Översyn av bestämmelserna rörande hälso- och sjukvårdspersonals uppgift att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden, m.m.

Innehåll

• Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över

Dir. 1993:36

Beslut vid regeringssammanträde 1993-03-18.

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över

bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras på ett bra sätt.

2 Bakgrund

Inom hälso- och sjukvården används och lagras uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal inom hälso- och sjukvården som är bäst skickad att bedöma och uttala sig

om enskilda människors medicinska behov och förutsättningar m.m. Det är därför naturligt att det i ett stort antal författningar finns bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp intyg eller utlåtande av läkare eller någon annan med särskilda yrkeskunskaper på hälso- och sjukvårdens område.

I många fall är det fråga om en förmån som den enskilde önskar komma i åtnjutande av. Så gäller t.ex. enligt 3 kap. 7 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring att försäkringskassan, när det finns skäl till det, får kräva läkarintyg för att styrka att den enskildes arbetsförmåga är nedsatt till följd av sjukdom i sådan grad att sjukpenning skall utges. Enligt bestämmelse i körkortsförordningen (1977:722) krävs läkarintyg för att en sökande skall få körkort. I andra fall kan intyg behövas för statistiska ändamål. Enligt 4 kap. 2 § begravningslagen (1990:1144) jämförd med 4 kap. 5 § första stycket samma lag, skall av läkare utfärdat dödsorsaksintyg inges till Statistiska centralbyrån. Detta är bara några exempel på mångfalden av bestämmelser och ändamål för vilka intyg och utlåtanden utfärdas inom hälso- och sjukvården.

I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser egentligen inga andra anvisningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Men i enstaka fall förekommer dessutom anvisningar om vilka uppgifter om den enskilde som intyget eller utlåtandet skall avse. Det finns t.ex. bestämmelser i 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, som innebär att ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg har utfärdats som uppfyller vissa i lagen angivna förutsättningar.

Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk eller social synpunkt som ofta är förenade med de ändamål, som ett intyg eller ett utlåtande utfärdas för, måste höga krav ställas på deras innehåll och utformning. Det finns generella författningsbestämmelser om detta. Sålunda har Socialstyrelsen bl.a. fastställt dels särskilda föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. (SOSFS 1981:25), dels om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis (SOSFS 1982:2). Enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen (1963:341) är varje läkare skyldig "att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iakttaga synnerlig omsorg och samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelar". En motsvarande bestämmelse finns i 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666).

Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfredsställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra brister i systemet.

3 Intyg för erhållande av förmån som lämnas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring

I lagen om allmän försäkring regleras förutsättningarna för de försäkrade att genom allmän försäkringskassa få sådan förmån som lagen omfattar. Det gäller exempelvis sjukpenning och förtidspension. Genom allmänna försäkringskassans försorg utges också sådan ersättning som skall lämnas enligt bestämmelserna i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Regelmässigt har den försäkrade att genom läkarintyg styrka sin rätt till sådan förmån.

I allmänhet utfärdar läkarna de intyg som det här är fråga om med den omsorg och samvetsgrannhet som allmänna läkarinstruktionen föreskriver. Detta förhållande kan dock inte undanskymma det faktum att det förekom mer undantag, i synnerhet vad gäller de läkarintyg som fordras för be dömning av rätten till sjukpenning.

Flera allmänna försäkringskassor har på senare tid genom egna undersök ningar följt upp och utvärderat läkarnas sätt att utfärda sjukskrivningsintyg. Som exempel kan nämnas rapporterna "Läkarintygsundersökning hösten 1991" (Försäkringskassan i Örebro län), "Läkarnas sjukskrivningsmönster -en studie av utfärdade läkarintyg" - 1991 (Försäkringskassan i Stockholms län), "Läkarintyg som informationskälla mellan sjukskrivande läkare och försäkringskassa" - 1991 (Försäkringskassan i Blekinge län) och "Sjukskrivning på gott och ont" - 1992 (Försäkringskassan i Uppsala län).

Av dessa rapporter framgår, att de allmänna försäkringskassorna är mycket angelägna om att i varje enskilt sjukskrivningsärende få tillgång till samtliga uppgifter som efterfrågas i den för ändamålet fastställda blanketten. Försäkringskassorna har härvid hänvisat till sin roll som initiativtagare till och till sitt ansvar för samordning av de rehabiliteringsinsatser som den enskilde försäkrade kan vara i behov av.

Genomgående förmedlar rapporterna intrycket att intygsformuläret i stor utsträckning fylls i ofullständigt. Ofta tas endast med de uppgifter som är nödvändiga för att sjukpenning över huvud taget skall kunna betalas ut. Uppgift om den försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas inte sällan, fastän upplysning härom måste anses vara av betydelse för bedömningen av arbetsförmågan. Läkarnas ordinationer om vad de försäkrade från medicinsk synpunkt har att iaktta under sjukskrivningsperioden består oftast i föreskriften "vila" eller "vila/ute". I den mån en aktiv åtgärd ordineras är det vanligen fråga om sjukgymnastisk behandling. I rapporterna framhålls det att sjukskrivningstiden oftast bestäms så att den försäkrade beräknas kunna återgå i arbete på en måndag.

Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För att bl.a. få till stånd en adekvat användning av sjukskrivningsmöjligheten har Socialstyrelsen under hösten 1992 meddelat allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning.

4 Behörighet att utfärda intyg och utlåtanden

Som framgår av det anförda finns på olika håll i lagstiftningen ett stort antal bestämmelser i vilka det föreskrivs eller förutsätts att enskild person skall eller bör visa upp ett intyg eller utlåtande om sitt hälsotillstånd för att komma i åtnjutande av en viss förmån, få en rättighet tillgodosedd eller liknande. Även i andra sammanhang, även sådana i vilka den enskilde inte har ett egenintresse, är skriftliga uppgifter från hälso- och sjukvården om denne ofta nödvändiga.

I många fall är dessa bestämmelser inte utformade så, att man av dem direkt kan utläsa vem som skall utfärda det intyg eller utlåtande det är fråga om. I andra fall är bestämmelserna mer specifika och anger exem pelvis att den sökande skall förete läkarintyg eller utlåtande av läkare om sitt hälsotillstånd, eller använder sig av liknande uttryck. Detta innebär att det många gånger inte tycks finnas något hinder från formell synpunkt för var och en som utövar ett vårdyrke inom hälso- och sjukvården att på begäran utfärda ett intyg eller utlåtande om exempelvis en enskilds hälsotillstånd, såvida det inte av sammanhanget eller av bestämmelsens ordalag framgår att handlingen skall utfärdas av någon som tillhör en viss yrkesgrupp.

Med hänsyn till hur reglerna för närvarande är utformade skulle alltså i vissa fall till och med icke legitimerade läkare rent formellt kunna utfärda intyg eller utlåtanden om olika förhållanden, trots att de måste anses sakna tillräcklig sakkunskap för utfärdandet. Grundresonemanget, att för uppgiften inte tillräckligt kvalificerade formellt sett kan uttala sig i sakfrågor som ligger utanför deras kompetensområde, är i princip tillämpligt också då det är fråga om intyg och utlåtanden som skall utfärdas inom hälso- och sjukvården av andra än läkare.

5 Skyldighet att utfärda och rätt att neka att utfärda intyg eller utlåtande

Enligt 10 § patientjournallagen (1985:562) är var och en som enligt denna lag är skyldig att föra patientjournal också skyldig att på begäran av enskild patient utfärda intyg om vården.

Det kan ifrågasättas om skyldigheten att utfärda intyg är tillräckligt omfattande som den nu är utformad men framför allt om skyldigheten innebär att de intygsskyldiga utan begränsning kan neka att utfärda sådana intyg och utlåtanden, som bestämmelsen i 10 § patientjournallagen inte avser.

6 Intyg m.m. i rättsliga sammanhang

Föreskriften i 3 § allmänna läkarinstruktionen om skyldighet att iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet vid utfärdande av intyg och utlåtanden, den motsvarande bestämmelsen i allmänna tandläkarinstruktionen och Socialstyrelsens här nämnda föreskrifter om utfärdande av intyg m.m. gäller generellt. Man kan emellertid inte bortse från att intyg och utlåtanden som är avsedda att företes vid allmän domstol eller i andra rättsliga sammanhang, såsom i vårdnadsmål vid allmän domstol, är av särskild betydelse från bl.a. rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket (RMV) har lämnat relativt ingående anvisningar för utformning och innehåll m.m. i rättspsykiatriska utlåtanden samt i de s.k. § 7-intygen genom föreskrifter och allmänna råd om dels rättspsykiatrisk undersökning (SOSFS 1992:11), dels läkarintyg vid särskild personutredning i brottmål m.m. (SOSFS 1992:12) Sådana utlåtanden och intyg granskas också fortlöpande. Berörda läkare får en återkommande fortbildning i detta hänseende.

I sin anslagsframställning för budgetåret 1993/94 pekar Rättsmedicinal verket emellertid på att det årligen i landet avges närmare 20 000 rättsintyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och målsägande. Mer än 90 % av dessa intyg utfärdas av andra läkare än rättsläkare. Några bestämmelser om hur sådana intyg och utlåtanden skall utformas och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha att iaktta i samband därmed finns inte för närvarande.I många ärenden krävs, framhöll verket vidare, en särskilt kvalificerad bedömning, t.ex. vid misstänkt misshandel av eller sexuellt övergrepp mot barn liksom vid undersökning av brottsoffer och misstänkta gärningsmän vid vissa våldsbrott. Behovet av en högre kvalitet i rättsintygen har uppmärksammats under senare år. De rättsmedicinska avdelningarna har därför intensifierat sina informations-, utbildnings- och konsultationsinsatser till läkarna inom hälso- och sjukvården. Dessa åtgärder har dock inte bedömts som tillräckliga, varför ett arbete pågår med att ta fram allmänna råd för undersökning och utfärdande av rättsintyg.

7 Resursmässiga konsekvenser

Såsom framgått av det anförda utfärdas inom hälso- och sjukvården ett mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål. Det arbete och den tid som går åt varierar starkt, alltifrån en kort stund för ifyllandet av ett enkelt intygsformulär till omfattande intyg som kräver många timmars arbete och som ställer stora krav på bl.a. utfärdarens sakkunskap, omdöme och förmåga att uttrycka sig i skrift.

Någon aktuell sammanställning av hur många olika intyg och utlåtanden som utfärdas inom hälso- och sjukvården, eller någon övergripande studie över hur tids- och arbetskrävande detta är, finns veterligt inte. Det finns emellertid skäl att tro att omfattningen av skrivandet av intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården är av betydande omfattning och att stora resurser tas i anspråk för detta.

Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän svarar. I sitt yttrande över Socialdepartementets rapport (Ds 1992:61) Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen erinrade Landstingsförbundet bl.a. om att skyldigheten enligt de nuvarande bestämmelserna i 5 § allmänna läkarinstruktionen för i allmän tjänst anställda läkare att bistå vissa myndigheter med av dem begärda undersökningar och utlåtanden endast med betydande inskränkningar åtföljs av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för utförda tjänster. Enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken skall ersättning lämnas om det finns särskilda föreskrifter om detta. Sådana föreskrifter finns ibland, ibland inte, och skälen till att den ena eller andra lösningen valts förefaller ofta ganska godtyckliga, framhöll förbundet. Förbundet fann det därför mycket angeläget med en översyn av de författningsbestämmelser som ger eller skulle kunna ge det stöd som behövs för ersättningar av detta slag till huvudmännen för den offentliga vården. Det bör i detta sammanhang dock påpekas att en eventuell avgiftsbeläggning av vissa intyg och utlåtanden inte får utformas på ett sådant sätt att syftena med intygen förfelas.

8 Övriga frågor

Det har ofta visat sig vara svårt att i det särskilda fallet avgöra om en verksamhet är att anse som myndighetsutövning eller inte. För den skull är det angeläget att en genomgång görs av de inom hälso- och sjukvården förekommande intygen, också i syfte att avgöra i vilken utsträckning de kan med hänsyn till sin verkan innefatta myndighetsutövning. I sammanhanget kan erinras om att landsting och kommuner sedan den 1 januari 1993 enligt 3 § tredje stycket respektive 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS 1992:1382 får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landsting respektive kommuner ansvarar för enligt denna lag. Dock får inte med stöd av dessa bestämmelser uppgifter som innefattar myndighetsutövning överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Det kan konstateras att landsting och kommuner i ökande utsträckning genom avtal överför sådana hälso- och sjukvårdsuppgifter som åligger dem att fullgöras av enskilda entreprenörer. Också i andra former äger en integrering rum mellan den allmänna och den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården.

Det stora antalet olika intyg och utlåtanden, som utfärdas inom hälso- och sjukvården och det därmed sammanhängande, mycket omfattande utbytet av information, liksom även den pågående ökande privatiseringen av vård verksamhet väcker också frågan om de bestämmelser, som finns om utfärdande av sådana handlingar, tar tillbörlig hänsyn till patienternas integritetsintressen eller om de bör förtydligas eller fördjupas i det hänseendet. Det skall i detta sammanhang påpekas att ifrågavarande bestämmelser inte tycks vara utformade med hänsyn till att fråga om jäv kan uppkomma mellan den som utfärdar ett intyg eller utlåtande och den som handlingen i fråga avser.

9 Uppdraget

Det är av största vikt att de författningsregler genom vilka personal inom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas på sådant sätt att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda. Detsamma gäller bestämmelser som har med fullgörandet av denna uppgift att göra. Samtidigt står det klart att utvecklingen inom samhället leder till att förutsättningarna för regelsystemet och tillämpningen av bestämmelserna ändras och att reglerna därför måste anpassas till nya förhållanden.

Mot denna bakgrund föreslår jag att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och därvid särskilt granska formella och ekonomiska förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfärdande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med uppfyllande av krav på en fullgod rättssäkerhet.

Vid utformningen av sina förslag bör utredaren beakta behovet av anpass ning till motsvarande regler inom den Europeiska gemenskapen.

Utredaren bör samråda med berörda myndigheter och organisationer.

Utredningsuppdraget skall redovisas före den 1 juli 1994.

För utredningen gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning (1984:05) och angående EG-aspekter i utredningsverksamheten (1988:43).

10 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen be myndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjuk vårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras på ett bra sätt,
att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

11 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Socialdepartementet)