med anledning av prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.
I propositionen sägs en hel del positivt om en primärvård
baserad på fasta läkarkontakter och om värdet av privata
vårdgivare. Det är bra att den socialdemokratiska regeringen
nu kommit till dessa insikter. Det är också bra att det läggs
förslag om samverkansorgan på länsnivå mellan landstingen
och företrädare för de privata vårdgivarna. Det är också bra
med en nationell delegation förutsatt att den bland annat får
till uppgift att värna om en utveckling av den privata vården
och om konkurrensneutraliteten.
Felet med propositionen ligger inte i dessa förslag. Felet
ligger i att själva utgångspunkten för propositionen är att ge
landstingen total kontroll över den privata vårdens
utveckling inklusive möjligheten att stegvis helt avveckla
den vård som ges av privata läkare och sjukgymnaster.
Avskaffandet av husläkarlagen m.m.
Det materiellt viktiga i propositionen är tyvärr förslaget att
avskaffa husläkarlagen och att vidhålla höstens
''återställare'' med landstingskontroll över alla
ersättningsetableringar och alla nyetableringar. Ett bifall av
riksdagen till dessa förslag skulle ge de landstingsmajoriteter
som så önskar möjlighet att låta den privata vården
successivt upphöra. Den föreslagna åldersgränsen om 65 år
ger dessa (och alla andra) landsting möjlighet att påskynda
en sådan avveckling.
Frågan om etableringsrätt är naturligtvis en fråga om
möjligheten för exempelvis vårdgivare att etablera sig. Men
det är också i hög grad fråga om patienternas valfrihet. Om
privata vårdgivare inte ges möjlighet att etablera sig, så kan
förstås ingen patient välja honom eller henne.
Det är bra om regeringen är anhängare av
konkurrensneutralitet mellan dem som är etablerade. Men
värdet av detta urholkas kraftigt om privata vårdgivare inte
har någon rätt att öppna verksamhet och därmed utnyttja den
tänkta likabehandlingen. Utan någon garanti för
likabehandling handlar det om tomma ord.
Socialdemokraterna har kritiserat etableringsfriheten med
kostnadsargument. Fler vårdgivare skulle leda till mer
verksamhet och därmed högre totala kostnader.
Att detta inte varit det verkliga argumentet visas nu genom
att den aktuella propositionen, liksom höstens proposition,
ger landstingen samma vetorätt mot privata husläkare som
mot andra privata specialister och privata sjukgymnaster.
Ersättningsreglerna för husläkare och övriga är ju helt
annorlunda. I propositionen erkänns nu att
ersättningsreglerna för husläkare inte varit
kostnadsdrivande.
Husläkarlagen tillkom för att försäkra alla i Sverige
boende rätten till en fast allmänläkarkontakt och för att
öppna möjligheten för de husläkare som så önskade att
bedriva verksamheten i egen regi. Beslutet om reformen togs
våren 1993 och reformen skulle vara fullt genomförd vid
utgången av år 1995.
Redan sommaren 1994 kunde den nationella
husläkardelegationen rapportera att det stora flertalet
invånare hade en husläkare och att tillgången på sådana
läkare var god. Ett problem med genomförandet var
naturligtvis den politiska osäkerheten våren 1994 om vad
konstellationen Socialdemokraterna, Vänsterpartiet och Ny
demokrati skulle innebära för hinder och också vad en
eventuell socialdemokratisk regering skulle vidta för
åtgärder.
Propositionen innehåller uttalanden till förmån för värdet
av primärvård, för en fast läkarkontakt inom primärvården,
för en dimensionering av ca 1 allmänläkare per 2 000
invånare och för privata vårdgivare som ett alternativ till den
av landstingen producerade sjukvården. Det är bra.
Dessa uttalanden är tyvärr mycket lite värda jämfört med
de materiella ändringar som ett avskaffande av
husläkarlagen innebär. Avskaffandet gör det ju möjligt för de
landsting vars politiska majoriteter så önskar att avskaffa den
nuvarande per capita-ersättningen och ersätta den med en
styckpristaxa samt förhindra all ersättnings- och
nyetablering av privata husläkare.
Husläkarreformen har lett till att primärvårdens betydelse
lyfts fram avsevärt mer än tidigare, bl a torde
nyrekryteringen av läkare som vill arbeta med primärvård ha
förbättrats.
Ersättnings- och nyetableringar
I propositionen vidhåller regeringen höstens återinförande
av det landstingsveto som fanns i det s k Dagmarsystemet
mot nyetableringar av privata icke-allmänläkare och av
privata sjukgymnaster. I detta ligger också -- relativt dolt --
ett avskaffande av den rätt som länge funnits till
ersättningsetableringar då innehavaren upphör med sin
verksamhet på grund av pensionering, dödsfall eller annan
orsak. Vi motsätter oss dessa förslag som vi anser leder till
mindre stimulans till förnyelse än de till i november i fjol
gällande reglerna. Särskilt utmanande tycker vi att
avskaffandet av ersättningsetableringarna är. Detta
avskaffande kommer att i flera fall leda till svåra problem för
enskilda vårdgivare som gjort betydande investeringar. Det
kommer även att minska intresset för att börja verksamhet
som enskild.
I debatten kring den fria etableringen har det förekommit
skiftande uppgifter om vilka konsekvenser som
etableringarna har medfört. För att denna diskussion skall
kunna föras med ett korrekt underlag anser vi att det är
angeläget att samtidigt som etableringsrätten återinförs
utvärdera hur den påverkar de totala sjukvårdskostnaderna,
utbudet av vård och vårdens kvalitet för den enskilde
patienten.
Differentierade avgifter
I samband med införandet av etableringsfriheten tillkom
en särbestämmelse innebärande att nyetablerade vårdgivare
fick en nedsättning av ersättningen med 5 % jämfört med
dem som tidigare varit etablerade. Regeringen föreslår att
denna särbestämmelse avskaffas på så sätt att ersättningen
för dem som etablerat sig tidigare sänks till samma nivå
som gäller för de nyetablerade. Trots att sakliga invändningar
kan riktas mot förslaget är vi med tanke på det önskvärda i
att hålla tillbaka kostnadsutvecklingen beredda att acceptera
förslaget.
Åldersgräns
I propositionen föreslås införandet av en åldersgräns för
privatpraktiserande vårdgivares möjlighet att få offentlig
ersättning. Gränsen föreslås, med vissa övergångsregler,
sättas till 65 år. Enligt propositionen skulle fr o m år 1997
ingen som fyllt 65 år ha rätt till ersättning.
Frågan om eventuell åldersgräns för privatpraktiserande
vårdgivare kan diskuteras och så har också skett tidigare.
Den föregående regeringen föreslog en åldersgräns på 70 år,
något som då avvisades av riksdagen. Några nackdelar ur
vårdens synvinkel av att läkare och sjukgymnaster över 65
år fortsätter att vara yrkesverksamma har inte kunnat påvisas
och torde inte finnas annat än vad gäller mycket gamla
vårdgivare.
Ett skäl för en åldersgräns är att ha samma regler för de
privata vårdgivarna som gäller för de landstingsanställda. Vi
är beredda att acceptera konsekvensen av ett sådant synsätt.
Regeringen nämner i texten den del av den stora
pensionsreformen som rör arbetstagarnas rätt i framtiden att
kvarstanna t o m 67 års ålder. Någon slutsats för de privata
vårdgivarna av detta drar regeringen märkligt nog inte.
Om de allmänna reglerna snart ändras så att de som så
önskar fr o m 1998 kan kvarstå i tjänst till 67 års ålder, så
borde slutsatsen rimligen bli att nu inte sänka privata
vårdgivares åldersgräns mer än till just 67 år. Denna regel
borde då kunna träda i kraft fr.o.m. 1998, så att den som
tidigare har fyllt eller under det året fyller 67 år inte har
någon rätt till offentlig ersättning efter 67 års ålder.
Med tanke på den långa utbildning som framför allt läkare
har och det värdefulla arbete som många läkare utför vore
det värdefullt om landstingen inte automatiskt tillämpade
67-årsgränsen för vare sig de egna eller de privata
vårdgivarna. Vi ser dock betydande risker för att så blir fallet
i de landsting som har socialistisk majoritet.
Remissförfarande
I propositionen föreslås att de landsting som har eller inför
remisskrav till egna sjukgymnaster och till egna andra
specialister än allmänspecialister skall införa det även för de
privata vårdgivarna. Detta kan synas rimligt utifrån ett
perspektiv av likabehandling. Vi ser dock stora problem i en
tillämpning av den föreslagna regeln. Det finns enligt vår
mening en betydande risk för att remisserna i stor
utsträckning kommer att riktas till landstingens egna
sjukgymnaster och specialistläkare. Den föreslagna regeln
skulle därmed innebära att den minskning av privatvården
som vi befarar på grund av landstingens föreslagna vetorätt
mot ersättnings- och nyetableringar blir än större. Så länge
dessa risker finns är vi inte beredda att tillstyrka den
föreslagna ändringen.
Taxan
Från motståndarna till etableringsfrihet har som
huvudargument för en vetorätt för landstingen mot andra
vårdgivare än de egna anförts att kostnaderna skulle bli för
höga. Det har i dessa sammanhang nästan alltid orealistiskt
nog antagits att alla vårdgivare som anmält sitt intresse också
skulle öppna verksamhet och att de tämligen omedelbart
skulle få maximalt antal besök. På senare tid har kritiken
förflyttats till att gälla den nya taxa för privata vårdgivare
som infördes i samband med reglerna om etableringsfrihet.
Vad gäller kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns
idag vitt skilda beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att
effekterna av det årliga ersättningstaket inte kan ha märkts
ännu. Det är naturligtvis angeläget att en ny taxa successivt
utvärderas och att förändringar kan vidtas. Det är enligt vår
mening nu för tidigt att ha en korrekt bedömning av den
hittillsvarande utvecklingen. Vi anser därför att regeringens
förslag att nu fatta beslut om att de särskilda arvoden om ett
och ett halvt år skall läggas in under de s k ersättningstaken
bör avslås och frågan prövas senare då mer kunskap har
kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya taxan.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår förslaget att avskaffa husläkarlagen,
2. att riksdagen beslutar att lag om husläkare (1993:558)
skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,
3. att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata
husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på
läkarens lista,
4. att riksdagen beslutar återinföra rätten till
ersättningsetableringar och till nyetableringar för
sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en utvärdering av
etableringsrätten,
6. att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns
och i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslagits i
motionen,
7. att riksdagen avslår förslaget om remisskrav,
8. att riksdagen avslår förslaget om att särskilda arvoden
fr.o.m. 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken.
Stockholm den 26 april 1995
Barbro Westerholm (fp)
Kerstin Heinemann (fp)
Bo Könberg (fp)