med anledning av prop. 1993/94:205 Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst
Inledning
Regeringen lägger i propositionen fram förslag till lokal
försöksverksamhet med finansiell samordning mellan
socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Tanken är att en allmän försäkringskassa, ett landsting
och en kommun skall kunna komma överens om att med
sina gemensamma ekonomiska resurser som ram kunna
prioritera, upphandla och finansiera olika åtgärder inom
områdena socialförsäkring, hälso- och sjukvård och
socialtjänst. Dessa åtgärder syftar till att få en bättre
användning av de pengar som sätts in i verksamheten.
Vi har i bl.a. motioner till detta och tidigare riksmöten
föreslagit, att en försöksverksamhet med samordnat
rehabiliteringsarbete av samma slag som
frikommunförsöken genomförs på några orter i landet.
Försöksorterna borde väljas ut så, att såväl storstad och
glesbygd som andra typer av samhällen blir representerade.
Avsteg måste därvid med hjälp av lagstiftning göras från
ekonomiska regler, administrativa hinder och lagregler i
övrigt, som hindrade en medveten samordning av
resurserna. Syftet skulle enligt vår uppfattning vara, att
rehabiliteringen skulle bli effektivare,
långtidssjukskrivningarna minska, förtidspensionering
undvikas och köer till vården elimineras eller förkortas.
Den 1 januari 1993 startades lokala försök med finansiell
samordning mellan hälso- och sjukvård och
socialförsäkring. Försöken avses pågå under åren 1993-95
inom fem lokala områden. Syftet har angetts vara att genom
en effektivare användning av resurserna åstadkomma bättre
vård till en lägre kostnader för vård och försäkring.
Åtgärder av det här slaget föreslogs på initiativ av den
dåvarande regeringen redan i budgetpropositionen våren
1990.
Propositionen
De förslag regeringen lagt i den nu aktuella
propositionen kan ses som ett andra steg i en utveckling mot
en effektivare användning av de resurser som står till buds
när det gäller förebyggande arbete och rehabilitering. Vi
har därför inga principiella invändningar mot innehållet i
propositionen. Däremot anser vi, att man snarast bör gå
vidare till ett tredje steg i den utveckling som påbörjats. Vi
presenterar därför i vår motion förslag till ett
vidareutvecklat och bredare program för förebyggande och
rehabiliterande insatser. På så sätt kan man åstadkomma en
förbättring och effektivisering av samhällets insatser på
dessa angelägna områden.
Program för förebyggande och rehabiliterande insatser
Förebyggande och rehabiliterande insatser har stor
betydelse för att dels förhindra att skador och sjukdomar
uppstår, dels göra det möjligt för den som ändå drabbats att
återgå i arbete. De förebyggande insatserna handlar i
huvudsak om åtgärder på arbetsmiljöområdet. Det handlar
om att få bort farliga arbetsmoment och exponering för
farliga ämnen i arbetslivet. Insatserna riktar sig i första hand
till personer som befinner sig i arbete, men också till den
som efter rehabilitering skall återgå i arbete.
Ett program för att förbättra möjligheterna till
rehabilitering omfattar naturligen inte bara
långtidssjukskrivna utan också sjukskrivna i allmänhet. I
många sammanhang har det angelägna i tidigt insatta
rehabiliteringsinsatser påpekats. Ju tidigare åtgärderna
sätts in, desto bättre är chanserna till ett lyckat resultat av
rehabiliteringen. De åtgärder vi föreslår har således syftet
att förbättra rehabiliteringsarbetet i allmänhet, vilket
samtidigt är till fördel för de långtidssjuka. Viktigt är också
att skapa sådana rutiner, att möjligheterna för personer som
förtidspensioneras att återgå i någon form av arbete
kontinuerligt prövas och förbättras.
1. Utvidgad försöksverksamhet med samarbete mellan
olika huvudmän
Som vi beskrivit utgör förslagen i den nu aktuella
propositionen andra steget mot ett utvidgat och förbättrat
samarbete mellan olika myndigheter på framför allt
rehabiliteringsområdet, men också vad gäller förebyggande
arbetsmiljöarbete. Eftersom åtgärderna av det här slaget är
angelägna och redan alltför lång tid gått till spillo begär vi,
att en avrapportering snarast sker av resultaten av
försöksverksamheten under det första verksamhetsåret.
Uppenbarligen finns redan preliminära resultat tillgängliga,
eftersom regeringen nyligen i en departementspromemoria
föreslagit en utvidgad försöksverksamhet, där också
socialtjänsten deltar.
Enligt vår uppfattning bör samordningsförsöken
emellertid utvidgas ytterligare.
Arbetsmarknadsmyndigheterna och parterna har en
mycket betydelsefull roll att spela i arbetet med att förbättra
samhällets insatser när det gäller förebyggande arbete och
rehabilitering. Detta gäller särskilt i en situation där
arbetslösheten har blivit ett hot inte bara mot den enskildes
ekonomi utan också mot våra möjligheter att upprätthålla
den sociala välfärden för oss alla.
Vi föreslår mot denna bakgrund att en utvidgad
försöksverksamhet med samarbete mellan
försäkringskassa, hälso- och sjukvård, socialtjänst och
arbetsförmedling bör igångsättas. På samma sätt som skett
när det gäller den hittills bedrivna försöksverksamheten,
måste det handla om begränsade försök. Det är nödvändigt
för att det skall vara möjligt att kontrollera resultaten av
försöken och få de kontrollgrupper som behövs för
jämförelsens skull. Regeringen bör därför snarast möjligt
återkomma till riksdagen med förslag till regler för en
utvidgad försöksverksamhet i enlighet med vad vi här
föreslår.
2. Skyldighet för arbetsgivare att svara för en bibehållen
och utvecklad företagshälsovård
De bästa kunskaperna om hur arbetsmiljön påverkar
människors hälsa finns i allmänhet hos företagshälsovården.
Dessvärre har, till följd av regeringens åtgärder,
osäkerheten blivit stor, vad beträffar företagshälsovårdens
möjligheter att bedriva en effektiv förebyggande
verksamhet. I vissa fall har företagshälsovården till och med
upphört. Detta är synnerligen olyckligt, anser vi, eftersom
företagshälsovårdens viktigaste uppgift just är det
förebyggande arbetet. Ingen annan aktör på det här
området har heller i någon nämnvärd mån tagit över detta
arbete i takt med att företagshälsovården trappats ned.
Vi föreslår därför att en lagstiftning införs, enligt vilken
alla arbetsgivare blir skyldiga att tillhandahålla
företagshälsovård. Den skall fungera som en oberoende
expertresurs åt såväl arbetsgivare som företrädare för
lokala fackliga organisationer, arbetsledare och anställda.
Målet för verksamheten skall vara att uppnå största möjliga
hälsa och välbefinnande för de anställda.
I första hand skall företagshälsovården arbeta med
förebyggande arbetsmiljöverksamhet och anpassning av
arbetsförhållandena till individens förutsättningar. Man
skall vidare ge råd i frågor om teknik, arbetsinnehåll och
arbetsorganisation samt löneformer och förläggning av
arbetstider. En viktig uppgift är också att utveckla
arbetsformerna inom företagshälsovården för att
verksamheten skall vara rustad att också ta hand om
situationer, som uppstår eller kan uppstå på en förändrad
arbetsmarknad.
3. Lagstadgad skyldighet att inom viss tid erbjuda
rehabilitering
All erfarenhet visar, att en tidigt insatt och samordnad
rehabilitering är av avgörande betydelse för ett lyckat
resultat av rehabiliteringsinsatserna. För varje dag som går
i ett sjukfall, minskar möjligheterna för den enskilde att
återgå i arbete. Detta medför, förutom ett ökat lidande för
den som drabbas, även kraftigt ökade kostnader för
samhället. Av den anledningen är det mycket viktigt, att
rehabiliteringen fungerar på ett effektivt sätt.
Vi har i olika sammanhang pekat på brister i
rehabiliteringen. Det handlar om för sent insatta åtgärder
och bristande samordning mellan aktörerna på
rehabiliteringsområdet, vilket lett till dryga kostnader för
socialförsäkringen men också för produktionen och
naturligtvis i mänskligt välbefinnande.
Framför allt tidigt insatta, effektiva åtgärder har
betydelse i det här sammanhanget. Mot den bakgrunden
föreslår vi, att en lagstadgad skyldighet införs för
försäkringskassan och arbetsgivaren i förening, att inom tre
månader erbjuda förslag till lämpliga rehabiliterande
åtgärder. Detta förutsätter naturligtvis, att
försäkringskassan och arbetsgivaren lever upp till de
skyldigheter man har idag när det gäller hanteringen av
rehabiliteringsärenden.
Enligt 22 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring
åligger det arbetsgivaren att utreda den anställdes behov av
rehabilitering i vissa angivna situationer. Utredningen skall
lämnas in till försäkringskassan inom åtta veckor från dagen
för sjukdomsfallet. Om det finns skäl till detta skall
försäkringskassan överta ansvaret för utredningen, vilket är
en garanti för, att utredningen blir utförd. Detta kan
emellertid leda till, att arbetsgivaren undandrar sig sitt
ansvar framför allt vad avser kostnaderna för utredningen.
Vi anser därför, att det skall införas en rätt för kassan att få
ersättning för sina kostnader i det här avseendet.
Ett annat problem, som också försvårar både det
förebyggande arbetet och rehabiliteringen, är att
arbetsgivarna inte uppfyller sin skyldighet att rapportera
korta sjukfall till försäkringskassorna. Det handlar om
sjukfall, som avslutas inom sjuklöneperioden.
Arbetsmiljöarbetet försvåras om arbetsgivarna inte lämnar
ordentliga uppgifter om skador och sjukdomar som
inträffar. Erfarenheten visar också, att effekterna av
rehabiliteringsåtgärder, som sätts in, blir bättre ju tidigare
de sätts in. En uppföljning bör därför ske av hur
arbetsgivarna uppfyller sina skyldigheter på det här
området.
4. Lagstadgad skyldighet för den enskilde att stå till
förfogande för rehabilitering
Resultatet av insatta rehabiliteringsåtgärder är självklart
beroende av den enskildes inställning till dessa åtgärder. En
utgångspunkt måste vara, att de åtgärder som föreslås
bedöms som rimliga både ur den enskildes och samhällets
synpunkt. Enligt vår uppfattning, är det inte rimligt, att den
enskilde utan godtagbar anledning avstår från en
rehabilitering, som kan föra honom eller henne tillbaka i
arbetslivet. Ett försäkringssystem måste bygga på att
ersättningen från systemet också tar hänsyn till
beredvilligheten hos den som gör anspråk på sådan
ersättning att medverka i de åtgärder som behövs för att
förbättra hans situation.
Vi föreslår därför, att en lagstadgad skyldighet införs för
en försäkrad att medverka i sådan rehabilitering som kan
bedömas som rimlig i det enskilda fallet. Systemet är inte
kravlöst idag, men vi anser, att det finns behov av ökad
tydlighet på den här punkten.
5. Rehabiliteringsavtal
Från fackligt håll har man länge framfört kravet, att
arbetsmiljölagens regler och rehabiliteringslagstiftningen
bör kollektivavtalsanpassas. På så sätt kan
rehabiliteringsverksamheten anpassas bättre till
förhållanden i förbund, branscher och på enskilda
arbetsplatser. Vi anser, att det finns goda skäl för denna
ståndpunkt.
Ett på så sätt utformat avtal bör särskilt
uppmärksamma den enskildes behov av snabb och effektiv
rehabiliteringge den anställde möjlighet att själv ta aktiv
del i rehabiliteringenverka för att i första hand
''arbetslinjen'' användsfastlägga ansvaret för
rehabiliteringens genomförandereglera samverkan
mellan parternaange information och
utbildningsinsatserfastlägga företagshälsovårdens roll
reglera ekonomiska och andra kostnadsfrågor
uppmärksamma sekretess och tystnadsplikt samt i övrigt
ange syfte och målsättning med rehabiliteringsverksamhet.
6. Centrum för rehabiliteringsverksamhet
En viktig förutsättning för ett fungerande
rehabiliteringsarbete är samarbete mellan de olika
aktörerna på rehabiliteringsområdet. På flera håll har man
kunnat konstatera, att samarbetet inte fungerar på önskvärt
sätt. Det har funnits och finns barriärer mellan aktörerna,
som förhindrar eller bromsar effektiva åtgärder.
I flera europeiska länder samt i USA har man byggt upp
speciella rehabiliteringscentra i syfte att samordna och
effektivisera rehabiliteringsverksamheten. På många håll
har dessa centra också till uppgift att satsa på forskning och
utveckling.
Ett sådant centrum eller eventuellt flera centra bör
inrättas också i Sverige. Arbetsmarknadens parter och
berörda myndigheter bör ta ansvar för verksamhetens
inriktning. En självklar uppgift bör också vara, att
verksamheten bedrivs på ett kostnadseffektivt sätt.
Finansieringen bör ske genom socialavgifter, som betalas av
arbetsgivarna.
I detta sammanhang finns det också anledning att peka
på de erfarenheter som Arbetslivsfondens verksamhet givit.
Fonden centralt, men också de lokala fonderna, har i
mycket varit en pådrivande faktorer när det gäller
utvecklingen på arbetsmiljöområdet. Det finns därför
anledning att tillvarata och vidareutveckla dessa
erfarenheter.
7. Planer för försäkringskassornas rehabiliteringsstrategi
Det är angeläget att få till stånd en effektivare
rehabiliteringsverksamhet ute hos de olika
försäkringskassorna. Vi föreslår därför, att regeringen hos
Riksförsäkringsverket begär, att varje kassa får i uppdrag
att redovisa en målmedveten plan för en övergång till en
mera aktiv rehabiliteringsstrategi. I det sammanhanget bör
respektive kassa också redovisa en alternativ användning av
sina personella resurser genom överföring av den personal,
som idag är sysselsatt med prövning av rätten till förhöjd
ersättning för långtidssjuka till förebyggande och
rehabiliterande arbete. Redovisningen bör omfatta såväl
arbetsuppgifter, som beräknad besparing i form av
minskade försäkringskostnader.
Redovisningen kan sedan ligga till grund för allmänna
råd till försäkringskassorna beträffande olika strategier som
använts i rehabiliteringsarbetet och hur valet av strategi
påverkat resultatet av arbetet. Det är då naturligt att
använda sig av de erfarenheter som gjorts beträffande olika
arbetsmetoder och modeller på rehabiliteringsområdet.
Redovisningen bör kompletteras med ett beting för
försäkringskassorna att under det kommande budgetåret
rehabilitera tillsammans 2 500 personer, vilket motsvarar en
besparing på 250 miljoner kronor. Betinget bör sättas upp i
förhållande till respektive kassas storlek. Omsatt i siffror för
respektive kassa innebär detta:
Målsättningen för rehabiliteringen bör vara, att 10 000
personer tidigare långtidssjuka eller förtidspensionärer med
hjälp av det föreslagna rehabiliteringsåtgärderna skall
kunna återgå i arbete under perioden fram till budgetåret
1998/99. Det långsiktiga betinget är att uppfatta som ett
minimibeting. För respektive kassa handlar det i det
perspektivet om följande antal rehabiliterade:
Effekterna av besparingarna ackumuleras genom att
försäkringskassorna uppfyller det först uppsatta betinget
och därefter successivt arbetar vidare för att uppfylla det
långsiktiga betinget. Besparingen i enbart
försäkringsutgifter, som uppnås genom att kassorna
uppfyller det senare betinget, uppgår till ca 1 miljard kronor
i dagens penningvärde.
8. Erfarenheter av Arbetslivsfondens verksamhet
Arbetslivsfondens verksamhet upphör den 1 juli 1995.
En av fondens viktigaste uppgifter har varit att få
arbetsgivare att satsa på rehabilitering. Fonden har påvisat,
att rehabiliteringsfrågorna egentligen inte behöver vara
komplicerade eller särskilt svåra att hantera. Avgörande är
i stället många gånger, att åtgärder sätts in vid rätt tillfälle
och att arbetsplatsens resurser utnyttjas effektivt.
De pengar som fonden kunnat använda i sitt arbete har
gett möjlighet att genomföra ett stort antal åtgärder, som
varit till gagn för rehabiliteringen av sjukskrivna, men också
i det förebyggande arbetet. När fonden nu upphör, finns det
all anledning att ta till vara de kunskaper och erfarenheter
som fonden skaffat på sig. Vi håller det inte för uteslutet att
medel, som tillhandahålls på det sätt som fondmedlen gjort,
kanske har den allra bästa effekten för att åstadkomma
förbättringar i arbetsmiljön.
Frågor om stimulanser till arbetsgivare, som vidtar
arbetsmiljöförbättrande åtgärder, skall utredas av sjuk- och
arbetsskadeberedningen. Oavsett vilket resultat
beredningen kommer till, är det angeläget, att redan nu
finna metoder för att tillvarata Arbetslivsfondens
erfarenheter.
9. Utvärdering och utveckling av medicinsk metodik
Behandlingsmetodernas betydelse för vård- och
försäkringskostnader har underskattats i Sverige.
Långa sjukskrivningar har ofta sin grund i dåligt
utvecklade metoder för den rent medicinska behandlingen
av personerna i fråga.
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
(SBU), som är ett nationellt organ tillskapat år 1987 på
socialdemokratiskt initiativ, har till uppgift att verka för en
tvärvetenskaplig utvärdering av det medicinska handlandet,
när det gäller såväl dagens metoder som nya och ännu inte
etablerade. Det handlar inte bara om de rent
sjukvårdsmässiga aspekterna. SBU:s arbete syftar till att
utforma kunskapsöversikter och synteser, där man belyser
de samlade medicinska, ekonomiska, sociala och etiska
konsekvenserna av de metoder sjukvården använder eller
vill pröva.
SBU har sedan sin tillkomst producerat en rad rapporter
på olika områden. Om de resultat som redovisas i
rapporterna används i det medicinska behandlingsarbetet,
finns stora besparingar inom räckhåll. Detta gäller då,
förutom besparingarna inom den allmänna försäkringen,
även minskade sjukvårdskostnader och framför allt minskat
mänskligt lidande.
Vi har i våra budgetalternativ föreslagit ytterligare
satsningar på SBU för utvärdering av behandlingsmetoder
i sjukvården.
SBU brottas med vissa svårigheter att åstadkomma att
de uppnådda resultaten får tillräckligt genomslag ute i det
praktiska sjukvårdsarbetet -- i omhändertagandet av
patienterna. Rapporterna presenteras regelbundet vid
sammankomster med olika personalkategorier inom
sjukvården. SBU ger också ut särskild information till
landstingsvärlden. Framför allt ligger emellertid
svårigheterna på den personella sidan. Det finns inte
tillräckligt antal människor, som kan sprida kunskaperna
regionalt över landet. Mot den bakgrunden bör särskilda
ansträngningar göras för att rekrytera regionala förmedlare
av innehållet i SBU:s rapporter.
10. Kampanjer mot belastningsskador och psykisk
ohälsa
Belastningsskadorna har ökat kraftigt i antal.
Arbetsmiljöer och arbetsmetoder, som tidigare bedömts
vara relativt ofarliga ur skadesynpunkt, har visat sig i allt
högre utsträckning leda till belastningsskador av olika slag.
Sådana skador orsakar idag en stor andel av
sjukskrivningarna och förtidspensioneringarna.
Här handlar det i hög grad om det förebyggande arbetet.
Mycken kunskap finns om skadliga arbetsmiljöer och vad
man kan göra för att förhindra att skador till följd av
olämplig belastning uppstår. En nationell kampanj bör
därför genomföras, för att göra både arbetsgivare och
arbetstagare mera medvetna om, vad som kan göras för att
minska belastningsskadorna.
Ca 30 % av alla sjukskrivningar i landet hänförs till
sådana diagnoser. Den möjliga besparingen uppskattades i
1991 års penningvärde till drygt 4 miljarder kronor.
Det är också angeläget att förbättra hälsan för psykiskt
störda och samtidigt åstadkomma besparingar i
socialförsäkringen. 60 % av alla nybeviljade
förtidspensioner under år 1992 till personer, som var yngre
än 30 år, hade psykisk störning som orsak. Av det totala
antalet nybeviljade förtidspensioner under samma år var 17
% förorsakade av psykiska störningar. Kartläggningar, som
genomfördes inom Psykiatriutredningen, visade att 30 % av
dem som får förtidspension eller sjukbidrag skulle haft
bättre funktionsförmåga med bra och tidigt insatt
rehabilitering. I stor utsträckning erbjuds denna grupp inte
någon rehabilitering över huvud taget.
Målsättningen bör vara, att 1 000 personer med psykiska
störningar genom rehabiliterande åtgärder återförs i arbete
under det kommande budgetåret. Detta innebär en
minskad årlig kostnad för förtidspensioneringen på ca 100
miljoner kronor.
Vi föreslår riktade kampanjer för att komma till rätta
med framför allt belastningssjukdomar och psykisk ohälsa.
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
att riksdagen hos regeringen begär att den snarast
återkommer till riksdagen med ett samlat förslag till
förebyggande och rehabiliterande åtgärder i enlighet med
vad i motionen anförts.
Stockholm den 15 april 1994
Birgitta Dahl (s)
Börje Nilsson (s)
Lena Öhrsvik (s)
Nils-Olof Gustafsson (s)
Margareta Israelsson (s)
Maud Björnemalm (s)
Bengt Lindqvist (s)
Widar Andersson (s)