Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen.
Stockholm den 15 juni 1995
Mats Hellström
Anna Hedborg
(Socialdepartementet)
I skrivelsen lämnas en redogörelse för regeringens överväganden med
anledning av Socialstyrelsens utvärdering av försöksverksamhet med
utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare.
1 Riksdagen 1995/96. 1 saml. Nr 1
Skr. 1995/96:1
1. Bakgrund......................................3
2. Frågans behandling i riksdagen........................3
3. Socialstyrelsens utvärdering..........................4
4. Socialstyrelsens slutsatser............................4
5. Regeringens överväganden...........................5
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 15 juni 1995 .....................................7
Den svenska narkotikapolitikens mål är att skapa ett narkotikafritt sam-
hälle. Detta mål har antagits av en enig riksdag som uttryck för en
starkt avvisande hållning till all icke-medicinsk användning av narkoti-
ka. I regeringens proposition 1985/86:171 om särskilda medel för
bekämpningen av aids fastslogs att den effektivaste smittskyddsåtgärden
är en väl fungerande narkomanvård och att socialtjänsten därför, i sam-
verkan med hälso- och sjukvården och andra myndigheter, måste organi-
sera en väl utbyggd narkomanvård.
Vid samma tid framfördes, från framför allt medicinskt håll, förslag
om att samhället borde tillhandahålla rena sprutor och nålar till miss-
brukarna så att de inte skulle behöva använda infekterade sprutor.
Hösten 1986 inleddes en verksamhet med utbyte av sprutor i Lund.
Projektet initierades av narkomanvårdsenheten vid S:t Lars sjukhus och
infektionskliniken vid lasarettet i Lund. En liknande verksamhet startade
året därpå i Malmö. Verksamheterna var tämligen lika i sin uppläggning
och omfattade förutom sprututbyte också hiv-testning, rådgivning och
information. I samband med att verksamheten i Lund startade informera-
des Socialstyrelsen, som bl.a. uttalade att en generell utdelning av spru-
tor och kanyler till injektionsmissbrukare stred mot riktlinjerna för nar-
kotikapolitiken. Under förutsättning att sprutor och kanyler endast över-
lämnades vid ett personligt besök hos läkaren och under förutsättning
att läkaren utifrån säkra kriterier kunde dra slutsatsen att patienten
skulle hamna i en än mer riskabel situation om han inte fick en ren
spruta och kanyl, menade Socialstyrelsen att det var svårt att hävda att
överlämnandet inte stod i överensstämmelse med vetenskap och beprö-
vad erfarenhet.
Socialstyrelsen redovisade i november 1988 i en skrivelse till regering-
en en utvärdering av den dittillsvarande försöksverksamheten och läm-
nade samtidigt förslag till fortsatt försöksverksamhet. Förslaget behand-
lades i regeringens skrivelse 1988/89:94 till riksdagen om försöksverk-
samheten inom hälso- och sjukvården med utdelning av sprutor och ka-
nyler till narkotikamissbrukare. Bland annat anfördes i regeringens skri-
velse att det var en uppgift för Socialstyrelsen att se till att utdelning av
sprutor och kanyler inte förekom utanför försöksverksamheten. Vidare
borde de projekt som skulle ingå i fortsatt försöksverksamhet granskas i
vetenskapligt hänseende för att säkerställa att en utvärdering av effekter
på smittspridningen och narkotikamissbruket kunde göras.
Skr. 1995/96:1
Frågan om utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbru-
kare har vid ett flertal tillfällen behandlats i riksdagen och en omfattan-
de redogörelse för försöksverksamheten har givits i socialutskottets
betänkande 1990/9 l:SoU5.
I anledning av motioner i frågan har socialutskottet i betänkande Skr. 1995/96:1
1993/94:SoU7 Vissa hälso- och sjukvårdsfrågor uttalat att det liksom ti-
digare anser att utbyte av sprutor och kanyler endast bör få förekomma
i samband med en noga kontrollerad försöksverksamhet, som har till
syfte att söka vetenskapligt stöd för metodens värde i kampen mot aids.
Några ytterligare försöksprojekt, utöver verksamheterna i Malmö och
Lund, har inte påbörjats. Försöksverksamheterna har utvärderats av
Socialstyrelsen och utvärderingen överlämnades till regeringen i juni
1993.
Av utvärderingen framgår bl.a. att inga nya hiv-fall har rapporterats
bland narkotikamissbrukarna i Malmöhus län sedan år 1990. Under år
1989 förekom dock några fall där narkotikamissbrukare smittats. Av
dessa deltog alla utom en i sprututbytesprogrammen. Dessutom har
smitta av hepatit B och C konstaterats.
En stor del av klienterna har utöver byte av sprutor också hiv-testat
sig och utnyttjat programmens övriga erbjudanden såsom hälsokontroller
och kuratorskontakter.
Besöksfrekvensen har varierat mycket och en liten grupp har svarat för
en stor del av besöken. I den studie som låg till grund för Socialstyrel-
sens utvärdering antar man därför att injektionsmissbrukarnas sprut-
behov inte är tillgodosett genom programmen, men säger samtidigt att
det är svårt att ha en säker uppfattning om detta.
Antalet inlämnade sprutor motsvarar ca 70 procent av de utdelade, me-
dan andelen inlämnade kanyler har varit lägre. Sprutor eller kanyler har
inte märkts, varför det inte har varit möjligt att bedöma om de inläm-
nade sprutorna och kanylerna varit de utdelade eller andra.
Någon organiserad kontakt mellan försöksprojekten och socialtjänsten
har inte förekommit. Ett fåtal patienter har fått kontakt med socialtjänst-
en via programmen.
Socialstyrelsen drar slutsatsen att det inte är möjligt att göra en be-
dömning av försökets effekter på smittspridningen av hiv. Det är inte
heller möjligt att finna några belägg för att programmen i Lund och
Malmö skulle ha påverkat missbruksutvecklingen negativt. Socialstyrel-
sen bedömer att det inte heller är möjligt att längre fram göra en sådan
bedömning av effekterna, varför en förlängning av försöksperioden inte
ter sig meningsfull.
Socialstyrelsen bedömer att den fortsatta hanteringen av sprututbytet bör
beslutas av regering och riksdag.
Socialstyrelsen anser att en läkare i varje enskilt fall bör kunna bedö-
ma om det utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet är möjligt att till
narkotikamissbrukare överlämna en ren spruta i utbyte mot en använd. Skr. 1995/96:1
Socialstyrelsen understryker att sprututbytet i så fall skall utgöra en del
av vård- och rehabiliteringsinsatserna för den enskilde missbrukaren och
att ett eventuellt fortsatt sprututbyte bör ske under mycket kontrollerade
former.
Socialstyrelsen understryker att en rad förutsättningar måste uppfyllas
och förordar att dessa anges i form av föreskrifter enligt bl.a. följande:
- Överlämnandet måste ske i samband med personligt besök hos läka-
ren, som gör en samlad bedömning av om patienten utsätter sitt liv för
allvarlig fara om han inte får en ren spruta eller kanyl.
- Läkaren är skyldig att så långt möjligt motivera patienten för vård.
Om nödvändigt ska utlämnandet av spruta villkoras till att patienten
håller kontakt med socialtjänsten.
- Spruta eller kanyl får i regel inte överlämnas om inte motsvarande be-
gagnat verktyg lämnas i utbyte.
Som framgår av Socialstyrelsens utvärdering medger tillgängliga data
inte några säkra slutsatser om sprututbytesprogrammens effektivitet som
blodsmittopreventiv åtgärd. Smittspridningen bland intravenösa narkoti-
kamissbrukare är låg i hela landet och den låga smittspridningen i södra
Skåne går inte att härleda till sprututbytesprogrammen.
Socialstyrelsen framhåller å andra sidan att det inte heller finns något
som pekar på att de två projekten i Skåne har medfört att användningen
av narkotika har ökat i regionen eller på annat sätt inneburit negativa
konsekvenser för den svenska narkotikapolitiken. Man anser därför inte
att det finns några skäl att idag stoppa verksamheterna i Malmö och
Lund
Socialutskottet har vid flera tillfällen uttalat att utbyte av sprutor och
kanyler endast får förekomma i samband med en noga kontrollerad för-
söksverksamhet, som har till syfte att söka vetenskapligt stöd för meto-
dens värde i kampen mot aids.
Som redan framgått går det inte att dra några säkra slutsatser om me-
todens effektivitet från smittspridningssynpunkt. Skälet till detta är
framför allt att vi i Sverige med en kombination av insatser har lyckats
att begränsa smittspridningen av hiv bland narkotikamissbrukare till en
internationellt sett mycket låg nivå. Det är naturligtvis inte uteslutet att
utbytesprogrammen skulle ha kunnat visa en gynnsam effekt om smitt-
spridningen hade varit högre i Sverige. Socialstyrelsen bedömde att en
ny utvärdering under då rådande förhållanden inte var meningsfull och
att det därför inte heller fanns skäl att begränsa verksamheten till för-
söksform. Då omständigheterna kan förändras bör enligt regeringens be-
dömning verksamheten dock även i fortsättningen ha karaktär av försök.
Det är viktigt att den förekommande framtida utbytesverksamheten följs
upp mycket noga.
Socialstyrelsen anser att det skall vara möjligt för ansvarig läkare att
utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet bedöma om det är möjligt att
i ett enskilt fall överlämna rena sprutor eller kanyler. Eftersom även
andra grupper än läkare överlämnar sprutor och kanyler i de pågående
verksamheterna torde dock en sådan begränsning innebära att dessa inte
kan fortsätta såsom de nu är upplagda.
Att samarbetet med socialtjänsten inte ser ut att ha fungerat tillfreds-
ställande i Malmö och Lund är allvarligt. I en fortsatt verksamhet bör
kravet vara att de ursprungliga intentionerna i fråga om samarbete med
socialtjänsten följs och att missbrukare motiveras till vård och behand-
ling för sitt narkotikamissbruk. Regeringen förutsätter att Socialstyrelsen
beaktar hur socialtjänstens medverkan kan garanteras vid utfärdandet av
föreskrifter för hur en fortsatt utbytesverksamhet skall organiseras.
Regeringen anser sålunda inte att det finns skäl att stoppa försöksverk-
samheterna i Lund och Malmö. Ett villkor för fortsatt verksamhet får
anses vara att den i allt väsentligt omgärdas av de regler som gällt för
försöksperioden och att vårdhuvudmannen dokumenterar verksamheten.
Socialstyrelsen får förutsättas inom ramen för sitt tillsynsansvar aktivt
följa och utvärdera verksamheterna.
Det är Socialstyrelsen som har till uppgift att utarbeta de föreskrifter
enligt smittskyddsförordningen (1989:301) som kan anses nödvändiga.
Skr. 1995/96:1
Skr. 1995/96:1
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 15 juni 1995
Närvarande: statsrådet Hellström, ordförande, och statsråden Peterson, Thalén,
Freivalds, Wallström, Persson, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg,
Andersson, Uusmann, Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Hedborg
Regeringen beslutar skrivelse 1995/96:1 Utbytesverksamhet med rena spru-
tor till narkotikamissbrukare.