Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen.
Stockholm den 19 maj 1994
Carl Bildt
Bo Könberg
(Socialdepartementet)
I skrivelsen lämnar regeringen en redogörelse för de senaste årens
hälsoutveckling med utgångspunkt i Socialstyrelsens folkhälsorapport
1994. Den hälsomässiga trenden är positiv men det finns vissa pro-
blemområden. Särskilt bör uppmärksammas att skillnaderna vad gäller
hälsotillståndet mellan olika befolkningsgrupper i vissa fall ökat.
I skrivelsen redovisas också utvecklingen av några folkhälsoproblem.
Bland dessa kan nämnas hjärt-kärlsjukdomar, cancer, psykisk ohälsa,
olycksfallsskador och allergier.
Vidare gör regeringen en bedömning av de konsekvenser för folk-
hälsoarbetet som de senaste årens samhällsutveckling har fört med sig.
Denna utveckling har bl.a. inneburit att flertalet landsting har infört nya
ekonomiska styrsystem, vilka kan ha konsevenser för folkhälsoarbetet.
Regeringen presenterar också delar av det internationella folkhälso-
arbetet. Särskilt bör nämnas EU:s arbete för folkhälsan.
Skrivelsen avslutas med ett kapitel som redovisar dels redan vidtagna
åtgärder, dels vilka åtgärder eller insatser regeringen avser att vidta på
folkhälsoområdet. Regeringen redovisar bl.a. att den avser att ge vissa
uppdrag till Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. Folkhälsoinstitutet
bör ges i uppdrag att till regeringen avrapportera arbetet med att utveck-
la metoder för att nå de mest utsatta grupperna i det hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet. Socialstyrelsen bör fortsätta arbetet med
uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar. Regeringen redovisar
också att den avser att tillsätta en kommitté för att utveckla förslag till
underlag för nationella hälsomål. Det är också regeringens bedömning
1 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 247
att Sveriges engagemang i det internationella folkhälsoarbetet bör stär-
kas.
Skr. 1993/94:247
Skr. 1993/94:247
1 Investera i hälsa - Prioritera för hälsa...............5
2 Hälsoläget och hälsoutvecklingen..................7
2.1 Folkhälsan i Sverige ......................8
2.2 Kvinnors och mäns hälsa....................9
2.3 Hälsa och ohälsa i olika åldrar ...............10
2.4 Sociala skillnader.......................11
2.5 Ansamling av hälsorisker ..................12
3 Några allvarliga folkhälsoproblem ................12
3.1 Hjärt-kärlsjukdomar......................13
3.2 Cancer..............................14
3.3 Psykisk ohälsa.........................15
3.4 Självmord............................15
3.5 Olycksfallsskador.......................16
3.6 Allergier ............................17
3.7 Rörelseorganens sjukdomar.................18
3.8 Sexuellt överförbara sjukdomar (STD) ..........19
4 Hälsans förutsättningar .......................19
4.1 Samhällsutvecklingen.....................20
4.2 Arbetslöshet ..........................20
4.3 Inre och yttre miljö......................22
4.4 Smittskydd och hälsa.....................23
4.5 Arbetsmiljö...........................23
4.6 Invandrares och flyktingars hälsa..............24
4.7 Alkohol.............................26
4.8 Narkotika............................27
4.9 Tobak..............................28
4.10 Matvanor............................29
4.11 Fysisk aktivitet.........................30
5 Folkhälsoarbetet i ett internationellt perspektiv.........30
5.1 Hälsa för alla år 2000 .................... 31
5.2 Investera i hälsa........................31
5.3 Hälsa och miljö knyts samman...............32
5.4 Några huvudlinjer i den europeiska utvecklingen ... 33
5.5 EU och folkhälsan.......................35
5.5.1 En särskild artikel om folkhälsa i EU:s fördrag 35
5.5.2 Pågående program och verksamheter.......36
5.5.3 EU:s organisation och folkhälsofrågorna .... 37
6 Roller och ansvarsfördelning i folkhälsoarbetet.........37
6.1 Staten ..............................37
6.1.1 Folkhälsoinstitutet..................38
6.1.2 Socialstyrelsen....................38
6.1.3 Andra myndigheter och institutioner på den
nationella nivån....................40
6.2 Landstingen...........................40
6.3 Kommunerna..........................42
6.4 Tvärsektoriellt samarbete ..................44
6.5 Andra aktörer .........................44
7 Åtgärder................................45
7.1 Vidtagna och planerade åtgärder..............45
7.2 Utveckling av hälsomål....................50
7.3 Förbättrad information, kunskap och kompetens på
folkhälsoområdet .......................53
7.3.1 Utveckling av metoder och modeller för folk-
hälsoarbete i syfte att skapa en god hälsa i hela
befolkningen .....................56
7.3.2 Fortsatt uppföljning av hälso- och sjukvårds-
huvudmännens folkhälsoarbete...........56
7.4 Utveckling av metoder och modeller för att stödja
folkhälsoarbetet i de nya styrsystem hos sjukvårdshuvud-
männen .............................57
7.5 Sveriges engagemang i det internationella folkhälso-
arbetet ..............................59
Utdrag ut protokoll vid regeringssammanträdet den 19 maj 1994 . . 61
Skr. 1993/94:247
Skr. 1993/94:247
En god hälsa är av stor vikt både för oss som enskilda individer och för
det samhälle vi tillhör. En god hälsa ger förutsättningar för ett aktivt liv
med fullt deltagande i samhällsgemenskapen, medan en dålig hälsa med-
för begränsningar och svårigheter att utnyttja den fulla livspotentialen.
En god hälsa har således ett stort värde i sig.
Ur samhällets perspektiv är medborgarnas hälsa en angelägen fråga.
Friska barn och ungdomar kan aktivt delta i utbildning och därmed
skapa en god grund för framtiden. En befolkning med god hälsa kan
främja landets produktion och välstånd. Kostnaderna för hälso- och
sjukvård, sjukpenning och förtidspension blir lägre. Friska pensionärer
kan fortsätta att leva ett aktivt liv långt upp i åldrarna och behöver inte
på samma sätt som de med sämre hälsa få del av stödinsatser.
En huvuduppgift för det allmänna bör därför vara att skapa sådana
förutsättningar att varje enskild individ skall kunna uppnå en god hälsa
samt att sjukdom och för tidig död undviks. Men det allmänna måste
också kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård och ett gott omhänder-
tagande anpassat till befolkningens skilda behov, t.ex. skall personer
med funktionshinder beredas möjligheter att som andra vara med i sam-
hällsgemenskapen och delta i olika aktiviteter. Likaså måste det finnas
system som syftar till att värna medborgarnas ekonomiska trygghet vid
vård och fostran av barn, vid sjukdom och handikapp, vid arbetslöshet
och på ålderdomen. Att skapa bra livsvillkor och därmed förutsättningar
för en god hälsa inbegriper alla samhällssektorer och alla skeden i livet.
Den fortsatt ökande medellivslängden i Sverige - där mycket tyder på
att det är friska år som lagts till livet - är resultatet av insatser inom
många olika områden. Bättre bostäder, säkrare arbetsmiljöer, kommuni-
kationer utformade så att olyckor skall undvikas, en aktiv miljöpolitik,
en väl fungerande hälso- och sjukvård och en stigande utbildningsnivå
har sammantaget skapat förutsättningar för den positiva hälsoutveckling-
en i Sverige.
Insatser för att skapa förutsättningar för en god hälsa måste ses i ett
långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas i dag - som rör
exempelvis bostäder, arbetsmiljöer, kommunikationer och avfallshan-
tering - påverkar såväl vår som kommande generationers hälsa.
Hälsoeffekter av beslut inom en rad olika samhällssektorer bör därför i
ökad utsträckning tydliggöras genom hälsokonsekvensbeskrivningar.
Effekterna av t.ex. en dålig miljö eller skadliga levnadsvanor som rök-
ning syns inte heller omedelbart i form av ökad sjuklighet. Dessa kan
kanske iakttas först efter några decennier. Den i många fall långa tiden
mellan exponering och att sjukdom bryter ut gör att sambanden kan vara
svåra att se.
I långsiktigheten ligger också att vi under livet bär med oss effekterna
av vissa av de hälsorisker som vi under tidigare skeden i livet har varit
utsatta för liksom de grundläggande värderingar vi har med oss. De som
har haft arbeten med stora hälsorisker mår ofta sämre som pensionärer
och dör tidigare än mer privilegierade grupper. Att skapa goda livsmil-
jöer och positiva attityder till sådant som främjar en god hälsa är således 1993/94:247
centralt och då inte minst vad gäller barn och ungdom.
Insatser för att främja en god hälsa kan alltså ses som en investering.
En investering som ger utdelning dels i form av en mera välmående
befolkning, dels i form av ökade intäkter till följd av bättre produktions-
förutsättningar och lägre kostnader t.ex. genom minskad utslagning från
arbetslivet.
För att kunna investera måste det finnas möjlighet att prioritera vilka
insatser som ger störst effekt. En fortsatt kunskapsuppbyggnad inom
folkhälsoområdet är därför mycket angelägen.
I syfte att öka kunskapen och att följa upp samt utvärdera beslut och
insatser krävs också att sambanden mellan olika livsbetingelser, risk-
faktorer och hälsa/ohälsa kan följas. Detta kräver dokumentation och
registrering samt att olika samband fortlöpande analyseras.
Det huvudsakliga syftet med denna skrivelse till riksdagen är att lämna
en redogörelse över den allmänna hälsoutvecklingen i landet under de
senaste åren och några allvarliga folkhälsoproblems utveckling. Skrivel-
sen bygger till övervägande del på Socialstyrelsens tredje Folkhälsorap-
port.
Den första folkhälsorapporten lämnade Socialstyrelsen till regeringen i
november 1987 (SoS redovisar 1987:15). I denna presenterades en kart-
läggning och analys av hälsosituationen i landet. I november 1989 upp-
drog regeringen åt Socialstyrelsen att i samarbete med bl.a. Statistiska
centralbyrån (SCB), Riksförsäkringsverket (RFV) och Landstingsförbun-
det sammanställa en folkhälsorapport år 1991. Den kom även att om-
fatta redovisningar över riskfaktorer samt folkhälsans utveckling och
fördelning. Rapporten utgjorde tillsammans med Folkhälsogruppens
strategiprojekt de viktigaste underlagen för propositionen (1990/91:175)
Om vissa folkhälsofrågor.
I augusti 1992 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att i samarbete
med bl.a. SCB, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet
sammanställa och ge ut en tredje folkhälsorapport. I uppdraget ingick
också att samordna arbetet med en social rapportering.
Folkhälsorapporten 1994 överlämnades i april 1994, och den Sociala
rapporten till regeringen i maj 1994.
Då förändringarna inom landstingens hälso- och sjukvårdsorganisa-
tioner under de senaste åren varit omfattande har Socialstyrelsen som en
del av projektet Aktiv uppföljning studerat landstingens ansvar för folk-
hälsoarbetet bl.a. utifrån vad hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) an-
ger. Detta arbete har under april månad 1994 redovisats i uppföljnings-
rapporten Landstingens folkhälsoansvar.
Även delar av den expertrapport som tas fram inom ramen för Utred-
ningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU
2000) har använts som underlag för skrivelsen framför allt i de avsnitt
som rör landstingens förändrade organisationer och ekonomiska styrsy-
stem, och det internationella samarbetet inom området, främst inom den
europeiska unionen (EU). Betänkandet EG, kvinnorna och välfärden
(SOU 1993:117), har använts som underlag till vissa delar i skrivelsen.
Världsbankens utvecklingsrapport 1993 hade temat investera i hälsa. I $kr. 1993/94:247
denna redovisas framför allt utvecklingen i u-länderna, men också meto-
der för att mäta hälsotillståndet presenteras.
Regeringen redovisar också - mot bakgrund av den utveckling som
kan utläsas framförallt ur Folkhälsorapporten vad avser hälsotillståndet
i Sverige och det arbete som sker såväl internationellt som inom landet -
vilka initiativ som vi avser att ta för att utveckla folkhälsoarbetet inför
2000-talet.
Under 1960- och 70-talen hade befolkningen i Sverige bland de högsta
medellivslängderna vid internationella jämförelser. Under 1980-talet har
flera länder nått upp till och i några fall passerat Sveriges nivå. Orsaken
till detta tillskrivs i de flesta fall en förbättrad ekonomi i dessa länder.
Man måste givetvis också överväga om förändringar i Sverige försämrat
våra förutsättningar att ta ytterligare steg för att utveckla en god hälsa.
I en dansk analys över medellivslängdens utveckling i de 24 OECD-
länderna visas hur de danska männen i rangordnad medellivslängd sjun-
kit från fjärde plats år 1970 till artonde plats år 1990. För kvinnorna
sker en motsvarande positionsförändring från åttonde till tjugoförsta
plats. De svenska männen som år 1970 låg på första plats inom OECD,
befann sig år 1990 på tredje plats; kvinnorna har gått från andra till
fjärde plats. Japan toppar år 1990 listan för både män och kvinnor från
att år 1970 ha legat på nionde respektive tolfte plats. Analysen av död-
sorsakerna tyder på att den ogynnsamma utvecklingen i Danmark beror
på en försämrad utveckling då det gäller dödlighet i en rad olika dödsor-
saker. Som troliga bakomliggande orsaker har man pekat på tobak och
alkohol, kostvanor, stress, vissa aspekter av kvinnors ökande förvärvs-
frekvens, arbetslöshet och organisationen av hälso- och sjukvården. Det
finns således inte någon enkel förklaring till att utvecklingen av medel-
livslängden stagnerat i Danmark.
Samtidigt som det internationella hälsoläget totalt sett förbättrats, vid-
gas på många håll klyftorna mellan befolkningsgrupper, både mellan
länder och inom respektive land. Även i Sverige har vi kunnat registrera
hur skillnaden mellan olika befolkningsgrupper i vissa fall ökat under
1980-talet.
I detta sammanhang har folkhälsobegreppet kommit att bli centralt. I
motsats till det vanliga, till individen knutna hälsobegreppet, tar folk-
hälsobegreppet också hänsyn till hälsans fördelning i en befolkning. Det
tar därvid fasta på en för det svenska folkhälsoarbetet central princip
som riksdagen tidigare ställt sig bakom, nämligen att minska skillnader-
na mellan olika befolkningsgruppers hälsa genom att hälsan bland de
sämst ställda i första hand skall förbättras.
I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1994 konstateras att den svenska be-
folkningen har en god hälsa, som under senare år fortsatt att förbättras
i vissa avseenden. Sedan år 1981 har t.ex. den återstående medellivs-
längden vid födelsen ökat med 2,4 år för männen och 1,7 år för kvin-
norna. Fortfarande är dock skillnaden i medellivslängd mellan könen
stor. År 1993 uppskattades medellivslängden för män till 75,5 år och
för kvinnor till 80,8 år.
Ett annat sätt att använda livslängden som ett hälsomått är att se till
antalet förlorade år. Detta riktar i första hand blicken på dödsfall i yng-
re åldrar, eftersom ett tidigt dödsfall betyder att fler tänkbara levnadsår
förloras. Bland män svarar hjärt-kärlsjukdomar för 39 procent av de
förlorade åren före 75 års ålder, och tumörer för 26 procent. Bland
kvinnor står tumörerna för 42 procent och hjärt-kärlsjukdomarna för 28
procent.
Minskningen av antalet förlorade år under de senaste 15 åren beror till
största delen på minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom bland såväl män
som kvinnor. Ser vi till den relativa minskningen har dock denna varit
störst beträffande olycksfallsskador dit även motorfordonsolyckor in-
räknats.
Nästa fråga är om de vunna levnadsåren är år med god hälsa. I Folk-
hälsorapporten 1994 redovisar man detta med hjälp av friska levnadsår
respektive hälsovägda levnadsår. Det sistnämnda måttet är ett slags
kvalitetsmått, där man väger samman uppgifter om självrapporterad
ohälsa med uppgifter om dödlighet.
Analyser där man använt sig av dessa mått visar att antalet hälsovägda
levnadsår har ökat för såväl män som kvinnor under perioden
1975-1990 - något mer för män. Tittar vi på förväntade levnadsår med
full hälsa sker en svag ökning för män under samma period, medan
antalet förväntade levnadsår med full hälsa åren 1985-1990 minskat för
kvinnorna jämfört med åren 1981-1985.
Många stora hälsoproblem leder inte till för tidig död. Så kan t.ex. be-
svär i rörelseapparaten eller olika slags allergier vara handikappande
och leda till stort lidande, utan att risken för dödsfall är nämnvärt för-
höjd. De undersökningar av upplevd ohälsa som SCB regelbundet gör
visar i de flesta fall att besvären har minskat under 1980-talet. Ibland
skiljer sig dock utvecklingen mellan olika befolkningsgrupper i samhäl-
let. Grupper som i många avseenden haft en gynnsam utveckling under
senare år är män och grupper med längre utbildning, medan hälsan för
kvinnor och personer med kortare utbildning inte förbättrats i motsvar-
ande grad. För vissa grupper har hälsan till och med försämrats.
Hälsoutvecklingen i Sverige under senare år kan alltså sammanfattas
med orden förbättring men i vissa avseenden också större skillnader.
Trots att förbättringar skett av folkhälsan ökar antalet förtidspensionä-
rer kraftigt. I december 1991 var antalet förtidspensionärer 367 000. Ett
år senare hade antalet stigit till 383 000. Under år 1993 har denna ut-
veckling fortsatt och i december detta år uppgick antalet till 402 300.
Skr. 1993/94:247
Det är föga troligt att denna ökning skulle avspegla folkhälsoutveckling-
en, utan att det framförallt är andra faktorer som bidragit till denna
kraftiga ökning. Ökningen sammanfaller i tiden med de växande pro-
blemen på arbetsmarknaden, men dessa är knappast huvudförklaringen
till utvecklingen. De regelförändringar som genomförts inom sjukför-
säkringen under senare år torde förklara en större del av ökningen.
Skr. 1993/94:247
Kvinnornas medellivslängd har sedan lång tid varit längre än männens
och också ökat snabbare än deras. Under de senaste åren har männens
medellivslängd ökat snabbare än kvinnornas. Det betyder att männens
medellivslängd nu närmar sig kvinnornas.
De svenska kvinnorna har tidigare haft den näst längsta medellivsläng-
den i världen. Så är inte längre fallet. Länder som passerat Sverige när
det gäller kvinnornas medellivslängd är Japan, Schweiz och Frankrike.
Japan och Island ligger före Sverige då det gäller den manliga medel-
livslängden
Samtidigt som kvinnorna lever längre än männen, tycks sjukligheten
bland dem enligt flera mått vara högre. Utvecklingen av hälsovägda
levnadsår visar också att situationen för kvinnor utvecklats ogynnsamt
under senare tid. Medan de hälsovägda levnadsåren ökat bland männen
så har de sedan mitten av 1980-talet minskat bland kvinnor upp till 65
års ålder. I åldersgruppen 65-84 år är dock ökningen jämnt fördelad
mellan män och kvinnor, varför kvinnorna i denna åldersgrupp fort-
farande har ett klart försprång framför männen (figur 2.1). Men antalet
förväntade levnadsår med full hälsa är trots det lägre bland kvinnor än
män.
Figur 2.1 Hälsovägda levnadsår, i åldergrupperna 16-64 år och 65-84 år. 1975-80,
1981-85 och 1986-90. Källa: SCB.
Det finns också skillnader mellan vilka hälsoproblem och sjukdomar
som drabbar kvinnor respektive män. Dessa skillnader kan grovt sett
hänföras till tre olika förklaringsmekanismer; biologiska, psykologiska Skr
och sociala.
Till de biologiska skillnaderna brukar man t.ex. föra den lägre före-
komsten av hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor jämfört med män i sam-
ma åldrar. Effekterna av mer monotona och för rörelseapparaten mer
påfrestande arbeten är större för kvinnor än för män. Detta kan delvis
förklaras av skillnader i den fysiologiska kapaciteten.
Männens högre frekvens av alkoholskador liksom ökade risker för
olycksfallsskador hänförs ofta till skillnader i livsstil, men beror i det
senare fallet givetvis också på att män i större utsträckning är verk-
samma i yrken där man exponeras för olycksfallsrisker.
Vad slutligen gäller sociala förklaringar pekar man på de olika kul-
turella normer som gäller för män respektive kvinnor. Kvinnor antas
vara mer observanta på och angelägna om sin hälsa, medan män i
många fall bortser från kroppens varningssignaler och ägnar mindre tid
åt sådant som skulle kunna minska framtida ohälsa. I flera studier har
man visat hur kvinnor i typiska mansyrken är sjukare och har ett högre
sjukvårdsutnyttjande än män i samma yrken. I viss mån kan man notera
en liknande översjuklighet bland män i typiska kvinnoyrken. Arbets-
krav, möjligheter till kontroll och det sociala nätverket har förts fram
som viktiga förklaringar till att man är sjukare när man har ett yrke som
är typiskt för det motsatta könet.
Hälsan har ett starkt samband med människans ålder. Frånsett en period
mycket tidigt i livet då risken för ohälsa och död är relativt hög, ökar
risken för ohälsa ju äldre man blir.
Ett klassiskt mått på hälsoförhållandena i ett land är dödligheten under
det första levnadsåret, spädbarnsdödligheten. Sverige har under lång tid
haft den lägsta spädbarnsdödligheten i världen. För närvarande ligger
den på 4,8 döda per 1 000 levande födda. Japans siffror har dock ut-
vecklats mycket gynnsamt och låg år 1990 strax under de svenska talen.
Då det gäller barnadödlighet före fem års ålder hade Sverige år 1992
den lägsta siffran med 5 döda per 1 000 levande födda. Sveriges ledan-
de position förklaras bland annat av ett väl utvecklat arbete för att skyd-
da barnen mot olycksfall.
Ungdomars hälsotillstånd har i regel - utöver skolhälsovården - rönt
mindre uppmärksamhet, delvis som en följd av att dödligheten och sjuk-
ligheten är mycket låg i dessa åldrar. 1 huvudsak har intresset för denna
åldersgrupp koncentrerats till frågor om tobaks-, alkohol- och narkotika-
missbruk liksom aborter och sexuellt överförbara sjukdomar.
Det finns vissa uppgifter som antyder att gruppen unga människor kan
tillhöra förlorarna under senare år. Levnadsnivåundersökningarna åren
1968-1991 pekar särskilt på att gruppen lågutbildade yngre ensamståen-
de män har ökande välfärdsproblem jämfört med den övriga befolkning-
en. Det innebär lägre materiell standard, försämrade ekonomiska resur-
ser och större svårigheter att etablera sig på bostadsmarknaden. Ålders-
1993/94:247
10
gruppen 18-29 år är också den som uppvisar den största relativa ökning 1993/94.247
vad gäller besvär till följd av värk. I Socialstyrelsens sociala rapport
konstaterar man att ungdomarnas materiella standard har försämrats
under perioden 1980-1992 och att det i vissa fall finns en anhopning av
sociala problem i denna grupp. Detta har man kommit fram till genom
att bl.a. se på hur familjernas kontantmarginaler har utvecklats mellan
åren 1980-81 och 1990-91.
Medelålders och äldre personer har i huvudsak haft en positiv hälso-
utveckling. I åldersgruppen 25-44 år har den största minskningen av
dödlighet noterats under 1980-talet, och de äldre i dag är friskare än
tidigare generationers äldre människor.
Under senare år har det förts en debatt om huruvida den ökade livs-
längden har medfört att fler friska år lagts till livet eller om sjukligheten
i stället ökat hos de allra äldsta. En "kompression" av sjukligheten vid
livets slut skulle innebära att den sista sjukdomsperioden i människans
liv blev kortare och att en ökad medellivslängd då också skulle innebära
fler friska år. Något entydigt svar finns inte. Gruppen äldre (upp till 75
år) tillhör dock de hälsomässiga vinnarna i den senaste levnadsnivåun-
dersökningen, samtidigt som en särskild studie av de allra äldsta inte ger
en lika ljus bild av deras hälsoläge.
Studier från England på 1970-talet visade redan då att - även om den
totala dödligheten minskat under efterkrigstiden - skillnaden i dödsrisker
mellan olika sociala grupper ökade trots utbyggnaden av en allmän
hälso- och sjukvård. Svenska studier under senare år har delvis bekräftat
en liknande utveckling. Så visade t.ex. Folkhälsorapport 1991 att de
sociala skillnaderna i dödligheten hade ökat på grund av förhöjd dödlig-
het i bl.a. hjärtinfarkt bland arbetare inom industri- och transport sek-
torerna, för kvinnor även bland arbetare inom vård och service. I
Socialstyrelsens folkhälsorapport 1994 redovisas utvecklingen fram till
år 1990 vad gäller hälsovägda levnadsår och förväntat antal år med full
hälsa. Båda dessa mått tyder på att de sociala skillnaderna ökat för både
män och kvinnor under senare delen av 1980-talet.
Vid beskrivning av de sociala skillnaderna använder man vanligen den
socioekonomiska indelning, baserad på yrkestillhörighet, som SCB ut-
arbetat.
Då det gäller hälsovägda levnadsår uppvisar kvinnorna en klar diffe-
rentiering. Medan kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå har
ökat antalet hälsovägda levnadsår, så minskar de för ej facklärda arbet-
are och för lägre tjänstemän. Beträffande år med full hälsa syns en ök-
ning bland manliga tjänstemän och en minskning bland manliga arbet-
are.
Då det gäller självrapporterad ohälsa så minskar förekomsten av lång-
varig sjukdom och höggradigt nedsatt arbetsförmåga i alla grupper utom
i arbetargruppen bland såväl kvinnor som män.
11
Skillnaderna i dödlighet mellan arbetarfamiljer och tjänstemanna-
familjer i Sverige finns under hela livscykeln, såväl i spädbarnsdödlighet
och under, barndomsåren, som under vuxenlivet och bland äldre upp till
84 år. De sociala skillnaderna mätt som människornas subjektiva upp-
fattning om sin egen hälsa är påtaglig, och tycks bli större mellan grup-
perna ju äldre människorna är.
Riskfaktorer för ohälsa fördelar sig inte slumpmässigt i befolkningen.
Personer med kort utbildning och dålig ekonomi exponeras i större ut-
sträckning för risker av såväl livsstilskaraktär som strukturell karaktär
än personer med längre utbildning och god ekonomi.
Risk för ohälsa och för tidig död är särskilt hög bland de människor
som har en ansamling av flera riskfaktorer. Folkhälsorapporten visar att
den högsta andelen personer med en ansamling av flera hälsorisker finns
bland ensamboende, människor som saknar nära vänner, inte har någon
kontantmarginal (dvs. att de inte på kort tid kan skaffa fram en större
summa pengar), inte motionerar, har ett enformigt och jäktigt arbete
eller är arbetslösa. I dessa högriskgrupper finns det ingen skillnad mel-
lan män och kvinnor.
Risken att man skall uppleva dålig hälsa vid olika riskfaktorbelast-
ningar (dvs. att man skall vara medveten om sin utsatta position) skiljer
sig också mellan personer i olika socioekonomiska grupper. Enligt en
brittisk studie tycks sociala omständigheter som ekonomi, arbetsmiljö
och psykosocial miljö (inklusive socialt stöd) ha större relativ betydelse
för hur den enskilde upplever sin hälsa än sådana levnadsvanor som
rökning, motion och kostvanor. Sambandet mellan upplevd hälsa och
riskbeteende tycks vara starkare i goda miljöer än i socialt utsatta miljö-
er, åtminstone bland män. Detta har betydelse för möjligheterna att
framgångsrikt bedriva förebyggande arbete.
Skr. 1993/94:247
Dagens hälsoproblem etiketteras ofta som "välfärdssjukdomar". En mer
korrekt term vore "ofärdssjukdomar i välfärdssamhället". Bakgrunden är
att välfärdssamhället, genom förebyggande och behandlande insatser
men framför allt genom en starkt förbättrad välfärd, gett oss alla för-
hållandevis goda ekonomiska och sociala levnadsförhållanden. På så sätt
har de akuta sjukdomarna, i första hand infektionssjukdomarna, kunnat
reduceras. Människor lever längre och sannolikheten har ökat kraftigt
att de skall leva så länge att de kan utveckla de kroniska sjukdomar som
är karakteristiska för dagens sjukdomspanorama (t.ex. hjärt-kärlsjukdom
och cancer). Beteckningen "välfärdssjukdomar" syftar på att det är först
i välfärdssamhället som denna typ av ohälsa blir aktuell. Samtidigt är
det viktigt att hålla i minnet att nästan all sjuklighet är vanligare bland
de sämst ställda. Då hjärtinfarkt och förslitningsskador drabbar den
12
enskilde är detta inte uttryck för välfärd utan dess motsats - de drabbar
i första hand de mest utsatta människorna i välfärdssamhället.
Flera faktorer avgör om ett hälsoproblem är ett folkhälsoproblem.
Förutom problemets frekvens måste man bedöma om fler eller färre
drabbas och vilka grupper i befolkningen som är mest utsatta. Man
måste också väga in vilka konsekvenser hälsoproblemet har för indivi-
den och samhället liksom möjligheterna att åtgärda problemet.
Hjärt-kärlsjukdomarna svarar i Sverige för drygt hälften av alla dödsfall
och står för 30 procent av vårddagarna i sluten vård. De utgör däri-
genom ett av de stora folkhälsoproblemen. Internationellt sett ligger
Sverige förhållandevis högt - flera medelhavsländer liksom Japan har
betydligt lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar.
I Sverige finns det stora geografiska olikheter vad gäller förekomst av
hjärt-kärlsjuklighet. Framför allt ligger Norrlandslänen, samt Värmland
och Södermanland högt. Orsakerna till dessa regionala skillnader är
oklara. Dåliga matvanor har troligen bidragit till den höga dödligheten i
Norrland, vilket stöds av att höga blodfettsnivåer uppmärksammats i
norrländska befolkningsundersökningar.
Även andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, t.ex. arbetslöshet, dia-
betes och övervikt är vanligare i Norrland.
Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är cirka tre gånger så hög bland
män som kvinnor i åldrarna 45-64 år.
Det finns en tydlig social skiktning av hjärt-kärlsjukdomarna; en skikt-
ning som tycks ha blivit mer uttalad under senare år. Medan hjärtinfarkt
på 1960-talet var en åkomma som var vanligare bland välutbildade,
drabbar den nu oftare arbetare. Detta omkastade mönster är en stor del
av förklaringen till att den totala dödligheten förblivit i det närmaste
oförändrad bland medelålders manliga arbetare under en period när den
minskat kraftigt i alla andra grupper. Motsvarande förändring har inte
skett bland kvinnor. Kvinnor ur lägre socialgrupper har under lång tid
haft en högre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar än kvinnor ur högre
socialgrupper.
Svenska studier visar att risken att drabbas av hjärtinfarkt bland man-
liga arbetare är 1,5 och bland kvinnliga arbetare 2 gånger högre än
bland högre tjänstemän av respektive kön.
Kranskärlssjukdom och slaganfall är de två huvudformerna av hjärt-
kärlsjukdom. Bland män står kranskärlssjukdom för 60 procent och
slaganfall för 17 procent av all dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Mot-
svarande siffror för kvinnor är 48 respektive 25 procent.
Generellt sett har dock utvecklingen under senare år varit gynnsam.
Under de senaste 15 åren har risken att dö i hjärt-kärlsjukdom minskat
med 23 procent bland män och med 31 procent bland kvinnor. Dödlig-
heten i kranskärlssjukdom minskade med 34 procent bland män och med
45 procent bland kvinnor. I alla åldrar har såväl risken att insjukna som
att avlida i hjärtinfarkt minskat.
Skr. 1993/94:247
13
Skr. 1993/94:247
Cirka en fjärdedel av alla dödsfall i Sverige tillskrivs cancer. Under
detta namn har samlats en rad sinsemellan tämligen olika sjukdomar,
som dock utmärks av vissa karakteristika, bl.a. okontrollerad celltill-
växt. Cancersjukdomarna har också i lekmannens öra en olycksbådande
klang, som för tanken till icke-behandlingsbara åkommor och snar död.
År 1990 fick omkring 36 000 personer i Sverige för första gången en
cancerdiagnos. Ungefär en person av hundra över 16 år säger sig på
förfrågan ha någon cancersjukdom, enligt SCB:s undersökningar om
levnadsförhållanden. Före 50 års ålder är det betydligt mindre än en av
hundra, efter 75 års ålder har antalet stigit till 3-4 av hundra. Cancer-
sjukdomarna har ett tydligt samband med ålder där frekvensen ökar med
stigande ålder.
Under de senaste decennierna har antalet cancerfall totalt sett ökat med
i genomsnitt 1,7 procent per år. Befolkningens ökade genomsnittsålder
förklarar 1 procent av ökningen.
Skillnaderna är stora mellan olika cancerformer då det gäller hur van-
liga de är, hur de utvecklas, diagnostiseras och behandlas. Möjligheter-
na att förebygga och bota varierar också stort mellan olika cancersjuk-
domar.
Bland män är prostatacancer den vanligaste cancerformen. Den utgjor-
de 24,1 procent av all diagnostiserad cancer bland män år 1990. Där-
efter kommer lungcancer (9,6 procent) och urinvägs- och tjocktarms-
cancer (vardera cirka 7 procent). Hos kvinnor är bröstcancer vanligast
(27,3 procent) följt av tjocktarmscancer (8,3 procent). Cirka 5 procent
av cancerfallen rör livmoderkroppen och lika många cancerfall ägg-
stockarna. Lungcancer utgör bland kvinnor drygt 4 procent. Pigmentera-
de, elakartade hudtumörer (maligna melanom) står för cirka 4 procent
av diagnoserna hos såväl män som kvinnor.
Livmoderhalscancer har minskat till följd av omfattande och systema-
tiska cellprovsundersökningar. Även magsäckscancer minskar, medan,
malignt melanom ökar snabbt. Lungcancer bland kvinnor ökar också,
medan ökningen bland män avstannat. Detta speglar sannolikt de föränd-
rade rökvanorna bland män och kvinnor.
Utvecklingen av metoder för tidig upptäckt och behandling av cancer
har i vissa fall inneburit att canceröverlevnaden ökat. Bland cancrar med
förbättrad prognos kan nämnas barnleukemier och bröstcancer, medan
prognosen för t.ex. magsäckscancer och lungcancer inte förbättrats.
Totalt sett kan man konstatera att Sverige ligger lågt vad gäller cancer-
dödlighet vid en internationell jämförelse. Dödligheten i cancersjuk-
domar har under en lång följd av år minskat, trots att fler människor
drabbas av cancer.
När det gäller cancersjukdomarnas orsaker har uppmärksamheten un-
der senare år i hög grad riktats mot människors levnadsvanor vad gäller
mat, tobak och alkohol.
I en situation då behandlingsmöjligheterna är små blir de förebyggande
insatserna särskilt betydelsefulla. En viktig roll bland de förebyggande
14
insatserna spelar kontrollen av cancerframkallande ämnen inom såväl ar-
betmiljö som annan miljö. Förebyggande insatser har även ägnats risk-
erna med exponering för kraftigt solljus.
Skr. 1993/94:247
Psykisk ohälsa tillhör de stora folksjukdomarna. Mellan 20 och 30 pro-
cent av den vuxna befolkningen i Sverige uppger vid intervjuundersök-
ningar att de lider av någon form av psykiska besvär. Cirka 10 procent
har ångest och depressionstillstånd och drygt 2 procent lider av allvar-
liga psykiska sjukdomar.
Den psykiska ohälsan svarar också för en stor del av sjukvårdsutnytt-
jandet. Under ett år söker 2-3 procent av befolkningen psykiatrisk vård
och omkring 10 procent av befolkningen söker distriktsläkare för psy-
kiska eller psykosociala problem.
Totalt sett blir psykisk ohälsa vanligare ju äldre man blir. Lättare
psykiska störningar liksom missbruk och självmordsförsök är dock van-
ligast i åldersgruppen 30-50 år.
Psykisk ohälsa medför stora samhällskostnader. Den årliga kostnaden
för vård, sjukskrivning, förtidspensionering och produktionsbortfall i
Sverige har uppskattats till nära 40 miljarder kronor, varav vårdkostna-
derna svarar för omkring en tredjedel.
Det finns få studier av barns psykiska hälsa. Olika studier har gett
varierande resultat, men de visar att mellan 5 och 25 procent av alla
barn har psykiska problem.
Både lättare och svårare psykisk ohälsa är vanligare bland personer i
arbetaryrken än bland personer i tjänstemannayrken. Många studier
visar att psykisk ohälsa ofta är förknippad med arbetslöshet. Det finns
också ett samband med hög alkoholkonsumtion och självmord. Från-
skilda har ojämförligt högst förekomst av psykisk störning av alla slag.
Speciellt gäller det självmord och alkohol- och drogproblem. Psykisk
ohälsa är vanligare i storstäderna än på landsbygden.
Demenssjukdomar är sjukdomar som drabbar hjärnan med försämrad
förmåga att förstå och uttrycka sig. Sjukdomarna ökar med åldern -
knappt 0,5 procent av 60-åringarna och ungefär 40 procent av alla 90-
åringar har en demenssjukdom. I takt med att gruppen av de allra äldsta
ökar blir också demenssjukdomarna ett allt större folkhälsoproblem.
Orsakerna till demenssjukdomar är ännu inte fullständigt kända. För-
utom ärftliga faktorer och störningar av cirkulationen till hjärnan har
bl.a. påverkan av olika ämnen på hjärnan diskuterats som orsaker.
Under senare år har ätstörningar i form av självsvält (anorexi) och
hetsätning (bulimi) fått stor uppmärksamhet. Problemen drabbar främst
flickor och yngre kvinnor.
Antalet självmord i Sverige är cirka 1 500 per år. Till detta kommer
ytterligare 500 fall där en viss osäkerhet råder huruvida det rör sig om
självmord eller ej. Antalet självmordförsök är dock tio gånger så stort Skr. 1993/94:247
som antalet fullbordade självmord. Självmord är vanligare bland män,
medan självmordsförsöken är vanligare bland kvinnor.
Självmorden ökar i antal med åldern, men utgör i de yngre åldersgrup-
perna, där dödligheten generellt är låg, en av de dominerande dödsor-
sakerna.
Under senare år har de registrerade självmorden minskat - under åren
1975 - 1991 med 17 procent bland männen och 12 procent bland kvin-
norna
Omkring 2 800 personer dör varje år till följd av olycksfall, vilket utgör
3 procent av samtliga dödsfall. Bland barn och ungdomar är olycksfalls-
skador den vanligaste dödsorsaken. I åldrarna 15-64 år är trafikolyckor
den vanligaste orsaken till dödsfall. Mer än 1 000 personer över 65 år
avlider årligen till följd av fallolyckor.
Olycksfallsskador registreras inte systematiskt i landet. Baserat på an-
tagandet att tre av 1 000 olycksfall har dödlig utgång kan det totala
antalet olycksfallsskador uppskattas till strax under en miljon per år. Det
innebär att olycksfallsskadorna utgör ett allvarligt hälsohot, samtidigt
som möjligheterna att förebygga dessa skador är stora. En tredjedel av
alla olycksfallsskador inträffar i hemmet, 10-15 procent på arbetsplat-
sen, 10 procent i skolan, 15-20 procent i trafiken respektive under
idrottsutövning.
Även om olycksfallsdödligheten är låg bland barn i Sverige är den
ändå den vanligaste dödsorsaken bland barn. År 1988 omkom 7 barn av
100 000 under 15 år i en olycka.
En studie från första hälften av 1980-talet visar att de socioekonomiska
skillnaderna i olycksfallsdödlighet är stora. Barn till tjänstemän hade
betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare eller
jordbrukare. Den lägre dödligheten bland tjänstemannabarn visar att det
finns stora möjligheter för förebyggande arbete.
Då det gäller olycksfallsförebyggande arbete har Sverige i flera av-
seenden varit ledande. Tidigt har Sverige lyckats nå en internationellt
sett låg nivå för olycksfall bland barn. Under de senaste tio åren har
dödligheten i olycksfallsskador minskat med cirka 10 procent. Statistik
beträffande antalet förlorade år visar också att olycksfallsskador relativt
sett varit den orsaksgrupp som lett till den största minskningen av för-
lorade år under perioden 1975-1991. Antalet personer som dör eller
skadas i trafiken har successivt minskat sedan år 1975, såväl i förhållan-
de till antalet bilar som i förhållande till folkmängden. Den enda olycks-
typ som inte minskat är cykelolyckor. Den positiva utvecklingen i fråga
om trafikolyckor är till stor del ett resultat av ett framgångsrikt säker-
hetsarbete med bättre trafikplanering, bättre vägar och bilar och ökad
användning av skyddsutrustning som bilbälte och hjälm.
16
Allergier och överkänslighetsreaktioner har blivit ett allt större problem
i befolkningen. Årligen dör cirka 1 200 personer av allergi - främst
astma - som direkt eller bidragande dödsorsak. Folkhälsoinstitutet har
våren 1994 redovisat vetenskapliga kunskapssammanställningar rörande
omfattningen av allergier och annan överkänslighet och om orsakerna
till allergier. Studier visar att cirka 40 procent av alla skolbarn har
någon form av allergi eller annan överkänslighet. Ungefär 20 procent av
befolkningen uppger sig ha eksem eller hudutslag. Enligt SCB:s årliga
levnadsnivåundersökning uppger 40 procent av kvinnorna och 30 pro-
cent av männen att de har allergiska besvär. Studier av 18-åriga män
som mönstrar visar att under perioden 1973-92 har förekomsten av
astma, hösnuva och eksem ungefär fördubblats. I dag tycks allergiska
besvär vara lika vanliga bland barn som bland vuxna.
Till gruppen sjukdomar "annan överkänslighet" än allergi hör "sjuka-
hus-sjukan". Sjuka-hus-sjukan omfattar irritationsbesvär från hud och
slemhinnor, ofta också allmänbesvär som trötthet och huvudvärk. Såda-
na besvär finns, som namnet antyder, i problemhus. Var femte i befolk-
ningen uppger sig ha symptom av sjuka-hus sjuktyp. Många besvär hos
barn och personal i barnstugor och skolor orsakas av dålig inomhus-
miljö. I kontorsmiljö uppger kvinnor besvär ungefär dubbelt så ofta som
män.
Allergi orsakas av ett samspel mellan ärftlig benägenhet att utveckla
allergi och kroppens reaktion på allergiframkallande ämnen, till exempel
pollen eller viss mat, samt förstärkningsfaktorer i form av föroreningar
i miljön, till exempel tobaksrök. Annan överkänslighet än allergi or-
sakas av kontakt med irriterande ämnen via inandning, genom föda eller
genom beröring via huden. En ökad medvetenhet om allergier kan inte
förklara den stegring som påvisats. Den snabba ökningen av allergier
kan inte heller bero på förändringar i arvsanlag. Sökandet av orsaker till
ökningen koncentreras därför till miljöfaktorer.
Det finns ett klart samband mellan brister i inomhusmiljön och före-
komsten av allergi och arman överkänslighet. Starka samband är påvisa-
de mellan allergi/astma och passiv rökning. Moderns rökning - särskilt
under graviditet och amning - har stor betydelse för barnets allergi-
utveckling. Vidare är samband påvisade mellan allergi och tidig expone-
ring för pälsdjur.
Samband finns också mellan vistelse i "fuktiga" byggnader och aller-
gier. Med "fuktiga" byggnader menas hus med dålig ventilation, kval-
ster eller fuktskador. Husdammskvalster finns numera i allt fler bostäder
och andra byggnader. Kvalsterförekomsten i större delen av Sverige är
ett av människan skapat problem orsakat av dålig ventilation och där-
med för fuktig inomhusmiljö. Barns miljöer är generellt sett sämre ven-
tilerade än vuxnas fastän det borde vara tvärtom på grund av barnens
större känslighet för föroreningar.
Betydande djurallergenhalter har påvisats även i miljöer där djur inte
förekommer. Allergen förs med personer från bostad till daghem, skola
2 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 247
Skr. 1993/94:247
17
och arbetsplats så att halterna även i sådana miljöer blir tillräckliga för ^kr. 1993/94:247
att underhålla allergiska besvär från luftvägarna. Förbättrad städning
sänker förekomsten av allergen.
Kemiska ämnen som kommer i kontakt med huden kan ge upphov till
olika hudsjukdomar och hudbesvär. Det finns uppemot 10 miljoner kän-
da kemiska föreningar - och mellan 500 och 1 000 nya kemiska ämnen
introduceras varje år i Sverige. Cirka 3 000 ämnen har beskrivits som
kontaktallergen. De vanligaste orsakerna till kontaktallergi är nickel,
krom, gummikemikalier, parfymämnen, konserveringsmedel och natur-
harts.
Många livsmedel innehåller ämnen som kan ge upphov till allergier. I
Sverige är nötter, mjölk, ägg, gluten, fisk, jordnötter och sojabönor
vanliga orsaker till allergier.
Luftföroreningar i tätorter kan innebära allvarliga risker för känsliga
personer. Epidemiologiska studier har påvisat förhöjd risk för uppkomst
av allergi i stad jämfört med landsbygd.
Halterna av kvävedioxid på grund av utsläpp från vägtrafiken kan
utlösa besvär hos personer med astma och hos barn med känsliga luft-
rör. Höga ozonhalter under sommarhalvåret bidrar också till problemen.
För att bryta ökningstrenden när det gäller allergier krävs intensiva
insatser på en rad områden såsom förbättrad ventilation och städning -
främst i skolor, daghem och bostäder. Det är viktigt att små barn inte
utsätts för tobaksrök eller exponeras för pälsdjur. Om barnet ammas i
fyra månader minskar risken för allergi. Agärder behövs också för att
minska utsläppen från vägtrafiken. I övrigt gäller det undvika kända
allergiframkallande ämnen och material.
Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har på Folkhälsoinsti-
tutets uppdrag i en rapport i april 1994 redovisat samhällsekonomiska
kostnader avseende allergiska besvär för barn och vuxna. De totala kost-
naderna beräknas för år 1993 uppgå till 5,6 miljarder kronor. I rappor-
ten görs också en grov kostnads-/intäktsanalys avseende investeringar i
förbättrad inomhusmiljö i skolor och daghem. Beräkningar visar att en
investering är lönsam för en skola med en allergifrekvens på 35 procent
om investeringen leder till en 20-procentig sjukdomsminskning.
Rörelseorganens sjukdomar är den dominerande sjukdomsgruppen bland
dem som uppger att de har långvariga sjukdomar och besvär enligt
SCB:s undersökningar om levnadsförhållanden (ULF). Även om dessa
sjukdomar inte leder till död eller orsakar sjukhusvård i någon större ut-
sträckning medför de dock betydande lidande och handikapp. De svarar
för flest sjukdagar och förtidspensioneringar av alla sjukdomsgrupper.
Andelen kvinnor med sjukdom i rörelseorganen ökar samtidigt som
dessa sjukdomar minskar bland män. Framför allt ökar den bland kvinn-
liga arbetare, medan den minskar bland kvinnliga tjänstemän. I början
av 1990-talet hade var fjärde kvinnlig arbetare och var sjunde kvinnlig
18
tjänsteman besvär från rörelseapparaten. Även invandrare är överrepre-
senterade vad gäller rörelseapparatens sjukdomar.
I en studie av de allra äldstas levnadsförhållanden framkommer att
närmare 30 procent av männen och 40 procent av kvinnorna har värk i
axlar, rygg och leder. Här liksom i befolkningen under 75 år så är be-
svären minst uttalade bland tjänstemän och störst bland arbetarna. Be-
svären är vanligare bland kvinnor än bland män.
Andelen personer med nedsatt rörelseförmåga har minskat sedan bör-
jan av 1980-talet. Minskningen är störst bland kvinnor och har ägt rum
både bland arbetare och tjänstemän.
Det finns fortfarande stora brister i vår kunskap om vad som orsakar
sjukdomar i rörelseorganen. Psykologiska faktorer, bristande arbetstill-
fredsställelse, rökning, tunga lyft och vibrationer har dock visat sig ha
samband med ryggbesvär.
Skr. 1993/94:247
Bland de sexuellt överförbara sjukdomarna har hiv/aids under senare år
tilldragit sig den största uppmärksamheten. Denna sjukdom nådde
Sverige i slutet av 1970-talet. Fram till och med år 1993 hade 3 703
hiv-fall (2 892 män och 811 kvinnor) och 941 aids-fall (853 män och 88
kvinnor) registrerats i Sverige. Utbredningen av infektionen har dock
fått ett mer dramatiskt förlopp i andra delar av världen än i Sverige.
Mellan åren 1988 och 1992 har antalet nyregistrerade hiv-fall i Sve-
rige som smittats här i landet minskat med 50 procent, sannolikt som
följd av det omfattande preventiva arbetet. Antalet ny anmälda fall med
hiv-infektion ligger relativt konstant på omkring 300 fall per år. Hete-
rosexuella kontakter är numera den vanligaste smittvägen, vilket innebär
att kvinnor hiv-smittas allt mer. Bland de heterosexuellt smittade är
75 procent invandrare, som kommit från högriskområden och som var
smittade när de kom till Sverige.
Andra sexuellt överförda sjukdomar har minskat stadigt. Syfilis, som
för några decennier var ett stort hot, har minskat kraftigt. År 1992 upp-
täcktes 77 nya fall. Klamydia är nu vanligare än vad gonorré någonsin
har varit under 1900-talet. Antalet registrerade klamydiafall har dock
minskat betydligt sedan år 1988, bl.a. beroende på det effektiva smitt-
spårningsarbete som bedrivits under senare år. Den i dag vanligaste sex-
uellt överförda sjukdomen är kondylom, könsvårtor. Den är uppskatt-
ningsvis dubbelt så vanlig som klamydia. En typ av de s.k. platta kon-
dylomen kan i kombination med andra faktorer, som t.ex. rökning,
bidra till cellförändringar, som i sin tur kan övergå till cancer i under-
livsorganen.
Hälso- och sjukvården har ett lagstadgat ansvar för det hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande arbetet. Huvudansvaret för den individin-
19
riktade preventionen ligger också på hälso- och sjukvården. Ur ett folk-
hälsoperspektiv framstår dock hälso- och sjukvården endast som en av
flera förutsättningar för befolkningens hälsa. Levnadsvanor och sociala
villkor har utan tvekan spelat större roll för folkhälsoutvecklingen än
sjukvårdens insatser. Sjukvården har dock stor legitimitet och auktoritet
vad gäller hälsofrågor och har därför möjligheter att påverka såväl en-
skilda individers beteende som andra samhällssektorers agerande. Inom
hälso- och sjukvårdssektorn samlas dagligen mängder av kunskaper om
såväl de aktuella hälsoproblemen som deras orsaker. Denna kunskap
dokumenteras och analyseras bl.a. i folkhälsorapporter. Det finns dock
ett behov av att utveckla samspelet mellan de olika aktörerna så att hälso-
och sjukvårdens kunskaper och erfarenheter i större utsträckning än i
dag kan utnyttjas i det förebyggande arbetet.
Den viktigaste förklaringen till hälsans stadiga förbättring i Sverige
under lång tid har varit befolkningens alltmer förbättrade ekonomiska
villkor. Fattigsverige har blivit Välfärdssverige.
Välfärdssystemens effekter på hälsan är relativt outforskade. Vi vet
dock att en av de mest avgörande orsakerna till olikheter i levnadsnivå
i vårt samhälle är sjukdom och handikapp. Skillnaderna mellan sjuka
och friska och mellan olika patientgrupper är i vissa fall mycket stor.
Av hela befolkningen i åldrarna 16-64 år uppger enligt ULF, 1988/89,
12 procent att de saknar kontantmarginal, dvs. att de inte på kort tid
kan skaffa fram en större summa pengar. Motsvarande siffra för ast-
matiker är 16 procent, för diabetiker 17 procent, för svårt rörelsehind-
rade 27 procent och bland förtidspensionerade med psykisk sjukdom
53 procent.
Världsbanken visar i sin senaste rapport från år 1993 att ett av de all-
varligaste hindren för ekonomisk tillväxt ur ett globalt perspektiv är
dålig hälsa. Samtidigt finns det inte något starkt samband mellan t.ex.
medellivslängd och graden av ekonomisk tillväxt i de rika industri-
länderna. I en nyligen genomförd OECD-studie har man pekat på att
ojämlik inkomstfördelning och relativ fattigdom tycks ha större betydel-
se för spädbarnsdödligheten än den ekonomiska utvecklingen.
Olika internationella studier under senare år har pekat på ekonomisk
segregation som en oberoende riskfaktor för ohälsa. Den förväntade
medellivslängden hos en befolkning tycks öka ju större andel av brutto-
nationalprodukten (BNP) som faller på de sämst lottade. Japan, som
brukar nämnas som exempel på ett land med en förhållandevis jämn in-
komstfördelning, är nu också det land som har den högsta medellivs-
längden.
Alltsedan slutet av andra världskriget har Sverige varit känt för en låg
arbetslöshet, delvis som ett resultat av en medveten strävan att med
Skr. 1993/94:247
olika medel hålla arbetslösheten nere (aktiv arbetsmarknadspolitik).
Under efterkrigstiden har arbetslösheten aldrig legat högre än 3,5 pro-
cent som årsmedeltal. Sedan år 1991 har dock dramatiska förändringar
av arbetslösheten skett. År 1993 noterades en arbetslöshet på 8,2 pro-
cent. Arbetslösheten var i april 1994 7,4 procent av arbetskraften.
Ett antal rapporter har under senare år belagt arbetslöshetens betydelse
som riskfaktor då det gäller bl.a. utvecklandet av ogynnsamma hälso-
vanor, psykiska besvär, diagnostiserad sjukdom och t.o.m. ökad död-
lighet. Även om olika hälsoproblem i sig kan innebära försämrade möj-
ligheter att få arbete, visar flera studier också på ett orsakssamband
mellan arbetslöshet och olika hälsoproblem. Omvänt kan man säga att
arbetet kan fungera som en viktig faktor då det gäller att förebygga
ohälsa. Att se på arbetet som en viktig rehabiliterande faktor under-
ströks bl.a. av rehabiliteringsberedningen (SOU 1988:41).
Risken för psykisk ohälsa ökar vid arbetslöshet. Framför allt gäller
detta depressiva besvär. Risken för självmordsförsök och självmord är
också kraftigt förhöjd bland arbetslösa.
Många, särskilt ungdomar, hamnar i sociala miljöer med ökad risk för
kriminalitet, våld och missbruk. I detta sammanhang finns det anledning
att särskilt peka på de samband som man funnit mellan ungdomars ar-
betslöshet och ökad alkoholkonsumtion (framför allt pojkar) och ökad
cigarettrökning (flickor). På sikt innebär detta en ökad frekvens av alko-
hol- och tobaksrelaterade sjukdomar som indirekt kan kopplas till ar-
betslösheten.
Arbetslösheten påverkar inte bara den arbetslöse utan även hennes
eller hans familj och även personer som själva mer indirekt drabbas av
arbetslösheten. Dödligheten är t.ex. högre bland hustrur till arbetslösa.
Arbetslösheten leder till spänningar i familjen och barnens hälsa påver-
kas, både fysiskt och psykiskt.
De hälsomässiga effekterna om arbetslösheten ökar från 1,5 till 9 pro-
cent, utifrån några kända samband mellan arbetslöshet och ohälsa, har i
en studie (AMS 93:4) beräknats innebära en ökning av den totala död-
ligheten med cirka 1,5 procent eller 200 dödsfall, medan självmorden
skulle öka med 7,5 procent. Antalet personer med nedsatt psykiskt väl-
befinnande skulle öka med drygt 10 procent och benägenheten att söka
vård med 3 procent. Antalet förtidspensioneringar skulle öka med cirka
30 procent.
Folkhälsogruppens rapport, nr 17/1992, Arbetslöshet som folkhälso-
problem pekar på tre åtgärdsnivåer då det gäller arbetet för att förhindra
arbetslöshetens ogynnsamma effekter på folkhälsan. Den första nivån
handlar om att hålla arbetslösheten på en så låg nivå som möjligt. En
återföring av hälso- och sjukvårdens erfarenheter av arbetslöshetens
effekter på hälsan till beslutsfattare och opinionsbildare är här viktig. På
den andra nivån gäller det att se till att de som ändå blir arbetslösa löper
så liten risk som möjligt att drabbas av ohälsa, trots arbetslösheten. Det
handlar om att ge de arbetslösa så goda utgångspunkter som möjligt ur
hälsosynpunkt, vilket innebär en kombination av insatser både på central
och lokal nivå. Slutligen gäller det också att ge hjälp åt dem som trots
Skr. 1993/94:247
21
allt både blir arbetslösa och drabbas hälsomässigt av detta. Vårdens
insatser är därvid viktiga.
Skr. 1993/94:247
Under det senaste decenniet har inomhusmiljön kommit i fokus, bl.a.
efter det att allergiutredningen (SOU 1989:76) pekat på brister i inom-
husmiljön som en sannolik orsak till den ökande allergiförekomsten
under senare år. Även en rad andra hälsoproblem har antagits ha sin
grund i brister i inomhusmiljön. Förutom allergier kan nämnas lungcan-
cer och sjuka-hus-sjukan. Passiv rökning som uppmärksammats under
senare år kan också ses som en aspekt på inomhusmiljön.
Ur ett folkhälso- och medborgarperspektiv framstår dessa problem som
mycket angelägna att lösa. Det finns anledning att betona behovet av
fördjupad forskning, såväl teoretisk som mer tillämpad, inom detta om-
råde. Regeringen har också i prop. 1993/94:177, utbildning och forsk-
ning - kvalitet och konkurrenskraft, föreslagit att särskilda medel från
återstoden av Fond 92-94 skall avsättas till en stiftelse för vårdforskning
och forskning om allergier. 1 propositionen betonas också att forskning
om allergier och annan överkänslighet är angelägen. För att komma
tillrätta med den ökande allergifrekvensen hos befolkningen, men också
för att bedriva ett effektivt förebyggande arbete, finns det behov av
allergiforskning inom olika områden och på många nivåer, från rent
grundvetenskapliga mekanismstudier till stora populationsundersökningar
där allergiutvecklingen kan följas över tid i befolkningen och effekter av
förebyggande åtgärder kan utvärderas.
En väg att bygga upp allergiforskningen skulle vara ett svenskt nätverk
där några speciella kompetenscentra bildades och gavs ansvar och resur-
ser att med tvärvetenskaplig inriktning driva allergiforskning.
Föroreningar i miljön har klar påverkan på hälso tillståndet. Luft kva-
liteten har t.ex. väsentlig betydelse. På flera viktiga punkter som berör
hälsa har den yttre miljön i Sverige förbättrats de senaste decennierna.
Utsläppen till luft och vatten från miljöstörande industrier har minskat
tack vare ökade satsningar på reningsteknik och processteknik. Luft-
kvaliteten i våra tätorter har i vissa avseenden påtagligt förbättrats. Ut-
släppen av svaveldioxid har minskat med cirka 80 procent under 1980-
talet. Svaveldioxidhalterna t.ex. i centrala Stockholm har minskat med
90 procent mellan åren 1970/71 och 1990/91. Dessa förbättringar beror
till övervägande delar på införandet av fjärrvärme och minskad svavel-
halt i olja. Användningen av blyfri bensin har inneburit att blyutsläppen
har mer än halverats under 1980-talet.
Många problem återstår dock att lösa och somliga problem har ökat.
Försurningen av mark och vatten är ett stort problem och spridningen
och upplagringen av miljöfarliga ämnen, t.ex. giftiga metaller och orga-
niska miljögifter är ett växande hot. Dessa har ofta en ackumulativ ef-
fekt på organismerna. Allt mer uppmärksammas sambandet mellan pro-
duktions- och konsumtionsmönster, och miljö och hälsa. Trots att hårda-
re krav på avgasrening har införts har utsläppen från vägtrafiken ännu
22
inte minskat särskilt markant. Det är långt kvar till dess miljömålen har $kr
uppnåtts. Detta beror främst på att antalet fordon och transporter har
ökat. En inte oväsentlig del av de föroreningar som faller ner i Sverige
härrör från verksamheter utanför landets gränser.
Ett framgångsrikt miljö- och hälsoskyddsarbete innebär att samhället
måste slå vakt om de framsteg som har uppnåtts, åtgärda kvarvarande
problem samt ha beredskap för att ta itu med nya problem som uppstår.
Den viktiga grundprincipen, som är vedertagen i Sverige och som finns
med i Romfördraget och i Rio-deklarationen, är att var och en som be-
driver miljö- och hälsofarlig verksamhet ska vidta åtgärder för att före-
bygga och undanröja skador och olägenheter. Statens naturvårdsverk,
Socialstyrelsen och andra myndigheter har tillsammans med kommuner-
na och länsstyrelserna en viktig roll beträffande tillsyn och uppföljning.
De samverkansfaktorer som nämts ovan mellan levnadsvanefaktorer,
sociala faktorer och miljöfaktorer betyder att miljö- och hälsoskydds-
arbetet måste ses som en integrerad del i det övriga folkhälsoarbetet.
I Sverige och andra välfärdsländer har dödligheten i smittsamma sjuk-
domar drastiskt minskat under de senaste hundra åren. Social och eko-
nomisk utveckling med gynnsamma effekter på hygieniska förhållanden
och näringstillstånd har haft stor betydelse. Effekten av antibiotika och
vaccinationer är exempel på andra faktorer som har minskat dödlig-
heten.
Infektionssjukdomar fortsätter dock att vara ett väsentligt folkhälso-
problem.
Resandet i världen har ökat starkt under de senaste decennierna.
Många svenskar kommer på så sätt i kontakt med smittämnen, som är
mindre vanliga i hemlandet. En övervägande del av de smittsamma sjuk-
domar som drabbar vuxna förvärvas i dag utomlands. Stora flykting-
strömmar kan på motsvarande sätt påverka sjukdomspanoramat i
Sverige.
Samtidigt sker i vår omvärld omvälvade politiska förändringar med
bl.a. försämrade livsvillkor som följd, vilket kan förväntas öka infek-
tionssjukdomarnas spridning där.
De stora förändringar som pågår inom hälso- och sjukvården, skola
och andra samhällsektorer vad gäller verksamhetsformer och ansvars-
förhållanden kan också ha sin betydelse.
För att inte riskera negativa effekter på folkhälsan ställs därför stora
krav på ett väl fungerand smittskyddsarbete lokalt, regionalt och inte
minst nationellt.
En stor del av den vuxna människans liv tillbringas i arbete. Arbetsmil-
jön spelar en stor roll för människors hälsa och är en av de avgörande
faktorerna bakom de sociala skillnaderna i hälsa.
1993/94:247
23
Arbetsmiljökommissionen redovisade år 1990 i en rad studier skillna-
der i hälsa och skaderisker mellan olika yrkesgrupper. Som de mest
utsatta yrkena identifierades vissa arbetaryrken och några grupper inom
vård, service och transport.
Kommissionen pekade på förbättringar av arbetsmiljön som en av de
viktigaste åtgärderna för att minska de sociala skillnaderna i hälsa.
SCB:s arbetsmiljöundersökningar visar att den fysiska arbetsmiljön
förbättrats under 1980-talet. Även om tunga och olämpliga arbetsställ-
ningar fortfarande är ett stort problem för många minskar de successivt.
Allt eftersom en rad av de kemiska och fysikaliska arbetsmiljöproble-
men lösts har större intresse kommit att riktas mot de sociala och psyko-
logiska aspekterna av arbetsmiljön. Särskilt har kombinationen av arbe-
tets krav med det utrymme som ges för att fatta självständiga beslut
varit föremål för vetenskapliga studier. Kombinationen av höga krav
och litet beslutsutrymme, s.k. högstressarbete, har visat sig ha samband
med bl.a. nedsatt psykiskt välbefinnande och hjärt-kärlbesvär.
Under 1980-talet har märkts en tendens till polarisering av arbetets
innehåll. Både högstressarbeten och arbeten med ett positivt innehåll har
blivit fler relativt sett. Medan de stressfyllda arbetena knappast ökar hos
män, så blir de betydligt fler bland kvinnor. Förändringen för kvinnor i
kvalificerade arbetaryrken är särskilt uppseendeväckande. Bland dem
har andelen med högstressarbete mer än tredubblats. Den negativa ut-
vecklingen av kvinnors arbeten i fråga om psykisk belastning tycks ha
samband med själva arbetsinnehållet - varken den totala arbetstiden eller
familjesituationen tycks nämnvärt påverka graden av stress i arbetet.
Genom bl.a. uppsägning av avtal mellan parterna har företagshälsovår-
dens arbetsinsatser minskat. Ändringar av regler och ändrade statliga
bidragsbestämmelser för arbetsskadeersättning har också inneburit att
incitamentet för att anmäla arbetsskador minskat. Det är viktigt att be-
vaka utvecklingen så att inte en sämre utbygd företagshälsovård och en
mindre fullständig registrering av arbetsskador leder till att arbetsmiljön
försämras.
Under 1960 och 70-talen dominerades invandringen av s.k. arbetskrafts-
invandring och anhöriga till dessa invandrare. Invandrarna kom i första
hand från övriga europeiska länder. I början av 1980-talet ökade
flyktinginvandringen från utomeuropeiska länder.
Flera studier har visat att invandrare har sämre hälsa än infödda svens-
kar. Detta gäller framförallt invandrare från Grekland, Jugoslavien och
Turkiet. Det kan konstateras att bland män har invandrare tre år kortare
medellivslängd än infödda svenskar. Det har också visat sig att både
långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga är vanligare bland första
generationens invandrare än hos dem med svenskt ursprung. Levnads-
nivåundersökningen (LNU) 1981 visade att 20 procent av finländska
invandrare och 31 procent av jugoslaviska invandrare led av nedsatt rör-
Skr. 1993/94:247
24
elseförmåga. Även cirkulationsbesvär, värk i axlar, ben och leder samt Skr. 1993/94.247
dåliga tänder är vanligare i dessa grupper.
De flesta asylsökande vistas under en begränsad tid på flyktingförlägg-
ningar. De grupper som kommer till Sverige är mycket heterogena och
det går inte att dra några generella slutsatser om hur flyktingarna mår
vid ankomsten. De flyktingar som kom till förläggningen i Carlslund
under perioden oktober 1992 - oktober 1993 visade sig vara fysiskt gan-
ska friska vid ankomsten. De flesta kom då från Bosnien men relativt
många också från bl.a. Irak, Somalia och Uganda.
En genomgång av 10 procent av journalerna visade att cirka 75 pro-
cent av de asylsökande uppgav att de inte hade några hälsoproblem alls.
10-15 procent uppgav att de hade psykiska problem.
En studie vid Röda Korsets flyktingförläggningar under åren 1988 -
1990 visade att vanliga hälsoproblem som t.ex. luftvägsinfektioner,
öronsjukdomar, huvudvärk, sömnbesvär och oro är de dominerande.
Flyktingsituationen i sig är dock påfrestande och det finns tecken på att
flyktingarna blir sämre efter en tids vistelse i Sverige. Sådana studier är
emellertid begränsade och kunskapen om detta är därför liten. En studie
på flyktingar som kom till Västerås år 1983 visar att flyktingarna efter
sex år mådde sämre i alla avseenden utom att de kände sig mindre ned-
stämda än vid ankomsten och att männen hade mindre problem med
sömnen än vid ankomsten.
Ytterligare en skillnad som visat sig är att tandhälsan hos invandrar-
barn är betydligt sämre än hos svenska barn. I en studie från Gävle-
borgs län år 1989 visas att av de yngre invandrarbarnen är 46 procent
kariesfria vid 5 års ålder, medan 62 procent av de svenska barnen är
kariesfria. Skillnaderna jämnas emellertid ut längre upp i åldrarna.
Det har också visat sig att invandrare (utom norrmän och danskar)
oftare är rädda att gå ut eller avstår från att gå ut på grund av risken att
utsättas för våld. Rädslan är också enligt Socialstyrelsens Folkhälsorap-
port befogad eftersom invandrare blivit utsatta för våld eller hot i större
omfattning än svenskar.
Att hiv-infektion är vanligare bland flyktingar från de delar av världen
där förekomst av hiv/aids är hög utgör ett särskilt problem. Av de ny-
anmälda fallen i Sverige tillhör mer än hälften gruppen invan-
drare/flyktingar.
Trots att situationen för de resursmässigt svagaste grupperna, till vilka
invandrare som grupp betraktat räknas, har förbättrats under 1980-talet,
är situationen fortfarande inte tillfredsställande. Inte minst därför att
skillnaderna har ökat i förhållande till andra grupper i samhället.
Den under 1980-talet starka högkonjunkturen förde med sig stor efter-
frågan på arbetskraft. Dessa år av hög förvärvsfrekvens bidrog emeller-
tid inte till att skapa fler arbetstillfällen för invandrare. Tvärt om läm-
nade många invandrare arbetsmarknaden och blev arbetslösa, förtidspen-
sionerade, latent arbetssökande eller studerande. Särskilt gäller detta för
utomeuropeiska invandrare.
25
Under 1990-talet har arbetsmarknadssituationen förändrats markant. I $kr
alla grupper märks minskad sysselsättning och ökande arbetslöshet.
Arbetslösheten är högst bland invandrare och ungdomar.
Under 1980-talet började antalet hushåll med socialbidrag att öka och
ökningen gick till största delen till de utländska hushållen.
Boendesegregationen ökade fram till år 1985 och vissa tecken tyder på
en fortsatt ökning. Vissa stadsdelar i storstädernas periferier har fort-
farande en kraftig överrepresentation av resurssvaga hushåll och invan-
drare.
Samtidigt har många av dessa bostadsområden miljöbrister och under-
målig service. De boende uppger att de känner allmänt obehag och
rädsla inför bostadsområdets miljö. Flera tecken tyder också på att ny-
anlända invandrare har betydligt svårare att etablera sig på bostadsmark-
naden i dag än tidigare.
De senaste årens utveckling på bostadsmarknaden samt den höga ar-
betslösheten och dess återverkningar på hushållens ekonomi kan leda till
förändringar av befolkningens boendestandard i negativ riktning. Av det
skälet är det viktigt att särskilt uppmärksamma förhållandena för de be-
folkningskategorier som fortfarande är trångbodda, framförallt unga,
barnfamiljer och invandrare.
Även om alkoholbetingad sjuklighet utgör ett stort problem i Sverige, så
har vi - bl.a. tack vara en stark nykterhetsrörelse och en restriktiv alko-
holpolitik - lyckats hålla skadorna på en, i jämförelse med många andra
länder, låg nivå.
I Sverige räknar man med att ungefär 10 procent av den vuxna man-
liga befolkningen är högkonsumenter av alkohol och att ytterligare
10 procent kommer att drabbas av alkoholrelaterade problem under sin
livstid. Bland kvinnorna är siffrorna lägre men mörkertalet är sannolikt
högre än bland män.
Data som visar den totala omfattningen av alkoholskadorna saknas i
stor utsträckning. Detta gäller speciellt sociala skador, t.ex. misshandel
och konsekvenser för barn som växer upp i hem där någon av de vuxna
missbrukar alkohol. Det gäller i viss mån också för många av de sjuk-
domar som till en viss grad orsakas av alkohol.
Dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser (alkoholpsykos, alkoholism,
levercirrhos och alkoholförgiftning) samvarierar med den totala alkohol-
försäljningen. En ökning av alkoholförsäljningen åtföljs av en ökad
dödlighet. En minskning av alkoholförsäljningen följs av minskad död-
lighet.
Genom att alkohol påverkar sådana förhållanden som reaktionsför-
måga, motorik och omdöme ökar risken för olyckor med ökande alko-
holkonsumtion. Bland annat när de gäller trafikolyckor och
drunkningsolyckor har man i olika undersökningar visat att en betydan-
de överrisk föreligger vid alkoholpåverkan.
1993/94:247
26
Alkoholskadornas kostnader är svåra att uppskatta, men några försök $kr. 1993/94.247
har gjorts. I en undersökning beräknas de samhällsekonomiska kostna-
derna för produktionsbortfall, vård, egendomsskador och förebyggande
åtgärder. Omräknat till 1990/91 års kostnadsnivå uppgår dessa kostnader
till ca 100 miljarder kronor årligen.
Målet för alkoholpolitiken är att begränsa alkoholens skadeverkningar
genom att sänka den totala alkoholkonsumtionen. Denna strategi bygger
på omfattande kunskaper om tillgänglighetens betydelse för utvecklingen
av totalkonsumtionen och alkoholskadorna. En ökad tillgänglighet av
alkohol medför en ökad konsumtion och ju mer alkohol som totalt
dricks i ett samhälle, desto fler storkonsumenter kommer det att finnas
och desto fler kommer att få skador av sitt drickande.
Detta synsätt har också anammats av Världshälsoorganisationen
(WHO) och ligger till grund för Europaregionens handlingsplan (Euro-
pean Alcohol Action Plan) för att minska alkoholskadorna i Europa.
Planen har antagits enhälligt av alla Europaregionens stater, inklusive
samtliga EU-stater, och målsättningen är att med år 1980 som basår
minska alkoholkonsumtionen i dessa länder med minst 25 procent till år
2000.
Vid en internationell jämförelse har Sverige en relativt låg alkoholkon-
sumtion per capita, även om man tar hänsyn till uppskattningar av den
icke statistikförda konsumtionen. Till följd härav är också skadenivån
lägre än i jämförbara industriländer. EES-avtalet och ett eventuellt EU-
medlemskap innebär dock att Sverige kommer närmare övriga Europa
och därmed länder med en mindre restriktiv alkoholpolitik och med
andra dryckesmönster och attityder till alkohol. Sett i ett längre tidspers-
pektiv kan det dessutom finnas risk för att våra höga svenska alkohol-
priser kommer att påverkas nedåt på grund av marknadsanpassning och
slopad gränskontroll. Det betyder att vi på lite längre sikt måste hitta
alternativa strategier för att motverka effekterna av en försvagad pris-
politik. Annars finns det risk att konsumtionen kommer att öka kraftigt.
Bl.a. mot denna bakgrund tillsatte regeringen den alkoholpolitiska
kommissionen med uppgift bl.a. att ta fram en strategi för att minska
den totala alkoholkonsumtionen och begränsa alkoholens skadeverkning-
ar. Kommissionen överlämnade den 13 april 1994 sitt slutbetänkande till
regeringen. Detta är för närvarande föremål för remissbehandling.
Med tanke på den integrationsprocess som pågår i Europa och det
intensifierade sociala och kulturella utbyte som kan förväntas behövs
enligt kommissionen framöver en kraftfull mobilisering på alkoholom-
rådet för att ytterligare begränsa den totala konsumtionen, tränga till-
baka missbruket och motverka alkoholskadorna.
Under år 1992 genomfördes en kartläggning som beräknar att det i
Sverige finns mellan 14 000 och 19 000 personer som regelbundet miss-
brukar narkotika. Detta är en viss ökning jämfört med vad som fram-
kom i den förra kartläggningen som gjordes år 1979. Då beräknades
27
antalet tunga missbrukare till mellan 10 000 och 14 000. Andelen unga
personer med ett tungt missbruk har dock minskat påtagligt sedan år
1979. Då var 37 procent under 25 år. År 1992 var motsvarande andel
10 procent. Den nyrekrytering till gruppen tunga missbrukare som ägt
rum sedan 1979, tycks främst ha inträffat under tidigare delen av 1980-
talet.
Sedan flera år tillbaka genomförs regelbundet undersökningar av drog-
vanor bland skolungdom i årskurs 9. I början av 1970-talet visade dessa
att cirka 14 procent av de tillfrågade eleverna någon gång prövat narko-
tika. Under 1980-talet hade andelen sjunkit till omkring fyra procent. I
den senaste undersökningen, som avser förhållandema under år 1993, är
motsvarande andel fem procent. Det finns också indikationer på att nya
droger såsom ecstasy och rökheroin används i ökad omfattning i vissa
ungdomskretsar.
Syftet med den svenska narkotikapolitiken är att på alla nivåer och
områden markera ett avståndstagande från narkotikan som företeelse. Vi
har i Sverige sedan lång tid tillbaka lagt fast vår narkotikapolitik och vi
har valt att möta narkotikahotet med offensiva insatser från kommuner,
myndigheter och organisationer. Genom en konsekvent politik inriktad
på att minska tillgången på narkotika och samtidigt dämpa efterfrågan
har vi lyckats hålla det experimentella bruket av narkotika och nyrekry-
teringen till tungt narkotikamissbruk på en internationellt sett låg nivå.
Det är lätt att se att narkotikamissbruket för med sig en rad negativa
konsekvenser för såväl missbrukarna själva som för samhället. Riksrevi-
sionsverket har i en översyn av narkomanvården (1993) beräknat de
statliga och kommunala kostnaderna till mellan 1,8 och 3,7 miljoner
kronor för en narkotikamissbrukare.
Överdödligheten bland narkotikamissbrukare är stor och kan härledas
till tre kategorier. Akuta dödsfall (oftast i form av direkta överdoser),
sekundära sjukdomar (t.ex. hiv/aids, gulsot, lever- och njurskador, blod-
förgiftning) samt dödsfall relaterade till narkotikamiljön (t.ex. olycks-
fall, dråp, mord och självmord).
Studier av skadeverkningarna av cannabismissbruk visar bl.a. att an-
vändningen av cannabis kan förkorta graviditetens längd och det är
också troligt att fosterskador kan uppstå. Vissa studier pekar på ett sam-
band mellan cannabis och våldsbrott liksom cannabis och självmord.
Stora insatser bör göras även i framtiden för att upprätthålla och för-
stärka den negativa inställning till narkotika som finns i Sverige. Folk-
hälsoinstitutet som svarar för samordning och utveckling av de före-
byggade insatserna när det gäller alkohol och narkotika har nyligen
inlett en stor kampanj för att motverka drogmissbruk bland ungdomar.
Tobaksbruk, framför allt cigarettrökning, är en av de allra största en-
skilda, påverkbara hälsoriskerna när det gäller en rad sjukdomar, bl.a.
lungcancer och hjärt-kärlsjukdomar. Dessutom finns det samband mellan
Skr. 1993/94:247
28
tobaksbruk och många andra hälsobesvär, t.ex. ryggbesvär, infertilitet,
och tandlossningssjukdomar.
Sedan början av 1980-talet har rökningen minskat bland såväl kvinnor
som män. För kvinnor har andelen dagligrökare minskat från 28 procent
(1980/81) till 25 procent (1990/91). För män är motsvarande siffror 35
respektive 26 procent. Bland kvinnorna kan man konstatera skillnader
mellan olika grupper. Andelen rökare bland kvinnliga tjänstemän har
minskat under perioden, medan rökningen hos kvinnliga arbetare är
oförändrad.
Rökvanorna grundläggs i de allra flesta fall tidigt. Få människor börjar
röka efter 20 års ålder. Under 1970-talet minskade andelen rökare bland
barn och ungdomar kraftigt. Rökningen hos högstadieungdomar har
sedan mitten av 1980-talet ökat igen, bland såväl pojkar som flickor.
Ökningen har emellertid inte fortsatt under 1990-talet. Istället kan en
viss nedgång åter skönjas. Fortfarande röker dock fler ungdomar i dag
än i mitten av 1980-talet.
Rökning är vanligare i storstadsområdena än i de mindre tätbefolkade
kommunerna. Lägst andel rökare i landet finns i de norra glesbygds-
områdena. Dubbelt så många frånskilda män röker som män i allmän-
het. Rökningen är också mycket utbredd bland manliga utländska med-
borgare.
Den nya tobakslagen (SFS 1993:581) utgör ett viktigt instrument i
arbetet med att bekämpa tobakens skadeverkningar. Sverige har tidigt
framstått som ett föregångsland då det gäller det förebyggande arbetet
mot tobaksbruket. Sverige är dock numera inte unikt, utan andra länder
har en likartad och i viss mån mer långtgående reglering av tobaks-
bruket. Den ogynnsamma utvecklingen av rökvanor bland ungdomar
motiverar särskild uppmärksamhet och åtgärder som riktar sig mot
denna grupp.
Vad vi äter har stor betydelse för vår hälsa. Kosten har samband med
sjukdomar som hjärtinfarkt, slaganfall, diabetes och cancer. En viss
förbättring av matvanorna har kunnat registreras under senare år. Kon-
sumtionen av grönsaker, frukt och bär har ökat påtagligt och den direkta
konsumtionen av socker har minskat. Socker i form av konfektyrer,
saft, glass m.m. har däremot ökat kraftigt varför den totala konsumtio-
nen av socker fortfarande är hög. Dessutom är fettinnehållet trots en
viss sänkning fortfarande högt och fiberinnehållet lågt. Barn och ungdo-
mar har i allmänhet bättre kostvanor än vuxna. Högutbildade har bättre
matvanor än lågutbildade, vilket också slår igenom på deras barns mat-
vanor.
Studier och folkhälsoprojekt har visat att människors matvanor kan
förändras i positiv riktning. Ett exempel är Norsjö-projektet i Väster-
botten, där man försökt minska de höga riskerna för hjärt-kärlsjuk-
domar. Genom en kombination av åtgärder som t.ex. information, folk-
bildning, livsmedelsmärkning, hälsoundersökningar och individuell råd-
Skr. 1993/94:247
29
givning har andelen personer med höga kolesterolvärden minskat med ^kr
45 procent bland männen och 32 procent bland kvinnorna. Andelen per-
soner med höga kolesterolnivåer minskade i samtliga socioekonomiska
grupper.
Viktiga instrument för att påverka människors matvanor är bl.a. ut-
bildning och förbättrad tillgänglighet av bra mat och livsmedel. Hälso-
politiska överväganden bör därför beaktas vid sådana nationella regle-
ringar som påverkar tillgången till bra livsmedel och konsumenternas
matkostnad.
Regelbunden fysisk aktivitet, anpassad till individens förutsättningar, ger
många positiva effekter. Den fysiska arbetsförmågan ökar, även i höga
åldrar och vid vissa sjukdomstillstånd där prestationsförmågan varit
nedsatt. Fysisk aktivitet förbättrar balans och rörelsekontroll och risk-
erna för skador både i arbetslivet och på fritit minskar. Andra positiva
effekter är att andnings- och cirkulationsapparatens funktion förbättras,
hjärtfrekvens och blodtryck sjunker och belastningen på hjärtat min-
skar. Muskelkraft och skelettfasthet ökar och risken för bl.a. led och
ryggbesvär minskar. Möjligheterna att behålla normalvikt och undvika
övervikt ökar och det bidrar i sin tur till förbättrad rörlighet och min-
skad belastning på skelett och leder. Motionen har positiva effekter på
både blodtryck och höga blodfetter. Den som motionerar löper därför
mindre risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar.
SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden från 1990/91 visar att
var sjunde person inte motionerar alls. Andelen som inte motionerar har
ökat något bland kvinnliga tjänstemän. De socioekonomiska skillnaderna
har ökat bland kvinnor men inte bland män. De som skaffar sig en
längre utbildning motionerar mer än de som bara har en kort utbildning.
Att inte motionera är vanligare bland rökare än icke-rörkare.
1993/94:247
Sett i ett globalt perspektiv har det sjukdomsförebyggande och det hälso-
främjande arbetet framförallt utvecklats inom ramen för Världshälso-
organisationen (WHO). Flera andra organisationer har också frågor som
är relaterade till hälsa på sin agenda. Hit hör FN:s barnfond (UNICEF)
vad gäller barnhälsovården och FN:s Flyktingkommissariat (UNCHR)
vad gäller flyktingars hälso- och sjukvård och även FN:s narkotikakon-
troll program (UNDCP). Världsbanken har under 1990-talet ägnat
hälsofrågorna allt större intresse. Världsbankens utvecklingsrapport
1993, som tar upp samspelet mellan hälsa, hälsopolitik och ekonomisk
utveckling, har blivit mycket uppmärksammad.
30
Skr. 1993/94:247
Styrande för en stor del av arbetet internationellt men också för många
länders nationella arbete har varit Världshälsorganisationens resolution
Hälsa för alla år 2000, som antogs år 1977 och konkretiserades till en
primär hälsovårdsstrategi genom Alma Ata-deklarationen 1978. I
Europaregionen vidareutvecklades tankegångarna i Hälsa för alla år
2000 till 38 hälsopolitiska mål som medlemsländerna, däribland Sverige,
ställde sig bakom år 1984. Målen reviderades år 1991 och publicerades
i sin nu gällande form två år senare.
Det första och mest centrala målet tar sikte på jämlikhet i hälsa. I
målet sägs att år 2000 skall skillnader i hälsotillstånd mellan länder och
mellan grupper ha minskat med minst 25% genom förbättringar för
sämre gynnade länder och grupper. År 2000 ställs här i relation till år
1984.
Det finns också mål som är särskilt inriktade på barn och ungdomars
och på kvinnors hälsa.
- År 2000 skall barns- och ungdomars hälsa ha förbättrats så att de får
möjlighet att växa och utvecklas till sin fulla fysiska, mentala och
sociala förmåga.
- År 2000 skall kvinnors hälsa påtagligt ha förbättrats och fortlöpande
förbättras.
I det svenska folkhälsoarbetet har särskilt målet att hälsoskadligt bruk
av beroendeskapande ämnen som tobak, alkohol och droger skall min-
ska avsevärt lyfts fram och använts i det konkreta folkhälsoarbetet.
De 38 målen har en mycket bred ansats och betonar det sektorsöver-
gripande perspektivet. Målen följs löpande upp och rapporteras till
WHO. En uppföljning av den svenska utvecklingen under de senaste
åren överlämnades i mars 1994 till WHO.
Världsbankens utvecklingsrapport 1993 Investera i hälsa ägnas helt åt
hälsofrågorna. Banken betraktar hälsovård som en investering för ut-
veckling i stället för som en utgift. Rekommendationen är att investera
mer och bättre i hälsa, eftersom det är bra både för ekonomin och sam-
hällsutvecklingen.
När det gäller folkhälsoarbete anser Världsbanken att insatser bör ske
med i huvudsak tre inriktningar:
1. Att erbjuda hälsovård (t.ex. vaccinationsprogram)
2. Att främja hälsosamma beteenden
3. Att skapa hälsofrämjande miljöer
Tyngdpunkten i Världsbankens resonemang ligger i att se hälsa som en
resurs för utveckling och välfärd hos bankens låntagare bland u-länderna
och i Öst- och Centraleuropa. Investeringar skall därför grundas på en
kostnads/effektivitetsanalys dvs. eftersom resurserna är begränsade skall
de satsas där de ger de största hälsovinsterna. Några av Världsbankens
viktigaste rekommendationer är att satsa på
31
- hushåll och familjer,
- flickors utbildning och
- kvinnors rättigheter.
Ett grundläggande folkhälsopaket bör enligt Världsbanken innehålla
program för vaccinationer, hälsoarbete i skolan, insatser för att öka
människors kunskap om familjeplanering, kostfrågor, egenvård, åtgärder
för att minska bruket av tobak, alkohol och andra droger samt aids-före-
byggande insatser med stark betoning av sexuellt överförbara sjuk-
domar.
Även om Världsbankens rapport primärt riktar sig till utvecklingslän-
der och Öst- och Centraleuropa är flera av de principiella resonemangen
av stort intresse som underlag för diskussioner om den fortsatta utveck-
lingen av folkhälsoarbetet i Sverige och internationellt.
År 1987 presenterade den s.k. Brundtlandkommissionen rapporten Vår
gemensamma framtid. Dess analys visade på att en grundläggande faktor
för att komma till rätta med de globala miljöproblemen är att angripa
fattigdomen. Tillgång till dricksvatten, fungerande avlopps- och avfalls-
hantering, föda och hygien är stora miljöfrågor. Samma analys kan
tillämpas på villkoren för folkhälsan. Motsvarande resonemang fördes i
Sverige under 1800-talets senare hälft och ledde till inrättandet av sund-
hetsnämnder i städerna, stadsläkarväsendet och hälsoskyddslagstift-
ningen. Ett nyckelbegrepp i Brundtlandrapporten är "hållbar utveck-
ling”, dvs. dagens generationer har ingen rätt att ta ut mer av jordens
resurser än vad som kan återskapas genom kretsloppsprocessen, för att
inte förbruka kommande generationers livsmiljö och därmed förutsätt-
ningar för en god hälsa.
År 1991 genomfördes i Sundsvall den tredje världskonferensen om
hälsofrämjande arbete. Temat var stödjande miljöer för hälsa. Erfaren-
heter från ett 80-tal länder från både u- och i-världen visade på exempel
där miljö- och hälsoarbetet gick hand i hand. Insatser för att skapa
gynnsamma villkor för människor att kunna göra val som främjar hälsan
och står i samklang med en hållbar utveckling sågs som en huvudstra-
tegi och en förutsättning för att påverka individuella attityder och vanor.
Vid toppmötet i Rio de Janeiro år 1992 enades världens statschefer om
Rio-deklarationen med 27 punkter. Den första slår fast att "I strävan
mot en hållbar utveckling står människan i centrum. Hon har rätt till ett
hälsosamt och rikt liv i samklang med naturen". Vid Rio-konferensen
antogs också en handlingsplan för nästa sekel, Agenda 21. Kapitel 6,
som handlar om att skydda och främja människors hälsa, knyter direkt
an till folkhälsoarbetet genom att betona insatser i lokalsamhället och
kopplingen mellan miljö- och hälsoutveckling.
Internationellt knyts på många håll folkhälso- och miljöarbetet allt när-
mare varandra eftersom fysiska, sociala och kulturella miljöer, vid sidan
av det biologiska arvet, är förutsättningar för hälsa. Metoderna att å-
Skr. 1993/94:247
32
stadkomma förändringar är i många fall gemensamma och det finns 1993/94:247
tydliga globala-lokala samband.
De djupgående förändringar som Europa nu genomgår påverkar arbets-
sätt och inriktning av folkhälsoarbetet i olika länder. WHO:s europa-
kontor har identifierat vissa utvecklingstrender som bedöms vara av
betydelse för den fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet.
- Nya oberoende stater
Demokratiseringen av länder inom det forna östblocket öppnar möjlig-
heter att angripa bl.a. källor till miljöproblem som ger negativa hälso-
effekter både inom och utom dessa länder. Ett område som också kom-
mer i fokus är kvinnors hälsa mot bakgrund av höga aborttal och hög
mödradödlighet.
- Ekonomisk stagnation
Den globala ekonomiska nedgången har lett till arbetslöshet på hög nivå
och bland tidigare ej drabbade grupper. Hälsan påverkas negativt på
olika sätt: ökat alkoholmissbruk, psykisk ohälsa och självmord, asociala
beteenden och olika fysiska åkommor som visar upp tydliga samband
med graden av arbetslöshet.
Även för dem som fortfarande har fast arbete har arbetslösheten in-
direkta negativa effekter.
Inte minst folkhälsofrågorna måste betraktas i detta perspektiv. En
framtida ekonomisk politik måste också vara en hälsoinriktad politik där
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är delar av olika
politikområden och betraktas som investeringar i folkhälsan för ekono-
misk och social utveckling.
- En integrerad europaekonomi
Genom artikel 129 i Maastrichtfördraget om folkhälsa (Public Health)
och de program och andra initiativ som tidigare tagits inom EG och nu
förstärks inom den Europeiska Unionen (EU) integreras hälsofrågorna i
det europeiska samarbetet. Viktiga frågor är alkohol-, tobaks- och miljö-
politik. Inom EU kommer nya allianser för folkhälsofrågorna att växa
fram och inte minst de nordiska länderna kan om de blir medlemmar bli
pådrivande i hälsopolitiken.
- Migration
Till den migration som följer av de politiska förändringarna i Europa
kommer också flyktingströmmarna från Asien och Afrika.
3 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 247
33
Invandrarnas hälsotillstånd är ofta betydligt sämre än den inhemska be-
folkningens. Detta innebär att särskild uppmärksamhet måste ägnas in-
vandrargruppers hälsotillstånd och det måste finnas kompetens att utföra
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som är kulturellt
accepterade.
- Hälsa, miljö och ekologi
Olika krafter verkar nu för att närma och sammanföra hälso- och mil-
jöarbetet. Hälsoaspekterna är viktiga i miljöarbetet. Ett förebyggande
miljöarbete leder också till ett arbete som förebygger ohälsa. En gemen-
sam utgångspunkt för båda områdena är att i högre grad lita till egna
och tillgängliga resurser och verka för återanvändning eller att det som
tagits i anspråk återskapas.
För hälsans del innebär detta att öka människors egen förmåga att
skydda och förbättra sin hälsa genom att skapa stödjande miljöer för
hälsa och en hälsoinriktad samhällspolitik.
- Hälso- och sjukvårdsreformer
Alla hälso- och sjukvårdssystem i Europa tycks vara i förändring. Ge-
mensamma utgångspunkter är att hejda kostnadsutvecklingen, öka effek-
tiviteten i systemen, skapa incitament för dem som arbetar inom hälso-
och sjukvården att förbättra effekterna av och kvaliteten på insatserna,
öka tillgängligheten och erbjuda tjänster som bättre svarar mot brukar-
nas önskemål.
I samband med att hälso- och sjukvårdssystemen förändras i olika län-
der ges också möjligheter att föra fram de hälsofrämjande och sjuk-
domsförebyggande aspekterna.
- Privatiseringar
Privatisering av delar av den offentliga strukturen pågår såväl inom de
forna östblockstatema som i andra europeiska länder.
Utvecklingen går i riktning mot fler alternativ. Detta ställer ökade
krav på medborgarna som konsumenter av olika tjänster. Därför behö-
ver frågor om hur sjukdomar kan förebyggas och hälsan främjas bli en
del av konsumentinformationen så att enskilda medborgare har en reell
möjlighet att göra medvetna och hälsosamma val.
- Decentralisering
Beslutsfattande och förvaltning förs ner till lägsta möjliga politiska nivå
och de nationella regeringarnas uppgifter renodlas till att sätta ramar för
verksamheten och att följa upp att intentionerna i centralt fattade beslut
blir förverkligade på regional eller lokal nivå på lämpligt - men inte
nödvändigtvis likformigt - sätt. Hälsoarbete med förankring hos - och
utfört av - medborgarna förespråkas i allt större utsträckning.
Skr. 1993/94:247
34
Den lokala nivån får en allt större betydelse för folkhälsoarbetet.
Skr. 1993/94:247
- Ökad medvetenhet och medborgarengagemang
Kunskaperna om samband mellan levnadsvanor och ohälsa och medvet-
enheten om hälsan har ökat bland befolkningen. Förändringarna i lev-
nadsvanor är dock inte jämnt fördelade i befolkningen. Framförallt soci-
alt utsatta grupper släpar efter.
De huvudlinjer för utvecklingen som WHO här identifierar är i högsta
grad relevanta också för oss i Sverige och bör tas med i övervägandena
när vi utformar vår nationella hälsopolitik och när vi agerar i olika in-
ternationella fora.
EU:s principer om fri rörlighet för människor, varor, tjänster och kapi-
tal har flera beröringspunkter med folkhälsofrågorna. Vidare är folk-
hälsoområdet i och med Maastrichtfördraget ett uttalat samarbetsområde
för medlemsländerna. Det bör dock uppmärksammas att EU-samarbetet
endast gäller förebyggande hälsoarbete och inte behandlingsfrågor.
I de svenska diskussionerna om ett EU medlemskap har inom hälso-
området framförallt de alkoholpolitiska konsekvenserna av ett med-
lemskap berörts liksom konsekvenserna för bekämpningen av narkotika.
Många andra aspekter av ett EU samarbete kan dock vara värda att
uppmärksammas som t.ex. det föreslagna systemet för en europeisk
läkemedelsprovning eller arbetet på miljöområdet. Folkhälsofrågorna
bör därför ges en central ställning när Sverige formulerar sin EU poli-
tik.
En av de s.k. konsekvensutredningarna, EG, kvinnorna och välfärden
(SOU 1993:117), har i sin bilaga 4 en utförlig beskrivning av några
folkhälsoområden och EG.
5.5.1 En särskild artikel om folkhälsa i EU:s fördrag
I Maastrichtfördraget om Europeiska unionen ingår en särskild artikel
(129) om "Public Health". Där sägs bl.a. att EU skall bidra till att
säkerställa ett skydd för människors hälsa på hög nivå genom att stimu-
lera samarbete mellan medlemsländer och om nödvändigt bistå i deras
verksamhet. I detta sammanhang nämns bekämpning av narkotikamiss-
bruk särskilt. Vidare sägs att skyddet för människors hälsa skall vara en
grundläggande aspekt på politiken inom andra EU-områden. Det kan
t.ex. röra sig om jordbrukspolitik, forskning och utveckling eller arbets-
miljö.
För att uppnå det samordningsmål som finns uppsatt i artikel 129 ar-
betar EU framförallt med programsamarbete inom olika definierade
områden. Någon harmoniserande lagstiftning inom folkhälsoområdet är
35
inte förutsedd även om naturligtvis lagstiftning inom exempelvis miljö-
området kan ha viktiga folkhälsoaspekter.
För närvarande diskuteras nya samarbetsprogram vad avser folkhälso-
befrämjande åtgärder, olycksfallsbekämpning, miljörelaterade sjukdo-
mar, epidemiologi och ovanliga sjukdomar.
Nära kopplad till artikel 129 är artikel 129a, som behandlar kon-
sumentskydd med avseende på bl.a. hälsa, säkerhet och konsumenternas
ekonomiska intressen.
Vidare finns en artikel 130r, som behandlar miljön. Av denna framgår
att EU:s miljöpolicy bl.a. går ut på att skydda människors hälsa.
5.5.2 Pågående program och verksamheter
De mest omfattande pågående folkhälsoprogrammen inom EU är:
1. Europé Against Aids med 10 delprogram.
2. Europé Against Cancer (EAC)
I aidsprogrammet deltar Sverige indirekt genom det globala program
som WHO har initierat, med Sverige i en framträdande roll, och där
viss samordning sker med EU:s insatser.
Sedan år 1990 finns Sverige med i cancerprogrammet genom Socialde-
partementet och Cancerfonden. Vi är därigenom representerade i den
expertkommitté, som är knuten till programmets ledning. Europé Again-
st Cancer har haft stor betydelse för att tobaksfrågan kommit upp på
EU:s dagordning. En rad åtgärder som varningstexter, gränsvärden för
innehåll, reklamförbud, höjda skattenivåer och rökfria miljöer planeras
eller har genomförts. EU har nyligen lagt fram ett förslag om en ny
åtgärdsplan för att bekämpa cancer för perioden 1995-1999. Stor vikt
läggs vid information till allmänheten, hälsoupplysning och utbyte av
data mellan olika cancerregister för att identifiera tänkbara skyddande
faktorer. Ett annat initiativ med utgångspunkt från bl.a. EU:s cancerpro-
gram är "The European NetWork of Health Promoting Schools” som
bedrivs i samarbete med Europarådet och WHO:s europakontor. Sverige
deltar fullt ut med Folkhälsoinstitutet som nationell samordnare och 11
svenska skolor har valts ut.
Kampen mot narkotikamissbruk är ett prioriterat område inom EU som
i och med unionsfördraget har fått ett nytt mandat på detta område. Vid
Europeiska rådets möte i Rom i december 1990 godkändes den första
europeiska handlingsplanen för bekämpning av narkotika. Narkotika-
problemet ses där som ett globalt problem som kräver samarbete över
nations- och sektorsgränser. Såväl kontrollåtgärder som åtgärder för att
minska efterfrågan behövs för att komma till rätta med problemet. En
ny plan är nu under utarbetning.
Vidare har ministerrådet beslutat att inrätta ett europeiskt observato-
rium för narkotikafrågor (European Monitoring Centre for Drugs and
Drug Addiction) med placering i Lissabon. Observatoriets uppgift är att
i samarbete med medlemsländerna samla in, sammanställa och sprida
objektiv, tillförlitlig och jämförbar information om narkotika och narko-
tikamissbruk.
Skr. 1993/94:247
36
5.5.3 EU:s organisation och folkhälsofrågorna
I EU:s ministerråd hanteras folkhälsofrågorna av medlemsländernas
hälsoministrar.
Inom kommissionen handläggs folkhälsofrågorna inom generaldirek-
torat (DG) V för "sysselsättning, relationer på arbetsmarknaden, och
sociala frågor". Enheten som handlägger folkhälsofrågor är belägen i
Luxemburg.
Sedan början av år 1994 finns vidare ett samrådsorgan under ledning
av DG V där alla vertikala folkhälsofrågor behandlas. Denna grupp
består av företrädare för samtliga direktorat och ses som ett viktigt in-
strument för att förverkliga målsättningen att hälsoskyddskraven skall
ingå som ett led i gemenskapens övriga politik.
Kommissionen har som tidigare nämnt styrkommittéer för de särskilda
program som nu arbetar. Vidare har man en styrkommitté som arbetar
med hälsofrämjande åtgärder och som under året kommer att lägga fram
ett förslag till program.
Skr. 1993/94:247
Med en mycket bred tolkning av innebörden i folkhälsoarbete blir slut-
satsen att praktiskt taget all verksamhet i samhället - oberoende av vil-
ken organisationsform man väljer - kan påverka folkhälsan i den ena
eller andra riktningen. Det är inte möjligt att ge en fullständig bild av
detta. I detta avsnitt begränsas redovisningen till att omfatta rollfördel-
ningen formellt och praktiskt på nationell, regional och lokal nivå med
utgångspunkt från i första hand socialsektorn, dvs. hälso- och sjukvård
samt socialtjänst.
Statens roll i folkhälsoarbetet är att garantera långsiktighet genom att
bedriva en strategisk hälsopolitik som syftar till att skapa förutsättningar
för en god hälsa i hela befolkningen. Staten har också som uppgift att
bidra till kvalitetsutvecklingen med beslutsunderlag och arbetsmetoder.
Det sker genom FoU-insatser, uppbyggnad av nationella register med
aktuell information, bidrag till finansiering av försöksverksamhet och ut-
veckling av infrastrukturer för folkhälsoarbetet. Att tillgodose behovet
av en lagstiftning som ger stöd och sätter ramar för folkhälsoarbetet är
en annan viktig statlig uppgift. Som exempel kan nämnas det förslag till
skärpning och samordning av viktiga lagar inom miljöområdet som
regeringen lagt fram i lagrådsremissen om miljöbalk. Till detta hör till-
syn över att folkhälsoarbetet bedrivs enligt statsmakternas intentioner
och att likvärdiga förutsättningar för hälsa skapas för alla, oavsett var i
landet man bor och arbetar och oberoende av kön och annan grupptill-
hörighet. Det är också naturligt att staten i första hand tar på sig uppgif-
ten att svara för internationella kontakter och erfarenhetsutbyte.
37
6.1.1 Folkhälsoinstitutet
Skr. 1993/94:247
Genom att inrätta ett särskilt Folkhälsoinstitut den 1 juli 1992 markerade
staten för det första betydelsen av att det praktiska och åtgärdsinriktade
folkhälsoarbetet skall ha en egen plattform för att öka möjligheterna till
sektorsövergripande samarbete. För det andra skildes samtidigt utveck-
lingsarbetet och genomförandet av folkhälsoarbetet från tillsyn och lag-
tillämpning för att undvika en sammanblandning och möjlig konflikt
mellan dessa olika roller. För det tredje markerade staten hur betydelse-
full man ansåg det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet
vara och hur allvarligt man såg på skillnaderna i hälsoutvecklingen för
olika befolkningsgrupper. Betydande resurser (106 miljoner kronor ex-
klusive särskilda medel för insatser mot aids) tillfördes Folkhälsoinstitu-
tet, som sedan ökats med 20 miljoner årligen under de två följande åren
enligt de ursprungliga intentionerna.
Folkhälsoinstitutet viktigaste uppgifter är sammanfattningsvis:
- att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande med tyngdpunkt
på att främja en god hälsa för alla och skapa likvärdiga förutsättning-
ar för god hälsa och särskilt inrikta sig på de grupper som behöver
insatserna mest,
- att aktivt stödja det lokala och regionala folkhälsoarbetet och främja
samarbete på nationell nivå, så att verksamheten utformas i nära kon-
takt med berörda organisationer,
- att ge verksamheten en vetenskaplig förankring och utveckla metoder
för folkhälsoarbetet, i vilket också ingår att utarbeta modeller för
hälsokonsekvensbeskrivningar och att omsätta forskningsresultat i
praktisk verksamhet och
- att sammanställa och sprida kunskaper och erfarenheter.
Folkhälsoinstitutets verksamhet är samlad i sex program med inrikt-
ning mot riskfaktorer eller utbredda och allvarliga folksjukdomar. Där-
till finns två tvärgående program som omfattar kvinnors hälsa samt
barns och ungdomars hälsa. Genom avtal har Folkhälsoinstitutet samar-
bete med forskningsinstitutioner vid universitet och enheter inom lands-
ting och kommuner med utvecklingsuppdrag inom folkhälsoområdet av
nationellt intresse. Institutet har snabbt byggt upp sin verksamhet och
skapat viktiga kontakter med andra samhällssektorer. De samarbetscen-
tra som har etablerats kan på längre sikt förväntas både ge en jämnare
spridning över landet av kompetens på folkhälsoområdet och bidra till
ökad kvalitet.
6.1.2 Socialstyrelsen
Socialstyrelsen har efter överföringen av det åtgärdsinriktade folkhälso-
arbetet till Folkhälsoinstitutet en tydligare markerad tillsynsroll över hu-
vudmännens folkhälsoarbete. Vid Socialstyrelsen finns också Epidemio-
logiskt Centrum (EpC) med ansvar för folkhälsorapporteringen och drift
av befolkningsbaserade sjukdoms- och dödsorsaksregister. EpC har
byggt upp ett kontaktnät med forskarsamhället som stimulerar till an-
38
vändning av centralt insamlad information vilket på sikt kan förväntas
bidra till ökade kunskaper om orsakssamband mellan olika faktorer och
utbredda och allvarliga sjukdomar eller symptom.
Socialstyrelsen har till uppgift att utveckla och genomföra återkom-
mande och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av folkhälsoarbetet
på den regionala och lokala nivån utifrån Socialstyrelsens ansvarsom-
råde. Detta innefattar bl.a. att följa upp utvecklingen av landstingens
folkhälsoarbete, de samhällsmedicinska- och miljömedicinska enheter-
nas/funktionemas verksamhet, smittskyddet samt hälsoskyddet i kommu-
nerna m.m. Socialstyrelsen skall vidare följa folkhälsoarbetets villkor i
de nya ekonomiska styrsystemen som införs hos huvudmännen.
Detta sker för närvarande huvudsakligen dels inom ramen för Social-
styrelsens program "Aktiv uppföljning" - en länsvis uppföljning av hälso-
och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd, samhälls- och miljömedicinsk
verksamhet m.m., dels genom ett antal utvecklingsprojekt som inriktats
på kvalitetsuppföljning av folkhälsoarbete och olika folkhälsostrategier.
Hittills har elva sjukvårdshuvudmän granskats. Styrelsen har också an-
svar för lagreglerad tillsyn över hälsoskyddslagstiftningen, smittskydd-
slagstiftningen samt vissa alkohol- och tobaksfrågor.
Några principiellt viktiga erfarenheter från Socialstyrelsens uppföljning
av landstingens folkhälsoarbete redovisas under avsnitt 6.2.
Regeringens uppfattning är att rollfördelningen mellan Socialstyrelsen
och Folkhälsoinstitutet har renodlat uppgifterna på folkhälsoområdet,
även om gråzoner inte helt kan undvikas. Genom ett nära samarbete kan
dock eventuella oklarheter praktiskt lösas.
Tillsynen inom ramen för "Aktiv uppföljning" har givit viktiga erfa-
renheter som sammanställts i en rapport som i april överlämnats till
regeringen.
Senare i år kommer två fördjupningsrapporter om hälsoproblem i sam-
band med arbetslöshet respektive invandrare. Nästa år planeras en rap-
port om kvinnors respektive mäns hälsa.
Regeringen anser att arbetet med att redovisa utvecklingen i form av
folkhälsorapporter vart tredje år bör fortsätta och att de slutsatser som
dras i Folkhälsorapporten 1994 bör analyseras i nära samråd med Folk-
hälsoinstitutet för att ge underlag till institutets prioriteringar.
Regeringen anser vidare att det är en strategisk fråga för den fortsatta
utvecklingen att Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet särskilt upp-
märksammar vad som sker med folkhälsoarbetet ur organisatoriska, eko-
nomiska och kompetensmässiga aspekter i samband med nya styrsyste-
men. Vi återkommer till denna fråga i kapitel 7.3 och 7.4.
Det är också angeläget att informationen om folkhälsoarbetet i landet
kan sammanställas och systematiseras med avseende på de hälsofrämjan-
de och sjukdomsförebyggande insatser som är avsedda att minska skill-
nader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper.
Skr. 1993/94:247
39
6.1.3 Andra myndigheter och institutioner på den nationella nivån
Genom reformarbetet inom den offentliga sektorn befinner sig utveck-
lingen i ett dynamisk skede. Den tidigare verksamma Folkhälsogruppen
bestod av företrädare för en rad centrala myndigheter, Landstingsför-
bundet och Svenska kommunförbundet, som alla bedriver verksamhet av
betydelse för folkhälsa och direkt folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet har
efter sin tillkomst ansvar för att "på nationell nivå främja samarbete
mellan olika organ för att påverka förhållanden av betydelse för folk-
hälsan". Institutet har därför tagit initiativ till en grupp med general-
direktörer samt ledningarna för Landstingsförbundet och Svenska kom-
munförbundet. I gruppen finns också Arbetarskyddsstyrelsen, Arbets-
marknadsstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Boverket, Brottsföre-
byggande rådet, Institutet för handikappfrågor i skolan, Invandrarverket,
Kemikalieinspektionen, Konsumentverket, Livsmedelsverket, Natur-
vårdsverket, Riksförsäkringsverket, Rikspolisstyrelsen, Skolverket,
Socialstyrelsen Statens Strålskyddsinstitut, Statens ungdomsråd, och
Vägverket företrädda.
Gränsdragningen i folkhälsoarbetet kan till följd av sin sektorsöver-
gripande karaktär aldrig bli helt entydig. Regeringen anser att de struk-
turer och arbetsformer som skapats för samverkan mellan myndigheter
och intresseorganisationer är en förutsättning för ett effektivt folkhälso-
arbete. Det finns också ett behov av att berörda myndigheter tydliggör
sina roller och åtaganden i folkhälsoarbetet.
Landstingens verksamhet utgör navet för det praktiska folkhälsoarbetet
och är dessutom en viktig förutsättning för att sprida och utveckla det
förebyggande hälsoarbetet inom andra sektorer. Landstingen har genom
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ett övergripande ansvar för be-
folkningens hälsa. Förutom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är utgångs-
punkten för landstingens förebyggande insatser bl.a. de utvecklingslinjer
som formulerades i lagens förarbeten samt olika principprogram för
vissa folkhälsoproblem, t.ex. cancer, olycksfallsskador, sjukdomar i
rörelseorganen och hjärt- kärlsjukdomar.
Genom regelbundna undersökningar av hälsoutvecklingen har lands-
tingen utvecklat kompetens samt skapat sig goda kunskaper om ohälsans
orsaker och omfattning. Enligt Socialstyrelsen saknas dock mer konti-
nuerlig och systematiskt epidemiologisk bevakning inom flera landsting.
I Landstingsförbundets rapport Framtidens primärvård, publicerad år
1993, sammanfattas landstingens roll i folkhälsoarbetet. Av rapporten
framgår att landstingen bör ha ett särskilt ansvar för att kartlägga och
identifiera hälsorisker, förmedla kunskap till olika grupper, initiera och
genomföra förebyggande åtgärder, delta i samhällsplaneringen samt
dokumentera och utvärdera folkhälsoinsatser.
Flertalet av landstingen har någon form av samhällsmedicinsk organi-
sation som huvudsakligen har till uppgift att bedriva mer renodlad kart-
Skr. 1993/94:247
40
läggnings-, analyserande, kunskapspridande samt initierande verksam-
het. Benämningarna på de samhällsmedicinska enheterna varierar dock
mellan landstingen, t.ex. folkhälsoavdelning eller- enhet. Skillnaderna är
också stora vad avser både verksamhetens organisation och inriktning.
De samhällsmedicinska enheterna bedriver i dag i mindre utsträckning
än tidigare traditionell hälsoupplysning eller större länsövergripande in-
terventionsprojekt riktade mot större folksjukdomar. Flera samhälls-
medicinska enheter bedriver forskning.
Organisationen av de samhällsmedicinska enheterna är föremål för
översyn hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Den organisatoriska
utvecklingen tycks gå i två riktningar. Antingen bildas fristående enheter
med viss fokusering på forskning och utveckling eller integreras ansva-
ret för folkhälsoarbetet i centralt placerade enheter. Göteborgs stad har
t.ex. från årsskiftet 1993/94 inrättat ett folkhälsosekretariat med perso-
nal från den tidigare samhällsmedicinska enheten, miljö- och hälso-
skyddet samt friskvårdsprojekten. Syftet är att utveckla och samordna
hälsoarbetet. En allmän iakttagelse för hela landet är att de samhälls-
medicinska enheterna och deras föregångare genomgått ett flertal orga-
nisationsförändringar sedan mitten av 1980-talet.
Uppgifter från Landstingsförbundet visar att de samhällsmedicinska
verksamheterna hittills i huvudsak har varit anslagsfinansierade. De
externa finansiärerna finns i första hand bland universitet och högskolor
samt andra statliga myndigheter, internationella organ, kommuner, Ar-
betslivsfonden och i undantagsfall vissa frivilliga organisationer. Resurs-
mässigt har situationen varit oförändrad för tio samhällsmedicinska en-
heter, sex enheter har fått ökade resurser och lika många enheter har
fått se sina resurser minska mellan åren 1992 och 1993. De samhälls-
medicinska enheterna har dock stora ambitioner att på olika sätt ut-
veckla sin verksamhet.
Skr. 1993/94:247
Uppgifter från Landstingsförbundet visar också på ett allmänt ökat int-
resse för folkhälsofrågorna hos samverkansnämnderna. I den norra sjuk-
vårdsregionen har man utarbetat Folkhälsorapport Norrland, utvecklat
och startat folkhälsovetenskaplig utbildning knuten till universitetet i
Umeå samt enats om riktlinjer för forskning och utveckling. Den väst-
svenska sjukvårdsregionen arrangerar årligen ett samhällsmedicinskt
forum. Dessutom finns olika samverkansgrupper för bl.a. tobak, aller-
gier och olycksfall.
Inom ramen för sitt tillsynsansvar genomför Socialstyrelsen bl.a. upp-
följningar och utvärderingar av folkhälsoarbetet inom landstingen.
Socialstyrelsen har konstaterat att flera landsting saknar politiskt fast-
lagda målsättningar och strategier för sitt förebyggande hälsoarbete.
Avsaknaden av målsättningar leder till att uppföljnings- och utvärde-
ringsarbetet försvåras. Dessutom innebär avsaknaden av målsättningar
också sämre förutsättningar för att prioritera mellan att olika insatsom-
råden. Man konstaterar också att på flera håll i landet saknas primärpre-
ventiva insatser helt för vissa folksjukdomar, riskfaktorer eller riskgrup-
per. Ett skäl till detta kan vara avsaknaden av övergripande målsättning-
ar, handlingsplaner och strategier för det förebyggande arbetet.
41
Som en följd av alltmer decentraliserade organisations- och besluts-
strukturer samt ökad insikt om den lokala nivåns betydelse, har en stor
del av folkhälsoarbetet förskjutits, både vad gäller ansvar och initiativ
till förebyggande insatser, till de lokala nivåerna. Socialstyrelsen fram-
håller dock att man även i framtiden ser ett behov av en samlad läns-
övergipande samhällsmedicinsk resurs med bred kompetens på områden
såsom social-, allmän-, miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik,
hälsoekonomi, hälsoplanering och beteendevetenskap. Styrelsen menar
också att landstingens befolkningsansvar, deras kunskapsförmedlande
roll och initierande verksamhet även framgent förutsätter folkhälsokom-
petens och resurser på lokal nivå.
De ekonomiska förutsättningarna för landstingens hälso- och sjukvård
har under de senaste åren förändrats. Produktions- och effektivitetsfrå-
gor har blivit allt mer uppmärksammade. Detta har bl.a. fört med sig att
flertalet landsting har infört eller avser att införa nya organisationsfor-
mer och ekonomiska styrsystem. S.k. "beställare - utförarmodeller"
har, i skilda former, införts bl.a. i Bohuslandstinget, Stockholms läns
landsting, landstinget i Dalarna och Södermanlands läns landsting. Det
har visat sig att de nya modellerna för organisation och ekonomisk styr-
ning har effekter även på folkhälsoarbetet.
Det tycks som om visst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ar-
bete utan svårigheter kunnat integreras i prestationsersättningssystemen.
T.ex. kan konsultationer inom en mottagning för rökavvänjning och
hälsokontroller på en vårdcentral ersättas per prestation. Däremot är
befolkningsinriktade insatser svårare att uppdela i avgränsbara prestatio-
ner, vilket innebär att mer anslagslika ersättningsformer fortfarande
används för detta.
Erfarenheterna av de nya organisationsformernas och ekonomisyste-
mens konsekvenser för folkhälsoarbetet är dock begränsade varför man
ännu inte bör dra några generella slutsatser.
Socialstyrelsen hävdar att förebyggande hälsoarbete inte skall värderas
efter sin förmåga att reducera framtida kostnader utan i första hand
värderas utifrån sin förmåga att åstadkomma bättre hälsa och välbefin-
nande. Förebyggande arbete kräver långsiktiga och uthålliga insatser för
att nå resultat. För att inte folkhälsoarbetet skall diskrimineras i de nya
ekonomiska styrsystemen anser Socialstyrelsen att folkhälsoarbetet i
huvudsak skall finansieras med anslag eller anslagsliknande konstruktio-
ner samt att besluten om resurser till folkhälsoarbetet bör fattas på hög
politisk nivå och vara långsiktigt.
Kommunala verksamheter spelar en viktig roll för hälsan. Det är i kom-
munen eller kommundelen som de flesta människor har sin fasta förank-
ring. Kommunala verksamheter som barnomsorg, äldreomsorg, skola,
miljö- och hälsoskyddsarbete, kultur- och fritidsverksamhet, socialtjänst,
trafik och säkerhet, underhåll av bostadsområden och övergripande
samhällsplanering skapar i viktiga avseenden villkoren för folkhälsan.
Skr. 1993/94:247
42
Detta beskrivs i allmänhet inte som folkhälsoarbete, eftersom det pri-
mära syftet med t. ex. skolan är att bedriva undervisning för att ge
eleverna de kunskaper och färdigheter som behövs i vuxenlivet. Sam-
tidigt är just skola och barnomsorg för att ta två exempel viktiga "are-
nor" för folkhälsoarbetet, där hälsofrämjande och förebyggande arbete
kan bedrivas i nära anslutning till verksamheten och som en naturlig del
i personalens arbetsuppgifter. I socialtjänstens uppgifter ligger uttryck-
ligen att förebygga alkohol- och drogmissbruk, som är centrala folk-
hälsoproblem.
På central kommunal nivå uppmärksammade Svenska kommunförbun-
det i sin perspektivplan år 1989 folkhälsofrågorna som en av de priori-
terade uppgifterna inför 1990-talet. Det poängterades att hälsoarbetet
kommer att definieras på olika plan för att "vara ett markerat område i
förbundets arbete".
Det är naturligt att det kommunala folkhälsoarbetet, vid sidan av att
förebygga alkohol- och drogmissbruk, framför allt inriktas på att skapa
förutsättningar för att bevara, stärka och utveckla människors hälsa,
dvs. skapa stödjande miljöer för hälsa.
WHO har genom sitt europakontor tagit initiativet till Healthy City-
projektet, som sedan starten år 1986 vuxit till att omfatta ett 50-tal offi-
ciella projektstäder och ytterligare cirka 300 städer som är samman-
slutna i nationella nätverk. Från svensk sida är Göteborg enda svenska
deltagande stad i den nu påbörjade andra fasen av projektet.
Flera kommuner bl.a. Kramfors, Sundsvall, Hässleholm, Falkenberg,
Helsingborg, Burlöv m.fl. har redan tagit fram folkhälsoprogram eller
liknande dokument för att profilera och utveckla sitt lokala folkhälso-
arbete.
Folkhälsoinstitutet har i sitt samarbetsavtal med Folkhälsa Sundsvall
koncentrerat insatserna till medelstora städer med invånarantal i stor-
leksordningen 50-100 000, bl.a. med motivet att det ställs särskilda krav
på metodutveckling som är anpassad till de strukturer som finns i kom-
muner av den storleksordningen.
Andra initiativ med inriktning på lokalt folkhälsoarbete är det för EU,
Europarådet och WHO:s europakontor gemensamma projektet "Hälso-
samma skolor" med elva deltagande svenska projektskolor och ytter-
ligare närmare ett 100-tal skolor runt om i Sverige som arbetar vidare
med grundtankarna i projektet på egna premisser.
Redan år 1990 lanserades på svenskt initiativ idén om "Säker och
trygg kommun" som förs vidare globalt i WHO:s regi. Falköping, Lid-
köping och Motala är de svenska kommuner som svarat upp mot de
globala kriterier som gäller. Nyligen har Folkhälsoinstitutet inom om-
rådet hälsa och beroende tagit initiativ till att i en första fas samla ett
tiotal "Kommuner mot droger".
Några gemensamma drag i utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet
är att det i flera fall finns internationella förebilder eller andra kopp-
lingar, att initiativ tas av myndigheter och organisationer i samverkan på
nationell nivå och att det finns ett starkt intresse lokalt för att engagera
sig i olika former av folkhälsoarbete. Det ligger i sakens natur att orga-
Skr. 1993/94:247
43
nisationsformerna blir mer eller mindre formella och att verksamheter
överlappar varandra osv.
I den globala Agenda 21, som Sverige ställt sig bakom vid miljökon-
ferensen i Rio de Janeiro år 1992, ägnas kapitel 6 åt hälsofrågornas
koppling till miljöarbete. Ett 100-tal kommuner i Sverige arbetar med
att ta fram sin lokala Agenda 21 för en hållbar utveckling inom den
egna kommungränsen.
Socialtjänstkommittén tar upp socialtjänstens medverkan i folkhälsoar-
betet. Detta sker dels i perspektivet av nya samarbetsformer mellan
landstingen och kommunerna, dels utifrån socialtjänstens framtida roll
och arbetssätt i det strukturinriktade arbetet. Socialtjänstens insatser
inom folkhälsoarbetet är kopplat till lokal självorganisering och sam-
hällsarbete.
Det finns många beröringspunkter mellan miljösektom och socialtjäns-
ten. Mot bakgrund av den nu pågående utvecklingen inom dessa sek-
torer finns det särskilda skäl att på nationell, regional och lokal nivå till-
varata möjligheterna till ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete.
Sedan mitten av 1980-talet har det utvecklats lokala folkhälsoråd som
samarbetsorgan mellan landsting och kommuner m.fl. Det är dock stora
skillnader beträffande rådens organisation, inriktning och uppgifter.
Någon samlad översyn av de lokala hälsoråden har inte gjorts, men
antalet har ökat stadigt. Ett syfte med de lokala hälsoråden har varit att
skapa bättre förutsättningar för tvärsektoriell samverkan.
De nationella nätverken inom det av WHO initierade Healthy City-
projektet har varit en inspirationskälla till det svenska nätverk för lokalt
hälsoarbete som bildades i februari 1994. F.n. har nätverket ett 35-tal
medlemmar, huvudsakligen kommuner och landsting, som ställt sig bak-
om följande kriterier:
- Folkhälsoarbetet skall vara politiskt förankrat
- Det skall vara tvärsektoriellt.
- Det skall dokumenteras och följas upp.
- Insatserna skall vara långsiktiga.
- Medlemmarna skall aktivt bidra till nätverkets arbete.
Nätverket är en egen organisation och Svenska kommunförbundet,
som tagit på sig kanslifunktionen för nätverket, bildar tillsammans med
Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet en nationell
stödgrupp. Samverkan är en princip i folkhälsoarbetet och en fortsatt
och utvecklad samverkan genom nätverk mellan myndigheter och
intresseorganisationer på nationell nivå kan förväntas bidra till både
ökad omfattning, kvalitet och effektivitet i folkhälsoarbetet.
Folkrörelser, frivilliga organisationer och företag har genom sin verk-
samhet en nära kontakt med människor och kan därmed bidra till fol-
Skr. 1993/94:247
hälsoutvecklingen i minst lika betydande omfattning i framtiden som i
ett historiskt perspektiv.
Företagshälsovården genomgår, bl.a. till följd av omstruktureringarna
på arbetsmarknaden, förändringar inom hälso- och sjukvården och att
statsbidragen slopats en förändring. I kombination med omläggningen av
socialförsäkringssystemet, som lägger ett större ansvar på arbetsgivaren
för de anställdas hälsa och ersättning vid den första periodens sjukfrån-
varo, talar mycket för en inriktning mot ökade hälsofrämjande och sjuk-
domsförebyggande insatser.
LO:s folkhälsoprojekt som pågick under åren 1987-1992 visade att det
var möjligt att utveckla särskilda metoder för fackligt folkhälsoarbete.
Verksamhet och projekt bedrevs i nästan alla LO:s 17 distrikt. För de
ekonomiska resurserna till projekten svarade i hög grad landstingen,
medan LO genom distriktsorganisationer, sektioner, förbund och fack-
klubbar avsatte betydande personella resurser. Det är angeläget att ta
tillvara de erfarenheter från projektet som ställts samman för vidare
insatser.
Skr. 1993/94:247
o
Trots att den allmänna trenden i hälsoutvecklingen är positiv finns det
kvarvarande hälsoproblem. Dessa hälsoproblem kan i princip förebyg-
gas. En varningssignal är att utvecklingen för vissa grupper är ogynn-
sam.
Sammantaget ger detta att folkhälsoområdet måste ges en hög prioritet
även i fortsättningen. Folkhälsoarbetet både i Sverige och utomlands har
under senare år genomgått en snabb förändring och denna process fort-
sätter. Samtidigt pågår en omdaning av det svenska samhället inte minst
vad gäller den offentliga verksamhetens finansiering och styrning. Folk-
hälsoområdet måste därvid ges möjligheter att fortsätta sin förnyelsepro-
cess i samklang med de nya betingelserna. Speciellt viktigt är det att
effektivisera den påverkan som sker genom normbildning, kunskaps-
utveckling och ekonomiska incitament.
Staten har under det senaste decenniet utvecklat en långsiktig strategi för
att förbättra folkhälsoområdets kunskapsförsörjning. Denna har uttryckts
i bl.a. Folkhälsogruppens skrifter och på olika sätt integrerats i de
forskningspolitiska propositionerna från 1986/87 och framåt.
Ett första steg var att tydliggöra att flera av för samhällsintresset sär-
skilt viktiga discipliner ryms under beteckningen folkhälsovetenskap.
Med detta begrepp menas det tvärvetenskapliga forskningsfält där man
studerar arbetslivets, levnadsvanornas, miljöns, samhällsstrukturens och
vårdsystemets betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvår-
dens effektivitet. Studier av hälsopolitikens utveckling och effekter hör
även till området. Som särskilt viktiga discipliner räknas miljö-, preven-
45
tiv-, social- och yrkesmedicin, epidemiologi, toxikologi, medicin, socio-
logi, hälso- och sjukvårdsforskning samt hälsoekonomi.
I korthet har strategin för att långsiktigt stärka folkhälsovetenskapen
inneburit ökade resurser till forskningsprojekt, fleråriga särskilda pro-
gramstöd till lovande forskargrupper på området, inrättandet av dokto-
rand- och forskartjänster samt stipendier (t.ex. i epidemiologi) till nydis-
puterade forskare för att möjliggöra en längre tids vistelse vid någon ut-
ländsk institution. Socialvetenskapliga forskningsrådet har nyligen be-
slutat att finansiera en tjänst som professor i medicinsk sociologi vid
Stockholms universitet och en tjänst som forskare i samma ämne vid
Umeå universitet samt inrätta flera doktorandtjänster inom folkhälsoom-
rådet.
Med tanke på områdets multidisciplinära karaktär är det naturligt med
flera olika finansiärer. Till dessa hör Socialvetenskapliga forskningrådet,
Medicinska forskningsrådet, Forskningsrådsnämnden, Humanistisk-sam-
hällsvetenskapliga forskningsrådet, Arbetsmiljöfonden, Cancerfonden
och landstingen. Samtidigt är det viktigt att styrsystemen fungerar så att
tillgängliga resurser går till de forskningsprojekt som är samhällsrele-
vanta och har god vetenskaplig kvalitet. Ett syfte med ombildningen av
Delegationen för social forskning till Socialvetenskapliga forskningsrådet
år 1990 var att ge folkhälsovetenskapen ett instrument för att utveckla
och hävda inomvetenskapliga kvalitetskriterier inom forskningsfältets
kärnområde.
På myndighetssidan har vissa förändringar genomförts. Vid
Socialstyrelsen tillkom år 1992 Epidemiologiskt centrum (EpC) som en
ny sektion i folkhälsoenheten, och utvecklades i slutet av år 1993 till en
egen enhet. Detta har bidragit till att viktiga nationella register fått ökad
tillgänglighet och kvalitet samtidigt som en bas skapats för fortsatt folk-
hälsorapportering, ökad service till landsting, kommuner och andra
organisationer samt en samverkan med svensk registerbaserad epide-
miologisk forskning. Socialstyrelsen har under senare år också förstärkt
resurserna och kompetensen inom områdena hälsoskydd, smittskydd
samt samhälls- och miljömedicin. Detta innebär att den centrala tillsynen
inom dessa basala områden i dag bedrivs med ökad kraft och kontinui-
tet.
Bl.a. med anledning av att frågan om hälsoeffekter och hälsorisker
med elektriska och magnetiska fält under den senaste tiden har upp-
märksammats på olika sätt, har styrelsen tillsatt en arbetsgrupp som
skall utvärdera dagens befintliga kunskap om elöverkänslighet, cancer
och reproduktionsstörningar. Gruppen skall belysa om det finns under-
lag för misstanken om samband mellan elektriska och magnetiska fält
och ohälsa samt om möjligt kvantifiera riskens storlek. Den första etap-
pen av gruppens arbete beräknas vara färdig i slutet av 1994.
Folkhälsoinstitutet inrättades år 1992. Myndigheten ska framför allt
initiera och stimulera lokalt förebyggande arbete och i samband därmed
tillse att moderna, vetenskapligt baserade metoder kommer till använd-
ning.
Skr. 1993/94:247
46
Institutet ska stödja forskning och utveckling. Genom särskilda samar-
betsavtal, med bl.a. universiteten i Lund och Umeå, ges stöd till lång-
siktig kunskapsuppbyggnad inom särskilt prioriterade områden.
Institutets anslag förstärktes inför budgetåret 1993/94 med 20 miljoner
kronor och omfattar nu ca 136 miljoner kronor (exklusive särskilda
medel för insatser mot aids om 161 miljoner kronor som också förvaltas
av Folkhälsoinstitutet). Regeringen har i budgetpropositionen
(prop. 1993/94:100) föreslagit ytterligare förstärkning om 20 miljoner
kronor. Institutet kommer under budgetåret 1994/95 att inom ramen för
sina tilldelade resurser avsätta 10 miljoner kronor för särskilda insatser
avseende kvinnors hälsa.
I enlighet med regeringens förslag i forskningspropositionen (prop.
1992/93:170) har en enhet för invandrarmiljö och hälsa inrättats vid
Statens institut för psykosocial miljömedicin (IPM). Enheten har i första
hand till syfte att genom åtgärdsinriktad forskning belysa vad som gyn-
nar, resp, motverkar en framgångsrik anpassning till invandrarnas nya
livsmiljö och sprida dessa kunskaper så att de får praktisk tillämpning. I
årets budgetpropostition (prop. 1993/94:100) föreslogs en ytterligare
förstärkning av IPM:s anslag med 500 000 kronor. Syftet med förstärk-
ningen av anslaget är att IPM skall inrätta en enhet för suicidologi och
genom ett avtal med Stockholms läns landsting knyta dess Centrum för
suicidforskning närmare IPM:s verksamhet. IPM kommer under juni
tillsammans med Folkhälosinstitutet och Arbetsmiljöfonden att arrangera
en konferens rörande arbetslöshet och hälsa.
På uppdrag av regeringen har Statens naturvårdsverk (SNV) byggt upp
ett nationellt samordnat program för miljöövervakning. Ett av delpro-
grammen är "hälsa samt urban miljö" och syftar till att övervaka kända
hälsoriskfaktorer i den yttre miljön.
Den 1 juli 1993 trädde, efter förslag från regeringen och beslut av
riksdagen en ny tobakslag i kraft. Tobakslagen (1993:581) innehåller
regler om vissa miljöer där rökning inte skall få äga rum. Bland de
miljöer som behandlas finns lokaler för hälso- och sjukvård, skolor och
barndaghem och färdmedel för inrikes kollektivtrafik. I november 1993
föreslog regeringen vissa ändringar i tobakslagen (prop. 1993:94:98)
som riksdagen antog i mars 1994. De föreslagna ändringarna, som skall
träda i kraft den 1 juli 1994, innebär i huvudsak att rökning förbjuds på
utomhusområden i anslutning till skolor och barnomsorg. Även rökning
i lokaler där allmänna sammankomster och offentliga tillställningar an-
ordnas samt i andra lokaler dit allmänheten har tillträde blir förbjuden.
Lagen innefattar också en bestämmelse som innebär att arbetsgivaren
blir skyldig att se till att arbetstagaren inte mot sin vilja drabbas av
tobaksrök på arbetsplatsen.
I propositionen (prop. 1993/94:25) om inriktningen av den ekono-
miska politiken föreslog regeringen bl.a. att skattesatsen för den all-
männa tobaksskatten omräknas årligen utan riksdagens medverkan med
hänsyn till den allmänna prisutvecklingen. Förslaget innebar bl.a. att
tobaksskattesatsen höjdes med fyra procent fr.o.m. den 1 januari 1994.
Skr. 1993/94:247
47
Redan existerande krav i de flesta nuvarande miljölagar sammanförs ^kr. 1993/94.247
och utvecklas i regeringens förslag till lagrådsremiss om miljöbalk.
Hälsoskyddslagstiftningen sammanförs med bl.a. miljöskyddslagen,
naturvårdslagen, naturresurslagen och lag om kemiska produkter.
Grundläggande aktsamhetsregler i bl.a. den nuvarande hälsoskyddslag-
stiftningen som avser främst hälsoskydd i lokaler och bostäder överförs
till miljöbalken. Närmare bestämmelser om hälsoskyddet tas in i före-
skrifter som beslutas av regeringen eller tillsynsmyndigheter. Vidare
föreslås att föreskrifter om kvaliteten på mark, vatten, luft eller naturen
i övrigt (miljökvalitetsnormerna) skall meddelas om det behövs för att
varaktigt skydda människors hälsa eller miljön. Miljökvalitetsnormerna
är bindande för myndigheter och kommuner vid prövning av tillstånds-
ärenden, tillsyn och när föreskrifter meddelas.
Vad gäller miljökonsekvensbeskrivningar konstaterar regeringen i
lagrådsremissen att ett underlag för bedömningen av olika alternativ i
form av en miljökonsekvensbekrivning är en förutsättning för en god
planering och ett bra beslutsfattande varför miljökonsekvensbeskrivning-
ar bör upprättas vid beslut av övergripande karaktär. Miljökonsekvens-
beskrivningar skall alltid göras för anläggningar som kräver tillstånd
enligt miljöbalken. Regeringen får besluta att dessa skall upprättas också
i andra fall.
Regeringen har nyligen också föreslagit en samlad handlingsplan mot
buller (prop. 1993/94:215). Denna syftar till att kraftigt begränsa buller-
störningarna i samhället så att ljudnivåerna sänks och färre människor
utsätts för buller. I propositionen behandlas buller i arbetsmiljön, boen-
demiljön och fritidsmiljön.
Bl.a. med anledning av den snabba utbredningen av allergisjukdomar
och annan överkänslighet framförallt hos barn och ungdomar, har rege-
ringen beslutat att 580 miljoner kronor av de medel som har anslagits
till reperationer och ombyggnader (s.k. ROT-medel) skall användas till
bl.a. allergisanering och ventilationsförbättrande åtgärder i skolor och
daghem. Genom ROT-bidraget kan kommunerna få 30 procent av kost-
naderna täckta. Utöver detta tillkommer ROT-medel som anvisats för
allergisanering och ventilationsförbättringar i bostäder, som uppgår till
330 miljoner kronor. Mot den bakgrunden avser regeringen att ge Folk-
hälsoinstitutet i uppdrag att på lämpligt sätt sprida den kunskap som
finns inom bl.a. dess allergiprogram.
Regeringen har också föreslagit (prop. 1993/94:177) att 6,85 procent
ur återstoden av Fond 92 - 94 avsätts till en vårdforskningsstiftelse.
Avkastningen ur denna stiftelse bör enligt regeringen användas till
forskning och forskarutbildning på vårdområdet samt forskning om
allergier och annan överkänslighet.
En omprövning har skett av arbetsmarknadspolitiken i syfte att stimu-
lera ett aktivt sökande och att stärka kompetensen genom utbildning och
praktik.
Viktiga exempel på nya åtgärder är ungdomspraktik och arbetslivs-
utveckling. Dessa åtgärder innebär att fler arbetslösa deltar i aktiva åt-
gärder och passivisering motverkas därmed. Fler ungdomar får arbets-
48
livserfarenhet och äldre arbetslösa behåller kontakten med ett aktivt
arbetsliv. Även regionalpolitiska åtgärder har vidtagits i syfte att skapa
fler riktiga jobb.
Övergången till reguljära arbeten underlättas även av rekryteringsstöd
samt, som en tillfällig åtgärd, ett generellt anställningsstöd (GAS) som
främst syftar till att minska det omfattande övertidsuttaget och tidigare-
lägga anställningar i nuvarande konjukturfas. Dessa och andra åtgärder
minskar företagens anställningskostnader och bidrar till att öka arbets-
marknadens flexibilitet.
Arbetsrätten har reformerats för att frigöra de mindre företagens växt-
kraft och öka arbetsmarknadens anpassningsförmåga bl.a. genom ökade
möjligheter till tidsbegränsad anställning. I samma syfte har det offent-
liga monopolet på arbetsförmedling avskaffats.
För att underlätta omstruktureringen av svensk ekonomi och ökad
rörlighet har insatser för att höja arbetskraftens kompetens betonats.
Förutom satsningar som skapat fler platser inom gymnasieskolan, vid
universitet och högskolor, i folkhögskolor, arbetsmarknadsutbildningar
och inom komvux har regeringen introducerat nya utbildningsformer
såsom utbildningscheck, traineeutbildning och sommaruniveristet.
Därmed bereds en betydande del av de arbetslösa utbildning som stär-
ker deras ställning på en arbetsmarknad där förändringarna i arbetslivet
medför allt större krav på kompetens. Ett annat inslag är att förmed-
lingsinsatser, utbildning och andra aktiva åtgärder i ännu högre grad
inriktas på personer med en svag ställning på arbetsmarknaden.
Nuvarande svensk alkoholpolitik bygger på en balans mellan höga
skatter, restriktioner, information/opinionsbildning och behandlingsinsat-
ser. Regeringens bedömning är att prisinstrumentet kommer att försva-
gas som alkoholpolitiskt medel. En tyngdpunktsförskjutning av insatser-
na måste därför ske, där information, opinionsbildning och andra alko-
holförebyggande insatser får en ökad beydelse i syfte att försöka få till
stånd andra dryckesvanor hos den svenska befolkningen. Regeringen har
mot denna bakgrund föreslagit i kompletteringspropositionen (prop.
1993/94:150) att 75 miljoner kronor ytterligare skall anvisas för olika
alkohol- och drogpolitiska åtgärder under budgetåret 1994/95. I proposi-
tionen föreslås bl.a. att en nationell ledningsgrupp för det alkohol- och
drogskadeförebyggande arbetet bör bildas under ledning av Folkhälsoin-
stitutet. Ledningsgruppen föreslås få till uppgift att utarbeta en nationell
handlingsplan för att förebygga alkoholskador. I den av regeringen före-
slagna rattfyllerireformen (prop 1993/94:44) som trädde i kraft den 1
februari 1994 framlades en rad förslag till kraftfulla åtgärder för att öka
trafiksäkerheten. De föreslagna åtgärderna syftar till att antalet trafik-
nykterhetsbrott liksom antalet trafikolyckor orsakade av alkoholpåver-
kade bilförare skall minska. Reformen innebär i princip att alla som tas
in i kriminalvårdsanstalt och som har ett trafiknykterhetsbrott i den
aktuella domen bör genomgå ett alkoholavvänjande behandlingsprogram
under verkställigheten. Den tid som den dömde vistas i anstalt skall i
största möjliga utsträckning användas för behandling, information om
4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 247
Skr. 1993/94:247
49
alkohol och droger eller andra åtgärder för att bekämpa alkoholmissbruk Skr. 1993/94:247
och därmed fortsatt rattfylleribrottslighet.
I syfte att förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar föreslår
regeringen i propositionen om psykiskt stördas villkor
(prop. 1993/94:218) att 50 miljoner kronor skall anvisas ändamålet. En
särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet skall tillsättas för att när-
mare överväga hur dessa medel skall användas och fördelas.
Vidare avser regeringen att genom miljö- och hälsovårdsministrarna
underteckna WHO-Europas handlingsplan för miljö och hälsa i Helsing-
fors i juni 1994. Handlingsplanen har tagits fram av WHO i samverkan
med EU och WHO-Europas medlemsländer och syftar till att samordna
och effektivisera det internationella arbetet i Europa med "gränsöver-
skridande" riskfaktorer m.m. samt ligga till grund för åtgärder i de
enskilda länderna. Handlingsplanen avses att undertecknas av WHO-
europaregionens medlemsländer och skall ses som en vidareutveckling
av vissa av de mål och principer som återfinns i Hälsa för alla år 2000,
Europeiska stadgan för miljö och hälsa samt Agenda 21.
Socialstyrelsen kommer inom kort att redovisa en fördjupad analys av
orsakerna till hälsoutvecklingen hos kvinnor i industri, vård- och ser-
viceyrken, i ett arbete som bedrivs tillsammans med Folkhälsoinstitutet
och Arbetarskyddsstyrelsen. Socialstyrelsen kommer i samband därmed
också att redovisa områden för insatser där myndigheternas egna resur-
ser och kompetens inte är tillräckliga för att vända den stagnerande och
i vissa avseenden negativa utvecklingen. Så snart dessa analyser före-
ligger avser regeringen att ta ställning till om det föreligger behov av
mera omfattande insatser som kan behöva regeringens och riksdagens
ställningstagande.
Utöver dessa och liknande insatser avser regeringen att det inom vissa
områden krävs ytterligare särskilda insatser. För det första bör det utar-
betas tydliga mål för hälsoutvecklingen som både kan vägleda arbetet på
folkhälsoområdet och påverka övriga samhällssektorers beslutsfattande.
För det andra anser regeringen att det är nödvändigt att informations-
försörjningen stärks så att olika aktörer kan göra såväl adekvata pro-
blembeskrivningar som nödvändiga uppföljningar och utvärderingar.
Eftersom nya organisations- och styrformer är under utveckling inom
landstingen, där folkhälsoinsatsernas kärnverksamhet finns, krävs för det
tredje att förändringarna också utvärderas med avseende på effekter på
folkhälsoarbetets omfattning, inriktning och kvalitet.
Regeringens bedömning: Regeringen avser att tillsätta en kom-
mitté i syfte att utarbeta underlag för nationella hälsomål.
50
Skälen för regeringens bedömning: Bakgrunden till behovet av Skr. 1993/94:247
hälsomål i Sverige är dels att målstyrning blivit ett allt viktigare instru-
ment för samhället att påverka olika verksamheters inriktning och
effektivitet, dels att det finns en stark internationell men i Sverige efter-
satt tradition på området.
För att öka effektiviteten av insatta resurser i offentlig och annan verk-
samhet pågår försök med nya former och förutsättningar för styrning
och påverkan. Framför allt handlar det om en övergång från en traditio-
nell budgetstyrning till en resultat- och marknadsorienterad styrning
inom olika samhällssektorer och då inte minst inom hälso- och sjukvår-
den.
Ett viktigt instrument för statsmakternas inflytande är lagstiftningen.
Ramlagarnas normer har betydelse bl.a. genom att fästa uppmärksam-
heten på grundläggade aspekter i en verksamhet. Regelstyrning i detalj-
frågor via lagar och förordningar sker i varierande omfattning och med-
för i dagens komplexa samhälle ofta bristande flexibilitet och situations-
anpassning. Mål- och resultatstyrning har istället kommit att få en allt-
mer framträdande plats. Den ställer krav på tydliga, meningsfulla och
användbara målbeskrivningar samt metoder för att mäta effekter av
olika insatser.
Ett av de första försöken att introducera en målstyrning på övergripan-
de nivå inom hälso- och sjukvården skedde år 1974 i Canada genom den
s.k. Lalonderapporten. Den analyserade nationens hälsa, diskuterade
statens ambition att sätta upp mål, planera och organisera insatser i
hälsofrämjande riktning samt formulerade de första nationella hälso-
målen.
De bägge amerikanska utredningarna Healthy People och Objectives
for the Nation år 1979 respektive år 1980 innebar också viktiga bidrag
till utvecklingen av målbeskrivningar. Perspektivet i dessa omfattade allt
från hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, vård och bot
inom hälso- och sjukvården till åtgärder inom en rad andra samhällssek-
torer. Ett antal tydliga effektmål som framför allt syftade till reducerad
dödlighet uppställdes.
Senare har en uppföljning gjorts i USA genom Healthy People 2000:
National Health Promotion and Disease Prevention Objectives, en nära
700 sidor tjock målkatalog som publicerades år 1990. Underlaget till
målen har tagits fram under tre år av tusentals företrädare för olika pro-
fessioner, konsumenter och vetenskapliga discipliner som tillsammans
med organisationer och myndigheter från olika samhällssektorer deltagit
i en mängd olika arbetsgrupper.
WHO har också spelat en stor roll för utvecklingen av hälsomål i olika
länder. Med det övergripande målet "Hälsa för alla år 2000" betonades
behovet att utjämna skillnader i ohälsa mellan könen, sociala grupper
och geografiska regioner. WHO:s Europaregion gav år 1985 ut en sam-
lad hälsostrategi med 38 delmål som i hög grad blivit stilbildande. Ett
flertal länder, t.ex. Danmark, Finland och Storbritannien, har också ut-
vecklat egna nationella måldokument. WHO:s europamål har sedemera
följts upp och reviderats.
51
Den engelska The Health of the Nation från år 1992 är särskilt intres-
sant eftersom den innebar en brett förankrad process, ett politiskt beslut
samt tydliga prioriteringar. Den engelska regeringen antog målen efter
ett årslångt offentligt samtal och tillsatte samtidigt en tvärdepartemental
regeringskommitté för att leda arbetet på området. Utifrån två över-
gripande mål om att reducera för tidig död och undvikbar ohälsa identi-
fierades fem nyckelområden för insatser. Att stärka de hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatserna inom sjukvårdsorganisationen och
inom andra samhällssektorer sågs som en viktig uppgift.
Sverige har inte utvecklat något eget nationellt måldokument för hälso-
området. Inte heller i hälso- och sjukvårdslagen finns annat än ett över-
gripande hälsomål samt ett antal mål för sjukvårdens servicekvalitet (till-
gänglighet, etc.). En genomgång av lagstiftningen inom andra sektorer
med verksamhet av stor betydelse för hälsoutvecklingen visar att hälso-
aspekterna är mycket ojämnt och ofullständigt tillgodosedda. Det enda
av WHO-målen som Sveriges riksdag tagit beslut om gäller minskning-
en av alkoholkonsumtionen med 25 procent.
På landstingsnivå har dock WHO-målen spelat en stor roll för att in-
spirera och stödja framför allt de yrkesgrupper som arbetar med hälso-
främjande och sjukdomsförebyggande verksamheter. Några landsting
har också med utgångspunkt från Europaregionens mål utarbetat egna
mål.
Socialstyrelsen konstaterar i sin aktiva uppföljning av landstingens
verksamhet att bristen på tydliga mål medför problem. Bl.a. bidrar det
till ett olikartat mönster av "tomma rutor" i det att verksamhet helt sak-
nas för vissa sjukdomsgrupper, riskfaktorer eller riskgrupper.
Det finns många skäl till att ställa upp mål. Mål ska exempelvis entu-
siasmera och peka ut en riktning. Flertalet internationella förebilder
fyller den funktionen. En mängd noggrant övervägda effektmål om att
minska dödlighet, sjuklighet och riskexponering har bidragit till detta.
Ett annat motiv är att tydliggöra prioriteringar för att underlätta be-
slutsfattandet både i olika verksamheters drift och vid överenskommelser
mellan olika aktörer i samhället. Det vanliga är dock att publicerade
målkataloger utgör önskelistor utan inbördes rangordning. Att med
större precision beskriva det önskvärda är visserligen ett stort framsteg,
men för att hantera de prioriteringsproblem som följer av ett strategiskt
beslutsfattande krävs en ytterligare utveckling.
Ofta handlar dessa beslut om svåra överväganden för att finna den
rätta balansen mellan olika insatsområden. För att skapa ett väl under-
byggt beslutsunderlag är det nödvändigt att ta hänsyn till flera olika
faktorer som är invävda i varandra.
Man behöver göra bedömningar av den sannolika utvecklingen mot
bakgrund av hälsoproblemens tidstrend och i vilken utsträckning olika
åtgärder vidtas. Vidare är det viktigt att bedöma den möjliga utveck-
lingen med hänsyn till tillgängliga eller i framtiden förväntade metoder.
I detta sammanhang bör man också försöka uppskatta vilka marginal-
effekter som en åtgärd för med sig, och ställa dessa mot andra alterna-
Skr. 1993/94:247
52
ti va åtgärder som kan åstadkommas på andra områden. Bedömningen
bör också omfatta de olika åtgärdernas kostnadseffektivitet.
Regeringens anser att det finns ett stort behov av tydligare hälsomål i
Sverige. Vi bedömer också att det finns en möjlighet att ta ett steg
framåt, vilket även borde bidra till den internationella förståelsen av
hälsosektorns problematik. Vad som behövs är tydliga övergripande
hälsomål och prioriterade hälsoeffektmål såväl inom hälso- och sjuk-
vårdssektorn som inom andra samhällssektorer av betydelse för folk-
hälsan samt en ökad kunskap om vilken process som är nödvändig för
att utveckla denna typ av mål till vägledning för regionala och lokala in-
stansers arbete. Av särskild vikt är att konkreta mål och strategier tas
fram vad gäller hälsans lika fördelning i olika befolkningsgrupper. För
att åstadkomma adekvata och användbara mål förutsätts en omfattande
problem-, sambands- och begreppsanalys samt epidemiologiska och
andra samhällsmedicinska utredningar. Arbetet med att utveckla hälso-
mål förutsätter dessutom en process som ger utrymme för olika aktörs-
perspektiv och en politisk diskussion.
Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med uppgift att ut-
arbeta underlag till nationella hälsomål. Kommittén, bör ha tillgång till
den samlade svenska expertisen inom berörda myndigheter, framförallt
Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen, och forskningen. Vidare bör
kommittén också beakta internationella erfarenheter, och med stöd av
epidemiologiska och andra metoder, beskriva och analysera den svenska
utvecklingen samt skapa en dialog med viktiga intressenter.
Målen ska kunna tjäna som vägledning för såväl hälso- och sjukvården
som för andra sektorer där förebyggande insatser behövs t.ex. inom
socialpolitik och miljöpolitik. Förutom övergripande mål behöver priori-
terade strategiska mål utarbetas. Det är därför betydelsefullt att kriteri-
erna för prioriteringarna tydliggörs och diskuteras.
Skr. 1993/94:247
Regeringens bedömning: Regeringen anser att folkhälsovetenskap
bör vara ett prioriterat område även fortsättningsvis. För att kunna
finansiera datainsamlingen i större, ofta longitudinella forskningspro-
jekt är det viktigt att utveckla samverkan mellan olika forsknings-
finansiärer. Vidare bör medel från de forskningsstiftelser som upp-
rättas med anledning av avvecklingen av löntagarfonderna kunna
användas för större projekt. En förutsättning är givetvis att forsk-
ningsinsatserna är av det slag som anges i stiftelseurkunderna. Rege-
ringen avser vidare att låta utvärdera den folkhälsovetenskapliga
utbildningen på högskolenivå, med särskilt fokus på Master of Public
Health-utbildningen.
53
Skälen för regeringens bedömning: Folkhälsoområdet är mycket
kunskapsintensivt. För att fördela begränsade allmänna resurser spelar
vetenskapligt baserad kunskap en framträdande roll.
Den vetenskapliga utvecklingen på hälsoområdet har under de senaste
decennierna varit mycket intensiv. Synen på flera vanliga och allvarliga
kroniska sjukdomar har förändrats när nya orsaker identifierats och nya
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder befunnits effektiva.
Särskilt framträdande har kunskaps- och metodutvecklingen varit inom
epidemiologin.
Regeringen anser att folkhälsovetenskap bör vara ett prioriterat område
även fortsättningsvis. Sverige har i flera avseenden mycket goda förut-
sättningar för att kartlägga sjukdomsorsaker med epidemiologiska meto-
der och har därför ur globalt perspektiv ett ansvar för att genomföra
sådana studier. Flera forskargrupper har också börjat nå en sådan kom-
petensnivå att de kan konkurrera om europeiska och amerikanska forsk-
ningsmedel.
Regeringen delar också den uppfattning som en arbetsgrupp inom
Medicinska forskningsrådet (MFR) uttryckte år 1992 om att utvärdering
av primärpreventiva interventioner på befolkningsnivå är ett problemom-
råde som inte utvecklats i tillräcklig omfattning. Särskilda insatser be-
höver göras i kompetenshöj ande riktning.
Folkhälsoinstitutet samarbetar med Statens beredning för utvärdering
av medicinsk teknologi (SBU) i ett projekt som bl.a. studerar värdet av
samhällsinriktat förebyggande arbete kring hjärt- och kärlsjukdomar.
Ett särskilt problem inom folkhälsovetenskapen som inte minst gäller
studier med epidemiologisk metodik är att datainsamlingen ofta är myc-
ket kostsam. Detta har påpekats många gånger tidigare från flera håll,
bl.a. i fjolårets forskningsproposition (prop. 1992/93:170). Situationen
har liknats vid den naturvetenskapliga forskningens behov av investe-
ringar i dyrbar maskinell utrustning till vilket särskilda medel har av-
satts. Eftersom varje forskningsfinansiär ofta är intressent bara i delar
av ett större projekt är det av stor vikt att forskningsråden utvecklar ett
samrådsförfarande vid finansieringen av stora studier så att samfinan-
siering blir en reell möjlighet. Ett steg i denna riktning är den kommitté
för longitudinell forskning som Forskningsrådsnämnden (FRN) inrättat i
samråd med andra forskningsråd. Vidare är det regeringens uppfattning
att de forskningsstiftelser som upprättas med anledning av avvecklingen
av löntagarfonderna bör kunna komma ifråga för finansiering av större
folkhälsovetenskapliga projekt. En förutsättning är givetvis att forsk-
ningsinsatserna är av det slag som anges i stiftelseurkunderna.
Epidemiologisk bevakning och analys är en viktig uppgift för många
myndigheter och organisationer på såväl nationell som lokal nivå. På
nationell nivå har Socialstyrelsen en central roll genom ansvaret för
nationella sjukdomsregister och den nationella folkhälsorapporten. Epi-
demiologiskt centrum vid Socialstyrelsen har också tillsammans med
WHO och landstingens samhällsmedicinska enheter startat ett utveck-
lingsprojekt kring epidemiologisk bevakning.
Skr. 1993/94:247
54
Folkhälsoinstitutet, Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska centralbyrån, $kr. 1993/94:247
Kemikalieinspektionen, Riksförsäkringsverket och Vägverket är exempel
på andra myndigheter med delansvar för den epidemiologiska bevak-
ningen på nationell nivå.
På regional och lokal nivå har landstingens samhällsmedicinska funk-
tioner och kommunernas hälsoskyddsverksamhet viktiga uppgifter. En
central roll spelar också forskningsinstitutioner med inriktning på epi-
demiologi, samhälls-, social- och yrkesmiljömedicin.
De epidemiologiska bevakningsfunktionerna behöver dock utvecklas
till en mer aktiv och systematisk process där uppföljning, utvärdering
och fördjupade analyser följs av praktiskt folkhälsoarbete. Bland annat
krävs förstärkt samverkan mellan myndigheter, regionala och lokala
organisationer samt forskningsinstitutioner för att den epidemiologiska
bevakningsfunktionen skall ge ett mer aktivt underlag för hälsopolitiken.
Att miljöaspekter måste tas med i bilden vid offentligt beslutsfattande
blir allt mer etablerat. I plan- och bygglagsutredningens delbetänkande
(SOU 1994:36) föreslås till exempel att en miljökonsekvensbeskrivning
skall upprättas i de fall detaljplanen medger åtgärder som innebär bety-
dande inverkan på miljön, hälsan och säkerheten eller hushållningen
med naturresurser. Redan existerande krav i nuvarande miljölagar ut-
vecklas i regeringens förslag till lagrådsremiss om miljöbalk.
Som redan framgått är det regeringens uppfattning att också hälso-
aspekternas roll behöver förstärkas. Detta kräver tillgång till hälsokonse-
kvensbeskrivningar. Regeringens bedömning är att det finns två vägar
att gå. Dels bör berörda myndigheter och forskningsfinansiärer med
sektorsansvar ta initiativ för att stimulera utvecklingen av begrepp, mått
och metoder för hälsokonsekvensanalyser, dels bör man hitta former för
att pröva hur dagens kompetens kan utnyttjas. Sannolikt krävs också
utbildningsinsatser för att ge bredare kretsar större kompetens vad gäller
epidemiologi och riskvärdering.
Det finns i dag fortfarande brister när det gäller miljömedicinsk kun-
skap i landet. De flesta landsting har i dag någon form av samhällsmedi-
cinsk verksamhet men endast ett fåtal landsting har miljömedicinsk kom-
petens. En ytterligare brist är att det i dag endast finns ett fåtal läkare i
landet som är verksamma inom miljömedicinen.
Det finns ett stort behov av samhällsmedicinsk och folkhälsovetenskap-
lig kompetens inom både folkhälsoarbetet och inom hälso- och sjukvår-
den. Detta märks inte minst i anslutning till pågående förändringar inom
hälso- och sjukvården med en övergång till inre marknader. Någon
formell utvärdering har inte gjorts men enskilda rapporter talar för att
nödvändig samhällsmedicinsk expertis blivit en bristvara.
En fullständig utbildning till Master of Public Health finns för närva-
rande vid Nordiska hälsovårdsskolan i Göteborg och vid Karolinska In-
stitutet, men bara som särskilda kurser och inte som en fast linje. Ett
helt program håller på att genomföras vid Umeå Universitet. Regeringen
avser att låta utvärdera den folkhälsovetenskapliga utbildningen på hög-
skolenivå med särskilt fokus på Master of Public Health-utbildningen.
55
7.3.1 Utveckling av metoder och modeller för folkhälsoarbete i syfte
att skapa en god hälsa i hela befolkningen.
Skr. 1993/94:247
Regeringens bedömning: Regeringen avser att uppdra till Folkhäls-
oinstitutet att före utgången av maj 1995 till regeringen inkomma
med en rapport som visar hur arbetet fortskrider med att utveckla
metoder och modeller för att i det hälsofrämjande och sjukdomsföre-
byggande arbetet nå de mest utsatta grupperna.
Genom att inrätta Folkhälsoinstitutet markerade staten hur allvarligt man
såg på skillnaderna i hälsoutveckling för olika grupper i befolkningen .
Institutets resurser har sedan 1992/93 ökats med 20 miljoner kronor
årligen enligt de ursprungliga intentionerna. Institutets budget uppgår för
budgetåret 1994/95 därmed till 160 miljoner kronor (exklusive särskilda
medel om 161 miljoner kronor för insatser mot aids, som förvaltas av
institutet). En av institutets viktigaste uppgifter är att bidra till förutsätt-
ningar för att skapa en god hälsa i hela befolkningen och att utifrån
vetenskaplig förankring bl.a. utveckla metoder för folkhälsoarbetet. Av
Socialstyrelsens rapport om landstingens folkhälsoansvar (1994), fram-
går bl.a. att sjukvårdshuvudmännen i stor utsträckning saknar såväl
dokumenterade mål och strategier som metoder för folkhälsoarbete som
syftar till att utjämna oönskade hälsoskillnader.
Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra till Folkhälsoinstitutet
att före utgången av maj 1995 till regeringen inkomma med en rapport
som visar hur arbetet fortskrider med att utveckla metoder och model-
ler för att i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de
mest utsatta, särskilt då vissa grupper bland befolkningens kvinnor samt
invandrargrupperna.
7.3.2 Fortsatt uppföljning av hälso- och sjukvårdshuvudmännens
folkhälsoarbete
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör fortsätta det påbörjade
arbetet med att utveckla modeller för kvalitetsuppföljning av folk-
hälsoarbetet liksom uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar.
Uppföljningsarbetet bör omfatta samtliga huvudmän.
Varje samhällssektor har ett ansvar för att utveckla, följa upp och
kvalitetssäkra sitt folkhälsoarbete. På nationell nivå fördelas tillsyns/upp-
följningsansvaret mellan en rad myndigheter som var och en inom sitt
ansvarsområde har att följa upp folkhälsoarbetet. Regeringen vill un-
derstryka att det är angeläget att sådana uppföljningar sker vad gäller
såväl hälso- och sjukvårdens som skolans, arbetslivets och andra sam-
hällssektorers folkhälsoarbete i förhållande till nationella intentioner och
56
mål så att en samlad bedömning kan ske på regeringsnivå av hur folk-
hälsoarbetet utvecklas i landet. En sådan bedömning bör ligga till grund
för den nationella målsättningsdiskussionen som bör ske vad gäller folk-
hälsofrågorna inom en snar framtid. Den nyligen redovisade utveckling-
en av folkhälsan i Danmark inger farhågor liksom den instabila hälso-
situationen i våra grannländer i Baltikum och vissa östländer, t.ex. när
det gäller vissa infektionssjukdomar som difteri och tuberkulos. Detta
kräver ökad framsynthet och beredskap på nationell nivå också i vårt
land.
Utifrån Socialstyrelsens redovisning av landstingens folkhälsoansvar
har Socialstyrelsen formulerat ett antal grundläggande kriterier som kan
anses vara viktiga vid uppföljningen av folkhälsoarbetet och som i hu-
vudsak ligger till grund för de systemuppföljningar som görs av Social-
styrelsen. Dessa kriterier kan också används vid huvudmännens
kvalitetsuppföljning av det egna folkhälsoarbetet.
Utvecklingen av modeller och metoder för kvalitetsuppföljning av
folkhälsoarbete måste ske i dialog mellan huvudmännen och de natio-
nella myndigheterna inom respektive sektor. Socialstyrelsen bedriver
inom sin sektor detta arbete dels inom ramen för sin länsvisa aktiva
uppföljning av folkhälsoarbete, dels i samarbete med huvudmännen i ett
antal utvecklingsprojekt som inriktats på kvalitetsuppföljning av folk-
hälsoarbete och folkhälsostrategier och som kommer att ligga till grund
för en systematisering av erfarenheterna.
Regeringen anser att det är av största vikt att Socialstyrelsens påbörja-
de arbete med utveckling av modeller för kvalitetsuppföljning av folk-
hälsoarbetet fortsätter liksom uppföljningen av landstingens folkhälsoan-
svar. Socialstyrelsen bör vidare inom ramen för sitt sektorsansvar fort-
satt följa och utvärdera primärpreventionens villkor i de nya styrsyste-
men inom landstingen och kommunerna.
Skr. 1993/94:247
Regeringens bedömning: Det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet
behöver säkerställas i samband med en övergång till nya organisa-
tions- och styrformer. Folkhälsoinstitutet bör därför ges i uppdrag att
i samarbete med Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska
Kommunförbundet utveckla metoder och modeller för att stödja sjuk-
vårdshuvudmännens folkhälsoarbete i samband med övergång till nya
styrsystem.
Skälen för regeringens bedömning: Ett antal sjukvårdshuvudmän har
förändrat eller avser att förändra sina styrsystem för att skapa bättre
kostnadseffektivitet i sjukvården.
57
Det förekommer i huvudsak två typer av ekonomiska styrsystem - den $kr. 1993/94.247
traditionella budgetmodellen samt beställare - utföraremodellen vilken
ibland också benämns köp - säljmodellen. För närvarande har nära hälf-
ten av sjukvårdshuvudmännen någon form av beställarmodell, bl.a.
Stockholm, Dalarna, Södermanland och Bohuslandstinget.
De olika modellerna har både likheter och skillnader, särskilt vad
gäller frågan om hur beställaruppgiften har lösts. I Södermanland är den
uppgiften centralt placerad på landstingsstyrelsens avtalsenhet. I Dalarna
och Bohuslän har uppgiften fördelats ut på ett femtontal styrelser med
samma geografiska ansvarsområde som kommunerna. I Stockholm lig-
ger beställaransvaret på nio sjukvårdsområden.
De sjukvårdshuvudmän som prövar olika former av beställare - ut-
föraremodeller har ett befolkningsmässigt stort upptagningsområde,
vilket innebär att dessa förändringar kan komma att få konsekvenser för
betydande delar av landets befolkning. Det är inte heller osannolikt att
dessa sjukvårdshuvudmän kommer att stå som förebild för andra lands-
ting, som avser att förändra sina styrsystem.
Av Socialstyrelsens rapport - Landstingens folkhälsoansvaren uppfölj-
ning (1994) - framgår att visst individbaserat förebyggande hälsoarbete
har kunnat integrerats i prestationsersättningssystemet, men att befolk-
ningsinriktat primärpreventivt arbete är svårare att dela upp i enskilda
prestationer. Detta innebär att den mer anslagslika ersättningsformen
fortfarande är den vanligaste för sådan verksamhet. I rapporten betonas
att de hittillsvarande erfarenheterna av "köp - sälj systemens" konse-
kvenser på folkhälsoarbetet är begränsade eftersom systemen fortfarande
är i ett uppbyggnadsskede.
I arbetet med att fördela resurser ställs ofta det kortsiktiga perspektivet
mot det långsiktiga, vilket ger upphov till många svåra prioriteringspro-
blem på beslutsfattande nivå.
Folkhälsoarbete efterfrågas inte på samma sätt som sjukvård eller viss
individinriktad prevention. Således kan en efterfrågestyrd resursfördel-
ning inom detta område, i förening med en starkt decentraliserad be-
ställarfunktion, leda till att folkhälsoarbetet kommer att få svårt att häv-
da sig.
Det har från olika håll uttryckts ett behov av en tydligare markering
från central nivå av vikten av folkhälsofrågorna och det preventiva ar-
betet, bl.a. för att ge detta arbete en ökad legitimitet samt för att under-
lätta prioriteringar.
Det förebyggande arbetet kräver ofta långsiktiga och uthålliga insatser
för att nå resultat. Det måste i första hand värderas efter sin förmåga att
åstadkomma bättre hälsa för befolkningen och inte för att reducera
framtida kostnader.
Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning om att erfarenheterna
från de nya styrsystemen inte är tillräckliga för att några generella slut-
satser av hur dessa system påverkar folkhälsoarbetet kan dras. Det står
emellertid klart att det finns ett behov av metoder och modeller för hur
ansvariga beslutsfattare på ett bra sätt skall kunna beställa folkhälsoar-
58
bete. Detta område har i mycket ringa omfattning berörts i tidigare 1993/94:247
utrednings- och utvecklingsarbeten.
Det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet behöver säkerställas i sam-
band med en övergång till nya styrsystem inom hälso- och sjukvården.
Regeringen avser därför att uppdra åt Folkhälsoinstitutet att i samar-
bete med Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommun-
förbundet utveckla metoder och modeller för att stödja sjukvårds-
huvudmännens folkhälsoarbetet i samband med övergång till beställare-
utförarmodeller.
Regeringens bedömning: Sveriges starka engagemang vad gäller
hälsofrågor i det internationella samarbetet bör fortsätta. Hög prio-
ritet bör ges att bevaka och driva folkhälsofrågor inom ramen för
EU.
Skälen för regeringens bedömning: Sverige har av tradition haft ett
mycket starkt engagemang vad gäller hälsofrågor inom det internatio-
nella samarbetet. Detta gäller inte minst inom WHO där ett arbete nu
bedrivs i syfte att effektivisera verksamheten.
På europeisk nivå är flera aktörer aktiva inom hälsoområdet. Det gäl-
ler inte minst WHO, Europarådet och EU. En viktig uppgift är att sam-
ordna insatserna så att dessa blir så effektiva som möjligt och att und-
vika onödigt dubbelarbete. Viktiga steg i denna riktning har redan tagits
och vissa gemensamma projekt inletts. Det tidigare nämnda "European
NetWork for Health Promoting Schools" är ett exempel på en sådan
samordning.
Det finns starka skäl för Sverige att inom EU engagera sig i frågor av
betydelse för folkhälsan. Det rör sig i första hand om det samarbete och
de konkreta program som har inletts eller planeras inom folkhälsoom-
rådet. Men det är också viktigt att hälsoaspekter tas med i beredningen
av beslut inom andra sektorer och direktorat.
Sverige bör söka observatörstatus i "Steering Committee for Health
Promotion". Till denna "steering comittee" finns planer på att koppla ett
nätverk av "National Health Agencies". Ur svensk synpunkt är det vik-
tigt att påverka utformningen av EU:s folkhälsoarbete till förmån för
mer befolkningsinriktade insatser och med utgångspunkt att skapa gynn-
samma förutsättningar för människors hälsa vid sidan av det nuvarande
arbetssätt med fokusering på sjukdomar, t.ex. cancer. Om ett nätverk av
"National Health Agencies" bildas redan under år 1994 bör Sverige
försöka att bli associerat i avvaktan på ett definitivt ställningstagande om
svenskt medlemsskap. Vidare bör kanalerna till Generaldirektorat V
vidareutvecklas för att få tillgång till löpande information.
59
En viktig roll för EU:s folkhälsoarbete kommer att bli uppföljning av $kr. 1993/94:247
hälsoutvecklingen genom olika former av hälsodata. Denna fråga berör
i Sverige närmast Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen, men är
av intresse också för bl.a. Folkhälsoinstitutet. Frågan om hur person-
relaterade data skall hanteras är i detta sammanhang av stor betydelse.
Andra viktiga frågor är att säkra validiteten på data och att skapa möj-
ligheter till reella jämförelser. Det är viktigt att det sker en samordning
mellan WHO, Europarådet och EU så att uppgifterna endast samlas in
vid ett och samma tillfälle för att undvika onödigt dubbelarbete.
Ifråga om de svenska nationella programområden som finns på folk-
hälsoområdet kommer de kontakter som etableras i samband med ett
svenskt medlemskap att väcka frågor om svenska initiativ. Det ligger
också nära till hands att aktualisera forskningssamarbete som rör folk-
hälsa (generaldirektorat XII) och att initiera ett programsamarbete kring
olycksfalls- och skadeförebyggande insatser, där verksamheter redan är
etablerade på europeisk nivå.
I det arbete som är riktat till östra och centrala Europa med WHO:s
europakontor som bas, finns det starka skäl för ett svenskt engagemang
i frågor som rör hiv/aids, aborter och sexuellt överförbara sjukdomar
liksom drogförebyggande insatser.
60
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 maj 1994
Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsrådet B. Westerberg,
Friggebo, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, Dinkelspiel, Hellsvik,
Wibble, Björck, Könberg, Lundgren, Unckel, P. Westerberg, Ask.
Föredragande: statsrådet Könberg
Regeringen beslutar skrivelse 1993/94:247, Investera i hälsa - Prioritera
för hälsa.
61