I motionen föreslås åtgärder för att göra
läkemedelsförsörjningen mer kostnadseffektiv på såväl kort
som lång sikt. Totalt föreslås besparingar på drygt en miljard
kronor per år.
I motionen görs en genomgång av nuvarande
läkemedelsförmåner. Kostnadsutvecklingen redovisas
liksom skälen till att kostnaderna stigit så kraftigt de senaste
åren.
Den av den borgerliga regeringen tillsatta utredningen
LFU 92 föreslog en lång rad åtgärder för att förbättra
läkemedelsförsörjningen. Flera av utredningens förslag bör
antingen genomföras omedelbart eller studeras mera i detalj.
I det senare fallet bör HSU 2000 ges tilläggsdirektiv.
Förändringar av de avgiftsfria förbrukningsartiklarna
föreslås, vilket innebär en besparing för staten på brutto
500--600 miljoner kronor.
2. Inledning
De statsfinansiella problemen kräver att alla utgiftsposter
i den statliga verksamheten granskas. De politiska lösningar
som framför allt nyttjats för att stärka statsfinanserna har i
princip haft en sak gemensamt. Staten har vältrat över
kostnaderna på konsumenterna genom högre egenavgifter,
på kommuner och landsting som fått överta
betalningsansvaret och på skattebetalarna som tvingats avstå
större andelar av sina inkomster. Åtgärderna har kallats
''sparande'', en oegentlig beteckning. Ett verkligt sparande
innebär att resurser används mera effektivt. När det gäller
läkemedel innebär det att läkemedelsförsörjningen måste bli
mer kostnadsdseffektiv. De förslag som läggs fram i
motionen syftar framförallt till detta. Utgångspunkterna är
följande:En god läkemedelsförsörjning kan inte begränsas
till makt-, pris- eller kostnadsproblem. Läkemedel skall
förebygga och bota sjukdomar. Sjukdom ger ofta upphov till
en försvagad ekonomi för patienten. Därför måste en viss
subventionering av läkemedel finnas. Utformningen av
läkemedelssubventioner måste emellertid öka i
träffsäkerhet, d.v.s. förmånen skall ges till de individer
som drabbas av de högsta kostnaderna.Läkemedelsterapi
skall vara kostnadseffektiv både i det enskilda fallet och
totalt.Det är rimligt att kostnaderna för läkemedelsterapi
delas mellan individ och det offentliga.
Vårdproducenternas ansvar för läkemedelskostnaderna bör
vidgas. Frågan om ansvar och befogenheter när det gäller
läkemedelsförmånen avser tre förhållanden: prissättningen,
kostnadsbelastningen och finansieringen.Sverige bör i
läkemedelssammanhang betraktas som en helhet, vilket
innebär att ansvaret för prissättning och finansiering måste
ligga centralt. Att överföra kostnader från central nivå till en
lägre nivå betyder inte i sig en besparing. I många fall kan
motsatta effekter uppstå.Läkemedelskostnaden utgör en
förhållandevis liten del av de totala sjukvårdskostnaderna.
De innovationer som kommit fram genom introduktion av
nya läkemedel har däremot inneburit betydande förbättringar
för patienterna men också ökad kostnadseffektivitet inom
vården i form av kortare vårdtider, enklare medicinska
procedurer och lägre omsorgskostnader.
Huvuddelen av läkemedelskonsumtionen är att hänföra till
äldre patienter med livsvarig medicinering. Ett
decentraliserat upphandlingssystem styrt av
vårdproducenterna leder lätt till att läkemedelskostnaderna
uppfattas som den lättast påverkbara kostnaden.
Konsekvenserna för den äldre patientgruppen kan bli
allvarliga, allra helst som deras inflytande på det politiska
systemet är svagt. En risk med decentraliserade
upphandlingssystem är att nya effektiva läkemedel undviks,
eftersom de uppfattas som dyrare.
Nya läkemedel är dock i allmänhet mer kostnadseffektiva
än äldre varför en fördröjning när det gäller utnyttjande av
nya läkemedel är skadlig. Ca 2 miljarder kronor av
konsumtionen av receptläkemedlens totalkostnad på 11
miljarder kronor utgör kostnaden för produkter registrerade
1992 eller senare. Nya produkter ger ofta en besparingseffekt
på minst 2--3 gånger för samhällets totala kostnader för den
behandlade sjukdomen genom besparingar i
läkemedelsförmånen, sjukförsäkringen, sjukvården och
socialförsäkringen samt genom produktivitetsförbättringar i
näringslivet.En minskad introduktionstakt av nya och
förbättrade läkemedelsterapier kan få långsiktigt negativa
effekter på den svenska innovativa läkemedelsindustrin, som
utgör vår mest dynamiska high tech-industri.
Läkemedelsindustrin exporterar mer än 90 procent av sin
produktion eller för 1994 beräknat till 50--60 miljarder
kronor. Produktion, investeringar och forskning skapar
många arbetstillfällen i Sverige. Den svenska kliniska
forskningens höga kvalitet och rimliga
marknadsförutsättningar har bidragit till industrins
utveckling. En decentralisering av ansvaret för prissättning
och finansiering av läkemedelsförmånen riskerar att
framkalla allvarliga störningar. Läkemedelsindustrins
intjäningsförmåga kan något oegentligt sägas finansiera
läkemedelsförmånen.Distributionen av receptläkemedel
vid öppen vård svarar för ca 30 procent av totalkostnaden.
Detaljhandelsdistributionen av läkemedel har en unik
utformning genom Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol.
Erfarenhet och teoretisk analys visar att monopol på
medellång och längre sikt skapar ineffektivitet.
Med dessa utgångspunkter läggs nu förslag som dels
kan genomföras snabbt och som leder till ökad
kostnadseffektivitet, dels förslag som kräver en längre
genomförandetid men som ytterligare befrämjer en
kostnadseffektiv utveckling och som förbättrar och tryggar
förhållanden framförallt för patienter med kostnadskrävande
läkemedelsterapi och sjukvårdande behandling.
3. Nuvarande regler för läkemedelsförmåner
Vid mitten av 50-talet infördes bestämmelser om
begränsning av läkemedelskostnader m.m. Lagstiftningen
har ändrats vid ett flertal tillfällen. Förändringar i
lagstiftningen har senast skett hösten 1994. Följande
läkemedelsförmåner inom den öppna vården gäller för
närvarande:Den som lider av långvarig och varaktig
sjukdom har rätt att utan kostnad få läkemedel enligt en av
regeringen fastställd förteckning över kostnadsfria
läkemedel.För förskrivna läkemedel (receptläkemedel) i
övrigt är patientens pris enligt huvudregeln högst 125 kronor
(regeringen föreslår en höjning till 135 kronor). Detta
förutsätter dock att läkemedlet har ett av RFV fastställt pris
och att läkemedlet inte är undantaget från prisnedsättning.
Köper patienten vid ett och samma inköpstillfälle mer än ett
förskrivet läkemedel utgår 25 kronor extra per
läkemedelspost. (Beloppet föreslås höjt till 35 kronor).
1975 infördes ett högkostnadsskydd för läkemedel och
annan sjukvårdande behandling. Utformningen har ändrats
ett flertal gånger. För närvarande gäller att när patientens
kostnader för läkemedel m.m. har uppgått till lägst 1 700
kronor (föreslås höjt till 1 800) är patienten befriad från att
betala läkemedel och annan sjukvårdande behandling under
en tolvmånadersperiod räknat från det första
vårdtillfället/läkemedelsköpet. För föräldrar som har vård
om flera gemensamma barn under 16 år beräknas
kostnadsbefrielsen gemensamt för barnen.Vissa
förbrukningsartiklar (stomihjälpmedel, injektions- och
testmaterial för diabetiker samt inkontinenshjälpmedel)
tillhandahålls kostnadsfritt. Specialdestinerade livsmedel
subventioneras också.
4. Kostnadsutvecklingen
Kostnaderna för receptförskrivna läkemedel, fria
förbrukningsartiklar och prisnedsatta livsmedel uppgick
totalt 1993 till 11 990 miljoner kronor. Därav betalade staten
9 330 miljoner och patienten 2 660 miljoner kronor.
I löpande priser har läkemedelskostnaderna mellan 1989
och 1993 ökat med 54 procent. Motsvarande ökning för
förbrukningsvaror och livsmedel har varit 72 respektive 50
procent. Enligt RFV har kostnaderna 1993 för rabatterade
läkemedel ökat med 6,7 procent, för fria förbrukningsartiklar
med 32,5 procent och för livsmedel med 10,6 procent.
Patienternas egenavgifter för läkemedel har som jämförelse
ökat från 40 kronor 1981 till 120 kronor 1994. I fast
penningvärde motsvararar detta 120 procent eller ca 9
procent per år.
Den låga kronkursen påverkar priserna på importerade
läkemedel. Dessa svarade 1993 för drygt 60 procent av
läkemedelskonsumtionen. Att kostnadsökningarna för
läkemedel (volym och prisökningar) endast uppgått till 6,7
procent tyder på att de utländska företagen inte tillåtits
kompensera sig för kronans fall fullt ut. Vid fortsatt låg
kronkurs skapas framtida risker för en en höjd prisnivå. Detta
gäller framför allt nyintroducerade läkemedel.
5. Orsaker till kostnadsökningen
Kostnadsökningarna för läkemedelsförmånen beror på
ökade förskrivningsvolymer, övergång till nyare och
dyrbarare preparat, övergång från sluten till öppen vård,
ÄDEL-reformen samt kronans sjunkande värde.
5.1. Förskrivningsvolymer
Ökande förskrivningsvolymer beror i första hand på
demografiska faktorer. En åldrande befolkning har högre
sjukvårdsefterfrågan. Den under 80- och 90-talet kraftigt
ökande förtidspensioneringen bidrar också till ökad
läkemedelskonsumtion. Ytterligare en orsak till ökande
förskrivning kan vara ändrade förskrivningsvanor hos
läkarna.
5.2. ÄDEL-reformen
ÄDEL-reformen -- överförandet av ansvaret för
omvårdnaden av de äldre från landstingen till
primärkommunerna -- har givit upphov till ökade statliga
kostnader för läkemedel. När primärkommunerna driver
långtidsvård på samma villkor som den tidigare
landstingsvården, har kommunerna också övertagit
betalningsansvaret för läkemedel. Primärkommunerna har
strävat efter att överföra de äldre patienterna till mer hemlika
vårdformer, s.k. eget boende. Sjukvårdande behandling och
inköp av läkemedel betraktas då som öppenvård även om
servicehusets personal ombesörjer inköpen av läkemedel för
alla patienter. Apoteksbolagets marginaler ligger ca 10
procent högre för försäljning till öppenvården jämfört med
slutenvården, vilket ledde till en kraftig vinstuppgång
allrahelst som skillnaderna i kostnader för expedition till
ålderdomshem/servicehus och sjukhem (slutenvård) torde
vara små om inte obefintliga.
5.3. Nya läkemedel
Ytterligare en faktor som höjt kostnaderna för läkemedel
är nya, bättre läkemedel med högre priser (i princip för att
täcka forskningskostnader). Ökade kostnader för läkemedel
på grund av förnyelse av läkemedelssortimentet utgör dock
inte en kostnadsfördyring för vården totalt. Effektivare
läkemedel förkortar behandlingstider och åstadkommer
lägre operationsfrekvens och underlättar möjligheterna att
behandla patienten i öppen vård med minskande vårdtider
som följd. En övergång till läkemedelsterapi från mer
intensiv sjukvårdande behandling kan leda till fördyringar,
om inte de uppnådda rationaliseringsvinsterna ''tas hem''.
Frågan berörs senare.
5.4. Kostnadsbedömningarna
Ännu en faktor som försvårar bedömningen av den
verkliga utvecklingen av läkemedelskostnaderna är
högkostnadsskyddet. Det täcker både sjukvårdande
behandling (läkare-, distriktssköterske- och
sjukgymnastbehandlingar etc.) och läkemedelskostnader.
Det går därför inte att rättvisande skilja på kostnadsökningar
för sjukvårdande behandlingar och
läkemedelsförsörjningen. Kronans minskande värde
försvårar också analysen av kostnadsutvecklingen.
6. Detaljhandeln
Detaljhandelsdistributionen av läkemedel regleras av lagen
om detaljhandel med läkemedel. Staten har till
Apoteksbolaget överlåtit rätten att driva apotek. Även
slutenvården måste upphandla sina läkemedel via
Apoteksbolaget även om sjukvården själv kan driva sina
sjukhusapotek, d.v.s. den interna apoteksverksamheten.
Läkemedel som subventioneras måste av
försäkringsgivaren erhålla ett högsta av försäkringen ersatt
pris, vilket fastställs av RFV efter förhandlingar. Vid
införandet av apoteksmonopolet överläts
prisförhandlingarna med
läkemedelstillverkarna/importörerna märkligt nog till
Apoteksbolaget. Detta innebar dels att bolaget var
ensamdistributörer i detaljhandelsledet, dels kunde bolaget
vid förhandlingar fastställa högstpriser för leverantörerna.
Apoteksbolaget kunde således förhållandevis suveränt
fastställa både apotekens inköps- och försäljningspriser.
6.1. Nya prissättningsrutiner och referenspriser
I och med införandet av ny konkurrenslag i samband med
EES-avtalet och EU-anslutningen överläts
förhandlingsrätten med läkemedelsleverantörerna från
Apoteksbolaget till RFV. Den nya ordningen innebär att
RFV och leverantörerna överlägger om det
försäkringsmässiga priset på framförallt nyintroducerade
produkter. Anser leverantören att det erbjudna priset är för
lågt råder fri prissättning, men produkten i fråga
subventioneras då inte av läkemedelsförsäkringen. På
läkemedel som inte receptförskrivs råder fri prissättning. På
äldre produkter där patenttiden gått ut fastställs priset med
ledning av det lägsta priset för motsvarande generiska
kopior. Det pris som ersätts enligt huvudreglerna kan inte
betinga högre pris än 10 procent över den lägst prissatta
likvärdiga generiska produkten. Priserna fastställs med i
praktiken en sexmånadersförskjutning. Att fastställa
referenspriser tätare leder till administrativa merkostnader
och läkarna tyngs av informationsflödet. Täta förändringar
av referenspriser tvingar till täta produktbyten vilket är en
nackdel särskilt för äldre patienter. Vi bedömer att ytterligare
besparingar inom referensprisets ram inte är rationellt.
7. Kostnadsutveckling och prissätting i detaljhandeln
Socialförsäkringens läkemedelskostnader utgår till ca 30
procent som ersättning för distribution m.m. av läkemedel
mot recept. Kostnaderna är förhållandevis höga, inte minst
med tanke på vårt relativt glesa apoteksnät med en
övervältring av arbete (=kostnader) på konsumenterna.
I RFVs remisskrivelse med anledning av LFU 92 (SOU
1994:110) konstateras också att produktiviteten är betydligt
högre i vissa jämförbara länder. Samma slutsats kom också
LFU 92 fram till, men betonade dock att det finns betydande
svårigheter att göra internationella jämförelser både vad
gäller produktivitet och kostnader. Val av växelkurser vid
jämförelser kan bl.a. snedvrida resultatet. Olika
institutionella faktorer, t.ex. att Apoteksmonopolet i Sverige
har monopol både på öppenvårdsförsäljningen och på
försäljningen till slutenvården, ger en skev jämförelse,
eftersom slutenvården i andra länder erhåller sina leveranser
direkt från partihandeln. Apoteksbolagets genomsnittliga
marginaler blir lägre eftersom de avser ett genomsnitt av
marginaler till slutenvården (med genomsnittligt lägre
marginaler) och öppenvårdsförsäljningen (med
genomsnittligt högre marginaler). Enligt förslag i LFU 92
skall möjligheter också öppnas i Sverige för direktleveranser
från partihandeln till slutenvården. Detta bör ske snarast
möjligt, så att alla prispressande möjligheter inom
sjukvården kan tas till vara. En minskning av marginalen
med 1 procentenhet skulle innebära 30--40 miljoner kronor
lägre kostnader för sjukvården.
Under sista delen av 1970-talet och första delen av 1980-
talet var Apoteksbolagets nominella bruttovinster på
monopolförsäljningen lägre eller i nivå med motsvarande
vinster för dagligvaruhandeln. Under senare år har
Apoteksbolaget i förhållande till dagligvaruhandeln legat på
markant högre bruttomarginalnivå. Om utvecklingen 1984--
1993 hade anpassats i samma takt som inom
dagligvaruhandeln hade den sammanlagda läkemedelsnotan,
d.v.s. utgifterna för allmänheten och RFV under denna
period, varit ca 2,5 miljarder kronor lägre. Hade
''benchmarking'' nyttjats för att jämföra Apoteksbolagets
utveckling av den monopolsatta bruttovinsten med
konkurrensutsatt verksamhet hade prisnivån till
konsumenterna kunnat sänkas i en första omgång med 6--7
procent eller 800--900 miljoner kronor per årsbasis. I LFU
92 konstaterades också att företaget inte varit utsatt för
tillräcklig konkurrens. ADB-utvecklingen bedömdes som
svag och kostnadsredovisning och kostnadskontroll hade
betydande brister.
Att förhållandena utvecklats på det här sättet är naturligt
eftersom Apoteksbolaget haft fullständig rådighet både över
inköpspriser genom priskontrollen och över sina
försäljningspriser samtidigt som bolaget haft monopol på
försäljningen och produkterna som sålts varit
subventionerade.
Fr.o.m. 1 januari 1993 har förutsättningar för
statsmakternas styrning av Apoteksbolaget avsevärt
förändrats. Enligt 3 § lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnaderna, m m skall RFV fastställa pris på
läkemedel, som omfattas av läkemedelsförmånen: Lagen ger
RFV möjligheter att besluta om Apoteksbolagets marginaler.
Frågan är dock inte belyst i förarbetena till lagen. När RFV
övertog ansvaret för prissättningen av läkemedel valde RFV
att fastställa apotekens inköpspris efter förhandlingar med
läkemedelsföretagen för att därefter erhålla försäljningspris
genom att den av Apoteksbolagets styrelse fastställda
marginalen adderades. Mer kostnadseffektivt vore att RFV
förhandlar dels med industrin om inköpspris, dels med
Apoteksbolaget eller efter en avreglering med flera
distributörer om försäljningspris. När detta senare fastställs
skall generella rationaliseringskrav finnas med i
beräkningarna.
Inga lagändringar behövs för att genomföra en sådan
ändring av fastställande av försäljningspris.
Mot bakgrund av redovisade uppgifter är en
marginalsänkning som inbringar ca 500 miljoner kronor inte
orealistisk. Apoteksbolaget använder sig av procentuella
marginaler som är relativt likartade för hela sortimentet.
Omsättningsökningar beroende på en förnyelse av
sortimentet ger kraftigt ökade täckningsbidrag, eftersom
hanteringskostnaderna i stort sett är konstanta i förhållande
till volym (antalet läkemedelsförpackningar) och således
endast marginellt påverkas av den ökade omsättningen.
De nu beskrivna förhållandena kommer till synes i
Apoteksbolagets stigande vinster, trots att ca en halv miljard
kronor kom att ''döljas'' genom betydande förluster på
investeringar i bolagets pensionsstiftelse 1991 och 1992. En
del av dessa tidigare förluster återhämtades dock 1993.
Apoteksbolagets styrelse har konsekvent följt en policy som
byggt på att marginalerna skall sänkas först ett år i efterskott.
Dessa sänkningar har sedan kompenserats av den fortgående
förändringen i omsättning och allt dyrare produkter. Skulle
de utländska läkemedelsfabrikanterna i framtiden återvinna
en del av ''devalveringseffekterna'' genom sänkt kronkurs
skulle Apoteksbolagets vinst öka än snabbare.
De nu berörda faktorerna understryker vikten av att RFV
så snart som möjligt tillämpar rutiner som syftar till att
påverka Apoteksbolagets marginaler i ett tidigare skede.
Vi föreslår att RFV går över till den föreslagna
prissättningsrutinen med inlagda rationaliseringskrav på
Apoteksbolaget. Per helår bör detta leda till en
kostnadssänkning för staten med 500 miljoner kronor.
8. Avgiftsfria förbrukningsartiklar
Försäkringskostnaderna för avgiftsfria
förbrukningsartiklar vid sjukdom -- diabetes, stomi och
inkontinens -- ökar kraftigt. Ökningen mellan 1989 och 1993
har uppgått till ca 78 procent.
Ökningstakten var relativt konstant åren 1989--1992 med
en svagt minskande ökningstakt från 11 till 9 procent.
Ökningen sköt dramatiskt fart mellan 1992 och 1993 med
drygt 32 procent. Detta har samband med ÄDEL-reformen.
Förskrivning av förbrukningsartiklar skall ske individuellt
för varje patient. Antalet personer som får förskrivna
inkontinenshjälpmedel är 200 000, varav 42 000 är
sjukhemsboende, ca 100 000 pensionärer i eget boende samt
50 000 personer i aktiv ålder.
ÄDEL-reformen innebär att patient som tidigare vårdats
inom den slutna vården fördes över till eget boende med
påföljd att läkemedel, förbrukningsartiklar och sjukvårdande
behandling bekostades inom öppenvårdens
finansieringssystem. ÄDEL-reformen innebar att landsting
och kommuner genomförde en skatteväxling samtidigt som
primärkommunerna övertog vården av personer som vårdats
inom landstingens långtidsvård. I samband med denna
förändring hade inte statsmakterna avsett att kommunerna
skulle vältra över kostnader för läkemedel och
förbrukningsartiklar på den statligt finansierade
läkemedelsförmånen. Övervältringen av kostnaden
motsvarar ca 20--25 procent av totalkostnaden för
inkontinensskydd på drygt 1 miljard kronor, d.v.s. 200--250
miljoner kronor. Motsvarande kostnadsövervältring har
också skett på läkemedelssidan.
Inkontinensbesvären kan vara av olika svårighetsgrad. I
dag finns möjligheter att lindra och t.o.m. bota besvären med
sjukgymnastik, operation och viss medicinsk behandling.
När utdelningen av inkontinensskydd sker utan kostnad för
sjukvården och patienten blir incitamenten att bota besvären
svaga med försämrad livskvalitet, risker för
urinvägsinfektioner och betydande kostnader som följd. I
detta sammanhang bör också nämnas att det finns
inkontinensskydd av icke engångstyp till måttliga priser,
med hög livslängd och som är bekvämare att nyttja.
Socialstyrelsen har följt upp ÄDEL-reformen. I denna
berörs också användning av inkontinensskydd och
utvärderingen visar att förhållandena inte är
tillfredsställande. Patienter som inte från början är
inkontinenta förmås använda blöjor med manifest
inkontinens som följd. Hanteringen av hjälpmedlen visar
dessutom på bristande kunskaper.
Med tanke på statens kostnader och de brister i
användningen som dokumenterats föreslås följande:
1. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel första gången
fordrar läkarundersökning eller undersökning av
distriktssköterska med särskild kompetens. Om besvären är
milda, skall inte engångsmaterial förskrivas utan patienten
skall hänvisas till inkontinensskydd som kan återanvändas.
Dessa hjälpmedel skall inte subventioneras.
2. Vårdpersonal på sjukhem och servicehus skall
informeras om olika behandlingsformer för inkontinens och
om användning av inkontinenshjälpmedel etc.
3. Tillkomsten av egenvårdsapotek vidgar
försäljningskanalerna för icke engångsmaterial.
Postorderhandeln är ett utomordentligt alternativ för den här
typen av produkter, som har haft svårt att komma ut på
marknaden genom skeva konkurrensförhållanden.
4. Apoteksbolaget har varit dominerande när det gäller
leveranserna av inkontinenshjälpmedel. Precis som vid
läkemedel som täcks av läkemedelsförmånen skall RFV
fastställa det försäkringsmässiga priset eventuellt genom
olika upphandlingsförfaranden. Socialstyrelsen skall genom
sin tillsyn kontrollera att kapaciteten vad gäller avhjälpandet
av inkontinensbesvär är tillfredsställande och att nya
behandlingsmetoder uppmuntras.
5. Primärkommunerna, som vid skatteväxlingen
tillgodogjort sig kostnader för vård av äldre tidigare
sjukhemsboende, bör bära kostnaderna för
inkontinenshjälpmedel, 200--250 miljoner kronor. Detta
belopp skall avräknas mot det kommunala
utjämningsbidraget.
6. All erfarenhet visar att viss egenbetalning krävs för
rationell konsumtion. För patienter som är hänvisade till
engångsmaterial skall därför viss betalning inrymmas i
högkostnadsskyddet som (i enlighet med tidigare förslag
från Moderata samlingspartiet) föreslås uppgå till 1 900
kronor. För gravt handikappade patienter med många
funktionshinder kan läkare med speciell behörighet ha rätt
att skriva ut helt fria hjälpmedel.
De nu föreslagna åtgärderna bör leda till
kostnadsminskningar för staten om ca 500 miljoner kronor.
Från kommunerna drar staten in 200--250 miljoner kronor
motsvarande delar av den tidigare övervältringen av
kostnaderna som primärkommunerna har gjort vad gäller
läkemedel och inkontinensmedel. 250 miljoner motsvarar
endast en del av den övervältring som skett.
Om ca 50 000 patienter med inkontinensbesvär kan hjälpas
med enklare hjälpmedel respektive sjukvårdande behandling
bör statens kostnader minska med ca 250 miljoner kronor.
Viss betalning via högkostnadsskyddet bör minska statens
utgifter med 5--10 procent av halva totalkostnaden på 500
miljoner kronor, d.v.s. 25 respektive 50 miljoner kronor.
Kostnaderna drabbar de patienter som har lägst
läkemedelskostnad och annan sjukvårdande behandling.
Slutligen kommer effektivare upphandling och RFVs
möjligheter att fastställa priser att öka effektiviteten både i
upphandling och distribution. En effektivisering på 5--10
procent bör inte vara utesluten, dvs ca 15--30 miljoner
kronor.
För att öka kapaciteten vad gäller medicinsk behandling av
inkontinens bör staten anvisa 50 miljoner kronor till
landstingen. Socialstyrelsen bör vidare ges i uppdrag att utge
råd angående inkontinens i enlighet med vad som anförts
ovan.
Statens minskade kostnader för inkontinenshjälpmedel
uppskattas brutto till 500--600 miljoner kronor.
9. Partihandeln
Apoteksbolaget är ägare till det dominerande partihandels
företaget/droghandelsföretaget ADA inom
läkemedelsbranschen, som har en marknadsandel på ca 70
procent.
Som framgått av LFU 92 och Konkurrensverkets
remissyttrande fordras det mycket starka skäl för att ett
ägarsamband skall bestå mellan ADA och Apoteksbolaget.
Som ett första steg skall ADA göras till ett självständigt och
från Apoteksbolaget fristående företag. Med hänsyn till
statens knapphet på finansiella resurser bör en försäljning av
ADA övervägas. Det är inte befogat -- med hänsyn till
statens skuldproblem -- att staten skall driva ett företag som
minst lika effektivt kan drivas i privat regi.
Vi föreslår att ADA i ett första steg skiljs från
Apoteksbolaget samt att ADA avyttras så snart lämpligt
tillfälle erbjuder sig. Det kapital som frigörs motsvarar en
årlig budgetförbättring på 30--50 miljoner kronor.
10. Långsiktiga åtgärder 10.1.
Apoteksmonopolet
I ett delbetänkande till LFU 92, SOU 1993:106, föreslogs
vissa förändringar i lagen (1970:205) om
detaljhandelsmonopol med läkemedel. Förslagen innebar att
egenvårdsläkemedel skulle kunna säljas i särskilda
egenvårdsapotek samt att allmänna läkemedel (läkemedel
som endast behöver åtföljas av information på förpackning
och bipackssedel) skulle kunna säljas på allmänt
försäljningsställe. Vidare skulle sjukvårdshuvudmän kunna
köpa läkemedel för slutenvård direkt från partihandeln. I
proposition 1993/94:106 återfanns förslagen. Den
socialdemokratiska regeringen drog tillbaka propositionen
och anger nu att en samlad proposition skall läggas hösten
1995 mot bakgrund av förslagen i LFU 92. Regeringen har
i december 1994 sagt upp avtalet med Apoteksbolaget om
monopolrätten på läkemedelsområdet.
De av den borgerliga regeringen föreslagna förändringarna
skulle snabbt leda till effektiviseringsvinster dels för
sjukvården vad gäller läkemedel till slutenvården, dels
genom en bättre tillgänglighet för egenvårdspreparat och
vissa hjälpmedel. Av denna anledning föreslår vi att den
borgerliga regeringens förslag (prop. 1993/94:106) läggs till
grund för beslut under våren 1995.
Ett fullständigt avskaffande av apoteksmonopolet vidgar
möjligheterna till rationaliseringar och effektiviseringar
inom läkemedelsförsörjningen, vilket framgår av LFU 92s
huvudbetänkande SOU 1994:110 samt remisskrivelser från
RFV, RRV, Konkurrensverket, Handelsanställdas förbund
m.fl.
Vi föreslår att RFV får i uppgift att arbeta fram rutiner som
är anpassade till ett apoteksväsende som arbetar under
konkurrens samt att utformningen av tillsyns- och
kontrollrutiner m.m. i enlighet med vad som föreslogs i LFU 92
studeras i detalj. Målet bör vara att Apoteksbolagets
monopol är helt avskaffat 1997/98.
Vår uppfattning är vidare att staten, när avregleringen av
apoteksväsendet har funnit sin slutliga form, studerar
möjligheterna att omvandla Apoteksbolaget till ett
franchiseföretag, vilket skulle underlätta för verksamma
apotekare och annan apotekspersonal att etablera sig som
egna företagare med kombinerade små- och
stordriftsfördelar.
10.2. Landstingen och staten
Som redan påpekats tidigare bör inte Landstingsförbundets
förslag att ta över läkemedelsförmånen genomföras. Om
Sverige skulle välja en sådan lösning skulle man stanna inför
en modell som inte tillämpas i något annat land i Europa.
Som påpekats har Sverige en framgångsrik innovativ
läkemedelsindustri. Läkemedel är en ''internationell''
produktionsfaktor inom sjukvården. Läkemedelsindustrin är
globalt organiserad. Ett decentraliserat ansvar för
prissättning och finansiering skulle försvaga
köparnas/vårdproducenternas förhandlingsställning. Ett
organiserat samarbete mellan vårdproducenter torde å andra
sidan strida mot både svensk och europeisk
konkurrenslagstiftning. Samtidigt skulle den svenska
läkemedelsindustrins prisförhandlingar i förhållande till
andra länders läkemedelsmyndigheter försvagas till nackdel
för industrin och den svenska ekonomin. Vår uppfattning är
att någon form av s.k. läkemedels-Dagmar inte bör införas.
I LFU 92 anvisades alternativa vägar. Den viktigaste är att
stärka föreskrivarens kunskaper om läkemedel,
kostnadsmedvetande samt en systematisk utveckling av
hälsoekonomiska analyser i samarbete med
läkarprofessionen, sjukvårdshuvudmännen och RFV.
Vi anser att dessa förslag skall genomföras.
En effektiv hantering av rätten att förskriva läkemedel
måste alltid bygga på god professionalism och djupgående
och aktuella kunskaper. Det är därför viktigt att läkarkåren
utgör de verkliga beslutsfattarna när det gäller
läkemedelsinformationen och inte som idag Apoteksbolaget.
Emellertid behövs det också ekonomiska drivkrafter för att
höja effektiviteten vid användning av läkemedel. Vi föreslår
två sätt på vilka detta syfte kan uppnås:Dels genom att
sjukvårdshuvudmännen själva får bära viss del också av
läkemedelskostnaderna i öppenvården. Genom att
kostnaderna träffar sjukvårdshuvudmännen ökar
incitamenten att ta hem de rationaliseringskostnader som
bättre läkemedelsterapi leder till. Att göra en rättvis
fördelning av statens ''subventioner'' till landstingsnivå är
svårt men inte olösligt. Hur en sådan kostnadsöverföring kan
genomföras bör utredas av HSU 2000.Dels genom ett
nytt läkemedelsförmånssystem som bygger på att alla
svenska medborgare erbjuds ingå i förmånssystemet för
läkemedel. Samma villkor skall gälla för alla produkter inom
betalningssystemet med undantag för kostnadsfria produkter
för barn och ungdom. Alla som väljer att ingå i
förmånssystemet skall ha rätt till ''farmacevtisk omsorg''.
Den som väljer att stå utanför förmånssystemet skall
omfattas av ett likviditetsskydd. Ansvaret för stomi- och
förbrukningsartiklar till patienterna skall överföras till
sjukvårdshuvudmännen.
10.3. Några grunddrag i det föreslagna systemet
Finansieringen av läkemedelsförmånssystemet skall vara
skild från den övriga hälso- och sjukvården så länge
nuvarande landstingsmodell för hälso- och sjukvården gäller.
Betalningssystemet för läkemedel föreslås bestå av två
alternativ:Det ena bygger på att den enskilde väljer att
betala en fast egenavgift -- till exempel 100 kronor i
månaden -- till det apotek där han önskar bli stamkund.
Avgiften berättigar till receptläkemedel utan ytterligare
betalning, om läkemedlet hämtas på stamapoteket. Anlitas
ett annat apotek bör en viss avgift utgå som ersättning för
hanteringskostnader mellan stamapoteket och det andra
apoteket. I likhet med dagens högkostnadsskydd för barn är
kostnaden för egenavgiften densamma i det nya
betalningssystemet under förslagsvis tre eller möjligtvis sex
månader efter det att systemet trätt i kraft. Den som inte
anslutit sig till betalningssystemet betalar hela
läkemedelskostnaden själv.För att inte stora påfrestande
likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer
att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett
allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den
som under ett år har kostnader som är så höga att
likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning i
betalningssystemet och egenavgiften betalas då från och med
nästkommande månad. I det fall denne avstår från att ansluta
sig makuleras tidigare verifikationer och patienten påbörjar
en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning till
betalningssystemet ges således kostnadsersättningen endast
vid det tillfälle då nivån för likviditetsskyddet passeras. Den
som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader
som överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala
motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift.
Inträdesavgiften minskas dock med erlagda
läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna.
Förslaget utgör en skiss och bör utredas vidare. Analyser
visar att träffsäkerheten i systemet kan öka högst väsentligt.
I LFU 92 beräknades läkemedelsförmånen ge minskande
kostnader med i det lägsta alternativet ca 2 miljarder kronor.
Vi föreslår att HSU 2000 utreder ett nytt
läkemedelsförmånssystem.
Det torde ankomma på vederbörande utskott att utforma
erforderlig lagtext.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ytterligare besparingar i
referensprissystemet,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om fastställande av apotekens
inköpspris och utförsäljningspris,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om förändringarna av regler för
avgiftsfria förbrukningsartiklar,
4. att riksdagen beslutar att ADA ombildas till ett från
Apoteksbolaget självständigt aktiebolag i enlighet med vad
som anförts i motionen,1
5. att riksdagen som som sin mening ger regeringen till
känna vad i motionen anförts om en utförsäljning av
ADA,1
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om Apoteksbolagets monopol,1
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om ''läkemedels-Dagmar'',
8. att riksdagen beslutar om ändringar av lagen om
detaljhandel med läkemedel i enlighet med förslagen i
proposition 1993/94:106,1
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om uttag av läkemedelskostnader från
landstingen och om betalningssystem för läkemedel,
10. att riksdagen beslutar om fria förbrukningsartiklar i
enlighet med vad som föreslagits i motionen,
11. att riksdagen beslutar anta förslag till lag om ändring
i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,
m.m. innebärande att högkostnadsskyddet lägst skall utgå
med 1 900 kr samt att sjukvårdsförmåner m.m. skall utgå i
enlighet med vad som anförts i motionen,
12. att riksdagen beslutar att till sjukvårdskostnader m.m.
för budgetåret 1995/96 anvisa ett förslagsanslag med 21
840
000
000 kr, vilket med 1
305
000
000 kr understiger regeringens förslag,
13. att riksdagen beslutar att det befolkningsrelaterade
finansieringsbidraget till kommunerna minskas i enlighet
med vad som anförts i motionen.
Stockholm den 17 januari 1995
Gullan Lindblad (m)
Sten Svensson (m)
Margit Gennser (m)
Leif Carlson (m)
Gustaf von Essen (m)
Stig Grauers (m)
Rolf Gunnarsson (m)
Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Tomas Högström (m)
Annika Jonsell (m)
Göte Jonsson (m)
Inger Koch (m)
Ulf Kristersson (m)
Margareta E Nordenvall (m)
Bertil Persson (m)
Birgitta Wichne (m)
Liselotte Wågö (m)
Anna Åkerhielm (m)