med anledning av prop. 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
Inledning
I regeringens propositionen föreslås mycket stora principiella
förändringar av nu gällande läkemedelsförmåner. Den mest
långtgående är överförandet av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen till landstingen samt en helt ny
konstruktion av högkostnadsskyddet. Propositionen
innehåller också utomordentligt kontroversiella förslag om
inrättandet av receptregister etc.
I denna motion analyseras först svagheterna i regeringens förslag. Därefter
presenterar Moderata samlingspartiet ett alternativt förslag.
Överföring av
kostnadsansvaret från staten
till landstingen
Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren
bl.a. kännetecknats av att det finansiella ansvaret för
sjukvården successivt överförts från nationell till
landstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna har
varit att landstingens dominerande roll som producent av
vård borde sammanföras med det finansiella ansvaret. I
princip skulle landstingsskatterna helt finansiera sjukvården.
På så sätt hade hela ansvaret för vården, produktion och
finansiering, legat på samma beslutsinstans. Detta låter sig
sägas i teorin. I praktiken har en rad olikheter mellan
landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur
och urbanisering inneburit att betydande skillnader har
behövt utjämnas genom statliga ingripanden och åtgärder i
form av skatteutjämningsbidrag etc.
Att få fram en rättvisande jämförelse mellan olika landstings ekonomiska
förhållanden och de kostnader och krav som ställs på sjukvården är svårt, om
inte omöjligt. I detta sammanhang kan man inte heller bortse ifrån att
sjukvården i vissa landsting är bättre administrerad och effektivare än i andra.
Detta innebär att de kostnader som utgör underlaget för vissa statliga
transfereringar till landstingen, utgörs av för landstingen både påverkbara och
icke påverkbara faktorer. Att urskilja dessa ifrån varandra är med den
redovisning och redovisningspraxis som landstingen tillämpar näst intill
omöjligt.
Den politik som således nu förts under de senaste decennierna, att lägga det
finansiella ansvaret på landstingen, har varit behäftad med betydande brister
sett ur det offentligas synvinkel. På grund av statens finansiella problem har
det dock ofta varit politiskt mera taktiskt att dela upp finansieringen av
utgifter, som av den politiska majoriteten ansetts oundvikliga, på flera
skattenivåer.
Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär mycket stora
nackdelar från den enskildes perspektiv. Det hänger samman med följande
förhållanden:
Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget
motiverats i Sverige och internationellt med att den enskilde inte kan klara
den finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan
vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansie-
ringen av vården borde därför antingen ske genom försäkringslösningar eller
genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det
offentliga står för vården och att vården bekostas löpande via skatte-
kollektivet.
För den enskilde är det uppenbart att sjukvårdsfinansieringen har många
drag som motsvarar dem som vi möter i de offentliga pensionssystemen. Här
betalar den enskilde genom sina skatter kollektivt det sjukvårdsbehov, som
gör sig gällande under ett år. Den utlovade motprestationen är att han/hon
skall komma i åtnjutande av sjukvård, när ett sådant behov uppstår.
Pensionssystem är i motsats till regler om offentlig sjukvård omgärdade av ett
förhållandevis fast regelsystem och traditionellt har ändringar av regler
behandlats förhållandevis restriktivt. Pensionssystemen har också reglerats av
en nationell lagstiftning, vilket har gett systemen mer stadga.
Sjukvårdsförmånerna har fått en betydligt lösligare juridisk form. Hälso-
och sjukvårdslagen är när det gäller den enskildes juridiska rättigheter mycket
allmänt hållen. Den är i huvudsak formulerad som en ramlag, där praxis och
myndigheter har till uppgift att närmare precisera reglerna. Detta innebär att
den enskilde som betalar en avgift/skatt som skall täcka ett sjukvårdsbehov,
som kanske först uppträder om 40 år, får ett förhållandevis svagt skydd, t.ex.
om landets ekonomi försämras, vid helt ändrade demografiska och
regionalekonomiska förhållanden samt om den enskilde önskar ändra
bosättningsförhållanden efter det att problem med hälsan inträtt. Ingen kan på
förhand förutse vilka krav på regeländringar som kan uppkomma i ansträngda
ekonomiska situationer. Kanske anses det otänkbart i dag att reglerna för
flyttning för äldre, som anses ha större krav på sjukvården kan stramas åt,
men vid svåra demografiska påfrestningar och en ansträngd ekonomi kan man
inte helt bortse ifrån att denna typ av regelförändringar kan komma att
diskuteras.
Inom vården av de äldre har vi redan sett flagranta exempel på hur finansie-
ringen på primärkommunal nivå kan leda till att den enskilde i praktiken
föreläggs flyttningsförbud. Han/hon kan endast få vård och service, där hon
varit mantalsskriven, innan han/hon blev sjuk- och vårdkrävande. I viss mån
finns redan samma inlåsningseffekter på landstingsnivå och dessa kan
förvärras vid växande finansiella och demografiska problem. Om sjukvård
skall finansieras genom beskattning på det sätt som sker i Sverige i dag, bör
finansieringssystemen vara nationella för att tillfredsställa minimikrav för den
enskildes rättsskydd.
Om sjukvården skall finansieras genom skatter, är således ett grund-
läggande krav att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden att
skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta. I motion
1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) kräver vi också att sjukvården
skall finansieras genom en nationell specialdestinerad sjukvårdsförsäkring.
Läkemedelsförmånen är den sista sjukvårdsförmån som finansieras
nationellt. Med hänsyn till vad som ovan anförts bör inte den förmån som
fortfarande finansieras nationellt ges en landstingskommunal finansiering.
Det är i stället de landstings- och numera också primärkommunala finansie-
ringssystemen av sjuk- och äldrevård, som på nytt bör övervägas med tanke
på de utomordentligt viktiga principiella frågor, som nu behandlats.
Kostnadsutvecklingen för
läkemedel och ett eventuellt
ansvar för landstingen
I propositionen framhålls att kostnaderna för
läkemedelsförmåner ökat mycket snabbt. Sverige har dock
enligt propositionen i ett internationellt perspektiv låga
samhälleliga läkemedelskostnader, bl.a. beroende på en
måttlig konsumtion. Utsagorna går inte helt ihop.
De ökningar av statens läkemedelskostnader som redovisats under senare
år har till stor del orsakats av politiska beslut, som förskjutit betalningen
från
en nivå till en annan, t.ex. från primärkommunal nivå (från tidigare lands-
tingen) till staten, från landstingsnivå till statlig nivå och till
konsumentnivå
för att sedan genom liberala frikortsbestämmelser återigen leda till en icke
avsedd kostnadsövervältring på staten.
Utredningen SOU 1995:122 Reform på recept på vilken propositionen
grundar mycket av sina diskussioner, har framförallt inriktat sig på att
granska statens kostnadsökningar för läkemedel. Detta är ett irrelevant
betraktelsesätt. Vad som är av intresse är den totala kostnadsökningen samt
den totala kostnadsökningen för det offentliga oberoende av vilken nivå som
drabbas. Dessa kostnader har ökat mycket mindre än vad de statliga
kostnaderna har gjort.
De statliga kostnaderna har bl.a. påverkats av följande politiska beslut och
åtföljande åtgärder som vidtagits på olika sjukvårdsnivåer.
Ädelreformen har, på ett icke avsett sätt, kraftigt höjt statens kostnader.
När landstingen var huvudmän för sjukhemmen, som nu benämns särskilt
boende, betraktades vården som slutenvård och betalades av landstingen. När
primärkommunerna övertog vården blev samma vårdformer öppen vård,
vilket inneburit att den statliga läkemedelsförmånen har fått bära läkemedels-
kostnader och kostnader för inkontinensmedel, som tidigare betalades av
landstingen. Det har således skett en kostnadsförskjutning som på årsbasis
ligger mellan 500 miljoner kronor och en miljard kronor från primär-
kommunerna (de erhöll kostnadstäckning genom skatteväxling med lands-
tingen) till staten, varav inkontinensmedel svarar för ungefär 500 miljoner
kronor.
I och med att de läkemedel som förskrivits till tidigare sjukhemspatienter
numera förskrivs till patienter i särskilt eller eget boende, har också en
förskjutning skett i strukturen på Apoteksbolagets försäljning. Läkemedel
som säljs till landstingen har haft betydligt lägre påslag. Apoteksbolagets
marginaler för läkemedel (allt annat lika) har således också ökat kostnaderna
för staten med ca 100 miljoner kronor och givit Apoteksbolaget en vinst till
skänks på motsvarande belopp.
Politiska beslut om frikortsregler har drivit fram en kostnadsövervältring
från landsting till statlig nivå. Antalet frikort som utfärdades i januari 1996
var således 60 procent högre än året tidigare. En rad samverkande orsaker har
lett till detta:
Frikorten gäller både för läkemedelsinköp och läkarbesök m.m. Många
landsting har avstått från att följa statens rekommendation att höja gränsen
för högkostnadsskyddet. Samtidigt har man höjt vissa läkartaxor, framförallt
specialisttaxan. Staten höjde dessutom egenavgifterna för läkemedel (prop
1995/96:150) till 170 kronor respektive 70 kronor med en angiven bespa-
ringseffekt på 185 miljoner kronor. Enligt Riksförsäkringsverkets (RFV)
senaste prognos (Dnr 9876/95-435) beräknas besparingseffekten endast bli
35 miljoner kronor på årsbasis på grund av ovannämnda förhållanden.
Läkemedelsverkets rekommendationer driver i vissa fall kostnaderna uppåt.
1995 rekommenderade t.ex. Läkemedelsverket ökad användning av SSRI-
preparat, d.v.s. moderna antidepressiva medel. Kostnaden för dessa preparat
utgjorde ca 400 miljoner kronor. Behandlingsrekommendationen ledde till en
fördubbling av kostnaderna för antidepressiva medel. Nu har kostnaderna
enligt senare siffror ökat till över 600 miljoner kronor och den utveckling som
bedöms realistisk är en ökning till 1 200 miljoner kronor. Det är ingen tvekan
om att de nya medlen är överlägsna de gamla och minskar andra dyrare
vårdinsatser. Kommunernas kostnader för psykiatrisk omsorg torde också
minska. Vidare skall givetvis en så oväntat stor ökning av ett nytt läkemedel
leda till en översyn av priset. När RFV anger det pris som skall täckas av
läkemedelsförmånen utgår man från vissa antaganden om försäljningsvolym
för att täcka samkostnader. När volymen i verkligheten uppvisar så stora
avvikelser, som i det här fallet, bör prissättningen kunna anpassas härtill.
Nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen.
De nya produkter som täcktes av förmånen 1995 beräknades öka kostnaderna
med ca 200 miljoner kronor. Motsvarande ökningar kan beräknas 1997 till
380 miljoner kronor beroende på att ett antal nya läkemedel godkänts av
EMEA (den europeiska kontrollmyndigheten). Dessa nya produkter leder
dock till kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom
slutenvården, sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Kostnaderna för
sjukförsäkring och förtidspensioneringar finns redan på statlig nivå. De
minskade kostnaderna inom sjukvården/den primärkommunala vården bör
dras in helt eller delvis till staten. Här delar motionärerna propositionens
uppfattning.
Propositionens förslag om att lägga kostnadsansvaret på landstingen har
däremot inte gett en enklare och korrektare lösning. Snarare blir den
administrativt mera svårhanterlig, vilket framgår av bilaga 7 och bilaga 8 i
propositionen.
Att det nu berörda problemet i praktiken kan kräva bättre informations-
givning för att rationaliseringseffekterna skall kunna tas ut snabbt framgår av
följande exempel: I dagarna har EMEA godkänt en ny typ av modernt
läkemedel mot schizofreni, som inte ger de tidigare biverkningar som äldre
läkemedel varit förknippade med och som f.ö. också innebär en överlägsen
terapi. I Sverige finns ca 30 000 personer med diagnosen schizofreni. Det nya
läkemedlet torde komma att leda till stora förändringar av vårdbehoven både
inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt att de tillkommande
läkemedelskostnader, när det nya läkemedlet börjar säljas i Sverige utan allt
för lång tidsutdräkt balanseras mot de besparingar inom vård och omsorg som
blir aktuella på grund av den nya behandlingsmetoden.
Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finns
hos Läkemedelsverket, RFV och Apoteksbolaget. Den bör snabbt föras
vidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering, så
att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs- och vårdbehovet på
grund av ny läkemedelsterapi. Att snabbt överföra information är viktigare
för rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret.
Apoteksbolagets marginaler driver upp kostnaderna för nya produkter.
Marginalens konstruktion innebär nämligen att nya, dyrare läkemedel ger
Apoteksbolaget högre marginal i kronor räknat. Denna kostnadsökning kan
1995 uppskattas till ett par hundra miljoner kronor, vilket drabbar läkeme-
delsförmånen med minst 75 procent av fördyrningen. Med tanke på den
ökning av nya produkter som kan förväntas 1997, skulle oförändrad prissätt-
ningsmetodik hos Apoteksbolaget leda till en nästan fördubblad fördyring på
grund av Apoteksbolagets prissättningsteknik. (Jämför ökningen av nya
produkter från ca 200 till 375 miljoner.) Om det nya läkemedlet för
schizofreni når den svenska marknaden 1997, torde ökningen bli ännu större.
Kostnadsövervältringen från sluten till öppen vård inom landstingen har av
RFV beräknats till ca 200 miljoner kronor 1995. Denna övervältring tycks
öka beroende på nya läkemedelsterapier, nya operationsmetoder etc. Svårt
sjuka cancerpatienter vårdas t.ex. i ökad utsträckning i öppenvård. Samma
gäller dialyspatienter och ögonkirurgi. Det är fråga om rena rationaliserings-
effekter.
Prisökningarna har varit begränsade, 1,7 procent, trots valutaförhållandena.
Volymökningarna brukar ligga på 3-4 procentenheter av kostnadsökningen.
Avgörande för denna faktor är demografiska faktorer, d.v.s. icke påverkbara
faktorer.
Den nu gjorda genomgången visar att de icke förväntade kostnadsök-
ningarna 1995 och tidigare i den statliga läkemedelsförmånen i huvudsak går
att härleda till politiska beslut, som lett till förskjutningar i
kostnadsansvaret
mellan olika nivåer, men inte till totalt ökade kostnader. Det som brister är
inte att staten har kostnadsansvaret. Svårigheterna att följa kostnadsutveck-
lingen hänger snarare samman med alltför frekventa organisationsföränd-
ringar inom vården, ofta initierade av regering och riksdag samt dåligt
analyserade effekter av de föreslagna och beslutade förändringarna.
Landstingens möjligheter att
styra
läkemedelsanvändningen
mer kostnadseffektivt
Hade man hos det ansvariga statsrådet följt
kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen med en mer
analytisk inriktning, hade man inte kommit fram till att ett
ändrat kostnadsansvar leder till betydande totala besparingar
vad gäller läkemedel. Argumenteringen att om landstingen
har ansvaret, kommer de att på ett mera aktivt sätt påverka
läkarnas förskrivningsvanor håller inte.
Som visades ovan är det bl.a. Läkemedelsverkets rekommendationer som
lett och kommer att leda till kraftiga kostnadsökningar t.ex. för antidepressiva
medel. Skall landstingspolitikerna för att dra ned kostnaderna sätta sig över
Läkemedelsverkets rekommendationer?
Frågan om användning av ny respektive äldre terapi vad gäller blodtrycks-
sänkande medel nämns uttryckligen i propositionen. Här har möjliga
besparingar diskuterats framförallt i dagspress men också i fackpress. I
propositionen hänvisar man till denna diskussion, när man anger att stora
besparingar kan göras på detta terapiområde. Några siffror anges dock inte.
Det har funnits räkneexempel i samband med den här debatten, där det
angivits att man skulle kunna spara 900 miljoner kronor per år. Antagligen
har man utgått ifrån att måttligt förhöjt blodtryck kan behandlas med enbart
diuretika i stället för med betablockerare, ACE-hämmare och Ca-antagonis-
ter. Detta är en mycket stor förändring mot dagens situation och torde
innebära att också hjärtsviktspatienter, diabetiker med hypertoni och/eller
rytmstörningar skall ställas över på diuretika i stället för de kombinationer av
diuretika, betablockerare, ACE-hämmare eller Ca-antagonister som används i
dag. Är detta försvarbart, etiskt och realistiskt och hur skulle de
samhällsekonomiska kostnaderna utvecklas? Nio av tio patienter som ställs
på ACE-hämmare är i dag hjärtsviktspatienter.
Att vi uppehåller oss vid dessa exempel är för att visa vilka svårigheter,
inte minst av etisk natur, som uppkommer, när det politiskt styrda landstinget
skall försöka påverka en mycket känslig professionell medicinsk verksamhet i
vad som är "vetenskap och beprövad erfarenhet".
Frågan blir än allvarligare, dragen till sin spets, med tanke på att i stort
sett
alla läkare i vårt land är beroende av landstingen för sin yrkesutövning.
Landstingen är snart den enda arbetsgivaren för läkarna och ingen privat-
praktiker får ersättning från de skattemedel som med tvång taxeras ut av oss
alla utan att landstinget har ingått ett vårdavtal med läkaren i fråga. I de
sjukvårdsutredningar som genomfördes på 60-talet intresserade man sig i
ringa grad för patienternas syn på vården. Administrationen och personalen
stod i centrum, men ett förhållande betonades dock, att äldre patienter inte
skulle få mindre kvalificerad medicinsk behandling än yngre.
Det talas alltmer om prioriteringar inom vården i takt med vårt lands
ekonomiska problem. Ligger det inte nära tillhands att låta den medicinska
professionen "förstå" att man bör välja billigare terapimetoder för äldre
patienter och att landstingen råder till återhållsamhet vad gäller introduk-
tionen av nya bättre läkemedel? Detta vore en allvarlig utveckling i första
hand för svenska patienter men också för den svenska läkemedelsindustrin.
Nej till receptregister
I propositionen föreslås också att ett heltäckande
dataregistreringssystem skall inrättas för registrering av
försäljning av alla receptförskrivna läkemedel. Ett av syftena
sägs vara att få en uppfattning om kostnaderna i olika
landsting. Andra är att kunna registrera underlaget för
högkostnadsskydd, uppföljning och statistik hos
Apoteksbolagets Aktiebolag, registrering och redovisning till
landstingen av uppgifter för uppföljning och framställning av
statistik, registrering och redovisning till förskrivare, till
verksamhetschefer och till läkemedelskommittéer för
uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring.
I SOU 1995:122 fanns inga kostnadsberäkningar för vad upprättande av
dessa omfattande register kostar i investering och drift. Kostnadsaspekten är
väsentlig men än väsentligare är de påtagliga nackdelarna av integritets-
stötande natur. Det finns moderna tekniska metoder som skulle ge bättre
information och samtidigt skulle man helt undgå de stötande drag av
övervakning som de föreslagna registren är förknippade med.
Propositionens förslag är att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget,
skall svara för ett offentligt register av detta slag är förvånande.
Lagrådet påpekar också att den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarig-
het. Lagrådet godkänner dock förslaget mot bakgrund av de korta lagrings-
tiderna av data.
Vår bedömning är att det inte finns anledning att ge sig in på det som
lagrådet påpekar är okänd mark. Det finns både allvarliga principiella
praktiska och kostnadsmässiga invändningar. Vi yrkar därför avslag på
förslaget till lag om receptregister.
Över huvud taget är det förvånande att följa chefens för Socialdepar-
tementet analys och uppfattning av hur man bör styra högt utbildade och med
få undantag hängivna professionella yrkesutövare. Mycket av tankegångarna
bakom receptregistret är inriktat på ökad kontroll av förskrivarna för att öka
kostnadseffektiviteten. En gammal och delvis dunkel tankegång bakom
kravet är att läkarna är påverkade av läkemedelsindustrin att förskriva för
mycket och för dyrbara läkemedel. Det finns mycket gamla litterära
förebilder för detta tänkande, ett misstänkliggörande som fick en renässans på
70-talet. Detta ledde till att läkemedelsindustrin i Sverige och internationellt
antog strikta etiska regler vid påverkan av medicinsk personal och
allmänheten. De brister som säkerligen kan finnas i förskrivningsvanor etc
har andra orsaker och vägen att förbättra läkarnas förskrivning av läkemedel
måste då uppnås med helt andra medel än med den sterila kontrollteknik som
föreslås i propositionen.
Att få professionella yrkesutövare kostnadsmedvetna bör vara enkelt. De
flesta är det redan, men ytterligare utveckling av enkla metoder, som gör att
läkarna kan följa sin egen förskrivning och kostnaderna för denna, kan ske
med vanlig pc-teknik. Läkarna kan i sin pc jämföra den egna förskrivnings-
profilen med genomsnittliga profiler från liknande verksamhet. Program med
vilka han kan analysera större avvikelser kan också tas fram.
Den typ av kontroll som chefen för Socialdepartementet anser krävs är av
den art som brukar anses vara motivationshämmande. Att kontrollfunktionen
skall handhas av landstingen är dessutom anmärkningsvärt, eftersom de
politiskt styrda landstingen för närvarande genomgår en svårartad administra-
tiv kris. Ett antal stora landsting har helt tappat kontrollen över
sjukvårdskostnaderna. Samtidigt har också landsting och primärkommuner
drabbats av ekonomiska skandaler, där högt uppsatta politiker och admi-
nistrativa tjänstemän på ett orättfärdigt sätt utnyttjat landstingens/primär-
kommunernas medel.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det under sådana förhållanden
knappast kan betecknas som välavvägt att lägga över kostnadsansvaret från
staten till landstingen.
Propositionens förslag till
högkostnadsskydd
Högkostnadsskyddet består för närvarande av ett
sammanslaget skydd för läkemedel och besök inom den
öppna vården. Detta högkostnadsskydd delas upp i ett som
avser läkemedelsförmånen och ett som gäller den öppna
vården. Till detta förslag har vi inga invändningar, även om
vi löser motsvarigheten till högkostnadsskyddet med en helt
annan typ av modell.
Den nuvarande regleringen av läkemedelsförmånen ersätts av en särskild
lag om högkostnadsskydd för läkemedel m.m. Medel i födelsekontrollerande
syfte skall omfattas av förmånen liksom förbrukningsartiklar för stomi-
opererade och sådana artiklar som oundgängligen erfordras för att ett
förskrivet läkemedel skall kunna tillföras kroppen.
Livsmedel omfattas av läkemedelsförmånen i avvaktan på särskild utred-
ning.
Högkostnadsskyddet begränsar patientens samlade läkemedelsutgifter till
1 300 kronor per år. Patienten betalar hela kostnaden upp till 400 kronor,
50 procent av kostnaden i intervallet 401 till 1 200, 25 procent av kostnaden i
intervallet 1 201 till 2 800, 10 procent av kostnaden i intervallet 2 801
till 3 800. Kostnader över 3 800 subventioneras helt.
Preventivmedel har i den tidigare läkemedelsförmånen särbehandlats.
Förbrukningen av preventivmedel kostar något beroende på vilket preparat
som används ca 100-120 kronor per kvartal. Med nuvarande egenavgifter har
den enskilde själv fått betala preventivmedel om icke landstingen står för
kostnaden, vilket skett i vissa fall för yngre kvinnor. Preventivmedel inordnas
i läkemedelsförmånen liksom tidigare kostnadsfria läkemedel med ett
undantag, insulin skall fortfarande tillhandahållas kostnadsfritt.
Det förslag till högkostnadsskydd som läggs fram i propositionen får en del
icke önskvärda effekter. Patienter som måste använda mycket dyra
läkemedel, måste vid första inköpet betala betydande belopp.
Att nästa inköp berättigar till högre subvention för att vid fjärde inköpet
helt radera ut egenavgiften kan för många patienter skapa likviditetsproblem.
Detta avser man att lösa genom att Apoteksbolaget skall tillhandahålla
krediter. Erfarenheterna från landstingen visar att en sådan kreditfunktion blir
omständlig och för med sig dyra hanteringskostnader. För att förslaget över
huvud taget bör vara godtagbart borde avgiftsskalan vara utformad, så att
egenavgifterna blir mer jämnt fördelade. Detta skulle emellertid leda till att
de samlade patientavgifterna för läkemedel skulle minska, allt annat lika.
Vi anser inte att förslaget i lagen om högkostnadsskydd har fått en
godtagbar utformning och yrkar avslag på förslaget vad gäller
läkemedelsförmånen.
Kostnaderna för inkontinensprodukter överförs till landstingen respektive
primärkommunerna. Subventionerna av inkontinensprodukter inordnas under
det landstingskommunala högkostnadsskyddet.
Kostnaderna för inkontinensprodukter har blivit mycket dyra och har
tidigare, innan fördyringen uppmärksammades på allvar, vuxit med över
10 procent varje år. Det senaste året har dock kostnadsökningen endast
uppgått till 7 procent. Kostnaderna för inkontinensprodukter uppgår f.n. till ca
1,3 miljarder kronor. En av orsakerna till fördyringen är att produkterna
förskrivits utan att andra åtgärder prövats, t.ex. sjukgymnastisk träning. En
annan orsak är att patienter inte hänvisats till produkter som kan återanvändas
och som i princip skulle kunna undvara subventioner eller kräva betydligt
lägre subventioner. För lindrigare fall av inkontinens bör subventioner inte
utgå eller högst sättas till 50 procent.
Inom den primärkommunala verksamheten har dessvärre också
inkontinensprodukter använts slentrianmässigt, kanske för att spara arbets-
kraft. Sådant får inte förekomma. Om kommunerna åläggs att stå för
kostnaden för inkontinensprodukter i särskilt boende torde avvägningen
mellan personalkostnader och kostnader för inkontinensprodukter bli en
annan än vad den är för närvarande. Socialstyrelsen bör vidare intensifiera sin
verksamhet att kontrollera och ange normer för vårdgivarna för en godtagbar
användning av inkontinensmedel i stället för att ge patienterna hjälp vid
toalettbesök.
Förslagets påverkan på
läkemedelsindustrin
Den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt
innovativa högteknologiska industrierna i vårt land. Industrin
har mer än 6 000 personer anställda i Sverige. Exporten
uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. De svenska
företagens internationella handel med läkemedel omsluter ca
60 miljarder per år. Försäljningen på hemmamarknaden utgör
en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trots
detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den
totala verksamhetens utveckling.
Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och
RFV:s prissättning gällande läkemedelsförmånen har inte oväsentlig
betydelse för de bedömningar som godkännande myndigheter gör i andra
länder av svenska läkemedel. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall
ha sin ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer
avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska
prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och
utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver
industrin tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin
och närliggande vetenskaper. Här fordras en form av infrastruktur, som består
av ett kvalitativt högtstående undervisningsväsende, resurser för bl.a. den
medicinska forskningen samt en kvalificerad specialistsjukvård som har
möjlighet att utnyttja senaste rön vad gäller medicinska framsteg.
Industrin fruktar med rätta, att landstingens totala kostnadsansvar för
sjukvården kommer att leda till en uttunning och minskad satsning på den
kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedelsindustrins
lokalisering framförallt av sina forskningsavdelningar till Sverige. I
förlängningen betyder detta att också de producerande enheterna i ökande
utsträckning kommer att få en lokalisering utanför Sveriges gränser.
I SOU 1995:122 Reform på recept har man inte på ett tillfredsställande sätt
belyst de konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel
från staten till landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess
fortsatta lokalisering till Sverige. Detta är en allvarlig brist med tanke på
industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning.
Redan ovan har vi visat att en överföring av kostnadsansvaret för
läkemedel från staten till landstingen medför en rad svåra nackdelar. Till
detta kommer risker för negativa effekter för den svenska läkemedels-
industrin och därmed för svensk ekonomi.
Distribution av läkemedel
Apoteksbolagets i västvärlden helt unika
detaljhandelsmonopol har nu utretts i två omgångar.
Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig
till att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för
läkemedel, men har tydligen inte heller kunnat övertyga
andra departement, om att lagstiftningen om
detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna
säker distribution av läkemedel. Resultatet har blivit att
departementet skall låta utreda apoteksmonopolet ännu en
gång samtidigt som man förlänger Apoteksbolagets rätt att
bedriva monopolverksamhet ytterligare två år. Även
utredningar kostar pengar och den handlingsoförmåga som
chefen för Socialdepartementet visar leder till dyrare
distribution av läkemedel än nödvändigt, vilket i sista hand
får betalas av patienter och skattebetalare.
Sammantaget innebär det vi redovisat ovan att vi anser att proposition
1996/97:27 bör avslås i sin helhet.
Vårt förslag till nytt
förbetalningssystem
gällande läkemedel
Läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och
finansierad. Motiven härför har redovisats ovan.
Vi föreslår att finansieringen av läkemedelsförmånen skall vara skild från
finansieringen av övrig hälso- och sjukvård, så länge nuvarande landstings-
modell för finansieringen av sjukvården gäller. Detta förslag fördes fram
redan i SOU 1994:110. Regeringen har accepterat att man skall skilja
högkostnadsskyddet för läkemedel och öppen vård m.m.
Vi föreslår däremot att ett nytt betalningssystem skall införas, där
medborgarna kan välja mellan två alternativ:
1. Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift -
300 kronor per kvartal eller 1 200 kronor per år. Vid automatisk betalning via
autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare
betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framförallt
bland pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller
på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling
överlåtas till ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första
inbetalning skickar ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp
på valfritt apotek. För pensionärer som så önskar kan Försäkringskassan göra
avdrag direkt från pensionen och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp
SBTP-pensionärer (d.v.s. de pensionärer som uppbär det särskilda
bostadstillägget), som har mycket begränsade inkomster, kan avgiften
jämkas. Den förbetalade avgiften av en förälder täcker också kostnad för
samtliga hemmavarande barn. Alla medborgare erbjuds att gå in i systemet.
Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedels-
kostnaden själv.
Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får
samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Detta är viktigt att
understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler
mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med
stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens
förslag innebär det antagligen t.o.m. en förbättring.
Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot "smart card".
På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn,
särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer,
eftersom kortet är patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid
expedition och kan konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera
etc. På kortet kan också, om patienten eller patientens ombud så önskar,
anges önskemål om att kontakt skall tas med ansvarig inom det särskilda
boendet, med läkare eller med patienten själv, om viss medicinering har
pågått under mycket lång tid eller om läkemedelsförskrivningen på annat sätt
visar en ovanlig profil. Sannolikt kan man med så pass enkla metoder komma
tillrätta med den typ av olämplig och mycket omfattande
läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a. gällande kroniska patienter.
Kostnaderna för den här typen av system är relativt begränsade. System för
förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva
kortet uppskattas till ca två kronor. Även kostnaderna för "smart card" faller
nu snabbt och i en artikel i den amerikanska tidningen Scientific American
uppskattades att kostnaderna för "smart card" inom en nära framtid skulle
minska till motsvarande ca åtta till tio kronor per kort. De registreringssystem
vi föreslår blir betydligt billigare än de omfattande system och tunga,
omoderna, system, som föreslås i propositionen.
2. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som
inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt
likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under
ett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till
betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande
månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare
verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadsperiod. Utan
anslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid
det tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras.
Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som
överstigit nivån för likviditetsskyddet, får betala motsvarande
likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med
erlagda läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna.
Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1 420 kronor.
Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två
år erhåller bonus, d.v.s. en nedsättning med 25 procent av kostnaden. Att
bonus skall utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller
"smart card", d.v.s. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedels-
uttag.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under
monopol eller i konkurrens.
Vilka förmåner utgår då för dem som erlagt avgift till betalningssystemet?
Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även
preventivmedel.
Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin,
eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.
Samma regler vad gäller medel för stomiopererade samt hjälpmedel för att
tillföra kroppen läkemedel omfattas av betalningssystemet. Inkontinensmedel
skall bekostas av primärkommunerna, landstingen och patienterna.
De senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen
har visat att hushållen i hög grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter.
Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. Det är
givetvis svårt att uppskatta den exakta anslutningen till systemet men med
utgångspunkt från antalet barnfamiljer och människor i övre medelåldern och
äldre har vi uppskattat anslutningen till ca 50 procent av den vuxna
befolkningen. (Att läkemedelskortet också berättigar till köp av
preventivmedel är ett avsteg från principen att endast medel mot sjukdom
skall subventioneras och ej förebyggande medel, men kommer att leda till en
ökad anslutning av fertila kvinnor utan barn, vilket stärker försäkringen.) Till
detta kommer avgifter från patienter som inte brytt sig om att ansluta sig till
systemet och måste betala hela kostnaden själva.
De totala intäkterna kommer då att ligga ca tre miljarder kronor över de
intäkter som kommer att inflyta i det i propositionen föreslagna systemet.
Kostnadsberäkningarna är ytterligt knapphändigt redovisade i propositionen.
Hur patienternas egenavgifter kommer att förändras finns det inga siffror på.
Det finns inte heller siffror gällande avgifter som influtit i det äldre
systemet.
Med hjälp av budgetpropositionens siffror, vissa procenttal om egen-
avgifternas andel, RFV:s prognosdata för 1996 etc har betalningssystemets
intäkter skattats i förhållande till propositionens.
Apoteksbolagets framtid
I SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av
Apoteksbolaget skulle genomföras under en tre till fem års
period. I och med regeringens handlingsoförmåga i denna
fråga samt tidsutdräkten när det gällde att komma tillrätta
med en rad missförhållanden inom monopolet, föreslår vi att
lagen om detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas
från 1 juli 1997. En kompetensreglering gällande rätt att
bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser härom kan
ingå i läkemedelslagen. Distansförsäljning av läkemedel,
även receptförskrivna, tillåts. Även en bestämmelse härom
kan införas i läkemedelslagen.
Riksförsäkringsverket handhar som nu prissättningen på läkemedel som
ingår i läkemedelsförmånen. Riksförsäkringsverket skall i fortsättningen
fastställa AUP (Apoteksbolagets utförsäljningspris) och beräkningen av
handelsmarginalerna skall inte baseras på procentuella påläggskalkyler.
Kostnaderna att distribuera ett billigt respektive dyrt läkemedel skiljer sig
mycket litet åt, vilket Apoteksbolaget bortsett från vid användningen av sin
prissättningsformel.
Införandet av det nya betalningssystemet förenklar apotekens arbete.
Frikortshanteringen har varit dyrbar liksom att förklara de olika debiterings-
metoderna. Rationaliseringar skall påverka fastställandet av AUP.
De sammanlagda effekterna av avregleringen av apoteksrörelse, förenklade
men ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande
apotekens tjänster, konkurrens från postorderdistribution etc beräknas leda till
sammanlagda rationaliseringseffekter på ca en miljard kronor.
Ytterligare rationaliseringar
möjliga
Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom
förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning.
Det nya betalningssystemet innebär att varken patient eller
läkare har några incitament att skriva ut för stora
förpackningar. Är läkemedlet lämpligt kan receptet användas
fler gånger. Måste medicinbyte göras innebär detta att svinn
reducerats. Uppskattningar om vad de läkemedel kostar, som
kastas varje år har angetts till uppemot 500 miljoner kronor.
Visst svinn förekommer alltid men betalningssystemet kan
säkerligen reducera det åtminstone med två femtedelar.
Prissättningen av läkemedel har alltid tagit inflationen med i beräkningen.
Ett nytt dyrt läkemedel har således automatiskt fått ett avsevärt realt sänkt
pris några år efter introduktionen. Förhållandena har ändrats, vilket innebär
att RFV måste noggrannare följa priserna på äldre produkter och aktivt
genomföra en prisanpassning i stället för den som tidigare automatiskt skedde
genom inflationen.
Vidare bör statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som
primärkommunerna gjorde i samband med Ädelreformen och som kommu-
nerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstingen. Beloppet motsvarar
minst 300 till 400 miljoner kronor. Då har vi bortsett från inkontinens-
produkter.
Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som under-
lättar övergången från sluten till öppen vård på en rad områden ger
rationaliseringseffekter på minst 300 till 400 miljoner kronor. Även primär-
kommunerna torde få motsvarande rationaliseringseffekter när det gäller visst
psykiatriskt omhändertagande. Andra statliga försäkringsformer får också
lägre kostnader på grund av tillgången till moderna antidepressiva medel.
Socialförsäkringssystemet kommer dessutom kunna avlastas betydande
kostnader, när nya läkemedel vid schizofreni finns tillgängliga.
Kostnadsbesparingar torde uppgå sammanlagt för försäkringssystemen i
storleksordningen 500 miljoner kronor för landstingen och de statliga
socialförsäkringssystemen. Merparten faller på landstingen.
Möjligheterna till högre avgiftstak för vård än vad propositionen föreslår
kan i ett övergångsläge underlätta för landstingen att motsvara statens krav på
inleveranser av rationaliseringseffekter genom moderna läkemedel. De
bestämmelser om subventioner för inkontinenshjälpmedel som framlades
ovan avlastar också landstingen vissa kostnader jämfört med regeringens
förslag.
De blödarsjuka
Läkemedelsterapi för blödarsjuka har uppmärksammats i
propositionen. Man konstaterar att kostnaderna måste bäras
av staten. I vårt betalningssystem utgör de blödarsjuka ingen
komplicerande faktor. Vid framställning av faktor 8
framställs en rad andra produkter som används inom
sjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har
traditionellt svarat för minst 50 procent av intäkterna och
motsvarande kostnader, medan andra produkter fått
motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin
som också används i betydande utsträckning som
förebyggande medel. Vi anser att den tillämpliga
prissättningen är sned. Det går inte ekonomiskt och
kostnads-/intäktsanalytiskt att hävda att 500 till
600 blödarsjuka skall bära 50 procent av kostnaderna för alla
de produkter som kan användas med utgångspunkt från
plasma. Vi föreslår alltså en förändrad prissättning. Denna
leder till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan
industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära
som mest motsvarande höjda kostnader.
Läkemedelsförmånen beräknas belastas med 150 miljoner
kronor mindre genom ändrade kalkylmetoder.
Vad gäller konstruktionen av ett högkostnadsskydd för sjukvård hänvisar vi
till motion 1996/97:So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m).
Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1996/97:25 i enlighet
med vad som i anförts i motionen,
2.
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om bättre information från Läkemedelsverket och
RFV till de instanser som handhar verksamhetsplanering i landsting
och kommuner,
4.
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk
ekonomi,
6.
7. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt
högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen,
8.
9. att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av
Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol i enlighet med vad som anförts
i motionen,
10.
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom
läkemedelsförsörjningen,
12.
13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om blödarsjuka. .
11F
Stockholm den 4 oktober 1996
Gullan Lindblad (m)
Margit Gennser (m)
Sten Svensson (m)
Leif Carlson (m)
Maud Ekendahl (m)
Gustaf von Essen (m)
Stig Grauers (m)
Rolf Gunnarsson (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Tomas Högström (m)
Annika Jonsell (m)
Göte Jonsson (m)
Ulf Kristersson (m)
Margareta E Nordenvall (m)
Bertil Persson (m)
My Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)
Åke Sundqvist (m)
Birgitta Wichne (m)
Liselotte Wågö (m)
Anna Åkerhielm (m)