Införandet av tandvårdsförsäkring 1973 syftade till att
sänka de försäkrades avgifter för tandvård. Den sänkta
avgiften medförde, som avsett, en stimulans av efterfrågan
på tandvård. Tandvårdsförsäkringen innebar i sitt
inledningsskede att eftersatta vårdbehov tillgodosågs
samtidigt som nya förebyggande behandlingsmetoder,
särskilt fluoranvändningen, på ett genomgripande sätt
förbättrat tandhälsan.
Kostnaden för tandvårdsförsäkringen i löpande priser har
om man jämför åren 1985 och 1993 förändrats från 3 369
miljoner kronor till 3 730 miljoner kronor. I fast
penningvärde uppvisar således statens kostnader för
tandvårdsförsäkringen en icke obetydlig
kostnadsminskning. Utvecklingen sedan 1980 är dock inte
enhetlig. Ändringar i tandvårdstaxan både vad gäller
subventioner, ersättningar till tandläkare etc. har inneburit
såväl ökade som minskade kostnader för
tandvårdsförsäkringen.
Inte heller den förbättrade tandhälsan leder entydigt till att
tandvårdsbehovet minskar. En allt större andel av
befolkningen har fler tänder kvar i högre ålder. Detta medför
ett nytt betydande behov av tandvård. Dels behöver gamla
fyllningar göras om, dels finns hos patienterna ett ökat antal
tänder med risk för nya kariesangrepp och
tandlossningssjukdomar som kräver behandling. Härtill
kommer direkt kostnadsökande faktorer, nya överlägsna
behandlingsmetoder samt i vissa fall behov av
amalgamsaneringar och liknande.
Ett allmänt omdöme om tandvårdsförsäkringen är att den
i jämförelse med de flesta andra försäkrings- och
transfereringssystem inom socialförsäkringssektorn har haft
en relativt måttlig kostnadsutveckling.
Subventioneringsgraden i tandvårdstaxan för vuxna har
minskats fr.o.m. den 1 september 1994.
Behandlingskostnader under 500 kronor ersätts inte.
Behandlingskostnader mellan 500 och 3 000 kronor ersätts
med 25 procent, mellan 3 000 och 7 000 kronor med 40
procent och 70 procent för kostnader därutöver. Vidare
ersätts endast halva kostnaden för ädelmetall. Det
statsfinansiella läget innebär emellertid att kostnaderna för
tandvårdsförsäkringen för vuxna måste minska ytterligare.
Det är viktigt att statens insatser i ett sådant läge
framförallt ökar i träffsäkerhet, d.v.s. att subventionerna ges
till de patienter som har ett omfattande tandvårdsbehov. Vi
föreslår därför att ersättningen i tandvårdstaxan enbart
utformas som ett högkostnadsskydd i enlighet med de
principer som föreslogs gälla för det särskilda
högkostnadsskyddet i Ds 1993:18.
För det särskilda högkostnadsskyddet inom
tandvårdsförsäkringen skall avsättas 1 100 miljoner kronor.
Detta innebär en minskning av anslaget Sjukvårdsförmåner
m.m. med 1 600 miljoner kronor per 12 månader.
Utformning av högkostnadsskydd
Vid utformning av tandvårdsförsäkring med hänsyn till
stora kostnadsrestriktioner uppstår en vårdideologisk
konflikt: Skall subventionerna i första hand inriktas mot
förebyggande åtgärder eller mot patienter som har stora och
oförutsedda vårdbehov?
Ett primärt syfte med tandvårdsförsäkringen är att hjälpa
de individer som av olika anledningar har fått stora och
kostnadskrävande tandvårdsbehov. I ett läge med knappa
finansiella resurser måste detta vårdbehov i första hand
komma i fråga för subventioner även om det framförallt på
längre sikt är utomordentligt viktigt att förebyggande
insatser insätts tidigt och kontinuerligt.
Det finns olika sätt att utan subventioner uppnå det senare
målet.
Nederländerna använder en förhållandevis ''repressiv''
modell för att främja den förebyggande vården. Har inte
patienten låtit sköta den förebyggande vården utgår inte
ersättningar vid större och mer kostnadskrävande
behandlingar.
Ett annat mindre ''brutalt'' sätt att föra in incitament som
gynnar förebyggande vård, är att ge patienter som
kontinuerligt skött sin förebyggande tandvård på ett
godtagbart sätt får ett med 5--10 procent förhöjt
högkostnadsskydd.
Vi föreslår att högkostnadsskyddet inträder vid en kostnad
på 3 000 kronor vid ett behandlingstillfälle med en
subvention på 50 procent. Godkännande av behandlingen
skall meddelas på förhand av försäkringskassan, om
behandlingskostnaden beräknas uppgå till 7 000 kronor eller
mer.
Betydelsen av förebyggande tandvård och tandhälsa
Tandhälsan har successivt förbättrats bland befolkningen
under de senaste årtiondena. Särskild betydelse har den
ökade bildningsnivån haft -- kunskapen om hur våra vanor
påverkar hälsan. Tyvärr har kunskaperna om kostens
betydelse och vikten av att regelbundet sköta sina tänder
motverkats av bl.a. ökad användning av tobak och snus.
Andra faktorer av mycket stor betydelse har varit
utbyggnaden av barntandvården och den produktutveckling
som pågått och pågår inom tandvårdsområdet.
Det är viktigt att vid utformningen av den förändrade
tandvårdsförsäkringen premiera förebyggande vård. Vi
föreslår att subventionen av behandlingskostnaderna, höjs
med 10 procent för de patienter som kan visa att de
regelbundet erhållit förebyggande tandvård.
Kvalitetskontroll
Patienterna är i praktiken hänvisade till professionen. Det
råder en viss kollegial sammanhållning som av naturliga skäl
ytterligare förstärker patienternas utsatta ställning.
Vi vill därför betona vikten av att ett system med
regelbunden medicinsk revision av tandvårdspatienter
utvecklas. Revisionen kan lämpligen utföras under ledning
av försäkringskassan.
Tandvårdstaxan
Tandläkarnas arbete har varit hårt priskontrollerat. Taxan
har släpat efter, inte minst genom de kalkylmetoder som
använts vid fastställandet av taxan. Privattandläkarnas
kostnader för investeringar och ränta på eget kapital har t.ex.
inte beaktats. Rationaliseringsmöjligheterna får nu bedömas
som i stort sett uttömda.
Priskontroller leder inte till optimal prissättning och
konkurrens. Subventionerna har vidare krävt en betydande
administrativ hantering av räkningar både hos tandläkarna
och försäkringskassorna. Om all subventionering tas bort
förutom det som gäller högkostnadsskyddet, borde inga krav
ställas på en fullständig rapportering av gjorda behandlingar
till kassorna. Vidare borde åtminstone mer rutinmässiga
förebyggande åtgärder och undersökningar vara befriande
från priskontroll. I ett första skede borde prissättningen upp
till 1 000 kronor kunna ske fritt. Visar sig den fria
prissättningen fungera bra, bör priskontrollen successivt
avvecklas för behandlingar, som inte berörs av
högkostnadsskyddet. En sådan avreglering skulle underlätta
tandläkarnas/ tandläkarföretagens anpassning till den nya
situationen inom tandvårdsförsäkringen.
En anpassning till den tekniska utvecklingen bl.a. inom
CAD/CAM-tekniken skulle också underlättas av en fri
prissättning.
Vi förordar vidare ett system med fri upphandling av
tandtekniska tjänster och en avskaffad priskontroll inom
detta område. Detta leder till konkurrens och sjunkande
priser för tandteknikerarbeten samtidigt som drivkrafter
skapas för effektiviseringar dels genom övergång till ny
teknik, dels genom nya organisations- och samarbetsformer
mellan tandläkare och tandtekniker.
Konkurrens och lika villkor
Ju mindre subventioner i tandvårdsförsäkringen ju mer
snedvrids konkurrensen om folktandvården indirekt kan
nyttja skattemedel för att erbjuda vård till lägre kostnad. Av
denna anledning måste folktandvårdens kostnader för
vuxenvården redovisas helt skild från annan tandvård i
enlighet med de utskottsuttalanden som återfinns i
socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU18.
Vidare måste lika villkor gälla för vuxentandvården inom
folktandvården i två hänseenden, nämligen vad gäller
momsuttaget och arbetsgivaravgifterna.
Riksdagsmajoriteten höjde under hösten 1994
arbetsgivaravgifterna för företag inom den privata sektorn,
medan avgifterna för den offentliga fick ligga kvar på den
gamla nivån. Detta betyder att folktandvården har lägre
kostnader för arbetsgivaravgifter. Den gynnas också av
momsreglerna.
Det finns olika metoder att skapa konkurrensneutralitet
enbart vad gäller vuxentandvården. Ett sätt är att låta RFV
två gånger om året kompensera privattandvården för den
högre arbetsgivarskatten. Detta kan ske med hjälp av ett
schablonbelopp. Motsvarande metod kan användas för att
skapa likvärdiga momsvillkor.
Den andra vägen som kan väljas är att beskära
folktandvårdens ersättning från högkostnadsskyddet för att
på så sätt kompensera de ojämna nivåerna i moms- och
arbetsgivaravgifterna. Ett alternativt sätt är att belasta
folktandvårdens vuxentandvård med en avgift som
motsvarar den lägre arbetsgivar- och momsnivån. Avgiften
betalas in till RFV, som redovisar beloppen som intäkter på
tandvårdsförsäkringen.
Ett tredje sätt vore att inordna privata koopertiva
vårdgivare i samma återbäringssystem som fr.o.m. 1995
gäller beträffande momsen för landstingen.
Regeringen måste snarast komma med förslag till
riksdagen om regler som säkerställer strikt
konkurrensneutralitet mellan privatandläkarvården och
folktandvårdens vuxentandvård.
Vidare bör etableringskontrollen för tandläkare avvecklas.
Detta bör dock ske på ett sådant sätt att själva avvecklingen
bidrar till en utjämning av tandläkarresurserna över landet.
Samtidigt bör etableringshinder för privata
specialisttandläkare tas bort.
Slutligen skall tandvårdslagen ändras för att garantera barn
och ungdom fri tandvård både i privat och offentlig regi.
Det ankommer på utskottet att utforma erfoderlig lagtext.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en förändring av
tandvårdsförsäkringen till att enbart omfatta ett
högkostnadsskydd,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om medicinsk revision,
3. att riksdagen beslutar att förslagsanslaget
Sjukvårdsförmåner m.m. minskas med 1 600 miljoner
kronor för tandvård i förhållande till regeringens förslag,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behandlingstaxor för tandvård, fri
upphandling av tandtekniska tjänster, statistik och annan
rapportering till försäkringskassorna samt om
högkostnadsskyddets principiella utformning,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om konkurrensneutralitet vad gäller
folktandvårdens vuxentandvård och den privata
tandläkarverksamheten,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om etableringsfrihet för tandläkare
både inom allmän vård och specialistvården,
7. att riksdagen beslutar att tandvårdslagen ändras så att
barn och ungdom garanteras fri tandvård både i privat och
offentlig regi.
Stockholm den 19 januari 1995
Gullan Lindblad (m)
Sten Svensson (m)
Margit Gennser (m)
Leif Carlson (m)
Gustaf von Essen (m)
Stig Grauers (m)
Rolf Gunnarsson (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Tomas Högström (m)
Annika Jonsell (m)
Göte Jonsson (m)
Inger Koch (m)
Ulf Kristersson (m)
Margareta E Nordenvall (m)
Bertil Persson (m)
My Persson (m)
Birgitta Wichne (m)
Liselotte Wågö (m)
Anna Åkerhielm (m)