositionen att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att
inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig beräkning av kostnaderna
för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för detta
bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsande
åtgärder.
Ett skydd mot höga behandlingskostnader skall enligt regeringens mening
omfatta personer som behöver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra
dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering (dvs. åtgärder som inte omfattas
av bastandvården). Genom att ett karensbelopp införs innebär detta att mindre
omfattande protetiska åtgärder inte kommer att omfattas av stödet.
Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta
ersättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra 60 % av nu gällande
arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt arbete ackumuleras
dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen, och när behandlingen är klar summeras
alla grundbelopp för protetiska åtgärder m.m. varefter karensbeloppet
frånräknas. Detta har preliminärt beräknats till 3 500 kr per
behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den ersättning som lämnas från
tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något motsvarande karensbelopp avses
inte tillämpas vid beräkning av tandvårdsersättning för patient som omfattas av
stödet vid ett långvarigt tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller
funktionshinder.
Enligt regeringens bedömning kan detta högkostnadsskydd införas utan någon
ändring av gällande regler för när förhandsprövning skall ske. I praktiken
torde detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av
högkostnadsskyddet blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även
nuvarande garantibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas.
Konstruktionen med ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna
blir vårddrivande. Det skall dock ankomma på Riksförsäkringsverket att följa
utvecklingen. Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka vikten av
att försäkringskassorna vid sina bedömningar av förhandsprövningar blir mer
strikta så att endast sådan terapi som är nödvändig för att uppnå ett
funktionellt och estetiskt godtagbart resultat omfattas av tandvårdsersättning.
Denna fråga har en klar koppling till översynen av
försäkringstandläkarfunktionen på kassorna, anförs det vidare.
Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets utformning
innebär att de patienter som drabbas av höga vårdkostnader får ett
tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid omfattande
protetiska rekonstruktioner inklusive implantat. Detta stöd bör i kombination
med övriga stödformer öka möjligheterna till en fortsatt förbättring av hela
befolkningens tandhälsa.
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
vad som anförts om ett högkostnadsskydd (yrkande 9). Motionärerna anser att
propositionens avsnitt om högkostnadsskydd är oklart och svårbegripligt. RFV
bör ges i uppdrag av regeringen att förse patienterna med information om vad
detta skydd i huvuddrag innebär.
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar att
införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och däröver en subvention på 60 % i
enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3). Motionärerna anser att
detta förslag ger ett betydligt bättre skydd än det som föreslås i
propositionen samt innebär att personer med störst behov av tandvård garanteras
rimliga kostnader för omfattande behandlingar.
I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framställs ett liknande yrkande
om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen (yrkande 3).
I motion So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) yrkas att
riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i
tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i
motionen. Höjningen den 1 oktober 1997 av den s.k. självrisken i
tandvårdsförsäkringen samt tandvårdstaxan har enligt motionärerna särskilt hårt
drabbat äldre personer med låga pensioner och dålig tandstatus. En rapport
framlagd av Stockholms Läns Äldrecentrum visar att många pensionärer med låga
pensioner avstår från att gå till tandläkare av ekonomiska skäl. De som har
dåliga tänder utan bakomliggande speciell sjukdomsorsak måste bekosta sin
tandvård enligt gällande regler. Högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen
behöver därför ses över, anser motionärerna.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i regeringens bedömning att bastandvården bör kompletteras
med ett skydd mot höga behandlingskostnader för omfattande protetiska åtgärder,
implantat och andra dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering. Ett sådant
skydd kommer särskilt att gynna äldre personer med låga inkomster som är helt
eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på
grund av att tidigare omfattande tandvårdsarbeten behöver göras om. Förslaget
har beräknats kosta försäkringen 500 miljoner kronor per år. Regeringen anser
att det är nödvändigt och motiverat att utgiftsramen för det statliga stödet
till vuxentandvården som uppgår till 1 400 miljoner kronor för år 1999 tillförs
ytterligare 500 miljoner kronor för ett särskilt skydd mot höga
behandlingskostnader.
Utskottet har redan tillstyrkt förslaget i propositionen om att arvodena inte
skall regleras utan att vårdgivarnas prissättning skall vara fri (och att
försäkringsersättning för varje åtgärd i taxan anges med ett fast
krontalsbelopp som beräknats utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i
tandvårdstaxan s.k. grundbelopp). Bland annat mot denna bakgrund måste det
särkilda skyddet mot höga behandlingskostnader få en annorlunda utformning än
dagens högkostnadsskydd. Utskottet ställer sig bakom den utformning av
stödet/skyddet som förordas i propositionen. Detta innebär att ersättning från
försäkringen skall lämnas med dubbla grundbelopp. För att statens kostnader
inte skall bli alltför höga bör som förordas i propositionen ett karensbelopp
införas, vilket beräknats till 3 500 kr. Ersättningen från försäkringen blir
således summan av de dubbla grundbeloppen med ett avdrag för karensbeloppet 3
500 kr. I praktiken innebär detta att patienten själv helt får betala för
mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor.
Enligt utskottets mening innebär stödet att patienter som drabbas av höga
behandlingskostnader får ett rimligt ekonomiskt stöd. I kombination med övriga
föreslagna stödformer bör också möjligheterna till en fortsatt förbättring av
tandhälsa öka hos befolkningen som helhet.
Utskottet avstyrker mot bakgrund av det anförda motionerna So30 (m) yrkande
3, So330 (m) yrkande 3. Även motion So275 (m) avstyrks.
Detta särskilda skydd mot höga tandvårdskostnader bör kunna införas utan
någon ändring av gällande regler för förhandsprövning. I praktiken torde detta
innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av skyddet blir
förhandsprövade i likhet med vad som gäller i dag.
Som framförs i motion So31 (fp) yrkande 9 är det angeläget att allmänheten
ges information om de nya reglerna, särskilt när det gäller stödet till olika
grupper. Med hänsyn till vad som anförs i propositionen om betydelsen härav och
till att regeringen avser att tillkalla en särskild arbetsgrupp som skall
samordna informationen behövs inte något tillkännagivande med anledning av
motionen. Yrkandet avstyrks därför.
Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt
Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet
I propositionen föreslås att en vårdgivare som avser att bedriva tandvård i
enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens system skriftligen
skall anmäla detta till försäkringskassan inom det område verksamheten skall
bedrivas. Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet
till en annan försäkringskassas område, skall försäkringskassan underrättas
senast tre månader innan detta sker. Regeringen föreslår att riksdagen antar
förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ i lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Återkravs- och sanktionsregler
I propositionen föreslås att de olika sanktionerna mot vårdgivare med
anslutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer
bestämmelserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i en ny
bestämmelse - 20 kap. 4 a § lagen (1962:38) om allmän försäkring. Vidare slopas
övergångsbestämmelserna till lagen såvitt gäller bötesstraff för anslutna
tandläkare som uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot bestämmelserna
avseende sådana tandläkare.
Den nya reglerna innebär att försäkringskassan skall ha rätt att återkräva
felaktigt utbetalt belopp om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt
belopp. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran som
vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vårdgivaren begärda
tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen av kassan inte kan beräknas
tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kassan rätt att sätta
ned den totala tandvårdsersättningen som en vårdgivare begär för viss tid till
ett skäligt belopp
Regler om överklagande
I propositionen föreslås att bestämmelserna om omprövning och ändring av
försäkringskassans beslut samt överklagande av en försäkringskassas,
Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut enligt 20 kap. 10-13 §§ lagen om
allmän försäkring skall gälla i fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om
uppförande på och avförande av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning
samt i fråga om sanktioner och återbetalningsskyldighet. Regeringen föreslår
att bestämmelserna intas i en ny paragraf, 20 kap. 13 b §, lagen (1962:381) om
allmän försäkring.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ lagen (1962:381) om
allmän försäkring.
Utskottet tillstyrker också förslagen till 20 kap. 4 a och 13 b §§ lagen
(1962:38) om allmän försäkring, dock med den ändringen att 13 b § skall
betecknas 13 a § och att Riksförsäkringsverkets beslut skall utgå ur
paragrafen, eftersom Riksförsäkringsverket inte fattar några beslut i ärenden
enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §. Av motiveringen till 20 kap. 4
a § framgår att avsikten är att bestämmelsen skall uttömmande reglera
återkravs- och sanktionssituationerna för vårdgivare inom
tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte också
bestämmelsen i 20 kap. 4 § är tillämplig, bör i enlighet med Lagrådets förslag
i den paragrafen införas en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden
som regleras i 4 a §. Utskottet föreslår således att riksdagen antar det av
utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 20 kap. 4 § AFL som
framgår av bilaga 4.
Övriga lagförslag
Utskottet tillstyrker förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt
förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.
Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete
I propositionen anförs att det nationella stödet till vårdgivarnas
effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk metodik
bör intensifieras. Regeringen har för avsikt att i budgetpropositionen
återkomma med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet med
utvärdering och kunskapsspridning. Sammantaget har 8 miljoner kronor avsatts
för detta ändamål.
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att de
patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival måste få ett
inflytande och medansvar vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika
terapival (yrkande 13). Det effektiviseringsarbete som påtalas i propositionen
kan inte enbart vara en fråga om att snegla på lägsta effektiva
omhändertagandenivå, utan utvärderingen måste också ske på grundval av de
material som har använts och dessa materials effekter på hälsan. Motionären
anser att Tandvårdsskadeförbundet bör delta i detta arbete för att sprida
information och erfarenhet.
Utskottets bedömning
Utskottet ser positivt på att regeringen avser att förstärka det nationella
stödet till vårdgivarnas effektiviseringsarbete samt för att utvärdera metoder
på tandvårdens område. Utskottet finner det inte påkallat med något
tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 13.
Motionen avstyrks.
Kompetenscentrum
Enligt propositionen bör ekonomiskt stöd utgå till två kompetenscentrum för
sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos patienterna. Medel har
avsatts för detta ändamål med sammanlagt 7 miljoner kronor. Regeringen har för
avsikt att återkomma i budgetpropositionen med förslag härom. Socialstyrelsen
bör svara för administrationen av bidraget. Kostnaderna för den kliniska
behandlingen av patienterna bör bäras av respektive huvudman.
Stödet bör utgå till Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i
Jönköping för sällsynta odontologiska tillstånd. I propositionen beskrivs de
två centrumen enligt följande:
Mun-H-Center är ett kunskapscentrum kring odontologiska problem hos små och
mindre kända grupper med funktionshinder, huvudsakligen bland barn och
ungdomar. Tand- och bettmissbildningar är vanliga i samband med flera av dessa
funktionshinder. De kan leda till allvarliga talstörningar och svårigheter att
äta. Antalet personer med dessa funktionshinder är litet - omkring 10 000 i
hela landet - men med en stor spridning på 300-400 olika diagnoser. Det innebär
att kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och
sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen.
Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den orofaciala
kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till olika
personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna skall få
ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett samarbete mellan
olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika tandläkare som får
utbildning, konsultation och handledning inom området.
Mun-H- Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel.
Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårigheter
att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av verksamheten
vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete.
Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från Socialstyrelsen med 1,3
miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under det andra
året.
Vid odontologiska institutionen inom Jönköpings läns landsting finns
Kompetenscentrum för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i denna
grupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har det sin bakgrund i
en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom och konsekvenser av
behandling/skador/medicinering. För att behandla dessa patienter krävs ett
multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I allmänhet finns inte dessa
tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig dokumentation av hur dessa
tillstånd kan behandlas saknas i stor utsträckning. Vid kompetenscentrumet
skall dokumentation och information kring sådana behandlingar byggas upp.
Huvuddelen av patienterna är vuxna. - - -
Enligt propositionen söker dessa båda kompetenscentrum kunskap över ett mycket
brett fält. De har tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en
resurs inte bara för vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar,
anförs det.
Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i Jönköping för
sällsynta odontologiska tillstånd kompletterar således varandra. De erbjuder
enligt regeringens mening kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete
ger en hög kvalitet på den information som erbjuds. Dessutom blir arbetet mer
effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. På sikt bör det
undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant även för
övriga nordiska eller europeiska länder.
Regeringen anser att dessa båda kompetenscentrum bör få möjlighet att verka
som en nationell resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina
respektive kunskapsområden.
Motionerna
I motion So26 av Gullan Lindblad (m) framhålls nödvändigheten av ett
kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge
ökade kunskaper om biverkningar av dentala material. Motionären är kritisk till
att de två centrum som enligt propositionen skall erhålla ekonomiskt stöd inte
skall hantera frågor kring biverkningar av dentala material.
Överkänslighet/intolerans för metaller kan inte negligeras när det gäller
risken för biverkningar av dentala material. Det går heller inte att bortse
från att metallrelaterade hälsoproblem kan komma att öka till följd av en ökad
exponering av metaller via luft, vatten, föda och olika typer av implantat. Ett
kompetenscentrum, där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår, kommer enligt
motionären att kunna ge ett värdefullt kunskapstillskott för att möta en
befarad framtida ökning av metallrelaterade hälsoproblem.
Liknande synpunkter framförs i motion So34 av Siw Persson (fp). I motionen
begärs ett tillkännagivande om ett kompetenscentrum avseende dentala material i
Uppsala (yrkande 8). Motionären anser att det utöver förslaget i propositionen
finns behov av ett kompetenscentrum för frågor kring biverkningar av dentala
material. Ett sådant kompetenscentrum behövs bl.a. för att ta fram ytterligare
kunskap inför diskussionerna om ett amalgamförbud och för att utveckla diagnos-
och behandlingsmetoder för dem som i dag har eller misstänkts ha biverkningar
av olika dentala material. Enligt motionären bör ett kompetenscentrum avseende
dentala material förläggas till Uppsala.
I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om
behovet av ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra
tandfyllningsmaterial (yrkande 5). Ett sådant centrum skall ha en
tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt patientarbete, anser
motionärerna. Verksamheten vid Amalgamenheten i Uppsala bör ingå i ett sådant
kompetenscentrum. I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett
tillkännagivande om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och
behandling av tandvårdsskadade patienter, där patientens erfarenheter tillmäts
avgörande betydelse (yrkande 3).
I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkande 8 framhålls
behovet av ett kompetenscentrum med inriktning på biverkningar av dentala
material och att ett sådant centrum skall utvecklas i anslutning till
Metallbiologiskt centrum i Uppsala.
Även i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkande 8 framhålls behovet av
ytterligare kompetenscentrum med tonvikt på dentala material. Centrumet bör ha
en tvärvetenskaplig inriktning och förläggas till norra delen av Sverige.
I motionerna So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) och So29 av Torsten Gavelin
(fp) begärs tillkännagivanden om behovet av ett kunskapscentrum i Umeå. I
motion So28 anförs bl.a. att det behövs fler kompetenscentrum än som föreslås i
propositionen. Ett centrum liknande Mun-H-Center bör enligt motionärerna
etableras även i andra delar av landet. Målsättningen bör vara att patienter
med mindre kända sjukdomar eller handikapp skall få ett odontologiskt
fullvärdigt omhändertagande, som innefattar utredning, diagnos och
behandlingsplanering samt stöd och råd vid genomförande av behandling som i
största möjliga omfattning skall utföras på hemmakliniken. Centret skall ha en
hög odontologisk kompetens och en bred kontaktyta mot andra instanser av
betydelse. Exempel på sådana är institutionerna för medicin, pediatrik och
klinisk genetik vid Umeå universitet samt Barnmedicinska kliniken,
Barnhälsovården och Barnhabiliteringen vid Norrlands universitetssjukhus. Genom
att skapa ett sådant kunskapscentrum skulle kvaliteten i omhändertagandet av
dessa patienter öka. Centret skall dessutom svara för att all kunskap
dokumenteras och lagras i en databas och att den förs tillbaka till vården på
ett lämpligt sätt. Centret skall på detta sätt bli en resurs för tandvården i
norra Sverige och därmed får stor regional betydelse. Det ovan beskrivna
centrumet bör placeras i Umeå. I motion So29 föreslås att ett av de i
propositionen föreslagna centrumen bör förläggas till odontologiska fakulteten
vid Umeå universitet. I norra Sverige finns ett stort antal ovanliga sjukdomar
och syndrom, ofta genetiskt betingade. En närhet till och ett fungerande
samarbete med en genetisk institution är därför av stor betydelse. Ett sådant
samarbete är sedan många år väl etablerat mellan avdelningarna för pedodonti
och institutionen för klinisk genetik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.
De långa geografiska avstånden i regionen har också skapat en väl utvecklad
samarbetstradition inom den patientvårdande verksamheten, anförs det vidare.
I motion So318 av Rigmor Ahlstedt (c) yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala.
Motionären anser att det är nödvändigt att det skapas förutsättningar för en
fortsatt verksamhet för amalgamskadade vid amalgamenheten på Akademiska
sjukhuset i Uppsala. Enhetens uppgifter var vid dess tillkomst att utveckla
behandlingsinsatser och att ge vård åt människor med amalgamskador. Enhetens
metoder för att ta fram hållbara material har kritiserats. Enhetens resultat
har däremot inte kritiserats. Genom ifrågasättandet av amalgam-enhetens metoder
i utvecklingsarbetet hotas hela enhetens framtida verksamhet, heter det i
motionen.
Utskottets bedömning
Utskottet är positivt till regeringens förslag om kompetenscentrum för
sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd. Huruvida behov finns av
ytterligare kompetenscentrum liknande de som föreslås i propositionen är enligt
utskottets mening nu för tidigt att avgöra. Utskottet avstyrker motionerna So28
(s, v) och So29 (fp). I ett flertal motioner anförs att det även finns behov av
ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Regeringen bör enligt
utskottet överväga denna fråga och i samband därmed även beakta
Arbetsmarknadsutskottets uttalanden om lokalisering i betänkande 1989/90:AU13
och i yttrande 1990/91:AU3y. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av
motionerna So26 (m), So34 (fp) yrkande 8, So32 (mp) yrkande 5, So322 (mp)
yrkande 3, So33 (c) yrkande 8, So35 (v) yrkande 8 och So318 (c) ges regeringen
till känna.
Reformens genomförande m.m.
I propositionen gör regeringen följande bedömning när det gäller reformens
genomförande och dess administrativa konsekvenser.
Förberedelserna inför det nya ersättningssystemet bör inledas så snart det är
möjligt och bedrivas med kraft och planmässighet. Inför förberedelserna bör
information ges till allmänheten, till vårdgivare och till administrativa organ
samt till berörda personalgrupper. Informationen bör samordnas på regeringens
initiativ i vissa grundläggande avseenden. Chefen för Socialdepartementet
kommer enligt propositionen att sammankalla en särskild arbetsgrupp, vari bl.a.
de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Tanken är dock inte att
arbetsgruppen skall överta något informationsansvar för dessa.
Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna underlag till regeringen
för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna försäkringen som
kommer att avlösa den nuvarande förordningen om tandvårdstaxa.
Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller
överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnadsansvaret för den.
Det bör ankomma på Socialstyrelsen att utarbeta de allmänna råd och
föreskrifter som kan behövas.
Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också följas upp,
liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till försäkringen. I
sistnämnda hänseenden bör - förutom Riksförsäkringsverket - såväl
Konsumentverket som Konkurrensverket följa utvecklingen.
Ersättningssystemet för bastandvården, det allmänna skyddet mot höga kostnader
samt av viss ytterligare tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade
patienter bör enligt regeringens mening även i fortsättningen administreras av
Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna under i huvudsak
samma former som inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.
Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen som upprättas av
vårdgivaren. Tandvårdsräkningen kommer dock i det nya systemet att få en något
förändrad utformning och bör upprättas för alla ersättningsberättigade
åtgärder. För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller
funktionshindrade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom
ingen självrisk tillämpas. För respektive åtgärd anges det ersättningsbelopp
som åtgärden berättigar till enligt taxan. Vårdgivararvodet är inte
ersättningsgrundande och behöver därför inte tas upp på räkningen. För
patientens del skall enligt propositionen även annan vård tas upp än den som
ersätts av försäkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om
vilket tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som
ingår i det arvode som vårdgivaren debiterat.
Regeringen anser att förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd
ersättning från försäkringen till patienter som är långvarigt sjuka eller
funktionshindrade och som har väsentligt ökade tandvårdsbehov. Förhandsprövning
skall också enligt regeringens mening företas vid mer omfattande protetiska
behandlingar enligt nu gällande regler.
Vidare anser regeringen att landstingen bör överta administrationen av
uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor på sjukhem m.m.
samt av sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling.
För den tandvård som landstingen avses ansvara för är upphandlings- och
avtalsfrågor av stor betydelse. Folktandvården bör inte ansvara för hur det
administrativa arbetet med de nya tandvårdsuppgifterna skall kunna passas in i
de olika landstingens organisation, eftersom ett sådant arrangemang enligt
regeringen skulle kunna äventyra konkurrensneutraliteten mellan offentliga och
privata vårdgivare.
Förhandsprövningar torde i de flesta fall inte behövas för tandvård inom
hälso- och sjukvårdens avgiftssystem utan endast vid mer omfattande vård som
t.ex. protetiska åtgärder, anförs det i propositionen. Normal bör vårdgivaren
själv kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssy-stem. De
föreskrifter som behövs härom utfärdas av landstingen.
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att
representant från Tandvårdsskadeförbundet måste beredas plats i den särskilda
arbetsgrupp som enligt propositionen skall arbeta fram information om det nya
ersättningssystemet (yrkande 14). Vidare begärs ett tillkännagivande om att
Socialstyrelsen bör utforma grundregler för rätt till tandvård inom hälso- och
sjukvårdens avgiftssystem (yrkande 15). Det får inte bli så att möjligheten
till vård beror på vilket landsting en person tillhör. Risken är uppenbar att
så blir fallet om inte Socialstyrelsen i samråd med berörda
patientorganisationer utfärdar föreskrifter som skall gälla i hela landet,
menar motionären.
Utskottets bedömning
Som framhålls i propositionen behövs ett omfattande förberedelsearbete inför
omläggningen av ersättningssystemet för vuxentandvården. Information till
allmänheten, patienter, vårdgivare och berörda personalgrupper har framhållits
som ett särskilt viktigt led i förberedelserna. Regeringen har funnit att viss
samordning av informationen behövs och att staten bör ta ett ansvar för att
denna kommer till stånd. Socialministern kommer också att sammankalla en
särskild arbetsgrupp, i vilken bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses
ingå. Utskottet anser att det får ankomma på regeringen att ta ställning till
om Tandvårdsskadeförbundet skall beredas plats i denna grupp. Motionen So34
(fp) yrkande 14 avstyrks. Även yrkandet 15 i samma motion avstyrks.
Uppgifter och kompetens för tandhygienister
I propositionen anförs beträffande tandhygienisters framtida uppgifter och
kompetens följande:
Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda
myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas
framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Socialstyrelsen har
redovisat sina förslag i rapporten Tandhygienisternas framtida uppgifter och
kompetens. Rapporten har remissbehandlats.
Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida vård-
efterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att det kommer
att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Detta blir
särskilt aktuellt - anser utredningen - då antalet tandläkare kommer att minska
påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälsokontroller bedöms enligt
utredningen komma att öka för olika grupper av den vuxna befolkningen, särskilt
för unga vuxna och för de äldre som vistas i särskilt boende. Sådana kontroller
bör kunna utföras av tandhygienister.
Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete,
omvårdnadsaspekter samt uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksamheten
innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensområde och
arbetsuppgifter i förhållande till nuläget.
Det åligger Socialstyrelsen att utfärda kompetensbeskrivningar för olika
yrkesgrupper. Socialstyrelsen har under år 1996 utfärdat kompetensbeskrivningar
för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsen anser att motsvarande
kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygienister.
Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola eller
vårdhögskola om 80 poäng (2 år). - - -
Utredningen anser att tandhygienistutbildningen i framtiden bör vara treårig.
Utredningens förslag bygger på grundtanken att det på sikt endast skall
finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter,
legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen anser att
det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor med
gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar arbete direkt på
patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor som finns kvar i
verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling, som bör sikta till
legitimation som tandhygienist.
Utredningen anser att förslagen på sikt bör medföra minskade
tandvårdskostnader.
- - -
Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättningssystem
att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som hittills varit
eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av
långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårdsbehov. Det
gäller även personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad
av äldre och funktionshindrade. För dessa patientgrupper kan väsentliga
vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är hälsoläget i yngre
åldersgrupper betydligt förbättrat, vilket leder fram till behov av andra
personalkategorier för en samhällseffektiv vård.
Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska
väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare arbete
utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts kunna bli så stor
som en fjärdedel av tandläkarkåren i början av 2000-talet. För att kunna
erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård måste förberedelser för detta
påbörjas nu när det gäller utbildningen av olika personalkategorier.
- - -
Regeringen tar inte nu ställning till utbildningens innehåll, längd eller
förläggning. Regeringen avser att ge Högskoleverket i uppdrag att bedöma de
utbildningsmässiga och ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag
till kompetensområde för tandhygienister.
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som
anförts om utbildningen för tandhygienister (yrkande 16). Motionären anser det
angeläget att utbildningen av tandhygienister utformas på ett sådant sätt att
tandhygienisterna inte utsätts för allvarliga hälsorisker i och med att de tar
över allt mer av det profylaktiska arbetet. För att det skall vara möjligt att
arbeta enligt de skyddsföreskrifter som t.ex. amalgamgrupperna anser vara
nödvändiga måste arbetsmiljöaspekten ingå i utbildningen. Vidare måste
föreskrifter och anvisningar om assistans effektiviseras, anser motionären.
Utskottets bedömning
Med hänsyn till tandvårdens utveckling och det framtida ersättningssystemets
utformning delar utskottet Socialstyrelsens bedömning att det i framtiden
enbart bör finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar
patienter, dvs. legitimerade tandläkare och en legitimerad yrkeskategori som
kan utföra de arbetsuppgifter som i dag utförs av tandhygienister och
tandsköterskor. Utskottet anser att den nya yrkeskategorin bör arbeta
självständigt och sektorsövergripande i förhållande till övrig hälso- och
sjukvård. Utbildningen av denna yrkeskategori bör anpassas till det av
Socialstyrelsen beskrivna framtida kompetensbehovet. Vidare bör utbildningen
vara högskolemässig och ge förutsättningar för forskning. Både tandhygienist-
och tandsköterskeyrkena är i dag kvinnodominerade. Förutsättningar bör därför
skapas för att få en jämnare könsrekrytering. I likhet med Socialstyrelsen
anser utskottet att de tandsköterskor som finns kvar i verksamheten bör
stimuleras till kompetensutveckling med sikte på legitimation som
tandhygienist. Som en följd av detta bör den nuvarande tandvårdsutbildningen
inom gymnasieskolan enligt utskottets mening avvecklas.
Utskottet utgår från att arbetsmiljöfrågor kommer att ingå i den framtida
tandhygienistutbildningen. I propositionen har regeringen framhållit vikten av
att åtgärder vidtas för att undvika att berörd vårdpersonal drabbas av
hälsoproblem som hanteringen av vissa tandfyllningsmaterial kan ge upphov till.
Utskottet avstyrker motion So34 (fp) yrkande 16.
Barn- och ungdomstandvården
Landstingen (folktandvården) skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för
regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de
fyller 19 år. Denna tandvård, som inte omfattas av försäkringen, är avgiftsfri
för patienten. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården omfattar även
specialisttandvård. Enligt tandvårdslagen (5 §) får landstingen sluta avtal med
annan om att utföra uppgifter enligt lagen, dock med undantag av sådana
uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om barn- och ungdomstandvården utförs
av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra
vård som ligger utöver den vård som ersätts av landstingen. (Dvs. en privat
tandläkare kan mot betalning utföra behandlingar som inte är nödvändiga för att
uppnå en från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart
resultat. Någon motsvarande möjlighet finns i dag inte inom folktandvården.)
I propositionen anför regeringen att barn- och ungdomstandvården även i
fortsättningen skall vara avgiftsfri. Vidare föreslås att landstingen, när det
gäller barn och ungdomar, skall ges möjlighet att mot avgift utföra sådan
tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk
synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Förslaget
föranleder ändring i tandvårdslagen.
Motionerna
I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) anförs att avgiftsfriheten inom barn-
och ungdomstandvården bör fastläggas som en grundläggande princip för
tandvården och att detta bör ges regeringen till känna (yrkande 1). Vidare
begärs tillkännagivanden om vad som anförts om riktade informationsinsatser och
om förutsättningarna för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och
ungdomstandvården (yrkandena 2 och 6). Enligt motionärerna är det väsentligt
att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar efter det att
de lämnat den avgiftsfria tandvården. För att nå denna grupp krävs riktade
informationsinsatser och uppsökande verksamhet. Folkhälsoinstitutet bör ges i
uppdrag att utforma nödvändig information riktad till ungdomar. Motionärerna är
positiva till förslaget om att landstingen skall ges möjlighet att mot avgift
utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från
odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, men
anser att detta förutsätter att folktandvårdens verksamhet särredovisas i
förhållande till övrig verksamhet, dvs. att det råder konkurrensneutralitet
gentemot den privata verksamheten.
Liknande synpunkter framförs i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) där
tillkännagivanden begärs om riktade informationsinsatser och om avgiftsfri
barn- och ungdomstandvård (yrkandena 2 och 3). I motionen begärs också ett
tillkännagivande om folktandvårdens rätt att ta ut avgifter för insatser som
inte är odontologiskt motiverade (yrkande 7).
I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen skall avslå
förslaget om att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för viss
ortodonti (yrkande 6).
I motion So250 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen beslutar om ändring
i 15 a § tandvårdslagen så att det blir tillåtet för landstingens folktandvård
att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad
som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart
resultat.
I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att
kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria barn- och ungdoms-
tandvården (yrkande 12). Motionärerna anför att det är oroväckande att den
kostnadsfria tandvården håller på att urholkas i det att landstingen omdefi-
nierar vad som ingår i kostnadsfri tandvård. Motionärerna vill därför att barn-
och ungdomstandvårdens omfattning prövas utifrån kvalitetssynpunkt.
Utskottets bedömning
Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och
fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år.
Tandvården som innefattar även specialisttandvård är enligt 15 a §
tandvårdslagen avgiftsfri för patienten. Någon ändring i detta avseende
föreslås inte i propositionen. Avgiftsfriheten gäller oavsett om tandvården
utförs av folktandvården eller av privata vårdgivare som landstinget slutit
avtal med. Motionerna So25 (c) yrkande 1 och So232 (c) yrkande 3 får därmed
anses tillgodosedda och avstyrks.
Den vård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från
odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat
omfattas inte av den avgiftsfria tandvården. Folktandvården har i dag heller
inte möjlighet att utföra sådana behandlingar mot avgift. Om barn och ungdoms-
tandvården utförs av en privat vårdgivare (enligt avtal med landstinget) finns
inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård
som ersätts av landstingen. Detta innebär att föräldrar och barn som önskar en
högre standard på tandvården än vad som är odontologiskt nödvändigt hänvisas
till tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår i propositionen att
tandvårdslagen skall ändras så att folktandvården ges möjlighet att, på begäran
av patienten, utföra och ta ut avgift för tandvård som inte är nödvändig för
att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt
godtagbart resultat. Utskottet som delar denna uppfattning tillstyrker
förslaget till ändring av 15 a § första stycket tandvårdslagen och avstyrker
motion So30 (m) yrkande 6. Motion So250 (m) är tillgodosedd genom förslaget och
avstyrks. Utskottet vill understryka vad som anförs i motion So308 (mp) yrkande
12 om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls inom barn- och
ungdomstandvård, men anser dock inte att något tillkännagivande behövs.
Motionärerna i motion So25 (c) yrkande 6 är positiva till förslaget i
propositionen, dock under förutsättning att folktandvårdens verksamhet
särredovisas i förhållande till landstingens övriga verksamhet. Med hänsyn till
att utskottet i det föregående uttalat att regeringen snarast bör ta initiativ
till att bl.a. frågan om särredovisning inom folktandvården får en
tillfredsställande lösning och att detta bör ges regeringen till känna, får
motionen anses tillgodosedd och avstyrks därmed. Detsamma gäller yrkande 7 i
motion So232 (c).
Utskottet delar inställningen i motion So25 (c) yrkande 2 att det är
väsentligt att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar
efter det att de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och att de
informeras om detta. Utskottet kan inte finna att regeringen har någon annan
uppfattning i frågan.Yrkandet avstyrks därför. Även yrkande 2 i motion 232 (c)
avstyrks. Utskottet vill också erinra om att syftet med det utökade stödet i
bastandvården när det gäller unga vuxna är att det skall bidra till regelbundna
tandhälsokontroller.
Amalgam och andra tandvårdsmaterial
Propositionen
I propositionen anför regeringen att tandvårdsersättning för amalgamfyllningar
bör slopas. Skälen för regeringens bedömning är följande:
Amalgam är en s.k. medicinteknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om
medicintekniska produkter (93/42/EEG).
Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som
tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m.
den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997.
Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor (bet. 1996/97:SoU11) att
amalgamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas och ansåg det ytterst
angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och
andra berörda medverkade i detta arbete. Utskottet konstaterade också att
Kemikalieinspektionen hade pekat på flera faktorer som påverkar
avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på tandklinikerna behöver anpassas
till hanteringen av de nya materialen. En annan faktor som påverkar situationen
är att Sverige som en konsekvens av inträdet i Europeiska unionen inte har rätt
att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps in på den svenska marknaden.
Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att omedelbart förbjuda
användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot finns det inget
som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så att användningen av
amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att det finns andra
alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer fördelaktiga miljömässigt
och från medicinsk synpunkt och att det sker en fortsatt utveckling på området,
anser regeringen att det nu finns goda grunder för att slopa
tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m. den 1 januari 1999. Med
hänsyn till att det nuvarande arvodet för en amalgamfyllning är lägre än för
fyllningar med alternativa material bör en sådan åtgärd leda till en ökad
kostnadsneutralitet mellan olika alternativa material så att patienten inte
enbart av ekonomiska skäl väljer en amalgamfyllning.
I propositionen tas även frågan om förbud mot amalgam upp. Nuvarande lydelse av
EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG) medger inte att en
produkt förbjuds för användning med mindre det kan bevisas att den kan äventyra
patienternas hälsa eller säkerhet. Hittills visar samtliga nationella och
internationella utvärderingar (bl.a. av EU och WHO) att det inte går att påvisa
att amalgam ger allmänna hälsoeffekter. Inga kontrollerande studier har
publicerats som påvisar systematiska biverkningar av amalgam. Studier
rekommenderas dock bl.a. i WHO-rapporten för att kunna identifiera speciella
riskgrupper och individer som är mycket känsliga för amalgam och andra
tandfyllningsmaterial.
Företrädare för samtliga medlemsländer har i rådet nyligen ställt sig bakom
en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som enligt
propositionen innebär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar
när det gäller betydelsen av att bevaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma
arbetet, bl.a. en ändrad lydelse av artikel 129. Ändringen av det
medicintekniska direktivet innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa
mot en viss produkt för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som
sådan inte kan bevisas medföra hälsoproblem.
Enligt regeringens bedömning skall det vara möjligt att förbjuda
försäljningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det
medicintekniska direktivet. Den kunskap som finns i dag är enligt regeringen
tillräcklig för att motivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att
amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden. Det finns i dag
alternativa material och inlägg att tillgå för alla typer av fyllningar, menar
regeringen.
Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas
formellt antas under hösten 1998. 18 månader därefter skall bestämmelserna i
direktivet vara tillämpliga. Under förutsättning att så sker avser regeringen
att vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud mot användningen
av amalgam senast fr.o.m. år 2001.
I propositionen anförs också att Sverige sedan lång tid bedrivit arbete med
inriktning på att begränsa och fasa ut användningen av kvicksilverhaltiga
produkter av miljöskäl, både nationellt och internationellt. Frågan om
kvicksilver finns nu upptagen på kommissionens arbetsprogram. Även i detta
sammanhang avser regeringen att driva frågan om en begränsning av användningen
av amalgam på grund av produktens negativa miljöeffekter.
Motionerna
I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) yrkas att riksdagen begär att
regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som
Forskningsrådsnämndens (FRN) utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger
anledning till (yrkande 10). I motionen anförs att regeringen i april månad
förra året givit FRN i uppdrag att utreda frågor om riskerna med dental
användning av amalgam. Motionärerna anser det därför anmärkningsvärt att
regeringen inte avvaktat FRN:s ställningstagande. Regeringen gör i stället den
bedömningen att det är möjligt att förbjuda försäljningen av amalgam utan att
komma i kollision med några EU-direktiv och att de kunskaper som finns i dag är
tillräckliga för att motivera beslut om att i förebyggande syfte undvika att
amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden samt att alternativa
material finns att tillgå.
I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om att
avvecklingen av amalgam skall påskyndas (yrkande 1). Enligt motionärerna finns
det inte utrymme för att vänta i två år med att förbjuda amalgam som
tandfyllningmaterial. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända. Av miljö- och
hälsoskäl bör en omedelbar avveckling av amalgam inledas.
I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om
amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av den
s.k. miljögarantin (yrkande 1). I motionen framhålls att amalgamavvecklingen
inte sker i den takt som riksdagen avsåg. Enligt en rapport från
Kemikalieinspektionen kommer amalgam även i fortsättningen att finnas på den
svenska marknaden eftersom det uppfyller kraven i lagen om medicintekniska
produkter. Några amalgamprodukter har CE-märkning vilket innebär att de är
tillåtna i hela EES-området. Motionärerna är av den meningen att riksdagen har
en moralisk skyldighet att tillse att målsättningen om ett amalgamförbud uppnås
trots att Sverige som medlemsland i EU inte utan vidare kan skydda sig från de
amalgamprodukter som certifierats. I motionen begärs vidare ett
tillkännagivande om en parlamentarisk kommission för att utreda frågor som
amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial, omhändertagande av
tandvårdsskadade samt andra stödåtgärder (yrkande 4).
I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas att riksdagen
skall ge regeringen till känna att amalgam skall förbjudas som
tandfyllningsmaterial fr.o.m. den 1 januari 1999 (yrkande 1). Vidare anser
motionärerna att dentalmaterial som innehåller ett sulfaliknande ämne och som
visat sig ge stora problem för många patienter bör förbjudas som
tandfyllningsmaterial (yrkande 5). I motionen begärs också ett tillkännagivande
om restriktioner för användning av amalgam (yrkande 7). Motionärerna är
kritiska till överenskommelsen mellan landstinget och regeringen om att i
?princip? inte tillåta amalgamfyllningar i tänder på barn och ungdomar. De
grupper som undantagits i överenskommelsen, dvs. svårbehandlade patienter och
patienter med stora tandvårdsbehov, har enligt motionärerna i praktiken visat
sig omfatta handikappade och utvecklingsstörda barn samt vissa invandrarbarn,
något som motionärerna anser ovärdigt. I väntan på ett amalgamförbud bör
Sverige införa samma restriktioner som man har i flera andra länder och som
innebär att amalgam inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn,
ungdomar, gravida eller ammande kvinnor och personer som har njurproblem.
Samma motionärer (c) begär i motion So346 tillkännagivande om vad som anförts
om en allsidig utredning av amalgamfrågan (yrkande 1). Ett stort antal frågor
rörande amalgam och tandvård, t.ex. produkt- och skaderegister, diagnosmetoder,
forskning, ersättnings- och taxefrågor m.m., har under årens lopp behandlats av
riksdagen. Enligt motionen har riksdagens beslut givit få resultat ute i
samhället. Motionärerna anser därför att regeringen bör tillsätta en utredning
med såväl företrädare för partierna som med patienter, läkare, tandläkare och
forskare för att se över alla dessa frågor. I en sådan utredning bör olika
synsätt på amalgamfrågan vara företrädda. I motionen begärs också ett
tillkännagivande om vad som anförts om anpassning av taxorna för
amalgambehandling (yrkande 3). För att amalgam inte fortsättningsvis skall bli
de fattigas tandlagningsmedel är det enligt motionärerna nödvändigt att taxorna
för amalgambehandlingar utformas på ett sådant sätt att de avspeglar riksdagens
beslut om amalgamavveckling.
I motion So34 av Siw Persson (fp) anförs att det inte räcker med att förbjuda
försäljningen av amalgam utan att också användningen måste förbjudas. Förbudet
att använda amalgam måste preciseras, t.ex. till att träda i kraft den 1
januari 1999 då amalgam skall utgå ur taxeersättningen (yrkande 1). I motionen
begärs också ett tillkännagivande om att en KOHORT-undersökning bör göras
beträffande risken för allergier och arbetsskador för tandvårdspersonal vid
amalgamanvändning (yrkande 2). Enligt motionären har inte någon sådan
undersökning gjorts, och tandsköterskor som ofrivilligt utsatts för hälsorisker
i samband med kvicksilveranvändningen har förnekats både rätten till
sjukpenning och arbetsskador på diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning.
I motion So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) begärs
tillkännagivanden om upphörande av amalgamanvändning inom barntandvården och om
mer forskning kring ersättningsmaterial (yrkandena 1 och 2). Motionärerna pekar
på att målet att amalgamanvändningen skulle upphöra senast år 1997 inte har
uppnåtts. Mot bakgrund av de hälsorisker som amalgamfyllningar sannolikt
innebär för vissa personer är det enligt motionärerna av största vikt att
barntandvården upphör med amalgamanvändning. Det råder inte enighet kring vilka
tandfyllningsmaterial som lämpligen kan ersätta amalgam. Keramer och guld anses
allmänt för dyra och inte alltid ändamålsenliga, medan plastbaserade material
har visat sig ge problem med allergier för tandvårdspersonal. Motionärerna
menar att det behövs mer forskning inom området för att få fram bättre lämpade
material. I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om
Socialstyrelsen (yrkande 3). Motionärerna anser att en granskning bör göras för
att närmare analysera orsakerna till amalgamförbudets försening och
Socialstyrelsens agerande i frågan.
I motion So256 av Bo Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande om avveckling av
amalgam (yrkande 1). Riksdagen har beslutat att amalgam skulle avvecklas senast
till 1997. Någon avveckling har trots detta inte skett. Amalgamanvändningen har
snarare ökat något under senare tid. Detta beror enligt motionären främst på
att amalgam är billigare än andra material för patienten. Riksdagens beslut
innebar en frivillig avveckling. Motionären menar att riksdagen åter bör ta upp
frågan och uppdra åt regeringen att vidta andra åtgärder för att en avveckling
skall komma till stånd. I samma motion begärs ett tillkännagivande om forskning
(yrkande 2). Motionären anför att forskningen om amalgam varit begränsad trots
att frågan om amalgam kan orsaka sjukdom har diskuterats i mer än 20 år. För
att kunna hjälpa svårt sjuka människor och för att på sikt spara kostnader för
samhället måste de gemensamma forskningsresurserna enligt motionären fördelas
på ett sådant sätt att olika hypoteser får prövas på lika villkor. Särskilt
patienternas erfarenheter måste i detta sammanhang tas till vara, heter det i
motionen.
I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om
vad som anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med
besvär från amalgam (yrkande 13). Vidare yrkas att riksdagen beslutar om sådan
ändring att amalgam kan avskaffas inom tandvården (yrkande 14). Motionärerna
anser att en utredning bör tillsättas för att se över de riksomfattande behoven
av behandling av patienter med amalgam. Kvalificerad bedömning och behandling
av dessa patienter skall enligt motionärerna finnas att tillgå i varje
landsting. Motionärerna vill lagstadga om att amalgam skall avskaffas inom
tandvården. Upphandling av alternativa tandvårdsmaterial måste enligt motionen
framöver prioriteras.
I motion So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en
utredning med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt
prov med kopparamalgam. Motionärerna hänvisar till att det under åren 1947-1951
utfördes kariesundersökningar på utvecklingsstörda patienter som fick inta
stora mängder sötsaker i syfte att studera karies-problem. Uppkomna hål fick
inte lagas förrän tandläkarna studerat och registrerat varje kariesangrepp.
Denna hantering bör bli föremål för en särskild utredning om ansvarsfrågor och
etik. Ett annat fenomen i den svenska tandvårdens historia som enligt
motionärerna bör bli föremål för en liknande utredning är användningen av
kopparamalgam inom barntandvården. Kopparamalgam användes inom barntandvården
för ett tjugotal år sedan. Kopparamalgam innehöll 60-70 % kvicksilver och hade
en kopparhalt på 30-40 % samt 0,5-1,5 % av tungmetallen kadmium.
Kopparamalgamet användes utan att hänsyn tagits till några toxikologiska
bedömningar. Enligt motionärerna vill Socialstyrelsen bagatellisera denna
fråga. Motionärerna anser att denna fråga bör bli föremål för en särskild
utredning där såväl etiska som toxikologiska frågor belyses.
Tidigare behandling, m.m.
Utskottet har vid flera tillfällen och senast i betänkande 1996/97:SoU11
behandlat motionsyrkanden om amalgam och andra tandvårdsmaterial, produkt- och
biverkningsregister, kontroll av dentala material m.m. I betänkandet s. 11-19,
vartill hänvisas, ges en utförlig redogörelse över gällande bestämmelser,
åtgärder som vidtagits eller förberetts inom detta område samt utskottets
bedömning.
Under beredningen av ärendet har Föreningen Svensk Dentalhandel till utskottet
ingivit ett utlåtande av professorn i europeisk integrationsrätt Ulf Bernitz. I
utlåtandet riktas kritik mot regeringens förslag att slopa tandvårds-
ersättningen för amalgamfyllningar. Enligt professor Bernitz synes starka skäl
tala för att förslagets konsekvenser innebär ett otillåtet handelshinder enligt
artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden att förbjuda ersättning för
amalgamfyllningar torde enligt professor Bernitz inte heller vara nödvändig för
att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på den grunden vara tillåten
enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget.
Forskningsrådsnämnden (FRN) har haft regeringens uppdrag att genomföra vissa
aktiviteter i syfte att skapa överblick över samt fördjupad kunskap om de
eventuella hälsoeffekterna av kvicksilver från amalgam (oral galvanism).
Uppdraget redovisades i april 1998. FRN konstaterar i sin rapport att det
föreligger en betydande internationell samsyn om amalgam bland etablerade
experter i de avseendena att dess användning som dentalimplantat är säker, att
sällsynta bieffekter inskränker sig till plombnära inflammationer i munhålan
utan någon vetenskapligt visad koppling till vidare medicinska systemeffekter
samt att avlägsnandet av dentala amalgaminplantat inte vetenskapligt visats
medföra någon varaktig förbättring av det allmänna hälsotillståndet. Samtidigt
konstaterar FRN bl.a. att en stor och aktiv patientgrupp och ett mindre antal
forskare inom området inte delar dessa bedömningar och att
Tandvårdsskadeförbundet kräver ett totalförbud mot kvicksilver i dental-
implantat. Enligt FRN finns ett tydligt kvarstående forskningsbehov på området,
varför de forskningsprogram som WHO:s och EU:s experter föreslår bör få fullt
svenskt stöd. Nya data visar att variationen i exposition, upptag och
känslighet mellan individer för kvicksilver från amalgamfyllningar är
betydande. FRN framhåller vikten av att framtida riskbedömningar av
dentalfyllnadsmaterial beaktar sådana individuella skillnader. Nämndens
ledamöter var eniga om att det inte kan uteslutas att det förekommer personer
som lider av amalgamorsakad ohälsa. Några ledamöter bedömer också att man har
täckning för att det finns en grupp personer som lider av amalgamorsakad
ohälsa, men att storleken av denna grupp i dagsläget ej går att fastställa. FRN
ansluter sig till WHO:s expertgrupps rekommendation att behandling måste ske
utifrån individens förutsättningar när personer uppvisar negativa biologiska
reaktioner mot tandfyllnadsmaterial. FRN föreslår bl.a. att ett enhetligt
system för rapportering av biverkningar införs för områdena livsmedel,
kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med
beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.
Utskottets bedömning
Utskottet, som vidhåller att amalgamanvändningen inom tandvården skall
avvecklas, delar inställningen i propositionen att tandvårdsersättning för
amalgamfyllningar bör slopas och att användningen av amalgam på sikt bör
förbjudas. Forskningsrådsnämndens rapport föranleder inte något annat
ställningstagande från utskottet i denna fråga. Motion So31 (fp) yrkande 10
avstyrks därför. Motionerna So346 (c) yrkande 3, So242 (s) yrkande 3, So256 (s)
yrkande 1 och So308 (mp) yrkande 14 får därmed i allt väsentligt anses
tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet gör inte någon annan bedömning än regeringen när det gäller möjlig
tidpunkt för att kunna införa ett förbud mot amalgam och skälen för att ett
sådant förbud bör införas. Utskottet avstyrker därmed motionerna So32 (mp)
yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c) yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1.
Utskottet är inte nu berett att förorda ett förbud för andra
tandfyllningsmaterial än amalgam. Utskottet vill dock betona vikten av att
tandvårdsprodukter förses med erforderlig information. Motion So33 yrkande 5
avstyrks.
I motionerna So33 (c) och So242 (s) yrkande 1 begärs tillkännagivanden om
restriktioner respektive upphörande av användningen av amalgam inom barn- och
ungdomstandvården. När det gäller barn- och ungdomstandvården träffades i mars
månad 1995 en överenskommelse mellan Socialdepartementet och
Landstingsförbundet som innebär att amalgam i princip inte skall användas som
tandfyllningsmaterial hos barn och ungdomar efter den 1 juli 1995. Enligt
överenskommelsen, som innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med
användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården, får undantag ske när
nyttan för den enskilde motiverar avsteg från den allmänna principen. Som
exempel nämns behandling av gravt karierade eller missbildade tänder där andra
plastiska tandfyllningsmaterial inte håller för tuggbelastningen,
fyllningsterapi på patienter där det inte går att hålla tanden fri från saliv
under tillräckligt lång tid och narkostandvård då användandet av andra material
medför ytterligare behandlingstillfällen.
Utskottet anser liksom tidigare att det är ytterst angeläget att samtliga
vårdgivare och andra berörda medverkar i avvecklingsarbetet. Detta gäller i
synnerhet inom barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill också understryka
vikten av att amalgam inte används som tandfyllningsmaterial för barn, gravida
och kvinnor i fertil ålder. Utskottet avstyrker med det sagda motionerna So33
yrkande 7 och So242 (s) yrkande 1.
I ett flertal motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1997 begärs
att frågor rörande amalgam och tandvård inklusive behandling av patienter med
besvär av amalgamfyllningar skall bli föremål för utredningar. Mot bakgrund av
att dessa frågor varit föremål för flera omfattande studier och utredningar
under senare år finner utskottet det inte påkallat att riksdagen tar något
initiativ med anledning av motionerna So322 (mp) yrkande 4, So346 (c) yrkande
1, So34 (fp) yrkande 2 och So308 (mp) yrkande 13. Utskottet anser inte heller
att riksdagen nu bör ta något initiativ med anledning av motion So281 (mp).
Motionerna avstyrks.
I detta sammanhang skall också nämnas att Socialstyrelsen nyligen utgett
Allmänna råd (1998:3) angående bemötande, utredning och behandling av patienter
som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet.
Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att forskning om dentala
material och deras påverkan på människors hälsa är angelägen. I utskottets
betänkande 1996/97:SoU6 konstaterade utskottet att omfattande forskning pågår
inom området. Forskning inom området har också bedrivits av Medicinska
forskningsrådsnämnden. När det gäller amalgam har Forskningsrådsnämnden nyligen
sammanställt forskningsresultat på området. Motionerna So242 (s) yrkande 2 och
So256 (s) yrkande 2 avstyrks .
Produktansvar m.m.
Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993
och är tillämplig bl.a. på dentala material. Lagen är en ramlag, medan
detaljerade regler återfinns i EG-direktivet om medicintekniska produkter
(93/42/EEG) som trädde i kraft den 1 januari 1995. Syftet med
gemenskapsreglerna är att harmonisera nationella bestämmelser om bl.a. provning
och certifiering av medicintekniska produkter för att upprätthålla säkerheten
på produkterna och samtidigt trygga den fria handeln med varor. Socialstyrelsen
utövar tillsyn över lagen samt utfärdar föreskrifter.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1994:20) Medicintekniska
produkter (som är baserade på ovannämnda EG-direktiv) skall alla sådana
produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna väsentliga krav
förses med CE-märkning, dvs. den märkning som avses i lagen om EG-märket, innan
de släpps ut på marknaden. Till de väsentliga krav som ställs på produkterna
hör att säkerhet och prestanda måste styrkas samt eventuella biverkningar och
risker beskrivas. Tillverkaren måste också ha gjort en analys av om fördelarna
anses uppväga biverkningarna. Information om användning, användningsområde,
risker etc. skall anges på produkten eller, om detta inte är möjligt, i en
medföljande bruksanvisning. Informationen skall vara skriven på svenska. För
vissa produkter krävs dock en bedömning av en tredje part, ett s.k. anmält
organ, för att visa att produkten uppfyller kraven. Ett s.k. anmält organ är en
oberoende provnings/certifieringsorganisation som ansetts ha kompetens och
kvalitet att bedöma egenskaper hos varor och tjänster. I Sverige har bl.a.
Läkemedelsverket och SEMKO blivit godkända. I Norden dominerar NIOM, Nordiska
Institutet för Odontologiska Material i Norge, som anmält organ för dentala
material. De produkter som uppfyller kraven får CE-märkas och därmed släppas ut
på hela EES-marknaden. Möjligheterna för Sverige att förhindra att CE-märkta
medicintekniska produkter släpps ut på marknaden eller tas i bruk inom landet
är begränsade.
Medicintekniska produkter delas in i fyra klasser beroende på hälsorisken.
Provningen blir mer omfattande ju högre riskklassen är. För produkter i klass I
svarar tillverkarna själva för bedömning av överensstämmelsen med kraven. För
produkter som tillhör klass IIa och högre måste ett anmält organ göra
bedömningen. Tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa, medan dentala
implantat som regel förs till klass IIb, vilket innebär ännu striktare krav.
Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt
övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998 släppas ut på
marknaden och tas i bruk enligt de regler som gällde den 31 december 1993. Från
och med den 14 juni i år skall således alla medicintekniska produkter godkännas
innan de får börja säljas, vilket markeras med s.k. CE-märkning (EG-märket).
Socialstyrelsens tillsyn omfattar tillverkare, leverantörer och användare.
Upptäcks farliga eller bristfälliga produkter kan Socialstyrelsen förelägga
tillverkaren eller annan att förse produkten med varningsinformation. Styrelsen
kan också införa säljförbud eller kräva att problemet åtgärdas eller att
produkten återtas. Om Socialstyrelsen anser att en CE-märkt produkt skall
stoppas skall EG-kommissionen informeras.
Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3) om
tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska
produkter. Tillverkare av medicintekniska produkter som bär EG-märket skall
anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen.
Inom EU har en arbetsgrupp tillkallats för en översyn av EU:s regelverk som
berör amalgam. I arbetsgruppen deltar representanter från Socialdepartementet
och en expert från Socialstyrelsen. Arbetsgruppen skall belysa amalgam och dess
risker vid användning som tandfyllningsmaterial. Även alternativa
tandfyllningsmaterial har tagits upp. Inom arbetsgruppen diskuteras också en
skärpning av kraven på företagen att även informera vårdgivare och patienter om
innehållet i dentala produkter m.m.
I detta sammanhang kan också nämnas att Föreningen Svensk Dentalhandel påbörjat
arbete med att skapa ett register (ett tandvårdens ?FASS?) för certifierade
dentala material som blir kvar i munnen efter behandling. Avsikten är att
registret skall bli tillgängligt på Internet samt utges en gång per år i
bokform. Finansieringen av registret beräknas på sikt ske genom en avgift som
erläggs av anmälaren. Socialstyrelsen och Praktikertjänst har lämnat bidrag
till verksamheten.
I följande motioner behandlas frågor om produktansvar, information, kontroll
m.m. av dentala material.
I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs
tillkännagivande om fullständig innehållsdeklaration på dentalmaterial (yrkande
6).
I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att
produktansvaret måste förstärkas så att riskerna för patient och personal
minimeras. För att uppnå detta krävs enligt motionären en obligatorisk
biokompabilitetsprovning av alla tandvårdsprodukter innan dessa når ut på
marknaden (yrkande 3). Vidare begärs ett tillkännagivande om att ?certifiering
av medicintekniska produkter? måste förstärkas till att omfatta även
biokompabilitet. Som det nu är har NIOM certifieringsmöjligheter av olika
produkter, vilket innebär att producenterna skyddas och att uppgifter till
vårdgivare eller patienter angående innehållet i produkterna inte lämnas ut
(yrkande 12).
I motion So215 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen hos regeringen
begär förslag till införande av en kontroll och beskrivning av ämnes-innehåll i
dentalmaterial. Motionärerna anser att dentalmaterial skall genomgå en
obligatorisk kontroll, liknande den materialprovning som finns i Norge, innan
de får användas. I Norge svarar NIOM för ett typgodkännande av dentala
material. Det finns flera orsaker till varför dentalmaterial bör kontrolleras,
t.ex. allergiska reaktioner mot metaller m.m. hos patienter och
tandvårdspersonal. En kontroll och ett angivande av innehåll i
tandfyllningsmaterial måste införas för att undvika patientskador. Motionärerna
menar att samhället vinner ekonomiskt på att tandsaneringar inte behöver göras
om. Kostnaderna för kontroll och innehållsförteckningar skall produktansvariga
stå för.
I motion So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) begärs ett
tillkännagivande om att odontologiska produkter skall omfattas av
läkemedelslagen. Enligt läkemedelslagen avses med läkemedel varor som är
avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, påvisa, lindra
eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte.
Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Läkemedelsverket får, om det är
påkallat från hälso- eller sjukvårdssynpunkt, föreskriva att lagen helt eller
delvis skall tillämpas på en vara eller varugrupp som inte är läkemedel men i
fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel. Odontologisk-tekniska
produkter har enligt motionärerna en sådan påverkan på människan att de måste
klassas som läkemedel enligt läkemedelslagen och därigenom omfattas av den
statliga läkemedelskontrollen.
I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om att samma
bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för läkemedel när det gäller
kontroll och biverkningshantering (yrkande 2). Motionärerna anför att
hälsoproblem kan uppstå av amalgam och övriga tandlagningsmaterial, speciellt
metallhaltiga sådana samt vissa plaster. Hälsoproblemen kan drabba både patient
och personal. Motionärerna anser att tandvårdsmaterial måste genomgå samma
kontrollsystem som läkemedel när det gäller innehållsförteckning, verkningar
och biverkningar. Det räcker inte med bestämmelserna i lagen om medicintekniska
produkter, anförs det.
Utskottets bedömning
Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av
tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna har redovisats i rapporten Ihålig
information om tandfyllning (8/97). Inspektionen har visat att många
leverantörer har dåliga kunskaper om de krav som ställs på dem i
kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet också kompetens för att
bedöma sina produkter med avseende på hälso- och miljöfarlighet.
Utskottet anser det nödvändigt att tillverkare och leverantörer av
tandfyllningsmaterial förser sina produkter med erforderlig information enligt
gällande författningar. Om så inte sker eller om informationen är bristfällig
är det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt som inte
medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller personalen samt att
vidta erforderliga skyddsåtgärder. Utskottet vill vidare understryka vad som
anförs i propositionen om att produktinformation är en nödvändig förutsättning
för att tandvårdspersonalen skall kunna göra ett bra produktval från
hälsosynpunkt och miljösynpunkt. Förpackningar måste vara märkta och
varuinformationsblad och bruksanvisningar medfölja produkten.
Kemikalieinspektionens rapport visar brister i båda dessa avseenden. Utskottet
finner det dock positivt att företagen som ett resultat av inspektionen
förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll och att förpackningsmärkning och
varuinformationsblad har förbättrats samt att fler företag har anmält sina
produkter till Kemikalieinspektionens produktregister.
När det gäller frågan om biokompabilitetsprövning har utskottet inhämtat att
det i de krav som en medicinteknisk produkt skall uppfylla för att förses med
CE-märkning bl.a. ligger att produkterna skall vara biokompatibla. Av EG-
direktivet om medicintekniska prdukter (93/42/EEG) framgår att företagen är
skyldiga att informera certifieringsorganen om eventuella biverkningar. Inom
EU-gruppen diskuteras en skärpning av kraven på företagen att även informera
vårdgivare och patienter om produkters innehåll m.m.
Något tillkännagivande till regeringen behövs inte med anledning av
motionerna So33 (c) yrkande 6, So34 (fp) yrkandena 3 och 12 och So215 (v).
Motionerna avstyrks.
Utskottet vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att tandläkare
ger patienterna upplysning om vilka tandfyllningsmaterial som använts vid
behandlingen.
Lagen om medicintekniska produkter är tillämplig på dentala material. Om en
produkt uppnår sin huvudsakliga verkan genom farmakologiska, immunologiska
eller metaboliska medel omfattas den i stället av läkemedelslagen och
kontrolleras enligt läkemedelsföreskrifterna eller andra regler. Utskottet
anser inte att det finns skäl att ändra på denna ordning. Motionerna So233 (fp)
och So322 (mp) yrkande 2 avstyrks därmed.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen avslår motion 1997/98:So31 yrkande 6,
res. 1 (m, fp, kd)
2. beträffande mål och principer
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1
delvis, 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282
yrkande 15, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So292 yrkande 1 och
1997/98:So330 yrkande 2,
res. 2 (v)
res. 3 (mp)
3. beträffande förebyggande tandvård
att riksdagen avslår motion 1997/98:So345 yrkande 9,
4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 3 och 1997/98:So35 yrkande
5,
res. 4 (v)
res. 5 (mp)
5. beträffande förändrad tandvårdstaxa
att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 2 antar dels 4 § i
regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) med
den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag
betecknade lydelse, dels 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring,
res. 6 (v)
6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet
att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 3 antar 2 kap. 3 §
första och andra styckena i regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring,
res. 7 (v)
7. beträffande 65-årsregeln
att riksdagen med avslag på motionerna 1997/98:So27 yrkande 3, 1997/98:So30
yrkande 11 och 1997/98:So31 yrkande 7 antar 2 kap. 3 § tredje stycket
andra meningen i regeringens förslag till lag om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring,
8. beträffande femte punkten i övergångsbestämmelserna till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
att riksdagen med avslag på punkten fem i övergångsbestämmelserna till
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring antar det av utskottet utarbetade förslaget till lydelse av
bestämmelsen i bilaga 3,
9. beträffande särredovisning av folktandvårdens ekonomi
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 4, 1997/98:So232
yrkande 6, 1997/98:So27 yrkande 4, 1997/98:So30 yrkandena 1 delvis, 8 och
9, 1997/98:So330 yrkandena 10 och 11, 1997/98:So31 yrkandena 1 och 2,
1997/98:So33 yrkande 4 delvis samt med avslag på motionerna 1997/98:So30
yrkande 7 och 1997/98:So330 yrkandena 1 och 9 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. beträffande övriga konkurrensfrågor
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 10, 1997/98:So33
yrkande 4 delvis och 1997/98:So330 yrkande 12 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27 yrkande 2,
1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5
och 1997/98:So330 yrkande 8,
res. 8 (c, mp)
12. beträffande äldre och funktionshindrade personer
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 3
och 1997/98:So34 yrkande 17,
res. 9 (c, mp)
13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under
begränsad tid
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So31 yrkande 4,
1997/98:So32 yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So35
yrkande 7, 1997/98:So34 yrkandena 4-6, 10 och 11 samt 1997/98:So346
yrkande 5,
res. 10 (v, mp)
14. beträffande 8 och 8 a §§ tandvårdslagen (1985:125)
att riksdagen antar 8 och 8 a §§ i regeringens förslag till lag om ändring i
tandvårdslagen (1985:125),
15. beträffande medel till landstingen
att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 6,
16. beträffande tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov
till följd av sjukdom eller funktionshinder
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So232 yrkande 4 och 1997/98:So330
yrkande 4,
17. beträffande översyn av försäkringstandläkarfunktionen
att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 7,
18. beträffande ersättning vid oralkirurgisk behandling
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 9 och 1997/98:So222,
19. beträffande 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125)
att riksdagen antar 15 a § tredje stycket i regeringens förslag till lag om
ändring i tandvårdslagen med den ändringen att andra meningen i stycket
avskiljs till ett nytt fjärde stycke och att tredje stycket i paragrafen
erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse,
20. beträffande bastandvård för personer mellan 20 och 29 år
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis och 1997/98:So31
yrkande 8,
21. beträffande bastandvård i övrigt
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis,
1997/98:So35 yrkande 1, 1997/98:So226 och 1997/98:So232 yrkande 1,
res. 11 (v)
22. beträffande abonnemangstandvård
att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 4,
res. 12 (v)
23. beträffande särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 3, 1997/98: So31 yrkande
9, 1997/98:So275 och 1997/98:So330 yrkande 3,
24. beträffande 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring
att riksdagen dels beslutar att 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring skall erhålla ändrad lydelse i enlighet med Utskottets förslag
i bilaga 4 dels beslutar om sådan ändring av ingressen till regeringens
förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring som
föranleds härav,
25. beträffande 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § lagen
(1962:381) om allmän försäkring
att riksdagen antar 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § i regeringens
förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
26. beträffande 20 kap. 13 b § lagen (1962:381) om allmän
försäkring
att riksdagen dels antar 13 b § i regeringens förslag till lag om ändring i
lagen (1962:381) om allmän försäkring med den ändringen att 13 b § skall
betecknas 13 a §, att ?b §§? skall bytas ut mot ?3 b §§? i paragrafen samt
att ordet ?Riksförsäkringsverkets? skall utgå ur paragrafen, dels beslutar
om sådan ändring av ingressen till regeringens förslag till lag om ändring
i lagen (1962:381) om allmän försäkring som föranleds därav,
27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring i den mån det inte omfattas av vad utskottet
hemställt under tidigare moment,
28. beträffande övriga lagförslag
att riksdagen antar regeringens förslag till
a) lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
b) lag om ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring (1976:380),
c) lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela
föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier,
29. beträffande nationellt stöd till vårdgivarnas
effektiviseringsarbete
att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 13,
30. beträffande kompetenscentrum
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5,
1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So35 yrkande 8,
1997/98:So318 och 1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna
1997/98:So28 och 1997/98:So29 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
res. 13 (mp)
31. beträffande reformens genomförande
att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkandena 14 och 15,
32. beträffande tandhygienister
att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 16,
33. beträffande barn- och ungdomstandvården
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6,
1997/98:So232 yrkandena 2, 3 och 7 och 1997/98:So308 yrkande 12,
res. 14 (mp)
34. beträffande 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125)
att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So250 samt med
avslag på motion 1997/98:So30 yrkande 6 antar 15 a § första stycket i
regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
35. beträffande tandvårdslagen i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen i
(1985:125) i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under
tidigare moment,
36. beträffande försäkringsersättning för amalgamfyllningar
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So31 yrkande 10, 1997/98:So242 yrkande
3, 1997/98:So256 yrkande 1, 1997/98:So308 yrkande 14 och 1997/98:So346
yrkande 3,
37. beträffande förbud mot amalgam, m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33 yrkandena
1 och 5, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1,
res. 15 (mp)
38. beträffande restriktioner
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 7 och 1997/98:So242
yrkande 1,
39. beträffande utredning och forskning
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98: So242 yrkande
2, 1997/98:So256 yrkande 2, 1997/98:So281, 1997/98:So308 yrkande 13,
1997/98:So322 yrkande 4 och 1997/98:So346 yrkande 1,
res. 16 (mp)
40. beträffande produktansvar m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 6, 1997/98:So34 yrkandena
3 och 12, 1997/98:So215, 1997/98:So233 och 1997/98:So322 yrkande 2.
res. 17 (mp)
Stockholm den 12 maj 1998
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo
Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson
(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm
(fp), Mariann Ytterberg (s), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas
Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s) och Ingrid Burman
(v).
Reservationer
1. Avslag på propositionen (mom. 1)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm
(fp), Birgitta Wichne (m) och Cathrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Enligt
utskottets? och på s. 14 slutar med ?i propositionen? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna reformeras.
Propositionen bör dock bl.a. av följande skäl avslås av riksdagen.
Propositionen innehåller inslag som är ägnade att förbättra
konkurrensvillkoren mellan den offentliga och privat bedrivna tandvården. För
att uppnå konkurrensneutralitet behövs dock ytterligare åtgärder vidtas, bl.a.
bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för
barn och ungdomar införas samt krav på att folktandvårdens olika
verksamhetsgrenar skall särskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt.
Enligt utskottet bör landstingen inte tilldelas nya uppgifter innan
konkurrensfrågorna får en tillfredsställande lösning.
Utskottet vänder sig också mot regeringens avsikt att i den nya tandvårds-
taxan ta in regler om s.k. abonnemang på bastandvård bl.a. beroende på att
förhållandet mellan patient och vårdgivare inte närmare kan regleras i en
förordning. Detta innebär, som Lagrådet påpekat, att den nya tandvårdstaxan
inte kan innehålla någon konsumenträttslig normgivning och att konsument-rätten
på detta område därför i stort sett blir oreglerad. Frånvaron av
konsumenträttsliga bestämmelser, utöver vissa föreslagna särregler i
tandvårdslagen, medför att den risk för tvister mellan vårdgivare och patient
som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över förslagen om
premietandvård i princip kvarstår. Utskottet ser allvarligt på detta
förhållande. Om regeringen finner anledning att ånyo överväga frågan om att
införa s.k. abonnemangstandvård bör detta läggas fram för riksdagen i en
proposition som innehåller förslag till särskild lag i ämnet och där
erfarenheterna av försöksverksamheterna på området redovisas.
En annan allvarlig invändning mot propositionen är regeringens aviserade
avsikt att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar den 1 januari
1999. Åtgärden synes syfta till att så långt som möjligt uppnå samma effekt som
ett förbud mot amalgamanvändning inom tandvården, något som EG-rätten inte
tillåter i nuläget. Starka skäl synes tala för att åtgärden innebär ett
otillåtet handelshinder enligt artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden torde inte
heller vara nödvändig för att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på
den grunden vara tillåten enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget.
Sammanfattningsvis anser utskottet att propositionen skall avslås och att
regeringen skall återkomma med ett nytt förslag avseende ersättning för
vuxentandvård där Lagrådets och utskottets nu framförda synpunkter beaktas.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen med med anledning av motion 1997/98:So31 yrkande 6 avslår
proposition 1997/98:112.
2. Mål och principer (mom. 2)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Även motion?
och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör den avgiftsfria tandvården omfatta personer upp
till 25 års ålder. Skälet härför är främst att kariesaktivitet varar fram till
25 års ålder varefter den avtar samt att ungdomar mellan 20 och 25 år på grund
av ekonomiska skäl ofta avstår från att regelbundet besöka tandläkare. För
personer över 25 år anser utskottet att det bör skapas en tandvårdsförsäkring
som till största delen finansieras genom skattemedel. Denna försäkring skall
täcka en grundnivå som garanterar elementär tandvård. De särskilda grupper som
i dag har reducerad eller avgiftsfri tandvård bör få behålla denna förmån och
fler patientgrupper anslutas. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till
känna med anledning av motion So285 yrkande 5.
dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:
2. beträffande mål och principer
att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So285 yrkande 5 och med avslag på
motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1 delvis,
1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282 yrkande 15,
1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Mål och principer (mom. 2)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Mot
bakgrund? och slutar med ?avstyrks därför? bort ha följande lydelse:
Det viktigaste för medborgarna är att de får ett heltäckande skydd när det
gäller hälsan. Därför bör kostnaderna för tandvård, hälso- och sjukvård och
läkemedel etc. ingå i ett gemensamt avgiftssystem. Utskottet anser att
regeringen bör tillsätta en utredning med uppgift att analysera och lämna
förslag till ett samordnat högkostnadsskydd för tandvård och hälso- och
sjukvård. Detta bör riksdagen med anledning av motion So32 (mp) yrkande 2, So27
(kd) yrkande 1 och So218 (kd) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till
känna.
dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:
2. beträffande mål och principer
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So27
yrkande 1 och 1997/98:So218 yrkande 3 samt med avslag på motionerna
1997/98:So30 yrkande 1 delvis, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So282
yrkande 15, 1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet
delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse:
Syftet med att utveckla en ny tandvårdsförsäkring är att alla skall få en god
förebyggande och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för personer
som är socialt och ekonomiskt svaga. Bastandvård för dessa grupper bör därför
ges under samma villkor som inom sjukvården och med en patientavgift som
motsvarar den som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. En sådan ordning
kommer enligt utskottets mening att ge personer med svag ekonomi möjlighet till
nödvändig tandvård inklusive sådana åtgärder som innefattar rotbehandlingar,
behandling mot tandlossning, inflammationer och infektioner. Utskottet anser
att det är angeläget att arbetet med att bygga ut ett bättre och mer rättvist
system för tandvårdsstöd fortsätter. Detta bör riksdagen med bifall till motion
So35 (v) yrkande 5 och med anledning av motion So32 (mp) yrkande 3 som sin
mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:
4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi
att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 5 och med anledning
av motion 1997/98:So32 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,
5. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet
delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse:
För att det skall bli möjligt att göra tandvården tillgänglig även för
ekonomiskt svaga grupper och i avvaktan på att samma avgift skall gälla för
tandvård som inom den öppna hälso- och sjukvården anser utskottet att
socialtjänstlagen måste ändras. Rätten till bistånd för tandvård omfattar i dag
endast akut tandvård. Enligt utskottets mening bör 6 b § socialtjänstlagen
ändras på så sätt att kostnader för tandvård och inte enbart akut tandvård
skall ingå i försörjningsstödet i 6 b § socialtjänstlagen. Vad utskottet nu
anfört bör med bifall till motion So32 (mp) yrkande 3 och med anledning av
motion So35 (v) yrkande 5 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:
4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi
att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So32 yrkande 3 och med anledning
av motion 1997/98:So35 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,
6. Förändrad tandvårdstaxa (mom. 5)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med ?Utskottet
ställer sig bakom? och på s. 22 slutar med ?So35 (v) avstyrks? bort ha följande
lydelse:
Utskottet anser att avgiften för de åtgärder som skall ingå i bastandvården
på sikt skall vara densamma som patientavgiften inom den öppna hälso- och
sjukvården. Detta är inte förenligt med förslaget i propositionen om att
avskaffa den statliga regleringen för arvodena för tandvård. Förslaget bör
därför avslås. Utskottet anser att taxorna bör sättas efter förhandlingar
mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och staten enligt den modell
som finns för nationell prissättning när det gäller taxorna för läkarvård och
sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för att landstingen skall kunna
påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader för patienten anser
utskottet. Med det anförda tillstyrker utskottet motion So35 yrkande 2 och
avstyrker regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen såvitt avser
4 § samt även 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i förslaget till lag om
ändring i lagen om allmän försäkring.
dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:
5. beträffande förändrad tandvårdstaxa
att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 2 avslår 4 § i
regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) och 2
kap. 3 § tredje stycket första meningen i regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
7. Anslutningen till ersättningssystemet (mom. 6)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?Utskottet
ställer sig också? och slutar med ?So35 (v) yrkande 3? bort ha följande
lydelse:
När det gäller anslutningen till tandvårdsförsäkringen anser utskottet att
regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag som ligger mer i linje
med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör riksdagen med
anledning av motion So35 yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:
6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet
att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So35 yrkande 3
dels antar regeringens förslag till 2 kap. 3 § första och andra styckena i
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
8. Valfrihet inom barn- och ungdomstandvården (mom. 11)
Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Landstingen
har? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse:
Landstingen har genom ändringar i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet
att sluta avtal med annan om att utföra landstingens uppgifter inom barn- och
ungdomstandvården. Få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten.
Enligt utskottet är en ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården av
väsentlig betydelse för att öka den enskildes valfrihet och effektiviteten inom
den kommunala sektorn. På samma sätt som kravet på bättre särredovisning för
folktandvården bör vara ett villkor för statliga medel till landstingens
tandvård bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat
tandvård för barn och ungdomar införas. Monopoliseringen inom barn- och
ungdomstandvården bör således upphöra.
Utskottet anser att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till
lagreglering i enlighet härmed. Vad utskottet sålunda anfört bör ges regeringen
till känna.
dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse:
11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27
yrkande 2, 1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5 och
1997/98:So330 yrkande 8 samt med avslag på motion 1997/98:So31 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Äldre och funktionshindrade personer (mom. 12)
Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Utskottet
instämmer? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motionerna So25 (c) och So31 (fp) att det är
angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som
därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Regeringen förutsätter att så
kommer att ske utan tvingande bestämmelser härom. Utskottet är inte lika
optimistiskt i denna fråga utan anser att regeringen bör återkomma med
lagförslag om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling
av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas.
Detta bör med anledning av motionerna So25 (c) och So31 (fp) ges regeringen
till känna. Motion So34 (fp) yrkande 17 avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:
12. beträffande äldre och funktionshindrade personer
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 5 och
1997/98:So31 yrkande 3 samt med avslag på motion 1997/98:So34 yrkande 17
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid (mom. 13)
Ingrid Burman (v) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 34 börjar med ?För att? och
slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:
Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver
tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de
avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att
dessa avgiftsbestämmelser även skall gälla för personer som i samband med
långvariga sjukdomssymptom erhåller utbyte av sin tandfyllningar som ett led i
en medicinsk rehabilitering. Däremot är utskottet kritiskt till att landstingen
skall förhandspröva en bedömning om bl.a. tandsanering som gjorts av läkare med
specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Då det får förutsättas att den
läkare och tandläkare som gjort bedömningen har erforderlig kompetens ställer
sig utskottet också frågande inför vem eller vilka inom landstingen som skall
överpröva dessa två specialisters bedömning. Enligt utskottets mening saknas
det skäl att förhandspröva tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en
sjukdomsbehandling. Landstingen bör hantera denna fråga på samma sätt som andra
medicinska frågor, dvs. patienten bestämmer vilken behandling han eller hon
vill acceptera efter rekommendation av behandlande läkare och tandläkare. Vad
utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So30 (m) yrkande
4, So32 (mp) yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 och So34
(fp) yrkandena 5 och 11 som sin mening ge regeringen till känna. Övriga
motioner i denna del avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:
13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad
tid
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So32
yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So34 yrkandena 5 och 11
och 1997/98:So35 yrkande 7 samt med avslag på motionerna 1997/98:So31
yrkande 4, 1997/98:So34 yrkandena 4, 6 och 10 och 1997/98:So346 yrkande 5
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Bastandvård i övrigt (mom. 21)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 41 börjar med ?Som anförs?
och på s. 42 slutar med ?hälso- och sjukvården? bort ha följande lydelse:
Förslagen i propositionen utgör enligt utskottet en god grund för en framtida
tandvårdsförsäkring. Utskottet anser dock att målet för den enskildes kostnader
för bastandvård skall vara densamma som patientavgiften i den öppna hälso- och
sjukvården, dvs. ca 200 kr och högst 900 kr under en tolvmånadersperiod.
Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett sådant förslag. Detta bör med
anledning av motion So35 (v) yrkande 1 ges regeringen till känna. Övriga
motioner i denna del avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 21 bort ha följande lydelse:
21. beträffande bastandvård i övrigt
att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 1 och med avslag på
motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis, 1997/98: So232 yrkande 1 och
1997/98:So226 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört,
12. Abonnemangstandvård (mom. 22)
Ingrid Burman (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 45 börjar med
?Grundkonstruktionen vad? och på s. 46 slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha
följande lydelse:
Det är enligt utskottet ytterst angeläget att slå vakt om det system inom
tandvården som finns i dag och som lett till att Sverige har den bästa
tandhälsan i världen. Ett införande av abonnemangstandvård kommer att leda till
att det utvecklas två parallella system, vilket innebär gränsdragningsproblem
för både patient och vårdgivare och ett förhandlingsläge som knappast kan vara
till gagn för någondera part. Regeringen bör inte i den nya tandvårdstaxan
införa bestämmelser om abonnemang på bastandvård innan de projekt som pågått
och som nu pågår med avtalstandvård utvärderats. Om regeringen därefter finner
anledning att ånyo överväga frågan om att införa s.k. abonnemangstandvård bör
detta läggas fram för riksdagen i en proposition som innehåller ett förslag
till särskild lag i ämnet och där erfarenheterna av försöksverksamheterna
noggrant redovisas.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So35 (v)
yrkande 4 som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse:
22. beträffande abonnemangstandvård
att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 4 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Kompetenscentrum (mom. 30)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 53 börjar med ?I ett
flertal? och på s. 54 slutar med ?till känna? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att det utöver de två kompetenscentrum som föreslås i
propositionen även bör inrättas ett nationellt kompetenscentrum med inriktning
på biverkningar av amalgam och andra dentala material. Ett sådant centrum skall
enligt utskottet ha en tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt
patientarbete, dvs. utredning och behandling av tandvårdsskadade patienter.
Utskottet vill i detta sammanhang framhålla den erfarenhet av arbete med
patienter med intolerans för olika dentala material som finns vid
amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det ter sig naturligt att
denna verksamhet skall ingå i ett nationellt kompetenscentrum. Utskottet anser
att ett kompetenscentrum för biverkningar av dentala material bör utvecklas i
anslutning till Metallbiologiskt centrum i Uppsala, där amalgam-enheten ingår.
Ett sådant kompetenscentrum kommer enligt utskottet att kunna ge ett värdefullt
kunskapstillskott för att möta en befarad framtida ökning av metallrelaterade
hälsoproblem. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna
med anledning av motionerna So26 (m), So32 (mp) yrkande 5, So33 (c) yrkande 8,
So34 (fp) yrkande 8, So318 (c) och So322 (mp) yrkande 3. Övriga motionsyrkanden
i denna del avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 30 bort ha följande lydelse:
30. beträffande kompetenscentrum
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5,
1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So318 och
1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna 1997/98:So28,
1997/98:So29 och 1997/98:So35 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,
14. Barn- och ungdomstandvården (mom. 33)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 59 börjar med ?Utskottet
vill understryka? och slutar med ?tillkännagivande behövs? bort ha följande
lydelse:
Utskottet ser med oro på att den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården
håller på att urholkas genom den omdefinition som görs i många landsting av vad
som skall ingå i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill
därför understryka vikten av att omfattningen av barn- och ungdoms-tandvården
prövas utifrån kvalitetssynpunkt. Detta bör ges regeringen till känna med
anledning av motion So308 (mp) yrkande 12.
dels att utskottets hemställan under 33 bort ha följande lydelse:
33. beträffande barn- och ungdomstandvården
att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So308 yrkande 12 och med avslag
på motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6 och 1997/98:So232
yrkandena 2, 3 och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
15. Förbud mot amalgam, m.m. (mom. 37)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 65 börjar med ?Utskottet
gör? och slutar med ?yrkande 5 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening finns det inte utrymme att vänta i två år med att
förbjuda amalgam. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända och
amalgamavvecklingen inom tandvården har inte skett i den takt som riksdagen
avsåg. Av miljö- och hälsoskäl bör därför ett förbud införas redan den 1
januari 1999 med en beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av
den s.k. miljögarantin. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna
med anledning av motionerna So32 (mp) yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c)
yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1. Motion So33 yrkande 5 avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 37 bort ha följande lydelse:
37. beträffande förbud mot amalgam, m.m.
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33
yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1 samt med
avslag på motion 1997/98:So33 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,
16. Utredning och forskning (mom. 39)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 66 börjar med ?I ett
flertal? och slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att en kvalificerad bedömning och behandling av patienter med
amalgamrelaterade besvär bör finnas att tillgå i varje landsting. En utredning
bör tillsättas för att utreda de riksomfattande behoven av en sådan vård.
Vidare delar utskottet inställningen i motion So281 (mp) att de experiment med
tandhälsan hos vissa utvecklingsstörda patienter som gjordes under åren
1947-1951 bör bli föremål för en särskild utredning av ansvarsfrågor och etik.
Även användningen av kopparamalgam inom barntandvården för ca 20 år sedan bör
bli föremål för en särskild utredning, där såväl etiska som toxikologiska
frågor belyses. Detta bör riksdagen med anledning av motionerna So308 (mp) och
So281 (mp) som sin mening ge regeringen till känna. Övriga motionsyrkanden i
denna del avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 39 bort ha följande lydelse:
39. beträffande utredning och forskning
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So308 yrkande 13 och
1997/98:So281 samt med avslag på motionerna 1997/98: So322 yrkande 4,
1997/98:So346 yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98:So242 yrkande 2
och 1997/98:So256 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
17. Produktansvar m.m. (mom. 40)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 69 börjar med ?Lagen om?
och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:
Enligt utskottets mening bör samtliga tandfyllningsprodukter klassas som
läkemedel. Därigenom kommer produkterna att omfattas av samma kontrollsystem
som läkemedel, när det gäller innehållsförteckning, verkningar och
biverkningar. Detta är helt nödvändigt med tanke på de hälsoproblem som många
odontologisk-tekniska produkter ger upphov till/alternativt orsakar bland
tandvårdspersonal och patienter. Även detta bör ges regeringen till känna med
anledning av motionerna So233 (fp) och So322 (mp) yrkande 2. Övriga
motionsyrkanden i denna del får i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 40 bort ha följande lydelse:
40. beträffande produktansvar m.m.
att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So233 och 1997/98:So322
yrkande 2 samt med avslag på motionerna 1997/98:So33 yrkande 6,
1997/98:So34 yrkandena 3 och 12 samt 1997/98:So215 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört.
Särskilda yttranden
1. Reformerat tandvårdsstöd
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anför:
Moderata samlingspartiet har i en kommittémotion förordat en annan inriktning
av tandvårdsstödet till vuxna än som läggs fram i regeringens proposition. Vårt
förslag syftar främst till att prioritera de grupper i befolkningen som har
stora odontologiska vårdbehov framför unga friska människor. Tandtillståndet
hos befolkningen karakteriseras i dag av en ung generation med mycket god
tandhälsa och en äldre generation som erhållit många reparativa arbeten.
Eftersom behoven av tandvård hos dessa grupper skiljer sig väsentligt åt, måste
detta påverka utformningen av tandvårdspolitiken. Genom den avgiftsfria barn-
och ungdomstandvården ges stora förutsättningar för unga människor att under en
betydligt längre tid än vad som tidigare varit fallet klara sig utan större
tandvårdsproblem. De yngre generationernas behov av tandvård kommer också i
framtiden att vara mer begränsat, eftersom tidigare behandlingar är få och
därigenom också behovet av underhåll av tidigare lagningar. I ett läge där
staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen är det därför
självklart att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att skydda patienter mot
särskilt höga tandvårdskostnader. Personer med normal tandstatus bör enligt vår
uppfattning stå för hela kostnaden för tandvård upp till 3 000 kr. Detta skall
kombineras med en subvention på 60 % för kostnader därutöver, vilket framför
allt kommer att gynna personer med höga behandlingskostnader. Den inriktning av
tandvårdsstödet som vi förordar kommer också att leda till färre
tandvårdsräkningar och därmed minskad administration för Riksförsäkringsverket
och försäkringskassorna.
Vi vill också framhålla att unga människor och andra med normal tandstatus
måste ges möjlighet att skydda sig mot höga tandvårdskostnader genom att teckna
en frivillig, enskild försäkring i ett försäkringsbolag. Det får inte
tillskapas ett försäkringssystem som rycker undan dessa förutsättningar och som
enbart ger anledning för personer med höga tandvårdskostnader att teckna en
privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt eftersom det
knappast finns något försäkringsbolag som skulle vara intresserat av dessa
grupper. Den modell som vi förordar skapar incitament för enskilda lösningar
för personer med normal tandstatus, samtidigt som det garanterar personer med
stora behov ett offentligt stöd.
Med vårt förslag, som innebär en subvention om 60 % på samtliga
tandvårdskostnader över 3 000 kr, kommer personer med höga kostnader för
tandvård att få ett bättre skydd än i dag. Vid tillämpning av fri prissättning
på tandvård skall ersättningen ovanför 3 000 kr utgå i krontal och ej i procent
(återbäringssystem). Regeringens förslag i propositionen innebär - med undantag
av personer som till följd av sjukdom och funktionshinder skall få ersättning
från försäkringen för all tandvård med 60 % av nu gällande arvode - endast ett
skydd mot höga behandlingskostnader på grund av omfattande protetiska arbeten,
ingenting annat. Den av regeringen föreslagna karensen om 3 500 kr motsvarar i
själva verket en självrisk på 5 833 kr (3 500 kr/0,60). Ett räkneexempel kan
illustrera detta. Vid en behandlingskostnad om t.ex. 6 000 kr betalar patienten
med dagens system 4 355 kr (6 000-1 300 = 4 700, ersättningen från försäkringen
är 35 %, dvs. 1 645 kr). Med vårt förslag kommer kostnaden för patienten att
bli 4 200 kr (6 000-3 000 = 3 000, ersättningen från försäkringen är 60 %, dvs.
1 800 kr). Med regeringens konstruktion blir patientens kostnad 5 900 kr (60 %
av 6 000 = 3 600 varifrån karensbelopp om 3 500 kr dras) för enbart protetiska
åtgärder.
Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive
hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri
munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli
nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso-
och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den
öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid
har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett
förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller
funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Även för
dessa personer bör enligt vår mening den öppna sjukvårdens regler gälla. På
sikt bör det dock inte finnas två parallella system. Vad vi nu förordar bör
därför gälla endast under en övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet
har förts över till staten, vilket bör ske senast år 2000 eller år 2001.
Vi vill i detta sammanhang också understryka vikten av att den uppsökande
verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig
konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för
läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att
lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås
fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den
uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas.
När det gäller landstingens roll i övrigt föreslår vi följande:
Barn- och ungdomstandvården måste konkurrensutsättas. Som lägsta krav under
de närmaste åren bör gälla att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en
upphandling av barn- och ungdomstandvården. För att undvika en sammanblandning
av myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet bör folktandvården inte ges
möjlighet att ta betalt för ortodonti som inte är nödvändig för att uppnå ett
från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart
resultat. Ett annat minst lika viktigt steg är att barn och ungdomar skall
garanteras fri tandvård inom såväl offentlig som privat vård.
För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera
på lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som
bekostas genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den
skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle
kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.
Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig
upphandling.
Därutöver bör tandvårdslagen ändras på så sätt att det i 5 § endast uppställs
krav på att landstinget skall verka för en god tandhälsa och att en
tillfredsställande etablering finns inom tandvården. Det är också nödvändigt
att det i lagen slås fast att landstingen inte får subventionera
vuxentandvården. Om landstingen önskar driva egna tandläkarmottagningar bör
detta ske i bolagsform, vilket också innebär att nuvarande regler om
mervärdesskatt, dvs. ersättningen för viss mervärdesskatt från
kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Vidare bör
som obligatorum stadgas i bolagsordningen för ett landstingsägt tandläkarbolag
att revisorerna särskilt skall kontrollera att landstinget inte subventionerar
verksamheten.
Etableringsbegränsningarna för anslutning till ersättningssystemet för
vuxentandvård måste, som också regeringen nu äntligen insett, upphävas. Detta
bör ske på ett sådant sätt att avvecklingen bidrar till en utjämning av
tandläkarresurserna över hela landet. Samtidigt bör nuvarande etableringshinder
för specialisttandläkare avskaffas. Någon åldersgräns för tandläkare som
villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård kan givetvis inte
komma i fråga eftersom detta i praktiken skulle innebära ett yrkesförbud och
dessutom stå i dålig överensstämmelse med det nya pensionssystemet.
Förutom etableringsfrihet bör, som vi förordat i många år, även införas fri
prissättning på tandvårdstjänster inom tandvårdsförsäkringens ram. Det är
glädjande att även regeringen delar denna uppfattning.
2. Reformerat tandvårdsstöd
Barbro Westerholm (fp) anför:
Jag har yrkat avslag på regeringens förslag till reformerat tandvårdsstöd bl.a.
därför att yrkandena 1-5 i Folkpartiet liberalernas motion So31 inte
tillgodosetts på ett tillfredsställande sätt. Detta var en förutsättning för
att Folkpartiet skulle ställa sig bakom propositionen. Skälen för vårt
avslagsyrkande presenteras i detta särskilda yttrande. Under beredningen av
ärendet har yttrande inhämtats av Lagrådet, som framfört kritiska synpunkter på
propositionen. Också dessa utgör enligt Folkpartiet skäl för avslag på
propositionen liksom innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som
ingivits i ärendet.
Folkpartiet liberalernas målsättning för en god tandvård och ett fungerande
system för en reviderad tandvårdsförsäkring är främst:
* bättre tandhälsa
* rimliga kostnader för alla patienter, i dag är kostnaderna alltför höga,
särskilt för äldre personer
* valfrihet för patienterna
* värnande om barn, äldre, funktionshindrade och andra svaga grupper
* kapandet av en klar skiljegräns mellan barn- och vuxentandvård
* etableringsfrihet
* friare regler för prissättning
Regeringens förslag uppfyller en del av dessa målsättningar. På vissa områden
förordar vi dock en annan politik.
Folkpartiet liberalerna har vid ett flertal tillfällen framfört krav på ökad
konkurrens för att uppnå effektivitet inom tandvården. Upphävandet av gällande
anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för
vuxentandvård, införandet av fri prissättning av patientavgifterna för tandvård
inom försäkringens ram och åtgärdstaxa, möjligheten till försäkringsanslutning
även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfrihet för både
vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform är exempel på
konkurrensfrämjande åtgärder som vi efterlyst och som nu även föreslås av
regeringen. Folkpartiet anser dock inte att någon åldersgräns skall införas som
villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade
tandläkare och tandhygienister, eftersom detta i praktiken innebär ett
yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare
just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade
pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,
till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna
framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.
Enligt Folkpartiets mening behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder.
För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på
lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas
genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den
skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle
kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.
Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig
upphandling. Därutöver bör särredovisning tillämpas för olika
verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti
mot underprissättning uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska.
Utskottets majoritet har i viss mån tillmötesgått våra krav men har inte gått
tillräckligt långt för att garantera fullständig konkurrensneutralitet.
För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan
offentlig och privat tandvård måste barn- och ungdomstandvården
konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet
att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som
landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen
hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-
och ungdomstandvården som Folkpartiet anser nödvändig. Folkpartiet vill därför
införa en barntandvårdspeng. Det är ett s.k. per capita-system som innebär ett
fast pris per barn och år som följer barnet till den tandläkare - privat eller
offentlig - som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till
folktandvården och privattandläkare.
Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive
hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri
munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli
nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso-
och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den
öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid
har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett
förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller
funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, dvs. i
enlighet med regeringsförslaget.
Folkpartiet vill i detta sammanhang understryka vikten att den uppsökande
verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig
konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för
läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att
lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås
fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den
uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först
då kommer konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad
avser den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås. Vi
förordar också att försäkringskassan skall administrera den särskilda
stödformen till personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett
led i en sjukdomsbehandling.
Folkpartiet godtar regeringens förslag om ett högkostnadsskydd. Vi bedömer
att det kan föreligga en risk att patienterna kommer att ha mycket svårt att
uppfatta hur högkostnadsskyddet är konstruerat, och vad det egentligen innebär.
Vi anser därför att Riksförsäkringsverket skall få i uppdrag av regeringen att
förse patienten med den information som är nödvändig för att i huvuddrag förstå
vad högkostnadsskyddet innebär.
Folkpartiet anser att alla vuxna personer skall omfattas av ett ekonomiskt
stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Vår
inställning i denna fråga överensstämmer med regeringens. Till skillnad från
regeringen anser vi inte att personer i åldrarna 20-29 år skall erhålla någon
subvention för undersökningar. Även om det rör sig om en så liten del som 1,8 %
av tandvårdsförsäkringens kostnader anser vi att dessa pengar i stället bör
tillföras högkostnadsskyddet. Är man myndig vid 18 års ålder bör man vid 20
kunna ta ansvar för sin tandhälsa. Det är dock väsentligt att personerna i
åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att de skall
fortsätta att besöka tandvården regelbundet.
Folkpartiet finner det anmärkningsvärt att regeringen i sin proposition inte
nämner det utredningsuppdrag om amalgam man givit Forskningrådsnämnden.
Eftersom motionstiden på propositionen Reformerat tandvårdsstöd gick ut dagen
före offentliggörandet av FRN:s utredning kunde Folkpartiet i sin motion inte
gå in på själva förslagen utan fick stanna vid att yrka att riksdagen skulle
begära att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som
Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger
anledning till. FRN:s rekommendationer innebär bl.a. att personer som uppvisar
negativa biologiska reaktioner mot tandfyllnadsmaterial måste få behandling
utifrån sina individuella förutsättningar samt att det måste skapas ett
enhetligt system för rapportering av biverkningar för områdena läkemedel,
kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med
beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.
3. Reformerat tandvårdsstöd
Chatrine Pålsson (kd) anför:
Jag har i en reservation yrkat avslag på propositionen. I detta yttrande
redovisas Kristdemokraternas inriktning av tandvårdspolitiken.
Under lång tid har befolkningen i Sverige haft god tandhälsa. Detta beror i
huvudsak på den målmedvetna och förebyggande verksamheten bland barn och unga
de senaste 40 åren. Det förebyggande arbetet måste även i fortsättningen ges
hög prioritet och kostnaderna härför hållas på en rimlig nivå för patienterna.
Detta torde också vara det enda sättet att på sikt minska samhällets kostnader
för tandvård.
Vår utgångspunkt är att alla skall garanteras tillgång till god tandvård. På
sikt bör därför sjukförsäkringen och tandvårdsförsäkringen samordnas i ett
sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. Kristdemokraterna anser det
märkligt att just sjukdomar i munhålan skall omfattas av ett eget
försäkringssystem, skilt från det system som omfattar den övriga delen av
människokroppen. I takt med att en allt större del av befolkningen i framtiden
tillhör de generationer som kommer att ha ett litet behov tandsjukvård borde
förutsättningarna för att låta denna vård omfattas av samma ersättningsregler
som gäller för övrig hälso- och sjukvård vara goda. Därigenom får utsatta
grupper med stora tandvårdsbehov möjlighet till erforderlig tandvård till en
rimlig kostnad. En utredning bör därför tillsättas med uppgift att analysera
och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen.
I avvaktan på en sådan ordning bör äldre personer, sjuka och
funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård genom uppsökande
verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för de
behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala
samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser vi
att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården
skall gälla även för personer som under kortare tid har behov av tandvård som
ett led i en sjukdomsbehandling. Jag konstaterar att regeringen har samma
uppfattning när det gäller stödet till dessa grupper. Jag vill i detta
sammanhang understryka vikten av att den uppsökande verksamheten och den
tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Den
erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster
avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om
konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast att
landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande
verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först då kommer
konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad avser den
uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås.
Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd
av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat
tandvårdsbehov samt för andra personer med särskilt höga tandvårdskostnader.
Regeringens förslag till högkostnadsskydd innebär en försämring jämfört med det
nuvarande. Detta innebär - med undantag av personer som till följd av sjukdom
och funktionshinder skall få ersättning från försäkringen för all tandvård med
60 % av nu gällande arvode - endast ett skydd mot höga behandlingskostnader på
grund av omfattande protetiska arbeten och tandreglering, ingenting annat. En
fast ersättning skall lämnas med 60 % av nu gällande arvode. Från detta belopp
skall 3 500 kr dras. Detta innebär att ersättningen från försäkringen vid en
behandlingskostnad om 6 000 kr blir 100 kr. Patienten får själv betala 5 900 kr
(60 % av 6 000 = 3 600 kr varifrån karensbeloppet om 3 500 kr dras).
Vi kristdemokrater förordar i stället att en förändring av nuvarande
högkostnadsskydd skall göras i små steg.
Nuvarande anslutningsbegränsning för privata tandläkare till
ersättningssystemet för vuxentandvård bör upphävas. Kristdemokraterna anser
dock inte att någon åldersgräns skall införas som villkor för rätt till
försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare och
tandhygienister, eftersom detta är diskriminerande och i praktiken innebär ett
yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare
just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade
pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,
till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna
framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.
För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan
den offentligt och privat bedrivna tandvården måste barn- och ungdomstandvården
konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet
att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som
landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen
hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-
och ungdomstandvården som kristdemokraterna anser nödvändig. Vi anser därför
att en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård bör
införas för barn och ungdomar.
Därutöver behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder för att nå viktiga
mål som kvalitet, effektivitet och valfrihet. När det gäller valfriheten har
den ett värde inte bara för patienterna utan också för tandvårdspersonalen som
får olika arbetsgivare att välja mellan. För att den offentliga och privat
bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måste
folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen
och patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och
ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande
av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa
enheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver bör
särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom
konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättning
uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska. Även nuvarande regler om
mervärdesskatt, dvs. reglerna om ersättning för viss mervärdesskatt från
kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Dessutom
behövs som anförts i det föregående obligatorisk anbudsupphandling av
omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?.
I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring
5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att
meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier
Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens förslag till
lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag |Utskottets förslag |
--------------------------------------------------------
| 4 § |
--------------------------------------------------------
|Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och|
|tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med|
|hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande|
|samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses|
|i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.|
-------------------------------------------------------
|Innan en undersökning | Innan en undersökning|
|eller viss behandling |eller viss behandling|
|påbörjas skall vårdgivaren |påbörjas skall vårdgivaren|
|upplysa patienten om |upplysa patienten om|
|kostnaden för åtgärden. Om |kostnaden för åtgärden. Om|
|en följd av behandlingar |en följd av behandlingar|
|behövs skall vårdgivaren |behövs skall vårdgivaren|
|upplysa patienten om den |upplysa patienten om de|
|beräknade kostnaden för |beräknade sammanlagda|
|detta. Om |kostnaderna för|
|förutsättningarna för |behandlingarna. Om|
|behandlingsförslaget eller |förutsättningarna för|
|kostnadsberäkningen ändras |behandlingsförslaget eller|
|skall patienten upplysas |kostnadsberäkningen ändras|
|om detta och om |skall patienten upplysas|
|anledningen till |om detta och om|
|ändringen. |anledningen till|
| |ändringen. |
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
| 15 a § |
-------------------------------------------------------
| |
| Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för|
|patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att|
|patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får|
|avgift tas ut av patienten enligt grunder som|
|landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut|
|avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte|
|är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk|
|synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart|
|resultat. |
| Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och|
|3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder|
|som landstinget bestämmer, om inte något annat är|
|särskilt föreskrivet. |
-------------------------------------------------------
|Vid tandvård som avses i 8 | Vid tandvård som avses i|
|a § samt vid oralkirurgisk |8 a § samt vid|
|behandling och |undersökning för och|
|undersökningar för sådan |utförande av oralkirurgisk|
|behandling för vilka ett |behandling, som kräver ett|
|sjukhus tekniska och |sjukhus tekniska och|
|medicinska resurser |medicinska resurser och|
|behövs, gäller |som inte ersätts till|
|bestämmelserna om |någon del enligt lagen|
|vårdavgifter enligt hälso- |(1962:381) om allmän|
|och sjukvårdslagen |försäkring, gäller|
|(1982:763), om |bestämmelserna om|
|tandvårdsinsatserna inte |vårdavgifter i den öppna|
|ersätts till någon del |vården enligt hälso- och|
|enligt lagen (1962:381) om |sjukvårdslagen (1982:|
|allmän försäkring. |763). |
|Patienten skall ha rätt | Patienten skall ha rätt|
|att välja om sådan |att välja om sådan|
|tandbehandling som avses i |tandbehandling som avses i|
|8 a § skall utföras av |8 a § skall utföras av|
|folktandvården eller av en |folktandvården eller av en|
|enskild näringsidkare, ett |enskild näringsidkare, ett|
|bolag, eller en annan |bolag, eller en annan|
|juridisk person som enligt |juridisk person som enligt|
|2 kap. 3 § lagen om allmän |2 kap. 3 § lagen om allmän|
|försäkring är uppförd på |försäkring är uppförd på|
|förteckning som upprättats |förteckning som upprättats|
|av den allmänna |av den allmänna|
|försäkringskassan. |försäkringskassan. |
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna till regeringens
förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
-------------------------------------------------------
|Regeringens förslag |Utskottets förslag |
-------------------------------------------------------
|5. Tandläkare som avses i | 5. Ersättning utgår till|
|punkt 4 och som vid |vårdgivaren utan hinder av|
|ikraftträdandet av denna |den begränsning som gäller|
|lag har uppnått eller |enligt 2 kap. 3 § tredje|
|senast ett år efter |stycket, om tandvården|
|ikraftträdandet uppnår 65 |utförts av en legitimerad|
|års ålder har rätt till |tandläkare som vid|
|ersättningen trots den |ikraftträdandet av denna|
|begränsning som gäller |lag har uppnått eller|
|enligt 2 kap. 3 § tredje |senast ett år efter|
|stycket, dock längst till |ikraftträdandet uppnår 65|
|utgången av år 1999. |års ålder och som vid|
| |ikraftträdandet är uppförd|
| |på en förteckning enligt 2|
| |kap. 3 § första stycket.|
| |Detsamma gäller tandvård|
| |utförd av en legitimerad|
| |tandhygienist, som vid|
| |ikraftträdandet har|
| |uppnått eller senast ett|
| |år efter ikraftträdandet|
| |uppnår 65 års ålder, om|
| |han eller hon vid|
| |ikraftträdandet var|
| |anställd av en tandläkare|
| |som då var uppförd på en|
| |förteckning enligt 2 kap.|
| |3 § första stycket. Det|
| |som nu sagts gäller dock|
| |längst till utgången av år|
| |1999. |
-------------------------------------------------------
Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag till lag om
ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
-------------------------------------------------------
|Nuvarande lydelse |Utskottets förslag |
--------------------------------------------------------
| 20 kap. |
| 4 § |
--------------------------------------------------------
|Har någon genom oriktiga uppgifter eller genom|
|underlåtenhet att fullgöra en uppgifts- eller|
|anmälningsskyldighet eller på annat sätt förorsakat att|
|ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp,|
|eller har någon eljest obehörigen eller med för högt|
|belopp uppburit ersättning och har han skäligen bort|
|inse detta, skall återbetalning ske av vad som för|
|mycket utbetalats. |
| Har tilläggspension betalats ut och ändras fastställd|
|pensionspoäng på grund av underlåten eller bristande|
|avgiftsbetalning skall försäkringskassan besluta om|
|återbetalning av för mycket utbetald tilläggspension. |
| Om det i särskilt fall finns anledning får|
|försäkringskassan helt eller delvis efterge krav på|
|återbetalning enligt första eller andra stycket. |
| Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt|
|första eller andra stycket, får vid senare utbetalning|
|till honom i avräkning på vad som för mycket utgått|
|innehållas ett skäligt belopp. |
| Avdrag på en ersättning enligt denna lag får vidare|
|göras om någon av en allmän försäkringskassa har ålagts|
|återbetalningsskyldighet för en ersättning som har|
|utgetts på grund av en annan författning. |
-------------------------------------------------------
| |Vad som sägs i|
| |första-femte styckena|
| |gäller inte sådana|
| |förhållanden som avses i 4|
| |a §. |
-------------------------------------------------------
Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde 1998-05-05
Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet Gertrud Lennander,
regeringsrådet Kjerstin Nordborg.
Enligt en lagrådsremiss den 23 april 1998 har Socialutskottet beslutat inhämta
Lagrådets yttrande över förslag till
1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,
5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela
föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn Ove Nilsson och
kammarrättsassessorn Ann Cathrine Bergman.
Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:
Allmänna synpunkter
Av den allmänna motiveringen till förslaget framgår att regeringen avser att i
en förordning som ersätter den nuvarande tandvårdstaxan (en sådan förordning
benämns i fortsättningen ?den nya tandvårdstaxan?) ta med föreskrifter om
tandvårdsersättning för s.k. abonnemang på bastandvård under viss tid. Lagrådet
anser sig inte kunna underlåta att ta ställning till hur de sålunda
förutskickade föreskrifterna förhåller sig till de framlagda lagförslagen från
konstitutionella och eljest rättsliga synpunkter.
Förslaget om abonnemangstandvård företer betydande likheter med den s.k.
premietandvården som två gånger tidigare varit föremål för Lagrådets
uppmärksamhet. I det första förslaget (prop. 1993/94:221) föreslog regeringen
inte någon lagreglering av frågan om premietandvård. Avsikten var att frågan
skulle regleras genom en regeringsförordning. Socialförsäkringsutskottet
remitterade de lagförslag som fanns i propositionen till Lagrådet. Detta ansåg
sig inte kunna tillstyrka att förslagen i oförändrat skick lades till grund för
lagstiftning. Lagrådet framhöll därvid bl.a. att en sådan normgivning
beträffande premietandvården som förutsattes i propositionen sannolikt måste
ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen (bet.
1993/94:SfU18 s. 28 ff.). Riksdagen avslog propositionen.
Nästa gång förslag om premietandvård lades fram för riksdagen innehöll
propositionen ett förslag till särskild lag i ämnet. Lagrådet fann i sitt
yttrande att även det remitterade förslaget föranledde åtskilliga invändningar,
särskilt såtillvida att systemet lätt kunde ge upphov till tvister i olika
frågor mellan patienter och vårdgivare. För det fall att systemet skulle
genomföras lade Lagrådet fram förslag till ändringar på en rad punkter. (Prop.
1995/96:119 s. 148 ff.). Regeringen följde i allt väsentligt Lagrådets
förslag. Propositionen vann emellertid inte erforderligt politiskt stöd i
riksdagen och återkallades av regeringen.
När nu förslag läggs fram om abonnemangstandvård saknas åter förslag till
reglering i lag av systemet. Det kunde därför ligga nära till hands att föra
fram liknande kritik som lämnades vid den första lagrådsgranskningen. Lagrådet
vill dock inte bestrida att det också finns viktiga principiella skillnader
mellan förslagen. På olika sätt har gränserna kring systemet gjorts snävare och
systemet har getts fastare konturer, bl.a. på så sätt att det nu omfattar
endast åtgärder inom bastandvården. Man kan se abonnemangstandvården som ett
vårdpaket, som vårdgivare och patient gemensamt kan acceptera eller förkasta
och som i det förra fallet ger vårdgivaren en klumpsumma inom den nya
tandvårdstaxans ram.
Reglerna om abonnemangstandvård liksom den nya tandvårdstaxan i övrigt synes
vara avsedda att stödja sig på ett bemyndigande i 2 kap. 3 § lagen om allmän
försäkring att ersättning för tandvård lämnas enligt grunder som regeringen
fastställer. Man kan fråga sig vilken konstitutionell status som detta
bemyndigande har. En möjlighet är att se ersättning för tandvård som enbart
gynnande och därför inte omfattad av bestämmelserna i 8 kap. 3 §
regeringsformen, vilka avser föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och
det allmänna som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i
enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Detta synsätt passar
emellertid inte så bra, i vart fall inte i fråga om abonnemangstandvården som
avser både rättigheter och skyldigheter för de ersättningsberättigade
vårdgivarna.
En annan möjlighet, som torde vara den riktiga, är att bemyndigandet anses
gälla med stöd av punkten 6 första stycket andra meningen i
övergångsbestämmelserna till regeringsformen. Enligt denna får bemyndigande,
som har beslutats av Konungen och riksdagen gemensamt eller av riksdagen ensam,
utnyttjas även efter regeringsformens ikraftträdande den 1 januari 1975 tills
riksdagen bestämmer annorlunda.
Bestämmelserna om tandvårdsersättning i lagen om allmän försäkring beslutades
år 1973 (SFS 1973:456, ikraftträdande den 1 januari 1974) och således innan
regeringsformen trädde i kraft. Det nu aktuella bemyndigandet för regeringen
löd då: ?Ersättning utgår enligt grunder som Konungen efter förslag av
riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.? Det har därefter
kvarstått i sak oförändrat. Nu föreslås emellertid sakliga ändringar i
bemyndigandet, såtillvida att kravet på förslag av Riksförsäkringsverket och
tvåårsbegränsningen bortfaller. Det har sagts (Håkan Strömberg,
Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, 2 uppl. 1989 s. 56) att om
ett bemyndigande genom lagändring får ett nytt innehåll, måste det betraktas
som ett nytt bemyndigande och det blir då möjligt endast om det är förenligt
med nya regeringsformen. Någon grund för bemyndigande för regeringen att
utfärda en ny tandvårdstaxa finns inte i 8 kap. 7 § regeringsformen. En sådan
kan svårligen heller betraktas som föreskrifter om sådana avgifter som avses i
8 kap. 9 § andra stycket regeringsformen. Lagrådet anser sig dock kunna godta
att det äldre bemyndigandet får fortsätta att gälla med stöd av nämnda
övergångsbestämmelse i regeringsformen eftersom det till sin kärna, dvs. i
fråga om bemyndigandet för regeringen att fastställa grunder för
tandvårdsersättningen, föreslås bli oförändrat. Enligt Lagrådets mening,
grundad även på erfarenheter från pensionsreformen, bör dock frågan om
bemyndiganden för regeringen på socialförsäkringens område ses över och förslag
till ändring av den nu aktuella bestämmelsen föreläggas riksdagen före utgången
av nästa mandatperiod.
Oavsett vad det äldre bemyndigandet formellt må ha för verkan i fråga om det
obligatoriska lagområdet, bör det inte komma i fråga att nu, drygt tjugo år
efter den nya regeringsformens tillkomst, börja att tillämpa det i fråga om
förhållandet mellan enskilda, dvs. på området för 8 kap. 2 § regeringsformen.
Abonnemangstandvården är konstruerad som ett civilrättsligt avtal mellan
enskilda som ger rätt till försäkringsersättning. Det får anses tillåtligt att
de socialförsäkringsrättsliga gränserna för denna rätt dras upp i den nya
tandvårdstaxan. Det måste däremot anses inkonstitutionellt att i en förordning
närmare reglera förhållandet mellan patienten och vårdgivaren. Detta innebär
att den nya tandvårdstaxan inte kan innehålla någon konsumenträttslig
normgivning och att därför konsumenträtten på detta område blir i stort sett
oreglerad, i motsats till exempelvis den omfattande regleringen i
konsumenttjänstlagen; några särregler finns eller föreslås i 3-4 a §§
tandvårdslagen.
Frånvaron av konsumenträttsliga bestämmelser i övrigt medför att den risk för
tvister mellan vårdgivare och patient som påtalats och kritiserats i båda de
tidigare lagrådsyttrandena kvarstår i princip. Visserligen kan området för
tvister bli mindre, eftersom avtalet är begränsat till bastandvård, men det
finns otvivelaktigt en mängd tvistefrågor kvar, t.ex. om en viss åtgärd som
omfattas av avtalet behövs eller om en utförd åtgärd varit felaktig.
Enligt 11 kap. 3 § första stycket regeringsformen får rättstvister mellan
enskilda inte utan stöd av lag avgöras av annan myndighet än domstol.
Försäkringskassorna kan inte ha någon beslutanderätt vid tvister mellan
vårdgivare och patient rörande abonnemangstandvården. Det är här inte fråga om
förhandsprövning, eftersom tandvårdsersättningen redan betalats ut till
vårdgivaren, och har utbetalningen skett enligt ett formenligt abonnemangsavtal
kan den inte heller anses felaktig och därmed krävas tillbaka. Däremot kan
försäkringskassorna och de förtroendenämnder som finns inom landsting och
privat vård hjälpa till med tvistelösning på frivillig grund genom att ge
parterna råd och synpunkter. Leder detta inte till resultat måste dock tvisten
avgöras av allmän domstol med tillämpning av allmänna avtalsrättsliga
grundsatser. Detta torde ofta föranleda att patienter, som redan har betalat
ersättning för abonnemanget, finner det bäst förenligt med sina intressen att
efterge sin rätt. Omvänt kan gälla att vårdgivaren får avstå från betalning för
en åtgärd som enligt hans åsikt faller utanför abonnemanget.
Det ankommer emellertid inte på Lagrådet att avgöra om nackdelarna med den
tilltänkta abonnemangstandvården är större än fördelarna. Som framgår av det
förut anförda finner Lagrådet, om ock med tvekan, att den är förenlig med
rättsordningen i övrigt.
I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att de föreskrifter av
Socialstyrelsen som förutskickas på s. 33 i propositionen i avsaknad av
bemyndigande enligt 8 kap. 7 § regeringsformen endast kan få formen av
verkställighetsföreskrifter.
Lagrådet övergår härmed till att kommentera några enskilda bestämmelser i
lagförslagen.
Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring
2 kap. 3 §
Lagrådet, som under våren granskat förslag till reformering av den allmänna
inkomstgrundade ålderspensionen, kan inte underlåta att anmärka att 65-
årsregeln i tredje stycket står i dålig överensstämmelse med det nya
pensionssystemet. Eftersom den överensstämmer med vad som gäller för läkarna
får den godtas nu, men Lagrådet förutsätter att frågan övervägs på nytt med
anledning av pensionsreformens ikraftträdande.
20 kap. 4 a §
Av motiveringen till den föreslagna bestämmelsen framgår att avsikten är att
den skall uttömmande reglera återkravs- och sanktionssituationerna för
vårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte
också bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga, bör i den paragrafen införas
en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden som regleras i 4 a §.
20 kap. 13 b §
I paragrafen, som rätteligen bör betecknas 13 a §, anges att bestämmelserna om
ändring, omprövning och överklagande i 20 kap. 10-13 §§ skall gälla även i
fråga om vissa angivna ärenden om tandvårdsersättning. Det kan emellertid
ifrågasättas om bestämmelsen är erforderlig. En försäkringskassas beslut att
föra upp eller föra av en vårdgivare från förteckning och om återkrav bör,
eftersom bestämmelser härom införts i lagen om allmän försäkring, kunna ses som
?ärenden om försäkring? enligt den lagen och sålunda falla in under 20 kap.
10-13 §§ utan särskilda särbestämmelser.
Anses ett förtydligande i enlighet med förslaget nödvändigt synes
Riksförsäkringsverkets beslut i allt fall kunna utgå ur paragrafen, eftersom
Riksförsäkringsverket, såvitt framgår, inte fattar några beslut i ärenden
enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §.
Övergångsbestämmelserna
Punkten 5. Enligt denna har tandläkare, som vid ikraftträdandet är uppförd på
en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket och som då har uppnått eller
senast ett år därefter uppnår 65 års ålder rätt till ?ersättningen? trots den
begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till
utgången av år 1999. Det torde här, i motsats till vad som gäller punkten 2,
vara fråga om ersättning enligt den nya tandvårdstaxan. Ersättning utgår
emellertid inte till tandläkaren som sådan utan till vårdgivaren, och 65-
årsgränsen är inte hänförlig till vårdgivaren i sig utan till den tandläkare
som utför arbetet. Motsvarande övergångsbestämmelse synes behövlig också i
fråga om tandhygienister. Övergångsbestämmelsen skulle därmed kunna ges
följande lydelse: ?Ersättning utgår till vårdgivaren utan hinder av den
begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, om tandvården utförts
av en legitimerad tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått
eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder och som vid
ikraftträdandet är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket.
Detsamma gäller tandvård utförd av en legitimerad tandhygienist, som vid
ikraftträdandet har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65
års ålder, om han eller hon vid ikraftträdandet var anställd av en tandläkare
som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket. Det som
nu sagts gäller dock längst till utgången av år 1999.?
Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen
4 §
En konsumenträttslig skyddsregel föreslås i första stycket av innebörd att
ersättningen för undersökning och tandbehandling skall vara skälig. Denna
bestämmelse avviker visserligen från sedvanlig civilrättslig och konsument-
rättslig lagstiftning som brukar ha bestämmelser om priset endast för det fall
att sådant inte är avtalat (jfr t.ex. 35 § konsumentköplagen och 36 §
konsumenttjänstlagen); remediet mot oskäliga avtal återfinns i 36 §
avtalslagen. Lagrådet är dock berett att acceptera konstruktionen med tanke på
det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område.
Av redaktionella skäl synes andra stycket andra meningen böra ges följande
lydelse: ?Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa
patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna.?
15 a §
I tredje stycket synes liksom enligt gällande lydelse orden ?i den öppna
vården? böra sättas in efter orden ?bestämmelserna om vårdavgifter?.
Reservationen för att ersättning till någon del utgår enligt lagen om allmän
försäkring synes endast hänförlig till oralkirurgiska undersökningar och
behandlingar och bör knytas närmare till omnämnandet av dessa. Detta kan ske
med lydelsen: ? - - - samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk
behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som
inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring,
gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).?
Andra meningen i stycket synes böra avskiljas till ett nytt fjärde stycke.
Övriga lagförslag
Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1
Propositionen.........................................3
Motionerna............................................3
Motioner väckta med anledning av propositionen......3
Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19977
Utskottet............................................10
Propositionen i huvuddrag..........................10
Ärendets beredning.................................12
Fråga om avslag på propositionen...................12
Utskottets bedömning.............................12
Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring14
Utskottets bedömning.............................17
Det nya ersättningssystemet........................19
Förändrad tandvårdstaxa rätt till ersättning för tandvård19
Utskottets bedömning...........................21
Vissa konkurrensfrågor...........................23
Utskottets bedömning...........................26
Särskilda patientgrupper.........................27
Äldre och funktionshindrade....................27
Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid30
Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av
sjukdom eller funktionshinder
34
Ersättning vid oralkirurgisk behandling........37
Bastandvård....................................39
Särskilt om abonnemang.........................42
Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader.....46
Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt49
Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet49
Återkravs- och sanktionsregler...................49
Regler om överklagande...........................49
Övriga lagförslag..................................50
Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete50
Utskottets bedömning.............................50
Kompetenscentrum...................................51
Utskottets bedömning.............................53
Reformens genomförande m.m.........................54
Utskottets bedömning.............................55
Uppgifter och kompetens för tandhygienister........55
Utskottets bedömning.............................57
Barn- och ungdomstandvården........................57
Utskottets bedömning.............................59
Amalgam och andra tandvårdsmaterial................60
Utskottets bedömning.............................65
Produktansvar m.m..................................66
Utskottets bedömning.............................69
Hemställan.........................................70
Reservationer........................................74
Särskilda yttranden..................................84
Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......91
Bilaga 2: Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens
förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)
101
Bilaga 3: Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna
till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring
103
Bilaga 4: Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag
till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
104
Bilaga 5: Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde
1998-05-05..........................................105