Prop.
1996/97:60
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 12 december 1996
Göran Persson
Margot Wallström
(Socialdepartementet)
I propositionen redovisas vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom
hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska
principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt
kostnadseffektivitetsprincipen. Kostnadseffektivitetsprincipen bör endast
komma till användning sedan behovsprincipen forst tillämpats. Riktlin-
jerna exemplifieras med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att rikt-
linjerna skall vara vägledande for dem som i olika sammanhang har att
fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för
vidare överväganden och diskussioner.
I propositionen slås fast att det är en form av diskriminering och oför-
enligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på
grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhål-
landen. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig, lik-
som självförvållade skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte
heller bör vårdinsatserna till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på
schablongränser. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att
i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan
av medicinska åtgärder.
I propositionen föreslås att hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) kom-
pletteras på några punkter. Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen
med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt utövas med
respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans
värdighet. Hälso- och sjukvården ges också skyldighet att snarast be-
döma vårdbehovet för den som söker vård.
1 Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 60
En särskild delegation på nationell nivå med uppgift att bl.a. sprida Prop. 1996/97:60
kunskap om riktlinjerna for prioriteringar och de etiska värderingar som
ligger till grund för dessa bör tillsättas. Delegationen bör också folja
tillämpningen av de etiska riktlinjerna. Delegationens uppdrag skall vara
begränsat till tre år.
Prop. 1996/97:60
Innehållsförteckning..................................3
1 Förslag till riksdagsbeslut ...........................4
2 Förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen...................................4
3 Ärendet och dess beredning..........................6
4 Utgångspunkter ..................................6
4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården...........6
4.2 Den ekonomiska situationen......................9
4.3 Behovet av utvärdering ........................11
4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården............ 11
4.5 Patienten i fokus............................. 12
4.6 Öppen, demokratisk process..................... 14
4.7 Internationella förhållanden......................15
5 Etiska grundfrågor............................... 15
5.1. Några viktiga begrepp .........................15
5.2 Etisk plattform .............................. 18
6 De etiska principerna i förhållande till ålder, födelsevikt,
livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden .........24
7 Riktlinjer för prioriteringar .........................26
7.1 Vårdens innehåll.............................26
7.2 Varför riktlinjer?.............................28
7.3 Riktlinjer ..................................31
7.4 Behovstäckning..............................39
7.5 Allmänna råd från Socialstyrelsen.................39
7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen ..............40
8 Uppföljning....................................41
9 Författningskommentar............................44
Bilaga Sammanfattning av Prioriteringsutredningens
betänkande (SOU 1995:5) ...................... 45
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 12 december 1996 ............................... 67
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-
lagen (1982:763).
Prop. 1996/97:60
Härigenom föreskrivs att 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763)' skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
2§
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen.
Vården skall ges med respekt för
alla människors lika värde och för
den enskilda människans värdig-
het. Den som har det största be-
hovet av hälso- och sjukvård skall
ges företräde till vården.
2 a §2
Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en
god vård. Detta innebär att den skall särskilt
1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,
2. vara lätt tillgänglig,
3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
4. främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdsper-
sonalen.
Vården och behandlingen skall så
föras i samråd med patienten.
Patienten skall ges upplysningar
om sirt hälsotillstånd och om de
behandlingsmetoder som står till
buds. Om upplysningarna inte kan
lämnas till patienten skall de i
stället lämnas till en nära anhörig
till patienten. Upplysningar får
dock inte lämnas till patienten
eller någon anhörig i den mån det
finns hinder för detta i 7 kap. 3 §
eller 6 § sekretesslagen (1980:100)
eller i 8 § andra stycket eller 9 §
första stycket lagen (1994:953) om
åligganden för personal inom häl-
so- och sjukvården.
långt möjligt utformas och genom-
Varje patient som vänder sig till
hälso- och sjukvården skall, om
det inte är uppenbart obehövligt,
snarast ges en medicinsk be-
dömning av sitt hälsotillstånd. Pa-
tienten skall ges upplysningar om
detta tillstånd och om de behand-
lingsmetoder som står till buds.
Om upplysningarna inte kan läm-
nas till patienten skall de i stället
lämnas till en närstående till pa-
tienten. Upplysningar får dock inte
lämnas till patienten eller någon
närstående i den mån det finns
hinder för detta i 7 kap. 3 § eller
1 Lagen omtryckt 1992:567.
2 Senaste lydelse 1994:957.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
6 § sekretesslagen (1980:100) eller
i 8 § andra stycket eller 9 § första
stycket lagen (1994:953) om ålig-
ganden för personal inom hälso-
och sjukvården.
Prop. 1996/97:60
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.
Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande
sjukvårdsministem att tillkalla en kommitté för att bl.a. överväga hälso-
och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska
principer som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna
diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen
antog namnet Prioriteringsutredningen.
Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet
har förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen
och efter överläggningar med experter och företrädare för organisationer
och myndigheter publicerades i oktober 1993 rapporten "Vårdens svåra
val" (SOU 1993:93). Den sändes därefter ut på en bred remiss under
hösten 1993.
Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där
diskusssion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter
för allmänheten. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på
grundval av synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del.
Slutbetänkandet, "Vårdens svåra val" (SOU 1995:5), avlämnades i mars
1995. Detta remitterades till i princip samma remissinstanser som yttrat
sig över det tidigare betänkandet.
Frågan om patientens rättsliga ställning har i viss mån behandlats av
Prioriteringsutredningen. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan-
siering och organisation, HSU 2000, (dir. 1994:152) har särskilt i
uppdrag att utreda hur man på olika sätt skall stärka patientens ställning.
Kommittén skall redovisa denna fråga våren 1997. Regeringen avvaktar
därför ställningstaganden i dessa delar från nämnda utredning.
Prioriteringsutredningen har föreslagit att sjukvårdshuvudmännens
ansvar för klinisk forskning skall lagfästas. Ett likartat förslag har
lämnats av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och
organisation i betänkandet Landstingens ansvar för kliniskt forsknings-
och utvecklingsarbete (SOU 1994:132). Förslagen har lett till ändringar
i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1996:1289).
Till denna proposition fogas en sammanfattning av betänkandet Vår-
dens svåra val, bilaga 1. En förteckning över remissinstanserna och en
inom Socialdepartementet gjord sammanställning över remissyttrandena
finns tillgänglig hos Socialdepartementet (S95/1166/S).
Prop. 1996/97:60
En hälso- och sjukvård som utgår från den enskildes behov och omfattar
hela befolkningen har ett brett stöd. Det finns också en bred politisk
enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på hälso-
och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och sjukvårds-
lagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall vara
ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom Prop. 1996/97:60
skatter och avgifter liksom att patienten skall ha inflytande i vård- och
behandlingss ituationen.
En viktig förutsättning for att sjukvårdshuvudmännen skall kunna
skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att
de kan fordela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning
och kontrollera dess kvalitet.
Människors hälsa avgör behovet av hälso- och sjukvård. Hälsan på-
verkas bl.a. av levnadsvillkor och livsstil. Arbetslöshet, arbetsmiljö,
boendemiljö och sociala förhållanden i övrigt är viktiga faktorer i
sammanhanget. För att förebygga ohälsa är det därför nödvändigt att
också se till andra samhällssektorer och inte enbart till hälso- och
sjukvårdssektorn. Folkhälsoarbetetet har också en stark politisk föran-
kring.
Det finns oroande tecken på att de sociala skillnaderna i hälsa och
utnyttjande av hälso- och sjukvård har ökat under senare år och att
kvinnors hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som männens. Erfaren-
heterna från Danmark och den kunskap som finns om redan inträffade
förändringar i riskpanoramat i Sverige talar for att man inte kan ta en
fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den höga arbetslösheten är
enligt företrädare inom folkhälsoområdet ett hot mot folkhälsan.
Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin.
Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den medicinska
utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska framstegen
inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs. Efter-
frågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att
erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare informa-
tionsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både
medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige en
tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad
som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter
att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till.
Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar
Människors behov av vård och omsorg tycks oändligt och gränslöst. I
synnerhet i tider med stora samhällsförändringar växer mångas oro.
Arbetslöshet och ekonomiska bekymmer, är faktorer som är vardagen för
många människor idag. Det finns farhågor om att detta kan ta sig
uttryck i ohälsa, i sjukdom och i sociala och psykiska problem.
Det är angeläget att hälso- och sjukvården är lättillgänglig for den
enskilda människan som inte känner sig frisk eller befarar sjukdom. Det
är dock inte ovanligt att sjukvården blir en yttersta hjälpstation for
människor som lider av problem som varken kan eller bör lösas med
medicinsk vård eller behandling.
Hälso- och sjukvårdens ansvar bör så långt möjligt avgränsas till
sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens.
Detta innebär inte någon strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens
ansvarsområde. Inom vissa delar av vården har det exempelvis sedan
länge varit naturligt att arbeta i team där bl.a. socionomer och psykolo-
ger ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet har medfört ett växande
behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så
att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas. I
hälso- och sjukvårdens ansvar bör också ingå att se till att den som
söker hälso- och sjukvårdens tjänster men som i realiteten bör få annat
stöd, blir hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser
för uppgiften.
Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjuk-
vård, socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan
få den rätta hjälpen. Sjuk- och arbetsskadekommmittén behandlar dessa
frågor i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäk-
ring vid sjukdom och rehabilitering. Regeringen har också sedan år 1993
aktivt stött försök att utveckla bättre samverkansformer genom finansiell
samordning dels mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels
mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. I budget-
propositionen 1996/97:1 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp
har regeringen föreslagit en förlängning av försöksverksamheten.
Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar
Ädel-reformen innebar att kommunerna ff o m den 1 januari 1992 fick
ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handi-
kappade (prop. 1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre
och handikappade m.m.). Därigenom blev kommunerna också hälso- och
sjukvårdshuvudmän. Enligt nya bestämmelser i 18 § Hälso- och sjuk-
vårdslagen skall varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt
dem som bor i särskild boendeform för service och omvårdnad, bostad
med särskild service eller som vistas i dagverksamhet. Kommunerna fick
då även möjligheter att ta över ansvaret för den hälso- och sjukvård som
ges i hemmet. Landstingen får enligt samma bestämmelse överlåta
skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om landstinget och kommunen
kommer överens om det samt regeringen medger det. Sådan överlåtelse
har skett i ungefär hälften av landets kommuner.
Kommunens ansvar att bedriva hälso- och sjukvård omfattar inte sådan
hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Landstingen har alltså även
fortsättningsvis skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid sjukhus
och vårdcentraler m.m. samt svara för läkarinsatser i särskilda boende-
former och i dagverksamhet.
Effekterna av Ädel-reformen har nu följts upp av Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen gör den samlade bedömningen att Ädel-reformen skapat
möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat
vården och omsorgen om de äldre. Ett av de problem som emellertid
uppmärksammats i samband med uppföljningen rör kvaliteten i det me-
dicinska omhändertagandet inom äldrevården. Brister har påtalats bl.a.
när det gäller informationsöverföring och samverkan mellan huvud-
männen, vårdplanering, rehabilitering och hjälpmedelsinsatser, uppfölj-
Prop. 1996/97:60
ning och omprövning av medicinordinationer, smärtlindring och i övrigt
kvalitet i vården i livets slutskede. Läkarna har också fått en mer perifer
roll trots att deras medicinska ansvar for enskilda inte förändrades i
samband med Ädel-reformen.
Socialstyrelsen har fått i uppdrag att under de kommande tre åren följa
den fortsatta utvecklingen inom vården och omsorgen om äldre. Styrel-
sen skall dels följa hur kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet
utvecklas vid vården i livets slutskede, dels belysa hur de medicinska
och omvårdnadsmässiga behoven kan tillgodoses på ett värdigt, humani-
tärt och effektivt sätt i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att
bevaka hur äldres möjligheter att leva ett självständigt liv med god
livskvalitet - även vid omfattande behov av personlig omvårdnad och
vård - utvecklas med tanke på de omprioriteringar som sker inom
vården.
Vidare utreds frågan om bemötande av äldre f.n. av en särskild utred-
ningsman (Dir 1995:159).
Prop. 1996/97:60
Sveriges hälso- och sjukvård växte relativt sett snabbare än andra
samhällssektorer under 1960- och 1970-talen, men har under 1990-talet
upplevt en stagnation och t.o.m. bantning. Mellan 1992 och 1994, d.v.s.
efter Ädelreformen, sjönk utgifterna med cirka 2 miljarder kronor i fasta
priser och mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av
bruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till 7,4 procent. Sveriges utgifter
för hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå
med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsent-
ligt lägre än Tysklands. I förhållande tilll sin köpkraft tillhör Sverige de
industriländer som satsar minst på hälso- och sjukvård.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000) har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en
analys (SOU 1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort
prognoser av resursbehovet fram till år 2010.
Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tand-
vården, uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder
avsåg läns- och regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvår-
den. De totala kostnaderna för äldreomsorgen i primärkommunema
uppgick samma år till knappt 53 miljarder kronor. Eftersom hälso- och
sjukvården i kommunerna är samordnad och integrerad med de sociala
insatserna har det inte varit möjligt för kommittén att avgränsa kost-
naderna för den del av verksamheten som är hälso- och sjukvård från de
sociala insatserna i äldreomsorgen.
En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för lands-
tingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år 2010.
Kommittén har beräknat gapet mellan dessa krav och det beräknade
resursutrymmet och funnit att detta är störst omkring sekelskiftet -
omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. På samma sätt har kommit-
tén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat kommunernas
resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 procent fram till
år 2010 och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser
vid sekelskiftet beräknas uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor.
Kommittén pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte
minst kan medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På
kort sikt är prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter
kommer politiska beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att
vara av betydelse för resurssituationen, men främst blir den samhälls-
ekonomiska utvecklingen avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk
tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om
utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir gapen större.
Hälso- och sjukvårdens kostnader är inte jämt fördelade över befolk-
ningen. Under ett kalenderår tar drygt 10 procent av befolkningen i
anspråk cirka 50 procent av landstingens resurser för hälso- och sjuk-
vård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med
en eller flera kroniska sjukdomar.
Ädelreformen har dessutom inneburit att omvårdnad, eftervård samt
vården i livets slutskede när det gäller de äldsta i stor utsträckning förts
över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Hälso-
och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården har alltmer
utvecklats till kommunicerande kärl.
Också landstingens egen verksamhet förändras mot öppnare vårdfor-
mer. Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett
varje sjukdomsgrupp. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård
samt de särskilda boendeformerna i kommunerna förväntas expandera på
slutenvårdens bekostnad. Den dagkirurgiska och dagmedicinska vården
bedöms komma att byggas ut ytterligare. Utvecklingen mot mer öppna
vårdformer i landstingens hälso- och sjukvård ställer ökade krav på kva-
lificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna.
Kommittén konstaterar att resurserna och kompetensen för vården i
livets slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas.
Vården av äldre patienter med cancer kräver ökade resurser i den kom-
munala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen av patienter med stroke
och höftfraktur. Demensvården kan också komma att kräva mer resurser
i kommunerna än vad som följer av den demografiska framskrivningen.
Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade
behov av vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och
systematisk verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan
att vårdens kvalitetet och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade
bedömning är emellertid att gapen mellan behov och resurser före sekel-
skiftet inte kan slutas enbart genom effektivare resursutnyttjande även
om förutsättningarna varierar mellan olika kommuner och landsting.
Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den samhällseko-
nomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna
för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar. Finansie-
ringsproblemen bedöms vara betydligt större för kommunernas äldreom-
sorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.
Prop. 1996/97:60
10
Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya
metoder och tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mel-
lan olika sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis
vid en och samma åkomma. I en situation med finansiella restriktioner
och otillfredsställda vårdbehov är det angeläget att tillgängliga resurser
används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller
nytta reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta
kan påvisas. Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras.
Behandlingsmetoder utan säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverk-
ningar, bidra till att det verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka
falska förhoppningar.
Det är därför angeläget att medicinska metoder och omvårdnads-
metoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och
utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara
dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som
inte gör nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut.
Ansvaret för detta vilar till stor del på professionerna inom hälso- och
sjukvården.
Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så
snabb att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått
status av etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika
undersöknings- och behandlingsmetoder bör vara en integrerad del av
sjukvården och en ständigt pågående process.
Det är angeläget att resurser satsas på hälso- och sjukvårdsforskning,
kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder
för diagnostik, behandling och omvårdnad och att kommunerna deltar i
och får del av dessa.
I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen
mellan regeringen och Landstingsförbundet (den s.k. Dagmaröverens-
kommelsen) har parterna enats om att sådan verksamhet särskilt skall
lyftas fram under kommande år. Arbetet med att följa upp, utvärdera och
nå konsensus om medicinskt vård- och behandlingsarbete skall stödjas
både på nationell och regional nivå. Detta arbete har påbörjats inom
Socialstyrelsen tillsammans med professionerna och Landstingsförbundet
med State of the Art-dokument, kliniska riktlinjer och kvalitetsregister.
Hälso- och sjukvårdslagen har nyligen kompletterats med bestämmelser
med innebörd dels att det skall höra till landstingens ansvar att med-
verka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsk-
nings- och utvecklingsarbete och dels att hälso- och sjukvården syste-
matiskt och fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksam-
heten.
Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en priorite-
ring, ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna
Prop. 1996/97:60
11
inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man samtidigt avstått Prop. 1996/97:60
från att använda dem till något annat. Vissa patienters behov av vård
prioriteras framfor andra patienters behov. Ofta handlar det om att någon
ges vård tidigare än någon annan. Att prioritera är dock inte bara en
fråga om att välja utan kan också vara en fråga om att välja bort.
Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett
professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till
patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en
prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering
på grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar
svåra etiska problem. Den medicinska professionen kläms mellan patien-
tens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska
ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och
sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt
för alla är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och
hjälpsökande människor och därmed har en stark etisk innebörd. De
väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som är i
ett utsatt läge och respekt för individen.
De val och prioriteringar som måste göras har stor betydelse for oss
alla. Därför är det så viktigt att de sker på ett genomtänkt sätt. Det
måste vara val som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som
flertalet kan acceptera.
Prioriteringar har alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat
eller outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i
själva verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid
varit nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det
gäller allt från övergripande politisk resursprioritering till de beslut som
fortlöpande tas i den kliniska vardagen. Många ställningstaganden har
kunnat lösas informellt, från fall till fall, oftast direkt i verksamheten.
Den ansvariga läkaren har mer eller mindre självständigt bestämt hur de
tillgängliga resurserna skall utnyttjas.
Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillna-
den mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskning-
ar om vård och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket
om just åtgärder for att minska detta avstånd.
Prioriteringar av enskilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fast-
ställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas
utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i
just den situationen, men med vägledning av genomtänkta etiska grund-
principer.
Genom diskussioner under utredningsarbetets gång, den etiska plattform
som har lagts där och den föreslagna prioriteringsgrupperingen har
patientens ställning i vården ytterligare satts i fokus. Det är patienterna
som sist och slutligen berörs av de prioriteringar som görs på olika
nivåer inom hälso- och sjukvården.
12
Ingen vet om eller när man kan komma att få behov av hälso- och
sjukvårdens tjänster. Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och
sjukvården fungerar bra och bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i
tider med resursknapphet och växande krav på prioriteringar.
Det demokratiska samtalet och människomas acceptans av nödvändiga
prioriteringar förutsätter kunskaper om på vilka grunder prioriteringar
görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa och vilka
vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.
Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att
sådan information finns tillgänglig både för dem som är patienter idag
och för dem som kan förväntas bli patienter i framtiden.
Människor har högt ställda förväntningar på vården. Den allmänna
utbildningsnivån och en alltmer omfattande samhällsinformation ger en
god kunskapsgrund. Det finns ett relativt stort missnöje med hur hälso-
och sjukvården bemöter patienterna. Detta har utredningen om bemötan-
de av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården redovisat i huvud-
betänkandet Jämställd vård, olika vård på lika villkor (SOU 1996:133).
I sin enkätundersökning om patienters uppfattning om vården har ut-
redningen funnit att närmare en femtedel har blivit arga eller besvikna
och mest missnöjd är man med den medicinska vården, bemötandet och
väntetiderna. Enligt enkätundersökningen är det totalt sett ingen skillnad
mellan kvinnors och mäns synpunkter på den vård och det bemötande
man fått. Den stora skillnaden finns mellan åldersgrupper. Yngre patien-
ter är mycket mer missnöjda med vården i dessa avseenden än äldre.
En av slutsatserna av bemötandeutredningens resultat måste bli att
yngre människor ställer högre krav på hälso- och sjukvården som
serviceorganisation än äldre. Förmår inte vårdorganisationen uppfylla
dessa krav riskerar missnöjet att växa. I takt med att dessa yngre blir
äldre och därmed mer vårdbehövande är risken uppenbar att den förank-
ring som den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården har bland
befolkningen sviktar. Förtroendet kan ytterligare frestas på om resurserna
är knappa. En sådan utveckling kan motverkas om patienternas möjlig-
heter att få insyn i och kunna påverka verksamheten blir större. Insyn
och påverkansmöjligheter från andra än hälso- och sjukvårdens personal
och beslutsfattare förbättrar också beslutsunderlaget och skapar samtidigt
förståelse för de beslut som måste fattas. Patientens ställning i hälso-
och sjukvården måste därför stärkas.
För att patienterna skall bli mer delaktiga i beslut som rör den egna
vården och behandlingen måste kunskap och information om tillgänglig-
heten i vården, om köer och väntetider hos olika vårdgivare, om vård-
program och vårdinnehåll för olika diagnoser utvecklas och bli åtkom-
liga för en bredare allmänhet.
En högre grad av patientinflytande kommer att påverka hälso- och
sjukvårdspersonalens och sjukvårdsorganisationens arbetsformer. Patien-
terna kommer att vilja ha information och ha synpunkter på vårdens
innehåll och utövande. Dessa synpunkter måste följas upp i det var-
dagliga arbetet. På samma sätt måste de beslutande organen inom hälso-
Prop. 1996/97:60
13
och sjukvården ta till sig och utnyttja den samlade erfarenhet som finns
inom patientorganisationema.
Svensk lagstiftning har liksom lagstiftningen i många andra västländer
reglerat människors tillgång till hälso- och sjukvård som en skyldighet
för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda vård och inte som en rättighet for
den enskilde patienten att erhålla vård. Huruvida en patienträttighetslag
skall tillskapas inom svensk rätt har aktualiserats i Prioriteringsutred-
ningens arbete. Denna fråga kommer emellertid inte att behandlas här.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation,
HSU 2000, har bl.a. i uppdrag att pröva patientens ställning i hälso- och
sjukvården. Vi anser att resultatet av denna utrednings arbete bör av-
vaktas innan ställning tas till frågans fortsatta behandling.
De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid
på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses
måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrundema
klara. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård
som de prioriteringar som sker måste i princip kunna delas av flertalet i
befolkningen. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och
rättfärdiga. Denna demokratiska förankring är viktig inte minst for att
kunna vidmakthålla förtroendet för vården.
Det finns inga enkla svar på de svåra frågor som gäller prioriteringar.
Tvärtom väcker processen ständigt nya frågor. I denna process har de
verksamma inom hälso- och sjukvården den viktiga uppgiften att sprida
information om de resonemang som fors for att underlätta förståelsen for
nödvändiga prioriteringar i vården.
I direktiven till Prioriteringsutredningen (Dir. 1992:8) sades att en
utredning av den karaktären aldrig kan ge svar på alla svåra frågor som
prioriteringsproblemen reser. Avsikten var inte heller att utredningen
skulle ge facit for hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att
strukturera problemen och ange vilka värderingar som kan ligga till
grund för prioriteringar ger ledning till dem som har att besluta om
dessa. Avsikten var också att utredningen skulle arbeta utåtriktat for att
ge grund för fördjupade fortsatta disussioner och förankring av frågor
om prioriteringar i vården i samhället i stort. Utredningens arbete har
också redan fått stort genomslag i de enskilda landstingens arbete med
prioriteringsfrågor.
Allt detta visar att det är nödvändigt att se diskussionen om priorite-
ringar i vården som en långsiktig och ständigt pågående process. Tidiga-
re fastställda riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demogra-
fiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i be-
handling och medicin leder till nya behandlingsmetoder osv.
Prop. 1996/97:60
14
Prop. 1996/97:60
Ett flertal länder har lagt fast eller är i färd med att diskutera fram prin-
ciper för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Systemen är avsedda
att huvudsakligen fungera på politisk nivå, som styrinstrument vid för-
delning av resurser. De modeller som finns är antingen detaljerade listor
på sjukdomsdiagnoser, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel
och åtgärder eller en avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård
utifrån vissa grundprinciper. Listor efter sjukdomsdiagnos finns endast i
Oregon, USA. Norge tillämpar en modell med breda prioriteringsgrup-
per. Någonstans däremellan hamnar Nederländerna och Nya Zeeland
med beskrivningar av en basal sjukvård for alla. Unikt för den svenska
diskussionen i Prioriteringsutredningen är den bas i form av de etiska
principerna och rangordningen av dessa som utredningen anser bör ligga
till grund for prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Det är viktigt att komma ihåg att prioriteringsmodellema är knutna till
respektive lands sjukvårdssystem och beslutsorganisation, vilket betyder
att ett lands modell inte direkt kan överföras till ett annat. Men det är
fruktbart att lära av varandras erfarenheter.
Erfarenheterna från andra länder visar att en öppen diskussion om
prioriteringar dels är nödvändig men svår att föra och tar tid, dels att
perspektiven på fastlagda principer och prioriteringar förskjuts alltefter-
som tiden går och arbetet får ett mer konkret innehåll i den praktiska
vardagen. Ett synsätt blir därigenom aldrig en gång för alla givet. Ett
prioriteringstänkande i hälso- och sjukvården är en ständigt pågående
process där det hela tiden måste finnas beredskap att ompröva, finna
nya vägar och former för arbetet. Ett exempel på detta är Norge, som
var ett av de länder som tidigast diskuterade prioriteringar i hälso- och
sjukvården. De riktlinjer som arbetades fram så sent som år 1987 är nu
föremål för en förnyad översyn, med hänsyn tagen till de erfarenheter
som gjorts under de år prioriteringsmodellen har varit i kraft.
Det finns vissa grundbegrepp som är återkommande och som enligt
utredningen har en central betydelse när prioriteringar inom hälso- och
sjukvården diskuteras. Hit hör hälsa och sjukdom, hälso- och sjukvård,
livskvalitet samt behov och nytta.
Hälsa och sjukdom
De faktiska prioriteringarna sker utifrån en bedömning av vad som
betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården blir alltså beroende
av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer for priori-
15
teringar blir på så vis i hög utsträckning beroende av vilket sjukdoms- Prop. 1996/97:60
begrepp som används. Hur sjukdom definieras är därför en central fråga.
Ohälsa och sjukdom är något som är högst reellt för den som drabbas,
men som kan vara nog så svårt att definiera. Världshälsoorganisationen
(WHO) har definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt,
psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom.
Begreppet hälsa har, enligt den här definitionen tre dimensioner, en
fysisk, en psykisk och en social. Även om definitionen kan ifrågasättas
på grund av att det är ett idealtillstånd som tecknas, är det viktigt att
helhetssynen på hälsobegreppet betonas.
Sjukdomsbegreppet kan ses ur individens perspektiv, ett subjektivt
begrepp, där individens upplevelse av sjukdom är det avgörande. Ses
sjukdomsbegreppet i stället ur professionens perspektiv kan det sägas
vara objektivt i den meningen att man då utgår från det faktiska tillstån-
det, från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ett
normalt eller ett onormalt tillstånd. Det som avviker från det normala
betraktas då som sjukt. I allmänhet är sjukdomen objektivt påvisbar,
samtidigt som den människa det gäller också känner sig sjuk. Ett konsta-
terande att någon är sjuk bygger således oftast på en kombination av
olika slags bedömningar.
Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger på objektivt påvisbara sjuk-
domstecken (disease). Men en människa kan känna sig sjuk utan att
några förändringar förklarar känslan av sjukdom (illness). I dessa fall
måste andra förklaringar hittas för att förstå individens sjukdomskänsla
och utifrån detta finna behandlingsformer. I många sjukdomstillstånd
finns således såväl fysiska som psykiska och sociala komponenter. En
helhetssyn på patienten förutsätter därför att medicinsk och psykosocial
vetenskap vägs samman.
De olika dimensionerna av sjukdomsbegreppet visar på vikten av olika
behandlingsmetoder, vilka har sin grund i olika vetenskaper; den natur-
vetenskapliga respektive den humanistiska. Från att tidigare ha varit
begränsat till ett medicinskt synsätt har helhetssynen på sjukdom kommit
att bli den alltmer dominerande.
WHO:s definition av hälsa säger ingenting om hur långt den fysiska
ohälsan eller den sociala funktionsnedsättningen får gå innan det kan
betraktas som sjukdom. Det finns alltså en gråzon mellan det ideala
välbefinnandet och sjukdom. Ohälsa är ett vidare begrepp än vad som i
hälso- och sjukvården brukar definieras som sjukdom.
En viktig utgångspunkt för våra överväganden är således ett hälso-
begrepp som inrymmer inte bara medicinska utan också sociala, psyko-
logiska och andra faktorer. Med begreppet hälsa avses därmed de
samlade förutsättningarna för en god livskvalitet.
Livskvalitet
Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner.
I begreppet livskvalitet värderas människans totala situation. När det
gäller livskvalitet är det mycket riktigt, som utredningen understryker,
16
individens egen upplevelse som är avgörande för hur bra eller dålig
livskvaliteten är. En människa kan uppleva en god livskvalitet trots
betydande funktionshinder eller kronisk sjukdom.
Vid olika former av behandling är det viktigt att vårdpersonal får
kunskap om den enskildes syn på sin livskvalitet och att den vägs in vid
diskussion om behandlingsalternativ. Begreppet livskvalitet har speciell
relevans när det gäller insatser i livets slutskede, där omfattande medi-
cinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en god omvårdnad där
smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag.
Behov
När prioriteringar skall göras i vården är det nödvändigt att göra en
bedömning av olika patienters behov. Tanken att patienternas behov
skall vara styrande är något som antagligen kan accepteras av de flesta.
Det kan naturligtvis ifrågasättas om det överhuvudtaget är möjligt att
gradera människors behov av vård och att jämföra behovet med andras
behov. Detta är emellertid något som alltid gjorts, omedvetet eller på
medvetna grunder.
Behov är något som kan ses på ett sätt av patienten och på ett annat
av hälso- och sjukvårdspersonalen. Samma tillstånd kan också värderas
och bedömas på olika sätt av skilda patienter och av samma patienter
över tiden.
Utredningen skiljer på hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov.
Sjuka människor har i första hand ett behov att bli botade från en
sjukdom. Det är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas
har patienten behov av symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livs-
kvalitetsrelaterat behov. Ibland är den ena typen av behov angelägnare
att tillgodose, ibland den andra. Vid akuta sjukdomar och skador är
således de hälsorelaterade behoven mest angelägna. Vid svåra kroniska
sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande vården särskilt betydelsefull.
Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan kommer att leda till döden är
det vårdens uppgift att ge lindring och tröst genom palliativ vård. I dessa
fall är också de livskvalitetsrelaterade behoven uttalade.
Enligt utredningen har man som patient endast behov av det man har
nytta av. Motsatt gäller att en människa enligt detta sätt att definiera
behov inte behöver åtgärder som inte förbättrar hälsan och livskvaliteten,
dvs. sådana som hon inte har nytta av. Utredningen definierar sålunda
begreppet behov som både hälsorelaterat och livskvalitetrelaterat. En
människa har större behov ju svårare sjukdomen eller skadan är eller ju
sämre livskvaliteten är till följd av skadan eller sjukdomen. Hon har
däremot inte behov av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvali-
teten. För att kunna användas som underlag for prioriteringar krävs alltid
en sammanvägning av olika aspekter av de hälso- och livskvalitetsrelate-
rade behoven. Det kan gälla exempelvis det upplevda lidandet, den me-
dicinska prognosen eller graden av funktionsnedsättning.
Vi instämmer i huvudsak i utredningens resonemang. Ofta finns inslag
av både hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov som vävs sam-
2 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60
Prop. 1996/97:60
17
man. Detta har också påpekats av Svenska Läkaresällskapets delegation
för medicinsk etik som menar att det kan vara svårt att göra en åtskill-
nad mellan de olika typerna av behov. Vi vill sålunda betona vikten av
att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behoven i
samband med prioriteringar. När vi i fortsättningen talar om behov avser
vi därför det sammanvägda begreppet.
Prop. 1996/97:60
Nytta
Den medicinska nyttoaspekten finns, enligt utredningen, inbyggd i be-
hovsbegreppet. Som behov tidigare definierats har man endast behov av
det man har nytta av eller omvänt inte behov av det man inte har nytta
av.
Nyttan av en viss behandling kan bedömas olika av patienten och per-
sonalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukes livskvalitet lägre
än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett snävt behand-
lingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i
sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda humanitära
sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del.
Nyttan med en behandling är dessutom inte en gång för alla given, den
förändras allteftersom vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta
kravet på nytta inom hälso- och sjukvården är att de medicinska beslut
som tas alltid skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resul-
tat. Med hänsyn till den ofta komplexa verkligheten, den snabba medi-
cinska utvecklingen, forskningens särskilda förutsättningar och de långa
utvärderingstider som nya vetenskapliga rön förutsätter är detta inte
alltid ett realistiskt krav. Det är dock angeläget att vårdinnehåll och olika
metoder för diagnostik och behandling kontinuerligt och förutsättnings-
löst vetenskapligt prövas för att målsättningen om dokumenterad nytta så
långt möjligt skall kunna uppnås.
Regeringens bedömning: Tre principer bör ligga till grund för
prioriteringar inom vården:
- människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och
samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i
samhället,
- behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,
- kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksam-
heter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och
effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträ-
vas.
18
Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Av det 70-tal remissinstanser som yttrat sig om
utredningens förslag till vägledande principer för prioriteringar i vården
är en övervägande majoritet positiva. Flertalet av det 20-tal landsting
som yttrat sig instämmer liksom Landstingsförbundet på ett övergripande
plan i utredningens förslag till etisk plattform. Några remissinstanser har
kritiska synpunkter på den betydelse som utredningen vill ge kostnads-
effektivitetsprincipen. Man menar att människovärdes- och behovs-soli-
daritetsprincipema är okontroversiella men att de ger föga vägledning för
aktiv prioritering. Kostnadseffektivitetsprincipen kommer att väga tyngre.
Skälen för regeringens bedömning: En av utredningens huvud-
uppgifter har varit att överväga vilka etiska principer som bör ligga till
grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår
att människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnads-
effektivitetsprincipen skall utgöra grunden för prioriteringar.
Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande
inriktningen av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärk-
ning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema,
en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter
således nära till de värderingar och förhållanden som i dag gäller inom
hälso- och sjukvården.
Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formu-
leras. Att principerna innehåller grundläggande värderingar som redan i
dag till stor del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de
läggs fast. Att just dessa tre principer blir vägledande för prioriterings-
beslut i vården innebär samtidigt att vissa andra grunder för prioritering-
ar förkastas eller anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar.
Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla hand-
lingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och
svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska
plattformen finns emellertid förutsättningar för klarare och mer medvetna
ställningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prioriterings-
situationer. Till sist ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut
om prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen
anger då en inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska överväganden
resonera sig fram till ställningstaganden.
Den etiska plattformen verkar för respekt för den enskilda individens
värde, rätt och värdighet. I en tid med begränsade ekonomiska resurser
blir behovet av allmänt accepterade grundregler allt tydligare.
Den etiska plattformen utgör således grunden för de riktlinjer för prio-
riteringar som föreslås i det följande.
Det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prio-
ritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i värderingar av olika slag.
De värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de
prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip kunna delas av det
stora flertalet i befolkningen.
Prop. 1996/97:60
19
Människovärdesprincipen
Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten.
Tanken att alla människor har ett egenvärde just för att de är människor
och inte för vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i
deklarationer om mänskliga rättigheter.
Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen
om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människo-
värdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den
viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.
Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under
alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i
sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär
att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet,
personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i
dessa avseenden är ingen förmer än någon annan.
Det relevanta vid prioriteringar är att människovärdet inte är knutet till
människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället utan till
själva existensen. Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställ-
ning, inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller
kvaliteten på vården.
Behovs- solidaritetsprincipen
En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande
humanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som
behöver hjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en
stark förankring i vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen.
Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för priorite-
ringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka
som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utred-
ningen har föreslagit att det utredningen kallar behovs-solidaritetsprin-
cipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skall ligga till grund
för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att "resurserna
skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är
störst".
Behovs-solidaritetsprincipen är sedan lång tid förankrad i svensk hälso-
och sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan
också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs.
att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär
också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn,
åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att
kommunicera med sin omgivning. Människor som inte kan ta tillvara
sina rättigheter har samma rätt till vård som andra.
Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar
måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till
de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta
livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla
Prop. 1996/97:60
20
inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att
den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen
för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårighetsgrad,
men sannolikt också av dess varaktighet.
Prioriteringsutredningens förslag till etisk plattform innebär ett starkt
stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem
som har de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg inne-
bär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredställda be-
hoven finns.
Kostnadseffektivitetsprincipen
Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso-
och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder
bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta
resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livs-
kvalitet. Denna skall enligt utredningens förslag vara underordnad män-
niskovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen.
En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av
resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt utredningen, av att
effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör
kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelse av metoder
för behandling av samma sjukdom.
En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnads-
effektivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och vä-
sentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av
de svåra tillstånden kostar väsentligt mycket mer.
Flera remissinstanser har haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprin-
cipen. De flesta av dessa instämmer i princip i den etiska plattform som
utredningen lagt fast och i rangordningen av de etiska principerna. Man
menar dock att den ekonomiska verkligheten i form av minskade ramar
för hälso- och sjukvården i ökad utsträckning kommer att påverka möj-
ligheterna att tillgodose behoven, varför kostnadseffektivitetsprincipen i
det praktiska arbetet kan komma att få en större vikt än vad utredningen
förutser.
Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på i
dag är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har
således fått en annan tyngd än tidigare. Vi menar dock att det är ange-
läget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av en-
skilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En
kostnadseffektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den
enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara
underordnad principerna om människovärde och behov-solidaritet.
Däremot är det ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög
kostnadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En
sådan kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan t.ex. uppnås ge-
nom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemannings-
scheman, eller ökad beläggning av lokaler. Detta återspeglas också i en
Prop. 1996/97:60
21
av riksdagen beslutad ändring av HSL, som träder i kraft 1 januari 1997.
Innebörden av denna ändring är bl.a. att ledningen av hälso- och sjuk-
vården skall vara så organiserad att den främjar kostnadseffektivitet
(prop. 1995/96:176).
Kostnadseffektivitet handlar om vilka samlade effekter som en viss
ekonomisk insats ger i vården. Man måste ta hänsyn inte bara till de
gynnsamma effekterna av insatsen utan också till biverkningar och andra
komplikationer som har betydelse för patientens livskvalitet. Om inte
alla kostnader vägs in när beslut fattas inom hälso- och sjukvården kan
risken vara att oönskade konsekvenser uppträder i ett senare skede vilket
på sikt kan öka de sammanlagda kostnaderna eller ge kraftigt försämrad
livskvalitet.
Detta visar att definitionen av kostnadseffektiv vård är långt ifrån
entydig. Ofta blottläggs svåra etiska frågeställningar som försvårar eller
omintetgör konsensus om vad kostnadseffektivitet är. De oundvikliga
värderingsfrågor som uppstår vid avvägning mellan kostnader och effekt
kommer till stor del att förbli just värderingar.
Trots dessa svårigheter är en kostnadseffektiv verksamhet något prin-
cipiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på
bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten
bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter
att ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och
långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshind-
rade eller andra som är i liknande situation.
När kostnadseffektivitet skall bedömas kan det som ovan påpekats
många gånger vara svårt att verkligen veta något om de aktuella behand-
lingsmetodernas samlade effekter. Många behandlingar inom sjukvården
är dåligt utvärderade och bygger till stor del på antaganden och erfaren-
heter utan vetenskapligt stöd. Detta gäller särskilt rehabilitering och
omvårdnad, områden som är och förblir centrala delar av sjukvården.
Som tidigare beskrivits har ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen
nyligen beslutats (SFS 1996:1289). Enligt detta skall till hälso- och sjuk-
vårdshuvudmännens ansvar höra att medverka vid finansiering, planering
och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Rege-
ringen har också i sin överenskommelse med Landstingsförbundet för år
1997 (den sk Dagmaröverenskommelsen) avsatt särskilda medel för vad
som där benämns kunskapsbaserad hälso- och sjukvård och som innebär
att särskild vikt skall läggas vid att verksamheten utformas i enlighet
med den kunskap som finns om såväl gamla som nya metoders resultat
och effektivitet.
Prop. 1996/97:60
Självbestämmandeprincipen och efterfrågeprincipen mindre lämpade som
underlag för prioriteringar
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebär en god vård bl.a.
respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och be-
handlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i sam-
råd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om
22
sitt hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och be-
handling. Patienten har t.ex. rätt att avstå från eller avbryta en behand-
ling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen kan dock ingen kräva att få ge-
nomgå en viss undersökning eller få viss behandling.
Behoven kommer i praktiken att fastställas i en dialog mellan läkare
och patient, där patienten redovisar sina besvär, läkaren granskar symto-
men, diskuterar sin tolkning av dem med patienten, för att sedan i dia-
log med patienten föreslå olika behandlingsalternativ. Hur behovet skall
bedömas och tillgodoses bör således avgöras i detta samråd.
Med tanke på de kunskapsskillnader som vanligtvis föreligger mellan
de professionella vårdgivarna och patienten är det angeläget att patienten
får begriplig, saklig och riktig information som underlag för sitt beslut.
Detta är speciellt viktigt i de fall det gäller självbestämmande/samtycke
vid val av behandlingsalternativ som kan innebära risk eller som har stor
betydelse för livskvaliteten.
Hälso- och sjukvården måste värna om patientens integritet och vär-
dighet, men den får inte drivas därhän att patienten upplever det som ett
övermäktigt krav eller en börda. I samband med mycket svåra avgöran-
den kan därför patienterna vara i behov av stöd av andra personer än
den behandlande läkaren.
Självbestämmandeprincipen spelar således en viktig roll i hälso- och
sjukvården. Det finns dock en konflikt mellan självbestämmande-
principen och de övriga principerna. Å ena sidan kan man säga att alla
som har behov av vård inte är medvetna om sina behov, eller att de
som är medvetna om sina behov inte alltid har kraft att framföra dem. Å
andra sidan är det inte säkert att all vård som efterfrågas bottnar i några
reella behov. Det sistnämnda utgör också i sig ett dilemma.
Enligt utredningen vore en lagstiftning som begränsar patientens nuva-
rande självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den motsatta
linjen, att ge patienterna mer självbestämmande när det gäller att få
undersökningar och behandlingar utförda gagnar inte alltid patienten och
skulle kunna bli kostnadsdrivande.
Om patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen respekteras som med-
bestämmande och den i beslutsprocessen centrala personen bör förut-
sättningar finnas för ett konstruktivt samråd om sjukdomen och den mest
ändamålsenliga behandlingen. Respekten för patientens självbestämman-
de och integritet är således mycket betydelsefull men som underlag för
prioriteringar har självbestämmandet enligt vår uppfattning begränsat
värde.
Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I
motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är
efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvår-
den bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att
den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solidari-
tetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprincipen.
Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att indivi-
der med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan även-
tyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Prop. 1996/97:60
23
Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efter- Prop. 1996/97:60
frågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra
grund för prioriteringar.
Regeringens bedömning: Det är en form av diskriminering och
oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå
tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och
sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska princi-
perna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som be-
gränsar nyttan av medicinska åtgärder.
Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser som yttrat sig
om ålder, födelsevikt, livsstil etc. som prioriteringsgrund instämmer med
utredningens syn på saken.
Skälen för regeringens bedömning: Människovärdesprincipen är
oförenlig med en praxis att prioritera på basis av social status, ekono-
misk ställning eller ålder. Detsamma gäller självförvållade skador. Man
kan med andra ord inte omfatta människovärdesprincipen och samtidigt
prioritera t.ex. på basis av kronologisk ålder eller en för hälsan negativ
livsstil.
Regeringen tar avstånd från varje försök till generell gränsdragning vad
gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda
barn eller livsstilsrelaterade sjukdomar. Den enskildes behov av behand-
lingen skall i stället vara avgörande.
Ålder
Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjuk-
vårdens uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de
behöver och kan tänkas ha nytta av. Hos äldre är det då viktigt att skilja
på kronologisk och biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av
födelsedatum, medan biologisk ålder är ett mer vagt men ändå medi-
cinskt bedömbart begrepp.
Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon en-
bart på grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tilläm-
pa generella kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till me-
dicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedöm-
ningen av vad enskilda äldre patienter kan tillgodogöra sig i form av
24
medicinska åtgärder. En gammal person har sämre förutsättningar att Prop. 1996/97:60
klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa operationer kan dessutom
öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan bli större än
fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas som
oacceptabelt stor.
Ålder i sig skall således inte ha någon betydelse ur prioriterings-
synpunkt. Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur
patienten kan tillgodogöra sig vården som skall avgöra insatserna.
Låg födelsevikt
Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts
med hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av
utvecklingsstörning, rörelsehinder och blindhet, men också till att vården
är mycket resurskrävande. I några länder har man slagit fast viktgränser
där barn som väger mindre än så inte får någon intensivvård.
Vårdinsatser till tidigt födda lågviktiga barn bör inte baseras på scha-
blongränser utan individuella bedömningar krävs. Man bör alltså utgå
från prognos och förväntad effekt i varje individuellt fall. Om den medi-
cinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är meningsfulla
bör de fortsätta, i annat fall avbrytas.
Självförvållade skador
Det finns sjukdomar eller skador som kan anses som självförvållade
eller sjukdomar som man löper större risk att få om man för en viss
livsstil. Hit hör exempelvis riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd
av tobaksrökning, droger och överkonsumtion av alkohol.
För en enskild individ kan det vara svårt att bedöma orsakssambanden
i förväg. Och även om det finns vetenskapligt dokumenterade samband
kan det vara svårt att kräva att den enskilde skulle ha känt till dessa.
Ärftliga faktorer kan också ha betydelse för vem som drabbas. En av-
gränsning av vad som skulle kunna ses som självförvållat eller relaterat
till livsstilen riskerar att bli mycket godtycklig. Av dessa skäl bör de
etiska principerna tillämpas även vid denna typ av sjukdom och skada.
I det enskilda fallet kan det emellertid ibland vara relevant att väga in
livsstilen när en bedömning av nyttan av den planerade åtgärden skall
göras. Bedömningen gäller då om patienten kan ha nytta av behandling-
en om beteendet inte ändras. Flera remissinstanser anser att det i vissa
fall kan vara rimligt att sjukvården ställer krav på motprestationer när
detta är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig
och meningsfull. En förutsättning är då att patienten får ett professionellt
och kunnigt bemötande från vården för exempelvis rökavvänjning och
inte bara när det gäller den sjukdom som drabbat personen på grund av
rökningen. I vissa situationer kan man således inte utesluta att livsstilen
måste vägas in som en bland flera faktorer då man tar ställning till vil-
ken vård som skall ges i det enskilda fallet.
25
Ekonomisk ställning och social funktion
En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjuk-
vård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med
människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör
en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller
vårdens grundläggande kvalitet inom ramen for den helt eller delvis
offentligt finansierade sjukvården.
Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vår-
den skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. An-
svarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc.
skall därför inte utgöra grund för prioritering.
Prop. 1996/97:60
Hälso- och sjukvårdens verksamhet kan grovt delas in i prevention, diag-
nostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling, omvårdnad,
habilitering samt rehabilitering.
Diagnostik - medicinsk bedömning
Diagnostiken innefattar de undersökningar som behöver göras för att
fastställa orsaken till ohälsan. Varje människa som misstänker sjukdom
eller skada behöver få en medicinsk bedömning för att kunna utröna om
det finns behov av några medicinska insatser. Den medicinska bedöm-
ningen blir därmed det viktigaste underlaget för prioritering. Med denna
som grund skall hälso- och sjukvården tillsammans med patienten av-
göra vilken form av behandling eller vård som är nödvändig. Diagnosti-
ken ligger därför utan prioriteringsgrupperingama.
Omständigheterna i det enskilda fallet är avgörande for hur omfattande
utredning som behöver göras for att ställa en diagnos. En adekvat diag-
nostik är en förutsättning för att kunna ge rätt behandling, en god om-
vårdnad etc. Diagnostiken är också av största betydelse för vårdens kva-
litet och kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. Det är därför
viktigt att den första bedömningen i största möjliga utsträckning görs av
väl kvalificerad personal med hög kompetens och stor praktisk erfaren-
het. Mer erfaren personal kan oftare än oerfaren både avstå från onödiga
undersökningar och på ett tidigare stadium fatta beslut om angelägna
kostnadskrävande undersökningar skall göras eller inte. Det akuta om-
händertagandet avgör i stor utsträckning den fortsatta behandlingen och
möjligheterna till ett liv med god livskvalitet. Utan en bra första medi-
cinsk bedömning kan det därför bli svårt att tillämpa de etiska principer-
na vid prioriteringar.
En adekvat och tidig diagnostik är också en förutsättning för att före-
bygga att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstill-
26
stånd. Antingen kan det konstateras att skadan eller sjukdomen kan
självläka eller att det krävs behandling eller fortsatt övervakning. Vikten
av att få en bedömning på en nivå där tillräcklig kompetens finns kan
inte nog betonas. Detta är en förutsättning för att patienten i tid skall
kunna remitteras vidare när det finns behov för det.
Patienten har i allmänhet en första kontakt antingen med primärvården
eller akutsjukvården. För att tillgodose behovet av en kvalificerad första
medicinsk bedömning krävs därför en mycket kompetent primärvård
men också att de som arbetar på sjukhusens akutmottagningar har hög
kompetens.
I Dagmaröverenskommelsen för år 1997 har regeringen och Lands-
tingsförbundet kommit överens om följande vad gäller tidsgränser för
läkarkontakter inom primärvården och specialistvården för en medicinsk
bedömning: "Det ska finnas en god tillgänglighet i hälso- och sjukvår-
den. Det är primärvården som är ansvarig för de första kontakterna och
ska erbjuda hjälp samma dag, antingen på telefon eller genom besök.
Läkarbesök ska erbjudas inom åtta dagar. När så erfordras ska primär-
vården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom
tre månader. För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist
ske inom en månad. Utifrån bedömningar som gjorts i primärvården
eller specialistvården ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt väg-
ledande principer för urval och prioriteringar. Om inte den egna sjuk-
vårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom ovan nämnda tidsramar har
patienten rätt att söka vård hos annan sjukvårdshuvudman."
Prop. 1996/97:60
Vård och behandling
Utredningen och den medicinska bedömningen (diagnostiken) ger en
grund för den vidare handläggningen. På grundval av den medicinska
bedömningen kan patienten erbjudas lämplig vård och behandling. Till
behandling räknas olika åtgärder mot sjukdomen eller skadan. Dessa kan
vara botande eller symtomlindrande.
Omvårdnad är en fundamental del av patientens sjukvård och vilar
som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och
beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd
(SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
Habilitering/rehabilitering avser i detta sammanhang åtgärder mot
funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning
enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse. Vid rehabilitering är
målet att återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att
främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.
Rehabilitering är emellertid också ett mer sammansatt begrepp, där an-
svaret åvilar flera organ - hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, försäk-
ringskassan och den kommunala socialtjänsten. Samverkan mellan dessa
organ är ofta nödvändig för att en effektiv och framgångsrik rehabilite-
ring skall komma till stånd.
Egenvård kan vara av olika slag. Ibland kan patienter med hjälp av råd
från hälso- och sjukvårdspersonalen själv klara vården. Möjligheten att
27
stimulera till, instruera om och ge stöd för egenvård bör tas till vara Prop. 1996/97:60
inom alla prioriteringsgrupper.
Egenvård är också ett viktigt inslag i behandlingen av många kroniska
sjukdomar. I dessa fall av kvalificerad egenvård krävs oftast assistans av
hälso- och sjukvårdens personal. Det kan exempelvis gälla en njursjuk
person som sköter sin dialys hemma.
Prevention
Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Det före-
byggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika sjukdom
eller skador, s.k. primärprevention. Till sekundärprevention hör riktade
undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation
(HSU 2000) har i uppgift att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen
mellan stat, landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt
hur samverkan mellan de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall
då också överväga om det finns behov av att precisera kommunernas
och landstingens folkhälsoansvar i hälso- och sjukvårdslagen.
Vidare har regeringen givit en parlamentarisk kommitté
(Dir. 1995:158) i uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för häl-
soutvecklingen. Dessa skall vara vägledande för samhällets insatser för
att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhind-
ra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och för tidig
död.
Metoder och principer för prioriteringar har under senare år utvecklats i
en rad länder. Dessa har olika syften. Flera av modellerna är avsedda att
fungera främst på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av
resurser. Modellerna består antingen av detaljerade listor med rang-
ordning av sjukdomsgrupper, ett antal breda prioriteringsgrupper med
exempel eller avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett
antal grundprinciper.
En uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjuk-
domstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att sådana
listor lätt blir rigida. Diagnostik och terapi förändras ständigt. På grund
av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte heller alltid
möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska
diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en
och samma patient vid olika tidpunkter.
Vi anser att riktlinjer som är baserade på de tidigare redovisade etiska
principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är
lättare att anpassa när vården utvecklas, ger bättre möjlighet att formule-
ra allmänna mål för hälso- och sjukvården och ger mer utrymme att ta
hänsyn till individuella behov. De blir vägvisare, men befriar inte be-
28
slutsfattare på olika håll inom hälso- och sjukvården från ansvaret för de
prioriteringar som skall göras.
Riktlinjerna för prioritering skall vara ett stöd för huvudmännen och de
kliniskt verksamma. Hur riktlinjerna skall tillämpas i praktiken måste
emellertid alltid bedömas från fall till fall. Det som i första hand bör
styra den praktiska tillämpningen vid prioritering i det enskilda fallet är
hänsyn till den aktuella patientens hela situation, dvs. såväl sjukdoms-
panorama som livssituation.
Riktlinjer på politisk/administrativ nivå och klinisk nivå
Prioriteringar inom vården är av flera slag och sker på olika nivåer Det
kan gälla prioritering på statlig nivå, på landstings/primärkommunal- och
sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå.
Prioritering i meningen fördelning av resurser till hälso- och sjukvård
görs på olika nivåer. Den första nivån är den där beslut fattas om fördel-
ning till hälso- och sjukvård i konkurrens med andra samhällssektorer,
kommunikationer, skola, barnomsorg etc. Det är på denna nivå volymen
i relation till tillgängliga resurser, ofta uttryckt som andel av bruttonatio-
nalprodukten (BNP), bestäms.
Riksdagen anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla
för hälso- och sjukvården i hela landet. Överenskommelser kan också
träffas med landstingen resp, kommunerna via Landstingsförbundet och
Svenska Kommunförbundet.
Nästa nivå är den regionala och lokala politiska med egen beskatt-
ningsrätt där fördelning till olika organisatoriska enheter och verksam-
heter görs utifrån skiftande lokala och regionala förutsättningar. Det kan
gälla utveckling av viss verksamhet utifrån vårdpolitiska värderingar
liksom fördelning av resurser mellan primärvård och länssjukvård, mel-
lan psykiatri och sluten somatisk vård och mellan olika verksamheter,
t.ex. för att öka tillgängligheten för vissa grupper av patienter. På lands-
tingsnivå har formerna för politisk ledning, prioritering och resursför-
delning förändrats mycket under senare år. I många landsting upprättas
avtal mellan beställande och producerande enheter.
Det är således demokratiskt fattade beslut på olika nivåer som anger de
mål, ramar och förutsättningar som omgärdar de anställdas beslut.
På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få
behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten.
Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjuk-
vårdspersonal i samråd med patienten bedömer hans/hennes behov. Här
förekommer också val av metoder och fördelning av resurser till särskil-
da grupper. Beslut på den kliniska policynivån styrs av uppfattningar
om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Till detta kommer
den lokala praxis, som kan variera inom vida ramar i olika delar av
landet.
Utredningen har gjort en indelning i politiskt/administrativ nivå och
klinisk nivå. Den politiska prioriteringen tar sig enligt utredningen ut-
tryck i beslut om resursfördelning, medan beslut som rör en enskild
Prop. 1996/97:60
29
patient fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professio-
nella ansvar.
De politiska prioriteringarna är befolkningsinriktade och utgår således
ffån olika befolkningsgruppers behov. Prioriteringsbesluten baseras på
politiska värderingar liksom epidemiologisk kunskap och hälsoekonomis-
ka utvärderingar. I den fortlöpande kliniska verksamheten däremot måste
det ofta fattas snabba beslut baserade på det aktuella behovet hos ett
antal enskilda individer. Den kliniska prioriteringen är individuell och
varje fall är unikt och måste bedömas utifrån fallets och situationens
unika förutsättningar men med vägledning av genomtänkta etiska grund-
principer.
Det är bl.a. den politiskt/administrativa nivåns ansvar att se till att den
kliniska verksamheten ges rimliga förutsättningar. Detta gör man bl.a.
genom att skapa förutsättningar för att resurserna inom hälso- och sjuk-
vården utnyttjas optimalt.
Avgörandet av val av behandlingsmetod ligger enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen på den ledningsansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen i
samråd med patienten medan resurserna bestäms på den överordnade
politiska nivån. Det förekommer dock också en rad prioriteringsbeslut på
den kliniska nivån om resursfördelning, metodval m.m. som inte avser
prioriteringar mellan enskilda patienter.
Prop. 1996/97:60
30
Prop. 1996/97:60
Regeringens bedömning: Riktlinjer för prioriteringar baserade på
tidigare redovisade etiska principer och exemplifierade med breda
prioriteringsgrupper läggs fram.
Prioriteringsgrupp I
Vård av livshotande akuta sjukdomar
Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invali-
diserande tillstånd eller för tidig död
Vård av svåra kroniska sjukdomar
Palliativ vård och vård i livets slutskede
Vård av människor med nedsatt autonomi
Prioriteringsgrupp II
Prevention
Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III
Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Prioriteringsgrupp IV
Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
Utredningens bedömning avviker på ett par punkter från regeringens.
Utredningen har föreslagit en uppdelning av prioriteringsgrupp 1 i IA
och IB samt låtit åtskillnaden mellan politisk/administrativ respektive
klinisk nivå återspeglas i separata prioriteringstabeller. Utredningen före-
slog också en prioriteringsgrupp IV Gränsfall.
Remissinstanserna: Av de ca 40 instanser som yttrat sig om förslaget
till riktlinjer är en stor majoritet positiva. Kritiska synpunkter har fram-
förts av en handfull instanser. Dessa gäller bl.a. att omfattningen av de
olika prioriteringsgrupperna inte angetts och att definitionen av priorite-
ringsgrupperna är inkonsekvent. Kritiska synpunkter har också framförts
mot resonemanget om gränsfallen.
Skälen för regeringens bedömning:
Allmänna synpunkter
Liksom utredningen, menar vi att samma etiska principer bör vara sty-
rande oavsett roll och ansvar inom hälso- och sjukvården. Vi instämmer
också helt i utredningens uppfattning att det är nödvändigt att tydliggöra
de olika beslutsfattarnas ansvarsområden och uppgifter. I föregående
31
avsnitt har vi redovisat ansvarsfördelningen mellan olika samhällsnivåer
vad gäller prioriteringar. Där framgår de olika samhällsnivåernas roller i
beslutsprocessen. Detta leder oss däremot inte till samma slutsats som
utredningen. Vi anser sålunda inte att de skillnader som föreligger mel-
lan den politiskt/administrativa nivån och den kliniska nivån leder till
skilda prioriteringsgrupperingar såsom utredningen föreslagit. Det är
snarare så att den dialog och det samarbete som krävs mellan besluts-
fattare på olika nivåer främjas av att man har en och samma priorite-
ringsgruppering. Det viktiga är att rollerna och ansvaret tydliggörs.
En av de få skillnaderna mellan politisk/administrativ och klinisk prio-
riteringsgruppering i utredningens förslag är en uppdelning av priorite-
ringsgrupp I på den kliniska nivån i IA Vård av akuta sjukdomar och IB
Vård av svåra kroniska sjukdomar och palliativ vård. Utredningens mo-
tiv för denna uppdelning är att villkoren i den kliniska verksamheten är
annorlunda. I akuta situationer måste ett snabbt omhändertagande av
allvarliga akuta tillstånd av praktiska skäl gå före. Livshotande tillstånd
bryter all turordning och måste naturligtvis tas om hand omgående. Det-
ta menar vi är så självklart att det inte behöver markeras särskilt i priori-
teringsgrupperingen.
De riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som rege-
ringen föreslår utgörs av ett antal breda grupper med kliniska exempel.
Riktlinjerna är baserade på den etiska plattform som vi tidigare slagit
fast. Med denna som grund skall behovet av vård vara avgörande. I
många fall överensstämmer vårdbehovet med en given diagnos. Detta
har utredningen illustrerat med exempel i prioriteringsgrupperingama. Vi
vill betona att dessa endast är exempel och att vårdbehovet i varje en-
skilt fall måste bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet.
Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från
tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en
och samma sjukdom kan därför under olika stadier hamna i olika priori-
teringsgrupper.
Njursjukdom är ett av många exempel på en sjukdom där behoven kan
variera mycket över tiden. Beroende på arten/graden av njurskada kan
sjukdomen inordnas under flera olika prioriteringsgrupper. Den kan såle-
des tillhöra gruppen mindre svåra kroniska sjukdomar, men i andra sta-
dier höra till gruppen svåra kroniska sjukdomar eller livshotande akuta
sjukdomar. För varje sjukdoms- eller diagnosgrupp gäller i princip att
samtliga medicinska åtgärder som gäller sjukdomen räknas till den ak-
tuella prioriteringsgruppen. Det betyder att behandling, omvårdnad, habi-
litering/rehabilitering och prevention för den aktuella sjukdoms- eller
diagnosgruppen hör till prioriteringsgruppen i fråga.
Prop. 1996/97:60
32
Prop. 1996/97:60
Vård av livshotande akuta sjukdomar
Här ingår livshotande akuta sjukdomar eller skador samt sjukdomar
eller skador som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande
tillstånd eller för tidig död.
Vård av svåra kroniska sjukdomar
Kroniska sjukdomar är oftast livslånga och kan sällan botas helt. In-
satser från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, minska lidande,
förebygga allvarliga komplikationer och invaliditet och/eller förbättra
den nedsatta livskvaliteten och den sociala funktionsförmågan. Många
kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skeden varvas med lugnare.
En och samma patient kan då under årens lopp uppleva perioder med
svåra symtom och akut vårdbehov och däremellan tämligen symtomfria
perioder. Beroende på sjukdomstillståndet kan patienten då komma att
föras till olika prioriteringsgrupper, allt efter behoven. Även under perio-
der när sjukdomen har ett lugnare skede kan täta kontroller etc. vara
nödvändiga för att hålla sjukdomen i schack.
Vi anser, liksom utredningen och många av remissinstanserna, att det
är angeläget att vården av svåra kroniska sjukdomar lyfts fram. Vilken
diagnos eller sjukdom det gäller är inte det viktiga, det avgörande är i
stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt.
Palliativ vård och vård i livets slutskede
Flertalet av oss i Sverige kommer att dö den långsamma döden. Behovet
av palliativ vård är redan stort och blir sannolikt större i framtiden med
en ökad andel åldringar i befolkningen. Att ge människor ett värdigt
avsked från livet bör vara en av de högst prioriterade uppgifterna inom
vården. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med lindring av smärta
och andra besvärande symtom samt psykologiskt, socialt och andligt
stöd åt patienten och de närstående. Det är oacceptabelt att inte erbjuda
lindring för svår smärta eller att döende patienter hotas av att mot sin
vilja skrivas ut från sjukhus, i synnerhet om garantier saknas för att de
närstående eller kommunen kan ge en fullgod palliativ vård.
Vi vill framhålla vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma
krav på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patien-
ter i livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat
samarbete mellan olika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbild-
ning i palliativ vård är nödvändig både för personal inom hemsjukvården
och för personal som arbetar inom särskilt boende, liksom för dem som
arbetar inom akutsjukvården.
En komplikation är att kommuner och landsting delar på ansvaret för
vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer att tillbringa sin
sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas genom-
3 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60
33
slagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom att be-
sluten fattas på olika håll och att ansvaret för praktiska vård- och reha-
biliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer stora krav på
samarbete mellan huvudmännen.
I detta sammanhang vill vi nämna att Statens medicinsk-etiska råd i en
skrivelse till socialdepartementet har föreslagit att en utredning om män-
niskovärde, livskvalitet och självbestämmande i livets slutskede tillsätts.
Regeringens avsikt är att senare tillsätta en sådan utredning.
Vård av människor med nedsatt autonomi
Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården bygga på respekt för pa-
tientens självbestämmande och integritet.
Patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgi-
vningen är svaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur
stånd att uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människo-
värdig tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa,
dementa, utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter.
Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även
barn. I vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att
vara ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste
givetvis känna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.
Prevention
Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och ska-
dor i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som
redan har en skada eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och ett
effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser också innefatta preventiva
insatser i befolkningens hälsa. I hälso- och sjukvårdslagen slås också fast
att en av hälso- och sjukvårdens uppgifter är att förebygga ohälsa.
De förebyggande insatserna kan avse friska personer och syfta till att
undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention eller de kan avse
undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, s.k.
sekundärprevention. Man talar om befolkningsinriktad prevention när det
preventiva arbetet riktar sig mot hela befolkningsgrupper och om in-
dividinriktad när man vänder sig till enskilda personer.
Den befolkningsinriktade preventionen kräver samordnade nationella,
regionala eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell eller lands-
tingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård, barnhälso-
vård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande av
sunda solvanor, vaccinationsprogram, ungdomsmottagningar och preven-
tivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av
bröstcancer samt gynekologiska hälsokontroller, förebyggande program
Prop. 1996/97:60
34
mot tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper for personal i utsatta Prop. 1996/97:60
yrken för att motverka utbrändhet.
Utredningen anser att den befolkningsinriktade preventionen bör in-
skränkas till sådana insatser där effekterna är klart dokumenterade eller
där det råder allmän enighet om programmens värde. Några remiss-
instanser har dock påpekat att sådan dokumenterad effekt inte krävs av
vårdande och behandlande insatser. Det finns, enligt dessa remissinstan-
ser, därför ingen anledning att särskilt kräva att prevention skall ha do-
kumenterad effekt när samma krav inte ställs på andra insatser i vården.
Om dokumenterad effekt skall utgöra prioriteringsgrund för preventiv
verksamhet måste rimligen samma kriterium gälla även vårdande och
behandlande verksamhet. Alternativt bör den preventiva verksamheten
kunna prioriteras på grundval av hävd, beprövad erfarenhet eller motsva-
righeten till klinisk erfarenhet. Andra instanser anser det däremot viktigt
att preventiva program, liksom behandlingsprogram avkrävs dokumenta-
tion om nytta och effekt.
Vi delar i huvudsak utredningens bedömning. Det handlar ofta om att
påverka levnadsvanor; i synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen.
Detta ställer särskilda krav på att insatsernas värde är säkerställt. Ur
både medicinsk, humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel är det
angeläget att de preventiva programmen fortlöpande utvärderas med
avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och kostnader. Detta bör
lämpligen ske på samma sätt som andra behandlingsprogram utvärderas
bl a inom ramen för Statens beredning för utvärdering av medicinsk
metodik (SBU) verksamhet.
Den individinriktade preventionen följer i regel prioriteringsgrupperna.
I prioriteringshänseende kan man inte skilja på behandling av själva
grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i vården. Sådan
prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikatio-
ner hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som
nyttoskäl.
Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp II
gäller däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter
med hälso- och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja in-
sjuknande. Vi anser det angeläget att dessa preventiva insatser placeras
i prioriteringsgrupp II. Om preventiva insatser inte sätts in i ett tidigt
skede kan det medföra att patienten i ett senare skede drabbas av sjuk-
dom och skada vilket innebär att det sammantagna resultatet, mätt i både
livskvalitet och pengar, blir sämre.
Habilitering/rehabilitering
Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och
följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en
viktig del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur
liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen
för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller.
35
En förutsättning för en korrekt prioritering av rehabiliterings- och be-
handlingsinsatser är att rätt medicinsk diagnos ställts i ett tidigt skede av
sjukdomen. Vid rehabiliteringsinsatser i ett akut skede, är resultaten ofta
tydligt märkbara. Minst lika viktig är dock den regelbundet återkomman-
de rehabiliteringen for att bibehålla den funktionsförmåga man har kvar
och för att motverka en försämring.
Med den habilitering/rehabilitering som utredningen placerat i priorite-
ringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall
bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär
främst den verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för
döva och dövblinda som bedrivs vid landstingens centraler for medicinsk
rehabilitering, syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid
kunskapscentra för habilitering/rehabilitering (enligt hälso- och sjuk-
vårdslagen 3 §). Vi vill peka på att numera ingår också den verksamhet
som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom Ädel-
reformen är skyldiga att bedriva, dvs. främst rehabiliteringen av äldre.
Åtgärderna inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelate-
rade behov genom att möjliggöra for patienten att i största möjliga ut-
sträckning sköta sig själv och vara oberoende.
Prop. 1996/97:60
Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Detta är antalsmässigt en stor grupp sjukdomar där hälso- och sjukvår-
dens insatser till stor del utgörs av s.k.vardagssjukvård.
Hit hör åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex. mycket av
den icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektions-
sjukvården, allmänmedicinen och psykiatrin. Det handlar om allt från
bot, symtom lindring, uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av
komplikationer, hindrande av återinsjuknande till hjälp med psykisk och
social anpassning.
Till gruppen hör också de mindre svåra kroniska sjukdomarna som
ofta är livslånga och ibland kan komma och gå i skov. En och samma
patient kan tillhöra olika prioriteringsgrupper vid olika skeden av den
kroniska sjukdomen.
Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och
personlighetsdrag
Enligt utredningen kan det i vissa fall vara svårt att bedöma om patien-
tens behov främst är hälsorelaterade eller livskvalitetsrelaterade. Det kan
också vara svårt att bedöma om olika åtgärder från hälso- och sjukvår-
den verkligen bidrar till att förbättra patientens hälsa eller livskvalitet.
Utredningen har därför föreslagit en prioriteringsgrupp IV kallad Gräns-
fall exemplifierad med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehand-
36
ling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning
samt psykoterapi när det är tveksamt om psykisk störning föreligger.
Många remissinstanser har av olika skäl invändningar mot utred-
ningens resonemang. Man anser att det är svårt att förstå utredningens
diskussioner kring gruppen gränsfall efter de slutsatser utredningen kom-
mit fram till beträffande sjukdomsbegreppets vansklighet etc. Man frågar
sig om inte många andra tillstånd som rubriceras som sjukdom lika gär-
na skulle kunna beskrivas som extremvärden inom en normalvariation.
För alla prioriteringsgrupper gäller ju dessutom att normala variationer i
princip inte betraktas som sjukdomar och att indikationer för behandling
skall vara strikta. Det vore enligt några av dessa instanser bättre att ta
hänsyn till det upplevda lidandet och söka göra gott.
Många ofrivilligt barnlösa par upplever enligt utredningen en försäm-
rad livskvalitet. Dessa har därför ett väl motiverat livskvalitetsrelaterat
behov. När en biologisk rubbning kan påvisas hos mannen eller kvinnan
finns också ett hälsorelaterat behov. Utredningen konstaterar att möjlig-
heten att hitta biologiska avvikelser är beroende av hur långt den medi-
cinska utredningen drivs. Huruvida behoven huvudsakligen är livs-
kvalitetsrelaterade eller hälsorelaterade är i många fall resultatet av hur
noggrann och genomgripande utredning paret har gått igenom. Det är
enligt utredningen inte meningsfullt att göra åtskillnad på patienter med
och utan påvisad biologisk rubbning.
Vi har kunnat konstatera att det hos flertalet ofrivilligt barnlösa par
faktiskt finns en påvisbar biologisk rubbning såsom resttillstånd efter
tidigare sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och därmed ett klart
hälsorelaterat behov.
Vi menar också att Prioriteringsutredningen i dessa diskussioner har
lämnat frågan om bedömningen av det medicinska behovet och i stället
gått in på slag av behandlingsmetod. Övervägandena om prioriteringar
skall enligt den etiska plattform vi slagit fast avse behoven, inte vilken
behandlingsmetod som tillämpas i det enskilda fallet. För behandling
mot ofrivillig barnlöshet innebär det att det är det medicinska problemet
som skall prövas, inte om det skall åtgärdas genom IVF-behandling eller
genom t.ex. kirurgiskt ingrepp (ett ingrepp som för övrigt inte ifrågasatts
av utredningen). Enligt vår mening kan det för varje tillstånd finnas ett
individuellt så betydande medicinskt behov av en åtgärd att hälso- och
sjukvården skall tillgodose behovet.
Regeringen anser mot den beskrivna bakgrunden att behandling mot
ofrivillig barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III, vård av mind-
re svåra akuta och kroniska sjukdomar.
När det gäller kortväxthet uttalar utredningen att samtidigt som man
har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett lidande och
försämra den enskildes livskvalitet kan normala variationer i princip inte
Prop. 1996/97:60
37
betraktas som sjukdomar. Vi anser, liksom utredningen, att tillväxt-
hormon kan vara motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid
andra patologiska tillstånd av kortväxthet. Vi anser emellertid också att
i vissa fall, där kortväxtheten visserligen inte kan förklaras av direkt hor-
monbrist, kan lidandet och den sämre livskvaliteten som den korta väx-
ten orsakar vara tillräcklig grund för medicinsk behandling. Även dessa
fall av kortväxthet bör därför, enligt vår mening, föras till prioriterings-
grupp III.
Ytterligare ett exempel av gränsfall som utredningen nämner är psyko-
terapi som efterfrågas av personer som inte uppfyller kriterierna för
psykisk störning men som önskar befrämja sin personlighetsutveckling.
I de fall psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar bör behand-
lingen hänföras till prioriteringsgrupp III. Övriga fall bör hänföras till
prioriteringsgrupp IV.
Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att till-
godose livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det
är åtgärder som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens
särskilda kompetens och som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos
människor som inte lider av skada eller sjukdom i hälso- och sjukvår-
dens mening. Gruppen kan exemplifieras med operation av närsynthet,
kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning, vaccinationer
inför utlandsresor etc.
Vård i denna prioriteringsgrupp bör enligt vår mening i princip inte
finansieras med offentliga medel. Vi instämmer dock med Delegationen
för medicinsk etik i deras syn på svårigheterna att bedöma om endast
livskvalitetsrelaterade behov föreligger. Varje enskilt fall bör därför
bedömas utifrån de individuella förutsättningarna.
Behoven i den här gruppen kan vara både hälso- och livskvalitetsrelate-
rade men de åtgärder som kan sättas in har ingen dokumenterad nytto-
effekt. Det strider både mot behovs- solidaritetsprincipen och kostnads-
effektivitetsprincipen att vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt.
Sådana insatser kan innebära påfrestningar för patienten och också en
felaktig användning av resurserna. Utredningen ger ett antal exempel på
insatser som den anser vara ineffektiva eller sakna dokumenterad nytta.
Hit hör behandling då egenvård är tillräcklig, exempelvis slentrianmässig
antibiotikabehandling, hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt
och rutinmässiga laboratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av
en obotlig sjukdom sedan den visat sig varken vara ändamålsenlig eller
Prop. 1996/97:60
38
meningsfull samt behandlingsinsatser i livets slutskede som endast för- Prop. 1996/97:60
länger döendet och inte lindrar lidandet.
Att onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar utförs
kan bero på bristande erfarenhet, bristfällig kunskap och kanske, vid
obotliga sjukdomar, oförmåga att möta människors existentiella nöd.
Enligt vår mening bör sådana vårdåtgärder i princip inte användas och
därmed inte heller ingå bland prioriteringsaltemativen.
Riktlinjerna för prioritering fyller sin viktigaste funktion som underlag
för ingående diskussioner och överväganden om hur tillgängliga resurser
för hälso- och sjukvården skall användas på bästa sätt. De är dessutom
ett underlag för det demokratiska samtalet med allmänheten om hälso-
och sjukvårdens innehåll i olika samhällsekonomiska lägen.
När det gäller den praktiska tillämpningen av riktlinjerna har utred-
ningen stannat för alternativet att behovstäckningen skall vara högre i
högre prioriteringsgrupper och lägre i lägre prioriteringsgrupper. Några
remissinstanser menar att det rent principiellt borde vara så att behoven
skall vara helt täckta i prioritetsgrupp I innan behoven i lägre grupper
kan tillgodoses. Dessa instanser är dock medvetna om att detta inte är
något realistiskt alternativ eftersom det är svårt att avgöra när behoven i
en prioriteringsgrupp är helt täckta, men ambitionen borde ändå vara
denna.
För vår del konstaterar vi att det inte är någon praktiskt sett framkom-
lig väg att först helt täcka behoven inom en prioriteringsgrupp innan
resurser läggs på en lägre prioriteringsgrupp. Ett skäl för vår uppfattning,
som också utredningen pekar på, är att det är vanskligt att avgöra när
behoven i prioriteringsgrupp I skall anses vara helt uppfyllda. Det kan
nästan alltid hävdas att ytterligare insatser kan göras för enskilda i denna
prioritetsgrupp. En sådan fördelningsprincip skulle dessutom snabbt
kunna leda till indikationsglidningar som skulle kunna underminera hela
modellen. Detta visar inte minst erfarenheter från Norge, vilka nu lett till
att prioriteringsgrupperingama återigen ses över. Det enda som är rea-
listiskt och som tillgodoser samtliga prioriteringsgruppers behov av re-
surstillskott är därför att behovstäckningen i högre prioritetsgrupper skall
vara högre än i lägre prioritetsgrupper.
De riktlinjer för prioriteringar inom vården som regeringen lagt fram i
detta avsnitt bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar
Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna.
39
Prop. 1996/97:60
Regeringens förslag: Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen
med innebörd att vården skall fördelas efter behov samt utövas med
respekt for alla människors lika värde och för den enskilda
människans värdighet. Hälso- och sjukvården ges också skyldighet
att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker vård.
Utredningens förslag: Hälso- och sjukvårdslagen bör bli föremål for
en översyn. I det sammanhanget bör 2 § Hälso- och sjukvårdslagen
kompletteras på så sätt att de grundläggande etiska principerna, män-
niskovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen återspeglas i la-
gen. Vissa preciseringar i lagen bör göras for att garantera ett snabbt
omhändertagande och en kvalitativt god vård i livets slutskede.
Utredningen föreslår dessutom att Socialstyrelsens och förtroendenämn-
dernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering skall
stärkas.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. Socialstyrelsen pekar
på behovet av en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ett 20-
tal instanser är positiva till utredningens förslag till komplettering av
hälso- och sjukvårdslagen.
Skälen för regeringens förslag: Utgångspunkten för Prioriteringsut-
redningens genomgång av hälso- och sjukvårdslagen var att de tankar
och förslag som fördes fram av utredningen skulle integreras vid en
senare mer genomgripande genomgång av lagen. Vissa remissinstanser
har också pekat på detta behov. Bl. a. anser Socialstyrelsen att hälso-
och sjukvårdslagen bör ses över då denna som ursprungligen var en
ramlag, numera i allt högre grad tillförts detalj föreskrifter som strider
mot det ursprungliga syftet.
Hälso- och sjukvårdslagens utformning och innehåll har diskuterats av
Prioriteringsutredningen med utgångspunkten att stärka patientens ställ-
ning. För närvarande övervägs dessa frågor av kommittén om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). I sina direktiv
(Dir 1994:152) har sistnämnda utredning att överväga vilka åtgärder som
kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och tillsyn och av sjuk-
vårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka patientens ställ-
ning. Regeringen avser därför att avvakta ställningstaganden och förslag
från Hälso- och sjukvårdsutredningen. I detta skede tar vi därför, med
några undantag, inte ställning till Prioriteringsutredningens förslag till
ändringar av hälso- och sjukvårdslagen.
Redan nu vill vi dock föreslå ett par, enligt vår mening, angelägna för-
ändringar av lagen.
Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdslagen bör kom-
pletteras med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall
ligga till grund för prioriteringar i vården.Vi föreslår således att ett till-
lägg införs i 2§ hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vården skall
40
fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde
och för den enskilda människans värdighet.
Tillägget innebär att den syn på prioriteringar som framgår av för-
arbetena till hälso- och sjukvårdslagen i tydlighetens intresse blir kodi-
fierad i lagtexten.
Det finns dessutom vissa skäl som talar för att sjukvårdens skyldighet
att så snart som möjligt göra en medicinsk bedömning av varje patient
som söker hälso- och sjukvården bör skrivas in i hälso- och sjukvårds-
lagen.
En förutsättning för ett adekvat omhändertagande är en snar och kvali-
ficerad bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en
sådan göras på vårdcentralen, men vid svåra akuta sjukdomar och skador
måste en sådan bedömning göras av en annan specialist. Erfarenheterna
säger att en så tidig bedömning som möjligt är grundläggande för det
framtida behandlingsresultatet. Den första bedömningen bör också göras
av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Utan en bra första
bedömning kan det vara svårt att tillämpa de etiska principerna vid prio-
riteringar. Regeringen delar Prioriteringsutredningens uppfattning att
denna insikt bör komma till utryck i de krav på hälso- och sjukvården
som anges i hälso- och sjukvårdslagen och föreslår att § 2 a hälso- och
sjukvårdslagen kompletteras på denna punkt.
I nämnda paragraf anges de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och
sjukvården. Denna innehåller ett antal kvalitetsparametrar som bör vara
uppfyllda för att en god vård skall anses föreligga. Regeringen anser
sålunda att dessa bör kompletteras med ytterligare ett tillägg med inne-
börd att hälso- och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje
patient som söker vård.
Regeringen är inte nu beredd att ta ställning till utredningens förslag
om att förstärka Socialstyrelsens och förtroendenämndernas ställning vad
gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Även i detta fall avvaktas
Hälso- och sjukvårdsutredningens ställningstagande.
Prop. 1996/97:60
Regeringens bedömning: En särskild nationell delegation med upp-
gift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna bör tillsättas.
Utredningens bedömning: Utredningen hade inget förslag om na-
tionellt organ för uppföljning.
Remissinstanserna: Några har pekat på behovet av uppföljning.
41
Skälen för regeringens bedömning:
Allmänt
Regeringen har genom föreliggande proposition fört fram vilka etiska
principer vi anser bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och
sjukvården.
Regeringen har vidare angivit de riktlinjer för prioriteringar baserade
på den etiska plattformen som vi anser bör vara vägledande för hälso-
och sjukvårdens verksamhet.
Som vi tidigare påpekat får diskussionen om prioriteringar i vården ses
som en långsiktig och kontinuerligt pågående process. Genom den etiska
plattformen och prioriteringsgrupperingen har det första steget i denna
process nu tagits. Förhållandena i samhället förändras emellertid och
därmed också vårdens förutsättningar. Den medicinska tekniken utveck-
las, sjukdomspanoramat kan förändras liksom de ekonomiska förutsätt-
ningarna. Detta kan föra med sig att prioriteringsgrupperingama i en
framtid kan behöva omprövas. De grundläggande etiska principerna, den
etiska plattformen, bör dock enligt vår mening ligga fast.
Särskild delegation för uppföljning inrättas
En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård
som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en
förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka prin-
ciper dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där
allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker deltar.
Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta för-
ståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen uppgift.
Flera remissinstanser har också pekat på detta behov. Spri har exem-
pelvis framhållit att en demokratiskt förankrad hälso- och sjukvård måste
driva en sådan process att medborgarna kan följa och bejaka de etiska
principer som vägleder vårdens olika företrädare.
En annan viktig uppgift är att noga följa tillämpningen av de etiska
principerna för prioriteringar i vården. Här handlar det om hur sjukvårds-
huvudmännen faktiskt tillämpar riktlinjerna men också om att utifrån
detta faktaunderlag föra en diskussion om hur tillämpningen kan ut-
vecklas ytterligare framöver.
Mot den här bakgrunden har regeringen för avsikt att inrätta en dele-
gation på nationell nivå med parlamentarisk förankring vars främsta upp-
gifter blir att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de
etiska värderingar som ligger till grund för dessa och att följa tillämp-
ningen av prioriteringsgrupperingama. Att värdera effekterna av de rikt-
linjer som regeringen lägger fram i denna proposition kommer att bli en
central uppgift för delegationen. Hit hör bl.a. att göra en bedömning av
om någon speciell grupp drabbas på bekostnad av någon annan.
Prop. 1996/97:60
42
Ytterligare en viktig uppgift är att ta vara på erfarenheter från andra
länder som arbetar med liknande frågeställningar. Delegationen skall
samverka med berörda aktörer på nationell nivå.
Delegationens uppdrag skall vara begränsat till tre år.
Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar. En av
Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och
sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet
som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.
Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt
mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på priorite-
ringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika
ekonomiska förutsättningar. Även om patientgrupperna skulle rangordnas
på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Varia-
tioner mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny företeelse,
men i en situation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppen-
bara.
Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande
av de grundläggande etiska principerna planera och genomföra sin hälso-
och sjukvård utifrån lokala förutsättningar.
Ytterligare en instans som verkar inom detta falt är Statens medicinsk-
etiska råd. En av rådets främsta uppgifter är att bevaka och bedöma den
forskning, diagnostik och behandling som är särskilt känslig for den
mänskliga integriteten och som på sikt kan hota människovärdet. Rådet
skall fungera som en förmedlande länk mellan vetenskap, folkopinion
och politiska beslutsfattare. Rådet gör i princip inte några egna utred-
ningar utan gör i stället etiska bedömningar utifrån befintligt material.
Rådets kompetens bör tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan
aktualiseras.
Prop. 1996/97:60
Uppföljning på lokal nivå
Många landsting har i dag utvecklat modeller och kompetens där priori-
teringsarbetet integrerats i det administrativa och politiska arbetet.
Utredningen har pekat på att rådgivande prioriteringskommittéer kan ge
ett värdefullt stöd for dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut.
Enligt utredningen skulle sådana prioriteringskommittéer kunna fungera
som samrådsorgan där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämp-
ning for prioriteringar kan diskuteras.
Flera av remissinstanserna ser positivt på inrättandet av något slags
forum där prioriteringsfrågor kan diskuteras. Några instanser menar att
uppgiften kan handhas av redan inrättade etiska kommittéer.
Enligt vår mening är det viktigt att på olika sätt underlätta en öppen
dialog mellan den politiska, administrativa och kliniska nivån. Det är
också viktigt att fora skapas för gemensamma prioriteringar mellan kom-
muner och landsting. En sådan bred och öppen diskussion är nödvändig
vid tillämpningen av de etiska principerna.
Hur ett sådant diskussionsforum skall se ut och vilka arbetsformer man
väljer kan vara beroende av lokala förhållanden och måste därför an-
43
komma på de enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till. Det är Prop. 1996/97:60
t.ex. viktigt att de arbetsformer som vuxit fram i flera landsting får fort-
sätta att utvecklas.
2§
I paragrafen, som gäller all hälso- och sjukvård, finns mål för hälso- och
sjukvården angivet. Det hittillsvarande målet för hälso- och sjukvården
ändras inte. I paragrafen tas däremot in ett nytt andra stycke som inne-
bär nya mål för hälso- och sjukvården. Det nya stycket återspeglar de
s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipema. Innebörden av
dessa och bakgrunden till lagförslaget har tidigare redovisats, bl.a. i
avsnitt 5.2 och 7.6.
2a§
I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och
sjukvård föreskrivna. Första stycket ändras inte.
Enligt andra stycket skall patienten ges upplysningar om sitt hälsotill-
stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan patienten
ges dessa upplysningar måste en medicinsk bedömning av hälsotillstån-
det ha gjorts. Som ett nytt krav på hälso- och sjukvården föreskrivs
därför att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården snarast
skall ges en sådan bedömning. Med begreppet "patient" avses liksom i
andra sammanhang var och en som etablerat kontakt med hälso- och
sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd (jfr. prop.
1993/94:149 s. 76f.). Innebörden av och skälen för detta tillägg har redo-
visats i avsnitt 7.5.
Enligt det nya tillägget behöver bedömningen och upplysningarna inte
ges om det är uppenbart obehövligt. Innebörden härav är att enskilda
som upprepade gånger vänder sig till hälso- och sjukvården för att gång
på gång få samma symptom bedömda inte behöver ges en sådan bedöm-
ning. Eftersom det skall vara uppenbart att bedömningen saknar betydel-
se kan bestämmelsen tillämpas endast i mycket klara fall.
I andra stycket har vidare begreppet "anhörig", liksom i många andra
författningar, ersatts av begreppet "närstående". Med närstående avses i
första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t.ex.
mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som
närstående.
44
Prop. 1996/97:60
Bilaga
Detta är Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Utredningens uppgift
har varit att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och
lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga
prioriteringar i vården bör ske. Uppgiften har varit att strukturera pro-
blemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta
prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den
kliniska vardagen.
Utredningen har arbetat i två etapper. Från starten i juni 1992 till
november 1993 skedde utredningsarbetet genom enkäter, överläggningar
med experter och företrädare för organisationer och myndigheter. Vidare
studerades utländska prioriteringsutredningar och ytterligare upplysningar
inhämtades genom svenska ambassader. På grundval av detta material
och med stöd av utredningens egna sakkunniga fördes inom utredningen
de diskussioner, som ledde fram till rapporten "Vårdens svåra val"
(SOU 1993:93). Den sändes ut på en bred remiss i november 1993.
Ett stort antal väl genomdiskuterade remissvar kom in under februari
månad 1994. Under vintern och våren 1994 anordnade utredningen fem
regionala möten, där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda
och representanter för allmänheten. På grundval av dessa remissvar,
synpunkter från de regionala sammankomsterna, nya enkätundersök-
ningar, flera konferenser och utfrågningar samt diskussioner inom kom-
mittén, har detta slutbetänkande utarbetats. Det är enhälligt.
Inom sjukvården sker två slags prioriteringar: Dels ett professionellt val
mellan medicinska åtgärder, där främst hänsyn till patientens behov och
inte primärt kostnaden är vägledande, och dels en prioritering framtving-
ad av resursbrist. Det är kravet på prioritering på grund av bristande
resurser som föranleder debatt, aktualiserar svåra etiska problem och
som främst är föremål för denna utredning.
I princip kan ett gap mellan behov och resurser minskas genom någon
av följande åtgärder eller en kombination av flera:
* rationalisering och effektivisering,
* tillskott av resurser,
* avgränsning av sjukvårdens ansvar,
* prioriteringar och/eller
* kvalitetsförsämringar.
Om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas, är det viktigt
att grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas och dis-
kuteras öppet. Avsikten med detta betänkande är därför framförallt att
inleda en process, som kan utmynna i:
45
* tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället,
* tydligare avgränsning av dess ansvar och till
* övergripande, allmänt accepterade principer och riktlinjer för priorite-
ringar.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
Sjukvårdssektorn spelar en viktig roll i alla nationers ekonomiska ut-
veckling. Hälso- och sjukvårdens resursbehov växer. Framstegen inom
forskningen ger möjlighet att behandla, där förr ingen medicinsk hjälp
fanns att erbjuda. Framstegen inom den teknologiska forskningen skapar
förutsättningar för en förfinad diagnostik. Fler patienter kan botas. Öka-
de krav ställs på omvårdnad och beaktande av psykosociala aspekter hos
patienter och anhöriga. Allt fler människor uppnår hög ålder och bidrar
till att behovet av vård ökar.
Trots att ytterligare resurser under tidigare år ställts till sjukvårdens
förfogande kan den inte tillmötesgå alla förväntningar och behov. Under
1990-talet har en allt mindre del av samhällets samlade resurser avsatts
till hälso- och sjukvård. Hur stor del av samhällets totala resurser som
bör användas för sjukvård går inte att objektivt fastställa. Det är i sista
hand ett ställningstagande utifrån politiska värderingar och med hänsyn
till vad som är praktiskt möjligt.
Först genom god hushållning och effektiv användning av tillgängliga
resurser kan bästa möjliga vård och omvårdnad ges såväl till svårt och
kroniskt som lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem som kan botas
som till dem, där ingen bot finns. Det är därför angeläget att hälsoeko-
nomiska analyser ingår i underlaget för prioriteringsdiskussionen. Kun-
skapen om vad olika åtgärder kostar kan dock inte ensam utgöra grun-
den för prioriteringar. Men en ekonomisk analys, där man söker beräkna
kostnadseffektiviteten (dvs. jämför kostnaderna för och effekterna av
alternativa medicinska metoder), kan ha ett betydande värde för priorite-
ring av vilken medicinsk metod som bör väljas i olika situationer.
För att bestämma kostnadseffektiviteten i olika metoder för diagnostik
och behandling, krävs data från kliniska studier exempelvis av känslig-
heten i en diagnosmetod (sensiviteten) och av dess möjligheter att ute-
sluta sjukdom då sådan ej föreligger (specificiteten). Det behövs också
fakta om effekter, risker, biverkningar, komplikationer, överlevnad och
livskvalitet som följd av insatt behandling.
Kostnadseffektiviteten är ett relativt begrepp och kan inte bestämmas
isolerat utan endast i förhållande till något alternativ. Men även när kost-
nadseffektiviteten kan bestämmas, kan den bara vara ett underlag för
prioritering på metodnivå. Avvägningen av vad som är en rimlig resurs-
insats för den enskilde patienten för att nå ett visst resultat förblir en
fråga för den behandlingsansvariga personalen.
46
Sjukvårdens inriktning är humanitär. Dess nytta är omöjlig att ange i
ekonomiska termer. Det är mot den humanitära bakgrunden som medel
anvisas till sjukvården; vården måste få kosta och resurser förbrukas for
detta ändamål.
Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i ett motsatsförhållande till
behovet att hushålla med tillgängliga resurser. Hälsoekonomi är starkt
motiverad ur etiskt perspektiv.
I remissvar och vid regionala utfrågningar har påtalats att de senaste
årens förändringar av sjukvårdens ekonomiska styrsystem, exempelvis
prestationsersättningar, väsentligt har minskat finansieringen av den
tillämpade kliniska forskning och utvärdering, som är en nödvändig
förutsättning for de hälsoekonomiska analyserna. Utredningen uppmärk-
sammar detta i sina förslag.
Men allt i vården kan inte och skall inte heller mätas med samma
mått. Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad for att dämpa
oro, ångest och smärta och for att skapa lugn, trygghet och tillförsikt.
Dessa insatser kräver resurser och kostar. De är dock helt oundgängliga,
om vi vill slå vakt om de humanitära värdena i vården.
Utredningen understryker det angelägna i att man öppet erkänner att det
finns en konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav
som ställs på den solidariskt samhällsfinansierade sjukvården. Det är
förutsättningen för en saklig debatt.
Prestationsersättningar
Införandet av prestationsersättningar har medverkat till höjd produktivitet
och stimulerat till rationalisering och effektiviseringar. Prestationsersätt-
ningarna, som visat sig enklast att tillämpa inom kirurgin, har emellertid
också vissa risker. Vårdgivaren kan av ekonomiska skäl avstå även från
motiverade men kostsamma undersökningar, välja bort kostnadskrävande
patienter och förkorta vårdtiderna på ett sätt som inte gagnar patienten.
Flera sjukvårdshuvudmän har utsatt sjukhus och vårdcentraler för kon-
kurrens genom att patienterna fritt får välja vårdgivare. Positiva effekter
har redovisats, men också oönskade konsekvenser, t.ex. att läkare for att
behålla patienten känner sig tvingade att gå med på undersökningar,
provtagningar och remisser på grund av patientens krav, fastän det medi-
cinska värdet är begränsat. Det förekommer också att patienter med
olika hemvist får betala olika mycket for likvärdiga åtgärder. Många
patienter, som har svårt att ställa krav saknar ofta förutsättningar for att
utnyttja valfrihetens fördelar. Risken är att sjukvården blir alltför efter-
ffågestyrd. Prioriteringarna kan positivt eller negativt påverkas av ersätt-
ningssystemen.
Raden av avtal som skall tecknas mellan vårdgivare och beställare, den
interna debiteringen mellan patientvårdande avdelningar och serviceverk-
samheter ställer ökade krav på administrativa resurser. Det är angeläget
Prop. 1996/97:60
Bilaga
47
att alltid söka bedöma om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för
att uppväga de administrativa merkostnaderna.
Det ingår inte i utredningens uppdrag att lägga förslag om de ekono-
miska styrsystemen inom sjukvården. Utredningen vill dock bestämt
hävda att effekterna av styrsystemen måste vara förenliga med grund-
läggande etiska principer för den solidariskt finansierade sjukvården och
med Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor.
Vårdgarantin
Den nationella vårdgaranti, som infördes år 1992 innebar en prioritering
av tio preciserade diagnoser. Denna garanti har lett till att väntetiderna
kraftigt minskat för dessa diagnoser.
Utredningen vill påpeka att de hittills införda vårdgarantierna avser
huvudsakligen åtgärder som - även om de kan vara angelägna - inte
tillhör de högst prioriterade enligt Prioriteringsutredningens bedömning.
Vårdgarantier som bara tar sikte på väntetider har föga värde för de
många patienter med svåra akuta eller kroniska sjukdomar eller för vård-
en i livets slutskede. Dessa utgör utsatta grupper med stora vårdbehov.
Den kommunala äldrevården
Utredningen har noga följt Socialstyrelsens utvärderingar av Ädelreform-
en. Den kommunala äldrevården har till följd av ökat gap mellan resur-
ser och behov koncentrerat sina insatser till de mest trängande och utåt
mest uppenbara behoven. Utredningen vill framhålla att viktiga men inte
lika tydliga behov som omvårdnad, rehabilitering etc., inte får bli undan-
trängda.
I många remissvar har uttalats oro för kvaliteten i den medicinska
delen av den kommunala äldrevården. Utredningen inser att det är natur-
ligt att övergångsproblem kan uppstå, men vill samtidigt peka på att i
huvuddelen av det särskilda boendet vistas många personer med stort
behov av medicinska insatser, rehabilitering och omvårdnad. Utredning-
en föreslår därför att det i särskilt boende, som sjukhem och ålderdoms-
hem, skall finnas en medicinskt ansvarig läkare, som svarar för regel-
bunden tillsyn av patienterna och handledning av personalen.
Avgiftssystemen
Under senare år har det skett betydande höjningar av avgifterna inom
sjukvården. På den kommunala sidan har de tidigare ganska låga och
enhetliga avgifter som togs ut på sjukhemmen ersatts av differentierade
avgifter och höjningar på mellan 60 och 200%. Utredningen förordar en
samlad översyn av avgiftssystem och avgiftsnivåer inom hälso- och
sjukvården inklusive den primärkommunala äldrevården. Uppgiften skall
vara att pröva om det förekommer ojämlik behandling av personer med
i princip likvärdiga förutsättningar och förhållanden. Utredningen är
Prop. 1996/97:60
Bilaga
48
oroad av uppgifter om att människor i ökad utsträckning avstår från att
söka vård av ekonomiska skäl.
Kvalitetskontroll
Samhället måste ha instrument för att förhindra att rationaliseringar och
ökade inslag av konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet leder
till försämring av sjukvårdens kvalitet. Fortlöpande och skärpt kvalitets-
kontroll måste finnas på alla nivåer inom sjukvården, inte minst för att
skapa trygghet för svårt och långvarigt sjuka, som har svårt att protestera
och ställa krav.
Utredningen har granskat de olika modeller som finns för prioritering
både utomlands och i Sverige. De skiljer sig åt på väsentliga punkter. I
betänkandet finns en redovisning av de olika modellerna. Där finns ock-
så en diskussion om konstruktionen av de skilda prioriteringsmodellema.
Vidare analyseras deras varierande sätt att närma sig prioriteringspro-
blematiken liksom vad som skiljer de sjukvårdssystem i vilka de skall
fungera.
"Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors
lika värde och för den enskilda människans frihet och rättighet"
Så står att läsa i 1976 års regeringsform. Regeringsformens stadgande är
grundvalen för all annan svensk lagstiftning, också för Hälso- och sjuk-
vårdslagen (HSL): "Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen". I förarbetena till lagen
slås fast "att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurser-
na, ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär".
Där betonas också att "även för inte akuta eller mindre allvarliga till-
stånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid".
I begreppen "inom ramen för de ekonomiska resurserna" och "inom
rimlig tid" ligger ett utrymme för begränsning av samhällets ansvar och
därmed för i praktiken nödvändiga prioriteringar.
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Denna lag, förkortad LSS, gäller från den 1 januari 1994. Den är en
rättighetslag som innebär en positiv särbehandling av gravt funktions-
hindrade. Den syftar till att möjliggöra full delaktighet i samhällslivet
och därmed jämlikhet. Den gäller dock ej den som är över 65 år. För
sjukvårdens del kom i samband med denna lag ett tillägg till HSL, enligt
vilket sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda habilitering och
rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade och tolktjänst för bam-
Prop. 1996/97:60
Bilaga
4 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60
49
domsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. När det gäller dem
som bor på kommunens hem for särskilt boende, har kommunen motsva-
rande skyldigheter då det gäller rehabilitering, habilitering och hjälpme-
del.
Människor med nedsatt autonomi
FN:s konvention om barnets rättigheter har ratificerats av Sverige. Där
slås fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättig-
heter till skydd och omvårdnad. Detta är oberoende av graden av auto-
nomi (självbestämmande).
Utöver barnen finns det även många vuxna, som helt eller delvis sak-
nar förmåga till självbestämmande. De har dock alla trots detta fulla
rättigheter. Därför är det viktigt att man slår vakt om dessa människors
värde och säkrar deras rättigheter.
Patientens rättigheter
Varje patient har obegränsad rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad
behandling. Patientens vilja måste i det fallet respekteras. Däremot har
inte patienten rätt att begära att få en viss behandling, undersökning eller
remiss. Det är läkaren eller annan sjukvårdspersonal som i sista hand
avgör vilka medicinska behov som skall tillgodoses. Patienten kan klaga
hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) över felbehandling
eller påkalla landstingets förtroendenämnds uppmärksamhet över bemö-
tandet.
De som vistas i landstinget har rätt till akutsjukvård. Rätten till övrig
hälso- och sjukvård är dock begränsad till dem som är bosatta inom
landstinget. Såväl i Sverige ej mantalsskrivna svenska medborgare som
flyktingar och asylsökande har därigenom sämre rättigheter än de man-
talsskrivna.
Utredningen har stött två enkätundersökningar som gjorts av Samhälls-
medicinska enheten vid Huddinge sjukhus, där frågor har ställts dels till
1 500 slumpmässigt personer över hela landet i åldern 18-84 år om
deras inställningen till prioriteringar och dels till 300 läkare och 300
sjuksköterskor, slumpmässigt utvalda, från hela landet för att fä deras
syn på pågående systemförändringar inom sjukvården och deras åsikt om
hur prioritering bör ske.
Vidare redovisar utredningen en enkät som Institutet för hälso- och
sjukvårdsekonomi på Landstingsförbundets uppdrag sänt ut till 571
slumpmässigt utvalda i fyra landsting och en kommun (168 politiker,
144 adminstratörer och 259 läkare). Den har sökt belysa politikers, ad-
ministratörers och läkares syn på etik och prioriteringar inom sjukvår-
den.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
50
Slutligen redogör utredningen för en enkätstudie som Samhälls-
medicinska enheten vid Huddinge sjukhus riktat till 671 läkare och sjuk-
sköterskor vid fem sjukhus i Stockholms län för att belysa attityd- och
beteendeförändringar efter två år av Stockholmsmodellen.
Sammanfattningsvis ger enkätundersökningen till allmänheten ett starkt
stöd för de principer som återfanns i rapporten Vårdens svåra val. Så
anser 61% att resurserna inom sjukvården i första hand skall gå till de
svårast sjuka. 76% anser också att vård i livets slutskede skall prioriteras
lika högt som livräddande åtgärder. De tre områden som ansågs mest
angelägna att inte utsättas för besparingar var långtidssjukvården (61%),
barnhälsovården (53%) och kroppssjukvård som kräver sjukhusvård
(52%).
Bland de lägst prioriterade var skönhetsoperationer (85%), ofarliga
födelsemärken (80%), rökavvänjning (53%), provrörsbefruktning (51%),
vårtor (44%), fetma (40%), elitidrottsskador (36%) och normala livskri-
ser (27%).
Av enkäten till läkare och sköterskor över hela landet framgår, att en
betydande del (61% och 47%) anser att vården vid den egna enheten
blivit effektivare senaste året. Drygt 2/3 trodde att konkurrens mellan
olika vårdgivare gör vården effektivare. Ungefar hälften av de tillfrågade
ansåg att patientens ålder bör vara en faktor att ta hänsyn till vid priori-
tering. Samma inställning möter också i Landstingsförbundets enkät. Där
anser en stor majoritet att en 20-åring bör gå före en 80-åring i samma
situation. I fråga om vilka områden som skall prioriteras överensstämmer
utfallet väl med prioriteringsutredningen principer.
I Stockholmsundersökningen framkommer, att en stor andel av läkarna
upplever minskad klinisk frihet och ökad styrning av ekonomisk natur.
Det finns också en tendens att fler, både läkare och sjuksköterskor, an-
ger att kvaliteten försämrats, jämfört med motsvarande undersökning
hösten 1992.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
I de föregående avsnitten har utredningen redovisat den verklighet och
de förutsättningar och attityder, som den haft att ta hänsyn till vid sina
överväganden och ställningstagande. Innan överväganden och förslag
preciserar utredningen vissa grundbegrepp:
Hälsa definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) som ett tillstånd
av fullt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är dock ett
idealtillstånd. Definitionens värde ligger främst i att den betonar helhets-
synen i hälsobegreppet.
Sjukdom som ett medicinskt begrepp kan definieras med hjälp av för-
ändringar i organens struktur och funktion. Men det finns även ett psy-
51
kiskt sjukdomsbegrepp som utgår från lidande och andra upplevelser av
sjukdom.
Även om sjukdomsbegreppet har vaga konturer, har det fått en prak-
tiskt användbar avgränsning genom internationellt vedertagna diagnos-
förteckningar, som utvecklats framförallt av WHO. Ohälsa kan därför ur
den hjälpsökande människans synpunkt vara ett vidare begrepp än vad
hälso-och sjukvården definierar som sjukdom.
I hälso och sjukvården ingår:
* Medicinsk bedömning-, däri inbegripet diagnostik.
* Behandling är både att söka bota (kurativ behandling) och att lindra
(palliativ behandling).
* Omvårdnad är att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov;
både kroppsliga behov som näringstillförsel, hygien, sömn och vila
och psykosociala och kulturella behov som trygghet, gemenskap,
uppskattning och självkänsla. Omvårdnad går som en röd tråd genom
all vård och utgör ett komplement till behandling.
* Habilitering och rehabilitering innebär tidiga, samordnade och allsidi-
ga insatser, som kan ges av medicinsk, pedagogisk, social och teknisk
expertis vid funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller ut-
vecklingshämning.
* Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Primär
prevention syftar till att förebygga sjukdomar genom information om
livsstil, omgivningshygieniska insatser och andra miljöförbättringar.
Till sekundär prevention räknas åtgärder för tidig upptäckt och be-
handling av sjukdomar, bl.a. genom massundersökningar. Hit räknar
utredningen också åtgärder for att underlätta social anpassning och
hindra återinsjuknande och komplikationer.
Livskvalitet rymmer en rad dimensioner, fysiska, psykiska, sociala och
existentiella. Det är inte graden av ett handikapp eller en livssituation
utan individens egen upplevelse som avgör vad som är livskvalitet för
honom eller henne. Samma människa kan göra olika värderingar i olika
skeden av sitt liv. Friska människor och ofta även sjukvårdspersonal, har
en benägenhet att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad
lägre än vad hon själv gör.
Behov har definierats som något man far illa av att vara utan. Även
behov har en subjektiv och en objektiv sida. Sjuka människor har i
första hand ett behov att bli botade från sin sjukdom. Det är ett hälso-
relaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas, har patienten behov av
symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov.
Det är viktigt att sjukvården beaktar hela befolkningens behov och inte
endast deras, vilka själva efterfrågar vård.
Svårighetsgraden av sjukdom kan bedömas efter olika kriterier: det li-
dande som den sjuke upplever, den medicinska prognosen, den funk-
tionsnedsättning och den existentiella nöd som sjukdomen ger upphov
till. Det kan ifrågasättas om det är möjligt att gradera och jämföra olika
Prop. 1996/97:60
Bilaga
52
människors behov. Sådana överväganden är dock ofrånkomliga och sker
mer eller mindre medvetet vid medicinska bedömningar och prioritering-
ar. Dessa kräver en helhetssyn, en sammanvägning av hälso- och livs-
kvalitetsrelaterade behov.
I några undantagsfall måste den enskildes behov underordnas samhäl-
lets, exempelvis för att förhindra smittspridning.
Nytta innebär att vården måste vara både ändamålsenlig och menings-
full. Nytta kan visa sig i förbättrad hälsa, minskade besvär och ökad
livskvalitet. Utredningen anser att nytta i vårdsammanhang skall ses ur
individens och inte samhällsekonomins perspektiv. Nyttoaspekten finns
inbyggd i behovsbegreppet. Man har endast behov av det man har nytta
av eller omvänt man har inte behov av det man inte har nytta av. För att
kunna göra en säker bedömning av vad som är ändamålsenligt och me-
ningsfullt, måste det ske en ständig, vetenskaplig utvärdering av olika
diagnostiska och terapeutiska metoder.
Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Det kan betyda - beroende på den
värdering man utgår från - att alla får lika mycket, att var och en får
efter förtjänst eller att var och en får efter sitt behov Utredningen sätter
för sin del rättvisa i samband med två andra begrepp, solidaritet och
jämlikhet. Rättvisa innebär då att resurserna i första hand fördelas till
dem med de största behoven och att alla lika fall behandlas lika.
Utredningen började sitt arbete med att överväga vilka etiska principer
som bör ligga till grund för prioriteringar inom sjukvården. Därvid har
övervägts att utgå från de ofta diskuterade principerna att göra gott, inte
skada, vara rättvis och att respektera självbestämmande och integritet.
De två första är dock för allmänna och rättvisa kan ha många innebör-
der. Respekten för självbestämmande är betydelsefull men självbestäm-
mande har i sjukvården vissa klara begränsningar. Utredningen har i
stället valt att utgå från tre andra principer:
1. Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och sam-
ma rätt, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Människovärdesprincipen är grundläggande men inte ensam tillräcklig
grund för prioriteringar. Om resurserna är begränsade kan inte alla få
vad de egentligen har rätt till.
2. Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på de
områden (verksamheter vid den politisk/administriva prioriteringen; in-
divider i den kliniska vardagen), där behoven är störst. Solidaritet inne-
bär också att särskilt beakta behoven hos de grupper som inte är med-
vetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra
sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter.
3. Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhets-
områden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan
kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Kost-
Prop. 1996/97:60
Bilaga
5 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 60
53
nadseffektivitetsprincipen bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder
för behandling av samma sjukdom. Vid olika sjukdomar går effekterna
inte att jämföra på ett rättvisande sätt.
Dessa tre principer är rangordnade så, att människovärdesprincipen går
före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadsef-
fektivitetsprincipen. Eftersom behovs- och solidaritetsprincipen är över-
ordnad kostnadseffektivitetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsent-
liga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av svå-
ra tillstånd drar väsentligt större kostnader. Kostnadseffektivitets-
principen kan därför inte försvara att man avstår från eller försämrar
kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, de-
menta, utvecklingsstörda, gravt handikappade eller andra, där vården inte
skulle "löna sig".
Den här föreslagna etiska plattformen utesluter eller underordnar flera
andra principer som varit uppe i prioriteringsdebatten.
Hit hör nyttoprincipen. Utredningen godtar inte en nyttoprincip med en
principiell innebörd att det som gör störst nytta för flest människor skall
väljas. Det innebär att utredningen tar avstånd från att lägga resurserna
på att hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för på ett
fåtal med svåra skador, eller att prioritera de patienter som är mest lön-
samma för samhället, t.ex. människor i produktiv ålder framför äldre. I
bägge dessa fall kommer nyttoprincipen i konflikt med både människo-
värdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen. Däremot föresprå-
kar utredningen att nyttan ses från individens och inte kollektivets per-
spektiv och att nyttan består av förbättrad hälsa och livskvalitet.
Lotteriprincipen kan definieras som att alla människor bör ha lika stor
chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta
slumpen avgöra. Det kan vara ett bekvämt sätt för den som skall fatta
svåra beslut, men det strider mot behovs- och solidaritetsprincipen.
Efterfrågeprincipen innebär att man bör satsa på det som är mest efter-
frågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Det finns likväl de
som har svårt att tydliggöra och föra fram sina behov. Där behövs en
uppsökande verksamhet, exempelvis genom distriktssköterskorna. Ibland
efterfrågas vård där behovet är ringa eller där sjukvården inte är rätt
instans.
Konkurrensskäl kan också göra att vård erbjuds som inte överensstäm-
mer med behov. I dessa fall blir det en konflikt med behovs- eller soli-
daritetsprincipen, som måste vara den överordnade. Det är emellertid
inte realistiskt eller lämpligt att helt bortse från efterfrågan. Utredningen
vill därför förorda att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen
fastslagna principerna tillgodosetts.
En behovs- eller solidaritetsprincip står inte i motsats till människomas
önskan att välja den läkare, sjuksköterska etc. som man har störst förtro-
ende för och trivs bäst med.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
54
Självbestämmandeprincipen. God vård innebär bl.a. respekt för patien-
tens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från
eller avbryta en behandling. En patient har däremot inte rätt att få en
behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte
heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan
därvid uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande
vilken kan utgöra en påfrestning på patient-läkarrelationen. Denna grund-
läggande konflikt kan skärpas i en sjukvård som präglas av konkurrens
om patienter.
Det är viktigt att i dessa sammanhang uppmärksamma risken for att
ovidkommande värderingar smyger sig i ställningstaganden. Det kan
givetvis aldrig helt undvikas, men risken for subjektiva värderingar
minskar, om det finns en gemensam allmänt accepterad etisk plattform,
som fortlöpande diskuteras på alla nivåer inom sjukvården. Medvetna,
tydligt strukturerade etiska värderingar bör genomsyra vården på det
politiska, administrativa och patientnära/kliniska planet.
Hög ålder får inte vara en prioriteringsgrund i sig. Utifrån människovär-
desprincipen skall alla få den vård de behöver och förväntas ha nytta av.
Det är emellertid viktigt att skilja mellan kronologisk och biologisk
ålder. Kronologiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande
till medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i
bedömningen. En total medicinsk bedömning av en patients behov och
nyttan av tänkbara åtgärder måste vara vägledande vid varje beslut, oav-
sett ålder.
Med samma motiv anser utredningen att vårdinsatserna till för tidigt
födda, lågviktiga barn inte får bygga på schablongränser. Om den me-
dicinska bedömningen visar att de medicinska insatserna är ändamåls-
enliga bör de fullföljas, om inte bör de avbrytas. Det finns risker för
bestående skador hos en del av de för tidigt födda barnen. Med dagens
medicinska kunskaper går det ofta inte att förutsäga vilka barn som får
skador och hur svåra de blir. Även om man kunde det, måste det ifråga-
sättas om en prioritering baserad på risken för förväntade skador är för-
enlig med människovärdesprincipen.
Självförvållade skador skall inte enligt utredningens mening leda till
negativ särbehandling. Skälen härför är:
1. När ett beteende inleddes, visste man kanske inget om dess skadlig-
het. Kunskap om vad som orsakar sjukdom ökar ständigt.
2. Det går ofta inte särskilja orsaker som bottnar i livsstil och i ärftliga
faktorer.
3. Skadliga beteenden förvärvas i regel tidigt under livet och har en
komplex bakgrund.
4. Avgränsningen av vad som är skadlig livsstil och självförvållad sjuk-
dom riskerar att bli godtycklig.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
55
Livsstilen kan dock vägas in vid ställningstagande till vård i det enskilda
fallet. Då blir det en bedömning av huruvida patienten kan ha nytta av
behandlingen såvida livsstilen inte ändras. Sjukvården har rätt att ställa
krav på motprestation när denna är en förutsättning for att behandlingen
skall vara ändamålsenlig och meningsfull. Självförvållade skador skall
naturligtvis inte ge förtur, t.ex. att skadade idrottsmän får gå före i kön
vid ortopediska kliniker.
Ekonomisk förmåga att betala för sin hälso- och sjukvård får inte ha
inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom
den gemensamt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller
privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda medborgarna att
på egen bekostnad söka vård, även om den omfattar mindre motiverade
eller onödigt dyra åtgärder.
Hänsynstagande till social funktion är oförenlig med principen om
allas lika värde. Att söka väga in nuvarande eller förväntad framtida
social funktion innebär en risk för att subjektiva värderingar får ett stort
spelrum.
Flyktingar och asylsökande har i vissa fall inte samma rätt till sjuk-
vård som andra. Utredningen vill synliggöra det dilemma som här upp-
står mellan människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprin-
cipen å ena sidan och politiska, ekonomiska och andra realiteter å den
andra.
Varje människa som misstänker skada eller sjukdom har rätt till en me-
dicinsk bedömning, som bekräftar eller avfärdar misstanken. Vilka
undersökningar och vilka prov som skall göras, beror på omständigheter-
na i det enskilda fallet. Det är angeläget och kostnadseffektivt att den
första bedömningen görs av väl kvalificerad personal med nödvändig
utbildning och god praktisk erfarenhet. Diagnostiken bör följa de riktlin-
jer for prioritering som utredningen föreslår i det följande.
Utredningen varnar for att överutnyttja laboratorieundersökningar och
att använda dyrare undersökningsteknologi än vad som behövs. Det finns
också en risk for överdiagnostik av kroppsliga symtom som bottnar i
sociala problem och/eller psykiska besvär Det blir lätt en medikalisering,
som innebär risk för biverkningar och för att adekvat hjälp undanhålls.
Utredningen vill också påpeka att underdiagnostik kan förekomma.
På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas
lämplig vård.
Ibland kan egenvård vara tillräcklig. Egenvård är också ett viktigt
inslag i behandlingen av många kroniska sjukdomar. Att patienten noga
informeras är ofta en förutsättning för ändamålsenlig egenvård.
Som underlag for den fortsatta diskussionen om prioritering har utred-
ningen indelat vården i nio kategorier:
1. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Det gäller sjukdomar som
utan snabb behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller
Prop. 1996/97:60
Bilaga
56
for tidig död. Vid samtliga dessa sjukdomar måste vården vara både
ändamålsenlig och meningsfull.
2. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Det gemensamma för denna
grupp är att sjukdomarna är livslånga och mestadels obotbara, men att
sjukvårdens insatser kan förhindra för tidig död, minska lidande, före-
bygga allvarliga komplikationer och invaliditet samt förbättra livskvalite-
ten och öka den sociala funktionsförmågan.
3. Palliativ vård i livets slutskede. Det är viktigt hur vi lever, men
det är också viktigt hur vi dör. Ett värdigt avsked från livet bör enligt
utredningens mening vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom
vården. Det är oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller
att döende patienter mot sin vilja skrivs ut från sjukhus, trots att garanti-
er saknas för att de närstående eller kommunen kan ge fullgod palliativ
vård.
I livets slutskede kan man avstå från att ge såväl behandling riktad mot
sjukdomen som livsuppehållande behandling. Men utredningen under-
stryker att prioriteringar på grund av krympande resurser inte får leda till
att livsuppehållande behandling undanhålls dementa och andra obotligt
sjuka människor när deras kontakt med omgivningen fortfarande är bibe-
hållen.
4. Vård av människor med nedsatt autonomi. Det gäller människor
som tillfälligt eller varaktigt har försämrad förmåga till självbestämman-
de. Det kan vara medvetslöshet, psykotiska störningar, demenser, ut-
vecklingsstörningar, stora talsvårigheter (afasi) m.m. Samhället har där-
för ett särskilt ansvar att bevaka att dessa får erforderlig vård.
5. Habilitering/rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning. Här är det
fråga om att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att man möj-
liggör för den enskilde att i största möjliga utsträckning sköta sig själv
och slippa att vara alltför beroende av andra. Sådana insatser är ofta
kostnadseffektiva.
6. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Det gäller
sjukdomar inom samtliga medicinska specialiteter. Det kännetecknande
för flera av dem är att de inte kräver omedelbar behandling. Till denna
grupp hör större delen av de tillstånd som idag förekommer inom sjuk-
vården.
7. Gränsfall. Här föreligger osäkerhet om patientens behov är hälso-
eller livskvalitetsrelaterade. Ett gränsfall är ofrivillig barnlöshet, som i
många fall är en följd av svår skada eller sjukdom. Ibland är rubbningen
mera subtil och sambandet med den ofrivilliga bamlösheten oklart.
Ibland kan någon avvikelse över huvudtaget inte fastställas hos kvinnan
eller mannen. Många ofrivilligt barnlösa par upplever dock en försämrad
livskvalitet.
Framställningen av tillväxthormon (TH) möjliggör behandling av kort-
växthet som beror på brist på TH eller andra sjukliga tillstånd. Också i
andra fall, där kortväxtheten bedöms vara ett utslag av en ärftligt beting-
ad variation utan hormonrubbning, kan TH användas. Samtidigt som ut-
redningen har förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett li-
Prop. 1996/97:60
Bilaga
57
dande och försämra den enskildes livskvalitet kan den inte betrakta nor-
mala variationer som sjukdomar.
Psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar. Men psykoterapi
kan också efterfrågas av personer, som inte uppfyller kriterierna för
psykisk störning, men som har psykiska besvär eller personlighetsdrag,
som de vill komma till rätta med, exempelvis överdriven noggrannhet
eller brist på självförtroende. De kan också önska befrämja sin person-
lighetsutveckling. I dessa fall kan behandlingen medföra en förbättring
av livskvaliteten men det är tveksamt om hälsorelaterat behov föreligger.
8. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Hit hör en del åtgär-
der, som kräver sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och som på
olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor, även om de inte lider av
sjukdom eller skada i sjukvårdens mening. Det kan gälla kosmetiska
operationer, operation av närsynthet eller "social snarkning". Till denna
grupp hör också olika intyg, vaccinationer inför utlandsresor, manlig
omskärelse, sterilisering och refertilisering.
9. Vård utan dokumenterad nytta. Det strider mot kostnadseffektivi-
tetsprincipen att vidta diagnostiska eller terapeutiska insatser som inte
gör nytta. Följande kan ges som exempel på ineffektiva insatser eller
insatser utan dokumenterad nytta:
* Tillstånd då egenvård är tillräcklig.
* Hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt.
* Rutinmässiga laboratorieprover, EKG-undersökningar och röntgen-
undersökningar utan klar medicinsk indikation.
* Flera ofta använda metoder för behandling av ryggbesvär.
* Operation vid lindriga prostatabesvär.
* Fortsatt behandling av en obotlig sjukdom när behandlingen visat sig
varken vara ändamålsenlig eller meningsfull.
* Åtgärder i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte
lindrar lidandet.
10. Prevention. Den kan vara inriktad på individen eller hela befolk-
ningen. Prioritering av befolkningsinriktad prevention sker oftast genom
politiska beslut. I den befolkningsinriktade preventionen ingår en rad
insatser på nationell eller landstingsnivå, exempelvis mödra- och barn-
hälsovård, smittskyddsarbete, vaccinationsprogram, preventivmedelsråd-
givning, mammografi och gynekologiska hälsokontroller, förebyggande
av utbrändhet etc.
I dessa fall gäller det ofta att erbjuda undersökning till människor som
känner sig friska. Detta ställer starka krav på att insatsens värde är sä-
kerställt. Nackdelarna med förebyggande program är inte alltid kända i
detalj liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det rim-
ligt att de förebyggande programmen begränsas till sådana med veten-
skapligt dokumenterade effekter eller där enighet råder om värdet.
Den individinriktade preventionen är ofta en integrerad del i vården av
grundsjukdomen. I prioriteringshänseende bör man därför inte skilja
behandlingen av själva grundsjukdomen från de preventiva insatserna.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
58
Individinriktad prevention kan också bestå i allmänna hälsoråd vid tele-
fonkontakt med eller besök hos sjukvårdspersonal.
Utredningen understryker att förebyggande insatser i arbetslivet,
olycksfallsprevention, sanering av arbetsmiljö och stödgrupper for perso-
nal i särskilt utsatta yrken först och främst är arbetsgivarens åliggande
och faller således utanför den offentligt finansierade sjukvårdens uppgif-
ter.
Utredningen skiljer på politisk/administrativ prioritering och prioritering
i klinisk verksamhet. Politisk/administrativ prioritering är befolkningsin-
riktad, rör anonyma grupper, bör vara opersonlig, sker vanligtvis efter
grundlig beredning och ofta vid ett tillfälle. Prioritering på klinisk nivå
är däremot individinriktad, rör enskilda människor, är personlig. Den
måste ofta ske snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till en stän-
dig föränderlig verklighet.
De etiska principerna ger en rad gemensamma riktlinjer for bägge
nivåerna:
1. Större behov av vård går före mindre behov.
2. Livskvalitetsrelaterade behov vid sjukdom och skada väger lika
tungt som hälsorelaterade behov.
3. När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det
samtliga effektiva åtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habilite-
ring/rehabilitering och prevention.
4. Behoven hos människor med nedsatt autonomi bör särskilt beaktas.
5. Möjligheten att stimulera till och instruera om egen vård bör tas till
vara.
6. Vårdåtgärder utan nytta bör inte vidtas och därmed inte heller ingå
bland prioriteringsaltemativen.
7. Hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning får
anses garanterad resurser. Det gäller vård enligt smittskyddslagen, psyki-
atrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma gäller
även rad rättsliga skyldigheter såsom att fastställa dödsorsak, göra olika
rättsliga undersökningar och avge utlåtanden därom.
Prioritering på politisk/administrativ nivå
Prioriteringsgrupperna vid politisk/administrativ vård föreslås bli:
I. Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan
behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för
tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande)
vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.
II. Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering/rehabilitering
m.m. enligt hälso- och sjukvårdslagens definition.
III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
59
IV. Gränsfall.
V. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Utredningen har med ledning av remissvar m.m. renodlat en särskild
grupp, IV, som exemplifieras med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet,
hormonbehandling mot kortväxthet, som inte beror på hormonell eller
annan rubbning och psykoterapi, när det är tveksamt om psykisk stör-
ning föreligger.
Prioritering i klinisk verksamhet
Prioriteringsgrupperna i klinisk verksamhet föreslås bli:
I A. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som
utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller
för tidig död.
1 B. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i
livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.
II. Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habili-
tering/rehabilitering m.m. enligt hälso- och sjukvårdslagens defi-
nition.
III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
IV. Gränsfall.
V. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Till skillnad från prioritering på politisk/administrativ nivå har här en
uppdelning skett av grupp I, beroende på att i klinisk verksamhet akuta,
livshotande tillstånd bryter all turordning och måste tas om hand om-
gående. Utredningen understryker att behandling av svår smärta, lindring
av andnöd, törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör jäm-
ställas med övriga akuta åtgärder.
Det ankommer på de ansvariga för den kliniska verksamheten att väga
in behovet och den förväntade nyttan, liksom att bevaka att vården av
varje enskild patient blir så kostnadseffektiv som möjligt. Ett ensidigt
framhävande av nyttan får dock inte leda till att akuta och lätt behand-
lingsbara fall får företräde framför kroniska sjukdomar och handikapp,
där effekten av vården inte är lika slående. Samtidigt måste människor
ha rätt att utnyttja sjukvårdens kompetens även när de har mindre svåra
sjukdomar som kan åtgärdas effektivt.
Självklart innebär alla indelningar i prioritetsgrupper en förgrovning av
en komplex verklighet. Den här föreslagna indelningen i prioritetsgrup-
per bör därför betraktas som riktlinjer, vilka tillsammans med omstän-
digheterna i det enskilda fallet kan vara till vägledning vid en priorite-
ring.
Utredningens viktigaste slutsats i detta avsnitt är att det för närvarande
finns en obalans, så att grupp I B får för litet resurser i förhållande till
grupp II och III. Utredningen vill understryka att en sådan fördelning av
resurserna inte stämmer överens med en humanistisk människosyn; inte
Prop. 1996/97:60
Bilaga
60
heller med de av utredningen föreslagna etiska principerna eller den
grundläggande motiveringen för en solidariskt samhällsfinansierad sjuk-
vård.
Inom sjukvården måste en fortlöpande utvärdering ske, innan nya me-
toder får utlösa organisatoriska och andra förändringar.
Enligt direktiven skall utredningen överväga om det är lämpligt att fast-
ställa en grundtrygghet eller miniminivå av sjukvård, som skall erbjudas
alla människor. Utredningen har också att föreslå vad den gemensamt
finansierade sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv
bör betala.
Utredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade
vården skall omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedöm-
ning, vård på grund av sjukdom eller skada, habilitering/rehabilitering
och prevention dvs. vad som ingår i grupp I—III. Eftersom därmed den
allra största delen av sjukvården, som är effektiv, blir gemensamt finan-
sierad, anser utredningen det inte motiverat att i detta sammanhang in-
föra begrepp som grundtrygghet eller miniminivå.
Då det gäller grupp IV är det önskvärt att medel avsätts därför. Om
resurserna är otillräckliga, är det rimligt att huvudmannen begränsar
samhällets kostnader för dessa åtgärder, till exempel att vid ofrivillig
barnlöshet begränsa antalet behandlingsförsök, skärpa indikationerna så
att endast barnlösa par behandlas och/eller höja kostnadstäckningen från
de behandlade.
Med undantag för extrema fall anser utredningen att behandling av
kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning inte bör
finansieras av den offentliga sjukvården. På motsvarande sätt bör resur-
ser för psykoterapi i första hand gå till behandling av patienter, som
uppfyller gängse kriterier på psykisk störning.
Vård i grupp V bör ej finansieras gemensamt.
Riktlinjerna för prioritering kan vara ett stöd för sjukvårdshuvudmännen
och de kliniskt verksamma att slå vakt om resurser för de mest angeläg-
na behoven med bevarad kvalitet i vården och att inte tillgodose mindre
motiverade behov, önskemål och krav.
Det har efterlysts riktlinjer för hur Prioriteringsutredningens förslag
skall tillämpas i praktiken, när resurserna fördelas på politisk/administ-
rativ nivå. Utredningen finner det enda realistiska alternativet vara, att
behovstäckningen skall vara högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp
II; högre i prioritetsgrupp II än i prioritetsgrupp III osv.
Det har hävdats att nya styrsystem (beställar-/utförarorganisation) kan
försvåra tillämpningen av de här föreslagna riktlinjerna för prioriteringar.
Utredningens slutsats är emellertid att det avgörande knappast är resurs-
fördelningssystemets utformning i sig, utan snarare om det på poli-
Prop. 1996/97:60
Bilaga
61
tisk/administrativ nivå finns tillräckliga insikter, vilja och förmåga att
tillämpa de etiska principerna och inom klinikledningen tillräckliga kun-
skaper, intresse och ledarförmåga att förverkliga och följa upp dessa i
den praktiska verksamheten.
Utredningen vidhåller sin uppfattning från rapporten Vårdens svåra
val, att stora sjukvårdsområden har större möjligheter än små att inte få
sin sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större
vårdområde erbjuder större riskspridning, dvs. skapar möjlighet för att ge
en patient angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra in-
skränkningar i vården för övriga patienter.
Huvudmannen har frihet att vid fördelning av resurser ange vilka be-
hov som inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Detta
förutsätts bli styrande för klinisk praxis, men utesluter inte helt möjlig-
heten för sjukvårdspersonalen att, om starka skäl föreligger, finna det
motiverat att i ett enskilt fall tillmötesgå ett sådant icke prioriterat be-
hov. Förutsättningen är att det kan ske vid den egna enheten, inom ra-
men för de resurser som enheten disponerar och i enlighet med veten-
skap och beprövad erfarenhet samt utan att andra, högre prioriterade
behov åsidosätts.
Utredningen anser att rådgivande prioriteringskommittéer kan fungera
som samrådsorgan, där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämp-
ning kan diskuteras. I kommittén bör ingå både vårdpersonal och lek-
män. Det bör ankomma på huvudmännen att avgöra om sådana kommit-
téer skall inrättas och hur de i så fall organiseras.
Solidariskt finansierad sjukvård skall erbjudas människor på lika vill-
kor och fördelas efter behov. Särskilt angeläget är det därvid att ovill-
korligen tillförsäkra medborgarna vård med bra kvalitet, när de behöver
den som mest och när kostnaden är hög.
Om gapet blir för stort mellan behov och tillgängliga resurser står valet
mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetssänkningar. Om
kvaliteten i vården av svårt kroniskt sjuka och döende sänks, kommer
den samhällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad och
den solidariska finansieringen av sjukvården att ifrågasättas.
Enligt direktiven skall utredningen också se på hälso- och sjukvårdens
roll i det moderna välfärdssamhället. Definitionen av välfärd kan inne-
fatta olika offentligt finansierade samhällstjänster. I vid mening påverkas
människors välfärd och livskvalitet av bl.a. socialpolitiska beslut, av
miljö-, bostads-, arbetsmarknads-, trafik- och säkerhetspolitik, av möjlig-
heter till ledigheter från arbete m.m. Utredningen har dock främst tagit
fasta på social omsorg och trygghet, dvs. främst på vad som faller inom
socialtjänstens område. Utredningen beaktar också närliggande områden
som bostadens storlek och kvalitet, olika former av bidrag, lagstadgad
semester och andra former av ledighet.
Liksom hälso- och sjukvården representerar socialtjänsten ett stort och
viktigt samhällsåtagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt. Kontakt-
Prop. 1996/97:60
Bilaga
62
ytan till hälso- och sjukvården är också större än mot övriga områden.
Socialtjänst och hälso- och sjukvård kompletterar ofta varandra och
fungerar i stort som kommunicerande kärl. Men även bostaden, de gene-
rella bidragen och lagstadgade ledigheter är av betydelse for människors
hälsa och livskvalitet.
Det är utredningens mening att prioriteringen mellan olika välfärdsom-
råden i grunden är en politisk fråga. Beslutsfattarnas ställningstagande
skulle dock underlättas och kanske förbättras genom en tydligt redovisad
och motiverad etisk plattform. En förankring i en allmänt accepterad
etisk plattform skulle också underlätta allmänhetens förståelse för de
prioriteringsbeslut som måste fattas.
Prioriteringsutredningen anser att de etiska principer som föreslagits för
prioriteringar inom sjukvården borde kunna vara styrande för priorite-
ringar inom hela välfärden. Människovärdesprincipen har en allmän
giltighet i det svenska samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen inne-
bär att man i första hand satsar på de grupper som man bedömer har
störst behov vid en samlad överblick av välfärdssamhällets tjänster. Det
leder till högre behovstäckning i högre prioriterade områden av välfärds-
sektom och motsvarande lägre behovstäckning i lägre prioriterade om-
råden. Utredningen anser att man bör eftersträva att behov och inte efter-
frågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser mellan olika
välfärdsområden.
Slutsatsen blir att när resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa
alla behov och förverkliga alla politiska ambitioner, torde en rimlig av-
vägning underlättas om den etiska plattformen, med människovärdes-
principen, behovs- och solidaritetsprincipen och i vissa situationer även
kostnadseffektivitetsprincipen, får tjäna som utgångspunkt vid övervä-
ganden samt som stöd vid beslut och förklaring av motiven för besluten.
Prioritetsutredningen har i uppdrag att pröva olika möjligheter att av-
gränsa och precisera hälso- och sjukvårdens ansvar. Sjukvården är i
många fall en yttersta hjälpstation även för människor som lider av
problem som varken kan lösas eller förbättras av medicinsk vård. Att
människorna i så hög grad söker sig till sjukvården beror på att den har
god tillgänglighet och stort förtroende hos medborgarna.
Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa
problemen och då använda de hjälpmedel som man känner till och dis-
ponerar. Inom sjukvården kan detta leda till medikalisering av i grunden
existentiella, sociala m.fl. problem. Det gagnar inte de sökande. Dess-
utom undanhålls den kompetens som kan behövas för att lösa patientens
problem.
Hos patienter som tas om hand inom sjukvården kan följderna av sjuk-
dom eller skada påverka möjligheterna att fungera i arbetslivet, skolan
eller samhället i övrigt. Sjukvårdens samspel med andra instanser för att
åstadkomma en rehabilitering är nödvändigt för att rehabiliteringen skall
lyckas.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
63
Det har sagts i en del remissvar att sjukvårdens kompetens borde bred-
das. Utredningen anser att detta skulle öka risken för att samhällets re-
surser inte används på bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle
ändå bli otillräcklig och nya gränsdragningsproblem skulle uppstå. Ut-
redningen anser därför att problem som inte kräver hälso- och sjukvårds-
personalens specifika kunnande bör handläggas inom de delar av väl-
färdssamhället där den för dessa problem särskilda kompetensen finns.
Utredningens förslag innebär inte en helt strikt avgränsning av hälso-
och sjukvårdens ansvarsområde. Men det innebär en stark betoning av
vikten av vidgat samspel mellan olika verksamheter inom samhällets
välfärd. Utredningen nämner en rad exempel där samverkan är särskilt
angelägen eller där det ofta finns brister i samarbetet:
* Det medicinska omhändertagandet och rehabiliteringen av de äldre i
kommunalt boende fungerar ofta inte tillfredsställande.
* Vården i livets slutskede ställer stora krav på samverkan inom och
mellan sjukvården och socialtjänsten.
* De med långvariga psykiska störningar har ofta behov av både medi-
cinska insatser och hjälp med boende, sysselsättning och social träning.
* Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ännu ett exempel på ett område
med delade ansvarsförhållanden.
* Väl fungerande samarbetsrutiner över ansvarsgränserna måste finnas
mellan den förebyggande mödra- och barnavården, barnomsorgen, skolan
och skolhälsovården.
* Sjukvårdens kunskaper om brister i samhällsmiljön bör bättre tillvara-
tas i samhällsplaneringen.
För att få ett bättre samspel mellan de olika välfärdsområdena pekar
Prioritetsutredningen på följande praktiska åtgärder:
* Sammanträffande på handläggar- och ledningsnivå mellan socialtjänst
och sjukvård. Där kan riktlinjer för samarbete, ansvars- och resursfördel-
ning växa fram. Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns
tillräckligt med tid för kommunikation och sammanträffanden mellan
olika personalkategorier.
* Den oroande ökningen av sjukbidrag och förtidspensioner måste mot-
verkas genom bättre samordning mellan AMS, Samhall, försäkrings-
kassor och sjukvården.
* Inom ramen för detta samarbete måste även finnas en strävan efter att
fördela samhällets resurser efter etiskt acceptabla principer, så att rehabi-
literingen av personer över 65 år inte eftersätts.
* På en del håll bör socialjourer inrättas så att sjukhusen även under
helger och nätter har någon inom kommunen att vända sig. Där en sådan
åtgärd inte skulle vara kostnadseffektiv måste andra samarbetsformer
prövas.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
64
Utredningen diskuterar om man skulle stifta en rättighetslag for sjukvår-
den. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), so-
cialtjänstlagen och bamomsorgslagen är ju i vissa delar rättighets lagar.
Efter att ha vägt argumenten för och emot en generell rättighetslag av-
står utredningen från att föreslå en sådan lagstiftning. Då en allmän
översyn av hälso- och sjukvårdslagen enligt utredningen bör komma till
stånd föreslår utredningen i stället att det då görs vissa tillägg till den
nuvarande hälso- och sjukvårdslagen for att stärka patientens ställning,
underlätta tillämpningen av riktlinjerna för prioriteringar och säkra före-
träde till vården for de mest behövande.
De grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och
behovs- och solidaritetsprincipen bör återspeglas i lagen. Utredningen
föreslår att HSL:s portalparagraf kompletteras med bestämmelser om att
de som har ansvar för hälso- och sjukvården skall:
1. Utöva sin verksamhet med respekt för alla människors lika värde
och samma rätt samt for den enskilda människans värdighet.
2. Se till att de patienter som till följd av sjukdom och skada har det
största behovet av medicinska insatser och omvårdnad ges företräde till
hälso- och sjukvård.
Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kost-
nadseffektivitetsprincipen, är av samma dignitet som de båda första och
högst rangordnade och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa
den i denna paragraf.
För att uppnå rimlig säkring av vårdens kvalitet föreslår utredningen
också följande preciseringar i lagen:
* Skyldighet for hälso- och sjukvården att snarast bedöma varje patient
som söker vård.
* Skyldighet att bereda omedelbar vård for den som lider av en livsho-
tande akut sjukdom (skada) eller en sjukdom (skada) som kan antas
medföra varaktigt invalidiserande tillstånd eller for tidig död om ome-
delbar vård inte meddelas.
* Skyldighet att snarast erbjuda palliativ vård och omvårdnad vid sjuk-
domar och skador, som inte går att bota och som medför svårt lidan-
de.
* Skyldighet att ge palliativ vård i livets slutskede och befrämja en
värdig död.
Utredningen har också övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra
tillämpningen av dessa tillägg och preciseringar i HSL. Utredningen har
därvid funnit att det bästa är att stärka Socialstyrelsens och förtroende-
nämndernas ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering.
Utredningen föreslår:
1. Landsting och kommuner bör samverka med Socialstyrelsen i frågor
som gäller utvecklingen av vården enligt de etiska principerna och krite-
rierna for god vård.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
65
2. Förtroendenämnderna bör ha skyldighet att fästa huvudmännens och
i vissa fall Socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållanden som inte är
förenlig med HSL:s mål och krav.
3. Förtroendenämnderna bör tillsättas i samråd med kommunerna.
4. Socialstyrelsen får på regeringens uppdrag meddela föreskrifter om
samverkan mellan styrelsen och landstingen/kommunema.
Klinisk forskning och utvärdering
Att från vården rensa ut användningen av mindre effektiva och ineffek-
tiva metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad är den mest
rationella formen för effektivisering och för bra användning av tillgängli-
ga resurser. För att kunna göra det, behövs forskning. Förändringar av
styrsystem inom sjukvården har medfört ett minskat utrymme för forsk-
ning som syftar till kritisk utvärdering av använda metoder, utan att
detta varit beslutsfattarnas avsikt.
För att markera frågans vikt föreslår utredningen att sjukvårdshuvud-
männens nuvarande ekonomiska ansvar för hälso- och sjukvårdsforsk-
ning, som innefattar begreppen utvärderingsforskning och tillämpad
klinisk forskning, lagfästs. Landstingen bör i dessa frågor samverka
inbördes och med universitet och högskolor.
Prioriteringsutredningen skiljer sig från prioriteringsutredningar i andra
länder på flera sätt: Den är parlamentarisk, sammansatt av representanter
för de fem största partierna i riksdagen.
Den började sitt arbete med att formulera och tydliggöra en etisk platt-
form som grund för prioriteringar.
En logisk följd av de föreslagna etiska grundprinciperna är att svårt
och långvarigt sjuka och patienter med nedsatt förmåga till självbestäm-
mande samt vården i livets slutskede fått hög prioritet.
Utredningen är också ensam om att göra åtskillnad mellan politisk/ad-
ministrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet.
Utredningen understryker den kliniska forskningens betydelse.
Utredningen är bland de första att försöka konkretisera hur riktlinjerna
för prioritering skall tillämpas i praktiken.
Utredningen har - liksom utredningarna i Oregon och Nya Zeeland -
under sitt arbete aktivt eftersträvat brett samråd och förankring hos lan-
dets befolkning, bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer
och inte minst hos patienter, anhöriga och patientorganisationer.
Prop. 1996/97:60
Bilaga
66
Prop. 1996/97:60
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 1996
Närvarande: statsministern Persson, ordförande, och statsråden
Hjelm-Wallén, Peterson, Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Blomberg,
Andersson, Ulvskog, Sundström, Johansson, Klingvall, Åhnberg,
Pagrotsky, Östros, Messing
Föredragande: statsrådet Margot Wallström
Regeringen beslutar proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och
sjukvården.
67
gotab 52783, Stockholm 1996