Prop.
1993/94:93
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 22 december 1993
Carl Bildt
Bo Könberg
(Socialdepartementet)
I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nytt ersättnings-
system för vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkringen för denna
vård skall kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett
system med s.k. premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad
taxa. Gemensamt för båda systemen finns ett särskilt högkostnadsskydd.
Oavsett vilket system som tillämpas av vårdgivaren skall det inte vara
någon skillnad i standarden på vården eller på det ekonomiska stödet
från försäkringen.
Vårdgivarna får för sin verksamhet inom försäkringens ram välja att
tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ettdera av
systemen. Även patienten får möjlighet att välja mellan de båda syste-
men.
Vid premietandvård lämnar försäkringskassan till vårdgivaren en av
regeringen fastställd årlig ersättning för varje sådan patient. Ersättning-
en varierar beroende på patientens ålder. Patienten betalar en årlig fast
avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vårdgivaren skall dock
vara skyldig att till försäkringskassan redovisa de olika premieklasser
och belopp som tillämpas.
Den reviderade åtgärdstaxan avses i likhet med den nuvarande taxan
innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd
prestation eller behandling och att försäkringskassa och patient i varie-
rande utsträckning svarar för betalningen av arvodesbeloppet. Taxan
indelas i tre områden. Undersökning, diagnostik och förebyggande åt-
gärder utgör ett område, konserverande behandlingar och tanduttag-
1 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93
ningar ett andra och protetik ett tredje. För samtliga dessa utgör försäk-
ringsersättningen 50 % av arvodet. För de två sistnämnda områdena
införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. För det
första av dessa två områden ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa
fri prissättning på patientavgiften under förutsättning att patient och
försäkringskassa informeras.
Ovanstående förändringar innebär en ökad satsning från försäkringen
på förebyggande åtgärder. I syfte att förenkla och förbättra taxan och
göra den mer överskådlig för patienterna bör taxan i fortsättningen
enbart innehålla tandvårdsåtgärder med enhetligt arvode. Till följd härav
kommer arvodesuppdelningen på olika personalgrupper att slopas och
kostnaderna för tandtekniskt arbete och material, eventuellt med undan-
tag för kostnad för ädelmetall, inräknas i arvodet för en åtgärd. Ett vik-
tigt inslag i den reviderade åtgärdstaxan är att patienten för varje åtgärd
skall kunna se vilken avgift som skall betalas.
Ett särskilt högkostnadsskydd föreslås finnas gemensamt för premie-
tandvård och åtgärdstaxa och grundas på diagnos och behandlingsbehov.
Det får tas i anspråk endast efter förhandsprövning. Försäkringsersätt-
ningen skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen.
Vid premietandvård avses premien täcka även patientavgiften.
Ersättning från försäkringen för tandvård föranledd av olycksfall
föreslås däremot lämnas till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och avgift
tas ut även av de patienter som omfattas av premietandvård.
Ersättning från försäkringen för patienter som behöver extraordinära
tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begrän-
sad tid skall ersättas enligt de regler som gäller för den öppna hälso-
och sjukvården. För patienter som på grund av sjukdom eller funktions-
hinder har ett omfattande tandvårdsbehov skall förhöjd årlig ersättning
inom premietandvården för merkostnader kunna utges enligt vissa krite-
rier. Om åtgärdstaxan tillämpas bör självrisken i stället reduceras.
För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall lands-
tingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och
anpassade resurser och att det vid behov drivs en uppsökande verksam-
het samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. Socialstyrel-
sen bör utarbeta föreskrifter/allmänna råd om tandvården för dessa
grupper.
De nuvarande ersättningsreglerna för specialisttandvården avses be-
hållas tills vidare i avvaktan på att en ytterligare översyn företas av dess
organisation och finansiering.
När det nya ersättningssystemet tidigast träder i kraft, vilket avses ske
tidigast den 1 juli 1994, skall även de nuvarande bestämmelserna om
begränsningen av anslutningen till försäkringen upphöra. Anslutning
skall då även kunna medges för en juridisk person som bedriver tand-
vårds verksamhet.
Olika åtgärder aviseras som väsentligt bör förbättra förutsättningarna
för konkurrens inom tandvården.
Regeringen planerar att snarast tillsätta en delegation för samordning
av förberedelserna inför genomförandet samt för uppföljning och utvär-
Prop. 1993/94:93
dering av effekterna av ett nytt ersättningssystem. Delegationen avses
också få till uppgift att dels pröva och besluta om särskilda stimulans-
bidrag som bör kunna lämnas från staten för att främja utvecklingen
inom tandvården sett från försäkringens synpunkt, dels utarbeta förslag
för regeringens ställningstagande vad gäller storleken på den fasta er-
sättningen i premietandvården och arvodesbeloppen i de reviderade åt-
gärdstaxan.
För nämnda uppgifter som föranleds av ersättningssystemets reforme-
ring är det nödvändigt att samordningsdelegationen får möjlighet att
disponera vissa medel. Regeringen avser att senare återkomma till
riksdagen i denna fråga.
Prop. 1993/94:93
Innehållsförteckning
Prop. 1993/94:93
1 Förslag till riksdagsbeslut .......................6
2 Ärendet och dess beredning......................6
3 Bakgrund ..................................7
3.1 Tandvårdshälsans utveckling...................7
3.2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och utveckling ......8
3.3 Marknadsstruktur, kostnadsutveckling,m.m..........9
3.4 Nuvarande ersättningssystem med åtgärdstaxa.......12
3.5 Brister i nuvarande ersättningssystem ............L3
3.6 Mål för ett nytt ersättningssystem m.m............L4
4 Regeringens överväganden.......................1.6
4.1 Riktlinjer för det nya ersättningssystemet..........L6
4.2 Premietandvård..........................26
4.2.1 Premietandvård i stort .....................26
4.2.2 Särskilt högkostnadsskydd samt ersättning för vård vid
olycksfall .............................33
4.3 Reviderad åtgärdstaxa......................3.6
4.4 Särskilda patientgrupper ....................4.0
4.4.1 Extra ordinära tandvårdsbehov under begränsad tid ... .40
4.4.2 Ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktions-
hinder ...............................4.1
4.4.3 Lagfäst resursansvar för landstingen för särskilda
patientgrupper ..........................43
4.4.4 Aktivt erbjudande om tandvård till vissa grupper.....44
4.4.5 Socialstyrelsens tillsynsansvar för de särskilda patient-
grupperna .............................45
4.5 Specialisttandvård ........................45
4.6 Särskilda frågor ........................50
4.6.1 Anslutning till försäkringen ..................5.0
4.6.2 Ersättning för tandtekniskt arbete m.m............52
4.6.3 Konkurrensfrågor ........................55
4.7 Uppföljning, utvärdering och kvalitetsfrågor........60
4.7.1 Grundläggande principer....................60
4.7.2 Kvalitetssäkring .........................61
4.7.3 Ekonomisk uppföljning.....................62
5 Administrativa och ekonomiska effekter ..............63
5.1 Inledning .............................63
5.2 Administrativa effekter.....................64
5.3 Ekonomiska effekter.......................66
6 Genomförande och fortsatta förberedelser ...........67
7 Barn- och ungdomstandvården ....................68
Bilaga Sammanfattning av rapporten Premietandvård - en
Prop. 1993/94:93
effektivare tandvårdsförsäkring ................7.0
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den
22 december 1993 ...............................82
Regeringen föreslår att riksdagen
godkänner de föreslagna riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem för
allmäntandvård (avsnitten 4.1,4.2, 4.4.1- 4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).
I budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil.6)
aviserades en översyn av tandvårdsförsäkringen. Som bakgrund för
detta angavs att kostnaderna under senare år ökat mer än beräknat och
att det rådde enighet om att tandhälsan blivit allt bättre för övervägande
delen av befolkningen. Det angavs också att kostnadsökningen hade
många orsaker av vilka den prestationsinriktade taxan sannolikt var en.
Vidare konstaterades att ett flertal åtgärder under de senaste åren vid-
tagits av regeringen och Riksförsäkringsverket (RFV) samtidigt som
mer långsiktiga och övergripande förändringar i tandvårdsförsäkringen
diskuterats och övervägts.
Vidare konstaterade föredragande statsrådet att försöksverksamheter
med stöd av riksdagens godkännande hade inletts inom folktandvården i
Kristianstads och Göteborgs Bohus läns landsting samt i Göteborgs
kommun för att pågå under en tid av längst tre år i syfte att pröva olika
system med ersättning från försäkringen som utgår från ett visst fast
belopp per individ som omfattas av försöket.
Sammanfattningsvis framhöll föredragande statsrådet det angelägna i
att arbetet med att utforma en tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa
som bättre svarar mot nuvarande och framtida tandhälsosituation inte
vilade i avvaktan på resultaten av försöksverksamheterna. Han ansåg
därför att detta arbete måste intensifieras och avsåg att på lämpligt sätt
låta utreda frågan under år 1992.
Mot den bakgrunden påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet
ett arbete vilket utmynnade i en promemoria som kom att läggas till
grund för själva översynsarbetet som påbörjades i september 1992. Pro-
memorian innehöll en bakgrund till behovet av en förändring av ersätt-
ningssystemet för tandvård och angav målen för ett nytt sådant system.
Vidare angavs den huvudsakliga inriktningen på översynen och former-
na för arbetet.
I promemorian angavs även att utredningsarbetet borde bedrivas i
form av en intern beredning med en sakkunnig knuten till Socialdeparte-
mentet som sammanhållande för arbetet. Vidare framhölls att arbetet
skulle bedrivas med flexibilitet och att till utredningsarbetet borde kny-
tas ett antal referens- eller arbetsgrupper med olika inriktning och repre-
sentation.
Utredningen som arbetat under benämningen Översyn av tandvårdsför-
säkringen (ÖTF), har bedrivit sitt arbete enligt riktlinjerna i den nämnda
promemorian. Det innebär bl.a. att fem referensgrupper knutits till
översynen, nämligen en grupp med socialpolitisk inriktning, en med
producentinriktning, en med företrädare för samtliga riksdagspartier
Prop. 1993/94:93
samt en med företrädare för handikappgrupper m.fl. Dessutom har Prop. 1993/94:93
inrättats en referensgrupp med företrädare för olika delar inom rege-
ringskansliet. ÖTF har vidare engagerat ett antal experter från olika
områden. Bl.a. genomfördes en hearing för att bidra med idéer om
tandvårdsförsäkringens framtida utformning. ÖTF har också informerat
om arbetet och fört diskussioner med intressenter på tandvårdsområdet
som inte medverkat i referensgrupperna. Vidare har ÖTF genom besök
studerat de tidigare nämnda försöksverksamheter som pågår samt före-
tagit en studieresa till Storbritannien för besök hos dels det brittiska
hälsovårdsministeriet, dels det privata tandvårdsföretaget Denplan.
ÖTF avlämnade sin huvudrapport Premietandvård - en effektivare
tandvårdsförsäkring den 18 mars 1993 (Ds 1993:18). En sammanfatt-
ning av huvudrapporten finns intagen som bilaga. En kompletterande
rapport Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda patient-
grupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades
den 30 juli 1993. Huvudrapporten är remissbehandlad, medan den
kompletterande rapporten utsänts till närmast berörda myndigheter och
organisationer för ev. synpunkter. En förteckning över remissinstanser-
na samt en sammanställning över remissyttranden resp, synpunkter finns
tillgänglig i ärendet hos Socialdepartementet (S93/2579/F resp.
S93/6191/F).
Av promemorian Tandhälsans utveckling hos olika befolkningsgrupper
(A. Hugoson, 1993) framgår att data från epidemiologiska studier bland
såväl barn och ungdom som vuxna visar på en kraftigt förbättrad tand-
hälsa under de senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag
helt kariesfria och bland de övriga barnen uppvisar de flesta endast ett
fåtal karierade eller fyllda ytor hos tänder i kindtandsområdena. Den
parodontala hälsan är oförändrat god. Inom vissa grupper av barn finns
dock ett relativt stort vårdbehov. Det gäller såväl det primära bettet som
det permanenta. Detta gäller inte minst bland invandrarbarn.
Även bland de vuxna kan en fortsatt förbättring av tandhälsan konsta-
teras. Den egna munhygienen bland vuxna har också kraftigt förbättrats.
Bland de vuxna som har egna tänder ökar antalet kvarvarande tänder.
30 - 40-åringar har i dag inte förlorat några av sina tänder. Parodonti-
ten (tandlossningen) är mindre allvarlig än för 10 - 15 år sedan. I högre
åldersgrupper minskar medeltalet rekonstruktioner för ersättning av
tänder och kommer att minska än mer i framtiden. Behandling med
helprotes blir sällsynt inom en 10 - 20-årsperiod. Även bland de vuxna
finns personer med ett stort och ibland mycket stort tandvårdsbehov.
Detta gäller i synnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer
samt invandrare och flyktingar.
Före år 1974 då ersättningen för tandvård från den allmänna försäk-
ringen infördes tillämpade privattandvården en fri arvodessättning som
var prestationsrelaterad. Inom folktandvården tillämpades en av Kungl.
Maj:t. fastställd taxa, vars arvoden i stort sett var baserade på stycke-
priser. Landstingen fick vid behov tillskjuta medel.
Syftet med ersättningen för tandvård inom ramen för sjukförsäkringen,
i propositionen kallad tandvårdsförsäkringen, var i första hand att göra
det ekonomiskt möjligt för stora delar av befolkningen att efterfråga
tandvård. Det fanns omfattande otillfredställda tandvårdsbehov när
försäkringen utformades. Det var därför naturligt att ersättningssystemet
konstruerades på ett sådant sätt att det skulle skapa incitament till en
maximering av antalet behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta ledde till
att ersättningsmodellen baserades på principerna om ersättning per
utförd prestation/åtgärd och bruttointäktsneutralitet. Det senare innebär
att vårdgivarna i genomsnitt skall erhålla samma ersättning per tidsenhet
oavsett vilka behandlingsåtgärder som utförs.
Regeringen tillsatte år 1978 en tandvårdsutredning som efter ingående
arbetsstudier bl.a. kom fram till att taxan inte var helt neutral. I betän-
kandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU 1982:50) föreslog utredningen
därför bl.a. en förändring av arvodesbeloppen inom olika delar av tax-
an, en avsevärd minskning av antalet åtgärdsrubriker för både tand-
läkare och tandtekniska arbeten samt en avveckling av de s.k. latitudar-
vodena. Det sistnämnda innebar att endast ett arvode skulle finnas för
varje åtgärd.
Utredningens förslag krävde fortsatt utredning av RFV och en revide-
rad tandvårdstaxa kunde träda i kraft först den 1 februari 1987. Den
taxan gäller i sina huvuddrag fortfarande även om bl.a nivåerna för
ersättning från försäkringen ändrats flera gånger.
För att inhämta underlag för en fortsatt reformering av tandvårdstaxan
uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt RFV att beräkna och redo-
visa de försäkringsmässiga konsekvenserna av olika ändringar i ersätt-
ningssystemet enligt vissa angivna riktlinjer och förutsättningar. Rege-
ringen ansåg dock att det fordrades ytterligare underlag för ett ställ-
ningstagande till en omfattande systemförändring och fann det angeläget
att i första hand genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett be-
slut. Därför inhämtade regeringen våren 1991 riksdagens medgivande
att enligt vissa riktlinjer få starta försöksverksamhet för att pröva olika
system för ersättning från försäkringen med utgångspunkt i att ersätt-
ningen skulle beräknas i form av ett visst belopp per patient som omfat-
tas av försöket. Sådan försöksverksamhet bedrivs nu med stöd av för-
ordningen (1991:1234) om försöksverksamhet inom tandvården, som
trädde i kraft den 1 oktober 1991, inom folktandvården i Kristianstads
och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i Göteborgs kommun för
en tid av längst tre år.
Efter det att tandvårdsförsäkringen införts år 1974 uppstod inte helt
oväntat under de närmast följande åren betydande vårdköer på många
Prop. 1993/94:93
håll i landet beroende på att det fanns stora eftersatta vårdbehov och att
ersättningsvillkoren gjorde det ekonomiskt möjligt för många att efter-
fråga tandvård.
Förutom att taxans utformning i sig stimulerade till en hög vårdpro-
duktion bidrog även konkurrensen mellan en offentlig och en privat
vårdsektor på ett positivt sätt till att skapa förutsättningar för en hög
produktivitet. Detta var starkt bidragande orsaker till att vårdköerna
efter hand kunde avvecklas.
Det råder numera enighet om att inte bara flertalet barn och ungdomar
utan även vuxna successivt har fått en allt bättre tandhälsa. Det finns
dock fortfarande grupper i samhället som har otillfredsställda tandvårds-
behov, t.ex. vissa funktionshindrade och patienter i särskilda vård- och
omsorgsformer samt vissa invandrare.
Under den senaste femårsperioden har - trots den allt bättre tandhäl-
san - ökningen av försäkringsutgiftema för tandvård varit betydligt
större än de av regeringen beslutade höjningarna av tandvårdstaxans
arvodesnivå. Det innebär att den totala vårdvolymen måste ha ökat
och/eller att en övergång skett till mer kostnadskrävande behandlingar.
Det faktum att den allt bättre tandhälsosituationen inte haft en utgifts-
dämpande effekt visar på behovet att reformera tandvårdsförsäkringen
inte bara från statens synpunkt utan även sett ur vårdgivarnas och pa-
tienternas synvinkel.
Mot den bakgrunden inleddes därför som tidigare nämnts hösten 1992
en översyn av tandvårdsförsäkringen enligt vissa riktlinjer. Avsikten var
att denna översyn skulle utgöra grunden för en reformerad tandvårdsför-
säkring. I sin huvudrapport lämnade utredningen ett principförslag om
ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. Därefter har ÖTF i den
kompletterande rapporten behandlat specialisttandvård, särskilda patient-
grupper, uppföljning och utvärdering, högkostnadsskydd m.m.
Prop. 1993/94:93
Samhällets totala kostnader för tandvård beräknas för närvarande uppgå
till drygt 11 miljarder kronor per år. Det innebär att tandvårdskostnaden
per individ och år uppgår till närmare 1 300 kr. Vid en internationell
jämförelse är den mycket hög och är i Europa högre endast i Tyskland.
Tandvårdskostnademas andel av BNP utgör ca 0,7 %, något som också
är mycket högt internationellt sett.
Patienter, sjukförsäkring och landsting svarar vardera för ca en tredje-
del av kostnaderna. Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till
ca två tredjedelar och den av landstingen helt av skattemedel finansier-
ade barn- och ungdomstandvården utgör resten. Det innebär att vuxen-
tandvården för närvarande omsätter ca 8 miljarder kr, varav ca 3,8
miljarder kr finansieras genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kr av
patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringens kostnader för
vuxentandvård, inkl, tandtekniskt arbete och material, hänförs till vård
som utförs av försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca
hälften av försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete och
material.
Ungefär hälften av all tandvård i landet utförs inom folktandvården.
Denna omfattar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, en stor
del av specialisttandvården och allmäntandvård för vuxna i viss ut-
sträckning.
Totalantalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca
5 100 arbetar inom den offentliga vården. Av de ca 3 900 privatprakti-
serande tandläkarna är närmare hälften anställda inom serviceföretaget
Praktikertjänst AB. År 2000 bedöms antalet tandläkare ha minskat till
ca 8 000 och år 2010 till drygt 7 000.
Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska laboratorier beräknas
till ca 900, varav nästan 700 driver verksamhet i full skala. Drygt 500
av dessa är organiserade i Dentallaboratoriemas Riksförening.
Folktandvården har ökat sin andel behandlade vuxenpatienter avsevärt
under det senaste decenniet och beräknas nu svara för ca 35 % av alla
vuxenpatienter eller ca 1,7 miljoner. Detta har främst skett genom att
resurser successivt har kurmat föras över från barn- och ungdomstand-
vården till vuxentandvården.
Specialisttandvård för barn- och ungdom sker nästan uteslutande i
folktandvårdens regi. Inom vuxentandvården finns också privat verk-
samma specialister, men rätten att tillämpa specialisttaxa är i princip
förbehållen de privatpraktiker som vid utgången av år 1972 var verk-
samma i enskild tandvård. Det finns åtta specialiteter: pedodonti (barn-
tandvård), ortodonti (tandreglering), parodontologi (tandlossningssjukdo-
mar), oral kirurgi, endodonti (rotbehandling), oral protetik, odontolo-
gisk radiologi och bettfysiologi. Den totala försäkringskostnaden för
specialisttandvård har beräknats till högst 200 milj, kr, varav högst 150
milj, kr avser folktandvård och högst 50 milj, kr privat specialistvård.
Huvudparten av specialisttandvården bekostas emellertid av landstingen.
Tandvårdsreformens genomförande år 1974 innebar en kraftig ökning
av sjukförsäkringens kostnader för tandvård, en ökning som var särskilt
markant fram till år 1980. De löpande kostnaderna för försäkringen har
därefter fortsatt att öka med undantag för åren 1986 och 1987 beroende
på att ersättningen från försäkringen på ca 735 milj, kr för barn- och
ungdomstandvården då slopades. Det bör också framhållas att de löpan-
de kostnaderna ökat även under de år då besparingsåtgärder företagits
med undantag för år 1992. Den 1 juli 1992 genomfördes en sänkning av
ersättningsnivån från 40 % till 30 % och ersättningen för ädla metaller
i tandtekniska arbeten halverades. Dessa åtgärder beräknas få full effekt
först under år 1993 men kostnaderna har minskat betydligt även under
år 1992. Detta framgår av följande tabell som visar försäkringskost-
nadernas utveckling åren 1974-1993 i både löpande och fasta priser.
Prop. 1993/94:93
10
|
År |
Försäkringsutgifter (milj.kr) | |
|
löpande |
fasta (1974) | |
|
1974 |
699 |
699 |
|
1975 |
989 |
901 |
|
1976 |
1 162 |
960 |
|
1977 |
1 306 |
969 |
|
1978 |
1 515 |
1 021 |
|
1979 |
1 823 |
1 146 |
|
1980 |
2 174 |
1 202 |
|
1981 |
2 437 |
1 202 |
|
1982 |
2 624 |
1 192 |
|
1983 |
2 700 |
1 126 |
|
1984 |
3 055 |
1 179 |
|
1985 |
3 369 |
1 211 |
|
1986 |
3 114 |
1 074 |
|
1987 |
2 905 |
962 |
|
1988 |
3 206 |
1 003 |
|
1989 |
3 495 |
1 027 |
|
1990 |
3 750 |
999 |
|
1991 |
4 211 |
1 024 |
|
1992 |
3 994 |
949 |
|
1993 |
3 650 |
(beräknat) |
Prop. 1993/94:93
Under år 1992 fördelade sig försäkringens utbetalningar på 3 994
milj.kr på följande delposter.
- Privattandläkarvård
- Privata tandtekniska laboratorier
- Privata laboratorier, material
- Folktandvård vuxna
- Övrig tandvård (fakultetstandvård)
1 298 milj, kr
1 488 milj, kr
446 milj, kr
752 milj, kr
10 milj, kr
Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regional fördelning. I
de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö är den ge-
nomsnittliga försäkringskostnaden per invånare ungefär dubbelt så hög
som i de områden som har de lägsta kostnaderna, t.ex Norrlandslänen.
Detta har sin huvudsakliga grund i att det i storstadsområdena genom en
hög tandläkartäthet finns ett stort vårdutbud, men också många männi-
skor med goda ekonomiska förutsättningar medvetna om betydelsen av
en god tandhälsa. Det bör dock tilläggas att en del av de högre kost-
naderna i storstadsområdena också beror på att många av dem som
söker tandvård i dessa områden tillhör ett annat försäkringskasseom-
råde, men får sin vård på den ort där arbetsplatsen finns.
Den nuvarande konstruktionen av ersättningssystemet med en presta-
tionsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en tandhälsosituation som kräver
största möjliga utnyttjande av resurserna för att tillgodose stora vårdbe-
hov. Stora och ackumulerade vårdbehov fanns också vid tidpunkten för
11
tandvårdsförsäkringens införande år 1974. Det nuvarande ersättnings-
systemet kan också karakteriseras som ett system med löpande räkning
som inte ger möjlighet att förutse eller kontrollera kostnadsutvecklingen.
Även om kostnadsutvecklingen - inte minst mot bakgrund av kraftfulla
besparingsinsatser - har kunnat bromsas upp för tillfället måste den
samlade kostnadsbilden ses mot bakgrunden av den successivt allt bättre
tandhälsosituationen. Denna situation förväntas inte komma att försäm-
ras i framtiden. Tandvårdsförsäkringen och den avgiftsfria barn- och
ungdomstandvården har varit bidragande orsaker till denna positiva
utveckling. De höga kostnaderna för vuxentandvården korresponderar
dock inte längre med den nu uppnådda nivån på tandhälsan.
De viktigaste faktorerna bakom den hittillsvarande kostnadsutveckling-
en är - bortsett från själva taxekonstruktionen - förändringar i vårdvo-
lym och val av behandling. En ökning av vårdvolymen kan bero på
olika faktorer. En alltför låg arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett
behov hos vårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sina
kostnader. Andra orsaker kan vara ökad efterfrågan från patienter som
blivit medvetna om betydelsen av regelbunden vård samt befolknings-
tillväxt inte minst genom invandring. När det gäller val av behandling
medger dagens system ersättning för dyrare behandlingar, inkl, materi-
al, än vad som är erforderligt, i många fall beroende på tandläkarens
eller patientens önskemål. Denna höjda ambitionsnivå har emellertid
ofta sin grund i nya behandlingsmetoder och material, t.ex. implantat.
Prop. 1993/94:93
Ersättning från försäkringen lämnas för tandvård som meddelas av
folktandvården, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas
försorg eller av privatpraktiserande läkare som är uppförd på en av den
allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Möjligheterna till
försäkringsanslutning som privatpraktiserande tandläkare är sedan
många år starkt begränsade.
De allmänna försäkringskassorna handhar administrationen av ersätt-
ningen från den allmänna försäkringen, vilket bl.a. innebär att de i
efterhand betalar ut tandvårdersättning för vården till vårdgivare och
tandtekniska laboratorier. RFV svarar för tillsynen av kassornas verk-
samhet.
Ersättningen för tandvården regleras i tandvårdstaxan som regeringen
fastställer efter förslag från RFV för högst två år i sänder. I taxan anges
både de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sina behandlingsåt-
gärder och de högsta arvoden som får tas ut för arbete som utförs av
tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker samt för tandtekniskt
material. Om ett tandtekniskt arbete har utförts vid ett tandtekniskt
laboratorium för en tandläkares räkning, betalar försäkringskassan ut
ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.
Det arvode en tandläkare får ta ut för en behandling består av tand-
vårdsersättning från försäkringen och en avgift som patienten betalar
direkt till tandläkaren. Kassan lämnar tandvårdsersättning endast för
12
behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn- Prop. 1993/94:93
punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.
Tandvårdsersättning utges med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr,
med 50 % för arvoden mellan 3 000 och 7 000 kr samt med 75 % för
arvoden därutöver. För ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete
beräknas tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. För behand-
lingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande reaktion mot
dentala material, epileptiska anfall samt muntorrhet till följd av strålbe-
handling och Sjögrens syndrom kan försäkringskassan betala hela arvo-
det om kassan har gjort s.k. förhandsprövning av den föreslagna be-
handlingen.
I taxan finns två arvoderingsprinciper dels arvode för utförd åtgärd,
s.k. styckepris, dels arvode efter tidsåtgång.
Arvodesbeloppen framgår av bilagorna A-C till taxan. De högsta arvo-
desbelopp som en tandläkare får ta ut finns angivna i bilagorna A och
C. Bilaga B innehåller en förteckning över sådana oralkirurgiska be-
handlingar som ersätts enligt de regler som gäller för den öppna offent-
liga sjukvården.
Bilaga A omfattar fem avdelningar som enligt gällande ordning avser
tandläkarens, tandhygienistens och tandsköterskans åtgärder, tandtek-
niska arbeten samt specialisttandläkarens åtgärder. Bilaga C avser arvo-
desbelopp för behandling med vissa käkbensförankrade broar (implan-
tat).
När en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt
får tandläkaren begära prövning av behandlingsförslaget hos försäk-
ringskassan om tandvårdsersättning kan utges. En patient kan begära
förhandsprövning hos kassan om han önskar en annan behandling än
den tandläkaren förklarat sig beredd att ge inom försäkringens ram.
Förhandsprövning skall ske vid bl.a. omfattande protetisk behandling
inkl, implantationsprotetik, vid behandling av fall med avgiftsfri tand-
vård enligt vad som tidigare nämnts, vid utbyte av amalgamfyllningar i
samband med långvariga sjukdomssymtom samt när en behandling
behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tand-
läkare än den som svarade för ursprungliga behandlingen.
I taxan finns också bestämmelser som skyddar patienten och försäk-
ringen mot kostnader som uppstår om vissa angivna protetiska arbeten
måste göras om inom en viss tid.
ÖTF genomförde - som tidigare nämnts - sitt utredningsarbete med
utgångspunkt i vissa riktlinjer som fanns angivna i en promemoria från
juni 1992. Den problembild som redovisats i denna diskuterades in-
gående med de referensgrupper som knutits till översynen. I stort sett
accepterades den beskrivning av bristerna i ersättningssystemet som
gjorts i promemorian. Det ansågs dock inte framgå av promemorian att
den nuvarande ersättningsmodellen hade konstruerats för en situation
med stora otillfredsställda reparativa tandvårdsbehov hos stora delar av
13
befolkningen, något som i dag inte längre gäller. Även om de flesta Prop. 1993/94:93
problem med det nuvarande ersättningssystemet torde vara kända och
beskrivna i andra sammanhang lämnas här en kort sammanfattning av
dem.
- Systemet medger inte samhällelig kostnadskontroll
- Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla tillbaka kostnaderna
är begränsade genom att försäkringen betalar en stor del av kost-
naden
- Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader och har
små möjligheter att själv direkt påverka dem
- Risk finns för s.k. överterapi
- Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad förebyggande
tandvård
- Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer åter-
speglas inte i ersättningssystemet
- Ett kontinuerligt omhändertagande av patienten premieras inte av
systemet
- God vårdkvalitet premieras inte
- Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större utsträckning
använda andra personalkategorier än tandläkare, stimuleras inte
- Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och försäk-
ringskassor mycket omfattande med många kompletterande föreskrift-
er till taxan
- Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som inne-
bär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellan folktandvård
och privattandvård.
Referensgruppen med producentföreträdare framhöll dessutom proble-
met med den låga taxenivån som bl.a. anses leda till att det inte på ett
naturligt sätt skapas utrymme för investeringar, metodutveckling, fort-
bildning o. dyl.
Även om problembilden var omfattande ansågs det att många av pro-
blemen är möjliga att lösa. Ett gott utgångsläge i fråga om tandhälsan
finns genom den grund som lagts av barn- och ungdomstandvården.
I den bl.a. i föregående avsnitt nämnda promemorian angavs ett antal
övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem. Målen angavs
vara
- Tandvård på lika villkor
- Valfrihet för patienten
- Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient
- God vårdkvalitet stimuleras
- Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras
- Incitament till kontinuitet hos vårdgivaren
- Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet
- Effektivt utnyttjande av vårdresurserna
14
- Högkostnadsskydd för stora och motiverade behandlingskostnader
utan nuvarande vårdstyming
- Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen
- Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa
- Skälig ersättning till vårdgivarna
- Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna
- Slopande av etableringsbegränsningama
- Kontrollerbara försäkringsutgifter och ev. besparingsåtgärder skall
ske på ett enkelt och rättvist sätt.
Denna målförteckning diskuterades också av de olika grupperna i
översynsprojektet och accepterades i huvudsak. Det framhölls dock att
förteckningen delvis innehåller motstridiga mål och mål av olika dignit-
et. Det konstaterades bl.a. också att alla mål inte kan uppnås samtidigt
och att det nya ersättningssystemet bör innehålla ett primärt incitament
till förebyggande insatser samtidigt som reparativa åtgärder måste med-
ges på rimliga villkor. Från främst producentföreträdarhåll framhölls
också fri prissättning som ett angeläget mål inte bara för den företags-
ekonomiska utformningen av det nya systemet utan också som ett nöd-
vändigt medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och
verksamheten utvecklas.
I promemorian redovisades två huvudalternativ som utredningen borde
belysa med utgångspunkt i att de så långt som möjligt skulle uppfylla de
mål som angivits för ett nytt ersättningssystem. Det gällde dels ett
alternativ med tre olika ersättningsnivåer med utgångspunkt i nuvarande
åtgärdsförteckning, dels ett system med fast ersättning till vårdgivaren
per individ i kombination med viss prestationsersättning. Det angavs
också att om det under översynsarbetet skulle komma fram ytterligare
kombinationer och varianter av dessa huvudalternativ eller ytterligare
alternativ som bedömdes vara intressanta mot bakgrund av möjligheter-
na till måluppfyllelse borde även dessa belysas närmare.
Prop. 1993/94:93
15
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: För allmäntandvård skall ersättning från sjuk-
försäkringen lämnas enligt två parallella ersättningssystem, premie-
tandvård och åtgärdstaxa. Gemensamt för de båda systemen skall
det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Vårdens kvalitet och stan-
dard och nivån på det ekonomiska stödet från försäkringen skall
vara densamma oavsett system.
Vårdgivarna skall för sin verksamhet inom försäkringen få välja
att tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ett -
dera av dessa system. Även patienten skall ha möjlighet att välja
mellan de båda systemen.
Inom premietandvården skall försäkringskassan lämna vårdgivaren
en av regeringen för olika patientgrupper fastställd årlig ersättning
per patient som omfattas. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser
och premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten
vilken premieklass denne skall placeras in i. För åtgärdstaxan
fastställer regeringen med visst undantag arvoden och patientav-
gifter.
Den nya ordningen avses träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för-
slag. Viss fördjupning och modifiering har gjorts. Den närmare utform-
ningen av premietandvård och åtgärdstaxa liksom vissa särskilda ersätt-
ningar m.m. beskrivs i särskilda avsnitt i det följande.
Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser är positiva till förslaget
om en ny ersättningsform, premietandvård, och två parallella taxor,
bl.a. Försäkringsöverdomstolen, Kammarrätten i Göteborg, Riksrevi-
sionsverket, Folkhälsoinstitutet, Landstingsförbundet, samtliga landsting
utom tre samt Sveriges Tandhygienistförening. Försäkringskasseförbun-
det tillstyrker den föreslagna konstruktionen av åtgärdstaxan samt pre-
mietandvården under förutsättning att den blir konkurrensneutral. Tand-
teknikerförbundet tillstyrker förslaget om premietandvård men anser att
ersättningen till tandtekniska laboratorier inte skall inrymmas i ersätt-
ningen till tandläkaren.
Sveriges Tandläkarförbund anser att en modifierad åtgärdstaxa i enlig-
het med förbundets förslag bör införas och att om premietandvården
införs måste det finnas full frihet för tandläkaren att, i samförstånd med
patienten, avgöra om premietandvård eller åtgärdstaxa är lämpligast i
det enskilda fallet. Förbundet anser vidare att oavsett försäkringssyste-
mets form krävs fri prissättning i den del där patienten står för kost-
naderna. Tjänstetandläkarföreningen är positiv till att premietandvården
prövas men anser att tandläkaren och patienten gemensamt skall avgöra
när den är lämplig. Sveriges Privattandläkarförening, Praktikertjänst AB
16
och Malmöhus läns landsting avstyrker förslaget. Kronobergs läns
landsting anser att det behövs ytterligare klarlägganden och komplette-
ringar och Hallands läns landsting är tveksamt till förslaget.
Riksförsäkringsverket anser att det finns behov av en förändring i
tandvårdsförsäkringen men anser att vissa frågor inte är färdigutredda
och att det saknas underlag när det gäller kontroll- och uppföljnings-
funktioner samt författningsförslag. Socialstyrelsen anser att det är vik-
tigt att fast ersättning enligt premietandvårdens modell prövas men vill
begränsa detta till 20-åringar.
Konkurrensverket anser att innan utredningens förslag genomförs bör
åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Statskon-
toret efterlyser en mer försäkringsmässig inriktning av tandvårdens
ersättningssystem.
Skälen för regeringens förslag: Världshälsoorganisationen (WHO)
konstaterar i sin rapport Recent Advances in Oral Health (1992) att en
av de mest genomgripande förändringarna inom tandvården har varit att
olika åtgärder i ökande utsträckning har kunnat grundas på vetenskaplig
kunskap. Forskningen har bidragit till att belysa hur de biologiska me-
kanismerna ser ut och hur sjukdom skall kunna förebyggas. Detta har
lett till en ökad insikt vad avser etiologi och behandling av de två domi-
nerande tandsjukdomarna, karies och parodontit (tandlossning). WHO
gör bedömningen att det inte bara är möjligt utan också faktiskt genom-
förbart att utplåna dessa två tandsjukdomar för en stor majoritet av
befolkningen i världen.
Det är enligt WHO nu möjligt att behålla en god tandhälsa i stället för
att behandla sjukdom. WHO menar att inte inom något annat hälsoom-
råde har det kunnat visas en så påfallande inverkan av ett förebyggande
angreppssätt. Ett tidigt kariesangrepp kan läka ut om en effektiv fluor-
behandling sätts in tillsammans med en optimering av den egna munhy-
gienen och information om kost och olika riskfaktorer. Framsteg inom
biologi och epidemiologi gör det möjligt att identifiera patienter med
hög risk för sjukdomsutveckling.
WHO rekommenderar en vårdfilosofi som bygger på behandlingsme-
toder som ger så små ingrepp som möjligt i tandens vävnader och på att
ingreppen sker så sällan som möjligt (låg intervention). En viktig kom-
ponent i detta angreppssätt är betoningen av egenvård och en hälsosam
livsstil.
En konsekvens enligt WHO av den förändrade vårdinriktningen inom
tandvården är att personalens sammansättning och organisation behöver
förändras. Det behövs en ny tandläkare, en "munhälsoläkare" som
kommer att vara ledare för "munhälsoteamet" som engageras i hälsout-
bildning, sjukdomsprevention och åtgärder för att behandla och vid-
makthålla patienternas tandhälsa. Detta kräver förändringar i olika
länders tandvårdsorganisationer, ersättningssystem och utbildningspro-
gram.
Den slutsats WHO drar om tandvårdens framtida inriktning har i
andra sammanhang uttryckts så att om färre tänder behöver fyllningar
och om färre fyllningar behöver göras om skulle patienten på längre sikt
Prop. 1993/94:93
17
2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 93
behöva färre kronor, broar, rotbehandlingar och implantat.
En viktig förutsättning för en ändrad vårdstrategi är att såväl karies-
som parodontitutvecklingen i dag är betydligt långsammare än förr. Det
har således bl.a. visats att det är möjligt att i många fall avvakta med
lagningar utan negativa effekter. Fördelarna är uppenbara. Varje in-
grepp i tanden innebär en förlust av tandsubstans och ju tidigare det
sker sådana ingrepp ju fler ytterligare ingrepp kan bli aktuella under
tandens livstid. Bättre tandfyllnadsmaterial kan också ha hunnit utveck-
las tills dess ingreppet eventuellt behöver göras.
Det är dock viktigt i detta sammanhang att erinra om att det också
finns grupper av individer med en snabb såväl karies- som parodontit-
utveckling. För dessa patienter gäller att identifiera de riskfaktorer som
utlöser sjukdomen så att förebyggande åtgärder kan sättas in på ett så
tidigt stadium som möjligt.
En strategi med sikte på att förebygga kommande tandvårdsbehov har
tidigast tillämpats inom barn- och ungdomstandvården. Över hela värl-
den har det visat sig att den mest påtagliga minskningen av karies har
inträffat i länder, där alla barn har en regelbunden kontakt med tand-
vårdspersonal, som direkt eller indirekt påverkar deras attityder till
munhälsa. I Sverige har t.ex. en drastisk minskning skett av karies på
tändernas sidoytor i det permanenta bettet. Även om inriktningen av
tandvården för vuxna i Sverige förändrats i samma riktning som barn-
och ungdomstandvården bör en liknande strategi som för barnen nu få
fullt genomslag även för vuxna.
Munhälsan påverkas av många faktorer. Den påverkas av människors
livsvillkor i allmänhet, utbildning, arbetsförhållanden, ekonomi och
möjligheter att i övrigt påverka den egna livssituationen. Utformningen
av tandvårdens ersättningssystem är bara en av de faktorer, som anting-
en underlättar eller i sämsta fall motverkar den önskade utvecklingen.
Hälsoekonomiska studier har visat att ekonomiska och andra incita-
ment påverkar alla i ett system och att systemen bör utformas med
hänsyn till de incitament man vill skapa. Det finns mycket få studier av
effekterna av olika ersättningssystem inom tandvården. Ingen systema-
tisk utvärdering har t.ex. gjorts av nuvarande åtgärdstaxa. Det kan dock
vara värt att nämna de erfarenheter som trots allt finns om incitamenten
i olika typer av ersättningssystem.
Den fasta ersättningen per barn inom barn- och ungdomstandvården i
Sverige har lett till att man utvecklat de metoder, som redovisats i det
föregående, för att bedöma när olika åtgärder bör sättas in, t.ex. i fråga
om karies. Resultaten hittills visar, som nämnts, att det har varit möjligt
att avvakta med kontroller och behandling, utan negativa effekter, vilket
förutom mindre vävnadsingrepp även ger stora ekonomiska besparingar,
inte minst på sikt.
I Storbritannien har man infört ett system med årlig fast ersättning per
barn i barn- och ungdomstandvården och jämfört det med ett ersätt-
ningssystem, där ersättningen baseras på varje åtgärd som utförs. Resul-
tatet visar sig vara att klinikerna med fast ersättning per barn utför mer
förebyggande vård men i övrigt en mer resurssnål vård än klinikerna
Prop. 1993/94:93
18
med ersättning per åtgärd. Barnen i systemet med fast ersättning kallas Prop. 1993/94:93
t.ex. mer sällan till hälsokontroller. De har färre röntgenundersökningar
och initiala kariesangrepp behandlas på ett annat sätt än i det åtgärds-
baserade ersättningssystemet. Det finns ingen skillnad i tandhälsa mellan
de olika slags klinikerna. Tiden är dock för kort för att visa om beto-
ningen av de förebyggande åtgärderna vid klinikerna med fast ersättning
ger en annan tandhälsoutveckling sett över en längre tid. Det är dock
uppenbart att de olika ersättningsformerna ger skilda incitament hos
vårdgivarna.
Många människor har i dag lagningar av varierande omfattning, kro-
nor och broar. Alla dessa s.k. rekonstruktioner har en begränsad livs-
längd. Kvaliteten på behandlingarna beror bl. a. mycket på den tid som
tandläkaren använt för att framställa dem. Om behandlingen påskyndas
kommer kvaliteten att bli lidande. I Storbritannien har det gjorts en
översyn av det nationella ersättningssystemet för vuxna och i det sam-
manhanget har man gått igenom de forskningsresultat som finns. Re-
sultaten av undersökningen visar att de rekonstruktioner som utförts på
patienterna varar mindre än halva den tid som borde vara möjlig. Er-
sättningsnivåerna är lägre i Storbritannien än i Sverige, vilket torde
förstärka den beskrivna tendensen men resultaten är ändå intressanta för
att tolka hur olika ersättningssystem kan påverka behandlingen.
I Storbritannien har man också gjort studier av utbetalningarna inom
det nationella ersättningssystemet. De visar att om ersättningen för en
viss typ av åtgärd blir sämre i förhållande till ersättningen för andra
åtgärder så minskar volymen av den åtgärden och tvärtom. Det är
uppenbart att ersättningssystemets utformning styr vårdgivarens beteen-
de i detta avseende. Liknande erfarenheter finns i Sverige vid föränd-
ringar av åtgärdstaxan.
I en situation med stora otillfredsställda vårdbehov var det riktigt att
ha ett ersättningssystem som ersätter vårdgivaren för varje åtgärd. Ett
sådant system uppmuntrar genom sin konstruktion vårdgivaren att göra
så många fyllningar och andra behandlingar som möjligt, dvs. stora
vårdvolymer på så kort tid som möjligt.
I dag och framöver borde den samlade volymen åtgärder minska, även
om olika rekonstruktiva åtgärder behöver göras om, eftersom tandhälsan
stadigt förbättras för alla åldersgrupper. En ökad vårdvolym kan inte
heller kanaliseras i någon större utsträckning genom att vårdgivarna tar
hand om fler patienter. I dag går i Sverige, förutom så gott som alla
barn och ungdomar, även de flesta vuxna patienter regelbundet till tand-
läkare. I åldersgrupperna 16 - 54 år gör t. ex. mellan 90 - 95 % av
patienterna regelbundna tandvårdsbesök. I äldre åldersgrupper är be-
söksfrekvensen lägre. I åldersgruppen 75 - 84 år är den enbart ca
50 %. Hittillsvarande erfarenheter av bl.a. uppsökande verksamhet
tyder dock på att det av flera skäl är svårt att öka vårdefterfrågan bland
äldre i någon påtaglig omfattning.
För de åtgärder som måste utföras i form av lagningar etc. gäller att
de bör vara kostnadseffektiva och ske med minimala ingrepp och med
stor omsorg. Tandbehandlingen bör så långt möjligt vara vävnadsbeva-
19
rande. Det kan ibland vara fråga om vård som kan ställa stora krav på
avancerad utrednings- och behandlingsmetodik som t.ex. rotbehandling
av tänder med komplicerad rotanatomi, behandling av svåra former av
tandlossningssjukdom, tandregleringsbehandling, implantatbehandling
och omfattande protetisk behandling. Denna vård sker i dag oftast inom
specialisttandvården.
Det finns inga ersättningssystem som enbart har fördelar. I ett system
med ersättning per åtgärd finns risken för överbehandling. I ett system
med fast ersättning per patient finns en risk för underbehandling. Un-
derbehandling går dock oftast att konstatera medan överbehandling för-
stör bevisen. Eftersom merparten av tandsjukdomarna i dag snarare är
kroniska än akuta, anses det att underbehandling lättare kan åtgärdas än
överbehandling. En tand som har lagats i onödan kan mycket väl kräva
fortsatt behandling med fem eller tio års mellanrum under resten av
patientens liv.
De förhållanden som har belysts i det föregående talar starkt för att
det är nödvändigt att pröva ett ersättningssystem som ger tandvårds-
personalen större möjligheter att finna nya former för att tillsammans
med patienten få arbeta långsiktigt för patientens tandhälsa. Tandvårds-
personalen i Sverige har nått långt när det gäller att ge verksamheten en
förebyggande inriktning. Ett fortsatt konstruktivt arbete bör stödjas av
ett ersättningssystem för vuxentandvården som ger rätt incitament och
förutsättningar att bedriva en orsaksinriktad tandvård.
Ett nytt ersättningssystem måste understödja möjligheten att kunna
välja åtgärder som ger effekter på tandhälsan på sikt, att utföra dem vid
rätt tidpunkt och att kunna utföra dem omsorgsfullt och väl. Ersättnings-
systemet måste skapa utrymme för investeringar i utbildning och utrust-
ning för att få en tandvård som håller jämna steg med den vetenskapliga
utvecklingen. Ersättningssystemet måste medge för personalen i tand-
vården att tillsammans med annan personal inom hälso- och sjukvården
kunna arbeta på ett helt nytt sätt och med nya metoder för att påverka
livsstil, livsmiljö och kostvanor.
Ersättningssystemet bör stimulera till en effektiv organisation där
resurserna utnyttjas så väl som möjligt. Uppgifterna bör utföras på, som
det heter, lägsta effektiva omhändertagandenivå. Genom att tandvårds-
arbetet i ökad utsträckning kommer att inriktas mot hälsoutbildning,
sjukdomsprevention och åtgärder för att vidmakthålla patientens mun-
hälsa kommer personalgrupper som tandhygienister och tandsköterskor
att få utökade arbetsuppgifter. Allt talar för att patienterna i framtiden
kommer att lägga en än större vikt vid själva omhändertagandet och
omsorgen i vården, vilket också understryker den viktiga rollen för
dessa personalgrupper. En rationell vård i framtiden förutsätter att det
finns ett tandvårdsteam med tandläkaren som arbetsledare, dvs. liksom
inom andra "branscher" måste även tandvårdsorganisationen förändra
sin "produktionsstruktur” med hänsyn till de nya krav som vårdverk-
samheten ställer. Ett nytt ersättningssystem måste tillåta och helst främ-
ja sådana förändringar.
Det finns ett starkt stöd för en förändring av ersättningssystemet i
Prop. 1993/94:93
20
remissopinionen även om det också finns negativa yttranden. Tjänste-
tandläkarföreningen har t.ex. uttalat att det finns ett stort behov av att
reformera tandvårdsförsäkringen så att friheten ökar för tandläkaren att
tillsammans med sin patient utveckla vårdtjänsten. Det är enligt före-
ningen i den individuella vårdsituationen som den betydande utveck-
lingspotentialen finns. 1 detta avseende anser Tjänstetandläkarföreningen
att den hittillsvarande åtgärdstaxan utgjort ett hinder.
Inom Göteborgs kommun och Göteborgs och Bohus läns landsting
samt Kristianstads läns landsting bedrivs f.n. försöksverksamheter med
alternativa ersättningsformer. De baseras på att försäkringen betalar ut
en fast ersättning per patient och år. Ersättningen är differentierad på
tre grupper och patienten betalar lika mycket som försäkringen. För-
söksverksamheterna har pågått under relativt kort tid men en enkät till
patienterna i Göteborg visar att patienterna är mycket positiva. De
förklarar att de har blivit mer medvetna om betydelsen av munhygien
och om kostvanor och att de själva tar en mer aktiv del i de förebyg-
gande åtgärderna. Patienterna ser det också som en stor fördel att de vet
vad de behöver betala för tandvården varje år.
Mot den bakgrund vi nu har beskrivit anser vi, i likhet med utred-
ningen, att ersättningssystemet bör ändras så att två parallella system får
tillämpas, premietandvård och en åtgärdstaxa. Premietandvården innebär
att en fast årlig försäkringsersättning per patient utbetalas till vårdgiva-
ren. Det statliga försäkringsstödet inom tandvården bör ligga på samma
genomsnittliga nivå oavsett om vården ges inom ramen för premietand-
vård eller en åtgärdstaxa.
Försäkringsstödet inom premietandvården måste schabloniseras. Det är
inte möjligt för försäkringskassorna att göra en indviduell prövning för
varje patient och grunda försäkringsstödet på det. Det är heller inte
möjligt att utan vårddrivande effekter skapa centrala kriterier för en
differentiering av försäkringsstödet som skulle kunna tillämpas av den
individuella vårdgivaren. Eftersom försäkringsutgiftema för patienterna
i genomsnitt ökar med stigande ålder har vi liksom utredningen kommit
fram till att det statliga försäkringsstödet inom premietandvården bör
grundas på patientens ålder. Tanken är dock lika litet som inom hälso-
och sjukvården i övrigt att det ekonomiska bidraget till vården innebär
en rätt för den enskilde patienten att oavsett sina vårdbehov kräva att få
tillgodoräkna sig stödet vid premiesättningen.
Förutom den fasta ersättningen bör ett särskilt högkostnadsskydd fin-
nas. Det bör vara samma högkostnadsskydd som finns i åtgärdstaxan.
Försäkringskyddet vid olycksfall bör lösas i särskild ordning.
Tandhälsan har genomgått genomgripande förändringar. Ersättnings-
systemet skulle behöva ändras radikalt för att anpassas till dessa föränd-
ringar. En snabb förändringsprocess stöter dock på stora svårigheter. 1
samband med översynen av det brittiska nationella ersättningssystemet
konstaterades att ett mycket tydligt hinder mot att ändra det finns i tand-
läkarens behov av att känna att själva behandlingen värdesätts. Tekno-
logiskt avancerad tandvård är en svår verksamhet som kräver stor
skicklighet. Ett kraftfullt sätt att visa uppskattning för denna förmåga är
Prop. 1993/94:93
21
att värdera varje behandling i ekonomiska termer. Det kräver därför en
stor omställning för att också kunna känna yrkesstolthet över att hålla
patienten frisk och förebygga behovet av behandlingsåtgärder. Det
upplevs ibland som att "få betalt för det man inte gör".
Om det finns två parallella system kan premietandvården introduceras
successivt och utvärderas samtidigt och på motsvarande sätt som åt-
gärdstaxan. En förändring av ersättningssystemet påverkar verksam-
heten och tandvårdspersonalen på många plan. Vi får acceptera att
genomgripande förändringar måste ske i en stegvis process och i en takt
där alla som är delaktiga i tandvården kan vara med och utforma det
nya systemet. Vilka fördelar ett nytt ersättningssystem än har måste alla
berörda få vara med i processen och få möjlighet att vänja sig och
påverka utvecklingen. Det är också en fördel att successivt kunna ut-
värdera en ny lösning och kunna revidera ersättningsformen med hänsyn
till de erfarenheter som görs.
Flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i frågan instämmer i
utredningens bedömning att fördelarna med en lösning med två parallel-
la system är så stora att den rent administrativa nackdelen med två
system bör kunna accepteras.
Därför förordar vi också att både patienten och vårdgivaren skall ha
frihet att välja den eller de ersättningsformer som man anser fungerar
bäst. Vårdgivaren skall kunna kombinera ersättningsformerna. Han eller
hon kan då pröva vilka möjligheter ett premieersättningsaltemativ ger.
Det skall dock inte vara möjligt att en vårdgivare gör upprepade byten
mellan ersättningsformerna för samma patient. Vi har erfarit att många
vårdgivare över hela landet, om systemet införs, tänker erbjuda premie-
tandvård vilket bör ge patienten möjlighet att välja det alternativet.
Det förefaller av remissvaren som om den lösning som vi angivit med
möjlighet för den individuella vårdgivaren att välja ersättningssystem
eller kombinera ersättningssystemen och ändå kunna tillgodoräkna sig
ekonomiskt stöd från försäkringen bör vara lämplig. Sveriges Tand-
läkarförbund har t.ex. anfört att full frihet måste finnas för tandläkaren
att i samförstånd med patienten avgöra vilken modell som är lämpligast
i det enskilda fallet med hänsyn till patientens vårdbehov.
Både inom folktandvården och i den privata vården planeras för pre-
mietandvård på olika håll. Det börjar redan växa fram olika organisa-
toriska lösningar, t.ex. nätverk och samarbete mellan privata vårdgiva-
re, för att kunna erbjuda premietandvård.
Vissa remissinstanser har framfört synpunkten att premietandvården
bör begränsas till vissa åldersgrupper. Socialstyrelsen har t.ex. anfört
att det är mycket viktigt att fast ersättning enligt premietandvårdens
modell prövas men har samtidigt konstaterat att detta inledningsvis bör
ske enbart för 20-åringar. Vi anser dock i likhet med utredningen att
premietandvårdens modell bör prövas i sin helhet och utan inskränk-
ningar. Det kan annars uppstå effekter som försvårar en bedömning av
modellen. Inte heller bör någon undantas från möjligheten till premie-
tandvård enbart på grund av sin ålder. Vi anser att det är särskilt viktigt
att pröva vilka vinster som patientgrupper med stora vårdbehov kan
Prop. 1993/94:93
22
uppnå med en förebyggande, resurssnål och effektiv behandling inom
ramen för en premietandvård.
Det har ibland sagts att premietandvård missgynnar svaga grupper. Vi
kan då konstatera att nuvarande ersättningssystem innebär att patienter
med stora tandvårdsbehov får betala höga patientavgifter. Som exempel
kan nämnas att patientavgiften för två kronor som ersätter två raserade
tänder uppgår till ca 5 000 kr. Om man kan identifiera riskerna och
förebygga att behandlingsbehov uppstår gynnas svaga grupper och risk-
grupper. Det bör vara möjligt att använda helt nya metoder för att före-
bygga skador hos grupper som i dag har dålig tandhälsa. En vårdgivare
som är verksam i ett invandrartätt område kan t.ex. arbeta genom in-
vandrarorganisationer för att hitta rätt sätt att nå fram till och påverka
patienternas attityder och livsstil. Premietandvården ger en sådan möj-
lighet. Erfarenheterna från liknande brittiska ersättningssystem säger att
ett system baserat på fast ersättning skapar incitament att leta efter
orsakerna till att behandlingsbehoven uppstår och sedan försöka begrän-
sa dem på ett effektivt sätt.
Vi förordar därför vidare att ett kraftigt förhöjt försäkringsstöd lämnas
för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Detta behandlas i avsnitt
4.4.
Vi anser att premieklasserna skall fastställas av vårdgivaren. Det kan
komma att behövas ett visst minsta antal klasser för att skapa tillräckliga
incitament för patienten att genom egenvård förflyttas till en premie-
klass med lägre premie. Erfarenheterna från försöksverksamheten i
Göteborg antyder att tre klasser är för få för att skapa sådana incita-
ment. I Storbritannien med ett liknande privat ersättningssystem finns
fem klasser (barn och vuxna) och man diskuterar om man skall utöka
antalet något. I de exempel på premienivå som utredningen lämnat
ligger genomsnittet för premierna i storleksordningen 600-800 kr. Bero-
ende på patientens vårdbehov kan premienivån variera från ca 300 kr
per år och uppåt.
Grunden för vårdgivarens rätt att fastställa premieklassema bör vara
att vårdkvalitet och kostnadseffektivitet skall uppnås genom att ett stort
ansvar läggs på den personal som utför vården. För att detta ansvar
skall kunna komma till uttryck måste personalen ha rimliga möjligheter
att påverka utgifter och intäkter. Framgången för det brittiska privata
ersättningssystemet Denplan har grundats på att den enskilda mottag-
ningen har fått ett stort handlingsutrymme både när det gäller ekonomin
och den kliniska friheten. Tandläkaren bestämmer t.ex. premiebeloppet
i resp, premieklass. Denplan fastställer det grundläggande konceptet,
vilka premieklasser som skall tillämpas och hur riskbedömningen skall
göras samt ger viss administrativ service. Denplan motiverar sitt för-
hållningssätt med de erfarenheter som finns av ersättningssystem basera-
de på fast ersättning i USA, där besluten fattas på en nivå långt ovanför
kliniken. Dessa system har misskrediterat principen eftersom tandläka-
ren har liten kontroll över sin ersättning och kliniska verksamhet.
Styrkan i enskild verksamhet är den frihet som finns att påverka verk-
samheten i olika avseenden. En utveckling mot decentralisering av
Prop. 1993/94:93
23
ansvar och befogenheter pågår även inom den offentliga verksamheten.
Vi bedömer att en viktig förutsättning för att få en verksamhet med god
kvalitet och effektivitet är att den enskilda kliniken får ett ansvar för sitt
resultat, vilket förutsätter att kliniken får ett rimligt mått av handlings-
frihet och i tillräckligt stor utsträckning kan påverka sina intäkter och
utgifter.
Tillgången på tandläkare och annan tandvårdspersonal är god. Med en
rationell tandvårdsorganisation och en optimal sammansättning av tand-
vårdsteamet borde behovet av tandläkare kunna begränsas till 6 000 -
7 000 tandläkare. I dag finns enligt uppgift ca 9 000 yrkesverksamma
tandläkare. Detta torde medföra att det kommer att bli ett mycket aktivt
intresse för att ta hand om patienterna och en konkurrens om dem. För-
säkringskasseförbundet har t.ex. uttalat att förbundet anser att etable-
ringsfriheten genom ökad konkurrens kan komma patienterna till godo i
form av lägre premier inom premietandvården, en högre servicebenä-
genhet hos tandläkarna samt en kvalitativt bättre tandvård.
Samtidigt är det viktigt att bevaka att patienterna får vård på lika vill-
kor. Vår uppfattning är att patienterna i dag oftast är mycket medvetna
konsumenter och har goda möjligheter att göra jämförelser mellan vård-
givarna så länge det är fråga om årliga premier. Vi har därför valt att
ge patienterna och vårdgivarna den möjligheten och i stället följa ut-
vecklingen noga. Det gäller särskilt att uppmärksamma premiesättningen
för de svaga grupperna. Detta blir en viktig uppgift för den samord-
ningsdelegation som vi avser att inrätta (avsnitt 6). Vi anser även att
samordningsdelegationen bör initiera ett utvecklingsarbete för att ut-
arbeta kvalitativa metoder för riskgruppering och svara för att ett er-
farenhetsutbyte sker.
Enligt regeringen bör vårdgivarna i viss utsträckning ha rätt att själva
fastställa patientavgifterna i åtgärdstaxan. Utredningen har anfört att en
omfattande omprioritering av försäkringsstödet bör ske i denna taxa.
Det skulle enligt utredningen bli svårt att studera effekterna av denna
omprioritering om patientavgifterna samtidigt släpptes helt fria. Det
skulle också skapa en betydande osäkerhet när det gäller möjligheten att
slopa begränsningen av anslutningsrätten till försäkringen.
Specialisttandvårdens anknytning till det nya ersättningssystemet be-
handlas i avsnitt 4.5.
Genom vad vi förordar om ett förhöjt försäkringsstöd för de särskilda
patientgrupperna, ett särskilt högkostnadsskydd för alla patienter och en
särskild lösning när det gäller olycksfallstandvården anser vi att det bör
finnas goda möjligheter även för vårdgivare med begränsad omslutning
på verksamheten att kunna erbjuda premietandvård till sina patienter.
I avsnitt 4.6.3 behandlas frågan om hur konkurrensförutsättningarna
skall bli likvärdiga för olika sektorer inom tandvården. En viktig fråga
i detta sammanhang är en tydligare redovisning av landstingens kostna-
der och intäkter för folktandvården. Vidare behandlas frågan om kon-
kurrensneutrala mervärdesskatteregler samt avvecklingen av vissa sär-
skilda rutiner för folktandvården. Även genom att knyta ett förhöjt
ekonomiskt stöd för patientgrupper med särskilda tandvårdsbehov till
Prop. 1993/94:93
24
försäkringen och inte välja en lösning där landstingen får ett ansvar för
dessa patienter på samma sätt som för barn och ungdomar torde bättre
förutsättningar skapas för konkurrens mellan de olika vårdsektorerna.
Regeringen har redan tidigare uttalat att den nuvarande begränsningen
av anslutningen till försäkringen bör avvecklas. Vi anser att detta bör
ske i samband med att ett nytt ersättningssystem införs. Inslaget av ett
system baserat på fast ersättning underlättar en sådan förändring. I detta
sammanhang föreslås också möjlighet till anslutning till försäkringen för
legitimerade tandhygienister och för tandvårdsföretag.
Det nya ersättningssystemet bör träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.
En ny åtgärdstaxa kan börja tillämpas omedelbart. Premietandvård kan
införas successivt av vårdgivarna i en takt som medger ett omsorgsfullt
förberedelsearbete.
Det nya ersättningssystemet och vissa andra förändringar som redo-
visas i kommande avsnitt kommer att medföra behov av bl.a. vissa änd-
ringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och i tandvårds-
lagen (1985:125) (TVL). Innebörden av dessa ändringar kommenteras i
de följande redogörelserna.
Den stora förändringen gäller emellertid tandvårdstaxan, som avses
inrymma bestämmelser för såväl premietandvård som åtgärdstaxa.
Regeringen avser att i en särskild proposition till riksdagen under våren
1994 lägga fram de lagförslag som krävs för den nya ordningen samt
lämna en närmare redogörelse för utformningen av den nya tandvårds-
taxan.
Prop. 1993/94:93
25
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Premietandvård skall innebära ett ömsesidigt,
långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att planmässigt
förbättra och underhålla patientens tandhälsa.
Den tandläkare, som tillhandahåller vård enligt premiesystemet,
och dennes patient sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna
villkor för tandvårdsförsäkringen. Försäkringskassan betalar fast er-
sättning på sätt som fastställs av regeringen. Patienten åtar sig att
följa tandläkarens anvisningar för egenvård och återbesök och att
genomgå de behandlingar som tandläkaren finner behövliga. Patien-
ten åtar sig också att betala en årlig premie enligt tandläkarens pris-
lista. Vården och behandlingen skall i enlighet med 3 § andra styc-
ket TVL så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd
med patienten.
Det ömsesidiga åtagandet bekräftas i ett avtal som skall löpa tills
vidare med uppsägningsrätt. I avtalet kan tandläkaren och patienten
också genom tillägg komma överens om annan tandvård än den som
omfattas av försäkringen.
Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få tand-
vård enligt den för försäkringen gällande normala standarden, inkl,
specialisttandvård och viss akuttandvård och med särskilt högkost-
nadsskydd. Regelbunden undersökning och kontroll skall också ingå.
Tandvård till följd av olycksfall skall omfattas av försäkringen men
inte täckas av premien. Rätt för patienten att få bl.a. sådan vård mot
tilläggsavgift skall också kunna ingå i avtalet. Tandläkaren skall vara
skyldig att utföra den vård, inkl, omgörning, som behövs och som
patienten har rätt till enligt vårdavtalet. Om tandläkaren inte själv
utför viss behandling som vårdavtalet omfattar, skall han kunna
anlita annan att mot ersättning utföra behandlingen i hans ställe. För
ersättning vid specialisttandvård skall dock gälla särskilda regler.
Försäkringskassan skall ersätta tandläkare som erbjuder premie-
tandvård dels genom en för olika åldersgrupper eller patientgrupper
fastställd årlig ersättning per patient, dels genom ersättning enligt
åtgärdstaxan bl.a. för åtgärder inom det särskilda högkostnadsskyd-
det eller vid tandvård till följd av olycksfall.
Den allmänna försäkringen skall stå som yttersta garant gentemot
patienten, i den mån dennes rätt till vård eller till ekonomisk gott-
görelse inte kan tillgodoses av vårdgivaren, till följd av konkurs,
dödsfall eller liknande.
Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens
förslag. En modifiering har gjorts så att även tandläkaren får möjlighet
att välja om han eller hon vill erbjuda både åtgärdstaxa och premietand-
vård.
26
Remissinstanserna: Förslaget om en utformning av ersättningssystem
för tandvård med två parallella system baseras på införande av premie-
tandvård som den bärande nyheten. Alla remissinstanser som varit
positiva till den principiella uppläggningen med två parallella system -
och de utgör flertalet - har då också tagit positiv ställning för premie-
tandvården. Man anser bl.a. att premietandvården hälsoekonomiskt sett
är ett bra system för svensk tandvård och att försäkringens kostnader
lättare kan kontrolleras. Synpunkterna har i övrigt refererats i avsnitt
4.1. Flertalet remissinstanser stöder således tanken på premietandvård,
om än med varierande uppfattningar om dess närmare utformning.
Synpunkterna på premietandvårdens utformning, förutom sådana som
hänger samman med principfrågan om att försäkringen bör omfatta även
premietandvård, gäller bl.a frågan om en begränsning till vissa ålders-
grupper, samt enskilda synpunkter på bl.a. riskbedömning och premie-
belopp, försäkringsersättning och åldersgrupper, avtalskonstruktion,
vårdåtagandets innehåll och standard, försäkringskassornas roll och
tandläkarens risktagning. Dessa frågor behandlas i den följande redo-
görelsen för premietandvårdens närmare utformning och innehåll.
Skälen för regeringens förslag: Den tandvård som avses bedrivas
inom premietandvården skall givetvis uppfylla de krav på kvalitet och
inriktning i övrigt som ställs i 3 § TVL. Häri ingår också att vården och
behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i
samråd med patienten. Det är emellertid väsentligt att premietand-
vårdens långsiktiga karaktär kommer till tydligt uttryck i den närmare
utformningen av systemet. Detta påverkar bl.a. patientens möjlighet till
anslutning till premietandvården och frågan om hur avtalsperioden bör
bestämmas.
Utredningen har betonat vikten av att patienten kan välja mellan de två
ersättningsalternativen. Detta bör gälla även med den lösning som vi nu
förordar, där premietandvården inte är en obligatorisk del inom försäk-
ringen. De tandläkare som valt att ha premietandvård på sitt program
får gentemot patientkollektivet anses ha åtagit sig att tillhandahålla
denna ersättningsform. Någon begränsning av premietandvården till att
omfatta endast vissa åldersgrupper bör som anförts i avsnitt 4.1 inte
ske. Tandläkaren har en ansvarsfull roll som rådgivare åt patienten. I
samband med anslutning till premietandvården gäller detta särskilt om
patienten är osäker i sitt val av ersättningsform, men också t.ex. i såda-
na fall där lämpligheten av en önskad anslutning till premietandvården
framstår som tveksam. Om patienten har ett sådant tandvårdsbehov som
enligt utredningens förslag behöver behandlas innan en anslutning lämp-
ligen kan ske, bör åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas för den be-
handlingen. Om patienten inledningsvis bedöms sakna förmåga att i
tillräcklig grad sköta sin tandhälsa eller samarbeta i vårdsituationen, kan
det vara motiverat att en prövotid tillämpas innan avtal om premietand-
vård ingås. Om sådana åtgärder inte ger resultat eller i undantagsfall
redan i förväg bedöms otillräckliga, torde det inte vara lämpligt att avtal
om premietandvård ingås. Patientens sociala och ekonomiska situation
eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av kategori får inte
Prop. 1993/94:93
27
vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att neka anslutning. En uppfölj-
ning av hur principerna tillämpas kommer att vara en viktig uppgift för
den av regeringen planerade samordningsdelegationen. I anslutning
härtill vill vi framhålla att försäkringsbestämmelserna bör utformas så
att upprepade byten mellan premietandvård och åtgärdstaxa inte med-
ges.
1 likhet med utredningen anser vi att tandläkaren bör avgöra premiebe-
loppens storlek. Detta är ett viktigt inslag i premietandvårdens idé. Det
är emellertid också viktigt att prissättningen dels sker i ordnade och
överblickbara former, dels hålls på sådan nivå att den motsvarar rimliga
kalkyler med hänsyn till vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader.
Utredningen har föreslagit att tandläkarnas prislistor skall finnas till-
gängliga hos försäkringskassan samt att dessa får ändras högst en gång
per år. Vi anser att det måste vara ett krav från både patienternas och
det allmännas synpunkt att sådan information finns tillgänglig. Från
försäkringens sida bör man också kunna ställa vissa krav på utform-
ningen av informationsmaterialet. Tandläkaren bör, i enlighet med
utredningsförslaget, avgöra grunderna för riskbedömning och för den
därav följande indelningen i premieklasser. Därmed blir jämförbarheten
i fråga om olika tandläkares erbjudanden i viss mån begränsad. Det
torde till stor del bli via erfarenheter på marknaden, som kännedomen
om olika erbjudanden successivt sprids. Det har dock inte ansetts nöd-
vändigt att nu begränsa antalet premieklasser som en tandläkare kan ha,
men vi anser att alltför många premieklasser bör undvikas.
Premiebeloppens storlek har belysts i utredningsförslaget. Utredningen
betonar att det som tagits fram är genomsnittskalkyler på riksnivå utan
hänsyn till patientens ålder eller riskgrupp. I de exempel som lämnas
ligger genomsnittet för premiema i storleksordningen ca 600-800 kr.
Syftet med exemplen har varit att visa vilken premienivå som skulle
behövas för att ge den exemplifierade praktiken samma totalintäkt som
i dag vid oförändrat patientantal. Utredningen hänvisar också till erfa-
renheter från bl.a. försöksverksamheten med alternativt ersättningssys-
tem i Göteborgs kommun och i Göteborgs och Bohus län. Dessa pekar
på att årspremiernas storlek skulle komma att variera mellan 300 och
1 000 kr.
Vi utgår från att premiebeloppen kommer att vara av ungefär den
storleksordning som utredningen redovisat. Som utredningen påpekat
måste emellertid den enskilda mottagningens egna förhållanden avgöra
premieprissättningen. Det är naturligtvis också viktigt att tandläkarens
premiebelopp är direkt knutet till det vårdåtagande som skall täckas av
premien. Ersättningar för tjänster därutöver måste särskiljas från detta.
Det är dessutom viktigt att premiema sätts så att de, med det patient-
underlag tandläkaren räknar med, rättvist fördelar patienternas kost-
nader efter de odontologiska riskerna och behoven. Premiema måste
följa prislistan för de valda premieklasserna och ett nytt premiebelopp
får således inte tillskapas i det individuella fallet. Som utredningen
föreslagit bör patienter som har väsentligt ökade tandvårdsbehov till
följd av sjukdom eller handikapp inte betala mer än normal premie.
Prop. 1993/94:93
28
Tandläkaren kompenseras i dessa fall genom den förhöjda ersättningen
från försäkringen.
Vi förutsätter att vårdgivarna kommer att hantera prissättningen på ett
lämpligt sätt. Det har därför inte befunnits nödvändigt att nu föreslå ett
tak för högsta tillåtna premie. Den samordningsdelegation som planeras
får mot bakgrund av det nu anförda en viktig uppgift att noga följa
utvecklingen och vid behov komma med förslag.
Det bör också vara möjligt för delegationen, att bland de stimulansåt-
gärder som kan föranleda särskilt bidrag i genomförandeskedet också
inbegripa stöd till ett utvecklingsarbete med kalkylering av risker och
premier utifrån vunna erfarenheter. Finansinspektionen har i sitt remiss-
yttrande betonat vikten av att data insamlas och bearbetas som underlag
för bl.a. premiekalkylering.
Den förordade premietandvården innebär att såväl grunderna för
premiesättningen som fastställande av belopp lämnas till vårdgivarna
själva. Som nyss har framhållits utgår vi från att detta kan ske utan
regler som maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. I sam-
manhanget måste också beaktas att det i viss utsträckning gäller särskil-
da regler för landsting och kommuner som i princip måste behandla alla
landstings- resp, kommuninnevånare enligt samma villkor. Detta gäller
även i fråga om grunderna för de avgifter som tas ut. Dessa frågor får
övervägas i det fortsatta beredningsarbetet.
Som utredningen framhåller bör det eftersträvas att premiebeloppen i
en stor organisation så långt möjligt anpassas till varje vårdgivande
enhets förhållanden, så att enheten får ett samlat ansvar för både vård
och ekonomiskt resultat. Ett system där intäkterna av försäkringser-
sättning och premier samlas centralt för att fördelas till de vårdgivande
enheterna på basis av en intern åtgärdstaxa svarar därför inte mot pre-
mietandvårdens idé. Det är således önskvärt att premiebeloppen beroen-
de på omständigheterna antingen kan vara anpassningsbara efter de
olika enheternas förhållanden eller att de enheter som ingår i en större
organisation erhåller sådana ekonomiska förutsättningar att patientpremi-
en för samma patientkategori kan hållas för samma nivå.
De individuella vårdavtalen bör generellt utformas så att premien
täcker även specialisttandvård. När premietandläkaren remitterar en
patient till specialisttandvården bör han svara för patientavgiften (se
vidare avsnitt 4.5). Specialisttandläkaren erhåller ersättning från för-
säkringen enligt gällande taxa.
Akuttandvård bör också ingå i premietandvården, såvida det inte gäller
olycksfall (se 4.2.2). Akuttandvårdens kostnader bör täckas av den fasta
ersättningen och premien. Om akuttandvården inte utförs av premietand-
läkaren, eller på annat sätt i förväg medgivits av denne, bör rätten till
akuttandvård begränsas till en av försäkringen fastställd och prissatt
behandlingsinsats av rimlig omfattning, för vilken kostnaden kan debite-
ras premietandläkaren. Ytterligare vård bör inte få ske utan dennes
medgivande.
Ett avtal om premietandvård skall löpa tills vidare. Enligt utredningen
bör en minimiregel finnas om rätt till undersökning minst en gång per
Prop. 1993/94:93
29
24 månader. Några remissinstanser har ansett att minimiregeln bör gälla
ett besök per tolv månader mot bakgrund av att den avtalsenliga premi-
en betalas en gång per år eller att 24 månader skulle vara ett alltför
långt intervall. Tanken bakom premietandvården är att det skall vara ett
långsiktigt åtagande. Vi vet att sjukdomsutvecklingen när det gäller
karies och även paradontit (tandlossning) i dag är långsammare än
tidigare. Det finns således starka skäl för väl avvägda, individuellt be-
dömda intervall mellan hälsokontrollerna. Dessa kan variera från myck-
et täta kontroller, t.ex. fyra gånger om året, till längre intervall beroen-
de på patientens odontologiska status, ev. sjukdomsprogression och
andra faktorer som kan påverka patientens möjligheter till egenvård. De
bör dock inte överstiga 24 månader. Till detta kommer att patienten kan
behöva besöka tandläkaren om akuta besvär uppstår. Om en patient
skulle vilja komma på undersökning oftare än vad tandläkaren funnit
motiverat bör det vara möjligt att överenskomma om tätare besök och
att då tillämpa en besöksavgift.
I vårdavtalet bör även ingå en rätt för patienten att, utanför premien,
ha samma möjlighet som en patient i åtgärdstaxan att få vård med sådan
högre standard som i vissa fall kan ges inom försäkringen mot en högre
egenavgift enligt merkostnadsprincipen. Vidare bör inom ramen för
vårdavtalet patienten ha rätt att, mot patientavgift och övriga villkor
enligt åtgärdstaxan, kunna få dels utbyte av amalgamfyllningar i de fall
som för närvarande ersätts enligt 6 eller 7 § tandvårdstaxan - om vill-
kor enligt avsnitt 4.4.1 inte är uppfyllda, dels tandvård till följd av
olycksfall. I dessa två fall bör det vara rimligt att tandläkaren har rätt
att erbjuda andra villkor, om de inte är till nackdel för patienten.
Utredningen har föreslagit att alla inom försäkringen tillämpade ersätt-
ningar från försäkringskassan, liksom premier och andra patientavgifter,
bör täcka kostnaderna för tandtekniskt arbete och material, eventuellt att
kostnaden för ädelmetall debiteras separat. De flesta remissinstanser
som berört frågan tillstyrker förslaget. Tjänstetandläkarföreningen anser
dock att patienten skall betala dessa kostnader, i syfte att den tandtek-
niska verksamheten skall sättas under konkurrens. I premietandvården
är det enligt föreningens mening särskilt angeläget att tandläkarens fasta
åtagande inte omfattar annat än sådant som tandläkaren själv förfogar
över. Praktikertjänst AB anser inte att tandtekniskt arbete och material
bör ingå i premietandvården. Bolaget hänvisar till vad som tillämpas i
försöksverksamheten i Göteborg och i det engelska Denplan. Vi ansluter
oss till utredningens förslag. Tandläkaren bör i sitt åtagande ta det fulla
ansvaret för hela behandlingen av patienten, inkl, kostnaderna. Tand-
läkarens fasta åtagande gäller den av försäkringen tillämpade standar-
den. Tandläkaren bör i sin upphandlande roll (se avsnitt 4.6.2) komma
att utöva den prispress som efterlysts. Vidare bör ersättningssystemet
enligt vår mening utformas så att det är neutralt i förhållande till be-
handlingstekniken och vem som utför behandlingen. I premietandvården
skulle i annat fall tandläkaren själv få stå för kostnaden för det egna
tandtekniska arbetet medan han kompenseras för kostnaden om laborato-
riet svarar för arbetet. Även hänsyn till den odontologiska utvecklingen
Prop. 1993/94:93
30
talar för detta förslag.
Förebyggande vårdinsatser inom premietandvården bör täckas av
premien oavsett om de utförs av tandhygienist eller av tandläkare.
Konsumentverket har framhållit att det inte bör få bli dubbla kostnader
för den patient som vill anlita fristående tandhygienist och endast vill få
övrig vård hos tandläkaren. Sveriges Tandhygienistförening anser att
premietandvården bör kunna delas upp i två block, ett förebyggande och
ett rekonstruktivt, varvid en tandhygienist skulle kunna ha premieavtal
för den förebyggande delen. Utredningens förslag grundas på en hel-
hetssyn på tandhälsan, där förebyggande vård är ett viktigt inslag i syfte
att minska behovet av rekonstruktiva åtgärder. Premietandvården bör
enligt regeringens mening inte kunna delas upp. Såväl försäkringsersätt-
ning som premie bör täcka all vård som kan behövas. Givetvis bör inte
någon dubbelbetalning uppkomma för patienten genom systemets ut-
formning. Tandläkaren bör innan avtal ingås upplysa patienten om hur
den förebyggande vården avses bli ordnad. Patienten har frihet att välja
vårdgivare. Premietandvårdsavtal kan enligt vad vi förordar om anslut-
ning till försäkringen (avsnitt 4.6.1) även tecknas med tandhygienist
som samarbetar med tandläkare.
Utanför vårdavtalet bör, på samma sätt som i åtgärdstaxan, sådan
tandvård ligga som inte omfattas av försäkringen. Som utredningen
föreslagit bör detta bl.a. gälla sådan tandreglering som inte är nödvän-
dig för annan av försäkringen medgiven behandling eller som innebär
enbart kosmetiskt betingad tandvård i övrigt. Behandlingar utanför den
allmänna försäkringen kan emellertid omfattas av tilläggsavtal till pre-
mietandvårdsavtalet mellan tandläkaren och patienten.
Vi anser liksom utredningen att den fasta ersättningen från försäk-
ringen till vårdgivare i premietandvården bör differentieras efter patien-
ternas ålder eftersom en centralt fastställd odontologisk riskgruppering
inte bedöms vara möjlig att utforma och tillämpa. Utredningen har
föreslagit en indelning i tre åldersgrupper, 20-39 år, 40-59 år samt 60
år och äldre. Med vissa reservationer anger utredningen det beräknade
årliga ersättningsbeloppet i dessa grupper till 200, 750 resp. 1 000 kro-
nor. Beträffande förhöjd försäkringsersättning för vissa patientgrupper
hänvisas till avsnitt 4.4.
Ett fåtal remissinstanser har tagit upp frågan om åldersgrupperna och
den fasta ersättningen. Landstinget i Jönköpings län anser att det behövs
flera åldersklasser. Landstinget i Södermanland menar att riskgrupper
vore att föredra. Landstingsförbundet m.fl. anser att försäkringsersätt-
ningen för gruppen 20-29 år bör vara så pass hög att den stimulerar till
fortsatt tandvård. Landstinget i Värmlands län menar att den föreslagna
ersättningen för gruppen 20-40 år är för låg.
Vi anser att de föreslagna åldersgrupperna och de preliminära belop-
pen tills vidare bör kunna ligga till grund för det fortsatta förberedelse-
arbetet. Det bör observeras att utredningens belopp innefattar alla för-
säkringskostnader, dvs. även specialisttandvård. Både åldersgruppsindel-
ning och belopp förutsätts ingå i bestämmelserna i en ny tandvårdstaxa.
De bör också följas upp och efter hand kunna korrigeras.
Prop. 1993/94:93
31
Tjänstetandläkarföreningen har i sitt remissyttrande föreslagit att an-
slutning av en ny patient till premietandvården bör ge en initialt något
högre försäkringsersättning med hänsyn till det merarbete som anses
uppkomma för tandläkaren. Denna fråga bör enligt vår mening prövas
tillsammans med de övriga frågor om stimulansåtgärder i inlednings-
fasen, som avses bli behandlade av den planerade samordningsdelega-
tionen.
Administrationen av premietandvården vad gäller t.ex. anmälningar till
försäkringskassan, utbetalningar av ersättning, registrering och kontroll
behandlas i avsnitt 5.2.
Tandläkaren har i premietandvården ett uttalat långsiktigt ansvar för
patientens tandhälsa och för utförda behandlingar. Detta ansvar bör
också kunna åberopas t.ex. om patienten byter tandläkare eller avtalet
av annan anledning sägs upp. Vidare anser vi att den garanti i fråga om
viss protetisk behandling som finns i åtgärdstaxan och som nu omfattar
högst ett eller två år bör gälla även för behandling utförd inom premie-
tandvården. Tandläkaren bör i premietandvården vara skyldig att även i
övrigt göra om eller komplettera vård, som utförts eller borde ha utförts
av honom eller hålla patienten ekonomiskt skadeslös om t.ex. patienten
bytt tandläkare och den nye tandläkaren utför omgörningen eller kom-
pletteringen. Denna skyldighet bör gälla högst ett år efter det att avtalet
sagts upp. Om patienten förorsakat att behandling inte kommit till stånd
får han dock själv stå för detta. Däremot måste vårdavtalet givetvis
rymma rimliga möjligheter för patienten att påverka vården och behand-
lingen och att ta ställning till detta i samråd med tandläkaren (jfr TVL).
Det har framförts kritik mot att tandläkarna i ett system med premie-
tandvård skulle kunna bli invecklade i ett alltför besvärligt förhandlande
och avtalsslutande med patienterna, med risk för tvistigheter som följd.
RFV har i anslutning härtill pekat på oklarheter i försäkringskassornas
roll, om vissa frågor skulle komma att avgöras i civilrättslig ordning.
Frågan om avtalet vid premietandvård mellan tandläkaren och patient-
en synes ha fått alltför stora proportioner i den diskussion som följt på
utredningens förslag. Det måste vara möjligt för en tandläkare att an-
sluta sina redan befintliga patienter efter mycket enkla bedömningar.
Vidare innebär avtalet enligt vår mening främst att tandläkaren som
motprestation till premien och ersättningen från försäkringen gör ett
vårdåtagande, som i sin helhet bör vara definierat i villkoren för att
erhålla ersättning från den allmänna försäkringen. Vad premien skall
berättiga patienten till bör vara helt fastslaget. Det som tandläkaren
avses förfoga över är riskbedömning, premieklasser och premiebelopp.
Även i dessa hänseenden bör det emellertid finnas vissa villkor, inte
minst till följd av att en fri premiesättning, bl.a. med hänsyn till patien-
tens intresse, måste införas med försiktighet. Här bör också erinras om
TVL:s krav på medinflytande för patienten.
Vad tandläkare och patient mer fritt bör kunna avtala om är tjänster
utöver dem som de allmänna villkoren föreskriver. Det kan gälla dels
vård som inte ingår i grundåtagandet, dels särskilda omvårdnadsinsatser
och annan extra service.
Prop. 1993/94:93
32
Vi instämmer med Kammarrätten i Göteborg, som i sitt yttrande
framhåller att förekomsten av både civilrättsliga och offentligrättsliga
inslag i premietandvården inte är någon bärande invändning mot för-
slaget men att dessa frågor noga bör penetreras.
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Ett särskilt högkostnadsskydd skall införas.
Det skall vara gemensamt för premietandvård och åtgärdstaxa och
grundas på diagnos och behandlingsbehov samt tas i anspråk endast
efter förhandsprövning. Det särskilda högkostnadsskyddet skall om-
fatta vissa större implantat samt vissa särskilt omfattande behand-
lingsbehov i övrigt. Även specialisttandvården kan omfattas av det
särskilda högkostnadsskyddet.
Försäkringsersättningen för det särskilda högkostnadsskyddet skall
vara 85 % av det sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid pre-
mietandvård skall premien täcka även patientavgiften.
Ersättning för tandvård föranledd av olycksfall skall lämnas av för-
säkringen till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och patientavgift tas ut
också för patient som har premietandvård. Tandvård till följd av
olycksfall skall inte omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet.
Utredningens förslag: Överenstämmer i stort sett med regeringens
förslag, dock med en annorlunda utformning i fråga om olycksfall och
förhöjd försäkringsersättning för det särskilda högkostnadsskyddet.
Remissinstanserna: Övervägande delen av dem som uttalar sig om
särskilt högkostnadsskydd är positiva till förslaget. Dessa är Konkur-
rensverket, flertalet landsting, Landstingsförbundet, Försäkringskasse-
förbundet och Svenska Tandsköterskeförbundet.
Negativa till förslaget är bl.a. RFV och Sveriges Privattandläkarföre-
ning. Verket anser att ett högkostnadsskydd bör vara kopplat till patien-
tens kostnad för erhållen vård och inte avhängigt en viss diagnos. Pri-
vattandläkarföreningen anser att utredningens slutliga förslag om hög-
kostnadsskydd innebär en inskränkning i förhållande till det tidigare
principförslaget.
De remissinstanser som uttalat sig i frågan anser att behandling till
följd av olycksfallsskador skall ligga utanför premietandvården.
Skälen för regeringens förslag: Ett allmänt högkostnadsskydd finns
inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i åtgärdstaxan
genom de nya subventionsnivåema. Därutöver behövs ett ytterligare
skydd för både patient och vårdgivare i båda dessa system. För att
samma vårdstandard och försäkringstäckning skall gälla i systemen bör
behovet av ett särskilt högkostnadsskydd tillgodoses genom en gemen-
sam utformning av detta skydd. Konstruktionen härav bör utgå från dels
behandlingar som i premietandvården inte rimligen kan täckas av den
33
3 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93
fasta ersättningen, dels subventionsnivån i den aviserade nya åtgärds-
taxan.
Vidare är det viktigt att det särskilda högkostnadsskyddet, som ut-
redningen föreslagit, grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället
för att som nu utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet, oavsett
vilken slags behandling som utförts. En helhetssyn på patientens tand-
hälsosituation bör vara en utgångspunkt vid bedömningarna. Mot den
bakgrunden ansluter vi oss till utredningens bedömning av det särskilda
högkostnadsskyddets omfattning.
Vi delar utredningens uppfattning att det är angeläget att det blir bil-
ligare för patienten än i dag att få ett implantat vid helt tandlös käke
liksom i några nyligen accepterade jämförbara fall. Vi anser att ett
implantat i dessa fall numera får anses höra till den standard som för-
säkringen normalt sett bör kunna acceptera.
Det andra inslaget i utredningsförslaget i denna del är vad som kallas
särskilt omfattande behandlingsbehov. Här inräknas bl.a. svårt skadade
bett till följd av karies eller tandlossning. Förutom vissa andra exempli-
fierade typfall bör det också finnas ett utrymme för oförutsedda svåra
fall. Över huvud taget bör det, som utredningen understryker, vara an-
geläget att kunna låta en praxis växa fram efter hand hellre än att i
förväg helt låsa behandlingsmöjligheterna genom alltför snäva definitio-
ner. Utredningen exemplifierar också en rad åtgärder för mer ingående
prövning och uppföljning av de fall som här avses liksom för informa-
tion och vidareförande av erfarenheter.
Vår bedömning är att det hittillsvarande högkostnadsskyddet bör ersät-
tas av ett för systemen gemensamt särskilt högkostnadsskydd med myc-
ket hög ersättningsnivå för omfattande tandvårdsbehov. Utredningen har
föreslagit en försäkringsersättning på 80 %. Införandet av en självrisk i
delar av åtgärdstaxan skapar emellertid förutsättningar för en höjning av
denna ersättning till 85 %. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således i
detta fall 15 %. I premietandvården skall avgiften täckas av premien.
Även patienter med omfattande tandvårdsbehov till följd av sjukdom
eller funktionshinder skall kunna omfattas av det särskilda högkostnads-
skyddet (se avsnitt 4.4).
Den totala försäkringskostnaden beräknas av utredningen bli något
mindre än med nuvarande högkostnadsskydd. Det beror enligt utred-
ningen på att den nuvarande konstruktionens karaktär av mängdrabatt,
utan avseende på åtgärdernas angelägenhetsgrad, inte finns kvar i det
nya systemet.
Vi vill också framhålla, att det särskilda högkostnadsskyddet vad
gäller premietandvård kommer att fungera som en av samhället tillhan-
dahållen återförsäkring för tandläkarna genom att tandläkaren där får
rätt till ersättning utöver det fasta årliga beloppet. Höjningen av för-
säkringsersättningen till 85 % bidrar ytterligare härtill.
Utredningen hade i anslutning till sin beskrivning av premietandvården
i den första rapporten föreslagit att ersättning för tandvård vid olycksfall
endast borde ingå i försäkringen i den mån olycksfallen inte täcktes av
annan försäkring. Detta skulle således innebära en omvänd försäkrings-
Prop. 1993/94:93
34
samordning i förhållande till den vanligen förekommande, där privata
försäkringar endast täcker det som en allmän försäkring inte omfattar.
Olycksfallstandvård ersätts för närvarande i vanlig ordning enligt tand-
vårdstaxan. Patienterna har dock ofta själva eller genom t.ex. idrotts-
föreningar tillgång till privata försäkringar, som ersätter dem för de
kostnader som den allmänna försäkringen inte täcker, dvs. patientav-
giften. Förslaget utgick från vad som tillämpas i försöksverksamheten i
Göteborgs kommun och Göteborgs och Bohus läns landsting.
Några remissinstanser har ansett att olycksfallstandvård inte bör om-
fattas av den allmänna försäkringen. Frågan har därefter behandlats i
det fortsatta arbetet med utveckling och fördjupning av utredningens
förslag.
Med tandvårdsskada i detta sammanhang avser vi en skada till följd av
olycksfall som uppkommit genom yttre påverkan, t.ex. vid idrott, i
trafik och vid misshandel. Tandvård till följd av arbetsskada ersätts i
annan ordning och omfattas inte av den ersättning som här avses. Hit
räknas inte heller viss tandvård av akut karaktär i den mån den ersätts
inom sjukvården i samband med övrig vård till följd av ett olycksfall.
Den tandläkare som erbjuder premietandvård skulle enligt det av
utredningen förordade nya systemet komma i ett sämre läge när det
gäller ersättning för tandvård vid olycksfall än den som tillämpar åt-
gärdstaxa. Visserligen kommer tandläkaren att enligt systemets idé få ta
en viss risk, men den risktagningen avser närmast sådana förhållanden
som tandläkaren och patienten i rimlig omfattning själva kan påverka.
Ett olycksfall kan leda till mycket stora kostnader och kan drabba vilken
patient som helst, oavsett vilken riskbedömning som tandläkaren gjort
för att bestämma premien. Att låta hänsyn till olycksfallsrisken påverka
premien i premietandvården skulle dessutom för många patienter inne-
bära att försäkringsskyddet betalades två gånger. Mot denna bakgrund
anser vi att olycksfallstandvården inte bör täckas av premietandvårdens
fasta ersättningar och premier utan ersättas i särskild ordning. Tills
vidare bör därför tandvården vid olycksfall ersättas med tillämpning av
åtgärdstaxans arvoden och med dess patientavgifter även för patienter i
premietandvården. Detta innebär ingen förändring och är också ett
enkelt förfarande, som samtidigt gör det möjligt att få en kartläggning
av omfattningen av dessa fall. Vi anser inte heller att olycksfallstandvår-
den bör omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet, eftersom det
skulle innebära att staten tog över en del av de patientkostnader som i
dag redan betalas av försäkringsbolagen.
Vad vi förordar i fråga om ersättning vid olycksfall innebär också lik-
som det särskilda högkostnadsskyddet en betydande återförsäkring för
tandläkarna inom premietandvården.
Prop. 1993/94:93
35
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: Försäkringsersättningen i åtgärdstaxan bör
utgöra 50 % av samtliga arvoden oavsett vårdområde. För de två
vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i form av bl.a. kon-
serverande behandlingar (B) och protetik (C) bör införas en gemen-
sam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod. Inom vårdområde B
bör tandläkaren ha möjlighet att under vissa förutsättningar själv
bestämma storleken på patientavgiften.
Den nuvarande åtgärdsförteckningen omformas enligt principen att
om möjligt alla tjänster, inkl, tandtekniskt arbete, och material för
en viss behandlingsåtgärd bör samlas under en åtgärdsrubrik med ett
arvode. Eventuellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras separat.
För varje åtgärd anges patientavgiftens storlek, i stället för att den
som nu räknas fram efter det att behandlingen slutförts. Även i
övrigt bör en viss omformning göras av åtgärdsförteckningen, främst
i förenklande syfte.
Debiteringen bör i de allra flesta fall grundas på styckepris. Möj-
lighet till tidsdebitering bör dock finnas för vissa särskilda behov.
Sammanvägningen av nuvarande arvoden för respektive åtgärd bör
ske med utgångspunkt i principen om lägsta effektiva omhänderta-
gandenivå. Denna innebär att ett arvode normalt inte beräknas för
högre kompetens än vad som behövs för att utföra åtgärden.
Den standard som försäkringen avses täcka skall preciseras tyd-
ligare. För en högre standard bör prövas om en merkostnadsprincip
kan tillämpas.
För större implantat och för andra särskilt omfattande behandlings-
behov bör ersättning efter förhandsprövning kunna lämnas inom
ramen för det särskilda högkostnadskydd, som är gemensamt med
premietandvården. När detta skydd inträder utgör försäkringsersätt-
ningen 85 % och resterande 15 % betalas av patienten.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens be-
dömning dock inte i fråga om vissa subventionsnivåer och införandet av
självrisk.
Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna anser att en åt-
gärdstaxa måste finnas kvar i framtiden. Som skäl härför framförs att
alla patienter inte passar in i premietandvården.
Av dem som uttalar sig om förslaget i stort är den övervägande delen
positiva, bl.a. ett flertal landsting, Konkurrensverket, Landstingsför-
bundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och
Pensionärernas riksorganisation. Argument som framförs är att förslaget
innebär en förenkling av åtgärdstaxan och kan underlätta framtida kon-
troll och uppföljning, en stor administrativ lättnad, ett effektivare re-
sursutnyttjande och därmed kostnadsminskning för tandvården. Vidare
är det en fördel för patienten att direkt kunna få uppgift om kostnader
36
för den utförda åtgärden.
Negativa till förslaget är Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Privat-
tandläkarförening och Praktikertjänst AB. De föreslår en modell som är
modifierad enligt förslag till åtgärdstaxa som Tandläkarförbundet, Pri-
vattandläkarföreningen och Tjänstetandläkarföreningen tidigare presente-
rat.
Vad gäller enhetlig taxa är de flesta av dem som har svarat positiva,
bl.a. Konkurrensverket, sex landsting, Sveriges Tandläkarförbund och
Svenska Tandsköterskeförbundet. Tandteknikerförbundet är negativt till
förslaget.
Beträffande utredningens förslag om subventionsnivåer är de flesta
positiva till förslaget, bl.a. Folkhälsoinstitutet, sex landsting, Försäk-
ringskasseförbundet och Sveriges Tjänstetandläkarförening. RFV av-
styrker och framhåller det angelägna i att stimulera profylaktisk tand-
vård men inte på bekostnad av patienter med behov av konserverande
behandling.
Skälen för regeringens bedömning: Som vi tidigare framhållit är den
nuvarande prestationsrelaterade tandvårdstaxan kostnadsdrivande, svår
att tillämpa och svåröverskådlig för patienterna. Vi har dock bedömt att
det bör finnas en åtgärdstaxa vid sidan av den nya premietandvården.
De ändringar i åtgärdstaxans konstruktion som vi anser vara nödvändiga
är ägnade att så långt som möjligt förenkla och förbättra taxan samt
begränsa effekterna av de nackdelar som en åtgärdstaxa har.
Det är, som också utredningen framhållit, angeläget att vissa insatser
prioriteras av försäkringen på ett tydligare sätt än i dag.
Som ett led i denna omprioritering anser regeringen det angeläget att
stimulera de förebyggande insatserna genom att höja försäkringsersätt-
ningens andel av kostnaderna för dessa (område A) från 30 till 50 %.
Utredningens förslag om s.k. baspaket som omfattar både undersökande
och förebyggande åtgärder bör därvid prövas. För ett baspaket får ett
arvode grundat på styckepris tas ut.
Genom att slopa det enbart till det totala arvodesbeloppet relaterade
högkostnadsskyddet påverkas kostnadsfördelningen framför allt inom det
protetiska området. För mycket stora behandlingsbehov, där ofta pro-
tetiska åtgärder ingår, bör det finnas ett särskilt högkostnadsskydd. Men
också enskilda protetiska åtgärder, eller mindre kombinationer av så-
dana, skulle sannolikt bli för dyra för patienten om nuvarande ersätt-
ningsnivå bibehölls. Vi anser därför att stödet inom området protetik
bör vara 50 % av arvodet för behandlingen. Detta innebär i stort sett en
lika stor ersättning som i dag vid normalt omfattande protetiska behand-
lingar. Det finns även patienter med omfattande behov av rekonstruktiva
behandlingar i form av främst tandfyllningar. Eftersom protetiska åt-
gärder i vissa fall kan framställas som ett möjligt, men dyrare, vårdal-
temativ till dessa mindre kostsamma reparativa insatser bör ersättnings-
nivåerna inte sättas så att de bidrar till en omotiverad vårdstyrning. Mot
den bakgrunden anser vi att för all rekonstruktiv vård bör ersättnings-
nivån vara 50 % av den av regeringen fastställda taxan. För att bl.a.
möjliggöra denna förbättring av ersättningen för den som har mer om-
Prop. 1993/94:93
37
fattande vårdbehov bör en självrisk på 750 kr införas, gemensamt för de
två vårdområdena B och C. Det innebär att försäkringsersättning med
50 % lämnas på den del av behandlingskostnaden som överstiger 750 kr
per behandlingsperiod.
Det särskilda högkostnadsskyddet har vi berört i avsnitt 4.2.2. De
nuvarande bestämmelserna om helt avgiftsfri tandvård i vissa fall bör
slopas och vi redovisar i avsnitt 4.4 vilka nya bestämmelser som i
stället bör införas.
Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på avdel-
ningar med olika åtgärder och arvoden för resp, tandläkare, tandsköter-
skor och tandhygienister, och innehåller därutöver arvoden för tandtek-
niska arbeten. I syfte att förenkla taxan och skapa en bättre överblick,
inte minst för patienterna, anser vi att denna åtskillnad mellan olika
personalgrupper m.m. bör slopas och taxan i fortsättningen endast
innehålla åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med
utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Även kostnaden för tandtek-
niskt arbete och material bör inräknas i arvodet för en åtgärd. Eventu-
ellt bör dock kostnad för ädelmetall debiteras i särskild ordning. Denna
fråga har behandlats i avsnittet om premietandvård (4.2.1). De tandtek-
niska laboratorierna och ersättningen till dem behandlas i avsnitt 4.6.2.
I vissa fall finns i dagens taxa samma typ av åtgärd upptagen för t.ex.
såväl tandläkare som tandhygienist, men med olika arvoden. I andra fall
kan tandläkaren delegera visst arbete, men ändå debitera tandläkararvo-
de. Det är angeläget att försäkringsersättningen bidrar till att anpassa
resursanvändningen i vården efter kompetensbehovet.
Ett viktigt inslag i utformningen av en ny åtgärdstaxa är att patienten
för varje åtgärd skall kunna se vilken avgift som skall erläggas. I nuva-
rande system sammanräknas arvodena för vidtagna åtgärder sedan hela
behandlingen genomförts, varefter patientandelen räknas ut procentuellt.
Nu avses, förutom arvodesbeloppet, även patientavgiften bli angiven i
krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning. Patienten får därige-
nom en både tydligare och tidigare information och kan lättare kontrol-
lera sin tandvårdsräkning.
När det gäller vårdområde B anser vi att tandläkaren bör ha möjlighet
att själv bestämma storleken på patientavgiften. Det rör sig om ett
begränsat antal åtgärder och det förutsätts att tandläkaren informerar
patienten och försäkringskassan om detta. En av regeringen fastställd
taxa bör emellertid finnas även för vårdområde B. En fullständig taxa
behövs t.ex. för beräkning av försäkringsersättningen. Vi vill vidare
framhålla att åtgärdstaxans belopp avses utgöra prislista också för bl.a.
vissa situationer i anslutning till premietandvården.
För närvarande är taxans arvoden i huvudsak uttryckta i ett fast s.k.
styckepris. Tidsarvode finns dock alltjämt i ganska stor omfattning.
Från tillämpningssynpunkt är det angeläget att så långt som möjligt
basera taxan på styckeprisarvoden. En rimlig tidsåtgång bör naturligtvis
vägas in vid fastställande av de nya styckeprisarvodena. Som utred-
ningen framhållit, måste dock tidsarvodering kunna tillämpas i vissa
fall. Genom de ersättningsvillkor för särskilda patientgrupper, som vi
Prop. 1993/94:93
38
förordar i avsnitt 4.4, kommer emellertid en stor del av behovet av
tidsarvodering att kunna tillgodoses på annat sätt. I övrigt bör tidsarvo-
dering kunna förekomma, bl.a. för åtgärder som i det enskilda fallet får
betydligt större omfattning eller är av betydligt högre svårighetsgrad än
vad som beaktats vid beräkningen av styckeprissarvodet. I den fortsatta
beredningen bör det övervägas i vilken mån förhandsprövning härvid
skall krävas.
Vi vill i detta sammanhang understryka att ersättningen från tand-
vårdsförsäkringen, liksom nu, endast skall täcka sådan behandling som
behövs för att uppnå ett resultat som från odontologisk synpunkt är
funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Försäkringsstandarden bör
preciseras så tydligt som möjligt, inte minst som samma standard skall
gälla även i premietandvården. Preciseringen bör ske, förutom genom
den innehållsbeskrivning som finns i själva åtgärdsrubriken i taxan,
genom föreskrifter och allmänna råd från RFV. Utredningen har pekat
på att en patient kan tänkas välja en dyrare åtgärd eller ett dyrare mate-
rial än denne bedöms vara berättigad till. Detta bör då i vissa fall kunna
erbjudas inom försäkringens ram, om patienten betalar merkostnaden.
Enligt nuvarande bestämmelser kan patienten i vissa fall få betala hela
kostnaden.
Vi anser att det är viktigt att försäkringsstandarden redan från början
läggs på en väl avvägd och inte för låg nivå. Bl.a. måste den odontolo-
giska utvecklingen kunna tillgodogöras. Detta kan beaktas i taxan, bl.a.
genom att accepterade metoder och godkända material vägs samman i
lämplig omfattning, när en åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas.
Vissa behandlingar avses, som nu, inte bli omfattade av försäkringen.
Det gäller t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård. Den som önskar
sådan vård får således betala hela kostnaden. Tandläkaren bör vara
oförhindrad att utföra sådan vård även om han i övrigt verkar inom
försäkringen.
Åtgärdstaxan bör som nu fastställas av regeringen i form av en för-
ordning. Ett fördjupat beredningsarbete har bedrivits med utgångspunkt
i utredningens förslag. Vidare har RFV i samband härmed på regering-
ens uppdrag arbetat med den omstrukturei ing och omräkning av den
nuvarande åtgärdstaxan som vi nu har berört. Detta uppdrag har nyligen
redovisats till regeringen. Avsikten är att den närmare utformningen av
taxan skall beredas vidare i den tidigare nämnda samordningsdelegatio-
nen innan regeringen tar slutlig ställning.
Prop. 1993/94:93
39
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Patienter som behöver extraordinära tand-
vårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begrän-
sad tid skall omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso-
och sjukvården.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Remissinstanserna har varit positiva till utred-
ningens förslag. Tandläkarförbundet har t.ex. framfört att det är gläd-
jande att också medicinskt motiverade odontologiska ingrepp föreslås bli
jämställda med sjukvård och ersättas enligt reglerna för den öppna
hälso- och sjukvården för patienter där den odontologiska behandlingen
är ett led i den totala sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens
samarbetsorgan har tillstyrkt utredningens förslag.
Skälen för regeringens förslag: För vissa patienter är behandlingen
inom tandvården ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen
och insatserna är medicinskt motiverade. Det är i dessa fall väsentligt
med ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk personal.
Det går att identifiera vilka odontologiska åtgärder som ingår i sjuk-
domsbehandlingen. Ett exempel är patienter som skall genomgå organ-
transplantationer. Om den skall lyckas måste patienten vara infektions-
fri.
Exempel på patienter som tillhör denna grupp är patienter
- som genomgår strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun- och hals-
regionen,
- som skall genomgå organtransplantationer,
- som på grund av avvikande reaktion mot dentala material måste byta
dessa material mot andra,
- med neurologiska skador, ofta erhållna vid olycksfall, som behandlas
med hjälp av viss odontologisk terapi (orofacial regulationsterapi),
- med skador till följd av epileptiska anfall,
- med medfödda missbildningar av tänder och käkar.
För denna typ av behandling inom tandvården är det enligt vår mening
naturligt att kostnaderna ersätts av försäkring och patient på samma sätt
som för andra åtgärder som ingår i den medicinska behandlingen av
sjukdomen. Eventuell sjukdomsbehandling skall inte behöva inställas
eller få sämre förutsättningar beroende på vilken tandvårdsbehandling
patienten har råd med. För dessa behandlingar skall således samma
regler som för den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs. patien-
ten bör betala en avgift för vården på samma sätt som gäller för öppen
sjukvård i övrigt.
Som ett led i en medicinsk rehabilitering av en patient kan eventuellt
ingå ett utbyte av amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband
40
mellan sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta Prop. 1993/94:93
beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig kompetens.
Närmare utformning av förutsättningarna för och administrationen av
ersättningen bör behandlas i det fortsatta beredningsarbetet.
Regeringens förslag: En förhöjd årlig ersättning inom premietand-
vården skall enligt vissa kriterier kunna lämnas från försäkringen till
patienter som på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder
har ett omfattande tandvårdsbehov.
För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den under avsnitt
4.3 nämnda självrisken kunna reduceras.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag vad
avser den förhöjda ersättningen inom premietandvården.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är i allmänhet positiva till
utredningens förslag. Tjänstetandläkama anser att de förslag och am-
bitioner som kommer till uttryck är angelägna och har stort stöd hos de
tandläkare som träffar dessa patienter. Remissinstanser som är negativa
till premietandvård avstyrker utredningens förslag även i denna del och
anser att frågan om ett förstärkt skydd skall lösas enbart genom en
åtgärdstaxa med särskilt högkostnadskydd.
Konkurrensverket anser att utredningens förslag sannolikt motverkar
den koncentrationstendens och strukturpåverkan som fast ersättning per
person kan förmodas medföra.
Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges Pensionärsförbund, anser att
tandvården för äldre bör finansieras genom läkarvårdstaxan.
Skälen för regeringens förslag: I vissa patientgrupper finns personer
som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattan-
de behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av livet.
Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar mot
karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska stör-
ningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att
bibehålla tandhälsan. För vissa patienter med reumatism eller neuro-
logiska skador eller sjukdomar behövs längre sammanlagd behandlings-
tid genom att behandlingen vid varje behandlingstillfälle får kortas ned
och innehålla fler "vilopauser". För dessa patienter gäller att det är
särskilt viktigt med förebyggande insatser för att få en så god munhygi-
en som möjligt. Insatserna behöver ofta vara professionellt utförda.
Patienterna kan sakna de motoriska förutsättningarna eller kan behöva
stöd från tandvårdspersonalen. Patienter som har bristande initiativför-
måga kan behöva fasta rutiner för att upprätthålla sin munhygien.
Vissa patienter kan således på grund av sjukdomen eller funktions-
hindret behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behand-
lingssituationen för att uppnå en med andra grupper jämförbar tand-
41
hälsa.
Prop. 1993/94:93
Till dessa patientgrupper hör bl.a. personer med
- neurologiska skador eller sjukdomar
- muntorrhet till följd av bl.a. Sjögrens syndrom
- blödningssjukdomar eller viss blodsmitta
- psykiska störningar, utvecklingsstörningar och demenser.
För de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshinder har
betydande merkostnader för sin tandvård är det av avgörande betydelse
att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlingsperspektiv och systema-
tiskt arbetar med förebyggande behandling. Premietandvården bör vara
en ersättningsform med stora fördelar för dessa patienter. Samtidigt
skulle, utan ytterligare insatser från statens sida, patientpremierna blir
höga.
Det är enligt vår mening därför motiverat med en väsentligt förhöjd
fast försäkringsersättning för dessa patienter, så att de inte behöver
betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som för den fasta
ersättningen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet inbegripa
allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot
innefatta all den tandvård som premien i premietandvården täcker, inkl,
vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet.
De patienter som trots detta skulle föredra att utnyttja en åtgärdstaxa
kan naturligtvis göra detta. I dessa fall bör självrisken kunna reduceras
med ett belopp som motsvarar högst den förhöjda försäkringsersättning-
en som skulle ha lämnats inom premietandvården. För både dessa pati-
enter och patienter som ingår i premietandvården finns dessutom det
särskilda högkostnadsskyddet.
Ett fortsatt beredningsarbete tillsammans med berörda myndigheter
och företrädare för bl.a. handikapporganisationerna får ske för att när-
mare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrupper som skall kunna
omfattas av det särskilda försäkringsstödet, liksom kriterier för den in-
dividuella behovsprövning som utredningen förutsatt. Tandläkarförbun-
det har i detta sammanhang angivit att även om tydliga kriterier anges
för vilka patientgrupper som skall omfattas är det viktigt att det fram-
deles finns en möjlighet att vid behov kunna tillföra nya patientgrupper.
Vi delar den uppfattningen.
I det fortsatta beredningsarbetet får studeras efter vilka närmare grun-
der den förhöjda ersättningen skall utgå samt hur rutinerna för ansökan
och prövning bör utformas. Ersättningen bör endast utges om merkost-
naderna är av inte obetydlig omfattning. Det bör vara en så enkel ad-
ministration som möjligt. Utredningen beräknar att antalet personer som
tillhör dessa patientgrupper kan komma att uppgå till högst 150 000.
Det torde vara nödvändigt med någon form av schablonisering i bedöm-
ningen av ersättningsnivåerna. Det är möjligt att den förhöjda ersätt-
ningen kan delas upp i olika delar, en för merinsatser för profylaktiska
åtgärder, en för merkostnader för påtagligt ökad kariesaktivitet etc.
Det nya systemet innebär att såväl folktandvården som privata vård-
givare kan meddela vården. Förutsättningen är att försäkringskassan
42
bedömer att vårdgivaren har tillräcklig kompetens i det enskilda fallet.
Så långt möjligt bör vården ske inom allmäntandvården, där det kan
finnas intresserade och kunniga vårdgivare som har profilerat sig inom
området.
Försäkringskassan behöver ha tillgång till särskild odontologisk och
medicinsk kompetens för att göra de individuella bedömningarna av om
ett ökat vårdbehov föreligger. Det har visat sig firmas ett intresse för att
landstingen övertar vissa av försäkringskassans uppgifter när det gäller
administrationen av försäkringen i det nu aktuella hänseendet. En sådan
lösning skulle kunna prövas i en särskild försöksverksamhet. Regering-
en avser att återkomma med ett förslag till lag som stöd för en sådan
frivillig försöksverksamhet.
Många remissinstanser har berört frågan om behovet av ökat försäk-
ringsstöd för tandvårdsrädda. Gruppen är svår att avgränsa och en risk
föreligger att gruppen i ersättningssammanhang skulle kunna bli orimligt
stor. Utredningen har därför inte föreslagit något särskilt stöd.
Svår tandvårdsrädsla kan leda till omfattande socio-ekonomiska pro-
blem. Frågan bör dock enligt regeringens mening studeras ytterligare i
det fortsatta beredningsarbetet för att klargöra om det finns lösningar
som ger en rimlig avgränsning av gruppen och av de särskilda insatser-
na för tandvårdsrädda. Det borde eventuellt kunna finnas möjligheter att
genom läkarbedömning urskilja en mindre sådan grupp och med hänsyn
till en viss diagnos för en avgränsad tid lämna särskilt stöd från för-
säkringen.
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Landstingen skall få ett tydligare lagfäst an-
svar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patien-
ter med behov av särskilda tandvårdsinsatser, att det vid behov
drivs en uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för
dessa grupper följs.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Förslaget har tillstyrkts av så gott som samtliga
remissinstanser, däribland Handikappförbundens samarbetsorgan.
Skälen för regeringens förslag: I landstingens ansvar ingår enligt 8 §
TVL att planera tandvården inom sina respektive landstingsområden
med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.
Landstingen har alltså redan i dag ett ansvar för att erforderliga resur-
ser ställs till tandvårdens förfogande. Resurserna skall fördelas med
utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå
en rättvis resursfördelning kan enligt förarbetena till TVL
(prop. 1984/85:79) vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en
särskild redovisning till statsmakterna.
43
För vissa patienter krävs förutom allmäntandvård och specialisttand- Prop. 1993/94:93
vård särskild odontologisk och annan kunskap för en adekvat diagnostik
och behandling. Det krävs dessutom ofta ett nära samarbete mellan
tandvårdspersonalen och andra personalgrupper inom hälso- och sjuk-
vården. Den odontologiska fakulteten vid Karolinska institutet har på
Socialdepartementets uppdrag utrett behovet av särskild odontologisk
och annan kunskap vid tandvård för vuxna med funktionsnedsättningar
och vissa sjukdomar. Uppdraget har redovisats under våren 1993 och
har remissbehandlats. Ärendet bereds för närvarande i regeringskansliet.
Regeringen anser att landstingens ansvar för att det inom respektive
landstingsområde finns tillräckliga resurser - bl.a. i form av personal
med erforderlig kompetens - för de patientgrupper som har särskilda
behov bör anges tydligare. Detta ansvar bör även innefatta ett ansvar
för att det vid behov bedrivs en uppsökande verksamhet samt att en
uppföljning görs av de aktuella gruppernas tandhälsa. Detta innebär
dock inte att vårdverksamheten måste ske i landstingens regi utan den
kan mycket väl ske hos privata vårdgivare. Regeringen avser att åter-
komma till riksdagen med förslag till erforderliga ändringar i TVL.
Regeringens förslag: För de personer som har svårt att själva efter-
fråga tandvård, t.ex. inom kommunal äldreomsorg, skall landstingen
aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.
Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till förslagen från
utredningen. Landstingsförbundet anser att det är en förutsättning att
andra myndigheter samverkar för att systemet skall fungera smidigt.
Uppsala läns landsting pekar på att förslagen stämmer med vad lands-
tinget i realiteten redan tillämpar. Exempel på patientgrupper där sär-
skilda åtgärder vidtagits för att söka upp och erbjuda tandvård är social-
och omsorgsförvaltningamas patienter och boende på sjukhem. Handi-
kappförbundens samarbetsorgan instämmer i utredningens förslag men
pekar på att patienten måste ha ekonomiska förutsättningar att betala för
tandvården.
Skälen för regeringens förslag: Det finns i dag patientgrupper som
uppges ha en otillfredsställande tandhälsa och bristande tandvårdskon-
takter. Det gäller t.ex. äldre i särskilda boendeformer och personer som
kommer att omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade samt psykiskt sjuka. De behöver inte ha större behov
av tandvårdsinsatser än andra till följd av sjukdom eller funktionshinder
men kan ha svårt att själva ta inititativ till en kontakt med tandvården.
Uppsökande verksamhet för dessa patienter är viktig bl.a. därför att
tandsjukdomarna ofta är symptomfria och utvecklas under lång tid.
På flera håll i landet bedrivs en uppsökande verksamhet. Ett exempel
44
är Stockholm, där patienter vid sjukhemmen har fått ett särskilt erbjud- Prop. 1993/94:93
ande om tandvård.
I den tidigare nämnda propositionen med förslag till tandvårdslag
m.m. (prop. 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led i det förebyggande
arbetet är uppsökande verksamhet. Detta får ske genom ett samarbete
med andra landstingsförvaltningar, med primärkommuner eller med
enskilda huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten bör ligga i före-
byggande åtgärder.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör utarbeta föreskrifter
och allmänna råd om tandvården för de s.k. särskilda patientgrup-
perna. Socialstyrelsen bör i sin tillsyn av tandvården prioritera
uppföljningen av dessa gruppers tandhälsa.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna, bl.a. Handikappförbundens
samarbetsorgan, är positiva till utredningens förslag.
Skälen för regeringens bedömning: I Norge har en studie gjorts av
tandhälsan för långvarigt sjuka och funktionshindrade. Studien visar att
det är karakteristiskt för dessa grupper att de ofta är mycket små och
har särskilda tandrelaterade problem. De har ofta en sammansatt sjuk-
domsbild och de flesta som tillhör dessa grupper har lägre socioekono-
misk status, många läkarbesök, färre kvarvarande tänder och mer sällan
kontakt med tandvården än den övriga befolkningen. Svenska sjukhus-
tandläkare möter ofta patienter, som inte själva förstår, orkar eller kan
ge uttryck för sitt vårdbehov.
Vi anser att det är särskilt viktigt att följa upp tandhälsoutvecklingen
för de grupper som har svårt att göra sig hörda och bevaka sina rättig-
heter. Till dessa grupper hör de som behandlats i tidigare avsnitt. Enligt
tandvårdslagen har landstingen ett ansvar för att följa den egna befolk-
ningens tandhälsosituation, särskilt svaga gruppers. Socialstyrelsen bör
i sin tillsyn av tandvården prioritera dessa.
Regeringens förslag: Nuvarande ersättningssystem för specialist-
tandvården skall behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn
företas av den framtida organisationen och finansieringen av spe-
cialisttandvården.
Utredningens förslag: Specialisttandvård för vuxna bör från den all-
männa sjukförsäkringen finansieras genom en särskild ersättning som en
45
separat del av tandvårdsersättningen. Medlen fördelas på varje försäk-
ringskasseområde och disponeras av den lokala allmänna försäkrings-
kassan. Patientavgifternas storlek beslutas lokalt av försäkringskassan.
Ett lokalt vårdråd inrättas med företrädare för bl.a. försäkringskassan,
landstinget (motsvarande) och de privata vårdgivarna.
Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser tillstyrker utredningens
förslag om särskild försäkringsersättning för specialisttandvården och
regionala ramar, bl.a. Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet,
Tjänstetandläkarföreningen och flertalet landsting. Vissa remissinstanser
avstyrker utredningens förslag, bl.a. Sveriges Tandläkarförbund, Sveri-
ges Privattandläkarförening och RFV.
Specialistföreningarnas centrala råd (med företrädare för både privata
specialister och folktandvårdsspecialister) anser det vara positivt att
försäkringskasseområdena disponerar dessa pengar och att de fördelas
av de lokala försäkringskassorna.
Konkurrensverket har anfört att variationer i efterfrågan och inriktning
på specialisttandvård (inklusive rådgivning m.m.) talar för att beslut om
hur försäkringsmedel bäst skall användas bör fattas lokalt.
Socialstyrelsen anser att fördelen med förslaget är att det ger flexibili-
tet men också att det kan bli olika lösningar i olika försäkringskasseom-
råden.
Göteborgs och Bohus läns landsting avstyrker utredningens förslag och
anser att all specialisttandvård bör ersättas som sjukvård.
Landstingsförbundet och flera landsting anser att landstingen och inte
försäkringskassorna bör ha ansvaret för hur försäkringsmedlen utnyttjas.
Försäkringskasseförbundet, Stockholms läns allmänna försäkringskassa
och Praktikertjänst AB anser att det bör vara försäkringskassan som
skall besluta i frågan.
Skälen för regeringens förslag: Landstinget har i dag enligt 7 § TVL
ansvaret för specialisttandvården för vuxna. Av 5 § samma lag framgår
att landstinget får sluta avtal med någon annan om att utföra landstingets
och dess folktandvårds uppgifter, dvs. lägga ut viss tandvård på entre-
prenad, med undantag för sådana uppgifter som innefattar myndighets-
utövning. Det grundläggande ansvaret ligger dock enligt förarbetena till
prop. 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet kvar på
landstinget, vilket innebär att landstinget skall fastställa kvantitativa och
kvalitativa mål för verksamheten och följa upp den i förhållande till de
mål och krav som anges i tandvårdslagen.
Andelen specialister inom tandvården är mycket låg i jämförelse med
vad som gäller inom sjukvården. Mer än 90 % av tandläkarna är verk-
samma i allmäntandvården. Det finns sammanlagt ca 430 specialister
inom de specialiteter som vänder sig till vuxna. Av dessa är ca 70
specialister verksamma inom enbart privattandvården. Den regionala
fördelningen är relativt jämn, om man bortser från lärarna vid de odon-
tologiska fakulteterna.
Genom riksdagens beslut med anledning av prop. 1990/91:138 om
vissa tandvårdsfrågor infördes en ny specialistutbildning av tandläkare
(bet. 1990/91 :SoU 18, rskr. 1990/91:364). Det nya utbildningssystemet
Prop. 1993/94:93
46
bygger på målbeskrivningar för respektive specialitet. Kompetensut-
veckling sker genom systematisk undervisning och praktisk tjänstgöring
under handledning. Landstingen svarar för de totala kostnaderna för
specialistutbildningen.
Den ersättning som utges till landstingens specialisttandvård från
sjukförsäkringen lämnas enligt den allmänna tandvårdstaxan. Ersättning
enligt den allmänna tandvårdstaxan utges även till vissa specialisttand-
läkare inom privattandvården. Endast de specialisttandläkare som var
verksamma i enskild tandvård vid utgången av år 1972 ersätts enligt den
särskilda specialisttaxan som innebär 30 % högre arvoden än enligt den
vanliga tandvårdstaxan för den tandvård som anges i specialisttaxan.
Detta gäller även de specialisttandläkare som före år 1986 förvärvat
specialistkompetens i oral protetik.
Basen för specialisttandläkamas verksamhet är den kliniska verksam-
heten som också är en förutsättning för utveckling av ämnesområdet.
Den kliniska erfarenheten behövs för att specialisttandläkaren skall
kunna vara konsult åt allmäntandläkare, delta i terapiplanering och
medverka i fort- och vidareutbildningen inom allmäntandvården. Studier
har visat att ungefär 70 % av den klinikrelaterade verksamheten upptas
av egen klinisk verksamhet och mellan 5 % och 10 % av konsultatio-
ner. Ungefär 15 % upptas av egen fortbildning, forskning och utbild-
ning av andra.
En betydande del av de privata specialisttandläkamas tid ägnas till
följd av ersättningssystemets konstruktion åt allmäntandvård.
En ständig och accelererande kunskapsutveckling sker inom tandvård-
en. Om specialisttandvården skall kunna leda kunskapsutvecklingen och
kunna stimulera utvecklingen mot bättre metoder för diagnostik och
terapi inom allmäntandvården måste en koncentration ske av specialist-
tandvårdens insatser. Specialisttandvården bör få möjlighet att ägna sig
åt de mest krävande utredningarna och behandlingarna och genom ut-
bildning och konsulttjänster kunna ge allmäntandvården ett kvalificerat
stöd. En sådan utveckling underlättas av att specialisttandvården effekti-
viserar verksamheten genom att bl.a. vidareutbilda andra personalgrup-
per än tandläkare. Ett exempel på en sådan personalgrupp inom orto-
dontin (tandregleringen) är ortodontiassistenter. Motsvarande lösningar
tillämpas och kan utvecklas även inom övriga specialiteter.
Genom att tandhälsan har förbättrats för alla åldersgrupper har vårdbe-
hovet förändrats, vilket innebär att behovet av allmäntandläkare kommer
att vara mindre än tillgången på tandläkare. För att utnyttja de tand-
läkarresurser som finns och samtidigt låta alla personalkategorier få allt
mer utvecklande arbetsuppgifter bör det skapas förutsättningar för all-
mäntandläkarna att utveckla sin kompetens och åta sig mer kvalificerade
arbetsuppgifter. Man brukar tala om en "profilering" av allmäntandläka-
rens kompetens.
Det måste samtidigt ske en väl balanserad avvägning mellan vad som
är rimligt att överföra till allmäntandvården och vad som bör ligga kvar
i specialisttandvården. Det måste troligen finnas en viss basresurs inom
specialisttandvården för att den skall kunna fungera på ett optimalt sätt.
Prop. 1993/94:93
47
Balanspunkten kommer självfallet att förändras över tiden och påverkas
av bl.a. utbildningsnivån i allmäntandvården resp, specialisttandvården.
Fördelningen av uppgifter mellan allmäntandvården och specialisttand-
vården bör kunna variera mellan olika delar av landet beroende på
vilken reell kompetens som finns tillgänglig, organisatoriska förhållan-
den, avstånd för patienten etc.
Det gäller att genom vårdeffektstudier kontinuerligt följa resultaten av
vården och behandlingseffekterna för de uppgifter som överförs till
allmäntandvården. En sådan vårdeffektstudie har gjorts t.ex. inom
ortodontin i Kronobergs, Kopparbergs och Stockholms läns landsting.
Ersättningssystemet för specialisttandvården bör skapa förutsättningar
för eller åtminstone underlätta en utveckling, där samtliga specialistre-
surser inom landstings/försäkringskasseområdet utnyttjas optimalt, vilket
bl.a. innebär att de i ökad utsträckning används som stöd för allmän-
tandvården. Vidare bör ersättningssystemet medge att resurserna kan
utnyttjas på olika sätt i skilda delar av landet. Förutsättningarna för att
organisera specialistverksamheten ser olika ut i t.ex. Norrbotten och
Stockholm. Så länge målet om en vård på lika villkor kan uppnås måste
sättet och formerna för att uppnå detta kunna variera mellan olika delar
av landet.
De flesta remissinstanser har som nämnts varit positiva till utredning-
ens förslag. Konkurrensverket hänvisar i sitt remissyttrande till sin
rapport Konkurrens i tandvården och refererar till att samhällsekonomis-
ka motiv talar för att den offentliga sektom bör ha ansvaret för den
kunskapsgenererande delen av specialisttandvården. Forskningsprogram,
utprovning av nya teknologier och verksamhet vars huvudsyfte är att
generera ny kunskap bör finansieras via separata anslag och skiljas från
mer eller mindre rutinmässiga behandlingar av patienter. Även då kun-
skap och erfarenheter sprids bör dessa aktiviteter finansieras via klart
angivna anslag. Forskningsresultat bör vara fritt tillgängliga och det är
olämpligt att ta ut ett pris för den som använder kunskapen, eftersom
det skulle begränsa spridningen av nya rön. Verket framhåller samtidigt
att en så liten del av specialisttandvården som möjligt bör undandras
marknadslösningar.
Vi anser mot bakgrund av de olika synpunkter som framförts att en
närmare översyn av specialisttandvårdens organisation och finansiering
bör ske med utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nu-
varande regler för ersättning av specialisttandvården bör tills vidare
bibehållas i avvaktan på resultatet av översynen. Ett viktigt krav vid
översynen bör vara att det finns en konkurrensneutralitet mellan olika
vårdgivare.
Utredningen har föreslagit att eventuella patientavgifter för specialist-
tandvård inom premietandvården skall inräknas vid premiesättningen
inom olika premieklasser och erläggas av patientens premietandläkare
till specialisttandvården. Motivet för utredningens förslag har varit att
patienten i princip skall få alla sina tandvårdskostnader täckta genom en
samlad premie. De beräkningar som utförts och redovisas av utredning-
en indikerar att den nuvarande patientkostnaden för specialisttandvår-
Prop. 1993/94:93
48
den, utslagen på samtliga patienter, är i storleksordningen 10 kronor per
patient.
Vissa remissinstanser har framfört att patientavgiften för specialistbe-
handlingen kan bli relativt hög i det konkreta enskilda fallet och därmed
kostsam för tandläkaren. Situationen kan då uppstå att det blir oför-
månligt för allmäntandläkaren att remittera patienten till specialister,
vilket medför risk för s.k. undervård. Detta har t.ex. framhållits av
Konkurrensverket.
Vi anser dock att skälen för att patientpremien i premietandvården
skall innefatta även specialisttandvård är mycket starka. Ett viktigt
argument för premietandvården är att patienten vet vad vården kommer
att kosta. Om väsentliga och i förväg svårbedömda delar av vården skall
finansieras utanför premien minskar fördelarna. Risken för att enskilda
vårdgivare skall drabbas av en oförutsägbart hög kostnad bör dessutom
minska väsentligt genom att ersättningen från försäkringen för specia-
listtandvård avses bli betald utöver den fasta ersättningen inom premie-
tandvården. Vi vill i detta sammanhang också erinra om att även specia-
listtandvården skall kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet.
Om både patientavgiften och försäkringsersättningen för specialisttand-
vården i premietandvården skulle ligga utanför den fasta ersättningen
finns det starka incitament för vårdgivaren - åtminstone om det finns
tillräckligt med andra uppgifter - att överutnyttja specialisttandvården
eftersom det inte innebär några kostnader alls för vårdgivaren i fråga.
Om vårdgivaren ansvarar för patientens kostnad för specialisttandvård
skapas ett visst incitament för vårdgivaren att själv behandla patienten
och slippa betala den kostnad som patientavgiften innebär. Så länge som
uppgiften kan utföras i allmäntandvården med god kvalitet är detta mot
bakgrund av vad tidigare sagts en bra lösning. Vi utgår från att vård-
givaren med det yrkesansvar som föreligger för legitimerade yrkesutö-
vare inte kommer att behålla patienterna i de situationer där vårdgivaren
saknar en tillfredsställande kompetens för att utföra uppgiften och att
patienten erhåller den vård som behövs enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet.
Förutsättningen för att vårdgivaren inom premietandvården skall svara
för patientavgiften för specialisttandvård bör vara att vårdgivaren remit-
terat patienten till sådan tandvård.
Åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin (kirurgi i tänderna och
närmast omgivande vävnader) kan i viss utsträckning utföras inom
allmäntandvården. Till följd av nuvarande ersättningsregler remitteras
många patienter på delvis ekonomiska indikationer till specialisttandvår-
den. För att skapa rätt incitament för vårdgivarna bör denna del av
oralkirurgin omfattas av tandvårdsförsäkringen. Detta har tillstyrkts av
flertalet remissinstanser. Motsvarande medel bör därför omfattas av den
anslagspost inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för
den maxillo-faciala oralkirurgin (käkkirurgin) inkl, käkskador bör lik-
som hittills omfattas av ersättningssystemet för sjukvård.
4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 93
Prop. 1993/94:93
49
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Begränsningen av anslutningen till försäk-
ringen enligt bestämmelserna om tandläkares uppförande på för-
teckning skall upphöra.
Anslutning till försäkringen skall i fortsättningen kunna medges
även för juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. En
juridisk person skall för anslutning kunna visa att de förutsättningar
finns som behövs för att bedriva tandvård i enlighet med försäk-
ringsbestämmelsema och att verksamheten är seriös. I övrigt skall
som nu fysiska personer kunna anslutas, med den förändringen att
förutom tandläkare även legitimerade tandhygienister skall kunna få
anslutning.
Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens för-
slag.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till utredningens
förslag att slopa etableringsbegränsningen. Flera landsting kopplar dock
frågan om ett slopande av etableringsbegränsningen till ett system med
premietandvård.
Utredningens förslag om att tandvårdsföretag i stället för legitimerad
tandläkare skall vara ansluten till försäkringen har mötts med blandade
reaktioner.
Av dem som uttalat sig i frågan är bl.a. ett antal landsting och Riks-
skatteverket positiva till förslaget. Riksskatteverket anser att tandvårds-
företag är positivt från skattesynpunkt. Jönköpings läns landsting har
inget att invända mot förslaget, men förutsätter att en legitimerad tand-
läkare svarar för den odontologiska vården. Kooperativa institutet ser
det som positivt att olika personalkategorier kan ingå i företaget på lika
villkor.
RFV anser att förslaget innebär problem från kontroll- och uppfölj-
ningssynpunkt. Praktikertjänst AB anser att det för tandläkaren finns en
risk för konflikt mellan vårdgivarrollen och tandvårdsföretagets eko-
nomi. Sveriges Tandläkarförbund, Tjänstetandläkarföreningen och Sve-
riges Privattandläkarförening anser att en legitimerad tandläkare och
inte ett företag skall vara ansluten till försäkringen. Tandläkarförbundet
menar att man då undviker oklarheter i ansvarsförhållanden. Sveriges
Tandhygienistförening anser att förslaget är onödigt komplicerat. I
stället bör legitimerade tandhygienister och tandläkare ges möjlighet att
ansluta sig till finansieringssystemet.
Landstingsförbundet anser att det är viktigt att samhället prövar före-
tag som vill ansluta sig till försäkringen i och med att etableringsbe-
gränsningarna försvinner.
Skälen för regeringens förslag: Regeringen har redan tidigare till-
50
kännagivit sin mening att den s.k. etableringsbegränsningen för tand-
läkare bör avskaffas och att detta borde ske i samband med en översyn
av tandvårdsförsäkringen. Det ersättningssystem som nu förordas bör
göra det möjligt att genomföra denna förändring. Samtidigt är det mot
bakgrund av det rådande överskottet av tandläkare viktigt att följa ut-
vecklingen efter det att etableringsbegränsningen hävts. Detta avses ske
genom den av regeringen planerade samordningsdelegationen. Regering-
en kommer vidare att inom kort se över tandläkarutbildningens dimen-
sionering m.m.
Ett avskaffande av etableringsbegränsningen innebär å ena sidan inte
att det bör vara ett helt automatiskt tillträde för vårdgivarna till försäk-
ringen. A andra sidan bör möjligheterna till anslutning ökas så att även
annan än tandläkare kan bedriva tandvårdsverksamhet inom försäk-
ringen.
Från konkurrens- och näringsfrihetssynpunkt är det angeläget att vidga
tillträdet till försäkringen så att även företag kan anslutas. Företags-
formen ger också en ökad konkurrenskraft. Det bör också vara rimligt
att legitimerade tandhygienister kan anslutas till försäkringen. Utveck-
lingen inom tandvårdsbranschen, liksom tandvårdsförsäkringen, torde
också komma att främjas av att även företag kan vara anslutna.
Regeringen anser att anslutning till försäkringen bör kunna ske av
såväl fysisk som juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet. Det
bör således vara möjligt att ansluta ett företag. För själva tandvårds-
arbetet inom företaget krävs helt naturligt legitimation eller behörighet,
beroende på arbetsuppgifterna. Försäkringsbestämmelsema bör utformas
så att det för varje mottagning finns en legitimerad tandläkare eller
tandhygienist som är ansvarig för verksamheten inom ramen för sin
kompetens. Anslutningen av fysiska personer bör likaså avse legitime-
rad personal. Detta innebär att även legitimerade tandhygienister själva
kan få direkt anslutning till försäkringen.
Försäkringskassan bör naturligtvis efter behov kunna förvissa sig om,
att den som söker anslutning har förutsättningar att bedriva verksam-
heten och t.ex. har erforderlig personal, ändamålsenlig utrustning och
lämpliga lokaler samt att verksamheten ekonomiskt sett är seriös.
Om ett företag ansluts till försäkringen är företaget ansvarigt gentemot
försäkringskassan. Om kassan anser att missförhållanden föreligger får
kassans åtgärder riktas mot företaget. Den tandläkare eller tandhygienist
som lämnar ett sådant företag bör kunna vinna individuell anslutning till
försäkringen.
Om företaget ansluts till försäkringen är det företaget som tecknar
avtal med patienten. Avtalet kan, beroende på patientens önskemål,
innehålla att en viss tandläkare och/eller tandhygienist inom företaget är
den som i första hand skall ta hand om patienten.
Vi vill påpeka att det individuella yrkesansvaret för personal inom
tandvården inte kan överflyttas på ett företag och att personalen i den
delen är underkastad tillsynslagstiftningen och det ansvar som därmed
kan utkrävas. Tillsynen inom hälso- och sjukvården inkl, tandvården
utövas av Socialstyrelsen, som numera förfogar över regionala enheter
Prop. 1993/94:93
51
för tillsyn. I avsnitt 4.7 betonas vikten av tillsyn över tandvården ytter-
ligare.
Den som ansluts till försäkringen och är enskild näringsidkare samt
innehar F-skattesedel skall själv betala samtliga sociala avgifter. Endast
ett fåtal tandläkare torde finnas i dag som inte kan åberopa F-skattese-
del. Försäkringskassan har i sådant fall att göra avdrag från försäkrings-
ersättningen enligt 12 § i tandvårdstaxan. Normalt bör i det nya ersätt-
ningssystemet F-skattesedel krävas för anslutning.
Den nya ordningen bör inte medföra någon förändring för landstinget
och dess folktandvård, annat än att landstinget - självt en juridisk per-
son - vid behov kan omvandla folktandvårdsenheter till juridiska perso-
ner som kan anslutas till försäkringen.
Reglerna för utbetalning av försäkringsersättning, liksom för återkrav
m.m. bör anpassas med hänsyn till att även företag enligt vad som
nämnts i det föregående avses kunna vara anslutna till försäkringen (se
vidare avsnitt 5.2)
Övergångsbestämmelser bör utfärdas, så att de tandläkare som finns
anslutna till försäkringen när det nya ersättningssystemet träder i kraft,
i normalfallet kan föras in i systemet genom en enkel omregistrering.
Prop. 1993/94:93
Regeringens förslag: Tandläkaren skall på marknadsmässiga grun-
der upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från
leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna skall
betalas av tandläkaren i stället för av försäkringskassorna.
För tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och som inte
utförs av tandläkaren själv, skall tills vidare gälla att endast tandtek-
niska laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen god-
kända enskilda laboratorier får anlitas.
I avvaktan på att s.k. tredjepartscertifiering i överensbestämmelse
med EG:s direktiv införs skall dentala material som avses undergå
sådan certifiering granskas av Nordiska institutet för odontologisk
materialprovning (NIOM). Material som granskats av NIOM skall
då också ha godkänts för att omfattas av försäkringsersättning.
Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.
Remissinstanserna: Nästan alla remissinstanser är positiva till utred-
ningens förslag. Socialstyrelsen anser dock att förslaget saknar en kon-
sekvensanalys samt att upphandling och fri prissättning kan leda till
kvalitetsproblem i framtiden. Tandteknikerförbundet anser att tandtekni-
kertaxan skall finnas kvar samt att försäkringskassan även fortsättnings-
vis skall ansvara för utbetalning av ersättning till tandtekniska laborato-
rier. Förbundet anser också att en åtskillnad måste göras mellan arvo-
den och material.
Skälen för regeringens förslag: Kostnaderna inom såväl premietand-
52
vården som åtgärdstaxan för tandtekniskt arbete och material bör som
redan nämnts inräknas i de belopp som fastställs för försäkringsersätt-
ning liksom i beloppen för patientavgifter och premier. Dels förenklas
på så sätt ersättningssystemet genom att ett totalpris införs för respek-
tive tandvårdstjänst, dels betonas enhetligheten i fråga om tjänstens
kvalitet och tandläkarens ansvar härför. Det sistnämnda är också ett skäl
till att tandläkaren bör upphandla det tandtekniska arbetet och materialet
och därmed också betala ersättningen till leverantören. Remissinstanser-
na med undantag för Tandteknikerförbundet är positiva till förändring-
en. Denna avses komma till uttryck i den nya förordningen om tand-
vårdsförsäkringens ersättningsbestämmelser.
Enligt nuvarande bestämmelser är det tandläkaren som beställer arbet-
et hos det tandtekniska laboratoriet, om han inte utför det själv. Arvo-
dena beräknas enligt tandteknikertaxan. Det tandtekniska laboratoriet
upprättar faktura. Tandläkaren tar upp fakturerade arvoden, jämte even-
tuellt eget sådant arvode, på sin tandvårdsräkning till patienten och
försäkringskassan. Patienten betalar till tandläkaren en patientavgift för
hela behandlingen, varvid avgiften räknas ut enligt gällande procentsats
för patientavgift på summan av samtliga aktuella arvoden. Försäkrings-
ersättning enligt den tandtekniska fakturan betalas ut av försäkringskas-
san direkt till laboratoriet efter attest av tandläkaren. Utbetalningen av
tandläkarens ersättning minskas av kassan med det belopp som labo-
ratoriet fått. Utbetalningarna till tandläkarna och laboratorierna kan
omfatta olika perioder. Tandläkaren får för närvarande betalt först vid
behandlingsperiodens slut.
Det nuvarande systemet är således relativt krångligt. Tandläkarens
ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader är inte särskilt framträ-
dande. Försäkringskassans möjligheter till kontroll är i praktiken myck-
et små. Den ekonomiska redovisningen är komplicerad. Den avsedda
ändringen bör innebära en förbättring på dessa punkter. Däremot skulle
ändringen kunna uppfattas som ogynnsam för de tandtekniska labora-
torierna jämfört med de fördelar de onekligen har i nuvarande system.
Tandteknikerförbundet har som framgår av det föregående avstyrkt
förslaget om ny ersättningsordning inom det tandtekniska området.
Förbundet anser bl.a. att de kommersiella intressena ökar på patientens
bekostnad och att kvaliteten äventyras. Vidare skulle myndigheternas
bevakning av prisbildningen uteslutas och försäkringen bli utan besluts-
underlag.
Antalet godkända tandtekniska laboratorier beräknas nominellt uppgå
till ca 900, varav i det närmaste 700 anses kunna betecknas som aktiva
i full omfattning. Drygt 500 av dem är organiserade i Dentallaboratori-
ernas Riksförening, en intressegrupp vars medlemmar i sin egenskap av
tandtekniker företräds av Tandteknikerförbundet. Den ekonomiska
omslutningen kan uttryckas i den av tandvårdsförsäkringen utbetalda
arvodesersättningen till laboratorierna. Den anges för år 1992 ha upp-
gått till i det allra närmaste två miljarder kronor.
Den tandtekniska branschen i Sverige står på en internationellt sett
mycket hög nivå. Branschen får också enligt regeringens mening anses
Prop. 1993/94:93
53
vara både väldefinierad till sin roll och ekonomiskt lämpad för en mark- Prop. 1993/94:93
nadsanpassning. Branschen bör därför vara väl ägnad att möta de före-
slagna förändringarna. Det bör för övrigt inte finnas någon anledning att
tro annat än att tandläkaren skulle klara sin roll som upphandlare, inkl,
betalare av de upphandlade tjänsterna. Det vi förordar innebär i själva
verket ett tydligare och tidsmässigt mer påtagligt betalningsansvar för
tandläkaren än det nuvarande systemet med attester till försäkringskas-
san. Några försämrade betalningsförhållanden bör därför inte uppstå.
Utrymmet för marknadsmässighet bör öka genom tandläkarens frihet att
bestämma patientpremierna i premietandvården. Att fria patientavgifter
inte samtidigt införs också i alla delar av åtgärdstaxan bedöms inte vara
något hinder för den lösning som förordas.
Kvaliteten med avseende på tandläkarens val av leverantör för tandtek-
niskt arbete respektive val av material bör såvitt ankommer på försäk-
ringstillämpningen garanteras genom bl.a. kraven på godkännande av
laboratorier och av dentala material. En annan viktig roll för kvaliteten
spelar de förut redovisade principerna för utformning av åtgärdstaxan,
bl.a. vad gäller angivning av försäkringens standard över huvud taget
och sättet för sammanvägning av olika metoder och material i respek-
tive åtgärd. Samma standard avses gälla också i premietandvården.
Patienten bör därmed vara skyddad mot kommersiella intressen när det
gäller val av såväl behandlingsmetoder som material.
Frågan om godkännande av dentala material och tandtekniska arbeten
sammanhänger med lagstiftningen till följd av bl.a. EES-avtalet och
EG-samarbetet. Dessa frågor har behandlats i prop. 1992/93:175 om
medicintekniska produkter. Mot den bakgrunden bör följande gälla i
samband med att en förändrad tandvårdsförsäkring införs den 1 juli
1994.
Dentala material torde enligt den nämnda lagstiftningen fr.o.m. den
1 januari 1995 underkastas s.k. tredjepartscertifiering. Ett organ som
avses kunna utföra sådan kontroll är det Nordiska institutet för odonto-
logisk materialprovning (NIOM) i Oslo. Det bör vara ändamålsenligt att
i den nya tandvårdsförsäkringen redan från början införa en kontroll av
ifrågavarande slag. Fr.o.m. den 1 juli 1994 bör därför gälla, att de
dentala material som används inom ramen för försäkringen - om de
omfattas av nyss nämnda certifiering - skall vara godkända av NIOM.
Efter den 1 januari 1995 kan ytterligare certifieringsorgan komma att
finnas.
Tandtekniska arbeten utgör i dessa sammanhang s.k. custom made
devices (för kunden specialanpassade produkter) och omfattas av EG:s
direktiv fr.o.m. den 1 januari 1995. Ett myndighetssamarbete i Europa
avses tas upp i dessa frågor. Tills vidare har kravet på att Socialstyrel-
sen skall godkänna tandtekniska laboratorier behållits (se prop.
1992/93:175, s. 29). Försäkringsersättningen bör då, på samma sätt
som nu, endast lämnas för arbeten utförda av godkända laboratorier.
54
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: En förbättring av förutsättningarna för
konkurrens inom tandvården är ett viktigt inslag i genomförandet av
de riktlinjer och förslag som regeringen redovisade i propositionen
1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet och som
godkändes av riksdagen (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105).
Den förändring av försäkringssystemet inom tandvården scm vi
förordar innehåller i sig betydande förbättringar av förutsättningarna
för konkurrens och näringsfrihet. Ytterligare åtgärder bör emellertid
vidtas i konkurrensbefrämjande syfte i samband med förändringen av
tandvårdsförsäkringen.
Bl.a. bör det skapas lika villkor mellan privata och offentliga
vårdgivare när det gäller redovisning av mervärdesskatt. Ett utred-
ningsförslag härom är under remissbehandling.
Vidare bör utvecklingen av landstingens redovisning av folktand-
vårdens ekonomi och verksamhet påskyndas.
Vad gäller själva försäkringsbestämmelserna bör de nuvarande
reglerna i tandvårdstaxan om upprättande av tandvårdsräkning, om
period för utbetalning av försäkringsersättning och om förhands-
prövning ändras, så att de privata och de offentliga vårdgivarna i
största möjliga utsträckning får samma rutiner.
Såväl den planerade samordningsdelegationen för tandvårdsförsäk-
ringen som Konkurrensverket bör från konkurrenssynpunkt följa den
fortsatta utvecklingen inom området, bl.a. så att effekterna av för-
ändringarna kan utvärderas.
Utredningens förslag: Överenstämmer i huvudsak med regeringens
bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva till
utredningens åsikter och förslag för att åstadkomma konkurrens på lika
villkor.
Konkurrensverket och Sveriges Privattandläkarförening lämnar förslag
till åtgärdsprogram för att åstadkomma konkurrensneutralitet. Konkur-
rensverket anser att följande åtgärdprogram krävs för att ett modifierat
försäkringssystem skall kunna införas på en tand vårdsmarknad.
- Slopad etableringskontroll i form av behovsprövning för allmän- och
specialisttandläkare.
- Omorganisation av folktandvården till självständiga resultatenheter,
helst som fristående juridiska enheter, med sluten kostnadsredovis-
ning för varje verksamhetsgren.
- Införande av tandvårdspeng för barntandvården hos samtliga tand-
vårdshuvudmän. På sikt, när marknadsförutsättningar har skapats,
kan även en lösning med regelbunden anbudstävlan komma i fråga.
- Upphandling av sjukhus- och specialisttandvård genom anbudstävlan.
Sveriges Privattandläkarförening föreslår ett åtgärdsprogram med i stort
55
sett samma innehåll som Konkurrensverkets program. Föreningen vill
också att verket skall ges i uppdrag att bedriva aktiv konkurrensöver-
vakning inom tandvårdsområdet samt att konkurrensneutrala mervärdes-
skatteregler införs. Vidare vill föreningen att landstingets roller inom
tandvården skall renodlas och särskiljas genom en beställar/utförarorga-
nisation.
Skälen för regeringens bedömning: Utredningen har i sin första
rapport lämnat en redogörelse för de konkurrensfrågor som för närva-
rande anses aktuella inom vuxentandvården. Utredningen anser vidare
att dess förslag till systemutformning i stort bör bidra till förbättrade
konkurrensförutsättningar inom vuxentandvården. Härutöver lämnar den
förslag till vissa konkreta ändringar av de regler i tandvårdsförsäkringen
som i dag ger privata och offentliga vårdgivare olika konkurrensvillkor.
Utredningen pekar också på möjligheterna att på olika sätt underlätta
verksamhetsmässiga och ekonomiska jämförelser mellan folktandvård
och privat tandvård. Vidare hänvisar utredningen till den utveckling
som inletts i fråga om nya driftsformer inom folktandvården och för
verksamhet på dennas uppdrag.
En fråga av särskild aktualitet när det gäller redovisning är enligt
utredningen de för de offentliga och privata vårdgivare olika reglerna i
fråga om avdragsrätt för ingående mervärdesskatt. Utredningen pekar
också på landstingens och folktandvårdens särskilda roller och åtagan-
den, liksom på de skillnader i konkurrensförutsättningar som naturligen
följer av olika organisationsutformning och organisationsstorlek.
Konkurrensverket anför i sitt remissyttrande över utredningens första
rapport, att utredningens förslag om nytt ersättningssystem för att kunna
genomföras måste kompletteras med vissa konkreta åtgärder inom kon-
kurrensområdet. Verket anser att etableringskontrollen bör slopas, att
folktandvården bör omorganiseras till självständiga resultatenheter, bl.a.
med s.k sluten kostnadsredovisning för varje verksamhetsgren, att s.k.
tandvårdspeng för barntandvård bör införas generellt för att på sikt
ersättas av anbudstävlan samt att upphandling genom anbudstävlan bör
ske av sjukhus- och specialisttandvård. Privattandläkama framför i sitt
yttrande synpunkter av liknande innebörd.
Regeringen har i den tidigare nämnda propositionen om ökad konkur-
rens i kommunal verksamhet givit sin grundsyn på de nu berörda frå-
gorna. Konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet i
den kommunala sektorn. Möjligheterna till entreprenader i specialregle-
rad kommunal verksamhet ökade genom de regeländringar som genom-
fördes. Bl.a har som tidigare nämnts i TVL införts en regel om att ett
landsting kan avtala med annan om att utföra tandvård som enligt lagen
ankommer på landstinget och dess folktandvård. I propositionen fram-
hölls vidare att en mer enhetlig redovisning av kommunernas verksam-
het och kostnader motiveras av ett behov av nationell uppföljning och
utvärdering och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip
borde lagstiftning med krav på den kommunala redovisningens utform-
ning kunna komma i fråga inom områden med klart uttalade nationella
mål, t.ex. hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om natio-
Prop. 1993/94:93
56
nell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan några tving- Prop. 1993/94:93
ande regler om redovisning infördes.
Regeringen delar den uppfattning som framförts av såväl utredningen
som Konkurrensverket att konkurrensförutsättningarna inom tandvården
bör förbättras.
Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen i stort innehål-
ler viktiga inslag som är ägnade att såväl förbättra konkurrensvillkoren
som att främja näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av
etableringsbegränsningen, införandet av fri prissättning av patientav-
gifterna inom premietandvård och i delar av åtgärdstaxan, möjlighet till
försäkringsanslutning även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienis-
ter samt valfriheten för både vårdgivare och patienter när det gäller
ersättningsform. Till de systeminslag som ger förbättrade konkurrens-
förutsättningar hör också åldersbaseringen av försäkringsersättningen i
premietandvården samt den valda formen för förstärkning av försäk-
ringsskyddet för patienter med särskilda tandvårdsbehov. Båda dessa
sistnämnda inslag bör bidra till att utjämna skillnaderna mellan folktand-
vård och privat tandvård när det gäller patientrekrytering och därmed
förbättra konkurrenskraften. De nya principerna för åtgärdstaxans ut-
formning bör bidra till ökad effektivitet i resursutnyttjandet, en viktig
förutsättning för verksamhet på en konkurrensutsatt marknad liksom för
ökad näringsfrihet. Upphandlingen av tandtekniskt arbete och material
ger en klarare rollfördelning på tandvårdsmarknaden.
Beträffande barn- och ungdomstandvården som Konkurrensverket
berör, se vidare avsnitt 7.
En särskild översyn av specialisttandvårdens organisation och finansi-
ering avses ske med utgångspunkt i utredningens förslag (se avsnitt
4.5). Konkurrensverket ser positivt på utredningens förslag om specia-
listtandvård men vill i och för sig gå längre. Verkets synpunkter bör
kunna behandlas i den förutskickade nya översynen av specialisttand-
vården.
Vissa särskilda åtgärder bör emellertid vidtas inom tandvårdsförsäk-
ringens regelsystem i syfte att utjämna vissa rådande olikheter mellan
privat och offentlig vuxentandvård och därmed starkt förbättra konkur-
rensvillkoren. Det gäller främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. I
premietandvården bör försäkringsvillkoren genom den förordade ut-
formningen redan från början bli konkurrensneutrala. Det bör bli möj-
ligt att också i åtgärdstaxan tillämpa samma period för utbetalning av
försäkringsersättning till privattandläkare som till folktandvården även
om införande av en självrisk försvårar detta. Samma regler bör också
gälla för alla vårdgivare i fråga om att upprätta tandvårdsräkringar och
sända in dem till försäkringskassan. I sistnämnda avseende bör dock,
som utredningen föreslagit, RFV beakta de tekniska förutsä.tningarna
för överföring av uppgifterna. Vidare bör förhandsprövningarna för
folktandvården föras över till försäkringskassorna.
Utredningen om vissa mervärdesskattefrågor föreslår i sitt andra del-
betänkande (SOU 1993:75), att den s.k. utvidgade avdragsrätten för
ingående mervärdesskatt, som infördes den 1 januari 1991 för primär-
57
kommuner och landsting, avskaffas liksom det särskilda statsbidrag som
sammanhänger härmed. Avdragsrätten var, när den infördes, motiverad
av behovet av lika behandling vid jämförelse av egenregiarbeten med
utomstående leverantörers anbud i samband med upphandling. För viss
verksamhet som i sig inte är momspliktig, bl.a. tandvården, uppstod
emellertid vissa problem. Bl.a. måste de kommunala huvudmännen för
sådan verksamhet kompenseras genom ett särskilt statsbidrag för att
kunna göra externa upphandlingar. En annan konsekvens, som varit
påtaglig för tandvården, har blivit risken fcr haltande prisjämförelser
mellan offentlig och privat verksamhet inom icke momspliktiga om-
råden. Det sistnämnda utgör den för privattandvården konkurrensför-
sämrande faktor som har påtalats i samband med översynen av tand-
vårdsförsäkringen. Mervärdesskatteutredningen föreslår att förslaget
skall träda i kraft den 1 januari 1995. Remissbehandling pågår.
Vi instämmer i bl.a. Konkurrensverkets synpunkter om ökad resultat-
inriktning för enheterna inom folktandvården och om en tydligare åt-
skillnad mellan olika verksamheter och finansieringskällor. Detta är
emellertid en utveckling som redan pågår inom landstingen, även om
man kommit olika långt.
Sett ur ett konkurrensperspektiv är det naturligtvis önskvärt att den
allmänna vuxentandvården hos landstingen bedrivs så att den kan finan-
sieras enbart med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen
och motsvarande patientavgifter. Även det kommunalekonomiska per-
spektivet talar härför. Förslaget om premietandvård med fria premier
bör göra det möjligt för alla vårdgivare att få en rimlig kostnadstäck-
ning inom försäkringens ram.
Det kan emellertid inte uteslutas att det till följd av landstingens sär-
skilda vårdansvar kan finnas behov av extra insatser för att vuxentand-
vård skall kunna erbjudas, t.ex. i glesbygd. I sådana fall kan landstinget
behöva anlägga andra synpunkter än enbart näringsidkarens när det
gäller att bedöma om verksamheten skall äga rum och hur den skall
kunna finansieras. Det väsentliga är då dels att det ges möjlighet till
konkurrens även i fråga om sådana insatser som kräver särskild finansi-
ering, dels att finansiella tillskott redovisas på ett tydligt sätt.
Av skäl som redan nämnts bör dock inte några tvingande regler för
den kommunala redovisningen tills vidare införas. Regeringen förut-
sätter att ett utvecklingsarbete ändå kommer till stånd och att Lands-
tingsförbundet här har en samordnande roll. Både utredningen och
Konkurrensverket har pekat på att redovisningen av såväl verksamhet
som finansiering inom folktandvården bör utvecklas. Dei gäller att
avgränsa vissa landstings- och folktandvårdsspecifika verksamheter och
deras kostnader i förhållande till allmäntandvården, så att en så korrekt
bild som möjligt skapas.
Landstingen och folktandvården har flera lagstadgade uppgifter. All-
män vuxentandvård är endast en av uppgifterna och den är dessutom
inte tvingande på samma sätt som t.ex. barn- och ungdomstandvård och
specialisttandvård, även om landstinget ytterst ansvarar för att även
sådan vård kommer till stånd inom hela området. Principen för redovis-
Prop. 1993/94:93
58
ningen bör vara att myndighetsuppgifter avskiljs från serviceproduktion
och att denna i sin tur redovisas per verksamhetsgren. Utredningen
refererar ett utvecklingsarbete inom Stockholms läns landsting i detta
hänseende. Det är emellertid angeläget att dessa frågcr tas upp mer
allmänt av landstingen. Också Konkurrensverket förordar i detta syfte
att folktandvården tillämpar en redovisning där kostnader och intäkter
hänförs till respektive verksamhet. Detta skulle minska risken för s.k.
korssubventionering inom folktandvården. Verket nämner exemplet att
skattemedel till barn- och ungdomstandvård, i avsaknad av sådan redo-
visning, kan komma att subventionera vuxentandvården. Konkurrensver-
ket framhåller också att en redovisning av nu föreslagen typ, förutom
att ge en bättre bild av kostnaderna, också bör ge en bättre garanti mot
underprissättning. Vi vill tillägga att den utveckling som pågår inom
landstingen i fråga om s.k. resultatenheter, liksom ifråga om ombild-
ning av folktandvårdskliniker till fristående enheter, är andra steg i den
önskade riktningen.
Utredningen har också tagit upp frågan om organisationsstorlekens
betydelse i konkurrenssammanhang och framhåller att stora och små
organisationer var för sig har sina specifika för- och nackdelar. Dessa
skillnader påverkar visserligen konkurrensförmågan, men kan inte sägas
utgöra reglerade konkurrensvillkor. Utredningen har också pekat på
behovet av utveckling i olika hänseenden i syfte att skapa rationella
produktionsförhållanden inom tandvården och att stärka respektive
företagares risktålighet och ekonomiska uthållighet. Konkurrensverket
framhåller att en strävan mot optimal företagsstorlek ständigt sker på en
fungerande konkurrensmarknad.
Vi anser att tandvårdsförsäkringen i dessa sistnämnda hänseenden bör
medverka till en effektiv och rationell tandvård som skall kunna be-
drivas inom ramen för vad som är företagsekonomiskt lämpligt. I de
diskussioner som utredningen anordnat med olika företrädare för tand-
vården synes också allmän uppslutning ha skett i dessa frågor.
Vad vi nyss redovisat i fråga om förbättring av de faktiska konkur-
rensvillkoren bör innebära att ytterligare ett viktigt mål för en förnyelse
av tandvårdsförsäkringen uppnås. Det är viktigt att målsättningarna
genomförs. Den planerade samordningsdelegationen bör därför noga
följa utvecklingen inom tandvården också vad gäller konkurrens, eko-
nomi och företagandeformer. Det bör då också vara en uppgift för
delegationen att bedöma om denna utveckling kan stimuleras genom
särskilda insatser, eller på annat sätt påskyndas, och att lämna de för-
slag som behövs. Regeringen utgår från att Konkurrensverket från
konkurrenssynpunkt följer utvecklingen inom tandvården.
Prop. 1993/94:93
59
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: Målen för uppföljning och utvärdering av
tandvårdsförsäkringen bör sammanfalla med de mål för och krav på
tandvården som framgår av tandvårdslagen:
god tandhälsa
vård på lika villkor för hela befolkningen
god tandvård
Uppföljning och utvärdering bör inriktas på:
vårdkvalitet
tandhälsans utveckling
tandvårdens kostnader och finansiering
försäkringens tillämpning
reformens utfall
konkurrensneutraliteten
De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte
förändras vad gäller uppföljning och utvärdering.
Riktade studier, t.ex. på urvalsbasis, bör väljas i största möjliga
mån. Generell rutinmässig inrapportering av uppgifter bör begrän-
sas.
Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regering-
ens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva. Flertalet landsting
anser dock att deras roll vid uppföljning och utvärdering ber betonas
mer.
Skälen för regeringens bedömning: Motivet för det förordade upp-
följningssystemet är bl.a. att riksdag, regering, berörda myndigheter
och organisationer skall få tillgång till ett underlag vid utvärdering av
tandvårdsförsäkringen. Det är viktigt att en avstämning görs utifrån
uppsatta mål. Uppföljningen och utvärderingen bör ske både av pre-
mietandvården och åtgärdstaxan och vara kontinuerlig. Till att börja
med bör det vara en uppgift för samordningsdelegationen att initiera och
följa uppföljning och utvärdering av de parallella systemen. En sådan
uppföljning och utvärdering bör ske årligen. En mer omfattande sådan
bör redovisas efter en treårsperiod.
Idag saknas nästan helt enhetlig och jämförbar information kring pres-
tationer, effekter och kostnader inom tandvården. Det är svårt att få
fram uppgifter kring vårdkonsumtion i olika åldrar och i olika delar av
landet. Bristen på relevant information gör det för närvarande svårt att
på nationell nivå utvärdera verksamheten.
Vi anser att det är angeläget att uppföljningssystem finns framtagna
60
vid införandet av en ny tandvårdsförsäkring och att systemen utformas Prop. 1993/94:93
så att den dagliga administrationen inte ökar.
Det är också viktigt att följa tandhälsoutvecklingen och dess förkla-
ringsfaktorer bl.a. för att vid behov kunna förändra systemet.
Uppföljning av tandhälsan är en process som sträcker sig över en lång
period och dokumenteras med tandhälso- och tandsjukdomsvariabler.
Exempel på sådana variabler är att för åldersgruppen 20 - 40 år notera
antalet karies- och fyllningsfria tänder samt för åldersgruppen 40 år och
äldre notera antalet befintliga tänder. Det är också angeläget att besluts-
fattarna informeras om hur stor del av befolkningen som söker tandvård
regelbundet. Regelbundenhet är bl.a. en förutsättning för en bra tand-
hälsa.
Vård på lika villkor betyder enligt förarbetena till TVL att olikheter i
vården inte får förekomma på grund av ekonomiska, sociala, språkliga,
religiösa, kulturella och geografiska förhållanden.
För att kunna kontrollera statens utgifter bör bl.a. försäkringskostna-
derna för vuxentandvården, vuxentandvårdens totala finansiering (inklu-
sive landsting och odontologiska fakulteter) samt kostnaderna för all
tandvård dvs. även barn- och ungdomstandvården följas upp.
Information som kan vara av vikt vid utvärdering av försäkringens
tillämpning och reformens utfall är bl.a. andelen patienter i respektive
system samt vad som karakteriserar patienter i premietandvården re-
spektive åtgärdstaxan samt personer som inte söker tandvård. För när-
varande finns det vissa formella tillsynssystem med inriktning på tand-
vårdens kvalitet. Till dessa hör utbildningssystemet, viss lagstiftning,
legitimations- och behörighetsbestämmelser, Hälso- och sjukvårdens an-
svarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktioner och sjukvårds-
huvudmännens förtroendenämnder.
De centrala myndigheternas nuvarande ansvarsområden bör inte för-
ändras. Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning och utvärdering av
vårdkvalitet och tandhälsoutveckling medan RFV och försäkringskassor-
na ansvarar för tandvårdsförsäkringens tillämpning och effekter samt
försäkringens finansiering och kostnad.
Regeringens bedömning: Arbetet med kvalitet och kvalitetssäkring
inom tandvården bör ses som ett ansvar främst för yrkesutövarna.
Det bör bedrivas på den enskilda mottagningens/klinikens nivå.
Nationella kvalitetsindikatorer måste utvecklas, liksom metodik,
exempel m.m. Ett statligt ekonomiskt stöd bör kunna ges till sådant
utvecklingsarbete.
Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regering-
ens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva.
Skälen för regeringens bedömning: Arbetet med kvalitetssäkring
inom tandvården är angeläget av flera skäl. Förutom omsorgen om
patienten tillkommer genom den förordade premietandvården ytterligare
motiv genom att kvalitetssäkring kommer att bli viktig ur konkurrens-
synpunkt. Låg kvalitet i verksamheten leder till ökade kostnader, t.ex. i
form av omgörningar.
Vårdgivarnas ansvar för att tandvården är av god kvalitet är naturligt.
Här kan bl.a. nämnas att Socialstyrelsens föreskrifter i ämnet träder i
kraft den 1 januari 1994 och innehåller riktlinjer för hur kvalitetssäkring
bör bedrivas på kliniknivå.
Dokumentation av den egna verksamheten är i första hand ett stöd för
den interna kvalitetsutvecklingen men även en grund för uppföljning på
regional och nationell nivå.
Som utredningen har föreslagit i sin huvudrapport bör ett s.k. stimu-
lansbidrag kunna lämnas som stöd för särskilt angelägna utvecklingsin-
satser. Ett angeläget utvecklingsarbete är att ta fram nationella kvalitets-
indikatorer samt en metodik för kvalitetssäkring. Ett sådant stimulans-
bidrag bör kunna administreras av den planerade samordningsdelegatio-
nen.
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: Försäkringskostnaderna för vuxentand-
vården bör följas upp och redovisas kontinuerligt av RFV. Verket
bör också ha ansvar för att vid behov kunna redovisa beräknade
patientkostnader.
Vuxentandvårdens totala finansiering (inkl, den vuxentandvård som
bedrivs av landsting och odontologiska fakulteter) bör belysas genom
särskilda, återkommande studier. Detsamma bör gälla kostnaderna
för all tandvård inkl, barn- och ungdomstandvården.
Tandvårdens faktiska produktionskostnader bör med vissa mel-
lanrum belysas genom s.k. omkostnadsuppföljningar. Övergångsvis
bör detta vara en uppgift för den särskilda samordningsdelegationen.
Utredningens förslag: Överenstämmer i allt väsentligt med regering-
ens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva. RFV
anser dock att för att den ansvariga myndigheten skall ha kännedom om
bruttoarvodet, dvs. både patiententens och försäkringens andel, bör
tandläkaren även rapportera in patientpremien till försäkringskassan.
Verket anser också att utvecklingen av tandvårdens totala kostnad bör
följas av den myndighet som ansvarar för försäkringstillämpningen.
Skälen för regeringens bedömning: RFV bör ha tillgång till den
löpande ekonomiska redovisningen och därigenom kunna följa upp och
redovisa försäkringskostnaderna för vuxentandvården.
Patientkostnademas storlek bör också följas upp av RFV. Premien för
62
varje patient i premietandvården kommer inte att vara känd hos försäk-
ringskassan på samma sätt som de debiterade patientavgifterna enligt de
nuvarande tandvårdsräkningama. Patientkostnader för premietandvårds-
patienter bör därför beräknas genom urvalsundersökningar. Inlednings-
vis bör sådana undersökningar göras periodiskt.
Vuxentandvårdens, resp, hela tandvårdens totalkostnad, bör tas fram
genom särskilda, återkommande studier. Det finns flera olika intressen-
ter och tänkbara aktörer i fråga om information om resp, framtagande
av dessa kostnader. Syftet med en studie påverkar bl.a. vilka redovis-
ningsuppgifter som behövs. Frågan bör utvecklas av den planerade
samordningsdelegationen.
För att kunna anpassa den fasta ersättningen i en premietandvård och
arvodesnivån i åtgärdstaxan krävs en fortlöpande uppföljning av omkost-
naderna i tandvården. Justering av ersättningarna på grundval av sådan
omkostnadsupp följ ning bör genomföras med regelbundna intervaller,
t.ex. vart femte år. Justeringar däremellan kan grundas på ett för tand-
vården särskilt framtaget index. Denna fråga bör, som utredningen före-
slår, övergångsvis ingå som en särskild uppgift för den nämnda samord-
ningsdelegationen.
Prop. 1993/94:93
Regeringens ställningstaganden vad gäller riktlinjer för ersättnings-
systemets regelinnehåll i stort och för utformningen av vissa delar av
administrationen av systemet har redovisats i de föregående avsnitten.
Här behandlas kort de övriga administrativa frågor som bör tas upp i
anslutning till riktlinjerna samt ges en bedömning av de administrativa
och ekonomiska effekterna av den nya utformningen av tandvårdsför-
säkringen.
För premietandvården har utredningen föreslagit, att administrationen
av systemet grundas på att tandläkaren anmäler till försäkringskassan
när han slutit avtal med en patient om anslutning. Avtalet omfattar i allt
väsentligt obligatoriska moment som är reglerade i de allmänna försäk-
ringsbestämmelsema. Härutöver kan tandläkaren och patienten avtala
om vård som inte omfattas av försäkringen. Avtalet bör därmed enligt
utredningens mening inte behöva sändas in till kassan. Kassan svarar för
registrering av anmälan och för en bekräftande avisering till patienten.
Om det ADB-register som behövs skall vara lokalt vid kassan eller ett
gemensamt centralt register, lämnas tills vidare öppet av utredningen,
bl.a. med hänsyn till utvecklingen av de rättsliga aspekterna på de s.k.
vårdersättningsregistren. Vidare svarar kassan för utbetalning av den
fasta årliga försäkringsersättningen.
I utredningsförslaget finns också riktlinjer i ftåga om regler för upp-
sägning, avanmälan, byte av tandläkare och skydd för den enskilde.
63
I samband med sitt förslag om särskilt högkostnadsskydd har utred-
ningen i sin andra rapport vidareutvecklat frågan om förhandsprövning-
ar. Vidare har utredningen föreslagit att förtroendetandläkamas ställning
förstärks och förtydligas.
Utredningsförslaget i fråga om åtgärdstaxan har behandlats i avsnitt
4.3. Förslag till ändrade rutiner för bl.a. tandvårdsräkningar och för
ersättning till tandtekniska laboratorier har behandlats i avsnitt 4.6.
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: Utformningen av tandvårdsförsäkringen
med två parallella system kan särskilt inledningsvis vara administ-
rativt krävande. Samtidigt innebär såväl premietandvård som åt-
gärdstaxa, med den förordade utformningen, var för sig betydande
förenklingar i förhållande till dagens system.
Visst administrativt utrymme som skapas inom försäkringskassorna
bör utnyttjas för en aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen.
Förtroendetandläkamas ställning bör förstärkas och förtydligas.
Utredningens detaljförslag bör i allt väsentligt kunna utgöra grun-
den för det fortsatta arbetet med den administrativa utformningen av
försäkringen.
Den förordade utformningen av tandvårdsförsäkringen bör, särskilt
i premietandvården, ge en bättre ekonomisk överblick för både
vårdgivare och patienter. Tandvårdsförsäkringens kostnader bör bli
lättare att överblicka. Successivt bör väsentliga besparingar kunna
göras.
Utredningens förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med regering-
ens bedömning.
Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i huvudsak med
utredningens förslag. Enligt Försäkringskasseförbundet innebär förslaget
på kort sikt inte någon besparing i administrationen. De positiva effek-
terna av minskad administration genom en förenklad åtgärdstaxa och
införande av premietandvård reduceras genom administrationen av två
parallella system.
Skälen för regeringens bedömning: Systemlösningens fördelar bör
innebära att den rent administrativa nackdelen med två parallella system
bör accepteras. Den valfrihet för vårdgivarna som nu förordas bör inte
bara öka systemlösningens fördelar utan också minska den administra-
tiva nackdelen på vårdgivarsidan.
Premietandvården bör innebära stora förenklingar i förhållande till
dagens system. Tandvårdsräkningar till patienter och försäkringskassor
för utförd behandling behövs inte annat än undantagsvis. Granskningen
vid kassorna och deras utbetalningar förenklas starkt. Utbetalningarna
av fast ersättning bör ske månadsvis i syfte att underlätta periodisering
vid avbrott m.m. och skapa ett jämnt flöde. Också patienternas betal-
64
ningar förenklas i hög grad. Vissa administrativa moment tillkommer
dock, t.ex. för vårdgivarna i form av avtal och premieberäkning samt
anmälan och avanmälan. Försäkringskassorna behöver bl.a. ha uppgift
om vilka patienter som en tandläkare har anslutna. Den uppgiften be-
hövs för beräkning av försäkringsersättningen och för att hindra dubbel-
anslutning eller samtidigt utnyttjande av åtgärdstaxan. Patienterna är
inte alltid försäkrade hos samma kassa som den där tandläkaren är
ansluten.
Genom åtgärdstaxans utformning förenklas grunderna för debitering
liksom själva tandvårdsräkningen och betalningsförfarandet. Debitering
av försäkringsersättning bör kunna ske för varje månad för all utförd
vård, oberoende av om varje enskild patient är färdigbehandlad eller
inte, även om införandet av självrisk för vissa behandlingsåtgärder för-
svårar detta. Försäkringskassan behöver varken vid åtgärdstaxa eller
premietandvård granska tandtekniska fakturor eller betala ut ersättning
till tandtekniska laboratorier. Själva utbetalningarna blir här ett nytt
moment för vårdgivarna.
Antalet förhandsprövningar beräknas i utredningens andra rapport
minska kraftigt till följd av de nya reglerna. Även efter en överföring
till försäkringskassorna av folktandvårdens förhandsprövningar skulle
volymen förhandsprövningar vid kassorna uppgå till endast hälften av
den nuvarande. Härtill kommer dock prövningar enligt den rutin som
blir erforderlig för patienter med sådant ökat tandvårdsbehov på grund
av sjukdom eller funktionshinder att de kan komma i fråga för förhöjd
försäkringsersättning inom premietandvården. Prövningen som sådan
torde dock i huvudsak komma att göras av medicinsk sakkunskap.
Arbetsuppgifterna för försäkringskassornas förtroendetandläkare bör
enligt utredningen få en mer uttalad inriktning på uppföljning och kon-
troll. Rollen som ombud för försäkringen bör förstärkas och förtydligas.
I samma syfte bör enligt utredningens mening förtroendetandläkamas
anställningsvillkor ses över av de berörda parterna. Utredningen för-
ordar för sin del ett alternativ med tidsbegränsade förordnanden.
Regeringen ansluter sig i stort till utredningens bedömning av de
administrativa effekterna av förslaget. Att följa upp dessa liksom effek-
terna av försäkringsförändringen i stort blir en viktig uppgift för be-
rörda parter liksom för den planerade samordningsdelegationen. Vi
anser också, liksom bl.a. Försäkringskasseförbundet och flera försäk-
ringskassor, att det utrymme som skapas vid kassorna genom de för-
enklade administrativa rutinerna bör utnyttjas fö» en ökad uppföljning av
försäkringstillämpningen. Det bör då vara fråga om en aktiv, fältorien-
terad uppföljning, som företas mot bakgrund av vunna erfarenheter och
som inte enbart hänför sig till enskilda ersättningsärenden. I samband
härmed vill vi understryka vikten av att förtroendetandläkamas uppgifter
och ställning anpassas till de nya behoven.
En stor del av de administrativa reglerna och rutinerna är sådana att
de efter ett beslut om de nya riktlinjerna för försäkringen skall kunna
bearbetas och omsättas i författningsforin. Bl.a. gäller det frågan om
ADB-register vid försäkringskassorna.
Prop. 1993/94:93
65
5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93
Av särskild vikt i den fortsatta beredningen är också systemet för att
lösa tvister m.m. inom premietandvården samt möjligheterna att ingripa
effektivt mot olika former av missförhållanden. Dessa frågor kräver
särskilda rättsliga överväganden med hänsyn till önskemålet cm att
kunna ansluta även företag med flera anställda till försäkringen. För-
fattningsfrågoma avses bli redovisade i den nämnda kommande proposi-
tionen.
Utredningen har redovisat kostnadsberäkningar för försäkringen. Ut-
redningen har utgått från en inledande besparingseffekt om 270-300
miljoner kronor. Inledningsvis bör enligt utredningen en del av bespa-
ringen kunna användas för stimulansåtgärder och vissa andra genom-
förandekostnader. Utredningen föreslår vidare att försäkringens ekono-
miska stöd, räknat per patient, bör vara lika stort i åtgärdstaxa som i
premietandvård. Försäkringsbelopp per åldersgrupp i premietandvården
och patientpremiema i denna har kommenterats i avsnitt 4.2. Regering-
en instämmer i utredningens bedömning att premietandvården bör
innebära att vårdgivarna får det väsentligt lättare att överblicka sin
ekonomi och och att skapa ett rimligt rörelseresultat utan den press och
de knappa marginaler som följer av nuvarande taxa. Bl.a. bör ett ut-
rymme för planmässiga investeringar och för fortbildning och annan
utveckling kunna byggas upp.
För patienten i premietandvården blir tandvårdskostnaderna så gott
som helt förutsägbara.
Åtgärdstaxans nya uppbyggnad och rutiner bör också ge en bättre
ekonomisk överblick för både vårdgivare och patienter, om än inte av
samma långsiktiga karaktär som i premietandvården.
Även i fråga om kostnaderna för försäkringen innebär premietandvår-
den en ökad överblick och förutsägbarhet. Åtgärdstaxans utformning
bör leda till besparingar. Bl.a. bör besparingar uppkomma genom en
väsentligt ökad styckeprisdebitering och tillämpning av principen om
lägsta effektiva omhändertagandenivå. I de delarna bör det bli bespa-
ringar också för patienterna. Införandet av självrisk och de ändrade sub-
ventionsnivåema inom taxan förväntas ge betydande besparingar för
försäkringen. Detta bör som utredningen föreslagit delvis utnyttjas för
en viss inledande arvodeshöjning. Nettoeffekten av dessa förändringar
faller på patientkollektivet. För den enskilde patienten blir dock effekten
beroende av vilken typ av tandvård han behöver. Förebyggande vård
blir billigare för patienten än i dag.
Genom det förordade särskilda högkostnadsskyddet ges ett behovsan-
passat skydd för patienten. För den tandläkare som erbjuder premie-
tandvård fungerar det särskilda högkostnadsskyddet också som en åter-
försäkring genom det allmännas försorg. Samma innebörd gäller vad vi
förordat i fråga om ersättning vid olycksfall.
Hur de ekonomiska effekterna kommer att bli beror till en del på hur
stor anslutningen blir till premietandvården. Vidare kan en närmare
Prop. 1993/94:93
66
beräkning av besparingarna i den nya åtgärdstaxan inte ske förrän ställ- Prop. 1993/94:93
ning tagits till den slutliga utformningen i detalj. RFV har som tidigare
nämnts fått i uppdrag att redovisa ett konkret förslag utifrån de av
utredningen föreslagna principerna. Verket har numera redovisat sitt
uppdrag till regeringen.
Med anledning av den nyss nämnda frågan om hur stor anslutningen
blir till premietandvården bör det framhållas att några särskilda över-
gångsbestämmelser för äldre tandläkare inte torde bli aktuella i det
alternativ med valfrihet som vi förordat. Om andra skäl än försäkrings-
utformningen, t.ex. arbetsmarknadsskäl, ändå skulle tala för ett behov
av särskilda åtgärder för äldre tandläkare kan detta aktualiseras i anslut-
ning till frågan om tandläkarutbildningens dimensionering.
Regeringen har i budgetpropositionen för budgetåret 1994/95 aviserat
en sammanlagd besparing inom tandvården på 600 miljoner kr.
Under förutsättning av riksdagens godkännande av riktlinjerna för den
övergripande utformningen av det nya ersättningssystemet för tandvård
har regeringen för avsikt att våren 1994 återkomma till riksdagen med
förslag om de lagändringar som erfordras för ett genomförande. Vi
avser också att i det sammanhanget översiktligt redovisa ett förslag till
ny tandvårdstaxa. Eftersom det nya ersättningssystemet avses träda i
kraft tidigast den 1 juli 1994 bör regeringen fastställa den nya taxan
under våren 1994.
Ett införande av ett nytt ersättningssystem innebär stora förändringar
för alla berörda. Behovet av förberedelser hos såväl vårdgivare som
myndigheter kommer därför att vara stort. Detta gäller inte bara ad-
ministrativa förberedelser utan även utbildnings- och informationsinsat-
ser. De senare insatserna bör riktas till bl.a. vårdgivare, försäkringskas-
sor och allmänhet. Det är också angeläget att reformen följs upp från
början och att utvärdering sker efter viss tid.
Vi förutsätter att berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare
tar sitt ansvar för förberedelserna, men anser att behovet av en samord-
ning av förberedelserna är stort.
Mot den bakgrunden avser regeringen - som tidigare har redovisats -
att tillsätta en delegation för samordning av förberedelserna inför ge-
nomförandet samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett
nytt ersättningssystem i den inledande fasen.
Härutöver avses delegationen få till_uppgift att handlägga frågor om de
särskilda stimulansbidrag som bör kunna lämnas från staten för att
främja utvecklingen inom tandvården sett fiån försäkringens synpunkt,
dels utarbeta ett förslag för regeringens ställningstagande vad gäller
storleken på den fasta ersättningen i premietandvård och arvodesbe-
loppen i den reviderade åtgärdstaxan. Av det sistnämnda följer att dele-
gationen avses vara ett beredningsorgan åt regeringen angående tand-
67
vårdstaxans nivå, en uppgift som nu ankommer på RFV.
I delegationen bör ingå representanter för bl.a. RFV och försäkrings-
kassorna, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet samt företrädare för
vårdgivarnas organisationer. En av regeringen utsedd ordförande bör
leda delegationens arbete. Regeringen avser att besluta om särskilda
direktiv för inrikningen på samordningsdelegationens verksamhet.
Som vi nämnt är delegationens uppgift i första hand av samordnande
karaktär. Myndigheter och organisationer avses inom en gemensam ram
i huvudsak själva bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för
reformens genomförande och för uppföljning m.m. Vissa insatser kan
dock beräknas bli av övergripande och gemensam karaktär. De bör då
kunna genomföras i delegationens regi och vid behov kunna bekostas av
medel som står till dess förfogande. Det gäller bl.a viss information och
uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och genomföran-
de av en första utvärdering av reformen under senare delen av delega-
tionens verksamhetsperiod. Denna beräknas komma att vara ca tre år.
Vidare avses, som nämnts, delegationen handlägga frågor om de sär-
skilda stimulansbidragen samt under perioden genomföra en omkost-
nadsundersökning som underlag för kommande beslut om ersättnings-
nivåerna i försäkringen.
Vi anser liksom utredningen att de medel som erfordras för sådan
gemensam verksamhet bör räknas av mot de utgiftsminskningar för
försäkringen som beräknas uppkomma.
Av det ovan framförda framgår att det är nödvändigt att vissa medel
kan disponeras för delegationens verksamhet redan under innevarande
budgetår. Det gäller främst kostnader för informationsverksamhet inför
reformens genomförande, vissa stimulansbidrag, kostnader för kansli-
arbete och för biträde av konsulter eller annan expertis. Regeringen
avser att senare återkomma till riksdagen om medelsbehovet för dessa
insatser.
Prop. 1993/94:93
Regeringens bedömning: Regeringen ser positivt på ökad valfrihet
att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården. Regeringen
avser att följa utvecklingen med uppmärksamhet.
Utredningens förslag: Utredningen har i enlighet med sitt uppdrag
enbart behandlat ersättningssystemet för tandvården för vuxna.
Skälen för regeringens bedömning: Varje landsting skall enligt 5 §
TVL erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget.
Vidare har folktandvården bl.a. till uppgift att avgiftsfritt tillhandahålla
barn och ungdomar fullständig tandvård till och med det år de fyller
nitton år.
68
Riksdagen har med anledning av prop. 1992/93:43 Ökad konkurrens i
kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i TVL (bet.
1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg till 5 § har klar-
gjorts att landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets
uppgifter enligt lagen, med undantag av sådana uppgifter som innefattar
myndighetsutövning. Ändringen syftar till att öka inslagen av konkur-
rens i den kommunala verksamheten. Konkurrens uppges vara ett viktigt
medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn.
Konkurrensverket anser att åtgärder bör vidtas för att förmå samtliga
tandvårdshuvudmän att införa någon form av valfrihetsmodell för bam-
och ungdomstandvård, förslagsvis genom ett checksystem. På sikt bör
möjligheten till anbudskonkurrens prövas i verksamheten.
Vid en nyligen genomförd förfrågan har 12 huvudmän redovisat att de
har infört, beslutat att införa eller diskuterat att senare införa en bam-
tandvårdspeng. Fyra huvudmän har infört eller ämnar införa avtal/upp-
handlingsmöjligheter för barn- och ungdomstandvården.
Regeringen anser att valfriheten att välja vårdgivare inom barn- och
ungdomstandvården bör öka. Regeringen avser att följa utvecklingen
med uppmärksamhet.
Prop. 1993/94:93
6 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 93
69
Det utredningen nu lägger fram är ett principförslag som skall göra det
möjligt att ta ställning till tandvårdsförsäkringens utformning i stort.
Utredningen föreslår också ett fortsatt beredningsarbete, dels för
fördjupning och vidareutveckling av principförslaget, dels för behand-
ling av vissa återstående frågor.
För genomförandet av det nya systemet föreslår utredningen att en för
myndigheter och intressenter gemensam samordningsdelegation inrättas.
I valet av tänkbar modell för tandvårdsförsäkringen har utredningen
funnit att ett system med fast ersättning per patient har de egenskaper
som bäst är ägnade att främja den inriktning av tandvården och försäk-
ringens insatser som eftersträvas i riktlinjerna för uppdraget. Med den
goda tandhälsa som har uppnåtts i vårt land är hög effektivitet i tand-
hälsoarbetet viktigare än en ökad produktivitet i den reparativa vården.
Detta motsägs inte av att det är en produktivitetsinriktad tandvårdstaxa
som har bidragit till utvecklingen av tandhälsan. Situationen när taxan
infördes var en annan än den som nu råder. Dagens och de kommande
årens tandhälsoläge, liksom samhällets knappa resurser, motiverar en ny
inriktning av ersättningsystemet.
Utredningen är således övertygad om de positiva egenskaperna hos
detta system. Men det är ett faktum att det hos många tandläkare,
framför allt privata, finns en osäkerhet och oro inför den omställning
som en övergång till fast ersättning skulle innebära. Dessa betänklighe-
ter gäller konsekvenser för både patienten och den egna verksamheten.
Även om utredningen anser sig ha minimerat dessa risker genom
själva utformningen av förslaget, är det angeläget att skapa goda förut-
sättningar för att pröva en ny utformning av ersättningssystemet.
Det synes då naturligt att ett system med fast ersättning får möjlighet
att hävda sig vid sidan av en åtgärdstaxa, som är den form som bl.a.
många privata tandläkare föredrar. Samtidigt får tandläkarna möjlighet
till en mjuk start i det nya systemet. Det blir då också viktigt att följa
och utvärdera båda systemen med avseende på deras effekter.
Utredningen föreslår därför att tandvårdsförsäkringen utformas på så
sätt att tandläkaren skall erbjuda både vård enligt åtgärdstaxa och vård
grundad på fast ersättning. Försäkringsersättningen skall vara lika stor i
båda fallen, räknat per patient.
Åtgärdstaxan enligt utredningens förslag innebär väsentliga skillnader
i förhållande till den nuvarande taxan. Till stor del bygger utredningens
förslag på synpunkter som har framförts från tandläkarhåll.
Förslaget med fast ersättning har utformats så att tandläkaren avtalar
med patienten om ett vårdnadsåtagande för viss tid. Patienten stimuleras
att sköta sin tandhälsa med tandläkarens hjälp. Utredningen kallar
modellen Premietandvård. Enligt förslaget bestämmer tandläkaren själv
patientpremiens storlek och har en prislista som skall finnas tillgänglig
också hos försäkringskassan.
70
Patienten föreslås få rätt att välja taxa. Utredningen förutsätter dock
att valet sker i samråd mellan patienten och tandläkaren. Patientens rätt
att välja taxa motsvaras av en rätt för tandläkaren att ställa vissa krav
för patientens anslutning till Premietandvården och att säga upp avtalet
om inte samarbetet fungerar.
Vad innebär det nya ersättningssystemet för patienten?
I första hand får patienten möjlighet att välja mellan å ena sidan ett
fast arrangemang, som ger fri tandvård men som kräver att en fast
avgift betalas i förväg, och å andra sidan en möjlighet att avvakta utan
att binda sig, men i stället vara beredd att betala ett större belopp de år
då åtgärder behöver vidtas.
Patienten kommer också att vara väl rustad att göra detta väl. För
såväl åtgärdstaxan som premietandvården kommer det att finnas uppgif-
ter om patientens kostnader för varje behandlingsåtgärd resp, om
patientpremiens storlek, vilken tandvård som ingår i tandläkarens
åtagande samt övriga villkor. Sådana uppgifter kommer att vara till-
gängliga hos försäkringskassan avseende samtliga tandläkare som är
anslutna där. Vidare kommer den som så önskar att bli undersökt av
den tandläkare man vänder sig till. Undersökningen kan påfordras av
tandläkaren om patienten önskar ansluta sig till Premietandvården.
Undersökningen betingar ingen särskild avgift om den leder till anslut-
ning till Premietandvården. Slutligen har patienten tillgång till tand-
läkarens sakkunniga bedömning och råd. Det blir alltså väl sörjt för
konsumentupplysningen.
Vad får tandläkaren ut av den nya ersättningsmodellen?
Tandläkaren får genom de parallella systemen möjlighet att, i lugnt
tempo och i huvudsak enligt egna önskemål, inom Premietandvården
utveckla en alltmer förebyggande och tandhälsoinriktad verksamhet. Till
detta hör att han får ett fördjupat och mer långsiktigt ansvar för patien-
ten och själv får bestämma över patientpremiens storlek och betalnings-
perioden. Detta tillsammans med den fasta ersättningen från försäk-
ringskassan ger honom en ekonomi där han kan styra både intäkter och
kostnader. Han kan också samtidigt tillägna sig fördelarna av den nya
åtgärdstaxan. Den kommer att vara enklare och tydligare och kommer
enligt förslaget också att innehålla en höjd arvodesnivå. Genom nya
prioriteringar mellan olika åtgärder och en ändrad grad av subvention
från försäkringen har det varit möjligt för utredningen att föreslå en
arvodeshöjning i storleksordningen 7-8 procent i fasta priser.
Vidare föreslås bl.a. att det skall bli möjligt för privattandläkare att, i
åtgärdstaxan, skicka in tandvårdsräkning, och få betalt för den, varje
månad. Tandläkaren slipper därmed ligga ute med pengar under någon
längre tid och får därmed samma villkor i betalningshänseende som
folktandvården. I Premietandvården behövs inga tandvårdsräkningar.
Försäkringsersättningen utbetalas, t.ex. kvartalsvis, till tandläkaren för
de patienter han har anslutna.
Andra för tandläkarkåren gynnsamma regler i utredningens förslag är
bl.a. de följande.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
71
Etableringsbegränsningen avvecklas. Utredningen anser att ett system
med fast ersättning innehåller tillräcklig stimulans för tandläkarna att
etablera sig efter tillgången på patienter. Även om åtgärdstaxan behålls
parallellt med Premietandvården anser utredningen att en avveckling av
etableringsbegränsningen bör vara möjlig. Utredningen menar dock att
man noga måste följa utvecklingen i fråga om tandläkartillgången på
lika håll i landet. Behöver åtgärder i korrigerande syfte vidtas bör det i
första hand bli fråga om positiva stimulansmedel i stället för begräns-
ningsåtgärder.
Tandläkarnas arbetsmarknad och en ökad konkurrens om patienterna
ställer ökade krav på effektivisering och rationalisering inom tandvår-
den. Detta, tillsammans med den svårighet som vissa tandläkare kan
uppleva i fråga om att ställa om sig till nya förutsättningar, har föranlett
utredningen att föreslå särskilda övergångsåtgärder för äldre tandläkare
(preliminärt de som är över 60 år) i vissa fall. Tillgången på tandläkare
på orten är därvid en viktig bedömningsgrund. Bl.a. bör en tandläkare
som är över 60 år få möjlighet att enbart tillämpa åtgärdstaxan eller få
avgångsvederlag om han önskar upphöra med verksamheten. Har den
äldre tandläkaren mycket liten verksamhet, t.ex. deltidsarbete, bör han
kunna verka som "underleverantör" åt tandläkare eller hygienist (se
nedan) som arbetar inom försäkringen, på de ekonomiska villkor som
de kommer överens om. Alla tandläkare bör enligt utredningens mening
ha rätt att ha egna patienter inom försäkringen och samtidigt vara un-
derleverantör åt annan vårdgivare.
Om etableringsbegränsningen slopas behövs det inte av den anledning-
en någon registrering hos försäkringskassan av varje individuell privat-
tandläkare. Mot bl.a. den bakgrunden och för att öka näringsfrihet och
konkurrensmöjligheter föreslår utredningen att anslutning till försäk-
ringen i fortsättningen skall avse tandvårdsföretag. Ett sådant kan drivas
av i princip var och en som i övrigt kan vara företagare. För varje
mottagning som drivs av ett tandvårsföretag skall det dock finnas en
ansvarig tandläkare. Normala kvalitetskrav på mottagningen skall natur-
ligtvis uppfyllas. Genom tillkomsten av tandvårdsföretag som vårdgiva-
re blir det möjligt också för t.ex. tandhygienister att driva ett sådant och
få försäkringsersättning till sitt företag. Det individuella yrkesansvaret
för vårdpersonalen rubbas inte av förslaget.
I såväl Premietandvården som åtgärdstaxan föreslås, att även tandtek-
niskt arbete och material skall täckas av den fasta ersättningen och
premien respektive arvodet. Det innebär att vårdgivaren får upphandla
tandtekniska arbeten från laboratorierna och betala avtalad ersättning till
dem, i den mån arbetet inte utförs inom det egna företaget. Detta inne-
bär också att laboratorierna inte längre får sin ersättning från försäk-
ringskassan. Även ersättningar till tandsköterskor och tandhygienister
täcks av ersättning och premie inom Premietandvården och av arvodet i
åtgärdstaxan.
Utredningen menar att förslagen i rapporten, kommer att bidra till en
ökad klarhet i rollfördelningen inom tandvården också vad gäller an-
svar, organisation och ekonomi.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
72
Utredningen beskriver i kap. 1 sitt uppdrag och sina arbetsformer. I
huvudsak har utredningen, i enlighet med riktlinjerna, arbetat med ett
antal referensgrupper för olika intresseområden m.m. Vårdgivarna och
tandvårdens personalorganisatiner har varit företrädda i två olika grup-
per. Företrädare för handikapporganisationer och för sjukhustandvården
har bildat en grupp. Det har också funnits en referensgrupp där företrä-
dare för riksdagspartierna har ingått samt en intern referensgrupp inom
regeringskansliet. Vidare har Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen och
ett antal försäkringskassor haft kontaktpersoner till utredningen. Utred-
ningen har också haft överläggningar med bl.a. Föreningen Svensk
Dentalhandel och Tandvårdsskadeförbundet.
Tandvårdsförsäkringens utveckling från starten år 1974 skildras i kap.
2. Utvecklingen har i en första etapp gått via 1978 års tandvårdsutred-
ning (förslag om ny taxa år 1982) och Riksförsäkringsverkets komplet-
terande arbete under 1980-talet. Denna etapp ledde till att en reviderad
tandvårdstaxa fastställdes år 1987. Utredningen om s.k. bastandvård
under 1980-talets slut har inte lett till något ställningstagande. I bl.a. det
perspektivet har den nu avrapporterade översynen företagits.
Kap. 3 innehåller en kort redogörelse för den nuvarande tandvårds-
taxans konstruktion. Den har under hela den tid som nyss berörts varit
en åtgärdstaxa med arvoden för olika arbeten och för de olika kategori-
erna tandvårdspersonal.
Utredningens arbete i sak, diskussioner om olika alternativ osv. be-
skrivs i kap. 4.
I ett första avsnitt (4.1) kommenteras de riktlinjer utredningen haft att
utgå från. Diskussioner har förts om bl.a. de problem som finns i det
nuvarande ersättningssystemet och vilka mål man bör sätta upp för ett
nytt. På viktiga punkter har en samsyn funnits inför det fortsatta arbet-
et, bl.a. i fråga om behovet av en betydande förändring av den nuvaran-
de taxan och vissa huvudinslag i inriktningen av det arbetet. Här har det
t.ex. rått enighet om att försäkringens ekonomiska insatser bör inriktas
främst på förebyggande vård och på högkostnadsskydd.
Kostnadsutvecklingen inom tandvårdsförsäkringen kommenteras i av-
snitt 4.2. Kostnaderna har ökat på ett sätt som inte står i samklang med
den tandhälsa som uppnåtts. Det har givits både mer tandvård och
dyrare sådan än som hade förutsetts. Efterfrågan har ökat och ny teknik
och nya behandlingsmetoder har tillkommit. Tandvårdstaxans arvodes-
nivå har inte givit full täckning för kostnadsutvecklingen, vilket bidragit
till att driva upp vårdproduktionens volym.
Utredningen gör i avsnitt 4.3 en genomgång av vilka slags ersättnings-
altemativ i stort som ansetts ligga inom uppdragets ram. Bl.a. avvisas
tanken på enbart privata försäkringar. Det är för det allmänna inte bara
en fråga om finansiering; ansvaret och intresset för tandhälsan och för
tandvårdens bedrivande gör det önskvärt med både en påverkansmöjlig-
het och en ekonomisk insats. Inte heller har det varit aktuellt för utred-
ningen att överväga en samordning med den övriga sjukförsäkringen.
Med den avgränsningen finner utredningen att det finns två principiellt
olika ersättningssystem att arbeta vidare med. Det ena är att ersättning -
Prop. 1993/94:93
Bilaga
73
en till tandvården alltjämt grundas på den vårdproduktion som utförs
och registreras, en åtgärdstaxa. Det andra alternativet är ett system med
fast ersättning på individ och år.
Riktlinjerna pekade ut två olika systemalternativ som utredningen
skulle belysa, ett med en åtgärdstaxa men med betydande förändring
och förenkling i förhållande till den nuvarande taxan. Det andra angivna
alternativet var en blandform där fast ersättning skulle täcka en del av
vårdpanoramat, medan en åtgärdstaxa skulle tillämpas för övriga delar.
Utredningen beskriver mot den bakgrunden, i avsnitt 4.4, hur arbetet
har bedrivits med att ta fram beskrivningar av dessa alternativ och
ytterligare några som utredningen fann vara intressanta. I korthet har
följande sex huvudalternativ diskuterats med bl.a. referensgrupperna:
en reviderad och förenklad åtgärdstaxa - alternativ I, som också
kompletterats med ett alternativ I a, framfört av Tandläkarför-
bundet,
ett system med fast ersättning per patient och år för i princip all
tandvård - alternativ II,
en modell med fast ersättning för förebyggande och viss repara-
tiv vård och med åtgärdstaxa för i huvudsak protetiska åtgärder
- alternativ III,
en modell där fast ersättning införs successivt med början i de
yngsta årskullarna, efter hand som de lämnar barn- och ung-
domstandvården, medan en åtgärdstaxa tillämpas för de kvarva-
rande åldersgrupperna - alternativ IV,
ett system med fast ersättning, där tandläkaren och patienten
avtalar om vård på längre sikt - "Premietandvård"; viss möjlig-
het för patienten att i stället välja en åtgärdstaxa skulle firmas -
alternativ V,
ett ytterligare system med fast ersättning, nu i form av en tand-
vårdscheck, gällande inledningsvis åldersgrupper upp till ca 50
år - alternativ VI.
Alternativen I-IV har under arbetets gång granskats vid Riksförsäk-
ringsverket, Socialstyrelsen och sex försäkringskassor. I en etapp där-
efter framlades alternativen V och VI.
En genomgång av principiella för- och nackdelar med åtgärdsttaxa
resp, fast ersättning redovisas i avsnitt 4.5. Den förstnämnda är inriktad
på produktivitet, den andra på effektivitet och passar därför bäst i en
situation med uppnådd god tandhälsa som skall vidmakthållas och ut-
vecklas. Åtgärdstaxan driver upp vårdproduktionen och kostnaderna.
Med fast ersättning kan man få kontroll över vårdens omfattning och
över kostnaderna. De risker som anförs beträffande fast ersättning bör
till stor del kunna motverkas genom lämplig systemutformning. Utred-
ningen menar också att de ifrågasättande synpunkterna på fast ersättning
till en viss del hänger samman med oro inför, och obenägenhet till,
förändringar.
Högkostnadsskydd är ett viktigt inslag i varje ersättningssystem för
tandvården. I avsnitt 4.6 för utredningen en diskussion om vad ett
Prop. 1993/94:93
Bilaga
74
sådant skall skydda emot, vem som skall skyddas och hur skyddet bör
konstrueras. Det har varit angeläget att söka ett alternativ till den nuva-
rande utformningen, där högkostnadsskyddet utlöses när den samman-
lagda vårdkostnaden under en behandlingsperiod passerar vissa gräns-
värden. Den konstruktionen innehåller ett starkt kostnadsdrivande in-
citament. Utredningen anser att ett högkostnadsskydd bör knytas till
vissa bestämda diagnoser eller i förväg angivna åtgärder eller kombina-
tioner av sådana. Till en lösning med fast ersättning, där ett allmänt
högkostnadsskydd redan är inbyggt, bör det finnas en komplettering
med ett särskilt högkostnadsskydd utanför den fasta ersättningen. I det
skulle ingå mycket omfattande eller eljest dyra behandlingar, dvs. såda-
na som kan vara svåra att finansiera inom ramen för den fasta ersätt-
ningen.
Vissa utländska och inhemska erfarenheter redovisas i avsnitt 4.7.
Bl.a. belyses utvecklingen i Storbritannien. Där har en utredning nyli-
gen lagts fram som rekommenderar en sucessiv övergång till fast ersätt-
ning i det statliga tandvårdssystemet. I Storbritannien finns också flera
privata tandvårdssystem med denna inriktning. Ett av dem, det i sam-
manhanget mest kända, är Denplan. Utredningen har besökt bl.a. denna
organisation som är en sammanslutning av tandläkare som arbetar med
fast avgift från patienterna. Ingen statssubvention utgår. Erfarenheterna
är goda. I Sverige pågår försöksverksamhet dels i Göteborgs kommun
och Bohuslandstinget, dels i Kristianstads läns landsting. Även dessa
visar goda erfarenheter av att arbeta med fast ersättning i vuxentandvår-
den. utvecklingen inom barn- och ungdomstandvården i Sverige belyses
också i avsnittet och även i avsnitt 4.8. Tre utvecklingslinjer i denna
vård beskrivs, dels en vårdutveckling mot förebyggande, individuellt
anpassad tandvård för barn och unga, dels den för dem nya möjligheten
att välja mellan offentlig och privat tandvård samt i samband härmed,
men främst av ekonomiska skäl, en begynnande privatisering av folk-
tandvårdskl iniker.
I en sammanfattande bedömning (avsnitt 4.9) finner utredningen att ett
ersättningssystem för tandvården, med den tandhälsosituation som nu
råder, inte längre bör grundas enbart på en åtgärdstaxa. Ett system med
fast ersättning innehåller så många positiva incitament att det bör prö-
vas. Med hänsyn till den förändring införandet av ett sådant system
skulle innebära framhåller utredningen betydelsen av att ge valmöjlig-
het, bl.a. för äldre tandläkare.
Utredningen gör i kap. 5 sitt principiella ställningstagande och föreslår
att två parallella system tillämpas, dels en reviderad åtgärdstaxa, dels en
modell med fast ersättning. För den sistnämnda väljer utredningen
alternativet V, Premietandvården, efter en jämförelse med alternativ VI,
Checktandvården. Den förstnämnda modellen har enligt utredningen
fördelar genom sin mer långsiktiga relation mellan tandläkare och pati-
ent.
Genom att ha två parallella system kan man jämföra dem inbördes i
fråga om deras funktion. Genom valmöjlighet för patienten - men ändå
ett stort inflytande för tandläkaren - får man en uppfattning om resp.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
75
modells attraktionskraft. Vidare får man i genomförandeskedet en lös-
ning som möjliggör successiva förberedelser. Utredningen anser därför
inte att det behövs någon ny försöksverksamhet, utan föreslår att det
nya systemet införs som planerat den 1 januari 1994, men med möjlig-
het för tandläkarna att tillämpa Pre-mietandvården först från och med
den 1 juli 1994.
Hur de båda ersättningsmodellema ser ut beskriver utredningen i kap.
6.
Utredningen föreslår inledningsvis att tandläkaren skall erbjuda båda
taxorna och att patienten skall ha rätt att välja taxa. Tandläkaren kan
ställa vissa villkor för patientens inträde i Premietandvården och kan
säga upp den som redan är ansluten, efter ett år.
Försäkringen föreslås som nu täcka den tandvård som behövs för ett
odontologiskt och utseendemässigt godtagbart resultat. I fråga om mate-
rial ersätts det billigaste godkända material som behövs för det nämnda
resultatet. Den patient som vill ha dyrare tandvård eller material får
betala mellanskillnaden.
Ett för båda taxorna gemensamt särskilt högkostnadsskydd föreslås. I
Premietandvården ligger detta utanför den fasta ersättningen. I åtgärds-
taxan finns dessutom ett inbyggt, åtgärdsrelaterat allmänt högkostnads-
skydd.
Åtgärdstaxan (avsnitt 6.1) utformas i linje med de under utredningen
diskuterade alternativen I och I a. Stor betoning läggs på de moment
som förebygger tandsjukdom. Ersättningen inom det området bör utgå
för baspaket, två sådana eller alternativt ett med tilläggsbelopp. Subven-
tionsgraden bör här vara hög. Den rekonstruktiva tandvården, närmast
vad gäller konserverande behandling och tanduttagning m.m., bör däre-
mot ges en låg subvention. För övrig rekonstruktiv vård, främst pro-
tetik, bör subventionen vara högre och bilda ett allmänt högkostnads-
skydd, inbyggt i arvodet för berörda åtgärder.
Därutöver föreslår utredningen, som nämnts, ett särskilt högkostnads-
skydd, gemensamt med Premietandvården. Det skulle omfatta nuvaran-
de avgiftsfria tandvård (enligt tandvårdstaxans 9 §), men med tillägg för
vissa ytterligare diagnoser, implantat i helt tandlös käke, vissa andra
större vårdbehov - däribland sannolikt också viss specialisttandvård -
samt alla utbyten av amalgamfyllningar som kan ersättas av försäk-
ringen, även om inte alla dessa fall bör ha lika hög subvention.
Åtgärdstaxan föreslås i princip ha styckeprisarvode, men tidsdebitering
bör kunna medges i vissa fall. De olika arvodena för tandsköterskor och
tandhygienister och för tandtekniskt arbete, inkl, materialkostnader,
föreslås sammanförda med tandläkararvodet till ett tandvårdsarvode.
Åtgärdstaxans arvoden fastställs av regeringen.
Premietandvården beskrivs i avsnitt 6.2. Bl.a. följande inslag ingår i
det nya systemet.
Inträde sker vid behov efter undersökning. Tandläkaren kan, om pati-
entens tandstatus kräver det, påfordra att patienten först behandlas enligt
åtgärdstaxan.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
76
Tandläkaren och patienten träffar ett avtal enligt vilket patienten för en
årspremie får tandvård utan ytterligare avgift. Tandläkaren bestämmer
premiens storlek, vid behov efter en riskbedömning, eller också be-
stämmer han premien efter åldersgrupp.
Avtalet har en del som tandläkaren förfogar över - bl.a. premien,
riskgruppering, vård utöver angiven standard, m.m. - och en allmän del
som fastställs av staten. Där regleras bland annat avtalstid, uppsägning,
ändring av premie, byte av taxa, byte av tandläkare, patientens rätt till
undersökning med visst längsta intervall, vårdens omfattning (enligt
ovan), det särskilda högkostnadsskyddets omfattning, akutvård, remitte-
ring till specialist, m.m.
Försäkringskassan betalar ut den fasta ersättningen sedan tandläkaren
har anmält att avtal har slutits med en patient. Ersättningen bör varieras
efter åldersgrupp. Utredningen föreslår att en indelning i tre grupper
tillämpas, 20-39 år, 40-59 år samt 60 år och äldre.
Utrednigen föreslår att den allmänna försäkringen skall kunna träda in
om patienten skulle förlora sin rätt när en tandläkares verksamhet upp-
hör, t.ex. vid dödsfall eller konkurs. Tandläkaren kan, om han så vill,
ha en återförsäkring mot onormalt höga kostnader.
Förtroendenämndernas betydelse för både patienter och tandläkare
betonas. Utredningen har noterat att landstingens förtroendenämnder
kommer att omfatta även tandvården.
I ett avsnitt om ekonomi i det föreslagna systemet (6.3) räknar utred-
ningen med att 3,5 miljarder kr kommer att stå till tandvårdsförsäk-
ringens förfogande år 1994, jämfört med ca 3,8 miljarder 1992 och
1993. Av de 3,5 miljarderna bör enligt utredningen 500 miljoner kr
sättas av för det särskilda högkostnadsskydd som är gemensamt för båda
taxorna. Övriga 3 000 mkr bör disponeras så att samma genomsnittliga
belopp utgår per patient i båda taxorna.
Mot den bakgrunden har utredningen beträffande åtgärdstaxan över-
vägt vilka subventionsnivåer som bör gälla för olika åtgärder. Utgångs-
punkten har varit att åstadkomma tydliga prioriteringar av försäkringens
insatser. Utredningen föreslår att förebyggande åtgärder m.m., liksom
protetik, subventioneras med 50 %, medan konserverande behandling
m.m. bör subventioneras med 20 %. För att möjliggöra detta inom
försäkringens kostnadsram och med oförändrad vårdvolym totalt och
inom resp, område av vården, måste den totala arvodeskostnaden öka
med 7-8 %. Det blir då en motsvarande höjning av arvoden och patient-
avgifter. Den arvodeshöjning som utredningen således föreslår gäller
fasta priser.
I premietandvården blir med samma förutsättning den genomsnittliga
årliga ersättningen från försäkringen ca 600 kr, varitill kommer ca 100
kr i genomsnitt per ansluten patient för det särskilda högkostnadsskyd-
det. Patientpremien, som i och för sig bestäms av tandläkaren, kan
uppskattas till i genomsnitt 700-800 kr per år. I dessa beräkningar har
ingen hänsyn tagits till åldersgrupper eller förändrad fördelning av
patienterna inom vårdpanoramat. Den fasta ersättningen i de tre ålders-
grupperna har preliminärt beräknats till resp. 200, 750 och 1 000 kr.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
77
Patientpremierna beräknas få en liknande spridning. I anslutning till
beräkningarna ger utredningn exempel på hur den fasta ersättningen och
patientpremiema kan falla ut på några privata tandläkarmottagningar.
Utredningen föreslår också, att medel bör avsättas i samband med ge-
nomförandet av det nya systemet för stimulansbidrag och andra genom-
förandekostnader. Stimulansbidragen bör syfta till att underlätta en
anpassning till det nya systemet. Medlen bör kunna tas ur den besparing
som utredningen har räknat med. Besparingen får därmed inte full
effekt för de första åren.
Utredningen föreslår att anslutning till försäkringen i fortsättningen
skall ske, när det gäller icke-offentliga vårdgivare, av tandvårdsföretag
i stället för som nu av den enskilde tandläkaren (avsnitt 6.4). Ett sådant
tandvårdsföretag kan drivas av envar, men vissa villkor måste iakttas.
Det viktigaste kravet bör vara att företaget för varje mottagning har en
ansvarig tandläkare. Förslaget bidrar bl.a. till ökad näringsfrihet och
förbättrade konkurrensförhållanden. Det blir bl.a. möjligt för tandhygie-
nister att driva tandvårdsföretag på dessa villkor.
Utredningen har redan i avsnitten 4.5 och 4.9 belyst för- och nack-
delar med olika slags ersättningssystem. Utredningen återkommer till
detta i avsnittet 6.5, där vissa konsekvenser av det föreslagna systemet
analyseras. Bl.a. kommenterar utredningen patientens rätt att välja taxa
och tandläkarens inflytande i sammanhanget. De anförda riskerna för
undervård och sänkt vårdkvalitet kommenteras också. Utredningen anser
att utformningen med två parallella taxor och de föreslagna reglerna -
bl.a. om ansvarsfördelningen när en patient vill byta tandläkare - till-
sammans med tandläkarnas ansvar som vårdgivare, i allt väsentligt bör
motverka de av vissa befarade effekterna. Utredningen menar dock att
en noggrann uppföljning måste ske av hur systemet fungerar.
Utredningen tar också upp rent administrativa konsekvenser. Förslaget
om åtgärdstaxan bör medföra flera viktiga förenklingar, dels i fråga om
överblicken och hanterbarheten över huvud taget, dels när det gäller
specifika administrativa rutiner. Tandvårdsräkningen förenklas och för-
säkringskassorna behöver inte längre granska fakturorna från, eller
betala ut ersättningen till, de tandtekniska laboratorierna.
Premietandvården innebär stora förenklingar genom systemet med fast
ersättning. Möjligheterna till överblick av vårdåtagande och kostnader
ökar väsentligt för både patient och tandläkare. De administrativa ruti-
nerna förenklas, bl.a. genom att tandvårdsräkning eller annan form för
löpande medelsrekvisition över huvud taget inte behövs. Även i Premie-
tandvården slipper kassorna granska fakturor och betala ut ersättning för
de tandtekniska laboratoriernas arbete. Vissa moment tillkommer dock,
främst för tandläkaren. Avtal med patienten är ett nytt inslag. Tand-
läkaren blir upphandlare av tandtekniska tjänster och material. Utred-
ningen menar dock att rollfördelningen inom tandvården blir klarare
genom utredningens olika förslag.
Antalet förhandsprövningar totalt sett kommer sannolikt inte att öka
eller minska i någon påtaglig grad så länge tandvårdsförsäkringen inne-
håller ett särskilt högkostnadsskydd. Tillsyn och kontroll inom det nya
Prop. 1993/94:93
Bilaga
78
försäkringssystemet kan dock komma att öka, även om den kvalitativa
tillsynen till stor del ligger utanför försäkringens ansvar.
Förtroendetandläkamas roll bör emellertid stärkas och det bör stå klart
att de är den allmänna försäkringens ombud.
I konsekvensavsnittet tar utredningen också upp den nuvarande etable-
ringsbegränsningen. Ett system med fast ersättning innehåller incitament
till att etableringen anpassas till patienttillgången. En åtgärdstaxa har
inte den egenskapen i samma utsträckning. Utredningens förslag med
två parallella taxor får därför inte full effekt på etableringen. Utred-
ningen anser ändå att det bör vara möjligt att slopa de nuvarande etable-
ringsreglema. En uppföljning behövs emellertid och vid behov får
åtgärder vidtas. Det bör dock i så fall bli en fråga om stimulansåtgärder
snarare än nya restriktioner.
I samband med etableringsfrågoma kommer utredningen också in på
arbetsmarknadsförhållandena för tandläkare. Antalet tandläkare i Sveri-
ge i dag bedöms överstiga behovet. Detta blir än mer påtagligt pm
Premietandvården stimulerar tandläkarna att ta hand om fler patienter.
Det kan även av andra skäl finnas behov av särskilda åtgärder för äldre
tandläkare i samband med att det nya systemet införs. Bl.a. föreslås
möjlighet för äldre tandläkare att enbart tillämpa åtgärdstaxa. Ett annat
förslag är att en äldre tandläkare skall kunna få avgångsvederlag om han
önskar lägga ned verksamheten.
EG/EES-frågor redovisas i kap. 7, avsnittet 7.1. När EES-avtalet
träder i kraft, kommer tandläkare med kompetensbevis från annat EES-
land att få rätt till legitimation i Sverige, om kompetensen i det egna
landet uppfyller EG-direktiven i fråga om grundutbildning. Specialist-
tandläkare inom tandreglering och munkirurgi får rätt till kompetens-
bevis i Sverige, likaså på villkor att utbildningen uppfyller EG-kraven.
På motsvarande sätt får en svensk tandläkare eller specialist rätt till
godkännande i övriga EES-länder. Dentala material och tandtekniska
arbeten tillhör de produkter för vilka särskilda kontroll regler kommer
att gälla. Dessa regler kommer att vara harmoniserade med EG:s mot-
svarande direktiv. För dentala material krävs i princip särskild certifie-
ring, utförd av t.ex. Nordiska institutet för odontologiska materialprov-
ning (NIOM) i Oslo. Tandtekniska arbeten räknas som s.k. specialan-
passade produkter. Denna fråga är dock ännu inte helt klarlagd. Sverige
kommer därför tills vidare att behålla kravet på godkännande av enskil-
da tandtekniska laboratorier. Kravet i tandvårdstaxan att tandtekniskt
arbete skall vara utfört vid godkänt laboratorium torde komma att be-
hållas under motsvarande tid.
I avsnittet 7.2 anger utredningen att dess arbete kommer att fortsätta
med bl.a. tre särskilt angivna frågor som inte nu behandlats och som
inte påverkar valet av ersättningssystem i stort. Det gäller specialist-
tandvårdens anknytning till ersättningsystemet, tandvårdsersättning för
vissa särskilda patientgrupper, bl.a. funktionshindrade, samt frågan om
kvalitetssäkring, kontroll, uppföljning och utvärdering. För vart och ett
av dessa områden räknar utredningen med att särskild kompetens be-
Prop. 1993/94:93
Bilaga
79
höver anlitas. En rapport som redovisar resultatet av detta arbete avses
läggas fram under sommaren 1993.
Konkurrens på lika villkor för olika vårdgivare är ett av de angivna
målen för utformningen av ett nytt ersättningssystem inom vuxentand-
vården. Utredningen har haft som ambition att klara ut vad som gäller.
Vidare lägger utredningen fram en del rekommendationer att tas upp i
andra mer generella konkurrenspolitiska sammanhang. Även Konkur-
rensverket har uppmärksammat tandvården och kommer att arbeta
vidare i anslutning till den systemförändring som utredningen föreslår.
Utredningens huvudförslag om ersättningssystemets utformning inne-
håller flera viktiga punkter genom vilka förbättrade konkurrensförhål-
landen nås. Exempel härpå är den fria prissättningen för tandläkarna i
Premietandvården, valfriheten för patienten inte bara i valet av tand-
läkare utan också mellan två olika ersättningssystem, avvecklingen av
etableringsreglerna och möjligheten för envar att på vissa villkor driva
tandvårdsföretag. Förslagen leder också till en omfattande förenkling
och avreglering inom vuxentandvården.
Utredningen har också ägnat uppmärksamhet åt de ofta påpekade skill-
naderna i villkor mellan folktandvården och den privata tandvården. En
stor del av dessa frågor sammanhänger med landstingens och folktand-
vårdens lagstadgade ställning. Samtidigt bygger vuxentandvården på en
stor andel privat vårdproduktion. Utredningen har inte haft i uppdrag att
ompröva grunderna i dessa hänseenden. Det är emellertid angeläget att
skapa klarhet och förbättrade förhållanden på en rad punkter. Utred-
ningen föreslår bl.a. att
det görs en tydlig skillnad mellan myndighetsverksamhet och
näringsverksamhet inom landstingen
landstingens ekonomiska redovisning av folktandvården utformas
så att verksamheter och kostnader som är specifika för folktand-
vården avskils från resultatet för den allmänna vuxentandvården;
i samband härmed pekar utredningen på att olikheterna i fråga
om mervärdesskatt bör klaras ut, frågan är föremål för en sär-
skild utredning
de privata tandläkarna får betalt från försäkringskassan i samma
perioder som folktandvården
reglerna för förhandsprövning inom folktandvården förtydligas i
avvaktan på att denna prövning kan föras över till försäkrings-
kassorna, där förhandsprövning i dag sker för den privata tand-
vården.
Utredningen har stått i kontakt med Konkurrensverket som förbereder
ett fortsatt studium av tandvårdens konkurrensförhållanden.
Författningskonsekvenser av utredningens förslag berörs i kap. 9.
Eftersom en fortsatt beredning förutsätts, bl.a. inom socialdepartemen-
tet, har utredningen nu begränsat sig till att peka på vissa större frågor
som måste tas upp.
Anslutningen till den allmänna försäkringen skall enligt förslaget inte
längre gälla för den enskilde tandläkaren. I stället är det tandvårdsföre-
Prop. 1993/94:93
Bilaga
80
taget som ansluts. Detta föranleder en ändring i lagen om allmän för-
säkring (2 kap. 3 §).
Det är också viktigt att i författning ange att den premiebaserade tand-
vården är en del av den allmänna försäkringen. Dessutom måste skyl-
digheten för vårdgivaren att erbjuda både Premietandvård och åtgärds-
taxa regleras.
Den stora författningsmässiga förändringen blir en omarbetning av den
nuvarande taxeförordningen. En ny förordning skall omfatta två taxor
och vissa gemensamma bestämmelser. Riksförsäkringsverkets föreskrif-
ter och allmänna råd kommer också att påverkas i hög grad. Arbetet på
dessa två nivåer bör därför bedrivas samordnat.
Slutligen tar utredningen upp vissa frågor om genomförandet av det
föreslagna nya ersättningssystemet (kap. 10).
För att den förutsatta tidsplanen med ikraftträdande den 1 januari 1994
skall kunna hållas, utgår utredningen från att den nu framlagda rappor-
ten behöver remissbehandlas under våren 1993.
Utredningens kvarstående särskilda frågor skall bearbetas fram till
sommaren 1993 och redovisas i en särskild rapport. Vidare måste arbe-
tet med detaljutformning av taxorna och andra förberedelser påbörjas
snarast. Detta bör ske utan tidsutdräkt och under medverkan av berörda
myndigheter och intressenter.
För en samordning av förberedelserna och av genomförandet, liksom
av en uppföljning av reformen, föreslår utredningen att en särskild
samordningsdelegation tillsätts så snart utredningens arbete har avslu-
tats.
Prop. 1993/94:93
Bilaga
81
Prop. 1993/94:93
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 22 december 1993
Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,
Friggebo, Johansson, Laurén, Olsson, Svensson, af Ugglas, Dinkelspiel,
Thurdin, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Odell, Lundgren,
P. Westerberg, Ask
Föredragande: statsrådet Könberg
Regeringens beslutar proposition 1993/94:93 Förändrat ersättnings-
system för vuxentandvård.
82
gotab 45538, Stockholm 1993