Prop.
1994/95:109
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 3 november 1994
Mona Sahlin
Ingela Thalén
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993:588)
om husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt-
ning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk-
gymnastik.
Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etab-
lera sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering en-
dast kan göra det om ett samverkansavtal upprättas med landstinget.
Utan ett sådant avtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar
ersättning. Dessutom upphävs bestämmelsen om att landstinget skall
fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt
en husläkare på husläkama inom landstinget.
Regeringen har för avsikt att i en kommande proposition föreslå att
husläkarlagen upphävs och ange riktlinjer för hur primärvården bör ut-
vecklas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att
organisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt.
Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om
ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive
lag som reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersätt-
ning för sin verksamhet från sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I
stället införs bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig
som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast
får tillgång till offentlig finansiering endast under förutsättning att ett
samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen.
1 Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 109
Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare
förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxor-
nas konstruktion och ytterligare övergångsbestämmelser för de privat-
praktiker som redan är etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera
sig.
De nu föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari
1995.
Prop. 1994/95:109
Prop. 1994/95:109
1 Förslag till riksdagsbeslut............................4
2 Lagtext.........................................4
2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:588)
om husläkare.................................4
2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651)
om läkarvärdsersättning .........................5
2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik..........................7
3 Ärendet och dess beredning..........................9
4 Överväganden och förslag .......................... 11
4.1 Organisationen av den öppna vården ............... 11
4.2 Den passiva listningen .........................12
4.3 Etableringsbestämmelser för privatpraktiserande hus-
läkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster ...... 13
5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .............. 15
6 Författningskommentar ............................ 16
6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare...................................16
6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvärdsersättning ........................... 18
6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt-
ning för sjukgymnastik.........................20
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 november 1994 . . 21
Rättsdatablad ......................................22
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,
2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvärdsersättning,
3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnas-
tik.
Prop. 1994/95:109
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:588) om husläkare
dels att 7, 18 och 19 §§ skall upphöra att gälla,
dels att 17 § och punkt 3 i övergångsbestämmelserna skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse
17
Varje läkare som uppfyller be-
hörighetskravet i 2 § andra stycket
och som är villig att ansvara för
de uppgifter som en husläkare har
enligt denna lag får etablera sig
som husläkare i privat verksam-
het.
Föreslagen lydelse
§
Varje läkare som uppfyller be-
hörighetskravet i 2 § andra stycket
och som är villig att ansvara för
de uppgifter som en husläkare har
enligt denna lag och som har
samverkansavtal med landstinget i
fråga om husläkarverksamheten
får etablera sig som husläkare i
privat verksamhet.
3. Landstinget får för tiden fram
till utgången av år 1995 begränsa
sitt ansvar enligt 4 och 7
3. Landstinget får för tiden fram
till utgången av år 1995 begränsa
sitt ansvar enligt 4 §.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam som husläkare i privat
verksamhet får fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal.
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den
14 november 1994 gjort anmälan enligt 18 § i dess tidigare lydelse och
som uppfyller kraven för att få husläkarersättning får påbörja verksam-
heten sex månader efter anmälan även utan samverkansavtal.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdser-
sättning
dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att
gälla,
dels att 1, 5, 7 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha föl-
jande lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av
lydelse "Samverkan med andra".
Prop. 1994/95:109
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till läk-
are i privat verksamhet i den öpp-
na hälso- och sjukvården och om
patientavgifter i samband därmed
(läkarvärdsersättning). Lagen gäl-
ler inte sådana läkare i privat
verksamhet som omfattas av lagen
(1993:588) om husläkare eller
beträffande en läkare som avses i
5 §■
§
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till läk-
are i privat verksamhet i den öpp-
na hälso- och sjukvården och om
patientavgifter i samband därmed
(läkarvärdsersättning). Lagen gäl-
ler inte sådana läkare i privat
verksamhet som omfattas av lagen
(1993:588) om husläkare.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
Vårdavtal
Samverkans- och vårdavtal
En läkare i privat verksamhet
som ger vård enligt avtal med
landstinget, får ta emot ersättning
från landstinget på de villkor och
enligt de grunder som landstinget
och läkaren kommit överens om.
§
Läkarvärdsersättning enligt den-
na lag lämnas endast till läkare
som har samverkansavtal med
landstinget rörande sin verksam-
het.
Bestämmelsen om samverkans-
avtal gäller inte för en vikarie
som avses i 10 §.
En läkare i privat verksamhet
som ger vård enligt avtal med
landstinget, får ta emot ersättning
från landstinget på de villkor och
enligt de grunder som landstinget
och läkaren kommit överens om.
Vårdavtalet gäller i stället för be-
stämmelserna i denna lag.
7§
För att läkarvärdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har
specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin spe-
cialitet i öppen vård för enskilda patienter.
1 * Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 109
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1994/95:109
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i all-
mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter
utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård,
rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvärdsersättning för mottag-
ningsverksamhet i öppen vård för
enskilda patienter skall lämnas
även till läkare med kompetens
som allmänpraktiserande läkare
(Europaläkare) om landstinget har
godtagit läkarens etablering inom
landstingets område. Bestämmel-
serna i denna lag om läkare med
specialistkompetens gäller i övrigt
på motsvarande sätt för Europa-
läkare.
19
Landstinget är inte skyldigt att
betala läkarvärdsersättning tidiga-
re än sex månader efter anmälan
enligt 11 §.
Läkarvärdsersättning för mottag-
ningsverksamhet i öppen vård för
enskilda patienter skall lämnas
även till läkare med kompetens
som allmänpraktiserande läkare
(Europaläkare). Bestämmelserna i
denna lag om läkare med specia-
listkompetens gäller i övrigt på
motsvarande sätt för Europaläkare.
§
Landstinget är inte skyldigt att
betala läkarvärdsersättning innan
samverkansavtal enligt 5 § första
stycket ingåtts.
Om en läkare har fått läkarvärdsersättning med för högt belopp, får
landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget
får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkar-
en på läkarvärdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i
väsentlig utsträckning begär läkarvärdsersättning med för höga belopp
eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkar-
vårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersätt-
ning enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan
samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna.
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den
14 november 1994 gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och
som uppfyller kraven för att få läkarvärdsersättning får påbörja verksam-
heten sex månader efter anmälan även utan samverkansavtal. Om läkar-
en inte har specialistkompetens krävs dock att landstinget har godtagit
läkarens etablering inom landstingets område.
Prop. 1994/95:109
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att
gälla,
dels att 1, 5 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följan-
de lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av
lydelse "Samverkan med andra" .
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till sjuk-
gymnaster i privat verksamhet i
den öppna hälso- och sjukvården
och om patientavgifter i samband
därmed (sjukgymnastikersättning).
Lagen gäller inte beträffande en
sjukgymnast som avses i 5 §.
§
Denna lag innehåller bestämmel-
ser om vissa ersättningar till sjuk-
gymnaster i privat verksamhet i
den öppna hälso- och sjukvården
och om patientavgifter i samband
därmed (sjukgymnastikersättning).
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
Vårdavtal
En sjukgymnast i privat verk-
samhet som ger sjukgymnastik
enligt avtal med landstinget, får ta
emot ersättning från landstinget på
de villkor och enligt de grunder
som landstinget och sjukgymnast-
en kommit överens om.
Landstinget är inte skyldigt att
betala sjukgymnastikersättning ti-
digare än sex månader efter an-
mälan enligt 11 §.
Samverkans- och vårdavtal
§
Sjukgymnastikersättning enligt
denna lag lämnas endast till sjuk-
gymnast som har samverkansavtal
med landstinget rörande sin verk-
samhet.
Bestämmelsen om samverkans-
avtal gäller inte för en vikarie
som avses i 10 §.
En sjukgymnast i privat verk-
samhet som ger sjukgymnastik
enligt avtal med landstinget, får ta
emot ersättning från landstinget på
de villkor och enligt de grunder
som landstinget och sjukgymnast-
en kommit överens om. Vårdavta-
let gäller i stället för bestämmel-
serna i denna lag.
19 §
Landstinget är inte skyldigt att
betala sjukgymnastikersättning in-
nan samverkansavtal enligt 5
första stycket ingåtts.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får lands-
tinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får
i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgym-
nasten på sjukgymnastikersättning.
Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller an-
nars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för
höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den
samlade sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt be-
lopp.
Prop. 1994/95:109
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning
enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan sam-
verkansavtal enligt de nya föreskrifterna.
3. En sjukgymnast som inte omfattas av punkt 2 men som före den
14 november 1994 gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och
som uppfyller kraven för att få sjukgymnastikersättning får påböija
verksamheten sex månader efter anmälan även utan samverkansavtal.
Huvuddelen av verksamheten inom hälso- och sjukvården bedrivs i of-
fentlig regi. Alternativen har av tradition varit få. Den öppna vård som
före år 1994 bedrevs i privat regi skedde genom att vårdgivarna var an-
slutna till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med
sjukvårdshuvudmännen. Fr.o.m. den 1 januari 1994 förändrades förut-
sättningarna för privata vårdgivare genom att dels lagen (1993:588) om
husläkare, dels lagen (1993:1651) om läkarvärdsersättning och lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik trädde i kraft.
Enligt riksdagens beslut i maj 1993 (prop. 1992/93:160, bet.
1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) skall en husläkarreform genomföras
i landet under åren 1994 och 1995. Reformens förutsättningar och vill-
kor regleras förutom i husläkarlagen också i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763), HSL. Av HSL framgår att landstingen skall organisera den
öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja
en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a. bestämmelser om hur den en-
skilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörig-
hetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion
och etablering som husläkare.
Etableringsbestämmelsema innebär att vaije läkare som uppfyller be-
hörighetskravet och som är beredd att ansvara för de uppgifter som en
husläkare har enligt husläkarlagen eller sjukvårdshuvudmannens bestäm-
melser har rätt att etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Sjuk-
vårdshuvudmännen är i dessa fall skyldiga att lämna ersättning för verk-
samheten.
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20,
rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att rege-
ringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om hur en
avveckling bör genomföras. Som motiv för riksdagens ställningstagande
angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att det min-
skar den enskildes valfrihet och att vaije landsting måste ges rätt att
organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.
Utskottet uttalade: "Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till
kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att
etablera sig som husläkare."
Genom riksdagens beslut i december 1993 (prop. 1993/94:75, bet.
1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118) överfördes fr.o.m. den 1 januari
1994 finansieringen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster från sjukförsäkringen till landstingen. Samtidigt avskaf-
fades de tidigare etableringsbegränsningama för anslutning till den all-
männa sjukförsäkringen. Den dåvarande regeringen anförde i proposi-
tionen att en avveckling av etableringsbegränsningama bl.a. måste
"..ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
att vården skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av
god kvalitet. Det är också ett krav att en avveckling av etableringsbe-
gränsningama utformas så att finansiären ges rimliga möjligheter att
förutse och kontrollera kostnaderna för privatpraktikernas verksamhet.
Prop. 1994/95:109
Ett annat krav är att avregleringen inte sker på ett sådant sätt att sjuk- Prop. 1994/95:109
vårdshuvudmännen i realiteten fråntas möjligheten att fullgöra sitt i lag
fastställda planeringsansvar för hälso- och sjukvården."
Gällande bestämmelser om vissa specialistläkares och sjukgymnasters
möjligheter att etablera sig som privatpraktiker och driva verksamhet
med offentlig finansiering finns i lagen om läkarvårdsersättning respek-
tive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om ett vårdavtal har teck-
nats mellan sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikem ifråga gäller
dock inte dessa lagar utan de villkor som parterna har träffat överens-
kommelse om enligt avtalet.
Bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersätt-
ning för sjukgymnastik innebär att vissa specialistläkare och sjukgym-
naster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om
de uppfyller de i respektive lag angivna kraven på kompetens och verk-
samhet. För såväl berörda specialistläkare som sjukgymnaster gäller t.ex.
kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos något
landsting.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren
har specialistkompetens och mottagningsverksamhet inom sin specialitet
i öppen vård för enskilda patienter.
Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legiti-
merade och som efter legitimeringen har arbetat minst två år i offentligt
finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom mås-
te minst ett av dessa två år ha fullgjorts under de närmaste sju åren före
anslutningen till ersättningssystemet.
I samband med riksdagsbehandlingen av regeringens proposition
1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. reserverade sig
socialdemokraterna i fråga om specialistläkares och sjukgymnasters möj-
ligheter att etablera sig (bet. 1993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7):
"....fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare
att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveck-
la vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan
inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan
vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig."
Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdser-
sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik ännu är begränsade
och inte kan baseras på mer än de första åtta månadernas verksamhet
finns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de nya
etableringsbestämmelsema. Den nuvarande ordningen ger heller inte
sjukvårdshuvudmännen reella möjligheter att fullgöra sitt fastlagda pla-
neringsansvar.
10
Prop. 1994/95:109
Regeringens bedömning: Den öppna vården/primärvården bör orga-
niseras så att den svarar mot lokala behov och förutsättningar. Det
ankommer på sjukvårdshuvudmännen att besluta om detta.
Skälen för regeringens bedömning: En god hälso- och sjukvård är
grunden för ett bra samhälle och en bra hälso- och sjukvård förutsätter
en effektiv organisation. I en sådan organisation arbetar berörda yrkes-
grupper för sjukvårdens långsiktiga målsättningar i enlighet med demo-
kratiskt fattade beslut samtidigt som de sätter den enskilde patientens
behov och önskemål i centrum. Detta måste inte ske inom ramen för en
enhetlig organisation över hela landet. Tvärtom - de geografiska, demo-
grafiska och epidemiologiska förutsättningarna att erbjuda befolkningen
en god hälso- och sjukvård är mycket olika i skilda delar av vårt land.
Den service och de tjänster som hälso- och sjukvården skall erbjuda kan
därför behöva utformas på olika sätt för att nå HSL:s mål om en god
vård på lika villkor för alla. De som har ansvaret för att uppnå detta
mål, dvs. sjukvårdshuvudmännen, skall därför kunna välja organisations-
och verksamhetsformer som står i överensstämmelse med och är anpas-
sade till lokala behov och förutsättningar. Detta arbete skall enligt HSL
ske i samråd med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Även om husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen ett visst utrymme
att utforma ett husläkarsystem efter sina respektive förutsättningar är
den alltför detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmännen på
bästa sätt skall kunna anpassa den öppna vården/primärvården till be-
folkningens behov inom ett givet geografiskt område. Vi menar att de
positiva inslagen i husläkarreformen är de som relaterar till den enskil-
des rätt till en god vård, kontinuitet och rätt att själv välja läkare - inte
bestämmelserna om läkarnas rätt att etablera sig. De förstnämnda finns
det skäl att behålla. Om sjukvårdshuvudmännen anser att ett hus-/famil-
jeläkarsystem är en bra organisationsform för att tillgodose befolkning-
ens behov av god vård och möjligheter till kontinuitet i läkarkontakten
kan de självfallet välja att organisera den öppna vården på sådant sätt
även fortsättningsvis. Men vid utfomningen av ett sådant system bör de
inte vara bundna av detaljerade lagregler.
Regeringen har för avsikt att, i enlighet med riksdagens tillkänna-
givande (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248), i en kommande pro-
position föreslå att husläkarlagen upphävs och samtidigt ange vissa rikt-
linjer för hur den framtida primärvården bör utvecklas. I samband här-
med bör också bestämmelserna som berör husläkarsystemet i HSL och
i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård upphävas.
Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjligheter att orga-
11
nisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. Det viktiga
är att den enskilde på primärvårdsnivå kan erbjudas en vård som är till-
gänglig, har hög kvalitet och erbjuder den enskilde kontinuitet i kontak-
terna. Den enskildes möjlighet att välja en läkare som sin fasta kontakt
inom primärvården är viktig för det ömsesidiga förtroendet mellan pati-
ent och läkare och bör därför finnas kvar.
I den kommande propositionen har vi också för avsikt att behandla
frågor om övergångsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare som
redan är verksamma eller har anmält till sjukvårdshuvudmännen att de
har för avsikt att etablera sig.
Vi vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den positiva ut-
veckling som skett av primärvården sedan början av 1990-talet fortsät-
ter. Bl.a. har antalet allmänläkare ökat, vilket lett till bättre kontinuitet
och bättre tillgänglighet.
Prop. 1994/95:109
Regeringens förslag: Landstingens skyldighet att på husläkama
inom landstinget fördela dem som inte har avstått från att förtecknas
och inte själva valt en husläkare upphävs fr.o.m. den 1 januari 1995.
Skälen för regeringens förslag: Landstingens skyldighet att organi-
sera sin egen verksamhet som en husläkarverksamhet enligt nuvarande
lagbestämmelser träder inte i kraft fullt ut förrän vid utgången av år
1995. Motsvarande övergångsbestämmelser finns när det gäller sjuk-
vårdshuvudmännens skyldigheter att genom s.k. passiv listning se till att
de personer som inte själva har valt eller uttryckligen avstått från att
välja en husläkare får en sådan.
De flesta sjukvårdshuvudmän har i dag infört ett husläkarsystem.
Bland dessa finns det dock flera som inte har genomfört den s.k. pas-
siva listningen. Vi har, som tidigare framgått, för avsikt att i en kom-
mande proposition föreslå riksdagen att husläkarlagen upphävs. Avsikt-
en är att det skall ske före den 1 januari 1996, då reformen skulle vara
fullt genomförd. Vi anser därför att det redan nu finns skäl att upphäva
bestämmelsen om den s.k. passiva listningen i husläkarlagen.
12
Prop. 1994/95:109
Regeringens förslag: De gällande bestämmelserna om rätt till etab-
lering som privatpraktiker enligt husläkarlagen, lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skall
upphävas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som
önskar vara verksamma som privatpraktiker med offentlig finansie-
ring måste träffa samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen om
detta.
Skälen för regeringens förslag: De rådande ekonomiska förutsätt-
ningarna för den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer
mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga
sätt. Landstingen måste under de närmaste åren konsolidera sin eko-
nomi. Detta skall ske i en situation då det demografiska trycket på häl-
so- och sjukvården är mycket stort.
Inför åren 1993 och 1994 förändrades statens bidrag till hälso- och
sjukvården i betydande utsträckning utifrån två grundläggande aspekter.
Den ena var att kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överord-
nat andra krav och därför styra bedömningen av det framtida ekonom-
iska utrymmet för den kommunala sektorn. Den andra var att rollför-
delningen mellan staten respektive kommunerna och landstingen vad
gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig.
För landstingens del har förändringarna bl.a. inneburit att rundgången
av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräknings-
skatten och skatteutjämningsavgiften avskaffats. Dessutom tillämpas
numera mer generella principer för att fördela statsbidrag till sjukvårds-
huvudmännen genom att vissa specialdestinerade statsbidrag avvecklats.
Den dåvarande regeringen menade att förändringarna i bidragssystemet
inte bara syftade till att renodla kostnadsansvar och betalningsströmmar
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utan också skulle ses i ett
vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv. Med ambitionen att
vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat regi, före-
slog därför regeringen riksdagen dels att ett husläkarsystem enligt vissa
nationella och lagreglerade riktlinjer skulle införas i landet, dels att de
etableringsbegränsningar för anslutning till det offentligt finansierade
ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före den
1 januari 1994 skulle avskaffas. Riksdagen biföll dessa förslag. En ef-
fekt av detta är bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som uppfyller
angivna behörighets- och kompetenskrav och som är beredda att vara
verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i husläkarlagen, lagen
om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan
etablera sig som privatpraktiker utan att sjukvårdshuvudmannen behöver
lämna sitt medgivande till detta. Den som vill etablera sig måste dock
underrätta sjukvårdshuvudmannen om detta senast sex månader innan
13
verksamheten påbörjas för att sjukvårdshuvudmannen skall vara skyldig
att betala ut ersättning.
Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att de legitimerade
yrkesgrupper det här är fråga om alltid har rätt och möjlighet att etable-
ra sig och utöva sin verksamhet. Vad det här gäller är rätten att vara
verksam som privatpraktiker med offentlig finansiering.
Sjukvårdshuvudmannen som enligt HSL har ansvaret för att planera
hälso- och sjukvården, inklusive den hälso- och sjukvård som erbjuds av
annan än landstinget och kommunen, har i princip inga möjligheter att
lokalisera de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottag-
ningar till de områden inom landstinget där behoven är störst. Man har
heller inga möjligheter att förhindra sådana etableringar i områden där
tillgången till berörda yrkesgruppers tjänster redan kan vara mycket god.
Detta försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i
HSL om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.
Eftersom utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster i viss ut-
sträckning styrs av utbudet, vilket visats i flera undersökningar, finns
det också risk för att vårdkonsumtionen snarare kommer att styras av
tillgång än faktiska vårdbehov. I ett ansträngt ekonomiskt läge är detta
särskilt allvarligt, då det finns risk för att angelägna vårdbehov blir
eftersatta.
Under det senaste decenniet har de flesta OECD-länder upplevt kraf-
tiga kostnadsstegringar inom hälso- och sjukvårdssektorn. Sverige och
andra länder med skattefinansierade och budgetstyrda sjukvårdssystem
har dock under motsvarande tidsperiod varit mera framgångsrika vad
gäller kontroll över totalkostnaderna inom denna sektor. I Sverige ökade
kostnaderna för hälso- och sjukvården under 1980-talet långsammare än
tidigare och har i relation till BNP varit konstanta eller t.o.m. minskat
något. Det är viktigt att möjligheterna till kontroll över totalkostnaderna
bibehålls. I viss mån husläkarlagen men framförallt lagen om läkar-
vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att en
sådan kontroll inte är möjlig.
Genom de föreslagna bestämmelserna ökar möjligheterna att kontrol-
lera totalkostnaderna. De innebär att den som vill etablera sig som pri-
vatpraktiserande husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjukgym-
nast med offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjuk-
vårdshuvudmannen. Detta gäller även vid s.k. ersättningsetablering och
vid etablering i s.k. stödområden.
Prop. 1994/95:109
14
Prop. 1994/95:109
Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i husläkarlagen,
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-
gymnastik skall träda i kraft den 1 januari 1995.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiker i
enlighet med bestämmelserna i dessa lagar får tills vidare fortsätta
sin verksamhet även utan samverkansavtal. På motsvarande sätt kan
den som före den 14 november 1994 anmält sin avsikt att etablera
sig men ännu inte startat sin verksamhet påbörja sådan med offentlig
finansiering utan att samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvud-
mannen.
Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna av tillämpningen av
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnas-
tik är ännu begränsade och kan inte baseras på mer än några månaders
verksamhet. Det finns dock oroande uppgifter om de ekonomiska
konsekvenserna av de gällande bestämmelserna för rätt till ersättning.
Dessa tyder på att kostnaderna kommer att överskrida de beräknade -
men i vilken utsträckning är det för tidigt att bedöma. En del av kost-
nadsökningarna torde ha sin grund i själva regelsystemet och taxornas
utformning, andra i tillämpningen av gällande taxor. En inte obetydlig
del av kostnadsökningarna för vissa sjukvårdshuvudmän bedöms dock
ha sin grund i de nu gällande etableringsbestämmelsema. Det krav på
att avvecklingen av de bestämmelser för rätt till ersättning från det of-
fentligt finansierade ersättningssystemet som gällde före år 1994 skulle
utformas så att finansiären kan förutse och kontrollera kostnaderna har
alltså inte uppfyllts.
Regeringen anser att det är nödvändigt att snabbt ersätta de nuvarande
bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning, lagen om ersättning för
sjukgymnastik och även husläkarlagen med bestämmelser som ger sjuk-
vårdshuvudmännen möjligheter till såväl kostnadskontroll som grund-
läggande förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina
respektive områden efter de lokala behov och förutsättningar som finns
där. De föreslagna ändringarna i berörda lagar, som innebär att den som
vill vara privat verksam med offentlig finansiering måste ha ett sam-
verkansavtal med sjukvårdshuvudmannen, bör därför träda i kraft den
1 januari 1995.
De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som redan är verk-
samma när de föreslagna lagändringarna avses träda i kraft får tills vi-
dare fortsätta sina verksamheter utan samverkansavtal med sjukvårdshu-
vudmännen. På motsvarande sätt får de som anmält sin avsikt att etab-
lera sig före den 14 november 1994 påbörja verksamhet enligt nuvar-
ande bestämmelser. Detta innebär bl.a. att de tills vidare har rätt till of-
fentlig finansiering för sin verksamhet.
15
Vi har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag Prop. 1994/95:109
om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårds-
ersättning och ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och
ytterligare övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är
etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera sig. Sådana över-
gångsbestämmelser bör syfta till att all privat verksamhet inom hälso-
och sjukvårdssektorn på sikt bör bygga på avtal med finansiären/sjuk-
vårdshuvudmannen.
7§
Paragrafen föreslås upphävd. I paragrafen finns regler om landstingets
ansvar för att passivt förteckna den som inte har avstått från att förteck-
nas och inte själv valt en husläkare. Landstinget får enligt en över-
gångsbestämmelse begränsa sitt ansvar enligt bl.a. denna paragraf fram
till utgången av år 1995.
Upphävandet innebär således att de landsting som i enlighet med vad
övergångsreglerna givit utrymme för ännu inte påböljat eller avslutat
den s.k. passiva listningen inte heller behöver göra så. Det finns däre-
mot inte något förbud för de landsting som genomfört en passiv fördel-
ning att ha kvar detta system.
I 6 § finns bestämmelser om enskildas möjlighet att avstå från att bli
förtecknade hos någon husläkare. När den passiva fördelningen upphör
och den enskildes eget val blir en nödvändig förutsättning för att bli
uppförd på en husläkares förteckning kommer avståendemöjligheten att
förlora sin betydelse. Tills vidare föreslås dock ingen ändring så vitt
gäller denna möjlighet.
17 §
I 17 - 19 §§ finns bestämmelser om etablering som husläkare. Bestäm-
melserna innebär bl.a. att en läkare som avser att etablera sig som hus-
läkare i privat verksamhet skall anmäla sin avsikt till landstinget sex
månader i förväg och att läkaren skall samråda med landstinget om sin
kommande verksamhet. Det finns däremot inte någon reglering av i
vilken form eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall
dokumenteras. Av lagen framgår att en husläkare i privat verksamhet
och landstinget kan ingå särskilda avtal om husläkarens ansvar för vissa
uppgifter (11 och 22 §§).
Landstinget har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, en skyldig-
het att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkning-
ens behov av sådan vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse
avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget
16
och kommunerna inom landstinget. I planeringen och utvecklingen av Prop. 1994/95:109
hälso- och sjukvården skall landstinget vidare enligt 8 § HSL samverka
med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med enskilda avses i
detta sammanhang i huvudsak privata vårdgivare.
Ändringen i denna paragraf innebär att det som en tillkommande för-
utsättning för etablering som husläkare i privat verksamhet och den där-
med följande rätten till husläkarersättning, ställs upp ett krav på sam-
verkansavtal mellan husläkaren och landstinget. Detta krav ger lands-
tinget en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av husläkare i
landstinget eller en del av detta. Om det enligt landstingets bedömning
inte finns behov av fler husläkare i en viss del av landstingets område
kan landstinget hejda vidare etableringar där genom att vägra teckna
samverkansavtal.
Utgångspunkten för samverkansavtalet skall vara de i HSL angivna
kraven på hälso- och sjukvården och de preciseringar i detta hänseende
beträffande husläkare som anges i denna lag. En annan utgångspunkt är
landstingets särskilda ansvar enligt HSL att erbjuda dem som är bosatta
inom landstinget en god hälso- och sjukvård.
Utan samverkansavtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar
husläkarersättning. Landstinget kan å andra sidan i detta avtal inte ställa
upp andra krav än preciseringar av vad som anges i lagen eller som
landstinget, med stöd av lagbestämmelser, kan besluta om. I sistnämnda
hänseende gäller bl.a. att landstinget redan för närvarande kan besluta
om vissa utvidgade uppgifter för husläkama, om tillgång till distrikts-
sköterska, rapportering till landstinget och om samverkan med andra
inom vård- och rehabiliteringsområdet (10 §). Landstinget fastställer
vidare hur individ- och besöksersättning skall beräknas (21 §). Lands-
tingets beslut i nämnda hänseenden måste dock gälla lika för alla hus-
läkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta. Landstingsanställda och
privatpraktiserande husläkare skall således behandlas lika. Det är också
landstinget som kan medge avvikelse från de i lagen angivna lägsta
respektive högsta antal personer som en husläkare skall eller får ha på
sin förteckning (14 §).
I samverkansavtalet bör mot denna bakgrund tas upp i vart fall sådant
som verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens upp-
gifter och samverkan med landstinget och andra vårdgivare. Det bör
också klarläggas för vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalet
skall gälla tills vidare bör det regleras hur omförhandlingar skall kunna
ske.
Paragraferna föreslås upphävda. De anmälnings- och samrådsskyldig-
heter som regleras i paragraferna förlorar sin betydelse genom kravet på
samverkansavtal i 17 §.
17
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. De nya etable-
ringsreglema bör få genomslag så snart som möjligt.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande hus-
läkare får enligt en särskild övergångsbestämmelse tills vidare fortsätta
denna verksamhet även utan samverkansavtal. Ett tillfälligt uppehåll i
verksamheten kan inte anses innebära att denna avbrutits. Detsamma
gäller om en anställd husläkare vid ikraftträdandet är tjänstledig.
Det är självklart värdefullt om samverkansavtal kan ingås även mellan
redan verksamma privatpraktiserande husläkare och landstinget.
Enligt punkt 3 skall även vissa läkare som enligt hittillsvarande regler
anmält till landstinget att de avser att vara verksamma som husläkare få
påböija verksamheten även utan samverksansavtal. Detta gäller de läka-
re som före den 14 november 1994 gjort sådan anmälan. För dessa
kommer tills vidare att gälla regler som motsvarar de hittillsvarande.
Det innebär att en sådan läkare, om han eller hon uppfyller kraven för
att få husläkarersättning, får påbörja verksamheten sex månader efter
anmälan.
I lagens inledande paragraf anges bl.a. att lagen inte gäller sådana läkare
i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare
eller beträffande en läkare som avses i 5 §, dvs som har vårdavtal med
landstinget. Sistnämnda undantag tas bort från paragrafen. Denna fråga
regleras enligt förslaget i 5 §.
Paragrafens första stycke är nytt. Enligt den nya föreskriften lämnas
läkarvårdsersättning enligt denna lag endast till läkare som har samver-
kansavtal med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen ersät-
ter och bygger ut den hittills i 11 och 12 §§ reglerade skyldigheten för
läkaren att bl.a. göra anmälan till och samråda med landstinget om sin
kommande verksamhet. Rubriken närmast före paragrafen har anpassats
i enlighet med den nya lydelsen.
Beträffande innebörden av kravet på samverkansavtal, utgångspunkter-
na för detta och vilka frågor som i vart fall bör regleras i avtalet gäller
i princip detsamma som i fråga om husläkare. Vi hänvisar till kommen-
taren till 17 § lagen om husläkare.
Kravet på samverkansavtal är generellt för alla nytillkommande läkare.
Det gäller således även i de särskilda stödområden m.m. som anges i
20 § denna lag. Kravet gäller även vid s.k. ersättningsetableringar, dvs
då en läkare tar över en mottagning för att driva den vidare med i
huvudsak oförändrad inriktning.
Prop. 1994/95:109
18
Även när det gäller läkare som redan bedriver verksamhet mot läkar- Prop. 1994/95:109
vårdsersättning bör samverkansavtal komma till stånd. Vi återkommer
till denna fråga i kommentaren till övergångsbestämmelserna.
Frågan om i vilken utsträckning en läkare får anlita vikarie regleras i
10 §. Även detta bör tas upp i samverkansavtalet. Enligt det nya andra
stycket krävs inte ett särskilt samverkansavtal för den läkare som
vikarierar.
Som nyss nämndes gäller inte bestämmelserna i lagen i de fall en
läkare i privat verksamhet ger vård enligt avtal med landstinget. En
sådan läkare får i stället ta emot ersättning från landstinget på de villkor
och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om.
Av det nya tillägget i tredje stycket framgår att ett sådant vårdavtal
gäller i stället för bestämmelserna i lagen.
I ett samverkansavtal bör som tidigare angivits tas upp sådana frågor
som t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt läkarens upp-
gifter och samverkan med andra. Ett samverkansavtal ersätter däremot
inte lagens bestämmelser om läkarvårdsersättning eller i andra hänseen-
den. I ett vårdavtal kan däremot regleras även sådana frågor som utför-
ande av vissa preciserade åtgärder eller ansvaret för en avgränsad fråga
samt ersättning härför. Genom ett vårdavtal kan lagens bestämmelser
helt frångås.
7§
Paragrafens två första stycken är oförändrade.
I tredje stycket behandlas möjligheten för läkare med kompetens som
allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) att få läkarvårdsersättning.
Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 1995 (SFS 1994:1257). I
stycket har tagits bort det hittillsvarande kravet på att landstinget skall
ha godtagit läkarens etablering inom landstingets område för att rätt till
läkarvårdsersättning skall föreligga. Eftersom rätt till läkarvårdsersätt-
ning generellt skall kräva samverkansavtal med landstinget är detta krav
inte längre behövligt. Landstingets prövning får i stället ske inom ramen
för de förhandlingar som skall föregå ett samverkansavtal.
Som en följd av den nya 5 § har anmälnings- och samrådsskyldigheten
ill och 12 §§ tagits bort. Även den hittillsvarande bestämmelsen röran-
de vikarie i 13 § regleras nu i 5 §. Fortfarande gäller enligt 14 § att en
läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom
vård- och rehabiliteringsområdet. Den nya rubriken närmast före denna
paragraf har anpassats härefter.
I paragrafens första stycke har i förtydligande syfte angivits att lands-
tinget inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkans-
avtal enligt den nya 5 § har ingåtts. Den hittillsvarande hänvisningen till Prop. 1994/95:109
11 § tas däremot bort eftersom den paragrafen föreslås upphävd.
Paragrafen är i övrigt oförändrad.
Lagändringarna har främst till syfte att hejda den okontrollerbara fria
etableringen av specialistläkare med rätt till offentlig finansiering. Detta
bör ske så snart som möjligt. Ändringarna föreslås därför bölja gälla
redan från den 1 januari 1995.
Bland de läkare som har ersättning enligt lagen finns dels sådana som
före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans särskilda
förteckning, dels sådana som med stöd av de nya etableringsreglema har
inlett sin verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper av läkare
gäller enligt punkt 2 att de tills vidare får fortsätta bedriva sin verksam-
het utan krav på samverkansavtal. Även beträffande dessa grupper av
vårdgivare är det dock av värde för möjligheterna att erbjuda befolk-
ningen en god hälso- och sjukvård att samverkans- eller vårdavtal kom-
mer till stånd.
Kravet på att läkaren är verksam mot läkarvårdsersättning innebär att
patienter skall ha tagits emot på sedvanligt sätt som berättigar till läkar-
vårdsersättning. Läkaren behöver däremot inte ännu ha tagit emot någon
läkarvårdsersättning. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten innebär inte
att kravet på pågående verksamhet inte är uppfyllt.
Enligt punkt 3 får läkare som ännu inte påböijat verksamhet mot
läkarvårdsersättning i vissa fall tills vidare göra så även utan sam-
verkansavtal. Förutsättningarna för detta är att läkaren gjort anmälan till
landstinget och försäkringskassan enligt 11 § i dess förutvarande lydelse
före den 14 november 1994. Läkaren måste naturligtvis också uppfylla
kraven för att få läkarvårdsersättning. För läkare som inte har specialist-
kompetens, dvs Europaläkare, gäller vidare liksom hittills att landstinget
skall ha godtagit läkarens etablering inom landstingets område.
Någon särskild övergångsbestämmelse om undantag från kravet på
samverkansavtal finns inte för sådana läkare som senare under år 1994
anmält till landstinget och försäkringskassan att de avser att starta verk-
samhet mot ersättning enligt lagen men som ännu inte kommit igång
med denna verksamhet. För dessa läkare gäller således kravet på sam-
verkansavtal. Det ligger i sakens natur att landstinget bör beakta att en
sådan läkare kan ha vidtagit vissa förberedelser inför sin kommande
verksamhet.
Ändringarna i denna lag överensstämmer helt med ändringarna i mot-
svarande paragrafer i lagen om läkarvårdsersättning. Vi hänvisar därför
till kommentarerna till den lagen.
20
Prop. 1994/95:109
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 november 1994
Närvarande: statsrådet Sahlin, ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén,
Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham,
Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann,
Nygren, Ulvskog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande
läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
21
Prop. 1994/95:109
Författningsrubrik
Bestämmelser som
inför, ändrar, upp-
häver eller upp-
repar ett normgiv-
ningsbemyndigande
Celexnummer för
bakomliggande EG-
regler
Lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkar-
vårdsersättning
(7 § tredje stycket)
393L0016/S
22
gotab 47193, Stockholm 1994