Det har skett och sker stora förändringar av hälso- och
sjukvårdens organisation och styrning i vårt land, bl.a. med
ett större antal privata vårdgivare och ett överförande av
uppgifter från landsting till primärkommuner.
Vi har i tidigare motioner framhållit att det är viktigt att
man inom vården tillvaratar olika yrkesgruppers kompetens
så rationellt som möjligt, oavsett hur vården organiseras. Inte
minst det förebyggande och rehabiliterande arbete som t.ex.
sjuksköterskor, sjukgymnaster, barnmorskor och
arbetsterapeuter ansvarar för får en allt större betydelse inom
primärvården.
I de senaste årens sjukvårdspolitiska debatt har läkarrollen
satts i fokus, t.ex. i debatten om husläkarsystemet. Oavsett
vilken inställning man har till systemet som sådant -- vi tar
i denna motion inte ställning i husläkarfrågan -- delar vi
uppfattningen att patienten bör ha rätt till största möjliga
kontinuitet och valfrihet i vården. Vi anser därvid att det
finns starka skäl att ta tillvara den kompetens och kunskap
som t.ex. sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och
psykologer besitter inom sina specialiteter och att
arbetsuppgifter läggs på den personalgrupp som är bäst
skickad härför. Inte minst i en tid med ekonomiska problem
och knappa resurser är det viktigt att vården sker på rätt nivå.
Vi ifrågasätter om det folkhälsoarbete som t.ex.
distriktssköterskan och barnmorskan sedan länge utfört i
nära samarbete med befolkningen beaktats tillräckligt i
omstruktureringen av vården. Även skolsköterskans och
BVC-sköterskans viktiga uppgifter bör nämnas i detta
sammanhang. Mödra- och barnhälsovården i vårt land har i
hög grad bidragit till att vi i Sverige har en i särklass låg
barnadödlighet.
Områdesansvar
Vi har tidigare framfört att t.ex. distriktssköterskor och
barnmorskor bör ha ett områdesansvar för att väl lära känna
människorna inom ett avgränsat geografiskt område och
fånga upp problem som påverkar deras hälsa. Frågan har
åtminstone delvis beaktats men vi vill åter betona vikten av
ett sådant områdesansvar.
Även om nya organisationsformer väljs så är det viktigt att
beakta behovet av samverkan mellan olika yrkeskategorier,
t.ex. läkare, distriktssköterskor, barnmorskor,
sjukgymnaster, arbetsterapeuter och laboratorieassistenter --
för att nämna några nyckelgrupper.
Sjuksköterskan har en egen yrkesidentitet
Även inom ramen för den rena sjukvården finns det en
utvecklingspotential inom gruppen sjuksköterskor och
barnmorskor som kan tas till vara på ett bättre sätt än idag.
Sjuksköterskans kompetens vilar på en lång tradition och
genom den förlängning som genomförts av de medellånga
vårdutbildningarna kan sjuksköterskor och barnmorskor
m.fl. mycket väl hävda sin position inom yrkesområdet även
internationellt sett.
Inom den svenska sjukvården har sjuksköterskor och
barnmorskor en betydligt större självständighet i sitt
yrkesutövande än vad sjuksköterskor har i många andra
länder. De utför många fler avancerade medicinska uppgifter
än sina kollegor i andra länder och tar mycket ofta ställning
till olika sjukdomstillstånd. Detta gäller inte minst
distriktssköterskorna. Det är av stor vikt att all denna
kompetens tas tillvara fullt ut även i framtiden.
Under senare år har vissa specialistsjuksköterskor tagit
hand om vården av patienter med t.ex. diabetes och
hypertoni. Det har ökat effektiviteten på ett betydande sätt,
eftersom uppföljning och efterbehandling inte behöver
belasta läkarna i samma utsträckning som tidigare. Även när
det gäller tillgänglighet och kontinuitet finns det anledning
att rikta intresset till de möjligheter som ytterligare finns
inom vårdområdet.
Förskrivningsrätt
Det är glädjande att våra tidigare motioner om
receptförskrivningsrätt till distriktssköterskor och
motsvarande (t.ex. kommunsköterskor) vunnit gehör. Fr.o.m.
den 1 april 1994 har distriktssköterskor efter att ha
genomgått godkänd utbildning i farmakologi och
sjukdomslära fått förskrivningsrätt avseende vissa
läkemedel.
Även barnmorskorna i såväl offentlig som privat vård har
numera viss förskrivningsrätt men i deras fall gäller
förskrivningsrätten endast preventivmedel.
Skolsköterskor arbetar med uppgifter som ligger nära
distriktssköterskans, inte minst vad gäller vården av
allergiska barn. ''Allergimediciner'' utgör en väsentlig del
av de medel som disktriktssköterskan kan förskriva, däremot
inte skolsköterskan.
Förskrivningsrätten är föremål för kontinuerlig
uppföljning och utvärdering. Det är bra. Om resultatet blir
positivt kan en eventuell utvidgning ske. Därvid bör frågor
om utbildningsmöjlighet och ökad förskrivningsrätt för t.ex.
barnmorskor och skolsköterskor tas upp till prövning.
Föreskrifter behövs
Barnmorskornas och sjuksköterskornas reglementen från
1955 respektive 1957 liksom distriktssköterskans
normalinstruktion från 1968 borttogs fr.o.m. den 1 oktober
1994 i samband med att ''åliggandelagen'' och
''påföljdslagen'' infördes.
Enligt budgetpropositionen, bilaga 6, avser regeringen att
förelägga riksdagen förslag vad gäller tillsynen över och
kraven på hälso- och sjukvårdsverksamhet. Vi anser det
nödvändigt att en precisering av sjukvårdspersonalens
medicinska yrkesansvar bör ske utöver bestämmelserna i
åliggandelagen och åliggandeförordningen. Därvid bör
hänsyn tas till den ökade kompetensen genom förlängningen
av de medellånga högskoleutbildningarna inom vårdområdet
och det utvidgade yrkesansvaret för bl.a. sjuksköterskor. S.k.
föreskrifter behövs framför allt för distriktssköterskor och
barnmorskor. Detta är en viktig trygghetsfråga för såväl
patienter som personal.
Det samlade ledningsansvaret
Lagen om ett samlat ledningsansvar trädde i kraft den 1
juli 1991. Det innebar att läkare enligt hälso- och
sjukvårdslagens 14
§ skall ha ett samlat ledningsansvar, dvs. både det
medicinska och administrativa ledningsansvaret. Motivet
angavs vara patientsäkerheten.
När riksdagen fattade sitt beslut uppskattades att endast ca
hälften av slutenvårdsplatserna skulle omfattas av ett samlat
ledningsansvar. Riksdagen avsåg med beslutet att skapa stor
frihet för sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma inom
vilka områden man ansåg att verksamheten krävde en
chefsöverläkare. Riksdagen underströk att det måste finnas
frihet för sjukvårdshuvudmännen att utnämna kompetenta
personer med annan utbildning än läkarutbildning till
chefsbefattningar inom hälso- och sjukvården.
Det medicinska ansvaret skulle självklart ligga på en
läkare men inte nödvändigtvis ansvaret för ekonomi,
personal, metodutveckling, arbetsschemata, lokaler osv.
Socialstyrelsen införde vid utformandet av sina allmänna
råd ett helt nytt begrepp, ''primärt kliniskt ansvar'', vilket
aldrig diskuterats i riksdagens socialutskott. I de allmänna
råden sägs att det vid enheter med sådant primärt kliniskt
ansvar ''patientsäkerheten kräver att ledningen av enheten
som huvudregel utövas av en chefsöverläkare''. Med stöd av
detta har chefsöverläkare inrättats vid nästan all
vårdverksamhet i landet. Detta har inneburit att flertalet av
de nästan 200 sjuksköterskor, sjukgymnaster, barnmorskor,
laboratorieassistenter och psykologer, som vid lagens
ikraftträdande hade tjänst som klinikchefer/vårdchefer och
som har vidareutbildning för de administrativa uppgifterna
har omplacerats eller sagts upp.
Situationen har skapat mycket bitterhet bland
vårdpersonal -- oftast kvinnor -- som känner att de inte duger
att ta mera ansvar och att det inte är lönt att vidareutbilda och
förkovra sig. Nu sysslar en mängd läkare med administrativt
arbete, som många vare sig har utbildning eller fallenhet för.
Riksdagens socialutskott har varje år efter beslutet uttalat
sitt missnöje med tolkningen av riksdagsbeslutet. Riksdagen
ställde sig bakom socialutskottets uttalande ''att
Socialstyrelsens allmänna råd inte är bindande och att
huvudmännen står fria att följa råden''. Även
Landstingsförbundets kongress gjorde i juni 1991 ett
uttalande om att förbundet är berett att arbeta för att
bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret tas bort.
Vi tolkar detta så att sjukvårdspolitikerna ångrar sitt
ursprungliga stöd för förslaget.
Senast hösten 1994 uttalade socialutskottet:
Utskottet har redan vid ett par tillfällen uttalat att det är
angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer
tillämpningen av bestämmelserna om det samlade
ledningsansvaret. Utskottet har också uttalat att en
utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1 april
1992. Vid behandlingen av en liknande motion i våras
förutsatte utskottet att utvärderingen skulle ske omgående.
Utskottet anser att regeringen snarast bör återkomma till
riksdagen i denna fråga.
Socialstyrelsen har genomfört det första ledet i en
utvärdering av det samlade ledningsansvaret.
Sommaren/hösten 1993 gjordes en enkät till
sjukvårdshuvudmännen i syfte att kartlägga hur
ledningsansvaret inom landstingens hälso- och sjukvård är
anordnat. I en andra etapp har styrelsen inhämtat dels
uppgifter om i vilken utsträckning chefsöverläkarna
delegerar enskilda ledningsuppgifter till andra
befattningshavare på den egna enheten, dels
sjukvårdshuvudmännens mening om hur systemet med
chefsöverläkare fungerar bl.a. ur patientsäkerhetssynpunkt.
Enkätsvaren från den andra etappen är under bearbetning.
Vi är nu otåliga över dröjsmålet i behandlingen av denna
fråga och anser att riksdagen bör ta ställning i frågan.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om sjuksköterskans, barnmorskans
m.fl. yrkesgruppers kompetens,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en utvidgad förskrivningsrätt,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en precisering av
sjukvårdspersonalens medicinska yrkesansvar,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att det samlade ledningsansvaret
bör upphävas.
Stockholm den 23 januari 1995
Gullan Lindblad (m)
Inger Koch (m)
Liselotte Wågö (m)
Iréne Vestlund (s)
Margitta Edgren (fp)
Chatrine Pålsson (kds)
Fanny Rizell (kds)