Ädelreformen trädde i kraft den 1
januari 1992. Regeringen uppdrog åt
Socialstyrelsen att under en
femårsperiod följa och utvärdera
reformen. I en slutrapport i april 1996
har styrelsen redovisat sina intryck och
slutsatser. Reformen har haft många
positiva effekter. Det finns dock
kvarstående problem.
Utskottet anordnade en offentlig
utfrågning den 23 maj 1996 om
äldrefrågor. Utskottet ser med oro på de
brister inom äldreomsorgen som
framkommit dels i Socialstyrelsens
slutrapport, dels vid utfrågningen.
Utskottet anser det angeläget att de
olika bristerna snarast åtgärdas.
Utskottet har erfarit att regeringen
har för avsikt att mycket snart ta sig
an flera av dessa brister.
Utskottet anser det angeläget att de
åtgärder regeringen har aviserat för att
avhjälpa bristerna inom äldrevården
snabbt kommer till stånd. Regeringen bör
vidare, enligt utskottets mening, på
lämpligt sätt överväga boendebegreppet i
boendeformer för äldre samt avgifterna
och deras effekter. Vad utskottet anfört
föreslås riksdagen ge regeringen till
känna.
Utskottet
Ädelreformen
Genom Ädelreformen fick kommunerna ett
sammanhållet ansvar för äldreomsorgen.
Detta ansvar innebär bl.a. att
kommunerna fr.o.m. år 1992 övertog
ansvaret för lokala sjukhem och andra
verksamheter för långtidssjukvård med
sammanlagt 31 000 platser. Ett särskilt
betalningsansvar infördes för medicinskt
färdigbehandlade patienter inom somatisk
korttidssjukvård och geriatrisk vård.
Kommunerna övertog också ansvaret för
dagverksamheter, för sjukvårdsinsatser i
dessa samt i särskilda boendeformer för
service och vård samt gavs en befogenhet
att svara för hemsjukvården i ordinärt
boende.
Syftet med reformen var att lösa de
problem som fanns under decennierna
dessförinnan nämligen huvudmännens,
kommuners och landstings, svårigheter
att med delat ansvar för vården av de
gamla samordna sitt arbete. Skälet
därtill torde vara att de inte alltid
haft en gemensam syn på den
grundläggande inriktningen och genom att
ett gemensamt system för ekonomiska
prioriteringar saknades. Generellt kan
sägas att den primärkommunala
äldreomsorgen bedrevs med ett socialt
perspektiv som grundläggande
kunskapsinriktning medan den medicinska
inriktningen var dominerande hos
sjukvårdshuvudmännen.
Ädelreformen syftade till att lösa
dessa problem. Ett enda huvudmannaskap
för äldreomsorgen skulle ge en klar
inriktning för vården. Ett tydligt
prioriteringssystem för ekonomin skulle
ge sammanhängande verksamhet. Den
sociala synen på äldrevården skulle
träda i förgrunden. Sjukvården var en
viktig tillkommande verksamhet kring den
centrala frågan om sociala
förutsättningar för ett gott liv även
för den som är gammal och kanske
handikappad av sjukdom och
funktionsnedsättning. Boendet, de
sociala kontakterna och stödet i
vardagstillvaron ställdes i centrum. Som
en viktig effekt skulle det bli möjligt
att bedriva äldreomsorgen i mer
kostnadseffektiva former. Landstingen
skulle också kunna renodla sin
verksamhet och därigenom i sin tur höja
både kvalitet och kostnadseffektivitet i
sjukvården.
Uppföljning av Ädelreformen 1993 och
1994
Regeringen uppdrog hösten 1991 åt
Socialstyrelsen att under en
femårsperiod följa och utvärdera
Ädelreformen. Utvärderingen skulle ges
en bred ansats och allsidigt belysa
olika aspekter av reformen. I oktober
1993 överlämnade Socialstyrelsen
rapporten Ädelreformen - Årsrapport
1993:8. Av denna uppföljning, som
omfattar Ädelreformens första ett och
ett halvt år, framgår att det allmänna
omdömet om reformen var positivt och att
genomförandet varit betydligt mindre
problemfyllt än befarat. Förväntningarna
på reformen hade i många avseenden
infriats. Det kommunala
betalningsansvaret hade t.ex. medfört en
drastisk minskning av antalet medicinskt
färdigbehandlade inom akutsjukvården. De
särskilda statsbidragen för utbyggnad av
gruppboende och andra äldreboendeformer
medförde en påtaglig ökning av antalet
platser/lägenheter. På några områden
pekades på problem, framför allt vad
avsåg fortsatt oklarhet mellan
huvudmännen om ansvaret för
rehabiliteringsinsatser och för
hjälpmedelsförsörjningen.
Hösten 1994 överlämnade Socialstyrelsen
ytterligare en årsrapport avseende den
fortsatta uppföljningen av Ädelreformen
(Ädelreformen - Årsrapport 1994:13).
Socialstyrelsens sammanfattande
karakteristik från 1994 års uppföljning
var att slutsatserna från tidigare år
hade fördjupats och på vissa områden
skärpts. På områdena rehabilitering och
hjälpmedelsförsörjning skapade
oklarheter i ansvarsfördelningen mellan
huvudmännen fortfarande problem. Före
Ädelreformen fungerade rehabiliteringen
av de äldre som en kedja av insatser
inom akutsjukvården, den geriatriska
vården och primärvården. Efter reformen
är denna vårdkedja bruten och det dubbla
ansvaret kräver samstämmighet mellan
kommuner och landsting i
resursuppbyggnad, arbetssätt och
arbetsfördelning. Förändrad organisation
och minskade resurser inom den
geriatriska vården i kombination med att
flertalet av kommunerna ännu inte
utvecklat sin del av
rehabiliteringsverksamheten visade sig i
problem på många olika områden.
När det gällde hjälpmedelsförsörjningen
var det svårt att avgöra vad som var
effekter av Ädelreformen och vad som
berodde på nya organisationsformer i
kommunerna och landstingen. Redan före
Ädelreformen var hjälpmedelsverksamheten
splittrad, och den trend som beskevs i
1993 års Ädel-rapport hade inte
förändrats. Enligt Socialstyrelsen lades
alltför stor vikt vid vem som hade
kostnadsansvar för ett visst hjälpmedel,
vem som skulle ordinera vad, och
alltför många gränser av olika slag
hindrade och försvårade samarbetet kring
brukaren.
Ett annat problem som också bottnade i
brister i samverkan mellan olika
vårdgivare och vårdnivåer var att
vårdplaneringen i enskilda ärenden
ibland tycktes fungera dåligt. Detta
torde ha många orsaker, bl.a. de allt
kortare vårdtiderna inom akutsjukvården,
brister i informationsöverföring,
avsaknad av rutiner eller
organisatoriska hinder. Brister i
vårdplaneringen kunde vara en
bidragande orsak till problem inom såväl
rehabiliteringen som
hjälpmedelsverksamheten.
Ädelreformens tyngsta inslag handlade
om det kommunala övertagandet av
sjukhemmen. Enligt underlag från 1994
utgjorde sjukhemmen i allmänhet en väl
fungerande länk i äldreomsorgskedjan.
Läkarförsörjningen var
tillfredsställande och uppvisade inte
några skillnader jämfört med föregående
år. Däremot fanns kvarstående
kvalitetsbrister specifikt inom
sjukhemsverksamheten men brister
avseende den medicinska kvaliteten
förekom också inom övriga särskilda
boendeformer. Det fanns fortfarande
omfattande medicinkonsumtion.
Socialstyrelsen konstaterade i 1993 års
rapport att det fanns oroväckande stora
skillnader i kvalitet och innehåll
mellan olika sjukhem. Dessa skillnader
kvarstod 1994.
Stimulansbidrag m.m.
Kritik mot brister i det medicinska
omhändertagandet samt oklarheter på
rehabiliteringsområdet ledde hösten 1993
till ett särskilt anslag på 50 miljoner
kronor för utvecklingen av kvaliteten i
äldrevården. Socialstyrelsen fördelade
medlen till olika
rehabiliteringsprojekt.
Mot bakgrund av problem på
rehabiliteringsområdet ansåg regeringen
(prop. 1994/95:100 bil. 6 s. 134) att en
omprioritering av en del av
stimulansbidragen inom äldreomsorgen
borde göras.
För att åstadkomma en ändamålsenlig
utveckling av rehabiliteringen för äldre
måste den nödvändiga samverkan mellan
kommuner och landsting förbättras.
Regeringen föreslog därför att 150
miljoner kronor av de under budgetåret
1995/96 föreslagna medlen på anslaget D
1. Stimulansbidrag till särskilda
boendeformer och rehabilitering skulle
få användas för detta ändamål. Ett lika
stort belopp avsattes för samma ändamål
inom ramen för de s.k.
Dagmarförhandlingarna för år 1995.
Sammantaget innebar detta att 300
miljoner kronor (150 miljoner kronor
från den 1 januari 1995 och 150 miljoner
kronor från den 1 juli 1995) fick
användas för att gemensamt utveckla
rehabiliteringen för äldre. Medlen
disponerades av Socialstyrelsen för
olika projekt.
Tidigare behandling
I betänkande 1995/96:SoU2 behandlade
utskottet ett femtiotal motionsyrkanden
från den allmänna motionstiden 1995 om
olika äldrefrågor. Samtliga
motionsyrkanden avstyrktes främst med
hänsyn till pågående utrednings- och
utvärderingsverksamhet. Utskottet
refererade genomgående till uttalanden i
budgetpropositionen (1994/95:100 bil. 6)
samt utvärderingen av Ädelreformen 1994
och 1995.
Utskottet gjorde bl.a. följande
bedömning (s. 10) om äldreboende och
hemtjänst.
Utskottet har tidigare uttalat dels att
människor som så önskar skall kunna
välja att bo hemma även när de har mera
omfattande behov av service och vård,
dels att ett varierat utbud av särskilda
boendeformer skall finnas, så att
människor när så behövs har alternativ
till att kvarbo i hemmet. De
utvärderingar av Ädelreformen som
hittills gjorts visar att det, bl.a.
genom de statsbidrag som utgått, har
skapats goda förutsättningar för
kommunerna att tillgodose behovet av
särskilda boenden för äldre. Samtidigt
antyder utvärderingarna vissa problem i
omsorgen i form av en ökad
institutionalisering och ett minskat
antal äldre med hemtjänst. Detta kan
bero på den omständigheten att antalet
äldre ökar samtidigt som fler äldre är
friska på grund av medicinska
landvinningar och bättre boende.
En kontinuerlig uppföljning och
utvärdering av äldreboendet sker inom
Socialstyrelsen. Styrelsen har också i
uppgift att kartlägga de kommunala
avgifterna bl.a. inom äldreomsorgen.
Regeringen har startat det s.k.
välfärdsprojektet för att samla
kunskaper och initiera forskning på
välfärdsområdet. Utskottet anser det
angeläget att bättre underlag skapas för
att bedöma utvecklingen när det gäller
boende och service för äldre. Det är
angeläget att kommunerna noga följer
utvecklingen på detta område.
Under rubriken Vård och rehabilitering
av äldre refererade utskottet (s. 14)
bl. a. att:
Prioriteringsutredningen föreslår i sitt
slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU
1995:5) att det i särskilt boende skall
finnas en medicinskt ansvarig läkare som
svarar för regelbunden tillsyn av
patienterna. Till uppgifterna bör också
höra att medverka vid utbildning,
kvalitetssäkring och handledning för den
kommunalt anställda vårdpersonalen. Det
bör stå kommunen fritt att avgöra om en
sådan läkare skall anställas av kommunen
eller om behovet skall tillgodoses genom
avtal med landstinget. Förslaget
utesluter inte att den som så önskar i
stället vänder sig till sin egen läkare
för vård och behandling. Utredningen
bereds för närvarande i
regeringskansliet.
Utskottet gjorde bl.a. följande
bedömning (s. 14):
Motionärerna tar upp viktiga frågor. När
det gäller den medicinska kompetensen
inom vård och boende pågår en
uppföljning och utvärdering som enligt
utskottet bör avvaktas.
- - -
På rehabiliteringsområdet finns problem
men uppgifter tyder nu på en positiv
utveckling. Det är angeläget att
utvecklingen noga följs på området.
Något tillkännagivande behövs inte.
- - -
Under rubriken En god vård i livets
slutskede gjorde utskottet följande
bedömning (s. 22-23):
Den senaste utvärderingen från
Socialstyrelsen av Ädelreformen som
nyligen presenterades ger anledning till
oro över utvecklingen när det gäller
vården i livets slutskede.
Socialstyrelsens studie baserad på
registerdata över personer som avlidit
kort tid efter utskrivning från sjukhus
i Stockholms och Värmlands län antyder
för Stockholms län vissa brister i
vården. Styrelsen kommer enligt uppgift
att närmare undersöka dessa
förhållanden. Utskottet tar mycket
allvarligt på de redovisade uppgifterna
och anser det synnerligen angeläget att
Socialstyrelsen skyndsamt söker bilda
sig en säkrare uppfattning om
utvecklingen i landet samt överväger
förslag för att förbättra vården i
livets slutskede. På flera håll i landet
finns hospice och annan verksamhet som
fungerar väl. Styrelsen har redan
aviserat att ett nytt allmänt råd i
frågan skall utarbetas. Utskottet anser
vidare att kommittén för utvärdering och
vidareutveckling av det kommunala
förnyelsearbetet, som tillsatts för att
föreslå åtgärder och göra en samlad
utvärdering av de reformer och
omfattande förändringar som har skett i
kommunernas och landstingens
organisation och verksamhetsformer, bör
beakta de uppgifter som framkommer vid
Socialstyrelsens utvärdering. Frågor
kring vården i livets slutskede har
också behandlats av
Prioriteringsutredningen som föreslagit
vissa ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen. Även arbetet inom HSU
2000 omfattar frågor på detta område.
Utskottet förutsätter att även
regeringen noga följer utvecklingen på
området och vid behov vidtar åtgärder.
Enligt uppgift avser regeringen att
tillkalla en kommitté för att studera
äldres bemötande i hälso- och sjukvården
och äldreomsorgen. Utskottet har för
avsikt att i början av februari 1996
anordna en offentlig utfrågning rörande
olika frågor kring vården och
omhändertagandet i livets slutskede.
Samtliga motionsyrkanden avstyrktes.
Riksdagen följde utskottet.
Vid förnyad granskning av datamaterialet
visade det sig att felaktiga slutsatser
dragits beträffande Stockholms län.
Socialstyrelsen har givit ut en
reviderad version av årsrapporten 1995.
Slutrapport av Ädelreformen i april 1996
Socialstyrelsen gör den samlade
bedömningen att Ädelreformen skapat
möjligheter att lösa många av de problem
som tidigare kännetecknat vården och
omsorgen om de äldre. I många fall har
dessa möjligheter tagits till vara och
ambitionen att gå längre är uppenbar hos
båda huvudmännen. Viktiga framgångar
har, enligt Socialstyrelsen, varit en
minskning av medicinskt färdigbehandlade
inom sjukvården, fler äldreboenden -
framför allt bättre vård och boende för
dementa - en påtaglig kompetensökning
bland vårdpersonalen och en förbättrad
uppföljning av kvaliteten i vården genom
den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.
Över huvud taget har Ädelreformen skapat
bra förutsättningar för en fortsatt
utveckling av vården och omsorgen om de
äldre.
Den ekonomiska situationen utgör,
enligt Socialstyrelsen, i dag ett
mäktigt hinder för att målen i
Ädelreformen kan uppnås. Risken är
uppenbar att fortsatt ytterligare
ekonomisk åtstramning medför nya
komplicerade omständigheter för
äldrevården och samspelet mellan
huvudmännen. Ytterst drabbar
åtstramningarna de närstående - de
främsta vårdgivarna - som redan i dag
bär upp merparten av äldreomsorgen och
som måste få ett bättre stöd och inte en
ökad belastning.
Socialstyrelsen anser att
förutsättningarna för en god social
äldreomsorg, dvs. meningsfull vardag för
de gamla och sjuka med
funktionsnedsättningar, långt ifrån är
uppfyllda inom det särskilda boendet.
Den kraftfulla ekonomiska åtstramningen
i förening med en snabb medicinsk
utveckling i sjukhusvården är de
huvudsakliga förklaringarna. Men också
brister i verksamhetsinriktningen i
kommunernas äldreomsorg medverkar till
att Ädelreformen i detta avseende ännu
inte uppnått sina syften.
Socialstyrelsen anser att det är av
central betydelse i äldrevården att
kunna garantera de äldre - oberoende av
boendeform - en god och säker sjukvård.
Enligt Socialstyrelsen kräver detta ett
områdesanknutet hälso- och
sjukvårdsansvar inom
sjukvårdshuvudmännens primärvård. Om det
finns behov av medicinsk kompetens skall
den finnas hos den sjuke oavsett var hon
eller han vistas. Landstingen har här en
skyldighet att ställa erforderliga
läkarresurser till förfogande. Läkarnas
åtagande visavi den äldre bör, enligt
Socialstyrelsen, inte enbart innebära en
konsultativ uppgift, eller en enstaka
vårdinsats, utan ett fortlöpande ansvar
för den enskildes medicinska vård. För
att de äldre inte skall avstå från
läkarkontakter på grund av avgifter för
läkarbesök och för att underlätta
vårdpersonalens och närståendes
kontakter med läkare för den enskildes
bästa, föreslår Socialstyrelsen att
kostnaden för läkarinsatsen regleras
huvudmännen emellan i särskild ordning.
Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar
gentemot det särskilda boendet
inskränker sig inte till primärvårdens
läkare.
Vidare anser Socialstyrelsen att
erfarenheterna från Ädelutvärderingen
talar för att staten tillsammans med
huvudmännen bör utreda konsekvenserna av
att kommunalisera hemsjukvården särskilt
med tanke på primärvårdens framtida roll
och funktion.
Socialstyrelsen anser också att
hjälpmedelsinsatser som är mer
omfattande och avser en längre tid bör
planeras och beslutas i samråd mellan
huvudmännen, men på initiativ av den
vårdinstans som vid det enskilda
tillfället har ansvar för patienten.
Vidare bör omfattningen av det
kommunala kostnadsansvaret för enklare
hjälpmedel preciseras. Kostnadsansvaret
- och vad som därmed följer - för
komplexa hjälpmedel bör enligt
Socialstyrelsen ligga på landstinget.
Slutligen anser Socialstyrelsen att
äldrevårdssektorns kompetensbehov och
arbetskraftsbehov är så omfattande och
kräver så stora omprövningar att en
samlad nyordning behöver övervägas.
Utredning om bemötande av äldre
Regeringen har tillkallat en särskild
utredare (dir. 1995:159) med uppgift att
kartlägga och analysera frågan om
bemötandet av äldre. I direktiven anförs
bl.a. (s. 6):
Under många år har äldreomsorgsarbetet
varit inriktat på viktiga
strukturfrågor,
organisationsförändringar och framför
allt på frågan om en ny och tydligare
ansvarsfördelning mellan huvudmännen.
Formerna för omsorg och vård har
engagerat politiker och tjänstemän och
stått i förgrunden under lång tid. Mot
denna bakgrund anser regeringen att det
nu är dags att särskilt belysa
innehållet i äldreomsorgsarbetet samt
frågor som berör bemötandet och
respekten för äldres självbestämmande,
integritet, trygghet och värdighet.
- Utredarens uppdrag innebär
sammanfattningsvis (s. 1) att
-
- kartlägga och analysera brister i
bemötandet av äldre inom omsorg och vård
och i annan offentlig verksamhet,
-
- belysa vilka faktorer hos personalen
som påverkar bemötandet av äldre och
därvid beakta betydelsen av kön, ålder,
utbildning, socioekonomisk och kulturell
bakgrund,
-
- belysa på vilket sätt dessa faktorer
hos äldre har betydelse för hur den
äldre upplever bemötandet och samtidigt
hur den äldre låter sig bemötas,
-
- kartlägga och analysera faktorer i
organisation och struktur som bidrar
till brister i kvalitet och bemötande,
-
- belysa internationella erfarenheter
och kunskaper på området, beskriva
pågående utvecklingsarbete i kommuner
och landsting som rör
kvalitetsutveckling och utveckling av
innehållet i omsorg och vård och
-
- föreslå åtgärder som kan bidra till
att avhjälpa brister och
missförhållanden i bemötandet av äldre
inom omsorg och vård och i annan
offentlig verksamhet.
-
Utredningsarbetet skall vara avslutat
senast den 30 maj 1997.
Förslag om utredning om människovärde,
livskvalitet och självbestämmande i
livets slutskede
Statens medicinsk-etiska råd har i en
skrivelse den 25 april 1996 till
regeringen inledningsvis anfört att
rådet under de senaste åren har följt
och deltagit i diskussionen om vården i
livets slutskede och kan konstatera att
den palliativa vården utvecklats
positivt men att en hel del mer kan
göras för att bereda människor en värdig
död. Rådet vill därför föreslå att en ny
utredning om vården i livets slutskede
tillsätts. I enlighet med sitt uppdrag
vill rådet fokusera de etiska
utgångspunkterna för detta. Rådet vill
dock samtidigt betona vikten av att
etiska ställningstaganden skall baseras
på ett relevant faktaunderlag och att
man av den anledningen behöver aktuella
kunskaper om innehållet i vården vid
livets slut. Rådet gör i en bilaga en
sammanfattning av bakgrunden till sitt
förslag om att tillsätta en utredning
samt ger exempel på en del av
kartläggningsbehovet.
I den åsyftade bilagan nämns som en
viktig utgångspunkt, bland många andra,
Ädelreformen. Rådet anför bl.a.
I samband med den s.k. Ädelreformen 1992
överfördes huvudansvaret för de äldres
basala sjukvård och för sjukhemmen från
landstingen till kommunerna. Detta har
inneburit att vården av döende
medicinskt färdigbehandlade patienter
i många fall har kommit att åvila den
kommunala sjukvården. I uppföljande
studier från Socialstyrelsen konstateras
brister i kontakten mellan
akutsjukvården och den kommunala vården
vad avser bl.a. den palliativa
behandlingen och vården av döende.
Socialutskottets offentliga utfrågning
Utskottet anordnade en offentlig
utfrågning den 23 maj 1996 om
äldrefrågor. Vid utfrågningen
behandlades problem med bl.a. de äldres
möjligheter till läkarkontakt och
medicinska insatser, hemsjukvården och
hjälpmedelsförsörjningen. Dessa frågor
samt även frågor kring de särskilda
boendeformerna samt vården och
omhändertagandet i livets slutskede
diskuterades vid utfrågningen. Den
stenografiska utskriften från
utfrågningen fogas till betänkandet som
bilaga.
Den offentliga utfrågningen gav en bild
av den dagsaktuella utvecklingen inom
äldreomsorgen. Avsikten var att den
skulle leda till ett förbättrat underlag
för utskottets kommande överväganden och
beslut.
En tydlig slutsats som kan dras av
utfrågningen är att de särskilda
boendeformerna har fått ta över
patienter som tidigare vårdats inom
t.ex. internmedicinen och geriatriken.
Många av dessa personer kräver betydande
insatser, medicinskt, tekniskt och
omvårdnadsmässigt. Vårdtyngden har
successivt ökat. Det har ofta påtalats
att det finns brister i de medicinska
insatserna i äldreomsorgen, speciellt i
det särskilda boendet. Vad som åsyftas
är att läkarens roll, ansvar och
funktion blivit alltmer perifer, vilket
innebär försämrad medicinsk kvalitet.
Införandet av en patientavgift vid
läkarbesök hos den sjuke samt att det är
den sjuke som måste kalla på läkare har
ibland inneburit att den enskilde eller
dennes ställföreträdare inte tar
läkarkontakt. Brister i läkarinsatserna
medför också att de sjukvårdsinsatser
som övrig vårdpersonal svarar för inte
kan erbjudas med den trygghet och
säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd
innebär.
En annan slutsats som kan dras är att
samverkan, samarbete och gemensamt
ansvarstagande mellan huvudmännen,
landsting resp. kommun inte sällan
brister. Detta har tydligast visat sig
inom hemsjukvården och på
hjälpmedelsområdet.
Även när det gäller rehabiliteringen av
de äldre påtalades brister i samverkan
och ansvar mellan landsting respektive
kommun, vilket kan resultera i att den
enskilde inte får den rehabilitering som
skulle behövas.
Någon omdaning av sjukhemsverksamheten
i social riktning har inte skett.
Fortfarande delar mer än hälften av de
boende rum med andra.
Utskottets bedömning
Ädelreformen, som trädde i kraft den 1
januari 1992, innebar att kommunerna
fick ett samlat ansvar för långvarig
service, vård och omsorg till äldre och
handikappade. Reformen syftade ytterst
till att ge kommunerna ekonomiska och
organisatoriska förutsättningar för att
utveckla övergripande mål om valfrihet,
trygghet och integritet i vården och
omsorgen av äldre och handikappade.
Reformen har haft många positiva
effekter. Den har skapat möjligheter att
lösa många av de problem som tidigare
har kännetecknat vården och omsorgen om
de äldre. Det tidigare problemet med
medicinskt färdigbehandlade patienter
inom akutsjukvården, vilka bara låg och
väntade på vård i andra former, har
minskat radikalt. Utvecklingen är
stabil. De medicinskt färdigbehandlade
får nu vänta i allmänhet betydligt färre
dagar än tidigare på vård i andra
former. En annan positiv konsekvens av
Ädelreformen är att antalet
äldrebostäder har ökat betydligt, inte
minst gruppboende för dementa.
Kommunerna har vidare gjort stora
ansträngningar när det gäller att skaffa
mer sjukvårdskompetent personal.
Tillkomsten av medicinskt ansvariga
sjuksköterskor ute i kommunerna har
inneburit en höjning av kvaliteten i
vården. Det finns många goda exempel på
hur landsting och kommuner lokalt kan
uppnå samverkan så att den enskilde får
en effektiv och bra rehabilitering.
Stimulansbidrag har redan beslutats för
att ge förbättrade möjligheter till
samverkan mellan huvudmännen. När det
gäller brister inom hjälpmedelsområdet
har huvudmännen också påbörjat ett
gemensamt arbete för att åstadkomma en
förbättrad samverkan.
Det finns dock kvarstående problem inom
äldreomsorgen. Utskottet ser med oro på
de brister som framkommit dels i
Socialstyrelsens slutrapport, dels vid
utskottets utfrågning den 23 maj och som
berör de äldre och deras anhöriga.
Utskottet anser att det är angeläget att
de olika bristerna snarast åtgärdas.
Utskottet konstaterar att vårdtyngden i
de särskilda boendeformerna successivt
har ökat. Läkarens roll, ansvar och
funktion har blivit alltmer perifer,
vilket medför en försämrad medicinsk
kvalitet i vården. Införandet av
patientavgift vid läkarbesök i dessa
boendeformer samt kravet att den sjuke
äldre själv skall kalla på läkare har i
praktiken lett till försämrade och
glesare kontakter mellan de äldre och
läkare. Bristen på kontinuerliga
läkarinsatser medför i sin tur att de
sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal
svarar för ofta blir mindre säkra och
trygga.
Utskottet konstaterar vidare att det
inom främst hemsjukvården och på
hjälpmedelsområdet fortfarande brister i
samverkan, samarbete och gemensamt
ansvarstagande mellan huvudmännen. Även
inom rehabiliteringen brister det
fortfarande i samverkan mellan
huvudmännen med negativa konsekvenser
för de äldre.
Utskottet konstaterar också att många
av de sjukhemsboende fortfarande inte
kan sägas ha en egen bostad, dvs. eget
rum eller en egen privat sfär. Valfrihet
och integritet är ett par av
huvudprinciperna för äldreomsorgen. En
förutsättning för att dessa principer
skall kunna genomföras är enligt
utskottets mening att den som så önskar
skall kunna få bo i eget rum.
Utvecklingen av vissa avgifter inom de
särskilda boendeformerna medför också
problem för många äldre. En enrumsbostad
på ett ålderdomshem går t.ex. i detta
sammanhang inte att likställa med en
sängplats på ett flerbäddsrum på ett
sjukhem.
Utskottet har erfarit att regeringen
har för avsikt att mycket snart ta sig
an flera av de brister som redovisas i
Socialstyrelsens slutrapport och som
också framkom vid utskottets utfrågning.
Regeringen kommer sålunda inom kort att
ge Socialstyrelsen ett nytt treårigt
uppdrag bl.a. om innehållet i den
medicinska omvårdnaden, läkartillgången,
läkemedelsförskrivningen samt
patientavgifternas betydelse när det
gäller de äldres efterfrågan på
läkarinsatser. Ytterligare en fråga som
kommer att inrymmas i uppdraget är
enligt uppgift hur det särskilda
betalningsansvaret för medicinskt
färdigbehandlade har påverkat vården mot
livets slut inom den kommunala
äldrevården.
Utskottet har vidare erfarit att
socialministern planerar att inbjuda
huvudmännen för äldreomsorgen till
samtal om samverkansformerna mellan
huvudmännen och om de bristområden som
uppmärksammats i Ädeluppföljningen.
Utskottet anser för sin del att en
förändring av huvudmannaskapet inte är
lösningen på de problem som framkommit.
Lösningen ligger enligt utskottets
mening i en utveckling av samverkan och
samarbete.
När det gäller vården i livets
slutskede har utskottet erfarit att
olika frågeställningar kommer att
behandlas i det propositionsarbete som
just nu pågår inom Socialdepartementet
på grundval av förslagen från
Prioriteringsutredningen. En
proposition beräknas enligt uppgift
kunna överlämnas till riksdagen i
december 1996.
Utskottet har vidare erfarit att
regeringen har för avsikt att tillsätta
en utredning med uppgift att överväga
bl.a. de frågeställningar om vård i
livets slutskede som aktualiserats av
Statens medicinsk-etiska råd.
Utredningen om bemötandet av äldre har
arbetat sedan hösten 1995 och skall
enligt sina direktiv särskilt belysa
innehållet i äldreomsorgsarbetet samt
frågor som berör bemötandet och
respekten för äldres självbestämmande,
integritet, trygghet och värdighet.
Utredningen bör kunna lämna värdefulla
bidrag när det gäller inriktningen av
äldreomsorgen i framtiden.
Slutbetänkande skall avlämnas i maj
1997.
Vidare beslutade regeringen i december
1995 att tillkalla en särskild utredare
med uppdrag att utreda vissa frågor om
Handikappinstitutets verksamhet,
organisationsform och finansiering.
Utredningens huvuduppgift är att pröva
vilka förändringar som behöver ske av
Handikappinstitutet med anledning av att
landstingen och kommunerna - till följd
av Ädelreformen - har ett gemensamt
hjälpmedelsansvar. Utredningens förslag
redovisas enligt uppgift inom kort.
Utskottet noterar slutligen att
regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen
att kartlägga och analysera de kommunala
avgifterna inom bl.a. äldreomsorgen.
Uppdraget kommer enligt uppgift att
redovisas i oktober 1996.
Sammanfattningsvis anser utskottet det
angeläget att de åtgärder regeringen har
aviserat för att avhjälpa bristerna inom
äldrevården snabbt kommer till stånd.
Regeringen bör vidare på lämpligt sätt
överväga boendebegreppet i de särskilda
boendeformerna för äldre samt avgifterna
och deras effekter. Begreppet särskilda
boendeformer introducerades år 1991.
Genom en ny bestämmelse i
socialtjänstlagen fick kommunerna en
uttalad skyldighet att inrätta särskilda
boendeformer. Begreppet blev då ett
samlingsnamn för olika boendeformer för
äldre, som kommuner och landsting
tillhandahållit. Det har från olika håll
pekats på vissa otydligheter när det
gäller begreppet särskilda boendeformer.
Enligt utskottet finns det mot denna
bakgrund skäl att nu göra en mer samlad
utvärdering av hur begreppet särskilda
boendeformer använts och vilka
eventuella problem som är förknippade
med begreppet. Vad utskottet nu anfört
bör ges regeringen till känna.
Hemställan
Utskottet hemställer
att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet
anfört.
Stockholm den 4 september 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson
(m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo
Karlsson (s), Hans Karlsson (s),
Liselotte Wågö (m), Roland Larsson (c),
Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m),
Barbro Westerholm (fp), Conny Öhman (s),
Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg
(s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin
(mp), Christin Nilsson (s), Elisebeht
Markström (s) och Tuve Skånberg (kd).
Offentlig utfrågning i socialutskottet
den 23 maj 1996 om äldrefrågor
Handläggare Kerstin Ahlsén, Svenska
Kommunförbundet
Vice ordförande Nils Gustavsson,
Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Socialombudsman Ulla-Britt Säfström,
Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Socialombudsman Bernt Hedin,
Pensionärernas Riksorganisation, PRO
Ordförande i SPF:s socialkommitté, Elvy
Olsson
Professor Barbro Beck-Friis
Sten Svensson: Mina damer och herrar!
Det har nu gått en tid sedan riksdagen
fattade beslut om den s.k. Ädelreformen.
Denna reform, som trädde i kraft den 1
januari 1992, innebar att kommunerna
fick ett samlat ansvar för långvarig
service, vård och omsorg gentemot äldre
och handikappade. Riksdagsbeslutet, som
socialutskottet beredde, syftade också
till att ge kommunerna ekonomiska och
organisatoriska förutsättningar för att
kunna vidareutveckla verksamheten. Det
handlar om att vidga valfriheten och öka
tryggheten och integriteten i vården.
I enlighet med socialutskottets önskemål
gav regeringen Socialstyrelsen uppdraget
att följa upp och utvärdera den
verksamhet som blev en följd av det här
riksdagsbeslutet. Nyligen kom den
slutrapport som Socialstyrelsen har
avlåtit. Socialutskottet bedömde att
tidpunkten för en offentlig hearing nu
var lämplig, så att man med utgångspunkt
i innehållet i denna rapport kan belysa
den dagsaktuella utvecklingen inom
äldreomsorgen. I sin rapport tar
Socialstyrelsen upp frågor som gäller de
äldres möjligheter till läkarkontakt,
medicinska åtgärder, hemsjukvården och
hjälpmedelsförsörjningen.
Socialutskottet anser därför att dagens
överläggningar skall gälla dessa frågor,
liksom frågorna kring de särskilda
boendeformerna. Därtill är det angeläget
att diskussionen också kommer in på
frågor som gäller vården och
omhändertagandet i livets slutskede.
Allt detta bör leda till ett förbättrat
underlag för överväganden och beslut när
det gäller äldrefrågornas
vidarebehandling inom vårt
ansvarsområde.
Representanter från Socialstyrelsen
skall svara för dagens inledning. Här
finns också företrädare för
Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet samt för
pensionärsorganisationerna. Professor
Barbro Beck-Friis har också lovat att
medverka. Efter Barbro Beck-Friis
anförande följer en paus på 20 minuter.
Därefter får vi lyssna till
Socialdepartementets representanter.
Sedan är det dags för utskottets
ledamöter att ställa sina frågor. Med
hänsyn till att det är arbetsplenum i
kammaren och att vårt utskott har
ärenden som står först på dagordningen
måste vi vara klara med våra
överläggningar här senast kl. 11.45.
Jag hälsar samtliga medverkande varmt
välkomna. Jag vänder mig också till
representanter för medierna och alla
övriga närvarande. Jag uttrycker
förhoppningen att dagens överläggningar
skall bli givande för var och en av oss.
Därmed förklarar jag denna offentliga
utfrågning öppnad. Jag ber att få
överlämna ordet till Socialstyrelsen.
Överdirektör Ann-Marie Begler,
överdirektör Nina Rehnqvist och
projektledare Lennarth Johansson
representerar Socialstyrelsen. Det är
Lennarth Johansson som börjar. Varsågod!
Lennarth Johansson: Tack! Vård- och
omsorgssystemet har under 90-talet
genomgått en mycket snabb och kraftig
omstrukturering i Sverige. Därför är
dagens äldreomsorg inte alls lik den som
gällde i början av 90-talet när bl.a.
Ädelreformen kom till. Det som förklarar
denna utveckling är naturligtvis i
första hand att vi har en åldrande
befolkning som medför ökade vårdbehov
men också att vi har en förändrad
samhällsekonomi som gör det allt svårare
att finansiera nödvändiga och angelägna
vård- och omsorgsinsatser.
Under de senaste åren har vi haft en
rad nya socialpolitiska reformer.
Förutom Ädelreformen handlar det om
handikappreformen, psyk-Ädel (prop.
1993/94:218 Psykiskt stördas villkor,
bet. 1993/94:SoU28), vårdgarantin och
husläkarlagen tur och retur. Allt detta
påverkar naturligtvis systemet mycket
kraftigt. Man kan därtill lägga de
försök som finns med nya ekonomiska
styrformer i både kommuner och landsting
och den aldrig avstannande teknologiska
utvecklingen inom sjukvården. Då får man
en ganska turbulent bild av vad som har
hänt under de senaste åren. Allra
tydligast kan man avläsa den här
utvecklingen inom sjukhusvården.
Mellan 1992 och 1994 har ungefär 6 500
vårdplatser försvunnit. Det är ungefär
17 % av det totala vårdplatsantalet.
Inom geriatriken har 30 % av platserna
försvunnit. Fram till dags dato har
alltså drygt var femte sjukhussäng
försvunnit inom sjukvården. Om man
lägger till de korta vårdtiderna kan man
verkligen påstå att sjukhusvården i dag
handlar om akut vård av svårt sjuka.
Utvecklingen inom sjukhusvården innebär
att de särskilda boendeformerna har fått
ta över patienter som tidigare har
vårdats inom internmedicinen och
geriatriken. Många av dessa personer
kräver betydande insatser såväl
medicinskt och tekniskt som
omvårdnadsmässigt. Många kommuner hade
inte den beredskapen när Ädelreformen
trädde i kraft. Vårdtyngden har
successivt ökat, och vården av de
dementa är en växande uppgift för
kommunerna. Vi skall också komma ihåg
att allt fler människor slutar sina
dagar inom det särskilda boendet.
Beträffande hemvården är det samma
tendens i dag som tidigare, dvs. att
allt färre får hjälp. Hjälpen ges till
de allra äldsta och mest hjälpbehövande.
Även bland de äldsta har antalet
hjälptagare minskat. Det är ett tecken
på en hårdare prioritering ute i
kommunerna. Det har blivit svårare att
få hemhjälp. De som inte får hjälp får
försöka klara sig bäst de kan. De får
köpa hjälp eller lita till anhöriga. I
dag handlar hemhjälp långtifrån om
serviceinsatser eller hushållsgöromål
utan vanligtvis om personlig omvårdnad
och tillsyn.
Ädelreformen måste värderas mot den här
bakgrunden. Ni vet alla att det är
mycket svårt att leda i bevis vad själva
reformen har förorsakat eller betytt.
Men det finns i alla fall klara
indikationer på vissa konsekvenser som
jag vill lyfta fram.
Jag vill framför allt peka på det
tidigare klassiska problemet med
medicinskt färdigbehandlade patienter
inom akutsjukvården, dvs. människor som
bara ligger och väntar på vård i andra
former. Redan 1992, efter det att
Ädelreformen trädde i kraft och vi fick
det kommunala betalningsansvaret för
medicinskt färdigbehandlade, minskade
detta problem. Den här utvecklingen har
sedan varit stabil. De som är medicinskt
färdigbehandlade får också vänta
betydligt färre dagar i dag än tidigare
på vård i andra former.
En annan positiv konsekvens av
Ädelreformen är att antalet
äldrebostäder har ökat betydligt. Vi
räknar med att drygt 20 000
äldrebostäder har kommit till. En stor
andel av dessa är bostäder för dementa.
Det är en grupp som vård- och
boendemässigt tidigare har varit mycket
eftersatt. Kommunen har också gjort
stora ansträngningar när det gäller att
skaffa mer sjukvårdskompetent personal,
genom nyrekryteringar av sjuksköterskor,
undersköterskor och paramedicinsk
personal men också genom att fortbilda
vårdbiträden till undersköterskor.
Ädelreformen innebar också en höjning av
kvaliteten i vården, så till vida att
tillkomsten av s.k. MAS - medicinskt
ansvarig sjuksköterska - påtagligt har
ökat kvalitetsmedvetandet ute i
kommunerna.
Samtidigt som man kan notera de
positiva effekterna tvingas man
konstatera att det finns en rad
kvarstående problem. Ett har att göra
med ambitionen att föra in ett socialt
synsätt: att avmedikalisera äldrevården.
Ni minns att man tidigare ofta lyfte
fram långvården som sinnebilden för en
medikaliserad och ganska torftig
äldrevård. Någon omdaning av
sjukhemsverksamheten i social riktning
har dock inte kommit till stånd, och
fortfarande delar mer än hälften av de
boende rum med andra. Många av de
sjukhemsboende har alltså ingen egen
bostad, inget eget rum eller en egen
privat sfär.
Ansträngningen att i första hand klara
av ett ökat sjukvårdsansvar förklarar
varför de sociala ambitionerna har
hamnat i bakgrunden. Men sammantaget
blir bilden av det särskilda boendet att
det är tämligen torftigt och
stimulansfattigt när det gäller att
skapa ett meningsfullt dagsinnehåll för
de äldre. Inom de övriga särskilda
boendeformerna, dvs. ålderdomshem,
serviceboende och gruppboende, är i
allmänhet den fysiska miljön mycket
bättre, men där är problemet snarare att
det inte finns den bemanning, kompetens
och organisation som krävs för att man
skall kunna ta hand om ett alltmer
sjukhemsliknande klientel.
Socialstyrelsen anser att
förutsättningen för en god social
äldreomsorg, dvs. en meningsfull vardag
för äldre och funktionshindrade, långt
ifrån är uppfylld i det särskilda
boendet. Bristerna i
verksamhetsinriktningen i kommunernas
äldreomsorg medverkar till att
Ädelreformen i det här avseendet inte
har uppnått sina syften.
Ett annat problem som påtalats efter
Ädelreformen är att det finns brister i
de medicinska insatserna i
äldreomsorgen, speciellt i det särskilda
boendet. Det gäller t.ex. vårdplanering,
hjälpmedelsinsatser, uppföljning och
omprövning av medicinordinationer och
smärtlindring vad gäller vård i livets
slutskede. Läkarens roll, ansvar och
funktion är förstås av central
betydelse. I flera studier har vi funnit
att läkarna har fått en mer perifer roll
i äldrevården. Det innebär givetvis en
försämrad medicinsk kvalitet, trots att
läkarens ansvar visavi den enskilde är
oförändrat efter Ädelreformen.
Till viss del förklaras detta av
Ädelreformen, men vi pekar också ut
husläkarreformen. Den medförde att en
osäkerhet uppstod kring vården av de
svårt sjuka inom det särskilda boendet.
Inte minst har införandet av en
patientavgift vid läkarbesök hos den
sjuke skapat problem. Det faktum att den
enskilde själv måste kalla på läkare och
betala en särskild avgift för det kan
ibland innebära att den enskilde eller
dennes ställföreträdare inte tar
läkarkontakt. Kapiteringssystemet kan
också ha medfört problem när det gäller
patienter i det särskilda boendet. De är
ofta vårdtunga och kräver mer tid i
läkarkontakten. Den ekonomiska
belastningen för läkaren, som har varit
beroende av kapiteringsersättningen, är
därför särskilt hög när det gäller
patienter i särskilt boende. Man kan
inte utesluta att detta verkar
återhållande på ambitionen i uppsökande
verksamhet från husläkarnas sida.
Brister i läkarinsatserna medför också
att de sjukvårdsinsatser som övrig
vårdpersonal svarar för inte kan
erbjudas med den trygghet och säkerhet
som ett kontinuerligt läkarstöd innebär.
Läkarnas marginalisering i äldrevården
har förstärkts av att huvudmännen inte
har kunnat komma överens om att det i
läkarens medicinska ansvar självklart
också måste ingå planering av den
enskildes fortsatta vård - en insats som
rimligen inte skall debiteras den andra
huvudmannen. På kommunsidan saknas
ibland också förståelse för att en trygg
och säker vård förutsätter att
vårdpersonalen kan få stöd, handledning
och utbildning av läkare.
Socialstyrelsen anser därför att det är
av central betydelse i äldrevården att
man kan garantera de äldre en god och
säker sjukvård. Enligt Socialstyrelsen
kräver detta ett områdesanknutet hälso-
och sjukvårdsansvar. Behov av medicinsk
kompetens skall tillgodoses oavsett var
den sjuke bor. Landstingen har en
skyldighet att ställa erforderliga
läkarresurser till förfogande. Läkarnas
åtagande visavi den äldre bör inte
enbart innebära en konsultativ uppgift
utan också ett fortlöpande ansvar för
den enskildes medicinska vård. I detta
ansvar ingår också att man skall delta i
vårdplanering, handledning och
utbildning av vårdpersonalen. För att de
äldre inte skall avstå från läkarkontakt
på grund av avgifter för läkarbesök och
för att underlätta vårdpersonalens och
de anhörigas kontakter med läkare
föreslår Socialstyrelsen att kostnaden
för läkarinsatsen skall regleras mellan
huvudmännen i särskild ordning.
Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar
gentemot det särskilda boendet
inskränker sig inte till primärvårdens
läkare. I takt med att patienter och
vårduppgifter förs ut från sjukhusnivån
till den öppna vården måste också
läkarresurser följa med.
Sjukvårdshuvudmännen bör överväga former
för att mera systematiskt uppmärksamma
detta.
Ett annat kvarstående problem är att
Ädelreformen inte innebar någon enhetlig
lösning vad gäller huvudmannaskapet för
hemsjukvården. I stället överlät man åt
landstingen och kommunerna själva att
komma överens om huruvida ansvaret
skulle föras över till kommunerna eller
inte. I drygt hälften av landets
kommuner har så skett i direkt samband
med att reformen trädde i kraft.
Därefter har inte så mycket hänt. Detta
innebär att problemen med de parallella
organisationerna för vård och omsorg
kvarstår i många kommuner, ett problem
som Ädelreformen avsåg att lösa.
I utvärderingen av Ädelreformen har
Socialstyrelsen låtit studera för- och
nackdelar med en kommunaliserad
hemsjukvård samt huruvida en
kommunaliserad hemsjukvård underlättar
integreringen av hemsjukvård och social
hemtjänst. Resultaten av dessa studier
visar på två omständigheter som talar
för ett samlat ansvar.
För det första medför en samlad
hemsjukvård en ökad kontinuitet och
samverkan i det enskilda patientfallet.
För det andra innebär en kommunaliserad
hemsjukvård en bättre bas för en
integration av sjukvård och
socialtjänst.
Problemen med att tillgodose de äldres
rehabiliteringsbehov är särskilt
påtagliga i kommuner med en tudelad
hemsjukvård. Svårigheten består i att
kunna samordna rehabiliteringsinsatserna
i hemvården när
rehabiliteringsresurserna ligger i olika
organisationer. På sina håll, framför
allt i storstäderna, kan det finnas upp
till fem olika parallella organisationer
som verkar i samma geografiska område
och mot samma målgrupp. Detta innebär en
påtaglig risk att enskilda kan ramla
mellan de många stolarna samtidigt som
det försvårar ett effektivt
resursutnyttjande.
En delad hemsjukvård innebär också
ytterligare en länk i vårdkedjan för
patienter som slussas ut från
sjukhusvården. Patienter som är beroende
av insatser från flera vårdgivare
samtidigt för att de t.ex. skall kunna
återgå till det egna boendet kan riskera
sämre vård på grund av att
hemvårdsinsatserna är organisatoriskt
åtskilda.
Enligt Socialstyrelsens uppfattning
talar mycket för ett sammanhållet
kommunalt ansvar för hemsjukvården, sett
ur ett äldreomsorgsperspektiv.
Hemvårdens bas utgörs i första hand av
insatser från närstående och i andra
hand av omfattande insatser från
hemtjänsten. Till denna bas bör man
överväga att föra ansvaret för
hemsjukvården. Utifrån lokala
förutsättningar kan och bör sedan olika
modeller för specialistmedverkan i
hemvården utvecklas. Sammantaget anser
Socialstyrelsen att erfarenheterna från
utvärderingen av Ädelreformen talar för
att staten tillsammans med huvudmännen
bör utreda konsekvenserna av att
kommunalisera hemsjukvården, särskilt
med tanke på primärvårdens framtida roll
och funktion.
Rätt insatta och utprovade hjälpmedel
är av stor betydelse för många äldres
och funktionshindrades välfärd.
Hjälpmedel har en viktig roll i
rehabiliteringen och kan betyda
åtskilligt för den enskilde när det
gäller att kompensera ett handikapp.
Merparten av hjälpmedlen används av de
äldre. Huvudmännens ansvar för
hjälpmedel förtydligades 1994 genom ett
tillägg i 3 a och 18 a §§ i hälso- och
sjukvårdslagen. Ädelreformen innebar att
kommunerna fick ett lagstadgat ansvar
för enklare hjälpmedel. Kommunerna fick
tillsammans med landstingen en stor
frihet att utforma hur
hjälpmedelsverksamheten skulle
organiseras och hur ansvaret skulle
fördelas dem emellan. Få har följt upp
och omprövat de överenskommelser som
gjordes i samband med Ädelreformen. Var
gränsen går mellan enklare och mera
avancerade hjälpmedel har visat sig
kunna tolkas på många olika sätt.
Huvudproblemet med
hjälpmedelsverksamheten är att den inte
är tillräckligt väl integrerad i vården
och omsorgen. Olika vårdkedjestudier har
visat att t.ex. behov av hjälpmedel i
alltför ringa grad identifieras i
akutsjukvården men också inom den öppna
vården. På grund av tidsbrist, brist på
kunskap, dålig organisation eller kanske
ointresse tycks många gånger
hjälpmedelsbehoven inte uppmärksammas.
Det kan i sin tur innebära att
nödvändiga insatser aldrig blir av eller
att en rehabiliteringsprocess försenas.
Vidare har det framkommit att brister i
uppföljningen av ordinerade hjälpmedel
är ett vanligt förekommande problem. I
vårdplaneringen är det inte en
självklarhet att hjälpmedelsbehoven
uppmärksammas, bl.a. eftersom man saknar
hjälpmedelskompetent personal. Därtill
kännetecknas hjälpmedelsförsörjningen av
parallella organisationer och
komplicerade administrativa system som
verkar kostnadsdrivande och försvårar
samverkan såväl mellan huvudmännen som
internt hos respektive huvudman.
Socialstyrelsen anser därför att mer
omfattande hjälpmedelsinsatser som avser
en längre tid bör planeras och beslutas
i samråd mellan huvudmännen men på
initiativ av den vårdinstans som vid det
enskilda tillfället har ansvaret för
patienten. Byten av hjälpmedel under
vårdperioden för den enskilde måste
undvikas. Vidare måste omfattningen av
det kommunala kostnadsansvaret för
enklare hjälpmedel preciseras och
relateras till ett kommunalt ansvar för
hemsjukvården.
Socialstyrelsens samlade bedömning av
Ädelreformen är att den har skapat
möjligheter att lösa många av de problem
som tidigare har kännetecknat vården och
omsorgen om de äldre. Därför är det
angeläget att arbeta vidare med de
problem som utvärderingen har påvisat i
akt och mening att fullfölja
Ädelreformens intentioner. Förutom de
problem som nämnts har Socialstyrelsen
framhållit vikten av att utveckla stödet
till de anhöriga som vårdar, att säkra
rehabiliteringsinsatserna för äldre samt
att få till stånd en kontinuerlig
kompetensutveckling av äldreomsorgens
personal.
Socialstyrelsens fortsatta arbete på
äldreområdet kommer att vara inriktat på
att beskriva och analysera
konsekvenserna av pågående nedskärningar
inom äldreomsorgen, framför allt när det
gäller utsatta grupper, t.ex. äldre
ensamstående kvinnor med stora
hjälpbehov, äldre invandrare och
dementa. Vidare pågår ett arbete med att
utarbeta föreskrifter beträffande
informationsöverföring och samverkan
mellan vårdgivare, framför allt när det
gäller att undanröja problem i samband
med att patienter slussas ut från
sjukhusen. Kopplat till detta arbete
kommer också goda exempel på hur man kan
arbeta med att stärka samverkan och
vårdkedjan för den enskilde att
sammanställas. Socialstyrelsen är också
i färd med att starta ett större
projektarbete som rör
kompetensutveckling och
kompetensförsörjning inom
socialtjänsten.
Även om utvärderingen av Ädelreformen
nu är avslutad, eller just därför, är
det viktigt att i samlad form också i
fortsättningen hålla en hög bevakning av
utvecklingen inom äldreomsorgsområdet.
Den kunskapsproduktion som utvärderingen
av Ädelreformen representerar och som
snarast har karaktären av tillämpad
forskning inom äldreomsorgen skulle
aldrig ha kommit till stånd förutan
utvärderingsuppdraget. Det är därför
angeläget att finna vägar och former för
en fortsatt kunskapsutveckling inom
området. Det är också angeläget att de
äldre själva, brukarna av vård och
omsorg, får större möjligheter att
påverka vilka frågor och problem som
särskilt bör uppmärksammas. Samtidigt
bör ett sådant arbete ha vetenskapliga
kvaliteter, men det skall finnas en
markerad förankring i vårdens vardag.
Till sist vill jag säga att
äldreomsorgen står inför gigantiska
utmaningar. Beräkningar som
Socialstyrelsen har låtit utföra visar
att det skulle krävas ett
resurstillskott på 23 % för att 1993 års
servicenivå inom äldreomsorgen skall
kunna bibehållas år 2010 - allt annat
lika. Här finns ett av de starkaste
motiven till en fortsatt utveckling av
kvaliteten och resursutnyttjandet inom
äldreomsorgen så att de äldres välfärd
säkras.
Elaine Kristensson: Det är mycket
tillfredsställande att socialutskottet
har bjudit in till en diskussion om
äldrefrågorna. De är mycket angelägna.
De angår oss alla och är viktiga
hörnpelare i vårt lands välfärdspolitik.
Utgångspunkten för socialutskottets
utfrågning och även för mitt anförande
är Socialstyrelsens slutrapport i
utvärderingen av Ädelreformen. I
rapporten berörs också de frågor som
landsting och kommuner har anledning att
arbeta med framöver. Allt arbete inom
äldreomsorgsområdet, såväl vardagsarbete
som utvecklingsarbete, måste enligt
Landstingsförbundets uppfattning ske med
individperspektivet för ögonen, dvs.
utifrån den enskilde individens behov av
sjukvård, omvårdnad, social service m.m.
Med utgångspunkt i den enskildes bästa
blir det självklart att man, så snart
behov finns, samverkar mellan olika
huvudmän, vårdnivåer eller vad helst den
enskildes behov kräver.
Landstingsförbundet beklagar att
individperspektivet i så hög grad saknas
i Socialstyrelsens rapport.
Jag vill i första hand koncentrera mig
på fyra viktiga områden.
Det första gäller rehabiliteringen. Att
ge den enskilde en god och effektiv
rehabilitering är oerhört viktigt,
främst för den enskilde pensionärens
livs-kvalitet men också för samhället.
Det handlar om förebyggande åtgärder så
att man kan skjuta upp och förhindra en
tyngre vårdform i t.ex. särskilt boende.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har
landsting och kommuner ett gemensamt
ansvar för att rehabiliteringen
genomförs på ett bra och effektivt sätt
i samverkan mellan olika vårdgivare och
vårdnivåer och utan brustna länkar i
vårdkedjan.
Ute i landstingen och kommunerna finns
många goda exempel på hur man lokalt kan
uppnå samverkan i
rehabiliteringsarbetet. Just nu pågår
ett utvecklingsarbete i hela landet för
att man skall finna bra lösningar. De
300 miljoner kronor i stimulansbidrag
som statsmakterna har ställt till
förfogande och som administreras av
Socialstyrelsen fungerar som en
pådrivande faktor.
Landstingsförbundet menar att
landstingen givetvis aktivt skall ta
sitt ansvar i utvecklingsarbetet för
samverkan i rehabiliteringen. Jag kan ge
ett exempel i detta komplexa sammanhang.
Landstingen bör i än högre grad än vad
som förekommer i dag bidra med
specialistresurser, t.ex. geriatriker
som deltar i rehabiliteringsplaneringen
även för den som inte vårdas på sjukhus.
Sjukgymnaster och arbetsterapeuter med
kompetens i åldringsvård bör fungera som
handledare för kommunens
hemtjänstpersonal etc.
Det andra området jag tänker ta upp
gäller läkarinsatser i särskilda
boendeformer.
Socialstyrelsen kritiserar den bristande
läkarmedverkan i de olika kommunala
boendeformerna för äldre. Varje
pensionär i det särskilda boendet har
precis som alla andra medborgare valt
sin husläkare. Det som saknas är en
läkare som tar ett samlat ansvar för
hela boendeenheten - t.ex. sjukhem,
ålderdomshem eller gruppboende.
Från Landstingsförbundet vill vi
framhålla att läkartillsynen fungerar
mycket olika i olika delar av landet. Vi
vill också poängtera att frågan rent
praktiskt måste lösas lokalt mellan
landstinget och berörd kommun utifrån de
behov och förutsättningar som råder. På
centralt håll kommer vi från Lands-
tingsförbundets sida att arbeta med
frågan tillsammans med landstingen i
syfte att snarast få en förbättring till
stånd där det brister.
Det tredje området som jag vill ta upp
är hemsjukvården.
Socialstyrelsen konstaterar i sin
rapport: Erfarenheterna från Ädel-
utvärderingen talar för att staten
tillsammans med huvudmännen bör utreda
konsekvenserna av att kommunalisera
hemsjukvården särskilt med tanke på
primärvårdens framtida roll och
funktion.
Från Landstingsförbundet konstaterar vi
att innebörden i Socialstyrelsens
slutsats är oklar. Frågan om hemsjukvård
är mycket komplex och kräver, precis som
övriga frågor som jag tar upp i mitt
anförande, ett nära och pre-stigelöst
samarbete mellan huvudmännen - till den
enskilda människans bästa.
När vi talar om hemsjukvård är det
viktigt att först och främst definiera
det begreppet. Dels finns det
hemsjukvård i traditionell bemärkelse
som i allmänhet utförs av sjuksköterska
och undersköterska. Det är ansvaret för
denna hemsjukvård som enligt Ädel är
möjligt att överföra från landstingen
till kommunerna. Dels finns det
hemsjukvård i betydelsen avancerad
sjukvård i hemmet som är läkarledd och
ansluten antingen till primärvården
eller till en sjukhusklinik. Mellan
dessa två renodlade former finns det
givetvis en rad mellanformer och
kombinationer. För den senare formen,
avancerad sjukvård i hemmet, har
landstingen ett specialistansvar, och
man bygger för närvarande ut denna
vårdform i snabb takt.
Hemsjukvårdsfrågan är således mycket
komplex och måste ses i hela sitt
sammanhang i relation dels till övrig
sjukvård - både primärvård och
specialistsjukvård -, dels till
kommunens sjuk- och socialvård, främst
hemtjänsten.
I denna fråga, liksom när det gäller
läkarmedverkan i särskilda boendeformer,
anser Landstingsförbundet att de goda
lösningarna bäst formas utifrån de
lokala behoven och förutsättningarna.
Med hänsyn till att frågan har hög
aktualitet och till att den är
komplicerad och delvis infekterad finns
det anledning att på centralt håll slå
fast vissa principiella utgångspunkter
för samverkan inom de delvis nya
vårdstrukturer som håller på att växa
fram.
Hur frågan bäst hanteras framöver
kommer sannolikt att utkristalliseras
dels efter interna överläggningar inom
landstingssektorn, dels i centrala
diskussioner som aviserats i
Socialstyrelsens rapport.
Det fjärde området som jag vill ta upp
är hjälpmedelsförsörjningen.
Landstingsförbundet och Kommunförbundet
har under 1995 genomfört en utredning
som syftar till att belysa hur landsting
och kommuner skall lösa
hjälpmedelsförsörjningen i framtiden.
Landstingsförbundets styrelse kommer att
behandla förslaget nästa vecka. Meningen
är att landsting och kommuner i
samverkan skall åtgärda de brister som i
dag finns inom hjälpmedelsområdet.
Avslutningsvis vill jag på nytt
poängtera landstings och kommuners
gemensamma ansvar för äldrefrågorna.
Mycket av insatserna sker i gränslandet
mellan socialtjänsten och sjukvården.
När vi flyttar huvudmannaskapsgränser
skapar vi både nya gråzoner och nya
kontaktpunkter. Alla situationer kan vi
inte lagstifta om eller på annat sätt
reglera. Viktigast är att den enskildes
behov sätts i centrum och att samverkan
bygger på respektive huvudmans ansvar
för sitt kompetensområde.
Gert Alaby: Herr ordförande! Jag skall
redovisa några erfarenheter, som vi ser
det hela, av Ädelreformen. Ädelreformen
var ju ett medel för att förverkliga 90-
talets äldreomsorg. Ledorden var
trygghet, integritet och valfrihet.
Huvudtanken var att alla skulle ha rätt
till ett bra boende. Vården och omsorgen
skulle individualiseras och anpassas
till den enskildes behov. Människor
skulle inte behöva flytta därför att de
blev sämre, utan vården skulle flyttas
till människorna. Man skulle ha hög
kvalitet på den medicinska omvårdnaden
och de sociala tjänsterna. Det betydde
inte att man skulle behålla den gamla
sjukvårdssynen. Snarare handlade det om
att bygga en modern sjukvård runt den
enskilde individen.
Tanken var att satsa på en utvecklad
rehabilitering och att satsa på
demensvård, anhörigstöd och äldre
invandrare. Kommunerna fick ett
vittgående mandat att fullgöra den
uppgiften. I ett tidigt skede har vi
konstaterat att Ädelreformen blev en
kompromiss. Man nådde inte ända fram i
fråga om en samlad hemvård.
Hjälpmedelsansvaret förblev otydligt,
likaså rehabiliteringsansvaret.
I fråga om de uppgifter som överläts
till kommuner och landsting att
tillsammans komma överens om blev, det
kan nu i efterhand konstateras,
resultatet sämre. Det blev fortsatta
oklarheter om vem som skulle sköta vad.
Vad har då varit bra i Ädelreformen?
Först och främst har det blivit
tydligare vem som skall sköta vad, även
om vissa brister kvarstår härvidlag.
Reformen har lett till en kraftig
utveckling av demensvården. Kommunen har
där fått ett entydigt ansvar. I många
kommuner har vi fått i gång en process
där de gamla sjukhemmen och
ålderdomshemmen har omvandlats till
bättre boende och där vi har kunnat
använda personalen mera flexibelt, till
gagn för den enskilde.
Betalningsansvaret har varit en väldigt
viktig faktor i detta sammanhang. Man
skulle kunna säga att det snarast är en
succé, och det pekar framåt mot nya
lösningar när det gäller styrning och
ansvar mellan kommun och landsting.
Detta har givit utrymme för att
akutvårdens resurser verkligen används
till det som vården var avsedd för.
Hundratusentals äldre människor har
därmed sluppit ligga i korridorer och
överfulla sjukhussalar. I stället har de
tidigt fått komma hem eller fått åka
till särskilda boendeformer av bättre
kvalitet än vad sjukhusen ger.
Kommunerna har därmed stimulerats att
verkligen bygga ut de särskilda
boendeformerna, vilket skett i stor
omfattning. Ädelreformen har också givit
bättre samordning och lokal anpassning
av äldreomsorgens utbyggnad. Vi har fått
en kraftig resursomställning till de
människor som har de största behoven.
Kommunerna har på det sättet genom sitt
helhetsansvar kunnat omprioritera från
mindre angelägna insatser till tunga
insatser till de mest hjälpbehövande.
Vad återstår då?
Som tidigare nämnts här står vi inför
mycket kraftiga utmaningar i kommunerna.
Vi menar att det i dag är väldigt
angeläget att få till stånd en samlad
hemvård som bas för framtida satsningar.
Socialstyrelsen har visat på
förtjänsterna med en samlad hemvård. Vi
vill gärna understryka detta. Många
kommuner som ännu inte uppnått detta
eftersträvar det med stor intensitet.
Frågan är hur detta skall gå till.
Vi tror att det är viktigt att staten
snarast tar initiativ i denna fråga
tillsammans med huvudmännen. Onekligen
finns det en intressemotsättning lokalt
mellan landsting och kommuner i denna
fråga. Det kan inte bortses från att det
behövs ett centralt stöd för att få till
stånd den förändring som enskilda äldre
människor gynnas av i detta sammanhang.
När det gäller läkarmedverkan delar vi
Socialstyrelsens beskrivning i dess
utvärderingsrapport. Vi vill inte åter
ha det som det var före Ädel med en
läkarledd verksamhet på sjukhem och i
hemsjukvård. Läkarnas medverkan skall i
stället bestå i aktivt deltagande i
vårdplanering, stöd och utveckling samt
i fortbildning för personalen. Dessutom
handlar det fortlöpande om ett aktivt
ansvar för vård och behandling.
Vi behöver inte särlösningar med nya
äldreomsorgsläkare. Det tror inte vi är
en lösning. Det handlar om det politiska
uppdraget till doktorerna inom
primärvården och geriatriken. Hur skall
det se ut? Hur skall de prioritera? Hur
skall ersättningssystemet utformas så
att det gynnar att man tar sig an dem
som har komplexa och långvariga behov?
Det här kan naturligtvis också ske
genom att man har en bättre uppföljning
och kvalitetssäkring. Dessutom är det
viktigt att den doktor som engageras har
intresse för äldrefrågor. Det kan vara
en allmänläkare eller en geriatriker.
Det viktigaste är att det finns ett
engagemang hos den enskilde läkaren.
Vidare tror vi att det är viktigt att
också andra långtidsutbildade grupper
finns med och stöder kommunpersonalen i
dess kompetensutveckling. Det finns
många kvalificerade krafter som behöver
hjälpa till för att klara den här
viktiga uppgiften.
I kommunerna finns det i dag en stark
oro för att rehabiliteringen inom
landstingen rustas ned. Det är en
oerhört viktig insats att satsa på
rehabilitering, som ju var avsikten med
Ädelreformen. Kommunerna bygger nu upp
egna resurser, men medel saknas ofta -
ibland saknas också kompetensen. Vi
menar att den gråzon som här uppkommit
gör att den enskilde i många fall inte
får den rehabilitering som skulle
behövas. Här behövs det ett tydligare
uppdrag.
Vi är nu inne i en utveckling med allt
tidigare utskrivningar. Ädelreformen har
bidragit till detta. Tolkningen av
begreppet medicinskt färdigbehandlad
förändras. Här tror vi att det behövs en
stor uppmärksamhet fortlöpande. Det
behövs kanske nya överenskommelser och
nya former av resursfördelning för att
klara den väldigt kraftiga utveckling
som nu är. Det är knutet till
vårdstrukturförändringar inom
akutsjukvården och till satsningarna på
kvalificerad hemsjukvård.
Som Elaine Kristensson sade är det
självfallet väldigt angeläget att
kommuner och landsting samverkar. Det
krävs också tydliga spelregler. Vi
tycker nog att utvecklingen hittills har
visat att i de delar av Ädelreformen där
det fanns en klar och tydlig bild från
statens sida av hur det här skulle gå
till har man varit mest framgångsrik.
Det kan aldrig ersätta en samverkan
lokalt. En sådan behövs också. Det
behövs alltså en tydlighet från statens
sida.
Från Kommunförbundets sida satsar vi nu
i 1997 års program på en ännu kraftigare
prioritering av äldrefrågorna. Vi kommer
att fördjupa arbetet kring hur gapet
mellan de växande behoven och de
krympande resurserna skall kunna
tillgodoses. Det kan ske genom fortsatt
effektivisering av de resurser vi har.
Vi tror att man behöver satsa på
innovationer, kanske helt nya former för
vård och omsorg. Dessutom tror vi att
man kanske måste överväga hur
inkomstsidan skall se ut. Klarar vi oss
verkligen med de resurser som vi har och
som vi kan se att vi i framtiden kommer
att ha?
Nils Gustavsson: Herr ordförande! Jag
skulle inledningsvis vilja säga att
under tiden före 1992, då man planerade
Ädelreformen, ställde sig PRO bakom den
reform som skulle öka kvaliteten inom
äldreomsorgen. Som tidigare nämnts här i
dag skulle man i framtiden inte behöva
riskera att hamna mellan de här två
väldigt berömda stolarna. Man skulle
klart kunna urskilja vad kommunen skulle
göra och vad landstinget skulle svara
för.
Fram till 1992 fann vi inom PRO dock
att den huvudregel som gällde var en
överenskommelse mellan kommuner och
landsting om en ekonomisk omfördelning
och en ny ansvarsfördelning. Det blev, i
varje fall inte vid alla tillfällen, en
positiv överläggning. I stället blev det
ett tvisteämne. Väl framme vid 1992
kunde vi konstatera att stora delar av
de ursprungliga intentionerna tyvärr
inte hade kunnat fullföljas. Vi tror att
detta delvis beror på att hela
Ddelreformen byggde mera på
överenskommelser än på lagstadgade
regler som man då hade en skyldighet att
följa.
I ett sådant här anförande finns det
naturligtvis stor anledning att också
påpeka att delar av Ädelreformen haft en
mycket positiv utveckling. Men i detta
korta anförande vill jag framhålla några
områden där vi tycker att utfallet varit
negativt. Ett exempel är sjukvården.
Detta har nämnts i ett tidigare inlägg
här. Det har också nämnts av Lennarth
Johansson här att man i dag i många
sammanhang finner två parallella
organisationer som arbetar vid sidan av
varandra och som skapar en osäkerhet -
något som ju skulle elimineras - om vem
det är som har ansvaret. De här
parallella organisationerna behandlar
praktiskt resurserna litet felaktigt.
Ett annat område där vi är kritiska är
hjälpmedelsförsörjningen. Där har man
lyckats etablera väldigt olika system
med hänsyn till överenskommelser som har
träffats. I en del kommuner har man
tagit ansvaret för tekniska hjälpmedel
upp till en handdriven rullstol
exempelvis. I andra kommuner däremot har
man begränsat ansvaret till kanske ADL
eller mycket enkla hjälpmedel. Det ser
alltså väldigt olika ut i olika
kommuner. 70 % av hjälpmedlen används av
de äldre.
Vidare går det att peka på en viss
underförsörjning av de tekniska
hjälpmedlen kanske beroende på den
inställning som finns på lokalt och
regionalt håll när det gäller värdet av
rehabilitering.
De tekniska hjälpmedlen är fortlöpande
under förändring. En äldre människa får
ofta kanske kompletterande handikapp -
sämre syn eller hörsel och kanske en
nedsättning av andra funktioner - som
skapar ett behov av uppföljning och av
förändringar av de hjälpmedel som hon en
gång har fått.
Det här är några exempel på att starten
av Ädelreformen, tyvärr, inte fick den
starka och genomtänkta start som man
från början hade tänkt sig. På många
områden haltade det. Ett av skälen, och
det var säkerligen ganska förklarligt,
var att kommunerna inte hade hunnit
bygga ut de resurser som krävdes för
reformens genomförande. Vid årsskiftet
1991/92 var många frågor fortfarande
olösta, och resurser hade inte ställts
till förfogande.
Kommunens tillskott när det gäller
skatteväxlingen kom att hamna i en
mycket besvärlig situation. Samtidigt
som man fick pengar från landstinget för
att följa upp en del av de verksamheter
som landstinget tidigare hade svarat för
kom man i en väldigt svår ekonomisk
situation. Jag kan lätt föreställa mig
att man, när man fick de här pengarna,
inte alltid kom att använda slantarna
till det ändamål som de var avsedda för.
I stället hamnade de i en kanske mycket
bredare sektion än som från början var
avsett.
Som en följd härav vill vi också
kraftigt kritisera utvecklingen av vissa
avgifter, speciellt inom de särskilda
boendeformerna. Det var mycket svåra
förhållanden som drabbade vissa
människor när t.ex. den som hade hög
inkomst hamnade på ett lokalt sjukhem.
Den som var kvar hemma fick kanske rådet
att flytta eller att begränsa sitt
vanliga liv på många olika sätt. Sådana
här avgifter som man krävde beträffande
de särskilda boendeformerna var inte bra
från de äldres synpunkt.
Som Elaine Kristensson alldeles nyss
nämnde följde det med att de som bor i
de särskilda boendeformerna har rätt
till egen husläkare, vilket naturligtvis
är riktigt. Däremot är vi väldigt
kritiska mot att t.ex. tio patienter på
en avdelning skall ha tio husläkare
kutande på avdelningen vid olika
tillfällen. Det måste vara mycket bättre
med en central läkarkompetens som känner
avdelningen och som gör sig känd hos de
patienterna. Därigenom skapas en
trygghet för de enskilda patienterna.
Sedan helt kort några ord om detta med
färdigbehandlade patienter.
Klinikfärdiga patienter är ett annat
begrepp. Det finns många begrepp för
detta. Idén är det väl inget fel på.
Egentligen är det fortfarande bristen i
de kontakter mellan landstinget och
primärkommunen som gjort sig mest känd.
Man har inte, när en patient kommer
tillbaka från ett sjukhus till en
kommun, informerat om de resurser som
kommunen måste sätta in för att
patienten skall kunna tillgodogöra sig
det ingrepp som gjorts på akutsjukhuset
eller på annat sätt.
Ibland återförs man till den egna
bostaden eller till en form av
specialboende. Just när man återkommer
till den enskilda bostaden finns det,
tyvärr, många exempel på att den vård
som man skall tänkas få i den enskilda
bostaden av hemmavarande make/maka eller
av utomstående personal inte fungerar
bra. Det finns alltför många exempel på
att maken/makan hemma, tyvärr, saknar
förutsättningar för att ge den vård som
behövs för den som kommer hem från
sjukhuset. Det gäller då kompetens men
också kanske fysisk förmåga.
Här tycker vi att det är ett slöseri
med resurser. Man tar in en patient på
sjukhus. Patienten behandlas. Kanske
görs väldigt positiva ingrepp som man
hoppas skall ge bra resultat. Men när
patienten sedan kommer hem händer det
att de här resurserna fuskas bort. Det
gör att patienten i stället måste komma
tillbaka till sjukhuset.
Rehabiliteringen måste få minst lika
stort värde som själva ingreppet har när
det gäller att bota en patient.
Vidare tror vi att de tekniska
framstegen inom sjukvården kanske går
fortare än vi kunnat ana. Man kommer att
göra mera polikliniska ingrepp och man
kommer att snabbare behandla patienter
på olika sätt. Det gör att vi oftare
kommer att finna patienter - det gäller
i första hand äldre - som kommer hem
från sjukhuset i kanske dålig kondition
och som behöver en klar assistans av
kommunens resurser för att kunna leva
någorlunda tryggt efter gjorda ingrepp.
Man säger i skrivningen från
Socialstyrelsen att de anhörigas
insatser i äldreomsorgen är betydande.
Man räknar med att två tredjedelar av
äldreomsorgen sköts av anhöriga. Ibland
är de anhöriga, tyvärr, inte i en sådan
kondition, fysiskt eller på annat sätt,
att det är möjligt att genomföra en bra
och riktig vård.
Väldigt ofta finner man att kommunerna
gärna ser att de anhöriga övertar
alltmer av den här vården, naturligtvis
av ekonomiska skäl. Men man skall inte
föreställa sig att alla anhöriga är
lämpliga vårdgivare. Inte heller skall
man tro att alla anhöriga har en
kompetens som gör det möjligt för dem
att klara den här vården. I stället
skall man se till att all den
anhörigvård som äldreomsorgen i dag
väldigt mycket bygger på enbart skall
vara en kompletterande åtgärd till de
kommunala eller landstingskommunala
insatserna när det gäller behandling av
sjuka människor.
Nu har Ädelreformen haft fyra år på
sig. Just nu använder man begreppet
slututvärdering. Men jag tror att man i
stället skulle kunna använda sig av ett
annat begrepp. Det här har varit en
transportsträcka, som skall ge
erfarenheter och som kanske också skall
skapa bättre förhållanden än tidigare
överenskommelser.
Som jag nämnde inledningsvis var det
mycket fråga om överenskommelser. Detta
skall bytas ut mot fasta regler och
kanske lagar och förordningar. Med de
erfarenheter man i dag har tror jag att
det skulle gå att göra en regelbok som
mycket klarare än tidigare kunde
beskriva hur de olika förhållandena
skulle utvecklas.
I ett framtidsperspektiv ser vi, vilket
också har nämnts, det stora antalet
äldre som kommer att kräva vård och
omsorg. Det krävs givetvis då att man
noga analyserar de resurser som ställts
till förfogande och att de används rätt
och på ett bra sätt.
Vi i PRO tycker att samhället, staten,
har ett stort ansvar för fortsättningen
av Ädelreformens utveckling. Vi tycker
att Socialstyrelsens tillsynsskyldighet
här varit utomordentligt bra. Den
slutrapport som redovisas pekar också på
inte så få saker som, tyvärr, inte har
blivit så bra. Det finns alltså stor
anledning att fortsätta med den
utvärderingen.
En annan sak som man i dag använder sig
av när det gäller kommande
pensionärsgenerationer är att man skall
klara sig själv och att man via bl.a.
försäkringar skall försöka skapa sig ett
eget trygghetsliv. Men i dagens
situation skall vi nog komma ihåg att en
stor del av dem som i dag är äldre-äldre
är pensionärer som tidigt gått i pension
och som har mycket begränsade inkomster.
Dessutom blir de föremål för ytterligare
begränsningar i fråga om köpkraften med
tanke på sin pension. Det går inte att
bygga äldreomsorgen på avgifter där man
skall avtvinga människor mer än de
egentligen orkar med. Det hänger samman
med att vi tror att många äldre i dag,
tyvärr, kanske inte kan besöka läkare
eller köpa ut den medicin som behövs
därför att de ekonomiska resurserna inte
räcker till.
Den framtida äldreomsorgen beror i hög
grad på både landsting och kommuner.
Gert Alaby sade här tidigare att det
behövs intresserade människor i
äldreomsorgen. Men jag tror också att
den politiska viljan i detta sammanhang
är helt avgörande för hur framtidens
äldreomsorg kommer att utföras.
Elvy Olsson: Herr ordförande! Det är
naturligtvis många faktorer som
medverkat till att Ädelreformen inte
överallt blev som ni politiker önskade
och trodde då ni beslutade om den. Vad
jag nu kommer att ta upp är att det är
om sådant som inte fungerar som vi i
pensionärsorganisationerna får
rapporter. Jag måste tillstå att de
rapporterna, de telefonsamtalen och de
breven inte blir färre. Tyvärr blir de
fler. Det tycker jag är väldigt oroande.
Då kommunerna fick det här ansvaret var
de, vill jag påstå, dåligt förberedda.
De hade faktiskt inte de kunskaper som
man skulle önska att de skulle ha, då de
fick detta, som jag tycker, stora
ansvar. Det var ju nästan så att man
skröt med att det nu skulle bli
omvårdnad. Det skulle bli något annat.
Men man sade också att det inte skulle
bli så mycket sjukvård.
En grupp, de underbara
distriktssköterskorna, fick i varje fall
i ganska många kommuner en annan roll,
därför att de var för
sjukvårdsinriktade. Kommunerna var inte
vana vid denna yrkesgrupp.
Även om det nu är litet bättre blev det
så att de personer i kommunerna som
skulle kommunicera med landstingets
personal talade så olika språk. Därför
uppstod det många problem helt i onödan.
Vidare har vi fortfarande detta med att
det inte är ett helt huvudmannaskap. Jag
är mycket ängslig för den roll som
läkarna inte längre har. Som det
fungerar så ser eller hör patienterna
alldeles för sällan en läkare.
Andra problem är naturligtvis att vi
äldre har blivit väldigt många fler.
Därmed har det också blivit större
problem, i synnerhet i tider när
resurserna i kommunerna är sämre.
Så skall jag säga en sak som ni
politiker inte önskar att höra. Det har
faktiskt också blivit en mer negativ syn
på äldre. Jag skall återkomma till det.
Det är väldigt bra att de brister som
nu finns kommer fram i ljuset. Alla är
vi mycket angelägna om att de bristerna
rättas till. När man åldras blir man
oftare, långvarigare och svårare sjuk än
när man är ung. Symtomen är mer diffusa.
Äldre har kanske litet svårare att tala
om hur det förhåller sig än vad de yngre
har, och diagnosen försvåras.
Med den bristande medicinska
kompetensen i kommunerna gör detta att
många inte får korrekt diagnos. Den
skall ju läkaren ställa, säger ni. Men
det är inte alltid de tillkallas. De som
bor på sjukhemmen och numera även de som
bor på ålderdomshem är ofta rätt svårt
sjuka. De är inte så sällan dementa.
Jag är glad för att jag här i dag hör
definitionen sjukhem och ålderdomshem.
Jag har blivit ganska nedlåtande
undervisad av hurtiga tjänstemän som
säger: Det skall du väl ändå veta;
sjukhem har vi inte i dag. Nu är allt
boende som man har hyreskontrakt på.
Sjukhem och ålderdomshem är borta. Men
trots allt är det samma patienter, eller
i varje fall patienter med samma
problem, som tidigare fick sjukomsorg.
Jag hoppas att det skall vara så i dag
också, även om det inte är det.
Det är farligt med alltför litet
läkarkontakter. Såvitt jag förstår har
man också under alltför lång tid stående
medicinering. Man får samma sövande,
samma lugnande, samma lösande eller
stoppande mediciner. Det har gått för
mycket slentrian i det hela. Men när det
gäller den medicin som används för
smärtlindring verkar det som att
kunskaperna ännu är ringa. Där vågar man
inte mycket.
De människor som ligger i sängarna
fordrar individuell vård på ett annat
sätt än den jag tycker att de får i dag.
De som är på sjukhem och ålderdomshem
har inte så stora resurser att röra sig
med när de har betalat sina avgifter.
Det är inte så lätt att få dessa
1 300-1 400 kr att räcka till läkarbesök
och mediciner. Det är därför önskvärt -
hur det nu skall ordnas - att läkarna
hör till teamet på sjukhemmet och att
det ingår att man också skall ha
läkarhjälp, även om det blir en högre
avgift.
Socialstyrelsen konstaterar att
åtstramningen ytterst drabbar de främsta
vårdgivarna, som Nils Gustavsson talade
om, dvs. de anhöriga. Det är ingen av
oss som vet hur många de är och hur stor
procent de totalt har av vården. Men jag
tror inte att jag tar till i överkant om
jag säger 70-75 %. Dessa personer orkar
snart inte längre.
Nu talas det om att de anhöriga skall
göra ännu mer. Men skall de göra det
måste det bli mer stöd. Jag tänker inte
bara på avlastningsplatser. De bör vara
fler. Men man behöver även på annat sätt
stödja dessa människor. De behöver få
lära sig hur de skall lyfta och hur de
skall sköta om. Men de anhöriga behöver
även träffa varandra, utbyta
erfarenheter och över huvud taget känna
stöd från samhället.
När kommunerna har mindre resurser
säger kommunerna att hemtjänsten endast
skall ha vårdande uppgifter. Det rimmar
i och för sig illa med att man samtidigt
säger att så många som möjligt skall bo
kvar hemma så länge som möjligt. Man
frågar: Vem skall göra de andra
uppgifter som hemtjänsten har utfört?
Svaret blir: Det får skötas på annat
sätt. Frågan om vad som är ett annat
sätt får man ofta inte något svar på.
Men jag har fått något svar från någon
kommun. De säger: Vi kan ordna detta för
180 kr i timmen plus moms. De som har
låga pensioner har faktiskt inte råd att
betala detta. Vad innebär det i
fortsättningen, mina vänner? Jo, de blir
tidigare vårdfall än vad de skulle ha
blivit om de hade haft litet hjälp.
Även om det inte ännu har gått så långt
att det blir ett boende i misär är jag
faktiskt litet ängslig för hur det skall
bli om den ensamme äldre personen som
har både det ena och det andra
handikappet, men inte är så svårt
handikappad att det krävs något särskilt
boende, inte orkar med städningen och
att hålla det hyggligt omkring sig. Hur
blir det i fortsättningen? Jo, det blir
ett tidigare vårdfall.
Rehabiliteringen är det stora
sorgeämnet. Här finns det ännu inga
entydiga ansvarsgränser. Ofta får man
som patient när man är på akutsjukhuset
en god rehabilitering, t.ex. efter en
höftfraktur. När man kommer hem till
eget boende, vad det nu är, händer det
så litet, eller många gånger inget alls.
Här har jag verkligen exempel. Man
kommer hem och använder rullator. Efter
en rehabilitering skulle man kunna
övergå till en käpp. Men hur blir det
ibland? Jo, det blir en rullstol. Man
går åt det hållet i stället. Likadant är
det med strokepatienter.
Det finns så fina behandlingsformulär
som är upprättade mellan
landstingsförbund och kommunförbund, nu
tänker jag på länen. Vems är felet
egentligen att vårdkedjan inte fungerar?
Beror det på bristande tid, bristande
intresse eller bristande kunskaper? Inte
vet jag. Men det jag vet är att det icke
fungerar.
Nu skall jag ta upp en sak som ni inte
tycker är rehabilitering men som jag
ändå vill räkna in i rehabilitering,
nämligen tandvård. Här är bristerna
oerhört stora. Man har inte råd att
anlita tandläkare. Tror ni man kan göra
det om man har 1 300 kr kvar som skall
räcka till så mycket: läkare, medicin,
telefon, tidning, hygienartiklar,
sjukgymnastik, osv? Om man inte kan
tugga maten och kanske äter för litet av
maten för att det är svårt att tugga får
man också andra sjukdomar när man inte
får de mineraler och annat som man
behöver.
Vad vi från vårt förbund önskar är:
större kunskaper, mer utbildning, bättre
planering, samplanering, bättre
ekonomisk uppföljning, inte så många
småpåvar som älskar att sätta sig på
människor och minskat revirtänkande. Här
tänker jag på det mellan det sociala och
det medicinska. Det finns faktiskt
fortfarande kvar.
Sedan önskar jag mer entydiga beslut
från riksdagen, mer entydiga
rekommendationer från Socialstyrelsen,
och kanske även från Kommunförbundet.
Det finns en tendens som har gått för
långt. Det är att överlåta till
kommunerna. Det kallas ju för demokrati.
Men vem är det demokratiskt för? Inte är
det för de berörda som skall vårdas
eller som skall omfattas av
Ädelreformen. Så önskar jag också: Följ
upp Ädelreformen även i fortsättningen.
Det är en sak som jag tycker är det
allra svåraste. Det är synen på äldre
personer. Vi som har fyllt 65 år är
faktiskt precis samma människor som när
vi var 64. Vi tycker - och det vet jag
att många tycker - att vi blir sedda
över axeln. Jag vet inte vad det beror
på, att vi är för många eller att ni
tycker att vi inget kan. Erfarenhet
räknas inte. Så tycker politiker och
medierna. Därför tror jag beror på det
att det går snett i äldrevården ibland.
Jag har en god vän som har gjort en
utredning om attityder till äldre.
Tyvärr är den inte tryckt - annars hade
jag gärna delat ut den i dag - men jag
har läst den. Där konstaterar hon att
man är mest negativ till äldre personer
i åldersgruppen 40-50 år. Ungdomarna har
däremot en helt annan syn. Där är det
något av mormor-barnbarn-förhållande.
Men vad drar man då för slutsats? Både
beslutsfattare och människor i vården är
ofta i den åldersgruppen. Jag hoppas att
jag har fel. Men det har kommit så många
rapporter till mig. Vi svenskar älskar
att vara världsbäst. Vi kan starta med
att vara världsbäst på att ta hand om
och bemöta äldre personer. Det vore
alldeles förskräckligt om vi blev
världsbäst på att ha den negativa synen
på äldre.
Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag
skall ur patientperspektivet be att få
tala om tre ting, nämligen vårdkedjan,
hemsjukvård och vård i livets slutskede.
Ser vi på vårdkedjan vet vi allesammans
att vi har två ansvarslinjer: den
landstinget står för och den kommunen
står för. Det jag vill plocka fram är
gapet mellan landstingskedjan och
kommunkedjan och i patientperspektiv se
vilka det är som trillar ner i gapet.
Det är i dag de medicinskt
färdigbehandlade. Det beror på att
vårdtiderna är så otroligt mycket
kortare i dag än för bara 10 år sedan.
Hur ser dessa patienter ut? Det är inte
friska människor. Det är sjuka
människor. Vad har de för sjukdom? De
har vanligtvis hjärt-kärl-sjukdomar,
t.ex. stroke, och utgör en mycket stor
grupp. De har frakturer,
ortopedkirurgiska patienter. De är
dementa.
Det är mycket bra att vi har byggt ut
boende för de dementa. Det är någonting
att glädjas åt. Men samtidigt har vi
tappat dagverksamheten för de dementa.
Vi har glömt att den finns. Den bör vara
knuten till den enhet som diagnostiserar
dementa. Det görs i dag i allmänhet både
av läkare i primärvård och av
specialistläkare. Men båda tappar
uppföljningen genom att patienten blir
boende någonstans. Hur kan vi sedan
följa forskning och utveckling?
Vad jag vill påpeka i vårdkedjan är att
vi måste ha ett patientrelaterat mål när
vi skriver ut patienter från landsting
till kommun så att inte detta glapp
uppstår. Det bör ske i samverkan och med
vissa kvalitetsindikatorer. Vilka är de?
Vi kan ta en så enkel sak som
förskrivning av läkemedel.
På sjukhem och i särskilt boende har i
snitt den boende sju åtta olika
läkemedel. De tål i allmänhet inte
detta. Det ger biverkningar inte minst i
form av inkontinens. Jag skall inte tala
om andra hjälpmedel. Men jag vill lyfta
fram behovet av inkontinenshjälpmedel.
Det är en stor och dyrbar grupp. Det är
en delvis underutnyttjad men mest
överutnyttjad grupp, beroende på att man
inte har diagnostiserat och utrett
behoven och inte förstått att man ibland
kan nyttja hjälpmedel för säkerhets
skull men inte baserat på kunskap och
vetenskap.
Mål, samverkan, kvalitet. Jag vill
titta litet grand på hemsjukvård. Elaine
Kristensson nämnde begreppet avancerad
hemsjukvård. Vi har i dag en jättefin
hemsjukvård som vi skall vara glada för
och som är distriktssköterskeledd. Den
är stor, vid och betydelsefull, men den
är icke avancerad. Detta baserar jag på
kunskaper från Östergötlands läns
landsting, där vi har en väl utbyggd och
avancerad hemsjukvård.
Vad är det för skillnader, och varför
ser vi inte skillnaderna? Den avancerade
vården är läkarledd. Den kan som Elaine
Kristensson sade vara baserad på sjukhus
eller i primärvården om kommunikation
och samarbete finns. Med detta kan man
ha inte bara geriater och allmänläkare
utan vid behov plocka in, om jag ser det
ur patientperspektivet, onkolog, kirurg,
invärtesmedicinare, eller vad det nu är.
Den avancerade hemsjukvården är
teambaserad. I teamet finns det
sjuksköterskor, undersköterskor,
tillgång till gymnast, tandhygienist,
dietist och vad det nu kan vara. I den
basala hemsjukvården arbetar
distriktssköterskan vanligtvis ensam
eller ihop med en undersköterska. Den
avancerade hemsjukvården jobbar dygnet
runt. Den basala jobbar framför allt 8
timmar av dygnets 24. Den avancerade har
sjukhuset som bas och
konsultverksamheten eller samverkan
primärvård-sjukhus som en möjlighet, som
vi t.ex. har i Nacka. Men den är
sjukhusets säng i patientens hem. Det är
ett alternativ till sjukhusvård.
Den basala hemsjukvården har en
distriktsläkare som stundom gör hembesök
men oftast inte. Den avancerade har
sjukhusets upptagningsområde. Den basala
har vårdcentralens. Den avancerade kan
bära ut kvalificerade medicinska
tekniker. Det gör sällan den basala. Det
är ringa teknologi i den vården. Den
avancerade kanske i huvudsak jobbar med
palliativ vård i livets slutskede,
vilket den basala gör mindre ofta. I dag
tvingas den dock göra det oftare på
grund av de korta vårdtiderna i
slutenvård.
Den avancerade vården kan man också -
såsom i dag görs i Motalaområdet och i
Linköping - kombinera med dagkirurgi där
patienter med prostatabekymmer,
brösttumörer och sköldkörteltumörer kan
opereras, planeras för vård och skrivas
ut på 24 timmar och på det sättet få en
kort sjukhusvårdstid och en trygg
hemsjukvårdsperiod. Man kan också lyfta
ut hemrehab speciellt för äldre
människor från särskilt boende som
kommit in med t.ex. en fraktur eller ett
stroke, så att man inte överger
patienten. Det svåra i dagens vård är
gapet mellan de båda organisationerna
och att man överger patienten. Man
överger den sjuke.
Kan man då tillämpa detta inom den
palliativa vården, dvs. vården i livets
slutskede? Ja, självklart. I
Östergötland vårdas varje dygn över 400
patienter i avancerad hemsjukvård. Det
är 20 vårdavdelningar à 20 patienter.
Vad är det man måste veta om den
palliativa vården i livets slutskede?
Den kräver kunskap. Det är lika svårt
att vårda människor här som att vårda
och sätta en diagnos i akutsjukvård. Det
kräver analytisk förmåga, förmågan att
behärska olika symtom och
läkarmedverkan.
Bygger man upp en avancerad
hemsjukvårdskedja kan man lösa ett av de
problem vi har hört om här i dag:
bristen på kompetens. Vi behöver
hemvård . Men vi behöver också
hemsjukvård. Vi får inte förneka att
människor är sjuka. Antingen man är ung
eller gammal behöver man en doktor. Det
är bara det att när man är äldre har man
i allmänhet och genomsnittligen fyra
olika diagnoser som kan kräva
läkarmedverkan, och som framför allt
kräver uppföljning och att man blir
sedd. Tack.
Ordföranden: Jag ger nu ordet till
statssekreterare Ulf Westerberg,
Socialdepartementet.
Ulf Westerberg: Det har varit mycket
intressant att här under förmiddagen
vara med och lyssna på de inlägg som har
gjorts. Jag skall försöka göra några
litet mer övergripande kommentarer.
Därefter skall Håkan Ceder, som är
departementsråd på Socialdepartementet,
också ta upp några frågor.
Av de tidigare inläggen framgår det
ganska tydligt att de allra flesta
tycker att reformen var riktig, även om
det funnits brister i genomförandet. Det
har nu gått fyra år sedan Ädelreformen
genomfördes, men det är naturligtvis en
väldigt kort tid för de stora
förändringar som den egentligen
inneburit. Det är alltså inte förvånande
att inte allting fungerar som det borde
göra. Desto viktigare är det att
fortsätta utvärderingen och att lära oss
av vad som händer. Samtidigt sker det
förändringar i omvärlden i verkligheten,
som gör att man behöver ompröva delar av
den organisation som finns i dag. Denna
omprövning måste vi fortsätta.
Den utvärdering som har gjorts av
Socialstyrelsen och som det avsattes
särskilda medel för tror jag att alla
har uppskattat mycket. Den har inneburit
en kunskapsbildning som
pensionärsorganisationer, politiska
partier, myndigheter, kommunala
förvaltningar och andra har haft stor
nytta av, inte minst naturligtvis också
Socialdepartementet.
Den utvärdering som nu är genomförd
skall fullföljas. Hur den skall
fullföljas kan man diskutera, men att
utvärderingen skall fortsätta är väldigt
viktigt. Det är naturligtvis angeläget
att utvecklingen inom äldreomsorgen även
fortsättningsvis följs upp på ett
systematiskt och samlat sätt. Därför har
vi i Socialdepartementet för avsikt att
ta upp en diskussion med Socialstyrelsen
om formerna för en fortsatt uppföljning
av äldreomsorgen. Vi återkommer med att
tala om hur den skall gå till.
Regeringen följer ju uppmärksamt
äldreomsorgen och vad som där händer.
Två viktiga frågor har här tagits upp
och kommer igen väldigt starkt, nämligen
att omsorgen måste utgå från dels den
enskildes förutsättningar, dels den
enskildes behov. Under senare år har
insatserna starkt koncentrerats på att
organisatoriskt försöka skapa bättre
förutsättningar för den viktiga
äldreomsorgen, vilket har varit
nödvändigt. Kanske andra frågor då har
kommit i bakgrunden, och kanske är det
en ny syn på äldre som håller på att
utvecklas, vilket Elvy Olsson tog upp
här. Det är en viktig fråga att
diskutera. Det är också något som har
framkommit i tidigare utvärderingar.
Regeringen har reagerat genom att
tillsätta Bemötandeutredningen, som
åtminstone delvis har till uppgift att
se vad detta handlar om. Det handlar ju
väldigt mycket om att vi, om vi skall
kunna få fram de resurser som behövs för
en värdig och effektiv äldreomsorg,
måste ha ett brett stöd för detta bland
allmänheten. Det handlar då väldigt
mycket om de attityder som finns och som
utvecklas i samhället. Detta är en
viktig fråga och en viktig utredning som
vi kommer att följa.
När det gäller hur kvaliteten i
äldrevården utvecklas och hur
rehabfrågorna kan förbättras och
utvecklas samt hjälpmedel och annat, som
vi genom Socialstyrelsens utvärdering
har erfarit inte fungerar bra, har en
projektverksamhet satts i gång med ett
starkt stöd, bl.a. 300 miljoner kronor
till rehabutveckling. Verksamheten har
inte pågått så länge, bara ett år. Det
tar alltid tid att erbjuda
förutsättningar för sådant stöd och att
få i gång verksamheten. Men här är en
mycket intressant utveckling på gång,
som just har stimulerat till en bättre
gemensam planering av verksamheten i
samråd på det lokala och det regionala
planet. Jag tror att Håkan senare kan
berätta litet mer om resultatet. Men det
pågår en på flera sätt spännande och
intressant utveckling.
Det pågår också flera utredningar när
det gäller äldrefrågorna. HSU 2000-
utredningen berör naturligtvis i stor
utsträckning äldrefrågorna. Vi har haft
Prioriteringsutredningen, vars resultat
vi går igenom inom departementet för
närvarande. Det finns också förslag från
Socialtjänstutredningen, och arbetet med
en socialtjänstproposition pågår. Det
pågår alltså en hel del arbete kring
äldrefrågorna. Vi har i flera avseenden
anledning att återkomma.
Naturligtvis har kommuner och landsting
ett väldigt stort ansvar. Även regering
och riksdag har självfallet ett stort
ansvar att följa utvecklingen och att ta
initiativ, när det behövs, på den
centrala nivån. Det behövs naturligtvis
också politisk vilja för att det skall
hända någonting.
När det gäller det kommunala och
landstingskommunala ansvaret syftade
Ädelreformen till att minska de problem
som fanns med det tidigare delade
ansvaret. Även om man har kommit till
rätta med en del av problemen genom
reformen, är det ändå en del som
återstår och nya gränsproblem som har
uppstått. Men framför allt handlar det
ju om att finna ett forum för att
diskutera hur man skall kunna lösa nya
problem och att finna nya sätt att lösa
de gamla problem som ännu inte är lösta.
Jag tror väldigt litet på att det är
genom detaljerade regler eller nya lagar
som man kommer fram på området. Det
handlar framför allt om att respektera
den kompetens som finns på olika
områden, att gemensamt finna former för
att utveckla ny kompetens och att
samarbeta över gränserna. Men i den mån
det behövs stöd från de centrala
myndigheterna eller regering och riksdag
är Socialdepartementet och regeringen
naturligtvis beredda att diskutera
sådana frågor. En sådan fråga är
hemsjukvården, där lösningarna är olika
över hela landet. Jag vill ändå
poängtera att förutsättningarna är
olika, som flera här har sagt, liksom
traditioner och kulturer, vilket är
något som man måste respektera. Det är
inte självklart att det måste se
likadant ut över hela landet, även om
det kanske är enklare för
tillsyningsmyndigheter och andra. Men då
får man återkomma till
individperspektivet, som är det
viktigaste. Sedan får man på central
nivå, både departement och
tillsynsmyndigheter, anpassa sig till
den organisation och de lösningar som är
bäst för individen. Men självfallet
skall Socialdepartementet hjälpa till
och stödja den utveckling som man från
olika håll vill få till stånd.
Jag vill avsluta mitt inlägg med att
säga att behovet av en fortsatt
bevakning av äldrefrågorna är stort.
Från Socialdepartementets sida kommer vi
att göra vad vi kan för att följa
frågorna, och vi är beredda att ta
ytterligare initiativ. I övrigt svarar
vi naturligtvis på de frågor som tas
upp. Men jag vill gärna att Håkan Ceder
tar upp ett par frågor ytterligare.
Håkan Ceder: Det är bara på ett par
områden som jag skulle vilja komplettera
det som Ulf Westerberg sade. Under de år
som Ädeluppföljningen har pågått är det
två frågor som ständigt har återkommit
som problemområden, vilka också varit
väldigt centrala i inläggen här i dag,
nämligen rehabilitering och hjälpmedel.
Som flera har påpekat var Ädel och den
reglering som gjordes inte så tydlig att
det blev en entydig lösning.
300-miljonerssatsningen, som riksdagen
beslutade om för ungefär ett år sedan
för att utveckla rehabiliteringen för
äldre, var ett direkt resultat av 1994
års Ädelrapport. Bestämmelserna innebar
att kommunerna och landstingen skulle få
del av pengarna när de hade utarbetat en
gemensam planering för rehabilitering
för äldre. Vi fick häromdagen en
delredovisning från Socialstyrelsen om
effekterna av pengarna. Det är
naturligtvis svårt att på ett så här
tidigt stadium dra några tydliga
slutsatser av hur verksamheten har
påverkats. Men det som man ändå kan
utläsa av Socialstyrelsens rapport är en
väldigt positiv bild. Socialstyrelsen
har kallat rapporten Trehundra miljoner
och tusen blommor som blommar. I
praktiskt taget hela landet har kommuner
och landsting kunnat sätta sig ned och
göra upp gemensamma planer. Nästan alla
pengar är fördelade. Pengarna har
använts till att bygga upp gemensamma
rehabiliteringsresurser - utbildning och
handledning etc.
Jag vill också säga något om
hjälpmedel. Många har ju varit inne på
att det brister när det gäller bl.a.
organisation, att det genom Ädel har
byggts upp parallella
hjälpmedelsorganisationer i kommuner och
landsting, men också att det brister när
det gäller rena metodikfrågor i
kommunerna. Det har varit svårigheter
att bedöma hjälpmedelsbehov och att
följa upp hur hjälpmedlen används. Även
på detta område har saker kommit i gång
efter de påpekanden som har gjorts under
Ädeluppföljningen. Det nämndes tidigare
att Kommunförbundet och
Landstingsförbundet centralt har
påbörjat ett utvecklingsarbete, som
framför allt syftar till att finna
samverkansformer.
Jag vill också nämna att det nu pågår
en utredning som skall se över
Handikappinstitutets roll.
Handikappinstitutet är ju det centrala
samhällsorganet för hjälpmedelsfrågor
och är just ansvarigt för att
tillsammans med Sjukvårdshuvudmännens
upphandlingsbolag, SUB, bygga upp en
rationell organisation för hjälpmedel.
Utredningen kommer att vara klar någon
gång under hösten. Den har som
huvuduppgift att se till att
Handikappinstitutet, som i dag helt är
inriktat på att ge landstingen stöd, och
kommunerna skall komma med i
verksamheten. Det är bra, tycker vi, att
detta har kommit i gång nu. Vi tror att
kommunerna, på samma sätt som
landstingen gjorde under många år, kan
dra nytta av Handikappinstitutet.
Ordföranden: Vi övergår nu till
frågestunden. Jag uttrycker
förhoppningen om korta och koncisa
frågor och svar.
Bo Holmberg: Socialutskottet och
riksdagen har tidigare pekat på en brist
i vår samhällsorganisation i den
offentliga sektorn. Sektoriseringens
baksida är att man i för stor
utsträckning arbetar med att värna revir
och att man i för liten utsträckning
samarbetar. Vi har nu fått höra detta i
dag igen. Socialutskottet har haft en
hearing om utsatta barns och ungdomars
situation. Det var samma visa där.
Psykiatriutredningen såg problemet att
man hävdar för mycket revir och
samverkar för litet.
Då är frågan om vi skall lämna dagens
diskussion med att tycka att det
väsentliga är att starta en
huvudmannadiskussion om hemsjukvården
eller om vi skall ta upp de fyra brister
som har påtalats här i dag: För det
första gäller det att se till att den
medicinska vården för de gamla blir
bättre när det gäller diagnostik och
behandling. För det andra gäller det att
komma bort från de gamla stora
sjukhemmen och bygga bättre boende. För
det tredje gäller det att se till de
friska och att se till att de gamla får
ett bättre socialt och kulturellt liv.
För det fjärde är frågan hur vi skall
klara resurserna framöver.
Statens medicinsk-etiska råd har
skrivit till regeringen med en begäran
om en utredning om människovärdet i
livets slutskede. Jag skulle önska att
de båda kommunförbunden åkte runt och
sade till sina kommuner och landsting
att de skall samverka för de äldres
bästa och inte uppmanade dem att åka
till riksdagen för att ändra
huvudmannaskapsgränser, för då får vi
inte göra något annat.
Min fråga till Socialstyrelsen är: Hur
skulle ni i er fortsatta tillsyn kunna
syna arbetsorganisationerna, så att de
samverkar, sprider kvalitet och kunskap
om äldre människor i deras vardag?
Ann-Marie Begler: Till att börja med
vill jag säga att den erfarenhet som vi
har fått under dessa fem års
utvärderingsarbete säger att ytterligare
regleringar knappast kan lösa de problem
som finns i samverkan mellan
huvudmännen. Det som måste ske är en
utveckling av samverkan som bygger på
lokal kompetens, lokala behov och lokal
problematik. Det måste bli lösningar som
ser väldigt olika ut i olika kommuner
och i olika landsting. Likvärdiga
lösningar kan man knappast sträva efter,
eftersom problemen ser väldigt olika ut.
Som central tillsynsmyndighet har vi en
väldigt viktig uppgift i att sprida
kunskaper kring goda arbetsmodeller och
kring goda organisationsformer och
värdera de resultat som finns inom de
olika verksamheterna. Där tror jag att
vi kan lämna ett mycket stort bidrag.
Just på det sättet har vi arbetat i det
uppdrag vi har haft kring rehabilitering
av äldre. Vi har visat på goda modeller
och goda exempel och spritt den
kunskapen.
Däremot kan man konstatera att vi inom
vissa områden när det gäller
hemsjukvården inte har en riktigt klar
bild över hur de mest verkningsfulla
modellerna och organisationsformerna ser
ut. Där måste vi ha en fortsatt
kunskapsuppbyggnad.
Gert Alaby: Vad vi efterfrågar är en
lagstiftning som skapar förutsättningar
för mångfald och lokal utveckling. Det
är inte en regelstyrning, om jag
förstods på det sättet. Vad det handlar
om är att man, analogt med vad som hände
med konsekvenserna av betalningsansvaret
- vi ser en väldigt positiv utveckling
inom akutvård och när det gäller boendet
- tydligt skall ange vilka uppgifter som
kommunerna bör ha. När det gäller
hemsjukvården är det vår uppfattning att
det är mycket angeläget att få till
stånd en lagändring som obligatoriskt
lägger den uppgiften på kommunerna.
Nina Rehnqvist: Vi har givit förslag i
rapporten till några föreskrifter eller
normeringar, som har efterfrågats här.
De skall man kanske arbeta vidare på.
Annars tror inte heller vi att normering
eller ökad styrning är det som spelar
roll, utan det är återföring av kunskap.
Man återför inte bara resultat kring
processer utan också kvalitetskriterier.
Sådana börjar finnas nu. Man kan använda
kvalitetsföreskriften eller föreskriften
om förstärkt verksamhetstillsyn om
återföringen inte leder till det man
önskar.
Elaine Kristensson: Från
Landstingsförbundets sida delar vi den
uppfattning som Bo Holmberg framför,
nämligen att vi inte skall starta en ny
diskussion om ändrat huvudmannaskap,
utan att vi skall se till att det
fungerar på individplanet. Det är
naturligtvis det som är det viktigaste.
Jag tycker att det är litet oroväckande
att man från Kommunförbundets sida
framför att kommunerna står inför
kraftiga utmaningar och att det är
därför man skall ta en diskussion om att
samla ansvaret för hemsjukvården. Jag
tror att vi har allt att vinna på att
verkligen se till att samverkan fungerar
i praktiken.
Bo Holmberg: Jag tackar för svaren och
tar fasta på vad Socialstyrelsen säger,
nämligen att man i tillsynen skulle
kunna börja jobba in
kvalitetsindikationer och börja
undersöka hur det ser ut på individnivå.
Gert Alaby: Självfallet är vår
utgångspunkt att det skall fungera så
bra som möjligt för individen. Det är
just för att den samverkan som behövs
mellan olika yrkesgrupper och olika
kompetenser skall fungera smidigt som
det behövs en gemensam politisk ledning
för verksamheterna hemtjänst och
hemsjukvård. Det gäller i förlängningen
också primärvården i dess helhet, som vi
ser det. Huvudmannaskapsförändringar har
absolut inget egenvärde. De är ett medel
för att göra det bättre för de gamla i
Sverige.
Barbro Westerholm: Även om det är den
enskildes behov och vetenskap och
beprövad erfarenhet som skall styra
vilka insatser som görs vet vi alla att
det är ekonomin som styr väldigt mycket.
Vi kan nu se exempel på kortsiktiga
besparingar som sannolikt, utöver de
mänskliga förlusterna, också senare
kommer att kosta i pengar. Därför vill
jag fråga Socialstyrelsen vad man gör
för att ta fram hälsoekonomiska data som
visar t.ex. på vad rehabilitering ger i
kostnader och vinster och vilka
mänskliga och ekonomiska förluster
försenad rehabilitering medför. Jag tror
att det är sådana prislappar som skall
till när vi skall prioritera hur vi
använder skattemedlen. Det var den ena
frågan. Den andra gäller det inte minst
Gert Alaby tog upp om mångfalden i
vården för de äldre. Det måste inbegripa
också enskilda sjukhem och
rehabiliteringsinsatser på privat väg.
Jag får en hel del signaler om att man
nu inte tar privat bedriven hemsjukvård
och rehabilitering i bruk, därför att
landsting och kommuner har egna
resurser. Jag vill fråga Socialstyrelsen
om man har något grepp om hur omfattande
detta är.
Lennarth Johansson: När det gäller
forskning och utvärderingsarbete om det
ekonomiska värdet av
rehabiliteringsinsatser har det
praktiskt taget inte gjorts någonting i
Sverige fram till dags dato. Inom det
bevakningsområde som gäller för
Socialstyrelsen är vi beredda att ta upp
den frågan. Det behövs argument och
underlag för att veta hur man på bästa
sätt bygger ut den verksamheten.
Nyttjandet av privata enskilda
vårdgivare sjönk en tid efter
Ädelreformens ikraftträdande. Det är
inte vår uppfattning att detta har
fortgått. I dag finns det tvärtom ett
större intresse för att nyttja privata
vårdgivare.
Roland Larsson: Jag skulle efter de
inlägg som har gjorts i dag kunna ställa
många frågor, men jag skall respektera
ordförandens vädjan och hålla mig till
ett par stycken.
Det är helt uppenbart att
huvudmannaskapsgränser och lagändringar
för att ytterligare förskjuta
huvudmannaskapet i en eller annan
riktning inte är lösningen på de problem
som har tagits upp. Lösningen ligger i
samverkan och samarbete. Det framfördes
i anslutning till att Ädelreformen
genomfördes att det också krävs
samverkan och samarbete. Det räcker inte
med huvudmannaskapsgränser.
Jag skulle vilja ta upp ett par saker.
Den ena berör det som Lennarth Johansson
tog upp om den sociala situationen för
många människor som bor i det särskilda
boendet. Jag har en gammal mamma som bor
i en miljö de-signad av samtidens
förnämsta arkitekter, som Hasse
Alfredson säger i sketchen om
pensionären. Där bor hon väldigt bra och
har väldigt bra boendekvalitet. Men ofta
när jag kommer dit ligger hon i sin säng
och halvsover. Jag frågar varför hon
ligger och om hon mår dåligt. Hon svarar
att tiden går fortare så. Så säger hon i
nästa ögonblick: Det kan väl inte vara
så långt kvar nu?
Det ger en ganska beklämmande bild av
hur vardagslivet ter sig i detta boende.
Jag vill säga att det för övrigt
fungerar mycket bra, men det räcker inte
att det kommer en och annan sånggrupp
och sjunger. Det räcker inte med att man
gör utflykter. Det räcker inte med att
de anhöriga kommer en eller två gånger i
veckan, utan det är i den vardagliga
verksamheten som man måste skapa ett
innehåll. Det kräver innovationer och
nytänkande. Det går inte att bygga
alltför mycket på gamla tankegångar.
Jag skulle vilja ställa en fråga till
Socialstyrelsens Lennarth Johansson, som
ju lyfte fram detta problem. Du pekade
på problemet, men kan du också anvisa
vilka vägar man skulle kunna gå för att
lösa det? Det handlar ju inte enbart om
resurser. Det är väldigt svårt för
människor som är 80, 85 och 90 år att ha
en social gemenskap med personal som är
20 eller 25, enbart grundad på den
kontakten.
Den andra frågan skulle jag vilja
ställa till Kommunförbundet. Det gäller
snittet mellan hjälpmedel,
rehabilitering och den vardagliga
verksamhet som bedrivs i vården.
Det är naturligtvis bra att det finns
fina rullstolar, och det är bra att det
finns hörapparater. Men det är bra att
det finns batteri i hörapparaterna
också, och det är jättebra om det är
luft i däcken på rullstolarna. Det kan
inte vara så att att man måste skapa nya
lagar och nya huvudmannaskapsgränser för
att klarlägga vem som har ansvaret för
att se till att det finns batterier i
hörapparaten och luft i rullstolarna. Ni
måste hitta en samverkansform där
personalen inom äldrevården har
kompetens för att klara dessa saker.
Vad gör Kommunförbundet för att
överföra kompetens från dem som sysslar
med hjälpmedelsfrågorna på landstinget
till den personal som kommunerna har, så
att man får en naturlig samordning och
det inte bara blir en fråga om teknik?
Kopplingen till rehabiliteringen är så
viktig. Det handlar inte bara om att ha
en bra rullstol, utan det handlar också
om att då och då kunna gå ur den.
Lennarth Johansson: Man skall komma ihåg
att äldreboendet är en gigantisk
verksamhet. 135 000 personer bor i
äldreboende i Sverige i dag. Man borde
ha en viss förståelse för att det tar
litet tid att omdana innehållet i den
verksamheten.
Många av dem som bor i äldreboende i
dag har betydligt större hjälpbehov än
vad man tidigare trodde att de kanske
skulle ha vid denna tidpunkt. Det är
litet ändrade utgångspunkter i detta
förändringsarbete. Men självfallet har
kommunerna en stor uppgift i att sätta i
gång ett utvecklingsarbete inom det
särskilda boendet. Det är fullt klart.
Gert Alaby: I och med Ädel fördes
personal som tidigare jobbade i
landstinget med hjälpmedelsutprovning i
förekommande fall och med
sjukvårdsinsatser i stort över till
kommunerna. De jobbar och utvecklar i
dag sin kompetens inom kommunerna, och
det förs en ständig dialog med personal
på hjälpmedelscentraler.
Självfallet kunde man göra mer. Man
önskar sig alltid mer av
kompetensutveckling och
utvecklingsarbete. Tidspressen är hård i
dag, och pengar är det inte gott om.
Därför är det väldigt viktigt att man
arbetar in något slags lärande i
organisationen. Vi jobbar med olika
projekt för att stödja en sådan
utveckling. Personalen skall verkligen
ges tid att utveckla sitt jobb. Att det
handlar om samverkan mellan olika
kompetenser och organisationer är väl
helt uppenbart. Man måste i varje
organisatorisk lösning ha en samverkan
mellan olika parter. Vi har länsförbund
som jobbar mycket med utbildning på
länsplanet. Centralt ser vi som vår
uppgift att stödja dem i att ordna
lokala länsvisa aktiviteter.
Leif Carlson: Visst har det
övermedikaliserats. Det är viktigt att
lyfta fram den andra delen. Det är
alldeles uppenbart, och det har
framkommit här från många håll, att man
bytte ut något för mycket av den
medicinska kompetensen. Man säger att
man för över medicinsk kompetens, men
man inser inte att den minskar väldigt
snabbt både hos undersköterskor,
sjuksköterskor och hos MAS:arna när det
inte förs en kontinuerlig diskussion om
behandling, terapi och vad som händer
med patienterna, vilket sker på
sjukhusen.
Självklart skall patienterna ha rätt
att välja vilken läkare de vill, men man
behöver ett samordnat ansvar. Om man i
analogi med MAS kallar det för MAL
spelar inte så stor roll. Detta framhöll
Prioriteringsutredningen, och det sägs
här. Jag uppfattar det som att
Kommunförbundet är negativt till detta
och att man fortfarande inte riktigt ser
behovet av ett kontinuerligt ansvar för
vidareutbildning utan tycker att
rutinerna verkligen fungerar. Man har
ändå samlat ett stort antal människor,
varav ett stort antal har sjukdomar. Jag
skulle vilja ha ett svar på frågan om
hur ni vill lösa detta problem.
Jag har också en kommentar. Under alla
år som jag har sysslat med vård har man
pratat om samarbete och brobyggande. Det
har hänt väldigt litet. Sämre brobyggare
än de två förbunden tycker jag knappast
finns. Man förbrukar sin legitimitet om
man fortsätter att tjafsa om
huvudmannaskapsgränser i stället för att
börja bygga broarna.
Gert Alaby: Vi anser det oerhört viktigt
att kompetensen hos den kommunala
personalen utvecklas. För att uppnå det
behövs det bl.a. medverkan från läkare
inom primärvården, inom geriatriken och
från de olika specialistklinikerna vid
sjukhusen. Vi menar att man måste komma
fram till en lösning snarast med tanke
på de stora strukturförändringar som nu
är på gång inom landstingen. Det har vi
fört fram fortlöpande. Vi har i det
utvecklingsarbete som vi har gjort lyft
fram hur vi skulle vilja att en
strukturförändring skulle se ut och hur
arbetsformerna skulle behöva förändras i
den lokalt baserade vården, som vi
kallar för närvården.
När det gäller de båda förbunden vill
jag säga att vi har ett gott och
förtroendefullt samarbete i de flesta
frågor. Det finns skiljaktigheter när
det gäller uppdraget från våra medlemmar
och vad man prioriterar och vill ha ut
från sin intresseorganisation. Det är
några av de frågor som vi har diskuterat
här i dag. Men i de allra flesta frågor
är vi överens.
Birgitta Wichne: Jag hade en fråga som
tangerade Leifs fråga. Jag vill fylla på
med att säga att en av de goda tankarna
med Ädel var att man skulle sammansmälta
två kulturer - den sociala och den
medicinska. Nu har Gert Alaby delvis
besvarat frågan. Jag uppfattar det som
att insikten om att det finns ett så
stort medicinskt behov är litet för
dålig. Hur skall man kunna öka
utbildningsinsatserna för all personal
som hanterar de äldre på plats? Jag
tycker fortfarande att det handlar om
kulturkrock, revir och hierarki osv.,
och det kan vi inte lagstifta om. Det är
endast insikt och kunskap som hjälper.
Så till min andra fråga, som gäller ett
problem som Socialstyrelsen har tagit
upp i rapporten, nämligen smärtlindring.
Det tog också Elvy Olsson upp. Hon
beskrev det mycket talande. Hon sade:
Där vågar man inte mycket. Det är också
min erfarenhet att man är för restriktiv
och för rädd. Något litet beror det
kanske på att det finns vissa barriärer.
Såvitt jag förstår är det läkaren som
ordinerar. Sjukvårdspersonal ger inte
rätt signaler till läkaren. Patienten
har mycket svåra smärtor, och de låter
det passera. Om det nu skulle vara så
att man förkortar patientens liv med en
eller annan vecka eller kanske ännu
längre - där finns det kanske en rädsla
från personalens sida - får man betänka
att det inte är något liv för de
patienter som har oerhörda smärtor den
allra sista tiden. Det hade man helst
velat bespara dem.
Vad kan Socialstyrelsen göra? Jag
tycker att frågan måste lösas snabbt.
Lennarth Johansson: För det första måste
man kanske precisera problemet. Vi har
gjort uppskattningar av hur många
personer det gäller. Det kan en given
dag handla om ungefär 1 000-1 500
personer. Självfallet måste de få en bra
smärtlindring. Vård i livets slutskede
är kanske den viktigaste insatsen vi kan
göra för en person. Många sjukhem klarar
detta utmärkt bra. Jag vill påminna
ledamöterna om att det finns problem när
det gäller smärtlindring även inom
akutsjukvården. Många sjukhem har
bemanning och kompetens för detta, men
det finns andra som inte har det. I de
fallen skall man naturligtvis se till
att man har de resurser som krävs för
att ge en bra palliativ vård. Det är
givet. Detta följer vi i den tillsyn som
Socialstyrelsen har uppdraget att
utföra.
Barbro Beck-Friis: Jag vill gärna
besvara frågan avseende smärtlindring,
därför att det gäller den palliativa
vården i livets slutskede. Vi vet att
90 % av alla patienter med cancersjukdom
har svår smärta. De anses kanske
medicinskt färdigbehandlade och lyfts ut
till kommunen utan att den kompetens som
krävs föreligger där. Vi vet att det är
på det viset.
Skall man kunna komma åt detta måste
det till forskningsmöjligheter,
utbildning och utveckling. Det har lett
till att landstinget i Östergötland nu
har utannonserat den första professuren
i palliativmedicin. Det gäller att
behärska de svåra symtomen,
symtomkontrollen, inklusive
smärtlindring. Man satsar också på
palliativa rådgivningsteam som kan
arbeta, precis som Lennarth Johansson
säger, både in mot sjukhuset med sin
kunskap och ut i kommunens särskilda
boendeformer och stödja och hjälpa
distriktssköterskor i primärvården.
Det måste till en ändring. Palliativ
vård är lindrande vård, men den bygger
också på läkarkunskapen. Ett team utan
doktor är inget team.
Gert Alaby: Ädelreformen var en social
och medicinsk reform. I den litet mer
vulgära debatten har det ibland sagts
att man skulle avmedikalisera och att
det därmed skulle bli en sämre sjukvård
för människor. Ingenting kunde vara mer
felaktigt. Vad det handlade om var att
ge den medicinska vården i nya former.
Det skulle inte nödvändigtvis vara den
institutionsliknande gamla
långvårdsmodellen.
Vad kommunerna har gjort är att man har
höjt den medicinska kompetensen genom
att man har fler sjuksköterskor i
äldreomsorgen. Man har fler
undersköterskor i stället för
vårdbiträden, som var vanligt tidigare.
Självfallet kan kommunerna inte nöja sig
med detta. Vi måste gå vidare med att
höja kompetensen och utveckla
personalen. För den skull är det oerhört
viktigt just med deltagande från hälso-
och sjukvården i landstinget på ett
aktivt sätt i denna process.
Ingrid Andersson: Jag kan först
deklarera att också jag hör till dem som
tror mindre på lagar än på ett gott
samarbete. Nog talat om det.
Kompetensutveckling och upprätthållande
av kompetens är väldigt viktigt. Det är
inte bara kompetensen på landstingen som
skall vandra över till kommunerna. Det
kanske är så i ett inledningsskede, men
sedan är det väldigt viktigt att den
kompetens och erfarenhet som man får på
kommunens vårdsida också kan återföras
till landstinget för att det skall kunna
bli ett riktigt bra samarbete.
Jag skulle vilja fråga både landsting
och kommunförbund hur långt man har
kommit när det gäller något slags
återkommande gemensamma utbildningar för
personal på detta område. Det gäller
även den viktiga kvalitetssäkringen. Det
skall vara en kvalitetssäkring som
följer individen och som även kan gå
över gränsen.
Jag skulle vilja följa upp Elvy Olssons
fråga och vidarebefordra den till
Kommunförbundet. Hon sade att hon hade
fått intryck av att man enbart hade
vårdande uppgifter i kommunen och att
allting annat blev mer och mer omöjligt.
Det skulle leda till att patienterna
blir vårdfall för tidigt. Hon har inte
fått något svar på den frågan.
Gert Alaby: När det gäller gemensam
utbildning kan man önska mera. Över
huvud taget saknas det tyvärr i många
län i dag en ordentlig gemensam
planering mellan landsting och kommuner.
Var och en gör sina besparingar och
utvecklar sin verksamhet utan att
tillräckligt ta hänsyn till den andres
utveckling. Här behövs det en
förbättring, som vi ser det, inte minst
med tanke på de stora sparbeting som
båda huvudmännen har framför sig.
Det är helt riktigt att många som
tidigare har fått hjälp med städning och
matlagning osv. inte längre får det. Det
har skett en mycket drastisk förändring
under senare delen av 80-talet och
början av 90-talet. Det finns
naturligtvis anledning att hysa en viss
oro när det gäller vad detta kan leda
till. Jag tror att man måste hitta andra
arbetsformer och involvera
organisationer och företag i arbetet med
att ge dels service på ett
lättillgängligt sätt, dels omtanke och
social kontakt för gamla människor så
att de inte isoleras eller kommer i ett
läge där de t.ex. inte får tillräckligt
med mat.
Att kommunens individuella hemtjänst
drar sig tillbaka och koncentrerar sig
till dem som har mest och störst
hjälpbehov får inte innebära att man
helt lämnar andra åldringar vind för
våg. Det krävs från kommunernas sida som
vi ser det en uppmärksamhet kring dessa
frågor i mera allmänna åtgärder.
Margareta Liljeqvist: Frågorna gällde
samverkan och utbildning. Det pågår
väldigt mycket positivt arbete. Det sker
naturligtvis ojämnt, för så är det
alltid. Jag vill stryka under det som
togs upp om att samverkan naturligtvis
också innebär ett kompetensutbyte mellan
två likvärdiga parter.
Jag kan särskilt nämna att de 300
stimulansmiljonerna till utveckling av
rehabiliteringen i väldigt hög grad
används till gemensam utbildning för
kommunal- och landstingsanställd
personal. Givetvis vill vi att det skall
få effekter och spridas till hela
landet. Det är självfallet något som
bl.a. våra två förbund, Socialstyrelsen
osv. kan hjälpa till med.
Stig Sandström: Jag skulle också vilja
haka på det som Elvy Olsson tog upp om
den sociala situationen och vad som
händer när man kanske inte har mer än
1 300-1 400 kr över i månaden.
Läkemedelskostnader, tandvårdskostnader,
fotvårdskostnader osv. ökar. Man kan
fundera över vilken påverkan det har på
hälsan.
Min fråga riktar jag direkt till
Socialdepartementet. Efter
regeringsskiftet pratade vi mycket i
riksdagen om att vi ville ha en
levnadsnivåundersökning och att vi ville
veta vad som händer i samhället. Hur
påverkar alla dessa besparingar folk,
och vilka konsekvenser får de? Jag vet
också att det finns en
fördelningspolitisk enhet hos
regeringen, men jag har inte sett dess
produkter.
Pågår det något jobb inom
Socialdepartementet med en
låginkomstutredning eller
levnadsnivåutredning? Det är väldigt
viktigt för oss politiker att veta hur
alla neddragningar i samhället slår på
olika grupper. Det framgår t.ex. inte av
den rapport vi har här.
Ulf Westerberg: Det pågår inte direkt
någon sådan analys eller utvärdering,
men det är en uppgift som ligger väldigt
nära det uppdrag som det välfärdsprojekt
som är knutet till Socialdepartementet
har. Det är någonting som vi också
funderar väldigt mycket över. Det är
tänkbart att vi tittar närmare på det
inom den närmaste framtiden.
Thomas Julin: Det finns många åsikter om
hur Ädelreformen fungerar. Några har jag
hört här, och några har jag hört ifrån
andra håll. Min fråga gäller
utvärderingen av Ädelreformen. I vilken
omfattning har den vårdpersonal som står
närmast vårdtagaren i samarbete med
denne och de anhöriga fått delta och
lämna synpunkter på Ädelreformen?
Lennarth Johansson: I samband med
utvärderingsarbetet har vi haft en
väldigt omfattande kontakt med olika
patientorganisationer och med
företrädare för brukare och de äldre. Vi
har också försökt vinnlägga oss om att
föra ut resultaten. Det finns en
rikhaltig dokumentation. I olika
konferens- och kurssammanhang har vi, så
gott vi har orkat med, fört ut
resultaten.
Som jag nämnde i mitt inlägg skulle man
självfallet kunna göra mycket mer i
detta avseende.
Ädelutvärderingsuppdraget var inte något
utvecklingsuppdrag för svensk
äldreomsorg.
Thomas Julin: Jag ställer frågan därför
att jag märker att det skiljer mycket
mellan de åsikter man t.ex. får höra
här, och de åsikter jag har hört från
undersköterskor och andra på hemmaplan.
Jag tycker att det vore väldigt bra om
man hörde sig för litet mer bland dessa
personer också.
Chatrine Pålsson: Detta har varit mycket
intressant. Jag vill börja med att
ställa några frågor till Barbro Beck-
Friis. Jag tycker att det finns en grupp
som måste lyftas fram alldeles specifikt
i en så svår ekonomisk situation som vi
nu befinner oss i. Det är dem som inte
själva kan tydliggöra sina behov - alla
dem som är ensamma. När det gäller
vården i livets slutskede vill jag fråga
ungefär hur många som i dag avlider
alldeles ensamma, utan att ha någon hos
sig.
Jag vill också fråga hur statusen är
ute i landet för att satsa
kompetensmässigt på personal som arbetar
med dessa människor. Hur ser det ut
generellt? Jag vet att man har kommit
långt i Motala, och att det har varit
ett strävsamt arbete. Jag tycker att
frågan är viktig.
Jag vill också ställa en fråga till
Socialdepartementet. Lennart Johansson
sade att vi behöver 23 % ökning av
resurserna för att kunna bibehålla 1993
års nivå år 2010. Vad gör ni som
företrädare för Socialdepartementet med
tanke på dagens ekonomiska situation?
Jag vill också ställa en fråga om
hjälpmedlen. Den enskildes kostnader för
hjälpmedel varierar tydligen ganska
mycket. Min fråga är: I vilken
utsträckning förekommer det att en
enskild person inte anser sig har råd
att skaffa vissa hjälpmedel? Finns det
något sådant skäl till att man inte
använder hjälpmedel?
Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag
kan i dag inte svara på frågan om hur
många som dör ensamma. Det finns en
utredning av Alice Rinell Hermansson som
heter Det sista året. Den kom i slutet
av 1989. Alice Rinell Hermansson skriver
att död på sjukhem år 1989 enligt hennes
forskning innebar att en av tre hade
någon med sig i dödsögonblicket. Två dog
alltså ensamma. Detta belyser hur litet
vi vet om vård i livets slutskede och
vilket intensivt behov av forskning och
utveckling vi har för att kunna
förbättra vården. Min forskning visar
att om man dör i hemsjukvård i dag, så
dör man så gott som alltid med anhöriga
omkring sig. Det är ett av skälen till
att många önskar dö hemma.
Nästa fråga gällde hur man satsar
generellt. Min avhandling, som kom 1993,
handlar om vård av döende
cancerpatienter i hemmet. Då fanns i
princip 20 organisationer med någon typ
av avancerad hemsjukvård. I dag finns
det närmare 60. Det finns ett intensivt
intresse för detta, inte minst bland
sjuksköterskepersonal. Vård i livet
slutskede som bedrivs hemma är också,
enligt den ekonomiska bedömning jag har
gjort, ett ekonomiskt och humanitärt
alternativ.
Ulf Westerberg: Detta är naturligtvis en
oerhörd utmaning. Vi känner till det som
sades om att resurserna skulle behöva
vka med 23 % inom en överskådlig tid.
Det handlar om det som regeringens
politik är inriktad på, nämligen att vi
måste se till att resurserna ökar. Det
handlar också om att få fler i arbete i
samhället. Det är ett sätt att få
resurserna att öka.
Inriktningen i regeringens arbete är
att de besparingar som bedöms som
nödvändiga inte skall göras i de
kommunala verksamheterna. I stället bör
man försöka göra besparingarna på
transfereringssidan. Att beräkna
behoven, och att få till stånd en
diskussion om hur framför allt
sjukvårdsarbetet organiseras, och hur
det kommer att se ut i framtiden, är en
viktig uppgift för HSU 2000. Det kommer
underlag som skall hjälpa oss att bedöma
hur vi skall klara av denna stora fråga.
Elaine Kristensson: Jag uppfattade
frågan om hjälpmedel som att den gällde
huruvida det finns hinder i form av
avgifter som gör att de enskilda
människorna avstår från att använda
hjälpmedel. Från Landstingsförbundets
sida har det inte gjorts någon sådan
kartläggning.
Men en allmän uppfattning inom
förbundet är att det snarare är för
litet träning med ett hjälpmedel än
avgiften som kan vara ett hinder för att
använda hjälpmedlet. Det pågår ett
utvecklingsarbete där själva hjälpmedlet
blir en del i rehabiliteringsprocessen,
vilket jag också tycker att det skall
vara.
Elisabeth Fleetwood: Jag vill först säga
att jag inte tillhör vare sig social-
eller socialförsäkringsutskottet. Men
jag är väldigt glad för att jag har fått
vara med här i dag. Jag skulle önska att
fler hade haft chansen till det. Bl.a.
för att kunna uppnå attitydförändringar
krävs det att vi alla lyssnar på dessa
frågor.
Jag har en kort fråga som jag riktar
till Kommunförbundet. För flera år sedan
väckte jag en motion här i riksdagen som
gällde dem som är beroende av att bo i
servicebostad. Genom den motionen, som
gick rakt igenom riksdagen med bifall
överallt, fick man rätt att byta
servicebostad från en kommun till en
annan. Detta gäller oberoende av om man
är svårt sjuk, svårt handikappad, eller
vilken ålder man är i. Detta har inte
fungerat. Min fråga till Kommunförbundet
är: Vad har gjorts för att informera
kommunerna om att detta är en rättighet
för dessa hårt drabbade människor?
Gert Alaby: Vi är väldigt angelägna om
att detta skall fungera på ett smidigt
sätt. Vi vet att det inte fungerar
tillfredsställande i dag. På många håll
fungerar det, men det är illa nog att
det inte gör det överallt. Vi har i
dagarna en skrivning på gång från vår
styrelseordförande som skall gå ut till
samtliga kommuner. Där kommer vi
återigen att peka på angelägenheten av
att kommunerna frivilligt kommer överens
sinsemellan.
Kommunerna bör inte debitera varandra,
utan enskilda människors önskan om att
få flytta måste generöst prövas. Inte
minst vill många flytta närmare sina
barn. Denna skrivelse skall skickas ut
nu i dagarna.
Bo Holmberg: Jag vill bolla min fråga
vidare till Wanja Gavelin på Medicinsk-
etiska rådet. Kan hon kort berätta om
rådets motiv för att gå till regeringen
med en skrivelse och begära en utredning
om människovärdet i livets slutskede?
Wanja Gavelin: Vi har föreslagit
regeringen att tillsätta en utredning.
Skälet till det är för det första att
det är 20 år sedan det sist gjordes en
ordentlig genomgång av vården i livets
slutskede. Underrubriken är, som Bosse
sade, Människovärdet i livets slutskede
- en fråga om livskvalitet och
självbestämmande. Dessa frågor har i
väldigt hög grad aktualiserats även inom
hemsjukvården. Skälet till detta är att
vi tycker att det har utvecklats nya
vårdformer och nya vårdorganisationer
som också omfattar vården i livets
slutskede. Det har skett en medicinsk-
teknisk utveckling under dessa 20 år som
gör att behandlingsstrategierna har
förändrats.
Vi tror också att det finns väldigt
många myter inom sjukvården om vad som
händer i livets slutskede. Det finns
också en del myter om vad människor tror
och tycker om vad som händer i livets
slutskede. Vi har alltså till att börja
med föreslagit en kartläggning för att
få ett ordentligt faktaunderlag att
fortsätta diskussionen utifrån.
Barbro Beck-Friis: Jag vill bara lägga
till en sak. I dag är eutanasin, den
aktiva dödshjälpen, ett problem, och ett
växande sådant. Om vi i Sverige kan
lyfta fram den palliativa vården som en
motvikt, kanske människor inte behöver
vara så rädda för att dö att de önskar
sig att bli avlivade. Jag bara
understryker det som Wanja Gavelin har
sagt.
Ordföranden: Jag ber att å
socialutskottets vägnar få tacka alla
medverkande för goda insatser i dag. Jag
tackar dem som har kommit hit som
åhörare för det intresse ni har visat,
och jag tackar kollegerna i utskottet
för de frågor som har ställts. Jag
tycker att vi har fått intressanta och
bra svar.
Dagens överläggning kommer att bli ett
bra underlag för fortsatta överväganden
inom ansvarsområdet för äldreomsorg som
finns i socialutskottet. Jag tackar
slutligen stenograferna för deras
medverkan. Med detta förklarar jag denna
offentliga hearing avslutad.
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
Utskottet 1
Ädelreformen 1
Uppföljning av Ädelreformen 1993
och 1994 2
Stimulansbidrag m.m. 3
Tidigare behandling 4
Slutrapport av Ädelreformen i april
1996 5
Utredning om bemötande av äldre 6
Förslag om utredning om
människovärde, livskvalitet och
självbestämmande i livets slutskede 7
Socialutskottets offentliga
utfrågning 8
Utskottets bedömning 8
Hemställan 11
Bilaga: Offentlig utfrågning i
socialutskottet den 23 maj 1996 om
äldrefrågor 12