Prop.
1993/94:218
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 24 mars 1994
Carl Bildt
Bo Könberg
De åtgärder som föreslås i denna proposition syftar till att förbättra de
psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap
och delaktighet i samhället. Förslagen avser i huvudsak ansvarsfördelning
och organisation när det gäller stöd och service till psykiskt störda. Det
finns därutöver vissa förslag som behandlar olika behovsområden för
psykiskt störda.
I propositionen föreslås olika åtgärder för att ge ett mer effektivt och
samordnat samhällsstöd till framför allt personer med långvariga och
allvarliga psykiska störningar. Socialtjänstlagen (SoL) förtydligas genom
att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunens uppgifter avser människor
med såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Socialstyrelsen avses
vidare ges i uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av lagen om stöd
och service till vissa funktionshindrade (LSS) med avseende på psykiskt
störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för regeringens
framtida bedömning av om utformningen av LSS är ändamålsenlig när
det gäller stöd till psykiskt störda.
I propositionen diskuteras om stödet och servicen till personer med
långvarig och allvarlig psykisk störning skulle kunna förbättras om det
fanns särskilda personer - s.k. personliga ombud - med ett klart
definierat ansvar för att individens behov uppmärksammas och för att
insatserna samordnas. För att utveckla det personliga stödet föreslås att
funktionen personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda
prövas i en försöksverksamhet under tre års tid.
Det är av stor vikt att nya boendeformer utvecklas inom kommunerna.
För att påskynda denna utveckling föreslås kommunerna få ett lagreglerat
1 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218
obligatoriskt betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda.
Betalningsansvaret bör gälla de långvarigt psykiskt störda personer som
av specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinskt fardig-
behandlade inom psykiatrisk klinik eller annan enhet som bedriver aktiv
psykiatrisk vård. För att komma ifråga för ett kommunalt betalningsan-
svar skall den enskilde ha vårdats sammanhängande inom sluten
psykiatrisk vård i minst tre månader. Samtidigt bör möjligheten upphöra
för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett
kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin. Regeringen
återkommer till den ekonomiska regleringen i annat sammanhang under
innevarande riksmöte.
Regeringen uttalar vidare att Socialstyrelsen i samarbete med professio-
nerna, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Riksförbundet
för social och mental hälsa samt Riksförbundet av Intresseföreningar för
schizofreni bör göra en översyn och analys av innehåll och kvalitet i den
psykiatriska vården.
I propositionen behandlas även vissa frågor som gäller rehabilitering av
psykiskt störda. För att kunna följa utvecklingen av försäkringskassornas
samordningsansvar för de psykiskt stördas rehabilitering avser regeringen
ge Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsstyrelsen i uppdrag att
redovisa i vilken omfattning som psykiskt störda, i förhållande till andra
grupper, har fått del av rehabiliteringsinsatser. Vidare kommer de
psykiskt stördas behov av rehabiliterings- och behandlingsinsatser att
särskilt uppmärksammas vid de kommande överläggningarna med
företrädare för landstingen och de landstingsfria kommunerna.
I propositionen föreslås vidare att att 50 miljoner kronor avsätts för att
förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar.
Regeringen uttalar vidare att en utredning med parlamentarisk för-
ankring bör tillsättas med uppgift att utifrån en kartläggning av psykiskt
störda barns och ungdomars situation lämna förslag till erforderliga
åtgärder.
Vidare framhålls i propositionen att vården och stödet till missbrukare
med svåra psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen
för nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och
sjukvården där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare
där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I syfte att
förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och
hälso- och sjukvården föreslås att 45 miljoner kronor avsätts under en
treårsperiod.
I syfte att underlätta genomförandet av reformerna läggs förslag om
särskilda tidsbegränsade statsbidrag. Statliga bidrag skall utgå för bl.a.
försöksverksamhet med personligt ombud, uppföljning och utvärdering,
rehabilitering av tortyrskadade flyktingar, åtgärder för att förbättra vård
och stöd till psykiskt störda missbrukare, kamrat- och anhörigstöd till
psykiskt störda samt utveckling av arbetsformerna inom psykiatri och
socialtjänst. Vidare föreslås att vissa medel från det stimulansbidrag till
anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer som
riksdagen beslutade i samband med Ädelreformen skall förbehållas
Prop. 1993/94:218
långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Enligt förslaget skall 300 miljoner Prop. 1993/94:218
kronor årligen avsättas för detta ändamål.
I propositionen föreslås att totalt 1 200 miljoner kronor i utökade
statliga stimulansbidrag bör utgå till psykiatriområdet under kalenderåren
1995 - 1997.
Prop. 1993/94:218
1 Förslag till riksdagsbeslut........................6
2 Lagtext...................................6
2.1 Lag om ändring i socialtjänstlagen...............6
2.2 Lag om ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar
för viss hälso- och sjukvård...................7
3 Inledning.................................10
3.1 Bakgrund..............................10
3.2 Ärendet och dess beredning...................11
4 Allmänna utgångspunkter.......................12
4.1 Psykisk ohälsa i befolkningen.................12
4.2 Psykiska störningar.......................13
4.3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden ............15
4.4 Anhörigas situation.......................17
4.5 Gällande lagstiftning......................18
5 Stöd och service till psykiskt funktionshindrade..........22
5.1 Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera
och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade . . 22
5.2 Rättighetslagstiftning för psykiskt störda..........27
5.3 Försöksverksamhet med personligt ombud.........29
6 Kommunalt betalningsansvar för vissa långvarigt
psykiskt störda .............................34
6.1 Bakgrund.............................34
6.2 Obligatoriskt kommunalt betalningsansvar.........41
6.3 Medicinskt färdigbehandlade i sluten psykiatrisk vård . . 43
6.4 Avgränsning av betalningsansvaret..............45
6.5 Ekonomisk reglering......................46
7 Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska vården .... 48
8 Rehabilitering för psykiskt störda..................50
8.1 Behoven av rehabilitering...................50
8.2 Ansvaret för rehabilitering av psykiskt störda.......52
8.3 Särskild ersättning till landstingen för
rehabiliterings- och behandlingsinsatser...........56
8.4 Psykiatriutredningens förslag om rehabiliteringsbidrag . 58
9 Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar.............60
9.1 Bakgrund.............................60
9.2 Förstärkt statligt stöd......................66
10 Vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomar......68
11 Psykiatrisk vård till vissa grupper..................71
11.1 Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården .......71
11.2 Missbrukare med svåra psykiska störningar ........75
12 Psykoterapi ...............................80
13 Tandvård.................................84
14 Vissa särskilda statliga insatser....................87
14.1 Kamratstöd............................87
14.2 Anhörigstöd ...........................89
14.3 Statligt bidrag för utveckling av arbetsformerna inom
psykiatri och socialtjänst....................91
14.4 Stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder och
andra alternativa boendeformer................94
14.5 Uppföljning, utvärdering och tillsyn.............98
14.6 Stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa 100
15 Statligt stöd inom psykiatriområdet ............... 103
16 Författningskommentar....................... 107
16.1. Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620)........................... 107
16.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404)
om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och
sjukvård............................. 107
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 mars 1994 111
Prop. 1993/94:218
Regeringen föreslår att riksdagen
1. antar regeringens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
(1980:620),
2. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404)
om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,
3. till Bidrag till psykiatriområdet för budgetåret 1994/95 under femte
huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 miljoner kronor
för de ändamål som redovisas i propositionen (avsnitt 5, 7, 9, 11
och 14).
Prop. 1993/94:218
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs att 21 a § socialtjänstlagen (1980:620)' skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse
21
Socialnämnden skall göra sig väl
förtrogen med levnadsförhållande-
na i kommunen for människor med
funktionshinder samt i sin upp-
sökande verksamhet upplysa om
socialtjänstens verksamhet på detta
område.
Kommunen skall planera sina
insatser för människor med funk-
tionshinder. I planeringen skall
kommunen samverka med lands-
tinget samt andra samhällsorgan
och organisationer.
Föreslagen lydelse
a§2
Socialnämnden skall göra sig väl
förtrogen med levnadsförhållande-
na i kommunen för människor med
fysiska och psykiska funktionshin-
der samt i sin uppsökande verk-
samhet upplysa om socialtjänstens
verksamhet på dessa områden.
Kommunen skall planera sina
insatser för människor med fysiska
och psykiska funktionshinder. I
planeringen skall kommunen sam-
verka med landstinget samt andra
samhällsorgan och organisationer.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
1 Lagen omtryckt 1988:871.
2 Senaste lydelse 1993:390.
2.2 Förslag till Prop. 1993/94:218
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård1
dels att de nuvarande 6-11 §§ skall betecknas 10-15 §§,
dels att de nya 11 och 13-14 §§ samt rubriken närmast före nuvarande
6 § skall ha följande lydelse,
dels att rubrikerna närmast före nuvarande 6, 9 och 11 §§ skall sättas
närmast före de nya 10, 13 och 15 §§,
dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 6-9 §§, samt
närmast före den nya 6 § en ny rubrik av följande lydelse.
|
Nuvarande lydelse1 |
Föreslagen lydelse Medicinskt färdigbehandlade 6 § En kommun har betalningsansvar Frågan om en patient är medi- 1 § Betalningsansvar som avses i 6 § |
1 Senaste lydelse av förutvarande
6 § 1994:000.
8 § 1994:000.
11 § 1994:000.
2 Lydelse enligt prop. 1993/94:121.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
Prop. 1993/94:218
8 §
Ersättning för psykiatrisk vård
vid inrättning som tillhör ett
landsting lämnas med ett belopp
som motsvarar landstingets genom-
snittliga årliga självkostnad för
den aktuella vårdformen. Om
landstinget och kommunen kommer
överens om det, får ersättningen i
stället bestämmas till belopp som
svarar mot den årliga genomsnitt-
liga självkostnaden för olika kate-
gorier av psykiatrisk vård.
Regeringen fastställer årligen de
belopp som avses i första stycket.
9§
Ersättning för psykiatrisk vård
vid enskild vårdinrättning lämnas
med belopp som motsvarar lands-
tingets kostnader för vården.
Medicinskt färdigbehandlade
patienter i somatisk akutsjukvård
m.m.
11 §3
Kommer inte ett landsting och en
kommun överens om annat inträ-
der betalningsansvar som avses i
6 § dagen efter det att landstinget
anmält hos kommunen att patienten
är medicinskt färdigbehandlad.
Kommer inte ett landsting och en
kommun överens om annat inträ-
der betalningsansvar som avses i
10 § dagen efter det att landstinget
anmält hos kommunen att patienten
är medicinskt färdigbehandlad.
Betalningsansvar enligt första stycket inträder dock tidigast fem
vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade,
efter det att landstinget och kommunen inlett planeringen av patientens
fortsatta vård.
För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och andra
styckena inträder betalningsansvaret fem vardagar, lördag, midsom-
marafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstinget hos
kommunen anmält att patienten är medicinskt färdigbehandlad.
3 Senaste lydelse 1994:000.
4 Senaste lydelse 1994:000.
Nuvarande lydelse
13
Ett landsting och en kommun kan
gemensamt bestämma att kommu-
nen skall ha betalningsansvar även
för andra medicinskt fardigbehand-
lade patienter än som avses i 6 §
första stycket, sjukhusanknuten
hemsjukvård och psykiatrisk lång-
tidssjukvård med huvudsaklig om-
vårdnadsinriktning.
Landstinget och kommunen be-
stämmer gemensamt de förutsätt-
ningar som skall gälla för ett
sådant betalningsansvar.
14
Har ett landsting och en kommun
träffat en överenskommelse som
avses i 9 §, får landstinget lämna
sådant ekonomiskt bidrag till kom-
munen som motiveras av överens-
kommelsen.
Föreslagen lydelse
§4
Ett landsting och en kommun kan
gemensamt bestämma att kommu-
nen skall ha betalningsansvar även
för andra medicinskt färdigbehand-
lade patienter än som avses i 10 §
första stycket och för sjukhusan-
knuten hemsjukvård.
Landstinget och kommunen be-
stämmer gemensamt de förutsätt-
ningar som skall gälla för ett
sådant betalningsansvar.
§4
Har ett landsting och en kommun
träffat en överenskommelse som
avses i 13 §, får landstinget lämna
sådant ekonomiskt bidrag till kom-
munen som motiveras av överens-
kommelsen.
Prop. 1993/94:218
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. Om ett landsting och en
kommun träffat överenskommelse beträffande psykiatrisk vård enligt
tidigare bestämmelser skall överenskommelsen tillämpas även efter
ikraftträdandet.
5 Senaste lydelse 1994:000.
Prop. 1993/94:218
Under de senaste decennierna har det skett en markant förändring av
den psykiatriska vården. Den tidigare inriktningen, som utmärktes av ett
varaktigt omhändertagande av patienterna vid särskilda mentalsjukhus
och vårdhem, har ersatts av den uttalade målsättningen att servicen till
och vården av personer med psykiska störningar skall utformas på
sådant sätt att det ger dem förutsättningar till ett självständigt liv inte-
grerade i samhällslivet på sin hemort. Som följd har gamla och stora
institutioner lagts ned och enbart under 1980-talet halverades i det
närmaste antalet intagna patienter. Samtidigt minskade antalet vårddagar
per 1 000 invånare och år, från drygt 1 000 till cirka 550 medan antalet
intagningar per 1 000 invånare och år inte förändrades lika kraftigt -
från 16 till 13. Många patienter fick alltså fortfarande vård i slutna
vårdformer men under kortare tidsperioder. Uppgifter tyder på att den
s.k. avinstitutionaliseringen har fortsatt under början av 1990-talet.
Den förändrade målsättningen för och inriktningen av servicen och
vården av psykiskt störda personer medförde krav på organisationsför-
ändringar och alternativa vårdformer. Den s.k. sektoriseringen av
psykiatrin skulle vara ett stöd i denna utveckling. Utgångspunkten är att
basresurserna för stödet till människor med psykiska störningar liksom
för människor med fysiska sjukdomar och handikapp är socialtjänst och
primärvård. Den specialistinriktade psykiatriska vården förmedlas
genom en samlad organisation i s.k. sektorer, där brett sammansatta
team svarar för vårdinsatserna. Inom respektive sektor svarar teamen i
princip för såväl öppen som sluten psykiatrisk vård av specialistkaraktär
till befolkningen inom ett givet geografiskt område.
Såväl landsting som kommuner har bedrivit ett omfattande föränd-
ringsarbete för att kunna erbjuda personer med psykiska störningar
service och vård utanför institutioner. De nya vårdaltemativen har också
bidragit till förbättrad livskvalitet för stora grupper bland de psykiskt
störda, bl.a. många långtidssjuka. Utbyggnaden av de alternativa vård-
formerna har också påverkat tvångsvårdens omfattning. Under tids-
perioden 1979 - 1993 minskade antalet personer som tvångsvårdades en
viss given dag från ca 9 600 till ca 1 700.
Den psykiatriska vårdens förändrade inriktning från ett totalt om-
händertagande inom institutioner till en decentraliserad organisation med
enbart ett specialiserat vårdansvar är en djupgående förändring. Den
sektoriserade psykiatrin har ännu inte helt funnit de mest effektiva
formerna för ett sådant arbetssätt. För att detta skall kunna ske och för
att patienterna skall kunna erbjudas goda livsvillkor är det också nöd-
vändigt att insatserna från den psykiatriska vården och andra samhälls-
organ samordnas. Behovet av samordning och samverkan gäller i första
hand kommunernas socialtjänst och sjukvårdshuvudmännens primärvård.
Men även andra organ såsom bostads- och arbetsförmedling, anpassade
arbetsplatser, försäkringskassa, rättsväsendet och frivilliga organisa-
10
tioner har betydelse för att psykiskt störda skall kunna få det stöd och
den hjälp de behöver för att leva ett så självständigt liv som möjligt och
få sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda främst genom öppna
vårdinsatser.
Det förändringsarbete som bedrivits har i flera avseenden präglats av
osäkerhet och ibland bristande kunskaper. Oklarheter i ansvarsfördel-
ningen mellan huvudmännen och mellan skilda vårdgivare har bidragit
till detta. Kunskaper om och metoder för hur psykiskt störda kan
integreras i samhället har varit bristfälliga eller - i de fall där sådana
funnits - inte förts vidare från den psykiatriska vården till andra vård-
givare. Vidare har ett gemensamt synsätt och gemensamma målsätt-
ningar ofta saknats.
Regeringen bemyndigade den 11 maj 1989 chefen för Socialdepartemen-
tet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå
olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och
vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Den 15 november 1990 be-
slutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1990:71) till utredningen,
som bl.a. innebar att utredningen omvandlades till en parlamentariskt
sammansatt kommitté. Vidare angavs att uppdraget främst skulle inriktas
på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och
organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skulle
syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras
möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.
Den 21 maj 1992 beslutade regeringen om ytterligare tilläggsdirektiv
(dir. 1992:67), som innebar att Psykiatriutredningen inte skulle be-
gränsas av de s.k. noll-direktiven. Av tilläggsdirektiven framgick också
att det i kommitténs uppgift inte ingick att i särskild ordning kartlägga
och analysera psykiskt störda barns och ungdomars situation. Kom-
mittén skulle dock i sina överväganden och analyser beakta organisato-
riska och finansiella förutsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka
barn och ungdomar.
Psykiatriutredningen överlämnade i december 1992 sitt slutbetänkande
Välfärd och valfrihet - service, stöd och vård för psykiskt störda
(SOU 1992:73), med förslag till åtgärder som berör vuxna psykiskt
störda personer.
Betänkandet har remissbehandlats. En remissammanställning - Sam-
manställning av remissyttranden över psykiatriutredningens slutbe-
tänkande (SOU 1992:73) - har redovisats separat (Ds 1993:88).
De lagförslag som läggs fram i denna proposition hör inte till Lag-
rådets granskningsområde.
Prop. 1993/94:218
11
Prop. 1993/94:218
Begreppet psykisk störning är vittomfattande. Det innefattar såväl
sådana psykiska besvär av kortvarig karaktär som människor hanterar på
egen hand och med hjälp av vänner och anhöriga som psykiska sjuk-
domar, vilka medför behov av insatser från den psykiatriska vården.
De studier som görs för att kartlägga den psykiska ohälsan i en be-
folkning är i regel av två slag. I det ena fallet bedömer den enskilde
själv sin psykiska hälsa i olika avseenden genom att fylla i särskilt ut-
arbetade formulär eller låta sig intervjuas. I det andra fallet observerar
och bedömer specialister i psykiatri enskilda personer för att klassificera
eventuella störningar i form av psykiatriska diagnoser.
Det finns i Sverige få undersökningar som kan ge en bild av hur män-
niskor själva upplever sin psykiska hälsa. De uppgifter som finns är
hämtade från de regelbundna undersökningar som beskriver den svenska
befolkningens levnadsförhållanden - Levnadsnivåundersökningen (LNU)
och Undersökningar av Levnadsförhållandena (ULF). I dessa, som om-
fattar 8 000 - 10 000 individer, finns variabler som kan användas som
indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa uppgifter tyder på att ca 13 procent
av den svenska befolkningen upplever psykisk ohälsa. Resultaten
överensstämmer ganska väl med utfallet, i genomsnitt 14 procent, i nio
internationella studier från länder av västeuropeisk karaktär.
Vad gäller sådana studier av den psykiska ohälsan som grundar sig på
observationer och bedömningar av specialister i psykiatri för att klassifi-
cera störningar i form av psykiatriska diagnoser finns knappast någon
aktuell sådan som rör svenska förhållanden. I undersökningar som
genomförts i andra länder, vilka är relativt jämförbara med vårt land,
varierar förekomsten av diagnostiserade psykiska störningar hos befolk-
ningen totalt mellan 9-19 procent. Den övervägande delen utgörs av
olika typer av neuroser, medan psykotiska tillstånd förekommer hos ca
2 procent av befolkningen.
Kvinnor i Sverige upplever i större utsträckning ohälsa än män och
skillnaden är störst när det gäller psykiska besvär. Men det är också
inom detta område som den enda utjämningen vad gäller sjuklighet
mellan könen kan skönjas vid en jämförelse mellan åren 1981 och 1991.
Under denna period ökade de psykiska besvären något bland män sam-
tidigt som de minskade bland kvinnor.
Generellt sett ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd med stigande
ålder även om vissa störningar av neurotiskt slag liksom missbruk och
självmordsförsök, som har visat sig ha starka samband med psykisk
ohälsa, är vanligare i yngre åldersgrupper. Under åren 1981 till 1991
förbättrades det psykiska hälsotillståndet bland personer i åldrarna
61 - 75 år påtagligt. Samtidigt kunde en liten ökning av besvär skönjas
i åldersgruppen 18 - 29 år liksom för dem i åldrarna 46 - 60 år. De
personer som år 1991 var i den yngre medelåldern (30 - 45 år) hade
samma psykiska hälsotillstånd som motsvarande åldersgrupp tio år
tidigare.
12
Psykisk ohälsa är också relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrupps- Prop. 1993/94:218
tillhörighet. Bland frånskilda personer finns en hög andel med tecken på
psykisk ohälsa, speciellt missbruk och självmord. Psykisk ohälsa är
också vanligare bland ogifta män än bland gifta, medan förhållandet är
det motsatta för kvinnor. Psykisk ohälsa tycks vidare - relativt sett -
vara vanligare bland personer i lägre socialgrupper än i högre. Men
sambandet är inte helt klart. Andelen självmord är t.ex. förhöjd i såväl
högre som lägre socialgrupper jämfört med mellangrupperna.
Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen är relativt konstant över
tiden. Det finns dock tendenser till att insjuknandet i schizofreni minsk-
ar något medan de neurotiska störningarna ökar.
Effekter för den enskilde
Sannolikt upplever alla människor under sin levnadstid någon form av
psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan utgörs i de flesta fall av kriser
eller av lättare neuroser. Gemensamt för de flesta av dessa tillstånd är
att de inte under någon längre tid allvarligt påverkar den enskildes livs-
villkor. Med de stödresurser som finns i omgivningen - genom anhöriga
och vänner, socialtjänst, hälso- och sjukvårdens olika delar m.m. -
återvinner man inom överskådlig tid sin psykiska hälsa.
Bland de tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är neuroser
de vanligaste. Effekterna av en neuros kan vara nog så allvarliga men
den enskilde har oftast en klar uppfattning om var gränsen för stör-
ningen går och har också i stort sett kvar sin förmåga att handskas med
sin omgivning. I många fall är neuroser, särskilt ångest- och depres-
sionstillstånd, av övergående karaktär. Men det förekommer också att
människor plågas av en neurotisk störning under mycket lång tid.
För vissa människor med mångåriga symtomneuroser leder inte be-
handling till några påverkbara resultat. Detta gäller t.ex. för en del
fobiska tillstånd och grava neuroser. Men trots att sjukdomen ger vissa
allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan ofta i de flesta
avseenden bibehållen. De långvariga - men begränsade - funktionsned-
sättningar som kvarstår kan ofta kompenseras genom olika stödinsatser.
Detta gäller t.ex. personer med fobiska tillstånd. De kan många gånger
kompensera kvarstående symtom med stöd av sociala insatser och på så
sätt upprätthålla sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av själv-
ständighet och livskvalitet.
De psykotiska störningarna är mindre vanliga, men har ofta lång-
variga, ibland livslånga förlopp. Detta gäller särskilt de schizofrena
störningarna.
Psykiatrins diagnosbegrepp är ett trubbigt instrument för att beskriva
en psykisk störnings karaktär och konsekvenser för den enskilde. Det
finns dock en klar skillnad i konsekvenserna av å ena sidan psykossjuk-
domar och å den andra neuroser och olika former av personlighetsstör-
13
ningar. Detta gäller främst det sammanbrott i verklighetsuppfattning Prop. 1993/94:218
som är utmärkande för psykostillstånden och som vid schizofreni oftast
även medför en uttalad psykisk sårbarhet. Psykossjukdomar påverkar
dessutom ofta hela personligheten och medför funktionsnedsättningar
som kan bli varaktiga. Till dessa hör initiativlöshet och apati, som yttrar
sig i en oförmåga att själv ta itu med de tillsynes enklaste saker. Den
enskilde behöver en vänlig uppmaning från någon annan för att komma
igång. Personer i den psykiskt stördes omgivning kan uppleva detta som
ett påfrestande beroende.
Kontaktskygghet och tillbakadragenhet kan medföra att det tar lång tid
för den funktionshindrade att mobilisera tillräckligt förtroende för att
våga närma sig en annan människa. Misstänksamhet och rädsla i kontak-
ter med andra människor innebär också att de sparsamma kontakter som
uppstår snabbt riskerar att brytas.
Oförmåga att uthärda ensamhet och monotoni gör det svårt för många
psykiskt funktionshindrade att bo ensamma i egna bostäder utan stödin-
satser. En hel del av det som av omgivningen betecknas som ett störan-
de och besvärande - ibland t.o.m. aggressivt - beteende hos psykiskt
störda har ofta sin grund i sådana problem.
Symtom i form av hörselhallucinationer, vanföreställningar eller
maniskt tänkande innebär ofta allvarliga problem för den sjuke. Dessa
besvär kan i vissa fall vara en realitet för den enskilde utan att omgiv-
ningen märker så mycket av det. Funktionsnedsättande biverkningar kan
också bli följden av hög farmakologisk behandling.
Stöd- och vårdbehoven kan alltså variera avsevärt såväl mellan patien-
ter med skilda diagnoser som mellan patienter med samma diagnos.
Men i den akuta fasen av de flesta psykiska störningar sätts nästan alltid
funktionsförmågan ned helt eller delvis. Det är främst en fråga för den
enskilde och personal inom den psykiatriska vården att bedöma vilka
funktionsnedsättningar som har sin grund i en kvarvarande aktiv sjuk-
domsprocess och vad som måste bedömas vara ett resttillstånd som inte
kan påverkas genom behandling. En sådan bedömning bör påverka de
fortsatta stöd- och vårdinsatserna som ett led i en individuellt anpassad
och målmedvetet genomförd rehabilitering. I de fall behoven av stöd
och vård bedöms vara sammansatta och fordra insatser av flera huvud-
män under längre tid behöver de också återkommande stämmas av med
hänsyn till de förbättringar eller försämringar som kan ske. Det är också
viktigt att framhålla att varken allvarlighetsgraden eller varaktighets-
graden i den psykiska störningen kan visa något enkelt samband med det
subjektiva lidande som den enskilde upplever.
Personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar
De överväganden och förslag som vi senare kommer att redovisa gäller
främst de psykiskt störda personer som bedöms ha långvariga och all-
varliga funktionsnedsättningar och som behöver stöd- och vårdinsatser
för att kompensera dessa. Vi använder i huvudsak benämningarna lång-
varigt och allvarligt psykiskt störda eller personer med långvariga och
14
allvarliga psykiska störningar i övervägande- och förslagsavsnitten.
Detta gäller dock inte vid de överväganden som presenteras i avsnitt 6,
där ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar föreslås för vissa lång-
varigt psykiskt störda. De insatser som avses är bl.a. att tillgodose be-
hov av bostad, att ge stöd i boendet/särskilda boendeformer, att upprätta
eller bibehålla ett socialt nätverk samt meningsfull sysselsättning
och/eller arbete. Vissa långvarigt och allvarligt psykiskt störda behöver
varaktiga och omfattande insatser inom bara något av dessa områden,
medan det för andra kan vara ett varierat stöd inom flera områden som
måste kombineras och samordnas för att den enskildes behov skall kun-
na tillgodoses. Dessutom är det viktigt att den psykiatriska vårdorganisa-
tionen fungerar på ett sådant sätt att den enskilde såväl snabbt kan få
hjälp när ett akut sjukvårdsbehov uppstår som tillgång till varaktiga
habiliterings- och rehabiliteringsinsatser från personal inom denna
organisation. Detta kan vara en förutsättning för att han skall kunna leva
ett aktivt liv tillsammans med andra i lokalsamhället. Personal inom den
psykiatriska vården har också en viktig uppgift när det gäller stöd,
rådgivning, handledning och utbildning av personal i andra organisa-
tioner, främst socialtjänsten, som är engagerade i arbetet med långvarigt
och allvarligt psykiskt störda.
Psykiatriutredningen har beräknat att gruppen långvarigt och allvarligt
psykiskt störda, som kan behöva stöd inom något eller några av de an-
givna behovsområdena, kan uppgå till ca 20 000 personer. Dessa män-
niskor har alltså behov som för närvarande inte är tillgodosedda eller
endast är det i begränsad och otillräcklig utsträckning. Vissa av dem
ingår i den personkrets som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och
service till vissa funktionshindrade - LSS. Det är dock för närvarande
inte möjligt att ange hur många. Det är först sedan LSS en tid tillämpats
i praktiken, som det kommer att bli möjligt att närmare precisera och
avgränsa LSS:s personkrets bl.a. vad avser psykiskt störda.
De s.k. ULF-undersökningarna ger underlag för att jämföra psykiskt
störda personers levnadsvillkor med normalbefolkningens. Undersök-
ningen år 1988/89 hade, utöver kartläggningen av sociala villkor, en
särskild inriktning på att studera hälsoförhållanden. I en kompletterande
specialstudie, ULF-F, genomförde Statistiska centralbyrån år 1989 ock-
så en riktad studie av människor i åldrarna 20 - 44 år med förtidspen-
sion, som led av långvariga psykiska problem.
Generellt sett finns det stora skillnader i levnadsvillkor mellan den del
av befolkningen som uppger att den inte har några eller endast har till-
fälliga psykiska besvär och dem som lider av långvariga psykiska sjuk-
domar. Bland de sistnämnda är det fler som saknar egen bostad. De är
i större utsträckning ensamstående, har kortare utbildning, förvärvsar-
betar i mindre utsträckning och har färre sociala kontakter och fritids-
sysselsättningar utanför hemmet.
Prop. 1993/94:218
15
I den vuxna normalpopulationen inklusive dem med endast tillfälliga
psykiska besvär dominerar helt eget boende, medan ca 10 % av de
långvarigt psykiskt störda bor på institution. Till skillnad från normal-
populationen förekommer också bland dem en viss könsskillnad. För-
tidspensionerade män bor i något större utsträckning på institution eller
i någon form av kollektiv. Detta gäller i särskilt hög grad dem i ålders-
grupperna 20 - 44 år.
Av Socialstyrelsens senaste inventering av patienter i sluten psykiatrisk
vård i mars 1991 framgick att nästan hälften - ca 7 000 personer - av
alla då inneliggande saknade tillgång till egen bostad. Flertalet av dessa
patienter hade långa vårdtider och var ålderspensionärer, men ca 3 000
var under 65 år. Det finns också stora regionala skillnader vad gäller i
vilken utsträckning långvarigt psykiskt störda bor på institution.
Mer än varannan person i normalbefolkningen är gift eller sambo.
Bland dem med lättare psykiska besvär är det färre, cirka 43 %, som
stadigvarande lever tillsammans med en partner. Bland de långvarigt
psykiskt störda är denna andel ytterligare ungefär tio procentenheter
lägre.
Skillnaderna i utbildningsnivå är markanta mellan normalbefolkningen
och förtidspensionärer med långvarig psykisk störning. Bland de först-
nämnda hade 30 procent minst 3-årigt gymnasium medan motsvarande
andel för de förtidspensionerade var 10 %. Andelarna utan gymnasie-
kompetens var för de båda grupperna 39% respektive 53 %.
I ULF-undersökningarna definieras socialt nätverk som tillgång till
någon nära vän utanför familjen. Generellt gäller att ju fler och svårare
psykiska besvär den enskilde uppger sig ha, desto mer sannolikt är det
att han saknar en nära vän. Denna tendens är mest uttalad bland kvinnor
och starkast bland dem som är förtidspensionerade.
Långvarigt psykiskt störda deltar också i mindre utsträckning än
normalbefolkningen, inklusive dem med tillfälliga psykiska besvär, i
fritidssysselsättningar utanför hemmet.
Vid en jämförelse av levnadsförhållandena för yngre (20 - 44 år)
förtidspensionärer med psykiatrisk respektive somatisk diagnos redovisas
i flera fall stora skillnader. De psykiskt störda förtidspensionärerna hade
vid sju av tretton variabler en klart sämre situation jämfört med dem
med somatiskt handikapp.
Skillnaden var så stor som ca 20 % vid följande levnadsvillkor; av-
saknad av kontantmarginal, ensamboende, sömnbesvär och framför allt
vad gäller att känna oro och ångest där skillnaden uppgick till hela
51 %.
Om de yngre förtidspensionärerna med psykisk störning jämförs med
sina jämnåriga i hela befolkningen blir dessa skillnader än mer på-
tagliga.
Prop. 1993/94:218
16
Anhörigas och närståendes situation påverkas ofta starkt av en familje-
medlems psykiska sjukdom. Detta gäller oavsett om den psykiskt störde
har en egen bostad eller om man bor tillsammans. Det är heller inte
ovanligt att vuxna psykiskt störda, särskilt i de yngre åldersgrupperna,
bor kvar i föräldrahemmet. En ofta förbisedd grupp är barn till psykiskt
störda vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjukdom.
En studie från år 1989 kring patienters upplevelse av den psykiatriska
vården, som också omfattade anhöriga (155 stycken) såväl vid vårdtill-
fället som vid en uppföljning 3-5 månader senare, kan illustrera hur
de anhörigas situation påverkas.
Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlagda vid psy-
kiatrisk klinik uppgav att de efter vårdtillfället hade haft daglig kontakt
med patienten. Ofta avstod de anhöriga från egna fritidsaktiviteter (38
%), stannade i hemmet (28 %) och avstod från yrkesarbete (20 %) för
att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan varannan anhörig ansåg att
hans möjligheter att umgås med andra människor hade påverkats av
patientens sjukdom.
Nästan alla anhöriga var starkt medvetna om patientens psykiska stör-
ning och fann den aktuella inläggningen för vård motiverad. En femte-
del uppgav att de antingen blivit fysiskt skadade eller känt hot om
fysiskt våld från patienten under sjukdomsperioden.
Det fanns också en mycket utbredd oro bland anhöriga att patienten
efter en utskrivning skulle återinsjukna. Drygt hälften ansåg att de hade
egna psykiska problem till följd av patientens sjukdom och många
(35 %) i sådan utsträckning att de själva ansåg sig behöva kontakt med
den psykiatriska vården.
Upplevelser av detta slag bekräftas av andra anhöriga och anhörig-
organisationen Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni.
Många anhöriga framhåller därutöver sin känsla av utanförskap och att
de inte sällan snarare ses som en belastning än som en resurs i vård-
och omsorgsarbetet så länge den anhörige vistas inom sluten vård. An-
höriga upplever också många gånger att de skuldbeläggs för patientens
psykiska störning. Den psykiatriska vårdens handfallenhet inför och
t.o.m. avståndstagande från de anhöriga förstärker deras trauma inför
patientens sjukdom.
Trots att de anhöriga i regel inte involveras vid rehabiliteringen för-
väntas de ändå ställa upp för den psykiskt störde den dag han skrivs ut.
Anhöriga till psykiskt störda får därför ofta dubbla och motstridiga bud-
skap från den psykiatriska vården. Dess avvisande hållning tas å ena
sidan som intäkt för att de som anhöriga har en negativ påverkan på den
psykiskt störde, medan de å andra sidan starkt upplever förväntningar
på att fungera som "primära vårdgivare" när samhällets insatser sviktar.
2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218
Prop. 1993/94:218
17
Prop. 1993/94:218
Socialtjänstlagen - SoL
Socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft den 1 januari 1982. Den är
en ramlag som anger övergripande mål och riktlinjer för den sociala
omsorgen i dess helhet. Den gäller också alla medborgare oavsett ålder.
Dessutom finns det särskilda bestämmelser om barn, ungdomar, äldre,
personer med funktionshinder - såväl fysiska som psykiska - och miss-
brukargrupper.
De politiska målen för all verksamhet och för alla kommuninvånare
finns i lagens första paragraf: "Samhällets socialtjänst skall på demokra-
tins och solidaritetens grund främja människomas
- ekonomiska och sociala trygghet
- jämlikhet i levnadsvillkor och
- aktiva deltagande i samhällslivet".
Det är också i lagen klart uttalat att det är kommunen som har det
"yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den
hjälp som de behöver" (3 § SoL).
I förhållande till tidigare lagstiftning på det sociala området utvidgades
den enskilda människans rätt till hjälp i SoL och betecknas nu som rätt
till bistånd. Detta regleras i 6 § där det bl.a. framgår att den enskilde
har rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om
hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Det framgår också att
biståndet skall tillförsäkra den enskilde "en skälig levnadsnivå" och att
det skall utformas på ett sådant sätt att "det stärker hans resurser att
leva ett självständigt liv". Stöd i form av t.ex. hemtjänst, färdtjänst och
serviceboende kan innefattas i ett sådant bistånd.
I socialtjänstlagen och dess förarbeten har begreppet handikapp givits
en vid innebörd. Förutom personer med fysiska och psykiska funktions-
hinder omfattas även människor med missbruksproblem och andra svåra
sociala problem. Ett handikapp ses inte heller som en egenskap hos en
person utan som förhållandet mellan en skada eller sjukdom och perso-
nens omgivning. Kommunens insatser skall göra det möjligt för männi-
skor med funktionshinder att så långt möjligt leva som andra och till-
sammans med andra. Dessa kommunens uppgifter uttrycks i 21 § SoL:
"Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psy-
kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får
möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.
Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en menings-
full sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter
hans behov av särskilt stöd”.
Genom socialtjänstlagen förstärktes också den enskildes ställning i
jämförelse med vad som tidigare gällde. Det framhålls bl.a. att kommu-
nens insatser för den enskilde skall "utformas och genomföras tillsam-
mans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan
och med organisationer och andra föreningar" (9 § SoL). Dessutom
18
infördes möjligheten för den enskilde att överklaga ett beslut om bistånd Prop. 1993/94:218
enligt 6 § SoL till länsrätten.
I samband med den s.k. Ädel-reformen utvidgades och förtydligades
kommunernas ansvar för äldre och handikappade. Kommunerna har
därmed sedan den 1 januari 1992 ett samlat ansvar för långvarig service
och vård till äldre och handikappade genom att skyldigheten att inrätta
särskilda boendeformer för dessa grupper klargjorts. Vidare har kom-
munerna skyldighet att inrätta dagverksamheter, att erbjuda viss hälso-
och sjukvård och att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt möjlighet att
överta ansvaret för hemsjukvården utöver den i de särskilda boende-
formerna. Kommunernas uppgifter inom hälso- och sjukvården omfattar
dock inte läkarinsatser.
Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
I syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig
vård infördes i samband med Ädel-reformen ett betalningsansvar för
viss hälso- och sjukvård. Lagen (1990:1404) om kommunernas betal-
ningsansvar för viss hälso-och sjukvård innebär att kommunerna har ett
obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Vidare har
kommunerna ett obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbe-
handlade patienter inom landstingens somatiska korttidssjukvård och
geriatriska vård.
Den psykiatriska vården omfattas inte av ett obligatoriskt betalnings-
ansvar. Lagen ger dock kommuner och landsting möjlighet att komma
överens om betalningsansvar för viss annan hälso- och sjukvård. Några
frivilliga överenskommelser om betalningsansvar inom den psykiatriska
vården har inte träffats.
Hälso- och sjukvårdslagen - HSL m.m.
Liksom socialtjänstlagen är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) en
målinriktad ramlag. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården
är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
Till hälso- och sjukvårdens uppgifter hör att förebygga ohälsa och
återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjukdomar och skador
efter utredning och diagnos.
HSL ger landstingen och kommunerna stora möjligheter att planera
och organisera hälso- och sjukvården efter lokala behov och förutsätt-
ningar.
De riktlinjer för den framtida verksamheten som angavs i förarbetena
till HSL, bl.a. prop. 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m., har
dock haft stor betydelse för den hittillsvarande organisationen av hälso-
och sjukvården. Det föredragande statsrådet framhöll bl.a. att hälso- och
sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen
och att en sektoriserad psykiatri skulle erbjuda betydande fördelar
genom att den ger möjligheter till insatser i såväl öppen som halvöppen
vård.
19
Den vård som ges skall bygga på respekt för patientens självbestäm-
mande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är
möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den enskildes
rättsställning är dock formellt svagare inom HSL jämfört med t.ex.
SoL. Det finns t.ex. ingen lagstadgad rätt för den enskilde till hälso-
och sjukvård. Bestämmelserna i HSL tillsammans med gällande bestäm-
melser om hälso- och sjukvårdspersonal och om förtroendenämnder
anses dock ge goda förutsättningar för att den enskilde skall få vård när
det behövs, att vården är av god kvalitet och att den som är missnöjd
kan få gehör för berättigade klagomål.
Utöver bestämmelserna i HSL finns två särlagstiftningar för den psy-
kiatriska vården; lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Dessa reglerar
mer detaljerat förutsättningarna och formerna för att omhänderta en
patient som motsätter sig vård.
Sedan i början av 1980-talet har landstingen och de landstingsfria
kommunerna varit skyldiga att anordna s.k. förtroendenämndsverksam-
het. Nämndernas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienter-
na och hälso- och sjukvårdspersonalen och att förmedla hjälp åt patien-
terna när det behövs.
Sedan den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsy-
kiatrisk vård trädde i kraft har nämnderna även i uppgift att utse stöd-
personer till patienter som vårdas enligt den lagstiftningen.
Verksamheten med förtroendenämnder har bedrivits på försök till och
med den 1 juli 1992 då verksamheten permanentades genom lagen
(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården
m.m.
Den nya lagstiftningen omfattar också den hälso- och sjukvård som
kommunerna ansvarar för. En kommun kan enligt lagen överlåta för-
troendenämndsverksamheten till den nämnd hos landstinget som har
ansvaret för motsvarande verksamhet.
Prop. 1993/94:218
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS
Trots de mål som finns angivna i SoL och HSL har det visat sig att
socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till
för att tillförsäkra människor med omfattande funktionshinder levnads-
förhållanden som är jämförbara med andra människors. En särskild
lagstiftning inom handikappområdet har förutsatts spela en betydelsefull
roll för att i ett alltmer decentraliserat samhälle åstadkomma jämlika
levnadsvillkor. Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt
utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) med sina precist angivna rättig-
heter för den enskilde var ett exempel på detta.
Regeringen överlämnade därför i februari 1993 sin proposition
1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade till riks-
dagen med förslag om en ny rättighetslag för personer med svåra funk-
tionshinder.
20
Riksdagens beslut (bet. 1992/93 :SoU 19, rskr. 1992/93:321) innebär att
lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade trädde
i kraft den 1 januari 1994. Den ersätter lagen (1985:568) om särskilda
omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (omsorgslagen) och lagen
(1965:136) om elevhem för vissa rörelsehindrade m.fl. (elevhemslagen).
LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till
- personer med utvecklingsstörning och personer med autism eller
autismliknande tillstånd,
- personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktions-
hinder efter hjärnskada i vuxen ålder, föranledd av yttre våld eller
kroppslig sjukdom samt
- personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder
som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om dessa är stora och
förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och där-
med ett omfattande behov av stöd eller service.
Alla personer som omfattas av LSS skall, om de behöver det, ha rätt
till stöd och service i form av
- rådgivning och annat personligt stöd,
- biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans
för den som inte har fyllt 65 år
- ledsagarservice,
- biträde av kontaktperson,
- avlösarservice,
- korttidsvistelse utanför hemmet,
- korttidstillsyn för skolungdom över 12 år,
- boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och
ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet
- bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad
bostad för vuxna.
Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd
samt personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funk-
tionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder skall dessutom ha rätt till
daglig verksamhet.
Kommunen är huvudman för samtliga former av stöd och service med
undantag av rådgivning och annat personligt stöd. De sistnämnda är
uppgifter för landstingen. Landstingens verksamheter enligt den tidigare
omsorgslagen i form av kontaktperson, daglig verksamhet, korttidstill-
syn, korttidsvistelse samt boende i familjehem och bostad med särskild
service förs successivt över till kommunerna. Motsvarande gäller för
verksamhet enligt den tidigare elevhemslagen. Överföringarna av huvud-
mannaansvaret skall vara slutförda senast den 31 december 1995 och
regleras i en särskild införandelag till LSS. LSS ger dock huvudmännen
möjligheter att genom avtal tidigare flytta över ansvaret för en verksam-
het från kommun till landsting eller från landsting till kommun.
För att göra ansvarsförhållandena tydliga och för att tillförsäkra perso-
ner med funktionshinder habilitering, rehabilitering och hjälpmedel av
god kvalitet har landstingen, genom ett tillägg i HSL, ålagts ansvaret för
dessa verksamheter i samband med att LSS trätt i kraft. På motsvarande
Prop. 1993/94:218
21
sätt klargörs genom en ändring i SoL att kommunen har skyldighet att Prop. 1993/94:218
göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för personer med funk-
tionshinder och att bedriva uppsökande verksamhet. Dessutom åläggs
kommunerna att planera sina insatser för personer med funktionshinder
och det anges att denna planering skall ske i samverkan med landstinget
och andra samhällsorgan och organisationer. Samverkan med handi-
kapporganisationerna framhålls särskilt.
Vissa andra lagar av betydelse för psykiskt störda
Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:140 om
arbetsmiljö och rehabilitering (bet. 1990/91 :AU22, rskr. 1990/91:302)
och proposition 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsansvar
(bet. 1990/91 :SfU16, rskr. 1990/91:303) förtydligades arbetsgivarens
ansvar för att arbetsmiljöarbetet skall bedrivas så att arbetsmiljöfrågoma
på ett bättre sätt kan integreras med övriga frågor som rör verksam-
heten. Vidare infördes i arbetsmiljölagen (1977:1160) ett ansvar för
arbetsgivaren att se till att det på arbetsplatsen finns en på lämpligt sätt
organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbets-
givaren har också genom ändringar i lagen (1962:381) om allmän för-
säkring fått ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabilite-
ringen av enskilda arbetstagare.
Försäkringskassorna har ett samordningsansvar för rehabiliteringsverk-
samheten. Detta ansvar innefattar ansvar för regionalt och lokalt sam-
arbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom detta
område. Försäkringskassan skall samordna och ha tillsyn över de ut-
redande och andra insatser som enligt lagen (1962:381) om allmän för-
säkring (AFL) krävs för att rehabilitera enskilda försäkrade. Den skall
även ta initiativ till sådana insatser när så behövs. I försäkringskassans
ansvar ingår också att ge stöd åt den enskilde i kontakter med andra
rehabiliteringsansvariga. Tillsynsansvaret innebär att försäkringskassan i
förhållande till den försäkrades arbetsgivare skall se till att den sist-
nämnde fullgör sina rehabiliteringsuppgifter. I speciella fall skall kassan
överta ansvaret för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd.
Regeringens förslag: I socialtjänstlagen (SoL) förtydligas kommu-
nernas ansvar för att planera och samordna de insatser som psykiskt
funktionshindrade behöver.
22
Psykiatriutredningens förslag: Kommunerna skall ha huvudansvaret Prop. 1993/94:218
för att planera, initiera och samordna de insatser som psykiskt störda
behöver. Det bör föras in ett tillägg i SoL som innebär att kommunerna
får detta ansvar.
Remissinstanserna: Det finns en positiv inställning bland remissin-
stanserna till utredningens förslag om ett förtydligat ansvar för kommu-
nen att initiera, planera och samordna sociala insatser för psykiskt lång-
tidssjuka, liksom att ansvara för individuella planer och krisstöd. De
flesta remissinstanser tillstyrker förslaget även om huvuddelen av kom-
munerna och kommunförbunden i länen samt Svenska kommunförbundet
anser att utredningen borde ha fullföljt ansvarsfrågan till att omfatta
primärkommunalt huvudmannaskap för den öppna psykiatriska vården.
Flera av dessa instanser menar att huvudansvaret också skulle omfatta
ett ansvar för hela psykiatrin samt primärvården. Även Statskontoret
och flera av de tillfrågade länsstyrelserna anser att kommunens ansvar
borde utvidgas till att samordna insatserna till psykiskt störda. Många
landsting och Landstingsförbundet understryker vikten av samverkan
mellan kommunen och psykiatrin och att det kommunala huvudansvaret
inte omfattar den medicinska planeringen. Brukarorganisationerna är i
stort sett positiva men någon är tveksam till om kommunen klarar kom-
petensutvecklingen. Liknande tveksamhet finns hos några av de fackliga
organisationerna. Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni
framlägger ett eget förslag till lösning av bl.a. samordningsproblema-
tiken genom ett särskilt organ utanför kommunens ansvar.
Skälen för regeringens förslag:
Nuvarande ansvarsfördelning
I 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor
som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i
sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva
som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en
meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat
efter hans behov av särskilt stöd.
I samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL.
Därmed gäller att kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild
service för den som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter
betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende.
Kommunernas socialtjänst har således omfattande uppgifter när det
gäller psykiskt störda.
Genom 21 a § SoL, som trätt i kraft den 1 januari 1994, har kommu-
nernas skyldighet att göra sig väl förtrogna med levnadsförhållandena
för människor med funktionshinder och att bedriva uppsökande verk-
samhet ytterligare understrukits. I bestämmelsen har även slagits fast att
kommunerna skall planera sina insatser för människor med funktions-
hinder. I förarbetena framhålls att det är väsentligt att planerna får en
utformning som innebär att de så allsidigt som möjligt belyser de olika
23
aspekter som är avgörande för delaktigheten i samhället för personer Prop. 1993/94:218
med funktionshinder. Planerna skall därför innefatta såväl frågor om
tillgängligheten i vidaste mening inom kommunen som frågor om ut-
formningen av olika individuella stöd- och serviceinsatser. Inte minst
bör utvecklingen av individuella insatser enligt LSS uppmärksammas.
Landstingen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att medi-
cinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador.
Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård till psy-
kiskt störda. Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsans var för dem som
bor i de s.k. särskilda boendeformerna och i dagverksamheter i de kom-
muner som har tagit över hemsjukvården. Detta ansvar omfattar dock
inte de insatser som görs av läkare. När det gäller den arbetslivsinrikta-
de rehabiliteringen till långvarigt psykiskt störda är ansvaret delat
mellan arbetsgivarna, försäkringskassan och Arbetsmarknadsverket.
Förtydligande av kommunens ansvar
Psykiatriutredningen har i sina kartläggningar visat att ansvarsfördel-
ningen när det gäller bl.a. service och stöd till psykiskt störda uppfattas
som oklar. Främst gäller det oklarheter om vilket organ som skall till-
handahålla sociala insatser till psykiskt störda. En orsak till den oklara
ansvarsfördelningen är enligt utredningens mening att psykiatrin snabbt
förändrats från att vara en organisation med ett totalt ansvar inom insti-
tutioner till en verksamhet med ett avgränsat ansvar för specialiserad
psykiatrisk hälso- och sjukvård. Ett annan orsak kan vara bristfälliga
kunskaper och erfarenheter hos kommuner och andra berörda. De
oklara ansvarsförhållandena kan också förklaras av de svårigheter det
innebär att precisera vad som är psykiatrisk behandling respektive social
omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda. Dessa oklarheter
resulterar inte sällan i att de människor som finns i gränslandet mellan
psykisk sjukdom och psykosociala eller socialmedicinska problem blir
utan vård och stöd.
Många av de problem som Psykiatriutredningen har funnit har således
sin grund i att ansvarsförhållandena har uppfattats som oklara. De psy-
kiskt störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt
uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvarsgränser mellan de
instanser som skall ge vård och stöd m.m. Enligt vår mening är det
väsentligt att det tydligt framgår vilket organ som är huvudansvarigt så
att den enskilde alltid skall kunna vända sig till detta organ för att få
sina behov av vård och stöd uppmärksammade.
Regleringen i 21 § och 21 a § SoL innefattar en skyldighet för kom-
munen att ge erforderlig service, omvårdnad m.m. åt alla personer i
kommunen med såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Till skill-
nad mot vad som gäller enligt LSS är kommunernas skyldigheter enligt
SoL inte avgränsade till personer med särskilt svåra funktionshinder.
Genom bl.a. 15 § LSS framgår att det är kommunen som har huvud-
ansvaret för att planera, initiera och samordna de sociala insatserna för
bl.a. personer med stora och varaktiga psykiska funktionshinder. För de
24
personer som inte omfattas av LSS har kommunerna likartade skyldig-
heter enligt 21 § och 21 a § SoL.
Riksdagen har således i viss mån preciserat kommunernas ansvar och
uppgifter när det gäller vård och stöd till psykiskt störda. Som nämndes
tidigare har psykiskt störda ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga
och klara ansvarsgränser mellan berörda huvudmän. Det är därför ange-
läget att ytterligare förtydliga att det är kommunen som har huvud-
ansvaret för att ge service och stöd till bl.a. långvarigt psykiskt störda.
Detta bör ske genom att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunernas
uppgifter avser människor med såväl fysiska som psykiska funktions-
hinder.
Genom detta förslag kommer kommunens ansvar för bl.a. uppsökande
verksamheter och för att samordna insatserna utifrån ett socialt perspek-
tiv att ytterligare klargöras. I kommunens ansvar ligger enligt vår me-
ning också ansvar för behovsbedömningar och individuell planering vad
gäller de sociala insatserna. Till det kommunala ansvaret hör även att
initiera och till respektive organ påtala behovet av de åtgärder som iden-
tifieras i den uppsökande verksamheten. Den förändring som inletts och
som innebär att långvarigt psykiskt störda skall bo i egen bostad eller i
olika former av serviceboende bör fullföljas. En stor del av de patienter
som fortfarande under långa tider vårdas på institutioner, t.ex. sjukhem
inom den psykiatriska vården, skulle kunna bo i särskilda boendeformer
som kommunen tillhandahåller. En förutsättning för att detta skall kunna
förverkligas är att kommunens planerings- och samordningsansvar görs
tydligt.
För övrigt föreslår vi inte några principiella förändringar i ansvarsför-
hållandena för de insatser som riktas till psykiskt störda. Landstingen
har i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen även i fortsättningen an-
svaret för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjuk-
domar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och
tandvård till psykiskt störda. Kommunerna har dock ett hälso- och sjuk-
vårdsans var för dem som bor i de s.k. särskilda boendeformerna. Detta
ansvar omfattar dock inte insatser som görs av läkare. Vissa kommuner
har vidare övertagit ansvaret för hemsjukvården från landstingen. Inte
heller här omfattar ansvaret de insatser som utförs av läkare. I sex kom-
muner utförs f.n. försök där primärkommunen har ansvaret för hela
primärvården.
När det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen till långvarigt
psykiskt störda är ansvaret delat mellan arbetsgivarna, försäkringskassan
och Arbetsmarknadsverket. Denna grundläggande ansvarsfördelning bör
enligt vår mening ligga fast. Vi återkommer dock till överväganden som
gäller rehabilitering av psykiskt störda i avsnitt 8.
Kommunerna har genom LSS fått ansvaret för omsorgerna för utveck-
lingsstörda. Genom de nya uppgifterna kommer kommunerna att utveck-
la nya verksamheter och ny kompetens när det gäller insatser till funk-
tionshindrade personer. Många av dessa personer har behov som liknar
dem som de psykiskt störda har. Kommunen har i vården av missbruka-
re och i det allmänna psykosociala stödet/behandlingen redan i dag an-
Prop. 1993/94:218
25
svaret för verksamhetsområden som ingår i eller ansluter till service,
vård och stöd som ges till psykiskt funktionshindrade. Psykiatrin har
snabbt förändrats från att vara uppbyggd kring institutioner med ett
totalansvar för individen till specialiserade enheter inriktade mot hälso-
och sjukvård. Det övriga stöd som individen behöver ges i form av
exempelvis anpassat boende och dagverksamheter.
Till följd av dels den snabba omstruktureringen, dels det oklara an-
svaret mellan landstingen och kommunerna driver och/eller finansierar
landstingen idag vissa verksamheter som är att betrakta som ett kommu-
nalt ansvar. Det kan gälla vissa dagverksamheter, kollektivboende och
verksamheter vid familjehem och vissa enskilda vårdhem. I syfte att
tydliggöra uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen bör ansvaret för
dessa verksamheter föras över till kommunen. Då förhållandena varierar
stort mellan olika delar av landet anser regeringen att överenskommelser
bör träffas lokalt om vilka verksamheter som bör byta huvudman. Ett
sådant övertagande av vissa vårdinrättningar ryms också inom 2 § lagen
(1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt-
ningar. Arbetet med att definiera dessa verksamheter bör bedrivas
skyndsamt så att hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna kan tas i
den slutliga ekonomiska regleringen av psykiatrireformen som bör ske
inför år 1996.
Vid beredningen av denna reform har det framförts oro för att det
förtydligade kommunala ansvaret i kombination med ett kommunalt
betalningsansvar för färdigbehandlade patienter skulle kunna slå sönder
väl fungerande verksamheter. Regeringen vill i detta sammanhang fram-
hålla vikten av att kommunerna bygger vidare på det arbete som har
gjorts inom landstingen och att positiva erfarenheter tas tillvara. Detta
är inte minst viktigt för de patienter som behöver kontinuitet i sin be-
handling. Regeringen vill också erinra om möjligheten för kommunen
att lägga ut vissa verksamheter på entreprenad. Landstingen skulle som
entreprenörer kunna driva vidare vissa verksamheter även om finansie-
ringen sker från primärkommunen.
Vi anser att ett entydigt kommunalt huvudansvar ger goda förutsätt-
ningar för att de psykiskt stördas behov av vård, stöd och service skall
kunna tillgodoses. Det ger också förutsättningar för att tillgängliga re-
surser skall kunna användas effektivt. Regeringen förutsätter att lands-
ting och kommuner lokalt kan komma överens om vilka verksamheter
som bör överföras från landstinget till kommunen. Regeringen avser att
följa utvecklingen inom detta område med stor uppmärksamhet och
återkomma till riksdagen med förslag till hur överförandet bör ske om
detta inte kan lösas lokalt.
Prop. 1993/94:218
26
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: Genom införandet av lagen om stöd och
service till vissa funktionshindrade (LSS) har svårt funktionshindrade
psykiskt störda getts vissa lagreglerade rättigheter. Socialstyrelsen
bör ges ett särskilt uppdrag att följa upp LSS med avseende på psy-
kiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för
regeringens framtida bedömning av om utformningen av LSS är
ändamålsenlig när det gäller stöd till psykiskt störda. Den särskilda
uppföljningen med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras till
regeringen i januari 1996 och slutrapporteras i januari 1997.
Psykiatriutredningens förslag: De svårt funktionshindrade psykiskt
störda som har behov av det skall omfattas av LSS. De inledande be-
stämmelserna om vilka funktionshindrade som skall omfattas av lagen
kompletteras med att psykiskt störda personer med långvariga eller åter-
kommande nedsättningar av den sociala funktionsförmågan som föror-
sakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens
personkrets. Psykiatriutredningen redovisar två alternativ till person-
krets. Det första alternativet gäller psykiskt störda som har ett uttalat
behov av stöd i boendet och i det andra alternativet ingår även de psy-
kiskt störda som har ett uttalat behov av stöd för att erhålla sysselsätt-
ning. Det första alternativet omfattar 20 000 och det andra alternativet
40 000 psykiskt störda.
Psykiatriutredningen pekar särskilt på det kommunala huvudansvaret
för insatserna samt de skyldigheter till en individuell planering som
regleras i utredningens förslag till lag. Andra delar som utredningen
lyfter fram är kommunens skyldighet att verka för att insatserna från
olika organ samordnas, att fortlöpande hålla en kunskap om vilka in-
vånare som har behov av stöd enligt lagen samt att bedriva uppsökande
verksamhet. Psykiatriutredningen föreslår vidare att LSS kompletteras
med en bestämmelse om personligt ombud.
Remissinstanserna: 65 remissinstanser har mer eller mindre tydligt
tillstyrkt en rättighetslagstiftning för de psykiskt störda genom en ut-
vidgning av personkretsen i LSS. Ett 50-tal instanser har mer eller
mindre tydligt avvisat förslaget. Riksrevisionsverket och Statskontoret
avvisar förslaget om att utvidga personkretsen i LSS. Socialstyrelsen
anser att rättighetslagstiftningen bör tillgodose utsatta gruppers behov
såvida inte en skyldighetslag kan tillgodse detta. De flesta kommuner
och kommunförbund anser att behoven bäst tillgodoses genom ett ändrat
huvudmannaskap så att allt stöd och all service och vård ges med kom-
munen som huvudman och inte genom en rättighetslagstiftning. Brukar-
organisationerna, de fackliga organisationerna och yrkesorganisationerna
är positiva till en utvidgning av personkretsen i LSS och ser den ofta
som en nödvändighet för att resurser skall styras mot gruppen psykiskt
handikappade. Landstingen och Landstingsförbundet är, trots en princi-
27
piellt negativ inställning till rättighetslagstiftning, positiva till den före-
slagna utvidgningen av personkretsen i LSS, även om några vill se den
som en övergångslösning. Majoriteten av remissinstanserna pekar på att
Psykiatriutredningens definition av personkretsen är oklar och att den
därför skulle bli svårhanterlig i den praktiska tillämpningen.
Skälen för regeringens bedömning: I propositionen 1992/93:159 om
stöd och service till vissa funktionshindrade anges att människor med
omfattande funktionshinder ofta saknar mycket av det som är självklart
för andra människor i det dagliga livet. Det har t.ex. visat sig att social-
tjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till för att
skapa levnadsförhållanden som är jämförbara med andra människors.
Det finns fortfarande vuxna personer med omfattande funktionshinder
som saknar egen bostad och som därför är hänvisade till att bo på insti-
tution eller i sitt föräldrahem. Alla personer med funktionshinder, såväl
fysiska som psykiska, måste därför kunna tillförsäkras en god service
och ett gott stöd oavsett var de bor.
LSS utgör ett komplement till redan befintlig lagstiftning inom om-
rådet. Detta innebär att lagen inte medför några inskränkningar i den
rätt till insatser som kan tillkomma enligt annan lagstiftning.
Psykiskt störda ingår i lagens personkrets. Förutsättningen är att krite-
rierna för den nya lagens personkrets är uppfyllda, dvs. att störningen
är stor och varaktig, att den förorsakar betydande svårigheter i den
dagliga livsföringen och därmed ett omfattande stödbehov.
I propositionen framhålls att det av naturliga skäl är förknippat med
vissa svårigheter att definiera och avgränsa den nya lagens personkrets.
Mot den bakgrunden är det angeläget att den praktiska tillämpningen när
det gäller personkretstillhörigheten ges särskild uppmärksamhet. I pro-
positionen anges vidare att regeringen avser att ingående följa effekterna
av den nya lagen.
Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (1994:1) till LSS. I dessa
behandlas bl.a. personkretsen samt rättigheterna rådgivning och annat
personligt stöd och personlig assistans. Socialstyrelsen anger att ett psy-
kiskt funktionshinder ofta inte är statiskt utan varierar i svårighetsgrad
över tiden. Därför bör återkommande bedömningar göras av föreliggan-
de behov. De personer som kan bli aktuella för insatser enligt LSS har
ofta långvariga och/eller upprepade institutionsvistelser bakom sig. I de
flesta fall rör det sig om personer som har eller har haft en allvarlig
psykisk störning.
Eftersom lagen trädde i kraft den 1 januari 1994 och således endast
har tillämpats en mycket begränsad tid är det ännu för tidigt att kunna
fastställa hur många psykiskt störda som i praktiken kommer att om-
fattas av LSS. Av bl.a. detta skäl är det nödvändigt att noggrant följa
den praktiska tillämpningen av lagen.
Vi anser att en utvidgning av lagens personkrets när det gäller psykiskt
störda bör övervägas först när säkrare information om personkretsens
storlek och de ekonomiska konsekvenserna av den nya lagstiftningen
finns att tillgå. Det är även väsentligt att invänta effekterna av de för-
slag som regeringen genom denna proposition presenterar för att för-
Prop. 1993/94:218
28
bättra långvarigt psykiskt stördas situation. Ett förtydligat kommunalt
ansvar för psykiskt funktionshindrade samt ett kommunalt betalnings-
ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda ger goda förutsättningar för
att gruppens sociala situation skall kunna förbättras högst avsevärt. När
ytterligare information om personkretsens storlek och effekten av de
förslag som regeringen i dag lägger fram kan erhållas, bör det finnas
möjlighet att bedöma om fler personer inom gruppen bör föras in under
LSS och om de insatser som regleras inom LSS väl svarar mot psykiskt
stördas behov.
Enligt regeringens proposition om stöd och service till vissa funktions-
hindrade skall tillämpningen av LSS följas upp när det gäller att bedöma
vilka som i praktiken kommer att ingå i lagens personkrets. Regeringen
har den 27 maj 1993 gett Socialstyrelsen ett sådant uppdrag. I uppdraget
ingår bl.a. att följa hur LSS tillämpas och hur tillämpningen utvecklas
när det gäller bedömningar av lagens personkrets. Uppdraget skall del-
rapporteras till regeringen den 1 oktober varje år och slutrapporteras
den 1 maj 1997.
Vi anser att uppföljningen av antalet psykiskt störda som omfattas av
LSS bör ges särskild uppmärksamhet. En annan viktig fråga är om de
insatser som för närvarande anges i LSS är ändamålsenliga för att till-
godose svårt psykiskt stördas behov. Socialstyrelsen bör därför få i
uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av LSS med avseende på
psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för
regeringens bedömning av om personkretsen i LSS är väl avvägd när
det gäller psykiskt störda liksom om de insatser som anges svarar mot
dessa människors behov av stöd och hjälp. Den särskilda uppföljningen
med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras i januari 1996 och
slutrapporteras i januari 1997.
Prop. 1993/94:218
Regeringens förslag: Försöksverksamhet med personligt ombud för
personer med långvarig och allvarlig psykisk störning skall bedrivas
under en treårsperiod. För att stimulera metodutvecklingen, precisera
innehållet i funktionen och främja utbildningen av personal skall
särskilda medel avsättas. Försöksverksamheten skall utvärderas av
Socialstyrelsen i samråd med Svenska kommunförbundet, Lands-
tingsförbundet och brukarorganisationerna.
Psykiatriutredningens förslag: De rättigheter som psykiskt störda en-
ligt utredningens förslag skall ha enligt LSS kompletteras med en punkt
som avser biträde av personligt ombud. Personligt ombud skall vara ett
personligt stöd baserat på expertkunskap som kan ge den enskilde ett
kvalificerat stöd i form av samordning av de insatser som riktas till
honom. Stödet skall vara ett kommunalt ansvar. Psykiatriutredningen
29
framhåller att samordning av insatser från olika samhällsorgan är ett av Prop. 1993/94:218
huvudsyftena med förslaget om personligt ombud. En viktig uppgift för
den som ger stödet blir därför att som ombud för den enskilde vara ett
stöd i kontakter med olika organ och myndigheter som den enskilde
behöver. En annan huvuduppgift blir att i samråd med exempelvis den
psykiatriska öppenvården och försäkringskassan bedöma vilka insatser
som är lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall kunna
genomföras krävs att stödet får en professionell prägel samtidigt som det
måste vara baserat på personlig lämplighet. En annan förutsättning för
att stödet skall fungera är att det ges en sådan formell ställning i den
lokala samhällsorganisationen att det finns möjligheter att fullgöra de
beskrivna uppgifterna.
Remissinstanserna: Remissinstanserna är i stort sett positiva till en
förstärkning av det personliga stödet till psykiskt störda. Ett tjugotal
remissintanser tillstyrker funktionen personligt ombud med vissa förslag
till ändringar. De allra flesta är dock tveksamma till den utformning
som utredningen har gett funktionen eller uttrycker att formerna är
oklara och behöver utredas vidare. Främst kommunerna avstyrker för-
slaget och hänvisar till funktioner inom socialtjänsten. Många remissin-
stanser föreslår försöksverksamhet med personligt ombud. Socialstyrel-
sen tillstyrker förslaget och understryker bl.a. att det ställs stora pro-
fessionella krav på en sådan funktion. Landstinget i Älvsborgs län anser
att organisationen med personligt ombud kommer att vara sårbar fram-
för allt i mindre kommuner. Vidare kommer ombudets ställning att vara
oklar. Landstinget anser att nyttan med ombudet inte kommer att mot-
svara kostnaden. Svenska kommunförbundet är positivt till funktionen
personligt ombud men anser att den inte bör lagregleras. Förbundet
understryker att försöksverksamhet bör initieras för att stimulera fort-
bildning av aktuell personal. Landstingsförbundet är positivt till att per-
sonligt ombud införs men anser att ombudets kompetens och juridiska
ställning ytterligare behöver klargöras före ett införande. Riksförbundet
för social och mental hälsa tillstyrker förslaget om personligt ombud
men framhåller att det inte får förväxlas med kontaktperson inom psy-
kiatrin eller stödperson i samband med psykiatrisk tvångsvård.
Skälen för regeringens förslag
Nuvarande förhållanden
Den tidigare institutionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt
psykiskt störda gav utöver medicinsk vård och behandling en samlad
insats av stöd och service som bl.a. kunde innefatta skyddat boende,
meningsfullt dagsinnehåll, sysselsättning och rehabilitering m.m. Stora
brister fanns dock i bl.a. boendemiljön och i den enskildes möjlighet till
ett självständigt liv. Till följd av den förändring som skett mot öppna
stödformer och öppen vård krävs i dag en långtgående samordning av
åtgärder från olika samhällsorgan för att individens behov skall kunna
tillgodoses.
30
Ett viktigt led i omsorgen och behandlingen är fortlöpande bedöm- Prop. 1993/94:218
ningar av vilka insatser den enskilde behöver. Denna behovsbedömning
bör omsättas i en individuell planering av samtliga insatser som riktas
till den enskilde. Varje organ som ger service, stöd eller vård bör sålun-
da göra en planering av de insatser som riktas till individen. I avsnitt
5.1 har vi föreslagit att kommunernas huvudansvar för att planera och
samordna insatser till psykiskt störda bör förtydligas. I detta ansvar
ingår att sammanställa och samordna de individuella planerna samt att
verka för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas till de krav och
behov som psykiskt störda har. Vidare ingår att identifiera eventuella
brister i serviceutbudet och medverka till att dessa undanröjs. I upp-
giften ingår också att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra
kunskaperna om dessa brister vidare som ett instrument för uppföljning
och planering av serviceutbudet.
Svåra och långvariga psykiska störningar påverkar individens levnads-
förhållanden på många sätt. Den psykiskt störde har ofta ett mycket
sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den
psykiatriska hälso- och sjukvården är en grundläggande men inte till-
räcklig insats. För att individen skall få sina behov tillgodosedda krävs
att helheten uppmärksammas och att kompletterande insatser görs av en
rad andra organ i samhället. Kommunernas socialtjänst, primärvården,
försäkringskassan samt bostads- och arbetsförmedlingarna är exempel på
andra organ som individerna ofta behöver service och stöd från. Den
enskilde kan således ha samtidiga kontakter med ett stort antal personer
och organ. Det förekommer att psykiskt störda har kontakt med upp till
15 olika personer verksamma inom olika samhällsorgan.
Samordningen och samverkan mellan de organ som ger stöd, service
och vård till psykiskt störda är ofta mycket svagt utvecklad. I stället för
att sträva efter samordning kan det i vissa fall förekomma att individen
definieras bort från det egna ansvarsområdet med hänvisning till att den
psykiska störningen innebär att ansvaret åvilar något annat organ. Detta
medför att den psykiskt störde själv måste ta behövliga kontakter med
ansvariga myndigheter för att kunna tillvarata sina intressen. I många
fall har den psykiskt störde på grund av sina funktionshinder stora
svårigheter att ta dessa kontakter.
Bristerna i samordning medför stora förluster i välfärd genom att den
enskilde inte får sina behov tillgodosedda. En bristfällig samordning
medför också att individen utsätts för onödig stress, vilket kan förvärra
den psykiska sjukdomen. Därutöver innebär brister i samordningen att
samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt.
Bestämmelser i LSS om personligt stöd
I LSS föreskrivs att svårt funktionshindrade som inte fyllt 65 år och som
kan anses ha behov av det skall ha rätt till biträde av personlig assistent.
Den enskilde skall kunna få insatsen genom att kommunen anordnar
assistansen eller i form av ekonomiskt stöd för att själv kunna anlita
någon för assistansen. För personer med omfattande behov av stöd -
31
mer än 20 timmar per vecka - har assistansersättning införts som ett Prop. 1993/94:218
statligt bidrag till kostnaden för personlig assistans. Undantag gäller
dem som bor i gruppbostad.
Den personliga assistansen skall enligt förarbetena till LSS vara förbe-
hållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel
av mycket personlig karaktär. Avgörande bör vara att den enskilde be-
höver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig, för att inta
måltider eller för att kommunicera med andra. Avsikten är att assistan-
sen därutöver också skall ges i andra situationer där den enskilde be-
höver kvalificerad hjälp med göromål som ingår i den dagliga livs-
föringen t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället,
för att studera, för att delta i daglig verksamhet eller för att få eller
behålla ett arbete.
De personer som omfattas av LSS har också rätt till ledsagarservice
och kontaktperson. Den förstnämnda insatsen skall lämnas som ett led i
strävandena att underlätta för den enskilde att ta kontakter med andra.
Kontaktpersonen skall kunna ge råd till den enskilde i situationer som
inte är av komplicerad natur. Vidare skall kontaktpersonen hjälpa till att
bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp till fritidsverk-
samhet. Denna insats bör enligt förarbetena vara ett icke-professionellt
stöd som ges av en person med stort engagemang och intresse för andra
människor. Det bör inte ställas krav på någon särskild yrkeskompetens
på kontaktpersonen.
Försöksverksamhet med personligt ombud
Det är angeläget att insatserna till den enskilde är väl samordnade så att
behoven av vård och stöd uppmärksammas. Möjligheterna för berörda
instanser att frånhända sig ansvaret för psykiskt störda måste begränsas.
Till de psykiskt stördas sjukdomsbild hör ofta kontaktsvårigheter och
initiativlöshet. Regeringen anser därför i likhet med Psykiatriutred-
ningen att det behövs ett utvecklat personligt stöd till personer med
långvarig och allvarlig psykisk störning. Detta stöd bör kunna utformas
på olika sätt i förhållande dels till den enskildes önskan och behov, dels
till de lokala förutsättningarna. En möjlighet är att i enlighet med Psy-
kiatriutredningens förslag inrätta funktionen personligt ombud med ett
klart definierat ansvar för att individens behov uppmärksammas och för
att insatserna samordnas.
Vi anser att det personliga stöd som psykiskt störda har behov av
oftast är av professionell karaktär. De personliga stödfunktioner som
ingår i LSS fyller inte fullt ut de krav som bör ställas på ett personligt
stöd till psykiskt störda. Vi anser därför att funktionen bör baseras på
expertkunskap för att den enskilde skall kunna få ett kvalificerat stöd
som på ett effektivt sätt samordnar de insatser som riktas till honom.
Det finns emellertid enligt vår mening vissa oklarheter i den utform-
ning av funktionen personligt ombud som Psykiatriutredningen redo-
visar. Merparten av remissinstanserna är också tveksamma till den ut-
formning som utredningen gett funktionen eller uttrycker att formerna är
oklara och behöver utredas vidare.
32
Enligt Psykiatriutredningen skulle införandet av insatsen personligt Prop. 1993/94:218
ombud för 20 000 psykiskt störda medföra en nettobesparing på
200 miljoner kronor per år. Remissinstanserna har dock ifrågasatt utred-
ningens kostnadsberäkningar. Mot bl.a. denna bakgrund är det enligt
vår mening omöjligt att med det ekonomiska underlag som för närvaran-
de finns tillgängligt bedöma vilka kostnader och besparingar som funk-
tionen kan komma att medföra för kommuner och landsting. Det är
också svårt att med nuvarande underlag göra en säker bedömning av
vilka förutsättningar det finns för att funktionen personligt ombud skulle
kunna fungera väl och därmed bli ett effektivt stöd för långvarigt och
allvarligt psykiskt störda.
Vi anser - mot bakgrund av de skäl som vi har anfört - att funktionen
personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda bör prövas
i en försöksverksamhet under tre år.
Förutsättningar för försöksverksamheten
Funktionen personligt ombud bör utformas huvudsakligen enligt de
riktlinjer som redovisas i Psykiatriutredningens slutbetänkande. Detta
innebär bl.a. att det personliga ombudet i första hand bör vara en kom-
munal uppgift. Skälen till detta är bl.a. den ansvarsfördelning mellan
kommun och landsting som föreskrivs i LSS och som innebär att kom-
munen är huvudman för samtliga former av stöd och service till funk-
tionshindrade med undantag för rådgivning och annat personligt stöd
vilket är en uppgift för landstinget. Vi anser vidare att det är viktigt att
psykiatrin och socialtjänsten samarbetar när det gäller att utveckla inne-
hållet i funktionen. Då ett av syftena med försöksverksamheten är att
pröva och jämföra olika organisatoriska lösningar bör även landstings-
kommunalt huvudmannaskap kunna komma ifråga. Även mer okonven-
tionella lösningar med ett starkt brukarinflytande bör kunna prövas.
Det personliga ombudet skall delta i samordningen av de insatser som
genomförs för den enskilde och hjälpa honom med de kontakter med
olika organ och myndigheter som han behöver hjälp av. Ombudet skall
också se till att en individuell plan upprättas för de åtgärder som den
psykiskt störde behöver. Det förtjänar dock att framhållas att det per-
sonliga ombudet inte är ställföreträdare för den enskilde och att han
därför inte är jämförbar med god man, förmyndare eller förvaltare.
En annan viktig uppgift för det personliga ombudet är att kartlägga
vård- och servicebehov hos psykiskt störda som inte själva söker kontakt
med t.ex. psykiatrin eller socialtjänsten. Att göra hembesök och söka
upp den enskilde i hans sociala sammanhang blir ett naturligt sätt att
arbeta på för ombudet. Vidare bör det personliga ombudet ha till uppgift
att se till att den enskilde får del av den service och vård som han har
rätt till.
För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs att det personliga ombudet
har goda kunskaper om psykiska störningar och de uttryck dessa tar sig.
Dessutom behöver ombudet kunskaper om det utbud av service, stöd
och vård som finns i samhället. Av ombudet krävs också personlig
33
3 Riksdagen 1993194. 1 samt. Nr 218
lämplighet så att han kan skapa en god och förtroendefull kontakt med
den enskilde. Han måste ges en sådan formell ställning att han kan klara
uppgiften att delta i samordningen av insatser från olika organ och på-
verka dessa organ att utforma insatserna efter den enskildes behov. Mot
bakgrund av de angivna riktlinjerna får de närmare formerna för verk-
samheten utvecklas lokalt efter de förhållanden och förutsättningar som
råder på orten.
Inom ramen för försöksverksamheten bör personer med långvarig och
allvarlig psykisk störning kunna erhålla ett personligt ombud.
För att stimulera metodutvecklingen, utbildningen av personal och för
att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt stör-
da, behövs enligt vår mening särskilda ekonomiska resurser. Vi anser
därför att 24 miljoner kronor bör anslås för att stimulera denna utveck-
ling. Medlen bör disponeras av Socialstyrelsen som i samråd med
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och brukarorganisatio-
nema beslutar om deras användning.
De erfarenheter som erhålls genom försöksverksamheterna skall ligga
till grund för en utvärdering av funktionen. Inom ramen för utvärde-
ringen skall bl.a. effekterna samt de ekonomiska konsekvenserna av
funktionen dokumenteras. Utvärderingen bör göras av Socialstyrelsen i
samråd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och
brukarorganisationerna.
Prop. 1993/94:218
Gällande lagstiftning
Enligt 6 § socialtjänstlagen (SoL) har den enskilde rätt till bistånd till
sin försörjning och livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodo-
ses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en
skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans
resurser att leva ett självständigt liv. Denna lagregel är dock inte knuten
till några särskilt angivna insatser. Rätt till bistånd föreligger inte om
den enskildes behov kan tillgodoses genom någon annan huvudmans
försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för att de som
vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.
I 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor
som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i
sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva
som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en
meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat
efter hans behov av särskilt stöd.
34
I samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL. Prop. 1993/94:218
Kommunen har därigenom ålagts att inrätta bostäder med särskild ser-
vice för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter
betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende.
Genom ett tillägg till 10 § SoL har socialnämnden också fått i uppgift
att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för
dagverksamheter som underlättar för den enskilde att bo hemma och ha
kontakter med andra.
I HSL har införts bestämmelser om kommunal hälso- och sjukvård.
Detta innebär att kommunerna har skyldighet att erbjuda hälso- och
sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid
bostäder med särskild service och i kommunala dagverksamheter. Kom-
munerna ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem.
Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta skyldig-
heten att erbjuda sådan vård i hemmen. Kommunernas ansvar skall dock
inte i något fall omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av
läkare.
Landstinget har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som
skall lämnas inom primärvården samt i enskildas hem inom det ordina-
rie boendet. Dessutom har landstingen ansvar för alla läkarinsatser även
vid de särskilda boendeformerna, vid bostäderna med särskild service
och vid de kommunala dagverksamheterna.
Kommunernas socialtjänst har omfattande uppgifter när det gäller bl.a.
psykiskt stördas boende. Enligt Psykiatriutredningen är det dock täm-
ligen ovanligt att kommunerna har verksamheter som är särskilt riktade
till denna grupp människor. I vissa kommuner pågår arbete med att
bygga upp särskilda dag- eller sysselsättningsverksamheter för psykiskt
störda eller särskilda hemtjänstgrupper som enbart arbetar med denna
målgrupp. Verksamheter för psykiskt störda bedrivs huvudsakligen inom
ramen för den reguljära äldre- och handikappomsorgen och/eller indi-
vid- och familjeomsorgen.
Psykiskt stördas boende
Psykiatriutredningen har konstaterat att det finns betydande skillnader i
boendeförhållanden mellan människor med psykiska besvär och de som
är besvärsfria. Utredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete
konstaterat att hälften av alla personer som år 1991 vårdades inom
sluten psykiatrisk vård (ca 7 000) helt saknade bostad. Av dessa patien-
ter var ca 3 000 över 65 år.
Vidare finns det betydande regionala skillnader vad gäller bostadssitua-
tionen. I bl.a. Jönköpings-, Kristianstads-, och Hallands läns landsting
var det avsevärt fler som vårdades långvarigt än i bl.a. Södermanlands-,
Skaraborgs- och Örebro läns landsting.
Psykiatriutredningen har konstaterat att psykiskt störda har svårigheter
att få del av sina rättigheter enligt socialtjänstlagens bestämmelser. Att
hjälpa personer med t.ex. schizofreni till återanpassning och rehabilite-
ring kräver stort engagemang och specialiserade kunskaper samt utveck-
35
lad lyhördhet för den sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar Prop. 1993/94:218
att människor som är svårt psykiskt störda lätt kommer i kläm på grund
av sina svårigheter att ta för sig. Många psykiskt störda känner inte
heller till sina rättigheter enligt SoL. Psykiskt störda klarar dessutom
sällan att på egen hand hävda sina rättigheter när det gäller exempelvis
anpassat boende, boendestöd, kontakt- eller stödperson, ledsagarservice,
färdtjänst m.m.
Därtill kommer att socialtjänsten på många håll inte har tillräckliga
kunskaper och resurser för att tillgodose psykiskt stördas behov.
Psykiatriutredningen har vidare konstaterat att lämpliga boendeformer
för vissa grupper psykiskt störda ofta saknas i kommunerna. Steget från
institutionsvård till boende i egen lägenhet är för vissa alltför stort. I
eget boende kan psykiskt störda känna otrygghet och ensamhet. De
saknar dessutom ofta meningsfull sysselsättning.
Många kommuner anser att den pågående omstruktureringen och av-
institutionaliseringen inom psykiatrin har inneburit en övervältring av
kostnader från psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att mot-
svarande resursöverföring skett. Utan denna resursöverföring har kom-
munerna haft svårt att bygga upp service, stöd och hjälp när det gäller
boende och sysselsättning.
För långvarigt och allvarligt psykiskt störda är det också nödvändigt
att samordningen mellan socialtjänstens sociala insatser och psykiatrins
behandlingsinsatser fungerar smidigt. Om det finns brister i de sociala
insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social träning och sysselsätt-
ning i samband med att någon skrivs ut från sluten psykiatrisk vård till
eget boende är risken stor för snar återinläggning. Risken för återfall är
överhuvudtaget mycket större om den psykiskt störde lever i en påfrest-
ande social situation.
Socialtjänsten och psykiatrin har i många fall dålig kunskap om var-
andras verksamheter, svårigheter att förstå varandras språk och bristan-
de kännedom om varandras kompetens. Inom socialtjänsten finns det
ibland orealistiska föreställningar om vad psykiatrin kan klara och på
motsvarande sätt känner man inom psykiatrin inte till socialtjänstens
möjligheter och begränsningar.
Det finns på en del håll i landet ett betydande antal personer som vår-
das långvarigt inom den psykiatriska slutenvården och som skulle kunna
få en bättre livssituation om bra boende- och vårdalternativ kunde erbju-
das. Av Psykiatriutredningens slutbetänkande framgår att det finns ett
stort antal personer inom den psykiatriska slutenvården som inte har
sådana psykiatriska vårdbehov som motiverar en sängbunden institu-
tionsvård. Många av dessa patienter vistas inom den psykiatriska sluten-
vården eftersom det saknas andra former av service och stöd. Som vi
framhållit tidigare finns det också patienter inom den psykiatriska
slutenvården som vårdats lång tid av andra skäl. Orsaken till att de
sistnämnda inte har skrivits ut är främst att de har hög ålder och kanske
vårdats på institutionen under flera decennier eller att det inte i övrigt
bedömts vara motiverat att förändra deras boendesituation.
36
Den slutna psykiatriska vårdens resurser skulle således inte behöva Prop. 1993/94:218
användas av dessa personer om adekvat bostad, stöd, service och vård
kunde erbjudas i det lokala samhället. Samma problematik som låg till
grund för Ädelreformen inom äldreomsorgen gäller i vissa delar också
vården av de långvarigt psykiskt störda.
Ådelreformen
Den 1 januari 1992 genomfördes en mycket omfattande förändring av
ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre, handi-
kappade och långtidssjuka. Reformen innebär att kommmunernas ansvar
har utvidgats till att omfatta även sådan hälso- och sjukvård som lands-
tingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och inom
viss hemsjukvård. Genom förändringen har kommunerna även givits
ansvaret för att betala för sådan vård som ges till personer som är medi-
cinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården och geriatri-
ken. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för bo-
endet för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kom-
munerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från lands-
tingen har införts.
Riksdagen beslutade år 1988 om mål och riktlinjer för utvecklingen av
äldreomsorgen. I den proposition som låg till grund för riksdagsbeslutet,
proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 1990-talet, konstatera-
des att samordningen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas.
Det angavs att målet bör vara att förändra ansvarsfördelningen mot ett
mer enhetligt och sammanhållet ansvar för äldreomsorgen.
I enlighet med förslag i propositionen tillkallades en särskild delega-
tion med uppgift att lämna förslag till hur ett mer enhetligt ansvar skulle
kunna utformas. Delegationen som antog namnet Äldredelegationen
redovisade sina förslag i betänkandet Ansvaret för äldreomsorgen
(Ds S 1989:27). Regeringens förslag till riksdagen presenterades i pro-
position 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och
handikappade m.m. I propositionen behandlades i första hand förslag till
framtida uppgiftsfördelning samt principerna för den ekonomiska regle-
ringen mellan kommunerna och landstingen. Den mer detaljerade ut-
formningen av den ekonomiska regleringen behandlades i proposition
1990/91:150 Reviderad finansplan m.m.
Genom reformen har kommunerna fått ett samlat ansvar för all lång-
varig vård och service som ges till äldre och handikappade. Kommuner-
na har obligatoriskt övertagit ansvaret för den somatiska långtidsvården,
gruppbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för färdigbe-
handlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet
har också införts för kommun och landsting att träffa frivilliga överens-
kommelser om att föra över bl.a. psykiatrisk långtidssjukvård samt viss
hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunen har vidare fått ett obligato-
riskt ansvar att svara för viss hälso- och sjukvård i särskilda boendefor-
mer och dagverksamheter.
37
Ekonomiska resurser har förts över från landsting till kommuner
genom en kombination av skatteväxling och förändringar i statsbidrags-
och skatteutjämningssystemen. Ett system för kostnadsutjämning mellan
kommunerna ingick också i regleringen av reformen.
Personer som vårdas inom sluten psykiatrisk vård omfattas således inte
av de beslut som fattats om ett obligatoriskt överförande av sjukhem och
långvård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsansvar för den
psykiatriska långtidsvården införts. Reformen har dock utformats så att
ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinriktad psykiatrisk vård
kan införas om en kommun och landstinget träffar överenskommelser
om detta.
När det gäller de psykiskt sjuka begränsades således regeringens för-
slag till att det skulle vara möjligt för kommun och landsting att lokalt
komma överens om ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehand-
lade inom psykiatrin. Det har dock inte träffats några avtal om ett ge-
nerellt kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade inom den psy-
kiatriska vården.
Ädelreformen innebär bl.a. att kommunerna fått skyldighet att ansvara
för sådant boende som kan ersätta olika former av långvarig psykiatrisk
vård samt vård och omsorg i dessa boendeformer. Eftersom kommuner-
na inte samtidigt övertagit några enheter eller fått betalningsansvar för
den psykiatriska vård som bostäder med särskild service kan vara en
ersättning för har kommunerna således inte fått några särskilda resurser
för att kunna ta sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende.
Kommunerna är hänvisade till att träffa frivilliga överenskommelser
med landstingen.
Betalningsansvarskommittén
Våren 1992 tillkallades en kommitté för att följa upp tillämpningen av
det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården. I kom-
mitténs uppgifter ingick bl.a. att analysera systemets effekter för kom-
muner, landsting och enskilda samt dess tekniska utformning. Kom-
mittén har gett ut delrapporter i juni 1992 och i februari 1993. I juni
1993 lämnade kommittén slutbetänkandet Ett år med betalningsansvar
(SOU 1993:49).
Av betänkandet framgår bl.a. att betalningsansvaret för somatisk akut-
sjukvård och geriatrisk vård har medfört att antalet färdigbehandlade
patienter som ligger kvar på sjukhus har minskat kraftigt. Som exempel
kan nämnas att den totala minskningen av antalet färdigbehandlade pati-
enter inom den somatiska akutsjukvården var drygt 50 % mellan mars
1990 och mars 1993. Detta motsvarar ca 2 000 patienter. Inom den
geriatriska vården var minskningen drygt 60 % mellan november 1991
och mars 1993, vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november
1992 och mars 1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade
patienter inom den somatiska akutsjukvården, medan minskningen fort-
satte inom den geriatriska vården.
Prop. 1993/94:218
38
Landstingen har - som en följd av det kommunala betalningsansvaret
- under 1992 minskat antalet platser inom akutsjukvård och geriatrisk
vård med ca 1 400 platser. För år 1993 planerades en minskning med
ytterligare ca 700 platser. Det är ännu oklart om denna minskning
genomförts. Av kommunerna har 236 redovisat en utbyggnad av särskil-
da boendeformer för ca 4 700 boende och planerade för år 1993 en
ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende.
Enligt kommittén har fler äldre fått del av kommunernas satsningar på
vård och boende och boendestandarden har dessutom blivit bättre.
Vidare har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbätt-
rats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vård-
tiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.
Betalningsansvarskommittén har genom bl.a. enkäter tillfrågat huvud-
männen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad.
Ungefär hälften av landstingen och kommunerna anser enligt undersök-
ningen att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. Enligt
betalningsansvarskommittén är det dock inte ofta som reella problem
uppstår p.g.a. tolkningssvårigheter.
Som vi nämnde tidigare omfattas inte den psykiatriska vården av ett
obligatoriskt betalningsansvar. Inga frivilliga överenskommelser om
betalningsansvar har heller träffats. Kommittén anger att en stor del av
kommunerna och landstingen har redovisat problem som en följd av att
den psykiatriska vården inte omfattas av ett obligatoriskt betalningsan-
svar. Många avvaktar beredningen av Psykiatriutredningens förslag om
obligatoriskt betalningsansvar.
Betalningsansvarskommittén understryker att den beskrivna utveck-
lingen utgör ett tecken på att psykiskt sjukas behov av alternativa vård-
och boendeformer får stå tillbaks för andra gruppers behov så länge som
de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Kommittén
anser att ett obligatoriskt betalningsansvar bör införas även för psykiskt
långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva förändringar som skett som
en följd av betalningsansvaret inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk
vård även komma psykiskt långtidssjuka till del.
Prop. 1993/94:218
Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av Ädelreformen
Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera
Ädelreformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, genomförande och
kostnader. Uppdraget avrapporteras årligen och en samlad utvärdering
skall lämnas fem år efter reformens i kraftträdande. Socialstyrelsen har
överlämnat årsrapporten för 1993 om Ädelreformen (1993:8). I rappor-
ten framhålls att det allmänna omdömet om Ädelreformen är positivt
och att genomförandet av reformen har varit betydligt mindre problema-
tiskt än befarat. Det kommunala betalningsansvaret inom akutsjukvården
och geriatriken har inneburit en halvering av antalet medicinskt färdig-
behandlade patienter. Detta innebär att resurser frigjorts för akut-
sjukvård för bl.a. äldre. Reformen har på detta sätt varit framgångsrik.
Statsbidragen för nybyggnad och ombyggnad av särskilda boendeformer
39
har resulterat i en ökning av boende/vårdplatser, vilket innebär ett Prop. 1993/94:218
trendbrott jämfört med de senaste årens utveckling på området.
Riksdagen beslutade i samband med Ädelreformen att statsbidrag
skulle utgå för att stimulera till en kraftfull utbyggnad av gruppbostäder
och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappade. Bland
de personer som avses finns bl.a. psykiskt långtidssjuka. Anslagsmedel
anvisas inom en sammanlagd ram på 3 miljarder kronor och är fördela-
de på två bidrag. Socialstyrelsen framhåller i sin rapport att anmärk-
ningsvärt få ansökningar gäller målgruppen psykiskt långtidssjuka.
Endast 4 % av det totala antalet ansökningar om bidrag till gruppbostad
gäller denna målgrupp. Det är därför - enligt Socialstyrelsens mening -
angeläget att reservera en särskild andel av stimulansbidragen för denna
målgrupp.
Regeringen lämnar i avsnitt 14.4 förslag som syftar till att dessa medel
- i större utsträckning än i dag - skall komma psykiskt långtidssjuka till
del.
Proposition om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och
sjukvård m.m.
Regeringen fattade den 9 december 1993 beslut om propositionen om
kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. (prop.
1993/94:121). I propositionen redovisades resultaten av uppföljningen
av Ädelreformen. Vidare föreslogs vissa ändringar i lagen (1990:1404)
om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lag-
ändringarna syftade till att ge kommuner och landsting möjlighet att
avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid
enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom landstingets
hälso- och sjukvård än de av regeringen fastställda beloppen. Dessutom
syftade lagändringarna till att förtydliga omfattningen av kommunernas
betalningsansvar för sådana patienter. Regeringen ansåg det inte möjligt
eller lämpligt att i lagstiftningen närmare precisera begreppet medicinskt
färdigbehandlad. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kunde
medföra att bedömningen förändrades över tiden vilket kunde komma att
påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor
som rör tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad borde därför
- enligt regeringens mening - följas ingående inom ramen för Social-
styrelsens fortsatta utvärdering av Ädelreformen.
40
Prop. 1993/94:218
Regeringens förslag: Kommunerna ges ett lagreglerat obligatoriskt
betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda. Betalningsan-
svaret skall gälla långvarigt psykiskt störda personer som av
specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicinskt färdigbe-
handlade inom sådan sluten psykiatrisk vård som bedrivs vid
psykiatrisk klinik eller annan enhet där aktiv psykiatrisk vård ges.
För att komma ifråga för ett kommunalt betalningsansvar skall den
enskilde ha vårdats sammanhängande inom psykiatrin minst tre
månader. Samtidigt skall möjligheten upphöra för kommuner och
landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt
betalningsansvar för patienter inom psykiatrin.
Psykiatriutredningen: Ett kommunalt betalningsansvar för psykiskt
långtidssjukas boende införs. Detta betalningsansvar bör ersätta den
nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga
överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter
inom psykiatrin. Betalningsansvaret genomförs i två steg. Under en
övergångsperiod på tre år får kommunerna ett betalningsansvar för fri-
villigt vårdade personer som vårdats sammanhängande sex månader
eller längre inom psykiatrisk slutenvård eller familjevård. Detta första
steg skall efter tre år ersättas med ett betalningsansvar för medicinskt
färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat på bedömning av
läkare. Den ekonomiska överföringen skall regleras genom en skatteväx-
ling från landstingen till kommunerna och baseras på avtal mellan be-
rörda huvudmän.
Remissinstanserna: Den helt övervägande delen av remissinstanserna
instämmer i utredningens förslag om att införa ett kommunalt betal-
ningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende. Några instanser framför
viss tveksamhet med anledning av svårigheten att avskilja boendet från
vård vad gäller kategorin psykiskt långtidssjuka. Främst kommunerna
menar att det är en brist att utredningen inte redovisat hur ansvars-
frågorna kan lösas med kommunerna som huvudsaklig huvudman när
det gäller ytterligare delar av psykiatrin. I samband därmed har också
flera kommuner och kommunförbund i länen förordat ett kommunalt
huvudmannaskap för stora delar av eller hela psykiatrin samt primär-
vården. Några andra instanser menar att Ädelreformen först bör utvär-
deras och någon instans anser att ansvarsfrågorna skall regleras genom
ett sjukförsäkringssystem. De allra flesta instanser har också förordat att
betalningsansvaret regleras och införs vid ett och samma tillfälle och
inte i två steg. Däremot skiljer sig remissinstanserna angående frågan
vilket steg som skall vara det enda steget.
Skälen för regeringens förslag: Mot bakgrund av bl.a. de redovisade
problemen (avsnitt 6.1) beträffande psykiskt stördas boendesituation och
de positiva erfarenheterna av systemet med kommunalt betalningsansvar
41
föreslår vi att kommunerna ges en skyldighet att betala ersättning för de
patienter som trots att de inte längre behöver sådan vård finns kvar
inom den psykiatriska vård som lämnas eller finansieras av landstingen.
Syftet med betalningsansvaret är att stimulera kommuner och landsting
att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre
sätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer till lång-
varigt psykiskt störda som i dag vistas inom psykiatrin. Vidare är syftet
att minska betydelsen av huvudmannaskapsgränser där sådana annars
skulle inverka negativt på vården av den enskilde.
Vi har tidigare redovisat att det betalningsansvar som infördes i sam-
band med Ädelreformen har inneburit att psykiskt stördas behov av
anpassade boendeformer inte tillgodoses eftersom kommunerna priorite-
rar de grupper som obligatoriskt omfattas av betalningsansvaret. Enligt
vår mening är en förändring i enlighet med Ädelreformens principer
lika angelägen för långvarigt psykiskt störda som för andra personer
med långvariga service- och vårdbehov. En snabb utveckling av alterna-
tiva vård- och stödformer är som vi tidigare framhållit nödvändig för att
psykiskt störda inom rimlig tid skall kunna erbjudas goda levnadsför-
hållanden. Problemen med samordningen av insatserna liksom riskerna
för att det uppstår oklarheter och dåligt utnyttjande av resurser är minst
lika stora för psykiskt störda som vistas inom institutioner som för andra
grupper med långvarig institutionsvård.
Enligt Psykiatriutredningen saknade hälften av alla personer som vår-
das inom sluten psykiatrisk vård egen bostad och många av dessa perso-
ner var yngre än 65 år. På grund av att ett tillräckligt stöd inte har kun-
nat tillförsäkras dem saknar de psykiskt störda i stor utsträckning en
bostad där friheten och integriteten är skyddad. Insatser som påskyndar
utvecklingen mot alternativa boende- och vårdformer och som innebär
att fler långvarigt psykiskt störda kan erbjudas egna bostäder med egna
kontrakt är därför mycket angelägna. Som vi nämnde tidigare bör dessa
insatser ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhället.
Införandet av ett betalningsansvar innebär enligt regeringens mening
att kommunerna får ökade möjligheter och ekonomiska incitament för
att prioritera utbyggnaden av sådana alternativa vård- och stödformer
som kan ersätta den institutionsbundna vården. Vi anser att särskilda
boendeformer och bostäder med särskilt stöd kan vara aktuella som
ersättning för boende inom psykiatriska kliniker eller andra enheter där
aktiv psykiatrisk vård ges. Detta ligger i linje med regeringens uppfatt-
ning om hur det framtida systemet för service och vård till långvarigt
psykiskt störda bör vara utformat.
Som nämndes tidigare fick kommunerna genom Ädelreformen skyl-
dighet att svara för sådant boende som kan ersätta olika former av lång-
varig psykiatrisk vård. Eftersom kommunerna inte samtidigt övertagit
några psykiatriska enheter eller fått betalningsansvaret för den psykia-
triska vård som bostäder med särskild service kan vara en ersättning för
har kommunerna således inte fått särskilda resurser för att kunna ta sitt
utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. Kommunerna är hän-
visade till att träffa frivilliga överenskommelser med landstingen. Detta
Prop. 1993/94:218
42
har enligt vår mening inte visat sig vara ändamålsenligt eftersom det Prop. 1993/94:218
inte träffats några sådana överenskommelser. Det finns därför betydande
risker för att oenighet skall uppstå mellan huvudmännen när det gäller
det ekonomiska ansvaret för de långvarigt psykiskt störda som är medi-
cinskt färdigbehandlade och vistas vid en psykiatrisk klinik eller på
annan enhet som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Den enskilde kan ock-
så skrivas ut från landstingens enheter utan att tillräckligt stöd finns
ordnat i det lokala samhället.
Vissa av de enheter som landstingen idag driver torde vara att betrakta
som särskilda boendeformer. Detta gäller även vissa enskilda vårdhem.
Inte heller familjevården har ett aktivt psykiatriskt innehåll som kan
jämställas med det som ges vid psykiatrisk klinik. Regeringen har tidi-
gare anfört att huvudmannaskapet för dessa verksamheter, efter lokala
överläggningar, bör överföras till kommunerna. Kommunerna bör även
teckna kontrakt direkt med familjevården och de berörda enskilda vård-
hemmen. Vid vissa enskilda vårdhem ges dock en aktiv psykiatrisk
vård. Dessa bör förbli ett landstingskommunalt ansvar. I överlägg-
ningarna mellan kommuner och landsting bör dessa identifieras. Lands-
tingen bör redovisa vid vilka enheter det pågår en aktiv psykiatrisk
vård. Alla andra enheter bör i princip överföras till kommunerna om
inte särskilda skäl talar emot det. Vi vill framhålla att det är angeläget
att ansvaret för driften av olika verksamheter skyndsamt klaras ut och
fastställs mellan huvudmännen. Inriktningen i detta arbete bör vara att
de sociala verksamheter som är inriktade mot sysselsättning och boende
bör föras över till kommunen. Landstingen bör endast undantagsvis -
och efter avtal med kommunerna - svara för dessa insatser.
Mot bakgrund av vad vi här har sagt föreslår vi att kommunerna
genom en ändring av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan-
svar för viss hälso- och sjukvård ges ett obligatoriskt betalningsansvar
för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk klinik eller inom and-
ra enheter som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Detta obligatoriska an-
svar skall ersätta den nuvarande möjligheten att träffa avtal beträffande
psykiatrisk långtidssjukvård. Att betalningsansvaret inte skall omfatta
sådan vård som ges enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård följer av begränsningen
av betalningsansvaret till de medicinskt färdigbehandlade patienterna.
Vi har tidigare nämnt att det inte är acceptabelt att människor annat än
i undantagsfall skall behöva vistas längre tid på vårdinstitutioner. I de
fall det krävs långvariga behandlingar måste vården enligt vår mening
organiseras så att det finns förutsättningar för eget boende. Detta ställer
i många fall nya krav på den psykiatriska öppenvården.
För att det föreslagna systemet med kommunalt betalningsansvar skall
kunna fungera effektivt måste det finnas goda förutsättningar att avgöra
vilka patienter inom psykiatrin som bör omfattas av betalningsansvaret.
43
För att betalningsansvaret som vi föreslår skall kunna vara ett effektivt
instrument är det viktigt att begreppet medicinskt färdigbehandlad defi-
nieras och preciseras så att de medicinska bedömningarna av vilka som
skall omfattas av begreppet inte blir godtyckliga.
Begreppet medicinskt färdigbehandlad används i lagen om kommuner-
nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). I 6 § i
denna lag anges vad som avses med medicinskt färdigbehandlad inom
somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. I lagen föreskrivs följande:
En kommun har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade
patienter vid landstingskommunens enheter för somatisk akutsjukvård
eller geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är
intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård
som ges vid enheten eller vid annan enhet inom den landstingskommu-
nala hälso- och sjukvården. Frågan om patient är medicinskt färdigbe-
handlad avgörs av ansvarig läkare.
Socialstyrelsen har i meddelandeblad Nr 27/92 angett att det är först
när patienten inte längre behöver medicinsk vård vid någon enhet inom
sjukhuset eller vid annat sjukhus som patienten är "medicinskt färdigbe-
handlad".
Socialstyrelsen har i en skrivelse den 23 augusti 1993 angett att patient
inom den slutna psykiatriska vården är att betrakta som medicinskt
färdigbehandlad när hon/han inte längre är i behov av de medicinska
resurser som sjukhuset har att erbjuda utan skulle kunna få sitt psykia-
triska vårdbehov tillgodosett inom den psykiatriska öppenvården och sitt
omvårdnadsbehov tillgodosett av anhöriga, primärvård och socialtjänst.
Om vård och stöd utanför sjukhuset - t.ex. psykiatrisk öppenvård och
socialtjänst - inte har anpassats tillräckligt till de behov som finns bör
trots detta patienten anses vara medicinskt färdigbehandlad.
Många av de patienter som idag vistas vid psykiatrins sjukhem och
enskilda vårdhem och sannolikt alla de patienter som vistas inom den
psykiatriska familjevården är med denna definition att anse som medi-
cinskt färdigbehandlade. Avgörande för bedömningen skall således vara
om patienten kan bo i eget boende eller i särskilda boendeformer. I ett
sådant boende som är kommunernas ansvar skall finnas personal dygnet
runt för de som behöver det. I de fall då det psykiatriska vårdbehovet är
så omfattande att nära tillgång till specialistkompetent psykiatriker krävs
skall patienten fortfarande vårdas vid psykiatrisk klinik eller annan enhet
där det bedrivs aktiv psykiatrisk vård.
Bedömningen av om patienterna är medicinskt färdigbehandlade bör
enligt vår mening göras av en specialistkompetent psykiatriker. Vidare
bör diagnosen kontinuerligt omprövas för att säkerställa att patienten
erhåller rätt vård och stöd.
Som nämnts tidigare skall kommunerna erbjuda en god hälso- och
sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses
i 20 § och 21 § SoL. Vidare skall kommunerna i samband med dag-
verksamhet, som omfattas av 10 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjuk-
vård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem
som vistas i kommunen hemsjukvård. Kommunens ansvar omfattar inte
Prop. 1993/94:218
44
sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Detta betyder att
landstingen fortfarande har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjuk-
vård som skall lämnas vid t.ex. vårdcentraler och psykiatriska öppen-
vårdsmottagningar samt i enskildas hem inom det ordinarie boendet.
Landstingen har också ansvaret för alla läkarinsatser även vid de sär-
skilda boendeformerna, vid bostäder med särskild service och vid de
kommunala dagverksamheterna. Detta betyder enligt vår mening att
landstingen har ansvaret bl.a. för att ställa diagnos och ge psykiatrisk
behandling till psykiskt störda i särskilda boendeformer och bostäder
med särskild service.
Med nuvarande organisering av psykiatrin bedrivs inte långtidssjuk-
vården av patienter med psykiatriska sjukdomar inom någon avgränsad
organisation. Detta kan medföra vissa svårigheter när det gäller avgräns-
ningen av den grupp som skall omfattas av det betalningsansvar som vi
har föreslagit.
Det är enligt vår mening viktigt att förändringsarbetet bedrivs med
stor försiktighet så att tillräcklig hänsyn tas till den enskildes egna val.
Det kommunala betalningsansvaret får inte tolkas så att alla de äldre
eller andra som av sociala skäl har vårdats långvarigt inom psykiatrin
skall skrivas ut till ett boende med särskild service. När det exempelvis
gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om utskrivning
till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till den enskil-
des och anhörigas önskemål. Även i övrigt måste en prövning göras i
det enskilda fallet av var den enskilde bäst kan få den hjälp och det stöd
han är i behov av.
Psykiatriutredningen har föreslagit att kommunernas betalningsansvar -
under en tre-årig övergångsperiod - bör gälla samtliga patienter som har
vårdats sammanhängande sex månader eller längre inom psykiatrisk
slutenvård eller familjevård. Efter tre år skulle detta system ersättas med
ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk
vård som är baserat på en bedömning av läkare.
Det finns enligt regeringens mening väsentliga nackdelar med den
schablontidsgräns på sex månader som Psykiatriutredningen föreslår.
Kommunerna kommer genom denna tidsgräns att bli betalningsansvariga
för viss aktiv psykiatrisk vård. Bland de psykiskt sjuka för vilka det
ekonomiska ansvaret skulle föras över från landstingen till kommunerna
vid en sex-månaders tidsgräns finns det personer som genomgår sådan
psykiatrisk behandling som kräver vistelse vid psykiatrisk klinik. Det är
därför enligt regeringens mening inte lämpligt att dessa människor skall
omfattas av betalningsansvaret. Vi föreslår mot denna bakgrund att
kommunerna får betalningsansvar för personer med långvarig psykisk
störning som av specialistkompetent psykiatriker bedöms vara medi-
cinskt färdigbehandlade enligt den definition av begreppet som redo-
visats i avsnitt 6.3. Vi anser således att betalningsansvaret för den psy-
kiatriska vården bör avgränsas enligt den princip som gäller för den
Prop. 1993/94:218
45
somatiska akutsjukvården och den geriatriska vården, dvs. genom att
kommunen får ett betalningsansvar när patienten bedöms vara medi-
cinskt färdigbehandlad av specialistkompetent psykiatriker. För att kom-
ma ifråga för ett kommunalt betalningsansvar bör den enskilde ha vår-
dats sammanhängande inom psykiatrisk klinik eller annan enhet som
bedriver aktiv psykiatrisk vård i minst tre månader. Syftet med det kom-
munala betalningsansvaret för långvarigt psykiskt störda som vårdas
inom psykiatrisk klinik, är att dessa skall kunna erbjudas ett anpassat
boende utanför den psykiatriska vårdorganisationen. Betalningsansvaret
skall motverka att patienter som är medicinskt färdigbehandlade blir
kvar inom den psykiatriska vården p.g.a. att det saknas anpassade kom-
munala boendeformer. Vi anser därför att betalningsansvaret måste
avgränsas på ett sådant sätt att det inte kommer att omfatta patienter
som har vistats en kortare tid inom psykiatrin. En avgränsning av betal-
ningsansvaret till att gälla patienter som vårdats sammanhängande minst
tre månader skapar förutsättningar för att endast personer med psykiska
störningar av långvarig karaktär skall omfattas av betalningsansvaret.
Ett viktigt led i arbetet med att förbättra stöd och service i boendet för
långvarigt psykiskt störda är att samverkan mellan psykiatri och social-
tjänst fungerar väl. För att åstadkomma detta krävs bl.a. att den för
landsting och kommun gemensamma vårdplaneringen utvecklas. Rege-
ringen anser att det krävs riktlinjer för hur patienter skall överflyttas och
hur olika situationer i det dagliga arbetet skall hanteras. Det är också
angeläget att lägga fast hur information mellan bl.a huvudmän och olika
vårdnivåer skall överföras.
Regeringen anser att det är i första hand den enskilde patientens val
och prioriteringar som bör vara styrande vid val av boende- eller vård-
form. Det är även nödvändigt att kommunens företrädare får möjlighet
att tillsammans med landstingets personal medverka i den individuella
vårdplaneringen.
Landstingets personal bör i god tid före en patient flyttar i samråd med
denne ta kontakt med företrädare för kommunen. Inriktningen bör vara
att kontakten sker i så pass god tid att patienten kan flytta från inrätt-
ningen samma dag som utskrivning bedömts kunna ske.
För de fall patienten inte flyttar från landstingets inrättning bör det
kommunala betalningsansvaret inträda två veckor efter det att landstinget
hos kommunen anmält patienten som medicinskt färdigbehandlad. Häri-
genom tillgodoses bl.a. kravet på att kommunen får någon tid på sig att
ombesörja patientens vård och omsorg ute i samhället.
Prop. 1993/94:218
En förutsättning för att kommunalt betalningsansvar för långvarigt psy-
kiskt stördas boende skall kunna införas är att en ekonomisk reglering
genomförs där kommunerna tillförs medel för de nya åtaganden som
föreslås. Medel motsvarande det minskade åtagandet bör därvid tas från
landstingen och överföras till kommunerna.
46
En väsentlig del av beredningsarbetet har bestått i att ta fram ett
underlag som gör det möjligt att bedöma omfattningen av de ekono-
miska resurser som bör föras över från landsting till kommuner. Som ett
led i detta arbete har samtliga landsting samt Malmö, Göteborgs och
Gotlands kommuner beretts tillfälle att inkomma till Socialdepartementet
med uppgifter om hur många medicinskt färdigbehandlade personer som
var inskrivna i sluten psykiatrisk vård och enskilda vårdhem samt an-
talet patienter inom familjevården den 15 februari 1994. I detta sam-
manhang har även den genomsnittliga vårddagskostnaden för denna del
av den psykiatriska vården efterfrågats. Kartläggningsmaterialet, som
landstingen har tagit fram i samråd med kommunerna och kommunför-
bunden i länen, håller nu på att analyseras inom regeringskansliet.
Någon särskild inventering av de verksamheter som bör överföras från
landstingen till kommunerna har inte gjorts.
De senaste åren har det genomförts en omfattande omläggning av
statens styrning av den kommunala ekonomin. Med en omläggning av
denna omfattning är det oundvikligt att vissa icke förutsägbara problem
och effekter kan uppstå. Regeringen har mot denna bakgrund konstaterat
att det finns behov av att samordna det genomförda och pågående ut-
redningsarbetet avseende utjämningssystemen för såväl kommuner som
landsting och finna en lösning med bred förankring inom kommun-
världen. En parlamentariskt sammansatt beredning har därför tillkallats
(dir. 1993:137). Beredningen skall föreslå utformningen av ett system för
statsbidrag och utjämning av ekonomiska förutsättningar för kommuner
och landsting. Systemet bör också klara ekonomiska regleringar såväl
mellan staten och kommunsektorn som mellan landsting och kommuner.
I avvaktan på att ett nytt system skall kunna träda ikraft år 1996 kom-
mer, med vissa övergångsregler, för år 1995 det nuvarande statsbidrags-
systemet m.m. för kommuner att förlängas.
Med hänsyn till de mera betydande förändringar som kan förutses vad
gäller statens reglering av den kommunala sektorn år 1996 anser rege-
ringen att en temporär lösning, som ej bygger på skatteväxling, bör
sökas för år 1995 vad avser den ekonomiska regleringen av det här
föreslagna kommunala betalningsansvaret för långvarigt psykiskt stördas
boende. Det slutliga ställningstagandet till hur den ekonomiska regle-
ringen bör utformas bör således enligt regeringens mening beredas
vidare i samband med ställningstagandena till ett nytt system för utjäm-
ning av de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting.
Vad gäller den ekonomiska regleringen för år 1995 avser regeringen
att återkomma med förslag i annat sammanhang under innevarande riks-
möte.
Prop. 1993/94:218
47
Regeringens bedömning: En översyn och analys av innehåll och
kvalitet i den psykiatriska vården bör göras. Syftet med översynen
bör vara att dels ta fram riktlinjer för hur innehållet i den
psykiatriska vården bör utvecklas, dels uppnå en samsyn när det
gäller kriterier för kvalitet i den psykiatriska vården. Regeringen
avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den nämnda
översynen.
Skälen för regeringens bedömning:
Utgångspunkter för översynen
Den psykiatriska vårdens innehåll och kvalitet är föremål för granskning
i flera västländer. Granskningsarbetet syftar till att ta fram riktlinjer för
god vård samt att utveckla vårdorganisationer och utbildningssystem
som möjliggör detta. Människor med psykisk ohälsa har rätt till behand-
ling som grundas på vetenskapligt beprövade metoder oavsett om det
gäller medicinska, psykologiska eller sociala åtgärder.
Psykiatriska behandlingsmetoder bygger både på ett naturvetenskap-
ligt- och ett humanvetenskapligt synsätt. Det naturvetenskapliga synsättet
innebär i princip att vetenskapligt arbete utförs med krav på objektivitet
och exakt mätbarhet. Det humanvetenskapliga synsättet innebär att man
försöker uppnå kunskap genom att förstå och tolka känslor och beteende
hos den enskilda individen. Vid behandling av psykiska sjukdomar och
psykisk ohälsa kan dels farmakologiska behandlingsmetoder, dels psyko-
dynamisk terapi som bygger på förståelse och tolkning av patientens
känslor och beteende komma ifråga. Även det socialpsykiatriska syn-
sättet bör nämnas vid en redovisning av psykiatriska behandlings-
metoder. Enligt detta synsätt förklaras psykisk ohälsa till stor del av
olika sociala faktorer som t.ex. arbetslöshet och migration.
Det finns i dag vissa meningsskiljaktigheter mellan företrädare för de
olika synsätten inom psykiatrin som rör avvägningen mellan orsaksfak-
torer till psykisk sjukdom och ohälsa. Dessa skilda synsätt kan delvis
förklaras av skillnader i vetenskaplig grundsyn. De olika synsätten på-
verkar i viss utsträckning den terapeutiska inriktningen.
En effekt av de skilda synsätten och behandlingsideologierna inom den
psykiatriska vården kan således vara att regionala variationer uppstår
när det gäller val av behandlingsmetoder. Socialstyrelsen har i sina kart-
läggningar funnit skillnader när det gäller användning av bl.a. psyko-
terapi och biologiska behandlingar. Vidare finns det skillnader i använd-
ningen av slutenvård och elbehandling (ECT).
Psykiatriutredningen har i ett delbetänkande om psykiatrin och dess
patienter (SOU 1992:73) kartlagt bl.a. den psykiatriska vårdens inne-
48
håll. I betänkandet behandlas öppen vård, psykoterapi, biologiska be-
handlingar, rutiner i vården m.m. Det finns enligt utredningen indikatio-
ner på att det inte ges kvalificerad psykoterapi i tillräcklig omfattning
och att anhöriga till psykiskt störda inte ges tillräckligt stöd. Av be-
tänkandet framgår vidare att äldre människor använder lugnande medel,
sömnmedel och bensodiazepiner i stor omfattning. Vidare finns det
avsevärda regionala skillnader när det gäller användningen av antide-
pressiva läkemedel och neuroleptika. Många patienter använder dessa
medel under långa tider utan tillräcklig läkarkontakt. Psykiatriutred-
ningen framhåller att psykiatrin bör ta ett ökat ansvar för uppföljningen
av denna behandling.
I ett annat delbetänkande av Psykiatriutredningen om livskvalitet för
psykiskt långtidssjuka (SOU 1992:46) redovisas en undersökning av
neuroleptikabehandling i sluten psykiatrisk vård. Denna undersökning
visar att många patienter får neuroleptikabehandling under slentrian-
mässiga former. Många patienter ges flera neuroleptika samtidigt och
många får onödigt höga doser. Vidare anges att förvånansvärt många
patienter får depåbehandling.
I betänkandet framhålls att personalen behöver bättre kunskaper om
användningen av neuroleptika och om de biverkningar som kan uppstå.
Vidare anges att man genom utbildning och attitydpåverkan bör kunna
komma fram till en mer restriktiv användning av neuroleptika även för
allvarligt sjuka patienter.
Regeringen har i juni 1993 gett Statens beredning för utvärdering av
medicinsk metodik (SBU) i uppdrag att starta ett projekt i syfte att ut-
värdera de medicinska, ekonomiska, sociala och etiska konsekvenserna
av användningen av neuroleptika.
I Psykiatriutredningens betänkande om psykiatrin och dess patienter
anges att det föreligger vissa svårigheter att i tillräcklig omfattning
genomföra bedömningar och behandlingar av specialistkompetent psy-
kiatriker. Det framhålls att det under en längre tidsperiod har funnits en
brist på specialistutbildade psykiatriker och att detta utgjort ett problem.
Trots att antalet läkare inom hälso- och sjukvården ökat kraftigt och
därmed även antalet psykiatriker finns det på de flesta håll i landet rek-
ryteringssvårigheter när det gäller dessa specialister. I betänkandet redo-
visas att det föreligger svårigheter att rekrytera psykiatriker i hela landet
med undantag för Stockholm, Uppsala och Göteborg samt i
Södermanland. Enligt Psykiatriutredningen torde bristen på psykiatriker
vara en viktig anledning till att patienterna inte kan få psykiatrisk be-
handling på lika villkor.
Av Psykiatriutredningens delbetänkanden framgår således att den psy-
kiatriska vårdorganisationen har utvecklats mot en decentraliserad och
mer befolkningsinriktad vård med ökade psykoterapeutiska insatser men
att det samtidigt finns brister när det gäller innehållet i den psykiatriska
vården. Det gäller t.ex. bristande tillgång till psykoterapi, brister i kun-
skap när det gäller behandling med psykofarmaka, svårigheter att er-
hålla personal med adekvat psykiatrisk utbildning m.m.
Prop. 1993/94:218
49
4 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218
Regeringens bedömning
Regeringen anser mot bakgrund av de problem som redovisats att det
finns skäl att på nationell nivå göra en översyn och analys av innehåll
och kvalitet i den psykiatriska vården. Syftet med översynen bör vara
dels att ta fram riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör
utvecklas, dels att uppnå en ökad samsyn när det gäller kriterier för
kvalitet inom den psykiatriska vården. Översynsarbetet bör i första hand
avse s.k. processkvalitet t.ex. frågeställningar som gäller undersöknings-
och behandlingsmetoder samt diagnostik.
Vi anser att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att genomföra den
nämnda översynen. Bl.a. bör den kompetens som finns hos Centrum för
utvärdering av metoder i socialt arbete (CUS) utnyttjas i översynen.
Socialstyrelsen bör genomföra översynen i samarbete med de berörda
professionerna, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Riks-
förbundet för social och mental hälsa (RSMH) samt Riksförbundet av
Intresseföreningar för schizofreni (IFS). I avrapporteringen skall redo-
visas hur den psykiatriska vården bör utvecklas med avseende på vår-
dens innehåll och kvalitet. När det gäller frågor som avser utvärdering
av den psykiatriska vården bör samråd ske med Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Arbetet bör vara slutfört
senast den 1 mars 1997.
Inom hälso- och sjukvården pågår på många håll ett arbete med att
förändra och förnya psykiatrins innehåll m.m. Det är enligt vår mening
väsentligt att detta arbete fortsätter och att erfarenheterna tas tillvara
inom ramen för den föreslagna översynen.
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: De psykiskt störda utgör en utsatt grupp
som har svårt att själva hävda sina intressen. Det är angeläget att
deras livssituation kan förbättras och att de ges möjlighet till
gemenskap och delaktighet i samhället. Det finns anledning att i
större utsträckning uppmärksamma de psykiskt störda i rehabilite-
ringssammmanhang så att de får tillgång till en god medicinsk,
social och arbetslivsinriktad rehabilitering. De allmänna principer
och mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen gäller alla som är
i behov av rehabilitering, således även de psykiskt störda.
Psykiatriutredningen: Psykiatriutredningen har i sitt kartläggnings-
arbete funnit att det från såväl humanitär som ekonomisk synvinkel är
angeläget att förbättra rehabiliteringen för psykiskt störda. Socialförsäk-
50
ringen har en generell utformning vilket innebär att eventuella föränd-
ringar i princip måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de
har. Utformningen av socialförsäkringssystemets regler om rehabilite-
ring påverkar i hög grad levnadsförhållandena för dem som har någon
form av funktionsnedsättning. Detta gäller inte minst de psykiskt störda.
Skälen för regeringens bedömning: Rehabilitering är ett samlingsbe-
grepp för alla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivs-
inriktad art som skall hjälpa sjuka och skadade människor att återvinna
bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv.
Den medicinska rehabiliteringen syftar till att återställa grundläggande
funktioner och tillhör hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den
sociala rehabiliteringen avser främst boende, hemtjänst och olika former
av bistånd i personliga angelägenheter. Insatserna inom den medicinska
och den sociala rehabiliteringen flyter ofta in i varandra och de olika
insatserna måste samordnas för att rehabiliteringen skall kunna bli fram-
gångsrik.
Arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar det stöd och de åtgärder som
en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga efter det
att den medicinska behandlingen avslutats. Ansvaret för de arbetslivsin-
riktade åtgärderna i dess vidaste mening är fördelat på flera olika myn-
digheter. Ett ansvar åvilar också arbetsgivarna.
Psykiatriutredningen redovisar i delbetänkandet Psykiskt störda i
socialförsäkringen - ett kunskapsunderlag (SOU 1992:77) stora brister i
rehabiliteringen av psykiskt störda. Med psykiskt störda avser utred-
ningen människor med alla typer och grader av psykisk störning. Det
konstateras också stora problem när det gäller att kunna erbjuda psy-
kiskt störda olika former av anpassade arbeten. Det är vanligt förekom-
mande att psykiskt störda får svåra arbetshandikapp av sin störning och
att de blir beroende av socialförsäkringen för sin försörjning.
Gruppen psykiskt störda dominerar bland dem som av medicinska skäl
slås ut från samhället under ett tidigt skede av livet. Orsaken är bl.a. att
de psykiskt störda sällan har arbete eller daglig sysselsättning. Till följd
härav tvingas många psykiskt störda till ett liv utan strukturerat dags-
innehåll och utan någon fast social förankring.
En arbetslivsinriktad rehabilitering av psykiskt störda är ofta mycket
komplicerad. Psykiskt störda som vill arbeta har många gånger orea-
listiska förväntningar. I andra fall kan den psykiskt störde motsätta sig
rehabiliteringsinsatser. Den höga arbetslösheten medverkar till att för-
sämra möjligheterna att genomföra åtgärder för de psykiskt störda.
Av Psykiatriutredningens enkät till läkare som utfärdat intyg för perso-
ner med psykisk störning som fått sjukbidrag eller förtidspension under
oktober och november 1991, framgår att läkarna bedömer att 30 % av
samtliga dessa patienter skulle ha haft större arbetsförmåga om rehabili-
teringssystemet varit bättre utformat.
I Sverige utgör den s.k. arbetslinjen utgångspunkten för arbetsmark-
nadspolitiken och för socialförsäkringssystemet. Arbetslinjen innebär att
aktiva insatser för att ge människor arbete eller underlätta för dem att få
arbete skall ha företräde framför passiva kontantutbetalningar. I 1992
Prop. 1993/94:218
51
års budgetproposition betonades att arbetshandikappade inte får trängas
undan eller prioriteras i mindre utsträckning när det totala antalet arbets-
sökande ökar. Inom arbetsmarknadspolitikens område finns åtgärder
som är förbehållna personer med arbetshandikapp, exempelvis anställ-
ning med lönebidrag eller inom Samhall. Sökande med arbetshandikapp
får också i stor utsträckning del av de så kallade konjunkturberoende
åtgärderna, t.ex. arbetsmarknadsutbildning, beredskapsarbete, arbets-
livsutveckling m.m. Oberoende av arbetsmarknadsläge finns behov av
särskilda åtgärder för att underlätta för arbetshandikappade att finna och
få ett arbete.
Enligt vår mening är det angeläget att de psykiskt stördas livssituation
kan förbättras och att de ges möjlighet till gemenskap och delaktighet i
samhället. Vi anser att de psykiskt störda bör ges större uppmärksamhet
i rehabiliteringssammanhang så att de får tillgång till en god medicinsk,
social och arbetslivsinriktad rehabilitering. De allmänna principer och
mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen skall gälla alla som är i
behov av rehabilitering, således även de psykiskt störda.
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: Det är angeläget att landstingen, kommu-
nerna, försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna samverkar för
att få till stånd en framgångsrik rehabilitering. Regeringen kommer
att följa utvecklingen av försäkringskassornas samordningsansvar för
de psykiskt stördas rehabilitering. Riksförsäkringsverket (RFV) och
Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) ges i uppdrag att redovisa i vilken
omfattning psykiskt störda har fått del av rehabiliteringsinsatser i
förhållande till andra grupper. RFV och AMS skall också redovisa
sina erfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som vidtagits för
psykiskt störda.
Psykiatriutredningen: Försäkringskassans ansvar för rehabiliteringen
av psykiskt störda bör förtydligas. Försäkringskassans ansvar skall mot-
svara det ansvar som kassan har för andra grupper av försäkrade. För-
säkringskassan har idag tillsammmans med arbetsgivarna huvudansvaret
för rehabilitering av personer som har en anställning. AMS har ansvaret
för rehabilitering av dem som är arbetslösa eller riskerar att bli arbets-
lösa. Enligt Psykiatriutredningen bör försäkringskassorna få större möj-
lighet att finansiera arbetslivsinriktad rehabilitering för dem som uppbär
ersättning från socialförsäkringen. Utredningen konstaterar vidare att
köpen av rehabiliteringstjänster hittills endast i liten utsträckning kommit
psykiskt störda tillgodo. Mot bl.a. den bakgrunden föreslås att ytter-
ligare medel avsätts till försäkringskassorna för köp av rehabiliterings-
tjänster riktade till psykiskt störda. Dessa ytterligare resurser skall inte
begränsas till offentliga organs verksamheter utan skall kunna finansiera
52
köp av tjänster även från frivilligorganisationer eller andra privata verk-
samheter.
Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanserna delar utred-
ningens beskrivning av bristerna i rehabiliteringen av de psykiskt störda.
Den övervägande delen av remissinstanserna är också positiva till ut-
redningens förslag om ett förtydligande av försäkringskassans roll som
samordnare för all arbetslivsinriktad rehabilitering.
RFV och AMS är i princip positiva till utredningens förslag. RFV
understryker dock att kassan redan har ett samordningsansvar. AMS
påpekar att antalet personer som är arbetslösa och som inte uppbär er-
sättning från socialförsäkringen har ökat. Flera av landstingen liksom
Svenska kommunförbundet och Arbetarskyddsstyrelsen tillstyrker ut-
redningens förslag och framhåller att en framgångsrik samverkan förut-
sätter att huvudansvaret läggs på ett organ. Samhall uttrycker dock tvek-
samhet till tanken att försäkringskassan skall ges ytterligare uppgifter
vad gäller de arbetslösa.
De flesta remissinstanserna är också positiva till utredningens förslag
om ökade resurser för köp av rehabiliteringstjänster. RFV anser
emellertid att vissa tolkningsregler behövs avseende köp som gäller
personer med förväntad arbetsförmåga på längre sikt. Verket hänvisar
här till den nuvarande inriktningen för köp av tjänster, där den försäkra-
de skall ha återfått arbetsförmågan inom ett år. AMS och AMU-gruppen
är positiva men framhåller vikten av att tydliggöra de olika begreppen
arbete och sysselsättning. Sist nämnda remissinstanser efterlyser också
ett förtydligande av kassans ansvar i förhållande till det psykiatriska
rehabiliteringsansvaret. Samhall avstyrker förslaget och anför att nu-
varande arbetsmarknadsläge medför stora påfrestningar både på arbets-
marknadsmyndigheterna och på socialförsäkringssystemet. Samhall
menar att det i rådande läge vore oklokt att ändra på den etablerade
ansvarsfördelningen.
Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningen framhåller
i sitt betänkande att det saknas tydliga ansvarsförhållanden i den arbets-
livsinriktade rehabiliteringen av de psykiskt störda som saknar anställ-
ning. Utredningen menar att de nuvarande ansvarsförhållandena medfört
att försäkringskassans rehabiliteringsinsatser i alltför stor utsträckning
kommit att fokuseras på redan anställda personer och att psykiskt
störda, som ofta saknar anställning, därför inte kommit i åtnjutande av
sådana insatser.
Resurserna för rehabilitering är spridda på olika organ i samhället.
Försäkringskassan är det organ som skall samordna rehabiliteringen
både i det enskilda fallet och utifrån de generella behoven på kommun-
och länsnivå. Samordningsansvaret innebär att försäkringskassan skall
uppmärksamma behovet av rehabilitering för de försäkrade som uppbär
ersättning från socialförsäkringen i form av sjukpenning, sjukbidrag/för-
tidspension, livränta eller särskild efterlevandepension. Den roll som
försäkringskassan givits vad gäller rehabilitering ställer en rad nya krav
men medför samtidigt att kassan har stor frihet när det gäller val av
metoder. De medel som ställts till kassornas förfogande är rehabilite-
Prop. 1993/94:218
53
ringspenning, särskilt bidrag för den försäkrades kostnader i samband
med rehabiliteringen, medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-
ringstjänster och hjälpmedel samt medel för att öka rehabiliterings- och
behandlingsinsatserna inom hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan har alltså ett ansvar för att uppmärksamma behovet
av rehabilitering och se till att sådan kommer till stånd för den som
erhåller någon form av ersättning från socialförsäkringen. Därutöver har
kassan ansvar för finansiering av vissa åtgärder. Kassans ansvar för köp
av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster omfattar alla försäkrade där
behov av sådana insatser finns och där insatserna inte kan bekostas av
arbetsgivaren eller någon myndighet. De som i första hand omfattas av
kassans rehabiliteringsansvar vid köp av tjänster är dock de personer
som har en anställning.
Arbetsmarknadsmyndigheterna ansvarar för att arbetsmarknadspolitiska
åtgärder ställs till förfogande för de grupper som saknar arbete. Läns-
arbetsnämnderna och arbetsförmedlingarna har således ansvar för att
aktiva insatser görs för att möjliggöra återgång i arbete och för arbets-
förberedande åtgärder som behövs för att möjliggöra ett inträde på ar-
betsmarknaden. Arbetsmarknadsmyndigheterna skall även bekosta den
yrkesinriktade rehabilitering som kan vara nödvändig.
Arbetsmarknadsverket (AMV) finansierar med arbetsmarknadspolitiska
anslag rehabiliteringsinsatser för arbetssökande som är arbetslösa, ar-
betslösa som är sjukskrivna, sökande som har förtidspension eller sjuk-
bidrag och saknar anställning och anställda som berörs av strukturför-
ändring som leder till övertalighet. I fråga om arbetshandikappade med
lönebidragsanställning eller anställning hos Samhall skall AMV verka
för att de får reguljära anställningar utan lönesubventioner. Därutöver
gör verket särskilda insatser för unga handikappade med sjukbidrag och
förtidspension. Verket disponerar bl.a. särskilda anslag till åtgärder för
dessa grupper.
Som framgått ovan har försäkringskassan redan idag ett ansvar för att
samordna rehabiliteringsverksamheten i samhället och i de enskilda
fallen. Försäkringskassans ifrågavarande ansvar gäller alla personer som
uppbär någon form av ersättning från socialförsäkringen. Psykiatriutred-
ningen har fäst uppmärksamhet vid att ansvarsgränserna inom rehabilite-
ringsområdet ändå inte alltid uppfattas som helt tydliga. Regeringen
avser därför att följa hur försäkringskassornas samordningsansvar funge-
rar i praktiken. Regeringens uppföljning kommer särskilt att ta sikte på
kassornas ansvar i förhållande till psykiskt störda.
Arbetslinjen i arbetsmarknadspolitiken gäller inte minst personer med
funktionshinder. Aktiva åtgärder som syftar till rehabilitering och arbete
skall således prioriteras framför passiva ersättningar som arbetslöshets-
ersättning, sjukbidrag eller förtidspension. En stor del av de resurser
som AMV disponerar är förbehållna personer med arbetshandikapp.
Även de åtgärder som riktar sig till arbetslösa sökande generellt kom-
mer arbetshandikappade till del. Ett krav som regeringen ställer på
verket är att andelen arbetshandikappade i åtgärder skall vara betydligt
större än deras andel av de arbetslösa sökandena. Ett ytterligare krav är
Prop. 1993/94:218
54
att insatserna för unga handikappade fortsätter i minst samma omfattning
som tidigare.
Vidare är ett krav som regeringen ställer på AMV och Samhall att
minst 40 % av rekryteringen till Samhall skall avse de s.k. prioriterade
grupperna, d.v.s. utvecklingsstörda, psykiskt störda och personer med
mer än ett handikapp.
Yrkesinriktad rehabilitering vid arbetsmarknadsinstitut (Ami) kan er-
bjudas arbetsförmedlingens sökande. Särskilda resurser för personer
med en funktionsnedsättning som medför arbetshandikapp finns vid
något mer än hälften av samtliga Ami. För psykiskt arbetshandikappade
finns numera resurser i samtliga län. Förutom praktisk arbetsorientering
och träning, arbetsprövning, arbetsanalys och utprovning av hjälpmedel
erbjuds individuellt avpassade program och nätverk där samverkan med
andra stöd- och behandlingsresurser - t.ex. den psykiatriska vården -
kan ingå.
Medel till åtgärder för arbetshandikappade samt till andra arbetsmark-
nadspolitiska åtgärder anvisas numera utan detaljstyrning och fördelas ut
till arbetsförmedlingarna. Därigenom har förmedlingarna stor frihet i
fråga om medelsanvändningen och kan välja lämplig åtgärd i det en-
skilda fallet. De särskilda resurserna vid arbetsmarknadsinstitut som
riktar sig till specifika grupper funktionshindrade (Ami-S) har decentra-
liserats och också kunnat etableras i fler län än tidigare.
Under budgetåren 1993/94 och 1994/95 bedrivs också försök med en
ny stödform som innebär att en stödperson bistår en funktionshindrad
arbetstagare på dennes arbetsplats under introduktion och träning för
arbetet. Den funktionshindrade har reguljär avlönad anställning medan
stödpersonen är anställd av en myndighet, organisation, stiftelse eller
liknande som ansvarar för att avtalade arbetsuppgifter utförs. En liknan-
de försöksverksamhet kommer också att bedrivas av Samhall. Psykiatri-
utredningen bedömer att denna typ av stöd är av särskilt intresse för
psykiskt störda.
I Arbetsmarknadsdepartementets bilaga till 1994 års budgetproposition
föreslår regeringen att skyddat arbete hos offentliga arbetsgivare (OSA)
även skall kunna avse personkretsen i LSS samt andra personer med
psykiskt betingade handikapp. Den sistnämnda gruppen bör definieras
och avgränsas på samma sätt som skett för psykiskt handikappade i
överenskommelser mellan AMS och Samhall om rekrytering av priorite-
rade grupper. Stödformen är nu riktad enbart till gruppen socialmedi-
cinskt arbetshandikappade.
Vidare får AMS använda medel under anslaget till Särskilda åtgärder
för arbetshandikappade till försök med särskilt anordnad sysselsättning
för personer med svårare funktionshinder. I stället för att lönebidrag
lämnas för arbetshandikappade bör bidrag kunna lämnas till en anord-
nare av arbete med för handikappade särskilt anpassade arbetsuppgifter.
Bidraget får dock inte överstiga vad som skulle ha utgått som lönebidrag
för dem som sysselsätts i verksamheten.
Flera försäkringskassor har byggt upp nätverk med olika företag och
arbetsgivare, s.k. arbetsgivarringar. Genom ett bra samarbete mellan
Prop. 1993/94:218
55
försäkringskassan, arbetsmarknadsmyndigheterna och arbetsgivarna ökar
möjligheterna att finna arbete för personer med funktionshinder.
Försäkringskassan kan köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster
till alla försäkrade som har behov av sådana insatser och där insatserna
inte bekostas av arbetsgivaren eller någon myndighet. Det gäller tjänster
dels för utredning av förutsättningarna för rehabilitering, dels för de
direkta åtgärder som syftar till att underlätta återgång till arbete. Försäk-
ringskassorna har budgetåret 1991/92 erhållit 500 miljoner kr för köp av
sådana tjänster. För budgetåren 1992/93 och 1993/94 har försäkrings-
kassorna erhållit 700 miljoner kr för vartdera budgetåret. Köp har gjorts
för nära 21 000 personer. Köpen har i stor utsträckning avsett personer
med fysiska funktionshinder och då främst personer med besvär från
rörelseorganen. Psykiatriutredningen konstaterar att endast 5 % av med-
len har använts till köp av rehabiliteringstjänster för personer med psy-
kiska funktionshinder. Under budgetåret 1992/93 var 180 miljoner kr av
de avsatta medlen för köp av tjänster outnyttjade. Samtidigt minskade
antalet fall med diagnosen besvär från rörelseorganen.
Genom att försäkringskassorna kan köpa arbetslivsinriktade rehabilite-
ringstjänster har de fått ökade möjligheter att utveckla rehabiliteringen
inom sina respektive områden. Regeringen anser det angeläget att psy-
kiskt störda i större utsträckning än idag får del av de medel som finns
avsatta för köp av rehabiliteringstjänster. Regeringen avser att noga
följa hur försäkringskassornas samordningsansvar fungerar i praktiken
och att låta utvärdera resultaten av övriga ansvariga rehabiliterings-
organs arbete för att åstadkomma en bättre situation för psykiskt störda.
Vi kommer inom ramen för detta arbete att ge RFV och AMS i uppdrag
att analysera i vilken omfattning psykiskt störda har fått del av rehabili-
teringsinsatser i förhållande till andra grupper. RFV och AMS skall
även redovisa sina erfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som
genomförts för de psykiskt störda.
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: Särskilda medel har överförts från sjukför-
säkringen till landstingen och de landstingsfria kommunerna för att
öka deras rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Användningen av
medlen skall i första hand inriktas mot sådana åtgärder som kan
innebära att människor snabbare återförs till arbetslivet eller till ett
aktivt liv i övrigt. Regeringen har för avsikt att särskilt uppmärksam-
ma de psykiskt stördas behov av rehabiliterings- och behandlingsin-
satser vid de kommande överläggningarna med landstingsförbundet.
Psykiatriutredningen: Genom att bygga ut den särskilda ersättningen
till sjukvårdshuvudmännen med särskild inriktning mot den psykiatriska
56
vården ges bättre förutsättningar för att psykiskt störda får behovet av
medicinsk rehabilitering tillgodosett.
Remissinstanserna: I stort sett är remissinstanserna positiva till utred-
ningens förslag att ge försäkringskassorna ökade möjligheter att köpa
psykiatrisk rehabilitering. Malmöhus läns landsting anser att nuvarande
särskilda medel genom sin "ettåriga" konstruktion hittills inneburit att de
projekt prioriterats som gett snabba resultat. De psykiskt störda kräver
ofta fleråriga insatser innan några resultat kan uppvisas och denna grupp
har därför kommit i skymundan. Det är därför enligt landstinget ange-
läget att den föreslagna ökningen är av mer långsiktig karaktär. Lands-
tingsförbundet tillstyrker förslaget och framhåller likaså att rehabilite-
ringsinsatser för psykiskt sjuka ofta kräver mer långsiktiga lösningar.
Skälen för regeringens bedömning: Sedan den särskilda ersättningen
för rehabiliterings- och behandlingsinsatser infördes 1991 har satsningar
i huvudsak gjorts inom den somatiska vården. Det är nu därför ange-
läget med satsningar även inom den psykiatriska vården.
I syfte att förstärka hälso- och sjukvårdens kapacitet vad gäller resur-
ser för rehabilitering och medicinsk behandling har fr.o.m. år 1991
avsatts särskilda medel från sjukförsäkringen till landstingen och de
landstingsfria kommunerna. Försäkringskassorna och sjukvårdshuvud-
männen skall träffa överenskommelser om hur medlen som tillskjutits
från försäkringen skall kunna bidra till åtgärder som syftar till att
snabbare återföra människor till arbetslivet eller till ett aktivt liv i
övrigt.
Utbetalningarna från socialförsäkringen skall reduceras med ett belopp
vilket motsvarar minst storleken av de särskilda medel som lämnas.
Medlen uppgick för år 1991 till 400 miljoner kr, 1992 och 1993 till 480
miljoner kr och för år 1994 till 510 miljoner kr. Riksförsäkringsverket
och Landstingsförbundet anser att ersättningsformen har haft stor be-
tydelse utöver den som direkt kan mätas eller uppskattas i ekonomiska
termer. Som exempel kan nämnas att samarbetet mellan landstingen
samt de landstingsfria kommunerna och försäkringskassorna har utveck-
lats och fördjupats samt att livskvaliteten ökat för de patienter som fått
tillgång till snabbare och bättre hjälp genom dessa resurser.
Av Riksförsäkringsverkets redovisning för år 1992 framgår att över
hälften av resurserna använts för insatser till människor som har besvär
i rörelseorganen. Människor med psykisk ohälsa har dock uppmärksam-
mats i större utsträckning under 1992 än under 1991. Av de särskilda
medel som fördelats i Stockholms län har ca 41 % avsatts för projekt
inom området psykisk ohälsa. I Kopparbergs län har 19 % av resurserna
använts till projekt som avser psykisk ohälsa och i Värmlands län 15 %.
Totalt i landet har 12 % av medlen använts inom området psykisk
ohälsa. Även om människor med psykisk ohälsa har uppmärksammats i
större utsträckning under 1992 så är användningen av rehabiliterings-
resurserna för gruppen psykiskt störda av begränsad omfattning och
ojämnt fördelad över landet.
I kommande överläggningar med Landstingsförbundet har regeringen
för avsikt att särskilt uppmärksamma de psykiskt stördas behov av reha-
biliterings- och behandlingsinsatser.
Prop. 1993/94:218
57
Regeringens bedömning: Utformningen av regler för sjukbidrag och
förtidspension bör beredas vidare.
Psykiatriutredningen: Psykiatriutredningen konstaterar att allt fler
unga människor beviljas förtidspension. För att bryta denna utveckling
bör ett nytt bidrag, ett s.k. rehabiliteringsbidrag, införas i socialförsäk-
ringen. Det nya bidraget skall vara ett alternativ till sjukbidrag och
förtidspension och utges med samma belopp som utgår enligt dessa
försäkringsformer. Vidare bör det för dem som kommer att uppbära
rehabiliteringsbidraget införas ett särskilt bidrag för de kostnader som
kan uppstå när de deltar i rehabilitering. Bidraget bör ges i första hand
till deltagare i någon form av arbetslivsinriktad rehabilitering oavsett
vilken inriktning den har. Det skall kunna utges till alla försäkrade och
utgöra ett förstahandsbidrag för unga med funktionshinder som inte
uppbär sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Vidare föreslås att
sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall skall beviljas
personer som är yngre än 35 år.
Remissinstanserna: Flera remissinstanser, framför allt olika myndig-
heter, har avvisat förslaget om ett rehabiliteringsbidrag. Andra är mer
positivt inställda till utredningens förslag. Flera remissinstanser fram-
håller dock att den föreslagna 35-årsgränsen inte skall fixeras alltför
hårt. Riksförsäkringsverket avstyrker införandet av en ny ersättnings-
form och framhåller att den nya ersättningen inte innebär någon reell
förändring i jämförelse med sjukbidrag och förtidspension. Verket för-
ordar i stället att en särskild utredning tillsätts för att snabbt utarbeta ett
förslag till ett nytt ersättningssystem för ungdomar med funktionshinder.
Socialstyrelsen ser positivt på ett rehabiliteringsbidrag. Inte minst har
det enligt styrelsen en psykologisk betydelse för såväl mottagaren som
för den som administrerar bidraget. AMS anser att förslaget bör utredas
ytterligare och framhåller att försäkringskassornas nuvarande policy,
innebärande att rehabiliteringen skall vara genomförd inom ett år, utgör
ett hinder för en framgångsrik rehabilitering av de psykiskt störda.
Försäkringsöverdomstolen ställer sig tveksam till förslaget. Domstolen
önskar i stället att försäkringskassorna intensifierar sina rehabiliterings-
insatser för försäkrade som uppbär sjukbidrag. Skulle ett rehabiliterings-
bidrag införas kan det enligt domstolen inte uteslutas att bidraget också
måste inkludera andra försäkrade än sådana som är arbetsoförmögna
p.g.a. psykisk sjukdom eller psykisk störning.
RSMH anser att försäkringskassorna skall beakta möjligheten att om-
vandla sjukbidrag och förtidspension till lönebidrag för arbetshandi-
kappade.
Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningens kartlägg-
ning visar att psykiskt störda utgör en dominerande grupp bland dem
som erhåller förtidspension eller sjukbidrag under den period av livet
58
när personligheten formas. Utredningen pekar vidare på att förtidspen-
sion och sjukbidrag inte sällan beviljas unga människor med endast
neurosdiagnoser som grund. Utredningen framhåller att denna tillämp-
ning av reglerna om förtidspension knappast kan vara i överensstämmel-
se med det långsiktiga målet om rehabilitering av psykiskt störda.
Rätten till förtidspension tillkommer en försäkrad mellan 16 och 64 år
om arbetsoförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av
den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är nedsatt med minst en
fjärdedel och om nedsättningen kan anses varaktig. Bedöms nedsätt-
ningen inte som varaktig men dock bestående under avsevärd tid, har
den försäkrade rätt till sjukbidrag som utges på samma nivå som förtids-
pension.
Sjukbidrag kan utges under tid som rehabilitering pågår. Innan förtids-
pension utges skall rehabiliteringsmöjlighetema vara uttömda. Förtids-
pension eller sjukbidrag utges från folkpensionen och den allmänna
tilläggspensionen.
Grundmotivet för systemet med förtidspension är att den som fått sin
arbetsförmåga allvarligt och varaktigt nedsatt skall ha en rimlig försörj-
ning utan att vara beroende av vare sig behovsprövade socialbidrag eller
familjemedlemmars inkomster.
Gruppen förtidspensionärer består av många olika kategorier männi-
skor. Gruppen inkluderar personer som redan från födelsen är allvarligt
handikappade. Vidare finns det personer som i slutet av sin förvärvs-
aktiva tid tvingas lämna arbetsmarknaden till följd av nedsatt arbetsför-
måga. En tredje grupp är de personer som på grund av olika funktions-
hinder eller av andra skäl beviljas förtidspension redan i mycket unga
år.
Under senare år har det skett en kraftig ökning av antalet förtidspen-
sionärer. För närvarande uppbär ca 400 000 personer förtidspension.
Det finns också en tendens att allt fler unga människor blir förtidspen-
sionerade. Utvecklingen mot att allt fler unga beviljas förtidspension är
oacceptabel. Det är av utomordentlig vikt att ansvariga organ verkligen
använder tillgängliga resurser för rehabilitering på ett sådant sätt att
förtidspensionering av ungdomar med fysiska eller psykiska handikapp
undviks.
I Pensionsarbetsgruppens nyligen avlämnade betänkande Reformerat
pensionssystem (SOU 1994:20) föreslås ett nytt system för den allmänna
pensioneringen, vilket bl.a. innebär att förtidspensioneringen bör separe-
ras från ålderspensioneringen. Frågan om förtidspensioneringens fram-
tida ställning avses utredas i särskild ordning.
För närvarande pågår vidare inom regeringskansliet ett arbete med
syfte att bereda förslag till åtgärder för att bryta den stigande trenden
inom förtidspensioneringen. Den pågående Sjuk- och arbetsskadebered-
ningen har enligt sina direktiv (dir 1993:44) att pröva bl.a. om förtids-
pensioneringen bör sammanföras med sjukförsäkringen eller om den bör
vara en självständig försäkringsgren. Mot bakgrund av det pågående
arbetet med ett reformerat pensionssystem, beredningen av förtidspen-
sionsfrågorna inom regeringskansliet samt Sjuk- och arbetsskadebered-
Prop. 1993/94:218
59
ningens arbete finner regeringen att några förändringar i reglerna för Prop. 1993/94:218
sjukbidrag- och förtidspension inte bör genomföras nu utan bör över-
vägas vidare inom ramen för det samlade beredningsarbetet på området.
Socialutskottets behandling av frågan
Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar har behandlats av riksdagen
vid ett flertal tillfallen. Socialutskottet erinrade i sitt betänkande om
hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser (bet. 1985/86:SoU15) att alla
invånare i Sverige - oberoende av språk, kultur och religion - har rätt
till vård på lika villkor. Det är sjukvårdshuvudmännen som har ansvar
för vården i de landstingskommuner där flyktingar vistas.
Socialutskottet återkom i sitt betänkande 1986/87 :SoU27 till frågan om
krigsskadade och torterade flyktingar och gav därvid uttryck för samma
principiella inställning som tidigare. Utskottet var vid detta tillfälle inte
berett att förorda någon åtgärd från riksdagens sida. Regeringen och
Statens invandrarverk förutsattes dock följa utvecklingen och ta er-
forderliga initiativ.
I Socialutskottets betänkande 1987/88:SoU22 behandlades motioner
om ett särskilt centrum för rehabilitering av tortyroffer. Utskottet erinra-
de om sina tidigare bedömningar om sjukvårdshuvudmännens ansvar för
den vård som krävdes men framhöll även vikten av att erforderlig kom-
petens och tillräckliga resurser avsätts för dessa speciella behov. Vidare
framhölls att vården skall vara tillgänglig där flyktingarna vistas.
Socialutskottet återkom till frågan i sitt betänkande 1988/89:SoU15.
Utskottet ansåg att det är rimligt att staten övergångsvis bidrar till upp-
byggnaden av särskilda stödverksamheter för flyktingar och invandrare
med svåra fysiska och psykiska men. Vidare ansåg utskottet att rege-
ringen bör överväga hur staten kan stödja en uppbyggnad av sådana
verksamheter i landstingens eller frivilligorganisationernas regi. Riks-
dagen biföll utskottets hemställan och regeringen överlämnade seder-
mera frågan till Psykiatriutredningen.
Psykiatriutredningen överlämnade i februari 1993 betänkandet Statligt
stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m.fl. (SOU 1993:4)
till regeringen. Betänkandet har remissbehandlats.
60
Invandringen till Sverige
Invandringen till Sverige under 1960- och början av 1970-talen utgjordes
till dominerande del av arbetskrafts- och anhöriginvandring. Sverige
bedrev tidvis en aktiv rekrytering i vissa länder. De personer som kom
till Sverige var oftast i arbetsför ålder, många hade utbildning och en
kulturell bakgrund som i stort sett motsvarade svenska förhållanden.
Under 1970-talet började det i större utsträckning komma personer som
inte primärt var arbetskraftsinvandrare utan politiska flyktingar. Många
av dessa människor hade i sina hemländer varit utsatta för politisk
förföljelse och tortyr.
En stor del av de flyktingar som sökt sig till Sverige sedan 1980-talet
har kommit från områden med krigstillstånd eller politisk instabilitet.
Många av dem har varit utsatta för tortyr och förföljelse eller har på
annat sätt utsatts för svåra trauma. Det är av naturliga skäl svårt att få en
klar bild av omfattningen av dessa skador. I flera undersökningar har det
dock bedömts att en inte obetydlig del av de flyktingar som finns i
Sverige utsatts för tortyr.
Flyktingsituationen i världen
Det finns idag drygt 18 miljoner flyktingar som har tvingats lämna sina
hemländer, vilket är det största antalet någonsin. Till detta skall läggas
ca 2,5 miljoner palestinier som sedan lång tid tillbaka lever i flykting-
läger. Uppskattningsvis är ett lika stort antal människor på flykt inom sitt
lands gränser på grund av bl.a. inbördeskrig och svält, s.k. intern-
flyktingar.
I ett globalt perspektiv är flyktingarna ojämnt fördelade. Det gäller inte
enbart om man ser på befolkningsstorleken för de olika världsdelarna
utan framför allt om man ser till de ekonomiska möjligheterna att ta hand
om och sörja för en flyktingpopulation. Speciellt Afrika har en stor
flyktingbörda. Bland enskilda länder är det framförallt Iran och Pakistan
som hyser stora grupper flyktingar, men även flera små länder i Afrika
har relativt många flyktingar. Inbördeskriget i f.d. Jugoslavien har
inneburit bl.a. att fyra miljoner människor har tvingats lämna sina hem
på flykt undan striderna.
Det kan dock konstateras att man på flera håll i världen har kunnat se
en positiv utveckling på flyktingproblemen och att människor kunnat
återvända till sina hemländer.
Enligt alla bedömningar kommer antalet personer som söker sig till
Europa - och därigenom också till Sverige - att vara fortsatt högt under
en avsevärd tid framöver. Många av dessa människor kan förmodas ha
flytt från tortyr och annan förföljelse.
Prop. 1993/94:218
61
Konsekvenser av tortyr
Avsikten att utsätta människor för tortyr uppges vanligen vara att få in-
formation eller erkännanden. Det har dock visat sig att det primära syftet
mycket ofta är att systematiskt bryta ner individen psykiskt och fysiskt.
Den information och de bekännelser som framtvingats vid tortyr används
ofta för att försätta den torterade i svåra och omöjliga valsituationer.
Många människor avlider under tortyr trots att målet oftast inte är att
döda utan att få honom eller henne att överleva som offer. Man vill på
detta sätt skapa rädsla och passivitet i omgivningen.
Systematisk tortyr används för att bryta ner individens identitet och
personlighet. Avsikten är att framkalla känslor av skam och skuld och att
ta ifrån de utsatta människorna deras självkänsla och självrespekt.
Tortyren har även en s.k. smittoeffekt eftersom inte bara den torterade
drabbas utan även dennes familj, släkt, vänner och arbetskamrater. Dessa
känner skräck, uppgivenhet och passivitet och väljer kanske att gå i
landsflykt.
I en rapport från Rehabiliteringscentret för tortyroffer (RCT) i
Köpenhamn anförs att tortyren har blivit allt mer utstuderad genom
tillgång till medicinska kunskaper. Detta har fått till följd att det blir allt
svårare att finna yttre tecken på våld och att bevisa att tortyr har ägt rum.
Psykologiska metoder används allt oftare i kombination med fysiska
metoder.
De följdverkningar som uppkommer efter tortyren är t.ex. smärtor från
sår, stora blödningar, blåmärken, avryckta naglar, utslagna tänder,
frakturer och blödningar från underlivet. I fängelserna vårdas de
torterades skador i mycket begränsad omfattning. Den behandling som
ges syftar ofta till att möjliggöra fortsatt tortyr.
Skadorna som uppstår vid tortyr ger i många fall upphov till kronisk
smärta och nedsatt funktionsförmåga. Vid en undersökning vid RCT i
Köpenhamn framkom att drygt en tredjedel av patienterna led av
huvudvärk samt mag- och tarmbesvär. En femtedel hade ledsmärtor,
besvär med hjärta och lungor samt svårigheter att gå. Andra besvär som
ofta förekommer är yrsel, synsvårigheter och nedsatt hörsel.
Internationella åtaganden
År 1948 beslutade Förenta nationerna om ett avståndstagande från tortyr.
Detta dokumenterades i FN-deklarationen om de mänskliga rättigheterna.
Bakgrunden till det tydliga avståndstagandet var de massavrättningar och
den tortyr som inträffade under andra världskriget. Sedan FN-deklaratio-
nen antogs har det dock funnits behov av att göra förtydliganden och
klarlägganden samt att uppmana medlemsländer att aktivt verka för att
tortyr bekämpas.
I den internationella rätten finns ett oinskränkt förbud mot tortyr. I en
översikt över 136 länders grundlagar befanns 112 länder ha ett grundlags-
fäst förbud mot tortyr. Detta kan jämföras med den verklighet som råder
nämligen att tortyr förekommer i 90 av FN:s drygt 170 medlemsstater.
Prop. 1993/94:218
62
År 1984 antog FN en särskild konvention mot tortyr. I denna konvention
slås fast att varje land har skyldighet att hjälpa människor som varit
utsatta för tortyr. Vidare skall inte bara sjukvårdspersonal utan alla i
offentlig tjänst som i sitt arbete kan komma i kontakt med människor som
varit utsatta för tortyr ges kunskaper om hur man kan hjälpa tortyroffer.
I konventionen slås dessutom fast att en nation på begäran är skyldig att
lagfora torterare och krigsförbrytare eller utlämna dem till sina hemlän-
der.
Världshälsoorganisationen (WHO) har år 1984 antagit en konvention
mot tortyr. Tortyr innebär enligt WHO ett latent hot mot människor i
många länder och kan ses som ett världshälsoproblem.
År 1950 tillkom Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga
rättigheterna och de grundläggande friheterna. I konventionen fastslogs
att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande
behandling. Vidare har en europeisk konvention om förebyggande av
tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning
antagits. Konventionen trädde i kraft den 1 februari 1989 och har
ratificerats av bl.a. Sverige. Syftet med denna konvention är att skapa ett
system av preventiv karaktär. Europarådet gör - med stöd av denna
konvention - undersökningar av hur frihetsberövade personer behandlas
i olika länder.
Flera professionella intresseorganisationer har antagit deklarationer mot
tortyr, t.ex. World Medical Association (WMA) i Tokyodeklarationen år
1975. WMA fastställde år 1989 att hälso- och sjukvårdspersonal inte får
medverka vid tortyr. Andra professionella organisationer har gjort
liknande deklarationer.
Prop. 1993/94:218
Verksamheter i Sverige
I Sverige finns det en mängd verksamheter vars syfte är att ge stöd och
hjälp till flyktingar och asylsökande som har utsatts för tortyr och andra
trauma. Sådana verksamheter drivs bl.a. av landstingen men också av
olika organisationer. Nästan samtliga landsting har någon form av
specialenhet för att ta hand om patienter som har upplevt traumatiska
händelser. Vidare har Svenska Röda korset flera verksamheter som
arbetar med flyktingar och asylsökande som har utsatts för tortyr och
andra trauma.
Dessutom finns det religiösa och humanitära organisationer som gör
viktiga insatser för att hjälpa flyktingar. Rädda Barnen har verksamheter
med tyngdpunkten lagd på de krigsdrabbade barnens situation och med
utgångspunkt i FN-konventionen om barns rättigheter.
Amnesty International svarar för en omfattande informationsverksamhet
och arbetar ofta i samråd med andra frivilligorganisationer. Amnesty
International har också ett globalt dokumentationsarbete som bedrivs för
att spåra och bevisa tortyr och annan förföljelse och kränkningar av de
mänskliga rättigheterna.
Många kyrkliga organisationer bidrar med ett omfattande frivilligarbete
för att stödja och hjälpa flyktingar och asylsökande. Svenska kyrkan,
63
frikyrkliga organisationer, katolska kyrkan m.fl. arbetar med stöd till Prop. 1993/94:218
flyktingar. Flyktingarnas situation skulle vara betydligt sämre utan dessa
frivilliga insatser. Vidare kan nämnas att flyktingarnas egna organisa-
tioner gör viktiga insatser på området.
Psykiatriutredningens iakttagelser
I Psykiatriutredningens betänkande Statligt stöd till rehabilitering av
tortyrskadade flyktingar m.fl. (SOU 1993:4) anges att det finns vissa
brister i den vård som ges till asylsökande. Om någon som vistas inom
landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och
sjukvård, skall landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) erbjuda
sådan hälso- och sjukvård. Detta innebär att asylsökande skall erbjudas
akut hälso- och sjukvård. I propositionen om mottagande av asylsökande
m.m. (prop. 1993/94:94) har regeringen föreslagit att asylsökande barn
i princip bör få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som
är bosatta i Sverige. Riksdagen har i mars 1994 beslutat enligt förslagen
(bet. 1993/94:SfUll, rskr. 1993/94:188).
Psykiatriutredningen framhåller att vården inte sällan präglas av
tillfälliga lösningar och att det saknas planering och optimering av
insatser och resurser. Trots detta ges det på många håll en bra vård till
asylsökande
Små orter i landet med relativt stora flyktingförläggningar har enligt
Psykiatriutredningen inte tillgång till den expertis och kompetens som
behövs för att hantera de asylsökandes problem av tortyrskador och andra
traumatiseringar. Motsvarande avsaknad av expertis och kompetens finns
också på många orter i landet som tar emot flyktingar som beviljats
uppehållstillstånd. Enligt utredningen medför detta problem när det gäller
att tillhandahålla vård och stöd till flyktingar med tortyrskador.
Den kunskap som finns i dag om skador från tortyr och andra
traumatiska händelser visar på att tidig upptäckt och behandling förbättrar
förutsättningarna för framgångsrik behandling, anpassning och integra-
tion. Det finns en risk för att lång väntan, obearbetade problem och
omflyttningar mellan olika förläggningar förstärker och manifesterar
problemen.
Enligt Psykiatriutredningen sker i dag undervisning om tortyr och andra
trauma, organiserat våld och dess konsekvenser i huvudsak genom
frivilligorganisationer. Dessa verksamheter är dock inte i sig tillräckliga
för att ge tortyrskadade och andra personer som blivit utsatta för trauma
tillräckligt stöd. Det saknas i vissa fall bl.a. utbildning i strukturerad
form inom hälso- och sjukvården.
Bristen på kunskaper och erfarenheter inom hälso- och sjukvården
medför att personalen inte alltid kan ge det stöd som erfordras. Det finns
risk för att patienterna av detta skäl somatiserar sin ångest och uppvisar
symtom som inte direkt kan härledas till orsaken. På grund av bristen på
kunskap och erfarenhet kan sjukvårdspersonalen i vissa fall tolka
symtomen som kroppsliga sjukdomar.
64
Denna somatisering av tortyrskadorna kan leda till en ökad medikalise-
ring och konsumtion av lugnande och ångestdämpande mediciner. Det har
också framkommit att många personer i flyktingförläggningar och slussar
i stor utsträckning förskrivs lugnande mediciner för sin oro. Detta kan
vara direkt skadligt för tortyrskadade och medföra beroende som kan leda
till en förstärkning av individens problem. Vidare är det otillfredsställan-
de för sjukvårdspersonalen om de upplever att de inte kan ge erforderlig
hjälp. Detta kan leda till onödiga kostnader, ineffektivitet och dåliga
behandlingsresultat.
Det finns enligt Psykiatriutredningen även brist på forskning och
utvecklingsarbete inom detta område. Bristen på organiserad dokumenta-
tion av konsekvenserna av tortyr, trauma och våld medför att man inte
kan återföra och värdera om behandlingen är effektiv. Det blir således
svårt att bedöma vilka åtgärder som är lämpliga om det saknas tillräckliga
kunskaper.
Utredningen anser vidare att det saknas informationshanteringssystem
och ett epidemiologiskt kunnande som gör det möjligt att samla erfaren-
heter samt att utvärdera verksamheter. Det saknas också ett utvecklat och
systematiserat internationellt samarbete beträffande de torterades
situation. Det samarbete som sker bedrivs av enskilda intresserade
medarbetare i sådana organ som arbetar med torterade.
Samordningen mellan stat, kommun och landsting när det gäller
tortyrskadade uppvisar enligt utredningen vissa brister. Det gäller t.ex.
bristande samordning mellan olika behandlingsverksamheter samt
osäkerhet om vilka mål och medel som är aktuella. Många av de
tortyrmetoder som används idag förutsätter medverkan av medicinskt
utbildade personer. Att medicinsk personal medverkar vid tortyr är
olagligt och helt emot de läkaretiska reglerna. Det är därför angeläget att
utveckla strategier för hur man skall hjälpa medicinsk personal att vägra
medverka vid tortyr.
Psykiatriutredningen konstaterar att preventionen mot tortyr hittills inte
har uppmärksammats särskilt mycket. Det har varit svårt att få besluts-
fattare att upprätta strategier för att motverka tortyr.
Vidare anser utredningen att det finns brister i samordningen när det
gäller internationell samverkan. Det samarbete som bedrivs sker ofta på
enskilda personers eller organisationers initiativ.
Psykiatriutredningen uppskattar att antalet torterade bland de flyktingar
som kommer till Sverige är större än vad man tidigare trott. Endast en
mindre del av dessa flyktingar får enligt Psykiatriutredningen hjälp med
det fysiska och psykiska lidande tortyren fört med sig.
5 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218
Prop. 1993/94:218
65
Prop. 1993/94:218
Regeringens förslag: I syfte att förbättra rehabiliteringen av tor-
tyrskadade flyktingar skall 50 miljoner kronor anvisas under budget-
året 1994/95. En särskild arbetsgrupp inom Socialdepartementet skall
tillsättas för att närmare överväga hur dessa medel skall användas
och fördelas.
Psykiatriutredningens förslag: Utredningen föreslår att det statliga
stödet främst skall inriktas på stöd till internationellt preventivt och
kontaktskapande arbete som gäller tortyr, trauma och organiserat våld.
Målen för den statliga verksamheten bör avse information och kunskaps-
spridning om skadeverkningar av tortyr, forskning om tortyr och
organiserat våld, utveckling av rehabiliteringsprogram samt arbete med
att förhindra tortyr i de länder där den förekommer. Ett särskilt institut
med dessa uppgifter bör inrättas. Institutet bör verka för att målen för
den statliga verksamheten uppnås. Institutets verksamhet skall dels
inriktas på forskning och utbildning, dels på internationellt förebyggande
arbete mot tortyr och annat organiserat våld. Den statliga verksamheten
bör enligt utredningen finansieras av den del av biståndsanslaget som går
till länder där tortyr förekommer.
Remissinstanserna: En stor del av de remissinstanser som har yttrat sig
över delbetänkandet anser att åtgärder behöver vidtas för att rehabilite-
ringen av tortyrskadade flyktingar skall förbättras. Många instanser är
också positiva till att ett särskilt institut bildas för att hålla samman
verksamheten på nationell nivå. Statens invandrarverk (SIV) ser positivt
på förslaget att staten skall ta ett övergripande ansvar för rehabilitering
av torterade och traumatiserade flyktingar och andra invandrare genom
att inrätta ett institut mot tortyr och organiserat våld. Svenska Röda
korset (SRK) samtycker i sitt yttrande till att det statliga stödet inriktas
på stöd till forskning, utveckling, utbildning och information samt stöd
till internationellt preventivt och kontaktskapande arbete vad gäller tortyr
trauma och organiserat våld. SRK samtycker även till att ett institut
inrättas. Socialstyrelsen framhåller i sitt yttrande de förslag som har
direkt anknytning till hälso- och sjukvården nämligen förslag om
spridning av kunskap och information samt utveckling av väl fungerande
rehabiliteringsprogram. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att
det är mycket angeläget att hälso- och sjukvårdspersonalen får tillräcklig
utbildning.
Det finns remissinstanser som ställer sig tveksamma till utredningens
förslag om finansiering av de statliga insatserna. Styrelsen för internatio-
nell utveckling (SIDA) avvisar förslaget om att det föreslagna institutet
och dess verksamhet skulle finansieras genom biståndsanslaget i
statsbudgeten. Enligt SIDA:s uppfattning handlar utredningen om svensk
psykiatri och dess möjligheter att möta behov hos flyktingar och
invandrare som kommer till Sverige. Ansvaret för svenskt flyktingmottag-
66
ande vilar på Kulturdepartementet och SIV. Även SIV är tveksamt till
utredningens förslag till finansiering.
Skälen för regeringens förslag: Av Psykiatriutredningens problem-
genomgång framgår att det finns brister när det gäller vård och stöd till
tortyrskadade flyktingar. Regeringen delar i huvudsak Psykiatriutred-
ningens slutsatser beträffande brister i dagens system även om flera
verksamheter har byggts upp under de senaste åren. Vi anser därför att
det är angeläget att åtgärder vidtas som förbättrar samhällets vård och
stöd till de tortyrskadade.
Regeringen anser att det i första hand bör vidtas åtgärder som på olika
sätt förstärker vårdgivarnas insatser så att flyktingar och invandrare med
svåra fysiska och psykiska skador förorsakade av tortyr kan ges adekvat
vård och stöd. Vi vill i detta sammanhang framhålla utbildningens
centrala betydelse. Det är enligt vår mening viktigt att personal inom
t.ex. hälso- och sjukvård och socialtjänst har erforderliga kunskaper om
hur människor med tortyrskador skall bemötas och behandlas. Regeringen
vill även framhålla vikten av att hälso- och sjukvård och socialtjänst
erhåller tillräckligt metodstöd i sitt arbete med människor med skador
förorsakade av tortyr och organiserat våld. Det är därvid viktigt att
diagnostik och tidig behandling kan ske i önskvärd utsträckning.
Forskning, metodutveckling och kunskapsspridning har inte utvecklats
tillräckligt. Dessutom saknas utvärderingar och uppföljningar av olika
behandlingsmetoder. Vi anser att det är angeläget att det vidtas åtgärder
för att stimulera, sammanställa och sprida forskning på området, att
utveckla behandlingsmetoder och stimulera kvalitetssäkringsarbetet. Det
är också väsentligt att internationella erfarenheter om tortyr och
organiserat våld tas till vara.
Sverige har enligt bl.a. FN-konventionen åtagit sig att verka för att
förhindra uppkomsten av tortyr och annan kränkande och förnedrande
behandling. I åtagandet ingår även att ge flyktingar som varit utsatta för
tortyr och andra traumata hjälp, stöd och behandling samt att bidra till att
kunskaper om förekomst av tortyr och dess konsekvenser sprids. Vidare
ingår att verka för att det ordnas utbildning till berörd personal. Sverige
har även ratificerat FN:s barnkonvention som ställer krav på att adekvata
åtgärder riktas till traumatiserade barn.
Mot bakgrund av de redovisade bristerna och de åtaganden som Sverige
har enligt de ovan nämnda konventionerna m.m. är det enligt regeringens
mening angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra rehabiliteringen av
tortyrskadade flyktingar. Vi föreslår därför att ett statligt stöd om
50 miljoner kronor avsätts under budgetåret 1994/95 för att stimulera
insatserna inom detta område. En särskild arbetsgrupp inom Socialdepar-
tementet med representanter för berörda intressenter bör tillsättas för att
närmare överväga hur dessa medel bör användas och fördelas.
Prop. 1993/94:218
67
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas med uppgift att
utifrån en kartläggning av psykiskt störda barns och ungdomars
situation lämna förslag till nödvändiga åtgärder. Utredningen bör
främst pröva hur samarbetet mellan socialtjänsten, inklusive de
särskilda ungdomshemmen (§12-hemmen), och hälso- och sjukvården
kan förbättras och om så bedöms lämpligt föreslå förändringar vad
gäller ansvarsfördelningen.
Skälen för regeringens bedömning: I tilläggsdirektiven (dir 1990:71)
till Psykiatriutredningen anges bl.a. att uppdraget främst skall inriktas på
att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och
organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta
till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjlighet
till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Av direktiven framgår
vidare att utredningen skall göra vissa överväganden utifrån kartläggning
och analyser avseende psykiskt störda barn, ungdomar och vuxna.
I en skrivelse från Psykiatriutredningen som inkom till Socialdeparte-
mentet i september 1991 meddelade utredningen att den av resursskäl inte
kunde genomföra den del av uppdraget som avser psykiskt störda barn
och ungdomar.
Regeringen beslutade i maj 1992 bl.a. att Psykiatriutredningen inte i
särskild ordning skulle kartlägga och analysera psykiskt störda barns och
ungdomars situation. Kommittén skulle dock i sina överväganden beakta
organisatoriska och finansiella förutsättningar för vård och stöd till
psykiskt störda barn och ungdomar (dir. 1992:67).
Psykiskt störda barn och ungdomars behov av stöd och vård
Målet med samhällets insatser riktade till psykiskt störda barn och
ungdomar är att utifrån en helhetssyn tillfredställa vård- och omsorgsbe-
hoven.
Barn- och mödrahälsovården är ett stöd för alla familjer men har en
särskild roll när det gäller barn med särskilda behov och deras familjer.
Förtroendet för barn- och mödrahälsovården är i allmänhet mycket stort.
Undersökningar visar också att barnhälsovården når i stort sett alla barn
vilket bidrar till att problem av såväl medicinsk som social karaktär kan
upptäckas tidigt. Vad gäller allvarligare psykiska störningar har barn-
hälsovården begränsade möjligheter att tillhandahålla de särskilda insatser
som kan ges inom ramen för socialtjänsten eller barn- och ungdoms-
psykiatrin och remitterar därför vidare till dessa instanser.
Alla eller åtminstone de allra flesta barn kommer i kontakt med
barnomsorgen och skolan. Det är därför viktigt att man även här har en
68
god kännedom om psykiska störningar vilket kan möjliggöra en tidig Prop. 1993/94:218
upptäckt så att vård och behandling kan sättas in på ett tidigt stadium i
sjukdomsförloppet.
Socialtjänstens individ- och familjeomsorg arbetar såväl med utrednings-
som behandlingsarbete. Det behandlingsarbete som utförs har ofta
praktisk och kurativ karaktär.
Barn- och ungdomspsykiatrin är både en basresurs dit den enskilde kan
söka direkt och en specialistresurs dit barn- och ungdomar remitteras.
Vid 1990-talets början fanns det cirka 170 öppenvårdsmottagningar,
vilket är en betydande ökning jämfört med de förhållanden som BFU-81
(Barn- och ungdomspsykiatri- samt Familjerådgivningsutredningen 1981)
redovisade. Den sjukhusanknutna vården omfattade vid samma tid cirka
350 platser. Vidare fanns det cirka 145 platser på behandlingshem som
drevs i sjukvårdshuvudmännens regi. Antalet slutenvårdsplatser har
minskt kraftigt under de senaste tjugo åren.
Psykiatriutredningens kartläggningar
Som ett led i Psykiatriutredningens arbete tillställdes kommunerna 1990
en enkät där socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändrings-
behov när det gäller psykiskt störda personer efterfrågades. Resultaten
från enkätstudien, som även avsåg barn och ungdomar, har publicerats
i delbetänkandet Psykiskt stördas situation i kommunerna - en problem-
inventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3).
Innan Psykiatriutredningen befriades från uppdraget att särskilt
kartlägga och analysera situationen för psykiskt störda barn och ung-
domar uppdrog utredningen åt Socialstyrelsen att genomföra en enkät-
undersökning riktad till alla klinikchefer i barn- och ungdomspsykiatrin
samt chefer för PBU-enheter. Undersökningen har genomförts men ej
bearbetats och analyserats av Socialstyrelsen varför endast begränsade
slutsatser kan dras.
Den bild som tonar fram visar dock att såväl socialtjänsten som barn-
och ungdomspsykiatrin upplever bristen på specialistkompetenta läkare
inom detta område som ett mycket allvarligt problem. Efterfrågan på
barn- och ungdomspsykiatrins tjänster, både vad avser konkreta behand-
lingsinsatser och stöd och handledning till vårdgrannar, tycks vidare
generellt sett vara större än resurserna.
Från socialtjänstens sida görs gällande att ett problem är att det är svårt
att få tillgång till psykiatrins resurser. Vissa av socialtjänstens klienter har
också svårt att passa in inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det gäller
framförallt utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov av både
psykiatrisk vård och sociala insatser.
De psykiatriska klinikerna lyfter bland annat fram brister i vården av
psykotiska ungdomar som är i gränslandet mellan barn- och ungdoms-
psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Många kliniker anser sig inte heller ha
kompetens att möta behoven hos barn och ungdomar med invandrarbak-
grund, t.ex. flyktingbarn.
69
Både de enkäter som initierats av Psykiatriutredningen och de erfaren- Prop. 1993/94:218
heter som Socialstyrelsen vunnit från den s.k. Aktiva uppföljningen pekar
på att samarbetet mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin
utvecklas positivt på många håll i landet. Samarbetet kan dock på de allra
flesta håll förbättras ytterligare om det ges en fastare struktur och med
en ökad förståelse för varandras kompetens, möjligheter och kanske inte
minst begränsningar. I sammanhanget bör också framhållas att Social-
tjänstkommittén kommer att behandla socialtjänstens insatser för barn och
ungdomar i sitt kommande huvudbetänkande.
Utredningsuppdrag
En särskild utredning med parlamentarisk förankring bör tillsättas med
uppdrag att komplettera och uppdatera de kartläggningar och analyser
som har gjorts vad gäller psykiskt störda barn och ungdomars situation.
Utredningen bör utifrån dessa underlag lämna förslag till hur samarbetet
mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan förbättras så att
vården av och stödet till dessa grupper kan stärkas. I detta sammanhang
bör utredningen även överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest
ändamålsenliga sett såväl ur den enskildes som ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv.
Utredningen bör även överväga möjligheterna att genom olika insatser
förebygga uppkomsten av psykiska störningar hos barn och unga, liksom
att förebygga att sådana störningar, sedan de väl uppstått inte fördjupas
och befästs. Utredningen bör därvid bl.a. analysera vilken roll som
barnhälsovården, barnomsorgen och skolan bör ha i relation till barn och
ungdomar med psykiska problem. De frivilliga organisationernas insatser
bör även uppmärksammas.
En närmare genomgång av Socialstyrelsens rapport Barns villkor, som
lämnas till regeringen i april 1994, får visa om det finns skäl att vidga
utredningsuppdraget till att ta ett mer samlat grepp på frågan om
kommunernas och hälso- och sjukvårdens olika psykosociala insatser för
barn och ungdomar och deras familjer.
Analysen bör utgå från de olika behov av vård och stöd som olika
grupper av barn och ungdomar med psykiska problem kan ha. Härmed
avses exempelvis neuroser, psykoser, personlighetsstörningar och
störningar som anorexi- och bulimi.
Många barn och ungdomar med funktionshinder som t.ex. autism,
DAMP, dyslexi och psykisk utvecklingsstörning får sekundära psykiska
problem. Även dessa barns och ungdomars behov av vård och stöd bör
uppmärksammas.
Det senaste decenniet har Sverige tagit emot flyktingar som i sina
hemländer har varit utsatta för tortyr och andra former av förföljelse eller
på annat sätt utsatts för svåra trauma. Det torde därför finnas ett stort
antal invandrarbarn som har haft traumatiska upplevelser i hemlandet.
Utredningen bör särskilt överväga hur dessa barn kan få sina behov av
vård och stöd tillgodosedda. I utredningsarbetet bör FN:s konvention om
barnets rättigheter beaktas.
70
Utredningen som bör vara slutförd senast den 31 maj 1996 bör vid Prop. 1993/94:218
uppdragets genomförande samråda med Utredningen om hälso- och
sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000, S 1992:04) och
Kommittén om översyn av socialtjänstlagen (S 1991:07)
Regeringens bedömning: Det är angeläget att åtgärder vidtas så att
intagna i kriminalvården kan erhålla adekvat psykiatrisk vård i
tillräcklig omfattning. Till grund för regeringens fortsatta bered-
ningsarbete i denna fråga bör ligga de förslag som lämnats av
Fängelseutredningen och Psykiatriutredningen.
Psykiatriutredningens förslag: Kriminalvården ges möjlighet att köpa
sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare. Kriminal-
vården skall därvid kunna teckna avtal om vårdplatser och konsultinsat-
ser. Finansieringen skall ske genom att statsbidraget till sjukvårdshuvud-
männen minskas och att anslagen till kriminalvården ökas med mot-
svarande belopp.
Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan är
positiva till utredningens förslag om att kriminalvården skall kunna köpa
vård av landstingen. Bland dessa instanser finns nio landsting. Några
instanser avstyrker detta förslag och hänvisar bl.a. till risken för bristande
normalisering av den psykiatriska vården av de intagna i kriminalvården.
Skälen för regeringens bedömning:
Nuvarande ansvarsförhållanden
Intagna i kriminalvården har enligt normaliseringsprincipen samma rätt
till samhällets hälso- och sjukvårdsinsatser som andra medborgare. Detta
innebär att landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har
ansvaret för att ge bl.a. frivillig psykiatrisk vård till intagna inom
kriminalvården.
Landstingen har enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård även
ansvar för att ge psykiatrisk tvångsvård - s.k. rättspsykiatrisk vård - till
bl.a. de som är intagna i kriminalvårdanstalt och i häkte. Denna vård får
endast ske på särskilda vårdinrättningar som är godkända av regeringen.
För patienter som behöver vård som ställer särskilda krav på säkerhet,
utredning och behandling finns särskilda vårdenheter inom den lands-
tingskommunala psykiatrin. Denna vård är i dag i stor utsträckning
regionalt organiserad. Vårdplatsresurserna uppgår till totalt drygt 300
71
vårdplatser varav 60 finns vid s.k. specialenheter och resten vid Prop. 1993/94:218
regionvårdsenheter.
Kriminalvården har inom sin organisation vissa vårdresurser för bl.a.
psykiatrisk vård till de intagna. I 37 § lagen om kriminalvård i anstalt
föreskrivs att om en intagen är i behov av hälso- och sjukvård skall han
vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig
undersökning och behandling inte lämpligen ske inom anstalten bör den
allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs får den intagne föras över
till allmänt sjukhus.
Inom kriminalvården finns f.n. drygt 70 vårdplatser vid särskilda
psykiatriska avdelningar på vissa anstalter. Några av dessa anstalter har
heltidsanställd psykiatriker medan andra har konsultpsykiatriker. Det bör
framhållas att det inte är möjligt att i medicinskt hänseende jämställa en
psykiatrisk vårdavdelning inom kriminalvården med en psykiatrisk
avdelning inom den offentliga hälso- och sjukvården.
Justitiedepartementets seminarium om behovet av psykiatrisk vård för
intagna i kriminalvården
I september 1989 anordnade Justitiedepartementet ett seminarium om
behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvården. Vid seminariet
konstaterades bl.a. att psykiatrin bör ge sluten psykiatrisk vård åt intagna
med psykos när detta behov föreligger. Det konstaterades även att
kriminalvården borde få ökade kunskaper om vad psykiatrin kan behandla
och att kriminalvården i samarbete med psykiatrin behöver utveckla en
mer realistisk inställning till psykiatrins möjligheter. Vidare framkom att
psykiatrin ofta saknar metoder för att behandla personer med tidiga
personlighetsstörningar och att många av dessa klienter bör tas om hand
inom kriminalvården vid särskilda enheter med stöd av psykologisk
sakkunskap. Dessa personlighetsstörda intagna är ofta inte i behov av
sluten psykiatrisk vård utan av tillfälliga konsult- och stödinsatser.
Vid seminariet konstaterades vidare att vistelselandstinget enligt HSL
är skyldigt att bereda omedelbart behövlig vård men att det inte finns
motsvarande skyldighet när det gäller icke-akut vård.
Ett resultat av seminariet blev att Socialstyrelsen sände ut ett med-
delandeblad till alla psykiatriska kliniker med vissa riktlinjer för deras
samarbete med kriminalvården (meddelandeblad 2/90).
Psykiatriutredningen
Psykiatriutredningen bedömer att behovet av vårdplatser för anhållna,
häktade och intagna i kriminalvård är betydligt större än det som
tillgodoses i dag. Enligt utredningens uppskattning är kriminalvårdens
behov av sluten psykiatrisk vård 9 000 - 11 000 vårddagar per år vilket
motsvarar 25 - 30 vårdplatser.
Psykiatriutredningen anser att kriminalvården bör abonnera på
vårdplatser vid de rättspsykiatriska regionvårdsenhetema. Skälen till detta
är bl.a. att samhällsskyddet skulle förbättras och att det finns särskilt
kvalificerade vårdresurser vid dessa enheter.
72
Psykiatriutredningen anser att kriminalvården bör få ekonomiska
resurser för att teckna avtal direkt med enskilda psykiatriska konsulter.
För att finansiera kriminalvårdens ökade kostnader bör medel föras över
från den landstingskommunala sektorn till staten.
I utredningen framhålls att många av de intagna i kriminalvården har
personlighetsstörningar. För många personlighetsstörda och för lindrigt
psykiskt utvecklingsstörda kan påfrestningarna i fängelsemiljön motverkas
och behovet av slutenvård minskas om de får tillgång till egna enheter
med psykologiskt stöd. Utredningen anser därför att kriminalvården bör
inrätta särskilda enheter med adekvat vårdmiljö för dessa grupper.
Socialstyrelsens rapport om Psykiatrisk tvångsvård - effekter av ny
lagstiftning
Regeringen gav den 15 april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera
tillämpningen av den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m.
Socialstyrelsen slutrapporterade uppdraget till regeringen den
15 december 1993. Resultatet redovisas i rapporten om Psykiatrisk
tvångsvård - effekter av ny lagstiftning. I rapporten anges att antalet
dagar som intagna i kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har
ökat under verksamhetsåret 1992/93 jämfört med föregående verksam-
hetsår. Under verksamhetsåret 1991/92 erhöll intagna i kriminalvården
psykiatrisk slutenvård totalt 3 042 dagar på allmänt sjukhus. Verksam-
hetsåret 1992/93 har antalet vårddagar i sluten psykiatrisk vård uppgått
till 6 777 vilket motsvarar 19 vårdplatser. Socialstyrelsen framhåller
vikten av att skilja på psykiatriskt vårdbehov och psykiatrisk vård-
efterfrågan. Den senare är vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat
psykiatriskt vårdbehov. Många gånger har intagna, exempelvis personlig-
hetsstörda, behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk
specialistvård. Bedömningar i enskilda fall förutsätter att kriminalvården
har tillgång till psykiatrisk kompetens.
Socialstyrelsen har inte haft möjlighet att bedöma om den nya lagstift-
ningen har inneburit att fler personer döms till fängelsestraff i stället för
att överlämnas till psykiatrisk vård. Skälet är att styrelsen har saknat
underlag för att göra denna bedömning. Socialstyrelsen har dock funnit
trender som visar att fler psykiskt störda döms till fängelsestraff. Mellan
åren 1975 - 1992 har rättspsykiatriska undersökningar och domar till
rättspsykiatrisk vård minskat kontinuerligt. Samtidigt har brottsligheten
och användningen av fängelsestraff ökat.
Socialstyrelsen föreslår bl.a. att landstingens planeringsansvar enligt
HSL också bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt belägen inom lands-
tingskommunen även om de intagna inte är bosatta inom kommunen.
Syftet med detta förslag är att skapa bättre förutsättningar för samarbetet
mellan sektorspsykiatrin och kriminalvårdsanstalterna på den ort där
anstalten är belägen.
Prop. 1993/94:218
73
Fängelseutredningen
Regeringen beslutade om direktiv till Fängelseutredningen den 2 april 1992
(dir. 1992:36). Utredningens uppdrag har varit att göra en genom-
gripande översyn av de principer och det regelverk som som lades fast
genom 1974 års kriminal vårdsreform. I direktiven föreskrivs att
kommittén skall analysera och redovisa konsekvenserna för kriminal-
vården av den ändrade lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och
föreslå de förändringar som kan vara motiverade. En lösning som enligt
direktiven kan bli aktuell är att ändra ansvarsfördelningen i fråga om
kostnaderna för den psykiatriska vård som ges intagna i kriminalvården
inom den allmänna hälso- och sjukvården. En annan lösning som kan
övervägas är att utveckla psykiatriska vårdresurser inom kriminalvården.
Analysen bör göras utifrån vårdens tillgänglighet och förutsättningarna att
bedriva en vård av hög kvalitet. Fängelseutredningen lämnade sitt
slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5) till regeringen
i januari 1994. Betänkandet remissbehandlas för närvarande.
Fängelseutredningen anser att målsättningen som normaliseringsprin-
cipen ger uttryck för måste upprätthållas. De problem som utredningen
har funnit bör därför lösas inom ramen för nuvarande ordning dvs.
psykiatrin inom den allmänna sjukvården har ansvaret för vården av
intagna i kriminalvårdsanstalt.
Fängelseutredningen anför att de problem som finns när det gäller den
psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas genom att det
mellan sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den
sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen
skall svara för den psykiatriska vården. Den lösning av problemet som
utredningen föreslår är dock att HSL ändras så att den som är intagen i
kriminalvårdanstalt oberoende av hemvist får även andra vårdinsatser än
de som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslås
att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och
landstingen knyts till en viss sjukvårdsinrättning.
Fängelseutredningen föreslår att kriminalvårdens personal ges bättre
kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är
utformad. Anstalterna bör anlita vårdanknutna psykiatriker för att bedöma
de intagnas psykiska tillstånd.
Utredningen anser att det är särskilt angeläget med differentiering av
intagna med hänsyn till deras psykiska störning. Enligt utredningen
skapar en viss kategori intagna som är psykiskt störda särskilda problem
vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med personlighetsstörningar
som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd aggressivitet och
benägenhet för självdestruktiva handlingar. Tidigare skulle många av
dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att sluten
psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de
personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlings-
bart och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös.
Fängelseutredningen föreslår att det vid vissa kriminalvårdsanstalter skall
inrättas s.k. stödavdelningar för personlighetsstörda. Till dessa av-
Prop. 1993/94:218
74
delningar bör rekryteras personal med mentalskötarutbildning. Dessutom Prop. 1993/94:218
bör psykolog vara knuten till avdelningen.
Regeringens bedömning
Frågan om hur intagna i kriminalvården skall kunna få bättre tillgång till
psykiatrisk vård har som framgått ovan behandlats i flera olika samman-
hang. Orsakerna till problemen har uppgetts vara bl.a. att vårdresurserna
inte är tillräckligt anpassade, oklarheter i ansvarsfördelningen mellan
kriminalvård och hälso- och sjukvård, brister i kompetens samt att
nuvarande regelsystem har hindrat en effektiv samverkan.
Regeringen anser att det är angeläget att förbättra intagnas möjligheter
att erhålla adekvat psykiatrisk vård. Vi anser att det är väsentligt att såväl
den landstingskommunala hälso- och sjukvården som kriminalvården har
reella möjligheter att tillgodse de särskilda krav på vård som denna
patientgrupp ofta har. Det är enligt vår mening viktigt att åtgärder vidtas
så att bristerna i möjligheterna för intagna i kriminalvården att erhålla
adekvat psykiatrisk vård undanröjs. En sådan åtgärd kan bl.a. vara de av
Fängelseutredningen nämnda överenskommelserna mellan landstingen
angående utomlänsvård för intagna i kriminalvårdsanstalt. En annan
åtgärd kan vara utredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt
genom avtal knyts till viss sjukvårdsinrättning.
Regeringen kommer att bereda förslagen som Psykiatriutredningen och
Fängelseutredningen har redovisat i ett sammanhang. Vi har för avsikt att
återkomma till riksdagen i dessa frågor.
Regeringens bedömning: Vården till missbrukare med svåra
psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen för
nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och
sjukvården där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för
missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk
problematik.
Regeringens förslag: I syfte att förstärka samarbetet mellan
socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och hälso- och sjukvården
skall 45 miljoner kronor avsättas under en treårsperiod. Tyngd-
punkten i arbetet bör vara att finna väl fungerande vårdkedjor och att
utveckla och sprida vårdmetoder anpassade till den här gruppens
särskilda behov.
Utredningens förslag: Utredningen föreslår att lagstiftningen komplet-
teras med en möjlighet för kommuner och landsting att komma överens
om en ekonomisk reglering avseende missbrukare med svår psykisk
75
störning. Regleringen skall omfatta ett ekonomiskt bidrag genom ex-
empelvis skatteväxling från kommun till landsting. Förslaget kan enligt
utredningen kombineras med ett betalningsansvar för ett landsting för
missbrukare med allvarlig psykisk störning som är i behov av sluten
psykiatrisk vård och som vårdas på LVM-hem på en kommuns bekost-
nad. Tillämpningen av den föreslagna regeln bör avgöras lokalt.
Remissinstanserna: Huvuddelen av remissinstanserna är tveksamma till
om utredningens förslag ger förbättringar i vårdhänseende då det gäller
gruppen svårt psykiskt störda missbrukare. Flera instanser anser att en
lagreglering för ett förtydligande av ansvaret måste till och Svenska
kommunförbundet liksom flertalet av kommunerna anser att frågan endast
kan lösas med en huvudman för den psykiatriska vården. Många instanser
anser att frågan om vården för den här gruppen psykiskt störda är mycket
viktig och att den behöver belysas genom ytterligare utredning. Några
instanser, bl.a. läkarorganisationerna, föreslår en länsvis organisering och
samordning i ett särskilt organ i ett samspel mellan specialpsykiatri,
primärvård och socialtjänst.
Skälen för regeringens bedömning och förslag: Missbrukare med
svåra psykiska störningar är en av samhällets mest utsatta grupper.
Samhällets stöd till denna grupp är otillräckligt och de olika insatserna
ofta splittrade och dåligt koordinerade.
Det är oklart hur många missbrukare med svåra psykiska störningar
som idag finns i Sverige. Mot bakgrund av vissa uppgifter från Stock-
holm kan dock antalet vuxna narkomaner med svår psykisk störning
uppskattas till 50 till 60 per 100 000 invånare. Till detta kommer mellan
6 och 12 unga narkomaner per 100 000 invånare. Antalet alkohol- och
biandmissbrukare med svår psykisk störning kan i storstadsområdena
uppskattas till minst 100, i medelstora kommuner till minst 50 och i
landsbygdskommuner till mindre än 50 per 100 000 invånare. Dessa
uppgifter är dock osäkra och är bland annat beroende av hur såväl
missbruk som svår psykisk störning definieras.
Nuvarande ansvarsförhållanden
Missbrukare med svåra psykiska störningar behöver omfattande vård och
stöd både från socialtjänsten och psykiatrin. Det gäller ofta speciella
behandlingsinsatser som är anpassade till kombinationen missbruk och
psykisk störning. Socialtjänsten har härvidlag ansvar för den uppsökande
verksamheten och för den långsiktiga rehabiliteringen av och stödet till
narkotika- och alkoholmissbrukare. Primärvården skall ge socialtjänsten
allmänmedicinsk service främst när det gäller missbrukare som inte har
en svårare psykisk störning.
Hälso- och sjukvården har också ansvar för korttidsvård och avgiftning
(abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk utredning samt motiva-
tionsarbete) liksom för vård av missbrukare med svåra psykiska stör-
ningar som kräver psykiatrisk behandling. Psykiatrin har således ett
otvetydigt ansvar för missbrukare med allvarlig psykisk störning i syn-
nerhet då missbrukaren är i behov av sluten psykiatrisk vård, vilken i
Prop. 1993/94:218
76
vissa fall inte kan ges utan stöd av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Prop. 1993/94:218
Det är den psykiatriska vårdens skyldighet att se till att patienten i sådana
fall ges behövlig sjukvård och inte hänvisas till LVM-hem eller annan
form av vård i socialtjänstens regi. I den av riksdagen antagna proposi-
tionen Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. (1987/88:147) betonade
också det föredragande statsrådet vikten av att sjukvårdshuvudmännen
utvecklar erforderliga resurser för att kunna svara upp mot sitt ansvar vad
gäller de svårt psykiskt störda missbrukarna.
Statens institutionsstyrelse, som startade sin verksamhet den 1 juli 1993,
skall från och med 1 april 1994 svara för planering, ledning och drift av
bl.a. samtliga LVM-hem i landet. Av regeringens proposition om ändrat
huvudmannaskap för vissa institutioner inom ungdomsvård och miss-
bruksvård (prop 1992/93:61) framgår att vården vid bl.a. LVM-hemmen
i fortsättningen bör differentieras främst med hänsyn till de särskilda
behov som olika klientgrupper har. En grupp som då särskilt nämns är
psykiskt störda missbrukare.
Det mellan de olika huvudmännen delade ansvaret förutsätter en
gemensam planering av insatserna i syfte att skapa bra underlag för en
bedömning av dels vilka resurser som krävs för att möta de psykiskt
störda missbrukarnas behov av vård och stöd, dels vilken huvudman som
skall ha ansvar för de olika delarna av behandlingen.
Problem
Trots att ansvaret för olika vård- och stödinsatser till svårt psykiskt störda
missbrukare framgår av gällande lagstiftning visar ett flertal rapporter på
att ansvaret i praktiken är oklart och att otillräckliga insatser görs för
denna grupp. Från socialtjänsten rapporteras att man inte får det stöd från
psykiatrin som man anser sig behöva för att kunna svara upp till dessa
människors behov. Detta gäller såväl inom den öppna som slutna
psykiatrin. Denna bild bekräftas av den enkät som redovisas i Psykiatriut-
redningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna - en
probleminventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3). Av
enkäten framgår en nästan genomgående kritik från socialtjänsten att
psykiatrin inte ger tillräckligt stöd när det gäller bedömning eller
behandling av psykiskt störda missbrukare eller de som finns i gräns-
landet mellan psykisk störning och missbruk.
I rapporten Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar (Spri
rapport 321) har Spri belyst dessa frågeställningar utifrån LVM-hemmens
perspektiv. Av rapporten framgår att personalen vid LVM-hemmen är
kritiska mot psykiatrins bristande intresse och förmåga att svara för
vården av missbrukare med svår psykisk störning. Den efterlyser ett
bättre samarbete men framför allt att den psykiatriska vårdorganisationen
skall ta ett långsiktigt ansvar för vissa personer som man på LVM-
hemmen upplever som psykiskt sjuka.
I rapporten De glömda narkotikamissbrukarna. Vård och behandling av
narkotikamissbrukare med psykisk sjukdom eller djupgående personlig-
hetsstörning (SoS-rapport 1989:33) konstaterar Socialstyrelsen att flera
77
LVM-hem har en oacceptabelt hög andel klienter med psykisk sjukdom Prop. 1993/94:218
eller djupgående personlighetsstörning. LVM-hemmens erfarenheter av
samarbetet med psykiatrin uppges vara dåliga och bland annat sägs det
vara svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av vård till
psykiatrisk klinik.
En orsak till det bristande samarbetet kan vara att sjukvårdshuvudmän-
nens resurser för att vårda och behandla svårt störda missbrukare i många
delar av landet är dåligt utbyggda. Detta framgår bl.a. av Psykiatriutred-
ningens delbetänkande Psykiatrin och dess patienter - levnadsförhållande,
vårdens innehåll och utveckling (SOU 1992:37). Flera landsting har inte
avdelat någon speciell resurs för missbrukarvården. När det gäller att ta
ansvar för missbrukare med svår psykiatrisk störning tycks flertalet
sektorer ha otillräckliga möjligheter. Nära fyra femtedelar av sektors-
cheferna anser att möjligheterna till sluten psykiatrisk vård av psykiskt
störda missbrukare är bristfälliga inom landstinget.
Den bristfälliga vården av vissa missbrukare med psykiska störningar
har dock inte enbart sin grund i bristande resurser utan kan också hän-
föras till att effektiva behandlingsmetoder saknas inom psykiatrin vad
gäller t.ex. missbrukare med personlighetsstörningar. Psykiatrin har
därmed svårt att svara upp till de förhoppningar och krav som ställs bland
annat från socialtjänsten.
Vård till missbrukare med svåra psykiska störningar
Regeringen konstaterar att den bild som ges av vården av och stödet till
missbrukare med svåra psykiska störningar är tämligen mörk. Samarbetet
mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården främst psykiatrin är dåligt
utvecklat och många missbrukare inom socialtjänsten får inte del av
psykiatrins insatser. Flera svårt psykiskt störda missbrukare vårdas på
LVM-hem med bristfällig psykiatrisk kompetens trots att de kan vara i
behov av sluten psykiatrisk vård eller kvalificerade psykiatriska konsult-
insatser.
En orsak till det bristande samarbetet kring dessa patienter torde vara
att landstingen inte byggt upp tillräckligt med resurser för att möta den
här gruppens speciella behov. Missbrukare med svår psykisk störning har
en sammansatt problematik och det återstår fortfarande mycket att lära
för att dessa patienter skall kunna få en framgångsrik behandling.
Psykiatriutredningen, som har konstaterat tydliga brister i vården av och
stödet till psykiskt störda missbrukare, anser att sjukvårdshuvudmännens
resurser riktade mot dessa patienter bör förstärkas både i sluten och
öppen vård. Vidare bör ansvarsfördelningen förtydligas. En möjlighet att
göra detta är enligt utredningen att genomföra en ekonomisk reglering
som bland annat innebär att landstingen i fortsättningen efter överenskom-
melse med kommunen får ett betalningsansvar för vård på socialtjänstens
institutioner av personer som rätteligen bör ha psykiatrisk vård. Den
ekonomiska regleringen bör enligt utredningen ske lokalt och bygga på
lokala överenskommelser.
78
Flertalet remissinstanser ställer sig tvekande till om förslaget om en Prop. 1993/94:218
ekonomisk reglering och ett betalningsansvar kommer att förbättra vården
av och stödet till denna patientgrupp. Bland annat Riksrevisionsverket
menar att det är svårt att se att en skatteväxling mellan kommun och
landsting skulle kunna lösa problem för en till antalet liten men svårt
utsatt grupp. Skatteväxling är enligt verket en alltför omfattande åtgärd
med risk för dålig träffsäkerhet. Regeringen delar denna bedömning
varför något särskilt betalningsansvar för denna grupp inte bör införas.
Som redan nämnts har många LVM-hem en anmärkningsvärt hög andel
klienter med psykiska störningar. Orsaken till detta kan troligen sökas i
att psykiatrin tenderar att avvisa vårdsökande missbrukare med hän-
visning till socialtjänstens ansvar för missbrukarvården.
Den 1 april 1994 övertar Statens institutionsstyrelse (SIS) ansvaret för
LVM-hemmen. Ett av styrelsens viktigaste uppdrag är att differentiera
vården så att den avpassas för de enskilda klienternas behov. En sådan
differentieringsgrund som särskilt utpekats är psykisk störning.
Det är dock viktigt att påpeka att det även med ett statligt huvud-
mannaskap för LVM-hemmen, är synnerligen viktigt att stimulera det
lokala samarbetet mellan psykiatrin och socialtjänsten. Det innebär bl.a.
att socialtjänsten aktivt måste medverka i behandlingsplaneringen på
LVM-institutionema.
Differentieringen av missbrukare kommer att ske inom ramen för fem
geografiskt avgränsade regioner. Avståndet från hemorten kan därmed
visserligen bli något långt för somliga, men bedömningen är att det
viktiga samarbetet med socialtjänsten och psykiatrin trots det inte kommer
att äventyras. Det är därför viktigt att LVM-institutionema också
involveras i detta samarbete.
Enligt regeringens mening bör vården och stödet till psykiskt störda
missbrukare förstärkas inom ramen för nuvarande ansvarsförhållanden.
I detta sammanhang bör särskilt psykiatrins ansvar för gruppen under-
strykas. Sjukvårdshuvudmännen måste på ett betydligt bättre sätt än
hittills ta detta ansvar och bygga upp och utveckla erforderliga resurser.
Detta bör ske i nära samarbete med kommunens socialtjänst och de
statliga LVM-institutionerna så att en samverkan kan ske och samhällets
samlade resurser användas på bästa sätt. Samtidigt kan socialtjänstens
resurser vad gäller vård och behandling av personer med lättare psykiska
störningar t.ex. personlighetsstörningar behöva utvecklas.
Med hänsyn till de konstaterade bristerna i vården av och stödet till
psykiskt störda missbrukare anser regeringen att det finns goda skäl för
att detta område särskilt skall uppmärksammas i statens tillsyn över hälso-
och sjukvården och socialtjänsten de kommande åren.
Förstärkt samarbete
Psykiskt störda missbrukare är en patientgrupp med sammansatta problem
och behov. Som ovan sagts saknas idag både tillräckliga resurser och
erforderlig kompetens inom området. För att nå ett framgångsrikt behand-
lingsresultat måste flera olika personalkategorier med olika kompetens
79
samverka kring den enskilde individen. Likaså måste resursförstärkningar
till. Psykiatrin och socialtjänsten bör därför stimuleras att utveckla och
förstärka sina insatser i arbetet med psykiskt störda missbrukare. Detta
kan t.ex. ske genom att bilda lokala samverkansgrupper för att ta fram
gemensamma vårdplaner för de enskilda patienterna. Grundförut-
sättningen för arbetet skall vara att psykiatri och socialtjänst har ett
gemensamt ansvar för missbrukare med psykiska störningar. Genom en
sådan samverkan sammanförs kompetens både kring missbruk och
psykiska störningar. Det är också viktigt att de statliga LVM-institutio-
nerna involveras i det lokala samarbetet. Vården har också olika karaktär
vid olika tidpunkter och kan ges såväl i sluten som öppen form. I detta
sammanhang är det av stor vikt att det finns en kontinuitet i behandlings-
arbetet och att vårdkedjorna fungerar. Detta gäller såväl socialtjänstens
öppna och institutionella missbrukarvård som psykiatrins motsvarande
vård. För ändamålet bör 45 miljoner kronor avsättas under en treårs-
period.
Medlen disponeras av Socialstyrelsen, som inom ramen för en bered-
ningsgrupp med representanter för berörda intressenter bör precisera hur
stimulansbidraget skall användas. Enligt regeringens mening bör verksam-
heterna noggrant följas, utvärderas och dokumenteras för att senare kunna
bilda underlag för den fortsatta uppbyggnaden och utvecklingen av
verksamheterna på såväl nationell, regional som lokal nivå.
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: Psykoterapi kan för vissa psykiskt störda
vara en effektiv behandlingsform. För att förbättra möjligheterna att
få behandling med psykoterapi till patientavgift och högkostnads-
skydd har den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk verksamhet
som lämnas till sjukvårdshuvudmännen höjts från 24,5 miljoner
kronor år 1993 till 39,5 miljoner kronor för år 1994.
Psykiatriutredningen: Utredningen föreslår att möjligheten för
legitimerade psykoterapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkrings-
kassan som enskild vårdgivare utvidgas till att omfatta terapeuter som inte
är legitimerade läkare. Sjukvårdshuvudmännen svarar för remittering av
patienter till de nya psykoterapeuter som då kommer att förtecknas hos
kassan, som gör avräkning enligt gällande överenskommelse om statens
ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Regleringen av behandlingsvoly-
men föreslås ske genom vårdavtal och patienten skall erlägga vanlig
patientavgift. Utredningen föreslår också att den statliga påbyggnadsut-
bildningen i psykoterapi byggs ut till samtliga universitetsorter.
Remissinstanserna: Brukarorganisationerna och de fackliga organisa-
tionerna, förutom läkarorganisationema, tillstyrker i stort utredningens
80
förslag, liksom ett tiotal kommuner och nio landsting. Landstingen Prop. 1993/94:218
tillstyrker under förutsättning att ökade ekonomiska resurser tillförs
verksamheten. Socialstyrelsen m.fl. hänvisar till att frågan bör utredas av
hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering (HSU 2000). Statens
beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) anser att
effekterna av psykoterapibehandling för många psykiska sjukdomstillstånd
inte är fullt kända och därmed inte bör ligga till grund för ersättning från
sjukförsäkringen. Flertalet av landstingen och Landstingsförbundet
avstyrker förslaget i denna del liksom Riksförsäkringsverket och några
andra remissinstanser. Förslaget att utvidga psykoterapiutbildningen har
ett fåtal instanser kommenterat och de som gjort det har varit positiva.
Många remissinstanser har allmänt ansett att psykoterapi som behand-
lingsform bör utvecklas och resursförstärkas.
Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningen framhåller
att villkoren för människors möjligheter att få psykoterapi inte är
acceptabla. Psykoterapi som behandlingsform måste jämställas med andra
sjukvårdande behandlingar. Det är enligt utredningens mening oförenligt
med principerna för svensk hälso- och sjukvård att överlåta den fulla
kostnadstäckningen på den enskilde.
Psykiatriutredningen finner starka skäl för att öppna möjligheten för
psykoterapeuter att förteckna sig i den allmänna försäkringen även om
utnyttjandet tills vidare skulle ske via vårdavtal. Åtgärden skulle på detta
sätt kunna förbereda för förändringar som enligt utredningens mening
kommer att ske i samband med att valfriheten i vården vidgas.
Psykiatriutredningen lämnar inget förslag om hur anknytningen av
psykoterapin till försäkringen skall se ut på längre sikt. Skälet till detta
är att Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisa-
tion (HSU 2000) har i uppdrag att behandla bl.a. hälso- och sjukvårdens
framtida organisation och finansiering. Psykiatriutredningen överlåter
därför frågeställningen om psykoterapins framtida finansiering till HSU
2000.
Psykiatriutredningen framhåller att behoven av psykoterapeutiska
vårdinsatser bör tillgodoses genom att antalet utbildningsplatser för
påbyggnadsutbildning i psykoterapi ökas. Skälet är att det finns en
regional obalans i tillgången på utbildade terapeuter.
Regeringens proposition om arvoden till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen
(1993/94:75)
Riksdagen beslutade den 17 december 1993 om en lag avseende
privatpraktiserande läkares respektive sjukgymnasters rätt till ersättning
från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättnings-
system för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med
landstinget (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU14, rskr 1993/94:118).
Den föreslagna ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster som
fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjar privat verksamhet får rätt till
ersättning från landstinget enligt de föreslagna lagarna och vissa av
81
6 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 218
regeringen utfärdade taxebestämmelser. Detta gäller under förutsättning Prop. 1993/94:218
att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare
och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på
heltid och att de inte får ha anställning i något landstings hälso- och
sjukvård.
Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av läkare i privat
verksamhet med specialistkompetens. Detta betyder att det utgår
ersättning för vård som ges av privat verksamma specialister i psykiatri
som även är legitimerade psykoterapeuter.
Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994
I den redovisade finansplanen för budgetåret 1993/94 föreslogs att det för
bidraget till vissa ersättningar från sjukförsäkringen skulle fastställas en
utgiftsram på totalt 2 703 miljoner kronor för år 1994. Vidare angavs att
regeringen skulle återkomma till riksdagen efter sommaren 1993
angående de konsekvensändringar som föranleddes av förslagen och då
även redovisa resultatet av överläggningar med företrädare för sjukvårds-
huvudmännen om den närmare fördelningen av utgiftsramen. Riksdagen
godkände de föreslagna riktlinjerna för ändringarna i ersättningssystemet
och fastställde utgiftsramen för år 1994 (bet. 1992/93:FiU30,
rskr. 1992/93:447).
Parterna har med utgångspunkt i riksdagens beslut fört överläggningar
om hur utgiftsramen på 2 703 miljoner kronor bör fördelas på åtgärder
vilka i olika avseenden bygger på medverkan från staten och den
allmänna försäkringen.
Sedan 1990 har parterna varit eniga om att en särskild ersättning för
psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen.
Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att
genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka tillgången på
psykoterapeutisk behandling till rimliga kostnader för den enskilde.
Parterna har ansett det vara angeläget att denna ersättningsform förstärks
betydligt under år 1994 och att beloppet höjs från 24 miljoner kronor
1993 till 39,5 miljoner kronor dvs. med drygt 60 %. Ersättningen
fördelas mellan huvudmännen och utges dels med 350 000 kronor per
huvudman, dels med 3,50 kronor per invånare.
Vi vill i detta sammanhang erinra om att legitimerade psykoterapeuter
kan ha annan utbildningsbakgrund än läkarexamen. Bland dessa återfinns
många psykologer men även socionomer och andra yrkesgrupper.
Sammanfattning
I tidigare avsnitt anges att ansvaret för finansiering av ersättningar till
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har överförts från sjukför-
säkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. En viktig
utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som i dag är uppförda på förteckning hos allmän
försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya systemet.
82
Detta innebär att specialister i psykiatri som är legitimerade psykotera-
peuter och även i övrigt uppfyller kraven i det nya systemet har rätt till
ersättningar från sjukvårdshuvudmännen. Vi anser därför att det nya
systemet kommer att förstärka samarbetet mellan landstingen och de
privata vårdgivarna vilket i sin tur förbättrar möjligheterna för bl.a.
specialistkompetenta psykiatriker att tillhandahålla psykoterapi i privat
regi.
Det nya ersättningssystemet innebär att den grundläggande ansvarsför-
delningen ändras när det gäller finansiering och administration av
ersättningen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Psykiatriut-
redningens förslag om att förteckna fler legitimerade psykoterapeuter hos
försäkringskassan utgår dock från det gamla ersättningssystemet där
försäkringskassan hade ett annat ansvar än i dag. Den nya ordningen med
sjukvårdshuvudmännen som huvudansvarig för finansiering av ersätt-
ningarna till privatpraktiserande läkare m.m. innebär således att det inte
längre finns några förutsättningar att genomföra detta förslag.
Psykiatriutredningen har i sitt delbetänkande Psykiatrin och dess
patienter (SOU 1992:37) redovisat att det finns bristande resurser avsatta
för psykoterapi. Av betänkandet framgår att 62 % av cheferna för landets
psykiatrisektorer har angett att behovet av psykoterapi varken kan
tillgodoses genom tillgängliga resurser inom sektorskliniken eller genom
att utnyttja vårdavtal. Dessutom uppger man i majoriteten av landstingen
att det finns kö till behandling med psykoterapi. Det är enligt regeringens
mening inte tillfredsställande att en så betydande andel av de patienter
som har behov av psykoterapi inte kan få adekvat behandling. Regering-
ens initiativ att höja den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk
verksamhet som lämnas till sjukvårdshuvudmännen från 24,5 miljoner
kronor till 39,5 miljoner kronor skall ses mot bl.a denna bakgrund.
Genom detta medelstillskott har patienterna fått ökade möjligheter att få
psykoterapi till patientavgift och högkostnadsskydd. Dessutom kommer
det nya ersättningssystemet enligt vår mening att förbättra möjligheterna
för bl.a. specialistkompetenta psykiatriker att tillhandahålla psykoterapi
i privat regi. Sammantaget anser vi att dessa åtgärder kommer att kunna
förbättra tillgången till psykoterapi till rimliga kostnader för de patienter
som behöver det.
Prop. 1993/94:218
83
Prop. 1993/94:218
Regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårdslagen ge
en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen.
Kommunerna har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att
de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de
behöver. Regeringen har i proposition 1993/94:93 lämnat förslag om
ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvården. Det nya
ersättningssystemet innebär att de patienter som till följd av lång-
varig sjukdom eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbe-
hov skall kunna få en förhöjd årlig ersättning. I propositionen lämnas
vidare förslag som syftar till att förbättra tandvården för patienter
med behov av särskilda tandvårdsinsatser t.ex. psykiskt sjuka.
Förslagen i propositionen om ett förändrat ersättningssystem för
vuxentandvården samt det i denna proposition lämnade förslaget om
ett förtydligat kommunalt ansvar för personer med psykisk störning
innebär sammantaget att psykiskt stördas behov av tandvård kommer
att kunna tillgodoses bättre än idag.
Psykiatriutredningens förslag: Långvarigt och allvarligt psykiskt
störda som ingår i den personkrets som föreslås omfattas av en utvidgad
LSS och som har stort tandvårdsbehov på medicinskt-odontologiska
grunder skall kunna få avgiftsfri tandvård inom tandvårdsförsäkringen.
Merkostnaderna för förslaget beräknas till 26,4 miljoner kronor. Psykiskt
stördas behov av tandvård skall uppmärksammas i samband med
kommunala kartläggningar av de långvarigt och allvarligt psykiskt stördas
behov av service, stöd och vård. Utredningen föreslår vidare att
Socialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd om tandvård för människor
med allvarlig psykisk störning särskilt de som får långvarig behandling
med psykofarmaka.
Skälen för regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårds-
lagen (1985:125) erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom
landstingskommunen. I landstingens ansvar ingår att planera tandvården
inom sina respektive landstingsområden med utgångspunkt i befolk-
ningens behov av tandvård. Vidare föreskrivs att landstingskommunen
skall samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda i
planeringen och utvecklingen av tandvården. Som framhållits tidigare har
kommunerna enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som
vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Psykiatriutred-
ningen framhåller att många psykiskt störda har ett stort och eftersatt
tandvårdsbehov. Den psykiska sjukdomen bidrar till att patienten känner
rädsla för besök hos tandläkare. Vidare bidrar osäkerhet och initiativlös-
het till att den psykiskt sjuke inte själv söker kontakt med tandvården.
Patienter med långvariga psykiska störningar behandlas ofta med
psykofarmaka under lång tid. Sådana läkemedel som används mot vissa
84
biverkningar vid behandling med neuroleptika ger upphov till muntorrhet.
Även behandling med neuroleptika kan leda till muntorrhet.
Muntorrhet ökar enligt utredningen risken för olika tandsjukdomar.
Munhygienen är därför särskilt viktig i förebyggande syfte. Dessvärre
innebär depressioner och initiativlöshet vid psykotiska tillstånd att
patienterna ofta inte orkar bry sig om sin hygien och att de inte heller tar
kontakt med tandvården.
Den organiserade tandvård som tidigare fanns på mentalsjukhusen har
sedan landstingsövertagandet 1967 skötts av folktandvården. Tandläkare
och tandhygienist har i samråd med vårdpersonal systematiskt följt upp
patienternas tandvårdsbehov. Utflyttningen till eget boende eller
kollektivboende har enligt Psykiatriutredningen medfört att tandvårds-
behovet inte uppmärksammats lika mycket som tidigare.
Psykiatriutredningen konstaterar att samarbetet mellan psykiatrins
personal, de tandvårdsansvariga och socialtjänsten är bristfälligt. Det
behövs enligt utredningen vidtas åtgärder som stödjer de psykiskt
långtidssjuka och hjälper dem att få den tandvård de är i behov av.
Psykiatriutredningen anser att de förändringar i LSS och SoL som
föreslås i slutbetänkandet skapar goda förutsättningar för att psykiskt
stördas tandvårdsbehov skall uppmärksammas bättre än i dag. Vidare
framhåller utredningen att det är viktigt att den psykiatriska hälso- och
sjukvården uppmärksammar behovet av insatser för förbättrad munhygien
och tandvård för de psykiskt långtidssjuka. Socialstyrelsen bör därför ta
fram allmänna råd med riktlinjer för tandvården till psykiskt störda.
Vidare föreslår Psykiatriutredningen att långvarigt och allvarligt psykiskt
störda som ingår i den föreslagna personkretsen i LSS skall - om
medicinskt-odontologiska skäl föreligger - kunna få avgiftsfri tandvård.
Utredningen beräknar att förslagen kommer att innebära merkostnader på
26,4 miljoner kronor.
Prop. 1993/94:218
Regeringens proposition (1993/94:93) om förändrat ersättningssystem för
vuxentandvård
Regeringen överlämnade den 22 december 1993 propositionen om
förändrad ersättning för vuxentandvård till riksdagen. I propositionen
lämnas förslag bl.a. om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för
vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkringen för denna vård skall
kunna lämnas enligt två parallella ersättningssystem, dels ett system med
s.k. premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Det finns
ett särskilt högkostnadsskydd som gäller för båda systemen. Vård-
standarden och det ekonomiska stödet från försäkringen skall vara lika
oavsett vilket av systemen som tillämpas av vårdgivaren.
Vårdgivarna får för sin verksamhet inom försäkringens ram välja att
tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ettdera av
systemen. Även patienten får möjlighet att välja mellan de båda
systemen.
Vid premietandvård lämnar försäkringskassan en fastställd årlig
ersättning för varje patient till vårdgivaren. Ersättningen fastställs av
85
regeringen och varierar beroende på patientens ålder. Patienten betalar
en årlig fast avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vårdgivaren
skall dock vara skyldig att till försäkringskassan redovisa de olika
premieklasser och belopp som tillämpas.
I premietandvården skall en förhöjd årlig ersättning kunna lämnas från
försäkringen till patienter som p.g.a. långvarig sjukdom eller p.g.a.
funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. Detta förutsätter dock
att vissa kriterier uppfylls. I propositionen framhålls att dessa kriterier
bör fastställas närmare av regeringen tillsammans med berörda myndig-
heter och företrädare för bl.a. handikapporganisationerna.
Vidare anges i propositionen att det i vissa patientgrupper finns
personer som på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder har ett
omfattande behov av tandvårdsinsatser under många år eller resten av
livet. Sjukdomen eller funktionshindret kan medföra ett sämre försvar
mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall förekommer motoriska
störningar och ibland ger patienternas läkemedel sämre förutsättningar att
bibehålla tandhälsan. Således kan vissa patienter på grund av sin sjukdom
eller sitt funktionshinder behöva tätare kontakter med tandvården och
längre tid i behandling för att uppnå en med andra grupper jämförbar
tandhälsa. I dessa patientgrupper finns bl.a. personer med psykiska
störningar.
I propositionen anges att det är viktigt att vårdgivaren har ett långsiktigt
behandlingsperspektiv och att man systematiskt arbetar med förebyggande
behandling när det gäller vården av de patienter som till följd av sjukdom
eller funktionshinder har betydande merkostnader för sin tandvård. För
de aktuella patienterna är det således motiverat att ha en väsentligt
förhöjd fast försäkringsersättning så att de inte skall behöva betala högre
premie än andra patienter. På samma sätt som den fasta ersättningen i
övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet enligt förslaget inbegripa
allmäntandvård men inte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot
innefatta all den tandvård som premietandvården täcker, inklusive vård
enligt det särskilda högkostnadsskyddet.
Enligt propositionen behövs ett fortsatt beredningsarbete tillsammans
med berörda myndigheter och företrädare för bl.a. handikapporganisatio-
nerna för att närmare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrupper
som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet. Det behövs
också kriterier för den individuella behovsprövning som utredningen
förutsatt. I propositionen framhålls särskilt att personer med långvarig
psykisk störning bör omfattas av det särskilda försäkringsstödet.
I propositionen föreslås vidare att landstingen skall få ett tydligare
lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för
patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Vidare föreslås att det
vid behov skall drivas en uppsökande verksamhet samt att tandhälsout-
vecklingen för patienter med särskilda behov följs. Förslag lämnas även
om att landstingen aktivt skall erbjuda tandvård till personer som har
svårt att själva efterfråga sådan vård. Bland de grupper som bör kunna
omfattas av regeringens förslag finns psykiskt sjuka.
Prop. 1993/94:218
86
Regeringens bedömning
Enligt bestämmelserna i tandvårdslagen skall landstingen ge en god
tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. I landstingens
ansvar ingår att planera tandvården inom sina respektive landstingsom-
råden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Kommuner-
na har enligt SoL det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommuen
får det stöd och den hjälp som de behöver.
Vi har i avsnitt fem lämnat förslag om ett tydligare kommunalt ansvar
för personer med psykisk störning. Genom detta förslag förbättras
möjligheterna för att psykiskt stördas olika behov, t.ex. behovet av
tandvård, skall kunna uppmärksammas bättre än idag. Vi anser vidare att
de åtgärder som föreslås i regeringens proposition om ett förändrat
ersättningssystem för vuxentandvården kommer att skapa bättre förut-
sättningar för att bl.a. personer med långvarig och allvarlig psykisk
störning skall kunna få sina behov av tandvård tillgodosedda.
Regeringen anser att förslaget om ett nytt ersättningssystem för
vuxentandvården och förslaget om ett förtydligat kommunalt ansvar för
gruppen psykiskt störda bör utvärderas innan andra åtgärder aktualiseras
för att förbättra psykiskt stördas tandhälsa. Vi avser att i avsnitt 14
behandla frågor om uppföljning och utvärdering med anledning av de
förslag som ingår i denna proposition.
Prop. 1993/94:218
Regeringens förslag: Ett statligt utvecklingsbidrag på 45 miljoner
kronor fördelat på 3 år skall lämnas för att stödja och stimulera bild-
andet av kamratstöd för psykiskt störda. Verksamheten skall vara i
huvudsak brukarstyrd och baserad på självhjälpsgrupper. Bidraget
skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer men även till andra
organisationer som vill upprätta kamratstödjande verksamhet.
Socialstyrelsen skall administrera bidraget.
Psykiatriutredningens förslag: Ett statligt utvecklingsbidrag på
50 miljoner kronor fördelat på 5 år inrättas. Bidraget skall utgå till klient-
och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill
bedriva kamratstödjande verksamhet. Bidraget skall administreras av en
för ändamålet bildad förening med representanter för patient- och an-
hörigorganisationer, andra folkrörelser med riksomfattande verksamhet
inom området samt Svenska kommunförbundet. För uppföljning av
verksamheten skall 500 000 kronor av det totala bidraget avsättas.
87
Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslagen om
kamratstödjande verksamhet understryker i allmänhet behovet av förstärkt
samordning och/eller ekonomiska resurser.
Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutredningen framhåller i sitt
slutbetänkande att kamratstödjande dagverksamhet byggd på självhjälps-
grupper i kommunen kan vara ett viktigt stöd till psykiskt störda. För
många psykiskt störda kan en kamratstödjande verksamhet i en brukar -
organisations regi upplevas som ett bättre alternativ än t.ex. en myndig-
hetsstyrd kommunal dagcentral.
Klientstyrd kamratstödjande verksamhet byggd på självhjälpsgrupper
syftar till att bl.a. bygga upp ett socialt kontaktnät som skall stärka
gemenskap och förhindra isolering bland människor med psykiska stör-
ningar. Vidare syftar den kamratstödjande verksamheten till att stimulera
fritids- och kulturaktiviteter samt till att erbjuda arbetsskapande och
sysselsättningsförberedande aktiviteter.
Psykiatriutredningen pekar på ett antal fördelar med att kamratstödjande
verksamhet bedrivs i form av självhjälpsgrupper. I dessa grupper får
psykiskt störda möjlighet att delta i verksamheter utifrån sin egen för-
måga och sina egna förutsättningar. Verksamheten utformas av de som
deltar i dagverksamheten.
Enligt Psykiatriutredningen är kamratstödet inom en klientorganisation
en möjlighet till växande och utveckling. De psykiskt störda blir synliga
och får därmed möjlighet att slippa återintagning i sluten psykiatrisk vård.
Verksamheten kan också bidra till att ge vardagen struktur och ett aktivt
innehåll. Den kamratstödjande dagverksamheten baserad på själv-
hjälpsgrupper kan bestå av t.ex. studiecirklar och sysselsättningsskapande
aktiviteter i arbetskooperativ.
Det är enligt regeringens mening viktigt att psykiskt störda ges tillgång
till ett väl fungerande kamratstöd. På detta sätt skapas bättre förut-
sättningar för framgångsrik rehabilitering och återgång till mer normalise-
rade levnadsförhållanden. Oförmågan att ta kontakter med omgivningen
i kombination med sårbarheten och utsattheten gör att psykiskt störda ofta
lider svårt av övergivenhet, ensamhet och isolering. Bristen på socialt
nätverk är ett påtagligt problem bland de psykiskt störda. Detta leder ofta
till att psykiskt störda lever ett socialt isolerat liv.
Regeringen anser att det arbete som klientrörelsen bedriver med att
utveckla nätverk för människor med psykiska störningar är betydelsefullt.
De insatser som klientrörelsen i dag svarar för skapar mötesplatser för
människor som själva upplever eller har upplevt psykisk sjukdom.
Människor som har eller har haft psykisk störning och som själva kommit
långt i sin rehabilitering och utvecklingsprocess kan ofta ge viktig hjälp
till andra psykiskt störda som nyligen kommit i kontakt med vården.
Regeringen delar Psykiatriutredningens uppfattning att det är väsentligt
att stimulera och stödja sådan kamratstödjande verksamhet som är baserad
på självhjälpsgrupper. Vi delar också utredningens bedömning om
fördelarna med att kamratstödjande verksamhet bedrivs i brukarorgani-
sationernas regi. Regeringen anser därför att ett statligt utvecklingsbidrag
på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör lämnas för att stödja
Prop. 1993/94:218
88
och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak brukarstyrd verk- Prop. 1993/94:218
samhet för psykiskt störda. Bidraget bör lämnas till dagverksamheter som
bygger på självhjälpsgrupper.
Regeringen vill dock framhålla vikten av att kommuner och landsting
vid sidan av det särskilda statliga bidraget avsätter egna medel för kam-
ratstödjande verksamhet för psykiskt störda.
Det särskilda bidraget skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer
men även till andra organisationer som vill upprätta kamratstödjande
verksamhet. Socialstyrelsen bör administrera bidraget och bör vid beslut
om projektmedel samråda med Svenska kommunförbundet och Lands-
tingsförbundet.
Regeringen anser vidare att Socialstyrelsen skall följa upp effekterna av
det särskilda bidraget för kamratstödjande verksamhet. En delrapport bör
lämnas till Socialdepartementet under år 1997 och en slutrapport under
år 2 000.
Regeringens förslag: Ett statligt bidrag om 45 miljoner kronor för-
delat på tre år skall lämnas för att förbättra stödet till anhöriga till
psykiskt störda. Inom ramen för bidraget skall s.k. anhörigutbild-
ningar prioriteras. Stödet skall även kunna ges som ett allmänt bi-
drag för att bygga upp nätverket runt den psykiskt störde. Anhörig-
utbildningarna bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorga-
nisationer. Socialstyrelsen skall administrera bidraget.
Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutredningen föreslår att ett
statligt utvecklingsbidrag om totalt 20 miljoner kronor bör utgå för att
utveckla stödet till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget bör fördelas
med 4 miljoner kronor per år under fem år. Bidraget skall kunna fördelas
som ett allmänt stöd för att utveckla nätverket runt den psykiskt störde
men tonvikten bör ligga vid de särskilda anhörigutbildningama. Bidraget
bör administreras av en ideell förening som bildas för ändamålet av
anhörigorganisationer med riksomfattande verksamhet samt Svenska
kommunförbundet.
Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslagen om
anhörigstöd understryker i allmänhet behovet av förstärkt samordning
och/eller ekonomiska resurser.
Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutredningen har konstaterat
att anhöriga till psykiskt störda inte sällan har en svår situation. Majori-
teten av dem som utvecklar psykiska störningar lever i nära kontakt med
sina familjer och påverkar ofta sin familjs autonomi och livskvalitet. De
anhöriga har efterhand som institutionerna avvecklats fått ta ett allt större
ansvar för bl.a. omvårdnanden av de psykiskt störda. Detta nya ansvar
ställer ofta stora krav på den anhöriges förmåga att hantera de situationer
89
som uppstår i kontakterna med en allvarligt psykiskt störd människa. De
anhöriga kan i vissa fall få psykiska problem som en följd av oro och
omtanke om den psykiskt störde. Många anhöriga tenderar att anklaga sig
själva för att vara orsak till sin handikappade familjemedlems problem.
På flera håll i landet pågår en positiv utveckling när det gäller psykiat-
rins förhållningssätt till anhöriga till psykiskt störda. Allt fler sjukvårds-
huvudmän satsar på särskilda utbildningar för att hjälpa anhöriga till
psykiskt störda att hantera den emotionella stress som ofta uppstår när
t.ex. en familjemedlem lider av psykisk sjukdom. Regeringen ser positivt
på denna utveckling men anser att det är angeläget att stödet till de
psykiskt stördas anhöriga ytterligare stärks. Det är enligt vår mening vik-
tigt att anhörigutbildningar kommer till stånd hos samtliga sjukvårds-
huvudmän. Vi anser att det är särskilt angeläget att anhöriga till allvarligt
och långvarigt psykiskt störda får ett adekvat stöd. Ett väl fungerande an-
hörigstöd är också en viktig förutsättning för att rehabiliteringen av de
svårt psykiskt störda skall bli framgångsrik.
Anhörigstödet är även väsentligt för att de svårt psykiskt störda skall
kunna bli mer delaktiga i samhällsgemenskapen. Anhörigkretsen är ofta
det enda nätverk som den svårt psykiskt störde ingår i. Det är därför
väsentligt att detta nätverk stärks och utvecklas.
Regeringen anser att ett ökat stöd bör ges till anhöriga till psykiskt
störda. Det är enligt vår mening angeläget att de anhörigas intresse för
att engagera sig i vård, behandling och resursfrågor för psykiskt störda
ges erforderligt stöd. Regeringen anser att tyngdpunkten i stödet bör
läggas vid anhörigutbildningarna. Det är enligt vår mening väsentligt att
kunskaperna om den anhöriges psykiska störning ökar. Betydelsen av
ömsesidigt stöd, förståelse och delade gemensamma erfarenheter har
betonats i vetenskapliga studier av anhörigutbildningar. Detta har lett till
att de anhörigas känsla av börda och stress reducerats påtagligt. Genom
deltagande i anhörigutbildningar uppstår vanligen en mer optimistisk syn
på den egna rollen i behandlingen. Anhörigutbildningarna bör utformas
i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Vi vill betona att stödet
även bör kunna gälla anskaffning av lokaler, organisationsstöd för att
stärka och utveckla nätverket kring den psykiskt störde m.m. Vi vill dock
understryka vikten av att stödet i första hand bör riktas till personer med
anhöriga som är allvarligt och långvarigt psykiskt störda. Vi vill i detta
sammanhang också peka på att barn till psykiskt störda ofta är en
förbisedd grupp vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjukdom
För att stimulera och påskynda utvecklingen mot en ökad satsning på
anhörigstöd till framför allt allvarligt och långvarigt psykiskt störda bör
enligt vår mening ett utvecklingsbidrag lämnas om 45 miljoner kronor
fördelat på tre år. Bidraget skall i huvudsak utbetalas till anhörigorganisa-
tioner med riksomfattande verksamhet. Socialstyrelsen bör administrera
bidraget.
Prop. 1993/94:218
90
Regeringens förslag: Ett särskilt statligt bidrag skall utgå för att
stimulera omstruktureringen och vidareutvecklingen av social-
tjänstens och psykiatrins arbetsformer. Bidraget skall inte utgå till
löpande driftskostnader utan användas till förändringar i verksam-
hetsinnehåll och arbetsorganisation. Bidraget bör fördelas efter
antalet invånare i landstinget och bygga på avtal mellan kommuner
och landsting om medlens användning. Avtalen skall godkännas av
Socialstyrelsen som också skall administrera bidraget.
Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och
med den 1 januari 1995 till och med den 31 december 1997.
Skälen för regeringens förslag: De av oss tidigare framlagda förslagen
innebär betydande krav på såväl utökad samverkan mellan huvudmännen
som förändring av landstingens och kommunernas egna verksamheter.
För landstingens del medför förslagen att alltmer av de psykiatriska
resurserna förs över från slutenvård till öppenvård. Psykiatrin måste
också i ökad utsträckning kunna vara en hjälp och ett stöd för social-
tjänstens insatser. Vi anser att även efter det att patienten bedömts vara
medicinskt färdigbehandlad inom den psykiatriska slutna vården och har
sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt gruppboende bör sjuk-
vårdshuvudmannens medicinska ansvar kvarstå beträffande viss sjuk-
vårdande behandling i öppen vård. Det kan gälla t.ex. psykoterapi,
psykiatrisk sjukgymnastik, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller
och läkarbesök. För att undvika nya sjukhusvistelser krävs i regel konti-
nuerliga insatser från den specialiserade psykiatriska öppenvården. Vi
anser att det är viktigt att kvalificerade psykiatriska insatser från lands-
tinget samordnas med olika sociala insatser från kommunen och att denna
samordning sker kontinuerligt. Ett stöd från den landstingskommunala
sjukvårdens sida med akuta insatser vid tillfälliga försämringar kan många
gånger undvika en akutinläggning. Mot denna bakgrund anser vi att även
den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder för att
kunna ge erforderligt stöd till bl.a. de psykiskt långtidssjuka som finns
inom kommunens boendeformer.
En väsentlig förutsättning för att kommunernas socialtjänst skall klara
av att ta sitt ansvar när det gäller sociala insatser för de långvarigt och
allvarligt psykiskt störda är att samverkansformerna mellan socialtjänsten
och psykiatrin utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klargörs
och att man kommer överens om gemensamma mål och arbetsformer
beträffande insatserna. Vi vill dock nämna att det pågår en positiv
utveckling med olika projekt i samverkan mellan kommunernas
socialtjänst och psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och
stödboendeproj ekt.
91
För att kommunerna skall kunna fullgöra sitt nya ansvar måste kom-
munernas socialtjänst vidareutveckla sina arbetsformer när det gäller
vård, stöd och service till bl.a. personer med långvarig psykisk störning.
Om det skall vara möjligt att uppnå en god kvalitet i omhändertagandet
och rehabiliteringen av denna grupp krävs att primärkommunen har en
adekvat kompetens. En långtidsschizofren person som har skrivits ut till
anpassat boende i kommunal regi bör givetsvis behandlas i enlighet med
modern kunskap. Detta kräver en fortlöpande sammanvägning mellan rent
behandlande och sociala insatser. Även patienter som inte kräver någon
slutenvård behöver ändå fortlöpande individuell stödterapi och i bland
systematisk terapi, familjeinterventioner och medicinsk behandling som
svarar mot den aktuella situationens krav. Inom socialtjänsten bör det
således finnas kompetens att bedöma vilka insatser som klaras inom
socialtjänstens ram och när psykiatrins specialiserade resurser bör tas i
anspråk.
För att effektivt och kompetent kunna stödja patienten i boendet och se
till att även en meningsfull sysselsättning erbjuds är det nödvändigt med
viss psykiatrisk kompetens hos socialtjänstens personal.
Detta ställer enligt vår mening krav på att kommunerna förstärker och
utvecklar sin kompetens när det gäller vård, stöd och service till psykiskt
störda.
Vi anser att kommunerna - för att kunna ge långvarigt psykiskt störda
adekvat stöd i boendet - behöver ha god tillgång till personal med viss
psykiatrisk kompetens. Enligt vår mening bör detta kompetensbehov
tillgodoses genom att dels personal med psykiatrisk kompetens från
landsting anställs i kommuner, dels att utbildnings- och fortbild-
ningsinsatser genomförs inom kommunerna.
Behovet av slutenvårdsplatser inom psykiatrin torde minska som en
följd av att landstingen i fortsättningen inte skall ha till uppgift att svara
för de psykiskt stördas boende. Denna förändring av verksamhetens
inriktning kommer enligt vår bedömning att medföra att vissa personella
resurser frigörs inom psykiatrin. Det gäller i huvudsak personal som
arbetar med omvårdnad av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda.
Regeringen anser - efter samråd med Svenska kommunförbundet och
Landstingsförbundet - att en väsentlig del av kompetensförsörsörjningen
i de nya kommunala verksamheterna bör kunna ske genom att sjuk-
sköterskor och mentalskötare från den landstingskommunala psykiatrin
överförs till kommunala verksamheter. Hur detta lämpligast kan ske bör
bedömas lokalt av berörda landsting och kommuner.
Förutom de personella resurser som kommunerna bör tillföras krävs
insatser för utbildning, handledning och metodstöd till socialtjänstens
personal. En viktig förutsättning för att de föreslagna förändringarna skall
kunna få avsedd effekt är att den personal som berörs har goda kunskaper
om syftet med reformen. De förslag som vi presenterar i denna proposi-
tion kommer att beröra ett stort antal anställda i olika verksamheter, såväl
i den direkta verksamheten som på olika ledningsnivåer. Vi anser att de
personalkategorier som direkt eller indirekt arbetar med vård, stöd och
service till långvarigt psykiskt störda bör ges erforderliga utbildningsin-
Prop. 1993/94:218
92
satser. Tillgången till engagerad och kunnig personal är enligt vår mening
avgörande för vilka levnadsförhållanden som långvarigt och allvarligt
psykiskt störda kan erbjudas.
Vi har tidigare i detta avsnitt betonat att landstingens medicinska ansvar
kvarstår även efter det att den långvarigt psykiskt störde har bedömts
vara medicinskt färdigbehandlad inom den slutna psykiatriska vården och
har sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt gruppboende. Det är enligt vår
mening viktigt att kvalificerade psykiatriska insatser från landstinget
samordnas med olika sociala insatser från kommunen. Regeringen anser
att även den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder
för att kunna ge adekvat vård och stöd till de långvarigt psykiskt störda
som finns inom kommunens boendeformer.
Inom många psykiatrisektorer pågår arbete med att utveckla s.k. mobila
akutteam med psykiatrisk kompetens. Dessa team har möjlighet att ge
akuta insatser i patientens bostad. Regeringen anser att detta stöd från
psykiatrin är en viktig förutsättning för att kommunerna i praktiken skall
kunna ge de långvarigt psykiskt störda en bättre livssituation. Den
pågående utvecklingen mot mer flexibla och utåtriktade arbetsformer bör
enligt vår mening stimuleras och påskyndas. En annan viktig förutsättning
för att kommunerna skall kunna ge adekvat stöd m.m. till de psykiskt
störda är att psykiatrin i erforderlig utsträckning kan svara för konsult-
insatser, handledning och metodstöd till kommunens personal.
Regeringen anser att ett särskilt statligt bidrag bör lämnas för de ökade
kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk-
tureringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins
arbetsformer. Vi vill framhålla att bidraget inte skall lämnas till löpande
driftskostnader utan att det bör användas till att stimulera och påskynda
förändringar i verksamhetsinnehåll och arbetsorganisation.
Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och
med den 1 januari 1995 till och med den 31 december 1997.
Medlen skall fördelas efter antalet invånare i landstingsområdet och
utbetalas till kommuner och landsting. För att erhålla de anvisade medlen
skall landsting och kommuner ha kommit överens om hur den
ekonomiska regleringen bör ske och om vilka landstingskommunala
verksamheter med socialt innehåll som bör föras över till kommunerna.
För att erhålla medel från statsbidraget skall landsting och kommuner
redovisa en särskild plan för hur begärda medel skall utnyttjas. I den av
landsting och kommuner gemensamt upprättade planen skall vidare
framgå hur de begärda medlen skall fördelas mellan respektive huvud-
man. Dessutom skall huvudmännen ange hur utvärdering av medelsut-
nyttjandet skall ske.
Beslut om utbetalning av ekonomiska medel fattas av Socialstyrelsen
efter det att inkomna avtal från landsting och kommuner har granskats
och godkänts.
Närmare föreskrifter om inriktning och administration av bidraget
kommer att beslutas av regeringen och redovisas i regleringsbrevet för
budgetåret 1994/95.
Prop. 1993/94:218
93
Prop. 1993/94:218
Regeringens förslag: Av det stimulansbidrag till anordnande av
gruppbostäder och andra alternativa boendeformer som riksdagen
beslutade om i samband med den s.k. Ädelreformen skall
300 miljoner kronor per år från och med budgetåret 1994/95 förbe-
hållas långvarigt psykiskt störda. Medlen anvisas under anslaget
Stimulansbidrag inom äldreomsorgen inom en total ram av
900 miljoner kronor.
Psykiatriutredningens förslag: Utredningen betonar boendefrågornas
betydelse för de psykiskt störda och hänvisar till att de som omfattas av
LSS har rätt till en individuellt anpassad bostad. Man föreslår att de
psykiskt stördas bostadsbehov särskilt skall uppmärksammas i kommu-
nernas bostadsförsörjningsplanering. Som underlag för denna planering
skall regelbundna inventeringar göras av inneliggande patienters boende-
behov och av motsvarande behov hos dem med långvariga psykiska
störningar som bor i kommunen.
Utredningen föreslår också att reglerna i förordningen om tillfälligt
statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boen-
deformer (SFS 1991:1280) samt Socialstyrelsens tillämpningsföreskrifter
bättre bör anpassas efter psykiskt stördas särskilda boendebehov.
Vidare menar utredningen att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt
bör få i uppdrag att följa upp erfarenheter av utvecklingen av olika
boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda liksom reglerna
för utnyttjande av bostadsanpassningsbidrag utifrån psykiskt stördas
särskilda behov.
Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i regel i bedömning-
en av att det behövs en förbättring vad gäller psykiskt stördas boende. De
understryker behovet av samordning eller ekonomiska resurser vad gäller
stöd i boendet m.m. Några remissinstanser menar att de nuvarande
resurserna sannolikt skulle vara tillräckliga om de samordnades och
kunde användas mer effektivt för gruppen psykiskt störda.
Skälen för regeringens förslag: Målet för bostadspolitiken är att hela
befolkningen skall beredas bostäder av god kvalitet till skäliga kostnader.
Också personer med funktionshinder har rätt till en bostad där friheten
och integriteten är skyddad och där han kan få sina behov av stöd och
service i den dagliga livsföringen tillgodosedda. Detta gäller således även
personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar.
Gruppboende är ett av flera boendealternativ som har tillkommit för att
erbjuda god tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimulans
som många äldre och funktionshindrade behöver. Det finns lång
erfarenhet av gruppboende som alternativ till institutionsvård för personer
med utvecklingsstörning. Boendeformen har under den senaste tio-
årsperioden också framgångsrikt erbjudits äldre personer, framför allt
94
dem med åldersdemens, och i viss mån även fysiskt och psykiskt funk-
tionshindrade.
För att ytterligare stimulera utvecklingen och påskynda utbyggnaden av
gruppbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och
handikappade beslutade riksdagen i samband med Ädelreformen att lämna
statsbidrag med sammanlagt 2 miljarder kronor för sådana enheter som
färdigställs under åren 1991 - 1995 (prop. 1990/91:150 bil. 1:3, bet.
1990/9l:SoU25, rskr. 1990/91:384). De personer som avsågs var
åldersdementa och andra äldre långtidssjuka personer, fysiskt handi-
kappade, psykiskt långtidssjuka samt de personer som angavs i 1 § om-
sorgslagen. Bidraget uppgår till 500 000 kronor per gruppboendeenhet
och lämnas enligt reglerna i förordningen (1991:1280) om tillfälligt
statsbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boen-
deformer.
I detta sammanhang beslutade riksdagen vidare att statsbidrag för viss
ombyggnad av sjukhem m.m. skulle lämnas inom en sammanlagd ram
om 1 miljard kronor fr.o.m. budgetåret 1992/93 t.o.m. budgetåret
1996/97. Bidrag ges med 50 000 kronor per tillkommande enkelrum eller
nyproducerad äldrebostad och lämnas enligt reglerna i förordningen
(1991:1281) om tillfälligt statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem
m.m.
Från och med innevarande budgetår, 1993/94, har medel för dessa
ändamål anvisats under anslaget Stimulansbidrag inom äldreomsorgen.
Från detta anslag utbetalas också bidrag till kommunerna för kostnader
för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geria-
trisk vård.
För att åstadkomma en mer flexibel användning av de medel som avser
bidrag till byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer
samt bidrag till viss ombyggnad av sjukhem m.m. har regeringen i årets
budgetproposition föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att
medlen anslagsmässigt och tidsmässigt samordnas inom en total ram om
900 miljoner kronor per år. Medlen har föreslagits anvisade på ett reser-
vationsanslag.
Socialstyrelsen informerar årligen regeringen om hur bidragen ut-
nyttjats. Av den senaste rapporten Tillfälliga statsbidrag till särskilda
boendeformer (Ädel-utvärderingen 93:3) framgår att det under år 1992
beviljades statliga stimulansbidrag till 749 gruppboendeenheter med 5 146
lägenheter och ytterligare 2 120 lägenheter i särskilda boendeformer.
Dessutom lämnades stimulansbidrag för 316 nya enbäddsrum i sjukhem,
sammanlagt 7 582 lägenheter/rum.
Av de beviljade ansökningarna avsåg 36 % bostäder för personer med
åldersdemens, 3 % psykiskt långtidssjuka, 3 % personer med fysiska
funktionshinder och 27 % personer med utvecklingsstörning.
Intresset för stimulansbidraget är stort och ökande. Redan vid halv-
årsskiftet år 1993 var antalet ansökningar lika stort som för hela år 1992.
Med anledning av att de medel som hittills anvisats för bidrag till
byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer i mycket
ringa omfattning kommit långvarigt och allvarligt psykiskt störda till del
Prop. 1993/94:218
95
- endast 4 procent av det totala antalet ansökningar om bidrag till
gruppboende gäller denna målgrupp - anser regeringen att det är
angeläget att viss del av anvisade medel förbehålls denna grupp. Vi
föreslår därför att 300 miljoner kr per år av medlen under anslaget stimu-
lansbidrag inom äldreomsorgen fr.o.m. budgetåret 1994/95 reserveras för
långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka. Bidrag lämnas i huvudsak enligt
nuvarande regler i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till
anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer.
I den proposition som behandlade utformningen av stimulansbidragen
(prop. 1990/91:150 bil. 1:3) uttalade regeringen bl.a. att alternativa
boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade måste planeras
flexibelt utifrån de enskilda människomas behov. Vidare sas att samma
regler bör gälla när stimulansbidrag lämnas till gemensamma boende-
former för psykiskt och fysiskt handikappade som till andra
gruppbostäder. I förordningen 1991:1280 hänvisas bl.a. till de regler som
gäller för statlig bostadsbyggnadssubvention och till plan- och bygglagen.
Bostäderna skall vara avsedda för permanent bruk och självständigt
boende. De skall också vara tillgängliga och lämpliga för sitt ändamål.
Avsteg från kraven har i viss mån gjorts för gruppbostäder avsedda för
personer med åldersdemens. Riksdagen har i detta fall ansett att kravet
på kokmöjligheter inte behöver vara uppfyllt. Grundkravet på en egen
bostad med privat hygienutrymme står dock fast och har inte ifrågasatts.
Vi anser att de särskilda statliga bidragen som syftar till att stimulera
en önskvärd utbyggnad av gruppbostäder och andra alternativa boende-
former bör följa gällande grundregler. Framför allt i ett mer långsiktigt
och samhällsekonomiskt perspektiv är det viktigt att man vid nyproduk-
tion upprätthåller de mål som gäller för den sociala bostadspolitiken.
Samtidigt finns det ett stort och akut behov av tillgång till kollektiva
boendeformer med väl utvecklat stöd i boendet för personer med lång-
variga och allvarliga psykiska störningar. Det finns också möjligheter att
för dessa personer ordna ett sådant kollektivt boende i det redan befint-
liga bostadsbeståndet, t.ex. lediga lägenheter och villor utan att det krävs
några mer omfattande förändringar i dessa bostäders fysiska utformning.
För många långvarigt och allvarligt psykiskt störda är inte deras
funktionsnedsättningar av den arten att det i första hand är bostadens
fysiska utformning som inskränker deras möjligheter att leva ett aktivt liv
tillsammans med andra. Snarare är det främst en fråga om stödinsatsernas
utformning och möjligheterna för psykiskt störda att själva aktivt påverka
sina boendeförhållanden. Det finns idag inget som hindrar kommunerna
att tillhandahålla denna form av boendealternativ, men något statligt
stimulansbidrag lämnas då inte.
Psykiatriutredningen menar att statliga stimulansbidrag borde kunna
lämnas även vid alternativa boendeformer av detta slag. Regeringen har
förståelse för detta utredningens ställningstagande inte minst mot bak-
grund av de stora icke tillgodosedda behoven av lämpliga alternativa
boendeformer för denna grupp. Psykiskt stördas egna organisationer och
anhörigorganisationer har också framhållit att det främst är en fråga om
boendestödets utformning som är det centrala vid diskussionerna om vad
Prop. 1993/94:218
96
som är en god bostad för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. För
många av dem är det ett värde i sig att dela bostad med någon eller några
andra.
Mot denna bakgrund anser regeringen att det finns skäl att göra sådana
förändringar i de gällande reglerna för stimulansbidraget att det i viss
utsträckning kan användas för att stimulera boendestödet i de fall det
redan befintliga bostadsbeståndet utnyttjas för att tillskapa alternativa
boendeformer för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Det avgörande
för att så skall kunna ske är att de personer som berörs själva väljer ett
sådant kollektivt boende som innebär en mer nära samvaro med en eller
flera personer i sådana bostäder som i och för sig är fullvärdiga bostäder.
Denna form av stimulansbidrag bör vara lägre än det som lämnas enligt
nuvarande regler i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till
anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer. Statligt
stimulansbidrag bör lämnas med 200 000 kronor per enhet som stöd för
att utveckla innehållet i boendestödet.
Tidigare erfarenheter av statliga stimulansbidrag visar att dessa har en
starkt styrande effekt. Detta innebär ofta att ansökningar om sådana
medel ligger så nära en miniminivå som möjligt. Vi vill därför framhålla
vikten av att grundkraven på en bostad avsedd för permanent bruk och
självständigt boende ligger fast vid nyproduktion och att sådan måste
stimuleras.
Det finns för närvarande ca 50 000 lediga bostäder i landet. Men detta
motsvarar bara 1,2 % av hela bostadsbeståndet. En sådan liten reserv
kommer att vara helt otillräcklig när högre tillväxt i ekonomin leder till
omflyttningar. I de fall denna reserv kan utnyttjas för att tillgodose
långvarigt och allvarligt psykiskt stördas bostadsbehov kommer det dock
knappast att vara tillräckligt för att tillgodose dessa behov fullt ut. Nya
och mer långsiktiga alternativ måste därför tillskapas.
Vi vill också starkt framhålla att en mer flexibel användning av stimu-
lansbidraget inom äldreomsorgen inte innebär ett principiellt avsteg från
de bostadspolitiska målen när det gäller långvarigt och allvarligt psykiskt
störda personer. Dessa mål gäller även fortsättningsvis alla - oavsett typ
av funktionshinder.
Rehabiliteringsinsatserna för långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka
syftar bl.a. till att öka deras självständighet och oberoende. Om detta
arbete är framgångsrikt kommer sannolikt också kraven och förvänt-
ningarna på ett boende som ger möjligheter till integritet och självbe-
stämmande att öka. Erfarenheter av rehabiliteringsinsatser visar även att
dessa ger bäst och mest varaktigt resultat om de sker i hemmiljö och i
den permanenta bostaden. Vi anser därför att minst 300 miljoner kronor
per år av de sammanlagt 900 miljonerna som skall förbehållas långvarigt
och allvarligt psykiskt störda bör användas för stimulansbidrag enligt de
nuvarande bestämmelserna i förordningen 1991:1280 om tillfälligt stats-
bidrag till anordnande av gruppbostäder och andra alternativa boende-
former.
Prop. 1993/94:218
97
7 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218
Psykiatriutredningen har också föreslagit att kommunerna särskilt skall Prop. 1993/94:218
uppmärksamma psykiskt stördas bostadsbehov i sin bostadsförsörj-
ningsplanering samt att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt får i
uppdrag att följa upp erfarenheterna av utvecklingen av olika boende-
former och olika boendestöd till psykiskt störda. Enligt vår mening är de
åtgärder som vi i övrigt föreslår i denna proposition tillräckliga för att
psykiskt stördas behov skall uppmärksammas på motsvarande sätt som
gäller för andra utsatta grupper i kommunernas bostadsförsörj-
ningsplanering. Vi vill också erinra om att Socialstyrelsen redan har i
uppdrag att inom ramen för Ädel-uppföljningen även följa upp utveck-
lingen av alternativa boendeformer för långvarigt psykiskt störda.
Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa
upp och utvärdera bl.a. resultatet av de åtgärder som föreslås i denna
proposition. I uppdraget bör även ingå att följa upp och utvärdera
tillämpningen av de bestämmelser i övrigt som reglerar vård, stöd
och service till psykiskt störda. Socialstyrelsens uppdrag skall - i de
fall annat inte anges - slutrapporteras till Socialdepartementet senast
den 1 maj 1998. Socialstyrelsen skall inom ramen för sitt arbete med
folkhälsorapporterna även uppmärksamma orsaker till psykisk ohälsa
och de psykiskt stördas situation.
Riksrevisionsverket (RRV) bör ges i uppdrag att analysera effek-
tiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda.
Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordningen mellan Social-
styrelsens och länsstyrelsernas tillsynsverksamhet.
Vi anser att 15 miljoner kronor bör avsättas för dessa uppdrag.
Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutredningen föreslår att
Socialstyrelsen ges i uppdrag att särskilt följa upp hur den föreslagna
lagstiftningen efterlevs samt att i arbetet med folkhälsorapporterna särskilt
uppmärksamma psykiskt stördas situation. Statens beredning för utvär-
dering av medicinsk metodik (SBU) bör få huvudansvaret för flerveten-
skaplig utvärdering av metoder för arbete med psykiskt störda i sam-
verkan med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket.
Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har haft synpunkter
på utredningens förslag till uppföljning och utvärdering.
Skälen för regeringens bedömning:
Uppföljning och utvärdering
Vi har i avsnitten fem och sex lämnat förslag om förändringar i social-
tjänstlagen (SoL) och i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss
98
hälso- och sjukvård för att effektivisera vård, stöd och service till bl.a. Prop. 1993/94:218
långvarigt psykiskt störda. Vi har även föreslagit att försöksverksamhet
bör genomföras med personligt ombud för personer med långvarig och
allvarlig psykisk störning.
Regeringen har också lämnat förslag som syftar till att bl.a. förbättra
vård och stöd till psykiskt störda missbrukare samt öka tillgången till
psykoterapi. Regeringen har dessutom föreslagit att särskilda ekonomiska
resurser skall avsättas för att förbättra kamrat- och anhörigstödet,
förstärka samverkansformema mellan socialtjänst och psykiatri samt att
redan beslutade medel för att stimulera utbyggnaden av gruppbostäder
och andra alternativa boendeformer för psykiskt störda förbehålls
verksamheter som avser psykiskt störda.
Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut-
värdera bl.a. de åtgärder som vi föreslår i denna proposition. I uppdraget
bör även ingå att följa upp och utvärdera tillämpningen av de bestäm-
melser i övrigt som reglerar vård, stöd och service till psykiskt störda.
Uppdraget till Socialstyrelsen bör enligt vår mening inriktas mot följande
områden:
* tillämpning av SoL när det gäller stöd och service till psykiskt störda
(avsnitt 5.1)
* tillämpning av LSS med avseende på svårt funktionshindrade psykiskt
störda (avsnitt 5.2)
* utvärdering av försöksverksamhet med personligt ombud (avsnitt 5.3)
* uppföljning och utvärdering av kommunernas betalningsansvar för
långvarigt psykiskt störda (avsnitt 6)
* uppföljning och utvärdering av försöksverksamheter avseende psykiskt
störda missbrukare (avsnitt 11.2)
* uppföljning av effekterna av de statliga stimulansbidragen samt en
bedömning av hur samhällets kostnader för vård, stöd och service ut-
vecklas och fördelas på olika huvudmän (avsnitt 14.5)
Socialstyrelsens uppdrag skall - i de fall annat inte anges - slutrappor-
teras till Socialdepartementet senast den 1 maj 1998. Uppdraget skall
delrapporteras årligen med början den 1 maj 1996.
Regeringen anser att effekterna av förslaget om kommunalt betalnings-
ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda bör uppmärksammas särskilt
inom ramen för Socialstyrelsens arbete. Vi anser att denna del av upp-
följningen bör inriktas mot en analys av samhällets kostnader för vård,
stöd och service till psykiskt störda. I detta sammanhang bör analyseras
hur stor andel av de totala kostnaderna för vård, stöd och service till
psykiskt störda som olika huvdmän svarar för. Vidare bör kommunernas
arbete med att utveckla sina verksamheter för psykiskt störda belysas. I
detta sammanhang bör även psykiatrins arbete med att förändra arbets-
formerna samt att omstrukturera verksamheten tas upp. Uppföljningen av
kommunernas betalningsansvar bör ske från såväl verksamhetsmässiga
som ekonomiska utgångspunkter.
I uppdraget bör även ingå att analysera tillämpningen av de bestämmel-
ser i betalningsansvarslagen som gäller psykiskt störda.
99
Socialstyrelsen bör i arbetet med folkhälsorapporterna särskilt upp- Prop. 1993/94:218
märksamma psykiskt stördas situation. Det är i detta sammanhang vä-
sentligt att styrelsen beskriver de förhållanden som kan förorsaka psy-
kiska störningar.
I avsnitt sju har vi föreslagit att det bör genomföras en översyn och
analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsen
bör ges i uppdrag att genomföra den nämnda översynen. Uppdraget
skall slutrapporteras senast den 1 mars 1997. Vi anser att 6 miljoner
kronor bör avsättas för detta ändamål.
Tillsyn
Som vi tidigare har framhållit finns det idag brister i vissa bestämmelser
som syftar till att bl.a. tillförsäkra psykiskt störda goda levnadsvillkor.
Det är ibland svårt att identifiera vilket organ som är ansvarigt för att
psykiskt störda får de insatser som de behöver för att kunna leva på
samma villkor som andra människor. Vi har mot bl.a. denna bakgrund
lämnat ett antal förslag som skall skapa bättre förutsättningar för att även
denna grupp skall kunna ta del av samhällets välfärd.
Vi vill i detta sammanhang framhålla att ramlagar såsom SoL och hälso-
och sjukvårdslagen måste åtföljas av en effektiv och samordnad till-
synsverksamhet för att kunna fungera väl. Om inte denna tillsyn
genomförs i tillräcklig omfattning försämras förutsättningarna för att
intentionerna bakom lagstiftningen skall kunna uppfyllas fullt ut. Vi vill
betona att det är väsentligt att tillsynen av psykiatrin och de sociala
insatserna för psykiskt störda sker samordnat.
Regeringen avser att ge RRV i uppdrag att analysera effektiviteten i
tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Om RRV finner
att det finns brister bör verket föreslå vilka åtgärder som bör vidtas för
att tillsynen när det gäller vård, stöd och service till psykiskt störda skall
kunna förbättras. I utredningsarbetet bör särskild uppmärksamhet ägnas
åt samordningen mellan Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyns-
verksamhet.
Regeringens förslag: I syfte att stimulera den psykiatriska utveck-
lingen i Östeuropa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade me-
del skall anslås. Dessa bör dels kunna kanaliseras genom multina-
tionella organisationer, främst WHO, men också för bilateralt samar-
bete inom ramen för bl. a. Hälso- och sjukvårdens Öst-
europakommitté (ÖEK). Mot denna bakgrund föreslår regeringen att
5 miljoner kronor avsätts årligen under en treårsperiod som stöd till
det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa.
100
Skälen för regeringens förslag: I samband med de dramatiska omvälv- Prop. 1993/94:218
ningar som inleddes i Central- och Östeuropa för snart fyra år sedan,
väcktes ett starkt intresse från enskilda, kommunala och statliga organi-
sationer att etablera ett samarbete med dessa länder och stödja dem i
utvecklingen av olika verksamheter. Detta gällde bl.a. hälso- och sjukvår-
den. Eftersom de humanitära hjälpbehoven var mycket stora fick de
svenska insatserna inledningsvis framför allt karaktär av katastrofbistånd.
Från statens sida fastställdes ett treårigt program för samarbete med
Central- och Östeuropa. Inriktningen av detta samarbete är att stödja
upprättande och konsolidering av demokratins och rättsstatens institutio-
ner, att stödja återinförandet av en fungerande marknadsekonomi, att
stödja åtgärder för att förbättra miljön, särskilt i Östersjön, samt att bistå
de baltiska staterna att befästa sin nationella suveränitet.
Nu snart fyra år senare har i en utvärdering av bidragen till enskilda
organisationers samarbete med Central- och Östeuropa, som genomförts
av ambassadören Kurt Lidgard, konstaterats att det i dessa länder -
givetvis med undantag för svårt sargade delar av Balkan - har inträtt en
viss normalisering åtminstone i så måtto att behovet av katastrofbistånd
minskat. Övergången till marknadsekonomi har dock inte kunnat göras
utan starka sociala påfrestningar. Den materiella nöden är på många håll
också alltjämt stor. Inte minst på hälso- och sjukvårdens område krävs
därför insatser av biståndskaraktär, framhåller utredaren.
För att främja utvecklingen av god hälsa och god hälso- och sjukvård
i näraliggande delar av Östeuropa, i första hand Estland, Lettland och
Litauen samt Polen och S:t Petersburgsområdet, finns en fristående
organisation, Hälso- och sjukvårdens Östeuropakommitté (ÖEK). Kom-
mittén är initierad av Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet,
Vårdförbundet SHSTF och Socialstyrelsen. ÖEK är för övrigt represen-
terad av ett trettiotal andra aktörer inom den svenska hälso- och sjukvår-
den. Kansliet är förlagt till Socialstyrelsen. För verksamheten disponeras
anslag som för varje år beviljas av SIDA.
ÖEK:s stödinsatser inriktas på att främja utbyte av kunskaper, attityder
och förhållningssätt, främst i form av tre huvudprogram, nämligen
auskultationsverksamhet för läkare, sjuksköterskor och tandläkare m.fl,
medverkan i uppbyggnad av s.k. modellinstitutioner på särskilda centrala
områden, samt utbildningsinsatser i form av kurser, konferenser och
seminarier.
Hälso- och sjukvårdssituationen i bl.a. de baltiska länderna är bekym-
mersam. I jämförelse med de skandinaviska länderna präglas situationen
bl.a. av kortare medellivslängd, hög barnadödlighet och mycket högt
aborttal. Infektionssjukdomar är vanliga. De största problemen i dag är
därvid difteri och tuberkulos.
Sjukvårdsresurserna är mycket nedslitna. Antalet vårdplatser liksom
antalet läkare är högt. Det råder dock stor brist på modern utrustning,
läkemedel och förbrukningsmaterial.
Det finns inom de baltiska länderna ett klart intresse för samarbete med
den svenska hälso- och sjukvården och för kunskapsutbyte i olika former.
Berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheter i dessa länder har uttalat
101
önskemål om expertmedverkan inom främst några områden, som ÖEK Prop. 1993/94:218
benämnt storsatsningsområden. Detta innebär att ÖEK försöker koncen-
trera resurserna på några centrala och långsiktiga problemområden. Vilka
områden som därvid bör prioriteras har bl.a. baserats på uttalade
önskemål från berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheters sida.
ÖEK har inledningsvis stannat för följande fyra problemområden:
* Mödra- och barnhälsovård, inklusive familjeplanering
* Vuxenpsykiatri
* Medicinsk handikappvård, samt
* Förbättring av hälso- och sjukvårdens infrastruktur
När det gäller psykiatri finner ÖEK att en förbättring av kunskaper,
attityder och förhållningssätt inom detta ämne är mycket angelägen.
Läkare och annan personal i Baltikum är utbildade enligt den sovjetiska
psykiatriska modell, som innebär en stark somatisk fixering och isolering
av de sjuka och handikappade på stora institutioner. Sådana begrepp som
normalisering och familjeterapi förekommer inte alls inom denna psykiat-
ri.
Det behövs således stora insatser för att förändra kunskaps- och attityd-
läget inom det psykiatriska området i bl.a. de baltiska länderna. Olika
utbildningsinsatser behövs i form av auskultationer, kurser och konfe-
renser samt översättning av litteratur. Bl.a. måste utbildningsinsatser
inriktas på neuroslära, psykoterapi, socioterapi och familjeterapi m.m.
Attityderna och förhållningssätten mellan olika personalkategorier och
mellan dessa och patienter/anhöriga måste förändras. Många av insatserna
rör etiska frågor bl.a. när det gäller användning av tvång och tvångs-
åtgärder. Insatser måste också inriktas mot att finna former för den
särskilda lagstiftning som måste finnas inom psykiatrin.
Regeringen anser att dessa insatser bör ske i första hand multinationellt
- främst via WHO - men också bilaterala insatser bör komma i fråga.
Sverige och de övriga skandinaviska länderna har ett gott rykte och
respekten för vår psykiatri, våra psykiatriska handlingsmönster och vårt
psykiatriska kunnande är stor. Det finns också ett stort intresse bland de
svenska psykiatrikema att - delvis också i form av ett nordiskt samarbete
- medverka till att främja utvecklingen inom det psykiatriska området i
näraliggande delar av Östeuropa.
Inom ÖEK planeras en konferens med olika svenska och baltiska m.fl.
psykiatriker för att analysera behovet av svenska insatser och för att
utforma en strategi för utbyggnaden av dessa. Bl.a. gäller det att stödja
auskultations- och kursverksamheten i Sverige för läkare och annan
sjukvårdspersonal från Baltikum och den västerländska psykiatrin och för
jurister m.fl. att studera sekretess- och etiska frågor inom lagstiftning
m.m. Motsvarande konferenser och kurser bör senare hållas i berörda
länder. Önskvärt är också att bygga upp modellinstitutioner, där det är
möjligt att visa utvecklingen mot en västerländsk psykiatri, inriktad på
bl.a. aktivering av de sjuka, familjeterapi, rehabilitering, dagaktiviteter,
öppen vård och stödboende i olika former. Här bör också belysas
relationen mellan den psykiatriska verksamheten och socialvården jämte
arbetsmarknaden m.m.
102
I syfte att stimulera och stödja den psykiatriska utvecklingen i Öst- Prop. 1993/94:218
europa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade medel bör anslås.
Dessa bör dels kunna kanaliseras genom internationella organisationer,
främst WHO, dels för bilateralt samarbete inom ramen för bl.a. ÖEK.
Mot denna bakgrund föreslår regeringen att 5 miljoner kronor avsätts
årligen under en treårsperiod som stöd till det psykiatriska utvecklings-
arbetet i Östeuropa.
Regeringens förslag: Som stöd för genomförandet av de förslag som
vi presenterar i denna proposition skall staten under en treårsperiod
tillskjuta 400 miljoner kronor årligen under kalenderåren 1995 -
1997. Outnyttjade medel kommer dock att vara tillgängliga även
efter denna tidsperiod eftersom medelsanvisningen sker genom
reservationsanslag. Medlen bör anvisas under ett nytt reservations-
anslag, Bidrag till psykiatriområdet.
Skälen för regeringens förslag: Kommuner och landsting har ett stort
ansvar när det gäller att ge psykiskt störda vård, stöd och service. Detta
ansvar gäller också finansieringen av insatserna. Staten har ett ansvar när
det gäller att bedriva tillsyn, följa verksamhetens utveckling och bedöma
dess effekter. För att underlätta genomförandet av de åtgärder som vi
presenterar i denna proposition bör staten bidra med vissa tidsbegränsade
ekonomiska stimulansåtgärder som skall avse följande:
- Bidrag för att underlätta omstruktureringen och vidareutvecklingen av
socialtjänstens och psykiatrins arbetsformer.
- Bidrag för att stimulera metodutveckling, utbildning av personal och
för att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt
störda.
- Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska
vården.
- Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar
- Medel för att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive
LVM-institutioner och hälso- och sjukvården.
- Utvecklingsbidrag för att stödja och stimulera bildandet av kamrat-
stödjande verksamhet för psykiskt störda
- Bidrag för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda.
- Medel till Socialstyrelsen för att följa upp och utvärdera resultaten av
de åtgärder som föreslås i propositionen.
- Medel för att stödja utvecklingen av arbetsformer m.m. inom den
psykiatriska vården i Östeuropa.
103
Tidigare avsatta medel
- Okad ersättning från staten till sjukvårdshuvudmännen för psykotera-
peutisk verksamhet fr.o.m. 1994.
- Särskilda medel inom stimulansbidraget till anordnande av grupp-
bostäder m.m. förbehålls långvarigt och allvarligt psykiskt störda.
Sedan 1990 har staten och sjukvårdshuvudmännen varit eniga om att en
särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till
sjukvårdshuvudmännen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att
möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legitimerade
privata vårdgivare öka tillgången på psykoterapeutisk behandling till
rimliga kostnader för de försäkrade. Parterna har ansett det vara
angeläget att denna ersättningsform förstärks betydligt under år 1994 och
att beloppet höjs från 24 miljoner kronor till 39,5 miljoner kronor dvs.
med 61%.
Av det stimulansbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra
alternativa boendeformer som riksdagen beslutade om i samband med den
s.k. Ädelreformen skall 300 miljoner kronor per år från och med
budgetåret 1994/95 förbehållas långvarigt och allvarligt psykiskt störda.
Medlen skall anvisas under anslaget Stimulansbidrag till äldreomsorgen
inom en total ram av 900 miljoner kronor.
Bidrag för utveckling av arbetsformerna inom psykiatri och socialtjänst
Enligt vår mening bör ett särskilt statligt bidrag utgå för de ökade
kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk-
tureringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins
arbetsformer. Bidraget bör inte utgå till rena driftskostnader utan
användas till förändringar i verksamhetsinnehåll och organisation.
Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå i tre år.
Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar
Enligt regeringens mening bör åtgärder vidtas för att förstärka stödet till
flyktingar och invandrare med svåra fysiska och psykiska skador
förorsakade av tortyr och organiserat våld. Vi anser att 50 miljoner
kronor bör avsättas för detta ändamål under budgetåret 1994/95.
Medel för att förbättra vården och stödet till psykiskt störda missbrukare
Vården och stödet till missbrukare med svåra psykiska störningar bör
enligt regeringens mening förstärkas. Detta bör ske inom ramen för
nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården
där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare där
missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I syfte att
förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-institutioner och
hälso- och sjukvården bör totalt 45 miljoner kronor avsättas under en
treårsperiod.
Prop. 1993/94:218
104
Bidrag till anhörigstöd
Ett statligt bidrag om totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör utgå
för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda. Inom ramen för
bidraget bör s.k. anhörigutbildningar prioriteras. Anhörigutbildningama
bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Stödet
skall även kunna ges som ett allmänt bidrag för att bygga upp nätverket
runt den psykiskt störde.
Bidrag till kamratstöd
Ett utvecklingsbidrag på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år skall
utgå för att stödja och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak
brukarstyrd verksamhet för psykiskt störda. Verksamheten bör vara
baserad på självhjälpsgrupper. Regeringen anser att bidraget skall utgå till
klient- och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som
vill upprätta kamratstödjande verksamhet.
Bidrag till försöksverksamhet med personligt ombud
För att förbättra stödet och servicen till personer med långvarig psykisk
störning har vi föreslagit att det skall genomföras en försöksverksamhet
med särskilda s.k. personliga ombud. Personligt ombud innebär att en
särskild person skall ha ett klart definierat ansvar för att individens behov
uppmärksammas och för att insatserna samordnas. Försöksverksamheten
skall bedrivas i tre års tid. Innehållet i arbetet som personligt ombud bör
dock enligt vår mening prövas och ges en mer utförlig utformning.
Vidare bör de som skall arbeta som personliga ombud ges fortbildning.
Regeringen anser att ett statligt bidrag om totalt 24 miljoner kronor bör
utgå för att stimulera metodutveckling, utbildning samt för att precisera
innehållet i arbetet som personligt ombud.
Internationell verksamhet
I syfte att stimulera den psykiatriska utvecklingen i Östeuropa anser
regeringen att totalt 15 miljoner kronor bör anslås under en treårsperiod.
Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska
vården
En översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården
bör genomföras. Syftet med översynen bör vara att dels uppnå en ökad
samsyn när det gäller kvalitet i den psykiatriska vården, dels att ta fram
riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör utvecklas.
Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den
nämnda översynen och slutrapportera sitt uppdrag senast den 1 mars 1997.
För detta ändamål bör totalt sex miljoner kronor avsättas.
Prop. 1993/94:218
105
Uppföljning, utvärdering och tillsyn
Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp och utvärdera bl.a.
resultatet av de åtgärder som föreslås i denna proposition. Socialstyrel-
sens uppdrag skall - i de fall annat inte anges - slutrapporteras till
Socialdepartementet senast den 1 maj 1998. Riksrevisionsverket bör ges
i uppdrag att analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service
till psykiskt störda. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordningen
av tillsyn mellan Socialstyrelsen och länsstyrelserna. För dessa uppdrag
bör totalt 15 miljoner kronor avsättas.
Prop. 1993/94:218
Sammanställning av de statliga stimulansåtgärderna
De tidsbegränsade statliga stimulansåtgärder m.m. som vi föreslår utfaller
därmed enligt följande (miljoner kronor):
|
1995 |
1996 |
1997 |
1995 - 1997 | |
|
Utveckling av arbets- |
285,0 |
335,0 |
335,0 |
955,0 |
|
Rehabilitering av |
50,0 |
50,0 | ||
|
Psykiskt störda |
15,0 |
15,0 |
15,0 |
45,0 |
|
Anhörigstöd |
15,0 |
15,0 |
15,0 |
45,0 |
|
Kamratstöd |
15,0 |
15,0 |
15,0 |
45,0 |
|
Personligt ombud |
8,0 |
8,0 |
8,0 |
24,0 |
|
Stöd till Östeuropa |
5,0 |
5,0 |
5,0 |
15,0 |
|
Översyn av innehållet |
2,0 |
2,0 |
2,0 |
6,0 |
|
Uppföljning,utvärdering |
5,0 |
5,0 |
5,0 |
15,0 |
|
SUMMA |
400,0 |
400,0 |
400,0 |
1 200,0 |
|
Medlen bör anvisas under |
ett nytt |
reservationsanslag, |
Bidrag till | |
psykiatriområdet.
106
Prop. 1993/94:218
21 a §
Genom de föreslagna ändringarna förtydligas att kommunernas skyldig-
heter enligt paragrafen omfattar människor med såväl fysiska som
psykiska funktionshinder. En viktig uppgift för kommunerna är att genom
uppsökande verksamhet kartlägga vård- och servicebehov hos människor
med funktionshinder som inte själva söker kontakt med socialtjänsten.
Detta gäller inte minst i förhållande till de människor med psykiska
störningar som inte heller har kontakt med psykiatrin. Kartläggningen
skall syfta till att människor med funktionshinder får del av den service
och den vård som de har rätt till. Kommunerna skall också fortlöpande
bedöma om givna insatser är de rätta för den enskilde hjälpbehövande.
Med beaktande av den enskildes rätt till integritet har kommunerna sedan
i förekommande fall att initiera att behövliga insatser förmedlas till den
enskilde.
Syftet med kommunernas planering skall vara att tillgodose funktions-
hindrade människors behov av boende, service och vård. I planerings-
arbetet skall kommunerna sträva efter att samordna de insatser som
genomförs för den enskilde. Med iakttagande av sekretesslagens
bestämmelser skall kommunerna i detta arbete samverka med landstingen
samt andra samhällsorgan och organisationer.
6§
Möjligheten till frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betal-
ningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig om-
vårdnadsinriktning, enligt den tidigare lydelsen av lagen, ersätts med ett
obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för viss långvarig psykiatrisk
vård. Detta ligger i linje med vad som gäller i fråga om den somatiska
långtidssjukvården och medicinskt färdigbehandlade patienter inom
landstingens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård.
Betalningsansvaret omfattar långvarig psykiatrisk vård oavsett om den
meddelas av landsting eller av enskild vårdgivare som bedriver en aktiv
psykiatrisk vård och där landstinget tidigare svarat för kostnaderna för
vården.
Kommunernas obligatoriska betalningsansvar preciseras enligt första
stycket till de medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats
sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Patienten
är att anse som medicinskt färdigbehandlad när han kan få sitt psykiat-
riska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad
psykiatrisk dygnetruntvård. Om vård och stöd utanför sjukhuset, t.ex.
psykiatrisk öppenvård och socialtjänst, ännu inte har anpassats tillräckligt
107
till de behov som finns hos långvarigt och allvarligt psykiskt störda så
skall patienten ändå anses vara medicinskt färdigbehandlad i de fall han
i princip kan få sina vårdbehov tillgodosedda utanför institutionen.
Bedömningen skall därför i varje enskilt fall grundas enbart på patientens
behov av den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvård som slutenvården
skall tillhandahålla.
Genom att det krävs att patienten skall ha vårdats sammanhängande mer
än tre månader innan den tidpunkt vid vilken han diagnostiseras som
medicinskt färdigbehandlad begränsas betalningsansvaret till personer med
långvariga psykiska störningar. Vården är att betrakta som samman-
hängande även om patienten under de tre månaderna beviljats permissio-
ner eller av annan anledning vistats utanför vårdinrättningen under viss
tid.
Med sluten psykiatrisk vård avses dels sådan vård som givits i frivilliga
former enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763), dels sådan vård som
givits med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT
eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV. Det förhållandet
att psykiatrisk vård för en patient, som diagnostiseras som medicinskt
färdigbehandlad enligt denna lag, under de tre månaderna helt eller delvis
givits med stöd av den psykiatriska tvångslagstiftningen utgör således inte
hinder mot att patienten skall omfattas av det kommunala betalnings-
ansvaret. En annan sak är att betalningsansvaret inte i något fall kan
omfatta de patienter som fortfarande är i behov av tvångsvård.
Även efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad
och ansvaret övergått på kommunen att förse patienten med den service
och det stöd som han är i behov av ute i samhället, kvarstår emellertid
landstingens medicinska ansvar. Detta ansvar kan avse bl.a. sjukvårdande
behandling i öppen vård i form av psykoterapi, psykiatrisk sjukgym-
nastik, medicinsk rehabilitering, medicinkontroller och läkarbesök.
Uppräkningen är inte avsedd att vara uttömmande.
Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är
medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare med specialistkom-
petens i psykiatri. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård
enligt 31 kap 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning, stadgas
i 16 § LRV att frågan om vårdens upphörande skall prövas av länsrätten
efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en
sådan patient skall kunna komma att omfattas av det kommunala
betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner att förutsättningarna
för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en läkare bedömer
patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som avses i
denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som
vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild
utskrivningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer
under domstols prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av
det kommunala betalningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångs-
vård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall
domstolen genom en lagakraftvunnen dom funnit att förutsättningar för
sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet
Prop. 1993/94:218
108
medicinskt färdigbehandlad och av de särskilda förutsättningar som gäller Prop. 1993/94:218
för vård enligt LPT eller LRV och har inte ansetts nödvändigt att ange
särskilt i lagtexten.
7 §
Regleringen i paragrafen innefattar en avvägning mellan intresset av att
kommunens betalningsansvar i praktiken skall komma att innefatta alla
medicinskt färdigbehandlade patienter i psykiatrisk långtidsvård och
hänsynen till att kommunen måste få någon tid på sig att ombesörja
patientens vård och omsorg. Mot bakgrund härav har varseltiden bestämts
till två veckor. Slutdagen för varseltiden styrs av bestämmelserna i lagen
(1930:173) om beräkning av lagstadgad tid. Detta medför bl.a. att om
slutdagen infaller på en söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsom-
marafton, julafton eller nyårsafton, så inträder betalningsansvaret närmast
följande vardag.
Man kan utgå ifrån att landsting och kommuner kommer överens om
sådana rutiner för anmälan och mottagande av anmälan att det inte skall
behöva uppkomma några problem om från vilken dag varseltiden skall
räknas. Någon viss form för anmälan har inte föreskrivits. Huvudsaken
är att landstinget förvissar sig om att anmälan kommer behörig person
hos kommunen tillhanda.
S§
I paragrafen anges hur ersättning för vård som ges av ett landsting
beräknas. Ersättningen skall utgå med ett belopp som motsvarar den
genomsnittliga självkostnaden i respektive landsting för den psykiatriska
vård som omfattas av betalningsansvaret. En kommun och ett landsting
kan dock komma överens om att differentiera ersättningarna beroende på
vilken kvalitet eller kategori av vård som betalningsanvaret tillämpas för.
Ersättningarna skall då om inte annat överenskoms motsvara den
genomsnittliga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård. I
dessa fall bör en differentierad ersättning kunna fastställas för patienter
som vårdas inom exempelvis psykiatrisk långvård och psykiatrisk
klinikvård.
Av andra stycket framgår att regeringen genom verkställighetsföre-
skrifter avses fastställa de aktuella beloppen.
9§
I paragrafen regleras ersättningen för vård vid enskilda vårdinrättningar.
Ersättningen för sådan vård skall utgå med det belopp som motsvarar
landstingets kostnader för vården.
II §
Ändringen i paragrafen är av redaktionell art.
109
13 § Prop. 1993/94:218
Genom den nya 6 § har den tidigare möjligheten till frivilliga överens-
kommelser om ett kommunalt betalningsansvar för psykiatrisk långtids-
sjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning, ersatts med ett
obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade
inom långvarig psykiatrisk vård. Nu förevarande paragraf har omarbetats
i enlighet härmed. I övrigt är ändringarna av redaktionell art.
14 §
Ändringen är av redaktionell art.
110
Prop. 1993/94:218
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 mars 1994.
Närvarande: statsminister Bildt, ordförande och statsråden B. Westerberg,
Friggebo, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas,
Dinkelspiel, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg, Lundgren,
Unckel, P. Westerberg
Föredragande: statsrådet Könberg
Regeringen beslutar proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor
111
gotab 46317, Stockholm 1994