Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 9 december 1993
Carl Bildt
Bengt Westerberg
(Socialdepartementet)
I propositionen redovisas resultaten av uppföljningen av Ädel-reformen
samt läggs fram förslag till ändring i lagen (1990:1404) om kommuner-
nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagändringarna syftar
till att ge kommuner och landsting viss möjlighet att avtala om arman
ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för
somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom landstingets hälso- och
sjukvård än de av regeringen fastställda beloppen samt till att förtydliga
omfattningen av kommunernas betalningsansvar för sådana patienter.
1 Riksdagen 1993/94. 1 samt. Nr 121
Prop. 1993/94:121
1 Förslag till riksdagsbeslut ......................3
2 Lagtext..................................3
3 Ärendet och dess beredning .....................5
4 Uppföljning av Ädel-reformen....................6
5 Det kommunala betalningsansvaret för viss hälso- och
sjukvård................................11
5.1 Kommunernas betalningsansvar för medicinskt
färdigbehandlade patienter..................12
5.2 Betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård.....14
5.3 Betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård .... 14
5.4 Begreppet medicinskt färdigbehandlad...........15
5.5 Vårdplaneringen........................16
5.6 Ersättningen för medicinskt färdigbehandlade
patienter m.m..........................17
Bilaga 1 Sammanfattning av Betalningsansvarskommitténs
slutbetänkande Ett år med betalningsansvar
(SOU 1993:49) ........................ 19
Bilaga 2 Sammanställning av remissyttranden över
Betalningsansvarskommitténs slutbetänkande Ett år
med betalningsansvar (SOU 1993:49)........... 24
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde
den 9 december 1993 ............................ 29
Regeringen föreslår att riksdagen
antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om
kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Prop. 1993/94:121
Regeringen har följande förslag till lagtext.
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård1
dels att i 1 - 3, 5, 7 och 9 - 11 §§ orden "landstingskommun” respek-
tive "en landstingskommun" i olika böjningsformer skall bytas ut mot
"landsting" respektive "ett landsting" i motsvarande form,
dels att 6 och 8 §§ skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
6
En kommun har betalnings-
ansvar för medicinskt färdigbe-
handlade patienter vid landstings-
kommunens enheter för somatisk
akutsjukvård eller geriatrisk vård.
Medicinskt färdigbehandlad är en
patient som är intagen på en sådan
enhet men inte längre behöver den
medicinska vård som ges vid
enheten eller vid annan enhet
inom den landstingskommunala
hälso- och sjukvården.
Fråga om en patient är medicinskt
läkare.
Föreslagen lydelse
,2
En kommun har betalnings-
ansvar för medicinskt färdigbe-
handlade patienter vid enheter för
somatisk akutsjukvård eller geria-
trisk vård inom landstingets hälso-
och sjukvård. Medicinskt färdig-
behandlad är en patient som är
intagen på en sådan enhet men
inte längre behöver den medi-
cinska vård som ges vid enheten
eller vid annan enhet inom lands-
tingets hälso- och sjukvård där det
bedrivs vård som kommunen inte
har betalningsansvar för.
färdigbehandlad avgörs av ansvarig
1 Senaste lydelse av
1 § 1991:1948
9 § 1991:1150.
2 Senaste lydelse 1991:1150.
Nuvarande lydelse
Ersättning för vård av medi-
cinskt färdigbehandlade patienter
skall lämnas med ett belopp som
motsvarar den omvårdnad som
patienten erhåller på kliniken.
Beloppet skall motsvara genom-
snittet i riket och omräknas år-
ligen med hänsyn till skatteunder-
lagets utveckling i riket.
Regeringen fastställer årligen det
belopp som avses i första stycket.
Föreslagen lydelse
Ersättning för vård av medi-
cinskt färdigbehandlade patienter
skall lämnas med belopp som
motsvarar den omvårdnad som
patienten erhåller på enheten.
Beloppen skall motsvara genom-
snittet i riket och omräknas år-
ligen med hänsyn till skatteunder-
lagets utveckling i riket.
Första stycket gäller inte om ett
landsting och en kommun kommer
överens om annan ersättning för
medicinskt färdigbehandlade pati-
enter. Sådan särskilt överenskom-
men ersättning får dock inte
understiga den genomsnittliga
kostnaden för omvårdnaden om
patienter vid en enhet för geria-
trisk vård.
Regeringen fastställer årligen de
belopp som avses i första och
andra styckena.
Prop. 1993/94:121
Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.
Riksdagen beslutade i december 1990 med anledning av förslagen i
regeringens proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade m.m. att fr.o.m. år 1992 ge kommunerna
ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handi-
kappade (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). I juni 1991 fattade
riksdagen beslut om den ekonomiska regleringen som följer av den s.k.
Ädel-reformen (prop. 1990/91:150 bil. 1:3, bet. 1990/91 :SoU25, rskr.
1990/91:384).
Genom reformen ålades kommunerna en i socialtjänstlagen (1980:620)
fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och
omvårdnad för de äldre som behöver det. Med särskilda boendeformer
avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem.
Kommunerna blev också skyldiga att inrätta bostäder med särskild
service för handikappade. Reformen innebar vidare att kommunerna nu-
mera enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är skyldiga att erbjuda
en god hälso- och sjukvård med undantag av läkarvård åt dem som bor
i de särskilda boendeformerna för äldre och i bostäder med särskild
service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjuk-
vård i ordinärt boende.
Det samlade kommunala ansvaret innebar vidare att kommunerna den
1 januari 1992 övertog ansvaret för drygt 500 enheter för långtidssjuk-
vård med sammanlagt 31 000 vårdplatser. Detta övertagande regleras i
lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdin-
rättningar. Av bestämmelserna i lagen framgår att kommunerna nämnda
datum, om inte kommun och landsting enats om annat eller det fanns
särskilda skäl mot ett övertagande, skulle överta ansvaret för och driften
av de sjukhem och andra vårdinrättningar i respektive kommun som
inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen hade
kommunen eller del av kommunen som upptagningsområde. Efter över-
förandet av sjukhemmen fanns ytterligare vårdenheter för somatisk lång-
tidssjukvård kvar hos landstingen. Detta gällde bl.a. vårdenheter som
hade ett upptagningsområde som täckte flera kommuner. Därför in-
fördes, med hänsyn till syftet att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt
ansvar, genom lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar
för viss hälso- och sjukvård ett betalningsansvar för kommunerna för
patienter som är inskrivna vid av landstingen bedrivna enheter för so-
matisk långtidssjukvård. Detta betalningsansvar omfattade den 1 januari
1992 drygt 3 400 platser i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner.
Vidare infördes genom nämnda lag ett kommunalt betalningsansvar för
medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för so-
matisk akutsjukvård och geriatrisk vård.
Regeringen beslutade i november 1991 att en särskild kommitté skulle
tillsättas med uppgift att följa tillämpningen av det kommunala betal-
ningsansvaret inom hälso- och sjukvården (Dir. 1991:105). I direktiven
angavs att kommittén särskilt skulle beakta betalningsansvarets konsek-
venser för den enskilde och dess strukturella och ekonomiska effekter
Prop. 1993/94:121
liksom den praktiska tillämpningen av systemet och dess tekniska Prop. 1993/94:121
konstruktion. Kommittén fick även till uppgift att föreslå förändringar i
utformningen av systemet med betalningsansvar, om detta skulle be-
hövas för att dess syfte skall uppnås eller för att annars undvika oav-
sedda effekter.
Kommittén, som tog namnet Betalningsansvarskommittén, överläm-
nade i juni 1993 slutbetänkandet Ett år med betalningsansvar
(SOU 1993:49).
Kommitténs sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1.
Betänkandet har remissbehandlats. En sammanställning av remiss-
svaren finns i bilaga 2.
Regeringen lämnar i det följande bl.a. förslag till vissa förändringar i
systemet med kommunalt betalningsansvar. Det kommunala betalnings-
ansvaret utgör en viktig del av Ädel-reformen. Med syfte att i detta
sammanhang ge en mer fullständig bild av reformen inleder vi med en
redovisning av Ädel-reformens uppföljning.
Socialstyrelsens årsrapporter
Regeringen uppdrog hösten 1991 åt Socialstyrelsen att under en femårs-
period kontinuerligt följa och utvärdera Ädel-reformen med hänsyn till
innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande. Utvärderingen skulle ha
en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter av reformen.
Socialstyrelsens första årsrapport (SoS-rapport 1992:11) överlämnades
till regeringen i september 1992 och redovisade erfarenheter av refor-
mens första sex månader. Under detta första halvår prioriterade huvud-
männen organisatoriska och ekonomiska frågor och några väsentliga
förändringar i verksamheten kunde inte konstateras. Enligt Socialstyrel-
sens bedömning förorsakade den första tiden av genomförandet av Ädel-
reformen inte några större problem.
I oktober 1993 överlämnade Socialstyrelsen rapporten Ädel-reformen
- Årsrapport (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1993:8). Basen
för utvärderingen utgörs av ett stort antal olika studier/projekt som
avser att belysa olika aspekter på och konsekvenser av reformen. Mer-
parten av projekten är fleråriga och kommer därmed att kunna belysa
Ädel-reformens konsekvenser över tiden.
Inledningsvis pekar Socialstyrelsen på vissa svårigheter eller begräns-
ningar när det gäller att beskriva och värdera reformens konsekvenser.
För det första är det svårt att veta vad som är specifika effekter av
Ädel-reformen och vad som härrör sig från andra förändringar i sam-
hället och inom äldre- och handikappomsorgen. Enligt Socialstyrelsen
har Ädelreformen ibland tillskrivits t.ex. konsekvenser som beror på
den samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare innebär avsaknad av data
om hur situationen såg ut före Ädel-reformen att möjligheterna att göra
jämförelser över tiden är begränsade. Slutligen är det svårt att finna
underlag för generella slutsatser om reformens konsekvenser. De lokala
variationerna är mycket stora när det gäller äldre- och handikappom-
sorgens struktur, resurser, innehåll och kvalitet i olika delar av landet.
Möjligheterna att ge allmängiltiga och generella omdömen om reformen
är enligt Socialstyrelsen begränsade. Styrelsen framhåller därför att den
"genomsnittliga" bilden av Ädel-reformen kan bli en statistisk
konstruktion som i sig döljer både positiva exempel och negativa aspek-
ter.
Av rapporten framgår bl.a. att det allmänna omdömet om Ädel-refor-
men är positivt och att genomförandet av reformen har varit betydligt
mindre problemfyllt än befarat. När det gäller de av kommunerna över-
tagna sjukhemmen pekar de genomförda studierna på att inte så mycket
"har hänt" med sjukhemsverksamheten. När det gäller vårdinnehåll,
kvalitet, medicinsk kompetens etc., så förefaller de flesta sjukhem att
drivas med samma inriktning som tidigare. Liksom tidigare föreligger
också stora skillnader i kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem.
Enligt Socialstyrelsens uppfattning innebär detta att vissa sjukhem er-
bjuder en undermålig boendestandard samt en bristande medicinsk vård.
Styrelsen konstaterar att det är angeläget att det kommer till stånd en
fortlöpande utveckling av kvaliteten i sjukhemsverksamheten - en
process som noggrant kommer att följas upp i den fortsatta utvärde-
ringen av Ädel-reformen.
Ett område med oklara ansvarsförhållanden mellan huvudmännen är
enligt rapporten rehabiliteringsinsatserna för äldre och för personer med
funktionshinder. Kommunerna förväntar sig att landstinget skall hjälpa
den enskilde med nödvändiga rehabiliteringsinsatser, t.ex. inom den ge-
riatriska vården. Omvänt förutsätter många sjukvårdshuvudmän att re-
formens innebörd bl.a. är att kommunen skall ta ansvaret för erforder-
liga rehabiliteringsinsatser.
Skyldigheten att erbjuda rehabilitering har ansetts följa av det allmän-
na ansvaret att erbjuda en god hälso- och sjukvård som regleras i hälso-
och sjukvårdslagen. Ett visst ansvar för rehabilitering åvilar också
arbetsgivare och försäkringskassor enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring.
Som tidigare nämnts ändrades hälso- och sjukvårdslagen genom Ädel-
reformen på så sätt att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvår-
den för boende i de särskilda boendeformerna för äldre och i bostäder
med särskild service. Kommunerna fick också ansvar för att i samband
med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som
vistas där. Landstingens ansvar för hälso- och sjukvård begränsades
därmed även om landstingen i övrigt har kvar sitt allmänna ansvar för
att erbjuda boende inom landstinget en god hälso- och sjukvård. Från
och med den 1 januari 1994 regleras rehabiliteringsansvaret uttryckligen
i hälso- och sjukvårdslagen. Ansvaret har därvid fördelats mellan kom-
muner och landsting efter samma grunder som nyss angivits för för-
delningen av det allmänna ansvaret för hälso- och sjukvård.
Prop. 1993/94:121
Enligt Socialstyrelsens uppfattning visar utvärderingen av reformen att Prop. 1993/94:121
rehabiliteringsansvaret inte uppfyllts av huvudmännen. Även Betalnings-
ansvarskommittén berörde frågan om rehabilitering. Kommittén anförde
därvid att lagändringen den 1 januari 1994 visserligen innebär en
markering av rehabiliteringsansvaret för båda huvudmännen men att den
inte innebär något egentligt förtydligande av ansvarsfördelningen. Kom-
mittén ansåg det angeläget att denna fördelning preciseras ytterligare
men anförde att detta i första hand borde ske mellan huvudmännen.
Också många av de organ som yttrat sig över Betalningsansvarskom-
mitténs betänkande har anfört att ansvaret för rehabiliteringsinsatser för
äldre och handikappade är oklart.
Socialstyrelsen konstaterar vidare att ett samlat huvudmannaskap inom
hemsjukvården i ordinärt boende endast har förverkligats i hälften av
landets kommuner vilket innebär att tidigare samordningsproblem kvar-
står på många håll.
När det gäller hjälpmedelsförsörjningen framhåller Socialstyrelsen att
det finns mycket stora skillnader över landet i fråga om fördelningen av
ansvaret för hjälpmedel mellan huvudmännen. Liksom rehabiliterings-
ansvaret har det huvudsakliga ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen
ansetts följa ansvaret för hälso- och sjukvård. I proposition 1990/91:14,
där det föreslogs att kommunerna skulle överta ansvaret för hälso- och
sjukvård bl.a. för boende i särskilda boendeformer, anförde föredragan-
de statsråd att det inte var möjligt att förorda en viss för alla huvudmän
i detalj preciserad uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting
när det gäller hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden borde bli
vägledande för lokala ställningstaganden. Kommunerna borde därvid
svara för hjälpmedel som behövs i den egna verksamheten och lands-
tingen för den specialiserade kompetens som behövs för hantering av
mer komplicerade hjälpmedel. Liksom i fråga om rehabiliteringsan-
svaret regleras fr.o.m. den 1 januari 1994 ansvaret för tillhandahållande
av hjälpmedel för funktionshindrade uttryckligen i hälso- och sjukvårds-
lagen. Därvid gäller samma ansvarsfördelning som för hälso- och sjuk-
vården. Viss skyldighet att tillhandahålla tekniska hjälpmedel följer
också av arbetsmiljölagen (1977:1160) och för hjälpmedel som är knut-
na till en viss anläggning svarar normalt huvudmannen för anlägg-
ningen. Bidrag till hjälpmedel som handikappade behöver i arbetet kan
lämnas dels enligt förordningen (1987:409) om bidrag till arbetshjälp-
medel m.m., dels enligt förordningen (1991:1046) om ersättning från
sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i form
av bidrag till arbetshjälpmedel.
Enligt Socialstyrelsen har hjälpmedelsförsörjningen för brukare i de
särskilda boendeformerna utvecklats positivt eftersom hjälpmedel ut-
provas individuellt i större omfattning. Även arbetsmiljön i de särskilda
boendeformerna har utvecklats positivt vad gäller arbetsteknisk utrust-
ning. Övriga brukare har enligt Socialstyrelsen inte upplevt några större
förändringar med anledning av det delade huvudmannaskapet. Socialsty-
relsen framhåller emellertid också att distributionskedjan för hjälpmedel
har blivit mer komplicerad och omfattande och tar i anspråk större del
av huvudmännens resurser än före reformen.
Utvecklingen av särskilda boendeformer
Som redovisats inledningsvis har kommunerna genom Ädel-reformen
givits en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och
omvårdnad för de äldre som behöver det samt att inrätta bostäder med
särskild service för handikappade. Med syfte att öka antalet gruppbostä-
der och förbättra boendekvalitén på bl.a. de övertagna sjukhemmen
infördes också tillfälliga stimulansbidrag, dels för inrättande av grupp-
bostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappa-
de, dels för att tillskapa fler enbäddsrum i sjukhem m.m. Dessa bidrag
regleras i förordningen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till anord-
nande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer samt för-
ordningen (1991:1281) om tillfälligt statsbidrag för viss ombyggnad av
sjukhem m.m.
Hösten 1991 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete
med Boverket följa upp och beskriva utvecklingen avseende särskilda
boendeformer för äldre och handikappade. Uppdraget redovisades i juni
1993 i en huvudrapport och sex underlagsrapporter. Socialstyrelsen
konstaterar att utbyggnadstakten när det gäller särskilda boendeformer
ökar och att intresset för stimulansbidragen är stort och fortsätter att
öka. Under år 1992 beviljades bidrag till gruppbostäder med
373 950 000 kronor. Vidare beviljades bidrag med 106 000 000 kronor
till nybyggnad av särskilda boendeformer och 15 800 000 kronor ut-
betalades för 316 nya enbäddsrum på sjukhem. Totalt 67 % av ansök-
ningarna avsåg målgruppen äldre, varav 36 % personer med åldersde-
mens. Av ansökningarna gällde 27 % bidrag till gruppboende för ut-
vecklingsstörda personer, 3 % bostäder för psykiskt långtidssjuka och
3 % bostäder för fysiskt funktionshindrade personer. Enligt en kom-
munenkät planeras under åren 1992-1995 närmare 21 000 platser/lägen-
heter i särskilda boendeformer. Den faktiska nettoökningen uppskattas
till 15 000 bostäder och av dessa är ca 90 % avsedda för äldre.
Enligt Socialstyrelsen har standarden i boendeformer för äldre i hög
grad förbättrats under andra hälften av 1980-talet. En utveckling sker
också mot integration och småskalighet i vanlig bebyggelse. Konventio-
nella benämningar som lokala sjukhem, ålderdomshem, servicebostäder
och gruppbostäder blir allt mindre användbara i en nationell kommuni-
kation eftersom lokala definitioner gör att begreppen överlappar var-
andra. Enligt Socialstyrelsen förekommer också mellanformer och en
mängd nya boendeformer som inte längre låter sig kategoriseras i de
tidigare använda begreppen.
Äldres bedömning av äldreomsorgen
I Socialstyrelsens årsrapport för 1993 redovisar Socialstyrelsen några
studier som syftat till att undersöka äldres attityder till äldreomsorg och
sjukvård. Ett representativt urval av 1 000 hemmaboende svenskar 60 år
och äldre intervjuades bl.a. om livsvillkor och attityder till service och
vård. Resultaten ger överlag en ganska ljus bild av de äldres situation.
Prop. 1993/94:121
1* Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 121
I en betygssättning av den svenska äldreomsorgen hamnar omdömet på Prop. 1993/94:121
mer än godkänt. Svensk sjukvård får också mycket höga betyg; tre av
fyra är mycket positiva till de svenska sjukhusen och bilden är likartad
när det gäller vårdcentralerna. Drygt en femtedel av de intervjuade
uppger dock att de personligen upplevt att äldreomsorgen försämrats.
Om detta kan relateras till Ädelreformen är enligt Socialstyrelsen dock
tveksamt. Bland dem som tycker att äldreomsorgen förbättrats, åter-
finner man de allra äldsta dubbelt så ofta som de något yngre. Social-
styrelsen konstaterar att i den grupp äldre som sannolikt har den största
praktiska erfarenheten av äldreomsorgen återfinner man dem som oftast
säger att äldreomsorgen förbättrats.
Sammanfattning och bedömning
Ädel-reformen genomfördes för drygt ett och ett halvt år sedan med
syfte att förtydliga ansvarsförhållandet för äldre- och handikappom-
sorgen och uppnå ett effektivare resursutnyttjande och därmed bättre
vård och omsorg. Sammanfattningsvis kan regeringen konstatera att
förväntningarna på reformen i många avseenden infriats även om ännu
många delar återstår att utveckla. Genomförandet av reformen innebar
bl.a. att ca en femtedel av landstingens budget överfördes till kommu-
nerna och att ca 40 000 arbetstagare bytte huvudman den 1 januari
1992. Socialstyrelsen konstaterar att det allmänna omdömet om Ädel-
reformen är positivt och att genomförandet varit betydligt mindre pro-
blemfyllt än befarat. Äldre i allmänhet och brukare av äldreomsorg ger
också höga betyg åt äldreomsorgen. Utvecklingen av gruppboende för
personer med åldersdemens och alternativa boendeformer i övrigt för
äldre har varit anmärkningsvärd och positiv. Hösten 1987 fanns ett
sextiotal enheter med sammanlagt 500 boende och år 1992 farms 830
enheter för 6 700 äldre. Ädel-reformen har blivit ett incitament för
kommunerna att skapa nya boendeformer som förenar ett bra boende
med en god omvårdnad. De särskilda stimulansbidragen har i mindre
grad utnyttjats för att utveckla nya boendeformer för personer med olika
slag av funktionshinder och har inte heller tagits i anspråk i den ut-
sträckning som förväntades för att förbättra miljön på sjukhemmen och
tillskapa fler enkelrum. Regeringen planerar att senare återkomma med
vissa förslag till justeringar av stimulansbidragen med syfte att särskilt
uppmärksamma gruppen psykiskt störda.
De problem som Socialstyrelsen uppmärksammat kan relateras till
verksamhetsområden där kommuner och landsting har ett delat ansvar
t.ex. hemsjukvård och rehabiliteringsinsatser. I Socialstyrelsens års-
rapport 1993:8 finns vidare indikationer på problem kring de mer hälso-
och sjukvårdsinriktade delarna av Ädel-reformen. Stora skillnader kvar-
står i fråga om kvalitet och innehåll mellan olika sjukhem och brister i
både omvårdnad och medicinska insatser redovisas i underlagsrapporter-
na.
För att utveckla och säkra kvaliteten i de delar av Ädel-reformen som
rör hälso- och sjukvård samt samspelet mellan de sociala och medi-
10
cinska insatserna har regeringen nyligen föreslagit riksdagen (prop. Prop. 1993/94:121
1993/94:75) att anslå 50 miljoner kronor till ett särskilt stimulansbidrag,
Bidrag till kvalitet i äldrevården. Bidraget skall användas till utveck-
lingsarbete inom sådana områden som rehabilitering, kvalitetssäkring i
de medicinska insatserna, samverkan mellan huvudmännen vid över-
gången från somatisk akutsjukvård till särskilda boendeformer, den
medicinskt ansvariga sjuksköterskans roll samt den geriatriska klinik-
funktionen. I sammanhanget bör nämnas att Socialstyrelsen och de båda
kommunförbunden gemensamt utarbetat ett planeringsunderlag Rehabili-
tering inom hälso- och sjukvården - för alla åldrar och diagnoser (SoS-
rapport 1993:10). Av rapporten framgår att rehabilitering är en integre-
rad del av all hälso- och sjukvård och att en framgångsrik rehabilitering
bl.a. bygger på förtroendefullt samarbete i gränsområden mellan huvud-
män och verksamheter.
Erfarenheter från utvecklingsarbetet inom rehabiliteringsområdet bör
avvaktas och ligga som underlag för eventuellt ytterligare ställnings-
tagande från regeringens sida när det gäller ansvaret för rehabilitering
av äldre och handikappade.
I regeringens proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 90-talet
uppmärksammades problemet med att ett betydande antal äldre personer
vårdades inom den somatiska akutsjukvården utan att egentligen behöva
klinikernas kvalificerade medicinska resurser. Äldredelegationen
(S 1988: A) - som inrättades av regeringen i maj 1988 och hade till
uppgift att bereda frågan om ett mer enhetligt politiskt och ekonomiskt
ansvar för äldreomsorgen - föreslog i sin rapport om ansvaret för äldre-
omsorgen (Ds 1989:27) att kommunerna skulle ges ett ekonomiskt
ansvar, ett betalningsansvar, för den somatiska långtidsjukvården och
delar av psykiatrisk slutenvård och somatisk akutsjukvård.
Våren 1989 uppskattades i genomsnitt 20 % av inneliggande patienter
vid intemmedicinska kliniker vara medicinskt färdigbehandlade. I pro-
positionen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och
handikappade m.m. föreslog regeringen att det skulle införas ett obliga-
toriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Socialutskottet
anförde i betänkande 1990/91 :SoU9 att "för att reformen skall bli kraft-
full anser utskottet det nödvändigt att ett obligatoriskt betalningsansvar
införs för kommunerna även för de medicinskt färdigbehandlade inom
den somatiska korttidssjukvården och inom geriatriken". Riksdagen
beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr. 1990/91:97).
Ädelreformen kom därigenom att innebära bl.a. att ett system med
kommunalt betalningsansvar infördes dels för sådan somatisk långtids-
sjukvård som alltjämt drivs i landstingens regi, dels för medicinskt
färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk
vård.
11
Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- Prop. 1993/94:121
och sjukvård reglerar kommunernas betalningsansvar för somatisk
långtidssjukvård och medicinskt färdigbehandlade patienter inom soma-
tisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Landsting och kommuner kan
också gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsansvar
även för andra patienter inom t.ex. psykiatrisk långtidssjukvård.
I förordningen (1991:1278) om kommunernas betalningsansvar för
viss hälso- och sjukvård regleras ersättningen per utnyttjad vårdplats när
det gäller patienter inom ett landstings somatiska långtidssjukvård samt
medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjuk-
vård och geriatrisk vård. Beloppen räknas om årligen i förhållande till
skatteunderlagets förändring. Ersättningsbeloppen för år 1993 framgår
av SFS 1992:1217.
Eftersom erfarenheterna av ett system med betalningsansvar som
ekonomiskt styrmedel var mycket begränsade när det infördes ansåg
socialutskottet att en särskild delegation skulle tillsättas för att följa
utvecklingen. Som anförts inledningsvis beslutade regeringen i novem-
ber 1991 att en kommitté skulle tillkallas med uppgift att följa och ut-
värdera det kommunala betalningsansvaret. Arbetet i kommittén skulle
inriktas på styrsystemets effekter för kommun, landsting och enskilda
personer samt på systemets tekniska utformning. Kommitténs arbete
skulle vidare belysa de ekonomiska konsekvenserna för huvudmännen,
systemets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet, föränd-
ringar avseende antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvård
och geriatrik och uppbyggnad av vård- och boendealternativ inom kom-
munerna samt förändringar inom långtidssjukvården. Kommittén, som
tog namnet Betalningsansvarskommittén, överlämnade i juni 1993 sitt
slutbetänkande Ett år med betalningsansvar (SOU 1993:49) till rege-
ringen. Regeringen avser att i det följande redovisa några huvudrag vad
gäller erfarenheterna så här långt av betalningsansvaret. Därefter följer
ett förslag till lagändring bl.a. vad avser ersättningsnivåerna för medi-
cinskt färdigbehandlade.
Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för medi-
cinskt färdigbehandlade patienter inom landstingens hälso- och sjuk-
vård bör behållas tills vidare.
Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrat sig
i frågan är positiva till betalningsansvaret. Riksrevisionsverket och
Malmöhus läns landsting anför dock att betalningsansvarets inverkan på
kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet inte belysts tillräckligt och
Eskilstuna kommun förklarar att systemet uppnått avsedd verkan och
därför inte längre behövs.
12
Skälen för regeringens bedömning: Av Betalningsansvarskommitténs
rapport framgår att antalet färdigbehandlade patienter som ligger kvar
på sjukhusen har minskat kraftigt. Inom den somatiska akutsjukvården
halverades antalet färdigbehandlade mellan inventeringar gjorda i mars
1990 och mars 1993. Vid det senare mättillfället uppgick antalet medi-
cinskt färdigbehandlade patienter till 2 000. Inom den geriatriska vården
var motsvarande reducering av antalet färdigbehandlade drygt 60 %
mellan mättidpunktema i november 1991 och mars 1993. I mars 1993
uppgick antalet till ca 1 600 patienter.
I en enkät fick kommuner och landsting vidare svara på frågor an-
gående resursförändringar till följd av betalningsansvaret. Konsekven-
serna av betalningsansvaret visade sig enligt kommittén vara svåra och
delvis omöjliga att skilja från andra förändringar i samhället. På grund
av bortfall och vissa tekniska svårigheter att besvara frågorna måste
alltså siffrorna tas med stora reservationer.
Minskningen av antalet vårdplatser till följd av betalningsansvaret
uppgick under år 1992 enligt landstingens bedömning till drygt 1 300
platser. Den sammanlagda minskningen under åren 1992 och 1993
bedöms uppgå till ca 2 000 vårdplatser. En grov bedömning anger att
antalet platser har minskat med ca 7 % mellan mars 1992 och mars
1993. Av denna minskning kan enligt kommitténs rapport knappt hälften
tillskrivas betalningsansvaret. Enligt kommittén uppgår motsvarande
minskning inom den geriatriska vården till ca 8 %, varav i stort sett
hela minskningen kan tillskrivas betalningsansvaret.
Landstingens intäkter år 1992 för medicinskt färdigbehandlade patien-
ter uppgick till ca 40 % av det skatteväxlade beloppet om 1,4 miljarder
kronor i 1992 års priser. Kommunerna har angett en nettoökning av
särskilda boendeformer för ca 4 700 boende under år 1992 och planerar
för en ytterligare ökning med 5 200 bostäder i särskilda boendeformer
under år 1993.
Sammanfattningsvis kan regeringen konstatera att betalningsansvaret
som styrinstrument varit framgångsrikt och att det utgör ett viktigt
inslag i Ädel-reformen. Det har utgjort ett viktigt incitament fcr kom-
munerna att utan dröjsmål erbjuda patienterna annan omvårdnad och
service. Vidare har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård
förbättrats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskats
och att vårdtiden för dessa förkortats. Regeringen gör bedömningen att
betalningsansvaret som ekonomiskt incitament därför bör bibehållas tills
vidare. Utvecklingen bör även fortsättningsvis följas genom återkom-
mande inventeringar.
Prop. 1993/94:121
13
Prop. 1993/94:121
Regeringens bedömning: Kommunernas betalningsansvar för soma-
tisk långtidssjukvård bör bibehållas. Socialstyrelsen bör följa utveck-
lingen av den somatiska långtidssjukvård som finns kvar hos lands-
tingen.
Kommitténs bedömning: Utvecklingen av landstingens långtidssjuk-
vård bör följas noga. Sådan vård bör succesivt ersättas med lokala vård-
och boendealternativ.
Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i
frågan instämmer i kommitténs bedömning.
Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare nämnts innebär
Ädelreformen att kommunerna getts ett betalningsansvar för viss soma-
tisk långtidssjukvård. Syftet har varit att ge kommunerna ett samlat eko-
nomiskt ansvar för all sådan vård, oberoende av om den bedrivs inom
kommunens egen verksamhet, hos landstinget eller i privat regi. Det
kommunala betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård omfattade
den 1 januari 1992 ca 3 400 vårdplatser. Under år 1992 minskade an-
talet platser med 120 och för år 1993 planeras en ytterligare minskning
med 290 platser.
Regeringen gör bedömningen att betalningsansvaret för den landstings-
drivna somatiska långtidssjukvården utgör en viktig funktion när det
gäller att påskynda en angelägen omställning från vård i gamla sjuk-
husanläggningar till moderna särskilda boendeformer. Det är viktigt att
Socialstyrelsen som ett led i den fortsatta uppföljningen av Ädelrefor-
men följer utvecklingen av den somatiska långtidssjukvård som finns
kvar hos landstingen.
Mycket talar enligt Betalningsansvarskommittén för ett beslut om ett
obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade också när
det gäller gruppen psykiskt långtidssjuka vilket även flera remissinstan-
ser instämmer i. Kommittén anför att relativt få särskilda boendeformer
för denna grupp har kommit till stånd och att inga frivilliga överens-
kommelser har ingåtts om ett sådant betalningsansvar. Behovet av alter-
nativa boendeformer för personer med psykiska funktionshinder är
stort. Psykiatriutredningen (S 1989:01) har i betänkandet Välfärd och
valfrihet (SOU 1992:73) lämnat förslag till åtgärder för att åstadkomma
ett bättre stöd till psykiskt störda personer. Bl.a. föreslås ett obligato-
riskt betalningsansvar för personer som vårdats långvarigt inom psykia-
trin. Betänkandet bereds för närvarande inom regeringskansliet och re-
geringen avser att under våren 1994 återkomma till riksdagen i denna
fråga.
14
Prop. 1993/94:121
Regeringens bedömning: Begreppet medicinskt färdigbehandlad bör
inte preciseras i lagstiftningen. Tolkningen av begreppet bör däremot
följas ingående i den fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen.
Kommitténs bedömning överensstämmer med regeringens.
Remissinstanserna: Många remissinstanser anför att begreppet är
oklart. Svenska Kommunförbundet anför exempelvis att det finns ett
behov av gemensamma diskussioner för att klargöra begreppet och
Karlstads kommun pekar på skillnader i synsätt mellan läkare på olika
kliniker. Några kommuner berör också begreppet medicinskt färdigbe-
handlad i förhållande till den etiska frågan om utskrivning till annan
boendeform i livets slutskede.
Skälen för regeringens bedömning: Kommunerna har som tidigare
nämnts enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter
vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom lands-
tingens hälso- och sjukvård. Enligt lagen är en patient medicinskt fär-
digbehandlad när han eller hon inte längre behöver den medicinska vård
som ges vid vårdenheten eller vid annan enhet inom landstingets hälso-
och sjukvård. Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad skall
avgöras av ansvarig läkare.
Betalningsansvarskommittén har bl.a. genom enkäter tillfrågat huvud-
männen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad.
Ca hälften av landstingen och kommunerna anser enligt undersökningen
att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. De tillfällen
då reella problem uppstår är dock få. Flera remissinstanser har uttryckt
behov av klargörande när det gäller detta begrepp. Bedömningen av
vem som är medicinskt färdigbehandlad måste enligt kommittén utgå
från sjukvårdens och socialtjänstens resurser för utredning, behandling,
rehabilitering och omvårdnad samt från läkarens bedömning av den en-
skilda patientens vårdbehov.
En närmare precisering i lagstiftning av begreppet medicinskt färdig-
behandlad är enligt regeringens bedömning sannolikt vare sig möjlig
eller lämplig. Tillgången till resurser och medicinsk utveckling kan
medföra att bedömningen förändras över tiden, vilket kan påverka an-
svars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor som rör
tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad bör därför följas
ingående inom ramen för Socialstyrelsens fortsatta utvärdering av Ädel-
reformen.
När det gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om ut-
skrivning till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till
den enskildes och anhörigas önskemål.
15
Prop. 1993/94:121
Regeringens bedömning: Kommunernas och landstingens gemen-
samma vårdplanering i fråga om medicinskt färdigbehandlade patien-
ter bör följas i den fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen. Därvid
bör den enskildes inflytande belysas särskilt.
Kommitténs bedömning: Vårdplanering bör inledas i ett så tidigt
skede som möjligt.
Remissinstanserna: Endast några remissinstanser har kommenterat
vårdplaneringen. Pensionärernas Riksorganisation instämmer i kom-
mitténs bedömning och Sveriges Pensionärsförbund anför att patientens
medverkan i vårdplaneringen bör följas upp ytterligare.
Skälen för regeringens bedömning: Möjligheterna att erbjuda den
enskilde service och vård är inte bara beroende av vilka resurser som
finns att tillgå utan också av hur samspelet fungerar mellan länssjukvår-
den, primärvården och socialtjänsten. I lagen om kommunernas betal-
ningsansvar för viss hälso- och sjukvård anges att en kommuns betal-
ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter normalt inträder
dagen efter det att landstinget hos kommunen anmält att patienten är
färdigbehandlad. Lagen förutsätter dock att landstinget och kommunen
dessförinnan inlett planering om patientens fortsatta vård. Betalningsan-
svaret inträder först fem vardagar - vissa dagar oräknade - efter det att
vårdplanering inletts.
Kommittén konstaterar att en stor majoritet av de tillfrågade kommu-
nerna och landstingen anser den gemensamma vårdplaneringen fungera
bra eller acceptabelt. I en patientstudie omfattande 129 patienter från sju
kommuner/socialdistrikt uppger personalen att 62 % av patienterna
(80 patienter) har varit delaktiga i vårdplaneringen. Av de tillfrågade
patienterna uppgav 54 % att de deltagit i planeringen. Stora lokala
variationer avseende patienternas deltagande i vårdplaneringen före-
kommer dock. Kommittén drar slutsatsen att samarbetet mellan huvud-
männen kring den gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar
väl.
Den gemensamma vårdplaneringen har en central roll för att syftet
med det kommunala betalningsansvaret skall uppnås. Förutsättningar för
en god vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset förutsätter en
utvecklad gemensam planering mellan berörda och ansvariga handläg-
gare. Vårdplanering får inte ses som ett rutinmässigt inslag i administra-
tionen av betalningsansvaret utan skall ges ett reellt innehåll där den
enskildes och de anhörigas synpunkter skall ha stor tyngd. Regeringen
vill betona betydelsen av att även vårdplaneringsarbetet följs inom
ramen för Socialstyrelsens utvärdering av Ädel-reformen och att särskilt
den enskildes inflytande belyses.
16
Regeringens förslag: Kommuner och landsting ges möjlighet att
avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter
än de av regeringen fastställda beloppen. Sådan ersättning skall dock
inte få understiga ett minsta belopp.
Omfattningen av kommunernas betalningsansvar för medicinskt
färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård
respektive geriatrisk vård förtydligas och vissa ändringar av termi-
nologin görs i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss
hälso- och sjukvård.
Kommitténs förslag: Kommittén föreslår att landsting och kommun
skall få avtala om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade
patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.
Detta belopp skall enligt kommittén inte få understiga den genomsnitt-
liga kostnaden för omvårdnaden på en enhet för geriatrik och inte över-
stiga motsvarande kostnad för omvårdnad på en enhet för somatisk
akutsjukvård.
Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna kommenterar
inte kommitténs förslag vad avser ersättningsnivån för medicinskt fär-
digbehandlade. Ungefär en tredjedel av remissinstanserna tillstyrker
kommitténs förslag om att ge huvudmännen utrymme att lokalt komma
överens om ett enhetligt pris för medicinskt färdigbehandlade patienter.
Nordmalings kommun avstyrker förslaget.
Skälen för regeringens förslag: Kommunernas betalningsansvar för
medicinskt färdigbehandlade patienter regleras i lagen om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt denna lag skall en
kommun lämna ersättning till landstinget för patienter som trots att de
är medicinskt färdigbehandlade, finns kvar på landstingets enheter för
somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Ersättningen skall lämnas
med ett belopp som motsvarar den omvårdnad patienten erhåller på
kliniken och skall motsvara en genomsnittlig sådan kostnad framräknad
för hela riket. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunder-
lagets utveckling i riket och fastställs av regeringen. Ar 1993 uppgår
beloppet för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för so-
matisk akutsjukvård till 1 957 kronor för varje påbörjat vårddygn och
till 1413 kronor för varje sådant dygn avseende patienter inom geriatisk
vård.
Socialutskottet anförde i betänkandet 1990/91 :SoU9 Ändrad ansvars-
fördelning inom äldreomsorgen m.m. att "kommuner och landsting i
framtiden borde kunna träffa överenskommelser om storleken på ersätt-
ningen för betalningsansvaret". I skrivelser till Betalningsansvarskom-
mittén från bl.a. landstinget och Kommunförbundet i Värmland samt
Svensk geriatrisk förening har framförts önskemål om större frihet att
17
på lokal nivå bestämma priset per vårddag för somatisk akutsjukvård
och geriatrisk vård. Bakgrunden är att landstinget i Värmland har sam-
ordnat och integrerat den geriatriska vården med den somatiska vården
vid medicinavdelningama. Även från andra länsdelssjukhus i landet har
rapporterats motsvarande integrering av den geriatriska vården inom
internmedicinen.
Mot denna bakgrund föreslår Betalningsansvarskommittén att huvud-
männen skall ges möjlighet att lokalt komma överens om en enhetlig
prissättning för medicinskt färdigbehandlade patienter. En sådan föränd-
ring kräver en ändring i lagen om kommunernas betalningsansvar för
viss hälso- och sjukvård.
I likhet med vad kommittén framfört anser regeringen att det nu finns
behov av att kunna anpassa ersättningen för medicinskt färdigbehand-
lade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård till lokala
förhållanden. På många håll vårdas och rehabiliteras patienter vid
internmedicinska kliniker där den geriatriska klinikfunktionen har sam-
ordnats eller integrerats i denna. Som en följd av strukturförändringar
inom landstingen kan självkostnaden för den geriatriska vården ligga
högre än för några år sedan. Det högre ersättningsbeloppet för somatisk
akutsjukvård kan innebära att valet av vårdform styrs av en centralt
fastlagd prissättning i stället för av den enskilde patientens vårdbehov.
Regeringen föreslår därför att 8 § lagen om kommunernas betal-
ningsansvar för viss hälso- och sjukvård ändras så att kommuner och
landsting ges möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt
färdigbehandlade än de av regeringen fastställda beloppen. Ett lägsta er-
sättningbelopp bör dock fastställas för att även fortsättningsvis utgöra ett
ekonomiskt incitament för kommunerna mot en nödvändig omställning
av resurser för vård och omsorg. Denna lägsta ersättning bör motsvaras
av den genomsnittliga kostnaden i riket för geriatrisk vård. Något skäl
att sätta en gräns uppåt för denna ersättning saknas dock. De belopp
regeringen årligen fastställer för medicinskt färdigbehandlade inom
somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård bör också tills vidare gälla i
de fall huvudmännen inte kommer överens om annat.
Regeringen föreslår också en ändring i 6 § nämnda lag. Syftet med
denna ändring är att klargöra att en kommun är betalningsansvarig för
en patient på en enhet för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård
som inte längre behöver vården där, även i det fallet patienten väntar på
behandling vid en annan enhet inom landstingets hälso- och sjukvård där
det bedrivs vård som kommunen har betalningsansvar för, exempelvis
en enhet för somatisk långtidssjukvård. Slutligen bör i nämnda lag be-
greppet landstingskommun ändras till landsting i enlighet med språk-
bruket i kommunallagen (1991:900).
Lagändringarna bör träda i kraft den 1 juli 1994.
Prop. 1993/94:121
18
Prop. 1993/94:121
Bilaga 1
Betalningsansvarskommittén tillsattes våren 1992 med uppgift att följa
och analysera betalningsansvarets effekter och vid behov föreslå föränd-
ringar i det regelsystem som finns på området.
Arbetet skall enligt direktiven inriktas på systemets effekter för kom-
muner, landsting och enskilda samt på dess tekniska utformning. Kom-
mitténs arbete skall beslysa:
* ekonomiska konsekvenser för huvudmännen,
* inverkan på kvalitet i vård- och omsorgsarbetet,
* förändringarna av antalet medicinskt färdigbehandlade inom akut-
sjukvård och geriatrisk vård,
* uppbyggnad av vård- och boendealternativ inom kommunerna samt
* förändringarna inom långtidssjukvården.
Under arbetets gång har kommittén genom enkäter till kommuner,
landsting, länsstyrelser och länens kommunförbund inhämtat uppgifter
om resurser och kostnader samt erfarenheter av samarbete, vårdplane-
ring m.m. Dessutom har en patientstudie genomförts i syfte att dels
belysa vårdtyngd m.m. hos medicinskt färdigbehandlade patienter, dels
få information om patienternas syn på deras delaktighet i planeringen
och möjlighet att påverka valet av boendeform och insatser efter ut-
skrivning.
Medicinskt färdigbehandlad
Enligt lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjuk-
vård är en patient medicinskt färdigbehandlad när ansvarig läkare be-
dömer att patienten inte längre behöver den vård som ges vid vården-
heten eller vid annan enhet inom landstingets länssjukvård.
Av en av kommittén genomförd patientstudie framgår att de flesta av
patienterna är över 80 år. Trots detta klarar två tredjedelar såväl att äta,
förflytta sig som att gå på toaletten själva. Ett fåtal patienter hade
mycket stora service- och omvårdnadsbehov. Alla var dock beroende av
hemtjänstinsatser och många hade behov av rehabiliterande insatser.
Antalet färdigbehandlade patienter, som ligger kvar på sjukhus, har
minskat kraftigt. Den totala minskningen inom den somatiska akutsjuk-
vården var drygt 50 % mellan inventeringar i mars 1990 och mars
1993, vilket motsvarade ca 2 000 patienter. Inom den geriatriska vården
var minskningen drygt 60 % mellan november 1991 och mars 1993,
vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november 1992 och mars
19
1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade patienter inom den
somatiska akutsjukvården, medan minskningen fortsatte inom den geria-
triska vården.
Ca hälften av kommunerna och drygt hälften av landstingen har i
enkätsvar angett att det förekommer problem med tolkningen av be-
greppet medicinskt färdigbehandlade. De tillfällen då reella problem
uppstår är dock relativt få.
En närmare precisering i lagstiftningen av begreppet medicinskt
färdigbehandlad är, enligt kommitténs uppfattning, inte möjlig att göra
eftersom bedömningen måste utgå från läkarens bedömning av varje
patients vårdbehov samt från sjukvårdens och socialtjänstens resurser
för utredning, behandling, rehabilitering och omvårdnad. Tillgången till
resurser och medicinsk utveckling medför sannolikt även att bedöm-
ningen förändras över tiden, vilket kan påverka ansvars- och kostnads-
fördelningen mellan huvudmännen. Frågan bör därför följas i den fort-
satta utvärderingen av reformen.
Vårdplanering
En bra planering av patienternas fortsatta behov efter utskrivning från
sjukhuset är angelägen för att kunna ge en god service och vård.
Huvudmännen anser, enligt enkätsvaren, att den gemensamma vård-
planeringen oftast fungerar bra eller acceptabelt.
En del av Ädelreformens syfte var att öka möjligheterna för den en-
skilde att kunna påverka val av boende och utformning av insatser.
Enligt huvudmännens svar i en enkät deltar 85 % av patienterna i vård-
planeringen alltid eller ofta. I patientstudien har den personal, som
ansvarat för vårdplaneringen uppgett att två tredjedelar av patienterna
deltagit i planeringen. Samma fråga har ställts till patienterna, och även
här har två tredjedelar uppgett att de deltagit.
Av det som hittills framkommit drar kommittén slutsatsen att den
gemensamma vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl.
Till kommittén har frågor framförts om när vårdplanering skall anses
vara inledd samt från vilken dag betalningsansvar inträder. Kommittén
vill framhålla att den grundläggande tanken med bestämmelserna om
vårdplaneringstiden var att den skulle inledas redan vid inskrivningen så
att ingen tid skulle gå förlorad på grund av bristande information till an-
svariga inom den lokala servicen och vården. En tillämpning som in-
nebär att vårdplanering rutinmässigt inleds först efter att patienten be-
dömts medicinskt färdigbehandlad strider därför mot andan i lagen och
kan dessutom innebära att patienter blir kvar längre på sjukhuset än vad
som är motiverat och önskvärt.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 1
Resurser
Kommittén har via en enkät (februari 1993) inhämtat uppgifter om
ekonomiskt utfall av betalningsansvaret år 1992 i kommuner och lands-
ting, förändring av antalet vårdplatser inom somatisk akutsjukvård och
20
geriatrisk vård till följd av betalningsansvaret samt kommunernas ut-
byggnad av särskilda boendeformer.
Landstingen har under år 1992 minskat antalet platser inom akutsjuk-
vård och geriatrisk vård som en följd av betalningsansvaret med ca
1 400 platser och en minskning planeras för år 1993 med ytterligare ca
700 platser.
236 kommuner har redovisat en utbyggnad av särskilda boendeformer
för ca 4 700 boende och planerar för år 1993 en ytterligare utbyggnad
för ca 5 200 boende. Uppgifter saknas från 50 kommuner.
Huvudmännen har redovisat siffror över effekter på förändringen av
kostnader som ett resultat av betalningsansvaret.
Kommunernas kostnader för särskilda boendeformer och andra in-
satser har ökat medan landstingens kostnader har minskat genom plats-
reduktion under år 1992. Den långsiktiga ekonomiska effekten är dock
inte möjlig att bedöma.
Enligt kommitténs bedömning kan vissa andra resultat av utvecklingen
under år 1992 iakttas.
* Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar på vård och boen-
de,
* bättre boendestandard har kommit flera till del samt
* har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbättrats i
takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vård-
tiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.
Rehabilitering
Landstingen har reducerat antalet platser inom den geriatriska vården
med ca 600 under år 1992 och planerar ytterligare minskning med ca
300 platser år 1993. Dessa minskningar måste ses mot bakgrund av att
antalet medicinskt färdigbehandlade patienter minskat kraftigt. Kommu-
nerna har förstärkt den rehabiliterande personalen med ca 120 årsarbeta-
re samt byggt ut dagverksamheter med rehabiliteringsinriktning.
En stor del av de medicinskt färdigbehandlade patienterna har, enligt
vad som framkommit av patientstudien, behov av rehabiliterande in-
satser. De insatser som erbjöds dessa patienter var emellertid relativt
blygsamma.
Enligt många av huvudmännen råder oklarhet när det gäller ansvars-
fördelningen för rehabiliteringen. Kommittén anser att det är angeläget
att ansvarsfördelningen preciseras ytterligare. Detta bör i första hand
ske i samarbete mellan huvudmännen.
Ersättning
I lagen om kommunernas betalningsansvar regleras priset per vårddag
för medicinskt färdigbehandlade patienter. Det omräknas årligen med
skatteunderlagets utveckling och är för år 1993 1 957 kr för somatisk
akutsjukvård och 1 413 kr för geriatrisk vård.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 1
21
Till kommittén har framförts önskemål om ändringar i lagen som
möjliggör för huvudmännen i varje län att bestämma priset per vårddag
för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Skälen härför är bl.a. att
flera landsting har samordnat och integrerat den geriatriska vården med
andra kliniker t.ex. intemmedicin.
Kommittén anser det viktigt att nuvarande ekonomiska incitament
finns kvar ytterligare en tid framöver. Antalet medicinskt färdigbehand-
lade patienter har visserligen minskat men de lokala variationerna är
stora. Först längre fram kan incitamentets mer långsiktiga och bestående
effekter bedömas.
Kommittén föreslår emellertid att ett visst utrymme för lokala överens-
kommelser ges. Landsting och kommuner i ett län bör få komma öve-
rens om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter
inom både somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Denna måste dock
sättas till ett belopp mellan de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen
om kommunernas betalningsansvar. Förslaget innebär att en förändring
i betalningsansvarslagens 8 § måste göras.
Vård i landstingets regi
Betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården syftar till att
påskynda en angelägen omställning från vård i gamla sjukhusanlägg-
ningar med en stor andel flerbäddsrum till service och vård i moderna
särskilda boendeformer. Kommuner och landsting har i varje län träffat
lokala överenskommelser som reglerar betalningsansvaret för den soma-
tiska långtidssjukvården. Ett enhetligt länspris fastställs i en särskild
förordning och räknas om varje år.
Totalt omfattades vid regleringen ca 3 300 vårdplatser inom den soma-
tiska långtidssjukvården. Under år 1992 har antalet platser minskat med
130 och för år 1993 planeras en ytterligare minskning med 290 platser.
Kommittén anser att utvecklingen av den landstingsdrivna somatiska
långtidssjukvården bör följas noga. Avsikten är att denna vård succes-
sivt skall ersättas av lokala vård- och boendealternativ. Det nuvarande
systemet med av regeringen fastställda priser blir i ett längre tidspers-
pektiv otympligt eftersom kostnadsbilden förändras efterhand. I den
mån en kommun avser att utnyttja landstingets långvårdsresurser även i
ett längre eller obestämt tidsperspektiv bör berörda huvudmän därför
överväga en överföring av resursen från landsting till kommun.
Enskild vård
Betalningsansvar gäller för vård vid enskilda vårdhem med inriktning
mot somatisk långtidssjukvård samt konvalescenthem i de fall ett lands-
ting har svarat för placeringen. Kommunernas ersättningar till enskilda
vårdgivare motsvarade ca 2 300 platser under år 1992. Huvudmodellen
Prop. 1993/94:121
Bilaga 1
22
bör vara att kommunerna träffar avtal direkt med de enskilda vårdhems- Prop. 1993/94:121
ägarna. Så sker också i de allra flesta fallen. Endast ca 5 % av kommu- Bilaga 1
nemas kostnader för enskild vård utgjordes av ersättning till landsting-
en.
Landstingsfria kommuner
I Malmö och Göteborg tillämpas ett system för betalningsansvar som
liknar det som gäller i övriga riket medan Gotland inte infört något
sådant system. Andelen färdigbehandlade patienter ligger i dessa kom-
muner fortfarande något över riksgenomsnittet.
Psykiskt långtidssjuka
Den psykiatriska vården omfattas inte av ett obligatoriskt betalningsan-
svar. Inga frivilliga överenskommelser om betalningsansvar har heller
träffats. Psykiatriutredningen föreslog emellertid i sitt slutbetänkande en
form av betalningsansvar.
En stor del av kommunerna och landstingen har i enkätsvaren be-
skrivit olika problem till följd av att ett obligatoriskt betalningsansvar
inte införts inom den psykiatriska vården. Många avvaktar resultatet av
Psykiatriutredningens förslag om obligatoriskt betalningsansvar.
Kommittén vill understryka att den ovan beskrivna utvecklingen utgör
tecken på att psykiskt sjukas behov av alternativa vård- och boendefor-
mer får stå tillbaka för andra gruppers motsvarande behov så länge som
de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Detta talar
enligt kommitténs mening för att ett obligatoriskt betalningsansvar bör
införas även för psykiskt långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva
förändringar som skett som en följd av betalningsansvaret inom soma-
tisk akutsjukvård och geriatrisk vård även komma psykiskt långtidssjuka
till del.
23
Prop. 1993/94:121
Bilaga 2
Remissinstanserna
Över Betalningsansvarskommitténs betänkande har sammanlagt 31 organ
avlämnat yttranden.
Efter remiss har yttrande avgetts av följande myndigheter: Socialsty-
relsen, Statskontoret, Riksrevisionsverket (RRV), Länsstyrelsen i
Stockholms län, Kammarrätten i Sundsvall, Länsrätten i Kristianstads
län.
Efter remiss har yttrande avgetts av Värmlands läns landsting, Malmö-
hus läns landsting och Jämtlands läns landsting.
Vidare har efter remiss yttrande avgetts av följande organ:
Stockholms kommun, Göteborgs kommun, Bollnäs kommun, Eskilstuna
kommun, Hällefors kommun, Jönköpings kommun, Karlstads kommun,
Landskrona kommun, Mjölby kommun, Nordmalings kommun,
Oxelösunds kommun, Sollentuna kommun, Torsby kommun, Umeå
kommun, Örebro kommun, Svenska Kommunförbundet, Landstingsför-
bundet, Pensionärernas riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsför-
bund (SPF), Riksförbundet pensionärernas gemenskapsgrupper (RPG),
Handikappförbundens samarbetsorgan.
Kommittén redovisar en kraftig minskning av antalet färdigbehandlade
patienter. Betalningsansvaret bör bibehållas som ekonomiskt incitament
och även fortsättningsvis följas genom återkommande inventeringar. Det
är svårt att dra några säkra slutsatser om betalningsansvarets effekter på
huvudmännens ekonomi och på utbyggnaden av alternativa vårdresurser.
Fler äldre har fått del av kommunernas satsningar på vård och boende
och en bättre boendestandard har kommit flera till del. Tillgängligheten
till akutsjukvård och geriatrisk vård har förbättrats i takt med att antalet
medicinskt färdigbehandlade minskat och vårdtiden som medicinskt
färdigbehandlad har förkortats.
Socialstyrelsen instämmer i huvudsak med kommitténs bedömningar vad
avser effekterna av betalningsansvaret och delar uppfattningen att frågan
bör följas inom ramen för Ädel-utvärderingen. Svenska Kommunförbun-
24
det instämmer i kommitténs bedömning att Ädelreformen uppnått sitt
syfte att åstadkomma en förskjutning av vård på institution till vård i
hemmet. Stockholms stad anser i likhet med Göteborgs, Hällefors,
Jönköpings, Nordmalings, Torsby och Örebro kommuner att systemet
med betalningsansvar fungerar bra och att erfarenheterna överlag är
goda. Pensionärernas Riksorganisation och Sveriges Pensionärsförbund
uttrycker en positiv inställning till systemet med betalningsansvar men
också viss oro för kvalitet, konsekvenser av nedskärningar m.m. Riks-
revisionsverket och Malmöhus läns landsting anför att betal-
ningsansvarets inverkan på kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet inte
belysts tillräckligt och bör följas upp. Eskilstuna kommun anser att
systemet med ett kommunalt betalningsansvar redan har uppnått avsedd
verkan och avstyrker att systemet skall finnas kvar.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 2
Utvecklingen av landstingens långtidssjukvård bör följas noga. Sådan
vård bör successivt ersättas med lokala vård- och boendealternativ.
Avser kommunen att utnyttja platserna i ett längre och obestämt tids-
perspektiv bör huvudmännen överväga en överföring av resurserna.
Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och Pensionärernas
Riksorganisation instämmer i kommitténs bedömning. Värmlands läns
landsting ser betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård som en
övergångslösning och Sollentuna kommun anför att det kommunala
betalningsansvaret för somatisk långtidssjukvård måste få innebära att
kommunen kan påverka prissättning och kvalitet.
En relativt blygsam utbyggnad av särskilda boendeformer för psykiskt
långtidssjuka har skett. Inga län har ingått frivilliga överenskommelser
om betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom den psykiat-
riska vården. Detta talar enligt kommittén för att ett obligatoriskt betal-
ningsansvar bör införas även för psykiskt långtidssjuka.
25
Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet, Pensionärernas Riksorga-
nisation (PRO) och Handikappförbundens samarb et skommitté uttalar sig
liksom kommunerna Jönköping, Karlstad, Landskrona och Mjölby för
att ett obligatoriskt betalningsansvar införs även för psykiskt långtids-
sjuka.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 2
Begreppet medicinskt färdigbehandlad tycks vara det som varit svårast
att hantera för huvudmännen. Faktiska tillfällen då problem uppstått
tycks dock ha varit ganska få. En närmare precisering i lagstiftning
anser kommittén varken lämplig eller möjlig. Bedömningen måste utgå
från sjukvårdens och socialvårdens samlade resurser samt från läkarens
bedömning av varje patients vårdbehov. Frågan bör följas i den fortsatta
utvärderingen.
Kommittén framhåller att rehabiliteringsfrågorna måste ges ökad upp-
märksamhet i kommuner och landsting. Det är angeläget att ansvarsför-
delningen preciseras ytterligare vilket i första hand bör ske mellan
huvudmännen.
Behovet av tolkning och klargörande av begreppet medicinskt färdigbe-
handlad liksom av ansvaret för rehabiliteringsinsatser har kommenterats
av många remissinstanser. Socialstyrelsen anser att läkarens roll i sam-
band med bedömning av patientens medicinska behov liksom dennes
medverkan i vårdplaneringen måste uppmärksammas och ytterligare
belysas. Svenska Kommunförbundet har erfarit problem på vissa håll att
tolka begreppet och framför behovet av gemensamma diskussioner för
att klargöra begreppet. Också Landstingsförbundet anför att eventuella
svårigheter får lösas på det lokala planet i samband med utvecklingen av
den gemensamma vårdplaneringen. När det gäller svårt sjuka som t.ex.
cancersjuka och patienter med HIV/Aids ifrågasätter förbundet det etiskt
riktiga i att skjuta över ansvaret till kommunerna och pekar också på
svårigheterna att ge dessa patienter adekvat vård. Karlstads kommun
pekar på skillnader i synsätt avseende begreppet färdigbehandlad mellan
läkare på olika kliniker. Landskrona kommun anser att patienter idag
snabbare bedöms vara färdigbehandlade än före Ädel-reformen. Mjölby
kommun menar att en vid tolkning av begreppet innebär att patienter
skrivs ut med sjukdomstillstånd som sjukhemmen har svårt att klara av.
Jönköpings kommun anser att läkarens bedömning att en patient är
26
medicinskt färdigbehandlad och beslut om utskrivning bör kunna över-
prövas. Några kommuner berör begreppet medicinskt färdigbehandlad i
förhållande till den etiska frågan om utskrivning till annan boendeform
i livets slutskede. Örebro kommun uppger att patienter i terminalvård,
även om de uppfyller kriterierna att vara medicinskt färdigbehandlade,
inte mot sin önskan skrivs ut till annan boendeform och Torsby kommun
intar samma syn på frågan om utskrivning vid vård i livets slutskede.
Hälften av remissinstanserna har kommenterat ansvarsfrågan när det
gäller rehabiliteringsinsatser och anser att gränsen mellan kommunens
och landstinget ansvar är otydlig. Torsby kommun anför t.ex. att den
geriatriska vården måste prioriteras och att pågående integration med
annan intemmedicinsk vård innebär att oklarheter om ansvaret uppstår.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 2
Samarbetet mellan huvudmännen kring den gemensamma vårdplanering-
en fungerar i huvudsak väl. Det är nödvändigt att vårdplanering inleds
i ett så tidigt skede som möjligt och helst redan vid inskrivningen på
sjukhuset.
Några remissinstanser har kommenterat frågan om vårdplanering.
Socialstyrelsen påpekar behovet av läkarmedverkan i vårdplaneringen
och Pensionärernas Riksorganisation anser att vårdplaneringen skall
inledas direkt vid inskrivningen. Patienternas deltagande i vårdplane-
ringen kommenteras av Länsrätten i Kristianstads län som anser att
resultaten från den begränsade patientstudien tyder på en låg ambi-
tionsnivå och Sveriges Pensionärsförbund som menar att patientens
medverkan bör följas upp vidare.
Kommittén föreslår att kommuner och landsting ges utrymme att lokalt
komma överens om en enhetlig ersättning för medicinskt färdigbehand-
lade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård inom
ramen för de ersättningsnivåer som lagts fast i lagen om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
27
Majoriteten av remissinstanserna kommenterar inte kommitténs förslag
vad avser ersättningsnivån för medicinskt färdigbehandlade. Ca en
tredjedel av remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag om att ge
huvudmännen utrymme att lokalt komma överens om ett enhetligt pris
för medicinskt färdigbehandlade bl.a. Socialstyrelsen, Värmlands,
Jämtlands och Malmöhus läns landsting, kommunerna Göteborg,
Karlstad, Torsby och Umeå samt Svenska Kommunförbundet, Lands-
tingsförbundet, Pensionärernas Riksorganisation och Sveriges Pensio-
närsförbund. Nordmalings kommun avstyrker förslaget.
Prop. 1993/94:121
Bilaga 2
28
Prop. 1993/94:121
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 9 december 1993
Närvarande: statsministern Bildt, ordförande, och statsråden B. Westerberg,
Friggebo, Johansson, Laurén, Hörnlund, Olsson, Svensson, af Ugglas,
Dinkelspiel, Thurdin, Hellsvik, Wibble, Björck, Davidson, Könberg,
Lundgren, Unckel, P. Westerberg
Föredragande: statsrådet B. Westerberg
Regeringen beslutar proposition 1993/94:121 Kommunernas betalnings-
ansvar för viss hälso- och sjukvård m.m.
29
gotab 45465, Stockholm 1993