Prop.
1996/97:123
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 6 mars 1997
Lena Hjelm-Wallén
Margot Wallström
(Socialdepartementet)
I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik.
I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom specialistkompe-
tenserna bamsjukvård, gynekologi och psykiatri inte skall få förekomma.
I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas
för nukleärmedicin.
Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjuk-
gymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det
att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. En läkare och
sjukgymnast som fyllt 65 år skall även ha möjlighet att vikariera för en
vårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om landstinget
medger detta.
Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får
överstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall
patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården,
mellanskillnaden skall återbetalas till landstinget.
I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för
privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 §
lagen om ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnasikersätt-
ning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast.
Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke heltids-
verksamhet.
Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla
1 Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123
läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt Prop. 1996/97:123
65 år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. De nya reglerna i övrigt
föreslås träda i kraft den 1 januari 1998.
Prop. 1996/97:123
1 Förslag till riksdagsbeslut ..................... 4
2 Lagtext ................................. 4
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651)
om läkarvårdsersättning................... 4
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652)
om ersättning för sjukgymnastik............. 6
3 Ärendet och dess beredning.................... 8
4 Bakgrund ................................ 9
4.1 Hälso- och sjukvården.................... 9
4.1.1 Den privata vårdens omfattning .........10
4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen...... 12
4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen
till privata vårdgivare ....................14
4.4 Betänkande av Delegationen för samverkan
mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård ..18
5 Regeringens övervägande och förslag.............19
5.1 Alternativa driftsformer som komplement
och stimulans..........................19
5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och
sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig
finansiering ...........................21
5.1.2 Upphandling ......................24
5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans
utformning och arvodesnivåer ..............26
5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet.........29
5.3 Förändringar i bestämmelserna om
läkarvårdsersättning och ersättning för
sjukgymnastik .........................31
5.3.1 Företagshälsovård...................31
5.3.2 Remissförfarandet...................33
5.3.3 Heltidskravet ......................35
5.3.4 Åldersgräns .......................36
5.3.5 Anskaffning av vikarier...............38
5.3.6 Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten
och läkarverksamheten ...................39
5.3.7 Patientavgiften.....................40
6 Ikraftträdande .............................41
7 Författningskommentar.......................41
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 6 mars 1997 ................................ 43
1 * Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,
2. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning for sjuk-
gymnasik.
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Prop. 1996/97:123
Härigenom föreskrivs 3, 7-9 och 23 §§ om lagen (1993:1651) om lä-
karvårdsersättning skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling
eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseen-
de samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte
eller i fråga om abort eller sterilisering.
Om det krävs remiss för viss
vård hos en specialist inom lands-
tinget, gäller det kravet även för
läkarvårdersättning enligt denna
lag till en läkare i privat verksam-
het med samma specialiteter.
Om det krävs remiss för viss
vård hos en specialist inom lands-
tinget, gäller det kravet även för
läkarvårdersättning enligt denna
lag till en läkare i privat verksam-
het med samma specialiteter. Det-
ta gäller inte läkarvård inom spe-
cialistkompetenserna barnmedicin,
gynekologi eller psykiatri.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specia-
listkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i
öppenvård för enskilda patienter.
Första stycket gäller inte läkare
med specialistkompetens enbart i
radiologiska specialiteter, kliniska
laboratoriespecialiteter utom kli-
nisk fysiologi, socialmedicin, fö-
retagshälsovård, skolhälsovård, re-
habiliteringsmedicin eller klinisk
näringslära.
Första stycket gäller inte läkare
med specialistkompetens enbart i
radiologiska specialiteter, kliniska
laboratoriespecialiteter utom kli-
nisk fysiologi, socialmedicin, för-
etagshälsovård, skolhälsovård, re-
habiliteringsmedicin, klinisk nä-
ringslära eller nukleärmedicin.
1 Senaste lydelse 1995:837.
2 Senaste lydelse 1995:837.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för en-
skilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som all-
mänpraktiserande läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om
läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för
Europaläkare.
Prop. 1996/97:123
Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast ett år efter
det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på hel-
tid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som
heltidsverksam om läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genom-
snitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de
senaste två åren.
Läkarvårdsersättning lämnas
även till en läkare som till följd
av sjukdom eller ledighet för vård
av barn inte bedriver verksamhet
på heltid.
Läkarvårdsersättning lämnas
även till en läkare som till följd
av sjukdom, ledighet för vård av
barn, vidareutbildning eller forsk-
ning inom yrkesområdet, politiskt
eller fackligt uppdrag eller av an-
nat liknande skäl inte bedriver
verksamhet på heltid.
Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något
landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk per-
son inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt be-
stämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är
tjänstledig och vikarierar för en annan läkare.
Läkarvårdsersättning lämnas inte
heller till en läkare som vid vård-
tillfället har fyllt sextiofem år.
Läkarvårdsersättning lämnas inte
heller till en läkare som vid vård-
tillfället har fyllt sextiofem år om
inte landstinget medger något an-
nat.
Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som
gäller för motsvarande vård inom landstinget.
Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt
första stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen
som betalas av landstinget.
Patientavgift får inte överstiga Om patientavgiften skulle över-
det arvode som skall lämnas för stiga det arvode som lämnas för
vården. vården, skall mellanskillnaden be-
talas till landstinget.
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt
den 1 januari 1998.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande ifråga om vård som avser tid
före ikraftträdandet.
3 Senaste lydelse 1995:837.
4 Senaste lydelse 1995:837.
Härigenom föreskrivs att 7-9 och 22 §§ lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse.
Prop. 1996/97:123
Sjukgymnastikersättning skall
lämnas för sjukgymnastik som ges
av en legitimerad sjukgymnast
vilken efter legitimationen har
tjänstgjort i offentligt finansierad
vård under tid som motsvarar
minst två års heltidstjänstgöring,
varav minst sex månader i den
slutna vården, eller har motsva-
Sjukgymnastikersättning skall
lämnas för sjukgymnastik som ges
av en legitimerad sjukgymnast.
rande erfarenhet. Av tjänstgöring-
en i offentligt finansierad vård
skall sammanlagt minst ett år ha
fullgjorts under de senast sju
åren.
Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast
ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymna-
stikverksamhet på heltid, om inte annat följer av andra stycket eller
10 §. En sjukgymnast anses som heltidsverksam om sjukgymnasten
arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst
denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.
Sjukgymnastikersättning lämnas
även till en sjukgymnast som till
följd av sjukdom eller ledighet för
vård av barn inte bedriver verk-
samhet på heltid.
Sjukgymnastikersättning lämnas
även till en sjukgymnast som till
följd av sjukdom, ledighet för vård
av barn, vidareutbildning eller
forskning inom yrkesområdet, po-
litiskt eller fackligt uppdrag eller
av annat liknande skäl inte bedri-
ver verksamhet på heltid.
Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är an-
ställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan
juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rätt-
sligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjuk-
gymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast.
Sjukgymnastikersättning lämnas
inte heller till en sjukgymnast som
vid behandlingstillfället har fyllt
sextiofem år.
Sjukgymnastikersättning lämnas
inte heller till en sjukgymnast som
vid behandlingstillfället har fyllt
sextiofem år om inte landstinget
medger något annat.
1 Senaste lydelse 1995:838.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning en-
ligt denna lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något
annat är särskilt föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma
belopp som en patient betalar för motsvarande sjukgymnastik hos
landstinget.
Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är med-
givet enligt första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgym-
nastikersättningen som betals av landstinget.
Patientavgiften får inte överstiga Om patientavgiften skulle över-
del arvode som skall lämnas för stiga det arvode som lämnas för
sjukgymnastiken. vården, skall mellanskillnaden be-
talas till landstinget.
Prop. 1996/97:123
1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt
den 1 januari 1998.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om vård som avser tid
före ikraftträdandet.
1** Riksdagen 1996/97. 1 saml. Nr 123
Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indika-
tioner på brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning be-
slutade regeringen i november 1995 att tillkalla en särskild utredare. I
utredarens uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsök-
ningarna och beskriva konsekvenserna av gällande regler bl.a. med
hänsyn till vårdgivarnas produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt
uppdrag till rege-ringen den 15 juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata
vårdens omfattning och framtida ersättningsformer - En översyn av de
nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. Betänkandet har remiss-
behandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i ärendet
(S96/4247/S).
I ett första steg har regeringen beslutat om vissa förordningsändringar
med stöd av detta betänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997.
Reducerade arvoden har tagits fram for de åtgärder som saknade sådana,
reumatologi har införts som en egen specialitet i taxan och vissa juster-
ingar har gjorts vad gäller betalningsansvar for provtagning för kliniska
laboratorieundersökningar samt i förteckningen över kliniska laboratorie-
undersökningar som ingår i läkarvårdsersättningen. Förteckningen över
läkarvårdsåtgärder som föranleder särskilt arvode har också omarbetats.
När det gäller utredningens förslag om justering av arvodesnivåer, ersätt-
ningstak samt övriga förändringar i förordningarna så har parterna
förhandlat fram ett förslag som regeringen inom kort kommer att ta ställ-
ning till.
Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen
(S1995:10) för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk-
vård påbörjat sitt arbete. Delegationen tillsattes for att följa upp de
intentioner som regeringen gav uttryck för i proposition (1994/95:195)
om primärvård, privata vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117)
skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare
och sjukgymnaster i öppenvård samt underlätta samverkan mellan vård i
olika driftformer. I december 1996 överlämnade delegationen ett del-
betänkande till regeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan.
Delbetänkandet har inte remissbehandlats då betänkandet i huvudsak är
av analyserande och beskrivande karaktär. Mot bakgrund av delegatio-
nens analys har diskussioner forts mellan Regeringskansliet och företrä-
dare for sjukvårdshuvudmännen och berörda vårdgivare. Delegationen
skall slutredovisa sitt arbete vid utgången av år 1997.
Det remissbehandlade betänkandet (SOU 1996:91) Den privata vår-
dens omfattning och framtida ersättningsformer samt betänkandet
(SOU1996:175) Styrning och samverkan, har legat till grund for rege-
ringens överväganden och förslag i denna proposition.
I de följande skrivningarna avses med utredningen översynen av de
nationella taxorna medan delegationen refererar till delegationen for
samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård.
Prop. 1996/97:123
Vidare har Socialstyrelsen den 20 december 1996 inkommit till rege- Prop. 1996/97:123
ringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten nukleär-
medicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning.
Hälso- och sjukvården är en av grundstenarna i den svenska välfärdspo-
litiken. Som sådan skall den finansieras solidariskt och ha en god till-
gänglighet för alla medborgare på lika villkor. Den som är sjuk skall få
den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av bl.a. sin egen
ekonomi.
För att hälso- och sjukvårdens resurser i första hand skall kunna an-
vändas för att tillgodose behoven hos dem som bäst behöver vård och
stöd, framförallt de äldre, barnen, de psykiskt störda och de långtids-
sjuka, måste hälso- och sjukvården vara demokratiskt styrd.
Trots att hälso- och sjukvårdens andel av landets samlade resurser,
dess andel av bruttonationalprodukten (BNP), krymt under senare år har
den fortfarande i ett internationellt perspektiv relativt stora resurser,
personellt och ekonomiskt, till sitt förfogande. Den är också av hög
kvalitet med en kompetent och engagerad personal. De undersökningar
som har gjorts av befolkningens uppfattningar om hälso- och sjukvården
visar att en stor majoritet av befolkningen uppskattar och har förtroende
för hälso- och sjukvården. Krympande resurser under de senaste åren har
dock medfört stora påfrestningar inom vissa delar av hälso- och sjukvår-
den, vilket i sin tur föranlett kritik mot sjukvårdshuvudmännens förmåga
att fördela resurserna på ett optimalt sett.
Förtroendevalda och verksamhetsföreträdare kommer därför att ha ett
fortsatt behov av och vilja att vidareutveckla hälso- och sjukvården. Med
detta avses dels att fortlöpande förnya och effektivisera den medicinska
vården och omvårdnaden, dels att förbättra styrning och uppföljning av
resurser. Det är viktigt att verksamheterna kan anpassa sig till ändrade
behov och nya förutsättningar, inte minst mot bakgrund av den analys
som redovisas i betänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i
vården - en analys, som i november 1996 presenterats av kommittén om
hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). HSU
2000 har i sitt delbetänkande konstaterat att en demografisk framskriv-
ning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven på resurser
för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år
2010. Utifrån sina beräkningar om utvecklingen av utrymmet för lands-
tingskommunal konsumtion gör kommittén bedömningen att det suc-
cessivt kommer att uppstå ett gap mellan behov och resurser. Gapet är
störst vid sekelskiftet - omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. En
motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg för år 2000
innebär att det demografiskt betingade gapet beräknas uppgå till 16 pro- Prop. 1996/97:123
cent eller 8 miljarder kronor. Regeringen avser senare i vår att åter-
komma till riksdagen med vissa förslag med anledning av detta be-
tänkande.
Det positiva förnyelse och förändringsarbete som idag pågår inom
hälso- och sjukvårdssektorn måste således fortgå. Under de senaste åren
har bl.a. budget- och styrsystem förändrats, ytterligare medicinska och
medicinteknologiska landvinningar gjorts och patientens delaktighet i
vården på olika sätt ökat.
Framöver bör dock ökad kraft läggas på att utvärdera och följa upp de
förändringar som genomförs, inte bara för att underlätta utvecklingsarbe-
tet utan också för att tillförsäkra och förbättra kvaliteten i vården. Enligt
nyligen gjorda ändringar i hälso- och sjukvårdslagen skall också kvali-
teten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras
inom hälso- och sjukvården. Som vägledning i arbetet med kvalitetssäk-
ring har Socialstyrelsen meddelat förskrifter och allmänna råd,
SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.
Från politiskt håll har det varit stor enighet om målen och inriktningen
av hälso- och sjukvården, dvs. hälso- och sjukvården bör präglas av
närhet, tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. Skiljaktligheter har
dock funnits på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås.
För att underlätta och stimulera en utveckling mot en ökad andel
öppenvård har riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna
vården utanför sjukhus och tillgången till specialistkompetenta läkare
inom allmänmedicinen.
I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjuk-
vård. Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den
öppna vården finns ett större inslag av privat bedriven vård.
Vid ingången av år 1997 fanns 1645 privatpraktiserande specialistläka-
re berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkar-
vårdsersättning samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdav-
tal med juridiska personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. An-
talet privata specialistläkare utgjorde därmed ca 12 % av det totala an-
talet specialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare,
vilket motsvarar ca 13 % av det totala antalet läkare i primärvården.
Ungefär två tredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom
den slutna läns- och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare
finns inom öppenvården.
När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2136 sjuk-
gymnaster med ersättning enligt lagen (1993:1652) om ersättning for
sjukgymnastik vid ingången av år 1997 samt 56 vårdavtal med enskilda
sjukgymnaster och 116 vårdavtal med juridiska personer. De privata
sjukgymnasterna utgör drygt 20 % av det totala antalet yrkesverksamma
sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så utgör de ca hälf-
ten.
10
Regeringen har vid ett flertal tillfallen uttalat att den ser positivt på att
det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vårdgiva-
re bör i första hand styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet,
kvalitet och kostnadseffektivitet.
För att lättare kunna göra avvägningar mellan offentligt och privat be-
driven vård, är det viktigt att ökade insatser läggs på att hitta ett gemen-
samt värderingssystem vad avser medicinska åtgärder. I och med detta
skulle jämförelser av kostnader och prestationer mellan olika driftformer
underlättas. I dag saknas beskrivnings- och klassificeringssystem av
tillräckligt hög kvalitet som möjliggör adekvata sådana jämförelser.
Den ökade förskjutningen mot öppenvård förväntas att fortsätta bl.a. till
följd av utvecklingen av den medicinska teknologin. Detta bör underlätta
möjligheterna att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansie-
ring. De privata vårdgivarnas insatser måste dock i högre utsträckning än
hittills integreras i den totala vårdkedjan. Ur ett patientperspektiv måste
de olika vårdgivarna - oberoende av driftform - samverka för att uppnå
en hög kvalitet i vården.
Regeringen ser med tillfredsställelse på att några sjukvårdshuvudmän i
samverkan med företrädare för de privata vårdgivarna har tagit fram
policydokument som anger hur man ser på samverkan med privata vård-
givare. I dessa dokument betonas att de privata vårdgivarna skall ses
som en resurs i det totala vårdutbudet och att det bör föreligga en strä-
van från båda parter att utöka samarbetet. Dessutom betonas vikten av
att sjukvårdshuvudmannen ska kunna påverka vårdgivarnas geografiska
placering och att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verk-
samma i gruppmottagningar, om inte särskilda skäl talar för avtal med
vårdgivare som är enskilt verksamma. En gemensam målsättning är att
patienterna skall tas hand om på lägsta effektiva omhändertagandenivå.
För att möjliggöra detta beskrivs också i nämnda policydokument hur
samverkan bör utvecklas mellan primärvård, privata öppenvårdsspecialis-
ter och akutsjukhusens öppenvårdsverksamhet.
För att påskynda regeringens intentioner, såsom de kom till uttryck i
proposition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m., till-
kännagav regeringen i nämnda proposition att den hade för avsikt att
tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso-
och sjukvård. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bland
annat söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offent-
ligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för sådan sam-
verkan.
För att förbättra samverkan på lokal nivå har regeringen även verkat
för att lokala samverkansorgan inrättats inom varje landsting. Trots att
dessa organ endast varit verksamma i drygt ett år tycks de på många
håll ha genererat positiva effekter. Det finns uppgifter om att de såväl
ökat förutsättningarna för som medverkat till att en ökad samverkan
påbörjats. Samverkansorganen har hittills bl.a. behandlat frågor som rör
vårdavtal, 65-årsgränsen och ersättningsetableringar, remissförfarande,
kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor, vikariatsregler, väntetider och ut-
arbetande av riktlinjer för samverkan.
Prop. 1996/97:123
11
Samverkansdelegationen följer de lokala samverkansorganens utveck- Prop. 1996/97:123
ling och utvärderar deras funktion.
Den öppna vård med offentlig finansiering som före år 1994 bedrevs i
privat regi ersattes genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna
försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I
båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på
såväl lokalisering som inriktning.
I december 1993 beslutade riksdagen att införa ett nytt ersättningssys-
tem för privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata
sjukgymnaster. Till grund för detta låg den s.k. Specialisttaxeutredning-
en. Utredningen avlämnade sitt betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för
vård hos privatpraktiserande läkare i november 1992. Översynen av
taxan gjordes bl.a. med anledning av att den tidigare taxan ansågs vara
föråldrad ur medicinskt hänseende, administrativt krävande för berörda
intressenter samt gav utrymme för s.k. taxeglidning.
Sedan den 1 januari 1994 regleras därför de privatpraktiserande läkar-
nas och sjukgymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verk-
samhet med offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdser-
sättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.
För att ha rätt att uppbära läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastik-
ersättning gäller t.ex. ett krav på heltidsverksamhet. För att läkarvårdser-
sättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens
och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet för enskil-
da patienter. För rätt till sjukgymnastikersättning skall sjukgymnasterna
vara legitimerade samt efter legitimation ha arbetat minst två år i offent-
ligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom
måste minst ett av dessa två år ha fullgjorts under de närmaste sju åren
innan anslutning till ersättningssystemet. Vidare gäller att privatpraktise-
rande läkare och sjukgymnaster, som med stöd av dessa lagar uppbär
ersättning från landstinget, inte samtidigt får vara anställda av något
landsting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget och de privat
vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.
I de båda lagarna anges även att vårdgivarna kan debitera landstinget
utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvo-
de som skall tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode
för mer omfattande åtgärder. Normalarvodet är kopplat till ett tidskrav
för att hålla en god kvalitet i vården. Det finns även s.k. ersättningstak
för vårdgivarna. Ersättningstaket anger hur mycket läkarvårdsersättning
som utbetalas till en läkare eller sjukgymnast under ett kalenderår.
Beloppet motsvarar full årsarbetstid inom specialiteten. När vårdgivaren
nått upp till ersättningstaket, dvs. till ett belopp motsvarande en full
årsarbetstid, lämnas därefter ersättning med reducerade belopp upp till
nästa tak som ytterligare motsvarar en halv årsarbetstid. När även detta
tak uppnåtts utgår endast patientavgift för återstoden av besöken under
året.
12
Tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkar-
vårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjuk-
gymnastik. Förordningarna, som trädde i kraft den 1 juli 1994, preciserar
bl.a. arvodet för olika sjukvårdstjänster och ersättningstaken för vård-
givarna.
Sjukvårdshuvudmännen fick även det direkta finansieringsansvaret för
den privata vården fr.o.m. den 1 januari 1994. Under åren 1985 till 1993
reducerades dock ersättningen (Dagmarersättningen) till landstingen med
en summa motsvarande föregående års utbetalningar till privata vård-
givare. I praktiken hade landstingen därför även tidigare det egentliga
finansieringsansvaret för de privata vårdgivarna som hade offentlig fi-
nansiering.
Den 1 januari 1995 överfördes också ansvaret för att administrera
utbetalningarna av ersättningarna till de privata vårdgivarna från för-
säkringskassorna till landstingen.
Under år 1994 kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i dessa
lagar fritt etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva ön-
skade. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig
verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna
inom sjukvårdsområdet. Till följd av regeringens proposition
(prop. 1994/95:109) hösten 1994 ändrades dessa anslutningsbestämmel-
ser. Sedan den 1 januari 1995 gäller att den som vill vara verksam som
privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, med ersättning enligt dessa
lagar, måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Det
huvudsakliga motivet till att genomföra denna förändring var att åter ge
landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), genom att kunna påverka de pri-
vata vårdgivarnas verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de be-
hov som finns hos befolkningen.
Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren
kommer överens med landstinget om att få bedriva verksamhet med
ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser. Vårdgivaren har
även möjlighet att bedriva verksamhet med offentlig finansiering genom
att teckna ett vårdavtal med landstinget. I detta fall kommer parterna
själva överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former
för rapportering m.m. Om det inte bedöms föreligga ett behov av den
privata vårdgivarens insatser inom landstinget eller del av detta, kan
landstinget vägra teckna samverkansavtal eller vårdavtal och därmed
hindra en anslutning där vårdgivaren får bedriva verksamhet med offent-
lig finansiering.
En grundsten i den nya ersättningsmodellen var att den skulle vara
mindre kostnadsdrivande än de dåvarande taxorna. Landstingen skulle
därmed få bättre möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala
kostnaderna för de privata vårdgivarna skulle heller inte öka till följd av
det nya systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom emel-
lertid under andra halvåret 1994 att kraftigt överstiga de beräknade. Jäm-
fört med samma period föregående år ökade utbetalningarna med 45
procent. Detta hade dels sin grund i de nya taxorna, dels den ökade
Prop. 1996/97:123
13
anslutningen till ersättningssystemet genom den fria etableringen som
gällde under 1994.
Ytterligare ett motiv till att regeringen redan hösten 1994
(prop. 1994/95:109, bet. 1994/95:SoU 10, rskr. 1994/95:133) föreslog
riksdagen att ändra bestämmelserna om rätten att etablera sig var således
uppgifterna om den fria etableringens ekonomiska konsekvenser. I detta
sammanhang aviserade också regering sin avsikt att återkomma till riks-
dagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna
enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-
gymnastik samt taxornas konstruktion.
Med anledning av detta lade regeringen fram en proposition (prop.
1994/95:195, 1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) om primärvård, privata
vårdgivare m.m. våren 1995. Till följd av förslagen i denna proposition
kom bl.a. den särskilda arvodeshöjningen på fem procent till vårdgivare
etablerade före 1 januari 1994 att slopas fr.o.m. den 1 januari 1996.
Vidare infördes regeln om reducerat ersättningstak för vårdgivare som
inte bedriver verksamheten på heltid. Ytterligare en förändring var att
samma regler avseende remissförfarandet skall gälla för offentliga och
privata specialistläkare respektive sjukgymnaster. Privata läkare får
heller inte ta ut en högre patientavgift än vad som gäller för motsvaran-
de vård i den offentliga vården. Dessutom beslutades att även de särskil-
da åtgärderna skulle ingå i underlaget för fastställandet av de s.k. ersätt-
ningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997. Fr.o.m. detta datum gäller även
en högsta åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning enligt den nationella
taxan.
I direktiven (1995:150) till översynen av förordningen (1994:1121) om
läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för
sjukgymnaster låg bl.a. att utvärdera dittillsvarande kostnadsökningar för
den privata vården och den totala effekten av de s.k. ersättningstaken
samt hur systemet tillgodoser kravet på kostnadskontroll för landstingen.
Utredningen har i hög grad baserat sina förslag på den kostnads- och
verksamhetsstatistik som samlats in och analyserats. Sammanfattningsvis
visar resultaten att;
- Det skedde ett nettotillskott på 221 ordinarie läkare (12%) mellan
åren 1993 och 1995. Ett mycket litet antal läkare hade övergått till
vårdavtal. Samverkansavtal förekom i enstaka fall. Nettotillskottet av
sjukgymnaster var knappt tre gånger så stort som i läkargruppen.
- Under år 1995 gjordes 4 miljoner läkarbesök hos läkare som ersattes
via den nationella taxan, varav 83 procent berättigade till normalarvo-
de. Antalet besök hos sjukgymnast var 4,6 miljoner.
- Landstingens totala utgifter år 1995 var cirka 770 miljoner kronor (44
procent) högre än år 1993.
- Jämförelser av ersättningen till vårdgivare som varit verksamma både
tiden före och efter införandet av den nya taxan tyder på att läkarna
Prop. 1996/97:123
14
fick en ersättningsökning mellan åren 1993 och 1995 på ca 25-35 Prop. 1996/97:123
procent och sjukgymnasterna sannolikt en något högre ersättnings-
ökning.
- Antalet besök per vårdgivare hade minskat sedan införandet av de nya
taxorna, dvs. år 1995 jämfört med år 1993. Antalet besök per vård-
givare hade minskat med 14% för läkare och med 18 % för sjukgym-
naster. Samtidigt hade ersättningen per besök ökat kraftigt, med 35
procent för läkare och 43 procent för sjukgymnaster. Denna utveck-
ling skulle kunna tyda på att den privata vårdens kvalitet förbättrats i
linje med den dåvarande regeringens intentioner med taxans konstruk-
tion och arvodeshöjningar. Det kan dock inte enligt utredningen ute-
slutas att den kraftiga arvodeshöjningen i kombination med införande
av prestationsdämpande individuella ersättningstak också minskat
produktiviteten. Detta styrks av att vårdgivare som uppnått det första
ersättningstaket under år 1995 hade en lägre produktion än de som ej
nådde upp till det första ersättningstaket under det andra halvåret.
Produktionsmönstret visade det omvända förhållandet under det första
halvåret. Skillnaderna var dock små.
- En skattning av verksamhetsgraden för läkare indikerar att flertalet
vårdgivare hade en verksamhetsgrad under 70 procent.
- Den totala ersättningen för enskilda vårdgivare varierar stort inom
respektive specialitet. Det gäller särskilt specialister som utför en stor
andel särskilda åtgärder.
Utredningens utgångspunkter och förslag
Ett antal principiella utgångspunkter har legat till grund för utformning-
en av utredningens förslag.
- Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall vid-
makthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den
offentligt drivna sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhål-
landena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis
regleras i avtal. I första hand skall vårdavtal väljas.
- Det har enligt utredningen gått en kort tid sedan de nu gällande er-
sättningsreglerna infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering
av effekterna och därmed ej heller mer omfattande förändringar.
Emellertid har landstingens totala utgifter för den privata vården ökat
kraftigt sedan den nya nationella taxan infördes 1994 vilket föranleder
vissa förslag till åtgärder. Vissa av de gällande reglerna är också svår-
tolkade. Dessa kan klargöras med mindre förändringar.
- Varken den lämpligaste utgiftsramen eller de exakta arvodesnivåema
i den nationella taxan kan fastställas på vetenskaplig väg eller i detalj
utredas fram. De kan endast bestämmas genom politiska ställnings-
taganden utifrån samhällsekonomiska avvägningar eller i förhandling
mellan parterna.
1*** Riksdagen 1996/97. 1 samt. Nr 123
15
- Det krävs tydliga regler för hur en sådan förhandling mellan parterna Prop. 1996/97:123
och fastställande av taxan inklusive gemensamma principer för be-
räkning av utgiftsram, utformning och revidering av taxan skall gå
till.
- Till dessa principer hör att taxan skall vara neutral, dvs. ersättningen
för enskilda tjänster/medicinska åtgärder skall i så liten utsträckning
som möjligt påverka medicinska ställningstaganden. En nationell taxa
förutsätter kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de
förändringar som sker av medicinska metoder och sjukvårdens organi-
sation.
- Uppföljning och kvalitetssäkring är viktiga aspekter som behöver för-
bättras och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat samarbete
mellan landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen är
angeläget inom detta område.
Utredningen konstaterar vidare att landstingens förutsättningar för total-
kostnadskontroll av den privata vården inte är helt tillfredsställande.
Ersättningssystemet bör därför utformas så att de totala utgifterna med
en större säkerhet kan fastställas och kontrolleras på förhand av sjuk-
vårdshuvudmännen.
Under de närmaste åren kvarstår enligt utredningen en viss osäkerhet
kring effekterna av individuella ersättningstak och antalet vårdgivare
som kommer att erhålla ersättning från den nationella taxan. Utredningen
föreslår därför att totalkostnadskontrollen i taxan stärks. Detta bör ske på
så sätt att parterna kommer överens om en årlig kostnadsram för de
vårdgivare som är verksamma enligt den nationella taxan. Därefter fast-
ställs arvodet på basis av kända volymer. Efter justering enligt förutbe-
stämda kriterier höjs eller sänks ramen inför påföljande år. Att istället
använda en metod med rörligt pris, som bestäms i efterhand, kan enligt
utredningen vara ett alternativ som inte bör uteslutas.
Vidare har utredningen föreslagit en rad förändringar i utformningen av
taxan, arvodesnivåer samt ersättningstak.
Utredningen föreslår att en långsiktig utveckling av den nationella
taxan påbörjas med målsättning att utarbeta ett gemensamt system med
den offentliga vården för att beskriva och klassificera vårdtjänster och
beräkna deras relativa priser .
Utredningen har även föreslagit en förbättring av vissa metoder för
kvalitetssäkring och tillsyn. Detta fordrar ett fördjupat samarbete mellan
Socialstyrelsen, privata vårdgivare och landstingen.
Dessutom har vissa gränsdragningsproblem gentemot andra verksam-
heter behandlats, t.ex. avgränsningen mellan den sjukvård som ges inom
ramen för den nationella taxan och företagshälsovård.
Remiss instanserna
Vid remissbehandlingen av betänkandet ställer sig de flesta av remissin-
stanserna bakom de grundläggande principerna som utredningens ställ-
ningstaganden vilar på. Den privata vården skall utvecklas som en del av
hälso- och sjukvården och relationen skall i princip regleras i vårdavtal
16
mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. Den privata
specialistvården och sjukgymnastiken uppfattas således även av sjuk-
vårdshuvudmännen som en betydelsefull del av den offentligt finansie-
rade hälso- och sjukvården. Den bör därmed ges sådana förutsättningar
att den kan komplettera den offentligt drivna sjukvården. Landstingen
har emellertid betonat vikten av att de har erforderliga styrmedel för att
kunna ta sitt planeringsansvar också för den privata vården. För att sjuk-
vårdshuvudmännen skall kunna använda de gemensamma resurserna på
ett för samhällsmedborgama effektivt sätt måste man kunna påverka
vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på etableringsort, samarbete
med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. vad avser
de privata vårdgivare som har rätt till offentlig finansiering.
Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för
att åstadkomma en bättre samverkan mellan privat och offentligt bedri-
ven vård. Taxan bör därför inte vara så attraktiv att vårdavtal inte upp-
levs som ett reellt alternativ. Detta bör enligt landstingen ses mot bak-
grund av att sjukvårdshuvudmannen på många håll erfarit kraftiga ut-
giftsökningar för den privata vården, till följd av införandet av de nya
taxorna samt den fria etableringen under 1994, samtidigt som man har
haft sparkrav på den egna verksamheten. Ökningen av vårdgivare, till
följd av den fria etableringen, upplevs heller inte alltid stå i relation till
ett klart uttalat behov av sjukvårdstjänster.
Några sjukvårdshuvudmän har uppfattat utredningens förhållningssätt
som kluvet. Samtidigt som den framhåller betydelsen av att vårdavtal ut-
vecklas ägnar den kraft åt att föreslå åtgärder i syfte att utveckla den na-
tionella taxan för privata vårdgivare.
Företrädare för de privata vårdgivarna anser att utredningen har haft
insikt och visat förståelse för den privata vårdens villkor. Utredningen
slår fast att privata vårdgivare bör ha en rimlig ersättning och rimliga
förutsättningar för att även fortsättningsvis kunna bedriva sin verksam-
het. Remissinstanserna beklagar emellertid att bl.a. införandet av ålders-
gräns, för rätt att uppbära läkarvårdsersättning, samt avsaknaden av
rätten till ersättningsetablering inte har studerats närmare på grund av
utredningens tidsram. Dessa åtgärder kommer, menar man, att medföra
en mycket kraftig minskning av antalet privata vårdgivare samt få myck-
et negativa effekter för många gruppmottagnigar. Även landstingens rätt
att införa remisstvång till de privata vårdgivarna bör - enligt dessa re-
missinstanser - analyseras ytterligare.
Företrädare för de privata vårdgivarna påpekar också att det är viktigt
att den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för
att säkerställa kontinuitet i vården. Ett förutsebart och rättvist ersätt-
ningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare. För dem som
inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion
bra.
Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vård-
givarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig
upphandling (LOU) som ett hinder.
Prop. 1996/97:123
17
Samtliga remissinstanser välkomnar förbättringar av uppföljning och Prop. 1996/97:123
kvalitetssäkring av såväl den privata som den offentliga vården. Ett ökat
samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen
anses vara angeläget inom detta område.
Delegationen for samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjuk-
vård överlämnade i december 1996 ett delbetänkande (SOU 1996:175)
Styrning och samverkan till regeringen. Betänkandet redogör bl.a. för
utvecklingen av antalet privata vårdgivare, tillämpningen av remissförfa-
randet och utvecklingen av vård- och samverkansavtal. Delegationen
anser att det ännu är för tidigt att dra alltför långtgående slutsatser av
utvecklingen. Den vill dock fästa uppmärksamhet på ett antal tendenser
som det finns särskild anledning att följa i det fortsatta arbetet under
1997.
- Delegationen ser med viss oro på minskningen av antalet privata läka-
re som ej är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig
del i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården.
Mycket talar för att öppen specialistvård utanför akutsjukhusen snara-
re borde öka i omfattning.
- Delegationen anser att det är en utveckling i fel riktning att många
allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal) och övergått till att vara
verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde istället vara
att i princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare
ingick i primärvårdsorganisationen.
- Delegationen noterar att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i
synnerhet i vissa landsting med remisskrav, har minskat markant ge-
nom att allmänläkarna i större utsträckning än tidigare styr till den
offentliga produktionen. Det är angeläget att berörda landstingsled-
ningar tydligare informerar forvaltningsledningar och övrig personal
om patientens rätt att välja sjukgymnast.
- Delegationen ser optimistiskt på den fortsatta utvecklingen av vårdav-
tal när det gäller vårdgivare som i dag har en personlig etablering.
Däremot kan det finnas anledning till viss tveksamhet infor möjlig-
heten att träffa vård- eller samverkansavtal med nya läkare och sjuk-
gymnaster, om etableringsrätten begränsas alltför snävt i tiden.
- Vårdavtal, som saknar hänvisning till fortsatt etablering via ett sam-
verkansavtal, bör behandlas som en strikt affärsmässig handling och
därmed omfattas av kraven på upphandling enligt lagen om offentlig
upphandling.
- Delegationen anser att det i dag saknas beskrivnings- och klassifice-
ringssystem av tillräckligt hög kvalitet som kan möjliggöra en adekvat
jämförelse av olika vårdgivare vad avser kostnader, prestationer och
kvalitet. Delegationen anser att det krävs antal utvecklingsprojekt på
såväl nationell, regional som lokal nivå initieras.
18
- Delegationen anser att det är väsentligt att den nationella vårdstatisti- Prop. 1996/97:123
ken håller hög kvalitet. Utvecklingen mot färre taxeanslutna vårdgiva-
re och fler vårdavtal kräver att den redovisning som i dag görs av-
seende vårdgivare med vårdavtal utvecklas for att kunna hålla samma
kvalitet som den statistik som i dag finns för de taxeanslutna vård-
givarna. Vidare bör primärvårdsstatistiken ses över vad avser redovis-
ningen av privata allmänläkare.
- Delegationen anser att det behövs göras en samlad översyn av kon-
kurrenslagen (KL) och LOU vad avser tillämpningen av dessa för
hälso- och sjukvårdstjänster.
Delbetänkandet (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har inte re-
missbehandlats.
Regeringens bedömning: Styrning, ledning och organisation av
hälso- och sjukvården behöver successivt ses över och revideras efter
nya förutsättningar. Nya och mer flexibla verksamhetsformer bör
prövas. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kost-
nadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare.
Utredningens bedömning: Den privata specialistvården och privata
sjukgymnaster skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt
komplement till den offentligt administrerade vården.
Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser anser att den privata vår-
den är en betydelsefull del av den offentligt finansierade hälso- och
sjukvården. Den bör kunna ges sådana förutsättningar att den kan funge-
ra som ett värdefullt komplement till den offentligt administrerade sjuk-
vården.
Skälen för regeringens bedömning: Ett integrerat hälso- och sjuk-
vårdssystem som det svenska, med landstingen som både finansiärer och
producenter av vård, har många fördelar inte minst vad gäller kostnads-
kontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet efter befolkningens
behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för att vård av god
kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader.
Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig
finansiering har hittills varit relativt begränsad. Regeringen har emel-
lertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar med att
man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme för alterna-
tiva driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksamma vård-
givare.
19
Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996
emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya
vårdavtal inte kommer igång under år 1997 kommer enligt samverkans-
delegationens beräkningar antalet privatläkare minska med närmare 277,
eller 14 %, till följd av 65-årsregeln. Eftersom många av de äldre läkar-
na arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården minska
betydligt mindre eller uppskattningsvis med 7 %. Den ökning som den
fria etableringen medförde under 1994 kommer därmed att vara borta.
Ett nittiotal sjukgymnaster, eller ca 4 % beräknades också lämna sin
etablering vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför
uppskattningsvis en kapacitetsminskning med 2 %. Under den fria
etableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan tre gånger
så stort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången
av år 1997 är mindre än ökningen under den fria etableringen.
Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkar-
na som inte är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del
i vårdkedjan mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Vidare
anser man att det är en utveckling i fel riktning att många allmänläkare
lämnat primärvården (vårdavtal) sedan upphävandet av husläkarlagen,
och övergått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. En strä-
van borde enligt delegationen istället vara att i princip samtliga i dag
verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i primärvårdsorganisatio-
nen.
Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som
mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vård-
givare och sjukvårdshuvudmännen. De privata vårdgivarna har enligt
regeringen ofta mycket aktivt bidragit till att tillgängligheten till sjukvår-
den har ökat. Regeringen delar också samverkansdelegationens uppfatt-
ning att de privata specialistläkama kan utgöra en viktig del i en kedja
mellan primärvården och sjukhusens specialistmottagningar.
Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även
positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för
de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar
större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjlig-
göras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare.
Medelåldern vad gäller de privat verksamma specialisterna är i dag
emellertid relativt hög. Det är därför eftersträvansvärt att även öppna
möjligheten för yngre läkare med erforderlig kompetens att teckna vård-
avtal eller samverkansavtal. Genom detta skulle en jämnare åldersför-
delning i privatläkarkåren erhållas och yngre människor ges möjlighet att
arbeta i denna driftform.
Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjuk-
vården under senare år har också varit att stärka patientens och medbor-
garens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja
vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att
välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regering-
ens mening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso-
Prop. 1996/97:123
20
och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att
öka valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet.
För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig be-
handling, oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening viktigt att
kraven på utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och
att erhålla redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möj-
ligt likställs mellan offentliga och privata vårdgivare.
Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den
vård som bedrivs i landstingets egen regi. I en rapport från Landstings-
förbundet har en kostnadsjämförelser gjorts mellan ett antal privata och
offentliga läkarmottagningar i Stockholms läns landsting. Rapporten
redovisar intressanta strukturella skillnader mellan de jämförda mottag-
ningarna vilka dels kan ge landstingen vägledning vid val av driftform
för en viss verksamhet, dels utgöra underlag for olika vårdgivares eget
effektiviseringsarbete. Rapporten visar också på vikten av jämförelser av
kostnader och resultat. Metoderna for att göra sådana jämförelser behö-
ver dock förbättras. Vid kostnadsjämförelser av den här typen är fomär-
varande inte uppgifterna helt jämförbara. Det kan även finnas olikheter i
patientsammansättningen som försvårar jämförelsen samt svårigheter att
särskilja kostnader for de offentliga mottagningar som är en del i en kli-
nik där vissa resurser är gemensamma. Arbetet måste därför fortgå att
hitta bättre metoder för att kunna göra rättvisa jämförelser.
Samverkansdelegationen kommer under år 1997 ägna stor uppmärk-
samhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Man
kommer bl.a. att följa utvecklingen av gemensamma beskrivnings- och
klassificeringssystem. Delegationen avser i detta sammanhang också
initiera ett par utvecklingsprojekt avseende kostnadsjämförelser tillsam-
mans med intresserade sjukvårdshuvudmän.
Prop. 1996/97:123
Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen och de
privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare. Strävan bör vara att
landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata vårdgivaren
skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och
lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. Vårdavtalet innebär vidare
att parterna kommer överens om åtagande, ersättningsfrågor m.m.
De statligt reglerade ersättningsystemen för vissa specialistläkare
och sjukgymnaster bör finnas kvar så att sjukvårdshuvudmännen och
de privata vårdgivarna kan ingå samverkansavtal via de statligt regle-
rade ersättningssystemen.
Utredningens bedömning: Det är eftersträvansvärt att förhållandena
mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i
21
avtal. 1 första hand skall vårdavtal väljas. Samverkansavtal kan vara ett
alternativ.
De vårdgivare och sjukvårdshuvudmän som önskar göra tillägg eller
avsteg från den nationella taxan kan sluta avtal om detta. Utformningen
av dessa är inte reglerad i lagen utan kan utformas på olika sätt. Utred-
ningen har funnit att vårdavtal är den bästa formen. Det kan vara en
fördel att parterna utarbetar modeller för vårdavtal i vilka t.ex. vård-
givarnas möjlighet att gå tillbaka till den nationella taxan vid avtalsti-
dens slut med ett samverkansavtal ingår.
Utredningen bedömer att den administrativa tungroddhet som hittills
varit förbundet med vårdavtal är övergående.
Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen anser att den privata spe-
cialistvården och sjukgymnastiken bör kunna ges sådana förutsättningar
att den kan komplettera den offentligt administrerade sjukvården. Lands-
tingen betonar emellertid vikten av att de har de ekonomiska styrmedel
som fordras för att ta sitt planeringsansvar också för den privata vården.
För att sjukvårdshvuvudmännen skall kunna använda de gemensamma
resurserna på ett för samhällsmedborgama effektivt sätt måste de kunna
påverka vårdutbudet och ha möjlighet att ställa krav på den privata vår-
den med rätt till offentlig finansiering avseende etableringsort, samarbete
med offentlig vård, uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. Vård-
avtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för att åstad-
komma ett integrerat vårdutbud av privat och offentligt bedriven vård.
Företrädare för de privata vårdgivarna pekar på att det är viktigt att
den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att
säkerställa kontinuitet även för den privata vården. Ett förutsebart och
rättvist ersättningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare.
För dem som inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans
konstruktion bra. Den kan dock enligt vissa remissinstanser utvecklas
något.
Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vård-
givarna utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig
upphandling (LOU) som ett hinder.
Skälen för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjuk-
vårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgänglighet till och
en hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna
efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt
att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser och
behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och
den medicinska utvecklingen.
Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också
allt tydligare. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt
än tidigare bl.a. till följd av patienternas krav och önskningar och att en
allt större del av vården kan ges i öppna former.
Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på lång-
siktighet och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns
det ej ett långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vård-
givarens möjligheter och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och
Prop. 1996/97:123
22
att genomföra erforderliga investeringar i medicinsk teknisk utrustning
for att upprätthålla och vidareutveckla kvaliteten i verksamheten.
Finansieringsansvaret for såväl den offentliga som merparten av den
privata sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning -
på kommunerna. Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta
planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso-
och sjukvården. För att stärka samarbetet och samverkan mellan sjuk-
vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna anser regeringen att för-
hållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna
skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.
Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former
för rapportering samt ersättningar till vårdgivaren. När det gäller former
för rapportering bör dock påpekas att man med hänsyn till gällande
sekretessbestämmelser är förhindrad att avtala om rapportering vari-
genom patientens identitet röjs. I vårdavtalet bör parterna även kunna
komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning
och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i olika aktivi-
teter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig
och därmed bredda sin kompetens.
I vårdavtalen bör också samverkan vad gäller jourorganisation m.m.
kunna regleras. Detta ökar flexibiliteten i vårdorganisationen. Vidare kan
privata specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till
lokaler och utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett
effektivare resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruk-
tivt samspel mellan den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårds-
huvudmannen.
I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och ga-
rantera patienterna en god kontinuitet bör vissa grundläggande förutsätt-
ningar för etableringen kunna regleras långsiktigt medan andra delar i
avtalet kan ha ett mera kortsiktigt perspektiv.
För att bl.a. underlätta samverkan mellan offentligt och privat bedriven
vård, samt för att hitta former för att undanröja eventuella hinder för en
sådan samverkan, tillsattes Samverkansdelegation. Under innevarande år
kommer delegationen lägga stor kraft på att sprida kunskap om hur
landsting och privata vårdgivare redan idag har reglerat sin samverkan
via vårdavtal, hur dessa vårdavtal ser ut och redovisa/kommentera de
väsentliga punkterna i ett vårdavtal. Förhoppningen är enligt sam-
verkansdelegationen att detta arbete kommer att underlätta för framtida
tecknande av vårdavtal. Detta är särskilt viktigt mot bakgrund av att det
hittills, enligt samverkansdelegationen, endast tecknats ett begränsat antal
vårdavtal.
Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har
tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utform-
ning, som anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i
lokala diskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare
för de privata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upp-
handling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Delegationen
kommer särskilt följa utvecklingen av antalet privata vårdgivare under
Prop. 1996/97:123
23
1997 och om den finner anledning föreslå åtgärder med anledning av Prop. 1996/97:123
denna.
Regeringen anser som framgått ovan att vårdavtal är den bästa regle-
ringsformen mellan landstinget och den private vårdgivaren. Möjligheten
att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet, genom ett sam-
verkansavtal, bör dock finnas kvar. Taxorna är framför allt av betydelse
för de vårdgivare som i dag är verksamma enligt dessa. De kan även
vara av betydelse för de landsting som har en relativt liten andel privata
vårdgivare och som därmed ännu inte har tillräcklig erfarenhet att teckna
vårdavtal. På sikt är emellertid förhoppningen från regeringens sida att
den statliga regleringen av ersättningarna till privata vårdgivare blir
överflödig och att ersättningsformer och nivåer istället regleras i vårdav-
tal mellan landstingen och de privata vårdgivarna.
Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas för att analysera
tillämpningen av lagen om offentlig upphandling när det gäller hälso-
och sjukvårdstjänster och där man för att kunna bedriva verksam-
heten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med
ett landsting.
Utredningens förslag: Utredningen har i sitt betänkande inte berört
frågan om lagen om offentlig upphandling är tillämplig vad avser hälso-
och sjukvårdstjänster.
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och
sjukvård: Delegationen har i denna fråga uppgett att delade meningar
råder huruvida lagen om offentlig upphandling är tillämplig inom hälso-
och sjukvårdsområdet. Delegationen har därför föreslagit att en utredning
tillsätts för att bringa klarhet i frågan.
Skälen för regeringens bedömning: Enligt lagstiftningen skall ersätt-
ning och omfattning för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster
regleras genom avtal mellan de privata vårdgivarna och sjukvårdshuvud-
mannen. Företrädesvis skall detta ske genom så kallade vårdavtal.
Lagen om offentlig upphandling (LOU) är det övergripande regel-
verket för offentlig upphandling. Huvudregeln är att konkurrensmöjlig-
heterna på marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara
affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr
formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av
anbudsgivare m.m.
Under hösten 1995 inkom en förfrågan från Spri - Hälso- och sjukvår-
dens utvecklingsinstitut till Nämnden för offentlig upphandling (NOU)
huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling ge-
nom anbudsförfarande i enlighet med lagen om offentlig upphandling.
Majoriteten av nämndens ledamöter beslöt att som svar på förfrågan
meddela att det enligt nämndens bedömning närmast var att anse som
24
en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privat-
praktiserande vårdgivare och att LOU därför skulle tillämpas. Enligt
nämnden är vad som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning,
verksamhets inriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäk-
ring m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter
vårdavtal för att knyta de privata vårdgivarna till att ingå i en offentlig
jourorganisation m.m. innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal
med någon för att utföra uppgifter som landstinget svarar för.
En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och an-
förde bl.a. att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upp-
handlingssituation, där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av
någon utanför den egna orgnaisationen - vid vårdavtal kommer ofta ini-
tiativet utifrån samtidigt som landstinget föreslås stå för finansieringen.
Inte heller Landstingsförbundet har ansett att vårdavtal skall behöva
föregås av upphandling och har i skrivelse till Socialdepartementet
menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller
kommuner som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Vidare har Lands-
tingsförbundet inför Samverkansdelegationen hävdat att vårdavtal mellan
landsting och privatpraktiker är att betrakta som en variant av sam-
verkansavtal. Landstingsförbundet har menat att eftersom samverkans-
avtal inte behöver upphandlas följer med automatik att vårdavtal för
dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav på upphandling. Enligt
Landstingsförbundet skall dock upphandlingsförfarande enligt LOU gälla
såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna
rör läkarvård och sjukgymnastik, som när vårdavtal tecknas med andra
enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.
Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal skall upphandlas
i motsats till samverkansavtal är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå
gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och
att därmed en konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet upp-
står. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda
att det är själva möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare
med offentlig finansiering som är själva konkurrenssituationen det vill
säga huruvida landstinget i form av samverkansavtal beviljar en etable-
ring eller inte.
Ett annat motiv som Samverkansdelegationen har framfört för att det
ur upphandlingssynpunkt är svårförståligt att betrakta vårdavtal och sam-
verkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning
mellan berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etable-
ringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller samverkansavtal. Snarare
förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt att man
först under förhandlingstidens gång kommer fram till om och i vilken
utsträckning man önskar göra avsteg från lagen om läkarvårdsersättning
eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation ter sig en
upphandling av en redan etablerad relation som onödig och krånglig
enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att
man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt dele-
gationens uppfattning leda till två olika slutsatser angående frågan om
Prop. 1996/97:123
25
upphandling. Det vill säga att antingen skall såväl samverkansavtal som Prop. 1996/97:123
vårdavtal upphandlas enligt LOU eller också skall med hänsyn till den
offentligrättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal
behöva bli föremål för upphandling.
Samverkansdelegationen anser att i och med att det numera föreligger
en möjlighet att träffa samverkansavtal på begränsad tid har rätten till
etablering tills pensionsåldern tagits bort och tryggheten i nya samver-
kansavtal behöver i dag inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland
annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning, det
offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet på upp-
handling.
Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt betänkande
menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att
samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering i
normalfallet skall gälla tillsvidare och att det skall föreligga särskilda
skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas
om motivet för särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas.
Det finns olika meningar om i vilken utsträckning lagen om offentlig
upphandling är och bör vara tillämplig vad avser hälso- och sjuk-
vårdstjänster, där man för att kunna bedriva verksamhet i enskild regi
med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med
landstinget. Enligt regeringens mening bör en analys göras av detta. En
utredning bör därför tillsättas.
Regeringens bedömning: Förslag till ersättningsnivåer och ersätt-
ningstak samt utformningen av taxorna bör förhandlas fram av
företrädare för de berörda parterna (Sveriges läkarförbund, Legiti-
merades Sjukgymnasters Riksförbund och Landstingsförbundet).
Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löne-
utvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet. Regeringen
bör därefter, mot bakgrund av parternas underlag, besluta om ersätt-
ningarna i förordningarna om läkarvårdsersättning respektive ersätt-
ning för sjukgymnastik.
26
Utredningens förslag: En totalkostnadsram bör utgöra utgångspunkten
vid förhandling och fastställande av de nationella taxorna. Enligt utred-
ningen finns det i huvudsak tre skäl till att införa en totalkostnadsram.
För det första möjliggör en sådan ram en bättre kostnadskontroll. För det
andra finns det ett behov av en referenspunkt vid uppföljning av taxan.
För det tredje ger en totalram underlag för taxerevision i framtiden.
Rent konkret skulle en sådan modell innebära att parterna kommer
överens om en årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma
enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-
gymnastik. Utifrån den avtalade ersättningsramen fastställs därefter
arvodesnivåema på basis av relativa priser samt kända volymer för olika
besökstyper och åtgärder samt skattningar om volymer för nya åtgärder.
Efter justering av ersättningsramen enligt förutbestämda kriterier höjs
eller sänks ramen inför påföljande år. Att istället använda en metod med
rörligt pris, som bestäms i efterhand, skulle enligt utredningen kunna
vara ett alternativ.
Utredningen föreslår att beräkningen av utgiftsramen bör baseras på ett
antal i förväg bestämda principer. Bland dessa är att vårdgivarna bör ta
ansvar för kostnadsökningar på grund av ändringar i den privata vårdens
volym och intensitet medan finansiären bör ta ansvar för kostnads-
ökningar som kan hänföras till den allmänna prisutvecklingen, demogra-
fiska förändringar och ändringar i lagar.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar bättre möjlig-
heter att kontrollera totalkostnaden för de privata vårdgivarna. Företräda-
re för de privata vårdgivarna påpekar dock att detta inte bara bör gälla
totalkostnaden för den privata vården utan även omfatta den offentligt
bedrivna vården.
Representanter för de privata vårdgivarna är i huvudsak positiva till
utredningens förslag till totalkostnadsram.
En övervägande andel av sjukvårdshuvudmännen, framför allt de med
relativt många privata vårdgivare, uttrycker dock stor tveksamhet att på
kort sikt genomföra den modell som föreslås i utredningen för att uppnå
kostnadskontroll. En acceptabel kostnadskontroll kan enligt dessa uppnås
genom nuvarande system med bl.a. ersättningstak. Möjligheterna till
kontroll av kostnaderna för enskilda vårdgivare har också stärkts till
följd av att de s.k. särskilda åtgärderna har inordnats under ersättnings-
taken fr.o.m. den 1 januari 1997. Landstingens kostnadsökningar för pri-
vata vårdgivare är i huvudsak en konsekvens av den fria anslutningen till
ersättningssystemet under år 1994 samt de nya ersättningssystemen. Den
fria anslutningen har dock upphört och avtal med landstingen krävs
numera för att få etablera sig. Dessutom anser vissa remissinstanser att
det i dagsläget kan bli svårt för parterna att komma överens om total-
ramen.
Lämpliga utgiftsramar måste, enligt så gott som samtliga remiss-
instanser, fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhälls-
ekonomiska avvägningar och efter förhandlingar mellan parterna. Så gott
som samtliga efterlyser tydligare regler för hur förhandlingsprocessen
Prop. 1996/97:123
27
mellan parterna skall se ut när det gäller ersättningsnivåerna. Det måste
stå klart vad som gäller när parterna inte kommer överens.
Skälen för regeringens bedömning: Landstingen har i dag ansvar
bl.a. för att finansiera, planera och organisera merparten av den offent-
ligt finansierade hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att
hälso- och sjukvården utvecklas inom den resursram som samhällseko-
nomin tillåter. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffek-
tiva blir också allt tydligare, vilket innebär att olika åtgärder måste av-
vägas mot varandra för att uppnå största möjliga nytta med tillgängliga
resurser. Vidare är landstingen en stor arbetsgivare som genom Lands-
tingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt anställ-
da vårdgivarna.
Mot denna bakgrund är det naturligt att taxornas utformning och ersätt-
ningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata
vårdgivarna (dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund
respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund).
Den konstruktion med totalram som utredningen föreslagit skulle
kunna vara ett verktyg för att underlätta förhandlingarna mellan parterna.
En totalram kan även fungera som en referenspunkt vid uppföljningen av
kostnaderna samt som en metod för att undvika att kostnaderna ökar på
ett okontrollert sätt över flera år. Parterna kan dock i det fortsatta arbetet
behöva modifiera modellen.
Utgångspunkten i överläggningarna bör vara att parterna skall presen-
tera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att för-
handlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening
fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall
fastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i
ett underläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de
i stort sett är hänvisade till en finansiär - landstinget. Landstinget är
dessutom inte enbart finansiär utan också producent av hälso- och sjuk-
vård, vilket innebär att landstinget har konkurrerande verksamhet som
man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan heller inte använda sig
av olika typer av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar.
I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt ren-
odlar producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att rege-
ringen skall besluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen
i högre utsträckning ser alternativa driftformer som en resurs och
komplement till den offentligt drivna vården bör också minska behovet
av detta förfaringssätt.
I syfte att kunna revidera taxorna per den 1 januari varje år förutsätter
regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett
gemensamt underlag senast den 1 oktober varje år. Regeringen beslutar
därefter om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåer-
na.
När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga
förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande
år har parterna nyligen överlämnat förslag som regeringen inom kort
kommer att ta ställning till.
Prop. 1996/97:123
28
Prop. 1996/97:123
Regeringens bedömning: Regeringen anser inte att ett förtydligande
behöver göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall
vara ändamålsenlig.
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att 3 § LOL ändras till:
"Med vård avses i denna lag ändamålsenlig hälso- och sjukvård som
utförs av läkare eller under läkares överinseende. Hit hör rådgivning som
lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller
sterilisering".
Remissinstanserna: Kammarrätten i Sundsvall har inte några invänd-
ningar i sig mot utredningens förslag men kan dock förutse att om be-
stämmelsen får den föreslagna utformningen kan det uppstå tvister mel-
lan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig
vård.
Några remissinstanser har angett att de är tveksamma till om det före-
slagna förtydligandet i lagen hjälper huvudmännen att avgöra vilken typ
av läkarvård som berättigar till ersättning från taxan.
Enligt vissa remissinstanser är definitionen av hälso- och sjukvård i
hälso- och sjukvårdslagen tillräcklig och hindrar inte den utveckling som
eftersträvas i utredningen. Det är även olyckligt med olika definitioner i
olika lagar.
Socialstyrelsen motsätter sig inte den föreslagna lagändringen. Däremot
finns det skäl att ta upp frågan om hur detta skall kunna kontrolleras.
Styrelsen påpekar vidare att den nya 28 § i hälso- och sjukvårdslagen
ger den reglering som behövs.
Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att den vård
som ges inte enbart är av god kvalitet utan också ändamålsenlig och
kostnadseffektiv. Detta framgår av en rad utredningar under senare år,
t.ex. i Prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5). I de nuva-
rande lagarna och förordningarna som reglerar ersättningen till privata
vårdgivare finns flera regler som indirekt syftar till att styra vården i
denna riktning. I lagen om läkarvårdsersättning anges emellertid att all
läkarvård och annan medicinsk behandling eller undersökning som ges
av läkare eller under läkares överinseende berättigar till ersättning. Den
precisering som finns avseende sjukgymnastik dvs. att vården skall vara
föranledd av skada eller sjukdom finns inte i lagen om läkarvårdsersätt-
ning.
Utredningen om ersättning till privata vårdgivare har ansett att det
finns ett behov av ett klarläggande om vilken typ av vård som berättigar
till ersättning enligt den nationella taxan som ett stöd vid uppföljning av
den privata vården.
För att komma åt gränsdragningen mellan sjukvård och hälsovård
borde vidare enligt vissa sjukvårdshuvudmän ett tillägg göras om att
man till sjukvård endast räknar sådana insatser som syftar till att före-
29
bygga komplikationer eller återfall i en sjukdom. Av detta följer t.ex. att
kontroll av patienter som ligger på gränsen till högt blodtryck berättigar
till ersättning då detta enligt denna definition skulle betraktas som sjuk-
vård. Däremot skulle inte ospecifika hälsokontroller eller omfattande
screening av individer för olika sjukdomar ingå.
Denna uppdelning mellan hälsovård och sjukvård kan vara intressant ur
ett samhällsekonomiskt perspektiv. Problemet är att det blir svårt att
kontrollera och avgöra om besöket t.ex. varit föranlett av sjukdom. Här
kan uppfattningen också skilja sig åt mellan patienten och vårdgivaren.
Detsamma gäller utredningens förslag om att det vore önskvärt med ett
förtydligande i lagen om att vården skall vara ändamålsenlig. Om en
åtgärd är ändamålsenlig eller ej är enligt utredningen situationsberoende
och förändras med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Detta
innebär att frågan om åtgärdens ändamålsenlighet endast kan fastställas
vid varje tidpunkt i ljuset av aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis.
Genom de svårigheter som kan finnas att i varje behandlingssituation
definiera och bedöma vad som kan anses vara ändamålsenlig vård anser
regeringen att det är tveksamt om detta förtydligande skulle ge önskvärt
stöd i bedömningen av vilken vård som berättigar till ersättning. Det
skulle också kunna ge upphov till gränsdragningsproblem och tvister
mellan huvudmän och vårdgivare beträffande vad som är ändamålsenlig
vård.
Vidare utövar Socialstyrelsen tillsyn över hälso- och sjukvården och
dess personal. En ny lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvår-
den samt ändringar i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft den 1
januari 1997. Den nya lagstiftningen innebär bl.a. att enhetliga bestäm-
melser om tillsyn över hälso- och sjukvården införts. Socialstyrelsen
skall i princip utöva tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett
driftsform. Socialstyrelsen får vidare rätt att ta del av handlingar m.m.
och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning samt att inspektera
verksamhet inom hälso- och sjukvården.
Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och
eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare skall Socialstyrelsen
granska verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den
vård som ges uppfyller kraven på bl.a. god vård.
Socialstyrelsen gör tillsynsinsatser efter händelser och uppgifter om
oegentligheter eller missförhållanden som på olika sätt kommer styrelsen
till känna. Dessa kan bl.a. avse fusk med intyg, oriktig debitering m.m.
Mot bakgrund av detta anser regeringen inte att ett förtydligande behö-
ver göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall vara ända-
målsenlig.
Prop. 1996/97:123
30
Regeringens bedömning: Inom regeringskansliet bereds for närva-
rande frågan om vad som kan göras för att stärka företagshälsovår-
den och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso- och
sjukvård. Denna beredning bör avvaktas innan eventuella förändring-
ar föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning
för sjukgymnastik.
Utredningens förslag: Ett förtydligande bör göras av 3 § i lagen om
läkarvårdsersättning om att vård enligt denna lag avser läkarvård och an-
nan medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller
under en läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare
i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Hit
räknas inte företagshälsovårdsinsatser.
Dessutom föreslår utredningen att landstingen bör ha rätt att kräva att
vårdgivarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande
områden vid sidan av den nationella taxan.
Remissinstanserna: Den övervägande andelen av sjukvårdshuvudmän-
nen anser att det vore bra med ett förtydligande av att företagshälso-
vårdsinsater inte berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårds-
ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.
Sveriges läkarförbund anser inte att utredningens förslag kommer råda
bot på gränsdragningsproblemen. Förbundet anser att sjukvårdsinsatser
som görs inom ramen för företagshälsovård skall berättiga till läkar-
vårdsersättning under förutsättning att besöken och åtgärderna i övrigt
fyller de krav som lag och förordning ställer upp. Det går heller inte
enligt Sveriges läkarförbund att dra en distinkt gräns mellan olika in-
satser inom företagshälsovården, exempelvis beträffande rehabiliterings-
ärenden, arbetsskadeutredningar och pensionsfall. Man anser därför att
specialiteten företagshälsovård skall införas i taxan och där jämställas
med övriga specialiteter.
Föreningen Svensk Företagshälsovård framhåller att centrala regler sak-
nas om hur företagshälsovård skall ersättas för de medicinska insatserna,
inklusive intyg och liknande, som tidigare ansågs ingå i statsbidraget.
Föreningen föreslår att en avgränsad specialistersättning utformas an-
passad till de relevanta medicinska insatser som sker inom företagshälso-
vårdens centrala verksamheter, arbetsmiljöarbetet och arbetsinriktad re-
habilitering.
Skälen för regeringens bedömning: Företagshälsovården har vuxit
fram på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Utgångspunkten var att
man såg det som en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till
att verksamheten blev förankrad i företagen som en partsobunden, ut-
31
redande och rådgivande expertresurs i det lokala arbetsmiljöarbetet. Som
sådan skulle den verka för att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning
anpassas till människans förutsättningar och behov.
Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företags-
hälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbets-
miljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet. Fram
till och med år 1992 lämnades även statsbidrag till företagshälsovården
för att utveckla denna.
Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara på företagshälso-
vårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett förtroendefullt
samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andra vårdgivare
och försäkringskassor.
Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering
av sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen
kan företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med
kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan
inte ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att
det är viktigt att arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader
som är relaterade till arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta
på landstingen. Redan i dag gäller att hälsokontroller och verksamhet
enligt arbetsmiljölagen, som bedrivs inom ramen för företagshälsovår-
den, inte berättigar till ersättning från den nationella taxan.
Landstingsfinansierad hälso- och sjukvård finns dels inom företags-
hälsovårdsenheter som har tillgång till företagsläkare och sjukgymnaster,
som är etablerade som privatpraktiker, och därmed kan debitera sina
sjukvårdsinsatser enligt den nationella taxan, dels inom företagshälso-
vårdsenheter där landstingen betalar sjukvårdsinsatsema genom avtal
som träffats med vårdgivare (vårdavtal). Förutom den
gränsdragningsproblematik vad avser kostnadsfördelning som kan uppstå
när en läkare eller sjukgymnast är verksam både inom företagshälsovård
och enligt lagen om läkarvårdsersättning kan även en konkurrensfördel
uppkomma för de företagshälsovårdsenheter som har tillgång till lands-
tingsfinansiering gentemot andra företagshälsovårdsenheter, som inte kan
erbjuda offentligt finansierad hälso- och sjukvård.
Regeringen håller därför med om att det vore önskvärt med ett förtyd-
ligande om att insatser inom företagshälsovården inte berättigar till er-
sättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik. Detta skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid
kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det finns indika-
tioner på överträdelse. Med hänsyn till att frågan om vilka åtgärder som
behöver vidtas för att stärka företagshälsovården och bl.a. klargöra dess
roll i förhållande till annan hälso- och sjukvård för närvarande bereds
inom regeringskansliet vill regeringen emellertid avvakta detta arbete
innan ställning tas till utredningens förslag. Regeringen anser dock att
landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vårdgivarna deklarerar
vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den
nationella taxan. Till att börja med bör landstingen i samarbete med
Prop. 1996/97:123
32
Socialstyrelsen utnyttja och vidareutveckla rapporteringen i verksamhets- Prop. 1996/97:123
beskrivningarna for detta ändamål.
Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om remissförfarandet
skall ändras så att landstingen inte har möjlighet att införa krav på
remiss till specialist i gynekologi, psykiatri och barnmedicin.
Regeringen avser att noga följa effekterna av eventuella krav på
remiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastik, såväl vad avser
patienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olika
driftsformer.
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Dele-
gationen har i sitt betänkande behandlat remissförfarandet men inte läm-
nat några förslag.
Skälen för regeringens förslag: Om landstinget beslutar att remiss
skall krävas för viss vård/ behandling inom landstinget skall samma krav
gälla för motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersätt-
ning enligt lagen om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning
för sjukgymnastik.
En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regering-
en ansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och
sjukvården drivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är
offentligt finansierad. Tidigare kunde landstingen enbart besluta om
remissförfarandet inom sin egen organisation. När det gällde de privata
specialistläkama, med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning,
kunde inte landstingen kräva remiss för att lämna ersättning till dem. För
sjukgymnasterna fanns dock reglerat att remissförfarande skulle tillämpas
för att ersättning skulle lämnas. De flesta landsting hade tidigare inte
något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de offent-
liganställda sjukgymnasterna.
Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband
med att patienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att
styra till rätt specialist och klinik. Remissförfarandet har i mindre ut-
sträckning använts för att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i
stället försökt styra genom att differentiera patientavgifterna. Vissa
undersökningar pekar emellertid på att denna metod inte alltid får avsedd
effekt.
Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan
olika vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt.
Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad
gäller remissförfarandet. Hösten 1996 hade ett fåtal landsting infört
remisskrav till specialistläkarvård. Oftast är bamsjukvård, psykiatri och
gynekologi undantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen
landsting har emellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till
33
att remisskravet är så pass omfattande for sjukgymnaster kan vara att det
tidigare varit reglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remiss-
förfarande skall tillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på lik-
ställighet har därför medfört att det också införts inom den offentliga
primärvården.
Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett all-
sidigt sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att
besluta om generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande
(SOU 1996:175) noterar delegationen emellertid att det finns indikatio-
ner på att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa
av landstingen med remisskrav, minskat markant genom att allmänläkare
i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga produktionen.
Delegationen har därför ansett att det är angeläget att berörda landstings-
ledningar tydligt informerar förvaltningsledning och övrig personal om
patientens rätt att välja vårdgivare. Delegationen kommer även under
1997 noga följa remissförfarandet samt dess effekter. Delegationen kom-
mer bl.a. tillsammans med Kommittén om hälso- och sjukvårdens fi-
nansiering och organisation (HSU 2000) genomföra en enkätundersök-
ning som avser att belysa hur patienterna påverkas av remisskraven.
Ett remissförfarande får inte leda till att patienter får vänta onödigt
länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onö-
diga sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på
läkarna att hantera remissen som ett instrument för samarbete och infor-
mationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att
noga överväga om eller i vilken utsträckning ett obligatoriskt remissför-
farande skall tillämpas.
Regeringen har också tidigare påpekat att det är viktigt att landstingen,
innan ett remisskrav införs, noga överväger om remisskravet i sig är
kostnadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar
antalet besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan
leda till kostnadsökningar.
Regeringen delar samverkansdelegationens uppfattning om att det gått
för kort tid för att kunna dra mera långtgående slutsatser kring lands-
tingens möjligheter att införa generella remisskrav. Regeringen har dock
tidigare framhållit att ett eventuellt införande av remissförfarande kan
behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialite-
ter. För vissa specialiteter som t.ex. gynekologi och psykiatri har rege-
ringen tidigare uttalat att det kan vara mindre lämpligt att införa remiss-
krav. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det
vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall utföras av en
viss typ av specialist.
I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i
regel gynekologi, psykiatri och bamsjukvård undantagits från kravet på
remiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats
och i något fall införts även vad gäller dessa specialiteter.
Med hänsyn bl.a. till vad regeringen tidigare har uttalat vad gäller
patientens valfrihet, åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten
gör regeringen nu bedömningen att den vård och behandling som ges av
Prop. 1996/97:123
34
gynekologer och psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möj- Prop. 1996/97:123
lighet att infora krav på remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta
innebär att även om landstinget kräver remiss till dessa specialiteter
inom den offentligt bedrivna vården så kan de inte införa remisskrav for
motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om läkarvårds-
ersättning. Delegationen kommer under 1997 noga följa utvecklingen
och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera regeringen
om utvecklingen i nämnda avseenden. Om remissförfarandet visar sig få
omotiverade negativa effekter på utbudet av privat vård och på patienter-
nas möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till
riksdagen med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser.
Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om heltidskrav skall
finnas kvar.
Ett förtydligande skall göras i lagen om läkarvårdsersättning och i
lagen om ersättning för sjukgymnstik om att ersättning även lämnas
till en läkare eller sjukgymnast som till följd av sjukdom, ledighet
för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,
politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är förhindrad
att bedriva sin verksamhet med minst denna omfattning.
Utredningens förslag: För att undvika komplikationer på grund av
alltför detaljerade regler och högt ställda krav vore det bättre att ta bort
heltidskravet alternativt att stipulera ett minsta antal besök per vårdgiva-
re som en sorts garanti för att vidmakthålla kompetensen och svara för
god kontinuitet och tillgänglighet.
Utredningen har även föreslagit att det görs ett förtydligande av de
situationer som ger vårdgivarna rätt att göra uppehåll i sin verksamhet
alternativt inte bedriva sin verksamhet på heltid.
Remissinstanserna: Den övervägande andelen av remissinstanserna
har inte några synpunkter på utredningens förslag angående borttagandet
av heltidskravet.
Några landsting har dock uttryckligen ansett att heltidskravet bör kvar-
stå. Vissa av dessa anser emellertid att det skulle vara lättare att pröva
om enskilda vårdgivare bedriver verksamhet på heltid om man fastställ-
de ett minsta antal besök per vårdgivare. Detta skulle vara en garanti för
att vidmakthålla kompetensen och svara för god kontinuitet och tillgäng-
lighet.
Företrädare för privata vårdgivare anser att heltidskravet bör avskaffas.
Enligt dessa är det rimligt att få arbeta deltid även inom den privata
vården. Vissa privata vårdgivare anser också att det är bättre att stipulera
ett lägsta antal besök för att bibehålla kvaliteten.
Konkurrensverket anser att heltidskravet är omotiverat och att det kan
hämma en utveckling av nya organisationsformer.
35
Skälen för regeringens förslag: Syftet med att kräva heltidsverksam- Prop. 1996/97:123
het är dels att stödja utvecklingen av hög kompetens, god kontinuitet
och tillgänglighet inom denna sektor, dels att underlätta for landstinget
att utöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen.
I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning for
sjukgymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst 35 timmar per
vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolv-
månadersperiod under de senaste två åren. Genomsnittssiffran är beräk-
nad utifrån att vårdgivaren arbetar 40 timmar per vecka 45 veckor om
året. 35-timmarskravet avser inte enbart patienttid utan innefattar även
viss tid för administration, utbildning m.m.
Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet.
En vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av
barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller
fackligt uppdrag eller annat liknande skäl under kortare eller längre tid
göra uppehåll i sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre
omfattning. Ett förtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning
och lagen om ersättning for sjukgymnastik om detta. För närvarande står
de skäl som ger rätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning en-
bart uppräknade i regeringens forarbeten till heltidskravet, samt under
bestämmelserna for vikariat.
Regeringen anser därför att heltidskravet skall finnas kvar for den vård
som ges inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik och regleras i form av i genomsnitt arbeta-
de timmar per vecka. Heltidskravet ger enligt vår mening en garanti för
att kompetens, kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser
även svårigheter med att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipule-
ra ett minsta antal besök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet
kan det t.ex. finnas olika inriktningar och arbetsmetoder, vilket kompli-
cerar en reglering som bygger på antalet besök. För närvarande förelig-
ger inte tillräckligt underlag för att föreslå en sådan reglering.
När det gäller eventuella svårigheter att följa upp heltidskravet anser
regeringen att landstingen bör göra en rimlighetsbedömning angående
omfattningen av vårdgivarnas verksamhet. Landstinget bör kunna få en
rimlig uppfattning om verksamhetsgraden genom att utgå från vårdgivar-
nas ersättningskrav och skatta en genomsnittlig tid för normala besök
inklusive en rimlig andel administrativ tid.
Om en vårdgivare önskar bedriva verksamhet på deltid och denne inte
kan hänvisa till de skäl som anges i lagen, bör vårdgivaren i stället
försöka få till stånd ett vårdavtal med landstinget.
Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och sjukgymnastik-
ersättning lämnas inte till en läkare eller sjukgymnast som fyllt
sextiofem år, om inte landstinget medger något annat.
36
Delegationen har i sitt delbetänkande, (SOU 1996:175) Styrning och
samverkan, ansett att det bör vara möjligt för landstingen att bevilja
fortsatt verksamhet för viss tid, utan krav på upphandling, för läkare och
sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning
och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter det att dessa har fyllt 65
år.
Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande bestämmelser läm-
nas inte läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning till en
läkare eller sjukgymnast som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år.
En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen
och förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet.
Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om
vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten
enbart med patientintäkten som finansieringskälla.
Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en
åldersgräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett så-
dant skäl är att en åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentlig-
anställda läkare och sjukgymnaster.
Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av
att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat
regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det
system som gäller för speciaiiseringstjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att
en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed
som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning
av det framtida behovet av skilda specialistkompetenser.
De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen-
sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga
förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vård-
givare bör på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande
vårdgivarnas möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig fi-
nansiering. För att kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig finansie-
ring krävs enligt nuvarande bestämmelser vårdavtal. Regeringen är nu
beredd att även öppna upp möjligheten för dessa vårdgivare att kunna
fortsätta med samverkansavtal, efter att de uppnått 65 år, om landstinget
medger detta. Enligt regeringens bedömning skulle detta kunna under-
lätta för vårdgivare på taxan att få möjlighet att fortsätta sin verksamhet
med offentlig finansiering. I dessa fall föreligger inte heller enligt nämn-
den för offentlig upphandling:s (NOU) tolkning en egentlig upphand-
lingssituation, utan det är fråga om en specifik persons rätt att under en
begränsad tid fortsätta på taxan. För att underlätta för vårdgivare som
under året fyller 65 år bör denna bestämmelse träda i kraft redan den
1 juli 1997.
Regeringen vill åter igen understryka att särskild uppmärksamhet bör
ägnas patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av
uppnått åldersgräns kan komma att diskuteras mellan partema. För vissa
patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig
37
behandling och där behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, Prop. 1996/97:123
är det särskilt viktigt att så sker.
Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella
inställning som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter
65 års ålder mot bakgrund av regeringens forslag i propositionen
1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att
kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall vara genomfört till år
1998. Höjningen bör i första hand genomforas via avtal mellan arbets-
marknadens parter och i andra hand via tvingande lagstiftning. Arbets-
marknadens parter har dock inte träffat avtal om detta. Situationen på
arbetsmarknaden är for närvarande sådan att en samforståndslösning om
detta ännu inte är i sikte. Samtidigt kvarstår att frågor om avgångs-
skyldighet regleras smidigare och effektivare i kollektivavtal. Regeringen
har därför föreslagit att en eventuell tvingande reglering i lagen om
anställningsskydd senareläggs och att den tid som står till parternas för-
fogande for att träffa avtal förlängs till utgången av november månad
1997. Regeringen anser att frågan om åldersgräns i lagen om läkar-
vårdsersättning bör behandlas i samband med avgångsskyldighet för
arbetstagare.
Regeringen vill även erinra om att det är viktigt att landstingen i möjli-
gaste mån försöker underlätta avvecklingen for de privata vårdgivare
som hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt
innan regeln om 65-årsgräns blev känd. Om landstingen och den private
vårdgivaren inte kommer överens om en förlängning av verksamheten
bör landstinget pröva möjligheten att köpa upp icke avskrivna utrust-
ningar samt överta lokaler med pågående hyreskontrakt.
Regeringens förslag: Läkare och sjukgymnaster som fyllt 65 år och
som är verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen
om ersättning for sjukgymnastik skall kunna vikariera for en vård-
givare med ersättning enligt dessa lagar om sjukvårdshuvudmannen
medger detta.
Utredningens förslag: Läkare, som är verksamma enligt lagen, bör
tillåtas att vikariera efter överenskommelse med representanter för det
landsting vårdgivaren tjänstgör i. Den ersättning som utgår enligt taxan
under vikariatet skall räknas in i den egna under året sammanlagda er-
sättningen.
Vidare bör läkare som fyllt 65 år, i samråd med sjukvårdshuvud-
mannen, tillåtas att vikariera under en begränsad period, förslagsvis fyra
år efter sin aktiva tjänstgöring.
Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen har inte haft några större
invändningar mot utredningens förslag om att vårdgivare över 65 år,
efter överenskommelse med landstinget, bör tillåtas att vikariera.
38
Företrädare for de privata vårdgivarna ser dock inte några fördelar med Prop. 1996/97:123
att införa begränsningar i tiden och krav på godkännande från huvud-
mannen. Vikariatsgivaren torde bäst kunna avgöra vikariens kompetens
och lämplighet. Kravet på tjänstledighet för landstingsanställda läkare
som önskar vikariera bör slopas. Detta bör lösas på lokal nivå mellan
berörda fackliga organisationer och inte lagstiftningsvägen.
LSR menar att en uppmjukning bör göras men i de fall privata vård-
givare vikarierar för varandra skall ersättning enligt taxan räknas in i
vikariatsgivarens ersättning.
Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att en läkare och en
sjukgymnast som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare,
med ersättning enligt dessa lagar, om landstinget medger detta. Detta är
rimligt med tanke på att regeringen nu föreslår att en vårdgivare som
fyllt sextiofem år även skall kunna fortsätta sin verksamhet på taxan om
landstinget medger detta.
I övrigt finns inga hinder enligt nuvarande bestämmelser för läkare och
sjukgymnaster, som är verksamma enligt dessa lagar, att vikariera för
andra vårdgivare på taxorna. Den ersättning som utgår enligt taxan under
vikariatet skall också som utredningen påpekar räknas in i den egna
sammanlagda ersättningen under året.
Regeringens förslag: Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjuk-
gymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast.
Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare med specialistkom-
petens enbart i nukleärmedicin.
Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och
sjukvård: I sin delrapport (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har
frågan uppmärksammats om de särskilda krav på erfarenhet som ställs
på sjukgymnasterna. Delegationens förslag överensstämmer med rege-
ringens.
Skälen för regeringens förslag: I nuvarande bestämmelser gäller att
sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legiti-
merad sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i offentligt
finansierad vård under tid som motsvarar minst två års heltidstjänst-
göring, varav minst sex månader i den slutna vården, eller har mot-
svarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall
sammanlagt minst ett år ha fullgjorts under de senaste sju åren.
Dessa bestämmelser på särskilda krav på erfarenhet och kompetens för
sjukgymnaster som för närvarande regleras i lagen om ersättning för
sjukgymnastik är förlegade. Bestämmelser saknar aktualitet i dagens hälso-
och sjukvård.
39
Socialstyrelsen har inkommit med en skrivelse till Socialdepartementet Prop. 1996/97:123
i vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin avförs från taxan.
Den nyligen införda specialiteten nukleärmedicin innefattar enligt Social-
styrelsen en verksamhet för vilken läkarvårdstaxan inte är avsedd. Denna
verksamhet har tidigare enbart utförts av läkare med radiologisk specia-
listkompetens. Regeringen instämmer i Socialstyrelsens bedömning att
specialiteten nukleärmedicin inte bör omfattas av taxan.
Regeringens förslag: Bestämmelsen om att patientavgiften inte får
överstiga det arvode som skall lämnas för vården skall tas bort. I de
fall patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården
skall mellanskillnaden levereras in till landstinget alternativt dras av
den samlade ersättningen som krävs av landstinget.
Utredningen: Utredningen har omnämnt problemen kring denna be-
stämmelse men inte lämnat något förslag angående detta.
Remissinstanserna: Vissa remissinstanser har påpekat att bestämmel-
sen om att patientavgiften inte får överskrida det arvode som skall läm-
nas för vården ställer till problem vid reducerat och enkelt arvode, då
patientavgiften i vissa fall är högre. Patienten kommer då att få betala
olika mycket för samma typ av åtgärd beroende på om vårdgivaren upp-
nåt ersättningstak 1 eller ej. Ett sätt att komma åt detta kunde vara att
vårdgivaren tar ut patientavgiften och leverera in mellanskillnaden till
landstinget.
Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik anges att patientavgiften inte får
överskrida det arvode som skall lämnas för vården. Problem har emeller-
tid uppkommit i de landsting där patientavgiften överstiger vissa redu-
cerade arvoden. Reducerade arvoden utgår när vårdgivaren uppnått er-
sättningstaket. Dessa är i vissa fall lägre än patientavgiften vilket får
som konsekvens att vårdgivaren i dessa fall skall ta ut en lägre patient-
avgift.
Enligt regeringens mening bör inte patientavgiften vara beroende av
konstruktionen av ersättningen till vårdgivaren. Patientavgiften bör vara
lika för alla patienter och lika över året för samma typ av behandling/åt-
gärd oberoende av om vårdgivaren har uppnått vissa ersättningstak i
taxan eller ej.
När det gäller patientavgiften i förhållande till arvodet för enkla åtgär-
der så överstiger i regel patientavgiften det enkla arvodet. Ett borttagan-
de av bestämmelsen - att patientavgiften inte får överstiga det arvode
som gäller för åtgärden - kan därför komma att innebära att patienten
får betala mer för enkla åtgärder än i dag. Patienten kommer emellertid
inte betala mer än vad som gäller för samma typ av åtgärd inom den
offentliga vården. Patientavgiften får nämligen enligt lagen tas ut med
40
högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom landstinget. Prop. 1996/97:123
För att inte styra mot enklare åtgärder, vilket det finns risk för när en
enklare och därmed resursmässigt billigare åtgärd ger samma ersättning
som en dyrare åtgärd, bör vårdgivaren leverera in mellanskillnaden till
landstinget alternativt dra av detta belopp på samlingsräkningen.
De nya bestämmelserna i 9 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen
om ersättning för sjukgymnastik skall träda i kraft den 1 juli 1997. Öv-
riga nya bestämmelser skall träda i kraft den 1 januari 1998.
I paragrafens andra stycke har tillagts att bamsjukvård, gynekologi och
psykiatri är undantagna från kravet på remiss.
Paragrafens första och tredje stycke är oförändrade. I andra stycket finns
uppräknat ett antal specialiteter som inte berättigar till läkarvårdsersätt-
ning. Till denna uppräkning har även tillagts nukleärmedicin.
I paragrafens andra stycke har i förtydligande syfte angivits de frånvaro-
anledningar som medför att läkaren, trots att han eller hon inte bedriver
sin verksamhet på heltid, kan erhålla läkarvårdsersättning. De uppräkna-
de frånvaroanledningama överensstämmer med de som anges i 10 §.
I paragrafen har tillagts en möjlighet för vårdgivaren att fortsätta sin
verksamhet efter det att han eller hon fyllt 65 år med ersättning enligt
lagen om läkarvårdsersättning. Bestämmelsen gör det möjligt för privat-
praktiserande läkare, i likhet med offentliganställda läkare, att under viss
tid bibehålla sin tjänstgöring.
Sista meningen i paragrafen - att patientavgiften inte får överstiga det
arvode som skall lämnas för vården - har tagits bort. I stället har införts
en skyldighet, i de fall då patientavgiften överstiger det arvode som
41
lämnas för vården, att betala mellanskillnaden till landstinget. Skälen för Prop. 1996/97:123
detta och hur återbetalningen skall ske framgår av den allmänna motive-
ringen.
I förslaget föreslås att krav på tjänstgöring i offentlig finansierad vård
efter legitimation som sjukgymnast tas bort.
Bestämmelserna är utformade på samma sätt som i lagen om läkarvårds-
ersättning.
42
Prop. 1996/97:123
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 mars 1997
Närvarande: statsrådet Hjelm-Wallén, ordförande, och statsråden Peterson,
Freivalds, Wallström, Tham, Åsbrink, Schori, Blomberg, Winberg,
Uusmann, Ulvskog, Lindh, Johansson, von Sydow, Klingvall, Åhnberg,
Pagrotsky, Östros, Messing
Föredragande: statsrådet Wallström
Regeringen beslutar proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare.
43
gotab 53079, Stockholm 1997