Införandet av tandvårdsförsäkring 1973 syftade till att sänka
de försäkrades avgifter för tandvård. Den sänkta avgiften
medförde, som avsett, en stimulans av efterfrågan på
tandvård. Tandvårdsförsäkringen innebar i sitt
inledningsskede att eftersatta vårdbehov tillgodosågs
samtidigt som nya förebyggande behandlingsmetoder,
särskilt fluoranvändningen, på ett genomgripande sätt
förbättrat tandhälsan.
Kostnaden för tandvårdsförsäkringen i löpande priser har om man jämför
åren 1985 och 1996 förändrats från 3 369 miljoner kronor till 1 901 miljoner
kronor. I fast penningvärde uppvisar således statens kostnader för tandvårds-
försäkringen en icke obetydlig kostnadsminskning. Utvecklingen sedan 1980
är dock inte enhetlig. Ändringar i tandvårdstaxan både vad gäller subven-
tioner, ersättningar till tandläkare etc. har inneburit såväl ökade som
minskade kostnader för tandvårdsförsäkringen.
Inte heller den förbättrade tandhälsan leder entydigt till att tandvårds-
behovet minskar. En allt större andel av befolkningen har fler tänder kvar i
högre ålder. Detta medför ett nytt betydande behov av tandvård. Dels behöver
gamla fyllningar göras om, dels finns hos patienterna ett ökat antal tänder
med risk för nya kariesangrepp och tandlossningssjukdomar som kräver
behandling. Härtill kommer direkt kostnadsökande faktorer, nya överlägsna
behandlingsmetoder samt i vissa fall behov av amalgamsaneringar och
liknande.
Regeringen saknar beslutsdisciplin
I samband med vårpropositionen 1996 presenterades ett
förslag till en ny tandvårdstaxa. Enligt regeringens förslag
och riksdagens beslut skall självrisken ligga kvar på
700 kronor. Mellan 701 och 13 500 kronor ersätter
försäkringen 35 procent av kostnaderna och över
13 500 kronor träder ett särskilt högkostnadsskydd in som
omfattar 70 procent av kostnaderna över detta belopp.
Ädelmetall i tandtekniska produkter avskaffas. Moderata
samlingspartiet avvisade regeringens förslag.
Regeringen aviserade också i vårpropositionen att man ämnar återkomma
med förslag på att avskaffa hela försäkringen från den 1 januari 1998. Detta
förslag föreligger inte än.
Riksförsäkringsverket (RFV) fick i uppdrag av regeringen att, efter
riksdagens bifall till förslaget om en nya taxa, utforma denna. Trots mycket
knappa tidsmarginaler kunde RFV överlämna den nya taxan i augusti.
Regeringen hade för avsikt att taxan skulle träda i kraft den 1 oktober 1996.
Förordning som skall innehålla bestämmelser om den nya tandvårdstaxan
hade ännu inte fått trycklov den 26 september 1996. Konstitutionsutskottet
har vid upprepade tillfällen framhållit att minimitiden mellan trycklov och
ikraftträdande av förordningar icke bör underskrida fyra veckor. I särskilda
undantagsfall kan två veckor accepteras.
Till förordningen om tandvårdstaxan skall anslutas av RFV antagna
tillämpningsanvisningar. Dessa principbehandlades av RFV:s styrelse den 26
september även om en förordning ännu inte förelåg. Beslutet om tillämpning
av den nya tandvårdstaxan har förskjutits fjorton dagar framåt i tiden, men
regeringen torde trots detta inte kunna klara av de tidskrav på god
administration som KU förordat.
Regeringens hantering av tandvårdstaxan leder till utomordentligt svåra
problem för tandläkare i privat- och offentlig tjänst. Handläggningen fördyrar
verksamheten inom tandvården. Det finns t.ex. inga möjligheter att i tid
anpassa tandvårdens datasystem. Detta gäller för försäkringskassan såväl som
för landstingen och privattandläkarna. Vidare skall RFV hinna trycka upp en
miljon nya tandvårdsräkningar, som skall distribueras till kassorna och till
samtliga berörda tandläkare. Till detta kommer en mycket omfattande
informationsverksamhet.
Den nya tandvårdstaxan skall enligt regeringens planer högst gälla
15 månader. Merkostnaderna för att ändra datasystem, utbildningsåtgärder
m.m. kommer icke att understiga 250 miljoner kronor. Detta är slöseri i
ordets egentliga bemärkelse och beror enkom på regeringens dåliga
beslutsdisciplin. Ingenstans i budgetpropositionen framgår det hur mycket
regeringen beräknar de administrativa merkostnaderna uppgå till. Detta
strider mot vad riksdagen tidigare uttalat om regeringens skyldighet att
redovisa kostnader för de förslag som presenteras.
Regeringens hantering av denna fråga lämnar mycket övrigt att önska.
Sådan handläggning bör inte accepteras.
Till detta kan läggas turerna kring premietandvården där regeringen
presenterade ett förslag som saknade stöd hos såväl tandläkarna som i
riksdagen, vilket innebar att man tvingades dra tillbaka hela förslaget. Trots
detta framkommer det nu att det finns ett landsting som smyger in ett
premietandvårdssystem, vilket får anses som högst anmärkningsvärt.
Moderata samlingspartiets förslag till
utformning av högkostnadsskydd
Vid utformning av tandvårdsförsäkring med hänsyn till stora
kostnadsrestriktioner uppstår en vårdideologisk konflikt:
Skall subventionerna i första hand inriktas mot förebyggande
åtgärder eller mot patienter som har stora och oförutsedda
vårdbehov?
Ett primärt syfte med tandvårdsförsäkringen är att hjälpa de individer som
av olika anledningar har fått stora och kostnadskrävande tandvårdsbehov. I ett
läge med knappa finansiella resurser måste detta vårdbehov i första hand
komma i fråga för subventioner även om det framförallt på längre sikt är
utomordentligt viktigt att förebyggande insatser insätts tidigt och kon-
tinuerligt.
Det finns olika sätt att utan subventioner uppnå det senare målet.
Nederländerna använder en förhållandevis "repressiv" modell för att främja
den förebyggande vården. Har inte patienten låtit sköta den förebyggande
vården utgår inte ersättningar vid större och mer kostnadskrävande
behandlingar. Ett annat mindre "brutalt" sätt att föra in incitament som
gynnar förebyggande vård, är att ge patienter som kontinuerligt skött sin
förebyggande tandvård på ett godtagbart sätt ett med 5-10 procent förhöjt
högkostnadsskydd.
Vi föreslår att högkostnadsskyddet inträder vid en kostnad på 3 000 kronor
vid ett behandlingstillfälle med en subvention på 50 procent. Godkännande av
behandlingen skall meddelas på förhand av försäkringskassan, om
behandlingskostnaden beräknas uppgå till 7 000 kronor eller mer.
Betydelsen av förebyggande tandvård
och tandhälsa
Tandhälsan har successivt förbättrats bland befolkningen
under de senaste årtiondena. Särskild betydelse har den
ökade bildningsnivån haft - kunskapen om hur våra vanor
påverkar hälsan. Tyvärr har kunskaperna om kostens
betydelse och vikten av att regelbundet sköta sina tänder
motverkats av bl.a. ökad användning av tobak och snus.
Andra faktorer av mycket stor betydelse har varit
utbyggnaden av barntandvården och den produktutveckling
som pågått och pågår inom tandvårdsområdet.
Det är viktigt att vid utformningen av den förändrade tandvårds-
försäkringen premiera förebyggande vård. Vi föreslår att subventionen av
behandlingskostnaderna höjs med 10 procent för de patienter som kan visa att
de regelbundet erhållit förebyggande tandvård.
Kvalitetskontroll
Patienterna är i praktiken hänvisade till professionen. Det
råder en viss kollegial sammanhållning som av naturliga skäl
ytterligare förstärker patienternas utsatta ställning.
Vi vill därför betona vikten av att ett system med regelbunden medicinsk
revision av tandvårdspatienter utvecklas. Revisionen kan lämpligen utföras
under ledning av försäkringskassan.
Tandvårdstaxan
Tandläkarnas arbete har varit hårt priskontrollerat. Taxan har
släpat efter, inte minst genom de kalkylmetoder som använts
vid fastställandet av taxan. Privattandläkarnas kostnader för
investeringar och ränta på eget kapital har t.ex. inte beaktats.
Rationaliseringsmöjligheterna får nu bedömas som i stort sett
uttömda.
Priskontroller leder inte till optimal prissättning och konkurrens.
Subventionerna har vidare krävt en betydande administrativ hantering av
räkningar både hos tandläkarna och försäkringskassorna. Om all subven-
tionering tas bort förutom det som gäller högkostnadsskyddet, borde inga
krav ställas på en fullständig rapportering av gjorda behandlingar till
kassorna, utöver det som omfattas av högkostnadsskyddet. Vidare borde
åtminstone mer rutinmässiga förebyggande åtgärder och undersökningar vara
befriade från priskontroll. I ett första skede borde prissättningen upp till
3 000 kronor kunna ske fritt. Visar sig den fria prissättningen fungera bra, bör
priskontrollen successivt avvecklas för behandlingar, som inte berörs av
högkostnadsskyddet. En sådan avreglering skulle underlätta tandläkarnas/
tandläkarföretagens anpassning till den nya situationen inom tandvårdsför-
säkringen.
En anpassning till den tekniska utvecklingen bl.a. inom CAD/CAM-
tekniken skulle också underlättas av en fri prissättning.
Vi förordar vidare ett system med fri upphandling av tandtekniska tjänster
och en avskaffad priskontroll inom detta område. Detta leder till konkurrens
och sjunkande priser för tandteknikerarbeten samtidigt som drivkrafter skapas
för effektiviseringar dels genom övergång till ny teknik, dels genom nya
organisations- och samarbetsformer mellan tandläkare och tandtekniker.
Konkurrens och lika villkor
Ju mindre subventioner i tandvårdsförsäkringen är desto mer
snedvrids konkurrensen om folktandvården indirekt kan
nyttja skattemedel för att erbjuda vård till lägre kostnad. Av
denna anledning måste folktandvårdens kostnader för
vuxenvården redovisas helt skild från annan tandvård i
enlighet med de utskottsuttalanden som återfinns i
Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU18.
Vidare måste lika villkor gälla för vuxentandvården inom folktandvården i
två hänseenden, nämligen vad gäller momsuttaget och arbetsgivaravgifterna.
Det finns olika metoder att skapa konkurrensneutralitet enbart vad gäller
vuxentandvården. Ett sätt är att låta RFV två gånger om året kompensera
privattandvården för den högre arbetsgivarskatten. Detta kan ske med hjälp
av ett schablonbelopp. Motsvarande metod kan användas för att skapa
likvärdiga momsvillkor.
Den andra vägen som kan väljas är att beskära folktandvårdens ersättning
från högkostnadsskyddet för att på så sätt kompensera de ojämna nivåerna i
moms- och arbetsgivaravgifterna. Ett alternativt sätt är att belasta
folktandvårdens vuxentandvård med en avgift som motsvarar den lägre
arbetsgivar- och momsnivån. Avgiften betalas in till RFV, som redovisar
beloppen som intäkter på tandvårdsförsäkringen.
Ett tredje sätt vore att inordna privata kooperativa vårdgivare i samma
återbäringssystem som fr.o.m. 1995 gäller beträffande momsen för
landstingen.
Regeringen måste snarast komma med förslag till riksdagen om regler som
säkerställer strikt konkurrensneutralitet mellan privatandläkarvården och
folktandvårdens vuxentandvård.
Vidare bör etableringskontrollen för tandläkare avvecklas. Detta bör dock
ske på ett sådant sätt att själva avvecklingen bidrar till en utjämning av
tandläkarresurserna över landet. Samtidigt bör etableringshinder för privata
specialisttandläkare tas bort.
Slutligen skall tandvårdslagen ändras för att garantera barn och ungdom fri
tandvård både i privat och offentlig regi.
Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om regeringens hantering av förslaget till ny tandvårdstaxa,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en förändring av tandvårdsförsäkringen till att enbart omfatta ett
högkostnadsskydd,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om medicinsk revision,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behandlingstaxor för tandvård, fri upphandling av tandtekniska
tjänster, statistik och annan rapportering till försäkringskassorna samt om
högkostnadsskyddets principiella utformning,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om konkurrensneutralitet vad gäller folktandvårdens vuxentandvård
och den privata tandläkarverksamheten,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om etableringsfrihet för tandläkare både inom allmän vård och
specialistvården,
7. att riksdagen beslutar att tandvårdslagen ändras så att barn och ungdom
garanteras fri tandvård både i privat och offentlig regi i enlighet med vad som
anförts i motionen.
Stockholm den 2 oktober 1996
Gullan Lindblad (m)
Sten Svensson (m)
Leif Carlson (m)
Maud Ekendahl (m)
Gustaf von Essen (m)
Margit Gennser (m)
Stig Grauers (m)
Rolf Gunnarsson (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Tomas Högström (m)
Annika Jonsell (m)
Göte Jonsson (m)
Ulf Kristersson (m)
Margareta E Nordenvall (m)
Bertil Persson (m)
My Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)
Åke Sundqvist (m)
Birgitta Wichne (m)
Liselotte Wågö (m)
Anna Åkerhielm (m)