med anledning av prop. 1993/94:221 Ersättningsystemet för vuxentandvård
Nyligen behandlade riksdagen
socialförsäkringsutskottets betänkande med anledning av
propositionen Förändrat ersättningssystem för
vuxentandvården (1993/94:SfU10).
Utskottet påpekade att såväl Finansinspektionen som
Konkurrensverket har riktat allvarliga invändningar mot
förslaget. Finansinspektionen framhåller bl.a. att
målsättningen klart borde framgå av förslaget samt att
systemets utformning borde förtydligas. Konkurrensverket
betonar att innan ett ersättningssystem med premie- och
avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att
åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser,
inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot
förslaget, att det är av vikt att Lagrådet granskar det
kommande förslaget. Utskottet förutsätter att regeringen
föranstaltar om en sådan remiss.
Den aktuella propositionen har trots detta inte
lagrådsbehandlats innan den förelagts riksdagen. Ny
demokrati har i en skrivelse till socialförsäkringsutskottet
krävt att utskottet skulle remittera propositionen till
Lagrådet för utlåtande innan den behandlades av utskottet.
Ett enigt utskott beslutade i enlighet med förslaget.
Lagrådets utlåtande saknas. Motionsunderlaget är
därigenom bristfälligt. Motioner skall alltså byggas på en
bristfällig grund. Detta kan inte accepteras.
Regeringen har inte heller samlat lagtexterna i samma
proposition. En del av lagtexten har lagts i proposition
1993/94:220, vilken ännu inte behandlats av utskottet.
Utskottet framförde vidare i det nämnda betänkandet
bl.a. följande: Utskottet förutsätter också att regeringen
i den kommande propositionen förtydligar hur
premievårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall
förhålla sig till varandra och hur konkurrensneutraliteten
skall upprätthållas. Utskottet förutsätter att regeringen i
den kommande propositionen närmare redogör för de
ekonomiska beräkningarna.
Proposition 221 innehåller förslag till de lagändringar
som behövs för att genomföra ett förändrat
ersättningssystem för vuxentandvården.
Som framgår ovan har dock inte regeringen hörsammat
utskottets anmaning att inhämta lagrådsremiss.
Jag anser att propositionen i övrigt inte uppfyller de krav
som utskottet ansett vara befogat.
Slopad etableringskontroll
Enligt de av riksdagen godkända riktlinjerna för den nya
tandvårdsförsäkringen skall försäkringssystemet vara
producentneutralt. Genom att föreslagna anslutningsregler
endast gäller vårdgivare i enskild verksamhet och inte
folktandvården, kommer olika spelregler att gälla för
offentliga och privata vårdgivare. En privat vårdgivare
kommer att kunna uppföras på försäkringskassans
förteckning tre månader efter kassans beslut. Från
konkurrenssynpunkt kan denna bestämmelse negativt
påverka möjligheterna att etablera ny verksamhet eftersom
konkurrerande vårdgivare och landstingen ges
förhandsinformation om saken.
Enligt nuvarande regler har tandläkare kunnat uppföras
på försäkringskassans förteckning en månad efter det att
kassan fattat sitt beslut. Denna tidsfrist vill nu regeringen
förlänga till tre månader.
Inom flera landsting finns exempel på att folktandvården
drivs i privaträttslig form, t.ex. aktiebolag, ekonomiska
föreningar eller personalkooperativ. Av lagförslaget går
inte att utläsa om dessa verksamhetsformer utgör
folktandvård eller skall jämställas med privata vårdgivare.
Detta måste klargöras.
Återkravs- och sanktionsregler
För vårdgivare som inte följer ersättningsbestämmelser
införs nya sanktionsregler. Dessa gäller dock endast
anslutna vårdgivare och följaktligen inte folktandvården.
Ett krav på ett producentneutralt försäkringssystem är
självfallet att samma sanktionsregler gäller alla -- oavsett
regiform.
Lagfäst vårdansvar för landstingen
Enligt regeringens förslag skall landstingen svara för att
det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser för
patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser.
Landstingen skall också se till att patientgrupper med behov
av särskilt stöd erbjuds tandvård. Dessa förslag innebär i
praktiken att landstingen tilldelas nya myndighetsuppgifter
inom ramen för nuvarande vårdverksamhet som bedrivs i
konkurrens med privata vårdgivare. Detta förhållande,
vilket påtalats av Konkurrensverket, medför risker för
snedvridning av konkurrensen inom tandvården. En
slutsats av detta är att landstingen inte kan tilldelas nya
uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt och
redovisningsmässigt särskilts från den vanliga
näringsverksamheten.
Patienter med särskilda tandvårdsinsatser under
begränsad tid
För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser
föreslår regeringen att sådan vård inte längre skall
finansieras genom sjukförsäkringen. Kostnadsansvaret
kommer med andra ord att flyttas över till landstingen som
bestämmer både vem som skall utföra vården och vilka
villkor som skall gälla. Förslaget leder till att
försäkringssystemet splittras upp på ett för både patienter
och vårdgivare svårbegripligt sätt samtidigt som
patienternas rätt till fritt tandläkarval blir beroende av
landstingens beslut. Ändringen av tandvårdslagen kan alltså
leda till att patienterna i praktiken tvingas byta tandläkare.
För att säkra både patienternas rätt till fria tandläkarval
och konkurrens på lika villkor mellan privata vårdgivare
och folktandvården, bör tandvården lämnas inom ramen för
den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen
inordnas i det särskilda högkostnadsskyddet.
Premietandvården
I propositionen lämnas en principiell beskrivning av
utformningen av det nya regelsystem som avses utforma den
kommande förordningen om tandvårdsersättning. Mot
bakgrund av den kritik som riktas mot premietandvården
från både Konkurrensverket och Finansinspektionen,
understryks att försäkringsstödet skall vara lika stort från
statens sida i premietandvårdssystemet och den
åtgärdsbaserade taxan. Detta är i själva verket en
missledande beskrivning av två skäl: dels kommer ev.
skillnader i ålderssammansättning hos patienterna att ge
vårdgivare med relativt fler unga, mindre vårdkrävande
patienter, dels kommer premietandvårdspatienter i vissa
situationer att behandlas enligt åtgärdstaxan och därmed
bidra till att den fasta tandvårdsersättningen i
premietandvården höjs i förhållande till
ersättningsbeloppet i åtgärdstaxan. Systemet måste
utformas så att de påtalade negativa effekterna motverkas.
Dataregister för uppföljning och kontroll
Enligt regeringens ursprungliga proposition behöver det
tillskapas särskilda dataregister med uppgift om vilka
patienter som varje tandläkare har anslutna. Dessa
uppgifter krävs för beräkning av den fasta
försäkringsersättningen och för att hindra dubbelanslutning
eller obehörigt utnyttjande av åtgärdstaxan. Eftersom det
är vanligt att patienterna inte efterfrågar tandvård inom
tandläkarens kassaområde blir konsekvensen att man måste
skapa ett centralt register eller ordna informationsutbyte
mellan försäkringskassorna på annat sätt.
Av regeringens nya proposition framkommer att något
förslag till lagreglering av vårdersättningsregister inte
hunnit tas fram. Detta betyder att den nödvändiga
tillståndsprövningen för dessa från integritetssynpunkt
ytterst känsliga dataregister skall ske på basis av den
gällande datalagen -- och inte den särskilda lagstiftning som
riksdagen vid flera tillfällen begärt! I avvägningen mellan
att registrera den svenska befolkningens
tandvårdskonsumtion för att klara genomförandet av ett
nytt försäkringssystem och riskerna från
integritetssynpunkt, tycks regeringen prioritera det
förstnämnda.
Specialistfrågan
Gällande etableringskontroll för specialisttandläkare
innebär att vissa -- men inte alla -- privat verksamma
specialisttandläkare äger rätt att tillämpa specialisttaxa,
som ligger ungefär 30 %
högre än taxenivån för allmäntandvård. Denna rätt
kan inte överlåtas. Systemet motiverades ursprungligen
med att all specialistverksamhet på sikt skulle bedrivas i
offentlig regi.
I regeringens proposition om tandvårdsförsäkringen
föreslås att nuvarande ersättningssystem för
specialisttandvården skall behållas tills vidare i avvaktan på
att en översyn företas av den framtida organisationen och
finansieringen av specialisttandvården. Detta betyder med
andra ord en fortsatt etableringskontroll för
specialisttandläkare trots att den privata specialistsektorn är
mycket begränsad och att den dessutom kännetecknas av
hög genomsnittsålder. Nuvarande regelsystem har medfört
att privat specialistverksamhet i stort sett hittills endast
kunnat bedrivas i storstadsområdena. Risken är uppenbar
att fortsatt etableringskontroll reducerar den privata
specialistsektorn ytterligare. Etableringskontrollen måste
därför avvecklas.
Barn- och ungdomstandvården
Vid behandlingen av proposition 1993/94:93 underströk
socialförsäkringsutskottet att en ökad konkurrens inom
barn- och ungdomstandvården innebär -- förutom ökad
valfrihet -- också en ökad effektivitet inom den kommunala
sektorn. Utskottet hänvisade i denna del till
Konkurrensverket som anser att marknaderna för bl.a.
barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens
genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller
anbudskonkurrens. Utskottet konstaterade att man ''lägger
synnerlig vikt vid att denna fråga får en lösning och att man
inom regeringskansliet överväger de förändringar som kan
anses nödvändiga för att monopoliseringen av barn- och
ungdomstandvården avskaffas''.
I ett särskilt yttrande till utskottets betänkande uttalade
regeringspartiernas utskottsföreträdare att man förutsätter
''att regeringen snarast ... återkommer med erforderliga
förslag som också omfattar barn- och ungdomstandvården''.
Eftersom regeringen trots utskottets klara viljeyttring inte
återkommit med förslag rörande fritt tandläkarval för barn
och ungdomar i den nu aktuella propositionen finns
anledning att på nytt väcka frågan om att tandvårdslagen
ändras för att garantera barn och ungdomar ett fritt
tandläkarval.
Konkurrens på lika villkor
Socialförsäkringsutskottet framhöll vid behandlingen av
principförslaget -- under hänvisning till en skrivelse från
Konkurrensverket -- att åtgärder bör vidtas för att
åstadkomma konkurrens på lika villkor innan ett
ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens
införs. Utskottet uppmanade regeringen att snarast
överväga vilka insatser som erfordras för att åstadkomma
konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård.
Det står nu klart att några sådana förslag inte lagts fram från
regeringens sida.
Mot denna bakgrund bör riksdagen initiera åtgärder för
att åstadkomma konkurrens på lika villkor enligt följande:
a) Konkurrensneutral finansiering av vuxentandvården.
Nuvarande skattefinansiering av vuxentandvården hos
landstingen måste upphöra. Landstingsförbundet har
nyligen i en undersökning konstaterat att 35 %
av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården
täcks av landstingskatten.
b) Konkurrensneutrala mervärdesskatteregler. Enligt
gällande regler får folktandvården göra avdrag för ingående
mervärdesskatt enligt särskilda regler, vilket inte
privattandläkarna kan göra eftersom tandvård är en
momsbefriad tjänst.
c) Särskiljande av landstingens olika roller som
myndighet och rörelseidkare.
d) Fritt tandläkarval för barn och ungdomar enligt ovan.
Sammanfattning
I första hand yrkar jag att propositionen avslås. Om
yrkandet bifalls lämnas ett kompromissförslag för den
framtida tandvårdsförsäkringen enligt följande:
1. Reformeringen av tandvårdsreformen etappindelas. I
ett första steg införs en förenklad åtgärdstaxa, särskilt
högkostnadsskydd, samtidigt som etableringskontrollen
slopas.
2. Ett eventuellt införande av premietandvård hänskjuts
till en andra etapp som kan genomföras när pågående och
eventuellt utökad försöksverksamhet fullföljts och
utvärderats.
3. Lagfäst rätt till fritt tandläkarval för barn och
ungdomar införs.
4. Frågan om utvidgat ansvar för landstingen enligt
tandvårdslagen kopplas till åtgärder för att säkerställa
konkurrens på lika villkor.
Vidare framställs ett antal yrkanden som delvis hänger
samman med detta yrkande.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:221,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om den framtida
tandvårdsförsäkringen (kompromissförslaget),
3. att riksdagen beslutar att tidsfristen för anmälan till
försäkringskassan skall vara en månad och inte tre månader
som regeringen föreslagit,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om klargörande i frågan om vissa
verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med
privata vårdgivare,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skall
gälla för alla oavsett regiform,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelas
nya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt
och redovisningsmässigt särskilts från den vanliga
näringsverksamheten,
7. att riksdagen beslutar att tandvård för patienter med
behov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramen
för den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen
inordnas i det särskilda högkostnadsskyddet,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att systemet med
premietandvård utformas så att negativa effekter
motverkas,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att etableringskontrollen av
specialister avvecklas,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att garantera barn och ungdomar
ett fritt tandläkarval,
11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor och
åtgärder för att uppnå detta.