Människors hälsa är en viktig samhällsfråga. Till vissa
delar kan vi själva påverka vår hälsa; genom kostvanor,
alkoholbruk, rökning, motion osv. Men många viktiga
orsaker till ohälsa råder vi inte över som enskilda individer.
Det gäller bland annat arbetsmiljö, bostäder, sociala
faktorer och arbetslöshet. Här har samhället det samlade
ansvaret.
Samhällets helhetsansvar för hälso-
och sjukvården bör styras av följande principer:God
och trygg hälso-
och sjukvård till alla, oberoende av inkomst
Det skall vara en självklar trygghet för varje individ att
det finns en bra hälso- och sjukvård. Ingen skall känna
behov av att köpa sig privata sjukvårdsförsäkringar för att
få den bästa sjukvården. Den som är sjuk skall alltid få den
vård hon behöver, oberoende av sin egen ekonomi.
Valfrihet och inflytande för patienten
Patientens önskemål och behov skall så långt som
möjligt styra utformningen av vården. Patienten skall ges
stor valfrihet och inflytande över sin egen situation.
Patientens rättigheter bör preciseras i hälso- och
sjukvårdslagen.Gemensam finansiering
Hälso- och sjukvården är ingen handelsvara. Ingen kan
välja att inte bli sjuk. Därför skall hälso- och sjukvården
vara gemensamt finansierad via skattsedeln. Avgifter kan
vara ett styrmedel, men skall inte användas som
finansieringskälla.Rättvis fördelning -- efter behov
Resurserna till hälso- och sjukvården skall fördelas
rättvist och efter behov. Det är inte efterfrågan, dvs. hur
mycket människor är beredda att betala, som skall vara
avgörande utan behovet.Demokratiskt styrd hälso- och
sjukvård
En fördelning av resurserna rättvist och efter behov
kräver att hälso- och sjukvården är demokratiskt styrd.
Marknadskrafterna får inte vara styrande i detta
sammanhang.Bästa möjliga utbyte av skattepengarna
Eftersom resurserna till hälso- och sjukvården
förmodligen kommer att vara starkt begränsade även i
framtiden är det oerhört viktigt att medborgarnas
skattepengar används så att de ger största möjliga nytta.
Regeringens politik leder till sämre folkhälsa och dyrare
sjukvård
Det största hotet mot folkhälsan i dag är landets dåliga
ekonomi och arbetslösheten. Den ekonomiska nedgången
drabbar möjligheterna att bedriva en välfärdspolitik.
Arbetslösheten är ett av de allvarligaste hoten mot
folkhälsan.
Därutöver sker på olika områden konkreta förändringar
som bidrar till sämre hälsa:Nedskärningar inom
omsorgen om barn och gamla
Kommunernas nedskärningar på daghem, skola,
skolhälsovård och äldrevård är långsiktigt negativa för
folkhälsan. Nedskärningarna sker i många fall lika mycket
av ideologiska som av ekonomiska skäl. Vissa borgerligt
styrda kommuner och landsting gör nedskärningar för att
finansiera skattesänkningar.Ökande segregation i
samhället
Den ökande segregationen i samhället och de allt större
skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är andra
hälsorisker som orsakas av den borgerliga politiken.
Systemskifte inom hälso- och sjukvården av ideologiska
skäl
Inom hälso- och sjukvården sker genomgripande
förändringar som är till nackdel för folkhälsan. Det
systemskifte som har satts igång motiveras inte av några
genomgripande problem inom den svenska hälso- och
sjukvården. Syftet är inte heller att spara pengar.
Förändringarna leder till en totalt sett dyrare sjukvård.
Systemskiftets långsiktiga mål är att rusta ned den offentliga
sjukvården och överlämna till den enskilde att ta hela
ansvaret för sin hälsa.Husläkarlagen är ett kostsamt och
krångligt sätt att lösa ett enkelt problem
Flertalet landsting ger redan den enskilde rätt att välja
vilken läkare man vill gå till. En komplettering av hälso- och
sjukvårdslagen med allas rätt att själva välja läkare,
uppfyller målen med husläkarlagen. De delar av lagen som
handlar om ersättningsprinciper, listning och läkarnas fria
etableringsrätt, leder till ökade kostnader, krångel och
byråkrati. De minskar valfriheten genom att tvinga alla
människor att vara knutna till en enda läkare.
Splittringen leder till nedrustning av det förebyggande
arbetet
Vårdcentralernas områdesansvar och lagarbete bryts
upp som en följd av husläkarsystemet. Distriktssköterskor,
undersköterskor och andra personalgrupper som i dag
svarar för huvuddelen av det förebyggande arbetet, blir
färre och ges en mindre självständig roll. På många håll sker
nedläggningar av mödravårds- och barnavårdscentraler.
Marknadsmodeller i stället för sjukvård efter behov ger
sämre vård till högre pris
I stället för medicinska prioriteringar och
resursfördelning efter behov, skall ''marknaden'' och
efterfrågan avgöra fördelningen av hälso- och sjukvård.
Den borgerliga majoriteten i riksdagen har beslutat att alla
läkare skall få etablera sig fritt och kunna kräva att
samhället betalar räkningen. Privata alternativ gynnas även
om de är dyrare än den offentliga vården.
Försäkringslösningar leder till en ojämlik sjukvård
Det finns starka nyliberala krafter som arbetar för att
ersätta dagens sjukvårdshuvudmän med olika privata och
andra försäkringsbolag. Det systemskifte som regeringen
inlett inom hälso- och sjukvården underlättar en sådan
utveckling. Försäkringslösningar leder till krångel,
byråkrati och höga kostnader, samtidigt som de gynnar de
välutbildade och ekonomiskt starka på de svagas
bekostnad.
Det bästa är att slippa bli sjuk
I början av seklet var fattigdomen det största hotet mot
befolkningens hälsa. Låg lön, tungt arbete på livsfarliga
arbetsplatser, brist på mat, dragiga och osunda bostäder var
ett gissel, som gjorde det omöjligt för många att värja sig
mot ohälsa.
Socialdemokraternas välfärdspolitik, folkhemsbygget,
medförde att fler fick ta del av välfärden. Alla fick bidra till
den gemensamma kassan efter förmåga men fick i gengäld
ta del av resultatet efter behov. Fattig-Sverige försvann och
med det fattigdomssjukdomar som tuberkulos, difteri,
undernäring och utslitna leder.
Under efterkrigstiden ökade i stället
''livsföringsjukdomarna''. Hjärt- och kärlsjukdomar blev de
största dödsorsakerna. Cancer står i dag för en femtedel av
dödsfallen. Huvudorsakerna är dåliga matvanor, tobak och
alkohol tillsammans med en stressig livsföring och en hög
exponering för gifter och syntetiska ämnen.
Under 1990-talet börjar bilden förändras igen. Det
handlar inte längre enbart om kroppslig hälsa utan om oro,
ångest och kronisk smärta. Orsakerna är psykosociala
problem i kombination med en alltmer riskfylld och osäker
verklighet. Var tionde tonåring råkar ut för psykiska
störningar. Två av tre kvinnor och nästan varannan man
söker psykiater före 65 års ålder. Stress, sömnstörningar och
alkoholmissbruk tillhör bilden, liksom den utbredda
ensamheten. Lång arbetslöshet är i dag ett av de största
hoten mot folkhälsan.
Hälsan är en klassfråga
Hälsan är klassbunden, det vet vi genom ett stort antal
vetenskapliga undersökningar. I regeringens proposition
1990/91:175 står det så här: ''De klassmässiga skillnaderna i
hälsa är fortfarande stora och när det gäller dödlighet har
de fortsatt att öka under 1980-talet. Det finns särskild
anledning att bevaka hälsoutvecklingen bland kvinnor, barn
och ungdomar, äldre, handikappade och invandrare.''
Under 1980-talet har arbetarkvinnors hälsa försämrats,
risken för tidiga dödsfall är 34 procent högre än bland
kvinnor med tjänstemannayrken. Risken för
arbetsolycksfall har minskat bland männen, men ökat bland
kvinnorna. Risken för en kvinnlig icke facklärd arbetare att
bli förtidspensionerad på grund av sjukdom i
rörelseorganen är tio gånger högre än för manliga, högre
tjänstemän.
Bland de äldre som haft ett tungt arbete eller en riskfylld
arbetsmiljö är långvariga sjukdomar och
funktionsnedsättningar betydligt vanligare än bland äldre
som arbetat i tjänstemannayrken. Dödsrisken bland
arbetande kvinnor (65--83 år) med kort utbildning är 22
procent större än bland kvinnor med lång utbildning.
Risken att dö i olycksfall är större för barn till
lågutbildade arbetare än för barn till högutbildade.
Långvarig sjukdom eller handikapp är vanligare bland barn
till arbetare än bland barn till tjänstemän. Föräldrarnas
klass och hälsa är mycket avgörande för barns
uppväxtvillkor och hälsa.
Slutsatsen är att om vi vill ge förutsättningar för en
jämlik hälsa, måste vi skapa ett jämlikt samhälle.
Uppväxtmiljö, ekonomisk politik, bostadspolitik,
arbetsmarknadspolitik är helt avgörande om man vill
påverka folkhälsan. Endast genom politiska beslut kan
hälsa och välfärd fördelas rättvist.
Sverige har undertecknat WHO:s mål om ''Hälsa för
alla''. Det övergripande målet är att år 2000 skall skillnader
i hälsotillståndet mellan länder, och mellan grupper inom
länder, ha minskat med minst 25 procent.
Med sex år kvar till år 2000 anser vi att det finns all
anledning för riksdagen att låta utvärdera hur WHO:s 38
folkhälsomål har uppfyllts, och föreslår därför riksdagen att
hos regeringen begära detta.
Statens ansvar är att skapa förutsättningar för god hälsa
Statens politik påverkar folkhälsan på en rad områden.
Staten måste därför ta ett tydligare ansvar när det gäller att
ge förutsättningar för en god folkhälsa. Ett åskådligt
exempel är arbetsmarknadspolitiken.
Folkhälsogruppen med Göran Rådö (fp) som
ordförande, skriver i sin rapport nr 17 1992 så här om
arbetslöshetens förödande effekter: ''Då det gäller
arbetslöshetens negativa effekter på hälsan, kan man tänka
sig att förhindra dessa på olika sätt. Den mest radikala
lösningen är givetvis att minska, helst avskaffa
arbetslösheten.''
Ett annat exempel är bostadspolitiken. Den som bor
trångt, nerslitet och har dålig service drabbas lättare av
ohälsa och sjukdom än den som bor i ett väl fungerande
bostadsområde. En extremt marknadsstyrd bostadspolitik
förstärker dessa skillnader. På samma sätt vet vi att
arbetsmiljö, social situation och förhållandet mellan könen,
har mycket stor betydelse. Generellt kan man med fog påstå
att alla politiska beslut påverkar den samlade folkhälsan
mer eller mindre ingripande.
För att riksdagen skall få en överskådlig bild av hur de
beslut som fattas påverkar folkhälsan, föreslår vi att
riksdagen hos regeringen begär att alla propositioner som
innehåller förslag som kan ha effekter på folkhälsan, skall
innehålla en konsekvensbeskrivning av sådana
hälsoeffekter.
Folkhälsoinstitutet, som inrättades 1992-01-01 på förslag
av den socialdemokratiska regeringen, har en mycket viktig
roll när det gäller det nationella folkhälsoarbetet. Det är
angeläget att intentionerna med institutet fullföljs.
Landstingen och kommunerna har det praktiska
ansvaret
Det är alltså inte tillgång till teknisk utrustning, moderna
sjukhus och förstklassig expertis som i första hand styr vår
hälsa, utan det är villkoren i vårt dagliga liv.
Landstingens och kommunernas uppgift att bedriva
förebyggande hälsovård skall därför ha ett mycket brett
register. Utöver den rena hälsovården handlar det om att
stimulera till bra arbetsmarknad och ett rikt fritidsliv, att
tillgodose behovet av goda kommunikationer och bra
utbildning samt att planera samhället med utgångspunkt
från människors bästa.
Landstingen har en viktig uppgift i att bedriva medicinsk
förebyggande verksamhet när det gäller levnadsvanor och
livsmiljöer. Det arbetet måste intensifieras och många
''samhällsaktörer'' måste stimuleras att delta i samarbetet --
ideella organisationer, folkrörelser, idrottsorganisationer är
viktiga samarbetspartners.
Landsting och kommuner skall ha en pådrivande och
samlande roll. Det är av avgörande betydelse att alla --
framför allt våra barn och ungdomar -- får så mycket
kunskap och vägledning, att de av egen kraft kan välja bort
ohälsosamma och nedbrytande livsstilar (t.ex. droger).
Det husläkarsystem som nu tvingas på alla
sjukvårdshuvudmän är till stor nackdel för det
förebyggande arbete som i dag sker på vårdcentralerna.
Barnavårdscentraler och mödravårdscentraler, som är
oerhört betydelsefulla för barns och mödrars hälsa,
kommer att förlora sin starka och självständiga ställning.
Tandvården för barn och ungdomar är en viktig del av
den förebyggande hälso- och sjukvården. Folktandvården
har också ett särskilt ansvar för att nå grupper med stort
vårdbehov och som ofta inte efterfrågar den här vården
själva. Det gäller bland annat psykiskt störda och vissa
grupper äldre.
För att öka effektiviteten av alla samlade insatser som
görs av kommuner, landsting och frivilliga organisationer,
föreslår vi att Folkhälsoinstitutet ges i uppdrag att
tillsammans med kommuner, landsting och organisationer
initiera kartläggningar av hälsorisker och offensiver mot
ohälsa. Det är dock viktigt att det inte stannar vid
kampanjer, utan att det sker ett fördjupat arbete på
folkhälsans område.
Den som blir sjuk har rätt till god och trygg vård, till
valfrihet och inflytande
En människa som söker läkare är ofta orolig och rädd
och har ont. Detta medverkar till ett beroende av
omgivningen. Relationen patient--läkare är inte jämlik,
patienten är i underläge. Systemet får därför inte förutsätta
att patienten agerar som en kritisk köpare av en tjänst eller
vara. Den som blir sjuk är inte en ''kund'' som köper en
tjänst, utan en patient med rättigheter.
Sjukvården skall vara sådan att patienten har tryggheten
att veta att hon får bästa möjliga vård. Men den skall också
stärka hennes möjligheter att ställa krav och att få
inflytande över sin sjukvård.
Det skall vara lätt att få vård
För de flesta är det viktigare att vården finns och är lätt
tillgänglig när den behövs än att kunna välja vårdgivare.
Det skall vara lätt att få kontakt med sjukvården, oavsett
tid på dygnet. Information om vart man vänder sig skall
utformas så att också gamla, handikappade och invandrare
kan ta del av den. Primärvården skall lokaliseras nära
befolkningen i bostadsområden och nära arbetsplatser.
Dålig ekonomi får inte medföra att människor avstår
från nödvändig vård. De samlade kostnaderna för
karensdagar, läkarbesök, sjukresor, läkemedel och
hjälpmedel blir snabbt betungande, inte bara för dem med
lägst inkomster. Patientavgifter skall därför hållas låga.
Högkostnadsskyddet som i dag omfattar en
tolvmånadersperiod bör brytas ned till kortare perioder,
förslagsvis med ett kostnadstak per månad.
Vårdgarantin för några utvalda diagnoser har visat sig
vara effektiv, köerna har försvunnit. Men det finns en risk
för en uppdelning av patienterna efter ''A- och B-
diagnoser'', där de som omfattas av vårdgarantin går före
andra. Vårdgarantin bör därför omfatta alla patientgrupper.
När läkaren väl fastställt vårdbehovet skall behandling
erbjudas inom tre månader, i första hand i det egna
landstinget, i andra hand i något annat landsting eller av
annan vårdgivare. Varje patient bör alltid få ett klart besked
om tidpunkt för behandlingen, inte bara en ungefärlig
kötid.
När det gäller rehabilitering har försäkringskassan
skyldighet att senast efter åtta veckors sjukskrivning ta
initiativ till åtgärder. Den tidsgränsen bör gälla även för
pensionärer och andra som inte förvärvsarbetar.
Att kunna välja
Ju friskare man är desto lättare är det att agera
självständigt och ställa krav på sjukvården. De senaste
årens valfrihetsdiskussion är naturlig men alltför förenklad.
För barn, gamla och kroniker är en varaktig läkar- eller
distriktssköterskekontakt viktig. Kontinuitet ger trygghet.
För andra grupper handlar valfriheten om annat än
kontinuitet.
Valfriheten bör ges en vidare innebörd än mer eller
mindre tvångsmässig listning hos husläkare. Den som
tycker det är viktigare att få en snabb behandling än att få
komma till samma läkare skall få göra det.
Rättigheten att välja en allmänläkare bör även i
fortsättningen finnas inskriven i hälso- och sjukvårdslagen.
Patienterna bör också ges möjlighet att välja när det gäller
andra personalkategorier, som distriktssköterska och
sjukgymnast.
Även den som bor i glesbygd bör ges möjlighet att välja.
Om befolkningsunderlaget är för litet kan nya lösningar
behövas, t.ex. att en ytterligare läkare finns tillgänglig vissa
dagar, eller att reskostnaden till en alternativ läkare kan
bekostas av sjukvårdshuvudmannen.
Ju mer kvalificerad vård som krävs, desto färre är de
alternativ som står till buds. Antalet specialistkompetenta
läkare är en begränsande faktor. Patienten bör dock ha stor
frihet att välja vårdgivare, om möjligt i hela landet. Särskilt
för en gammal människa kan det vara av stort värde att få
vård på ett sjukhus nära en anhörig.
Rätten att välja vårdgivare bör också gälla de gamla som
bor på kommunala sjukhem. Många människor tillbringar
sina sista år på sjukhem. Många av dem har stora behov av
att få hjälp och stöd av sina anhöriga. Det är viktigt att de
ges möjlighet att få sin vård och omsorg i närheten av sina
barn eller andra anhöriga.
Skall valfriheten bli något annat än en papperstiger
måste information om vårdkvalitet, väntetider och
alternativa behandlingsmöjligheter erbjudas på ett
lättillgängligt sätt.
Respekt för individen
För patienten är kontakten med vården alltid unik, även
om åkomman är ''banal'' och den behandlande läkaren sett
tusentals liknande fall. Hälso- och sjukvården skall
behandla varje enskild patient som en individ. Det gäller att
vården erbjuder någon som lyssnar, någon som reder ut vad
jag som patient behöver.
Rehabiliteringstanken, att se människans möjligheter
att återvända till ett normalt liv efter sjukdom eller skada,
skall genomsyra all vård och omsorg. Detta förhållningssätt
skall gälla även för patienter med mycket långvariga,
kroniska eller obotliga sjukdomar. Vårdpersonalen skall
stärka patientens friska sidor och underlätta vägen till ökad
hälsa och oberoende.
För personer med kroniska och obotliga sjukdomar, i
synnerhet vid vård i livets slutskede, är det nödvändigt att
ge en tillräcklig smärtlindring. Rapporter har visat på stora
brister och en onödig återhållsamhet när det gäller
smärtlindring.
Redan i dag stadgas att vården skall planeras i samråd
med patienten, vilken också kan avstå från behandling.
Individuella vårdplaner för omvårdnad och rehabilitering är
bra instrument för att förverkliga denna tanke.
En utveckling där patienten får större inflytande i vården
förutsätter ett tydligare ansvar hos vårdgivaren. Patienten
skall veta vem som är ansvarig för vården. Patientansvariga
läkare skall enligt lag utses, men detta blir ofta en
formalitet. Detta ansvar måste ges en reell innebörd. Inom
förlossningsvården är patientansvarig barnmorska och i
andra vårdformer patientansvarig sjuksköterska önskvärda
komplement.
I en patientjournal samlas många uppgifter som är
känsliga för patientens integritet. Sekretessen måste
garanteras i samband med att journalhanteringen
datoriseras. Det bör utredas om lagstiftningen bör ändras så
att journalen ägs av patienten och inte av vårdgivaren. Det
skall inte vara möjligt att, utan patientens medgivande,
överföra journaler mellan vårdgivare eller sälja dem från
konkursbon efter privata vårdföretag.
Patientens rätt
Även om vårdpersonalens förhållningssätt är avgörande
måste patientens ställning stärkas ytterligare. Genom hälso-
och sjukvårdslagen betonades för första gången patienten i
lagstiftningen. Nu är det dags för nästa steg. I
Storbritannien finns nationella rättigheter angivna i en
Patient's Charter. Dessa kompletteras på regional och lokal
nivå. En liknande ordning bör övervägas i Sverige. Det
handlar inte om att lagstifta om utökad service. Till skillnad
från sådan rättighetslagstiftning som LSS, torde därför
patientens rättigheter kunna stärkas utan direkta
ekonomiska följder för huvudmännen.
Bland de rättigheter som är av intresse i sammanhanget
är: rätten till sin egen journal rätten att välja läkare
rätten till en fast läkarkontakt inom primärvården rätten
till information om sin sjukdom och om
behandlingsalternativ rätten att ta del av
kvalitetsmätningar rätten till vård eller behandling inom
tre månader efter läkarbedömning rätten till
rehabilitering inom åtta veckor
Varje sjukvårdshuvudman bör komplettera
förteckningen med lokalt stadgade rättigheter. Det är varje
sjukvårdshuvudmans ansvar att informera om patienternas
rättigheter.
Våra gemensamma krav på hälso- och sjukvården
Den svenska sjukvården har under lång tid stått som en
förebild internationellt när det gäller hög medicinsk kvalitet
och rättvis fördelning av vården efter behov. De senaste
årens utveckling av vården har visat att den svenska
modellen också är mycket kostnadseffektiv. Sjukvårdens
produktivitet har ökat kraftigt under senare år. Dess andel
av BNP har sjunkit och uppgår nu till 8,5 procent.
Minskningen har skett trots att andelen äldre i den svenska
befolkningen blivit högre och behoven av sjukvård därmed
blivit större.
Förnyelse och effektivisering under hård ekonomisk
press
Förnyelsen av organisation och ekonomistyrning inom
landstingen samt nya behandlingsmetoder och ny medicinsk
teknik kommer att öka produktiviteten ytterligare. Om de
resurser som frigörs på detta sätt får stanna inom
sjukvården, kan sjukvården möta de växande behov, som
blir en följd av ökningen av antalet äldre.
Den medicinsk--tekniska utvecklingen leder till kortare
behandlingstider, vilket i sin tur medför att fler patienter
kan behandlas. Detta innebär emellertid inte automatiskt
minskade kostnader för sjukvården. Den så kallade
titthålskirurgin är ett exempel på detta förhållande. Kortare
vårdtid och kortare sjukskrivning än tidigare, men själva
ingreppet är dyrare jämfört med konventionell kirurgi.
Sjukvården kan -- till högre kostnad -- behandla fler
patienter på samma tid. De stora vinsterna med den nya
metoden kommer därmed patient, sjukförsäkringssystem,
arbetsgivare etc. till godo.
Jämn och hög kvalitet med hjälp av en utvecklad
kvalitetssäkring
Ett viktigt krav på hälso- och sjukvården är en garanterat
hög och jämn kvalitet när det gäller såväl omvårdnad som
behandlingar och operationer. Mer än obetydliga
variationer mellan olika vårdgivare skall inte tillåtas inom
den gemensamt finansierade vården.
Bedömningar av sjukvårdens prestationer har tidigare
begränsats till uppgifter av kvantitativ karaktär, till exempel
antal behandlingar, intagningar och läkarbesök. Detta
underlag måste nu kompletteras med uppgifter som
beskriver kvaliteten i sjukvården. Det arbete som pågår
med att ta fram kvalitetssäkringssystem är oerhört
angeläget. Vidare är det viktigt att uppgifter tas fram som
ger möjlighet till jämförelser mellan olika vårdgivare.
Sjukvårdshuvudmännen måste också tillförsäkras
möjligheter att följa upp -- och vid behov vidta åtgärder --
när det gäller läkares förskrivning av psykofarmaka samt
frekvensen sjukskrivningar och förtidspensioneringar.
Politiska prioriteringar -- inte efterfrågestyrning
I den demokratiska styrningen av hälso- och sjukvården
ingår att prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsbehov.
Det är viktigt att skilja på vad som är politiska respektive
medicinska prioriteringar. Fördelningen av resurser inom
och mellan olika sektorer inom hälso- och sjukvården är
självklara politiska prioriteringar.
Frågor om utbud, kvalitet, väntetid och valfrihet är
exempel på vad som faller inom den politiska sfären. Det är
däremot en fråga för den medicinska professionen att
avgöra vilka behandlingar som skall sättas in på olika
patienter. Här har den utvärdering av behandlingsmetoder
som görs av det statliga SBU en viktig roll.
Om man inte klarar ut dessa ansvarsförhållanden är
risken uppenbar att -- i en alltmer ansträngd ekonomi -- en
styrning av resurserna efter behov alltmer kommer att
ersättas av en efterfrågestyrning. Det leder i sin tur till att
resurser successivt kommer att dras från primärvård och
förebyggande insatser till sjukhusvården.
En annan effekt av en efterfrågestyrd sjukvård kan bli
att vissa patientgrupper blir eftersatta, därför att de är en
svag grupp eller att deras sjukdomar inte är så intressanta
för läkarkåren. Exempel på sådana grupper kan vara
psykiskt sjuka, kroniker och de som behöver vård i livets
slutskede. Slutsatsen är att en politisk styrning baserad på
behov är den enda vägen att gå för att bibehålla en god och
rättvis sjukvård i enlighet med intentionerna i hälso- och
sjukvårdslagen.
Vård på rätt nivå
Det är viktigt att utveckla ''den nära sjukvården''.
Vårdcentralerna utgör grunden i primärvården. För att
primärvården skall kunna utgöra frontlinjen mot ohälsan
krävs dels områdesansvar, dels ett lagarbete av
allmänläkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, terapeuter
etc.
Strävan bör vara att föra ut så mycket som möjligt, även
av specialistsjukvården, nära människorna. Det är till
fördel för människorna, men också ekonomiskt fördelaktigt
för samhället, om det endast är nödvändigt att besöka
akutsjukhusen vid komplicerade skador och sjukdomar. Då
kan akutsjukhusen koncentrera sig på sin uppgift, vilket i
sin tur innebär att hela sjukvårdsorganisationen kan drivas
effektivt.
Sammantaget krävs en flexibel hållning. Gränsen mellan
akutsjukvård och primärvård kan behöva variera.
Mellanformer mellan dagens primärvård och sjukhusvård
kan vara lämpliga i delar av landet och för vissa
specialiteter. Tyvärr innebär husläkarlagen att
primärvården gjuts fast i en och samma form i hela landet,
till råga på allt i en form som försvårar samverkan.
Samordnad rehabilitering
En bra och effektiv rehabilitering är viktig ur både
samhällets och individens perspektiv. För individen leder
den till minskat lidande och en större möjlighet att komma
tillbaka till ett aktivt liv. För samhället leder den till
minskade sjukförsäkringskostnader, minskade kostnader
på arbetsplatserna i form av vikariat etc. samt minskade
kostnader för olika former av stöd och hjälp.
Det gäller att åstadkomma tidiga och samordnade
rehabiliteringsinsatser från olika verksamheter och
kompetensområden. I dag fungerar inte rehabiliteringen så
som den borde, trots att både arbetsgivaren och
försäkringskassan har ansvar för att den sjuke eller skadade
får rehabilitering. När det gäller de gamla, som inte
sjukskrivs, är risken stor att landsting och kommun inte
kommer överens om hur ansvarsfördelningen dem emellan
skall tolkas. Det problemet bör ägnas särskild
uppmärksamhet vid uppföljningen av Ädelreformen.
De psykiskt stördas intressen måste tas tillvara
De psykiskt störda är en svag och utsatt grupp. Deras
intressen måste bevakas av samhället. Psykiatriutredningen
har påvisat brister i vård och omsorger, i boende och
sysselsättning. Utredningen har också visat att den psykiska
ohälsan kan begränsas utan merkostnader för samhället.
Omkring 7 000
psykiskt störda saknar egen bostad. Det är angeläget
att stimulera en utbyggnad av särskilda boendeformer för
de psykiskt störda, för att ge en bättre livssituation.
Omkring 40 procent av alla förtidspensionärer under 30
år har psykisk störning som orsak/diagnos.
Psykiatriutredningen påvisade hur förändringar i
behandlingsmetoder och i miljön skulle kunna minska den
enskildes psykiska ohälsa och samhällets kostnader. Dessa
möjligheter måste tas tillvara.
Forskning och utveckling för en bättre hälsa
Svensk medicinsk forskning har länge befunnit sig i
frontlinjen. Det är av yttersta vikt att denna position kan
bibehållas. Forskning och utveckling skall i sin förlängning
syfta till ökad livskvalitet och minskat mänskligt lidande för
drabbade patienter. Det innebär också att samhällets
kostnader för vård, stöd och bidrag kan minska. Avancerad
forskning och utveckling har dessutom stor betydelse för
näringsliv och sysselsättning.
Det är angeläget att särskilt uppmärksamma de stora
folksjukdomarna, t.ex. allergi, reumatism och psykiska
sjukdomar. Vidare finns det anledning att intensifiera
insatserna vad beträffar omvårdnad, rehabilitering samt
forskning kring ohälsans orsaker och fördelning.
Utvärdering av behandlingsmetoder är ett viktigt
hjälpmedel
Utvärderingen av behandlingsmetoder är också ett
viktigt hjälpmedel i utvecklingen och effektiviseringen av
sjukvården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk
metodik (SBU) har tagit fram rapporter som visar hur
kostnaderna kan minska och effektiviteten öka genom
förändrade behandlingsmetoder.
''Ont i ryggen'' kostar samhället 4 miljarder i onödan
En rapport från SBU, ''Ont i ryggen'', visar att
ryggproblem svarar för 30 procent av alla sjukskrivningar
och ofta medför onödigt mänskligt lidande. Genom att
tillämpa rätt behandling och åtgärda brister i arbetsmiljön
kan de samhällsekonomiska besparingarna, enligt SBU, bli
drygt 4 miljarder kronor i 1991 års penningvärde.
Ryggproblem är inte det enda område där
behandlingsmetoderna kan förbättras. Det är viktigt att de
kunskaper som kommer fram genom SBU tas till vara inom
hälso- och sjukvården. Därigenom kan samhällets
kostnader minska, samtidigt som de som drabbats av
sjukdom får en högre livskvalitet.
När det gäller ryggproblem och andra sjukdomar som
orsakar långa sjukskrivningar och många
förtidspensioneringar, är det framför allt staten som
drabbas av höga kostnader. Samarbetet mellan SBU,
sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna behöver
utvecklas för att göra det möjligt att införa bättre
behandlingsmetoder på bred front.
Alternativmedicinen kan vara ett komplement till den
vanliga sjukvården
Många människor vill vända sig till den alternativa
medicinen för vård eller behandling. Den valfriheten skall
finnas, och det är viktigt att hälso- och sjukvårdens personal
visar respekt och förståelse och vid behov kan samarbeta
med alternativmedicinen. Forskningen på detta område
behöver vidgas för att tillvarata de goda erfarenheterna.
För att människor med större säkerhet skall kunna
vända sig till utövare av alternativ medicin behöver
Alternativmedicinkommitténs förslag genomföras.
Kvacksalverilagen behöver moderniseras.
Avgifter inom sjukvården -- styrmedel, inte finansiering
Avgifter inom sjukvården har hittills huvudsakligen
använts som styrmedel, dels för att hejda onödiga besök
(den så kallade grindvaktsprincipen), dels för att genom
differentiering styra patienten till rätt vård (till exempel till
primärvården från akutvården).
Avgifter har emellertid på senare tid också börjat
användas som ett sätt att finansiera vården. Det beror
framför allt på den dåliga ekonomin i kombination med det
kommunala skattestoppet. Patientavgifterna bör dock vara
så låga att de inte leder till att sjuka människor avstår från
att uppsöka sjukvården.
En bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv
organisation
En sjukvård för alla, demokratiskt styrd, med valfrihet
och där vården fördelas rättvist efter behov, kräver en
organisation där personalen arbetar för sjukvårdens
långsiktiga målsättningar, demokratiskt fattade beslut och
samtidigt sätter den enskilde patientens behov och
önskemål i centrum. För att garantera att alla som behöver
får den bästa och mest högkvalificerade vården krävs att
sjukvården är offentligt finansierad.
En sammanhållen hälso- och sjukvård
Ansvaret för sjukhus måste vara regionalt. Ett
högkvalificerat sjukhus kräver omfattande investeringar
och en samlad medicinsk kompetens. För att behålla sin
kompetens måste ett sjukhus ha rutin och erfarenhet.
Landstinget har i dag det samlade ansvaret för hälso- och
sjukvården. Ett sammanhållet huvudmannaskap för
primärvård och sjukhusvård ger förutsättningar för en
överföring av resurser från akutsjukvård till primärvård.
Det pågår för närvarande försök med primärkommunalt
huvudmannaskap för primärvården. Dessa försök skall
utvärderas innan slutlig ställning tas i
huvudmannaskapsfrågan.
Det vore önskvärt om sjukvårdshuvudmannen också
hade det samlade ansvaret för läkemedelskostnaderna,
eftersom sjukvårdshuvudmannen -- till skillnad från
staten -- kan påverka utskrivningen av läkemedel.
Marknadsstyrning och försäkringslösningar passar inte
för sjukvården
Marknadslösningar bygger på efterfrågestyrning och
vinstintresse. Men efterfrågan är inte detsamma som behov.
Sjukdomar drabbar oberäkneligt. Den som har ekonomiska
och sociala problem kan ha stora vårdbehov men liten
betalningsförmåga. Patienten kan aldrig bli en ''kund'' som
prövar sig fram på vårdmarknaden. Vårdtagaren befinner
sig i ett underläge gentemot vårdproducenten, som har ett
stort kunskapsövertag. Konsekvenserna av att välja fel kan
vara katastrofala. Marknadslösningar passar inte för en
sjukvård som skall fördelas rättvist och efter behov.
I ett försäkringsfinansierat sjukvårdssystem är
totalkostnaderna svåra att kontrollera, eftersom
vårdproducenterna saknar incitament att hushålla med
undersökningar, behandlingar och medicinering. De
finansiella svårigheter som följer kommer att tvinga fram
regleringar. Offentliga sjukvårdsförsäkringar begränsas till
att bli basförsäkringar, vilket ger växande utrymme för
privata lösningar. Systemet blir orättvist.
På en privat försäkringsmarknad är de som mest behöver
vård minst attraktiva som försäkringstagare. De
administrativa kostnaderna blir stora. Internationell
erfarenhet visar dessutom att försäkringssystem är svåra att
reformera sedan de väl etablerats.
Sjukvårdshuvudmannen måste ha möjlighet att planera
och prioritera
En kostnadseffektiv och rättvist fördelad sjukvård
innebär nej till fri etablering för läkare och annan
vårdpersonal. Fri etablering gör det svårare att garantera
vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla
vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Den nya
lagen om fri etableringsrätt för specialistläkare m.fl. måste
därför upphävas.
Husläkarlagen är en kostsam och krånglig lösning på ett
problem som knappast finns
Flertalet landsting ger redan den enskilde rätt att välja
vilken läkare de vill gå till. En komplettering av hälso- och
sjukvårdslagen med allas rätt att själva välja läkare,
uppfyller målen med husläkarlagen. De delar av lagen som
handlar om ersättningsprinciper, listning och läkarnas fria
etableringsrätt, leder till ökade kostnader, krångel och
byråkrati. De minskar valfriheten genom att tvinga alla
människor att vara knutna till en enda läkare.
Husläkarsystemet slår sönder primärvården.
Landstingen är skyldiga att finansiera och administrera
systemet men kan inte längre garantera servicen och fördela
läkarresurserna dit där behoven finns. Det förebyggande
arbetet kommer i andra hand.
Vårdcentralernas områdesansvar och lagarbete bryts
upp som en följd av husläkarsystemet. Vårdlagen splittras
på många små läkarmottagningar. Distriktssköterskor,
undersköterskor och andra personalgrupper som i dag
svarar för huvuddelen av det förebyggande arbetet, blir
färre och ges en mindre självständig roll. På många håll sker
nedläggningar av mödravårds- och barnavårdscentraler.
Uppsplittringen av primärvården ger sämre
förutsättningar för samarbete mellan sjukhusen och
primärvården. Kunskapsutvecklingen kommer att hämmas
och patientsäkerheten försämras. För den enskilde minskas
valfriheten.
Varje landsting måste ges rätt att organisera
primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala
påbud. Det finns inga skäl att lagstiftningsvägen
centralstyra landstingens primärvård. Husläkarlagen bör
tas bort. Det angelägna är den enskildes rätt till kontinuitet
i sin läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som
husläkare. Den patient som vill ha en fast läkarkontakt skall
få det.
Privata entreprenörer som privata ''husläkare'',
kooperativ och andra driftformer kan vara värdefulla
komplement till offentliga vårdgivare. Detta bör lösas
genom avtal mellan landsting och vårdgivare, inte med en
generell etableringsfrihet eller licensiering.
Effektivitet är ett sätt att skapa resurser
Svensk sjukvård står inför stora utmaningar. De mycket
gamla blir allt fler. Den medicinska forskningen skapar
oavbrutet nya möjligheter att behandla sjukdomar. De nya
resurser som krävs måste sjukvården i huvudsak finna i den
egna organisationen. Detta ställer krav på effektiviseringar.
Bara i en demokratiskt styrd sjukvård går det att
kombinera krav på kostnadseffektivitet med krav på
rättvisa, valfrihet och kvalitet. Prioriteringar och
strukturbeslut skall avgöras genom demokratiskt fattade
beslut, inte genom konkurrens och kamp om
vårdkonsumenterna.
De folkvalda politikerna ansvarar för att hela
sjukvården fungerar, också den som bedrivs av privata
entreprenörer. Vårdorganisationen skall sträva efter att ge
bästa möjliga vård, rättvist fördelad efter behov. Det
väsentliga är de attityder som präglar sjukvården. Hög
kostnadseffektivitet är ett sätt att skapa resurser, aldrig ett
mål i sig. Jakten på kostnader får aldrig gå ut över vårdens
kvalitet.
Decentralisering och centralisering
Det finns ingen enkel organisationsmodell som
garanterar en bra och kostnadseffektiv sjukvård. Behoven
av hälso- och sjukvård varierar kraftigt mellan olika delar
av landet och mellan olika befolkningsgrupper.
En bra personalpolitik är viktig för ett effektivt
resursutnyttjande. Sjukvårdspersonalen har i regel ett
mycket stort engagemang för patienterna. Det är viktigt att
ta vara på detta engagemang och förstärka motivationen.
Det kan t.ex. ske genom ökad decentralisering av ansvar
och befogenheter, bra arbetsmiljö, fasta och tydliga
målformuleringar samt utbildning och
utvecklingsmöjligheter, inte minst för arbetsledare.
Decentralisering förutsätter centralisering. De
förtroendevalda måste ta ett tydligare ansvar för resultat,
vårdutveckling och för strukturfrågor. Dialogen mellan
förtroendevalda och anställda måste fördjupas.
I den traditionella anslagsmodellen finns ett tydligt
formellt demokratiskt ansvar, men också risk att de
förtroendevalda i realiteten kommer att företräda
vårdproducenterna. De beställar--utförar-organisationer
som genomförts på olika håll har givit värdefulla
erfarenheter vad gäller långtgående delegering, men har
också skapat frågetecken vad gäller ansvar och effektivitet.
Det är mycket angeläget att försöken med beställar--
utförarsystem utvärderas.
Gör om chefsöverläkarreformen!
Motivet bakom den så kallade chefsöverläkarreformen
var att koppla läkarens medicinska ansvar till det ansvar för
ekonomi och personal som skall finnas vid varje enhet.
Utfallet av reformen har stött på kritik och vi vill därför
ompröva reformen, så att anpassningar kan göras till de
lokala förutsättningar som råder i landstingen. Reglerna
bör ses över för att möjliggöra för andra personalgrupper
än läkare att ha chefsfunktioner.
De regler som finns om patientansvarig läkare bör
däremot finnas kvar. Det bör övervägas om reglerna skall
kompletteras med regler om patientansvarig barnmorska
vid förlossningar och patientansvarig sjuksköterska i andra
fall.
Visioner om framtidens sjukvård
Den hälso- och sjukvårdspolitik som beskrivs i den här
motionen har till syfte att åstadkomma en bra utveckling av
hälso- och sjukvården. I detta avsnitt görs ett försök att
beskriva hur den utvecklingen påverkar framtiden.
Friskare befolkning -- bättre hälso- och sjukvård
Samhället har satsat på förebyggande, rehabiliterande
och hälsofrämjande insatser. Det har lett till att människor
håller sig friskare, att sjukdomar upptäcks tidigare och kan
stävjas bättre. Behovet av sjukhusvård har minskat som en
följd av detta.
Satsningen på forskning och utveckling kring de stora
folksjukdomarna har gett resultat. Det finns nu botemedel
för flera av dem och bättre behandlingsmetoder för många
andra. Människor som tidigare var långtidssjukskrivna eller
förtidspensionerade kan nu leva ett aktivt liv.
Enkel och lättillgänglig sjukvård
För dig som patient är kontakten med sjukvården
mycket enkel, trygg och lättbegriplig. Nästan alla
människor har en vårdcentral eller allmänläkarmottagning
med generösa öppettider inom gångavstånd eller på nära
bussavstånd.
Om du vill ha en fast läkarkontakt, väljer du själv vem
som skall vara din läkare. Annars kan du gå till vilken
vårdcentral eller läkarmottagning som helst, beroende på
vad som för tillfället passar dig bäst. Överallt är avgiften låg
och kvaliteten pålitligt hög. Du har garanterad tillgång till
akuttider och jourverksamhet hos en närliggande
vårdcentral.
I områden med stort befolkningsunderlag finns det
många olika alternativ att välja på; stora ''starka''
vårdcentraler med många specialistläkare, med röntgen och
andra faciliteter, små läkarstationer, mödravårds- och
barnavårdscentraler, ambulerande distriktsläkare,
distriktssköterskor som bara gör hembesök, m.m. I glest
befolkade områden blir variationsrikedomen mindre, men
organisationen flexibel och anpassad till behoven i det
enskilda området.
En del av vårdcentralerna och läkarmottagningarna
drivs av privata entreprenörer eller kooperativ, men alla
ingår i den gemensamt finansierade, planerade och
kvalitetssäkrade vården.
Många sjukhusvarianter
Som patient skall du inte behöva känna till så mycket om
sjukhusen. I de allra flesta fall klarar vårdcentralen att bota
dina krämpor utan sjukhusets specialistkompetens.
Behöver du specialistsjukvård, skall läkaren,
distriktssköterskan osv. kunna hjälpa dig att komma till det
sjukhus som passar dig bäst. Du skall dock ha tillgång till all
information om sjukhusen och ha rätt att välja själv var du
vill bli behandlad. Men även om du inte själv orkar välja
skall du veta att du är säker på att få trygg, säker och
högkvalitativ vård och omvårdnad.
Även akutsjukvården kommer att förändras. Det
kommer endast att finnas ett fåtal stora akutsjukhus i
landet, vilka klarar hela den högspecialiserade vården med
högsta kvalitet. De kompletteras med ett antal geografiskt
väl spridda sjukhus med akutmottagning dygnet runt.
Drabbas du av sjukdomar eller skador som de här
sjukhusen inte själva har kompetens att klara, skickas du
snabbt med ambulanshelikopter eller -flyg till de
högspecialiserade sjukhusen.
Samtidigt som det sker en koncentration av
högspecialiserad sjukvård, kommer planerade operationer,
geriatrik, medicin osv. av mindre komplicerat slag att
spridas ut närmare människorna, till exempel till en
förstärkt vårdcentral.
Gränsen mellan primärvård och akutsjukvård kommer
sannolikt att luckras upp genom att det tillkommer många
mellanalternativ. Hela vårdkedjan kommer att vara flexibel
och kunna anpassas till förändrade vårdbehov.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om gemensam finansiering och
demokratisk styrning av hälso- och sjukvården,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om rättvis fördelning efter behov av
resurserna till hälso- och sjukvården,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om utformning av hälso- och
sjukvården så att den ger individen/patienten såväl trygghet
och säkerhet som valfrihet och inflytande över sin situation,
4. att riksdagen hos regeringen begär en samlad
beskrivning och utvärdering av den svenska hälso- och
sjukvården i ett nationellt och internationellt perspektiv,
5. att riksdagen hos regeringen begär att
Folkhälsoinstitutet ges i uppdrag att tillsammans med
landsting, kommuner och organisationer initiera
kartläggningar av hälsorisker och offensiver mot ohälsa,
6. att riksdagen hos regeringen begär att alla
propositioner som kan ha effekter på folkhälsan skall
innehålla en konsekvensbeskrivning med avseende på
hälsoeffekterna,
7. att riksdagen hos regeringen begär en redovisning av
hur WHO:s mål från år 1983 på folkhälsans område har
uppfyllts samt förslag till nationella folkhälsomål för det
kommande decenniet,
8. att riksdagen hos regeringen begär en redovisning av
möjligheten att föra in patienträttigheter i hälso- och
sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om högst tre månaders väntetid på
operation eller annan behandling efter läkarbedömning,
10. att riksdagen beslutar att återge
sjukvårdshuvudmännen möjlighet att garantera en rättvis
vård efter behov, genom att upphäva lagen om husläkare
och lagen om fri etablering för specialistläkare m.fl.,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om effektiv resurshushållning inom
hälso- och sjukvården,
12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om prioritering av forskning kring
omvårdnad, förebyggande vård, rehabilitering och
folksjukdomar,
13. att riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen
ges i uppdrag att utveckla system för kvalitetssäkring och
jämförande studier över landet samt metoder för medicinsk
revision av läkarna, med särskilt syfte att identifiera läkare
med hög förskrivning av psykofarmaka, många
förtidspensioneringar och sjukskrivningar,
14. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av
reglerna i 14 § hälso- och sjukvårdslagen som föreskriver att
med det medicinska ansvaret skall följa ansvar för ekonomi
och verksamhet,
15. att riksdagen hos regeringen begär förslag om
lagstiftning på alternativmedicinområdet,
16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om kvalitetssäkring och utvärdering
av behandlingsmetoder,
17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om samarbete mellan
försäkringskassor, sjukvårdshuvudmän och SBU,
18. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om bristerna när det gäller
situationen för de psykiskt störda,
19. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om sambandet mellan ojämlikhet i
samhället och ohälsa.
Stockholm den 19 januari 1994
Ingvar Carlsson (s)
Jan Bergqvist (s)
Birgitta Dahl (s)
Ewa Hedkvist Petersen (s)
Inger Hestvik (s)
Anita Johansson (s)
Birgitta Johansson (s)
Kurt Ove Johansson (s)
Allan Larsson (s)
Berit Löfstedt (s)
Börje Nilsson (s)
Kjell Nilsson (s)
Lennart Nilsson (s)
Berit Oscarsson (s)
Göran Persson (s)
Pierre Schori (s)
Britta Sundin (s)
Ingela Thalén (s)