med anledning av prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor
Bakgrund
Dåvarande socialministern Sven Hulterström gav år
1989 en utredning -- Psykiatriutredningen -- i uppdrag att
redovisa förslag till hur psykiskt långtidssjukas situation
skall kunna förbättras. Regeringen har i proposition
1993/94:218 om psykiskt stördas villkor redovisat sina
förslag med anledning av Psykiatriutredningens
betänkande.
I många jämförbara länder har avvecklingen av
mentalsjukhusen medfört att hemlösa med psykiska
störningar är ett vanligt inslag i storstädernas gatubild. Så är
det inte här. I ett internationellt perspektiv har vår generella
välfärdspolitik hittills lyckats att förhållandevis väl fånga
upp också de psykiskt störda. Men det finns allvarliga revor
i välfärden för många av dem som drabbas av psykiska
sjukdomar. Psykiatriutredningen visar att det finns samma
risker även i vårt land och att problemen ökar. Detta beror
bl.a. på att de psykiskt störda som grupp betraktat tillhör
de allra svagaste, de som har svårast att tillvarata sina
intressen.
Det solidariska samhället har ett stort ansvar för de
psykiskt störda. Syftet med Psykiatriutredningen var att
hävda principen om att de psykiskt störda och deras
anhöriga har rätt till levnadsvillkor jämförbara med andra
gruppers i samhället. Målsättningen med arbetet var att vi i
vårt land, genom att ytterligare aktivera resurserna inom
den generella välfärdspolitiken, skulle kunna erbjuda
internationellt sett unikt goda villkor för de psykiskt
handikappade.
Regeringens förslag
Socialdemokraterna är positiva till att regeringen tagit
fasta på de grundläggande principer som varit
utgångspunkten för arbetet inom Psykiatriutredningen.
Den föreslagna ändringen av socialtjänstlagen i syfte att
förtydliga kommunernas ansvar är ett viktigt och riktigt steg
för att aktivera de generella välfärdsresurserna i stödet till
de psykiskt störda. Detsamma gäller det kommunala
betalningsansvaret.
Särskilt positivt är att regeringen vill satsa 400 miljoner
kronor per år under tre år och på det sättet tydliggör de
prioriteringar som krävs för att psykiskt störda skall kunna
erbjudas mer jämlika villkor. Det hade dock varit önskvärt
att finansieringen av denna satsning redovisats i
propositionen.
Psykiatriutredningen överlämnade sitt slutbetänkande
till regeringen den 1 september 1992. De förslag som
presenteras följer ganska nära Psykiatriutredningens, vilket
gör det svårt att se förklaringen till den långa
beredningstiden. Det är också anmärkningsvärt att det i
propositionen (sid. 11) anges att betänkandet överlämnades
till regeringen i december 1992.
De psykiskt störda och LSS
Regeringen tar inte nu ställning till om lagen om stöd och
service till vissa funktionshindrade (LSS) bör ändras vad
gäller personkretsen för de psykiskt störda. När lagen
tillämpats en tid kommer det att visa sig hur många psykiskt
funktionshindrade som tillhör lagens personkrets med
nuvarande bestämmelser. Om det visar sig att revorna i
välfärden kvarstår för de psykiskt långtidssjuka med stora
funktionshinder måste dock omedelbart erforderliga
ändringar av lagen genomföras. Socialstyrelsens
uppföljning är här av central betydelse.
Rätten till daglig verksamhet i LSS är begränsad till att
gälla dem som tidigare omfattades av omsorgslagen.
Socialstyrelsens uppföljning av LSS bör kompletteras med
en beräkning av vilka samhällets kostnader skulle bli om
även människor med psykiska funktionshinder gavs rätt till
daglig verksamhet.
Rehabilitering och arbete är det viktigaste för flertalet
psykiskt störda
Målet om arbete för alla har stor relevans för psykiskt
störda. Arbetet är för många den viktigaste sociala
plattformen utanför kretsen av vänner och anhöriga.
Närmare 100 000 människor står utanför arbetslivet på
grund av psykiska arbetshinder. Insatser för att öka
möjligheterna till arbete och rehabilitering är helt centrala
om psykiskt störda skall kunna erbjudas förbättrade
levnadsvillkor.
Psykiska sjukdomar debuterar ofta tidigt i livet.
Psykiska störningar är den kanske viktigaste orsaken till att
människor slås ut i unga år och får behov av rehabilitering.
Psykiatriutredningen visade i sina analyser att dagens
rehabiliteringssystem inte är anpassat till de psykiskt
stördas behov. De läkare som utfärdade intyg om
förtidspension eller sjukbidrag med psykiska sjukdomar
som grund ansåg att nästan var tredje pensionering kunnat
undvikas om rehabiliteringen varit bättre utformad.
Regeringen försummar rehabiliteringen
I propositionen beskriver regeringen dessa problem och
pekar på att de också förvärrats under de senaste tre åren.
Men man presenterar inte några offensiva förslag. Detta
kan inte tolkas på annat sätt än att regeringen givit upp inför
situationen och drabbats av handlingsförlamning. Denna
handlingsförlamning riskerar att kosta samhället stora
pengar vid sidan av de humanitära förlusterna.
Mellan åren 1991 och 1993 har antalet nya unga
förtidspensionärer under 35 år med psykiatriska diagnoser
ökat med 500. Detta motsvarar 36 procents ökning. I
samhällsekonomiska termer kan enbart denna ökning
väntas kosta samhället mer än 2 miljarder.
I propositionen deklareras att de psykiskt störda
omfattas av arbetslinjen. Tyvärr finns det inte några förslag
i propositionen. En meningsfull vardag som innehåller
sysselsättning är den viktigaste och samtidigt mest eftersatta
delen i vården av de psykiskt störda. En satsning på
rehabilitering är dessutom samhällsekonomiskt lönsam på
sikt. Det är också en rättvisefråga.
Regeringen anger att förslagen skall förbättra psykiskt
stördas välfärd men något jobb eller sysselsättning kommer
inte att finnas. Från psykiatrin framhålls också att
avsaknaden av ett arbete eller en meningsfull sysselsättning
är en mycket betydelsefull riskfaktor vad gäller
återinsjuknande bland de psykiskt långtidssjuka.
Socialdemokraterna föreslår rehabiliteringsbidrag i
stället för sjukbidrag och förtidspension. Detta i enlighet
med Psykiatriutredningen.
Sjukbidrag och förtidspension ger -- främst för de yngre
som får ett sådant -- en felaktig signal som kan försvåra
aktiva målinriktade insatser. De senaste årens utveckling är
helt oacceptabel, inte bara för dem med psykiatriska
diagnoser, utan för alla diagnosgrupper. Snabba åtgärder är
nödvändiga. För att markera att den nuvarande
utvecklingen måste brytas bör sjukbidraget slopas och
ersättas med ett rehabiliteringsbidrag, i enlighet med
Psykiatriutredningens förslag. Rehabiliteringsbidraget bör
utgå enligt i princip samma grunder som nuvarande
ersättningar.
Det ökande antalet förtidspensioner och sjukbidrag är
ett problem som inte bara berör dem med psykiska
funktionshinder. Vi socialdemokrater har lagt förslag i den
här frågan i en motion med anledning av proposition
1993/94:205 om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård
och socialtjänst.
Vi föreslår i nämnda motion bl.a. att en lagstadgad
skyldighet införs för försäkringskassan och arbetsgivaren i
förening, att inom tre månader erbjuda förslag till lämpliga
rehabiliterande åtgärder. Det är viktigt att en sådan
skyldighet utformas så att den fungerar praktiskt även för
psykiskt störda. I motionen föreslås ett beting för
försäkringskassorna att nästa budgetår rehabilitera minst 2 500
personer, varav 1 000
psykiskt störda.
Det krävs en särskild satsning på rehabiliteringsprojekt
Ett särskilt problem som Psykiatriutredningen pekat på
är bristen på kunskaper om hur en framgångsrik
arbetsinriktad rehabilitering och ett fungerande arbete för
psykiskt störda bör utformas. Totalt 100 miljoner kronor
per år av de medel regeringen anvisat för psykiatrireformen
bör därför reserveras för rehabiliteringsinsatser, t.ex. pilot-
och försöksverksamheter. Medlen bör användas för att
stimulera till att gemensamma verksamheter etableras
mellan t.ex. kommuner, psykiatri, försäkringskassor och
arbetsförmedlingar.
Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp
verksamheterna och uppföljningen bör ske i samverkan
med berörda myndigheter samt med Landstingsförbundet
och Svenska Kommunförbundet. Vid uppföljningen bör
behovet av kunskapsuppbyggnad och erfarenhetsspridning
särskilt uppmärksammas.
Utvärdering av vårdinnehåll, reformer och
behandlingsmetoder
Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall få i uppdrag
att genomföra en nationell översyn av innehållet i den
psykiatriska vården. Psykiatrin har dels genom
Psykiatriutredningen, dels i samband med den nya
tvångslagstiftningen varit föremål för nationellt initierat
förändringsarbete.
Utvärdering av reformen, vårdinnehållet och
behandlingsmetoderna
Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall få i uppdrag
att genomföra en nationell översyn av innehållet i den
psykiatriska vården.
Psykiatrin har dels genom Psykiatriutredningen, dels i
samband med den nya tvångslagstiftningen varit föremål för
nationellt initierat förändringsarbete under en längre tid.
Detta arbete måste nu slutföras med två former av insatser
för uppföljning och utvärdering av respektive riktlinjer för
den psykiatriska vården.
Socialstyrelsen bör få i uppdrag, i enlighet med
regeringens förslag, att följa upp och utvärdera reformens
utfall och i samarbete med övriga berörda myndigheter,
huvudmännen, patientorganisationerna och professionen,
utforma riktlinjer för vården.
Detta arbete bör ges särskilt ekonomiskt stöd med 12
miljoner kronor och vara avslutat under 1997.
SBU bör parallellt med detta arbete få ökat ekonomiskt
utrymme för att utveckla sitt kontinuerligt pågående arbete
till att också omfatta psykiatrins vårdmetodiker. Detta bör
ske genom en stegvis utveckling av SBU:s ekonomiska
ramar under tre år till en samlad volym av ytterligare 9
miljoner kronor.
Det behövs en vårdgaranti för psykoterapi
De vårdgarantier som infördes under den
socialdemokratiska regeringens tid har visat sig vara
verkningsfulla instrument att hantera köproblemen inom
sjukvården. Efter det att vårdgarantierna genomförts är
psykoterapi det kanske enda mer betydande köområdet
inom hälso- och sjukvården.
Regeringen anger i propositionen att en viss redan
beslutad överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen
om att bygga ut den särskilda statliga ersättningen för
psykoterapi med 15 miljoner kronor för år 1994 är en
tillräcklig åtgärd. Det sägs också att den fria etableringen
av läkare skulle kunna ge positiva effekter på tillgången till
psykoterapi.
De redovisade åtgärderna är otillräckliga. Ett ökat antal
privatpraktiserande läkare ökar inte tillgången till
psykoterapi. Vi socialdemokrater har tidigare, i vår hälso-
och sjukvårdspolitiska motion, föreslagit att det snarast
bör införas en allmän vårdgaranti som innebär att ingen
skall behöva vänta längre än tre månader på behandling
som ordinerats av läkare. Vårdgarantin skall självfallet
omfatta också psykoterapi. Det är dock viktigt att det
fastställs tydliga kriterier för tillämpningen av en
vårdgaranti för psykoterapi på motsvarande sätt som gjorts
för de hittills tillämpade rikstäckande vårdgarantierna.
Vården av psykiskt störda missbrukare
Vårdansvaret för de psykiskt störda missbrukarna delas
i dag mellan kommunernas socialtjänst och landstingens
sjukvård. Samverkan mellan de båda huvudmännen
fungerar dåligt. Regeringen föreslår i propositionen att
Socialstyrelsen skall få disponera 45 miljoner kronor för att
stimulera samverkan mellan socialtjänst och psykiatri.
I Alkoholpolitiska kommissionens betänkande föreslås:
Kommuner och landsting bör på högst tio orter
genomföra en försöksverksamhet med samverkan mellan
den psykiatriska vården och socialtjänsten, beträffande
vården för de svårt psykiskt störda missbrukarna.
Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samråd med Svenska
Kommunförbundet och Landstingsförbundet samordna
genomförandet. En utvärdering bör genomföras av
Socialstyrelsen och överlämnas till regeringen för dess
överväganden om en eventuell lagreglering som tydliggör
fördelningen av vårdansvaret för de svårt psykiskt störda
missbrukarna.
Socialdemokraterna anser att Alkoholpolitiska
kommissionens förslag bör övervägas vid utformningen av
Socialstyrelsens samverkansprojekt.
Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården
Under senare tid har kriminalvården fått ta mot ett ökat
antal dömda med psykiska störningar. Men bristen på
platser leder till att intagna med ibland ganska svåra
psykiska störningar allt oftare placeras tillsammans med
personer utan psykiska problem. Situationen är på många
håll mycket besvärlig, både för intagna och personal. Det
finns inte heller psykiatriska behandlingsresurser på
anstalterna för att ta hand om det stora antalet psykiskt
störda.
Situationen kräver en snar lösning. Först och främst
måste det finnas så många anstaltsplatser att man klarar den
nödvändiga differentieringen av olika intagna. Målet om 85
procents beläggning måste prioriteras.
Fängelseutredningens förslag vad gäller
ansvarsfördelningen mellan hemlandsting och
vistelselandsting liksom frågan om betalningsansvaret
borde också kunna förbättra situationen betydligt. Även
samarbetet mellan kriminalvården och
sjukvårdshuvudmännen bör kunna förbättras väsentligt.
Förslaget om att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal
knyts till viss sjukvårdsinrättning kan också förbättra
situationen.
Det kommunala betalningsansvaret för psykiskt
långtidssjuka är felkonstruerat
Socialdemokraterna anser att det är riktigt med ett
kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjuka. Vi
delar också uppfattningen att en läkarbedömning av om
patienten är medicinskt färdigbehandlad bör läggas till
grund för betalningsansvaret. Däremot anser vi att
regeringens förslag till avgränsning av betalningsansvaret är
delvis felaktigt.
Utöver att patienten skall vara medicinskt
färdigbehandlad anger regeringen att betalningsansvaret
bör avgränsas till psykiskt långtidssjuka, och det föreslås att
det enbart skall omfatta personer som vårdats
sammanhängande minst tre månader inom psykiatrin.
Den föreslagna begränsningen av betalningsansvaret
innebär att kommunerna inte får incitament att satsa på den
växande gruppen av nya psykiskt långtidssjuka, som ofta
har många återkommande kortare vårdepisoder. Dessa
patienter, som har de största behoven av utvecklade sociala
åtgärder, riskerar därigenom att ställas utanför, vilket är
helt oacceptabelt.
Om betalningsansvaret skall avgränsas till långtidssjuka
bör den föreslagna tremånadersregeln kompletteras så att
betalningsansvaret även gäller dem som vårdats inom
psykiatrin vid återkommande tillfällen, exempelvis
sammanlagt sex månader eller mer under de tre senaste
åren.
De närmare skälen till varför betalningsansvaret inte
skall omfatta alla som ligger kvar inom psykiatrin på grund
av brister i kommunernas möjlighet att erbjuda anpassade
boendeformer etc. anges inte i propositionen. I sin
uppföljning av reformen bör Socialstyrelsen bedöma om
avgränsningen av betalningsansvaret leder till att vissa
psykiskt störda inte får det stöd och den service de är
berättigade till.
Regleringen av huvudmannaskapsförändringarna
Modellen för reglering av
huvudmannaskapsförändringarna är mycket tveksam.
Regeringens förslag är mycket oklara när det gäller
regleringen inklusive de avtal mellan kommuner och
landsting som förutsätts träffas. Förslaget utgår från att det
skall ske en reglering i två steg. I ett första steg skall medel
överföras från landstingen till kommunerna motsvarande
vårdkostnaderna för de patienter som var medicinskt
färdigbehandlade den 15 februari i år.
I ett andra steg skall landstingen och kommunerna i
förekommande fall träffa ekonomiska överenskommelser
om de verksamheter -- utöver slutenvården -- som bör föras
över till kommunerna. Det gäller verksamheter med ett i
huvudsak socialt innehåll, så som dagverksamheter och
boendekollektiv. I det senare sammanhanget skall också
överenskommelserna innefatta uppgörelser om vilka
verksamheter som driftsmässigt bör övergå från landstingen
till kommunerna. Därvid förutsätts dessa
överenskommelser också avse driftfrågor för sådan
slutenvård som ekonomiskt skall regleras i det första steget.
Den ekonomiska överföringen av det första steget
förutsätts vara obligatoriskt reglerad av riksdagen men ske
genom ersättningar från landstingen till kommunerna under
år 1995. Det andra steget skall enligt propositionen baseras
på lokala överenskommelser och, om de träder i kraft innan
aktuella beslut är fattade år 1996, temporärt ske genom
ekonomiska överföringar från landstingen till
kommunerna. Den slutliga regleringen av reformen, som
skall baseras på de angivna ersättningarna, väntas kunna
regleras i samband med att det införs ett nytt
utjämningssystem för kommuner och landsting år 1996.
Socialdemokraterna finner inga skäl till varför
regleringen skall genomföras i två steg. Det senare steget
förutsätts omfatta driftfrågor för vissa
slutenvårdsverksamheter som ekonomiskt skall regleras i
det första steget. Det bör vara enklare för huvudmännen att
genomföra regleringen vid ett tillfälle. Enligt de
inventeringar som genomförts skulle det första steget i vissa
landsting omfatta ett förhållandevis litet antal patienter,
vilket också detta är motiv för en enklare form av reglering
än den i propositionen föreslagna.
Flexibel tidsplan
Kommunerna har nyligen tagit över ansvaret för
äldreomsorgen från landstingen och kommer inom kort att
få ansvaret för omsorgerna om de utvecklingsstörda. Dessa
huvudmannaskapsförändringar ställer krav på
kommunerna. Det är därför rimligt att inte kräva att
förslagen om de psykiskt störda skall genomföras redan från
1995. Inom varje län bör landstinget och kommunerna
själva få avgöra vid vilken tidpunkt som betalningsansvaret
och huvudmannaskapsförändringen skall ske, dock senast
den 1 januari 1997. De stimulansbidrag som föreslås i
propositionen förskjuts i tiden för de landsting och
kommuner som skjuter på huvudmannaskapsförändringen.
Ansvaret för psykiatrisk hälso- och sjukvård
Kommunerna har, i och med Ädelreformen, fått
ansvaret för hälso- och sjukvård upp till läkarnivån vid de
särskilda boendeformer som kommunerna ansvarar för. De
viktigaste av dessa boendeformer är gruppbostäder och
sjukhem. Förslaget om kommunalt betalningsansvar för
vårdade inom psykiatrin syftar till att stimulera
utbyggnaden av sådana särskilda boendeformer för psykiskt
långtidssjuka. Därigenom får kommunen ett tydligt
parallellt ansvar för både somatiskt och psykiatriskt
långtidssjuka.
Regeringen anser enligt propositionen att
''sjukvårdshuvudmannens medicinska ansvar kvarstår
beträffande viss sjukvårdande behandling i öppen vård. Det
kan gälla t.ex. psykoterapi, psykiatrisk sjukgymnastik,
medicinsk rehabilitering, medicinkontroller och
läkarbesök'' (sid. 91).
Det ansvar som beskrivs i propositionen står inte i
överensstämmelse med vad som anges i 18 § i hälso- och
sjukvårdslagen. Innebörden av det kommunala ansvaret för
den psykiatriska hälso-
och sjukvården vid de särskilda boendeformerna
behöver klarläggas. Det behöver också klarläggas vad som
är kommunens respektive landstingets ansvar vad gäller
psykiatrisk hemsjukvård. Detsamma gäller den psykiatriska
rehabiliteringen. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att
utarbeta allmänna råd vad gäller de här berörda
frågeställningarna.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen
ges i uppdrag att i samband med uppföljningen av LSS
beräkna kostnaderna för att ge psykiskt störda rätt till
daglig sysselsättning,
2. att riksdagen beslutar att sjukbidraget för psykiskt
störda slopas och ersätts med ett rehabiliteringsbidrag,
3. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder
mot onödiga sjukbidrag och förtidspensioner i enlighet med
vad som anförts i motionen,
4. att riksdagen beslutar att 100 miljoner kronor per år av
bidraget till utveckling av arbetsformerna inom psykiatri
och socialtjänst reserveras för rehabiliteringsinsatser, bl.a. i
form av pilot- och försöksverksamheter,
5. att riksdagen beslutar om en omfördelning inom ramen
för de i propositionen föreslagna stimulansmedlen så att 3, 6
och 9 miljoner kronor tillförs SBU under åren 1994/95 resp.
1995/96 och 1997 för SBU:s arbete med utvärdering av
psykiatrins vårdmetodik,
6. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen
ges i uppdrag att följa upp och utvärdera psykiatrireformen
och utforma riktlinjer för den psykiatriska vården och
därför tilldelas statliga medel med 12 miljoner kronor,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om behov av vårdgaranti för
psykoterapeutisk behandling,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om reglerna för det kommunala
betalningsansvaret för patienter inom sluten psykiatrisk
vård,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om tidsplanen för
huvudmannaskapsförändringen,
10. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen
ges i uppdrag att klarlägga vad som är kommunens resp.
landstingets ansvar för den psykiatriska hälso- och
sjukvården vid de särskilda boendeformerna, psykiatrisk
hemsjukvård samt rehabilitering.
Stockholm den 26 april 1994
Bo Holmberg (s)
Anita Persson (s)
Ingrid Andersson (s)
Rinaldo Karlsson (s)
Jan Andersson (s)
Maj-Inger Klingvall (s)
Hans Karlsson (s)
Martin Nilsson (s)