| | | SOU 1996:163 | 15 |
Sammanfattning
Uppdraget
Uppdraget i det nu aktuella betänkandet är enligt direktiven at t analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt de n demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknis k utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården unde r perioden fram till år 2010. Omvårdnadsarbetets betydelse fö r kvaliteten bör särskilt beaktas.
Kommittén har vidare att beakta de beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefinansiera d kommunal verksamhet.
I de allmänna utgångspunkterna för kommitténs uppdra g framhålls att hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård ä r centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas
även i ekonomiskt kärva tider. Det skall enligt regeringen vara en självklarhet för varje indi vid att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi.
Samtidigt framhålls bl.a. att svensk hälso- och sjukvård stå r inför stora utmaningar. Den medicinska forskningen skapar ny a möjligheter att behandla sjuk domar, särskilt i den växande gruppen
äldre, samtidigt som de samhällsekonom iska restriktionerna skärps.
Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller at t
åstadkomma en folklig förankring för de grundläggande priorite - ringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser.
Dagens system med landsting och kommuner som finansiäre r och tillhandahållare av hälso- och sjukvården skapar enlig t regeringen goda förutsättningar att tillgodose krav på såvä l kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratis k
| 16 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
styrning, insyn och kontroll. Enligt regeringen finns det behov a v regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjukvården även i fortsättningen. Vidare bör kommunerna liksom nu bör var a huvudmän för en del av sjukvården. Regeringen lägger mot de n bakgrunden fast att kommitténs överväganden och förslag skal l utgå från dagens system med landsting och kommuner so m finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård.
Bakgrund
Hälso- och sjukvården växte relativt snabbare än andra sam - hällssektorer under 1960- och
Det finns flera förklaringar till den snabba expansionen a v hälso- och sjukvården under de senaste decennierna. En vikti g förklaring är sjukvårdspolitiska målsättningar om solidaris k finansiering och att samtliga medborgare skall få del av sjukvården på lika villkor. En annan och lika viktig förklaring är medicinsk a framsteg som har gjort det möjligt att behandla många tillstån d som tidigare inte varit tillgängliga för medicinsk behandling . Förbättrad tillgänglighet och befolkningens berättigade tilltro til l sjukvårdens ökade möjligheter liksom att b efolkningen har ökat och att svenska folket har blivit äldre är andra förklaringar. Antale t invånare som var 80 år och äldre ökade under tidsperioden 1960 - 1990 från cirka 140 000 till cirka 390 000 och Sverige hade därmed världens äldsta befolkning. Vårdefterfrågan, särskilt i de högst a
åldrarna, ökade mycket kraftigt under samma tidsperiod, äve n ålderstandardiserat. Urbaniseringen och den minskande andele n hemarbetande kvinnor har också haft betydelse för expansionen.
Hälso- och sjukvården har under de gån gna decennierna kommit att ta i anspråk en växande andel av resurserna i den total a samhällsekonomin. Sektorn har emellertid också kommit att spela en viktig roll som stimulans för samhällsekonomin. Hit hör de n självklara och viktiga uppgiften att återställa arbetsförmågan ho s människor i arbetsför ålder som drabbats av sjukdom eller skad a liksom att förebygga sjukdomar eller skador som annars skulle ha lett till nedsatt eller förlorad förmåga till produktivt arbete. Hälso- och sjukvården är i grunden humanitär och utgår från att all a
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 17 |
människor har ett lika värde oberoende av personliga egenskape r och funktioner i samhället. Sjukv ården skall från denna värderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande.
Hälso- och sjukvården är också en mycket betydelsefull del av svensk arbetsmarknad, inte minst för kvinnor. Sektorns betydelse för sysselsättningen är också vikt ig i ett regionalpolitiskt perspektiv genom sin geografiska spridning i landets olika delar. Detta har stor betydelse för regioner med svagt utvecklat näringsliv, där sjukvården inte bara har skapat arbetstillfällen utan också har en indirekt effekt på sysselsättningen inom andra näringar. Genom de n utbyggnad som skett av vårdcentraler, lokala sjukhem och sjukhus har denna effekt ytterligare förstärkts. Hälso- och sjukvården har således betydelse både när det gäller att upprätthålla den inhemska efterfrågan och att stödja näringslivets hemmamarknad .
Verksamheten spelar också en viktig roll för den svensk a exportindustrin. Det gäller inte minst för sve nsk läkemedelsindustri, vars framgångar på världsmarknaden till stor del beror på de t samarbete som utvecklats med olika medicinsk a forskningsinstitutioner, som i sin tur haft möjligheter till när a samverkan med kvalitativt högtstående vård och behandling.
Den långsiktiga utvecklinge n av sjukvårdskostnaderna i Sverige har inte påtagligt skilt sig från den i andra
1982 avviker Sverige från det internationella mönstret genom at t ökningstakten i sjukvårdskostnaderna varit lägre än i de flesta andra
Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård m ätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något öve r
Storbritanniens, men väsentligt lägre än Tysklands. En jämförelse av köpskraftskorrigerade
| 18 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
sjukvården i ett antal
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 19 |
Figur 1 Utgifter för hälso- och sjukvård i några
US$ per capita korrigerad för skillnader i köpkraft (s.k. köpkraftspariteter, PPP)
| 0 | 1000 | 2000 | 3000 | 4000 |
Grekland
Portugal
Spanien
Irland
Storbritannien
Sverige
Finland
Danmark
Japan
Italien
Norge
Island
Australien
Holland
Belgien
Luxemburg
Tyskland
Frankrike
Österrike
Kanada
Schweiz
USA
Källa: OECD Health Data 96, OECD, Paris 1996
1984
1994
Antalet anställda i sjukvården fortsatte att öka under hela 1980- talet, liksom antalet arb etade timmar. Trendbrottet kom i början av
Sverige har ungefär lika m ånga läkare anställda per 1 000 invånare som Schweiz, Danmark och Frankrike men betydligt fler än USA och Storbritannien. Jämfört med de flesta andra länder har Sverige få läkarbesök och vårdplatser samt korta medelvårdtider.
Inom äldre- och handikappomsorgen ökade antalet årsarbetare mellan 1986 och 1994 med cirka 23 000 korrigerat för effekterna av Ädelreformen. Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har
ökat efter Ädelreformen, medan antalet vårdbi träden minskat. Även
| 20 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat i takt med att kommunerna byggt upp egna rehabiliteringsresurser.
Det finns inga säkra underlag för att b edöma på vilket sätt kvaliteten har påverkats av den omvandling som hälso- och sjukvården och äldreomsorgen genomgått under
Ädelreformen och de expertbedömningar som gjorts inom rame n för HSU:s arbete på att det finns brister i sjukvården såväl i landstingen som i kommunerna. Bedömningarna av landstingen s och kommunernas möjligheter att leva upp till de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen måste göras mot den bakgrunden.
Saneringen av de offentliga finanserna ställer krav på fortsatta resursminskningar under kommande år både i landsting oc h kommuner. Som ett led i detta kommer antalet anställda i vårdsektorn att bli färre. Samtidigt växer kraven på vård oc h omsorg eftersom befolkningen ö kar och andelen mycket gamla blir fler. Detta skärper kraven på fortsatta åtgärder för att ta vara på de rationaliseringsmöjligheter som finns. Svårigheterna att uppn å rationaliseringsvinster som kan uppväga de nedskärningar so m landsting och kommuner planerar för under kommande år skal l emellertid inte underskattas.
Kommittén kan konstatera att problemen för den svenska hälso- och sjukvården från samhällsekonomisk synpunkt inte längre kan sägas vara kostnadsnivån i sig, som numera är låg i et t internationellt perspektiv. Det samma torde gälla i fråga o m kommunernas äldreomsorg om man tar hänsyn till ålderstrukturen, den internationellt sett mycket höga kvinnliga förvärvsfrekvensen och det förhållandet att Ädelre formen har medfört att en betydande del av vården av de gamla har förts över på kommunerna. De t grundläggande problemet inför
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 21 |
Kommitténs analyser av resursbehoven
Baskalkylerna
Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården, upppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71, 7 miljarder avsåg läns- och regionssjukvården och 19,3 miljarde r kronor primärvården.
Genom Ädelreformen överflyttades en betydande del av hälso- och sjukvården från landstingen till kommunerna. Därför ingå r
även den kommunala hälso- och sjukvården i kommittén s bedömning av resursbehoven. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnade och integrerade med de social a insatserna för de äldre har det inte varit möjigt för HSU 2000 at t avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso - och sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i kommunerna uppgick år 1994 till knappt 53 miljarder kronor.
Kommitténs analyser av resursbehoven tar sin utgångspunkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens respektive kommunernas framtida utgifter för vård och omsorg motsvara de krav på resurser som följer av den demografiska utvecklingen fram till år 2010. En demografisk framskrivning bygger på att framtidens hälsooc h sjukvård bedrivs på samma sätt och till samma kostnad per capita som i dag och visar enbart på förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andr a faktorer som kan påverka utvecklingen.
Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det real a utrymmet för landstingens respektive kommunernas konsumtio n (konsumtionsvolym) kan komma att utvecklas fram till år 2010 .
Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten samt det aviserade kravet på e n kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet. Statsbidragen oc h skattesatserna har antagits vara nominellt oförändrade under hel a perioden. Avgifterna har antagits följa den allmänn a prisutvecklingen.
En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med
2010. Om man ställer de demografiskt betingade kraven p å framtida resurser mot det beräknade utrymmet fö r landstingskommunal konsumtion under planeringsperioden – oc h antar att hälso- och sjukvården behåller sin relativa andel a v
| 22 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
landstingens intäkter – fi nner man att det successivt uppstår ett gap mellan behov och resurser (se figur 2). Gapet är störst omkrin g sekelskiftet – omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. Unde r perioden 2001 - 2010 beräknas gapet sjunka med knappt 1 miljard kronor. Gapet blir större om Landstingsförbundets prognoser va d beträffar landstingens intäkter slår in. Skillnaden jämfört me d basscenariot beror i huvudsak på olika bedömningar beträffand e nivån på de specialdestinerade statsbidragen samt effekterna a v förändrade löner och priser över tiden.
Figur 2 Behov och resurser inom hälso- och sjukvården 1994 - 2010
Index där 1994=100 (varje procentenhet motsvarar cirka 900 miljoner kronor)
| 106 | ||||||||
| 104 | ||||||||
| 102 | ||||||||
| 100 | ||||||||
| 98 | ||||||||
| 96 | ||||||||
| 94 | ||||||||
| 92 | ||||||||
| 90 | ||||||||
| 1994 | 1996 | 1998 | 2000 | 2002 | 2004 | 2006 | 2008 | 2010 |
Behov (m a p demofgr)
Resurser (Basscenario)
Resurser (Lf)
En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser fö r kommunernas äldreomsorg ökar med drygt 19 procent till år 2010. Om man ställer de demografiskt beting ade resursanspråken mot det beräknade utrymmet för kommunal konsumtion under planeringspeioden – och antar att äldreomsorgen behåller sin relativa andel av kommunernas intäkter – finner man att det successivt uppstår et t växande gap mellan behov och resurser (se figur 3). År 200 0 beräknas det demografiskt betingade gapet uppgå till 16 procen t eller 8 miljarder kronor. Under per ioden 2001 - 2010 ökar gapet till totalt 12 miljarder kronor (24 procent).
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 23 |
Figur 3 Behov och resurser inom äldreomsorgen 1994 - 2010
Index där 1994=100 procent (varje procentenhet motsvarar cirka 500 miljoner kronor
| 120 | ||||||||
| 115 | ||||||||
| 110 | ||||||||
| 105 | ||||||||
| 100 | ||||||||
| 95 | ||||||||
| 90 | ||||||||
| 1994 | 1996 | 1998 | 2000 | 2002 | 2004 | 2006 | 2008 | 2010 |
Behov (m a p demografi)
Resurser (basscenario)
Om man tittar i backspegeln kan konstateras att demografiska framskrivningar oftast skulle ha underskattat kraven på framtid a resurser för hälso- och sjukvården. Att kostnaderna ökat förklaras till stor del av en förändrad ålderstruktur med en ökad andel äldre i befolkningen som medför att de åldersrelaterade sjukdomarn a ökar. Medicinska landvinningar har emellertid spelat en me r avgörande roll för kostnadsutvecklingen än befolkningen s
ålderssammansättning. Medicinska framsteg medför ofta högr e kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livskvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. För äldreomsorgen ha r befolkningsutvecklingen varit mer utslagsgivande. Geno m
Ädelreformen har emellertid en be tydande del av sjukvården för de
äldre förts över till kommunerna, vilket påverkar relevansen av de demografiska framskrivningarna både när det gäller hälsooc h sjukvården i landstingen och kommunernas äldreomsorg inför år
2010.
| 24 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Prognoserna om det ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg är säkrare på kort sikt än på lång sikt. Storleken på gapen mellan behov och tillgängliga resurse r kommer att styras av bl.a. de politiska beslut som kommer att fattas under perioden när det gäller skatter, statsbidrag och avgifter men
är i ännu högre grad beroende av den samhällsekonomisk a utvecklingen. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen gå r i motsatt riktning blir gapen större.
Demografi, sjuklighet, medicinsk utveckling och vårdkostnader inför år 2010 enligt expertbedömningarna
Utvecklingen av sjukligheten i befolkningen – liksom de ny a möjligheter som den medicinska utvecklingen skapar – har sto r betydelse för kraven på resurser för vård och omsorg. HSU 2000 har tillsammans med flera av Sveriges mest framståend e medicinska experter lagt ner ett omfattande arbete på att analysera de krav på resurser som genereras av den demografiska oc h medicinska utvecklingen såväl vad beträffar de stor a folksjukdomarna som sjukdomspanoramat i övrigt. Tyngdpunkten i bedömningarna ligger i enlighet med direk tiven på sjukdomar som främst drabbar äldre människor.
Behovet av hälso- och sjukvård varierar mellan individer oc h under livscykeln. Hälsan är ojämt fördelad i befolkningen oc h risken att drabbas av sjukdom ökar starkt med stigande ålder .
Individer med kroniska och långvariga sjukdomar har särskilt stora behov av sjukvård. Det samma gäller de flesta av oss vad avse r livets slutskede.
Under ett kalenderår tar drygt 10 procent av befolkningen i anspråk cirka 50 procent av landstingens resurser för hälsooc h sjukvård. Det gäller kostnader för vården i livet slutskede – cirka 1 procent av befolkningen dör varje år – samt vården av patiente r med en eller flera kron iska sjukdomar eller höftfraktur. Hälso- och sjukvårdskostnaderna för övriga 90 procent av b efolkningen handlar i stor utsträckning om graviditet och förlossningar, förkylning och
öroninflammationer, ont i ryggen, högt blodtryck samt sårskador, frakturer och förgiftningar.
Ädelreformen har medfört att vården i livets slutskede när de t gäller de äldsta i stor utsträckning förts över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Vården i livet s
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 25 |
slutskede svarar för drygt 18 procent eller 9 miljarder kronor av den kommunala äldreomsorgens kostnader. Demensvården är numera i allt väsentligt kommunernas ansvar. Kostnaderna för vården a v
äldre med svår eller måttlig demens – ofta i kombination me d annan sjuklighet – beräknas motsvara cirka 40 procent av de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Cancer, särskilt i livets slutskede, och stroke är andra sjukdomar som i stor utsträckning tas om hand inom äldreomsorgen.
De expertbedömningar som gjorts inom ramen för kommitténs arbete tar hänsyn till utvecklingen av sjukligheten i befolkninge n samt de rationaliseringsmöjligheter respektive kostnadsökninga r som nya medicinska metoder och en förän drad vårdstruktur ger. De tar också hänsyn till de bris ter som för närvarande finns inom vissa delar av sjukvården.
Bedömningarna tyder på att de sjukdomar – inklusive vården i livets slutskede – som i dag tar i anspråk den största andelen a v hälso- och sjukvårdens respektive äldreo msorgens resurser kommer att kräva betydande resurser i även i framtiden. De medicinsk a framstegen medför att allt fler patienter överlever akut a sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar med ökad livskvalite t och förbättrad funktionsförmåga. Det innebär samtidigt att många patienter riskerar att åt erinsjukna i samma sjukdom och drabbas av ytterligare någon kronisk sjukdom som kräver vård och omsorg .
Sjukvården och äldreomsorgen kommer därför i ökad utsträckning att ställas inför uppgiften att ta hand om äldre människor med e n eller flera kroniska sjukdomar med långa sjukdomsförlopp.
Några avgörande förändringar i sjukdomspanoramat i övrig t bedöms inte inträffa under planeringsperioden. Svenska folket har i många avseenden förbättrat sina levnadsvanor och därigeno m minskat riskerna för sjukdom och för tidig död. Främst gäller detta att allt färre, både män och kvinnor, röker. Kostvanorna har också förbättrats. Oroande trender är emellertid att de sociala skillnaderna i hälsa ökar och att kvinnors hälsa inte u tvecklas lika gynnsamt som männens. Erfarenheterna från Danmar k och den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i r iskpanoramat i Sverige talar för att man inte kan ta en fortsatt positiv hälsout veckling för given. Den höga arbetslösheten är enligt många företrädare ino m folkhälsoområdet ett av de största hotet mot folkhälsan. Mycke t talar således för att de sociala skillnaderna i hälsa kommer att öka om de sociala klyftorna i samhället ökar ytterligare oc h arbetslösheten ligger kvar på en fortsatt hög nivå.
En fortsatt dynamisk medicinsk utv eckling bedöms medföra ökade krav på resurser. Nya behandlingsmetoder, både kirurgiska oc h läkemedel, som gör det möjligt att behandla sjukdomar som int e
| 26 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
tidigare var behandlingsbara kommer att introduceras liksom mer skonsamma behandlingsmetoder som vidgar indikationerna fö r behandling. Framsteg inom medicinsk t eknologi medför emellertid också att billigare och mer effektiva behandlingsmetoder ersätte r mindre effektiva och ska par förutsättningar för en fortsatt strukturomvandling inom sjukvården och äldreomsorgen.
Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stor t sett varje sjukdomsgrupp. Patienter som i dag sköts i specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boendeformerna i kommunerna. Primärvårds - och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera p å slutenvårdens bekostnad. Den dagkirugiska och dagmedicinsk a vården bedöms kunna byggas ut ytterligare.
Sammantaget tyder expertbedömningarna på att behovet a v resurser för hälso- och sjukvård i landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demografisk framskrivning.
Kraven på resurser för de äldre bedöms öka mer än vad so m genereras av en demografisk framskrivning. Denna bedömnin g baseras bl.a. på att vissa kroniska sjukdomar ökar mer än vad som följer av en demografisk framskrivning och att det finns brister i sjukvården, framför allt när det gäller landstingens medicinsk a insatser i den kommunala sjukvården och växande köer so m behöver åtgärdas. De ökade resurskraven för de äldre bedöm s emellertid kunna uppvägas av att kraven på resurser fö r
åldersgruppen
Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunal a sjukvården är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot mer öppna vårdformer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en ändamålsenli g resursfördelning kan bidra till att de samlade resurserna för vår d och omsorg i landsting och kommuner kan användas effektivar e med högre vårdkvalitet som resultat. De expertbedömningar so m gjorts i fråga om vården i livets slutskede och de sjukdomar so m drabbar äldre människor tyder p å att en demografisk framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen underskattar de framtida kraven på resurser. Resurserna och kompetensen för vården i livet s slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas . Vården av äldre patienter med cancer kräver ökade resurser i den kommunala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen av patiente r med stroke och höftfraktur. Demensvården kan också komma at t
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 27 |
kräva mer resurser i kommunerna än vad som följer av e n demografisk framskrivning.
| Expertbedömningarna | är | mycket | kvalificerade | oc h |
| sammanfattar kunskapsläget | när det | gäller våra vanligas t | ||
förekommande sjukdomar. Det finns enligt kommittén inget annat underlag som kan ge mer tillförlitliga hållpunkter fö r bedömningarna av de framtida kraven på resurser för hälsooc h sjukvård i landsting och kommuner. Trots detta måste det samlade resultatet av bedömningarna tolkas med en viss försiktighet .
Polariseringen i hälsa mellan olika grupper i befolkningen öka r sannolikt om de sociala klyftorna ökar ytterligare och arbetslös - heten ligger kvar på en hög nivå, vilket i så fall medför att kraven på resurser blir större än vad som följer av en demografis k framskrivning. Andra faktorer kan verka i motsatt riktning. De n medicinska utvecklingen är mycket snabb och svår att förutsäga .
Medicinska forskningsgenombrott som innebär effektivar e behandlingsmetoder vid en eller flera stora folksjukdomar – elle r vacciner som förebygger sådana sjukdomar – skulle kunna få stora konsekvenser för de framti da resurskraven. Sådan forskning pågår både i Sverige och i andra länder och det kan inte uteslutas at t
| forskningsgenombrott | kommer | att | inträffa | unde r |
| planeringsperioden. Andra forskningsgenombrott kan | verka i | |||
| motsatt riktning och leda till ökade resurskrav. | ||||
En mer offensiv folkhälsopolitik skulle kunna dämpa kraven på resurser för vård och omsorg om insatserna ger avsedda effekter . Regeringen beslutade i december 1995 att tillkalla e n parlamentarisk kommitté (S 1995:14) med uppgift att utarbet a förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan , förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida oc h undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. A v budgetpropositionen för år 1997 (prop. 1996/97:1, volym 4 ) framgår att utredningsarbetet kommer att påbörjas inom kort. I propositionen framhålls också att hälso- och sjukvårdssektorn har en viktig uppgift när det gälIer att undersöka och klarlägg a samband mellan bl.a. arbetslöshet och hälsorisker för att g e underlag för andra samhällssektorers agerande ur et t folkhälsoperspektiv. Regeringen framhåller att folkhälsoarbete t måste intensifieras och tydligare inriktas på strukturella insatser i första hand riktade mot den del av befolkni ngen som är utsatt för de största hälsoriskerna. I uppdraget till HSU 2000 ingår bl.a. at t definiera hälso- och sjukvårdens ansvar för folkhälsoarbetet oc h
överväga hur samverkan mell an olika samhällssektorer och aktörer kan förbättras. Kommittén avser att redovisa si na överväganden och
| 28 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
förslag med anledning av det uppdraget i anslutning till slut - betänkandet, som skall redovisas senast den 1 april 1997.
Till svårigheterna när det gäller bedömningar av de framtid a kraven på resurser för sjukvården i kommunerna hör framför allt att bedöma och kvantifiera i vilken mån kraven på ökade resurser kan kompenseras genom ett effektivare resursutnyttjande och/eller besparingar inom andra delar av äldreomsorgen. Till bilden hö r också att avgiftsintäkterna ökar till följd av att allt fler ATP - pensionärer kommer in i äldreomsorgen samtidigt som andele n pensionärer utan ATP blir färre. Det förhållandet att morgondagens pensionärer kommer att ha bättre inkomstförhållanden än dagen s bidrar således i sig till att avgif terna kommer att lämna något större bidrag till finansieringen på längre sikt.
Strukturomvandling och verksamhetsutveckling
Under de senaste åren har landstingen påbörjat ett arbete med at t förändra sjukvårdsstrukturen i mer genomgripande former ä n tidigare. Det arbetet fortsätter under kommande år och berör all a delar av hälso- och sjukvården. Förutom fortsatta minskningar av antalet vårdplatser vid akutsjukhusen förändras fördelningen a v uppgifter mellan sjukhusen samt mellan sjukhusen, den öppn a specialistvården utanför sjukhus, primärvården och de särskild a boendeformerna i kommunerna. I förändrings arbetet ingår också ett mer flödesorienterat synsätt utifrån patientens perspektiv me d betoning på vårdkedjor och vårdprogram.
Enligt kommittén är en fortsatt strukturomvandling oc h systematisk verksamhetsutveckling med utnyttjande av n y kostnadsbesparande teknologi och en bättre informationsförsörjning av stor betydelse för möjligheterna att använda de samlad e resurserna effektivare i hälso- och sjukvården inför
Förändringar av vårdstrukturen
Motiven för förändringar av vårdstrukturen är uppenbara. Unde r
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 29 |
Sjukhusvården blir också mer intensifierad och specialiserad . Rationaliseringsvinster kan uppnås genom sammanslagningar a v kliniker med likartat innehåll och genom andra uppluckringar a v klinikgränser (centrumbildningar och allvårdsavdelningar).
Kvalitets- och effektivitetsskäl kan vara motiv för att överväga en fördelning av arbetsuppgifter mellan sjukhus och en samverkan i nätverk bland sjukhusen i stället för att varje sjukhus erbjuder ett komplett sortiment vårdtjänster. Ökade krav ställs också på sådant samarbete över de nuvarande landstingsgränserna och en starkare regional samordning för att uppnå e n kostnadseffektiv vårdstruktur.
Utvecklingen av medicinsk teknologi kommer att göra de t möjligt att sprida vissa undersöknings- och behandlingsformer till många sjukhus. Samtidigt ställs krav på att dyrbar apparatur oc h behandling av ovanliga sjukdomar koncentreras med hänsyn til l kvalitet, säkerhet och kostnader. Av samma skäl kan det var a motiverat att i ökad utsträckning göra en profilering mella n universitetssjukhusen. Säkerhet och kvalitet anförs från vissa håll som skäl för koncentration även av mindre ovanliga sjukdomar .
Var gränserna skall sättas för koncentration respektive spridnin g råder det delade meningar om i professionen. E xpertbedömningarna tyder på att man kan förutse en ökad spänning i bedömningarna av värdet av centralisering respektive decentralisering på fler a områden. Den snabba utvecklingen inom biomedicinsk forsknin g och inte minst informationsteknologi kan få stor betydelse för dessa värderingar framöver. Patienternas önskemål om närhet til l sjukvård talar mot en alltför lå ngt driven centralisering liksom hänsynen till närstående. Det förhållandet att en betydande del a v hälso- och sjukvårdens resurser tas i anspråk för behandling a v patienter med en eller flera kroniska sjukdomar med lång a sjukdomsförlopp är andra faktorer som bör vägas in i bedömningarna. Enligt kommittén bör patienternas behov komma in starkare än i dag när den framtida sjukvårdsstrukturen utformas.
Det empiriska underlaget för bedömningar av stordriftsfördelar av att koncentrera vissa typer av vårdtjänster till vissa vårdenheter
är mycket svagt. Studierna är få och utländska med d e begränsningar det innebär när resultaten ska ll översättas till svenska förhållanden. De studier som finns tillgängliga antyder att lägst produktionskostnader uppnås med relativt stora och specialiserade sjukhus. Data som använts i dessa studier är emellertid bristfälliga och kvalitativa skillnader mellan olika alternativ har inte fullt u t beaktats. Förutsättningarna ändras också kontinuerligt till följd av att ny teknologi introducerats. Ett exempel är den snabb a utvecklingen inom informationsteknologi och telemedicin .
Möjligheten till distansdiagnostik minskar betydelsen a v
| 30 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
geografiska avstånd. Det lilla sjukhuset eller vårdcentralen kan via informations- och bildöverföring till specialister vid akutsjukhuset få hjälp med kvalificerad diagnostik och behandling. Andr a möjligheter som öppnas är avancerad pat ientövervakning på distans i hemmet och på de särskilda boendeformerna i den kommunal a sjukvården.
Modern informationsteknologi kan således komma att få sto r betydelse för den framtida vårdstrukturen. Patienten kan i ökad utsträckning få tillgång till specialistvård på närsjukhuset, i hemmet och i det särskilda boendet. Med förbättrade samarbetsrutiner , gemensamma vårdprogram, utbildning och telemedicin bör e n betydande del av sjukhusens öppna vård kunna föras över til l primärvården som får ett delvis nytt innehåll med mer a v specialistkonsultationer och specialistledd behandling lokalt.
En strukturomvandling är ock så angelägen inom den kommunla
äldreomsorgen genom insatser som så långt möjligt ersätter dyr a omsorgsformer med mer kostnadseffektiva alternativ. So m Kommunförbundet framhåller ha ndlar det bl.a. om att öka inslagen av flexibla resurser som olika former av dagvård, avlastning , eftervård och rehabilitering i kombination med en mer utveckla d biståndsbedömning och vårdplanering.
Strukturomvandlingen har också en kostnadssida
Strukturomvandlingen i sjukvården stäl ler också stora krav på investeringar i personal- och kompetensutveckling liksom på kapitalinvesteringar. Sjukvårdspersonalen i landsting och kommune r behöver stöd för att utveckla ny kompetens som är anpassad till de förändrade arbetsuppgifterna i morgondagens sjukvård.
Ny teknologi och nya system för inform ationsförsörjning är som nämnts andra strategiska inslag i strukturomvandlingen i sjukvården, vilket i sin tur kräver stora investeringar under d e närmaste åren. I sammanhanget bör framhållas at t strukturomvandlingen förutsätter att även den kommunal a sjukvårdspersonalen förses med modern teknologi och kunnand e inom området. Behovet av att kunna kommunicera med sjukhus och vårdcentraler och få stöd i vårdbeslut kommer att ställa krav på att den kommunala hälso- och sjukvården får tillgång till det so m telemedicinen kan erbjuda samt till medicinsk konsultation.
Den strukturomvandling som på sikt skall ge en me r kostnadseffektiv sjukvård kräver således investeringar både i personal och teknologi på kort sikt för at t effektiviseringspotentialen skall kunna frigöras.
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 31 |
Systematisk verksamhetsutveckling
Förutom förändringar av sjukvårdsstrukturen krävs åtgärder på en rad andra områden för att öka effektiviteten i resursutnyttjandet . Kommittén delar Landstingsförbundets bedömning att den största potentialen för att åstadkomma kostnadsreduceringar me d bibehållen eller högre vårdkvalitet ligger i att konsekvent utnyttja kunskap om de mest kostnadseffektiva behandingsmetoderna och strukturerna, tillgodogöra sig ny kostnad sreducerande teknologi och förbättra informationsförsörjningen samt att utveckla samverka n inom den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar och den kommunala hälso- och sjukvården.
| 32 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Utvärderade medicinska metoder bör införas på ett effektivare sätt och med kraftfullare styrning än tidigare. Den pågåend e utvecklingen mot vårdprog ram baserad på uppdaterad kunskap och nationella riktlinjer bör kunna underlätta genomförandet likso m samordningen mellan olika vårdnivåer i landstingen oc h kommunernas hälso- och sjukvård. Här bör bl.a. Statens beredning för utvärdering av medicin sk metodik – SBU – kunna spela en mer aktiv roll.
De stora investeringar i system för verksamhetsbeskrivning , kostnadsredovisning och kv alitetsuppföljning som många landsting utvecklat under senare år utgör mycket viktiga instrument för e n fortsatt systematisk verksamhetsutveckling. Landstingen har i den meningen bättre förutsättningar att planera och följa upp effekterna av de verksamhetsförändringar som nu skall genomföras än nä r arbetet med att reducera kostnaderna påbörjades i slutet av 1980 - talet.
Indikationerna för behandlingar varierar kraftigt över landet . Stora skillnader bör analyseras för att undvika överoc h underutnyttjande av olika behandlingar. Även här bör nationell a riktlinjer och vårdprogramarbete kunn a ge förutsättningar för större enhetlighet baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.
God kvalitet i sjukvården är i reg el kostnadsbesparande. Fortsatt satsning på kvalitetsutveckling är därför angelägen även a v sjukvårdsekonomiska skäl. Det pågående arbetet med at t
åstadkomma fungerande kvalitetsregister och Socialstyrelsen s arbete med kunskapsöver sikter är centralt i det här sammanhanget.
Det samma gäller i fråga om det arbete med kvalitetsutvecklin g som Socialstyrelsen, Spri, vårdpersonalens egna yrkesorga - nisationer och landstingen själva bedriver. Som framhålls av Landstingsförbundet är ett annat centralt bidrag till det systematisk a utvecklingsarbetet den förändrade lagstiftningen med skärpta krav mot vårdgivare, som skett bl.a. genom en ny lagstiftning när de t gäller tillsynen.
Det är också angeläget att lägga ökad vikt vid systematis k uppföljning av effektiviteten i omvårdnaden och ta till vara de n kunskap som har vuxit fram inom vårdforskningen, något so m hittills försummats på mån ga håll i sjukvården både i landsting och kommuner. Här vill kommittén särskilt understryka att de t förhållandet att den kommunala sjukvården numera ansvarar för en betydande del av sjukvården för de äldre ställer krav på at t kommunerna tar ett större ansvar än hittills för
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 33 |
kunskapsuppbyggnaden på området liksom på möjligheterna at t följa och omsätta den kunskap som kommer ut av forskningen i den kommunala sjukvården.
Kommitténs bedömning av möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom strukturomvandling och verksamhetsutveckling
Gapen mellan behov och resurser är betydande inför sekelskiftet .
Kommittén gör bedömningen att det fortfarande finns möjligheter att möta ökade behov av vård och omsorg genom ett effektivar e resursutnyttjande både i landsting och kommuner utan att vårdens kvalitet och tillgänglighet försämras. En stra tegisk fråga på kort sikt
är emellertid i vilken utst räckning sådana åtgärder kan kompensera effekterna av de kostnadsminskningar som krävs före sekelskiftet för att uppnå balans i kommunernas och landstingens ekonomi å r 1999 respektive år 2000 i enlighet med de övererenskommelse r som träffats mellan regeringen och de båda kommunförbunden .
Efter sekelskiftet är frågan i vilken utsträckning sådana åtgärde r kan bidra till att ökade behov kan tillgodoses inom ramen fö r intäktsutvecklingen i kommuner och landsting.
Utvecklingen inom hälso- och sjukvården under
Ädelformen, som medförde en genomgripande strukturel l förändring av sjukvården och skapade en betydande potential til l produktivitetsförbättringar inom akutsjukvården, en potential som landstingen också tagit till vara. Flera andra reformer både p å nationell och lokal nivå i kombination med administrativ t förnyelsearbete och teknologiutveckling har verkat i samm a riktning
Kommittén anser att utvecklingen under den första hälften a v
| 34 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
inriktas på att öka den samlade effektiviteten i hälso och sjukvården och äldreomsorgen.
Enligt kommitténs bedömning är det teoretiskt möjligt att sluta en betydande del av gapet mellan behov och resurser inför 2000 - talet genom förändringar av sjukvårdens yttre och inre struktur .
Systematiska analyser som tar sikte på att harmonisera d e variationer i praxis som finns redovisade inom i stort sett alla delar av sjukvården är andra åtgärder för at t sluta gapet. Det handlar bl.a. om förändringar som rör själva kärnan i det medicinska beslutsfattandet; praxis, rutiner, indikationer för behandling , behandlingstraditioner, vårdprogram arbete, samordning grundad på analyser av patientflöde n etc. Sådana förändringar förutsätter i hög grad engagemang och medverkan från både läkare och omvård - nadspersonal. Det är således angeläget att t a till vara det arbete med intern och extern effektivisering som olika yrkesgrupper i vårde n initierat. Kommittén har fått sådant arbete presenterat för sig.
Vi vill samtidigt understryka att verksamhetsutveckling av det slaget inte kan planeras fram och ge resultat på kort sikt Däremot kan man på olika sätt stödja att ett sådant arbete kommer till stånd genom att tillhandahålla strukturer och "arenor" för uppföljning och utveckling av verksamheten. Det finns således skäl att vara ödmjuk inför svårigheterna och inte knyta allt för stora förhoppningar til l stora kostnadsbesparingar, särskilt på kort sikt.
Det finns också skäl att erinra om att Ädelreformen medförd e att landstingens ansvar renodlats från en blandning av medicinska insatser samt specifik och allmän omvårdnad mot mer renodlad e medicinska insatser och specifik omvårdnad. En betydande del av omvårdnaden, både den specifika och allmänna, har förts över till kommunerna. Enligt kommitténs bedömning skapar bl.a. inflödet av ny medicinsk teknologi särskilt goda förutsättningar fö r ytterligare effektiviseringar i den sjukvård som landstinge n finansierar. Förutsättningarna är inte de samma i de n omvårdnadsintensiva sjukv ården i kommunerna, även om det finns goda möjligheter att effektivisera omvårdnadsarbetet bl.a. me d hjälp av resultat från vårdforskningen.
Det är mycket svårt att bedöma vid vilken punk t kostnadsneddragningarna leder till oacceptabla försämringar. E n särskilt känslig fråga rör vården av gamla och kroniskt sjuk a patienter liksom vården i livets slutskede. Kommittén ka n konstatera att landstingens i sina planer särskilt framhåller at t omstruktureringen skall ske i sådana former så att äldre och svårt kroniskt sjuka skall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda .
Samtidigt är det värt att notera att den strukturomvandling so m planeras i hög grad rör de delar av sjukvården som har ansvaret för
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 35 |
gamla och kroniskt sjuka. Antalet platser på medicinklinkern a fortsätter att minska kraftigt och ersätts av dagvård, primärvårds- eller sjukhusansluten rehablilite ring i hemmet och annan avancerad hemsjukvård. Rehabiliteringen av strokedrabbade och andr a kroniskt sjuka gamla människor liksom vården i livets slutsked e flyttas i ökad utsträckning ut från sjukhusen till hemmet och d e särskilda boendeformerna i kommunerna.
Den omstrukturering som genomförs eller planeras i fler a landsting är betydligt mer genomgripande än vad som förutsätts i de tidigare redovisade expertbedömningarna. Bl.a. minskar antalet vårdplatser på akutsjukhusen betydligt mer. Det bör vidar e framhållas att expertbedömningarna bygger på att minskningen av antalet vårdplatser i akutsjukvården kompenseras genom viss a resursförstärkningar i den ö ppna vården, framför allt i olika former av dagvård och i primärvården, för att verksamheten skall kunn a bedrivas med oförändad kvalitet. Resursförstärkningar förutsätt s också i de särskilda boendeformerna i kommunerna bl.a. när de t gäller vården i livets slutskede. De resursförstärkningar so m planeras är inte alls av den omfattning som expertbedömningarna förutsätter. Detta skall bl. a. ses mot bakgrund av att det redan i dag finns brister när det gäller de medicinska insatserna för svårt sjuka och döende äldre patienter i landsting och kommuner och att e n växande del av omvårdnaden är beroende av anhörigas och när - ståendes insatser.
Kommittén observerar att landsting och kommuner vidtar d e åtgärder som krävs för att åstadkomma de kostnadsminskninga r som följer av balanskraven och att detta på många håll kräve r betydande och snabba verksamhetsförändringar. Enligt kommittén finns det emellertid skäl att varna för att nedskärningarna ka n medföra betydande kvalitetsförluster när d et gäller vården av gamla och kroniskt sjuka om de genomförs i den takt och den omfattning som det är fråga om i flera landsting och kommuner.
Det är vidare utomordentligt angeläg et att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänheten s förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggand e hänseenden. Få områden engagerar så breda grupper a v befolkningen som sjukvård och äldreomsorg eftersom så mång a berörs antingen direkt – som patienter eller omsorgstagare – eller indirekt som anhöriga till någon som är sjuk och i behov av vår d och omsorg. Det är därför inte förvånande att oron fö r nedskärningarna i sjukvården och äldreomsorgen breder ut sig och tar ett växande utrymme i den allmänna debatten. I opinionsundersökningar finner man ofta att många – trots vår i ett internationellt perspektiv höga ska ttenivå – är beredda att acceptera
| 36 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
t.o.m. högre skattetryck om man vet att pengarna går till sjukvård och äldreomsorg.
Enligt kommittén är en gr undförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla i nuvarand e system att vården finansieras solidariskt och i huvudsak geno m skatter och att tillgängliga resurser f ördelas rättvist och efter behov, något som också läggs fast av regeringen i direktiven. En fortsat t solidarisk finansiering förutsätter emellertid att sektorn ka n bibehålla och utveckla den trovärdighet och det starka förtroend e som vården och omsorgen av tradition har hos befolkningen. O m människor upplever att den vård och omsorg som samhället i demokratiska former beslutat om ä r för otillräcklig och av för dålig kvalitet är det ofrånkomligt att den betalningsvilja som finns , framför allt hos resursstarka grupper, kommer att kanaliseras vi a olika former av privatfinansierade lösningar för sjukvård oc h omsorg, bl.a. genom privata tilläggsförsäkringar för sjukvård och privata pensionsförsäkringar som kombineras med ett sparande för vård och omsorg. Vidare förut ses framväxten av privatfinansierade sparformer för olika former av seniorboende som kan erbjud a service och omsorg. I förlängningen riskerar man en ojämlik vård och att grundvalen för den solidaris ka finansieringen undermineras. Viljan att göra de uppoffringar som det trots allt innebär att betala skatt till sjukvård och äldreomsorg kan nämligen allvarligt komma att påverkas negativt om man samtidigt måste betala privat a sjukvårds- och äldreomsorgsförsäkringar. Det finns troligen ingen absolut gräns för när en sådan legitimitetskris inträffar. Enlig t kommitténs bedömning ligger en legitimitetskris hotande nära om och när stora grupper t.ex. genom sina arbetsgivare, fackliga eller andra organisationer anser att det finns motiv att teckn a försäkringar för sina medlemmar.
Bedömningarna av de framtida kraven på r esurser för hälso- och sjukvård måste också beakta förutsättningarna för hälsooc h sjukvårdens utveckling i ett längre perspektiv. Svensk medicins k forskning och svensk hälso- och sjukvård har länge haft e n internationellt framskjuten position. En förklaring till detta är at t landstingen har lämnat ett betydande utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete, kontinuerlig kompetensutveckling oc h kvalitetssäkring. Enligt kommittén finns det en risk för at t utrymmet för sådana insatser kommer att minska till förmån fö r direkt patientarbete. En sådan prioriterin g kan synas vara motiverad på kort sikt med hänsyn till den tilltagande resursknappheten men kan medföra allvarliga risker för kunskaps- och kompetensutvecklingen på längre sikt. Kommunerna har, som nyss nämnts, ett mot-
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 37 |
svarande ansvar för kunsk apsuppbyggnaden när det gäller omvårdnaden i den kommunala sjukvården.
I sammanhanget bör nämnas att regeringen i sin forsknings - politiska proposition (prop. 1996/97:5) Forskning och samhäll e föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med e n bestämmelse som preciserar landstingens ansvar för klinisk t forsknings- och utvecklingsarbete (FoU). Kommunerna föreslås få ett ansvar motsvarande landstingens inom den del av sjukvårde n som de har ansvar för. Sjukvårdshuvudmännens ansvar omfatta r
även folkhälsoforskningen. Propositionen bygger i huvudsak p å förslag från HSU 2000 i delbetänkandet (SOU 1994:132 )
Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete .
HSU 2000 skall enligt direktiven behandla frågan o m ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen. Kommittén avser att redovisa sina överväganden och förslag med anledning av de t uppdraget i slutbetänkandet, som skall redovisas senast den 1 april 1997.
Till bilden hör också att de ekonomiska restriktionerna i baskalkylen utgår från "genomsnittslandstingets" hälsooc h sjukvård respektive "genomsnittskommunens" äldreomsorg. I verkligheten varierar de ekonomi ska förutsättningarna mellan olika landsting respektive olika kommuner. Några kommuner oc h landsting har redan genomfört betydand e nedragningar och behöver endast göra mindre neddragningar för att klara balanskravet till år 1999 respektive år 2000. Andra står inför minskningar a v konsumtionsvolymen som är betydligt större än vad som följer av kommitténs baskalkyler. Svårigheterna att anpass a konsumtionsvolymen till de samhällsekonomiska restriktionern a varierar således kraftigt på kort sikt, dvs. före sekelskiftet.
Det nya utjämningsystem för kommuner och landsting so m trädde i kraft år 1996 påverkar också de ekonomisk a förutsättningarna. Systemet syftar till att långsiktigt ge kommuner respektive landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar at t bedriva sin verksamhet, vilket sker genom en utjämning fö r skillnader i skatteinkomster och strukturella kostnadsskillnader . Systemet innebär en omfördelning av inkomster och inför s successivt under en period om 8 år. En del kommuner och landsting som får minskade intäkter i det nya systemet ställs, trots införandereglerna, inför anpassningsproblem av olika omfattning. Många av dessa har haft relativt sett höga statsbidrag i det tidigare systemet och utgår därför från en högre kostnadsnivå när de måste anpassa sin ekonomi till de nya förutsättningarna.
| 38 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Enligt kommittén är det myck et svårt att åstadkomma kostnadsminskningar i den takt och omfattning som många landsting och kommuner är i färd med att genomföra för att klara balanskraven utan att det leder till att målen för hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen äventyras.
Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan beho v och resurser före sekelskiftet skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting respektive olik a kommuner. Sådana åtgärder är nödv ändiga men inte tillräckliga för att lösa hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgen s finansieringsproblem på kort sikt om kvaliteten i verksamhete n skall kunna upprätthållas. Det förändringsarbete som krävs unde r kommande år har en långsiktig karaktär och kräver en långsiktigt uthållig strategi.
Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av de n samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering oc h riksdag fattar. Den demografiska utvecklingen medför at t finansieringsproblemen är betydligt större på lång sikt fö r äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård som landstinge n finansierar.
Möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom resurstillskott
Inledning
HSU 2000 skall enligt direktiven beakta de beslut som riksdage n fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefinansierad verksamhet. Kommitténs har tolkat uppdr aget så att uppgiften är att
–göra en bedömning av de framtida kraven på resurser för hälso- och sjukvård,
–sätta resultatet av denna bedömning i relation till de n intäktsutveckling i kommuner och
landsting som följer av den samhällsekonomiska utvecklinge n
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 39 |
och de ekonomiska
förutsättningar för kommunsektorn som riksdagen lägger fas t samt
–redovisa en bedömning av konsekvenserna för hälsooc h sjukvården respektive äldreomsorgen om konsumtionsvolymen utvecklas i enlighet med dessa ekonomiska förutsättningar.
Staten har det övergripande ansvaret för den offentlig a verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. De n mest genomgripande förändringen av den statliga budgetprocessen
är införandet av ett tak för de offentliga utgifterna. Staten utöva r inte något direkt inflytande över den del av det offentlig a utgiftstaket som avser kommunsektorn. Däremot sker en påverkan via de allmänna ekonomiska förutsättningarna och lagregleringen av den kommunala verksamheten. Staten har således ett ansvar för att kommunsektorn tillförsäkras rimliga ekonomiska oc h planeringsmässiga förutsättningar.
Kommittén kan konstatera att den överenskommelse so m träffats mellan regeringen och de både kommunförbunden int e medger något utrymme varken för höjda skatter eller höjd a statsbidrag på kort sikt, dvs. t.o.m. 1998. En annan restriktion p å kort sikt är att kommuner och landsting har åtagit sig att verka för att i möjligaste mån undvika att säga upp fast anställd personal . Parterna har vidare kommit överens om att staten skall införa et t lagstadgat balanskrav för kommunerna år 1999 och för landstingen år 2000.
Regeringen har nyligen överlämnat ett förslag (prop . 1995/96:213) som syftar till att motverka kommunal a skattehöjningar 1997 och 1998. Regeringen kommer vidare under hösten 1996 att överlämna en proposition till riksdagen so m innehåller lagförslag rörande krav på ekonomisk balans i kommuner och landsting.
Utrymmet för skattehöjningar är begränsat även på sikt . Regeringen konstaterar i budgetpropositionen för år 1997 (prop . 199671997:1, volym 1) att det knappast k ommer att vara möjligt att genomföra annat än marginella förändringar av det total a skatteutttaget framöver. Däremot kan en del justeringar oc h omfördelningar mellan olika skatter aktualiseras, bl.a. mo t bakgrund av den fortgående internationaliseringen av den svenska ekonomin. Önskemål om en ökad miljörelaterering a v skattessystemet kan också motivera förskjutningar i skatteuttaget.
| 40 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Såväl i överenskommels en mellan staten och de både kommunförbunden som i 1996 års ekonomiska vårproprosition (prop .
1995/96:150) framhölls att den verksamhet som kommuner oc h landsting bedriver är av utomordentligt stor betydelse fö r människors välfärd. Verksamheter som barnomsorg, skola , sjukvård och äldreomsorg måste därför värnas och utvecklas även i en ekonomiskt ansträngd situation. Regeringens principiell a grundsyn är att de offentliga verksamheterna i kommuner oc h landsting skall prioriteras framför transfereringar och statli g verksamhet. Det statsfinansiella läget var emellertid våren 199 6 enligt regeringen alltjämt så allv arligt att reformutrymmet under de närmaste åren är mycket begränsat. I den mån det finns någo t sådant utrymme, måste de extra resurserna i första hand gå til l förbättringar av vården, omsorgen och utbildningen.
Regeringen gör en betydligt mer optimistisk bedömning i budgetpropositionen för år 1997 (volym 1). Saneringen av d e offentliga finanserna har gått snabbare än vad som förutspåddes i vårpropositionen. De förbättrade off entliga finanserna skapar enligt regeringen en större handlingsfrihet framgent än vad som har varit fallet under de senaste årens saneringsarbete. Det kommer därfö r att vara möjligt att överväga vissa fördelningspolitiskt prioriterade insatser under de kommande åren förutsatt att de är ansvarsfull t finansierade. Regeringen uttrycker v idare – med hänvisning till det pågående arbetet i HSU 2000 – oro över att det ökade antalet äldre i befolkningen kan leda till att behoven i framtiden kan komma att överstiga resurserna inom såväl landstingens hälso- och sjukvår d som kommunernas äldreomsorg. Det finns mot den bakgrunde n enligt regeringen skäl att överväga åtgärder o ch ha beredskap för att möta eventuella resursbehov (volym 4, utgiftsområde 9). Vidar e framgår att regeringen har för avsikt att snarast återkomma til l riksdagen med sina överväganden efter det att HSU 2000 ha r överlämnat sitt delbetänkande om hälso- och sjukvården s resursbehov.
Kommittén konstaterar mot den bakgrunden att utrymmet fö r skattehöjningar har begränsats. Hälso- och sjukvård oc h äldreomsorg är samtidigt områden som enligt regeringen skal l prioriteras framför transfereringar och statlig verksamhet. De t betyder således att kraven på ökade resu rser för hälso- och sjukvård i första hand måste mötas genom omprövningar oc h omprioriteringar inom andra offentliga u tgiftsområden i första hand när det gäller transfereringar och statlig verksamhet. Det ligger i sakens natur att HSU 2000, som är en hälsooc h sjukvårdsutredning, varken kan eller skall föreslå vilka ompröv - ningar eller omprioriteringar som bör ske. Av samma skäl ligge r
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 41 |
det utanför kommitténs mandat att föreslå förändringar av de n ekonomiska politiken. De avvägningar som kan behöva göras när det gäller transfereringar och statlig verksamhet liksom de n ekonomiska politiken i stort måste göras inom ramen för en samlad bedömning på nationell nivå och prövas av regering och riksdag .
HSU 2000 ser som sin primära uppgift att lämna underlag fö r denna samlade bedömn ing i den del som rör hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.
Som underlag för regeringens och riksdagens kommand e ställningstaganden till hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansering redovisar kommittén sina bedömningar inom någr a områden som har betydelse för möjl igheterna att öka resurserna för hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Följande frågor behandlas.
–Omprövningar inom kommunrespektive landstingsektorn
–Ökad avgiftsfinansiering
–Samverkan med socialförsäkringen
I kommitténs direktiv läggs fast att hälso- och sjukvården skal l finansieras gemensamt och i huvudsak genom skatter. Det ingå r inte i kommitténs uppdrag att överväga några alternativ till de n nuvarande skattefinansieringen. Kommittén har emellertid mo t bakgrund av finansieringsproblem inom hälso- och sjukvården och
äldreomsorgen ändå valt att "vända på stenarna" och pröva om det finns några andra finansieringskällor som skulle kunna utgör a komplement till dagens skattefinansiering och redovisa föroc h nackdelar med olika lösningar. Det bör emellertid understrykas att kommittén inte har tagit ställning för något av de alternativ so m diskuteras. Redovisningen i avsnitt skall snarast ses som et t underlag för den fortsatta diskussion om hä lso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansiering.
Omprioriteringar inom kommunrespektive landstingssektorn
De tidigare redovisade baskalkylerna för hälso- och sjukvården i landstingen respektive äldeomsorgen i kommunerna bygger på att dessa verksamheter behåller sin relativa andelar av landstingen s respektive kommunernas totala verksamheter.
Inom landstingssektorn svarar hälso- och sjuk vården för cirka 80 procent av kostnaderna. Kollektivtrafiken svarar för 6,5 , utbildningen för 4,5 och den centrala administrationen för 3, 5
| 42 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
procent av kostnaderna. Den socia la verksamheten, satsningarna på fritid och kultur samt andra frivilliga verksamheter tar i ansprå k cirka 5 procent av landstingens samlade resurser. Fram till år 2010 kommer ungdomarna i åldern
Av bl.a miljöskäl är det också troligt att satsningarna p å kollektivtrafik kommer att öka under planeringsperioden.
Äldreomsorgen svarar för cirka 23 procent av kommunerna s samlade resurser och tar tillsammans med barnomsorg och skola i anspråk drygt 60 procent av de totala kostnadena. Övrig a obligatoriska verksamheter (individ- och familjeomsorg, miljö- och hälsoskydd samt annan myndighetsutövning) svarar sammantaget för drygt 20 procent av kostnaderna.
De frivilliga verksamheterna – fritid och kultur (6%), komvux (5%), kommunikationer (4%) och satsningar på arbete och nä - ringsliv (2%) – tar sammantaget 17 procent av resurserna.
Den demografiska utvecklingen innebär att kraven på resurser kommer att öka inom alla verksamheter – utom vad beträffa r barnomsorgen – om verksamheterna även framledes bedrivs p å samma sätt och till samma kostnad som idag, se figur 4.
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 43 |
Figur 4 Den demografiska utvecklingens inverkan på resursanspråken inom olika kommunala verksamheter
Index 1994=100
Källor: Egen beräkning på basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag för kommunerna
Nettoeffekten av den demografiska utvecklingen innebär at t resursanspråken i kommunerna beräknas öka med cirka 1 5 miljarder kronor, se tabell 1.
Tabell 1 Vilka krav ställer den demografiska utvecklingen på ytterligere resurser till kommunerna
Miljarder kronor, år 2010 jämfört med år 1994
| Barnomsorg | - 4,0 |
| Grundskola | + 4,3 |
| Gymnasieskola | + |
| 0,9 | |
| Äldreomsorg | + 10,0 |
| Övrig verksamhet | + 4,1 |
| Totalt | + 15,3 |
Källor: Egen beräkning på basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag för kommunerna
| 44 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Till bilden hör också att kostnaderna för individ- och familjeom - sorgen beräknas öka till följd av att kostnaderna för socialbidra g
ökar, åtminstone på kort sikt. I rådande arbetsmarknadsläge anses också den kommunala vuxenutbildningen liksom närings - befrämjande åtgärder som prioriterade områden.
Det ligger utanför kommitténs uppdrag att bedöma möjlig - heterna att effektivisera alternativt ompröva andra kommunal a utgiftsområden. Kommittén vill emellertid understryka att d e samhällsekonomiska restriktionerna för skattefinansiera d verksamhet skärper kraven på ett effektivare resursutnyttjand e inom all offentlig verksamhet liksom på omprövningar oc h omprioriteringar. Självfallet skall de möjligheter som finns at t tillföra hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ytterligar e resurser genom effektiviseringar och omprövningar inom andr a obligatoriska kommunala verksamhetsområd en tas till vara. Kraven på omprövningar av frivillig verksamhet bör också skärpas i syfte att värna resurserna för landstingens och kommunernas kärnverksamheter.
Under
Den bild kommittén har av den samlade verksamheten i kommunerna tyder på att det är knappast är troligt att göra d e omprioriteringar som skulle krävas för att lösa äldreomsorgen s finansieringsproblem utan genomgripande omprövningar av andra kommunala åtaganden. Kommittén vill också starkt understryk a risken för att den ansträngda situationen i kommunerna – som tagit över ansvaret för allt fler tunga och svårlösta välfärdspolitisk a uppgifter – kan komma att medföra att äldreomsorgen träng s undan av andra kommunala åtaganden.
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 45 |
Ökad avgiftsfinansiering
Patientavgifternas andel av landstingens kostnader för hälsooc h sjukvård exklusive tandvård uppgår till cirka 2 procent. Avgifternas andel av de totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen i kommunerna uppgår till cirka 8 procent.
I HSU:s uppdrag ingår bl .a. att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskydde t för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Kommittén har i ett tidigare delbetänkand e
(SOU 1995:122) Reform på recept föreslagit att det nuvarand e högkostnadsskyddet för sjukvård i öppen vård och läkemede l reformeras. Förslaget innebär att de offentliga subventionerna för läkemedel minskas med närmare 1 miljard kronor, kostnader som i huvudsak förs över till patienterna i form av avgifter. En vikti g utgångspunkt för förslaget är emellertid att skydda personer me d stora behov av sjukvård och läkemedel mot höga kostnader genom den utformning som föreslås av su bventionssystemet för läkemedel och högkostnadsskyddet. Förslaget innebär att subventionerna i högre grad riktas till de grupper som har de högsta kostnaderna för
| läkemedel | Regeringen överlämnade i september 1996 | e n |
| proposition | (prop. 1996/97:27) Läkemedelsförmåner | oc h |
läkmedelsförsörjning m.m. till riksdagen som i huvudsak bygger på förslagen i kommitténs delbetänkande. Kommitténs bedömning är att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till d e enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för at t människor avstår från sjukvå rd och läkemedel av ekonomiska skäl.
Kommunernas rätt att ta ut avgifter för äldre- och handi - kappomsorg reglereras i socialtjän stlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälsooc h sjukvårdslagen (HSL). De insatser som beviljas enligt LSS är i princip avgiftsfria. För vård enligt HSL får kommunerna ta u t avgifter, som dock inte får vara inkomstdifferentierade. Avgifterna enligt SoL och HSL får tillsammans inte vara större än att de n enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.
Avgifterna för äldreomsorgen ligger utanför kommittén s uppdrag. Kommittén noterar att avgifterna inom äldreomsorge n har diskuterats i Riksdagens Socialutskott. Utskottet har nylige n hemställt att riksdagen ger regeringen till känna att den på lämpligt sätt bör överväga bl.a. avgifterna inom äldreomsorgen och dera s effekter (1996/97: SoU 7). HSU 2000 gör också bedömningen att det finns ett sådant behov och förordar att reg eringen tar initiativ till en översyn av avgiftssystemet inom äldreomsorgen.
| 46 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
De problem, inte minst de mycket stora skillnaderna i avgiftsnivåer mellan kommunerna, som redov isas i Socialstyrelsens uppföljning av avgifterna inom äldreomsorgen är enligt kommittén ett starkt motiv för en sådan översyn.
Finansieringsproblemen inom äldreomsorgen, särskilt på längre sikt, är ett annat. Enligt kommittén bör man p röva om det är möjligt att utforma ett avgiftssystem där avgifterna lämnar ett större bidrag till finansieringen framöver. Kommittén är väl medveten om at t inkomstförhållandena hos dagens äldreomsorgstagare begränsa r utrymmet för avgiftshöjningar. Utrymmet ökar emellertid i tak t med att allt fler äldre får högre inkomster.
Det kan också finnas skäl att överväga vilka tjänster som skall tillhandahållas inom äldreomsorgen. Under senare år har det skett en kraftig koncentration av tillgängliga resurser ino m äldreomsorgen till dem som mest behöver vård och omsorg. De n utvecklingen bedöms fortsätta under kommande år som ett led i besparingarna inom äldreomsorgen. Enligt kommittén kan de t finnas skäl att pröva om det är möjligt att lägga renodlade serviceinsatser utanför äldreomsorgen. En sådan lösning skull e innebära att den som enbart behöver hjälp med städning och annan service inte skulle kunna få sådana tjäns ter inom äldreomsorgen. På så sätt skulle hemtjänsten avlastas vissa uppgifter och kunn a koncentrera sina insatser på omso rgstagare med omvårdnadsbehov.
En sådan avgränsning av äldreomsorgens uppgifter skulle i praktiken innebära att den praxis som i praktiken tillämpas i flera kommuner i dag formaliseras.
Kommittén vill emellertid framhålla att serviceinsatser ä r viktiga för äldre människors välfärd och trygghet. Det är redan i dag ett problem att en växande andel äldre blir beroende av egn a eller anhörigas insatser – eller helt ställda – om de inte har råd att anlita privata städfirmor. Den pågående utvecklingen i kommunerna är därför problematisk i ett välfärdsperspektiv . Problemet blir självfallet större om äldreomsorgen inte skal l tillhandahålla renodlade serviceinsatser framöver. Enlig t kommittén bör det därfö r ingå i översynen att överväga om service i hemmet till äldre människor kan subventioneras i former so m bidrar till att sådana tjänster i ökad utsträckning kan ges inom den privata tjänstesektorn. Fr ågan om i vilka former staten skall kunna ge stöd till privata tjänste r, bl.a. inom hushållssektorn, behandlades av regeringen i den sysselsättningspolititiska propositionen (prop.
1995/1996:222) sommaren 1996. Av propositionen framgår at t regeringen har för avsikt att se över reglerna för anlitande a v tjänster och vilken roll privatpersoners tjänster har i samhällsekonomin. I uppdraget kommer också att ingå att g e
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 47 |
förslag till regeländringar som skulle stimulera utbud av oc h efterfrågan på tjänster. Enligt kommittén bör man i det samman - hanget särskilt uppmärksamma de äldres behov av hjälp me d städning, tvätt och annan service i hemmet.
Slutligen bör framhållas att kommittén är medveten om att det kan vara svårt att göra den avgränsning mellan omvårdnadsbehov respektive renodlade servicebehov som det här är fråga om. De n frågan måste därför ägnas särskild up pmärksamhet i den föreslagna
översynen.
Samverkan med socialförsäkringen
I kommitténs direktiv framhålls betydelsen av effektiva sjukvårdsinsatser för att begränsa sjukfrånvaron för personer i yrkesverksam
ålder, bl.a. för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i form av sjukpenning och minskad produktion. Kommittén bör , enligt direktiven, överväga hur sådana sektorsövergripand e samhällsekonomiska bedömningar kan integreras i sjukvårdsplaneringen.
Enligt kommitténs bedömning kan den tilltagande resurs - knappheten inom hälso- och sjukvården få återverkningar fö r utgifterna inom sjukförsäkringen om t illgängligheten begränsas och kapaciteten t.ex. för operationer och rehabilitering försämras.
I dag finns inga direkta ekonomiska incitament för landstingen att planera sin verksamhet så att inte onödiga kostnader, t.ex. fö r sjukpenning, åsamkas socialförsäkringen. Det finns heller ing a ekonomiska incitament för socialförsäkringen att se till hälso- och sjukvårdens resurser när de utformar sina regelverk och tar hälso- och sjukvårdens resurser i an språk för olika slags bedömningar och utlåtanden. Däremot, och det är viktigt att framhålla, ligger de t tydligt inom deras allmänna samhällsansvar att ta sådana hänsyn.
Ett effektivare samlat resursutnyttjande kan åstadkomma s genom insatser på olika nivåer. Dels är det angeläget at t uppmärksamma samspelet mellan socialför säkrings- och hälso- och sjukvårdssektorn i samband med resurstilldelningen till dessa båda sektorer på nationell nivå, dels handlar d et om att försäkringskassan och landstingen på regional och lokal nivå samverkar så effektivt som möjligt. Ett viktigt led i strävan att effektivisera denn a samverkan är den nya roll i samhällets rehabiliteringsarbete so m försäkringskassorna fått genom prop. 1990/91:141. Där stadgas att kassorna skall samordna den yrkesinriktade rehabiliteringen fö r individen. Där anges också att kassorna skall följa hu r
| 48 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom länet och ta d e initiativ som är motiverade.
Avvägning på nationell nivå
Avvägningen mellan hur mycket resurser som avsätts fö r socialförsäkringen respektive för hälso - och sjukvården på nationell nivå har hittills inte varit särskild uppmärksammad utifrån et t effektivitetsperspektiv. Resursk nappheten inom hälso- och sjukvården under de kommande åren medför att den frågan bör ägna s särskild uppmärksamhet inför
Regional och lokal samverkan
Under senare år är det framför allt den andra aspekten - de n regionala och lokala samverkan mellan bl.a. hälso- och sjukvården och socialförsäkringen – som har uppmärksammats. Sedan någr a år tillbaka pågår olika verksamheter för att uppnå en bättr e samordning på regional och lokal nivå mellan främs t socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Inledningsvis ha r försäkringskassornas vidgade ansvar för den yrkesinriktad e rehabiliteringen nämnts. H ärutöver förtjänar nämnas den särskilda ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom ramen för
Det är av intresse att påpeka att de nämnda särskilda medle n infördes för att komma till rätta med de problem som rådde inom hälso- och sjukvården i början av 1990
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 49 |
Den utvärdering av Dagmar
Medlen kom bl.a. att riktas mot samverkansprojekt för att ta hand om människor med oklara sjukdomstillstånd och problem a v sammansatt natur. Även
Insatser för att samordna sa mhällets resurser på detta område är fortfarande angelägna. De båda kommunförbunden föreslår i e n skrivelse till regeringen våren 1996 att möjligheterna til l försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälsooc h sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring samt arbetsmarknadsstö d skall utvidgas. De önskar vidare att regeringen skall verka fö r förändringar av regel- och styrsystemen inom socialförsäkrings - och arbetsmarknadsområdet s om, redan inom ramen för nuvarande organisation, ger större handlingsfrihet.
I kommitténs direktiv nämns också de pågående Finsamoc h
Socsamförsöken. Regeringen anser dock att resultatet av d e pågående utvärderingarna av dessa försök bör avvaktas inna n ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Kommittén ha r tolkat direktiven så att de inte ger HSU 2000 något mandat att lägga fram förslag om en utbyggd eller u tvidgad försöksverksamhet med Finsam och Socsam.
Kommittén anser principiellt att man bör se positivt på olik a former av samverkan mellan olika huvudmän som syftar till et t effektivare resursutnyttjande. Samtidigt v ill kommittén här peka på och stryka under det krav på en ans varsfull samverkan mellan olika offentliga organ som alltid finns, och vill varna för att ett alltfö r frekvent ändrande på gällande förutsättningar kan riskera at t legitimera brister i detta hänseende. Mycket går således att gör a inom de ramar som finns, men det är också angeläget att successivt arbeta bort regler som förhindrar samverkan. De lokala förutsättningarna ser olika ut varför samverkan gärna kan organiseras p å olika sätt och gärna som tidsbegränsade projekt . Detta synsätt ligger också i linje med förslagen i en nyligen publicerad statlig utredning om lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet.
Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag
| 50 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Sjuk- och arbetsskadekommittén föreslår i sitt slutbetänkande (SOU 1996:113) att försäkringskassorna skall få använda delar a v inbetalda avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärk a sjukvården inom sådana områden som är viktiga för försäkringen. Medlen föreslås få disponeras av varje försäkringskassa. Kassorna bör, enligt förslaget, vidareutveckla en beställarfunktion ino m rehabiliteringen och det förebyggande arbetet liksom för vård och behandling. Det aktuella förslaget innebär i praktiken att d e socialförsäkringsmedel som tillförs sjukvården skulle bli e n finansieringskälla för sjukvården. Mot bakgrund a v finansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården kan detta synas vara en tilltalande lösning. En sådan utveckling kan dock komma att stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens grundläggand e bestämmelser om vård på lika villkor s amt den prioriteringsordning som föreslås av Prioriteringsutredningen i betänkandet (SOU -
1995:5) Vårdens svåra val. Om förslaget genomförs skulle vi få en särskild finansiering av sjukvårdsinsatser för människor i yrkesverksam ålder eftersom det är mot den gruppen som försäkringskassans insatser riktas. Yrkesverksamma personer skull e således kunna komma att prioriteras framför t.ex. gamla oc h kroniskt sjuka.
Det grundläggande problemet med ett sådant bidrag til l lösningen på sjukvårdens finansieringsproblem är att det int e primärt skulle vara människors behov som styr hälso- och sjukvårdens insatser utan försäkringskassans betalningsförmåga. Dett a skulle i sin tur kunna medföra att det inte är behovet av vård som ensamt blir avgörande för vårdens omfattning och karaktär uta n vem som har behovet och de kostnader som t.ex. bristand e tillgänglighet till vård kan föra med sig för försäkringen. Det bö r också påpekas att ett sådant syste m kan få starka styreffekter för de prioriteringar som görs i sjukvården om insatser för yrkesverk - samma personer betalas av försäkringskassan.
Kommittén anser att det är angeläget att värna om ett syste m som innebär att hälso- och sjukvård ges på lika villkor och fördelas efter behov – inte minst i tider när resursknapphet råder. Dett a framhålls också av regeringen i de allmänna utgångspunkterna i direktiven till HSU 2000.
Kompletterande finansieringskällor
Det ingår, som tidigare nämnts, inte i kommitténs uppdrag at t överväga några alternativ till den nuvarande skattefinansieringen.
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 51 |
Kommittén har dock – utan att ta ställning – prövat om det finns några andra finansieringskällor som skulle kunna utgör a komplement till dagens skattefinansiering och redovisa föroc h nackdelar med olika lösningar.
De områden som vi har tagit upp till diskussion är trafikförsäkringen och arbetsskadeförsäkringen. En liknande diskussion ka n också föras på andra områden som genererar sjukvårdskostnader, t.ex. tobak, alkohol och miljö. Vi har också diskuterat en anna n kompletterande finansieringsväg som förts fram i den allmänn a debatten under senare tid, nämligen möjligheterna att införa någon form av obligatorisk äldreomsorgsförsäkring. Kommittén vil l understryka att det inte rör sig om några förslag utan snarare om underlag för den fortsatta beredningen.
Kommittén kan konstatera att det alternativ som innebär at t trafikförsäkringen bär en större del av de sjukvårdskostnader som orsakas samhället av trafikskador skulle kunna bidra till att lösa en begränsad del av hälsoo ch sjukvårdens finansieringsproblem. Det samma gäller det alterna tiv som innebär att arbetsgivarna bär sjukvårdens kostnader för arbetsrelaterade sjukdomar och/elle r olycksfall via arbetskadeförsäkringen . Kommittén har inte haf t möjlighet att närmare analysera nackdelarna med de olik a lösningarna. Det kan emellertid inte uteslutas att båda alternativen kan få negativa närings- och arbetsmarknadsp olitiska konsekvenser.
Enligt kommittén finns det också principiella invändningar mot finansieringssystem som knyter finansieringen till orsaken til l sjukdom. Den vedertagna normen i sjukvården är att behandl a människor utan att efterfråga orsaken till sjukdomen. Ett förändrat synsätt i detta hänseende skulle kunna föra mycket långt – ytters t till att enskilda individers livsvillkor och levnadsvanor läggs til l grund för prioriteringar i vården och inte behov, vilket rimmar illa med Prioriteringsutredningens förslag till grunder för prioriteringar i hälso- och sjukvården.
Trots dessa principiella invändningar kan det bli nödvändigt att
överväga någon form av kompletterande finan sieringskälla som kan bidra till att lösa finansieringsproblemen i hälso- och sjukvården . Enligt kommitténs bedömning har det alternativ som innebär at t trafikförsäkringen bidrar till finansieringen av sjukvårdens mindre nackdelar än det alternativ som bygge r på arbetsskadeförsäkringen . En sådan kompletterande finansiering av sjukvård tillämpas också i Danmark och Finland. Frågan om hur trafikförsäkringen skull e kunna ta ett större ansvar för de kostnader som uppkommit i samband med en trafikskada har också tagits upp a v
Försäkringsförbundet – ett samarbetsorgan för de privat a försäkringsbolagen i Sver ige – i ett förslag till finansdepartementet
| 52 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
våren 1996. Vilken utformning en sådan lösning skulle få behöver i så fall studeras närmare bl.a. m ot bakgrund av de systemlösningar som valts i våra nordiska grannländer och Försäkringsförbundet s förslag.
Kommittén kan vidare konstatera att en obligatorisk äldreomsorgsförsäkring har fördelningspolitiska fördelar eftersom de n bygger på obligatoriska avgift er som tas ut efter betalningsförmåga och fördelas efter behov. Kommittén kan k onstatera att svårigheterna här bl.a. ligger i att hitta lösningar som återför resurserna til l pensionärskollektivet i form av vård och omsorg. De tekniska problemen i fråga om den närmare systemutformningen skall int e heller underskattas. Därtill kommer, vilken lösning man än väljer, att systemet måste utformas så att medborgarna litar på att d e avgifter som betalas in verklig en används till vård och omsorg. Till bilden hör också att varje lösning som bygger på att inordna r avgifterna i pensionssyste met kan leda till politiska komplikationer i frågan om hur det framtida pensionssystemet skall utformas.
Finansieringsproblemen för kommunernas äldreomsorg ka n emellertid vara betydande på sikt. Enligt kommittén är det mycket som talar för att det är svårt att gö ra de omprioriteringar som skulle krävas för att lösa äldreomsorgens finansieringsproblem inom den kommunala sektorn utan genomgripande omprövningar av andr a kommunala åtaganden. Ökade avgifter kan i framtiden spela e n
ökad roll för finansieringen, men kan troligen inte mer ä n marginellt bidra till att lösa problemen. Alternativet är att tillför a sektorn ytterligare resurser genom kraftigt ökade statsbidra g och/eller skattehöjningar. Om inte åtgärder av det slaget är möjliga av samhällsekonomiska och politiska skäl återstår att försöka hitta komplement till den nuvarande finan sieringen. I det sammanhanget kan en obligatorisk äldreomsorgsförsäkring vara en väg som ka n prövas, eventuellt i en form som är kopplad till betalning a v vårdavgifter. Enligt kommittén är offentligt reglerade försäkringar som bygger på obligatoriska avgifter som tas ut efte r betalningsförmåga och fördelas efter behov att föredra framför de olika former av mer eller mindre privatfinansierade lösningar som annars kommer att växa fram om medborgarna inte får sina behov tillgodosedda inom det solidariskt finansierade systemet.
Kommittén vill slutligen erinra om att avgifterna till sjukförsäkringen inte enbart används till kostnaderna för själv a försäkringen utan också täcker statens underskott på andr a områden. Avgifterna till sjukförsäkringen bidrar på det sättet til l saneringen av statsfinanserna. Enligt kommittén skulle en lösning kunna vara att sjukförsäkringen bidrar till finansieringen a v sjukvården och äldreomsorgen nä r det statsfinansiella läget medger
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 53 |
detta i stället för att man inför nya finansieringsformer. Det rör sig om en solidarisk finansieringsform som redan finns och som ha r mycket nära anknytning till sjukvården.
Kommitténs slutsatser och förslag
Sjukvården har i grunden ett humanitärt syfte och utgår i sin verksamhet från de etiska värderingar som bär upp västerländsk humanism. Centralt är människovärdesprincipen som säger att alla ha ett lika värde oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Sjukvården skall från denna värderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande. Sjukvården berör oss alla och bra vård på lika villkor för alla är en av välfärdens främsta grundpelare.
En demografisk framskrivning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med
En motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg innebär att kraven på resurser ökar med drygt 19 procent till år
2010. År 2000 beräknas det demografiskt betingade gapet uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor. Under perioden 2001 - 2010 ökar gapet till totalt 12 miljarder kronor (24 procent).
Om man beaktar de möjligheter som finns till strukturomvandling och effektivare resursutnyttjande tyder expertbedömningarna sammantaget på att behovet av resurser för hälso- och sjukvård i landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demografisk framskrivning. En demografisk framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen i kommunerna underskattar däremot de framtida resurskraven. Detta skall ses mot bakgrund av att hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala äldremsorgen är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot kortare vårdtider på sjuk-
| 54 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
husen och mer öppna vårdformer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg.
En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en
ändamålsenlig resursfördelning som tar hänsyn till bristerna i
äldreomsorgen kan bidra till att de samlade resurserna för vård och omsorg i landsting och kommuner kan användas effektivare och med högre vårdkvalitet. Enligt kommittén är en fortsatt strukturomvandling och systematisk verksamhetsutveckling med utrensning av mindre effektiva metoder, utnyttjande av kostnadsbesparande teknologi och en bättre informationsförsörjning av stor betydelse för möjligheterna att använda de samlade resurserna effektivare i hälso- och sjukvården inför
Kommittén har gjort en samlad bedömning av behov och resurser för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg. Slutsatsen är att det är mycket svårt att åstadkomma kostnadsminskningar i den takt och omfattning som många landsting och kommuner är i färd med att genomföra för att klara balanskraven utan att det leder till att de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen äventyras. Det finns särskilt skäl att varna för att kostnadsneddragningarna kan medföra betydande kvalitetsförluster när det gäller vården av gamla och kroniskt sjuka, ett område där det redan i dag finns brister när det gäller de medicinska insatserna och där en växande andel av omvårdnaden är beroende av anhörigas och närståendes insatser.
Kommittén vill också framhålla att en grundförutsättning för att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist och efter behov, något som också framhålls av regeringen i direktiven. Mot den bakgrunden är det utomordentligt angeläget att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänhetens förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggande hänseenden. Få områden engagerar så breda grupper av befolkningen som sjukvård och äldreomsorg. Det är därför inte förvånande att oron för nedskärningarna inom vården börjar ta ett växande utrymme i den allmänna debatten. Det är således av stor vikt att det demokratiska systemet förmår att göra de avvägningar och de prioriteringar som krävs för att de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna uppfyllas.
| | | SOU 1996:163 | Sammanfattning 55 |
Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande gapen mellan behov och resurser före sekelskiftet skall kunna lösas enbart genom organisatoriska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättningarna varierar mellan olika landsting respektive olika kommuner.
Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Den demografiska utvecklingen medför att finansieringsproblemen efter sekelskiftet är betydligt större för äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.
Enligt kommittén krävs det en långsiktigt hållbar lösning för finansieringen av hälso- och sjukvården i landstingen och kommunerna. Frågan om hur hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen tillförs medel måste noga övervägas. Bl.a. bör uppmärksammas att de ekonomiska förutsättningarna varierar mellan olika landsting och kommuner.
Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården är, som tidigare nämnts, kommunicerande kärl. Den pågående omstruktureringen inom den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i den kommunala sjukvården. En väl avvägd resursfördelning och en förbättrad samverkan mellan landsting och kommuner är viktiga förutsättningar såväl för att de samlade resurserna för vård och omsorg skall kunna användas optimalt som för att vården och omsorgen i fråga om den ökande andelen äldre med kroniska sjukdomar skall kunna ges kvalificerad medicinsk vård och omvårdnad.
Hänsyn bör också tas till att erfarenheterna visar att det har krävts ett omvandlingstryck för att åstadkomma mer genomgripande verksamhetsförändringar. Trendbrottet när det gäller produktivitetsutvecklingen under
| 56 Sammanfattning | SOU 1996:163 | | |
Kommittén vill mot den bakgrunden understryka vikten av att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen tillförs medel på ett sådant sätt att drivkrafterna för en strukturell förnyelse och verksamhetsutveckling upprätthålls. Samtidigt bör framhållas att effekterna av denna strukturomvandling kontinuerligt bör analyseras såväl ur ett arbetsmiljösom befolknings- och patientperspektiv.
Ett motiv för fortsatt strukturell förnyelse och verksamhetsutveckling är enligt kommittén att utvecklingen mot en allt äldre befolkning fortsätter även efter år 2010 enligt befolkningsprognoserna. Det demografiska trycket kommer således att vara starkt på sjukvården och äldreomsorgen under överskådlig tid, vilket skärper kraven på att tillgängliga resurser används så effektivt som möjligt även i ett längre tidsperspektiv. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen konkurrerar också om resurserna med andra centrala välfärdsområden inom kommunsektorn, som ställer krav på ökade resurser i framtiden till följd av befolkningsutvecklingen.
Frågan om hur finansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall lösas bör prövas inom ramen för en samlad bedömning på nationell nivå. Kommitténs delbetänkande innehåller ett brett faktaunderlag för en bedömning av behoven. Det ankommer nu ytterst på regering och riksdag att besluta om hur resursbehovet skall tillgodoses så att de nationella målen i hälso- och sjukvårdslagen och de nationella målen för äldreomsorgen kan uppnås.