Socialutskottets betänkande
1996/97:SOU05

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.


Innehåll

1996/97
SoU5

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner
och läkemedelsförsörjning m.m. och 32 motionsyrkanden med anledning av
propositionen. I betänkandet behandlas också nio motionsyrkanden från den
allmänna motionstiden 1996.
Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ett nytt system för
läkemedelsförmåner. Subventionen i det nya systemet riktas främst till personer
med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade
läkemedelsinköp själva får göra en större egeninsats. Den enskildes samlade
läkemedelsutgifter begränsas till 1 300 kr under en tolvmånadersperiod. Hela det
fastställda priset för förskrivna läkemedel betalas upp till en viss nivå,
varefter subventionen införs och ökar i olika steg till en högsta gräns där
avgiftsfriheten inträder. Det kommer att finnas ett fungerande system för
delbetalning av läkemedelskostnaderna på apoteken den 1 januari 1997.
Egenkostnadstaket för besök i öppen hälso- och sjukvård föreslås bli 900 kr.
För barn under 18 år i samma familj föreslås gälla ett för barnen gemensamt
högkostnadsskydd dels för läkemedel dels för besök i öppenvården.
Utskottet ställer sig också bakom förslaget till lag om receptregister. I lagen
finns bestämmelser om ett nytt personregister som skall föras av Apoteksbolaget.
Lagen anger i vilken omfattning data från recepten skall registreras på apoteken
för att ligga till grund för debiteringar hos det betalningsansvariga
landstinget. Vidare finns bestämmelser om den medicinska uppföljningen. Apoteken
kommer t.ex. att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla reda på
egenavgiften inom högkostnadsskyddet. Personnummer föreslås användas för att
styra betalningarna till rätt landsting. För andra ändamål föreslås personnummer
användas endast efter samtycke av den enskilde. Frågan om samtycke till
registrering av uppgifter bör enligt utskottet tas upp mellan
läkaren/förskrivaren och patienten, anteckning görs på receptblanketten och
bekräftas på apoteket. Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk
uppföljning, bl.a. när det gäller att följa upp läkemedelsbiverkningar. Genom
redan befintliga register har det på ett avgörande sätt varit möjligt att mäta
kvalitet och värdera effekter av olika behandlingsmetoder.
Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen, som i dag finansieras inom den allmänna försäkringen,
överförs dock till landstingen den 1 januari 1998.
Till betänkandet har fogats 24 reservationer.

Propositionen

I proposition 1996/97:27 om Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
föreslår regeringen (Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att
riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till
- lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,
- lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
- lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136) om
försöksverksamhet med kommunal primärvård,
- lag om handel med läkemedel m.m.,
- lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),
- lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,
- lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om
injektionssprutor och kanyler,
- lag om receptregister,
- lag om läkemedelskommittéer,
- lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m.,
Vidare föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal
mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer
som regeringen förordar (avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen).
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.
Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136)
om försöksverksamhet med kommunal primärvård behandlas i utskottets betänkande
1996/97:SoU6 Forskning inom Socialdepartementets verksamhetsområde.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:27
1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att
minimera förekomsten av illegal användning av mediciner.
1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1996/97:25 i enlighet med vad som
anförts i motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om bättre information från Läkemedelsverket och RFV till de instanser
som handhar verksamhetsplanering i landsting och kommuner,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i
enlighet med vad som anförts i motionen,
5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets
detaljhandelsmonopol i enlighet med vad som anförts i motionen,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om blödarsjuka.
1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas
1. att riksdagen avslår regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner
och läkemedelsförsörjning m.m.,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en översyn av den s.k. fria listan.
1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkemedelsförmåner,
2. att riksdagen beslutar att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel
upphävs,
3. att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen med
förslag om förändringarna i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i
motionen.
1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen avslår proposition 1996/97:27 i sin helhet i enlighet med vad
som anförts i motionen,
2. att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skall redovisas
innan beslut verkställs,
3. att riksdagen hos regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd
efter principen 1 000+1 000 skulle kunna utformas,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätten att delbetala läkemedelskostnaderna,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om samråd med handikapporganisationerna för att finna ett alternativ
till den s.k. fria listan,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att läkemedelskommittéerna måste vara fristående från landstingen.
1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som i
motionen anförts,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med
hiv/aids,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tillhandahållandet av inkontinensartiklar,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om födelsekontrollerande medel,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om avbetalningssystem för läkemedel,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om utredningen om den framtida läkemedelsdistributionen,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om producentobunden läkemedelsinformation,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl.,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkares uppföljning av de egna läkemedelsförskrivningarna,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkemedelskommittéernas finansiering.
1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel
och 1 000 kr för läkarvård,
2. att riksdagen beslutar att den fria listan på läkemedel skall finnas kvar i
enlighet med vad som anförts i motionen.
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996
1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att förändra lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett
bättre samarbete mellan läkare och apotek,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan
apotekspersonal och läkare.
1996/97:So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen hos
regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i
enlighet med vad som anförts i motionen.
1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan
staten och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en
frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler.
1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om högkostnadsskyddet (avsnitt 8),
1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att
verka för mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna.
1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om högskostnadsskyddet,
1996/97:Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om patientkostnaderna inom sjukvården,
1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol.
Ärendets beredning i utskottet
Konstitutionsutskottet och socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över
propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till betänkandet som bilaga 3 och
4.
Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en offentlig
utfrågning den 25 september 1996 med berörda myndigheter och organisationer i
syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Den stenografiska
utskriften från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga 5.
Utskottet har även hållit en sluten utfrågning den 29 oktober 1996 med
företrädare för Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB. Utfrågningen syftade
till att få en närmare redovisning av det pågående arbetet med det i
propositionen aviserade delbetalningssystemet för egenavgiften för läkemedel.
Utskottet fick även upplysningar i anledning av förslaget till lag om
receptregister.
Den 5 november 1996 uppvaktade Grossistförbundet Svensk Handel utskottet.
Ett antal skrivelser har också inkommit.
I bilaga 2 lägger utskottet fram egna lagförslag med följdändringar i 19 kap.
2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4 kap. 1 § första
stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24 § lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottet

Bakgrund
I mars 1992 tillkallade regeringen en parlamentarisk kommitté (dir. 1992:30) me
uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram
till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och
organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommittén antog namnet Kommittén
om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).
Regeringen tillkallade i april 1992 en särskild utredare med uppgift att
genomföra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med
avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir.
1992:53). Utredningen, som antog namnet Läkemedelsförsörjningsutredningen (LFU
92) överlämnade i december 1993 ett delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel och
kompetens. Betänkandet har remissbehandlats.
Regeringen beslutade den 16 juni 1994 att till riksdagen överlämna en
proposition (prop. 1994/95:9) om detaljhandel med receptfria läkemedel m.m. som
utgick ifrån LFU 92:s förslag. Efter valet hösten 1994 beslöt dock den nya
regeringen att dra tillbaka propositionen.
LFU 92 överlämnade i augusti 1994 sitt huvudbetänkande (SOU 1994:110) Omsorg
och konkurrens. Betänkandet har remissbehandlats.
I december 1994 beslutade regeringen att HSU 2000 skulle slutföra sitt arbete
med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad sammansättning. Av
tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens
system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso
och sjukvård.
Kommittén överlämnade i december 1995 ett delbetänkande (SOU 1995:122) Reform
på recept med överväganden och förslag i de delar som uppdraget rör
kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård samt läkemedelsförmånen
inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Betänkandet
har remissbehandlats.
I mars 1995 tillsattes en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med uppdrag att
sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande
verksamhet samt redovisa förslag angående Apoteksbolagets framtida roll.
Arbetsgruppen överlämnade i november 1995 en rapport, Apoteksbolagets framtida
roll, utgångspunkter och förslag (Ds 1995:82), till departementet. Promemorian
har remissbehandlats.
Nuvarande förhållanden
Läkemedelsförsörjningen i öppen hälso- och sjukvård sker genom apotek
lokaliserade runt om i landet och ingående i Apoteksbolaget AB. Bolaget har
sedan tillkomsten år 1970 ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel.
Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning och noggrant följa
utvecklingen på området. Villkoren regleras i form av ett legalt monopol och et
avtal mellan bolaget och staten. Grundläggande är att det åligger bolaget att
svara för att en god läkemedelsförsörjning i hela landet upprätthålls.
Läkemedelsförsörjningen inom den slutna vården regleras i kungörelsen
(1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna vari det
framgår att det skall finnas särskilda anordningar såsom sjukhusapotek och
avdelningsförråd för den dagliga hanteringen av läkemedel. Genom SOSFS 1995:19
(M) har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelshanteringen i såväl den slutna hälso- och sjukvården som i öppen
hälso- och sjukvård med inriktning på att ge en enhetlig grund för
läkemedelsrutinerna inom läkarmottagningar och vårdhem samt inom hemsjukvården.
Apoteksbolagets ensamrätt till läkemedelsdistributionen omfattar försäljningen
av läkemedel till den slutna vården men däremot inte hanteringen inom ett
sjukhus. Sjukvårdshuvudmannen kan fritt välja vem som skall få uppdraget att
driva sjukhusapoteken. Sjukvårdshuvudmannen kan således även bestämma att själv
ansvara för läkemedelsförsörjningen inom ett sjukhus. Inom den slutna vården
omsattes under år 1995 läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor. Apoteksbolaget
driver på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen sjukhusapoteken.
Nuvarande finansiering av läkemedel
Samhället svarar genom den allmänna försäkringen (där bl.a. sjukförsäkringen
ingår) för finansieringen av förmånen med prisnedsatta och kostnadsfria
läkemedel i öppen vård. Den enskilde konsumenten betalar vid inköp av ett
förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift på f.n. högst 170 kr. Om inköpet
avser fler än ett sådant läkemedel är avgiften högst 70 kr för varje ytterligar
samtidigt förskrivet läkemedel. Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har
ökat med i genomsnitt ca 12 % årligen under den senaste tio-årsperioden och
uppgick år 1995 till ca 10 miljarder kronor. Av de totala kostnaderna för
receptläkemedel i öppen vård år 1995 på ca 13,8 miljarder kronor utgjorde
sjukförsäkringens andel ca 81 %.
De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av
sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt
främst via landstingsskatten. Den patientavgift som erläggs är inte avsedd att
finansiera själva vården utan är i grunden tänkt som betalning för fritt vivre.
Läkemedelskostnaderna ingår normalt sett i varje kliniks budget vilket innebär
att läkarna har egna drivkrafter att vara kostnadsmedvetna vid sin
läkemedelsanvändning. Sjukvårdshuvudmännens andel av de totala läkemedels-
kostnaderna i samhället har successivt minskat under 1990-talet och utgjorde år
1995 ca 12 %.
Nuvarande reglering av läkemedelsförmåner
Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m. Förmånerna består av prisnedsatta och kostnadsfria
läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsatta födelsekontrollerand
medel, prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar, skyddsläkemedel till havande
eller ammande kvinnor eller till barn samt skydd mot höga kostnader för
läkemedel och öppen hälso- och sjukvård (högkostnadsskyddet).
Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan år 1955 och prisnedsättningen gäller
i princip receptbelagda läkemedel som förskrivs vid sjukdom. Avgiftsreglerna ha
ändrats vid flera tillfällen. Sedan år 1992 gäller att avgift tas ut för varje
läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle. Sedan den 1 juli 1996 är avgiften
högst 170 kr för det läkemedel som har det högsta priset på receptet och högst
70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel. För denna avgift skall
konsumenten få den mängd läkemedel som svarar mot det beräknade behovet för
högst 90 dagar.
Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kan få kostnadsfria
läkemedel. Denna förmån har också funnits sedan år 1955. Enligt förordningen
(1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel kan kostnadsfria
läkemedel ges vid 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Det är även möjligt
att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria läkemedel enligt
smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om avgiftsfria
sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.
Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar tillkom år 1973. Förmånen
gäller den som på grund av sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom
fortlöpande behöver dessa artiklar för egenvård och behandling. De
förbrukningsartiklar som kan lämnas kostnadsfritt finns upptagna i kungörelsen
(1972:189) om kostnadsfria artiklar vid sjukdom. Förmånen avser indikationerna
diabetes, stomi samt inkontinens.
Sedan år 1975 omfattas medel som förskrivs av läkare eller barnmorska i
födelsekontrollerande syfte av prisnedsättning på samma sätt som läkemedel. Vid
beräkning av prisnedsättning får dock kostnaden för dessa medel inte räknas
samman med kostnaden för prisnedsatta läkemedel.
Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen (1979:1132) om
prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. I denna anges tio sjukdomar vid
vilka vissa speciallivsmedel får köpas till nedsatt pris för barn under 16 år.
Läkemedelsverket upprättar en förteckning över de livsmedel som omfattas av
prisnedsättningen.
Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. har havande eller
ammande kvinnor samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den
utsträckning som regeringen bestämmer. Regeringen har inte utfärdat någon
förordning angående detta.
Högkostnadsskyddet för prisnedsatta läkemedel och besök i öppen vård regleras i
lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I lagen anges det
egenkostnadstak som skall gälla. Detta tak är fr.o.m. den 1 juli 1996 2 200 kr
med möjlighet för landstingen att besluta om ett lägre tak. För barn under 16 å
inom samma familj gäller ett gemensamt beloppstak.
Propositionen i huvuddrag
I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m. Lagen är en följd av regeringens förslag att överföra
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, vilket i dag åvilar staten, till
landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. De nya bestämmelserna om
förmåner vid köp av receptförskrivna läkemedel innebär i huvudsak att
läkemedelsförmånen i framtiden separeras från andra förmåner i samband med beho
av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot höga sammanlagda kostnader
stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka läkemedelsköp öve
en viss summa.
Den nya läkemedelsförmånen föreslås omfatta receptbelagda läkemedel, medel i
födelsekontrollerande syfte, förbrukningsartiklar för stomiopererade och sådana
förbrukningsartiklar som erfordras för att ett förskrivet läkemedel skall kunna
tillföras kroppen. Förmånen med prisnedsatta livsmedel för särskilda ändamål
föreslås, i avvaktan på att en översyn av denna förmån sker, tills vidare bli
omfattad av det nya förmånssystemet. Den nya läkemedelsförmånen, som avses bli
statligt reglerad, föreslås vidare begränsa patientens samlade
läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. För barn under 18
år i samma familj skall utgifterna få räknas samman.
Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar för inkontinens
föreslås regleras i hälso- och sjukvårdslagen.
Det nya högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården föreslås, förutom
patientavgifterna vid öppenvårdsbesök inom offentlig och privat vård, omfatta
även eventuella avgifter för inkontinensartiklar för vilka landstingen har
kostnadsansvar. Egenkostnadstaket i detta skydd, som avses bli statligt
reglerat, föreslås vara högst 900 kr för en tolvmånadersperiod, men enskilda
landsting kan besluta om att tillämpa ett lägre tak. För barn under 18 år i
samma familj gäller ett gemensamt högkostnadsskydd.
En direkt följd av det reformerade kostnadsansvaret är att vissa bestämmelser
ändras och andra tillkommer i hälso- och sjukvårdslagen samt i lagen (1991:1136
om försöksverksamhet med kommunal primärvård avseende avgifter m.m. i samband
med besök inom den öppna hälso- och sjukvården.
I propositionen föreslås vidare att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen
överförs till landstingen den 1 januari år 1998 beroende på svårigheterna att
bygga upp erforderlig kompetens samt att prognosticera och fördela
förmånskostnaderna redan inför år 1997. I den överenskommelse härom som träffat
mellan regeringen och Landstingsförbundet har skrivits in en bestämmelse om
visst ömsesidigt ansvar för kostnadsutvecklingen fr.o.m. år 1997.
Vidare föreslås att Riksförsäkringsverket skall fastställa förmånsgrundande
priser på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och som skall tillämpas av
apoteken. Detta avses gälla i avvaktan på att en kommitté närmare har analysera
frågan om Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig
myndighet skall svara för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel
m.m. och fastställande av ersättning till Apoteksbolaget.
Propositionen innehåller härutöver förslag till tre nya lagar - om handel med
läkemedel m.m., om receptregister samt om läkemedelskommittéer.
Den nya lagen om handel med läkemedel m.m. ersätter lagen (1970:205) om
detaljhandel med läkemedel.
Lagen om receptregister reglerar ett nytt personregister som skall föras av
Apoteksbolaget AB. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från
recepten skall registreras på apoteken för att ligga till grund för debiteringa
och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga landstinget.
Vidare regleras registrering och redovisning av uppgifter för den medicinska
uppföljningen. Inom receptregistret genereras också en databas som möjliggör fö
apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på
egenavgifterna inom högkostnadsskyddet. En grundprincip är att alla uppgifter
som kan hänföras till någon enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i
receptregistret innan de antingen redovisas till de mottagare som anges i lagen
eller raderas. Personnummer används i registret för att styra debiteringarna
till rätt landsting men får användas för de övriga ändamålen endast efter
samtycke av den enskilde.
Genom lagen om läkemedelskommittéer föreslås förstärkning och förbättring av
den professionella läkemedelsinformationen till förskrivare.
Syftet med att författningsreglera kommittéerna är, förutom att åstadkomma
stramare regler för arbetet med rationell läkemedelsanvändning, att fastställa
att kommittéerna omfattar både den offentliga och den privata vården.
Bestämmelserna i lagen om handel med läkemedel m.m. medför följdförändringar i
läkemedelslagen (1992:859), lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och
förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler.
I samband med de här nämnda förändringarna beträffande detaljhandel med
läkemedel föreslås slutligen också att de särskilda bestämmelserna om
alkoholhaltiga läkemedel överförs från lagen (1961:181) om försäljning av
teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen varvid möjlighet införs att medge
undantag från kravet på att alkoholhaltiga läkemedel endast får lämnas ut från
apotek.
Beträffande den framtida detaljhandeln med läkemedel föreslår regeringen att
en särskild utredare omgående tillsätts för att förutsättningslöst och med ett
vidare perspektiv än vad som gällt för de tidigare utredningarna analysera och
lämna förslag till hur försörjningen av såväl receptbelagda som receptfria
läkemedel framdeles bör regleras och organiseras. I avvaktan på resultatet av
denna översyn föreslås att regeringen bemyndigas att för åren 1997 och 1998
träffa överenskommelse med Apoteksbolaget AB om ett avtal mellan staten och
bolaget i enlighet med i propositionen redovisade förslag.
Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Bestämmelserna om
kostnadsöverföringen till sjukvårdshuvudmännen m.fl. föreslås dock träda i kraf
den 1 januari 1998.
Fråga om avslag på propositionen m.m.
I tre motioner yrkas avslag på propositionen.
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. ( m ) (yrkande 1) anförs att det
finns flera olika skäl till avslag på propositionen. Motionärerna yrkar avslag
på förslaget till lag om receptregister. De anser att propositionens förslag at
ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett offentligt
register av detta slag är förvånande. Motionärerna anför att Lagrådet påpekat
att den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarighet. Motionärerna anser därfö
att det inte finns anledning att ge sig in på det som Lagrådet påpekar är okänd
mark. Motionärerna anser vidare att förslaget vad gäller läkemedelsförmånen i
lagen om högkostnadsskydd inte har fått en godtagbar utformning. De föreslår en
annan modell. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt
motionärerna mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Det hänger
samman med följande förhållanden:
Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget
motiverats i Sverige och internationellt med att den enskilde inte kan klara de
finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan vara
svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen av
vården borde därför enligt motionärerna antingen ske genom försäkringslösningar
eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det
offentliga står för vården och att vården bekostas löpande via
skattekollektivet.
Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav enligt
motionärerna, att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden att
skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta.
Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin med rätta fruktar, att
landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en
uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta
kan enligt motionärerna äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt
av sina forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen betyder detta,
enligt motionärerna, att också de producerande enheterna i ökande utsträckning
kommer att få en lokalisering utanför Sveriges gränser. Med utgångspunkt i att
det i propositionen föreslås att apoteksmonopolet skall utredas ännu en gång
anför motionärerna att även utredningar kostar pengar och visar på
handlingsoförmåga som i sin tur leder till dyrare distribution av läkemedel än
nödvändigt. Kostnaderna får i sista hand betalas av patienter och
skattebetalare. Sammantaget innebär motionärernas invändningar mot propositione
att den, enligt deras mening, bör avslås i sin helhet. I yrkande 6 i samma
motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen. Motionärerna anser at
de sammanlagda effekterna av en avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men
ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apoteken
tjänster, konkurrens från postorderdistribution etc. beräknas leda till
sammanlagda rationaliseringseffekter på ca en miljard kronor. Ytterligare
besparingar kan enligt deras mening åstadkommas genom förskrivning av mindre
förpackningar i ökad utsträckning. Vidare anför motionärerna att prissättningen
av läkemedel alltid har tagit inflationen med i beräkningen.
Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en pris-anpassning.
Vidare bör statskassan, enligt motionärerna, hämta in de avsedda
kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med Ädelreformen
och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstinget.
Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar
övergången från sluten till öppen vård på flera områden ger också
rationaliseringseffekter. De exempel som motionärerna givit innebär ytterligare
kostnadsbesparingar i storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor.
I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi.
Motionärerna anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt belyst de
konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten till
landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta lokaliserin
till Sverige. Detta är enligt motionärerna en allvarlig brist med tanke på
industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Motionärerna
anför att den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa
högteknologiska industrierna i vårt land. Industrin har mer än 6 000 personer
anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. Försäljningen på
hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trot
detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den totala verksamhetens
utveckling.
Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och RFV:s
prissättning gällande läkemedelsförmånen har inte oväsentlig betydelse för de
bedömningar som godkännande myndigheter gör i andra länder av svenska läkemedel
heter det i motionen. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin
ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer
avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska
prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och
utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin
tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och
närliggande vetenskaper. Här fordras, enligt motionärerna, en form av
infrastruktur, som består av ett kvalitativt högtstående undervisningsväsende,
resurser för bl.a. den medicinska forskningen samt en kvalificerad
specialistsjukvård som har möjlighet att utnyttja senaste rön vad gäller
medicinska framsteg.
I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att propositionen
skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringens försla
till höjning av högkostnadsskydd är oacceptabelt. Redan i dag är patient-
avgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och sjuka. Det totala
högkostnadsskyddet bör enligt motionärerna inte överstiga 1800 kr. Det måste
vidare finnas möjligheter till kredit eller periodisering av avgifter för
läkemedel och vård. Motionärerna anser dessutom att det finns en del
tveksamheter av integritetsskäl till förslaget till lag om receptregister.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs också att propositionen
skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringen bör
återkomma med ett nytt förslag till förändringar som präglas av solidaritet med
dem som har livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. I yrkandena 2-6 i
motionen utvecklar motionärerna i vilka avseenden propositionen bör förändras.
yrkande 2 hemställs att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skal
redovisas innan beslut verkställs. Motionärerna saknar en tydlig
konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt
svaga grupperna i samhället påverkas av de föreslagna förändringarna.
Socialförsäkringsutskottets bedömning
Utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen har under senare tid varit betydande
Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera. Som exempel kan nämna
en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt att nya, dyrare och mer
effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening är också
högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare år har
egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig ökning av
antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med
utgiftsökningar som följd.
I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar
enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande
kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna
möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc
läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o
läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via
Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella
förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika
förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e
viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i
genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De
finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL-
reformen.
Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte
längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i
förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra
resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare
resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.
Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering
svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som
vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft
marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i
praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär
enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för
kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som
sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet
att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre
informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen
ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget
noga följs upp.
Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att
överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till
sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1
samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.
Socialutskottets bedömning
Läkemedelskostnaderna som andel av de totala vårdkostnaderna har ökat märkbart
under de senaste åren. Syftet med det utredningsarbete som föregått regeringens
förslag var bl.a. att finna former för att dämpa kostnadsutvecklingen och
samtidigt skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan
läkemedelsbehandling och andra sjukvårdsinsatser.
Grundläggande för ett nytt förmånssystem måste enligt utskottet vara dels att
systemet kan uppfattas som rättfärdigt av flertalet, dels att det ger ett gott
skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Alla måst
ha tillgång till läkemedel så att inte hälsan och vården blir eftersatt.
Subventionen i läkemedelsförmånen måste vidare enligt utskottet bli mer
träffsäker mot generellt höga kostnader än den är i nu gällande system då alla
läkemedelsinköp över en viss summa subventioneras. Subventionen skall riktas
till personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska
eller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostnaden. I en
samhällsekonomisk situation med mer begränsade resurser måste detta synsätt var
grundläggande i syfte att värna om ett effektivt kostnadsskydd för dem som mest
behöver det. De samlade resurserna för hälso- och sjukvård samt läkemedel måste
användas så effektivt och rationellt som möjligt, med bibehållande av en hög
kvalitet och stabilitet i verksamheten i ett längre perspektiv.
Om resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en huvudman ökar möjligheten
att samordna och avväga olika terapier mot varandra. Läkemedelsförmånen
medverkar därmed enligt utskottet till ett rationellt utnyttjande av de samlade
resurserna och till hög kvalitet i verksamheten.
För ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning föreslås en
lag om receptregister. För ändamålet att styra debiteringen till rätt landsting
skall personnummer användas. För övriga ändamål i lagen får personnummer
användas endast efter samtycke av den enskilde. Utskottet anser inte att den
föreslagna lösningen leder till integritetsproblem. Utskottet avstyrker
motionerna So6 (m) yrkande 1, So7 (kd) yrkande 1 och So9 (mp) yrkande 1.
Enligt utskottet är forskning och utveckling inom läkemedelsområdet av stor
betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Utskottet konstaterar at
frågan om betydelsen av kliniska prövningar omfattas av den överenskommelse om
finansieringsprincipens tillämpning som träffats mellan staten och
landstingsförbundet. I forskningspropositionen (prop. 1996/97:5 avsnitt 7)
föreslår regeringen att sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning
lagstadgas. Den föreslagna preciseringen av sjukvårdshuvudmännens ansvar är
enligt utskotten en viktig principiell markering av den kliniska forskningens
stora betydelse inom hälso- och sjukvården. Utskottet gör bedömningen att
överflyttningen av kostnadsansvaret till sjukvårdshuvudmännen inte i sig kommer
att ha någon större industripolitisk betydelse. Motion So6 (m) yrkandena 3 och
avstyrks.
Motion So9 (mp) yrkande 2 avstyrks också. Utskottet återkommer nedan till
kostnaderna för den enskilde vid inköp av läkemedel.
Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet
I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över
från staten (sjukförsäkringen) till landstingen den 1 januari 1998. Bestämmelse
därom föreslås i 10-12 §§ lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
samt vissa övergångsbestämmelser.
Läkemedel används för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller
symtom på sjukdom. Med hänsyn till den enskildes säkerhet har läkemedel sedan
länge omfattats av en offentligrättslig reglering. Det gäller inte bara
godkännande och kontroll utan även frågor om distribution, information och
användning.
Läkemedelsförmånen regleras och finansieras för närvarande via
sjukförsäkringen. Så har det varit sedan år 1955 då den allmänna
sjukförsäkringen också kom att innehålla en läkemedelsförmån med syfte att
förbättra hälsoläget genom att minska konsumenternas kostnader för medicin.
Kostnadsutvecklingen för läkemedel är enligt propositionen i första hand en
funktion av befolkningens hälsa, åldersstruktur samt läkemedlens
ändamålsenlighet. Kostnaderna styrs naturligtvis också av förskrivande läkare,
tandläkare, distriktssköterska m.fl. Hela förmånen fungerar schematiskt sett
enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande
kost-nadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett
saknar möjlighet att påverka de två andra parternas agerande nämligen
förskrivarna och läkemedelsanvändarna.
Det råder också betydande skillnad i kunskap och information om läkemedel som
terapi mellan de tre aktörerna heter det i propositionen. Patienten kan
förväntas ha bäst kunskap om sin egen hälsa och vad hon förväntar av
konsultationen med läkaren eller distriktssköterskan. Patientens kunskaper om
olika läkemedel och deras effekter, är oftast mindre än läkarens, som därför få
ett avgörande inflytande över vilket läkemedel som skall förskrivas. Den som
svarar för finansieringen, för närvarande staten via Riksförsäkringsverket,
saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten
av en viss förskrivning. Det redovisade förhållandet är enligt regeringens
uppfattning en viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har
ökat med i genomsnitt över 12 % per år under den senaste tioårsperioden fram
till år 1994. Även år 1995 har kostnaderna ökat kraftigt om än inte lika mycket
som åren dessförinnan. Enligt regeringen finns det ytterligare förklaringar til
kostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till en del ligger förklaringen i ÄDEL
reformen och den pågående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som
innebär en kontinuerlig överflyttning från den slutna vården till öppna
vårdformer. Denna strukturomvandling medför, enligt regeringen, att
läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom
läkemedelsförsäkringen, ökar. En motsvarande minskning kan, enligt regeringen,
avläsas i statistiken över läkemedelsförsäljningen till den slutna vården som
finansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens
förbättrade produktivitet som lett till en ökning av antalet läkarbesök. Detta
förhållande ökar den totala läkemedelsanvändningen heter det i propositionen.
Forsknings- och utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet är enligt regeringen
av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför
viktigt att kliniska prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt
utrymme inom den kliniska vården. Enligt regeringens uppfattning är denna fråga
så central att den omfattas av den överenskommelse om finansieringsprincipens
tillämpning m.m. som träffats mellan företrädare för staten och
Landstingsförbundet (punkt 9 i överenskommelsen).
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 2 begärs att riksdage
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre information från
Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser som handhar
verksamhetsplanering i landsting och kommuner. Att snabbt överföra information
är viktigare för rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret,
heter det i motionen.
Motionärerna anför att nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för
läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska
kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar
av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen,
förtidspensioneringen etc. Som exempel nämns ett nytt läkemedel mot schizofreni
som inte ger de tidigare biverkningar som äldre läkemedel varit förknippade med
Detta nya läkemedel torde, enligt motionärerna, komma att leda till stora
förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt
att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och
omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn
hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör enligt
motionärerna snabbt föras vidare till primärkommuner och landsting för deras
verksamhetsplanering så att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs
och vårdbehovet på grund av ny läkemedelsterapi.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens och socialförsäkringsutskottets uppfattning att det
föreslagna systemet ger bättre möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att styra
resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare
resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Läkemedel kommer i
framtiden att i högre utsträckning än som nu är fallet bli en integrerad del i
hälso- och sjukvården. Läkemedelsterapi är en av många behandlingsmetoder som
skall användas så att bästa möjliga behandlingsresultat nås. Patienten bör
informeras om verkningar, biverkningar samt kostnader och hans eller hennes
synpunkter bör väga tungt vid valet av behandlingsmetod. Utskottet delar
regeringens uppfattning att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall
överföras från staten till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna
fr.o.m. år 1998. I likhet med socialförsäkringsutskottet utgår socialutskottet
från att effekterna av förslaget, bl.a. kostnader och andra konsekvenser, komme
att följas noga.
Utskottet, som utgår ifrån att informationen från Läkemedelsverket,
Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget om bl.a. nya terapier och produkter
efter en överföring av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård kommer att
fungera tillfredsställande, avstyrker motion So6 (m) yrkande 2.
Utskottet tillstyrker 10-12 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag samt
övergångsbestämmelser.
Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.
I propositionen anförs att det i Sverige finns ca 800 personer med hemofili A,
och von Willebrands sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka.
Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen
och får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Kostnaden för
faktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år variera från en halv
till tre miljoner kronor. Till bilden hör att det här rör sig om ärftliga
sjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig geografisk snedfördelning
inom landet av bärare av sjukdomen. Dessutom har den centralisering av
hemofilivården som skett kommit att i viss utsträckning medföra en koncentratio
av de sjuka till orterna för de särskilda mottagningarna.
Vissa landsting kan enligt propositionen, om inga åtgärder vidtas, få mycket
höga kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över.
Denna snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskade
effekter enligt regeringen. Inte heller är det rimligt att enskilda patienter
skall behöva känna oro för att hemortslandstingen kommer att ha synpunkter på
kostnaderna för de dyra koncentraten. Därför bör enligt propositionen kommittén
förslag om en landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna för
blödarpreparat genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetar
en kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baserat
fördelningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin fr.o.m.
den 1 januari 1998.
Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria
läkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om
avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. Den senare lagen
tillämpas på personer som vid behandling av honom eller henne inom den den
svenska hälso- och sjukvården har fått infektion av hiv genom smitta vid
användning av blod eller blodprodukter. Lagen tillämpas även på den som fått
infektion av hiv genom smitta av en sådan person, om de är eller varit gifta me
varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden oc
om smittan ägt rum innan den först smittade fått kännedom om sin infektion (1
§). Enligt 2 och 3 §§ är sjukhusvård och tandvård avgiftsfri för patienten/den
smittade. Enligt 4 § har en smittad person rätt att på apotek utan kostnad få
läkemedel för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare.
I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år
1996 finns ett belopp, 7,25 miljoner kronor som avser särskild ersättning till
rikssjukvård för hivsmittade. Dessa pengar går enligt uppgift från
Landstingsförbundet i stor utsträckning till den s.k. ?Gula villan? vid
Danderyds sjukhus.
Regeringen har i september 1996 beslutat direktiv för en parlamentarisk
kommitté som skall utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på
smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. Enligt
direktiven (dir. 1996:68) skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelsern
om tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Under
rubriken Ekonomiska konsekvenser (s. 7 direktiven) anförs att kommittén skall
beakta de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsarbetet för bl.a. enskilda oc
landstingen. I uppdraget ingår bl.a. att göra en översyn av och bedöma om de
regler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas av
smittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs uppdrag skall redovisas senast
den 31 december 1998.
Enligt uppgift från Riksförsäkringsverket pågår en översyn av prisbilden på
olika produkter som utvinns ur plasma. Priset på t.ex. albumin och gammaglobuli
har höjts och priset på faktor 8 har sänkts under det senaste året.
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka (yrkande 7).
Motionärerna föreslår en förändrad prissättning. I deras förslag till
betalningssystem utgör de blödarsjuka ingen komplicerande faktor. Vid
framställning av faktor 8 framställs en rad andra produkter som används inom
sjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har enligt motionärerna
traditionellt svarat för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader,
medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex.
gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medel
Motionärerna anser att den tillämpliga prissättningen är sned. Det går inte
ekonomiskt och kostnads-/intäktsanalytiskt att hävda att 500 till 600
blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som kan
användas med utgångspunkt från plasma. En förändrad prissättning leder enligt
motionärerna till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan industrin,
sjukvården och den förebyggande vården får bära som mest motsvarande höjda
kostnader, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om solidarisk
finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids (yrkande 2).
Motionärerna anser att det system som regeringen föreslår för blödarsjuka bör
gälla också för patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver mycket
dyrbar behandling samt i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning när det gäller den planerade solidariska
landstingsvisa finansieringen av kostnaderna för blödarpreparat. En
kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandel baserat fördelningstal
skall enligt uppgift utarbetas och tas i bruk den 1 januari 1998. Det pågår
vidare en översyn av prisbilden på olika produkter som utvinns ur plasma.
Utskottet avstyrker därför motion So6 (m) yrkande 7.
Frågan om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med
hiv/aids som tas upp i yrkande 2 i motion So10 (fp) ryms inom direktiven för
kommittén för en översyn av smittskyddslagen. Riksdagen bör inte föregripa
kommitténs kommande förslag på området. Medel avsätts också för rikssjukvård fö
hivsmittade. Motionsyrkandet avstyrks.
Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid
inkontinens
I propositionen föreslås att ansvaret för att tillhandahålla
förbrukningsartiklar vid inkontinens den 1 januari 1997 överförs till
landstingen vad avser brukare med eget boende och till kommunerna vad avser
brukare i särskilt boende. Kostnadsansvaret för dessa artiklar föreslås åvila
staten för år 1997 för att därefter föras över till landstingen och kommunerna
fr.o.m. år 1998. Ansvaret föreslås bli reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (3
§, 18 b § samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna). Regeringen anser att
inkontinensartiklar inte skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och
därför i princip inte skall ingå i läkemedelsförmånen. Tillhandahållande-
respektive kostnadsansvaret bör därför delas mellan kommuner och landsting.
Regeringen anser vidare att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör
svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt
för utbildning och information. Detta är enligt regeringen särskilt viktigt när
en decentralisering av hanteringen planeras. En hög servicenivå bör
upprätthållas och central kompetens i frågor om kvalitet m.m. finnas tillgängli
för landstingen och kommunerna. Detta ansvar bör regleras inom ramen för staten
avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Vidare föreslås
att Socialstyrelsen även i fortsättningen bör reglera förskrivningsrätten för
inkontinenshjälpmedel och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som
förskrivarna skall ha.
I den bestämmelse i 6 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-
kostnader, m.m., som för närvarande utgör den legala utgångspunkten för
kostnadsbefrielse för dessa förbrukningsartiklar, anges som förutsättning att
det skall vara fråga om ett fortlöpande behov av artikeln som är relaterat till
en allvarlig sjukdom eller som föreligger efter behandling för sådan sjukdom.
Enligt propositionen bibehålls dessa förutsättningar och överförs i sak till
HSL.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillhandahållande
av inkontinensartiklar (yrkande 3). Motionärerna anför att inkontinens är en
dold folksjukdom. Människor skäms för att kissa på sig. Det måste enligt deras
mening vid årsskiftet 1996/97 finnas information om var man kan få hjälp. Många
har vant sig vid att gå till distriktssköterskan efter åratal av lidande.
Motionärerna anser att kompetensen hos dem som skriver ut skydden måste vara
säkrad. Vidare måste ordnas hur de inkontinenta skall få hem sina skydd som oft
är förpackade i mycket skrymmande förpackningar.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker regeringens förslag att föra över kostnadsansvaret och
ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklar till landstingen respektive
kommunerna. Utskottet delar regeringens uppfattning att inkontinensartiklar int
skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip inte ing
i läkemedelsförmånen. Utskottet förutsätter att kompetensen hos dem som skriver
ut artiklarna och det praktiska distributionsarbetet kommer att fungera
tillfredsställande. Utskottet delar också regeringens bedömning att
Handikappinstitutet och Socialstyrelsen även fortsättningsvis bör ha vissa
centrala funktioner och central kompetens på området. Handikappinstitutet bör
svara för provning och bedömning av produktkvalitet samt för utbildning och
information. Socialstyrelsen bör även i fortsättningen reglera
förskrivningsrätten och följa utvecklingen på området. Motion So10 (fp) yrkande
3 är tillgodosedd och avstyrks.
Utskottet tillstyrker 3 c 18, 18 b och 26 §§ HSL samt punkt 2 i
övergångsbestämmelserna.
Läkemedelsförmånen
I propositionen föreslås att läkemedelsförmånen inte längre skall regleras inom
sjukförsäkringens ram utan i stället regleras genom en ny lag om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., bl.a. till följd av att landstingen
föreslås överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. I och med den
föreslagna lagregleringen markeras att staten även i det kommande
förmånssystemet kommer att garantera att förmånerna är enhetliga över hela
riket. Regeringen strävar, enligt propositionen, efter att nå en så rättvis
förmån som möjligt med det föreslagna förmånssystemet. Människor med höga
utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Förslaget innebär att inköp av
receptläkemedel vid enbart enstaka tillfällen under en tolvmånadersperiod inte
kommer att subventioneras i framtiden om det inte skulle röra sig om dyra
läkemedel. Förslaget innebär att den enskilde betalar hela det fastställda
beloppet upp till en viss nivå, varefter en subvention införs och ökar i olika
steg upp till en högsta gräns, där avgiftsfrihet inträder. Högkostnadsskyddet
föreslås begränsa patientens samlade läkemedelutgifter under ett år till 1 300
kr. Patienterna betalar hela kostnaden upp till en gräns på 400 kr, 50 % av
kostnaden i intervallet 401 till 1 200 kr, 25 % av kostnaden i intervallet 1 20
till 2 800 kr, 10 % av kostnaden i intervallet 2 801 till 3 800 kr.
Läkemedelskostnader över 3 800 kr föreslås subventioneras helt.
Läkemedelskostnader för barn under 18 år i samma familj föreslås räknas samman.
Läkemedelsförmånen föreslås i huvudsak omfatta enbart receptförskrivna
läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859). I propositionen föreslås dock ett
par undantag från den principen. Förbrukningsartiklar som oundgängligen krävs
för att tillföra kroppen ett läkemedel och för nödvändig egenkontroll av
medicineringen föreslås ingå i läkemedelsförmånen. Utgångspunkten för
ställningstagandet i propositionen är att förbrukningsartikeln ses som en
integrerad del av läkemedlet. Förbrukningsartiklarna bör tillhandahållas
patienten kostnadsfritt under förutsättning att de förskrivits vid sjukdom.
Förbrukningsartiklar som stomiopererade erfordrar föreslås också ingå i
läkemedelsförmånen.
Medel i födelsekontrollerande syfte föreslås också omfattas av
förmånssystemet. I propositionen anförs att ett tungt vägande skäl för detta är
att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade graviditeter och
aborter. Regeringen anser att de landsting som så önskar bör få behålla
möjligheten att helt ta bort egenavgifterna för exempelvis tonårsflickor. I
sådana fall anses det inte vara fråga om något ?inköp? för den enskilde efterso
någon kostnad inte uppstår för denne vid expedieringstillfället.
Regeringen föreslår vidare att den tidigare förmånen med vissa kostnadsfria
läkemedel avskaffas. I propositionen anförs att förmånen tillkom då något
högkostnadsskydd inte fanns varför starka motiv då förelåg att ekonomiskt skydd
personer med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar och därmed kanske
livslånga läkemedelskostnader. I propositionen anförs att förmånerna med
kostnadsfria respektive prisnedsatta läkemedel har överlappat varandra. Frågan
om de kostnadsfria läkemedlens ställning har varit föremål för utredning och
överväganden under de senaste femton åren. Regeringen anser att listan i
väsentlig grad förlorat sitt ursprungliga syfte vilket är anledningen till att
den föreslås avskaffas.
I propositionen anför regeringen att den har uppmärksammat den betydande oro
som framförts i remissopinionen att den föreslagna egenavgiften är för hög,
vilket kommer att innebära att många människor inte kommer att ha råd att hämta
ut sina läkemedel. I propositionen anförs att det självklart inte får förekomma
att den som vid en viss tidpunkt inte har råd att betala egen-avgiften inte får
tillgång till sin medicin. Regeringen har för avsikt att i avtal mellan staten
och Apoteksbolaget AB reglera införandet av ett delbetalningssystem. Genom ett
sådant system kan betalningen spridas ut över hela året, vilket innebär att
ingen behöver betala mer än drygt 100 kr i månaden för alla sina
förmånsgrundande receptläkemedel. Enligt propositionen bör ett
delbetalningssystem om möjligt medge både förbetalning av kommande
läkemedelsutgifter och avbetalning av redan debiterade. Enligt regeringen måste
läkemedelskonsumenterna ges god information om ett kommande system. Ett väl
fungerande delbetalningssystem, smidigt för kunden, är enligt propositionen en
förutsättning för den föreslagna konstruktionen av läkemedelsförmånen.
I samband med en sluten utfrågning den 29 oktober med företrädare för
Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB framkom bl.a. följande.
Departementet och Apoteksbolaget förbereder ett delbetalningssystem för
läkemedelskostnader som skall kunna tas i bruk den 1 januari 1997. Arbetet är
långt framskridet.
Information till allmänheten om delbetalningssystemet skall enligt uppgift ske
direkt efter riksdagsbeslutet i ärendet.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos
regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000
kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande
delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt fördelningen 1
000 kr + 1 000 kr.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna
begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe
med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122)
nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i
den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl
(fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4
delvis).
Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen
beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för
läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och
anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett
liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den
allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis).
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs förslag om ett nytt
högkostnadsskydd (yrkande 4). Motionärerna anser att medborgarna bör kunna välj
mellan två alternativa betalningssystem när det gäller läkemedel.
Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift - 300
kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro och
liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är enligt
motionärerna antagligen av mest intresse för låginkomsttagarna framför allt
bland pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på
försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til
ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar
ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp på valfritt apotek.
Den förbetalade avgiften av en förälder täcker också kostnad för samtliga
hemmavarande barn. Alla medborgare erbjuds att gå in systemet. Den som inte
anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läke-medelskostnaden själv,
enligt motionärernas förslag. Att notera är att en person som t.ex. har astma
eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna.
Genom det förslag motionärerna presenterar får inte personer med stort
medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag
innebär det antagligen t.o.m. en förbättring. Så snart som möjligt bör de enkla
kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På dessa kan lagras uppgifter om
läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga
integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. För att inte
påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in
i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som
omfattar alla medborgare enligt förslaget i motionen. Den som har kostnader
under ett år som är så höga att likviditetsskyddet träder in erbjuds anslutning
till betalningssystemet. Den som önskar ansluta sig utan att ha haft
läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala
motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock
med erlagda läkemedelskostnader under de senaste tolv månaderna.
Likviditetsskyddet föreslås av motionärerna uppgå till 1 420 kr.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol
eller i konkurrens enligt motionärerna. Alla receptförskrivna läkemedel erhålls
utan ytterligare betalning, även preventivmedel. Inga regler erfordras för
kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika
villkor kan ansluta sig till betalningssystemet. Samma regler vad gäller medel
för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra kroppen läkemedel omfattas
av betalningssystemet. Inkontinensmedel skall bekostas av primärkommunerna,
landstingen och patienterna, heter det i motionen.
Tre motionsyrkanden rör den s.k. fria listan.
I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av den s.k. fria
listan (yrkande 2). Motionärerna anför att regeringens förslag att ta bort den
s.k. fria listan innebär att många patienter med kroniskt svåra sjukdomar, där
mediciner eller behandlingen är av avgörande betydelse för deras liv kommer att
få betala såväl medicin som hjälpmedel. Motionärerna anser att det är viktigt
att diabetessjuka även fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. men att
det är ologiskt att inte fler patientgrupper med kroniska och allvarliga
sjukdomar också får samma kostnadsfrihet.
I motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar
att den fria listan skall vara kvar (yrkande 2). Motionärerna anför att HSU 200
öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra
för vissa sjukdomstyper. I sådana sammanhang kan man tänka sig att ?fria
läkemedel? skulle kunna ingå som en beståndsdel i ett sådant terapiprogram.
Motionärerna är övertygade om att fria läkemedel lämpligen kunde ingå i
vårdprogram, exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och vissa
cancersjuka. Vidare anför motionärerna sociala skäl till att övergångsvis ha
kvar den fria listan eftersom det enligt motionärernas mening kommer att bli så
att de som hittills fått läkemedel från den fria listan kommer att drabbas
hårdast av den föreslagna läkemedelsreformen. Ingen annan grupp i samhället
kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr på ett bräde, heter
det i motionen.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om samråd med
handikapporganisationerna för att finna alternativ till den s.k. fria listan
(yrkande 5). Motionärerna anser att det är med all rätt som den fria listan
ifrågasätts, eftersom den är otidsenlig. I samråd med handikapp- och
patientorganisationer kunde dock alternativa besparingsmöjligheter ha hittats.
De ekonomiskt svaga måste i första hand skyddas, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
födelsekontrollerande medel (yrkande 4). Motionärerna anför att en del landstin
har tagit bort egenavgifterna helt för tonårsflickor. Erfarenheterna av detta
med minskat antal oönskade graviditeter och aborter som resultat är så goda att
motionärerna anser att detta system borde införas i övriga delar av landet.
Tre motioner tar upp frågan om delbetalningssystem.
I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförmåner (yrkande 1).
Motionärerna anför att det är rimligt med ett delbetalningssy-stem eftersom
patienten enligt förslaget kommer att betala en större andel av den inledande
kostnaden. Motionärerna anser det angeläget att ett sådant delbetalningssystem
träder i kraft den 1 januari 1997.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avbetalningssyste
för läkemedel (yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att ett
avbetalningssystem utformas så att diskussionen om betalningen inte sker vid
disken. Kundens integritet måste värnas, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att delbetala
läkemedelskostnaderna (yrkande 4). Motionärerna anser att rätten att få dela up
betalningen av läkemedel skall framgå av lagtexten.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens uppfattning att det gemensamma högkostnadsskyddet
för egenavgifter för läkemedelsköp och besök inom den öppna hälso- och
sjukvården bör delas upp. Sambandet mellan egenavgifterna och högkostnadsskydde
i dagens system med ett samlat högkostnadsskydd för både läkemedel och besök i
öppen vård gör det svårt att förhindra kostnadsökningar i läkemedelsförmånen.
Från patientsynpunkt är det viktigt att upprätthålla ett övergripande statligt
ansvar för läkemedelsfrågorna. Det gäller både försörjningssystemet och
förmånssystemet.
Utskottet konstaterar att det finns flera fördelar med separata system för
högkostnadsskydd för läkemedel respektive för besök i öppen vård. Separata
system ger möjlighet att rikta en större del av samhällets subvention till dem
med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Ett sådant system bidra
till bättre effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjandet i
övrigt. Förskrivaren och patienten kommer nu i förskrivningssituationen att få
anledning att diskutera läkemedlets faktiska kostnad. Detta kommer enligt
utskottet att motverka icke medicinskt motiverade dyra läkemedel respektive att
alltför stora mängder av läkemedel förskrivs. Separata högkostnadsskydd
underlättar också förutsägbarheten och uppföljningen av de ekonomiska effektern
av de nya bestämmelserna. Det gemensamma högkostnadsskydd om 2 200 kr som gälle
fr.o.m. den 1 juli 1996 är enligt utskottets mening den naturliga utgångspunkte
när det gäller avvägningen av nivån för de separata högkostnadsskydden.
Utskottet delar regeringen bedömning i propositionen att högkostnadsskyddet bör
uppgå till 1 300 kr för läkemedel.
Utskottet avstyrker motionerna So6 (m) yrkande 4, So9 (mp) yrkande 3 delvis,
So10 (fp) yrkande 1 delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4
delvis och Sf241 (v) yrkande 10 delvis.
Utskottet tillstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag.
Utskottet delar regeringens bedömning att tidigare kostnadsfria läkemedel
skall inordnas i läkemedelsförmånen. Den s.k. fria listan har sedan länge
förlorat sitt ursprungliga syfte, nämligen att på den tiden då något
högkostnadsskydd inte fanns ekonomiskt skydda personer med vissa allvarliga och
långvariga sjukdomar mot alltför höga kostnader. Motionerna So7 (kd) yrkande 2,
So9 (mp) yrkande 5 och So11 (v) yrkande 2 avstyrks.
Vad sedan gäller yrkande 4 i motion So10 (fp) om att alla landsting helt bör
ta bort egenavgifterna på födelsekontrollerande medel för exempelvis
tonårsflickor så kvarstår möjligheten för landstinget att åta sig den kostnaden
Utskottet kan känna sympati för förslaget i motionen men anser ändå att det bör
ankomma på det enskilda landstinget att bedöma hur man vill ställa sig i denna
fråga. Motionsyrkandet är delvis tillgodosett och avstyrks därmed.
Vad slutligen gäller frågan om delbetalningssystem anser sig utskottet ha fått
sådana försäkringar från Apoteksbolaget att utskottet kan utgå från att ett
system för delbetalning av läkemedelskostnaderna kommer att fungera fr.o.m. den
1 januari 1997. Motionerna So8 (c) yrkande 1, So10 (fp) yrkande 5 och So9 (mp)
yrkande 4 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet konstaterar slutligen att parterna enligt en överenskommelse mellan
staten och Landstingsförbundet är överens om att landstingen, som ett led i
vårdprogram för diabetes, skall svara för berörda patienters kostnader för
läkemedlet insulin. Härigenom uppstår inte någon kostnad för den enskilde vid
expedieringstillfället, och det blir därmed inte någon kostnad för inköp enligt
4 §. Högkostnadsskyddet omfattar därför inte sådana varor.
Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården
I propositionen föreslås att högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och
sjukvården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande
behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare
med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen
har kostnadsansvar. Egenavgiften för kommunal sjukvård föreslås inte ingå i
detta högkostnadsskydd. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna
hälso- och sjukvården föreslås vara högst 900 kr per år. För barn under 18 år i
samma familj föreslås gälla ett gemensamt högkostnadsskydd.
Regleringen föreslås ske genom en ny bestämmelse, 26 a §, i HSL.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos
regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000
kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande
delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt att
fördelningen bör vara 1 000 kr + 1 000 kr.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna
begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe
med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122)
nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i
den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl
(fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4
delvis).
Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen
beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för
läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och
anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett
liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den
allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis).
I motion So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i
enlighet med vad som anförts i motionen. Motionärerna anför att förslaget
innebär en kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av
sjukvård utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård. Motionärerna förordar et
system som innebär att den enskilde själv får välja mellan två typer av
högkostnadsskydd. Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala me
än 700 kr per läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar
patienten maximalt 700 kr per gång. Den här modellen kan vara attraktiv för
människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per
år. Den andra modellen, som motionärerna tror att de allra flesta kommer att
välja, innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom
en enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att
överstiga 1 200 kr tror motionärerna att benägenheten att ansluta sig till
systemet är relativt stor.
Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ
avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde
En förälders inbetalning på 100 kr i månaden för sjukvård skulle gälla för
dennes samtliga barn upp till 18 år. Inbetalningen av försäkringen föreslås ske
med hela beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre
kan ett avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden.
Utskottets bedömning
Utskottet har tidigare redogjort för sina överväganden när det gäller
uppdelningen i två separata högkostnadsskydd. Personer med endera stora
kostnader för läkemedel eller omfattande besök i den öppna vården kommer med de
nya systemet att få ett mer riktat skydd mot höga kostnader. För den som når
båda egenkostnadstaken kan de avgiftsfria perioderna komma att infalla under
olika delar av året, vilket i så fall ger en bättre spridning av kostnaderna.
Utskottet delar regeringens bedömning att högkostnadsskyddet för öppen hälso-
och sjukvård bör uppgå till 900 kr.
Utskottet avstyrker motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1
delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4 delvis och Sf241 (v)
yrkande 10 delvis. Utskottet avstyrker också motion So236 (m).
Utskottet tillstyrker förslaget till 26 a § HSL.
Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till ändring i HSL.
Omfattningen av högkostnadsskyddet
I propositionen konstateras att de avgifter som kommunerna beslutar om inom den
kommunala hälso- och sjukvården för närvarande inte omfattas av
högkostnadsskyddet för öppen vård.
Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter för
inkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas av
högkostnadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är det
kommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att det sker
med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen
(1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp.
I propositionen nämns att Avgiftsutredningen i betänkandet Avgifter inom
handikappområdet (SOU 1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat
högkostnadsskydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och
sjukvården. Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd för hög
kostnader i samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt integrerat
högkostnadsskydd som alternativ till ett separat högkostnadsskydd för sjukresor
Vidare nämns när det gäller frågan om sjukresorna att HSU 2000 har ansett det
vara rimligt att Samreseutredningens förslag beaktas innan slutlig ställning
tas. Kommittén har dock för sin egen del förordat att man bör överväga att
behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor, me
att regeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som bemyndigar regeringen
att bestämma grunderna för sådan ersättning, bör slopas. Enligt kommitténs
bedömning är det motiverat att landstingen har en skyldighet att subventionera
sådana resor, men att de bör ha friheten att bestämma egenavgiftens storlek med
hänsyn till lokala förutsättningar och behov.
Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl
kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård har HSU 2000
stannat för att inte föreslå en sådan ordning. Däremot pekar kommittén på
möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala
sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård.
I propositionen anför regeringen att den inte avser att i detta sammanhang ta
ställning till frågan om sjukresor utan återkommer senare i den delen. I fråga
om ett gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och
landsting följer regeringen det förslag som HSU 2000 lagt fram och som innebär
att det statligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta avgifter som
kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen bestämmer. Regeringen anser at
det kommunala avgiftssystemet är alltför avvikande från landstingens för att en
samordning skall vara ändamålsenlig.
I en motion från den allmänna motionstiden hemställs att högkostnadsskyddet bli
mer omfattande än läkemedel och besöksavgift i den öppna hälso- och sjukvården.
I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen som sin menin
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet (yrkande
12). Motionärerna anser att fler kostnader borde ingå i högkostnadsskyddet. Som
exempel nämns resekostnader och kostnader för hjälpmedel.
Utskottets bedömning
Den fråga som tas upp i motionen om ett mer omfattande högkostnadsskydd än det
nu föreslagna har nyligen utretts. Utskottet vill inte föregripa regeringens
kommande förslag på området. Motion So802 (kd) yrkande 12 avstyrks.
Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid överföring av
kostnadsansvaret till landstingen
I propositionen anförs (s. 57 och 7 § högkostnadsskyddslagen) att
förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett förskrivet
läkemedel skall kunna tillföras kroppen skall tillhandahållas patienterna
kostnadsfritt. I propositionen föreslås vidare att (s. 84) Riksförsäkringsverke
tills vidare skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och
övriga produkter som omfattas av läkemedelsförmånen. I propositionen anförs
vidare att prisbildningen på den svenska läkemedelsmarknaden - liksom på de
flesta andra västeuropeiska marknader - är tudelad. I princip är prisbildningen
fri och det är alltid det marknadsförande läkemedelsföretaget som primärt sätte
pris på sin produkt efter det att Läkemedelsverket lämnat sitt
marknadsföringstillstånd genom ett godkännande av läkemedlet. Därefter är
prisprocessen olika beroende på om läkemedlet är avsett för den slutna vårdens
behov eller den öppna vårdens eller bådadera. Grovt uttryckt kan enligt
propositionen hävdas att det på marknaden för läkemedel i sluten vård råder
marknadsprissättning medan marknaden för läkemedel i öppen vård är reglerad för
det fall läkemedelsproducenten önskar att produkten skall omfattas av
läkemedelsförmånen. Emellertid är de två marknadssegmenten inte mera skilda åt
än att den ena marknadshalvan påverkar den andra och vice versa. Många läkemede
används också inom både vård och sluten vård. Genom förslaget att överföra
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de
landstingsfria kommunerna blir det enligt propositionen nya förutsättningar
också när det gäller fastställandet av det förmånsgrundande priset på läkemedel
En självklar utgångspunkt är enligt regeringen att den som åläggs ett
kostnadsansvar samtidigt måste få reella möjligheter att påverka det skeende so
genererar kostnaderna. Läkemedelsförmånen föreslås ju emellertid även i det nya
systemet i huvudsak vara statligt reglerad, och de nationella mål för hälso- oc
sjukvården som följer av portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen blir
därmed styrande också för läkemedelsförsörjningen. Detta innebär enligt
regeringen att både staten och landstingen har starka intressen av att från sin
respektive utgångspunkter påverka kostnaderna för läkemedel och
läkemedelsdistribution. Regeringen anser att vissa frågor om de praktiska
förfaringssätten i samband med fastställandet av de förmånsgrundande
läkemedelspriserna ytterligare bör analyseras. I propositionen nämns bl.a. att
de för- och nackdelar som finns med att koppla funktioner till någon av de
befintliga myndigheterna med kompetens inom läkemedelsområdet bör belysas av de
kommitté som enligt propositionen omgående skall tillsättas för att utreda om
Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig myndighet -
efter det att kostnadsansvaret överförts till sjukvårdshuvudmännen - skall svar
för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel samt ersättningar til
Apoteksbolaget. Kommittén bör, enligt propositionen, ha slutfört sitt arbete
senast den 31 mars 1997.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att Riksförsäkringsverket tills vidare
skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och de övriga
produkter som omfattas av läkemedelsförmånen.
I förslaget till 3 § högkostnadsskyddslag anges att Riksförsäkringsverket
skall fastställa försäljningspris för varor som avses i 1 och 2 §§.
I 7 § anges att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas patienten
kostnadsfritt. Det framgår dock inte av propositionens lagförslag att det även
för dessa förbrukningsartiklar skall fastställas ett försäljningspris. Utskotte
anser därför att det till förslaget till 7 § bör fogas en mening av följande
lydelse: ?För sådana förbrukningsartiklar tillämpas 3 §.?
Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § samt till 7 § högkostnadsskyddslagen
med denna komplettering. Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till
högkostnadsskyddslag.
Detaljhandel med läkemedel m.m.
I propositionen anförs att en särskild utredare omgående bör tillsättas för att
förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione
framdeles bör organiseras och regleras för att målet om en rationell
läkemedelsförsörjning skall uppnås och befolkningens behov av säkra och
effektiva läkemedel till lägsta möjliga kostnad skall kunna tillgodoses.
Utredaren bör arbeta skyndsamt och lämna sitt förslag till regeringen senast de
30 juni 1997.
Enligt propositionen bör utgångspunkten för utredarens förslag vara att se
läkemedelsförsörjningen som en del av hälso- och sjukvården. Det innebär att
hela befolkningen skall kunna erbjudas säkra och effektiva läkemedel. En given
utgångspunkt är enligt propositionen vidare de förändringar vad gäller
finansieringen av läkemedelsförmånen liksom dess konstruktion som föreslås i
denna proposition, de beslut riksdagen kan komma att fatta mot bakgrund av
regeringens förslag samt den EG-reglering som finns inom området.
I utredarens arbete bör enligt propositionen olika vägar att uppnå en säker
och kostnadseffektiv detaljhandel med läkemedel prövas. Möjligheterna att uppnå
ökad konkurrens inom läkemedelsdistributionen som ett medel att uppnå ökad
effektivitet bör prövas. Översynen skall omfatta såväl receptbelagda som
receptfria läkemedel.
Skulle utredaren efter en övergripande analys finna att det nuvarande sy-
stemet med ett sammanhållet statligt bolag är det mest ändamålsenliga bör
utredaren analysera och lämna förslag till hur statens långsiktiga styrning av
bolaget bäst bör ske. Utredaren bör ta del av resultatet från den kommitté som
skall se över vissa frågor som rör fastställande av förmånsgrundande priser på
läkemedelsområdet.
Den nuvarande ordningen med det s.k. enkanaldistributionssystemet (alltså att
en läkemedelstillverkare avtalar med viss partihandlare om att en eller flera
produkter under viss tid endast skall distribueras via honom) kommer enligt
propositionen sannolikt att behållas intill halvårsskiftet 1998. Det är vid
denna tidpunkt som Konkurrensverkets beslut om undantag för
konkurrensbegränsande samarbete går ut och som möjligheten till
enkanaldistribution för närvarande vilar på. Utredaren bör enligt propositionen
analysera vilka konsekvenser andra distributionslösningar kan föra med sig.
I propositionen föreslås att bestämmelserna vad avser Apoteksbolagets
verksamhet i princip bör överföras oförändrade från lagen (1970:205) om
detaljhandel med läkemedel till den nya lagen om handel med läkemedel m.m.
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol
enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 5). Motionärerna anför att
Apoteksbolagets i västvärlden helt unika detaljhandelsmonopol nu har utretts i
två omgångar. Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig till
att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har
tydligen inte heller kunnat övertyga andra departement om att lagstiftningen om
detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna säker distribution av
läkemedel. Resultatet har blivit att departementet skall låta utreda
apoteksmonopolet ännu en gång samtidigt som man förlänger Apoteksbolagets rätt
att bedriva monopolverksamhet ytterligare två år. Även utredningar kostar penga
och den handlingsoförmåga som chefen för Socialdepartementet visar leder till
dyrare distribution av läkemedel än nödvändigt, vilket i sista hand får betalas
av patienter och skattebetalare, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen beslutar
att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs (yrkande 2).
Motionärerna konstaterar att läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera
utredningar och anser att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende
försäljning av läkemedel är tillräckligt utredd. Det finns enligt motionärerna
tillräckligt med underlag för att fatta beslut rörande receptfria läkemedel.
Motionärerna anser att receptfria läkemedel bör få säljas av den som fått
särskilt tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Motionärerna anser att
Läkemedelsverket bör medge att receptfria läkemedel, som inte kan anses vara
förenade med några medicinska säkerhetsrisker, får säljas utan krav på
tillstånd. Motionärerna anser att läkemedel inte är vanliga handelsvaror utan
måste kringgärdas av särskilda bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet
till allmänheten. Restriktionen - inskränkningar i handel med läkemedel - vilar
på uttalade nationella hänsyn avseende skydd för människors och djurs hälsa och
liv.
Motionärerna anser att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel
enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter
regeringens bemyndigande. Motionärerna anser vidare att krav på farmaceutisk
kompetens skulle bli ett orimligt krav för flertalet av de försäljningsställen
som önskar sälja delar av det receptfria sortimentet. Läkemedelsverket bör,
enligt motionärerna, få i uppdrag att utfärda detaljföreskrifter för hanteringe
av läkemedel i öppen handel och utöva tillsyn över verksamheten. Motionärerna
hemställer att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen
med förslag om förändringar i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i
motionen (yrkande 3). Lagändringarna bör enligt motionärerna träda i kraft den
januari 1998.
I motion 1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) finns också ett yrkande om
att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol (yrkande 8). Motionärerna anser
att utredningsdirektiven bör omfatta den frågeställningen.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredningar om de
framtida läkemedelsdistributionen (yrkande 6). Motionärerna anser att den
planerade utredningen också bör belysa hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör
organiseras. Som exempel nämns att i samarbetet med primärvården lära ut
egenvård samt att vidareföra Folkhälsoinstitutets information till allmänheten.
Vidare bör utredningen omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att det finns behov av att ytterligare
analysera hur den framtida detaljhandeln med läkemedel skall organiseras och
regleras även om ett relativt omfattande utredningsmaterial redan föreligger.
Mot bakgrund bl.a. av de stora förändringar som skett under de senaste åren ino
hälso- och sjukvårdssektorn samt behovet av internationella jämförelser delar
utskottet regeringens bedömning att en särskild utredare bör få i uppgift att
förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione
bör organiseras i framtiden. Enligt propositionen skall i analysen även ingå en
översyn av det nuvarande Apoteksbolagets framtida roll. Utskottet avstyrker
motionerna So6 (m) yrkande 5 och So8 (c) yrkandena 2 och 3.
Utskottet tillstyrker 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel m.m. oc
förslagen till ändring i 18, 20 och 26 §§ läkemedelslagen.
Utskottet anser inte att direktiven för utredningen om översyn av den framtida
läkemedelsdistributionen behöver preciseras ytterligare. Motion So10 (fp)
yrkande 6 och N251 (fp) yrkande 8 avstyrks också.
Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen
I propositionen föreslås att en möjlighet införs för den som har tillstånd att
bedriva partihandel med läkemedel att sälja läkemedel direkt till
sjukvårdshuvudmännen eller till sjukhus för vilket det finns ett vårdavtal med
sjukvårdshuvudman eller vid vilket ersättning för sjukvård utges enligt 2 kap.
§ lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vacciner och serum föreslås få säljas
direkt till läkare och veterinärer. Bestämmelserna finns i 5 § i den föreslagna
lagen om handel med läkemedel. Förslaget innebär även följd-ändringar i lagen
(1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1968:70) med vissa
bestämmelser om injektionssprutor och kanyler.
Enligt den nuvarande ordningen får ju sjukvårdshuvudmännen själva lov att
driva sjukhusapotek. Samtliga huvudmän har dock uppdragit åt Apoteksbolaget att
bedriva denna verksamhet för deras räkning. Det är inte möjligt för
sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande bestämmelser att upphandla läkemedel.
Enligt propositionen omsattes läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor inom den
slutna vården år 1995. Genom att Apoteksbolagets ensamrätt föreslås upphöra får
sjukvårdshuvudmännen möjlighet att skaffa kompetens och resurser för att själva
upphandla läkemedel. Detta kommer enligt propositionen att öka förutsättningarn
för en konkurrens, vilket kan komma att leda till besparingar och
effektivisering inom hela läkemedelsförsörjningen.
I propositionen anförs (s. 105) att Socialstyrelsen i samverkan med
Läkemedelsverket och Konkurrensverket bör följa upp hur den föreslagna partiell
avregleringen av Apoteksbolagets tidigare ensamrätt till detaljhandel med
läkemedel utvecklas.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om direktförsäljning
av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl. (yrkande 8). Motionärerna anser at
det är viktigt att man noga följer hur priserna utvecklas. En situation där
tätortslänen får lägre läkemedelskostnader på glesbygdslänens bekostnad kan int
accepteras. Därför bör, enligt motionärerna, prövas om landsting kan bilda
?inköpskarteller? i syfte att kunna förhandla fram ?rättvisa? priser.
Utskottets bedömning
Utskottet delar regeringens bedömning att ett decentraliserat ansvar för
upphandlingen av läkemedel som sjukvårdshuvudmännen använder inom den slutna
vården ökar konkurrensen på området, vilket bör leda till besparingar och
effektiviseringar inom hela läkemedelsförsörjningen.
Utskottet delar dock motionärernas uppfattning att det är viktigt att noga
följa hur priserna utvecklas. Denna fråga ryms inom ramen för den uppföljning a
reformen som planeras. Motion So10 (fp) yrkande 8 är tillgodosedd och avstyrks.
Utskottet tillstyrker 5 § i den föreslagna lagen om handel med läkemedel.
Utskottet tillstyrker även förslaget i övrigt till lag om handel med läkemedel.
Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och
till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om
injektionssprutor och kanyler tillstyrks också.
Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.
Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen)
I propositionen föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att
träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt
de riktlinjer som regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i
propositionen. Bemyndigandet gäller för ett avtal för åren 1997 och 1998.
Det nuvarande avtalet mellan Apoteksbolaget AB och staten löper ut den 31
december 1996. Enligt det nu gällande avtalet åtar sig bolaget att med ensamrät
driva detaljhandel med läkemedel enligt bestämmelserna i avtalet. Dessutom
framgår att bolagets priser vid försäljningen skall vara enhetliga i hela
landet. Vidare skall villkoren för bolagets leveranser till den allmänna hälso-
och sjukvården och för dess tjänster i samband därmed fastställas genom avtal
mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Därvid skall principen vara att
bolagets övriga verksamhet inte subventioneras genom denna verksamhet.
Med hänsyn till statens önskan att utöva ett aktivt ägarskap och de
förändringar som föreslås i propositionen vad avser bl.a. läkemedelsförmånens
finansiering och konstruktion och som kommer att kräva Apoteksbolagets mycket
aktiva medverkan anser regeringen att ett nytt avtal bör slutas mellan bolaget
och staten för de kommande två åren.
I avtalet bör de grundläggande principerna från det nu gällande avtalet ligga
fast vad avser bl.a. ensamrätten och att bolagets priser vid försäljningen skal
vara enhetliga i landet.
Det nya avtalet bör enligt regeringen ge möjlighet till stark styrning från
ägarens sida och garantera en fortsatt utveckling mot en renodling av
kärnverksamheten. Avtalet bör slå fast att den konkurrensutsatta verksamhetens
kostnader, intäkter, kapitalanvändning m.m. skall redovisas separat. Resultatet
skall vara marknadsmässigt och verksamheten skall till fullo bära sina egna
kostnader. Inkomster från den del av verksamheten där Apoteksbolaget har en
ensamrätt skall ej användas för den konkurrensutsatta verksamheten, heter det i
propositionen.
Producentobunden information (5.5.4 i propositionen)
I propositionen gör regeringen bedömningen att Apoteksbolaget även i
fortsättningen skall ha vissa centrala uppgifter inom producentobunden
information såsom produktinriktad patient- och terapiinriktad information samt
information riktad till den professionella förskrivarkåren. Regeringen anser at
Apoteksbolagets informationsgivning skall stärkas och utvecklas i dialog med
sjukvårdshuvudmännen. Den basala informationsverksamheten bör enligt regeringen
definieras i avtalet med staten (1997-1998) medan övrig verksamhet bör kunna
tillhandahållas genom upphandling av sjukvårdshuvudmän eller andra intressenter
I propositionen anförs att en nationell och säker läkemedelsförsörjning måste
bygga på effektiv information kring produkterna och deras användning.
Apoteksbolagets personal utgör, enligt regeringen, en mycket viktig resurs i
detta avseende. I propositionen anförs att den till omfattningen helt
dominerande informationen på läkemedelsmarknaden är den som
läkemedelstillverkarna svarar för - produktinformationen. Denna information
syftar till att verka för en säker användning av läkemedel men också till att
medverka till att motivera förskrivare och patienter att välja just den egna
produkten. Informationen är alltså till viss del partisk. Produktinformationen,
som oftast är tillgänglig genom de obligatoriska bipacksedlarna, måste
vidarebefordras till läkemedelskonsumenterna av apotekspersonalen. Det är bl.a.
från produktansvarssynpunkt mycket viktigt att tillverkarens vid godkännandet a
läkemedlet fastställda produktinformation inte ändras eller tonas ner. Däremot
måste apotekspersonalen givetvis hjälpa läkemedelskonsumenterna med
preparatjämförelser, personliga råd och att tyda och förstå vad som står på
t.ex. bipacksedlarna. Detta är enligt regeringens mening en mycket viktig
uppgift för att garantera en säker läkemedelsanvändning.
Den kompletterande oberoende läkemedelsinformationen syftar till att bidra
till en adekvat och ändamålsenlig läkemedelsanvändning och riktar sig såväl til
förskrivaren som till patienten. Ofta är det statliga och opartiska instanser
som tar fram denna typ av information, t.ex. Läkemedelsverket genom s.k.
workshops, Spri och MFR genom konsensuskonferenser samt Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Apoteksbolaget svarar också för
omfattande skriftlig och muntlig information genom sina behandlingsanvisningar,
information kring vissa sjukdomsgrupper och diagnoser eller genom sina temaår.
Den mest framträdande läkemedelsinformationen från apoteken är den som ges i
dialog med kunden i samband med expedition av receptläkemedel eller när kunden
ställer frågor inför val av egenvårdsläkemedel.
Regeringen anser att Apoteksbolaget även i framtiden kommer att ha stor
betydelse för framtagande och genomförande av informationsinsatser av denna typ
Det är också inom detta område som sjukvårdshuvudmännen förväntas ytterligare
efterfråga Apoteksbolagets tjänster. Denna typ av information bidrar också till
en aktiv egenvård vilket utöver att bidra till en bra läkemedelsanvändning ocks
är av samhällsekonomiskt värde.
Läkemedelsinformationen är en viktig förutsättning för att konsumenterna skall
kunna bygga upp kunskap kring läkemedelsanvändning som i sin tur kan användas
vid läkarbesök samt vid val av egenvårdsläkemedel. Genom att kunna ställa
relevanta frågor om exempelvis ett läkemedels effekt och kostnad bidrar
konsumenten både till att förbätta förutsättningarna för sin egen
läkemedelsanvändning och påverka förskrivarens val av mest rationella terapi.
Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i propositionen)
I propositionen gör regeringen bedömningen att det särskilda avtalet avseende
Apoteksbolagets åtaganden gentemot Försvarsmakten, som nu finns i bilaga till
huvudavtalet mellan staten och Apoteksbolaget, skall ersättas med en bestämmels
i huvudavtalet. Bolagets nuvarande åtaganden skall därför bibehållas.
Apoteksbolaget skall vidare likställas med beredskapsmyndighet enligt
beredskapsförordningen (1993:242) och svara för läkemedelsförsörjningen i krig.
Bolaget skall kunna åta sig särskilda försvarsförberedelseuppgifter för den
civila och militära sjukvårdens räkning.
Med avtalet som utgångspunkt skall Apoteksbolaget enligt propositionen få rätt
att träffa de affärsmässiga avtal som behövs för att fullgöra åtaganden om
försvarsförberedelser.
Smart cards
Hälsodatautredningen har i sitt betänkande Hälsodataregister - Vårdregister (SO
1995:95) behandlat bl.a. frågan om introduktionen av s.k. smart cards
(minneskort) ställer krav på ändring, komplettering eller förtydliganden i
gällande författningar. Betänkandet har remissbehandlats. En proposition
beräknas enligt uppgift avlämnas under våren 1997.
Motioner
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
producentobunden information (yrkande 7). Motionärerna anför att Apoteksbolaget
står för en betydande andel av den producentobundna läkemedelsinformationen och
skall enligt propositionen också i fortsättningen ha den uppgiften. Motionärern
saknar emellertid något uttalande om Läkemedelsverkets ansvar i sammanhanget.
Motionärerna anser att det är viktigt att det finns en tydlig ansvarsfördelning
mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken.
I motion 1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) hemställ
att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att verka för
mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna. Motionärerna anför att
reformen innebär att patienten förutom förhoppning om att bli frisk också måste
ha en förhoppning om att ha fått den mest prisvärda medicinen. Patienter kommer
också att vilja ha tillgång till mer saklig information med jämförelser av olik
slag samt information om vilka läkare som förskriver billigast medicin.
Motionärerna anför att förutsättningar måste ges för många att bedriva opinion
på området. Läkemedelstillverkarna bör avsätta en summa i en fond för att skapa
förutsättningar för andra aktörer, t.ex. intresseorganisationer, att bedriva
opinion i konsumentfrågor. Apoteken och läkemedelskommittéerna kommer inte att
tillvarata konsumentintresset, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan staten
och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en frivilli
anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. Motionärerna anför att
läkemedelsprofiler på apotekets kunder är en konkret åtgärd som gagnar den
enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt samhället.
Läkemedelsprofilen innebär att man på ett s.k. smart card, som apotekskunder
själva förfogar över, lagrar viktig information om kunden. Förutom
personuppgifter bör uppgifter om längd, vikt, handikapp, operationer, allergier
om kunden är rökare, vegetarian, bilförare osv. registreras. Även uppgift om
läkare och vårdgivare bör framgå. Vid läkemedelsköp är nämnda information vikti
eftersom det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner, över- och
undermedicinering, onödiga biverkningar osv. Risken för läkemedelsförgiftning
minskar, heter det i motionen.
Utskottets bedömning
En väl fungerande läkemedelsinformation är en viktig förutsättning för att
konsumenterna skall kunna bygga upp sina kunskaper kring läkemedlen inför
kommande läkarbesök eller val av egenvårdsläkemedel. Genom att ställa relevanta
frågor om exempelvis läkemedlens effekter eller kostnader kan konsumenten bidra
både till att förbättra sin egen läkemedelsanvändning och förskrivarens val av
terapi. Patienten/konsumenten bör enligt utskottet erbjudas sådan information
att han ges möjlighet att delta i beslutsfattandet. Läkemedelskommittéernas
uppgift skall vara att lämna förskrivarna rekommendationer om val av läkemedel
och härigenom verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning.
Motion So281 (s) är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
I motion So10 (fp) yrkande 7 berörs ansvarsfördelningen mellan
Läkemedelsverket och Apoteksbolaget när det gäller producentobunden
läkemedelsinformation. Läkemedelsverket har till uppgift att svara för tillsyn
och kontroll av läkemedel och läkemedelsnära produkter m.m. Det övergripande
målet för verkets program Kontrollen efter godkännande och information om
läkemedel m.m. är att tillse att endast effektiva och säkra läkemedel av god
kvalitet finns på marknaden. Läkemedelsverket skall tillse att uppställda krav
och mål efterlevs inom läkemedelsförsörjningens samtliga led, att värdera nya
rön av betydelse för de godkända läkemedlens ändamålsenlighet samt att föra ut
och följa upp information om rationell läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket
skall enligt budgetpropositionen prioritera en verksamhet som är inriktad på
trygghet och säkerhet för hälso- och sjukvårdens och den enskildes räkning
samtidigt som den utgör en effektiv och rättvisande produktkontroll och
kvalitetssäkring för industrin. Läkemedelsverket skall därvid, enligt
budgetpropositionen, ytterligare utveckla verksamhetsformerna bl.a. när det
gäller information om läkemedel till hälso- och sjukvården. Utskottet anser att
rollfördelningen på området är rimligt klar. Utskottet anser inte att det är
påkallat att förtydliga Läkemedelsverkets roll när det gäller
informationsfrågorna. Apoteksbolagets roll beskrivs tämligen ingående i
propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därmed.
När det gäller frågan om läkemedelsprofil konstaterar utskottet att frågor om
s.k. smart card nyligen behandlats av hälsodatakommittén. Utskottet anser att
regeringens kommande förslag bör avvaktas. Motion So245 (mp) avstyrks.
Utskottet föreslår att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan
staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet i enlighet med de riktlinje
som förordas i propositionens avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7.
Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen
I propositionen föreslås att information fortlöpande skall lämnas från recept-
expedieringen hos Apoteksbolaget till sjukvårdshuvudmännen, läkemedels-
kommittéerna, förskrivarna och Socialstyrelsen som underlag för ekonomisk och
medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Som utgångspunkt för denna
information föreslår regeringen inrättande av ett nytt personregister,
receptregistret, hos Apoteksbolaget. Genom receptregistret skall också
debiteringarna styras till rätt landsting samt patienterna erbjudas en
registerhållnings- och beräkningsservice avseende högkostnadsskyddet. För att
styra debiteringarna till rätt landsting föreslås att patienternas personnummer
skall användas. I övrigt föreslås personnummer få användas i receptregistret
endast efter samtycke av den enskilde.
Regeringen anser att det är nödvändigt att använda personnummer för att
läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen.
Regeringen anser att receptregistret skall avidentifieras såvitt gäller
debiteringen när denna skett och såvitt gäller användning avseende den
frivilliga servicen i fråga om högkostnadsskyddet när ettårsperioden med någon
marginal har passerats. Regeringen bedömer att tidsrymden i det första fallet ä
tre månader och i det andra fallet 15 månader.
Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemedel föreslås som
en service som apoteken erbjuder. Läkemedelskonsumenten skall således tillfråga
om de önskar apotekets hjälp med att hålla rätt på hur stora egenavgifter som
erlagts.
I propositionen anförs vidare att överförandet av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen från staten till landstingen är en omfattande reform inte
minst sett ur ekonomisk och medicinsk uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta
över ansvaret för en utgiftspost som finansierats inom den allmänna
sjukförsäkringen och som hittills inte innehållit några egentliga
budgetbegränsningar. Möjligheterna att påverka förskrivningen har också varit
begränsade. En central utgångspunkt för reformen är enligt propositionen att de
samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas så
effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivninge
genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och ändamålsenlig information
som grund för deras analys- och förbättringsarbete. Även förskrivarkårens eget
kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas. Detta ställer krav på bättr
informationssystem på läkemedelsområdet när det gäller såväl ekonomisk
redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Vidare skall, enligt
förslaget, läkemedelskommittéerna ha information om vilka läkemedel som
förskrivs, vilka sjukdomar eller symtom på sjukdomar som förskrivningen avser
samt vilket kollektiv av förskrivare som ansvarar för läkemedelsförskrivningen.
När det handlar om den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning
- såsom också har framförts av flera remissinstanser - att
läkemedelsuppföljingen måste ske med förbättrad kunskap om
läkemedelsanvändningen. Särskilt viktigt menar, enligt propositionen, t.ex.
Läkemedelsverket det vara att snabbt kunna kontrollera den nationella
giltigheten av olika s.k. larmrapporter när det gäller samband mellan läkemedel
och patienters besvär. För detta krävs just möjligheter att analysera
läkemedelsförbrukningen på individnivå tillsammans med andra data från
sjukvården. Det är enligt Läkemedelsverkets mening synnerligen angeläget att
betona behovet av möjligheter till sambearbetning av information från olika
register för att kunna göra relevanta uppföljningar främst av medicinska skäl
och speciellt med hänsyn till säkerhetsaspekter på läkemedelsbehandling. Det
finns enligt Läkemedelsverket inte skäl att särbehandla läkemedelsdata i
sjukvården från andra uppgifter som sjukvården har tillgång till.
Trots de väl underbyggda motiv som både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket
anfört om att få ta över personbunden läkemedelsinformation från Apoteksbolaget
receptregister så har regeringen enligt propositionen kommit fram till att en
restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata. Individbunden
patientinformation föreslås således inte utan patientens godkännande kunna
användas genom automatiserad informationsbehandling.
I propositionen anförs vidare att det i regeringskansliet för närvarande pågår
beredningsarbete som berör både Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal och personregister hos Socialstyrelsen. I detta
beredningsarbete kommer att övervägas av regeringen i vad mån Socialstyrelsen
skall kunna ta över information från receptregistret för tillsynsändamål.
I propositionen anförs vidare att receptregistret bör kompletteras av ett
särskilt referensregister omfattande alla förskrivare. Registret bör innehålla
information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe sam
en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare. Registret skall användas fö
att förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv, till
den verksamhetsansvarige samt till landstingen och läkemedelskommittéerna i for
av aggregerade data. Registret föreslås föras av Socialstyrelsen efter det att
det inrättats av regeringen genom en förordning.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 9).
Motionärerna konstaterar att det receptregister som föreslås är avsett för både
ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. De anser dock
att debiteringen för läkemedelsutköpen inte fordrar personregister utan kan ske
med angivande av köparens postnummer till hemadressen. Motionärerna anser vidar
att det är förvånande att propositionen inte mer ingående belyser registrets
betydelse vid uppföljning av rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet gå
gäller att utan fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då
behövs uppgifter på patientnivå om hur medlet förskrivits och vilka medicinska
effekter det haft. Är larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fle
patienter skall drabbas. Efter neurosedynkatastrofen kritiserades den tid det
gick mellan larm och indragning av preparatet samt att patienter inte nåddes av
beskedet om riskerna med medlet. Hade vi då haft ett receptregister hade enligt
motionärerna fler barn sluppit sina missbildningar. Är larmet däremot falskt
måste förtroendet för läkemedlet återställas. Det kan i det sammanhanget nämnas
att varje rapport om allvarliga p-pillerbiverkningar brukar leda till minskad
användning av medlen och ökade aborttal, heter det i motionen. Socialstyrelsen
och Läkemedelsverket bör enligt motionärerna båda få ansvar för att utforma det
föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker
blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras.
Det är i det sammanhanget viktigt enligt motionärerna att information går ut
till allmänheten om registrets ändamål, innehåll och hur det kommer att
användas. I yrkande 10 i samma motion begärs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om läkares uppföljning av de egna
läkemedelsförskrivningarna. Motionärerna anför att den föreslagna
förskrivarinformationen är en viktig del av det kvalitetssäkringsarbete som
kontinuerligt måste pågå inom vården. Det är då viktigt att analys av egna
förskrivningsdata i relation till övriga gruppens ingår som en rutinmässig del
förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Det är inget som man skall vara hänvisad
till att göra på sin fritid. Att delta i läkemedelsbiverkningsutredningar bör
också utgöra en del av rutinsjukvården, heter det i motionen.
I motion 1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) begärs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att
minimera förekomsten av illegal användning av mediciner. Motionärerna anför att
det i dag är teoretiskt möjligt att genom att kontakta olika förskrivare kunna
få tillgång till läkemedelsvolymer som vida överstiger det egna behovet. Som
exempel nämns bensodiazepiner vilket förekommer på den ?svarta marknaden? och
omsätts vid gatuförsäljning. Motionärerna anser att utlämnande av vissa
mediciner bör registreras på personnummer i en central databas som varje apotek
skulle ha tillgång till. Därmed skulle en patient endast kunna erhålla läkemede
i den omfattning som förskrivande läkare anser behövligt.
I motion 1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande till
regeringen dels såvitt gäller vad i motionen anförts om att förändra
lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett bättre samarbete mellan
läkare och apotek (yrkande 1), dels såvitt gäller vad i motionen anförts om
skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan apotekspersonal och
läkare (yrkande 2). Motionärerna anför att apoteket inte har rätt att meddela
läkare att en patient går runt till flera olika läkare och skaffar recept på
beroendeframkallande läkemedel. Det borde vara en självklarhet med hänsyn till
patienten och samhällsekonomin att det finns ett nära samarbete mellan läkare
och apotekspersonal. Tystnadsplikten bör inte, enligt motionärerna, bakbinda tv
yrkesgrupper som tillsammans arbetar för patientens bästa. Lagen bör ändras så
att läkarna och apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan
samarbeta och utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Det
är naturligt när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på
beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller vid
situationer där det finns anledning att befara att en läkemedelssammansättning
kan orsaka ohälsa hos patienten.
Konstitutionsutskottets yttrande
Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som
underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller
kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt
krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta
ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person
registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens
personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och
registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur
receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de
registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering
av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För
nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med
uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt
utskottet bli alltför integritetskänslig.
Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av
patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av
sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var
till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at
servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller
hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall
registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas
härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet
bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för
inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns
alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel
som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått.
Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av
läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den
medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste
användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör
öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de
gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta
ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning
av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte
att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och
landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa
ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till
någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur re-ceptregistret bör också, i
enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och
verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i
hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild
person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till
en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid
vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av.
Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av
Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar
och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så
fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke.
Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få
användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas
skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om
vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern
får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna
samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur
detta lämpligen skall ske.
Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att
få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna
skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning
eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som
användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för
vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i
system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin
möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex.
kontroll och säkerhet.
Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet
regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna
bakgrund avstyrkas.
Nationella kvalitetskontrollregister
Hälsodatakommittén konstaterar bl.a. följande om nationella
kvalitetskontrollregister.
Sedan år 1990 har i de s.k. Dagmaröverenskommelserna mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen avsatts medel för utveckling och drift av nationella
register för kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården.
Kvalitetskontrollregistren är en grupp fristående register som tillkommit vid
olika tidpunkter sedan slutet av 1970-talet och med varierande syften.
Ambitionen att utveckla och använda registren som nationella
kvalitetsuppföljningsinstrument har blivit tydligare med tiden. Flera av
registren, det finns ett trettiotal, har numera rikstäckning efter att tidigare
ha varit lokala eller regionala. Det övergripande syftet med registren är att d
skall bidra till att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder
och ingrepp och därmed möjliggöra en förbättrad kvalitet inom svensk hälso- och
sjukvård. Inriktningen skiljer sig mellan registren. Vissa register har till
syfte att beskriva eventuella skillnader i användning av olika metoder, såväl
geografisk spridning som de symtom på vilka metoderna används. Andra syften kan
vara att
- beskriva skillnader i behandlingsresultat mellan olika kliniker i relation
till patientkarakteristik,
- utvärdera olika metoders effektivitet vid långtidsuppföljning och med hjälp a
ett stort patientmaterial,
- utvidga uppföljning av behandlingsinsatser till att även omfatta patienters
upplevelser av hälsoförändringar och att belysa insatser under hela vårdperiode
vilket inkluderar åtgärder vid flera vårdenheter och även andra sektorer av
samhället, och
- upptäcka systematiska fel/brister i implantat och i vissa fall kunna
lokalisera patienter med viss typ av implantat eller apparat i händelse av att
dessa behöver åtgärdas eller bytas ut.
De register som inrättats under de senaste åren har varit inriktade på att
belysa skillnader i kvalitet, vårdutnyttjande, patientens säkerhet eller
medicinsk praxis.
Registren, som förs med stöd av tillstånd från Datainspektionen, admini-
streras vid någon klinik/institution inom ett sjukhus. Registeransvaret åvilar
vanligen det aktuella landstinget. Uppgiftslämnandet grundas på att de enskilda
patienterna lämnar sitt samtycke till att deras medicinska data används i
registren och att de deltagande vårdgivarna finner det meningsfullt och uppleve
att återrapporteringen återspeglar egna intressen. Värdet av
kvalitetskontrollregistren ligger framför allt i att de skapar information som
kan tillgodogöras inom det vanliga hälso- och sjukvårdsarbetet vid
omhändertagande och behandling av patienter. En viktig funktion har
kvalitetskontrollregistren också när det gäller studier som kräver ett stort
patientunderlag, t.ex. för studier av uppkomna komplikationer eller andra
avvikelser från det normala. Information som kan erhållas ur registren kan ocks
vara av betydelse vid översyn av vårdstrukturen.
Hälsodatakommittén, som avlämnade sitt betänkande Hälsodataregister-Vårdregiste
(SOU 1995:95) i september 1995 konstaterar (s. 175) bl.a. såvitt gäller
registrering av personuppgifter i ett personregister i datalagens mening
(1973:289), att ett samtycke till registrering kan vara antingen passivt - dvs.
den enskilde underrättas om registreringen och antas ha godkänt den om han inte
hör av sig - eller informerat - den enskilde erhåller information om
registreringen och dess verkningar och meddelar aktivt att han önskar respektiv
inte önskar delta - eller uttryckligt. Med det sistnämnda menas vanligen, enlig
Hälsodatakommittén, att samtycket skall vara skriftligt.
Socialutskottets bedömning
Personuppgifter inom hälso- och sjukvården är ofta av känslig karaktär och
kräver ett starkt integritetsskydd. För att kunna förebygga ohälsa och sjukdom
behövs dock kunskap om orsakssambanden mellan ohälsa och olika riskfaktorer.
Genom det s.k. cancer-miljö-registret har det t.ex. varit möjligt att öka
kunskapen om vad som orsakar cancer och att kartlägga vilka arbets- och
samhällsmiljöer som innebär stora risker för hälsan.
Kunskap behövs även för att utvärdera effekter av olika behandlingsmetoder och
för att bedöma kvaliteten i hälso- och sjukvården. De långsiktiga effekterna
eller komplikationerna av farmakologisk och kirurgisk behandling är i många fal
okända eller ofullständigt kartlagda. Genom det s.k. slutenvårdsregistret har
t.ex. väsentlig kunskap kunnat byggas upp om bl.a. risker med olika former av
läkemedelsbehandling. De nationella kvalitetskontrollregistren bidrar också til
att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder och ingrepp.
Samtidigt grundar sig denna typ av forskning och epidemiologisk bevakning på
registerdata som för den enskilde patienten kan vara av mycket känslig natur.
Såvitt gäller det föreslagna receptregistret delar socialutskottet regeringens
och konstitutionsutskottets bedömning att det är nödvändigt att använda
personnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt.
Registrering av patienternas egenavgifter för receptläkemedel är en service
som kan erbjudas dem som så önskar som hjälp med att hålla rätt på hur stora
egenavgifter som erlagts. Utskottet delar regeringens och
konstitutionsutskottets bedömning i denna fråga.
Vad sedan gäller den ekonomiska och medicinska uppföljningen i övrigt delar
utskottet även här regeringens bedömning. En restriktiv hållning måste intas
till användningen av individdata. Individbunden patientinformation, dvs.
registrering av uppgifter på personnummerbasis, skall i dessa fall enligt
utskottets mening inte få göras utan patientens samtycke.
Utskottet anser att frågan om samtycke till registrering av uppgifterna bör
tas upp mellan läkaren/förskrivaren och patienten och bekräftas på lämpligt sät
vid besöket på apoteket. Som konstitutionsutskottet framhållit bör patienten ta
ställning i en situation av lugn och ro och som föregås av information om
registerändamål m.m. Patientens inställning - samtycke eller ej - bör kunna
anges genom att förskrivaren/läkaren gör en anteckning på receptblanketten,
vilken sedan presenteras på apoteket.
Det finns redan i dag flera nationella medicinska kvalitetskontrollregister i
vilka registrering sker av uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter
efter samtycke från dessa. Information om registerändamål m.m. ges i dessa fall
av den behandlande läkaren, och patienten ger i förekommande fall sitt samtycke
till registrering till läkaren.
Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk uppföljning bl.a.
såvitt gäller läkemedelsbiverkningar. Genom redan befintliga register har det p
ett avgörande sätt varit möjligt att öka kunskapen, mäta kvalitet och värdera
effekter av olika terapier och behandlingsmetoder m.m. Utskottet förordar
emellertid att individbunden patientinformation skall kunna registreras först
efter patientens samtycke. Den fråga som tas upp i motion So10 (fp) yrkande 9 ä
delvis tillgodosedd och avstyrks.
Det planerade förskrivarregistret skall bl.a. användas för att
förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv. Detta är
ett viktigt led i kvalitetssäkringen i detta sammanhang. Även yrkande 10 i
motion So10 (fp) är delvis tillgodosett och avstyrks.
Utskottet tillstyrker förslaget till lag om receptregister.
De frågor som tas upp i motionerna So5 (s) och So214 (mp) ryms inom det
beredningsarbete som pågår i departementet av frågan om Socialstyrelsens
utnyttjande av information från receptregistret för tillsynsändamål. Utskottet
anser att riksdagen inte bör föregripa detta arbete. Motionsyrkandena avstyrks.
Läkemedelskommittéerna
I propositionen föreslås att läkemedelskommittéerna skall författningsregleras
och att det skall ske i form av lag. Enligt förslaget skall det i varje
landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstingen föreslås
bestämma vilket organ som skall tillsätta dessa. Enligt propositionen skall
kommittéarbetet engagera såväl kommunalt anställda och landstingsanställda som
privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. Lagen bör enligt förslaget omfatta
uppgifterna för läkemedelskommittéerna men inte innehålla detaljföreskrifter so
begränsar landstingens handlingsfrihet när det gäller kommittéernas inre arbete
En annan viktig utgångspunkt är att läkemedelskommittéernas rekommendationer är
just rådgivande och att de inte binder den enskilde förskrivaren i mötet med
patienten.
En väsentlig del av verksamheten är kommittéernas uppföljning av
läkemedelsförskrivningen inom sitt ansvarsområde. Varje kommitté bör enligt
förslaget ha möjlighet att ta del av sammanställningar av förskrivningarna som
genereras av berörd förskrivarkår, utan hänsyn till om det gäller offentligt
anställda eller privatpraktiker. De data som läkemedelskommittéerna bör få ta
del av från receptregistret är vilka läkemedel som förskrivs, för vilka orsaker
de förskrivs och vilken grupp av förskrivare som står för de olika
läkemedelsterapierna. Informationen skall kunnal ligga till grund för
överläggningar mellan företrädare för kommitténs olika specialistinriktningar
och den grupp av förskrivare som studeras. Kommittéerna bör alltså inte kunna
studera enskilda förskrivare eller enskild patients läkemedelsanvändning.
Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet, att verka för
en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel, bör enligt propositionen
framgå av lagen. Däremot bör varken organisation, det inre arbetet,
sammansättning eller arbetsformerna regleras av staten. I propositionen anförs
att det är en angelägenhet för det berörda landstinget att ansvara för att
erforderliga resurser för kommittéarbetet avsätts.
I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkemedelskommittéerna måst
vara fristående från landstingen (yrkande 6). Motionärerna anser att
läkemedelskommittéer kan fylla en viktig uppgift i en förändrad
läkemedelshantering och vad gäller den läkemedelsrelaterade vården. Det är dock
viktigt att de uppfattas som oberoende och objektiva, eftersom de även har en
granskande roll.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
läkemedelskommittéernas finansiering (yrkande 11). Motionärerna anser att det
måste framgå av lagtexten att kommittéerna garanteras resurser för sitt arbete.
Alltför många läkemedelskommittéer har hittills fått bygga på ideellt engageman
heter det i motionen.
Utskottets bedömning
Läkemedelskommittéerna har hittills varit en frivillig verksamhet inom
landstingen. Ett åttiotal kommittéer har inrättats under en trettioårsperiod.
Kommittéerna fångar upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och
läkemedelsanvändning från bl.a. centrala förvaltningsmyndigheter och
institutioner för att föra ut denna kunskap bland förskrivarna inom såväl öppen
som sluten vård. Läkemedelskommittéerna är en mycket viktig länk i
läkemedelsinformationskedjan från läkemedelsproducenterna, myndigheter,
regionsjukhusens läkemedelscentraler och apoteken till förskrivarna.
Utskottet delar regeringens bedömning att det bör finnas en eller flera
läkemedelskommittéer i varje landsting. Läkemedelskommittéernas uppgift skall
vara att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig oc
rationell läkemedelsanvändning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Kommittéerna är därmed en av hörnstenarna när det gäller att åstadkomma en
rationell läkemedelsanvändning. Utskottet delar också reger-ingens bedömning at
kommittéernas organisation, sammansättning och arbetsuppgifter inte bör
detaljregleras i den föreslagna lagen.
Utskottet utgår från att läkemedelskommittéerna i t.ex. mindre landsting
kommer att finna det ändamålsenligt att samverka med andra landsting för att få
bästa möjliga underlag för sina ställningstaganden. Utskottet tillstyrker
förslaget till lag om läkemedelskommittéer.
Utskottet delar inte bedömningen i motion So9 (mp) yrkande 6 att
läkemedelskommittéerna skall vara fristående. Motionen avstyrks.
När det gäller finansieringen av kommittéernas arbete delar utskottet reger-
ingens bedömning och inställningen i motion So10 (fp) yrkande 11 att landstinge
måste avsätta erforderliga ekonomiska och personella resurser för
läkemedelskommittéernas verksamhet. Att besluta härom måste dock ankomma på det
enskilda landstinget. Motionsyrkandet avstyrks därmed.
Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel
I propositionen föreslås att de särskilda bestämmelserna om alkoholhaltiga
läkemedel i sak skall överföras från lagen (1961:181) om försäljning av teknisk
sprit m.m. till läkemedelslagen. Enligt regeringens mening är det framför allt
av redaktionella skäl påkallat att bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel
återfinns i läkemedelslagen eftersom de naturligen sammanhänger med
läkemedelskontrollen i övrigt. I huvudsak föreslås bestämmelserna inte ändras i
materiellt hänseende på annat sätt än att en möjlighet införs att medge undanta
från kravet att alkoholhaltigt läkemedel endast får utlämnas från apotek.
Undantaget gäller det fall att alkoholhaltigt läkemedel inte kan antas vara
ägnat att missbrukas i berusningssyfte. Enligt propositionen avses
undantagsmöjligheten i första hand tillämpas på vissa s.k. naturläkemedel.
Vidare föreslås att vissa alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit skall
kunna förordnas och beställas av den som enligt vad regeringen eller, efter
regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver är behörig därtill.
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslaget till ändringar i 22 a-22 c §§ och 26 a §
läkemedelslagen samt förslaget till ändringar i lagen i övrigt. Utskottet
tillstyrker också förslaget till lag om ändring i lagen om försäljning av
teknisk sprit m.m.
Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:27
Utskottet föreslår, som komplettering till vad regeringen föreslår i
propositionen, följdändringar i fyra lagrum där hänvisning till lagen (1981:49)
om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. för närvarande finns.
Ifrågavarande lagrum är 19 kap. 2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän
försäkring, 4 kap. 1 § första stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik.
Utskottets förslag framgår av bilaga 2.

Hemställan

Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6,
1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2,
res. 1 (m)
res. 2 (mp)
res. 3 (kd)
2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till
lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 2 antar 10-12 §§
samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m.,
res. 4 (m)
3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för
blödarsjuka m.m.
att riksdagen avslår motion 1996/97:So6 yrkande 7,
res. 5 (m)
4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av
patienter med hiv/aids
att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 2,
res. 6 (fp, mp)
5. beträffande 3 c, 18, 18 b och 26 §§ samt punkt 2 i
övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 3 antar 3 c, 18, 18
b och 26 §§ samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna förslaget till lag om
ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd
vid köp av läkemedel m.m.
att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 4, 1996/97:So9
yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1
delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis
antar 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m.,
res. 7 (m)
res. 8 (fp, v, mp)
7. beträffande den s.k. fria listan
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So7 yrkande 2, 1996/97:So9 yrkande
5 och 1996/97:So11 yrkande 2,
res. 9 (v)
res. 10 (mp)
res. 11 (kd)
8. beträffande egenavgifter i vissa fall
att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 4,
res. 12 (fp, kd)
9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So8 yrkande 1, 1996/97:So9 yrkande
4 och 1996/97:So10 yrkande 5,
res. 13 (mp)
10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,
1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277
yrkande 4 delvis, 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och 1996/97:So236 antar
26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763),
res. 14 (m)
res. 15 (fp, v, mp)
11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt i den mån det inte omfattas av vad
utskottet hemställer under mom. 5 och 10,
12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet
att riksdagen avslår motion 1996/97:So802 yrkande 12,
res. 16 (kd)
13. beträffande 3  och 7 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m.
att riksdagen antar 3 § förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m. samt 7 § med tillägget "För sådana förbrukningsartiklar
tillämpas 3 §",
14. beträffande förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m. i övrigt
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m. i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet
hemställer under mom. 2, 6 och 13,
15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och
18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen
(1992:859)
att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 5 och
1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 antar 1-4 §§ förslaget till lag om handel med
läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i
läkemedelslagen (1992:859),
res. 17 (m)
res. 18 (c)
16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida
läkemedelsdistributionen
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och 1996/97:So10
yrkande 6,
res. 19 (fp)
17. beträffande förslaget till lag om handel med läkemedel i övrigt,
förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika
och förslaget till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa
bestämmelser om injektionssprutor och kanyler
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 8 antar regeringens
förslag till lag om handel med läkemedel i övrigt, lag om ändring i lagen
(1992:860) om kontroll av narkotika och lag om ändring i förordningen
(1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler,
18. beträffande konsumentinflytande
att riksdagen avslår motion 1996/97:So281,
19. beträffande producentobunden information
att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 7,
res. 20 (fp)
20. beträffande smart cards
att riksdagen avslår motion 1996/97:So245,
res. 21 (mp)
21. beträffande bemyndigandet att träffa avtal
att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och
Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som
regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen,
22. beträffande förslaget till lag om receptregister
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10 antar
regeringens förslag till lag om receptregister,
res. 22 (fp)
23. beträffande frågan om användning av receptregistret för
tillsynsändamål
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214,
res. 23 (mp)
24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So9 yrkande 6 antar regeringens
förslag till lag om läkemedelskommittéer,
res. 24 (m, mp)
25. beträffande finansieringen av läkemedelskommittéerna
att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 11,
26. beträffande förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen
(1992:859) i övrigt och förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om
försäljning av teknisk sprit m.m.
att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i
läkemedelslagen (1992:859) i den mån det inte omfattas av vad utskottet
hemställer under mom. 15 samt förslaget till lag om ändring i lagen
(1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m.,
27. beträffande lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen
(1981:691) om socialavgifter, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och
lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen antar av utskottet utarbetat förslag till lag om ändring i lagen
(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981:691) om
socialavgifter, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med
i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknad lydelse.
Stockholm den 14 november 1996
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo
Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s),
Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp),
Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichn
(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht Markström (s).

Reservationer

1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med
?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h
följande lydelse:
Utskottet yrkar avslag på propositionen. Det finns flera olika svagheter i
regeringens förslag. Utskottet delar den bedömning som görs av m-ledamöterna i
den avvikande meningen i socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y.
Vidare anser utskottet att propositionens förslag till lag om receptregister so
innebär att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett
offentligt register är förvånande. Utskottet konstaterar att Lagrådet har
påpekat att området är okänd mark. Utskottet delar även den bedömning som görs
den avvikande meningen i konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y.
Utformningen av läkemedelsförmånen är inte heller godtagbar. Utskottet föreslår
i enlighet med motion So6 (m) en annan modell.
Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt utskottet mycket
stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Den offentliga finansieringen av
sjukvården har sedan andra världskriget motiverats i Sverige och internationell
med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvår
över livscykeln. Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket
ojämnt fördelade. Finansieringen av vården borde därför enligt utskottet
antingen ske genom försäkringslösningar eller genom en statlig
sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det offentliga står för
vården och att vården bekostas löpande via skattekollektivet.
Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav, enligt
utskottet, att uttaget sker på nationell nivå och att trenden att skjuta över
finansieringen till lägre skattenivåer därför inte bör få fortsätta.
Utskottet anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt har belyst
de konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten
till landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta
lokalisering till Sverige. Detta är enligt utskottet en allvarlig brist med
tanke på industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Den
svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa, högteknologiska
industrierna i vårt land. Den svenska industrin har mer än 10 000 personer
anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. De svenska
företagens internationella handel med läkemedel omsluter ca 60 miljarder per år
Försäljningen på hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala
omsättningen. Trots detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den
totala verksamhetens utveckling. Under senare år har den svenska
läkemedelsindustrin varit mycket investeringsintensiv och därmed bidragit till
ökad sysselsättning inom byggsektorn.
Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och
Riksförsäkringsverkets prissättning gällande läkemedelsförmånen har väsentlig
betydelse för de bedömningar av svenska läkemedel som godkännande myndigheter
gör i andra länder. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin
ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer
avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska
prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och
utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin
tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och
närliggande vetenskaper. Här fordras en form av infrastruktur, som består av et
kvalitativt högtstående undervisningsväsende, resurser för bl.a. den medicinska
forskningen samt en kvalificerad specialistsjukvård som har möjlighet att
utnyttja senaste rön vad gäller medicinska framsteg. Industrin fruktar med rätt
att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en
uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta
kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering, framför allt av dess
forskningsavdelningar, till Sverige. I förlängningen betyder detta att också de
producerande enheterna i ökande utsträckning kommer att få en lokalisering
utanför Sveriges gränser. Varje enskilt landsting nödgas var för sig bygga upp
en egen kompetens för att kunna upphandla läkemedel.
Utskottet anser vidare att det finns rationaliseringsmöjligheter inom dagens
läkemedelsförsörjning som innebär ytterligare kostnadsbesparingar i
storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor. De sammanlagda effekterna av en
avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men ändå säkrare hanteringsmetoder,
en striktare marginalsättning gällande apotekens tjänster, konkurrens från
postorderdistribution beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter p
cirka en miljard kronor. Ytterligare besparingar kan därutöver åstadkommas geno
förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. En icke oväsentlig
risk är att landstingens behov av kortsiktiga besparingar på läkemedelsnotan ka
leda till ökad användning av mindre effektiva läkemedel med den därtill
sammanhängande risken för ökade kostnader i andra delar av försäkringssystemet.
Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en prisanpassning. Vidar
bör statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna
gjorde i samband med ÄDEL-reformen och som kommunerna fick betalt för vid
skatteväxlingen med landstinget. Landstingens rationaliseringseffekter genom
läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på fler
områden ger också rationaliseringseffekter.
Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion 1996/97:So6 (m) yrkandena
1, 3 och 6 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och
med anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena
1 och 2
dels avslår propositionen,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
2. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med
?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h
följande lydelse:
Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att regeringen bör
återkomma med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med dem som har
livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. Redan nu är det många, främst unga
och ensamstående pensionärer, som avstår från att ta ut den medicin de fått
recept på eller vissa delar av den. Den grupp som redan i dag avstår kommer med
regeringens förslag att öka.
Utskottet anser det vara en brist i propositionen att det saknas en tydlig
konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt
svaga grupperna i samhället påverkas av de i propositionen framlagda förslagen.
De grupper som redan har det ekonomiskt besvärligt kommer nu åter att drabbas.
Kostnadsförändringarna måste enligt utskottet ses tillsammans med alla övriga
förändringar i trygghetssystemen. Utskottet saknar en redovisning som visar att
propositionens förslag leder till en samhällsbesparing.
Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion So9 yrkandena 1 och 2 ges
regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2 och med
anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So7
yrkande 1
dels avslår propositionen,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)
Cathrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med
?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h
följande lydelse:
Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att det är
oacceptabelt att höja det totala högkostnadsskyddet från 1 800 kr till 2 200 kr
Redan i dag är patientavgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och
sjuka, dvs. de patientgrupper som har störst behov av sjukvård och medicin. Det
är oacceptabelt att driva en besparingskampanj mot gamla och sjuka. Det står i
motsats till den solidaritet och omtanke som måste finnas i ett
välfärdssamhälle. Risken blir nu att många kommer att dra sig för att uppsöka
läkare eller avstå från att hämta ut sin medicin på grund av att de saknar
pengar. Utskottet anser också att det finns en del tveksamheter av
integritetsskäl till det föreslagna receptregistret. Garantier måste enligt
utskottets mening finnas för fullvärdig sekretess.Vad utskottet nu anfört bör
med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande avslag på propositionen m.m.
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 och med
anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So9
yrkandena 1 och 2
dels avslår propositionen,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
4. 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (mom. 2)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?samt övergångsbestämmelser? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar inställningen i motion So6 (m) yrkande 2 att det är viktigare
för rationaliseringsverksamheten att information snabbt överförs från
Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser inom landsting och
kommuner som handhar verksamhetsplanering än att ändra kostnadsansvaret. Att
snabbt överföra information är viktigare för rationaliseringsverksamheten än at
ändra kostnadsansvaret. Nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för
läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska
kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar
av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen,
förtidspensioneringen etc. Nya läkemedel torde komma att leda till stora
förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt
att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och
omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn
hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör snabbt
föras vidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering s
att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs- och vårdbehovet på
grund av ny läkemedelsterapi.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1996/97:So6 (m) yrkande 2
ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:
2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag
om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 2 avslår 10-12 §§
samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m.,
5. Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. (mom. 3)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?yrkande 7? bort ha följande lydelse:
Vid framställning av faktor 8 framställs också en rad andra produkter som
används inom sjukvården eller inom industrin. Faktor 8 har traditionellt svarat
för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader, medan andra produkter
fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin som också används
i betydande utsträckning som förebyggande medel. Utskottet anser att den
nuvarande prissättningen är sned även om en viss korrigering ägt rum den sista
tiden. Det går inte ekonomiskt och kostnads/-intäktsanalytiskt att hävda att 50
till 600 blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som
kan användas med utgångspunkt från plasma. Utskottet föreslår alltså en
förändrad prissättning. Denna leder till att läkemedelsförmånen får lägre
kostnader, medan industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära som
mest motsvarande höjda kostnader. Läkemedelsförmånen beräknas belastas med 150
miljoner kronor mindre genom dessa ändrade kalkylmetoder.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So6 (m) yrkande 7 ges
regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:
3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka
m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 7 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids
(mom. 4)
Barbro Westerholm (fp) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Frågan om?
och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att landstingen också solidariskt skall finansiera
läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver
mycket dyrbar behandling och i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena. Vad
utskottet nu anfört bör med anledning av motion So10 (fp) yrkande 2 ges
regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:
4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av
patienter med hiv/aids
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 2 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel
m.m. (mom. 6)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och
finansierad. Finansieringen av läkemedelsförmånen skall vara skild från
finansieringen av övrig hälso- och sjukvård.
Utskottet föreslår att ett nytt betalningssystem för läkemedel skall införas
där medborgarna kan välja mellan två alternativ.
1. Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift -
300 kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro
och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är
antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framför allt bland
pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på
försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til
ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar
ett kontokort till medlemmen i fråga som gäller vid inköp på valfritt apotek.
För pensionärer som så önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från
pensionen, och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer
(dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget) som har mycket
begränsade inkomster kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften av en
förälder täcker också kostnad för samtliga hemmavarande barn. Alla medborgare
erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet
betalar hela läkemedelskostnaden själv.
Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får
samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Detta är viktigt att
understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler
mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med
stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens försla
innebär det antagligen t.o.m. en förbättring.
Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På
dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkare, namn, särskilt
boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är
patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan
konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera etc. På kortet kan också
om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt
skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med
patienten själv, om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om
läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan
man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och
mycket omfattande läkemedelsförskrivning som har iakttagits bl.a. gällande
kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt
begränsade. System för förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan.
Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca 2 kr. Även kostnaderna för ?smar
card? faller nu snabbt. Kostnaderna för ?smart card? uppskattas inom en nära
framtid minska till motsvarande ca 8 till 10 kr per kort. De registreringssyste
vi föreslår blir betydligt billigare än de omfattande system och tunga, omodern
system som föreslås i propositionen.
2. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte
väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt
likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett
år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till
betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I
det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare
verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning
till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid det tillfäll
som nivån för likviditetsskydd passeras.
Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit
nivån för likviditetsskyddet får betala motsvarande likviditetsskyddet i
inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedels-kostnader
under de senaste tolv månaderna.
Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1 420 kr.
Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två
år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 % av kostnaden. Att bonus skall
utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller ?smart card?,
dvs. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under
monopol eller i konkurrens.
För dem som erlagt avgift till betalningssystemet utgår följande förmåner.
Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även
preventivmedel.
Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin,
eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.
Samma regler gäller medel för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra
kroppen läkemedel. Allt detta omfattas av betalningssystemet. Inkontinens-medel
skall bekostas av primärkommunerna, landstingen och patienterna.
De senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen har
visat att hushållen i högre grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter.
Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. Det är
givetvis svårt att uppskatta den exakta anslutningen till systemet men med
utgångspunkt från antalet barnfamiljer och människor i övre medelåldern och
äldre kan vi uppskatta anslutningen till ca 50 % av den vuxna befolkningen. (At
läkemedelskortet också berättigar till köp av preventivmedel är ett avsteg från
principen att endast medel mot sjukdom skall subventioneras och ej förebyggande
medel, men kommer att leda till en ökad anslutning av fertila kvinnor utan barn
vilket stärker försäkringen.) Till detta kommer avgifter från patienter som int
brytt sig om att ansluta sig till sy-stemet och måste betala hela kostnaden
själva.
De totala intäkterna kommer då att ligga ca tre miljarder kronor över de
intäkter som kommer att inflyta i det i propositionen föreslagna systemet.
Kostnadsberäkningarna är ytterligt knapphändigt redovisade i propositionen. Hur
patienternas egenavgifter kommer att förändras finns det inga siffror på. Det
finns inte heller siffror gällande avgifter som influtit i det äldre systemet.
Med hjälp av budgetpropositionens siffror, vissa procenttal om egenavgifternas
andel, Riksförsäkringsverkets prognosdata för 1996 etc. har betalningssystemets
intäkter skattas i förhållande till propositionens.
Utskottet avstyrker med anledning av motion So6 (m) yrkande 4 regeringens
förslag till 1, 2 och 4 §§ lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
Riksdagen bör samtidigt ge regeringen till känna vad utskottet anfört.
Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till närmare utformning av
det nya betalningssystemet.
dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:
6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m.
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 4 och med avslag
på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97: So10 yrkande 1 delvis,
1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och
1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis
dels avslår 1, 2, 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m.,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
8. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel
m.m. (mom. 6)
Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att högkostnadsskyddet skall vara 1 000 kr för läkemedel och 1
000 kr för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet delar således
bedömningen i motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1 delvis,
So277 (fp) yrkande 4 delvis, Sf241 (v) yrkande 10 delvis. Det ankommer på
regeringen att utforma ett lagförslag i enlighet härmed och snarast återkomma
till riksdagen. Utskottet avstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om
högkostnadsskydd vid köp av läkemedel och motion So6 (m) yrkande 4.
dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:
6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid
köp av läkemedel m.m.
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,
1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277
yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på
motion 1996/97:So6 yrkande 4
dels avslår 1, 2 och 4 §§ i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp
av läkemedel m.m.,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
9. Den s.k. fria listan (mom. 7)
Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet motsätter sig att regeringen tar bort den ?fria listan?. HSU 2000
öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra
för vissa sjukdomstyper. I sådant sammanhang kan man enligt utskottet tänka sig
att ?fria läkemedel? kan ingå som en beståndsdel i dessa terapiprogram som nu
föreslås med utformningen av särskilda diabetesprogram.
Intill dess att man gjort en analys över vilka vårdprogram som kan vara
lämpliga att utveckla bör den ?fria listan? (inklusive stomihjälpmedel)
behållas. Det är utskottets övertygelse att fria läkemedel kan vara lämpliga at
ingå i vårdprogram exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och
vissa cancersjuka. Under hand kan vissa inaktuella läkemedel och diagnosgrupper
utmönstras från listan.
Det finns också ett socialt skäl till att en övergångslösning bör föreslås.
Den enskilda grupp som kommer att drabbas hårdast av den föreslagna
läkemedelsreformen är den grupp som hittills haft fria läkemedel. Ingen annan
grupp i samhället kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr p
ett enda bräde. Här finns de ekonomiskt svagaste i samhället, även om
naturligtvis undantag finns. Enligt SCB:s beräkningar har den ekonomiskt
svagaste decilen i samhället fått sin disponibla inkomst sänkt med 27 % de
senaste fem åren, medan den rikaste tiondelen fått sin inkomst förbättrad med 1
%.
De flesta i gruppen som har stått med på den ?fria listan? är redan hårt
drabbade i livet, och de hör i de flesta fall till den ekonomiskt svagaste
decilen som tagit de hårdaste besparingssmällarna. Att nu ytterligare lägga på
1 300 kr på ett enda bräde närmar sig enligt utskottet anständighetens gräns.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So11 yrkande 2
ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande den s.k. fria listan
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So11 yrkande 2 och med
anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So9 yrkande 5 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
10. Den s.k. fria listan (mom. 7)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att den fria listan är otidsenlig och att den med all rätt har
ifrågasatts. Innan en förändring genomförs, bör enligt utskottets mening i
samråd med de olika handikapp- och patientorganisationerna sökas andra
lösningar. Utskottet har erfarit att dessa organisationer vill och kan visa på
alternativa besparingsmöjligheter. I detta läge måste de ekonomiskt svaga i
första hand skyddas. Sjuka skall inte behöva söka socialbidrag för att klara
vårdavgifter och läkemedelsköp. Vad gäller förbrukningsartiklar delar utskottet
Neurologiskt handikappades riksförbunds åsikter och ställer sig frågande till
att människor som lider av inkontinens, diabetes eller som behöver
stomihjälpmedel skall behandlas olika. Dessa grupper har samma kostnadsproblem.
De når nästan omedelbart taket för högkostnadsskyddet och ligger sedan kvar där
Solidariteten har tappats bort i propositionen. Den goda tanken om vård på lika
villkor saknas, enligt utskottet.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9 (mp) yrkande
5 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande den s.k. fria listan
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkande 5 och med
anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So11 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
11. Den s.k. fria listan (mom. 7)
Chatrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att regeringens förslag att ta bort den fria listan för alla
patienter utom för dem som har diabetes innebär att många av de patienter med
kroniskt svåra sjukdomar, där medicinen eller behandlingen också är av avgörand
betydelse för deras liv, kommer att drabbas hårt. Utskottet anser att detta är
oacceptabelt. Utskottet anser att det är riktigt att diabetessjuka även
fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. Men det är ologiskt att inte
fler patientgrupper med kroniska och allvarliga sjukdomar också får samma
kostnadsfrihet. Utskottet anser att man bör förbättra för dem som drabbas av
kroniska sjukdomar - inte försämra!
Den s.k. fria listan behöver dock ses över. Den är otidsenlig eftersom den
inte varit föremål för översyn sedan 1980-talet. Den rätta åtgärden är att
modernisera listan, inte ta bort den, anser utskottet.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning
av motion So7 (kd) yrkande 2.
dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:
7. beträffande den s.k. fria listan
att riksdagen med med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 2 och med
anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 5 och 1996/97: So11 yrkande 2
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
12. Egenavgifter i vissa fall (mom. 8)
Barbro Westerholm (fp) och Chatrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Vad sedan?
och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att alla landsting bör stå för
egenavgifterna för födelsekontrollerande medel för tonårsflickor eftersom
erfarenheterna från de landsting som redan gör detta är ett minskat antal
oönskade graviditeter och aborter. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med
anledning av motion So10 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse:
8. beträffande egenavgifter i vissa fall
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 4 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
13. Utformningen av ett delbetalningssystem (mom. 9)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Vad
slutligen? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att rätten att få dela upp betalningen av läkemedelskostnaden
skall lagfästas. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett
förslag. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9
yrkande 4 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:
9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 4 och med avslag
på motionerna 1996/97:So8 yrkande 1 och 1996/97:So10 yrkande 5 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
14. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
(mom. 10)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha
tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att riksdagen hos regeringen bör begära förslag om ett nytt
högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i enlighet med de riktlinjer som finns
motion So236 (m). I motionen förespråkas ett system som innebär att den enskild
själv får välja vilken typ av högkostnadsskydd som önskas. Förslaget innebär en
kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av sjukvård
utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård.
Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala mer än 700 kr per
läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar patienten maximalt
700 kr per gång. Den här modellen kan enligt utskottet vara attraktiv för
människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per
år.
Den andra modellen, som utskottet tror att de allra flesta kommer att välja,
innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom en
enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att
överstiga 1 200 kr tror utskottet att benägenheten att ansluta sig till systeme
är relativt stor.
Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ
avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde
En förälders inbetalning på 100 kr i månaden beräknas gälla för sjukvård för
dennes samtliga barn upp till 18 år.
Inbetalningen av försäkringen kan enligt utskottet antingen ske med hela
beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre kan ett
avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden. Regeringen bör
snarast återkomma med ett förslag till närmare utformning av högkostnadsskyddet
i enlighet med vad utskottet anfört. Förslaget till 26 a § hälso- och
sjukvårdslagen avstyrks.
dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse:
10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So236 och med avslag på
motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis,
1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och
1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis
dels avslår regeringens förslag till 26 a § förslaget till lag om ändring
i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
15. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
(mom. 10)
Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha
tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård skall
uppgå till 1 000 kr 26 a § hälso- och sjukvårdslagen bör utformas i enlighet
härmed.
dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse:
10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med bifall till motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,
1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277
yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på
motion 1996/97:So236 antar 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) med den ändringen att beloppet skall vara 1
000 kr i stället för 900 kr,
16. Omfattningen av högkostnadsskyddet (mom. 12)
Chatrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Den fråga
som? och slutar med ?yrkande 12 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Sjukvården bör enligt utskottet i huvudsak finansieras solidariskt. Alla
vårdkostnader bör ingå i högkostnadsskyddet. Utskottet anser att helheten måste
ses och bedömas utifrån ett patientperspektiv. Intressant för den enskilde är
inte hur vården organiseras utan den maximala egenavgiften under en viss period
Därför finns det enligt utskottet anledning att se över nuvarande regler för at
åstadkomma ett högkostnadsskydd som täcker alla kostnaderna för den enskilde.
Den totala nivån på högkostnadsskyddet får enligt utskottet inte föranleda att
patienter av denna anledning avstår från att söka vård.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So802 (kd)
yrkande 12 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:
12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So802 yrkande 12 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
17. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§
förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse:
I betänkandet SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget
skulle genomföras under en tre till fem års period. Regeringen har visat stor
oförmåga att lösa frågan om avreglering av apoteksmonopolet och en rad
missförhållanden inom monopolet. Utskottet föreslår nu att lagen om
detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från den 1 juli 1997. En
kompetensreglering om rätten att bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser
härom kan enligt utskottet införas i läkemedelslagen. Distansförsäljning av
läkemedel, även receptförskrivna, bör tillåtas. Regeringen bör snarast återkomm
till riksdagen med ett förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av
motion 1996/97:So6 yrkande 5 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse:
15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18,
20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 5 och med avslag
på motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3
dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20
och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
18. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§
förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15)
Roland Larsson (c) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet
delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse:
Läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera utredningar. Utskottet anser
att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende försäljning av läkemedel är
tillräckligt utredd och att det finns tillräckligt med underlag för att fatta
beslut rörande receptfria läkemedel.
Utskottet anser att tillgängligheten till receptfria läkemedel bör ökas genom
att Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med dessa läkemedel avskaffas.
Sådana läkemedel bör i fortsättningen få säljas av den som fått särskilt
tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Läkemedelsverket kan medge att
receptfria läkemedel som inte kan anses vara förenade med några medicinska
säkerhetsrisker får säljas utan krav på tillstånd.
Läkemedel är inga vanliga handelsvaror utan måste kringgärdas av särskilda
bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet till allmänheten. Restriktionen -
inskränkningar i handel med läkemedel - vilar därigenom på uttalade nationella
hänsyn avseende skyddet för människors och djurs hälsa och liv.
Utskottet anser därför att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel
enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter
regeringens bemyndigande. Läkemedelsverket får besluta om vilka undantag som me
hänsyn till säkerhetsaspekter skall gälla för vissa receptfria läkemedel och
vilka inskränkningar t.ex. vad avser förpackningsstorlekar som kan behöva göras
för vissa läkemedel. Det är dock viktigt att konkurrensutsatta verksamheter
inte, med säkerhetsaspekten som motiv, omgärdas med så långt drivna kriterier,
särskilda föreskrifter och allmänna råd att konkurrenssituationen och ökad
tillgänglighet i praktiken uteblir.
Utskottet anser att det alltid kan finnas motiv för att läkemedel skall
hanteras av specialister. Generellt sett måste läkemedel, som påverkar organ ho
människor och djur, hanteras annorlunda än andra handelsvaror. Detta talar för
att läkemedel bör säljas av personer med farmaceutisk utbildning. Mot detta
synsätt bör ställas det faktum att Läkemedelsverket ges möjlighet att besluta
vilka receptfria läkemedel som i huvudsak bör kunna säljas utanför apotek och
utan krav på särskild kompetens som apotekspersonalen besitter. Krav på
farmaceutisk kompetens skulle enligt utskottet bli ett orimligt krav för
flertalet av de försäljningsställen som önskar sälja delar av det receptfria
sortimentet.
Utgångspunkt för beslut om vilka receptfria läkemedel som inte skall kunna
säljas i den öppna handeln bör således vara att merparten receptfria läkemedel
bör kunna säljas utanför apoteken och att begränsning endast skall ske om det ä
nödvändigt ur folkhälsosynpunkt. Läkemedelsverket bör få i uppdrag att utfärda
detaljföreskrifter för hanteringen av läkemedel i öppen handel och utöva tillsy
över verksamheten.
Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och
föreslår att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs och nya
regler om detaljhandel med läkemedel inarbetas i läkemedelslagen (1992:859).
Lagändringarna bör träda i kraft den 1 januari 1998.
dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse:
15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18,
20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och med
avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 5
dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20
och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
19. Omfattningen av direktiven om översyn av den framtida
läkemedelsdistributionen (mom. 16)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet
anser inte? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse:
I den föreslagna utredning som regeringen avser att tillsätta bör enligt
utskottet också belysas hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör organiseras,
t.ex. att i samarbete med primärvården lära ut egenvård och att vidareföra
Folkhälsoinstitutets information till allmänheten. Utredningen bör även enligt
utskottet omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget.
Utskottet delar bedömningen i motionerna 1996/97:N251 (fp) yrkande 8 och
1996/97:So10 (fp) yrkande 6. Vad utskottet anfört bör riksdagen som sin mening
ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 16 bort ha följande lydelse:
16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida
läkemedelsdistributionen
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och
1996/97:So10 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
20. Producentobunden information (mom. 19)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?I motion
So10? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att Apoteksbolaget står för en betydande andel av den
producentobundna läkemedelsinformationen och enligt propositionen också i
fortsättningen skall ha den uppgiften. Utskottet saknar en beskrivning av
Läkemedelsverkets ansvar i detta sammanhang. Också Läkemedelsverket står för
producentobunden läkemedelsinformation, och det är viktigt att det finns en
tydlig ansvarsfördelning mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken.
dagsläget överlappar ansvarsområdena delvis varandra. Vad utskottet nu anfört
bör med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 19 bort ha följande lydelse:
19. beträffande producentobunden information
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
21. Smart cards (mom. 20)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?När det
gäller? och slutar med ?So245 (mp) avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So245 (mp) att det genom avtalet
mellan staten och Apoteksbolaget bör införas en möjlighet att erbjuda apotekens
kunder en frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. På ett
smart card, som apotekskunden själv förfogar över, lagras viktig information om
kunden. Förutom personuppgift kan där finnas information om bl.a. längd, vikt,
handikapp, operationer, allergier, läkemedel som ger obehag, om kunden är
rökare, vegetarian, kör bil, dricker kaffe... Där skall också finnas angivet
läkare och vårdgivare. Detta är information som är viktig att känna till vid
kundens läkemedelsköp och ger följande fördelar:
- Det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner (när två eller flera
läkemedel negativt påverkar varandra).
- Det blir lättare att upptäcka över- och undermedicinering.
- Risken för läkemedelsförgiftning minskar.
- Onödiga biverkningar/bieffekter kan undvikas.
- Bättre uppföljning av läkemedelsanvändningen.
- Snabbare tillfrisknande för läkemedelskonsumenten.
Att ta fram en läkemedelsprofil på apotekets kunder är en konkret åtgärd som
gagnar den enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt
samhället. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 20 bort ha följande lydelse:
20. beträffande smart cards
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So245 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
22. Förslaget till lag om receptregister (mom. 22)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 42 börjar med
?Personuppgifter inom? och på s. 43 slutar med ?lag om receptregister? bort ha
följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i den avvikande meningen i konstitutionsutskottets
yttrande 1996/97:KU5y att registrering av personnummer inte är nödvändig för at
Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader för
läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om
födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt
landsting genom att postnummer anges.
Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte
har samband med högkostnadsskyddet. Dessa är enligt utskottets mening så skilda
från högkostnadsskyddet att de uppgifter som behövs för dem överhuvud taget int
skall finnas i samma register. Det gäller ekonomisk uppföljning och statistik
hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för medicinsk
uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården hos
läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dessa
ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas
med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och
dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera
men utan koppling till någon enskild.
Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften
att ansvara för ett offentligt register.
Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter för
bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. För
detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som kan hänföras till
någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som har lämnat sitt
samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket integritetskänsliga
uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga krav på hur patienten
skall informeras om registreringen och hur samtycket skall lämnas. I
propositionen framgår inte hur detta skall ske.
Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om receptregister.
Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett nytt försla
där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där den
registeransvarige är en offentlig myndighet. I detta sammanhang bör regeringen
också beakta yrkandena 9 och 10 i motion 1996/97:So10 (fp). Vad utskottet nu
anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionsyrkandena.
Utskottet avstyrker förslaget till lag om receptregister.
dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse:
22. beträffande förslaget till lag om receptregister
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10
dels avslår regeringens förslag till lag om receptregister,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
23. Frågan om användning av receptregistret för tillsynsändamål (mom. 23)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 43 börjar med ?De frågor
som? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet ser det som en självklarhet att det med hänsyn till patienten och
samhällsekonomin skall finnas ett nära samarbete mellan läkare och
apotekspersonal. Tystnadsplikten bör vara till för att hindra spridning av
känslig information till obehöriga, inte för att bakbinda två yrkesgrupper som
tillsammans arbetar för patientens bästa och vars kompetens kompletterar
varandra. Lagstiftningen bör enligt utskottets mening ändras så att läkare och
apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan samarbeta och
utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Utskottet ser det
som naturligt att det finns en skyldighet för apotekspersonal och läkare att
informera varandra när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på
beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller i situatione
där det finns anledning att befara att läkemedelssammansättningen kan orsaka
ohälsa hos patienten. Utskottet delar således den bedömning som görs i
motionerna 1996/97:So5 (s) och 1996/97:So214 (mp). Vad utskottet nu anfört bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 23 bort ha följande lydelse:
23. beträffande  frågan om användning av receptregistret för
tillsynsändamål
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214 som
sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
24. Förslaget till lag om läkemedelskommittéer (mom. 24)
Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) oc
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 44 börjar med
?Läkemedelskommittéerna har? och på s. 45 slutar med ?Motionen avstyrks? bort h
följande lydelse:
Utskottet anser att läkemedelskommittéerna kan fylla en viktig uppgift i en
förändrad läkemedelshantering samt vad gäller den läkemedelsrelaterade vården.
Kommittéerna bör vara fristående från landstingen så att de därigenom uppfattas
som oberoende och objektiva, eftersom de även bör ha en granskande roll.
Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So9 (mp) yrkande 6. Förslaget till
lag om läkemedelskommittéer bör avslås. Regeringen bör återkomma till riksdagen
med ett nytt förslag i enlighet med motionärernas intentioner.
dels att utskottets hemställan under 24 bort ha följande lydelse:
24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 6 avslår
regeringens förslag till lag om läkemedelskommittéer.


I propositionen framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.
2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
3 Förslag till lag om handel med läkemedel m.m.
4 Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)
5 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika
6 Förslag till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser o
injektionssprutor och kanyler
7 Förslag till lag om receptregister
8 Förslag till lag om läkemedelskommittéer
9 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk spri
m.m.
Av utskottet framlagda lagförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs att 19 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skal
ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse             Utskottets lydelse
19 kap.
2 § 1
Sjukförsäkringen och de allmänna försäkringskassornas förvaltning av denna
finansieras genom avgifter som avses i 1 §.
Statsbidrag får lämnas med viss del av kostnaderna för
sjukförsäkringsförmåner, inberäknat försäkringens kostnader enligt lagen
(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lagen
(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård och lagen (1991:1047)
om sjuklön. Statsbidrag får också lämnas för förvaltning enligt första stycket.
------------------------------------------------------
|Statsbidrag  får  vidare  ||Statsbidrag  får  vidare|
|lämnas  med  viss del av  ||lämnas  med  viss del av|
|kostnaderna    för   den  ||kostnaderna    för   den|
|allmänna försäkringen för ||allmänna försäkringen för|
|förmåner   enligt  lagen  ||förmåner   enligt  lagen|
|(1981:49) om begränsning  ||(1996:000)            om|
|av  läkemedelskostnader,  ||högkostnadsskydd vid köp|
|m.m.  samt  för Centrala  ||av  läkemedel  m.m. samt|
|studiestödsnämnden   med  ||för             Centrala|
|anledning  av att sådana  ||studiestödsnämnden   med|
|studielån som belöper på  ||anledning  av att sådana|
|en studerandes sjukperiod ||studielån som belöper på|
|enligt  studiestödslagen  ||en studerandes sjukperiod|
|(1973:349)   inte  skall  ||enligt  studiestödslagen|
|återbetalas.              ||(1973:349)   inte  skall|
|                          ||återbetalas.            |
------------------------------------------------------
______________________________________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt
punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi
köp av läkemedel m.m.
1 Senaste lydelse 1995:509.

2 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:691) om socialavgifter
Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 § lagen (1981:691) om socialavgifter skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse               Utskottets lydelse
4 kap.
1 § 1
------------------------------------------------------
|      Sjukförsäkringsavgifter||Sjukförsäkringsavgifter|
|används,   i   den   mån  ||används,   i   den   mån|
|kostnaderna  inte  skall  ||kostnaderna  inte  skall|
|täckas  med  statsbidrag  ||täckas  med  statsbidrag|
|enligt 19 kap. 2 § lagen  ||enligt 19 kap. 2 § lagen|
|(1962:381)   om   allmän  ||(1962:381)   om   allmän|
|försäkring, för att täcka ||försäkring, för att täcka|
|1.     kostnader     för  ||1.     kostnader     för|
|sjukförsäkringsförmåner   ||sjukförsäkringsförmåner |
|enligt  lagen  om allmän  ||enligt  lagen  om allmän|
|försäkring,               ||försäkring,             |
|2.    kostnader   enligt  ||2.    kostnader   enligt|
|lagen    (1974:525)   om  ||lagen    (1974:525)   om|
|ersättning    för   viss  ||ersättning    för   viss|
|födelsekontrollerande     ||födelsekontrollerande   |
|verksamhet m.m.,          ||verksamhet m.m.,        |
|3.      den     allmänna  ||3.      den     allmänna|
|försäkringens  kostnader  ||försäkringens  kostnader|
|för förmåner enligt lagen ||för förmåner enligt lagen|
|(1981:49) om begränsning  ||(1996:000)            om|
|av  läkemedelskostnader,  ||högkostnadsskydd vid köp|
|m.m.,                     ||av läkemedel m.m.,      |
|4.              centrala  ||4.              centrala|
|studiestödsnämndens       ||studiestödsnämndens     |
|kostnader  med anledning  ||kostnader  med anledning|
|av  att sådana studielån  ||av  att sådana studielån|
|som    belöper   på   en  ||som    belöper   på   en|
|studerandes   sjukperiod  ||studerandes   sjukperiod|
|enligt                    ||enligt  studiestödslagen|
|studiestödslagen          ||(1973:349)   inte  skall|
|(1973:349)   inte  skall  ||återbetalas,            |
|återbetalas,              ||5. förvaltningskostnader|
|5. förvaltningskostnader  ||för      de     allmänna|
|för      de     allmänna  ||försäkringskassorna,    |
|försäkringskassorna,      ||6.    kostnader   enligt|
|6.    kostnader   enligt  ||lagen   (1988:1465)   om|
|lagen   (1988:1465)   om  ||ersättning  och ledighet|
|ersättning  och ledighet  ||för närståendevård,     |
|för närståendevård,       ||7.      den     allmänna|
|7.      den     allmänna  ||försäkringens  kostnader|
|försäkringens  kostnader  ||enligt lagen (1991:1047)|
|enligt lagen (1991:1047)  ||om sjuklön.             |
|om sjuklön.               ||                        |
------------------------------------------------------
För reglering av över- och underskott finns en fond, benämnd allmänna
sjukförsäkringsfonden. Grunderna för överföring av medel till och från fonden
fastställs av regeringen.
_
______________________________________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt
punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi
köp av läkemedel m.m.
1 Senaste lydelse 1991:1050.
3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
Härigenom föreskrivs att 24 § i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall
ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse               Utskottets lydelse
24 §
------------------------------------------------------
|En  patient  som  för en  ||En  patient  som  för en|
|viss   tid  har  uppnått  ||viss   tid  har  uppnått|
|kostnadsbefrielse enligt  ||kostnadsbefrielse enligt|
|7  §  lagen (1981:49) om  ||26 a    §   hälso-   och|
|begränsning           av  ||sjukvårdslagen (1982:763)|
|läkemedelskostnader, m.m. ||är   under   samma   tid|
|är   under   samma   tid  ||befriad  även  från  att|
|befriad  även  från  att  ||betala  patient-avgifter|
|betala   patientavgifter  ||enligt denna lag.       |
|enligt denna lag.         ||                        |
------------------------------------------------------
______________________________________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som
uppkommit före utgången av år 1996.
4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
Härigenom föreskrivs att 23 § i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse               Utskottets lydelse
23 §
------------------------------------------------------
|En patient  som  för  en  || En  patient  som för en|
|viss   tid  har  uppnått  ||viss   tid  har  uppnått|
|kostnadsbefrielse enligt  ||kostnadsbefrielse enligt|
|7  §  lagen (1981:49) om  ||26    a   §  hälso-  och|
|begränsning           av  ||sjukvårdslagen (1982:763)|
|läkemedelskostnader, m.m. ||är   under   samma   tid|
|är   under   samma   tid  ||befriad  även  från  att|
|befriad  även  från  att  ||betala  patient-avgifter|
|betala   patientavgifter  ||enligt denna lag.       |
|enligt denna lag.         ||                        |
------------------------------------------------------
_____________________________________
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.
2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som
uppkommit före utgången av år 1996.
Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 24 september 1996 beslutat att bereda
konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte eventuella motioner. Sj
motioner har väckts med anledning av propositionen.
I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av
läkemedel m.m. Vidare innehåller propositionen bl.a. förslag till tre nya lagar
lag om handel med läkemedel m.m., lag om receptregister och lag om
läkemedelskommittéer. Utskottet behandlar endast de delar av propositionen som
avser lagen om receptregister.
Utskottet
Propositionen
Bakgrund
Regeringen föreslår i propositionen att kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner
förs över från sjukförsäkringen till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1998.
Detta innebär att Apoteksbolaget då, i stället för att som i dag fakturera
staten en gång per månad för hela kostnaden för läkemedelsförmånen, skall
debitera 23 landsting och 3 landstingsfria kommuner för de läkemedelsförmåner
som medborgarna bosatta inom respektive område utnyttjat.
Receptregister
Ett nytt personregister, receptregister, bör enligt regeringen inrättas hos
Apoteksbolaget för att i första hand användas som underlag för fakturering från
Apoteksbolaget till landstingen. Lagen om receptregister skall reglera det nya
personregistret. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från
recepten skall registreras hos apoteken för att ligga till grund för
debiteringar och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga
landstinget. Samtidigt skall registret användas för att samla in och
vidarebefordra information från recepten för landstingens ekonomiska uppföljnin
och planering och även för läkemedelskommittéernas, förskrivarnas,
Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets medicinska uppföljning och kvalitets-
säkringsarbete. Inom registret genereras också en databas som möjliggör för
apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på egenavgifter
inom högkostnadsskyddet.
Den totala sammansättningen av uppgifter som enligt regeringens förslag får
registreras i receptregistret gör registret integritetskänsligt. Det är fråga o
att registrera information på individnivå om människors sjukdomar och
läkemedelsanvändning och om förskrivares sätt att utöva sin profession. Detta
förstärker kraven på att endast ett fåtal behöriga skall ha möjlighet att få de
av den personbundna informationen.
En grundprincip är att alla uppgifter som kan hänföras till någon enskild
person skall bevaras kortast möjliga tid i receptregistret innan de antingen
redovisas till de mottagare som anges i lagen eller raderas. Personnummer
används i registret för att styra debiteringarna till rätt landsting men får
användas för de övriga ändamålen endast efter samtycke av den enskilde.
Debitering av förmånskostnader
Hälso- och sjukvårdslagen använder begreppet bosatt för att reglera landstingen
geografiska ansvarsområde för medborgarnas hälso- och sjukvård. Regeringen anse
att det är nödvändigt att använda personnummer för att
läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen.
För debiteringen till landstingen får inte redovisas andra uppgifter som kan
hänföras till någon enskild person än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering oc
patientens personnummer.
Högkostnadsskydd för patientservice
Ett ADB-stöd för beräkning av patientens egenavgift och för bevakning av att
patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader bör
enligt regeringen ingå i receptregistret. Härigenom kommer apoteken att utan
särskilda registreringar kunna hålla reda på receptkundernas läke-
medelskostnader. Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemede
skall vara en service som apoteken erbjuder och får endast omfatta den som
lämnat sitt samtycke till det. Regeringen ser inga skäl för att registrering fö
detta ändamål skall vara obligatorisk.
Registerdelen för bevakning av högkostnadsskydd bör enligt regeringen endast
få innehålla personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta
förmånsberättigade läkemedel.
Kostnadsuppföljning och medicinsk uppföljning
Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till
landstingen är en omfattande reform inte minst sett ur ekonomisk och medicinsk
uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta över ansvaret för en utgiftspost som
finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och som hittills inte innehålli
några egentliga budgetbegränsningar. En central utgångspunkt för reformen är at
de samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas
så effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i
läkemedelsförskrivningen genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och
ändamålsenlig information som grund för deras analys- och förbättringsarbete.
Även förskrivarkårens eget kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas.
Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedelsområdet när det
gäller såväl ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Apoteksbolaget AB har enligt avtal med staten i uppgift att tillhandahålla en
fortlöpande statistik över läkemedelsförbrukningens art och omfattning.
Kännetecknande för den läkemedelsstatistik som produceras i dag är att den inte
ger kunskap om vem som förskriver läkemedel eller för vilka ändamål läkemedel
förskrivs. Om patienten vet man bara ålder och kön men inte var patienten bor.
De nya uppgifterna som avses finnas på receptet när det expedieras på apotek gö
det möjligt att i avsevärd utsträckning förbättra den nationella statistiken
över läkemedelsanvändningen. En ytterligare detaljeringsgrad blir möjlig om det
visar sig att läkemedelsköparna är beredda att låta registrera sin
läkemedelsanvändning på individnivå så att Socialstyrelsen kan genomföra
epidemiologiska studier.
När det gäller den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning att
läkemedelsuppföljningen måste ske med förbättrad kunskap om
läkemedelsanvändningen. En restriktiv hållning måste dock enligt regeringen
intas till användningen av individdata. Om en medicinsk uppföljning av hög
kvalitet skall kunna genomföras måste förskrivningsorsaken finnas antecknad på
receptet. Socialstyrelsen bör utarbeta ett system för att diagnoser skall kunna
antecknas genom angivande av en kod. En förutsättning för registrering av
sjukdom eller symtom på sjukdom är alltså att koder finns tillgängliga.
Redovisning av uppgifter från receptregistret bör få ske till Socialstyrelsen
för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning,
epidemiologiska undersökningar och statistik. Det handlar här om uppgifter av
liknande art som redan i dag finns i befintliga register hos Socialstyrelsen.
Informationsöverföringen för detta ändamål bör inte utan patientens samtycke
omfatta till enskild patient bunden läkemedelsinformation. Regeringen anser
emellertid att uppföljningen av läkemedelsanvändning på individnivå som grund
för epidemiologiska studier är ett angeläget ändamål och vill därför öppna för
möjligheten att, om patienten medger denna rätt, individuella data om
läkemedelsanvändning skall kunna ställas till Socialstyrelsens förfogande.
Enligt lagförslaget skall receptregistret få användas för ekonomisk uppföljning
och framställning av statistik hos Apoteksbolaget AB ( 3 § första stycket 3) oc
för registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk
uppföljning och framställning av statistik (3 § första stycket 4). Dessa ändamå
omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till
någon enskild person redovisas.
Receptregistret får också användas för registrering och redovisning till
förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
och till läkemedelskommittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning,
utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården (3 § första stycket 5)
Dessa ändamål omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan
hänföras till någon enskild person redovisas, förutom redovisning av uppgifter
som kan hänföras till en enskild förskrivare.
Receptregistret skall också få användas för registrering och redovisning till
Socialstyrelsen av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och
kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning a
statistik (3 § första stycket 6). Redovisning av uppgifter som kan hänföras til
någon enskild person får göras endast i fråga om den som har lämnat samtycke
till det.
Gallring
Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för service
till patienten när det gäller högkostnadsskyddet skall tas bort ur registret
under den femtonde månaden efter vilken de registrerades.
Uppgifter som kan hänföras till den enskilde i övrigt skall tas bort ur
registret under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades.
Genomförande
Enligt regeringen bör det nya registret tas i bruk under 1997. Lagen om
receptregister bör därför träda i kraft den 1 januari 1997.
Motionerna
I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas bl.a. att riksdagen
beslutar att avslå propositionen i enlighet med vad som anförts i motionen
(yrkande 1). Motionärerna anför när det gäller receptregister bl.a. att det int
finns några kostnadsberäkningar för vad dessa omfattande register kostar i
investering och drift. Kostnadsaspekten är väsentlig men än väsentligare är de
påtagliga nackdelarna av integritetsstörande natur. Det finns moderna tekniska
metoder som skulle ge bättre information och samtidigt skulle man helt undgå de
stötande drag av övervakning som de föreslagna registren är förknippade med.
Propositionens förslag att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall
svara för ett offentligt register är förvånande.
I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (båda fp)
yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om
receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 10). I
propositionen läggs tyngdpunkten för registrets ändamål vid att säkra kvalitete
på läkemedelsförskrivningarna. Det är enligt motionärerna förvånande att
propositionen inte mer ingående belyser registrets betydelse vid uppföljning av
rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet går gäller det att utan
fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då behövs uppgifter p
patientnivå om hur medlen förskrivits och vilka medicinska effekter de haft. Är
larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fler patienter skall
drabbas. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör få ansvar för att utforma det
föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker
blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras.
Utskottets bedömning
Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som
underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller
kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt
krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta
ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person
registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens
personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och
registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur
receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de
registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering
av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För
nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med
uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt
utskottet bli alltför integritetskänslig.
Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av
patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av
sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var
till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at
servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller
hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall
registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas
härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet
bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för
inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns
alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel
som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått.
Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av
läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den
medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste
användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör
öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de
gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.
Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta
ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning
av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte
att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och
landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa
ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till
någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur receptregistret bör också, i
enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och
verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i
hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild
person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till
en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid
vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av.
Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av
Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar
och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så
fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke.
Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få
användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas
skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om
vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern
får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna
samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur
detta lämpligen skall ske.
Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att
få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna
skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning
eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som
användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för
vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i
system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin
möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex.
kontroll och säkerhet.
Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet
regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna
bakgrund avstyrkas.
Stockholm den 24 oktober 1996
På konstitutionsutskottets vägnar
Anders Björck

I beslutet har deltagit: Anders Björck (m), Catarina Rönnung (s), Axel Andersso
(s), Widar Andersson (s), Birger Hagård (m), Barbro Hietala Nordlund (s),
Birgitta Hambraeus (c), Pär-Axel Sahlberg (s), Jerry Martinger (m), Mats
Berglind (s), Kenneth Kvist (v), Nikos Papadopoulos (s), Peter Eriksson (mp),
Nils Fredrik Aurelius (m), Kristina Svensson (s) och Lars Leijonborg (fp).
Avvikande mening
Anders Björck (m), Birger Hagård (m), Jerry Martinger (m), Kenneth Kvist (v),
Peter Eriksson (mp), Nils Fredrik Aurelius (m) och Lars Leijonborg (fp) anser
att den del av utskottets yttrande i avsnittet Utskottets bedömning som börjar
med ?Det av regeringen? och slutar med ?bakgrund avstyrkas.? bort ha följande
lydelse:
Regeringen föreslår inrättande av ett receptregister innehållande bl.a.
uppgift om patienters personnummer, namn, diagnos, förskrivet läkemedel och
uppgift om läkarens namn och specialitet. Hälso- och sjukdomsuppgifter är från
integritetssynpunkt mycket känsliga. För många människor rör det sig t.o.m. om
de mest privata uppgifterna.
Registret skall enligt regeringens förslag användas för flera ändamål, bl.a.
för att debitera landstingen kostnader för de läkemedel som omfattas av
högkostnadsskyddet. Apoteken skall också erbjuda patienterna en frivillig
service som innefattar en beräkning av patientens egenavgift och bevakning av
att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader.
För dessa ändamål, som gäller högkostnadsskyddet, krävs enligt regeringen att
personnummer registreras. Registrering av diagnos, läkare eller läkemedel behöv
inte och är enligt förslaget inte heller tillåtet för dessa ändamål. Sådana
uppgifter skall därför, enligt utskottet, inte få finnas i det föreslagna
receptregistret. Utskottet anser inte heller att registrering av personnummer ä
nödvändig för att Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader
för läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om
födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt
landsting genom att postnummer anges.
Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte
har samband med högkostnadsskyddet. Det gäller ekonomisk uppföljning och
statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för
medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården
hos läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dess
ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas
med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och
dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera
men utan koppling till någon enskild.
Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter från
receptregistret för bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar
och forskning. För detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som
kan hänföras till någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som
har lämnat sitt samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket
integritetskänsliga uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga
krav på hur patienten skall informeras om registreringen och hur samtycket skal
lämnas. I propositionen framgår inte hur detta skall ske. Till vem skall
samtycket lämnas, skall det ske på apoteket inför andra apotekskunder eller på
annat sätt, skall samtycket lämnas muntligt eller skriftligt? Utskottet är inte
berett att godkänna att Socialstyrelsen får uppgifter om identitet
sammankopplade med diagnos och läkemedel.
Utskottet anser att de uppgifter som behövs för högkostnadsskyddet är så
skilda från de övriga att dessa över huvud taget inte skall finnas i samma
register. Övriga ändamål bör kunna tillgodoses genom ett separat register. Dett
register bör inte bygga på registrering av personuppgifter beträffande enskilda
personer.
Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften
att ansvara för ett offentligt register.
En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer
inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när personuppgifter om dem ADB
behandlas. Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om recept-
register. Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett
nytt förslag där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där
den registeransvarige är en offentlig myndighet.
Med bifall till motion So6 (m) yrkande 1 avstyrker utskottet dels förslaget
till lag om receptregister, dels motion So10 (fp) yrkande 10.
Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning
Till socialutskottet
Socialutskottet har den 24 september 1996 berett bl.a.
socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27
Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte de motioner som har
samband med socialförsäkringsutskottets beredningsområde.
Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till att avse regeringens
förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till
landstingen och kommunerna. Utskottet yttrar sig också över motionerna
1996/97:So6 yrkande 1, 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkande 1 vari
yrkas avslag på propositionen.
Samhällets finansiering av läkemedel
Nuvarande ordning
Staten svarar genom den allmänna försäkringen för finansieringen av
läkemedelsförmånen. Förmånen omfattar prisnedsatta och vissa kostnadsfria
läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt vissa
prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar för barn under 16 år. Den enskilde
konsumenten betalar vid inköp av ett förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift
på högst 170 kr med ett tillägg på högst 70 kr för varje ytterligare samtidigt
förskrivet läkemedel. Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt
patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt
minst 2 200 kr erhåller kostnadsbefrielse under den tid som återstår av ett år
räknat från den första betalningen (högkostnadsskydd). Om ett landsting har
beslutat om att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 2 200 kr
skall dock det beloppet gälla. För närvarande gäller att 21 av 26 landsting har
en högkostnadsgräns på 1 800 kr. Statens kostnader för läkemedelsförmånen
uppgick år 1995 till 12 409 miljoner kronor. För år 1996 beräknas kostnaden til
13 625 miljoner kronor. Konsumenternas andel av de totala kostnaderna för
prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel utgör år 1996 ca 20 %.
De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av
sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt
främst via landstingsskatten.
Propositionen
I propositionen anförs att ett nytt system måste utformas så att de samlade
resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett
längre perspektiv. Den snabba kostnadsutvecklingen vad avser läkemedel måste
bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. Att samla resurserna för
hälso- och sjukvård och läkemedel gör det enligt regeringen möjligt för hälso-
och sjukvården att samordna och avväga olika former av terapier, att rikta
kostnaderna för allt dyrare vård och behandlingsmetoder till dem som har de
största behoven och att göra en bättre samordning mellan den öppna och slutna
vården. Enligt regeringen måste läkemedelsförmånen sålunda mer aktivt än för
närvarande medverka till ett rationellt utnyttjande av de samlade resurserna oc
till hög kvalitet i verksamheten.
I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall
överföras till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1998. Staten och
landstingsförbundet är emellertid ense om att överskridande av beräknade
kostnader är ett gemensamt ansvar även för år 1997 och att det åligger såväl
staten som landstingen att söka motverka en sådan avvikelse och att kostnaderna
för läkemedelsförmånen skall fördelas enligt en vinst- och
förlustdelningsmodell. När landstingen övertar kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen skall den statliga ersättningen lämnas i form av ett särskil
statsbidrag. Storleken på detta skall, enligt en överenskommelse mellan staten
och Landstingsförbundet, fastställas med senast kända utfall som grund, varefte
hänsyn tas till förväntad inflation samt volym- och sortimentsförändringar
avseende läkemedel som beräknas under tiden t.o.m. år 1998. En vinst- och
förlustdelningsmodell skall finnas även för år 1998. En liknande modell för
ersättning skall även gälla för åren 1999-2000. Vidare anges i överenskommelsen
att parterna är ense om att under år 2000 träffa överenskommelse om ny modell
för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader.
Enligt nu gällande bestämmelser tillhandahålls förbrukningsartiklar vid
inkontinens kostnadsfritt den som på grund av sjukdom eller efter behandling av
sådan sjukdom är i fortlöpande behov därav. I propositionen föreslås att
ansvaret för tillhandahållande av sådana artiklar överförs fr.o.m. den 1 januar
1997 från staten till landstingen vad avser brukare med eget boende och till
kommunerna vad avser brukare i särskilt boende. Däremot skall kostnadsansvaret
för dessa artiklar åvila staten för år 1997 för att därefter föras över till
landstingen och kommunerna fr.o.m. år 1998. Ansvaret regleras i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763).
Motionerna
I motion So6 yrkande 1 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på
propositionen. Beträffande överförandet av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen från staten till landstingen anför motionärerna bl.a.
följande. Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren
kännetecknats av att det finansiella ansvaret för sjukvården successivt
överförts från nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom
överföringarna har varit att landstingens dominerande roll som producent av vår
borde sammanföras med det finansiella ansvaret. I praktiken har en rad olikhete
mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och
urbanisering inneburit att betydande skillnader har behövt utjämnas genom
statliga ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Denna
politik har enligt motionärerna varit behäftad med betydande brister sett ur de
offentligas synvinkel dels ur finansiell synpunkt, dels ur sjukvårdssynpunkt.
Dessutom innebär landstingens finansieringsansvar mycket stora nackdelar sett u
den enskildes perspektiv. Detta hänger samman med bl.a. att den enskilde inte
kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln.
Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade.
Finansieringen av vården borde därför ske antingen genom försäkringslösningar
eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det
offentliga står för vården och att vården löpande bekostas via
skattekollektivet. Motionärerna framhåller som exempel på nackdelarna med en
kommunal finansiering att det inom vården av de äldre finns exempel på hur
finansieringen på primärkommunal nivå kan leda till att den enskilde i praktike
åläggs flyttningsförbud. Den som blir sjuk och vårdkrävande kan endast få vård
och service där han eller hon varit mantalsskriven innan sjukdomstillstånd
inträdde. I viss mån finns enligt motionärerna redan samma inlåsningseffekter p
landstingsnivå och dessa kan förstärkas vid växande finansiella och demografisk
problem. Med hänsyn till de redovisade synpunkterna bör enligt motionärerna
läkemedelsförmånen inte ges en landstingskommunal finansiering. Det är i ställe
de landstingskommunala och de primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- oc
äldrevård som på nytt bör ifrågasättas.
Enligt motionärerna har de ökningar av statens läkemedelskostnader som skett
under senare år till stor del orsakats av politiska beslut som förskjutit
betalningen från t.ex. primärkommunal nivå till staten, från landstingsnivå til
staten och till konsumentnivå. Exempel på sådana politiska beslut är ÄDEL-
reformen och frikostiga frikortsregler som på ett icke avsett sätt kraftigt höj
statens kostnader. Motionärerna ifrågasätter vidare landstingens möjlighet att
styra läkemedelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Argumenteringen i
propositionen att om landstingen har kostnadsansvaret kommer de på ett mera
aktivt sätt att påverka läkarnas förskrivningsvanor är enligt motionärerna inte
hållbar.
I motionen framhålls slutligen att läkemedelsindustrin med rätta fruktar att
landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en
uttunning och minskad satsning på den kvalificerade sjukvården. Detta kan
äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt av sina
forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen innebär detta enligt
motionärerna att också de producerande enheterna i ökad utsträckning kommer att
få en lokalisering utanför Sverige.
I motionerna So7 yrkande 1 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) och So9 yrkande 1 av
Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas avslag på propositionen med i huvudsak den
motiveringen att förslaget drabbar dem som är i bäst behov av skydd.
Utskottets bedömning
Som framgått ovan har utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen under senare
tid varit betydande. Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera.
Som exempel kan nämnas en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt
att nya, dyrare och mer effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening
är också högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare
år har egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig
ökning av antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med
utgiftsökningar som följd.
I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar
enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande
kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna
möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc
läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o
läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via
Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella
förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika
förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e
viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i
genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De
finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL-
reformen.
Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte
längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i
förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra
resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare
resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.
Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering
svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som
vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft
marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i
praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär
enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för
kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som
sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet
att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre
informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen
ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget
noga följs upp.
Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att
överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till
sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1
samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.
Stockholm den 24 oktober 1996
På socialförsäkringsutskottets vägnar

Börje Nilsson
I beslutet har deltagit: Börje Nilsson (s), Gullan Lindblad (m), Margareta
Israelsson (s), Maud Björnemalm (s), Margit Gennser (m), Lennart Klockare (s),
Ingrid Skeppstedt (c), Sven-Åke Nygårds (s), Gustaf von Essen (m), Ronny Olande
(s), Mona Berglund Nilsson (s), Ragnhild Pohanka (mp), Rose-Marie Frebran (kd),
Siw Wittgren-Ahl (s), Åke Sundqvist (m), Marie Engström (v) och Karl-Göran
Biörsmark (fp).
Avvikande meningar
1. Samhällets finansiering av läkemedel
Gullan Lindblad, Margit Gennser, Gustaf von Essen och Åke Sundqvist (alla m)
anser att den del av utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och
slutar med ?i detta avseende.? bort ha följande lydelse:
Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren kännetecknats av
att bl.a. det finansiella ansvaret för sjukvården successivt överförts från
nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna har
varit att landstingens dominerande roll som producent av vård borde sammanföras
med det finansiella ansvaret. I princip skulle landstingsskatterna helt
finansiera sjukvården. På så sätt skulle hela ansvaret för vården, produktion
och finansiering ligga på samma beslutsinstans. I praktiken har en rad olikhete
mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och
urbanisering inneburit att betydande skillnader behöver utjämnas genom statliga
ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Att få fram en
rättvisande jämförelse mellan olika landstings ekonomiska förhållanden och de
kostnader och krav som ställs på sjukvården är svårt, om inte omöjligt. I detta
sammanhang kan man inte heller bortse ifrån att sjukvården i vissa landsting är
bättre administrerad och effektivare än i andra. Detta innebär att de kostnader
som utgör underlaget för vissa statliga transfereringar till landstingen utgörs
av för landstingen både påverkbara och icke påverkbara faktorer. Att urskilja
dessa ifrån varandra är med den redovisning och redovisningspraxis som
landstingen tillämpar näst intill omöjligt.
Den politik som således nu förts under de senaste decennierna, att lägga det
finansiella ansvaret på landstingen, har varit behäftad med betydande brister
sett ur det offentligas synvinkel. På grund av statens finansiella problem har
det dock ofta varit politiskt taktiskt att dela upp finansieringen av utgifter,
som av den politiska majoriteten ansetts oundvikliga, på flera skattenivåer.
Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär mycket stora nackdelar
från den enskildes perspektiv. För den enskilde är det uppenbart att
sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i de
offentliga pensionssystemen. Här betalar den enskilde genom sina skatter
kollektivt för att täcka ett visst års kostnader för sjukvård. Den utlovade och
underförstådda motprestationen är att han/hon skall komma i åtnjutande av
sjukvård, när ett sådant behov uppstår längre fram. Sjukvårdsfinansieringen
bygger på ett fördelningssystem på samma sätt som ATP-systemet. Pensionssysteme
har reglerats av en nationell lagstiftning, vilket har gett systemen mer stadga
och ett fastare regelsystem, medan sjukvårdsförmånerna har fått en lösligare
juridisk form. Hälso- och sjukvårdslagen är när det gäller den enskildes
juridiska rättigheter allmänt hållen. Den är i huvudsak formulerad som en
ramlag, där praxis och myndigheter närmare preciserar reglerna. Detta innebär
att den enskilde som betalar en avgift/skatt som är avsedd att täcka ett
sjukvårdsbehov, som kanske uppträder först 40 år senare, får ett svagt skydd,
t.ex. om landets ekonomi försämras, vid helt ändrade demografiska och
regionalekonomiska förhållanden samt om den enskilde önskar ändra
bosättningsförhållanden efter det att problem med hälsan inträtt. Om sjukvården
skall finansieras genom skatter, är således ett grundläggande krav att uttaget
sker på nationell nivå, och därför bör trenden att skjuta över finansieringen
till lägre skattenivåer inte få fortsätta. I motion 1996/97:So207 av Gullan
Lindblad m.fl. (m) krävs också att sjukvården skall finansieras genom en
nationell specialdestinerad sjukvårdsförsäkring. Läkemedelsförmånen är den sist
sjukvårdsförmån som finansieras nationellt. Med hänsyn till vad som ovan anfört
bör inte den förmån som fortfarande finansieras nationellt ges en
landstingskommunal finansiering. Det är i stället de landstings- och numera
också primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- och äldrevård som på nytt
bör övervägas för att få ett fastare och lämpligare utformat finansieringssyste
för sjuk- och hälsovård.
I propositionen framhålls att kostnaderna för läkemedelsförmånen ökat mycket
snabbt. De ökningar av statens läkemedelskostnader som redovisats under senare
år har till stor del orsakats av politiska beslut, som förskjutit betalningen
från en nivå till en annan, t.ex. från primärkommunal nivå (från tidigare
landstingen) till staten, från landstingsnivå till statlig nivå och till
konsumentnivå för att sedan genom liberala frikortsbestämmelser återigen leda
till en icke avsedd kostnadsövervältring på staten.
Utredningen Reform på recept (SOU 1995:122), på vilken propositionen grundar
mycket av sina diskussioner, har framför allt granskat statens kostnadsökningar
för läkemedel. Detta är ett irrelevant betraktelsesätt. Vad som är av intresse
är den totala kostnadsökningen samt den totala kostnadsökningen för det
offentliga oberoende av vilken nivå som drabbas.
De statliga kostnaderna har bl.a. påverkats av följande politiska beslut och
åtföljande åtgärder som vidtagits på olika sjukvårdsnivåer. Ädelreformen har, p
ett icke avsett sätt, kraftigt höjt statens kostnader. När landstingen var
huvudmän för sjukhemmen, som nu benämns särskilt boende, betraktades vården som
slutenvård och betalades av landstingen. När primärkommunerna övertog vården
blev samma vårdformer öppen vård, vilket inneburit att den statliga
läkemedelsförmånen har fått bära läkemedelskostnader och kostnader för
inkontinensmedel, som tidigare betalades av landstingen. Det har således skett
en kostnadsförskjutning som på årsbasis ligger mellan 500 miljoner kronor och 1
miljard kronor från primärkommunerna.
I och med att de läkemedel som förskrivits till tidigare sjukhemspatienter
numera förskrivs till patienter i särskilt eller eget boende, har också en
förskjutning skett i strukturen på Apoteksbolagets försäljning. Läkemedel som
säljs till landstingen har haft betydligt lägre påslag. Apoteksbolagets
marginaler för läkemedel (allt annat lika) har således också ökat kostnaderna
för staten med ca 100 miljoner kronor och givit Apoteksbolaget en ökad vinst på
motsvarande belopp.
Politiska beslut om frikortsregler har drivit fram en kostnadsövervältring
från landsting till statlig nivå. Antalet frikort som utfärdades i januari 1996
var således 60 % fler än året tidigare. Frikorten gäller både för
läkemedelsinköp och läkarbesök m.m. Många landsting har inte höjt gränsen för
högkostnadsskyddet. Samtidigt har vissa läkartaxor, framför allt specialisttaxa
höjts. Riksdagen har dessutom höjt egenavgifterna för läkemedel till 170 kr för
det första läkemedlet och till 70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel
med en angiven besparingseffekt på 185 miljoner kronor. Denna besparing blev
endast 35 miljoner kronor beräknad på årsbasis.
Läkemedelsverkets rekommendationer höjer i vissa fall kostnaderna. År 1995
rekommenderade t.ex. Läkemedelsverket ökad användning av SSRI- preparat (modern
antidepressiva medel). Kostnaden för dessa preparat utgjorde ca 200 miljoner
kronor. Behandlingsrekommendationen ledde till en fördubbling av kostnaderna fö
antidepressiva medel. Nu har kostnaderna enligt senare siffror ökat till över
600 miljoner kronor och utvecklingen beräknas höja omsättningen till 1 200
miljoner kronor.
Nya produkter och terapier ökar kostnaderna för läkemedelsförmånen, denna
ökning svarar för ca 200 miljoner kronor år 1995. Motsvarande siffra för år 199
beräknas till 380 miljoner kronor. Nya produkter leder dock till
kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom slutenvården,
sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Kostnaderna för sjukförsäkring och
förtidspensioneringar finns redan på statlig nivå. De minskade kostnaderna inom
sjukvården/primärkommunala vården bör helt eller delvis komma staten till godo.
Förslaget i propositionen att lägga kostnadsansvaret på landstingen ger inte en
enklare och korrektare lösning, utan den ökar den administrativa komplexiteten.
Apoteksbolagets marginaler driver upp kostnaderna för nya produkter.
Marginalens konstruktion innebär nämligen att nya, dyrare läkemedel ger
Apoteksbolaget högre marginal i kronor räknat. Denna kostnadsökning kan år 1995
uppskattas till ett par hundra miljoner kronor, vilket drabbar
läkemedelsförmånen med minst 75 % av fördyringen. Med tanke på den ökning av ny
produkter som kan förväntas år 1997, skulle oförändrad prissättningsmetodik hos
Apoteksbolaget leda till en nästan fördubblad fördyring.
Kostnadsövervältringen från sluten till öppen vård inom landstingen har av RFV
beräknats till ca 200 miljoner kronor för år 1995. Denna övervältring tycks öka
beroende på nya läkemedelsterapier, nya operationsmetoder etc. Svårt sjuka
cancerpatienter vårdas t.ex. i ökad utsträckning i öppenvård. Samma gäller
dialyspatienter och ögonkirurgi. Det är fråga om rena rationaliseringseffekter.
Prisökningarna har totalt varit begränsade, 1,7 %, trots valutaförhållandena.
Volymökningarna brukar ligga på 34 % av kostnadsökningen. Avgörande för denna
faktor är demografiska faktorer, dvs. icke påverkbara faktorer.
Sammanfattningsvis kan huvuddelen av kostnadsökningarna år 1995 och tidigare
för den statliga läkemedelsförmånen härledas till politiska beslut, som lett
till förskjutningar i kostnadsansvaret mellan olika nivåer, men inte till total
ökade kostnader. Det som brister är inte att staten har kostnadsansvaret.
Svårigheterna att följa kostnadsutvecklingen hänger snarare samman med alltför
frekventa organisationsförändringar inom vården, ofta initierade av regering oc
riksdag samt dåligt analyserade effekter av de föreslagna och beslutade
förändringarna.
Argumenteringen i propositionen att om landstingen har ansvaret, kommer de att
på ett mera aktivt sätt påverka läkarnas förskrivningsvanor håller inte. Som
visats ovan är det bl.a. Läkemedelsverkets rekommendationer som framför allt
lett och kommer att leda till kraftiga kostnadsökningar t.ex. för antidepressiv
medel. Stora svårigheter, inte minst av etisk natur, skulle uppkomma, om det
politiskt styrda landstinget skall försöka påverka en mycket känslig
professionell medicinsk verksamhet i vad som är ?vetenskap och beprövad
erfarenhet? och som sammanfaller med Läkemedelsverkets rekommendationer. Frågan
blir än allvarligare med tanke på att i stort sett alla läkare i landet är
beroende av landstingen för sin yrkesutövning. Landstingen är snart den enda
arbetsgivaren för läkarna och har numera också makt att avgöra vilka
privatpraktiker som skall få ersättning av skattemedel genom ett vårdavtal med
läkaren i fråga.
Mot bakgrund av det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motion
So6 yrkande 1.
2. Samhällets finansiering av läkemedel
Ragnhild Pohanka (mp) och Rose-Marie Frebran (kd) anser att den del av
utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och slutar med ?i detta
avseende.? bort ha följande lydelse:
Förutom att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras från
staten till landstingen innehåller propositionen ett antal förslag i andra
avseenden. Således föreslås ett helt nytt subventioneringssystem för köp av
läkemedel och patientbesök inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget
innebär att läkemedelsförmånen separeras från andra förmåner i samband med beho
av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot sammanlagda kostnader för
läkemedel i stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka
läkemedelsinköp över en viss summa. Förmånen föreslås begränsa patientens
samlade läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. Vidare
föreslås att den s.k. fria listan slopas. Den öppna hälso- och sjukvården
föreslås få ett eget högkostnadsskydd med ett egenkostnadstak på högst 900 kr
för en tolvmånadersperiod. Vidare återfinns i propositionen förslag om
receptregister m.m.
Enligt vår uppfattning innebär regeringens förslag att de som kommer att
drabbas är de som har sämst ekonomiska förutsättningar och är i störst behov av
läkemedel. Ett sådant förslag kan inte accepteras. Regeringen bör därför
återkomma till riksdagen med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med de
som har stora behov av läkemedel och sjukvårdande behandling. Mot bakgrund av
det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motionerna So7 yrkande 1
och So9 yrkande 1.
Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedels-förmåner och
läkemedelsförsörjning m.m.
Datum: Onsdagen den 25 september 1996
Tid:   09.00-12,30
13.30-15.15
Lokal: Förstakammarsalen

Inbjudna deltagare:
Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet
Departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet
Hovrättsassessor Johan Alvner, Socialdepartementet
Kammarrättsassessor Bo Nordelius, Socialdepartementet
Direktör Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet
Projektledare Marianne Boivie, Landstingsförbundet
Jurist Eva Sveman, Landstingsförbundet
Jurist Ulla Lönnquist Endre, Landstingsförbundet
Sektionschef Lennart Sjöberg, Svenska Kommunförbundet
Sekreterare Alwa Nilsson, Svenska Kommunförbundet
Överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen
Farmakologie doktor Cecilia Claesson, Socialstyrelsen
Bitr. chefsjurist Lars Lundgren, Socialstyrelsen
Programchef Thomas Lönngren, Läkemedelsverket
Professor Björn Beermann, Läkemedelsverket
Datarådet Margareta Åberg, Datainspektionen
Pressekreterare Brita-Lena Ekström, Datainspektionen
Professor Lars Werkö, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
Professor Ragnar Norrby, Svenska Läkaresällskapet
Verkställande direktör vid Pharmacia & Upjohn AB i Sverige, Lars Ingelmark,
Läkemedelsindustriföreningen
Verkställande direktör Astra Draco AB, Lund, Bertil Bergman,
Läkemedelsindustriföreningen
Verkställande direktör Ulf Edstedt, Läkemedelsindustriföreningen
Vice verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen
Margareta Persson, Handikappförbundens Samarbetsorgan
Benny Åsberg, Handikappförbundens Samarbetsorgan
Förbundsordförande RMT Solveig Johansson, Handikappförbundens Samarbetsorgan
Ordförande Lage Andreasson, Pensionärernas Riksorganisation
Socialombudsman Bernt Hedin, Pensionärernas Riksorganisation
Socialombudsman Ulla-Britt Säfström, Pensionärernas Riksorganisation
Distriktsordförande Elvy Olsson, Sveriges Pensionärsförbund
Styrelseordförande Barbro Fischerström, Apoteksbolaget
Verkställande direktör Arne Björnberg, Apoteksbolaget
David Andersson, Apoteksbolaget
Företagsinformationschef Thony Björk, Apoteksbolaget
Bitr. avdelningschef Peter Delden, Konkurrensverket
Föredragande Olof Pontusson, Konkurrensverket
Ombudsman Anna-Stina Elfving, Tjänstemännens centralorganisation
Ordförande Britt-Marie Johansson, Tjänstemännens centralorganisation
Vice ordförande Margareta Söderhjelm, Tjänstemännens centralorganisation
Förbundsordförande i Sveriges Farmaceutförbund Carin Svensson, Sveriges
akademikers centralorganisation
Förbundsdirektör i Farmacevtförbundet Lennart Axelsson, Sveriges akademikers
centralorganisation
Professor Lars Olof Boréus, Sveriges akademikers centralorganisation
Gunnar Lönnquist, Sveriges akademikers centralorganisation
Ordföranden i socialutskottet, Sten Svensson: Mina damer och herrar! I går
remitterades regeringens proposition nr 27 om läkemedelsförmåner och
läkemedelsförsörjning till socialutskottet. I dag anordnar vi en offentlig
utfrågning i detta ärende. Det är glädjande många intressenter som har hörsamma
vår inbjudan.
Regeringens förslag går i korthet ut på att en lag om högkostnadsskydd skall
införas. Förslaget är kopplat till överförandet av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de tre landstingsfria
kommunerna. Reformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvare
skall enligt förslaget överföras till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1998.
Rätt att väcka motioner med anledning av denna proposition sammanfaller med
den allmänna motionstiden, vilken utgår den 7 oktober kl. 16.30.
Socialutskottets tidsplan för behandlingen av detta ärende innebär att vi
påbörjar den preliminära behandlingen tisdagen den 29 oktober med sikte på
justering av vårt betänkande torsdagen den 14 november. Om denna tidsplan hålle
kan vi räkna med debatt och beslut i riksdagens kammare onsdagen den 27
november.
Ett stenografiskt upptecknat protokoll från dagens utfrågning kommer att fogas
som bilaga till vårt betänkande. Vi är därför tacksamma att få kopior av de
bilder som visas för att om möjligt kunna återge dem i nämnda bilaga. Vår
uppläggning av utfrågningen innebär att vi före lunchuppehållet ägnar oss åt de
ekonomiska förmånsfrågorna, den medicinska uppföljningen av
läkemedelsförskrivning och läkemedelskommittéer jämte därmed sammanhängande
frågor. Efter lunchuppehållet mellan kl. 12.30 och 13.30 ägnar vi tiden i
huvudsak åt handeln med läkemedel.
Jag ber att med dessa inledande ord få hälsa alla närvarande varmt välkomna
till dagens överläggningar. Vi ledamöter inom socialutskottet ser fram emot en
kunskapsberikande dag. Därmed förklarar jag denna utfrågning öppnad.
Vi börjar med att lyssna till en kort presentation från Socialdepartementets
sida. Jag lämnar ordet till Ingrid Petersson.
Ingrid Petersson: Tack så mycket. Jag står här som stand-in. Jag väntar på min
statssekreterare, som är den som skulle göra genomgången och också har det
underlagsmaterial som vi tänkte visa här. Jag tar och börjar, och så får vi se
ifall han dyker upp.
Bakgrunden till propositionen känner ni till väl. Det är HSU, Hälso- och
sjukvårdsutredningen, och dess betänkande Reform på recept. Sedan direktiven
till utredningen skrevs har det hänt en hel del. Vad som framför allt har hänt
är detta med pengar. Kostnaderna för läkemedel har fortsatt att växa. Under en
tioårsperiod fram till 1994 växte de med omkring 12 % per år i genomsnitt. De
senaste åren har det talet minskat något.
Under tiden har man också gjort en del förändringar i systemen. Man har hela
tiden höjt egenavgifterna. Ni känner till det senaste som riksdagen fattade
beslut om nu inför den 1 juli, när man höjde avgiften till 170 kr för första
receptet och 70 kr för de kommande, plus ett höjt egenkostnadsskydd. De
besparingar som man nu skall genomföra med den här propositionen uppgår för 199
och 1997 till sammanlagt 960 miljoner kronor. Det är förändringar i
förmånssystemet.
Vad är det som föreslås i propositionen? Jag börjar med själva förmånssy-
stemet. Det nuvarande högskostnadsskyddet som omfattar både öppen hälso- och
sjukvård och läkemedel föreslås delas upp i två olika skydd. Det blir ett för
läkemedel på sammanlagt 1 300 kr och ett för öppen hälso- och sjukvård på 900
kr, där landstingen har möjlighet att gå under beloppet.
Varför gör man nu denna uppdelning? Det har varit väldigt svårt att både
beräkna och styra inom ramen för det nuvarande högkostnadsskyddet. Vad den ena
huvudmannen har gjort har spillt över på den andra. Har vi på den statliga sida
höjt egenavgifterna för läkemedel har landstingen haft mindre utrymme för
patientavgifter och snabbare kommit upp i taket, och vice versa. När det nu låg
så stora besparingsbeting på läkemedelskostnaderna såg vi att det kunde vara
svårt att genomföra detta inom ramen för ett samlat högkostnadsskydd. Man gjord
bedömningen att det var bättre att dela upp det.
Eftersom landstingen har möjlighet att bestämma hur de vill sätta sina
patientavgifter inom ramen för 900 kr kommer jag att koncentrera mig på själva
läkemedelsskyddet. Tanken bakom den konstruktion som HSU föreslog är att de som
har de högsta kostnaderna, eller höga kostnader för läkemedel, skall skyddas.
Därför har det varit viktigt att inte sätta gränsen för högkostnadsskyddet för
högt, dvs. gränsen för när man själv betalar.
Man har konstruerat en trappa som innebär att patienten betalar allt upp till
ett visst belopp. Det beloppet är nu 400 kr. Därefter ökar subventionen upp til
ett visst belopp. Det beloppet har vi nu bestämt till 3 800 kr. Det är något
förändrat i förhållande till HSU:s förslag dels därför att många remissinstanse
tyckte att 500 kr var ett för högt första steg, dels fanns det synpunkter på at
läkemedel kanske aldrig skulle bli helt fria. Därför har man gått något högre p
sluttampen. Men sammantaget ligger dessa två skydd på den nuvarande nivån för
högkostnadsskyddet, dvs. 2 200 kr.
Det är ganska stora förändringar för konsumenterna. De kan få betala mycket
vid första tillfället. Vad man emellertid skall komma ihåg är att de flesta
läkemedel inte kostar speciellt mycket. År 1994 kostade 40 % under 100 kr och
knappt 5 % kostade över 1 000 kr. Men vill det sig illa kan någon komma upp til
högkostnadsskyddet redan vid första tillfället. Därför har vi också talat med
Apoteksbolaget om att det måste finnas ett delbetalningssy- stem som gör att
kunden kan betala av summan på olika sätt. Antingen väljer man att sätta in
pengar månadsvis eller betalar i olika etapper. Regeringen har gjort bedömninge
att servicen med ett delbetalningssystem är en förutsättning för att systemet
skall kunna träda i kraft.
Vi har som ni vet tidigare haft den s.k. fria listan. Vid vissa sjukdomar har
man fått läkemedel gratis. Detta förslag innebär att den fria listan tas bort.
Som ni vet är det en fråga som har utretts under ganska lång tid. Det har länge
funnits åsikter om att den nuvarande konstruktionen inte är så bra med tanke på
att det finns två parallella system, dels en fri lista, dels ett generellt
högkostnadsskydd. Listan har inte uppdaterats under de senaste åren. Det finns
ett undantag som inte är med i läkemedelsförmånen men där patienten skall få
läkemedlet gratis. Det finns en överenskommelse mellan Landstingsförbundet och
regeringen om att insulin skall ges gratis inom ramen för vårdprogram.
Detta är i stora drag reglerna för själva läkemedlen. Vad gäller kostnadsfria
förbrukningsartiklar kommer stomiartiklarna att ligga kvar i läkemedelsförmånen
medan ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklarna förs över till
kommuner och landsting och regleras inom hälso- och sjukvårdslagen.
De övriga frågorna i propositionen gäller överföring av kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen till landstingen. Syftet med detta är att den som har hand o
sjukvården också skall ha hand om läkemedlen så att man tar pengarna ur samma
plånbok. Man kan då få en bättre avvägning mellan olika terapier och en bättre
samordning mellan öppen och sluten vård.
Vi har också sett att det egentligen inte är någon som har haft möjlighet att
utöva en ordentlig press och ett kostnadstryck på läkemedlen. Det har nästan
varit en fri dragningsrätt hos staten. Jag har också i mitt fuskpapper skrivit
att man skall sluta att spela Svarte Petter. Det har ibland t.o.m. varit så att
man har bett slutenvårdspatienter att hämta ut sina läkemedel i öppenvården.
Därmed har någon annan fått stå för kostnadsansvaret.
Från regeringens sida är det naturligtvis angeläget att förändringen kan ske
så snabbt som möjligt. I diskussionerna med Landstingsförbundet och också i vår
egna överväganden har vi sett att det är mycket svårt att genomföra förslaget
per den 1 januari 1997, när förmånssystemet ändras. Därför föreslås den här
delen av lagstiftningen träda i kraft den 1 januari 1998. För att man redan år
1997 skall ha och känna ett gemensamt ansvar för kostnaderna finns det
överenskommelser om gemensamma vinst- och förlustdelningsmodeller där man delar
på den vinst som kan uppstå ifall kostnaderna blir lägre än budgeterat, och man
får på olika sätt betala de överskridanden som kan ske. Detta innebär att
kostnaderna ligger kvar inom socialförsäkringen och sjukförsäkringen år 1997 fö
att sedan gå över i form av ett statsbidrag år 1998.
Vad gäller prisförhandlingarna om läkemedel utförs de nu av RFV, ifall man
vill att läkemedlen skall vara med i själva subventionssystemet. HSU föreslog
att man skulle inrätta en ny myndighet. Bakgrunden till detta var kanske framfö
allt att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, måste få en mycket
bättre insyn och också en reell möjlighet att påverka priserna. Remissopinionen
var på den här punkten mycket splittrad. Vad som föreslås i propositionen är at
funktionen tills vidare ligger kvar hos RFV men att den skall utredas vidare.
Man skall utreda ifall RFV är rätt myndighet, om det finns någon annan myndighe
som kan ta på sig den här funktionen, om man skall skapa en ny myndighet och hu
instruktioner och annat skall se ut.
För att landstingen skall kunna ha en bättre kostnadskontroll än vad vi inom
staten har haft och kanske också ha en rationellare användning - det är ju inte
bara en fråga om pengar - skall de läkemedelskommittéer som nu finns framför
allt när det gäller slutenvården lagregleras, och de skall också omfatta
öppenvården. Tanken med läkemedelskommittéerna är att det är personer inom
professionen - doktorer, sköterskor, farmaceuter och andra - som skall gå igeno
vad man vet om olika läkemedels effekter, kostnader och rekommendera sina
kolleger vilka som är de bästa läkemedlen att använda.
Det finns också förslag vad gäller olika typer av ADB-register. Dessa register
behövs av olika skäl. Ett första skäl är att Apoteksbolaget måste kunna debiter
rätt landsting. Nu går notan direkt till Riksförsäkringsverket. Vi vet inte,
vilket har varit en stor brist i detta arbete, var den som köper ut läkemedel
bor. En annan anledning till dessa dataregister är att man kan kräva att
patienten eller kunden får hjälp att räkna ut hur mycket man har betalat i
egenavgift, subventionsgraden och högkostnadstaket. I dessa fall krävs samtycke
till registren. Registren kan också användas till att studera
läkemedelsanvändningen och förskrivningen. Då talar vi om en aggregerad nivå.
Man kan titta på hur allmänläkarna i ett visst landsting eller på en vårdcentra
skriver ut läkemedel. Det tror vi kommer att betyda mycket i framtiden för att
kunna få ner kostnaderna och framför allt en mer rationell användning av
läkemedel.
Det finns också förslag vad gäller Apoteksbolaget. Man föreslår att regeringen
skall få ett bemyndigande att teckna ett nytt avtal för år 1997 och år 1998.
Apoteksbolaget spelar en mycket viktig roll i reformens genomförande. Det komme
att ha hand om själva förmånssystemet, skall informera kunderna och bygga upp
system för att klara detta. Men det sköter också debiteringar och kontakter med
landstingen. Bemyndigandet innebär att man fortsätter en koncentration till
kärnområdena. Regeringen aviserar också ett aktivt statligt ägande.
Vad gäller Apoteksbolaget och detaljhandeln med läkemedel på längre sikt
föreslås att en utredning skall tillsättas där man skall titta på detta mer
förutsättningslöst. Tidigare har både den utredning som Margit Gennser ledde oc
den som vi haft inom departementet arbetat väldigt mycket inom de givna ramarna
och nu skall man titta på frågan i ett något större sammanhang. Den här
utredningen skall arbeta snabbt. Den skall vara klar i slutet av juni 1997.
Jag tror att jag stannar där. Vi ställer gärna upp och svarar på frågor.
Ordföranden: Vi samlar frågorna till det pass som avslutar förmiddagsomgången.
Jag lämnar raskt ordet till Landstingsförbundet. Varsågod.
Toivo Heinsoo: Mitt namn är Toivo Heinsoo. Jag är direktör vid
Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdsfrågor. En av
anledningarna till att jag också står här som stand-in är inte lika
överraskande. Berit Högman har inte möjlighet att delta i dag. Hon är annars
ordförande i Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning. Att man
överlåter åt mig som tjänsteman att redogöra för förbundets åsikter är väl ocks
ett tecken på att det råder en bred enighet inom Landstingsförbundet mellan de
olika politiska partierna kring reformens innehåll och hur landstingen ser på
regeringens förslag i olika delar.
Landstingsförbundet är i huvudsak positivt till regeringens förslag när det
gäller den framtida läkemedelsförmånen och läkemedelsförsörjningen. Vi menar at
det gynnar ett långsiktigt och systematiskt kvalitetsarbete inom svensk hälso-
och sjukvård. Det ger också förutsättningar för ett samlat ekonomiskt ansvar. V
anser att utvecklingen inom hälso- och sjukvården gjort det alltmer orimligt at
vi har ett delat kostnadsansvar för läkemedel. Landstingen är i dag ansvariga
för läkemedel inom sluten vård, medan staten har svarat för kostnaderna för
läkemedel i öppen vård. Det är rimligt att tänka sig att man för ihop det
ansvaret. Väldigt många av de medicinska metoderna håller sig inte längre till
uppdelningen mellan sluten och öppen vård.
Vi anser att det är bra att reformen kommer att genomföras i två steg.
Landstingen behöver tid för att bygga upp informations- och uppföljningssystem
som är mer omfattande än de som finns i dag. Dessutom behöver vi från
landstingssidan också tid till att bygga upp de professionella organ som skall
svara för mycket av uppföljnings- och utvärderingsarbetet, nämligen
läkemedelskommittéerna. Det är viktigt att de läkemedelskommittéer som kommer
att finnas inom landstingen kan vara kunskapscentra och diskussionsfora för
olika former av behandlingsterapier.
Det finns också anledning att göra reformen i två steg ur ekonomiska aspekter.
Det delade högkostnadsansvaret är ett nytt moment och kräver naturligtvis nya
överväganden i olika avseenden från landstingens sida, inte minst när det gälle
patientavgifternas storlek. Reformen innebär också stora förmånsförändringar so
gör det nödvändigt att för landstingens del avvakta med ett övertagande av
kostnadsansvaret fram till år 1998.
Det finns ett viktigt påpekande att göra till regeringens förslag i samband
med att landstingen bygger upp läkemedelskommittéerna. Lagen innebär och
förutsätter att det skall finnas en läkemedelskommitté i varje landsting, vilke
vi tycker är bra. Men det finns nu en utveckling där allt fler landsting
samverkar över landstingsgränser. Ett sådant samarbete är det som sker i Skåne
mellan Malmö stad, Malmöhus läns landsting och Kristianstads läns landsting och
det som sker inom det landstingskommunala sjukvårdsförbundet i Västsverige. I d
sammanhangen borde det vara möjligt att överenskomma om att ha en enda gemensam
läkemedelskommitté.
Delar av reformen återstår onekligen att bygga efter de förslag som regeringen
lämnar. Det gäller prismyndigheten, prisförhandlingsverksamheten och
Apoteksbolagets framtida roll. Det är vår åsikt från landstingen att vi bör
involveras på ett mycket aktivt sätt redan under år 1997. Det gäller inte minst
det arbete som Riksförsäkringsverket kommer att göra och det ansvar som man
därifrån kommer att ha under år 1997. Landstingen bör också involveras aktivt i
de diskussioner som sker när det gäller framtida konstruktioner av
prisförhandlingar och prismyndighet och även när det gäller
läkemedelsförsörjningen och distributionen.
Slutligen vill jag göra en kommentar till kostnadsansvaret. Vi i
landstingsvärlden ser det som oerhört viktigt att det är ett kostnadsansvar vi
övertar och inte enbart ett betalningsansvar. Ett kostnadsansvar innebär att de
skall finnas möjlighet att göra nödvändiga studier som anknyter till god
medicinsk praxis, epidemiologiska studier, att initiera forskningsverksamhet oc
liknande. Man skall naturligtvis också kunna studera kvalitetsaspekterna genom
uppföljning och utvärdering av läkemedelsförsörjningen och utnyttjandet av
läkemedel, och man skall kunna framställa statistik i olika avseenden när det
gäller läkemedelsfrågorna. Det är då nödvändigt att huvudmännen, som har det hä
kostnadsansvaret, också får tillgång och åtkomst till de register som kommer at
byggas upp, och att man har möjlighet att göra de sammanställningar som krävs
för att en uppföljning och utvärdering värd namnet skall kunna upprätthållas.
Alwa Nilsson: Jag heter Alwa Nilsson och är tjänsteman på sektionen för vård oc
omsorg inom Svenska Kommunförbundet.
Sveriges kommuner berörs bara perifert av den här reformen. När det gäller
läkemedel vilar ju ansvaret helt och hållet på landstingen, förutom i de
landstingsfria kommunerna förstås. Kommunerna får dock ansvar för
inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer. Vi får ansvaret för att
tillhandahålla och distribuera dessa hjälpmedel, och vi får också ansvaret för
kostnaden.
Det är vår bestämda mening att det här ansvaret inte skall innebära någon
försämring för användarna. Det är viktigt att vi hittar rutiner för det här, oc
det är synd att vi har så litet tid att ordna det. Det är viktigt att vi får
ordentligt med tid till att samordna landstingens och kommunernas resurser i de
här frågan.
På sikt tror vi att det kan bli förbättringar för den enskilde. Vi tror att
man kan jobba med kvalitetsutveckling av både produkten, utprovningen och
användandet när pengarna så att säga ligger där de används. Det tror vi är bra.
Vad vi upplever som ett bekymmer är den delade hemsjukvården. Kommunen har ett
ansvar för inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer, men hälften av
landets kommuner har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Det här
jobbar Landstingsförbundet och Kommunförbundet mycket med tillsammans, och vi
tror att vi skall kunna lösa det.
I kommentarerna till lagtexten står det att det skall finnas kommunala
företrädare i läkemedelskommittéerna. Det tror vi är viktigt, och vi vill
understryka det. Även om det inte finns så många förskrivare i landets kommuner
så finns det en grupp, och det är en ny förskrivargrupp. Det är alltså viktigt
att de distriktssköterskor i landets kommuner som har förskrivningsrätt även få
del av den kunskap som finns i läkemedelskommittéerna.
Vi tycker också att den registrering som Apoteksbolaget nu gör är viktig för
att vi skall få ett bra underlag för fördelningen av kostnaderna mellan
huvudmännen. Det är viktigt att vi får bra underlag, så att vi vet vilka pengar
vi får 1998.
Men som sagt: Vi tycker att det är en besvärande tidsbrist. Under en kort tid
skall vi hinna göra väldigt mycket. Vi skall hinna upphandla tjänster, vi skall
hinna upphandla varor, vi skall hinna ordna kundmottagning för alla patienter
som behöver lämna in ett hjälpmedelskort någonstans och vi skall hinna ordna
distributionen. Vi tycker att det är viktigt att vi gör det här på ett bra sätt
Vi har ambitionen, och vi är säkra på att landets kommuner kommer att klara det
här ansvaret och göra något bra för användarna av detta.
Nina Rehnqvist: Jag heter Nina Rehnqvist och är överdirektör på det som kallas
hälso- och sjukvårdsgruppen på Socialstyrelsen.
Vi tycker också att den här reformen är ett bra förslag. Bakgrunden är, såsom
redan sagts ett par gånger, att felaktig läkemedelsanvändning belastar
slutenvården och dessutom naturligtvis orsakar lidande. Det handlar om ganska
stora mängder patienter. Man räknar med att omkring 15 % av patienterna på en
medicinklinik ligger där på grund av antingen för litet, för mycket eller fel
läkemedel. Detta beror givetvis på att man inte haft ordentlig kunskap, men
kanske framför allt på att man inte tänkt efter ordentligt.
Vi vet att den kunskapsåterföring som skett fram till i dag har haft ganska
liten betydelse. Läkemedelsverket gav förtjänstfullt i går ut ett papper där ma
hade jämfört förskrivningen vid angina pectoris för åren 1993 och 1995. Vid
angina pectoris skall patienten ha acetylsalicylsyra som förebyggande medicin.
Det är en billig medicin, och de allra flesta människor kan ta den. En del är
allergiska, och de skall naturligtvis inte ha den. Förskrivningen hade gått upp
från 15 % till 20 %, alltså en liten ökning på två år, men fortfarande är det
ungefär 80 % av patienterna som skall stå på det här. Det handlar alltså om en
kunskapsåterföring som inte sker, på kommersiell eller annan nivå, och därför
blir det inte det genomslaget. Vi tror att den här reformen kan möjliggöra en
bättre sådan kunskapsåterföring.
Vi vet också i dag att det finns många tillfällen då man kan använda läkemedel
i stället för operation - inte som ett komplement utan som ett alternativ. Då ä
det naturligt att dessa båda metoder så att säga finns under samma hatt.
Det är dock viktigt att påpeka att även om läkemedelskostnaderna ökar utgör de
ändå en ganska liten del av sjukvårdskostnaderna.
Jag talade litet om att återföringen när det gäller läkemedelshanteringen
hittills inte har fungerat särskilt effektivt. Däremot vet vi i dag att den kan
ha påverkan när den sker i form av direkt återföring till dem som hanterar
patienterna, särskilt om den kan kopplas till grupper av patienter. Med det
återföringssystem vi har t.ex. i MARS-systemet, där vi nu samverkar med
Läkemedelsverket och SBU, tror vi att kraften i påverkan blir mycket större.
Ett problem är att patienter redan i dag av kostnadsskäl avstår från att ta ut
vissa läkemedel. Det är då viktigt att vi i fortsättningen kan följa upp vad
reformen innebär för den patient som står inne på apoteket och förhandlar -
vilket är viktigast och vilket kan jag avstå från eftersom jag inte har så mång
kronor i fickan?
Ännu värre är att vi i dag vet väldigt litet om hur patienterna i själva
verket tar sina läkemedel. Vi återkommer då till den första punkten, nämligen
att det här faktiskt har betydelse för sjukligheten, även om man som patient
inte alltid märker de här verkningarna direkt.
Det är väldigt litet kartlagt hur den multipla läkemedelsförskrivningen
påverkar patienten. Effekten i det långa loppet av att stå på en rad olika
läkemedel är väldigt litet kartlagd. Med möjlighet till epidemiologisk
kartläggning kan det här bli mycket bättre. I detta ligger också att
biverkningar på lång sikt vid multipla läkemedel är mycket litet studerade; det
är ganska korta uppföljningar som tidigare har gjorts. Med den här reformen bli
det möjligt att följa enskilda individer, även om materialet sedan presenteras
på aggregerad nivå, och på så vis kanske komma till rätta med det här.
Ett problem från tillsynssynpunkt som vi ser är att såväl patienter som
förskrivs beroendeframkallande medel som förskrivare av sådana kanske måste
följas på ett litet annorlunda sätt än vad som beskrivs i reformen. Det kan vi
dock återkomma till; vi ser inte det som ett stort problem utan räknar med att
den delen kan lösas.
Vad är då Socialstyrelsens roll i det här? Självklart skall vi vara med och se
till att hälso- och sjukvårdslagen följs och att vård ges på lika villkor. Man
kan möjligen tänka sig att den här reformen medför en del nya problem eller
förstärker de problem som finns. Det är alltså viktigt att se hur det går för d
svaga grupperna, både från ekonomisk och annan synpunkt, när det gäller tillgån
till rätt sorts läkemedel och rätt sorts kombination av läkemedel.
Vi kommer att vara noga med att se hur läkemedelskommittéerna arbetar och om
de verkligen leder till en förbättring av vården - dels från ekonomisk synpunkt
dels och framför allt från patientsäkerhetssynpunkt. Det finns system för det,
och vi tror att det kommer att kunna göras. Men det kommer att lägga ett mycket
stort ansvar på läkemedelskommittéerna, och det är väldigt viktigt att dessa få
den feedback de behöver för att kunna värdera sitt eget arbete.
Vi undrar också hur sjukhusens upphandling kommer att påverkas av reformen,
och det är viktigt att det kan följas.
Vi tror att receptregistret kan ge den information som behövs. Vi tror också
att det här med informerat samtycke är ett bra förslag som kan leda till att
läkaren eller förskrivaren och patienten har en dialog kring läkemedel,
förskrivningsorsak osv. Uppföljningsrutiner med återföring kan sedan dels ge
information om olika grupper av patienter, dels och framför allt ge information
till de enskilda förskrivarna.
Problemet för oss, som vi ser det, är huruvida vi kan föra det här aggregerade
receptregistret och ge nödvändig feedback utan medelstillskott. Det är troligt
att det här kommer att ge Socialstyrelsen en hel del extra arbete. Å andra sida
tror vi att det arbetet i det långa loppet medför förbättringar i sjukvården,
även ekonomiska. På det hela taget bör det alltså gå jämnt ut, men vi måste
anstränga oss litet mer och avsätta resurser för detta.
Avslutningsvis är det ytterligare några saker vi tycker är viktiga och som
snabbt måste komma i gång om det här skall bli en meningsfylld reform. Till att
börja med måste den enskilde förskrivaren kunna få sitt förskrivningsmönster -
diagnos och typer av preparat för varje grupp i relation till rikssnittet. Det
är på det sättet vi i övrigt arbetar med kvalitetsregister: att återföra till
dem som har behandlat patienter hur de har gjort i förhållande till rikssnittet
Det är det enda sätt på vilket vi har kunnat flytta kvaliteten uppåt utan att
det har kostat någonting extra för dem som har fått flytta på sig. Det är också
viktigt att verksamhetscheferna får samma information, och det gäller även
läkemedelskommittéerna.
Vi räknar med att det som har skrivits om att diagnos inte får användas som
sökbegrepp handlar om patient på individuell nivå och att man kan göra den här
uppföljningen när man väl har aggregerat materialet och har det i centrala
register. Annars kan man inte få den här kunskapsåterföringen, och man får då
inte den förbättring som - trots allt - alla önskar sig.
Björn Beermann: Jag heter Björn Beermann och arbetar med bl.a.
läkemedelsinformation på Läkemedelsverket.
Läkemedelsverket är positivt till mycket stora delar i propositionen, eftersom
den syftar i samma riktning som Läkemedelsverket, nämligen rationell
läkemedelsanvändning. Men på några områden har vi synpunkter. Det gäller
patientidentitet i receptregister, diagnos/recept-register och
informationsinsatser.
Om vi först ser till patientidentiteten i receptregister så föreslås det att
patienten skall ge sitt samtycke, vilket rimligen kommer att begränsa värdet av
registret mycket påtagligt. Flera aktuella larm inom läkemedelsområdet skulle h
kunnat lösas ganska bra med hjälp av ett sådant här register. Ett exempel är p-
piller och blodpropp. Vidare har vi kalciumantagonister, dvs. medel mot högt
blodtryck och kärlkramp i hjärtat. Det har förts en intensiv diskussion om
huruvida dessa kan framkalla hjärtinfarkt, och det senaste är att de dessutom
skulle kunna medverka till uppkomst av cancer. Med tanke på att det här berör
flera hundra tusen människor är det naturligtvis något som det är väldigt
viktigt att snabbt utreda och få kunskap om. Andra exempel på nya problem är
Parkinsonmedel och ökad dödlighet, epilepsimedel och svåra hudskador, m.m.
Därför anser vi att det är väldigt väsentligt att ha tillgång till ett sådant
här register.
Hur är då erfarenheterna från andra länder när det gäller integritetsproblem?
Erfarenheter finns i det förenade konungariket, Nederländerna, Danmark, Nya
Zeeland och vissa delar av USA, och hittills finns det inte beskrivet några
påtagliga integritetsproblem. Det är litet svårt att förstå varför just Sverige
skulle ha sådana väldiga integritetsproblem jämfört med dessa länder.
När det sedan gäller diagnos/recept-registret är detta, som Nina Rehnqvist
påpekade, väldigt viktigt för uppföljningen av hur läkemedlen används.
Läkemedelsverket arbetar med olika informationsinsatser, bl.a.
behandlingsrekommendationer, och utgår då från problemområden. Vi anser att det
är väldigt angeläget att ha tillgång till det här registret utan att behöva gå
via andra myndigheter, såsom föreslås i propositionen.
Läkemedelsverket har under lång tid arbetat med stöd till läkemedels-
kommittéer och med informationsinsatser av olika slag. Vi ger ut
behandlingsriktlinjer som utarbetas i samarbete med svensk och norsk expertis.
Vidare publicerar vi ett visst antal läkemedelsmonografier, dvs. beskrivningar
av nya läkemedel. Beroende på begränsade resurser kan vi dock inte presentera
allting, även om det blir alltmer viktigt med tanke på inflödet genom samarbete
inom den europeiska unionen.
Att det är så viktigt att tidigt kunna presentera läkemedel för läkemedels-
kommittéer och läkare beror på att när läkemedel godkänns finns ofta ingenting
av de kliniska studier som ligger till grund för godkännandet publicerat i
allmänna medicinska tidskrifter. Det innebär att det egentligen bara är
Läkemedelsverket som har den aktuella kunskapen. Men då är väl allting okej? Om
det blir godkänt så är det väl bra, kan man tycka. Men även om man nu har
avskaffat betygssystemet finns det faktiskt begrepp som godkänd, bra, bättre oc
bäst, och vi anser det väsentligt att gå ut med den typen av värderingar.
Vidare skall utbildningsmaterial tillverkas. Vi har planerat att sprida vårt
material med IT förutom i vanlig tryckt form. Det här är stödåtgärder som det i
Reform på recept föreslås att Läkemedelsverket skall arbeta med. Man
rekommenderar fördubblad budget för information från statens sida, men i
propositionen finns det inte ett ljud om ökade informationsinsatser. Det skulle
handla om ett behov kalkylerat till någon promille av läkemedelsnotan, vilket v
tycker är en rimlig nivå för informationsinsatser från statens sida.
(Overheadbilder: se bilaga 5 a).
Margareta Åberg: Jag heter Margareta Åberg och är dataråd hos Datainspektionen.
En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer
inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när deras personuppgifter ADB-
behandlas. Hälso- och sjukvårdsuppgifter är från integritetssynpunkt mycket
känsliga. För många rör det sig t.o.m. om de allra privataste uppgifterna,
sådana som man vill ge spridning åt bara när det är absolut nödvändigt, t.ex.
för att man skall få vård. Det förhållandet tar sig i befintlig lagstiftning
uttryck i bl.a. regler om sekretess och tystnadsplikt - allt för att begränsa
uppgiftsspridningen.
Det som Datainspektionen i remissförfarandet har haft kritiska synpunkter på
är lagen om receptregister. Enligt förslaget till lag om receptregister skall
Apoteksbolaget föra ett gemensamt register över samtliga förskrivningar av
läkemedel och andra artiklar som omfattas av högkostnadsskyddet vid köp av
läkemedel. Personuppgifter skall registreras om enskilda personer som fått
läkemedel på recept och om förskrivande läkare. I registret skall en massa
uppgifter om enskilda finnas. Det rör sig om namn, personnummer,
folkbokföringsort och postnummer till bostadsadressen; läkemedel, mängd,
dosering och varför man fått läkemedlet, dvs. diagnos; läkarens namn, yrke,
specialitet och arbetsplats, dvs. vem som är ens läkare. Därtill kommer
prisuppgifter.
För att alla de här uppgifterna skall kunna tillföras registret krävs att
recepten förses med fler uppgifter än i dag. Den mest integritetskänsliga
uppgiften är givetvis den om diagnos, och känsligheten förtas inte, enligt vår
uppfattning, av att koder används.
Registret skall användas till mycket. Det första är att se till att
Apoteksbolaget kan ta betalt av landstingen för de läkemedel som omfattas av
högkostnadsskyddet. Det andra är att ge landstingen rimliga kontrollmöjligheter
Det tredje är att hjälpa enskilda som inte kan eller vill hålla reda på sina
kvitton för att kunna bevaka sin rätt till kostnadsersättning. Dessutom skall
registret användas för en rad andra ändamål. Det rör sig om ekonomisk
uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning
för olika typer av uppföljning - dels hos läkemedelskommittéerna, dels hos
landstingen och hos förskrivarna. Vidare är det redovisning till Socialstyrelse
för en rad ändamål - medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring,
epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik.
På det här sättet kommer det att samlas gigantiska mängder information om
enskilda personers hälsa och sjukdomar hos Apoteksbolaget. Informationen kommer
där att finnas i ett enda register. Redan förekomsten av ett sådant register ka
av de registrerade uppfattas som obehaglig. En så omfattande registrering är
enligt vår uppfattning inte nödvändig för att tillgodose det som är registrets
huvudändamål, nämligen att se till att den ekonomiska administrationen av
högkostnadsskyddet fungerar. Det borde räcka med uppgifter om födelsedatum -
alltså inget personnummer - och betalningsansvarigt landsting, t.ex. genom att
postnumret anges. Några egentliga personuppgifter bör alltså inte finnas i
registret eller flöda mellan Apoteksbolaget och landstingen. Om landstingen
behöver kontrollera att Apoteksbolagets debitering är riktig bör det ske på
annat sätt, t.ex. genom stickprovskontroller.
Personuppgifter om enskilda bör inte heller få finnas i registret för att
tillgodose övriga registerändamål. Det integritetsintrång som registrering
innebär kan trots de begränsningar som har gjorts beträffande användningen inte
uppvägas av eventuella verksamhetsvinster hos respektive intressent.
Regleringen, anser vi, bör i stället utformas så att huvudregeln är
registrering av avidentifierade uppgifter. Lagen om receptregister bör bara
omfatta ändamålet att administrera högkostnadsskyddet. Det innebär att vissa
person-uppgifter bör få finnas i registret, men det gäller bara de enskilda som
vill ha hjälp med bevakningen av rätten till högkostnadsskydd. Övriga ändamål
bör tillgodoses genom en separat reglering som inte bör bygga på registrering a
personuppgifter beträffande enskilda personer.
Lars Werkö: Jag heter Lars Werkö och är ordförande i Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik. Det är en ung myndighet som egentligen bara
har funnits sedan 1992. Vi har framför allt ägnat oss åt att utvärdera andra
metoder för behandling än läkemedel, men på senare tid har vi inrättat
arbetsgrupper som studerar behandling av cancer med cellgifter, behandling av
astma, behandling av magsår och behandling med blodfettssänkande läkemedel. En
utredning om behandling med neuroleptika vid psykoser kommer att vara färdig nä
som helst, liksom en utredning om behandling av depressioner.
När vi utvärderar metoder är vårt uppdrag att se inte bara på medicinska utan
även på etiska, sociala och ekonomiska konsekvenser av behandlingen. Därför är
det särskilt viktigt att vi nu har börjat granska läkemedelsbehandling.
Läkemedel är och kommer i framtiden att bli ännu mer betydelsefulla som en meto
för behandling som är effektiv men också dyrbar och inte saknar komplikationer.
Vi har för något år sedan avslutat och publicerat en stor utredning om
behandling av högt blodtryck. Jag vill gärna visa några siffror från den för at
demonstrera vårt sätt att granska underlaget, ett sätt som ger resultat som är
av betydelse just i det här fallet: hur läkemedelskommittéerna skall bedöma
olika behandlingsmetoder.
Vi tog upp frågan om högt blodtryck därför att det visade sig att om man drog
gränsen för behandlingsindikation från ett diastoliskt blodtryck från 95 ned
till 90 så motsvarade det en total kostnad för ett års behandling på 1,8
miljarder kronor. Vi tillsatte därför en arbetsgrupp som har granskat det
vetenskapliga underlaget för behandling av högt eller måttligt förhöjt
blodtryck.
När vi började gå igenom litteraturen visade det sig att det fanns en enormt
stor litteratur på området. Emellertid baserar sig en mycket stor del av denna
litteratur på djurförsök. När det gällde undersökningar på människa fanns det
inte fullt så många publikationer. Om man sätter upp en del restriktioner för
vilka undersökningar vi är intresserade av - i huvudsak sådana som visar den
långsiktiga effekten på hälsa och död hos patienter med det här tillståndet -
visar det sig att det bara blir 31 undersökningar kvar av 16 000. Dessa
granskades sedan i detalj av arbetsgruppen, och i dem fanns metodbrister som
visar att hela underlaget för behandlingen egentligen är baserat på 22 studier
som är genomförda i stora material över hela världen, även Sverige.
Vad visar nu den här undersökningen? Jag skall hålla mig till de ekonomiska
konsekvenserna. År 1992 kostade behandling av måttligt förhöjt blodtryck 1,6
miljarder i Sverige. Läkemedelskostnaderna svarar för drygt hälften, medan andr
kostnader för patienterna svarar för resten.
Man kan då se på olika läkemedel. Vi hörde nyss från Läkemedelsverket att
kalciumantagonisterna har kommit i visst blåsväder. Ser man på kostnaderna för
en patient för ett års behandling visar det sig att för de två läkemedelsgruppe
som man vetenskapligt har visat påverkar död och sjuklighet är medelkostnaden
400 kr, eller 1 000 kr för betablockerare. Det varierar mellan olika preparat.
Det vanligast förskrivna läkemedlet när det gäller diuretika ligger på en
relativt låg kostnad, och detsamma gäller betablockerare.
Man har kunnat visa att två nya läkemedelsgrupper sänker blodtrycket. De har
vissa teoretiska fördelar, och de har vissa fördelar för patienter som får
biverkningar av diuretika eller betablockerare. De har dock hittills inte i
någon studie visats påverka sjuklighet och dödlighet i slaganfall eller
hjärtinfarkt. Det har lett till att vår rekommendation blivit att man i första
hand skall använda diuretika och betablockerare, eftersom man vet att de
påverkar sjuklighet och dödlighet.
Vi har också gjort en mycket kvalificerad genomgång av hur stor kostnaden per
s.k. levnadskvalificerat år är för patienter. Det visade sig då t.ex. att om ma
skall vinna ett levnadsår för en kvinna under 45 års ålder med ett blodtryck so
ligger mellan 90 och 94 så kostar det 6,2 miljoner kronor - detta alltså för en
patient. Det är alltså inte alls kostnadseffektivt, varken i den blodtrycksnivå
eller i den åldern. Det är först i högre åldrar och vid högre blodtrycksnivåer
som behandlingen verkligen är kostnadseffektiv.
Man läser ofta i tidningarna att en behandling - och det gäller inte bara
blodtrycksbehandling utan behandling över huvud taget - är 40-procentigt
effektiv och att den minskar dödlighet eller sjuklighet med 40 %. Det är i
allmänhet alldeles riktigt, men det beror litet på hur stor risken är när man
inte behandlar. När vi går igenom denna litteratur borde vi i stället räkna ut
sannolikheten för att förbli fri från slaganfall eller hjärtinfarkt under t.ex.
fem års behandling. En av de stora studierna av åldrarna mellan 30 och 49 år
visar att om man inte behandlas är chansen att hålla sig helt frisk under fem
års tid 93 %. Om man behandlas är chansen 95,3 %. Det är alltså en procentuell
förbättring med 2,3 procentenheter, vilket i och för sig är en 40-procentig
förbättring av tillståndet.
Om man ser på möjligheten att utan behandling slippa komplikationer under så
lång tid, förstår man att patienten kanske är nöjd med att ha en 93-procentig
chans att hålla sig frisk. Det gäller alltså att få fram informationen på rätt
sätt, så att patienten förstår vad man egentligen ger sig in i. Slutresultatet
av denna undersökning har alltså visat att dels finns det vissa grupper av
läkemedel som är säkrare än andra, dels finns det vissa grupper av läkemedel so
är billigare än andra. Men det är också ett förvånande resultat att man många
gånger inte behöver behandla patienter som bara har en måttlig förändring.
Vi har i rekommendationerna från SBU:s styrelse sagt att i de fall där
blodtrycket endast är obetydligt förhöjt eller varierar starkt skall man inte s
detta som ett tecken på sjukdom, utan bara som en riskfaktor. Som hälso- och
sjukvårdslagen är skriven har man egentligen inte rätt att ge rabatt på
behandling av riskfaktorer, utan bara på behandling av sjukdom.
Det finns ingen anledning att tro att litteraturen på de andra områden som vi
har börjat granska kommer att vara mycket annorlunda än denna. Därför är det
viktigt att vi kan fortsätta, och meningen är att vi skall kunna ställa denna
information till läkemedelskommittéernas förfogande. Vi har dessutom tillsatt e
särskild projektgrupp som skall utarbeta en skrift med underlag för hur man
skall granska litteratur och beräkna kostnader för läkemedelsbehandling.
(Overheadbilder: se bilaga 5 b).
Ordföranden: Vi tackar professor Werkö för detta. Vi räknar med att kunna bryta
för kaffepaus kl. 10.15. Fram till dess har Svenska Läkaresällskapet ordet.
Varsågod!
Ragnar Norrby: Tack så mycket. Jag heter Ragnar Norrby och jag är vice
ordförande i Svenska Läkaresällskapet.
Jag skall redovisa ett slags sammankoppling av de synpunkter vi har fått från
våra sektioner, som representerar olika medicinska specialiteter. Vi är från
sällskapets sida positiva till överföringen av kostnadsansvaret till
landstingen, men vi är litet tveksamma till bristen på anvisningar för hur
fördelningen skall ske. Vi tror att man med det system som nu föreslås riskerar
att konservera snedfördelningar, speciellt till fördel för de läkartäta
landstingen.
När det gäller högkostnadsskyddet känner vi en oro för att många patienter av
kostnadsskäl inte kommer att lösa ut sina recept. För flera stora
sjukdomsgrupper kommer redan ett enda besök att resultera i en kostnad på över
1 300 kr. Exempel är migrän, immunbristsjukdomar och många cancersjukdomar, där
patienter i dag behandlas i öppenvård. Vi är inte säkra på att ett
delbetalningssystem kommer att accepteras av alla patienter. Det kan komma att
upplevas som kränkande att behöva förhandla med det enskilda apoteket om hur ma
skall betala sina kostnader.
Vi tycker att det är bra att man tar bort systemet med fria läkemedel, men
upplever det som kränkande att en enda sjukdom - diabetes - skall kvarstå som
kostnadsbefriad. Det finns många andra sjukdomar och väl så bra vårdprogram. De
finns alltså ingen som helst anledning att särbehandla insulinbehandlade
diabetiker. Skall man ta bort detta skall man göra det för alla sjukdomar. Det
finns goda skäl för det.
Vi tycker också att det är bra att man överväger att kompensera områden som
har många patienter med blödarsjuka, men vi anser att samma möjligheter måste
finnas för andra sjukdomar. Exempel på en sådan är cystisk fibros, som ur
läkemedelssynpunkt är en extremt kostnadskrävande sjukdom och där patienterna ä
koncentrerade till ett fåtal geografiska områden. Ett annat exempel, som nu
mycket snabbt kommer att öka i betydelse, är hivsjukdom. Vi räknar med en
kostnad för läkemedel på upp till mellan 200 000 och 250 000 kr per patient och
år. Detta gäller de hivsmittade som går in i aktiv behandling i framtiden. Dess
patienter kommer att koncentreras till Stockholm, Malmö, Lund och Göteborg. En
mycket liten andel kommer att finnas i övriga delar av landet. Detta kommer att
bli en fruktansvärd kostnad för landstingen om de inte i särskild ordning
kompenseras för den.
Vi är positiva till att patientregister inrättas, men vi anser liksom
Läkemedelsverket att samtycke inte skall krävas, utan att alla patienter skall
registreras. Vi registrerar väldigt mycket, och med en fullgod sekretess, inom
svensk sjukvård. IT-systemen ökar och förbättrar sekretesskyddet jämfört med de
gamla systemet med pappersjournaler, som är mycket lätta att få tag på. Däremot
kan man effektivt garantera sekretesskydd med IT.
Slutligen tycker vi att det är bra att läkemedelskommittéernas ställning
stärks. Vi är mycket negativa till att ge dem en tillsynsfunktion. En sådan
funktion skall åvila Socialstyrelsen. Att ha ett stort antal kommittéer som har
en tillsynsfunktion kommer att ge olika bedömningsgrunder och leda till
svårigheter för medlemmarna och kommittéerna att verka effektivt. Jag anser att
man bör ge dem goda resurser. Vi är tveksamma till att varje landsting kan ha
tillräcklig kompetens för att få en fullvärdig och väl fungerande
läkemedelskommitté. Vi tror kanske mer på regionala kommittéer av typ
Skåneområdet, Stockholm, västra Sverige osv. Vi tror inte att det är möjligt at
varje litet landsting skall kunna få fullgod kompetens.
Ordföranden: Tack så mycket. Innan vi bryter för kaffepaus skall jag ge några
praktiska upplysningar.
Jag påminner om att vi gärna vill ha kopior på de overheadbilder som visas. De
kan lämnas till Monica Dohnhammar på vårt kansli. Vi kommer att försöka få med
så många som möjligt av dessa i den bilaga som skall fogas till betänkandet med
den stenografiska utskriften av dagens utfrågning.
När vi sedan går över till frågestunden vill jag påminna om att både den
frågande och den svarande skall vara noga med att trycka in knappen i bänken så
att man ser att den röda lampan lyser. Därigenom får man en signal om att
mikrofonen är inkopplad. Detta är viktigt. Till kollegerna i utskottet vill jag
nämna att ni under kaffepausen kan begära ordet hos vice ordföranden Ingrid
Andersson, så att vi kan göra en talarlista i förväg.
Med detta bryter vi för kaffepaus. Vi återsamlas här kl. 10.40.
------------------------------------------ PAUS -------------------------------
---------
Ordföranden: Då återupptar vi våra överläggningar. Nu är turen kommen till
läkemedelsindustrins representanter att få ordet.
Lars Ingelmark: Jag är Lars Ingelmark. Jag är VD på Pharmacia & Upjohn i Sverig
och ansvarig för vår svenska verksamhet. Jag är också styrelseledamot i
Läkemedelsindustriföreningen.
Ulf Edstedt, som är VD i Läkemedelsindustriföreningen, och jag skulle vilja
beröra två frågor. Den första är ansvaret för läkemedelsförmånen och den andra
läkemedelsförmånens utformning.
Låt mig börja med den första punkten. Där måste jag säga att jag är allvarligt
bekymrad i dag när det gäller den framtida finansieringen av läkemedel i den
öppna vården.
Om en rationell läkemedelsförskrivning också innebär en rationell och
kostnadseffektiv sjukvård, menar jag att besparingar i läkemedelsförskrivningen
om de är kortsiktiga och inte styrda av vården, också skadar sjukvården totalt.
Vi vet i dag att sparkraven i sjukvården är stora. Vi vet att landstingens
ekonomi i många avseenden är mycket dålig. Jag fruktar därför att det, om man
för över läkemedelsnotan från statens till landstingens kontroll, finns en risk
att man använder kostnaderna för läkemedel till att täppa igen svarta hål, för
att citera några av de landstingspolitiker som finns i min omgivning.
Det står också ordagrant i utredningen att utgångspunkten för den här
överföringen skall vara att landstingen successivt skall behålla en allt större
del av ett överskott, alternativt täcka en större del av ett underskott i en
läkemedelsnota. När vi för över större delen av kostnaderna på landstingen
betyder det alltså att det finns en inbyggd morot för dem att spara dramatiskt
på läkemedel.
Nu kan man naturligtvis fråga sig om det inte är bra att vi sparar på
läkemedel. Jo, om det innebär att vi väljer generikaläkemedel när sådana finns
tillgängliga i rätt beredningsform och om de finns tillgängliga kontinuerligt.
Men om vi analyserar var ökningen i läkemedelskostnaderna ligger och har legat
kan vi se att det handlar om att vi mer och mer använder nya och moderna
läkemedel. Det är nya och moderna läkemedel som gör att vi knappt har några
magsårsoperationer i dag. Det är en stor kostnadsbesparing och en stor besparin
i lidande för patienter. Allt färre patienter kommer in till våra
akutmottagningar med astmaanfall i dag. Vi ser inga dvärgar på gatorna längre.
Det finns värdefulla läkemedel, om än kostsamma, för att barn skall kunna växa
upp och leva ett normalt liv.
Det är där ökningen i läkemedelskostnader ligger, inte på de äldre
basläkemedlen. Skall man göra besparingar - och det står uttryckligen i
förslaget att man skall göra det - kommer det att drabba patienternas rätt till
nya moderna läkemedel.
När vi nu för över läkemedelsnotan till landstingen fruktar jag att det kommer
att leda till att vi får mindre möjligheter att forska kliniskt kring nya
läkemedel. Vi ser redan i dag en ökad press inom landstingen på de olika
avdelningarna inom sjukvården till att ta mer och mer betalt. Mindre och mindre
resurser läggs på den kliniska läkemedelsforskningen.
Det råder inget tvivel om att svensk läkemedelsindustris framgångar, som är
exempellösa i världen i dag, beror på ett mycket fruktbart samarbete mellan
sjukvård, universitet och läkemedelsindustrin. En stor del av Pharmacia &
Upjohns och Astras läkemedel har tillkommit just genom ett nära samarbete.
Mitt huvudsakliga jobb inom Pharmacia & Upjohn i dag är att försöka dra så
mycket resurser, forskning och utveckling som möjligt i vårt stora
internationella företag till Sverige. Man slår undan benen för oss om man
ytterligare försvårar för oss att kunna göra klinisk forskning i Sverige. Man
slår undan benen på oss när möjligheterna att attrahera investeringar till
Sverige försvinner.
Under de närmaste två åren har vi bara i Pharmacia & Upjohn beslut på att
investera för ungefär 2,4 miljarder kronor i Sverige. Jag måste få en långsikti
läkemedelspolitik och goda möjligheter till forskning och utveckling för att
klara mitt jobb. Jag tror att det är bra för patienten, för Sverige och för
svensk läkemedelsindustri. (Overheadbilder: se bilaga 5 c).
Ulf Edstedt: Jag skall kommentera den andra punkten på Lars Ingelmarks inledand
bild. Det är LIF:s syn på utformningen av läkemedelsförmånen.
Låt mig börja med att beskriva var vi delar den uppfattning som har kommit
till uttryck i regeringens förslag.
Vi delar uppfattningen att läkemedelsförmånen fortfarande skall vara statligt
reglerad när det gäller utformning och uppbyggnad. Vi delar regeringens
uppfattning att de kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i den nya
läkemedelsförmånen och att man inte skall ha någon särskillnad mellan olika
produkter. Vi stöder regeringens förslag att skapa ett särskilt högkostnadsskyd
för läkemedel.
Men på en punkt har vi en annan syn. Det är när det gäller själva utformningen
av läkemedelsförmånen. Skälet till det är att vi tror att den kommer att ställa
till mycket stora problem. Jag skall återkomma till varför jag tror det.
Jag har tagit fram ett exempel för att illustrera detta. Det kunde egentligen
vara vilken produkt som helst. Jag har satt ett riktigt namn på produkten -
Zocord. Detta är en produkt som används för långtidsbehandling. När patienten i
dag kommer till apoteket med sitt första recept på den här produkten på 90
dagars förskrivning får patienten betala 170 kr i egenavgift. Med regeringens
förslag kommer patienten att få betala 805 kr när han kommer med det första
receptet på den här produkten.
Om man ser på ett års förbrukning av den här produkten kommer patienten att
fyra gånger få betala egenavgifter på följande sätt. Första gången 805 kr, andr
gången 305 kr, tredje gången 177 kr och fjärde gången 13 kr. Patienten börjar d
närma sig högkostnadsskyddet.
Det stora problemet kommer att uppstå första gången patienten kommer till
apoteket. Vi vet i dag av erfarenheter inom Apoteksbolaget - det finns några
studier bl.a. här i Stockholm som har publicerats - att patienter undviker att
gå till sjukvården av ekonomiska skäl. På apoteket uppstår det diskussion om
vilket läkemedel som är det viktigaste, om det är flera på receptet. En
egenandel på 800 kr kommer självfallet att innebära stora problem för många
patienter, speciellt för äldre som har relativt låga pensioner och samtidigt är
stora läkemedelsanvändare.
För att undvika det här problemet föreslår man att det skall skapas ett
kreditsystem där jag som patient vid apoteksdisken skall kunna diskutera
huruvida jag har råd att betala eller inte.
Jag tror att det finns fyra goda skäl till att fundera på en annan utformning.
Med exakt samma siffror som regeringen har föreslagit och med samma egenandel
men uppbyggd på ett annat sätt skulle patienten få betala 325 kr för en sådan
här produkt. Det blir totalt samma egenandel vid ett års förbrukning. Den är i
och för sig kraftigt höjd i förhållande till i dag, men den ger uppenbara
fördelar. Om patienten med ett recept som kostar 805 kr avstår från att ta ut
läkemedlet av ekonomiska skäl finns det naturligtvis alltid en risk att man
kommer tillbaks till slutenvården och får sämre livskvalitet. Relationen mellan
patient och läkare försämras över huvud taget. Läkaren är kanske inte säker på
att patienten kommer att ta ut sitt läkemedel. Han vet inte om patienten har
råd. Det finns alltså anledning att fundera på en annan utformning av ekonomisk
skäl. Även av medicinska skäl finns det anledning att fundera på en annan
utformning.
Om man gör en annan konstruktion undviker man också att bygga upp ett
omfattande kreditsystem på Apoteksbolaget. Det måste ju rimligen kosta pengar i
form av kredithantering, räntekostnader och kreditförluster. Vi vet ifrån
sjukhus i Stockholm att man har ganska stora utestående fordringar på
patientavgifter som inte är betalda.
Jag vill allvarligt be utskottet att fundera på om man inte kan hitta en annan
konstruktion som gör att man undviker att patienten kommer första gången och få
en chock när han får reda på hur mycket han skall betala. En sådan här
konstruktion ger samma egenandel totalt och rimligen också de betydande
besparingar som regeringen vill uppnå när det gäller läkemedels-kostnaderna.
(Overheadbilder: se bilaga 5 d).
Margareta Persson: Vi består av 29 förbund som har följt arbetet med
läkemedelsförmånen mycket nära. Många av våra förbund representerar människor
med svåra kroniska sjukdomar. Två av dem kommer att kort redogöra för sin syn p
detta.
Tillgången till en god och billig sjukvård och bra och billiga läkemedel är
det mest avgörande för att man skall kunna leva ett drägligt liv när man har en
kronisk sjukdom. Jag tror också att det är så för de flesta människor att en go
sjukvård när man behöver är viktigare än både nettolöners och pensioners
storlek. Det är hela grundbulten i samhällets trygghetssystem.
För kroniskt sjuka har detta en ännu allvarligare dimension. Det gäller
bokstavligen livet, varje dag och varje år hela livet. Jag säger detta eftersom
det är en oerhörd skillnad mellan att drabbas tillfälligt och att leva jämt med
en sjukdom. Därför känns också alla diskussioner om att vi alla måste spara i
läkemedelsförmånen mycket märkliga för de kroniskt sjuka.
De besparingskrav som har gällt är att det är de som använder läkemedel som
skall spara, inte den halva av befolkningen som inte tar ut något läkemedel på
ett helt år. Det är alltså de sjuka som skall spara. Det är vår grundinvändning
att sparandet drabbar dem som använder läkemedel mest och som slår i
högkostnadstaket år efter år.
Det är mot den bakgrunden som vi har en principiell inställning om fria
läkemedel för kroniker. Det är en trygghetssymbol. Det finns också mycket krass
skäl till att förnya den fria listan i stället för att avveckla den. Ungdomar
med dålig ekonomi som dessutom kanske förtränger sin sjukdom, t.ex. vid
förebyggande av astma, och människor med psykotiska tillstånd är grupper där de
finns en påtaglig risk för att man låter bli medicinen om man skall betala för
den.
Men om man nu skall spara tycker vi att konstruktionen av förslaget är bra,
bortsett från den fria listan. Alternativet är sämre. Det är ju att höja priset
per inköp och dessutom höja högkostnadstaket. Det drabbar ju bara
högkonsumenterna.
Att minska subventionen för människor som sällan är sjuka är alltså betydligt
bättre. Jag tror att Medelsvensson kommer att bli rasande när han upptäcker att
han får betala mer för medicinen de få gånger han går till apoteket. Men jag
tycker inte att man skall bry sig lika mycket om det som om den fruktansvärda
oro det skulle bli om kronikergruppen skulle drabbas av högre kostnader jämt.
Taket får inte höjas mer.
Det sista jag vill säga är att själva grundförutsättningen för att det nya sy-
stemet skall kunna träda i kraft är att det blir ett enkelt kreditsystem. Ingen
människa inte ens den som bara är tillfälligt sjuk skall behöva ha pengar i
plånboken för att få ut sin medicin. Redan i dag är nivån för hög för en kontan
betalning.
I propositionen står det ju också att det är en förutsättning för reformen att
man hittar ett sådant system. Det skall alltså inte vara några förhandlingar vi
apoteksdisken. Vi tycker att hela reformen står och faller med dessa ord i
propositionen. Utskottet bör alltså tänka på att om man inte kan få fram detta
enkla kreditsystem måste man skjuta på reformens ikraftträdande. Detta måste
vara i kraft precis samma dag.
Det är våra huvuduppfattningar. Jag har med mig två representanter för olika
förbund. Först kommer Benny Åsberg som är ordförande i Förbundet blödarsjuka i
Sverige. Sedan kommer Solveig Johansson från Riksförbundet för mag- och
tarmsjuka.
Benny Åsberg: I propositionen om läkemedel föreslås att kostnaderna för de
blödarsjukas faktorkoncentrat fördelas solidariskt mellan landstingen. Det är
ett förslag som vi från Förbundet blödarsjuka anser helt nödvändigt. Det utgör
hela grunden för att blödarsjuka tillförsäkras en god och rättvis vård oavsett
var i landet man bor.
De här preparaten är inga traditionella läkemedel. De ges intravenöst direkt i
en blodåder. Behandling sker i hemmet och sköts av föräldrarna från det att
barnet är cirka ett år. Från tioårsåldern övertas detta av den blödarsjuka
själv.
Dagens preparat ersätter tidigare behandling med blodtransfusion. De är och
förblir högriskprodukter eftersom de framställs av blod. En sanning som vi
blödarsjuka mer än någon annan patientgrupp har fått ta konsekvenserna av. Av
alla de biverkningar som preparaten har orsakat är hiv och kronisk hepatit-C
hittills de allvarligaste. Av de 104 hivsmittade blödarsjuka lever i dag 43
personer. Praktiskt taget alla blödarsjuka födda före 1985 har fått en kronisk
hepatit-C-infektion av sina preparat.
Samhället har insett den svåra livssituation som de hivpositiva blödarsjuka
befinner sig i. Därför har man beviljat dessa fri sjukvård och fri läkarvård.
Det finns ännu inte någon effektiv behandling mot hepatit-C. Inom den medicinsk
vetenskapen och bland de drabbade växer nu oron för infektionens konsekvenser p
lång sikt. Många mår i dag psykiskt dåligt och lider av kronisk trötthet till
följd av infektionen.
Att i detta läge göra en åtskillnad i villkoren för en liten patientgrupp är
inte rimligt. Det är i dag inte fler än ca 400 blödarsjuka som är beroende av
regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Det vore mycket enkelt och
ekonomiskt försumbart att fullfölja de undantag som gjorts beträffande
kostnadsansvaret för preparaten. Det skulle enligt förbundets beräkningar inte
kosta mer än ca 250 000 kr per år att behålla kostnadsfriheten och fördela den
summan solidariskt på alla landsting tillsammans med den totala kostnaden för
preparaten.
I det här sammanhanget vill jag påpeka att vi är en mycket speciell
patientgrupp. Men det finns också andra grupper som har särskilda behov av fria
läkemedel.
Solveig Johansson: Om man bor i Stockholms läns landsting och behöver
speciallivsmedel får man betala 170 kr i månaden. Bor man i Skaraborgs län och
har samma behov kan det kosta ca 2 000 kr i månaden. Behöver man näringen med
dropp rakt in i blodet och bor i Kristianstads län får man sina hjälpmedel
kostnadsfritt. Bor man däremot i Östergötland blir man uppmanad att vända sig
till fonder för att söka pengar till sina hjälpmedel.
Detta gör att vi mag-tarmsjuka inte vill att landstingen skall ta över
ansvaret för ytterligare saker som är livsnödvändiga för oss. Om ansvaret för
t.ex. läkemedel förs över tillsammans med de pengar som bygger på dagens
situation, vad händer då med tillkommande behov, med grupper som man inte har
uppmärksammat ännu eller med sådana grupper där det inte finns behandling i dag
men där forskningen är väldigt lovande och där det kanske kommer att finnas
läkemedel inom bara några år? Kommer landstingen att ha råd att ge den hjälpen
då, eller skall det vara så att människor fortfarande får må dåligt och gå
sjukskrivna?
Reumatikerförbundet har i en utredning om reumatoid artrit visat att det inte
är läkemedlen och vården som står för de stora kostnaderna. Det gör i stället
sjukskrivningarna och produktionsbortfallet. Så tror vi att det ser ut för fler
av våra grupper.
Nationella vårdprogram ser vi som en viktig väg mot vård efter behov och inte
efter bostadsort. Små och mindre kända grupper måste här ges hög prioritet. Vi
menar också att man inom ramen för vårdprogrammen kan föra in aktuella läkemede
kostnadsfritt och på så sätt successivt avveckla listan över kostnadsfria
läkemedel.
Enligt förslaget skall speciallivsmedlen utredas ytterligare innan man gör
förändringar. Det tycker vi är bra. Men det är bråttom, eftersom det är ett
stort problem. Samma behov finns också när det gäller inkontinenshjälpmedlen.
Först måste man utreda, sedan kan man föreslå förändringar.
För stomibandagen behövs inga förändringar. Systemet fungerar bra. Dessutom är
stomioperationen en åtgärd man tar till när alla andra vägar redan är prövade,
så landstingen kan inte välja mellan olika åtgärder i de fallen. Om ni ändå
tycker att man måste spara på gruppen stomiopererade, så ge oss brukare chansen
att vara med och försöka hitta andra sätt att spara inom hjälpmedelssystemet. V
vädjar: Ta inte bort kostnadsfriheten för stomibandagen!
Bernt Hedin: Herr ordförande! Jag heter Bernt Hedin och arbetar som ombudsman
inom PRO. Vi har nyligen haft en kongress och antagit ett nytt handlingsprogram
Under rubriken Hälso- och sjukvård slås fast att alla människor skall ha rätt
till en bra hälso- och sjukvård, oavsett inkomst. I synnerhet för pensionärer
utgör läkemedel och förbrukningsartiklar en viktig del av sjukvården.
Pensionärerna är en stor konsumentgrupp, och en solidarisk hälso- och
sjukvårdspolitik är därför den mest betydelsefulla trygghetsfaktorn som
samhället kan ge den enskilde individen.
Jag vill här gärna ta tillfället i akt och peka på att statsmakterna har gjort
ingrepp i pensionssystemet praktiskt taget varje år under 1990-talet. Hittills
har pensionärerna förlorat 12 % av sin köpkraft genom ett försämrat basbelopp.
Den pensionär som enbart har sin folkpension och sitt pensionstillskott
disponerar strax under 4 500 kr i månaden. Detta är ingen liten grupp. De är i
runda tal 400 000 personer. I det förslag till budget som regeringen nu lagt på
riksdagens bord vill man gå vidare, och man sänker ersättningsnivån på
bostadstilläggen för pensionärer. Man kommer också att räkna in taxeringsvärdet
av fritidshus i inkomstprövningen för det nya bostadsstödet. Genom detta försla
får ca 600 000 pensionärer sänkta bostadstillägg, och sammantaget uppgår dessa
besparingar till 600 miljoner kronor.
De som mest behöver samhällets stöd och omvårdnad har drabbats av höjda
avgifter. Det är avgifter som staten, landstingen och kommunerna tar ut. Man ka
säga att pensionärerna drabbas i båda ändar. Dels genom försämrade pensioner,
dels genom höjda avgifter. Från PRO:s sida har vi i skilda sammanhang under
senare år efterlyst konsekvensanalyser av hur avgiftshöjningarna slår för den
enskilde. Det finns nämligen ingen samordning mellan de olika huvudmännen
staten, kommunerna och landstingen. Inte heller i den proposition som vi
diskuterar här i dag finns någon redovisning av hur förslagen kommer att drabba
olika grupper läkemedelsköpare.
Inom vår organisation får vi allt oftare signaler om att äldre människor av
ekonomiska skäl tvingas avstå från att göra läkarbesök eller inte kan lösa ut
sina recept på apoteket. Den besparing på omkring 1 miljard kronor som vi
diskuterar här i dag drabbar i sin helhet läkemedelskonsumenterna. Det är ett
synsätt som PRO inte kan acceptera. Naturligtvis borde den besparingen drabba
alla medborgare i samhället på ett solidariskt sätt.
Nu skall jag ge några synpunkter på själva propositionen.
Stora grupper människor har bestående sjukdomar och handikapp och är i
kontinuerligt behov av läkemedel eller förbrukningsartiklar. Vi har den
principiella uppfattningen att det därför är människor med kroniska sjukdomar
som skall få sina läkemedel och förbrukningsartiklar kostnadsfritt. Vi menar at
kostnaderna i dessa fall bör bäras av alla medborgare i samhället. Vi kan
acceptera uppdelningen på två högkostnadsskydd. Vad gäller högkostnadsskyddet
som avser egenavgifter för läkemedelsköp, måste de föreslagna avgifterna
periodiseras. Om man inte genomför den delen av förslaget finns en stor risk fö
att den enskilde tvingas avstå från att hämta ut sina läkemedel av ekonomiska
skäl. Möjligheten till delbetalning bör därför införas samtidigt som den nya
läkemedelsreformen genomförs.
Kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens föreslås ligga kvar
hos staten under nästa år. Det tycker vi inom PRO är ett bra förslag. Samtidigt
är vi oroade över att kommunerna själva skall få bestämma egen-avgifterna på
dessa artiklar. Det är därför viktigt att regeringen fullföljer tanken att ge
Socialstyrelsen uppdraget att följa utvecklingen vad gäller egenavgifterna för
förbrukningsartiklar i de särskilda boendeformerna.
Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall följa upp läkemedelsreformen ur
en rad olika aspekter. Det tycker vi är ett bra förslag. För vår del är det
viktigt att Socialstyrelsen under det arbetet knyter fortlöpande kontakter med
brukarorganisationerna, dvs. pensionärs- och handikapporganisationerna, och
skapar någon form av arbetsgrupp.
Elvy Olsson: Herr ordförande! Reform på recept hette utredningen som ligger til
grund för den här propositionen. Jag har för mig att tal om reformer förr
betydde att det skulle bli bättre för människor. Nu är det reformer även att ta
bort fördelar som människor har haft. Men en reform kanske också kan betyda att
kostnaderna för samhället skall minska.
I vår pensionärsorganisation har vi väldigt svårt att förklara för våra
medlemmar varför man försämrar och tar bort en viss förmån, nämligen de fria
läkemedlen. Jag är väl medveten om att det är svårt att dra gränser för vilka
sjukdomar som skall ge fria läkemedel och vilka som skall falla utanför. Men de
är mycket svårt att förklara detta, och därför ställer vi oss mycket tveksamma
till förslaget.
1 300 kr kan verka rimligt för medicin under ett år för äldre, där många är i
behov av ganska mycket medicin. Men vi i pensionärsorganisationerna vet hur
läget är; många köper inte ut sin medicin. När de fått recept på kanske tre
mediciner frågar de kanske vilken som är den mest angelägna att köpa och
använda. De säger kanske att de skall vänta med de övriga tills pensionen komme
nästa gång. Detta är inte bra, och med det här förslaget är risken stor att det
blir fler som inte kommer att köpa ut medicinen.
Därför är det mycket viktigt att man skall kunna betala i perioder, vilket vi
också skrev i vårt yttrande. Men det är också viktigt att riktlinjerna blir
klara, så att människor inte behöver stå på apoteken och diskutera hur det skal
vara. Klara regler för periodiseringen krävs alltså. Ingen skall få avstå från
nödvändig medicin av brist på pengar.
Det kan vara bra med kommittéer ute i landstingen. Men även i detta fall är
det viktigt med klara riktlinjer om hur dessa skall vara sammansatta, så att ma
verkligen får den expertis som är nödvändig. Det får inte bli så att sparniten
blir så stor att man tar bort verksamma men kanske litet dyra mediciner. Detta
är inte till men bara för patienten. Det är faktiskt till men för samhället
också, eftersom det kanske blir dyrare med andra anordningar för att klara av
sjukdomen.
Jag har bara skummat igenom propositionen, som jag fick i går eftermiddag, så
jag kanske inte har fattat riktigt allt. Där står klart och tydligt 1 300 kr fö
en tolvmånadersperiod. Men på samma gång står det procentsatser upp till 3 000
kr, och på det punkten skulle jag vilja ha en förklaring. Detta återkommer i
propositionen när man diskuterar eventuella expeditionsavgifter. Några sådana
skall det inte bli, vilket jag tycker är bra.
Äldre människor köper mycket medicin, i de flesta fall mer än yngre. Ibland
sägs att det står så många oanvända burkar hos de gamla, och det är klart att
det kan vara så - man kan kanske inte läsa sig till hur man skall ta medicinen
t.ex. Men jag tror ändå att det är överdrivet att säga så. En sorts medicin
skrivs det ut för litet av. Kanske är kunskapen för liten hos dem som skriver u
och skall handlägga detta. Det gäller medicin för smärtlindring. I landstingen
säger man att det finns så goda kunskaper på läns- eller regionsjukhusen, och
det tror jag att det finns. Men längre bort från de stora sjukhusen är man nog
litet för försiktigt när det gäller smärtlindring. Ingen skall behöva ha så
mycket ont som människor har i dag.
Herr ordförande! Jag tänkte faktiskt gå litet utanför diskussionen om just den
här propositionen. Ni politiker tycker ibland att vi som företräder
pensionärerna är väldigt besvärliga, klagar på allting och aldrig är nöjda. Vi
är motståndare till de flesta förändringar, och rädslan för förändringar är
stor. Vet ni, kära riksdagsledamöter, vad detta beror på? Det beror på att vi
som arbetar bland pensionärerna och känner lågpensionärernas situation upplever
den som så besvärlig för dem - många gånger rent av kränkande. Det handlar om
bristen på pengar. Det handlar om rädslan för att inte ha tillräckligt med
pengar till mat när man haft utgifter för läkarbesök och kanske dessutom måste
köpa nödvändig medicin. Sådan är faktiskt verkligheten.
Det kom en skrift från Socialdepartementet i början av året, som vi i de olika
pensionärsorganisationerna närmast betecknar som ett olycksfall i arbetet. I de
talar man om att vi har det väldigt bra och att vi är de som har klarat krisen
bäst. Med statistik kan man bevisa det mesta. I skriften bevisar man att
pensionärskollektivet har fått det bättre. Ja, om en 65-åring går in i
kollektivet med full ATP och kanske tjänstepension samtidigt som en 90-åring me
enbart folkpension försvinner ut ur systemet - då är det klart att den samlade
penningmängden för kollektivet blir större.
Socialdepartementet har en pensionärskommitté med bl.a. företrädare för
pensionärsorganisationerna. På ett möte den 5 mars i år presenterades den här
rapporten, och då sade en man från Finansdepartementet: Av redogörelsen framgic
bl.a. att pensionärerna som grupp betraktat ekonomiskt har närmat sig den övrig
befolkningen under senare år, vilket i huvudsak beror på att nya pensionärer me
högre pension successivt ersätter äldre pensionärer med lägre pension. På
individnivå har dock skett en inkomstförsämring, som i genomsnitt uppgår till
2,5 % under perioden 1995-1996. I beräkningarna har inte heller hänsyn tagits
till förändrade avgifter för vård och omsorg.
Riksdagsmän! Läs den här rapporten, men läs den noga, så att ni även ser det
som står bakom alla tabeller. Rapporten har ju också citerats i ett
utskottsutlåtande, men det var inte socialutskottets.
Vi har ingen förhandlingsrätt. Det är ni som beslutar och manipulerar med
basbeloppet. Andra grupper förhandlar fram bra avtal. Kraften att utstå s.k.
reformer blir olika stor, och hos lågpensionärerna är den kraften faktiskt
uttömd i dag. Men det mullrar i leden. I morgon kommer pensionärer från hela
landet till Kungsträdgården. Kom och lyssna på dem!
Ulf Westerberg: Jag skulle vilja börja med att ge några övergripande
kommentarer, så kan vi komma in på litet mer detaljerade förklaringar senare.
Först vill jag gärna understryka det som Toivo Heinsoo ifrån
Landstingsförbundet sade om samarbetet mellan Landstingsförbundet och
Socialdepartementet, regeringen. Det har varit ett mycket konstruktivt samarbet
kring läkemedelsreformen. Med tanke på genomförandet tror jag att det är väldig
viktigt att vi har ett ömsesidigt starkt intresse av att se till att de
förändringar som skall göras genomförs på ett bra sätt. Vi har även ett mycket
konstruktivt samarbete med Apoteksbolaget för att kunna se till att de viktiga
saker som bl.a. har påpekats här kommer att genomföras. Detta samarbete grundar
sig på att vi känner ett gemensamt ansvar för att resurserna inom hälso- och
sjukvården totalt sett i framtiden skall användas så att vi får ut så mycket so
möjligt av dem i landet.
Frågan om läkelmedelskommittéerna har tagits upp i de inledande anförandena.
Det är en bra idé att landstingen skall kunna samarbeta kring detta och också h
ett nära samarbete med Socialstyrelsen, som har en viktig uppgift att serva
kommittéerna. Men de som tror eller tycker att kommittéerna inte kommer att ha
tillräcklig kompetens underskattar det ansvar som landstingen tar och deras
vilja att utveckla den kompetensen, tycker jag. Om man skall få de effekter som
vi vill åstadkomma är det viktigt att bygga upp kompetens. Den kan inte bara
finnas på central nivå, utan den måste finnas över hela landet. Men jag ser
gärna ett närmare samarbete.
Jag vill också vara tydlig när det gäller om läkemedelskommittéerna skall
utfärda rekommendationer. De har inte uppgiften att vara någon tillsynsmyndighe
eller utöva något slags polisiärt ansvar. Det är bara Socialstyrelsen som har
detta ansvar. Det skall inte föreligga några missförstånd på den punkten.
I fråga om registren måste man göra en mycket svår avvägning. Å ena sidan
ställer människor krav på integritet, dvs. att uppgifterna inte skall användas
på ett sätt som är kränkande för de enskilda. Å andra sidan handlar det om att
kunna ge en bra service och om att kunna förbättra vården genom den kunskap man
kan få genom registren. Man vill alltså skydda patienter och användare av
läkemedel och samtidigt ge bra service. Det är viktigt att vi utvecklar den
servicen. Ny och modern teknik skall användas på ett sådant sätt att vi kan ge
bra service. Det finns många exempel på saker som kan uträttas. Det kan vara
skrämmande saker man får höra från apoteken om hur det går till i dag när ofta
äldre människor kommer med en konsumkasse med alla möjliga kvitton. Detta kan
skötas på ett mycket bättre sätt i syfte att ge service till dem som köper
läkemedel, framför allt de äldre.
Det handlar inte i första hand om att man skall kunna ta höga kostnader på
avbetalning, utan det handlar om en service som vi använder oss av i alla andra
sammanhang i ett modernt samhälle. Om man kan använda t.ex. ICA-kort och OK-kor
för att fördela kostnaderna man har på dessa områden bättre, så skall vi också
kunna göra det när det gäller läkemedel. Det skall kunna utformas på ett sätt
som inte behöver vara kränkande i kassan på apoteken.
Bara den registrering som har att göra med styrning av kostnaderna till rätt
landsting är obligatorisk. Den registreringen måste vi ha. Men i övrigt krävs
alltså samråd, och även där gäller det att hitta system som gör det så bra som
möjligt och som skyddar enskilda människors integritet.
Det har talats om listan över de kostnadsfria läkemedlen. Jag kan hålla med om
att det inte är särskilt konskekvent med diabetessjuka som enda kvarstående
grupp. Självfallet är det bra om man kan vara konsekvent. När det gäller den hä
reformen över huvud taget, har vi försökt följa HSU så nära som möjligt, och
detta förslag är politiskt förankrat i den utredningen.
Det har kommit kritik från läkemedelsindustrin som gör gällande att den
kliniska forskningen skulle vara hotad. Detta är något som också
Landstingsförbundet har tagit upp som en viktig fråga, nämligen behovet av att
vi kan utveckla nya, mer effektiva läkemedel. Naturligtvis finns en risk om det
inte skulle finnas utrymme för klinisk forskning i den utsträckning som behövs.
I den överenskommelse som gjorts mellan regeringen och landstingen finns därför
en punkt där just detta påpekas. Där står: Parterna konstaterar att forsknings-
och utvecklingsarbetet inom läkemedelsområdet är av stor betydelse för den
läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför viktigt att kliniska
prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt utrymme inom den kliniska
vården.
Detta är alltså något som vi behöver följa från flera håll. Vi måste se till
att det utrymmet finns.
Eftersom man kan slå ut kostnaderna för läkemedel på tolv månader, innebär
högkostnadsskyddet att det inte kostar mer än 108 kr. Det kan i och för sig var
mycket pengar om man har låg pension och dåligt ställt i övrigt, men det är den
nivån som gäller. Det handlar bl.a. om att man måste öka kostnadsmedvetenheten
hos både förskrivare och allmänhet, vilket är ett av syftena. Men självfallet
skall man följa utvecklingen och se hur detta slår på konsumtionen. Jag antar
att Arne Björnberg från Apoteksbolaget återkommer till hur tekniken för detta
kan utvecklas.
Elvy Olsson tog upp Välfärdsprojektet, som vi arbetar med på
Socialdepartementet. Det är ett projekt som drivs för att vi skall få i gång
debatten om frågorna som har med välfärdssystemen att göra. Den skrift hon
nämnde skall man mycket riktigt läsa ordentligt. Den förtjänar att läsas
ordentligt. Det framgår klart av den att även om pensionärerna av olika skäl ha
klarat sig väl som grupp, så är vi väl medvetna om att det finns grupper i
pensionärskollektivet som har fått det svårt. Jag vill peka på att
statsministern på PRO:s kongress för någon vecka sedan sade att en samrådsrätt
för pensionärsgrupperna skall införas. Senare i eftermiddag har vi på
Socialdepartementet en träff med pensionärsorganisationerna, där vi skall
diskutera hur detta skall gå till. Det syftar till att öka inflytandet i förväg
för pensionärsgrupperna.
Ordföranden: Vi går nu över till avsnittet Frågor och diskussion.
Ingrid Andersson: Jag har två frågor. Ragnar Norrby från Läkaresällskapet anger
att det finns sjukdomsgrupper utöver blödarsjuka som skulle behöva behandlas så
att kostnaderna fördelas över landstingen. Jag undrar om Landstingsförbundet oc
Socialdepartementet har funderat på den frågan.
Min andra fråga har samband med de kritiska synpunkterna från Margareta Åberg,
Datainspektionen, på register. Om Datainspektionen skulle få gehör för sina
synpunkter på och sin modell för register, vilka konsekvenser skulle det få för
reformen? Jag vill ställa den frågan till ganska många, eftersom många berörda
har uttalat sig positivt om registren. Jag riktar frågan till Socialstyrelsen,
Landstingsförbundet, Apoteksbolaget, Läkemedelsverket och Läkaresällskapet.
Ragnar Norrby: Frågan i vad mån man har övervägt andra sjukdomsgrupper är
egentligen inte riktad till mig utan snarare till utredarna.
Jag kan också svara på den andra frågan. Jag tror att ett fullidentifierat
personregister skulle vara en viktig del i biverkningsregistreringen. Det skull
vara av mycket stor vikt för att vi snabbt och effektivt skall kunna identifier
tidigare okända biverkningar och patienter som riskerar att utveckla
biverkningar.
Nina Rehnqvist: Det skulle egentligen bli helt omöjligt att göra uppföljningar
av patienternas säkerhet, av risken för långtida biverkningar och av
kombinationseffekter. Det skulle också bli omöjligt att säkerställa att vård ge
på lika villkor och i lika utsträckning i skilda delar av landet och i utsatta
grupper. Det är dessa säkerhetsaspekter som avgör.
Toivo Heinsoo: Det var två frågor. Den senast berörda gällde registren. I det
sammanhanget har vi svårt att förstå det reella innehållet i Datainspektionens
kritik, eftersom de uppgifter som vi här pratar om redan nu sammanställs inom
hälso- och sjukvården. Jag har svårt att se att det skulle bli
integritetskränkande om de uppgifterna bearbetades på sådant sätt att man skull
kunna höja kvaliteten i olika former av terapier inom svensk hälso- och
sjukvård.
När det gäller bedömningen av om det finns övriga patientgrupper som skulle
behöva särskilda överenskommelser mellan landstingen när det gäller
kostnadsfördelningen kan man säga att förslaget i det sammanhanget innebär
avsteg från blödarsjukas faktorspreparat, där det kommer att vara en fördelning
mellan landstingen. Vi har också genom särskilda överenskommelser med staten en
kostnadsfördelning när det gäller hivsmittade, som inte ingår i det här
förslaget men som finns i en särskild överenskommelse, där vi fördelar
kostnader.
Det kan mycket väl visa sig att det kommer att finnas behov av att göra
liknande arrangemang för flera andra sjukdomsgrupper, och vi menar att den
överenskommelse som vi nu har med staten om uppföljning och om
kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen också möjliggör en ny bedömning
för perioden efter de första två åren. Det är tänkt att en första fördelning
skall bygga på invånarantalet i landstingen, men avsikten är att hitta modeller
för att övergå till en behovsbaserad fördelning av kostnaderna, och det
möjliggör att man tar särskild hänsyn till kostsamma grupper.
Arne Björnberg: Tack vare att vi i Sverige som i stort sett enda land har ett
sammanhållet läkemedelssystem erbjuder ett receptregister, som dessutom
innehåller uppgifter som redan i dag registreras, en i stort sett världsunik
möjlighet till underlag för bättre beslut om sjukvård, för större nytta per
sjukvårdskrona och även, som tidigare har sagts, för upptäckande av
biverkningar. Vi ser alltså detta som en mycket vital ingrediens i
propositionen.
Thomas Lönngren: Jag är här i dag som tillförordnad generaldirektör i Kjell
Strandbergs frånvaro. Läkemedelsverkets uppgifter är ju många, men i första han
skall verket övervaka säkerheten av de läkemedel som är godkända på den svenska
marknaden. När det gäller läkemedelssäkerheten skall vi ha klart för oss att de
berör hela den svenska befolkningen. Från det att vi föds och till det att vi
går bort kommer vi att exponeras för läkemedel.
De instrument som vi i dag har till förfogande är vår regelrätta
biverkningsrapportering och de epidemiologiska studier som vi kan utföra. De hä
instrumenten är välutvecklade, men de är inte tillräckliga för att man på ett
tidigt stadium skall kunna upptäcka allvarliga biverkningar och framför allt få
ett ordentligt beslutsunderlag, vilket ger oss möjlighet att snabbt agera i
säkerhetssituationer.
Det förslag som nu föreligger tillfredsställer inte oss, som vi sagt här
tidigare. Vi vill gå långt utöver vad förmodligen Datainspektionen kan tänka
sig. Vi vill nämligen ha kvar personnumren. Skulle vi få det registret, skulle
det kunna vara den pusselbit som fattas för att vi skall få ett komplett system
för övervakning av säkerheten i Sverige.
Det förslag som nu ligger, dvs. att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket efter
personligt samtycke skall få möjlighet att göra sådana här epidemiologiska
studier, tror vi inte är riktigt tillräckligt för att vi skall få en ökad
kvalitet i säkerhetsövervakningen. Det finns flera oklarheter, som Björn
Beermann tog upp här tidigare, nämligen bl.a. frågan om möjligheten att samköra
de här registren, frågan om sökbegreppens användbarhet och även frågan om
gallringen av personnummer. Där har vi alltså frågetecken, och vår bedömning
utan att gå djupare in i det förslag som nu föreligger är att det inte skulle
tillföra särskilt mycket när det gäller behovet av ökad säkerhetsövervakning.
Om Datainspektionens förslag skulle genomföras, skulle vi inte heller ha
möjligheten att göra mindre epidemiologiska utredningar, så i praktiken är det
ingen förbättring. Det är ett bevarande av nuvarande säkerhetsövervakning i
Sverige. Men, som tidigare här har framhållits, ger det det här en unik
möjlighet att öka säkerheten hos läkemedlen i Sverige och även säkerheten för
allmänheten.
Om regeringen nu har gjort den här avvägningen av integritetsskäl i
förhållande till läkemedlens säkerhetsnivå i Sverige, får Läkemedelsverket
givetvis acceptera detta. Förhoppningsvis har riksdagen en annan uppfattning i
den här frågan. Det återstår att se vad som kommer fram i det avseendet.
Barbro Westerholm: Jag har två frågor, den första till Landstingsförbundet. Har
ni funderat över att kalla läkemedelskommittéerna för terapikommittéer i
stället? Läkemedel skall ju här ses i relation till andra behandlingsformer.
Den andra frågan ansluter till den diskussion som vi redan har haft om
riskvärderingen. Det handlar här också om tid från det att larmet går och
misstanken väcks och till det att man kan bevisa eller avfärda den här
misstanken om vad som händer med patienterna under tiden. Erfarenheten har visa
att så länge det finns en misstanke slutar människor kanske att använda
nödvändig behandling. Är det en verklig risk, är det en del som drabbas under
vägs, och det kritiserades inte minst när neurosedynet var aktuellt.
Jag vill därför fråga Läkemedelsverket och kanske också Socialstyrelsen och
Datainspektionen vilket ansvar som man kan ta för de här fördröjningarna. Kan
man använda de databaser som finns i andra länder? Är de länderna
samarbetsvilliga när larmet går? Om man vidare har ett register, var är det
idealt att det finns? Skall det kanske i stället för t.ex. på Apoteksbolaget
ligga på landstingen, eller är ett epidemiologiskt center på Socialstyrelsen de
bästa stället?
Toivo Heinsoo: Avsikten är ju att läkemedelskommittéerna skall utvecklas till
terapikommittéer. Däremot har vi väl alla som sysslat med att utreda och ta fra
beslutsunderlag i den här frågan tyckt att det olyckligt att byta namn på
kommittéerna som sådana, eftersom kommittéerna i dag anses innehålla en hög
professionell integritet, som det är viktigt att också fortsättningsvis
upprätthålla. Ett namnbyte skulle kunna innebära en debatt och diskussion kring
om det är någonting nytt som vi skapar. Men läkemedelskommittéerna skall
naturligtvis utvecklas till att bli terapikommittéer.
Thomas Lönngren: Jag får väl ungefärligen upprepa min tidigare analys. Barbro
ställde frågan om internationella data eventuellt kan vara behjälpliga här. Man
kan i viss mån tänka sig att vi kommer att ha hjälp av internationella data. Fö
det europeiska samarbetet, som Läkemedelsverket nu deltar mycket aktivt i, finn
i London en central myndighet, som övervakar och godkänner läkemedel. Tyvärr ha
väl den myndigheten inte de instrument som vi nu pratar om. Ett tillskott av de
här instrumentet för svensk del skulle därför vara oerhört värdefullt, framför
allt för att få ut svenskt läkemedels-kunnande i Europa.
Jag kan ge ett exempel där ett sådant här register skulle ha varit av enormt
stort värde för oss, nämligen vid det p-pillerlarm som kom förra hösten och som
har varit livligt diskuterat under det år som har gått. Sverige fick faktiskt i
uppdrag att utreda säkerheten å hela Europas vägnar när det gällde p-pillren.
Jag är fullständigt övertygad om att om vi haft tillgång till ett sådant här
register, skulle vi snabbare ha kommit fram till ett ställningstagande. Vi
skulle också ha kunnat få ett betydligt bättre underlag än vad som i dag finns
Europa för ställningstagandet i de här svåra frågorna.
Läkemedelsverket har ett omfattande samarbete med läkemedelsepidemiologer i
Sverige, och vi har bland oss en läkemedelsepidemiolog, Ulf Bergman. Jag undrar
herr ordförande, om Ulf Bergman kunde få säga några ord i den här frågan.
Ordföranden: Det går utmärkt.
Ulf Bergman: Jag tackar för förtroendet att få nämna ett par saker här. Jag ser
det som angeläget, speciellt ur EU-perspektiv med en mängd nya läkemedel, att v
också får ett instrument för att följa upp säkerheten med dessa medel i Sverige
där vi kan sätta in de här medlen i ett medicinskt sammanhang. Som det är i dag
när det kommer säkerhetslarm är vi hänvisade till vårt internationella
samarbete. Där kan vi i och för sig, om det finns intresse från t.ex.
amerikanska eller kanadensiska källor för att utföra den här typen av
läkemedelsepidemiologiska studier, få följa med. Annars får vi göra studien
själva, med de kostnader som krävs, och det är ganska stora belopp.
Vi har erfarenhet av den typen av samarbete, men ett sådant är ur tidssynpunkt
aldrig tillräckligt. För att kunna möta ett larm måste den här typen av analyse
göras inom loppet av en mycket kort tid, och det hinns självfallet inte med om
man måste över till Nordamerika för att designa studierna. Jag ser det alltså
som angeläget att vi inte bara ur säkerhetssynpunkt utan även ur
kvalitetssynpunkt får möjlighet att göra den här typen av
läkemedelsepidemiologiska analyser på hemmaplan. Vi kan heller aldrig säkert
överföra erfarenheter och slutsatser från internationella studier till svenska
förhållanden. Det är alltid litet speciella förutsättningar som gäller, och vi
kan inte säkert bedöma om internationella resultat också är relevanta för
svenska förhållanden.Vi har stora variationer i våra sätt att använda läkemedel
och det kan ha betydelse för en del av de utfall som vi ser i de här
sammanhangen.
Nina Rehnqvist: För det första tycker också jag att förslaget att läkemedels-
kommittéerna skall kallas terapikommittéer är bra, eftersom man då kan välja
mellan olika typer av behandlingar. Det är ett bra alternativ. När det sedan
gäller registren har vi sett det så att det på ett epidemiologiskt centrum finn
möjlighet att ta hand om dessa data efter det att de till att börja med har
varit på Apoteksbolaget, eftersom själva recepthanteringen och den delen inte ä
vårt bord. Däremot finns möjligheten att sammanställa och att sätta det i
relation till andra saker på ett epidemiologiskt centrum, men det kostar
naturligtvis litet kraft.
När det gäller larmen är två saker viktiga. Den ena är att man har
tillräckliga volymer så att man kan göra bedömningar. Därför krävs nog att dett
sker på nationell nivå. Som tur är kan tillstånden visserligen vara
förhållandevis vaga, men de är ändå inte uppenbara när man har små volymer, uta
det krävs aggregation av något slag. Man kan som exempel säga vad EPC
(Epidemiologiskt Centrum) kunde göra. I det medicinska födelseregistret finns
det data om K-vitamintillförsel. Detta ligger separat och ingår inte i ett
receptregister, man det handlar om tillförsel av ett medel. När det kom larm at
barnen skulle få cancer efter K-vitamintillförsel kunde EPC på ett ganska enkel
sätt ta reda på det och till en ringa kostnad ge besked om att larmet faktiskt
var falskt. Den studie som gjordes i England på ett betydligt mindre material
antydde däremot att larmet kanske inte var falskt.
Dels har Sverige alltså en tradition och en kunskap, dels har vi en del
erfarenheter av och har haft hjälp av den här typen av registreringar av
säkerhetsskäl. Det är inte bara fråga om biverkningar utan också om att kunna
följa upp frågor om vård på lika villkor och vård till utsatta grupper.
Läkemedlen har därvid nu en mycket större betydelse än de hade förut. Det är
därför angeläget att det ges möjlighet att följa upp också detta.
Margareta Åberg: I den mån register av den här typen skall förekomma bör de
ligga hos den myndighet som svarar för verksamheten, med uppföljningar och
liknande. Det gäller väl i sådana fall antingen Socialstyrelsen eller
Läkemedelsverket eller bådadera, men i varje fall inte Apoteksbolaget. Så mycke
kan man säga.
Conny Öhman: Jag har tre korta frågor. Den första riktar jag till
läkemedelsindustrin, som tog upp den risk som man upplevde för mindre resurser
till läkemedelsforskning och det samband som i Sverige traditionellt finns
mellan industri, universitet och sjukvård om att forska mycket när det gäller
läkemedel. Varför skulle det sambandet och den risken finnas med det här
förslaget? Jag skulle vilja få det litet utvecklat.
Den andra frågan går till Läkaresällskapet och gäller den risk som man
upplevde för att inte få fullgod kompetens i läkemedelskommittéerna. Frågan är
då: Vad är enligt Läkaresällskapet tillräcklig kompetens för att kunna bedriva
ett sådant här arbete i en kommitté?
Så över till den tredje frågan. Om jag förstod rätt när vi lyssnade på
Socialstyrelsen sades det ungefär att förskrivningen av beroendeframkallande
medel bör kunna följas på ett litet annat sätt. Min fråga är: Vad avses med ?et
litet annat sätt??
Lars Ingelmark: Vårt bekymmer för framför allt den kliniska forskningen är
naturligtvis i första hand kopplat till de ospecificerade men ganska uttalade
besparingskrav som kommer i samband med att läkemedelsnotan överförs till
landstingen. Att 26 enskilda organisationer skall ta ansvaret för läkemedels-
kostnaderna i den öppna vården ser vi som en risk för att också ansvaret för de
kliniska utvecklingen uttunnas jämfört med att vi har ett övergripande ansvar i
det här landet. Tack vare den tradition, den organisation och den fördelning so
vi i dag har har läkemedelsindustrin i vårt land lyckats utveckla mycket
värdefulla läkemedel i konkurrens med många andra länder. Vi är oroliga för att
det här försvinner vid uppdelningen.
Ragnar Norrby: I Sverige finns för närvarande ett antal regions- och
universitetssjukhus med en mycket bred medicinsk kompetens, inklusive klinisk
farmakologi, som jag tror är en ytterst väsentlig del i läkemedelskommittéerna.
Små landsting med ett befolkningsunderlag om 250 000-300 000 personer, med ett
länssjukhus och något länsdelssjukhus kan omöjligen komma upp i en tillräckligt
hög kompetensnivå för att fungera som bra organ för att styra, leda och råda i
frågor som rör terapi. Jag tror att det vore mycket bättre om man slog ihop de
här små enheterna till större grupper och gav dem en kompetensförstärkning.
Nina Rehnqvist: När det gäller de beroendeframkallande medlen har jag två
synpunkter. Den ena gäller frivilligheten att låta sig bli registrerad i samban
med förskrivningen. Där kan den synpunkten finnas att det kanske inte är så
uttalat just när det gäller beroendeframkallande medel, varken från förskrivare
eller från den som det skall förskrivas till.
Den andra aspekten är den att det hittills inte handlar det minsta om
tillsynsfunktionen i dess egentliga bemärkelse och registret, utan det är en
fråga som tas separat. Kanske vill Lars Lundgren kommentera det ytterligare.
Lars Lundgren: Jag är biträdande chefsjurist på Socialstyrelsen. Propositionen
innehåller inget förslag vad avser användningen av uppgifterna i egentligt
tillsynssammanhang för Socialstyrelsen. Hur man skall använda den här typen av
uppgifter från ett register i tillsynsarbetet är en fråga som styrelsen menar
att det är viktigt att man tar upp i ett senare sammanhang.
Nina Rehnqvist: Men jag tycker ändå att det i det här läget är angeläget att ma
tar upp frågan om just de beroendeframkallande medlen och frivilligheten vid
receptförskrivningen.
Birgitta Wichne: Det har ju framförts en del tänkvärda invändningar och farhågo
när det gäller att landstingen skall överta kostnaden för läkemedel och när det
gäller hur läkemedelspengarna då kommer att hanteras. Det finns viss erfarenhet
av hur man bollat med pengar i andra sammanhang när landstingen har överfört
kostnader till kommunerna. De har då gått in i något slags allmän kassa. Jag ha
med anledning av det en fråga närmast till Lars Werkö. Jag undrar vilka
undersökningar och beräkningar som finns när det gäller kostnaderna för
läkemedelsbehandling kontra utebliven kostnad för sjukvårdsbehandling. Man måst
ha en helhetssyn på det här liksom fakta och siffror. Det är det enda som gälle
i de sammanhangen.
Lars Werkö: Det är viktigt att se läkemedelsbehandlingen som en del av all
behandling av sjukdomar. De stora framgångar som har varit under de senaste
decennierna när det gäller behandling med läkemedel har ju inneburit att man ha
kunnat upphöra med andra metoder av behandling, från sjukgymnastik till
magsårskirurgi. Det finns en rad studier som visar de vinster som man då har
gjort. Studierna är fortfarande begränsade, och det behövs betydligt mer av den
varan. Den nya specialiteten hälsoekonomi intresserar sig mycket för jämförelse
mellan olika behandlingsformer. Den byggs nu successivt ut. Det finns nu flera
professurer i landet, och det kommer att finnas större möjlighet att utnyttja
dem i fortsättningen.
Jag skulle också vilja tillägga angående diskussionen om kompetens i
läkemedelskommittéerna att det finns en annan aspekt på dessa kommittéers
verksamhet, nämligen att den måste vara förankrad lokalt hos de läkare som
arbetar inom deras område. Det talar för att man har kontakt mellan
läkemedelskommittéer även i små landsting. Det är alltså en svårighet med
balansen mellan hög kompetens och närhet till användarna. Det kan lösas genom
att man använder de regionala kommittéerna eller eventuellt centrala organ för
att stå för sådan information som behövs och som kan hjälpa till att höja
kompetensen i läkemedelskommittéerna.
Toivo Heinsoo: Jag har velat kommentera de frågor som har varit både nu och
tidigare kring just forsknings- och utvecklingsverksamheten och vill bara
uppmärksamma alla i lokalen om att landstingen i dag har ett ansvar för
läkemedel i sluten vård och därmed har skaffat sig kunskap om sambanden mellan
behandlingsterapier och läkemedelsterapier. Dessutom vill jag påminna om att
landstingen ju redan i dag är ansvariga för de kostnader som sjukvården har för
kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. På vilket sätt dessa förhållanden
skulle förändras med regeringspropositionen är litet svårt att inse. Även utan
lagstiftning bär landstingen i dag ansvaret för kostnaderna. Det kan inte bli
sämre när man lagstiftar om det och tydliggör det här ansvaret. Vi tror att all
förutsättningar finns för att det här ansvaret skall kunna upprätthållas också
framtiden.
Stig Sandström: Jag har en fråga till Ingrid Petersson och några frågor till
Ragnar Norrby.
Den första frågan gäller högkostnadsskyddet. Du räknade upp några motiv till
att regeringen hade valt att frångå utredningens förslag om 1 000 kr till en
höjning med 1 300 kr. Jag hörde inte att du nämnde några ekonomiska motiv. Jag
undrar om det ändå finns sådana i bakgrunden, och hur många miljoner gäller det
i så fall?
Den andra frågan ställer jag med anledning av att många remissinstanser har
anfört att läkemedlen aldrig skall bli helt gratis och att ni därför har valt
att höja betalningsfriheten. Men det är bara en höjning från 3 500 kr till 3 80
kr. Det argumentet verkar inte särskilt övertygande. Jag skulle vilja ha litet
mera kött på benen i frågan om högkostnadsskyddet.
Jag vänder mig så till Ragnar Norrby, som reagerar väldigt kraftigt på att den
fria listan inte tas bort helt. Du tyckte att det var kränkande. Jag undrar:
Kränkande för vem? Har den här fria listan upplevts som på något vis mycket
störande? Andra har här anfört att den har varit viktig ur social synpunkt,
t.ex. för handikappade, pensionärer och äldre. Jag har två följdfrågor i
anslutning till det.
Kan inte Läkaresällskapet för det första tänka sig att fria läkemedel kan vara
positiva i vissa situationer i en behandlingsterapi, t.ex. för diabetes,
schizofreni eller vissa andra sjukdomsdiagnoser?
Kan inte Läkaresällskapet för det andra tänka sig att det är till nackdel att
man tar bort de fria läkemedlen? De 1 300 kronorna drabbar ju väldigt utsatta
grupper. Det är de svagaste grupperna som får ta den största enskilda stöten oc
som får den största höjningen av alla i hela Sverige. Kan inte det också ha
vissa nackdelar?
Ingrid Petersson: Jag skall börja med att säga några ord om systemets
konstruktion. Elvy Olsson hade en fråga om det, och jag kan förstå att det kan
vara litet krångligt när man läser propositionen snabbt.
Det här systemet ser ganska annorlunda ut i förhållande till det gamla. Man
utgår från den faktiska läkemedelskostnaden, och det är tänkt att patienten får
betala allt upp till ett visst belopp, och sedan betalar man mindre och mindre,
därav de olika procentsatserna. Men de sammanlagda patientandelar som betalas
uppgår aldrig till mer än 1 300 kr, då man är framme vid högkostnadsskyddet. De
är alltså två system som går litet parallellt. De faktiska läkemedelskostnadern
läggs ihop under en tolvmånadersperiod, man betalar olika procentsatser och man
betalar aldrig mera än 1 300 kr.
Jag gick igenom en del orsaker till att man ändrade systemet, men det är klart
att det också finns ekonomiska motiv. HSU utgick från siffror som gällde 1994,
också när det gällde konsumtion och annat. Sedan dess har en del
konsumtionsmönster ändrats - läkemedel har t.ex. blivit dyrare - men riksdagen
har också fattat vissa beslut. När HSU kom med sitt betänkande hade vi ett
högkostnadsskydd på 1 800 kr, och man föreslog en höjning till 2 000 kr. Man
delade det rakt av. Efter det har riksdagen beslutat om ett högkostnadsskydd so
ligger på 2 200 kr. Det gör att förutsättningarna har ändrats i förhållande til
tidigare. Jag kan inte kvantifiera siffrorna, för det är ju ganska komplicerade
beräkningar som ligger bakom dem, men de beräkningar och de förslag som
föreligger skall kunna stämma med de utgiftsramar som finns i
budgetpropositionen och de besparingsbeting som fastställdes i regeringens
vårproposition.
Ragnar Norrby: Jag tror att detta kan uppfattas som kränkande för 500 000
astmatiker, som någon sade här, som icke längre får ha fria läkemedel som en
förmån. Det gäller också alla andra grupper av kroniskt sjuka som har haft det.
Väljer man att ta bort detta skall man ta bort det för alla, tycker jag och
Läkaresällskapet. Om man vill ha kvar ett sådant system kan man naturligtvis
det, men det har visat sig att det är väldigt svårt att bedöma vad som är en
kronisk sjukdom. De kroniskt sjuka har också fått en viss del av sin
läkemedelsbehandling fritt, och i andra fall har de fått betala för läkemedlen.
Ur praktisk synvinkel finns det alltså argument som talar för att helt ta bort
systemet med fria läkemedel, men det förefaller absurt att ha kvar det för en
enda grupp av sjuka med argumentet att vårdprogram finns. Det finns massor av
bra vårdprogram för olika typer av kroniska sjukdomar. Varför skall just
diabetiker tas ut och särbehandlas? Det kanske finns politisk enighet om detta,
men det finns ingen medicinsk grund för det.
Leif Carlson: Man kan naturligtvis ställa många frågor om det kloka i att föra
över kostnadsansvaret till landstinget, men det är en särskild fråga jag vill t
upp, och den riktar sig närmast till departementet.
Man fäster stora förhoppningar vid den effekt som man skall få av
läkemedelskommittéerna i ny utformning för en rationell terapi. Detta ställer
krav på kompetens, men också på självständighet och en långsiktighet i
kommittéernas agerande. Därför vill jag ifrågasätta klokskapen i att man låter
landstingen finansiera läkemedelskommittéerna. De är ju något betryckta av
ekonomiska besparingsbeting, och risken finns för att detta överväger. Man bord
i stället ha säkerställt en självständig finansiering av läkemedels-
kommittéerna, så att man vet att de agerar utifrån vårdens och patienternas
intresse mer än utifrån intresset av att få årsbudgeten att gå ihop. Risken för
det senare finns ju onekligen om landstingen skall ta på sig finansieringen. Ma
borde alltså säkerställa att landstingen verkligen avsätter medel och låter
kommittéerna bli självständiga.
Landstingen får ju också större inflytande över den privata näringsidkaren,
och därför har man klokt nog lagt in att de privata näringsidkarna skall kunna
vara med i kommittéerna. Men det är egentligen också en stor börda man lägger
över på landstingen när man säger att de skall betala. Det är ju inte bara fråg
om ett litet arvode. Det är stängningskostnaderna för en privat mottagning och
kostnaderna för personal som måste vara ledig den dagen som skall betalas. Är
det då sannolikt att landstingen gör så stora insatser för att få med folk från
den privata sidan? Jag tycker att det vore mycket naturligt att
läkemedelskommittén hade finansierats självständigt.
En fråga som kanske också behöver belysas är hur det blir med överenskommelsen
om hur kostnadsfördelningen skall se ut i framtiden. Man säger att det är
kostnadsansvaret man för över. Gäller den här överenskommelsen fullt ut? Eller
är det så att om läkemedelskostnaderna skenar i väg ordentligt och underskotten
blir verkligt stora är det till slut ändå staten som egentligen har
kostnadsansvaret medan landstinget bara har betalningsansvaret?
Ulf Westerberg: Man kan naturligtvis fundera på detta med läkemedels-
kommittéerna. Syftet med den här reformen har framför allt varit att försöka
åstadkomma ett helhetsansvar och därmed en helhetssyn på hur resurserna skall
användas. De som kan vinna på en rationellare användning skall också stå för de
investeringar som kan behövas för detta. Det skall ingå i samma system.
Kommittéerna är, just för att de inte är en fristående tillsynsmyndighet, ett a
de instrument som landstingen skall använda för att åstadkomma de effekter som
är syftet med hela kostnadsansvaret. Jag tror alltså att det är viktigt att man
har hela ansvaret där.
När det gäller överenskommelsen om kostnadsansvaret har diskussion och
förhandling ägt rum mellan de båda parterna. Det har varit av intresse för
staten att få ett övertagande från landstingen så fort som möjligt för att man
skall få ett övertagande som är ansvarsfullt. Det har naturligtvis varit svårt
att i förväg beräkna vilka effekter ett sådant här övertagande kan få och därme
naturligtvis, med hänsyn till landstingens utgångspunkter, svårt att få
landstingen att ta över snabbt utan att de riktigt vet vad som kommer att hända
framför allt efter det att det nya förmånssystemet har införts. Därför har vi
helt enkelt kommit överens om ett system för övertagande som innebär att både
staten och landstingen har incitament för att redan första året göra allt vi ka
för att få ut mesta möjliga av det här systemet. Fram till 1998 är vi helt
överens om hur det skall se ut. För fortsättningen har vi sagt att landstingen
skall ta över ett större och större ekonomiskt ansvar, men vi vill vänta och se
hurdan utvecklingen blir innan vi fastställer exakt hur det ansvaret skall tas.
Leif Carlson: Det är alltså inte fastlagt hur det slutliga övertagandet skall s
ut? Man skulle annars kunna tänka sig att staten till slut hamnar i situationen
att den är kostnadsansvarig, som det är nu.
Ulf Westerberg: Syftet är ju att landstingen skall ta över hela ansvaret, men
båda parter har tyckt att det är naturligt att båda har ansvaret under en
övergångsperiod. Efter dessa fyra år är det dock meningen att landstingen skall
ha det fulla ansvaret.
Thomas Julin: Jag vänder mig till handikapp- och pensionärsförbunden. Jag tycke
att det är viktigt att alla har möjlighet att köpa de mediciner man är i behov
av, och jag förstår era förbunds oro över att många redan i dag och kanske även
i framtiden tvingas avstå från vissa mediciner. Därför undrar jag om ni inom er
förbund har funderat över och diskuterat möjligheten att för läkemedelsköp ha
kontokort med kreditmöjlighet eller möjlighet att betala in i förväg och på så
sätt fördela kostnaderna?
Margareta Persson: Det var egentligen det jag slutade med. Det absolut
viktigaste när man nu genomför den här reformen är att det blir ett bra
kreditsystem och ett bra kort, så att man aldrig skall behöva ha pengar med sig
över huvud taget när man kommer till apoteket. Det är en grundförutsättning. I
dag är det redan för dyrt. Det skulle vara lättare med ett sådant system. Men
genom att högkostnadsskyddet hela tiden har höjts finns det ändå en oro hos
kronikergrupperna. Man känner sig inte säker på nivåerna, och det är också
därför man känner ett behov av att behålla de fria läkemedlen. Det är så
speciellt att vara kroniker. Jag vill också passa på att säga att man inom HSO
inte har upplevt det som kränkande att några har fått fria läkemedel och andra
inte. Vi har mera sett det som en möjlighet för flera att komma med på
väntelistan så att de själva så småningom kan få fria läkemedel.
Bernt Hedin: Jag instämmer i Margaretas inlägg. Som jag sade i mitt anförande
menar vi att ett genomförande av högkostnadsskyddet innebär att man också inför
ett periodiseringssystem så att man kan fördela läkemedelskostnaderna över en
tid. Det är mycket pengar för en pensionär med låg inkomst att betala 400 kr vi
disken vid det första tillfället då han eller hon skall ta ut läkemedel under e
tolvmånadersperiod. Detta är alltså för vår del förenat med ett krav på att
möjligheten till delbetalning skall finnas när systemet sätts i sjön.
Elvy Olsson: Vi skrev redan i vårt yttrande att en förutsättning för detta var
att systemet blev periodiserat. Vi är öppna för olika system, bara det blir ett
enkelt system som inte är kränkande. Man skall inte behöva stå vid apoteksdiske
och diskutera, utan systemet skall vara enkelt.
Chatrine Pålsson: Vi har fått många olika perspektiv på den här mycket viktiga
frågan. Jag tycker i likhet med pensionärsorganisationen och handikapprörelsen
att frågan om möjligheten att betala och få sin behandling är en huvudfråga. Ja
vill ställa en fråga till departementet. Det sades att det redan nu finns ett
stort antal människor som inte kan få sin behandling därför att de inte har
pengar när de kommer till apoteket. Jag undrar om det finns några siffror på
det. Har departementet tittat på hur många det skulle vara som avstår om den hä
modellen införs utan någon periodisering? Jag skulle också vilja sätta in detta
i en medicinsk-etisk synvinkel. Vem bär ansvaret? Får man inte sin medicin kan
det ju i värsta fall bli så att man dör. Skälet kan vara att man inte har
pengar. Kanske har man som patient inte den fulla överblicken över hur viktig
medicinen är.
När räknar man med att det avbetalningsförslag som man diskuterar med
Apoteksbolaget skall kunna vara klart? Jag tycker att det måste vara klart inna
reformen sätts i sjön. Jag vill också fråga Apoteksbolaget om man kan tänka sig
att ha en modell där man får en räkning så att man som patient inte kan bli
fördröjd när man skall gå runt och försöka samla ihop pengar. Man skall alltså
kunna få gå till apoteket direkt efter att man har varit hos doktorn och få en
räkning så att man kan få en viss kredit. Kan man tänka sig det?
När det gäller läkemedelsregistret - det är möjligen Läkaresällskapet som
skall svara på den frågan - vill jag fråga: Finns det register som man
accepterar i dag som kan jämföras med det här?
Ulf Westerberg: Vi har inga siffror på hur vanligt det är att människor avstår
från att ta ut sina läkemedel. Det vi hör talas om hör vi ofta genom personalen
på apoteken eller via Apoteksförbundet. Det verkar förekomma att man avstår frå
att ta ut vissa mediciner som är mindre viktiga. Antingen tror man att de är
mindre viktiga eller så har man diskuterat med personalen. Uppgörelsen med
Apoteksbolaget kring att kunna fördela kostnaderna över året innebär att detta
skall kunna genomföras den 1 januari 1997, då det nya förmånssystemet träder i
kraft.
Arne Björnberg: Systemet skall vara klart den 1 januari 1997. Vi behöver tack
och lov inte bygga ett system från grunden. Det finns i dag existerande system
som klarar krav som är praktiskt taget identiska med kraven som ställs här. Ett
entydigt besked utifrån apoteken är att fenomenet att människor avstår från att
ta ut läkemedel är växande. Vi håller just nu på med en studie för att
kvantifiera det.
Man kan faktiskt redan i dag på 600 av 900 apotek få en räkning. De är ju med
i vanliga betalkortssystem.
Ragnar Norrby: Jag skulle först vilja blanda mig i det här med
betalningssystemet. Att man skulle använda kreditkort är inte ett särskilt bra
förslag, för då läggs ju ytterligare 30-40 % på i ränta på högkostnadstaket.
När det sedan gäller de register vi har finns det två system som fungerar
sedan lång tid tillbaka. Det ena är ett stickprovssystem och det andra är den
s.k. Diagnos-receptundersökningen. Dessutom finns det ett system i Jämtlands lä
som har varit i gång länge där man registrerar recept. I Jämtlandssystemet har
man tillstånd och medgivande från patienten. Risken med det är att man missar
vissa väsentliga sjukdoms- och förskrivargrupper. När det gäller t.ex. lugnande
mediciner, psykiska sjukdomar och vissa infektionssjukdomar kan jag tänka mig
att patienten är obenägen att gå med på en registrering, och när det gäller
lugnande mediciner kan jag tänka mig att även förskrivaren i vissa fall kan var
obenägen att gå med på en registrering. Det är därför jag tror att detta är
tunga argument för att ha ett register som är generellt men väl sekretesskyddat
Nina Rehnqvist: Jag vill bara komplettera med att till skillnad från andra
läkemedel, varav 15 % inte tas ut, är det när det gäller just lugnande medel so
är beroendeframkallande mer läkemedel som tas ut än vad som anges att det
förskrivs.
Chatrine Pålsson: Jag glömde ställa en fråga till Apoteksbolaget. Om en patient
inte tål den medicin han eller hon har betalat så mycket pengar för, utan bara
några dagar senare upptäcker att han eller hon är allergisk: Vad händer då?
Finns det någon tanke om hur det skall bli då?
Arne Björnberg: Huvudmetoden för att hantera det i dag är att man i sådana fall
börjar med en provdos. Det är det absolut vanligaste.
Liselotte Wågö: Det är kanske naturligt under en sådan här hearing att de flest
frågor som kommer från ledamöterna rör detaljer, t.ex. hur man skall lösa ett
betalningssystem och hur den här typen av reformer påverkar individen i den ren
praktiska hanteringen. Nu har vi kort tid på oss, men jag hoppas att vi under
eftermiddagen kan återkomma till att se på själva huvudreformen och diskutera
den mera ingående. Jag har ett antal frågor till departementet.
Jag är, vilket ni känner till, starkt kritisk till förändringen av ansvaret
för läkemedlen. Jag tycker att det här i första hand är ett statligt ansvar. Ja
blir väldigt orolig när jag ser utfallet av den konstruktiva förhandling som ja
utgår ifrån har ägt rum mellan Landstingsförbundet och departementet, dvs. att
man nu har bestämt sig för den här modellen. Jag har inte kunnat läsa mig till
vad reformen, om man drar ned det hela till ett individperspektiv, tillför den
som är i behov av särskilt mycket läkemedel. Jag tycker att det behövs mer kött
på benen för att det skall vara möjligt att förstå varför man lyfter ut detta u
statsbudgeten - vilket man ju egentligen inte gör! Man både gör det och icke gö
det.
Jag vill också fördjupa den fråga som Leif Carlson ställde om läkemedels-
kommittéernas möjlighet att agera. Min erfarenhet av läkemedelskommittéerna, så
som de hittills har fungerat inom ramen för den organisation som har funnits, ä
att de har gjort ett väldigt bra arbete. De har sparat mycket pengar, tror jag,
och de har lagt ned ett mycket stort arbete. Det är möjligt att det har
förekommit variationer i kvaliteten - det kanske Ragnar Norrby kan svara på -
men jag har en känsla av att man även på de mindre ställen där större kompetens
inte har funnits på plats har haft möjlighet att köpa den kompetens man saknar,
antingen regionalt eller på närliggande orter. Men när det gäller just den
självständighet som krävs för att en läkemedelskommitté skall kunna fungera är
det ofta så att ju närmare det ekonomiska ansvaret man lägger en verksamhet,
desto bättre drivkraft har man för att bedriva arbetet på ett effektivt sätt.
Jag tycker inte att Leif Carlson fick ett bra svar på den fråga han ställde.
Varför gick man inte hela vägen i förslaget och såg till att läkeme-
delskommittéerna får en självständig ställning? Detta skulle göra att de fick
ytterligare incitament till att fungera och kanske också till att utnyttja den
kompetens som man kanske anser sig behöva köpa.
Jag är övertygad om att människor arbetar seriöst när de får den här typen av
uppdrag, det brukar vara så. Men ekonomin är ändå ofta drivfjädern. Gör man ett
bra jobb här så går man in och täcker någonting allmänt inom ramen för
landstingets verksamhet. Vi vet hur svensk sjukvård ser ut i dag. Jag vill i de
här sammanhanget deklarera att jag är mycket allvarligt oroad av de kraftiga
nedskärningar som görs inom den struktur vi har i dag i sjukvården. Jag tror
nämligen att vi har nått så långt vi kan komma, och det krävs nu helt andra
grepp. Därför ligger min djupaste kritik i detta att man nu lägger ytterligare
ansvar på landstinget.
Ulf Westerberg: Jag tror att man skall se den här reformen också i ett vidare
perspektiv, som Liselotte Wågö säger. Både inom privata företag och i samhället
i stort kan man se krav på flexibilitet och anpassning och på att ta till vara
den kompetens och kapacitet som finns bland människor och i institutioner. Dett
främjas av att man underlättar för lokala och regionala processer att verka
fullt ut. Det tror jag är en tendens som man skall stödja. I det här
sammanhanget innebär det att man för ansvaret närmare dem det berör, dem som är
läkemedelskonsumenter inom en vårdorganisation.
När det gäller ansvaret, där snittet går mellan olika huvudmän, vet vi att det
alltid är ett problem. Någonstans måste man alltid göra detta snitt, och en sak
vi kan vara säkra på är att det snitt som så att säga är gjort i dag blir fel.
Precis som Ingrid Petersson sade i inledningen blir det lätt så att man får ett
slags Svarte Petter. Inte minst på grund av de svårigheter vi har att finansier
våra välfärdssystem blir spelet ändå tydligare. I stället för att hålla igen
kostnadsutvecklingen kan snittet om det ligger fel, vilket det gör i dag, bli
kostnadsdrivande. Det är själva bakgrunden till att regeringen vill lägga ut så
mycket som möjligt av hela kostnadsansvaret och av intäkterna i de
effektiviseringsmöjligheter som finns i det nya systemet på i stort sett en
huvudman. Detta kan man självklart ha olika uppfattningar om, men jag är
övertygad om att det här är ett område där landstingen kan göra en betydande
insats. I den mån de inte har kompetens på alla områden kommer de att skaffa si
det.
När det gäller läkemedelskommittéerna är det viktigt att ha självständiga
organ som utifrån ett speciellt uppdrag kan utföra sina uppgifter. Samtidigt är
det viktigt att läkemedelskommittéerna inte uppfattas som dem som har ett slags
tillsynsansvar över huvudmännen för vården och i det här fallet läkemedlen. De
är ett av de verktyg som landstingen skall ha för att kunna effektivisera sin
verksamhet. Det är argumentet bakom att vi nu har föreslagit den här
konstruktionen. Självklart skall vi följa utvecklingen, se hur kommittéerna
kommer att fullfölja sina uppgifter och möjligtvis se över det hela så
småningom.
Ragnar Norrby: Jag håller med om det någon sade här om att det är viktigt att
man har en lokal förankring i arbetet, men expertisen är grunden i detta när ma
ökar inflytandet för kommittéerna. Har man ett litet underlag tror jag att det
är svårt att få det. Man kan naturligtvis göra kombinationer här så att man har
dels lokala kommittéer, dels en regional kommitté som styr arbetet, men jag tro
att det kommer att bli kostnadsdrivande, och det är viktigt att adekvata
resurser ställs till kommittéernas förfogande.
Thomas Lönngren: Jag skall kommentera läkemedelskommittéernas resurs- och
kompetenssituation, men först skulle jag vilja säga att Läkemedelsverket har
stött att läkemedelskommittéerna skall få en lokal förankring i sjukvården och
hos de läkare som jobbar närmast kommittéerna för att kunna inge förtroende osv
Läkemedelsverket är också för att läkemedelskommittéerna skall jobba med
terapirekommendationer och inte enbart begränsa sig till
läkemedelsrekommendationer.
När det gäller den information som läkemedelskommittéerna skall få talas det i
propositionen bl.a. om Apoteksbolagets roll när det gäller att kunna
tillhandahålla information. I första hand handlar det om statistisk information
- även annan information nämns - som landstingen skall få sig till livs av
Apoteksbolaget genom ett särskilt kontrakt. Jag vill då klargöra
Läkemedelsverkets roll i detta. Som Björn Beermann sade vid sitt anförande
tidigare är det i dag Läkemedelsverket som har den samlade kunskapen om nya
läkemedel som kommer in i Sverige och är godkända här, inte enbart på basis av
svenska godkännanden utan på basis av europeiska godkännanden. Vi deltar i de
beslutsprocesser och utredningar som ligger till grund för europeiska
godkännanden av läkemedel. Hos oss finns en enorm kunskapsmassa kring nya
läkemedel. Det fattas en pusselbit här, nämligen hur vi på ett effektivt sätt
skall kunna understödja läkemedelskommittéerna med denna samlade kunskapsmassa
kring nya läkemedel.
Detta togs upp i HSU 2000, där man såg detta behov och sade att
Läkemedelsverket borde öka sina informationsinsatser. Detta finns inte behandla
i propositionen. Jag, som ansvarig för resurserna inom Läkemedelsverket, anser
det vara svårt att inom ramen för nuvarande resurser kunna tillgodose det
informationsbehov vad gäller nya läkemedel som finns hos landstingen i dag. Det
här är naturligtvis en fråga som vi för närvarande för en diskussion med
regeringen om, men vi tycker som sagt att det är synd att den saknade
pusselbiten inte diskuterades i propositionen. Jag tror att vi kan bidra en hel
del med att ge läkemedelskommittéerna den kunskapsmassa som de behöver för att
utföra sitt arbete.
Toivo Heinsoo: Jag skulle vilja understryka det resonemang som förs här när det
gäller läkemedelskommittéernas verksamhet. Det finns mycket tydliga och klara
incitament till landstingen att etablera effektivt verkande
läkemedelskommittéer, men dessa kommittéer blir inte effektiva och
verkningsfulla om inte de stödpunkter som kommittéerna behöver fungerar och har
resurser för att fungera. Stödpunkterna är SBU, Läkemedelsverket,
Socialstyrelsen och NEPI, det nätverk som finns för läkemedelsepidemiologi. Det
är viktigt, menar vi, att också de insatser som behöver göras från dessa
statliga organ i fortsättningen kan göras mot landstingens läkemedelskommittéer
Det är alldeles nödvändigt, särskilt i de kommittéer som saknar egen kompetens
och inte finns på universitetsorter.
Jag kan också parentetiskt nämna att Landstingsförbundet för närvarande
samverkar med privata vårdgivare i förberedelserna inför den här reformen för
att hitta former och lösningar för de privata vårdgivarnas medverkan i
läkemedelskommittéernas arbete på ett integrerat sätt.
Slutligen vill jag också kommentera läkemedelskostnadernas utveckling.
Åtminstone i Landstingsförbundet tror vi inte att läkemedelskostnadernas totala
andel av hälso- och sjukvårdens kostnader kommer att minska de närmaste åren. V
har heller ingen sådan planering som utgår från att vi skall kunna sänka
läkemedelskostnaderna. Det vi gör och tror på med den här reformen är att vi
skulle kunna bli effektiva inom svensk hälso- och sjukvård genom att samordna d
resurser som läkemedelsterapier kan ge med övriga behandlingsterapier, och på
det sättet nå en totalt sett bättre effektivitet inom hälso- och sjukvården. Me
kostnaderna kommer definitivt inte att sjunka de närmaste åren. Vi hoppas också
att Hälso- och sjukvårdsutredningen tar ställning till resursbehoven i sina
kommande betänkanden där det totala resursbehovet kommer att belysas.
Mera parentetiskt kan man också nämna att oron för landstingens övertagande av
läkemedelsförmånen jämfört med statens nuvarande ansvar kanske skall ses i
perspektivet att landstingens och kommunernas ekonomi åtminstone hittills har
varit i bättre balans än statens.
Ordföranden: Där får vi bryta eftersom vi är framme vid lunchuppehållet. Det
finns möjlighet att komma tillbaka till de övergripande frågorna innan vi sluta
strax före kl. 15 i samband med att vi lyssnar till de fackliga
organisationernas synpunkter.
------------------------------------ LUNCHPAUS --------------------------------
----
Ordföranden: Innan vi går in på området handel med läkemedel har jag lovat
Thomas Lönngren på Läkemedelsverket att få göra ett tillrättaläggande
beträffande tolkningen av Datainspektionens mening.
Thomas Lönngren: Jag fick en fråga tidigare om vilka konsekvenser det skulle få
om Datainspektionens förslag skulle genomföras fullt ut. Jag skulle vilja göra
ett förtydligande där.
Det förslag som regeringen nu lägger fram ger Socialstyrelsen möjligheter att
föra över de här uppgifterna. Det ger Socialstyrelsen en möjlighet att följa up
själva läkemedelsanvändningen, och det är givetvis bra. Den del i förslaget som
jag uttryckte en viss tveksamhet till var värdet av övervakning ur
säkerhetssynpunkt. Man måste förmodligen ha tillgång till hela populationens
data för att kunna dra säkra slutsatser om biverkningar. Där nämnde jag att det
för närvarande råder oklarhet kring i vilken mån förslaget kan utnyttjas på det
sättet. Men efter samtal under lunchen har jag förstått att det ändå kan finnas
möjligheter att få en användning av det här registret för säkerhetsuppföljning,
dock kanske inte lika bra som om man hade haft fullständiga personuppgifter
direkt i registret. Därmed menar jag att det givetvis är olyckligt om
Datainspektionen får igenom sitt förslag. Vi stöder helt det förslag som
regeringen har lagt fram.
Ordföranden: Tack så mycket. Då går vi över till området handel med läkemedel.
Jag lämnar ordet till Apoteksbolaget. Det är Arne Björnberg som inleder. Var så
god!
Arne Björnberg: Först några ord om hur svensk läkemedelshandel är strukturerad.
Det finns som ni ser på den bild som visas 905 apotek. Det som är utmärkande fö
svenskt apoteksväsende och som är ganska ovanligt är att nästan hälften av dem,
429 stycken, ligger i direkt anslutning till sjukvårdsinrättningar. Det är en
utveckling som har pågått under de senaste 20 åren och som internationellt sett
är ganska ovanlig. Utöver det finns det ett drygt tusental ombud på orter som
inte har egna apotek. De har ett mycket begränsat sortiment men förmedlar
receptförsändelser.
Det avläggs 85 miljoner kundbesök på apotek varje år. Man expedierar 53
miljoner receptposter. Det jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på är
antalet doskunder, som nu börjar närma sig 100 000. Antalet växer med 20 % om
året. Det är alltså 100 000 svenskar som inte har badrumsskåpet fullt med
burkar. De får precis vad de behöver i doser för varje dag, det kan gälla upp
till fyra tillfällen per dag.
Apotekens servicegrad har inte hängt med i affärstidernas utvidgning. Det
finns som ni ser bara tre apotek i hela Sverige som har 24-timmarsöppet. De
finns i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vårt sätt att lösa detta, vilket återige
är speciellt svenskt, ser ni längst ned på bilden, nämligen jourdoserna, som är
ett vanligt svenskt fenomen. Det betyder att apoteken utrustar de medicinska
akutmottagningarna med små doser läkemedel som vanligen räcker för de allra
vanligaste problemen tills apoteket öppnar igen under vanlig affärstid. Det
onödiggör också ett extra apoteksbesök under jourtid för patienten.
Vi skall naturligtvis driva en effektiv butikskedja, och det gör vi. Men som
det står på ett antal ställen i propositionen är apoteken en integrerad del av
sjukvården. Antalet tillfällen att ge rådgivning till patienter och kunder är
alltså fullt jämförbart med hela sjukvården. Om man till de 25 miljoner
läkarbesöken lägger besök hos annan sjukvårdande personal är antalet
apoteksbesök, och därmed rådgivningstillfällena, av ungefär samma omfattning.
Det är här som vi ser Apoteksbolagets kanske största och viktigaste uppgift,
eftersom det största läkemedelsproblemet inte är tillgängligheten utan det
största problemet i samband med läkemedel är att få dem använda på rätt sätt.
Därför är apotekens rådgivningsverksamhet och huvuddelen av farmaceuternas
yrkesverksamhet i dag inriktad på att hjälpa kunderna till bästa möjliga
läkemedelsanvändning. Det tillverkas ju väldigt litet ute på ett apotek i dag.
Hanteringen för farmaceuter och apotekare har gått från att tillverka läkemedel
vilket man i märkbar utsträckning gjorde när bolaget bildades, till att i dag
vara kvalificerade rådgivare.
Egenvårdsområdet har också ökat markant. Under de senaste tio åren har
kraftfulla receptfria läkemedel tillkommit i mycket hög utsträckning, vilket gö
att egenvårdsrådgivningen på ett apotek i dag kan ägnas åt betydligt svårare
problem än det kunde för bara ett decennium sedan.
Som en del i sjukvården är det Apoteksbolagets uppgift att verka för ett
kostnadseffektivt preparatval och ett kostnadseffektivt terapival. Lars Werkö
har tidigare illustrerat omfattningen av det här problemet. Det talades om 5
miljarder kronor. Det är med avsikt som bilden är litet suddig. Det är inte
meningen att man skall behöva läsa preparatnamnen. Men ni kan se att en
tremånadersbehandling för högt blodtryck beroende på hur kostnadseffektivt man
väljer kan kosta mellan ungefär en hundralapp och upp till 700 kr. Det här visa
vilken effekt på läkemedelsnotan som närvaron av kvalificerade rådgivare kan ha
Hela summan av detta rör sig om miljarder kronor, vilket innebär att 10-
procentiga besparingar är aktningsvärda belopp, och det gäller ett enda
sjukvårdsområde, låt vara att det möjligen är det största.
En annan tjänst som vi erbjuder i informationssammanhang, och som vi vet är
uppskattad, är att det produceras en terapihandbok med kostnadsjämförelser för
olika läkemedelsterapier som vi tillhandahåller alla läkare årligen.
Läkemedelskommittéerna är något som Apoteksbolaget med stor glädje har sett i
propositionen föreslås bli lagfästa. Vi kunde inte instämma mer med föregående
talare än vi gör just när det gäller det angelägna i att läkemedelskommittéerna
går från att vara preparatvalskommittéer till att även bli terapivalskommittéer
Vi skulle vilja fästa utskottets uppmärksamhet på just den här aspekten.
Det har talats en del här i dag om läkemedelskommittéernas resurser att föra
ut resultaten. Information i alla ära, den är mycket värdefull, men den är inte
värdefull förrän den resulterar i ett förändrat beteende hos dem som skall
använda den. Vi vill peka på Apoteksbolagets resurs som en fältorganisation för
de kommittéer som finns på plats. Vi hörde nämnas den skiftande läkartätheten i
olika regioner i Sverige. Apotekstätheten är faktiskt nästan helt jämn över
riket. Nyckeltalet är en farmaceut eller apotekstekniker per tusen invånare. De
är lika sant på Södertörn som på Östermalm eller i Pajala. På den här bilden
visas ett litet urval av de informationstjänster utöver statistik som berördes
före lunch.
Vi tror fullt och fast att det går att hantera läkemedelsförmånen från
årsskiftet av det skälet att man inte behöver konstruera helt nya system. Det
föreslagna högkostnadsskyddet är mycket svårt att hantera manuellt, eftersom de
här trappan gör att en kund kan komma att hamna i den situationen att man skall
betala 25 % av de första 82:50 för ett läkemedel och 10 % av de resterande 163
kronorna. Lyckligtvis är det datastöd man behöver för detta praktiskt taget
identiskt med det datastöd som redan finns i massproducerade system för
betalkort. Massproducerade är viktigt här. Det innebär att de inte är speciellt
dyra. De är dessutom underhållsvänliga.
Vår vision, som vi arbetar mot nu, är att i likhet med en känd
livsmedelskedja, som jag tror har nämnts tidigare i dag, kunna erbjuda en sådan
service att vi kan stå för att det aldrig behöver kosta mer än
högkostnadsskyddet delat med tolv under en given månad. Det nämndes tidigare at
kreditkortssystem kostar 35-40 %. Det är vad somliga tar i ränta. Det dyraste
kreditkortssystemet som över huvud taget finns i Sverige i dag - det råkar vara
Diners, om någon är intresserad - kostar 3½ % på omsättningen. Om man lånar ut
de pengar som Hulda Nilsson i Laxå har till någon annan av de 8,7 miljoner
svenskarna, dvs. att någon använder ett kreditsystem, blir totalkostnaden inga
35-40 %. Räntorna och kostnaderna för systemet är givetvis någonting som vi
måste diskutera i avtal med staten. Men som jag sade, det dyraste
kreditkortssystem som finns kostar 3½ %. Det innefattar då hela
administrationen, hela kreditrisken, ja, allt som hör till. Det är vad man kan
lägga ut det för kommersiellt. 3½ % är detsamma som 25 miljoner. Det är alltså
det dyraste systemet som finns. Det finns betydligt billigare än så, därför tro
vi detta går att genomföra.
Vi avser inte heller att tvinga på kunderna att använda ett betalkort. En 82-
årig kund som aldrig använt plastkort i hela sitt liv är förmodligen inte
speciellt intresserad, utan kan betala som vanligt men använda kortet för att
följa upp frikortsrutinen.
Receptregistret ser vi också med stor glädje att man föreslår skall bli
lagfäst. Det kommer förmodligen att kunna bli en helt världsunik resurs. Vi har
haft datoriserad recepthantering sedan 1987, och det system som är under
installation nu innehåller den funktionalitet som det här lagförslaget kräver.
Apoteksbolagets personal omfattas av precis samma tystnadsplikt som personalen
vården. Här har jag kanske reagerat litet grand själv under diskussionen inför
propositionen och i förmiddags om vem som skall kunna anförtros att hantera ett
sådant här system. Vår personal har kompetensen. Vår personal är van att agera
under tystnadsplikt sedan decennier - man påstår för övrigt att det är världens
näst äldsta yrke - så vi har såväl kompetensen som vanan att hantera den här
typen av information.
Styrkan hos Apoteksbolaget i en sammanhållen nationell struktur för
läkemedelsförsörjning är just att man kan utnyttja småskalighet. En
förutsättning för att kunna hålla en- och tvåpersonersapotek på mindre orter i
Sverige är att de replierar på ett större apotek i närmaste stad för semester,
sjukdoms-vikariat och kompetens naturligtvis. Men det är omöjligt att en
farmaceut kan allt. Det är sådant som finns i Apoteksbolagets centrala
informationsfunktioner, man bistår när det kommer upp kvistigare frågor.
När det gäller kostnaden för att hålla ett sådant här system finns det inget
land i Västeuropa där en sådan liten del av den totala läkemedelskronan stannar
i apoteks- och grossistledet. I Sverige rörde det sig 1994 om 22 %. Det var 21
förra året. Procentandelen sjunker stadigt i takt med sortimentsförädlingen. I
och med dyrare och mer kvalificerade preparat sjunker den där siffran. Det gör
den i alla länder, men det finns inget land där den är lägre.
Sammanfattningsvis vill jag säga att under det här nationellt sammanhållna
systemet har Sverige förhållandevis låga priser sett till vår totala prisnivå.
Sverige har de lägsta distributionskostnaderna för läkemedel i Västeuropa. Att
kostnaderna stiger beror på en förskjutning mot dyrare och mer högpresterande
preparat, som ofta motsvaras av en ännu större kostnadsminskning i t.ex. sluten
vård. Apoteken är en uppskattad resurs ute hos folket. (Overheadbilder: se
bilaga 5 e).
Peter Delden: Handeln med läkemedel och frågan om Apoteksbolagets
detaljistmonopol är ett antal näringspolitiska frågeställningar. Jag tänkte
inleda kortfattat med verkets principiella utgångspunkter, vilka även berör
förmiddagens ämne om läkemedelsförmåner och kostnadsansvar. Jag vill också pass
på att nämna att verkets yttranden över de här frågeställningarna finns
kopierade och ligger i entrén till förstakammarsalen.
Konkurrensverkets uppgift är att arbeta för effektiv konkurrens i privat och
offentlig verksamhet till nytta för konsumenten. Det innebär att konkurrens
aldrig är ett mål i sig, utan ett medel för att nå effektiva marknadslösningar.
Enligt verkets principiella inställning bör de fördelar som konkurrens- och
marknadslösningar medför i form av bl.a. ökad valfrihet och effektivare
resursutnyttjande så långt som möjligt tas till vara inom alla delar av
samhällsekonomin, även på sådana områden som det allmänna funnit anledning att
reglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer än
vad som är nödvändigt för att skydda de intressen som motiverar regleringen. De
är ingenting annat än EU:s princip om proportionalitet och relevans när det
gäller regelekonomi.
Konkurrensverket delar uppfattningen att det är nödvändigt att begränsa
samhällets läkemedelskostnader. Vi känner också en ödmjukhet inför komplexitete
i uppgiften att uppnå detta. Optimal reglering kanske är det svåraste området
som vi arbetar med.
I den mån statsmakterna finner det angeläget att stödja svagare eller särskilt
utsatta grupper i samhället bör det ske med så små ingrepp i marknadens
funktionssätt som möjligt. Från ett utrerat konkurrensperspektiv är det bättre
att ge direkta stöd till vissa grupper än att subventionera efterfrågan hos all
konsumenter. Det beror helt enkelt på att generella subventioner tenderar att
höja prisnivån och därmed pressa upp samhällets kostnader för förmånssy-stemet.
Selektiva bidrag minskar däremot behovet av ingrepp som begränsar
etableringsfrihet eller reglerad prisbildning. Till detta kommer också ett känt
problem, att regleringar tenderar att föda nya regleringar i ett slags negativ
spiral.
Mot bakgrund av verkets konkurrensfrämjande uppgift vill jag även peka på de
problem som kan uppstå om förslaget att överföra kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen till landstingen genomförs. Landstingen svarar redan i dag
för den övervägande delen av finansieringen av vården och är samtidigt de
dominerande vårdproducenterna. En överföring av kostnadsansvaret innebär att
landstingens dominerande ställning riskerar att ytterligare förstärkas.
Enligt Konkurrensverkets erfarenheter har det genom de tidigare
reformeringarna på hälso- och sjukvårdsområdet, där finansierings- och
kostnadsansvaret överförts från staten till landstingen, exempelvis genom
husläkarreformen, uppstått konkurrensproblem mellan offentlig och privat vård.
De positiva effekter som en mångfald i utbudet kan bidra till inom sjukvården
äventyras om de enskilda vårdföretagen i alltför stor utsträckning förlorar sin
självständighet och inte längre kan utgöra ett alternativ för patienterna.
Enligt gängse ekonomisk teori leder ett scenario med friare utbud av läkemedel
till lägre priser och ökad konsumtion. Här spelar, som tidigare antytts, även
graden av subventioner till konsumenterna stor roll. Höjda egenavgifter har den
fördelen att de dels dämpar efterfrågan, dels ger konsumenterna incitament att
efterfråga billigare läkemedel. Introduktionen av s.k. generiska preparat i
utbudet av läkemedel bör därför underlättas för att ge konsumenterna reella
möjligheter att i större utsträckning än för närvarande överväga ett billigare
alternativ.
Det är även angeläget att parallellimport och parallellexport av läkemedel
underlättas. Jag kan nämna ett exempel. Nyligen erhöll ett företag tillstånd at
importera Losec från Italien, något som enligt uppgift kan leda till en 25-
procentig prissänkning, med motsvarande kostnadssänkning för statskassan.
Det är också viktigt i det här sammanhanget att inte glömma bort läkarna.
Läkarna är nyckelfigurer inom förmånssystemet. Man bör överväga att lägga ett
ökat ansvar på förskrivarna vad avser kostnader för läkemedel och
förskrivningsvanor. Jag instämmer således i Apoteksbolagets positiva syn på
läkemedelskommittéernas viktiga uppgift liksom utvecklandet av en effektiv
revision.
Jag stannar där och låter Olof Pontusson utveckla vad verket anser om
detaljistledet.
Olof Pontusson: Herr ordförande! Ärade ledamöter i socialutskottet!
Apoteksbolaget tillkom 1971. Det är alltså 25 år sedan. Det var på den tiden ma
diskuterade socialisering av hela läkemedelsindustrin. Man kan möjligen se
bildandet av Apoteksbolaget som en kompromiss när det gällde att hålla tillbaka
industrins prishöjningar. På den tiden infördes rätt ofta också prisstopp och
andra regleringar.
Nu har tiderna förändrats. Nu omfattar de flesta av oss den uppfattningen att
fri konkurrens på marknaden är det bästa medlet att uppnå de mål man har i den
ekonomiska politiken. Det är mot den bakgrunden som vi på Konkurrensverket anse
att monopolet på läkemedel i detaljistledet bör avvecklas helt. Till skydd för
människors liv och hälsa och bevarandet av en god säkerhet anser vi dock att
Läkemedelsverket bör ge möjlighet till den som önskar sälja läkemedel och som
uppfyller vissa krav, framför allt farmaceutiska krav, att göra detta. Då
kopplas försäljningsrätten till kompetens, inte till ett företag,
Apoteksbolaget.
Det kan framhållas att alla västeuropeiska länder har någon form av reglering
när det gäller läkemedelsförsäljningen. Men inget land, förutom Sverige, har
gått så långt att man har koncentrerat hela detaljhandeln till ett företag. Vi
anser att ett fortsatt monopol inte är nödvändigt för att uppfylla kravet på
säkerhet och skydd för liv och hälsa, ej heller för att uppfylla nyttan av ett
register över förskrivning eller ett receptregister.
Jag har litet andra siffror än Arne Björnberg när det gäller tillgängligheten.
Det visar sig nämligen att om man räknar på antal invånare per apotek så finns
det flera länder i Europa, bl.a. Storbritannien, Tyskland och Frankrike, som ha
färre invånare per apotek. Det rör sig om 2 500-4 500 invånare. Om man räknar
antal invånare per apotek i Sverige rör det sig om närmare 10 000. Det är en
litet annorlunda bild av tillgängligheten.
Man har kanske ofta ett bredare sortiment i dessa länder. Även Apoteksbolaget
har på senare tid breddat sitt sortiment. Det leder dock till vissa problem ur
konkurrenssynpunkt på så sätt att samtidigt som Apoteksbolaget kan vidga sitt
sortiment har de konkurrerande detaljhandelsföretagen inte motsvarande möjlighe
att gå in på Apoteksbolagets område. Dessutom är det ett problem med
korssubventionering, alltså att vinster som man uppnår när det gäller
receptbelagda läkemedel används för att subventionera konkurrensutsatta
produkter i Apoteksbolagets sortiment.
Om man följer den avreglering som vi föreslår, kan man också räkna med att nya
butiker med inriktning på egenvård kan utvecklas. Risken för bristande
effektivitet och höga kostnader, som följer av monopol i allmänhet, skulle ocks
kunna elimineras, samtidigt som de lägre kostnaderna och de lägre priserna
skulle kunna komma konsumenterna till del. Det är viktigt i ett läge där man
höjer egenavgiften.
När det gäller glesbygdens situation menar vi att det här är ett bättre
förslag än det förslag som utredningen tog fram, som innebar att ombuden skulle
försvinna. På det här sättet kan alltså den vanliga ICA-handlaren eller
Konsumbutiken försörja invånarna med de läkemedel de behöver, ja, t.o.m.
postorder skulle vara en möjlighet. Frågan om farmaceutisk kompetens bör kunna
lösas med de moderna tele- och datasystem som man nu har.
Beträffande frågan om marginalens storlek och prisjämförelser mellan olika
länder, som Arne Björnberg var inne på, vill jag hävda att en jämförelse mellan
det svenska monopolet och de i huvudsak lokala monopol som finns ute i Europa
kanske inte är så mycket att skryta över. Det är det system som vi i stor
utsträckning hade i Sverige tidigare med en apotekare som hade lokalt monopol.
Om man gör jämförelsen med England, där det finns kedjeföretag, blir skillnaden
till Apoteksbolagets fördel inte så uppenbar.
Om man gör prisjämförelser finns det också en massa problem. Ofta tar de här
jämförelserna inte med generika. De billigare alternativen finns inte med i
dessa jämförelser. Eftersom andra länder, som t.ex. Danmark, har mycket större
andel generika betyder det att prisjämförelsen haltar. Det förekommer också
skilda förbrukningsvanor. I länder som har stor förbrukning av läkemedel blir
priset lägre i och med att efterfrågan är större.
Vi har också problemet med valutaeffekter. Om man som exempel tar ett
läkemedel i Frankrike som kostar 100 franc och skall översätta det till svenska
kronor är det helt beroende av vilken kurs vi har. Tidigare när den svenska
kronan efter devalveringar etc. var lågt värderad blev priset i kronor räknat
högt i Frankrike, alltså framstod det svenska priset som lågt. När däremot den
svenska kronan nu förbättras successivt betyder det tvärtom att vi framstår som
dyrare här i landet, samtidigt som kronan förstärks. Det är liksom en bakvänd
effekt av den svenska kronans förstärkning. När man gör sådana här
prisjämförelser bör man egentligen gå till väga på det sättet att man räknar ut
hur lång tid en genomsnittlig industriarbetare behöver jobba för att få ihop en
viss mängd läkemedel eller som man gör inom livsmedelsområdet, köper en bestämd
matkorg. Det är ett riktigare sätt att göra prisjämförelser.
Slutligen menar vi att Konkurrensverkets förslag att avveckla monopolet
stämmer bättre överens med EU:s proportionalitetsprincip, alltså att inte gå
längre på regleringens område än som är nödvändigt för att uppnå de mål man har
satt upp om säkerhet och skydd för liv och hälsa.
Anna-Stina Elfving: Jag heter Anna-Stina Elfving och handlägger socialpolitiska
frågor på TCO. TCO har inga stora invändningar mot propositionstexten, då en fö
TCO stor fråga - detaljhandel med läkemedel - har lyfts ut och skall utredas i
särskild ordning.
De synpunkter på, och frågor om, propositionstexten vi har - framför allt
riktade till Socialdepartementet - gäller kostnadsansvar för
förbrukningsartiklar vid inkontinens. Vi framförde i remissvaret till
utredningen att vi anser att frågan skall hanteras inom läkemedelsförmånen, jus
för att garantera att prissättning och villkor är lika över hela landet. Dessa
artiklar är för användarna, som främst är kvinnor, väldigt kostsamma. Därför är
det viktigt att priserna inte varierar beroende på bostadsort eller boendeform.
Vi har också en fråga som gäller detta. I dag är det Socialstyrelsen som
reglerar förskrivningsrätten av inkontinensartiklar, och det skall den även gör
i fortsättningen. I dag kontrollerar apotekspersonalen att förskrivarna är
behöriga. Frågan är vem som skall utföra denna kontroll i framtiden om andra
distributionskanaler än Apoteksbolaget används.
TCO tillstyrker läkemedelsförmånen och konstruktionen av högkostnadsskyddet.
Däremot befarar vi, och det har förts fram av många andra, att en del av
läkemedelsanvändarna kommer att få problem med framför allt den första
betalningen. En medicinkostnad på 800 kr ger ju för patienten en kostnad på
600 kr. Det är en väldigt stor skillnad jämfört med i dag, då kostnaden är 170
kr. Det är inte bara fråga om delbetalning, utan det kommer att bli rejält högr
kostnad för dem som behöver läkemedel.
Sedan gäller det patientavgift och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och
sjukvården. Enligt propositionstexten skall ju egenavgift för kommunal sjukvård
inte ingå i högkostnadsskyddet. Då har vi en fråga som rör dem som har kommunal
sjukvård och får betala patientavgifter på mer än 900 kr. Om tanken är att
kostnaden för dem inte skall bli högre än 900 kr, hur kommer man då att
garantera att den inte blir det?
Ordföranden: Får jag fråga om de som i övrigt representerar TCO vill
komplettera? Nej, då skall vi övergå till SACO.
Lars Olof Boréus: Jag kommer inte från SACO-toppen. Jag är klinisk farmakolog
med hemvist på Karolinska sjukhuset. Där har jag jobbat större delen av mitt li
och där är jag nu sedan förra året emeritus. Jag har en del synpunkter på
läkemedelskommittéernas framtid. Jag tycker att den speglas ganska dåligt i
förslaget till lag om läkemedelskommittéer.
När vi började med läkemedelskommittéerna på 50-talet - jag var med från
början när den första kommittén för KS/Serafen bildades - var uppgiften angenäm
och faktiskt ganska lätt. Det gällde att bringa reda i det stora utbudet av
preparat. Det gällde att sortera undan det som var dåligt och sikta in sig på
det som var bra. Det var ett slags sorteringsarbete som kommittéerna till en
början gjorde, och det var relativt lättköpta segrar.
Sedan blev det mycket svårare, när vi ställde oss frågor som: Vad får vi ut av
de preparat som vi rekommenderar? Kan vi stå för våra rekommendationer? Skall v
ändra dem? Framför allt blev uppgiften att integrera läkemedelsanvändningen med
omhändertagandet av patienterna över huvud taget. Vi gick från preparatval till
strategiutformning, kan man säga, vilket var mycket svårare. Det var en dynamis
utveckling, och jag tycker inte att lagförslaget riktigt speglar detta.
Jag kan ge ett exempel. För några år sedan gjorde vi på KS i vår
primärvårdsgrupp upp ett program för hantering av patienter med nedre
urinvägsinfektioner. Detta är ett vanligt problem inom primärvården, och det ka
leda till komplikationer hos patienten om det inte tas om hand på rätt sätt. De
var en primärvårdsläkare som tillsammans med en klinisk farmakolog föreslog
detta, och sedan diskuterades och genomfördes det i vår primärvårdsgrupp.
Om man tittar på detta program, kan man se att där finns diskussioner om
diagnostik, anamnes, provtagningsrutiner och vårdnivå. Där finns också
diskussioner om hur man selekterar särskilda grupper - t.ex. gravida kvinnor oc
barn eller personer som redan tidigare har en njurskada - om rådgivning till
patienterna och om återbesök och uppföljning. Som en mogen frukt av allt detta
föll sedan farmakoterapin ut. Det var inte särskilt besvärligt när man väl hade
identifierat problemet fullständigt. Då blev terapiavsnittet ganska lätt att
utforma. Det var till slut bara en del av programmet.
Det är så jag menar att läkemedelskommittéerna i framtiden måste arbeta.
Men i stället för att betona denna medicinska problematik - helhetssynen på
omhändertagandet av patienten - skriver man i 2 §: Varje läkemedels-kommitté
skall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på
lämpligt sätt delta i kommitténs arbete. Det är en väldigt passiv skrivning. De
speglar inte den dynamiska utveckling som jag och många med mig anser att
läkemedelskommittéerna hittills har haft och förhoppningsvis kommer att ha i
framtiden.
Till problemet hör också frågan om hur man skall få de duktiga läkarna att
medverka i framtida läkemedelskommittéer. Eftersom jag själv har jobbat som
chefsöverläkare i nedskärningarnas tider, vet jag att det är svårt att få penga
av huvudmannen för vidareutbildningsverksamhet, något som läkemedelskommittéern
avses satsa på. Det finns ingenstans där man kan få pengar. Jag tycker nog att
det är något naivt att tro att huvudmännen skall kunna satsa en hel massa penga
på vidareutbildning i läkemedelskommittéernas regi i fortsättningen med tanke p
det enorma besparingstryck som finns.
Var finns då pengarna för vidareutbildning? Med det förslag som nu finns
kommer det inte att bli någon förbättring. Om en specialistförening eller en
grupp läkare någonstans i landet vill ha en vidareutbildningsaktivitet måste ma
uppvakta de instanser där pengar finns för detta, nämligen industrin eller
Apoteksbolaget. Läkarkollektivet kommer därmed i ett slags underläge. Man måste
stå med mössan i hand och tigga pengar till sin vidareutbildning. Jag menar int
att alla pengar som Apoteksbolaget har för oberoende läkemedelsinformation skal
gå till sjukvården, men en del borde gå dit. Det borde på något sätt lagfästas.
Jag menar att det är uppenbart att Apoteksbolaget måste ha huvudansvaret för
information till kunderna, patienterna, och även för att vidareutveckla en del
av de aktiviteter som man har skött bra. Jag tänker närmast på Läkemedelsboken,
vars fortsatta utgivning bör tryggas. Men en avsevärd del av de pengar som finn
bör öronmärkas och ställas till sjukvårdens förfogande. Det är ju inom
sjukvården den kliniska kunskapen finns. De möjligheterna diskuteras inte i
utredningen.
Ordföranden: Vill ytterligare någon från SACO uttala sig? Varsågod!
Carin Svensson: Ärade åhörare! Mitt namn är Carin Svensson. Jag är apotekare,
praktiskt verksam sådan ute på apotek, och tillika ordförande i Sveriges
Farmaceutförbund. Det är därför jag står här som SACO-representant. Alla SACO-
förbund har ju avgivit remissvar i fråga om HSU-utredningen (Reform på recept).
Våra ståndpunkter finns redovisade i detalj. Därför kommer jag inte att gå in p
detaljer utom när det gäller några enstaka frågor som jag tycker är viktiga att
uppmärksamma i detta sammanhang.
Tanken med hela utredningen är ju att optimera förskrivningen - både
medicinskt och samhällsekonomiskt. Det finns en mängd goda förslag om att
utveckla läkemedelskommittéernas roll, om receptregister och om annat som kan
stödja denna utveckling, men det saknas också en hel del. Många har under dagen
vittnat om att läkemedelsförskrivningen inte är optimal i dag. Vi har bl.a.
tidigare i dag hört att 15 % av patienterna på sjukhus finns där på grund av
läkemedel. Vi vet också att läkemedel till ett värde av ½-1 miljard kronor varj
år lämnas tillbaka till apoteken. Det handlar alltså om läkemedel som av ett
eller annat skäl inte har använts. Ändå är det sannolikt bara en bråkdel av det
som faktiskt inte används. Mycket hamnar också i vanliga sopor. Vi har också
hört många vittna om att det redan i dag på 170-kronorsnivån är många patienter
som inte hämtar ut sina läkemedel eller som väljer och vrakar och ber apoteken
att hjälpa till att välja vad som är viktigast.
Detta leder självklart till undermedicinering. Det blir också oerhört svårt
för läkaren att följa upp den föreskrivna terapin, eftersom patienterna oftast
inte erkänner för läkaren att de inte gick och hämtade ut medicinen. Då blir ju
resultaten, när läkaren så småningom skall värdera det hela, något udda.
Dessutom har vi en mycket stor brist på studier om hur läkemedel faktiskt kan
spara pengar i vården. Genom att använda läkemedel på ett bra sätt blir
patienterna fortare friska, de belastar inte vården, de kommer tillbaka till
arbetet tidigare och de mår samtidigt bättre.
Vad vi ser i propositionen är att apotekens roll mer eller mindre helt är
bortglömd - annat än möjligen när det gäller apoteken som en administrativ
instans som skall hålla reda på kvitton och liknande. Dessutom är samverkan
mellan läkare och farmaceuter bortglömd, en mycket viktig detalj för att få til
stånd en optimal läkemedelsanvändning.
Låt mig ta några exempel. Det som görs på apoteken i dag är att man ser till
att patienten förstår läkarens ordination. Klarar patienten över huvud taget de
läkemedelsform som läkaren har förskrivit? Klarar man att svälja en stor kapsel
eller tablett? Begriper man hur man skall göra med stolpillret? Häller man
penicillindropparna i örat på barnen när de har öroninflammation, eller vad gör
man med dem? Det är viktigt för en optimal läkemedelsanvändning att läkemedlen
kommer till rätt användning.
Många delar på tabletter som är utformade så att de skall ha effekt hela
dygnet och förstör därigenom den fina läkemedelsform man har tänkt sig. Det
finns många exempel på olämpliga kombinationer mellan olika receptbelagda
läkemedel och, inte minst, mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Många
läkemedel är i dag synonyma preparat, dvs. det finns ett antal preparat av samm
typ. De innehåller samma saker men har olika namn, och patienterna medicinerar
med dem samtidigt. Det har i min verksamhet hänt mer än en gång att jag har set
patienter som stått på tre olika vätskedrivande mediciner samtidigt, förskrivna
av tre olika läkare, och glatt petat i sig allihop.
Vi ser också väldigt ofta att patienter inte följer läkarens ordination. Det
kan man lätt se i fråga om t.ex. en blodtrycksmedicinering eller en
astmamedicinering genom uttagsintervallen på recepten. Också på den punkten kan
ju apotekaren gå in och ta ett resonemang med kunden och klargöra vikten av att
man följer läkarens ordination. Sammanlagt har apoteken en viktig funktion när
det gäller att få till stånd en optimal läkemedelsbehandling i samarbete med
förskrivarna.
Ett annat problem är ju att många går till olika förskrivare. Det finns många
förskrivare i dag; förutom läkarna har vi distriktsköterskor, tandhygienister,
tandläkare osv. I dag finns det ingenstans inom vården en sammanhållen struktur
som gör det möjligt att se vad patienterna använder och vad de står på. Till
detta skall vi lägga allt effektivare receptbelagda mediciner. Detta kan leda
till ödesdigra kombinationer och till att läkemedel fullständigt tar ut
effekterna av varandra. Det här finns över huvud taget inte beaktat i
utredningen.
En siffra som har tagits fram ganska nyligen, undersökningen publicerades i
somras, visar att det finns problem hos ungefär 2 ½ % av apotekskunderna. Med
vetskap om att vi har ungefär 53 miljoner receptposter kan den som är snabb på
huvudräkning komma fram till att det här rör sig om drygt en miljon problem.
Ofta är dessa relaterade till att man går till olika förskrivare och till att
man självmedicinerar.
Bland dessa problem rör två av tio, alltså 20 %, receptfria läkemedel. Det är
något som man sällan väger in i resonemangen och i debatten. Lösningen på detta
blir självklart att införa ett system med vad man skulle kunna kalla
läkemedelsprofiler. Detta bör vara frivilligt. Det erbjudande vi har i dag i
propositionen gäller ju register vilkas enda uppgift är att debitera rätt
landsting. Det torde inte många patienter applådera. Man kommer naturligtvis at
fråga sig: Till vilken nytta är registret för mig? Den dag då vi kan installera
ett register som verkligen är till nytta för patienten tror jag att vi kommer
att få fler applåder. Vi har faktiskt också i en SIFO-undersökning gått ut och
frågat huruvida man skulle kunna tänka sig att acceptera ett sådant system, och
faktum är att 64 % svarade att man skulle kunna tänka sig att göra det, trots
att vi använde det litet värdeladdade ordet ?registrera?.
Avslutningsvis tycker jag att man borde ställa krav på apoteken - inte på att
langa ut läkemedel så fort och så billigt som möjligt, utan på att tillsammans
med förskrivarna hjälpa patienter/konsumenter till en bra läkemedelsanvändning.
(Overheadbilder: se bilaga 5 f)
Ordföranden: Då går vi över till frågedelen, och vi räknar med att kunna bryta
vid tretiden ungefär. Först har Leif Carlson anmält sig.
Leif Carlson: Jag vill anknyta litet till det vi slutade med förut. Liselotte
Wågö och jag tog upp den större frågan i detta. Det är alltid intressant att
diskutera detaljer, men den stora frågan måste ändå vara: Hur kan patienterna
anses ha nytta av att man gör en kostnadsöverföring?
Med utgångspunkt från vad Konkurrensverket sade skulle jag kort vilja fråga:
Finns det något rimligt skäl och någon rimlig sannolikhet för att anta att
effektiviteten och kvaliteten ökar när någon som redan närmast har en
monopolställning får denna ytterligare förstärkt? Kan man förvänta sig det? Är
det inte på det sättet att man kan förvänta sig det så är det klåfingrigt att
göra denna kostnadsöverföring. Underlättar kostnadsöverföringen att patientens
ställning stärks i förhållande till vårdgivaren? Det är också, tycker jag, en
förutsättning för att man skall kunna motivera den.
Vad gäller läkemedelskommittéerna håller jag helt med Boréus om att man måste
ha en självständig finansiering som är säkrad och som står vid sidan av. Det
vore bra, som jag sade förut. I en reservation diskuteras just att detta skulle
gå via Apoteksbolaget på det sätt som Boréus skisserar. Tanken har diskuterats.
Peter Delden: Vi har inte så goda erfarenheter av detta att man förstärker
näringsutövares redan starka ställning på marknaden. Det spelar ingen roll
vilken marknad vi talar om. Samtidigt finns det inget som är svart och vitt när
det gäller denna typ av marknader, där varierande grader av subventioner finns
med i bilden. Det komplicerar det hela, och det var det jag försökte trycka på
inledningsanförandet. Det är inte helt enkelt att hitta en optimal lösning. Vi
har den bestämda uppfattningen att det här äventyrar den nytta i form av
pluralism och valfrihet som det ändå innebär med fria företag utanför
landstingets domän. Det är till gagn för de respektive verksamheternas
effektivitet. Detta med ömsesidigt lärande osv. har visat sig fruktbart även på
parallella områden, t.ex. tandvården.
Eva Sveman: Jag vill säga något med anledning av Konkurrensverkets inlägg. Från
Landstingsförbundets sida anser vi att en viss prisreglering på läkemedel i den
öppna vården behövs. Det finns många monopolläkemedel, och det skulle vara helt
obilligt att av ekonomiska skäl inte ge patienter tillgång till den typen av
läkemedel. Vi ställer oss också litet tvekande till att detta skulle strida mot
EU:s proportionalitetsprincip. Prisreglering på läkemedel har man i alla fall i
England, och säkerligen också i åtskilliga andra EU-länder.
Sedan vill jag säga något om det här med att utnyttja konkurrens. Landstingen
är väldigt positivt inställda till det när det gäller den slutna vården. Alla
landsting ligger vad jag vet i startgroparna för att fullt ut utnyttja
möjligheterna till konkurrens i fråga om upphandling för sina egna behov. Vi
välkomnar också alla de parallellimportörer som vi hoppas skall hitta till
Sverige, så att vi får ned priserna på de dyra läkemedlen.
Däremot tror vi att det är nödvändigt att landstingen får ett större
inflytande när det gäller prisförhandlingarna för den öppna vården. Det är ju
Riksförsäkringsverket som sköter detta nu, och man har försökt påverka prisnivå
på den slutna vården på ett sätt som har varit till men för
sjukvårdshuvudmännen. Man har gått ut med åtminstone två brev, det är vad vi
känner till i alla fall, till de prisansvariga på läkemedelsföretagen och
påpekat att det är obilligt att de lämnar lägre priser till den slutna vården.
Man säger: Verket kommer nu att skaffa sig fördjupad kunskap om
rabattsituationen och därefter vidta åtgärder. Dessa kan bestå i prissänkningar
vid försäljningen av läkemedelsförmånen eller åtgärder vid de löpande
prisförhandlingarna. Detta gäller naturligtvis, som vi ser det i alla fall, int
bara prisnivån för landstingen. Mot den bakgrunden tycker Landstingsförbundet
att det är rimligt att landstingen får större inflytande i prisförhandlingen.
Barbro Westerholm: Jag har ett par frågor, först till Apoteksbolaget.
Apoteksbolagets monopolställning skall utredas i en senare omgång, men vi har j
ändå kommit in på detta i diskussionen. I dag levererar apoteken inte bara
läkemedel till kunderna. De ger också en hel del egenvård, och de deltar i
folkhälsoarbetet. I Folkhälsoinstitutet - jag sitter i dess styrelse - ser man
egentligen apoteken som sin regionala organisation. Jag vill fråga hur stor del
folkhälsoarbetet utgör i apotekens vardag. Hur ser det ut i andra länder? Vi ha
t.ex. talat om England och om butikskedjorna där. I vilken utsträckning deltar
apoteken där i folkhälsoarbetet? Det var min ena fråga.
Min andra fråga är till Carin Svensson. Du visade statistik på att 64 % av de
tillfrågade var positiva till läkemedelsprofiler. Var det någon skillnad mellan
ja-sägarna och nej-sägarna med avseende på ålder och på huruvida de var
läkemedelsutköpare? Att jag frågar beror på att när man har gjort sådana
undersökningar i Jämtland, har det visat sig att de äldre patienterna som är
stora läkemedelskonsumenter är mycket positiva till registrering, medan yngre
män utan läkemedelsinköp är negativa.
Arne Björnberg: Svaret på hur egenvårdsrådgivning fungerar i andra länder är
tyvärr bara alltför enkelt. Det är nämligen varierande. Det finns med säkerhet
alldeles förträffliga apotek i både England och Tyskland, men en styrka i det
sammanhållna systemet, oavsett vem som äger det, är just det enhetliga,
sammanhållna systemet för att omsätta läkemedelsinformation i en
beteendeförändring. Med tanke på vad som tidigare sades om registerföring vill
jag säga att det här inte bara är fråga om att föra ett register. Det viktiga ä
som vi ser det den information man kommer att få fram ur registret, och hur man
omsätter denna i en faktisk beteendepåverkan. Man har en unik möjlighet i ett
sammanhållet system att veta vad man har för standard över hela landet.
Carin Svensson: I vår undersökning visade det sig faktiskt vara tvärtom. Den
yngsta åldersgruppen, 16-29 år, var genomgående mer positiv till förslagen än
övriga åldersgrupper. Dessutom var arbetare mer positiva än tjänstemän och egna
företagare. Hela denna undersökning, plus en del annat material, är via kanslie
tillställt alla socialutskottets medlemmar.
Thomas Julin: Jag vänder mig till Apoteksbolaget och till Socialstyrelsen. Hur
ser ni på en förändring av sekretessen så att man skulle kunna skapa en
samverkan mellan apoteken och läkarna? Förutom att man skulle utveckla
läkemedelsprofilen, vore det ju en viktig förändring för att komma åt en del av
missbruket med vissa läkemedel. I dag finns ju det problemet, har jag hört, att
man ibland på apoteken känner till personer som går runt och får stora mängder
preparat förskrivna, men man har ingen möjlighet att ha en direktkontakt med
läkarna på grund av sekretessen.
Arne Björnberg: Jag tror att den största effekten än så länge är något som är
rätt unikt för det svenska apotekssystemet, bl.a. tack vare det stora antalet
apotek som ligger i direkt anslutning till sjukvården. Det är den dagliga
informella samverkan mellan apotek och vårdgivare. När det gäller sekretessen
talar vi om två personalkategorier, vårdpersonal och apotekspersonal, som bägge
arbetar i ett sammanhållet, offentligägt system och som är underkastade samma
tystnadspliktsbestämmelser. Vi gör definitivt bedömningen att de här två
systemen tillsammans på ett ansvarsfullt och integritetspräglat sätt kan hanter
den information man kan få fram ur ett sådant här register. Det är vi
fullständigt övertygade om.
Nina Rehnqvist: Det är två frågor. Den ena är om registret och informationen ka
hanteras på ett integritetsskyddat sätt. Jag delar Arne Björnbergs uppfattning
att det utan tvivel är möjligt.
Den andra frågan gäller de personer, eller patienter, som går runt och får
recept från flera olika håll, som egentligen bara apotekarna och inte sjukvårde
vet om. Hur skall man få kläm på dem? Det är ett bekymmer från tillsynens
synpunkt.
Vi kommer då tillbaka till tillsynen. Om patienten inte behandlas enligt
vetenskap och beprövad erfarenhet, som det då är frågan om, måste det finnas
tillgång till något underlagsmaterial när Socialstyrelsen skall utreda från
tillsynssynpunkt. Där har det varit bekymmer tidigare - det är märkvärdigt att
somliga journalarkiv alltid brinner upp dagen innan Socialstyrelsen kommer på
besök. Det finns alltså en del anakronismer i systemet.
Det här är en stor och mycket svår fråga, och den är separat från det här. Vi
ser fram mot att utredningen sker separat, därför att den måste ske på ett
sådant sätt att alla delar blir täckta. Tillsynsaspekten är en aspekt, och
patientens integritet, att han får den medicin han behöver, är en annan aspekt.
Registret, som det är skrivet i dag, är ju inte till för tillsyn över huvud
taget.
Peter Delden: Jag är oklar om det var en fråga eller bara ett allmänt inlägg
från Landstingsförbundet, men jag svarar som om det vore en fråga till
Konkurrensverket.
När det gäller EU:s proportionalitetsprincip, säger vi inte att nuvarande
ordning är ett brott mot den, utan vi säger att vårt eget förslag är mera i
linje med de principer som gäller på kontinenten och inom EU.
När det gäller upphandling av den slutna vårdens behov av läkemedel tycker vi
att det är en mycket bra lösning.
Prisreglering, som välkomnas av Landstingsförbundet, har prövats i Östeuropa
men förkastats.
Olof Pontusson: Jag har bara en kort kommentar när det gäller folkhälsoarbetet.
Det är uppenbart att det är ett mycket vitt begrepp, och det är klart att det
utförs i stor utsträckning hos landstingen. Jag tycker att man skall kunna se
det på det sättet också.
Barbro Westerholm: Det arbete som vi ser sker ju i ett samarbete med
landstingen, men till apoteken kommer det oerhört många människor som aldrig
söker upp primärvården, därför att de klarar sina krämpor själva. Från
Folkhälsoinstitutets sida har man sett detta som en möjlighet att nå människor
som köper tandborstar, tandkräm, hudkräm m.m. men som inte har några krämpor.
Det är alltså en annan målgrupp som man når här, som landstingens
primärvårdscentraler inte når.
Olof Pontusson: Det är inte så att vi tycker att det bara skall försvinna. Vi
menar naturligtvis att de skall ha möjlighet att arbeta efter sina
förutsättningar och kanske utföra detta önskvärda arbete i fortsättningen också
Stig Sandström: Jag träffade häromdagen företrädare för läkemedelskommittén i
Älvsborg, och jag fick då en uppgift som förvånade mig. Samtliga läkare där,
både privata och inom landstinget, hade nämligen till Apoteksbolaget överlåtit
rätten att byta ut medicin, dvs. generika, om det passade. De hade alltså helt
lämnat ifrån sig sin exklusiva rätt att bestämma över recepten. Jag tyckte att
det lät bra, därför att de kunde visa att de hade sparat mycket pengar på det
här.
Jag undrar om det här är en möjlighet, om det är önskvärt eller om det är
någonting som är på gång. Jag vet inte vem jag skall fråga, men någon bör känna
till det.
Arne Björnberg: Grundförutsättningen att receptordination är förbehållen läkare
är inte ändrad. Det är inte ens i Älvsborg så att man helt har lämnat över
rätten till apoteket att byta ut generika. Vad som har hänt i Älvsborg och på e
del andra håll är någonting som jag - i synnerhet när jag tänker tillbaka på mi
egen tid i vården - tror är utomordentligt begåvat. För en definierad kort list
av läkemedel har man alltså sagt att man i de fallen generellt accepterar, geno
en överenskommelse i landstinget, att apoteken har rätt att företa utbyte mot
generika. Det är inte något generellt överlämnande av rätten.
Den här typen av aktiviteter är ett utmärkt exempel på just vardagssamarbete
mellan apotek och sjukvård, om det fungerar bra.
Ingrid Petersson: Det är några frågor som jag skulle vilja kommentera.
När Konkurrensverket talar om att det här är en svår marknad, eller vad vi nu
skall kalla det, är det bara att hålla med. Hur kan man hitta en optimal
reglering? Jag tror att vi måste ha reglering på något sätt - det visar också
alla utländska erfarenheter - när vi har en situation där det är förskrivarna
som väljer vilket preparat man skall ha och det är en tredje part, dvs. det
offentliga, som betalar merparten. När vi närmar oss det här systemet tror jag
att vi måste ha ganska mycket ödmjukhet. Vad gäller själva sättet att reglera
ensamrätten, om det skall vara ett bolag eller om det skall vara på kompetens,
har regeringen nu valt att utreda ytterligare.
Vad gäller läkemedelskommittéernas arbetssätt, tycker jag att det sätt som vi
fick beskrivet för oss här är utmärkt. Jag hoppas att lagen inte skall upplevas
som alltför passiv, därför att det är något sådant här vi har tänkt oss. Men nä
det gäller själva lagen vill man inte gå in och detaljreglera arbetssättet
exakt, utan bara säga att det här är viktigt, det skall finnas överallt, och
sätta ett yttre ramverk.
Det har talats om finansiering av läkemedelskommittéernas arbete här, både på
förmiddagen och nu. Man har talat om Apoteksbolaget och om man kunde få
finansiering därifrån. Nu är det tyvärr inte så att Apoteksbolaget sitter på en
hel kassakista med pengar, som Joakim von Anka, utan deras marginal betalas ju
av landstingen och kommer att betalas av landstingen. I framtiden får man väl
välja om man är beredd att ge Apoteksbolaget litet mera pengar och att man står
för mer av informationen, eller om man vill behålla det i sin egen pengapung oc
kanske ha andra typer av information till sina doktorer, eller som doktorerna
och andra förskrivare har inom landstinget.
Det har också talats om läkemedelsprofiler och om de här registren skall
användas i tillsynssammanhang. Här hade vi också en diskussion på förmiddagen,
och jag ser att Datainspektionen inte längre finns kvar här. I det här steget
har man valt att ta - inte en minimilösning, men man får verkligen balansera de
personliga integriteten mot vad samhället behöver veta -lösningen att inte ha
den här typen av register på apoteken, där apotekarna kan gå in och titta på
alla läkemedelsinköp som någon gör. Men det är en dynamisk verklighet som vi
befinner oss i, så man kanske kan återkomma till både den frågan och
tillsynsfrågan i ett senare steg.
Gunnar Lönnqvist: Jag vill bara kommentera det exempel som Stig Sandström
nämnde, att man i Vänersborg från läkarsidan, på förskrivarhåll, hade lämnat
näst intill carte blanche till apoteken att byta ut förskrivet preparat mot
likvärdiga generika. Det här förekommer också på en del andra ställen i landet.
Läkarförbundet har sett det som ytterst olyckligt att man har valt den här
metoden, och det har informerat de läkare som har prövat metoden att samarbeta
med apotekarna om att detta inte är rätt väg.
När patienten sitter framför doktorn och väljer läkemedel, väljer man
läkemedlet utifrån den specifika situationen, och det är då inte hugget som
stucket om det byts ut mot något annat s.k. synonympreparat. Det var också
därför som alla parter kom överens om, i samband med införandet av
referensprissystemet, att utbyte av förskrivet preparat skall, utom i yttersta
nödfall, kräva kontakt med den förskrivande läkaren.
Till detta kommer också en annan, mycket svår aspekt på detta, och det är
själva ansvarsfrågan. Om apoteket byter ut det förskrivna läkemedlet mot ett
annat och det visar sig gå snett på grund av detta, vem bär då ansvaret? Vi
anser alltså från vår sida att detta inte alls är någon särskilt bra metod.
Arne Björnberg: Jag tror, som Ingrid Petersson berörde, att det vore bra om de
kringtjänster som apoteken och Apoteksbolaget kan tillhandahålla i högre grad ä
i dag prissattes separat, än att hela tiden gå in i marginalen.
Som tidigare sjukhuschef måste jag säga att det är ett fascinerande antagande
att det skulle finnas näst intill obegränsade mängder pengar i Apoteksbolaget.
Apoteksbolagets totala kostnadsmassa är ungefär densamma som för två
regionsjukhus. Då återstår det åtta andra regionsjukhus och 90 övriga sjukhus i
Sverige i sjukvården. Jag vet hur man gör när man prioriterar resurser till
sådant här, och det är svårt att förstå hur man kan ha en illusion av att det
finns obegränsade mängder pengar.
Pengarna kommer, som sades här, huvudsakligen från landstingen. I det förslag
som nu läggs fram kommer de i mycket stor utsträckning från landstingen. Det
kommer förhoppningsvis att bli föremål för överenskommelser mellan
Apoteksbolaget och landstingen vilka kringtjänster, förutom tillhandahållande a
rätt läkemedel i rätt tid och på rätt plats, som skall ingå i det här.
Olof Pontusson: Jag skulle vilja kommentera frågan om generika. Det infördes fö
ett antal år sedan, kanske i första hand för att uppnå vissa besparingar - vilk
man också uppnådde det första året. Men sedan har det visat sig att
försäljningen av generika har sjunkit. Orsaken till det kan vi på
Konkurrensverket inte uttala oss om, men enligt vad jag har hört har man sagt
att läkarna uppfattar referensprissystemet som krångligt. Jag tycker att man
kanske skulle kunna fundera litet på det också, då det inte fungerar som man
tänkt sig och önskat av det här systemet. Det bör förbättras, just i det här
läget när egenavgiften nu höjs och möjligheten att välja ett prisbilligt
alternativ understryks och förbättras.
Carin Svensson: Jag har en kommentar till Ingrid Petersson beträffande huruvida
apotekare har möjlighet att gå in och titta på receptregistret. Jag vill då gör
ett förtydligande till vad jag sade tidigare. Det system med läkemedelsprofiler
som vi har föreslagit och som vi tycker borde finnas skulle vara frivilligt.
Sedan är det patientens egendom, i form av ett smart kort, som patienten bär me
sig, och som ingen på något apotek har tillgång till förrän den dag patienten
lämnar över det till oss. Det är alltså fortfarande patienten som förfogar över
det och det är patientens val, men det är en stor hjälp för patienten.
Ulf Edstedt: Jag har bara en mycket kort kommentar om referensprissystemet. Jag
tror att det har fungerat exakt på det sätt som det var förutsatt att fungera
och så som vi, i varje fall jag, förutspådde att det skulle komma att fungera.
De flesta originalpreparaten har sänkt priset ned till det referenspris som är
satt med utgångspunkt från det billigaste generiska preparatet plus 10 %. Att
generikaförsäljningen i kronor räknat kanske har minskat är inte så konstigt, i
och med att prisnivån har fallit kraftigt.
När man införde referensprissystemet tog man de substanser där det fanns
generiska produkter och satte referenspriser. Jag förutsätter att det kommer ny
sådana substanser framöver, för att den totala referensprismarknaden skall öka
försäljning.
Jag tror alltså att den tvångssänkning av priser som ett referensprissystem
medverkar till har fungerat exakt på det sätt som man kunde förutse i Sverige.
Att sedan referensprismarknaden är ungefär 10 % av totalmarknaden beror mera på
att det inte finns några fler generika, inte några flera grupper att introducer
generiska produkter i. En generikatillverkare introducerar ju bara generiska
produkter till de substanser där det är lönsamt för honom som
generikatillverkare, och det förutsätter en viss volym.
Olof Pontusson: Det är uppenbart att det beror på vilka förväntningar man hade
på det här systemet. Men det är också sant att det bland läkare uppfattas som
krångligt och att det därför inte utnyttjas i den utsträckning som skulle vara
möjlig. Andra länder har betydligt större andel generika än vi har i Sverige.
Det hävdas t.o.m., av dem som vi delvis haft kontakt med på Konkurrensverket,
att man söker kringgå systemet genom att ändra på förpackningarna. Vi har allts
haft ärenden som gäller just när man ändrar en förpackningsstorlek från 26 till
24 stycken av ett läkemedel. Är det ett nytt preparat, och skall det då slippa
referensprissystemet? Det finns alltså saker att tänka på när det gäller det
systemet.
Ingrid Andersson: Jag har en kort fråga till någon i Konkurrensverket. Jag
kommer inte ihåg vem av er som sade att det skulle vara bra om läkarna hade ett
större kostnadsansvar. Jag undrar om ni hade någon särskild metod i sikte då
eller om det var mera en allmän reflexion.
Olof Pontusson: Vi har ingen färdig metod, men det finns i och för sig
möjligheter att titta utomlands.
Ordföranden: Jag vill på socialutskottets vägnar som avslutning be att få rikta
ett varmt tack till de gäster som vi har inbjudit. Jag tackar
Socialdepartementet. Jag tackar de myndigheter som har kommit till oss. Jag
tackar också de organisationer som har medverkat. Jag vill också rikta ett tack
till närvarande representanter för medierna och övriga åhörare för visat
intresse. Jag tackar också stenograferna samt ledamöter och kansli i utskottet
för god medverkan.
Det här är ett exempel på hur ett riksdagsutskott arbetar. Vi brukar ha den
här typen av utfrågning i själva utskottet, alltså s.k. sluten hearing, men vi
väljer vid olika tillfällen att göra den offentlig för att bereda möjlighet för
medier och övriga åhörare att ta del av våra överläggningar.
Detta är en viktig del av riksdagens verksamhet, för att vi på det sättet
skall få så goda kunskaper som möjligt och underlag för de ställningstaganden
som vi skall göra i vårt utskott.
Nu är alltså förhoppningen att vi skall kunna bearbeta allt det som har kommit
fram här i dag. Som jag nämnde tidigare, kommer hela denna utfrågning att finna
med som bilaga till vårt betänkande, eftersom den har stenograferats. Vår
förhoppning är att vi skall kunna ha en debatt i riksdagens kammare och fatta
beslut i ärendet den 27 november.
Med dessa ord uttalar jag ännu en gång ett hjärtligt tack till alla
medverkande. Därmed förklarar jag dagens hearing avslutad.
Bilaga 5 a
Bilaga 5 a
Bilaga 5 a
Bilaga 5 a
Bilaga 5 a
Bilaga 5 a
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 b
Bilaga 5 c
Bilaga 5 c
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 d
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 e
Bilaga 5 f
Bilaga 5 f
Bilaga 5 f
Bilaga 5 f
Bilaga 5 f
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1
Propositionen.........................................2
Motionerna............................................2
Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:272
Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996....4
Ärendets beredning i utskottet......................5
Utskottet.............................................5
Bakgrund............................................5
Nuvarande förhållanden..............................6
Propositionen i huvuddrag...........................8
Fråga om avslag på propositionen m.m...............10
Socialförsäkringsutskottets bedömning............12
Socialutskottets bedömning.......................13
Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet
14
Utskottets bedömning.............................16
Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.16
Utskottets bedömning.............................18
Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid
inkontinens                                                           18
Utskottets bedömning.............................19
Läkemedelsförmånen.................................20
Utskottets bedömning.............................24
Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården25
Utskottets bedömning.............................26
Omfattningen av högkostnadsskyddet.................26
Utskottets bedömning.............................27
Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid
överföring av kostnadsansvaret till landstingen
28
Utskottets bedömning.............................29
Detaljhandel med läkemedel m.m.....................29
Utskottets bedömning.............................31
Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen31
Utskottets bedömning.............................32
Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.32
Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen).....32
Producentobunden information (5.5.4 i propositionen)33
Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i
propositionen)                                              34
Smart cards....................................34
Utskottets bedömning.............................35
Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen36
Konstitutionsutskottets yttrande.................39
Nationella kvalitetskontrollregister.............41
Socialutskottets bedömning.......................42
Läkemedelskommittéerna.............................43
Utskottets bedömning.............................44
Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel...............45
Utskottets bedömning.............................45
Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:2745
Hemställan.........................................46
Reservationer........................................49
Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......68
Bilaga 2: Av utskottet framlagda lagförslag..........88
Bilaga 3: Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y93
Bilaga 4: Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y101
Bilaga 5: Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedelsförmåner och
läkemedelsförsörjning m.m.
109