Prop.
1994/95:148
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 16 mars 1995
Ingvar Carlsson
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen behandlas frågor som gäller donation av organ och annat
biologiskt material från levande och avlidna människor för transplanta-
tion och andra medicinska ändamål, användning av vävnad från abor-
terade foster, förutsättningarna för kliniska och rättsmedicinska obduk-
tioner samt vissa andra frågor som gäller åtgärder med kroppen efter
döden. I propositionen föreslås en ny lag om transplantation m.m., en ny
lag om obduktion m.m. samt ändringar i lagen om kriterier för bestäm-
mande av människans död och i begravningslagen.
Enligt förslaget till lag om transplantation m.m. är det den avlidnes
vilja, om den är känd eller kan utredas, som avgör om ett ingrepp för
transplantation eller annat medicinskt ändamål får göras på den avlidne.
I annat fall får ett sådant ingrepp företas om inte den avlidne skriftligen
har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot ett sådant ingrepp eller det
av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den
avlidnes inställning. Om någon som stått den avlidne nära i sådant fall
motsätter sig det får ingrepp inte ske. Ingrepp får inte heller göras om
uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga eller om det an-
nars finns särskilda skäl mot ingreppet.
Ingrepp på levande för donation av organ eller vävnad för transplan-
tation eller annat medicinskt ändamål får endast göras om givaren sam-
tyckt till det och ingreppet inte kan medföra allvarlig fara för givarens
liv eller hälsa. Utgångspunkten är att användningen av organ från levan-
de bör begränsas så mycket som möjligt. Organ och vävnad som inte
återbildas får enligt huvudregeln endast tas från någon som är släkt med
1 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt nära.
Särskilda regler till skydd för underåriga och psykiskt störda givare
föreslås.
Särregleringen av s.k. mindre ingrepp avskaffas. Detta betyder att
transplantationslagens allmänna bestämmelser om samtycke skall vara
uppfyllda för alla former av ingrepp som görs för transplantation eller
andra medicinska ändamål.
Vävnad från aborterade foster får användas endast för medicinskt ända-
mål och om det finns särskilda skäl. För att vävnad skall få tas tillvara
fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till detta. Dessutom
krävs tillstånd från Socialstyrelsen.
Enligt förslaget till lag om obduktion m.m. får klinisk obduktion göras
om det finns medicinska skäl såsom att klarlägga och vinna viktig kun-
skap om dödsorsaken, sjukdomen, diagnosen eller behandlingen. Klinisk
obduktion kräver enligt huvudregeln samtycke av den avlidne. Om det
råder oklarhet om den avlidnes inställning, får en sådan obduktion också
göras om inte någon av den avlidnes närstående motsätter sig det. Om
obduktionen behövs för att fastställa dödsorsaken och det är av särskild
betydelse att så sker, får dock obduktionen genomföras utan sådant sam-
tycke.
Rättsmedicinsk obduktion får företas om man inte skäligen kan bortse
från att dödsfallet kan ha samband med brott, om det kan misstänkas ha
förekommit fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården samt för
att identifiera den avlidne. Rättsmedicinsk obduktion får också ske om
dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen
behövs för att fastställa dödsorsaken eller vinna upplysningar av vikt för
miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller andra liknande intressen. I
samtliga fall får obduktion göras oberoende av den avlidnes eller de
närståendes samtycke.
Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996.
Prop. 1994/95:148
Prop. 1994/95:148
1 Förslag till riksdagsbeslut ...........................5
2 Lagtext........................................5
2.1 Förslag till lag om transplantation m.m..............5
2.2 Förslag till lag om obduktion m.m .................8
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier
för bestämmande av människans död .............. 12
2.4 Förslag till lag om ändring i begravningslagen (1990:1144) 13
3 Ärendet och dess beredning......................... 15
4 Nuvarande lagstiftning ............................ 16
5 Etiska grundfrågor............................... 19
6 Ingrepp for att ta vävnad for transplantation och andra medicinska
ändamål ......................................23
6.1 Avlidna som donatorer för transplantation...........23
6.2 Levande som donatorer för transplantation ..........31
6.2.1 Vuxna ..............................31
6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning . . 34
6.3 Mindre ingrepp för transplantation ................37
6.4 Ingrepp för att ta vävnad för andra medicinska ändamål
än transplantation............................39
6.4.1 Avlidna..............................40
6.4.2 Levande .............................40
6.5 Vävnad från aborterat foster ....................41
6.5.1 Bakgrund ............................41
6.5.2 Förutsättningar för att få använda vävnad från
aborterat foster ........................42
6.5.3 Behovet av lagstiftning...................45
6.6 Information och utbildning .....................46
6.7 Registrering................................47
6.8 Donationskort för organdonation .................48
6.9 Regelmässig förfrågan hos närstående..............50
6.10 Förbud mot kommersialisering...................51
6.11 Anonymitetsskydd ...........................52
6.12 Behörighet att besluta om ingrepp m.m.............53
6.13 Transplantationer med genetiska konsekvenser........54
7 Obduktion.....................................55
7.1 Inledning..................................55
7.2 Klinisk obduktion............................56
7.3 Rättsmedicinsk undersökning....................59
7.3.1 Rättsmedicinsk obduktion .................60
7.3.2 Rättsmedicinsk likbesiktning...............63
7.3.3 Rättsmedicinsk undersökning efter gravsättning . . 64
7.3.4 Beslut och överklagande..................65
8 Överlämnande av döda kroppar för anatomisk dissektion m.m. . 65
9 Icke-biologiskt material (implantat) ...................67
10 Balsamering ...................................68
11 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde .........70
12 Brott mot griftefrid...............................
13 Kostnader och uppföljning av utvecklingen..............
14 Författningskommentar............................
71 Prop. 1994/95:148
72
72
Bilaga 1 Sammanfattningar av betänkandena............. 107
Bilaga 2 Utredningens lagförslag ..................... 139
Bilaga 3 Förteckningar över remissinstanser ............. 151
Bilaga 4 Lagrådsremissens lagförslag .................. 154
Bilaga 5 Lagrådets yttrande......................... 163
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 mars 1995 . 168
Rättsdatablad..................................... 169
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om transplantation m.m.,
2. lag om obduktion m.m.,
3. lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande
av människans död,
4. lag om ändring i begravningslagen (1990:1144).
Prop. 1994/95:148
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara
organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden männi-
ska för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa
(transplantation) eller för annat medicinskt ändamål. Lagen innehåller
också bestämmelser om användning av vävnad från ett aborterat foster
och förbud mot vissa förfaranden med biologiskt material.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller inte i fråga om transplantation av
könsceller eller organ som producerar könsceller.
Bestämmelserna gäller inte heller när biologiskt material tas i syfte att
behandla den som ingreppet görs på.
3 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får tas från en avliden människa om denne har medgett det
eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstäm-
melse med den avlidnes inställning.
I annat fall än som avses i första stycket får biologiskt material tas, om
inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat
sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet
skulle strida mot den avlidnes inställning.
Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller finns det
annars särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte genomföras.
4 § Även om biologiskt material får tas enligt 3 § andra stycket får
ingrepp inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig
det. Om det finns personer som stått den avlidne nära får ingrepp inte
företas innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet
och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att
ta ställning till ingreppet.
5 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras
medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.
6 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får tas från en levande människa endast om han eller hon har
samtyckt till det. Om det organ eller material som skall tas inte åter-
bildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada
eller olägenhet för givaren, skall samtycket vara skriftligt.
I fråga om underåriga och psykiskt störda personer gäller 8 §.
7 § Ett ingrepp på en levande människa, som innebär att biologiskt
material som inte återbildas tas för transplantation, får göras endast på
en givare som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt
står mottagaren särskilt nära. Om det finns särskilda skäl får dock ett
sådant ingrepp göras på annan person än som nu sagts.
8 § Ingrepp för att ta biologiskt material för transplantationsändamål från
en person som är underårig eller som på grund av psykisk störning sak-
nar förmåga att lämna samtycke får göras endast om givaren är släkt
med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medi-
cinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Samtycke till in-
greppet skall lämnas, beträffande den som är underårig, av vårdnads-
havare eller god man och, beträffande den som lider av psykisk störning,
av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja.
Ingrepp enligt första stycket får endast göras med Socialstyrelsens till-
stånd. Om tagandet avser biologiskt material som inte återbildas, får till-
stånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd
får göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges
endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta
om ingreppet.
9 § Biologiskt material från en levande människa för annat medicinskt
ändamål än transplantation får tas endast med Socialstyrelsens tillstånd,
om materialet är sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat
sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren.
Ingrepp enligt första stycket får inte göras på den som är underårig
eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna sam-
tycke.
10 § Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material avsett
för transplantation eller annat medicinskt ändamål, skall den läkare som
har rätt att besluta om ingreppet upplysa givaren och, i fall som avses i
8 §, vårdnadshavaren, gode mannen eller förvaltaren om ingreppet och
om de risker som är förknippade med det. Samtycke enligt 6 eller 8 §
skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att den som
lämnar samtycke har förstått innebörden av upplysningarna.
11 § Vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska
ändamål. För att sådant material skall få tas till vara fordras att den
kvinna som burit fostret samtycker till åtgärden. Innan samtycke inhäm-
tas skall kvinnan ha informerats om åtgärden och den tilltänkta använd-
ningen.
Prop. 1994/95:148
Vävnad får tas till vara enligt första stycket endast med Socialstyrel- Prop. 1994/95:148
sens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda
skäl.
12 § Beslut om ingrepp enligt denna lag fattas vid sådana enheter som
avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av chefsöverläkaren
eller den till vilken chefsöverläkaren enligt andra stycket nämnda para-
graf uppdragit att besluta och vid andra enheter av den läkare som är
medicinskt ansvarig for verksamheten. Sådant beslut får inte fattas av en
läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en transplanta-
tion skall ske eller som skall använda det biologiska materialet for annat
medicinskt ändamål.
Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan Socialstyrelsens
tillstånd föreskrivs i 8, 9 och 11 §§.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får före-
skriva att annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra upp-
gifter som läkare har enligt denna lag.
13 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får
föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som
avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet
inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt.
14 § Den som med uppsåt utför ingrepp på eller tar biologiskt material
från en levande eller avliden människa eller använder eller tar till vara
vävnad från ett aborterat foster i strid med denna lag döms till böter.
15 § Den som med uppsåt och i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot
eller förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden männi-
ska eller vävnad från ett aborterat foster döms till böter eller fängelse i
högst två år. Till samma straff döms den som med uppsåt använder eller
tar till vara sådant material för transplantation eller annat ändamål trots
insikt om att materialet tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlats
i vinningssyfte. 1 ringa fall skall inte dömas till ansvar.
Första stycket gäller inte blod, hår, modersmjölk och tänder.
16 § Biologiskt material som varit föremål for brott enligt denna lag
skall förklaras förverkat, om det inte är uppenbart oskäligt. Detsamma
gäller vinningen av sådant brott.
17 § Socialstyrelsens beslut enligt 8, 9 eller 11 § får överklagas hos
allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då transplantationslagen
(1975:190) skall upphöra att gälla.
2. Ett medgivande enligt 2 § eller ett tillstånd enligt 4 § transplanta-
tionslagen (1975:190) skall anses som ett tillstånd enligt 8 eller 9 §
denna lag.
Härigenom föreskrivs följande.
Prop. 1994/95:148
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om obduktioner och vissa andra
åtgärder med kroppen efter en avliden människa.
Den som skall göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död
kropp skall fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne.
2 § I lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
finns bestämmelser om fastställande av en människas död.
Bestämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken finns i begrav-
ningslagen (1990:1144). I begravningslagen finns också bestämmelser
om gravsättning och kremering.
3 § Kan det antas föreligga skäl för en rättsmedicinsk undersökning av
en avliden och skulle resultatet av den undersökningen kunna äventyras
genom ett ingrepp i kroppen för annat ändamål, får sådant ingrepp inte
göras.
4 § Med obduktion avses att kroppen efter en avliden öppnas och under-
söks invändigt. Obduktionen kan vara klinisk eller rättsmedicinsk. En
rättsmedicinsk obduktion skall också innefatta en yttre undersökning av
kroppen.
Med rättsmedicinsk likbesiktning avses en yttre undersökning av krop-
pen efter en avliden. Undersökningen kan innefatta blodprovstagning och
andra mindre ingrepp.
5 § Vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för
undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna
tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när ob-
duktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att mate-
rialet tas till vara för undersökning under en längre tid.
6 § En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att
1. fastställa dödsorsaken,
2. vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om
verkan av behandling som den avlidne gått igenom, eller
3. undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den
avlidnes kropp.
7 § Om det finns personer som stått den avlidne nära skall någon av
dessa underrättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra
sig. Underrättelse behöver dock inte ske om obduktionen får utföras en-
ligt 8 eller 9 § och det är omöjligt att inom tillgänglig tid nå en sådan
person eller att utreda om någon sådan person finns.
8 § En klinisk obduktion får utföras om den avlidne skriftligen har med- Prop. 1994/95:148
gett obduktion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra
skäl finns anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse
med den avlidnes inställning.
9 § Obduktion for ändamål som anges i 6 § 1 får, förutom i fall som
avses i 8 §, utföras om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fast-
ställs.
10 § Obduktion for ändamål som anges i 6 § 2 eller 3 får, förutom i fall
som avses i 8 §, utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne
hade till en sådan obduktion och inte någon som stått den avlidne nära
motsätter sig det. Om det inte finns någon som stått den avlidne nära
som kan underrättas får sådan obduktion utföras endast om det finns
särskilda skäl.
11 § Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare
får utföra en sådan obduktion.
12 § Med rättsmedicinsk undersökning avses i denna lag rättsmedicinsk
obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning. Undersökningen skall göras
i form av rättsmedicinsk obduktion, om inte ändamålet kan tillgodoses
genom rättsmedicinsk likbesiktning.
13 § En rättsmedicinsk undersökning av en avliden får göras om under-
sökningen kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall
som inträffat under sådana omständigheter att
1. det inte skäligen kan bortses från möjligheten att dödsfallet har sam-
band med ett brott, eller
2. det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso-
och sjukvården.
14 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan
antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att
1. fastställa dödsorsaken, eller
2. vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd,
trafiksäkerhet eller annat liknande intresse.
15 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om det behövs for
att fastställa en avlidens identitet.
16 § Sedan gravsättning har skett, får kroppen efter en avliden tas om
hand för rättsmedicinsk undersökning endast om det skäligen kan miss-
tänkas att dödsfallet har samband med ett brott för vilket det inte är
föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och undersökningen kan
antas vara av väsentlig betydelse för utredningen. Om det finns synner-
liga skäl får kroppen tas om hand för sådan undersökning även i annat
fall.
17 § En rättsmedicinsk undersökning får genomföras, även om åtgärden
strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning.
18 § Beslut om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 - 15 §§ Prop. 1994/95:148
meddelas av polismyndighet. Även allmän domstol eller allmän åklagare
får besluta om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 § 1. Beslut
om rättsmedicinsk undersökning som avses i 16 § meddelas av allmän
domstol.
19 § Om det inte är uppenbart obehövligt skall polismyndigheten under-
rättas om tid och plats för en rättsmedicinsk undersökning. Polisen får
närvara vid en sådan undersökning.
20 § Rättsmedicinsk undersökning skall utföras av läkare. Regeringen
eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter
om krav på särskild läkarkompetens för att utföra en rättsmedicinsk
undersökning.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också
meddela ytterligare föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk under-
sökning samt om protokoll och utlåtande över undersökningen.
21 § Kroppen efter en avliden får användas för dissektion vid en hög-
skoleenhet för undervisning i anatomi, om den avlidne skriftligen har
samtyckt till det. Kroppen får tas i anspråk under högst ett år efter döds-
fallet, om inte den avlidne har föreskrivit annat.
22 § Om det finns särskilda skäl får ingrepp i kroppen efter en avliden
göras av läkare eller under läkares överinseende för träning av opera-
tionsteknik eller för förbättring eller utveckling av operationsmetoder.
Sådant ingrepp får göras endast om åtgärden är förenlig med den av-
lidnes inställning på sätt som anges i 8 §.
23 § Ingrepp i syfte att från en avliden ta ut icke-biologiskt material som
har infogats i kroppen (implantat) får göras även om åtgärden strider
mot den avlidnes eller de närståendes inställning, om det behövs för att
förebygga fara för människor eller annan väsentlig olägenhet.
Ett ingrepp som avses i första stycket får, om åtgärden är förenlig med
den avlidnes eller de närståendes inställning på sätt som anges i 8 eller
10 §, också göras om implantatet skall användas för behandling av en
annan människa eller för forskning eller annat medicinskt ändamål.
Bestämmelserna i 7 § och 11 § första meningen skall tillämpas även
vid ingrepp enligt denna paragraf.
24 § Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är
nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess kremering eller
gravsättning sker eller om den skall tas i anspråk för anatomisk dissek-
tion.
Balsamering får också ske på begäran av den som enligt 5 kap. 1 §
begravningslagen (1990:1144) ordnar med gravsättning.
25 § Den som med uppsåt utför ingrepp på en avliden människa i strid
med denna lag döms till böter.
26 § Beslut enligt denna lag får överklagas endast om det följer av en Prop. 1994/95:148
särskild föreskrift.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då obduktionslagen
(1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion
skall upphöra att gälla.
11
2.3 Förslag till Prop. 1994/95:148
Härigenom föreskrivs att det i lagen (1987:269) om kriterier för be-
stämmande av människans död skall införas en ny paragraf, 2 a §, av
följande lydelse.
|
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse 2a§ När det har fastställts att döden |
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
12
Prop. 1994/95:148
Härigenom föreskrivs att 4 kap. 4, 5 och 7 §§ begravningslagen
(1990:1144) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 kap.
Om det kan antas att döden har
orsakats av någon annan person
eller om det annars finns skäl för
rättsmedicinsk obduktion eller an-
nan rättsmedicinsk undersökning
av den döda kroppen gäller - i
stället för vad som föreskrivs i 3 §
första stycket - att dödsbeviset
med uppgift om detta utan dröjs-
mål skall lämnas till polismyndig-
heten i den ort där dödsfallet
inträffade och skattemyndigheten
underrättas. Polismyndigheten
skall efter den utredning som kan
behövas skaffa intyg om döds-
orsaken. Därefter skall polismyn-
digheten till skattemyndigheten
lämna dödsbeviset tillsammans
med ett tillstånd till gravsättning
eller kremering.
Intyget om dödsorsaken skall
sändas till Statistiska centralbyrån
av den läkare som utfärdat det.
Om den avlidne vid dödsfallet
vårdades på en sjukvårdsinsrätt-
ning eller fördes dit i anslutning
till dödsfallet, skall intyget sändas
in av inrättningen.
Om förhållandena vid ett döds-
fall är sådana att det kan finnas
skäl för en rättsmedicinsk under-
sökning enligt lagen (1995:000)
om obduktion m.m. skall den
läkare som fastställt att döden har
inträtt eller som annars skall ut-
färda dödsbeviset snarast möjligt
anmäla dödsfallet till polismyn-
digheten i den ort där dödsfallet
inträffade eller, om kännedom
härom saknas, den ort där den
döda kroppen har anträffats.
I stället för vad som föreskrivs i
3 § första stycket skall döds-
beviset i ett sådant fall utan dröjs-
mål lämnas till polismyndigheten.
Polismyndigheten skall underrätta
skattemyndigheten om dödsfallet
och efter den utredning som kan
behövas lämna dödsbeviset till
skattemyndigheten tillsammans
med ett tillstånd till gravsättning
eller kremering.
Beslutas att någon rättsmedi-
cinsk undersökning inte skall
göras, skall polismyndigheten
underrätta den som har lämnat
dödsbeviset om detta.
§2
Intyget om dödsorsaken skall
sändas till den myndighet som re-
geringen bestämmer av den läkare
som utfärdat det. Om den avlidne
vid dödsfallet vårdades på en sjuk-
vårdsinsrättning eller fördes dit i
anslutning till dödsfallet, skall in-
tyget sändas in av inrättningen.
' Senaste lydelse 1991:496.
2 Senaste lydelse 1991:496.
13
Nuvarande lydelse
I fall som avses i 4 § skall polis-
myndigheten sända intyget till sta-
tistiska centralbyrån.
7
Skattemyndigheten skall utfärda ett
kremeras.
Ett sådant intyg får utfärdas bara
om det enligt dödsbeviset kan
antas att döden inte har orsakats
av någon annan person eller att
det inte heller annars finns skäl
för rättsmedicinsk obduktion eller
annan rättsmedicinsk undersök-
ning av den döda kroppen, eller
Föreslagen lydelse
Efter rättsmedicinsk undersök-
ning i fall som avses i 4 § skall
intyget sändas in av den myndig-
het som regeringen bestämmer.
§’
intyg om att stoft får gravsättas eller
om förhållandena vid dödsfallet
enligt dödsbeviset inte är sådana
att det kan finnas skäl för en
rättsmedicinsk undersökning enligt
lagen (1995:000) om obduktion
m.m., eller
Prop. 1994/95:148
om polismyndigheten har meddelat tillstånd till gravsättning eller kreme-
ring i fall som avses i 4 eller 6 §.
Om det är känt for skattemyndigheten att det pågår eller har pågått
medling om kremering eller om gravsättning enligt 5 kap. 3 §, får intyg
inte utfärdas förrän tvisten är slutligt löst.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
5 Senaste lydelse 1991:496.
14
Det finns en rad olika förfaranden som av skilda skäl görs med en
avlidens kropp. Det kan gälla ingrepp för att ta till vara organ eller
vävnad för transplantation för att kunna behandla någon för sjukdom
eller kroppsskada eller att ta vävnad för något annat medicinskt ändamål
än transplantation. Det kan vidare gälla ingrepp för att fastställa dödsor-
saken eller för anatomisk dissektion, balsamering eller träning av opera-
tionsmetod.
År 1987 tillsattes Transplantationsutredningen (dir. 1987:17) för att bl.a
göra en översyn av lagstiftningen på området.
Enligt direktiven har utredningen haft i uppdrag att se över transplanta-
tionslagen och då särskilt samtyckesreglema vid organdonation. Över-
synen har gällt både reglerna för levande och avlidna donatorer. Den
centrala fråga som utredningen har haft att överväga är under vilka
förutsättningar organ och annan vävnad skall få tas från en avliden för
transplantationsändamål. Det har däremot inte ingått i utredningens
uppdrag att finna lösningar som syftar till att förbättra tillgången på
organ från avlidna eller att ha synpunkter på behovet av resurser till
transplantationsverksamheten.
Uppdraget har också omfattat en översyn av samtyckesreglema vid
obduktion och av vissa andra åtgärder som kan vidtas med avlidnas
kroppar. Vid översynen har utredningen haft att överväga hur avväg-
ningen av olika intressen bör göras och vilka etiska principer som bör
ligga till grund för dessa avvägningar.
1 uppdraget har också ingått att överväga regler för användning av
vävnad från aborterade foster.
Utredningen överlämnade i slutet av år 1989 betänkandet Transplanta-
tion - etiska, medicinska och rättsliga aspekter (SOU 1989:98). År 1991
överlämnades betänkandet Aborterade foster m.m. (SOU 1991:42) och
året därpå betänkandet Kroppen efter döden (SOU 1992:16).
Utredningens sammanfattningar av betänkandena finns i bilaga 1 och
utredningens lagförslag i bilaga 2. Betänkandena har remissbehandlats.
Förteckningar över de instanser som yttrat sig finns i bilaga 3. Samman-
ställningar av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialdepartementet
(dnr S90/379/S, S91/3778/S, S92/3691/S).
1 det följande föreslår vi en gemensam författningsreglering av de
frågor som rör transplantation m.m. och att frågor som rör obduktion
m.m. regleras genom separat lagstiftning.
Lagrådet
Regeringen beslutade den 16 februari 1995 att inhämta Lagrådets yttran-
de över förslag till lag om transplantation m.m. och de andra lagförslag
som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande över lagförslagen återfinns i
bilaga 5. Regeringen har följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa
redaktionella och andra ändringar gjorts i lagförslagen.
Prop. 1994/95:148
15
Prop. 1994/95:148
Transplantation
Rätten att göra ingrepp på levande och döda människor for att tillvarata
organ i transplantationssyfite regleras nu i transplantationslagen
(1975:190). Det andra momentet i en transplantation, att föra över
organet eller vävnaden till mottagaren, utgör sjukvård i vanlig bemärkel-
se och regleras i sjukvårdsförfattningar av allmän natur. I samband med
att lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
trädde i kraft ändrades transplantationslagen i vissa delar. Dessa änd-
ringar avsåg förutsättningarna för att organ skall få tas från avlidna. Till
ledning för tillämpningen av transplantationslagen har Socialstyrelsen
utfärdat allmänna råd (SOSFS 1975:122, ändrad senast 1987:17).
Transplantationslagen reglerar sådana ingrepp som innebär att organ,
vävnader och annat biologiskt material tas från en levande eller avliden
person för behandling av sjukdom eller kroppskada hos en annan person.
Lagen gäller inte i fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis
att man tar blod, homhinna eller hud. Sådana mindre ingrepp får således
enligt gällande lagstiftning göras utan krav på att samtycke har in-
hämtats.
Enligt transplantationslagen får Socialstyrelsen medge att biologiskt
material tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom
eller kroppsskada hos någon annan person. Sådant ändamål kan exem-
pelvis vara framställning av läkemedel. En förutsättning är då att det
finns särskilda skäl. Ett ytterligare villkor är att de allmänna samtyckes-
villkoren i transplantationslagen är uppfyllda, dvs. att hänsyn tas till den
avlidnes och de anhörigas inställning till ingreppet.
Ett grundläggande villkor för att ingrepp skall få göras på en levande
person är att denne skriftligen har samtyckt. Det krävs att samtycket har
lämnats med insikt om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är
förknippade med detta. Det åligger den läkare som beslutar om ingreppet
att ge donatorn den information som behövs. Organ eller annat bio-
logiskt material får inte tas om ingreppet kan befaras medföra allvarlig
skada för donatorns liv eller hälsa.
Särskilda regler gäller för ingrepp på underåriga och psykiskt störda. I
dessa fall krävs att medicinska skäl påkallar att biologiskt material tas
för transplantationsändamål. Dessutom fordras att det finns synnerliga
skäl och att Socialstyrelsen har gett tillstånd. Ingrepp får inte göras mot
givarens vilja.
När det gäller ingrepp på avlidna bygger de nuvarande reglerna i trans-
plantationslagen på en princip om förmodat icke-samtycke. Som huvud-
regel gäller att sådant ingrepp får göras om den avlidne under sin livstid
har lämnat skriftligt medgivande. Då finns det inte någon skyldighet att
fråga den avlidnes anhöriga. Om sådant medgivande saknas får ingrepp
ändå göras om den avlidne har uttalat sig för att organ får tas. Organ
eller annat biologiskt material får tas även om den avlidne inte särskilt
uttryckt en positiv inställning till detta men det av andra skäl finns
16
anledning att anta att ingreppet skulle överensstämma med den avlidnes Prop. 1994/95:148
uppfattning. Om det råder oklarhet om dennes uppfattning krävs med-
givande av en nära anhörig for att ett ingrepp skall få göras. Om det
finns flera nära anhöriga och dessa är oeniga får något ingrepp inte
göras.
Dödorsaksutredning, dödsbevis och dödsorsaksintyg
Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans
död ankommer det på en läkare att i överensstämmelse med vetenskap
och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. I begravnings-
lagen (1990:1144) föreskrivs att dödsbevis och intyg om dödsorsaken
skall utfärdas av läkare. I begravningsförordningen (1990:1147) ges
bestämmelser om innehållet i dödsbevis och om dödsorsaksintyg. Under
vilka omständigheter en läkare är skyldig att vidta olika åtgärder i sam-
band med dödsfall och vari skyldigheten består framgår av flera för-
fattningar. Varje läkare skall bl.a. utan dröjsmål utfärda dödsbevis och
intyg om dödsorsaken när någon som läkaren vårdat under dennes sista
sjukdom har avlidit.
Klinisk obduktion
1 Sverige har det sedan sekelskiftet funnits författningsregler om sådana
obduktioner som görs för att man skall kunna fastställa dödsorsaken eller
få kunskap om en viss sjukdom. Obduktionslagen (1975:191), som
reglerar de kliniska obduktionerna, trädde i kraft år 1976. Lagen är
tillämplig på obduktioner som inte innefattar rättsmedicinsk undersök-
ning. Kliniska obduktioner får göras om den avlidne skriftligen har
medgett detta. Annars får obduktion göras om det behövs för att orsaken
till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning erhållas om
en sjukdoms beskaffenhet. Enligt obduktionslagen gäller vissa begräns-
ningar i rätten att företa obduktion när dödsorsaken är känd. Obduktion
får i ett sådant fall inte äga rum om den avlidne eller nära anhöriga till
honom har uttalat sig emot det eller åtgärden annars kan antas strida mot
den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Begränsningen har sin
grund i hänsynen till den avlidne och dennes anhöriga.
Av bestämmelsen framgår också att det föreligger en ovillkorlig rätt att
företa obduktion när dödsorsaken är okänd. Denna rätt beror på att det i
ett sådant fall kan antas vara allmänt accepterat att obduktion sker
oavsett uppfattningen hos den avlidne eller dennes anhöriga.
I obduktionslagen föreskrivs som huvudregel att någon nära anhörig
skall underrättas innan en obduktion äger rum. Det finns dock vissa
undantag. Det är sålunda inte nödvändigt att underrätta en anhörig om
den avlidne skriftligen har medgett att obduktion sker. De anhörigas
inställning är ju i ett sådant fall utan betydelse för om obduktionen får
äga rum. En anhörig behöver inte heller underrättas om särskilda skäl
talar emot det. Om dödsorsaken är känd får en obduktion inte påbörjas
förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen.
17
2 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
Rättsmedicinsk obduktion
Prop. 1994/95:148
Enligt kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion får beslut
om sådana obduktioner meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän
åklagare eller polismyndighet.
De ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får göras anges inte i
kungörelsen. En rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av om
samtycke har lämnats eller inte. Varken den avlidne under livstiden eller
hans anhöriga har sålunda möjlighet att med bindande verkan motsätta
sig en rättsmedicinsk obduktion.
I Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:24)
om rättsmedicinska undersökningar av avlidna anges tre former av
rättsmedicinska undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedi-
cinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk lik-
besiktning. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion är den mest kvalificerade
undersökningsformen. Den bör enligt författningen väljas när dödsfallet
har orsakats av ett brott eller när detta inte kan uteslutas. Rättsmedicinsk
obduktion bör väljas i övriga fall när en obduktion behövs och om-
ständigheterna vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas tillräckligt utan
en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Rättsmedicinsk likbesiktning är en
yttre undersökning med provtagning. Denna undersökningsform bör
väljas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms
kunna klarläggas utan obduktion. Enligt författningen bör den myndighet
som beslutar om en rättsmedicinsk undersökning vid behov samråda
med en rättsläkare om valet av undersökningsform.
Tidigare riksdagsbehandling av frågor om transplantation
I propositionen 1986/87:79 med förslag till lagen (1987:269) om kriterier
för bestämmande av människans död behandlades även transplanta-
tionslagens samtyckesregler vad gällde avlidna donatorer. Därvid fram-
hölls att det av flera skäl skulle vara önskvärt att donation av organ
kunde bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett transplanta-
tion. På så sätt skulle den enskilde donatorns integritet och vilja till-
godoses fullt ut. Detta skulle också avlasta de anhöriga deras ansvars-
börda i sammanhanget. Om krav på samtycke från donatorn skulle
införas med omedelbar verkan skulle detta emellertid få drastiska och
oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverk-
samheten eftersom tillgången på organ sannolikt skulle minska kraftigt.
Mot denna bakgrund borde en utredning tillsättas för att se över trans-
plantationslagen.
1 avvaktan på Transplantationsutredningens översyn föreslogs dock
redan i propositionen vissa ändringar av samtyckesreglema. Huvudregeln
borde liksom tidigare vara att det skall krävas ett skriftligt samtycke av
donatom under hans livstid. Om det inte finns något skriftligt samtycke,
borde man dock inte, som i den tidigare gällande bestämmelsen, utgå
från att samtycke ändå finns utan i stället från att samtycke inte före-
ligger. Presumtionen att samtycke inte finns borde kunna brytas om den
18
avlidne under sin livstid hade uttalat att han var positiv till att skänka Prop. 1994/95:148
organ eller om en sådan positiv inställning framgår av omständigheterna
i övrigt. Om den avlidnes inställning inte är känd, bör den eller de
närmast anhöriga ges möjlighet att avgöra frågan. Om det finns flera
nära anhöriga och om dessa är oense bör transplantationsingrepp inte få
göras. De i propositionen föreslagna lagändringarna antogs av riksdagen.
Samtyckesfrågan har under senare år tagits upp i ett antal motioner i
riksdagen. Riksdagens socialutskott har då hållit fast vid sin tidigare
inställning att en transplantationsverksamhet som bygger på att donatorn
ger sitt aktiva samtycke till donation är att föredra. Konsekvenserna för
transplantationsverksamheten av olika alternativ måste dock belysas.
Tidigare riksdagsbehandling av frågor om obduktion m.m.
Frågor som rör förutsättningarna för obduktion har vid åtskilliga till-
fällen behandlats i riksdagen. Efter obduktionslagens ikraftträdande har i
flera motioner föreslagits både en allmän översyn av lagen och ändringar
i den på vissa punkter. Det har bl.a. framställts krav på att den enskilde,
oavsett om dödsorsaken är känd eller inte, skall kunna förbjuda ob-
duktion beträffande honom själv eller nära anhörig. Det har också
ifrågasatts om man inte borde införa ett krav på aktivt samtycke an-
tingen från den avlidne eller någon nära anhörig.
Övriga förfaranden med avlidnas kroppar
Behovet av lik för dissektionsändamål tillgodoses på frivillighetens väg
genom ett slags testamentsliknande förordnande, i vilket donatorn
skriftligen ger till känna sin önskan att kroppen efter döden skall ställas
till vetenskapens förfogande. Detta förfarande grundas på en fast etab-
lerad praxis, och anatomisk dissektion hör till de åtgärder med döda
kroppar som anses tillåtna utan författningsstöd.
I svensk rätt har sedan länge förutsatts att döda kroppar får balsame-
ras. För vissa sällsynta fall är balsamering obligatorisk enligt begrav-
ningsförordningen (1990:1147).
Utgångspunkter
Det är angeläget att olika förfaranden med avlidnas kroppar sker i
former som är förenliga med vad människor i allmänhet kan godta och
på ett sätt som bidrar till att bevara och befästa förtroendet för hälso-
och sjukvården. Därför är det viktigt att ägna uppmärksamhet åt etiska
och psykologiska aspekter, och även åt de juridiska regler som skall
kodifiera de slutsatser som dragits på basis av sådana överväganden.
19
Till dem som direkt eller indirekt är berörda i samband med organ- Prop. 1994/95:148
donation hör den sjuke och dennes anhöriga, donatorn och donatorns
anhöriga, läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal samt besluts-
fattare på olika nivåer. Både enskilda och grupper kan här ha intressen
som ibland kan komma i konflikt med varandra.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall god vård ges till alla
på lika villkor. Vården skall bygga på respekt för patientens självbe-
stämmande och integritet. Behandlingsalternativ skall presenteras för
patienten, och läkaren skall välja i samråd med denne.
Sjuka människor kan behöva nya organ för att överleva. Särskilt gäller
detta hjärt- och njursjuka samt dem som drabbas av vissa blod-, lung-
och leversjukdomar. Om inga donatorer finns, kan dessa svårt sjuka
människor inte få hjälp. Samtidigt är det viktigt att döda kroppar visas
respekt och att de anhöriga till en avliden får hjälp och stöd i sorge-
arbetet.
Transplantationsutredningen har enligt vår mening beskrivit detta på ett
utmärkt sätt när man säger att det inte är sjukvården eller transplanta-
tionskirurgema som behöver organ. Det är i stället svårt sjuka människor
som behöver organ för att överleva eller leva ett bättre liv. Det är
således inte den enskildes intresse som står mot samhällets. Samhället är
vi alla och vi har alla ett gemensamt ömsesidigt intresse av att trans-
plantationsverksamheten fungerar och bedrivs på ett etiskt godtagbart
sätt.
Den enskilde vet aldrig på förhand vilken roll som kan bli aktuell för
henne eller honom: donatorns eller mottagarens. Lika litet vet den
enskilde vad som kommer att hända familj och vänner. Den som är
beredd att ta emot organ i en nödsituation är naturligtvis tacksam att det
då finns någon som har donerat ett organ. Om alla vill ta emot organ
men ingen vill ge kan inte läkare och annan sjukvårdspersonal hjälpa,
hur skickliga de än är och hur gärna de än vill utnyttja sitt kunnande.
Till dem som är berörda när det gäller obduktioner hör bl.a. den av-
lidnes närstående, framtida patienter, sjukvårdspersonal, forskare och
hälsoplanerare, sjukvårdspolitiker och naturligtvis också den avlidne, fast
i en speciell mening. I strikt mening kan den avlidne inte ha några
intressen. Men var och en har under sin livstid intresse av att hans eller
hennes vilja respekteras även efter döden. Det gäller inte bara i fråga om
hur ägodelar skall fördelas utan också hur man skall förfara med den
döda kroppen. Den avlidne har naturligtvis inte någon nytta av obduk-
tionen. Däremot kan den dödes integritet kränkas genom obduktionen.
Framför allt är det emellertid de efterlevande som kan lida av att den
döda kroppen skadas. Det är också de efterlevande som har det största
intresset av att skydda den avlidnes integritet.
Intressekonflikter
Man vet att människor kan räddas till livet eller få ett bättre liv genom
transplantation. Man vet också att människor vill kunna påverka frågan
om organ skall få tas eller inte. Hur skall behovet av organ vägas mot
20
behovet att respektera människors integritet och självbestämmande?
Vilken roll skall de anhöriga spela? Om den avlidnes vilja och de
anhörigas åsikter inte stämmer överens, vems vilja skall man då följa? I
vilken utsträckning bör levande donatorer användas? Hur skall risker för
skada vägas mot möjligheten att göra gott, att hjälpa svårt sjuka männi-
skor?
Många av dessa frågor är svåra att besvara därför att det kan gälla
konflikter där intressen som är rimliga eller legitima står mot varandra.
När olika intressen skall vägas mot varandra får man beakta positiva
och negativa konsekvenser av de olika handlingsalternativ som finns
liksom kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser.
Utredningen hänvisar i sina resonemang till fyra etiska principer som
diskuterats ingående i den medicinsk-etiska litteraturen. Enligt själv-
bestämmandeprincipen bör människor själva få bestämma över sitt eget
liv, i varje fall om detta inte går ut över andras självbestämmande,
välfärd eller intressen. Enligt godhetsprincipen bör man göra gott mot
andra, förebygga skada och förhindra sådant som är skadligt för andra.
Enligt principen att inte skada har man en plikt att inte orsaka andra
människor lidande eller att åstadkomma annan skada. Enligt rättviseprin-
cipen slutligen bör lika fall hanteras lika eller bedömas lika.
Principerna ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem. De
ger emellertid en utgångspunkt för övervägandena som kan accepteras av
människor med vitt skilda moraliska övertygelser.
Utredningen har i sina förslag fäst stor vikt vid kravet att människor
själva skall få ta ställning till frågor som gäller deras egen kropp. Den
ståndpunkten har av utredningen motiverats på flera sätt. Man hänvisar
exempelvis till den allt starkare ställning som kravet på självbestäm-
mande fått i den medicinska etiken sedan Helsingforsdeklarationen i
mitten på 1960-talet. Det är en av VärldsläkarfÖrbundet antagen deklara-
tion med etiska riktlinjer för medicinsk forskning. Kravet på informerat
samtycke i den deklarationen har tagits upp och vidareutvecklats i andra
deklarationer av bl.a. Världshälsoorganisationen (WHO) och Council for
International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).
Självbestämmandeprincipen har naturligtvis störst betydelse för reg-
leringen av förhållanden mellan levande människor. Det är ju endast de
levande som kan bli lidande av att deras självbestämmanderätt kränks.
En avliden kan varken utöva någon självbestämmanderätt eller uppfatta
kränkningar av de beslut som han har fattat i livstiden. Detta hindrar inte
att man tillmäter avlidnas beslut i livstiden stor betydelse.
Vi instämmer med utredningen i dessa allmänna etiska utgångspunkter.
Merparten av remissinstanserna instämmer också i resonemangen kring
de etiska utgångspunkterna for transplantationsverksamheten. Ett par
instanser har dock framfört invändningar. Till dessa hör Katolska
biskopsämbetet som anser att godhetsprincipen borde ha getts företräde
framför självbestämmandeprincipen. Svenska kyrkans centralstyrelse,
Ärkebiskopen, De fria kristna samfundens råd samt Sveriges frikyrkoråd
framhåller i sitt gemensamma remissvar att människors ömsesidiga
beroende av varandra bort uppmärksammas mer för att undvika ett
Prop. 1994/95:148
21
ensidigt individualistiskt sätt att se på saken. Människors ansvar för
varandra och inte bara för sig själva är enligt dessa instanser av etisk
fundamental betydelse.
Även när det gäller utredningens förslag om andra åtgärder med döda
kroppar instämmer merparten av remissinstanserna i utredningens
diskussion kring de grundläggande etiska utgångspunkterna. Ett par
instanser har dock vissa invändningar. Hit hör Teologiska fakulteten vid
Uppsala universitet som är kritisk mot den förskjutning i det principiella
resonemanget som enligt fakulteten skett mellan utredningens olika
betänkanden. Självbestämmandeprincipen, som var en hörnsten i del-
betänkandet om transplantationer, väger enligt fakulteten inte lika tungt
gentemot samhällets intresse av att utföra andra ingrepp på avlidnas
kroppar. Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl har framfört i princip
liknande synpunkter.
Det är riktigt att utredningen i betänkandet om transplantation fäste
särskild vikt vid självbestämmandeprincipen. Utredningen noterade
emellertid där att denna princip i fråga om ingrepp på avlidna reser
speciella problem. Vid exempelvis ett akut dödsfall kan, enligt utred-
ningen, informerat samtycke av den enskilde själv inte inhämtas. Efter-
som många inte skriver testamenten eller fyller i donationskort skulle ett
krav på skriftligt samtycke av den berörde själv innebära att exempelvis
möjligheterna att genomföra en obduktion eller få tillgång till vävnad för
forskningsändamål drastiskt skulle minska. Detta skulle på sikt ha
negativa konsekvenser för framtida patienter.
Att rädda en människa till livet genom transplantation synes väl så
angeläget som att t.ex. kunna utreda ett brott. Vi anser emellertid,
liksom utredningen, att det kan vara berättigat att betrakta dessa fall på
olika sätt. En brottsutredning kan inte tillgodoses genom obduktion av
någon annan än offret för t.ex. det mord som skall utredas. Detsamma
gäller kliniska obduktioner som görs för att klarlägga dödsorsaken.
Föremålet för en obduktion är alltså inte utbytbart.
I transplantationsfallet är det annorlunda. Där finns i allmänhet ett
större eller mindre antal andra tänkbara donatorer. Det skulle därför vara
svårt att motivera att en viss avliden person, oavsett om han lämnat
samtycke eller inte, tas i anspråk som donator. Man kan också hävda att
obduktion görs i den avlidnes intresse och att respekten för den avlidne
kräver att det blir utrett vad han avlidit av, i synnerhet om det finns
anledning att misstänka brott.
En annan synpunkt av betydelse är att transplantation inte så mycket
angår förhållandet mellan den enskilde och det allmänna som mellan
enskilda inbördes; organ tas från en människa för att ges till en annan.
Om det inte finns några donatorer så blir det heller inte några mottagare.
Under sådana förhållanden anser vi det naturligt att lita till frivillighet
grundad på insikt om detta förhållande.
Prop. 1994/95:148
22
Regeringens förslag: Biologiskt material för transplantation får tas
från en avliden om denne har medgett det eller det på annat sätt kan
utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes
inställning.
I annat fall får biologiskt material tas, om inte den avlidne skrift-
ligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller
det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida
mot den avlidnes inställning. Biologiskt material får i dessa fall inte
tas om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det.
Är uppgifterna om inställningen motstridiga eller finns det annars
särskilda skäl mot ingreppet får detta inte genomföras.
Om det finns personer som stått den avlidne nära, får ingrepp inte
göras innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingrep-
pet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig
tid att ta ställning till ingreppet.
Utredningens förslag: Ingrepp får göras på en avliden om denne un-
der sin livstid skriftligen har medgett detta, om han har uttalat sig för ett
sådant ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta
att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfatt-
ning. Om det råder oklarhet om denna, får ingrepp göras om inte någon
närstående motsätter sig. De närstående skall i sådana fall alltid under-
rättas om sin vetorätt. Finns inte någon närstående får ingrepp inte ske.
Remissinstanserna: De 40-tal instanser som uttalat sig om utredning-
ens förslag till samtyckesregler är med något undantag positiva till att
organ får tas om det är känt att den avlidne var positiv till detta. Utred-
ningens förslag för de fall då oklarhet råder om den avlidnes inställning
har också bemötts positivt av en stor majoritet av remissinstanserna.
Kritik har dock framförts från ett knappt tiotal instanser. Några instanser
anser exempelvis att någon form av presumerat samtycke bör införas.
Inledning
Transplantationer är numera en närmast rutinmässig del av sjukvården.
De medicinska framstegen på detta område har särskilt under det senaste
decenniet varit stora. Tack vare transplantation har många svårt sjuka
människor kunnat få ett förlängt liv och en bättre livskvalitet.
Av de undersökningar som gjorts framgår att transplantationer är något
som de allra flesta tycker är bra och viktigt. Många har dock inte tagit
23
uttrycklig ställning till om de själva vill eller inte vill att deras organ
skall få användas för transplantationsändamål sedan de avlidit. En orsak
till detta är troligen att tanken på organdonation aktualiserar tankar och
känslor kring den egna döden.
Det är viktigt att ha detta i minnet när man diskuterar möjligheterna att
använda organ från avlidna för transplantationsändamål. Vid dessa över-
väganden måste stor hänsyn således tas till psykologiska och känslomäs-
siga faktorer. Det är också viktigt att påminna om att en förutsättning för
att människor skall kunna fatta välgrundade beslut i dessa frågor är att
deras kunskaper på området är tillfredställande.
För vår del anser vi att transplantation är en angelägen behandlings-
form inom sjukvården. Kravet på respekt och aktning för den avlidne får
dock inte eftersättas.
En förutsättning för att organ skall kunna tas från en avliden är att
denne dödförklarats med tillämpning av lagen (1987:269) om kriterier
för bestämmande av människans död. Den lagen utgör utgångspunkt för
de överväganden som görs i det följande.
Det ligger givetvis i patienternas intresse att transplantationer görs. Det
gäller ofta svårt sjuka människor som är i behov av organ för sin över-
levnad eller för att kunna leva ett bättre liv. Från etisk synpunkt är det
angeläget att dessa människor kan erbjudas all möjlig vård och behand-
ling.
Vi vill samtidigt understryka att de patienter som är aktuella för trans-
plantation som regel befinner sig i en särskilt utsatt ställning i förhållan-
de till vården. För att dessa patienter skall ha möjlighet att självständigt
ta ställning till ett ingrepp är det viktigt att personalen lämnar en utförlig
och adekvat information om vad de planerade ingreppen innebär, vilka
risker som är förknippade med dem och vilka alternativ som finns till en
transplantation.
Det står klart att enskilda människors rätt att själva bestämma över
sina kroppar och om de skall donera sina organ kan innebära en be-
gränsning i möjligheterna att utföra transplantationer.
Kortsiktigt kan det kanske förefalla ligga i en individs eller anhörigs
intresse att en avlidens kropp bevaras hel, dvs. att man inte tar organ för
transplantation. Samtidigt ligger det i vars och ens långsiktiga intresse
att det finns tillgång till sådana organ liksom att människor har förtroen-
de för sjukvården.
Var och en har ett intresse av att under sin livstid kunna bestämma
över vad som skall ske med kroppen efter döden. Rätten att göra ingrepp
på en avliden för att ta till vara organ bör därför vara beroende av vilken
inställning denne hade under sin livstid.
Vad självbestämmandet handlar om här är skydd för den levande män-
niskans psykiska integritet. Man skall kunna känna sig förvissad om att
de ställningstaganden som man gör under livstiden respekteras efter
döden. Detta är ett mycket tungt vägande argument. När någon under
livstiden tar ställning till om organ skall få tas från kroppen efter döden
kan denne antingen vara positiv eller negativ till att ingrepp görs. Båda
ståndpunkterna är uttryck för självbestämmande och bör respekteras.
Prop. 1994/95:148
24
Det finns olika former av samtycke. Det kan vara skriftligt eller munt- Prop. 1994/95:148
ligt eller uttryckas på annat sätt, t.ex. att man genom sitt faktiska hand-
lande låter förstå att man är för eller emot ett visst förfarande. I det
följande förs resonemang kring olika samtyckesformer och lämnas för-
slag till regler for samtycke.
Aktivt samtycke
En av utredningens huvuduppgifter var att överväga om aktivt samtycke
skall vara ett krav för att få ta organ till transplantation. I samband med
att hjämrelaterade dödskriterier beslutades fördes det i den allmänna
debatten fram krav på att ett uttryckligt skriftligt samtycke borde införas.
Aktivt samtycke kan ses som en yttersta konsekvens av självbestäm-
mandeprincipen. Om ett ingrepp grundas på ett uttryckligt samtycke,
muntligt eller skriftligt, kan man på goda grunder utgå från att det verk-
ligen överensstämmer med den avlidnes uppfattning. Ett uttryckligt sam-
tycke från den avlidne minskar naturligtvis risken för att ingrepp görs
mot den avlidnes vilja. Om man bara ser till att ett ingrepp på en av-
liden skall stå i överensstämmelse med dennes vilja är aktivt samtycke
den bästa lösningen.
Ett krav på obligatoriskt aktivt samtycke har dock vissa negativa
aspekter. En sådan regel skulle alltför starkt betona den ena sidan av
självbestämmandet; att ingrepp inte får göras i strid med den avlidnes
vilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om det var den avlidnes
önskan, skulle komma i skymundan. Om man infor krav på skriftligt
samtycke kan det rentav innebära att den avlidnes önskan åsidosätts
även om det blivit klarlagt att den avlidne under sin livstid muntligen
uttalat sig för att donera. På det sättet kan alltså en regel om obliga-
toriskt skriftligt samtycke komma i konflikt med den princip som regeln
själv bygger på, nämligen självbestämmandeprincipen. En sådan ordning
kan inte anses försvarlig.
En ytterligare konsekvens av ett system med obligatoriskt aktivt sam-
tycke skulle med all säkerhet bli att tillgången på organ skulle minska
inte oväsentligt och därmed försämra möjligheterna att behandla sjuka
med organtransplantation. Dessa negativa konsekvenser skulle dock i
någon mån kunna minskas genom t.ex. ökad information.
Trots informationsinsatser måste man nog räkna med att många männi-
skor inte kommer att ge klart uttryck för sin inställning till organdona-
tion även om de kanske i själva verket har en positiv inställning. Under-
sökningar som gjorts visar att många människor inte meddelar sin om-
givning - skriftligen eller muntligen - vilken inställning de har till
organdonation. Av dessa undersökningar framgår samtidigt att huvud-
delen av befolkningen förklarar sig vara positiva till att donera organ.
Men steget från ett allmänt uttalande till ett faktiskt konkret uttryckt
ställningstagande kan vara långt i frågor som dessa. Vi anser mot den
här bakgrunden att det vore fel att göra organdonation omöjlig med hän-
visning till att aktivt samtycke saknas.
Såvitt vi vet har aktivt samtycke av den avlidne inte i något land ställts
upp som krav for att ingrepp skall få göras. I stället tillämpas andra
25
former, antingen så att den avlidnes inställning inte behöver ha skriftlig Prop. 1994/95:148
form eller så att den avlidnes anhöriga ges rätt att bestämma i den av-
lidnes ställe. Det finns alltså inte några erfarenheter från andra länder
som visar vilka konsekvenser ett krav på aktivt samtycke skulle få for
transplantationsverksamheten.
Om ett sådant system skulle införas i Sverige, skulle vi således skilja
oss från andra länder inom vår kulturkrets. Detta skulle också kunna
äventyra våra möjligheter att på samma villkor som i dag delta i det
internationella samarbetet på transplantationsområdet.
Med hänsyn till det som nu anförts kan vi inte förorda en sam-
tyckesregel som innebär att aktivt samtycke från den avlidne ställs som
krav för att ingrepp skall få göras.
Trots detta ställningstagande måste strävan självfallet vara att så många
beslut som möjligt om ingrepp på en avliden kan grundas på att den
avlidne själv uttryckligen samtyckt till det. Man får dock i vissa fall
söka andra vägar att bilda sig en uppfattning om den avlidnes inställ-
ning.
Presumerat samtycke
I flera länder tillämpas någon form av presumerat samtycke i samband
med organdonation. Om den avlidne under livstiden inte uttalat sig mot
organdonation utgår man från att han var positiv till donation. Det skall
annars antingen finnas ett uttryckligt, på något sätt dokumenterat av-
ståndstagande, eller på annat sätt stå klart att den avlidne inte ville
donera organ.
Ett sådant system bygger, liksom det aktiva samtycket, på självbestäm-
mandeprincipen. Det är den enskildes inställning som skall vara avgör-
ande för om organ tas eller inte. Systemet förutsätter dock att det är känt
för alla att man, om man inte är villig att donera organ, måste deklarera
det i någon form.
Presumerat samtycke utgår också ifrån att vi vill göra gott mot våra
medmänniskor, inte minst de som är i nöd. I brist på vetskap om en
människas faktiska inställning till organdonation utgår man från att hon
velat hjälpa en medmänniska som är i behov av organ.
När man inte vet något om den avlidnes inställning är det inte obe-
rättigat att förmoda att den avlidne skulle ha varit positiv till organdona-
tion. Flera undersökningar pekar på att ca 65 % av befolkningen är posi-
tiv till att donera organ även om de inte uttryckligen tagit ställning.
Det finns också undersökningar som visar att endast ca 10 % av be-
folkningen har sagt sig vara helt negativ till att ge organ. Man får anta
att de flesta av de personer som har en uttalat negativ inställning till or-
gandonation har talat om detta for sina närmaste. Med presumerat sam-
tycke skulle organ därför ytterst sällan komma att tas från någon som är
uttryckligen emot detta.
Utredningen har föreslagit presumtion mot samtycke, dvs en förmodan
att samtycke inte finns. Man kan säga att utredningen i sina resonemang
utgår från att människor är negativt inställda till organdonation. Endast
26
om det kan visas att en person var positiv till att donera organ får organ
tas. Mot detta antagande talar de ovan nämnda undersökningarna. Pre-
sumtion mot samtycke respekterar i så fall inte den uppfattning som det
är mest sannolikt att den avlidne hade.
Några av remissinstanserna har tagit upp aspekter kring presumerat
samtycke. Hit hör bl.a. Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl., Katolska
Biskopsämbetet, Thoraxkliniken vid Umeå universitet, Psykiatriska klini-
ken vid Karolinska Institutet, Filosofiska institutionen vid Stockholms
universitet och Riksförbundet for Njursjuka.
Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen, De fria kristna sam-
fundens råd samt Sveriges frikyrkoråd instämmer i sitt gemensamma
remissvar med utredningens förslag att ingrepp för att ta organ skall få
göras om den avlidne skriftligen eller muntligen har medgett detta. Där-
utöver föreslår dessa remissinstanser att organ skall få tas om den av-
lidne uttryckt att han inte motsätter sig det. Dessa ställningstaganden
anser man vara förenliga med en positiv grundinställning till transplanta-
tionsverksamheten.
I avvägningen mellan hänsynen till givarens integritet och hänsynen till
mottagarens situation och behov anser dessa instanser att hänsynen till
om en svårt sjuk människa skall kunna botas måste väga tungt. Männi-
skors ansvar for varandra och inte bara for sig själva är av etiskt funda-
mental betydelse. Ansvaret bör idealt inrymma en vilja att hjälpa och
stödja medmänniskor. Man måste forsöka undvika ett ensidigt individua-
listiskt tänkande i dessa sammanhang. Godhetsprincipen, som handlar
om nödvändigheten av goda gärningar i människors relationer, måste
därför vara riktgivande i frågor som rör transplantationsverksamhet.
Katolska biskopsämbetet anser att samtycke bör få presumeras i de fall
när den avlidnes uppfattning är okänd och anhöriga saknas. Enligt äm-
betet framhåller utredningen med rätta principen om självbestämmande
men utredningen borde ha gjort en avvägning mot godhetsprincipen på
ett sätt som inte skett. Genom att uteslutande binda möjligheten att ta
organ till enskildas viljeyttring anammar utredningen en individualistisk
människosyn och förbiser människosynens sociala dimension. Etiska
konflikter med så klara sociala inslag som organdonation har privatise-
rats på detta sätt. Biskopsämbetet menar att utredningen genom att både
organdonatom och de anhöriga ges rätt att säga nej har uppfyllt de krav
som principen om självbestämmande ställer.
Thoraxkliniken vid Umeå universitet konstaterar att utredningens för-
slag att organ inte skall få tas till vara från en avliden donator vars in-
ställning till organdonation inte är känd och där anhöriga inte ger uttryck
för någon uppfattning står i kontrast till de i utredningen redovisade
uppgifterna att en stor majoritet av svenska folket har en positiv inställ-
ning till organdonation. Presumtion mot samtycke är en tillbakahållande
kraft som prioriterar egoism.
Vi instämmer i den huvudtanke om solidaritet och ansvar för varandra
som dessa remissinstanser for fram. Vi menar också att en regel om
presumerat samtycke bäst svarar mot den avvägning som måste göras
mellan självbestämmandeprincipen och godhetsprincipen.
Prop. 1994/95:148
27
Vi föreslår därför att det skall vara tillåtet att ta organ om den avlidne Prop. 1994/95:148
inte motsatt sig detta. Organ får således tas om inte den avlidne skrift-
ligen har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat
skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes
inställning.
Vi vill också understryka att de människor som inte vill donera sina
organ har möjlighet att deklarera detta och få sin vilja respekterad. Vi
återkommer i det följande till frågan om möjligheten att dokumentera
och registrera sin inställning till organdonation.
Även om någon inte uttryckligen har uttalat sin inställning till organ-
donation kan det finnas anledning att anta att denne hade en viss inställ-
ning. Ett sådant icke uttalat ställningstagande skiljer sig från ett aktivt
ställningstagande bara i fråga om beviskravet.
För att kunna avgöra vilken inställning en avliden hade till organdona-
tion är det inte nödvändigt att denne har tagit direkt ställning till frågan
om ingrepp. Det som krävs är att det finns anledning att anta att den
avlidne var villig eller inte villig att donera organ. På grundval av in-
formation om den avlidnes inställning till transplantationsverksamhet och
liknande frågor kan man dra slutsatser om vilken ståndpunkt i frågan om
organdonation som den avlidne hade under livstiden eller skulle ha haft
om han tagit direkt ställning i frågan. Om det finns anledning att anta att
den avlidne hade en bestämd uppfattning skall man följa denna.
Närståendes inflytande vid oklarhet om den avlidnes inställning
Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning kan det bero antingen
på att man inte vet vad denne tyckte eller på att han inte hade någon
åsikt i frågan.
Frågan är vilken roll de som har stått den avlidne nära skall ha när den
avlidnes inställning är oklar. När man talar om de närståendes roll får
man skilja på de närstående som personer som kan ge upplysningar om
vad den avlidne skulle ha tyckt och de närstående som självständiga
beslutsfattare.
Om man betraktar de som har stått den avlidne nära som ställföre-
trädare för den avlidne skulle man kunna tänka sig att de får samma
befogenheter som den avlidne hade i livstiden, dvs. rätt att både medge
och förbjuda ett ingrepp. Men det finns flera skäl som talar för att deras
inflytande bör inskränkas.
En anhörig som stått den avlidne nära kan inte anses ha något eget in-
tresse av att medge ingrepp. Ett ingrepp som grundas på de närståendes
medgivande kan bara vara berättigat om de genom sin kunskap om den
avlidne bidrar till att göra bilden av dennes inställning klarare.
Ett annat skäl att inskränka de närståendes bestämmanderätt är att de
inte i onödan bör belastas med tyngande förpliktelser i samband med ett
dödsfall. Även om de närstående nästan alltid blir tillfrågade om vad de
vet om den avlidnes inställning till organdonation och frågan på så vis
ändå kommer upp, finns det mycket som talar för att de inte skall ha
rollen av självständiga beslutsfattare.
28
Ett par remissinstanser anser dock att närstående inte bör ges någon
sådan bestämmanderätt.
Statens handikappråd anser att närstående endast bör tjäna som källa
till kunskap om den avlidnes egen uppfattning när denna inte är känd på
annat sätt. En modell där närstående utövar bestämmanderätt genom att
antingen utnyttja eller låta bli att utnyttja en vetorätt inger enligt Handi-
kapprådet betänkligheter. Det kan skapa osäkerhet bland människor och
minska förtroendet för transplantationsverksamheten.
Även Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl. anser att de närstående
endast skall förmedla den avlidnes inställning men inte själv åläggas
ansvaret att ta ställning till om transplantation skall få göras eller inte.
Organ bör enligt dessa instanser endast få tas i de fall givaren under
livstiden gett uttryck för att han inte motsätter sig att organ tas, dvs. då
de närstående vet att den avlidne inte varit avvisande mot transplanta-
tioner eller tanken att själv bli organgivare. Därmed uppkommer inte
frågan om närstående skall ha vetorätt.
Några andra instanser menar att en vetorätt inte skulle underlätta för de
närstående. Juridiska fakulteten vid Uppsala universitet menar att en
vetorätt kan framstå som ännu svårare och mer klandervärt for de när-
stående än nuvarande regler. Det räcker då inte för den tveksamme eller
negative att förhålla sig passiv eller underlåta att samtycka, han eller hon
måste aktivt agera for att förhindra ingreppet.
Enligt vår mening får dock en regel som ger de närstående en vetorätt
rimliga konsekvenser. När den avlidnes inställning är oklar och de när-
ståendes intresse inte är starkare än att de avstår från sin vetorätt får
intresset att utföra en transplantation ta över.
Vi anser därför att en vetorätt for de som stått den avlidne nära bör
införas. Vårt förslag innebär alltså att i de fall den avlidne inte givit
uttryck för någon inställning eller när dennes inställning är oklar får
ingrepp göras om någon närstående inte motsätter sig det.
Vi vill dock poängtera vikten av att de närståendes möjligheter att som
vittnen klarlägga den avlidnes inställning skall ha uttömts innan deras
bestämmanderätt blir aktuell. Att gränsen mellan de närståendes roll som
vittne och som delaktiga i ett beslut i någon mån blir oklar kan inte
anses vara någon allvarlig nackdel. Det innebär snarare en anpassning
till den situation som i verkligheten nästan alltid råder när en avlidens
anhöriga uttalar sig i en donationsfråga.
För att de närstående skall kunna utöva sin vetorätt krävs att de under-
rättas om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att i vissa fall förbjuda
det. Det bör därför införas en skyldighet att underrätta den avlidnes när-
stående om ett tilltänkt ingrepp och om deras rätt att förbjuda det. In-
greppet får inte företas innan någon närstående har underrättats.
Vårt förslag i samtyckesfrågan innebär alltså att ingrepp får företas på
en avliden person om denne har medgett det eller det på annat sätt kan
utredas att det skulle stå i överstämmelse med den avlidnes vilja. In-
grepp får också göras om inte den avlidne under sin livstid skriftligen
har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller om det av annat
skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida med den avlidnes
Prop. 1994/95:148
29
inställning. Ingrepp får i dessa fall inte göras om någon som stått den Prop. 1994/95:148
avlidne nära motsätter sig det. Ingrepp får inte göras innan någon när-
stående har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att
förbjuda det. Den underrättade skall ges skäligt rådrum. Om uppgifterna
om den avlidnes inställning är motstridiga får ingrepp inte heller göras.
Avlidna underåriga eller personer med psykisk störning som donatorer
Om den avlidne var underårig eller hade en psykisk störning har han
inte under livstiden haft möjlighet att på samma sätt som andra ta ställ-
ning till frågan om donation av organ.
Utgångspunkten måste här, som i andra fall, vara att den avlidnes upp-
fattning skall följas. Inte minst viktigt är det att en underårig eller en
person med psykisk störning som motsätter sig ingrepp kan vara förvis-
sad om att något ingrepp inte görs i strid mot hans vilja. Vi anser att det
i dessa fall inte behövs några andra begränsningar än de som gäller
generellt. Om det däremot är okänt vilken inställning en underårig eller
en person med psykisk störning hade till ett ingrepp, menar vi att oklar-
het skall anses råda om hans uppfattning. Då anser vi det rimligt att falla
tillbaka på den rätt att bestämma i den avlidnes ställe som enligt huvud-
regeln tillkommer de närstående.
I den här frågan har utredningen kommit till samma ställningstagande
som vi. Förslaget kräver inte någon särskild reglering i transplantations-
lagen.
Frågan om ingrepp for organdonation på underåriga och personer med
psykisk störning som är i livet tas upp i avsnitt 6.2.2.
Närståendebegreppet
Vårt förslag innebär att den avlidnes närstående ges en vetorätt när det
är oklart vad den avlidne själv hade for uppfattning. Frågan är vilka som
skall räknas som närstående och ges denna vetorätt. Det gäller att finna
en lämplig avgränsning av denna krets och att finna en regel som är
enkel att tillämpa.
Avsikten är att de närstående skall träffa ett avgörande som så långt
som möjligt stämmer överens med det som den avlidne själv skulle ha
träffat om han skulle ha tagit ställning. Genom vetorätten ges de när-
stående också möjlighet att slå vakt om sin egen integritet. Det är därför
naturligt att man vid avgränsningen av vilka som skall ges denna be-
stämmanderätt främst faster avseende vid beslutsfattarens personliga
relationer till den avlidne och inte enbart ser till formella band.
Detta innebär en ändring i förhållande till gällande lagstiftning, där
rätten att fatta beslut tillkommer nära anhöriga. Förslaget kommer dock,
enligt vår bedömning, inte att medföra några stora förändringar i prak-
tiken. 1 normalfallen blir det liksom hittills den avlidnes närmaste familj
som skall tillfrågas. Hit hör i första hand make, sammanboende, barn
och förälder. Det finns emellertid möjlighet att gå utanför denna krets
om det finns någon annan som stått den avlidne nära. Det kan vara
30
syskon, far- och morföräldrar eller barn till make som inte är ens eget. Prop. 1994/95:148
En annan konsekvens är att en anhörig kan ställas utanför den krets som
tillfrågas om den avlidne under en längre tid inte haft någon kontakt
med denne.
Regeringens förslag: Biologiskt material for transplantation får inte
tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras medföra
allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Ingrepp får göras endast på
den som samtyckt till detta. Samtycket skall vara skriftligt om in-
greppet avser organ eller material som inte återbildas eller om det på
annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för giva-
ren.
Biologiskt material som inte återbildas får endast tas från någon
som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står
denne särskilt nära. På annan person får sådant ingrepp göras endast
om det finns särskilda skäl.
Utredningens förslag: Tagande från levande får endast ske från den
som skriftligen samtyckt. Organ som inte förnyas for endast tas från
någon som är släkt med mottagaren.
Remissinstanserna: Av det 3O-tal remissinstanser som uttalat sig in-
stämmer en majoritet i utredningens förslag. Ett par instanser har dock
framfört avvikande synpunkter.
Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lagstiftning får
ingrepp på en levande person för donation av organ endast ske om per-
sonen lämnat skriftligt samtycke. Ett ingrepp på en levande person som
ska donera organ eller vävnad skiljer sig väsentligt från vanliga sjuk-
vårdsåtgärder. Ingreppet är inte ett led i behandlingen av den person som
ingreppet görs på och det främjar inte den personens hälsa utan görs i
mottagarens intresse.
Innan samtycke lämnas skall, enligt lagen, den tilltänkte givaren ha
blivit upplyst om riskerna med ingreppet och annat som kan vara av
betydelse för det beslut som han skall fatta.
Vid ett möte i Europarådets regi år 1987 enades de europeiska hälso-
och sjukvårdsministrama om vissa riktlinjer för det fortsatta samarbetet
i fråga om transplantationer. Enligt dessa riktlinjer bör användning av
organ från levande donatorer begränsas och om möjligt efter hand upp-
höra. Endast förnyelsebart material, exempelvis hud och benmärg, bör
normalt fä tas från en levande donator. En njure får dock, enligt dessa
riktlinjer, tas från en genetiskt eller på annat sätt närstående givare om
någon alternativ behandlingsmetod inte kan användas eller om något
31
lämpligt organ från en avliden inte finns tillgängligt eller om användning
av organ från levande personer är avsevärt mera förmånlig för mottaga-
ren än användning av organ från avlidna. Ytterligare en förutsättning är
att organ tas från en vuxen som har förmåga att fritt lämna sitt sam-
tycke.
För att en person skall kunna ta ställning till om han är villig att done-
ra organ måste han ha möjlighet att bedöma de konsekvenser en organ-
donation för med sig. Det kan gälla ingreppets konsekvenser på kort
eller lång sikt, t.ex. vilka risker själva ingreppet för med sig och vad
förlusten av exempelvis en njure kan få för följder längre fram i livet.
Av betydelse för beslutet är naturligtvis också de positiva effekterna för
mottagaren och de psykologiska fördelar som detta kan innebära för
donatorn.
Vi kan inte se några situationer där det skulle kunna komma i fråga att
ta organ från en vuxen rättskapabel person utan dennes aktiva och in-
formerade samtycke. Självbestämmandeprincipen måste i ett sådant fall
få råda oinskränkt. Den väger avsevärt tyngre än andra intressen. Infor-
merat samtycke måste vara ett krav.
Ett ytterligare krav är att ingreppet inte får innebära oacceptabla risker
för donatorn. Vilka risker ett ingrepp för med sig är beroende av vad
slags organ eller vävnad det gäller. Riskerna hänger också samman med
om det gäller förnyelsebar vävnad som exempelvis blod, benmärg eller
hud eller om det gäller ett organ som inte återbildas, exempelvis njure.
I Svergie sker sedan många år ca 20 % av alla njurtransplantationer
genom donation från levande, ofta besläktade givare. På senare tid har
det förekommit att man som alternativ till att använda en hel bukspott-
körtel eller en hel lever från en avliden obesläktad givare prövat möjlig-
heten att använda en mindre del av ett sådant organ från en levande
anhörig donator. I Sverige har detta i några fall gjorts med bukspott-
körtel. Det förekommer även att hud och ben tas från levande personer
för transplantation.
De fysiska riskerna för den som donerar en njure är statistiskt sett
ganska små. Givarens oro är dock en psykologisk realitet som man
måste ta hänsyn till.
Mot nackdelarna får vägas de fördelar som användningen av levande
donatorer kan ha. Medicinskt finns det ibland fördelar med att använda
njurar från levande besläktade givare jämfört med njurar från avlidna, i
vart fall om givaren är ett s.k. HLA-identiskt syskon. Behovet av im-
munosuppressiv behandling blir mindre och organöverlevnaden bättre
när njuren kommit från en biologiskt besläktad människa än från en
avliden.
En annan aspekt på donation från levande är de psykologiska mekanis-
mer som hänger samman med donation till en sjuk anhörig. Levande
givare av njurar är oftast förenade med mottagaren genom blodsband.
Ibland är förhållandet mellan donatorn och mottagaren grundat på
bundenhet av känslomässig art. Fall där givare och mottagare varken är
släkt eller på annat sätt står varandra nära förekommer inte i Sverige och
är även utomlands sällsynta.
Prop. 1994/95:148
32
Normalt grundar sig en givares beslut att donera organ till en svårt
sjuk anhörig på en önskan att bistå denne men man kan också tänka sig
en situation där en presumtiv givare som känner sig tveksam till att
donera organ ändå gör det för att det är svårt att motstå anhörigas för-
väntningar. Av frivilligheten kan ha blivit en plikt och av samtycket en
ren formalitet.
Eftersom benmärg är en förnyelsebar vävnad som återbildas efter ett
ingrepp har en sådan donation större likhet med blodgivning än med
organdonation. En viktig omständighet är att benmärg från obesläktade
donatorer ibland inte är något gott alternativ till benmärg från levande
givare. Ytterligare en typ av ingrepp på levande som kan vara aktuella
är att ta blod och avlägsna smärre hudpartier. Om samtycke finns, upp-
står dock knappast några etiska problem i dessa fall.
Vi anser att användningen av levande donatorer av material eller organ
som inte återbildas bör begränsas så mycket som möjligt. Det främsta
skälet till detta är risken för påtryckningar som tilltänkta donatorer kan
utsättas för. Även om risken för fysiska skador hos donatorn är liten
måste naturligtvis denna risk vägas in i ett ställningstagande. I första
hand bör enligt vår mening organ från avlidna utnyttjas. Denna inställ-
ning har också kommit till uttryck i Europarådets riktlinjer för organ-
transplantation. Även utredningen har intagit denna ståndpunkt.
Vi anser vidare att kretsen av möjliga donatorer av organ som inte
återbildas i huvudsak bör begränsas till genetiskt eller på annat sätt när-
stående personer. I praktiken får detta tolkas som nära släktingar till
mottagaren eller mottagarens make eller sambo. Denna begränsning
hänger samman med den ökande risken för kommersialisering som kan
uppstå om inte släkt- eller vänskapsband är den huvudsakliga drivkraften
bakom donationen. Om särskilda skäl finns, bör sådant ingrepp dock få
göras även på en person som inte är släkt med givaren.
En förutsättning för att få ta organ eller vävnad från en levande person
är att denne har fått information för att på ett välgrundat sätt kunna ta
ställning till donationsfrågan. Vi vill peka på vikten av att det är ett både
informerat och frivilligt samtycke. Detta är en förutsättning för att för-
troendet för verksamheten skall kunna upprätthållas.
I praktiken går det oftast till så i dag att en tilltänkt donator samtalar
med en transplantationskirurg om saken. Därefter görs en närmare un-
dersökning av de medicinska förutsättningarna. Under utredningens gång
brukar oftast ytterligare samtal följa och donatorn ges också fortlöpande
möjlighet att ompröva sitt beslut. Vi anser att det med denna ordning
ges förutsättningar för att ett samtycke till organdonation verkligen är ett
uttryck för donatorns fria vilja. Vår inställning till vilka villkor som bör
gälla för att organ och annan vävnad skall få tas från levande personer
stämmer med utredningens och också med Europarådets riktlinjer.
Enligt lagens nuvarande lydelse krävs skriftligt samtycke för att ta
organ från levande donatorer. Detta bör även fortsättningsvis gälla i
fråga om organ som inte förnyas eller om ingreppet annars kan medföra
beaktansvärd risk för skada eller olägenhet för givaren.
Prop. 1994/95:148
33
3 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
Några av de frågor vi tagit upp här finns det inte skäl att reglera ge- Prop. 1994/95:148
nom lagstiftning. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att genom allmän-
na råd ange närmare riktlinjer för verksamheten. Detta gäller exempelvis
ståndpunkten att tagande av organ från levande människor i möjligaste
mån bör begränsas. Detsamma gäller ställningstagandet att njure endast
bör få tas från en levande människa om ett lämpligt organ från en av-
liden donator inte är tillgängligt eller om användande av en njure från en
levande människa är från medicinska synpunkter avsevärt mera förmån-
ligt än att använda en njure från en avliden. Detta är frågor som kräver
medicinska bedömningar och som därför inte lämpar sig för lagstiftning.
Regeringens förslag: Ingrepp för att ta organ eller vävnad för
transplantationsändamål på en person som är underårig eller som på
grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke får ske
endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte
är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från
någon annan.
Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den som är un-
derårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som
lider av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får
inte göras mot givarens vilja.
Ingrepp av detta slag fordrar Socialstyrelsens tillstånd. Om trans-
plantationen avser biologiskt material som inte återbildas får tillstånd
lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får
göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges
endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har rätt att be-
sluta om ingreppet
Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt förslag. Utredningen
föreslår dock att synnerliga skäl skall krävas oavsett om det gäller väv-
nad som återbildas eller inte.
Remissinstanserna:Av det drygt 20-tal remissinstanser som uttalat sig
är en majoritet positiv till förslaget. Många av dessa har dock uttryckt
synpunkter av olika slag.
Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lag krävs särskilt
tillstånd från Socialstyrelsen för transplantationsingrepp på underåriga
och personer med psykisk störning i avsikt att erhålla organ eller vävnad
för transplantationsändamål. Tillstånd får endast lämnas om det finns
synnerliga skäl. Under perioden 1982 - 1988 har Socialstyrelsen lämnat
tillstånd i sammanlagt 63 fall. Av dessa avsåg 62 underåriga, medan
endast ett fall gällde en person med psykisk störning. I samtliga fall har
det rört sig om tillstånd att ta benmärg för transplantation.
Vi har tidigare framhållit att tagande av organ och annan icke för-
nyelsebar vävnad från levande bör inskränkas i största möjliga utsträck-
34
ning. När det gäller underåriga och personer med psykisk störning som Prop. 1994/95:148
inte själva kan lämna samtycke bör sådana ingrepp endast få företas med
stor restriktivitet. Vi föreslår därför att organ från en person som är
underårig eller har någon psykisk störning endast får tas om givaren är
släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett me-
dicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan. Dessutom fordras
tillstånd från Socialstyrelsen. Om ingreppet avser icke förnyelsebar väv-
nad får tillstånd endast ges om synnerliga skäl finns.
Ingrepp på underåriga
Det är en underårigs vårdnadshavare, vanligen föräldrarna, som svarar
för att barnet får den vård som det behöver. Den första fråga som aktua-
liseras här är om en vårdnadshavare bör kunna tillåta att ett ingrepp för
att erhålla organ eller vävnad för transplantationsändamål görs på hans
barn. De ingrepp det här är frågan om är tagande av benmärg eller
smärre hudpartier. Ett barn som donerar benmärg till ett syskon, vilket
det i praktiken är frågan om, har själv inte någon direkt nytta av ingrep-
pet. Men ingreppet kan ändå var till fördel för barnet på ett annat plan
eftersom donationen kan innebära att syskonet får möjlighet till liv och
hälsa. Dessa konsekvenser av ett transplantationsingrepp kan, åtminstone
i ett längre perspektiv, väga väl så tungt for barnet som de risker och det
fysiska obehag som omedelbart kan följa av ingreppet.
Med hänsyn till de positiva verkningar ett ingrepp indirekt kan ha for
barnet anser vi att det bör vara möjligt för vårdnadshavaren att besluta
att ingrepp skall få göras på en underårig. Bestämmanderätten bör ha
den innebörden att ingreppet får göras endast om vårdnadshavaren ut-
tryckligen har samtyckt till det.
Att vårdnadshavare ger sitt tillstånd skall alltså enligt vår mening vara
ett nödvändigt villkor for ingrepp. Frågan är sedan i vilken mån den
underårige själv skall kunna inverka på beslutet. I många sammanhang
kan underåriga fatta självständiga beslut om sina personliga angelägen-
heter. De åldersgränser som finns i olika lagstiftningar varierar från
rättsområde till rättsområde.
Som framgått tidigare är det redan för en rättskapabel vuxen en kom-
plicerad sak att besluta om organdonation. Det kan vara svårt att över-
blicka konsekvenser och risker. När det gäller underåriga anser vi att
man får en rimlig garanti for välgrundade och genomtänkta övervägan-
den om man behåller den 18-årsgräns som for närvarande gäller. Den
som inte fyllt 18 år bör sålunda inte själv kunna lämna ett medgivande
som utgör enda förutsättning för att ett ingrepp skall få göras.
Den allmänna principen att barns önskemål bör beaktas alltmer i takt
med stigande ålder och ökad mognad bör gälla även på detta område.
Om barnet förstår vad ingreppet innebär och vill att det skall göras, bör
det naturligtvis vara en omständighet av stor betydelse for föräldrarnas
ställningstagande.
Att ett barn inte oberoende av sina föräldrars uppfattning kan tillåta ett
ingrepp, utesluter inte att barnet ges en absolut rätt att säga nej till in-
35
grepp. Nuvarande regel i 4 § transplantationslagen att ingrepp inte får Prop. 1994/95:148
ske mot givarens vilja bör sålunda kvarstå oförändrad.
Ingrepp på en underårig får således endast göras om vårdnadshavaren
har medgett det. Ingrepp får dock inte ske mot den underåriges vilja.
Ingrepp på den som har psykisk störning
Om en person med en psykisk störning vill donera vävnad till en an-
hörig, ankommer det nu på den läkare som har att besluta om ingrepp
att i enlighet med bestämmelsen i 5 § transplantationslagen förvissa sig
om att personen har förstått den information som han har fått om ingrep-
pet. Först om läkaren kommer fram till att donatorn inte kan tillgodo-
göra sig informationen på det sätt som krävs blir det aktuellt att tillämpa
några särregler.
När en person med psykisk störning skall anses sakna förmåga att
lämna samtycke kan inte anges generellt utan får prövas från fall till fall
mot bakgrund av den enskildes särskilda förutsättningar. Frågan är sedan
på vilka villkor denne skall få vara donator. De risker för skador som in-
greppet kan medföra skall, liksom i andra fall, vägas mot donatorns
intresse av att en sjuk anhörig kan ges möjighet till livsförlängande be-
handling och få en avsevärt bättre livskvalitet.
Eftersom möjligheten att donera vävnad till en sjuk anhörig kan inne-
bära något positivt för donatorn själv, anser vi att personer med psykisk
störning inte skall vara förhindrade att donera. Ett villkor skall dock vara
att det inte sker mot dennes vilja. Ett annat villkor skall vara att även
förvaltare eller god man till den psykiskt störde samtycker till ingreppet.
Tillståndsprövning
Förutom att ingrepp på underåriga eller personer med psykisk störning
endast skall få avse donation till genetiskt besläktad person, att ingreppet
inte får ske mot donatorns vilja och att vårdnadshavaren etc. lämnat
samtycke skall enligt vår mening också krävas tillstånd från Socialstyrel-
sen. När ingreppet avser icke förnyelsebar vävnad skall dessutom krävas
synnerliga skäl.
Vi anser att det finns behov av en särskild prövning som ger garanti
för att en underårigs rätt eller rätten för en person med psykisk störning
inte får stå tillbaka för intresset att kunna ge bästa möjliga vård åt den
som behöver transplantationen. Prövningen måste göras av någon som är
fristående från sjukvårdens och organmottagarens intressen. Denna typ
av ingrepp gäller, som tidigare sagts, nästan uteslutande fall där en un-
derårig skall donera benmärg till ett likaledes underårigt syskon. För-
äldrarna skulle i ett sådant fall komma att representera både det givande
och det mottagande barnet. I dessa fall kan förordnande av god man bli
aktuellt.
36
Prop. 1994/95:148
Regeringens förslag: Nuvarande särreglering av s.k. mindre ingrepp
avskaffas. Transplantationslagens allmänna bestämmelser om förut-
sättningarna för ingrepp for transplantation skall gälla oavsett ingrep-
pets art.
Utredningens förslag: Särregleringen av s.k. mindre ingrepp avskaf-
fas. Samma typ av samtycke krävs som för tagande av organ.
Remissinstanserna: Det tiotal instanser som uttalat sig är samtliga i
princip positiva. Några har dock pekat på att det finns ett stort behov av
informationsinsatser samt eventuellt övergångsbestämmelser for att und-
vika alltför negativa konsekvenser för verksamheten med bl.a. homhin-
netransplantationer.
Skälen för regeringens förslag: S.k. mindre ingrepp omfattas för
närvarande inte av transplantationslagen. Lagen gäller således inte för
"tagande av blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp". Till
mindre ingrepp räknas också tagande av homhinna. Men det är inte bara
tagande av vävnad for transplantation som räknas till mindre ingrepp.
Mindre ingrepp kan också ha till syfte att få biologiskt material för an-
vändning i forskningssammanhang eller för framställning av läkemedel.
Dessa typer av mindre ingrepp, som även de ligger utanför den nuvaran-
de lagens tillämpningsområde, behandlas i avsnitt 6.4
Grundläggande för våra ställningstaganden i transplantationsfrågan har
varit att den enskilde själv skall ha rätt att avgöra vilka ingrepp som får
göras i kroppen efter döden. Frågan är om det finns anledning att göra
avsteg från denna princip när det gäller de s.k. mindre ingreppen.
Till att börja med bör det enligt vår mening under alla förhållanden
framgå direkt av transplantationslagen om s.k. mindre ingrepp är tillåtna.
Allt tagande av organ eller vävnad förutsätter att ingrepp görs i en
människas kropp. Själva ingreppet är det avgörande i integritetshänseen-
de. Om ingreppet är större eller mindre anser vi vara av underordnad
betydelse. Ett ingrepp som objektivt sett kan anses vara obetydligt eller
kvantitativt ringa kanske inte alls upplevs så av den som är berörd. Det
kan också vara svårt att avgränsa vad som skall anses vara mindre in-
grepp och vilka faktorer som bör vara avgörande for bedömningen. Om
särregleringen behålls for vissa typer av ingrepp i transplantationssyfle
kvarstår gränsdragningsproblemen. Tas särregleringen bort finns inte
längre något behov att definiera mindre ingrepp.
Vi har inte funnit tillräckligt tungt vägande skäl att göra avsteg från
självbestämmandeprincipen för de s.k. mindre ingreppen. Transplanta-
tionslagens allmänna bestämmelser om förutsättningarna for ingrepp bör
enligt vår mening tillämpas för alla ingrepp som görs för transplanta-
tionsändamål och således även for dessa s.k. mindre ingrepp.
Följden blir alltså att de s.k. mindre ingreppen på levande givare kom-
mer att kräva samtycke. Frågan är då närmast i vilken utsträckning sam-
37
tycket skali vara skriftligt. När det exempelvis gäller blodgivning, som Prop. 1994/95:148
är en utpräglad rutinåtgärd, skulle ett sådant krav enligt vår mening fora
för långt och kunna försvåra denna viktiga verksamhet. Vi anser därför
att givarens samtycke vid blodgivning inte behöver vara skriftligt.
De mindre ingrepp som för närvarande görs på avlidna i transplanta-
tionssyfte gäller bl.a. att ta hjärtklaffar och homhinnor. På utredningens
föreslag att samtycke skall krävas även for denna typ av ingrepp har
flera av remissinstanserna, trots att de har en principiellt positiv inställ-
ning till förslaget, haft synpunkter. Medicinska forskningsrådet konsta-
terar dock att förslaget kan få negativa konsekvenser for bl.a. verksam-
heten med homhinnetransplantationer. Även Svenska Läkaresällskapet,
som hör till de som anser det principiellt betydelsefullt att likartade sam-
tyckesregler gäller för alla typer av transplantation oavsett ingreppets
storlek, är rädd for att särreglernas avskaffande kan leda till avgörande
svårigheter att få fram tillräckligt antal homhinnor för transplantations-
ändamål. Dessa instanser, liksom flera andra, understryker behovet av
informationsinsatser och att rutiner byggs upp for att i möjligaste mån
minska de negativa konsekvenserna för bl.a. denna verksamhet.
Jämfört med nuläget, när inget samtycke krävs, kan det i ett inledande
skede bli svårt att få tillräckligt många hjärtklaffar, homhinnor m.m.
Med adekvata rutiner och information till de närstående bör dock kon-
sekvenserna av en förändring av samtyckesreglema kunna övervinnas.
De nu redovisade invändningarna utgör därför inte tillräckliga skäl att
göra avsteg från de allmänna principerna för ingrepp på avlidna i trans-
plantationssyfte.
38
Regeringens förslag: Biologiskt material från en avliden får tas för
annat medicinskt ändamål än transplantation på samma villkor som
gäller för transplantationsingrepp. Således får ingrepp ske om den
avlidne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att åtgärd-
en skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes vilja.
Ingrepp får också göras om inte den avlidne skriftligen har motsatt
sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns
anledning anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställ-
ning. Biologiskt material får i dessa fall inte tas om någon som stått
den avlidne nära motsätter sig det.
Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller finns
det annars särskilda skäl mot ingreppet får detta inte ske.
Om det finns någon som stått den avlidne nära får ingrepp inte
göras innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingrep-
pet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig
tid att ta ställning till ingreppet.
Biologiskt material från en levande människa för annat medicinskt
ändamål än transplantation får inte tas om ingreppet kan befaras
medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Biologiskt material
får tas från en levande människa endast om den på vilken ingreppet
skall företas har samtyckt till det. Om ingreppet avser material som
inte återbildas eller om det på annat sätt kan medföra skada eller
beaktansvärd olägenhet för givaren skall samtycket vara skriftligt.
Ingrepp får inte företas på den som är under 18 år eller som på
grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke.
Utredningen har föreslagit samma samtyckesregler som den föreslagit
vid ingrepp för transplantation.
Remissinstanserna: Det fåtal instanser som kommenterat förslaget har
haft olika syn på detta.
Skälen för regeringens förslag: Transplantationslagen (1975:190) gäl-
ler inte bara ingrepp för transplantationsändamål utan är också tillämplig
på ingrepp som görs för att biologiskt material skall tas till vara för
andra medicinska ändamål.
I fråga om avlidna kan det gälla att vävnad tas för att användas vid
forskning, undervisning eller framställning av läkemedel. Vävnad kan då
tas i samband med ett ingrepp som görs för något helt annat ändamål,
t.ex. i samband med en obduktion. Frågan är då om samtycket till ob-
duktionen även skall anses omfatta att vävnad tas för exempelvis forsk-
ningens behov.
Oavsett om vävnad för andra medicinska ändamål än behandling tas
genom ett ingrepp som görs särskilt för ändamålet eller i samband med
en obduktion för närvarande samma rättsregler, nämligen 2 § och 1 §
39
andra stycket transplantationslagen. Hittills har således fordrats att sär- Prop. 1994/95:148
skilda skäl förelegat och att Socialstyrelsen lämnat tillstånd. Man bör
lägga märke till att lagen för närvarande inte omfattar s.k. mindre in-
grepp.
Frågan är om det finns skäl att ställa upp olika villkor for tillåtligheten
beroende på i vilket sammanhang vävnaden tas till vara. Vi har i avsnitt
6.3 föreslagit att mindre ingrepp som görs för transplantationsändamål
skall regleras enligt samma principer som andra transplantationsingrepp,
dvs. foras in under transplantationslagens allmänna regler. Samma sam-
tyckesregler skall alltså gälla oavsett om ingreppet är större eller mindre.
Frågan är om samma regler bör gälla även när vävnad tas för andra me-
dicinska ändamål än transplantation.
Enligt vår mening bör begreppet annat medicinskt ändamål ges en gan-
ska vidsträckt tolkning. Det bör överlämnas åt praxis att i detalj dra upp
de gränser som bör gälla.
Beroende på om ingreppet avser en levande eller en avliden aktua-
liseras olika synpunkter. I det följande redovisas dessa frågor var for sig.
När det gäller tillvaratagande av biologiskt material för transplantation
skulle det vara oförenligt med självbestämmandeprincipen om anhöriga
eller andra närstående skulle kunna handla i strid med en avlidens klara
och entydiga ja eller nej till ett sådant ingrepp. På samma sätt anser vi
att man bör följa den avlidnes vilja när det finns anledning att anta att
den avlidne haft den ena eller andra inställningen när det gäller att ta till
vara biologiskt material for andra medicinska ändamål.
Vi anser således att det inte finns skäl att ställa upp olika samtyckes-
regler för tagande av biologiskt material beroende på ändamålet.
När det gäller mindre ingrepp for transplantation anser vi, som redo-
visats i avsnitt 6.3, att det i fortsättningen skall krävas samtycke. Även
mindre ingrepp for att ta biologiskt material för annat medicinskt ända-
mål, dvs. för forskning eller framställning av läkemedel, är till nytta for
verksamheter som på sitt sätt utgör förutsättningar for att patienter skall
kunna behandlas for sina sjukdomar. I likhet med utredningen kan vi
dock inte heller i fråga om dessa ingrepp finna tillräckliga skäl att frångå
samtyckesreglema. Vi föreslår alltså att särregleringen av de s.k. mindre
ingreppen helt avskaffas.
Vävnader som tas till vara från levande människor for annat ändamål än
transplantation spelar en viktig roll i medicinskt forsknings- och utveck-
lingsarbete. Det kan var blod som tas till vara for forskningsändamål
från patienter som ändå lämnar blod för provtagning i samband med en
egen undersökning. Det kan också gälla t.ex. en leverbiopsi, dvs. att man
i samband med en operation samtidigt tar till vara några gram lever-
vävnad för att använda i forskning. Gemensamt för dessa olika fall är att
40
vävnaden inte har något omedelbart värde för patienten själv men kan ha Prop. 1994/95:148
stor betydelse för andra. Enligt gällande transplantationslag är dessa
ingrepp att betrakta som mindre. De har således hittills inte krävt något
särskilt tillstånd. Däremot är det normalt en förutsättning för forsknings-
projekt att dessa i förväg granskas av en forskningsetisk kommitté.
Vad det är frågan om här är villkoren för att levande människor skall
få medverka som försökspersoner i forskningsprojekt av varierande art
och angelägenhetsgrad. När det gäller ingrepp på levande personer för
att ta organ eller vävnad på transplantationsändamål har vi föreslagit att
detta får ske om personen samtycker till ingreppet. Om det gäller organ
eller material som inte förnyas skall skriftligt samtycke krävas. Vi har
också ansett att sådant ingrepp inte får göras om det kan befaras med-
föra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.
Vi föreslår att samma samtyckesregler skall gälla om biologiskt mate-
rial tas för annat ändamål än transplantation. Dessutom föreslår vi att
Socialstyrelsens tillstånd skall krävas om biologiskt material som inte
återbildas tas från en levande för annat medicinskt ändamål än transplan-
tation. Det ligger i sakens natur att sådana ingrepp måste begränsas och
att tillstånd kan beviljas endast i undantagsfall.
Fostervävnad används för forskning inom bl.a. inom patologin, gen-
etiken, cytogenetiken, endokrinologin, biokemin och molekylärbiologin.
En del projekt syftar till att klarlägga de mekanismer på cell- och mole-
kylnivå som styr den normala utvecklingen till människa. Andra tar sikte
på den abnorma utvecklingen, antingen den kommer till uttryck i med-
födda missbildningar eller genetiska sjukdomar. Ett av de tidigaste an-
vändningsområdena för fosterceller inom den biomedicinska forskningen
gällde utvecklandet av vacciner. Både poliovaccin och mässlingsvaccin
har således utvecklats med hjälp av fosterceller.
Även inom cancerforskningen används fostervävnad. Denna forskning
kan exempelvis avse studier av cancersjukdomarnas genetiska bas och
försök att identifiera sådana proteiner hos foster som efter födelsen före-
kommer i den sjuka vävnaden. Sedan proteinerna identifierats kan de
användas för framställning av antikroppar.
Det område som väckt störst uppmärksamhet är forskningen med trans-
plantation av nervvävnad från aborterade foster. Syftet är bl.a. att söka
bot för Parkinsons sjukdom. Det finns flera skäl till att fosterceller an-
setts lämpligare än celler från vuxna. Celler från foster har exempelvis
en tillväxtpotential som den mogna cellen saknar och har därför större
möjligheter att utvecklas och anpassas hos mottagaren. Vävnad från
foster används alltså inom medicinen både i samband med diagnostik,
behandling och forskning. Den fostervävnad som används i dessa sam-
manhang härrör från legala aborter. Det är således endast frågan om
41
döda foster utanför livmodern. Abortlagstiftningen ger en yttre ram för Prop. 1994/95:148
denna verksamhet.
Nuvarande etiska riktlinjer
Användningen av vävnad från aborterade foster är inte lagreglerad i
Sverige. Det finns emellertid etiska riktlinjer utfärdade år 1988 av Sven-
ska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik.
Enligt dessa riktlinjer får vävnad tas endast från döda foster. Verksam-
heten skall ske i enlighet med transplantationslagen, med det tillägget att
vävnad från aborterat foster endast får tas om kvinnan informerats och
efter skäligt rådrum givit sitt tillstånd till detta. Verksamheten skall,
enligt riktlinjerna, vara passiv i förhållande till den rutinmässiga abort-
verksamheten och får således inte i något avseende påverka hur, när och
varför abort sker. Det får heller inte finnas någon koppling mellan givare
och mottagare. När det gäller vävnad från nervsystemet får endast iso-
lerade nervceller tas för att injiceras till en mottagare. I övrigt får delar
av eller hela organ från foster transplanteras. Varje projekt som rör
transplantation av vävnad från foster skall enligt riktlinjerna prövas av
en forskningsetisk kommitté.
De etiska riktlinjer och den praxis som gäller utomlands i fråga om
användning av aborterade foster överensstämmer väsentligen med de
principer som tillämpas i Sverige. Det är sålunda i allmänhet tillåtet att
tillvarata fostervävnad för att använda den i samband med forskning
eller behandling. Det förekommer också att ett visst användningssätt
uttryckligen förbjuds, t.ex. användning för tillverkning av kosmetika. Ett
vanligt förekommande generellt förbud gäller kommersiell användning
av fostervävnad. I vissa länder krävs uttryckligt samtycke av kvinnan. I
andra länder är det tillräckligt att kvinnan, efter att ha informerats om
den tilltänkta åtgärden och sin rätt att förbjuda den, underlåter att säga
nej (vetorätt). 1 allmänhet finns också regler om att forskaren inte skall
ha möjlighet att påverka valet av abortmetod eller tidpunkten för abor-
ten.
Regeringens förslag: Vävnad från ett aborterat foster får användas
endast för medicinska ändamål. För att sådant material skall få tas
till vara fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till åtgär-
den. Innan samtycke inhämtas skall kvinnan ha informerats om åt-
gärden och den tilltänkta användningen. Vävnad får tas tillvara en-
dast med Socialstyrelsens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast
om det finns särskilda skäl.
Utredningen: Överensstämmer med vårt förslag.
42
Remissinstanserna: Den övervägande majoriteten av de instanser som
uttalat sig är positiva till utredningens resonemang. Ett par instanser tar
dock helt avstånd från utredningens förslag i denna del.
En majoritet instämmer i utredningens förslag till samtyckesregler. En
instans förordar presumerat samtycke. Det fåtal instanser som kommen-
terat förslagen till samvetsklausul samt förbud mot kommersiell han-
tering instämmer i dessa.
Skälen för regeringens förslag: Utsikterna att i framtiden inom vård
och behandling dra nytta av forskningen kring användning av vävnad
från foster bedöms på flera områden vara goda. I ett längre perspektiv
skymtar möjligheter att finna bot för allvarliga sjukdomar som inte är
behandlingsbara med andra metoder. På samma sätt som vi accepterar
användning av organ och annan vävnad från människor när det kan vara
till glädje och nytta för sjuka medmänniskor anser vi att vävnad från
aborterade foster bör få tas i anspråk för att tillgodose forsknings- och
behandlingsintressen inom medicinen.
Liksom man kan hantera en död kropp med respekt i samband med ett
transplantationsingrepp är det enligt vår mening möjligt att tillgodose
kravet på respektfullt omhändertagande av ett foster när vävnad skall tas.
I detta ligger också ett krav på att de ändamål for vilka fostervävnad
används skall vara angelägna.
Vår principiella ståndpunkt är alltså att det är etiskt försvarbart att väv-
nad från aborterade foster får tas i anspråk for angelägna medicinska
ändamål under förutsättning att det sker på ett respektsfullt sätt. Det bör
således enligt vår mening från principiell synpunkt inte finnas något
absolut hinder mot att fostervävnad används for behandling, forskning,
undervisning eller läkemedelsframställning. Det måste anses fullt till-
räckligt att, liksom i fråga om transplantationer, detta anges som gene-
rellt tillåtet område. Dessutom bör det emellertid också krävas att an-
vändningen tillfredställer nyttokriteriet och att det sker på ett respektfullt
sätt.
Ett villkor bör vara att ändamålet med verksamheten är mycket väsent-
ligt. Med detta menas att det skall stå klart att ändamålet är beaktansvärt
och angeläget, liksom att det i det enskilda fallet har väsentlig betydelse
for en människas livskvalitet.
Den tilltänkta åtgärden måste vidare vara ett ändamålsenligt sätt att
uppnå de nyttiga verkningarna. Om ett jämförbart resultat kan uppnås
genom någon alternativ metod bör den metoden i första hand väljas.
Sammantaget kan man säga att det måste finnas särskilda skäl for åt-
gärden.
Enligt vår bedömning finns det inte i dag och inte heller i framtiden
användningsområden utanför det medicinska området som kan motivera
att material från aborterade foster tas i anspråk. Annan användning av
vävnad från aborterade foster bör därför enligt vår mening vara för-
bjuden. Härigenom utesluter man exempelvis att foster används inom
kosmetikaindustrin.
Prop. 1994/95:148
43
Tillståndsprövning
Det är enskilda forskare eller läkare som aktualiserar frågan om använd-
ning av vävnad från aborterade foster för medicinska ändamål. Frågan är
om dessa ensamma skall få besluta om detta eller om det också bör
krävas att någon annan har gett sitt tillstånd.
Vi har tidigare framhållit att vävnad från aborterade foster endast bör
få användas om särskilda skäl finns till detta. Prövningen av frågan om
sådana särskilda skäl föreligger och om ett visst sätt att använda foster-
vävnad är så angeläget att det bör tillåtas, kan innefatta svåra och käns-
liga avvägningar. Detta talar enligt vår mening starkt för att det avgöran-
de ordet i dessa frågor bör anförtros en myndighet som är oberoende av
olika intressen.
Socialstyrelsen har redan i dag uppgifter av detta slag. Enligt nuvaran-
de 2 § transplantationslagen är det Socialstyrelsen som har att ge till-
stånd innan biologiskt material från människor används för annat medi-
cinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. Likaså
krävs, som tidigare nämnts, Socialstyrelsens tillstånd innan biologiskt
material får tas från underåriga eller psykiskt störda.
Socialstyrelsen har dock i sitt remissyttrande ifrågasatt behovet av till-
stånd för användning av vävnad från aborterade foster. Socialstyrelsen
anser att man bör överväga om inte nuvarande regler av medicinsk-etisk
natur och, i förekommande fall, prövning av forskningsetisk kommitté
borde vara tillräckligt. Enligt Socialstyrelsen borde granskning genom
styrelsens regionala tillsynsmyndigheter därefter vara tillräckligt. Social-
styrelsen menar att de krav på tillstånd från styrelsen som uppställts
inom ett flertal områden under senare år inte ligger i linje med styrel-
sens nya roll då det gäller kunskapsutveckling och kunskapsspridning.
Vi har dock stannat för att det mest ändamålsenliga trots allt är att till-
ståndsprövningen görs av Socialstyrelsen. Styrelsens beslut bör få ges
generellt för t.ex. ett visst forskningsprojekt.
Samtycke
Många individer och grupper berörs av frågan om foster skall få använ-
das för medicinska ändamål. I första hand gäller det de kvinnor som
genomgår abort och som kan bli tillfrågade om vävnad från det aborte-
rade fostret får tas tillvara. Även mannen är naturligtvis berörd liksom
den sjukvårdspersonal som medverkar vid aborter och de patienter som
kan komma att bli mottagare av vävnad från aborterade foster.
Var och en av oss kan drabbas av en sjukdom där utnyttjande av
fostervävnad kan komma att visa sig vara en framkomlig väg till bot
eller bättring. Sett ur det perspektivet har alla människor ett intresse av
att forskning och sjukvård inte hämmas i sina ansträngningar att förbätt-
ra möjligheterna att behandla och bota.
Enligt vår mening bör vävnad från ett aborterat foster inte få användas
för medicinskt ändamål om detta strider mot kvinnans önskemål. Kvin-
nans rätt att bestämma över sitt foster kan betraktas som en följd av
Prop. 1994/95:148
44
självbestämmande- och autonomiprincipen. Behovet av skydd för fostret Prop. 1994/95:148
kan enligt vår mening tillgodoses inom ramen för de allmänna krav på
ett respektfullt omhändertagande av döda foster som tidigare ställts upp.
Mannens uppfattning bör här, liksom i ett abortärende, få vika för
kvinnans. Det kan ses som en konsekvens av kvinnans ensamrätt när det
gäller själva abortbeslutet. Det sätt att se på fostret som präglat kvinnans
beslut om abort bör enligt vår mening också vara avgörande för vad som
skall ske med fostret efter aborten.
Kvinnan måste ges ett tillfredställande underlag för att kunna besluta
om vävnad skall få tas från fostret. Hon bör således få upplysning om
vilket slags medicinskt ändamål användningen avser, om det t.ex. gäller
forskning eller behandling av någon viss sjukdom.
Av flera skäl är det lämpligt att kvinnan i samband med en första
muntlig information också får en grundläggande skriftlig information så
att hon efter rimlig betänketid och kompletterande upplysningar kan fatta
sitt beslut.
Ingen beröring med abortverksamheten
Enligt vår mening skall användning av vävnad från aborterade foster
vara en verksamhet som är neutral i förhållande till abortverksamheten
och inte i något avseende få påverka hur, när och varför abort sker. Det
får inte heller finnas någon koppling mellan individuell givare och mot-
tagare.
Vår uppfattning är att dessa frågor i stor utsträckning naturligare hör
hemma i det yrkesetiska regelkomplex där de nu finns, dvs. i Läkaresäll-
skapets riktlinjer, än i en lag som ger regler för användning av vävnad
från aborterade foster.
Den som utför aborten skall, som vi sagt, stå fri i förhållande till den
som skall använda vävnaden. Beslut om användning av fostervävnad bör
därför inte få fattas av den som ansvarar för vården av den abortsökande
kvinnan.
I de flesta länder har man, liksom hittills i Sverige, nöjt sig med etiska
riktlinjer och avstått från författningsreglering.
Vi har i det föregående föreslagit att Socialstyrelsen skall åläggas att
pröva vilka förfaranden med aborterade foster som skall tillåtas. I det
följande föreslår vi också vissa sanktionsregler. Av dessa skäl måste
grundläggande regler om användande av aborterade foster för medicin-
ska ändamål ges i form av lag.
I lagen bör anges för vilka ändamål fostervävnad får användas. Av
lagen bör också framgå att tagande av fostervävnad för de angivna ända-
målen kräver tillstånd av Socialstyrelsen och samtycke av kvinnan. Det
bör också framgå att den som beslutar om användning av fostervävnad
inte får vara samma person som den som utför aborten eller bestämmer
tid och metod för denna. Kommersiell hantering bör enligt lagen för-
bjudas.
45
Det bör ankomma på Socialstyrelsen att komplettera lagreglerna med Prop. 1994/95:148
allmänna råd.
Ansvarsbestämmelser
Det bör vara straffbart att uppsåtligen ta hand om ett aborterat foster
eller del av ett sådant foster i strid med lagen. Likaså bör kommersiell
hantering av ett aborterat foster eller del av ett sådant foster vara straff-
bar om motsvarande hantering av biologiskt material från en människa
är straffbar.
Regeringens bedömning: Informationsinsatser bör sättas in för att
sprida kunskap om organdonation och transplantation for att på så
sätt underlätta for människor att ta ställning för eller emot organ-
donation.
Att svara för erforderliga informationsinsatser gentemot all-
mänheten är en angelägenhet för både staten och sjukvårds-
huvudmännen. Utbildning och information till hälso- och sjukvårds-
personal faller inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde.
Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med vårt.
Remissinstanserna: Den helt övervägande majoriteten av det 40-tal
instanser som uttalat sig är positiv.
Information
Vi har i det föregående framhållit vikten av att människor tar ställning
till hur de för sin egen del ser på organdonation. Om ett ingrepp för att
ta tillvara organ eller vävnad för transplantation skulle komma att aktua-
liseras är det viktigt att den avlidnes inställning är känd. Man kan vara
för eller emot organdonation, det viktiga är att de närstående vet vilken
inställning man hade.
En förutsättning för att kunna ta ställning till organdonation är att man
vet tillräckligt mycket om transplantationsverksamhetens möjligheter och
risker. Sådan kunskap är en förutsättning för en konsekvent tillämpning
av självbestämmandeprincipen. Den information som ges till allmänheten
måste förmedla kunskap och fakta om vad en transplantation innebär,
vilken roll donatorn spelar och vilka konsekvenser ett ingrepp skulle få
för honom och för den som mottar organet.
Med vårt förslag till samtyckesregler blir det än viktigare att människor
är väl informerade om vad organdonation i sig innebär men också om
samtyckesreglema. Vi har i våra överväganden utgått från att de flesta
46
människor är villiga att hjälpa en medmänniska som har behov av organ. Prop. 1994/95:148
Den som emellertid inte kan tänka sig att donera organ bör på något sätt
tillkännage sin inställning.
Enligt vår mening bör staten i ett initialskede genomfora vissa insatser
så att informationen blir enhetlig över landet. Att ansvara för detta får
anses ingå i Socialstyrelsens uppgifter. På sikt bör dock ansvaret för
informationer i huvudsak ligga på sjukvårdens huvudmän.
Vi har for avsikt att senare ge Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta
visst informationsmaterial.
Utbildning
Det är naturligt att människor vänder sig till hälso- och sjukvårdsperso-
nalen för att få svar på olika frågor kring organdonation. Sjukvårdsper-
sonalen spelar en väsentlig roll som formedlare av kunskap till allmän-
heten i olika medicinska frågor. Människor måste kunna lita på att de
upplysningar som de får som svar på sina frågor är sakliga och korrekta.
Det är därför väsentligt att sjukvårdspersonal av alla kategorier har goda
kunskaper i frågor som har anknytning till organdonation och
transplantation.
Den utbildning och fortbildning som det rent allmänt kan finnas behov
av är av begränsad omfattning och bör utan svårighet kunna rymmas
inom ramen for nuvarande grund- och vidareutbildning. Det bör ankom-
ma på sjukvårdshuvudmännen och andra utbildningsansvariga att svara
for detta.
När det gäller sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete har mer
direkt kontakt med transplantationsverksamheten finns det inte någon
anledning att tvivla på att den är väl förtrogen med de frågor som ak-
tualiseras vid organdonation och transplantation. Något behov av sär-
skilda utbildningsinsatser for dessa grupper finns knappast. Psykologiska
aspekter som gäller personalens egen situation kan dock behöva upp-
märksammas liksom bemötandet av anhöriga.
Regeringens bedömning: Ett register bör inrättas där man kan få sin
inställning till organdonation registrerad.
Utredningens förslag: Något organdonationsregister bör inte inrättas
då fördelarna med ett sådant inte står i rimlig proportion till kostnaderna.
Remissinstanserna: Av det tiotal instanser som haft synpunkter på
förslaget instämmer merparten i utredningens ställningstagande.
Skälen för regeringens bedömning: Ett register dit människor har
möjlighet att under livstiden anmäla sin inställning för eller emot organ-
donation kan ha vissa fördelar. Den enskilde skulle på så vis kunna
utöva sin självbestämmanderätt och på ett betryggande sätt dokumentera
47
sin inställning till organdonation. Ett register skulle också ha den för- Prop. 1994/95:148
delen att de närstående till en avliden inte behöver ställas inför frågan
vilken inställning denne hade till organdonation. Via ett register skulle
man snabbt och enkelt kunna få upplysning om detta.
Beslut om att ta till vara organ från avlidna måste fattas skyndsamt
innan organen förfars. Ett register som snabbt kan ge besked om den
avlidnes inställning skulle därför vara till gagn för transplantationsverk-
samheten, dvs. för organmottagama.
Möjligheten att registrera sin inställning till organdonation finns bl.a. i
Danmark och Belgien. I Belgien inrättades ett register år 1986 och i
Danmark år 1990.
Den belgiska transplantationslagen bygger på principen om förmodat
samtycke. Om personen inte uttryckligen tagit avstånd från organdona-
tion utgår man från att organgivaren är positiv till donation. Endast ett
par procent har gjort anmälan till registret. En tänkbar förklaring till
detta är att endast de för vilka donationsfrågan är en viktig angelägenhet
- och då framför allt de som bestämt motsätter sig organdonation - gör
sig besväret att registrera sin inställning.
Enligt den danska lagen får ingrepp göras om samtycke givits till in-
greppet eller om personen inte uttryckligen tagit avstånd från organdona-
tion. Efter tre år hade drygt 100 000 personer registrerat sin inställning.
Transplantationsutredningen ansåg, mot bakgrund av sina förslag till
samtyckesregler, att de skäl som kan åberopas för ett register inte svarar
mot de avsevärda kostnader som de beräknade för uppbyggnaden och
driften av ett register.
Med vårt förslag till samtyckesregler får ett register en annan betydel-
se. Det skydd den enskilde i första hand behöver, att organ inte tas mot
hans vilja, kan i och för sig tillgodoses utan ett särskilt register. Den
som inte är villig att donera organ kan exempelvis underrätta sina när-
stående om detta. Ett annat sätt är att dokumentera sin inställning genom
att fylla i ett donationskort (se avsnitt 6.8). Med de samtyckesregler vi
föreslår är det angeläget att även ett donationsregister inrättas.
Ett register med personuppgifter av det slag som här är aktuellt måste
inrättas i överensstämmelse med datalagen (1973:289). Syftet med data-
lagen är att förhindra att upplysningar om enskilda personer samlas,
sammanställs och framställs på ett sådant sätt att otillbörligt intrång
uppkommer i den personliga integriteten. Datalagens regler hindrar inte
att ett register över inställningen till organdonation inrättas.
Vi avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att överväga formerna för ett
register där inställningen till organdonation kan registreras.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att ut-
arbeta donationskort.
48
Utredningens bedömning: Överensstämmer med vår.
Remissinstanserna: Av det 40-tal instanser som uttalat sig är det stora
flertalet positiva till förslaget.
Skälen för regeringens bedömning: Våra förslag i samtyckesffågan
grundar sig på principen om den enskildes rätt att under sin livstid själv
bestämma om ett transplantationsingrepp skall få eller inte få göras i den
döda kroppen. Vi har då framhållit det önskvärda i att så många männi-
skor som möjligt tar ställning till organdonation och också ger sin in-
ställning till känna på ett sådant sätt att det inte råder något tvivel om
den när hon dör. Vi har i föregående avsnitt föreslagit att ett register
inrättas dit människor kan anmäla sin inställning till organdonation. Ett
annat sätt att uttrycka och dokumentera sitt ställningstagande kan vara
att underteckna ett s.k. donationskort.
Under senare år har ett antal olika donationskort tagits fram på privata
initiativ. Donationskort av mer officiell karaktär finns dock inte i
Sverige men väl i andra länder, t.ex. Storbritannien och USA. Inte i
något av dessa länder är det dock nödvändigt att det finns ett underteck-
nat donationskort för att organ skall få tas efter döden. De utgör dock en
möjlighet för enskilda att klargöra och dokumentera sin inställning.
Den som har tagit ställning till organdonation och bär ett donationskort
på sig kan - oavsett om han är positiv eller negativ - räkna med att
hans inställning kommer till sjukvårdens kännedom och tillgodoses. Vi
vill understryka att det på ett donationskort bör vara möjligt att doku-
mentera antingen en positiv eller en negativ inställning till organdona-
tion. Om ett donationskort finns tillgängligt i samband med dödsfallet,
skall den enskilde inte behöva befara att hans självbestämmanderätt sätts
åsido efter döden.
Ett donationskort innebär också klara fördelar för de närstående som
befrias från att bli involverade i donationsfrågan. Även för sjukvården
skulle det underlätta om en presumtiv donator bar ett donationskort.
Man kan emellertid inte hysa för stora förhoppningar om att donations-
kort skulle lösa alla problem. Erfarenheterna från andra länder visar att
det i regel är en begränsad del av befolkningen som har skrivit på
sådana kort. Förhållandena är troligen inte annorlunda i Sverige. Många
remissinstanser konstaterar, liksom utredningen, att den största fördelen
med donationskort är den ökade medvetenheten om transplantationsverk-
samheten och behovet av organ som kortets själva existens skulle leda
till. Ett donationskort kan, förmodar man, bidra till att underlätta för
många att ta ställning i donationsfrågan.
Vi anser att övervägande skäl talar för att ett donationskort införs och
har därför för avsikt att uppdra åt Socialstyrelsen att utarbeta ett sådant.
Prop. 1994/95:148
49
4 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
Prop. 1994/95:148
Regeringens bedömning: Det bör vara regel att frågan om organ-
donation aktualiseras med närstående till personer som avlidit under
sådana omständigheter att de kan komma i fråga som donatorer.
Någon lagstadgad skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att
på detta sätt ta upp donationsfrågan behövs dock inte. Det bör i
stället vara en angelägenhet för sjukvården att själv utveckla lämpliga
rutiner.
Utredningens bedömning: Överensstämmer med vår.
Remissinstanserna: Av det tiotal instanser som har kommenterat
frågan är så gott som samtliga positiva.
Skälen för regeringens bedömning: I den allmänna debatten har
frågan väckts om det i Sverige bör införas en skyldighet för hälso- och
sjukvårdens personal att aktualisera donationsfrågan när ett transplanta-
tionsingrepp skulle kunna komma till stånd. Frågan har diskuterats i
andra länder och har i USA lett till lagstiftning. Bakgrunden är att man
på så sätt hoppas kunna öka organtillgången men också att man med ett
sådant system i större utsträckning skulle kunna tillmötesgå den avlidnes
vilja att donera organ.
Det är förståeligt att personal inom sjukvården ibland drar sig för att
ställa frågor om organdonation till de som stått den avlidne nära i en
situation där dessa ofta känner djup sorg och förtvivlan. Att i detta läge
ta upp frågan om den avlidnes inställning till organdonation kan upp-
fattas som påträngande och stötande. Även om de efterlevande inte
skulle reagera på det sättet, kan sjukvårdspersonalen undvika att ta upp
frågan av rädsla för att ytterligare belasta dessa i en svår situation. Om
däremot en sådan förfrågan blir regel vid de samtal som äger rum
mellan personal inom sjukvården och de som stått den avlidne nära kan
det möjligen ur personalens synvinkel uppfattas som naturligare att
frågan tas upp. Det finns också skäl att tro att en ordning där sjukvård-
ens personal regelmässigt vänder sig till de närstående när en tänkbar
organdonator har avlidit kan skapa en bra grundval för ett seriöst och
förutsättningslöst samtal i donationsfrågan.
Enligt vårt förslag skall, i de fall den avlidnes inställning till organ-
donation är oklar, den som har stått den avlidne nära ha den viktiga upp-
giften att ge upplysningar om dennes inställning. Beslut om transplanta-
tionsingrepp bör i så stor utsträckning som möjligt grundas på den av-
lidnes egen inställning och utrymmet för de närståendes beslutanderätt
bör begränsas. Om en rutin införs där en avlidens närstående regelmäs-
sigt hörs om vad de vet om den avlidnes inställning till att donera organ
minskar risken för beslut som står i strid med den avlidnes uppfattning.
Någon lagstadgad plikt för sjukvårdens personal att ta upp frågan om
organdonation med en avlidens närstående bör dock inte införas. Er-
farenheterna från andra länder visar att detta inte är nödvändigt. I stället
50
bör det enligt vår mening vara en angelägenhet för sjukvården att ut- Prop. 1994/95:148
veckla lämpliga rutiner för dessa kontakter. Om någon mer officiell form
anses behövlig, kan detta åstadkommas inom ramen för Socialstyrelsens
behörighet att meddela allmänna råd om verksamhetens bedrivande.
Regeringens förslag: Den som med uppsåt och i vinningssyfte tar,
överlämnar, tar emot eller förmedlar biologiskt material från en
levande eller avliden människa eller vävnad från ett aborterat foster
döms till böter eller fängelse i högst två år.
Till samma straff döms den som med uppsåt använder eller tar till
vara sådant material för transplantation eller annat ändamål trots
insikt om att materialet tagits, överlämnats, tagits emot eller för-
medlats i vinningssyfte.
Bestämmelserna skall dock inte gälla blod, hår, modersmjölk och
tänder.
Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med vårt.
Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som tagit upp frågan in-
stämmer i utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: Handel med organ för transplanta-
tionsändamål förekommer på olika håll i världen. Detta sker främst i
fattiga länder där ekonomiskt nödställda människor mot betalning som
levande donator avstår från en njure för transplantation.
1 svensk rätt finns inte några författningsbestämmelser, vare sig civil-
rättsliga eller straffrättsliga, som direkt tar sikte på överlåtelse av organ
eller annat biologiskt material från människa. Men det är mycket som
talar för att en domstol, om frågan kom under prövning, skulle anse ett
avtal om försäljning av organ från en avliden vara pietetslöst och därför
ogiltigt såsom stridande mot goda seder.
Världshälsoorganisationen (WHO) har i en resolution uppmanat med-
lemsländerna att vidta åtgärder, bl.a. i form av lagstiftning, för att för-
hindra köp och försäljning av mänskliga organ för transplantation. Enligt
resolutionen är det angeläget att medlemsländerna, i nära samarbete med
hälsovårdsorganisationer och hälsovårdsmyndigheter, motverkar all verk-
samhet som kan gynna uppkomsten av kommersiell handel med organ.
Vid det möte med de europeiska hälso- och sjukvårdsministrama som
hölls år 1987 uttalades, som framgått tidigare, att mänskliga organ inte
bör få erbjudas i vinstsyfte vare sig av någon organisation eller någon
enskild.
Inget av Europarådets medlemsländer godtar handel med organ. Den
enda form av betalning som kan utgå är ersättning till levande donatorer
för förlorad arbetsförtjänst samt för resor, läkarundersökningar och lik-
nande kostnader som ingreppet föranleder. Frågan har lagreglerats i
åtminstone Finland, Belgien, Frankrike, Italien, Spanien, Storbritannien
51
och Österrike. I andra länder anses det följa av allmänna rättsprinciper
att handel med organ inte är tillåten.
Tanken på en kommersiell hantering av organ och annan vävnad för
transplantationsändamål väcker inte minst etiska betänkligheter. Att en
del av en levande eller avlidens kropp betraktas som en vara som kan
köpas eller säljas är för de flesta helt främmande.
Vi anser alltså att det vore stötande om en enskild donator eller någon
närstående till en avliden skulle kunna köpslå om avyttring av delar av
en levande eller död kropp. Att organ eller andra vävnader tillmäts ett
ekonomiskt värde på grund av att tillgången inte motsvarar efterfrågan
rättfärdigar inte köp eller försäljning.
En annan sak är att en donator kan ha vissa kostnader för att medverka
vid en organdonation - resekostnader, kostnader för uppehälle, förlorad
arbetsförtjänst etc. - och att det är rimligt att sådana kostnader kan er-
sättas. En liknande situation är att det sjukhus där transplantationen ut-
förs mottar organ eller andra vävnader som tagits ut från en avliden som
vårdats vid ett annat sjukhus. Det mottagande sjukhuset kan då få betala
viss ersättning för utfört arbete. Mot detta kan inga invändningar an-
föras.
Ett uttryckligt förbud mot handel med organ är en betydelsefull marke-
ring. Därigenom görs klart att varken en levande människas kroppsliga
integritet eller den respekt som måste visas en avliden får göras till före-
mål för köpslående. Ett sådant ställningstagande bidrar enligt vår mening
till att förstärka förtroendet för transplantationsverksamheten.
Om ett förbud av detta slag skall få någon verkan är det enligt vår me-
ning nödvändigt att införa en straffrättslig regel som kriminaliserar den
som för transplantationsändamål köper eller säljer organ eller annan
vävnad om överlåtelsen sker för vinnings skull, den som i vinningssyfte
förmedlar köpet eller försäljningen och den som utför en transplantation
med insikt om att transplantatet förvärvats mot betalning som inneburit
vinning för säljaren. Samma regler föreslås gälla även kommersiell han-
tering för alla andra ändamål.
Prop. 1994/95:148
Regeringens bedömning: Regleringen i 7 kap. 1 § sekretesslagen
tillgodoser rätten till sekretess inom hälso- och sjukvården för den
som i egenskap av donator eller mottagare berörs av en transplanta-
tion.
Utredningens bedömning: Överensstämmer i princip med vår. Utred-
ningen föreslår dock att ingrepp enligt transplantationslagen skall anges
som ytterligare exempel på annan medicinsk verksamhet.
Remissinstanserna: Det fåtal instanser som uttalat sig instämmer i ut-
redningens förslag.
52
Skälen för regeringens bedömning: Den som donerar organ kan, lik- Prop. 1994/95:148
som den som tar emot organ, ha skäl att vilja hålla ingreppet för sig
själv. Detta gäller oavsett om donatom är avliden eller om det gäller
donation från levande. Att lämna ut sådana uppgifter kan innebära en
kränkning av den enskilda människans integritet. Den enskilde har också
rätt att inte behöva riskera att det kommer till offentlig kännedom att ett
transplantationsingrepp har gjorts.
I Europarådets tidigare nämnda riktlinjer rekommenderas medlemslän-
derna att i sin lagstiftning föra in regler som innebär att både givarens
och mottagarens anonymitet skyddas.
För mottagarens del utförs en transplantationsoperation som ett led i en
sjukvårdande behandling. Mottagarens intresse av sekretess inom den
offentliga hälso- och sjukvården är tillgodosett genom 7 kap 1 § sekre-
tesslagen.
När det däremot gäller donatom utgör ett ingrepp i donationssyffe inte
sjukvård i gängse mening. En levande donator är inte i behov av vård
och ingreppet görs inte i hans intresse. Ingreppet bör däremot betraktas
som en åtgärd vidtagen i annan medicinsk verksamhet av det slag som
nämns i 7 kap. 1 § sekretesslagen. Behovet av sekretess på donatorsidan
är enligt vår mening därmed tillgodosett.
Regeringens förslag: Beslut om ingrepp fattas av chefsöverläkaren
eller den till vilken chefsöverläkaren uppdragit att besluta. Beslut kan
också fattas av den läkare som är medicinskt ansvarig för verksam-
heten.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med vårt.
Skälen till regeringens förslag: I 3 § transplantationslagen finns för
närvarande bestämmelser om vid vilka institutioner ingrepp enligt lagen
får företas och om vem som får meddela beslut om sådana ingrepp. I
princip gäller att ingrepp får göras på sjukhus. Beslut om ingrepp vid
sjukhus fattas av chefsöverläkare och vid annan institution av förestånda-
re. Ett sådant beslut får inte fattas av den läkare som ansvarar för vården
av den person till vilken transplantation skall ske.
Vi föreslår att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer
får föreskriva att ingrepp enligt transplantationslagen skall företas på
sjukhus som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen eller andra enheter
inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt.
Beslut i fråga om ingrepp skall vid sådana enheter som avses i 14 §
hälso- och sjukvårdslagen fattas av chefsöverläkaren eller den till vilken
chefsöverläkaren uppdragit att besluta och vid andra enheter av den
läkare som är medicinskt ansvarig för verksamheten. Ett sådant beslut
får dock, liksom hittills, inte fattas av en läkare som ansvarar för vården
av den person till vilken en transplantation skall ske eller av en läkare
53
som skall använda det biologiska materialet eller implantatet for annat Prop. 1994/95:148
medicinskt ändamål.
Regeringens förslag: Tagande av äggstock, testikel, obefruktat ägg
eller sperma för behandling av sjukdom eller kroppskada hos en
annan person undantas från transplantationslagens tillämpningsom-
råde.
Utredningens förslag: Överstämmer med vårt.
Remissinstanserna: Det 15-tal remissinstanser som tagit upp frågan
instämmer samtliga i utredningens åsikt att transplantation av fortbild-
ningsorgan inte bör få förekomma. Majoriteten instämmer också i att
denna typ av transplantation bör undantas från transplantationslagen.
Skälen för regeringens förslag: Man räknar med att mellan 10 och
15 % av alla gifta och samboende par är ofrivilligt barnlösa. Beroende
på orsaken till bamlösheten kan olika metoder för artificiell befruktning
användas. Insemination är en, befruktning utanför kroppen en annan.
Båda metoderna är i Sverige reglerade genom lagstiftning; år 1985
trädde lagen (1984:1140) om insemination i kraft och år 1989 lagen
(1988:711) om befruktning utanför kroppen.
Vad vi vet förekommer inte transplantation av fortbildningsorgan för
närvarande. Om det i en framtid skulle bli möjligt att utföra sådana
transplantationer som skulle föra med sig genetiska konsekvenser, skulle
en rad etiska frågeställningar uppkomma.
Med transplantationer som kan ha genetiska konsekvenser avses här
transplantationer som innebär överföring av könsceller (ägg och sperma)
eller organ som producerar könsceller (äggstockar och testiklar). Syftet
med en sådan transplantation skulle huvudsakligen vara att bota ofrivillig
barnlöshet. För närvarande kan vi dock inte se att det finns några medi-
cinska behov av transplantation av fortplantningsorgan.
Transplantationslagen reglerar de förutsättningar under vilka organ och
annat biologiskt material får tas från en levande eller avliden person för
behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan person eller för
annat medicinskt ändamål. Lagen gäller biologiskt material av alla slag.
Biologiskt material som vid överföring till annan person kan ge upphov
till genetiska konsekvenser är alltså inte undantagna.
Vi anser dock att transplantationslagen inte är ägnad att lösa de prob-
lem av olika slag som transplantation av äggstockar och testiklar skulle
kunna ge upphov till. En del av de frågor som rör donatorns förhållan-
den är i och för sig möjliga att lösa genom särskilda regler för denna typ
av transplantationer. Det säregna med transplantation av fortplantnings-
organ är emellertid konsekvenserna på mottagarsidan. Dessa kräver över-
väganden av andra slag och bör enligt vår mening lösas i anslutning till
den lagstiftning som gäller av artificiell befruktning. Vi föreslår därför
54
att det i transplantationslagen införs en bestämmelse som, liksom i fråga Prop. 1994/95:148
om ägg och sperma, utesluter lagens tillämpning på äggstockar och
testiklar.
Rådet för medicinsk-etiska frågor fick i juni 1994 regeringens uppdrag
att göra en översyn av vissa frågor i lagen (1988:711) om befruktning
utanför kroppen. I det sammanhanget skall rådet också överväga frågor
kring transplantation av fortbildningsorgan. Uppdraget slutförs i april
1995.
En obduktion innebär att kroppen efter en avliden öppnas och under-
kastas en inre undersökning. Denna kan vara mer eller mindre omfattan-
de.
En klinisk obduktion görs i första hand för att dödsorsaken skall kunna
klarläggas och diagnostik och behandling utvärderas. Genom obduktion
kan läkarna således få kunskap om vilka sjukdomar eller risker för sjuk-
domar som funnits hos den avlidne och vad den avlidne kan ha dött av
liksom kunskap om behandlingen varit riktig. Klinisk obduktion är också
ett led i sjukvårdens strävan att förbättra sina behandlingsmetoder. För
de anhöriga kan det ofta vara angeläget att få veta vad den avlidne dog
av.
Obduktioner ger också en ökad kunskap att diagnosticera, behandla
eller förebygga sjukdomar. Detta kan gälla såväl ärftliga rubbningar som
kartläggning av effekter av t.ex. olika miljögifter.
När en rättsmedicinsk obduktion görs är syftet i första hand att upp-
täcka och utreda eller att utesluta brott. Sådana obduktioner görs också
vid andra dödsfall som antas ha orsakats av yttre påverkan. Resultatet av
rättsmedicinska obduktioner kan då ligga till grund för åtgärder som t.ex.
kan förbättra trafiksäkerheten eller öka tryggheten på arbetsplatser.
Obduktioner ger således betydande kunskaper som är viktiga för oss
alla. Det är kunskap som kan leda till säkrare diagnostik och bättre be-
handling av sjukdomar eller samhällsåtgärder av olika slag. Det är vik-
tigt att vara medveten om detta när man skall ta ställning till under
vilka förutsättningar obduktioner skall få utföras. Det finns således ett
angeläget samhällsintresse av att obduktioner utförs i vissa fall. Sam-
tidigt sätter respekten för den dödes och de efterlevandes integritet grän-
ser för vilka åtgärder som kan tillåtas för att få fram dessa kunskaper.
Det gäller att finna en avvägning mellan dessa intressen som är etiskt
försvarbar och som så långt som möjligt tillgodoser både kunskapskravet
och integritetskravet.
Vi vill, liksom utredningen, slå vakt om den enskildes rätt till självbe-
stämmande. Frågan är då när det, med hänsyn till den enskildes rätt att
själv avgöra vad som skall ske med kroppen efter döden, kan godtas att
55
obduktion sker. När det gäller kliniska obduktioner är det primära Prop. 1994/95:148
intresset att trygga den enskildes rätt att värna om sin kropp efter döden.
När det gäller rättsmedicinska obduktioner är förhållandena annorlunda.
Åtminstone sådana obduktioner som görs i brottsutredande syfte be-
traktas allmänt som så viktiga att intresset att kunna genomföra dem fått
ta över den enskildes intresse att slå vakt om sin integritet.
Att vi, liksom utredningen, tillmäter rätten till självbestämmande
särskild vikt innebär inte att vi åsidosätter kunskapskravet. Även om
självbestämmandeprincipen ges försteg finns det, enligt vår mening,
utrymme för att verka för att människor samtycker till obduktion för att
tillgodose forskningens intressen. Den kunskap som fås fram genom
forskning kan komma hela mänskligheten till del.
Gränsdragningen mellan rättsmedicinsk och klinisk obduktion
Enligt vår mening bör ändamålet med en obduktion i princip vara
avgörande för om den skall anses vara klinisk eller rättsmedicinsk.
Sådana obduktioner som görs för att få upplysningar som är av be-
tydelse vid en brottsutredning hör naturligen till rättsmedicinens område.
Hit bör också höra fall där hänsynen till rättssäkerheten är så stark att
frågan om obduktion bör avgöras oberoende av samtycke.
Vi kommer i det följande att lämna förslag till vilka förutsättningar
som skall vara uppfyllda för att rättsmedicinsk respektive klinisk ob-
duktion skall få utföras. Det gäller bl.a. vilken typ av samtycke som
skall krävas i olika situationer samt vad som får tas tillvara.
Regeringens förslag: En klinisk obduktion får göras om det behövs
för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas.
En klinisk obduktion får också göras om det behövs för att vinna
viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av
behandling som den avlidne gått igenom eller för att undersöka före-
komsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp.
Obduktion får göras om den avlidne skriftligen har medgett obduk-
tion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra skäl
finns anledning att anta att obduktionen skulle vara i överensstäm-
melse med den avlidnes inställning.
Obduktion för att fastställa dödsorsaken får ske även utan sådant
medgivande om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fast-
ställs.
Obduktion för andra ändamål får ske även utan medgivande om det
är oklart vilken inställning den avlidne hade till en sådan obduktion
och inte någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om den
avlidne inte hade någon som stod honom nära som kan underrättas
får sådan obduktion företas endast om det finns särskilda skäl.
Om den avlidne hade någon närstående skall någon av dessa under-
rättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig.
56
Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt, bortsett från att Prop. 1994/95:148
utredningen föreslår att klinisk obduktion alltid förutsätter samtycke.
Remissinstanserna: Många har betonat den kliniska obduktionens
betydelse för individ och samhälle. Flera instanser har synpunkter på
delar av förslaget till samtyckesregler och betonar angelägenheten av att
kravet på samtycke inte får leda till minskad obduktionsfrekvens.
Skälen för regeringens förslag: Syftet med en klinisk obduktion är att
undersöka om den avlidne led av någon sjukdom eller hade någon skada
och i så fall vilken eller vilka. En klinisk obduktion kan, som tidigare
nämnts, bidra till att diagnostiken förbättras, att kunskapen om olika
sjukdomar vidgas och att dödsorsakstatistiken blir tillförlitligare.
De kliniska obduktionerna fyller en viktig funktion genom att de i
väsentliga avseenden ger kunskaper som inte kan fås på annat sätt.
Sökandet efter kunskap om sjukdomars orsaker och yttringar liksom
strävandena att förbättra metoderna att ställa en korrekt diagnos och
utveckla nya behandlingsmetoder är viktigt för sjukvården. Genom ob-
duktion är det möjligt att både säkra och höja kvaliteten inom sjukvår-
den. Obduktionen tjänar således som kontrollinstrument för diagnostiken.
Flera remissinstanser har betonat den kliniska obduktionens betydelse
för individ och samhälle och poängterat vikten av att antalet kliniska ob-
duktioner inte sjunker ytterligare. Även vi vill betona obduktionens be-
tydelse som instrument för kvalitetskontroll inom sjukvården, både i det
enskilda fallet och i ett samhällsperspektiv.
Många olika intressen ställs här mot varandra. Det är inte bara den
avlidne eller hans anhöriga som är berörda utan också läkare, forskare,
sjukvårdspolitiker, framtida patienter osv.
En avvägning måste ske mellan dessa olika intressen. Det är då ofrån-
komligt att den avlidne och de som stod honom nära ges ett avgörande
inflytande över frågan om obduktion skall ske eller inte. Det följer bl.a.
av den nära anknytning som råder mellan hälso- och sjukvårdens grund-
principer och den kliniska obduktionens. En klinisk obduktion betraktas
ju som den sista undersökningen och det ligger därför nära till hands att
låta rätten att utföra den, liksom rätten att vidta olika behandlings-
åtgärder, vara beroende av den avlidnes inställning eller vad de närståen-
de i hans ställe kan ha för uppfattning. Detta stämmer väl med regeln i
nu gällande obduktionslag enligt vilken klinisk obduktion inte får företas
i strid med den avlidnes eller hans anhörigas uppfattning om dödsor-
saken är känd.
Vi anser att ändamålen för klinisk obduktion bör kunna utläsas direkt
av lagen.
När det gäller en viss sjukdom bör man få obducera för att få viktig
upplysning om sjukdomens beskaffenhet eller om verkan av den behand-
ling som patienten kan ha fått. Klinisk obduktion bör också få göras för
att fastställa dödsorsaken. Det gäller både när dödsorsaken är helt okänd
och när man nått fram till en sannolik dödsorsak som man vill kunna få
bekräftad.
Liksom för närvarande anser vi att rättsmedicinsk obduktion bör ha
företräde framför klinisk. Om en rättsmedicinsk obduktion skall utföras,
skall således någon klinisk obduktion inte få göras.
57
Samtycke
Enligt gällande rätt får klinisk obduktion göras om den avlidne under sin
livstid skriftligen medgett detta. Om något sådant medgivande inte finns,
får obduktion ändå göras om det behövs for att orsaken till dödsfallet
skall kunna fastställas eller viktig upplysning erhållas om sjukdoms
beskaffenhet. När dödsorsaken är känd får obduktion inte ske om den
avlidne eller anhöriga till honom uttalat sig emot det eller åtgärden eljest
kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigas uppfattning.
Enligt vår uppfattning bör utgångspunkten i samtyckesfrågan vara att
den enskilde själv skall bestämma om kroppen efter döden skall få un-
derkastas klinisk obduktion. Här gäller, liksom i transplantationssam-
manhang, att det är angeläget att den enskildes uppfattning kommer till
klart och tydligt uttryck. Helst bör det ske skriftligen, men det kan också
ske på annat sätt, t.ex. genom samtal med närstående eller andra. I så
fall kommer dessa personer senare att kunna förmedla den avlidnes upp-
fattning om det blir aktuellt med en obduktion.
En förutsättning för att kunna ta ställning till obduktion är att man har
tillräckligt mycket kunskap om vad en obduktion innebär och vilka för-
och nackdelar som kan finnas. Transplantationsutredningens undersök-
ningar har visat att det råder stor okunnighet bland människor om detta.
Vi vill därför framhålla vikten av att människor i allmänhet får en klar
bild av obduktionens stora betydelse för hälso- och sjukvården, dvs. i
förlängningen för oss alla som framtida patienter. Ansvaret för att denna
information når ut vilar främst på hälso- och sjukvårdens huvudmän.
Man kan, liksom när det gäller organdonation, inte räkna med att alla
människor under sin livstid tar ställning till obduktionsfrågan. Man
måste därför utgå från att det i många fall råder oklarhet om den avlid-
nes inställning.
Det finns två skäl för att låta personer som stått den avlidne nära få
påverka ställningstagandet. Det ena är att man kan betrakta de närståen-
de som ställföreträdare till den avlidne. Det andra är att de som står den
avlidne nära bör ha möjlighet att skydda sig själva mot de psykiska
påfrestningar som skulle kunna uppkomma om ett ingrepp på den av-
lidne sker mot deras vilja. De närstående kan då anses ha ett berättigat
intresse av att kunna säga nej till en obduktion.
När det är oklart vad den avlidne hade för inställning anser vi att
huvudregeln bör vara att klinisk obduktion får göras om ingen som stått
den avlidne nära motsätter sig. För att vetorätten skall vara en realitet
bör det finnas en skyldighet att underrätta närstående om en tilltänkt
obduktion.
Med personer som står en avliden nära avser vi - liksom i transplanta-
tionssammanhang — nära anhöriga och andra som stått den avlidne nära.
Vi föreslår att begreppet anhörig även i obduktionssammanhang ersätts
med begreppet personer som stått den avlidne nära.
En klinisk obduktion görs i hög grad i de närståendes intresse. Syftet
med obduktionen kan vara att klargöra vilka sjukdomar och skador som
den avlidne har lidit av och att således kontrollera en eventuell diagnos.
Prop. 1994/95:148
58
De som stått den avlidne nära har också ett berättigat intresse av att få Prop. 1994/95:148
svar på sina frågor om den avlidnes sjukdom och orsakerna till sjukliga
förändringar hos denne.
Det är läkarens sak att inhämta samtycke sedan han först informerat de
närstående om obduktionens betydelse och konsekvenser. Av praktiska
skäl kan läkaren inte kontakta samtliga närstående. Det naturliga är att
kontakt i första hand tas med den eller de som den avlidne levde till-
sammans med.
Om den avlidne saknar närstående och inte skriftligen eller på annat
sätt gett uttryck för sin inställning till obduktion finns risk för att en
obduktion skulle strida mot den avlidnes vilja. Om obduktionen görs för
att vinna viktig kunskap om den avlidnes sjukdom eller för att undersöka
skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp och det inte finns
någon närstående får denna därför endast göras om det finns särskilda
skäl.
Regeringens förslag: Rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk
likbesiktning får göras om undersökningen kan antas vara av betydel-
se för utredningen av ett dödsfall som inträffat under sådana om-
ständigheter att det inte skäligen kan bortses från möjligheten att
dödsfallet har samband med ett brott, eller det kan misstänkas ha
förekommit fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården. Rätts-
medicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning får också
göras om dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre påverkan och un-
dersökningen behövs för att fastställa dödsorsaken eller vinna upplys-
ningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet
eller annat liknande intresse. En rättsmedicinsk obduktion eller rätts-
medicinsk likbesiktning får också göras om det behövs för att fast-
ställa en avlidens identitet.
I samtliga fall får en rättsmedicinsk undersökning genomföras även
om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning.
Rättsmedicinsk undersökning skall göras i form av en rättsmedi-
cinsk obduktion om inte ändamålet kan tillgodoses genom rättsmedi-
cinsk likbesiktning.
Beslut om rättsmedicinsk undersökning efter gravsättning fattas av
allmän domstol och i övriga fall av polismyndighet. Även allmän
domstol eller allmän åklagare får besluta om rättsmedicinsk under-
sökning som görs för att dödsfallet kan ha samband med brott.
Utredningens förslag: Rättsmedicinsk obduktion får företas om man
inte skäligen kan bortse från möjligheten att ett dödsfall har samband
med brott samt för utredning av s.k. lex Maria-fall och för identifiering
av avlidna. I dessa fall får rättsmedicinsk obduktion göras oberoende av
den avlidnes eller de närståendes samtycke. Andra rättsmedicinska ob-
59
duktioner - t.ex. för utredning av drunkning, trafikdöd, dödsfall i yrkes- Prop. 1994/95:148
utövning eller plötslig spädbamsdöd - skall kräva samtycke. Detsamma
gäller fall då dödorsaken inte kan fastställas utan att något av de angivna
villkoren för tvångsvis obduktion är uppfyllt.
Rättsmedicinsk likbesiktning får företas oberoende av samtycke om
förutsättningarna för rättsmedicinsk obduktion är uppfyllda och en sådan
obduktion ändå inte kommer till stånd.
Polismyndighet bör besluta om rättsmedicinsk obduktion.
Remissinstanserna: Hälften av det tiotal instanser som haft synpunkter
på samtyckesreglema har invändningar mot utredningens förslag att vissa
rättsmedicinska obduktioner som för närvarande inte kräver samtycke
fortsättningsvis enligt förslaget skall kräva samtycke. Till dessa hör
Rättsmedicinalverket, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund
samt Svenska Kyrkans Centralstyrelse. Invändningar har också riktats
mot förslaget om rättsmedicinsk likbesiktning. Flera instanser har också
haft invändningar mot utredningens förslag att närstående skall ges rätt
att hos domstol begära prövning av polismyndighets eller åklagares be-
slut om rättsmedicinsk obduktion.
Skälen för regeringens förslag:
Brottsutredning
Rättsmedicinska obduktioner fyller en grundläggande rättssäkerhetsfunk-
tion. Frågan är i vilka fall rättsmedicinsk obduktion skall få göras. Är
det tillräckligt med misstanke om brott eller skall rättsmedicinsk obduk-
tion tillåtas så länge möjligheten att ett brott har begåtts inte helt kan
uteslutas.
Enligt den praxis som för närvarande råder görs rättsmedicinsk obduk-
tion om brott kan misstänkas. Att brott ”kan misstänkas” betyder ungefär
detsamma som att det kan antas att ett brott har begåtts. Det finns då så
många omständigheter som talar i den riktningen att det framstår som
mer sannolikt att ett brott har begåtts än att det inte har det. Att brott
inte kan uteslutas är alltså otillräckligt enligt nuvarande praxis.
Enligt vår mening är det rimligt att tillåta rättsmedicinsk obduktion
även i situationer där övervägande skäl talar för att brott inte ligger
bakom dödsfallet men där det ändå föreligger omständigheter som inger
visst tvivel. Vi föreslår därför att formuleringen ”om man inte skäligen
kan bortse från att dödsfallet har samband med brott” skall vara förut-
sättning för rättsmedicinsk obduktion i brottsutredningsfallen. Denna
formulering ersätter då den hittills enligt praxis tillämpade formuleringen
om brottsmisstanke.
Detta innebär en viss utvidgning av området för rättsmedicinsk obduk-
tion i brottsutredande syfte. Transplantationsutredningen har i sitt be-
tänkande pekat på uppgifter som visar att vissa brottsliga gärningar, t.ex.
60
våldsbrott, hittills kommit till kännedom genom rättsmedicinska under- Prop. 1994/95:148
sökningar som gjorts i annat syfte. Denna typ av brott kommer med vårt
förslag att tillhöra dem som kan bli föremål för rättsmedicinsk undersök-
ning.
Lex-Maria-fall
Om en patient i samband med vård eller behandling inom hälso- och
sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada
eller sjukdom skall detta anmälas till Socialstyrelsen. Sådana fall har
enligt vår mening samma angelägenhetsgrad som brottsbekämpningen
och vi föreslår därför att rättsmedicinsk obduktion skall kunna göras
även i dessa fall.
Identifiering av avlidna
Rättsmedicinsk obduktion görs ibland för att identifiera avlidna. Det kan
röra sig om oidentifierade avlidna som drunknat, påträffats döda eller
omkommit i någon olycka.
Att enbart ange identifiering av en avliden som grund för en rättsmedi-
cinsk obduktion är inte tillräckligt för att den skall få genomföras. Man
måste också tro att uppgiften kan lösas genom att man obducerar den
avlidne. Ibland kan det finnas bättre metoder än obduktion, t.ex. rätts-
odontologisk undersökning. Om alternativa metoder finns anser vi att
den minst ingripande metoden skall användas.
Civilrättsliga mål
En utredning om dödsorsaken kan ha betydelse för de efterlevandes rätt
att få ut ersättning från försäkring eller rätt till arv. Ett sådant fall skiljer
sig från en obduktion som görs i brottsutredande syfte genom att be-
hovet av den är beroende av enskildas (arvingars, försäkringsgivares och
försäkringstagares) intressen. Tvister där en sådan obduktion skulle
kunna vara av betydelse skulle i stor utsträckning komma att röra eko-
nomiska angelägenheter. Vi anser att renodlat ekonomiska intressen inte
kan motivera ingrepp i avlidnas kroppar och föreslår därför att rättsmedi-
cinsk obduktion inte skall kunna ske enbart av dessa skäl.
Rättsmedicinsk obduktion för andra samhällsviktiga ändamål
Enligt nuvarande praxis krävs det, som tidigare sagts, misstanke om
brott för att en rättsmedicinsk obduktion skall få göras.
Vårt förslag innebär att rättsmedicinsk obduktion skall få göras obe-
roende av samtycke om man inte skäligen kan bortse från att ett brott
kan ha begåtts. Det är troligt att åtskilliga av de fall där rättsmedicinsk
obduktion för närvarande utförs kommer att rymmas inom denna defini-
tion.
61
Knappast någon av de omständigheter som enligt nuvarande praxis
anses kunna läggas till grund för en rättsmedicinsk obduktion är oför-
enlig med att också brott kan föreligga. Drunkning, skottskada,
brännskada, förgiftning, trafikolycka, plötslig spädbamsdöd etc. kan
naturligtvis vid en närmare undersökning visa sig vara resultatet av en
brottslig handling.
Frågan är dock under vilka förutsättningar obduktion bör få företas för
att utreda förgiftningsfall, arbetsplatsolyckor och den typ av dödsorsaker
som nyss nämnts. Att det är viktigt att obduktioner görs i sammanhang
som dessa råder det inte något tvivel om. En obduktion kan ge mycket
värdefull kunskap om sådant som är av betydelse för trafiksäkerhet,
arbetarskydd och andra ur samhällets synvinkel viktiga verksamhetsom-
råden.
Enligt utredningens mening bör man inte tvångsvis kunna genomföra
en rättsmedicinsk obduktion i fall som dessa. Utredningen anser det inte
mer angeläget att undersöka t.ex. ett dödsfall som kan ha samband med
hälsofarliga förhållanden än att få viktiga upplysningar om en viss sjuk-
doms beskaffenhet. I det sistnämnda fallet har det enligt utredningen
aldrig ifrågasatts annat än att samtycke skall vara en förutsättning för
obduktion. Utredningen har därför föreslagit att samtycke bör krävas för
obduktion i de nu berörda fallen. Vad det är frågan om här är obduk-
tioner vid dödsfall där något viktigt säkerhets- eller skyddsintresse kan
antas stå på spel och som dessutom är onaturligt i den meningen att
orsaken inte kan föras tillbaka på ålderssvaghet eller någon känd sjuk-
dom hos den avlidne.
Flera av remissinstanserna har framfört stark kritik mot utredningens
förslag på den här punkten. Rättsmedicinalverket pekar på att det finns
undersökningar som visar att mellan fem och tio procent av våldsbrotten
med dödlig utgång har avslöjats först vid en rättsmedicinsk obduktion
som har gjorts för att fastställa dödsorsaken utan att någon brottsmiss-
tanke primärt har funnits. Rättsmedicinalverket anser att det samhällsin-
tresse som finns bör tillåtas ta över, bl.a. för att samhällets olycksföre-
byggande arbete skall kunna grundas på ett tillförlitligt underlag. Även
Rikspolisstyrelsen har framfört liknande synpunkter.
Svenska Läkaresällskapet konstaterar, liksom Rättsmedicinalverket, att
det förekommer dödsfall på grund av brottslig gärning också inom de
kategorier av dödsfall där utredningen föreslår att samtycke skall krävas
för att få göra rättsmedicinsk obduktion. I den absoluta majoriteten av
mord och dråp återfinns gärningsmannen i den avlidnes närmaste släkt
och vänkrets. Med utredningens förslag får man då, enligt Läkaresäll-
skapet, räkna med att ett antal mördare blir tillfrågade om de samtycker
till eller motsätter sig obduktion av brottsoffret. Mot den bakgrunden är
det orimligt att införa krav på samtycke vid dessa rättsmedicinska ob-
duktioner.
Även Svenska kyrkans centralstyrelse anser att utredningens resone-
mang är otillfredställande på den här punkten. Det innebär dels att för-
summelser av det allmänna inte kan beivras även om de leder till döden
eftersom bevisen inte blir tillgängliga om samtycke vägras, dels att
Prop. 1994/95:148
62
hälsovådliga miljöer som orsakar dödsfall negligeras i de fall det inte Prop. 1994/95:148
finns brottsmisstanke mot någon enskild person.
I likhet med de här nämnda remissinstanserna anser vi att det finns ett
mycket starkt samhällsintresse av att sådana dödsfall där syftet är att få
upplysningar av vikt för exempelvis miljöskydd, arbetarskydd eller
trafiksäkerhet utreds genom rättsmedicinsk obduktion. Vi föreslår därför
att sådana obduktioner även i dessa fall liksom hittills skall kunna göras
oberoende av den avlidnes eller de närståendes samtycke.
Utredningens förslag att vissa rättsmedicinska obduktioner endast får
företas efter samtycke inkluderar obduktioner i samband med plötslig
spädbarnsdöd. Utredningen anser att obduktion i dessa fall kan ge
värdefull kunskap men att denna inte är så betydelsefull att man bör få
utföra en obduktion utan samtycke. Ett par remissinstanser har starka
invändningar mot utredningens förslag i denna del.
Föräldraföreningen Plötslig Spädbarnsdöd kräver att de rättsmedicinska
obduktionerna också i fortsättningen förblir obligatoriska. Föreningen
anför en rad skäl för sitt ställningstagande. Ett avskaffande av obligato-
risk rättsmedicinsk obduktion skulle enligt föreningen få förödande kon-
sekvenser. Forskning på området skulle försvåras eller bli omintetgjord.
Även Uppsala och Malmöhus läns landsting har framfört liknande syn-
punkter.
För egen del konstaterar vi att plötslig spädbarnsdöd är en uteslutnings-
diagnos som bara kan ställas efter obduktion. En minskad obduktions-
frekvens för dessa fall vore därför olycklig. För forskning och utveckling
kring oväntad spädbarnsdöd är obduktion ett av de viktigaste instrumen-
ten i arbetet med att kartlägga orsaker och utveckla förebyggande åtgär-
der. Färre obduktioner skulle således leda till att forskningen på området
försvåras. Vi föreslår därför att rättsmedicinsk obduktion även i fort-
sättningen skall få göras utan samtycke vid plötslig spädbarnsdöd.
Den typ av obduktioner som berörts i detta och föregående avsnitt har
det gemensamt med sådana obduktioner som utförs när man inte kan
utesluta brott att obduktionen är inriktad på att finna orsaker till döds-
fallet som inte är sjukdomsrelaterade. Det är därför angeläget att sådana
obduktioner anförtros läkare med rättsmedicinsk kompetens. Enligt vår
mening bör de utföras av rättsläkare som är knutna till de statliga rätts-
medicinska avdelningarna.
En rättsmedicinsk obduktion innebär ett omfattande ingrepp i den döda
kroppen. Om det som står att vinna med obduktionen inte motiverar att
en sådan görs, är det rimligt att i stället använda sig av någon mindre
ingripande åtgärd.
I Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:24)
om rättsmedicinska undersökningar av avlidna tas en undersökningsform
upp som inte innefattar obduktion, nämligen rättsmedicinsk likbesikt-
ning. Det är en yttre undersökning av kroppen som är avsedd att an-
vändas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms
kunna klarläggas utan obduktion.
63
Utredningen föreslår att rättsmedicinska likbesiktningar skall få företas
oberoende av samtycke om förutsättningarna för sådan rättsmedicinsk
obduktion som kräver samtycke är uppfyllda men en sådan obduktion
ändå inte kommer till stånd.
Rättsmedicinalverket och Svenska Läkaresällskapet har framfört in-
vändningar mot förslaget och anser att en yttre besiktning endast i un-
dantagsfall ger en rimligt säker rättsmedicinsk diagnos och att i flertalet
fall endast obduktion kan ge tillräckligt säkra svar. Att sådan diagnostisk
verksamhet förekommer i andra länder med en lägre ambitionsnivå är,
menar man, inget argument för att det bör införas i större skala i
Sverige. Begreppet rättsmedicinsk likbesiktning har, konstateras det,
införts utan att värdet av denna undersökningsform har dokumenterats
vetenskapligt.
Hittills har polismyndigheterna utnyttjat denna nya undersökningsform
i mycket liten omfattning. En bidragande orsak till detta kan vara att
undersökningar har visat att mellan fem och tio procent av alla vålds-
brott med dödlig utgång upptäcks först vid rättsmedicinsk obduktion.
Rättsmedicinsk likbesiktning bör enligt vår mening i första hand an-
vändas när dödsorsaken är klarlagd redan genom den yttre undersökning-
en och omständigheterna i övrigt är helt klara. Det kan också finnas fall
där en rättsmedicinsk likbesiktning ger polisen belägg för att återföra
ärendet till sjukvården.
Mot bakgrund av vad som anförts här anser vi att rättsmedicinsk likbe-
siktning bör ges en begränsad roll. En rättsmedicinsk undersökning skall
således, enligt vårt förslag, göras i form av rättsmedicinsk obduktion om
inte ändamålet kan tillgodoses genom rättsmedicinsk likbesiktning.
Prop. 1994/95:148
Regeringens förslag: Sedan gravsättning skett får kroppen efter en
avliden tas om hand för rättsmedicinsk undersökning endast om det
skäligen kan misstänkas att dödsfallet har samband med ett brott för
vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och un-
dersökningen kan antas vara av väsentlig betydelse för utredningen.
Om det finns synnerliga skäl får kroppen tas om hand för sådan un-
dersökning även i annat fall.
Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt.
Skälen till regeringens förslag: I vissa fall kan behovet av obduktion
uppkomma först efter det att gravsättningen ägt rum. Kroppen måste då
grävas upp för att undersökningen skall kunna göras.
En sådan åtgärd bör dock endast få förekomma i yttersta undantagsfall.
Ett villkor bör vara att man misstänker ett brott för vilket inte är före-
skrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och att undersökningen kan
antas vara av väsentlig betydelse för att klarlägga dödsorsaken. Om det
finns synnerliga skäl får kroppen tas om hand för sådan undersökning
även i annat fall.
64
Beslut om rättsmedicinsk obduktion får enligt kungörelsen (1973:710)
meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet.
Det är av naturliga skäl i första hand polisen som har att ta ställning till
frågan om rättsmedicinsk obduktion skall göras. Det är i allmänhet
polisen som blir kallad till platsen vid dödsfall när rättsmedicinsk ob-
duktion kan bli aktuell. 1 praktiken är det därför sedan länge så att det
nästan undantagslöst är polismyndighet som beslutar om rättsmedicinsk
obduktion. I fråga om rättsmedicinsk likbesiktning bör samma besluts-
regler gälla som för rättsmedicinsk obduktion.
Beslut om rättsmedicinsk undersökning efter gravsättning skall enligt
vårt förslag fattas av domstol. 1 övriga fall skall beslutet tas av
polismyndighet. Allmän domstol eller allmän åklagare får också besluta
om rättsmedicinsk undersökning när ett dödsfall kan ha samband med
brott.
Utredningen understryker att möjligheten att tvångsvis genomföra rätts-
medicinsk obduktion inte får missbrukas. Därför har man föreslagit att
närstående till en avliden skall ges rätt att få ett beslut om rättsmedi-
cinsk obduktion prövat av domstol.
Ett par av remissinstanserna ifrågasätter dock det meningsfulla med en
sådan prövning och anser det obefogat att hysa farhågor för sådant miss-
bruk. Riksåklagaren pekar exempelvis på att den tidsåtgång som kommer
att uppstå vid en domstolsprövning av obduktionsbeslutet kan innebära
mycket negativa konsekvenser för en förundersökning.
Vårt förslag innebär att beslut om rättsmedicinsk obduktion eller rätts-
medicinsk likbesiktning inte skall få överklagas.
Prop. 1994/95:148
Regeringens förslag: Kroppen efter en avliden får användas för dis-
sektion vid en högskoleenhet för undervisning i anatomi, om den
avlidne skriftligen har samtyckt till det. Kroppen får tas i anspråk
under högst ett år, om inte den avlidne har föreskrivit annat.
Även förutsättningarna för utnyttjande av döda kroppar för att träna
operationsmetoder bör lagregleras.
Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt.
Remissinstanserna: Samtliga instanser som har uttalat sig är i princip
positiva till utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: Undervisning i människokroppens
anatomi bedrivs framför allt för läkarstuderande men också inom grund-
utbildningen på tandläkarlinjen, sjukgymnastlinjen och andra vårdin-
riktade utbildningar. Anatomiundervisningen har ett omfattande inslag av
65
5 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
dissektioner och demonstrationer av kroppar, organ och organdelar från Prop. 1994/95:148
avlidna människor.
Behovet av lik för dissektionsändamål tillgodoses enbart på frivillig
väg genom ett slags testamentsliknande förordnande, i vilket donatorn
skriftligen förklarar att hans kropp efter döden skall ställas till förfogan-
de för den anatomiska vetenskapen. Detta grundas på en fast etablerad
praxis. Anatomisk dissektion hör till de åtgärder med döda kroppar som
anses tillåtna utan att det finns något uttryckligt författningsstöd.
Vi anser dock i likhet med utredningen att anatomisk dissektion, i
likhet med andra ingrepp i en död människas kropp, nu bör lagregleras.
Anatomiska dissektioner skiljer sig i vissa avseenden från andra in-
grepp i kroppen efter en avliden. Normalt tas hela kroppen i anspråk för
en dissektion och ofta behöver man behålla kroppen under lång tid. An-
vändningen av döda kroppar för anatomiska undersökningar får därför
ofta till följd att kroppen inte kan begravas inom den tidsfrist som anges
i begravningslagen.
Mot den här bakgrunden finns det skäl att även i fortsättningen tilläm-
pa strängare samtyckesregler vid anatomiska dissektioner än vid ingrepp
för andra medicinska ändamål.
Hur lång tid en anatomisk institution skall få behålla en död kropp
som donerats dit måste övervägas. Om donatorn uttalat något om detta i
donationsbrevet är det naturligtvis den tiden som gäller. Om ett dona-
tionsbrev saknar uppgift om användningstidens längd bör man, enligt vår
mening, falla tillbaka på den tämligen fasta praxis som för närvarande
tillämpas och som innebär att institutionen får behålla en död kropp
under högst ett år.
Samtycke
Den som donerar sin kropp för att den skall kunna användas inom forsk-
ning och undervisning i anatomi har hittills gjort det genom ett skriftligt
förordnande. Man kan säga att ett skriftligt samtyckesförfarande tilläm-
pas. Av utformningen av donationsformulären att döma ges den avlidnes
närstående vetorätt, dvs. den avlidnes skriftliga förordnande får vika om
hans närstående motsätter sig att kroppen överlämnas.
En jämförelse med de bestämmelser som vi föreslagit beträffande
organdonation och klinisk obduktion visar att de samtyckesregler som
hittills tillämpats vid donation av döda kroppar för anatomisk dissektion
är avsevärt strängare. Det är inte bara det att dessa kräver uttryckligt
skriftligt samtycke utan också att de närstående har en absolut vetorätt.
En sådan regel som alltså innebär att de närstående genom att säga nej
kan förhindra en donation som den avlidne uttryckligen har förordnat om
kan emellertid enligt vår mening inte försvaras.
Enligt vår mening måste utgångspunkten för ett resonemang om sam-
tyckesregler vid donation till anatomisk dissektion vara att den avlidnes
ställningstagande, oberoende av om det är positivt eller negativt, skall
gälla oavsett vad hans närstående har för inställning.
66
Enligt vår mening bör endast de som klart och otvetydigt gett uttryck Prop. 1994/95:148
för ett önskemål att få ställa sin kropp till förfogande för en anatomisk
dissektion få vara donator. Vi anser också att nuvarande praxis, som
innebär att donatorns samtycke skall ha skriftlig form, bör kodifieras.
Träning av operationsmetod
Ett annat medicinskt ändamål för vilket ingrepp ibland görs i en avlidens
kropp är för träning av operationsteknik eller för att förbättra eller ut-
veckla en operationsmetod. För närvarande finns inte något uttryckligt
författningsstöd för sådana ingrepp.
Vi föreslår att träning av operationsmetoder bör få göras endast om
den avlidne skriftligen har medgett det eller om det av andra skäl finns
anledning anta att ingreppet stämmer överens med den avlidnes inställ-
ning.
Regeringens förslag: Ett implantat får efter människans död tas ut
även om det strider mot den avlidnes eller dennes närståendes inställ-
ning, om det behövs för att förebygga fara för människor eller annan
väsentlig olägenhet. Ett implantat får också tas ut om åtgärden är
förenlig med den avlidnes eller de närståendes inställning om implan-
tatet skall användas för behandling, forskning eller annat medicinskt
ändamål.
Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med vårt.
Remissinstanserna: Merparten av de remissinstanser som kommen-
terar utredningens förslag instämmer i detta även om de vänder sig mot
utredningens resonemang kring äganderätt till implantat.
Skälen för regeringens förslag: Med implantat avses föremål av icke-
biologiskt material som opererats in i kroppen för mer eller mindre per-
manent bruk. Hit hör hjärtstimulatorer, konstgjorda hjärtklaffar, olika
slags ledproteser, ögonproteser etc. Även konstgjorda organ, t.ex. hjär-
tan, räknas till implantat. Frågan är hur man etiskt och rättsligt bör be-
trakta implantat som opererats in i en människas kropp.
En första utgångspunkt bör vara att ett ingrepp i en död kropp endast
får ske om åtgärden kan anses förenlig med kravet på respekt för den
avlidne. Ändamålet med ingreppet måste väga tyngre än intresset att
kroppen bevaras intakt.
Det finns olika skäl för att man kan vilja ta ut ett implantat från en
avliden människa. Ett är att implantatet kan orsaka skada, ett annat att
man i efterhand vill kontrollera implantatets funktionsduglighet, ytter-
ligare ett är att man vill återanvända implantatet.
67
Utredningen, som bygger sina ställningstaganden på ett resonemang Prop. 1994/95:148
kring äganderätten till implantat, har kommit till den slutsatsen att im-
plantat kan vara föremål för äganderätt på i huvudsak samma sätt som
vilken annan sak som helst. För sjukvårdens del skulle det exempelvis
betyda att ett landsting förblir ägare till en hjärtstimulator som in-
opererats i en patient och som patienten inte själv betalat.
Merparten av remissinstanserna tar i långa stycken avstånd från ut-
redningens resonemang kring äganderätten.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd framhåller exempelvis i sitt
remissvar att implantation är en behandlingsmetod. Att själva implantatet
inhandlats av ett landsting och kan representera ett visst värde och
ibland återanvändas kan, enligt ansvarsnämnden, knappast ha någon
avgörande betydelse. Landstingens verksamhet är i huvudsak solidariskt
skattefinansierad och landstingens skyldigheter framgår av hälso- och
sjukvårdslagen. Att implantat av andra skäl avlägsnas ur avlidnas krop-
par är givetvis en annan sak.
Även Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl. hör till de instanser som
anser att utredningens resonemang kring äganderätten är irrelevant. Sjuk-
vårdens intressen att undersöka och ta tillvara implantat bör kunna till-
godoses utan att äganderätten åberopas. Tyngdpunkten i argumentationen
bör i stället vara arbetsmiljöskäl samt sjukvårdens intresse av utvärdering
och återanvändning.
För vår del anser vi att sjukvårdens intressen kan tillgodoses utan att
äganderätten åberopas. Den som har tagit emot ett implantat får förut-
sättas vara villig att låta sjukvården utvärdera, undersöka och eventuellt
återanvända implantatet. Vårt förslag grundar sig på kravet på respekt
för den döde och hänsynen till de efterlevande.
Regeringens förslag: Kroppen efter en avliden får balsameras om
det av sanitära skäl är nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras
till dess begravning sker eller den tas i anspråk för anatomisk dis-
sektion. Balsamering får också ske på begäran av den som ordnar
med gravsättning.
Utredningens förslag: Balsamering som krävs av sanitära skäl eller
som görs därför att kroppen överlämnats till anatomisk institution kräver
inte särskilt samtycke. Om balsamering inte är nödvändig av sanitära
skäl krävs däremot samtycke av den avlidne eller de närstående.
Remissinstanserna: De instanser som uttalat sig instämmer i princip i
utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: Genom balsamering kan en avliden
människas kropp bevaras från föruttnelse. Balsamering som syftar till att
68
helt förhindra förruttnelse utförs när man av religiösa eller andra skäl
vill att den döda kroppen skall kunna visas under längre tid eller för att
man vill bevara den för all framtid. Detta slags balsamering är mycket
ovanlig i Sverige. Att en död kropp balsameras för att förruttnelsepro-
cessen skall fördröjas är däremot vanligt. Ett skäl kan vara att den av-
lidne donerat sin kropp för anatomisk dissektion. En annan, och van-
ligare anledning, är att kroppen balsameras om tiden fram till begrav-
ningen är lång och lämpligt förvaringsutrymme saknas. Det förekommer
även att balsamering sker inför en begravning utan att det finns något
sanitärt skäl till detta.
Andelen avlidna som balsameras varierar starkt mellan olika delar av
landet. Utredningen refererar till en undersökning som visar att mer-
parten av de avlidna i Stockholm balsameras medan detta endast gäller
5 - 10 % av de som avlider i Göteborg och Malmö. Vad skälet till den-
na skillnad egentligen beror på är svårt att veta i synnerhet som balsa-
meringsffekvensen var högst där möjligheten att förvara avlidna är bäst
tillgodosedd.
Frågan är för vilka ändamål balsamering bör fä ske och vem som skall
besluta om åtgärden eller lämna samtycke till att den vidtas.
Om den avlidne donerat sin kropp för anatomisk dissektion är det
rimligt att kroppen får balsameras om det behövs för att den skall kunna
användas för forskning eller undervisning. Det finns ingen anledning att
tro att den som donerat sin kropp för detta ändamål skulle motsätta sig
balsamering. Därför behövs inte heller något särskilt samtycke i sådana
fall.
Om balsamering är nödvändig av sanitära skäl inför begravningen, bör
balsamering också få ske oberoende av den avlidnes eller de efter-
levande uppfattning.
Eftersom balsamering i dessa situationer kan komma att göras trots att
den avlidne eller hans anhöriga skulle kunna vara emot det, är det ange-
läget att åtgärden används restriktivt. Beslut om balsamering bör bl.a. av
detta skäl fattas av någon i ansvarig ställning.
Liksom i andra fall när ingrepp skall göras på en avliden bör dennes
närstående underrättas om den tilltänkta åtgärden.
Om balsamering begärs när det inte är nödvändigt av sanitära skäl utan
for att begravningen skall kunna genomföras på önskat sätt, ter det sig
naturligt att den som getts befogenhet att välja begravningsform också
får besluta om balsamering skall ske eller inte. Vi föreslår därför att
beslut om balsamering som inte krävs av sanitära skäl får fattas av den
eller dem som skall ordna begravningen. Enligt begravningslagen är det
i första hand den avlidnes efterlevande. Dessa skall om möjligt följa den
avlidnes önskan.
Prop. 1994/95:148
69
Prop. 1994/95:148
Regeringens förslag: Medicinska insatser efter döden får endast
fortsätta i avvaktan på ingrepp for transplantationsändamål eller för
att rädda livet på ett livsdugligt foster. Insatserna får inte pågå längre
tid än 24 timmar om det inte finns synnerliga skäl.
Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt.
Remissinstanserna: Ingen har kommenterat frågan.
Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen (1987:269) om kriterier
för bestämmande av människans död är en människa död när hjärnans
samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har falllit bort. Om andning
och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg, skall dödens inträde
i stället fastställas genom en undersökning av hjärnan som med säkerhet
visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit
bort. Det är i dessa fall möjligt att under viss tid efter dödens inträde
upprätthålla syresättning och blodcirkulation på konstgjord väg. I pro-
positionen som föregick lagen framhölls att det kan vara motiverat med
fortsatta medicinska insatser en kortare tid efter dödförklaring om det
görs for att hålla organ i gott skick inför en transplantation eller för att
rädda livet på ett väntat barn. I dessa fall är fortsatta medicinska insatser
efter döden en förutsättning eller åtminstone av väsentlig betydelse för
möjligheterna att rädda andra människor till liv eller hälsa. Huvudregeln
är dock att alla cirkulationsuppehållande åtgärder skall avbrytas omedel-
bart efter det att dödsfallet konstaterats. De fyller ju då inte längre någon
behandlingsfunktion.
Vi anser, liksom utredningen och i linje med förarbetena till lagen om
dödens inträde, att åtgärder för att på konstlad väg upprätthålla cirkula-
tionen hos en avliden endast bör få förekomma när det kan ha stor be-
tydelse för andra människors liv och hälsa. Detta bör klargöras genom
att en lagregel införs som innebär att medicinska insatser efter döden
endast får fortsätta om det behövs for att bevara organ i avvaktan på
transplantationsingrepp eller för att rädda livet på ett väntat barn. Det
blir således förbjudet att av andra skäl fortsätta de medicinska åtgärderna
efter dödens inträde.
Om en gravid kvinna drabbas av total hjärninfarkt och graviditeten då
är så långt framskriden att fostret bedöms livsdugligt, bör modem för-
lösas. I sådana fall bör aktiva intensivvårdsåtgärder i form av vätske-
tillförsel, blodtryckskontroll och respiratorbehandling m.m. få fortsätta
under en kortare tid, till dess modem hunnit förlösas. Denna tid bör
dock inte överskrida 24 timmar. Det är viktigt att notera att fostret skall
vara livsdugligt vid den tidpunkt när modem drabbas av total hjärnin-
farkt.
70
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1987:32, Prop. 1994/95:148
ändrad 1993:6) om tillämpningen av lagen (1987:269) om kriterier för
bestämmande av människans död föreskrivs att den tid andning och
cirkulation upprätthålls på konstlad väg inte utan synnerliga skäl bör
överskrida 24 timmar. Även vi anser att åtgärder som kräver respirator-
insatser efter döden skall vidtas skyndsamt. Det kan inte anses förenligt
med ett respektfullt förhållningssätt till en avliden att utsträcka tiden
längre än nödvändigt.
För att tidsgränsen i dessa båda situationer inte skall få orimliga kon-
sekvenser bör det dock öppnas en möjlighet att i undantagsfall utsträcka
denna tid. För detta bör dock krävas synnerliga skäl.
Möjligheten att rädda människoliv genom att överskrida den frist som
normalt gäller, kan utgöra ett sådant skäl. Några andra situationer när
detta skulle kunna vara aktuellt torde inte finnas.
Regeringens bedömning: Straffmaximum har nyligen höjts till två
års fängelse. Det finns inte nu något behov att ta upp frågan till för-
nyad prövning.
Utredningens förslag: En särskild straffskala för grovt brott mot
griftefrid med ett maximum om fyra år införs.
Remissinstanserna: De som yttrat sig instämmer i utredningens för-
slag.
Skälen till regeringens bedömning: Brott mot griftefrid begås genom
att någon obehörigen, dvs. utan stöd i lag eller annan författning, anting-
en flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska eller
gör skada eller ofog på gravvård eller de dödas vilorum som kista, urna
eller grav. Bestämmelsen återfinns i 16 kap. 10 § brottsbalken och tar
sikte på att säkra ett allmänt omfattat intresse att avlidna behandlas
pietetsfullt, dvs. med tillbörlig respekt och vördnad. Pietetshänsynen
gäller såväl den döda kroppen eller aska efter kremering som kista, urna
eller gravvård.
För brott mot griftefrid har straffskalan länge varit böter eller fängelse
i högst sex månader. Frågan om straffvärdet hos vissa brott mot grifte-
frid har under senare år uppmärksammats i flera sammanhang.
Transplantationsutredningen har föreslagit att en särskild straffskala för
grovt brott mot griftefrid med ett maximum om fängelse i fyra år bör
införas.
1 proposition 1992/93:141 om ändring i brottsbalken m.m. konstaterade
föredragande statsrådet att det är uppenbart att det är påkallat med en
höjning av straffmaximum. Hon ansåg sig dock då inte beredd att bi-
träda ett så pass långtgående förslag som Transplantationsutredningens.
71
I propositionen föreslogs i stället att straffmaximum skulle höjas till två Prop. 1994/95:148
års fängelse. Riksdagen har därefter beslutat i enlighet med förslaget i
propositionen och justitieutskottets betänkande (1992/93:JuU16). Detta
innebär bl.a. att preskriptionstiden för brottet har förlängts från två till
fem år.
Vi anser inte att det finns något behov att nu ta upp frågan till förnyad
prövning.
Det är enligt vår bedömning inte möjligt att närmare beräkna de sam-
mantagna kostnadseffekterna av den nya lagstiftningen.
Kostnaderna för de informationsinsatser, inklusive donationskort, som
vi föreslår i samband med donation av organ blir beroende av informa-
tionens omfattning och former. Kostnaderna för ett register där inställ-
ningen till organdonation m.m. kan dokumenteras beräknas inte uppgå
till något större belopp.
De direkta kostnadseffekterna av våra förslag angående obduktioner är
obetydliga. De hänför sig huvudsakligen till vissa av de administrativa
förutsättningar som förslagen bygger på. Lika obetydliga torde kostnads-
effekterna bli av förslaget om balsamering som görs av sanitära skäl och
andra åtgärder med avlidna kroppar.
Socialstyrelsen får till uppgift att pröva tillstånd till ingrepp eller an-
vändning av vävnad i några nya ärendetyper. Samtidigt avlastas Social-
styrelsen vissa uppgifter. Sammantaget torde förslaget innebära endast
marginella effekter för Socialstyrelsen.
De kostnader som kan uppstå för domstolarna och rättsväsendet i
övrigt måste betraktas som försumbara. Omfattningen av nya brottmål
och andra mål med anledning av den nya lagstiftningen kan förväntas bli
synnerligen liten.
Frågan om finansieringen av våra förslag kommer att övervägas i annat
sammanhang.
Vi utgår från att Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket följer ut-
vecklingen och effekterna av den nya lagstiftningen inom sina respektive
områden. En uppföljning bör också att ske när det gäller effekterna på
andra samhällsområden, t.ex. för polisen och andra myndigheter inom
rättsväsendet.
Merparten av de lagregler som föreslås har tagits in i två nya lagar -
lagen om transplantation m.m. respektive lagen om obduktion m.m.
Båda lagarna innehåller bestämmelser om olika förfaranden med avlidna
kroppar. I huvudsak har uppdelningen gjorts så att ingrepp där det
väsentliga momentet är tagandet av biologiskt material för bl.a. behand-
ling av andra människor regleras i lagen om transplantation m.m. medan
72
ingrepp där undersökning av den avlidna kroppen är det väsentligaste Prop. 1994/95:148
regleras i lagen om obduktion m.m. En annan inte oväsentlig skillnad
mellan de båda lagarna är att det i fråga om lagen om transplantation
m.m. också föreslås bestämmelser som gäller ingrepp på levande männi-
skor.
1 §
I den inledande paragrafen avgränsas lagens tillämpningsområde. Lagen
innehåller bestämmelser om vissa ingrepp på såväl levande som avlidna
människor. Frågan om när en människa har avlidit avgörs enligt be-
stämmelserna i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av
människans död (jfr kommentaren till 3 §).
De ingrepp som regleras är för det första sådana som sker för att organ
eller annat biologiskt material skall tas till vara för behandling av
sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa. Sådana behandlingar
benämns transplantationer. Lagen reglerar endast sådana transplanta-
tioner som innebär överförande av biologiskt material från en människa
till en annan. Detta brukar benämnas allogen transplantation eller allo-
transplantation. Även transplantation från en enäggstvilling till en annan
(s.k. isolog transplantation) omfattas av lagen eftersom dessa rättsligt är
att betrakta som två olika individer. Däremot omfattas varken överföran-
de av biologiskt material hos en mänsklig individ (autolog transplanta-
tion eller autotransplantation) eller transplantationer mellan individer av
olika art, t.ex. från ett djur till en människa (vanligen benämnt xenolog
transplantation eller xenotransplantation). Dessa transplantationer regleras
genom de allmänna bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården.
Såvitt gäller tagande av organ eller annat material från djur finns särskil-
da bestämmelser om bl.a. operativa ingrepp och om användning av djur
for vetenskapligt ändamål m.m. i djurskyddslagen (1988:534).
Det som överförs (transplantatet) är biologiskt material som kan vara ett
stycke vävnad eller ett helt organ. Vävnad finns av olika slag, t.ex.
epitelvävnad (hud), brosk, benväv, muskelvävnad och nervvävnad. Blod
och lymfa är flytande vävnad. En blodtransfusion är således ett slags
transplantation. De organ som för närvarande kan komma i fråga för
transplantation är hjärta, lungor, lever, njure och bukspottkörtel.
Lagen gäller vidare ingrepp i syfte att biologiskt material skall tas
tillvara for annat medicinskt ändamål. Ett väsentligt sådant ändamål är
läkemedelsframställning. Exempel på biologiskt material for läkemedels-
framställning är blod som används för framställning av livsräddande
immunsubstanser vid behandling av blödarsjuka. Annat medicinskt
ändamål kan även avse exempelvis forskning i syfte att förbättra trans-
plantationstekniken eller medicinsk undervisning.
73
Lagen innehåller också bestämmelser om användning av vävnad från Prop. 1994/95:148
aborterade foster. Ett aborterat foster är enligt denna lag inte att anse
som vare sig en egen människa eller som biologiskt material som tas
från kvinnan.
Slutligen finns det i lagen förbud mot vissa förfaranden med biologiskt
material. Förbudet avser olika former av kommersiell hantering av
sådant material.
Av paragrafen följer att lagen inte är tillämplig i fråga om domstols
förordnande om blodundersökning på avliden eller levande i faderskaps-
mål eller i fråga om andra liknande undersökningar. Lagen gäller inte
heller i fråga om provtagningar i samband med kroppsbesiktningar på
levande. Syftet med tagandet av det biologiska materialet är i dessa fall
inte medicinskt utan rättsligt.
2 §
Enligt paragrafens första stycke gäller lagens bestämmelser inte i fråga
om transplantation av könsceller eller organ som producerar könsceller.
Med könsceller avses sperma och obefruktat ägg och med organ som
producerar sådana celler avses äggstock eller testikel. Gemensamt för
dessa biologiska material är att de är bärare av genetiska anlag. Bak-
grunden till detta undantag har redovisats i avsnitt 6.13.
Sjukdom är inte något entydigt begrepp. Vissa åtgärder for att avhjälpa
barnlöshet, t.ex. överförande av äggstock eller av obefruktade ägg från
en kvinna till en annan i syfte att åstadkomma graviditet, kan i detta
sammanhang möjligen anses ha till syfte att behandla sjukdom eller
skada. Överförandet kan därför omfattas av definitionen i 1 § av trans-
plantationer. Särskilda regler med vissa begränsningar av vad som är
tillåtet finns i lagen (1984:1140) om insemination och lagen (1988:711)
om befruktning utanför kroppen.
Regeln i paragrafens första stycke innebär inte något uttryckligt förbud
mot transplantationer av nyss nämnt slag. Däremot kan denna lags
bestämmelser inte åberopas till stöd for sådana transplantationer.
I andra stycket görs undantag även i fråga om tagande av biologiskt
material i syfte att behandla den på vilket ingreppet görs. Såvitt gäller
transplantationer faller dessa enligt definitionen i 1 § utanför nyssnämn-
da ingrepp. Lagen gäller dock även ingrepp i syfte att ta till vara bio-
logiskt material for andra medicinska ändamål. Ett typiskt medicinskt
ändamål är att behandla skada eller sjukdom. Beträffande sådana ingrepp
klarläggs att dessa inte regleras i denna lag. Ingrepp i syfte att behandla
den på vilket ingreppet görs regleras i den allmänna hälso- och sjuk-
vårdslagstiftningen.
Till skillnad från 1975 års transplantationslag innehåller lagen inte
något generellt undantag för s.k. mindre ingrepp. Med sådana ingrepp
har enligt hittillsvarande lagstiftning avsetts bl.a. tagande av blod och
avlägsnande av hud samt enligt praxis, när det gäller tagande från
avlidna, t.ex. vävnadsbitar på upp till en kubikcentimeter, homhinnor,
hjärtklaffar och tänder.
74
3 §
I paragrafen finns de grundläggande bestämmelserna om tagande av
biologiskt material från en avliden för de ändamål som regleras i lagen.
Bestämmelserna överensstämmer med de hittillsvarande reglerna i 1975
års transplantationslag såtillvida att det i första hand är den avlidnes
egen inställning till ett ingrepp som avgör om detta får företas eller inte.
Lagens utgångspunkt är således att den avlidnes vilja skall följas om den
är känd. De olika specialreglerna tar främst sikte på vad som skall gälla
i de fall den avlidnes vilja inte kan utredas.
Bestämmelserna i denna och följande paragraf är tillämpliga när en
person har avlidit. Bestämmelser om fastställande av att döden har inträtt
finns i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans
död. Enligt den lagen är en människa död när hjärnans funktioner totalt
och oåterkalleligt har fallit bort. Det ankommer på läkare att i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet faställa att döden har inträtt.
Detta skall ske om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet
varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga
funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Om andning och
blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg skall dödens inträde i
stället fastställas om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.
Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får enligt första stycket tas från en avliden om denne har
medgett det eller om det på annat sätt kan utredas att det skulle stå i
överensstämmelse med den avlidnes vilja. Medgivandet kan vara gene-
rellt eller avse ingrepp endast för något visst ändamål eller vara be-
gränsat på annat sätt. Ett skriftligt medgivande kan ges formen av ett
donationskort (jfr avsnitt 6.8). Även andra sätt är tänkbara. Medgivandet
kan t.ex. lämnas i ett brev eller annat meddelande till ett sjukhus eller
till någon släkting eller närstående. Det finns i och för sig inte något
krav på skriftlighet. Den avlidne kan t.ex. klart ha uttryckt sin inställning
till sina närstående eller till hälso- och sjukvårdspersonalen. Eftersom ett
snabbt beslut oftast är nödvändigt för att en transplantation skall kunna
komma i fråga rekommenderas i den allmänna motiveringen användan-
det av donationskort. Det rekommenderas också att den som tagit
ställning i donationsfrågan bär detta kort med sig.
Andra stycket innehåller en kompletterande reglering för de fall när
den avlidnes positiva inställning inte tillförlitligen kan utredas. Enligt
denna bestämmelse, som utformats enligt Lagrådets förslag, får i en
sådan situation biologiskt material tas om den avlidne under sin livstid
inte har givit uttryck för en negativ inställning till ingreppet. Till skill-
nad mot hittillsvarande regel är den avlidnes bestämmanderätt således
utformad som en vetorätt. Den avlidne kan t.ex. under sin livstid skrift-
ligen ha motsatt sig ingreppet. För det skriftliga vetot gäller i allt väsent-
ligt detsamma som nyss sagts i fråga om medgivandet.
Prop. 1994/95:148
75
Ett förbud mot tagande av biologiskt material efter döden kan lika väl
som ett medgivande också antecknas i ett testamente. Viljeyttringen
avser dock inte ett förordnande om kvarlåtenskapen och kan inte anses
som en del av testamentet i rättslig mening. Lika lite som en levande
människa kan i princip en avliden vara någons egendom i förmögen-
hetsrättslig mening. Detsamma torde gälla delar av en avliden människa.
Enligt praxis anses dock muséer och medicinska institutioner kunna äga
lik och likdelar.
Förutom vid skriftligt veto får ingrepp enligt denna paragraf inte ske
om den avlidne under sin livstid har uttalat sig mot ett sådant ingrepp
eller om det av annat skäl finns anledning anta att ingreppet skulle vara
i strid med den avlidnes inställning. Ett sådant skäl skulle t.ex. kunna
vara medlemskap i en förening som uttryckligen tagit ställning mot
transplantationer. Som angivits i avsnitt 6.7 bör också ett särskilt register
inrättas där den som motsätter sig ingrepp kan tillkännage sin inställ-
ning. Enbart avsaknad av en skriftlig viljeyttring av den avlidne innebär
således inte att ett ingrepp får företas.
Att få fram om den avlidne haft en negativ inställning till ett ingrepp
ställer i allmänhet större krav på utredningen än om det gäller att få
fram en positiv inställning. Uppgifter om uttalanden eller andra tecken
på den avlidnes inställning kan i första hand lämnas av anhöriga eller
andra närstående. Dessa fyller således en viktig roll som uppgiftslämnare
i de fall den avlidne inte skriftligen har redovisat sin inställning till ett
ingrepp. De närståendes egna vetorätt tas upp i nästfoljande paragraf.
Även läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som vårdat den
avlidne torde ofta kunna lämna upplysningar om den avlidnes inställ-
ning. Även om det inte kan begäras att hälso- och sjukvårdpersonalen
genomför omfattande undersökningar hos alla som den avlidne kan ha
haft kontakt med är det väsentligt att alla som kan tänkas ha någon
upplysning att lämna ges möjlighet till detta.
Ett lämnat medgivande eller samtycke kan återtas när som helst. Även
ett skriftligt medgivande kan återkallas muntligen. Om den avlidne
återtagit sitt medgivande eller på annat sätt uttryckligen motsatt sig
ingrepp får sådant naturligtvis inte ske. På motsvarande sätt kan ett
skriftligt eller muntligt förbud återtas.
I vissa situationer går det trots rimliga efterforskningar inte att få fram
vilken inställning till en donation och transplantation eller annat ingrepp
som den avlidne hade. Det kan vara fråga om situationer då den avlidne
inte har givit tillkänna vare sig en positiv eller en negativ inställning till
det tilltänkta ingreppet och det inte heller finns anledning anta att
ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning men det ändå finns
omständigheter som kan ge vid handen att så är fallet. Den avlidne kan
exempelvis ha lämnat motstridiga besked. Om det inte finns någon
direkt anledning anta att ingreppet skulle vara i strid med den avlidnes
inställning men det ändå finns någon omständighet som inger tvekan i
detta avseende måste det i allmänhet anses finnas särskilda skäl mot
ingreppet. Ingreppet får då enligt tredje stycket inte genomföras.
Prop. 1994/95:148
76
Lagen innehåller inte några särregler som avser unga eller psykiskt Prop. 1994/95:148
störda personer som har avlidit. Även i dessa fall är det i första hand
den avlidnes egen inställning till ett ingrepp som avgör om detta är
tillåtet eller inte. Det torde dock oftare komma att inträffa att den
avlidnes inställning måste anses oklar. Om den avlidne varit så ung eller
haft en sådan psykisk störning som inneburit att han eller hon inte
förstått innebörden av ett veto eller ett medgivande kan detta inte till-
erkännas verkan. Frågan om tillåtligheten av ett ingrepp får då avgöras
enligt bestämmelserna i 4 §.
Till skillnad mot hittillsvarande regler gäller att den avlidnes inställ-
ning är avgörande också för ingrepp som avser tagande av biologiskt
material för andra medicinska ändamål än transplantation. Det krävs
således inte längre medgivande av Socialstyrelsen för sådant ingrepp. En
anledning härtill är att det i fråga om avlidna inte finns sammma starka
rättssäkerhets- och skyddsintressen som vid motsvarande ingrepp på
levande personer. Socialstyrelsen har också kvar sitt ansvar för tillsynen
över hälso- och sjukvården och dess omhändertagande av avlidna.
4 §
I paragrafen finns en kompletterande regel för de fall där den avlidne
antingen inte alls har uttalat sig i frågan eller har lämnat oklara besked.
Om det är oklart vilken inställning den avlidne hade, får ingrepp inte
företas om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. De som
stått den avlidne nära (närstående) har således enligt denna bestämmelse
en självständig vetorätt. Denna rätt kan dock utövas endast om den
avlidnes inställning är oklar på det sätt som nyss beskrivits. De närståen-
de torde därför komma att få större betydelse som uppgiftslämnare än
som självständiga beslutsfattare. Det är tillräckligt att någon som ingår i
kretsen närstående motsätter sig ett ingrepp för att detta inte skall få
företas.
Enligt 1975 års transplantationslag krävs, om den avlidnes egen in-
ställning är oklar, att nära anhörig medger ett ingrepp för att detta skall
få företas. I denna lag är de efterlevandes beslutanderätt däremot, i likhet
med vad som gäller ifråga om den avlidnes inställning, utformad som en
vetorätt. Det krävs således inte något uttryckligt medgivande från dessas
sida. Den aktuella personkretsen beskrivs också på annat sätt, som de
som stått den avlidne nära i stället för nära anhörig.
Begreppet närstående används numera i ett ganska stort antal olika
författningar. Begreppet används i allmänhet som en samlingsbeteckning
för olika särskilt nära och förtroendefulla förhållanden av familjemässig
karaktär. Det är emellertid inte givet att avgränsningen skall ske på
samma sätt i alla de fall där begreppet används. I lagen (1988:1465) om
ersättning och ledighet för närståendevård avses t.ex. en särskilt vid
tolkning. Av förarbetena till den lagen framgår att som närstående skall
anses inte bara anhöriga, såsom make, föräldrar, barn och syskon, utan
även goda vänner och grannar till den sjuke (prop. 1987/88:176 s. 115).
77
I detta sammanhang används, i enlighet med Lagrådets förslag, inte
beteckningen "närstående" utan personer som "stått den avlidne nära".
Härmed avses i första hand familjen och andra nära anhöriga, dvs make,
sammanboende, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon, far- och
morföräldrar, barn till make som inte är ens eget m.fl. Även andra, som
t.ex. mycket nära vänner, kan i det enskilda fallet vara att anse som
personer som stått den avlidne nära. Å andra sidan kan det finnas fall
där en nära släkting som den avlidne inte haft någon kontakt med sedan
lång tid bör anses utesluten ur den avsedda kretsen.
Det måste således i viss mån avgöras från fall till fall vem skall anses
ha stått den avlidne nära i den nu angivna meningen. I allmänhet torde
hälso- och sjukvårdspersonalen kunna utgå från att t.ex. en person som
medföljt en skadad eller avliden till sjukhuset eller som antecknats som
en patients närmast anhöriga är närstående i den mening som avses i
denna lag. Det är inte avsikten att sjukvårdspersonalen skall behöva göra
någon ingående undersökning av vilka närstående som kan finnas eller i
exakt vilken relation en föregivet närstående har stått till den avlidne.
Det allra vanligaste torde vara att den avlidnes närmaste familj eller
släkt är att anse som personer som har stått den avlidne nära.
För att de närstående skall kunna utöva sin vetorätt krävs att de under-
rättas om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att under vissa förut-
sättningar förbjuda det. Det är tillräckligt att någon av de närstående
underrättas även om det finns flera sådana personer. Den underrättade
måste också ges skälig tid for att kunna ta ställning till frågan och for
att kunna underrätta och samråda med andra närstående i de fall det
finns sådana. Tidsfristen skälig tid kan av flera skäl inte ersättas av en
fast tidsgräns. Ett väsentligt skäl är de olika tidsfrister som måste iakttas
för att olika organ skall kunna användas for transplantation. Det måste
noteras att ett ingrepp får förberedas men inte påbörjas innan en när-
stående underrättats och givits skäligt rådrum. Än mindre får det bio-
logiska materialet tas ur den avlidna kroppen. Vad som är skälig tid
måste därutöver avgöras med hänsyn till den närståendes person och
omständigheterna i övrigt. Det är t.ex. skillnad på det fallet att döden
kommit oväntat och det där den närstående själv hunnit förbereda sig på
detta. Andra omständigheter som kan behöva beaktas är t.ex. om den
närstående är medföljande till sjukhuset eller plötsligt blir uppringd.
Den tid som är att anse som skälig måste dock alltid bli förhållandevis
kort. Enligt förslaget i detta ärende till ändring i lagen om kriterier för
bestämmande av människans död får medicinska insatser i avvaktan på
ett donationsingrepp i allmänhet inte fortsättas längre tid än 24 timmar
sedan en människa har förklarats död.
Som Lagrådet har påpekat innebär bestämmelsen att ingrepp inte är
tillåtet om det är känt att det finns personer som stått den avlidne nära
men någon av dessa inte går att få tag på inom den tid som står till
buds. Detsamma gäller när det inte inom tillgänglig tid går att klarlägga
om det finns några sådana personer. Om det däremot är känt att det inte
finns någon som stått den avlidne nära, gäller enbart bestämmelserna i
den föregående paragrafen. Det är således i denna situation endast om
Prop. 1994/95:148
78
uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga eller om det Prop. 1994/95:148
annars finns särskilda skäl som ingrepp inte får företas.
5 §
I 5 - 10 §§ finns bestämmelser om tagande av biologiskt material från
levande människor. Enligt huvudregeln i den första av dessa paragrafer
får biologiskt material inte tas från en levande människa för transplanta-
tion eller annat medicinskt ändamål om ingreppet kan medföra allvarlig
fara för givarens liv eller hälsa. I ingreppet ingår också avlägsnandet av
materialet. Med hälsa avses såväl den fysiska som den psykiska hälsan.
Bestämmelsen, som i sak överensstämmer med 6 § i 1975 års trans-
plantationslag, gäller i alla situationer och oavsett vilka starka skäl en
människa kan ha för att vilja komma i fråga som donator. Om t.ex. en
förälder vill ge ett vitalt organ för att kunna rädda sitt barn men in-
greppet eller tagandet allvarligt riskerar förälderns liv får transplantatio-
nen inte genomföras. Givaren av ett organ har i detta hänseende inte
någon självbestämmanderätt. Det ankommer på den beslutande läkaren
att inom ramen för sitt medicinska yrkesansvar ta ställning till vilka
risker som kan vara förenade med ingreppet. Vid bedömningen skall
både ingreppets art och givarens hälsotillstånd beaktas. Om givaren inte
är vid full hälsa kan ett i och för sig lindrigt ingrepp bli otillåtet.
6 §
I paragrafen behandlas de närmare förutsättningarna för att få ta bio-
logiskt material från en levande människa. Ytterligare begränsningar för
vissa givare och i fråga om tagande för andra ändamål än transplantation
finns i 7 — 9 §§.
Levande människor som organdonatorer förekommer för närvarande
bara vid njurtransplantationer och i enstaka fall vid partiell transplanta-
tion av bukspottkörtel eller mindre del av en lever. I övrigt förekommer
levande givare endast vid transplantation av förnyelsebar vävnad som
t.ex. blod, hud och benmärg.
Den grundläggande förutsättningen för att ett ingrepp skall få utföras
på en levande givare av biologiskt material är, utöver vad som föreskrivs
i den föregående paragrafen, att denne har samtyckt till ingreppet. Vad
samtycket närmare innebär och vilka krav som måste uppställas på detta
utvecklas i 10 §.
Enligt huvudregeln i denna paragraf finns inte något krav på skriftligt
samtycke. Vid vissa tämligen bagatellartade ingrepp som i och för sig
omfattas av lagen, exempelvis blodgivning, är det inte befogat med krav
på skriftlighet. I de flesta andra situationer är dock ett samtycke som
manifesterats i skriftlig form att föredra även om detta inte är nödvän-
digt. Enligt bestämmelsen krävs skriftligt samtycke i de fall ingreppet
avser organ eller material som inte återbildas, t.ex. njurtransplantation,
men också om ingreppet på annat sätt kan innebära beaktansvärd skada
79
eller olägenhet for givaren. I sistnämnda hänseende avses i första hand Prop. 1994/95:148
rent medicinska olägenheter av såväl fysisk som psykisk art. I den mån
även andra olägenheter kan tänkas uppkomma måste också dessa be-
aktas.
Lagen innehåller, som tidigare nämnts, inte något generellt undantag
för s.k. mindre ingrepp. Med sådana ingrepp har enligt hittillsvarande
lagstiftning och praxis avsetts bl.a. tagande av blod och avlägsnande av
hud samt, när det gäller avlidna, t.ex. vävnadsbitar på upp till en kubik-
centimeter, homhinnor, hjärtklaffar och tänder. Det är uppenbart att vissa
av dessa ingrepp på avlidna inte kan anses som medicinskt betydelselösa
när det gäller tagande från en levande person. Som ingrepp som i regel
inte kan medföra skada eller olägenhet kan däremot anses tagande av
blod. Därmed kan också likställas t.ex. avlägsnande av mindre hudom-
råden och liknande ingrepp.
Det finns inte något utrymme för tillämpning av nödreglema vid sidan
av kravet på samtycke. Det är självklart aldrig tillåtet att mot en männi-
skas vilja göra ett ingrepp på henne för att därigenom förbättra hälso-
tillståndet hos eller t.o.m. rädda livet på en annan människa. Detta gäller
även om risken för skador på den första människan är i det närmaste
obefintliga och oavsett vilka två individer det gäller. Det kan i samman-
hanget erinras om det skydd som finns i 2 kap. 6 § regeringsformen
(RF) gentemot det allmänna mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Några
inskränkningar i detta skydd är inte avsett att åstadkommas genom
denna lag (jfr 2 kap. 12 § RF).
I andra stycket erinras om att det finns särskilda regler vid ingrepp på
underåriga och psykiskt störda personer.
7§
I paragrafen finns en ytterligare begränsning när det gäller transplantio-
ner med organ från levande givare. Syftet med bestämmelserna i denna
paragraf är att så långt möjligt minska användningen av levande givare
av biologiskt material som inte återbildas. Det vanligaste fallet är när en
av två fungerande njurar skall användas för transplantation. Bestämmel-
sen är tillämplig även på t.ex. partiell transplantation av bukspottkörtel
eller lever.
Om transplantationen avser ett biologiskt material som inte återbildas
får ingreppet göras endast på en givare som i strikt mening är släkting
till den tilltänkte mottagaren eller som på annat sätt står denne särskilt
nära. I sistnämnda personkrets torde i allmänhet endast kunna ingå
maka/make, registrerad partner eller sammanboende. Det är endast
personer som på grund av sin relation till patienten har ett mycket starkt
intresse av att hjälpa denne som bör komma i fråga. Som släktingar
anses i rättslig mening också adoptivbarn om inte annat är särskilt
föreskrivet eller följer av rättsförhållandets natur (4 kap. 8 § föräldra-
balken, FB). Adoptivbarn eller adoptivföräldrar är i detta sammanhang
inte undantagna men torde, liksom t.ex. make eller maka, vanligen av
medicinska skäl inte vara lämpliga som givare.
80
Enligt sista punkten får material som inte återbildas tas från andra än Prop. 1994/95:148
släktingar och särskilt närstående om det finns särskilda skäl. I denna
grupp kan ingå s.k. ingifta släktingar eller mycket nära vänner men även
andra personer. Ett särskilt skäl kan vara att den andre personen är
lämplig som givare samtidigt som det inte finns någon släkting som kan
komma ifråga. Självfallet måste samtliga förutsättningar for att tagandet
skall få genomföras föreligga.
8 §
I paragrafen behandlas tagande av biologiskt material för transplanta-
tionsändamål från unga personer och från sådana personer som på grund
av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke. Det skyddsin-
tresse som finns vid tagande av sådant material från levande personer
gör sig särskilt starkt gällande beträffande dessa kategorier.
I paragrafen regleras endast ingrepp på underåriga och psykiskt störda
personer for transplantationsändamål. Såvitt gäller tagande av biologiskt
material for andra ändamål finns ett förbud i 9 § andra stycket.
När det gäller särregleringen för unga finns en gräns vid arton år, dvs.
samma ålder som gäller för underårigs omyndighet enligt föräldrabalken
(FB). En underårig i åldern 15 - 18 år torde i allmänhet ha uppnått en
viss grad av mognad. Med hänsyn till de svåra ställningstaganden en
enskild kan ställas infor i samband med en ifrågasatt transplantation är
det dock rimligt att vårdnadshavaren och inte den unge får ta ställning
till frågan om ett transplantationsingrepp skall få företas. När det gäller
underåriga som i det enskilda fallet p.g.a. bristande mognad inte kan
anses ha förmåga att råda över sitt samtycke torde vårdnadshavaren med
rättslig verkan kunna förbjuda ingreppet redan i enlighet med reglerna i
FB. Att den unge ändå skall kunna förbjuda ingreppet återkommer vi
strax till.
De särskilda reglerna i denna paragraf gäller vidare psykiskt störda
personer. Begreppet psykisk störning används numera såväl inom lag-
stiftningen om den psykiatriska tvångsvården och straffrätten som inom
civil- och processrätt m.m. En utförlig beskrivning av begreppets inne-
börd har lämnats i förarbetena till den sedan den 1 januari 1992 gällande
lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård (särskilt i prop. 1990/91:58). I
transplantationssammanhang omfattas även personer vars psykiska
störning utgör enbart en utvecklingsstörning (jfr 3 § andra stycket lagen
[1991:1128] om psykiatrisk tvångsvård). En jämförelse kan även göras
med bestämmelserna i lagen (1924:323) om verkan av avtal, som slutits
under påverkan av en psykisk störning.
Det måste finnas ett samband mellan den psykiska störningen och
förmågan att lämna samtycke. En person som lider av en psykisk
störning kan i vissa situationer vara fullt kapabel att förstå innebörden av
ett samtycke. Det är naturligtvis nödvändigt att den person som inhämtar
samtycket, dvs. den läkare som har att besluta om ingreppet, gör klart
för sig om en tilltänkt givare har förmåga att förstå innebörden av ett
samtycke (jfr 10 §). Om det inte står helt klart att en person som i
81
6 Riksdagen 1994/95. 1 sand. Nr 148
någon mening har en psykisk störning förstår innebörden av sitt sam-
tycke, skall Socialstyrelsens tillstånd inhämtas (jfr andra stycket). Redan
det förhållandet att den beslutande läkaren anser sig behöva rådfråga
psykiatrisk expertis bör föranleda att tillstånd begärs om transplantation
ändå anses behöva ske.
Som ytterligare begränsningar gäller att ingrepp på nyssnämnda givare
får ske endast om givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och det
inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från
någon annan. Med sistnämnda skäl avses att det inte finns någon annan
givare som är genetiskt möjlig eller i vart fall inte lika lämplig. Så som
Lagrådet påpekat kommer bestämmelsen även att omfatta den situa-
tionen att det visserligen finns en annan medicinskt lämplig givare men
denne vägrar lämna sitt samtycke till tagandet av det biologiska mate-
rialet. Med besläktad avses detsamma som i föregående paragraf, dvs.
släkting i formell mening.
Eftersom varken den unge eller den psykiskt störde i detta samman-
hang kan ge ett giltigt samtycke måste detta inhämtas från annan. Enligt
bestämmelsen skall samtycket inhämtas från vårdnadshavare eller god
man om det är fråga om ett ingrepp på en underårig. Ett förordnande av
god man för den underårige kan bli aktuellt om det är fråga om tagande
av biologiskt material från ett syskon för transplantation till ett annat
syskon. Vårdnadshavaren kan i denna situation annars komma att före-
träda både givaren och mottagaren. Beträffande den som lider av psykisk
störning skall samtycket lämnas av god man eller förvaltare. Reglerna
om god man och förvaltare finns i föräldrabalken.
Enligt den sista meningen i stycket får ingrepp inte företas mot giva-
rens vilja. Även om föräldrarna till en underårig samtycker till ett
ingrepp får detta inte företas om barnet motsätter sig detta. Detsamma
gäller for personer som på grund av psykisk störning saknar förmåga att
lämna ett giltigt samtycke. Dessa personer har således en vetorätt även i
de fall de inte alls förstår vad vetot innebär eller får för konsekvenser.
Enligt andra stycket fordrar ingrepp på underåriga eller psykiskt störda
personer Socialstyrelsens tillstånd. Styrelsen har att pröva om förut-
sättningarna för ingreppet - däribland att det av medicinska och andra
skäl behövs att det biologiska materialet tas från personen i fråga - är
uppfyllda. 1 vissa situationer krävs därutöver synnerliga skäl för att
Socialstyrelsen skall få lämna tillstånd. Detta gäller vid donationer som
avser annat biologiskt material än sådant som återbildas, t.ex. njure eller
delar av lever eller sköldkörtel. Socialstyrelsen skall göra en samman-
vägning av samtliga omständigheter. Synnerliga skäl kan föreligga
exempelvis om det inte finns någon annan tänkbar givare samtidigt som
mottagaren riskerar livet om inte transplantationen kommer till stånd.
Kravet på synnerliga skäl innebär givetvis att medgivande kan lämnas
endast i mycket särpräglade situationer.
Det är endast den som företräder den unge eller den psykiskt störde
som får ansöka om Socialstyrelsens tillstånd. En ytterligare förutsättning
för att Socialstyrelsen skall behöva göra en fullständig prövning av
ansökan är att den läkare som enligt 12 § har rätt att besluta om in-
Prop. 1994/95:148
82
greppet har tillstyrkt ansökan. Om läkaren anser att donationen av någon Prop. 1994/95:148
anledning är olämplig kan således inte t.ex. en förälder på egen hand få
Socialstyrelsens tillstånd.
9 §
I paragrafen finns vissa särskilda begränsningar när det gäller ingrepp
för tagande av biologiskt material för annat medicinskt ändamål än
transplantation. Som angivits i anslutning till 1 § avses därmed i första
hand tagande av biologiskt material för medicinsk forskning eller under-
visning eller för läkemedelsffamställning. Detta är dock inte en uttöm-
mande beskrivning. Den medicinska utvecklingen kan komma att finna
nya användningsområden för biologiskt material som tagits från en
människa. Det väsentliga är att det skall vara fråga om medicinska
ändamål. I vissa situationer kräver tagande för sådant ändamål tillstånd
från Socialstyrelsen.
Socialstyrelsens tillstånd krävs alltid om biologiskt material som inte
återbildas skall tas från en levande för annat medicinskt ändamål än
transplantation. Det ligger i sakens natur att sådana ingrepp måste
begränsas och att styrelsen endast i sällsynta fall kan bevilja tillstånd.
Socialstyrelsens tillstånd krävs också om ingreppet på annat sätt kan
medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Med detta avses
detsamma som i 6 §.
1 andra stycket föreskrivs ett absolut förbud mot ingrepp som avses i
paragrafen såvitt gäller unga personer och sådana som på grund av
psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke. Vilken inställning
den berörda personen eller vårdnadshavaren eller annan ställföreträdare
har saknar betydelse.
10 §
I paragrafen finns vissa bestämmelser om förfarandet vid inhämtande av
samtycke enligt 6 eller 8 § och om innebörden av samtycket. Reglerna
gäller oberoende av vilken typ av ingrepp det är fråga om. De gäller
således såväl vid lämnande av blod som vid organdonationer. Det säger
sig dock självt att tillämpningen av reglerna måste anpassas efter om-
ständigheterna.
I lagen benämns den från vilken organ eller annat biologiskt material
tas som givare. Det är dock att märka att det inte är fråga om en gåva i
civilrättslig bemärkelse. Donatorn eller givaren har rätt att återta sitt
samtycke till ingreppet ända tills detta kommit till stånd. Det får anses
uteslutet att på civilrättslig väg framtvinga t.ex. en organdonation. Detta
gäller även om samtycket - "gåvolöftet" - lämnats skriftligt i formen av
ett gåvobrev som lämnats till den tilltänkte mottagaren. En sådan gåvo-
transaktion skulle säkerligen förklaras ogiltig av en domstol såsom
stridande mot goda seder.
För att ett samtycke skall ha reell innebörd krävs att den som lämnar
samtycket har tillräcklig och relevant information i olika hänseenden.
Det ankommer på den läkare som har rätt att besluta om ingreppet att
83
lämna information till såväl den tilltänkte givaren som, i fall som avses Prop. 1994/95:148
i 8 §, vårdnadshavaren, gode mannen eller förvaltaren. Informationen
skall innefatta upplysningar om ingreppets beskaffenhet, dvs. hur det
utförs och vilket material eller organ som skall tas. Informationen skall
också inriktas på de risker som är förknippade med ingreppet och vilka
konsekvenser det i övrigt kan ha på kort och lång sikt.
Läkaren måste förvissa sig om att den som lämnar samtycket har
förstått innebörden av upplysningarna. Det är givetvis också nödvändigt
att klarlägga om samtycket på något sätt är begränsat, t.ex. till visst an-
vändningsområde.
11 §
I paragrafen anges under vilka förutsättningar vävnad från ett aborterat
foster får tas till vara. Villkoren avser dels användningen, dels krav på
medgivande. Frågan har behandlats i avsnitt 6.5.
Beträffande användningen innebär bestämmelsen att sådant material får
tas till vara endast om det skall användas för något medicinskt ändamål.
Med medicinska ändamål avses i första hand användning för behandling
av sjukdom eller skada. Andra medicinska ändamål kan vara forskning
och framställning av läkemedel. Användning för varje annat ändamål än
ett medicinskt är förbjudet.
För att fostermaterial skall få tas till vara krävs vidare att den kvinna
som burit fostret har samtyckt till åtgärden. Ett samtycke är giltigt bara
om kvinnan dessförinnan informerats om vad åtgärden innebär och om
hur materialet skall användas. Som minimikrav gäller således att uppgift
måste lämnas om vilket slags medicinskt ändamål användningen avser,
t.ex. om det rör sig om forskning eller om det är fråga om behandling
av sjukdom. Denna grundläggande information bör i allmänhet lämnas i
skriftlig form. Kvinnan måste ges skälig tid att sätta sig in i frågan för
att kunna bilda sig en uppfattning. På begäran bör naturligtvis komp-
letterande upplysningar lämnas. Detta sker i allmänhet bäst i muntlig
form. Självfallet bör kvinnan ha rätt att kräva ingående information om
hon så önskar. Det skall också vara möjligt för henne att begränsa rätten
till användning av fostervävnaden, t.ex. till ett visst angivet medicinskt
ändamål. När alternativa användningssätt kan tänkas måste kvinnan få
bestämma att vävnaden får användas t.ex. för forskning angående
Parkinsons sjukdom men inte för annan forskning. Om kvinnan har
godtagit ett visst användningssätt bör hon dock inte ges rätt att ställa
ytterligare villkor för hur läkaren eller forskaren skall använda vävnaden.
Om kvinnan har sådana krav får hon i stället vägra att lämna sitt sam-
tycke.
Det finns inte några särregler för kvinnor som på grund av underårig-
het eller psykisk störning saknar rättslig handlingsförmåga. Något skäl
att generellt frånkänna en sådan kvinna bestämmanderätt i dessa frågor
finns inte. Inskränkningen gäller därför endast dem som inte kan till-
godogöra sig den information som krävs för ett väl underbyggt sam-
84
tycke. En liknande mera individuellt inriktad bedömning görs i själva Prop. 1994/95:148
abortfrågan.
En ytterligare förutsättning för att fostervävnad skall få tas till vara är
att Socialstyrelsen har lämnat tillstånd till åtgärden. Tillstånd får lämnas
endast om det finns särskilda skäl. I kravet på särskilda skäl ligger att
det tilltänkta användningssättet skall vara i hög grad angeläget. En
konsekvens härav är att fostervävnad bör få användas endast om det
saknas en godtagbar alternativ metod att uppnå motsvarande resultat.
Socialstyrelsens tillstånd kan avse ett enskilt fall eller vara generellt för
t.ex. ett visst forskningsprojekt eller en viss sjukdomsbehandling.
12 §
I paragrafen finns regler om vem som får fatta beslut i fråga om ingrepp
enligt lagen. Sådana beslut skall fattas av chefsöverläkaren vid sådana
enheter där chefsöverläkare skall finnas och av den läkare som är
medicinskt ansvarig för verksamheten vid andra enheter.
Bestämmelser om chefsöverläkare finns i 14 § hälso- och sjukvårds-
lagen. Av andra stycket i den nämnda paragrafen framgår att chefs-
överläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten som har
tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgif-
ter. Chefsöverläkaren kan även överlåta sin beslutanderätt enligt denna
lag. Chefsöverläkare finns inte vid alla enheter inom landstingens och de
landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. För den privata hälso-
och sjukvården finns det inte några författningsregler om chefsöver-
läkare. Det skall däremot i allmänhet finnas en läkare som är ansvarig
för den medicinska vården (jfr 16 § stadgan [1970:88] om enskilda
vårdhem m.m.). Om det inte finns någon chefsöverläkare är det den
medicinskt ansvarige läkaren som har att fatta beslut i fråga om in-
greppet.
Ett beslut om ingrepp enligt lagen får inte fattas av en läkare som
ansvarar för vården av den person till vilken en transplantation skall ske.
Med sådan läkare avses inte bara patientansvarig läkare enligt 13 §
hälso- och sjukvårdslagen utan även chefsöverläkare enligt 14 §. Om
givaren och mottagaren av det biologiska materialet skulle finnas på
samma sjukvårdsenhet kan chefsöverläkaren därför vara förhindrad att
besluta i fråga om ingreppet. Detta är dock inte särskilt ofta förekom-
mande och kan lösas genom att ansvaret för endera av patienterna flyttas
till en annan chefsöverläkare.
Beslut om ingrepp får inte heller fattas av en läkare som skall använda
det uttagna materialet för annat medicinskt ändamål än transplantation.
Begränsningen gäller även den som skall använda vävnad som tagits
från ett aborterat foster.
Bestämmelsen anger endast vem som är behörig att besluta i fråga om
ingreppet och säger inget om vem som får utföra själva ingreppet.
Det anges inte i lagen hur ett beslut skall dokumenteras. Beslutet torde
dock ofta ske under sådana omständigheter att en eller flera patientjour-
85
naler skall föras. Beslutet skall då tas in i journalen. Till skillnad från Prop. 1994/95:148
1975 års transplantationslag finns det däremot inte någon bestämmelse
om att protokoll skall föras då biologiskt organ tas från en avliden
person.
1 andra stycket erinras om att beslutsrätten i vissa fall är inskränkt
genom ett krav på särskilt tillstånd. Sådana tillstånd meddelas av Social-
styrelsen.
För vissa verksamheter, t.ex. blodgivning, kan ibland annan hälso- och
sjukvårdspersonal än läkare vara ansvarig. Regeringen eller den myndig-
het som regeringen bestämmer får därför föreskriva att annan hälso- och
sjukvårdspersonal får fullgöra uppgifter som läkare har enligt denna lag.
Det kan vara fråga om beslut om ingrepp. Bemyndigandet avser även
andra uppgifter som läkare har, t.ex. inhämtande av samtycke. Det ligger
dock i sakens natur att flertalet av de ingrepp som regleras i lagen
kräver läkarkompetens.
13 §
I paragrafen finns bestämmelser om var ingrepp enligt lagen får företas.
Enligt 1975 års transplantationslag skall ingrepp som avses i den lagen
företas på sjukhus. Regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer kunde dock föreskriva att ingrepp enligt lagen får företas vid
annan institution. Regeringen har bemyndigat Socialstyrelsen att meddela
sådana föreskrifter (förordningen [1985:769] med vissa bemyndiganden
för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.). Generellt tillstånd att
utföra ingrepp vid annan institution har meddelats för dåvarande Statens
rättsläkarstationer (numera rättsmedicinska avdelningar inom Rättsmedi-
cinalverket).
Enligt den nya föreslagna lagen finns inte någon inskränkning när det
gäller var eller inom vilken organisation ett ingrepp får företas. Detta är
en konsekvens av att även mindre ingrepp såsom tagande av blod
innefattas i lagen. Många ingrepp enligt lagen är dock av sådan karaktär
att de bör utföras endast av läkare med speciell kompetens och med
tillgång till kvalificerad medicinteknisk utrustning. Av denna anledning
skall regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer få
föreskriva att ingrepp enligt lagen får företas endast på sjukhus som
avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen, dvs. inom landstingens eller de
landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvårdsorganisation, eller vid
annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i
övrigt. I sistnämnda hänseenden kan såväl privata sjukhus med kvalita-
tivt högtstående vård som t.ex. de statliga rättsmedicinska avdelningarna
komma i fråga.
14 §
I paragrafen straffbeläggs uppsåtligt ingrepp på eller tagande av bio-
logiskt material från en levande eller avliden människa och användande
86
eller tillvaratagande av vävnad från ett aborterat foster i strid med denna Prop. 1994/95:148
lag. Bestämmelsen motsvaras i viss utsträckning av 12 § i 1975 års
transplantationslag med den utvidgning som föranleds av bestämmelser-
na om användning av vävnad från ett aborterat foster och med en annan
straffskala.
Att gärningen är brott endast om den begås uppsåtligen anges uttryck-
ligen i lagen i förtydligande syfte (jfr 1 kap. 2 § brottsbalken, BrB).
Straffbestämmelsen tar sikte på den som utför ett ingrepp för att ta
organ eller annat biologiskt material m.m. Om underrättelseskyldighet
och andra skyldigheter enligt lagen inte fullgörs kan den som utför
ingreppet fallas till ansvar enligt denna paragraf. Vid bristande samtycke
från en levande givare torde ofta ansvar enligt bestämmelserna i 3 kap.
BrB om brott mot liv och hälsa i stället kunna komma i fråga. Frågan
om i ett visst fall straff enligt dessa brottsbalksbestämmelser eller enligt
16 kap. 10 § BrB (brott mot griftefrid) eller andra bestämmelser i BrB
skall ådömas i stället för enligt denna paragraf får avgöras enligt allmän-
na straffrättsliga konkurrensprinciper.
Bestämmelsen innebär även att den som gör ett ingrepp utan erforder-
ligt tillstånd eller som använder vävnad från ett aborterat foster för annat
än medicinskt ändamål kan straffas.
En läkare som utför en åtgärd i strid med denna lag kan ibland bli
föremål för disciplinpåföljd m.m. enligt lagen (1994:954) om disciplin-
påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Om någon som tillhör
hälso- och sjukvårdspersonalen är skäligen misstänkt för att i yrkesut-
övningen ha begått brott varpå fängelse kan följa skall dock anmälan till
åtal ske enligt 5 eller 33 § lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område (jfr prop. 1993/94:149). Det är dock att märka att
disciplinpåföljd inte kan åläggas någon för brister såvitt gäller om-
händertagandet av avlidna patienter (3 och 4 §§ lagen om disciplinpå-
följd m.m. på hälso- och sjukvårdens område jämförd med 4 § lagen
[1994:953] om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården).
15 §
1 straffbestämmelsen, som inte har någon motsvarighet i 1975 års
transplantationslag, ges regler om förbud mot kommersiell hantering av
biologiskt material. Bakgrunden till bestämmelsen har redovisats i
avsnitt 6.10. Paragrafen har i huvudsak utformats i enlighet med Lag-
rådets förslag.
Förbudet omfattar alla former av tagande, mottagande, överlämnande
eller förmedling i vinningssyfte av biologiskt material från levande eller
avlidna människor eller från aborterade foster. Det gäller såväl när
hanteringen sker för transplantations- och andra medicinska ändamål
som regleras i lagen som när den sker för andra ändamål. Straffbe-
stämmelsen omfattar således också kommersiella transaktioner med
biologiskt material för kosmetikaframställning eller för utställnings-
ändamål m.m. Att förbudet mot transaktioner med biologiskt material
också omfattar motsvarande förfaranden med en hel kropp säger sig
självt.
87
Den materia som omfattas av förbudet beskrivs som biologiskt mate- Prop. 1994/95:148
rial. Därmed förstås att det endast är det biologiska materialet som
sådant som inte får göras till föremål för kommersiell transaktion. Att
sådant material såsom beståndsdel i t.ex. ett läkemedel blir föremål för
försäljning eller annan överlåtelse mot vederlag, möter inte något hinder.
Förbudet i första meningen gäller endast förfaranden i vinningssyfte.
Vederlag som endast täcker kostnader som överlåtaren haft för t.ex.
förlorad arbetsförtjänst och resor faller alltså utanför bestämmelsens
tillämpningsområde. Detsamma gäller ersättning till en sjukvårdsin-
rättning för uttagande-, förvarings- och transportkostnader. Gängse
ersättning till blodgivare är att betrakta som en schabloniserad kost-
nadsersättning och är därför också undantagen (jfr andra stycket).
Sedvanlig ersättning till den som lämnat organ, blod eller modersmjölk
är för övrigt skattefri enligt 19 § kommunalskattelagen (1928:370).
De rättshandlingar som träffas av förbudet gäller alla former av tagan-
de, överlämnande, mottagande eller förmedling av biologiskt material i
vinningssyfte. Det kan i första hand vara fråga om köp eller försäljning
av materialet. Även köp för egen eller nära anhörigs räkning omfattas i
och för sig av förbudet. För en sådan köpare torde det dock vanligen
brista vad gäller vinningssyftet. Köparen av ett organ för egen räkning
kan endast undantagsvis anses handla i vinningssyfte i gängse mening.
Detsamma kan gälla om förvärvet skett för transplantation till en när-
stående.
Det är därutöver enligt andra meningen, oberoende av vinning, för-
bjudet att använda eller ta till vara det biologiska materialet för att
användas vid transplantation eller annat ändamål, med insikt om att
materialet varit föremål för en hantering som är otillåten enligt första
meningen. Ansvar kan utkrävas av alla som medverkar i användandet
eller tillvaratagandet.
För att ansvar skall kunna utdömas krävs att gärningen har begåtts med
uppsåt. Detta anges i förtydligande syfte i lagen (jfr 1 kap. 2 § BrB).
Straffvärdet av de handlingar som omfattas av bestämmelsen är högst
varierande. Den täcker såväl lämnande av t.ex. egen hud eller benmärg
som försäljning av en egen njure för att förbättra ekonomin eller en
mäklares omfattande yrkesmässiga förmedling av organ. Straffskalan är
därför vid, från böter till fängelse i högst två år.
Enligt sista meningen i stycket skall inte dömas till ansvar i ringa fall.
Bedömningen av om gärningen kan anses som ringa skall göras med
hänsyn till samtliga omständigheter. Ett exempel på ringa fall kan vara
försäljning av eget biologiskt material i begränsad omfattning i ett i och
för sig acceptabelt syfte. Ett annat exempel kan vara att det biologiska
materialet utgör endast en mindre eller i sammanhanget underordnad del
av det som är föremål för transaktionen, t.ex. ett konstverk.
Enligt andra stycket gäller inte straffbestämmelserna i första stycket
blod, hår, modersmjölk och tänder. Undantaget kan gälla sådant som
blodgivning, försäljning av modersmjölk eller av eget eller annans hår
till en perukmakare. Det är fråga om traditionella och samhällsnyttiga
handlingar som i enlighet med vad Lagrådet anfört inte bör rubriceras
88
som brott. Undantaget kan också gälla försäljning av tandguld som är Prop. 1994/95:148
infogat i en tand. I den mån nu nämnda biologiska material olovligen tas
från en levande eller avliden människa kan bestämmelserna om ofredan-
de eller misshandel respektive brott mot griftefrid vara tillämpliga.
16 §
I paragrafen finns bestämmelser om förverkande av biologiskt material
som varit föremål för brott enligt denna lag och av vinningen av sådant
brott. Sådant material och sådan vinning skall i allmänhet förklaras
förverkad. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.
Som Lagrådet anfört kan det i vissa situationer bli aktuellt med för-
verkande av biologiskt material. Det kan t.ex. gälla material som för-
varas i en privat kommersiell organbank eller om någon anställd inom
sjukvården ertappas med att ha tagit ett kranium från sin arbetsplats for
att användas för annat än medicinskt bruk.
17 §
Enligt bestämmelsen får Socialstyrelsens beslut i fråga om tillstånd till
vissa ingrepp överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätt i
första instans. Ett beslut får överklagas vare sig tillstånd har lämnats
eller inte men endast av den som beslutet angår och om det har gått
honom eller henne emot. Även i övrigt gäller bestämmelserna om
överklagande i förvaltningslagen (1986:223).
Vid överklagande till kammarrätt krävs prövningstillstånd. Detta är i
enlighet med de av riksdagen beslutade riktlinjerna for instansordningen
m.m. i förvaltningsmål (jfr prop. 1994/95:27, bet. 1994/95:JuU6, rskr.
1994/95:165). Instansordningen överensstämmer också med vad som
skall gälla enligt 1975 år transplantationslag från och med den 1 april
1995 (SFS 1995:36).
Någon regel om överklagande av medicinskt betingade beslut om
ingrepp enligt denna lag har inte tagits in. Beslut av läkare eller annan
som avses i 12 § får inte överklagas (jfr 33 § förvaltningslagen).
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. Bl.a. behovet av in-
formation gör det angeläget att den tid som förflyter mellan riksdags-
beslut och ikraftträdande inte blir för kort. Samtidigt är det å andra sidan
angeläget att de nya reglerna börjar gälla så snart som möjligt.
Enligt punkten 2 skall ett medgivande enligt 2 § eller ett tillstånd
enligt 4 § gamla lagen gälla som ett tillstånd enligt 8 respektive 9 § nya
lagen. Tillstånden avser vissa ingrepp på underåriga och psykiskt störda
personer respektive ingrepp for andra ändamål än transplantation.
Några särskilda övergångsbestämmelser har i övrigt inte ansetts be-
hövliga. Det innebär att den nya lagen skall tillämpas fullt ut från
89
ikraftträdandet. Detta gäller således även vid ett dödsfall som har in- Prop. 1994/95:148
träffat fore ikraftträdandet och vid en transplantation som i någon
mening har påbörjats innan dess.
Även de nya processuella bestämmelserna skall tillämpas efter ikraft-
trädandet. Om ett ärende om medgivande enligt 2 § gamla lagen har
överklagats från Socialstyrelsen till regeringen skall således regeringen,
om ärendet inte avgjorts, överlämna frågan till länsrätten. Detsamma
gäller ett i kammarrätten ännu inte avgjort ärende om tillstånd enligt 4 §
gamla lagen som har meddelats före den 1 april 1995 (jfr SFS 1995:36).
Det har dock, såvitt framkommit, inte förekommit några överklaganden
enligt den gamla transplantationslagen.
I fråga om de nya gärningar som föreslås straffbelagda (15 §) följer av
allmänna principer (jfr 2 kap. 10 § RF) och 5 § lagen (1964:163) om
införande av brottsbalken (BrP) att endast gärningar som begåtts efter
ikraftträdandet kan bestraffas. Ett brott mot 12 § gamla lagen skall
bedömas enligt den lagen om inte tillämpning av den nya lagen leder till
frihet från straff eller till lindrigare straff.
1 §
Enligt den inledande paragrafen innehåller lagen bestämmelser om
obduktioner och vissa andra åtgärder med kroppen efter en avliden. Vad
som avses med dessa begrepp förklaras närmare i senare bestämmelser.
Andra stycket innehåller en bestämmelse som inskärper vikten av att
alla som vidtar åtgärder med döda kroppar iakttar respekt for den av-
lidne. En straffbestämmelse av större räckvidd finns i 16 kap. 10 §
brottsbalken. Där stadgas straff for bl.a. den som obehörigen flyttar,
skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska.
En bestämmelse om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter på
detta område finns också i 4 § lagen (1994:953) om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Enligt den
bestämmelsen skall, om en patient har avlidit, den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen fullgöra sina uppgifter med respekt for den avlidne.
Vidare skall de efterlevande visas hänsyn och omtanke. Till skillnad
från bestämmelsen i åliggandelagen gäller bestämmelsen i denna lag vid
ingrepp i eller åtgärder med alla döda kroppar och således inte endast
vid obduktion m.m. av avlidna som varit patienter. Bestämmelsen i
denna lag omfattar också personer som inte tillhör hälso- och sjukvårds-
personalen enligt reglerna i åliggandelagen. Det kan gälla t.ex. personal
på en rättsmedicinsk avdelning inom Rättsmedicinalverket.
2 §
Reglerna om obduktioner och andra åtgärder med en avlidens kropp blir
tillämpliga först sedan det konstaterats att en människa är död. I första
90
stycket ges en hänvisning till den lag enligt vilken en människas död Prop. 1994/95:148
skall bestämmas. Enligt den nämnda lagen är en människa död när
hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkallerligt har fallit bort. Efter
en undersökning av hjärnan kan dödens inträde fastställas trots att
andning och blodcirkulation upprätthålls på konstgjord väg. Härigenom
skulle t.ex. en obduktion i och för sig kunna genomföras under den tid
då blodcirkulationen är bevarad. Ett sådant förfarande måste dock anses
strida mot principen om respekt för den avlidne som anges i föregående
paragraf.
I andra stycket hänvisas till vissa bestämmelser om läkares skyldig-
heter i samband med dödsfall. Dessa bestämmelser finns i 4 kap. be-
gravningslagen (1990:1144). Enligt bestämmelserna skall läkare, vid
dödsfall i Sverige, utan dröjsmål utfärda dödsbevis och intyg om döds-
orsaken (2 §). Dödsbeviset skall vanligen lämnas till skattemyndigheten
(3 §) och intyget om dödsorsaken till Statistiska centralbyrån (5 §). I
vissa situationer skall dödsbeviset i stället lämnas till polismyndighet
(4 §). Vi återkommer till dessa frågor i samband med förslaget i detta
ärende till lag om ändring i begravningslagen.
Kompletterande bestämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken
finns i 13 - 19 §§ begravningsförordningen (1990:1147). Bestämmelser-
na innebär bl.a. att läkaren, innan beviset eller intyget utfärdas, med
några få undantag, skall undersöka kroppen och i intyget om döds-
orsaken uttala sig om denna och de omständigheter på vilka uttalandet
grundas. Det finns däremot inte något absolut krav på att obduktion skall
föregå ett utfärdande av dödsorsaksintyg. Ytterligare regler finns i
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg
om dödsorsaken, m.m. (SOSFS 1991:7).
I paragrafen erinras slutligen om att det i begravningslagen också finns
bestämmelser om gravsättning och kremering.
3 §
Enligt bestämmelsen, som har sin motsvarighet i 9 § 1975 års trans-
plantationslag, får ett ingrepp i kroppen efter en avliden för annat
ändamål inte göras om det kan antas finnas behov av en rättsmedicinsk
undersökning och resultatet av denna undersökning skulle kunna även-
tyras genom det andra ingreppet. Bestämmelsen har sin grund i upp-
fattningen att en rättsmedicinsk undersökning i det enskilda fallet väger
tyngre än intresset av att t.ex. ta till vara biologiskt material för en
transplantation. Detsamma gäller i förhållande till andra ingrepp i
avlidnas kroppar. Om det kan antas finnas behov av en rättsmedicinsk
obduktion får således en klinisk obduktion inte genomförs. Det ankom-
mer på den som skall fatta beslut om ingreppet, vanligen en läkare, att
bedöma ingreppets betydelse för en rättsmedicinsk undersökning i de fall
det kan antas föreligga ett behov av sådan undersökning. Vid tveksamhet
bör rättsmedicinsk expertis tillfrågas. Beslut om rättsmedicinsk under-
sökning fattas däremot av polismyndighet, allmän domstol eller allmän
åklagare (jfr 18 §). Innebörden i denna lag av begreppet rättsmedicinsk
undersökning anges i 12 §.
91
Prop. 1994/95:148
4 §
Paragrafen innehåller i första stycket en grundläggande definition av
begreppet obduktion. Obduktion definieras med hänsyn till tillväga-
gångssättet. Enligt bestämmelsen innebär en obduktion alltid att kroppen
efter en avliden öppnas och görs till föremål för en inre undersökning.
Det anges däremot varken i denna paragraf eller i andra bestämmelser i
lagen närmare om hur obduktionen skall genomföras. De regler eller
rekommendationer i detta hänseende som kan behövas bör meddelas på
myndighetsnivå (jfr 20 § andra stycket) eller av den som ansvarar för
hälso- och sjukvården.
I första stycket anges vidare att obduktionen kan vara klinisk eller
rättsmedicinsk. Skillnaden mellan dessa båda obduktionsformer anges
närmare i senare bestämmelser i lagen. Det är främst syftet med ob-
duktionen som motiverar en uppdelning på olika former. En skillnad
anges redan i paragrafen. En rättsmedicinsk obduktion skall, till skillnad
från en klinisk obduktion, alltid innefatta en yttre undersökning av den
avlidnes kropp. Bestämmelsen innebär självfallet inte något förbud mot
yttre undersökning av kroppen i samband med klinisk obduktion. En
sådan undersökning torde ofta vara nödvändig.
I andra stycket anges innebörden av begreppet rättsmedicinsk likbe-
siktning. Detta är en avsevärt mindre ingripande undersökningsform än
obduktion. Besiktningen innefattar i huvudsak endast en yttre undersök-
ning av kroppen men kan innefatta vissa mindre ingrepp som tagande av
blodprov. Med andra mindre ingrepp avses i första hand tagande av
andra kroppsvätskor, hud- eller nagelbitar m.m. för laboratorie- och
andra undersökningar.
5 §
Enligt den föregående paragrafen innebär en obduktion bl.a. att en
avlidens kropp öppnas för en inre undersökning. En obduktion skall i
vanliga fall inte innefatta annat tagande av biologiskt material än sådant
som behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. I
paragrafen föreskrivs därför att organ och annat material får tas ut för
undersökning om det behövs av nyss nämnda anledning. Syftet med
obduktionen skall i detta fall inte tolkas alltför snävt.
Till skillnad från vad som gäller vid transplantationer och andra åt-
gärder som avses i lagen om transplantation m.m. tas inte det uttagna
materialet till vara för annan användning. I paragrafen föreskrivs att det
uttagna biologiska materialet skall läggas tillbaka i kroppen när ob-
duktionen har slutförts. Som framgår av bestämmelsen får dock sådant
material undersökas ytterligare utanför kroppen även därefter om syftet
med obduktionen kräver detta. Det kan t.ex. vara fråga om vävnad som
behöver undersökas laboratoriemässigt eller på annat mera tidskrävande
sätt. Även en sådan undersökning ingår i obduktionen och omfattas av
det samtycke eller motsvarande som har legat till grund för beslutet om
obduktion. Det är självklart att kroppen inte skall bevaras öppen enbart
92
av den anledningen att någon del av kroppen skall undersökas närmare Prop. 1994/95:148
på nämnda sätt.
Användning för annat ändamål av biologiskt material som tagits ut i
samband med en obduktion måste ske enligt de regler som gäller för
dessa åtgärder. En läkare som i samband med en obduktion vill ta till
vara biologiskt material för t.ex. medicinsk forskning måste således följa
reglerna såväl i lagen om transplantation m.m. som i denna lag. Gräns-
linjen mellan vad som är undersökningar som ett led i obduktionen och
vad som är undersökningar i forskningssyfte kan självfallet ibland vara
svår att dra.
Ett implantat är inte en naturlig del av kroppen (jfr 23 §). Ett implantat
som tas ut i samband med en obduktion behöver inte läggas tillbaka i
kroppen.
6 §
I paragrafen anges de ändamål för vilka en klinisk obduktion får företas.
Gemensamt för dessa ändamål är att de är medicinska i den meningen
att de avser utredning av ett dödsfall som bedöms ha orsakats av en
sjukdom eller liknande förhållande.
Enligt punkt 1 får en klinisk obduktion företas om obduktionen behövs
för att orsaken till ett dödsfall skall kunna fastställas. Om dödsorsaken är
känd kan bestämmelsen således aldrig bli tillämplig. Bestämmelsen skall
inte heller tillämpas om dödsorsaken visserligen inte är fullständigt känd
men det finns en sannolik dödsorsak och det inte är av särskild be-
tydelse att få fullständig visshet om dödsorsaken. Uppgifter om döds-
orsak används huvudsakligen i den medicinska forskningen.
En klinisk obduktion får vidare enligt punkt 2 företas om det behövs
för att vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om
verkan av behandling som den avlidne gått igenom under sin livstid. En
obduktion får också enligt punkt 3 företas för att förekomsten av skador
eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp skall kunna undersökas.
Obduktion med dessa syften får avse även annan sjukdom eller skada än
sådan som kan antas ha orsakat dödsfallet. Det krävs dock att obduktio-
nen kan antas ge svar på någon medicinsk fråga. I fråga om obduktion
med stöd av punkt 2 kan det vara fråga om att ange eller undersöka en
sjukdom som den avlidne sannolikt haft. I det andra fallet, punkt 3,
företas obduktionen för att undersöka om det i den avlidnes kropp alls
fanns någon skada eller sjuklig förändring. Obduktion kan ske i de fall
där det finns misstanke om att den avlidne under sin livstid drabbats av
någon skada eller haft någon sjukdom och obduktionen behövs för att
bekräfta eller utesluta misstanken. Bestämmelsen ger också stöd för
obduktioner som är förutsättningslösa i den meningen att misstanke om
viss sjukdom eller skada inte föreligger.
Paragrafen är inte utformad så att det i någon situation är ett krav att
klinisk obduktion genomförs. Enligt en bestämmelse i 6 § förordningen
(1994:1290) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården
93
skall dock en chefsöverläkare ansvara för att klinisk obduktion görs när Prop. 1994/95:148
det finns skäl för detta. Om det för ett visst verksamhetsområde inte
finns någon chefsöverläkare, skall den läkare som sjukvårdshuvudman-
nen utser svara for bl.a. denna uppgift. I privat verksamhet ligger det
närmast till hands att den läkare som medicinskt svarar för verksamheten
också ser till att det finns ändamålsenliga rutiner för obduktionsverksam-
heten. Enligt 13 b § begravningsforordningen gäller vidare att läkare, om
det behövs, skall ta initiativ till obduktion.
Som en följd av 3 § får en klinisk obduktion ofta inte utföras om det
kan antas finnas behov av en rättsmedicinsk obduktion.
7§
I paragrafen finns bestämmelser om underrättelse till personer som stått
den avlidne nära innan en obduktion genomförs. Till skillnad från vad
som gäller enligt 1975 års obduktionslag är underrättelse till de närståen-
de obligatorisk i de fall dessa kan förbjuda obduktionen. Bestämmelser-
na om underrättelseskyldighet har utformats i enlighet med Lagrådets
synpunkter.
Underrättelse behöver ofta ske for att de personer som stått den av-
lidne nära skall kunna lämna upplysningar om den avlidnes inställning
till en obduktion eller for att de skall kunna utöva sin vetorätt (jfr 8 och
10 §§). Underrättelse skall ske även i de fall de närstående inte kan
påverka obduktionsfrågan. De närstående bör i allmänhet inte riskera att
oväntat mötas av beskedet att en obduktion har genomförts. Från denna
regel görs undantag i två situationer. Gemensamt for dessa situationer är
att en person som stått den avlidne nära inte kan förbjuda obduktionen.
Undantaget omfattar situationer när obduktionen står i överensstämmelse
med den avlidnes inställning (jfr 8 §) eller där obduktionen får genom-
föras oberoende av den avlidnes eller dennes närståendes inställning (jfr
9 §). Därutöver krävs for att underrättelse skall få underlåtas, att det är
omöjligt att inom tillgänglig tid nå en person som stått den avlidne nära
eller att utreda om någon sådan person finns.
Med personer som stått den avlidne nära avses i detta sammanhang
samma krets av personer som i lagen om transplantation m.m. Vi
hänvisar till författningskommentaren till 4 § den lagen.
När, enligt huvudregeln, någon som stått den avlidne nära har under-
rättats om en tilltänkt obduktion skall denne alltid ges skälig tid att yttra
sig. Vad som är att anse som skäligt måste bedömas med hänsyn till
omständigheterna i det enskilda fallet. Det är dock i allmänhet inte
samma brådska med att utföra en klinisk obduktion som vid ett planerat
transplantationsingrepp.
8 §
Det är i första hand den avlidnes egen inställning som avgör om en
klinisk obduktion får genomföras eller inte. En klinisk obduktion for de
ändamål som anges i 6 § får således företas om den avlidne under sin
livstid skriftligen har medgett obduktion eller uttalat sig for en sådan
åtgärd eller om det av andra skäl finns anledning anta att obduktionen
94
skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes inställning. Motsatsvis Prop. 1994/95:148
gäller att om den avlidne varit negativt inställd till en obduktion får
denna inte företas. Vissa avsteg från denna huvudregel finns i 9 och
10 §§■
Kravet på samtycke överensstämmer i allt väsentligt med vad som
gäller i fråga om samtycket och vetorätten vid ingrepp enligt 3 § lagen
om transplantation m.m. Vi hänvisar därför till kommentaren till den be-
stämmelsen.
9 §
Enligt bestämmelsen får i vissa fall en klinisk obduktion för att fastställa
dödsorsaken göras även utan ett sådant medgivande som föreskrivs i den
föregående paragrafen. Detta får ske om det är av särskild betydelse att
dödsorsaken fastställs. Så kan vara fallet vid ett till synes oförklarligt
dödsfall utan att förhållandena är sådana att det finns anledning till
rättsmedicinsk obduktion (jfr 13 §). Ett annat exempel är att den avlidne
misstänks ha drabbats av en smittsam sjukdom och det är väsentligt att
snarast möjligt få misstanken bekräftad eller utesluten. Den avlidnes
närstående skall vanligen underrättas om obduktionen innan den genom-
förs (jfr 7 §). De närstående kan visserligen inte hindra att obduktionen
genomförs men de bör få kännedom om denna innan den genomförs.
10 §
1 paragrafen finns bestämmelser om betydelsen av de närståendes
inställning till en klinisk obduktion som inte avser fastställandet av
dödsorsaken i de fall det är oklart vilken inställning den avlidne hade.
Regleringen överensstämmer delvis med den som föreslås i fråga om
transplantationer. I det fall att en avliden, vars inställning det råder
oklarhet om, saknar närstående, är dock utgångspunkten annorlunda än
beträffande transplantationer. Det finns sålunda ingen presumtion för att
en avliden skulle vara positivt inställd till obduktion. Om ingen närståen-
de finns får därför obduktion bara företas om det finns särskilda skäl.
Undantaget från kravet på den avlidnes samtycke eller de närståendes
avstående från sin vetorätt motiveras av att de upplysningar som kan fås
vid en obduktion angående t.ex. en diagnos eller en sjukdomsbild är
unika på det sätt att de inte kan fås på något annat sätt än genom just
den obduktionen.
Undantagsbestämmelsen är avsedd att tillämpas restriktivt. Ett exempel
på när den kan bli tillämplig är att det bland läkarna råder delade
meningar om den diagnos som ställts var riktig och det är av stor vikt
för behandlingen av andra patienter att man når visshet i den frågan. Om
det överhuvudtaget inte gått att fastställa dödsorsaken och det inte finns
grund för rättsmedicinsk obduktion kan obduktion få ske med stöd av
9 §.
95
11 § Prop. 1994/95:148
Att samtycke till en klinisk obduktion lämnats eller att veto inte inlagts
är i allmänhet nödvändiga förutsättningar för att obduktionen skall få äga
rum. Men det är en läkare som fattar beslut i fråga om obduktion och
läkaren har rätt att avstå från att obducera trots att samtycke föreligger.
Detta gäller även när den avlidne eller någon av de närstående uttryck-
ligen har begärt att obduktion skall företas. Ofta torde visserligen detta
intresse vara förenligt med något av de ändamål för vilket klinisk
obduktion får utföras. Ytterst är det dock läkaren som avgör om ob-
duktion är befogad eller inte. Om en närstående är missnöjd med ett
beslut att inte obducera finns inte någon formell överklagandemöjlighet.
En närstående kan dock i vissa situationer initiera en rättsmedicinsk
obduktion, t.ex. om han anser att den avlidne varit utsatt for felbehand-
ling eller att dödsfallet orsakats av straffbar oaktsamhet.
Den läkare som har att besluta i fråga om en obduktion måste kontrol-
lera att erforderligt samtycke finns. Det bör också i första hand vara
denna läkare som ansvarar för att närstående ges relevant information
om ingreppet.
I paragrafen föreskrivs vidare att det ankommer på läkare att utföra
klinisk obduktion. Med läkare avses den som är behörig att utöva
läkaryrket, dvs. har legitimation som läkare eller ett särskilt förordnande
(jfr 6 § lagen [1984:542] om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m.). Det finns således inte krav på specialistkompetens i
klinisk patologi eller i annan specialitet. Annan än läkare kan delta i
obduktionsförfarandet och t.ex. vidta de förberedande åtgärder som
behövs for själva undersökningen. Dessa åtgärder vidtas under läkarens
överinseende. Det betyder bl.a. att läkaren har ett ansvar för hur åt-
gärderna utförs.
12 §
I 12 - 20 §§ finns särskilda bestämmelser om rättsmedicinska undersök-
ningar. Med sådana undersökningar avses i denna lag rättsmedicinska
obduktioner och rättsmedicinska likbesiktningar. Av paragrafen framgår
att en rättsmedicinsk undersökning skall göras i form av en rättsmedi-
cinsk obduktion, om inte ändamålet kan tillgodoses genom en rättsmedi-
cinsk likbesiktning. Självklart skall den minst ingripande undersöknings-
form som kan tillgodose ändamålet med undersökningen alltid väljas. I
de situationer då det blir aktuellt med en rättsmedicinsk undersökning
torde det emellertid vara ovanligt att en rättsmedicinsk likbesiktning är
tillräcklig for att ge svar på de ställda frågorna.
I den mån det behövs annan rättsmedicinsk undersökning av en av-
liden, t.ex. rättsodontologisk undersökning, får förordnas därom inom
ramen för någon av de angivna undersökningsformerna.
96
13 § Prop. 1994/95:148
I denna och följande paragrafer finns närmare bestämmelser om förut-
sättningarna för rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbe-
siktning. I likhet med vad som gäller i fråga om kliniska obduktioner
reglerar bestämmelserna när en rättsmedicinsk undersökning får genom-
föras men inte när den måste ske.
En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får
genomföras om undersökningen kan antas ha betydelse för utredningen
av vissa dödsfall. Det gäller för det första dödsfall som inträffat under
sådana omständigheter att det inte skäligen kan bortses från möjligheten
att dödsfallet har samband med ett brott. Detta gäller oberoende av
brottets svårighetsgrad. Det behöver alltså inte vara fråga om uppsåtliga
brott av det allvarligaste slaget. Ett vanligt förekommande exempel på
motsatsen är vårdslöshet i trafik i förening med vållande till annans död.
Det väsentliga är behovet av rättsmedicinsk undersökning i det konkreta
fallet. Sambandet behöver inte innebära att brottet orsakat döden på ett
direkt sätt. Det är ofta inte möjligt att i ett förberedande stadie av en
brottsutredning avgöra t.ex. vilket samband som föreligger mellan en
oaktsamhet och dess effekter.
För att rättsmedicinsk undersökning skall få ske vid misstanke om
brott krävs inte någon hög grad av sannolikhet. Avsikten är att en
rättsmedicinsk obduktion eller likbesiktning skall vara tillåten även då
övervägande skäl talar för att brott inte ligger bakom dödsfallet men det
ändå föreligger omständigheter som inger visst tvivel. Så kan ofta vara
fallet vid dödsfall som till synes orsakats av olyckor eller självmord.
Detta innebär en viss utvidgning av området för rättsmedicinsk obduk-
tion gentemot hittillsvarande praxis som ansetts kräva att brott "kan
misstänkas".
En rättsmedicinsk obduktion eller likbesiktning får vidare enligt punk-
ten 2 i denna paragraf företas om det kan misstänkas ha förekommit fel
eller försummelse inom hälso- och sjukvården. Det behöver här inte vara
fråga om straffbara handlingar. Att patienter inte får sin hälsa äventyrad
på grund av tekniska fel eller åtgärder som inte står i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet är naturligtvis en angelägen
uppgift. Bestämmelsen är tillämplig inom såväl den offentliga som den
privata hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) åtgärder för att medicinskt före-
bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och
sjukvården hör även sjuktransporter och att ta hand om avlidna.
14 §
En rättsmedicinsk undersökning får också utföras i vissa fall då det inte
finns misstanke om brott eller försummelse. Detta gäller om ett dödsfall
kan antas ha orskats av yttre påverkan och undersökningen behövs
antingen för att fastställa dödsorsaken eller för att vinna upplysningar av
särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat
liknande intresse. Det kan vara fråga om såväl helt oförklarliga och
97
7 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
medicinskt oväntade dödsfall som olyckshändelser och liknande. Efter- Prop. 1994/95:148
som den rättsmedicinska undersökningen får genomföras oberoende av
den avlidnes eller de närståendes inställning (jfr 17 §) måste kraven for
att få utföra undersökningen ställas relativt högt. Det måste finnas ett
klarlagt behov av undersökningen. De frågor som undersökningen
förväntas ge svar på måste ha en särskild vikt. En avvägning mellan
angelägenhetsgraden av undersökningen och den avlidnes eller dennes
närståendes inställning skall därför göras.
15 §
När någon har avlidit utan att hans eller hennes identitet kan fastställas
är omständigheterna ofta sådana att rättsmedicinsk undersökning behövs.
Identiteten på en avliden kan t.ex. ofta behöva fastställas som ett led i
en brottsutredning. En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk
likbesiktning får dock enligt denna paragraf ske även om undersökning-
en enbart behövs för att en avlidens identitet skall kunna fastställas.
16 §
Kravet på respekt för den avlidne är ett viktigt skäl till regleringen av
bl.a. obduktioner. Detta krav gör sig särskilt starkt gällande när den
avlidne har begravts. En undersökning kan då inte företas med mindre
kroppen grävs upp (exhumeras). I paragrafen regleras under vilka
förutsättningar sådana rättsmedicinska undersökningar får äga rum. Detta
får ske endast vid skälig misstanke om att dödsfallet har samband med
ett brott. Ett ytterligare villkor är att det misstänkta brottet är så allvar-
ligt att straffskalan för det inte upptar lindrigare straff än fängelse i ett
år. Exempel på sådana brott är mord, dråp och grov misshandel.
För att en rättsmedicinsk obduktion eller likbesiktning skall få ske efter
exhumering krävs vidare att undersökningen kan antas vara av väsentlig
betydelse for utredningen av brottet. Obduktionens värde for utredningen
av ett visst brott kan vara begränsad. Obduktionen kan ibland tjäna
syftet att klarlägga en viss omständighet som visserligen angår ett brott
av allvarlig art men som i sig själv är av mera perifert intresse. I sådana
fall får undersökningen inte äga rum.
Det kan ibland vara av stort intresse att även lång tid efter ett dödsfall
undersöka t.ex. nya hypoteser om vad som orsakat en offentlig persons
död. Även om brott misstänks, lägger preskriptionsregler i ett sådant fall
hinder i vägen för en brottsutredning i vanlig bemärkelse. Intresset for
att undersökningen kommer till stånd kan likväl vara från allmän syn-
punkt betydande. Bl.a. for en sådan situation föreskrivs därför enligt
paragrafens sista mening att den begravda kroppen får tas om hand for
rättsmedicinsk undersökning även i andra fall än vid brottsmisstanke av
tidigare angivet slag. För detta krävs dock synnerliga skäl. Bestämmel-
sen kan också undantagsvis utnyttjas om det av andra skäl skulle vara
synnerligen viktigt att rättsmedicinskt undersöka en begravd kropp.
I paragrafen regleras endast förutsättningen för en rättsmedicinsk
undersökning. Att rättsmedicinsk kompetens utnyttjas i andra samman-
98
hang, t.ex. i den historiska forskningen, medför inte att undersökningen Prop. 1994/95:148
blir en rättsmedicinsk undersökning.
17 §
Enligt bestämmelsen får en rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedi-
cinsk likbesiktning genomföras även om åtgärden strider mot den
avlidnes eller dennes närståendes uppfattning. Intresset av att genomföra
dessa undersökningar är så starkt att den enskilde inte kan medges
någon bestämmanderätt (jfr 3 §). Det finns inte heller någon skyldighet
att underrätta de närstående om undersökningen. Rätten att besluta om
den rättsmedicinska undersökningen regleras i 18 §.
18 §
I paragrafen ges regler om beslut om rättsmedicinsk obduktion och
rättsmedicinsk likbesiktning. Beslut om sådan undersökning sedan
begravning skett får endast meddelas av allmän domstol. Det är här
fråga om en synnerligen ingripande åtgärd. Domstolens beslut kan
meddelas i en där anhängig rättegång eller i ett särskilt ärende som
handläggs enligt lagen (1946:807) om handläggning av domstolsärenden.
Beslut om rättsmedicinsk undersökning i övrigt får, liksom hittills,
meddelas av polismyndighet. Av den tidigare redovisningen framgår att
vissa obduktioner kan utföras som ett led i en undersökning som ligger
utanför polisens normala arbetsuppgifter. Det kan därför finnas risk for
att dessa undersökningar får stå tillbaka för annat som från polisiär
synpunkt ter sig angelägnare. Det är emellertid svårt att finna någon
annan myndighet eller liknande som bättre än polisen kan ges denna
beslutandefunktion. Andra som har mera omedelbara intressen i frågor
av detta slag, t.ex. inom arbetarskydd, miljöskydd och säkerheten i
hälso- och sjukvården, får på andra sätt verka för att obduktioner kom-
mer till stånd där det är befogat och bistå polisen med sin sakkunskap.
Beslutsrätten i fråga om rättsmedicinska undersökningar som sker i
samband med utredningen av ett brott kan, vid sidan av polisen, till-
komma även allmän åklagare eller allmän domstol. Detta överenstämmer
med vad som hittills gällt och med den processuella ordningen enligt
RB.
Det är angeläget att polisen och andra beslutande organ tillämpar reg-
lerna så att en rättsmedicinsk undersökning alltid utförs när detta är
motiverat av rättssäkerhetsskäl. De lokala polismyndigheterna får inte
utveckla en praxis som är alltför skiftande. En nära samverkan mellan
polisen och den rättsmedicinska professionen är nödvändig. Det kan t.ex.
ofta vara värdefullt att polisen konsulterar rättsmedicinsk expertis även
innan ett beslut om att inte genomföra en rättsmedicinsk undersökning
fattas.
19 §
Rättsmedicinska obduktioner eller likbesiktningar sker, som framgått,
ofta som ett led i en förundersökning rörande brott. I dessa och andra
99
situationer då den rättsmedicinska undersökningen är av betydelse för Prop. 1994/95:148
polisen skall polismyndigheten underrättas om tid och plats för under-
sökningen. Enligt paragrafen har polisen vidare en ovillkorlig rätt att
närvara vid undersökningen.
20 §
I enlighet med Lagrådets förslag inleds paragrafen med det grundläggan-
de kompetenskravet för att få utföra en rättsmedicinsk undersökning.
Undersökningen skall utföras av läkare. Rättsmedicinska undersökningar
är dock av kvalificerat slag som i allmänhet kräver specialistkompetens
i rättsmedicin. Paragrafen innehåller mot denna bakgrund ett bemyndi-
gande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer om
att få meddela föreskrifter om krav på särskild kompetens för att få
utföra en rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning.
Enligt hittillsvarande regler skall en rättsmedicinsk obduktion utföras av
chefen för den rättsmedicinska avdelning där obduktionen skall göras
eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämmer (2 och 3 §§
kungörelsen om rättsmedicinsk obduktion). Obduktion skall vanligen
utföras på en rättsmedicinsk avdelning.
Om det finns behov av annan kompetens får läkaren ta hjälp av sådan.
Ett exempel är rättsodontologisk sakkunskap.
De rättsmedicinska undersökningarna har stor betydelse för de rätts-
vårdande myndigheternas verksamhet. Inte minst från rättssäkerhetssyn-
punkt måste höga krav ställas på hur undersökningarna genomförs och
dokumenteras. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm-
mer bemyndigas därför att meddela ytterligare föreskrifter om förfaran-
det vid dessa undersökningar samt om protokoll över undersökningen
och om utlåtandet över denna. Bestämmelsen motsvaras i huvudsak av
6 § i den hittillsvarande kungörelsen om rättsmedicinska obduktioner
enligt vilken bestämmelse Rättsmedicinalverket meddelar nyssnämnda
föreskrifter.
21 §
I paragrafen ges regler om anatomisk dissektion. Med detta avses en
dissektion som företas i undervisnings- eller forskningssyfte vid en
högskoleenhet för undervisning i anatomi. Sådana enheter finns i första
hand vid universiteten och Karolinska institutet.
För att en avlidens kropp skall få tas i anspråk för dissektion krävs att
den avlidne under sin livstid har samtyckt till det. Samtycket skall vara
skriftligt. I praktiken brukar användas en skriftlig donationshandling vari
donatorns närstående eller anhöriga förklarar sig införstådda med dona-
tionen. Att donationen står i överensstämmelse med de närståendes
inställning är emellertid inte någon förutsättning. De har inte heller
någon vetorätt. Däremot kan de närståendes negativa inställning natur-
ligtvis vara skäl för en undervisningsenhet att avböja att ta emot den
döda kroppen.
100
Den skriftliga donationen kan på olika sätt vara villkorad. Det kan Prop. 1994/95:148
gälla t.ex. vad som får tas i anspråk och under vilken tid så får ske. Det
vanliga är att en kropp tas i anspråk för dissektion under ca ett år.
Donatorn kan emellertid föreskriva både kortare och längre tids an-
vändning. Donatorn kan även samtycka till att kroppen får tas i anspråk
under obegränsad tid. Enligt bestämmelsen får kroppen, om den avlidne
inte har föreskrivit annat, tas i anspråk under högst ett år. Tiden skall
räknas från dödsfallet.
Enligt 5 kap. 10 § begravningslagen skall stoftet efter en avliden
kremeras eller gravsättas snarast möjligt och senast två månader efter
dödsfallet. Skattemyndigheten får dock medge anstånd med kremeringen
eller gravsättningen om det finns särskilda skäl. En donation av kroppen
till en anatomisk institution torde regelmässigt anses som särskilda skäl.
Även en kropp som har donerats utan inskränkning i tiden måste dock
någon gång begravas.
Bestämmelserna i paragrafen är tillämpliga i fråga om ianspråktagande
såväl av en hel kropp som av biologiskt material från kroppen. När det
gäller tagande av biologiskt material kan i vissa fall bestämmelserna i
lagen om transplantation m.m. tillämpas alternativt. Det krävs då inte
skriftligt samtycke men måste vara klarlagt att ingreppet överensstämmer
med den avlidnes eller dennes närståendes inställning på det sätt som vi
angett som förutsättning för att vävnad skall få tas för annat medicinskt
ändamål.
22 §
I paragrafen regleras förutsättningarna för att ingrepp för träning av
operationsteknik eller för att förbättra eller utveckla en operationsmetod
skall få företas. Ett sådant ingrepp i kroppen efter en avliden får ske
endast om det är särskilt angeläget. Restriktiviteten har kommit till
uttryck i kravet på särskilda skäl. Därutöver krävs att åtgärden är för-
enlig med den avlidnes inställning på samma sätt som när det gäller
huvudregeln för att få utföra en obduktion. Om den avlidnes egen
inställning är okänd eller oklar får inte kroppen tas i anspråk för sådant
ingrepp. De närstående har inte möjlighet att i en sådan situation medge
användningen.
23 §
I paragrafen regleras tagande av implantat från en avliden. Med implan-
tat avses icke-biologiskt material som har infogats i kroppen. Det kan
vara t.ex. hjärtstimulatorer (pacemaker), konstgjorda hjärtan eller hjärt-
klaffar, led-, arm- och benproteser, ögon- eller öronproteser eller benför-
ankrade hörapparater. Även tandguld och amalgamfyllningar är att anse
som implantat. Det finns i allmänhet inte någon anledning att ta ut eller
avlägsna ett sådant implantat från en avlidens kropp. Vissa implantat,
t.ex. hjärtstimulatorer, insulinpumpar och infusionspumpar, kan dock
explodera i samband med kremering. Andra kan representera ett inte
obetydligt ekonomiskt värde och vara användbara för behandling av
annan människa.
101
Paragrafen ger stöd for att ta ut implantat från en avlidens kropp om Prop. 1994/95:148
det behövs för att förebygga fara för människor eller annan väsentlig
olägenhet. Om implantatet kan innebära sådan fara får det avlägsnas
oberoende av den avlidnes eller de närståendes inställning. Ett exempel
är hjärtstimulator (pacemaker). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. (SOSFS
1991:7) bör kremering inte ske innan pacemaker avlägsnats på grund av
explosionsrisken och av andra skäl. Med annan väsentlig olägenhet avses
t.ex. miljöstörningar. Sådana problem bör dock i första hand lösas på
annat sätt än genom avlägsnande av implantatet. Bestämmelsen innebär
i sig inte något krav på att vissa implantat skall avlägsnas före kreme-
ring eller gravsättning.
Enligt andra stycket får ett implantat också tas ut ur en avlidens kropp
om implantatet skall användas för behandling av en annan människa
eller för forskning eller annat medicinskt ändamål, t.ex. en kontroll av
implantatets förslitning. Avlägsnande av nu nämnda anledningar kräver
den avlidnes eller de närståendes samtycke på samma sätt som gäller i
fråga om klinisk obduktion.
Hänvisningarna i tredje stycket innebär att den avlidnes anhöriga
vanligen skall underrättas innan ett implantat tas ut ur kroppen och att
det är läkare som fattar beslut om sådant uttagande. Det bör i allmänhet
också vara läkare som utför åtgärden. Bestämmelsen ger dock möjlighet
för att även annan med tillräcklig kompetens, efter läkares beslut, skall
kunna utföra åtgärden. Undantaget från underrättelseskyldigheten mot-
svaras av vad som gäller beträffande obduktioner.
Det finns inte någon beslutande- eller initiativrätt för någon "ägare" till
implantatet. I vad mån ett landsting eller ett läkemedelsföretag eller
någon annan kan behålla någon form av äganderätt till ett implantat som
infogats i en människas kropp regleras inte i detta sammanhang (jfr
avsnitt 9).
24 §
I paragrafen finns bestämmelser om förutsättningarna för att kroppen
efter en avliden skall få balsameras. Döda kroppar balsameras av olika
skäl. Det vanligaste är att kroppen behöver skyddas mot förruttnelse
under tiden fram till dess begravning sker eller kroppen skall överlämnas
till en anatomisk institution. Balsamering sker i dessa fall således av
sanitära skäl. För sådana skäl får balsamering äga rum oberoende av den
avlidnes eller dennes närståendes inställning.
Beslut i fråga om balsamering bör fattas av chef, läkare eller annan i
ansvarig ställning. Huvudmannen för den sjukvårdsenhet, rättsmedicinska
avdelning, bårhus eller bisättningslokal där kroppen förvaras bör utfärda
regler i detta hänseende. Av 26 § följer att ett beslut i fråga om balsa-
mering i strid med den avlidnes eller de närståendes inställning inte får
överklagas. Detta gäller oavsett om beslutet innebär att balsamering skall
ske eller att sådan åtgärd inte skall vidtas. Det är angeläget att balsame-
ring i strid med den avlidnes eller de närståendes vilja sker restriktivt.
102
Balsamering av andra skäl än sanitära får företas endast på begäran av Prop. 1994/95:148
den som i egenskap av anhörig eller närstående eller annars ordnar med
gravsättningen (5 kap. 1 § begravningslagen). Det kan här vara fråga om
sådana fall där kroppen balsameras för att kunna visas upp som ett led i
en begravningsritual. I likhet med vad som enligt begravningslagen
gäller beträffande gravsättning och kremering bör de närstående även i
frågan om balsamering i görligaste mån följa den avlidnes önskemål.
Om åtgärden kan antas stå i strid med den avlidnes inställning bör
balsamering inte ske.
25 §
I paragrafen straffbeläggs ingrepp på en avliden människa i strid med
denna lag. Att gärningen är brott endast om den begås uppsåtligen anges
uttryckligen i lagen i förtydligande syfte (jfr 1 kap. 2 § BrB). Straffbe-
stämmelsen tar i första hand sikte på sådana situationer då en obduktion
eller annat ingrepp i en avlidens kropp utförs utan att föreskriven under-
rättelse har skett till närstående. En obduktion m.m. som i övrigt genom-
förs i strid med denna lag utan att förutsättningarna härför är för handen
kan ofta vara straffbar som brott mot griftefrid enligt 16 kap. 10 § BrB.
En läkare som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som
åligger honom eller henne kan ibland bli föremål för disciplinpåföljd
m.m. enligt lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och
sjukvårdens område. Som tidigare angivits kan dock disciplinpåföljd
inte åläggas någon för brister när det gäller omhändertagandet av avlidna
patienter (3 och 4 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjuk-
vårdens område jämförd med 4 § lagen [1994:953] om åligganden för
personal inom hälso- och sjukvården). Straffbestämmelsen ersätter
således det disciplinära förfarandet.
26 §
I paragrafen finns bestämmelser om överklagande. Beslut enligt lagen
får överklagas endast om det följer av en särskild föreskrift. Undantaget
gäller bl.a. om överklagande är möjligt enligt en föreskrift i rättegångs-
balken. Så kan t.ex. vara fallet om ett mål försenas i onödan genom
rättens beslut om rättsmedicinsk obduktion (49 kap. 7 § RB). Över-
klagande är också möjligt när det gäller ett slutligt beslut i ett särskilt
domstolsärende om exhumering (jfr 49 kap. 3 § RB).
När det gäller den generella möjligheten att överklaga polismyndig-
hetens beslut (8 kap. 1 § polisförordningen [1984:730], omtryckt
1995:121) torde det däremot inte finnas någon som beslutet angår i den
mening som avses i 22 § förvaltningslagen.
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. De nya reglerna skall
ersätta bestämmelserna i obduktionslagen (1975:191) och i kungörelsen
103
(1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. Några särskilda övergångs- Prop. 1994/95:148
regler har inte ansetts behövliga (jfr kommentaren till ikraftträdande- och
övergångsbestämmelserna till lagen om transplantation m.m.).
2a§
Enligt bestämmelserna i lagen om kriterier för bestämmande av männi-
skans död gäller att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner
totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Det ankommer på läkare att
fastställa att döden har inträtt. Detta kan ske antingen om andning och
blodcirkulation har upphört och varit stillastående viss tid eller efter en
undersökning av hjärnan. I sistnämnda fall kan andning och blodcirkula-
tion upprätthållas på konstgjord väg. I paragrafen, som är ny, regleras
under vilka förutsättningar medicinska insatser får fortsättas sedan det
har fastställts att döden har inträtt (jfr avsnitt 11). Med medicinska
insatser avses sådana åtgärder som skulle innebära vård eller behandling
om den avlidne fortfarande hade varit i livet.
Enligt den i paragrafen outtalade huvudregeln skall vård och behand-
ling upphöra när dödsfallet har konstaterats. Medicinska insatser fyller
då inte längre någon behandlingsfunktion. Undantag härifrån får göras i
två situationer som har det gemensamt att de fortsatta medicinska
insatserna kan ha väsentlig betydelse for en eller flera andra människors
liv eller hälsa.
När en människa har förklarats död får medicinska insatser for det
första fortsättas om det behövs för att bevara organ eller annat biologiskt
material i avvaktan på ett transplantationsingrepp. En förutsättning for
transplantation av vissa organ, t.ex. hjärta och lunga, är att cirkulationen
upprätthålls i den avlidna kroppen. I andra fall såsom njurtransplanta-
tioner förbättras möjligheten till en ffamgånsrik transplantation. Åtgärder
som kräver eller underlättas av respiratorinsatser efter döden bör dock
vidtas skyndsamt (jfr sista meningen).
Medicinska insatser skall vidare få fortsättas när det gäller en avliden
gravid kvinna for att rädda livet på det väntade barnet. Om en gravid
kvinna drabbas av total hjärninfarkt och graviditeten är så långt fram-
skriden att fostret bedöms livsdugligt kan kvinnan förlösas. Även denna
åtgärd bör vidtas skyndsamt. Det bör ske inom några timmar eller högst
ett dygn. Detta överensstämmer med vad Socialstyrelsen uttalat i allmän-
na råd (SOSFS 1993:6 om ändring i SOSFS 1987:32). Begränsningen av
när medicinska insatser får fortsättas ligger främst i att fostret skall vara
livsdugligt vid den tidpunkt då kvinnan förklaras död.
Insatserna får enligt sista meningen i paragrafen inte i något fall pågå
längre tid än 24 timmar, om det inte finns synnerliga skäl. Synnerliga
skäl kan föreligga om ett kortare överskridande av tidsfristen gör det
möjligt att i ett konkret fall rädda ett människoliv. Uttrymmet for att
tillämpa undantagsregeln i andra fall torde vara näst intill obefintligt.
104
4 kap.
4 §
I paragrafen finns bestämmelser av i huvudsak administrativ natur som
reglerar vad som gäller beträffande dödsbevis då läkare som utfärdar
dödsbeviset (jfr 2 §) anser att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk
undersökning.
Ändringen i första styckets första mening är dels en redaktionell an-
passning till den föreslagna lagen om obduktion m.m., dels en samord-
ning av bestämmelsen i begravningsförordningen (1990:1147) om att
vissa dödsfall skall anmälas till polisen med vad som redan föreskrivs i
paragrafen om att dödsbeviset i dessa fall skall lämnas till polisen. Syftet
med ändringen, som innebär att 13 b § andra stycket begravningsför-
ordningen kan upphävas, är att bättre samordna föreskrifterna och att
göra dem lättare att överblicka.
Bestämmelserna i den hittillsvarande paragrafen har delats upp i två
stycken. Ändringen i det nya andra stycket innebär vidare att den läkare
eller sjukvårdsinrättning som lämnar ett dödsbevis till polisen befrias
från skyldigheten att även underrätta skattemyndigheten om dödsfallet.
Denna uppgift får i stället polismyndigheten. Därigenom skapas förut-
sättningar för Rikspolisstyrelsen (RPS) och Riksskatteverket (RSV) att
tillsammans utarbeta enkla och säkra rutiner.
I första stycket har slutligen polisen befriats från skyldigheten att
skaffa intyg om dödsorsaken vid sådana dödsfall då dödsbeviset har
lämnats till polisen. Denna fråga behandlas i kommentaren till 5 § andra
stycket.
I det nya andra stycket klarläggs vad som skall gälla när ett dödsbevis
har lämnats till polisen men polisen därefter beslutar att någon rättsmedi-
cinsk undersökning inte skall göras (jfr 18 § lagen om obduktion m.m.).
Bestämmelsen innebär att polisen i denna situation skall underrätta den
läkare eller sjukvårdsinrättning som överlämnat dödsbeviset till polisen
om att någon rättsmedicinsk undersökning inte kommer att ske. Efter en
sådan underrättelse svarar läkaren eller sjukvårdsinrättningen för att
intyg om dödsorsaken utfärdas (jfr 5 § detta kapitel och 13 b § be-
gravningsförordningen).
5§
Ändringen i första stycket är en följd av att Socialstyrelsen fr.o.m. den
1 juli 1994 har ansvaret för dödsorsaksstatistiken (jfr förordningen
[1992:1668] om den officiella statistiken, omtryckt 1994:1108). Regle-
ringen av vart intygen om dödsorsaken skall sändas bör fortsättningsvis
kunna ske i förordning. Ett bemyndigande härom har därför tagits in.
I andra stycket har tagits in ett annat bemyndigande för regeringen.
Regeringen får enligt detta bestämma vilken myndighet som skall sända
in dödsorsaks intyget efter rättsmedicinsk undersökning. Enligt det
hittillsvarande andra stycket har polisen haft att sända intyget till Statis-
Prop. 1994/95:148
105
tiska centralbyrån (SCB). I praktiken har detta kommit att innebära att Prop. 1994/95:148
polisen vidarebefordrar sådana intyg från Rättsmedicinalverkets (RMV)
rättsmedicinska avdelningar. Samtidigt har utvecklats en rutin enligt
vilket dessa avdelningar sänder kopior av intygen direkt till SCB för att
undvika det merarbete som det innebär att i efterhand ta fram nya kopior
av intyg som av någon anledning inte nått SCB. RMV har framhållit att
de rättsmedicinska avdelningarna på ett mer ändamålsenligt sätt kan
tillgodose polisens behov av information om dödsorsaken enligt rutiner
som RMV och RPS tillsammans kan utarbeta. Det kan också, t.ex. med
hjälp av ADB, utarbetas enkla och ekonomiska rutiner om uppgifterna
om dödsorsaken lämnas direkt från RMV till SCB eller annan myndig-
het som regeringen bestämmer.
7§
1 paragrafen finns bestämmelser om intyg för gravsättning eller kreme-
ring. Paragrafen ändras endast i andra stycket. Denna ändring är en
redaktionell anpassning till följd av att förutsättningarna för att rätts-
medicinska undersökningar skall få göras regleras i den föreslagna lagen
om obduktion m.m.
106
De problem som vi behandlar i detta betänkande avser i första hand
människors möjlighet och villighet att hjälpa varandra genom att lämna
organ för transplantation. Till de direkt eller indirekt berörda hör patien-
ten som mottar organet, dennes anhöriga, donatorn och donatorns an-
höriga, läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal samt beslutsfattare
på olika nivåer i samhället. Både enskilda och grupper kan här ha delvis
olika intressen, som ibland kan komma i konflikt med varandra.
Ett allmänt intresse är att det skapas bästa möjliga förutsättningar för
en god vård och att vårdresurserna fördelas på ett så rättvist och effek-
tivt sätt som möjligt. Vårdpersonalen vill utnyttja sitt kunnande för att
hjälpa så många människor som möjligt och önskar därför resurser för
att kunna utveckla verksamheten.
Sjuka människor kan behöva nya organ för att överleva. Detta förut-
sätter organdonationer. Men det är viktigt att döda kroppar visas respekt
och att de anhöriga till en avliden får hjälp och stöd i sorgearbetet.
Vår uppgift har varit att överväga hur avvägningen av dessa intressen
bör göras och vilka principer som bör följas. Det är då att märka att det
inte - som det ibland sägs - är sjukvården eller transplantationskirur-
gema som behöver organ utan organen behövs för att svårt sjuka männi-
skor skall kunna överleva eller leva ett bättre liv. Om vi skall bedriva en
transplantationsverksamhet är det inte den enskildes intresse som står
mot samhällets. Samhället är vi alla, och vi har alla ett gemensamt
intresse av att transplantationsverksamheten fungerar och bedrivs på ett
etiskt godtagbart sätt.
Den enskilde vet aldrig på förhand vilken roll som kan blir aktuell för
honom: donatorns eller mottagarens. Lika lite vet han vad ödet kan ha i
beredskap för släktingar och vänner. Den som är beredd att ta emot
organ i en nödsituation är naturligtvis tacksam att det då finns någon
som donerat organ. Om alla vill ta emot organ men ingen vill ge, kan
inte sjukvården hjälpa dem som behöver genomgå en transplantation för
att överleva eller väsentligt förbättra sin livskvalitet.
Det är samtidigt viktigt att transplantationsverksamheten sker i former
som är förenliga med människors önskemål och som bidrar till att
bevara och befästa förtroendet för sjukvården. I ett längre perspektiv är
detta nödvändigt för alla inblandade parter. Stor vikt måste därför läggas
vid etiska och psykologiska synpunkter.
Transplantation innbär överföring av organ eller annat biologiskt mate-
rial. Detta kan göras hos en och samma individ på så sätt att skadad
vävnad ersätts med samma typ av vävnad som tas från ett annat ställe i
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
107
kroppen på patienten. Men mera betydelsefullt är att transplantation
också kan ske genom att organ eller vävnad flyttas från en människa till
en annan. Det är endast denna form av transplantation som vi uppehåller
oss vid i detta betänkande.
Syftet med en transplantion är att behandla mottagaren för sjukdom
eller kroppsskada. Organ och annat biologiskt material kan tas for detta
ändamål såväl från levande som från avlidna människor.
Våra uppgifter enligt direktiven (kapitel 1) har varit att se över trans-
plantationslagen och då särskilt samtyckesreglema. Denna översyn har
avsett såväl de regler som gäller beträffande levande som reglerna om
avlidna donatorer. Som framgår av det följande har vi haft att pröva
också vissa andra frågor som ansluter till detta.
Enligt direktiven ingår i vårt uppdrag även uppgifter som inte direkt
har att göra med transplantationer. Vi har ansett att de lämpligen bör tas
upp till prövning i ett kommande betänkande. Det gäller här främst
frågan om samtyckesreglema vid klinisk obduktion och andra åtgärder
med döda kroppar än transplantationsingrepp. Vidare gäller det möjlig-
heterna att använda aborterade foster i forsknings- och behandlingssyfte,
omhändertagande av dödfödda foster samt sådana transplantationsingrepp
som kan ha genetiska konsekvenser.
Den medicinska bakgrunden till transplantationsingrepp ägnas stort
utrymme i betänkandet (kapitel 2). Transplantationsverksamheten har
utvecklats mycket snabbt under de senaste decennierna och den är i dag
etablerad inom sjukvården runt om i världen. 1 Sverige utförs organ-
transplantationer av njure, hjärta, lever och pankreas. Planer på kombine-
rad hjärt-lungtransplantationer är långt framskridna. Bland annan slags
vävnad som transplanteras märks blod, benmärg, benvävnad och hom-
hinnor.
Antalet organdonatorer bland avlidna i Sverige har under senare tid
varit ca 150 om året, vilket motsvarar 18 donatorer per miljon invånare.
Detta är en internationellt sett hög siffra. Från organdonatorema har man
kunnat ta till vara ca 300 njurar. Enligt aktuella uppskattningar är det
årliga behovet ca 500 njurar. Dryckt två tredjedelar av alla donatorer har
varit lämpliga som donatorer av lever och pankreas och något mer än
hälften som hjärtdonatorer. Det betyder att den årliga tillgången i
Sverige på levrar och pankreas i dag kan beräknas uppgå till ca 110 och
på hjärtan till ca 70. Tillgången på levrar anses ungefär svara mot
behovet medan det årliga behovet av hjärtan beräknas vara ca 100 på
några års sikt.
Närmare 90 procent av de njurtransplanterade överlever på längre sikt
efter operationen. Även hjärttransplantationerna börjar uppvisa i det
närmaste samma höga överlevnadstal. Resultaten av levertransplantatio-
ner är mer varierande. Ettårsöverlevnaden uppskattas till i genomsnitt 75
procent. Men transplantationer är inte bara en fråga om överlevnadstid.
De har betydelse också på det sättet att de ger en bättre livskvalitet än
de alternativa behandlingsmetoderna, där sådana finns. Bl.a. har det visat
sig att en njurtransplantation kan leda till god rehabilitering inte var
medicinskt utan också psykiskt och socialt. Även hjärttransplantationer
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
108
kan medföra god livskvalitet hos mottagaren och ofta möjliggöra en
återgång i förvärvsarbetet.
Levande människor som organdonatorer förekommer bara vid njur-
transplantationer och i enstaka fall vid partiell transplantation av pan-
kreas och lever. 1 Sverige utgör andelen njurar som transplanteras från
levande människor ca 20 procent. Mest förekommer transplantationer
mellan föräldrar och barn eller mellan syskon. Skälen till att organ från
levande donatorer ibland används är dels att det råder brist på organ från
levande avlidna, dels att resultatet kan bli bättre om organ tas från en
nära anhörig. Genom den förbättrade immunosuppressionen har dock
önskemålet om genetisk överenskommelse minskat i betydelse.
Från rättsliga synpunkter (kapitel 3) finns inga hinder mot transplanta-
tionsingrepp vare sig på en levande människa som samtyckt till in-
greppet eller på en avliden. En allmän rättslig utgångspunkt är dock att
respekten för den enskildes integritet iakttas. Beträffande avlidna gäller
att ingreppet skall tillgodose kraven på en pietetsfull behandling av den
döda kroppen.
De nuvarande reglerna (kapitel 4) upptas i transplantationslagen
(1975:190). Beträffande levande föreskrivs att transplantationsingrepp får
ske om donatorn skriftligen samtyckt till ingreppet. Särskilda regler
gäller för personer som är under 18 år samt psykiskt sjuka och handi-
kappade som saknar förmåga att lämna samtycke.
I och med att lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av
människans död trädde i kraft den 1 januari 1988 blev det möjligt i
Sverige att ta organ för transplantation från avlidna med bibehållen
blodcirkulation. Enligt huvudregeln i transplantationslagen krävs att den
avlidne under livstiden gett skriftligt samtycke till ingreppet. Finns inte
sådant samtycke får ingreppet likväl göras under förutsättning att den
avlidne under sin livstid uttalat sig för det eller det av andra skäl finns
grundad anledning anta att ingreppet skulle stämma överens med den
avlidnes uppfattning. Råder det oklarhet om den avlidnes uppfattning, får
ingrepp ske om nära anhörig medger det. Saknas i ett sådant fall nära
anhöriga eller är de nära anhöriga oeniga får ingrepp inte göras. - Före
en lagändring den 1 januari 1988 gällde vid oklarhet om den avlidnes
inställning presumtion för samtycke. Genom lagändringen infördes i
stället presumtion för icke-samtycke.
En given plats i detta betänkande har den redogörelse vi lämnar om
transplantationsregler i andra länder (kapitel 5). Genomgången visar att
flertalet länder tillämpar principen om förmodat samtycke, dvs. samtycke
förmodas föreligga om inte den avlidne under sin livstid motsatt sig
transplantationsingrepp och det heller med hänsyn till exempelvis hans
livsåskådning finns anledning anta att ett sådant ingrepp skulle stå i strid
med hans uppfattning. Det finns också länder vilkas reglering bygger på
principen om uttryckligt samtycke, dvs. att det krävs medgivande från
den avlidne själv under livstiden eller - om den avlidne inte uttryckt
någon uppfattning i frågan - av hans anhöriga efter dödsfallet. Inte i
något land finns ett system med obligatoriskt aktivt samtycke, dvs. där
den avlidnes uttryckliga medgivande under livstiden är en absolut
förutsättning för ingrepp.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
109
Frågan hur olika religiösa samfund ser på möjligheterna att företa
transplantationsingrepp på avlidna har vi ägnat särskild uppmärksamhet
(kapitel 6). Vi har funnit att det allmänt sett finns en positiv inställning,
bl.a. inom den romersk-katolska och den protestantiska kyrkan. Men när
det gäller kravet på samtycke brukar man göra vissa förbehåll, även om
frågan hur samtyckesreglema bör vara utformade oftast inte anses kunna
besvaras direkt på grundval av någon religiös lärosats. Svenska kyrkan
och olika frikyrkosamfund i Sverige ser transplantationsverksamheten
som något positivt som kan bidra till att rädda människoliv och som är
väl förenlig med den kristna offertanken. Man framhåller dock som
önskvärt ett system som bygger på frivillig donation av den avlidne själv
under livstiden (aktivt donationsförfarande).
Vi har också bedömt det vara av stort intresse att se hur människor i
allmänhet ställer sig till frågan om organdonation. För vår räkning har
leg.psykologen Margareta Sanner utfört undersökningar som belyser bl.a.
den frågan närmare (SOU 1989:99). 1 betänkandet (kapitel 7) redogör vi
för dessa och andra undersökningar som gjorts här i landet och i ut-
landet angående allmänhetens inställning till transplantation och organ-
donation samt beträffande attityder härtill hos sjukvårdspersonal och
anhöriga till avlidna.
De svenska undersökningarna av allmänhetens inställning till organ-
donation visar att det här finns en övervägande positiv syn hos befolk-
ningen. I stort sett samstämmiga resultat ger vid handen att ca två
tredjedelar av befolkningen är uttalat positiv till egen organdonation och
ungefär en tiondel är klart negativ. Ungefär en femtedel har inte tagit
ställning. Andelen positiva är väsentligt större bland yngre än bland
äldre. Andelen positiva ökar också med längden av utbildningen. Fler
människor är beredda att ta emot organ än att avstå från sådana efter
döden. Andelen positiva till att donera anhörigs organ är klart lägre än
andelen positiva till egen organdonation.
I kaptitel 8 redovisar vi vår etiska grundsyn. Efter att ha preciserat
innebörden i begreppen etik och moral, diskuterar vi den roll fakta och
värderingar spelar i den etiska analysen. Vid ställningstagande till etiska
problem måste man utgå från både fakta och värderingar. Man kan inte
dra en praktisk slutsats om vad som bör göras enbart från fakta-
premisser; värderingar och normer behövs också.
Efter att ha preciserat några av de intressekonflikter som föreligger på
detta område och beskrivit två huvudtraditioner i etiken (konsekvensetik
och pliktetik), som var och en på sitt sätt försöker ange en strategi med
vars hjälp problem av detta slag kan hanteras, skisserar vi en etisk
plattform. Grunden för denna plattform är det närmande mellan olika
huvudtraditioner i etiken som varit ett påtagligt inslag i den etiska de-
batten under de senaste decennierna.
Vid våra försök att formulera intressekonflikterna och att göra av-
vägningarna har vi ofta haft anledning att referera till fyra etiska prin-
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
110
ciper som diskuterats ingående i standardverk i den medicinsk-etiska
litteraturen; självbestämmandeprincipen, godhetsprincipen, rättviseprin-
cipen och principen att inte skada.
Dessa principer innehåller många vaga uttryck. Principerna torde vara
allmänt accepterade, men när det kommer till precisering av vissa
nyckelbegrepp i dem eller av deras tillämpningsområde kan de skapa
kontroverser. Detsamma gäller hur konflikter mellan principerna skall
lösas. Vilken princip skall då vara överordnad?
Men principerna fyller ändå en viktig funktion. De ger inte det defini-
tiva svaret på något etiskt problem. De ger emellertid en utgångspunkt
för diskussionen som kan accepteras av människor med vitt skilda
moraliska övertygelser.
Eftersom självbestämmandeprincipen har intagit en central ställning i
våra överväganden, kommenteras den extra utförligt. Detta sker först och
främst genom att relationerna mellan begreppet självbestämmande
(autonomi) och en rad andra begrepp som kompetens, beroende, in-
formation, person, etc. preciseras.
Med hänvisning till självbestämmandeprincipen kan man motivera det
i medicinsk etik välkända kravet på informerat samtycke. Kravet på
självbestämmande kan tillgodoses på många sätt i konkreta situationer.
Autonomiprincipen kräver respekt för andras självbestämmande. Det är
emellertid uppenbart att respekten för andras självbestämmande måste
förses med vissa restriktioner.
Den närmare innebörden av självbestämmandeprincipen är beroende av
vad man anser vara den enskildes egen angelägenhet i olika konkreta
fall. Det kan vara svårt att generellt ange detta. Inte heller är det lätt att
generellt ange vad en person måste tåla för att en annan skall kunna
utnyttja sin självbestämmanderätt.
Detta visar att självbestämmandeprincipen ofta måste vägas mot andra
principer, t.ex. godhetsprincipen och principen att inte skada. Men hur
sådana vägningar skall göras och var gränsen skall dras, avgörs inte av
språkbruket och inte heller av psykologiska, sociologiska eller andra
empiriska undersökningar. Gränsen måste i sista hand dras på basis av
normativa och värderingsmässiga överväganden.
Vid sidan av de principer som ovan nämnts förekommer också en del
andra etiska begrepp i diskussionerna om organdonation och transplanta-
tion. De viktigaste av dess begrepp är integritet och pietet.
Ett transplantationsingrepp på en levande människa angår i första hand
hennes kroppsliga integritet och förutsätter givetvis informerat samtycke.
När det gäller transplantationsingrepp på en avliden människa ter sig
emellertid saken på många sätt annorlunda. Det rör sig här inte om den
avlidnes kroppsliga integritet utan om den levande människans psykiska
integritet. En människa kan nämligen under sin livstid vara angelägen
om att hennes döda kropp inte kommer att utsättas för fysiska ingrepp
som hon har motsatt sig. Ovissheten om i vilken utsträckning hon är
skyddad mot sådana ingrepp kan vara en källa till oro och därmed ett
hot mot hennes psykiska integritet.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
111
Pietet är inte i första hand något som den enskilde har rätt att kräva
(och följdaktligen också kan avstå från). I stället är det något som alla är
skyldiga att visa. I förhållande till avlidna människor innebär kravet på
pietet ett krav på respekt och vördnad inför den döda kroppen. Den får
inte skadas eller vanställas. Sådant kan väcka starka känslor - avsky,
sorg, olust - hos andra.
Många är berörda av att detta intresse tillgodoses. För den enskilde
själv är i regel väsentligt att veta att ingen efter hans död ostraffat kan
skada hans kropp. Efterlevande anhöriga och vänner vill kunna bevara
bilden av den avlidne sådan han var medan han levde. Om döda kroppar
i allmänhet behandlas med respekt av nu levande personer, ökar chanser-
na för att deras egna kroppar i framtiden - efter deras död - kommer att
behandlas på samma sätt.
Pietet är inte något en gång for alla givet och i alla situationer lika.
Det är uppenbart att den pietet som enskilda människor känner infor en
avliden är av varierande styrka. Intensivast brukar den finnas hos den
avlidnes närmaste; hos dem är den en stark levande känsla. Pietets-
känslan har också en tidsaspekt som man inte kan bortse från. Banden
med den avlidna människan bevaras längst av hennes anhöriga. Med
med tiden försvagas de alltmer.
Diskussioner om t.ex. organdonation och obduktion fors ibland på ett
sådant sätt att man får (eller ger) intrycket att här står den enskildes
intresse mot det allmännas, staten mot individen. Det är viktigt att
försöka klarlägga om detta sätt att beskriva problemet är riktigt eller på
vilket sätt det är felaktigt. Frågan har också konsekvenser för i vilken
mening det är plikt, berömvärt eller indifferent att donera organ.
Det blir lätt en falsk motsättning mellan individens och samhällets
intressen. Det rör sig inte här om individen gentemot samhällets utan
snarare om förhållandet olika individer eller grupper emellan. Kortsiktigt
kan det ligga, eller förefalla ligga, i en individs eller vissa anhörigas
intresse att en avlidens kropp bevaras hel dvs. att inget försök görs att
tillvarata organ for transplantation. Men samtidigt ligger det i vars och
ens långsiktiga intresse att det finns tillgång till organ for transplanta-
tion, liksom att människor har förtroende för sjukvården.
Vår uppgift har inte varit inriktad på att finna lösningar som syftar till
att förbättra tillgången på organ från avlidna människor. Inte heller har
det ankommit på oss att ange några synpunkter i fråga om behovet av
resurser for transplantationsverksamheten eller prioriteringen mellan
olika patienter.
Huvudfrågan i betänkandet är i stället under vilka förutsättningar
ingrepp for transplantationsändamål skall få göras på avlidna (kapitel 9).
Våra överväganden i den frågan grundas på de principer som har presen-
terats i kapitel 8. Utgångspunkten är att avlidna skall behandlas med
respekt och i former som tillgodoser kravet på pietet. Ett transplanta-
tionsingrepp på en avliden är med hänsyn till syftet och det sätt på
vilket det genomförs väl förenligt med pietetens krav.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
112
Den övergripande principen för transplantationsingrepp anser vi vara
människans rätt att själv kunna bestämma över sin kropp. Denna själv-
bestämmanderätt kan inte sättas ur spel ens av intresset att kunna göra
gott genom att använda organ från en död kropp för att behandla sjuka
människor (godhetsprincipen).
Ett ställningstagande som någon gör beträffande tagande av organ från
den döda kroppen kan innebära att han säger antingen jag eller nej till
ingrepp. Båda ståndpunkterna är uttryck för självbestämmandet och bör
därför respekteras. Det kan alltså enligt vår mening inte var motiverat att
den avlidnes anhöriga, för att trygga sina egna intressen av skydd för
den psykiska integriteten, skall kunna åsidosätta vad den avlidne beslutat
under sin livstid.
Den första åtgärden vid en prövning, om ett transplantationsingrepp
skall kunna företas på en död kropp, bör således vara att kartlägga om
den avlidne tagit ställning i den frågan och vilken inställning han i så
fall haft till ingrepp. Det säkraste sättet att få veta hans åsikt är att ta del
av en under livstiden lämnad - helst skriftlig - viljeyttring. Man måste
dock räkna med att detta önskemål långt ifrån alltid kommer att kunna
uppfyllas. Vi vet av gjorda undersökningar att det är enbart relativt få
människor som ger till känna och dokumenterar sin positiva eller nega-
tiva uppfattning. Man måste således räkna med att det även i framtiden
kommer att finnas många människor som avstår från att uttryckligen
ange sin inställning i donationsfrågan.
Om man ställer upp som ett absolut krav för transplantationsingrepp att
det skall föreligga ett uttryckligt (aktivt) samtycke från den avlidne,
skulle därför många människors positiva inställning aldrig komma att
respekteras. En regel av den innebörden skulle därmed alltför starkt
betona den ena sidan av självbestämmandet: att ingrepp inte får göras i
strid med den avlidnes vilja. Den andra sidan, att ingrepp bör göras om
den avlidne ville det, skulle komma i skymundan. Regeln skulle sålunda
kunna komma i konflikt med den princip som den bygger på, nämligen
självbestämmandeprincipen. Vi anser att en sådan ordning inte är för-
svarlig.
Det bör också påpekas att en ofrånkommlig konsekvens av ett system
med obligatoriskt aktivt samtycke torde vara att tillgången på organ för
transplantationsändamål skulle minska inte oväsenligt. Möjligheterna att
bistå döende eller svårt sjuka människor skulle därmed i motsvarande
mån försämras. För vår ståndpunkt talar även den omständigheten att
aktivt samtycke inte i något annat land utgör exklusiv förutsättning för
att ingrepp skall få göras. Med ett sådant system i Sverige skulle vi
således skilja oss från andra länder i Norden och inom vår kulturkrets i
övrigt, vilket också skulle kunna äventyra våra möjligheter att på samma
villkor som i dag delta i det internationella samarbetet på transplanta-
tionsområdet.
Man kan alltså enligt vår mening inte stanna vid att kräva aktivt
samtycke som nödvändig förutsättning för transplantationsingrepp på
avlidna. Det måste finnas andra möjligheter att bilda sig en uppfattning
om den avlidnes inställning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
113
8 Riksdagen 1994/95. 1 samt. Nr 148
När det gäller kravet på utredning om den avlidnes ståndpunkt ansluter
vi oss till vad som nu gäller, nämligen att det skall finnas grundad
anledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med den av-
lidnes uppfattning. Grunden för ett sådant antagande kan var t.ex. den
avlidnes allmänna inställning till transplantationsverksamheten.
Råder det oklart om den avlidnes inställning - han har således inte
utövat sin självbestämmanderätt eller det är okänt vilken uppfattning han
haft - kan man inte utgå från att han varit vare sig positivt eller negativt
inställd till organdonation. Enligt vår mening är det i denna situation
rimligt att de anhöriga får göra sin mening gällande. Det finns åtmin-
stonde två skäl som talar för detta. Ett är att man kan betrakta de an-
höriga som ställföreträdare för den avlidne när det gäller att ta till vara
sådana intressen som han kunnat hävda under sin livstid. Genom att ge
de anhöriga en viss bestämmanderätt kan man fånga upp ett slags
kunskap om den avlidne i det konkreta fallet som inte skulle var möjlig
att formalisera som bevisning. Ett annat skäl är att de anhöriga bör ha
möjlighet att skydda sig själva mot de psykiska skador eller påfrest-
ningar som skulle kunna uppkomma om ett ingrep på en avliden anför-
vant sker mot deras vilja. Vi menar att de anhöriga därför har ett be-
rättigat intresse av att kunna säga nej till ett transplantationsingrepp.
Att kräva att de anhöriga, i fall då det råder oklarhet om den avlidnes
inställning, alltid skall ta uttrycklig ställning innebär att dessa kan ställas
inför mycket svåra avgöranden som kan ge anledning till oro och upp-
rördhet. Under vårt arbete har vi fått många belägg för att de anhöriga
kan ha önskemål om att befrias från ett sådant beslutskrav under sorge-
arbetet. De anhörigas bestämmanderätt bör därför inte vara "obligatorisk"
utan "frivillig". Vårt förslag innebär att i oklarhetsfallen ingrepp får
göras om någon anhörig inte motsatt sig det.
Enligt vårt förslag skall således de anhöriga alltid ha en vetorätt i de
fall där det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning. Det är nödvän-
digt att de erbjuds garantier för att denna vetorätt också kan utövas. Vi
föreslår därför en regel som innebär ett krav på en absolut underrättelse-
skyldighet gentemot de anhöriga. De skall alltid underrättas om ett
tilltänkt transplantationsingrepp och om sin rätt att förbjuda det. Det
ligger i sakens natur att de anhöriga efter underrättelsen måste ges skälig
betänketid och tid för inbördes samråd. Om ingen anhörig kan påträffas
skall ingrepp inte få ske.
Om den avlidne saknar anhöriga och han inte skriftligen eller på något
annat betryggande sätt gett uttryck för sin ståndpunkt i frågan om organ-
donation är bedömningsunderlaget som regel så bräckligt att det över
huvud taget inte medger några slutsatser om hans inställning. Finner
man i en sådan situation att det råder oklarhet om vad den avlidne hade
för uppfattning, bör enligt vår mening ingrepp inte få företas. På så sätt
ger man också människor, som inte efterlämnar någon som kan bevaka
deras rätt, garantier för att de inte kan komma i fråga som donatorer om
det inte finns skäl att tro att de själva velat det.
När det gäller ingrepp på avlidna underåriga eller psykiskt handi-
kappade tillämpas för närvarande inte någon särreglering, och vi föreslår
ingen ändring på den punkten.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
114
I förhållande till nuvarande lydelse av transplantationslagen föreslår vi
däremot den ändringen att begreppet "anhörig" skall bytas ut mot be-
greppet "närstående". Ändrigen syftar till att medge en mer flexibel
prövning av vilka som verkligen stått den avlidne så nära att det är
befogat att de kan ha inflytande över frågan om ingrepp. Enligt vårt
förslag skall bestämmanderätt tillkomma make, barn, föräldrar och andra
som före dödsfallet stått den avlidne särskilt nära. I praktiken kan detta
inte väntas innebära någon mer omfattande förändring. Liksom hittills
kommer det i normalfallen att bli den avlidnes närmaste familj som skall
tillfrågas.
Vi anser att tagande av organ och vävnad som inte förnyas, framför allt
njurar, från levande donatorer (kapitel 10) bör begränsas i största möj-
liga utsträckning. Grunden härför är dels de risker för skador som
sådana ingrepp kan medföra för den som berövas organet, del de svårig-
heter en tilltänkt donator kan ha att stå emot påtryckningar från om-
givningens sida. Om ett ingrepp kan befaras medför allvarlig skada till
liv eller hälsa skall det under inga förhållanden få ske. Med hänsyn till
den brist som i dag råder på njurar vill vi dock inte föreslå något absolut
förbud mot organdonation från vuxna, rättskapabla personer. Det kan var
försvarligt om en enskild ställer upp som organdonator i undantagsfall
när inga andra behandlingsmöjligheter står till buds.
Kretsen av möjliga donatorer skall emellertid, enligt vad vi föreslår,
begränsas till sådana som är nära släkt med mottagaren eller på annat
sätt står denne särskilt nära. Hur den föreslagna begränsningen i övrigt
skall genomföras bör det ankomma på Socialstyrelsen att utfärda all-
männa råd om. Som förutsättningar för ett sådant ingrepp bör vidare
gälla att donatorn ger sitt skriftliga samtycke sedan han informerats om
riskerna med ingreppet.
Gäller transplantationen förnyelsebar vävnad såsom benmärg, hud eller
blod anser vi att ingrepp bör tillåtas om donatorn är en vuxen, rättskapa-
bel person som samtyckt till det. Även i sådana fall måste dock donatorn
före ingreppet få noggrann och utförlig information för att kunna fatta
ett välgrundat avgörande.
Särskilda regler föreslås gälla för transplantationsingrepp som riktas
mot någon som är underårig, dvs. under 18 år, eller på grund av psykisk
sjukdom eller handikapp av annat slag saknar förmåga att ge samtycke.
I sådana fall skall ingrepp få ske bara om det är fråga om förnyelsebar
vävnad. Möjligheten att ta en njure från ett barn eller psykiskt handi-
kappad upphör härmed.
Av förnyelsebar vävnad kräver benmärg särskild uppmärksanhet. Ett
ingrepp för att ta benmärg sker under narkos och det kan i undantagsfall
medföra komplikationer för donatorn. Detta talar mot att tillåta ben-
märgstransplantationer från underåriga och från psykiskt handikappade
som saknar förmåga att ge samtycke till ingreppet. Emellertid kan det
från immunologisk synpunkt vara av avgörande betydelse för mottagaren
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
115
att vävnaden kommer från en viss person, t.ex. ett syskon till den sjuke.
En benmärgstransplantation från ett underårigt eller psykiskt handikappat
syskon kan i ett sådant fall vara den enda möjligheten att rädda den
sjuke till livet. Vi anser därför att ingrepp under sådana förhållanden bör
vara tillåtna under vissa förutsättningar. Som villkor härför föreslår vi
skall gälla att mottagaren är genetiskt besläktad med donatorn och att
synnerliga skäl talar för ingreppet, dvs. det skall vara en livsnödvändig
behandlingsåtgärd.
Är det fråga om en underårig förutsätts att vårdnadshavaren eller
vårdnadshavama samtycker till ingreppet. Man bör då utgå från att den
underåriges egen uppfattning först inhämtas om barnet uppnått sådan
mognad att det förstår innebörden av ingreppet. Säger barnet nej till
ingreppet får det inte ske oavsett vilken inställning vårdnadhavama har.
Ett ingrepp på en psykiskt handikappad av den kategori som här avses
får inte ske om denne motsätter sig det. Är han positiv till ingreppet
krävs ändå förvaltarens eller god mans samtycke för att detta skall få
äga rum.
Som ytterligare förutsättning för transplantationsingrepp på en under-
årig eller psykiskt handikappad bör gälla att det i särskild ordning prövas
om det föreligger synnerliga skäl för ingreppet. Denna prövning skall
enligt vårt förslag göras av Socialstyrelsens rättsliga råd. Vi förutsätter
att psykologisk eller psykiatrisk sakkunskap anlitas under utredningen.
Enligt nuvarande regler gäller transplantationslagen inte i fråga om s.k.
mindre ingrepp (kapitel 11). Hit räknas bl.a. tagande av blod, hud och
homhinna.
Vi föreslår att denna särreglering skall avskaffas. Lagen skall alltså
fortsättningsvis omfatta alla ingrepp för transplantationsändamål obe-
roende av art och omfattning. Beträffande levande donatorer kommer
därmed de allmänna bestämmelserna om skriftligt samtycke att gälla.
Som enda undantag föreslås att ett samtycke till tagande av blod inte
behöver ges skriftlig form.
Även när det gäller avlidna donatorer skall mindre ingrepp följa de
allmänna samtyckesreglema. Tagande av homhinna, som i regel förut-
sätter att hela ögat tas ut, kommer inte längre att undantas från lagen.
Enligt vår uppfattning kommer detta inte att leda till några avgörande
svårigheter att får fram tillräckligt antal homhinnor för transplantations-
ändamål. Antalet potentiella donatorer av homhinnor är nämligen inte -
som vid transplantation av hela organ - begränsat till personer som
avlidit under pågående respiratorbehandling.
Till frågan om vilka regler som behövs för s.k. mindre ingrepp för
andra ändamål än transplantation, t.ex. forskning, återkommer vi i vårt
fortsatta arbete.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
116
En grundlinje i betänkandet är att den enskilde genom att utnyttja sin
självbestämmanderätt bör ta ställning i fråga om organdonation och på
något sätt ge denna inställning till känna. Detta förutsätter information
(kapitel 12). Informationsinsatserna bör sättas in på bred front så att
människor motiveras till ett sådant ställningstagande. Viktiga målgrupper
är - förutom allmänheten i stort - elever vid gymnasieskolan och hög-
skolorna, värnpliktiga, körkortselever, den föreningsanknutna ungdomen
och personalen inom sjukvården. Information bör lämnas i samband med
undervisning som förbinds med hälso- och sjukvård.
Vi föreslår att en mindre broschyr med vissa basfakta om transplanta-
tioner och organdonationer skall utarbetas och ges stor spridning. Det är
också önskvärt att massmedierna intresseras för frågorna kring organ-
donation med hänsyn till den stora genomslagskraft som informationen
kan få den vägen.
Att initiera och samordna de nödvändiga informationsinsatserna bör
vara en statlig uppgift. Utbildning av och information till sjukvårdsper-
sonalen vilar på sjukvårdshuvudmännen. Verksamheten bör bedrivas
kontinuerligt och inte bli av engångsnatur.
Enligt vår mening är det väsentligt att sjukvårdspersonalen av alla
kategorier har tillfredsställande kunskaper i frågor som har anknytning
till organdonation och transplantation. Eftersom det här finns brister i
dag är det av vikt att utbildningen och fortbildningen på området förbätt-
ras.
I fråga om läkare och annan vårdpersonal som i sitt dagliga arbete har
mer direkt kontakt med organdonation och transplantationsverksamhet
framhåller vi vikten av att man beaktar olika psykologiska aspekter
avseende personalens egna situation och lägger vikt vid det psykologiska
bemötandet av anhöriga. På lokal nivå bör goda rutiner och riktlinjer för
handlandet i olika situationer diskuteras och utvecklas.
I nära anslutning till informationsfrågan prövar vi önskvärdheten av och
förutsättningarna för att införa ett system med registrering (kapitel 13).
Med ett datorbaserat register skulle människor beredas möjligheter att
dokumentera sin inställning till organdonation på ett betryggande sätt.
Det skulle också vara möjligt att snabbt och enkelt ta fram de uppgifter
som behövs. Som allmänna förutsättningar måste gälla att registret blev
rikstäckande, tillgänglig dygnet runt och att det alltid hölls aktuellt. En
registrering skulle inte kunna göras obligatorisk utan måste bygga på
frivillig anslutning.
Vi har undersökt möjligheterna att antingen knyta en registrering till ett
redan befintligt register eller inrätta ett nytt, självständigt register för
ändamålet. Av de nu befintliga registren är det körkortsregistret som kan
anses uppfylla de kriterier vi uppställt för ett donationsregister. Det finns
dock skäl som talar mot att koppla ett donationsregister till körkorts-
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
117
registret. Om man i stället inrättar ett fristående register skulle det kunna
förläggas till sjukvården, lämpligen någon av transplantationsenhetema,
vilket måste anses vara en fördel.
Vad som gör att vi slutligen avvisar tanken på att införa ett donations-
register är att nyttan av ett sådant inte kan anses svara mot de kostnader
det skulle kräva. Vi har räknat med att högst 30 procent av befolkningen
skulle utnyttja möjligheten att låta registrera sig. Kostnaden för upp-
läggningen av ett register - antigen självständigt eller i anknytning till
körkortsregister - skulle bli betydande (ca 20 milj. kr. i uppläggnings-
kostnad och en årlig driftskostnad på någon miljon kronor). Vi anser det
vara mer angeläget att anslå resurser till information om transplantations-
verksamheten och om organdonation än att inrätta ett register som i
praktiken ger endast marginell nytta. Till denna vår ståndpunkt bidrar att
vi anser att de fördelar som skulle vara förenade med ett organdona-
tionsregister kan tillgodoses lika väl och kanske t.o.m. bättre genom ett
system med s.k. donationskort. Skyddet för enskilda, att organ inte tas
mot deras vilja, kan göras betryggande utan ett särksilt register av detta
slag.
I detta sammanhang uppkommer sålunda frågan om införande av dona-
tionskort (kapitel 14). Sådana har fått viss spridning i andra länder, bl.a.
Storbritannien och USA.
I Sverige förekommer det för närvarande inte donationskort i någon
officiell utformning. Vi anser att det skulle innebära fördelar om ett
sådant system infördes här i landet. Donationskort skulle ge människor
möjlighet att på ett enkelt och inte kostnadskrävande sätt dokumentera
sin inställning till organdonation efter döden. Genom att bära kortet med
sig skulle den enskilde också få viss garanti för att hans inställning
respekteras. De anhöriga skulle inte behöva ställas inför donationsfrågan
vid en tidpunkt då de ofta befinner sig i ett traumatiskt chocktillstånd.
Också for sjukvårdens del skulle ett system med donationskort innebära
fördelar om kortet var tillgängligt när frågan om transplantation blev
aktuell.
Vi vill dock inte överbetona möjligheterna att få människor att utfärda
donationskort och därigenom ge till känna sin inställning i donations-
frågan. Erfarenheterna från andra länder visar att det är en begränsad del
av befolkningen som utfärdar donationskort och av dem är det en mindre
del som alltid har kortet på sig. Man måste enligt vår mening räkna med
att förhållandena inte skulle bli helt annorlunda i Sverige. Härför talar
resultaten av de undersökningar som gjorts och som bl.a. visar på att det
hos många människor finns ett motstånd mot att tänka på sådant som
har med döden att göra.
Men donationskort kan få stor indirekt betydelse genom den upp-
märksamhet de får när de sprids i hemmen, på arbetsplatser och andra
ställen. Detta kan leda till att korten blir ämne för diskussioner och
människor ges anledning att till sina närstående framföra sin uppfattning
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
118
i donationsfrågan, även om de inte själva utfärdar något kort eller bär ett
sådant på sig.
Fördelarna med donationskort anser vi vara så stora att vi föreslår att
det skall införas ett officiellt system med sådana. Förslaget innebär att
staten skall ställa sig bakom och ta ansvaret för att en verksamhet
kommer till stånd med donationskort som vänder sig till alla människor
i landet. För det praktiska arbetet bör man ta i anspråk alla de krafter
som vill verka för att idén skall få fotfäste bland människor och vinna
allmän spridning.
De krav vi ställer på ett donationskort innebär bl.a. att de skall ge
utrymme för både positiva och negativa ställningstaganden. Vidare bör
korten var lätt åtkomliga för allmänheten och tillhandahållas kostnads-
fritt. Spridningen av korten bör samordnas med distributionen av in-
formation om transplantation och organdonation. Vidare bör korten vara
enkla att förstå och fylla i samt ha sådant format att den enskilde kan
bära det med sig. Det bör vara egenhändigt undertecknat men något krav
på bevittning behöver inte uppställas. Vi anser det också vara angeläget
att den som utfärdar kortet kan begränsa sitt medgivande till visst eller
vissa organ om han anser det var påkallat.
Av olika skäl finner vi det mindre lämpligt att använda någon redan
befintlig handling, t.ex. körkort eller identitetskort, som donationskort.
Vårt förslag blir därför att man skapar ett till innehållet självständigt
donationskort. Därmed är inte sagt att det behöver vara fristående. Det
kan t.ex. mycket väl fogas till den informationsbroschyr som vi föreslår
skall distribueras. En möjlighet är också att låta donationskortet ingå
som en del av ett s.k. akutkort, som på enskilt initiativ med stöd av
Röda Korset är under utarbetning.
Vi föreslår att frågan om utformning och spridning av donationskort
blir föremål for vidare överväganden under den fortsatta beredningen av
detta betänkande.
En fråga som vi också tagit upp till prövning gäller hur man i ökad
utsträckning skall kunna försäkra sig om att man får veta den avlidnes
inställning till organdonation i fall då en sådan kan aktualiseras och den
avlidne inte utfärdat eller bär på sig något donationskort. Någon skyl-
dighet for sjukvårdens personal att i sådana fall tillfråga den anhöriga
om den avlidnes inställning finns inte i Sverige. Tanken har emellertid
väckts att efter mönster från USA införa krav på regelmässig förfrågan
hos närstående (kapitel 15) i sådana fall.
Att närstående regelmässigt tillfrågas om den avlidnes inställning under
livstiden till ett transplantationsingrepp anser vi vara en väsentlig åtgärd
for att i praktiken hävda betydelsen av den enskildes självbestämmande-
rätt. En annan fördel med ett system med regelmässig hänvändelse till
närstående är att detta kan medverka till att frågan om organtagning
avdramatiseras och ses som ett normalt inslag i kontakterna mellan
sjukvården och de närstående. Däremot är det mer tveksamt om ett
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
119
sådant system få annan än marginell betydelse beträffande tillgången på
organ för transplantationsändamål. Detta är emellertid inte avgörande för
om en ordning av det slaget bör införas eller ej.
Enligt vår mening bör det sålunda vara regel på sjukhusen att man tar
upp frågan om organdonation med de närstående när en person avlidit
under sådana omständigheter att en organdonation kan aktualiseras. I
första hand bör frågan gälla om den avlidne under sin livstid själv tagit
ställning för eller emot donation. Skulle det råda oklarhet på denna
punkt bör de närstående underrättas om möjligheten av ett transplanta-
tionsingrepp och om sin rätt att säga nej till detta.
Vi finner det dock inte vara motiverat att införa någon lagstadgad
skyldighet för sjukvårdspersonalen att på detta sätt ta upp donations-
frågan med en avlidens närstående. Det bör vara en uppgift för sjuk-
vården att själv utveckla lämpliga rutiner för sådan regelmässig för-
frågan.
Under vårt utredningsarbete har vi prövat en fråga som uppmärksammats
under senare tid i den allmänna debatten, nämligen förbud mot kommer-
sialisering av transplantationsverksamheten (kapitel 16). Vad som
särskilt påtalats är att ekonomiskt nödställda personer (främst från tredje
världen) avstår från en njure mot löfte om betalning. Frågan har disku-
terats i internationella sammanhang och bl.a. medfört att världshälso-
organisationen (WHO) i en resolution uppmanat medlemsländerna att
vidta åtgärder, bl.a. i form av lagstiftning, for att förhindra köp och
försäljning av mänskliga organ för transplantationer. Även de europeiska
sjuk- och hälsovårdsministrama har inom Europarådets ram uttalat sig
mot att mänskliga organ bjuds ut i vinstsyfte.
Tanken på en kommersiell hantering av organ och annan vävnad for
tansplantationsändamål väcker omedelbart etiska betänkligheter. Att en
del av en levande eller avliden människas kropp betraktas som en vara
som kan köpas eller säljas är för det flesta i vårt land helt främmande.
Enligt vår uppfattning bör det - som en betydelsefull markering i en for
svensk sjukvård viktig policyfråga - slås fast att en kommersialisering
av mänskliga organ inte kan godtas utan bör förbjudas. Med ett sådant
förbud görs klart att varken en levande människas kroppsliga integritet
eller den respekt som skall visas en avliden får göras till föremål for
köpslående. Vi menar att ett sådant ställningstagande bidrar till att
bevara förtroendet for transplantationsverksamheten.
Vi föreslår därför att det i transplantationslagen skall införas ett ut-
tryckligt förbud mot att för vinnings skull överlåta, förvärva eller för-
medla mänskligt biologiskt material som skall användas for transplanta-
tion. Förbudet gäller oavsett om det biologiska materialet kommer från
en levande eller en avliden person. Det gäller också den som - oberoen-
de av vinning - medverkar till att sådant material tas från donatorn och
överförs till mottagaren trots att han inser att materialet har varit föremål
for straffbar överlåtelse eller förmedling. Ett uppsåtligt handlande i strid
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
120
med förbudet skall enligt förslaget straffbeläggas med fängelse eller
böter.
Till vinning hänför vi inte den ersättning for kostnader som en levande
donator kan uppbära för sin medverkan vid en organdonation - t.ex.
resekostnader, kostnader för uppehälle och förlorad arbetsfotjänst. Inte
heller hänförs hit den ersättning som ett sjukhus kan uppbära på grund
av kostnader for uttagande av organ eller vävnad och for bevarande av
organet - personalkostnader, sjukvårdsadministrativa kostnader, kost-
nader for transport osv. Den mindre ersättning som brukar utbetalas till
en blodgivare, för det besvär besöket på blodcentralen orsakar givare,
kan inte heller betraktas som vinning. Vad straffbestämmelsen tar sikte
på är i stället den profitering av organtransplantationer som skulle kunna
uppkomma.
Slutligen innefattar betänkandet vissa överväganden i fråga om bl.a.
anonymitetsskydd (avsnitt 17.1). Rätten till sekretess inom hälso- och
sjukvården och annan medicinsk verksamhet bör gälla också till förmån
för donatorer och mottagare av transplantat. Detta önskemål är i allt
väsentligt tillgodosett med de nuvamande reglerna. I sekretesslagen bör
dock ingrepp enligt transplantationslagen uttryckligen anges som exem-
pel på annan medicinsk verksamhet, för vilken sekretess gäller.
Vi behandlar också kortfattat frågan om behörighet att besluta om
transplantationsingrepp (avsnitt 17.2). Någon ändring av nuvarande
regler härom anser vi inte vara påkallad. Däremot föreslår vi att formu-
leringen "beslut om ingrepp" i transplantationslagen i förtydligande syfte
ersätts med "beslut i fråga om ingrepp".
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
121
I ett tidigare betänkande (SOU 1989:98) Transplantation har vi redovisat
generella överväganden i de frågor av etisk, medicinsk och rättslig art
som aktualiseras vid sådan transplantation som består i att organ eller
annat biologiskt material tas från en levande eller avliden person för att
i behandlingssyfte överföras till en annan person. I detta betänkande tar
vi i ett avsnitt upp en särskild form av transplantation, nämligen sådan
som kan ge upphov till genetiska konsekvenser av det slag som uppstår
vid överföring av könsceller (ägg och sperma) och de organ (äggstockar
och testiklar) i vilka könscellerna produceras. Tyngdpunkten i betänkan-
det ligger emellertid på två avsnitt som rör foster. I det ena behandlas
frågor om tillvaratagande av vävnad från aborterade foster for medicin-
ska ändamål, bl.a. transplantation. Ämnet för det andra avsnittet är hur
man inom sjukvården skall gå till väga för att på ett respektfullt sätt ta
om hand aborterade och dödfödda foster.
I ett avslutande betänkande kommer vi att behandla bl.a. frågor om
klinisk och rättsmedicinsk obduktion samt vissa frågor om användning
av biologiskt material från människor för andra medicinska ändamål än
behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person.
Under senare år har möjligheterna att använda vävnad från foster för
skilda medicinska ändamål börjat uppmärksammas. Det som tilldragit sig
störst intresse är utvecklingen på transplantationsforskningens område.
Vårt uppdrag är att ange förutsättningarna för att vävnad från abortera-
de foster skall få användas för de olika ändamål som kan komma i
fråga. Häri ingår att pröva vilka användningssätt som kan motivera att
fostervävnad skall få tas i anspråk. En annan viktig uppgift är att över-
väga i vad mån det bör krävas samtycke av någon enskild eller tillstånd
av en myndighet för att åtgärden skall få vidtas.
Abort är den medicinska beteckningen på ett missfall. Ett missfall är
när en graviditet avbryts och fostret framföds utan tecken till liv. Miss-
fallet kan antingen ske som en spontan abort eller framkallas med avsikt
- provocerad abort. Av det sagda följer att vårt uppdrag endast gäller
foster som är döda och som befinner sig utanför livmodern. Om aborten
varit spontan eller provocerad är däremot principiellt utan betydelse. I
praktiken är det emellertid så att det nästan uteslutande är foster från
provocerade (legala) aborter som kommer i fråga för sådan användning
som här är aktuell. Abortlagstiftningen anger alltså den yttre ramen för
den verksamhet som bedrivs med användning av vävnad från aborterade
foster. I vårt uppdrag har inte ingått att i något avseende ompröva reg-
lerna om abort utan vi har tagit den nu gällande abortlagen till utgångs-
punkt för övervägandena.
122
I betänkandet redogör vi för den verksamhet med användning av
fostervävnad som för närvarande pågår vid sjukhus och i forskningslabo-
ratorier runt om i världen. Tyngdpunkten i framställningen ligger på an-
vändningen av vävnad från aborterade foster inom transplantationsforsk-
ningen. Viktiga resultat har här uppnåtts, särskilt när det gäller forsk-
ningen kring Parkinsons sjukdom. Även andra hjärnsjukdomar såsom
Alzheimers sjukdom och Huntingtons chorea (danssjuka) har nämnts
bland de sjukdomar som i framtiden kan tänkas bli möjliga att behandla
med transplantation av fostervävnad. Ett annat viktigt forskningsområde
där användning av vävnad från aborterade foster tillmätts betydelse är
diabetes.
Vi berör också den avancerade forskning kring främst Parkinsons sjuk-
dom och diabetes som bedrivs i Sverige.
Användningen av vävnad från aborterade foster är inte lagreglerad i
Sverige. Såvitt verksamheten gäller transplantation styrs den i stället av
etiska riktlinjer utfärdade av Svenska Läkaresällskapets delegation för
medicinsk etik. De nu gällande riktlinjerna, som är från maj 1988, åter-
ger vi i betänkandet.
Enligt vår mening bör vävnad från aborterade foster få användas endast
under förutsättning att den kan tas till vara i former som är godtagbara
från pietetssynpunkt och att den skall användas för något angeläget än-
damål. Användning för andra ändamål än medicinska bör inte vara tillåt-
en. Till de tänkbara användningsområden räknar vi bl.a. forskning, be-
handling, diagnostik och undervisning inom medicinen. En ytterligare
förutsättning bör vara att det finns särskilda skäl att använda foster-
vävnad för att tillgodose ändamålet. För att särskilda skäl skall anses
föreligga måste användningen avse ett i hög grad nyttigt ändamål och
utgöra en adekvat metod att uppnå ändamålet. Fostervävnad bör enligt
vår mening inte få användas om det finns en godtagbar, alternativ metod
att uppnå motsvarande resultat.
Prövningen huruvida det föreligger särskilda skäl att använda foster-
vävnad för ett visst syfte bör enligt vårt förslag anförtros socialstyrelsen.
Utan tillstånd av socialstyrelsen får vävnad från aborterade foster inte
användas. Även de forskningsetiska kommittéernas kompetens bör emel-
lertid tas till vara. Vi förutsätter att det i socialstyrelsens beslutsunderlag
regelmässigt ingår ett yttrande av en sådan kommitté, om ansökningen
avser användning för forskningsändamål.
Många människor är på olika sätt berörda av frågan om användning av
vävnad från aborterade foster. I första hand gäller detta den kvinna som
genomgått aborten, men också mannen. På ett indirekt sätt berörs också
de människor som på grund av den sjukdom de lider av har intresse av
att forskning beträffande fostervävnad bedrivs i syfte att finna bot för
sjukdomen. Verksamheten med användning av fostervävnad är, inte bara
arbetsmässigt utan också etiskt, en angelägenhet för personal vid sjukhus
och andra forskningsinstitutioner som i sitt arbete kommer i kontakt med
dessa frågor. Och ytterst är naturligtvis frågan om respektfull hantering
av aborterade foster en viktig fråga för var och en.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
123
Enligt vår uppfattning är det endast kvinnan som har ett så starkt in-
tresse i frågan vad som sker med det aborterade fostret att hon bör ges
rätt att avgöra om fostret skall få användas eller ej. Vi föreslår att hen-
nes inflytande skall ha den innebörden att vävnad från fostret får tas för
medicinska ändamål endast om kvinnan uttryckligen har samtyckt till
det. Övriga berördas intressen kan enligt vår mening tillgodoses inom
ramen för socialstyrelsens prövning. 1 fråga om sjukvårdspersonalen
förordar vi dock en ordning som innebär att en läkare eller sjuksköterska
eller annan anställd inte skall vara skyldig att medverka till att foster-
vävnad används för medicinska ändamål om han eller hon har samvets-
betänkligheter mot detta. Det bör få ankomma på socialstyrelsen att
närmare utveckla hur en sådan samvetsklausul bör vara utformad.
Vi hävdar vidare den ståndpunkten att abortverksamheten måste vara
oberoende av intresset att använda vävnad från foster för medicinska
ändamål. Detta bör komma till uttryck på det sättet att valet av tidpunkt
och metod för aborten inte får påverkas av vad som är lämpligast med
hänsyn till intresset att använda fostervävnad.
Vi föreslår också att kommersiell hantering av fostervävnad skall för-
bjudas. Förbudet innebär att det inte skall vara tillåtet att uppsåtligen i
vinningssyfte överlåta, förvärva eller förmedla vävnad från aborterade
foster. Förbudet omfattar också uppsåtlig medverkan till att fostervävnad
som veterligen varit föremål för överlåtelse, förvärv eller förmedling i
vinningssyfte tas till vara eller används.
Enligt vår mening bör frågan om användning av vävnad från abortera-
de foster författningsregleras. Vi föreslår att bestämmelser härom - åt-
minstone provisoriskt - tas in i transplantationslagen och att de utformas
väsentligen efter mönster av de regler som gäller för transplantation. I
enlighet härmed föreslår vi att det i lagen införs en bestämmelse av
innebörd att ett aborterat foster eller vävnad från ett aborterat foster får
användas endast för medicinska ändamål samt under förutsättning att
kvinnan gett sitt samtycke och socialstyrelsen vid sin tillståndsprövning
funnit att det föreligger särskilda skäl för åtgärden.
Vi föreslår vidare en regel om straff för den som uppsåtligen bryter
mot bestämmelsen som reglerar förutsättningarna för att fostervävnad
skall få tas till vara eller som uppsåtligen handlar i strid med förbudet
mot kommersiell hantering av vävnad från aborterade foster.
När ett foster nått ett visst stadium av utveckling är det rättsligt att be-
trakta som ett barn. Med barn förstås nyfödd, som efter födelsen andats
eller visat annat livstecken, och dödfödd som avlidit efter utgången av
28:e havandeskapsveckan. Ett barn som avlidit skall tas om hand enligt
de regler som gäller om begravning. Aborterade foster och dödfödda
som inte är att anse som barn har inom sjukvården tidigare tagits om
hand i enlighet med socialstyrelsens allmänna råd om hantering av risk-
avfall inom hälso- och sjukvården. Denna ordning har bl.a. i flera mo-
tioner till riksdagen ansetts otillfredsställande och oförenlig med kraven
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
124
på ett värdigt och respektfullt omhändertagande av aborterade foster och
dödfödda. Med anledning av ett av konstitutionsutskottet avgivet be-
tänkande (KU 1986/87:20), vari sådana synpunkter kommit till uttryck,
har regeringen gett oss i uppdrag att överväga formerna for sådant om-
händertagande.
När vi inledde vårt arbete med denna del av uppdraget hade man på
vissa sjukhus redan infört nya rutiner som bättre tillgodosåg kraven på
respektfull behandling. Dessa rutiner skilde sig från de tidigare tillämpa-
de på det sättet att fostret i stället för att hanteras som övrigt riskavfall
överlämnades till ett krematorium för att brännas där.
Hösten 1988 tillsattes en arbetsgrupp bestående av företrädare för
socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Föreningen Sveriges Kyrkogårds-
chefer och Svenska Kyrkans kyrkogårdsdelegation med uppgift att ut-
arbeta rekommendationer för hur döda foster skall omhändertas. Arbets-
gruppens arbete har utmynnat i allmänna råd från socialstyrelsen rörande
omhändertagande av foster efter abort (SOSFS 1990:8).
De allmänna råden är tillämpliga på abortmaterial från sådana spontana
och legala aborter som inträffar efter utgången av 12:e graviditets veckan.
Har aborten inträffat tidigare bör abortmaterialet alltjämt omhändertas i
enlighet med socialstyrelsens allmänna råd om hantering av riskavfall
inom hälso- och sjukvården. Att socialstyrelsen avstått från att föreslå
förändringar i rutinerna for hantering av material från de tidiga aborterna
beror på att fosterdelar normalt inte kan särskiljas i dessa fall.
När det gäller omhändertagande av döda foster efter senaborter finns
enligt de allmänna råden i flertalet fall inte någon anledning att under-
rätta kvinnan (paret) om sjukhusets omhändertaganderutiner. Behovet av
underrättelse anses dock öka ju senare under graviditeten aborten äger
rum. Enligt de allmänna råden är det kyrkogårdsförvaltningen som har
att tillse att fostret kremeras och att askan jordas eller sprids anonymt.
Om kvinnan (paret) så önskar, skall kyrkogårdsförvaltningen ombesörja
kremering jämte gravsättning alternativt jordbegravning i egen grav.
Våra förslag ansluter i allt väsentligt till socialstyrelsens allmänna råd
i ämnet. Liksom socialstyrelsen anser vi att ett foster som dött efter ut-
gången av den 12:e graviditetsveckan alltid skall tas om hand i särskild
ordning för kremering, varefter askan efter fostret skall jordas eller spri-
das anonymt. Vi anser också att det inte bör finnas någon skyldighet att
underrätta kvinnan om de rutiner som sjukhuset tillämpar i fråga om
omhändertagande av döda foster. Likaså delar vi socialstyrelsens upp-
fattning att begravning eller andra ceremonier i samband med omhän-
dertagandet inte bör förekomma utan särskild begäran därom. Till skill-
nad från socialstyrelsen anser vi däremot att endast kvinnan, alltså inte
"paret", skall ha befogenhet att framställa en sådan begäran.
Enligt vår mening kräver frågan hur döda foster skall tas om hand
inom sjukvården inte någon lagstiftning utan kan regleras inom ramen
for sådana allmänna råd som socialstyrelsen får utfärda. I den mån de
allmänna råden rörande omhändertagande av foster efter abort (SOSFS
1990:8) avviker från de ståndpunkter vi gett uttryck for föreslår vi att
socialstyrelsen anpassar innehållet i dem efter vårt förslag.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
125
En överföring av biologiskt material från en människa till en annan kan
få genetiska konsekvenser om den avser könsceller (ägg och sperma)
eller organ som producerar könsceller (äggstockar och testiklar).
Vi föreslår att transplantationslagen inte skall vara tillämplig på
tagande av sådant material. Det innebär att det med vårt förslag kommer
att saknas rättslig grund för transplantation av material som, när det
överförts till mottagaren, kan ge upphov till genetiska följder hos denne.
Åtgärder av det slaget kommer alltså att inte vara tillåtna, vare sig de
vidtas i behandlings- eller forskningssyfte. Att vi valt den lösningen i
stället för att uttryckligen förbjuda sådana transplantationer, är också ett
uttryck för vår uppfattning att transplantationer som kan ha genetiska
konsekvenser, om de någon gång i framtiden kommer att tillåtas, bör
regleras inom ramen för annan lagstiftning än den transplantationsrätts-
liga, t.ex. den som angår konstgjord befruktning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
126
I ett tidigare betänkande (SOU 1989:98) Transplantation gjorde vi de
etiska, medicinska och rättsliga överväganden som aktualiseras när or-
gan eller annan vävnad i behandlingssyfte förs över från en levande
eller avliden donator till en annan människa (transplantation). I ett därpå
följande betänkande (SOU 1991:42) Aborterade foster, m.m. lade vi
fram förslag om regler för tillvaratagande av vävnad från aborterade
foster för medicinska ändamål, bl.a. transplantation. Vi tog också upp
frågan hur man inom sjukvården skall gå till väga för att på ett respekt-
fullt sätt ta hand om aborterade och dödfödda foster. I ett avslutande
avsnitt behandlade vi vissa frågor om transplantationer med genetiska
konsekvenser.
Ämnet för detta betänkande är mera omfattande. Vi behandlar nu i ett
samlat perspektiv ett stort antal förfaranden med avlidnas kroppar,
huvudsakligen sådana som innebär ingrepp. Hit hör ingrepp för tagande
av vävnad för annat medicinskt ändamål än transplantation. Hit hör
också ingrepp vid klinisk och rättsmedicinsk obduktion, anatomisk dis-
sektion, balsamering och provoperationer. Vidare diskuterar vi och
lämnar förslag i fråga om vissa förfaranden som inte innebär ingrepp,
nämligen fortsatta medicinska åtgärder, t.ex. respiratorinsatser, efter en
människas död samt omhändertagande av avlidna, främst inom sjuk-
vården, i avvaktan på att begravning sker.
Våra överväganden leder fram till förslag om författningsreglering på
de områden som här nämnts. Denna reglering samordnar vi med vissa
andra författningar som rör avlidna, och vi föreslår sålunda en lag som
innehåller bestämmelser om flertalet åtgärder med avlidna, i synnerhet
sådana som innebär ingrepp i kroppen.
I de fyra inledande kapitlen redogör vi för direktiven och gör vissa
avgränsningar. Vi beskriver också den rättsliga regleringen och sätter in
de åtgärder som faller inom vårt uppdrag i ett kulturellt och historiskt
perspektiv. Därefter redovisar vi i kapitel 5 och 6 den etiska bak-
grunden till våra förslag och anger de allmänna utgångspunkter från
vilka vi angripit problemen.
De ingrepp som det är fråga om i detta betänkande aktualiserar i allt
väsentligt samma slags spörsmål som vi ställdes inför i betänkandet
(SOU 1989:98) Transplantation. Den grundsyn som vi då kom fram till
kan därför sägas utgöra vår etiska bas. Våra överväganden i betänkandet
om transplantation var, liksom fallet är i det betänkande vi nu lägger
fram, huvudsakligen inriktade på frågan under vilka förutsättningar det
bör vara tillåtet att göra ingrepp i en avlidens kropp. De allmänna etiska
resonemangen gällde emellertid även för ingrepp på levande människor.
127
En utgångspunkt för våra överväganden är att ställningstaganden till
etiska problem måste bygga på både fakta och värderingar. Som en
inledning till framställningen om det värderingsmässiga underlaget för
våra förslag beskriver vi några varianter av rättighetsteorier, jämlikhets-
teorier och militaristiska (nyttoetiska) teorier. Utilitarismen är en form
av konsekvensetik, medan de båda andra är varianter av s.k. pliktetik.
Vi bygger emellertid inte i renodlad form på någon av dem utan tar till
utgångspunkt för våra överväganden det närmande (konvergens) mellan
olika huvudtraditioner i etiken som varit ett påtagligt inslag i den etiska
debatten under de senaste decennierna.
Det sagda innebär att vi beaktar de olika intressen som gör sig
gällande med en viss flexibilitet och framhåller att det ibland blir nöd-
vändigt att göra avvägningar mellan dessa. Vid våra försök att formu-
lera de intressekonflikter som kommer till synes och göra de avvägning-
ar som behövs refererar vi till fyra etiska principer som diskuterats
ingående i medicinsk-etiska standardverk: självbestämmandeprincipen,
godhetsprincipen, rättviseprincipen och principen att inte skada.
Dessa principer innehåller många vaga uttryck. Principerna torde vara
allmänt accepterade, men när det kommer till precisering av vissa
nyckelbegrepp i dem eller av deras tillämpningsområden kan de skapa
motsättningar. Detsamma gäller hur konflikter mellan principerna skall
lösas och vilken princip som skall vara överordnad när de inte kan före-
nas med varandra.
Trots dessa ofullkomligheter fyller principerna ändå en viktig funktion.
De ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem, men de ger en
utgångspunkt för diskussionen, som kan accepteras av människor med
vitt skilda moraliska övertygelser.
Eftersom självbestämmandeprincipen intar en central ställning i våra
överväganden, kommenterar vi den särskilt utförligt. Vi framhåller att
den bidrar till att på ett opartiskt sätt tillgodose så många av de berördas
intressen som möjligt. I detta sammanhang pekar vi också på behovet att
skapa betingelser för att människor skall kunna ta ställning till olika
alternativ på basis av informerat samtycke.
Vi diskuterar därefter mera i detalj hur man kan gå till väga för att
identifiera och mot varandra väga de intressen som berörs av de olika
åtgärder, främst obduktion, som tas upp i betänkandet.
För den diskussion som förs i kapitlet om de etiska utgångspunkterna
har vi hämtat exemplen huvudsakligen från obduktions verksamheten. De
principiella resonemangen är emellertid i lika hög grad tillämpliga i
fråga om de andra åtgärder med avlidna som vi haft att ta ställning till.
De förslag som resonemangen utmynnar i påverkas emellertid av att de
konstellationer i vilka intressena står mot varandra inte alltid är desam-
ma. Detta leder till att självbestämmandeprincipen i vissa fall får vika
för andra intressen. Rättsmedicinsk obduktion i brottsutredande syfte får
sålunda enligt vårt förslag, liksom för närvarande, företas även om den
avlidne under sin livstid motsatt sig obduktion. Å andra sidan anses
vissa åtgärder så uppenbart stå i strid med kravet på en respektfull be-
handling av döda kroppar att de inte får vidtas, även om den avlidne
själv önskat det.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
128
Vid sidan av de principer som ovan nämnts pekar vi också på en del
andra etiska begrepp som är av betydelse när åtgärder med avlidna
kommer i fråga. De viktigaste av dessa begrepp är integritet och pietet.
Ett ingrepp på en levande människa angår i första hand hennes
kroppsliga integritet och förutsätter givetvis informerat samtycke. När
det gäller ingrepp på en avliden människa ter sig emellertid saken på
många sätt annorlunda. Det rör sig här egentligen inte om den avlidnes
kroppsliga integritet utan om den levande människans psykiska inte-
gritet. En människa kan nämligen under sin livstid vara angelägen om
att hennes döda kropp inte kommer att utsättas för fysiska ingrepp som
hon har motsatt sig. Ovissheten om i vilken utsträckning hon är skyddad
mot sådana ingrepp kan vara en källa till oro och därmed ett hot mot
hennes psykiska integritet.
Pietet beskriver vi som något som primärt inte rör den enskildes rätt.
Pietet är inte i första hand något som den enskilde har rätt att kräva
(och följaktligen också kan avstå från). I stället är det något som alla är
skyldiga att visa. I förhållande till avlidna människor innebär kravet på
pietet ett krav på respekt och vördnad inför den döda kroppen. Den får
inte skadas eller vanställas. Sådant kan väcka starka känslor - avsky,
sorg, olust - hos andra.
Många är berörda av att detta intresse tillgodoses. För den enskilde
själv är det i regel väsentligt att veta att ingen efter hans död ostraffat
kan skada hans kropp. Efterlevande anhöriga och vänner vill kunna
bevara bilden av den avlidne sådan han var medan han levde. Om döda
kroppar i allmänhet behandlas med respekt av nu levande personer, ökar
chanserna för att deras egen kropp, när de själva är döda, kommer att
behandlas på samma sätt.
Tyngdpunkten i betänkandet ligger på kapitlen om obduktion. I kapitel 7
lämnar vi en beskrivning av obduktionsverksamheten från olika syn-
punkter. Kapitel 8 innehåller våra överväganden och förslag i fråga om
såväl rättsmedicinsk som klinisk obduktion.
En obduktion definierar vi som en åtgärd som innebär att kroppen
efter en avliden öppnas och underkastas en inre undersökning.
Obduktioner kan göras i olika syften och vara mer eller mindre omfat-
tande. En klinisk obduktion företas i första hand för att dödsorsaken
skall kunna klarläggas och diagnostik och behandling utvärderas.
Obduktionen är även den sista möjligheten att kartlägga den eventuella
förekomsten av sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. Klinisk
obduktion är vidare ett led i sjukvårdens egen strävan att revidera och
förbättra sina metoder. Syftet är således att tillgodose de anhörigas och
läkarnas behov av att få kunskap om vilka sjukdomar eller risker för
sjukdomar som funnits hos den avlidne och vad den avlidne kan ha dött
av, liksom klinikernas behov att få veta om behandlingen varit riktig.
En obduktion kan ge ökad och fördjupad förståelse för orsaker till
olika biologiska störningar. Den kan också ge underlag som gör det
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
129
9 Riksdagen 1994/95. 1 samt. Nr 148
möjligt att diagnosticera, behandla eller förebygga sådana störningar.
Detta kan gälla såväl ärftliga rubbningar som kartläggning av effekter av
t.ex. olika miljögifter.
När en rättsmedicinsk obduktion företas är syftet i första hand att upp-
täcka, utreda och utesluta brott. Sådana obduktioner görs emellertid
också för andra ändamål när dödsfall antas ha orsakats av yttre in-
verkan. Resultatet av rättsmedicinska obduktioner kan i sådana fall ligga
till grund för åtgärder som kan förbättra trafiksäkerheten, öka trygg-
heten på arbetsplatser o.d. Även obduktioner som görs i brottsutredande
syfte kan naturligtvis ge kunskaper, vilkas betydelse för bortom det
enskilda fallet.
Obduktioner ger således betydande kunskaper. Dessa är viktiga, inte
bara för patologer och andra läkare utan också för medborgarna i all-
mänhet. Det är även av etiska skäl väsentligt att man underlättar fram-
tagandet av dessa kunskaper. Det intresset väger tungt. Å andra sidan
sätter respekten för den dödes och de efterlevandes integritet gränser för
vilka åtgärder som kan tillåtas för att få fram dessa kunskaper.
Konflikten mellan dessa intressen utgör ett väsentligt etiskt problem,
som är grundläggande för våra överväganden. Även om det inte är fors-
karnas utan framtida patienters intressen som står mot t.ex. de närståen-
des, kan man inte bortse från möjligheten att motsättningar här kan
uppstå. Lösningen består i att finna en avvägning mellan dessa intressen
som är etiskt försvarbar. Det innebär att man inte får väja för kom-
promisser i försöken att finna lösningar som så långt möjligt tillgodoser
både kunskapskravet och integritetskravet.
Rättsmedicinsk obduktion
Enligt vårt förslag skall till det rättsmedicinska området föras först och
främst sådana obduktioner som görs i brottsutredande syfte. Därmed
jämställda är sådana obduktioner som görs för att man skall kunna när-
mare utreda fel eller försummelser som förekommit inom sjukvården
(bl.a. s.k. lex Maria-fall) eller fastställa en avlidens identitet. Dessa
intressen är så viktiga att obduktion här bör få företas oberoende av den
avlidnes eller hans närståendes uppfattning.
Vidare föreslår vi att avlidna vilkas död kan antas ha orsakats av yttre
påverkan även i andra fall bör undersökas rättsmedicinskt. Det innebär
att rättsmedicinsk obduktion bör få företas om det behövs för att fast-
ställa dödsorsaken eller vinna upplysning av vikt för att slå vakt om
miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat liknande intresse. I
dessa fall föreslår vi dock att obduktion - till skillnad från vad som
gäller i dag - skall få företas endast om det finns grundad anledning
anta att åtgärden stämmer överens med den avlidnes uppfattning eller,
vid oklarhet om den avlidnes vilja, om hans närstående inte motsatt sig
det.
Till kretsen av närstående skall enligt förslaget räknas den avlidnes
efterlevande make eller sambo, barn, förälder eller annan som stått den
avlidne särskilt nära.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
130
Att rättsmedicinsk obduktion företas i brottsutredande syfte bör vara
huvudfallet. Detta har vi uttryckt på det sättet att obduktion för detta
ändamål får företas om man inte skäligen kan bortse från möjligheten att
dödsfallet har samband med brott. I övriga fall av rättsmedicinsk ob-
duktion skall det enligt vårt förslag åtminstone kunna antas att det före-
ligger ett samband mellan dödsfallet och det intresse som motiverar att
obduktion får företas.
Rättsmedicinsk obduktion är en ingripande åtgärd. Enligt vårt förslag
får den tillgripas bara om ändamålet inte kan tillgodoses genom rättsme-
dicinsk likbesiktning, dvs. en yttre undersökning av kroppen, eventuellt
förenad med viss provtagning.
Beslut om rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning
skall meddelas av polismyndighet. Ingår obduktionen i en förundersök-
ning om brott skall beslut få meddelas även av åklagare eller domstol.
Avser en sådan undersökningen en kropp som redan begravts skall en-
ligt vårt förslag beslutet om den meddelas av domstol.
Polis- eller åklagarmyndighets beslut om rättsmedicinsk obduktion, i
fall när beslutet är oberoende av den avlidnes eller hans närståendes
uppfattning, skall kunna prövas av tingsrätt. Mot tingsrättens beslut
skall talan inte få föras.
Klinisk obduktion
Klinisk obduktion skall enligt vårt förslag få företas om det är påkallat
av något medicinskt intresse, såsom att klarlägga dödsorsaken, vinna
viktig kunskap om en sjukdom som den avlidne lidit av eller om verkan
av behandling som han undergått eller undersöka förekomsten av skador
eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. För att klinisk obduk-
tion skall få företas krävs enligt förslaget att det finns grundad anledning
anta att åtgärden stämmer överens med avlidnes uppfattning eller, vid
oklarhet om den avlidnes vilja, att hans närstående inte motsatt sig det.
Vi har beaktat att en närstående kan ha ett eget intresse av att klinisk
obduktion kommer till stånd, t.ex. för att utröna om den avlidne lidit av
någon genetiskt betingad sjukdom. Vi föreslår därför att klinisk obduk-
tion får äga rum på vissa närståendes begäran, även om andra när-
stående skulle motsätta sig åtgärden.
Det förekommer att biologiskt material från avlidna tas till vara för
skilda medicinska ändamål. I betänkandet (SOU 1989:98) Transplanta-
tion diskuterade vi förutsättningarna för att man skall få göra ingrepp
för att ta ut organ och annan vävnad från avlidna för transplantation till
andra. I kapitel 9 i detta betänkande har vi tagit upp frågor om tagande
av biologiskt material från avlidna för andra medicinska ändamål än
behandling, såsom forskning, undervisning och läkemedelsframställning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
131
I betänkandet om transplantation har vi föreslagit en ändring av regle-
ringen av samtycke vid transplantation. Huvudregeln skall enligt för-
slaget vara att ingrepp för sådant ändamål får företas om det finns grun-
dad anledning anta att ingreppet stämmer överens med den avlidnes
uppfattning. Om det råder oklarhet om den avlidnes uppfattning, skall
ingrepp få företas om inte den avlidnes efterlevande make, barn, för-
älder eller annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det.
Ingrepp får dock inte göras förrän någon sådan närstående underrättats
om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Om den
avlidne saknade sådan närstående skall enligt vårt förslag ingrepp inte få
göras.
Vårt tidigare förslag innebär vidare att lagen, till skillnad från vad
som för närvarande gäller, skall vara tillämplig i fråga om tagande av
blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp som görs för trans-
plantationsändamål. Däremot har vi i vårt tidigare betänkande inte
prövat frågan om man skall behålla särregleringen såvitt gäller ingrepp
för andra medicinska ändamål än behandling.
Efter att ha övervägt förutsättningarna för ingrepp för andra medicin-
ska ändamål än transplantation har vi kommit fram till att reglerna om
samtycke bör vara desamma, oavsett för vilket ändamål vävnaden tas till
vara. Vi föreslår alltså nu att det för tagande av vävnad för andra medi-
cinska ändamål skall gälla samma samtyckesregler. Vi anser också att
det även i fortsättningen skall krävas tillstånd av socialstyrelsen om
ändamålet är annat än behandling.
I fråga om de s.k. mindre ingreppen föreslår vi att undantaget skall
upphävas också för de fall ingreppet företas för andra ändamål än be-
handling. Det innebär att det för sådana ingrepp i fortsättningen kommer
att krävas samtycke av den avlidne eller hans anhöriga och tillstånd av
socialstyrelsen på samma sätt som vid andra ingrepp för dessa ändamål.
Som skäl för vårt förslag har vi anfört att den enskilde själv bör ha rätt
att bestämma över sin kropp såväl under livstiden som efter döden och
att hans närstående på samma sätt som i fråga om transplantation och
klinisk obduktion bör ha rätt att säga nej till ingrepp om det råder oklar-
het om den avlidnes uppfattning. Enligt vår mening är det ingreppet
som sådant som är det väsentligaste i integritetshänseende. Om in-
greppet är större eller mindre är principiellt och från etisk synpunkt av
underordnad betydelse. Vi har också pekat på att begreppet mindre
ingrepp är ett svårhanterligt kriterium som lätt leder till tillämpnings-
problem.
Vårt förslag kan komma att innebära nackdelar för den forskning som
är beroende av sådant biologiskt material som man för närvarande kan
få tillgång till med stöd av bestämmelsen om mindre ingrepp. Till över-
vägande del är det fråga om tagande av mindre mängder vävnad i sam-
band med obduktioner. Genom att berörda kliniker, om det råder oklar-
het om den avlidnes uppfattning, särskilt måste efterfråga de närståendes
inställning till att vävnad tas för forskningsändamål, finns stora risker
för att viktig forskning blir lidande. Det grundläggande problemet är att
ett etiskt dilemma uppstår mellan å ena sidan det etiska kravet på forsk-
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
132
ning i syfte att tillvarata framtida patienters intressen och å andra sidan
det etiska kravet att inte besvära de närstående med frågor som kan
uppfattas som irrelevanta och störande i en psykologisk krissituation,
särskilt som önskemålet att ta vävnad i många fall uppstår vid plötsliga
dödsfall. Med hänsyn till dessa förhållanden är det angeläget att man
inom sjukvården och andra institutioner utvecklar bästa möjliga rutiner
för inhämtande av samtycke när viktiga forskningsintressen påkallar det
och att kontakterna med de närstående sker på ett psykologiskt och
etiskt tillfredsställande sätt.
Anatomi är vetenskapen om organismernas form och byggnad. Kun-
skaper om människokroppen kan man få bl.a. genom att frilägga krop-
pens organ och sönderdela (dissekera) dem. Verksamheten tjänar såväl
undervisningens som forskningens intressen. För närvarande finns inte
några bestämmelser som reglerar förutsättningarna för att hela kroppar
efter avlidna skall få användas för anatomisk dissektion. Däremot kan
organ eller annan vävnad från avlidna tas i anspråk för anatomisk dis-
sektion med stöd av 2 § transplantationslagen som medger att sådant
material - under samma förutsättningar som i fråga om transplantation -
används även för andra medicinska ändamål.
Enligt praxis kan emellertid hela kroppar användas för dissektion om
den avlidne under sin livstid skriftligen förordnat om det.
Vi föreslår (kapitel 10) att förutsättningarna för att ta biologiskt mate-
rial från avlidna skall lagregleras. Enligt vårt förslag skall anatomisk
dissektion få företas för undervisning eller forskning. Verksamheten bör
få bedrivas endast vid institutioner för anatomisk undervisning, dvs. i
huvudsak vid de anatomiska institutionerna vid universiteten och Karo-
linska Institutet. En död kropp får tas i anspråk i sin helhet endast under
förutsättning att den avlidne under sin livstid skriftligen har förordnat
om det. Den avlidne kan föreskriva att kroppen får användas under viss
tid eller under obegränsad tid. Om den avlidne inte har föreskrivit an-
nat, skall gälla att kroppen får användas under högst ett år. Den avlid-
nes närstående skall enligt vårt förslag varken ha rätt att förbjuda en
användning som den avlidne har gett sitt tillstånd till eller på annat sätt
ändra de villkor som den avlidne har angett.
Om det inte är fråga om att hela den döda kroppen utan bara ett organ
eller annat biologiskt material skall användas för dissektion, skall enligt
vårt förslag som stöd för åtgärden kunna åberopas antingen de regler
som gäller i fråga om användning av en hel kropp för dissek-
tionsändamål eller de ovan beskrivna reglerna om användning av biolo-
giskt material från avlidna för annat medicinskt ändamål än behandling.
När en hel kropp överlämnas till en anatomisk institution får, utöver
ersättning för kostnader som föranleds av själva överlämnandet, ingen
annan ersättning utgå än för skäliga begravningskostnader.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
133
Ett annat medicinskt ändamål för vilket ingrepp ibland görs i en av-
lidens kropp är provoperation. En sådan företas av läkare för träning av
operationsteknik eller för förbättring eller utveckling av operations-
metoder. För provoperationer finns för närvarande inte något uttryckligt
författningsstöd.
Vi anser att provoperationer skall få företas på de villkor i fråga om
samtycke som vi föreslagit beträffande ingrepp för tagande av biologiskt
material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
Balsamering är en metod att förhindra att en död kropp förruttnar eller
att för längre eller kortare tid uppskjuta förruttnelsen. Vid balsamering
ersätts blodet i ådrorna med ett konserverande ämne, vanligen formalin.
I Sverige används balsamering vanligen som ett alternativ till kylförva-
ring för att man behöver bevara kroppen under någon tid i avvaktan på
att begravning eller annan åtgärd skall kunna äga rum. Det är i dessa
fall sanitära skäl som motiverar åtgärden. Det förekommer också att
balsamering görs för att man vill bibehålla en viss friskhet i den avlid-
nes hy när den avlidne skall visas upp i samband med begravningen.
Balsamering är bara sporadiskt författningsreglerad. Sålunda föreskrivs
att det för vissa former av begravning krävs att kroppen har balsame-
rats.
Vi föreslår (kapitel 11) att förutsättningarna för balsamering - i likhet
med andra ingrepp i en avlidens kropp - skall lagregleras. I den mån
balsamering är en förutsättning för att den döda kroppen skall kunna
användas för anatomisk dissektion, får balsamering företas med stöd av
det medgivande den avlidne lämnat till dissektion. Om balsamering
krävs av sanitära skäl, skall åtgärden enligt förslaget få företas obe-
roende av den avlidnes eller hans närståendes inställning. I andra fall får
balsamering företas bara om det begärs av den som i egenskap av när-
stående till den avlidne eller annars ordnar begravningen. Om balsame-
ring kan antas stå i strid med den avlidnes inställning, skall den dock
inte få äga rum.
I de fall balsamering kan äga rum oberoende av den avlidnes eller
hans närståendes vilja, skall enligt vårt förslag beslut om åtgärden fattas
av chefen för den sjukvårdsenhet eller den rättsmedicinska avdelning där
kroppen obduceras eller av föreståndaren för det bårhus där kroppen
finns.
Inom modern sjukvård förekommer i ökande utsträckning att icke-bio-
logiskt material för skilda ändamål infogas i människokroppen (implan-
tat). Som exempel kan nämnas hjärtstimulatorer, konstgjorda hjärt-
klaffar, olika slags benproteser. Även konstgjorda organ är implantat.
Till implantaten hör också tandguld och amalgamfyllningar.
134
Det kan av flera skäl vara önskvärt att ett implantat avlägsnas från en
avliden. Ett skäl är att förekomsten av implantatet kan innebära fara för
att kroppen skadas eller att olägenheter av annat slag uppstår. Så är det
t.ex. om en avliden med hjärtstimulator skall kremeras. I sådana fall
finns risk för explosion som kan leda till att såväl den döda kroppen
som den personal som finns i krematoriet kommer till skada.
Vi föreslår (kapitel 12) att ett implantat, oavsett vem det tillhör och
oberoende av den avlidnes eller hans närståendes inställning, skall få
avlägsnas ur en avlidens kropp, om det behövs för att förhindra att
kroppen kommer till skada eller annan väsentlig olägenhet uppstår.
I andra fall kan önskemål att ta ut implantatet ha sin grund i ägarens
intresse att återanvända det. En del implantat, t.ex. vissa benproteser
eller mera komplicerade hjärtstimulatorer, är dyrbara och under vissa
förutsättningar kan de användas på nytt.
Enligt vårt förslag skall ett implantat få tas ut på begäran av ägaren
om avsikten är att det skall användas för behandling, forskning eller
annat medicinskt ändamål. Som ytterligare villkor bör därvid gälla att
ändamålet är angeläget och att den avlidne eller hans närstående inte har
motsatt sig åtgärden. En följd av vårt förslag blir att det under vissa
förhållanden kan vara tillåtet att återta t.ex. en benprotes om den kan
komma till förnyad användning för behandling av en annan patient men
inte ta ut tandguld för att tillgodogöra sig guldets ekonomiska värde.
Under förarbetena till lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande
av människans död diskuterades under vilka omständigheter medicinska
insatser borde få fortsätta efter det att en människa avlidit. Diskussionen
utmynnade i slutsatsen att det kunde vara motiverat att sådana insatser
fick fortgå under kortare tid efter dödförklaring om det behövdes för att
bevara ett organ inför transplantation eller för att rädda livet på ett
väntat barn.
Vi föreslår (kapitel 13) en lagbestämmelse av motsvarande innehåll.
Enligt förslaget skall dock insatser som syftar till att bevara organ inför
en transplantation inte utan synnerliga skäl få fortgå under längre tid än
24 timmar. För andra syften kommer att gälla förbud mot fortsatta me-
dicinska insatser efter dödförklaring.
I det föregående har vi bara tagit upp förutsättningarna för att man skall
ha rätt att företa ingrepp i avlidnas kroppar eller vidta andra åtgärder
med sådana kroppar. Vi har emellertid också (kapitel 14) övervägt be-
hovet av författningsregler angående skyldighet att ta hand om avlidnas
kroppar, framför allt i avvaktan på begravning.
När det gäller sjukvårdspersonalens skyldigheter i detta avseende, har
vi anslutit oss till det förslag som tillsynsutredningen lagt fram i be-
tänkandet (SOU 1991:639) Tillsynen över hälso- och sjukvården. För-
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
135
slaget innebär att det införs en bestämmelse i lag, enligt vilken landsting
och kommuner åläggs ett långtgående ansvar för att den som avlidit
omhändertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess bisätt-
ning och begravning äger rum.
Avlidnas kroppar kan komma att för längre eller kortare tid tas om
hand också på annat sätt än inom sjukvården, t.ex. hos polismyndig-
heter, rättsmedicinska avdelningar och begravningsentreprenörer. Och
även privatpersoner, t.ex. den avlidnes anhöriga, kommer naturligtvis
ofta att under kortare tid ha hand om den döda kroppen. För dessa fall
behövs enligt vår mening inte några bestämmelser om formerna för
omhändertagandet utöver dem som finns i 16 kap. 10 § brottsbalken om
brott mot griftefrid.
Transplantationslagen är tillämplig på tagande av vävnad för behandling
och andra medicinska ändamål från såväl avlidna som levande dona-
torer. I betänkandet om transplantation tog vi i enlighet därmed upp
även frågor om förutsättningarna för att ingrepp på levande människor
skall få göras för transplantationsändamål. I detta betänkande har vi följt
samma linje och redovisar på motsvarande sätt överväganden om vilka
regler som bör gälla när ingrepp skall göras på levande människor för
tagande av vävnad för andra medicinska ändamål, särskilt medicinsk
forskning.
I insikt om att frågan om människors medverkan som försökspersoner
i forskningsprojekt kräver överväganden av annat slag än de vi kan göra
inom ramen för detta uppdrag, har vi emellertid i det avseendet in-
skränkt oss till att lägga fram förslag som närmast är att betrakta som
följdändringar till de ändringar vi föreslår i fråga om ingrepp på av-
lidna.
Skälen till att vi föreslår en gemensam lag för de åtgärder som behand-
las i detta och våra tidigare betänkanden är flera. Vi pekar bl.a. på två
omständigheter av närmast pedagogisk art. Dels gör en sådan ordning
det lättare att jämföra utfallet av de intresseavvägningar vi gjort för
varje åtgärd för sig. Dels gör en sådan systematik reglerna lättare att
hitta för den som skall tillämpa dem. Ett tredje skäl är att innebörden av
vårt förslag om förbud mot ingrepp på avlidna människor utan stöd i lag
eller arman författning blir tydligare när de tillåtande bestämmelserna
samlats i en lag. Det hade naturligtvis varit en fördel om den föreslagna
lagen kurmat omfatta alla förfaranden som innebär ingrepp på avlidna
och heller inget annat. Detta har vi emellertid inte kurmat uppnå. Så
faller t.ex. kremering, som är ett slags ingrepp, utanför lagen, medan
andra åtgärder, som inte är ingrepp, omfattas av den, t.ex. fortsatta
respiratorinsatser efter döden. Vi har också stannat för att låta ingrepp
på levande människor för tagande av biologiskt material för medicinska
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
136
ändamål (som för närvarande omfattas av transplantationslagens regler)
ingå i den föreslagna lagen. Av liknande skäl föreslår vi att den skall
omfatta också användning av vävnad från aborterade foster för samma
ändamål. För att markera att ingrepp på levande människor och använd-
ning av fostervävnad inte naturligt hör till lagen, har vi valt att behandla
var och en av dessa åtgärder i ett särskilt kapitel.
I nuvarande transplantationslag föreskrivs att den som uppsåtligen utför
ingrepp i strid med den lagen skall dömas till böter eller fängelse i högst
sex månader om inte gärningen är belagd med straff i brottsbalken.
I betänkandet (SOU 1989:98) Transplantation har vi föreslagit att det
i transplantationslagen införs också en bestämmelse om straff för den
som överlåter, förvärvar eller förmedlar biologiskt material från män-
niska för transplantationsändamål eller för sådant ändamål använder
material som varit föremål för en sådan rättshandling. I ett senare be-
tänkande, (SOU 1989:99) Aborterade foster, m.m., har vi föreslagit en
bestämmelse om straff för den som, oavsett ändamålet, tar till vara
biologiskt material från ett aborterat foster eller förfogar över det på sätt
som nämnts ovan.
Enligt vårt förslag skall det i fortsättningen vara straffbart att uppsåt-
ligen göra ingrepp i en avliden människas kropp inte bara om det sker i
strid med vad som gäller i fråga om transplantation utan också om åt-
gärden strider mot vad som föreskrivits när det gäller andra förfaranden
som omfattas av den lag vi föreslår. Det innebär att bestämmelsen blir
tillämplig på lagstridiga ingrepp för klinisk och rättsmedicinsk obduk-
tion, tagande av biologiskt material för annat medicinskt ändamål än
transplantation, anatomisk dissektion, balsamering och provoperation.
Enligt 16 kap. 10 § brottsbalken skall den som obehörigen flyttar,
skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav
eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat de dödas
vilorum eller på gravvård dömas för brott mot griftefrid till böter eller
fängelse i högst sex månader.
Bestämmelsen om brott mot griftefrid har ett betydligt vidare till-
lämpningsområde än den nyss diskuterade regeln. När det gäller sådana
handlingar som innebär att en avlidens kropp skadas är den avsedd att
kunna tillämpas även i fall där kroppen angrips med åtgärder som med
hänsyn till sitt ändamål aldrig är tillåtna. Dessa gärningar har ofta ett
straffvärde som enligt vår mening inte ryms inom den nuvarande straff-
skalan för brott mot griftefrid. Detsamma kan sägas om t.ex. handlingar
som innefattar omfattande vandalisering av gravplatser. Vi föreslår där-
för att man i sådana fall skall kunna döma för grovt brott mot griftefrid
till fängelse i högst fyra år.
I betänkandena Transplantation och Aborterade foster m.m. föreslog vi
bestämmelser om ansvar för den som i vinningssyfte överlät, förvärvade
eller förmedlade vävnad från människor - levande eller avlidna - för
transplantationsändamål eller från aborterade foster för medicinskt ända-
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
137
mål i allmänhet. Som grund för våra ställningstaganden anförde vi bl.a.
att tanken på handel med sådant material väcker starka etiska betänklig-
heter och att förtroendet för de viktiga verksamheter där materialet an-
vänds kan skadas om ett kommersiellt synsätt vinner insteg. Vi pekade
också på risken för att levande donatorer kan lockas av den utfästa be-
talningen att underkasta sig allvarliga ingrepp som de annars skulle ha
avstått från.
Samma synpunkter gör sig gällande i fråga om användning av mänsk-
ligt biologiskt material för de syften som behandlas i detta betänkande
(forskning, undervisning, läkemedelsframställning). Vi föreslår därför
att förbudet mot kommersiell användning utsträcks till samtliga förfaran-
den som innefattar att människokroppen tas i anspråk i medicinskt syfte.
Förutom överlåtelse och förmedling av sådant material bör förbudet
omfatta åtgärder som innebär att en död kropp, såsom vid överlämnande
till anatomisk institution, utan att överlåtas i sin helhet ställs till för-
fogande för den avsedda användningen.
Till vinning hänför vi inte den ersättning för kostnader som en levande
donator kan uppbära när han medverkar till att vävnad tas, t.ex. reskost-
nader för inställelse vid sjukhuset. Inte heller hänför vi hit den ersätt-
ning som sjukhus eller annan inrättning kan uppbära för olika slags
administrativa kostnader som ianspråktagandet av vävnaden kan medföra
(personal- och transportkostnader m.m.). Den mindre ersättning som
betalas till blodgivare har vi också ansett godtagbar, eftersom den
snarast är att betrakta som en schabloniserad ersättning för de besvär
givaren åsamkas.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 1
138
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
Härigenom föreskrivs följande
1 §
1 denna lag ges bestämmelser om ingrepp i och vissa andra åtgärder
med kroppen efter en avliden människa samt om tagande av vävnad från
ett aborterat foster.
Lagen innehåller också bestämmelser om ingrepp för tagande av biolo-
giskt material från en levande människa.
2§
Frågan när en människa är död avgörs enligt bestämmelserna i lagen
(1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död.
Bestämmelser om gravsättning och kremering finns i begravningslagen
(1990:1144).
3 §
Denna lag är inte tillämplig i fråga om tagande av äggstock, testikel,
obefruktat ägg eller sperma för transplantationsändamål.
4 §
Den som gör ingrepp i eller vidtar annan åtgärd med en död kropp skall
iaktta tillbörlig respekt för den avlidne.
Ingrepp i kroppen efter en avliden får företas endast med stöd av be-
stämmelse i denna lag eller i annan författning.
1 §
Alla medicinska insatser skall upphöra när en människa har avlidit.
Undantag härifrån får göras endast om det behövs för att bevara organ
eller annan vävnad i avvaktan på ett transplantationsingrepp eller, med
avseende på en gravid kvinna, för att rädda livet på det väntade barnet.
I fråga om transplantationsingrepp får insatserna inte pågå längre tid än
24 timmar, om inte synnerliga skäl föreligger.
1 §
Ingrepp på en avliden i syfte att biologiskt material skall tas till vara för
behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (trans-
plantation) eller för annat medicinskt ändamål får företas under de förut-
sättningar som anges i detta kapitel.
139
2 §
Ingrepp för tillvaratagande av biologiskt material för annat medicinskt
ändamål än transplantation får företas om tillstånd av socialstyrelsen
föreligger. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda
skäl.
Om användning av kroppen efter en avliden för anatomisk dissektion
finns bestämmelser i 6 kap.
3 §
Ingrepp enligt detta kapitel får företas om den avlidne under sin livstid
skriftligen har medgett ingreppet, om han har uttalat sig för sådant in-
grepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att in-
greppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.
Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får ingrepp företas, om
inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller annan
som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får dock
inte företas förrän någon närstående som nu sagts underrättats om det
tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Saknade den avlidne
sådan närstående, får ingrepp inte göras.
4 §
Ingrepp som avses i detta kapitel skall företas på sjukhus. Regeringen
eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att sådant
ingrepp får företas vid annan institution än sjukhus.
Beslut i fråga om ingrepp fattas vid sjukhus av en chefsöverläkare och
vid annan institution av föreståndaren. Ett sådant beslut får dock inte
fattas av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en
transplantation skall ske eller som skall använda det biologiska mate-
rialet för annat medicinskt ändamål.
5 §
Har ingrepp på en avliden skett i annat syfte än som anges i detta kapi-
tel, har 2 - 4 §§ motsvarande tillämpning beträffande tillvaratagande av
biologiskt material från den avlidne för sådant ändamål som avses i 1 §.
1 §
Ingrepp på en levande människa i syfte att biologiskt material skall tas
till vara för transplantation eller för annat medicinskt ändamål får före-
tas under de förutsättningar som anges i detta kapitel.
Transplantation
2 §
Ett ingrepp enligt 1 § som avser tagande för transplantationsändamål av
annat biologiskt material än sådant som återbildas får göras endast på
givare som är besläktad med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt
står denne särskilt nära.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
140
3 §
Ingrepp för transplantationsändamål får företas endast under förutsätt-
ning att den på vilken ingreppet skall ske har samtyckt till det. Sådant
samtycke skall vara skriftligt. Kravet på skriftlighet gäller dock inte i
fråga om tagande av blod.
4 §
Ingrepp för transplantationsändamål på en person som är under 18 år
eller som på grund av psykisk sjukdom eller psykiskt handikapp av
annat slag saknar förmåga att lämna samtycke enligt 3 § får inte avse
annat biologiskt material än sådant som återbildas. Ett ingrepp på en
sådan givare får ske endast om medicinska skäl påkallar att biologiskt
material tas från denne och givaren är besläktad med den tilltänkte mot-
tagaren. För att ingrepp enligt denna paragraf skall få företas fordras
vidare, beträffande den som är underårig, att hans vårdnadshavare och,
beträffande den som lider av sådant psykiskt handikapp som nyss sagts,
att god man eller förvaltare har samtyckt till ingreppet. Ingrepp får inte
företas mot givarens vilja.
I fall som avses i denna paragraf fordras socialstyrelsens tillstånd till
ingreppet. Sådant tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl före-
ligger.
5 §
Ingrepp för transplantationsändamål får inte företas, om ingreppet kan
befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.
6 §
Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material för trans-
plantation, skall den läkare som enligt 9 § andra stycket har rätt att
besluta om ingrepp upplysa honom och, i förekommande fall, vårdnads-
havare, god man eller förvaltare om ingreppets beskaffenhet och om de
risker som är förknippade med detta. Samtycke som avses i 3 och 4 §§
skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att den som
lämnar samtycke har förstått innebörden av upplysningarna.
Annat medicinskt ändamål
7 §
Ingrepp som avser tagande av biologiskt material för annat ändamål än
transplantation får ske endast med socialstyrelsens tillstånd. Sådant till-
stånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl. Om ingreppet avser
tagande av blod, avlägsnande av hud eller annars är att anse som
mindre, behövs inte tillstånd.
Ingrepp enligt första stycket får inte ske på den som är under 18 år
eller som på grund av psykisk sjukdom eller psykiskt handikapp av
annat slag saknar förmåga att lämna samtycke enligt 8 §.
8 §
I fråga om ingrepp enligt 7 § har bestämmelserna i 3, 5 och 6 §§ mot-
svarande tillämpning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
141
Gemensamma bestämmelser
9§
Ingrepp som avses i detta kapitel skall företas på sjukhus. Regeringen
eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att sådant
ingrepp får företas vid arman institution än sjukhus.
Beslut i fråga om ingrepp fattas vid sjukhus av en chefsöverläkare och
vid annan institution av föreståndaren. Sådant beslut får dock inte fattas
av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken en trans-
plantation skall ske eller som skall använda det biologiska material som
tas vid ingreppet.
10 §
Talan mot socialstyrelsens beslut enligt 4 § förs hos kammarrätt.
Allmänna bestämmelser
1 §
I detta kapitel ges bestämmelser om klinisk obduktion, rättsmedicinsk
obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning.
Obduktion innebär att kroppen efter en avliden öppnas och underkastas
en inre undersökning. Rättsmedicinsk likbesiktning är en yttre under-
sökning, som kan innefatta tagande av blodprov och därmed jämställda
ingrepp i kroppen efter en avliden.
En obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får företas för de
ändamål och under de förutsättningar i övrigt som anges i detta kapitel.
2§
Bestämmelser om läkares undersökning av kroppen efter en avliden för
utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsaken samt om skyldighet
att i vissa fall lämna uppgift om dödsfall till polismyndighet finns i be-
gravningslagen (1990:1144). Om skyldighet för läkare att föranstalta om
klinisk obduktion finns särskilda bestämmelser.
Klinisk obduktion
3 §
En klinisk obduktion får under de förutsättningar som anges i 4 § före-
tas om obduktionen kan antas vara av betydelse för att
a) orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas,
b) viktig kunskap skall kunna erhållas om beskaffenheten av sjukdom
som den avlidne lidit av eller om verkan av behandling som han under-
gått under sin livstid, eller
c) förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes
kropp skall kunna undersökas.
4 §
En klinisk obduktion får företas om den avlidne under sin livstid skrift-
ligen har medgett det, om han har uttalat sig för detta eller om det av
andra skäl finns grundad anledning anta att obduktionen skulle vara i
överensstämmelse med hans uppfattning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
142
Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får sådan obduktion före-
tas, om inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller
annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får
dock inte göras förrän någon närstående som nu sagts underrättats om
det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det.
I fall som avses i andra stycket får obduktion också företas om make,
sambo, barn eller, om den avlidne inte fyllt 18 år, förälder begär det,
även om det strider mot annan närståendes uppfattning.
Saknade den avlidne närstående som sägs i andra stycket, får obduk-
tion företas endast om särskilda skäl föreligger.
5 §
Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Det ankommer
också på läkare att utföra en sådan obduktion.
Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning
6§
En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning företas
i syfte att brott skall kunna upptäckas, utredas eller uteslutas eller för att
annat rättsligt ändamål skall kunna tillgodoses.
Undersökning som avses i första stycket skall göras i form av rättsme-
dicinsk likbesiktning. Kan ändamålet inte tillgodoses genom en sådan
undersökning, får rättsmedicinsk obduktion företas.
7 §
En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får
företas om undersökningen kan antas vara av betydelse för utredningen
av ett dödsfall som inträffat under sådana omständigheter att
a) man inte skäligen kan bortse från möjligheten att det har samband
med brott,
b) fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården kan misstänkas ha
förekommit, eller
c) den avlidnes identitet är okänd.
8 §
En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning får
även i annat fall företas om dödsfallet kan antas ha orsakats av yttre
inverkan och undersökningen kan antas vara av betydelse för att man
skall kunna
a) fastställa orsaken till dödsfallet, eller
b) vinna upplysningar av vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafik-
säkerhet eller annat liknande intresse.
9 §
Sedan begravning skett, får kroppen efter en avliden tas om hand för
rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning endast om
det skäligen kan misstänkas att dödsfallet har samband med brott för
vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och under-
sökningen kan antas vara av väsentlig betydelse för utredningen. Om
synnerliga skäl föreligger, får kroppen tas om hand för sådan undersök-
ning även i annat fall.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
143
10 §
En rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning som
avses i 7 § får företas, även om det skulle stå i strid med den avlidnes
eller hans närståendes uppfattning.
11 §
En rättsmedicinsk obduktion som avses i 8 § får företas, om den avlidne
under sin livstid skriftligen har medgett det, om han har uttalat sig för
detta eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att obduk-
tionen skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning.
Råder oklarhet om den avlidnes inställning, får sådan obduktion före-
tas, om inte den avlidnes efterlevande make, sambo, barn, förälder eller
annan som stått den avlidne särskilt nära motsätter sig det. Ingrepp får
dock inte göras förrän någon närstående som nu sagts underrättats om
det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Saknade den
avlidne sådan närstående, får obduktion företas endast om särskilda skäl
föreligger.
En rättsmedicinsk likbesiktning som avses i 8 § får företas, även om
det skulle stå i strid med den avlidnes eller hans närståendes uppfatt-
ning.
12 §
Beslut om rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning
meddelas i fall som avses i 7 § a av polismyndighet, allmän åklagare
eller allmän domstol, i fall som avses i 9 § av allmän domstol och i
övriga fall av polismyndighet.
Innan rättsmedicinsk obduktion enligt 7 § företas, skall polismyndig-
heten eller allmän åklagare, där det kan ske, underrätta sådan närståen-
de som sägs i 11 § om obduktionsbeslutet och möjligheten att få rättens
prövning av detta.
13 §
Har beslut om rättsmedicinsk obduktion enligt 7 § meddelats av polis-
myndighet eller allmän åklagare, får närstående som sägs i 11 § begära
rättens prövning av beslutet. En sådan begäran skall ha kommit in till
rätten eller till den polismyndighet eller åklagare som meddelat beslutet
senast dagen efter det att underrättelse om beslutet nått den närstående.
Polismyndighet eller åklagare skall ofördröjligen vidarebefordra begäran
till den domstol som enligt 15 § är behörig.
Då begäran kommit in, skall rätten snarast och senast dagen därefter
meddela beslut i frågan.
14 §
Vid avgörande av ärende enligt 12 eller 13 § är rätten domför med en
lagfaren domare. Ett sådant ärendet får avgöras utan förhandling. Om
det kan ske, skall närstående som avses i 11 § höras.
I ärenden som här avses för allmän åklagare det allmännas talan. Be-
slut om rättsmedicinsk obduktion får inte upphävas, utan att åklagaren
beretts tillfälle att yttra sig.
Rättens avgörande sker genom beslut. Mot rättens beslut får talan inte
föras.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
144
15 § Prop. 1994/95:148
Domstols beslut om åtgärd enligt 12 eller 13 § meddelas av den tingsrätt Bilaga 2
där rättegång i anledning av dödsfallet är anhängig. Är rättegång inte
anhängig, meddelas beslutet av tingsrätten i den ort där
a) den avlidne vid dödsfallet var folkbokförd,
b) dödsfallet inträffade, eller
c) kroppen påträffades eller förvaras.
16 §
Mot beslut om rättsmedicinsk likbesiktning får talan inte föras. Inte
heller får talan föras mot beslut av allmän domstol enligt 7 § a.
17 §
Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning skall utföras
på den rättsmedicinska avdelningen i det rättsläkardistrikt där den som
meddelat beslutet finns. Om det föreligger särskilda skäl, får rättsmedi-
cinsk obduktion göras på en annan rättsmedicinsk avdelning eller på
någon annan plats inom distriktet än avdelningen. Rättsmedicinsk likbe-
siktning får, där så finnes lämpligt, göras på annan plats inom distriktet
än avdelningen.
Rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning utförs av
chefen för den rättsmedicinska avdelning där undersökningen skall göras
eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämmer.
Gemensamma bestämmelser
18 §
Vid en obduktion får biologiskt material tas ut för undersökning, i den
mån det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses.
Har sådant material tagits ut, skall det läggas tillbaka i kroppen, när
obduktionen har slutförts, såvida inte syftet med obduktionen oundgäng-
ligen kräver att materialet bevaras längre tid.
Om tagande av biologiskt material för transplantation, medicinsk
forskning och andra sådana ändamål än obduktion finns särskilda be-
stämmelser i 3 kap.
1 §
Kroppen efter en avliden får användas för dissektion som utförs vid en
institution för undervisning i anatomi, om den avlidne under sin livstid
skriftligen har samtyckt till det. Om den avlidne inte har föreskrivit
annorlunda, får kroppen tas i anspråk under högst ett år.
2 §
Ingrepp i kroppen efter en avliden får företas av läkare för träning av
operationsteknik eller för förbättring eller utveckling av operations-
metoder. För ingrepp i detta syfte fordras socialstyrelsens tillstånd.
Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl.
Ingrepp enligt första stycket får företas endast om åtgärden är förenlig
med den avlidnes eller hans närståendes inställning på sätt anges i
3 kap. 3 §.
145
10 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
3 §
Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är nöd-
vändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess begravning äger
rum eller tas i anspråk för anatomisk dissektion enligt 1 §.
I annat fall får balsamering äga rum på begäran av den som enligt
5 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144) ordnar med gravsättningen.
Balsamering får dock inte äga rum om åtgärden kan antas stå i strid
med den avlidnes inställning.
Beslut om balsamering meddelas i fall som avses i första stycket av
chefen för den sjukvårdsenhet eller den rättsmedicinska avdelning där
obduktion av den döda kroppen företas eller, om obduktion inte sker
eller behov av balsamering visar sig först sedan kroppen flyttats från
sådan enhet eller avdelning, av föreståndaren för det bårhus där kroppen
finns. Mot ett beslut i fråga om balsamering får talan inte föras.
4 §
Ingrepp i syfte att icke-biologiskt material (implantat) som infogats i en
människas kropp skall tas ut efter människans död får företas, om det
behövs för att hindra att kroppen vanställs eller att annat väsentligt in-
tresse åsidosätts.
Ett ingrepp som avses i första stycket får vidare företas på begäran av
implantatets ägare, om det behövs för att implantatet skall kunna an-
vändas för behandling, forskning eller annat angeläget medicinskt ända-
mål.
Ingrepp enligt andra stycket får företas endast om åtgärden är förenlig
med den avlidnes eller hans närståendes inställning på sätt anges i
3 kap. 3 §.
1 §
Ett aborterat foster eller vävnad från ett aborterat foster får användas
endast för medicinska ändamål. För att sådant material skall få tas till
vara fordras att den kvinna som burit fostret samtycker till åtgärden och
att socialstyrelsen lämnar tillstånd till den. Innan samtycke inhämtas
skall kvinnan ha informerats om åtgärden och den tilltänkta användning-
en. Socialstyrelsen får lämna tillstånd endast om särskilda skäl förelig-
ger.
Beslut om tillvaratagande av material som sägs i första stycket får inte
fattas av den person som skall använda materialet.
1 §
Om behov av rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk un-
dersökning kan antas föreligga och resultatet av undersökningen skulle
kunna äventyras genom att ingrepp görs i kroppen för annat ändamål,
får sådant ingrepp inte företas.
2§
Den som uppsåtligen utför ingrepp på eller tar biologiskt material från
en levande eller avliden människa eller från ett aborterat foster i strid
med denna lag döms till böter eller fängelse i högst sex månader, om
gärningen inte är belagd med straff i brottsbalken.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
146
Till straff som sägs i första stycket döms även den som uppsåtligen
a) för ändamål som avses med bestämmelse i denna lag i vinningssyfte
överlämnar eller mottar organ eller annat biologiskt material från en
levande eller avliden människa eller ett aborterat foster,
b) för samma ändamål i vinningssyfte förmedlar material som nyss
sagts, eller
c) med insikt om att sådant material varit föremål för åtgärd som avses
i a och b medverkar till att material tas till vara eller används för avsett
ändamål.
Bestämmelsen i andra stycket utgör inte hinder för att anatomisk in-
stitution utger ersättning för kostnaden för begravning av en kropp som
ställts till institutionens förfogande enligt 6 kap. 1 §.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
2. Genom den nya lagen upphävs transplantationslagen (1975:190) och
obduktionslagen (1975:191).
147
Härigenom föreskrivs att 16 kap. 10 § brottsbalken skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Den som obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik
eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på
kista, urna, grav eller annat de dödas vilorum eller på gravvård, dömes
för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst sex månader.
År brottet grovt döms till fäng-
else i högst fyra år. Vid bedö-
mande huruvida brottet är grovt
skall särskilt beaktas om gärning-
en innefattat ett allvarligt angrepp
på ett lik eller på en avlidens aska
eller avsett omfattande skade-
görelse på en gravplats eller an-
nars inneburit en särskilt svår
kränkning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
148
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
Härigenom föreskrivs i fråga om begravningslagen (1990:1144)
dels att 4 kap. 4 § och 5 kap. 10 § skall ha följande lydelse,
dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 4 kap. 4 a §, av föl-
jande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 kap.
4 §
Om det kan antas att döden har
orsakats av någon annan person
eller om det annars finns skäl för
rättsmedicinsk obduktion eller
annan rättsmedicinsk undersök-
ning av den döda kroppen gäller -
i stället för vad som föreskrivs i
3 § första stycket - att döds-
beviset med uppgift om detta utan
dröjsmål skall lämnas till polis-
myndigheten i den ort där döds-
fallet inträffade och skattemyndig-
heten underrättas. Polismyndig-
heten skall efter den utredning
som kan behövas skaffa intyg om
dödsorsaken. Därefter skall polis-
myndigheten till skattemyndig-
heten lämna dödsbeviset tillsam-
mans med ett tillstånd till
gravsättning eller kremering.
4
Om det kan antas att döden har
orsakats av någon annan person
eller om det annars finns skäl för
rättsmedicinsk obduktion eller
rättsmedicinsk likbesiktning av den
döda kroppen gäller - i stället för
vad som föreskrivs i 3 § första
stycket - att dödsbeviset med upp-
gift om detta utan dröjsmål skall
lämnas till polismyndigheten i den
ort där dödsfallet inträffade och
skattemyndigheten underrättas.
Polismyndigheten skall efter den
utredning som kan behövas skaffa
intyg om dödsorsaken. Därefter
skall polismyndigheten till skatte-
myndigheten lämna dödsbeviset
tillsammans med ett tillstånd till
gravsättning eller kremering.
§
Innan ett dödsbevis och ett intyg
om dödsorsaken utfärdas, skall
läkaren undersöka kroppen.
Är omständigheterna sådana att
dödsbevis enligt 4 § skall lämnas
till polismyndighet och skall rätts-
medicinsk obduktion inte äga
rum, skall den undersökning som
läggs till grund för intyget om
dödsorsaken ske i form av en
rättsmedicinsk likbesiktning.
Sådan undersökning behövs
dock inte, om läkaren har vårdat
den avlidne för den sjukdom eller
det tillstånd som föranlett döds-
fallet och anser sig på sannolika
skäl kunna fastställa dödsorsaken.
149
11 Riksdagen 1994/95. 1 samt. Nr 148
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 kap.
10 §
Stoftet efter en avliden skall kremeras eller gravsättas snarast möjligt
och senast två månader efter dödsfallet.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 2
Den skattemyndighet som skall
utfärda intyg för kremering eller
gravsättning får dock medge an-
stånd med kremeringen eller
gravsättningen, om det finns sär-
skilda skäl för det.
Den skattemyndighet som skall
utfärda intyg för kremering eller
gravsättning får dock medge an-
stånd med kremeringen eller
gravsättningen eller efterge kravet
på sådan åtgärd, om det finns
särskilda skäl för det.
Om stoftet inte har kremerats eller gravsatts inom föreskriven tid,
skall skattemyndigheten undersöka anledningen till dröjsmålet och, om
det behövs, underrätta den kommun som anges i 2 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.
150
Prop. 1994/95:148
Bilaga 3
Efter remiss har yttranden kommit in från Svea Hovrätt, Justitiekanslem,
Socialstyrelsen, statens handikappråd, universitets- och högskoleämbetet
(efter hörande av de filosofiska, medicinska och juridiska fakulteterna),
skolöverstyrelsen, invandrarverket, riksrevisionsverket, statskontoret,
statens rättsläkarstation i Linköping, Svenska kyrkans centralstyrelse,
Ärkebiskopen efter hörande av andra biskopar, medicinska forsknings-
rådet, Riksdagens ombudsmän, Svenska kommunförbundet, Landstings-
förbundet, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Malmöhus
läns landsting, Göteborg och Bohus läns landsting, Tjänstemännens
centralorganisation, Centralorganisationen SACO/SR, Landsorganisa-
tionen i Sverige, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,
Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund, Sveriges psykologför-
bund, Sveriges socionomers, personal- och förvaltningstjänstemäns
riksförbund, Handikappförbundens centralkommitté, De handikappades
riksförbund, DHR ungdomsförbund, Synskadades riksförbund, Riks-
organisationen Unga synskadade, Sveriges allmänna patienförening,
Centerns kvinnoförbund, Centerns ungdomsförbund, Folkpartiets kvinno-
förbund, Folkpartiets ungdomsförbund, Moderata samlingspartiets
kvinnoförbund, Moderata samlingspartiets ungdomsförbund, Socialde-
mokratiska partiets kvinnoförbund, Socialdemokratiska ungdomsför-
bundet, Svenska kvinnors vänsterförbund, Kommunistisk ungdom,
Kristen Demokratisk Samlings kvinnoförbund, Kristdemokratiska ung-
domsförbundet, Svenska transplantationsforeningen, Nordiska expert-
kommittén för transplantation, Sveriges frikyrkoråd, Svenska ekumeniska
nämnden, Katolska biskopsämbetet, De fria kristna samfundens råd,
Sveriges kristna ungdomsråd, Fredrika Bremerförbundet, Röda Korset,
Malmö kommun, Göteborgs kommun, Östergötlands läns landsting,
Svenska DiabetesfÖrbundet, Riksförbundet for utvecklingsstörda barn
och ungdomar, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, Riksförbundet
for hjärt- och lungsjuka, Riksförbundet för njursjuka, Transplanterades
förening och hjärtklubben Viking.
Hovrätten for övre Norrland, Justitiekanslem, Socialstyrelsen, statens
handikappråd, universitets- och högskoleämbetet (efter hörande av de
forskningsetiska kommittéerna), medicinska forskningsrådet, statskon-
toret, riksrevisionsverket, Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen
efter hörande av andra biskopar, Riksdagens ombudsmän, Landstingsför-
bundet, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Malmöhus
läns landsting, Tjänstemännens centralorganisation, Centralorganisationen
SACO/SR, Landsorganisationen i Sverige, Svenska hälso- och sjukvår-
dens tjänstemannaförbund, Svenska läkaresällskapet, Sveriges läkarför-
151
bund, Sveriges psykologförbund, Sveriges socionomers, personal- och
förvaltningstjänstemäns riksförbund, Handikappförbundens centralkom-
mitté, De handikappades riksförbund, Sveriges allmänna patientförening,
Centerns kvinnoförbund, Centerns ungdomsförbund, Folkpartiets kvinno-
förbund, Folkpartiets ungdomsförbund, Moderata samlingspartiets
kvinnoförbund, Moderata samlingspartiets ungdomsförbund, Socialde-
mokratiska partiets kvinnoförbund, Socialdemokratiska ungdomsför-
bundet, Svenska kvinnors vänsterförbund, Kommunistisk ungdom,
Kristen Demokratisk Samlings kvinnoförbund, Kristdemokratiska ung-
domsförbundet, Svensk transplantationsforening, Nordiska expert-
kommittén for transplantation, Sveriges frikyrkoråd, Svenska ekumeniska
nämnden, Katolska biskopsämbetet, De fria kristna samfundens råd,
Fredrika BremerfÖrbundet, Riksförbundet for sexuell upplysning, Trans-
planterades förening, Infertilas riksförening i Sverige, Förenigen Sveriges
kyrkogårdschefer, Svenska kyrkans kyrkogårdsdelegation, Synskadades
riksförbund, Svenska Diabetesförbundet.
Justitiekanslem, Domstolsverket, Riksåklagaren, Rikspolisstyrelsen,
Brottsförebyggande rådet, Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket, Hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens handikappråd, Statskontoret,
Riksrevisionsverket, Medicinska forskningsrådet, Svea hovrätt, Kammar-
rätten i Stockholm, Göteborgs tingsrätt, Hässleholms tingsrätt, De
humanistiska fakulteterna vid universitetet i Uppsala och Lund, De
medicinska fakulteterna vid Karolinska institutet samt universiteten i
Linköping och Lund, De samhällsvetenskapliga fakulteterna i Göteborg
och Umeå, Riksdagens ombudsmän, Ärkebiskopen efter hörande av
övriga biskopar, Svenska Kyrkans centralstyrelse, Svenska kommunför-
bundet, Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Uppsala läns
landsting, Malmöhus läns landsting, Göteborgs- och Bohus läns lands-
ting, Tjänstemännens Centralorganisation, Sveriges Akademikers
Centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Svenska hälso- och
sjukvårdens tjänstemannaförbund, Svenska läkaresällskapet, Sveriges
läkarförbund, Sveriges psykologförbund, Sveriges socionomers, personal-
och förvaltningstjänstemäns riksförbund, Sveriges allmänna patient-
förening, Centerns kvinnoförbund, Centerns ungdomsförbund, Folk-
partiets kvinnoförbund, Folkpartiets ungdomsförbund, Moderata sam-
lingspartiets kvinnoförbund, Moderata samlingspartiets ungdomsförbund,
Sveriges Socialdemokratiska Kvinnoförbund, Sveriges Socialdemokra-
tiska Ungdomsförbund, Svenska kvinnors vänsterförbund, Kommunistisk
ungdom, Kristen Demokratisk Samlings kvinnoförbund, Kristdemokra-
tiska ungdomsförbundet, Svergies frikyrkoråd, Svenska ekumeniska
nämnden, Svenska Kyrkans Församlings- och PastoratsfÖrbund, Katolska
biskopsämbetet, De fria kristna samfundens råd, Sveriges kristna ung-
domsråd, Begravningsföreningen FONUS, Svergies Begravningsentre-
prenörers Förbund, Stockholms EldbegängelsefÖrening, Svensk Förening
for Anatomi, Landstinget Halland, Svenska Kommunalarbetarförbundet,
Prop. 1994/95:148
Bilaga 3
152
Riksförbundet för njursjuka, Arbetsgruppen för ett mänskligt dödsbe- Prop. 1994/95:148
grepp, Medicinska forskningsrådet, Lunds universitet avd. alkoholforsk- Bilaga 3
ning.
153
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara
organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden männi-
ska för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa
(transplantation) eller för annat medicinskt ändamål. Lagen innehåller
också bestämmelser om användning av vävnad från ett aborterat foster
och förbud mot vissa förfaranden med biologiskt material.
2 § Bestämmelserna i denna lag gäller inte i fråga om transplantation av
könsceller eller organ som producerar könsceller.
Bestämmelserna gäller inte heller när biologiskt material tas i syfte att
behandla den som ingreppet görs på.
3 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får tas från en avliden människa om denne har medgett det
eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstäm-
melse med den avlidnes inställning.
Biologiskt material får också tas om inte den avlidne har skriftligen
motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat
skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes
inställning. Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller
finns det annars särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte genomföras.
4 § Även om biologiskt material får tas enligt 3 § andra stycket får
ingrepp inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig
det. Har den avlidne närstående får ingrepp inte företas innan någon av
dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att
förbjuda det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till
ingreppet.
5 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras
medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.
6 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt
ändamål får tas från en levande människa endast om han eller hon har
samtyckt till det. Om det organ eller material som skall tas inte åter-
bildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada
eller olägenhet för givaren, skall samtycket vara skriftligt.
I fråga om underåriga och psykiskt störda personer gäller bestämmel-
serna i 8 §.
154
7 § Ett ingrepp på en levande människa som innebär att biologiskt
material som inte återbildas tas för transplantation får göras på en givare
som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står
mottagaren särskilt nära. På en annan person får sådant ingrepp göras
endast om det finns särskilda skäl.
8 § Ingrepp för transplantationsändamål på en person som är underårig
eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna sam-
tycke får göras endast om det biologiska materialet av medicinska skäl
inte kan tas från någon annan och givaren är släkt med den tilltänkte
mottagaren. Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den som är
underårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som
lider av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte
göras mot givarens vilja.
Ingrepp enligt första stycket får endast göras med Socialstyrelsens
tillstånd. Om transplantationen avser biologiskt material som inte åter-
bildas, får tillstånd lämnas endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan
om tillstånd får göras av vårdnadshavare, god man eller förvaltare.
Tillstånd får ges endast om ansökan har tillstyrkts av den läkare som har
rätt att besluta om ingreppet.
9 § Biologiskt material från en levande människa för annat medicinskt
ändamål än transplantation får tas endast med Socialstyrelsens tillstånd
om materialet är sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat
sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren.
Ingrepp enligt första stycket får inte göras på den som är underårig
eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna sam-
tycke.
10 § Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material avsett
för transplantation eller annat medicinskt ändamål, skall den läkare som
har rätt att besluta om ingreppet upplysa givaren och, i fall som avses i
8 §, vårdnadshavaren, gode mannen eller förvaltaren om ingreppet och
om de risker som är förknippade med det. Samtycke enligt 6 eller 8 §
skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att den som
lämnar samtycke har förstått innebörden av upplysningarna.
11 § Vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska
ändamål. För att sådant material skall få tas till vara fordras att den
kvinna som burit fostret samtycker till åtgärden. Innan samtycke in-
hämtas skall kvinnan ha informerats om åtgärden och den tilltänkta
användningen.
Vävnad får tas till vara enligt första stycket endast med Socialstyrel-
sens tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda
skäl.
12 § Beslut om ingrepp enligt denna lag fattas vid sådana enheter som
avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av chefsöverläkaren
och vid andra enheter av den läkare som är medicinskt ansvarig för
verksamheten. Beslut får inte fattas av en läkare som ansvarar för vården
av den person till vilken en transplantation skall ske eller som skall
använda det biologiska materialet för annat medicinskt ändamål.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
155
Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan särskilt tillstånd
föreskrivs i 8, 9 och 11 §§.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får före-
skriva att annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra upp-
gifter som läkare har enligt denna lag.
13 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får
föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som
avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet
inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt.
14 § Den som med uppsåt utför ingrepp på eller tar biologiskt material
från en levande eller avliden människa eller tar till vara vävnad från ett
aborterat foster i strid med denna lag döms till böter.
15 § Den som med uppsåt och i vinningssyfte överlämnar, tar emot eller
förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden människa
eller vävnad från ett aborterat foster döms till böter eller fängelse i högst
två år. Till samma straff döms den som med uppsåt medverkar till att
sådant material tas till vara för att användas vid transplantation eller
annat avsett ändamål trots insikt om att materialet överlämnats, tagits
emot eller förmedlats i vinningssyfte.
I ringa fall skall inte dömas till ansvar.
16 § Vinning av brott enligt denna lag skall förklaras förverkad, om det
inte är uppenbart oskäligt.
17 § Socialstyrelsens beslut enligt 8, 9 eller 11 § får överklagas hos
allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då transplantationslagen
(1975:190) skall upphöra att gälla.
2. Ett medgivande enligt 2 § eller ett tillstånd enligt 4 § transplanta-
tionslagen (1975:190) skall anses som ett tillstånd enligt 8 eller 9 §
denna lag.
156
Härigenom föreskrivs följande.
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om obduktioner och vissa andra
åtgärder med kroppen efter en avliden människa.
Den som skall göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död
kropp skall fullgöra sin uppgift med respekt for den avlidne.
2 § I lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
finns bestämmelser om fastställande av en människas död.
Bestämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken finns i begrav-
ningslagen (1990:1144). I begravningslagen finns också bestämmelser
om gravsättning och kremering.
3 § Kan det antas föreligga skäl for en rättsmedicinsk undersökning av
en avliden och skulle resultatet av den undersökningen kunna äventyras
genom ett ingrepp i kroppen for annat ändamål, får sådant ingrepp inte
göras.
4 § Med obduktion avses att kroppen efter en avliden öppnas och under-
söks invändigt. Obduktionen kan vara klinisk eller rättsmedicinsk. En
rättsmedicinsk obduktion skall också innefatta en yttre undersökning av
kroppen.
Med rättsmedicinsk likbesiktning avses en yttre undersökning av krop-
pen efter en avliden. Undersökningen kan innefatta blodprovstagning och
liknande ingrepp.
5 § Vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för
undersökning, om det behövs for att syftet med obduktionen skall kunna
tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när ob-
duktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att mate-
rialet bevaras en längre tid.
6 § En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att
1. fastställa dödsorsaken,
2. vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om
verkan av behandling som den avlidne gått igenom, eller
3. undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den
avlidnes kropp.
7 § Om den avlidne hade närstående skall någon av dem underrättas
innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig.
8 § En klinisk obduktion får utföras om den avlidne skriftligen har med-
gett obduktion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra
skäl finns anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse
med den avlidnes inställning.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
12 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 148
157
9 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 1 får, förutom i fall som Prop. 1994/95:148
avses i 8 §, utföras om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fast- Bilaga 4
ställs.
10 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 2 eller 3 får, förutom i fall
som avses i 8 §, utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne
hade till en sådan obduktion och inte någon som stått den avlidne nära
motsätter sig det. Om den avlidne inte hade någon närstående som kan
underrättas får sådan obduktion utföras endast om det finns särskilda
skäl.
11 § Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare
får utföra en sådan obduktion.
12 § Med rättsmedicinsk undersökning avses i denna lag rättsmedicinsk
obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning. Undersökningen skall göras
i form av rättsmedicinsk obduktion, om inte ändamålet kan tillgodoses
genom rättsmedicinsk likbesiktning.
13 § En rättsmedicinsk undersökning av en avliden får göras om under-
sökningen kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall
som inträffat under sådana omständigheter att
1. det inte skäligen kan bortses från möjligheten att dödsfallet har sam-
band med ett brott, eller
2. det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso-
och sjukvården.
14 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan
antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att
1. fastställa dödsorsaken, eller
2. vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd,
trafiksäkerhet eller annat liknande intresse.
15 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om det behövs för
att fastställa en avlidens identitet.
16 § Sedan gravsättning har skett, får kroppen efter en avliden tas om
hand för rättsmedicinsk undersökning endast om det skäligen kan miss-
tänkas att dödsfallet har samband med ett brott för vilket det inte är
föreskrivet lindrigare straff än fängelse i ett år och undersökningen kan
antas vara av väsentlig betydelse för utredningen. Om det finns synner-
liga skäl får kroppen tas om hand för sådan undersökning även i annat
fall.
17 § En rättsmedicinsk undersökning får genomföras, även om åtgärden
strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning.
18 § Beslut om rättsmedicinsk undersökning som avses i 16 § meddelas
av allmän domstol. Beslut om rättsmedicinsk undersökning i övrigt med-
delas av polismyndighet. Även allmän domstol eller allmän åklagare får
besluta om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 § 1.
158
19 § Om det inte är uppenbart obehövligt skall polismyndigheten under-
rättas om tid och plats för en rättsmedicinsk undersökning. Polisen får
närvara vid en sådan undersökning.
20 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får
meddela föreskrifter om krav på särskild läkarkompetens för att utföra
en rättsmedicinsk undersökning.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också
meddela ytterligare föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk under-
sökning samt om protokoll och utlåtande över undersökningen.
21 § Kroppen efter en avliden får användas för dissektion vid en hög-
skoleenhet för undervisning i anatomi, om den avlidne skriftligen har
samtyckt till det. Kroppen får tas i anspråk under högst ett år efter döds-
fallet, om inte den avlidne har föreskrivit annat.
22 § Om det finns särskilda skäl får ingrepp i kroppen efter en avliden
göras av läkare eller under läkares överinseende för träning av opera-
tionsteknik eller för förbättring eller utveckling av operationsmetoder.
Sådant ingrepp får göras endast om åtgärden är förenlig med den av-
lidnes inställning på sätt som anges i 8 §.
23 § Ingrepp i syfte att från en avliden ta ut icke-biologiskt material som
har infogats i kroppen {implantat) får göras även om åtgärden strider
mot den avlidnes eller de närståendes inställning, om det behövs för att
förebygga fara för människor eller annan väsentlig olägenhet.
Ett ingrepp som avses i första stycket får, om åtgärden är förenlig med
den avlidnes eller de närståendes inställning på sätt som anges i 8 eller
10 §, också göras om implantatet skall användas för behandling av en
annan människa eller för forskning eller annat medicinskt ändamål.
Bestämmelserna i 7 och 11 §§ skall tillämpas även vid ingrepp enligt
denna paragraf.
24 § Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är
nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess kremering eller
gravsättning sker eller om den skall tas i anspråk för anatomisk dissek-
tion.
Balsamering får också ske på begäran av den som enligt 5 kap. 1 §
begravningslagen (1990:1144) ordnar med gravsättning.
25 § Den som med uppsåt utför ingrepp på en avliden människa i strid
med denna lag döms till böter.
26 § Beslut enligt denna lag får överklagas endast om det följer av en
särskild föreskrift.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då obduktionslagen
(1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion
skall upphöra att gälla.
159
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1987:269) om kriterier för be-
stämmande av människans död att det i lagen skall införas en ny para-
graf, 2 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2a§
När en människa har förklarats
död får medicinska insatser fort-
sättas om det behövs för att be-
vara organ eller annat biologiskt
material i avvaktan på ett trans-
plantationsingrepp eller, med av-
seende på en gravid kvinna som
bär på ett livsdugligt foster, för
att rädda livet på det väntade bar-
net. Insatserna får inte pågå
längre tid än 24 timmar, om det
inte finns synnerliga skäl.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
160
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
Härigenom föreskrivs att 4 kap. 4, 5 och 7 §§ begravningslagen
(1990:1144) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 kaj
4 §
Om det kan antas att döden har
orsakats av någon annan person
eller om det annars finns skäl för
rättsmedicinsk obduktion eller an-
nan rättsmedicinsk undersökning
av den döda kroppen gäller - i
stället för vad som föreskrivs i 3 §
första stycket - att dödsbeviset
med uppgift om detta utan dröjs-
mål skall lämnas till polismyndig-
heten i den ort där dödsfallet in-
träffade och skattemyndigheten
underrättas. Polismyndigheten
skall efter den utredning som kan
behövas skaffa intyg om dödsor-
saken. Därefter skall polismyndig-
heten till skattemyndigheten lämna
dödsbeviset tillsammans med ett
tillstånd till gravsättning eller kre-
mering.
Om förhållandena vid ett döds-
fall är sådana att det kan finnas
skäl för en rättsmedicinsk under-
sökning enligt lagen (1995:000)
om obduktion m.m. skall den
läkare som fastställt att döden har
inträtt eller som annars skall ut-
färda dödsbeviset snarast möjligt
anmäla dödsfallet till polismyndig-
heten i den ort där den döda
kroppen har anträffats.
I stället for vad som föreskrivs i
3 § första stycket skall då döds-
beviset utan dröjsmål lämnas till
polismyndigheten. Polismyndig-
heten skall underrätta skattemyn-
digheten om dödsfallet och efter
den utredning som kan behövas
lämna dödsbeviset till skattemyn-
digheten tillsammans med ett till-
stånd till gravsättning eller kreme-
ring.
Beslutas att någon rättsmedi-
cinsk undersökning inte skall
göras, skall polismyndigheten
underrätta den som har lämnat
dödsbeviset om detta.
5
Intyget om dödsorsaken skall
sändas till Statistiska centralbyrån
av den läkare som utfärdat det.
Om den avlidne vid dödsfallet
vårdades på en sjukvårdsinsrätt-
ning eller fördes dit i anslutning
till dödsfallet, skall intyget sändas
in av inrättningen.
I fall som avses i 4 § skall polis-
myndigheten sända intyget till
statistiska centralbyrån.
§2
Intyget om dödsorsaken skall
sändas till den myndighet som re-
geringen bestämmer av den läkare
som utfärdat det. Om den avlidne
vid dödsfallet vårdades på en sjuk-
vårdsinsrättning eller fördes dit i
anslutning till dödsfallet, skall in-
tyget sändas in av inrättningen.
Efter rättsmedicinsk undersök-
ning i fall som avses i 4 § skall
intyget sändas in av den myndig-
het som regeringen bestämmer.
' Senaste lydelse 1991:496.
2 Senaste lydelse 1991:496.
161
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
7 §’
Skattemyndigheten skall utfärda ett intyg om att stoft får gravsättas eller
kremeras.
Ett sådant intyg får utfärdas bara
Prop. 1994/95:148
Bilaga 4
om det enligt dödsbeviset kan
antas att döden inte har orsakats
av någon annan person eller att
det inte heller annars finns skäl
för rättsmedicinsk obduktion eller
annan rättsmedicinsk undersök-
ning av den döda kroppen, eller
om förhållandena vid dödsfallet
enligt dödsbeviset inte är sådana
att det kan finnas skäl för en
rättsmedicinsk undersökning enligt
lagen (1995:000) om obduktion
m.m., eller
om polismyndigheten har meddelat tillstånd till gravsättning eller kre-
mering i fall som avses i 4 eller 6 §.
Om det är känt för skattemyndigheten att det pågår eller har pågått
medling om kremering eller om gravsättning enligt 5 kap. 3 §, får intyg
inte utfärdas förrän tvisten är slutligt löst.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.
3 Senaste lydelse 1991:496.
162
Prop. 1994/95:148
Bilaga 5
Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-03-03
Närvarande: f.d. regeringsrådet Bengt Hamdahl, justitierådet Bo
Svensson, regeringsrådet Arne Baekkevold.
Enligt en lagrådsremiss den 16 februari 1995 (Socialdepartementet) har
regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om
transplantation m.m., med flera lagförslag.
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kanslirådet Björn
Reuterstrand.
Förslagen föranleder följande yttranden av Lagrådet.
Förslaget till lag om transplantation m.m.
3 §
För att det tydligare skall markeras att det i första hand skall utredas om
transplantation står i överensstämmelse med donatorns vilja föreslår
Lagrådet att andra stycket inleds med orden "I annat fall än som avses i
första stycket får biologiskt material tas, om inte ...".
Sista meningen i andra stycket kan lämpligen bilda ett nytt, tredje
stycke.
4 §
Paragrafen innehåller en vetorätt i visst fall för personer som "stått den
avlidne nära". I paragrafen används också begreppet "närstående" för att
beteckna personerna i fråga. De angivna uttrycken kan visserligen rent
språkligt sett anses vara synonyma. Begreppet närstående har emellertid
i lagstifningssammanhang - vilket också påpekas i remissen - i allmän-
het tillagts en speciell betydelse som samlingsbeteckning för olika nära
förhållanden av familjemässig karaktär. I förevarande sammanhang är
det enligt motiven meningen att med närstående skall förstås också t.ex.
mycket nära vänner. Även om det förekommer att närstående används
med olika innebörd i lagstiftningssammanhang är det enligt Lagrådet
lämpligt att i detta sammanhang genomgående använda uttrycket "stått
den avlidne nära".
Har den avlidne "närstående" får enligt paragrafens andra mening,
ingrepp inte företas innan någon av dessa har underrättats om det
tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. I motiven saknas
uttalanden om hur man sett på möjligheterna till ingrepp i två situationer
som kan förekomma i sammanhanget och som kan vålla vissa problem.
Det ena fallet är när det finns personer som stått den avlidne nära men
dessa går inte att få tag på inom den tid som står till buds. Det andra
fallet är att det inte finns några kända närstående och det inte inom
tillgänglig tid går att klarlägga om det finns några sådana. Lagtexten
163
torde innebära att det i sådana fall inte är tillåtet att göra något ingrepp.
Lagrådet har i och för sig inte något att erinra mot en sådan ordning.
Det finns emellertid anledning att återkomma till frågeställningen i
samband med liknande uttryck i en del andra paragrafer i de remitterade
förslagen.
I enlighet med det anförda inskränker sig Lagrådets förslag beträffande
4 § till en ändring av uttrycket närstående. Lagrådet föreslår att andra
meningen inleds med: "Om det finns personer som stått den avlidne när
får
8§
Paragrafen behandlar ingrepp för transplantationsändamål på en person
som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga
att lämna samtycke. Ett sådant ingrepp får, såvitt nu är av intresse, göras
endast om det biologiska materialet "av medicinska skäl inte kan tas från
någon annan".
Det finns här anledning att återknyta till de synpunkter Lagrådet
anförde under 4 §. Lagtexten i förevarande paragraf får sålunda anses
innebära att ett ingrepp inte är tillåtet om det visserligen är omöjligt att
ta det biologiska materialet från någon annan än den underårige eller den
psykiskt störde men detta beror på annat än medicinska skäl. Det kan
t.ex. finnas en annan lämplig person men denne ger inte sitt samtycke
eller är oanträffbar.
De angivna frågorna har inte diskuterats i motiven. Enligt Lagrådets
mening kan det ifrågasättas om den ordning som lagtexten anvisar för de
berörda fallen är lämplig. Lagrådet förordar att det öppnas möjlighet att
göra ett ingrepp även i de nämnda fallen och föreslår därför att para-
grafens första mening ges följande lydelse: "Ingrepp för transplantations-
ändamål på en person som är underårig eller som på grund av psykisk
störning saknar förmåga att lämna samtycke får göras endast om givaren
är släkt med den tilltänkte mottagaren och det inte är möjligt att ta ett
medicinskt lämpligt biologiskt material från någon annan."
14 §
I paragrafen förslås straff for den som utfor ingrepp på eller tar till vara
biologiskt material från en levande eller avliden människa eller tar till
vara vävnad från ett aborterat foster i strid med transplantationslagen.
Gämingsbeskrivningen kan jämföras med 11 § som föreskriver att
vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska
ändamål; for att ett sådant material skall få tas till vara fordras samtycke
av den kvinna som burit fostret. Orden använda och ta till vara används
inte synonymt i 11 §. Också i 15 § första stycket andra meningen
används ta till vara och använda i olika betydelser. Lagrådet föreslår
därför att ordet "använda" införs i gämingsbeskrivningen 1 14 §.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 5
164
15 §
Första meningen i första stycket föreskriver straff för vissa uppsåtliga
gärningar som företas i vinningssyfte. Det gäller handlingar som innebär
att någon överlämnar, tar emot eller förmedlar biologiskt material. Den
läkare som tar materialet från en levande eller avliden människa eller
vävnad från ett aborterat foster kan möjligen straffas för att han över-
lämnar det han tagit till någon annan. Enligt Lagrådets mening är det
emellertid att föredra om gämingsbeskrivningen direkt anger att också
tagande av biologiskt material under angivna omständigheter är straff-
bart.
Andra meningen av första stycket innehåller bestämmelser om "häleri"
med biologiskt material. Den som med uppsåt medverkar till att bio-
logiskt material av nyss nämnt slag tas till vara för att användas vid
transplantation eller annat avsett ändamål trots insikt om att materialet
överlämnats, tagits emot eller förmedlats i vinningssyfte, döms till böter
eller fängelse i högst två år. Lagrådet föreslår att gämingsbeskrivningen
utformas mera i överensstämmelse med vad som har föreslagits be-
träffande 14 § och 15 § första stycket första meningen. Straff bör i
enlighet härmed ådömas den som med uppsåt använder eller tar till vara
material av aktuellt slag för transplantation eller annat ändamål trots
insikt om att materialet tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlats
i vinningssyfte.
I andra stycket av 15 § görs undantag för ringa fall som inte skall
föranleda ansvar. Som exempel på sådana ringa fall nämns i författ-
ningskommentaren försäljning av eget eller annans hår till perukmakare
och försäljning av tandguld som är infogat i en tand. Av författnings-
kommentaren kan den slutsatsen också dras att om en givare av blod
eller modersmjölk betingar sig och erhåller en ersättning som överstiger
en schabloniserad kostnadsersättning, han eller hon kan anses bryta mot
förbudet i första stycket av 15 § mot kommersiell hantering av bio-
logiskt material. Lagrådet vill ifrågasätta om det är lämpligt att på detta
sätt rubricera traditionella och samhällsnyttiga handlingar som brott. I
vart fall handel med hår bör uttryckligen undantas från det straffbara
området. I den mån hår olovligen tas från en levande eller avliden
människa torde bestämmelserna om ofredande eller misshandel respek-
tive brott mot griftefrid vara tillämpliga.
16 §
I paragrafen förslås bestämmelser om förverkande av vinning av brott
mot transplantationslagen. Lagrådet föreslår att bestämmelsen komp-
letteras med en regel som gör det möjligt att förverka också biologiskt
material som har varit föremål för brott enligt samma lag. Det kan för
att ta ett exempel gälla material som förvaras i en privat komersiell
organbank som avslöjats. Men förverkande kan också bli aktuellt om
någon anställd inom sjukvården ertappats med att ha tagit t.ex. ett
kranium från sin arbetsplats för att använda för annat än medicinskt
syfte.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 5
165
Förslaget till lag om obduktion m.m.
7 och 10 §§
Enligt 7 § skall, om den avlidne hade närstående, någon av dem under-
rättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig. I likhet
med de tidigare behandlade bestämmelserna i 4 § lagen om transplanta-
tion väcker forevarande bestämmelser frågan om det är lämpligt att
uppställa som absolut villkor för ett ingripande att någon närstående
underrättats. Tveksamhet kan enligt det tidigare anförda föreligga främst
med avseende på fall där det inte inom tillgänglig tid går att nå någon
närstående med en underrättelse eller - om inga kända närstående finns
- utreda om den avlidne hade några närstående.
Det finns såvitt nu är av intresse ett par väsentliga skillnader mellan
underrättelseskydlighetema i de två lagrummen. Enligt nämnda 4 § skall
underrättelse sändas bara i de fall där de närstående har vetorätt, dvs.
när det är oklart vilken inställning den avlidne hade till ingreppet. Det
bör i sammanhanget också hållas i minnet att ett transplantationsingrepp
enligt förslaget inte kan genomföras i strid med den avlidnes uttalade
mening. Enligt förevarande paragraf skall underrättelse sändas i samtliga
fall och alltså även i den fall då de närstående inte har vetorätt. Ett
sådant fall är t.ex. när obduktionen behövs för att fastställa dödsorsaken.
Om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fastställs gäller dess-
utom enligt 9 § att obduktionen får genomföras oavsett den avlidnes
inställning. I motiven nämns som exempel på "särskild betydelse" bl.a.
att den avlidne misstänks ha drabbats av en smittsam sjukdom och det är
väsentligt att få misstanken bekräftad eller utesluten.
Mot denna bakgrund synes det enligt Lagrådet inte vara lämpligt att
upprätthålla ett generellt krav på att närstående först skall ha underrättats
i sådana fall där det är omöjligt att inom tillgänglig tid nå dessa med en
underrättelse eller utreda om den avlidne hade närstående. Föreligger
sådana omständigheter bör det inte vara något hinder mot obduktion i
vart fall om det kan vara av särskild betydelse att genom en sådan
fastställa dödsorsaken. Det kan emellertid enligt Lagrådet ifrågasättas om
inte ett undantag bör omfatta också fall där en obduktion står i överens-
kommelse med den avlidnes inställning (jfr 8 §) och där de närstående
sådledes inte har vetorätt. De nu behandlade frågorna har inte berörts i
motiven och torde behöva övervägas ytterligare under det fortsatta
beredningsarbetet.
I det sammanhanget bör också bestämmelserna i 10 § andra meningen
övervägas. Enligt lagrummet får, om den avlidne inte hade närstående
som kan underrättas, obduktion utföras endast om det finns särskilda
skäl. Enligt vad som upplysts vid föredragningen avser föreskriften det
fallet att den avlidne saknar närstående, varför orden "som kan under-
rättas" bör utgå om inte 7 § ändras i enlighet med Lagrådets förslag.
I 7 och 10 §§ bör också uttrycket "närstående" bytas ut i enlighet med
vad som anförts under 4 § lagen om transplantation.
Prop. 1994/95:148
Bilaga 5
166
20 § Prop. 1994/95:148
Enligt paragrafen får regeringen eller den myndighet som regeringen Bilaga 5
bestämmer meddela föreskrifter om krav på särskild läkarkompetens för
att utföra en rättsmedicinsk undersökning. Lagrådet föreslår att para-
grafen inleds med en mening där det grundläggande kompetenskravet
anges enligt följande: "Rättsmedicinsk undersökning skall utföras av
läkare".
Övriga lagförslag
Förslagen lämnas utan erinran.
167
Prop. 1994/95:148
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 mars 1995
Närvarande: statsministern Carlsson, ordförande, och statsråden Sahlin,
Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Persson, Tham,
Schori, Blomberg, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren,
Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/95:148 Transplantationer och
obduktioner m.m.
168
Prop. 1994/95:148
|
Författningsrubrik |
Bestämmelser som Celexnummer för inför, ändrar, upp- bakomliggande EG- häver eller upp- regler repar ett normgiv- |
|
Lag om transplanta- |
12, 13 §§ |
|
Lag om obduktioner |
20 § |
|
Lag om ändring i be- |
4 kap. 5 § |
(1990:1144)
169