I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom
hälso- och sjukvården samt nitton motionsyrkanden i anledning av propositionen
och fjorton motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996.
Utskottet konstaterar att förväntningarna på hälso- och sjukvården i dag är
större än någonsin. Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning.
Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns
medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna
räcker till. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer
dock prioriteringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är
enligt utskottet en naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i
betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål.
Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering,
ett val, och det innebär också att man samtidigt har avstått från att använda
resurserna till något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och
sjukvården grundar sig enligt utskottet alltid på värderingar av något slag.
När vårdbehoven inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras om
prioriteringsgrunderna. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso-
och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i princip
kunna delas av flertalet i befolkningen.
Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till
grund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprincipen,
behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-
ciper utgör en etisk plattform.
Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar
vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda
prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet
bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska
sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient
och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt
utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper.
Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det
avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild
tidpunkt.
De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet
ställer sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa sjukdomar
generellt prioriteras före andra. Utskottet tillstyrker förslaget i
propositionen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
som bl.a. innebär att de etiska principerna lagfästs. Utskottet avstyrker
samtliga motioner.
Till betänkandet fogas åtta reservationer.
Propositionen
I proposition 1996/97:60 om Prioriteringar inom hälso- och sjukvården föreslår
regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen framlagt
förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Lagförslaget fogas
till betänkandet som bilaga.
Vidare redovisar regeringen bl.a. vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar
inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska
principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt
kostnadseffektivitetsprincipen. Avsikten är att riktlinjerna skall vara
vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör
prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och
diskussioner.
Motionerna
Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60
1996/97:So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om valfrihet inom hälso- och sjukvården,
2. att riksdagen beslutar uppföra smärtlindring som en del under
prioriteringsgrupp 1 i enlighet med vad som anförts i motionen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om information rörande vård i livets slutskede.
1996/97:So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tillräckliga resurser så att alla kan garanteras en god vård och
omsorg,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätten att inte behöva dö ensam,
3. att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli prioriterade
områden särskilt i vården för de svårast sjuka,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra sjukdomar eller
tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet garanteras lämplig vård
och behandling.
1996/97:So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c)
vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade
sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt.
1996/97:So19 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om önskvärdheten av en patientlag,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall tas bort från den etiska
plattformen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om synen på det preventiva arbetet.
1996/97:So20 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att
uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna.
1996/97:So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att stärka patientens ställning,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ge preventionsarbetet en framskjuten position,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att regeringens förslag att upprätta en nationell delegation för
tillämpningen av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras.
1996/97:So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller
skall självförvållade skador leda till negativ särbehandling, inte heller
skall vård-insatser till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på
schablongränser,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att aborter skall uppmärksammas och ges hög prioritet när det
gäller riktlinjer för prioriteringar,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att de akut psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas.
Motioner från den allmänna motionstiden 1996
1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om prioriteringar inom hälso- och sjukvård.
1996/97:So232 av Bo Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal
åtgärder för en bättre epilepsivård i Sverige.
1996/97:So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, s, c, fp, v, mp, kd) vari yrkas att
riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med
vad som anförts i motionen.
1996/97:So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
behovet av satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk.
1996/97:So261 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om prioriteringar i vården.
1996/97:So270 av Marie Engström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi.
1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas
22. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att lyfta fram de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården
(avsnitt 22),
27. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får
en adekvat vård (avsnitt 31),
28. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka
otillfredsställda vårdbehov som finns m.m. (avsnitt 31),
33. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det som inte
enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (avsnitt 36),
34. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina
metoder och arbetssätt (avsnitt 36),
35. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att göra kvalitetsarbetet till en integrerad del av personalens
vardagsrutiner (avsnitt 37).
1996/97:So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att
förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomen osteoporos.
1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso-
och sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningen
föreslog blir inskrivna.
Utskottet
Bakgrund
Våren 1991 anordnade Socialutskottet en offentlig utfrågning om prioriteringar
inom sjukvården. Utskottet anförde med anledning av den och med anledning av
motionsyrkanden i sitt av riksdagen godkända betänkande 1990/91:SoU22 bl.a.
att det fanns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge bättre
vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Utskottet ansåg att
det fanns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor.
Ett projekt med denna inriktning borde enligt utskottet komma till stånd. Det
borde ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för det föreslagna
arbetet. Vad ett enigt utskott anfört gav riksdagen som sin mening regeringen
till känna (rskr. 363).
Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande
sjukvårdsministern att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att bl.a.
överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram
grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för
öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Kommittén
antog namnet Prioriteringsutredningen.
Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet har
förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efter
överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter
publicerades i oktober 1993 rapporten Vårdens svåra val (SOU 1993: 93). Den
sändes därefter av utredningen ut på en bred remiss under hösten 1993.
Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där diskussion
fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten.
Utredningens direktiv och sammansättning påverkades inte av regeringsskiftet
hösten 1994. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval av
synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet,
Vårdens svåra val (SOU 1995:5), avlämnades i mars 1995. Detta remitterades
till i princip samma remissinstanser som yttrat sig över det tidigare
betänkandet. Båda utredningsbetänkandena var enhälliga.
Utgångspunkter
Propositionen
Inledning
Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag enligt propositionen större
än någonsin. Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den
medicinska utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska
framstegen inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs.
Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att
erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare
informationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både
medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige en tid av
ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas
och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra
sidan vad resurserna räcker till, heter det i propositionen.
Regeringen anser att det är nödvändigt att diskussioner om prioriteringar i
vården blir en långsiktig och ständigt pågående process. Tidigare fastställda
riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstren
förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling och
medicin leder till nya behandlingsmetoder osv.
Den ekonomiska situationen
Mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av
bruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till 7,4 %. Sveriges utgifter för
hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga
nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsentligt lägre än
Tysklands. I förhållande till sin köpkraft tillhör Sverige de industriländer
som satsar minst på hälso- och sjukvård.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)
har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU
1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort prognoser av
resursbehovet fram till år 2010.
Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården,
uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och
regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården. De totala kostnaderna
för äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick samma år till knappt 53 miljarder
kronor. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad och
integrerad med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommittén
att avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- och
sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen.
En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens
hälso- och sjukvård ökar med 5-6 % fram till år 2010. Kommittén har beräknat
gapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att detta
är störst omkring sekelskiftet - omkring 8 % eller 7 miljarder kronor. På
samma sätt har kommittén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat
kommunernas resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 % fram till
år 2010, och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser vid
sekelskiftet beräknas uppgå till 16 % eller 8 miljarder kronor. Kommittén
pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kan
medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På kort sikt är
prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter kommer politiska
beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att vara av betydelse för
resurssituationen, men främst blir den samhällsekonomiska utvecklingen
avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än
den antagna minskar gapen. Om utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir
gapen större.
Enligt propositionen är hälso- och sjukvårdens kostnader inte jämnt
fördelade över befolkningen. Under ett kalenderår tar drygt 10 % av
befolkningen i anspråk ca 50 % av landstingens resurser för hälso- och
sjukvård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med en
eller flera kroniska sjukdomar.
Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov av
vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematisk
verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitet
och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid att
gapen mellan behov och resurser före sekelskiftet inte kan slutas enbart genom
effektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olika
kommuner och landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av
den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska
förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.
Finansieringsproblemen bedöms av HSU 2000 vara betydligt större för
kommunernas äldreomsorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen
finansierar.
Behov av utvärdering
Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder och
tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mellan olika
sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och samma
åkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda
vårdbehov är det enligt propositionen angeläget att tillgängliga resurser
används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta
reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.
Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utan
säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att det
verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka falska förhoppningar.
Det är därför enligt propositionen angeläget att medicinska metoder och
omvårdnadsmetoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och
utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara
dokumenterade innan de introduceras allmänt, och äldre metoder som inte gör
nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut. Enligt
propositionen vilar ansvaret för detta till stor del på professionerna inom
hälso- och sjukvården.
Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabb
att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status av
etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings-
och behandlingsmetoder bör enligt propositionen vara en integrerad del av
sjukvården och en ständigt pågående process.
Enligt propositionen är det angeläget att resurser satsas på hälso- och
sjukvårdsforskning, kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till
utvärdering av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad och att
kommunerna deltar i och får del av dessa.
Att prioritera
Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs enligt
propositionen en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att
använda resurserna inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man
samtidigt avstått från att använda dem till något annat.
Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett
professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till
patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en
prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering på
grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåra
etiska problem. Den medicinska professionen kläms enligt propositionen mellan
patientens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska
ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och
sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt för alla
är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och hjälpsökande
människor och därmed har en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas
lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt
för individen. Enligt propositionen har de val och prioriteringar som måste
göras stor betydelse för oss alla. Därför är det så viktigt att de sker på ett
genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och
prioriteringar som flertalet kan acceptera. Prioriteringar har enligt
propositionen alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat eller
outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i själva
verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid varit
nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det gäller allt från
övergripande politisk resursprioritering till de beslut som fortlöpande tas i
den kliniska vardagen. Många ställningstaganden har kunnat lösas informellt,
från fall till fall, oftast direkt i verksamheten. Den ansvariga läkaren har
mer eller mindre självständigt bestämt hur de tillgängliga resurserna skall
utnyttjas.
Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillnaden
mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskningar om vård
och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder för
att minska detta avstånd.
Patienten i fokus
Enligt propositionen är det patienterna som sist och slutligen berörs av de
prioriteringar som görs på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Ingen vet
om eller när man kan komma att få behov av hälso- och sjukvårdens tjänster.
Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och sjukvården fungerar bra och
bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i tider med resursknapphet och
växande krav på prioriteringar.
Det demokratiska samtalet och människornas acceptans av nödvändiga
prioriteringar förutsätter enligt propositionen kunskaper om på vilka grunder
prioriteringar görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa
och vilka vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.
Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att sådan
information finns tillgänglig både för dem som är patienter i dag och för dem
som kan förväntas bli patienter i framtiden.
Huruvida en patienträttighetslag skall tillskapas inom svensk rätt har
aktualiserats i Prioriteringsutredningens arbete. Frågan behandlas emellertid
inte i propositionen. Regeringen avvaktar ställningstagande från HSU 2000 som
också har i uppdrag att bl.a. pröva patientens ställning i hälso- och
sjukvården.
Motioner
I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom hälso- och
sjukvården (yrkande 1). Motionärerna saknar i propositionen något ställe som
berör vikten av den enskilde patientens rätt att välja den vårdform som passar
just honom eller henne bäst. Motionärerna tolkar propositionen som att det är
politikerna som vet bäst vilka prioriteringar som skall göras och hur
resurserna skall fördelas. Den enskilde patientens åsikter och synpunkter
tillmäts över huvud taget ingen betydelse, anser motionärerna. Detta är en
svaghet i propositionen. All erfarenhet visar, enligt motionen, att politiskt
beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga
individuella hänsyn ges utrymme. Motionärerna avvisar den totala politiska
styrningen av den svenska hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att en
viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso-
och sjukvården måste göras av riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa
allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården
skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt motionärerna,
göras med den medicinska etiken som grund.
I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer
avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när
eller var vården skall ges. Motionärerna anser att alla människor skall ha
tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den
enskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få dem
tillgodosedda. Motionärerna anser att detta bäst förverkligas inom ramen för
en allmän hälsoförsäkring.
Ett liknande yrkande finns i en motion från den allmänna motionstiden So207
av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 3).
I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillräckliga
resurser så att alla kan garanteras en god vård och omsorg (yrkande 1).
Motionärerna anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens
prioriteringsförslag skall bli verklighet. Motionärerna anser att
prioriteringarna i statens budget måste ske så att de viktigaste områdena får
tillräckliga resurser. De hänvisar till sitt i höstas avgivna budgetalternativ
vilket innebar mer ekonomiska resurser till kommuner och landsting för
satsningar på vård och omsorg.
I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om önskvärdheten av en
patientlag (yrkande 1). Motionärerna anser att behovet av en patientlag har
ökat de senaste åren. Nedskärningarna inom vården ökar behovet av en
patientlag. Den i propositionen föreslagna lagändringen kan enligt
motionärerna ses som ett embryo till en sådan.
Även i motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om att stärka patientens ställning (yrkande
2). Motionärerna anser att nuvarande och nya regler bör sammanföras till en
plats i lagstiftningen, antingen i en särskild lag om patientens ställning och
inflytande eller som ett särskilt avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen. I samma
motion hemställs också att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal
(yrkande 1). Motionärerna anser att det är bra att vikten av
kvalitetsutvecklingsarbete understryks i propositionen. För att få fram
kvalificerat utbildad personal krävs emellertid en akademisk institution med
ansvar för såväl forskning som utbildning. Motionärerna föreslår att det
inrättas en professur i kvalitetsutvecklingsarbete. Vägen till framgång inom
kvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete.
I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) från den allmänna motionstiden
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det
som inte enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (yrkande 33) samt att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina metoder och
arbetssätt (yrkande 34). Motionärerna anser att det är viktigt med öppenhet
för det som är nytt och outforskat. Metoder som inte visat sig effektiva skall
sorteras ut ur sjukvården. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso-
och sjukvårdens arbete. Motionärerna hemställer vidare att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att göra kvali-
tetsarbetet till en integrerad del av personalens vardagsrutiner (yrkande 35).
Kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten om
vad de gör och varför. Detta är en viktig mekanism bakom effektiviseringar.
Vägen till framgång inom kvalitetsarbete ligger i att det blir en naturlig del
i personalens arbete. Personalens dagliga engagemang i kvalitetsfrågorna leder
otvetydigt till en stolthet över den egna uppgiften och till en högre
arbetstillfredsställelse, heter det i motionen.
Utskottets bedömning
Utskottet delar i allt väsentligt den beskrivning och bedömning som görs i
propositionen av viktiga utgångspunkter för en diskussion om prioriteringar i
hälso- och sjukvården.
Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin.
Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å
ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska
möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Alldeles
oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer dock prioriteringar att
behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är enligt utskottet en
naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte
räcker till för att täcka alla behov och önskemål. Varje gång det fattas
beslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val, och det
innebär också att man samtidigt har avstått från att använda resurserna till
något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig
enligt utskottet alltid på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte
kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör
prioriteringsgrunderna klara. De värderingar som styr såväl tillgången till
hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i
princip kunna delas av flertalet i befolkningen.
All hälso- och sjukvård skall bedrivas i samråd med patienten. Det ligger dock
i sakens natur att prioriteringar som måste göras på grund av otillräckliga
resurser verkar inskränkande på valfriheten i stort. Nödvändiga prioriteringar
måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Utskottet anser att denna
demokratiska förankring är viktig inte minst för att kunna vidmakthålla
förtroendet för vården. Genom de redovisade riktlinjerna förstärks enligt
utskottet patientens ställning i vården ytterligare. Motionerna So16 (m)
yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 avstyrks därför.
Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)
har i delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163)
bl.a. gjort prognoser av resursbehovet fram till år 2010. En demografisk
framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och
sjukvård ökar under perioden. Socialministern har nyligen anordnat en hearing
för att bl.a. fördjupa kunskaperna kring vissa av de frågeställningar som
kommittén tagit upp. Beredningen av dessa frågor pågår i departementet.
Utskottet anser att riksdagen inte bör föregripa regeringens kommande förslag
på området. Motion So17 (kd) yrkande 1 avstyrks.
I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehov
är det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Medicinska
metoder och omvårdnadsmetoder måste kontinuerligt bli föremål för vetenskaplig
omprövning och utvärdering. Utskottet anser att nya metoder bör granskas och
vara dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som inte
gör nytta eller som är sämre än andra bör utmönstras. Ansvaret för detta vilar
till stor del på professionerna. Sedan den 1 januari 1997 gäller också enligt
31 § hälso- och sjukvårdslagen att kvaliteten i verksamheten systematiskt och
fortlöpande skall utvecklas och säkras. Motionerna So277 (fp) yrkandena 33-35
och So21 (fp) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.
De frågor som tas upp i motionerna So19 (v) och So21 (fp) yrkande 2 är enligt
utskottet mycket angelägna. HSU 2000 har emellertid i uppdrag bl.a. att
överväga patientens ställning i hälso- och sjukvården. Ett betänkande därom
har aviserats till sommaren 1997. Utskottet bör inte föregripa kommande
förslag på området och avstyrker därför motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21
(fp) yrkande 2.
Etiska grundfrågor
Några grundbegrepp
I propositionen anförs att de faktiska prioriteringarna sker utifrån en
bedömning av vad som betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården blir
alltså beroende av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer för
prioriteringar blir därmed beroende av vilket sjukdomsbegrepp som används. WHO
har definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt
och socialt välbefinnande. Sjukdomsbegreppet kan enligt propositionen ses ur
individens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av
sjukdom blir det avgörande. Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger däremot på
objektivt påvisbara sjukdomstecken.
Enligt propositionen utgår regeringen från ett hälsobegrepp som inrymmer
inte bara medicinska utan också sociala, psykologiska och andra faktorer eller
med andra ord de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet. Med
livskvalitet avses individens egen upplevelse av hur bra eller dålig livs-
kvaliteten är. En människa kan uppleva god livskvalitet trots betydande
funktionshinder eller kronisk sjukdom. Begreppet livskvalitet har enligt
propositionen speciell relevans när det gäller insatser i livets slutskede,
där omfattande medicinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en god
omvårdnad där smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag.
När prioriteringar skall göras i vården är det enligt propositionen nödvändigt
att göra en bedömning av olika patienters behov. I propositionen betonas
vikten av att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade
behoven i samband med prioriteringar. Sjuka människor har enligt propositionen
i första hand ett behov att bli botade från en sjukdom. Det är ett
hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas har patienten behov av
symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Ibland
är den ena typen av behov angelägnare att tillgodose, ibland den andra. Vid
akuta sjukdomar och skador är enligt propositionen de hälsorelaterade behoven
mest angelägna. Vid svåra kroniska sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande
vården särskilt betydelsefull. Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan
kommer att leda till döden är det enligt propositionen vårdens uppgift att ge
lindring och tröst genom palliativ vård. I dessa fall är också de
livskvalitetsrelaterade behoven uttalade. Det är enligt propositionen viktigt
att se både till de hälsorelaterade och de livskvalitetsrelaterade behoven vid
prioriteringar. Med behov avses därför det sammanvägda begreppet.
Nyttan av en viss behandling kan enligt propositionen bedömas olika av
patienten och personalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukes
livskvalitet lägre än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett
snävt behandlingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- och
sjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda
humanitära sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del. Nyttan med en
behandling är dessutom inte en gång för alla given, den förändras allteftersom
vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta kravet på nytta inom hälso-
och sjukvården är enligt propositionen att de medicinska beslut som tas alltid
skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat.
Etisk plattform
I propositionen föreslås att tre principer bör ligga till grund för
prioriteringar inom vården:
* människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt
oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,
* behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,
* kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller
åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i
förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Denna etiska plattform utgör grunden för de prioriteringar som föreslås i
propositionen. Det är enligt propositionen viktigt att de bakomliggande skälen
till och principerna för prioritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i
värderingar av olika slag. De värderingar som styr såväl tillgången till
hälso- och sjukvård som de prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip
kunna delas av det stora flertalet i befolkningen.
Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten. Tanken
att alla människor har ett egenvärde, just för att de är människor och inte
för vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i deklarationer om
mänskliga rättigheter. Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring
föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att
människovärdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den
viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.
En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande
humanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som behöver
hjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en stark förankring
i vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen.
Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för
prioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra
vilka som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen.
Utredningen har föreslagit att det utredningen kallar
behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skall
ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att
?resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven
är störst?.
Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- och
sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör
eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av
olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna
skall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- och
behovs-solidaritetsprincipen. En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen
vid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt
utredningen, av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande
sätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid
jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.
En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek-
tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga
livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra
tillstånden kostar väsentligt mer.
I propositionen anförs att en kostnadseffektiv verksamhet är något
principiellt eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på
bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten
bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att
ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och
långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade
eller andra som är i liknande situation.
I propositionen gör regeringen vidare bedömningen att det är en form av
diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta
behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska
och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna
att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan
av medicinska åtgärder.
Motioner
I motion So261 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till
regeringen vad i motionen anförts om prioriteringar i vården (yrkande 5).
Motionärernas utgångspunkt för att diskutera prioriteringar i vården är inte
föranledd av den ekonomiska situationen utan av den medicinska utvecklingen.
Vården kan utföra så mycket mer omfattande behandlingar i dag. Det medför
förvisso ekonomiska kostnader men samtidigt minskar kostnaderna på andra håll.
Den stora frågan att ställa är enligt motionärerna i stället: När blir värdet
av att rädda en människas liv viktigare än att bibehålla människovärdet? Det
är denna brytpunkt, när en insats ställs mot ett värdigt slut på livet, som
det är så viktigt att diskutera på bred front. Anhöriga till svårt sjuka
kommer att ställas inför dessa frågor. Prioriteringsutredningen ställer en rad
viktiga frågor som anställda, patienter och anhöriga redan i dag ställs inför
och som de i framtiden i än högre grad kommer att få ta ställning till. Det är
av stor betydelse att det blir en bred debatt inom vården och bland
allmänheten om Prioriteringsutredningens förslag. Motionärerna instämmer i
Prioriteringsutredningens slutsats.
I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till
regeringen vad i motionen anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall
tas bort från den etiska plattformen (yrkande 2). Motionärerna anser att en
sådan typ av princip inte fyller någon funktion i en etisk plattform. Tvärtom
kan den tas till intäkt för överdrivet sparande som i sin tur kan leda till
kapitalförstörelse och felaktigt utnyttjande av människor.
I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) hemställs att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ålder inte
skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller skall självförvållade
skador leda till en negativ särbehandling, inte heller skall vårdinsatser till
för tidigt födda lågviktiga barn bygga på schablongränser (yrkande 1).
Motionärerna anser att det är olyckligt att regeringen i propositionen har
ordvalet bör i stället för skall i dessa exempel. De anser att riksdagen skall
vara tydlig och ange hur man ser på diskriminering i vården.
Utskottets bedömning
Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till
grund för prioriteringar inom vården, nämligen människovärdesprincipen,
behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-
ciper utgör en etisk plattform. Principerna för prioriteringarna och de
bakomliggande skälen måste i enlighet med propositionen redovisas öppet.
Utskottet delar regeringens bedömning att de värderingar, såväl på
politisk/administrativ nivå som på klinisk/professionell nivå, som styr
tillgången till hälso- och sjukvård och principerna för prioriteringarna i
vården i stort måste kunna delas av det stora flertalet i befolkningen.
Utskottet delar också inställningen i motion So261 (c) att diskussionerna om
prioriteringarna i vården bör ta sin utgångspunkt såväl i den medicinska
utvecklingen som i den rådande ekonomiska situationen. Motion So261 (c)
yrkande 5 är enligt utskottet i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks också.
Utskottet delar också regeringens bedömning att kostnadseffektiv verksamhet är
något eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på bästa
sätt och därigenom kan komma flera till del. Utskottet delar bedömningen att
kostnadseffektivitetsprincipen skall vara underordnad människovärdes- och
behovs-solidaritetsprincipen. Det är angeläget att skilja på
kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när
det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som
gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten är således
underordnad de båda andra principerna. Motion So19 (v) yrkande 2 avstyrks.
Riktlinjer för prioriteringar
Inledning
Enligt propositionen kan hälso- och sjukvårdens verksamhet grovt delas in i
prevention, diagnostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling,
omvårdnad, habilitering och rehabilitering.
Diagnostiken, den medicinska bedömningen, innefattar de undersökningar som
behöver göras för att fastställa orsaken till ohälsan och för att utröna om
det finns behov av medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blir
därmed, enligt propositionen, det viktigaste underlaget för prioritering.
Diagnostiken ligger utanför prioriteringsgrupperingarna. Omständigheterna i
det enskilda fallet är avgörande för hur omfattande utredning som behöver
göras för att ställa en diagnos. En adekvat och tidig diagnostik är vidare
enligt propositionen en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara
tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Regeringen erinrar om
Dagmaröverenskommelsen för år 1997 vad gäller tidsgränser för läkarkontakter
inom primärvården och specialistvården för en medicinsk behandling.
Diagnostiken ger en grund för den vidare handläggningen. Patienten kan
erbjudas lämplig vård och behandling. Den senare kan vara botande eller
symtomlindrande.
Omvårdnad är enligt propositionen en fundamental del av patientens sjukvård
och vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och
beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17)
om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
Habilitering/rehabilitering avser åtgärder mot funktionsstörningar till följd
av sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabilitering är målet att
återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja
utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.
När det gäller prevention anges i propositionen att HSU 2000 har i uppgift att
analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och
kommuner när det gäller folkhälsoarbetet samt hur samverkan mellan olika
aktörer kan förbättras. En parlamentarisk kommitté (dir. 1995:158) har i
uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen.
Skäl för riktlinjer
I propositionen anförs att en uppenbar invändning mot prioriteringslistor som
preciserar sjukdomstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att
sådana listor lätt blir rigida. Diagnos och terapi förändras ständigt. På
grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltid
möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska
diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och samma
patient vid olika tidpunkter, heter det i propositionen.
Regeringen föreslår därför att riktlinjer baserade på de tre nämnda etiska
principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är
lättare att anpassa när vården utvecklas och ger mer utrymme att ta hänsyn
till individuella behov.
Regeringen anser att riktlinjerna för prioritering blir vägvisare och ett stöd
för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. Demokratiskt fattade
beslut på olika nivåer, nationellt, regionalt och lokalt, anger de mål, ramar
och förutsättningar som omgärdar de vårdanställdas beslut. På den kliniska
nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få behandling, dels val
av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten. Prioriteringar blir i hög
grad beroende av hur läkare och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten
bedömer hans/hennes behov. Beslut på den kliniska nivån styrs enligt
propositionen av uppfattningen om vad som är vetenskap och beprövad
erfarenhet.
Närmare om riktlinjerna
Regeringen redovisar fyra breda prioriteringsgrupper med kliniska exempel. I
propositionen betonas att såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i
svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Därmed varierar också
vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier
hamna i olika prioriteringsgrupper, enligt propositionen.
Prioriteringsgrupp I
Vård av livshotande akuta sjukdomar
Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande
tillstånd eller för tidig död
Vård av svåra kroniska sjukdomar
Palliativ vård och vård i livets slutskede
Vård av människor med nedsatt autonomi
Prioriteringsgrupp II
Prevention
Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III
Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Prioriteringsgrupp IV
Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
Prioriteringsgrupp I
I propositionen anförs att kroniska sjukdomar oftast är livslånga och sällan
kan botas helt. Många kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skeden
varvas med lugnare. Det avgörande är tillståndet och vårdbehovet vid varje
särskild tidpunkt.
När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhåller
regeringen vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma krav på
kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patienter i livets
slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan
olika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbildning i palliativ vård är
nödvändig både för personal inom hemsjukvården och för personal som arbetar
inom särskilt boende, liksom för dem som arbetar inom akutsjukvården.
En komplikation är enligt propositionen att kommuner och landsting delar på
ansvaret för vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer att
tillbringa sin sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas
genomslagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom att
besluten fattas på olika håll och ansvaret för praktiska vård- och
rehabiliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer enligt
propositionen stora krav på samarbete mellan huvudmännen.
När det gäller vård av människor med nedsatt autonomi anförs i propositionen
att patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen är
svaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur stånd att
uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdig
tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa,
utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter.
Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även barn. I
vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att vara
ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste givetvis
känna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.
Motioner
I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar
uppföra smärtlindring som en del under prioriteringsgrupp I i enlighet med vad
som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna biträder regeringens förslag
till fyra prioriteringsgrupper men anser att det inom grupp I saknas ett
viktigt område, nämligen smärtlindring.
I utredningen Vårdens svåra val fanns resonemang om vikten av smärtlindring,
och det går enligt motionärerna att tolka propositionen så att smärtlindring
naturligt ingår i den palliativa vården. Men faktum är att smärtlindring i sig
inte behöver vara kopplad endast till vård i livets slutskede. Även inom annan
form av vård är smärtlindring av yttersta vikt. Därför menar motionärerna att
detta skall tillföras under prioriteringsgrupp I. I och med att kommunerna har
tagit över ansvaret för en stor del av äldrevården har kommunerna också blivit
ansvariga för vården i livets slutskede. Kunskapen om denna alldeles speciella
form av vård och även kunskapen om smärtlindring är av naturliga skäl
begränsad i landets kommuner, heter det i motionen. Motionärerna hemställer
också om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
information rörande vård i livets slutskede (yrkande 3). Motionärerna anser
att Socialstyrelsen skyndsamt bör utge allmänna råd eller på annat sätt sprida
kunskap om vården i livets slutskede och om smärtlindring. Socialstyrelsens
råd rörande vård i livets slutskede är drygt 20 år gamla. Motionärerna erinrar
också om att Statens medicinsk-etiska råd har begärt en utredning i denna
fråga. Förhållandet mellan landsting och kommuner efter ädelreformen behandlas
mycket kortfattat i propositionen. I dag är den medicinska vård som ges av
kommunerna inte av den kvalitet som enligt motionärerna vore önskvärd,
eftersom den inte omfattar vård som meddelas av läkare. Motionärerna erinrar
om att de under flera år i riksdagen har framfört krav på att t.ex. sjukhemmen
skall ha medicinskt ansvarig läkare.
I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande till
regeringen vad i motionen anförts om rätten att inte behöva dö ensam (yrkande
2). Vidare hemställs att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli
prioriterade områden särskilt i vården för de svårast sjuka (yrkande 3).
Ett värdigt avsked från livet skall enligt motionärernas syn vara en
naturlig rättighet inom vården. Denna grundsyn måste slås fast eftersom den
svårt sjuke oftast inte själv kan hävda sin rätt att få en god omsorg de sista
dagarna i livet. När bot inte är möjlig och en dödlig utgång är att vänta
under den närmaste tiden skall målet vara att ge patienten livskvalitet i
form av en lugn och värdig död. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med
smärtlindring och lindring av andra besvärande symtom samt psykologiskt och
andligt stöd för patienten och eventuella närstående. Enligt motionärerna är
det dock angeläget att påminna om att många människor i dag lever ensamma, och
även om man har en anhörig på långt håll har man ofta inte haft kontakt med
denna och det känns kanske inte naturligt vare sig för patienten eller den
anhörige att vara med under de sista dagarna. I dessa fall måste någon annan
finnas närvarande under livets sista dagar. Mänsklig närhet är oerhört viktig
och kan inte ersättas av något annat. Principen skall vara: Ingen skall behöva
dö ensam. Det finns enligt motionärerna en tendens i svensk sjukvård att den
materiella standarden tar överhanden. Man har lättare att acceptera en inve-
stering i dyr utrustning än en tjänst som omvårdnadspersonal. Vårdkvalitet är
inte detsamma som stor kvadratmeteryta eller eget rum på långvården. För att
uppnå god vårdkvalitet krävs att det finns kompetenta människor som ger den. I
den nuvarande situationen när landstingen skär drastiskt i sjukvården är det
enligt motionärerna omvårdnaden som blir lidande. Det är bland annat de
människor som har kroniska sjukdomar och människor i livets slutskede som
drabbas. Det är de som inte själva kan protestera som får utstå försämringar.
Det anser motionärerna oacceptabelt.
Samma motionärer begär också ett tillkännagivande till regeringen om vad i
motionen anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra
sjukdomar eller tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet
garanteras lämplig vård och behandling (yrkande 4). Motionärerna anför att
många människor i dag står i långa köer i väntan på en operation. Väntan är
enligt motionärerna ett stort lidande för den enskilde. Det är svårt rent
fysiskt med värk och behov av starka mediciner. Samtidigt är det påfrestande
rent psykiskt att vänta. Ekonomiskt är det också negativt eftersom
rehabiliteringstiderna ofta ökar. Enligt motionärerna gör allt detta att det
inte finns några egentliga vinnare när det gäller långa väntetider. Mer
resurser dras in när behoven ökar. Så bör det inte vara, enligt motionärerna.
I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de akut
psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas (yrkande 3). Motionärerna anser att
psykiskt sjuka skall vara högt prioriterade. De psykiska sjukdomarna är många
gånger livshotande och har i dag långt ifrån den prioritet de borde ha.
Särskild uppmärksamhet bör därför enligt motionärerna riktas mot denna grupp.
Ett flertal motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1996 berör vård och
resurser för olika sjukdomar.
I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att lyfta fram de
ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården (yrkande 22). Motionärerna
anser att den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan spektakulär
högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar. Grupper som ofta
glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga sjukdomar som t.ex.
reumatism, artrit och epilepsi samt sällsynta tumörsjukdomar. Riksdagen bör
vidare, enligt motionärernas mening, ge regeringen till känna vad i motionen
anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får
en adekvat vård (yrkande 27). Motionärerna anknyter till den av
Socialstyrelsen årligen utgivna vårdkatalogen över riksverksamheter.
Motionärerna anser att katalogen inte bygger på en behovsanalys utan på vad
landstingen rapporterar att de behandlar. Det finns emellertid grupper av
patienter med sjukdomar som inte uppmärksammas tillräckligt, t.ex. porfyri,
spel- och läkemedelsberoende, cancer i bukspottkörteln, lymfödem m.fl.
sjukdomar. Listan kan göras lång, heter det i motionen. Motionärerna
hemställer att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka
otillfredsställda behov som finns m.m. (yrkande 28). Vid en sådan kartläggning
bör anges hur behoven kan tillgodoses och vilka som kan anses som
riksverksamheter.
I motion So232 av Bo Nilsson (s) begärs att riksdagen ger regeringen till
känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal åtgärder för en bättre
epilepsivård i Sverige. Motionären anför att samhället har ett särskilt ansvar
att genom förbättrad epilepsivård stärka de epilepsisjukas ställning. I
motionen tas bl.a. följande områden upp. Många antiepileptiska läkemedel ger
svåra komplikationer som leder till vissa tandbesvär. Den kommande
tandvårdsförsäkringen bör omfatta sådana besvär. Tillgången på neurologiskt
utbildade och erfarna läkare med intresse och erfarenhet av epilepsi är
otillräcklig och dessutom ojämnt fördelad över landet. När diagnosen epilepsi
ställts uppkommer en mängd frågor där svaren leder till följdfrågor av
socialpsykologisk art utanför specialistläkarens egentliga arbetsområde.
Motionären anser att det behövs ökad tillgång till kurator och psykolog.
Vidare är det viktigt med en kraftsamling för epilepsivården för att komma
till rätta med den eftersläpning som nu föreligger. Det behövs ett
kunskapscentrum för epilepsi. Enligt motionären aktualiseras rehabilitering
och habilitering i allmänhet för sent, och de vinster som ligger i ett tidigt
åtgärdande tillvaratas inte. Vård inom viss tid borde tillgodoses för
epileptikerna, heter det i motionen.
I två motioner berörs osteoporos, dvs. benskörhet eller skelettskörhet.
I motion So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, c, s, fp, v, mp, kd) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med
vad som anförts i motionen. I motion So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) begärs
ett tillkännagivande till regeringen om vikten av att förebygga, diagnostisera
och behandla sjukdomem osteoporos. I båda motionerna betonas följande:
Osteoporos kallas ofta ?den tysta epidemin? och är ett växande
folkhälsoproblem. Osteoporos är en vanlig sjukdom som ofta inte diagnostiseras
och behandlas. Många patienter behöver bryta benen åtskilliga gånger innan de
ens utreds för osteoporos, heter det i motion So290. I båda motionerna
föreslås att forskningen intensifieras. Kunskaperna bland allmänheten, media
och sjukvårdspolitiker behöver förbättras. Vidare anser motionärerna att varje
läkare som behandlar vuxna patienter bör ha grundläggande kunskaper om
osteoporossjukdomens förekomst och riskfaktorer och känna till möjligheterna
till profylax och behandling. I varje län/landsting bör det finnas minst en
enhet som skaffar sig större kunskap och erfarenhet av osteoporos. I
folkhälsoarbetet behöver möjligheterna att förebygga osteoporos tas till vara
med början under barn- och ungdomen, senare med menopausrådgivning och
förebyggande av fallolyckor. För alla dessa syften behöver en kartläggning som
visar den nuvarande situationen i landet genomföras, enligt motionärerna. Det
är väsentligt att det görs en ekonomisk analys av de totala samhälls-
kostnaderna. Kartläggningen bör utmynna i förslag och rekommendationer om hur
osteoporos skall kunna förebyggas, diagnostiseras och behandlas, anser
motionärerna.
I motion So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) begärs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av
satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk.
Motionärerna anser att migrän och annan svår huvudvärk är ett dolt
funktionshinder som i dagens samhälle riskerar slå ut människor från arbete
och social gemenskap. Cirka en miljon människor i Sverige lider av migrän
eller annan svår huvudvärk såsom Hortons huvudvärk. Migrän drabbar enligt
uppgift var åttonde person och är två-tre gånger vanligare hos kvinnor än män.
Motionärerna anser att det är viktigt att de drabbade får tillgång till
anpassad rehabilitering. Vidare krävs resurser för information om denna
folksjukdom. Det behövs mer utbildning bland skol- och vårdpersonal för att de
drabbade skall få den vård och omsorg som krävs. Motionärerna anser att det är
nödvändigt med samverkan mellan Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet,
landstingen, kommuner och försäkringskassan för att hitta
rehabiliteringsformer som gynnar personer med svår återkommande huvudvärk.
I motion So270 av Marie Engström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi.
Motionärerna anför att fibromyalgi förorsakar stora samhällsekonomiska
kostnader och mycket lidande för den enskilde. Det är viktigt att mekanismerna
bakom detta smärtsyndrom blir klarlagda så att metoder för såväl förebyggande
insatser som effektiv behandling kan utvecklas. Det är angeläget att resurser
avsätts för forskning om fibromyalgi. (Motionärerna hade i sin budgetmotion
föreslagit att 5 miljoner kronor skulle avsättas för detta ändamål inom
utgiftsområde 14.)
Utskottets bedömning
Utskottet ställer sig bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar.
Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån
förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan
variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed
vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets
uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken
diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i
stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. Högst
prioritet bör därför gälla för vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av
svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård
av människor med nedsatt autonomi. Mot bakgrund av det sagda är motionerna
So22 (mp) yrkande 3 och So17 (kd) yrkande 4 tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet delar bedömningen i propositionen att omvårdnad till patienter i
livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete
mellan olika vårdgivare. Det delade ansvaret ställer enligt utskottet stora
krav på samarbete mellan huvudmännen. Att skapa förutsättningar så att varje
människa kan få en värdig död bör enligt utskottet vara en av de högst
prioriterade uppgifterna inom vården. Detta bör enligt utskottet innebära att
smärtlindrande behandling och god omvårdnad prioriteras framför andra
medicinska insatser om dessa inte kan höja patientens livskvalitet. God
omvårdnad innebär att ingen skall behöva dö ensam. Motion So17 (kd) yrkandena
2 och 3 är tillgodosedda och avstyrks.
Prioriteringsutredningen har bl.a. framhållit att svåra kroniska sjukdomar har
flera aspekter bl.a. svårt lidande i form av t.ex. smärta. Utskottet delar
uppfattningen i motion So16 (m) yrkande 2 att insatser för att minska lidande,
bl.a. svår eller långvarig smärta, bör ges hög prioritet även i andra fall än
vid vård i livets slutskede. Det är också utskottets uppfattning att aktuell
vägledande information om vård i livets slutskede ständigt bör finnas.
Motionsyrkandena 2 och 3 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför.
I ett flertal motioner från den allmänna motionstiden berörs vikten av
insatser mot olika sjukdomar. Utskottet har under senare år i liknande fall
regelmässigt uttalat att utskottet inte ställer sig bakom motionskrav om att
satsningar bör göras på vissa sjukdomar eller att vården av dessa bör
organiseras på visst sätt. Att bedöma sådana frågor är enligt utskottet i
första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen skall vid behov
tillhandahålla underlag för bedömningarna. Utskottet har även på senare år
hänvisat till Prioriteringsutredningens arbete.
De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet
nyss ställt sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa
sjukdomar generellt prioriteras före andra. Det som tas upp i motionerna får
enligt utskottets mening bedömas med ledning av de föreslagna principerna och
riktlinjerna. Därutöver erinrar utskottet om att en del utredningsarbete som
berör de sjukdomar som tas upp i motionsyrkandena redan redovisats eller pågår
t.ex. inom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU-rapport 127 om
mätning av bentäthet) och Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom
hälso- och sjukvården (SOU 1996:133). Utskottet har också erfarit att
Läkemedelsverket i samarbete med Statens legemiddelkontroll i Norge nyligen
har utfärdat rekommendationer för behandling av osteo-poros. Vidare pågår en
utredning om kvinnors hälsa inom EU-kom-missionen. Hösten 1996 presenterades
en första delrapport i Dublin. I direktiven för Nationella folkhälsokommittén
(dir. 1995:158) berörs också vissa frågeställningar. Utskottet vill också
erinra om att det i överenskommelsen om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997 uttalas som ett gemensamt syfte för
parterna att fortsätta utvecklingsarbetet med att fastställa nationella
riktlinjer för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd, utöver diabetes,
där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och
behandlingsåtgärder. Utskottet utgår således ifrån att de olika
sjukdomsgrupper som nu behandlas, men även andra diagnoser och
sjukdomstillstånd, kan komma att övervägas i det nämnda utvecklingsarbetet.
Motionerna So232 (s), So239 (m, c, s, fp, v, mp, kd), So246 (kd), So270 (v),
So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 samt So290 (s) är i huvudsak tillgodosedda
och avstyrks.
Prioriteringsgrupp II
Preventiva insatser är enligt propositionen viktiga både för att förebygga
sjukdomar och skador i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos
den som redan har en skada eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och
ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser också innefatta preventiva
insatser i befolkningens hälsa.
Den befolkningsinriktade preventionen kräver enligt propositionen samordnade
nationella, regionala eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell
eller landstingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård,
barnhälsovård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande
av sunda solvanor, vaccinationsprogram, ungdomsmottagningar och
preventivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av
bröstcancer samt gynekologiska hälsokontroller, förebyggande program mot
tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper för personal i utsatta yrken för
att motverka utbrändhet.
Det handlar enligt propositionen ofta om att påverka levnadsvanor, i
synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen. Detta ställer särskilda krav
på att insatsernas värde är säkerställt. Ur både medicinsk, humanistisk och
samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att de preventiva programmen
fortlöpande utvärderas med avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och
kostnader. Detta bör lämpligen ske på samma sätt som andra behandlingsprogram
utvärderas, bl.a. inom ramen för verksamheten inom Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik (SBU).
Den individinriktade preventionen följer enligt propositionen i regel
prioriteringsgrupperna. I prioriteringshänseende kan man inte skilja på
behandling av själva grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i
vården. Sådan prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga
komplikationer hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som
nyttoskäl. Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp
II gäller däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter
med hälso- och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja insjuknande.
Regeringen anser det angeläget att dessa preventiva insatser placeras i
prioriteringsgrupp II.
Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och
följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig
del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid
vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd
det i det enskilda fallet gäller.
Med den habilitering/rehabilitering som enligt propositionen placerats i
prioriteringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall
bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär främst den
verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda
som bedrivs vid landstingens centraler för medicinsk rehabilitering,
syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid kunskapscentra för
habilitering/rehabilitering (enligt 3 a § hälso- och sjukvårdslagen).
Regeringen framhåller att numera ingår också den verksamhet som kommunerna i
egenskap av sjukvårdshuvudmän genom ädelreformen är skyldiga att bedriva, dvs.
främst rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att
tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten
att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara oberoende.
Motioner
I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om synen på det preventiva
arbetet (yrkande 3). Motionärerna anser att propositionen ger dubbla signaler
om förebyggande arbete och prevention. Det är bra att preventionen lyfts upp i
prioriteringsgrupp två. Å andra sidan förs ett resonemang om att
befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna
prioriteras. Invändningar mot det senare är enligt motionärerna att man inte
ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation
saknas. Vidare ligger det i sakens natur att det är mycket svårt att bedöma
effekten av preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer. Motionärerna ser
en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna användas som argument
för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete. Motionärerna anser att det
är viktigt vilka signaler som statsmakterna sänder ut. En sådan signal bör
vara att det förebyggande arbetet inte får tummas på.
I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om
att ge preventionsarbetet en framskjuten position (yrkande 3). Motionärerna
anser att husläkaren har en viktig funktion i det förebyggande arbetet.
Primärvården i övrigt med bl.a. distriktssköterska har också mycket viktiga
uppgifter. Ungdomsmottagning och apotek utgör också viktiga resurser i detta
sammanhang.
Utskottets bedömning
Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och skador i
befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som redan har en
skada eller sjukdom. En god hushållning och ett effektivt utnyttjande av
tillgängliga resurser bör därför också innefatta preventiva insatser för
befolkningens hälsa. En av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen är också att förebygga ohälsa. Detta måste enligt utskottet
uppmärksammas inom olika medicinska verksamhetsområden, t.ex. primärvård och
ungdomsmottagningar. Motion So21 (fp) yrkande 3 är i huvudsak tillgodosedd och
avstyrks.
Utskottet delar också bedömningen i propositionen att värdet av olika
preventiva insatser som används i hälso- och sjukvården måste vara
säkerställt. Detta innebär krav på dokumenterade effekter ur både medicinsk,
humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel med avseende på effekter,
kvalitet, biverkningar och kostnader. Motion So19 (v) yrkande 3 avstyrks
därför.
Prioriteringsgrupp III
I denna grupp placeras insatser som enligt propositionen till stor del utgörs
av s.k. vardagssjukvård. Hit hör enligt propositionen åtgärder inom samtliga
medicinska discipliner, t.ex. mycket av den icke akuta kirurgin,
invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och
psykiatrin. Det handlar om allt från bot, symtomlindring, uppskjutet
sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer, hindrande av återinsjuknande
till hjälp med psykisk och social anpassning. Till gruppen hör också de mindre
svåra kroniska sjukdomarna som ofta är livslånga och ibland kan komma och gå i
skov.
När det gäller ofrivillig barnlöshet konstaterar regeringen att det hos
flertalet ofrivilligt barnlösa par finns en påvisbar biologisk rubbning såsom
resttillstånd efter tidigare sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och
därmed ett klart hälsorelaterat behov. Regeringen anser därför att behandling
mot ofrivillig barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III.
När det gäller kortväxthet anser regeringen att tillväxthormon kan vara
motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid andra patologiska
tillstånd av kortväxthet. Regeringen anser också att i vissa andra fall av
kortväxthet, som inte förklaras av hormonbrist, kan lidandet och den sämre
livskvalitet som kortväxtheten orsakar vara tillräcklig grund för medicinsk
behandling och föras till prioriteringsgrupp III.
I de fall psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar bör behandlingen
enligt regeringen hänföras till prioriteringsgrupp III. Övriga fall bör
hänföras till grupp IV.
Prioriteringsgrupp IV
En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att tillgodose
livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det är åtgärder
som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens
och som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor som inte lider av
skada eller sjukdom i hälso- och sjukvårdens mening. Gruppen kan exemplifieras
med operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social
snarkning, vaccinationer inför utlandsresor etc. Vård i denna
prioriteringsgrupp bör enligt regeringens mening i princip inte finansieras
med offentliga medel.
Utanför prioriteringsgrupperingen faller enligt propositionen insatser som är
ineffektiva eller saknar dokumenterad nytta. Hit hör behandling då egenvård är
tillräcklig, exempelvis slentrianmässig antibiotikabehandling,
hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt och rutinmässiga
laboratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av obotlig sjukdom sedan
den visat sig vara varken ändamålsenlig eller meningsfull samt
behandlingsinsatser i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte
lindrar lidandet.
Aborter
I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att aborter skall
uppmärksammas och ges hög prioritet när det gäller riktlinjer för
prioriteringar (yrkande 2). Motionärerna anser att aborter skall utföras så
tidigt som möjligt och vara ett ingrepp som skall vara finansierat med
offentliga medel. Motionärerna anser att det är viktigt att aborterna omnämns
och att de får hög prioritet i de riktlinjer som riksdagen antar.
Prioriteringsutredningen konstaterade i sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU
1995:5) att hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning
får anses garanterad resurser (s. 154). Här nämns vård enligt
smittskyddslagen, psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala
aborter. Samma gäller, enligt betänkandet, den lagreglerade skyldigheten att
fastställa dödsorsaker, att göra rättsmedicinska och rättspsykiatriska
undersökningar och att utfärda utlåtanden därom.
Abortlagen (1974:595) trädde i kraft den 1 januari 1975 och innebär fri abort
dvs. rätt för kvinnan att själv besluta om abort upp t.o.m. artonde
graviditetsveckan. Efter utgången av artonde veckan får abort endast ske efter
prövning av Socialstyrelsen och om synnerliga skäl föreligger för aborten (1
och 3 §§).
Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om hur abortlagen skall tillämpas
(SOSFS 1989:6).
En ny medicinsk abortmetod för tidiga aborter, det s.k. abortpillret,
introducerades i Sverige 1992. Metoden har successivt vuxit i andel, och 1995
utfördes 11 % av samtliga aborter med abortpiller. Metoden uppvisar dock
mycket stora regionala variationer. Enligt statistiska uppgifter (Social-
styrelsen EpC 1996:7 Aborter 1995) utfördes år 1994 30 063 aborter av totalt
32 293 senast i den elfte fullgångna graviditetsveckan. År 1995 var
motsvarande 29 134 av totalt 31 441 aborter.
Utskottets bedömning
Kvinnors rätt till abort är reglerad genom särskild lagstiftning. Utskottet
anser att abortsökande kvinnor alltid måste behandlas skyndsamt. Vården måste
enligt utskottet organiseras och bedrivas på ett sådant sätt att detta kan
beaktas. Motion So22 (mp) yrkande 2 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.
Ändring av hälso- och sjukvårdslagen
Regeringen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med
formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund för
prioriteringar i vården. Ett tillägg föreslås i 2 § med innebörd att vården
skall fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde
och för den enskilda människans värdighet.
I 2 a § anges i dag de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och
sjukvården, dvs. ett antal kvalitetsparametrar som bör vara uppfyllda för att
god vård skall anses föreligga. I propositionen föreslås ett tillägg med
innebörd att hälso- och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje
patient som söker vård.
I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och sjukvårdslagen att de
etiska principer som Prioriteringsutredningen föreslog blir inskrivna (yrkande
6).
Utskottets bedömning
Utskottet tillstyrker förslagen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och
sjukvårdslagen. Motion So802 (kd) yrkande 6 är tillgodosedd och avstyrks.
Allmänna råd
I propositionen anges att de riktlinjer för prioriteringar som regeringen lagt
fram bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar Allmänna råd i
enlighet med riktlinjerna.
I motion So20 av Kenth Skårvik (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att
uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna. Motionären frågar sig hur dessa
goda riktlinjer kommer till praktisk handling och konstaterar att
propositionen nämner Allmänna råd från Socialstyrelsen och en nationell
delegation för uppföljning. En ytterligare möjlighet att ge signaler och
uppmuntra en önskvärd utveckling är att vid de årliga överläggningarna mellan
regeringen och sjukvårdshuvudmännen ta upp dessa frågor. I dessa sammanhang
diskuteras ju också det allmänna resursbehovet och eventuella förstärkningar,
heter det i motionen.
I motion So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade
sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt.
Frågan om prioriteringar i vården är enligt motionärerna komplex och
innehåller i viss mån generationsskillnader inte bara i krav på vård.
Miljöhoten har fått en omfattande komplexitet, allergierna ökar dramatiskt,
miljörelaterade sjukdomar blir alltmer förekommande. Kemikaliesamhället är ett
stort hot mot vår hälsa och kan komma att öka i framtiden. Detta gör enligt
motionärerna att läkare måste kunna möta nya symtom som bl.a. orsakats av
miljörelaterade faktorer. Patienten måste mötas med en öppenhet som leder till
nya erfarenheter och bättre och kanske också billigare behandlingsmetoder.
Detta omöjliggör Socialstyrelsen genom att ge ut rekommendationer och råd som
förhindrar en sådan utveckling, enligt motionärerna. Drar vården åt
tumskruvarna och snävar åt prioriteringen mellan behov och åtgärd riskerar
enligt motionärerna människor med nya och diffusa symtom att bli betraktade
som psykiskt sjuka och får fel behandlingar eller ingen behandling alls.
Socialstyrelsen bör därför ges i uppdrag att arbeta fram rekommendationer och
råd hur man möter miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnads-
effektivt sätt.
Utskottets bedömning
Avsikten med riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården är
enligt propositionen att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i
olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården. De
skall också kunna vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner
i ämnet. Riktlinjerna bör enligt propositionen kunna uppfyllas genom att
Socialstyrelsen utfärdar Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna. Regeringen
har också för avsikt att tillsätta en särskild nationell delegation med
uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna. När det
gäller uppföljning på lokal nivå bör det enligt utskottet ankomma på de
enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till formerna. Motion So20 (fp)
avstyrks.
I motion So18 (c) berörs frågor om råd och rekommendationer för att möta
miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt. Utskottet
delar motionärernas uppfattning att patienter i hälso- och sjukvården bör
bemötas med öppenhet, respekt och inlevelse. Miljörelaterade sjukdomar ger
ibland diffusa symtom och kan vara svåra att diagnostisera. Många gånger är
patientens egna uppgifter det enda man har att utgå ifrån. En sådan patient
måste bemötas med samma omtanke och respekt som i de fall besvären med
säkerhet kan fastställas. Utskottet vill också i detta sammanhang erinra om
att det hösten 1996 presenterades ett förslag till ett nationellt
handlingsprogram (SOU 1996:124) Miljö för en hållbar hälsoutveckling för att
minska miljörelaterade hälsorisker i Sverige. Det övergripande syftet med ett
handlingsprogram är att identifiera de miljöproblem som utgör en risk för
hälsan och att lämna förslag till åtgärder för att minska dessa risker. Vidare
skall tillsyn, uppföljning och utvärdering inom hälsoskyddsområdet
underlättas. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utskottet anser inte
att riksdagen bör föregripa kommande förslag på området. Motion So18 (c)
avstyrks.
Uppföljning
Regeringen föreslår att en särskild nationell delegation med parlamentarisk
förankring med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna
bör tillsättas. Delegationens främsta uppgifter blir att sprida kunskap om
riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till
grund för dessa samt att följa tillämpningen av prioriteringsgrupperingarna.
En central uppgift kommer att bli att värdera effekterna av riktlinjerna.
Vidare bör delegationen göra en bedömning av om någon speciell grupp drabbas
på bekostnad av någon annan. En viktig uppgift är också att ta vara på
erfarenheter från andra länder i liknande frågeställningar.
Delegationens uppdrag bör enligt propositionen begränsas till tre år.
Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar.
I propositionen nämns att Statens medicinsk-etiska råd verkar inom detta fält.
Rådet gör dock i princip inte några egna utredningar utan gör i stället etiska
bedömningar utifrån befintligt material. Rådets kompetens bör enligt
propositionen tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan aktualiseras.
I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till
regeringen om att dess förslag att upprätta en nationell delegation för
tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras (yrkande 4).
Motionärerna konstaterar att Statens medicinsk-etiska råd redan i dag har
mandatet att följa tillämpningen av etiska regler m.m. De anser därför att det
är överflödigt att bilda en ny nationell delegation.
Utskottets bedömning
Det är viktigt att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de
etiska värderingar som ligger till grund för dessa samt att följa
tillämpningen och effekterna av riktlinjerna. En bred och öppen demokratisk
debatt behövs där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och
politiker deltar. Härigenom underlättas förståelsen för beslut om
prioriteringar i vården. Utskottet delar regeringens bedömning att en särskild
nationell delegation bör inrättas. Utskottet utgår emellertid ifrån att
kompetensen i Statens medicinsk-etiska råd kommer att tillvaratas.
Uppföljningen bör enligt utskottet organiseras så att inte dubbelarbete
utförs. Motion So21 (fp) yrkande 4 avstyrks.
Hemställan
Utskottet hemställer
1. beträffande valfrihet
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och 1996/97:So207
yrkande 3,
res. 1 (m)
2. beträffande resurser i vården
att riksdagen avslår motion 1996/97:So17 yrkande 1,
res. 2 (kd)
3. beträffande utvärdering
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So21 yrkande 1 och 1996/97:So277
yrkandena 33-35,
4. beträffande patientlag
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och 1996/97:So21
yrkande 2,
res. 3 (fp, v)
5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So22 yrkande 1 och 1996/97:So261
yrkande 5,
res. 4 (mp)
6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen
att riksdagen avslår motion 1996/97:So19 yrkande 2,
res. 5 (v)
7. beträffande sjukdomstillstånd med högsta prioritet
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkandena 2 och 3,
1996/97:So17 yrkandena 2-4 och 1996/97:So22 yrkande 3,
8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So232, 1996/97:So239,
1996/97:So246, 1996/97:So270, 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28
samt 1996/97:So290,
res. 6 (fp)
9. beträffande preventionsarbetet
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 3 och 1996/97:So21
yrkande 3,
res. 7 (v)
10. beträffande aborter
att riksdagen avslår motion 1996/97:So22 yrkande 2,
11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763)
att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So802 yrkande 6 antar regeringens
förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
12. beträffande behovet av styrmedel
att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So18 och 1996/97:So20,
13. beträffande nationell delegation
att riksdagen avslår motion 1996/97:So21 yrkande 4.
res. 8 (fp)
Stockholm den 18 mars 1997
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson
I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo
Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson
(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm
(fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s),
Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht
Markström (s).
Reservationer
1. Valfrihet (mom. 1)
Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?All hälso-
och sjukvård? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande
lydelse:
Utskottet anser att det är viktigt att den enskilde patienten har rätt att
välja den vårdform som passar just honom eller henne bäst i enlighet med vad
som framgår av hälso- och sjukvårdslagens 2 a §. Regeringen har inte
tillräckligt berört denna fråga i propositionen utan utgår ifrån att samtliga
patienter har ett och samma behov och att detta behov endast kan lösas inom
ramen för offentligt driven hälso- och sjukvård. Den enskilde patientens
åsikter och synpunkter tillmäts i detta sammanhang ingen betydelse, vilket,
enligt utskottets mening, inte är förenligt med respekt för den enskilda
människans självbestämmelse och värdighet. Utskottet anser att politiskt
beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga
individuella hänsyn ges utrymme. En viss mycket grundläggande prioritering
inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste enligt utskottet
göras av riksdagen. Riksdagen måste t.ex. besluta om vissa allmänna riktlinjer
som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda.
Nödvändiga prioriteringar måste sedan göras med den ?etiska plattformen? och
den medicinska etiken som grund. Utskottet anser inte att politiker eller
administratörer skall avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha
det, inte heller när, var eller hur vården skall ges. Alla människor skall ha
tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. I likhet med motionärerna i motion
So16 (m) yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 anser utskottet att detta
förverkligas bäst inom ramen för en allmän hälsoförsäkring. Genom att pengarna
i en sådan följer patienten var han än väljer vård, säkras patientens
valfrihet och hans/hennes ställning stärks reellt och inte enbart formellt.
Inom dagens politiskt detaljstyrda landstingsmonopol saknas förutsättningar
för en sådan reellt stärkt ställning och valfrihet. Oavsett uttalanden och
lagstiftning kommer patienten i dagens sjukvårdssystem att fortsatt ha ett
uppenbart underläge i förhållande till politiska och administrativa beslut som
direkt berör hans möjligheter att få vård. Vad utskottet nu anfört bör med
anledning av motionerna ges regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:
1. beträffande valfrihet
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och
1996/97:So207 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
2. Resurser i vården (mom. 2)
Chatrine Pålsson (kd) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Kom-mittén
om? och slutar med ?yrkande 1 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet konstaterar att samhällsekonomin befinner sig i en besvärlig
ekonomisk situation. Det är nödvändigt att vi sköter den så att kommande
generationer inte får orimliga bördor att bära. Utskottet anser att
prioriteringar i statens budget måste göras så att de viktigaste områdena får
tillräckliga resurser. För att göra det krävs en gemensam syn på vad som är
mest angeläget. HSU 2000 har nyligen i sitt betänkande Behov och resurser inom
vården - en analys bekräftat att svensk vård och omsorg har stora resursbehov.
Utskottet anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens
prioriteringsförslag skall bli verklighet. Utskottet delar således bedömningen
i motion So17 (kd) yrkande 1. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning
av motionen ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:
2. beträffande resurser i vården
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So17 yrkande 1 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
3. Patientlag (mom. 4)
Barbro Westerholm (fp) och Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?De frågor
som tas upp? och slutar med ?So21 (fp) yrkande 2? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar bedömningen i motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21 (fp)
yrkande 2 att patientens ställning bör stärkas. Det behövs antingen en
särskild patienträttighetslag eller så kan nuvarande och nya regler för att
stärka patientens ställning sammanföras till ett särskilt avsnitt i hälso- och
sjukvårdslagen. Regeringen bör utan onödigt dröjsmål återkomma till riksdagen
med ett förslag till regler som stärker patientens ställning. Vad utskottet nu
anfört bör riksdagen med anledning av motionerna ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:
4. beträffande patientlag
att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och
1996/97:So21 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,
4. Utgångspunkt för prioriteringar (mom. 5)
Thomas Julin (mp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Motion
So22? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att det behövs en tydligare re-
glering som klart uttalar att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i
sig, att självförvållade skador inte skall leda till negativ särbehandling och
att vårdinsatser till för tidigt födda, lågviktiga barn inte heller skall
bygga på schablongränser. Regeringen bör utforma ett lagförslag och snarast
återkomma till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning
av motion So22 (mp) yrkande 1 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:
5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So22 yrkande 1 och med avslag på
motion 1996/97:So261 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,
5. Kostnadseffektivitetsprincipen (mom. 6)
Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Utskottet
delar också? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet utgår ifrån att alla vill ha en kostnadseffektiv sjukvård.
Utskottet anser emellertid att kostnadseffektivitetsprincipen inte fyller
någon funktion i en etisk plattform. De senaste årens nedskärningar inom
hälso- och sjukvården har lett till ett helt nytt ekonomiskt tänkande.
Kostnadseffektivitets-principen kan enligt utskottets mening tas till intäkt
för överdrivet sparande. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning
av motion So19 (v) yrkande 2 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:
6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 2 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,
6. Vård och resurser för olika sjukdomar (mom. 8)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?De
riktlinjer som? och på s. 23 slutar med ?tillgodosedda och avstyrks? bort ha
följande lydelse:
Utskottet anser att de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården bör
lyftas fram. Den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan
spektakulär högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar.
Grupper som ofta glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga
sjukdomar. Utskottet anser också att patienter med undanskymda sjukdomar måste
uppmärksammas så att de får en adekvat vård. Vad utskottet nu anfört bör
riksdagen med anledning av motion So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 ge
regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse:
8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28
och med avslag på motionerna 1996/97:So232, 1996/97: So239,
1996/97:So246, 1996/97:So270 och 1996/97:So290 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört,
7. Preventionsarbetet (mom. 9)
Stig Sandström (v) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Utskottet
delar också? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande
lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller synen på det
preventiva arbetet, dvs. det får inte tummas på detta. Propositionen ger
dubbla signaler om förebyggande arbete och prevention. Å ena sidan har
preventionen en förhållandevis hög prioritet eftersom den placerats i grupp
II. Å andra sidan förs i propositionen ett resonemang om att
befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna
prioriteras. Utskottet anser att det föreligger en obalans eftersom man inte
ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation
saknas. Det ligger enligt utskottet i sakens natur att det är mycket svårt att
bedöma effekten av vissa preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer.
Enligt utskottet finns en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna
användas som argument för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete.
Utskottet tar avstånd från ett sådant resonemang. Vad utskottet nu anfört bör
riksdagen med anledning av motion So19 (v) yrkande 3 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:
9. beträffande preventionsarbetet
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 3 och med avslag på
motion 1996/97:So21 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,
8. Nationell delegation (mom. 13)
Barbro Westerholm (fp) anser
dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Det är
viktigt? och slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha följande lydelse:
Utskottet delar motionärernas uppfattning att förslaget att upprätta en
nationell delegation för tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör
genomföras. Statens medicinsk-etiska råd har redan i dag mandatet att följa
tillämpningen av etiska regler m.m. Det är därför överflödigt att bilda en ny
nationell delegation. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av
motion So21 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.
dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:
13. beträffande nationell delegation
att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So21 yrkande 4 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört.
I propositionen framlagt lagförslag
Förslag till
Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Innehållsförteckning
Sammanfattning........................................1
Propositionen.........................................2
Motionerna............................................2
Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60 2
Motioner från den allmänna motionstiden 1996 3
Utskottet.............................................5
Bakgrund 5
Utgångspunkter 5
Propositionen 5
Motioner 9
Utskottets bedömning 10
Etiska grundfrågor 12
Några grundbegrepp 12
Etisk plattform 13
Motioner 14
Utskottets bedömning 15
Riktlinjer för prioriteringar 15
Inledning 15
Skäl för riktlinjer 16
Närmare om riktlinjerna 17
Prioriteringsgrupp I 17
Motioner 18
Utskottets bedömning 22
Prioriteringsgrupp II 23
Motioner 24
Utskottets bedömning 25
Prioriteringsgrupp III 25
Prioriteringsgrupp IV 25
Aborter 26
Utskottets bedömning 27
Ändring av hälso- och sjukvårdslagen 27
Utskottets bedömning 27
Allmänna råd 27
Utskottets bedömning 28
Uppföljning 29
Utskottets bedömning 29
Hemställan 29
Reservationer........................................31
Bilaga: I propositionen framlagt lagförslag..........36