med anledning av prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.
Regeringens proposition om primärvård handlar bl.a. om
de privata vårdalternativen. Särskilt behandlas villkoren för
de privata vårdgivarna och betydelsen av att dessa villkor är
goda. Här prisas de privata vårdgivarna, men det föreligger
beklagligtvis en obegriplig diskrepans mellan motivtexten
och lagtexten.
Här kan nämnas några belysande exempel. I propositionen
talas främst om lämplig läkartäthet, som är en nyckelfråga i
primärvårdens utveckling. Men några garantier för en rimlig
läkartäthet i primärvården ges inte utan regeringen överlåter
helt åt landstingen att själva bestämma hur man vill hantera
dessa frågor. Då det gäller delar av förslagen till lagtexter
föreligger stora oklarheter. Övergångsbestämmelsen är
svårtolkad. Det exempel som ges i specialmotiveringen är
inte särskilt klargörande. Lagtexten utlovar att patienten
skall få välja mellan ''möjliga'' behandlingsalternativ. I
författningskommentaren begränsas denna valfrihet radikalt.
I brödtexten sägs att syftet endast är att ''lyfta fram och
precisera'' vad som redan gäller i dag. Därvid kan
konstateras att flera av de förslag som regeringen framlägger
verkar i försämrande riktning. På flera punkter framförs
oacceptabla förslag som innebär allvarliga dolkstötar mot
privatpraktikerna som småföretagare. De bör därför inte
genomföras utan ersättas av andra, mer företagsvänliga,
åtgärder.
Allmän utgångspunkt
Svensk ekonomi befinner sig i ett kritiskt läge.
Statsskulden uppgår till 1 300 miljarder kronor, vilket utgör
85 procent av vår bruttonationalprodukt. Stor enighet råder
om att det statsfinansiella läget snarast måste förbättras. Ett
nödvändigt moment är också att minska de offentliga
utgifterna. Den offentliga sektorn kommer därför under
överskådlig tid att tvingas minska sina kostnader genom att
skära ned i verksamheten, men även genom att bättre
använda de tillgängliga resurserna. Det finns skäl att tro att
resurserna i den offentliga sektorn inte används så rationellt
som vore möjligt. En förklaring är bristen på konkurrens.
Den offentliga sektorn präglas i stället av att staten och
kommunerna sedan lång tid haft i det närmaste monopol på
produktionen av vissa tjänster, däribland hälso- och
sjukvårdstjänster. Att konkurrensen har betydelse för
resursanvändningen -- och för valfriheten -- förnekas
stundom, åtminstone så länge diskussionen gäller den
offentliga sektorn. I den privata sektorn däremot är det
allmänt accepterat att konkurrens är en nödvändig
förutsättning för effektivitet.
Konkurrens spelar dock samma viktiga roll inom den
offentliga som inom den privata sektorn, vilket på senare tid
har understrukits av flera utredningar. Så skriver exempelvis
Ekonomikommissionen (SOU 1993:16, Nya villkor för
ekonomi och politik) om den offentliga sektorn att där
''uppenbarligen finns en betydande effektivitetspotential att
realisera genom ökad konkurrens''. Kommissionen anför att
denna potential enligt vissa studier kan ligga så högt som 50
procent. Ett hinder för att realisera denna är emellertid,
skriver kommissionen, att det tar tid för ett konkurrerande
privat utbud att växa fram.
Inom hälso- och sjukvården svarar de privata vårdgivarna
för en liten del av vården. Endast 2 procent av de totala
utgifterna för hälso- och sjukvård belastar privatvården.
Trots att den privata vården alltså är en mycket liten del av
den totala hälso- och sjukvården, så spelar den en betydande
roll. Inom den öppna vården tas 20 procent av de totala
besöken emot inom den privata vården. Under 1993 utfördes
4,2 miljoner sjukgymnastikbehandlingar av privata
vårdgivare medan 3,3 miljoner sådana gavs under samma
period av landstingen. Det är klart att den privata vården
visserligen inte är av den omfattningen att den kan utgöra
en stark konkurrent till den offentliga vården men likväl kan
utsätta denna för ett konkurrenstryck som skulle kunna
effektivera den offentliga resursanvändningen.
Hälso- och sjukvården kompliceras av att det offentliga
främst genom landstingen både producerar egen vård och
ersätter privata vårdgivare för deras insatser. Dessa måste för
att kunna konkurrera med den offentliga vården kvalificera
sig för ersättning från landstingen. Utsattheten i denna sits
understryks ytterligare av att den som ger ersättningen --
landstinget -- är den främste konkurrenten. Risken är
uppenbar att landstingen behandlar den privata vården
styvmoderligt, särskilt i tider med egna långtgående
besparingar.
Inte bara de ovan anförda ekonomiska omständigheterna
talar för de privata vårdgivarna. Även andra motiv, såsom
behovet av ökad valfrihet, talar i den riktningen. Argumenten
för ökad valfrihet inom vården, och andra sektorer av den
offentliga sektorn, är flera. För det första bör det noteras att
valfriheten har ett värde i sig. Att själv få bestämma till vem
man vill anförtro den personliga hälsan -- här spelar
förtroendet mellan vårdgivare och patient en avgörande
roll -- ökar livskvaliteten, oavsett alla andra effekter. För det
andra leder valfrihet till ökad kontinuitet i vården. Patienten
söker sig naturligen till den vårdgivare som han har
förtroende för och stannar hos denne. Läkarens eller
sjukgymnastens kunskaper om patienten ökar, därmed ökar
också kvaliteten och effektiviteten i vården.
Hotad näringsfrihet
Den svenska ekonomin, och andra marknadsekonomier,
utmärks av en långtgående näringsfrihet. Rätten att driva
näring får inskränkas endast för att skydda angelägna
allmänna intressen och aldrig enbart för att ekonomiskt
gynna enskilda personer eller företag, sägs det i
regeringsformen. Rimligt är att denna princip om
näringsfrihet i det längsta iakttages även i offentlig
verksamhet. I linje med detta bör privat företagsamhet inom
offentlig sektor underlättas så långt det är möjligt. I vårt land
finns en sedan länge etablerad näringsfrihet, och
näringsfriheten är av fundamentalt värde i vår rättsordning,
så central att den åtnjuter skydd av grundlagarna. Även i den
europeiska unionen respekteras näringsfriheten, och EG-
domstolen har prövat flera fall från utgångspunkten att
näringsfriheten ska skyddas inom unionen. Näringsfriheten
utgör också en mänsklig fri- och rättighet enligt Europaråds-
konventionen. Av denna rätt till etablering av företag följer
rimligen dels rätt till överlåtelse av redan etablerat företag,
dels skydd mot tvångsmässig avveckling av etablerat
företag. Regeringens förslag bryter mot dessa grundläggande
regler beträffande privata vårdgivare. Privatpraktiserande
läkare och sjukgymnaster begränsas i sin etableringsrätt och
tillåts inte överlåta sina etablerade företag/praktiker och
senast på företagarens 65-årsdag måste företaget/praktiken
avvecklas. Detta är ett allvarligt angrepp på näringsfriheten
som torde strida mot vår grundlag och som kan föra Sverige
inför Europadomstolen.
Inskränkt etableringsrätt
Riksdagen inskränkte -- efter regeringens förslag i
proposition 1994/95:109 -- den fria etableringsrätten på så
sätt att landstinget skall godkänna etableringar av privata
vårdgivare med rätt till offentlig ersättning. Regeringen går
nu i sina förslag ett steg längre och kräver att privata
vårdgivare som vill utöva verksamhet med rätt till offentlig
finansiering skall teckna ett s.k. vårdavtal med landstinget.
Däri avses parterna reglera bland annat frågor om vårdens
innehåll, omfattning och ersättning för denna.
En avgörande invändning mot modellen med vårdavtal är
emellertid det ojämna förhållandet mellan parterna.
Landstinget har en sådan styrka i förhållande till den
enskilde private vårdgivaren att man kan diktera villkoren i
avtalet. Avtalet blir därmed bara i teorin ett avtal, i praktiken
handlar det om föreskrifter från landstinget. Regeringens
motivering till vårdavtalen tyder emellertid på att det är detta
som är avsikten. Där betonas nämligen på flera ställen att
landstingen bör ges rätt inte bara att planera hälso- och
sjukvården i samhället utan också att fördela de tillgängliga
resurserna för detta. Det senare skall, får man anta,
möjliggöras genom föreskrifter i den förtäckta formen av
vårdavtal.
För övrigt kan det diskuteras om inte vårdavtalen kommer
i konflikt med de arbetsrättsliga reglerna. Ett vårdavtal
mellan ett landsting och en privat vårdgivare kan få drag av
anställningsavtal och det kan inte uteslutas att vårdgivaren
vid en rättslig prövning skulle anses som anställd av
landstinget.
Stoppad överlåtelserätt
Näringsfriheten handlar uppenbarligen om en rätt att driva
näringsverksamhet -- att etablera sig, att förvärva inventarier,
att tillverka, att avyttra varor eller tjänster. Denna frihet bör
också innefatta en rätt att få överlåta verksamheten som alltså
blir den sista affärshändelsen i verksamheten.
Starka skäl talar för att låta begreppet innefatta även en
sådan rätt. En rörelse innefattar utöver de reella värden också
immateriella värdena, såsom goodwill, som dess ägare
realiserar genom att avyttra verksamheten. Man tillgodogör
sig därmed ett upparbetat värde. Rimligt är att en fri
överlåtelserätt motiverar dess ägare att investera i tillgångar
och kunskap -- allt för att bibehålla och öka värdet på
rörelsen inför en framtida överlåtelse. Motsatsvis leder ett
överlåtelseförbud till ett minskat intresse för att etablera sig
och för att investera i en rörelse.
Det torde strida mot principen om näringsfrihet att
fråntaga privata vårdgivare rätten att överlåta verksamheten,
alltså möjligheten till s.k. ersättningsetablering.
Tvångsmässig avveckling
Regeringen föreslår att läkarvårds- och
sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare
respektive sjukgymnast som vid behandlingstillfället har
fyllt 65 år. Om denne därefter vill fortsätta sin verksamhet
med offentlig ersättning, så krävs det ett vårdavtal med
landstinget. Regeringen förutspår att vårdavtal här inte alltid
kommer till stånd.
Detta torde strida mot näringsfriheten som även måste
innefatta en rätt att fortsätta företaget/praktiken, så länge inte
vårdkvaliteten äventyras.
Förslaget strider även mot beslutet om att införa en flexibel
pensionsålder i landet och medför att regeringen förordar en
särlösning för denna begränsade grupp medborgare.
Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom vården
kan inte enbart kopplas till en ålder utan måste bedömas
också utifrån andra kriterier. För många äldre patienter skulle
detta medföra att sedan lång tid etablerade vårdrelationer
upphör med de starka följder detta skulle föra med sig.
Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för
läkaren att överlåta sin mottagning.
Uppenbara nackdelar
Regeringens förslag drabbar de privata vårdgivarna
utomordentligt hårt som småföretagare och medför åtskilliga
nackdelar. Intresset för nyetableringar minskar drastiskt och
i förlängningen dör kåren ut. Nyinvesteringar och
nyanställningar motverkas, vilket är trist särskilt för redan
arbetslös vårdpersonal. Konkurrensen mellan vårdgivarna
försvinner i takt med att de privata alternativen stoppas.
Detta motverkar effektiviteten på kostnadssidan. På sikt
undergrävs i princip kvaliteten i vården. Resultatet blir
ofrånkomligen en kapitalförstöring av både realkapital
(=lokaler och inventarier) och humankapital (=personal). För
övrigt känner sig de berörda företagarna helt utlämnade till
den monopolistiske konkurrentens totala godtycke.
Privatpraktikerna uppfattar lagförslaget som en ren
konfiskation av deras tillgångar och detta särskilt de 350--
400 praktiker som närmast omedelbart drabbas.
Komplicerade skadeståndsanspråk
Om regeringsförslaget genomförs kommer säkerligen
många privatpraktiker att framställa skadeståndsanspråk.
Dessa krav kommer naturligtvis att bestridas av landstingen.
Men regeringen har uppenbarligen insett risken för sådana
skadestånd till privatpraktiker. I tvångsavvecklingsfallen
förutsätter regeringen nämligen att skadeersättning ska
utbetalas.
Dock kan det inte uteslutas att krav på skadestånd kan
resas också från andra än dessa. I de fall där landstinget inte
tecknar vårdavtal med privatpraktikern -- detta beslut
behöver inte motiveras och kan inte överprövas -- så kan
denne stå utan möjlighet att driva sin verksamhet. Inte heller
kan denne överlåta verksamheten och på så sätt hålla sig
skadeslös. Om detta är ett intrång i näringsfriheten, mycket
talar för detta, så kan skadeståndsskyldighet bli aktuell.
Dessa frågor är oklara och kräver förtydligande inför
riksdagens beslut. Men under alla omständigheter är risken
för långdragna tvister och omfattande skadeersättningar
uppenbar i sista hand inför Europadomstolen.
Viktig samverkan
Regeringens förslag saknar förutsättningar för en bred
lösning om man med en sådan inkluderar de vårdgivare som
skall fullgöra vården. Regeringen bygger i sitt förslag in
motsättningar mellan offentlig och privat vård som gör att
förslaget kommer att leda till menliga konsekvenser för
patienterna. Det samförstånd och den samverkan regeringen
säger sig eftersträva kommer att försvåras. En samverkan
måste enligt vår uppfattning bygga på parter med någorlunda
likartade styrkepositioner och dessutom måste parterna ha en
vilja till samverkan. Detta är också en grundläggande
förutsättning för att de planerade lokala samverkansorganen
ska kunna fungera. Det är omöjligt att medverka i någon
form av ny reglering som inte tillgodoser vårdsektorns krav
på fortlevnad genom en tryggad rätt till
ersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhet
garanterar också att verksamheten bedrivs på en kvalificerad
nivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament till
nyinvesteringar är obefintliga de sista åren om inte dessa kan
nyttiggöras genom en överlåtelse till annan läkare. Genom
möjligheten till ersättningsetablering garanteras patienterna
i mottagningen en fortsatt kontinuitet i vården.
Rättvis modell
De regler som gällde före 1994 medgav inte fri etablering
men väl en rätt till ersättningsetableringar. Detta ledde bland
annat till att ''etableringsrätten'' som sådan kunde överlåtas
och dessa rätter kom på vissa håll i landet att betinga ganska
betydande belopp. Dessa förhållanden rönte kritik från flera
håll och kunde inte heller sägas vara en önskad utveckling.
Det regelsystem som trädde i kraft den 1 januari 1995
innebar att den fria etableringen försvann och i samband med
detta också rätten till ersättningsetableringar. Men
ersättningsetableringar får inte vara en fråga där landstingen
har ett absolut veto. Även om en återgång till de gamla
förhållandena i detta avseende inte är önskvärd så måste det
ändå finnas en ''ventil'' för ersättningsetableringar i
systemet. Detta skulle i sin enklaste form kunna skapas
genom att läkare som önskar etablera privat verksamhet
anmäler detta till respektive sjukvårdshuvudman. I det fall
denne inte tillstyrker nyetablering inom taxesystemet och
inte heller är villig att teckna vårdavtal med läkaren så skall
läkaren kunna ingå i en ''pool'' eller föras upp på en
väntelista i avvaktan på att någon annan privatläkare lämnar
systemet. När så sker skall det lokala samverkansorganet se
till vilka lämpliga kandidater som finns på väntelistan och
där välja ut den som man gemensamt anser vara en lämplig
efterträdare. Överlåtelsen av mottagningen är ett köp i
civilrättslig mening men ersättningen kan avgöras av någon
opartisk värderingsman för att undvika den typ av kritik som
ofta framfördes i det gamla systemet.
Nationell delegation
Regeringen konstaterar att en delegation behöver inrättas
för att närmare granska effekterna av de privata etableringar
som kom till stånd under 1994. Delegationen skall efter två
års studier föreslå regering och riksdag åtgärder för att
motverka eventuella skevheter i den utveckling som skett
genom den tidigare lagstiftningen. Regeringen anser sig för
närvarande inte ha erforderlig kunskap kring privatvårdens
utveckling utan att denna bör kompletteras. Mot denna
bakgrund är det högst förvånande att regeringen ändå anser
sig kunna föreslå riksdagen mycket långtgående
förändringar och inskränkningar för privatvården.
Vi delar regeringens uppfattning att konsekvenserna av det
nya ersättningssystemet för privatvården och effekterna av
den relativa etableringsfrihet som rådde under 1994
långtifrån klarlagts och att de bör utredas vidare. Kunskap är
alltid en bra grund att stå på när man avser vidtaga
förändringar. Vi ansåg det rimligt att den nationella
delegation som regeringen vill tillskapa fått i uppdrag att ta
fram det faktaunderlag om privatvården, som ännu inte
föreligger. I avvaktan på resultatet av en sådan utredning
borde regeringen ha avstått från ytterligare åtgärder utöver
dem som riksdagen vidtog i december 1994 med anledning
av regeringens proposition 1994/95:109.
Rimlig slutsats
Sammanfattningsvis innebär alltså regeringens förslag att
privatpraktikernas möjlighet att driva verksamhet försämras.
Centrala frågor, till exempel den om ersättningsetablering,
lämnas olösta. Landstingets dominerande ställning inom
hälso- och sjukvården förstärks och konkurrensen i sektorn
försvagas. Starka skäl talar för att de privata vårdgivarnas
ställning bör stärkas. Regeringens proposition innehåller
emellertid förslag som verkar i motsatt riktning. Förslaget
kan därför inte godtas utan måste omarbetas för att stärka de
privata vårdgivarnas ställning till fördel inte minst för
patienterna.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om
förbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad
i motionen anförts.
Stockholm den 26 april 1995
Bengt Harding Olson (fp)
Sten Svensson (m)
Michael Stjernström (kds)
Kenth Skårvik (fp)
Inga Berggren (m)